Å skaffe til veie tilstrekkelig data, sammenstille ulike datakilder og analysere utviklingstrekk og påvirkningsfaktorer for behovet for kompetanse er krevende. Analysefaglig kompetanse er nødvendig for å sikre et godt grunnlag for viktige beslutninger om behovet for kompetanse i kommunens planarbeid.

Oppfølging av personer med omfattende behov for tjenester krever bred tilnærming på tvers av enheter innad i helse- og omsorgstjenesten og mellom ulike sektorer. Økt grad av tverrfaglig samarbeid gjennom team bestående av fagpersonell som pasient og bruker trenger, vil gi mer faglig interaksjon på tvers av fagområder og sektorer i kommunen og vil i seg selv bidra til viktig kompetanseutvikling.

Ledere bør legge til rette for og understøtte bruk av kompetanse på tvers av tjenesteområder og sektorer. Om nødvendig bør det iverksettes tiltak for å sikre at ikke organisatoriske løsninger, eller manglende praksis og «kultur» for samhandling, blir hindre for at brukere får tilgang til riktig kompetanse. For kommunen som helhet kan dette også være god ressursforvaltning.

Dette må om nødvendig tilrettelegges gjennom formaliserte avtaler og rutiner, og bør beskrives i kompetanseplanen. Felles kompetansetiltak og veiledning på tvers av enheter, felles rutiner for tverrfaglig samarbeid og møteplasser for å utvikle felles "kultur" er viktige tiltak for å bygge ned «siloer». Koordinatoropplæring med deltakelse på tvers av fag, nivåer og sektorer er ett eksempel på slike tiltak.

Tjenestene må dekke både medisinske, sosiale og psykososiale behov, herunder kognitiv, sansemessig, miljøterapeutisk og fysikalsk tilnærming. Behov for bistand knyttet til egenomsorg, opplæring, boevne, å bruke transportmidler, å komme i arbeid, sosial interaksjon og deltakelse i aktiviteter og i samfunns- og arbeidsliv hører inn under dette.

En god tilnærming for å utlede hvilken kompetanse kommunene bør ha for å sikre tilstrekkelig faglig bredde, er det bio-psyko-sosiale klassifikasjonssystemet ICF som er utarbeidet av WHO, og som også Norge har forpliktet seg på. Modellen synliggjør de ulike faktorenes avhengighet til hverandre og hvordan disse må samspille for at innsatsene samlet skal gi effekt for den enkelte. Behovet for tverrfaglig samarbeid blir også tydelig med dette som utgangspunkt.

Sentrale profesjoner er ergoterapeuter, fysioterapeuter, kliniske ernæringsfysiologer, leger, logopeder, psykologer, sosionomer, sykepleiere, tannhelsepersonell, vernepleiere. På sanseområdet vil det i tillegg være nødvendig med tilgang til audio- og synspedagoger. Tilgang til barnevernsfaglig og familieterapeutisk kompetanse er også viktig for disse brukergruppene.

Det må sikres kunnskap om observasjon og identifisering av behov, behandling, forebyggende tiltak, håndtering av utfordrende adferd, habilitering og rehabilitering, herunder trening, stimulering, opplæring, tilrettelegging og mestring knyttet til

• ADL – generell daglig fungering
• Kommunikasjon
• Mobilitet
• Egenomsorg
• Ernæring
• Kognitiv fungering
• Sosial fungering
• Psykisk helse
• Forebygging
• Endring av livsstil
• Læring og mestring
• Utdanning og arbeidsliv
• Hjelpemidler og bolig
• Universell utforming
• Sosioøkonomiske forhold
• Rus og avhengighet

Styrking av klinisk kompetanse rettet mot noen temaer og målgrupper

I noen grad bør kommunene ha helse- og sosialfaglig personell med klinisk etter- og videreutdanning utover grunnutdanning på høgskole- og universitetsnivå. For helsefagarbeidere kan det være aktuelt med videreutdanning på fagskolenivå.

Behovet for, og bruken av personell med mer spesialisert kompetanse, bør beskrives i kompetanseplanen. I tillegg til klinisk utøvelse bør det legges til rette for at personell med etter- og videreutdanning benyttes målrettet i internopplæring og veiledning.

Styrking av den kliniske kompetansen kan innrettes mot spesifikke brukergrupper, som eksempelvis barn, unge, eldre, rusavhengige og psykisk syke. Kompetanse i oppfølging av en eller flere personer i familier er også sentralt. Den kan også innrettes mot områder som eksempelvis geriatri, ernæring, palliativ behandling, rehabilitering, habilitering.

Kompetanse innen velferdsteknologi

Utviklingen av nye verktøy og metoder innen velferdsteknologi går raskt. Kommunene bør sikre at de til enhver tid har kompetanse som er på høyde med den teknologiske utviklingen. Det kan også være nødvendig med pedagogisk kompetanse for å sikre god opplæring av personell i tjenestene.

Dette er temaer hvor det bør sikres felles forståelse og kunnskap på tvers av fag, nivåer og sektorer. Deler av kompetanseutviklingen på disse områdene kan med fordel gjennomføres felles for personell i helse- og omsorgstjenestene i kommunene, spesialisthelsetjenesten og samarbeidende sektorer.

Rettigheter og tjenester – «systemkunnskap»

Det må sikres at tjenesteytende personell har nødvendig «systemkunnskap». Med dette menes kunnskap om

• pasienter og brukeres rettigheter
• tjenestenes og personellets lovpålagte ansvar – helse- og omsorgstjenestene i kommunen og i spesialisthelsetjenesten
• saksbehandling og dokumentasjon
• «tjenesteapparatet» – nødvendig oversikt over helse- og velferdstjenestenes ansvarsområder (helse og omsorg, barnevern, NAV, utdanning osv.)
• frivillige aktører og samarbeidende organisasjoner
• avtaler og rutiner

Observasjon og identifisering av behov

Det er et lederansvar å legge til rette for at personell oppøver og videreutvikler sin evne til observasjon. Det må sikres systematikk i hvordan dette følges opp. Observasjonskompetanse innebærer å kunne gjenkjenne symptomer og fange opp signaler på forhold som bør føre til handling fra tjenestenes/personellets side. Det innebærer også oppmerksomhet på å oppdage det man ikke umiddelbart leter etter.

Observasjon og evne til å analysere og vurdere det man ser, er et sentralt element i forsvarlig helse- og sosialfaglig tjenesteyting. Temaet ligger i profesjons- og fagskoleutdanninger på grunnleggende nivå. Det bør i tillegg kontinuerlig være et tema i internopplæring hvor personell deler erfaringer og reflekterer sammen om egen praksis. Eksempler på problemstillinger for slik refleksjon er:

• «Hva var det som gjorde at vi observerte at noe var i utvikling hos pasient x, og at vi kom så raskt i gang med oppfølgingen?» eller
• «Hvorfor oppdaget vi ikke at pasient x sin situasjon endret seg? Mange hadde registrert noe – men, ingen gjorde noe. Hvorfor?»

Tverrfaglig samarbeid i team gir en unik mulighet til å utvikle det «kliniske blikket» i fellesskapet mellom fagpersonell med ulik kompetanse. Observasjonskompetanse inkluderer også evne til å oppdage det som ikke ligger til egen kompetanse å kunne følge opp. Å forstå mekanismer og tidlige tegn på noe som kan utvikle seg eller forverre fysisk og/eller psykisk sykdom og/eller kognitiv, sosial, fysisk, sansemessig og psykososial funksjonsnedsettelse er viktig. Kunnskap om rus og avhengighet er også sentralt.

Brukermedvirkning og forståelse av tilnærmingen «Hva er viktig for deg?»

Det bør sikres opplæring og veiledning som gir mulighet til kontinuerlig individuell trening og refleksjon om egen rolle knyttet til brukermedvirkning. Temaet stiller store krav til holdninger og ferdigheter i tillegg til nødvendig kunnskap. Viktige områder er

• evne til å lytte til/få frem brukerens stemme – «Hva er viktig for deg?»
• etikk og kommunikasjon
• dialog og samhandling med pårørende
• innretning av tjenester slik at de understøtter brukerens mål
• medvirkning tilpasset den enkeltes evne til å gi og motta informasjon, herunder kulturell kontekst

Medvirkningen skal tilpasses den enkeltes evne til å gi og motta informasjon. Optimal medvirkning krever at personellet er bevisst egen rolle og forstår komplementariteten i dialogen. Evne til å identifisere hva som skal til for at samspillet mellom tjenesteytere og pasient, bruker og eventuelt pårørende skal oppleves likeverdig og trygt er viktig. For personer med annen språkbakgrunn kan personellet trenge tolk. Ved nedsatt kognitiv funksjonsevne og eventuelt andre utfordringer knyttet til kommunikasjon, trengs andre former for tilrettelegging.

Spørsmålet «Hva er viktig for deg» representerer et sentralt perspektivskifte i tjenesteytingen. Det er et åpent spørsmål som også kan resultere i uventede svar. For noen kan spørsmålet være døråpner inn i krevende terapeutiske prosesser, og synliggjøre behov for kompetanse og tilnærming langt ut over personellets egen fagkompetanse. Å håndtere slike samtaler kan kreve høy grad av profesjonalitet og kommunikasjonsfaglig tilnærming. Dette bør derfor prioriteres som et viktig område for kompetanseutvikling og veiledning. Kompetanse i metoden «Motiverende intervju» kan være relevant her.

Kultur, verdier og etikk

Dette er også temaer som kontinuerlig bør være på dagsorden i internopplæring, refleksjonsgrupper og veiledning. Eksempler på temaer er:

• Grunnleggende felles verdier og etisk refleksjon om praksis
• Kultursensitiv tilnærming
• Kunnskap om menneskers grunnleggende behov som ernæring, fysisk aktivitet, hygiene, psykisk helse, sosialt fellesskap….
• Hvordan unngå «hjelpefellen» - fremme selvstendighet og deltakelse, motvirke avhengighet

Koordinatorrollen

Alt helse- og sosialfaglig personell plikter å delta i arbeid med individuell plan. Det kan også innebære å ha rollen som koordinator. Felles kunnskap og forståelse om denne rollen er avgjørende for god samhandling. Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering har overordnet ansvar for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinatorer. Det anbefales at enhetene i kommunene inkluderer personell fra andre sektorer enn helse- og omsorgstjenesten i opplæring og veiledning i koordinatorrollen. Dette bør nedfelles i rutinene for individuell plan og koordinator.

Viktige temaer i koordinatoropplæringen er

• Om individuell plan og koordinator – rettigheter og plikter ifølge lovverket
• Brukermedvirkning – herunder pårørendeperspektivet
• Tverrfaglig samarbeid og ledelse av teamarbeid
• Samhandling og kommunikasjon – veiledningsmetodikk
• Møteledelse
• Om offentlig forvaltning og tjenesteyting
• Rutiner og verktøy
• Spesifikke temaer relatert til målgrupper (tjenesteområder, livsløp osv)

Koordinerende enhet skal også sikre veiledning og bør etablere et forutsigbart system for dette. Det bør både være tilgang på individuell veiledning i enkeltsaker samt veiledningsgrupper hvor koordinatorer kan utveksle erfaringer og utvikle kompetanse sammen.

Tverrfaglig samarbeid

«Den mest intensive formen for samarbeid er når representanter fra ulike profesjoner og organisasjoner jobber kontinuerlig sammen mot felles mål i tverrfaglige team». (Axelsson & Axelsson 2009)

Kompetanse i tverrfaglig samarbeid bør oppøves i den settingen hvor den skal utøves. Teamledelse bør også utvikles i denne konteksten. Det vil si at teamene må trene på samarbeid, og «bygge» teamet sammen i en likeverdig dialog. Utgangspunktet for tverrfaglig samarbeid er felles kunnskap og forståelse av hva det innebærer. I tillegg må samarbeidet utvikles kontinuerlig gjennom prosesser innad i teamene med avklaring av forventninger, roller, normer, verdier og mål.

Prosess- og endringsledelse

Å yte tjenester til personer med behov for samtidige tjenester fra mange ulike aktører krever kompetanse og ferdigheter i å lede prosesser i en kompleks kontekst. Dette handler både om å strukturere og lede prosesser i tjenestene, og det handler om det terapeutiske arbeidet med å bistå pasienter og brukere i sine endringsprosesser. Å kunne involvere og samarbeide med pårørende er også viktig. Dette krever god innsikt og bevissthet om egen rolle. Sentral kompetanse og ferdigheter er

• prosessledelse - målrettet og strukturert arbeid
• håndtere kompleksitet
• samhandlingskompetanse - på individ- og systemnivå
• koordinering - hvordan får tjenester til å virke sammen mot pasient og brukers mål
• forbedringsledelse/endringsledelse

Det finnes et vidt spekter av kompetansemiljøer som kan være sentrale ressurser i arbeidet med å utvikle gode tilbud til personer med store og sammensatte behov. Nasjonale kompetansetjenester i spesialisthelsetjenesten er beskrevet i veilederen Nasjonale tjenester i spesialisthelsetjenesten. Dette dokumentet inneholder også en liste over de ulike sentrene/tjenestene og hvilket ansvar de har.

Det finnes i overkant av 20 kunnskaps – og kompetansesentre for helse-, omsorgs- og velferdstjenesten. Sentrene skal være ressurser for både tjenestene og den forebyggende virksomheten i kommunene, spesialisthelsetjenesten og det statlige barnevernet. Se oversikt under «Praktisk info» nedenfor.

Felles for disse kompetansemiljøene, både i og utenfor spesialisthelsetjenesten, er at de har som formål å fremme kompetanse og fagutvikling på tvers av fag, nivåer og sektorer.

Bakgrunn for oppdraget om å utvikle en veileder for oppfølging av personer med store og sammensatte behov

Å utvikle en veileder for oppfølging av personer med store og sammensatte behov er ett av tiltakene i oppfølgingen av primærhelsemeldingen, Meld.St. nr. 26 «Fremtidens primærhelsetjeneste». Dette oppdraget ble gitt til Helsedirektoratet fra Helse- og omsorgsdepartementet i 2016.

I stortingsmeldingen foreslår regjeringen tiltak for mer strukturert oppfølging av pasienter og brukere med omfattende behov for helse- og omsorgstjenester. Det pekes på at et økende antall pasienter og brukere har flere sykdommer samtidig, nedsatt funksjon knyttet til flere livs- og funksjonsområder og derav et omfattende bistandsbehov. Oppdraget presiserer at veilederen skal ha en generisk tilnærming som omfatter hele bredden av målgrupper innen somatikk, psykisk helse og rus.

I oppdraget presiseres også at tjenestene må ta utgangspunkt i hva pasienter og brukere opplever som viktig i sitt liv og sterkere vektlegging av funksjon fremfor diagnose. Stortingsmeldingen peker på behov for tjenesteutvikling med vekt på

• Sterkere ledelse
• Økt kompetanse
• Tverrfaglig teamorganisering gjennom oppfølgingsteam

Et sentralt tiltak er også å sikre tidlig identifisering av behov slik at det kan iverksettes tilpassede tiltak for å påvirke fremtidig bistandsbehov.

Sentrale temaer i utfordringsbildet, slik det beskrives i stortingsmeldingen, er at tjenesteyterne jobber hver for seg og/eller monofaglig. Det pekes på behov for tydeligere ledelse for å sikre koordinering i tjenestene. Mange pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester får ikke oppfylt retten til individuell plan og tilbys ikke koordinator. Dette kan også medføre at pasienter og brukere ikke involveres i utformingen av sitt tilbud, slik regelverket legger til grunn. Regjeringen ønsker at disse pasient- og brukergruppene skal sikres et mer strukturert og målrettet tilbud gjennom tverrfaglige oppfølgingsteam.

Målgrupper for veilederen

Veilederen retter seg til ledere på alle nivåer i virksomheter som yter tjenester til personer med store og sammensatte behov. I prinsippet inkluderes hele bredden av helse- og velferdstjenester både i kommunene og spesialisthelsetjenesten. Kommunene er imidlertid den mest sentrale tjenesteyteren på helse- og velferdsområdet. Det følger av dette at veilederen har en tydelig innretning mot kommunene.

Sektorer utenfor helse- og omsorgstjenesten som eksempelvis NAV, barnevern, oppvekst og utdanning har en viktig rolle, og veilederen beskriver samarbeidsflater med disse. Det ligger en oppfordring til at helse- og omsorgstjenesten i kommunene bør være pådrivere for samarbeid på tvers av sektorgrenser. Tegn på begynnende behov for helse- og omsorgstjenester blir i mange tilfeller først synlig for aktører utenfor helsetjenesten.

Arbeidsprosess og metodikk i utviklingen av veilederen

I bestillingen av oppdraget ble det presisert at veilederen skulle gi anbefalinger innenfor gjeldende lov og regelverk. Den skulle utfordre til endret praksis gjennom mer strukturert oppfølging av personer med store og sammensatte behov. Dokumentasjon fra følgende to internasjonale satsinger har vært særlige relevante, og er tatt inn i arbeidet: (intern lenke)

• CHRODIS –  «Joint Action on Chronic Diseases and Promoting Healthy Ageing across the Life Cycle»
• NICE-retningslinje for multisyke

Det er ikke gjennomført systematiske kunnskapsoppsummeringer, men det henvises til relevante studier og rapporter under de ulike kapitlene.

Oppstart av arbeidet med å utvikle konseptet for veilederen skjedde gjennom en workshop i september 2016. Her deltok representanter for pasienter og brukere, fag- og interesseorganisasjoner, høyskoler, forskningsmiljø samt tjenester i kommuner og helseforetak. Direktoratet fikk konkrete innspill til beskrivelse av brukergruppene, temaer og innhold. Gruppen ble samlet til ny workshop i desember 2016 hvor de ga tilbakemelding på konkret tekstutkast fra Helsedirektoratet.

Helsedirektoratet har også samarbeidet med KS og FHI, særlig relatert til deres arbeid med læringsnettverk. I tillegg har professor Anders Grimsmo, NTNU, kommuneoverlege Tove Røsstad, Trondheim kommune, og professor Helge Ramsdal, Høyskolen i Østfold gitt sentrale bidrag til arbeidet.

Arbeidet med veilederen har vært organisert som et prosjekt med deltakelse fra flere avdelinger i Helsedirektoratet. Prosjektet for utvikling av veilederen inngår i "primærhelseprogrammet" i Helsedirektoratet. I dette programmet inngår flere oppdrag/prosjekter for oppfølging av primærhelsemeldingen, som eksempelvis utvikling av primærhelseteam. Det er dermed sikret tett samhandling på tvers av tilgrensende prosjekter.

Utkast til veileder var på ekstern høring i perioden juni til sept 2017. Vi mottok 67 høringssvar fra brukerorganisasjoner, kommuner, helseforetak, høyskoler, fag- og interesseorganisasjoner og kompetansemiljøer. Her ble det gitt mange gode innspill til forbedringer. Sentrale tilbakemeldinger var at vi burde legge sterkere vekt på spesialisthelsetjenesten rolle, fastlegens rolle og andre sektorer sine bidrag. Det ble også påpekt at vi burde trekke frem barn, unge og pårørende tydeligere. Innspillene er i hovedsak tatt til etterretning i ferdigstillelse av veilederen.

Den tematiske innretningen i veilederen

Veilederen utfordrer til tjenesteutvikling med særlig vekt på operasjonalisering av bestemmelsene i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Krav og anbefalinger er spisset inn mot planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av tjenestene for å for å sikre helhetlige tilbud til pasienter og brukere med behov for samtidige og sekvensielle tjenester fra ulike aktører.

Fagspesifikke anbefalinger for ulike målgrupper finnes i øvrige nasjonale veiledere og retningslinjer. Under linken «praktisk» finnes lenker til anbefalte verktøy, metoder og prosedyrer.

Viktige begreper

Begreper er fortrinnsvis forklart i den konteksten hvor de hører hjemme. Om målgruppene for denne veilederen brukes vekselvis person, pasient eller bruker. Når det gjelder språklige bydeformer på anbefalinger gjelder følgende:

• skal og må – Lov- eller forskriftsfestet, eller så klart faglig forankret at det sjelden vil være forsvarlig ikke å gjøre som beskrevet.
• bør – Sterk anbefaling fra Helsedirektoratet.
• kan – Eksempel eller anbefalt forslag til hvordan man kan handle for å oppnå et lovkrav eller en sterk anbefaling.

Pilot for strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam og utprøving av verktøy for forebyggende risikokartlegging

I 2018 starter det opp en pilot for strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam og for utprøving av verktøy for forebyggende risikokartlegging. Arbeidet har som mål å redusere sykehusinnleggelser og økt bruk av kommunale helse- og omsorgstjenester. Utviklingsarbeidet ledes av Helsedirektoratet og skal gjøres i samarbeid med 5 til 7 pilotkommuner. Dette utlyses våren 2018 og kommuner som ønsker å delta kan søke. Anbefalinger i denne veilederen blir lagt til grunn i piloten. Arbeidet skal følgeevalueres.

Oppdateringer av denne veilederen

Elektroniske veiledere som utgis av Helsedirektoratet oppdateres kontinuerlig i samsvar med eventuelle endringer i lov- og regelverk. For denne veilederen vil det også suppleres med verktøy og anbefalinger basert på erfaringer fra pågående og planlagt utviklingsarbeid på området. Dette vil særlig gjelde piloter for henholdsvis utprøving av primærhelseteam og oppfølgingsteam.