Tilstander i prioriteringsveilederen

I henvisningene til lungesykdommer brukes ofte rene symptomdiagnoser, som for eksempel hoste eller dyspné. Dette er de vanligste symptomene som bringer lungepasienter til legen, men symptomene kan være uttrykk for både helt banale og svært alvorlige tilstander.

Astma

Når pasienter henvises med astma, er det en viktig oppgave for spesialisthelsetjenesten å stille korrekt diagnose når det er usikkerhet om tilstanden. Tidlig intervensjon er viktig for å forhindre kroniske forandringer.

Dyspné

Dyspné kan være både pulmonalt og kardialt betinget, og ved kols kan begge årsaker være representert. Det er ofte ikke mulig å skille disse fra hverandre ut fra opplysningene i en henvisning. Imidlertid kan måling av proBNP være til diagnostisk hjelp for å skille disse fra hverandre, i tillegg til vanlige respirasjonsfysiologiske undersøkelser. Det er grunn til å tro at slike undersøkelser i økende grad vil kunne utføres hos primærlegen. Andre ganger må en benytte mer omfattende lungefunksjonsundersøkelser og belastningstester for å påvise hva som er dominerende årsak til pasientens problem.

Hoste

Hoste er fellesnevner for mange sykdommer. Det kreves ofte spesialutredning hvis hosten ikke gir seg eller bedres innen rimelig tid. Også her bør muligheten for hjertesvikt eller obstruktiv lungesykdom ofte kunne avklares hos primærlegen før henvisning til spesialist. I de fleste tilfeller løses problemet, og som regel er det de resistente tilfeller som henvises videre.

Innenfor lungemedisin vil en del tilstander være underlagt særskilt oppfølging med hjemmel i smittevernloven med forskrifter. Når det gjelder tuberkulose, vil særskilte kontrolltiltak fremgå av forskrift om tuberkulosekontroll.

Ved lungesykdom kan symptomene variere over tid. Ikke minst gjelder det ved de obstruktive lungesykdommene. Det kan derfor være vanskelig å klassifisere alvorlighetsgrad uten å kjenne pasienten over tid. Noen ganger kan tilstanden forverres så raskt at akutt sykehusinnleggelse blir nødvendig.

Yrkesrelatert lungesykdom

Yrkesrelatert lungesykdom (astma, kols, asbestose, støvlunge) er ikke omtalt spesielt, men astma og kols har egne omtaler. Yrkesmessige forhold bør alltid vurderes med tanke på eventuell videre henvisning til yrkesmedisinsk utredning.

Rehabilitering

Rehabilitering er sentralt ved oppfølging av mennesker med kroniske lungesykdommer. Tidlig opptrening etter akutt forverring av kols motvirker trolig at pasienter kommer inn i en ond sirkel som følge av muskelsvinn relatert til inaktivitet og sengeleie. Rehabilitering ved lungesykdommer er ikke tatt inn som egen tilstand i prioriteringsveilederen. Det er et tverrfaglig område hvor indikasjonsstillingene er i endring. Det er også et felt hvor det må avklares hvordan de forskjellige nivåene i helsetjenesten best kan fordele oppgavene i fremtiden.

Utdypende forklaring på tilstand

Tilstand med god symptomkontroll med enkel medikasjon.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Nei

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• alvorlig allergi
• usikker diagnose
• grad av dyspné
• anfallsfrekvens og behov for anfallsmedikasjon
• multireaktivitet overfor mange ulike agens
• miljøeksponering
• rask progresjon
• tidligere akutte sykehusinnleggelser

Utdypende forklaring på tilstand

Tilstand med moderate symptomer til tross for igangsatt behandling.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Utredning og rask oppstart av behandling.

Veiledende frist for start utredning

16 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• allergi
• usikker diagnose
• grad av dyspné
• anfallsfrekvens og behov for anfallsmedikasjon
• multireaktivitet overfor mange ulike agens
• miljøeksponering
• rask progresjon
• tidligere akutte sykehusinnleggelser

Utdypende forklaring på tilstand

Tilstand med betydelige symptomer til tross for medikamentell behandling.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Utredning og rask oppstart av behandling.

Veiledende frist for start utredning

4 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• allergi
• usikker diagnose
• grad av dyspné
• anfallsfrekvens og behov for anfallsmedikasjon
• multireaktivitet overfor mange ulike agens
• miljøeksponering
• rask progresjon
• tidligere akutte sykehusinnleggelser

Utdypende forklaring på tilstand

Lungesykdom, hjertesykdom, nevromuskulært, psykogent.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Utredning og rask oppstart av eventuell behandling.

Veiledende frist for start utredning

12 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• grad av mistanke om alvorlig sykdom
• graden av dyspnoe
• funksjonsnivå
• komorbiditet
• tilleggssymptomer
• vektendring
• røntgenfunn
• spirometriske funn
• alder
• pasientens fritids- og yrkesaktivitet
• dyspnoens konsekvenser for utøvelsen av yrket

Utdypende forklaring på tilstand

Ved hyperreaktivitet/astma, infeksjon, KOLS, svulst, bronkiektasier.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Utredning

Veiledende frist for start utredning

12 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• røykeanamnese
• symptomvarighet
• vekttap hæmoptyse
• komorbiditet
• andre tilleggssymptomer
• miljøeksponering
• alder
• varighet av symptomene
• tidligere behandlingsforsøk

Utdypende forklaring på tilstand

Pneumoni (residiverende, behandlingsresistente), cystisk fibrose, tuberkulose inkludert omslager.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Utredning for å avklare infeksjonsagens og eventuell bakenforliggende årsak. Primært oppstart av egnet antibiotikum. Eventuelt behandling av bakenforliggende forhold.

Veiledende frist for start utredning

12 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• vektendring
• funksjonsnivå
• komorbiditet (diabetes mellitus, immunsupprimerende behandling)
• smittefare
• redusert allmenntilstand

Ved residiverende infeksjoner kan det foreligge malign lungesykdom.

Barn og eldre har ofte alvorligere sykdomsforløp.

Øyeblikkelig hjelp ved NLVI/pneumoni/tuberkulose og akutt forverring av CF.

Utdypende forklaring på tilstand

Pneumoni (residiverende, behandlingsresistente), cystisk fibrose, tuberkulose inkludert omslager.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Utredning for å avklare infeksjonsagens og eventuell bakenforliggende årsak. Primært oppstart av egnet antibiotikum. Eventuelt behandling av bakenforliggende forhold.

Veiledende frist for start utredning

4 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• vektendring
• funksjonsnivå
• komorbiditet (diabetes mellitus, immunsupprimerende behandling)
• smittefare
• redusert allmenntilstand

Ved residiverende infeksjoner kan det foreligge malign lungesykdom.

Barn og eldre har ofte alvorligere sykdomsforløp.

Øyeblikkelig hjelp ved NLVI/pneumoni/tuberkulose og akutt forverring av CF.

Utdypende forklaring på tilstand

I tillegg til FEV1 må også andre deler av sykdomsbildet vurderes.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Utredning med spirometri, røntgen thorax og blodgassmåling med mer. Tilpasset medikamentell behandling og rehabilitering.

Veiledende frist for start utredning

24 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• komorbiditet
• O2-metning
• alder
• røykeanamnese
• rask progresjon av symptomer
• grad av dyspné
• komorbiditet og usikker diagnose
• lav alder (under 50 år)

Ukompliserte tilfeller forutsettes primært ivaretatt i primærhelsetjenesten og tilbys enkel utredning og behandling der.

Enkelte pasienter i gruppen kan tross relativt lite fall i FEV1 ha utviklet emfysem.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Utredning med spirometri, røntgen thorax og blodgassmåling med mer. Tilpasset medikamentell behandling og rehabilitering.

Veiledende frist for start utredning

10 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• komorbiditet
• O2-metning
• alder
• røykeanamnese
• rask progresjon av symptomer
• grad av dyspné
• komorbiditet og usikker diagnose
• lav alder (under 50 år)

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Rask utredning for å avklare diagnose og alvorlighetsgrad. Igangsette behandling tilpasset årsak.

Veiledende frist for start utredning

2 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• mistanke om malign sykdom
• mistanke om interstitiell lungesykdom
• komorbiditet
• smerter
• vekttap
• dyspnoe
• pasientforløp lungekreft
• alder
• residiv av kreftsykdom

Utdypende forklaring på tilstand

Ved liten mistanke om kreft.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Rask utredning for å avklare diagnose og alvorlighetsgrad. Igangsette behandling tilpasset årsak.

Veiledende frist for start utredning

4 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• mistanke om malign sykdom
• mistanke om interstitiell lungesykdom
• komorbiditet
• smerter
• vekttap
• dyspnoe
• pasientforløpt lungekreft
• alder
• komorbiditet
• residiv av kreftsykdom
• sarcoidose
• hyperkalsemi
• affeksjon vitale organer
• lungefibrose
• pulmonal hypertensjon
• collagensykdommer
• hjertesykdom

Utdypende forklaring på tilstand

Pleuraeffusjon, pleurafortykkelse, mesoteliom.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Utredning for å avklare årsak. Behandling avhenger av aktuell diagnose.

Veiledende frist for start utredning

4 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• graden av pleuraeffusjon
• graden av smerter og dyspné ved tilstanden
• graden av nedsatt allmenntilstand
• yrkeseksponering
• røyking
• kjent tidligere tuberkulose
• smertenivå
• alder
• kjent malignitet
• vektendring
• effekt av tidligere helsehjelp for samme tilstand

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Utredning for å avklare bakenforliggende årsak og grad av svikt.

Veiledende frist for start utredning

12 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• tilgrunnliggende sykdom
• komorbiditet
• rask progresjon av grunnsykdom som ved noen av de nevromuskulære sykdommene
• røykeslutt
• om pasienten er i stand til å samarbeide (eksempelvis ventilasjonsstøtte eller oksygenbehandling)
• prognose og alder
• sosialt nettverk/støtteapparat

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Klinisk mistanke gir grunn til utredning.

Veiledende frist for start utredning

24 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• symptomer på dagtid som skårer dårlig på apné/hypopnoeindeks for alvorlighet
• komorbiditet (kardiovaskulær sykdom)
• yrke (sjåfør, arbeid med farlige maskiner)
• alder
• sykelig overvekt
• BMI/vektendring
• familiær belastning av hjerte- og karsykdom
• lungesykdom / nevromuskulær sykdom / thoraxdeformitet
• motivasjon for helsehjelp

Pasienter med overvekt og familiær belastning av hjerte- og karsykdom bør tilbys behandling også ved lett grad av sykdom.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Utredning

Veiledende frist for start utredning

12 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• symptomer på dagtid som skårer dårlig på apné/hypopnoeindeks for alvorlighet
• komorbiditet (kardiovaskulær sykdom)
• yrke
• alder
• sykelig overvekt
• BMI/vektendring
• familiær belastning av hjerte- og karsykdom
• lungesykdom / nevromuskulær sykdom / thoraxdeformitet
• motivasjon for helsehjelp

Pasienter med overvekt og familiær belastning av hjerte- og karsykdom bør tilbys behandling også ved lett grad av sykdom. Bilister, spesielt yrkessjåfører, og personer som arbeider med farlige maskiner bør vurderes tidlig.

Pasient- og brukerrettighetsloven

Pasient- og brukerrettighetsloven og forskrift om prioritering av helsetjenester er blant annet det lovmessige grunnlaget for prioritering av pasienter som blir henvist til spesialisthelsetjenesten. Prioriteringsreglene skal bidra til at de pasientene som trenger det mest, skal komme raskest til den riktige helsehjelpen.

Prioriteringsveilederne

Prioriteringsveilederne skal bidra til økt forståelse av prioriteringsvilkårene og mer lik praktisering av dem. Målet er at pasientrettighetene blir oppfylt i lik grad uavhengig av hvor pasientene bor og uavhengig av hvilken sykdom de har. Prioriteringsveilederne er ment å dekke 75-80 % av problemstillingene som tas opp i henvisninger til fagområdene, men alle henviste pasienter skal uansett vurderes.

Veilederne skal være en beslutningsstøtte for dem som vurderer henvisninger til spesialisthelsetjenesten. Veilederen gir råd om tildeling av rettighetsstatus og om maksimumsfrist for start helsehjelp for de pasientene som tildeles «rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten».

Revisjonen av veilederne etter endringer i regelverket i 2015 og i 2019

Prioriteringsveilederne ble revidert i 2015 for å være i samsvar med endringer i pasient- og brukerrettighetsloven og endringene i prioriteringsforskriften som trådte i kraft fra 1. november 2015. Alle som har behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, skulle fra da få rett til nødvendig helsehjelp med en juridisk bindende frist for når helsehjelpen seinest skal starte.

Prioriteringsforskriftens § 2 og § 2a ble igjen endret 1. februar 2019, blant annet for å gjøre innholdet i vurderingen av rett til helsehjelp tydeligere for helsepersonell i den kliniske hverdagen. Den største endringen er at vurderingstemaet "kostnadseffektivitet" er byttet ut med en vurdering av forholdet mellom forventet nytte og forventet ressursbruk. Aktuell informasjon om lov og forskrift for prioriteringsveilederne er oppdatert som følge av endringene.

Helsedirektoratet har ikke endret begrepsbruken i kapittel 1 og 2 i prioriteringsveilederne for de enkelte fagområdene. Prioriteringsveilederne for de enkelte fagområdene er utviklet med utgangspunkt i begrepsbruken i prioriteringsforskriften slik den var i 2015.  

Anbefalingene om rettighet og frist i kapittel 1 og 2 i de fagspesifikke prioriteringsveilederne er metodisk utarbeidet etter regelverket som gjaldt fra 1. november 2015[1]. Direktoratet mener at anbefalingene fremdeles har gyldighet. Bakgrunnen for dette er at Helse- og omsorgsdepartementet har uttalt at endringene i forskriftens § 2 og § 2a fra 1. februar 2019 ikke er ment å endre rettstilstanden og dermed heller ikke prioriteringspraksis ute i tjenesten.

Innhold og bruk av prioriteringsveilederne

Aktuell informasjon om lov og forskrift for prioriteringsveilederne informerer om endringer og innhold i pasient- og brukerrettighetsloven og prioriteringsforskriften, og forklarer hvordan prioriteringsveilederen er ment som beslutningstøtte ved vurdering av henvisninger i spesialisthelsetjenesten.

Den enkelte prioriteringsveileder inneholder en fagspesifikk innledning som er spesifikk for hvert fagområde. I tillegg inneholder den anbefaling av rettighetstildeling og fristfastsettelse for de vanligste henvisningstilstandene innenfor hvert fagområde. I prioriteringsveilederne gis det anbefalinger om rettigheter på gruppenivå. Ved vurdering av den enkelte henvisning skal spesialisten vurdere om noen av de individuelle forholdene som er nevnt i prioriteringsveilederne gjelder den aktuelle pasienten. Det skal også vurderes om det er andre forhold ved pasienten som skulle tilsi en annen rettighetsvurdering, og eventuell frist, enn det som er anbefalingen for tilstandsgruppen som pasienten tilhører.

Prioriteringsveilederen har status som faglig veileder og er, som direktoratets øvrige veiledere, ikke bindende for tjenesteyteren. Prioriteringsveilederen beskriver imidlertid nasjonale helsemyndigheters oppfatning av rett fortolkning av regelverk. Prioriteringsveilederen gir også uttrykk for den felles oppfatningen som Helsedirektoratet og de regionale helseforetakene har om god faglig praksis i prioriteringsarbeidet. Dersom tjenesten velger en annen praksis enn den som foreslås i prioriteringsveilederen, bør den være basert på en konkret og begrunnet vurdering.

Arbeidet med prioriteringsveilederne

Helsedirektoratet samarbeidet i 2015 med fagmiljøene i de regionale helseforetakene (RHF-ene), fastleger og brukerrepresentanter om å revidere veilederne for rettighetstildeling og fristfastsettelse innenfor 33 fagområder i spesialisthelsetjenesten.

Arbeidet med prioriteringsveilederne foregikk i grupper, en for hvert fagområde. Arbeidsgruppene besto av spesialister fra hvert RHF innen det aktuelle fagområdet, spesialister fra et annet fagområde, fastlege og brukerrepresentanter. Spesialisten fra annet fagområde, fastlegen og brukerrepresentanten var avgjørende for vurderingene på tvers av fagområder, samarbeidet mellom fastlegene og sykehusene, og brukernes perspektiver på prioritering og kvalitet. I tillegg deltok gruppelederne fra arbeidsgruppene i arbeid med å harmonisere anbefalingene på tvers av fagområder.

Arbeidsgruppene laget en liste over tilstander, eller kliniske bilder, som de mente ville dekke de vanligste henvisningene innenfor hvert fagområde.

Deretter ble hver tilstand systematisk vurdert i forhold til ulike dimensjoner av hovedvilkårene i prioriteringsforskriften (forventet nytte og kostnadseffektivitet ved vurdering av rettighet, og alvorlighet og hastegrad ved vurdering av frist). For å sikre at alle vilkår og dimensjoner ble vurdert og dokumentert, måtte arbeidsgruppene fylle ut et vurderingsskjema der konklusjoner ble begrunnet og dokumentert og eventuell uenighet ble notert.

Alle prioriteringsveilederne ble deretter sendt på høring, og innspillene ble vurdert grundig før eventuelle endringer ble innarbeidet i veilederne.

Om metode

[1] Rapport: Metode ved utarbeiding av Helsedirektoratets prioriteringsveiledere (PDF)