Helsepersonelloven §§ 39 og 40 og pasientjournalforskriften §§ 4 til 8 bestemmer hva som kan og skal dokumenteres i pasientens journal. Bestemmelsene gjelder også for personell i apotek når de yter helsehjelp. 

For å gjøre det lettere for helsepersonell i apotek å orientere seg om hvordan dokumentasjonsplikten i apotek skal oppfylles, har Helsedirektoratet laget en veileder om dokumentasjonsplikt av helsehjelp i apotek. Apotekforeningen har vært rådspurt i arbeidet.

Hva er dokumentasjonspliktig helsehjelp?

Forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler § 11-4 regulerer hvilke opplysninger ansatte i apotek skal registrere om ekspedisjon og utlevering av legemidler. Av forskriften § 11-4 tredje ledd fremgår det at opplysninger som kan være relevante og nødvendige for helsehjelpen til den enkelte pasient, jf. pasientjournalforskriften § 6, skal registreres. Se veiledning til forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler § 11-4.

I tillegg til dokumentasjonen av ekspedering og utlevering, skal ansatte i apotek derfor også dokumentere opplysninger om helsehjelp til pasienten. Dette følger også av helsepersonelloven § 39 om plikt til å føre journal.

Utover pasientkontakt som er basert på en reseptekspedisjon, gir apotekansatte veiledning og informasjon ved kjøp av produkter eller legemidler i apotek. Generell veiledning om legemidler og produkter og som vil gjelde for mange, anses ikke som helsehjelp. Veilederen gir apotekene veiledning i hvilke situasjoner utover dette som kan anses som helsehjelp, og som i tilfelle pålegger dokumentasjonsplikt for relevante og nødvendige opplysninger.

Personlig identitet er nødvendig for å kunne føre journal. Dersom apoteket ikke har informasjon om identiteten til pasienten, skal det ikke etableres en fiktiv journal. 

Informasjon om avgrensningene mellom helsehjelp og generell veiledning gis i kapittelet "Hva som anses som helsehjelp og innholdet i dokumentasjonsplikten". Det gis først en generell veiledning om hva som anses som helsehjelp, og deretter en veiledning om innholdet i dokumentasjonsplikten.

Kapittel "Eksempler på typetilfeller" gir konkrete eksempler på hva som er å anse som dokumentasjonspliktig helsehjelp. 

Helsepersonelloven §§ 39 og 40 og pasientjournalforskriften §§ 4 til 8 bestemmer hva som kan og skal dokumenteres i pasientens journal. Bestemmelsene gjelder også for personell i apotek som yter helsehjelp. Formålet med en pasientjournal er blant annet at den skal være «…et arbeidsredskap for annet helsepersonell som senere skal videreføre helsehjelpen og som har behov for å sette seg inn i de funn og vurderinger som tidligere helsepersonell har gjort samt hvilken behandling som har vært vurdert, igangsatt eller gjennomført. I tillegg skal journalen være en kilde til informasjon for pasienten for å forstå sin egen helsetilstand, de undersøkelser han/hun har vært gjennom og den behandling han/hun har blitt tilbudt.». Journalen skal også gi tilsynsmyndigheter og andre relevante instanser innsyn for kontroll- og kvalitetssikringsformål.

For å kunne behandle person- og helseopplysninger skal det foreligge et rettslig grunnlag. Dette fremgår av personvernforordningen. Helsepersonelloven og pasientjournalforskriften gir et slikt rettslig behandlingsgrunnlag til å nedtegne og behandle helseopplysninger i en pasientjournal.

Det er kun det som er relevant og nødvendig for helsehjelpen til den enkelte pasient som kan og skal nedtegnes i journalen. Generell veiledning til pasienten som ikke er individuelt tilpasset, men som kan ha betydning for helsehjelpen, skal ikke nedtegnes.

Det som skal nedtegnes er blant annet opplysninger som har betydning for helsehjelpen som ytes, for eksempel hvilke råd som er gitt i forbindelse med bruk av legemidler, og pasientens eventuelle opplysninger som kan være av betydning. Når apoteket vurderer muligheten av interaksjoner mellom legemidler, vil det for eksempel måtte nedtegnes opplysninger om at rekvirerende lege ble kontaktet (inkludert legens vurdering), og hva apoteket orienterte pasienten om.

Det følger videre av pasientjournalforskriften § 6 bokstav e at opplysninger om behandling med legemidler, samt virkning og bivirkning av slik behandling kan være relevant å dokumentere i journalen. Opplysningene skal inneholde navn på legemidlet, virkestoff, styrke, mengde, dosering, indikasjon eller bruksområde og tidspunkt for når legemidlet er gitt. Flere av disse opplysningene vil fremgå av resepten til pasienten og vil derfor omfattes av dokumentasjonsplikten i apotek i tillegg til å fremgå av pasientens journal.

I de situasjoner hvor det utleveres legemidler/varer uten resept, vil personens identitet ofte ikke være kjent. I den grad det gis faglige råd som er av handlingsrettet karakter og basert på individuelle opplysninger fra pasienten, skal det i utgangspunktet føres journal dersom opplysningene er relevante og nødvendige for helsehjelpen. Samtidig vil det ikke være mulig å journalføre opplysninger på vanlig måte med mindre pasienten oppgir sin identitet. Se mer om dette i eksemplene under.

For å vurdere om en kundekontakt og tjeneste i et apotek er handlinger som anses som helsehjelp, må personellet foreta en konkret vurdering av tjenesten som gis.

For at tjenester skal anses som helsehjelp må de være basert på konkret kunnskap og konkrete opplysninger om den aktuelle pasienten, for eksempel opplysninger pasienten selv gir i forbindelse med en konsultasjon, eller ved innsyn i apotekets journal om pasienten. For eksempel vil helseopplysninger fra pasienten i forbindelse med ekspedisjon av legemidler gi den ansatte konkret kunnskap om pasientens helse.

For at apotekpersonellets tjenester kan anses som helsehjelp må handlingene være basert på en konkret helsefaglig vurdering av pasienten og være handlingsrettet på en kvalifisert måte.  

For at individuelt tilpasset rådgivning skal anses som helsehjelp, må den gå ut på noe annet og inneholde noe mer enn generell informasjon om bruk av et legemiddel eller utstyr for inntak av legemiddel. Veiledningen må være direkte rettet mot den konkrete pasienten, med utgangspunkt i pasientens lidelse eller helseforhold.  Det må være veiledning eller vurderinger som er basert på konkrete opplysninger om pasientens helse for at det skal kunne kvalifisere som helsehjelp. Det kan være informasjon om diagnose, symptomer, undersøkelser og overveielser pasientens lege har gjort. Det kan også være beslutninger om behandling, herunder rekvirerte legemidler, med videre.

Veiledning, råd og informasjon om bruk av legemidler som gis i forbindelse med ekspedering er derfor helsehjelp i den grad veiledningen og informasjonen er basert på informasjon fra pasienten, individuelt tilpasset og av handlingsrettet karakter.

Dersom rådene som gis er av en mer generell og uforpliktende karakter, ikke tilpasset den enkelte person, men som for eksempel vil gjelde for en større gruppe mennesker, vil ikke dette være helsehjelp etter definisjonen.  

Den apotekansatte gir veiledning og råd både ved utlevering av legemidler på resept, og ved utlevering av legemidler/varer uten resept. Som regel vil det være en langt høyere terskel for å anse veiledning og informasjon om legemidler/varer uten resept som individrettet, fordi den ansatte i langt mindre grad kjenner pasientens helsetilstand. Vurderingene vil derfor ikke være basert på individuelle opplysninger om pasienten. Det enkelte personellet må gjøre en konkret vurdering av om veiledningen og rådene som gis er basert på en konkret, helsefaglig vurdering av den enkelte pasient

Helsepersonelloven pålegger helsepersonell som yter helsehjelp å nedtegne opplysninger om pasienten og helsehjelpen i en pasientjournal, se helsepersonelloven § 39 og § 40. Journalen skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger. Nærmere regler om krav til journalens innhold, oppbevaring av opplysningene og videre håndtering av opplysningene fremgår i pasientjournalloven og pasientjournalforskriften.

Hvem som er å anse som helsepersonell fremgår av helsepersonelloven § 3. Det fremgår her at både personell med autorisasjon, som for eksempel apotektekniker, og reseptar- og provisorfarmasøyt, jf. § 48, og annet personell uten slik autorisasjon i apotek som yter helsehjelp er å anse som helsepersonell. Disse er omfattet av journalføringsplikten i helsepersonelloven § 39.

Hva som anses som helsehjelp, er definert i helsepersonelloven § 3 tredje ledd:

«Med helsehjelp menes enhver handling som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende eller pleie- og omsorgsformål og som utføres av helsepersonell.»

Under begrepet «handling» går undersøkelse, behandling, utredning og vurdering, samt pleie- og omsorgstiltak. Grensen mellom helsehjelp i tradisjonell forstand og helserådgivning kan være uklar. For at noe skal framstå som helsehjelp må rådgivningen være:

• individuelt tilpasset
• av handlingsrettet karakter og
• basert på informasjon fra pasienten

Dersom det ytes helsehjelp, er det et krav at tjenestene som ytes er forsvarlige, og at helsepersonellovens plikter vedrørende informasjon, journalføring med videre overholdes av helsepersonellet.

Se mer om begrepene helsehjelp og helsepersonell i rundskriv om helsepersonelloven.  

Den enkelte apotekansatte må selv vurdere konkret om den enkelte handlingen:

1. kan anses som helsehjelp til pasienten.
2. om opplysningene er relevante og nødvendige for helsehjelpen til pasienten.

Dersom det er tilfellet, vil det foreligge dokumentasjonspliktig helsehjelp. I dette kapittelet finner du konkrete eksempler på hva som faller innenfor/utenfor dokumentasjonspliktig helsehjelp

Dersom målingen er en del av en individuelt rettet oppfølgning av pasienten, vil dette anses som helsehjelp. De opplysningene som er relevante og nødvendige for helsehjelpen til pasienten, vil være dokumentasjonspliktige. 

Veiledning om homeopatiske midler anses ikke som helsehjelp.

Eksempel

Ofte gis det her kun generell og uforpliktende helserådgivning til kunden. Det kan imidlertid tenkes situasjoner hvor det gis konkrete, individrettede råd.

Et eksempel på en situasjon hvor det ikke vil kunne føres journal på grunn av manglende identitet, er hvor det gis råd i forbindelse med at en jente kjøper 4 pakker «angrepille» hver mandag, eller hvor det gis veiledning til en svært tynn kunde som jevnlig kjøper største pakning avføringstabletter.

Veiledning

Når det gis råd og veiledning som er individuelt tilpasset, handlingsrettet, og basert på informasjon om pasienten, skal det i utgangspunktet føres journal dersom opplysningene er relevante og nødvendige for den helsehjelpen som ytes. I tilfeller hvor pasientens identitet er ukjent, vil det imidlertid ikke være mulig å journalføre opplysninger, med mindre pasienten frivillig oppgir sin identitet. Les mer om utlevering av resepter, oppbevaring og dokumentasjon.