Generelt om primær leverkreft (HCC)

Primær leverkreft, Hepatocellulært carcinom (HCC), er en forholdsvis sjelden sykdom. I 2012 fikk 132 menn og 80 kvinner diagnosen primær leverkreft i Norge. Fem-års relativ overlevelse er 15 prosent.

Nasjonale faglige retningslinjer

Det foreligger ikke Nasjonalt handlingsprogram for diagnostikk, behandling og oppfølgning av pasienter med primær leverkreft. Retningslinjer fra NGICG og NHS ligger til grunn for Norske anbefalinger.

Forløpskoordinering

Koordinering av pasientforløpet skal sikre et effektivt forløp fra henvisning er mottatt i spesialisthelsetjenesten til oppstart behandling eller avsluttet pakkeforløp, uten unødvendig forsinkelse og med tett samarbeid mellom alle involverte avdelinger og spesialister. Alle sykehus som utreder og behandler kreft skal ha forløpskoordinatorer som har tett og løpende kontakt med pasienten og involverte instanser.

Det multidisiplinære/tverrfaglige team (MDT)

Alle pasienter som vurderes for transplantasjon, reseksjon, lokal ablasjon, kjemoembolisering eller kjemoterapi skal vurderes i MDT-møte. Noen ganger vil vurderingen være utelukkende palliativ behandling. MDT-møte bør ha med radiolog, gastromedisiner, onkolog og kirurg med erfaring i lever- og pankreaskirurgi. Ved vurdering av transplantasjon må pasienten vurderes på MDTmøte ved Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet. Møtene sikrer kvalitetskontroll av utredning og anbefalt behandling samt planlegging av videre etterbehandling.

Informasjon og dialog med pasienten

Målet er at pasient og pårørende opplever god informasjon, involvering, medvirkning og dialog gjennom hele forløpet. Pasient og ansvarlig lege treffer i fellesskap beslutning om det videre forløpet. Hvis pasienten ikke er i stand til å medvirke, involveres pårørende eller utpekt verge.

Kommunikasjonen med pasient og pårørende skal i alle sammenhenger baseres på respekt og empati. Informasjon og dialog skal skje på en hensynsfull måte og være tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger som for eksempel alder, sykdomsgrad, sosiale situasjon, språk, uttrykte ønsker og behov. Videre bør kommunikasjon med pasienten inkludere avklaring vedrørende forventninger om forløpet, inkludert medvirkning av pasient og pårørende.

I den utstrekning pasienten ønsker det skal pårørende involveres gjennom hele forløpet. Samtidig skal helsepersonellet være oppmerksomme på at pårørende også kan ha selvstendige behov som skal ivaretas og tas hensyn til.

Kommunikasjon og informasjon skal være konsistent og koordinert. Som en del av kommunikasjonen skal pasient og pårørende løpende involveres og informeres om undersøkelsesresultater og neste trinn i pakkeforløpet. Tolketjeneste benyttes ved behov.

Sykehusene skal, i samarbeid med aktuelle pasientforeninger, legge til rette for samtaler med likepersoner dersom kreftpasienter og/eller deres pårørende ønsker dette.

Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft

Pakkeforløp hjem består av et tilbud om samtaler for å avdekke pasientens behov for tjenester og oppfølging som går utover selve kreftbehandlingen. Alle som får en kreftdiagnose inkluderes i Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft. 

Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft innebærer en utdypning av hvordan pasientene bør følges opp etter klinisk beslutning og påbegynt kreftbehandling, og en utdyping av hvordan tjenestenivåene bør samhandle for å avdekke og følge opp pasientens behov for tjenester utover selve kreftbehandlingen. Alle kreftpasienter skal inkluderes i Pakkeforløp hjem når de har fått en kreftdiagnose, uavhengig av om de allerede er i et pakkeforløp for kreft eller ikke, og uavhengig av om behandlingsforløpet har en kurativ eller palliativ intensjon. Pasienter som får tilbakefall inkluderes i Pakkeforløp hjem, selv om de ikke inkluderes i pakkeforløpene for kreft.

Flytskjema

Sykdommen opptrer vanligvis i forløpet av levercirrhose, særlig cirrhose forbundet med Hepatitt B og C, samt alkoholbetinget levercirrhose. Andre risikogrupper er personer med betydelig overvekt, insulin resistens og utvikling av fettlever, medfødte tilstander som hemokromatose, cystisk fibrose, Wilsons sykdom og andre sjeldne sykdommer. I Norge har litt under halvparten av pasientene ikke kjent leversykdom fra før.

Den vanligste inngangen til dette forløpet vil være påvist levertumor, ofte tilfeldig funn, sjeldnere som del av et oppfølgingsprogram for erkjent cirrhose eller annen leversykdom.

Ved radiologisk mistanke om primær leverkreft foreligger begrunnet mistanke. Pasienten henvises til Pakkeforløp for primær leverkreft. Påvises levertumor radiologisk, og det ikke foreligger risikofaktorer eller radiologiske funn som tyder på primær leverkreft, henvises pasienten til Pakkeforløp for metastaser med ukjent utgangspunkt.

Ved radiologisk påvist tumor i lever med HCC som mest sannsynlig diagnose eller differensialdiagnose skal pasienten henvises til utredning ved universitetssykehus med HPB- kirurgisk service.

En forutsetning for raskt pakkeforløp er at henvisningen inneholder opplysninger om begrunnet mistanke om primær leverkreft. Henvisningen skal tydelig merkes «Pakkeforløp for primær leverkreft» og sendes elektronisk (klart å foretrekke) eller telefonisk (unntaksvis) etterfulgt av henvisning på papir (faks eller post).

Den som henviser til pakkeforløpet skal informere pasienten om:

• Den begrunnede mistanken om primær leverkreft
• Hva henvisning til pakkeforløp innebærer

Fastlege, avtalespesialist, enheter/avdelinger i eget helseforetak/annet helseforetak eller øvrige virksomheter kan henvise pasienter til Pakkeforløp for primær leverkreft.

Kode for start av Pakkeforløp for primær leverkreft skal registreres på dato når:

1. Henvisning merket "Pakkeforløp" mottas i spesialisthelsetjenesten.
2. Henvisning som oppfyller kravene til pakkeforløp, men ikke er merket "Pakkeforløp", er mottatt i spesialisthelsetjenesten.
3. Begrunnet mistanke om kreft oppstår eller det påvises kreft i spesialisthelsetjenesten, og dette dokumenteres i journalen til pasienten.

Registreringen skal skje i offentlig sykehus, inkludert private ideelle sykehus. Det er vanligvis den kliniske sykehusavdeling som koder start pakkeforløp. Det skal løpende dokumenteres i pasientens journal at pasienten er inkludert i Pakkeforløp for primær leverkreft.

Det skal registreres:

• Anamnese
• Blodprøver
• Radiologiske undersøkelser, CT thorax, CT lever trefase, MR lever med leverspesifikt kontrastmiddel, eventuelt UL med kontrast unntaksvis ved usikker diagnose

Eventuelle tilleggsundersøkelser er avhengig av klinisk status og komorbiditet, og vil ofte inkludere gastroskopi og hjerte/lungeundersøkelser. Det skal vurderes om pasienten har annen leversykdom, spesifikt levercirrhose.

Misbruksanamnese er viktig. Pasienten skal screenes for mulige årsaker til eventuell levercirrhose, og cirrhosegrad skal bedømmes.

Utredning ved gastromedisinsk avdeling vil i de fleste tilfeller bekrefte eller avkrefte diagnosen.

Etter ferdig utredning og klinisk beslutning skal pasienten og eventuelt pårørende tilbys samtale med behandlende lege om sykdomssituasjonen, de funn som ligger til grunn for den foreslåtte behandling og om aktuell behandling. Endelig beslutning om behandling tas i samråd med pasienten.

Pasienten tilbys også en samtale med en behovskartlegging som går utover selve kreftbehandlingen, jf. Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft. 

Beslutning om anbefalt behandling tas primært i et tverrfaglig møte/MDT-møte, men kan unntaksvis tas uten et slikt tverrfaglig møte. Endelig beslutning om behandling tas i samråd med pasienten.

Transplantasjonsvurdering gjøres i tilsvarende møte ved Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet. Møtet er da utvidet med transplantasjonskirurg.

Anbefalt behandling vurderes i MDT-møte. Endelig beslutning om behandling tas av lege ved behandlende avdeling i samråd med pasienten.

Utredning start

Pasientens første fremmøte til utredning i Pakkeforløp for primær leverkreft skal registreres i pasientadministrativt system. Første fremmøte kan være:

a) oppmøte i sykehus (poliklinikk, innleggelse eller bildediagnostisk undersøkelse) eller

b) oppmøte hos avtalespesialist

Hvis avtalespesialister er gitt en rolle i utredning og eventuell behandling av pasienter i dette pakkeforløpet må tilsvarende registrering og rapportering til NPR gjøres. Sykehuset har ansvar for at denne kodingen skjer.

Det skal registreres:

Overføring til annet helseforetak/sykehus

Er en pasient i pakkeforløp og overføres til et annet helseforetak/sykehus for videre utredning eller start av behandling, kodes:

Koden brukes når ansvaret for pasienten overføres mellom sykehusene. Koding for overføring av pasient mellom helseforetak/sykehus registreres på dagen henvisning (brev, faks, telefon, elektronisk) oversendes. Koden skal ikke brukes hvis pasienten kun henvises til en spesiell undersøkelse, eller for å innhente et råd, uten at behandlingsansvaret overføres mellom helseforetak/sykehus.

Klinisk beslutning

Når utredningen er ferdig, og det er tatt beslutning om sykdomstilstand og om pasientens behandling (i de tilfeller det er påvist kreft), skal avdelingen registrere en av følgende koder:

Registrering skjer fortrinnsvis når endelig beslutning om behandling tas i samråd med pasienten.

Operabel pasient med ellers frisk lever eller påvist levercirrhose (Child Pugh A) skal vurderes for reseksjon utført på universitetssykehus.

Pasient med levercirrhose hvor reseksjonsbehandling ikke trygt kan gjennomføres (Child Pugh B eller sykere) og begrenset tumor, innenfor Oslokriteriene, skal vurderes for transplantasjon ved Avdeling for transplantasjonsmedisin, OUS.

Pasienter med begrenset tumor og leversykdom hvor det ikke ligger til rette for reseksjon, kan vurderes for termisk ablasjon.

Inoperable pasienter kan vurderes for kjemoembolisering. Kjemoembolisering brukes også noen ganger hos pasienter som aktiv observasjon. Noen av disse kan gå videre til potensielt kurativ reseksjon.

Inoperable pasienter vurderes for palliativ kjemoterapi. Kjemoterapi gis i regi av pasientens lokalsykehus med onkologisk behandlingsenhet.

Ved reseksjon av HCC hos pasienter med ellers frisk lever sees infeksjoner, gallelekkasje og blødning. Har pasienten i tillegg cirrhose, kan noen pasienter oppleve grader av leversvikt.

Pasienten utskrives med egentreningsprogram etter kirurgisk behandling og restitusjon, og følges opp med poliklinisk konsultasjon hos lege/sykepleier og/ eller telefonisk konsultasjon.

Pasient og pårørende informeres om eventuell kjemoterapi, inkludert mulige bivirkninger. Det skal også informeres om behandlingstiltak for bivirkninger.

Behandlende lege skal vurdere den enkelte pasients behov for rehabilitering/etterbehandling så tidlig som mulig i behandlingsforløpet. Ved behov for rehabilitering eller annen etterbehandling skal behandlende lege sammen med pasienten vurdere aktuelle tiltak og hvor tiltaket best kan iverksettes. Fastlegen skal informeres om denne vurderingen.

Det er viktig med rehabiliterende tiltak rettet både mot kortsiktige og langsiktige følger av sykdom og behandling. Ofte har pasienten redusert arbeidskapasitet. Det er derfor behov for nært samarbeid mellom sykehus og fastlege.

Når alle svar på undersøkelser foreligger og er vurdert i MDT-møtet, skal det gjennomføres en samtale med pasient og eventuelt pårørende om behandlingsmuligheter og behandlingstilbud. Videre drøftes tidsperspektivet i behandlingstilbudet, mulige bivirkninger, risiko for komplikasjoner og konsekvenser hvis pasienten ikke ønsker den anbefalte behandlingen. I samtalen avklares pasientens forventninger til forløpet. Pasientens livssituasjon, ressurser, behov og ønsker kartlegges. Pasienten oppfordres til å ha med pårørende eller ledsager til samtalen.

Pasienten tilbys også en samtale med en behovskartlegging som går utover selve kreftbehandlingen, jf. Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft. 

Behandlende lege i den enkelte sykehusavdeling har ansvaret for pasienten i den perioden pasienten er til behandling i den aktuelle avdelingen:

• Gastrokirurgisk avdeling ved universitetssykehus med HPB kirurgisk virksomhet
• Avdeling for transplantasjonsmedisin ved OUS er ansvarlig for levertransplantasjon
• Onkologisk avdeling/poliklinikk ved eget sykehus er ansvarlig for onkologisk behandling/oppfølging