Tilstander i prioriteringsveilederen

I henvisningene til lungesykdommer brukes ofte rene symptomdiagnoser, som for eksempel hoste eller dyspné. Dette er de vanligste symptomene som bringer lungepasienter til legen, men symptomene kan være uttrykk for både helt banale og svært alvorlige tilstander.

Astma

Når pasienter henvises med astma, er det en viktig oppgave for spesialisthelsetjenesten å stille korrekt diagnose når det er usikkerhet om tilstanden. Tidlig intervensjon er viktig for å forhindre kroniske forandringer.

Dyspné

Dyspné kan være både pulmonalt og kardialt betinget, og ved kols kan begge årsaker være representert. Det er ofte ikke mulig å skille disse fra hverandre ut fra opplysningene i en henvisning. Imidlertid kan måling av proBNP være til diagnostisk hjelp for å skille disse fra hverandre, i tillegg til vanlige respirasjonsfysiologiske undersøkelser. Det er grunn til å tro at slike undersøkelser i økende grad vil kunne utføres hos primærlegen. Andre ganger må en benytte mer omfattende lungefunksjonsundersøkelser og belastningstester for å påvise hva som er dominerende årsak til pasientens problem.

Hoste

Hoste er fellesnevner for mange sykdommer. Det kreves ofte spesialutredning hvis hosten ikke gir seg eller bedres innen rimelig tid. Også her bør muligheten for hjertesvikt eller obstruktiv lungesykdom ofte kunne avklares hos primærlegen før henvisning til spesialist. I de fleste tilfeller løses problemet, og som regel er det de resistente tilfeller som henvises videre.

Innenfor lungemedisin vil en del tilstander være underlagt særskilt oppfølging med hjemmel i smittevernloven med forskrifter. Når det gjelder tuberkulose, vil særskilte kontrolltiltak fremgå av forskrift om tuberkulosekontroll.

Ved lungesykdom kan symptomene variere over tid. Ikke minst gjelder det ved de obstruktive lungesykdommene. Det kan derfor være vanskelig å klassifisere alvorlighetsgrad uten å kjenne pasienten over tid. Noen ganger kan tilstanden forverres så raskt at akutt sykehusinnleggelse blir nødvendig.

Yrkesrelatert lungesykdom

Yrkesrelatert lungesykdom (astma, kols, asbestose, støvlunge) er ikke omtalt spesielt, men astma og kols har egne omtaler. Yrkesmessige forhold bør alltid vurderes med tanke på eventuell videre henvisning til yrkesmedisinsk utredning.

Rehabilitering

Rehabilitering er sentralt ved oppfølging av mennesker med kroniske lungesykdommer. Tidlig opptrening etter akutt forverring av kols motvirker trolig at pasienter kommer inn i en ond sirkel som følge av muskelsvinn relatert til inaktivitet og sengeleie. Rehabilitering ved lungesykdommer er ikke tatt inn som egen tilstand i prioriteringsveilederen. Det er et tverrfaglig område hvor indikasjonsstillingene er i endring. Det er også et felt hvor det må avklares hvordan de forskjellige nivåene i helsetjenesten best kan fordele oppgavene i fremtiden.

Utdypende forklaring på tilstand

Tilstand med god symptomkontroll med enkel medikasjon.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Nei

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• alvorlig allergi
• usikker diagnose
• grad av dyspné
• anfallsfrekvens og behov for anfallsmedikasjon
• multireaktivitet overfor mange ulike agens
• miljøeksponering
• rask progresjon
• tidligere akutte sykehusinnleggelser

Utdypende forklaring på tilstand

Tilstand med moderate symptomer til tross for igangsatt behandling.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

16 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• allergi
• usikker diagnose
• grad av dyspné
• anfallsfrekvens og behov for anfallsmedikasjon
• multireaktivitet overfor mange ulike agens
• miljøeksponering
• rask progresjon
• tidligere akutte sykehusinnleggelser

Utdypende forklaring på tilstand

Tilstand med betydelige symptomer til tross for medikamentell behandling.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

4 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• allergi
• usikker diagnose
• grad av dyspné
• anfallsfrekvens og behov for anfallsmedikasjon
• multireaktivitet overfor mange ulike agens
• miljøeksponering
• rask progresjon
• tidligere akutte sykehusinnleggelser

Utdypende forklaring på tilstand

Lungesykdom, hjertesykdom, nevromuskulært, psykogent.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

12 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• grad av mistanke om alvorlig sykdom
• graden av dyspnoe
• funksjonsnivå
• komorbiditet
• tilleggssymptomer
• vektendring
• røntgenfunn
• spirometriske funn
• alder
• pasientens fritids- og yrkesaktivitet
• dyspnoens konsekvenser for utøvelsen av yrket

Utdypende forklaring på tilstand

Pneumoni (residiverende, behandlingsresistente), cystisk fibrose, tuberkulose inkludert omslager.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

12 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• vektendring
• funksjonsnivå
• komorbiditet (diabetes mellitus, immunsupprimerende behandling)
• smittefare
• redusert allmenntilstand

Ved residiverende infeksjoner kan det foreligge malign lungesykdom.

Barn og eldre har ofte alvorligere sykdomsforløp.

Øyeblikkelig hjelp ved NLVI/pneumoni/tuberkulose og akutt forverring av CF.

Utdypende forklaring på tilstand

Pneumoni (residiverende, behandlingsresistente), cystisk fibrose, tuberkulose inkludert omslager.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

4 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• vektendring
• funksjonsnivå
• komorbiditet (diabetes mellitus, immunsupprimerende behandling)
• smittefare
• redusert allmenntilstand

Ved residiverende infeksjoner kan det foreligge malign lungesykdom.

Barn og eldre har ofte alvorligere sykdomsforløp.

Øyeblikkelig hjelp ved NLVI/pneumoni/tuberkulose og akutt forverring av CF.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

2 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• mistanke om malign sykdom
• mistanke om interstitiell lungesykdom
• komorbiditet
• smerter
• vekttap
• dyspnoe
• pasientforløp lungekreft
• alder
• residiv av kreftsykdom

Utdypende forklaring på tilstand

Ved liten mistanke om kreft.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

4 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• mistanke om malign sykdom
• mistanke om interstitiell lungesykdom
• komorbiditet
• smerter
• vekttap
• dyspnoe
• pasientforløpt lungekreft
• alder
• komorbiditet
• residiv av kreftsykdom
• sarcoidose
• hyperkalsemi
• affeksjon vitale organer
• lungefibrose
• pulmonal hypertensjon
• collagensykdommer
• hjertesykdom

Utdypende forklaring på tilstand

Pleuraeffusjon, pleurafortykkelse, mesoteliom.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

4 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• graden av pleuraeffusjon
• graden av smerter og dyspné ved tilstanden
• graden av nedsatt allmenntilstand
• yrkeseksponering
• røyking
• kjent tidligere tuberkulose
• smertenivå
• alder
• kjent malignitet
• vektendring
• effekt av tidligere helsehjelp for samme tilstand

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

12 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• tilgrunnliggende sykdom
• komorbiditet
• rask progresjon av grunnsykdom som ved noen av de nevromuskulære sykdommene
• røykeslutt
• om pasienten er i stand til å samarbeide (eksempelvis ventilasjonsstøtte eller oksygenbehandling)
• prognose og alder
• sosialt nettverk/støtteapparat

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

24 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• symptomer på dagtid som skårer dårlig på apné/hypopnoeindeks for alvorlighet
• komorbiditet (kardiovaskulær sykdom)
• yrke (sjåfør, arbeid med farlige maskiner)
• alder
• sykelig overvekt
• BMI/vektendring
• familiær belastning av hjerte- og karsykdom
• lungesykdom / nevromuskulær sykdom / thoraxdeformitet
• motivasjon for helsehjelp

Pasienter med overvekt og familiær belastning av hjerte- og karsykdom bør tilbys behandling også ved lett grad av sykdom.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

12 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• symptomer på dagtid som skårer dårlig på apné/hypopnoeindeks for alvorlighet
• komorbiditet (kardiovaskulær sykdom)
• yrke
• alder
• sykelig overvekt
• BMI/vektendring
• familiær belastning av hjerte- og karsykdom
• lungesykdom / nevromuskulær sykdom / thoraxdeformitet
• motivasjon for helsehjelp

Pasienter med overvekt og familiær belastning av hjerte- og karsykdom bør tilbys behandling også ved lett grad av sykdom. Bilister, spesielt yrkessjåfører, og personer som arbeider med farlige maskiner bør vurderes tidlig.

Pasient- og brukerrettighetsloven

Pasient- og brukerrettighetsloven og forskrift om prioritering av helsetjenester er det lovmessige grunnlaget for prioritering av pasienter som blir henvist til spesialisthelsetjenesten. Prioriteringsreglene skal bidra til at de pasientene som trenger det mest, skal komme raskest til den riktige helsehjelpen.

Prioriteringsveilederne

Prioriteringsveilederne skal bidra til økt forståelse av prioriteringsvilkårene og mer lik praktisering av dem. Målet er at pasientrettighetene blir oppfylt i lik grad uavhengig av hvor pasientene bor og uavhengig av hvilken sykdom de har. Prioriteringsveilederne er ment å dekke 75–80 prosent av problemstillingene som tas opp i henvisninger til fagområdene, men alle henviste pasienter skal uansett vurderes.

Veilederne skal være en beslutningsstøtte for dem som vurderer henvisninger til spesialisthelsetjenesten. De gir råd om tildeling av rettighetsstatus og om maksimumsfrist for start helsehjelp for de pasientene som tildeles «rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten».

Innhold og bruk av prioriteringsveilederne

Veilederen Om prioritering i pasient- og brukerrettighetsloven og prioriteringsforskriften informerer om pasient- og brukerrettighetsloven og prioriteringsforskriften, og forklarer hvordan prioriteringsveilederne er ment som beslutningsstøtte ved vurdering av henvisninger i spesialisthelsetjenesten.

Den enkelte prioriteringsveileder inneholder en fagspesifikk innledning som er spesifikk for hvert fagområde. I tillegg inneholder den anbefaling av rettighetstildeling og fristfastsettelse for de vanligste henvisningstilstandene innenfor hvert fagområde. I prioriteringsveilederne gis det anbefalinger om rettigheter på gruppenivå. Ved vurdering av den enkelte henvisning skal spesialisten vurdere om noen av de individuelle forholdene som er nevnt i prioriteringsveilederne gjelder den aktuelle pasienten. Det skal også vurderes om det er andre forhold ved pasienten som skulle tilsi en annen rettighetsvurdering, og eventuell frist, enn det som er anbefalingen for tilstandsgruppen som pasienten tilhører.

Prioriteringsveilederne har status som faglige veiledere og er, som direktoratets øvrige veiledere, ikke bindende for tjenesteyteren. Prioriteringsveilederne gir imidlertid uttrykk for den felles oppfatningen som Helsedirektoratet og de regionale helseforetakene har om god faglig praksis i prioriteringsarbeidet. Dersom tjenesten velger en annen praksis enn den som foreslås i prioriteringsveilederne, bør den være basert på en konkret og begrunnet vurdering.

Om arbeidsprosessen ved utarbeiding av prioriteringsveilederne

De første prioriteringsveilederne ble publisert i desember 2008, og flere ble utviklet årene etter.

Prioriteringsveilederne ble utarbeidet av nasjonale arbeidsgrupper, med én gruppe for hvert av de fagområdene som inngikk i prosjektet. Hver arbeidsgruppe bestod av spesialister fra ulike typer sykehus, og alle helseregionene var representert. Fastleger, representant fra annet fagområde og brukerrepresentanter var også med.

I tillegg deltok gruppelederne fra arbeidsgruppene i arbeid med å harmonisere anbefalingene. Dette foregikk ved at anbefalinger om rett og frist for hver enkelt tilstand ble satt opp mot arbeidsgruppens gradering av prioriteringsvilkårene for denne tilstanden. Dette ble gjort for alle tilstandene i alle fagområdene. Arbeidsgruppene kunne dermed speile egne vurderinger og anbefalinger mot andres. Dette resulterte i revurdering av noen anbefalinger.

Tverrfaglighet ble ivaretatt gjennom innspillene innad i gruppene fra representantene fra annet fagområde og fra allmennlegerepresentanten, samt gjennom plenumsdiskusjoner med spesialistene fra de andre faggruppene.

Systematikk, åpenhet, refleksjon og dokumentasjon var grunnleggende i hele arbeidsprosessen.

Arbeidsgruppene laget en liste over tilstander, eller kliniske bilder, som de antok ville dekke de vanligste henvisningene innenfor hvert fagområde.

Deretter ble hver tilstand systematisk vurdert i forhold til ulike dimensjoner av hovedvilkårene i prioriteringsforskriften (forventet nytte og kostnadseffektivitet ved vurdering av rettighet, og alvorlighet og hastegrad ved vurdering av frist)[1]. For å sikre at alle vilkår og dimensjoner ble vurdert og dokumentert, måtte arbeidsgruppene fylle ut et vurderingsskjema der konklusjoner ble begrunnet og dokumentert og eventuell uenighet ble notert.

Biblioteket i Helsedirektoratet var tilgjengelig for hjelp med dokumentasjon i første utgave av prioriteringsveilederne. Prioriteringsvurderinger vil imidlertid alltid inneholde skjønnsmessige vurderinger basert på legens kunnskap om naturlig sykdomsutvikling, pasientens totale situasjon og om effekten av behandlingen. Kravet til dokumentasjon har derfor vært mindre strengt enn det som normalt vil gjelde for nasjonale faglige retningslinjer.

I samarbeidsprosjektet fulgte en prosjekt- og ekspertgruppe hele arbeidsprosessen. Medlemmene i gruppa bidro med vurderinger, ga råd om prosesser, og ga innspill til forståelse av prioriteringsforskriften og prioritering generelt.

Prioriteringsveilederne var på åpen høring der helsetjenesten og alle aktuelle fag- og brukermiljøer kunne gi innspill.

Om metode

Rapport: Metode ved utarbeiding av Helsedirektoratets prioriteringsveiledere (PDF).
 

[1] Dimensjonene som gruppene vurderte er tatt fra prioriteringsforskriften § 2, merknadene til prioriteringsforskriften § 2 i rundskriv IS-12/2004 og fra NOU 1997:18 Prioriteringer på ny (Lønning II).