Generelt om lungekreft

Det diagnostiseres årlig rundt 2900 nye lungekrefttilfeller. I 2012 fikk henholdsvis 1600 menn og 1300 kvinner diagnosen. 85-90 prosent av alle som får lungekreft er eller har vært dagligrøykere, men også av-og-til-røykere og aldri-røykere kan rammes. Lungekreft er vanligst i aldersgruppen 50-80 år med en topp rundt 65 år.

Prognosen er ikke god. Fem års relativ overlevelse er 19 prosent for kvinner og 13 prosent for menn. Moderne behandling har gitt noe bedre prognose enn tidligere.

Nasjonalt handlingsprogram

Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av lungekreft utgis av Helsedirektoratet.

Forløpskoordinering

Koordinering av pasientforløpet skal sikre effektivt forløp fra henvisning er mottatt i spesialisthelse- tjenesten til oppstart behandling eller avsluttet pakkeforløp, uten unødvendig forsinkelse og med tett samarbeid mellom alle involverte avdelinger og spesialister. Alle sykehus som utreder og behandler kreft skal ha forløpskoordinatorer som har tett og løpende kontakt med pasient og involverte instanser. Lungelege vil være den som formelt starter Pakkeforløp for lungekreft, og har en sentral rolle i koordinering mot andre spesialister etter behov.

Det tverrfaglige/multidisiplinære team (MDT)

Alle sykehus som behandler lungekreft skal ha regelmessige tverrfaglige beslutningsmøter. På møter hvor lungekirurgi vurderes bør lungemedisiner, thoraxkirurg, onkolog, radiolog, patolog, nukleærmedisiner samt forløpskoordinator delta.

Møtene sikrer kvalitetskontroll av utredning og kirurgisk behandling samt planlegging av videre etterbehandling.

Informasjon og dialog med pasienten

Målet er at pasient og pårørende opplever god informasjon, involvering, medvirkning og dialog gjennom hele forløpet. Pasient og ansvarlig lege treffer i fellesskap beslutning om det videre forløpet. Hvis pasienten ikke er i stand til å medvirke, involveres pårørende eller utpekt verge.

Kommunikasjon med pasient og pårørende skal i alle sammenhenger baseres på respekt og empati. Informasjon og dialog skal skje på en hensynsfull måte og være tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger som for eksempel alder, sosiale situasjon, språk, uttrykte ønsker og behov. Videre bør kommunikasjon med pasienten inkludere avklaring vedrørende forventninger om forløpet, inkludert medvirkning av pasient og pårørende.

I den utstrekning pasienten ønsker det skal pårørende involveres gjennom hele pasientforløpet. Samtidig skal helsepersonellet være oppmerksomme på at pårørende også kan ha selvstendige behov som skal ivaretas og tas hensyn til.

Kommunikasjon og informasjon skal være konsistent og koordinert. Som en del av kommunikasjonen skal pasient og pårørende løpende involveres og informeres om undersøkelsesresultater og neste trinn i pakkeforløpet. Tolketjeneste benyttes ved behov.

Sykehusene skal, i samarbeid med aktuelle pasientforeninger, legge til rette for samtaler med godkjente likepersoner dersom kreftpasienter og/eller deres pårørende ønsker dette.

Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft

Pakkeforløp hjem består av et tilbud om samtaler for å avdekke pasientens behov for tjenester og oppfølging som går utover selve kreftbehandlingen. Alle som får en kreftdiagnose inkluderes i Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft. 

Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft innebærer en utdypning av hvordan pasientene bør følges opp etter klinisk beslutning og påbegynt kreftbehandling, og en utdyping av hvordan tjenestenivåene bør samhandle for å avdekke og følge opp pasientens behov for tjenester utover selve kreftbehandlingen. Alle kreftpasienter skal inkluderes i Pakkeforløp hjem når de har fått en kreftdiagnose, uavhengig av om de allerede er i et pakkeforløp for kreft eller ikke, og uavhengig av om behandlingsforløpet har en kurativ eller palliativ intensjon. Pasienter som får tilbakefall inkluderes i Pakkeforløp hjem, selv om de ikke inkluderes i pakkeforløpene for kreft.

Flytskjema

Følgende grupper defineres som risikogrupper for lungekreft:

• Personer over 40 år som er eller har vært røykere, eller har vært utsatt for passiv røyking. Desto mer man har røkt desto større er risikoen
• Personer utsatt for eksponering av radongass over tid, spesielt i kombinasjon med røyking
• Personer som i yrkessammenheng har vært utsatt for asbest, metaller som for eksempel arsenikk, krom og nikkel, ioniserende stråling og/eller polysykliske aromatiske hydrokarboner

Ingen symptomer peker entydig mot lungekreft. Alle symptomene hos lungekreftpasienter kan også forekomme ved andre sykdommer. Lungekreft mistenkes og bør utredes om ett eller flere av punktene nedenfor er til stede:

• Hemoptyse (blodig oppspytt)
• Et eller flere av følgende uforklarlige og vedvarende (over 3 uker) symptomer eller funn:
  • hoste
  • bryst-/skuldersmerter
  • dyspne
  • thorax-funn
  • heshet
  • finger-clubbing
  • vena cava superior-syndrom
  • tilbakevendende luftveisinfeksjoner

Filterfunksjon

Røntgen thorax front og side bør tas i løpet av en virkedag når en pasient har symptomer som gir mistanke om lungekreft. Alternativt kan fastlege henvise direkte til CT thorax.

Hvis røntgen thorax eller CT thorax gir mistanke om lungekreft, skal pasienten henvises Pakkeforløp for lungekreft. Dette gjelder også når bilder er tatt på annen indikasjon enn symptomer fra lunge/luftveier. Ved fortsatt klinisk mistanke om lungekreft som endret eller uforklarlig dyspnoe og hemoptyse av mer enn en ukes varighet til tross for normale eller uspesifikke funn ved røntgen thorax må pasienten enten henvises lungelege for snarlig utredning eller det må tas CT thorax-øvre abdomen.

Også funn av kreftceller forenlig med lungekreft
i vevsprøve tatt i utredning av annen mistenkt sykdom skal lede til henvisning til Pakkeforløp for lungekreft.

Pasienter bør uten å vente på svar på røntgen thorax henvises Pakkeforløp for lungekreft ved:

• Persisterende hemoptyse hos røykere/eks-røykere over 40 år
• Tegn på obstruksjon av vena cava superior. Øyeblikkelig hjelp-henvisning bør vurderes

En forutsetning for raskt pakkeforløp er at henvisning fra fastlege eller annen henvisende instans inneholder opplysninger om begrunnet mistanke om lungekreft.

Henvisningen må også inneholde andre relevante opplysninger, som f.eks. bruk av blodfortynnende medikamenter og vesentlig komorbiditet.

Henvisningen skal tydelig merkes «Pakkeforløp for lungekreft» og sendes elektronisk (klart å foretrekke) eller telefonisk (unntaksvis) etterfulgt av henvisning på papir (faks eller post).

Henvisningen sendes lokalsykehuset eller nærmeste sykehus med lungemedisinsk kompetanse.

Fastlege eller annen henvisende instans skal ved henvisning til Pakkeforløp for lungekreft informere pasienten om:

• Den begrunnede mistanken om lungekreft
• Hva henvisning til pakkeforløp innebærer

Fastlege, avtalespesialist, røntgeninstitutt eller annen lege i primær- eller spesialisthelsetjenesten kan henvise pasienter til Pakkeforløp for lungekreft

i spesialisthelsetjenesten. Fastlegen skal alltid få kopi av henvisningen. Alle henvisninger skal sendes til offentlig sykehus i spesialisthelsetjenesten.

Kode for start av Pakkeforløp for lungekreft skal registreres på dato når:

1. Henvisning merket "Pakkeforløp" mottas i spesialisthelsetjenesten.
2. Henvisning som oppfyller kravene til pakkeforløp, men ikke er merket "Pakkeforløp", er mottatt i spesialisthelsetjenesten.
3. Begrunnet mistanke om kreft oppstår eller det påvises kreft i spesialisthelsetjenesten, og dette dokumenteres i journalen til pasienten.

Registreringen skal skje i offentlig sykehus, inkludert private ideelle sykehus. Det er vanligvis den kliniske sykehusavdeling som koder start pakkeforløp. Det skal løpende dokumenteres i pasientens journal at pasienten er inkludert i Pakkeforløp for lungekreft.

Det skal registreres:

Følgende grupper defineres som risikogrupper for lungekreft:

• Personer over 40 år som er eller har vært røykere, eller har vært utsatt for passiv røyking. Desto mer man har røkt desto større er risikoen
• Personer utsatt for eksponering av radongass over tid, spesielt i kombinasjon med røyking
• Personer som i yrkessammenheng har vært utsatt for asbest, metaller som for eksempel arsenikk, krom og nikkel, ioniserende stråling og/eller polysykliske aromatiske hydrokarboner

Ingen symptomer peker entydig mot lungekreft. Alle symptomene hos lungekreftpasienter kan også forekomme ved andre sykdommer. Lungekreft mistenkes og bør utredes om ett eller flere av punktene nedenfor er til stede:

• Hemoptyse (blodig oppspytt)
• Et eller flere av følgende uforklarlige og vedvarende (over 3 uker) symptomer eller funn:
  • hoste
  • bryst-/skuldersmerter
  • dyspne
  • thorax-funn
  • heshet
  • finger-clubbing
  • vena cava superior-syndrom
  • tilbakevendende luftveisinfeksjoner

Filterfunksjon

Røntgen thorax front og side bør tas i løpet av en virkedag når en pasient har symptomer som gir mistanke om lungekreft. Alternativt kan fastlege henvise direkte til CT thorax.

Hvis røntgen thorax eller CT thorax gir mistanke om lungekreft, skal pasienten henvises Pakkeforløp for lungekreft. Dette gjelder også når bilder er tatt på annen indikasjon enn symptomer fra lunge/luftveier. Ved fortsatt klinisk mistanke om lungekreft som endret eller uforklarlig dyspnoe og hemoptyse av mer enn en ukes varighet til tross for normale eller uspesifikke funn ved røntgen thorax må pasienten enten henvises lungelege for snarlig utredning eller det må tas CT thorax-øvre abdomen.

Også funn av kreftceller forenlig med lungekreft
i vevsprøve tatt i utredning av annen mistenkt sykdom skal lede til henvisning til Pakkeforløp for lungekreft.

Pasienter bør uten å vente på svar på røntgen thorax henvises Pakkeforløp for lungekreft ved:

• Persisterende hemoptyse hos røykere/eks-røykere over 40 år
• Tegn på obstruksjon av vena cava superior. Øyeblikkelig hjelp-henvisning bør vurderes

En forutsetning for raskt pakkeforløp er at henvisning fra fastlege eller annen henvisende instans inneholder opplysninger om begrunnet mistanke om lungekreft.

Henvisningen må også inneholde andre relevante opplysninger, som f.eks. bruk av blodfortynnende medikamenter og vesentlig komorbiditet.

Henvisningen skal tydelig merkes «Pakkeforløp for lungekreft» og sendes elektronisk (klart å foretrekke) eller telefonisk (unntaksvis) etterfulgt av henvisning på papir (faks eller post).

Henvisningen sendes lokalsykehuset eller nærmeste sykehus med lungemedisinsk kompetanse.

Fastlege eller annen henvisende instans skal ved henvisning til Pakkeforløp for lungekreft informere pasienten om:

• Den begrunnede mistanken om lungekreft
• Hva henvisning til pakkeforløp innebærer

Fastlege, avtalespesialist, røntgeninstitutt eller annen lege i primær- eller spesialisthelsetjenesten kan henvise pasienter til Pakkeforløp for lungekreft

i spesialisthelsetjenesten. Fastlegen skal alltid få kopi av henvisningen. Alle henvisninger skal sendes til offentlig sykehus i spesialisthelsetjenesten.

Kode for start av Pakkeforløp for lungekreft skal registreres på dato når:

1. Henvisning merket "Pakkeforløp" mottas i spesialisthelsetjenesten.
2. Henvisning som oppfyller kravene til pakkeforløp, men ikke er merket "Pakkeforløp", er mottatt i spesialisthelsetjenesten.
3. Begrunnet mistanke om kreft oppstår eller det påvises kreft i spesialisthelsetjenesten, og dette dokumenteres i journalen til pasienten.

Registreringen skal skje i offentlig sykehus, inkludert private ideelle sykehus. Det er vanligvis den kliniske sykehusavdeling som koder start pakkeforløp. Det skal løpende dokumenteres i pasientens journal at pasienten er inkludert i Pakkeforløp for lungekreft.

Det skal registreres:

Først skal utredningen avklare om pasienten har en malign sykdom eller ikke.

Det bør tidlig avgjøres om tilstanden mest sannsynlig er begrenset eller utbredt, og vurderes om behandlingen skal ha kurativ eller palliativ målsetning. Ved åpenbar palliativ tilstand bør undersøkelsene begrenses. Ved potensiell kurativ tilstand må utredningen være tilstrekkelig omfattende for å avklare histologisk diagnose, utbredelse, helsetilstand og forutsetninger og muligheter for videre behandling.

Utredningsforløpet kan innebære gjentagelse av inkonklusive undersøkelser, eller nye undersøkelser på bakgrunn av resultat fra andre rutinemessige undersøkelser som ny biopsi av uventede PET-funn.

Utredningsprosessen i detaljer

Det videre utredningsforløp kan skjematisk inndeles i to hovedkategorier:

• Sentralt beliggende svulster:
  • Bronkoskopi med biopsering/nåle- og/eller børstecytologi
  • Endobronkial ultralydundersøkelse (EBUS) med transbronkial nåleaspirasjon (TBNA) og/eller endoskopisk ultralydundersøkelse (EUS) fra øsofagus med finnålsaspirasjon (FNA)
  • Eventuelt mediastinoskopi med biopsi av tumor
• Perifert beliggende lungesvulster/pleuravæske/fjernmetastaser:
  • Bildeveiledet nålebiopsi og/eller aspirasjonscytologi (CT/UL-veiledet)
  • Pleurapunksjon med cytologi

Ytterligere supplerende undersøkelser

• Vurdering av spredning til lymfeknuter i mediastinum omfatter en rekke alternative og eventuelt supplerende undersøkelser:
  • Endobronkial ultralydundersøkelse med transbronkial nåleaspirasjon og/eller endoskopisk ultralydundersøkelse fra øsofagus med finnålsaspirasjon
  • Mediastinoskopi
• Vurdering av eventuelle metastaser til binyre, lever, hjerne og andre organ:
  • Transkutan nålebiopsi av leverlesjon
  • Flerfase CT, eventuelt MR av binyre
  • MR/scintigrafi/biopsi av beinlesjon
  • MR, eventuelt CT av hjerne
• Pasienter som vurderes for kurativ behandling, klinisk stadium I-III:
  • Utvidet lungefunksjonsundersøkelse, gangtest, kardiopulmonal belastningstest, eventuelt kardiologisk vurdering
  • PET-CT

Enhver solitær potensiell metastatisk lesjon som kan få terapeutisk konsekvens anbefales avklart med cytologisk/histologisk metode, subsidiært med annen bildediagnostikk for å styrke eller redusere mistanken om metastase.

Noen pasienter har uavklarte røntgenfunn av typen knute og/eller subsolid knute. Disse krever som oftest en vente-og-se-tilnærming som beskrevet i Nasjonalt handlingsprogram for lungekreft. Hvis slike pasienter er inkludert i Pakkeforløp for lungekreft, kan de tas ut av pakkeforløpet med koding av Pakkeforløp slutt. Man kan så på et senere tidspunkt ta pasienten inn i et nytt Pakkeforløp for lungekreft hvis knuten har vist tegn til malignitet på oppfølgende CT-bilder.

Histologisk og/eller cytologisk diagnose har stor betydning for behandlingsvalg og danner grunnlag for individualisert behandling. Det er derfor av stor viktighet å tilstrebe endelig histologisk diagnose hos alle før behandlingsbeslutning.

Patologi i utredningsforløpet

Morfologisk svar på:

• Biopsier merket som cito: 4 kalenderdager
• Cytologi merket som cito: 2 kalenderdager
• Tilleggsundersøkelser som EGFR og ALK vil ta lengre tid, men bør være avklart innen 8 kalenderdager etter at morfologisk svar foreligger

Funn av kreft ved biopsi er basis for diagnostikk. Endelig diagnose og stadieinndeling fastsettes etter at svar fra alle adekvate radiologiske undersøkelser samt histologiske/cytologiske prøvesvar foreligger. Fastsettelse av diagnose og behandlingsbeslutning skal gjøres i MDT-møte.

Ved første samtale hos lungespesialist orienteres pasienten og eventuelt pårørende om det videre ut- redningsforløp. Lungemedisiner vil, etter avsluttet utredning og etter beslutning i MDT-møte, informere pasienten og eventuelt pårørende om sykdomssituasjonen. Det skal gis informasjon om krefttype,

årsak, utbredelse og, hvis pasienten ønsker det, prognose. Videre gis informasjon om anbefalt behandling, slik at pasienten sammen med sine pårørende kan ta beslutning og gi informert samtykke til videre behandling. Hvis mulig bør pasienten også få utlevert skriftlig informasjon om planlagt behandling. Pasienten informeres også om hvor vedkommende kan ta kontakt ved eventuelle spørsmål etter informasjonssamtalen.

Pasienten tilbys også en samtale med en behovskartlegging som går utover selve kreftbehandlingen, jf. Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft. 

Beslutning om anbefalt behandling tas primært i et tverrfaglig møte/MDT-møte, men kan unntaksvis tas uten et slikt tverrfaglig møte. Endelig beslutning om behandling tas i samråd med pasienten.

Anbefalt behandling besluttes i fellesskap ved tverrfaglig møte/MDT-møte. Endelig beslutning om behandling tas av lege i samråd med pasienten.

Utredning start

Pasientens første fremmøte til utredning i Pakkeforløp for lungekreft skal registreres i pasientadministrativt system. Første fremmøte kan være:

a) oppmøte i sykehus (poliklinikk, innleggelse eller bildediagnostisk undersøkelse) eller

b) oppmøte hos avtalespesialist

Hvis avtalespesialister er gitt en rolle i utredning og eventuell behandling av pasienter i dette pakkeforløpet må tilsvarende registrering og rapportering til NPR gjøres. Sykehuset har ansvar for at denne kodingen skjer.

Det skal registreres:

Overføring til helseforetak/sykehus

Er en pasient i pakkeforløp og overføres til et annet helseforetak/sykehus for videre utredning eller start av behandling, kodes:

Koden brukes når ansvaret for pasienten overføres mellom sykehusene. Koding for overføring av pasient mellom helseforetak/sykehus registreres på dagen henvisning (brev, faks, telefon, elektronisk) oversendes. Koden skal ikke brukes hvis pasienten kun henvises til en spesiell undersøkelse, eller for å innhente et råd, uten at behandlingsansvaret overføres mellom helseforetak/sykehus.

Klinisk beslutning

Når utredningen er ferdig, og det er tatt beslutning om sykdomstilstand og om pasientens behandling (i de tilfeller det er påvist kreft), skal avdelingen registrere en av følgende koder:

Registrering skjer fortrinnsvis når endelig beslutning om behandling tas i samråd med pasienten.

Først skal utredningen avklare om pasienten har en malign sykdom eller ikke.

Det bør tidlig avgjøres om tilstanden mest sannsynlig er begrenset eller utbredt, og vurderes om behandlingen skal ha kurativ eller palliativ målsetning. Ved åpenbar palliativ tilstand bør undersøkelsene begrenses. Ved potensiell kurativ tilstand må utredningen være tilstrekkelig omfattende for å avklare histologisk diagnose, utbredelse, helsetilstand og forutsetninger og muligheter for videre behandling.

Utredningsforløpet kan innebære gjentagelse av inkonklusive undersøkelser, eller nye undersøkelser på bakgrunn av resultat fra andre rutinemessige undersøkelser som ny biopsi av uventede PET-funn.

Utredningsprosessen i detaljer

Det videre utredningsforløp kan skjematisk inndeles i to hovedkategorier:

• Sentralt beliggende svulster:
  • Bronkoskopi med biopsering/nåle- og/eller børstecytologi
  • Endobronkial ultralydundersøkelse (EBUS) med transbronkial nåleaspirasjon (TBNA) og/eller endoskopisk ultralydundersøkelse (EUS) fra øsofagus med finnålsaspirasjon (FNA)
  • Eventuelt mediastinoskopi med biopsi av tumor
• Perifert beliggende lungesvulster/pleuravæske/fjernmetastaser:
  • Bildeveiledet nålebiopsi og/eller aspirasjonscytologi (CT/UL-veiledet)
  • Pleurapunksjon med cytologi

Ytterligere supplerende undersøkelser

• Vurdering av spredning til lymfeknuter i mediastinum omfatter en rekke alternative og eventuelt supplerende undersøkelser:
  • Endobronkial ultralydundersøkelse med transbronkial nåleaspirasjon og/eller endoskopisk ultralydundersøkelse fra øsofagus med finnålsaspirasjon
  • Mediastinoskopi
• Vurdering av eventuelle metastaser til binyre, lever, hjerne og andre organ:
  • Transkutan nålebiopsi av leverlesjon
  • Flerfase CT, eventuelt MR av binyre
  • MR/scintigrafi/biopsi av beinlesjon
  • MR, eventuelt CT av hjerne
• Pasienter som vurderes for kurativ behandling, klinisk stadium I-III:
  • Utvidet lungefunksjonsundersøkelse, gangtest, kardiopulmonal belastningstest, eventuelt kardiologisk vurdering
  • PET-CT

Enhver solitær potensiell metastatisk lesjon som kan få terapeutisk konsekvens anbefales avklart med cytologisk/histologisk metode, subsidiært med annen bildediagnostikk for å styrke eller redusere mistanken om metastase.

Noen pasienter har uavklarte røntgenfunn av typen knute og/eller subsolid knute. Disse krever som oftest en vente-og-se-tilnærming som beskrevet i Nasjonalt handlingsprogram for lungekreft. Hvis slike pasienter er inkludert i Pakkeforløp for lungekreft, kan de tas ut av pakkeforløpet med koding av Pakkeforløp slutt. Man kan så på et senere tidspunkt ta pasienten inn i et nytt Pakkeforløp for lungekreft hvis knuten har vist tegn til malignitet på oppfølgende CT-bilder.

Histologisk og/eller cytologisk diagnose har stor betydning for behandlingsvalg og danner grunnlag for individualisert behandling. Det er derfor av stor viktighet å tilstrebe endelig histologisk diagnose hos alle før behandlingsbeslutning.

Patologi i utredningsforløpet

Morfologisk svar på:

• Biopsier merket som cito: 4 kalenderdager
• Cytologi merket som cito: 2 kalenderdager
• Tilleggsundersøkelser som EGFR og ALK vil ta lengre tid, men bør være avklart innen 8 kalenderdager etter at morfologisk svar foreligger

Funn av kreft ved biopsi er basis for diagnostikk. Endelig diagnose og stadieinndeling fastsettes etter at svar fra alle adekvate radiologiske undersøkelser samt histologiske/cytologiske prøvesvar foreligger. Fastsettelse av diagnose og behandlingsbeslutning skal gjøres i MDT-møte.

Ved første samtale hos lungespesialist orienteres pasienten og eventuelt pårørende om det videre ut- redningsforløp. Lungemedisiner vil, etter avsluttet utredning og etter beslutning i MDT-møte, informere pasienten og eventuelt pårørende om sykdomssituasjonen. Det skal gis informasjon om krefttype,

årsak, utbredelse og, hvis pasienten ønsker det, prognose. Videre gis informasjon om anbefalt behandling, slik at pasienten sammen med sine pårørende kan ta beslutning og gi informert samtykke til videre behandling. Hvis mulig bør pasienten også få utlevert skriftlig informasjon om planlagt behandling. Pasienten informeres også om hvor vedkommende kan ta kontakt ved eventuelle spørsmål etter informasjonssamtalen.

Pasienten tilbys også en samtale med en behovskartlegging som går utover selve kreftbehandlingen, jf. Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft. 

Beslutning om anbefalt behandling tas primært i et tverrfaglig møte/MDT-møte, men kan unntaksvis tas uten et slikt tverrfaglig møte. Endelig beslutning om behandling tas i samråd med pasienten.

Anbefalt behandling besluttes i fellesskap ved tverrfaglig møte/MDT-møte. Endelig beslutning om behandling tas av lege i samråd med pasienten.

Utredning start

Pasientens første fremmøte til utredning i Pakkeforløp for lungekreft skal registreres i pasientadministrativt system. Første fremmøte kan være:

a) oppmøte i sykehus (poliklinikk, innleggelse eller bildediagnostisk undersøkelse) eller

b) oppmøte hos avtalespesialist

Hvis avtalespesialister er gitt en rolle i utredning og eventuell behandling av pasienter i dette pakkeforløpet må tilsvarende registrering og rapportering til NPR gjøres. Sykehuset har ansvar for at denne kodingen skjer.

Det skal registreres:

Overføring til helseforetak/sykehus

Er en pasient i pakkeforløp og overføres til et annet helseforetak/sykehus for videre utredning eller start av behandling, kodes:

Koden brukes når ansvaret for pasienten overføres mellom sykehusene. Koding for overføring av pasient mellom helseforetak/sykehus registreres på dagen henvisning (brev, faks, telefon, elektronisk) oversendes. Koden skal ikke brukes hvis pasienten kun henvises til en spesiell undersøkelse, eller for å innhente et råd, uten at behandlingsansvaret overføres mellom helseforetak/sykehus.

Klinisk beslutning

Når utredningen er ferdig, og det er tatt beslutning om sykdomstilstand og om pasientens behandling (i de tilfeller det er påvist kreft), skal avdelingen registrere en av følgende koder:

Registrering skjer fortrinnsvis når endelig beslutning om behandling tas i samråd med pasienten.

Lungekreft behandles med kirurgi, strålebehandling eller kjemoterapi, enten alene eller i ulike kombinasjoner. Sykdomsutbredelse, vevstype samt pasientens allmenntilstand og eventuell annen samtidig sykdom avgjør valg av behandling. Det skilles mellom ikke-småcellet og småcellet lunge- kreft. Rundt 20 prosent av pasientene har så lite utbredt sykdom at potensielt kurativ kirurgi er mulig. Dette er sjelden aktuelt ved småcellet vevstype.

Stadium I er liten lungetumor, <5 cm, uten spredning til lymfeknuter.
Ved stadium II er primærsvulsten større og/eller det er spredning til lymfeknuter nær primærsvulst. Ved stadium III er det enten spredning til lymfeknuter i brystskilleveggen eller svulsten har vokst inn i omkringliggende strukturer. Ved stadium IV er fjernmetastaser påvist.

Behandlende lege skal vurdere den enkelte pasients behov for rehabilitering/etterbehandling så tidlig som mulig i behandlingsforløpet. Ved behov for rehabilitering eller annen etterbehandling skal behandlende lege sammen med pasienten vurdere aktuelle tiltak og hvor tiltaket best kan iverksettes. Fastlegen skal informeres om denne vurderingen. Fysisk opptrening, inkludert lungefysioterapi, bør vurderes igangsatt tidlig.

Når alle undersøkelsessvar foreligger og disse er vurdert i MDT-møter, skal det gjennomføres en samtale med pasienten og eventuelt pårørende om behandlingsmuligheter og behandlingstilbud. Videre drøftes tidsperspektivet i behandlingstilbudet, mulige bivirkninger, risiko for komplikasjoner og konsekvenser hvis pasienten ikke ønsker den anbefalte behandlingen. I samtalen avklares pasientens forventninger til forløpet, og pasientens livssituasjon, eventuell engstelse, ressurser, behov og ønsker avdekkes. Pasienten oppfordres til å ha en pårørende/ledsager med til samtalen.

Pasienten tilbys også en samtale med en behovskartlegging som går utover selve kreftbehandlingen, jf. Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft. 

Ansvarlig for et kirurgisk behandlingsforløp er thoraxkirurgisk avdeling, mens ansvaret for onkologisk behandlingsforløp er i onkologisk eller lungemedisinsk avdeling.

Når beslutning om behandling er tatt, skal pasienten settes opp til behandling innen de angitte forløpstider. På første behandlingsdag skal kode for behandling registreres. Dette gjelder både om behandlingen regnes som hovedbehandling, eller som neoadjuvant behandling. Hvis det dreier seg om overvåking uten behandling eller ingen behandling, skal registreringen av denne beslutningen kodes på dato for samtale med pasienten.

Følgende koder skal benyttes:

Dersom pakkeforløp avbrytes ved at pasienten ikke ønsker ytterligere utredning eller behandling/utredning eller behandling ønskes i utlandet eller ved privat klinikk (når denne ikke er en definert del av pakkeforløpet)/eller ved død skal avdelingen registrere:

Koden registreres når det tas beslutning om at Pakkeforløp for lungekreft avbrytes.

Lungekreft behandles med kirurgi, strålebehandling eller kjemoterapi, enten alene eller i ulike kombinasjoner. Sykdomsutbredelse, vevstype samt pasientens allmenntilstand og eventuell annen samtidig sykdom avgjør valg av behandling. Det skilles mellom ikke-småcellet og småcellet lunge- kreft. Rundt 20 prosent av pasientene har så lite utbredt sykdom at potensielt kurativ kirurgi er mulig. Dette er sjelden aktuelt ved småcellet vevstype.

Stadium I er liten lungetumor, <5 cm, uten spredning til lymfeknuter.
Ved stadium II er primærsvulsten større og/eller det er spredning til lymfeknuter nær primærsvulst. Ved stadium III er det enten spredning til lymfeknuter i brystskilleveggen eller svulsten har vokst inn i omkringliggende strukturer. Ved stadium IV er fjernmetastaser påvist.

Behandlende lege skal vurdere den enkelte pasients behov for rehabilitering/etterbehandling så tidlig som mulig i behandlingsforløpet. Ved behov for rehabilitering eller annen etterbehandling skal behandlende lege sammen med pasienten vurdere aktuelle tiltak og hvor tiltaket best kan iverksettes. Fastlegen skal informeres om denne vurderingen. Fysisk opptrening, inkludert lungefysioterapi, bør vurderes igangsatt tidlig.

Når alle undersøkelsessvar foreligger og disse er vurdert i MDT-møter, skal det gjennomføres en samtale med pasienten og eventuelt pårørende om behandlingsmuligheter og behandlingstilbud. Videre drøftes tidsperspektivet i behandlingstilbudet, mulige bivirkninger, risiko for komplikasjoner og konsekvenser hvis pasienten ikke ønsker den anbefalte behandlingen. I samtalen avklares pasientens forventninger til forløpet, og pasientens livssituasjon, eventuell engstelse, ressurser, behov og ønsker avdekkes. Pasienten oppfordres til å ha en pårørende/ledsager med til samtalen.

Pasienten tilbys også en samtale med en behovskartlegging som går utover selve kreftbehandlingen, jf. Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft. 

Ansvarlig for et kirurgisk behandlingsforløp er thoraxkirurgisk avdeling, mens ansvaret for onkologisk behandlingsforløp er i onkologisk eller lungemedisinsk avdeling.

Når beslutning om behandling er tatt, skal pasienten settes opp til behandling innen de angitte forløpstider. På første behandlingsdag skal kode for behandling registreres. Dette gjelder både om behandlingen regnes som hovedbehandling, eller som neoadjuvant behandling. Hvis det dreier seg om overvåking uten behandling eller ingen behandling, skal registreringen av denne beslutningen kodes på dato for samtale med pasienten.

Følgende koder skal benyttes:

Dersom pakkeforløp avbrytes ved at pasienten ikke ønsker ytterligere utredning eller behandling/utredning eller behandling ønskes i utlandet eller ved privat klinikk (når denne ikke er en definert del av pakkeforløpet)/eller ved død skal avdelingen registrere:

Koden registreres når det tas beslutning om at Pakkeforløp for lungekreft avbrytes.

Ved planlegging av kontroller etter initial behandling for lungekreft bør det skilles mellom pasienter som får kurativ behandling og pasienter som får palliativ behandling. Det vises til Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av lungekreft for ytterligere informasjon.

Pasienter som har gjennomgått kurativ behandling:

Forutsetningen for at man følger pasienter videre med henblikk på residiv eller ny tumor er at pasienten er aktuell for ytterligere potensiell kurativ behandling. Postoperativ lungefunksjon, alder og pasientens ønske og funksjonsnivå er viktige elementer som må vektlegges når videre kontroller planlegges.

Forslag til kontroller etter kurativ behandling for pasienter som kan gjennomgå ny behandling:

En måned etter avsluttet kurativ behandling:

• Sykehistorie og klinisk undersøkelse
• Røntgen thorax
• Eventuelt CT ca 6 uker etter avsluttet thorakal strålebehandling

6, 12, 18 og 24 måneder etter avsluttet kurativ behandling:

• Sykehistorie og klinisk undersøkelse
• CT thorax/øvre abdomen med intravenøs kontrast

3, 4 og 5 år:

• Sykehistorie og klinisk undersøkelse
• CT thorax lavdose uten intravenøs kontrast

Kontrollene bør gjennomføres ved lungemedisinsk eller onkologisk avdeling. Pasientene skal informeres om mulige symptomer og oppfordres til å ta kontakt ved nye symptomer eller forverring.

Pasienter som mottar palliativ behandling:

Ved kontroll etter palliativ behandling er målet god symptomlindring og rask henvisning til sykehus når det er påkrevd. Pasienter som har fått initial palliativ behandling bør følges med henblikk på behandlingskomplikasjoner, responsevaluering samt vurdering av fortsatt symptomlindrende behandling. Hvilke undersøkelser som bør gjøres og tidspunkt for kontroller må tilpasses den enkelte pasient etter tilstand og stadium. Etter initial kjemoterapi bør det gjøres CT-thorax/øvre abdomen for å vurdere respons av behandlingen. Videre bør det også tas CT-thorax/øvre abdomen underveis i behandling med enkelte kjemoterapeutika og behandling med målrettede medikamenter.

Kontrollene kan utføres i spesialisthelsetjenesten, eventuelt i primærhelsetjenesten for pasienter der dette er mer hensiktsmessig. Rutinemessige røntgenundersøkelser og blodprøver hos fastlegen er ikke indisert, med unntak av pasienter under pågående kjemoterapi.

Lungemedisinsk eller onkologisk avdeling har ansvaret for kontrollforløp etter initial kurativ behandling. Ved palliativ behandling kan videre oppfølging eventuelt gjøres i primærhelsetjenesten etter en første kontroll ved onkologisk eller lungemedisinsk avdeling. Spesialisthelsetjenesten bør følge pasienten så lenge det fortsatt pågår tumor- rettet behandling.

Ved utskrivningssamtale med pasient og eventuelt pårørende forberedes pasienten på hva han/hun kan forvente seg etter utskrivelsen, og det informeres om hvor pasienten kan henvende seg med problemer. Pasient og pårørende orienteres om kontrollopplegg, hensikt, hvilke undersøkelser som gjøres, samt tidsforløp.

Videre bør pasienten informeres om vanlige fysiske og eventuelt psykiske reaksjoner som kan oppstå etter kreftbehandling.

Fastlegen har en koordinerende og sentral rolle etter at pasienten er skrevet ut fra sykehus og mellom sykehusopphold.

Ved mistanke om tilbakefall hos pasient som har gjennomgått kurativ behandling skal pasienten informeres om dette, samt hvordan videre utredning planlegges.

Ansvaret for informasjon til pasienten og for start av relevant utredning vil være den instans/avdeling som har ansvaret for pasienten på dette tidspunkt.

Pasienten skal være informert om behandlingsmuligheter som foreligger både når det gjelder onkologisk behandling og tiltak for å lindre plager.

Ved tilbakefall av kreftsykdom (lokalt eller regionalt residiv, eller fjernmetastaser) etter tidligere avsluttet behandling henvises pasienten ikke til nytt pakkeforløp. Imidlertid må pasienten ivaretas etter de samme prinsipper som er i pakkeforløpene. Ved mistanke om nyoppstått kreft skal derimot pasienten henvises til nytt pakkeforløp.

Er det svært usikkert om tilbakefall/metastaser kommer fra tidligere lungekreft, kan pasienten henvises Pakkeforløp for metastaser med ukjent utgangspunkt. Sykehuset skal iverksette utredning og behandling etter retningslinjer skissert i de nasjonale handlingsprogram og med de tidsfrister som er beskrevet i det aktuelle Pakkeforløp for kreft.

Mistanke om tilbakefall av sykdom etter tidligere gjennomført kurativ behandling kan oppstå både ved kontroll på sykehus og ved oppfølging/kontakt hos fastlege.

Tilbud om informasjon fra ernæringsfysiolog, fysioterapeut eller andre relevante fagpersoner vurderes individuelt.

Vurdere tilbud om fysisk aktivitet.

Palliative tiltak er sentrale for en del pasienter.

Den palliative innsats retter seg mot belastende symptomer på grunn av sykdom eller behandling.

Ved planlegging av kontroller etter initial behandling for lungekreft bør det skilles mellom pasienter som får kurativ behandling og pasienter som får palliativ behandling. Det vises til Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av lungekreft for ytterligere informasjon.

Pasienter som har gjennomgått kurativ behandling:

Forutsetningen for at man følger pasienter videre med henblikk på residiv eller ny tumor er at pasienten er aktuell for ytterligere potensiell kurativ behandling. Postoperativ lungefunksjon, alder og pasientens ønske og funksjonsnivå er viktige elementer som må vektlegges når videre kontroller planlegges.

Forslag til kontroller etter kurativ behandling for pasienter som kan gjennomgå ny behandling:

En måned etter avsluttet kurativ behandling:

• Sykehistorie og klinisk undersøkelse
• Røntgen thorax
• Eventuelt CT ca 6 uker etter avsluttet thorakal strålebehandling

6, 12, 18 og 24 måneder etter avsluttet kurativ behandling:

• Sykehistorie og klinisk undersøkelse
• CT thorax/øvre abdomen med intravenøs kontrast

3, 4 og 5 år:

• Sykehistorie og klinisk undersøkelse
• CT thorax lavdose uten intravenøs kontrast

Kontrollene bør gjennomføres ved lungemedisinsk eller onkologisk avdeling. Pasientene skal informeres om mulige symptomer og oppfordres til å ta kontakt ved nye symptomer eller forverring.

Pasienter som mottar palliativ behandling:

Ved kontroll etter palliativ behandling er målet god symptomlindring og rask henvisning til sykehus når det er påkrevd. Pasienter som har fått initial palliativ behandling bør følges med henblikk på behandlingskomplikasjoner, responsevaluering samt vurdering av fortsatt symptomlindrende behandling. Hvilke undersøkelser som bør gjøres og tidspunkt for kontroller må tilpasses den enkelte pasient etter tilstand og stadium. Etter initial kjemoterapi bør det gjøres CT-thorax/øvre abdomen for å vurdere respons av behandlingen. Videre bør det også tas CT-thorax/øvre abdomen underveis i behandling med enkelte kjemoterapeutika og behandling med målrettede medikamenter.

Kontrollene kan utføres i spesialisthelsetjenesten, eventuelt i primærhelsetjenesten for pasienter der dette er mer hensiktsmessig. Rutinemessige røntgenundersøkelser og blodprøver hos fastlegen er ikke indisert, med unntak av pasienter under pågående kjemoterapi.

Lungemedisinsk eller onkologisk avdeling har ansvaret for kontrollforløp etter initial kurativ behandling. Ved palliativ behandling kan videre oppfølging eventuelt gjøres i primærhelsetjenesten etter en første kontroll ved onkologisk eller lungemedisinsk avdeling. Spesialisthelsetjenesten bør følge pasienten så lenge det fortsatt pågår tumor- rettet behandling.

Ved utskrivningssamtale med pasient og eventuelt pårørende forberedes pasienten på hva han/hun kan forvente seg etter utskrivelsen, og det informeres om hvor pasienten kan henvende seg med problemer. Pasient og pårørende orienteres om kontrollopplegg, hensikt, hvilke undersøkelser som gjøres, samt tidsforløp.

Videre bør pasienten informeres om vanlige fysiske og eventuelt psykiske reaksjoner som kan oppstå etter kreftbehandling.

Fastlegen har en koordinerende og sentral rolle etter at pasienten er skrevet ut fra sykehus og mellom sykehusopphold.

Ved mistanke om tilbakefall hos pasient som har gjennomgått kurativ behandling skal pasienten informeres om dette, samt hvordan videre utredning planlegges.

Ansvaret for informasjon til pasienten og for start av relevant utredning vil være den instans/avdeling som har ansvaret for pasienten på dette tidspunkt.

Pasienten skal være informert om behandlingsmuligheter som foreligger både når det gjelder onkologisk behandling og tiltak for å lindre plager.

Ved tilbakefall av kreftsykdom (lokalt eller regionalt residiv, eller fjernmetastaser) etter tidligere avsluttet behandling henvises pasienten ikke til nytt pakkeforløp. Imidlertid må pasienten ivaretas etter de samme prinsipper som er i pakkeforløpene. Ved mistanke om nyoppstått kreft skal derimot pasienten henvises til nytt pakkeforløp.

Er det svært usikkert om tilbakefall/metastaser kommer fra tidligere lungekreft, kan pasienten henvises Pakkeforløp for metastaser med ukjent utgangspunkt. Sykehuset skal iverksette utredning og behandling etter retningslinjer skissert i de nasjonale handlingsprogram og med de tidsfrister som er beskrevet i det aktuelle Pakkeforløp for kreft.

Mistanke om tilbakefall av sykdom etter tidligere gjennomført kurativ behandling kan oppstå både ved kontroll på sykehus og ved oppfølging/kontakt hos fastlege.

Tilbud om informasjon fra ernæringsfysiolog, fysioterapeut eller andre relevante fagpersoner vurderes individuelt.

Vurdere tilbud om fysisk aktivitet.

Palliative tiltak er sentrale for en del pasienter.

Den palliative innsats retter seg mot belastende symptomer på grunn av sykdom eller behandling.

Tabellen viser forløpstidene i pakkeforløpet.

Forløpstidene er en rettesnor. Fortsatt er det lovmessige grunnlaget pasientrettighetsloven §2-2 og forskrift om prioritering av helsetjenester.

Nasjonal kreftstrategi 2013-2017 er ett av fem hovedmål for kreftomsorgen: «Norge skal bli et foregangsland for gode pasientforløp». Standardiserte pasientforløp, Pakkeforløp for kreft, skal bidra til å heve kvaliteten på norsk kreftomsorg og legge grunnlaget for mer forutsigbarhet for pasientene.

Videre er målet å bedre samhandling mellom fastlegene og spesialisthelsetjenesten, mellom helseforetakene og internt i det enkelte foretak. Innføring av Pakkeforløp for kreft skal bidra til rask diagnostikk og behandling uten ikke-medisinsk begrunnet ventetid slik at pasientene opplever et helhetlig, godt organisert og forutsigbart forløp.

Helsedirektoratet fikk i februar 2014 i oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet å utarbeide Pakkeforløp for kreft og diagnoseveiledere for fastlegene etter modell fra Danmark. Helsedirektoratet har i samarbeid med 21 arbeidsgrupper med til sammen rundt 200 fagpersoner fra helseforetakene, fastleger og brukere utarbeidet 28 pakkeforløp for kreft, diagnoseveiledere, kodeveiledere og pasientinformasjon. Pakkeforløpsbeskrivelser, diagnoseveiledere, kodeveiledere og pasientinformasjon er gjennomgått og revidert i 2016 av Helsedirektoratet, i samarbeid med fagmiljøene og pasientorganisasjoner.

Pakkeforløpene er nasjonale standardiserte pasientforløp som er faglig baserte og normgivende. Pakkeforløpene er basert på de nasjonale handlingsprogrammene med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft.

Med utgangspunkt i pakkeforløpet skal et individuelt forløp for hver enkelt pasient tilrettelegges. Målgruppen for beskrivelsene av pakkeforløp er primært helsepersonell, ledere, administratorer og beslutningstakere på ulike nivåer i helsetjenesten, og eventuelt andre.

Helsedirektoratet vil takke alle som har bidratt i arbeidet.

Bjørn Guldvog
Helsedirektør

Arbeidsgruppens sammensetning

• Odd Terje Brustugun, Oslo universitetssykehus, Leder av arbeidsgruppen, onkolog
• Annette Fossberg, Sykehuset i Vestfold, lungekreftkoordinator/sykepleier
• Lars Fjellbirkeland, Oslo universitetssykehus, lungemedisiner
• Michael Schubert, Helse Stavanger, radiolog
• Pirjo-Riitta Salminen, Helse Bergen, thoraxkirurg
• Rolf Busund, Universitetssykehuset Nord-Norge, thoraxkirurg
• Sveinung Sørhaug, St. Olavs Hospital, lungemedisiner
• Ulf Aasebø, Universitetssykehuset Nord-Norge, lungemedisiner
• Øystein Stubhaug, Sykehuset Innlandet, Gjøvik, lungemedisiner
• Tonje Strømhaug Hajem, Vestre Viken, patolog
• Boel Johnsen, Helse Bergen, nukleærmedisiner
• Rita Slåbakk, Lungekreftforeningen, brukerrepresentant
• Torgeir Hoff Skavøy, fastlege/allmennlege