Å prioritere er å ta bevisste valg om hva som skal gjøres først og hva som må vente, om hvem som skal få og hvem som skal få mindre eller hvem som ikke skal få. Prioriteringsvalg i helsesektoren er vanskelige fordi de har implikasjoner som er viktige for liv og helse, de er gode for noen og ikke så gode for andre. Prioriteringene må derfor være i samsvar med verdiene som gjelder i norsk helsetjeneste.

Verdiene som gjelder for norsk helsetjeneste bygger på anbefalingene fra det såkalte Lønning-II-utvalget [1]. Dette utvalget konkluderte med at det er tre forhold som alle er relevante i prioriteringssammenheng: Tilstandens alvorlighet, tiltakets nytte og et rimelig forhold mellom tiltakets kostnader og tiltakets effekt. Stortinget sluttet seg senere til disse anbefalingene, og i 1999 ble de tatt inn i lov om pasientrettigheter og i 2000 i prioriteringsforskriften. 

De prinsippene som ble lagt til grunn av Lønning II -utvalget er videreført og videreutviklet i Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste — Melding om prioritering (prioriteringsmeldingen) som ble lagt fram i juni 2016. I tillegg er viktige bidrag fra både Norheimutvalget [2] og Magnussengruppen [3] innarbeidet.

Prioriteringsmeldingen slår fast hvilke prinsipper som skal gjelde for prioritering i hele helsetjenesten og verdigrunnlaget – likhet og rettferdighet - som disse prinsippene bygger på.  Sammen med de tre prioriteringskriteriene: nyttekriteriet, ressurskriteriet og alvorlighetskriteriet – presenterte meldingen et sett av prinsipper som i sum utgjør prinsipper for prioritering som skal gjelde for spesialisthelsetjenesten, jf. punkt 1.5 i Meld. St. 34. Det blir presisert at kriteriene må vurderes samlet. Jo mer alvorlig en tilstand er og jo større nytte et tiltak har, desto høyere ressursbruk kan aksepteres. Gjennom behandlingen av meldingen har Stortinget gitt tilslutning til at tiltak i helsetjenesten skal vurderes ut fra tre prioriteringskriterier - nyttekriteriet, ressurskriteriet og alvorlighetskriteriet. 

[2]NOU 2014:12 Åpent og rettferdig – prioriteringer i helsetjenesten

[3]På ramme alvor – Alvorlighet og prioritering

2.1 Reviderte prioriteringsveiledere

Prioriteringsveilederne ble revidert i 2015 for å være i samsvar med endringer i pasient- og brukerrettighetsloven og endringene i prioriteringsforskriften som trådte i kraft 1. november 2015. Prioriteringsforskriften ble igjen endret 1. februar 2019 for blant annet å gjøre innholdet i vurderingen tydeligere for helsepersonell i den kliniske hverdagen.

2.2 Kort om endringer i prioriteringsforskriften i 2019

Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b andre ledd innebærer at alle pasienter som etter en konkret helsefaglig vurdering har behov for nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten også har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten.

Fra 1. februar 2019 er prioriteringsforskriften § 2 og § 2a endret for å være i tråd med beskrivelsene av nytte-, ressurs- og alvorlighetskriteriet i prioriteringsmeldingen (Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste — Melding om prioritering.) Hensikten med endringene i prioriteringsforskriften er å sikre lik begrepsbruk i regelverk, veiledere og annet materiale som omhandler prioritering. Det innebærer ikke en endring av rettstilstanden, men er en presisering av prinsipper for prioritering i kliniske situasjoner.

Det er to vilkår som må være oppfylt for at en pasient skal få rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten: Vilkåret om at pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen og vilkåret om at den forventede ressursbruken står i et rimelig forhold til den forventede nytten av helsehjelpen.

Det er en helsefaglig vurdering av behov i tillegg til en ressurs/nytte-vurdering, som avgjør om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten eller ikke. En helsefaglig vurdering av behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, vil inneholde en avveining av ulike hensyn, herunder om spesialisthelsetjenestens kompetanse er nødvendig for å behandle tilstanden.

I prioriteringsforskriften § 2a er det gitt kriterier for prioritering av pasienter med rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Kriteriene skal brukes når det skal settes frist for når helsehjelpen senest skal starte for rettighetspasienter. Det følger av bestemmelsen at det i prioriteringen mellom pasienter med rett til nødvendig helsehjelp skal legges vekt på den forventede nytten av helsehjelpen, alvorlighet og hvor mye ressurser helsehjelpen legger beslag på.

Det følger av prioriteringsforskriften § 2 a andre ledd at både nå-situasjonen, varighet av liv og tap av framtidige leveår har betydning for graden av alvorlighet. Graden av alvorlighet øker jo mer det haster å komme i gang med helsehjelp. Se mer om dette i kapittel 5.

Prioriteringsveilederne skal være et praktisk hjelpemiddel når en skal ta stilling til om en pasient som er henvist, har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten eller ikke. De skal bidra til at rettighetsvurderingen av "like" pasienter er uavhengig av klinisk fagområde, hvor i landet de bor og hvilket sykehus de henvises til. De som rettighetsvurderer henvisningene må derfor ha en felles forståelse av lov og forskrift som regulerer pasientrettighetene.

Prioriteringsveilederne har en felles del som gjelder for alle fagområdene og en del med anbefalinger om rettigheter og frister som gjelder for hvert enkelt fagområde. Den felles delen, som heter «Aktuell informasjon om lov og forskrift for prioriteringsveilederne», forklarer hvordan pasient- og brukerrettighetsloven og prioriteringsforskriften skal brukes i praksis. Kapitlene følger henvisningsforløpet fra henvisning mottas i spesialisthelsetjenesten og til helsehjelp starter. Den skal også forklare hvordan de fagspesifikke prioriteringsveilederne skal brukes og gi mulige svar ved eventuell tvil.

Det er viktig at tjenesten er godt kjent med det som står «Om lov og forskrift».

Prioriteringsveilederen for hvert av fagområdene består av en liste over tilstander med veiledende rettighet og frist for hver tilstand innenfor det aktuelle fagområdet. Fristen er angitt i kalenderuker. Her blir det også opplyst om fristen gis til start utredning eller til start behandling. For hver tilstand er det en oversikt over individuelle forhold som skal vurderes før det blir bestemt hva som skal være rettighet og frist for den enkelte pasient. Denne listen er ikke uttømmende, andre individuelle forhold kan også være aktuelle å vurdere for den enkelte pasient. Det er fordi prioriteringsveilederne inneholder anbefalinger på gruppenivå, mens pasient- og brukerrettighetsloven og prioriteringsforskriften omhandler individuelle pasienters rettigheter. Individuelle forhold kan tilsi at rettighetsstatus og/eller frist blir annerledes for den aktuelle pasienten enn for tilstandsgruppen som pasienten tilhører.

Prioriteringsveilederne inneholder også en fagspesifikk innledning som beskriver spesielle forhold ved det aktuelle fagområdet. For enkelte av fagområdene beskriver den også hvilke vurderinger de som har utarbeidet prioriteringsveilederne har gjort i arbeidet med å gi rettighet og frist.

Tilstandene i prioriteringsveilederne er ment å dekke 75-80 % av problemstillingene som tas opp i henvisningene. Pasienter med andre og sjeldnere tilstander skal også vurderes i samsvar med pasient- og brukerrettighetsloven og prioriteringsforskriften, selv om disse tilstandene ikke er omtalt i prioriteringsveilederne. Det betyr at pasienter med disse tilstandene også kan ha rett på nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten.

Enkelte fagområder har også med tilstander der anbefalingen er at pasienten ikke gis rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Anbefalingen gjelder på gruppenivå. Det kan være individuelle forhold hos den enkelte pasient som likevel tilsier at det skal gis rett. For pasienter tilhørende tilstandsgrupper som i utgangspunktet ikke har rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten er det spesielt viktig at spesialisten nøye vurderer individuelle forhold før det konkluderes. Pasienter som ikke har rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten skal ikke settes på venteliste, men pasient og henviser skal informeres om beslutningen.

Prioriteringsveilederne er ikke medisinskfaglige veiledere som viser hva slags helsehjelp det er forventet at norsk helsetjeneste skal tilby en pasientgruppe. De er et bindeledd mellom helsefaget og regelverket om prioritering.

I likhet med direktoratets øvrige veiledere [1], er anbefalingene i prioriteringsveilederne ikke bindende for tjenesteyteren. Prioriteringsveilederen beskriver nasjonale helsemyndigheters oppfatning av rett fortolkning av regelverk. Dersom tjenesten velger en annen praksis enn den som foreslås i prioriteringsveilederen, bør den være basert på en konkret og begrunnet vurdering for hvorfor veilederens anbefaling ikke følges. Det er uansett slik at det er spesialisten/teamet som er ansvarlig for vurderingene og for avgjørelsene om rettighet og frist for start helsehjelp for den enkelte pasient.

Kravet til medisinsk forsvarlighet gjelder for hele henvisningsforløpet, fra henvisning mottas til pasienten er utskrevet. Det er laget et eget e-læringskurs for dem som prioriterer i spesialisthelsetjenesten og som registrerer i det pasientadministrative systemet. Målet med kurset er å bli kjent med de viktigste delene av regelverket som styrer prioriteringsarbeidet, og med prioriteringsveilederne.

Figur 1: Viser hvor i henvisningsforløpet prioriteringsveilederen skal brukes.

Slik brukes prioriteringsveilederne

1. Vurder henvisningen.
2. Finn den tilstanden som passer best for henvisningen.
3. Gjør en selvstendig vurdering av henvisningen med hensyn til de to inngangsvilkårene for rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten: Forventet nytte og et rimelig forhold mellom forventet ressursbruk og forventet nytte.
   • Sammenlikne egne vurderinger med vurderingene i prioriteringsveilederen.
   • Vurder individuelle forhold.
   • Ta stilling til om tilstanden er avklart eller uavklart for å kunne avgjøre om frist skal settes til start behandling eller utredning.
4. Foreta en helhetlig vurdering av den aktuelle henvisningen, og konkluder med ett av følgende for hver pasient:
   • Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten.
   • Pasienten har ikke rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten.
5. Dersom det gis rett til nødvendig helsehjelp, vurder nytte, alvorlighet og forventet ressursbruk:
   • Sammenlikne egne vurderinger med anbefalingen i prioriteringsveilederen.
   • Vurder individuelle forhold.
   • Avgjør hva som er en faglig forsvarlig frist for når helsehjelp senest skal starte.
   • Sett fristen enten for start utredning eller til start behandling.
6. Ansvarlig behandler/enhet angir en dato (eventuelt et tidsintervall som ikke bør overstige en uke) for når pasienten skal kalles inn. Oppmøtetidspunkt skal være før den juridiske fristen for når helsehjelp senest skal settes i gang.
7. Gi tilbakemelding til pasient og henvisende instans om utfallet av vurderingen.

[1] Helsedirektoratets ansvar for nasjonale faglige retningslinjer, veiledere og kvalitetsindikatorer er nå lovfestet i helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5 og spesialisthelsetjenesteloven § 7-3.

Det er to innganger til spesialisthelsetjenesten: Som øyeblikkelig hjelp eller henvist til planlagt (elektiv) helsehjelp.

Pasienter som er kommet inn som øyeblikkelig hjelp[1] skal ikke rettighetsvurderes. Noen av disse pasientene vil ha behov for videre oppfølging i spesialisthelsetjenesten etter at akuttfasen er over, og de kan bli henvist videre innenfor spesialisthelsetjenesten. På samme måte som for andre pasienter, er hovedregelen at det ikke skal gjøres rettighetsvurdering ved interne henvisninger. I det videre forløpet innebærer kravet til faglig forsvarlighet at disse pasientene prioriteres på linje med andre pasienter med tilsvarende helsetilstand selv om de ikke får tildelt en frist.

Pasienter som henvises til planlagt (elektiv) helsehjelp i spesialisthelsetjenesten, skal få avklart om de har behov for - og dermed rett til - nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, og i så fall  få vurdert hvilken frist de ha.

4.1 Henviser - hvem kan henvise pasienter til spesialisthelsetjenesten

Helsepersonell har rett og plikt til å henvise pasienter videre. Av helsepersonelloven[2] går det fram at helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. De skal innhente bistand eller henvise pasienter videre når dette er nødvendig og mulig.

I praksis er det vanligvis leger som henviser pasienter til spesialisthelsetjenesten. Annet helsepersonell vil likevel også kunne henvise. Hvem som kan henvise ses ofte i sammenheng med regler om finansiering av helsetjenester. Dette gjelder særlig reglene om refusjon og takster. Henvisning fra lege er ofte en forutsetning for godtgjørelse. For at spesialisthelsetjenesten skal kunne kreve trygderefusjon for poliklinisk helsehjelp, stilles det krav til hvor henvisningen kommer fra[3].

Også andre enn leger og øvrig helsepersonell som utløser trygderefusjon kan altså henvise til et annet behandlingsnivå eller til helsepersonell med annen kompetanse når dette anses nødvendig. Det er først og fremst forsvarlighetskravet som sier noe om hvor langt kompetansen rekker. Henvisningsplikten inntrer når pasientens sykdomssituasjon er av en slik karakter at helsepersonellet ikke kan anses å ha de nødvendige kvalifikasjoner til selv å diagnostisere eller behandle pasienten.

I enkelte tilfeller kan også pasienten selv ta direkte kontakt med spesialisthelsetjenesten, for eksempel ved medisinsk genetikk og veneriske sykdommer. Videre kan en kvinne som ønsker å få utført svangerskapsavbrudd selv begjære dette uten henvisning, jf. forskrift om fastlegeordning i kommunene § 24 femte ledd.

I utgangspunktet kan helsepersonell henvise pasienter til spesialisthelsetjenesten selv om henvisningen ikke utløser refusjon. Dette innebærer at spesialisthelsetjenesten også må rettighetsvurdere henvisninger som ikke utløser refusjon.

Det er grunnleggende at en henvisning inneholder tilstrekkelige opplysninger til at spesialisthelsetjenesten skal kunne gjøre en vurdering innen fastsatt tid og overta behandlingsansvaret for den aktuelle lidelsen. Hvis henviser ikke har nødvendig faglig kompetanse følger det av kravet til faglig forsvarlighet at vedkommende selv må vurdere om det er behov for å konsultere pasientens fastlege eller andre før pasienten henvises til spesialisthelsetjenesten.

Hvis henviser ikke har nødvendig faglig kompetanse, vil henvisningen heller ikke være et godt nok grunnlag for å avgjøre om en pasient har behov for nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten. Henvisninger som er mangelfulle kan imidlertid ikke returneres til henvisende instans uten noen form for vurdering. For at pasienten skal få forsvarlig helsehjelp kan det da være nødvendig at spesialisten kontakter henviser eller pasienten og ber om ytterligere opplysninger. Hvis dette ikke er mulig, må henvisningen uansett vurderes. Usikkerhet om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten vil kunne bety at pasienten gis rett for å unngå at pasienten blir den skadelidende part. I etterkant bør spesialisthelsetjenesten ta kontakt med henviser for veiledning, se også "Maksimal vurderingstid" kapittel 5.1.

Hvis det ikke foreligger opplysninger i henvisningen som tilsier utredning/behandling i spesialisthelsetjenesten og den som vurderer henvisningen ikke har mistanke om at henvisningen er mangelfull, vil utfallet av rettighetsvurderingen bli at pasienten ikke har behov for nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten. Det må da gå informasjon tilbake til pasient og henviser om dette. Der det er naturlig må den som har henvist få veiledende faglig tilbakemelding.

4.2 Ved hvilke spesialisthelsetjenester har pasienter krav på rettighetsvurdering

Den offentlig eide spesialisthelsetjenesten, de diakonale sykehusene[4] og en del private virksomheter har rett og plikt til å vurdere om en pasient har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten og til å sette frist hvis så er tilfelle[5]. Hvis en pasient blir henvist til en slik virksomhet, skal virksomheten gjøre en rettighetsvurdering innen 10 virkedager eller raskere ved mistanke om en alvorlig tilstand.

For at private virksomheter skal kunne tildele pasient- og brukerrettigheter må de ha fått delegert denne oppgaven fra regionale helseforetak som de har avtale med[6], men dette gjelder bare innenfor de områdene private virksomheter har inngått avtale om. Det betyr at en virksomhet som leverer et bredt spekter av spesialisthelsetjenester, men som for eksempel bare har avtale med et regionalt helseforetak om å levere kneoperasjoner, bare kan rettighetsvurdere pasienter som er aktuelle for kneoperasjoner. Henvisninger som viser at pasientene har behov for andre tjenester enn det avtalen omfatter, må viderehenvises til det offentlige eller en annen privat virksomhet som har rett til å rettighetsvurdere på området.

Avtalespesialister kan ikke tildele pasientrettigheter. Helse- og omsorgsdepartementet har fått hjemmel til å gi forskrift med nærmere bestemmelser om at private aktører skal kunne tildele pasientrettigheter.

Utgangspunktet og hovedregelen er at pasienter skal prioriteres likt, uavhengig av bosted, jf. retten til fritt behandlingsvalg. Henvisninger fra andre regioner kan derfor som hovedregel ikke avvises. Dette gjelder ikke dersom helseforetaket risikerer å ikke kunne oppfylle sitt sørge-for-ansvar overfor befolkningen i egen region, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a. For å benytte denne unntaksregelen må helseforetaket sannsynliggjøre at det ved å motta den aktuelle pasienten vil stå i fare for ikke å kunne oppfylle sin forpliktelse til å rettighetsvurdere og yte behandling innen fristen til pasienter fra egen region.

4.3 Når og hvor rettighetstildeling skal finne sted

4.3.1 Hovedregel

Rettighetsvurderingen skal som hovedregel gjøres når spesialisthelsetjenesten mottar henvisningen til elektiv (planlagt) helsehjelp.

Det må raskt vurderes om henvisningen er kommet til rett sted i spesialisthelsetjenesten. Henvisningen skal vurderes ved den kliniske enheten som pasientens helsetilstand i hovedsak sorterer under. Er henvisningen ikke kommet til rett sted, skal den snarest sendes til korrekt enhet. Henvisningen skal vurderes selv om pasienten kunne fått helsehjelp for eksempel hos avtalespesialist.

Datoen da henvisningen først ble mottatt i spesialisthelsetjenesten, er ansiennitetsdato, og vurderingstiden løper fra ansiennitetsdato.

Dersom en pasient er i et behandlingsforløp og i dette forløpet henvises videre innenfor spesialisthelsetjenesten, skal den interne henvisningen som hovedregel ikke rettighetsvurderes på nytt. Pasienten er allerede i et henvisnings-/behandlingsforløp som forutsettes å være medisinskfaglig forsvarlig. Dette gjelder også dersom pasienten blir henvist videre til en annen avdeling i samme helseforetak eller til et annet helseforetak.

Pasienter som har behov for øyeblikkelig hjelp, trenger ingen henvisning for å få helsehjelp. Noen av disse pasientene vil ha behov for videre oppfølging i spesialisthelsetjenesten etter at akuttfasen er over og kan bli henvist videre. På samme måte som for andre pasienter, er hovedregelen at det ikke skal foretas rettighetsvurdering ved interne henvisninger. I det videre forløpet innebærer kravet til faglig forsvarlighet at pasienter som har fått øyeblikkelig hjelp, prioriteres på linje med andre pasienter med tilsvarende helsetilstand.

4.3.2 Unntak

Hovedregelen om at rettighetsvurderingen skal foretas når henvisningen mottas i spesialisthelsetjenesten, gjelder ikke ubetinget. I noen tilfeller blir det etter oppstart av helsehjelp for tilstanden pasienten var henvist for, oppdaget forhold ved pasientens helsetilstand som ikke er omtalt i henvisningen. Det kan også skje at det oppdages slike forhold hos pasienter som er innlagt som øyeblikkelig hjelp. Nyoppdaget sykdomstilstand som er av en slik karakter at den normalt ville vært henvist til spesialisthelsetjenesten, bør henvises på vanlig måte til rett instans. En slik henvisning skal rettighetsvurderes med hensyn til den nyoppdagede sykdomstilstanden. Figur 2 illustrerer når det skal rettighetsvurderes (grønn pil) og når det i hovedsak ikke skal rettighetsvurderes (rød pil). Også andre enn leger kan henvise, jf. avsnitt 4.1.

Figur 2: Viser når det skal rettighetsvurderes.

[1] Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b første ledd og spesialisthelsetjenesteloven § 3-1.

[2] Helsepersonelloven § 4 andre ledd første setning.

[3] Folketrygdloven kapittel 5 og poliklinikkforskriften, se også brev av 21. mai 2015.

[4] Lovisenberg Diakonale Sykehus, Diakonhjemmet Sykehus, Betanien Hospital Skien, Martina Hansen Hospital, Revmatismesykehuset Lillehammer, Haugesund Sanitetsforeningens Revmatismesykehus, Haraldsplass Diakonale Sykehus og Hospitalet Betanien i Bergen.

[5] Pasient- og brukerrettighetsloven §§ 2-2 og 2-1 b.

[6] Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b åttende ledd. «De regionale helseforetakene kan bestemme at private virksomheter som har avtale med et regionalt helseforetak, skal ha adgang til å vurdere om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten og fastsette frist for når helsehjelpen senest skal gis, jf. annet ledd.»

5.1 Maksimal vurderingstid

Henvisningen skal være vurdert i løpet av maksimalt 10 virkedager[1] fra den er mottatt første gang i spesialisthelsetjenesten (ansiennitetsdato). Dersom henvisningen videresendes før den er vurdert, er det ansiennitetsdato[2] og ikke mottaksdatoen i den nye enheten, som er utgangspunkt for vurderingstiden.

Vurderingstiden må alltid være forsvarlig. Ved mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom, har pasienten rett til raskere vurdering[3].

Vurderingen skal skje på grunnlag av henvisningen, og det er viktig at den inneholder de opplysningene som er sentrale for å vurdere pasientens behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten[4]. Henvisninger som er mangelfulle kan ikke returneres til henvisende instans uten vurdering. Kravet til faglig forsvarlig virksomhet kan tilsi at den som vurderer henvisningen bør ta kontakt med pasient eller henviser for tilleggsopplysninger. Hvis dette ikke er mulig, må henvisningen uansett vurderes. Usikkerhet om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten vil kunne bety at pasienten gis rett for å unngå at pasienten blir den skadelidende part. I etterkant bør spesialisthelsetjenesten ta kontakt med henviser for veiledning. Se også kapittel 4.1.

Siden vurderingen skal skje på grunnlag av henvisningen, er det viktig at henvisningen inneholder opplysninger som legen trenger for å vurdere om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten og hvor mye det eventuelt haster. Det er utarbeidet en henvisningsveileder som ligger på Helsedirektoratets nettsider. 

5.2 Ny elektiv kategori «haster»

Henvisningsveilederen innfører en ny elektiv kategori «haster». Når henviser har merket henvisningen med «haster», er det gjort som informasjon til spesialisthelsetjenesten om at det gjelder en svært alvorlig tilstand som må vurderes tidlig (snarest) i vurderingsperioden[5].

5.3 Rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten

Alle henviste pasienter skal vurderes i samsvar med prioriteringsforskriften. Forskriften ble endret 1. februar 2019 for blant annet å gjøre innholdet i vurderingen av rett til helsehjelp tydeligere for helsepersonell i den kliniske hverdagen. Prioriteringsforskriften krever at to vilkår må være oppfylt for at det skal gis rett til nødvendig helsehjelp: a) Vilkåret om forventet nytte av helsehjelpen og b) Vilkåret om et rimelig forhold mellom forventet ressursbruk og forventet nytte.

Prioriteringsforskriften

§ 2 Rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten

"Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b andre ledd, når:

a) pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen og

b) den forventede ressursbruken står i et rimelig forhold til den forventede nytten av helsehjelpen.

Forventet nytte av helsehjelpen vurderes ut fra om kunnskapsbasert praksis tilsier at helsehjelpen kan øke pasientens livslengde og/eller livskvalitet gjennom å gi økt sannsynlighet for

a) overlevelse eller redusert funksjonstap

b) fysisk eller psykisk funksjonsforbedring

c) reduksjon av smerter, fysisk eller psykisk ubehag."

Både kravet om nytte og kravet om forholdsmessig ressursbruk må være oppfylt for at pasienten har rett til nødvendig helsehjelp. 

Ved vurdering av om pasienten skal få rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten skal det ikke tas hensyn til kapasiteten til å få gjort utredning, behandling eller andre tiltak verken i det foretaket hvor henvisningen vurderes eller for øvrig i spesialisthelsetjenesten. Se forøvrig unntaket som er omtalt i kapittel i 4.2.

5.4 Helsehjelp, utredning og behandling

Helsehjelp er definert som handlinger som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende eller pleie- og omsorgsformål og som utføres av helsepersonell[6].

Retten til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten kan gis enten til utredning eller til behandling. Ved rettighetsvurderingen, må en ta stilling til om det med stor grad av sannsynlighet kan fastslås hva slags behandlingsforløp pasienten bør ha. Hvis dette er mulig, anses tilstanden å være avklart, og fristen skal settes til siste forsvarlige tidspunkt for oppstart av behandling. Dersom henvisningen ikke gir grunnlag for å ta stilling til hva slags behandlingsforløp pasienten bør ha, anses tilstanden å være uavklart, og fristen skal settes til siste forsvarlige tidspunkt for oppstart av utredning.

Når henvisninger til spesialisthelsetjenesten rettighetsvurderes, skal hele spekteret av det som er definert som helsehjelp tas i betraktning. For pasienter som har en avklart tilstand, vil det være mulig å planlegge mer konkret hva slags behandlingsforløp som skal tilbys. Dette er som regel ikke mulig hvis pasientens tilstand er uavklart. Dette er nærmere omtalt i kapittel 5.9 og kapittel 5.10.

Spesialisten som vurderer henvisningen må ta stilling til om fristen settes til start behandling eller start utredning.

5.5 Vilkåret om forventet nytte

Vilkåret om forventet nytte krever vurdering av om helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten vil påvirke pasientens tilstand (livslengde og/eller livskvalitet) til det bedre, eller om den vil hindre forverring, sammenliknet med den helsehjelpen som kan tilbys i primærhelsetjenesten. Helsehjelpen må også forventes å gi nytte dersom behandlingsmulighetene blir forspilt hvis helsehjelpen i spesialisthelsetjenesten utsettes. Vurderingene må være basert på kunnskapsbasert praksis.

Dette er beskrevet slik i forskriften: Forventet nytte av helsehjelpen vurderes ut fra om kunnskapsbasert praksis tilsier at helsehjelpen kan øke pasientens livslengde og/eller livskvalitet gjennom å gi økt sannsynlighet for:

a) overlevelse eller redusert funksjonstap

b) fysisk eller psykisk funksjonsforbedring

c) reduksjon av smerter, fysisk eller psykisk ubehag.

Under vilkåret om forventet nytte må det vurderes hva som er et aktuelt behandlingsforløp for den enkelte pasient. Hvis det foreligger tilstrekkelige opplysninger til å planlegge hvilken behandling som vil kreves, skal en vurdere forventet nytte av hele behandlingsforløpet.

I enkelte tilfeller er det i løpet av vurderingsperioden umulig å framskaffe tilstrekkelig informasjon til å kunne fastslå en foreløpig diagnose med tilhørende behandlingsforløp. I slike tilfeller skal en vurdere forventet nytte av den helsehjelpen som vil være relevant for en svært alvorlig sykdom blant dem det er en realistisk sannsynlighet for at pasienten kan ha, og som det finnes behandlingstiltak for, jf. kapittel 5.10.

5.6 Vilkåret om ressursbruk og forventet nytte

Vilkåret innebærer at det skal være et rimelig forhold mellom den forventede ressursbruken ved helsehjelpen og den forventede nytten av helsehjelpen. Det er forholdet mellom ressursbruk på den ene siden og nytten av helsehjelpen på den andre siden som skal vurderes. Ressursbruken isolert sett skal ikke være avgjørende. En skal se bort fra eventuell ressursbruk knyttet til tidligere behandling av samme pasient.

Yrkesaktivitet i seg selv er ikke et vurderingskriterium. Det betyr at en i ressursvurderingene ikke skal inkludere verdien av det arbeidet som vil utføres ved at pasienten kommer tilbake i jobb. En skal heller ikke inkludere eventuelle besparelser i trygdeutbetalinger. Derimot kan en i nyttevurderingen inkludere eventuelle livskvalitetsaspekter ved det å være i arbeid.

5.7 Individuelle forhold

I prioriteringsveilederne gis det anbefalinger om rettigheter på gruppenivå. For en konkret henvisning skal spesialisten vurdere om noen av de individuelle forholdene som er nevnt i prioriteringsveilederne er tilstede. Det skal også vurderes om det er andre forhold ved den aktuelle pasienten som skulle tilsi en annen rettighetsvurdering og eventuell frist enn det som er anbefalingen for tilstandsgruppen som pasienten tilhører. Listen over individuelle forhold er ikke uttømmende. Se også kapittel 5.11 om hva som ikke skal tillegges vekt.

5.8 Samlet vurdering av vilkårene

Når vilkårene om forventet nytte og rimelig forhold mellom forventet ressursbruk og forventet nytte er vurdert hver for seg, skal de vurderes samlet. Begge vilkårene må være oppfylt for at pasienten skal ha rett til nødvendig helsehjelp. En må være oppmerksom på at pasientens diagnose i seg selv ikke er avgjørende for retten til nødvendig helsehjelp. Innenfor samme diagnose vil noen pasienter kunne ha rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, og andre ikke.

Den samlede vurderingen kan gi ett av følgende utfall:

• Pasienten har behov for helsehjelp i spesialisthelsetjenesten og får rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten.
• Pasienten har ikke behov for helsehjelp i spesialisthelsetjenesten og følgelig ikke rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten.

Dersom (henvisningen tilsier at) de to vilkårene for nødvendig helsehjelp er oppfylt, skal pasienten gis rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, og det skal settes en individuell frist for når helsehjelpen senest skal starte, jf. kapittel 6.

5.9 Rettighet knyttet til behandling (rettighetsvurderinger ved avklart tilstand)

Dersom opplysningene i henvisningen (pluss eventuell innhentet tilleggsinformasjon) sannsynliggjør hva som er pasientens tilstand og hva slags behandlingsforløp pasienten bør ha, betegnes tilstanden som avklart. Pasienten får i dette tilfellet rett til helsehjelp i form av behandling.

Dersom pasienten er utredet av for eksempel privat spesialist eller avtalespesialist slik at tilstanden er avklart når det henvises til spesialisthelsetjenesten (sykehus), vil første besøk på poliklinikken være behandling dersom det er ledd i et behandlingsforløp. Hvis første besøk på poliklinikken er en forundersøkelse eller kun en samtale med pasienten om innholdet i behandlingsforløpet, er pasientens rettighet ikke oppfylt.

5.10 Rettighet knyttet til utreding (vurderinger ved uavklart tilstand)

Dersom opplysningene i henvisningen (pluss eventuell innhentet tilleggsinformasjon) ikke gir tilstrekkelige opplysninger til å sannsynliggjøre hva slags behandlingsforløp pasienten bør ha, betegnes pasientens tilstand som uavklart. Pasienten får i dette tilfellet rett til helsehjelp i form av utredning.

For noen symptombilder / kliniske bilder kan det være en viss sannsynlighet for at pasienten kan ha en svært alvorlig sykdom. Ved rettighetsvurderingen av uavklarte tilstander skal en ta utgangspunkt i forventet nytte og forholdet mellom forventet ressursbruk og forventet nytte av behandling for den alvorlige sykdommen som det er en realistisk sannsynlighet for at pasienten kan ha.

Ved uavklart tilstand vil første konsultasjon på poliklinikken som hovedregel være utredning. Da er pasientens rettighet oppfylt. Dersom første møte på poliklinikken er en samtale om utredningsforløpet, er rettigheten ikke oppfylt.

At en pasient har fått rett til utredning, gir ikke nødvendigvis vedkommende rett til videre behandling. Dersom det viser seg at pasienten ikke har en tilstand som krever behandling i spesialisthelsetjenesten, vil retten til helsehjelp i spesialisthelsetjenesten være innfridd gjennom utredningen. Dersom utredningen viser at pasienten har behov for behandling, skal pasienten i det videre forløpet, i likhet med alle pasienter, behandles i samsvar med faglig forsvarlighet.

For enkelte tilstander vil det være glidende overganger mellom hva som anses som utredning og hva som anses å være behandling. Typiske eksempler er fagområdene psykisk helsevern og habilitering. Her kan utredning og behandling være vanskelig å skille fra hverandre. Det vil likevel være slik at rettighetsvurderingen munner ut i et planlagt tiltak, og det er iverksetting av dette tiltaket som eventuelt innfrir en frist som er satt.

5.11 Pasientkjennetegn som ikke kan legges til grunn ved rettighetsvurdering

Pasientens kjønn, etniske tilhørighet, tidligere helseskadelig atferd, arbeidsevne (produktivitet), livssyn, seksuelle orientering og sosiale status er ikke relevant som del av rettighetsvurderingen[7]. Det betyr at disse kriteriene ikke kan tillegges vekt i vurderingen av om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten.

Alder i seg selv er ikke et relevant kriterium ved vurderingen av om en pasient skal få rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Alder kan imidlertid være relevant hvis den har betydning for risikoen ved den medisinske behandlingen (bivirkninger/komplikasjoner). Videre kan alder også indikere hvor stor helsegevinst som kan forventes av vellykket behandling. Alder kan også si noe om risikoen for ulike tilstander og om hvor alvorlig en sykdom kan forventes å bli. I flere av prioriteringsveilederne er alder inkludert under individuelle forhold som må vurderes før rettighet og maksimumfrist fastsettes for den enkelte pasient. Der alder er nevnt i individuelle forhold, er det forståelsen som er gitt i dette kapittelet, som ligger til grunn.

Yrkesaktivitet er ikke i seg selv et prioriteringskriterium. Det kan imidlertid være relevant for tilstander der helsehjelp er avgjørende for å unngå fare, som for eksempel ved epilepsi hos yrkessjåfører. Det kan også være relevant å inkludere eventuelle livskvalitetsaspekter ved å være i arbeid, i vurderingen av forventet nytte av helsehjelpen, se også kapittel 5.6.

[1] Med virkedager menes mandag til fredag, unntatt eventuelle helligdager.

[2] Med ansiennitetsdato menes den datoen henvisningen først ble mottatt i spesialisthelsetjenesten.

[3] jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 første ledd.

[4] Henvisningen bør inneholde tydelig beskrivelse av pasientens problem, god anamnese som redegjør for aktuelle problem/lidelser, resultat av relevante utredninger og undersøkelser, hva som er prøvd av behandling tidligere, uttalelse fra andre relevante instanser, status om individuell plan, forslag til og/eller ønske om type tiltak. Se henvisningsveilederen.

[5] jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 første ledd.

[6] jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 bokstav c og helsepersonelloven § 3 tredje ledd. For nærmere omtale av hva som ligger i dette, se rundskriv IS -8/2012 Helsepersonelloven med kommentarer.

[7] jf. blant annet NOU 1997:18 Prioritering på ny (Lønning II) side 95.

Dersom pasienten har fått rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, skal det fastsettes en frist for når faglig forsvarlighet krever at pasienten senest skal få helsehjelp[1].

Hvordan prioriteringen av pasienter skal skje, er omtalt i prioriteringsforskriften § 2a hvor det står at pasienter skal prioriteres ut fra den forventede nytten av helsehjelpen, tilstandens alvorlighet(inkludert hastegrad) og hvor mye ressurser helsehjelpen legger beslag på. 

Prioriteten øker i tråd med den forventede nytten av helsehjelpen. Forventet nytte vurderes ut fra om kunnskapsbasert praksis tilsier at helsehjelpen kan øke pasientens livslengde og/eller livskvalitet gjennom å gi økt sannsynlighet for:

− overlevelse eller redusert funksjonstap

− fysisk eller psykisk funksjonsforbedring

− reduksjon av smerter, fysisk eller psykisk ubehag. (§ 2a første ledd bokstav a)

Helsehjelpens prioritet øker i tråd med alvorligheten av tilstanden. En tilstands alvorlighet vurderes ut fra:

− risiko for død eller funksjonstap

− graden av fysisk og psykisk funksjonstap

− smerter, fysisk eller psykisk ubehag (§ 2a første ledd bokstav b)

Jo mindre ressurser helsehjelpen legger beslag på, desto mer øker helsehjelpens prioritet. (§ 2a første ledd bokstav c) Generelt vil høyere ressursbruk aksepteres jo mer alvorlig en tilstand er eller jo større nytte et tiltak har. Lav alvorlighet og begrenset nytte av et tiltak kan bare forsvares hvis ressursbruken er lav.

Det følger av prioriteringsforskriften § 2 a andre ledd at både nå-situasjonen, varighet av liv og tap av framtidige leveår har betydning for graden av alvorlighet. Graden av alvorlighet øker jo mer det haster å komme i gang med helsehjelp.

En skal altså vurdere hvor alvorlig pasientens tilstand er og hva som er den mest sannsynlige utviklingen dersom helsehjelpen fra spesialisthelsetjenesten utsettes. Konsekvensene av å vente med utredning/behandling er større for noen sykdommer enn for andre.

Fristen skal gi sikkerhet for at helsehjelpen kan startes og fullføres forsvarlig i hele forløpet. Videre må fristen settes slik at en unngår at pasientens tilstand forverres eller at undersøkelses- eller behandlingsmuligheter går til spille. Det må være faglig forsvarlig å utsette helsehjelpen til den fristen som settes uten at det går ut over prognosen.

Dersom pasientens tilstand er avklart i løpet av vurderingsfasen, skal fristen indikere seneste faglig forsvarlige start på den behandlingen som planlegges. Dette skal pasienten informeres om. For pasienter som har fått rett knyttet til behandling, er fristen innfridd når selve behandlingen er startet. Oppmøte til forundersøkelse på poliklinikken vil ikke innfri fristen. For noen pasienter kan imidlertid et oppmøte på poliklinikken være ledd i en behandling. Dette kan gjelde for eksempel indremedisinske tilstander som høyt blodtrykk eller lungesykdommer hvor det startes med medikamentell behandling i forbindelse med den polikliniske konsultasjonen. Spesialisthelsetjenesten må ved fristfastsettelsen være bevisst om hva et eventuelt oppmøte på poliklinikk representerer i rettighetssammenheng.

I tilfeller der pasientens tilstand ikke kan avklares i løpet av vurderingsperioden, skal fristen indikere hva som er seneste faglig forsvarlige start på en videre utredning. Fristen må da settes ut fra en vurdering av hvilke alvorlige tilstander som kan bli avdekket ved utredningen, slik at det vil kunne gis forsvarlig helsehjelp i hele det videre forløpet.

Når en setter frist, skal det ikke tas hensyn til kapasiteten til å få gjort utredning, behandling eller andre tiltak, verken i det foretaket hvor henvisningen vurderes eller for øvrig i spesialisthelsetjenesten.

Helsehjelpen skal planlegges slik at den kan gis fra spesialisthelsetjenesten som en helhet, for eksempel fra flere behandlingsenheter. Det kan bety at den som vurderer en henvisning for eksempel må ta i betraktning at helsehjelpen skal gis i andre regionale enheter.

Ved rettighetsvurderingen fastsettes det én juridisk frist for oppstart av pasientforløpet. I praksis planlegger behandlingssteder ofte et forløp for pasienten med tidspunkter for når pasienten skal få videre helsehjelp. Disse tidspunktene gir ikke pasienten rettigheter slik som den juridiske fristen gjør. Men hvis disse tidspunktene ikke blir overholdt, kan det utgjøre et brudd på det generelle forsvarlighetskravet.

Hvis det under et behandlingsforløp oppdages en annen sykdomstilstand som normalt ville vært henvist til spesialisthelsetjenesten, skal det gjøres en ny rettighetsvurdering, se kapittel 4.3.2. Dersom pasienten har rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten for den nyoppdagede tilstanden skal det også fastsettes en separat juridisk frist for når den senest skal utredes eller behandles.

Rettigheten er oppfylt og fristen er innfridd når helsehjelpen er påbegynt innen den oppgitte fristdatoen. Eventuelle møter til forundersøkelser eller samtaler om behandlingsforløpet før selve tiltaket/behandlingen som det skal være opplyst om i informasjonsbrevet til pasienten er satt i gang, innebærer ikke at fristen er innfridd.

Helsehjelpen vil som regel ikke være fullført selv om fristen er innfridd. Pasienten kan være i et forløp og motta helsehjelp enten fra samme enhet eller fra en annen enhet eller et annet helseforetak. Det videre helsehjelpsforløpet må ta hensyn til at pasienten skal få forsvarlig helsehjelp.

Rettigheter og frister som gis ved vurdering av henvisninger til spesialisthelsetjenesten og som er omtalt i prioriteringsveilederne bygger på faglig forsvarlighet innenfor rammen av pasient- og brukerrettighetsloven og prioriteringsforskriften. Helsemyndighetene kan i tillegg gi politiske føringer for ventetider. Slike føringer er ikke juridisk bindende, men bør likevel følges. Se kapittel 11 om pakkeforløp.

Unge under 23 år innenfor fagområdene psykisk helsevern og rus har rett til start helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten innen maksimalt 65 virkedager[2].

[1] Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b andre ledd.

[2] Se § 4a i prioriteringsforskriften av 1. desember 2000 nr 1208, endret ved forskrift av 25. juli 2008 nr. 833.

Enkelte ganger mottar spesialisthelsetjenesten henvendelser om tjenester som normalt ikke regnes som nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 bokstav b. Disse henvendelsene skal følgelig ikke rettighetsvurderes. En del av disse tjenestene har spesialisthelsetjenesten imidlertid plikt til å tilby, og det må lages ordninger for å behandle disse sakene. Listen nedenfor er ikke uttømmende.

7.1 Særlig om førerkortsaker

Ordningen med behandling av førerkortsaker bygger på forutsetningen at man må legge fram helseattest for å få eller beholde det godet det er å ha førerkort. Dette kan gjelde enten for å få førerkort i første omgang eller at en person må legge fram attest for helsemessig skikkethet for å få tilbake et tidligere inndratt førerkort. I noen tilfeller tilsier de helsemessige forholdene at slik attest må skaffes fra spesialisthelsetjenesten. På bakgrunn av dette mener Helsedirektoratet[1] at utstedelse av slik attest er en tjeneste som spesialisthelsetjenesten har plikt til å tilby. Dette vil imidlertid normalt ikke komme inn under retten til «nødvendig helsehjelp» etter pasient- og brukerrettighetsloven, og vil da måtte prioriteres lavere enn undersøkelse, diagnostisering og behandling av pasienter.

7.2 Rituell omskjæring av gutter

Stortinget har vedtatt lov 20. juni 2014 nr. 40 om rituell omskjæring av gutter. Loven trådte i kraft 1. januar 2015. Formålet med loven er å sikre at rituell omskjæring av gutter skjer på en forsvarlig måte. De regionale helseforetakene skal organisere spesialisthelsetjenesten slik at foresatte som ønsker det, kan få utført inngrepet på sin(e) sønn(er). Det skal imidlertid ikke skje en rettighetsvurdering siden pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 2 ikke kommer til anvendelse, jf. § 3 andre ledd. En eventuell henvisning om å få utført slike inngrep skal derfor ikke rettighetsvurderes, men RHF-ene er pålagt å etablere et tilbud.

7.3 Begjæring eller søknad om sterilisering

Det gjelder egne saksbehandlingsregler for begjæring eller søknad om sterilisering, og det skal ikke skje en rettighetsvurdering. Se Helsedirektoratets rundskriv til steriliseringsloven § 5.

7.4 Andre oppdrag som ikke skal rettighetsvurderes

Undersøkelser i forbindelse med straffbare forhold (helsepersonelloven § 12), for eksempel:

• Blodprøver i forbindelse med mistanke om kjøring i ruspåvirket tilstand.
• Røntgen i forbindelse med smugling av narkotika.
• Judisiell observasjon av en antatt gjerningsperson etter straffeprosessloven § 157.

Andre typer spesialistvurderingsoppdrag:

• Spesialisterklæringer for å vurdere medisinske spørsmål NAV trenger svar på.

Søknader om deltakelse på kurs:

• En av spesialisthelsetjenestens oppgaver er opplæring av pasienter og pårørende (jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-8). Ofte vil slike tiltak gis i forbindelse med at pasienten allerede mottar helsehjelp i spesialisthelsetjenesten, men ofte vil også fastleger søke om kurs til pasienter som ellers ikke har behov for helsehjelp/oppfølging fra spesialisthelsetjenesten (for eksempel diabeteskurs).

Oppdrag knyttet til øvrige plikter som spesialisthelsetjenesten har:

• Veiledning/bistand til førstelinjen, jf. spesialisthelsetjenesten § 6-3.

I praksis vil det kunne være vanskelig å avgjøre om det som etterspørres er å anse som helsehjelp eller ikke. Særlig på enkelte fagområder vil spesialisthelsetjenesten kunne motta såkalte blandede henvisninger og henvisninger der det etterspørres veiledning for eksempel i forbindelse med vurdering av bruk av tvang til en konkret pasient. Da må det tas stilling til om det er snakk om mer generell veiledning, eller om bistanden er såpass knyttet til helsehjelpen til en konkret pasient at det må anses som helsehjelp. Dersom det anses som helsehjelp, må pasienten rettighetsvurderes.

[1] Helsedirektoratets brev 13. mai 2013. Se også brev 29. juni 2012 hvor direktoratet har uttalt seg om spesialisthelsetjenestens ansvar for å utstede legeerklæringer.

Det er viktig at helsetjenesten påser at pårørende får nødvendig informasjon, støtte og avlastning og at deres kunnskap og erfaringer anerkjennes og benyttes i pasientbehandlingen. Pårørende er derfor gitt ulike rettigheter i helselovgivningen[1]. Hvem som er pårørende er definert i pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3. Utgangspunktet for en slik rettslig regulering er blant annet at pårørende skal være med og bidra til å ivareta pasientens interesser i kontakten med helsetjenesten. Reguleringen gir også pårørende en mulighet til å bidra for å dekke pasientens behov for helsehjelp og i dialogen med helsetjenesten. Dialogen skal gi grunnlag for medvirkning ved utforming og gjennomføring av helsehjelp og for samtykke til helsehjelp. I andre tilfeller er den rettslige reguleringen også begrunnet i pårørendes egne behov.

Det følger av spesialisthelsetjenesteloven § 3-8 at sykehuset er pålagt å gi pasienter og pårørende opplæring. God opplæring skal bidra til å redusere komplikasjoner og til å forbedre livskvaliteten for den enkelte.

Pårørende vil ha ulike roller både overfor den som er syk og overfor helse- og omsorgstjenesten. De har ofte inngående kjennskap til den som er syk. Mange har omfattende omsorgsoppgaver, og de er en del av pasientens nærmiljø. Noen opptrer som pasientens representant, og mange pårørende har, som følge av vedvarende belastninger, selv behov for støtte og helsehjelp fra helsetjenesten[2].

Spesialisthelsetjenesten skal vurdere pårørende med hensyn til tre ulike roller

• Pårørende som en aktiv del i pasientens behandlingsnettverk.
• Pårørende med belastninger, plager og bekymringer knyttet til en pasient med alvorlig psykisk eller somatisk tilstand, eller med alvorlig rusmiddelproblem/avhengighetstilstand. Pårørende kan selv ha behov for råd/veiledning eller behov for pårørendeopplæring.
• Pårørende med egne behandlingsbehov som følge av eller parallelt med belastninger knyttet til et familiemedlem med alvorlig psykisk eller somatisk tilstand eller med alvorlig rusmiddelproblem/avhengighetstilstand.

Det er høyere forekomst av psykiske og fysiske plager hos pårørende til mennesker med alvorlige sykdommer. Disse må vurderes med tanke på behandlingsbehov.

Det finnes en rekke opplærings- og mestringstiltak i regi av både helseforetak, ideelle frivillige organisasjoner og interesseorganisasjoner. Dette kan være viktige støttetiltak for den pårørende selv, og for at den pårørende skal kunne bidra med støtte til pasienten.

Det er viktig at ulike selvhjelpstiltak og oppfølging av pårørende ikke avskjærer dem fra å få en adekvat vurdering av egne behandlingsbehov.

[1] De generelle reglene om pårørendes rettigheter er i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 3. Se også rundskriv IS-8/2015 Pasient- og brukerrettighetsloven med kommentarer Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter for mer informasjon.

[2] Se Helsedirektoratets Pårørendeveilederen IS-2587 og kapittelet Barn som pårørende.

Spesialisthelsetjenesten skal innen 10 virkedager sende informasjon til pasienten om hvorvidt han eller hun har fått rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Det er utarbeidet maler for informasjon til pasientene. 

9.1 Informasjon til pasienter som har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten

Hvis pasienten har fått rett til nødvendig helsehjelp, skal det i svarbrevet informeres om den juridiske fristen for start helsehjelp. Det skal informeres om pasienten får frist for start utredning eller start behandling.

I tillegg skal det informeres om tidspunkt for når utredning eller behandling skal settes i gang (oppmøtetidspunkt). Tidspunkt for oppmøte skal i de tilfellene hvor det er mulig, være en dato og et klokkeslett (time). Tidspunktet som det informeres om, bør i alle tilfeller ikke overskride et tidsintervall på en uke. Dersom den juridiske fristen er kortere enn fire måneder, bør oppmøtetidspunktet angis som en dato og klokkeslett, mens dersom fristen er lengre enn fire måneder fram i tid, kan oppmøtetidspunkt gis innenfor et ukeintervall. Dersom pasienten ikke har fått en konkret time for første oppmøte i spesialisthelsetjenesten, skal hun eller han opplyses om at informasjon om time kommer i eget brev.

I svarbrevet vil pasienten som oftest få to tidspunkter å forholde seg til. Det ene er tidspunktet/tidsintervallet da pasienten skal møte opp enten til utredning eller behandling, og det andre tidspunktet er den juridiske fristen som det er knyttet pasientrettigheter til.

Pasienten skal også få informasjon om klageadgang, klagefrist og den nærmere fremgangsmåten ved klage, pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 tredje ledd.

Henviser skal ha samme informasjon.

9.2 Informasjon til pasienter som ikke har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten

Dersom den som vurderer henvisningen kommer til at pasienten ikke har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, skal både pasienten og henviser få beskjed om dette.

I svarbrevet skal pasienten informeres om klageadgang, klagefrist og den nærmere fremgangsmåten ved klage, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 7-2.

Selv om pasienten ikke har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten kan pasienten ha rett til helsehjelp som kan ivaretas i primærhelsetjenesten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 a andre ledd.

10.1 Forsvarlighet i hele forløpet

Det grunnleggende forsvarlighetskravet, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og helsepersonelloven § 4, skal styre prioriteringen av pasienter som er i et behandlings- eller utredningsforløp. Forsvarlighet innebærer at både ledelsen og helsepersonellet ved sykehuset skal påse at pasienter får et forsvarlig og omsorgsfullt behandlingsforløp. Det må rettes særlig oppmerksomhet mot dette for pasienter som får en frist til utredningsstart og der utredningen viser at pasienten har behov for videre behandling.

Dersom det viser seg at pasienten trenger helsehjelp på et tidligere tidspunkt enn fristen skulle tilsi, for eksempel fordi helsetilstanden har forverret seg, følger det av kravet til forsvarlighet at pasienten skal ha helsehjelp på et tidligere tidspunkt.

Forsvarlighetskravet gjelder hele pasientforløpet. Selv om det ikke er lovregulerte frister for forløpet etter at den juridiske fristen er oppfylt, skal derfor pasienten utredes og behandles innen forsvarlig tid.

Prioriteringskriteriene nytte, alvorlighetsgrad og ressursbruk som følger av prioriteringsforskriften skal også benyttes i vurderingen av hvilken helsehjelp det er faglig forsvarlig at pasienten skal få i det videre forløpet.

I mange tilfeller vil en kunne støtte seg på faglige retningslinjer som gir føringer om den videre helsehjelpen. Dette vil også bidra til å skape forutsigbarhet for pasienten.

Oversikt over nasjonale faglige retningslinjer og veiledere

10.2 Prosedyrer ved fristbrudd

Dersom spesialisthelsetjenesten ser at helsehjelp ikke vil kunne starte innen fristen (forventet fristbrudd), bør spesialisthelsetjenesten forsøke å finne et tilbud innen fristen ved en annen institusjon. Dersom pasienten takker nei til et konkret tilbud innen fristen for start helsehjelp, blir pasienten stående på venteliste. Når pasienten tilbys oppstart av helsehjelp, men velger å vente lenger for å få behandling ved et bestemt behandlingssted, forstås det som en pasientbestemt utsettelse. Utsettelsen skal registreres i det pasientadministrative systemet, og telles da ikke som et fristbrudd i NPR. Spesialisthelsetjenesten skal dokumentere at pasienten har fått et tilbud som vedkommende har takket nei til.

Dersom spesialisthelsetjenesten ikke finner et tilbud til pasienten, har spesialisthelsetjenesten plikt til å varsle Helfo om fristbrudd.

Fristbrudd skal som hovedregel varsles digitalt, via Fristbruddportalen, som driftes av Norsk helsenett. Fremgangsmåten finnes her.

Spesialisthelsetjenesten bør opplyse Helfo om forventet ny dato for start helsehjelp. Helfo vil vurdere om de kan tilby pasienten helsehjelp tidligere enn det offentlige.

Spesialisthelsetjenesten har fortsatt plikt til å skaffe et tilbud til pasienten etter at fristbruddet er meldt til Helfo. Helfo har i henhold til lovverket kun en formidlingsoppgave. 

Pasienten tas av ventelisten når Helfo gir beskjed om at pasienten er satt på venteliste hos et nytt  behandlingssted.

Spesialisthelsetjenesten kan finne tilbud om helsehjelp til pasienter etter at varsel om fristbrudd er sendt til Helfo, og etter at fristbrudd er oppstått. Det er pasienten som tar stilling til hvilket tilbud hun/han ønsker å benytte seg av.

Pasienter med tilstander som omfattes av pakkeforløpene, skal også rettighetsvurderes i samsvar med pasient- og brukerrettighetsloven og prioriteringsforskriften og få en juridisk bindende frist.

Frister i prioriteringsveilederne

Fristene helsetjenesten setter med bakgrunn i anbefalingene i prioriteringsveilederne er juridisk bindende, jf. pasient- og brukerrettighetslovens § 2-1 b. Alle pasienter som får rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten skal i løpet av vurderingsperioden, det vil si innen 10 virkedager, få en frist for når helsehjelpen senest skal starte. Fristen skal settes etter en vurdering av nytte, alvorlighetsgrad og ressursbruk, og den skal være medisinsk forsvarlig. Fristen uttrykker det som er siste frist for når de aktuelle helsehjelpstiltakene må starte for å få et forsvarlig forløp. Start av helsehjelp kan være både utredning og behandling.

Pakkeforløp

Pakkeforløp er nasjonale standardiserte pasientforløp. Formålet med pakkeforløpene for kreft er at kreftpasienter skal oppleve et godt organisert, helhetlig og forutsigbart forløp uten unødvendig ikke-medisinsk begrunnet forsinkelse i utredning, diagnostikk, behandling og rehabilitering. Pakkeforløp for kreft skal gi forutsigbarhet og trygghet for pasientene gjennom bedre pasientforløp ved mistanke om kreft.

Pakkeforløp for psykisk helse og rus skal gi pasienter behandlingsforløp som er helhetlige og forutsigbare, uten unødig ventetid.

Pakkeforløpene og forløpstidene er ikke juridiske rettigheter. Det er bare manglende overholdelse av den juridisk bindende fristen, som er knyttet til varsling av Helfo. Dersom spesialisthelsetjenesten ikke kan starte helsehjelp før den juridiske fristen utløper, eller dersom oppstartstidspunktet må endres slik at den juridiske fristen ikke overholdes, skal spesialisthelsetjenesten kontakte Helfo. Helfo skal informere pasienten og gi alternativt sted for helsehjelp dersom pasienten ønsker det. Tilsvarende gjelder altså ikke hvis forløpstidene i pakkeforløpene ikke overholdes.

For pasienter med tilstander som skal følge Pakkeforløp for kreft og pakkeforløp for psykisk helse og rus er den juridiske fristen en ekstra sikkerhet for at utredning og/eller behandling starter innen forsvarlig tid.

Om arbeidsprosessen

De første prioriteringsveilederne ble publisert i desember 2008, og flere ble utviklet påfølgende år. På grunn av endringer i pasient- og brukerrettighetsloven som ble iverksatt 1. november 2015, måtte alle prioriteringsveilederne revideres. Reviderte prioriteringsveiledere var ferdigstilt i tide til lovendringen, og det er disse prioriteringsveilederne som fortsatt gjelder i dag.

Revisjonsarbeidet som ligger bak de gjeldende prioriteringsveilederne var omfattende.

Prioriteringsveilederne ble utarbeidet av nasjonale arbeidsgrupper, med én gruppe for hvert av de fagområdene som inngikk i prosjektet. Hver arbeidsgruppe bestod av spesialister fra ulike typer sykehus, og alle helseregionene var representert. Fastleger, representant fra annet fagområde og brukerrepresentanter var også med.

I tillegg deltok gruppelederne fra arbeidsgruppene i arbeid med å harmonisere anbefalingene. Dette foregikk ved at anbefalinger om rett og frist for hver enkelt tilstand ble satt opp mot arbeidsgruppens gradering av prioriteringsvilkårene for denne tilstanden. Dette ble gjort for alle tilstandene i alle fagområdene. Arbeidsgruppene kunne dermed speile egne vurderinger og anbefalinger mot andres. Dette resulterte i revurdering av noen anbefalinger.

Tverrfaglighet ble ivaretatt gjennom innspillene innad i gruppene fra representantene fra annet fagområde og fra allmennlegerepresentanten, samt gjennom plenumsdiskusjoner med spesialistene fra de andre faggruppene.

Systematikk, åpenhet, refleksjon og dokumentasjon var grunnleggende i hele arbeidsprosessen.

Arbeidsgruppene laget en liste over tilstander, eller kliniske bilder, som de antok ville dekke de vanligste henvisningene innenfor hvert fagområde.

Deretter ble hver tilstand systematisk vurdert i forhold til ulike dimensjoner av hovedvilkårene i prioriteringsforskriften (forventet nytte og kostnadseffektivitet ved vurdering av rettighet, og alvorlighet og hastegrad ved vurdering av frist)[1]. For å sikre at alle vilkår og dimensjoner ble vurdert og dokumentert, måtte arbeidsgruppene fylle ut et vurderingsskjema der konklusjoner ble begrunnet og dokumentert og eventuell uenighet ble notert.

Biblioteket i Helsedirektoratet var tilgjengelig for hjelp med dokumentasjon i første utgave av prioriteringsveilederne. Prioriteringsvurderinger vil imidlertid alltid inneholde skjønnsmessige vurderinger basert på legens kunnskap om naturlig sykdomsutvikling, pasientens totale situasjon og om effekten av behandlingen. Kravet til dokumentasjon har derfor vært mindre strengt enn det som normalt vil gjelde for nasjonale faglige retningslinjer.

I samarbeidsprosjektet fulgte en prosjekt- og ekspertgruppe hele arbeidsprosessen. Medlemmene i gruppa bidro med vurderinger, ga råd om prosesser, og ga innspill til forståelse av prioriteringsforskriften og prioritering generelt.

Prioriteringsveilederne var på åpen høring der alle aktuelle fag- og brukermiljøer kunne gi innspill.

Om metode

Rapport: Metode ved utarbeiding av Helsedirektoratets prioriteringsveiledere (PDF)

[1] Dimensjonene som gruppene vurderte er tatt fra prioriteringsforskriften § 2, merknadene til prioriteringsforskriften § 2 i rundskriv IS-12/2004 og fra NOU 1997:18 Prioriteringer på ny (Lønning II).

Pasient- og brukerrettighetsloven

Pasient- og brukerrettighetsloven og forskrift om prioritering av helsetjenester er blant annet det lovmessige grunnlaget for prioritering av pasienter som blir henvist til spesialisthelsetjenesten. Prioriteringsreglene skal bidra til at de pasientene som trenger det mest, skal komme raskest til den riktige helsehjelpen.

Prioriteringsveilederne

Prioriteringsveilederne skal bidra til økt forståelse av prioriteringsvilkårene og mer lik praktisering av dem. Målet er at pasientrettighetene blir oppfylt i lik grad uavhengig av hvor pasientene bor og uavhengig av hvilken sykdom de har. Prioriteringsveilederne er ment å dekke 75-80 % av problemstillingene som tas opp i henvisninger til fagområdene, men alle henviste pasienter skal uansett vurderes.

Veilederne skal være en beslutningsstøtte for dem som vurderer henvisninger til spesialisthelsetjenesten. Veilederen gir råd om tildeling av rettighetsstatus og om maksimumsfrist for start helsehjelp for de pasientene som tildeles «rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten».

Revisjonen av veilederne etter endringer i regelverket i 2015 og i 2019

Prioriteringsveilederne ble revidert i 2015 for å være i samsvar med endringer i pasient- og brukerrettighetsloven og endringene i prioriteringsforskriften som trådte i kraft fra 1. november 2015. Alle som har behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, skulle fra da få rett til nødvendig helsehjelp med en juridisk bindende frist for når helsehjelpen seinest skal starte.

Prioriteringsforskriftens § 2 og § 2a ble igjen endret 1. februar 2019, blant annet for å gjøre innholdet i vurderingen av rett til helsehjelp tydeligere for helsepersonell i den kliniske hverdagen. Den største endringen er at vurderingstemaet "kostnadseffektivitet" er byttet ut med en vurdering av forholdet mellom forventet nytte og forventet ressursbruk. Aktuell informasjon om lov og forskrift for prioriteringsveilederne er oppdatert som følge av endringene.

Helsedirektoratet har ikke endret begrepsbruken i kapittel 1 og 2 i prioriteringsveilederne for de enkelte fagområdene. Prioriteringsveilederne for de enkelte fagområdene er utviklet med utgangspunkt i begrepsbruken i prioriteringsforskriften slik den var i 2015.  

Anbefalingene om rettighet og frist i kapittel 1 og 2 i de fagspesifikke prioriteringsveilederne er metodisk utarbeidet etter regelverket som gjaldt fra 1. november 2015[1]. Direktoratet mener at anbefalingene fremdeles har gyldighet. Bakgrunnen for dette er at Helse- og omsorgsdepartementet har uttalt at endringene i forskriftens § 2 og § 2a fra 1. februar 2019 ikke er ment å endre rettstilstanden og dermed heller ikke prioriteringspraksis ute i tjenesten.

Innhold og bruk av prioriteringsveilederne

Aktuell informasjon om lov og forskrift for prioriteringsveilederne informerer om endringer og innhold i pasient- og brukerrettighetsloven og prioriteringsforskriften, og forklarer hvordan prioriteringsveilederen er ment som beslutningstøtte ved vurdering av henvisninger i spesialisthelsetjenesten.

Den enkelte prioriteringsveileder inneholder en fagspesifikk innledning som er spesifikk for hvert fagområde. I tillegg inneholder den anbefaling av rettighetstildeling og fristfastsettelse for de vanligste henvisningstilstandene innenfor hvert fagområde. I prioriteringsveilederne gis det anbefalinger om rettigheter på gruppenivå. Ved vurdering av den enkelte henvisning skal spesialisten vurdere om noen av de individuelle forholdene som er nevnt i prioriteringsveilederne gjelder den aktuelle pasienten. Det skal også vurderes om det er andre forhold ved pasienten som skulle tilsi en annen rettighetsvurdering, og eventuell frist, enn det som er anbefalingen for tilstandsgruppen som pasienten tilhører.

Prioriteringsveilederen har status som faglig veileder og er, som direktoratets øvrige veiledere, ikke bindende for tjenesteyteren. Prioriteringsveilederen beskriver imidlertid nasjonale helsemyndigheters oppfatning av rett fortolkning av regelverk. Prioriteringsveilederen gir også uttrykk for den felles oppfatningen som Helsedirektoratet og de regionale helseforetakene har om god faglig praksis i prioriteringsarbeidet. Dersom tjenesten velger en annen praksis enn den som foreslås i prioriteringsveilederen, bør den være basert på en konkret og begrunnet vurdering.

Arbeidet med prioriteringsveilederne

Helsedirektoratet samarbeidet i 2015 med fagmiljøene i de regionale helseforetakene (RHF-ene), fastleger og brukerrepresentanter om å revidere veilederne for rettighetstildeling og fristfastsettelse innenfor 33 fagområder i spesialisthelsetjenesten.

Arbeidet med prioriteringsveilederne foregikk i grupper, en for hvert fagområde. Arbeidsgruppene besto av spesialister fra hvert RHF innen det aktuelle fagområdet, spesialister fra et annet fagområde, fastlege og brukerrepresentanter. Spesialisten fra annet fagområde, fastlegen og brukerrepresentanten var avgjørende for vurderingene på tvers av fagområder, samarbeidet mellom fastlegene og sykehusene, og brukernes perspektiver på prioritering og kvalitet. I tillegg deltok gruppelederne fra arbeidsgruppene i arbeid med å harmonisere anbefalingene på tvers av fagområder.

Arbeidsgruppene laget en liste over tilstander, eller kliniske bilder, som de mente ville dekke de vanligste henvisningene innenfor hvert fagområde.

Deretter ble hver tilstand systematisk vurdert i forhold til ulike dimensjoner av hovedvilkårene i prioriteringsforskriften (forventet nytte og kostnadseffektivitet ved vurdering av rettighet, og alvorlighet og hastegrad ved vurdering av frist). For å sikre at alle vilkår og dimensjoner ble vurdert og dokumentert, måtte arbeidsgruppene fylle ut et vurderingsskjema der konklusjoner ble begrunnet og dokumentert og eventuell uenighet ble notert.

Alle prioriteringsveilederne ble deretter sendt på høring, og innspillene ble vurdert grundig før eventuelle endringer ble innarbeidet i veilederne.

Om metode

[1] Rapport: Metode ved utarbeiding av Helsedirektoratets prioriteringsveiledere (PDF)