Psykisk helsevernloven og psykisk helsevernforskriften(heretter forskriften) regulerer etablering og gjennomføring av frivillig og tvungent psykisk helsevern, både i institusjon og ved poliklinisk behandling.

Psykisk helsevernloven § 4-4 a jf. § 4-4 gir grunnlag for å yte nødvendig behandling uten eget samtykke til pasienter som er underlagt tvungent psykisk helsevern. Behandling som det fattes vedtak om etter bestemmelsen, gis hovedsakelig i form av legemidler eller ernæring. Statsforvalteren er klageinstans for vedtak om behandling uten eget samtykke, jf. psykisk helsevernlov § 4-4 a tredje ledd.

Å gi helsehjelp til pasienter som ikke vil eller kan samtykke til helsehjelpen, er et alvorlig integritetsinngrep. Mange pasienter kan oppleve behandling uten eget samtykke som et større inngrep i eget liv enn det å være underlagt tvungent psykisk helsevern. Rettssikkerhetsgarantier er svært viktig ved denne typen tiltak.

Formålet med veilederen er å ivareta pasientenes rettssikkerhet ved å sikre forsvarlig saksbehandling av klager på vedtak om behandling uten eget samtykke. Veilederen skal bidra til likebehandling og sikre rett prioritering av klagene hos statsforvalteren.

Lovbestemmelsene som er relevante i klagebehandlingen, finnes i

• psykisk helsevernloven
• psykisk helsevernforskriften
• pasient- og brukerrettighetsloven
• forvaltningsloven
• Den europeiske menneskerettighetskonvensjonen (EMK)

Menneskerettighetene gir den enkelte grunnleggende rettigheter, og står derfor sentralt ved bruk av tvang i det psykiske helsevern. Et bevisst forhold til disse rettighetene hos klageinstansen er viktig.

Den norske stat er som part i internasjonale menneskerettighetskonvensjoner og gjennom Grunnloven og menneskerettsloven forpliktet til å respektere og sikre menneskerettighetene og å styrke deres stilling i norsk rett. De mest sentrale menneskerettighetsforpliktelsene er nedfelt i konvensjoner utarbeidet i regi av FN og Europarådet.

Menneskerettighetene skal for det første beskytte borgernes integritet og selvbestemmelse, og det er en klar hovedregel at helsehjelp skal være basert på pasientens frie og informerte samtykke, jf. blant annet Europarådskonvensjonen om menneskerettigheter og biomedisin artikkel 5. Unntak fra samtykkeprinsippet må være begrunnet og lovhjemlet, og menneskerettighetene kommer inn som en viktig skranke for hvilke inngrep myndighetene kan gjennomføre med tvang, jf. blant annet EMK artikkel 5 om vilkårlig frihetsberøvelse. Retten til respekt for privatliv, jf. EMK artikkel 8, vil i praksis være viktig i forbindelse med gjennomføring av behandling ute eget samtykke utenfor institusjon mens pasienten bor hjemme.

For det andre forplikter menneskerettighetene myndighetene til å sikre at rettighetene til den enkelte blir vernet og oppfylt. Gjennom tilslutning til FNs konvensjon om økonomiske, sosiale og kulturelle rettigheter (ØSK) har Norge forpliktet seg til å anerkjenne individets rett til høyest mulige helsestandard både fysisk og psykisk. Dette innebærer blant annet å skape vilkår som sikrer alle behandling og pleie ved sykdom, jf. ØSK artikkel 12. Å unnlate å gi helsehjelp kan dessuten krenke individets rett til ikke å bli utsatt for umenneskelig eller nedverdigende behandling, jf. EMK artikkel 3. På den andre siden kan også måten helsehjelp blir gitt på være umenneskelig eller nedverdigende, noe som særlig kan aktualisere seg ved ytelse av helsehjelp til en person som motsetter seg hjelpen.

Tvangsbestemmelsene i psykisk helsevernloven, herunder reglene om behandling uten eget samtykke, anses som utgangspunkt å være i overensstemmelse med Norges menneskerettighetsforpliktelser. Dette gjelder både de materielle vilkår for behandling uten eget samtykke, regler om gjennomføring av behandlingen, saksbehandlingsregler og klageregler.

Norge ratifiserte i 2013 FN konvensjonen om rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne (CRPD). Prinsippet om selvbestemmelse og ikke-diskriminering står sentralt i konvensjonen, og den omfatter også behandling av personer med psykiske lidelser. I forbindelse med ratifikasjonen ble det fra norsk side presisert i en egen tolkningserklæring at psykisk helsevernloven, herunder regler om tvungen behandling, var forenlig med konvensjonens forpliktelser.

FN komiteen som overvåker konvensjonen (CRPD-komiteen), har senere kommet med uttalelser i retning av at behandling uten eget samtykke i psykisk helsevern ikke er forenlig med konvensjonen. 2 Norge har på sin side (som flere andre land) opprettholdt vurderingen av at behandling uten eget samtykke vil kunne være forenlig med bestemmelsene i CRPD. Dette er et område norske myndigheter vil følge med på i det videre, for å sikre overholdelse av folkerettslige forpliktelser.

Det er ikke nok at regelverket er utformet i samsvar med menneskerettslige krav. Det er også viktig at praktiseringen er i overenstemmelse med menneskerettighetene. Statsforvalteren kan prøve alle sider av saken, også skjønnsutøvelsen. Det kan tenkes at et tvangsvedtak samlet sett fremstår unødvendig eller uforholdsmessig ut fra en faglig vurdering. Det vises til veilederen kapittel 6.5.4.

Statsforvalteren må ta stilling til anførsler om brudd på menneskerettighetene dersom den konkrete klagesaken gir grunn til det. Det vises til kravet i EMK artikkel 13 om en effektiv prøvingsrett.

Dersom det skulle vise seg at det er konflikt mellom individets rettigheter etter psykisk helsevernloven og etter menneskerettsloven, vil menneskerettsloven ha forrang. Imidlertid vil ikke ethvert brudd på menneskerettighetene medføre at vedtaket blir ugyldig, jf. Rt. 2004 s. 583.

Klageberettiget

Pasienten og dennes nærmeste pårørende er klageberettiget, jf. phvl. § 4-4 a tredje ledd. Pasienten skal gis melding om vedtaket etter reglene i forvaltningsloven § 27. Underretning skal i utgangspunktet gis skriftlig, det vil i praksis si i form av en kopi av vedtaket. Nærmeste pårørende skal få informasjon om at det er gjort vedtak og kan be om å få begrunnelsen for vedtaket. Det skal også opplyses om klageadgang og klagefrist, jf. forskriften § 29.

Klagefrist og konsekvenser av at klagefristen oversittes

Frist for klage på vedtak om behandling uten eget samtykke er tre uker fra underretningstidspunktet, jf. forvaltningsloven § 29 første ledd. Institusjonen skal foreta de undersøkelser klagen gir grunn til, og kan deretter avvise, oppheve eller endre vedtaket, jf. forvaltningsloven § 33. Sakens dokumenter oversendes til statsforvalteren for behandling.

En klage som fremsettes etter klagefristens utløp, bør behandles dersom vedtaket fortsatt er virksomt på klagetidspunktet. Inngrepets alvorlighetsgrad tilsier at det «av særlige grunner er rimelig at klagen blir prøvd» til tross for oversittet frist, jf. forvaltningsloven § 31 første ledd bokstav b. Institusjonen må derfor også oversende klager som er fremsatt etter fristen, til statsforvalteren.

Institusjonens vedtak om å avvise en klage kan påklages til statsforvalteren, jf. forvaltningsloven § 2 tredje ledd.

Klagens form

Klage på vedtak om behandling uten eget samtykke kan fremsettes muntlig eller skriftlig for helsepersonell ved institusjonen der vedtaket er fattet, eller direkte til statsforvalteren, jf. forskriften § 30 første ledd. Med helsepersonell menes alt helsepersonell, ikke kun helsepersonell med vedtakskompetanse. Klage kan også fremsettes for eksempel for en sykepleier.

Dersom helsepersonell eller statsforvalteren mottar en muntlig klage fra en pasient, skal mottakeren skrive ned klagen, jf.forskriften § 30 andre ledd.

Det kan være et spørsmål om verbal eller fysisk motstand mot behandlingen alene er å regne som en klage. Motstand kan ikke alene regnes som en klage, men bør alltid føre til at institusjonen spør pasienten om hvorvidt vedkommende ønsker å klage

Av og til kan en pasient som motsetter seg medisinering, samtidig være så syk at vedkommende ikke forstår vedtaket eller klageadgangen. Hvorvidt man i disse situasjonene skal anse motstanden som en klage, bør vurderes konkret av institusjonen og eventuelt i samråd med statsforvalteren.

Institusjonen bør informere pasienten om den praktiske gjennomføringen av klagebehandlingen, herunder at statsforvalteren vil få innsyn i nødvendig informasjon fra pasientjournal.

Advokatbistand eller annen representasjon

Pasienten har rett til å la seg representere ved advokat eller annen fullmektig ved klage til statsforvalteren, jf. psykisk helsevernloven § 1-7 første ledd. Pasienten har videre krav på fritt rettsråd i form av en stykkpris med fem ganger den offentlige salærsatsen, jf. psykisk helsevernloven § 1-7 tredje ledd jf. rettshjelploven § 11 første ledd nr. 8.

Institusjonen skal informere om retten til å benytte seg av advokat og om retten til fritt rettsråd. Dersom pasienten ønsker å benytte seg av advokat må institusjonen umiddelbart igangsette prosessen med oppnevning av advokat. Institusjonen og kontrollkommisjonen skal i samarbeid bistå pasienten med å finne advokat. Dette kan skje ved at institusjonen henvender seg til kommisjonen, som finner advokat. Det kan også skje ved at kommisjonen utarbeider en oversikt til institusjonen over advokater som er villig til å ta slike oppdrag, slik at institusjonen selv bistår pasienten med å finne advokat. Den enkelte institusjon avtaler med sin kommisjon hvilken rutine man vil følge. Dersom pasienten allerede har advokat i forbindelse med klage til kontrollkommisjonen, kan institusjonen eller statsforvalteren foreslå at pasienten tar kontakt med denne advokaten. Det er ikke nødvendig med formell oppnevning av advokat. Det er tilstrekkelig at advokaten søker til statsforvalteren om dekning etter stykkprisforskriften.

Det må, så vidt mulig, sikres at pasienten kan konsultere advokat innen 48 timer etter at han eller hun ble kjent med vedtaket, da innlevering av klage innen denne fristen er en forutsetning for at klagen skal gis oppsettende virkning, jf. forskriften § 30 fjerde ledd.

Institusjonen må om nødvendig bistå pasienten med å kontakte advokaten. Institusjonen må videre legge til rette for møte mellom pasient og advokat, slik at klage kan utformes. Dersom advokat ønsker det, må institusjonen også legge til rette for samtale mellom advokat og helsepersonell. Når klagen deretter har nådd statsforvalteren, må statsforvalteren ta initiativ til å finne møtetidspunkter som passer for institusjon, pasient og advokat. Institusjonen må bidra til å tilrettelegge for møtetidspunkt og møtested.

Når pasienten benytter advokat (eller annen fullmektig), skal korrespondansen med pasienten i form av fremsettelse av klage og formidling av klageresultatet, skje via advokaten. Pasienten kan også underrettes direkte dersom dette er mer hensiktsmessig, for eksempel dersom underretning via advokaten vil medføre forsinkelser i underretningen. Dersom pasienten krever det, skal pasienten også bli underrettet ved siden av eller i stedet for advokaten. Det vises til forvaltningsloven § 12.

Det fremgår av kapittel om tidsbruk at statsforvalteren bør bestrebe seg på å behandle klagen på fem-syv virkedager. Når pasienten benytter advokat kan dette medføre noe forlenget saksbehandlingstid. Det må forutsettes at advokat som påtar seg å bistå i klager, stiller opp raskt, slik at vedkommende kan bistå i klageutformingen og i møte mellom statsforvalteren og pasienten. Se nærmere omtale i brev om forsinket saksbehandling grunnet bruk av advokat m.m.(lenke kommer)

Pasient som får medhold i klagen sin, kan velge om han/hun vil søke dekning av eventuelle advokatutgifter etter ordningen med fritt rettsråd (inntil 5 timer, se innledningsvis i dette kapitlet) eller søke dekning av utgiftene etter forvaltningesloven § 36 om dekning av kostnader ved omgjøring av vedtak til gunst for klager. Det samme gjelder dersom statsforvalteren har opphevet vedtaket.

Institusjonens mottakelse og oversendelse av klage til statsforvalteren

Dersom klager sender klagen direkte til statsforvalteren (typisk ved tvang uten døgnopphold), må institusjonen få klagen til vurdering, jf. forvaltningsloven § 32. Tidshensyn tilsier at statsforvalteren da muntlig opplyser institusjonen om klagen.

Institusjonen skal foreta de undersøkelser klagen gir grunn til, jf. forvaltningsloven § 33 andre ledd. Det innebærer først og fremst at institusjonen må ta stilling til nye opplysninger og de anførsler som gjøres i klagen, og om nødvendig supplere vedtakets begrunnelse. Dette er nødvendig for at institusjonen skal kunne vurdere eventuell omgjøring av vedtaket, så vel som for å effektivisere klagebehandlingen hos statsforvalteren.

Forskriften § 31 første ledd gir uttrykk for at klagen skal behandles raskt, da statsforvalteren skal behandle klagen “uten ugrunnet opphold”. Dette tilsier at også institusjonen må prioritere å ta hurtig stilling til opplysningene og anførslene i klagen og gjøre nødvendige undersøkelser som følge av disse ganske umiddelbart, men det tilsier også at mer inngående undersøkelser ikke kan forventes. Dette synspunktet må ses i sammenheng med at statsforvalteren som hovedregel skal ta personlig kontakt med pasienten, jf. rundskriv til psykisk helsevernforskriften § 31 første ledd, og ved behov også har samtaler med faglig ansvarlig/behandlende helsepersonell, slik at anførslene kan belyses nærmere i den forbindelse.

Institusjonen kan oppheve eller endre vedtaket dersom den finner klagen begrunnet. Dersom institusjonen ikke finner grunnlag for å oppheve eller endre vedtaket, skal sakens dokumenter sendes statsforvalteren snarest, jf. forvaltningsloven § 33 fjerde ledd. Det vil være hensiktsmessig at institusjonen oversender:

• klagen
• faglig ansvarliges kommentarer til klagen
• kopi av vedtaket om behandling uten eget samtykke (phvl. § 4-4a)
• kopi av vedtak om tvungent vern (phvl. § 3-3a) eller siste kontrollundersøkelse/dom til tvungent vern og ev. siste statusrapport
• eventuelt kopi av relevante deler av pasientjournal fra det aktuelle oppholdet

I tillegg må navn og kontaktinformasjon til advokaten fremgå klart av oversendelsen, alternativt opplysning om at klager ikke vil bruke advokat.

Det er også viktig at institusjonen ved oversendelse sikrer tilstrekkelige kontaktopplysninger til pasienten. Det vil for pasienter som er innlagt på døgninstitusjon si opplysninger om hvilken post/avdeling pasienten oppholder seg på og eventuelt hvor pasienten er planlagt overført eller utskrevet til. For pasienter som er på tvungent vern uten døgn (TUD) må det fremgå hvilke DPS som er ansvarlig, samt kontaktinformasjon til klager dersom pasienten ikke bruker advokat.

Hvorvidt dette er tilstrekkelig dokumentasjon, må statsforvalteren vurdere i den enkelte sak.

Statsforvalternes fellestjenester har laget et skjema til bruk i Altinn hvor det fremgår hva institusjonen skal oversende til statsforvalteren. Lenke til skjemaet "Klage på vedtak om behandling uten eget samtykke – psykisk helsevernloven §4-4" ligger i skjemaoversikten på statsforvalteren.no .

Klage på vedtak etter psykisk helsevernloven § 4-4 a jf. § 4-4 har som utgangspunkt ikke oppsettende virkning, jf. forskriften § 30 tredje ledd. Det vil si at vedtaket kan iverksettes selv om det påklages. For vedtak om behandling med legemidler uten eget samtykke, er det imidlertid gitt en spesialregel i forskriften § 30 fjerde ledd. Klage på slike vedtak, som fremsettes i løpet av 48 timer etter at vedtak er fattet, har som hovedregel oppsettende virkning. I tråd med dette kan vedtaket som hovedregel ikke iverksettes før etter 48 timer, jf. forskriften § 23 tredje ledd. Dersom vedtaket ikke påklages innen disse 48 timene, kan vedtaket iverksettes. Påklages vedtaket innen 48 timer, kan det ikke iverksettes før klagebehandlingen er gjennomført.

Det må skilles mellom regelen om oppsettende virkning (utsatt iverksettelse) ved klage, jf. forskriften § 30 fjerde ledd, og unntaket fra regelen om at vedtaket ikke kan iverksettes før det har gått 48 timer etter at det er fattet, jf. forskriften § 23 tredje ledd, andre setning. Unntaket i forskriften § 23 gir adgang til å iverksette vedtak før det har gått 48 timer, dersom "pasienten vil lide vesentlig helseskade ved slik utsettelse". Når unntaksregelen kommer til anvendelse, vil regelen om utsatt iverksettelse ved klage ikke få betydning da vedtaket allerede er iverksatt. For nærmere omtale av innholdet i forskriften § 23 tredje ledd, se rundskriv til forskriften § 23.

Dersom pasienten ved utsettelse av behandlingen vil lide vesentlig helseskade, vil klage likevel ikke ha oppsettende virkning, jf. forskriftens § 30 fjerde ledd, andre setning. Med «vesentlig helseskade» menes en alvorlig og akutt risiko for at pasientens helsetilstand forverres betydelig. Psykose alene er ikke tilstrekkelig til at vilkåret er oppfylt, da pasientene forutsetningsvis vil være psykotiske når vedtak om behandling uten eget samtykke treffes. Det vises til rundskriv til forskriften § 30. Hvorvidt utsettelse medfører vesentlig helseskade, må vurderes konkret av faglig ansvarlig og begrunnelsen må nedtegnes i journalen. Er behandlingen iverksatt umiddelbart med hjemmel i unntakene i forskriften § 23 tredje ledd eller § 30 fjerde ledd, skal begrunnelsen for dette fremgår av vedtaket/journal.

Hovedregelen i forskriften § 30 tredje ledd om at klage ikke har oppsettende virkning, er ikke til hinder for at institusjonen selv kan beslutte utsatt iverksettelse av vedtak om ernæring uten eget samtykke, jf. psykisk helsevernloven § 1-6, jf. forvaltningsloven § 42. Regelen i forskriften § 30 tredje ledd er således ikke ment som et unntak fra den generelle regelen om utsatt iverksettelse i forvaltningsloven § 42, men slår kun fast at klage i seg selv ikke har den virkning at vedtak ikke kan iverksettes. Dette følger også direkte av forvaltningsloven § 42, som sier at underinstansen «kan beslutte» at vedtak ikke skal iverksettes før klagesaken er avgjort. Hvorvidt klage skal medføre utsatt iverksettelse av vedtaket, må vurderes konkret.

Tilsvarende som for vedtak om ernæring uten eget samtykke, kan institusjonen beslutte utsatt iverksettelse av vedtak om behandling med legemidler uten eget samtykke selv om klage fremsettes etter 48 timer.

Særskilt om utsatt iverksettelse ved klage på nytt påfølgende vedtak

I noen tilfeller fatter faglig ansvarlig et nytt vedtak om behandling uten eget samtykke før perioden for et gyldig vedtak har utløpt. Når det treffes nytt vedtak, anses det tidligere vedtaket som bortfalt, se rundskriv til forskriften § 23 andre ledd. Ved klage på det nye vedtaket, må institusjonen vurdere hvorvidt klagen skal gis oppsettende virkning, jf. forskriften § 30 fjerde ledd, eller om behandlingen ikke kan utsettes fordi pasienten vil lide vesentlig helseskade ved slik utsettelse, jf. forskriften § 23 tredje ledd.

Statsforvalteren bør presisere overfor institusjonen at en ny vedtaksperiode starter fra nytt vedtak er fattet og ikke fra tidspunktet behandlingen iverksettes eller fra tidspunktet det forrige vedtaket ville gått ut.

Klagen skal som hovedregel behandles av det statsforvalterembete institusjonen som treffer vedtaket, hører inn under.

I noen tilfeller overføres pasienten mellom institusjoner som ligger under ulike statsforvalterembeter etter at vedtaket er fattet, men før vedtaket påklages. Pasienten kan også overføres til en annen institusjon etter at vedtaket er påklaget. Det vil i det følgende redegjøres for hvilke konsekvenser dette får for behandling av klagen.

Det bemerkes at vedtak om behandling uten eget samtykke følger pasienten ved overføring fra en institusjon til en annen i henhold til psykisk helsevernloven § 4-10. Ved overføring må faglig ansvarlig ved mottakende institusjon foreta en selvstendig vurdering av om vilkårene for tvungent psykisk helsevern er oppfylt. På tilsvarende måte må det vurderes om det er grunnlag for å opprettholde vedtaket om behandling uten eget samtykke etter psykisk helsevernloven § 4-4 a jf. § 4-4.

Overføring før vedtaket er påklaget

Dersom pasienten overføres til en annen institusjon etter vedtak er fattet, men før vedtak etter psykisk helsevernloven § 4-4 a jf. § 4-4 er påklaget, bør klagen behandles av statsforvalteren som den nye institusjonen hører inn under. Dette sikrer i størst grad effektiv klagesaksbehandling.

Overføring etter at vedtaket er påklaget

Dersom pasienten overføres til en annen institusjon etter at vedtak om behandling etter psykisk helsevernloven § 4-4 a jf. § 4-4 er påklaget, må det foretas en konkret vurdering av hvor det er mest hensiktsmessig at klagen behandles.

Sentralt i denne vurderingen vil være hvor langt statsforvalteren har kommet i sin klagesaksbehandling. Dersom den statsforvalteren som vedtaksinstitusjonen hører inn under, har gjennomført samtale med pasient og helsepersonell, taler dette for at saken avgjøres ved dette embetet. Dersom pasienten overføres før slik samtale finner sted og det er svært upraktisk for statsforvalteren å gjennomføre samtalen, for eksempel på grunn av lang reisevei, taler dette for at klagesaken overføres til statsforvalteren for mottakerinstitusjonen.

Dersom statsforvalteren som har mottatt klagen, mener at et annet embete er nærmere til å behandle klagen, må mottakende statsforvalter snarest ta kontakt med det andre embetet for å overføre klagen.

Statsforvalteren må ha interne rutiner for å sikre rask igangsetting av klagebehandling. Klagene bør fordeles til saksbehandler samme dag som de mottas.

Dersom klage er fremsatt direkte for statsforvalteren uten at klagen er vurdert av institusjonen der vedtaket er fattet, skal statsforvalteren forelegge klagen for institusjonen, jf. forvaltningsloven § 32.

Statsforvalteren må raskt vurdere om klagen skal realitetsbehandles eller om det foreligger mangler som medfører at klagen må avvises, jf. forvaltningsloven § 34 første ledd. Denne vurderingen bør gjøres av en person med juridisk kompetanse.

Ved vurdering av om saken skal avvises eller behandles, må følgende momenter vurderes:

• Gjelder klagen et vedtak etter psykisk helsevernloven § 4-4 a jf. § 4-4? Et av vilkårene for behandling uten eget samtykke, er at pasienten mangler beslutningskompetanse, med mindre pasienten er til fare for eget liv eller andres liv og helse, jf. psykisk helsevernloven § 4-4 første ledd. Beslutningskompetanse vurderes etter vilkårene i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3. Pasienten har ikke selvstendig klagerett på beslutningskompetansevurderingen etter pasient- og brukerrettighetsloven, men må påklage vedtaket som helhet etter klagereglene i psykisk helsevernloven § 4-4 a.
• Er klager klageberettiget? Vedtak om behandling uten eget samtykke kan påklages av pasienten og hans eller hennes nærmeste pårørende, jf. psykisk helsevernloven § 4-4 a tredje ledd.
• Er klagen fremsatt innen tre uker, jf. forvaltningsloven § 29 første ledd? Så lenge tvangsvedtaket er i verk, bør klage behandles til tross for oversittet klagefrist, da sakene grunnet inngrepets alvorlighetsgrad har stor betydning for pasienten. Det er derfor «av særlige grunner […] rimelig» at klagen tas under behandling til tross for oversittet frist, jf. forvaltningsloven § 31 første ledd bokstav b).
• Er vedtaket allerede påklaget og avgjort? Ny klage på et vedtak som allerede er klagebehandlet, må normalt avvises. Hvis pasientens situasjon har endret seg vesentlig siden vedtaket ble klagebehandlet, for eksempel ved at vedkommende opplever bivirkninger som ved tidligere klagebehandling ikke var kjent, behandlingen ikke har forventet effekt eller pasienten kan ha gjenvunnet beslutningskompetansen, kan statsforvalteren behandle saken på nytt, jf. forvaltningsloven § 35 første ledd bokstav c).

Klagebehandling der vedtaket er opphørt

Klageinstansen skal behandle klage innkommet innen klagefristens utløp selv om tiltaket har opphørt, med mindre klageren skriftlig har gitt uttrykk for at klagen trekkes tilbake jf. forskriften § 30 femte ledd.

Bestemmelsen medfører at selv om klageadgangen i slike tilfeller ikke får direkte betydning for det aktuelle vedtaket har likevel klager rett til å få klagen realitetsbehandlet, slik at klager kan få avklart om tvangsmedisineringsvedtaket ansees riktig eller ei.

Det kan være ulike grunner til at tvangsmedisineringsvedtaket er opphørt, for eksempel kan det tvungne vernet være opphevet enten av behandlingsinstitusjonen selv, av kontrollkommisjonen eller ved opphevelse av dom på tvungent psykisk helsevern. Når phvl. § 3-3a vedtaket bortfaller vil det juridiske grunnlaget for å opprettholde § 4-4 vedtaket også bortfalle. Dermed er det slik at om noen klager på et § 4-4 vedtak og TPH vedtaket deretter bortfaller, vil § 4-4 vedtaket måtte bortfalle som en følge av det. Klager oppnår ved bortfall av § 3-3a vedtaket ønsket resultat, nemlig opphør av tvangsmedisineringen, men klager har ikke fått realitetsbehandlet klagen på medisineringsvedtaket slik vedkommende har rett til etter psykisk helsevernforskriften § 30 femte ledd.

En aktuell fremgangsmåte i nevnte tilfeller kan være at statsforvalteren henvender seg til klager med spørsmål om vedkommende vil trekke klagen. Hvis klager ikke ønsker å trekke klagen vil statsforvalteren måtte behandle klagen. Hvis det er avklart med klager at klagen trekkes, kan saken avsluttes. En avklaring med sykehuset, vil ikke kunne erstatte avklaringen fra klager. I de tilfeller der klager ikke ønsker å trekke klagen vil statsforvalteren som nevnt måtte behandle klagen. Statsforvalteren kan da iht.forvaltningsloven. § 34 fjerde ledd enten selv treffe nytt vedtak i saken eller oppheve det og sende saken tilbake til underinstansen (altså sykehuset) til helt eller delvis ny behandling.

Vedtaket kan også være opphørt ved at det er utløpt på tid, eller har blitt erstattet med et nytt § 4-4 vedtak. Hvorvidt klagen skal realitetsbehandles i nevnte tilfeller vil avhengig av når vedtaket ble påklaget. En klage som fremsettes etter klagefristens utløp og etter at vedtaket er opphørt, må kunne avvises, uavhengig av bestemmelsen i forskriften § 30 femte ledd. I situasjoner hvor klager har overholdt klagefristen, men statsforvalteren ikke har behandlet klagen før vedtaket utløper, må klagen behandles, dersom ikke klager bekrefter at klagen trekkes. En slik plikt fremgår direkte av § 30 femte ledd.

I de tilfeller der behandlingsinstitusjonen behandler klagen og gir pasienten fullt ut medhold, og i den forbindelse opphever eller endrer § 4-4 vedtaket, anses klagen realitetsbehandlet av førsteinstansen, jf. forvaltningsloven § 33 andre ledd. Dette vil både gjelde i de tilfeller hvor pasienten får medhold før klagesaken er sendt over til statsforvalteren og der klagesaken er sendt direkte til statsforvalteren og klagen deretter blir sendt til førsteinstansen for uttalelse. I sistnevnte tilfelle er det god praksis å avslutte klagesaken med brev fra statsforvalteren til klager og kopi til behandlingsinstitusjonen. I førstnevnte tilfelle antas det at klagesaken sjelden videresendes til klageinstansen.

Klage på vedtak om å avvise klage

Dersom sykehuset har avvist en klage, er statsforvalteren klageinstans for avvisningsvedtaket. Dersom klagen først avvises når den er kommet til statsforvalteren, er Helsedirektoratet riktig klageinstans.

Klagesaker etter psykisk helsevernloven § 4-4 a jf. § 4-4 reiser både helsefaglige og juridiske spørsmål.

For å sikre forsvarlig behandling, bør de helsefaglige spørsmålene som klagen reiser, hovedsakelig vurderes av en saksbehandler med medisinskfaglig bakgrunn. Dette bør være psykiater (spesialist i psykiatri eller barne- og ungdomspsykiatri), alternativt annen lege dersom statsforvalteren ikke har tilsatt psykiater.

I noen saker må det likevel være adgang til å bruke helsepersonell med annen helsefaglig bakgrunn, for eksempel en psykiatrisk sykepleier eller en psykologspesialist. Se nærmere under overskriften "Sikre tilstrekkelig opplysninger av saken - Hvem bør saksbehandle slike klager".

Dersom statsforvalteren vurderer at det er nødvendig for å sikre tilstrekkelig faglig kompetanse til å vurdere klagen, skal det engasjeres sakkyndig hjelp, jf. forskriften § 31 første ledd, andre setning.

Vedtakene bør kvalitetssikres av jurist.

Forskriften krever at klagene behandles uten ugrunnet opphold, jf.forskriften § 31 første ledd.

Kravet om saksbehandling uten ugrunnet opphold medfører at sakene skal prioriteres hos statsforvalteren. Klagesaksbehandlingen bør gjennomføres på fem-syv virkedager, noe mer hvis pasienten har advokat. Dette sikrer ivaretakelse både av forsvarlig saksbehandling og hensynet til forsvarlig medisinsk behandling.

Statsforvalteren må påse at saken er så godt opplyst som mulig før vedtak treffes, jf. forvaltningsloven § 33 femte ledd.

Statsforvalteren kan pålegge den vedtaksansvarlige å foreta nærmere undersøkelser m.m. Dette betyr for eksempel at dersom det er usikkerhet knyttet til hvorvidt vilkårene er oppfylt, må den som har fattet vedtaket redegjøre for dette, jf. forvaltningsloven § 33 første ledd, jf. § 17 første ledd. Dersom den vedtaksansvarlige gir statsforvalteren en skriftlig uttalelse eller redegjørelse, skal pasienten ha kopi av denne, jf. forvaltningsloven § 33 fjerde ledd andre punktum.

Personlig kontakt med pasienten - form og innhold

Hva innebærer personlig kontakt?

Hovedregel: Statsforvalteren skal ta personlig kontakt med pasienten, med mindre dette er "åpenbart unødvendig", jf. forskriften § 31 første ledd, tredje setning. Kravet om personlig kontakt sier i seg selv ikke noe om formen på kontakten. Både fysisk møte, videokonferanse og telefonsamtale mellom statsforvalterens saksbehandler og pasienten kan oppfylle kravet. Fysisk møte gir best forutsetninger for observasjon av klager. Videokonferanse er å foretrekke fremfor telefon.

Statsforvalteren må foreta en individuell vurdering av om det skal foretas et fysisk møte eller om videokonferanse/telefonsamtale er tilstrekkelig for å opplyse saken. Momenter i denne vurderingen kan være

• pasientens ønske om møteform, herunder syn på digitalt verktøy
• pasientens kognitive funksjon og eventuelle språkvansker
• statsforvalterens kjennskap til pasienten og symptombildet fra nylig klagebehandling
• teknisk kvalitet på digitalt verktøy
• hvorvidt pasienten bor langt unna statsforvalteren og det vil forsinke saksbehandlingen i stor grad om det skal gjennomføres et fysisk møte (aktuelt for eksempel i Finnmark)

Et fysisk møte med pasienten vil kunne gjennomføres ved at saksbehandler oppsøker døgnavdelingen. Dersom pasienten er under tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold, må andre arenaer benyttes. I disse tilfellene vil møtene for eksempel kunne gjennomføres ved institusjonen som har ansvar for det tvungne vernet, på statsforvalterens kontor, ved et lokalt legekontor eller ved pasientadvokatens kontor.

Unntak: Det fremkommer av forskriften § 31 første ledd, tredje setning at personlig kontakt med pasienten ikke kreves dersom dette er «åpenbart unødvendig». Dette vil for eksempel kunne være tilfelle dersom statsforvalteren har god kjennskap til pasienten fra gjentagende og nylige klagesaker under samme tvangsvern og vedtaket og øvrige dokumenter vurderes å opplyse saken tilstrekkelig. Statsforvalterens avgjørelse av om unntaket er aktuelt, bør tas i samråd mellom saksbehandlende helsepersonell og jurist.

Statsforvalteren kan likevel ikke gjøre det til en hovedregel å unnlate personlig kontakt med pasienter som man har god kjennskap til fra tidligere klagesaksbehandling. Til tross for lang sykdomshistorie med gjennomgående motstand mot behandling, vil pasienten kunne ha gode grunner for klagen og pasientens motivasjon for behandling kan ha endret seg. Det er viktig at dette fanges opp av statsforvalteren.

At pasienten får bistand av advokat i klagesaken, er ikke et forhold som automatisk medfører at det er «åpenbart unødvendig» med personlig kontakt med pasienten, dette må vurderes konkret i hver enkelt sak. Ved førstegangsinnleggelser bør det alltid tas personlig kontakt med pasienten.

Hvem bør saksbehandle slike klager

Observasjonen av pasienten innebærer medisinskfaglige vurderinger, noe som tilsier at saksbehandleren som tar personlig kontakt med pasienten, hovedsakelig bør være psykiater/lege (ikke jurist). En psykiater/lege har inngående kunnskap om symptomer, legemidler og bivirkninger, noe som gir vedkommende de beste forutsetninger for å analysere sine observasjoner og de opplysninger pasienten for formidler.

Den som reiser ut til institusjonen for å møte pasienten, vil ved behov også bruke besøket til å samtale med den faglig ansvarlige. Det er etter direktoratets syn en fordel om den som kritisk skal undersøke saken og overprøve den faglig ansvarliges vedtak, har tilnærmet samme medisinske kunnskapsnivå som den faglig ansvarlige. I noen saker må det likevel være adgang til å bruke helsepersonell med annen faglig bakgrunn, for eksempel en psykiatrisk sykepleier eller en psykologspesialist. 

Klagesaker som gjelder førstegangspsykoser/innleggelser, komplisert kombinasjonsbehandling og saker hvor det anføres alvorlige bivirkninger bør behandles av en lege/psykiater. I øvrige saker, for eksempel klager fra pasienter som allerede er godt kjent, kan det være forsvarlig at annet helsepersonell behandler klagen. Det vil derimot ikke være forsvarlig behandling av disse klagene at de kun saksbehandles av jurist. Forsvarlig og tilstrekkelig vurdering av klagene krever helsefaglig kompetanse. Graden av involvering og hvilket helsepersonell som skal behandle den enkelte klage må derimot vurderes konkret i den enkelte sak. Noen ganger vil det være tilstrekkelig at helsepersonell foretar en avsluttende kvalitetskontroll.

Nærmere om saksbehandlers samtale med pasienten, herunder sikkerhet

Samtalen skal som utgangspunkt foregå uten helsepersonell fra institusjonen til stede, med mindre pasienten ønsker dette selv. Statsforvalteren bør i samråd med institusjonen vurdere om det likevel av sikkerhetshensyn bør være personale fra institusjonen til stede i møtet med pasienten, eller om ansatte fra statsforvalteren for eksempel bør ha alarmknapp.

Pasienten kan ha med seg advokat eller annen fullmektig i møtet med statsforvalteren. Statsforvalteren har ikke plikt til å møte pasientens advokat uten at pasienten selv er til stede.

Hovedformålet med den personlige kontakten er å få frem pasientens syn. Saksbehandler må derfor sette av tilstrekkelig tid til at pasienten får fremført sine grunner til å klage. Ved behov må statsforvalteren hjelpe pasienten med å få frem sitt syn på saken og opplyse pasienten om omstendigheter som i det konkrete tilfellet kan få betydning for resultatet, jf. veiledningsplikten i forvaltningsloven § 11.

Statsforvalteren må for det første anvende samtalen til supplering av informasjon om pasientens (manglende) beslutningskompetanse, ved å undersøke pasientens forståelse, anerkjennelse, resonnement og valg knyttet til egen helsetilstand og helsehjelpsbehov. Se rundskriv til phvl. § 2-1 og rundskriv til pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3..

Statsforvalteren må, uavhengig av om pasienten er beslutningskompetent eller ei, klarlegge pasientens holdning til frivillig behandling, herunder pasientens syn på alternativer til behandlingen, jf. phvl. § 4-4 tredje ledd. Ved behandling med legemidler omfatter dette ikke bare holdningen til det vedtatte preparat i vedtatt dose, men også om pasienten er villig til å ta et annet preparat eller å ta legemidlet i tablettform.

Videre må statsforvalteren søke å kartlegge pasientens tidligere erfaringer med ulike legemidler. Eventuelle bivirkninger og pasientens opplevelse av å være underlagt behandling uten eget samtykke er også viktig å ta rede på.

Noen utgangspunkter for samtalen med pasienten kan være:

• Legen din mener du har en alvorlig sinnslidelse: Hvordan vurderer du selv din psykiske tilstand?
• Legen din mener du trenger antipsykotisk medisin. Hva tenker du om det? Personalet mener du er i bedre form når du tar medisiner – hva tenker du selv?
• Vil du ta medisinene dersom det tvungne vernet opphører?
• Hva tenker du vil skje dersom du slutter å ta medisinene?
• Opplever du noen bivirkninger av medisinen?
• Er det annen behandling du kunne tenke deg å ta imot? Andre legemidler?

Samtale med nærmeste pårørende

Statsforvalteren må vurdere om det er nødvendig å innhente opplysninger fra nærmeste pårørende. Det er en forutsetning at pasienten samtykker til dette. Etter pasientens ønske kan det gjennomføres samtaler med pasient og pårørende sammen eller samtale med pårørende alene.

Samtale med helsepersonell

For å sikre at saken blir så godt opplyst som mulig, kan det være behov for samtale med faglig ansvarlig og/eller annet helsepersonell. Hvorvidt dette er nødvendig må vurderes konkret ut fra vedtakets innhold, informasjon fra pasienten, opplysninger i pasientjournalen og kjennskap til pasienten fra tidligere klagesaker. Det er gjerne praktisk at dette skjer ved samme anledning som møtet med pasienten. Etter pasientens ønske kan det gjennomføres samtaler med pasient og helsepersonell sammen eller samtale bare med helsepersonell.

Noen utgangspunkter for samtalen med den faglig ansvarlige kan være:

• Hvilken diagnose har pasienten? Grunnlag/symptomer
• Er pasienten psykotisk i dag? Symptomer.
• Beskriv medikasjonen og forventet behandlingseffekt
• Hva er tidsaspektet for en bedring?
• Hvor lenge ser dere for dere at behandlingen vil pågå?
• Hva vil skje med pasientens medisinske tilstand dersom behandlingen opphører nå? Verre? Hvor mye verre? På hvilken måte arter dette seg?
• Hva er bivirkningene? Hvordan er disse forsøkt avhjulpet? Hvilke alternative legemidler er utprøvd?
• Hvordan evalueres effekter og bivirkninger?
• Er alternativt behandlingsopplegg forsøkt?
• Hvorfor vil pasienten ikke samarbeide med dere om behandling og medikasjon? Har pasienten sykdomsinnsikt? Forstår pasienten behovet for behandling?

Gjennomgang av pasientjournal

Det må forventes at tvangsvedtaket bygger på relevante opplysninger fra epikriser og journal, og at det ikke skal være nødvendig at statsforvalteren går igjennom journalen. Etter konkret vurdering kan det likevel være nødvendig å gjennomgå hele eller deler av journal. Ved gjennomgangen vil det være sentralt å vurdere begrunnelsen for vedtaket opp mot informasjonen som fremkommer av journalen. Både medisinsk cardex og sykepleiejournal kan ha viktig informasjon om pasientens medikasjon, adferd og tilstand.

Noen ganger kan det være nødvendig med journal eller epikriser også fra tidligere opphold, for å få belyst saken tilstrekkelig. Det kan for eksempel være aktuelt ved spørsmål om hvorvidt frivillig psykisk helsevern er et alternativ. Her vil historikken kunne gi viktig informasjon og holdepunkter for vurderingen. Det kan også være nødvendig ved usikkerhet om forventet effekt av et legemiddel. Ved flere fortløpende vedtak/klager, vil det kunne være tilstrekkelig at statsforvalteren får oppdatert pasientjournal fra tiden etter at forrige vedtak ble fattet/påklaget.

Statsforvalteren bør gjøre avtaler med den enkelte institusjon for å sikre rask tilgang til pasientens journal. En slik avtale kan for eksempel gå ut på at dokumentene ligger fremme for gjennomgang når saksbehandler fra statsforvalteren kommer til institusjonen.

Det er uansett forventet at institusjonen oversender relevante dokumenter som er nødvendig for statsforvalterens klagebehandling ved oversendelse av klagen, se kapittel 3 "Det psykiske helsevernets håndtering av klagen - Institusjonens mottakelse og oversendelse av klage til statsforvalteren." Ved postsendelse må det sikres en rask postgang (eventuelt må bud benyttes), men det legges til grunn at oversendelsen hovedsakelig skal skje elektronisk.

Statsforvalternes fellestjenester har laget et skjema til bruk i Altinn hvor det fremgår hva institusjonen skal oversende til statsforvalteren. Lenke til skjemaet "Klage på vedtak om behandling uten eget samtykk – psykisk helsevernloven §4-4" ligger i skjemaoversikten på statsforvalteren.no .

Det legges til grunn at pasienten ved å klage samtykker til opphevelse av taushetsplikt slik at journalen kan gjennomgås av statsforvalteren, jf. helsepersonelloven § 22. Statsforvalteren skal kun ha journalopplysninger som er nødvendig for klagebehandlingen.

Engasjering av sakkyndig hjelp

I henhold til forskriften § 31 første ledd, andre setning skal det engasjeres sakkyndig hjelp «dersom det anses påkrevet». Dette vil kanskje oftest være aktuelt for embeter som ikke har ansatt psykiater, ved usikkerhet knyttet til diagnose og/eller behandlingens forventede virkning, eller hvor medikasjon er benyttet utenfor indikasjon. Det kan også være aktuelt å innhente sakkyndig uttalelse ved tvil om beslutningskompetanse.

Statsforvalteren utformer konkret mandat for sakkyndige i den enkelte sak. Det må formuleres en klar problemstilling og presiseres hvilke(t) spørsmål det ønskes at den sakkyndige vurderer og besvarer. Videre må det gjøres klart hvilke lovbestemmelser saken skal vurderes opp mot. Sakkyndig skal trekke en klar konklusjon.

Det kan oppstå spørsmål om sakkyndiges habilitet, spesielt på små steder. En sakkyndig er ikke nødvendigvis inhabil selv om vedkommende jobber i samme helseforetak som pasienten behandles. Det viktigste er at faglig ansvarlige og den sakkyndige ikke har samme nærmeste overordnede. Den sakkyndige uttalelsen skal inneholde redegjørelse for sakkyndiges habilitet.

Det må velges en sakkyndig som har anledning til å utføre oppdraget innen kort tid.

Ved behandling av klagen kan statsforvalteren prøve alle sider av saken og ta hensyn til nye omstendigheter. Statsforvalteren skal vurdere synspunkter som klageren kommer med, og kan også ta opp forhold som ikke er berørt av klager, jf. forvaltningsloven § 34 andre ledd. At statsforvalteren kan prøve alle sider av saken, innebærer at fire ulike forhold ved vedtaket kan vurderes:

• Om rett faktum er lagt til grunn
• Om det foreligger brudd på saksbehandlingsreglene
• Om det er benyttet rett lov og om loven er tolket rett (rettsanvendelsesskjønnet)
• Om skjønnsutøvelsen som er utøvd har vært åpenbart urimelig, usaklig eller uforsvarlig, herunder om utøvelsen er i tråd med EMK (forvaltningsskjønnet)

Statsforvalterens behandling av klagen skal resultere i et vedtak. Aktuelle utfall av statsforvalterens behandling av klagen er:

• Klager får ikke medhold - opprinnelig vedtak stadfestes
• Klager får medhold - det treffes vedtak om opphør av vedtaket om behandlingen
• Klager får delvis medhold - det treffes vedtak med nytt innhold (statsforvalteren kan treffe nytt realitetsvedtak med endret innhold, dette anbefales imidlertid ikke).
• Vedtaket oppheves og saken sendes tilbake for ny behandling hos institusjon som har truffet vedtaket

Klagesaken kan ikke avsluttes med at statsforvalteren bare gir uttrykk for sin mening eller anbefaling. Dersom det ikke er konkludert, er klagen ikke avgjort. Det kan imidlertid være nyttig at statsforvalteren i sin begrunnelse for et opphevings- eller opphørsvedtak gir anbefaling om hva som skal til for at statsforvalteren kan treffe nytt realitetsvedtak med endret innhold, dette anbefales imidlertid ikke.

På denne måten sikres at institusjonen får den informasjonen som er nødvendig for å unngå tilsvarende feil senere.

I de tilfeller der vedtaket stadfestes, kan statsforvalteren i klagevedtaket påpeke feil og mangler ved institusjonens vedtak som ikke er av en slik art at de fører til opphevelse eller opphør.

Statsforvalteren har plikt til å klarlegge faktum i saken. Saken skal være så godt opplyst som mulig før vedtak fattes, jf. forvaltningsloven § 33, jf. § 17.

Statsforvalteren må fremskaffe relevante fakta for å vurdere om vilkårene for behandling uten samtykke er oppfylt. Dersom vedtaket ikke inneholder tilstrekkelig informasjon, må det vurderes om ytterligere informasjon skal innhentes. Det vises til kapittel 5.3 for beskrivelse av kravene til tilstrekkelig opplysning av saken.

Statsforvalteren skal prøve om krav til saksbehandling er fulgt. Saksbehandlingen skal være forsvarlig og i henhold til reglene i

• psykisk helsevernloven
• psykisk helsevernforskriften
• forvaltningsloven

Statsforvalteren må vurdere om saksbehandlingskravene psykisk helsevernloven og forskriften er oppfylt, herunder:

• At vedtaket er fattet av faglig ansvarlig, jf. psykisk helsevernloven §§ 4-4 a første ledd og 1-4 og forskriften § 4.
• At faglig ansvarlig har samrådd seg med annet kvalifisert helsepersonell, jf. psykisk helsevernloven § 4- 4 a.
• At pasienten er tilstrekkelig undersøkt (og at dette fremgår av vedtaket), jf. psykisk helsevernloven § 4- 4 fjerde ledd, jf. forskriften §22. Kravet til undersøkelse er nærmere spesifisert i punktene nedenfor.
• At vedtaket er begrunnet, jf. forvaltningsloven § 24, jf. § 25, og inneholder de opplysninger som kreves i henhold til psykisk helsevernloven. § 4-4 a
• At vedtaket angir planlagt begynnelse og varighet, jf. forskriften 23 andre ledd. Vedtak om ernæring uten eget samtykke kan maksimalt vare tre uker. Vedtak om behandling med legemidler uten eget samtykke kan maksimalt vare tre måneder.
• At vedtaket angir planlagt legemiddel/ernæring, administreringsform (tablett eller depot, sonde eller intravenøst) og dose. På grunn av manglende effekt eller bivirkninger, kan det være aktuelt å endre type legemiddel, dose og administreringsform før vedtaksperioden (tre måneder) utløper. Det er ikke nødvendig å treffe nytt vedtak dersom det opprinnelige vedtaket tar høyde for endring ved manglende effekt/bivirkninger, ved for eksempel å oppgi alternativt legemiddel, annen dose/dosespenn og annen administrasjonsform, og hvilke forventede effekter og bivirkninger det har. For øvrig må det fattes nytt vedtak. Se nærmere omtale i brev om kombinasjonsbehandling og vedtaks innhold (lenke kommer).   

Ved behandling med legemidler uten eget samtykke må statsforvalteren blant annet også vurdere:

• At faglig ansvarlig personlig har undersøkt pasienten i løpet av de siste 48 timer, jf. forskriften § 22 tredje ledd
• At den totale observasjonstiden ikke har vært mindre enn fem døgn fra etableringen av vernet, med mindre unntak er dokumentert oppfylt, jf. psykisk helsevernloven § 4-4 femte ledd og forskriften § 22 første ledd. Med etablering av vernet siktes til tidspunktet for etablering av tvungent psykisk helsevern. Tiden fra innkomst til det fattes vedtak og/eller under tvungen observasjon, jf. psykisk helsevernloven § 3-2, regnes ikke med. For nærmere beskrivelse av unntakene se rundskriv til psykisk helsevernloven § 4-4 femte ledd og brev med nærmere beskrivelse av unntak fra krav om fem døgns observasjonstid m.m. (lenke kommer)
• At observasjonen er gjennomført  i form av døgnopphold på godkjent institusjon, med mindre unntaket er dokumentert oppfylt, jf. forskriften § 22 første ledd, andre setning.
• At det ved vedtak om planlagt depotinjeksjon, fremgår hvorfor behandling med tabletter ikke er et alternativ, jf. forskriften § 24 første ledd.

Ved behandling med ernæring uten eget samtykke må statsforvalteren blant annet også vurdere følgende:

• At pasienten er undersøkt av lege i direkte tilknytning til at slikt vedtak treffes, jf. forskriften § 22 fjerde ledd.
• At undersøkelse er gjennomført ved observasjon i godkjent institusjon, med mindre unntak er dokumentert oppfylt, jf. forskriften § 22 femte ledd.

Opphevelse og tilbakesendelse til ny behandling

Statsforvalteren har adgang til å treffe nytt vedtak i saken eller oppheve vedtaket og sende det tilbake til institusjonen for ny behandling der, jf. § forvaltningsloven 34 fjerde ledd. Opphevelse og tilbakesendelse er mest aktuelt der saken er utilstrekkelig utredet eller mangelfullt opplyst slik at statsforvalteren ikke har grunnlag for å fatte en realitetsavgjørelse.

Opphevelse og tilbakesendelse innebærer imidlertid at faglig ansvarlig eventuelt må fatte nytt vedtak, noe som betyr økt ressursbruk og tidsspille, og at pasienten holdes i usikkerhet om sin rettsstilling i lengre tid. Statsforvalteren bør derfor avklare slike mangler i en direkte muntlig dialog med faglig ansvarlig, slik at statsforvalteren kan treffe realitetsavgjørelse dersom mulig. Faglig ansvarlig bør da snarest enten redegjøre for problemstillingen og gi en skriftlig tilleggsuttalelse med de opplysninger og vurderinger statsforvalteren trenger for å avgjøre klagesaken.

Dersom statsforvalteren ikke får de nødvendige opplysninger til å kunne fatte en realitetsavgjørelse innen rimelig tid, bør vedtaket imidlertid oppheves og sendes tilbake til ny behandling hos institusjonen. Det må tas hensyn til at forventet saksbehandlingstid normalt er fem-syv virkedager.

Ugyldighet og vedtak om opphør

Dersom en saksbehandlingsfeil er av en art som gir grunn til å tro at feilen kan ha hatt betydning for vedtakets innhold, er vedtaket ugyldig, jf. forvaltningsloven § 41. Det skal da treffes vedtak om opphør av behandlingen.

For enkelte saksbehandlingsfeil må det vanligvis kunne antas at feilen ikke har virket bestemmende på vedtakets innhold. Eksempler på dette kan være:

• At vedtak om behandling uten eget samtykke ikke straks ble nedtegnet, psykisk helsevernloven § 4- 4 a andre ledd
• At vedtaket mangler opplysninger om planlagt begynnelse og varighet
• At nærmeste pårørende ikke er informert om vedtaket

For noen saksbehandlingsfeil kan det være vanskelig å vurdere om saksbehandlingsfeilen har hatt betydning for innholdet og dermed medfører ugyldighet. Dette må vurderes konkret.

Et eksempel på brudd som kan medføre ugyldighet knytter seg til kravet om undersøkelse før vedtak. Det er et krav om at faglig ansvarlig personlig skal ha undersøkt pasienten de seneste 48 timer før vedtak om behandling med legemidler uten eget samtykke treffes og et krav om legeundersøkelse direkte i tilknytning til at det treffes vedtak om ernæring, jf. forskriften 22 tredje og fjerde ledd. Manglende undersøkelse vil kunne føre til at vedtaksfatter har utilstrekkelig kunnskap om pasientens tilstand og at vedtaket derfor ikke er basert på riktig faktum.

Et annet eksempel er der undersøkelsestiden har vært kortere enn fem døgn, jf. psykisk helsevernloven § 4-4 femte ledd. Fem dager undersøkelsestid vil ikke alltid være tilstrekkelig. Spesielt dersom pasienten er ukjent for institusjonen eller ved førstegangsinnleggelser er det viktig at pasienten er tilstrekkelig observert og undersøkt før vedtak fattes. Dersom behandling iverksettes for raskt, kan man risikere unødig å medisinere en forbigående akutt tilstand, som for eksempel en rusutløst psykose. For nye pasienter kan det være vanskelig å forutsi eventuelle bivirkninger. Dette er en praktisk problemstilling.

Ytterligere en feil som kan medføre ugyldighet og dermed vedtak om opphør av behandlingen, er at vedtaket er truffet av en annen enn faglig ansvarlig.

Statsforvalteren må påse at vedtaksansvarlig har forstått og anvendt reglene rett. Nedenfor følger en momentliste for vurdering av rettsanvendelsen, samt eksempler på tilfeller hvor det kan være aktuelt å fatte vedtak om opphør av behandling.

Vilkår som gjelder alle vedtak etter psykisk helsevernloven § 4-4 a jf. § 4-4

Pasienten må mangle beslutningskompetanse

Kravet gjelder ikke ved nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller andres liv og helse, jf. første ledd.

Det er et vilkår at pasienten mangler beslutningskompetanse. Beslutningskompetanse mangler dersom «det er overveiende sannsynlig at pasienten ikke er i stand til å forstå hva den aktuelle beslutningen gjelder og konsekvensene av beslutningen» jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 andre ledd.

Statsforvalteren må undersøke om vedtaksansvarlig har vurdert pasientens beslutningskompetanse og begrunnet dette i tråd med vilkårene i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3. Gjennom foreliggende dokumentasjon og samtale med pasienten må statsforvalteren foreta en selvstendig vurdering av pasientens forståelse, anerkjennelse, resonnering og valg rundt egen helsetilstand og helsehjelpen som tilbys. Se nærmere om vurdering av beslutningskompetanse i rundskriv til psykisk helsevernloven § 2-1 og rundskriv til pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3.

Behandlingen må være klart i overenstemmelse med faglig anerkjent psykiatrisk metode og forsvarlig klinisk praksis, jf. første ledd

Uttrykket «klart i overenstemmelse med faglig anerkjent psykiatrisk metode og forsvarlig klinisk praksis» henspiller på forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4. Behandlingstiltakene skal være kunnskapsbaserte. Behandlingstiltak som har usikker virkning eller er eksperimentelle, kan ikke brukes ved behandling uten eget samtykke. Eksempel på behandling som kan benyttes, er legemidler og tvungen ernæring. På områder der det finnes nasjonale faglige retningslinjer eller veiledere, vil disse være faglig normerende. For øvrig bør behandlingen som gis være kunnskapsbasert, især legemiddelbehandling som gis utenfor legemiddelets godkjente indikasjon og anbefalte doseringsintervall.

Når behandling gis uten pasientens eget samtykke, skjerpes kravet til at tiltaket skal være faglig forsvarlig.

Legemiddelbehandling: Dersom pasienten behandles med legemidler som av Statens legemiddelverk ikke er godkjent for aktuell lidelse eller det benyttes doser utover anbefalte maksimaldose, må dette begrunnes faglig og individuelt og dokumenteres i journal. Det samme gjelder ved avvik fra det som er angitt i godkjente preparatomtaler og nasjonale faglige retningslinjer.

Det vises til det som fremkommer nedenfor i kommentaren til psykisk helsevernloven § 4-4 andre ledd bokstav a.

Et antipsykotikum kan benyttes selv om pasienten har en tentativ diagnose, men ikke er endelig diagnostisert. Begrunnelsen må fremgå i journal.

Ernæring: Behandling av pasienter med spiseforstyrrelser er ikke kun et spørsmål om vektøkning/økning av BMI. God miljøterapi, eventuelt samtaleterapi, og støttebehandling med legemidler, utført av personer som har kompetanse på alvorlige spiseforstyrrelser, er av betydning for at et vedtak om tvungen behandling er faglig forsvarlig. Dersom pasienten kun får behandling i form av ernæring, vil dette kunne være i strid med kravet om anerkjent psykiatrisk metode og forsvarlig klinisk praksis. Det samme vil kunne være tilfelle dersom personalet som behandler pasienten ikke har tilstrekkelig kunnskap om alvorlige spiseforstyrrelser.

Det må være forsøkt å oppnå samtykke til tiltaket eller det må være åpenbart at samtykke ikke kan eller vil bli gitt, jf. tredje ledd

Vilkåret innebærer at det ikke kan treffes vedtak om behandling uten eget samtykke dersom helsepersonell ikke først har forsøkt å få til frivillig behandling. Med frivillighet menes både behandling basert på pasientens samtykke, og behandling etter pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6 annet ledd (behandlerbeslutning). 

For å sikre at vilkåret er oppfylt, må statsforvalteren undersøke om mulighet for frivillig behandling er forsøkt. Slikt tilbud og pasientens eventuelle avslag skal fremgå av den foreliggende dokumentasjonen. Dersom pasienten mangler beslutningskompetanse, men ikke motsetter seg, skal det fremgå at det er vurdert om det er aktuelt med behandling etter pbrl. § 4-6 annet ledd. For vurdering av sistnevnte se rundskriv til psykisk helsevernloven § 2-1 kap. 2 og rundskriv til pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6 andre ledd.

Statsforvalteren må også i samtale med pasienten spørre om vedkommendes syn på behandlingen og holdning til medisineringen/ernæringen, erfaringer med tidligere bruk av tvang og aktuelle frivillige tiltak. Det må klargjøres hvordan pasienten stiller seg til behandling med henholdsvis tabletter og depotlegemiddel.

Dersom statsforvalteren vurderer at pasienten vil motta behandlingen frivillig, kan det tale for at det treffes vedtak om opphør av behandlingen. Det samme gjelder der pasienten har sagt seg villig til å ta legemidlet i en annen form eller i en lavere dose, eller et annet legemiddel, og dette er faglig forsvarlig.

Hvorvidt det skal treffes vedtak om opphør av behandlingen må likevel vurderes konkret. Det kan tenkes tilfeller hvor kravet til faglig forsvarlig behandling kan tilsi at det det vil være riktig å stadfeste vedtaket., Et eksempel kan være dersom pasienten er særlig ambivalent til behandlingen. Vedkommende sier seg villig til å ta legemidler frivillig, men slutter erfaringsmessig å ta legemidlene innen meget kort tid. I denne vurderingen vil det ofte være nødvendig å se hen til pasientens historikk. Der farevilkåret er oppfylt kan det også være riktig å stadfeste vedtaket.

Behandlingen må med stor sannsynlighet føre til helbredelse eller vesentlig bedring av tilstanden eller forhindre vesentlig forverring, jf. fjerde ledd

Sannsynlighetskravet knytter seg til virkningen av behandlingen. Virkningen må være av kvalifisert art. Her må faglig ansvarlig ha foretatt en vurdering av hvordan tilstanden vil utvikle seg med og uten behandling. Statsforvalteren må derfor undersøke om vedtaksansvarlig har begrunnet hvorfor og på hvilken måte behandlingen vil ha effekt. Ved tvil om dette vilkåret er oppfylt, kan det være aktuelt å oppnevne sakkyndig.

Se nærmere om kravet til "stor sannsynlighet" som også omtaler førstegangsbehandling i våre brev om «Kravet til «stor sannsynlighet» ved behandling av alvorlig sinnslidelse uten eget samtykke» og brev om «Effekten av antipsykotiske legemidler og kravet til «stor sannsynlighet» for «vesentlig bedring» med vedlegg.»

Tilfeller hvor det kan tenkes at dette vilkåret ikke er oppfylt, er hvor det ikke er godtgjort at pasienten responderer positivt på antipsykotika. Et annet eksempel kan være hvor pasienten lider av en symptomfattig schizofreni eller kun har noen fastlåste vrangforestillinger som ikke har stor betydning for funksjonsevnen. Det kan også være differensialdiagnostisk usikkerhet, typisk ved rusutløste psykoser.

Ytterligere et eksempel kan være hvor det tvungne vernet hovedsakelig er begrunnet i samfunnsvern/farevilkåret, ikke i at vedkommende kan nyttiggjøre seg behandling. I motsetning til vedtak etter phvl. § 3-3, er ikke «fare for eget eller andres liv eller helse» et grunnlag for vedtak om behandling uten samtykke. Bestemmelsens strenge krav til forventet behandlingsmessig effekt, gjelder uavhengig av en eventuell risikovurdering. Dersom slik effekt ikke kan forventes, må eventuell risiko i stedet imøtegås med tvungent vern med døgnopphold, kontinuerlig observasjon, miljøterapeutiske tiltak eller lignende.

Tilleggsvilkår - legemidler uten eget samtykke, jf. phvl. § 4-4 andre ledd bokstav a

Preparatet må være registrert i Norge

Legemiddelet må ha markedsføringstillatelse fra Statens legemiddelverk. Det er ikke gitt unntak fra denne regelen. Det innebærer at selv om legemiddelet er veldokumentert og internasjonalt utprøvd, kan det ikke anvendes i behandling uten eget samtykke etter psykisk helsevernloven § 4-4 a jf. § 4-4 dersom det ikke er registrert for bruk i Norge.

Preparatet må gis i vanlig brukte doser

I vurderingen av hva som er «vanlig brukte doser» bør det ses hen til anbefalte doseringsintervall i godkjente preparatomtaler og eventuelle nasjonale faglige retningslinjer. Dersom angitt maksimaldose for en pasient etter en konkret faglig vurdering overskrides, forutsettes en særskilt tett oppfølging av effekt og bivirkninger og en nøye journalføring.

Bruk utenfor indikasjon eller utover maksimal dose, gir ikke alltid grunn til at statsforvalteren skal fatte vedtak om opphør av behandling. Avgjørende vil være hvorvidt behandlingen bygger på en konkret faglig begrunnelse. Dersom avviket ikke er tilstrekkelig faglig begrunnet og dette ikke avhjelpes med tilleggsinformasjon fra vedtaksansvarlig, kan det være grunn til å fatte vedtak om opphør. Det samme kan være tilfelle dersom det ikke er laget noen plan for tett oppfølging av effekt og bivirkninger.

Dersom pasienten tidligere under frivillig behandling har fått en medisin utenfor godkjent indikasjonsområde eller dose, med god effekt og uten uttalte bivirkninger, kan dette tilsi at det er forsvarlig å gi samme medisin, samme dose og form (tablett eller depot) under et tvangsvedtak.

Dersom legemiddelet i den aktuelle form (tablett eller depot) derimot er uprøvd av pasienten, vil kravet til forsvarlighet tilsi stor varsomhet. Dette vil spesielt gjelde ved depot.

Legemiddelets virkning må klart oppveie ulempene ved eventuelle bivirkninger

For å sikre at vilkåret om at legemiddelets virkning klart oppveier ulempene ved eventuelle bivirkninger er oppfylt, må statsforvalteren påse at dette er tilstrekkelig vurdert i vedtaket. Vurderingen må være konkret, og bør inneholde angivelse av observerte og selvrapporterte bivirkninger, forventet effekt av legemiddel behandling for pasienten og vurdering av hvordan denne effekten oppveier ulempene ved bivirkningene. Statsforvalteren må også se hen til om institusjonen har prøvd ut ulike legemidler eller vurdert tiltak som kan motvirke bivirkninger.

Depotinjeksjon kun hvor tabletter ikke er mulig

Vedtak om behandling med depotinjeksjon skal bare gjennomføres når det ikke er mulig å få pasienten til å ta legemiddel gjennom munnen, jf. forskriften § 24.Statsforvalteren skal påse at dette er blitt vurdert. Se kapittel om prøving om saksbehandlingen.

Dersom institusjonen har oppgitt depot som planlagt administreringsform hvor det er mulig å få pasienten til å ta legemiddel gjennom munnen, vil dette være en materiell feil som kan tilsi vedtak om opphør av behandling. Der helsepersonellet er i tvil om tabletter er mulig, kan det treffes vedtak hvor tabletter er det foretrukne alternativet, men med depotinjeksjon som et alternativ dersom tablettbehandling viser seg å ikke være mulig. Statsforvalteren bør i situasjoner som beskrevet informere virksomheten om denne muligheten.

Tilleggsvilkår - ernæring uten eget samtykke, jf. § 4-4 andre ledd bokstav b

Ernæring må fremstå som et strengt nødvendig behandlingsalternativ

Kravet om at ernæring skal være et «strengt nødvendig behandlingsalternativ» er ikke et krav om at det foreligger en nødrettssituasjon. Ernæring uten pasientens samtykke kan fremstå strengt nødvendig av hensyn til pasientens videre prognose også ut over de situasjoner hvor pasienten er i livsfare. Det forutsettes likevel at pasienten er svært syk og alvorlig undervektig.

Det forutsettes at andre frivillige behandlingsmetoder ikke gir utsikt til bedring av pasientens tilstand. En god klinisk vurdering og kunnskap om pasienten er nødvendig for å gjøre en god vurdering. Motivasjon og evne til gjennomføring er sentralt ved vurderingen. Sviktende motivasjon eller manglende evne til å omsette motivasjon til handling vil kunne medføre at tvungen ernæring er et strengt nødvendig behandlingsalternativ, mens motivasjon og evne til endring vil kunne medføre at vilkåret ikke er oppfylt.

Ernæring uten eget samtykke må inngå i et helhetlig behandlingsopplegg.

Avsluttende helhetsvurdering

Psykisk helsevernloven § 4-4 gir ikke direkte anvisning på at det skal foretas en avsluttende helhetsvurdering, slik som for eksempel psykisk helsevernloven § 3-3 gjør. Det fremkommer imidlertid implisitt av kravene i psykisk helsevernloven § 4-4 a om utforming av vedtaket, at det forventes en mer helhetlig vurdering, for eksempel ved at det skal ses hen til hvordan den samlede tvangsbruken forventes å påvirke pasienten og samarbeidet fremover. Det grunnleggende prinsipp om at inngrep skal skje på lavest mulig nivå (minste inngreps-prinsipp), jf. psykisk helsevernloven § 4-2, og det forvaltningsrettslige forholdsmessighetsprinsippet, tilsier også at statsforvalteren avslutningsvis må vurdere om behandling uten eget samtykke er den klart beste løsningen for pasienten, selv om alle vilkårene i psykisk helsevernloven § 4-4 er oppfylt.

Momenter i en slik vurdering vil kunne være:

• Pasientens motstand. Dersom pasientens yter stor verbal og fysisk motstand mot gjennomføringen av behandlingen, kan det være at den positive effekten ikke står i forhold til tvangsbruken som må utøves.
• Behandlingsalliansen. Det må vurderes hvordan den samlede tvangsbruken forventes å påvirke pasienten og samarbeidet fremover.
• Symptomenes omfang. Det må vurderes hvor omfattende funksjonsnedsettelse for eksempel psykosen/manien medfører. Noen ønsker og har erfaring med å komme gjennom maniske eller psykotiske faser uten legemidler. Her må eventuelle forhåndserklæringer og pasientens syn når vedkommende er symptomfri og beslutningskompetent tas i betraktning.
• Opplysninger om ulike oppfatninger i behandlergruppen rundt pasienten. Uenigheter kan tale for større tilbakeholdenhet med tvangsbruk.
• Lengden vedkommende har blitt behandlet uten eget samtykke. Er pasienten optimalt behandlet, slik at det kun dreier seg om vedlikeholdsbehandling, bør vedkommende på et tidspunkt «få prøve seg» uten legemidler. Dette også for å prøve hvorvidt behandlingen kan baseres på frivillighet.

Betydningen av materielle feil

Medhold – vedtak om opphør av behandling

Dersom statsforvalteren finner at klagen tas til følge, skal det fattes vedtak om øyeblikkelig opphør av eventuell iverksatt behandling, jf. forskriften § 31 første ledd, fjerde setning. Statsforvalteren må i disse tilfellene fatte et enkeltvedtak med konklusjon at klagen tas til følge. Vedtaket må begrunnes, jf. forvaltningsloven § 33 jf. § 24.

Delvis medhold – vedtak med nytt innhold

Statsforvalteren kan i prinsippet treffe ny realitetsavgjørelse i alle typer saker, jf. forvaltningsloven § 34. Dette avhenger primært av hvor langt statsforvalteren vurderer å ha faglige og andre forutsetninger for å klarlegge faktum i saken, og om statsforvalteren finner det formålstjenlig og forsvarlig å detaljfastsette innholdet i en ny avgjørelse.

Valg av behandlingstiltak i det enkelte tilfellet bygger på løpende klinisk vurdering av pasientens tilstand. På grunn av blant annet manglende nærhet til pasienten, er det grunn til å tro at statsforvalteren, til tross for samtale med pasienten og helsepersonell samt gjennomgang av pasientjournal, ikke vil ha et tilstrekkelig klinisk bilde til å kunne fatte vedtak med for eksempel nytt legemiddel, ny dose eller nytt tidsperspektiv. Dertil kommer at de fleste statsforvalterembeter mangler psykiatrifaglig kompetanse. Manglende oversikt over det totale bildet vil i ytterste konsekvens kunne medføre at det er faglig uforsvarlig å detaljfastsette innholdet i et vedtak.

Ut fra ovennevnte vil Helsedirektoratet anbefale at statsforvalteren er svært tilbakeholden med å endre innholdet i vedtaket, for eksempel med å endre legemiddeltype, dose eller varighet av behandlingen. Det gjelder også hvor det er tale om å endre eller oppheve deler av vedtaket og stadfeste andre deler. Som eksempel nevnes hvor faglig ansvarlig har fattet vedtak om bruk av ulike legemidler, og statsforvalteren ønsker å oppheve den delen av vedtaket som knytter seg til depotmedisinering, men stadfeste vedtaket for annen medisinering. Et annet eksempel er hvor statsforvalteren finner vilkårene for vedtak oppfylt, men ønsker å endre (forkorte) perioden for medisinering. Vedtaket bør i disse tilfellene som hovedregel stadfestes eller opphøre i sin helhet. De samme vurderingene gjør seg gjeldende for overprøving av klage på ernæring uten eget samtykke.

På den annen side: Dersom det er truffet vedtak om både tabletter og depot ved en akutt psykose, vil det kunne være aktuelt for statsforvalteren å endre innholdet til kun å omfatte tabletter, da depot ikke skal benyttes ved akutt sinnslidelser, jf. forskriften § 24 første ledd.

Dersom statsforvalteren foretar endringer i innholdet av et vedtak, må vedtaket vurderes konkret og begrunnes godt.

Disse anbefalingene er i tråd med retningslinje for statsforvalterens behandling av vedtak og klagesaker etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A (helsetilsynet.no).

Maler 

• Forenklet klagebehandlingsmal – Vedtak om behandling med legemidler uten eget samtykke – utviklet av Statsforvalteren i Vestland
• Standardmal 1a – Stadfesting – Vedtak om behandling med legemidler uten eget samtykke
• Standardmal 1b – Stadfesting – Vedtak om behandling med ernæring uten eget samtykke
• Standardmal 2a – Opphevelse og opphør – Vedtak om behandling med legemidler uten eget samtykke
• Standardmal 2b – Opphevelse og opphør – Vedtak om behandling med ernæring uten eget samtykke

Fortolkninger

• Fortolkninger: § 4-4 Behandling uten eget samtykke (temaside for psykisk helsevernloven)