Veileder for statsforvalterens behandling av klagesaker etter psykisk helsevernloven § 4-4
Veileder for statsforvalterens behandling av klagesaker etter psykisk helsevernloven § 4-4
Sist faglig oppdatert: 28.05.2015
Innledning
Sist faglig oppdatert: 01.01.2018
Psykisk helsevernloven og psykisk helsevernforskriften regulerer etablering og gjennomføring av frivillig og tvungent psykisk helsevern, både i institusjon og ved poliklinisk behandling.
Psykisk helsevernloven § 4-4 a jf. § 4-4 gir grunnlag for å yte nødvendig behandling uten eget samtykke til pasienter som er underlagt tvungent psykisk helsevern. Behandling som det fattes vedtak om etter bestemmelsen, gis hovedsakelig i form av legemidler eller ernæring. Statsforvalteren er klageinstans for vedtak om behandling uten eget samtykke, jf. Psykisk helsevernlov § 4-4 a tredje ledd.
Å gi helsehjelp til pasienter som ikke vil eller kan samtykke til helsehjelpen, er et alvorlig integritetsinngrep. Mange pasienter kan oppleve behandling uten eget samtykke som et større inngrep i eget liv, enn det å være underlagt tvungent psykisk helsevern. Rettssikkerhetsgarantier er svært viktig ved denne typen tiltak.
Formålet med veilederen er å ivareta pasientenes rettssikkerhet ved å sikre forsvarlig saksbehandling av klager på vedtak om behandling uten eget samtykke. Veilederen skal bidra til likebehandling og sikre rett prioritering av klagene hos statsforvalteren.
Statsforvalterens mottakelse av klagen
Hvilken statsforvalter som skal behandle klagen
Sist faglig oppdatert: 28.05.2015
Klagen skal som hovedregel behandles av det statsforvalterembete institusjonen som treffer vedtaket, hører inn under.
I noen tilfeller overføres pasienten mellom institusjoner som ligger under ulike statsforvalterembeter etter at vedtaket er fattet, men før vedtaket påklages. Pasienten kan også overføres en annen institusjon etter at vedtaket er påklaget. Det vil i det følgende redegjøres for hvilke konsekvenser dette får for behandling av klagen.
Det bemerkes at vedtak om behandling uten eget samtykke følger pasienten ved overføring fra en institusjon til en annen i henhold til psykisk helsevernloven § 4-10. Ved overføring må faglig ansvarlig ved mottakende institusjon foreta en selvstendig vurdering av om vilkårene for tvungent psykisk helsevern er oppfylt. På tilsvarende måte må det vurderes hvorvidt det er grunnlag for å opprettholde vedtaket om behandling uten eget samtykke etter psykisk helsevernloven § 4-4 a jf. § 4-4.
Overføring før vedtaket er påklaget
Dersom pasienten overføres til en annen institusjon etter vedtak er fattet men før vedtak etter psykisk helsevernloven § 4-4 a jf. § 4-4 er påklaget, bør klagen behandles av statsforvalteren som den nye institusjonen hører inn under. Dette sikrer i størst grad effektiv klagesaksbehandling.
Overføring etter at vedtaket er påklaget
Dersom pasienten overføres til en annen institusjon etter at vedtak om behandling etter psykisk helsevernloven § 4-4 a jf. § 4-4 er påklaget, må det foretas en konkret vurdering av hvor det er mest hensiktsmessig at klagen behandles.
Sentralt i denne vurderingen vil være hvor langt statsforvalteren har kommet i sin klagesaksbehandling. Dersom den statsforvalteren som vedtaksinstitusjonen hører inn under, har gjennomført samtale med pasient og helsepersonell, taler dette for at saken avgjøres ved dette embetet. Dersom pasienten overføres før slik samtale finner sted og det er svært upraktisk for statsforvalteren å gjennomføre samtalen, for eksempel på grunn av lang reisevei, taler dette for at klagesaken overføres til statsforvalteren for mottakerinstitusjonen.
Dersom statsforvalteren som har mottatt klagen, mener at et annet embete er nærmere til å behandle klagen, må mottakende statsforvalter snarest ta kontakt med det andre embetet for å overføre klagen.
Hvilken statsforvalter som skal behandle klagen
Sist faglig oppdatert: 28.05.2015
Klagen skal som hovedregel behandles av det statsforvalterembete institusjonen som treffer vedtaket, hører inn under.
I noen tilfeller overføres pasienten mellom institusjoner som ligger under ulike statsforvalterembeter etter at vedtaket er fattet, men før vedtaket påklages. Pasienten kan også overføres en annen institusjon etter at vedtaket er påklaget. Det vil i det følgende redegjøres for hvilke konsekvenser dette får for behandling av klagen.
Det bemerkes at vedtak om behandling uten eget samtykke følger pasienten ved overføring fra en institusjon til en annen i henhold til psykisk helsevernloven § 4-10. Ved overføring må faglig ansvarlig ved mottakende institusjon foreta en selvstendig vurdering av om vilkårene for tvungent psykisk helsevern er oppfylt. På tilsvarende måte må det vurderes hvorvidt det er grunnlag for å opprettholde vedtaket om behandling uten eget samtykke etter psykisk helsevernloven § 4-4 a jf. § 4-4.
Overføring før vedtaket er påklaget
Dersom pasienten overføres til en annen institusjon etter vedtak er fattet men før vedtak etter psykisk helsevernloven § 4-4 a jf. § 4-4 er påklaget, bør klagen behandles av statsforvalteren som den nye institusjonen hører inn under. Dette sikrer i størst grad effektiv klagesaksbehandling.
Overføring etter at vedtaket er påklaget
Dersom pasienten overføres til en annen institusjon etter at vedtak om behandling etter psykisk helsevernloven § 4-4 a jf. § 4-4 er påklaget, må det foretas en konkret vurdering av hvor det er mest hensiktsmessig at klagen behandles.
Sentralt i denne vurderingen vil være hvor langt statsforvalteren har kommet i sin klagesaksbehandling. Dersom den statsforvalteren som vedtaksinstitusjonen hører inn under, har gjennomført samtale med pasient og helsepersonell, taler dette for at saken avgjøres ved dette embetet. Dersom pasienten overføres før slik samtale finner sted og det er svært upraktisk for statsforvalteren å gjennomføre samtalen, for eksempel på grunn av lang reisevei, taler dette for at klagesaken overføres til statsforvalteren for mottakerinstitusjonen.
Dersom statsforvalteren som har mottatt klagen, mener at et annet embete er nærmere til å behandle klagen, må mottakende statsforvalter snarest ta kontakt med det andre embetet for å overføre klagen.
Registrering og fordeling av klager
Sist faglig oppdatert: 28.05.2015
Statsforvalteren må ha interne rutiner for å sikre rask igangsetting av klagebehandling. Klagene bør fordeles til saksbehandler samme dag som de mottas.
Dersom klage er fremsatt direkte for statsforvalteren uten at klagen er vurdert av institusjonen der vedtaket er fattet, skal statsforvalteren forelegge klagen for institusjonen, jf. forvaltningsloven § 32.
Registrering og fordeling av klager
Sist faglig oppdatert: 28.05.2015
Statsforvalteren må ha interne rutiner for å sikre rask igangsetting av klagebehandling. Klagene bør fordeles til saksbehandler samme dag som de mottas.
Dersom klage er fremsatt direkte for statsforvalteren uten at klagen er vurdert av institusjonen der vedtaket er fattet, skal statsforvalteren forelegge klagen for institusjonen, jf. forvaltningsloven § 32.
Avvisning
Sist faglig oppdatert: 28.05.2015
Statsforvalteren må raskt vurdere om klagen skal realitetsbehandles eller om det foreligger mangler som medfører at klagen må avvises, jf. forvaltningsloven § 34 første ledd. Denne vurderingen bør gjøres av en person med juridisk kompetanse.
Ved vurdering av om saken skal avvises eller behandles, må følgende momenter vurderes:
- Gjelder klagen et vedtak etter psykisk helsevernloven § 4-4 a jf. § 4-4? Et av vilkårene for behandling uten eget samtykke, er at pasienten mangler samtykkekompetanse, med mindre pasienten er til fare for eget liv eller andres liv og helse, jf. psykisk helsevernloven § 4-4 første ledd. Samtykkekompetanse vurderes etter vilkårene i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3. Pasienten har ikke selvstendig klagerett på samtykkevurderingen etter pasient- og brukerrettighetsloven, men må påklage vedtaket som helhet etter klagereglene i psykisk helsevernloven § 4-4 a.
- Er klager klageberettiget? Vedtak om behandling uten eget samtykke kan påklages av pasienten og hans eller hennes nærmeste pårørende, jf. psykisk helsevernloven § 4-4 a tredje ledd.
- Er klagen fremsatt innen tre uker, jf. forvaltningsloven § 29 første ledd? Så lenge tvangsvedtaket er i verk, bør klage behandles til tross for oversittet klagefrist, da sakene grunnet inngrepets alvorlighetsgrad har stor betydning for pasienten. Det er derfor «av særlige grunner […] rimelig» at klagen tas under behandling til tross for oversittet frist, jf. forvaltningsloven § 31 første ledd bokstav b).
- Er vedtaket allerede påklaget og avgjort? Ny klage på et vedtak som allerede er klagebehandlet, må normalt avvises. Hvis pasientens situasjon har endret seg vesentlig siden vedtaket ble klagebehandlet, for eksempel ved at vedkommende opplever bivirkninger som ved tidligere klagebehandling ikke var kjent, behandlingen ikke har forventet effekt eller pasienten kan ha gjenvunnet samtykkekompetansen, kan statsforvalteren behandle saken på nytt, jf. forvaltningsloven § 35 første ledd bokstav c).
Klageinstansen skal behandle klage innkommet innen klagefristens utløp selv om tiltaket har opphørt, jf. psykisk helsevernforskriften § 28 andre ledd. Bestemmelsen er sjelden aktuell, men vil for eksempel gjøre seg gjeldende ved et vedtak om to ukers behandling ute eget samtykke, hvor pasienten etter at denne perioden har utløpt, fortsatt har en uke igjen av klagefristen på tre uker.
I de tilfeller der vedtaket opphører, for eksempel fordi faglig ansvarlig og pasienten er enige om at frivillighet likevel er et alternativ (kan være aktuelt der pasienten er under tvungent vern på grunn av fare) eller pasienten har gjenvunnet samtykkekompetansen, anses klagen realitetsbehandlet av førsteinstans, jf. forvaltningsloven § 33 andre ledd.
Klage på vedtak om å avvise klage
Dersom sykehuset har avvist en klage, er statsforvalteren klageinstans for avvisningsvedtaket. Dersom klagen først avvises når den er kommet til statsforvalteren, er Helsedirektoratet riktig klageinstans.
Avvisning
Sist faglig oppdatert: 28.05.2015
Statsforvalteren må raskt vurdere om klagen skal realitetsbehandles eller om det foreligger mangler som medfører at klagen må avvises, jf. forvaltningsloven § 34 første ledd. Denne vurderingen bør gjøres av en person med juridisk kompetanse.
Ved vurdering av om saken skal avvises eller behandles, må følgende momenter vurderes:
- Gjelder klagen et vedtak etter psykisk helsevernloven § 4-4 a jf. § 4-4? Et av vilkårene for behandling uten eget samtykke, er at pasienten mangler samtykkekompetanse, med mindre pasienten er til fare for eget liv eller andres liv og helse, jf. psykisk helsevernloven § 4-4 første ledd. Samtykkekompetanse vurderes etter vilkårene i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3. Pasienten har ikke selvstendig klagerett på samtykkevurderingen etter pasient- og brukerrettighetsloven, men må påklage vedtaket som helhet etter klagereglene i psykisk helsevernloven § 4-4 a.
- Er klager klageberettiget? Vedtak om behandling uten eget samtykke kan påklages av pasienten og hans eller hennes nærmeste pårørende, jf. psykisk helsevernloven § 4-4 a tredje ledd.
- Er klagen fremsatt innen tre uker, jf. forvaltningsloven § 29 første ledd? Så lenge tvangsvedtaket er i verk, bør klage behandles til tross for oversittet klagefrist, da sakene grunnet inngrepets alvorlighetsgrad har stor betydning for pasienten. Det er derfor «av særlige grunner […] rimelig» at klagen tas under behandling til tross for oversittet frist, jf. forvaltningsloven § 31 første ledd bokstav b).
- Er vedtaket allerede påklaget og avgjort? Ny klage på et vedtak som allerede er klagebehandlet, må normalt avvises. Hvis pasientens situasjon har endret seg vesentlig siden vedtaket ble klagebehandlet, for eksempel ved at vedkommende opplever bivirkninger som ved tidligere klagebehandling ikke var kjent, behandlingen ikke har forventet effekt eller pasienten kan ha gjenvunnet samtykkekompetansen, kan statsforvalteren behandle saken på nytt, jf. forvaltningsloven § 35 første ledd bokstav c).
Klageinstansen skal behandle klage innkommet innen klagefristens utløp selv om tiltaket har opphørt, jf. psykisk helsevernforskriften § 28 andre ledd. Bestemmelsen er sjelden aktuell, men vil for eksempel gjøre seg gjeldende ved et vedtak om to ukers behandling ute eget samtykke, hvor pasienten etter at denne perioden har utløpt, fortsatt har en uke igjen av klagefristen på tre uker.
I de tilfeller der vedtaket opphører, for eksempel fordi faglig ansvarlig og pasienten er enige om at frivillighet likevel er et alternativ (kan være aktuelt der pasienten er under tvungent vern på grunn av fare) eller pasienten har gjenvunnet samtykkekompetansen, anses klagen realitetsbehandlet av førsteinstans, jf. forvaltningsloven § 33 andre ledd.
Klage på vedtak om å avvise klage
Dersom sykehuset har avvist en klage, er statsforvalteren klageinstans for avvisningsvedtaket. Dersom klagen først avvises når den er kommet til statsforvalteren, er Helsedirektoratet riktig klageinstans.
Praktisk gjennomføring av klagebehandlingen
Hvem som skal behandle saken hos statsforvalteren
Sist faglig oppdatert: 28.05.2015
Klagesaker etter psykisk helsevernloven § 4-4 a jf. § 4-4 reiser både helsefaglige og juridiske spørsmål.
For å sikre forsvarlig behandling, bør de helsefaglige spørsmålene som klagen reiser, vurderes av en saksbehandler med medisinskfaglig bakgrunn. Dette bør være psykiater (spesialist i psykiatri eller barne- og ungdomspsykiatri), alternativt annen lege dersom statsforvalteren ikke har tilsatt psykiater.
Dersom statsforvalteren vurderer at det er nødvendig for å sikre tilstrekkelig faglig kompetanse til å vurdere klagen, skal det engasjeres sakkyndig hjelp, jf. forskriften § 29 tredje ledd.
Vedtakene bør kvalitetssikres av jurist
Hvem som skal behandle saken hos statsforvalteren
Sist faglig oppdatert: 28.05.2015
Klagesaker etter psykisk helsevernloven § 4-4 a jf. § 4-4 reiser både helsefaglige og juridiske spørsmål.
For å sikre forsvarlig behandling, bør de helsefaglige spørsmålene som klagen reiser, vurderes av en saksbehandler med medisinskfaglig bakgrunn. Dette bør være psykiater (spesialist i psykiatri eller barne- og ungdomspsykiatri), alternativt annen lege dersom statsforvalteren ikke har tilsatt psykiater.
Dersom statsforvalteren vurderer at det er nødvendig for å sikre tilstrekkelig faglig kompetanse til å vurdere klagen, skal det engasjeres sakkyndig hjelp, jf. forskriften § 29 tredje ledd.
Vedtakene bør kvalitetssikres av jurist
Tidsbruk
Sist faglig oppdatert: 26.06.2025
Forskriften krever at klagene behandles uten ugrunnet opphold, jf. forskriften § 29 tredje ledd.
Kravet om saksbehandling uten ugrunnet opphold medfører at sakene skal prioriteres hos statsforvalteren bør gjennomføre klagesaksbehandlingen på fem-syv virkedager, noe mer hvis pasienten har advokat. Dette sikrer ivaretakelse både av forsvarlig saksbehandling og hensynet til forsvarlig medisinsk behandling.
Tidsbruk
Sist faglig oppdatert: 26.06.2025
Forskriften krever at klagene behandles uten ugrunnet opphold, jf. forskriften § 29 tredje ledd.
Kravet om saksbehandling uten ugrunnet opphold medfører at sakene skal prioriteres hos statsforvalteren bør gjennomføre klagesaksbehandlingen på fem-syv virkedager, noe mer hvis pasienten har advokat. Dette sikrer ivaretakelse både av forsvarlig saksbehandling og hensynet til forsvarlig medisinsk behandling.
Sikre tilstrekkelig opplysninger av saken
Sist faglig oppdatert: 30.06.2022
Statsforvalteren må påse at saken er så godt opplyst som mulig før vedtak treffes, jf. fvl. § 33 femte ledd.
Statsforvalteren kan pålegge den vedtaksansvarlige å foreta nærmere undersøkelser m.m. Dette betyr for eksempel at dersom det er usikkerhet knyttet til hvorvidt vilkårene er oppfylt, må den som har fattet vedtaket redegjøre for dette, jf. fvl. § 33 første ledd, jf. § 17 første ledd. Dersom den vedtaksansvarlige gir statsforvalteren en skriftlig uttalelse eller redegjørelse, skal pasienten ha kopi av denne, jf. § 33 fjerde ledd andre punktum.
Personlig kontakt med pasienten - form og innhold
Hva innebærer personlig kontakt?
Hovedregel: Statsforvalteren skal ta personlig kontakt med pasienten, med mindre dette er "åpenbart unødvendig", jf. forskriften § 29 tredje ledd. Kravet om personlig kontakt sier i seg selv ikke noe om formen på kontakten. Både fysisk møte, videokonferanse og telefonsamtale mellom statsforvalterens saksbehandler og pasienten kan oppfylle kravet. Fysisk møte gir best forutsetninger for observasjon av klager. Videokonferanse er å foretrekke fremfor telefon.
Statsforvalteren må foreta en individuell vurdering av om det skal foretas et fysisk møte eller om videokonferanse/telefonsamtale er tilstrekkelig for å opplyse saken. Momenter i denne vurderingen kan være
- pasientens ønske om møteform, herunder syn på digitalt verktøy
- pasientens kognitive funksjon og eventuelle språkvansker
- statsforvalterens kjennskap til pasienten og symptombildet fra nylig klagebehandling
- teknisk kvalitet på digitalt verktøy
- hvorvidt pasienten bor langt unna statsforvalteren og det vil forsinke saksbehandlingen i stor grad om det skal gjennomføres et fysisk møte (aktuelt for eksempel i Finnmark)
Et fysisk møte med pasienten vil kunne gjennomføres ved at saksbehandler oppsøker døgnavdelingen. Dersom pasienten er under tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold, må andre arenaer benyttes. I disse tilfellene vil møtene for eksempel kunne gjennomføres ved institusjonen som har ansvar for det tvungne vernet, på statsforvalterens kontor, ved et lokalt legekontor eller ved pasientadvokatens kontor.
Unntak: Det fremkommer av forskriften § 29 tredje ledd at personlig kontakt med pasienten ikke kreves dersom dette er «åpenbart unødvendig». Dette vil for eksempel kunne være tilfelle dersom statsforvalteren har god kjennskap til pasienten fra gjentagende og nylige klagesaker under samme tvangsvern og vedtaket og øvrige dokumenter vurderes å opplyse saken tilstrekkelig. Statsforvalterens avgjørelse av om unntaket er aktuelt, bør tas i samråd mellom saksbehandlende lege og jurist.
Statsforvalteren kan likevel ikke gjøre det til en hovedregel å unnlate personlig kontakt med pasienter som man har god kjennskap til fra tidligere klagesaksbehandling. Til tross for lang sykdomshistorie med gjennomgående motstand mot behandling, vil pasienten kunne ha gode grunner for klagen og pasientens motivasjon for behandling kan ha endret seg. Det er viktig at dette fanges opp av statsforvalteren.
At pasienten får bistand av advokat i klagesaken, er ikke et forhold som medfører at det er «åpenbart unødvendig» med personlig kontakt med pasienten.
Hvem bør saksbehandle slike klager
Observasjonen av pasienten innebærer medisinskfaglige vurderinger, noe som tilsier at saksbehandler som foretar personlig kontakt bør være psykiater/lege (ikke jurist). En psykiater/lege har mer inngående kunnskap om symptomer, legemidler og bivirkninger enn for eksempel en sykepleier, noe som gir vedkommende bedre forutsetninger for å analysere sine observasjoner og de opplysninger pasienten for øvrig formidler.
Den som reiser ut til institusjonen for å møte pasienten, vil regelmessig også bruke besøket til å samtale med den faglig ansvarlige. Det er etter direktoratets syn en fordel om den som kritisk skal undersøke saken og overprøve den faglig ansvarliges vedtak, har tilnærmet samme medisinske kunnskapsnivå som den faglig ansvarlige. Unntaksvis må det likevel være adgang til å bruke helsepersonell med annen faglig bakgrunn, for eksempel en psykiatrisk sykepleier. Det forutsettes at dette fremstår som en faglig forsvarlig og rettssikker løsning etter en konkret vurdering av vedkommendes kvalifikasjoner, tidsaspektet i saken og omstendighetene for øvrig. Det kan for eksempel være i saker der det grenser til «åpenbart unødvendig» for statsforvalteren å ta personlig kontakt med pasienten, jf. forskriften § 29 tredje ledd. Se forrige avsnitt om hvilke situasjoner dette kan være.
Nærmere om saksbehandlers samtale med pasienten, herunder sikkerhet
Samtalen skal som utgangspunkt foregå uten helsepersonell fra institusjonen til stede, med mindre pasienten ønsker dette selv. Statsforvalteren bør i samråd med institusjonen vurdere om det likevel av sikkerhetshensyn bør være personale fra institusjonen til stede i møtet med pasienten, eller om ansatte fra statsforvalteren for eksempel bør ha alarmknapp.
Pasienten kan ha med seg advokat eller annen fullmektig i møtet med statsforvalteren. Statsforvalteren har ikke plikt til å møte pasientens advokat uten at pasienten selv er til stede.
Hovedformålet med den personlige kontakten er å få frem pasientens syn. Saksbehandler må derfor sette av tilstrekkelig tid til at pasienten får fremført sine grunner til å klage. Statsforvalteren må ofte hjelpe pasienten med å formulere sitt syn på saken og opplyse pasienten om omstendigheter som i det konkrete tilfellet kan få betydning for resultatet, jf. veiledningsplikten i fvl. § 11.
Statsforvalteren må for det første anvende samtalen til supplering av informasjon om pasientens (manglende) samtykkekompetanse, ved å undersøke pasientens forståelse, anerkjennelse, resonnement og valg knyttet til egen helsetilstand og helsehjelpsbehov. Se Helsedirektoratets kommentarer til phvl. § 2-1.
Dersom pasienten er samtykkekompetent, men til fare for eget liv eller andres liv og helse, må statsforvalteren videre klarlegge pasientens holdning til frivillig behandling. Ved behandling med legemidler omfatter dette ikke bare holdningen til det vedtatte preparat i vedtatt dose, men også om pasienten er villig til å ta et annet preparat eller å ta legemidlet i tablettform
Statsforvalteren må også søke å få frem pasientens syn på alternativer til behandlingen, og - dersom pasienten er samtykkekompetent - om han/hun samtykker til slike alternative tiltak.
Uavhengig av om pasienten er samtykkekompetent eller ei, må statsforvalteren søke å kartlegge pasientens tidligere erfaringer med ulike legemidler. Eventuelle bivirkninger og pasientens opplevelse av å være underlagt behandling uten eget samtykke er også viktig å ta rede på.
Noen utgangspunkter for samtalen med pasienten kan være:
- Legen din mener du har en alvorlig sinnslidelse: Hvordan vurderer du selv din psykiske tilstand?
- Legen din mener du trenger antipsykotisk medisin. Hva tenker du om det? - Personalet mener du er i bedre form når du tar medisiner – hva tenker du selv?
- Vil du ta medisinene dersom det tvungne vernet opphører? • Hva tenker du vil skje dersom du slutter å ta medisinene?
- Opplever du noen bivirkninger av medisinen?
- Er det annen behandling du kunne tenke deg å ta imot? Andre legemidler?
Samtale med nærmeste pårørende
Statsforvalteren må vurdere om det er nødvendig å innhente opplysninger fra nærmeste pårørende. Det er en forutsetning at pasienten samtykker til dette. Etter pasientens ønske kan det gjennomføres samtaler med pasient og pårørende sammen eller samtale med pårørende alene.
Samtale med helsepersonell
For å sikre at saken blir så godt opplyst som mulig, bør saksbehandler ha samtale med faglig ansvarlig og/eller annet helsepersonell. Hvorvidt dette er nødvendig må vurderes konkret ut fra vedtakets innhold, informasjon fra pasienten, opplysninger i pasientjournalen og kjennskap til pasienten fra tidligere klagesaker. Det er gjerne praktisk at dette skjer ved samme anledning som møtet med pasienten. Etter pasientens ønske kan det gjennomføres samtaler med pasient og helsepersonell sammen eller samtale bare med helsepersonell.
Noen utgangspunkter for samtalen med den faglig ansvarlige kan være:
- Hvilken diagnose har pasienten? Grunnlag/symptomer
- Er pasienten psykotisk i dag? Symptomer.
- Beskriv medikasjonen og forventet behandlingseffekt
- Hva er tidsaspektet for en bedring?
- Hvor lenge ser dere for dere at behandlingen vil pågå?
- Hva vil skje med pasientens medisinske tilstand dersom behandlingen opphører nå? Verre? Hvor mye verre? På hvilken måte arter dette seg?
- Hva er bivirkningene? Hvordan er disse forsøkt avhjulpet? Hvilke alternative legemidler er utprøvd?
- Hvordan evalueres effekter og bivirkninger?
- Er alternativt behandlingsopplegg forsøkt?
- Hvorfor vil pasienten ikke samarbeide med dere om behandling og medikasjon? Har pasienten sykdomsinnsikt? Forstår pasienten behovet for behandling?
Gjennomgang av pasientjournal
Det må forventes at tvangsvedtaket bygger på relevante opplysninger fra epikriser og journal, og at det ikke skal være nødvendig at statsforvalteren går igjennom journalen. Etter konkret vurdering kan det likevel være nødvendig å gjennomgå hele eller deler av journal. Ved gjennomgangen vil det være sentralt å vurdere begrunnelsen for vedtaket opp mot informasjonen som fremkommer av journalen. Både medisinsk cardex og sykepleiejournal kan ha viktig informasjon om pasientens medikasjon, adferd og tilstand.
Noen ganger kan det være nødvendig med journal eller epikriser også fra tidligere opphold, for å få belyst saken tilstrekkelig. Det kan for eksempel være aktuelt ved spørsmål om hvorvidt frivillig psykisk helsevern er et alternativ. Her vil historikken kunne gi viktig informasjon og holdepunkter for vurderingen. Det kan også være nødvendig ved usikkerhet om forventet effekt av et legemiddel. Ved flere fortløpende vedtak/klager, vil det kunne være tilstrekkelig at statsforvalteren får oppdatert pasientjournal fra tiden etter at forrige vedtak ble fattet/påklaget.
Statsforvalteren bør gjøre avtaler med den enkelte institusjon for å sikre rask tilgang til pasientens journal. En slik avtale kan for eksempel gå ut på at dokumentene ligger fremme for gjennomgang når saksbehandler fra statsforvalteren kommer til institusjonen eller at dokumentene sendes til statsforvalterens kontor sammen med klagen. Ved postsendelse må det sikres en rask postgang (eventuelt må bud benyttes).
Det legges til grunn at pasienten ved å klage samtykker til opphevelse av taushetsplikt slik at journalen kan gjennomgås av statsforvalteren, jf. helsepersonelloven § 22. Det samme gjelder dersom pasienten ikke motsetter seg at nærmeste pårørende får informasjon om vedtaket. Statsforvalteren skal kun ha journalopplysninger som er nødvendig for klagebehandlingen.
Engasjering av sakkyndig hjelp
I henhold til forskriften § 29 tredje ledd skal det engasjeres sakkyndig hjelp «dersom det anses påkrevet». Dette vil kanskje oftest være aktuelt for embeter som ikke har ansatt psykiater, ved usikkerhet knyttet til diagnose og/eller behandlingens forventede virkning, eller hvor medikasjon er benyttet utenfor indikasjon. Det kan også være aktuelt å innhente sakkyndig uttalelse ved tvil om samtykkekompetanse.
Statsforvalteren utformer konkret mandat for sakkyndige i den enkelte sak. Det må formuleres en klar problemstilling og presiseres hvilke(t) spørsmål det ønskes at den sakkyndige vurderer og besvarer. Videre må det gjøres klart hvilke lovbestemmelser saken skal vurderes opp mot. Sakkyndig skal trekke en klar konklusjon.
Det kan oppstå spørsmål om sakkyndiges habilitet, spesielt på små steder. En sakkyndig er ikke nødvendigvis inhabil selv om vedkommende jobber i samme helseforetak som pasienten behandles. Det viktigste er at faglig ansvarlige og den sakkyndige ikke har samme nærmeste overordnede. Den sakkyndige uttalelsen skal inneholde redegjørelse for sakkyndiges habilitet.
Det må velges en sakkyndig som har anledning til å utføre oppdraget innen kort tid.
Sikre tilstrekkelig opplysninger av saken
Sist faglig oppdatert: 30.06.2022
Statsforvalteren må påse at saken er så godt opplyst som mulig før vedtak treffes, jf. fvl. § 33 femte ledd.
Statsforvalteren kan pålegge den vedtaksansvarlige å foreta nærmere undersøkelser m.m. Dette betyr for eksempel at dersom det er usikkerhet knyttet til hvorvidt vilkårene er oppfylt, må den som har fattet vedtaket redegjøre for dette, jf. fvl. § 33 første ledd, jf. § 17 første ledd. Dersom den vedtaksansvarlige gir statsforvalteren en skriftlig uttalelse eller redegjørelse, skal pasienten ha kopi av denne, jf. § 33 fjerde ledd andre punktum.
Personlig kontakt med pasienten - form og innhold
Hva innebærer personlig kontakt?
Hovedregel: Statsforvalteren skal ta personlig kontakt med pasienten, med mindre dette er "åpenbart unødvendig", jf. forskriften § 29 tredje ledd. Kravet om personlig kontakt sier i seg selv ikke noe om formen på kontakten. Både fysisk møte, videokonferanse og telefonsamtale mellom statsforvalterens saksbehandler og pasienten kan oppfylle kravet. Fysisk møte gir best forutsetninger for observasjon av klager. Videokonferanse er å foretrekke fremfor telefon.
Statsforvalteren må foreta en individuell vurdering av om det skal foretas et fysisk møte eller om videokonferanse/telefonsamtale er tilstrekkelig for å opplyse saken. Momenter i denne vurderingen kan være
- pasientens ønske om møteform, herunder syn på digitalt verktøy
- pasientens kognitive funksjon og eventuelle språkvansker
- statsforvalterens kjennskap til pasienten og symptombildet fra nylig klagebehandling
- teknisk kvalitet på digitalt verktøy
- hvorvidt pasienten bor langt unna statsforvalteren og det vil forsinke saksbehandlingen i stor grad om det skal gjennomføres et fysisk møte (aktuelt for eksempel i Finnmark)
Et fysisk møte med pasienten vil kunne gjennomføres ved at saksbehandler oppsøker døgnavdelingen. Dersom pasienten er under tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold, må andre arenaer benyttes. I disse tilfellene vil møtene for eksempel kunne gjennomføres ved institusjonen som har ansvar for det tvungne vernet, på statsforvalterens kontor, ved et lokalt legekontor eller ved pasientadvokatens kontor.
Unntak: Det fremkommer av forskriften § 29 tredje ledd at personlig kontakt med pasienten ikke kreves dersom dette er «åpenbart unødvendig». Dette vil for eksempel kunne være tilfelle dersom statsforvalteren har god kjennskap til pasienten fra gjentagende og nylige klagesaker under samme tvangsvern og vedtaket og øvrige dokumenter vurderes å opplyse saken tilstrekkelig. Statsforvalterens avgjørelse av om unntaket er aktuelt, bør tas i samråd mellom saksbehandlende lege og jurist.
Statsforvalteren kan likevel ikke gjøre det til en hovedregel å unnlate personlig kontakt med pasienter som man har god kjennskap til fra tidligere klagesaksbehandling. Til tross for lang sykdomshistorie med gjennomgående motstand mot behandling, vil pasienten kunne ha gode grunner for klagen og pasientens motivasjon for behandling kan ha endret seg. Det er viktig at dette fanges opp av statsforvalteren.
At pasienten får bistand av advokat i klagesaken, er ikke et forhold som medfører at det er «åpenbart unødvendig» med personlig kontakt med pasienten.
Hvem bør saksbehandle slike klager
Observasjonen av pasienten innebærer medisinskfaglige vurderinger, noe som tilsier at saksbehandler som foretar personlig kontakt bør være psykiater/lege (ikke jurist). En psykiater/lege har mer inngående kunnskap om symptomer, legemidler og bivirkninger enn for eksempel en sykepleier, noe som gir vedkommende bedre forutsetninger for å analysere sine observasjoner og de opplysninger pasienten for øvrig formidler.
Den som reiser ut til institusjonen for å møte pasienten, vil regelmessig også bruke besøket til å samtale med den faglig ansvarlige. Det er etter direktoratets syn en fordel om den som kritisk skal undersøke saken og overprøve den faglig ansvarliges vedtak, har tilnærmet samme medisinske kunnskapsnivå som den faglig ansvarlige. Unntaksvis må det likevel være adgang til å bruke helsepersonell med annen faglig bakgrunn, for eksempel en psykiatrisk sykepleier. Det forutsettes at dette fremstår som en faglig forsvarlig og rettssikker løsning etter en konkret vurdering av vedkommendes kvalifikasjoner, tidsaspektet i saken og omstendighetene for øvrig. Det kan for eksempel være i saker der det grenser til «åpenbart unødvendig» for statsforvalteren å ta personlig kontakt med pasienten, jf. forskriften § 29 tredje ledd. Se forrige avsnitt om hvilke situasjoner dette kan være.
Nærmere om saksbehandlers samtale med pasienten, herunder sikkerhet
Samtalen skal som utgangspunkt foregå uten helsepersonell fra institusjonen til stede, med mindre pasienten ønsker dette selv. Statsforvalteren bør i samråd med institusjonen vurdere om det likevel av sikkerhetshensyn bør være personale fra institusjonen til stede i møtet med pasienten, eller om ansatte fra statsforvalteren for eksempel bør ha alarmknapp.
Pasienten kan ha med seg advokat eller annen fullmektig i møtet med statsforvalteren. Statsforvalteren har ikke plikt til å møte pasientens advokat uten at pasienten selv er til stede.
Hovedformålet med den personlige kontakten er å få frem pasientens syn. Saksbehandler må derfor sette av tilstrekkelig tid til at pasienten får fremført sine grunner til å klage. Statsforvalteren må ofte hjelpe pasienten med å formulere sitt syn på saken og opplyse pasienten om omstendigheter som i det konkrete tilfellet kan få betydning for resultatet, jf. veiledningsplikten i fvl. § 11.
Statsforvalteren må for det første anvende samtalen til supplering av informasjon om pasientens (manglende) samtykkekompetanse, ved å undersøke pasientens forståelse, anerkjennelse, resonnement og valg knyttet til egen helsetilstand og helsehjelpsbehov. Se Helsedirektoratets kommentarer til phvl. § 2-1.
Dersom pasienten er samtykkekompetent, men til fare for eget liv eller andres liv og helse, må statsforvalteren videre klarlegge pasientens holdning til frivillig behandling. Ved behandling med legemidler omfatter dette ikke bare holdningen til det vedtatte preparat i vedtatt dose, men også om pasienten er villig til å ta et annet preparat eller å ta legemidlet i tablettform
Statsforvalteren må også søke å få frem pasientens syn på alternativer til behandlingen, og - dersom pasienten er samtykkekompetent - om han/hun samtykker til slike alternative tiltak.
Uavhengig av om pasienten er samtykkekompetent eller ei, må statsforvalteren søke å kartlegge pasientens tidligere erfaringer med ulike legemidler. Eventuelle bivirkninger og pasientens opplevelse av å være underlagt behandling uten eget samtykke er også viktig å ta rede på.
Noen utgangspunkter for samtalen med pasienten kan være:
- Legen din mener du har en alvorlig sinnslidelse: Hvordan vurderer du selv din psykiske tilstand?
- Legen din mener du trenger antipsykotisk medisin. Hva tenker du om det? - Personalet mener du er i bedre form når du tar medisiner – hva tenker du selv?
- Vil du ta medisinene dersom det tvungne vernet opphører? • Hva tenker du vil skje dersom du slutter å ta medisinene?
- Opplever du noen bivirkninger av medisinen?
- Er det annen behandling du kunne tenke deg å ta imot? Andre legemidler?
Samtale med nærmeste pårørende
Statsforvalteren må vurdere om det er nødvendig å innhente opplysninger fra nærmeste pårørende. Det er en forutsetning at pasienten samtykker til dette. Etter pasientens ønske kan det gjennomføres samtaler med pasient og pårørende sammen eller samtale med pårørende alene.
Samtale med helsepersonell
For å sikre at saken blir så godt opplyst som mulig, bør saksbehandler ha samtale med faglig ansvarlig og/eller annet helsepersonell. Hvorvidt dette er nødvendig må vurderes konkret ut fra vedtakets innhold, informasjon fra pasienten, opplysninger i pasientjournalen og kjennskap til pasienten fra tidligere klagesaker. Det er gjerne praktisk at dette skjer ved samme anledning som møtet med pasienten. Etter pasientens ønske kan det gjennomføres samtaler med pasient og helsepersonell sammen eller samtale bare med helsepersonell.
Noen utgangspunkter for samtalen med den faglig ansvarlige kan være:
- Hvilken diagnose har pasienten? Grunnlag/symptomer
- Er pasienten psykotisk i dag? Symptomer.
- Beskriv medikasjonen og forventet behandlingseffekt
- Hva er tidsaspektet for en bedring?
- Hvor lenge ser dere for dere at behandlingen vil pågå?
- Hva vil skje med pasientens medisinske tilstand dersom behandlingen opphører nå? Verre? Hvor mye verre? På hvilken måte arter dette seg?
- Hva er bivirkningene? Hvordan er disse forsøkt avhjulpet? Hvilke alternative legemidler er utprøvd?
- Hvordan evalueres effekter og bivirkninger?
- Er alternativt behandlingsopplegg forsøkt?
- Hvorfor vil pasienten ikke samarbeide med dere om behandling og medikasjon? Har pasienten sykdomsinnsikt? Forstår pasienten behovet for behandling?
Gjennomgang av pasientjournal
Det må forventes at tvangsvedtaket bygger på relevante opplysninger fra epikriser og journal, og at det ikke skal være nødvendig at statsforvalteren går igjennom journalen. Etter konkret vurdering kan det likevel være nødvendig å gjennomgå hele eller deler av journal. Ved gjennomgangen vil det være sentralt å vurdere begrunnelsen for vedtaket opp mot informasjonen som fremkommer av journalen. Både medisinsk cardex og sykepleiejournal kan ha viktig informasjon om pasientens medikasjon, adferd og tilstand.
Noen ganger kan det være nødvendig med journal eller epikriser også fra tidligere opphold, for å få belyst saken tilstrekkelig. Det kan for eksempel være aktuelt ved spørsmål om hvorvidt frivillig psykisk helsevern er et alternativ. Her vil historikken kunne gi viktig informasjon og holdepunkter for vurderingen. Det kan også være nødvendig ved usikkerhet om forventet effekt av et legemiddel. Ved flere fortløpende vedtak/klager, vil det kunne være tilstrekkelig at statsforvalteren får oppdatert pasientjournal fra tiden etter at forrige vedtak ble fattet/påklaget.
Statsforvalteren bør gjøre avtaler med den enkelte institusjon for å sikre rask tilgang til pasientens journal. En slik avtale kan for eksempel gå ut på at dokumentene ligger fremme for gjennomgang når saksbehandler fra statsforvalteren kommer til institusjonen eller at dokumentene sendes til statsforvalterens kontor sammen med klagen. Ved postsendelse må det sikres en rask postgang (eventuelt må bud benyttes).
Det legges til grunn at pasienten ved å klage samtykker til opphevelse av taushetsplikt slik at journalen kan gjennomgås av statsforvalteren, jf. helsepersonelloven § 22. Det samme gjelder dersom pasienten ikke motsetter seg at nærmeste pårørende får informasjon om vedtaket. Statsforvalteren skal kun ha journalopplysninger som er nødvendig for klagebehandlingen.
Engasjering av sakkyndig hjelp
I henhold til forskriften § 29 tredje ledd skal det engasjeres sakkyndig hjelp «dersom det anses påkrevet». Dette vil kanskje oftest være aktuelt for embeter som ikke har ansatt psykiater, ved usikkerhet knyttet til diagnose og/eller behandlingens forventede virkning, eller hvor medikasjon er benyttet utenfor indikasjon. Det kan også være aktuelt å innhente sakkyndig uttalelse ved tvil om samtykkekompetanse.
Statsforvalteren utformer konkret mandat for sakkyndige i den enkelte sak. Det må formuleres en klar problemstilling og presiseres hvilke(t) spørsmål det ønskes at den sakkyndige vurderer og besvarer. Videre må det gjøres klart hvilke lovbestemmelser saken skal vurderes opp mot. Sakkyndig skal trekke en klar konklusjon.
Det kan oppstå spørsmål om sakkyndiges habilitet, spesielt på små steder. En sakkyndig er ikke nødvendigvis inhabil selv om vedkommende jobber i samme helseforetak som pasienten behandles. Det viktigste er at faglig ansvarlige og den sakkyndige ikke har samme nærmeste overordnede. Den sakkyndige uttalelsen skal inneholde redegjørelse for sakkyndiges habilitet.
Det må velges en sakkyndig som har anledning til å utføre oppdraget innen kort tid.
Innholdet i prøvingsretten. Hva skal prøves og hva er aktuelle utfall av klagebehandlingen?
Innledning
Ved behandling av klagen kan statsforvalteren prøve alle sider av saken og ta hensyn til nye omstendigheter. Statsforvalteren skal vurdere synspunkter som klageren kommer med, og kan også ta opp forhold som ikke er berørt av klager, jf. forvaltningsloven § 34 andre ledd. At statsforvalteren kan prøve alle sider av saken, innebærer at fire ulike forhold ved vedtaket kan vurderes:
- Om rett faktum er lagt til grunn
- Om det foreligger brudd på saksbehandlingsreglene
- Om det er benyttet rett lov og om loven er tolket rett (rettsanvendelsesskjønnet)
- Om skjønnsutøvelsen som er utøvd har vært åpenbart urimelig, usaklig eller uforsvarlig, herunder om utøvelsen er i tråd med EMK (forvaltningsskjønnet)
Statsforvalterens behandling av klagen skal resultere i et vedtak. Aktuelle utfall av statsforvalterens behandling av klagen er:
- Klager får ikke medhold - opprinnelig vedtak stadfestes
- Klager får medhold - det treffes vedtak om opphør av vedtaket om behandlingen
- Klager får delvis medhold - det treffes vedtak med nytt innhold (statsforvalteren kan treffe nytt realitetsvedtak med endret innhold, dette anbefales imidlertid ikke).
- Vedtaket oppheves og saken sendes tilbake for ny behandling hos den institusjon som har truffet vedtaket
Klagesaken kan ikke avsluttes med at statsforvalteren bare gir uttrykk for sin mening eller anbefaling. Dersom det ikke er konkludert, er klagen ikke avgjort. Det kan imidlertid være nyttig at statsforvalteren i sin begrunnelse for et opphevings- eller opphørsvedtak gir anbefaling om hva som skal til for at Statsforvalteren kan treffe nytt realitetsvedtak med endret innhold, dette anbefales imidlertid ikke.
På denne måten sikres at institusjonen får den informasjonen som er nødvendig for å unngå tilsvarende feil senere.
I de tilfeller der vedtaket stadfestes, kan statsforvalteren i klagevedtaket påpeke feil og mangler ved institusjonens vedtak som ikke er av en slik art at de foranlediger opphevelse eller opphør.
Innledning
Ved behandling av klagen kan statsforvalteren prøve alle sider av saken og ta hensyn til nye omstendigheter. Statsforvalteren skal vurdere synspunkter som klageren kommer med, og kan også ta opp forhold som ikke er berørt av klager, jf. forvaltningsloven § 34 andre ledd. At statsforvalteren kan prøve alle sider av saken, innebærer at fire ulike forhold ved vedtaket kan vurderes:
- Om rett faktum er lagt til grunn
- Om det foreligger brudd på saksbehandlingsreglene
- Om det er benyttet rett lov og om loven er tolket rett (rettsanvendelsesskjønnet)
- Om skjønnsutøvelsen som er utøvd har vært åpenbart urimelig, usaklig eller uforsvarlig, herunder om utøvelsen er i tråd med EMK (forvaltningsskjønnet)
Statsforvalterens behandling av klagen skal resultere i et vedtak. Aktuelle utfall av statsforvalterens behandling av klagen er:
- Klager får ikke medhold - opprinnelig vedtak stadfestes
- Klager får medhold - det treffes vedtak om opphør av vedtaket om behandlingen
- Klager får delvis medhold - det treffes vedtak med nytt innhold (statsforvalteren kan treffe nytt realitetsvedtak med endret innhold, dette anbefales imidlertid ikke).
- Vedtaket oppheves og saken sendes tilbake for ny behandling hos den institusjon som har truffet vedtaket
Klagesaken kan ikke avsluttes med at statsforvalteren bare gir uttrykk for sin mening eller anbefaling. Dersom det ikke er konkludert, er klagen ikke avgjort. Det kan imidlertid være nyttig at statsforvalteren i sin begrunnelse for et opphevings- eller opphørsvedtak gir anbefaling om hva som skal til for at Statsforvalteren kan treffe nytt realitetsvedtak med endret innhold, dette anbefales imidlertid ikke.
På denne måten sikres at institusjonen får den informasjonen som er nødvendig for å unngå tilsvarende feil senere.
I de tilfeller der vedtaket stadfestes, kan statsforvalteren i klagevedtaket påpeke feil og mangler ved institusjonens vedtak som ikke er av en slik art at de foranlediger opphevelse eller opphør.
Formidling av klageresultatet
[lovData ledd="3" lov="sf-20111216-1258.html" _document="__macroDocument1" paragraf="29"/]
I henhold til psykisk helsevernforskriften § 29 tredje ledd skal underretningen av klageresultatet gjøres skriftlig, ved at vedtaket sendes til klager med kopi til faglig ansvarlig for vedtaket. Dersom klager er representert ved advokat eller annen fullmektig, skal vedtaket sendes via advokaten eller fullmektigen, jf. Psykisk helsevernloven § 1-7 andre ledd. Hvor klager er nærmeste pårørende, skal pasienten også ha en kopi av vedtaket.
Klageresultatet kan med fordel også formidles muntlig til partene, slik at behandling kan startes eller avsluttes så raskt som mulig.
Dette gjelder spesielt dersom informasjon om utfallet av en klagebehandling kan komme til å utstå unødig lenge, for eksempel som følge av postgang over helger eller helligdager. Vedtak om opphør av behandlingen bør alltid i tillegg formidles muntlig til pasienten og faglig ansvarlig. Vedtak om opphør kan gjerne også oversendes leder av seksjonen eller avdelingen som har ansvar for behandlingen. Slik kan det legges grunnlag for at flere behandlere med vedtakskompetanse blir informert om hvorfor vedtaket ikke kunne stadfestes og om hvilken del av praksisen ved avdelingen som eventuelt må endres for at et vedtak skal kunne stadfestes.
Maler og fortolkninger
Sist faglig oppdatert: 28.05.2015
Maler
- Forenklet klagebehandlingsmal – Vedtak om behandling med legemidler uten eget samtykke – utviklet av Statsforvalteren i Vestland
- Standardmal 1a – Stadfesting – Vedtak om behandling med legemidler uten eget samtykke
- Standardmal 1b – Stadfesting – Vedtak om behandling med ernæring uten eget samtykke
- Standardmal 2a – Opphevelse og opphør – Vedtak om behandling med legemidler uten eget samtykke
- Standardmal 2b – Opphevelse og opphør – Vedtak om behandling med ernæring uten eget samtykke