Pakkeforløp for kreft beskriver organisering av utredning og behandling i et standard pasientforløp, samt kommunikasjon/dialog med pasient og pårørende, ansvarsplassering og forløpstider.

Formålet med pakkeforløpet er at pasienter skal oppleve et godt organisert, helhetlig og forutsigbart forløp uten unødvendig ikke-medisinsk begrunnet forsinkelse i utredning, diagnostikk, behandling og rehabilitering.

Det foreligger ikke nasjonalt handlingsprogram for peniskreft. Det faglige grunnlaget for pakkeforløpet bygger på anbefalinger fra European Associations of Urology (EAU) sine retningslinjer og oppdatert forskning. Det diagnostiseres i underkant av 90 tilfeller av peniskreft årlig. Det er uvisst hvor mange forstadier til peniskreft som oppdages årlig. Femårs overlevelse er sterkt avhengig av sykdommens utbredelse på behandlingstidspunkt. Prognosene er meget gode hvis det ikke foreligger spredning av sykdommen.

Forløpskoordinering 

Koordinering av pakkeforløpet skal sikre et effektivt og forutsigbart forløp fra henvisning er mottatt i spesialisthelsetjenesten til oppstart behandling eller avsluttet pakkeforløp, og med tett samarbeid mellom involverte avdelinger og spesialister. 

Alle sykehus som utreder og behandler kreft skal ha forløpskoordinatorer.

Det tverrfaglige/multidisiplinære team (MDT)

Formålet med MDT-møter er at kliniske beslutninger i pakkeforløpet blir truffet på et best mulig tverrfaglig grunnlag med deltagelse av nødvendige fagprofesjoner. Det bør også diskuteres om pasienten kan være aktuell for inklusjon i klinisk studie.

Behandling av peniskreft foregår ved universitetssykehusene. Det tverrfaglige teamet bør bestå av urolog, onkolog, radiolog, og eventuelt hudlege. 

Informasjon og dialog med pasienten

Målet er at pasient og pårørende får god informasjon og har mulighet for aktiv medvirkning og dialog gjennom hele forløpet. Ansvarlig lege tar beslutninger om det videre forløp i samråd med pasienten. 

Informasjon og dialog skal være tilpasset den enkeltes individuelle forutsetninger, som alder, språk, uttrykte ønsker og behov. Tolketjeneste skal benyttes ved behov. 

Pårørende involveres i pasientforløpet dersom pasienten ønsker det.

• Pårørendeveilederen
• Barn som pårørende

Sykehusene informerer om mulighet for kontakt og samtaler med likepersoner gjennom pasientforeningene, og kontakt med lærings- og mestringssentre, dersom pasienten ønsker dette.

Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft

Alle som får en kreftdiagnose inkluderes i Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft. Pakkeforløpet består av et tilbud om samtaler for å avdekke behov for tjenester og oppfølging ut over selve kreftbehandlingen. Samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten er viktig for å kunne bidra til god oppfølging. 

Flytskjema

Flytskjema er under arbeid og legges ut så snart det er klart.

Plateepitelkarscinomer utgjør over 95 prosent av alle maligne svulster på penis.

Følgende gir økt risiko for peniskreft:

• HPV
• Phimose
• Tobakk
• Kroniske inflammatoriske tilstander som balanopostitis og lichen sclerosus et atroficus

Klinisk mistanke om peniskreft eller forstadier oppstår hos pasienter med følgende symptomer alene eller i kombinasjon:

• Nyoppstått misfarging på glans penis eller i forhud
• Nyoppståtte sår uten annen bakenforliggende forklaring
• Blomkållignende utvekst på penishode eller forhud
• Nyoppstått forhudsinnsnevring, som vanskeliggjør å trekke forhuden tilbake bak penishodet, eventuelt med utflod eller blødning
• Palpabel kul i penis

Fastlege eller annen lege som avdekker mulige symptomer på peniskreft henviser pasienten til avtalespesialist eller lokal urologisk avdeling, alternativt til avdeling som behandler peniskreft eller forstadier til peniskreft. Spesialist tar biopsi, eller henviser til behandlende avdeling for utredning inkludert biopsi og radiologi, samt bestiller radiologiske undersøkelser etter avtale med behandlende avdeling. Dette må ikke forsinke forløpet.

Begrunnet mistanke oppstår hos pasienter med:

• Synlig eller palpabel tumor på penis eller i forhuden
• Sår uten annen plausibel bakenforliggende årsak
• Tumor, hvor biopsi har vist kreft eller forstadier til peniskreft
• Nyoppstått fimose uten annen plausibel bakenforliggende årsak

Pasienter med begrunnet mistanke om peniskreft henvises til Pakkeforløp for peniskreft. Pasienter som henvises fra andre spesialister, eksempel plastikkirurg eller hudlege, og tumor er biopsert og diagnostisert ved histologisk undersøkelse, henvises også til pakkeforløpet.

Henvisningen må inneholde opplysninger om begrunnet mistanke om peniskreft, samt ev biopsisvar. I tillegg skal henvisningen inneholde viktig informasjon om pasienten, som f.eks:

• medikamenter
• komorbiditet
• skrøpelighetsvurdering

Henvisningen skal tydelig merkes «Pakkeforløp for peniskreft». Henvisningen sendes offentlig sykehus.

Ved henvisning til pakkeforløp for peniskreft informeres pasienten om

• den begrunnede mistanken om kreft 
• hva henvisning til pakkeforløp innebærer

Lege som finner begrunnet mistanke om peniskreft, er ansvarlig for henvisning til pakkeforløp.

Kopi av henvisningen sendes fastlege. Alle henvisninger sendes til offentlig sykehus i spesialisthelsetjenesten.

For alle pasienter som inkluderes i pakkeforløp for peniskreft, skal kode for type forløp registreres samtidig som start pakkeforløp.

Les mer i Rapporteringsveileder – Pakkeforløp for kreft på fhi.no:

Pakkeforløp for kreft – start og type forløp (fhi.no)

Plateepitelkarscinomer utgjør over 95 prosent av alle maligne svulster på penis.

Følgende gir økt risiko for peniskreft:

• HPV
• Phimose
• Tobakk
• Kroniske inflammatoriske tilstander som balanopostitis og lichen sclerosus et atroficus

Klinisk mistanke om peniskreft eller forstadier oppstår hos pasienter med følgende symptomer alene eller i kombinasjon:

• Nyoppstått misfarging på glans penis eller i forhud
• Nyoppståtte sår uten annen bakenforliggende forklaring
• Blomkållignende utvekst på penishode eller forhud
• Nyoppstått forhudsinnsnevring, som vanskeliggjør å trekke forhuden tilbake bak penishodet, eventuelt med utflod eller blødning
• Palpabel kul i penis

Fastlege eller annen lege som avdekker mulige symptomer på peniskreft henviser pasienten til avtalespesialist eller lokal urologisk avdeling, alternativt til avdeling som behandler peniskreft eller forstadier til peniskreft. Spesialist tar biopsi, eller henviser til behandlende avdeling for utredning inkludert biopsi og radiologi, samt bestiller radiologiske undersøkelser etter avtale med behandlende avdeling. Dette må ikke forsinke forløpet.

Begrunnet mistanke oppstår hos pasienter med:

• Synlig eller palpabel tumor på penis eller i forhuden
• Sår uten annen plausibel bakenforliggende årsak
• Tumor, hvor biopsi har vist kreft eller forstadier til peniskreft
• Nyoppstått fimose uten annen plausibel bakenforliggende årsak

Pasienter med begrunnet mistanke om peniskreft henvises til Pakkeforløp for peniskreft. Pasienter som henvises fra andre spesialister, eksempel plastikkirurg eller hudlege, og tumor er biopsert og diagnostisert ved histologisk undersøkelse, henvises også til pakkeforløpet.

Henvisningen må inneholde opplysninger om begrunnet mistanke om peniskreft, samt ev biopsisvar. I tillegg skal henvisningen inneholde viktig informasjon om pasienten, som f.eks:

• medikamenter
• komorbiditet
• skrøpelighetsvurdering

Henvisningen skal tydelig merkes «Pakkeforløp for peniskreft». Henvisningen sendes offentlig sykehus.

Ved henvisning til pakkeforløp for peniskreft informeres pasienten om

• den begrunnede mistanken om kreft 
• hva henvisning til pakkeforløp innebærer

Lege som finner begrunnet mistanke om peniskreft, er ansvarlig for henvisning til pakkeforløp.

Kopi av henvisningen sendes fastlege. Alle henvisninger sendes til offentlig sykehus i spesialisthelsetjenesten.

For alle pasienter som inkluderes i pakkeforløp for peniskreft, skal kode for type forløp registreres samtidig som start pakkeforløp.

Les mer i Rapporteringsveileder – Pakkeforløp for kreft på fhi.no:

Pakkeforløp for kreft – start og type forløp (fhi.no)

Utredningen omfatter:

• Klinisk undersøkelse av penis og lysker
• Biopsi av tumor i lokalbedøvelse
• Eventuell biopsi/finnålspunksjon fra lyskeregionen uansett mistanke om spredning ved store fikserte eller sårdannende hudforandringer i lysker
• Radiologi som CT-thorax, abdomen og bekken, MR bekken/penis, FDG PETCT eller ultralyd lysker, bestilles ved førstegangsdiagnose

På bakgrunn av histologisvar av primærtumor, eventuelt biopsi fra lymfeknute, klinisk undersøkelse og røntgensvar, fastsettes diagnose og TNM-klassifikasjon.

I utredningsfasen er pasientens informasjonsbehov stort og det er mange uavklarte spørsmål. Situasjonen kan være preget av engstelse. Pasientens funksjonsnivå, psykososiale forhold, ernæringsstatus, smerter, støtteapparat og nettverk kartlegges. Tiltak for eventuelt å forbedre situasjonen iverksettes. Sykepleiere med spesialutdannelse eller spesifikk erfaring er sentrale.

Pasienten får tilpasset informasjon om utredning og aktuell behandling, slik at pasienten kan samtykke til behandling. Pasienten informeres om hvor man kan ta kontakt ved spørsmål.

Det gis informasjon om forberedende tiltak før behandlingsstart der dette er aktuelt. Slike tiltak kan for eksempel omfatte >røykeslutt, tilrettelagt fysisk aktivitet og ernæring. Tilbud knyttet til disse tiltakene kan gis gjennom blant annet Pusterom, frisklivssentraler eller tilsvarende tjenester. Informasjon om fertilitetsbevarende behandling formidles til pasienter i fertil alder der dette vurderes aktuelt og der behandlingen kan påvirke reproduksjon.

Pasienten tilbys også en samtale med behovskartlegging som inneholder temaer som går utover selve kreftbehandlingen, jf. Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft.

Beslutning om anbefalt behandling tas primært i et tverrfaglig møte/MDT-møte. Dette er spesielt viktig når det er snakk om tverrfaglig behandling. Behandlingsbeslutning kan også tas uten et slikt tverrfaglig møte.  Endelig beslutning om behandling tas i samråd med pasienten.

Ansvaret for endelig beslutning om behandling tas av behandlende lege i samråd med pasienten.

Pasientens første fremmøte til utredning i Pakkeforløp for peniskreft skal registreres på dato for første konsultasjon. 

Les mer i Rapporteringsveileder – Pakkeforløp for kreft på fhi.no:

Start utredning (fhi.no) 

Overføring til annet helseforetak/sykehus (fhi.no)

Klinisk beslutning (fhi.no)

Utredningen omfatter:

• Klinisk undersøkelse av penis og lysker
• Biopsi av tumor i lokalbedøvelse
• Eventuell biopsi/finnålspunksjon fra lyskeregionen uansett mistanke om spredning ved store fikserte eller sårdannende hudforandringer i lysker
• Radiologi som CT-thorax, abdomen og bekken, MR bekken/penis, FDG PETCT eller ultralyd lysker, bestilles ved førstegangsdiagnose

På bakgrunn av histologisvar av primærtumor, eventuelt biopsi fra lymfeknute, klinisk undersøkelse og røntgensvar, fastsettes diagnose og TNM-klassifikasjon.

I utredningsfasen er pasientens informasjonsbehov stort og det er mange uavklarte spørsmål. Situasjonen kan være preget av engstelse. Pasientens funksjonsnivå, psykososiale forhold, ernæringsstatus, smerter, støtteapparat og nettverk kartlegges. Tiltak for eventuelt å forbedre situasjonen iverksettes. Sykepleiere med spesialutdannelse eller spesifikk erfaring er sentrale.

Beslutning om anbefalt behandling tas primært i et tverrfaglig møte/MDT-møte. Dette er spesielt viktig når det er snakk om tverrfaglig behandling. Behandlingsbeslutning kan også tas uten et slikt tverrfaglig møte.  Endelig beslutning om behandling tas i samråd med pasienten.

Ansvaret for endelig beslutning om behandling tas av behandlende lege i samråd med pasienten.

Pasienten får tilpasset informasjon om utredning og aktuell behandling, slik at pasienten kan samtykke til behandling. Pasienten informeres om hvor man kan ta kontakt ved spørsmål.

Det gis informasjon om forberedende tiltak før behandlingsstart der dette er aktuelt. Slike tiltak kan for eksempel omfatte >røykeslutt, tilrettelagt fysisk aktivitet og ernæring. Tilbud knyttet til disse tiltakene kan gis gjennom blant annet Pusterom, frisklivssentraler eller tilsvarende tjenester. Informasjon om fertilitetsbevarende behandling formidles til pasienter i fertil alder der dette vurderes aktuelt og der behandlingen kan påvirke reproduksjon.

Pasienten tilbys også en samtale med behovskartlegging som inneholder temaer som går utover selve kreftbehandlingen, jf. Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft.

Pasientens første fremmøte til utredning i Pakkeforløp for peniskreft skal registreres på dato for første konsultasjon. 

Les mer i Rapporteringsveileder – Pakkeforløp for kreft på fhi.no:

Start utredning (fhi.no) 

Overføring til annet helseforetak/sykehus (fhi.no)

Klinisk beslutning (fhi.no)

Premaligne forandringer inklusiv Penil intraepithelial Neoplasi (PeIN), som kan utvikle seg til kreft, behandles med imunnstimulerende midler, kirurgi, PDT eller laser.

På diagnosetidspunktet har lavrisiko svulster (TaG1-2, T1G1) sjeldent spredt seg til regionale lymfeknuter i lyskene. 20-50 prosent av høyrisiko svulstene (T1G2-3, T ≥ 2) har spredt seg.

Kirurgisk behandling avgjøres blant annet av tumors lokalisasjon og innvekst i penis sine anatomiske strukturer. Hvis man ikke har mistanke om sykdom i lymfeknuter på radiologiske undersøkelser gjøres det sentinel node disseksjon (vaktposlymfeknutediagnostikk). Ved mistanke om sykdom i lysker, eller påvist sykdom i lysker gjøres det lyskeglandeltoalette på affisert side. Ved mistanke om sykdom i lymfeknuter i bekkenet, eller stor mengde sykdom i lyske, suppleres det med bekkenglandeltoalette. Pasienter med lymfeknutemetastaser bør diskuteres på MDT møte med tanke på eventuell supplerende onkologisk behandling. For noen pasienter er ikke kurativ behandling mulig. Disse skal tilbys palliasjon ved behov.

Generelle kirurgiske komplikasjoner er dominerende, som postoperative blødninger og infeksjoner i operasjonsområdet. De andre vanligste komplikasjonene er vannlatingsplager, inkludert stenose i urinrørsåpningen. Andre komplikasjoner inkluderer dyp venetrombose, og lungeemboli.I tillegg kan det oppstå senplager relatert til eget kroppslig selvbilde, seksualfunksjon og mental helse.

Videre kan pasienter som er operert i lyske eller bekken utvikle hevelse i beina (lymfødem) eller lymfeansamling i lysken.

Psykososial omsorg er nødvendig da sykdom i penis er intimt og tabubelagt. Pasienter bør ha mulighet for konsultasjon med psykolog eller sexolog.

Pårørendes behov for informasjon imøtekommes og nødvendige tiltak iverksettes. Eksempelvis kan slike tiltak bidra til at pasient og eventuell partner og barn bedre forstår sykdommens innvirkning på pasientens funksjonsnivå og behandlingens innvirkning på kroppsbilde og seksualitet.

Den enkelte pasients behov for rehabilitering og etterbehandling vurderes så tidlig som mulig i behandlingsforløpet. Dette inkluderer også temaer som røykeslutt, fysisk aktivitet og kosthold/ernæring.

Ved behov for rehabilitering eller annen etterbehandling, vurderes behandlende lege sammen med pasienten aktuelle tiltak og hvor tiltaket best kan iverksettes. Fastlegen informeres om denne vurderingen. 

Pasienten kan ha behov for rehabilitering på flere områder. Både behandlere, lærings- og mestringskurs, likemannssamtaler og en rekke spesialpersonell er sentrale i rehabilitering ved peniskreft. Samliv bør kartlegges, og henvisning til sexolog for paret vurderes.

Når undersøkelsessvar foreligger og er vurdert i MDT-møter, gjennomføres samtale med pasienten om videre behandling. Det informeres om mulige bivirkninger, risiko for komplikasjoner og konsekvenser av behandlingen.

Pasienten oppfordres til å ha en pårørende med til samtalen.

Ansvarlig lege ved behandlende avdeling gjennomfører samtale med pasient og eventuelt pårørende. Her gis informasjon om anbefalt behandling, risiko og forventet virkning, andre behandlingsalternativer der det foreligger, samt konsekvensen av eventuelt å velge bort behandling.

Pasienten tilbys også en samtale med en behovskartlegging som går utover selve kreftbehandlingen, jf. Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft.

Behandlende avdeling er ansvarlig for beslutning og behandling.

Hvis det er påvist kreft og besluttet hvilken behandling pasienten skal ha, settes pasienten opp til behandling innen maksimalt anbefalte forløpstider. 

Les mer i Rapporteringsveileder – Pakkeforløp for kreft på fhi.no: 

Start behandling (fhi.no)

Pasientutsatt oppstart av behandling (fhi.no)

Hvis pakkeforløpet avsluttes direkte av andre årsaker enn at det gjøres en klinisk beslutning, skal avdelingen registrere hendelse X Avslutning av pakkeforløp.

Avslutte pakkeforløp (fhi.no)

Premaligne forandringer inklusiv Penil intraepithelial Neoplasi (PeIN), som kan utvikle seg til kreft, behandles med imunnstimulerende midler, kirurgi, PDT eller laser.

På diagnosetidspunktet har lavrisiko svulster (TaG1-2, T1G1) sjeldent spredt seg til regionale lymfeknuter i lyskene. 20-50 prosent av høyrisiko svulstene (T1G2-3, T ≥ 2) har spredt seg.

Kirurgisk behandling avgjøres blant annet av tumors lokalisasjon og innvekst i penis sine anatomiske strukturer. Hvis man ikke har mistanke om sykdom i lymfeknuter på radiologiske undersøkelser gjøres det sentinel node disseksjon (vaktposlymfeknutediagnostikk). Ved mistanke om sykdom i lysker, eller påvist sykdom i lysker gjøres det lyskeglandeltoalette på affisert side. Ved mistanke om sykdom i lymfeknuter i bekkenet, eller stor mengde sykdom i lyske, suppleres det med bekkenglandeltoalette. Pasienter med lymfeknutemetastaser bør diskuteres på MDT møte med tanke på eventuell supplerende onkologisk behandling. For noen pasienter er ikke kurativ behandling mulig. Disse skal tilbys palliasjon ved behov.

Psykososial omsorg er nødvendig da sykdom i penis er intimt og tabubelagt. Pasienter bør ha mulighet for konsultasjon med psykolog eller sexolog.

Pårørendes behov for informasjon imøtekommes og nødvendige tiltak iverksettes. Eksempelvis kan slike tiltak bidra til at pasient og eventuell partner og barn bedre forstår sykdommens innvirkning på pasientens funksjonsnivå og behandlingens innvirkning på kroppsbilde og seksualitet.

Generelle kirurgiske komplikasjoner er dominerende, som postoperative blødninger og infeksjoner i operasjonsområdet. De andre vanligste komplikasjonene er vannlatingsplager, inkludert stenose i urinrørsåpningen. Andre komplikasjoner inkluderer dyp venetrombose, og lungeemboli.I tillegg kan det oppstå senplager relatert til eget kroppslig selvbilde, seksualfunksjon og mental helse.

Videre kan pasienter som er operert i lyske eller bekken utvikle hevelse i beina (lymfødem) eller lymfeansamling i lysken.

Behandlende avdeling er ansvarlig for beslutning og behandling.

Når undersøkelsessvar foreligger og er vurdert i MDT-møter, gjennomføres samtale med pasienten om videre behandling. Det informeres om mulige bivirkninger, risiko for komplikasjoner og konsekvenser av behandlingen.

Pasienten oppfordres til å ha en pårørende med til samtalen.

Ansvarlig lege ved behandlende avdeling gjennomfører samtale med pasient og eventuelt pårørende. Her gis informasjon om anbefalt behandling, risiko og forventet virkning, andre behandlingsalternativer der det foreligger, samt konsekvensen av eventuelt å velge bort behandling.

Pasienten tilbys også en samtale med en behovskartlegging som går utover selve kreftbehandlingen, jf. Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft.

Den enkelte pasients behov for rehabilitering og etterbehandling vurderes så tidlig som mulig i behandlingsforløpet. Dette inkluderer også temaer som røykeslutt, fysisk aktivitet og kosthold/ernæring.

Ved behov for rehabilitering eller annen etterbehandling, vurderes behandlende lege sammen med pasienten aktuelle tiltak og hvor tiltaket best kan iverksettes. Fastlegen informeres om denne vurderingen. 

Pasienten kan ha behov for rehabilitering på flere områder. Både behandlere, lærings- og mestringskurs, likemannssamtaler og en rekke spesialpersonell er sentrale i rehabilitering ved peniskreft. Samliv bør kartlegges, og henvisning til sexolog for paret vurderes.

Hvis det er påvist kreft og besluttet hvilken behandling pasienten skal ha, settes pasienten opp til behandling innen maksimalt anbefalte forløpstider. 

Les mer i Rapporteringsveileder – Pakkeforløp for kreft på fhi.no: 

Start behandling (fhi.no)

Pasientutsatt oppstart av behandling (fhi.no)

Hvis pakkeforløpet avsluttes direkte av andre årsaker enn at det gjøres en klinisk beslutning, skal avdelingen registrere hendelse X Avslutning av pakkeforløp.

Avslutte pakkeforløp (fhi.no)

For kontroll og oppfølging av peniskreft vises det til siste oppdaterte retningslinjer fra EAU i 2018 (uroweb.org).

Urolog ved regionssykehuset er ansvarlig for den polikliniske oppfølgingen av pasienten.

Regionsykehuset er ansvarlig for å vurdere og beslutte om behandlingens mål endres fra kurativ til palliativ. I MDT-møte besluttes det hvem som er ansvarlig for den videre oppfølgning i palliativ fase, lokalsykehus eller fastlege eller annen instans som for eksempel hospice.

Ved utskrivningssamtale forberedes pasienten på hva som kan forventes etter utskrivelsen, og hvor pasienten kan henvende seg ved behov for kontakt med helsetjenesten, inkludert hvor pasienten kan henvende seg for oppfølging i forbindelse med pakkeforløp hjem. Pasienten orienteres om videre kontrollopplegg i sykehuset og ev. hos fastlegen, og hva som er hensikten med kontrollene.

Fastlegen har en koordinerende rolle etter at pasienten er skrevet ut fra sykehus og mellom sykehusopphold. Pasienten informeres om dette og informeres også om kreftkoordinator i kommunen, dersom kommunen har dette.

Pasienter med peniskreft opplever store forandringer som gir alvorlige konsekvenser for deres sosiale liv. Pasientene opplever i ulik grad intimitetsproblemer, har ofte smerter og de trenger hjelp til stell. Disse plagene fortsetter ofte i tiden etter behandling. I dette forløpet anbefales pasienten å ha tett kontakt med helsepersonell. Helsepersonell kan være fastlege, fysioterapeut, sexolog, hjemmetjeneste og onkologisk sykepleier. Disse kan være behjelpelig med støtte og veiledning.

Pårørendes behov for informasjon imøtekommes og nødvendige tiltak iverksettes.

Ved tilbakefall av kreftsykdom etter tidligere avsluttet behandling (lokalt eller regionalt residiv, eller ved fjernmetastaser), henvises pasienten ikke til nytt pakkeforløp. Imidlertid må pasienten ivaretas etter de samme prinsipper som i pakkeforløpene.

Ved mistanke om nyoppstått kreft skal pasienten henvises til nytt pakkeforløp.

Er det usikkert om tilbakefall/metastaser kommer fra tidligere peniskreft, kan pasienten henvises Pakkeforløp for metastaser uten kjent primærtumor.

Rehabilitering bør vurderes tidlig i behandlingsløpet, slik at nødvendige tiltak kan settes inn ved behov. Hva pasienten selv kan gjøre bør belyses, og pasienten informeres om aktuelle rehabiliteringstilbud.

Tilbud om informasjon fra ernæringsfysiolog, fysioterapeut sexolog eller andre relevante fagpersoner vurderes individuelt.

Nasjonalt handlingsprogram for palliasjon i kreftomsorgen

For kontroll og oppfølging av peniskreft vises det til siste oppdaterte retningslinjer fra EAU i 2018 (uroweb.org).

Urolog ved regionssykehuset er ansvarlig for den polikliniske oppfølgingen av pasienten.

Regionsykehuset er ansvarlig for å vurdere og beslutte om behandlingens mål endres fra kurativ til palliativ. I MDT-møte besluttes det hvem som er ansvarlig for den videre oppfølgning i palliativ fase, lokalsykehus eller fastlege eller annen instans som for eksempel hospice.

Ved utskrivningssamtale forberedes pasienten på hva som kan forventes etter utskrivelsen, og hvor pasienten kan henvende seg ved behov for kontakt med helsetjenesten, inkludert hvor pasienten kan henvende seg for oppfølging i forbindelse med pakkeforløp hjem. Pasienten orienteres om videre kontrollopplegg i sykehuset og ev. hos fastlegen, og hva som er hensikten med kontrollene.

Fastlegen har en koordinerende rolle etter at pasienten er skrevet ut fra sykehus og mellom sykehusopphold. Pasienten informeres om dette og informeres også om kreftkoordinator i kommunen, dersom kommunen har dette.

Pasienter med peniskreft opplever store forandringer som gir alvorlige konsekvenser for deres sosiale liv. Pasientene opplever i ulik grad intimitetsproblemer, har ofte smerter og de trenger hjelp til stell. Disse plagene fortsetter ofte i tiden etter behandling. I dette forløpet anbefales pasienten å ha tett kontakt med helsepersonell. Helsepersonell kan være fastlege, fysioterapeut, sexolog, hjemmetjeneste og onkologisk sykepleier. Disse kan være behjelpelig med støtte og veiledning.

Pårørendes behov for informasjon imøtekommes og nødvendige tiltak iverksettes.

Ved tilbakefall av kreftsykdom etter tidligere avsluttet behandling (lokalt eller regionalt residiv, eller ved fjernmetastaser), henvises pasienten ikke til nytt pakkeforløp. Imidlertid må pasienten ivaretas etter de samme prinsipper som i pakkeforløpene.

Ved mistanke om nyoppstått kreft skal pasienten henvises til nytt pakkeforløp.

Er det usikkert om tilbakefall/metastaser kommer fra tidligere peniskreft, kan pasienten henvises Pakkeforløp for metastaser uten kjent primærtumor.

Rehabilitering bør vurderes tidlig i behandlingsløpet, slik at nødvendige tiltak kan settes inn ved behov. Hva pasienten selv kan gjøre bør belyses, og pasienten informeres om aktuelle rehabiliteringstilbud.

Tilbud om informasjon fra ernæringsfysiolog, fysioterapeut sexolog eller andre relevante fagpersoner vurderes individuelt.

Nasjonalt handlingsprogram for palliasjon i kreftomsorgen

Tabellen viser forløpstidene i pakkeforløpet.

Forløpstidene er normerende. Det lovmessige grunnlaget er Pasient- og brukerrettighetsloven §2-2 (lovdata.no) og forskrift om prioritering av helsetjenester (lovdata.no).

Aktivitetene i pakkeforløp for kreft kodes med administrative forløpskoder. Formålet er å kunne følge med på om målsetningene med forløpene nås, og å gi tjenesten mulighet til å følge med på egen utvikling.

Kodeverkene som brukes i rapporteringen ligger hos Folkehelseinstituttet (FHI).

Les mer og se kodene i Rapporteringsveileder – Pakkeforløp for kreft (fhi.no).

Pakkeforløpene for kreft ble innført i helsetjenesten i 2015. Per 2026 er det 24 organspesifikke pakkeforløp for kreft, samt ett for metastatisk kreft og ett diagnostisk pakkeforløp. Alle pakkeforløpene har tilhørende diagnoseveiledere utviklet for fastleger.  

Pakkeforløpene for kreft oppdateres jevnlig etter behov og innspill fra fagmiljøet. Innspill diskuteres i en nasjonal nettverksgruppe med representanter fra alle regionale helseforetak inkludert en representant for fastlegene. 

Revisjon av alle pakkeforløp for kreft i 2026

Høsten 2024 igangsatte Helsedirektoratet en revisjon av samtlige 26 pakkeforløp for kreft med tilhørende diagnoseveiledere. Utkast til reviderte pakkeforløp for kreft og diagnoseveiledere var på høring 23.01.26–06.03.26. Arbeidet ble ferdigstilt juni 2026, og reviderte pakkeforløp for kreft publisert på nettsidene til Helsedirektoratet 3. juli 2026. 

Alle pakkeforløpene for kreft er revidert etter samme overordnede mal, men hvert enkelt pakkeforløp er individuelt vurdert og faglig forankret med relevante faggrupper som oppdaterer de nasjonale handlingsprogrammene for kreft. Sammen med faggruppene har Helsedirektoratet gjennomgått innholdet for å sikre faglig oppdatering.  

Målet med revisjonen er at pakkeforløpene skal inneholde oppdatert og nødvendig faglig informasjon, være lett tilgjengelige og tydelige for de som bruker dem, og inneha faglig oppdaterte forløpstider.  

Endringer i forløpstider

Endringer i forløpstider er basert på faglige vurderinger. Følgende pakkeforløp for kreft har en eller flere endrede forløpstider: Blærekreft, Brystkreft, Bukspyttkjertelkreft, Diagnostisk pakkeforløp, Galleveiskreft, Hjernekreft, Metastaser, Myelomatose, Nyrekreft, Primær leverkreft, Prostatakreft, Skjoldbruskkjertelkreft og Tykk og endetarmskreft.  

FHI beregner forløpstider per pasient og pakkeforløp. De nye forløpstidene gjelder fra 1. september 2026. Frem til denne datoen vil FHI beregne forløpstidene etter dagens forløpstider. Det vil si at forløp som starter før 1. september, måles etter dagens forløpstider, mens forløp som starter 1. september eller senere, måles etter de nye forløpstidene.  

Hva er pakkeforløp for kreft?

Pakkeforløpene er nasjonale standardiserte pasientforløp som er faglig baserte og normgivende. Pakkeforløpene er basert på nasjonale faglige retningslinjer på kreftområdet. 

De regionale helseforetakene har det overordnede ansvaret for å sikre at pakkeforløpene blir fulgt opp. 

Målgruppen for beskrivelsene av pakkeforløp er primært helsepersonell, ledere/administratorer og beslutningstakere på ulike nivåer i helsetjenesten. 

Formålet med pakkeforløp er at kreftpasienter skal oppleve et godt organisert, helhetlig og forutsigbart forløp uten unødvendig ikke-medisinsk begrunnet forsinkelse i utredning, diagnostikk, behandling og rehabilitering. 

Måloppnåelsen for pakkeforløp for kreft er at 70 prosent av pakkeforløpene skal gjennomføres innen maksimal anbefalt forløpstid.  

Et pakkeforløp beskriver organisering av utredning og behandling, kommunikasjon/dialog med pasient og pårørende, samt ansvarsplassering og konkrete forløpstider. 

Med utgangspunkt i pakkeforløpet skal et individuelt forløp for hver enkelt pasient tilrettelegges. I tillegg til en konkret medisinskfaglig vurdering av behovet for utredning og behandling, skal det tas hensyn til pasientens ønsker og individuelle situasjon, som for eksempel alder og sårbarhet, og eventuell komorbiditet eller komplikasjoner. 

Pakkeforløpet starter ved mottak av en henvisning med begrunnet mistanke om kreft i offentlig sykehus.  

Pakkeforløpene for kreft omfatter utredning, diagnostikk, behandling og oppfølging.  

Initial behandling dekker primærbehandling og planlagt etterbehandling, inkludert kirurgi, stråleterapi, medikamentell behandling, aktiv overvåkning, symptomlindrende behandling og eventuelt ingen behandling.  

Pakkeforløpet omtaler også: 

• sykdomsspesifikk rehabilitering 
• symptomlindrende behandling/palliasjon 
• støttebehandling 
• sykepleie 

Disse elementene kan inngå i flere ulike faser. Noen av dem kan være innholds- og tidsmessig overlappende, og de kan være organisert på forskjellig vis og beskrives kun når det er relevant i de respektive kapitler. 

Sentrale begreper og definisjoner 

Nedenfor beskrives begreper og områder som er viktige i arbeidet med pakkeforløp for kreft: 

Forløpstid 

Forløpstidene i et pakkeforløp beskriver den maksimale tid de ulike faser i forløpet bør ta. Forløpstidene angis i kalenderdager. 

I hvert pakkeforløp angis standard forløpstider for henvisnings- og utredningsfasen frem til oppstart behandling. Standard forløpstider fremgår av de enkelte avsnitt i pakkeforløpsbeskrivelsen. 

Forløpstidene er utarbeidet ut fra standard pasientforløp og tar ikke hensyn til eksisterende kapasitets- og ressursbegrensninger. I standardforløpet er det ikke angitt forløpstid til utredning og eventuell behandling av komorbiditet (annen sykdom) eller oppståtte komplikasjoner. Den faktiske forløpstid hos enkelte pasient kan derfor være lenger avhengig av blant annet allmenntilstand og komorbiditet. 

Et pakkeforløp består av faser med hver sin forløpstid. Disse forløpstidene legges til slutt sammen i én samlet forløpstid; Fra henvisning er mottatt til behandling er startet. 

De regionale helseforetakene er ansvarlig for å tilrettelegge for et godt pasientforløp uten unødvendig ventetid. 

Forløpstidene er ikke en ny pasientrettighet, men skal være normgivende. Det lovmessige grunnlaget er fortsatt Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 og forskrift om prioritering av helsetjenester. 

Forløpstidene monitoreres ved at koder legges inn på definerte målepunkter i forløpet. Kalenderdager skal brukes ved beskrivelse av forløpstidene i pakkeforløpene.  

Mistanke og begrunnet mistanke 

Når det foreligger mistanke om en bestemt kreftsykdom beskrives i hvert enkelt pakkeforløp for kreft. For alle pakkeforløp er det også utarbeidet faglige kriterier for når det er begrunnet mistanke om en bestemt kreftsykdom, som skal medføre at pasienten henvises til et pakkeforløp.  

Når en pasient oppfyller kriteriene for begrunnet mistanke, henvises pasienten til pakkeforløp - uavhengig av hvilken lege som etablerer den begrunnede mistanken. Den som henviser, har ansvar for at pasienten informeres om at det foreligger begrunnet mistanke om kreft og hva henvisning til pakkeforløp innebærer. 

Filterfunksjon  

Filterfunksjon i pakkeforløp for kreft er undersøkelser som gjøres for å avklare om det foreligger en begrunnet mistanke om kreft før pasienten henvises til et pakkeforløp. 

Hvilken filterfunksjon som kan bekrefte eller avkrefte mistanken er beskrevet i pakkeforløpene. 

Diagnostisk pakkeforløp  

En del pasienter med uspesifikke symptomer på alvorlig sykdom som kan være kreft, som for eksempel tretthet, vekttap eller anemi, oppfyller ikke kriteriene for henvisning til sykdomsspesifikke pakkeforløp. Disse pasientene henvises til et eget diagnostisk pakkeforløp. 

Henvisning 

Det er viktig å sikre rask og god informasjons- utveksling ved henvisning til pakkeforløp, enten dette skjer fra fastlegen, spesialistpraksis, et nasjonalt screeningprogram, en radiologisk enhet eller fra en klinisk sykehusavdeling. Rask utredning forutsetter at alle relevante opplysninger om pasienten er tilgjengelige. Dette omfatter i tillegg til medisinske opplysninger, informasjon om pasientens sosiale situasjon, eventuelle språklige barrierer, manglende leseferdigheter og eventuelle handikap. 

Henvisende lege er ansvarlig for at henvisningen til pakkeforløp er i overensstemmelse med de til enhver tid gjeldende standarder, og diagnoseveilederen for det aktuelle pakkeforløpet. Henvisningen skal inneholde beskrivelse av de kriterier som gir begrunnet mistanke om kreft, i tillegg til viktig informasjon om pasienten, som f.eks. medikamenter, komorbiditet og en skrøpelighetsvurdering.  

Lokalt bør det avtales hvor henvisningen skal sendes. Pasienten skal informeres om dette, og om når det kan forventes at pasienten får tid til første kontakt i spesialisthelsetjenesten ut fra de definerte forløpstidene. Henvisningen skal fortrinnsvis sendes elektronisk slik at den raskt kan mottas i spesialisthelsetjenesten, og inngang i pakkeforløp kan registreres og dokumenteres av utredende enhet. Kode registreres når henvisningen mottas. 

Fastlegen 

Fastlegen har flere sentrale oppgaver for pasienter i pakkeforløp: 

Fastlegen vurderer symptomer og funn opp mot begrunnet mistanke om kreft, ivaretar filterfunksjon eller henvise videre til dette i aktuelle tilfeller 

Fastlegen har også en koordinerende og sentral rolle etter at pasienten er skrevet ut fra sykehus og mellom sykehusopphold 

Ved henvisning til Diagnostisk pakkeforløp for kreft informeres pasienten om at det er mistanke om alvorlig sykdom som kan være kreft, og om hva et diagnostisk pakkeforløp omfatter, inkludert første trinn i utredningsfasen. 

Forløpskoordinator 

Alle helseforetak som utreder og behandler kreft skal etablere forløpskoordinatorer som skal sikre sammenhengende aktiviteter i hele pakkeforløpet, det vil si utredning, initial behandling og oppfølging uten unødig ikke- medisinsk begrunnet ventetid. Samtidig sikres effektiv utnyttelse av tilgjengelig kapasitet. Forløpskoordinatoren er representert ved møter i tverrfaglige/multidisiplinære team (MDT-møter) for å sikre kontinuitet i pakkeforløpet. 

Tverrfaglige/multidisiplinære team (MDT) 

Formålet med MDT-møter er at kliniske beslutninger i pakkeforløpet blir truffet på best mulig tverrfaglig grunnlag med deltagelse av nødvendige fagprofesjoner. Slike møter er derfor klart å foretrekke i beslutningsprosessen. Spesielt gjelder dette for pasienter der det er påvist kreft og der ulike behandlingsmuligheter skal vurderes. 

Det tverrfaglige/multidisiplinære team treffer på sine møter beslutning om diagnose, sykdoms- stadium og valg av behandling basert på de undersøkelser som er gjort i utredningsforløpet. 

Det er vesentlig at relevante legespesialiteter med tilstrekkelig beslutningskompetanse og myndighet er representert og møter i MDT-møtet. Forløpskoordinator er representert i MDT- møtene for å sikre kontinuiteten i pakkeforløpet. Andre spesialiteter som er involvert i utredning og behandling av komorbiditet eller spesielle komplikasjoner deltar i MDT-møtene ved behov. Det samme gjelder annet helsepersonell hvis det er formålstjenlig, for eksempel sykepleiere ved komplekse sykepleiemessige utfordringer. Beslutninger som tas skal journalføres og kode registreres. Det besluttes og beskrives hvilken enhet som har ansvaret for videre informasjon og behandling av pasienten. 

Møtene kan eventuelt foregå som telefon- eller videokonferanser. Det er da viktig at det er utarbeidet beskrivelser av det enkelte møtes funksjon, inkludert ansvarsfordeling blant deltakerne. Andre møter med nødvendig personell avholdes ved behov. 

Beslutninger kan også tas utenom MDT-møtet hvis det anses hensiktsmessig. Også i slike tilfeller skal beslutningen journalføres og kode registreres på dato for beslutning. 

Informasjon og dialog med pasienten 

Informasjon og samtale med pasient og pårørende er en viktig del av det sammenhengende pakkeforløpet. Målet er at pasient og pårørende opplever god informasjon, involvering, medvirkning og dialog med helsetjenesten. Pasient og ansvarlig lege treffer i fellesskap beslutning om det videre forløpet. Hvis pasienten ikke er i stand til å medvirke, involveres pårørende eller utpekt verge. 

Informasjon og dialog skal være tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger som for eksempel alder, sosial situasjon, språk, uttrykte ønsker og behov. Videre bør kommunikasjon med pasienten inkludere avklaring vedrørende forventninger om forløpet, inkludert medvirkning av pasient og pårørende. Medvirkning og kommunikasjon gir mulighet for et tilrettelagt pasientforløp med god kontinuitet. 

I den utstrekning pasienten ønsker det involveres pårørende gjennom hele pasientforløpet. Samtidig skal helsepersonellet være oppmerksomme på at pårørende også kan ha selvstendige behov som skal ivaretas og tas hensyn til, for eksempel gjelder dette barn som pårørende. 

Kommunikasjon og informasjon skal være konsistent og koordinert. Som en del av kommunikasjonen involveres pasient og pårørende løpende, og informeres om undersøkelsesresultater og neste trinn i pakkeforløpet. 

Tolketjeneste skal benyttes ved behov.  

Komorbiditet 

Komorbiditet (andre samtidige sykdommer) kan ha betydning for muligheten for å gjennomgå utredning, behandling og rehabilitering ved kreftsykdom. Det er derfor nødvendig å sikre at alle vesentlige og tilgjengelige opplysninger om komorbiditet gis videre av henvisende instans ved start på pakkeforløpet. Videre er det nødvendig at det lokalt er inngått avtaler som sikrer at relevante spesialister som skal bistå ved vurdering og eventuell behandling av pasientens komorbiditet kan bidra til dette uten unødig ventetid. 

Betydelig komorbiditet bør avdekkes tidligst mulig i pasientforløpet. En rask nødvendig behandling av pasientens andre sykdommer kan være en forutsetning for et godt forløp for kreftsykdommen. 

Rehabilitering 

Den enkelte pasients behov for rehabilitering og etterbehandling vurderes så tidlig som mulig i behandlingsforløpet. Dette inkluderer også temaer som røykeslutt, fysisk aktivitet og kosthold/ernæring. 

Formålet med rehabilitering er å oppnå og vedlikeholde best mulig funksjonsevne og livskvalitet. Det er viktig at tiltak iverksettes på rett tid i forløpet.  

Ved behov for rehabilitering eller annen etterbehandling, vurderer behandlende lege sammen med pasienten aktuelle tiltak og hvor tiltaket best kan iverksettes. Fastlegen informeres om denne vurderingen.  

Palliasjon/Lindrende behandling 

Lindrende behandling har som mål å lindre pasientens ulike plager forbundet med kreftsykdommen, av både fysisk, psykisk, sosial og eksistensiell/åndelig art. Pårørende støttes og involveres. I Pakkeforløp for kreft beskrives dette der det er relevant for forløpet. Tiltakene tar utgangspunkt i den spesifikke diagnosen og behovsvurderingen som beskrevet over. 

Støttebehandling 

Støttebehandling er forebygging og behandling av symptomer, komplikasjoner og bivirkninger av kreftbehandlingen. Behovet for slik støttebehandling varierer gjennom pasientforløpet og beskrives i pakkeforløpet der det er relevant. 

Sykepleie 

I pakkeforløp for kreft er sykepleie rettet mot den konkrete kreftsykdom og behandlingen av denne. Sentrale tiltak skal ivareta pasientens grunnleggende behov, informasjon, støtte og opplæring til å takle utredning, behandling og oppfølging av kreftsykdom og konsekvensene av denne. Beskrivelsene av relevante tiltak (intervensjoner) skal, så langt det er mulig, være basert på gjeldende retningslinjer i helse- og omsorgstjenesten. Psykososiale intervensjoner for personer som lever lenge med behandling, og oppfølging av pasientens pårørende, skal også være tuftet på oppdaterte retningslinjer og systematisk litteraturgjennomgang. 

Oppfølging, kontroll og seneffekter 

Ved start av oppfølgingen gis god informasjon om mål for oppfølging og hvilke tiltak som inngår. Det avklares hvem som har hovedansvar for oppfølgingen. Oppfølgingen kan skje både i primær- og spesialisthelsetjenesten. Oppfølging og kontroll er beskrevet nærmere i relevante handlingsprogram. Fastlegen har en sentral rolle i oppfølging av pasienten. 

Pasienter kan oppleve seneffekter av ulik karakter etter kreftbehandling. Tiltak for eventuelle seneffekter ivaretas i oppfølgingsforløpet. Seneffekter kan innbefatte et bredt spekter av fysiske symptomer, psykiske, sosiale og eksistensielle problemer. Seneffekter kan være komplekse og vesentlige for pasient og pårørende. 

Tilbakefall (residiv) 

Ved tilbakefall av kreftsykdom (lokalt eller regionalt residiv, eller fjernmetastaser) etter tidligere avsluttet behandling henvises pasienten ikke til nytt pakkeforløp. Imidlertid må pasienten ivaretas etter de samme prinsipper som er i pakkeforløpene. Ved mistanke om nyoppstått kreft skal derimot pasienten henvises til nytt pakkeforløp. 

Med tilbakefall/residiv menes tilbakefall (lokalt eller som fjernmetastaser) av en allerede diagnostisert og behandlet kreftsykdom. Tilbakefall kan oppstå på ulike tidspunkt i pasientforløpet. 

Monitorering 

Forløpstidene vil bli monitorert ved at definerte koder legges inn på ulike målepunkter: Pakkeforløp start, utredning start/fremmøte i spesialisthelsetjenesten, utredning slutt/beslutning og behandling start. Se rapporteringsveileder på fhi.no. 

Beskrivelse av det enkelte pakkeforløp 

Pakkeforløpene er bygget opp med følgende kapitler og har samme ramme for innholdet: 

Flytskjema 

Flytskjemaet for pakkeforløpet gir en enkel oversikt over pasientens vei gjennom det samlede forløp. Kommer i revidert utgave høsten 2026.  

Inngang til pakkeforløpet 

Kapitlet beskriver hvilke kriterier som skal være oppfylt for at pasienten skal henvises til pakkeforløp. Det skilles mellom mistanke og begrunnet mistanke, og det beskrives hvilken filterfunksjon som eventuelt skal gjennomføres før begrepet begrunnet mistanke skal brukes. Det er den begrunnede mistanken som initierer pakkeforløp. 

Det legges vekt på pasient- og pårørendeinvolvering og kommunikasjon når det foreligger begrunnet mistanke om kreft og pasienten henvises til spesialisthelsetjenesten for videre utredning og eventuell behandling. Forløpstiden fra henvisning mottas til pasienten møter i spesialisthelsetjenesten beskrives. 

Utredning 

Kapitlet beskriver hvilken utredning en pasient skal gjennomgå i pakkeforløpet for å avklare tilstanden før en beslutning kan tas. De enkelte undersøkelser i en utredning bør foregå i den rekkefølge som gir mest effektive forløp. I noen situasjoner er det aktuelt at pasienten overføres til et annet sykehus/ helseforetak for å fullføre utredningen. Allerede i utredningsfasen kan det være aktuelt å behandle komorbiditet. 

Behandling 

I kapitlet beskrives hovedgruppene av behandling, de hyppigst forekommende komplikasjoner, spesifikk sykepleie, støttebehandling samt spesifikk rehabilitering. Det legges vekt på å tydeliggjøre hvem som er ansvarlig for å treffe beslutning om behandlingstilbud. 

Begrepet behandling dekker primærbehandling og planlagt etterbehandling, inkludert kirurgi, stråleterapi, medikamentell behandling, aktiv overvåkning, symptomlindrende behandling og eventuelt ingen behandling.. For mange pasienter vil hele behandlingsforløpet foregå ved samme sykehus/helseforetak, mens andre pasienter kan bli overført til et annet sykehus/helseforetak for deler av eller hele behandlingen. 

Oppfølging og etterbehandling 

I dette kapitlet beskrives tiltak etter den initiale behandling, inkludert kontroll, spesifikk sykepleie, støttebehandling, etterbehandling, rehabilitering og lindrende behandling, samt håndtering av seneffekter..  

Forløpstid 

I dette kapittelet angis forløpstiden fra henvisning er mottatt til første fremmøte ved utredende avdeling, fra første fremmøte ved utredende avdeling til avslutning av utredning (beslutning tas), fra avslutning av utredning til start av første behandling, samt fra henvisning er mottatt til start av første behandling.  

Registrering og monitorering 

I dette kapitteletangis i samlet form en oversikt over registreringskoder som brukes på ulike målepunkter i det enkelte pakkeforløp.