Pasienter som innlegges ved infeksjonsmedisinske avdelinger, lider i mer enn 95 % av tilfellene av akutt sykdom som krever øyeblikkelig hjelp. De fleste pasientene som overlever, blir helt friske av sykdommen etter endt behandling. Planlagte innleggelser etter søknad fra primærhelsetjenesten gjelder et mindretall pasienter som i mange tilfeller kunne vært behandlet ved en infeksjonspoliklinikk. De fleste tilstandene som omfattes av prioriteringsveilederen, vil derfor som regel bli håndtert ved de infeksjonsmedisinske poliklinikkene og sjelden i sengeavdelingene.

Infeksjonssykdommer kan oppstå i alle organer. Infeksjonsmedisinfaget er derfor svært omfattende. Pasientenes helseproblemer er meget forskjellige alt etter hvilket organsystem som er rammet, og samarbeid med andre spesialister er viktig. Det er også viktig å utrede årsak til at infeksjonen oppstod, selv om behandling av de bakenforliggende sykdommene oftest hører til andre spesialiteter.

Mer enn 90 % av pasientene som søkes til elektiv vurdering av infeksjonsmedisiner, hører til kategoriene hiv-infeksjon, kronisk hepatitt C, kronisk hepatitt B og utredning av feber / høy CRP eller SR samt langvarig dårlig allmenntilstand. Pasientene med hiv-infeksjon, kronisk virushepatitt, tuberkulose og en rekke pasienter med mer sporadisk forekommende infeksjoner har allerede rett til helsehjelp gjennom smittevernloven. Behandlingen av kronisk virushepatitt endrer seg raskt, og det er sannsynlig at stadig flere pasienter med slik sykdom vil være aktuelle for antiviral behandling.

Det er få sykdomskategorier der pasientene følges opp av infeksjonsmedisiner i årevis. Et eksempel er kronisk immunsvikt, i første rekke hiv-infeksjon, men også forskjellige typer primær immunsvikt. Antallet hiv-pasienter er økende siden leveutsiktene for disse pasientene er gode med dagens behandling, og antallet nydiagnostiserte er større enn antallet som dør med sykdommen. Pasienter med iatrogen immunsvikt er også en gruppe som øker i antall, og her er det nødvendig med et tett samarbeid mellom infeksjonsmedisin og de som håndterer pasientens primære lidelse.

Tropesykdommer og andre importerte sykdommer er en utfordrende del av infeksjonsmedisinen. Økende reisevirksomhet og innvandring har gjort slike sykdommer mer alminnelige. Epidemier i andre deler av verden øker behovet for infeksjonsmedisinsk beredskap også i Norge.

Profylaktisk infeksjonsmedisin håndteres i første rekke av helsestasjoner, primærleger, smittevernleger i kommunene og reisemedisinske poliklinikker. I noen tilfeller henvises disse pasientene også til infeksjonspoliklinikk, og i tilfeller der det er aktuelt med posteksposisjonsprofylakse og sanering av smittebærertilstander (for eksempel MRSA-bærere), vil infeksjonsmedisin som regel bli forespurt. Et godt samarbeid mellom infeksjonsmedisin og smittevernleger er nødvendig for å hindre spredning av smittsomme sykdommer.

Feber, lymfeknutesvulst eller høy SR/CRP av ukjent årsak er klassiske infeksjonsmedisinske problemstillinger, selv om årsaken ofte viser seg ikke å være en infeksjon. Her blir samarbeid med hematologer, onkologer og revmatologer ofte aktuelt.

De seinere årene har poliklinikkene også mottatt tallrike søknader om vurdering av pasienter med langvarige og sammensatte symptombilder uten objektive funn. Ofte er det reist spørsmål om kronisk utmattelsessyndrom, selv om dette neppe er en infeksjonssykdom. Patogenesen for tilstanden er utilstrekkelig kjent, og ingen infeksjonsmedisinsk oppfølging eller behandling er aktuell per i dag. Årsaken til at infeksjonspoliklinikkene får disse pasientene til vurdering, kan være at symptomdebut gjerne kommer i tilslutning til en infeksjon. Det kan diskuteres om det er riktig at denne pasientkategorien utredes av infeksjonsmedisin. Tilstanden omtales likevel i veilederen fordi infeksjonspoliklinikkene mottar så mange slike henvisninger.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Ved infiserte diabetiske fotsår er det viktig med rask tverrfaglig vurdering og behandling for å unngå Charcots fot og behov for amputasjon.

Veiledende frist for start utredning

4 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• dårlig diabetesregulering
• risikofaktorer knyttet til livsstil
• udekket behov for fotpleie
• iskemiske smerter

Øyeblikkelig hjelp ved allmennpåvirkning og ved sepsis.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Utredning

Veiledende frist for start utredning

4 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• smerter
• grad av temperaturforhøyelse
• vekttap
• alder
• allmenntilstand
• symptombilde
• lymfeknutesvulst
• komorbiditet
• fremmedlegemer
• immunsvikt
• blodprøvepatologi

Øyeblikkelig hjelp ved bilyd på hjertet eller andre tegn til endokarditt.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Informasjon, smittevern, diagnostikk og behandling.

Veiledende frist for start utredning

12 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• koinfeksjon med hiv og/eller hepatitt C
• HBeAg negativ kronisk hepatitt
• komorbiditet med kronisk alkoholoverforbruk
• høye transaminaser og alfa-føtoprotein
• alder
• høygradig viremi
• infeksjon oppstått ved fødsel (mor til barn smitte)
• graviditet (smitte kan forebygges ved umiddelbar behandling av nyfødt)

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Informasjon, smittevern, diagnostikk og behandling.

Veiledende frist for start utredning

1 uke

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• blødningstendens
• ascites
• nyresvikt
• cerebral påvirkning
• vekttap
• koinfeksjon med hiv og/eller hepatitt C
• kronisk alkoholoverforbruk
• høy alfa-føtoprotein (AFP)

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Utredning, vurdering av profylakse og behandling.

Veiledende frist for start utredning

26 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• smitterisiko

Ved graviditet er fristen før svangerskapsuke 32.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Vurdering av antiviral behandling.

Veiledende frist for start behandling

Pasienten skal ses før uke 20 i graviditeten. Ved henvisning senere er fristen 1 uke.

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

Ved tidligere behandlet hiv-infeksjon skal pasienten tilses før uke 20 i graviditeten. Pasienter som tidligere ikke har fått antiviral behandling, bør vurderes tidligst mulig etter 12. svangerskapsuke.

Ved symptomgivende hiv-infeksjon er fristen 1 uke.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Antiviral behandling, diagnostikk og behandling av eventuelle komplikasjoner, informasjon og samtale, smittevern.

Veiledende frist for start utredning

1 uke

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• mistanke om tuberkulose eller Pneumocystis jiroveci-infeksjon
• psykososiale forhold som kompliserer mulighet for utredning og behandling
• forventet complianceproblem

Øyeblikkelig hjelp ved luftveissymptomer og tung pust og/eller nevrologiske symptomer.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Informasjon og samtale, smittevern, diagnostikk, profylakse og behandling.

Veiledende frist for start behandling

2 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• psykososiale forhold
• compliance

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Utredning

Veiledende frist for start utredning

12 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• residiverende nedre luftveisinfeksjoner
• cytopenier
• tidligere alvorlige infeksjoner
• hypogammaglobulinemi

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Utredning

Veiledende frist for start utredning

4 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• forløp/progresjon av symptomer
• hiv-infeksjon
• immunsuppresjon
• etnisitet
• utenlandsopphold
• allmennsymptomer
• feber
• smitterisiko for tuberkulose
• høy alder

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Utredning

Veiledende frist for start utredning

Øyeblikkelig hjelp

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• symptomer
• tegn utover febersykdom

Alvorligheten forsterkes dersom pasienten har vært i Afrika.

Det meste av malaria importert til Norge fra Afrika er falciparum.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Utredning og behandling.

Veiledende frist for start utredning

1 uke

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• klare fokalnevrologiske utfall
• tegn til radikulitt eller meningitt
• flåttbitt eller erythema migrans i anamnesen

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Utredning og behandling.

Veiledende frist for start utredning

4 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• flåttbitt eller erythema migrans i anamnesen
• nevrologiske manifestasjoner
• artritt
• akrodermatitt

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Utredning og behandling.

Veiledende frist for start utredning

3 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• hiv-infeksjon eller annen cellulær immunsvikt
• symptombilde
• funn som gir mistanke om syfilitisk affeksjon av aorta eller aortaklaff (aortainsuffisiens, aortitt/aneurisme)
• graviditet

Utdypende forklaring på tilstand

Positiv IGRA-test hos immunsupprimerte, med beskjeden mistanke om aktiv tuberkulose (pulmonal/ekstrapulmonal). Tilsvarer T3 i Tuberkuloseveilederen fra Folkehelseinstituttet.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Utredning

Veiledende frist for start utredning

4 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• vekttap
• feber
• hoste
• tegn til fistulering
• ascites
• skjelettsmerter
• lymfeknutesvulst
• nevrologiske utfall
• resultater av undersøkelser (blodprøver, radiologi)

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Utredning

Veiledende frist for start utredning

26 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• alder
• allmenntilstand
• symptombilde
• kliniske funn
• komorbiditet
• psykiske belastninger
• immunsvikt
• blodprøvepatologi

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Nei

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Vaksinering, forskrivning av medikamentprofylakse og generelle råd.

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• gravide
• barn
• pasienter med immunsvikt (for eksempel HIV-infeksjon)
• interaksjonsproblemer med annen medikasjon
• reisemål
• varighet av reise
• aktivitet på reisemålet

Tidspunkt for reise avgjør når helsehjelpen bør gis.

Pasient- og brukerrettighetsloven

Pasient- og brukerrettighetsloven og forskrift om prioritering av helsetjenester er blant annet det lovmessige grunnlaget for prioritering av pasienter som blir henvist til spesialisthelsetjenesten. Prioriteringsreglene skal bidra til at de pasientene som trenger det mest, skal komme raskest til den riktige helsehjelpen.

Prioriteringsveilederne

Prioriteringsveilederne skal bidra til økt forståelse av prioriteringsvilkårene og mer lik praktisering av dem. Målet er at pasientrettighetene blir oppfylt i lik grad uavhengig av hvor pasientene bor og uavhengig av hvilken sykdom de har. Prioriteringsveilederne er ment å dekke 75-80 % av problemstillingene som tas opp i henvisninger til fagområdene, men alle henviste pasienter skal uansett vurderes.

Veilederne skal være en beslutningsstøtte for dem som vurderer henvisninger til spesialisthelsetjenesten. Veilederen gir råd om tildeling av rettighetsstatus og om maksimumsfrist for start helsehjelp for de pasientene som tildeles «rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten».

Revisjonen av veilederne etter endringer i regelverket i 2015 og i 2019

Prioriteringsveilederne ble revidert i 2015 for å være i samsvar med endringer i pasient- og brukerrettighetsloven og endringene i prioriteringsforskriften som trådte i kraft fra 1. november 2015. Alle som har behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, skulle fra da få rett til nødvendig helsehjelp med en juridisk bindende frist for når helsehjelpen seinest skal starte.

Prioriteringsforskriftens § 2 og § 2a ble igjen endret 1. februar 2019, blant annet for å gjøre innholdet i vurderingen av rett til helsehjelp tydeligere for helsepersonell i den kliniske hverdagen. Den største endringen er at vurderingstemaet "kostnadseffektivitet" er byttet ut med en vurdering av forholdet mellom forventet nytte og forventet ressursbruk. Aktuell informasjon om lov og forskrift for prioriteringsveilederne er oppdatert som følge av endringene.

Helsedirektoratet har ikke endret begrepsbruken i kapittel 1 og 2 i prioriteringsveilederne for de enkelte fagområdene. Prioriteringsveilederne for de enkelte fagområdene er utviklet med utgangspunkt i begrepsbruken i prioriteringsforskriften slik den var i 2015.  

Anbefalingene om rettighet og frist i kapittel 1 og 2 i de fagspesifikke prioriteringsveilederne er metodisk utarbeidet etter regelverket som gjaldt fra 1. november 2015[1]. Direktoratet mener at anbefalingene fremdeles har gyldighet. Bakgrunnen for dette er at Helse- og omsorgsdepartementet har uttalt at endringene i forskriftens § 2 og § 2a fra 1. februar 2019 ikke er ment å endre rettstilstanden og dermed heller ikke prioriteringspraksis ute i tjenesten.

Innhold og bruk av prioriteringsveilederne

Aktuell informasjon om lov og forskrift for prioriteringsveilederne informerer om endringer og innhold i pasient- og brukerrettighetsloven og prioriteringsforskriften, og forklarer hvordan prioriteringsveilederen er ment som beslutningstøtte ved vurdering av henvisninger i spesialisthelsetjenesten.

Den enkelte prioriteringsveileder inneholder en fagspesifikk innledning som er spesifikk for hvert fagområde. I tillegg inneholder den anbefaling av rettighetstildeling og fristfastsettelse for de vanligste henvisningstilstandene innenfor hvert fagområde. I prioriteringsveilederne gis det anbefalinger om rettigheter på gruppenivå. Ved vurdering av den enkelte henvisning skal spesialisten vurdere om noen av de individuelle forholdene som er nevnt i prioriteringsveilederne gjelder den aktuelle pasienten. Det skal også vurderes om det er andre forhold ved pasienten som skulle tilsi en annen rettighetsvurdering, og eventuell frist, enn det som er anbefalingen for tilstandsgruppen som pasienten tilhører.

Prioriteringsveilederen har status som faglig veileder og er, som direktoratets øvrige veiledere, ikke bindende for tjenesteyteren. Prioriteringsveilederen beskriver imidlertid nasjonale helsemyndigheters oppfatning av rett fortolkning av regelverk. Prioriteringsveilederen gir også uttrykk for den felles oppfatningen som Helsedirektoratet og de regionale helseforetakene har om god faglig praksis i prioriteringsarbeidet. Dersom tjenesten velger en annen praksis enn den som foreslås i prioriteringsveilederen, bør den være basert på en konkret og begrunnet vurdering.

Arbeidet med prioriteringsveilederne

Helsedirektoratet samarbeidet i 2015 med fagmiljøene i de regionale helseforetakene (RHF-ene), fastleger og brukerrepresentanter om å revidere veilederne for rettighetstildeling og fristfastsettelse innenfor 33 fagområder i spesialisthelsetjenesten.

Arbeidet med prioriteringsveilederne foregikk i grupper, en for hvert fagområde. Arbeidsgruppene besto av spesialister fra hvert RHF innen det aktuelle fagområdet, spesialister fra et annet fagområde, fastlege og brukerrepresentanter. Spesialisten fra annet fagområde, fastlegen og brukerrepresentanten var avgjørende for vurderingene på tvers av fagområder, samarbeidet mellom fastlegene og sykehusene, og brukernes perspektiver på prioritering og kvalitet. I tillegg deltok gruppelederne fra arbeidsgruppene i arbeid med å harmonisere anbefalingene på tvers av fagområder.

Arbeidsgruppene laget en liste over tilstander, eller kliniske bilder, som de mente ville dekke de vanligste henvisningene innenfor hvert fagområde.

Deretter ble hver tilstand systematisk vurdert i forhold til ulike dimensjoner av hovedvilkårene i prioriteringsforskriften (forventet nytte og kostnadseffektivitet ved vurdering av rettighet, og alvorlighet og hastegrad ved vurdering av frist). For å sikre at alle vilkår og dimensjoner ble vurdert og dokumentert, måtte arbeidsgruppene fylle ut et vurderingsskjema der konklusjoner ble begrunnet og dokumentert og eventuell uenighet ble notert.

Alle prioriteringsveilederne ble deretter sendt på høring, og innspillene ble vurdert grundig før eventuelle endringer ble innarbeidet i veilederne.

Om metode

[1] Rapport: Metode ved utarbeiding av Helsedirektoratets prioriteringsveiledere (PDF)