Hvilke kliniske tester med betydning for videre oppfølging bør utføres?

Det foreligger fire retningslinjer som omtaler dette (32-35), men bare én vurderer tester for andre tilstander enn subakromiale smerter (34). To retningslinjer baserer anbefalingen på konsensus (32, 34) og to på angitt evidens (33, 35). Alle anbefaler at det utføres kliniske undersøkelser.

Det er vanlig praksis å starte den kliniske undersøkelsen med observasjon og vurdering av aktiv bevegelighet i alle plan. Dette kan undersøkes samtidig i begge skuldre. Undersøkelse av passiv utadrotasjon anbefales for vurdering av glenohumeralleddsaffeksjon (frossen skulder og artrose). Ifølge den danske retningslinjen har kombinasjon av vanlige brukte kliniske tester for subakromiale smerter (Neer´s tegn, Hawkin´s tegn og positiv smertebue) akseptabel diagnostisk verdi, men studiene som har funnet dette har lav kvalitet (⨁).

Samlet vurderes det likevel å være god klinisk praksis å inkludere noen kliniske tester: kombinasjon av smertebue, positivt inneklemmingstegn (Hawkins eller Neers), samt styrke og bevegelighet for diagnostikk av subakromiale smerter og full tykkelse rotator mansjett ruptur. Palpasjon av akromioklavikularleddet anbefales for vurdering av symptomgivende artrose fra AC-leddet. 

Når bør radiologiske undersøkelser gjøres?

Dette spørsmålet belyses både i en norsknasjonal retningslinje (22) og i tre internasjonale retningslinjer (32, 33, 35). Den norske og den australske retningslinjen anbefaler generelt ikke bildediagnostikk de første 6-8 ukene etter første kontakt ettersom bildediagnostikk gir lite nyttig informasjon ved klinisk mistanke om subakromiale smerter, frossen skulder og myalgier som er de vanligste diagnosene i primærhelsetjenesten (22). Ved manglende effekt av øvelser ved subakromiale smerter er røntgen egnet til å påvise kalk i rotator mansjetten.

Hos personer under 30 år med vedvarende skuldersmerter og hos personer over 70 år anbefales røntgen. Ved klinisk mistanke om malign sykdom er MR indisert (22). Ultralyd (UL) og MR har like høy diagnostisk sikkerhet for full tykkelse rotator mansjett ruptur og anbefales på lik linje ved mistanke om dette. Prevalensen av full tykkelse rupturer er lav i primærhelsetjenesten.

Hvilke psykososiale spørsmål med betydning for videre håndtering bør anamnesen avklare?

De inkluderte retningslinjene besvarte ikke dette spørsmålet, og vi søkte derfor etter systematiske oversikter og enkeltstudier. To systematiske oversikter omtaler effekten av psykosomatisk belastning på symptomer, funksjon og sykmelding for skulderplager (40, 41). To systematiske oversikter omhandler verstefallstanker, psykososiale variabler og hvordan disse påvirker ryggsmerte og postoperativ smerte (44, 45), en systematisk oversikt omtaler beroligende effekt av supplerende diagnostiske tester (18), og en systematisk oversikt vurderer effekten av pasient-helsearbeider kommunikasjon på smerte (17). Vi identifiserte også én kohortstudie som omhandler effekten av angst og verstefallstenkning på postoperativ smerte for skulderpasienter (15).

Ved kirurgisk behandling kan angst og verstefallstanker mer enn doble risikoen for kronisk smerte etter operasjon (15). Assosiasjonen er tydeligere ved kirurgi i muskel- og skjelettsystemet enn ved andre former for kirurgi (45). Bruk av diagnostiske tester ser ikke ut til å ha noen beroligende effekt på pasientene (18).

Effekten av ulike typer kommunikasjon ser ut til å ha en systematisk, men liten effekt på smerte. Ulike metoder er undersøkt og hva som er den aktive komponenten i kommunikasjonen er usikkert (17).

Det foreligger flere validerte kartleggingsverktøy for angst depresjon, verstefallstanker og smerterelatert bevegelsesangst som er oversatt til norsk:

• Bevegelsesangst: Fear Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) (46)
• Sykdomsforståelse: Brief Illness Perception Questionnaire (BriefIPQ) (47)
• Subjektive helseplager: Subjective Health Complaints (SHC) (48)
• Angst, depresjon og somatisering: the Hopkins Symptom Checklist (HSCL) (49)  
• Angst og depresjon: the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) (50)
• Smerterelatert verstefallstenkning: Pain Catastrophizing Scale (PCS) (51)

Disse kartleggingsverktøyene brukes stort sett i forskningssammenheng, og ingen er spesifikt rettet mot kartlegging av skuldersmerte. En norsk studie viser høy spesifisitet ved enkeltspørsmål om depresjon og angst (16), men dette er ikke undersøkt for de øvrige verktøyene.

Det foreligger dokumentasjon av middels kvalitet for at angst og verstefallstanker har betydning for prognose ved muskel- og skjelettplager (44) (⨁⨁⨁), men ikke spesifikt for skuldersmerter. Det er mangelfull dokumentasjon på hvordan verstefallstenkning og unngåelsesatferd tanker best kan forebygges og behandles ved skuldersmerter, men annen forskning av middels kvalitet (⨁⨁⨁) viser at god kommunikasjon og trygging av pasientene er viktig og bidrar til reduksjon av smerte (17). Arbeidsgruppa foreslår at enkle spørsmål for å avdekke verstefallstanker, smerterelatert angst, depresjon og angst bør tas med i samtalen dersom pasienten hinter om slike plager eller når tilstanden er i ferd med å bli langvarig (4-12 uker). En slik kartlegging kan gi mulighet for å trygge pasienten og ha betydning for pasientens videre prognose. 

Råd om håndtering ved kartlegging av psykososiale faktorer

Utforsk pasientens forståelse

• Lytt etter hint og bekymringer.
• Når du hører et hint, hjelp pasienten til å sette mer tydelige ord på hintet. Feks ved å stille et direkte, åpent spørsmål: Hva er du mest bekymret for?

Sjekk pasientens forventninger

• Hva håper du aller mest at jeg skal kunne hjelpe deg med i dag?

Empatiser

• Akseptere følelsene som reelle og viktige
• Vise en ikke-dømmende holdning
• Knytt følelsene til relevant kontekst
• Spør pasienten om støtteressurser
• Bruk intervjuteknikker bevisst
  • Åpne/lukkede spørsmål, fasilitering, oppsummering/parafrasering

Fremme innsikt

• Unngå å si Jeg har ikke funnet noe eller Jeg vet ikke hva dette er
• Gi en tilbakemelding om funnene som viser at du tar pasienten på alvor ved for eksempel å si at det er naturlig å være redd når man har slike symptomer som du har
• Fremme læring og mestring. I tilfeller hvor legen avdekker grunnløse bekymringer, gi en grundig og forståelig forklaring slik at pasienten blir trygg

Dersom pasienten svarer bekreftende på spørsmålene om angst og depresjon, anbefales en mer strukturert angst- og depresjonskartlegging. Dette for sikre at en eventuell depresjon eller angstlidelse fanges opp og håndteres adekvat.

Hvilke tilstander bør utredes ved debut av skuldersmerter og hvilke symptomer og tegn (røde flagg) kjennetegner disse?

To av retningslinjene omtaler røde flagg spesifikt (32, 34), men da med fokus på subakromiale smerter.

Lokale røde flagg er uforklart hevelse eller tumor, feilstilling eller deformitet, sensoriske eller motoriske utfall og skuldersmerte som ikke forverres ved bruk av skulderen.

Generelle røde flagg er samtidig eller mistenkt kreftsykdom, symptomer og tegn på systemisk sykdom (feber, nattesvette, kvalme, vekttap) og symptomer og tegn som tyder på at skuldersmertene er refererte fra et annet organsystem (brystsmerter, pustebesvær, økende lammelser). Forekomsten av pasienter med slike symptomer og tegn er lav i primærhelsetjenesten og forekommer oftest i risikogrupper (revmatikere, tidligere kreftpasienter, alkoholikere, stoffmisbrukere og pasienter med kjent komorbiditet), men det er likevel viktig å være bevisst på slike tegn og symptomer slik at disse fanges opp på et tidlig tidspunkt.