Generelt om malignt melanom 

Malignt melanom er blant kreftformene som har økt mest i den vestlige verden over flere tiår. Mer enn ni av ti dødsfall av hudkreft i Europa tilskrives malignt melanom. I dette pakkeforløpet brukes betegnelsen føflekkreft for maligne melanomer. Det diagnostiseres årlig rundt 1750 nye tilfeller av føflekkreft og rundt 300 dør hvert år i Norge. Kreftformen rammer relativt mange unge. Mer enn 20 000 personer lever med diagnosen føflekkreft.

Nasjonalt handlingsprogram

Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av maligne melanomer utgis av Helsedirektoratet.

Forløpskoordinering

Koordinering av pasientforløpet skal sikre et effektivt forløp fra henvisning er mottatt i spesialisthelsetjenesten til oppstart behandling eller avsluttet pakkeforløp, uten unødvendig forsinkelse og med tett samarbeid mellom alle involverte avdelinger og spesialister. Alle sykehus som utreder og behandler kreft skal ha forløpskoordinatorer som har tett og løpende kontakt med pasient og involverte instanser.

Det multidisiplinære/tverrfaglige team (MDT)

Regelmessige beslutningsmøter i tverrfaglig team (MDT-møter) er aktuelt hos pasienter som skal ha behandling utover utvidet eksisjon. MDT- møte bør inkluderer forløpskoordinator, kirurg, radiolog/nukleærmedisiner, patolog og onkolog. Dermatolog innkalles til MDT-møte ved behov.

Informasjon og dialog med pasienten

Målet er at pasient og pårørende opplever god informasjon, involvering, medvirkning og dialog gjennom hele forløpet. Pasient og ansvarlig lege treffer i fellesskap beslutning om det videre forløpet. Er ikke pasienten i stand til å medvirke, involveres pårørende eller utpekt verge.

Kommunikasjonen med pasient og pårørende skal i alle sammenhenger baseres på respekt og empati. Informasjon og dialog skal skje på en hensynsfull måte og være tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger som for eksempel alder, sosiale situasjon, språk, uttrykte ønsker og behov. Videre bør kommunikasjon med pasienten inkludere avklaring vedrørende forventninger om forløpet, inkludert medvirkning av pasient og pårørende.

I den utstrekning pasienten ønsker det, skal pårørende involveres gjennom hele pasientforløpet. Samtidig skal helsepersonellet være oppmerksomme på at pårørende også kan ha selvstendige behov som skal ivaretas og tas hensyn til.

Kommunikasjon og informasjon skal være konsistent og koordinert. Som en del av kommunikasjonen skal pasient og pårørende løpende involveres og informeres om undersøkelsesresultater og neste trinn i pakkeforløpet. Tolketjeneste benyttes ved behov.

Sykehusene skal, i samarbeid med aktuelle pasientforeninger (Melanomforeningen https://www.melanom.no/), legge til rette for samtaler med godkjente likepersoner dersom kreftpasienter og/eller deres pårørende ønsker dette.

Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft

Pakkeforløp hjem består av et tilbud om samtaler for å avdekke pasientens behov for tjenester og oppfølging som går utover selve kreftbehandlingen. Alle som får en kreftdiagnose inkluderes i Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft. 

Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft innebærer en utdypning av hvordan pasientene bør følges opp etter klinisk beslutning og påbegynt kreftbehandling, og en utdyping av hvordan tjenestenivåene bør samhandle for å avdekke og følge opp pasientens behov for tjenester utover selve kreftbehandlingen. Alle kreftpasienter skal inkluderes i Pakkeforløp hjem når de har fått en kreftdiagnose, uavhengig av om de allerede er i et pakkeforløp for kreft eller ikke, og uavhengig av om behandlingsforløpet har en kurativ eller palliativ intensjon. Pasienter som får tilbakefall inkluderes i Pakkeforløp hjem, selv om de ikke inkluderes i pakkeforløpene for kreft.

Flytskjema

Risikoen for føflekkreft er særlig høy hos personer med følgende risikofaktorer:

• Familiær opphopning av føflekkreft. Et mindre antall familier har kjent familiær opphopning av føflekkreft, med en livstidsrisiko nær 100 prosent. Disse pasienter henvises til genetisk veiledning
• Store medfødte føflekker
• Særlig mange eller abnorme føflekker, dysplastisk nævus syndrom/atypiske føflekker
• Hudtype 1
• Tidligere behandlet for føflekkreft
• Eksponert for store mengder sol- eller solarielys, spesielt korte intense eksponeringer som medfører solbrenthet

Mistanke om føflekkreft oppstår hos personer med ett av følgende symptomer:

• Nyoppstått pigmentert lesjon med avvikende morfologi, ellers endring, farge, vekst, avgrensning i allerede eksisterende pigmentert lesjon. Spesielle faretegn er kløe og blødning
• Knuter eller andre avgrensede lesjoner i huden med og uten pigmentering som ikke lar seg klassifisere som benign ut fra det kliniske bildet

Lege som mistenker føflekkreft, tar beslutning om henvisning til filterfunksjon

Filterfunksjon ivaretas av:

• fastlege
• hudlege
• plastikkirurg
• kirurg

Ved mistanke om føflekkreft foretas eksisjon i tråd med retningslinjene fra NMG. Ved lokalisasjon i ansikt/nese, øyelokk og ytre øre kan det være hensiktsmessig at eksisjonsbiopsi foretas av lege med erfaring med slike inngrep. Dermatoskopi er standardmetode til undersøkelse av suspekte pigmenterte hudforandringer. Metoden kan med stor sikkerhet skille føflekkreft fra hudforandringer som ikke har sitt opphav i pigmentceller, som for eksempel seborrhoiske (gammelmanns-)vorter, karsvulster og basalcellekreft.

Begrunnet mistanke om føflekkreft oppstår hos personer med:

• Opplagt føflekkreft i henhold til ABCDE-regelen, klinisk og/eller dermatoskopisk. Klinisk undersøkelse av lege er en forutsetning

A: Asymmetri

B: Begrensning, uregelmessig

C: Color, fargevariasjon, sorte partier

D: Diameter, som regel større enn 6 mm

E: Endring, pasienten merker vekst, kløe, blødning ol

• Histologisk undersøkelse som viser føflekkreft eller mistanke om dette

Ved begrunnet mistanke om kreft henvises pasienten til Pakkeforløp for føflekkreft ved plastikkirurgisk avdeling eller kirurgisk avdeling med særlig kompetanse i å håndtere føflekkreft.

Henvisningen bør inneholde opplysninger om:

• Symptomer og funn som gir begrunnet mistanke om føflekkreft
• Dato for eventuell eksisjonsbiopsi og kopi av operasjonsbeskrivelse
• Histologisk beskrivelse dersom eksisjonsbiopsi er foretatt
• Informasjon om komorbiditet
• Aktuell medisinering, spesielt antikoagulasjonsbehandling

Legen som finner begrunnet mistanke om føflekkreft, tar i samråd med pasienten beslutning om å henvise til pakkeforløp ved plastikkirurgisk avdeling eller kirurgisk avdeling med særlig kompetanse i å håndtere føflekkreft.

Fastlege eller annen lege har ved henvisning til pakkeforløp ansvar for at pasienten informeres om:

• Den begrunnede mistanke om føflekkreft
• Hva henvisning til pakkeforløp innebærer

Fastlege eller annen lege som påviser begrunnet mistanke om kreft er ansvarlig for henvisning til Pakkeforløp for føflekkreft.

Kode for start av Pakkeforløp for føflekkreft skal registreres på dato når:

1. Henvisning merket "Pakkeforløp" mottas i spesialisthelsetjenesten.
2. Henvisning som oppfyller kravene til pakkeforløp, men ikke er merket "Pakkeforløp", er mottatt i spesialisthelsetjenesten.
3. Begrunnet mistanke om kreft oppstår eller det påvises kreft i spesialisthelsetjenesten, og dette dokumenteres i journalen til pasienten.

Registreringen skal skje i offentlig sykehus, inkludert private ideelle sykehus. Det er vanligvis den kliniske sykehusavdeling som koder start pakkeforløp. Det skal løpende dokumenteres i pasientens journal at pasienten er inkludert i Pakkeforløp for føflekkreft.

Det skal registreres:

Målet med utredningen er å fastsette sikker diagnose og stadium for å kunne planlegge videre behandling.

Når behandlingsmuligheter vurderes skal det tas hensyn til

• alder
• komorbiditet
• forventet levetid
• komplikasjonsrisiko

Diagnosen fastsettes ved anamnese, klinisk undersøkelse, korrekt utført biopsi og histopatologisk- eller cytologisk diagnostikk. Radiologisk-/nukleærmedisinsk utredning og/eller vaktpostlymfeknutediagnostikk kan være påkrevd.

Sykepleie ved alle typer operasjoner omfatter observasjon og pleie av pasienten og eksisjonsområdet. Ved lymfeknutetoalett omfatter sykepleien observasjon av pasienten, operasjonssår og vakuumdren. Pasienten får veiledning i fysisk aktivitet. Regime for mobilisering avhenger av type inngrep. Kartlegging av smerter og smertelindring. Sykepleien omfatter tiltak for å forebygge lymfeødem, som for eksempel kompresjonsbehandling.

I sykepleien inngår informasjon om gode solevaner. Opplæring i selvundersøkelse av huden for å oppdage nye tilfeller tidlig, eller tilbakefall av føflekkreft.

Pasienten bør få tilbud om oppfølgende samtale eller mulighet for telefonisk kontakt med sykepleier for å håndtere mulige komplikasjoner som lymfeødem eller psykososiale problemer med kreftsykdommen.

Pasienten skal ha samtale om planlagt behandling med lege etter at utredning er ferdig og klinisk beslutning om behandling tatt, eventuelt i tverrfaglig møte (MDT). Endelig avgjørelse om behandling tas i samråd med pasienten.

Pasienten tilbys også en samtale med en behovskartlegging som går utover selve kreftbehandlingen, jf. Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft. 

Beslutning om anbefalt behandling tas primært i et tverrfaglig møte/MDT-møte, men kan unntaksvis tas uten et slikt tverrfaglig møte. Endelig beslutning om behandling tas i samråd med pasienten.

Spesialist i plastikkirurgi/ generell kirurgi skal lede dette arbeidet. Arbeidet bør støttes av evaluering i MDT-møte.

Ved negativ vaktpostlymfeknute går pasienten over i et kontrollopplegg. Ved positiv vaktpostlymfeknute besluttes lymfeknutetoilette.

Ved påvist ikke-resektabel stadium III eller stadium IV sykdom, vurderes pasienten for systemisk onkologisk behandling i MDT-møte. Metastasektomi vurderes ved resektable metastaser.

Plastikkirurgisk avdeling/Kirurgisk avdeling er ansvarlig for utredning og behandling. Blir tilstanden klassifisert som Stadium IV sykdom og det er tverrfaglig enighet i MDT-møte om at det ikke er indikasjon for kurativ kirurgisk behandling, og pasienten er informert om dette, overføres behandlingsansvaret til nærmeste kreftavdeling med spesialistkompetanse på behandling av føflekkreft. Pasienter i ikke kurativ fase skal behandles ved nærmeste avdeling/kreftavdeling med spesialkompetanse på palliasjon.

Utredning start

Pasientens første fremmøte til utredning i Pakkeforløp for føflekkreft skal registreres i pasient administrativt system. Første fremmøte kan være:

1. oppmøte i sykehus (poliklinikk, innleggelse eller bildediagnostisk undersøkelse) eller
2. oppmøte hos avtalespesialist

Er avtalespesialister gitt en rolle i utredning og eventuell behandling av pasienter i dette pakkeforløpet, må tilsvarende registrering og rapportering til NPR gjøres. Sykehuset har ansvar for at denne kodingen skjer.

Det skal registreres:

Overføring til annet helseforetak/sykehus

Er en pasient i pakkeforløp og overføres til et annet helseforetak/sykehus for videre utredning eller start av behandling, kodes:

Koden brukes når ansvaret for pasienten overføres mellom sykehusene. Koding for overføring av pasient mellom helseforetak/sykehus registreres på dagen henvisning (brev, faks, telefon, elektronisk) oversendes. Koden skal ikke brukes hvis pasienten kun henvises til en spesiell undersøkelse, eller for å innhente et råd, uten at behandlingsansvaret overføres mellom helseforetak/sykehus.

Klinisk beslutning

Når utredningen er ferdig, og det er tatt beslutning om sykdomstilstand og om pasientens behandling (i de tilfeller det er påvist kreft), skal avdelingen registrere en av følgende koder:

Registrering skjer fortrinnsvis når endelig beslutning om behandling tas i samråd med pasienten.

Det vises til Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av maligne melanomer.

Primærbehandling

• Primær eksisjon/utvidet eksisjon
• Vaktpostlymfeknuteprosedyre
• Radikalt lymfeknutetoilette/blokkdisseksjon av lymfeknuter
• Kirurgisk fjerning av metastase, metastasektomi
• Onkologisk behandling

Sekundær/adjuvant behandling

Det gis ikke adjuvant systemisk behandling i Norge utenom kliniske studier.

Lymfeødem etter fjerning av lymfeknuter og/eller strålebehandling.

Det vil være individuelle behov for støttebehandling og sykepleie for å imøtekomme pasientens sykdoms-spesifikke problemer og ivareta konsekvenser av sykdom og behandling.
Se for øvrig avsnitt om støttebehandling og sykepleie i kapitlet om utredning.

Rehabilitering bør vurderes tidlig i behandlingsløpet slik at nødvendige tiltak kan iverksettes ved behov for å opprettholde funksjon og begrense tap av funksjon. Hva pasienten selv kan gjøre bør belyses. Sykehuset skal informere om ulike rehabiliteringstilbud, og hvis mulig gi pasienten skriftlig informasjon om dette. Rehabiliteringstiltak som ivaretar pasientens fysiske og psykososiale behov bør være en planlagt og mest mulig integrert del av behandlingsløpet både i spesialisthelsetjenesten og i kommunene.

Når alle undersøkelsessvar foreligger og disse er vurdert i MDT-møte, skal det gjennomføres samtale med pasient og eventuelt pårørende om behandlingsmuligheter og behandlingstilbud. Videre drøftes tidsperspektivet i behandlingstilbudet, mulige bivirkninger, risiko for komplikasjoner og konsekvenser hvis pasienten ikke ønsker den anbefalte behandlingen. I samtalen avklares pasientens forventninger til forløpet, pasientens livssituasjon, eventuell engstelse, ressurser, behov og ønsker avdekkes. Ved negativ vaktpostlymfeknute går pasienten over i et kontrollopplegg. Ved positiv vaktpostlymfeknute besluttes lymfeknutetoilette. Ved påvist ikke-resektabel stadium III eller stadium IV sykdom, vurderes pasienten for systemisk onkologisk behandling i MDT-møte. Metastasektomi vurderes ved resektable metastaser.

Pasienten tilbys også en samtale med en behovskartlegging som går utover selve kreftbehandlingen, jf. Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft. 

Plastikkirurgisk avdeling eller Kirurgisk avdeling med særlig kompetanse i å håndtere føflekkreft er ansvarlig for pasienten i utredningsfasen og under kirurgisk behandling frem til MDT-møte beslutter endring av ansvarsforhold.

Når beslutning om behandling er tatt etter gjennomført utredning, skal pasienten settes opp til behandling innen de angitte forløpstider. På første behandlingsdag skal kode for behandling registreres. Dette gjelder både om behandlingen regnes som hovedbehandling, eller som neoadjuvant behandling. Ved overvåking uten behandling eller ingen behandling, skal registreringen av denne beslutningen kodes på dato for samtale med pasienten. Følgende koder skal benyttes:

Dersom pakkeforløp avbrytes ved at pasienten ikke ønsker ytterligere utredning eller behandling/utredning eller behandling ønskes i utlandet eller ved privat klinikk (når denne ikke er en definert del av pakkeforløpet)/eller ved død skal avdelingen registrere:

Koden registreres når det tas beslutning om at Pakkeforløp for føflekkreft avbrytes.

Formålet med kontrollene etter primærbehandling for føflekkreft er å:

• Gi trygghet til pasienten
• Gi opplæring i egenundersøkelse av hud (ABCDE-regelen) og lymfeknutestasjoner
• Gi informasjon om solevett
• Diagnostisere eventuelt ny føflekkreft, lokalt tilbakefall og metastaser
• Avdekke familiær forekomst/behov for oppfølging av slektninger

Kontrollene skal inneholde grundig anamnese, full hudundersøkelse, palpasjon av lymfeknutestasjoner og grundig undersøkelse av arrområdet.

Oppfølgingshyppighet/innhold er beskrevet i Nasjonalt handlingsprogram for maligne melanomer.

Den første kontrollen etter føflekkreft bør foregå hos hudlege som kan skissere videre kontrollopplegg ut fra gjeldende retningslinjer, og gi en samlet vurdering. Hvem som tar videre kontroller varierer. Det er avgjørende om huden er lett å kontrollere med homogene nevi eller om det er stor variasjon som krever dermatoskopi for kontroll. Mange pasienter kan fortsette kontrollene hos fastlege, mens noen kontrolleres helt eller delvis hos hudlege.

Etter blokkdisseksjon ved metastaser til lymfeknuter, bør pasienten delvis følges opp i spesialisthelsetjenesten, hos kirurg eller onkolog, alternerende med kontroller hos fastlege. Ved mange/inhomogene pigmenterte lesjoner i hud, kan hudlege ta noen av kontrollene.

Er fastlege involvert i kontrollene må spesialisthelsetjenesten gi informasjon om oppfølgingsprogram.

Pasienter med kjent genmutasjon knyttet til økt risiko for føflekkreft bør følges helt eller delvis av hudlege. Det kan også være aktuelt ved familiær opphopning uten kjent mutasjon.

Ved føflekkreft i slimhinne bør pasienten kontrolleres av spesialisthelsetjenesten.

Ved uvealt melanom er det et eget kontrollopplegg i regi av øyeavdelingen.

Ved kutane melanomer er hudlege ansvarlig for å skissere videre kontrollopplegg. Deretter er kontrollerende lege ansvarlig for oppfølging og eventuelt henvisning tilbake til spesialisthelsetjenesten.

Ved tilbakefall har kirurg og/eller onkolog overordnet ansvar for utredning og behandling.

Pasienten må få grundig informasjon om diagnosen, selvundersøkelse og forhåndsregler, samt videre plan for oppfølging.

Det skal gis informasjon om hvor pasienten kan henvende seg ved mistanke om ny føflekkreft, tilbakefall eller metastaser utenom faste kontroller.

Pasientens sykdomsspesifikke problemer skal vurderes individuelt og tiltak iverksettes for å ivareta konsekvenser av sykdom og behandling som har innvirkning på grunnleggende behov. Pårørendes behov for informasjon skal også imøtekommes og nødvendige tiltak iverksettes.

Ved tilbakefall av kreftsykdom (lokalt eller regionalt residiv, eller fjernmetastaser) etter tidligere avsluttet behandling henvises pasienten ikke til nytt pakkeforløp. Imidlertid må pasienten ivaretas etter de samme prinsipper som er i pakkeforløpene. Ved mistanke om nyoppstått kreft skal derimot pasienten henvises til nytt pakkeforløp.

Er det svært usikkert om tilbakefall/metastaser kommer fra tidligere føflekkreft, kan pasienten henvises til Pakkeforløp for metastaser med ukjent utgangspunkt.

Oppstår mistanke om tilbakefall, må diagnosen sikres ved histologisk undersøkelse, og utbredelsen avdekkes med radiologisk utredning. Den lege som mistenker tilbakefall er enten selv ansvarlig for å utrede dette eller henvise pasienten til kompetent instans for slik utredning.

Ved konstatert tilbakefall, må pasienten ivaretas i spesialisthelsetjenesten. Det vil ofte være et samarbeid mellom plastikkirurg, eventuelt ØNH/øye/ gyn/gastrokirurg, radiolog og onkolog. I noen tilfeller kan det være aktuelt å ta kontakt med Enhet for utprøvende kreftbehandling ved Oslo universitetssykehus.

Ved tilbakefall vurderes videre tumorrettet behandling i form av kirurgi, stråling, kjemoterapi, immunterapi, ILP/ILI i MDT-møte, eller eventuelt henvisning til Enhet for utprøvende kreftbehandling ved Oslo Universitetssykehus.

Det vurderes individuelt om pasienten har behov for kontakt med ernæringsfysiolog, fysioterapeut eller andre relevante fagpersoner.

Tabellen viser forløpstidene i pakkeforløpet.

Forløpstidene er en rettesnor. Fortsatt er det lovmessige grunnlaget pasientrettighetsloven § 2-2 og forskrift om prioritering av helsetjenester.

Ved klinisk eller radiologisk lymfeknutemetastase bør det gå kortere tid til kirurgisk behandling.

Kode for start av Pakkeforløp for føflekkreft skal registreres på dato når:

1. Henvisning merket "Pakkeforløp" mottas i spesialisthelsetjenesten.
2. Henvisning som oppfyller kravene til pakkeforløp, men ikke er merket "Pakkeforløp", er mottatt i spesialisthelsetjenesten.
3. Begrunnet mistanke om kreft oppstår eller det påvises kreft i spesialisthelsetjenesten, og dette dokumenteres i journalen til pasienten.

Registreringen skal skje i offentlig sykehus, inkludert private ideelle sykehus. Det er vanligvis den kliniske sykehusavdeling som koder start pakkeforløp. Det skal løpende dokumenteres i pasientens journal at pasienten er inkludert i Pakkeforløp for føflekkreft.

Det skal registreres:

Pasientens første fremmøte til utredning i Pakkeforløp føflekkreft skal registreres i pasientadministrativt system. Første fremmøte kan være:

1. oppmøte i klinisk sykehus (poliklinikk, innleggelse eller bildediagnostisk undersøkelse) eller
2. oppmøte hos avtalespesialist

Hvis avtalespesialister er gitt en rolle i utredning og eventuell behandling av pasienter i dette pakkeforløpet, må tilsvarende registrering og rapportering til NPR gjøres. Sykehuset har ansvar for at denne kodingen skjer.

Det skal registreres: