Helsepersonelloven §§ 39 og 40 og pasientjournalforskriften §§ 4 til 8 bestemmer hva som kan og skal dokumenteres i pasientens journal. Bestemmelsene gjelder også for personell i apotek når de yter helsehjelp. 

For å gjøre det lettere for helsepersonell i apotek å orientere seg om hvordan dokumentasjonsplikten i apotek skal oppfylles, har Helsedirektoratet laget en veileder om dokumentasjonsplikt av helsehjelp i apotek. Apotekforeningen har vært rådspurt i arbeidet.

Hva er dokumentasjonspliktig helsehjelp?

Forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler § 11-4 regulerer hvilke opplysninger ansatte i apotek skal registrere om ekspedisjon og utlevering av legemidler. Av forskriften § 11-4 tredje ledd fremgår det at opplysninger som kan være relevante og nødvendige for helsehjelpen til den enkelte pasient, jf. pasientjournalforskriften § 6, skal registreres. Se veiledning til forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler § 11-4.

I tillegg til dokumentasjonen av ekspedering og utlevering, skal ansatte i apotek derfor også dokumentere opplysninger om helsehjelp til pasienten. Dette følger også av helsepersonelloven § 39 om plikt til å føre journal.

Utover pasientkontakt som er basert på en reseptekspedisjon, gir apotekansatte veiledning og informasjon ved kjøp av produkter eller legemidler i apotek. Generell veiledning om legemidler og produkter og som vil gjelde for mange, anses ikke som helsehjelp. Veilederen gir apotekene veiledning i hvilke situasjoner utover dette som kan anses som helsehjelp, og som i tilfelle pålegger dokumentasjonsplikt for relevante og nødvendige opplysninger.

Personlig identitet er nødvendig for å kunne føre journal. Dersom apoteket ikke har informasjon om identiteten til pasienten, skal det ikke etableres en fiktiv journal. 

Informasjon om avgrensningene mellom helsehjelp og generell veiledning gis i kapittelet "Hva som anses som helsehjelp og innholdet i dokumentasjonsplikten". Det gis først en generell veiledning om hva som anses som helsehjelp, og deretter en veiledning om innholdet i dokumentasjonsplikten.

Kapittel "Eksempler på typetilfeller" gir konkrete eksempler på hva som er å anse som dokumentasjonspliktig helsehjelp. 

Helsepersonelloven §§ 39 og 40 og pasientjournalforskriften §§ 4 til 8 bestemmer hva som kan og skal dokumenteres i pasientens journal. Bestemmelsene gjelder også for personell i apotek som yter helsehjelp. Formålet med en pasientjournal er blant annet at den skal være «…et arbeidsredskap for annet helsepersonell som senere skal videreføre helsehjelpen og som har behov for å sette seg inn i de funn og vurderinger som tidligere helsepersonell har gjort samt hvilken behandling som har vært vurdert, igangsatt eller gjennomført. I tillegg skal journalen være en kilde til informasjon for pasienten for å forstå sin egen helsetilstand, de undersøkelser han/hun har vært gjennom og den behandling han/hun har blitt tilbudt.». Journalen skal også gi tilsynsmyndigheter og andre relevante instanser innsyn for kontroll- og kvalitetssikringsformål.

For å kunne behandle person- og helseopplysninger skal det foreligge et rettslig grunnlag. Dette fremgår av personvernforordningen. Helsepersonelloven og pasientjournalforskriften gir et slikt rettslig behandlingsgrunnlag til å nedtegne og behandle helseopplysninger i en pasientjournal.

Det er kun det som er relevant og nødvendig for helsehjelpen til den enkelte pasient som kan og skal nedtegnes i journalen. Generell veiledning til pasienten som ikke er individuelt tilpasset, men som kan ha betydning for helsehjelpen, skal ikke nedtegnes.

Det som skal nedtegnes er blant annet opplysninger som har betydning for helsehjelpen som ytes, for eksempel hvilke råd som er gitt i forbindelse med bruk av legemidler, og pasientens eventuelle opplysninger som kan være av betydning. Når apoteket vurderer muligheten av interaksjoner mellom legemidler, vil det for eksempel måtte nedtegnes opplysninger om at rekvirerende lege ble kontaktet (inkludert legens vurdering), og hva apoteket orienterte pasienten om.

Det følger videre av pasientjournalforskriften § 6 bokstav e at opplysninger om behandling med legemidler, samt virkning og bivirkning av slik behandling kan være relevant å dokumentere i journalen. Opplysningene skal inneholde navn på legemidlet, virkestoff, styrke, mengde, dosering, indikasjon eller bruksområde og tidspunkt for når legemidlet er gitt. Flere av disse opplysningene vil fremgå av resepten til pasienten og vil derfor omfattes av dokumentasjonsplikten i apotek i tillegg til å fremgå av pasientens journal.

I de situasjoner hvor det utleveres legemidler/varer uten resept, vil personens identitet ofte ikke være kjent. I den grad det gis faglige råd som er av handlingsrettet karakter og basert på individuelle opplysninger fra pasienten, skal det i utgangspunktet føres journal dersom opplysningene er relevante og nødvendige for helsehjelpen. Samtidig vil det ikke være mulig å journalføre opplysninger på vanlig måte med mindre pasienten oppgir sin identitet. Se mer om dette i eksemplene under.

For å vurdere om en kundekontakt og tjeneste i et apotek er handlinger som anses som helsehjelp, må personellet foreta en konkret vurdering av tjenesten som gis.

For at tjenester skal anses som helsehjelp må de være basert på konkret kunnskap og konkrete opplysninger om den aktuelle pasienten, for eksempel opplysninger pasienten selv gir i forbindelse med en konsultasjon, eller ved innsyn i apotekets journal om pasienten. For eksempel vil helseopplysninger fra pasienten i forbindelse med ekspedisjon av legemidler gi den ansatte konkret kunnskap om pasientens helse.

For at apotekpersonellets tjenester kan anses som helsehjelp må handlingene være basert på en konkret helsefaglig vurdering av pasienten og være handlingsrettet på en kvalifisert måte.  

For at individuelt tilpasset rådgivning skal anses som helsehjelp, må den gå ut på noe annet og inneholde noe mer enn generell informasjon om bruk av et legemiddel eller utstyr for inntak av legemiddel. Veiledningen må være direkte rettet mot den konkrete pasienten, med utgangspunkt i pasientens lidelse eller helseforhold.  Det må være veiledning eller vurderinger som er basert på konkrete opplysninger om pasientens helse for at det skal kunne kvalifisere som helsehjelp. Det kan være informasjon om diagnose, symptomer, undersøkelser og overveielser pasientens lege har gjort. Det kan også være beslutninger om behandling, herunder rekvirerte legemidler, med videre.

Veiledning, råd og informasjon om bruk av legemidler som gis i forbindelse med ekspedering er derfor helsehjelp i den grad veiledningen og informasjonen er basert på informasjon fra pasienten, individuelt tilpasset og av handlingsrettet karakter.

Dersom rådene som gis er av en mer generell og uforpliktende karakter, ikke tilpasset den enkelte person, men som for eksempel vil gjelde for en større gruppe mennesker, vil ikke dette være helsehjelp etter definisjonen.  

Den apotekansatte gir veiledning og råd både ved utlevering av legemidler på resept, og ved utlevering av legemidler/varer uten resept. Som regel vil det være en langt høyere terskel for å anse veiledning og informasjon om legemidler/varer uten resept som individrettet, fordi den ansatte i langt mindre grad kjenner pasientens helsetilstand. Vurderingene vil derfor ikke være basert på individuelle opplysninger om pasienten. Det enkelte personellet må gjøre en konkret vurdering av om veiledningen og rådene som gis er basert på en konkret, helsefaglig vurdering av den enkelte pasient

Helsepersonelloven pålegger helsepersonell som yter helsehjelp å nedtegne opplysninger om pasienten og helsehjelpen i en pasientjournal, se helsepersonelloven § 39 og § 40. Journalen skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger. Nærmere regler om krav til journalens innhold, oppbevaring av opplysningene og videre håndtering av opplysningene fremgår i pasientjournalloven og pasientjournalforskriften.

Hvem som er å anse som helsepersonell fremgår av helsepersonelloven § 3. Det fremgår her at både personell med autorisasjon, som for eksempel apotektekniker, og reseptar- og provisorfarmasøyt, jf. § 48, og annet personell uten slik autorisasjon i apotek som yter helsehjelp er å anse som helsepersonell. Disse er omfattet av journalføringsplikten i helsepersonelloven § 39.

Hva som anses som helsehjelp, er definert i helsepersonelloven § 3 tredje ledd:

«Med helsehjelp menes enhver handling som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende eller pleie- og omsorgsformål og som utføres av helsepersonell.»

Under begrepet «handling» går undersøkelse, behandling, utredning og vurdering, samt pleie- og omsorgstiltak. Grensen mellom helsehjelp i tradisjonell forstand og helserådgivning kan være uklar. For at noe skal framstå som helsehjelp må rådgivningen være:

• individuelt tilpasset
• av handlingsrettet karakter og
• basert på informasjon fra pasienten

Dersom det ytes helsehjelp, er det et krav at tjenestene som ytes er forsvarlige, og at helsepersonellovens plikter vedrørende informasjon, journalføring med videre overholdes av helsepersonellet.

Se mer om begrepene helsehjelp og helsepersonell i rundskriv om helsepersonelloven.  

Den enkelte apotekansatte må selv vurdere konkret om den enkelte handlingen:

1. kan anses som helsehjelp til pasienten.
2. om opplysningene er relevante og nødvendige for helsehjelpen til pasienten.

Dersom det er tilfellet, vil det foreligge dokumentasjonspliktig helsehjelp. I dette kapittelet finner du konkrete eksempler på hva som faller innenfor/utenfor dokumentasjonspliktig helsehjelp

Eksempel

Apoteket anbefaler etter legekontakt at pasienten tar opphold i annen pågående behandling for å unngå at interaksjon oppstår (for eksempel statiner og kortvarig antibiotikakur).

Veiledning

Som hovedregel vil denne veiledningen ikke anses som helsehjelp da den vil anses som en generell veiledning om interaksjoner. Her kan det imidlertid være gråsoner opp mot veiledning som kan anses som individuelt tilpasset, av handlingsrettet karakter og basert på informasjon som pasienten gir fra seg. Dette må vurderes konkret.

Eksempel

Apoteket utleverer varer der det er viktig for pasientsikkerheten at utlevering er i henhold til rekvirering, og hvor informasjon om bruksmåte/bruksrettledning er viktig for pasientbehandlingen, for eksempel medisinsk forbruksmateriell eller utlevering av næringsmidler til spesielle medisinske formål, jf. blåreseptforskriften §§ 5 og 6.

Veiledning

Rutinemessig veiledning om riktig bruk av utstyr og bruk av legemidler ved utlevering anses ikke som helsehjelp. Slik veiledning vil ha samme utgangspunkt for alle som bruker produktet eller utstyret. Tjenesten vil primært anses som veiledning i bruk av produkter og utstyr i henhold til bruksanvisningen (produktinformasjon).

Dersom veiledningen er individuelt tilpasset, av handlingsrettet karakter og den er basert på informasjon som pasienten gir fra seg, kan veiledningen anses som helsehjelp. Utlevering av varer etter for eksempel blåreseptforskriften medfører imidlertid ikke i seg selv en dokumentasjonsplikt.

Formidling av offentlig helserelatert informasjon, som for eksempel nytten av å ta folat under svangerskap, vil heller ikke anses som helsehjelp, da dette er informasjon rettet mot en større ubestemt kundekrets.

Eksempel

Veiledning ved bruk av inhalasjonsmedisin gis til pasienter med astma eller kols for riktig bruk av inhalasjonsmedisinen.

Det kan også gis veiledning om når de ulike medisinene skal tas, og om forskjellen på for eksempel anfallsmedisin og forebyggende medisin.

Veiledning

Det å gi en generell informasjon om bruk av inhalator er ikke helsehjelp. Når veiledningen er generell, og ikke baserer seg på informasjon om pasientens konkrete helsetilstand, vil ikke veiledningen anses som helsehjelp. Dette gjelder også selv om det kan være noe individuell tilpasning til den enkelte bruker på grunn av individuelle forskjeller i den fysiske forutsetning den enkelte har for å inhalere medisinen. 

Det apotekpersonalet gjør når det gis slik veiledning, er å gi opplæring og råd om bruk og vedlikehold av et teknisk apparat (inhalator) for at legemidlet skal tas på riktig måte og dermed fungere etter hensikten, det vil si standardisert opplæring i bruk.

Rekvirering av vaksine skal utføres av provisorfarmasøyter og reseptarfarmasøyter og anses som helsehjelp. Rekvireringen vil være individuelt tilpasset, av handlingsrettet karakter og basert på informasjon om pasienten. Opplysningene vil være relevante og nødvendige for helsehjelpen til pasienten, og er derfor dokumentasjonspliktige.

Utgangspunktet er at dette må baseres på en konkret vurdering. I noen tilfeller vil sårpleie/bandasjering anses som helsehjelp, i andre tilfeller ikke. Hva som kvalifiseres som helsehjelp må baseres på en konkret vurdering, hvor for eksempel momenter som hvor stort hjelpebehovet er, kan ha betydning. Dersom det er et lite skrubbsår der det settes på plaster, vil sårpleien ikke anses som helsehjelp. Dersom det er et større sår som krever mer omfattende behandling og hvor det også gis individuelle råd, kan det tilsi at det anses som helsehjelp. Behandlingen vil i slike tilfeller være individuelt tilpasset, av handlingsrettet karakter og basert på informasjon om pasienten, og vil derfor være helsehjelp. Opplysningene vil være relevante og nødvendige for helsehjelpen til pasienten, og vil derfor være dokumentasjonspliktige. 

Dersom apoteket ikke får informasjon om identiteten til pasienten, skal det ikke etableres en fiktiv journal.

Førstehjelp utført av tilfeldige forbipasserende, anses ikke som helsehjelp. Men førstehjelp på et apotek av apotekansatte vil som hovedregel anses som dokumentasjonspliktig helsehjelp. Behandlingen vil være individuelt tilpasset, av handlingsrettet karakter og basert på informasjon om pasienten. Opplysningene vil være relevante og nødvendige for helsehjelpen til pasienten, og vil derfor normalt være dokumentasjonspliktige. Dersom apoteket ikke får informasjon om identiteten til pasienten, skal det ikke etableres en fiktiv journal.

Dersom den apotekansatte bistår annet helsepersonell, for eksempel legevakt eller ambulansepersonell, etter instruksjon eller rettledning, bortfaller journalføringsplikten, jf. helsepersonelloven § 39 første ledd andre setning.

Eksempel

En pasient som bruker SGLT 2-hemmer får en soppinfeksjon. Apoteket veileder pasienten. 

Veiledning

Som hovedregel vil denne veiledningen ikke anses som helsehjelp da den vil anses som en generell veiledning om bivirkninger. Her kan det imidlertid være gråsoner opp mot veiledning som kan anses som individuelt tilpasset, av handlingsrettet karakter og basert på informasjon som pasienten gir fra seg. Dette må vurderes konkret.

Eksempel

Medisinstart er en tjeneste apotekene tilbyr til pasienter som blant annet skal starte med hjertemedisin. Pasienten får i samtalen svar på spørsmål om medisinen, praktiske rutiner og råd i vanskelige situasjoner.

Veiledning

Tjenesten Medisinstart anses som helsehjelp. Når farmasøyten tilbyr tjenesten Medisinstart vil farmasøyten gi individuell oppfølging av pasienten for bedre etterlevelse av bruk av ordinert legemiddel og rådgivningen vil som hovedregel være individuelt tilpasset. Farmasøyten skal gi faglig forsvarlig veiledning slik at pasienten følger legemiddelbehandlingen som legen har ordinert, samt skape trygghet og motivasjon ved oppstart med et nytt legemiddel. Denne rådgivningen vil være individuelt tilpasset, av handlingsrettet karakter og basert på informasjon om pasienten, og vil derfor anses som helsehjelp. Det må vurderes konkret hvilke opplysninger fra samtalen som er relevante og nødvendige for helsehjelpen til pasienten og som er dokumentasjonspliktige.

Dersom målingen er en del av en individuelt rettet oppfølgning av pasienten, vil dette anses som helsehjelp. De opplysningene som er relevante og nødvendige for helsehjelpen til pasienten, vil være dokumentasjonspliktige. 

Veiledning om homeopatiske midler anses ikke som helsehjelp.

Utgangspunktet er at de fleste som kjøper reseptbelagte legemidler til røykeslutt vil ha fått veiledning om røykeslutt hos lege. Se også Nasjonal faglig retningslinje for røykeavvenning.

Veiledning

Utlevering av reseptbelagte legemidler til røykeavvenning anses som helsehjelp. Dersom det gis generell informasjon om riktig bruk av reseptpliktig eller reseptfrie legemidler foreligger ikke dokumentasjonsplikt. 

Eksempel

Ofte gis det her kun generell og uforpliktende helserådgivning til kunden. Det kan imidlertid tenkes situasjoner hvor det gis konkrete, individrettede råd.

Et eksempel på en situasjon hvor det ikke vil kunne føres journal på grunn av manglende identitet, er hvor det gis råd i forbindelse med at en jente kjøper 4 pakker «angrepille» hver mandag, eller hvor det gis veiledning til en svært tynn kunde som jevnlig kjøper største pakning avføringstabletter.

Veiledning

Når det gis råd og veiledning som er individuelt tilpasset, handlingsrettet, og basert på informasjon om pasienten, skal det i utgangspunktet føres journal dersom opplysningene er relevante og nødvendige for den helsehjelpen som ytes. I tilfeller hvor pasientens identitet er ukjent, vil det imidlertid ikke være mulig å journalføre opplysninger, med mindre pasienten frivillig oppgir sin identitet. Les mer om utlevering av resepter, oppbevaring og dokumentasjon.

Eksempel: Kjent interaksjon mellom metoprolol og escitalopram

Pasienten bruker 200 mg metoprolol og skal starte opp med escitalopram. Farmasøyten tar kontakt med lege, interaksjonen er vurdert som ok og doseringen endres ikke. Farmasøyten orienterer om hvilke symptomer pasienten skal være oppmerksom på.

Veiledning

Her gjøres det ingen endringer ved utleveringen, men det kan være av betydning å dokumentere at farmasøyten har kontrollert at interaksjonen er vurdert av lege. Denne oppfølgingen vil som hovedregel anses som individuelt tilpasset, av handlingsrettet karakter og basert på informasjon om pasienten, og vil derfor anses som helsehjelp. Denne typen opplysninger kan være opplysninger som er relevante og nødvendige for helsehjelpen til pasienten, og vil da være dokumentasjonspliktige.

Eksempel: Farmasøyten ekspederer resept på zopiklon

Farmasøyten ekspederer resept på zopiklon. Pasienten spør om han kan bruke johannesurt, da han føler seg litt deprimert. Farmasøyten finner at johannesurt interagerer ved behandling med zopiklon og fraråder samtidig bruk på grunn av at det kan nedsette effekten av zopiklon. Farmasøyten råder pasienten til å snakke med legen sin om symptomene.

Veiledning

Utgangspunktet er at generell veiledning om legemidler og produkter og som vil gjelde for mange, ikke anses som helsehjelp. Det vil imidlertid i tilfeller som dette være en konkret vurdering og en gråsone mellom generell veiledning og helsehjelp. Dersom det anses som helsehjelp i det enkelte tilfellet, må det videre være en konkret vurdering om dette er opplysninger som anses relevante og nødvendige for helsehjelpen til pasienten slik at det skal dokumenteres.