Generelt om brystkreft

Dette pakkeforløpet omhandler pasienter med brystkreft. Brystkreft utgjør 22 prosent av all kreft hos kvinner. Det diagnostiseres årlig rundt 3000 nye tilfeller.

Prognosen er god ved diagnose i tidlig stadium av sykdommen. Ved lokalisert sykdom er femårs relativ overlevelse rundt 89 prosent, ved lokalavansert sykdom 75 prosent og ved fjernspredning 27 prosent.

Nasjonalt handlingsprogram

Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av brystkreft utgis av Helsedirektoratet.

Forløpskoordinering

Koordinering av pasientforløpet skal sikre et effektivt forløp fra henvisning er mottatt i spesialisthelsetjenesten til oppstart behandling eller avsluttet pakkeforløp, uten unødvendig forsinkelse og med tett samarbeid mellom alle involverte avdelinger og spesialister. Alle sykehus som utreder og behandler kreft skal ha forløps- koordinatorer som har tett og løpende kontakt med pasient og involverte instanser.

Det tverrfaglige/multidisiplinære team (MDT)

Det multidisiplinære teamet på sykehus hvor brystkreft utredes og behandles består av representanter fra Brystkirurgisk avdeling/seksjon, Avdeling for radiologi (Brystdiagnostisk senter), Avdeling for patologi, Onkologisk avdeling og Avdeling for plastikkirurgi. Representanter for legetjenesten ved Nukleærmedisinsk avdeling og Avdeling for medisinsk genetikk kan med fordel være med i MDT. Forløpskoordinator skal delta på møtet. MDT-møter bør avholdes 1 til 5 ganger per uke. Møtene sikrer kvalitetskontroll av utredning og kirurgisk behandling samt planlegging av videre etterbehandling.

Informasjon og dialog med pasienten

Målet er at pasient og pårørende opplever god informasjon, involvering, medvirkning og dialog gjennom hele forløpet. Pasient og ansvarlig lege treffer i fellesskap beslutning om det videre forløpet. Hvis pasienten ikke er i stand til å medvirke, involveres pårørende eller utpekt verge.

Kommunikasjon med pasient og pårørende skal i alle sammenhenger baseres på respekt og empati. Informasjon og dialog skal skje på en hensynsfull måte og være tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger som for eksempel alder, sosiale situasjon, språk, uttrykte ønsker og behov. Videre bør kommunikasjon med pasienten inkludere avklaring vedrørende forventninger om forløpet, inkludert medvirkning av pasient og pårørende.

I den utstrekning pasienten ønsker det, skal pårørende involveres gjennom hele pasientforløpet. Samtidig skal helsepersonellet være oppmerksomme på at pårørende også kan ha egne behov som skal ivaretas og tas hensyn til.

Kommunikasjon og informasjon skal være konsistent og koordinert. Som en del av kommunikasjonen skal pasient og pårørende løpende involveres og informeres om undersøkelsesresultater og neste trinn i pakkeforløpet. Tolketjeneste benyttes ved behov.

Sykehusene skal, i samarbeid med aktuelle pasient- foreninger, legge til rette for samtaler med godkjente likepersoner dersom kreftpasienter og/ eller deres pårørende ønsker dette.

Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft

Pakkeforløp hjem består av et tilbud om samtaler for å avdekke pasientens behov for tjenester og oppfølging som går utover selve kreftbehandlingen. Alle som får en kreftdiagnose inkluderes i Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft. 

Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft innebærer en utdypning av hvordan pasientene bør følges opp etter klinisk beslutning og påbegynt kreftbehandling, og en utdyping av hvordan tjenestenivåene bør samhandle for å avdekke og følge opp pasientens behov for tjenester utover selve kreftbehandlingen. Alle kreftpasienter skal inkluderes i Pakkeforløp hjem når de har fått en kreftdiagnose, uavhengig av om de allerede er i et pakkeforløp for kreft eller ikke, og uavhengig av om behandlingsforløpet har en kurativ eller palliativ intensjon. Pasienter som får tilbakefall inkluderes i Pakkeforløp hjem, selv om de ikke inkluderes i pakkeforløpene for kreft.

Flytskjema

Risiko for utvikling av brystkreft er avhengig av en rekke faktorer.

Man kan dele disse i to: arvelige og ikke-arvelige.
Av arvelige årsaker som er kjent i dag, er feil/ mutasjoner i BRCA 1 og 2-genene de viktigste. Dette er årsak til 3 – 5 prosent av brystkrefttilfellene. Men det er også arvelige faktorer man ikke kjenner så godt til i dag.

Arvelig brystkreft kan mistenkes hvis:

• Brystkreft før fylte 40 år
• Både bryst og eggstokkreft
• To førstegradsslektninger med bryst- eller eggstokkreft før fylte 50 år
• Tre førstegradsslektninger med brystkreft over minst to generasjoner og minst en før fylte 50 år
• Brystkreft hos menn
• Påvist mutasjon av brystkreftgener i familien
• Bilateral brystkreft

Ved mistanke kan fastlege henvise til genetisk veiledning og eventuell prøvetakning.

Ikke-arvelige faktorer, som øker risikoen for utvikling av brystkreft er blant annet:

• Tidlig alder for første menstruasjon
• Ingen eller sene barnefødsler
• Overvekt
• Sen overgangsalder
• Hormonbehandling i overgangsalderen
• Alkohol

Tilstedeværelse av én eller flere av ikke-arvelige faktorer utløser ikke spesielle kontrolltiltak eller tilbud om ekstra undersøkelser som for eksempel mammografi. Fysisk aktivitet ser ut til å redusere risikoen.

Ethvert nyoppstått symptom eller kjennbart funn i et bryst kan være tegn på brystkreft og skal lede til nærmere undersøkelse hos fastlege. Fastlegen foretar en klinisk vurdering og avgjør om det er grunn til ytterligere utredning med bildediagnostikk. Enhver nyoppdaget kul i bryst hos en kvinne over 50 år må oppfattes som suspekt malign.

Screeningundersøkelse

Organisert, populasjonsbasert mammografiscreening er et landsdekkende tilbud til kvinner uten symptomer fra brystene i aldersgruppen 50 - 69 år. Det er rundt 700 000 kvinner i denne målgruppen. Mammografiscreening er ikke en diagnostisk undersøkelse og kan ikke erstatte klinisk mammografi hos kvinner med symptomer fra brystene. Screeningprogrammet har en sekundær forebyggende funksjon og bidrar til å forebygge utvikling av fremskreden sykdom. Funn ved mammografiscreening kan gi begrunnet mistanke om kreft og lede til at pasienten henvises til Pakkeforløp for brystkreft.

Filterfunksjon

Fastlegen skal gjøre en klinisk undersøkelse av bryst og aksiller før henvisning til pakkeforløp.

Fra privat røntgeninstitutt skal mammografi og ultralyd med nåleprøve, fortrinnsvis grovnål, være utført.

Pasienten skal henvises til utredning i pakkeforløp dersom ett eller flere av disse symptomer eller funn er tilstede:

• Palpatorisk suspekt tumor
• Nytilkommet inndratt, ikke retraherbar brystvorte
• Nytilkommet hudinndragning
• Sår eller eksem på brystvorte eller areola
• Klinisk suspekte lymfeknuter i armhulen
• Bildediagnostisk suspekt forandring funnet på mammografiscreening selektert som tyderesultat 4 eller 5, og der konsensusmøtet bekrefter slik mistanke eller ved undersøkelse på privat røntgeninstitutt.

Ved funn av aksillemetastase uten kjent utgangspunkt, skal pasienten henvises til Pakkeforløp for brystkreft.

Ved påvist brystkreft, i de tilfeller pasienten ikke er henvist til Pakkeforløp for brystkreft, skal pasienten henvises til Pakkeforløp for brystkreft.

En forutsetning for raskt pakkeforløp er at henvisning fra fastlege eller privat røntgeninstitutt inneholder opplysninger om begrunnet mistanke om brystkreft.

Henvisningen skal tydelig merkes «Pakkeforløp for brystkreft» og sendes elektronisk (klart å foretrekke) eller telefonisk henvisning (unntaksvis) etterfulgt av henvisning på papir (faks eller post).

Fastlege eller annen henvisende instans er ansvarlig for å informere pasienten om:

• Den begrunnede mistanken om brystkreft
• Hva henvisning til pakkeforløp innebærer

Fastlege/primærhelsetjenesten, avtalespesialist, enheter/avdelinger i eget helseforetak, annet helseforetak, nasjonale screeningprogram eller øvrige virksomheter kan henvise pasienter til Pakkeforløp for brystkreft i spesialisthelsetjenesten. Henvisning skal sendes offentlig sykehus.

Kode for start av Pakkeforløp for brystkreft skal registreres på dato når:

1. Henvisning merket "Pakkeforløp" mottas i spesialisthelsetjenesten.
2. Henvisning som oppfyller kravene til pakkeforløp, men ikke er merket "Pakkeforløp", er mottatt i spesialisthelsetjenesten.
3. Begrunnet mistanke om kreft oppstår eller det påvises kreft i spesialisthelsetjenesten, og dette dokumenteres i journalen til pasienten.
4. Bildediagnostisk suspekt forandring funnet på mammografiscreening, selektert som tyderesultat 4 eller 5, og der konsensusmøtet bekrefter slik mistanke.

Registreringen skal skje i offentlig sykehus, inkludert private ideelle sykehus. Det er vanligvis den kliniske sykehusavdeling som koder start pakkeforløp. Det skal løpende dokumenteres i pasientens journal at pasienten er inkludert i Pakkeforløp for brystkreft.

Det skal registreres:

Risiko for utvikling av brystkreft er avhengig av en rekke faktorer.

Man kan dele disse i to: arvelige og ikke-arvelige.
Av arvelige årsaker som er kjent i dag, er feil/ mutasjoner i BRCA 1 og 2-genene de viktigste. Dette er årsak til 3 – 5 prosent av brystkrefttilfellene. Men det er også arvelige faktorer man ikke kjenner så godt til i dag.

Arvelig brystkreft kan mistenkes hvis:

• Brystkreft før fylte 40 år
• Både bryst og eggstokkreft
• To førstegradsslektninger med bryst- eller eggstokkreft før fylte 50 år
• Tre førstegradsslektninger med brystkreft over minst to generasjoner og minst en før fylte 50 år
• Brystkreft hos menn
• Påvist mutasjon av brystkreftgener i familien
• Bilateral brystkreft

Ved mistanke kan fastlege henvise til genetisk veiledning og eventuell prøvetakning.

Ikke-arvelige faktorer, som øker risikoen for utvikling av brystkreft er blant annet:

• Tidlig alder for første menstruasjon
• Ingen eller sene barnefødsler
• Overvekt
• Sen overgangsalder
• Hormonbehandling i overgangsalderen
• Alkohol

Tilstedeværelse av én eller flere av ikke-arvelige faktorer utløser ikke spesielle kontrolltiltak eller tilbud om ekstra undersøkelser som for eksempel mammografi. Fysisk aktivitet ser ut til å redusere risikoen.

Ethvert nyoppstått symptom eller kjennbart funn i et bryst kan være tegn på brystkreft og skal lede til nærmere undersøkelse hos fastlege. Fastlegen foretar en klinisk vurdering og avgjør om det er grunn til ytterligere utredning med bildediagnostikk. Enhver nyoppdaget kul i bryst hos en kvinne over 50 år må oppfattes som suspekt malign.

Screeningundersøkelse

Organisert, populasjonsbasert mammografiscreening er et landsdekkende tilbud til kvinner uten symptomer fra brystene i aldersgruppen 50 - 69 år. Det er rundt 700 000 kvinner i denne målgruppen. Mammografiscreening er ikke en diagnostisk undersøkelse og kan ikke erstatte klinisk mammografi hos kvinner med symptomer fra brystene. Screeningprogrammet har en sekundær forebyggende funksjon og bidrar til å forebygge utvikling av fremskreden sykdom. Funn ved mammografiscreening kan gi begrunnet mistanke om kreft og lede til at pasienten henvises til Pakkeforløp for brystkreft.

Filterfunksjon

Fastlegen skal gjøre en klinisk undersøkelse av bryst og aksiller før henvisning til pakkeforløp.

Fra privat røntgeninstitutt skal mammografi og ultralyd med nåleprøve, fortrinnsvis grovnål, være utført.

Pasienten skal henvises til utredning i pakkeforløp dersom ett eller flere av disse symptomer eller funn er tilstede:

• Palpatorisk suspekt tumor
• Nytilkommet inndratt, ikke retraherbar brystvorte
• Nytilkommet hudinndragning
• Sår eller eksem på brystvorte eller areola
• Klinisk suspekte lymfeknuter i armhulen
• Bildediagnostisk suspekt forandring funnet på mammografiscreening selektert som tyderesultat 4 eller 5, og der konsensusmøtet bekrefter slik mistanke eller ved undersøkelse på privat røntgeninstitutt.

Ved funn av aksillemetastase uten kjent utgangspunkt, skal pasienten henvises til Pakkeforløp for brystkreft.

Ved påvist brystkreft, i de tilfeller pasienten ikke er henvist til Pakkeforløp for brystkreft, skal pasienten henvises til Pakkeforløp for brystkreft.

En forutsetning for raskt pakkeforløp er at henvisning fra fastlege eller privat røntgeninstitutt inneholder opplysninger om begrunnet mistanke om brystkreft.

Henvisningen skal tydelig merkes «Pakkeforløp for brystkreft» og sendes elektronisk (klart å foretrekke) eller telefonisk henvisning (unntaksvis) etterfulgt av henvisning på papir (faks eller post).

Fastlege eller annen henvisende instans er ansvarlig for å informere pasienten om:

• Den begrunnede mistanken om brystkreft
• Hva henvisning til pakkeforløp innebærer

Fastlege/primærhelsetjenesten, avtalespesialist, enheter/avdelinger i eget helseforetak, annet helseforetak, nasjonale screeningprogram eller øvrige virksomheter kan henvise pasienter til Pakkeforløp for brystkreft i spesialisthelsetjenesten. Henvisning skal sendes offentlig sykehus.

Kode for start av Pakkeforløp for brystkreft skal registreres på dato når:

1. Henvisning merket "Pakkeforløp" mottas i spesialisthelsetjenesten.
2. Henvisning som oppfyller kravene til pakkeforløp, men ikke er merket "Pakkeforløp", er mottatt i spesialisthelsetjenesten.
3. Begrunnet mistanke om kreft oppstår eller det påvises kreft i spesialisthelsetjenesten, og dette dokumenteres i journalen til pasienten.
4. Bildediagnostisk suspekt forandring funnet på mammografiscreening, selektert som tyderesultat 4 eller 5, og der konsensusmøtet bekrefter slik mistanke.

Registreringen skal skje i offentlig sykehus, inkludert private ideelle sykehus. Det er vanligvis den kliniske sykehusavdeling som koder start pakkeforløp. Det skal løpende dokumenteres i pasientens journal at pasienten er inkludert i Pakkeforløp for brystkreft.

Det skal registreres:

Det bærende prinsippet i den diagnostiske utredning ved begrunnet mistanke om brystkreft er trippeldiagnostikk.

1. Klinisk undersøkelse av brystet
2. Mammografi og/eller ultralydundersøkelse av brystet
3. Nålebiopsi - fortrinnsvis grovnål, eventuelt finnål

Utredningen gjøres og overvåkes av leger med spesialkompetanse innenfor diagnostikk og behandling av brystkreft.

Tverrfaglig møte/multidisiplinær konferanse(MDT) avholder konsensuskonferanser vedrørende utfallet av trippeldiagnostikken og vurderer behov for even- tuelle tilleggsundersøkelser. Konsensusbeslutningen journalføres.

Pasienten skal ha samtale om planlagt behandling med lege etter at utredning er ferdig og klinisk beslutning om behandling tatt i tverrfaglig kreftmøte (MDT). Endelig avgjørelse om behandling tas i samråd med pasienten.

Pasienten blir informert om diagnose, operasjon og om de preoperative forberedelser. Pasienten mottar skriftlig informasjon samt telefonnummer til forløpskoordinator.

Ansvarlig for informasjon og dialog er pasientansvarlig kirurg og kontaktsykepleier/forløpskoordinator.

Pasienten tilbys også en samtale med en behovskartlegging som går utover selve kreftbehandlingen, jf. Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft. 

Etter endt utredning tas det beslutning om sykdomstilstand, om anbefalt behandling og om behandlingen har kurativt eller palliativt siktemål. Beslutning om anbefalt behandling tas primært i et tverrfaglig møte/MDT-møte, men kan unntaksvis tas uten et slikt tverrfaglig møte. Endelig beslutning om behandling tas i samråd med pasienten. Beslutningen skal journalføres, registreres i pasientadministrativt system, og pasient, fastlege eller annen henvisende lege skal informeres om beslutningen.

For pasienter som ikke får påvist brystkreft avsluttes Pakkeforløp for brystkreft.

Forløpsansvaret ligger hos det brystdiagnostiske senter inntil pasienten er radiologisk ferdig utredet. Hvis det blir klart at det dreier seg om godartede forandringer, kan forløpet avsluttes.

Hvis det fortsatt er begrunnet mistanke om malig- nitet, går forløpsansvaret over til brystkirurgisk avdeling.
I hele forløpet tilstrebes kontinuitet i kontakt med forløpskoordinator, lege og annet helsepersonell.

Utredning start

Pasientens første fremmøte til utredning i Pakkeforløp for brystkreft skal registreres i pasientadministrativt system. Første fremmøte kan være:

a) oppmøte i sykehus (poliklinikk, innleggelse eller bildediagnostisk undersøkelse) eller

b) oppmøte hos avtalespesialist

Hvis avtalespesialister er gitt en rolle i utredning og eventuell behandling av pasienter i dette pakkeforløpet må tilsvarende registrering og rapportering til NPR gjøres. Sykehuset har ansvar for at denne kodingen skjer.

Det skal registreres:

Overføring til annet helseforetak/sykehus

Er en pasient i pakkeforløp og overføres til et annet helseforetak/sykehus for videre utredning eller start av behandling kodes overføring til annet helseforetak/sykehus.

Koden brukes når ansvaret for pasienten overføres mellom sykehusene. Koding for overføring av pasient mellom helseforetak/sykehus registreres på dagen henvisning (brev, faks, telefon, elektronisk) oversendes. Koden skal ikke brukes hvis pasienten kun henvises til en spesiell undersøkelse, eller for å innhente et råd, uten at behandlingsansvaret overføres mellom helseforetak/sykehus.

Klinisk beslutning

Når utredningen er ferdig, og det er tatt beslutning om sykdomstilstand og om pasientens behandling (i de tilfeller det er påvist kreft), skal avdelingen registrere en av følgende koder:

Registrering skjer fortrinnsvis når endelig beslutning om behandling tas i samråd med pasienten.

Det bærende prinsippet i den diagnostiske utredning ved begrunnet mistanke om brystkreft er trippeldiagnostikk.

1. Klinisk undersøkelse av brystet
2. Mammografi og/eller ultralydundersøkelse av brystet
3. Nålebiopsi - fortrinnsvis grovnål, eventuelt finnål

Utredningen gjøres og overvåkes av leger med spesialkompetanse innenfor diagnostikk og behandling av brystkreft.

Tverrfaglig møte/multidisiplinær konferanse(MDT) avholder konsensuskonferanser vedrørende utfallet av trippeldiagnostikken og vurderer behov for even- tuelle tilleggsundersøkelser. Konsensusbeslutningen journalføres.

Pasienten skal ha samtale om planlagt behandling med lege etter at utredning er ferdig og klinisk beslutning om behandling tatt i tverrfaglig kreftmøte (MDT). Endelig avgjørelse om behandling tas i samråd med pasienten.

Pasienten blir informert om diagnose, operasjon og om de preoperative forberedelser. Pasienten mottar skriftlig informasjon samt telefonnummer til forløpskoordinator.

Ansvarlig for informasjon og dialog er pasientansvarlig kirurg og kontaktsykepleier/forløpskoordinator.

Pasienten tilbys også en samtale med en behovskartlegging som går utover selve kreftbehandlingen, jf. Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft. 

Etter endt utredning tas det beslutning om sykdomstilstand, om anbefalt behandling og om behandlingen har kurativt eller palliativt siktemål. Beslutning om anbefalt behandling tas primært i et tverrfaglig møte/MDT-møte, men kan unntaksvis tas uten et slikt tverrfaglig møte. Endelig beslutning om behandling tas i samråd med pasienten. Beslutningen skal journalføres, registreres i pasientadministrativt system, og pasient, fastlege eller annen henvisende lege skal informeres om beslutningen.

For pasienter som ikke får påvist brystkreft avsluttes Pakkeforløp for brystkreft.

Forløpsansvaret ligger hos det brystdiagnostiske senter inntil pasienten er radiologisk ferdig utredet. Hvis det blir klart at det dreier seg om godartede forandringer, kan forløpet avsluttes.

Hvis det fortsatt er begrunnet mistanke om malig- nitet, går forløpsansvaret over til brystkirurgisk avdeling.
I hele forløpet tilstrebes kontinuitet i kontakt med forløpskoordinator, lege og annet helsepersonell.

Utredning start

Pasientens første fremmøte til utredning i Pakkeforløp for brystkreft skal registreres i pasientadministrativt system. Første fremmøte kan være:

a) oppmøte i sykehus (poliklinikk, innleggelse eller bildediagnostisk undersøkelse) eller

b) oppmøte hos avtalespesialist

Hvis avtalespesialister er gitt en rolle i utredning og eventuell behandling av pasienter i dette pakkeforløpet må tilsvarende registrering og rapportering til NPR gjøres. Sykehuset har ansvar for at denne kodingen skjer.

Det skal registreres:

Overføring til annet helseforetak/sykehus

Er en pasient i pakkeforløp og overføres til et annet helseforetak/sykehus for videre utredning eller start av behandling kodes overføring til annet helseforetak/sykehus.

Koden brukes når ansvaret for pasienten overføres mellom sykehusene. Koding for overføring av pasient mellom helseforetak/sykehus registreres på dagen henvisning (brev, faks, telefon, elektronisk) oversendes. Koden skal ikke brukes hvis pasienten kun henvises til en spesiell undersøkelse, eller for å innhente et råd, uten at behandlingsansvaret overføres mellom helseforetak/sykehus.

Klinisk beslutning

Når utredningen er ferdig, og det er tatt beslutning om sykdomstilstand og om pasientens behandling (i de tilfeller det er påvist kreft), skal avdelingen registrere en av følgende koder:

Registrering skjer fortrinnsvis når endelig beslutning om behandling tas i samråd med pasienten.

Valg av behandlingsstrategi gjøres på bakgrunn av preoperativ utredning, vurdering av komorbiditet og samtale med pasienten. Det faglige grunnlaget finnes i Nasjonalt handlingsprogram for brystkreft.

Hovedgruppene i behandlingsforløpet er kirurgi, neoadjuvant og adjuvant behandling med kjemoterapi, endokrin behandling, antistoffer, bisfosfonat, samt strålebehandling.

Primær behandling

• A: Operasjon for brystkreft innebærer enten bryst- bevarende operasjon eller fjerning av brystet (mastektomi) og en operasjon i armhulen med fjerning av en vaktpostlymfeknute (sentinel node) eller fjerning av lymfekjertler i armhulen (aksilledisseksjon). Det kan være aktuelt med lokal remodellering ved brystbevarende operasjon (onkoplastikk) og primær rekonstruksjon ved fjerning av bryst. Disse inngrepene gjøres oftest i samarbeid med plastikkirurg.
• B: Neoadjuvant kjemoterapi før kirurgi og stråle- behandling.

90 prosent av alle som blir operert for brystkreft, anbefales tilleggsbehandling (adjuvant behandling) med kjemoterapi og/eller endokrin behandling. Mange pasienter skal også ha strålebehandling. Det er utarbeidet en detaljert algoritme for anbefalt adjuvant behandling og denne revideres to ganger årlig av Norsk bryst cancer gruppe. Se Nasjonalt handlingsprogram for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med brystkreft.

Strålebehandling gis til alle med brystbevarende operasjon. Er hele brystet fjernet gis ikke strålebehandling hvis det er frie render og ingen spredning til armhulen.

Er det spredning til armhulen gis strålebehandling mot brystvegg og lymfeknuteområdene.
Skal pasienten ha både kjemoterapi og stråle- behandling, gis kjemoterapien først. Strålebehandlingen starter 3 - 4 uker etter siste kur med kjemoterapi.

Pasienter som har fått neoadjuvant behandling (kjemoterapi før operasjon), bør vanligvis opereres innen 2-3 uker etter siste kur. Postoperativ stråle- behandling starter 4-5 uker etter operasjonen.
Mer detaljert beskrivelse av dette finnes i Nasjonalt handlingsprogram for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med brystkreft.

Behandlende lege skal vurdere den enkelte pasients behov for rehabilitering/etterbehandling så tidlig som mulig i behandlingsforløpet. Ved behov for rehabilitering eller annen etterbehandling skal behandlende lege sammen med pasienten vurdere aktuelle tiltak og hvor tiltaket best kan iverksettes. Fastlegen skal informeres om denne vurderingen. Det er den behandlende avdelings ansvar at pasienten vurderes og får opplæring av fysioterapeut ved primær behandling i henhold til nasjonale retningslinjer.

Når alle undersøkelsessvar foreligger og disse er vurdert på MDT-møter, skal det gjennomføres en samtale med pasienten og eventuelt pårørende om behandlingsmuligheter og behandlingstilbud. Videre drøftes tidsperspektivet i behandlingstilbudet, mulige bivirkninger, risiko for komplikasjoner og konsekvenser hvis pasienten ikke ønsker den anbefalte behandlingen. I samtalen avklares pasientens forventninger til forløpet. Pasientens livssituasjon, eventuell engstelse, ressurser, behov og ønsker avdekkes. Pasienten oppfordres til å ha med pårørende/ledsager til samtalen.

Pasienten tilbys også en samtale med en behovskartlegging som går utover selve kreftbehandlingen, jf. Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft. 

I det kirurgiske behandlingsforløpet har bryst- kirurgisk avdeling det overordnede ansvaret for behandlingsforløpet. Tilsvarende har onkologisk avdeling dette når den adjuvante behandlingen startes og for strålebehandlingen.

Når beslutning om behandling er tatt, skal pasienten settes opp til behandling innen de angitte forløps- tider. På første behandlingsdag skal kode for behandling registreres. Dette gjelder både om behandlingen regnes som hovedbehandling, eller som neoadjuvant behandling. Ved overvåking uten behandling eller ingen behandling, skal registreringen av denne beslutningen kodes på dato for samtale med pasienten. Følgende koder skal benyttes:

Dersom pakkeforløp avbrytes ved at pasienten ikke ønsker ytterligere utredning eller behandling/utredning eller behandling ønskes i utlandet eller ved privat klinikk (når denne ikke er en definert del av pakkeforløpet)/eller ved død skal avdelingen registrere:

Koden registreres når det tas beslutning om at Pakkeforløp for brystkreft avbrytes.

Valg av behandlingsstrategi gjøres på bakgrunn av preoperativ utredning, vurdering av komorbiditet og samtale med pasienten. Det faglige grunnlaget finnes i Nasjonalt handlingsprogram for brystkreft.

Hovedgruppene i behandlingsforløpet er kirurgi, neoadjuvant og adjuvant behandling med kjemoterapi, endokrin behandling, antistoffer, bisfosfonat, samt strålebehandling.

Primær behandling

• A: Operasjon for brystkreft innebærer enten bryst- bevarende operasjon eller fjerning av brystet (mastektomi) og en operasjon i armhulen med fjerning av en vaktpostlymfeknute (sentinel node) eller fjerning av lymfekjertler i armhulen (aksilledisseksjon). Det kan være aktuelt med lokal remodellering ved brystbevarende operasjon (onkoplastikk) og primær rekonstruksjon ved fjerning av bryst. Disse inngrepene gjøres oftest i samarbeid med plastikkirurg.
• B: Neoadjuvant kjemoterapi før kirurgi og stråle- behandling.

90 prosent av alle som blir operert for brystkreft, anbefales tilleggsbehandling (adjuvant behandling) med kjemoterapi og/eller endokrin behandling. Mange pasienter skal også ha strålebehandling. Det er utarbeidet en detaljert algoritme for anbefalt adjuvant behandling og denne revideres to ganger årlig av Norsk bryst cancer gruppe. Se Nasjonalt handlingsprogram for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med brystkreft.

Strålebehandling gis til alle med brystbevarende operasjon. Er hele brystet fjernet gis ikke strålebehandling hvis det er frie render og ingen spredning til armhulen.

Er det spredning til armhulen gis strålebehandling mot brystvegg og lymfeknuteområdene.
Skal pasienten ha både kjemoterapi og stråle- behandling, gis kjemoterapien først. Strålebehandlingen starter 3 - 4 uker etter siste kur med kjemoterapi.

Pasienter som har fått neoadjuvant behandling (kjemoterapi før operasjon), bør vanligvis opereres innen 2-3 uker etter siste kur. Postoperativ stråle- behandling starter 4-5 uker etter operasjonen.
Mer detaljert beskrivelse av dette finnes i Nasjonalt handlingsprogram for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med brystkreft.

Behandlende lege skal vurdere den enkelte pasients behov for rehabilitering/etterbehandling så tidlig som mulig i behandlingsforløpet. Ved behov for rehabilitering eller annen etterbehandling skal behandlende lege sammen med pasienten vurdere aktuelle tiltak og hvor tiltaket best kan iverksettes. Fastlegen skal informeres om denne vurderingen. Det er den behandlende avdelings ansvar at pasienten vurderes og får opplæring av fysioterapeut ved primær behandling i henhold til nasjonale retningslinjer.

Når alle undersøkelsessvar foreligger og disse er vurdert på MDT-møter, skal det gjennomføres en samtale med pasienten og eventuelt pårørende om behandlingsmuligheter og behandlingstilbud. Videre drøftes tidsperspektivet i behandlingstilbudet, mulige bivirkninger, risiko for komplikasjoner og konsekvenser hvis pasienten ikke ønsker den anbefalte behandlingen. I samtalen avklares pasientens forventninger til forløpet. Pasientens livssituasjon, eventuell engstelse, ressurser, behov og ønsker avdekkes. Pasienten oppfordres til å ha med pårørende/ledsager til samtalen.

Pasienten tilbys også en samtale med en behovskartlegging som går utover selve kreftbehandlingen, jf. Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft. 

I det kirurgiske behandlingsforløpet har bryst- kirurgisk avdeling det overordnede ansvaret for behandlingsforløpet. Tilsvarende har onkologisk avdeling dette når den adjuvante behandlingen startes og for strålebehandlingen.

Når beslutning om behandling er tatt, skal pasienten settes opp til behandling innen de angitte forløps- tider. På første behandlingsdag skal kode for behandling registreres. Dette gjelder både om behandlingen regnes som hovedbehandling, eller som neoadjuvant behandling. Ved overvåking uten behandling eller ingen behandling, skal registreringen av denne beslutningen kodes på dato for samtale med pasienten. Følgende koder skal benyttes:

Dersom pakkeforløp avbrytes ved at pasienten ikke ønsker ytterligere utredning eller behandling/utredning eller behandling ønskes i utlandet eller ved privat klinikk (når denne ikke er en definert del av pakkeforløpet)/eller ved død skal avdelingen registrere:

Koden registreres når det tas beslutning om at Pakkeforløp for brystkreft avbrytes.

Kontrollopplegget og indikasjonen for rutinemessig oppfølging etter kurativ behandling for brystkreft er beskrevet i Nasjonalt handlingsprogram for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med brystkreft. Ved utskrivning av pasienten fra sykehus skal behandlende lege i epikrise til fastlege orientere om risiko for tilbakefall og senvirkninger av behandling med spesifikt kontrollopplegg for den enkelte pasient.

Kontrollprogrammet er avhengig av hvilken behandlingsprotokoll (ingen tilleggsbehandling/ adjuvant kjemoterapi/adjuvant endokrin behandling/strålebehandling eller annet) som følges. Det tas hensyn til pasientens komorbiditet.

Ved utskrivningssamtale med pasient og eventuelle pårørende forberedes pasienten på hva hun/han kan forvente etter utskrivelsen, og det informeres om hvor pasienten kan henvende seg med problemer. Pasient og pårørende orienteres om kontrollopplegg (hensikt, hvilke undersøkelser som gjøres, tidsforløp). Videre bør pasienten informeres om vanlige fysiske og eventuelle psykiske reaksjoner som kan oppstå etter kreftbehandling.

Fastlegen har en koordinerende og sentral rolle etter at pasienten er skrevet ut fra sykehus og mellom sykehusopphold.

Hvis man får mistanke om tilbakefall hos pasient etter kurativ behandling skal pasienten informeres om dette, samt hvordan videre utredning planlegges.

Ansvaret for informasjon til pasienten og for start av relevant utredning vil være den instans/avdeling som har ansvaret for pasienten på dette tidspunkt.

Ved tilbakefall av kreftsykdom (lokalt eller regionalt residiv, eller fjernmetastaser) etter tidligere avsluttet behandling henvises pasienten ikke til nytt pakkeforløp. Imidlertid må pasienten ivaretas etter de samme prinsipper som er i pakkeforløpene. Ved mistanke om nyoppstått kreft skal derimot pasienten henvises til nytt pakkeforløp.

Mistanke om tilbakefall av sykdom etter tidligere kurativ behandling kan oppstå både ved kontroll på sykehus og ved oppfølging/kontakt hos fastlege. Er det svært usikkert om tilbakefall/metastaser kommer fra tidligere brystkreft, kan pasienten henvises til Pakkeforløp for metastaser med ukjent utgangspunkt.

Sykehuset skal iverksette utredning og behandling etter retningslinjer skissert i Nasjonalt handlingsprogram for brystkreft og med de tidsfrister som er beskrevet i det aktuelle Pakkeforløp for kreft.

For lokoregionale residiv henvises til Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for med brystkreft.

For behandling av metastatisk sykdom henvises til Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med brystkreft.

MDT tar beslutning om overføring til behandling for lokoregionalt residiv. Behandlingstilbud drøftes i MDT-møtet.

Onkologisk avdeling er ansvarlig for det videre forløp.

Det vurderes individuelt om pasienten har behov for kontakt med ernæringsfysiolog, fysioterapeut, sexolog eller andre relevante fagpersoner.

Etablere tilbud om fysisk aktivitet og eventuell vektkontroll. Dette er en viktig del av behandlingen av brystkreft. Fysisk aktivitet kan muligens redusere risiko for tilbakefall av brystkreft.

Pasienten skal under hele behandlingsforløpet få informasjon om rehabiliteringsprogrammer og mulighet for støtte både medisinsk og psykososialt etter endt behandling.

Vurdering av lymfødembehandling gjøres av onkolog/brystkirurg og fysioterapeut.

Ansvarlig er Onkologisk avdeling.

Palliative tiltak er sentrale for en del pasienter.

Den palliative innsats retter seg mot belastende symptomer på grunn av sykdom eller behandling.

Pasienten skal være informert om behandlingsmuligheter som foreligger både når det gjelder onkologisk behandling og tiltak for å lindre plager.

Når det foreligger fjernspredning, skal onkologisk avdeling kontaktes. Behandling iverksettes der i henhold til nasjonale retningslinjer.

Ansvaret ligger på onkologisk avdeling. Når det ikke lenger finnes behandlingsmuligheter, avtaler Onkologisk avdeling, fastlege, palliativt team og eventuelt spesialenheter i sykehus eller kommune hvem som skal ha ansvaret for pasienten.

Kontrollopplegget og indikasjonen for rutinemessig oppfølging etter kurativ behandling for brystkreft er beskrevet i Nasjonalt handlingsprogram for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med brystkreft. Ved utskrivning av pasienten fra sykehus skal behandlende lege i epikrise til fastlege orientere om risiko for tilbakefall og senvirkninger av behandling med spesifikt kontrollopplegg for den enkelte pasient.

Kontrollprogrammet er avhengig av hvilken behandlingsprotokoll (ingen tilleggsbehandling/ adjuvant kjemoterapi/adjuvant endokrin behandling/strålebehandling eller annet) som følges. Det tas hensyn til pasientens komorbiditet.

Ved utskrivningssamtale med pasient og eventuelle pårørende forberedes pasienten på hva hun/han kan forvente etter utskrivelsen, og det informeres om hvor pasienten kan henvende seg med problemer. Pasient og pårørende orienteres om kontrollopplegg (hensikt, hvilke undersøkelser som gjøres, tidsforløp). Videre bør pasienten informeres om vanlige fysiske og eventuelle psykiske reaksjoner som kan oppstå etter kreftbehandling.

Fastlegen har en koordinerende og sentral rolle etter at pasienten er skrevet ut fra sykehus og mellom sykehusopphold.

Hvis man får mistanke om tilbakefall hos pasient etter kurativ behandling skal pasienten informeres om dette, samt hvordan videre utredning planlegges.

Ansvaret for informasjon til pasienten og for start av relevant utredning vil være den instans/avdeling som har ansvaret for pasienten på dette tidspunkt.

Ved tilbakefall av kreftsykdom (lokalt eller regionalt residiv, eller fjernmetastaser) etter tidligere avsluttet behandling henvises pasienten ikke til nytt pakkeforløp. Imidlertid må pasienten ivaretas etter de samme prinsipper som er i pakkeforløpene. Ved mistanke om nyoppstått kreft skal derimot pasienten henvises til nytt pakkeforløp.

Mistanke om tilbakefall av sykdom etter tidligere kurativ behandling kan oppstå både ved kontroll på sykehus og ved oppfølging/kontakt hos fastlege. Er det svært usikkert om tilbakefall/metastaser kommer fra tidligere brystkreft, kan pasienten henvises til Pakkeforløp for metastaser med ukjent utgangspunkt.

Sykehuset skal iverksette utredning og behandling etter retningslinjer skissert i Nasjonalt handlingsprogram for brystkreft og med de tidsfrister som er beskrevet i det aktuelle Pakkeforløp for kreft.

For lokoregionale residiv henvises til Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for med brystkreft.

For behandling av metastatisk sykdom henvises til Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med brystkreft.

MDT tar beslutning om overføring til behandling for lokoregionalt residiv. Behandlingstilbud drøftes i MDT-møtet.

Onkologisk avdeling er ansvarlig for det videre forløp.

Det vurderes individuelt om pasienten har behov for kontakt med ernæringsfysiolog, fysioterapeut, sexolog eller andre relevante fagpersoner.

Etablere tilbud om fysisk aktivitet og eventuell vektkontroll. Dette er en viktig del av behandlingen av brystkreft. Fysisk aktivitet kan muligens redusere risiko for tilbakefall av brystkreft.

Pasienten skal under hele behandlingsforløpet få informasjon om rehabiliteringsprogrammer og mulighet for støtte både medisinsk og psykososialt etter endt behandling.

Vurdering av lymfødembehandling gjøres av onkolog/brystkirurg og fysioterapeut.

Ansvarlig er Onkologisk avdeling.

Palliative tiltak er sentrale for en del pasienter.

Den palliative innsats retter seg mot belastende symptomer på grunn av sykdom eller behandling.

Pasienten skal være informert om behandlingsmuligheter som foreligger både når det gjelder onkologisk behandling og tiltak for å lindre plager.

Når det foreligger fjernspredning, skal onkologisk avdeling kontaktes. Behandling iverksettes der i henhold til nasjonale retningslinjer.

Ansvaret ligger på onkologisk avdeling. Når det ikke lenger finnes behandlingsmuligheter, avtaler Onkologisk avdeling, fastlege, palliativt team og eventuelt spesialenheter i sykehus eller kommune hvem som skal ha ansvaret for pasienten.

Tabellen viser forløpstidene i pakkeforløpet.

Forløpstidene er en rettesnor. Fortsatt er det lovmessige grunnlaget pasientrettighetsloven §2-2 og forskrift om prioritering av helsetjenester.

Nasjonal kreftstrategi 2013-2017 er ett av fem hovedmål for kreftomsorgen: «Norge skal bli et foregangsland for gode pasientforløp». Standardiserte pasientforløp, Pakkeforløp for kreft, skal bidra til å heve kvaliteten på norsk kreftomsorg og legge grunnlaget for mer forutsigbarhet for pasientene.

Videre er målet å bedre samhandling mellom fastlegene og spesialisthelsetjenesten, mellom helseforetakene og internt i det enkelte foretak. Innføring av Pakkeforløp for kreft skal bidra til rask diagnostikk og behandling uten ikke-medisinsk begrunnet ventetid slik at pasientene opplever et helhetlig, godt organisert og forutsigbart forløp.

Helsedirektoratet fikk i februar 2014 i oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet å utarbeide Pakkeforløp for kreft og diagnoseveiledere for fastlegene etter modell fra Danmark. Helsedirektoratet har i samarbeid med 21 arbeidsgrupper med til sammen rundt 200 fagpersoner fra helseforetakene, fastleger og brukere utarbeidet 28 pakkeforløp for kreft , diagnoseveiledere, kodeveiledere og pasientinformasjon. Pakkeforløpsbeskrivelser, diagnoseveiledere, kodeveiledere og pasientinformasjon er gjennomgått og revidert i 2016 av Helsedirektoratet, i samarbeid med fagmiljøene og pasientorganisasjoner.

Pakkeforløpene er nasjonale standardiserte pasientforløp som er faglig baserte og normgivende. Pakkeforløpene er basert på de nasjonale handlingsprogrammene med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft.

Med utgangspunkt i pakkeforløpet skal et individuelt forløp for hver enkelt pasient tilrettelegges. Målgruppen for beskrivelsene av pakkeforløp er primært helsepersonell, ledere, administratorer og beslutningstakere på ulike nivåer i helsetjenesten, og eventuelt andre.

Helsedirektoratet vil takke alle som har bidratt i arbeidet.

Bjørn Guldvog
Helsedirektør

Arbeidsgruppens sammensetning

• Erik Wist (leder), onkolog, Avdeling for kreftbehandling, Oslo universitetssykehus
• Sunil Xavier Raj, onkolog, Kreftklinikken, St. Olavs hospital
• Lars A. Akslen, patolog, Avdeling for patologi, Haukeland universitetssykehus
• Turid Aas Kirurgisk avdeling, Haukeland universitetssykehus, Bergen Kirurg
• Ellen Schlichting, kirurg, Seksjon for Bryst- og endokrinkirurgi, Oslo universitetssykehus
• Barbro Furebotten Iversen, radiolog, Brystdiagnostisk senter, Stavanger universitetssjukehus
• Bodil Karin Aasvang Olsen, fastlege, Tvedestrand Legesenter
• Mette Berg, sykepleier/pasientkoordinator, Seksjon for Bryst- og endokrinkirurgi, Oslo universitetssykehus
• Eva Michelsen Ekroll, fungerende daglig leder, Brystkreftforeningen
• Alf Frimann Rosenlund, kirurg, Avdeling for urologi og endokrin kirurgi, Universitetssykehuset i Nord-Norge