Helsepersonelloven §§ 39 og 40 og pasientjournalforskriften §§ 4 til 8 bestemmer hva som kan og skal dokumenteres i pasientens journal. Bestemmelsene gjelder også for personell i apotek når de yter helsehjelp. 

For å gjøre det lettere for helsepersonell i apotek å orientere seg om hvordan dokumentasjonsplikten i apotek skal oppfylles, har Helsedirektoratet laget en veileder om dokumentasjonsplikt av helsehjelp i apotek. Apotekforeningen har vært rådspurt i arbeidet.

Hva er dokumentasjonspliktig helsehjelp?

Forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler § 11-4 regulerer hvilke opplysninger ansatte i apotek skal registrere om ekspedisjon og utlevering av legemidler. Av forskriften § 11-4 tredje ledd fremgår det at opplysninger som kan være relevante og nødvendige for helsehjelpen til den enkelte pasient, jf. pasientjournalforskriften § 6, skal registreres. Se veiledning til forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler § 11-4.

I tillegg til dokumentasjonen av ekspedering og utlevering, skal ansatte i apotek derfor også dokumentere opplysninger om helsehjelp til pasienten. Dette følger også av helsepersonelloven § 39 om plikt til å føre journal.

Utover pasientkontakt som er basert på en reseptekspedisjon, gir apotekansatte veiledning og informasjon ved kjøp av produkter eller legemidler i apotek. Generell veiledning om legemidler og produkter og som vil gjelde for mange, anses ikke som helsehjelp. Veilederen gir apotekene veiledning i hvilke situasjoner utover dette som kan anses som helsehjelp, og som i tilfelle pålegger dokumentasjonsplikt for relevante og nødvendige opplysninger.

Personlig identitet er nødvendig for å kunne føre journal. Dersom apoteket ikke har informasjon om identiteten til pasienten, skal det ikke etableres en fiktiv journal. 

Informasjon om avgrensningene mellom helsehjelp og generell veiledning gis i kapittelet "Hva som anses som helsehjelp og innholdet i dokumentasjonsplikten". Det gis først en generell veiledning om hva som anses som helsehjelp, og deretter en veiledning om innholdet i dokumentasjonsplikten.

Kapittel "Eksempler på typetilfeller" gir konkrete eksempler på hva som er å anse som dokumentasjonspliktig helsehjelp. 

Den enkelte apotekansatte må selv vurdere konkret om den enkelte handlingen:

1. kan anses som helsehjelp til pasienten.
2. om opplysningene er relevante og nødvendige for helsehjelpen til pasienten.

Dersom det er tilfellet, vil det foreligge dokumentasjonspliktig helsehjelp. I dette kapittelet finner du konkrete eksempler på hva som faller innenfor/utenfor dokumentasjonspliktig helsehjelp