I den voksne befolkningen i Norge har 9-11 % en kronisk nyresykdom. Noen av disse vil utvikle nyresvikt og bli dialyse-/transplantasjonstrengende.

Sekundærforebygging av nyresykdom er av stor betydning. For å kunne starte riktig behandling er det derfor viktig å stille diagnose tidlig. Medikamentell reduksjon av proteinuri og senkning av blodtrykk kan forlenge nyrenes funksjonstid og redusere kardiovaskulær risiko ved kronisk nyresykdom.

Tilstander i prioriteringsveilederen

Klassifisering av nyrefunksjon

De fleste laboratorier leverer en estimert glomerolus filtrasjonsrate (eGFR) som er beregnet ved MDRD-formelen og tar utgangspunkt i pasientens serum kreatinin, kjønn og alder.

Kronisk nyresykdom blir delt inn i fem hovedstadier, hvor stadium 3 (eGFR 59-30ml/min), stadium 4 (eGFR 29-15 ml/min) og stadium 5 (eGFR under 15ml/min) betyr nedsatt nyrefunksjon. Tilstandene i prioriteringsveilederen tar i hovedsak utgangspunkt i denne klassifiseringen, samt grad av proteinuri og progresjonsrate av nyresykdommen.

Kategorisering av pasienter med kronisk nyresykdom

Asymptomatisk isolert hematuri

Disse pasientene behøver ikke å henvises til nefrolog. Det forutsettes at eventuelle urologiske sykdommer (sten/kreft) er utelukket og at pasienten ikke har proteinuri. Denne pasientgruppen bør imidlertid følges regelmessig i primærhelsetjenesten.

Polycystisk nyresykdom

Pasienter med denne genetiske sykdommen vet vanligvis om andre i slekten som har vært til dialyse-/transplantasjonsbehandling, og har ofte et stort informasjonsbehov.

Proteinuri

Proteinuri øker risikoen for utvikling av progredierende nyresvikt. Pasienter med etablert proteinuri og hematuri (uten infeksjon) har vanligvis en glomerolus sykdom og bør vurderes med tanke på eventuelt nyrebiopsi og mulig immunosuppressiv behandling.

Nedsatt nyrefunksjon (forhøyet kreatinin, eGFR under 60 ml/min)

Pasienter med eGFR fra 45 ml/min og lavere har størst risiko for å progrediere til terminal nyresvikt og dialyse-/transplantasjonsbehov. Det store flertallet av pasienter med eGFR 50-60 ml/min vil ha stabil nedsatt nyrefunksjon og skal ikke nødvendigvis henvises til spesialisthelsetjenesten hvis det ikke er tilleggselementer som øker risikoen for progresjon av sykdommen.

Behandlingsresistent hypertensjon

Det er i hovedsak nefrologene som tar seg av pasienter med sannsynlig sekundær / vanskelig behandlbar hypertensjon. Hos mange pasienter med sekundær hypertensjon er nyresykdom hovedårsaken.

Utdypende forklaring på tilstand

Mistanke om sekundær hypertensjon. Tegn til nyresykdom, behandlingsrefraktær hypertensjon til tross for 3 medikamenter i maksimalt tolererte doser inklusiv diuretika.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

12 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• nedsatt GFR
• albuminuri
• venstre ventrikkel hypertrofi
• hjertesvikt
• diabetes mellitus
• erkjent kardiovaskulær sykdom
• akselererende hypertensjon
• alder
• komorbiditet

Øyeblikkelig hjelp ved malign hypertensjon eller hypertensiv krise.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

26 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• alder
• blodtrykk
• kardiovaskulær sykdom
• mengde proteinuri (kvantiteres med protein eller albumin/kreatinin ratio i morgenurin)
• overvekt
• diabetes
• hematuri
• røyking
• redusert GFR
• ødemer
• lav serum albumin
• symptomer og tegn på systemsykdom
• alvorlige psykiske problemer

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

12 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• alder
• blodtrykk
• kardiovaskulær sykdom
• mengde proteinuri (kvantiteres med protein eller albumin/kreatinin ratio i morgenurin)
• overvekt
• diabetes
• hematuri
• røyking
• redusert GFR
• ødemer
• lav serum albumin
• symptomer og tegn på systemsykdom
• alvorlige psykiske problemer

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

2 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• alder
• blodtrykk
• kardiovaskulær sykdom
• mengde proteinuri (kvantiteres med protein eller albumin/kreatinin ratio i morgenurin)
• overvekt
• diabetes
• hematuri
• røyking
• redusert GFR
• ødemer
• lav serum albumin
• symptomer og tegn på systemsykdom
• alvorlige psykiske problemer

Utdypende forklaring på tilstand

Urogenital årsak forutsettes utelukket.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Nei

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• albuminuri/microalbuminuri
• diabetes
• andre kardiovaskulære risikofaktorer inklusive hypertensjon
• alkoholmisbruk
• psykisk lidelse / alvorlige psykiske problemer
• psykososiale forhold

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

12 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• komorbiditet
• alder
• hypertensjon
• hjertesykdom
• hjerneslag eller hjerneblødning i sykehistorien
• annen endeorganskade
• diabetes mellitus
• hyperlipidemi
• symptomer og tegn på systemsykdom

Øyeblikkelig hjelp bør vurderes ved hurtig fallende eGFR (dager/uker) / fallende nyrefunksjon.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

8 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• komorbiditet
• alder
• hypertensjon
• hjertesykdom
• hjerneslag eller hjerneblødning i sykehistorien
• annen endeorganskade
• diabetes mellitus
• hyperlipidemi
• symptomer og tegn på systemsykdom

Øyeblikkelig hjelp bør vurderes ved hurtig fallende eGFR (dager/uker) / fallende nyrefunksjon.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

1 uke

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• komorbiditet
• alder
• hypertensjon
• hjertesykdom
• hjerneslag eller hjerneblødning i sykehistorien
• annen endeorganskade
• diabetes mellitus
• hyperlipidemi
• symptomer og tegn på systemsykdom

Øyeblikkelig hjelp bør vurderes ved hurtig fallende eGFR (dager/uker) / fallende nyrefunksjon.

Utdypende forklaring på tilstand

Polycystisk nyresykdom voksen type utgjør den største delen av gruppen arvelige nyresykdommer.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

26 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter:

• alder
• komorbiditet
• alvorlige psykiske problemer

Dersom hypertensjon og/eller nedsatt GFR og/eller proteinuri er tilstede øker alvorlighetsgraden betydelig og tilstanden bør vurderes under hovedgruppe nedsatt GFR, proteinuri eller hypertensjon.

Dersom familieanamnese med cerebrale blødninger, øker sannsynligheten for subaracnoidalblødning betydelig.

Pasient- og brukerrettighetsloven

Pasient- og brukerrettighetsloven og forskrift om prioritering av helsetjenester er det lovmessige grunnlaget for prioritering av pasienter som blir henvist til spesialisthelsetjenesten. Prioriteringsreglene skal bidra til at de pasientene som trenger det mest, skal komme raskest til den riktige helsehjelpen.

Prioriteringsveilederne

Prioriteringsveilederne skal bidra til økt forståelse av prioriteringsvilkårene og mer lik praktisering av dem. Målet er at pasientrettighetene blir oppfylt i lik grad uavhengig av hvor pasientene bor og uavhengig av hvilken sykdom de har. Prioriteringsveilederne er ment å dekke 75–80 prosent av problemstillingene som tas opp i henvisninger til fagområdene, men alle henviste pasienter skal uansett vurderes.

Veilederne skal være en beslutningsstøtte for dem som vurderer henvisninger til spesialisthelsetjenesten. De gir råd om tildeling av rettighetsstatus og om maksimumsfrist for start helsehjelp for de pasientene som tildeles «rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten».

Innhold og bruk av prioriteringsveilederne

Veilederen Om prioritering i pasient- og brukerrettighetsloven og prioriteringsforskriften informerer om pasient- og brukerrettighetsloven og prioriteringsforskriften, og forklarer hvordan prioriteringsveilederne er ment som beslutningsstøtte ved vurdering av henvisninger i spesialisthelsetjenesten.

Den enkelte prioriteringsveileder inneholder en fagspesifikk innledning som er spesifikk for hvert fagområde. I tillegg inneholder den anbefaling av rettighetstildeling og fristfastsettelse for de vanligste henvisningstilstandene innenfor hvert fagområde. I prioriteringsveilederne gis det anbefalinger om rettigheter på gruppenivå. Ved vurdering av den enkelte henvisning skal spesialisten vurdere om noen av de individuelle forholdene som er nevnt i prioriteringsveilederne gjelder den aktuelle pasienten. Det skal også vurderes om det er andre forhold ved pasienten som skulle tilsi en annen rettighetsvurdering, og eventuell frist, enn det som er anbefalingen for tilstandsgruppen som pasienten tilhører.

Prioriteringsveilederne har status som faglige veiledere og er, som direktoratets øvrige veiledere, ikke bindende for tjenesteyteren. Prioriteringsveilederne gir imidlertid uttrykk for den felles oppfatningen som Helsedirektoratet og de regionale helseforetakene har om god faglig praksis i prioriteringsarbeidet. Dersom tjenesten velger en annen praksis enn den som foreslås i prioriteringsveilederne, bør den være basert på en konkret og begrunnet vurdering.

Om arbeidsprosessen ved utarbeiding av prioriteringsveilederne

De første prioriteringsveilederne ble publisert i desember 2008, og flere ble utviklet årene etter.

Prioriteringsveilederne ble utarbeidet av nasjonale arbeidsgrupper, med én gruppe for hvert av de fagområdene som inngikk i prosjektet. Hver arbeidsgruppe bestod av spesialister fra ulike typer sykehus, og alle helseregionene var representert. Fastleger, representant fra annet fagområde og brukerrepresentanter var også med.

I tillegg deltok gruppelederne fra arbeidsgruppene i arbeid med å harmonisere anbefalingene. Dette foregikk ved at anbefalinger om rett og frist for hver enkelt tilstand ble satt opp mot arbeidsgruppens gradering av prioriteringsvilkårene for denne tilstanden. Dette ble gjort for alle tilstandene i alle fagområdene. Arbeidsgruppene kunne dermed speile egne vurderinger og anbefalinger mot andres. Dette resulterte i revurdering av noen anbefalinger.

Tverrfaglighet ble ivaretatt gjennom innspillene innad i gruppene fra representantene fra annet fagområde og fra allmennlegerepresentanten, samt gjennom plenumsdiskusjoner med spesialistene fra de andre faggruppene.

Systematikk, åpenhet, refleksjon og dokumentasjon var grunnleggende i hele arbeidsprosessen.

Arbeidsgruppene laget en liste over tilstander, eller kliniske bilder, som de antok ville dekke de vanligste henvisningene innenfor hvert fagområde.

Deretter ble hver tilstand systematisk vurdert i forhold til ulike dimensjoner av hovedvilkårene i prioriteringsforskriften (forventet nytte og kostnadseffektivitet ved vurdering av rettighet, og alvorlighet og hastegrad ved vurdering av frist)[1]. For å sikre at alle vilkår og dimensjoner ble vurdert og dokumentert, måtte arbeidsgruppene fylle ut et vurderingsskjema der konklusjoner ble begrunnet og dokumentert og eventuell uenighet ble notert.

Biblioteket i Helsedirektoratet var tilgjengelig for hjelp med dokumentasjon i første utgave av prioriteringsveilederne. Prioriteringsvurderinger vil imidlertid alltid inneholde skjønnsmessige vurderinger basert på legens kunnskap om naturlig sykdomsutvikling, pasientens totale situasjon og om effekten av behandlingen. Kravet til dokumentasjon har derfor vært mindre strengt enn det som normalt vil gjelde for nasjonale faglige retningslinjer.

I samarbeidsprosjektet fulgte en prosjekt- og ekspertgruppe hele arbeidsprosessen. Medlemmene i gruppa bidro med vurderinger, ga råd om prosesser, og ga innspill til forståelse av prioriteringsforskriften og prioritering generelt.

Prioriteringsveilederne var på åpen høring der helsetjenesten og alle aktuelle fag- og brukermiljøer kunne gi innspill.

Om metode

Rapport: Metode ved utarbeiding av Helsedirektoratets prioriteringsveiledere (PDF).
 

[1] Dimensjonene som gruppene vurderte er tatt fra prioriteringsforskriften § 2, merknadene til prioriteringsforskriften § 2 i rundskriv IS-12/2004 og fra NOU 1997:18 Prioriteringer på ny (Lønning II).