Utarbeidet av Helsedirektoratet 28. mai 2024.
Erstatter rundskriv til folketrygdloven kapittel 5 – generell del.

definerer formål og omfang ved stønad til helsetjenester etter folketrygdloven kapittel 5. Vilkårene i denne bestemmelsen må være oppfylt for at det skal kunne gis stønad etter hver enkelt bestemmelse i kapittel 5.

Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan folketrygdloven § 5-1 skal forstås og praktiseres. Rundskrivet er ikke en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsen, men gir utdypende kommentarer.

Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter folketrygdloven kapittel 5 at pasienten er medlem i folketrygden, jf.  og Helsedirektoratets rundskriv til folketrygdloven § 5-2.

Folketrygdloven kapittel 5 regulerer stønad til helsetjenester ved sykdom, skade, lyte, familieplanlegging, svangerskap, fødsel og svangerskapsavbrudd. Alle

Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem i folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2.

Hvilke helsetjenester det gis stønad til, fremgår av den enkelte bestemmelsen i folketrygdloven kapittel 5:  

• § 5-3 – utgiftstak for egenandeler
• § 5-4 – legehjelp
• § 5-5 – private laboratorier og røntgeninstitutter
• § 5-6 – tannlegehjelp
• § 5-6 a – tannpleierhjelp
• § 5-7 – psykologhjelp
• § 5-8 – fysioterapi
• § 5-9 – behandling hos kiropraktor
• § 5-10 – behandling hos logoped og audiopedagog
• § 5-10 a – behandling hos ortoptist
• § 5-12 – jordmorhjelp
• § 5-13 – stønad ved fødsel utenfor institusjon
• § 5-14 – viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr m.m.
• § 5-21 – fastlønnstilskudd
• § 5-24 – stønad til helsetjenester i utlandet
• § 5-24 a – stønad til helsetjenester i et annet EØS-land
• § 5-25 – stønad ved yrkesskade
• § 5-26 – stønad ved sykdom som har oppstått i tidsrom uten stønadsrett

Se utdypende vilkår for stønad i hver enkelt bestemmelse i , og i tilhørende forskrifter gitt av Helse- og omsorgsdepartementet og rundskriv gitt av Helsedirektoratet.

Helsedirektoratet har delegert forvaltningsoppgaver etter dette kapittelet til Helfo, som er Helsedirektoratets ytre etat.

Folketrygdloven § 5-22 gir hjemmel for at det kan gis bidrag til dekning av utgifter til nærmere fastsatte helsetjenester som ikke dekkes etter andre bestemmelser i folketrygdloven eller andre lover. Helsedirektoratet fastsetter nærmere retningslinjer for ytelse av bidrag, jf. forskrift om bidrag til visse helsetjenester. Rundskriv til folketrygdloven § 5-22 – bidrag til spesielle formål gir uttømmende retningslinjer.

Folketrygden gir stønad etter faste takster (for eksempel til dekning av utgifter til behandling hos lege og fysioterapeut) eller på grunnlag av faktiske utgifter (for eksempel til dekning av utgifter til legemidler og spesielt medisinsk utstyr).

Hvor mye folketrygden gir i stønad og størrelsen på egenandelene, fremgår av de enkelte forskriftene.

Delvis kompensasjon

«Delvis kompensasjon» innebærer at folketrygden dekker deler av utgiftene til en helsetjeneste, og at

Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem i folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2.

Det er fastsatt egenandeler på flere av tjenestene som folketrygden gir stønad til. Stortinget fastsetter nivået på egenandelene i statsbudsjettet.

For å skjerme storforbrukere av helsetjenester er det i folketrygdloven § 5-3 en ordning som begrenser medlemmets årlige utgifter til egenandeler. De som i løpet av et kalenderår har betalt godkjente egenandeler inntil det utgiftstaket som hvert år fastsettes av Stortinget, får utstedt frikort. Frikortet gir rett til fritak for egenandeler resten av kalenderåret for de tjenestene som omfattes av ordningen.

Pasientbetaling brukes som en betegnelse på betaling ut over fastsatte egenandeler. Som hovedregel dekkes ikke denne pasientbetalingen av folketrygden.

Det er regulert i de ulike forskriftene hvor mye pasienten skal betale i egenandel og/eller pasientbetaling ved behandling hos lege (folketrygdloven § 5-4), psykolog (folketrygdloven § 5-7) og fysioterapeut (folketrygdloven § 5-8), og ved kjøp av legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept (folketrygdloven § 5-14). Behandleren/tjenesteyteren kan ikke kreve betaling av pasienten ut over dette. Se nærmere omtale i de aktuelle rundskrivene til de ulike tjenestene.

For behandling hos tannlege og tannpleier er det fastsatt hva som er godkjente egenandeler, men det er ikke regulert hva behandleren kan kreve i pasientbetaling fra medlemmet ut over de fastsatte egenandelene. Behandleren fastsetter selv pris på sine tjenester.

Det er regulert i forskrifter hvor mye stønad pasienten kan få fra folketrygden til enkelte helsetjenester som ikke er en del av det helsetilbudet det offentlige er pålagt å tilby. For disse tjenestene er det ikke regulert i forskriftene hvor mye pasienten selv må betale. Behandleren/tjenesteyteren fastsetter selv pris på sine tjenester. Dette gjelder for eksempel ved behandling hos kiropraktor og ortoptist.

Hel kompensasjon

«Hel kompensasjon» innebærer at definerte grupper er fritatt fra å betale godkjente egenandeler, og at disse egenandelene betales av folketrygden. Reglene for fritak for egenandeler varierer mellom stønadsområdene og fremgår av de enkelte forskriftene.

Eksempler på grupper som har fritak fra å betale egenandel på ett eller flere stønadsområder:

• barn under 16 år
• personer som har allmennfarlige smittsomme sykdommer, eller ved mistanke om slik sykdom
• personer med godkjent yrkesskade
• personer med minste pensjonsnivå (minstepensjonister)

«Hel kompensasjon» innebærer ikke at medlemmet er fritatt fra egenbetaling/pasientbetaling. Folketrygden dekker bare egenbetaling/pasientbetaling ved yrkesskade og enkelte tilstander på legeområdet, se , merknad B5.

Med «nødvendig utgift» til helsetjenester menes at utredning, type behandling, varighet og omfang av behandlingen skal stå i forhold til

Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem i folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2.

Folketrygden dekker ikke utgifter til

• alternativ behandling, jf. .
• helsetjenester hvor formålet er vitenskapelige undersøkelser eller forskning
• utprøvende behandling der effekt, risiko og bivirkninger ikke er tilstrekkelig dokumentert til at behandlingen kan inngå i det ordinære behandlingstilbudet

Ved likeverdige behandlingsmetoder skal behandleren som hovedregel velge behandlingen med lavest ressursbruk.

Et eksempel på unødvendig utgift kan være intensiv og langvarig behandling uten at behandleren i samråd med pasienten har vurdert effekten av behandlingen opp mot de plagene og symptomene pasienten oppsøkte behandleren for. Et annet eksempel kan være rekvirering av prøver eller undersøkelser med manglende relevans for pasientens plager og symptomer.

Det er heller ikke ansett å være en nødvendig utgift når nytten av behandlingen er vurdert til ikke å stå i et rimelig forhold til ressursbruken hensyntatt alvorligheten av tilstanden som skal behandles.

Helsepersonell har også etter en plikt til å sørge for at helsehjelpen ikke påfører pasient, helseinstitusjon, trygden eller andre unødvendig tidstap eller utgift. Helsedirektoratet har gitt kommentarer til denne bestemmelsen i «Rundskriv til helsepersonelloven § 6 Ressursbruk». Det er tilsynsmyndighetene som har ansvar for å vurdere reaksjoner etter helsepersonelloven § 6.

Nærmere om sykdomsbegrepet

Folketrygdloven og tilhørende forskrifter inneholder ingen definisjon av begrepene «sykdom, skade eller lyte». I folketrygdloven kapittel 12 finner vi likevel en nærmere avgrensning av begrepene: «Når det skal avgjøres om det foreligger sykdom, legges det til grunn et sykdomsbegrep som er vitenskapelig basert og alminnelig anerkjent i medisinsk praksis», jf. folketrygdloven § 12-6 andre ledd første punktum.

Hvorvidt det dreier seg om sykdom, vil derfor være avhengig av hvordan den medisinske vitenskapen til enhver tid utformer sykdomsbegrepet og den praksisen som har utviklet seg på området.

I fremgår det at skade i denne sammenheng betyr ulike former for personskade, og at lyte er medfødte tilstander, som for eksempel psykisk utviklingshemming. Sykdomsbegrepet omfatter både fysiske og psykiske tilstander.

Helse- og omsorgsdepartementet avklarte i 2003 i kongelig resolusjon at risikofaktorer for alvorlig sykdom anses å være en sykelig tilstand, og at slike risikofaktorer omfattes av folketrygdloven § 5-1. Dette medfører at alvorlige risikofaktorer omfattes av blåreseptordningens formål. Legemidler beregnet for forebygging av sykdom og forhindring av tilbakefall (behandling av risikofaktorene) vil derfor kunne opptas i blåreseptordningen.

En slik forståelse av sykdomsbegrepet fremgår i dag i blåreseptordningen (folketrygdloven § 5-14) og tilhørende forskrift.

Forebygging av sykdom

Forebyggende tiltak dekkes i utgangspunktet ikke av ordlyden i folketrygdloven § 5-1 første ledd.

Folketrygden gir som følge av dette ikke stønad til forebygging av sykdom hos friske personer. Det betyr blant annet at

Screening er undersøking av ei gruppe menneske for å påvise tidleg teikn på ein sjukdom eller auka risiko for sjukdom.

Kilde: Store medisinske leksikon

Det kan likevel i noen tilfeller gis stønad til forebyggende tiltak for pasientgrupper med en kjent, etablert risikofaktor for sykdom. Det fremgår av de enkelte forskriftene til folketrygdloven kapittel 5 i hvilke tilfeller dette gjelder. Et eksempel er at det gis stønad når en lege tar celleprøve fra livmorhalsen etter innkalling som ledd i et fastsatt screeningprogram, jf. § 1 tredje ledd i . Et annet eksempel er dekning av kolesterolsenkende legemidler og legemidler til behandling av høyt blodtrykk.

Dokumentasjon for sykdom

Vilkåret om sykdom, skade eller lyte innebærer at behandleren som hovedregel må oppgi diagnosekode

• på regninger som sendes til Helfo
• når hen skriver ut resepter, rekvisisjoner og henvisninger

Kodesystemene som benyttes er

• ICPC-2 for de kommunale helsetjenestene

ICD-10 for spesialisthelsetjenester

Denne bestemmelsen må sees i lys av vilkåret om «nødvendige utgifter» i forbindelse med «sykdom, skade eller lyte», jf. folketrygdloven § 5-1 første ledd. Utgiften anses ikke nødvendig når helsetjenesten ikke er begrunnet i et medisinsk behov, men for eksempel i et ønske om å korrigere utseendet.

Påregnelige følger etter kosmetisk inngrep kan være komplikasjoner som for eksempel infeksjoner.

Rett til stønad etter folketrygdloven kapittel 5 er sekundær til annen lovgivning. Det innebærer at rett til stønad etter folketrygdloven kapittel 5 bortfaller hvis utgiftene skal dekkes etter annen lovgivning.

Det er i hovedsak kommunene, staten ved de regionale helseforetakene og fylkeskommunene som er ansvarlig for å tilby og finansiere helsetjenester, mens folketrygden delfinansierer enkelte helsetjenester.

Kommunenes ansvar

Kommunene har ansvar for å tilby og finansiere nødvendige helse- og omsorgstjenester til personer som oppholder seg i kommunen, jf. §§ 3-1, 3-2 og 11-1 i .

I den kommunale helse- og omsorgstjenesten gis det stønad fra folketrygden til undersøkelse og behandling hos blant annet fastlege, legevakt og fysioterapeut som har driftsavtale med kommunen.

Folketrygden gir ikke stønad til primærhelsetjenester, legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell for personer med opphold i sykehjem eller tilsvarende bolig særskilt tilrettelagt for heldøgnstjenester. Ved behandling i spesialisthelsetjenesten kan det gis stønad til de nevnte personene hvis de fyller vilkårene for stønad, for eksempel ved behandling hos avtalespesialist eller avtalepsykolog.

De regionale helseforetakenes ansvar

Staten ved de regionale helseforetakene har ansvar for å tilby og finansiere spesialisthelsetjenester i og utenfor institusjon til personer med fast bopel eller oppholdssted innen helseregionen, jf. §§ 2-1 a og 5-2 i .

I spesialisthelsetjenesten gis det stønad fra folketrygden til undersøkelse og behandling ved private laboratorier og røntgeninstitutt, og hos privatpraktiserende legespesialister og psykologspesialister som har avtale med regionale helseforetak.

Folketrygden gir ikke stønad til utgifter knyttet til behandling av personer som er innlagt i sykehus eller andre institusjoner i den offentlige spesialisthelsetjenesten.

Det gis heller ikke stønad til legemidler, næringsmidler eller medisinsk forbruksmateriell som gis på poliklinikk, eller til pasientadministrerte legemidler som de regionale helseforetakene har finansieringsansvar for.

Fylkeskommunenes ansvar

Fylkeskommunene har ansvar for å tilby og finansiere tannhelsetjenester, inkludert spesialisttjenester for alle som bor eller oppholder seg i fylket, jf. §§ 1-1, 2-1 og 2-2 i .

Innen tannhelse gis det stønad fra folketrygden til tannregulering hos barn og unge, og til dekning av utgifter til tannbehandling til voksne som har særskilte sykdommer eller lidelser.

Folketrygden gir ikke stønad til tannbehandling for gruppene som er omfattet av den offentlige tannhelsetjenesten, jf. tannhelsetjenesteloven § 1-3 første ledd. Unntak gjelder for nødvendige utgifter til kjeveortopedisk behandling.

Særlige tilfeller hvor det kan gis stønad etter folketrygdloven kapittel 5

Enkelte tannhelsetjenester

Folketrygden dekker differansen i de få tilfellene trygdens dekning av utgifter til tannbehandling ville oversteget det som dekkes av fylkeskommunen, jf. . Se nærmere beskrivelse i «Helsedirektoratets kommentarer til § 5 Stønadskravet» i rundskriv til folketrygdloven § 5-6, § 5-6 a og § 5-25.

Behandling hos logoped/audiopedagog

Når utgifter til behandling hos logoped/audiopedagog ikke blir kompensert etter annen lovgivning, gis det stønad etter folketrygdloven § 5-10 når vilkårene for stønad er oppfylt. Se nærmere beskrivelse i «Rammene for stønadsordningen for logoped- og audiopedagogbehandling» i rundskriv til folketrygdloven § 5-10.

Innsatte i fengsler

Kommunene har et særlig ansvar for å ha et tilbud om helse- og omsorgstjenester til innsatte i fengsler, jf. . Kommuner med fengsler mottar et særskilt tilskudd fra staten for å ivareta dette ansvaret. Som hovedregel gis det derfor ikke stønad etter folketrygdloven for helsetjenester som kommunen organiserer til innsatte i fengsler.

Når vilkår for stønad er oppfylt, kan folketrygden likevel gi stønad til legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell på blå resept til innsatte i fengsler etter folketrygdloven § 5-14.

Helsetjenester i hjemmet

Folketrygden gir ikke stønad til materiell som blir brukt i forbindelse med sårbehandling eller behandling av hudlidelser, når det er kommunen som utfører sårstellet.

Når vilkår for stønad er oppfylt, kan folketrygden likevel gi stønad til legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell etter folketrygdloven § 5-14, selv om medlemmet får dette utlevert av kommunen. 

For at

Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem i folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2.

For at medlemmet skal kunne ta et informert valg, må hen før oppstart av helsehjelpen få informasjon hvis behandleren/tjenesteyteren ikke har avtale om direkte oppgjør, jf. helsepersonelloven § 6. Medlemmet har samtidig et selvstendig ansvar for å avklare om behandleren/tjenesteyteren hen velger å få behandling hos, har avtale om direkte oppgjør.

Medlemmet må selv dekke kostnadene for helsetjenesten hvis hen velger å få behandling hos en behandler/tjenesteyter uten avtale om direkte oppgjør. Disse kostnadene gir heller ikke grunnlag for opptjening til frikort.

Når en behandler/tjenesteyter har inngått avtale om direkte oppgjør, er det behandleren/tjenesteyteren som vurderer om medlemmet fyller vilkårene for rett til refusjon fra folketrygden. En slik faglig vurdering og beslutning anses ikke omfattet av forvaltningsloven § 2, og medlemmet har derfor ikke forvaltningsrettslig klageadgang.

Medlemmet kan ikke søke Helfo om refusjon

På grunn av plikten til direkte oppgjør for behandlere/tjenesteytere som yter helsetjenester etter folketrygdloven §§ 5-4 til 5-12 og 5-25, har medlemmet ikke lenger mulighet til å søke Helfo om refusjon. Slike krav skal avvises av Helfo. Medlemmet kan klage på avvisningsvedtak ved å sende en klage til Helfo. Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten er klageinstans.

Ved yrkesskade kan medlemmet likevel søke om å få refundert egenandel/egenbetaling som er betalt for behandling mottatt før yrkesskadevedtaket fra Nav foreligger. Medlemmet må sende kravet om refusjon til Helfo innen seks måneder etter at vedtaket om yrkesskade er fattet. Retten til stønad er knyttet til at behandleren/tjenesteyteren har direkte oppgjør.

For legemidler etter folketrygdloven § 5-14 kan medlemmet likevel søke om å få refundert de utgiftene de har hatt, før det foreligger et vedtak.

Noen tilfeller hvor det ikke er plikt til avtale om direkte oppgjør

Leger som ikke er tilknyttet den offentlige helsetjenesten, inngår ikke avtale om direkte oppgjør, men har likevel rett til å rekvirere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept etter folketrygdloven §§ 5-14 og 5-25.

Plikt til avtale om direkte oppgjør gjelder ikke for

• stønad ved fødsel utenfor institusjon, jf. folketrygdloven § 5-13
• bidragsordningen, jf.
• behandlere som gir refusjonsberettiget behandling etter folketrygdloven §§ 5-24 a og 5-24

I disse tilfellene må medlemmet selv fremsette krav overfor Helfo.

Annet relevant regelverk

Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i folketrygdloven § 22-2 gitt . Se også rundskriv til forskrift om direkte oppgjør for stønad etter folketrygdloven kapittel 5.

Folketrygdloven kapittel 5 regulerer stønad til helsetjenester ved sykdom, skade, lyte, familieplanlegging, svangerskap, fødsel og svangerskapsavbrudd. Alle

Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem i folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2.

Hvilke helsetjenester det gis stønad til, fremgår av den enkelte bestemmelsen i folketrygdloven kapittel 5:  

• § 5-3 – utgiftstak for egenandeler
• § 5-4 – legehjelp
• § 5-5 – private laboratorier og røntgeninstitutter
• § 5-6 – tannlegehjelp
• § 5-6 a – tannpleierhjelp
• § 5-7 – psykologhjelp
• § 5-8 – fysioterapi
• § 5-9 – behandling hos kiropraktor
• § 5-10 – behandling hos logoped og audiopedagog
• § 5-10 a – behandling hos ortoptist
• § 5-12 – jordmorhjelp
• § 5-13 – stønad ved fødsel utenfor institusjon
• § 5-14 – viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr m.m.
• § 5-21 – fastlønnstilskudd
• § 5-24 – stønad til helsetjenester i utlandet
• § 5-24 a – stønad til helsetjenester i et annet EØS-land
• § 5-25 – stønad ved yrkesskade
• § 5-26 – stønad ved sykdom som har oppstått i tidsrom uten stønadsrett

Se utdypende vilkår for stønad i hver enkelt bestemmelse i , og i tilhørende forskrifter gitt av Helse- og omsorgsdepartementet og rundskriv gitt av Helsedirektoratet.

Helsedirektoratet har delegert forvaltningsoppgaver etter dette kapittelet til Helfo, som er Helsedirektoratets ytre etat.

Folketrygdloven § 5-22 gir hjemmel for at det kan gis bidrag til dekning av utgifter til nærmere fastsatte helsetjenester som ikke dekkes etter andre bestemmelser i folketrygdloven eller andre lover. Helsedirektoratet fastsetter nærmere retningslinjer for ytelse av bidrag, jf. forskrift om bidrag til visse helsetjenester. Rundskriv til folketrygdloven § 5-22 – bidrag til spesielle formål gir uttømmende retningslinjer.

Folketrygden gir stønad etter faste takster (for eksempel til dekning av utgifter til behandling hos lege og fysioterapeut) eller på grunnlag av faktiske utgifter (for eksempel til dekning av utgifter til legemidler og spesielt medisinsk utstyr).

Hvor mye folketrygden gir i stønad og størrelsen på egenandelene, fremgår av de enkelte forskriftene.

Delvis kompensasjon

«Delvis kompensasjon» innebærer at folketrygden dekker deler av utgiftene til en helsetjeneste, og at

Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem i folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2.

Det er fastsatt egenandeler på flere av tjenestene som folketrygden gir stønad til. Stortinget fastsetter nivået på egenandelene i statsbudsjettet.

For å skjerme storforbrukere av helsetjenester er det i folketrygdloven § 5-3 en ordning som begrenser medlemmets årlige utgifter til egenandeler. De som i løpet av et kalenderår har betalt godkjente egenandeler inntil det utgiftstaket som hvert år fastsettes av Stortinget, får utstedt frikort. Frikortet gir rett til fritak for egenandeler resten av kalenderåret for de tjenestene som omfattes av ordningen.

Pasientbetaling brukes som en betegnelse på betaling ut over fastsatte egenandeler. Som hovedregel dekkes ikke denne pasientbetalingen av folketrygden.

Det er regulert i de ulike forskriftene hvor mye pasienten skal betale i egenandel og/eller pasientbetaling ved behandling hos lege (folketrygdloven § 5-4), psykolog (folketrygdloven § 5-7) og fysioterapeut (folketrygdloven § 5-8), og ved kjøp av legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept (folketrygdloven § 5-14). Behandleren/tjenesteyteren kan ikke kreve betaling av pasienten ut over dette. Se nærmere omtale i de aktuelle rundskrivene til de ulike tjenestene.

For behandling hos tannlege og tannpleier er det fastsatt hva som er godkjente egenandeler, men det er ikke regulert hva behandleren kan kreve i pasientbetaling fra medlemmet ut over de fastsatte egenandelene. Behandleren fastsetter selv pris på sine tjenester.

Det er regulert i forskrifter hvor mye stønad pasienten kan få fra folketrygden til enkelte helsetjenester som ikke er en del av det helsetilbudet det offentlige er pålagt å tilby. For disse tjenestene er det ikke regulert i forskriftene hvor mye pasienten selv må betale. Behandleren/tjenesteyteren fastsetter selv pris på sine tjenester. Dette gjelder for eksempel ved behandling hos kiropraktor og ortoptist.

Hel kompensasjon

«Hel kompensasjon» innebærer at definerte grupper er fritatt fra å betale godkjente egenandeler, og at disse egenandelene betales av folketrygden. Reglene for fritak for egenandeler varierer mellom stønadsområdene og fremgår av de enkelte forskriftene.

Eksempler på grupper som har fritak fra å betale egenandel på ett eller flere stønadsområder:

• barn under 16 år
• personer som har allmennfarlige smittsomme sykdommer, eller ved mistanke om slik sykdom
• personer med godkjent yrkesskade
• personer med minste pensjonsnivå (minstepensjonister)

«Hel kompensasjon» innebærer ikke at medlemmet er fritatt fra egenbetaling/pasientbetaling. Folketrygden dekker bare egenbetaling/pasientbetaling ved yrkesskade og enkelte tilstander på legeområdet, se , merknad B5.

Med «nødvendig utgift» til helsetjenester menes at utredning, type behandling, varighet og omfang av behandlingen skal stå i forhold til

Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem i folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2.

Folketrygden dekker ikke utgifter til

• alternativ behandling, jf. .
• helsetjenester hvor formålet er vitenskapelige undersøkelser eller forskning
• utprøvende behandling der effekt, risiko og bivirkninger ikke er tilstrekkelig dokumentert til at behandlingen kan inngå i det ordinære behandlingstilbudet

Ved likeverdige behandlingsmetoder skal behandleren som hovedregel velge behandlingen med lavest ressursbruk.

Et eksempel på unødvendig utgift kan være intensiv og langvarig behandling uten at behandleren i samråd med pasienten har vurdert effekten av behandlingen opp mot de plagene og symptomene pasienten oppsøkte behandleren for. Et annet eksempel kan være rekvirering av prøver eller undersøkelser med manglende relevans for pasientens plager og symptomer.

Det er heller ikke ansett å være en nødvendig utgift når nytten av behandlingen er vurdert til ikke å stå i et rimelig forhold til ressursbruken hensyntatt alvorligheten av tilstanden som skal behandles.

Helsepersonell har også etter en plikt til å sørge for at helsehjelpen ikke påfører pasient, helseinstitusjon, trygden eller andre unødvendig tidstap eller utgift. Helsedirektoratet har gitt kommentarer til denne bestemmelsen i «Rundskriv til helsepersonelloven § 6 Ressursbruk». Det er tilsynsmyndighetene som har ansvar for å vurdere reaksjoner etter helsepersonelloven § 6.

Nærmere om sykdomsbegrepet

Folketrygdloven og tilhørende forskrifter inneholder ingen definisjon av begrepene «sykdom, skade eller lyte». I folketrygdloven kapittel 12 finner vi likevel en nærmere avgrensning av begrepene: «Når det skal avgjøres om det foreligger sykdom, legges det til grunn et sykdomsbegrep som er vitenskapelig basert og alminnelig anerkjent i medisinsk praksis», jf. folketrygdloven § 12-6 andre ledd første punktum.

Hvorvidt det dreier seg om sykdom, vil derfor være avhengig av hvordan den medisinske vitenskapen til enhver tid utformer sykdomsbegrepet og den praksisen som har utviklet seg på området.

I fremgår det at skade i denne sammenheng betyr ulike former for personskade, og at lyte er medfødte tilstander, som for eksempel psykisk utviklingshemming. Sykdomsbegrepet omfatter både fysiske og psykiske tilstander.

Helse- og omsorgsdepartementet avklarte i 2003 i kongelig resolusjon at risikofaktorer for alvorlig sykdom anses å være en sykelig tilstand, og at slike risikofaktorer omfattes av folketrygdloven § 5-1. Dette medfører at alvorlige risikofaktorer omfattes av blåreseptordningens formål. Legemidler beregnet for forebygging av sykdom og forhindring av tilbakefall (behandling av risikofaktorene) vil derfor kunne opptas i blåreseptordningen.

En slik forståelse av sykdomsbegrepet fremgår i dag i blåreseptordningen (folketrygdloven § 5-14) og tilhørende forskrift.

Forebygging av sykdom

Forebyggende tiltak dekkes i utgangspunktet ikke av ordlyden i folketrygdloven § 5-1 første ledd.

Folketrygden gir som følge av dette ikke stønad til forebygging av sykdom hos friske personer. Det betyr blant annet at

Screening er undersøking av ei gruppe menneske for å påvise tidleg teikn på ein sjukdom eller auka risiko for sjukdom.

Kilde: Store medisinske leksikon

Det kan likevel i noen tilfeller gis stønad til forebyggende tiltak for pasientgrupper med en kjent, etablert risikofaktor for sykdom. Det fremgår av de enkelte forskriftene til folketrygdloven kapittel 5 i hvilke tilfeller dette gjelder. Et eksempel er at det gis stønad når en lege tar celleprøve fra livmorhalsen etter innkalling som ledd i et fastsatt screeningprogram, jf. § 1 tredje ledd i . Et annet eksempel er dekning av kolesterolsenkende legemidler og legemidler til behandling av høyt blodtrykk.

Dokumentasjon for sykdom

Vilkåret om sykdom, skade eller lyte innebærer at behandleren som hovedregel må oppgi diagnosekode

• på regninger som sendes til Helfo
• når hen skriver ut resepter, rekvisisjoner og henvisninger

Kodesystemene som benyttes er

• ICPC-2 for de kommunale helsetjenestene

ICD-10 for spesialisthelsetjenester

Denne bestemmelsen må sees i lys av vilkåret om «nødvendige utgifter» i forbindelse med «sykdom, skade eller lyte», jf. folketrygdloven § 5-1 første ledd. Utgiften anses ikke nødvendig når helsetjenesten ikke er begrunnet i et medisinsk behov, men for eksempel i et ønske om å korrigere utseendet.

Påregnelige følger etter kosmetisk inngrep kan være komplikasjoner som for eksempel infeksjoner.

Rett til stønad etter folketrygdloven kapittel 5 er sekundær til annen lovgivning. Det innebærer at rett til stønad etter folketrygdloven kapittel 5 bortfaller hvis utgiftene skal dekkes etter annen lovgivning.

Det er i hovedsak kommunene, staten ved de regionale helseforetakene og fylkeskommunene som er ansvarlig for å tilby og finansiere helsetjenester, mens folketrygden delfinansierer enkelte helsetjenester.

Kommunenes ansvar

Kommunene har ansvar for å tilby og finansiere nødvendige helse- og omsorgstjenester til personer som oppholder seg i kommunen, jf. §§ 3-1, 3-2 og 11-1 i .

I den kommunale helse- og omsorgstjenesten gis det stønad fra folketrygden til undersøkelse og behandling hos blant annet fastlege, legevakt og fysioterapeut som har driftsavtale med kommunen.

Folketrygden gir ikke stønad til primærhelsetjenester, legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell for personer med opphold i sykehjem eller tilsvarende bolig særskilt tilrettelagt for heldøgnstjenester. Ved behandling i spesialisthelsetjenesten kan det gis stønad til de nevnte personene hvis de fyller vilkårene for stønad, for eksempel ved behandling hos avtalespesialist eller avtalepsykolog.

De regionale helseforetakenes ansvar

Staten ved de regionale helseforetakene har ansvar for å tilby og finansiere spesialisthelsetjenester i og utenfor institusjon til personer med fast bopel eller oppholdssted innen helseregionen, jf. §§ 2-1 a og 5-2 i .

I spesialisthelsetjenesten gis det stønad fra folketrygden til undersøkelse og behandling ved private laboratorier og røntgeninstitutt, og hos privatpraktiserende legespesialister og psykologspesialister som har avtale med regionale helseforetak.

Folketrygden gir ikke stønad til utgifter knyttet til behandling av personer som er innlagt i sykehus eller andre institusjoner i den offentlige spesialisthelsetjenesten.

Det gis heller ikke stønad til legemidler, næringsmidler eller medisinsk forbruksmateriell som gis på poliklinikk, eller til pasientadministrerte legemidler som de regionale helseforetakene har finansieringsansvar for.

Fylkeskommunenes ansvar

Fylkeskommunene har ansvar for å tilby og finansiere tannhelsetjenester, inkludert spesialisttjenester for alle som bor eller oppholder seg i fylket, jf. §§ 1-1, 2-1 og 2-2 i .

Innen tannhelse gis det stønad fra folketrygden til tannregulering hos barn og unge, og til dekning av utgifter til tannbehandling til voksne som har særskilte sykdommer eller lidelser.

Folketrygden gir ikke stønad til tannbehandling for gruppene som er omfattet av den offentlige tannhelsetjenesten, jf. tannhelsetjenesteloven § 1-3 første ledd. Unntak gjelder for nødvendige utgifter til kjeveortopedisk behandling.

Særlige tilfeller hvor det kan gis stønad etter folketrygdloven kapittel 5

Enkelte tannhelsetjenester

Folketrygden dekker differansen i de få tilfellene trygdens dekning av utgifter til tannbehandling ville oversteget det som dekkes av fylkeskommunen, jf. . Se nærmere beskrivelse i «Helsedirektoratets kommentarer til § 5 Stønadskravet» i rundskriv til folketrygdloven § 5-6, § 5-6 a og § 5-25.

Behandling hos logoped/audiopedagog

Når utgifter til behandling hos logoped/audiopedagog ikke blir kompensert etter annen lovgivning, gis det stønad etter folketrygdloven § 5-10 når vilkårene for stønad er oppfylt. Se nærmere beskrivelse i «Rammene for stønadsordningen for logoped- og audiopedagogbehandling» i rundskriv til folketrygdloven § 5-10.

Innsatte i fengsler

Kommunene har et særlig ansvar for å ha et tilbud om helse- og omsorgstjenester til innsatte i fengsler, jf. . Kommuner med fengsler mottar et særskilt tilskudd fra staten for å ivareta dette ansvaret. Som hovedregel gis det derfor ikke stønad etter folketrygdloven for helsetjenester som kommunen organiserer til innsatte i fengsler.

Når vilkår for stønad er oppfylt, kan folketrygden likevel gi stønad til legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell på blå resept til innsatte i fengsler etter folketrygdloven § 5-14.

Helsetjenester i hjemmet

Folketrygden gir ikke stønad til materiell som blir brukt i forbindelse med sårbehandling eller behandling av hudlidelser, når det er kommunen som utfører sårstellet.

Når vilkår for stønad er oppfylt, kan folketrygden likevel gi stønad til legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell etter folketrygdloven § 5-14, selv om medlemmet får dette utlevert av kommunen. 

For at

Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem i folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2.

For at medlemmet skal kunne ta et informert valg, må hen før oppstart av helsehjelpen få informasjon hvis behandleren/tjenesteyteren ikke har avtale om direkte oppgjør, jf. helsepersonelloven § 6. Medlemmet har samtidig et selvstendig ansvar for å avklare om behandleren/tjenesteyteren hen velger å få behandling hos, har avtale om direkte oppgjør.

Medlemmet må selv dekke kostnadene for helsetjenesten hvis hen velger å få behandling hos en behandler/tjenesteyter uten avtale om direkte oppgjør. Disse kostnadene gir heller ikke grunnlag for opptjening til frikort.

Når en behandler/tjenesteyter har inngått avtale om direkte oppgjør, er det behandleren/tjenesteyteren som vurderer om medlemmet fyller vilkårene for rett til refusjon fra folketrygden. En slik faglig vurdering og beslutning anses ikke omfattet av forvaltningsloven § 2, og medlemmet har derfor ikke forvaltningsrettslig klageadgang.

Medlemmet kan ikke søke Helfo om refusjon

På grunn av plikten til direkte oppgjør for behandlere/tjenesteytere som yter helsetjenester etter folketrygdloven §§ 5-4 til 5-12 og 5-25, har medlemmet ikke lenger mulighet til å søke Helfo om refusjon. Slike krav skal avvises av Helfo. Medlemmet kan klage på avvisningsvedtak ved å sende en klage til Helfo. Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten er klageinstans.

Ved yrkesskade kan medlemmet likevel søke om å få refundert egenandel/egenbetaling som er betalt for behandling mottatt før yrkesskadevedtaket fra Nav foreligger. Medlemmet må sende kravet om refusjon til Helfo innen seks måneder etter at vedtaket om yrkesskade er fattet. Retten til stønad er knyttet til at behandleren/tjenesteyteren har direkte oppgjør.

For legemidler etter folketrygdloven § 5-14 kan medlemmet likevel søke om å få refundert de utgiftene de har hatt, før det foreligger et vedtak.

Noen tilfeller hvor det ikke er plikt til avtale om direkte oppgjør

Leger som ikke er tilknyttet den offentlige helsetjenesten, inngår ikke avtale om direkte oppgjør, men har likevel rett til å rekvirere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept etter folketrygdloven §§ 5-14 og 5-25.

Plikt til avtale om direkte oppgjør gjelder ikke for

• stønad ved fødsel utenfor institusjon, jf. folketrygdloven § 5-13
• bidragsordningen, jf.
• behandlere som gir refusjonsberettiget behandling etter folketrygdloven §§ 5-24 a og 5-24

I disse tilfellene må medlemmet selv fremsette krav overfor Helfo.

Annet relevant regelverk

Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i folketrygdloven § 22-2 gitt . Se også rundskriv til forskrift om direkte oppgjør for stønad etter folketrygdloven kapittel 5.

Utarbeidet av Helsedirektoratet 28. mai 2024.
Erstatter rundskriv til folketrygdloven kapittel 5 – generell del.

definerer formål og omfang ved stønad til helsetjenester etter folketrygdloven kapittel 5. Vilkårene i denne bestemmelsen må være oppfylt for at det skal kunne gis stønad etter hver enkelt bestemmelse i kapittel 5.

Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan folketrygdloven § 5-1 skal forstås og praktiseres. Rundskrivet er ikke en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsen, men gir utdypende kommentarer.

Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter folketrygdloven kapittel 5 at pasienten er medlem i folketrygden, jf.  og Helsedirektoratets rundskriv til folketrygdloven § 5-2.

Folketrygdloven kapittel 5 regulerer stønad til helsetjenester ved sykdom, skade, lyte, familieplanlegging, svangerskap, fødsel og svangerskapsavbrudd. Alle

Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem i folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2.

Hvilke helsetjenester det gis stønad til, fremgår av den enkelte bestemmelsen i folketrygdloven kapittel 5:  

• § 5-3 – utgiftstak for egenandeler
• § 5-4 – legehjelp
• § 5-5 – private laboratorier og røntgeninstitutter
• § 5-6 – tannlegehjelp
• § 5-6 a – tannpleierhjelp
• § 5-7 – psykologhjelp
• § 5-8 – fysioterapi
• § 5-9 – behandling hos kiropraktor
• § 5-10 – behandling hos logoped og audiopedagog
• § 5-10 a – behandling hos ortoptist
• § 5-12 – jordmorhjelp
• § 5-13 – stønad ved fødsel utenfor institusjon
• § 5-14 – viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr m.m.
• § 5-21 – fastlønnstilskudd
• § 5-24 – stønad til helsetjenester i utlandet
• § 5-24 a – stønad til helsetjenester i et annet EØS-land
• § 5-25 – stønad ved yrkesskade
• § 5-26 – stønad ved sykdom som har oppstått i tidsrom uten stønadsrett

Se utdypende vilkår for stønad i hver enkelt bestemmelse i , og i tilhørende forskrifter gitt av Helse- og omsorgsdepartementet og rundskriv gitt av Helsedirektoratet.

Helsedirektoratet har delegert forvaltningsoppgaver etter dette kapittelet til Helfo, som er Helsedirektoratets ytre etat.

Folketrygdloven § 5-22 gir hjemmel for at det kan gis bidrag til dekning av utgifter til nærmere fastsatte helsetjenester som ikke dekkes etter andre bestemmelser i folketrygdloven eller andre lover. Helsedirektoratet fastsetter nærmere retningslinjer for ytelse av bidrag, jf. forskrift om bidrag til visse helsetjenester. Rundskriv til folketrygdloven § 5-22 – bidrag til spesielle formål gir uttømmende retningslinjer.

Folketrygden gir stønad etter faste takster (for eksempel til dekning av utgifter til behandling hos lege og fysioterapeut) eller på grunnlag av faktiske utgifter (for eksempel til dekning av utgifter til legemidler og spesielt medisinsk utstyr).

Hvor mye folketrygden gir i stønad og størrelsen på egenandelene, fremgår av de enkelte forskriftene.

Delvis kompensasjon

«Delvis kompensasjon» innebærer at folketrygden dekker deler av utgiftene til en helsetjeneste, og at

Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem i folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2.

Det er fastsatt egenandeler på flere av tjenestene som folketrygden gir stønad til. Stortinget fastsetter nivået på egenandelene i statsbudsjettet.

For å skjerme storforbrukere av helsetjenester er det i folketrygdloven § 5-3 en ordning som begrenser medlemmets årlige utgifter til egenandeler. De som i løpet av et kalenderår har betalt godkjente egenandeler inntil det utgiftstaket som hvert år fastsettes av Stortinget, får utstedt frikort. Frikortet gir rett til fritak for egenandeler resten av kalenderåret for de tjenestene som omfattes av ordningen.

Pasientbetaling brukes som en betegnelse på betaling ut over fastsatte egenandeler. Som hovedregel dekkes ikke denne pasientbetalingen av folketrygden.

Det er regulert i de ulike forskriftene hvor mye pasienten skal betale i egenandel og/eller pasientbetaling ved behandling hos lege (folketrygdloven § 5-4), psykolog (folketrygdloven § 5-7) og fysioterapeut (folketrygdloven § 5-8), og ved kjøp av legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept (folketrygdloven § 5-14). Behandleren/tjenesteyteren kan ikke kreve betaling av pasienten ut over dette. Se nærmere omtale i de aktuelle rundskrivene til de ulike tjenestene.

For behandling hos tannlege og tannpleier er det fastsatt hva som er godkjente egenandeler, men det er ikke regulert hva behandleren kan kreve i pasientbetaling fra medlemmet ut over de fastsatte egenandelene. Behandleren fastsetter selv pris på sine tjenester.

Det er regulert i forskrifter hvor mye stønad pasienten kan få fra folketrygden til enkelte helsetjenester som ikke er en del av det helsetilbudet det offentlige er pålagt å tilby. For disse tjenestene er det ikke regulert i forskriftene hvor mye pasienten selv må betale. Behandleren/tjenesteyteren fastsetter selv pris på sine tjenester. Dette gjelder for eksempel ved behandling hos kiropraktor og ortoptist.

Hel kompensasjon

«Hel kompensasjon» innebærer at definerte grupper er fritatt fra å betale godkjente egenandeler, og at disse egenandelene betales av folketrygden. Reglene for fritak for egenandeler varierer mellom stønadsområdene og fremgår av de enkelte forskriftene.

Eksempler på grupper som har fritak fra å betale egenandel på ett eller flere stønadsområder:

• barn under 16 år
• personer som har allmennfarlige smittsomme sykdommer, eller ved mistanke om slik sykdom
• personer med godkjent yrkesskade
• personer med minste pensjonsnivå (minstepensjonister)

«Hel kompensasjon» innebærer ikke at medlemmet er fritatt fra egenbetaling/pasientbetaling. Folketrygden dekker bare egenbetaling/pasientbetaling ved yrkesskade og enkelte tilstander på legeområdet, se , merknad B5.

Med «nødvendig utgift» til helsetjenester menes at utredning, type behandling, varighet og omfang av behandlingen skal stå i forhold til

Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem i folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2.

Folketrygden dekker ikke utgifter til

• alternativ behandling, jf. .
• helsetjenester hvor formålet er vitenskapelige undersøkelser eller forskning
• utprøvende behandling der effekt, risiko og bivirkninger ikke er tilstrekkelig dokumentert til at behandlingen kan inngå i det ordinære behandlingstilbudet

Ved likeverdige behandlingsmetoder skal behandleren som hovedregel velge behandlingen med lavest ressursbruk.

Et eksempel på unødvendig utgift kan være intensiv og langvarig behandling uten at behandleren i samråd med pasienten har vurdert effekten av behandlingen opp mot de plagene og symptomene pasienten oppsøkte behandleren for. Et annet eksempel kan være rekvirering av prøver eller undersøkelser med manglende relevans for pasientens plager og symptomer.

Det er heller ikke ansett å være en nødvendig utgift når nytten av behandlingen er vurdert til ikke å stå i et rimelig forhold til ressursbruken hensyntatt alvorligheten av tilstanden som skal behandles.

Helsepersonell har også etter en plikt til å sørge for at helsehjelpen ikke påfører pasient, helseinstitusjon, trygden eller andre unødvendig tidstap eller utgift. Helsedirektoratet har gitt kommentarer til denne bestemmelsen i «Rundskriv til helsepersonelloven § 6 Ressursbruk». Det er tilsynsmyndighetene som har ansvar for å vurdere reaksjoner etter helsepersonelloven § 6.

Nærmere om sykdomsbegrepet

Folketrygdloven og tilhørende forskrifter inneholder ingen definisjon av begrepene «sykdom, skade eller lyte». I folketrygdloven kapittel 12 finner vi likevel en nærmere avgrensning av begrepene: «Når det skal avgjøres om det foreligger sykdom, legges det til grunn et sykdomsbegrep som er vitenskapelig basert og alminnelig anerkjent i medisinsk praksis», jf. folketrygdloven § 12-6 andre ledd første punktum.

Hvorvidt det dreier seg om sykdom, vil derfor være avhengig av hvordan den medisinske vitenskapen til enhver tid utformer sykdomsbegrepet og den praksisen som har utviklet seg på området.

I fremgår det at skade i denne sammenheng betyr ulike former for personskade, og at lyte er medfødte tilstander, som for eksempel psykisk utviklingshemming. Sykdomsbegrepet omfatter både fysiske og psykiske tilstander.

Helse- og omsorgsdepartementet avklarte i 2003 i kongelig resolusjon at risikofaktorer for alvorlig sykdom anses å være en sykelig tilstand, og at slike risikofaktorer omfattes av folketrygdloven § 5-1. Dette medfører at alvorlige risikofaktorer omfattes av blåreseptordningens formål. Legemidler beregnet for forebygging av sykdom og forhindring av tilbakefall (behandling av risikofaktorene) vil derfor kunne opptas i blåreseptordningen.

En slik forståelse av sykdomsbegrepet fremgår i dag i blåreseptordningen (folketrygdloven § 5-14) og tilhørende forskrift.

Forebygging av sykdom

Forebyggende tiltak dekkes i utgangspunktet ikke av ordlyden i folketrygdloven § 5-1 første ledd.

Folketrygden gir som følge av dette ikke stønad til forebygging av sykdom hos friske personer. Det betyr blant annet at

Screening er undersøking av ei gruppe menneske for å påvise tidleg teikn på ein sjukdom eller auka risiko for sjukdom.

Kilde: Store medisinske leksikon

Det kan likevel i noen tilfeller gis stønad til forebyggende tiltak for pasientgrupper med en kjent, etablert risikofaktor for sykdom. Det fremgår av de enkelte forskriftene til folketrygdloven kapittel 5 i hvilke tilfeller dette gjelder. Et eksempel er at det gis stønad når en lege tar celleprøve fra livmorhalsen etter innkalling som ledd i et fastsatt screeningprogram, jf. § 1 tredje ledd i . Et annet eksempel er dekning av kolesterolsenkende legemidler og legemidler til behandling av høyt blodtrykk.

Dokumentasjon for sykdom

Vilkåret om sykdom, skade eller lyte innebærer at behandleren som hovedregel må oppgi diagnosekode

• på regninger som sendes til Helfo
• når hen skriver ut resepter, rekvisisjoner og henvisninger

Kodesystemene som benyttes er

• ICPC-2 for de kommunale helsetjenestene

ICD-10 for spesialisthelsetjenester

Denne bestemmelsen må sees i lys av vilkåret om «nødvendige utgifter» i forbindelse med «sykdom, skade eller lyte», jf. folketrygdloven § 5-1 første ledd. Utgiften anses ikke nødvendig når helsetjenesten ikke er begrunnet i et medisinsk behov, men for eksempel i et ønske om å korrigere utseendet.

Påregnelige følger etter kosmetisk inngrep kan være komplikasjoner som for eksempel infeksjoner.

Rett til stønad etter folketrygdloven kapittel 5 er sekundær til annen lovgivning. Det innebærer at rett til stønad etter folketrygdloven kapittel 5 bortfaller hvis utgiftene skal dekkes etter annen lovgivning.

Det er i hovedsak kommunene, staten ved de regionale helseforetakene og fylkeskommunene som er ansvarlig for å tilby og finansiere helsetjenester, mens folketrygden delfinansierer enkelte helsetjenester.

Kommunenes ansvar

Kommunene har ansvar for å tilby og finansiere nødvendige helse- og omsorgstjenester til personer som oppholder seg i kommunen, jf. §§ 3-1, 3-2 og 11-1 i .

I den kommunale helse- og omsorgstjenesten gis det stønad fra folketrygden til undersøkelse og behandling hos blant annet fastlege, legevakt og fysioterapeut som har driftsavtale med kommunen.

Folketrygden gir ikke stønad til primærhelsetjenester, legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell for personer med opphold i sykehjem eller tilsvarende bolig særskilt tilrettelagt for heldøgnstjenester. Ved behandling i spesialisthelsetjenesten kan det gis stønad til de nevnte personene hvis de fyller vilkårene for stønad, for eksempel ved behandling hos avtalespesialist eller avtalepsykolog.

De regionale helseforetakenes ansvar

Staten ved de regionale helseforetakene har ansvar for å tilby og finansiere spesialisthelsetjenester i og utenfor institusjon til personer med fast bopel eller oppholdssted innen helseregionen, jf. §§ 2-1 a og 5-2 i .

I spesialisthelsetjenesten gis det stønad fra folketrygden til undersøkelse og behandling ved private laboratorier og røntgeninstitutt, og hos privatpraktiserende legespesialister og psykologspesialister som har avtale med regionale helseforetak.

Folketrygden gir ikke stønad til utgifter knyttet til behandling av personer som er innlagt i sykehus eller andre institusjoner i den offentlige spesialisthelsetjenesten.

Det gis heller ikke stønad til legemidler, næringsmidler eller medisinsk forbruksmateriell som gis på poliklinikk, eller til pasientadministrerte legemidler som de regionale helseforetakene har finansieringsansvar for.

Fylkeskommunenes ansvar

Fylkeskommunene har ansvar for å tilby og finansiere tannhelsetjenester, inkludert spesialisttjenester for alle som bor eller oppholder seg i fylket, jf. §§ 1-1, 2-1 og 2-2 i .

Innen tannhelse gis det stønad fra folketrygden til tannregulering hos barn og unge, og til dekning av utgifter til tannbehandling til voksne som har særskilte sykdommer eller lidelser.

Folketrygden gir ikke stønad til tannbehandling for gruppene som er omfattet av den offentlige tannhelsetjenesten, jf. tannhelsetjenesteloven § 1-3 første ledd. Unntak gjelder for nødvendige utgifter til kjeveortopedisk behandling.

Særlige tilfeller hvor det kan gis stønad etter folketrygdloven kapittel 5

Enkelte tannhelsetjenester

Folketrygden dekker differansen i de få tilfellene trygdens dekning av utgifter til tannbehandling ville oversteget det som dekkes av fylkeskommunen, jf. . Se nærmere beskrivelse i «Helsedirektoratets kommentarer til § 5 Stønadskravet» i rundskriv til folketrygdloven § 5-6, § 5-6 a og § 5-25.

Behandling hos logoped/audiopedagog

Når utgifter til behandling hos logoped/audiopedagog ikke blir kompensert etter annen lovgivning, gis det stønad etter folketrygdloven § 5-10 når vilkårene for stønad er oppfylt. Se nærmere beskrivelse i «Rammene for stønadsordningen for logoped- og audiopedagogbehandling» i rundskriv til folketrygdloven § 5-10.

Innsatte i fengsler

Kommunene har et særlig ansvar for å ha et tilbud om helse- og omsorgstjenester til innsatte i fengsler, jf. . Kommuner med fengsler mottar et særskilt tilskudd fra staten for å ivareta dette ansvaret. Som hovedregel gis det derfor ikke stønad etter folketrygdloven for helsetjenester som kommunen organiserer til innsatte i fengsler.

Når vilkår for stønad er oppfylt, kan folketrygden likevel gi stønad til legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell på blå resept til innsatte i fengsler etter folketrygdloven § 5-14.

Helsetjenester i hjemmet

Folketrygden gir ikke stønad til materiell som blir brukt i forbindelse med sårbehandling eller behandling av hudlidelser, når det er kommunen som utfører sårstellet.

Når vilkår for stønad er oppfylt, kan folketrygden likevel gi stønad til legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell etter folketrygdloven § 5-14, selv om medlemmet får dette utlevert av kommunen. 

For at

Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem i folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2.

For at medlemmet skal kunne ta et informert valg, må hen før oppstart av helsehjelpen få informasjon hvis behandleren/tjenesteyteren ikke har avtale om direkte oppgjør, jf. helsepersonelloven § 6. Medlemmet har samtidig et selvstendig ansvar for å avklare om behandleren/tjenesteyteren hen velger å få behandling hos, har avtale om direkte oppgjør.

Medlemmet må selv dekke kostnadene for helsetjenesten hvis hen velger å få behandling hos en behandler/tjenesteyter uten avtale om direkte oppgjør. Disse kostnadene gir heller ikke grunnlag for opptjening til frikort.

Når en behandler/tjenesteyter har inngått avtale om direkte oppgjør, er det behandleren/tjenesteyteren som vurderer om medlemmet fyller vilkårene for rett til refusjon fra folketrygden. En slik faglig vurdering og beslutning anses ikke omfattet av forvaltningsloven § 2, og medlemmet har derfor ikke forvaltningsrettslig klageadgang.

Medlemmet kan ikke søke Helfo om refusjon

På grunn av plikten til direkte oppgjør for behandlere/tjenesteytere som yter helsetjenester etter folketrygdloven §§ 5-4 til 5-12 og 5-25, har medlemmet ikke lenger mulighet til å søke Helfo om refusjon. Slike krav skal avvises av Helfo. Medlemmet kan klage på avvisningsvedtak ved å sende en klage til Helfo. Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten er klageinstans.

Ved yrkesskade kan medlemmet likevel søke om å få refundert egenandel/egenbetaling som er betalt for behandling mottatt før yrkesskadevedtaket fra Nav foreligger. Medlemmet må sende kravet om refusjon til Helfo innen seks måneder etter at vedtaket om yrkesskade er fattet. Retten til stønad er knyttet til at behandleren/tjenesteyteren har direkte oppgjør.

For legemidler etter folketrygdloven § 5-14 kan medlemmet likevel søke om å få refundert de utgiftene de har hatt, før det foreligger et vedtak.

Noen tilfeller hvor det ikke er plikt til avtale om direkte oppgjør

Leger som ikke er tilknyttet den offentlige helsetjenesten, inngår ikke avtale om direkte oppgjør, men har likevel rett til å rekvirere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept etter folketrygdloven §§ 5-14 og 5-25.

Plikt til avtale om direkte oppgjør gjelder ikke for

• stønad ved fødsel utenfor institusjon, jf. folketrygdloven § 5-13
• bidragsordningen, jf.
• behandlere som gir refusjonsberettiget behandling etter folketrygdloven §§ 5-24 a og 5-24

I disse tilfellene må medlemmet selv fremsette krav overfor Helfo.

Annet relevant regelverk

Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i folketrygdloven § 22-2 gitt . Se også rundskriv til forskrift om direkte oppgjør for stønad etter folketrygdloven kapittel 5.

Folketrygdloven kapittel 5 regulerer stønad til helsetjenester ved sykdom, skade, lyte, familieplanlegging, svangerskap, fødsel og svangerskapsavbrudd. Alle

Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem i folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2.

Hvilke helsetjenester det gis stønad til, fremgår av den enkelte bestemmelsen i folketrygdloven kapittel 5:  

• § 5-3 – utgiftstak for egenandeler
• § 5-4 – legehjelp
• § 5-5 – private laboratorier og røntgeninstitutter
• § 5-6 – tannlegehjelp
• § 5-6 a – tannpleierhjelp
• § 5-7 – psykologhjelp
• § 5-8 – fysioterapi
• § 5-9 – behandling hos kiropraktor
• § 5-10 – behandling hos logoped og audiopedagog
• § 5-10 a – behandling hos ortoptist
• § 5-12 – jordmorhjelp
• § 5-13 – stønad ved fødsel utenfor institusjon
• § 5-14 – viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr m.m.
• § 5-21 – fastlønnstilskudd
• § 5-24 – stønad til helsetjenester i utlandet
• § 5-24 a – stønad til helsetjenester i et annet EØS-land
• § 5-25 – stønad ved yrkesskade
• § 5-26 – stønad ved sykdom som har oppstått i tidsrom uten stønadsrett

Se utdypende vilkår for stønad i hver enkelt bestemmelse i , og i tilhørende forskrifter gitt av Helse- og omsorgsdepartementet og rundskriv gitt av Helsedirektoratet.

Helsedirektoratet har delegert forvaltningsoppgaver etter dette kapittelet til Helfo, som er Helsedirektoratets ytre etat.

Folketrygdloven § 5-22 gir hjemmel for at det kan gis bidrag til dekning av utgifter til nærmere fastsatte helsetjenester som ikke dekkes etter andre bestemmelser i folketrygdloven eller andre lover. Helsedirektoratet fastsetter nærmere retningslinjer for ytelse av bidrag, jf. forskrift om bidrag til visse helsetjenester. Rundskriv til folketrygdloven § 5-22 – bidrag til spesielle formål gir uttømmende retningslinjer.

Folketrygden gir stønad etter faste takster (for eksempel til dekning av utgifter til behandling hos lege og fysioterapeut) eller på grunnlag av faktiske utgifter (for eksempel til dekning av utgifter til legemidler og spesielt medisinsk utstyr).

Hvor mye folketrygden gir i stønad og størrelsen på egenandelene, fremgår av de enkelte forskriftene.

Delvis kompensasjon

«Delvis kompensasjon» innebærer at folketrygden dekker deler av utgiftene til en helsetjeneste, og at

Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem i folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2.

Det er fastsatt egenandeler på flere av tjenestene som folketrygden gir stønad til. Stortinget fastsetter nivået på egenandelene i statsbudsjettet.

For å skjerme storforbrukere av helsetjenester er det i folketrygdloven § 5-3 en ordning som begrenser medlemmets årlige utgifter til egenandeler. De som i løpet av et kalenderår har betalt godkjente egenandeler inntil det utgiftstaket som hvert år fastsettes av Stortinget, får utstedt frikort. Frikortet gir rett til fritak for egenandeler resten av kalenderåret for de tjenestene som omfattes av ordningen.

Pasientbetaling brukes som en betegnelse på betaling ut over fastsatte egenandeler. Som hovedregel dekkes ikke denne pasientbetalingen av folketrygden.

Det er regulert i de ulike forskriftene hvor mye pasienten skal betale i egenandel og/eller pasientbetaling ved behandling hos lege (folketrygdloven § 5-4), psykolog (folketrygdloven § 5-7) og fysioterapeut (folketrygdloven § 5-8), og ved kjøp av legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept (folketrygdloven § 5-14). Behandleren/tjenesteyteren kan ikke kreve betaling av pasienten ut over dette. Se nærmere omtale i de aktuelle rundskrivene til de ulike tjenestene.

For behandling hos tannlege og tannpleier er det fastsatt hva som er godkjente egenandeler, men det er ikke regulert hva behandleren kan kreve i pasientbetaling fra medlemmet ut over de fastsatte egenandelene. Behandleren fastsetter selv pris på sine tjenester.

Det er regulert i forskrifter hvor mye stønad pasienten kan få fra folketrygden til enkelte helsetjenester som ikke er en del av det helsetilbudet det offentlige er pålagt å tilby. For disse tjenestene er det ikke regulert i forskriftene hvor mye pasienten selv må betale. Behandleren/tjenesteyteren fastsetter selv pris på sine tjenester. Dette gjelder for eksempel ved behandling hos kiropraktor og ortoptist.

Hel kompensasjon

«Hel kompensasjon» innebærer at definerte grupper er fritatt fra å betale godkjente egenandeler, og at disse egenandelene betales av folketrygden. Reglene for fritak for egenandeler varierer mellom stønadsområdene og fremgår av de enkelte forskriftene.

Eksempler på grupper som har fritak fra å betale egenandel på ett eller flere stønadsområder:

• barn under 16 år
• personer som har allmennfarlige smittsomme sykdommer, eller ved mistanke om slik sykdom
• personer med godkjent yrkesskade
• personer med minste pensjonsnivå (minstepensjonister)

«Hel kompensasjon» innebærer ikke at medlemmet er fritatt fra egenbetaling/pasientbetaling. Folketrygden dekker bare egenbetaling/pasientbetaling ved yrkesskade og enkelte tilstander på legeområdet, se , merknad B5.

Med «nødvendig utgift» til helsetjenester menes at utredning, type behandling, varighet og omfang av behandlingen skal stå i forhold til

Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem i folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2.

Folketrygden dekker ikke utgifter til

• alternativ behandling, jf. .
• helsetjenester hvor formålet er vitenskapelige undersøkelser eller forskning
• utprøvende behandling der effekt, risiko og bivirkninger ikke er tilstrekkelig dokumentert til at behandlingen kan inngå i det ordinære behandlingstilbudet

Ved likeverdige behandlingsmetoder skal behandleren som hovedregel velge behandlingen med lavest ressursbruk.

Et eksempel på unødvendig utgift kan være intensiv og langvarig behandling uten at behandleren i samråd med pasienten har vurdert effekten av behandlingen opp mot de plagene og symptomene pasienten oppsøkte behandleren for. Et annet eksempel kan være rekvirering av prøver eller undersøkelser med manglende relevans for pasientens plager og symptomer.

Det er heller ikke ansett å være en nødvendig utgift når nytten av behandlingen er vurdert til ikke å stå i et rimelig forhold til ressursbruken hensyntatt alvorligheten av tilstanden som skal behandles.

Helsepersonell har også etter en plikt til å sørge for at helsehjelpen ikke påfører pasient, helseinstitusjon, trygden eller andre unødvendig tidstap eller utgift. Helsedirektoratet har gitt kommentarer til denne bestemmelsen i «Rundskriv til helsepersonelloven § 6 Ressursbruk». Det er tilsynsmyndighetene som har ansvar for å vurdere reaksjoner etter helsepersonelloven § 6.

Nærmere om sykdomsbegrepet

Folketrygdloven og tilhørende forskrifter inneholder ingen definisjon av begrepene «sykdom, skade eller lyte». I folketrygdloven kapittel 12 finner vi likevel en nærmere avgrensning av begrepene: «Når det skal avgjøres om det foreligger sykdom, legges det til grunn et sykdomsbegrep som er vitenskapelig basert og alminnelig anerkjent i medisinsk praksis», jf. folketrygdloven § 12-6 andre ledd første punktum.

Hvorvidt det dreier seg om sykdom, vil derfor være avhengig av hvordan den medisinske vitenskapen til enhver tid utformer sykdomsbegrepet og den praksisen som har utviklet seg på området.

I fremgår det at skade i denne sammenheng betyr ulike former for personskade, og at lyte er medfødte tilstander, som for eksempel psykisk utviklingshemming. Sykdomsbegrepet omfatter både fysiske og psykiske tilstander.

Helse- og omsorgsdepartementet avklarte i 2003 i kongelig resolusjon at risikofaktorer for alvorlig sykdom anses å være en sykelig tilstand, og at slike risikofaktorer omfattes av folketrygdloven § 5-1. Dette medfører at alvorlige risikofaktorer omfattes av blåreseptordningens formål. Legemidler beregnet for forebygging av sykdom og forhindring av tilbakefall (behandling av risikofaktorene) vil derfor kunne opptas i blåreseptordningen.

En slik forståelse av sykdomsbegrepet fremgår i dag i blåreseptordningen (folketrygdloven § 5-14) og tilhørende forskrift.

Forebygging av sykdom

Forebyggende tiltak dekkes i utgangspunktet ikke av ordlyden i folketrygdloven § 5-1 første ledd.

Folketrygden gir som følge av dette ikke stønad til forebygging av sykdom hos friske personer. Det betyr blant annet at

Screening er undersøking av ei gruppe menneske for å påvise tidleg teikn på ein sjukdom eller auka risiko for sjukdom.

Kilde: Store medisinske leksikon

Det kan likevel i noen tilfeller gis stønad til forebyggende tiltak for pasientgrupper med en kjent, etablert risikofaktor for sykdom. Det fremgår av de enkelte forskriftene til folketrygdloven kapittel 5 i hvilke tilfeller dette gjelder. Et eksempel er at det gis stønad når en lege tar celleprøve fra livmorhalsen etter innkalling som ledd i et fastsatt screeningprogram, jf. § 1 tredje ledd i . Et annet eksempel er dekning av kolesterolsenkende legemidler og legemidler til behandling av høyt blodtrykk.

Dokumentasjon for sykdom

Vilkåret om sykdom, skade eller lyte innebærer at behandleren som hovedregel må oppgi diagnosekode

• på regninger som sendes til Helfo
• når hen skriver ut resepter, rekvisisjoner og henvisninger

Kodesystemene som benyttes er

• ICPC-2 for de kommunale helsetjenestene

ICD-10 for spesialisthelsetjenester

Denne bestemmelsen må sees i lys av vilkåret om «nødvendige utgifter» i forbindelse med «sykdom, skade eller lyte», jf. folketrygdloven § 5-1 første ledd. Utgiften anses ikke nødvendig når helsetjenesten ikke er begrunnet i et medisinsk behov, men for eksempel i et ønske om å korrigere utseendet.

Påregnelige følger etter kosmetisk inngrep kan være komplikasjoner som for eksempel infeksjoner.

Rett til stønad etter folketrygdloven kapittel 5 er sekundær til annen lovgivning. Det innebærer at rett til stønad etter folketrygdloven kapittel 5 bortfaller hvis utgiftene skal dekkes etter annen lovgivning.

Det er i hovedsak kommunene, staten ved de regionale helseforetakene og fylkeskommunene som er ansvarlig for å tilby og finansiere helsetjenester, mens folketrygden delfinansierer enkelte helsetjenester.

Kommunenes ansvar

Kommunene har ansvar for å tilby og finansiere nødvendige helse- og omsorgstjenester til personer som oppholder seg i kommunen, jf. §§ 3-1, 3-2 og 11-1 i .

I den kommunale helse- og omsorgstjenesten gis det stønad fra folketrygden til undersøkelse og behandling hos blant annet fastlege, legevakt og fysioterapeut som har driftsavtale med kommunen.

Folketrygden gir ikke stønad til primærhelsetjenester, legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell for personer med opphold i sykehjem eller tilsvarende bolig særskilt tilrettelagt for heldøgnstjenester. Ved behandling i spesialisthelsetjenesten kan det gis stønad til de nevnte personene hvis de fyller vilkårene for stønad, for eksempel ved behandling hos avtalespesialist eller avtalepsykolog.

De regionale helseforetakenes ansvar

Staten ved de regionale helseforetakene har ansvar for å tilby og finansiere spesialisthelsetjenester i og utenfor institusjon til personer med fast bopel eller oppholdssted innen helseregionen, jf. §§ 2-1 a og 5-2 i .

I spesialisthelsetjenesten gis det stønad fra folketrygden til undersøkelse og behandling ved private laboratorier og røntgeninstitutt, og hos privatpraktiserende legespesialister og psykologspesialister som har avtale med regionale helseforetak.

Folketrygden gir ikke stønad til utgifter knyttet til behandling av personer som er innlagt i sykehus eller andre institusjoner i den offentlige spesialisthelsetjenesten.

Det gis heller ikke stønad til legemidler, næringsmidler eller medisinsk forbruksmateriell som gis på poliklinikk, eller til pasientadministrerte legemidler som de regionale helseforetakene har finansieringsansvar for.

Fylkeskommunenes ansvar

Fylkeskommunene har ansvar for å tilby og finansiere tannhelsetjenester, inkludert spesialisttjenester for alle som bor eller oppholder seg i fylket, jf. §§ 1-1, 2-1 og 2-2 i .

Innen tannhelse gis det stønad fra folketrygden til tannregulering hos barn og unge, og til dekning av utgifter til tannbehandling til voksne som har særskilte sykdommer eller lidelser.

Folketrygden gir ikke stønad til tannbehandling for gruppene som er omfattet av den offentlige tannhelsetjenesten, jf. tannhelsetjenesteloven § 1-3 første ledd. Unntak gjelder for nødvendige utgifter til kjeveortopedisk behandling.

Særlige tilfeller hvor det kan gis stønad etter folketrygdloven kapittel 5

Enkelte tannhelsetjenester

Folketrygden dekker differansen i de få tilfellene trygdens dekning av utgifter til tannbehandling ville oversteget det som dekkes av fylkeskommunen, jf. . Se nærmere beskrivelse i «Helsedirektoratets kommentarer til § 5 Stønadskravet» i rundskriv til folketrygdloven § 5-6, § 5-6 a og § 5-25.

Behandling hos logoped/audiopedagog

Når utgifter til behandling hos logoped/audiopedagog ikke blir kompensert etter annen lovgivning, gis det stønad etter folketrygdloven § 5-10 når vilkårene for stønad er oppfylt. Se nærmere beskrivelse i «Rammene for stønadsordningen for logoped- og audiopedagogbehandling» i rundskriv til folketrygdloven § 5-10.

Innsatte i fengsler

Kommunene har et særlig ansvar for å ha et tilbud om helse- og omsorgstjenester til innsatte i fengsler, jf. . Kommuner med fengsler mottar et særskilt tilskudd fra staten for å ivareta dette ansvaret. Som hovedregel gis det derfor ikke stønad etter folketrygdloven for helsetjenester som kommunen organiserer til innsatte i fengsler.

Når vilkår for stønad er oppfylt, kan folketrygden likevel gi stønad til legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell på blå resept til innsatte i fengsler etter folketrygdloven § 5-14.

Helsetjenester i hjemmet

Folketrygden gir ikke stønad til materiell som blir brukt i forbindelse med sårbehandling eller behandling av hudlidelser, når det er kommunen som utfører sårstellet.

Når vilkår for stønad er oppfylt, kan folketrygden likevel gi stønad til legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell etter folketrygdloven § 5-14, selv om medlemmet får dette utlevert av kommunen. 

For at

Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem i folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2.

For at medlemmet skal kunne ta et informert valg, må hen før oppstart av helsehjelpen få informasjon hvis behandleren/tjenesteyteren ikke har avtale om direkte oppgjør, jf. helsepersonelloven § 6. Medlemmet har samtidig et selvstendig ansvar for å avklare om behandleren/tjenesteyteren hen velger å få behandling hos, har avtale om direkte oppgjør.

Medlemmet må selv dekke kostnadene for helsetjenesten hvis hen velger å få behandling hos en behandler/tjenesteyter uten avtale om direkte oppgjør. Disse kostnadene gir heller ikke grunnlag for opptjening til frikort.

Når en behandler/tjenesteyter har inngått avtale om direkte oppgjør, er det behandleren/tjenesteyteren som vurderer om medlemmet fyller vilkårene for rett til refusjon fra folketrygden. En slik faglig vurdering og beslutning anses ikke omfattet av forvaltningsloven § 2, og medlemmet har derfor ikke forvaltningsrettslig klageadgang.

Medlemmet kan ikke søke Helfo om refusjon

På grunn av plikten til direkte oppgjør for behandlere/tjenesteytere som yter helsetjenester etter folketrygdloven §§ 5-4 til 5-12 og 5-25, har medlemmet ikke lenger mulighet til å søke Helfo om refusjon. Slike krav skal avvises av Helfo. Medlemmet kan klage på avvisningsvedtak ved å sende en klage til Helfo. Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten er klageinstans.

Ved yrkesskade kan medlemmet likevel søke om å få refundert egenandel/egenbetaling som er betalt for behandling mottatt før yrkesskadevedtaket fra Nav foreligger. Medlemmet må sende kravet om refusjon til Helfo innen seks måneder etter at vedtaket om yrkesskade er fattet. Retten til stønad er knyttet til at behandleren/tjenesteyteren har direkte oppgjør.

For legemidler etter folketrygdloven § 5-14 kan medlemmet likevel søke om å få refundert de utgiftene de har hatt, før det foreligger et vedtak.

Noen tilfeller hvor det ikke er plikt til avtale om direkte oppgjør

Leger som ikke er tilknyttet den offentlige helsetjenesten, inngår ikke avtale om direkte oppgjør, men har likevel rett til å rekvirere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept etter folketrygdloven §§ 5-14 og 5-25.

Plikt til avtale om direkte oppgjør gjelder ikke for

• stønad ved fødsel utenfor institusjon, jf. folketrygdloven § 5-13
• bidragsordningen, jf.
• behandlere som gir refusjonsberettiget behandling etter folketrygdloven §§ 5-24 a og 5-24

I disse tilfellene må medlemmet selv fremsette krav overfor Helfo.

Annet relevant regelverk

Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i folketrygdloven § 22-2 gitt . Se også rundskriv til forskrift om direkte oppgjør for stønad etter folketrygdloven kapittel 5.

Rundskrivet er utarbeidet av Helsedirektoratet 9. februar 2024.

Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i  gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.

Forholdet mellom lovens kapittel 5 og forholdet til bestemmelser om internasjonal trygdekoordinering fremgår av folketrygdloven § 5-1 a. Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan paragrafen skal forstås og praktiseres.

Helsedirektoratet har ansvaret for forvaltning og fortolkning av folketrygdloven kapittel 5. Helsedirektoratet har delegert forvaltningsoppgaver etter dette kapittelet til Helfo, som er Helsedirektoratets ytre etat.

Norge deltar i internasjonalt samarbeid om koordinering av trygderettigheter gjennom EØS-avtalen, EFTA-konvensjonen, nordisk konvensjon om trygd og en rekke bi- og multilaterale avtaler. Hovedformålet med samarbeidet er å legge til rette for mulighetene til å arbeide, drive næringsvirksomhet, studere og oppholde seg i andre avtalestater uten at nasjonal trygdelovgivning står til hinder for dette. 

For norske borgere handler dette blant annet om

• tilgang til trygdeordningene i stater som man ønsker å oppholde eller bosette seg i for lengre eller kortere perioder
• muligheten til å kunne returnere til Norge med rettigheter opparbeidet i utlandet uten at utenlandsoppholdet får negative konsekvenser for trygdedekningen her 

Tilsvarende gjelder også for andre avtalelands borgere som tar opphold i Norge.

Et fravær av ville i grensekryssende tilfeller kunne medføre risiko for tap av ytelser eller at samme omstendighet ville gitt rett til ytelser fra flere stater på samme tid. Det er derfor nødvendig med trygdekoordineringsinstrumenter for å tilrettelegge for at ytelser blir samordnet og gitt, og for å hindre dobbelt uttelling.

Helsetjenesteområdet blir, i likhet med andre trygdeytelser, koordinert gjennom flere av de bi- og multilaterale trygdeavtalene Norge inngår i. På overordnet nivå regulerer disse avtalene i all hovedsak dette: Hvilket lands lovgivning skal gjelde når en person mottar helsetjenester under opphold eller bosetting i et annet avtaleland?

Det kan være variasjoner mellom avtalene når det gjelder hvem som omfattes av dem (personkrets), og hvilke tjenester som omfattes (for eksempel akutt og/eller planlagt helsehjelp). Selv om det er slike variasjoner, vil avtalene likevel medføre forpliktelser som i enkelte tilfeller overskrider nasjonale vilkår for retten til å motta helsetjenester og dekning av utgifter for slike. 

For eksempel fremgår det av folketrygdloven § 5-2 første ledd at det stilles vilkår om medlemskap i folketrygden for rett til stønad etter folketrygdloven kapittel 5. Dette er en bestemmelse som i sin ordlyd bryter med plikten Norge etter avtalene har til å gi personer som ikke er medlemmer av folketrygden, men som er omfattet av avtalen, rett til å få dekket utgifter til helsetjenester. 

I tilfeller der nasjonale regler står i konflikt med den enkelte avtalens bestemmelser, skal avtalens bestemmelser gis forrang. Dette fremgår av folketrygdloven § 5-1 a andre punktum.

Folketrygdloven § 5-1 a ble tilføyd ved lov 25. november 2022 og trådte i kraft samme dato, se . Tilføyelsen endret ingen praksis, men innebar en presisering av gjeldende rett. Gjennom langvarig forvaltningspraksis har internasjonale trygdekoordineringsinstrumenter vært gitt forrang i forvaltningens praktisering av folketrygdlovens kapittel 5. 

Folketrygdloven § 5-1 a bidrar til å synliggjøre og tydeliggjøre forvaltningens internasjonale forpliktelser. Bestemmelsen angir at forpliktelsene som følger av det internasjonale avtaleverket på trygdeområdet, også slår inn på bestemmelsene i folketrygdlovens kapittel 5.

Rundskrivet er utarbeidet av Helsedirektoratet 9. februar 2024.

Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i  gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.

Forholdet mellom lovens kapittel 5 og forholdet til bestemmelser om internasjonal trygdekoordinering fremgår av folketrygdloven § 5-1 a. Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan paragrafen skal forstås og praktiseres.

Helsedirektoratet har ansvaret for forvaltning og fortolkning av folketrygdloven kapittel 5. Helsedirektoratet har delegert forvaltningsoppgaver etter dette kapittelet til Helfo, som er Helsedirektoratets ytre etat.

Norge deltar i internasjonalt samarbeid om koordinering av trygderettigheter gjennom EØS-avtalen, EFTA-konvensjonen, nordisk konvensjon om trygd og en rekke bi- og multilaterale avtaler. Hovedformålet med samarbeidet er å legge til rette for mulighetene til å arbeide, drive næringsvirksomhet, studere og oppholde seg i andre avtalestater uten at nasjonal trygdelovgivning står til hinder for dette. 

For norske borgere handler dette blant annet om

• tilgang til trygdeordningene i stater som man ønsker å oppholde eller bosette seg i for lengre eller kortere perioder
• muligheten til å kunne returnere til Norge med rettigheter opparbeidet i utlandet uten at utenlandsoppholdet får negative konsekvenser for trygdedekningen her 

Tilsvarende gjelder også for andre avtalelands borgere som tar opphold i Norge.

Et fravær av ville i grensekryssende tilfeller kunne medføre risiko for tap av ytelser eller at samme omstendighet ville gitt rett til ytelser fra flere stater på samme tid. Det er derfor nødvendig med trygdekoordineringsinstrumenter for å tilrettelegge for at ytelser blir samordnet og gitt, og for å hindre dobbelt uttelling.

Helsetjenesteområdet blir, i likhet med andre trygdeytelser, koordinert gjennom flere av de bi- og multilaterale trygdeavtalene Norge inngår i. På overordnet nivå regulerer disse avtalene i all hovedsak dette: Hvilket lands lovgivning skal gjelde når en person mottar helsetjenester under opphold eller bosetting i et annet avtaleland?

Det kan være variasjoner mellom avtalene når det gjelder hvem som omfattes av dem (personkrets), og hvilke tjenester som omfattes (for eksempel akutt og/eller planlagt helsehjelp). Selv om det er slike variasjoner, vil avtalene likevel medføre forpliktelser som i enkelte tilfeller overskrider nasjonale vilkår for retten til å motta helsetjenester og dekning av utgifter for slike. 

For eksempel fremgår det av folketrygdloven § 5-2 første ledd at det stilles vilkår om medlemskap i folketrygden for rett til stønad etter folketrygdloven kapittel 5. Dette er en bestemmelse som i sin ordlyd bryter med plikten Norge etter avtalene har til å gi personer som ikke er medlemmer av folketrygden, men som er omfattet av avtalen, rett til å få dekket utgifter til helsetjenester. 

I tilfeller der nasjonale regler står i konflikt med den enkelte avtalens bestemmelser, skal avtalens bestemmelser gis forrang. Dette fremgår av folketrygdloven § 5-1 a andre punktum.

Folketrygdloven § 5-1 a ble tilføyd ved lov 25. november 2022 og trådte i kraft samme dato, se . Tilføyelsen endret ingen praksis, men innebar en presisering av gjeldende rett. Gjennom langvarig forvaltningspraksis har internasjonale trygdekoordineringsinstrumenter vært gitt forrang i forvaltningens praktisering av folketrygdlovens kapittel 5. 

Folketrygdloven § 5-1 a bidrar til å synliggjøre og tydeliggjøre forvaltningens internasjonale forpliktelser. Bestemmelsen angir at forpliktelsene som følger av det internasjonale avtaleverket på trygdeområdet, også slår inn på bestemmelsene i folketrygdlovens kapittel 5.

Rundskrivet er utarbeidet av Helsedirektoratet 9. februar 2024.

Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i  gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.

Bestemmelser om hvem som har rett til stønad, fremgår av . Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan paragrafen skal forstås og praktiseres.

Helsedirektoratet har ansvaret for forvaltning og fortolkning av folketrygdloven kapittel 5. Helsedirektoratet har delegert forvaltningsoppgaver etter dette kapittelet til Helfo, som er Helsedirektoratets ytre etat.

Reglene om medlemskap reguleres av folketrygden kapittel 2. Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden og har rett til stønad til helsetjenester etter folketrygdlovens kapittel 5.

Enkelte persongrupper som ikke er medlemmer av folketrygden som følge av å være bosatt i Norge, kan likevel ha medlemskap etter andre bestemmelser. De kan da ha rett til stønad til helsetjenester etter kapittel 5. Reglene om medlemskap forvaltes av NAV, og nærmere beskrivelser av relevante bestemmelser om medlemskap fremgår av .

Bestemmelsene i kapittel 5 skal imidlertid fravikes i den grad det er nødvendig av hensyn til relevante bestemmelser i EØS-avtalens hoveddel, trygdeforordningen, gjennomføringsforordningen og bi- og multilaterale trygdeavtaler, jf. folketrygdloven § 5-1 a. Disse avtalene får forrang hvis folketrygdlovens bestemmelser står i strid med avtalenes bestemmelser.

For eksempel vil vilkåret om medlemskap i folketrygdloven § 5-2 i enkelte tilfeller måtte fravikes: Personer som er omfattet av en av avtalene nevnt i forrige avsnitt, kan ha rett til stønad etter kapittel 5 selv om vedkommende ikke er medlem av folketrygden. Hvilke personer dette gjelder, reguleres av den enkelte avtale.

Av gjensidighetsavtalene er det EØS-avtalen og tilhørende trygdeforordninger (rådsforordning 883/2004 og gjennomføringsforordning 883/2009) som i de fleste tilfeller vil få anvendelse. Les mer i .

For nærmere beskrivelser av forholdet til bestemmelser om internasjonal trygdekoordinering, se rundskriv til folketrygdloven § 5-1 a.

Et vilkår for stønad etter folketrygdloven kapittel 5 er medlemskap, jf. folketrygdloven kapittel 2. Folketrygdloven § 5-2 andre ledd gir imidlertid rett til stønad for personer som ikke medlem i folketrygden, hvis de er å anse som forsørget ektefelle eller barn til en som er medlem i folketrygden og har rett til helsetjenester. Hvem som er å anse som ektefelle og barn i folketrygdlovens forstand, reguleres av folketrygdloven §§ 1-5 og 1-6.

For avledet rett til forsørget ektefelle og barn som oppholder seg i Norge, på Svalbard, Jan Mayen eller i norske biland, stilles det ikke spesifikke krav til hvilket medlemskap forsørgeren har i folketrygden. For avledet rett til stønad i utlandet stilles det derimot krav om at forsørgeren enten er pliktig medlem, jf. folketrygdloven § 2-5, eller er medlem etter bestemmelsene i folketrygdloven § 2-8 med rett til utvidet stønad etter bestemmelser gitt i medhold av § 5-24 syvende ledd andre punktum.

 første ledd angir hvem som gis rett til utvidet stønad ut over pliktige medlemmer etter folketrygdloven § 2-5. Se også Helsedirektoratets rundskriv til folketrygdloven § 5-24.

Reglene om medlemskap reguleres av folketrygden kapittel 2. Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden og har rett til stønad til helsetjenester etter folketrygdlovens kapittel 5.

Enkelte persongrupper som ikke er medlemmer av folketrygden som følge av å være bosatt i Norge, kan likevel ha medlemskap etter andre bestemmelser. De kan da ha rett til stønad til helsetjenester etter kapittel 5. Reglene om medlemskap forvaltes av NAV, og nærmere beskrivelser av relevante bestemmelser om medlemskap fremgår av .

Bestemmelsene i kapittel 5 skal imidlertid fravikes i den grad det er nødvendig av hensyn til relevante bestemmelser i EØS-avtalens hoveddel, trygdeforordningen, gjennomføringsforordningen og bi- og multilaterale trygdeavtaler, jf. folketrygdloven § 5-1 a. Disse avtalene får forrang hvis folketrygdlovens bestemmelser står i strid med avtalenes bestemmelser.

For eksempel vil vilkåret om medlemskap i folketrygdloven § 5-2 i enkelte tilfeller måtte fravikes: Personer som er omfattet av en av avtalene nevnt i forrige avsnitt, kan ha rett til stønad etter kapittel 5 selv om vedkommende ikke er medlem av folketrygden. Hvilke personer dette gjelder, reguleres av den enkelte avtale.

Av gjensidighetsavtalene er det EØS-avtalen og tilhørende trygdeforordninger (rådsforordning 883/2004 og gjennomføringsforordning 883/2009) som i de fleste tilfeller vil få anvendelse. Les mer i .

For nærmere beskrivelser av forholdet til bestemmelser om internasjonal trygdekoordinering, se rundskriv til folketrygdloven § 5-1 a.

Et vilkår for stønad etter folketrygdloven kapittel 5 er medlemskap, jf. folketrygdloven kapittel 2. Folketrygdloven § 5-2 andre ledd gir imidlertid rett til stønad for personer som ikke medlem i folketrygden, hvis de er å anse som forsørget ektefelle eller barn til en som er medlem i folketrygden og har rett til helsetjenester. Hvem som er å anse som ektefelle og barn i folketrygdlovens forstand, reguleres av folketrygdloven §§ 1-5 og 1-6.

For avledet rett til forsørget ektefelle og barn som oppholder seg i Norge, på Svalbard, Jan Mayen eller i norske biland, stilles det ikke spesifikke krav til hvilket medlemskap forsørgeren har i folketrygden. For avledet rett til stønad i utlandet stilles det derimot krav om at forsørgeren enten er pliktig medlem, jf. folketrygdloven § 2-5, eller er medlem etter bestemmelsene i folketrygdloven § 2-8 med rett til utvidet stønad etter bestemmelser gitt i medhold av § 5-24 syvende ledd andre punktum.

 første ledd angir hvem som gis rett til utvidet stønad ut over pliktige medlemmer etter folketrygdloven § 2-5. Se også Helsedirektoratets rundskriv til folketrygdloven § 5-24.

Rundskrivet er utarbeidet av Helsedirektoratet 9. februar 2024.

Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i  gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.

Bestemmelser om hvem som har rett til stønad, fremgår av . Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan paragrafen skal forstås og praktiseres.

Helsedirektoratet har ansvaret for forvaltning og fortolkning av folketrygdloven kapittel 5. Helsedirektoratet har delegert forvaltningsoppgaver etter dette kapittelet til Helfo, som er Helsedirektoratets ytre etat.

Reglene om medlemskap reguleres av folketrygden kapittel 2. Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden og har rett til stønad til helsetjenester etter folketrygdlovens kapittel 5.

Enkelte persongrupper som ikke er medlemmer av folketrygden som følge av å være bosatt i Norge, kan likevel ha medlemskap etter andre bestemmelser. De kan da ha rett til stønad til helsetjenester etter kapittel 5. Reglene om medlemskap forvaltes av NAV, og nærmere beskrivelser av relevante bestemmelser om medlemskap fremgår av .

Bestemmelsene i kapittel 5 skal imidlertid fravikes i den grad det er nødvendig av hensyn til relevante bestemmelser i EØS-avtalens hoveddel, trygdeforordningen, gjennomføringsforordningen og bi- og multilaterale trygdeavtaler, jf. folketrygdloven § 5-1 a. Disse avtalene får forrang hvis folketrygdlovens bestemmelser står i strid med avtalenes bestemmelser.

For eksempel vil vilkåret om medlemskap i folketrygdloven § 5-2 i enkelte tilfeller måtte fravikes: Personer som er omfattet av en av avtalene nevnt i forrige avsnitt, kan ha rett til stønad etter kapittel 5 selv om vedkommende ikke er medlem av folketrygden. Hvilke personer dette gjelder, reguleres av den enkelte avtale.

Av gjensidighetsavtalene er det EØS-avtalen og tilhørende trygdeforordninger (rådsforordning 883/2004 og gjennomføringsforordning 883/2009) som i de fleste tilfeller vil få anvendelse. Les mer i .

For nærmere beskrivelser av forholdet til bestemmelser om internasjonal trygdekoordinering, se rundskriv til folketrygdloven § 5-1 a.

Et vilkår for stønad etter folketrygdloven kapittel 5 er medlemskap, jf. folketrygdloven kapittel 2. Folketrygdloven § 5-2 andre ledd gir imidlertid rett til stønad for personer som ikke medlem i folketrygden, hvis de er å anse som forsørget ektefelle eller barn til en som er medlem i folketrygden og har rett til helsetjenester. Hvem som er å anse som ektefelle og barn i folketrygdlovens forstand, reguleres av folketrygdloven §§ 1-5 og 1-6.

For avledet rett til forsørget ektefelle og barn som oppholder seg i Norge, på Svalbard, Jan Mayen eller i norske biland, stilles det ikke spesifikke krav til hvilket medlemskap forsørgeren har i folketrygden. For avledet rett til stønad i utlandet stilles det derimot krav om at forsørgeren enten er pliktig medlem, jf. folketrygdloven § 2-5, eller er medlem etter bestemmelsene i folketrygdloven § 2-8 med rett til utvidet stønad etter bestemmelser gitt i medhold av § 5-24 syvende ledd andre punktum.

 første ledd angir hvem som gis rett til utvidet stønad ut over pliktige medlemmer etter folketrygdloven § 2-5. Se også Helsedirektoratets rundskriv til folketrygdloven § 5-24.

Reglene om medlemskap reguleres av folketrygden kapittel 2. Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden og har rett til stønad til helsetjenester etter folketrygdlovens kapittel 5.

Enkelte persongrupper som ikke er medlemmer av folketrygden som følge av å være bosatt i Norge, kan likevel ha medlemskap etter andre bestemmelser. De kan da ha rett til stønad til helsetjenester etter kapittel 5. Reglene om medlemskap forvaltes av NAV, og nærmere beskrivelser av relevante bestemmelser om medlemskap fremgår av .

Bestemmelsene i kapittel 5 skal imidlertid fravikes i den grad det er nødvendig av hensyn til relevante bestemmelser i EØS-avtalens hoveddel, trygdeforordningen, gjennomføringsforordningen og bi- og multilaterale trygdeavtaler, jf. folketrygdloven § 5-1 a. Disse avtalene får forrang hvis folketrygdlovens bestemmelser står i strid med avtalenes bestemmelser.

For eksempel vil vilkåret om medlemskap i folketrygdloven § 5-2 i enkelte tilfeller måtte fravikes: Personer som er omfattet av en av avtalene nevnt i forrige avsnitt, kan ha rett til stønad etter kapittel 5 selv om vedkommende ikke er medlem av folketrygden. Hvilke personer dette gjelder, reguleres av den enkelte avtale.

Av gjensidighetsavtalene er det EØS-avtalen og tilhørende trygdeforordninger (rådsforordning 883/2004 og gjennomføringsforordning 883/2009) som i de fleste tilfeller vil få anvendelse. Les mer i .

For nærmere beskrivelser av forholdet til bestemmelser om internasjonal trygdekoordinering, se rundskriv til folketrygdloven § 5-1 a.

Et vilkår for stønad etter folketrygdloven kapittel 5 er medlemskap, jf. folketrygdloven kapittel 2. Folketrygdloven § 5-2 andre ledd gir imidlertid rett til stønad for personer som ikke medlem i folketrygden, hvis de er å anse som forsørget ektefelle eller barn til en som er medlem i folketrygden og har rett til helsetjenester. Hvem som er å anse som ektefelle og barn i folketrygdlovens forstand, reguleres av folketrygdloven §§ 1-5 og 1-6.

For avledet rett til forsørget ektefelle og barn som oppholder seg i Norge, på Svalbard, Jan Mayen eller i norske biland, stilles det ikke spesifikke krav til hvilket medlemskap forsørgeren har i folketrygden. For avledet rett til stønad i utlandet stilles det derimot krav om at forsørgeren enten er pliktig medlem, jf. folketrygdloven § 2-5, eller er medlem etter bestemmelsene i folketrygdloven § 2-8 med rett til utvidet stønad etter bestemmelser gitt i medhold av § 5-24 syvende ledd andre punktum.

 første ledd angir hvem som gis rett til utvidet stønad ut over pliktige medlemmer etter folketrygdloven § 2-5. Se også Helsedirektoratets rundskriv til folketrygdloven § 5-24.

Rundskrivet er utarbeidet av Helsedirektoratet 1. januar 2021. 
Det ble sist oppdatert 30. april 2024.

De nyeste oppdateringene i hvert kapittel/underkapittel er markert i kursiv. I tillegg vil den nyeste oppdateringen i hvert kapittel fremgå av datoen nederst på hver enkelt side. Nederst på forsiden av rundskrivet ligger lenke til tidligere versjoner av rundskrivet.

Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i  gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.

Bestemmelser om formål og omfang ved stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av og rundskriv til folketrygdloven § 5-1.

Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter kapittel 5 at pasienten er medlem av folketrygden, jf. . Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2. I dette rundskrivet vil medlemmet omtales som «pasienten».

Hvis utgifter til helsetjenester dekkes etter annen lovgiving, gis det ikke stønad etter kapittel 5 i folketrygdloven, jf. § 5-1. Dette kan for eksempel gjelde når pasienter er innlagt i helseinstitusjon i spesialisthelsetjenesten, eller når pasienter har opphold i kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner.

Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan enkelte bestemmelser i folketrygdloven og tilhørende forskrifter skal forstås og praktiseres. Rundskrivet er ikke en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området, men gir utdypende kommentarer. 

Helfo er Helsedirektoratets ytre etat og forvalter folketrygdloven kapittel 5 om stønad ved helsetjenester.

Folketrygdloven § 5-1 fjerde ledd fastslår at det bare kan gis stønad til helsetjenester etter folketrygdlovens bestemmelser når den som gir behandling eller yter tjenester, har direkte oppgjør etter .

Endringene vil berøre følgende tjenester:

• § 5-4 – legehjelp
• § 5-5 – private laboratorier og røntgeninstitutter
• § 5-6 – tannlegehjelp
• § 5-6 a  – tannpleierhjelp
• § 5-7 – psykologhjelp
• § 5-8 – fysioterapi
• § 5-9 – behandling hos kiropraktor
• § 5-10 – behandling for språk- og taledefekter
• § 5-10 a – behandling hos ortoptist
• § 5-12 – jordmorhjelp
• § 5-14 – viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr m.m.

I tillegg må behandlere/tjenesteytere som yter helsetjenester til personer som har en skade eller sykdom som regnes som yrkesskade etter kapittel 13, ha direkte oppgjør for at pasienten skal få yrkesskadedekning etter . Se mer om yrkesskadedekningen i rundskriv for den enkelte behandlergruppe.

Bidragsordningen i  er ikke omfattet av lovendringen. Det er imidlertid fortsatt mulig å inngå avtale om direkte oppgjør for helsetjenester som kommer inn under bidragsordningen.

• Reglene om direkte oppgjør som forutsetning for trygdeytelser står i fjerde ledd.
• Forskrift om direkte oppgjør er hjemlet i  annet ledd. 
• Forskriftshjemmelen for plikt til å ha direkte oppgjør for leger som har fastlegeavtale med kommunen, fysioterapeuter som har avtale med kommunen om driftstilskott, og lege- og psykologspesialister som har avtale med et regionalt helseforetak, står i .

Oppgjør

Helfo utbetaler oppgjør for helsetjenester som gis etter kapittel 5 i folketrygdloven. Formålet er å gi hel eller delvis kompensasjon for nødvendige utgifter til helsetjenester ved sykdom, skade, lyte, familieplanlegging, svangerskap, fødsel og svangerskapsavbrudd.

Direkte oppgjør med en behandler/tjenesteyter

[Sist endret 01/24]

Den enkelte behandler/tjenesteyter som gir refusjonsberettiget behandling, skal inngå avtale om direkte oppgjør med Helfo, jf. . Avtalen innebærer at behandleren/tjenesteyteren sender digitalt oppgjør til Helfo, som utbetaler stønaden direkte til behandleren/tjenesteyteren.

Utvidelsen av direkte oppgjør som forutsetning for rett til ytelser etter kapittel 5, endrer ikke utgangspunktet om at det er pasienten som er rettighetssubjekt, jf. folketrygdloven kapittel 22. Det kan oppstå tilfeller der pasienten ikke har fått riktig stønad gjennom direkteoppgjørsordningen. Dette kan for eksempel være der yrkesskade er innvilget etter behandlingen fant sted, men for en skade som var omfattet av den utførte behandlingen. Pasienten må da ha mulighet til å få Helfos vurdering av dette kravet.

Forslag om endringer i forskrift om egenandelstak skal sendes på høring tidlig i 2024. Endringene innebærer registrering av egenandel selv om det ikke er inngått avtale om direkte oppgjør.

Dette gjelder for egenandeler for behandling hos leger som har fastlegeavtale med kommunen, fysioterapeuter som har avtale med kommunen om driftstilskott, lege- og psykologspesialister som har avtale med et regionalt helseforetak om driftstilskott, og legevaktsleger.

I påvente av endringene i forskriften skal egenandeler registreres i Egenandelsregisteret på tilsvarende måte som det fremgår av underkapittel «Opptjening til frikort» i .

Avtale om direkte oppgjør er en forutsetning for refusjon, og det kan ikke utbetales refusjon for behandling gitt før dato for inngått direkteoppgjørsavtale. I en avsluttende overgangsperiode frem til 31. mars 2024 kan det likevel utbetales refusjon for behandling som er utført inntil 21 dager før direkteoppgjørsavtale med Helfo er inngått, forutsatt at alle øvrige vilkår er oppfylt.

Opphevelse av avtale om direkte oppgjør

Helfo vil oppheve avtalen om direkte oppgjør hvis behandleren/tjenesteyteren blir fratatt retten til å praktisere for trygdens regning, jf.  og .

Dersom retten til trygderefusjon faller bort eller behandleren/tjenesteyteren mister autorisasjonen, vil også retten til direkte oppgjør oppheves.

Se .

Forskriften gjelder behandling av krav om direkte oppgjør fra behandlere/tjenesteytere i Norge for utgifter til helsetjenester etter kapittel 5 i lov om folketrygd med tilhørende forskrifter.

Forskriften gjelder behandlere/tjenesteytere med avtale om direkte oppgjør etter .

Enkelte behandlere/tjenesteytere kan velge om de vil ha direkte oppgjør og dermed gi behandling som gir rett til refusjon fra folketrygden. Leger som har fastlegeavtale med kommunen, fysioterapeuter som har avtale om driftstilskudd med kommunen, og lege- og psykologspesialister som har avtale om driftstilskudd med regionalt helseforetak, kan ikke velge, men plikter å gi refusjonsberettiget behandling og ha direkte oppgjør.

Regelen om direkte oppgjør gjelder bare behandlere/tjenesteytere som praktiserer i Norge.

Innsending via sikkert nett

Sikkert nett er definert som ende-til-ende-kryptert tilkobling. Helsenettet er et eksempel på sikkert nett i henhold til norm for informasjonssikkerhet og personvern i helse- og omsorgstjenesten. Eventuelle andre leverandører som ønsker å levere sikkert nett, må følge de kravene som følger av norm for informasjonssikkerhet og personvern i helsetjenesten.

Unntak – innsending via opplastingstjenesten 

Hvis det er ventetid for å få tilkobling til Helsenettet, kan behandler/tjenesteytere benytte opplastingstjenesten frem til de har fått tilkoblingen på plass.

De som er omfattet av unntakene, kan velge å ikke være tilknyttet et sikkert nett, men må da fremsette sine krav og egenandelsopplysninger gjennom en sikker opplastningstjeneste. Opplastingstjenesten er tilgjengelig som en innlogget tjeneste via https://internett-portal.helsedirektoratet.no.

Opplastingstjenesten består av

• en filopplasting for behandler/tjenesteytere som har EPJ med BKM, men som ikke er på Helsenettet
• et standardisert skjema med manuell registrering for de som hverken har EPJ eller er på Helsenettet

Refusjonsinntekt under 720 000 kroner per kalenderår

[Endret 04/24]

Behandlere/tjenesteytere som har refusjonsinntekt på under 720 000 kroner per kalenderår, vil kunne sende sine oppgjør via opplastningstjenesten.

Beløpsgrensen er felles for alle behandlere/tjenesteytere. Beløpet beregnes etterskuddsvis og refusjonsinntekten beregnes per praksis.

Behandler/tjenesteytere som overstiger beløpsgrensen, vil fra neste kalenderår måtte levere oppgjør over sikkert nett.

Behandlere og tjenesteytere som ikke er helsepersonell

[Endret 11/23]

Logopeder og audiopedagoger er ikke autorisert helsepersonell, men yter refusjonsberettiget behandling, jf. . Disse kan benytte opplastingstjenesten uavhengig av beløpsgrensen.

Oksygenleverandører som leverer oksygen til medlemmer på midlertidig opphold, jf. folketrygdloven § 5-24 andre ledd, kan benytte en sikker opplastningstjeneste uavhengig av beløpsgrensen.

Utbetaling

Helfo utbetaler refusjonskrav og administrerer direkte oppgjør.

[Endret 01/21]

Behandlere/tjenesteytere som har elektronisk pasientjournal (EPJ), skal bruke gjeldende versjon av . Behandlere/tjenesteytere som ikke har BKM, kan benytte et standardisert skjema som er tilgjengelig for utfylling i portalen. 

Apotek og bandasjist skal sende , jf. blåreseptforskriften § 12.

benyttes av helseforetak for poliklinisk behandling og for private laboratorier og røntgeninstitutter. Den kan også benyttes til å innrapportere refusjonskrav som gjelder fritt behandlingsvalg og refusjonskrav fra rehabiliteringsinstitusjoner.

Avviste krav kan fremmes innen foreldelsesfristen på seks måneder etter at kravet oppsto, jf. .

Krav som er avvist på grunn av manglende oppfyllelse av krav i forskriftens § 3, kan fremmes på nytt innenfor direkteoppgjørsordningen innen seks måneder.

Alle krav skal fremmes digitalt via Helsenettet, opplastingstjeneste eller web-skjema. Krav om refusjon for utført behandling til og med 31. desember 2020 kan også fremmes via CD, minnepinne eller papir innenfor gjeldende regelverk.

For behandling som inngår i egenandelsrapportering, gjelder fristen på 14 dager, jf. .

For stønadskrav generelt gjelder reglene om foreldelse 6 måneder etter at kravet oppsto, jf. .

For tannbehandling gjelder egne regler vedrørende påbegynt behandling i et behandlingsforløp, se .

Forskriften gjelder behandling av krav om direkte oppgjør fra behandlere/tjenesteytere i Norge for utgifter til helsetjenester etter kapittel 5 i lov om folketrygd med tilhørende forskrifter.

Forskriften gjelder behandlere/tjenesteytere med avtale om direkte oppgjør etter .

Enkelte behandlere/tjenesteytere kan velge om de vil ha direkte oppgjør og dermed gi behandling som gir rett til refusjon fra folketrygden. Leger som har fastlegeavtale med kommunen, fysioterapeuter som har avtale om driftstilskudd med kommunen, og lege- og psykologspesialister som har avtale om driftstilskudd med regionalt helseforetak, kan ikke velge, men plikter å gi refusjonsberettiget behandling og ha direkte oppgjør.

Regelen om direkte oppgjør gjelder bare behandlere/tjenesteytere som praktiserer i Norge.

Innsending via sikkert nett

Sikkert nett er definert som ende-til-ende-kryptert tilkobling. Helsenettet er et eksempel på sikkert nett i henhold til norm for informasjonssikkerhet og personvern i helse- og omsorgstjenesten. Eventuelle andre leverandører som ønsker å levere sikkert nett, må følge de kravene som følger av norm for informasjonssikkerhet og personvern i helsetjenesten.

Unntak – innsending via opplastingstjenesten 

Hvis det er ventetid for å få tilkobling til Helsenettet, kan behandler/tjenesteytere benytte opplastingstjenesten frem til de har fått tilkoblingen på plass.

De som er omfattet av unntakene, kan velge å ikke være tilknyttet et sikkert nett, men må da fremsette sine krav og egenandelsopplysninger gjennom en sikker opplastningstjeneste. Opplastingstjenesten er tilgjengelig som en innlogget tjeneste via https://internett-portal.helsedirektoratet.no.

Opplastingstjenesten består av

• en filopplasting for behandler/tjenesteytere som har EPJ med BKM, men som ikke er på Helsenettet
• et standardisert skjema med manuell registrering for de som hverken har EPJ eller er på Helsenettet

Refusjonsinntekt under 720 000 kroner per kalenderår

[Endret 04/24]

Behandlere/tjenesteytere som har refusjonsinntekt på under 720 000 kroner per kalenderår, vil kunne sende sine oppgjør via opplastningstjenesten.

Beløpsgrensen er felles for alle behandlere/tjenesteytere. Beløpet beregnes etterskuddsvis og refusjonsinntekten beregnes per praksis.

Behandler/tjenesteytere som overstiger beløpsgrensen, vil fra neste kalenderår måtte levere oppgjør over sikkert nett.

Behandlere og tjenesteytere som ikke er helsepersonell

[Endret 11/23]

Logopeder og audiopedagoger er ikke autorisert helsepersonell, men yter refusjonsberettiget behandling, jf. . Disse kan benytte opplastingstjenesten uavhengig av beløpsgrensen.

Oksygenleverandører som leverer oksygen til medlemmer på midlertidig opphold, jf. folketrygdloven § 5-24 andre ledd, kan benytte en sikker opplastningstjeneste uavhengig av beløpsgrensen.

Utbetaling

Helfo utbetaler refusjonskrav og administrerer direkte oppgjør.

[Endret 01/21]

Behandlere/tjenesteytere som har elektronisk pasientjournal (EPJ), skal bruke gjeldende versjon av . Behandlere/tjenesteytere som ikke har BKM, kan benytte et standardisert skjema som er tilgjengelig for utfylling i portalen. 

Apotek og bandasjist skal sende , jf. blåreseptforskriften § 12.

benyttes av helseforetak for poliklinisk behandling og for private laboratorier og røntgeninstitutter. Den kan også benyttes til å innrapportere refusjonskrav som gjelder fritt behandlingsvalg og refusjonskrav fra rehabiliteringsinstitusjoner.

Avviste krav kan fremmes innen foreldelsesfristen på seks måneder etter at kravet oppsto, jf. .

Krav som er avvist på grunn av manglende oppfyllelse av krav i forskriftens § 3, kan fremmes på nytt innenfor direkteoppgjørsordningen innen seks måneder.

Alle krav skal fremmes digitalt via Helsenettet, opplastingstjeneste eller web-skjema. Krav om refusjon for utført behandling til og med 31. desember 2020 kan også fremmes via CD, minnepinne eller papir innenfor gjeldende regelverk.

For behandling som inngår i egenandelsrapportering, gjelder fristen på 14 dager, jf. .

For stønadskrav generelt gjelder reglene om foreldelse 6 måneder etter at kravet oppsto, jf. .

For tannbehandling gjelder egne regler vedrørende påbegynt behandling i et behandlingsforløp, se .

Inntil videre må nye behandlere/tjenesteytere inngå mønsteravtale med Helfo om direkte oppgjør via Altinn.

Behandlere/tjenesteytere som er uten tilknytning til Helsenettet og har inngått avtale om direkte oppgjør med Helfo, kan logge seg på https://internett-portal.helsedirektoratet.no og benytte opplastingstjenesten eller webskjema for å innrapportere kravene.

Leger som er medlem av Den norske legeforening, må også inngå avtale med Helfo, men de kan velge å oppgi kollektivavtalen som grunnlag for avtalen i stedet for mønsteravtalen.

Rundskrivet er utarbeidet av Helsedirektoratet 1. januar 2021. 
Det ble sist oppdatert 30. april 2024.

De nyeste oppdateringene i hvert kapittel/underkapittel er markert i kursiv. I tillegg vil den nyeste oppdateringen i hvert kapittel fremgå av datoen nederst på hver enkelt side. Nederst på forsiden av rundskrivet ligger lenke til tidligere versjoner av rundskrivet.

Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i  gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.

Bestemmelser om formål og omfang ved stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av og rundskriv til folketrygdloven § 5-1.

Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter kapittel 5 at pasienten er medlem av folketrygden, jf. . Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2. I dette rundskrivet vil medlemmet omtales som «pasienten».

Hvis utgifter til helsetjenester dekkes etter annen lovgiving, gis det ikke stønad etter kapittel 5 i folketrygdloven, jf. § 5-1. Dette kan for eksempel gjelde når pasienter er innlagt i helseinstitusjon i spesialisthelsetjenesten, eller når pasienter har opphold i kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner.

Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan enkelte bestemmelser i folketrygdloven og tilhørende forskrifter skal forstås og praktiseres. Rundskrivet er ikke en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området, men gir utdypende kommentarer. 

Helfo er Helsedirektoratets ytre etat og forvalter folketrygdloven kapittel 5 om stønad ved helsetjenester.

Folketrygdloven § 5-1 fjerde ledd fastslår at det bare kan gis stønad til helsetjenester etter folketrygdlovens bestemmelser når den som gir behandling eller yter tjenester, har direkte oppgjør etter .

Endringene vil berøre følgende tjenester:

• § 5-4 – legehjelp
• § 5-5 – private laboratorier og røntgeninstitutter
• § 5-6 – tannlegehjelp
• § 5-6 a  – tannpleierhjelp
• § 5-7 – psykologhjelp
• § 5-8 – fysioterapi
• § 5-9 – behandling hos kiropraktor
• § 5-10 – behandling for språk- og taledefekter
• § 5-10 a – behandling hos ortoptist
• § 5-12 – jordmorhjelp
• § 5-14 – viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr m.m.

I tillegg må behandlere/tjenesteytere som yter helsetjenester til personer som har en skade eller sykdom som regnes som yrkesskade etter kapittel 13, ha direkte oppgjør for at pasienten skal få yrkesskadedekning etter . Se mer om yrkesskadedekningen i rundskriv for den enkelte behandlergruppe.

Bidragsordningen i  er ikke omfattet av lovendringen. Det er imidlertid fortsatt mulig å inngå avtale om direkte oppgjør for helsetjenester som kommer inn under bidragsordningen.

• Reglene om direkte oppgjør som forutsetning for trygdeytelser står i fjerde ledd.
• Forskrift om direkte oppgjør er hjemlet i  annet ledd. 
• Forskriftshjemmelen for plikt til å ha direkte oppgjør for leger som har fastlegeavtale med kommunen, fysioterapeuter som har avtale med kommunen om driftstilskott, og lege- og psykologspesialister som har avtale med et regionalt helseforetak, står i .

Oppgjør

Helfo utbetaler oppgjør for helsetjenester som gis etter kapittel 5 i folketrygdloven. Formålet er å gi hel eller delvis kompensasjon for nødvendige utgifter til helsetjenester ved sykdom, skade, lyte, familieplanlegging, svangerskap, fødsel og svangerskapsavbrudd.

Direkte oppgjør med en behandler/tjenesteyter

[Sist endret 01/24]

Den enkelte behandler/tjenesteyter som gir refusjonsberettiget behandling, skal inngå avtale om direkte oppgjør med Helfo, jf. . Avtalen innebærer at behandleren/tjenesteyteren sender digitalt oppgjør til Helfo, som utbetaler stønaden direkte til behandleren/tjenesteyteren.

Utvidelsen av direkte oppgjør som forutsetning for rett til ytelser etter kapittel 5, endrer ikke utgangspunktet om at det er pasienten som er rettighetssubjekt, jf. folketrygdloven kapittel 22. Det kan oppstå tilfeller der pasienten ikke har fått riktig stønad gjennom direkteoppgjørsordningen. Dette kan for eksempel være der yrkesskade er innvilget etter behandlingen fant sted, men for en skade som var omfattet av den utførte behandlingen. Pasienten må da ha mulighet til å få Helfos vurdering av dette kravet.

Forslag om endringer i forskrift om egenandelstak skal sendes på høring tidlig i 2024. Endringene innebærer registrering av egenandel selv om det ikke er inngått avtale om direkte oppgjør.

Dette gjelder for egenandeler for behandling hos leger som har fastlegeavtale med kommunen, fysioterapeuter som har avtale med kommunen om driftstilskott, lege- og psykologspesialister som har avtale med et regionalt helseforetak om driftstilskott, og legevaktsleger.

I påvente av endringene i forskriften skal egenandeler registreres i Egenandelsregisteret på tilsvarende måte som det fremgår av underkapittel «Opptjening til frikort» i .

Avtale om direkte oppgjør er en forutsetning for refusjon, og det kan ikke utbetales refusjon for behandling gitt før dato for inngått direkteoppgjørsavtale. I en avsluttende overgangsperiode frem til 31. mars 2024 kan det likevel utbetales refusjon for behandling som er utført inntil 21 dager før direkteoppgjørsavtale med Helfo er inngått, forutsatt at alle øvrige vilkår er oppfylt.

Opphevelse av avtale om direkte oppgjør

Helfo vil oppheve avtalen om direkte oppgjør hvis behandleren/tjenesteyteren blir fratatt retten til å praktisere for trygdens regning, jf.  og .

Dersom retten til trygderefusjon faller bort eller behandleren/tjenesteyteren mister autorisasjonen, vil også retten til direkte oppgjør oppheves.

Se .

Forskriften gjelder behandling av krav om direkte oppgjør fra behandlere/tjenesteytere i Norge for utgifter til helsetjenester etter kapittel 5 i lov om folketrygd med tilhørende forskrifter.

Forskriften gjelder behandlere/tjenesteytere med avtale om direkte oppgjør etter .

Enkelte behandlere/tjenesteytere kan velge om de vil ha direkte oppgjør og dermed gi behandling som gir rett til refusjon fra folketrygden. Leger som har fastlegeavtale med kommunen, fysioterapeuter som har avtale om driftstilskudd med kommunen, og lege- og psykologspesialister som har avtale om driftstilskudd med regionalt helseforetak, kan ikke velge, men plikter å gi refusjonsberettiget behandling og ha direkte oppgjør.

Regelen om direkte oppgjør gjelder bare behandlere/tjenesteytere som praktiserer i Norge.

Innsending via sikkert nett

Sikkert nett er definert som ende-til-ende-kryptert tilkobling. Helsenettet er et eksempel på sikkert nett i henhold til norm for informasjonssikkerhet og personvern i helse- og omsorgstjenesten. Eventuelle andre leverandører som ønsker å levere sikkert nett, må følge de kravene som følger av norm for informasjonssikkerhet og personvern i helsetjenesten.

Unntak – innsending via opplastingstjenesten 

Hvis det er ventetid for å få tilkobling til Helsenettet, kan behandler/tjenesteytere benytte opplastingstjenesten frem til de har fått tilkoblingen på plass.

De som er omfattet av unntakene, kan velge å ikke være tilknyttet et sikkert nett, men må da fremsette sine krav og egenandelsopplysninger gjennom en sikker opplastningstjeneste. Opplastingstjenesten er tilgjengelig som en innlogget tjeneste via https://internett-portal.helsedirektoratet.no.

Opplastingstjenesten består av

• en filopplasting for behandler/tjenesteytere som har EPJ med BKM, men som ikke er på Helsenettet
• et standardisert skjema med manuell registrering for de som hverken har EPJ eller er på Helsenettet

Refusjonsinntekt under 720 000 kroner per kalenderår

[Endret 04/24]

Behandlere/tjenesteytere som har refusjonsinntekt på under 720 000 kroner per kalenderår, vil kunne sende sine oppgjør via opplastningstjenesten.

Beløpsgrensen er felles for alle behandlere/tjenesteytere. Beløpet beregnes etterskuddsvis og refusjonsinntekten beregnes per praksis.

Behandler/tjenesteytere som overstiger beløpsgrensen, vil fra neste kalenderår måtte levere oppgjør over sikkert nett.

Behandlere og tjenesteytere som ikke er helsepersonell

[Endret 11/23]

Logopeder og audiopedagoger er ikke autorisert helsepersonell, men yter refusjonsberettiget behandling, jf. . Disse kan benytte opplastingstjenesten uavhengig av beløpsgrensen.

Oksygenleverandører som leverer oksygen til medlemmer på midlertidig opphold, jf. folketrygdloven § 5-24 andre ledd, kan benytte en sikker opplastningstjeneste uavhengig av beløpsgrensen.

Utbetaling

Helfo utbetaler refusjonskrav og administrerer direkte oppgjør.

[Endret 01/21]

Behandlere/tjenesteytere som har elektronisk pasientjournal (EPJ), skal bruke gjeldende versjon av . Behandlere/tjenesteytere som ikke har BKM, kan benytte et standardisert skjema som er tilgjengelig for utfylling i portalen. 

Apotek og bandasjist skal sende , jf. blåreseptforskriften § 12.

benyttes av helseforetak for poliklinisk behandling og for private laboratorier og røntgeninstitutter. Den kan også benyttes til å innrapportere refusjonskrav som gjelder fritt behandlingsvalg og refusjonskrav fra rehabiliteringsinstitusjoner.

Avviste krav kan fremmes innen foreldelsesfristen på seks måneder etter at kravet oppsto, jf. .

Krav som er avvist på grunn av manglende oppfyllelse av krav i forskriftens § 3, kan fremmes på nytt innenfor direkteoppgjørsordningen innen seks måneder.

Alle krav skal fremmes digitalt via Helsenettet, opplastingstjeneste eller web-skjema. Krav om refusjon for utført behandling til og med 31. desember 2020 kan også fremmes via CD, minnepinne eller papir innenfor gjeldende regelverk.

For behandling som inngår i egenandelsrapportering, gjelder fristen på 14 dager, jf. .

For stønadskrav generelt gjelder reglene om foreldelse 6 måneder etter at kravet oppsto, jf. .

For tannbehandling gjelder egne regler vedrørende påbegynt behandling i et behandlingsforløp, se .

Forskriften gjelder behandling av krav om direkte oppgjør fra behandlere/tjenesteytere i Norge for utgifter til helsetjenester etter kapittel 5 i lov om folketrygd med tilhørende forskrifter.

Forskriften gjelder behandlere/tjenesteytere med avtale om direkte oppgjør etter .

Enkelte behandlere/tjenesteytere kan velge om de vil ha direkte oppgjør og dermed gi behandling som gir rett til refusjon fra folketrygden. Leger som har fastlegeavtale med kommunen, fysioterapeuter som har avtale om driftstilskudd med kommunen, og lege- og psykologspesialister som har avtale om driftstilskudd med regionalt helseforetak, kan ikke velge, men plikter å gi refusjonsberettiget behandling og ha direkte oppgjør.

Regelen om direkte oppgjør gjelder bare behandlere/tjenesteytere som praktiserer i Norge.

Innsending via sikkert nett

Sikkert nett er definert som ende-til-ende-kryptert tilkobling. Helsenettet er et eksempel på sikkert nett i henhold til norm for informasjonssikkerhet og personvern i helse- og omsorgstjenesten. Eventuelle andre leverandører som ønsker å levere sikkert nett, må følge de kravene som følger av norm for informasjonssikkerhet og personvern i helsetjenesten.

Unntak – innsending via opplastingstjenesten 

Hvis det er ventetid for å få tilkobling til Helsenettet, kan behandler/tjenesteytere benytte opplastingstjenesten frem til de har fått tilkoblingen på plass.

De som er omfattet av unntakene, kan velge å ikke være tilknyttet et sikkert nett, men må da fremsette sine krav og egenandelsopplysninger gjennom en sikker opplastningstjeneste. Opplastingstjenesten er tilgjengelig som en innlogget tjeneste via https://internett-portal.helsedirektoratet.no.

Opplastingstjenesten består av

• en filopplasting for behandler/tjenesteytere som har EPJ med BKM, men som ikke er på Helsenettet
• et standardisert skjema med manuell registrering for de som hverken har EPJ eller er på Helsenettet

Refusjonsinntekt under 720 000 kroner per kalenderår

[Endret 04/24]

Behandlere/tjenesteytere som har refusjonsinntekt på under 720 000 kroner per kalenderår, vil kunne sende sine oppgjør via opplastningstjenesten.

Beløpsgrensen er felles for alle behandlere/tjenesteytere. Beløpet beregnes etterskuddsvis og refusjonsinntekten beregnes per praksis.

Behandler/tjenesteytere som overstiger beløpsgrensen, vil fra neste kalenderår måtte levere oppgjør over sikkert nett.

Behandlere og tjenesteytere som ikke er helsepersonell

[Endret 11/23]

Logopeder og audiopedagoger er ikke autorisert helsepersonell, men yter refusjonsberettiget behandling, jf. . Disse kan benytte opplastingstjenesten uavhengig av beløpsgrensen.

Oksygenleverandører som leverer oksygen til medlemmer på midlertidig opphold, jf. folketrygdloven § 5-24 andre ledd, kan benytte en sikker opplastningstjeneste uavhengig av beløpsgrensen.

Utbetaling

Helfo utbetaler refusjonskrav og administrerer direkte oppgjør.

[Endret 01/21]

Behandlere/tjenesteytere som har elektronisk pasientjournal (EPJ), skal bruke gjeldende versjon av . Behandlere/tjenesteytere som ikke har BKM, kan benytte et standardisert skjema som er tilgjengelig for utfylling i portalen. 

Apotek og bandasjist skal sende , jf. blåreseptforskriften § 12.

benyttes av helseforetak for poliklinisk behandling og for private laboratorier og røntgeninstitutter. Den kan også benyttes til å innrapportere refusjonskrav som gjelder fritt behandlingsvalg og refusjonskrav fra rehabiliteringsinstitusjoner.

Avviste krav kan fremmes innen foreldelsesfristen på seks måneder etter at kravet oppsto, jf. .

Krav som er avvist på grunn av manglende oppfyllelse av krav i forskriftens § 3, kan fremmes på nytt innenfor direkteoppgjørsordningen innen seks måneder.

Alle krav skal fremmes digitalt via Helsenettet, opplastingstjeneste eller web-skjema. Krav om refusjon for utført behandling til og med 31. desember 2020 kan også fremmes via CD, minnepinne eller papir innenfor gjeldende regelverk.

For behandling som inngår i egenandelsrapportering, gjelder fristen på 14 dager, jf. .

For stønadskrav generelt gjelder reglene om foreldelse 6 måneder etter at kravet oppsto, jf. .

For tannbehandling gjelder egne regler vedrørende påbegynt behandling i et behandlingsforløp, se .

Inntil videre må nye behandlere/tjenesteytere inngå mønsteravtale med Helfo om direkte oppgjør via Altinn.

Behandlere/tjenesteytere som er uten tilknytning til Helsenettet og har inngått avtale om direkte oppgjør med Helfo, kan logge seg på https://internett-portal.helsedirektoratet.no og benytte opplastingstjenesten eller webskjema for å innrapportere kravene.

Leger som er medlem av Den norske legeforening, må også inngå avtale med Helfo, men de kan velge å oppgi kollektivavtalen som grunnlag for avtalen i stedet for mønsteravtalen.

Rundskrivet er utarbeidet av Helsedirektoratet 1. januar 2021.
Det ble sist oppdatert 1. februar 2025.

De nyeste oppdateringene i hvert kapittel/underkapittel er markert i kursiv. I tillegg vil den nyeste oppdateringen i hvert kapittel fremgå av datoen nederst på hver enkelt side. Nederst på forsiden av rundskrivet ligger lenke til tidligere versjoner av rundskrivet.

Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i  gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.

Bestemmelser om formål og omfang ved stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av og rundskriv til folketrygdloven § 5-1.

Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter kapittel 5 at pasienten er medlem av folketrygden, jf. . Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2. I dette rundskrivet vil medlemmet omtales som «pasienten».

Hvis utgifter til helsetjenester dekkes etter annen lovgiving, gis det ikke stønad etter kapittel 5 i folketrygdloven, jf. § 5-1. Dette kan for eksempel gjelde når pasienter er innlagt i helseinstitusjon i spesialisthelsetjenesten, eller når pasienter har opphold i kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner.

Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan enkelte bestemmelser i folketrygdloven og tilhørende forskrifter skal forstås og praktiseres. Rundskrivet er ikke en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området, men gir utdypende kommentarer. 

Helfo er Helsedirektoratets ytre etat og forvalter folketrygdloven kapittel 5 om stønad ved helsetjenester.

[Sist endret 01/25]

Fra og med 1. januar 2021 er egenandelstak 1 og egenandelstak 2 slått sammen til ett felles egenandelstak.

Egenandelstaket for 2025 er 3278 kroner.

Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i 

folketrygdloven § 5-3

Når en person i et kalenderår har betalt maksimumsbeløpet eller mer i godkjente egenandeler, har vedkommende rett til frikort resten av kalenderåret. Det betyr at personen ikke skal betale godkjente egenandeler i denne perioden. Barn under 16 år skal ikke betale egenandel og er derfor ikke en del av frikortordningen.  

Informasjon på helsenorge.no

Pasienten kan se sine registrerte egenandeler, finne frikortbevis og se utbetalinger ved å logge inn på selvbetjeningsløsningen "Frikort og egenandeler" på helsenorge.no/frikort.

Formålet med egenandelsordningen er å skjerme pasienter mot for høye utgifter til egenandeler på tjenester som omfattes av egenandelstaket. Stortinget fastsetter ved budsjettbehandlingen hvert år et maksimumsbeløp (egenandelstak) for de egenandelene som omfattes av ordningen.

Hjemmelen for egenandelstaket i frikortordningen er

folketrygdloven § 5-3

Helse- og omsorgsdepartementet har gitt følgende forskrift med hjemmel i folketrygdloven § 5-3 tredje ledd: .

Andre relevante forskrifter

Opptjening til frikort

[Sist endret 02/24]

Behandlere og tjenesteytere som inngår i egenandelsordningen, skal sende inn opplysninger om egenandeler til Egenandelsregisteret. Det blir ikke registrert opplysninger om diagnose, medisiner eller sykdom i Egenandelsregisteret. 

Egenandelene skal regnes inn under det kalenderåret helsetjenesten ble gitt.

Betalte egenandeler legges til grunn for opptjeningen til frikort. Hvis egenandelen ikke blir betalt med en gang, men faktureres som en regning, kan den bli innrapportert av behandleren/tjenesteyteren som en ikke-betalt egenandel til Egenandelsregisteret. 

Pasienten må betale egenandelen, og behandleren/tjenesteyteren skal innen 14 dager sende en oppdatert melding om betalingen til Egenandelsregisteret. Egenandelen teller først med når betalingen er registrert.

Egenandeler som ikke er betalt, men innrapporteres som betalt av behandleren/tjenesteyteren, teller med i opptjeningen til frikort og må betales.

Hvis det er krevd egenandel fra en pasient og egenandelen er betalt, har det ingen betydning hvem som har betalt egenandelen. Det medfører at også egenandeler som er betalt av andre enn pasienten, for eksempel NAV eller et forsikringsselskap, kan regnes med i opptjeningen til frikort. Tilsvarende vil et overskytende beløp refunderes til kontonummeret pasienten har registrert hos Helfo, uavhengig av hvem som faktisk har betalt egenandelen.

Krav om direkte oppgjør – og unntak fra kravet

Behandleren/tjenesteyteren må fra og med 1. januar 2021 som hovedregel ha avtale om direkte oppgjør for at egenandelen pasienten betaler, skal være godkjent og telle med i opptjeningen til frikort.

Det er foreslått at det skal kunne gjøres unntak fra denne hovedregelen. Unntaket skal tas inn i , og endringsforslaget sendes på høring tidlig i 2024. Endringen innebærer at egenandeler hos enkelte behandlere/tjenesteytere som ikke har inngått avtale om direkte oppgjør, likevel skal være godkjente og telle med i pasientens opptjening til frikort. Dette gjelder for egenandeler for behandling hos

• leger som har fastlegeavtale med kommunen
• fysioterapeuter som har avtale med kommunen om driftstilskott
• lege- og psykologspesialister som har avtale med et regionalt helseforetak om driftstilskott
• legevaktsleger

I påvente av at dette unntaket tas inn i forskriften, skal egenandeler registreres i Egenandelsregisteret.

Kravet til direkte oppgjør gjelder heller ikke ved behandling i utlandet, ved behandlingsreiser til utlandet eller ved opphold i rehabiliteringsinstitusjoner.

Egenandeler og godkjent yrkesskade

Hvis du er fritatt fra å betale egenandel etter folketrygdloven, for eksempel fordi du er under 16 år eller har godkjent yrkesskade, telles ikke disse egenandelene med i opptjeningen for å få frikort. Det er fordi egenandelsfritaket innebærer at behandleren ikke skal kreve egenandel.

Hvis pasienten har betalt for mye – minstebeløp for utbetaling

[Sist endret 12/21]

Fra 1. januar 2022 ble minstegrensen for utbetaling avviklet. Dette betyr at alle beløp automatisk utbetales.

Hvis utbetalingen gjelder frikortår tidligere enn 2022, er det regelverket som var gjeldende på tidspunktet for behandlingen/tjenesten som er avgjørende.

Regler om minstebeløp før 1. januar 2022:

Hvis pasienten har betalt én eller flere godkjente egenandeler som overskrider egenandelstaket med 200 kroner eller mer innenfor ett kalenderår, utbetaler frikortløsningen automatisk dette. Beløpet utbetales til det kontonummeret som vedkommende har registrert hos Helfo. 

Beløp som utgjør mindre enn 200 kroner, skal ikke utbetales, jf. folketrygdloven kapittel 5. Vilkårene fremgår av  andre ledd. En pasient kan imidlertid kreve at beløp slås sammen innenfor en seksmånedersperiode, også på tvers av kalenderår. Dette gjelder beløp som består av egenandeler for frikort og andre stønadsbeløp etter folketrygdloven kapittel 5, og som utgjør minst 200 kroner.

Utsending av frikort

[Endret 11/21]

Alle som har fått innvilget frikort, kan logge seg inn på helsenorge.no og finne sitt digitale frikortbevis under tjenesten "Frikort og egenandeler" på helsenorge.no/frikort.

Frikortet utstedes automatisk innen tre uker etter at egenandelstaket er nådd, forutsatt at pasienten er omfattet av den automatiske ordningen. Digitale innbyggere mottar automatisk frikortvedtak og frikortbevis digitalt. Innbyggere som har samtykket til bruk av helsenorge.no, vil finne brev og frikortbevis her. Innbyggere som ikke benytter helsenorge.no, men har digital postkasse, vil få frikortvedtaket i den digitale postkassen. Innbyggere som ikke er digitale, får brev og frikortbevis sendt til folkeregistrert adresse.

For at pasienten skal kunne motta frikortet innen tre uker etter at taket er nådd, må behandlerne og tjenesteyterne sende inn sine oppgjør/opplysninger om pasientens egenandeler senest 14 dager etter konsultasjon, behandling eller kjøp.

Personer som ikke automatisk mottar frikort innen tre uker etter at egenandelstaket er nådd, kan ta kontakt med Helfo.

Spørretjenesten – pasientens frikortstatus

Det tilbys en spørretjeneste til behandlere og tjenesteytere. Frikortspørringen svarer på om en person har frikort eller skal betale egenandel. Apotek og bandasjist får i tillegg svar på om personen er fritatt fra å betale egenandel på bakgrunn av minste pensjonsnivå, supplerende stønad eller krigspensjon.

Reservasjon mot frikortløsningen

Pasienten har rett til å reservere seg mot å motta frikort automatisk. Reservasjonsretten innebærer at pasienten kan reservere seg mot at opplysninger om egenandeler automatisk lagres i Egenandelsregisteret. En reservasjon vil i praksis si at pasienten har reservert seg mot frikortspørringen og den automatiske lagringen i registeret.  

Hvis pasienten har reservert seg, må pasienten selv ta ansvar for å melde inn egenandeler (i form av spesifiserte kvitteringer) og sette fram krav om frikort når egenandelstaket er nådd. Kravet fra pasienten vil da bli behandlet manuelt av Helfo. Godkjente egenandeler som pasienten selv velger å sende inn, og egenandeler som er knyttet til en utbetaling eller et vedtak, vil bli registrert i Egenandelsregisteret. 

Hvis en pasient reserverer seg etter å ha mottatt frikortvedtak og eventuell utbetaling av overskytende egenandel(er), vil opplysningene som dannet grunnlaget for frikort og eventuell utbetaling, bli liggende i Egenandelsregisteret som dokumentasjon. 

Egenbetaling som ikke er godkjent egenandel 

Behandleren/tjenesteyteren kan i bestemte tilfeller kreve egenbetaling av pasienten for blant annet

• medisinsk forbruksmateriell, som for eksempel bandasjer og bedøvelsesmidler
• uteblivelse fra oppsatt time
• utskrift/kopiering av pasientjournal
• forsendelse av resepter

Slik egenbetaling dekkes ikke av folketrygden og kan ikke legges til grunn for frikort, da dette ikke er godkjente egenandeler. Pasienter med frikort må også betale utgifter som ikke er godkjente egenandeler.

Hvilke tilfeller dette dreier seg om, er bestemt i forskriftene til de ulike behandlerne/tjenesteyterne som inngår i frikortordningen. Se kapittelet " Relevant regelverk for egenandelstak i frikortordningen".

Det er egne regler for betaling av egenandeler under opphold i utlandet for bestemte grupper. Se .

Her utdyper vi enkelte bestemmelser i .

Helsetjenesten må være utført i Norge for at egenandelen skal kunne omfattes av frikortordningen. Det finnes imidlertid noen unntak:

• Utgifter til helsetjenester som en person har hatt i et annet EØS-land etter reglene i , omfattes av frikortordningen. Godkjente egenandeler etter folketrygdloven § 5-24 a registreres i egenandelsregisteret av Helfo når personen søker om refusjon.
• Behandlingsreiser til utlandet i regi av Oslo universitetssykehus HF omfattes av frikortordningen, jf. . Ledsagers egenandel teller ikke med i opptjeningen til frikort.

Helse- og omsorgsdepartementet fastsetter takster som gjelder for de forskjellige egenandelene som kan medregnes for å nå egenandelstaket. Behandleren/tjenesteyteren kan ikke kreve en høyere egenandel enn det som er fastsatt i takstene.

Legehjelp og hjelp fra sykepleier tilknyttet et primærhelseteam

Det kan kreves godkjent egenandel for legehjelp hos fastlege, kommunal legevakt og legespesialist med rett til refusjon, jf. .

For legespesialister som har rett til refusjon, må vilkårene om henvisning som hovedregel være oppfylt for at det skal utløses godkjent egenandel, jf. . Hva som kan kreves i godkjente egenandeler, fremkommer også av denne stønadsforskriften.

Enkelte kommuner har primærhelseteam tilknyttet en fastlegepraksis. En sykepleier tilknyttet et primærhelseteam kan kreve godkjent egenandel, jf. .

Laboratorieanalyser og radiologiske undersøkelser og behandling

Hva som kan kreves i godkjente egenandeler, og i hvilke tilfeller, fremgår av .

For laboratorier som har driftsavtale med regionalt helseforetak, gjelder egenandelsordningen. Det må foreligge rekvisisjon fra lege, tannlege eller jordmor, jf. .

Ved røntgeninstitutter og poliklinikker som har driftsavtale med regionalt helseforetak, gjelder egenandelsordningen. Det må foreligge rekvisisjon fra lege, tannlege, kiropraktor eller manuellterapeut, jf. .

Poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Hva som kan kreves i godkjente egenandeler, og i hvilke tilfeller, fremgår av . 

Psykologhjelp

Egenandel for psykologhjelp er fastsatt i .  Det er kun godkjente egenandeler som teller med i opptjeningen til frikort.

Ved psykologhjelp gjelder ordningen for egenandeler som betales til privatpraktiserende spesialist i klinisk psykologi med rett til trygderefusjon, jf. .

Det er en forutsetning at psykologen har avtale om driftstilskudd med regionalt helseforetak, og at det som hovedregel foreligger en henvisning fra lege, psykolog eller fra barnevernsadministrasjonens leder, jf. .

Ordningen gjelder også for egenandeler som betales for psykologhjelp på poliklinikk ved sykehus, jf. .   

Ordningen for egenandeler gjelder også for psykologer som har rett til å praktisere for trygdens regning, uten avtale om driftstilskudd med regionalt helseforetak.

Legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler

Hva som kan kreves i godkjente egenandeler for legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler, og i hvilke tilfeller, fremgår av .

Enkelte grupper er fritatt fra å betale egenandeler for legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept også når de ikke har opparbeidet seg rett til frikort. Les mer om dette i og i kommentarene til bestemmelsene i kapittelet "Egenandeler" i rundskriv til folketrygdloven § 5-14.

Reiser

Egenandelsordningen gjelder ved reiser som helseforetakene dekker etter og  nummer 4.

Hva som kan kreves i godkjente egenandeler, og i hvilke tilfeller, fremgår av .

Når pasienten benytter retten til å velge behandlingssted utenfor egen bostedsregion, skal pasienten betale en egenandel på kr 400 hver vei (kr 800 tur/retur), jf. . Dette er ikke en godkjent egenandel som inngår i opptjeningen til frikort.

Det er Pasientreiser HF som har ansvaret for administreringen av reiseoppgjørene. 

Tannlege- og tannpleierhjelp

Egenandel for tannlegehjelp og tannpleierhjelp er fastsatt i . Det er kun godkjente egenandeler som teller med i opptjeningen til frikort.

Tannleger/tannpleiere står fritt til å fastsette priser for behandling. Dette betyr at de kan kreve et høyere beløp fra sine pasienter enn de godkjente egenandelene. Dette beløpet må pasientene betale selv – også dersom pasienten har frikort.

Se takster for tannbehandling her.

Fysioterapi

Det kan kreves godkjent egenandel for fysioterapi hos 

• fysioterapeut som har avtale om

  Driftstilskudd er et fastsatt beløp som kommunen betaler til fysioterapeuter som har driftsavtale med kommunen.

  med kommune, jf.  
• fysioterapeut ansatt i kommunens helse- og omsorgstjeneste, jf.

Hva som kan kreves i egenandeler, og i hvilke tilfeller, er fastsatt i 

Opphold i rehabiliteringsinstitusjoner

Egenandelsordningen gjelder ved opphold i opptreningsinstitusjon eller annen privat rehabiliteringsinstitusjon som omfattes av driftsavtalen institusjonen har med regionalt helseforetak. Se .

Behandlingsreiser til utlandet

Ved behandlingsreiser til utlandet (klimareiser) gjelder egenandelsordningen de egenandelene som betales til Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet. Ledsagers egenbetaling inngår ikke i egenandelsordningen. Se .

Pasienter som i et kalenderår har betalt godkjente egenandeler opp til det egenandelstaket som er fastsatt av Stortinget, skal være fritatt fra å betale godkjente egenandeler i resten av kalenderåret. Helfo utsteder automatisk et frikort som dokumentasjon for denne rettigheten.  

Enkelte pasientgrupper er fritatt fra å betale egenandel for tjenester som inngår i ordningen med egenandelstak. Hvilke pasientgrupper dette gjelder, fremgår av de ulike behandler-/tjenesteyter-/stønadsforskriftene.

Apotek, bandasjist, behandlere, helseforetak og andre tjenesteytere og virksomheter som krever inn egenandeler som inngår i egenandelstaket, skal utstede en spesifisert kvittering til pasienten. Kvitteringen må inneholde

• navn
• fødselsdato eller annen sikker identifikasjon av pasienten
• identifikasjon av tjenesteyter
• tjenestedato
• egenandelsbeløp

Selv om det er behandlerne og tjenesteyternes ansvar å rapportere inn egenandelene, bør pasienten fortsatt samle kvitteringer. Pasienten må selv kontrollere og ha oversikt over hvilke egenandeler som er registrert på seg. Hvis en pasient oppdager at en egenandel mangler og vil ha den registrert i grunnlaget for opptjeningen til frikort, vil kvitteringen være nødvendig dokumentasjon.

Pasienten trenger ikke å søke om frikort. Egenandelene registreres automatisk, og Helfo vil utstede frikort når egenandelstaket er nådd.

Pasienten kan se sine registrerte egenandeler, finne frikortbevis og se utbetalinger på selvbetjeningsløsningen "Frikort og egenandeler" på helsenorge.no.

[Endret 02/25]

Helfo skal utstede frikort til personer som er omfattet av automatisk frikortordning og har nådd egenandelstaket, jf. .

For at personer med frikort skal slippe å betale egenandel hos en behandler eller tjenesteyter, må behandleren/tjenesteyteren få bekreftet egenandelsfritaket. Bekreftelsen kan fås via den elektroniske spørretjenesten eller ved at pasienten viser frem frikortet sitt. Frikortet kan vises frem ved innlogging på helsenorge.no, ved å vise skjermbilde av frikortbeviset på helsenorge.no, eller ved å vise frem en papirversjon.

Hvis det ikke kan dokumenteres at pasienten har frikort, skal pasienten betale egenandel. Helfo vil refundere egenandelsbeløpet i ettertid hvis pasienten hadde et frikortvedtak da egenandelen ble utløst. 

En pasient som har frikort, skal resten av kalenderåret ikke betale egenandeler for helsehjelp som er omfattet av frikortordningen. Helfo dekker da egenandelsbeløpet, som vil bli refundert automatisk til helsepersonell og andre med avtale om direkte oppgjør. Pasienter med frikort må imidlertid betale utgifter som ikke er godkjente egenandeler.

Behandleren/tjenesteyteren må ha direkte oppgjør for at pasienten skal få en godkjent egenandel som teller med i opptjeningen til frikort, jf.  fjerde ledd. Kravet til direkte oppgjør gjelder ikke ved behandling i utlandet, ved behandlingsreiser til utlandet eller ved opphold i rehabiliteringsinstitusjoner.

Helsepersonell og andre som har avtale med Helfo om direkte oppgjør, har krav på oppgjør for godkjente egenandeler for personer med dokumentert frikort.

Behandleren/tjenesteyteren må sjekke via frikortspørretjenesten om pasienten har frikort, eller kontrollere navn og fødselsnummer/d-nummer når pasienten viser frem frikortbeviset. Behandleren/tjenesteyteren kan ved behov kreve legitimasjon, jf. . 

Helsetjenesten må være utført i Norge for at egenandelen skal kunne omfattes av frikortordningen. Det finnes imidlertid noen unntak:

• Utgifter til helsetjenester som en person har hatt i et annet EØS-land etter reglene i , omfattes av frikortordningen. Godkjente egenandeler etter folketrygdloven § 5-24 a registreres i egenandelsregisteret av Helfo når personen søker om refusjon.
• Behandlingsreiser til utlandet i regi av Oslo universitetssykehus HF omfattes av frikortordningen, jf. . Ledsagers egenandel teller ikke med i opptjeningen til frikort.

Helse- og omsorgsdepartementet fastsetter takster som gjelder for de forskjellige egenandelene som kan medregnes for å nå egenandelstaket. Behandleren/tjenesteyteren kan ikke kreve en høyere egenandel enn det som er fastsatt i takstene.

Legehjelp og hjelp fra sykepleier tilknyttet et primærhelseteam

Det kan kreves godkjent egenandel for legehjelp hos fastlege, kommunal legevakt og legespesialist med rett til refusjon, jf. .

For legespesialister som har rett til refusjon, må vilkårene om henvisning som hovedregel være oppfylt for at det skal utløses godkjent egenandel, jf. . Hva som kan kreves i godkjente egenandeler, fremkommer også av denne stønadsforskriften.

Enkelte kommuner har primærhelseteam tilknyttet en fastlegepraksis. En sykepleier tilknyttet et primærhelseteam kan kreve godkjent egenandel, jf. .

Laboratorieanalyser og radiologiske undersøkelser og behandling

Hva som kan kreves i godkjente egenandeler, og i hvilke tilfeller, fremgår av .

For laboratorier som har driftsavtale med regionalt helseforetak, gjelder egenandelsordningen. Det må foreligge rekvisisjon fra lege, tannlege eller jordmor, jf. .

Ved røntgeninstitutter og poliklinikker som har driftsavtale med regionalt helseforetak, gjelder egenandelsordningen. Det må foreligge rekvisisjon fra lege, tannlege, kiropraktor eller manuellterapeut, jf. .

Poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Hva som kan kreves i godkjente egenandeler, og i hvilke tilfeller, fremgår av . 

Psykologhjelp

Egenandel for psykologhjelp er fastsatt i .  Det er kun godkjente egenandeler som teller med i opptjeningen til frikort.

Ved psykologhjelp gjelder ordningen for egenandeler som betales til privatpraktiserende spesialist i klinisk psykologi med rett til trygderefusjon, jf. .

Det er en forutsetning at psykologen har avtale om driftstilskudd med regionalt helseforetak, og at det som hovedregel foreligger en henvisning fra lege, psykolog eller fra barnevernsadministrasjonens leder, jf. .

Ordningen gjelder også for egenandeler som betales for psykologhjelp på poliklinikk ved sykehus, jf. .   

Ordningen for egenandeler gjelder også for psykologer som har rett til å praktisere for trygdens regning, uten avtale om driftstilskudd med regionalt helseforetak.

Legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler

Hva som kan kreves i godkjente egenandeler for legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler, og i hvilke tilfeller, fremgår av .

Enkelte grupper er fritatt fra å betale egenandeler for legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept også når de ikke har opparbeidet seg rett til frikort. Les mer om dette i og i kommentarene til bestemmelsene i kapittelet "Egenandeler" i rundskriv til folketrygdloven § 5-14.

Reiser

Egenandelsordningen gjelder ved reiser som helseforetakene dekker etter og  nummer 4.

Hva som kan kreves i godkjente egenandeler, og i hvilke tilfeller, fremgår av .

Når pasienten benytter retten til å velge behandlingssted utenfor egen bostedsregion, skal pasienten betale en egenandel på kr 400 hver vei (kr 800 tur/retur), jf. . Dette er ikke en godkjent egenandel som inngår i opptjeningen til frikort.

Det er Pasientreiser HF som har ansvaret for administreringen av reiseoppgjørene. 

Tannlege- og tannpleierhjelp

Egenandel for tannlegehjelp og tannpleierhjelp er fastsatt i . Det er kun godkjente egenandeler som teller med i opptjeningen til frikort.

Tannleger/tannpleiere står fritt til å fastsette priser for behandling. Dette betyr at de kan kreve et høyere beløp fra sine pasienter enn de godkjente egenandelene. Dette beløpet må pasientene betale selv – også dersom pasienten har frikort.

Se takster for tannbehandling her.

Fysioterapi

Det kan kreves godkjent egenandel for fysioterapi hos 

• fysioterapeut som har avtale om

  Driftstilskudd er et fastsatt beløp som kommunen betaler til fysioterapeuter som har driftsavtale med kommunen.

  med kommune, jf.  
• fysioterapeut ansatt i kommunens helse- og omsorgstjeneste, jf.

Hva som kan kreves i egenandeler, og i hvilke tilfeller, er fastsatt i 

Opphold i rehabiliteringsinstitusjoner

Egenandelsordningen gjelder ved opphold i opptreningsinstitusjon eller annen privat rehabiliteringsinstitusjon som omfattes av driftsavtalen institusjonen har med regionalt helseforetak. Se .

Behandlingsreiser til utlandet

Ved behandlingsreiser til utlandet (klimareiser) gjelder egenandelsordningen de egenandelene som betales til Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet. Ledsagers egenbetaling inngår ikke i egenandelsordningen. Se .

Pasienter som i et kalenderår har betalt godkjente egenandeler opp til det egenandelstaket som er fastsatt av Stortinget, skal være fritatt fra å betale godkjente egenandeler i resten av kalenderåret. Helfo utsteder automatisk et frikort som dokumentasjon for denne rettigheten.  

Enkelte pasientgrupper er fritatt fra å betale egenandel for tjenester som inngår i ordningen med egenandelstak. Hvilke pasientgrupper dette gjelder, fremgår av de ulike behandler-/tjenesteyter-/stønadsforskriftene.

Apotek, bandasjist, behandlere, helseforetak og andre tjenesteytere og virksomheter som krever inn egenandeler som inngår i egenandelstaket, skal utstede en spesifisert kvittering til pasienten. Kvitteringen må inneholde

• navn
• fødselsdato eller annen sikker identifikasjon av pasienten
• identifikasjon av tjenesteyter
• tjenestedato
• egenandelsbeløp

Selv om det er behandlerne og tjenesteyternes ansvar å rapportere inn egenandelene, bør pasienten fortsatt samle kvitteringer. Pasienten må selv kontrollere og ha oversikt over hvilke egenandeler som er registrert på seg. Hvis en pasient oppdager at en egenandel mangler og vil ha den registrert i grunnlaget for opptjeningen til frikort, vil kvitteringen være nødvendig dokumentasjon.

Pasienten trenger ikke å søke om frikort. Egenandelene registreres automatisk, og Helfo vil utstede frikort når egenandelstaket er nådd.

Pasienten kan se sine registrerte egenandeler, finne frikortbevis og se utbetalinger på selvbetjeningsløsningen "Frikort og egenandeler" på helsenorge.no.

[Endret 02/25]

Helfo skal utstede frikort til personer som er omfattet av automatisk frikortordning og har nådd egenandelstaket, jf. .

For at personer med frikort skal slippe å betale egenandel hos en behandler eller tjenesteyter, må behandleren/tjenesteyteren få bekreftet egenandelsfritaket. Bekreftelsen kan fås via den elektroniske spørretjenesten eller ved at pasienten viser frem frikortet sitt. Frikortet kan vises frem ved innlogging på helsenorge.no, ved å vise skjermbilde av frikortbeviset på helsenorge.no, eller ved å vise frem en papirversjon.

Hvis det ikke kan dokumenteres at pasienten har frikort, skal pasienten betale egenandel. Helfo vil refundere egenandelsbeløpet i ettertid hvis pasienten hadde et frikortvedtak da egenandelen ble utløst. 

En pasient som har frikort, skal resten av kalenderåret ikke betale egenandeler for helsehjelp som er omfattet av frikortordningen. Helfo dekker da egenandelsbeløpet, som vil bli refundert automatisk til helsepersonell og andre med avtale om direkte oppgjør. Pasienter med frikort må imidlertid betale utgifter som ikke er godkjente egenandeler.

Behandleren/tjenesteyteren må ha direkte oppgjør for at pasienten skal få en godkjent egenandel som teller med i opptjeningen til frikort, jf.  fjerde ledd. Kravet til direkte oppgjør gjelder ikke ved behandling i utlandet, ved behandlingsreiser til utlandet eller ved opphold i rehabiliteringsinstitusjoner.

Helsepersonell og andre som har avtale med Helfo om direkte oppgjør, har krav på oppgjør for godkjente egenandeler for personer med dokumentert frikort.

Behandleren/tjenesteyteren må sjekke via frikortspørretjenesten om pasienten har frikort, eller kontrollere navn og fødselsnummer/d-nummer når pasienten viser frem frikortbeviset. Behandleren/tjenesteyteren kan ved behov kreve legitimasjon, jf. . 

Tap av frikort 

Alle som har fått innvilget frikort, kan logge seg inn på helsenorge.no og finne sitt digitale frikortbevis under tjenesten "Frikort og egenandeler" på helsenorge.no/frikort.

Personer som har behov for å få tilsendt frikortet på nytt digitalt eller på papir, kan henvende seg til Helfo.

Nærmere om krav til innrapportering av fødselsnummer eller d-nummer og legitimasjon 

Apotek, bandasjist, behandlere, helseforetak og andre tjenesteytere og virksomheter som kan innkreve egenandeler som inngår i egenandelstaket, plikter å sende inn opplysninger om pasientens 11-sifrede fødselsnummer/d-nummer til Helsedirektoratet, jf. .

Pasienten har plikt til å fremvise pass eller annen gyldig legitimasjon for å bekrefte riktig fødselsnummer/d-nummer. Unntak kan gis, for eksempel i akutte tilfeller, når pasienten har en alvorlig sinnslidelse, eller hvis pasienten ennå ikke har blitt tildelt fødselsnummer/d -nummer.  

Frist for å sette fram krav

[Sist endret 10/22]

Behandleren/tjenesteyteren er ansvarlig for å innrapportere egenandeler til Helfo. Pasienten kan sjekke på helsenorge.no hvilke egenandeler behandleren/tjenesteyteren har innrapportert. Hvis egenandelen ikke er innrapportert til Helfo innen 3 uker, kan pasienten kontakte behandleren. Hvis dette ikke fører fram, bør pasienten kontakte Helfo. 

Pasienten må selv kontrollere at alle egenandelene er registrert.

Enkelte egenandeler kan være betalt før vedtaksdato for frikortet uten at de er innrapportert fra behandleren/tjenesteyteren. De vil derfor ikke være medregnet i frikortgrunnlaget. Fristen for å sette frem krav for egenandeler som ikke er medregnet i frikortgrunnlaget, er 6 måneder fra vedtaksdato for frikortet, jf. .

Hvis pasienten ikke får vedtak om frikort fordi behandleren ikke har innrapportert egenandeler, regnes 6-månedersfristen fra det tidspunktet egenandelstaket kunne vært nådd, jf. folketrygdloven § 22-13. Fristen regnes fra det tidspunktet egenandelen som gjorde at man nådde egenandelstaket, fant sted. 

Hvis pasienten har reservert seg mot automatisk frikort, kan pasienten selv sette frem kravet overfor Helfo. Fristen utløper 6 måneder etter at egenandelstaket er nådd, jf. folketrygdloven § 22-13. Fristen regnes fra det tidspunktet egenandelen som gjorde at man nådde egenandelstaket, fant sted.

Frist for å sette fram krav

[Sist endret 10/22]

Behandleren/tjenesteyteren er ansvarlig for å innrapportere egenandeler til Helfo. Pasienten kan sjekke på helsenorge.no hvilke egenandeler behandleren/tjenesteyteren har innrapportert. Hvis egenandelen ikke er innrapportert til Helfo innen 3 uker, kan pasienten kontakte behandleren. Hvis dette ikke fører fram, bør pasienten kontakte Helfo. 

Pasienten må selv kontrollere at alle egenandelene er registrert.

Enkelte egenandeler kan være betalt før vedtaksdato for frikortet uten at de er innrapportert fra behandleren/tjenesteyteren. De vil derfor ikke være medregnet i frikortgrunnlaget. Fristen for å sette frem krav for egenandeler som ikke er medregnet i frikortgrunnlaget, er 6 måneder fra vedtaksdato for frikortet, jf. .

Hvis pasienten ikke får vedtak om frikort fordi behandleren ikke har innrapportert egenandeler, regnes 6-månedersfristen fra det tidspunktet egenandelstaket kunne vært nådd, jf. folketrygdloven § 22-13. Fristen regnes fra det tidspunktet egenandelen som gjorde at man nådde egenandelstaket, fant sted. 

Hvis pasienten har reservert seg mot automatisk frikort, kan pasienten selv sette frem kravet overfor Helfo. Fristen utløper 6 måneder etter at egenandelstaket er nådd, jf. folketrygdloven § 22-13. Fristen regnes fra det tidspunktet egenandelen som gjorde at man nådde egenandelstaket, fant sted.

Rundskrivet er utarbeidet av Helsedirektoratet 1. januar 2021.
Det ble sist oppdatert 1. februar 2025.

De nyeste oppdateringene i hvert kapittel/underkapittel er markert i kursiv. I tillegg vil den nyeste oppdateringen i hvert kapittel fremgå av datoen nederst på hver enkelt side. Nederst på forsiden av rundskrivet ligger lenke til tidligere versjoner av rundskrivet.

Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i  gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.

Bestemmelser om formål og omfang ved stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av og rundskriv til folketrygdloven § 5-1.

Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter kapittel 5 at pasienten er medlem av folketrygden, jf. . Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2. I dette rundskrivet vil medlemmet omtales som «pasienten».

Hvis utgifter til helsetjenester dekkes etter annen lovgiving, gis det ikke stønad etter kapittel 5 i folketrygdloven, jf. § 5-1. Dette kan for eksempel gjelde når pasienter er innlagt i helseinstitusjon i spesialisthelsetjenesten, eller når pasienter har opphold i kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner.

Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan enkelte bestemmelser i folketrygdloven og tilhørende forskrifter skal forstås og praktiseres. Rundskrivet er ikke en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området, men gir utdypende kommentarer. 

Helfo er Helsedirektoratets ytre etat og forvalter folketrygdloven kapittel 5 om stønad ved helsetjenester.

[Sist endret 01/25]

Fra og med 1. januar 2021 er egenandelstak 1 og egenandelstak 2 slått sammen til ett felles egenandelstak.

Egenandelstaket for 2025 er 3278 kroner.

Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i 

folketrygdloven § 5-3

Når en person i et kalenderår har betalt maksimumsbeløpet eller mer i godkjente egenandeler, har vedkommende rett til frikort resten av kalenderåret. Det betyr at personen ikke skal betale godkjente egenandeler i denne perioden. Barn under 16 år skal ikke betale egenandel og er derfor ikke en del av frikortordningen.  

Informasjon på helsenorge.no

Pasienten kan se sine registrerte egenandeler, finne frikortbevis og se utbetalinger ved å logge inn på selvbetjeningsløsningen "Frikort og egenandeler" på helsenorge.no/frikort.

Formålet med egenandelsordningen er å skjerme pasienter mot for høye utgifter til egenandeler på tjenester som omfattes av egenandelstaket. Stortinget fastsetter ved budsjettbehandlingen hvert år et maksimumsbeløp (egenandelstak) for de egenandelene som omfattes av ordningen.

Hjemmelen for egenandelstaket i frikortordningen er

folketrygdloven § 5-3

Helse- og omsorgsdepartementet har gitt følgende forskrift med hjemmel i folketrygdloven § 5-3 tredje ledd: .

Andre relevante forskrifter

Opptjening til frikort

[Sist endret 02/24]

Behandlere og tjenesteytere som inngår i egenandelsordningen, skal sende inn opplysninger om egenandeler til Egenandelsregisteret. Det blir ikke registrert opplysninger om diagnose, medisiner eller sykdom i Egenandelsregisteret. 

Egenandelene skal regnes inn under det kalenderåret helsetjenesten ble gitt.

Betalte egenandeler legges til grunn for opptjeningen til frikort. Hvis egenandelen ikke blir betalt med en gang, men faktureres som en regning, kan den bli innrapportert av behandleren/tjenesteyteren som en ikke-betalt egenandel til Egenandelsregisteret. 

Pasienten må betale egenandelen, og behandleren/tjenesteyteren skal innen 14 dager sende en oppdatert melding om betalingen til Egenandelsregisteret. Egenandelen teller først med når betalingen er registrert.

Egenandeler som ikke er betalt, men innrapporteres som betalt av behandleren/tjenesteyteren, teller med i opptjeningen til frikort og må betales.

Hvis det er krevd egenandel fra en pasient og egenandelen er betalt, har det ingen betydning hvem som har betalt egenandelen. Det medfører at også egenandeler som er betalt av andre enn pasienten, for eksempel NAV eller et forsikringsselskap, kan regnes med i opptjeningen til frikort. Tilsvarende vil et overskytende beløp refunderes til kontonummeret pasienten har registrert hos Helfo, uavhengig av hvem som faktisk har betalt egenandelen.

Krav om direkte oppgjør – og unntak fra kravet

Behandleren/tjenesteyteren må fra og med 1. januar 2021 som hovedregel ha avtale om direkte oppgjør for at egenandelen pasienten betaler, skal være godkjent og telle med i opptjeningen til frikort.

Det er foreslått at det skal kunne gjøres unntak fra denne hovedregelen. Unntaket skal tas inn i , og endringsforslaget sendes på høring tidlig i 2024. Endringen innebærer at egenandeler hos enkelte behandlere/tjenesteytere som ikke har inngått avtale om direkte oppgjør, likevel skal være godkjente og telle med i pasientens opptjening til frikort. Dette gjelder for egenandeler for behandling hos

• leger som har fastlegeavtale med kommunen
• fysioterapeuter som har avtale med kommunen om driftstilskott
• lege- og psykologspesialister som har avtale med et regionalt helseforetak om driftstilskott
• legevaktsleger

I påvente av at dette unntaket tas inn i forskriften, skal egenandeler registreres i Egenandelsregisteret.

Kravet til direkte oppgjør gjelder heller ikke ved behandling i utlandet, ved behandlingsreiser til utlandet eller ved opphold i rehabiliteringsinstitusjoner.

Egenandeler og godkjent yrkesskade

Hvis du er fritatt fra å betale egenandel etter folketrygdloven, for eksempel fordi du er under 16 år eller har godkjent yrkesskade, telles ikke disse egenandelene med i opptjeningen for å få frikort. Det er fordi egenandelsfritaket innebærer at behandleren ikke skal kreve egenandel.

Hvis pasienten har betalt for mye – minstebeløp for utbetaling

[Sist endret 12/21]

Fra 1. januar 2022 ble minstegrensen for utbetaling avviklet. Dette betyr at alle beløp automatisk utbetales.

Hvis utbetalingen gjelder frikortår tidligere enn 2022, er det regelverket som var gjeldende på tidspunktet for behandlingen/tjenesten som er avgjørende.

Regler om minstebeløp før 1. januar 2022:

Hvis pasienten har betalt én eller flere godkjente egenandeler som overskrider egenandelstaket med 200 kroner eller mer innenfor ett kalenderår, utbetaler frikortløsningen automatisk dette. Beløpet utbetales til det kontonummeret som vedkommende har registrert hos Helfo. 

Beløp som utgjør mindre enn 200 kroner, skal ikke utbetales, jf. folketrygdloven kapittel 5. Vilkårene fremgår av  andre ledd. En pasient kan imidlertid kreve at beløp slås sammen innenfor en seksmånedersperiode, også på tvers av kalenderår. Dette gjelder beløp som består av egenandeler for frikort og andre stønadsbeløp etter folketrygdloven kapittel 5, og som utgjør minst 200 kroner.

Utsending av frikort

[Endret 11/21]

Alle som har fått innvilget frikort, kan logge seg inn på helsenorge.no og finne sitt digitale frikortbevis under tjenesten "Frikort og egenandeler" på helsenorge.no/frikort.

Frikortet utstedes automatisk innen tre uker etter at egenandelstaket er nådd, forutsatt at pasienten er omfattet av den automatiske ordningen. Digitale innbyggere mottar automatisk frikortvedtak og frikortbevis digitalt. Innbyggere som har samtykket til bruk av helsenorge.no, vil finne brev og frikortbevis her. Innbyggere som ikke benytter helsenorge.no, men har digital postkasse, vil få frikortvedtaket i den digitale postkassen. Innbyggere som ikke er digitale, får brev og frikortbevis sendt til folkeregistrert adresse.

For at pasienten skal kunne motta frikortet innen tre uker etter at taket er nådd, må behandlerne og tjenesteyterne sende inn sine oppgjør/opplysninger om pasientens egenandeler senest 14 dager etter konsultasjon, behandling eller kjøp.

Personer som ikke automatisk mottar frikort innen tre uker etter at egenandelstaket er nådd, kan ta kontakt med Helfo.

Spørretjenesten – pasientens frikortstatus

Det tilbys en spørretjeneste til behandlere og tjenesteytere. Frikortspørringen svarer på om en person har frikort eller skal betale egenandel. Apotek og bandasjist får i tillegg svar på om personen er fritatt fra å betale egenandel på bakgrunn av minste pensjonsnivå, supplerende stønad eller krigspensjon.

Reservasjon mot frikortløsningen

Pasienten har rett til å reservere seg mot å motta frikort automatisk. Reservasjonsretten innebærer at pasienten kan reservere seg mot at opplysninger om egenandeler automatisk lagres i Egenandelsregisteret. En reservasjon vil i praksis si at pasienten har reservert seg mot frikortspørringen og den automatiske lagringen i registeret.  

Hvis pasienten har reservert seg, må pasienten selv ta ansvar for å melde inn egenandeler (i form av spesifiserte kvitteringer) og sette fram krav om frikort når egenandelstaket er nådd. Kravet fra pasienten vil da bli behandlet manuelt av Helfo. Godkjente egenandeler som pasienten selv velger å sende inn, og egenandeler som er knyttet til en utbetaling eller et vedtak, vil bli registrert i Egenandelsregisteret. 

Hvis en pasient reserverer seg etter å ha mottatt frikortvedtak og eventuell utbetaling av overskytende egenandel(er), vil opplysningene som dannet grunnlaget for frikort og eventuell utbetaling, bli liggende i Egenandelsregisteret som dokumentasjon. 

Egenbetaling som ikke er godkjent egenandel 

Behandleren/tjenesteyteren kan i bestemte tilfeller kreve egenbetaling av pasienten for blant annet

• medisinsk forbruksmateriell, som for eksempel bandasjer og bedøvelsesmidler
• uteblivelse fra oppsatt time
• utskrift/kopiering av pasientjournal
• forsendelse av resepter

Slik egenbetaling dekkes ikke av folketrygden og kan ikke legges til grunn for frikort, da dette ikke er godkjente egenandeler. Pasienter med frikort må også betale utgifter som ikke er godkjente egenandeler.

Hvilke tilfeller dette dreier seg om, er bestemt i forskriftene til de ulike behandlerne/tjenesteyterne som inngår i frikortordningen. Se kapittelet " Relevant regelverk for egenandelstak i frikortordningen".

Det er egne regler for betaling av egenandeler under opphold i utlandet for bestemte grupper. Se .

Her utdyper vi enkelte bestemmelser i .

Helsetjenesten må være utført i Norge for at egenandelen skal kunne omfattes av frikortordningen. Det finnes imidlertid noen unntak:

• Utgifter til helsetjenester som en person har hatt i et annet EØS-land etter reglene i , omfattes av frikortordningen. Godkjente egenandeler etter folketrygdloven § 5-24 a registreres i egenandelsregisteret av Helfo når personen søker om refusjon.
• Behandlingsreiser til utlandet i regi av Oslo universitetssykehus HF omfattes av frikortordningen, jf. . Ledsagers egenandel teller ikke med i opptjeningen til frikort.

Helse- og omsorgsdepartementet fastsetter takster som gjelder for de forskjellige egenandelene som kan medregnes for å nå egenandelstaket. Behandleren/tjenesteyteren kan ikke kreve en høyere egenandel enn det som er fastsatt i takstene.

Legehjelp og hjelp fra sykepleier tilknyttet et primærhelseteam

Det kan kreves godkjent egenandel for legehjelp hos fastlege, kommunal legevakt og legespesialist med rett til refusjon, jf. .

For legespesialister som har rett til refusjon, må vilkårene om henvisning som hovedregel være oppfylt for at det skal utløses godkjent egenandel, jf. . Hva som kan kreves i godkjente egenandeler, fremkommer også av denne stønadsforskriften.

Enkelte kommuner har primærhelseteam tilknyttet en fastlegepraksis. En sykepleier tilknyttet et primærhelseteam kan kreve godkjent egenandel, jf. .

Laboratorieanalyser og radiologiske undersøkelser og behandling

Hva som kan kreves i godkjente egenandeler, og i hvilke tilfeller, fremgår av .

For laboratorier som har driftsavtale med regionalt helseforetak, gjelder egenandelsordningen. Det må foreligge rekvisisjon fra lege, tannlege eller jordmor, jf. .

Ved røntgeninstitutter og poliklinikker som har driftsavtale med regionalt helseforetak, gjelder egenandelsordningen. Det må foreligge rekvisisjon fra lege, tannlege, kiropraktor eller manuellterapeut, jf. .

Poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Hva som kan kreves i godkjente egenandeler, og i hvilke tilfeller, fremgår av . 

Psykologhjelp

Egenandel for psykologhjelp er fastsatt i .  Det er kun godkjente egenandeler som teller med i opptjeningen til frikort.

Ved psykologhjelp gjelder ordningen for egenandeler som betales til privatpraktiserende spesialist i klinisk psykologi med rett til trygderefusjon, jf. .

Det er en forutsetning at psykologen har avtale om driftstilskudd med regionalt helseforetak, og at det som hovedregel foreligger en henvisning fra lege, psykolog eller fra barnevernsadministrasjonens leder, jf. .

Ordningen gjelder også for egenandeler som betales for psykologhjelp på poliklinikk ved sykehus, jf. .   

Ordningen for egenandeler gjelder også for psykologer som har rett til å praktisere for trygdens regning, uten avtale om driftstilskudd med regionalt helseforetak.

Legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler

Hva som kan kreves i godkjente egenandeler for legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler, og i hvilke tilfeller, fremgår av .

Enkelte grupper er fritatt fra å betale egenandeler for legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept også når de ikke har opparbeidet seg rett til frikort. Les mer om dette i og i kommentarene til bestemmelsene i kapittelet "Egenandeler" i rundskriv til folketrygdloven § 5-14.

Reiser

Egenandelsordningen gjelder ved reiser som helseforetakene dekker etter og  nummer 4.

Hva som kan kreves i godkjente egenandeler, og i hvilke tilfeller, fremgår av .

Når pasienten benytter retten til å velge behandlingssted utenfor egen bostedsregion, skal pasienten betale en egenandel på kr 400 hver vei (kr 800 tur/retur), jf. . Dette er ikke en godkjent egenandel som inngår i opptjeningen til frikort.

Det er Pasientreiser HF som har ansvaret for administreringen av reiseoppgjørene. 

Tannlege- og tannpleierhjelp

Egenandel for tannlegehjelp og tannpleierhjelp er fastsatt i . Det er kun godkjente egenandeler som teller med i opptjeningen til frikort.

Tannleger/tannpleiere står fritt til å fastsette priser for behandling. Dette betyr at de kan kreve et høyere beløp fra sine pasienter enn de godkjente egenandelene. Dette beløpet må pasientene betale selv – også dersom pasienten har frikort.

Se takster for tannbehandling her.

Fysioterapi

Det kan kreves godkjent egenandel for fysioterapi hos 

• fysioterapeut som har avtale om

  Driftstilskudd er et fastsatt beløp som kommunen betaler til fysioterapeuter som har driftsavtale med kommunen.

  med kommune, jf.  
• fysioterapeut ansatt i kommunens helse- og omsorgstjeneste, jf.

Hva som kan kreves i egenandeler, og i hvilke tilfeller, er fastsatt i 

Opphold i rehabiliteringsinstitusjoner

Egenandelsordningen gjelder ved opphold i opptreningsinstitusjon eller annen privat rehabiliteringsinstitusjon som omfattes av driftsavtalen institusjonen har med regionalt helseforetak. Se .

Behandlingsreiser til utlandet

Ved behandlingsreiser til utlandet (klimareiser) gjelder egenandelsordningen de egenandelene som betales til Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet. Ledsagers egenbetaling inngår ikke i egenandelsordningen. Se .

Pasienter som i et kalenderår har betalt godkjente egenandeler opp til det egenandelstaket som er fastsatt av Stortinget, skal være fritatt fra å betale godkjente egenandeler i resten av kalenderåret. Helfo utsteder automatisk et frikort som dokumentasjon for denne rettigheten.  

Enkelte pasientgrupper er fritatt fra å betale egenandel for tjenester som inngår i ordningen med egenandelstak. Hvilke pasientgrupper dette gjelder, fremgår av de ulike behandler-/tjenesteyter-/stønadsforskriftene.

Apotek, bandasjist, behandlere, helseforetak og andre tjenesteytere og virksomheter som krever inn egenandeler som inngår i egenandelstaket, skal utstede en spesifisert kvittering til pasienten. Kvitteringen må inneholde

• navn
• fødselsdato eller annen sikker identifikasjon av pasienten
• identifikasjon av tjenesteyter
• tjenestedato
• egenandelsbeløp

Selv om det er behandlerne og tjenesteyternes ansvar å rapportere inn egenandelene, bør pasienten fortsatt samle kvitteringer. Pasienten må selv kontrollere og ha oversikt over hvilke egenandeler som er registrert på seg. Hvis en pasient oppdager at en egenandel mangler og vil ha den registrert i grunnlaget for opptjeningen til frikort, vil kvitteringen være nødvendig dokumentasjon.

Pasienten trenger ikke å søke om frikort. Egenandelene registreres automatisk, og Helfo vil utstede frikort når egenandelstaket er nådd.

Pasienten kan se sine registrerte egenandeler, finne frikortbevis og se utbetalinger på selvbetjeningsløsningen "Frikort og egenandeler" på helsenorge.no.

[Endret 02/25]

Helfo skal utstede frikort til personer som er omfattet av automatisk frikortordning og har nådd egenandelstaket, jf. .

For at personer med frikort skal slippe å betale egenandel hos en behandler eller tjenesteyter, må behandleren/tjenesteyteren få bekreftet egenandelsfritaket. Bekreftelsen kan fås via den elektroniske spørretjenesten eller ved at pasienten viser frem frikortet sitt. Frikortet kan vises frem ved innlogging på helsenorge.no, ved å vise skjermbilde av frikortbeviset på helsenorge.no, eller ved å vise frem en papirversjon.

Hvis det ikke kan dokumenteres at pasienten har frikort, skal pasienten betale egenandel. Helfo vil refundere egenandelsbeløpet i ettertid hvis pasienten hadde et frikortvedtak da egenandelen ble utløst. 

En pasient som har frikort, skal resten av kalenderåret ikke betale egenandeler for helsehjelp som er omfattet av frikortordningen. Helfo dekker da egenandelsbeløpet, som vil bli refundert automatisk til helsepersonell og andre med avtale om direkte oppgjør. Pasienter med frikort må imidlertid betale utgifter som ikke er godkjente egenandeler.

Behandleren/tjenesteyteren må ha direkte oppgjør for at pasienten skal få en godkjent egenandel som teller med i opptjeningen til frikort, jf.  fjerde ledd. Kravet til direkte oppgjør gjelder ikke ved behandling i utlandet, ved behandlingsreiser til utlandet eller ved opphold i rehabiliteringsinstitusjoner.

Helsepersonell og andre som har avtale med Helfo om direkte oppgjør, har krav på oppgjør for godkjente egenandeler for personer med dokumentert frikort.

Behandleren/tjenesteyteren må sjekke via frikortspørretjenesten om pasienten har frikort, eller kontrollere navn og fødselsnummer/d-nummer når pasienten viser frem frikortbeviset. Behandleren/tjenesteyteren kan ved behov kreve legitimasjon, jf. . 

Helsetjenesten må være utført i Norge for at egenandelen skal kunne omfattes av frikortordningen. Det finnes imidlertid noen unntak:

• Utgifter til helsetjenester som en person har hatt i et annet EØS-land etter reglene i , omfattes av frikortordningen. Godkjente egenandeler etter folketrygdloven § 5-24 a registreres i egenandelsregisteret av Helfo når personen søker om refusjon.
• Behandlingsreiser til utlandet i regi av Oslo universitetssykehus HF omfattes av frikortordningen, jf. . Ledsagers egenandel teller ikke med i opptjeningen til frikort.

Helse- og omsorgsdepartementet fastsetter takster som gjelder for de forskjellige egenandelene som kan medregnes for å nå egenandelstaket. Behandleren/tjenesteyteren kan ikke kreve en høyere egenandel enn det som er fastsatt i takstene.

Legehjelp og hjelp fra sykepleier tilknyttet et primærhelseteam

Det kan kreves godkjent egenandel for legehjelp hos fastlege, kommunal legevakt og legespesialist med rett til refusjon, jf. .

For legespesialister som har rett til refusjon, må vilkårene om henvisning som hovedregel være oppfylt for at det skal utløses godkjent egenandel, jf. . Hva som kan kreves i godkjente egenandeler, fremkommer også av denne stønadsforskriften.

Enkelte kommuner har primærhelseteam tilknyttet en fastlegepraksis. En sykepleier tilknyttet et primærhelseteam kan kreve godkjent egenandel, jf. .

Laboratorieanalyser og radiologiske undersøkelser og behandling

Hva som kan kreves i godkjente egenandeler, og i hvilke tilfeller, fremgår av .

For laboratorier som har driftsavtale med regionalt helseforetak, gjelder egenandelsordningen. Det må foreligge rekvisisjon fra lege, tannlege eller jordmor, jf. .

Ved røntgeninstitutter og poliklinikker som har driftsavtale med regionalt helseforetak, gjelder egenandelsordningen. Det må foreligge rekvisisjon fra lege, tannlege, kiropraktor eller manuellterapeut, jf. .

Poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

Hva som kan kreves i godkjente egenandeler, og i hvilke tilfeller, fremgår av . 

Psykologhjelp

Egenandel for psykologhjelp er fastsatt i .  Det er kun godkjente egenandeler som teller med i opptjeningen til frikort.

Ved psykologhjelp gjelder ordningen for egenandeler som betales til privatpraktiserende spesialist i klinisk psykologi med rett til trygderefusjon, jf. .

Det er en forutsetning at psykologen har avtale om driftstilskudd med regionalt helseforetak, og at det som hovedregel foreligger en henvisning fra lege, psykolog eller fra barnevernsadministrasjonens leder, jf. .

Ordningen gjelder også for egenandeler som betales for psykologhjelp på poliklinikk ved sykehus, jf. .   

Ordningen for egenandeler gjelder også for psykologer som har rett til å praktisere for trygdens regning, uten avtale om driftstilskudd med regionalt helseforetak.

Legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler

Hva som kan kreves i godkjente egenandeler for legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler, og i hvilke tilfeller, fremgår av .

Enkelte grupper er fritatt fra å betale egenandeler for legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept også når de ikke har opparbeidet seg rett til frikort. Les mer om dette i og i kommentarene til bestemmelsene i kapittelet "Egenandeler" i rundskriv til folketrygdloven § 5-14.

Reiser

Egenandelsordningen gjelder ved reiser som helseforetakene dekker etter og  nummer 4.

Hva som kan kreves i godkjente egenandeler, og i hvilke tilfeller, fremgår av .

Når pasienten benytter retten til å velge behandlingssted utenfor egen bostedsregion, skal pasienten betale en egenandel på kr 400 hver vei (kr 800 tur/retur), jf. . Dette er ikke en godkjent egenandel som inngår i opptjeningen til frikort.

Det er Pasientreiser HF som har ansvaret for administreringen av reiseoppgjørene. 

Tannlege- og tannpleierhjelp

Egenandel for tannlegehjelp og tannpleierhjelp er fastsatt i . Det er kun godkjente egenandeler som teller med i opptjeningen til frikort.

Tannleger/tannpleiere står fritt til å fastsette priser for behandling. Dette betyr at de kan kreve et høyere beløp fra sine pasienter enn de godkjente egenandelene. Dette beløpet må pasientene betale selv – også dersom pasienten har frikort.

Se takster for tannbehandling her.

Fysioterapi

Det kan kreves godkjent egenandel for fysioterapi hos 

• fysioterapeut som har avtale om

  Driftstilskudd er et fastsatt beløp som kommunen betaler til fysioterapeuter som har driftsavtale med kommunen.

  med kommune, jf.  
• fysioterapeut ansatt i kommunens helse- og omsorgstjeneste, jf.

Hva som kan kreves i egenandeler, og i hvilke tilfeller, er fastsatt i 

Opphold i rehabiliteringsinstitusjoner

Egenandelsordningen gjelder ved opphold i opptreningsinstitusjon eller annen privat rehabiliteringsinstitusjon som omfattes av driftsavtalen institusjonen har med regionalt helseforetak. Se .

Behandlingsreiser til utlandet

Ved behandlingsreiser til utlandet (klimareiser) gjelder egenandelsordningen de egenandelene som betales til Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet. Ledsagers egenbetaling inngår ikke i egenandelsordningen. Se .

Pasienter som i et kalenderår har betalt godkjente egenandeler opp til det egenandelstaket som er fastsatt av Stortinget, skal være fritatt fra å betale godkjente egenandeler i resten av kalenderåret. Helfo utsteder automatisk et frikort som dokumentasjon for denne rettigheten.  

Enkelte pasientgrupper er fritatt fra å betale egenandel for tjenester som inngår i ordningen med egenandelstak. Hvilke pasientgrupper dette gjelder, fremgår av de ulike behandler-/tjenesteyter-/stønadsforskriftene.

Apotek, bandasjist, behandlere, helseforetak og andre tjenesteytere og virksomheter som krever inn egenandeler som inngår i egenandelstaket, skal utstede en spesifisert kvittering til pasienten. Kvitteringen må inneholde

• navn
• fødselsdato eller annen sikker identifikasjon av pasienten
• identifikasjon av tjenesteyter
• tjenestedato
• egenandelsbeløp

Selv om det er behandlerne og tjenesteyternes ansvar å rapportere inn egenandelene, bør pasienten fortsatt samle kvitteringer. Pasienten må selv kontrollere og ha oversikt over hvilke egenandeler som er registrert på seg. Hvis en pasient oppdager at en egenandel mangler og vil ha den registrert i grunnlaget for opptjeningen til frikort, vil kvitteringen være nødvendig dokumentasjon.

Pasienten trenger ikke å søke om frikort. Egenandelene registreres automatisk, og Helfo vil utstede frikort når egenandelstaket er nådd.

Pasienten kan se sine registrerte egenandeler, finne frikortbevis og se utbetalinger på selvbetjeningsløsningen "Frikort og egenandeler" på helsenorge.no.

[Endret 02/25]

Helfo skal utstede frikort til personer som er omfattet av automatisk frikortordning og har nådd egenandelstaket, jf. .

For at personer med frikort skal slippe å betale egenandel hos en behandler eller tjenesteyter, må behandleren/tjenesteyteren få bekreftet egenandelsfritaket. Bekreftelsen kan fås via den elektroniske spørretjenesten eller ved at pasienten viser frem frikortet sitt. Frikortet kan vises frem ved innlogging på helsenorge.no, ved å vise skjermbilde av frikortbeviset på helsenorge.no, eller ved å vise frem en papirversjon.

Hvis det ikke kan dokumenteres at pasienten har frikort, skal pasienten betale egenandel. Helfo vil refundere egenandelsbeløpet i ettertid hvis pasienten hadde et frikortvedtak da egenandelen ble utløst. 

En pasient som har frikort, skal resten av kalenderåret ikke betale egenandeler for helsehjelp som er omfattet av frikortordningen. Helfo dekker da egenandelsbeløpet, som vil bli refundert automatisk til helsepersonell og andre med avtale om direkte oppgjør. Pasienter med frikort må imidlertid betale utgifter som ikke er godkjente egenandeler.

Behandleren/tjenesteyteren må ha direkte oppgjør for at pasienten skal få en godkjent egenandel som teller med i opptjeningen til frikort, jf.  fjerde ledd. Kravet til direkte oppgjør gjelder ikke ved behandling i utlandet, ved behandlingsreiser til utlandet eller ved opphold i rehabiliteringsinstitusjoner.

Helsepersonell og andre som har avtale med Helfo om direkte oppgjør, har krav på oppgjør for godkjente egenandeler for personer med dokumentert frikort.

Behandleren/tjenesteyteren må sjekke via frikortspørretjenesten om pasienten har frikort, eller kontrollere navn og fødselsnummer/d-nummer når pasienten viser frem frikortbeviset. Behandleren/tjenesteyteren kan ved behov kreve legitimasjon, jf. . 

Tap av frikort 

Alle som har fått innvilget frikort, kan logge seg inn på helsenorge.no og finne sitt digitale frikortbevis under tjenesten "Frikort og egenandeler" på helsenorge.no/frikort.

Personer som har behov for å få tilsendt frikortet på nytt digitalt eller på papir, kan henvende seg til Helfo.

Nærmere om krav til innrapportering av fødselsnummer eller d-nummer og legitimasjon 

Apotek, bandasjist, behandlere, helseforetak og andre tjenesteytere og virksomheter som kan innkreve egenandeler som inngår i egenandelstaket, plikter å sende inn opplysninger om pasientens 11-sifrede fødselsnummer/d-nummer til Helsedirektoratet, jf. .

Pasienten har plikt til å fremvise pass eller annen gyldig legitimasjon for å bekrefte riktig fødselsnummer/d-nummer. Unntak kan gis, for eksempel i akutte tilfeller, når pasienten har en alvorlig sinnslidelse, eller hvis pasienten ennå ikke har blitt tildelt fødselsnummer/d -nummer.  

Frist for å sette fram krav

[Sist endret 10/22]

Behandleren/tjenesteyteren er ansvarlig for å innrapportere egenandeler til Helfo. Pasienten kan sjekke på helsenorge.no hvilke egenandeler behandleren/tjenesteyteren har innrapportert. Hvis egenandelen ikke er innrapportert til Helfo innen 3 uker, kan pasienten kontakte behandleren. Hvis dette ikke fører fram, bør pasienten kontakte Helfo. 

Pasienten må selv kontrollere at alle egenandelene er registrert.

Enkelte egenandeler kan være betalt før vedtaksdato for frikortet uten at de er innrapportert fra behandleren/tjenesteyteren. De vil derfor ikke være medregnet i frikortgrunnlaget. Fristen for å sette frem krav for egenandeler som ikke er medregnet i frikortgrunnlaget, er 6 måneder fra vedtaksdato for frikortet, jf. .

Hvis pasienten ikke får vedtak om frikort fordi behandleren ikke har innrapportert egenandeler, regnes 6-månedersfristen fra det tidspunktet egenandelstaket kunne vært nådd, jf. folketrygdloven § 22-13. Fristen regnes fra det tidspunktet egenandelen som gjorde at man nådde egenandelstaket, fant sted. 

Hvis pasienten har reservert seg mot automatisk frikort, kan pasienten selv sette frem kravet overfor Helfo. Fristen utløper 6 måneder etter at egenandelstaket er nådd, jf. folketrygdloven § 22-13. Fristen regnes fra det tidspunktet egenandelen som gjorde at man nådde egenandelstaket, fant sted.

Frist for å sette fram krav

[Sist endret 10/22]

Behandleren/tjenesteyteren er ansvarlig for å innrapportere egenandeler til Helfo. Pasienten kan sjekke på helsenorge.no hvilke egenandeler behandleren/tjenesteyteren har innrapportert. Hvis egenandelen ikke er innrapportert til Helfo innen 3 uker, kan pasienten kontakte behandleren. Hvis dette ikke fører fram, bør pasienten kontakte Helfo. 

Pasienten må selv kontrollere at alle egenandelene er registrert.

Enkelte egenandeler kan være betalt før vedtaksdato for frikortet uten at de er innrapportert fra behandleren/tjenesteyteren. De vil derfor ikke være medregnet i frikortgrunnlaget. Fristen for å sette frem krav for egenandeler som ikke er medregnet i frikortgrunnlaget, er 6 måneder fra vedtaksdato for frikortet, jf. .

Hvis pasienten ikke får vedtak om frikort fordi behandleren ikke har innrapportert egenandeler, regnes 6-månedersfristen fra det tidspunktet egenandelstaket kunne vært nådd, jf. folketrygdloven § 22-13. Fristen regnes fra det tidspunktet egenandelen som gjorde at man nådde egenandelstaket, fant sted. 

Hvis pasienten har reservert seg mot automatisk frikort, kan pasienten selv sette frem kravet overfor Helfo. Fristen utløper 6 måneder etter at egenandelstaket er nådd, jf. folketrygdloven § 22-13. Fristen regnes fra det tidspunktet egenandelen som gjorde at man nådde egenandelstaket, fant sted.

Rundskrivet er omarbeidet i sin helhet av Helsedirektoratet 1. januar 2023.
Det ble sist oppdatert 17. mars 2025.

De nyeste oppdateringene i hvert kapittel/underkapittel er markert i kursiv. I tillegg vil den nyeste oppdateringen i hvert kapittel fremgå av datoen nederst på hver enkelt side. Nederst på forsiden av rundskrivet ligger lenke til tidligere versjoner av rundskrivet.

Folketrygdloven kapittel 5 inneholder bestemmelsene om folketrygdens stønad ved helsetjenester. Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i kapittel 5 gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.

Helsedirektoratet har ansvaret for forvaltning og fortolkning av folketrygdloven kapittel 5. Helfo er Helsedirektoratets ytre etat og gjennomfører veiledning, saksbehandling, utbetaling og kontroll.

Med hjemmel i folketrygdloven § 5-6 (tannlegehjelp), § 5-6 a (tannpleierhjelp) og § 5-25 (stønad ved yrkesskade) har departementet gitt . I tillegg har departementet fastsatt takster for de undersøkelsene og behandlingene som det gis stønad til etter disse bestemmelsene.

Dette rundskrivet

• forklarer formålet med stønad til tannbehandling fra folketrygden
• gir utfyllende bestemmelser til de ulike paragrafene i forskrift om stønad til dekning av utgifter til tannbehandling, inkludert en nærmere beskrivelse av stønadspunktene (tilstander/tilfeller) og vilkårene for stønad fra folketrygden

[Endret 01/25]

Formålet med og omfanget av stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av og .

Folketrygdloven § 5-1 fjerde ledd fastslår at det bare kan gis stønad til helsetjenester etter folketrygdlovens bestemmelser når den som gir behandling eller yter tjenester, har direkte oppgjør etter .

Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter kapittel 5 at pasienten er medlem av folketrygden, jf. . Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2. I dette rundskrivet vil medlemmet omtales som «pasienten». Når det gjelder stønad til tannbehandling, er hovedregelen at personer over 28 år selv må betale for tannbehandlingen de har behov for. Formålet med bestemmelsene i folketrygdloven §§ 5-6 og 5-6 a er å gi bestemte grupper som ikke har rettigheter etter andre regler eller ordninger, hel eller delvis stønad til undersøkelse og behandling utført av tannlege/tannpleier.

Hvilke tilstander og tilfeller dette gjelder, er listet opp som stønadspunktene 1–15 i .

Stønadspunktene kan i hovedsak deles inn i tre grupper:

• tilfeller der en bakenforliggende sykdom eller medisinsk tilstand eller behandlingen av denne gir store tannhelseproblemer
• tannregulering, hovedsakelig til barn og unge
• tann-/kjevesykdommer som inntreffer uavhengig av andre somatiske eller psykiske sykdommer eller tilstander

Annet regelverk som kan gi rett til offentlig finansiert tannbehandling, er

• og

Det gis ikke stønad etter folketrygdloven kapittel 5 hvis pasienten har rettigheter etter .

Det gis heller ikke stønad etter folketrygdloven kapittel 5 hvis pasienten har rettigheter etter finansierings- og tilskuddsordninger for tilrettelagt tannhelsetilbud (TOO) til tortur- og overgrepsutsatte og personer med sterk angst for tannbehandling (odontofobi). Disse pasientene gis tilbud om tannbehandling fra fylkeskommunene.

[Sist endret 03/25]

Helsedirektoratet er i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos tannlege og tannpleier for sykdom § 1 gitt hjemmel til å fastsette utfyllende bestemmelser og nærmere retningslinjer, jf. forskriftens § 1 nest siste ledd.

Fra og med 1. januar 2025 har de regionale helseforetakene (Helse Sør-Øst RHF og Helse Vest RHF) ansvar for hele behandlingsforløpet for leppe-kjeve-ganespalte og kraniofaciale tilstander, inkludert kjeveortopedi og nødvendig tannbehandling tilknyttet behandlingsforløpet i spesialisthelsetjenesten.

Stønadspunkt 8a endres til bare å omfatte 8a3 (bittavvik som er så alvorlig at pasienten må ha ortognatisk-kirurgisk behandling). Samtidig avvikles stønadspunkt 2 (leppe-kjeve-ganespalte).

Behandling som er utført med hjemmel i stønadspunktene 8a1, 8a2 og 2 før 1. januar 2025, dekkes av folketrygdens gjeldende bestemmelser frem til denne datoen, mens behandling utført etter 1. januar 2025 dekkes av de regionale helseforetakene.

Helsedirektoratets generelle kommentarer til stønadspunktene og takstene

• Det gis bare stønad til utgifter til nødvendig og forsvarlig tannbehandling.
• Ukomplisert behandling skal benyttes fremfor dyrere og/eller mer kompliserte behandlingsformer der det er mulig. 
• Behandlerne skal dokumentere sine vurderinger knyttet til pasientens rett til stønad og behandlingsvalg før kravet sendes inn. 
• Pasientjournalen skal inneholde alle opplysningene som er relevante og nødvendige, jf. .
• Utgifter til undersøkelse og prøvetaking/røntgenundersøkelse dekkes bare hvis dette har sammenheng med behandling som faller inn under forskriftens § 1.
• Unntaksvis kan utgifter til undersøkelse og røntgenundersøkelse dekkes hvis behandleren har faglig grunn til å anta at behandling etter stønadspunktene kan bli nødvendig, men behandlingen ikke igangsettes. Behandleren må begrunne hvorfor behandlingen ikke igangsettes.
• Utgifter til prøvetaking og røntgenundersøkelse hos en tannlege dekkes også hvis undersøkelsen foretas etter henvisning fra en lege i forbindelse med behandling for annen sykdom som er stønadsberettiget etter folketrygdlovens bestemmelser. Stønad gis etter refusjonstakstene.
• Stønad til analyser av laboratorieprøver som er tatt i forbindelse med stønadsberettiget tannbehandling, gis etter , jf. folketrygdloven § 5-5.

Folketrygdloven § 5-6 a – tannpleiere 

Stønad til nødvendig undersøkelse og behandling hos tannpleiere gis bare ved

• undersøkelse og behandling av marginal periodontitt / periimplantitt ved stønadspunkt 1, 6a og 14 (takstene 1, 4, 6, 501, 704, 801, 802)
• forebyggende behandling (takst 101) ved stønadspunkt 1, 4, 10 og 14
• fjerning av sutur (takst 4) og taking av spyttprøve (takst 801) ved alle aktuelle stønadspunkter

Det gis stønad til tannbehandling som har sammenheng med svulster i munnhulen, tilgrensende vev eller i hoderegionen for øvrig. Dette gjelder krefttilstander og lokalt aggressive tilstander som direkte påvirker munnhulen/kjevene. Som aggressive tilstander regnes for eksempel store kjevecyster over et område som omfatter/tilsvarer mer enn én tann, benigne svulster og osteomyelitt.

Sykdommen eller behandlingen av sykdommen må ha ført til behov for tannbehandling. Dette må dokumenteres.

Apikal periodontitt eller avgrenset cyste rundt tannrot/-krone omfattes ikke av dette punktet.

Utgiftene dekkes etter honorartakstene.

Det kan gis stønad til nødvendig infeksjonsforebyggende tannbehandling der infeksjon og/eller infeksjonsspredning fra munn/kjever/tenner kan innebære en alvorlig og livstruende risiko for pasienten. Risikoen må ha sammenheng med pasientens medisinske tilstand og behandling.

Pasientens tilstand og risikovurdering av infeksjonsspredning skal være dokumentert skriftlig ved erklæring fra en lege/sykehusavdeling før den infeksjonsforebyggende behandlingen igangsettes.

Tannlegen/tannpleieren er ansvarlig for at den behandlingen som det gis stønad til, er en behandling som hindrer en alvorlig og livstruende infeksjon og/eller infeksjonsspredning fra munnhulen.

Hvis tenner må fjernes som ledd i den infeksjonsforebyggende behandlingen, kan det gis stønad til nødvendig rehabilitering for å erstatte de tennene som går tapt.

Behandling av marginal periodontitt for pasienter som har rett til stønad etter stønadspunkt 4, dekkes etter vilkårene i stønadspunkt 6a.

Øvrige utgifter dekkes etter honorartakstene.

Det kan gis stønad til tannbehandling i forbindelse med sykdommer og anomalier i munn og kjeve. Dette punktet omfatter bare behandling som utføres på kirurgisk og/eller oralmedisinsk indikasjon.

For punkt 5 gjelder følgende:

• Det gis bare stønad etter takstene 403–418 og 420. Takstene i takstgruppe A, H og I kan brukes i tillegg.
• Stønad til behandling ved temporomandibulær dysfunksjon gis etter takst 705 og injeksjon i kjeveledd etter takst 706.
• Det gis ikke stønad til behandling av karies og periodontale sykdommer.

Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene, og godkjente egenandeler inngår i frikort for helsetjenester.

a) Behandling av marginal periodontitt og periimplantitt

Det gis ikke stønad til forebyggende tiltak som rutinemessig tannrens eller til behandling av gingivitt.

Stønad gis ved systematisk behandling av marginal periodontitt / periimplantitt der formålet er å oppnå infeksjonskontroll. En systematisk behandling må være målrettet, faglig strukturert og fremgå av en journalført behandlingsplan.

Ved behandling av marginal periodontitt / periimplantitt kan takst 1 benyttes én gang per kalenderår per pasient uavhengig av behandler. Ved henvisning fra en allmenntannlege/tannpleier kan i tillegg én spesialist i periodonti benytte takst 2 én gang per kalenderår per pasient.

I hovedsak gjøres behandlingen etter takst 501. Ved bruk av taksten skal følgende elementer inngå i den systematiske behandlingen:

• opplæring til egenomsorg når dette utføres i forbindelse med subgingival depurasjon
• subgingival depurasjon for å fjerne bakterielt plakk og tannstein
• eventuelle tiltak for røykeavvenning når dette utføres i forbindelse med subgingival depurasjon

Takst 501 kan benyttes inntil 14 ganger per kalenderår for samme pasient, uavhengig av hvilken behandler som har sendt krav om refusjon. Antallsbegrensingen gjelder også i de tilfellene taksten benyttes i kombinasjon med takst 502.

Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene under takstene 501–505. Takster i takstgruppe A, H og I kan brukes i tillegg.

Følgende vilkår må være oppfylt:

• Bruk av takst 501 krever en aktiv behandlingstid på minimum 30 minutter. Ved tidsbruk på 30 til 59 minutter kan taksten brukes én gang. Ved tidsbruk på 60 minutter eller mer i samme behandlingsseanse kan taksten repeteres for hvert 30. minutt behandlingen pågår.
• Takst 503 kan benyttes ved behov for oppbygging med vevsregenererende materiale eller med bentransplantasjon i forbindelse med tap av bensubstans som følge av periodontitt eller periimplantitt.
• Takstene 503 og 504 kan bare brukes av spesialister i henholdsvis periodonti, oral kirurgi og oral medisin og maxillofacial kirurgi.

Godkjente egenandeler inngår i frikort for helsetjenester.

b) Rehabilitering ved tanntap som følge av grav marginal periodontitt

Stønad gis i de tilfellene hvor tann/tenner er tapt som følge av grav marginal periodontitt. Årsaken til tanntapet må dokumenteres.

Før rehabilitering ved tanntap som følge av grav marginal periodontitt kan påbegynnes, skal tannlegen utarbeide både en behandlingsplan og en plan for oppfølging av rehabiliteringen. Planene skal være individuelt tilpasset.

Tannlegen som er ansvarlig for gjennomføring av behandlingen, har ansvaret for å utarbeide planene. Hvis en annen tannlege har ansvar for oppfølgingen, må denne tannlegen utarbeide oppfølgingsplanen.

Planene skal journalføres. Tannlegen skal også beskrive i journalen hvorfor den aktuelle tannen / de aktuelle tennene trekkes og ikke behandles for marginal periodontitt.

I tillegg gjelder følgende:

• Munnhulen må være sanert for oralpatologiske tilstander før rehabiliteringen starter.
• Som hovedregel refunderes ikke utgifter til rehabilitering for tapte tenner bakenfor premolar eller femte tann i tannrekken. Nødvendig unntak skal begrunnes og dokumenteres.
• Det gis stønad til bare én rehabilitering per tapt tann forårsaket av marginal periodontitt. Det kan gjøres unntak hvis protetisk erstatning, herunder implantat, må fjernes eller gjøres om som følge av at flere tenner må trekkes på grunn av marginal periodontitt. I så fall gis det stønad til hel- eller delprotese. Hvis de tapte tennene erstattes med fast protetikk, gis det bare stønad for de tapte tennene som det tidligere ikke er gitt stønad for.

Utgiftene dekkes i hovedsak etter takstene 509–517. Disse takstene omfatter alle kliniske prosedyrer knyttet direkte til den aktuelle behandlingsmetoden, som for eksempel anestesi, røntgenundersøkelse og tanntekniske arbeider. I tillegg gis det stønad til nødvendig undersøkelse og etterkontroll etter takstene 1–5.

Ved bruk av takst 509–511 må tannlegen dokumentere om protesen skal være midlertidig eller permanent. Blir den midlertidige protesen etter takst 509 beholdt permanent, gis det ikke ny stønad etter takst 510 eller 511.

Ved regenerasjonsbehandling kan også takstene 503 og 504 brukes sammen med takst 514 under dette stønadspunktet.

Takstene 809 og 810 kan brukes av spesialist i kjeve- og ansiktsradiolog, som står ansvarlig for billedtaking og tolkning av bilder.

Takst 401 og 402 kan benyttes i forbindelse med takst 514 når hensikten er å erstatte tapte tenner med implantat.

Etter stønadspunkt 6b gis det ikke stønad for kirurgisk behandling etter takstene 421–423.

Det gis bare stønad til behandling av tannutviklingsforstyrrelser som er av vesentlig betydning for både funksjon og estetikk. Behandlingsbehovet må ha direkte sammenheng med utviklingsforstyrrelsen.

Det gis stønad til behandling av følgende tannutviklingsforstyrrelser:

a)  amelogenesis imperfekta (ufullstendig emaljedannelse)

b)  dentinogenesis imperfekta (ufullstendig tannbensdannelse)

c)  tannagenesi (medfødt manglende tannanlegg)

d)  alvorlig dentindysplasi (meget korte tannrøtter)

e)  alvorlig mineraliseringsforstyrrelse og/eller morfologiske utviklingsforstyrrelser

f)   tannluker på grunn av retinerte tenner

Til punkt c):

• Ved agenesi av premolarer gis det bare stønad til dekning av utgifter til behandling til personer som har agenesi av 3 eller flere premolarer.
• Ved tannagenesi kan det gis stønad enten til kjeveortopedisk behandling alene eller i kombinasjon med protetisk behandling. Utgifter til den kjeveortopediske delen av behandlingen dekkes med 75 prosent etter honorartakstene.
• Ved behandling av personer med oligodonti (medfødt mangel av 6 eller flere permanente tenner) kan takst 316 benyttes.

Til punkt f):

• Ved retensjon av én eller flere tenner gis det stønad til behandling som har til hensikt å erstatte disse tennene protetisk. Det er en forutsetning at det ikke er mulig å føre tennene frem kjeveortopedisk.

Utgiftene dekkes etter honorartakstene.

[Endret 01/25]

Det kan gis stønad til tannregulering ved bittanomalier. De bittanomaliene som er stønadsberettigede, er delt opp i tre grupper: a, b og c.

Opplistingen i gruppene gir en uttømmende oversikt over de tilfellene der det gis stønad til kjeveortopedisk behandling ved bittanomalier.  

I de ulike gruppene gis følgende stønadssats:

• Gruppe a: 100 prosent dekning etter honorartakstene
• Gruppe b: 75 prosent dekning etter honorartakstene
• Gruppe c: 40 prosent dekning etter honorartakstene

Ved tilstander som er nevnt under bokstavene b og c, må behandlingen være påbegynt senest det året pasienten fyller 20 år.

Gruppe a

• 8a3: bittavvik som er så alvorlig at pasienten må ha ortognatisk-kirurgisk behandling

Nødvendig bittrehabilitering for å stabilisere behandlingsresultatet ved ortognatisk kirurgi kan dekkes når tenner mangler, uavhengig av årsaken til tanntapet.

Utgiftene dekkes med 100 prosent etter honorartakstene.

Gruppe b

1) Horisontalt overbitt som er 9 mm eller mer

Horisontalt overbitt måles fra incisalkanten på den mest prominente overkjeveincisiv langs okklusjonsplanet til labialflaten av motsvarende underkjeveincisiv.

2) Enkeltsidig kryss- eller saksebitt som omfatter tre eller flere tannpar, og medfører tvangsføring og/eller asymmetrier

I blandingstannsett kan denne gruppeplasseringen benyttes selv om ikke mange nok permanente tenner er frembrutt til at det kan registreres kryss- eller saksebitt på tre tannpar. Det må være overveiende sannsynlig at tre eller flere permanente tenner vil bryte frem i kryss-/saksebitt uten tidligbehandling. Kravet til tvangsføring opprettholdes.

3) Åpent bitt hvor det bare er okklusjonskontakt på molarene

Hvis premolarene ikke er fullt frembrutt, forutsettes det at disse overveiende sannsynlig ikke vil kunne nå okklusjonskontakt uten behandling. Utgangspunktet er okklusjon bare på de permanente molarene. Hvis det er kontakt mellom melkemolarer, kvalifiserer dette ikke til gruppe b.

4) Retinerte fortenner, hjørnetenner og premolarer hvor det er nødvendig med aktiv fremføring

Dette gjelder tenner som ikke bryter frem til normal frembruddstid, og som trenger aktiv fremføring med feste av kirurgisk sleper.

5) Underbitt som omfatter alle fire incisiver med eller uten tvangsføring

Inverterte sentraler, der en må regne det som sikkert at også lateralene vil bli invertert, anses som likeverdig avvik. Det samme gjelder kant-i-kantbitt av alle fire incisiver.

6) Agenesi eller tanntap i fronten (fortenner og hjørnetenner)

En tann i fronten som ikke kan trekkes frem, anses likeverdig med tanntap i fronten.

7) Dypt bitt med buccal eller palatinal påbiting av slimhinnen med to eller flere tenner

Påbitingen må være palatinal for antagonistens anatomiske kroner (slik at det senere ikke blir kontakt med cingulum). Påbiting av gingiva som dekker cingulum, eller kontakt med papilla incisiva alene, kvalifiserer ikke for gruppering under dette punkt.

Hvis personen ikke har buccal/palatinal påbiting, kan stønad likevel gis ved manglende vertikal støtte i fronten som med stor sannsynlighet senere vil medføre påbiting av slimhinnen. Typisk vil være Angle klasse II, div. 2. Dette gjelder bare pasienter som har startet behandling etter 1. januar 2020.

8) Dobbeltsidig saksebitt som omfatter to eller flere tannpar på hver side

9) Agenesi av to eller flere tenner i samme sidesegment, 3. molarer (visdomstenner) unntatt

10) Agenesi av enkelttenner i sidesegmentene (hvis luker lukkes) og/eller ved hypoplastisk molar

Utgiftene dekkes med 75 prosent etter honorartakstene.

Gruppe c

I gruppe c stilles det krav om at

• tilstanden innfrir de odontologiske vilkårene angitt i gruppe c11, c12, c13, c14 eller c15, samtidig som
• pasienten har funksjonelle avvik og/eller store vansker med psykisk og sosial mestring, og/eller
• pasienten har kombinasjon av tilstand c11 og c12, eller kombinasjon av tilstand c12 og c13

Funksjonelle avvik defineres i dette regelverket som

• økt risiko for traume ved utstående fortenner og/eller manglende leppelukking
• fare for skader ved inverteringer
• trangstillinger med fare for skade på nabotenner

Store vansker med psykisk og sosial mestring defineres i dette regelverket som at pasientens bittavvik er sterkt hemmende for psykisk og sosial mestring.

c11: Horisontalt overbitt 6-9 mm

c11 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.

c11 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.

c11 c) Bittavviket er kombinert med c12.

c12: Stor plassmangel i fronten som er 4 mm eller mer, og kontaktbrudd mellom enkelttenner på minst 2 mm

c12 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.

c12 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.

c12 c) Bittavviket er kombinert med c11 eller c13.

c13: Inverteringer i fronten (fortenner og hjørnetenner)

c13 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.

c13 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.

c13 c) Bittavviket er kombinert med c12.

c14: Diastema mediale som er 3 mm eller større eller markert generelt plassoverskudd i fronten (angis i mm)

Med markert plassoverskudd for stønadsberettiget ytelse menes minst 6 mm.

c14 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.

c14 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.

c15: Åpent bitt som omfatter tre eller flere tannpar

c15 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.

c15 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.

Utgiftene dekkes med 40 prosent etter honorartakstene.

Generelle merknader til stønadspunkt 8

Henvisning til kjeveortoped

Det er en forutsetning for stønad at pasienten har en korrekt utfylt henvisning fra en tannlege eller tannpleier. Henvisningen må inneholde alle de opplysningene som er nødvendige for å dokumentere at den henvisende behandleren har gjort en selvstendig vurdering av pasientens tilstand og behandlingsbehov.

Den henvisende behandleren skal bruke det til enhver tid gjeldende skjemaet «Henvisning til kjeveortopedisk behandling 05-06.10» / «Tilvising til kjeveortopedisk behandling 05-06.10».

En henvisning for personer omfattet av gruppene b og c gjelder i 24 måneder fra henvisningsdato. I de tilfellene det er behov for en ny vurdering av behandlingsbehovet, må pasienten få en ny henvisning, jf. forskriftens § 3 andre ledd.

Den behandlende kjeveortopeden skal oppbevare det utfylte henvisningsskjemaet.

Utgifter til rebehandling dekkes bare når det foreligger ny henvisning og tilstanden fortsatt faller inn under vilkårene for stønad i henhold til forskriftens § 1 punkt 8.

Forundersøkelse

Stønad til undersøkelse før oppstart av kjeveortopedisk behandling (inkludert nødvendige laboratorieprøver og røntgenundersøkelser) gis etter honorartakst for gruppe a og etter refusjonstakst for gruppene b og c.

Takst 3 kan ikke brukes ved undersøkelse forut for oppstart av kjeveortopedisk behandling, med unntak av behandling i gruppe a.

Takstbruk ved kjeveortopedisk behandling

For kjeveortopediske tilstander i gruppe a kan takst 703 brukes ved behov. Ved kjeveortopedisk behandling i gruppe b og c kan takst 703 bare benyttes ved oppstart av behandlingen.

Etterkontroller

Det gis bare stønad til etterkontroller for tilstander i gruppe c der selve behandlingen er startet før 1. januar 2020.

Utvidet stønad til utgifter til kjeveortopedisk behandling

Ordningen med utvidet stønad til utgifter til kjeveortopedisk behandling gjelder familier der flere barn enn ett barn har behov for slik behandling. Utvidet stønad gjelder fra det neste barnet (med behov for tannregulering) og de påfølgende søsken. Helsøsken, halvsøsken og fostersøsken defineres som søsken. Stesøsken er ikke definert som søsken i denne sammenhengen.

For at utvidet stønad fra og med det neste barnet skal gjelde, er det et vilkår at det kan dokumenteres at behandlingen av det første barnet har påført familien faktiske utgifter.

Med faktiske utgifter forstås i denne sammenheng differansen mellom honorartakst og det beløpet som tidligere er refundert for stønadsberettiget kjeveortopedisk behandling. Der familien har betalt et mellomlegg i form av differansen mellom honorartakstene og tannlegens pris, regnes ikke denne differansen som en faktisk utgift, jf. forskriftens § 2 siste ledd.

I familier med to eller flere søsken som har behov for kjeveortopedisk behandling av bittavvik under gruppe b eller c, økes stønaden i gruppe b fra 75 prosent til 90 prosent og i gruppe c fra 40 prosent til 60 prosent fra og med det andre barnet.

Påbegynt behandling før 1. januar 2020 – overgangsregler for gruppe c

Ved behandling som er startet før 1. januar 2020, har personer i gruppe c rett til stønad etter tidligere vilkår fram til behandlingen er avsluttet. Følgende tre vilkår må da være oppfylt:

• Nødvendige undersøkelser og prøver skal være gjennomført i 2019 eller tidligere.
• Pasienten skal ha mottatt en behandlingsplan innen 31. desember 2019.
• Kjeveortopeden skal ha fremsatt krav om refusjon for takst 601 (behandlingsplanlegging) innen Helfos frister.

Det kan gis stønad til tannbehandling ved alvorlig patologisk tap av tannsubstans ved attrisjon/erosjon. Med alvorlig menes her tilstander som er av vesentlig betydning for både funksjon og estetikk, og som har gitt vesentlig nedsatt tannhelse.

Følgende må dokumenteres i pasientjournalen før behandlingen påbegynnes:

• tilstandens alvorlighetsgrad
• medførte skader vurdert opp mot pasientens alder

Behandlingen skal planlegges ut fra sykdommens aktivitet og langtidsprognose. Behandlingen skal være mest mulig vevsbesparende.

Plastisk materiale er førstevalget.

Hvis behandleren likevel vurderer at kroneterapi er nødvendig, må begrunnelsen for dette journalføres. Behandleren må også journalføre vurderingen av hvorfor kroneterapi vil føre til en vesentlig funksjonsforbedring sammenliknet med annen behandling.

Det kan bare gis stønad til protetisk behandling for tapte tenner i de tilfellene der den tapte tannen er rotfrakturert som følge av attrisjon.

Det kan også gis stønad ved tilsvarende alvorlig patologisk slitasje av protetisk materiale.

Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.

Det kan gis stønad til tannbehandling i de tilfellene der hyposalivasjon har medført økt kariesaktivitet og den økte kariesaktiviteten har ført til vesentlig nedsatt tannhelse.

Behandleren skal dokumentere følgende i pasientjournalen:

• kliniske funn som underbygger at personen har hyposalivasjon og vesentlig nedsatt tannhelse
• at hyposalivasjonen har medført økt kariesaktivitet
• at hyposalivasjonen har vart over tid, minimum ett år

Det kan gjøres unntak fra observasjonstiden på ett år der det foreligger svært forhøyet kariesaktivitet og hvis verdiene for ustimulert saliva er < 0,10 ml/min og for stimulert saliva er < 0,70 ml/min.

Bruk av legemidler som kan gi munntørrhet, er ikke tilstrekkelig til å få stønad etter denne bestemmelsen. Legemiddelbruken må ha ført til hyposalivasjon og økt kariesaktivitet.

Det gis fortrinnsvis stønad til konserverende tannbehandling. Hvis behandleren likevel vurderer at kroneterapi er nødvendig, må begrunnelsen for dette journalføres. Behandleren må også journalføre vurderingen av hvorfor kroneterapi vil føre til en vesentlig funksjonsforbedring sammenliknet med annen behandling.

Hvis tenner går tapt, kan det gis stønad til protetisk behandling for å erstatte tanntapet.

Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.

Det gis ikke stønad til generell utskifting av tannrestaureringer etter denne bestemmelsen.

Tannlegen skal rapportere til Bivirkningsgruppen for odontologiske biomaterialer ved utfylling og innsending av skjema «Rapportering av uønskede reaksjoner/bivirkninger hos brukere i forbindelse med odontologiske materialer» (bivirkningsgruppen.norceresearch.no), jf. takst 10.

Det kan gis stønad til følgende:

a) Utskifting av tannrestaureringer og avtakbare proteser ved kontaktlesjoner i munnslimhinnen

• Det gis ikke stønad på grunn av lesjoner som skyldes mekanisk irritasjon.
• Stønaden begrenses til utskifting av restaureringer/proteser som har direkte kontakt med slimhinnelesjonen.
• Tannlegen må kunne dokumentere at munnslimhinnelesjonen mest sannsynlig ikke opptrer som følge av bakenforliggende sykdom

b) Utskifting av tannrestaureringer og avtakbare proteser ved objektivt allergisk betingede hudlesjoner/slimhinnelesjoner forårsaket av eksisterende tannlegearbeider når lesjonene opptrer utenfor kontaktområdet (fjernreaksjoner)

• Allergi mot det aktuelle materialet skal dokumenteres ved erklæring fra spesialist i hudsykdommer. Den behandlende tannlegen må velge alternativt materiale i samråd med en hudspesialist.

Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.

Det kan gis stønad til tannskader ved godkjent yrkesskade. Tannlegen skal dokumentere at yrkesskaden er godkjent av NAV.

Stønadsberettiget behandling skal gjenopprette tilstanden som den var før ulykken fant sted. Tidligere skader som ikke har sammenheng med yrkesskaden, gir ikke rett til stønad etter denne bestemmelsen.

Det kan gis stønad til kjeveortopedisk behandling når slik behandling alene – eller i kombinasjon med protetisk behandling – gir et tilfredsstillende resultat.

Ifølge folketrygdloven § 5-25 skal det gis full dekning for tannlegehjelp ved yrkesskade/yrkessykdom. Med full dekning menes her stønad etter honorartakster fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet. Siden tannlegene har fri prissetting, kan det innebære at pasienten selv må betale en del av behandlingen.

Det kan gis stønad til behandling av tannskader ved ulykke som ikke er yrkesskade – se punkt a og b.

Stønadsberettiget behandling skal gjenopprette tilstanden som den var før ulykken fant sted. Tidligere skader og defekter som ikke har sammenheng med ulykken, er ikke stønadsberettiget etter dette stønadspunktet.

Det kan gis stønad til kjeveortopedisk behandling når slik behandling alene eller i kombinasjon med protetisk behandling gir et tilfredsstillende resultat.

Stønad kan gis i følgende tilfeller:

a) Omfattende tannskade ved ulykke

Det kan gis stønad til behandling av tannskader som er av vesentlig betydning for funksjon og estetikk.

Det kan gis stønad som en engangsytelse når behandlingen er påbegynt innen ett år etter at ulykken fant sted. Unntak fra ettårsregelen kan gjøres der første gangs behandling ble foretatt innen utløpet av det året pasienten fyller 20 år.

Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.

b) Traumatisk tannskade hos en pasient som lider av sykdom som kan gi fallskader

Bestemmelsen omfatter skader oppstått under anfall og ved rebehandling av tidligere skade. Dette må dokumenteres.

Utgiftene dekkes etter honorartakstene.

Det kan gis stønad til dekning av utgifter til tannbehandling til personer som på undersøkelses- og behandlingstidspunktet hos tannlegen/tannpleieren har sterkt nedsatt evne til egenomsorg på grunn av varig somatisk eller psykisk sykdom, og/eller varig nedsatt funksjonsevne.

Det kan bare gis stønad i de tilfellene der sykdommen eller tilstanden har ført til sterkt nedsatt evne til egenomsorg over tid, minimum ett år.

Det gis ikke stønad hvis pasienten har rettigheter etter annet regelverk eller andre finansierings- og tilskuddsordninger. Dette medfører for eksempel at det ikke gis stønad etter folketrygdloven på grunnlag av odontofobi. Tannlegen/tannpleieren skal sørge for at det foreligger dokumentasjon på at pasienten ikke har rettigheter etter andre ordninger før behandlingen igangsettes.

Før tannbehandlingen igangsettes, skal det foreligge en skriftlig erklæring fra en lege eller psykolog. Legen eller psykologen skal ikke foreta en odontologisk vurdering. Følgende skal dokumenteres i erklæringen:

• at personen har varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne på tidspunktet for tannlegens/tannpleierens undersøkelse og behandling
• hva slags diagnose / nedsatt funksjonsevne erklæringen gjelder
• den forventede varigheten av sykdommen / den nedsatte funksjonsevnen

På bakgrunn av innholdet i erklæringen fra legen/psykologen må tannlegen/tannpleieren dokumentere hvordan konsekvenser av sykdommen / den nedsatte funksjonsevnen, påvirker pasientens tannhelse.

For kariesskader som skyldes sterkt nedsatt evne til egenomsorg ved varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne, gis det fortrinnsvis stønad til konserverende tannbehandling.

Hvis behandleren likevel vurderer at kroneterapi er nødvendig, må begrunnelsen for dette journalføres. Behandleren må også journalføre vurderingen av hvorfor kroneterapi vil føre til en vesentlig funksjonsforbedring sammenliknet med annen behandling. Hvis tenner går tapt, kan også utgifter til protetisk behandling for de tapte tennene dekkes.

Det skal journalføres og dokumenteres hvorfor tenner eventuelt går tapt / ikke kan beholdes. Begrunnet prognose for tenner/tannsett som følge av planlagt behandling, skal journalføres.

Utgiftene dekkes etter honorartakstene.

Det kan gis stønad til personer med helt tannløs underkjeve som på grunn av slag, allmennsykdommer, anatomi eller andre forhold, ikke er i stand til å kunne bruke løstsittende protese. Det gis stønad til to implantater og en dekkprotese festet til disse implantatene.

Det er et vilkår for stønad at pasienten ikke har rett til stønad etter andre stønadspunkter. Unntak er bare aktuelt hvis endringer i kjevekammen eller andre forhold gjør at pasienten ikke har nødvendig funksjon, slik at tidligere valgt løsning ikke fungerer. Behandleren skal i så fall dokumentere dette før behandlingen igangsettes.

Stønaden gis etter takstene 424 og 320. Ved behov gis også stønad etter takstene 419 og 423.

Til pasienter som faller inn under ovennevnte stønadsordning til protese i underkjeven, og som i tillegg er tannløs i overkjeven, gis stønad til nødvendig ny protese i overkjeven etter takst 321. Det gis ikke stønad til implantatforankring av protese i overkjeven.

Stønad til protese i overkjeven under dette stønadspunktet gis etter honorartakst.

Det gis stønad til tannbehandling som har sammenheng med svulster i munnhulen, tilgrensende vev eller i hoderegionen for øvrig. Dette gjelder krefttilstander og lokalt aggressive tilstander som direkte påvirker munnhulen/kjevene. Som aggressive tilstander regnes for eksempel store kjevecyster over et område som omfatter/tilsvarer mer enn én tann, benigne svulster og osteomyelitt.

Sykdommen eller behandlingen av sykdommen må ha ført til behov for tannbehandling. Dette må dokumenteres.

Apikal periodontitt eller avgrenset cyste rundt tannrot/-krone omfattes ikke av dette punktet.

Utgiftene dekkes etter honorartakstene.

Det kan gis stønad til nødvendig infeksjonsforebyggende tannbehandling der infeksjon og/eller infeksjonsspredning fra munn/kjever/tenner kan innebære en alvorlig og livstruende risiko for pasienten. Risikoen må ha sammenheng med pasientens medisinske tilstand og behandling.

Pasientens tilstand og risikovurdering av infeksjonsspredning skal være dokumentert skriftlig ved erklæring fra en lege/sykehusavdeling før den infeksjonsforebyggende behandlingen igangsettes.

Tannlegen/tannpleieren er ansvarlig for at den behandlingen som det gis stønad til, er en behandling som hindrer en alvorlig og livstruende infeksjon og/eller infeksjonsspredning fra munnhulen.

Hvis tenner må fjernes som ledd i den infeksjonsforebyggende behandlingen, kan det gis stønad til nødvendig rehabilitering for å erstatte de tennene som går tapt.

Behandling av marginal periodontitt for pasienter som har rett til stønad etter stønadspunkt 4, dekkes etter vilkårene i stønadspunkt 6a.

Øvrige utgifter dekkes etter honorartakstene.

Det kan gis stønad til tannbehandling i forbindelse med sykdommer og anomalier i munn og kjeve. Dette punktet omfatter bare behandling som utføres på kirurgisk og/eller oralmedisinsk indikasjon.

For punkt 5 gjelder følgende:

• Det gis bare stønad etter takstene 403–418 og 420. Takstene i takstgruppe A, H og I kan brukes i tillegg.
• Stønad til behandling ved temporomandibulær dysfunksjon gis etter takst 705 og injeksjon i kjeveledd etter takst 706.
• Det gis ikke stønad til behandling av karies og periodontale sykdommer.

Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene, og godkjente egenandeler inngår i frikort for helsetjenester.

a) Behandling av marginal periodontitt og periimplantitt

Det gis ikke stønad til forebyggende tiltak som rutinemessig tannrens eller til behandling av gingivitt.

Stønad gis ved systematisk behandling av marginal periodontitt / periimplantitt der formålet er å oppnå infeksjonskontroll. En systematisk behandling må være målrettet, faglig strukturert og fremgå av en journalført behandlingsplan.

Ved behandling av marginal periodontitt / periimplantitt kan takst 1 benyttes én gang per kalenderår per pasient uavhengig av behandler. Ved henvisning fra en allmenntannlege/tannpleier kan i tillegg én spesialist i periodonti benytte takst 2 én gang per kalenderår per pasient.

I hovedsak gjøres behandlingen etter takst 501. Ved bruk av taksten skal følgende elementer inngå i den systematiske behandlingen:

• opplæring til egenomsorg når dette utføres i forbindelse med subgingival depurasjon
• subgingival depurasjon for å fjerne bakterielt plakk og tannstein
• eventuelle tiltak for røykeavvenning når dette utføres i forbindelse med subgingival depurasjon

Takst 501 kan benyttes inntil 14 ganger per kalenderår for samme pasient, uavhengig av hvilken behandler som har sendt krav om refusjon. Antallsbegrensingen gjelder også i de tilfellene taksten benyttes i kombinasjon med takst 502.

Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene under takstene 501–505. Takster i takstgruppe A, H og I kan brukes i tillegg.

Følgende vilkår må være oppfylt:

• Bruk av takst 501 krever en aktiv behandlingstid på minimum 30 minutter. Ved tidsbruk på 30 til 59 minutter kan taksten brukes én gang. Ved tidsbruk på 60 minutter eller mer i samme behandlingsseanse kan taksten repeteres for hvert 30. minutt behandlingen pågår.
• Takst 503 kan benyttes ved behov for oppbygging med vevsregenererende materiale eller med bentransplantasjon i forbindelse med tap av bensubstans som følge av periodontitt eller periimplantitt.
• Takstene 503 og 504 kan bare brukes av spesialister i henholdsvis periodonti, oral kirurgi og oral medisin og maxillofacial kirurgi.

Godkjente egenandeler inngår i frikort for helsetjenester.

b) Rehabilitering ved tanntap som følge av grav marginal periodontitt

Stønad gis i de tilfellene hvor tann/tenner er tapt som følge av grav marginal periodontitt. Årsaken til tanntapet må dokumenteres.

Før rehabilitering ved tanntap som følge av grav marginal periodontitt kan påbegynnes, skal tannlegen utarbeide både en behandlingsplan og en plan for oppfølging av rehabiliteringen. Planene skal være individuelt tilpasset.

Tannlegen som er ansvarlig for gjennomføring av behandlingen, har ansvaret for å utarbeide planene. Hvis en annen tannlege har ansvar for oppfølgingen, må denne tannlegen utarbeide oppfølgingsplanen.

Planene skal journalføres. Tannlegen skal også beskrive i journalen hvorfor den aktuelle tannen / de aktuelle tennene trekkes og ikke behandles for marginal periodontitt.

I tillegg gjelder følgende:

• Munnhulen må være sanert for oralpatologiske tilstander før rehabiliteringen starter.
• Som hovedregel refunderes ikke utgifter til rehabilitering for tapte tenner bakenfor premolar eller femte tann i tannrekken. Nødvendig unntak skal begrunnes og dokumenteres.
• Det gis stønad til bare én rehabilitering per tapt tann forårsaket av marginal periodontitt. Det kan gjøres unntak hvis protetisk erstatning, herunder implantat, må fjernes eller gjøres om som følge av at flere tenner må trekkes på grunn av marginal periodontitt. I så fall gis det stønad til hel- eller delprotese. Hvis de tapte tennene erstattes med fast protetikk, gis det bare stønad for de tapte tennene som det tidligere ikke er gitt stønad for.

Utgiftene dekkes i hovedsak etter takstene 509–517. Disse takstene omfatter alle kliniske prosedyrer knyttet direkte til den aktuelle behandlingsmetoden, som for eksempel anestesi, røntgenundersøkelse og tanntekniske arbeider. I tillegg gis det stønad til nødvendig undersøkelse og etterkontroll etter takstene 1–5.

Ved bruk av takst 509–511 må tannlegen dokumentere om protesen skal være midlertidig eller permanent. Blir den midlertidige protesen etter takst 509 beholdt permanent, gis det ikke ny stønad etter takst 510 eller 511.

Ved regenerasjonsbehandling kan også takstene 503 og 504 brukes sammen med takst 514 under dette stønadspunktet.

Takstene 809 og 810 kan brukes av spesialist i kjeve- og ansiktsradiolog, som står ansvarlig for billedtaking og tolkning av bilder.

Takst 401 og 402 kan benyttes i forbindelse med takst 514 når hensikten er å erstatte tapte tenner med implantat.

Etter stønadspunkt 6b gis det ikke stønad for kirurgisk behandling etter takstene 421–423.

Det gis bare stønad til behandling av tannutviklingsforstyrrelser som er av vesentlig betydning for både funksjon og estetikk. Behandlingsbehovet må ha direkte sammenheng med utviklingsforstyrrelsen.

Det gis stønad til behandling av følgende tannutviklingsforstyrrelser:

a)  amelogenesis imperfekta (ufullstendig emaljedannelse)

b)  dentinogenesis imperfekta (ufullstendig tannbensdannelse)

c)  tannagenesi (medfødt manglende tannanlegg)

d)  alvorlig dentindysplasi (meget korte tannrøtter)

e)  alvorlig mineraliseringsforstyrrelse og/eller morfologiske utviklingsforstyrrelser

f)   tannluker på grunn av retinerte tenner

Til punkt c):

• Ved agenesi av premolarer gis det bare stønad til dekning av utgifter til behandling til personer som har agenesi av 3 eller flere premolarer.
• Ved tannagenesi kan det gis stønad enten til kjeveortopedisk behandling alene eller i kombinasjon med protetisk behandling. Utgifter til den kjeveortopediske delen av behandlingen dekkes med 75 prosent etter honorartakstene.
• Ved behandling av personer med oligodonti (medfødt mangel av 6 eller flere permanente tenner) kan takst 316 benyttes.

Til punkt f):

• Ved retensjon av én eller flere tenner gis det stønad til behandling som har til hensikt å erstatte disse tennene protetisk. Det er en forutsetning at det ikke er mulig å føre tennene frem kjeveortopedisk.

Utgiftene dekkes etter honorartakstene.

[Endret 01/25]

Det kan gis stønad til tannregulering ved bittanomalier. De bittanomaliene som er stønadsberettigede, er delt opp i tre grupper: a, b og c.

Opplistingen i gruppene gir en uttømmende oversikt over de tilfellene der det gis stønad til kjeveortopedisk behandling ved bittanomalier.  

I de ulike gruppene gis følgende stønadssats:

• Gruppe a: 100 prosent dekning etter honorartakstene
• Gruppe b: 75 prosent dekning etter honorartakstene
• Gruppe c: 40 prosent dekning etter honorartakstene

Ved tilstander som er nevnt under bokstavene b og c, må behandlingen være påbegynt senest det året pasienten fyller 20 år.

Gruppe a

• 8a3: bittavvik som er så alvorlig at pasienten må ha ortognatisk-kirurgisk behandling

Nødvendig bittrehabilitering for å stabilisere behandlingsresultatet ved ortognatisk kirurgi kan dekkes når tenner mangler, uavhengig av årsaken til tanntapet.

Utgiftene dekkes med 100 prosent etter honorartakstene.

Gruppe b

1) Horisontalt overbitt som er 9 mm eller mer

Horisontalt overbitt måles fra incisalkanten på den mest prominente overkjeveincisiv langs okklusjonsplanet til labialflaten av motsvarende underkjeveincisiv.

2) Enkeltsidig kryss- eller saksebitt som omfatter tre eller flere tannpar, og medfører tvangsføring og/eller asymmetrier

I blandingstannsett kan denne gruppeplasseringen benyttes selv om ikke mange nok permanente tenner er frembrutt til at det kan registreres kryss- eller saksebitt på tre tannpar. Det må være overveiende sannsynlig at tre eller flere permanente tenner vil bryte frem i kryss-/saksebitt uten tidligbehandling. Kravet til tvangsføring opprettholdes.

3) Åpent bitt hvor det bare er okklusjonskontakt på molarene

Hvis premolarene ikke er fullt frembrutt, forutsettes det at disse overveiende sannsynlig ikke vil kunne nå okklusjonskontakt uten behandling. Utgangspunktet er okklusjon bare på de permanente molarene. Hvis det er kontakt mellom melkemolarer, kvalifiserer dette ikke til gruppe b.

4) Retinerte fortenner, hjørnetenner og premolarer hvor det er nødvendig med aktiv fremføring

Dette gjelder tenner som ikke bryter frem til normal frembruddstid, og som trenger aktiv fremføring med feste av kirurgisk sleper.

5) Underbitt som omfatter alle fire incisiver med eller uten tvangsføring

Inverterte sentraler, der en må regne det som sikkert at også lateralene vil bli invertert, anses som likeverdig avvik. Det samme gjelder kant-i-kantbitt av alle fire incisiver.

6) Agenesi eller tanntap i fronten (fortenner og hjørnetenner)

En tann i fronten som ikke kan trekkes frem, anses likeverdig med tanntap i fronten.

7) Dypt bitt med buccal eller palatinal påbiting av slimhinnen med to eller flere tenner

Påbitingen må være palatinal for antagonistens anatomiske kroner (slik at det senere ikke blir kontakt med cingulum). Påbiting av gingiva som dekker cingulum, eller kontakt med papilla incisiva alene, kvalifiserer ikke for gruppering under dette punkt.

Hvis personen ikke har buccal/palatinal påbiting, kan stønad likevel gis ved manglende vertikal støtte i fronten som med stor sannsynlighet senere vil medføre påbiting av slimhinnen. Typisk vil være Angle klasse II, div. 2. Dette gjelder bare pasienter som har startet behandling etter 1. januar 2020.

8) Dobbeltsidig saksebitt som omfatter to eller flere tannpar på hver side

9) Agenesi av to eller flere tenner i samme sidesegment, 3. molarer (visdomstenner) unntatt

10) Agenesi av enkelttenner i sidesegmentene (hvis luker lukkes) og/eller ved hypoplastisk molar

Utgiftene dekkes med 75 prosent etter honorartakstene.

Gruppe c

I gruppe c stilles det krav om at

• tilstanden innfrir de odontologiske vilkårene angitt i gruppe c11, c12, c13, c14 eller c15, samtidig som
• pasienten har funksjonelle avvik og/eller store vansker med psykisk og sosial mestring, og/eller
• pasienten har kombinasjon av tilstand c11 og c12, eller kombinasjon av tilstand c12 og c13

Funksjonelle avvik defineres i dette regelverket som

• økt risiko for traume ved utstående fortenner og/eller manglende leppelukking
• fare for skader ved inverteringer
• trangstillinger med fare for skade på nabotenner

Store vansker med psykisk og sosial mestring defineres i dette regelverket som at pasientens bittavvik er sterkt hemmende for psykisk og sosial mestring.

c11: Horisontalt overbitt 6-9 mm

c11 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.

c11 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.

c11 c) Bittavviket er kombinert med c12.

c12: Stor plassmangel i fronten som er 4 mm eller mer, og kontaktbrudd mellom enkelttenner på minst 2 mm

c12 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.

c12 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.

c12 c) Bittavviket er kombinert med c11 eller c13.

c13: Inverteringer i fronten (fortenner og hjørnetenner)

c13 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.

c13 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.

c13 c) Bittavviket er kombinert med c12.

c14: Diastema mediale som er 3 mm eller større eller markert generelt plassoverskudd i fronten (angis i mm)

Med markert plassoverskudd for stønadsberettiget ytelse menes minst 6 mm.

c14 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.

c14 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.

c15: Åpent bitt som omfatter tre eller flere tannpar

c15 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.

c15 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.

Utgiftene dekkes med 40 prosent etter honorartakstene.

Generelle merknader til stønadspunkt 8

Henvisning til kjeveortoped

Det er en forutsetning for stønad at pasienten har en korrekt utfylt henvisning fra en tannlege eller tannpleier. Henvisningen må inneholde alle de opplysningene som er nødvendige for å dokumentere at den henvisende behandleren har gjort en selvstendig vurdering av pasientens tilstand og behandlingsbehov.

Den henvisende behandleren skal bruke det til enhver tid gjeldende skjemaet «Henvisning til kjeveortopedisk behandling 05-06.10» / «Tilvising til kjeveortopedisk behandling 05-06.10».

En henvisning for personer omfattet av gruppene b og c gjelder i 24 måneder fra henvisningsdato. I de tilfellene det er behov for en ny vurdering av behandlingsbehovet, må pasienten få en ny henvisning, jf. forskriftens § 3 andre ledd.

Den behandlende kjeveortopeden skal oppbevare det utfylte henvisningsskjemaet.

Utgifter til rebehandling dekkes bare når det foreligger ny henvisning og tilstanden fortsatt faller inn under vilkårene for stønad i henhold til forskriftens § 1 punkt 8.

Forundersøkelse

Stønad til undersøkelse før oppstart av kjeveortopedisk behandling (inkludert nødvendige laboratorieprøver og røntgenundersøkelser) gis etter honorartakst for gruppe a og etter refusjonstakst for gruppene b og c.

Takst 3 kan ikke brukes ved undersøkelse forut for oppstart av kjeveortopedisk behandling, med unntak av behandling i gruppe a.

Takstbruk ved kjeveortopedisk behandling

For kjeveortopediske tilstander i gruppe a kan takst 703 brukes ved behov. Ved kjeveortopedisk behandling i gruppe b og c kan takst 703 bare benyttes ved oppstart av behandlingen.

Etterkontroller

Det gis bare stønad til etterkontroller for tilstander i gruppe c der selve behandlingen er startet før 1. januar 2020.

Utvidet stønad til utgifter til kjeveortopedisk behandling

Ordningen med utvidet stønad til utgifter til kjeveortopedisk behandling gjelder familier der flere barn enn ett barn har behov for slik behandling. Utvidet stønad gjelder fra det neste barnet (med behov for tannregulering) og de påfølgende søsken. Helsøsken, halvsøsken og fostersøsken defineres som søsken. Stesøsken er ikke definert som søsken i denne sammenhengen.

For at utvidet stønad fra og med det neste barnet skal gjelde, er det et vilkår at det kan dokumenteres at behandlingen av det første barnet har påført familien faktiske utgifter.

Med faktiske utgifter forstås i denne sammenheng differansen mellom honorartakst og det beløpet som tidligere er refundert for stønadsberettiget kjeveortopedisk behandling. Der familien har betalt et mellomlegg i form av differansen mellom honorartakstene og tannlegens pris, regnes ikke denne differansen som en faktisk utgift, jf. forskriftens § 2 siste ledd.

I familier med to eller flere søsken som har behov for kjeveortopedisk behandling av bittavvik under gruppe b eller c, økes stønaden i gruppe b fra 75 prosent til 90 prosent og i gruppe c fra 40 prosent til 60 prosent fra og med det andre barnet.

Påbegynt behandling før 1. januar 2020 – overgangsregler for gruppe c

Ved behandling som er startet før 1. januar 2020, har personer i gruppe c rett til stønad etter tidligere vilkår fram til behandlingen er avsluttet. Følgende tre vilkår må da være oppfylt:

• Nødvendige undersøkelser og prøver skal være gjennomført i 2019 eller tidligere.
• Pasienten skal ha mottatt en behandlingsplan innen 31. desember 2019.
• Kjeveortopeden skal ha fremsatt krav om refusjon for takst 601 (behandlingsplanlegging) innen Helfos frister.

Det kan gis stønad til tannbehandling ved alvorlig patologisk tap av tannsubstans ved attrisjon/erosjon. Med alvorlig menes her tilstander som er av vesentlig betydning for både funksjon og estetikk, og som har gitt vesentlig nedsatt tannhelse.

Følgende må dokumenteres i pasientjournalen før behandlingen påbegynnes:

• tilstandens alvorlighetsgrad
• medførte skader vurdert opp mot pasientens alder

Behandlingen skal planlegges ut fra sykdommens aktivitet og langtidsprognose. Behandlingen skal være mest mulig vevsbesparende.

Plastisk materiale er førstevalget.

Hvis behandleren likevel vurderer at kroneterapi er nødvendig, må begrunnelsen for dette journalføres. Behandleren må også journalføre vurderingen av hvorfor kroneterapi vil føre til en vesentlig funksjonsforbedring sammenliknet med annen behandling.

Det kan bare gis stønad til protetisk behandling for tapte tenner i de tilfellene der den tapte tannen er rotfrakturert som følge av attrisjon.

Det kan også gis stønad ved tilsvarende alvorlig patologisk slitasje av protetisk materiale.

Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.

Det kan gis stønad til tannbehandling i de tilfellene der hyposalivasjon har medført økt kariesaktivitet og den økte kariesaktiviteten har ført til vesentlig nedsatt tannhelse.

Behandleren skal dokumentere følgende i pasientjournalen:

• kliniske funn som underbygger at personen har hyposalivasjon og vesentlig nedsatt tannhelse
• at hyposalivasjonen har medført økt kariesaktivitet
• at hyposalivasjonen har vart over tid, minimum ett år

Det kan gjøres unntak fra observasjonstiden på ett år der det foreligger svært forhøyet kariesaktivitet og hvis verdiene for ustimulert saliva er < 0,10 ml/min og for stimulert saliva er < 0,70 ml/min.

Bruk av legemidler som kan gi munntørrhet, er ikke tilstrekkelig til å få stønad etter denne bestemmelsen. Legemiddelbruken må ha ført til hyposalivasjon og økt kariesaktivitet.

Det gis fortrinnsvis stønad til konserverende tannbehandling. Hvis behandleren likevel vurderer at kroneterapi er nødvendig, må begrunnelsen for dette journalføres. Behandleren må også journalføre vurderingen av hvorfor kroneterapi vil føre til en vesentlig funksjonsforbedring sammenliknet med annen behandling.

Hvis tenner går tapt, kan det gis stønad til protetisk behandling for å erstatte tanntapet.

Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.

Det gis ikke stønad til generell utskifting av tannrestaureringer etter denne bestemmelsen.

Tannlegen skal rapportere til Bivirkningsgruppen for odontologiske biomaterialer ved utfylling og innsending av skjema «Rapportering av uønskede reaksjoner/bivirkninger hos brukere i forbindelse med odontologiske materialer» (bivirkningsgruppen.norceresearch.no), jf. takst 10.

Det kan gis stønad til følgende:

a) Utskifting av tannrestaureringer og avtakbare proteser ved kontaktlesjoner i munnslimhinnen

• Det gis ikke stønad på grunn av lesjoner som skyldes mekanisk irritasjon.
• Stønaden begrenses til utskifting av restaureringer/proteser som har direkte kontakt med slimhinnelesjonen.
• Tannlegen må kunne dokumentere at munnslimhinnelesjonen mest sannsynlig ikke opptrer som følge av bakenforliggende sykdom

b) Utskifting av tannrestaureringer og avtakbare proteser ved objektivt allergisk betingede hudlesjoner/slimhinnelesjoner forårsaket av eksisterende tannlegearbeider når lesjonene opptrer utenfor kontaktområdet (fjernreaksjoner)

• Allergi mot det aktuelle materialet skal dokumenteres ved erklæring fra spesialist i hudsykdommer. Den behandlende tannlegen må velge alternativt materiale i samråd med en hudspesialist.

Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.

Det kan gis stønad til tannskader ved godkjent yrkesskade. Tannlegen skal dokumentere at yrkesskaden er godkjent av NAV.

Stønadsberettiget behandling skal gjenopprette tilstanden som den var før ulykken fant sted. Tidligere skader som ikke har sammenheng med yrkesskaden, gir ikke rett til stønad etter denne bestemmelsen.

Det kan gis stønad til kjeveortopedisk behandling når slik behandling alene – eller i kombinasjon med protetisk behandling – gir et tilfredsstillende resultat.

Ifølge folketrygdloven § 5-25 skal det gis full dekning for tannlegehjelp ved yrkesskade/yrkessykdom. Med full dekning menes her stønad etter honorartakster fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet. Siden tannlegene har fri prissetting, kan det innebære at pasienten selv må betale en del av behandlingen.

Det kan gis stønad til behandling av tannskader ved ulykke som ikke er yrkesskade – se punkt a og b.

Stønadsberettiget behandling skal gjenopprette tilstanden som den var før ulykken fant sted. Tidligere skader og defekter som ikke har sammenheng med ulykken, er ikke stønadsberettiget etter dette stønadspunktet.

Det kan gis stønad til kjeveortopedisk behandling når slik behandling alene eller i kombinasjon med protetisk behandling gir et tilfredsstillende resultat.

Stønad kan gis i følgende tilfeller:

a) Omfattende tannskade ved ulykke

Det kan gis stønad til behandling av tannskader som er av vesentlig betydning for funksjon og estetikk.

Det kan gis stønad som en engangsytelse når behandlingen er påbegynt innen ett år etter at ulykken fant sted. Unntak fra ettårsregelen kan gjøres der første gangs behandling ble foretatt innen utløpet av det året pasienten fyller 20 år.

Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.

b) Traumatisk tannskade hos en pasient som lider av sykdom som kan gi fallskader

Bestemmelsen omfatter skader oppstått under anfall og ved rebehandling av tidligere skade. Dette må dokumenteres.

Utgiftene dekkes etter honorartakstene.

Det kan gis stønad til dekning av utgifter til tannbehandling til personer som på undersøkelses- og behandlingstidspunktet hos tannlegen/tannpleieren har sterkt nedsatt evne til egenomsorg på grunn av varig somatisk eller psykisk sykdom, og/eller varig nedsatt funksjonsevne.

Det kan bare gis stønad i de tilfellene der sykdommen eller tilstanden har ført til sterkt nedsatt evne til egenomsorg over tid, minimum ett år.

Det gis ikke stønad hvis pasienten har rettigheter etter annet regelverk eller andre finansierings- og tilskuddsordninger. Dette medfører for eksempel at det ikke gis stønad etter folketrygdloven på grunnlag av odontofobi. Tannlegen/tannpleieren skal sørge for at det foreligger dokumentasjon på at pasienten ikke har rettigheter etter andre ordninger før behandlingen igangsettes.

Før tannbehandlingen igangsettes, skal det foreligge en skriftlig erklæring fra en lege eller psykolog. Legen eller psykologen skal ikke foreta en odontologisk vurdering. Følgende skal dokumenteres i erklæringen:

• at personen har varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne på tidspunktet for tannlegens/tannpleierens undersøkelse og behandling
• hva slags diagnose / nedsatt funksjonsevne erklæringen gjelder
• den forventede varigheten av sykdommen / den nedsatte funksjonsevnen

På bakgrunn av innholdet i erklæringen fra legen/psykologen må tannlegen/tannpleieren dokumentere hvordan konsekvenser av sykdommen / den nedsatte funksjonsevnen, påvirker pasientens tannhelse.

For kariesskader som skyldes sterkt nedsatt evne til egenomsorg ved varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne, gis det fortrinnsvis stønad til konserverende tannbehandling.

Hvis behandleren likevel vurderer at kroneterapi er nødvendig, må begrunnelsen for dette journalføres. Behandleren må også journalføre vurderingen av hvorfor kroneterapi vil føre til en vesentlig funksjonsforbedring sammenliknet med annen behandling. Hvis tenner går tapt, kan også utgifter til protetisk behandling for de tapte tennene dekkes.

Det skal journalføres og dokumenteres hvorfor tenner eventuelt går tapt / ikke kan beholdes. Begrunnet prognose for tenner/tannsett som følge av planlagt behandling, skal journalføres.

Utgiftene dekkes etter honorartakstene.

Det kan gis stønad til personer med helt tannløs underkjeve som på grunn av slag, allmennsykdommer, anatomi eller andre forhold, ikke er i stand til å kunne bruke løstsittende protese. Det gis stønad til to implantater og en dekkprotese festet til disse implantatene.

Det er et vilkår for stønad at pasienten ikke har rett til stønad etter andre stønadspunkter. Unntak er bare aktuelt hvis endringer i kjevekammen eller andre forhold gjør at pasienten ikke har nødvendig funksjon, slik at tidligere valgt løsning ikke fungerer. Behandleren skal i så fall dokumentere dette før behandlingen igangsettes.

Stønaden gis etter takstene 424 og 320. Ved behov gis også stønad etter takstene 419 og 423.

Til pasienter som faller inn under ovennevnte stønadsordning til protese i underkjeven, og som i tillegg er tannløs i overkjeven, gis stønad til nødvendig ny protese i overkjeven etter takst 321. Det gis ikke stønad til implantatforankring av protese i overkjeven.

Stønad til protese i overkjeven under dette stønadspunktet gis etter honorartakst.

Helsedirektoratets kommentarer 

Godkjente egenandeler betalt ved undersøkelse og behandling omfattet av forskriften § 1 nr. 5 og 6 omfattes av frikort for helsetjenester. Takets størrelse vedtas av Stortinget. Vedtak om frikort for helsetjenester fattes av Helfo.

Utgifter til helsehjelp som utføres poliklinisk ved statlige helseinstitusjoner og ved helseinstitusjoner som mottar driftstilskudd fra regionale helseforetak, godtgjøres etter regler i . Hvis tannbehandlingen er finansiert etter denne forskriften, gis det ikke stønad etter folketrygdloven § 5-6, jf. folketrygdloven § 5-1 tredje ledd.

Stønad til dekning av utgifter til øvrig undersøkelse og behandling for sykdom utført i helseforetak av tannlege og tannpleier, kan dekkes etter bestemmelsene i forskriften til folketrygdloven §§ 5-6 og 5-6 a.

Se takster for tannbehandling.

Helsedirektoratets kommentarer

Tannlegen og tannpleieren må selv dokumentere at de har nødvendig kompetanse.

Kjeveortopedi

Om kravet til henvisning for kjeveortopedi: Se «Generelle merknader til stønadspunkt 8» i kapittel 3 under «Stønadspunkt 8 Bittanomalier».

Det er bare spesialister i kjeveortopedi som kan sende inn stønadskrav for kjeveortopedisk behandling.

En utdanningsinstitusjon som utdanner kjeveortopeder, kan sende stønadskrav for behandling utført av en tannlege under spesialistutdanning i kjeveortopedi. Forutsetningen er at tannlegen er under veiledning av kjeveortoped ved lærestedet, og at behandlingen er et ledd i utdanningen. Spesialisten har det faglige ansvaret og er ansvarlig for at krav om stønad er i samsvar med gjeldende regelverk og takstbestemmelser.

Implantatbasert protetikk

De ansvarlige for gjennomføringen av behandlingen må sikre at pasienten blir gitt nødvendig etterkontroll og oppfølging.

Helsedirektoratets kommentarer

Stønadskravet må inneholde alle opplysninger som er nødvendige for å kunne vurdere kravet.

Krav om stønad fremsettes overfor Helfo i henhold til gjeldende regelverk og avtalen om direkte oppgjør. Se også rundskriv til forskrift om direkte oppgjør for stønad etter folketrygdloven kapittel 5.

I privat tannhelsetjeneste inngås avtalen om direkte oppgjør mellom Helfo og den enkelte behandleren (tannlege eller tannpleier). Det betyr at den enkelte behandleren har det økonomiske ansvaret for sine egne oppgjørskrav. Det er ikke tillatt for en behandler å sende inn krav om oppgjør på vegne av andre enn seg selv. For tannleger med midlertidig lisens i veiledet praksis gjelder en spesiell ordning.

I den offentlige tannhelsetjenesten inngås avtalen om direkte oppgjør mellom fylkeskommune og Helfo. For de odontologiske lærestedene inngås avtalen mellom utdanningsinstitusjonen og Helfo. Krav om stønad fremsettes overfor Helfo av tjenesteyteren/behandleren.

Behandleren skal ha innhentet nødvendig dokumentasjon før stønadsberettiget behandling starter. Der det er nødvendig av kontrollhensyn, vil Helfo be behandleren om å fremlegge nødvendig dokumentasjon på at behandlingen var stønadsberettiget.

Det fremgår av helsepersonelloven at den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger i en journal for den enkelte pasient. Nærmere regler for journalføring fremgår av .

Helfo kan avslå krav om stønad og/eller kreve tilbake utbetalt stønad når stønadsretten ikke er dokumentert.

Stønadskrav for unge voksne 19–28 år

[Sist endret 03/25]

 gir nærmere bestemmelser om betaling av vederlag for personer som mottar tannhelsehjelp i den fylkeskommunale tannhelsetjenesten.

Unge voksne skal fra og med året de fyller 19 år, til og med året de fyller 24 år, ikke betale større vederlag enn 25 prosent av departementets fastsatte takster, inkludert eventuelle utgifter til tanntekniske arbeider, jf. forskriftens § 3 første ledd. Det samme gjelder for unge voksne fra året de fyller 25 til og med året de fyller 28 år, når de behandles i den fylkeskommunale tannhelsetjenesten eller i privat tannhelsetjeneste etter avtale med fylkeskommunen.

For personer i alderen 19 til 28 år som fyller vilkårene for stønad etter folketrygdloven §§ 5-6 og 5-6 a eller § 5-25 med tilhørende forskrift og rundskriv, kan fylkeskommunen ta fullt vederlag etter honorartakster fastsatt av departementet, jf. forskriftens § 3 andre ledd.

Fylkeskommunen skal imidlertid sørge for at vederlaget som kreves av unge voksne i alderen 19 til 28 år, uansett ikke utgjør et beløp som er høyere enn 25 prosent av departementets fastsatte takster.

For unge voksne i alderen 19 til 28 år som har rettigheter etter folketrygdloven § 5-6, og som er henvist til behandling hos en annen behandlingsinstans enn den fylkeskommunale tannhelsetjenesten, er det den behandlende instansen som fremsetter kravet om refusjon fra folketrygden til Helfo. Eventuelle mellomlegg blir et oppgjør mellom fylkeskommunen og behandleren.

Eventuelle godkjente egenandeler som teller med i opptjening til frikort, blir registrert med 25 prosent.

Se også Helse- og omsorgsdepartementets rundskriv I-3/2024 om styrket fylkeskommunalt tannhelsetilbud (PDF på regjeringen.no) og rundskriv I-2/2025 om utvidet fylkeskommunalt tannhelsetilbud i 2025 (PDF på regjeringen.no).

Dette rundskrivet ble omarbeidet i sin helhet og publisert 1. januar 2023. Rundskrivet blir oppdatert ved behov, og tidligere versjoner fra og med 2023 finner du i pdf-versjoner på siden «Tidligere versjoner».

Eldre versjoner finner du på siden «Versjoner fra før 2023 av rundskriv til folketrygdloven § 5-6, § 5-6 a og § 5-25 og takster for tannbehandling».

Rundskrivet er omarbeidet i sin helhet av Helsedirektoratet 1. januar 2023.
Det ble sist oppdatert 17. mars 2025.

De nyeste oppdateringene i hvert kapittel/underkapittel er markert i kursiv. I tillegg vil den nyeste oppdateringen i hvert kapittel fremgå av datoen nederst på hver enkelt side. Nederst på forsiden av rundskrivet ligger lenke til tidligere versjoner av rundskrivet.

Folketrygdloven kapittel 5 inneholder bestemmelsene om folketrygdens stønad ved helsetjenester. Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i kapittel 5 gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.

Helsedirektoratet har ansvaret for forvaltning og fortolkning av folketrygdloven kapittel 5. Helfo er Helsedirektoratets ytre etat og gjennomfører veiledning, saksbehandling, utbetaling og kontroll.

Med hjemmel i folketrygdloven § 5-6 (tannlegehjelp), § 5-6 a (tannpleierhjelp) og § 5-25 (stønad ved yrkesskade) har departementet gitt . I tillegg har departementet fastsatt takster for de undersøkelsene og behandlingene som det gis stønad til etter disse bestemmelsene.

Dette rundskrivet

• forklarer formålet med stønad til tannbehandling fra folketrygden
• gir utfyllende bestemmelser til de ulike paragrafene i forskrift om stønad til dekning av utgifter til tannbehandling, inkludert en nærmere beskrivelse av stønadspunktene (tilstander/tilfeller) og vilkårene for stønad fra folketrygden

[Endret 01/25]

Formålet med og omfanget av stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av og .

Folketrygdloven § 5-1 fjerde ledd fastslår at det bare kan gis stønad til helsetjenester etter folketrygdlovens bestemmelser når den som gir behandling eller yter tjenester, har direkte oppgjør etter .

Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter kapittel 5 at pasienten er medlem av folketrygden, jf. . Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2. I dette rundskrivet vil medlemmet omtales som «pasienten». Når det gjelder stønad til tannbehandling, er hovedregelen at personer over 28 år selv må betale for tannbehandlingen de har behov for. Formålet med bestemmelsene i folketrygdloven §§ 5-6 og 5-6 a er å gi bestemte grupper som ikke har rettigheter etter andre regler eller ordninger, hel eller delvis stønad til undersøkelse og behandling utført av tannlege/tannpleier.

Hvilke tilstander og tilfeller dette gjelder, er listet opp som stønadspunktene 1–15 i .

Stønadspunktene kan i hovedsak deles inn i tre grupper:

• tilfeller der en bakenforliggende sykdom eller medisinsk tilstand eller behandlingen av denne gir store tannhelseproblemer
• tannregulering, hovedsakelig til barn og unge
• tann-/kjevesykdommer som inntreffer uavhengig av andre somatiske eller psykiske sykdommer eller tilstander

Annet regelverk som kan gi rett til offentlig finansiert tannbehandling, er

• og

Det gis ikke stønad etter folketrygdloven kapittel 5 hvis pasienten har rettigheter etter .

Det gis heller ikke stønad etter folketrygdloven kapittel 5 hvis pasienten har rettigheter etter finansierings- og tilskuddsordninger for tilrettelagt tannhelsetilbud (TOO) til tortur- og overgrepsutsatte og personer med sterk angst for tannbehandling (odontofobi). Disse pasientene gis tilbud om tannbehandling fra fylkeskommunene.

[Sist endret 03/25]

Helsedirektoratet er i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos tannlege og tannpleier for sykdom § 1 gitt hjemmel til å fastsette utfyllende bestemmelser og nærmere retningslinjer, jf. forskriftens § 1 nest siste ledd.

Fra og med 1. januar 2025 har de regionale helseforetakene (Helse Sør-Øst RHF og Helse Vest RHF) ansvar for hele behandlingsforløpet for leppe-kjeve-ganespalte og kraniofaciale tilstander, inkludert kjeveortopedi og nødvendig tannbehandling tilknyttet behandlingsforløpet i spesialisthelsetjenesten.

Stønadspunkt 8a endres til bare å omfatte 8a3 (bittavvik som er så alvorlig at pasienten må ha ortognatisk-kirurgisk behandling). Samtidig avvikles stønadspunkt 2 (leppe-kjeve-ganespalte).

Behandling som er utført med hjemmel i stønadspunktene 8a1, 8a2 og 2 før 1. januar 2025, dekkes av folketrygdens gjeldende bestemmelser frem til denne datoen, mens behandling utført etter 1. januar 2025 dekkes av de regionale helseforetakene.

Helsedirektoratets generelle kommentarer til stønadspunktene og takstene

• Det gis bare stønad til utgifter til nødvendig og forsvarlig tannbehandling.
• Ukomplisert behandling skal benyttes fremfor dyrere og/eller mer kompliserte behandlingsformer der det er mulig. 
• Behandlerne skal dokumentere sine vurderinger knyttet til pasientens rett til stønad og behandlingsvalg før kravet sendes inn. 
• Pasientjournalen skal inneholde alle opplysningene som er relevante og nødvendige, jf. .
• Utgifter til undersøkelse og prøvetaking/røntgenundersøkelse dekkes bare hvis dette har sammenheng med behandling som faller inn under forskriftens § 1.
• Unntaksvis kan utgifter til undersøkelse og røntgenundersøkelse dekkes hvis behandleren har faglig grunn til å anta at behandling etter stønadspunktene kan bli nødvendig, men behandlingen ikke igangsettes. Behandleren må begrunne hvorfor behandlingen ikke igangsettes.
• Utgifter til prøvetaking og røntgenundersøkelse hos en tannlege dekkes også hvis undersøkelsen foretas etter henvisning fra en lege i forbindelse med behandling for annen sykdom som er stønadsberettiget etter folketrygdlovens bestemmelser. Stønad gis etter refusjonstakstene.
• Stønad til analyser av laboratorieprøver som er tatt i forbindelse med stønadsberettiget tannbehandling, gis etter , jf. folketrygdloven § 5-5.

Folketrygdloven § 5-6 a – tannpleiere 

Stønad til nødvendig undersøkelse og behandling hos tannpleiere gis bare ved

• undersøkelse og behandling av marginal periodontitt / periimplantitt ved stønadspunkt 1, 6a og 14 (takstene 1, 4, 6, 501, 704, 801, 802)
• forebyggende behandling (takst 101) ved stønadspunkt 1, 4, 10 og 14
• fjerning av sutur (takst 4) og taking av spyttprøve (takst 801) ved alle aktuelle stønadspunkter

Det gis stønad til tannbehandling som har sammenheng med svulster i munnhulen, tilgrensende vev eller i hoderegionen for øvrig. Dette gjelder krefttilstander og lokalt aggressive tilstander som direkte påvirker munnhulen/kjevene. Som aggressive tilstander regnes for eksempel store kjevecyster over et område som omfatter/tilsvarer mer enn én tann, benigne svulster og osteomyelitt.

Sykdommen eller behandlingen av sykdommen må ha ført til behov for tannbehandling. Dette må dokumenteres.

Apikal periodontitt eller avgrenset cyste rundt tannrot/-krone omfattes ikke av dette punktet.

Utgiftene dekkes etter honorartakstene.

Det kan gis stønad til nødvendig infeksjonsforebyggende tannbehandling der infeksjon og/eller infeksjonsspredning fra munn/kjever/tenner kan innebære en alvorlig og livstruende risiko for pasienten. Risikoen må ha sammenheng med pasientens medisinske tilstand og behandling.

Pasientens tilstand og risikovurdering av infeksjonsspredning skal være dokumentert skriftlig ved erklæring fra en lege/sykehusavdeling før den infeksjonsforebyggende behandlingen igangsettes.

Tannlegen/tannpleieren er ansvarlig for at den behandlingen som det gis stønad til, er en behandling som hindrer en alvorlig og livstruende infeksjon og/eller infeksjonsspredning fra munnhulen.

Hvis tenner må fjernes som ledd i den infeksjonsforebyggende behandlingen, kan det gis stønad til nødvendig rehabilitering for å erstatte de tennene som går tapt.

Behandling av marginal periodontitt for pasienter som har rett til stønad etter stønadspunkt 4, dekkes etter vilkårene i stønadspunkt 6a.

Øvrige utgifter dekkes etter honorartakstene.

Det kan gis stønad til tannbehandling i forbindelse med sykdommer og anomalier i munn og kjeve. Dette punktet omfatter bare behandling som utføres på kirurgisk og/eller oralmedisinsk indikasjon.

For punkt 5 gjelder følgende:

• Det gis bare stønad etter takstene 403–418 og 420. Takstene i takstgruppe A, H og I kan brukes i tillegg.
• Stønad til behandling ved temporomandibulær dysfunksjon gis etter takst 705 og injeksjon i kjeveledd etter takst 706.
• Det gis ikke stønad til behandling av karies og periodontale sykdommer.

Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene, og godkjente egenandeler inngår i frikort for helsetjenester.

a) Behandling av marginal periodontitt og periimplantitt

Det gis ikke stønad til forebyggende tiltak som rutinemessig tannrens eller til behandling av gingivitt.

Stønad gis ved systematisk behandling av marginal periodontitt / periimplantitt der formålet er å oppnå infeksjonskontroll. En systematisk behandling må være målrettet, faglig strukturert og fremgå av en journalført behandlingsplan.

Ved behandling av marginal periodontitt / periimplantitt kan takst 1 benyttes én gang per kalenderår per pasient uavhengig av behandler. Ved henvisning fra en allmenntannlege/tannpleier kan i tillegg én spesialist i periodonti benytte takst 2 én gang per kalenderår per pasient.

I hovedsak gjøres behandlingen etter takst 501. Ved bruk av taksten skal følgende elementer inngå i den systematiske behandlingen:

• opplæring til egenomsorg når dette utføres i forbindelse med subgingival depurasjon
• subgingival depurasjon for å fjerne bakterielt plakk og tannstein
• eventuelle tiltak for røykeavvenning når dette utføres i forbindelse med subgingival depurasjon

Takst 501 kan benyttes inntil 14 ganger per kalenderår for samme pasient, uavhengig av hvilken behandler som har sendt krav om refusjon. Antallsbegrensingen gjelder også i de tilfellene taksten benyttes i kombinasjon med takst 502.

Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene under takstene 501–505. Takster i takstgruppe A, H og I kan brukes i tillegg.

Følgende vilkår må være oppfylt:

• Bruk av takst 501 krever en aktiv behandlingstid på minimum 30 minutter. Ved tidsbruk på 30 til 59 minutter kan taksten brukes én gang. Ved tidsbruk på 60 minutter eller mer i samme behandlingsseanse kan taksten repeteres for hvert 30. minutt behandlingen pågår.
• Takst 503 kan benyttes ved behov for oppbygging med vevsregenererende materiale eller med bentransplantasjon i forbindelse med tap av bensubstans som følge av periodontitt eller periimplantitt.
• Takstene 503 og 504 kan bare brukes av spesialister i henholdsvis periodonti, oral kirurgi og oral medisin og maxillofacial kirurgi.

Godkjente egenandeler inngår i frikort for helsetjenester.

b) Rehabilitering ved tanntap som følge av grav marginal periodontitt

Stønad gis i de tilfellene hvor tann/tenner er tapt som følge av grav marginal periodontitt. Årsaken til tanntapet må dokumenteres.

Før rehabilitering ved tanntap som følge av grav marginal periodontitt kan påbegynnes, skal tannlegen utarbeide både en behandlingsplan og en plan for oppfølging av rehabiliteringen. Planene skal være individuelt tilpasset.

Tannlegen som er ansvarlig for gjennomføring av behandlingen, har ansvaret for å utarbeide planene. Hvis en annen tannlege har ansvar for oppfølgingen, må denne tannlegen utarbeide oppfølgingsplanen.

Planene skal journalføres. Tannlegen skal også beskrive i journalen hvorfor den aktuelle tannen / de aktuelle tennene trekkes og ikke behandles for marginal periodontitt.

I tillegg gjelder følgende:

• Munnhulen må være sanert for oralpatologiske tilstander før rehabiliteringen starter.
• Som hovedregel refunderes ikke utgifter til rehabilitering for tapte tenner bakenfor premolar eller femte tann i tannrekken. Nødvendig unntak skal begrunnes og dokumenteres.
• Det gis stønad til bare én rehabilitering per tapt tann forårsaket av marginal periodontitt. Det kan gjøres unntak hvis protetisk erstatning, herunder implantat, må fjernes eller gjøres om som følge av at flere tenner må trekkes på grunn av marginal periodontitt. I så fall gis det stønad til hel- eller delprotese. Hvis de tapte tennene erstattes med fast protetikk, gis det bare stønad for de tapte tennene som det tidligere ikke er gitt stønad for.

Utgiftene dekkes i hovedsak etter takstene 509–517. Disse takstene omfatter alle kliniske prosedyrer knyttet direkte til den aktuelle behandlingsmetoden, som for eksempel anestesi, røntgenundersøkelse og tanntekniske arbeider. I tillegg gis det stønad til nødvendig undersøkelse og etterkontroll etter takstene 1–5.

Ved bruk av takst 509–511 må tannlegen dokumentere om protesen skal være midlertidig eller permanent. Blir den midlertidige protesen etter takst 509 beholdt permanent, gis det ikke ny stønad etter takst 510 eller 511.

Ved regenerasjonsbehandling kan også takstene 503 og 504 brukes sammen med takst 514 under dette stønadspunktet.

Takstene 809 og 810 kan brukes av spesialist i kjeve- og ansiktsradiolog, som står ansvarlig for billedtaking og tolkning av bilder.

Takst 401 og 402 kan benyttes i forbindelse med takst 514 når hensikten er å erstatte tapte tenner med implantat.

Etter stønadspunkt 6b gis det ikke stønad for kirurgisk behandling etter takstene 421–423.

Det gis bare stønad til behandling av tannutviklingsforstyrrelser som er av vesentlig betydning for både funksjon og estetikk. Behandlingsbehovet må ha direkte sammenheng med utviklingsforstyrrelsen.

Det gis stønad til behandling av følgende tannutviklingsforstyrrelser:

a)  amelogenesis imperfekta (ufullstendig emaljedannelse)

b)  dentinogenesis imperfekta (ufullstendig tannbensdannelse)

c)  tannagenesi (medfødt manglende tannanlegg)

d)  alvorlig dentindysplasi (meget korte tannrøtter)

e)  alvorlig mineraliseringsforstyrrelse og/eller morfologiske utviklingsforstyrrelser

f)   tannluker på grunn av retinerte tenner

Til punkt c):

• Ved agenesi av premolarer gis det bare stønad til dekning av utgifter til behandling til personer som har agenesi av 3 eller flere premolarer.
• Ved tannagenesi kan det gis stønad enten til kjeveortopedisk behandling alene eller i kombinasjon med protetisk behandling. Utgifter til den kjeveortopediske delen av behandlingen dekkes med 75 prosent etter honorartakstene.
• Ved behandling av personer med oligodonti (medfødt mangel av 6 eller flere permanente tenner) kan takst 316 benyttes.

Til punkt f):

• Ved retensjon av én eller flere tenner gis det stønad til behandling som har til hensikt å erstatte disse tennene protetisk. Det er en forutsetning at det ikke er mulig å føre tennene frem kjeveortopedisk.

Utgiftene dekkes etter honorartakstene.

[Endret 01/25]

Det kan gis stønad til tannregulering ved bittanomalier. De bittanomaliene som er stønadsberettigede, er delt opp i tre grupper: a, b og c.

Opplistingen i gruppene gir en uttømmende oversikt over de tilfellene der det gis stønad til kjeveortopedisk behandling ved bittanomalier.  

I de ulike gruppene gis følgende stønadssats:

• Gruppe a: 100 prosent dekning etter honorartakstene
• Gruppe b: 75 prosent dekning etter honorartakstene
• Gruppe c: 40 prosent dekning etter honorartakstene

Ved tilstander som er nevnt under bokstavene b og c, må behandlingen være påbegynt senest det året pasienten fyller 20 år.

Gruppe a

• 8a3: bittavvik som er så alvorlig at pasienten må ha ortognatisk-kirurgisk behandling

Nødvendig bittrehabilitering for å stabilisere behandlingsresultatet ved ortognatisk kirurgi kan dekkes når tenner mangler, uavhengig av årsaken til tanntapet.

Utgiftene dekkes med 100 prosent etter honorartakstene.

Gruppe b

1) Horisontalt overbitt som er 9 mm eller mer

Horisontalt overbitt måles fra incisalkanten på den mest prominente overkjeveincisiv langs okklusjonsplanet til labialflaten av motsvarende underkjeveincisiv.

2) Enkeltsidig kryss- eller saksebitt som omfatter tre eller flere tannpar, og medfører tvangsføring og/eller asymmetrier

I blandingstannsett kan denne gruppeplasseringen benyttes selv om ikke mange nok permanente tenner er frembrutt til at det kan registreres kryss- eller saksebitt på tre tannpar. Det må være overveiende sannsynlig at tre eller flere permanente tenner vil bryte frem i kryss-/saksebitt uten tidligbehandling. Kravet til tvangsføring opprettholdes.

3) Åpent bitt hvor det bare er okklusjonskontakt på molarene

Hvis premolarene ikke er fullt frembrutt, forutsettes det at disse overveiende sannsynlig ikke vil kunne nå okklusjonskontakt uten behandling. Utgangspunktet er okklusjon bare på de permanente molarene. Hvis det er kontakt mellom melkemolarer, kvalifiserer dette ikke til gruppe b.

4) Retinerte fortenner, hjørnetenner og premolarer hvor det er nødvendig med aktiv fremføring

Dette gjelder tenner som ikke bryter frem til normal frembruddstid, og som trenger aktiv fremføring med feste av kirurgisk sleper.

5) Underbitt som omfatter alle fire incisiver med eller uten tvangsføring

Inverterte sentraler, der en må regne det som sikkert at også lateralene vil bli invertert, anses som likeverdig avvik. Det samme gjelder kant-i-kantbitt av alle fire incisiver.

6) Agenesi eller tanntap i fronten (fortenner og hjørnetenner)

En tann i fronten som ikke kan trekkes frem, anses likeverdig med tanntap i fronten.

7) Dypt bitt med buccal eller palatinal påbiting av slimhinnen med to eller flere tenner

Påbitingen må være palatinal for antagonistens anatomiske kroner (slik at det senere ikke blir kontakt med cingulum). Påbiting av gingiva som dekker cingulum, eller kontakt med papilla incisiva alene, kvalifiserer ikke for gruppering under dette punkt.

Hvis personen ikke har buccal/palatinal påbiting, kan stønad likevel gis ved manglende vertikal støtte i fronten som med stor sannsynlighet senere vil medføre påbiting av slimhinnen. Typisk vil være Angle klasse II, div. 2. Dette gjelder bare pasienter som har startet behandling etter 1. januar 2020.

8) Dobbeltsidig saksebitt som omfatter to eller flere tannpar på hver side

9) Agenesi av to eller flere tenner i samme sidesegment, 3. molarer (visdomstenner) unntatt

10) Agenesi av enkelttenner i sidesegmentene (hvis luker lukkes) og/eller ved hypoplastisk molar

Utgiftene dekkes med 75 prosent etter honorartakstene.

Gruppe c

I gruppe c stilles det krav om at

• tilstanden innfrir de odontologiske vilkårene angitt i gruppe c11, c12, c13, c14 eller c15, samtidig som
• pasienten har funksjonelle avvik og/eller store vansker med psykisk og sosial mestring, og/eller
• pasienten har kombinasjon av tilstand c11 og c12, eller kombinasjon av tilstand c12 og c13

Funksjonelle avvik defineres i dette regelverket som

• økt risiko for traume ved utstående fortenner og/eller manglende leppelukking
• fare for skader ved inverteringer
• trangstillinger med fare for skade på nabotenner

Store vansker med psykisk og sosial mestring defineres i dette regelverket som at pasientens bittavvik er sterkt hemmende for psykisk og sosial mestring.

c11: Horisontalt overbitt 6-9 mm

c11 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.

c11 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.

c11 c) Bittavviket er kombinert med c12.

c12: Stor plassmangel i fronten som er 4 mm eller mer, og kontaktbrudd mellom enkelttenner på minst 2 mm

c12 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.

c12 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.

c12 c) Bittavviket er kombinert med c11 eller c13.

c13: Inverteringer i fronten (fortenner og hjørnetenner)

c13 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.

c13 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.

c13 c) Bittavviket er kombinert med c12.

c14: Diastema mediale som er 3 mm eller større eller markert generelt plassoverskudd i fronten (angis i mm)

Med markert plassoverskudd for stønadsberettiget ytelse menes minst 6 mm.

c14 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.

c14 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.

c15: Åpent bitt som omfatter tre eller flere tannpar

c15 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.

c15 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.

Utgiftene dekkes med 40 prosent etter honorartakstene.

Generelle merknader til stønadspunkt 8

Henvisning til kjeveortoped

Det er en forutsetning for stønad at pasienten har en korrekt utfylt henvisning fra en tannlege eller tannpleier. Henvisningen må inneholde alle de opplysningene som er nødvendige for å dokumentere at den henvisende behandleren har gjort en selvstendig vurdering av pasientens tilstand og behandlingsbehov.

Den henvisende behandleren skal bruke det til enhver tid gjeldende skjemaet «Henvisning til kjeveortopedisk behandling 05-06.10» / «Tilvising til kjeveortopedisk behandling 05-06.10».

En henvisning for personer omfattet av gruppene b og c gjelder i 24 måneder fra henvisningsdato. I de tilfellene det er behov for en ny vurdering av behandlingsbehovet, må pasienten få en ny henvisning, jf. forskriftens § 3 andre ledd.

Den behandlende kjeveortopeden skal oppbevare det utfylte henvisningsskjemaet.

Utgifter til rebehandling dekkes bare når det foreligger ny henvisning og tilstanden fortsatt faller inn under vilkårene for stønad i henhold til forskriftens § 1 punkt 8.

Forundersøkelse

Stønad til undersøkelse før oppstart av kjeveortopedisk behandling (inkludert nødvendige laboratorieprøver og røntgenundersøkelser) gis etter honorartakst for gruppe a og etter refusjonstakst for gruppene b og c.

Takst 3 kan ikke brukes ved undersøkelse forut for oppstart av kjeveortopedisk behandling, med unntak av behandling i gruppe a.

Takstbruk ved kjeveortopedisk behandling

For kjeveortopediske tilstander i gruppe a kan takst 703 brukes ved behov. Ved kjeveortopedisk behandling i gruppe b og c kan takst 703 bare benyttes ved oppstart av behandlingen.

Etterkontroller

Det gis bare stønad til etterkontroller for tilstander i gruppe c der selve behandlingen er startet før 1. januar 2020.

Utvidet stønad til utgifter til kjeveortopedisk behandling

Ordningen med utvidet stønad til utgifter til kjeveortopedisk behandling gjelder familier der flere barn enn ett barn har behov for slik behandling. Utvidet stønad gjelder fra det neste barnet (med behov for tannregulering) og de påfølgende søsken. Helsøsken, halvsøsken og fostersøsken defineres som søsken. Stesøsken er ikke definert som søsken i denne sammenhengen.

For at utvidet stønad fra og med det neste barnet skal gjelde, er det et vilkår at det kan dokumenteres at behandlingen av det første barnet har påført familien faktiske utgifter.

Med faktiske utgifter forstås i denne sammenheng differansen mellom honorartakst og det beløpet som tidligere er refundert for stønadsberettiget kjeveortopedisk behandling. Der familien har betalt et mellomlegg i form av differansen mellom honorartakstene og tannlegens pris, regnes ikke denne differansen som en faktisk utgift, jf. forskriftens § 2 siste ledd.

I familier med to eller flere søsken som har behov for kjeveortopedisk behandling av bittavvik under gruppe b eller c, økes stønaden i gruppe b fra 75 prosent til 90 prosent og i gruppe c fra 40 prosent til 60 prosent fra og med det andre barnet.

Påbegynt behandling før 1. januar 2020 – overgangsregler for gruppe c

Ved behandling som er startet før 1. januar 2020, har personer i gruppe c rett til stønad etter tidligere vilkår fram til behandlingen er avsluttet. Følgende tre vilkår må da være oppfylt:

• Nødvendige undersøkelser og prøver skal være gjennomført i 2019 eller tidligere.
• Pasienten skal ha mottatt en behandlingsplan innen 31. desember 2019.
• Kjeveortopeden skal ha fremsatt krav om refusjon for takst 601 (behandlingsplanlegging) innen Helfos frister.

Det kan gis stønad til tannbehandling ved alvorlig patologisk tap av tannsubstans ved attrisjon/erosjon. Med alvorlig menes her tilstander som er av vesentlig betydning for både funksjon og estetikk, og som har gitt vesentlig nedsatt tannhelse.

Følgende må dokumenteres i pasientjournalen før behandlingen påbegynnes:

• tilstandens alvorlighetsgrad
• medførte skader vurdert opp mot pasientens alder

Behandlingen skal planlegges ut fra sykdommens aktivitet og langtidsprognose. Behandlingen skal være mest mulig vevsbesparende.

Plastisk materiale er førstevalget.

Hvis behandleren likevel vurderer at kroneterapi er nødvendig, må begrunnelsen for dette journalføres. Behandleren må også journalføre vurderingen av hvorfor kroneterapi vil føre til en vesentlig funksjonsforbedring sammenliknet med annen behandling.

Det kan bare gis stønad til protetisk behandling for tapte tenner i de tilfellene der den tapte tannen er rotfrakturert som følge av attrisjon.

Det kan også gis stønad ved tilsvarende alvorlig patologisk slitasje av protetisk materiale.

Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.

Det kan gis stønad til tannbehandling i de tilfellene der hyposalivasjon har medført økt kariesaktivitet og den økte kariesaktiviteten har ført til vesentlig nedsatt tannhelse.

Behandleren skal dokumentere følgende i pasientjournalen:

• kliniske funn som underbygger at personen har hyposalivasjon og vesentlig nedsatt tannhelse
• at hyposalivasjonen har medført økt kariesaktivitet
• at hyposalivasjonen har vart over tid, minimum ett år

Det kan gjøres unntak fra observasjonstiden på ett år der det foreligger svært forhøyet kariesaktivitet og hvis verdiene for ustimulert saliva er < 0,10 ml/min og for stimulert saliva er < 0,70 ml/min.

Bruk av legemidler som kan gi munntørrhet, er ikke tilstrekkelig til å få stønad etter denne bestemmelsen. Legemiddelbruken må ha ført til hyposalivasjon og økt kariesaktivitet.

Det gis fortrinnsvis stønad til konserverende tannbehandling. Hvis behandleren likevel vurderer at kroneterapi er nødvendig, må begrunnelsen for dette journalføres. Behandleren må også journalføre vurderingen av hvorfor kroneterapi vil føre til en vesentlig funksjonsforbedring sammenliknet med annen behandling.

Hvis tenner går tapt, kan det gis stønad til protetisk behandling for å erstatte tanntapet.

Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.

Det gis ikke stønad til generell utskifting av tannrestaureringer etter denne bestemmelsen.

Tannlegen skal rapportere til Bivirkningsgruppen for odontologiske biomaterialer ved utfylling og innsending av skjema «Rapportering av uønskede reaksjoner/bivirkninger hos brukere i forbindelse med odontologiske materialer» (bivirkningsgruppen.norceresearch.no), jf. takst 10.

Det kan gis stønad til følgende:

a) Utskifting av tannrestaureringer og avtakbare proteser ved kontaktlesjoner i munnslimhinnen

• Det gis ikke stønad på grunn av lesjoner som skyldes mekanisk irritasjon.
• Stønaden begrenses til utskifting av restaureringer/proteser som har direkte kontakt med slimhinnelesjonen.
• Tannlegen må kunne dokumentere at munnslimhinnelesjonen mest sannsynlig ikke opptrer som følge av bakenforliggende sykdom

b) Utskifting av tannrestaureringer og avtakbare proteser ved objektivt allergisk betingede hudlesjoner/slimhinnelesjoner forårsaket av eksisterende tannlegearbeider når lesjonene opptrer utenfor kontaktområdet (fjernreaksjoner)

• Allergi mot det aktuelle materialet skal dokumenteres ved erklæring fra spesialist i hudsykdommer. Den behandlende tannlegen må velge alternativt materiale i samråd med en hudspesialist.

Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.

Det kan gis stønad til tannskader ved godkjent yrkesskade. Tannlegen skal dokumentere at yrkesskaden er godkjent av NAV.

Stønadsberettiget behandling skal gjenopprette tilstanden som den var før ulykken fant sted. Tidligere skader som ikke har sammenheng med yrkesskaden, gir ikke rett til stønad etter denne bestemmelsen.

Det kan gis stønad til kjeveortopedisk behandling når slik behandling alene – eller i kombinasjon med protetisk behandling – gir et tilfredsstillende resultat.

Ifølge folketrygdloven § 5-25 skal det gis full dekning for tannlegehjelp ved yrkesskade/yrkessykdom. Med full dekning menes her stønad etter honorartakster fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet. Siden tannlegene har fri prissetting, kan det innebære at pasienten selv må betale en del av behandlingen.

Det kan gis stønad til behandling av tannskader ved ulykke som ikke er yrkesskade – se punkt a og b.

Stønadsberettiget behandling skal gjenopprette tilstanden som den var før ulykken fant sted. Tidligere skader og defekter som ikke har sammenheng med ulykken, er ikke stønadsberettiget etter dette stønadspunktet.

Det kan gis stønad til kjeveortopedisk behandling når slik behandling alene eller i kombinasjon med protetisk behandling gir et tilfredsstillende resultat.

Stønad kan gis i følgende tilfeller:

a) Omfattende tannskade ved ulykke

Det kan gis stønad til behandling av tannskader som er av vesentlig betydning for funksjon og estetikk.

Det kan gis stønad som en engangsytelse når behandlingen er påbegynt innen ett år etter at ulykken fant sted. Unntak fra ettårsregelen kan gjøres der første gangs behandling ble foretatt innen utløpet av det året pasienten fyller 20 år.

Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.

b) Traumatisk tannskade hos en pasient som lider av sykdom som kan gi fallskader

Bestemmelsen omfatter skader oppstått under anfall og ved rebehandling av tidligere skade. Dette må dokumenteres.

Utgiftene dekkes etter honorartakstene.

Det kan gis stønad til dekning av utgifter til tannbehandling til personer som på undersøkelses- og behandlingstidspunktet hos tannlegen/tannpleieren har sterkt nedsatt evne til egenomsorg på grunn av varig somatisk eller psykisk sykdom, og/eller varig nedsatt funksjonsevne.

Det kan bare gis stønad i de tilfellene der sykdommen eller tilstanden har ført til sterkt nedsatt evne til egenomsorg over tid, minimum ett år.

Det gis ikke stønad hvis pasienten har rettigheter etter annet regelverk eller andre finansierings- og tilskuddsordninger. Dette medfører for eksempel at det ikke gis stønad etter folketrygdloven på grunnlag av odontofobi. Tannlegen/tannpleieren skal sørge for at det foreligger dokumentasjon på at pasienten ikke har rettigheter etter andre ordninger før behandlingen igangsettes.

Før tannbehandlingen igangsettes, skal det foreligge en skriftlig erklæring fra en lege eller psykolog. Legen eller psykologen skal ikke foreta en odontologisk vurdering. Følgende skal dokumenteres i erklæringen:

• at personen har varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne på tidspunktet for tannlegens/tannpleierens undersøkelse og behandling
• hva slags diagnose / nedsatt funksjonsevne erklæringen gjelder
• den forventede varigheten av sykdommen / den nedsatte funksjonsevnen

På bakgrunn av innholdet i erklæringen fra legen/psykologen må tannlegen/tannpleieren dokumentere hvordan konsekvenser av sykdommen / den nedsatte funksjonsevnen, påvirker pasientens tannhelse.

For kariesskader som skyldes sterkt nedsatt evne til egenomsorg ved varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne, gis det fortrinnsvis stønad til konserverende tannbehandling.

Hvis behandleren likevel vurderer at kroneterapi er nødvendig, må begrunnelsen for dette journalføres. Behandleren må også journalføre vurderingen av hvorfor kroneterapi vil føre til en vesentlig funksjonsforbedring sammenliknet med annen behandling. Hvis tenner går tapt, kan også utgifter til protetisk behandling for de tapte tennene dekkes.

Det skal journalføres og dokumenteres hvorfor tenner eventuelt går tapt / ikke kan beholdes. Begrunnet prognose for tenner/tannsett som følge av planlagt behandling, skal journalføres.

Utgiftene dekkes etter honorartakstene.

Det kan gis stønad til personer med helt tannløs underkjeve som på grunn av slag, allmennsykdommer, anatomi eller andre forhold, ikke er i stand til å kunne bruke løstsittende protese. Det gis stønad til to implantater og en dekkprotese festet til disse implantatene.

Det er et vilkår for stønad at pasienten ikke har rett til stønad etter andre stønadspunkter. Unntak er bare aktuelt hvis endringer i kjevekammen eller andre forhold gjør at pasienten ikke har nødvendig funksjon, slik at tidligere valgt løsning ikke fungerer. Behandleren skal i så fall dokumentere dette før behandlingen igangsettes.

Stønaden gis etter takstene 424 og 320. Ved behov gis også stønad etter takstene 419 og 423.

Til pasienter som faller inn under ovennevnte stønadsordning til protese i underkjeven, og som i tillegg er tannløs i overkjeven, gis stønad til nødvendig ny protese i overkjeven etter takst 321. Det gis ikke stønad til implantatforankring av protese i overkjeven.

Stønad til protese i overkjeven under dette stønadspunktet gis etter honorartakst.

Det gis stønad til tannbehandling som har sammenheng med svulster i munnhulen, tilgrensende vev eller i hoderegionen for øvrig. Dette gjelder krefttilstander og lokalt aggressive tilstander som direkte påvirker munnhulen/kjevene. Som aggressive tilstander regnes for eksempel store kjevecyster over et område som omfatter/tilsvarer mer enn én tann, benigne svulster og osteomyelitt.

Sykdommen eller behandlingen av sykdommen må ha ført til behov for tannbehandling. Dette må dokumenteres.

Apikal periodontitt eller avgrenset cyste rundt tannrot/-krone omfattes ikke av dette punktet.

Utgiftene dekkes etter honorartakstene.

Det kan gis stønad til nødvendig infeksjonsforebyggende tannbehandling der infeksjon og/eller infeksjonsspredning fra munn/kjever/tenner kan innebære en alvorlig og livstruende risiko for pasienten. Risikoen må ha sammenheng med pasientens medisinske tilstand og behandling.

Pasientens tilstand og risikovurdering av infeksjonsspredning skal være dokumentert skriftlig ved erklæring fra en lege/sykehusavdeling før den infeksjonsforebyggende behandlingen igangsettes.

Tannlegen/tannpleieren er ansvarlig for at den behandlingen som det gis stønad til, er en behandling som hindrer en alvorlig og livstruende infeksjon og/eller infeksjonsspredning fra munnhulen.

Hvis tenner må fjernes som ledd i den infeksjonsforebyggende behandlingen, kan det gis stønad til nødvendig rehabilitering for å erstatte de tennene som går tapt.

Behandling av marginal periodontitt for pasienter som har rett til stønad etter stønadspunkt 4, dekkes etter vilkårene i stønadspunkt 6a.

Øvrige utgifter dekkes etter honorartakstene.

Det kan gis stønad til tannbehandling i forbindelse med sykdommer og anomalier i munn og kjeve. Dette punktet omfatter bare behandling som utføres på kirurgisk og/eller oralmedisinsk indikasjon.

For punkt 5 gjelder følgende:

• Det gis bare stønad etter takstene 403–418 og 420. Takstene i takstgruppe A, H og I kan brukes i tillegg.
• Stønad til behandling ved temporomandibulær dysfunksjon gis etter takst 705 og injeksjon i kjeveledd etter takst 706.
• Det gis ikke stønad til behandling av karies og periodontale sykdommer.

Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene, og godkjente egenandeler inngår i frikort for helsetjenester.

a) Behandling av marginal periodontitt og periimplantitt

Det gis ikke stønad til forebyggende tiltak som rutinemessig tannrens eller til behandling av gingivitt.

Stønad gis ved systematisk behandling av marginal periodontitt / periimplantitt der formålet er å oppnå infeksjonskontroll. En systematisk behandling må være målrettet, faglig strukturert og fremgå av en journalført behandlingsplan.

Ved behandling av marginal periodontitt / periimplantitt kan takst 1 benyttes én gang per kalenderår per pasient uavhengig av behandler. Ved henvisning fra en allmenntannlege/tannpleier kan i tillegg én spesialist i periodonti benytte takst 2 én gang per kalenderår per pasient.

I hovedsak gjøres behandlingen etter takst 501. Ved bruk av taksten skal følgende elementer inngå i den systematiske behandlingen:

• opplæring til egenomsorg når dette utføres i forbindelse med subgingival depurasjon
• subgingival depurasjon for å fjerne bakterielt plakk og tannstein
• eventuelle tiltak for røykeavvenning når dette utføres i forbindelse med subgingival depurasjon

Takst 501 kan benyttes inntil 14 ganger per kalenderår for samme pasient, uavhengig av hvilken behandler som har sendt krav om refusjon. Antallsbegrensingen gjelder også i de tilfellene taksten benyttes i kombinasjon med takst 502.

Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene under takstene 501–505. Takster i takstgruppe A, H og I kan brukes i tillegg.

Følgende vilkår må være oppfylt:

• Bruk av takst 501 krever en aktiv behandlingstid på minimum 30 minutter. Ved tidsbruk på 30 til 59 minutter kan taksten brukes én gang. Ved tidsbruk på 60 minutter eller mer i samme behandlingsseanse kan taksten repeteres for hvert 30. minutt behandlingen pågår.
• Takst 503 kan benyttes ved behov for oppbygging med vevsregenererende materiale eller med bentransplantasjon i forbindelse med tap av bensubstans som følge av periodontitt eller periimplantitt.
• Takstene 503 og 504 kan bare brukes av spesialister i henholdsvis periodonti, oral kirurgi og oral medisin og maxillofacial kirurgi.

Godkjente egenandeler inngår i frikort for helsetjenester.

b) Rehabilitering ved tanntap som følge av grav marginal periodontitt

Stønad gis i de tilfellene hvor tann/tenner er tapt som følge av grav marginal periodontitt. Årsaken til tanntapet må dokumenteres.

Før rehabilitering ved tanntap som følge av grav marginal periodontitt kan påbegynnes, skal tannlegen utarbeide både en behandlingsplan og en plan for oppfølging av rehabiliteringen. Planene skal være individuelt tilpasset.

Tannlegen som er ansvarlig for gjennomføring av behandlingen, har ansvaret for å utarbeide planene. Hvis en annen tannlege har ansvar for oppfølgingen, må denne tannlegen utarbeide oppfølgingsplanen.

Planene skal journalføres. Tannlegen skal også beskrive i journalen hvorfor den aktuelle tannen / de aktuelle tennene trekkes og ikke behandles for marginal periodontitt.

I tillegg gjelder følgende:

• Munnhulen må være sanert for oralpatologiske tilstander før rehabiliteringen starter.
• Som hovedregel refunderes ikke utgifter til rehabilitering for tapte tenner bakenfor premolar eller femte tann i tannrekken. Nødvendig unntak skal begrunnes og dokumenteres.
• Det gis stønad til bare én rehabilitering per tapt tann forårsaket av marginal periodontitt. Det kan gjøres unntak hvis protetisk erstatning, herunder implantat, må fjernes eller gjøres om som følge av at flere tenner må trekkes på grunn av marginal periodontitt. I så fall gis det stønad til hel- eller delprotese. Hvis de tapte tennene erstattes med fast protetikk, gis det bare stønad for de tapte tennene som det tidligere ikke er gitt stønad for.

Utgiftene dekkes i hovedsak etter takstene 509–517. Disse takstene omfatter alle kliniske prosedyrer knyttet direkte til den aktuelle behandlingsmetoden, som for eksempel anestesi, røntgenundersøkelse og tanntekniske arbeider. I tillegg gis det stønad til nødvendig undersøkelse og etterkontroll etter takstene 1–5.

Ved bruk av takst 509–511 må tannlegen dokumentere om protesen skal være midlertidig eller permanent. Blir den midlertidige protesen etter takst 509 beholdt permanent, gis det ikke ny stønad etter takst 510 eller 511.

Ved regenerasjonsbehandling kan også takstene 503 og 504 brukes sammen med takst 514 under dette stønadspunktet.

Takstene 809 og 810 kan brukes av spesialist i kjeve- og ansiktsradiolog, som står ansvarlig for billedtaking og tolkning av bilder.

Takst 401 og 402 kan benyttes i forbindelse med takst 514 når hensikten er å erstatte tapte tenner med implantat.

Etter stønadspunkt 6b gis det ikke stønad for kirurgisk behandling etter takstene 421–423.

Det gis bare stønad til behandling av tannutviklingsforstyrrelser som er av vesentlig betydning for både funksjon og estetikk. Behandlingsbehovet må ha direkte sammenheng med utviklingsforstyrrelsen.

Det gis stønad til behandling av følgende tannutviklingsforstyrrelser:

a)  amelogenesis imperfekta (ufullstendig emaljedannelse)

b)  dentinogenesis imperfekta (ufullstendig tannbensdannelse)

c)  tannagenesi (medfødt manglende tannanlegg)

d)  alvorlig dentindysplasi (meget korte tannrøtter)

e)  alvorlig mineraliseringsforstyrrelse og/eller morfologiske utviklingsforstyrrelser

f)   tannluker på grunn av retinerte tenner

Til punkt c):

• Ved agenesi av premolarer gis det bare stønad til dekning av utgifter til behandling til personer som har agenesi av 3 eller flere premolarer.
• Ved tannagenesi kan det gis stønad enten til kjeveortopedisk behandling alene eller i kombinasjon med protetisk behandling. Utgifter til den kjeveortopediske delen av behandlingen dekkes med 75 prosent etter honorartakstene.
• Ved behandling av personer med oligodonti (medfødt mangel av 6 eller flere permanente tenner) kan takst 316 benyttes.

Til punkt f):

• Ved retensjon av én eller flere tenner gis det stønad til behandling som har til hensikt å erstatte disse tennene protetisk. Det er en forutsetning at det ikke er mulig å føre tennene frem kjeveortopedisk.

Utgiftene dekkes etter honorartakstene.

[Endret 01/25]

Det kan gis stønad til tannregulering ved bittanomalier. De bittanomaliene som er stønadsberettigede, er delt opp i tre grupper: a, b og c.

Opplistingen i gruppene gir en uttømmende oversikt over de tilfellene der det gis stønad til kjeveortopedisk behandling ved bittanomalier.  

I de ulike gruppene gis følgende stønadssats:

• Gruppe a: 100 prosent dekning etter honorartakstene
• Gruppe b: 75 prosent dekning etter honorartakstene
• Gruppe c: 40 prosent dekning etter honorartakstene

Ved tilstander som er nevnt under bokstavene b og c, må behandlingen være påbegynt senest det året pasienten fyller 20 år.

Gruppe a

• 8a3: bittavvik som er så alvorlig at pasienten må ha ortognatisk-kirurgisk behandling

Nødvendig bittrehabilitering for å stabilisere behandlingsresultatet ved ortognatisk kirurgi kan dekkes når tenner mangler, uavhengig av årsaken til tanntapet.

Utgiftene dekkes med 100 prosent etter honorartakstene.

Gruppe b

1) Horisontalt overbitt som er 9 mm eller mer

Horisontalt overbitt måles fra incisalkanten på den mest prominente overkjeveincisiv langs okklusjonsplanet til labialflaten av motsvarende underkjeveincisiv.

2) Enkeltsidig kryss- eller saksebitt som omfatter tre eller flere tannpar, og medfører tvangsføring og/eller asymmetrier

I blandingstannsett kan denne gruppeplasseringen benyttes selv om ikke mange nok permanente tenner er frembrutt til at det kan registreres kryss- eller saksebitt på tre tannpar. Det må være overveiende sannsynlig at tre eller flere permanente tenner vil bryte frem i kryss-/saksebitt uten tidligbehandling. Kravet til tvangsføring opprettholdes.

3) Åpent bitt hvor det bare er okklusjonskontakt på molarene

Hvis premolarene ikke er fullt frembrutt, forutsettes det at disse overveiende sannsynlig ikke vil kunne nå okklusjonskontakt uten behandling. Utgangspunktet er okklusjon bare på de permanente molarene. Hvis det er kontakt mellom melkemolarer, kvalifiserer dette ikke til gruppe b.

4) Retinerte fortenner, hjørnetenner og premolarer hvor det er nødvendig med aktiv fremføring

Dette gjelder tenner som ikke bryter frem til normal frembruddstid, og som trenger aktiv fremføring med feste av kirurgisk sleper.

5) Underbitt som omfatter alle fire incisiver med eller uten tvangsføring

Inverterte sentraler, der en må regne det som sikkert at også lateralene vil bli invertert, anses som likeverdig avvik. Det samme gjelder kant-i-kantbitt av alle fire incisiver.

6) Agenesi eller tanntap i fronten (fortenner og hjørnetenner)

En tann i fronten som ikke kan trekkes frem, anses likeverdig med tanntap i fronten.

7) Dypt bitt med buccal eller palatinal påbiting av slimhinnen med to eller flere tenner

Påbitingen må være palatinal for antagonistens anatomiske kroner (slik at det senere ikke blir kontakt med cingulum). Påbiting av gingiva som dekker cingulum, eller kontakt med papilla incisiva alene, kvalifiserer ikke for gruppering under dette punkt.

Hvis personen ikke har buccal/palatinal påbiting, kan stønad likevel gis ved manglende vertikal støtte i fronten som med stor sannsynlighet senere vil medføre påbiting av slimhinnen. Typisk vil være Angle klasse II, div. 2. Dette gjelder bare pasienter som har startet behandling etter 1. januar 2020.

8) Dobbeltsidig saksebitt som omfatter to eller flere tannpar på hver side

9) Agenesi av to eller flere tenner i samme sidesegment, 3. molarer (visdomstenner) unntatt

10) Agenesi av enkelttenner i sidesegmentene (hvis luker lukkes) og/eller ved hypoplastisk molar

Utgiftene dekkes med 75 prosent etter honorartakstene.

Gruppe c

I gruppe c stilles det krav om at

• tilstanden innfrir de odontologiske vilkårene angitt i gruppe c11, c12, c13, c14 eller c15, samtidig som
• pasienten har funksjonelle avvik og/eller store vansker med psykisk og sosial mestring, og/eller
• pasienten har kombinasjon av tilstand c11 og c12, eller kombinasjon av tilstand c12 og c13

Funksjonelle avvik defineres i dette regelverket som

• økt risiko for traume ved utstående fortenner og/eller manglende leppelukking
• fare for skader ved inverteringer
• trangstillinger med fare for skade på nabotenner

Store vansker med psykisk og sosial mestring defineres i dette regelverket som at pasientens bittavvik er sterkt hemmende for psykisk og sosial mestring.

c11: Horisontalt overbitt 6-9 mm

c11 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.

c11 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.

c11 c) Bittavviket er kombinert med c12.

c12: Stor plassmangel i fronten som er 4 mm eller mer, og kontaktbrudd mellom enkelttenner på minst 2 mm

c12 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.

c12 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.

c12 c) Bittavviket er kombinert med c11 eller c13.

c13: Inverteringer i fronten (fortenner og hjørnetenner)

c13 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.

c13 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.

c13 c) Bittavviket er kombinert med c12.

c14: Diastema mediale som er 3 mm eller større eller markert generelt plassoverskudd i fronten (angis i mm)

Med markert plassoverskudd for stønadsberettiget ytelse menes minst 6 mm.

c14 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.

c14 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.

c15: Åpent bitt som omfatter tre eller flere tannpar

c15 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.

c15 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.

Utgiftene dekkes med 40 prosent etter honorartakstene.

Generelle merknader til stønadspunkt 8

Henvisning til kjeveortoped

Det er en forutsetning for stønad at pasienten har en korrekt utfylt henvisning fra en tannlege eller tannpleier. Henvisningen må inneholde alle de opplysningene som er nødvendige for å dokumentere at den henvisende behandleren har gjort en selvstendig vurdering av pasientens tilstand og behandlingsbehov.

Den henvisende behandleren skal bruke det til enhver tid gjeldende skjemaet «Henvisning til kjeveortopedisk behandling 05-06.10» / «Tilvising til kjeveortopedisk behandling 05-06.10».

En henvisning for personer omfattet av gruppene b og c gjelder i 24 måneder fra henvisningsdato. I de tilfellene det er behov for en ny vurdering av behandlingsbehovet, må pasienten få en ny henvisning, jf. forskriftens § 3 andre ledd.

Den behandlende kjeveortopeden skal oppbevare det utfylte henvisningsskjemaet.

Utgifter til rebehandling dekkes bare når det foreligger ny henvisning og tilstanden fortsatt faller inn under vilkårene for stønad i henhold til forskriftens § 1 punkt 8.

Forundersøkelse

Stønad til undersøkelse før oppstart av kjeveortopedisk behandling (inkludert nødvendige laboratorieprøver og røntgenundersøkelser) gis etter honorartakst for gruppe a og etter refusjonstakst for gruppene b og c.

Takst 3 kan ikke brukes ved undersøkelse forut for oppstart av kjeveortopedisk behandling, med unntak av behandling i gruppe a.

Takstbruk ved kjeveortopedisk behandling

For kjeveortopediske tilstander i gruppe a kan takst 703 brukes ved behov. Ved kjeveortopedisk behandling i gruppe b og c kan takst 703 bare benyttes ved oppstart av behandlingen.

Etterkontroller

Det gis bare stønad til etterkontroller for tilstander i gruppe c der selve behandlingen er startet før 1. januar 2020.

Utvidet stønad til utgifter til kjeveortopedisk behandling

Ordningen med utvidet stønad til utgifter til kjeveortopedisk behandling gjelder familier der flere barn enn ett barn har behov for slik behandling. Utvidet stønad gjelder fra det neste barnet (med behov for tannregulering) og de påfølgende søsken. Helsøsken, halvsøsken og fostersøsken defineres som søsken. Stesøsken er ikke definert som søsken i denne sammenhengen.

For at utvidet stønad fra og med det neste barnet skal gjelde, er det et vilkår at det kan dokumenteres at behandlingen av det første barnet har påført familien faktiske utgifter.

Med faktiske utgifter forstås i denne sammenheng differansen mellom honorartakst og det beløpet som tidligere er refundert for stønadsberettiget kjeveortopedisk behandling. Der familien har betalt et mellomlegg i form av differansen mellom honorartakstene og tannlegens pris, regnes ikke denne differansen som en faktisk utgift, jf. forskriftens § 2 siste ledd.

I familier med to eller flere søsken som har behov for kjeveortopedisk behandling av bittavvik under gruppe b eller c, økes stønaden i gruppe b fra 75 prosent til 90 prosent og i gruppe c fra 40 prosent til 60 prosent fra og med det andre barnet.

Påbegynt behandling før 1. januar 2020 – overgangsregler for gruppe c

Ved behandling som er startet før 1. januar 2020, har personer i gruppe c rett til stønad etter tidligere vilkår fram til behandlingen er avsluttet. Følgende tre vilkår må da være oppfylt:

• Nødvendige undersøkelser og prøver skal være gjennomført i 2019 eller tidligere.
• Pasienten skal ha mottatt en behandlingsplan innen 31. desember 2019.
• Kjeveortopeden skal ha fremsatt krav om refusjon for takst 601 (behandlingsplanlegging) innen Helfos frister.

Det kan gis stønad til tannbehandling ved alvorlig patologisk tap av tannsubstans ved attrisjon/erosjon. Med alvorlig menes her tilstander som er av vesentlig betydning for både funksjon og estetikk, og som har gitt vesentlig nedsatt tannhelse.

Følgende må dokumenteres i pasientjournalen før behandlingen påbegynnes:

• tilstandens alvorlighetsgrad
• medførte skader vurdert opp mot pasientens alder

Behandlingen skal planlegges ut fra sykdommens aktivitet og langtidsprognose. Behandlingen skal være mest mulig vevsbesparende.

Plastisk materiale er førstevalget.

Hvis behandleren likevel vurderer at kroneterapi er nødvendig, må begrunnelsen for dette journalføres. Behandleren må også journalføre vurderingen av hvorfor kroneterapi vil føre til en vesentlig funksjonsforbedring sammenliknet med annen behandling.

Det kan bare gis stønad til protetisk behandling for tapte tenner i de tilfellene der den tapte tannen er rotfrakturert som følge av attrisjon.

Det kan også gis stønad ved tilsvarende alvorlig patologisk slitasje av protetisk materiale.

Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.

Det kan gis stønad til tannbehandling i de tilfellene der hyposalivasjon har medført økt kariesaktivitet og den økte kariesaktiviteten har ført til vesentlig nedsatt tannhelse.

Behandleren skal dokumentere følgende i pasientjournalen:

• kliniske funn som underbygger at personen har hyposalivasjon og vesentlig nedsatt tannhelse
• at hyposalivasjonen har medført økt kariesaktivitet
• at hyposalivasjonen har vart over tid, minimum ett år

Det kan gjøres unntak fra observasjonstiden på ett år der det foreligger svært forhøyet kariesaktivitet og hvis verdiene for ustimulert saliva er < 0,10 ml/min og for stimulert saliva er < 0,70 ml/min.

Bruk av legemidler som kan gi munntørrhet, er ikke tilstrekkelig til å få stønad etter denne bestemmelsen. Legemiddelbruken må ha ført til hyposalivasjon og økt kariesaktivitet.

Det gis fortrinnsvis stønad til konserverende tannbehandling. Hvis behandleren likevel vurderer at kroneterapi er nødvendig, må begrunnelsen for dette journalføres. Behandleren må også journalføre vurderingen av hvorfor kroneterapi vil føre til en vesentlig funksjonsforbedring sammenliknet med annen behandling.

Hvis tenner går tapt, kan det gis stønad til protetisk behandling for å erstatte tanntapet.

Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.

Det gis ikke stønad til generell utskifting av tannrestaureringer etter denne bestemmelsen.

Tannlegen skal rapportere til Bivirkningsgruppen for odontologiske biomaterialer ved utfylling og innsending av skjema «Rapportering av uønskede reaksjoner/bivirkninger hos brukere i forbindelse med odontologiske materialer» (bivirkningsgruppen.norceresearch.no), jf. takst 10.

Det kan gis stønad til følgende:

a) Utskifting av tannrestaureringer og avtakbare proteser ved kontaktlesjoner i munnslimhinnen

• Det gis ikke stønad på grunn av lesjoner som skyldes mekanisk irritasjon.
• Stønaden begrenses til utskifting av restaureringer/proteser som har direkte kontakt med slimhinnelesjonen.
• Tannlegen må kunne dokumentere at munnslimhinnelesjonen mest sannsynlig ikke opptrer som følge av bakenforliggende sykdom

b) Utskifting av tannrestaureringer og avtakbare proteser ved objektivt allergisk betingede hudlesjoner/slimhinnelesjoner forårsaket av eksisterende tannlegearbeider når lesjonene opptrer utenfor kontaktområdet (fjernreaksjoner)

• Allergi mot det aktuelle materialet skal dokumenteres ved erklæring fra spesialist i hudsykdommer. Den behandlende tannlegen må velge alternativt materiale i samråd med en hudspesialist.

Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.

Det kan gis stønad til tannskader ved godkjent yrkesskade. Tannlegen skal dokumentere at yrkesskaden er godkjent av NAV.

Stønadsberettiget behandling skal gjenopprette tilstanden som den var før ulykken fant sted. Tidligere skader som ikke har sammenheng med yrkesskaden, gir ikke rett til stønad etter denne bestemmelsen.

Det kan gis stønad til kjeveortopedisk behandling når slik behandling alene – eller i kombinasjon med protetisk behandling – gir et tilfredsstillende resultat.

Ifølge folketrygdloven § 5-25 skal det gis full dekning for tannlegehjelp ved yrkesskade/yrkessykdom. Med full dekning menes her stønad etter honorartakster fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet. Siden tannlegene har fri prissetting, kan det innebære at pasienten selv må betale en del av behandlingen.

Det kan gis stønad til behandling av tannskader ved ulykke som ikke er yrkesskade – se punkt a og b.

Stønadsberettiget behandling skal gjenopprette tilstanden som den var før ulykken fant sted. Tidligere skader og defekter som ikke har sammenheng med ulykken, er ikke stønadsberettiget etter dette stønadspunktet.

Det kan gis stønad til kjeveortopedisk behandling når slik behandling alene eller i kombinasjon med protetisk behandling gir et tilfredsstillende resultat.

Stønad kan gis i følgende tilfeller:

a) Omfattende tannskade ved ulykke

Det kan gis stønad til behandling av tannskader som er av vesentlig betydning for funksjon og estetikk.

Det kan gis stønad som en engangsytelse når behandlingen er påbegynt innen ett år etter at ulykken fant sted. Unntak fra ettårsregelen kan gjøres der første gangs behandling ble foretatt innen utløpet av det året pasienten fyller 20 år.

Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.

b) Traumatisk tannskade hos en pasient som lider av sykdom som kan gi fallskader

Bestemmelsen omfatter skader oppstått under anfall og ved rebehandling av tidligere skade. Dette må dokumenteres.

Utgiftene dekkes etter honorartakstene.

Det kan gis stønad til dekning av utgifter til tannbehandling til personer som på undersøkelses- og behandlingstidspunktet hos tannlegen/tannpleieren har sterkt nedsatt evne til egenomsorg på grunn av varig somatisk eller psykisk sykdom, og/eller varig nedsatt funksjonsevne.

Det kan bare gis stønad i de tilfellene der sykdommen eller tilstanden har ført til sterkt nedsatt evne til egenomsorg over tid, minimum ett år.

Det gis ikke stønad hvis pasienten har rettigheter etter annet regelverk eller andre finansierings- og tilskuddsordninger. Dette medfører for eksempel at det ikke gis stønad etter folketrygdloven på grunnlag av odontofobi. Tannlegen/tannpleieren skal sørge for at det foreligger dokumentasjon på at pasienten ikke har rettigheter etter andre ordninger før behandlingen igangsettes.

Før tannbehandlingen igangsettes, skal det foreligge en skriftlig erklæring fra en lege eller psykolog. Legen eller psykologen skal ikke foreta en odontologisk vurdering. Følgende skal dokumenteres i erklæringen:

• at personen har varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne på tidspunktet for tannlegens/tannpleierens undersøkelse og behandling
• hva slags diagnose / nedsatt funksjonsevne erklæringen gjelder
• den forventede varigheten av sykdommen / den nedsatte funksjonsevnen

På bakgrunn av innholdet i erklæringen fra legen/psykologen må tannlegen/tannpleieren dokumentere hvordan konsekvenser av sykdommen / den nedsatte funksjonsevnen, påvirker pasientens tannhelse.

For kariesskader som skyldes sterkt nedsatt evne til egenomsorg ved varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne, gis det fortrinnsvis stønad til konserverende tannbehandling.

Hvis behandleren likevel vurderer at kroneterapi er nødvendig, må begrunnelsen for dette journalføres. Behandleren må også journalføre vurderingen av hvorfor kroneterapi vil føre til en vesentlig funksjonsforbedring sammenliknet med annen behandling. Hvis tenner går tapt, kan også utgifter til protetisk behandling for de tapte tennene dekkes.

Det skal journalføres og dokumenteres hvorfor tenner eventuelt går tapt / ikke kan beholdes. Begrunnet prognose for tenner/tannsett som følge av planlagt behandling, skal journalføres.

Utgiftene dekkes etter honorartakstene.

Det kan gis stønad til personer med helt tannløs underkjeve som på grunn av slag, allmennsykdommer, anatomi eller andre forhold, ikke er i stand til å kunne bruke løstsittende protese. Det gis stønad til to implantater og en dekkprotese festet til disse implantatene.

Det er et vilkår for stønad at pasienten ikke har rett til stønad etter andre stønadspunkter. Unntak er bare aktuelt hvis endringer i kjevekammen eller andre forhold gjør at pasienten ikke har nødvendig funksjon, slik at tidligere valgt løsning ikke fungerer. Behandleren skal i så fall dokumentere dette før behandlingen igangsettes.

Stønaden gis etter takstene 424 og 320. Ved behov gis også stønad etter takstene 419 og 423.

Til pasienter som faller inn under ovennevnte stønadsordning til protese i underkjeven, og som i tillegg er tannløs i overkjeven, gis stønad til nødvendig ny protese i overkjeven etter takst 321. Det gis ikke stønad til implantatforankring av protese i overkjeven.

Stønad til protese i overkjeven under dette stønadspunktet gis etter honorartakst.

Helsedirektoratets kommentarer 

Godkjente egenandeler betalt ved undersøkelse og behandling omfattet av forskriften § 1 nr. 5 og 6 omfattes av frikort for helsetjenester. Takets størrelse vedtas av Stortinget. Vedtak om frikort for helsetjenester fattes av Helfo.

Utgifter til helsehjelp som utføres poliklinisk ved statlige helseinstitusjoner og ved helseinstitusjoner som mottar driftstilskudd fra regionale helseforetak, godtgjøres etter regler i . Hvis tannbehandlingen er finansiert etter denne forskriften, gis det ikke stønad etter folketrygdloven § 5-6, jf. folketrygdloven § 5-1 tredje ledd.

Stønad til dekning av utgifter til øvrig undersøkelse og behandling for sykdom utført i helseforetak av tannlege og tannpleier, kan dekkes etter bestemmelsene i forskriften til folketrygdloven §§ 5-6 og 5-6 a.

Se takster for tannbehandling.

Helsedirektoratets kommentarer

Tannlegen og tannpleieren må selv dokumentere at de har nødvendig kompetanse.

Kjeveortopedi

Om kravet til henvisning for kjeveortopedi: Se «Generelle merknader til stønadspunkt 8» i kapittel 3 under «Stønadspunkt 8 Bittanomalier».

Det er bare spesialister i kjeveortopedi som kan sende inn stønadskrav for kjeveortopedisk behandling.

En utdanningsinstitusjon som utdanner kjeveortopeder, kan sende stønadskrav for behandling utført av en tannlege under spesialistutdanning i kjeveortopedi. Forutsetningen er at tannlegen er under veiledning av kjeveortoped ved lærestedet, og at behandlingen er et ledd i utdanningen. Spesialisten har det faglige ansvaret og er ansvarlig for at krav om stønad er i samsvar med gjeldende regelverk og takstbestemmelser.

Implantatbasert protetikk

De ansvarlige for gjennomføringen av behandlingen må sikre at pasienten blir gitt nødvendig etterkontroll og oppfølging.

Helsedirektoratets kommentarer

Stønadskravet må inneholde alle opplysninger som er nødvendige for å kunne vurdere kravet.

Krav om stønad fremsettes overfor Helfo i henhold til gjeldende regelverk og avtalen om direkte oppgjør. Se også rundskriv til forskrift om direkte oppgjør for stønad etter folketrygdloven kapittel 5.

I privat tannhelsetjeneste inngås avtalen om direkte oppgjør mellom Helfo og den enkelte behandleren (tannlege eller tannpleier). Det betyr at den enkelte behandleren har det økonomiske ansvaret for sine egne oppgjørskrav. Det er ikke tillatt for en behandler å sende inn krav om oppgjør på vegne av andre enn seg selv. For tannleger med midlertidig lisens i veiledet praksis gjelder en spesiell ordning.

I den offentlige tannhelsetjenesten inngås avtalen om direkte oppgjør mellom fylkeskommune og Helfo. For de odontologiske lærestedene inngås avtalen mellom utdanningsinstitusjonen og Helfo. Krav om stønad fremsettes overfor Helfo av tjenesteyteren/behandleren.

Behandleren skal ha innhentet nødvendig dokumentasjon før stønadsberettiget behandling starter. Der det er nødvendig av kontrollhensyn, vil Helfo be behandleren om å fremlegge nødvendig dokumentasjon på at behandlingen var stønadsberettiget.

Det fremgår av helsepersonelloven at den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger i en journal for den enkelte pasient. Nærmere regler for journalføring fremgår av .

Helfo kan avslå krav om stønad og/eller kreve tilbake utbetalt stønad når stønadsretten ikke er dokumentert.

Stønadskrav for unge voksne 19–28 år

[Sist endret 03/25]

 gir nærmere bestemmelser om betaling av vederlag for personer som mottar tannhelsehjelp i den fylkeskommunale tannhelsetjenesten.

Unge voksne skal fra og med året de fyller 19 år, til og med året de fyller 24 år, ikke betale større vederlag enn 25 prosent av departementets fastsatte takster, inkludert eventuelle utgifter til tanntekniske arbeider, jf. forskriftens § 3 første ledd. Det samme gjelder for unge voksne fra året de fyller 25 til og med året de fyller 28 år, når de behandles i den fylkeskommunale tannhelsetjenesten eller i privat tannhelsetjeneste etter avtale med fylkeskommunen.

For personer i alderen 19 til 28 år som fyller vilkårene for stønad etter folketrygdloven §§ 5-6 og 5-6 a eller § 5-25 med tilhørende forskrift og rundskriv, kan fylkeskommunen ta fullt vederlag etter honorartakster fastsatt av departementet, jf. forskriftens § 3 andre ledd.

Fylkeskommunen skal imidlertid sørge for at vederlaget som kreves av unge voksne i alderen 19 til 28 år, uansett ikke utgjør et beløp som er høyere enn 25 prosent av departementets fastsatte takster.

For unge voksne i alderen 19 til 28 år som har rettigheter etter folketrygdloven § 5-6, og som er henvist til behandling hos en annen behandlingsinstans enn den fylkeskommunale tannhelsetjenesten, er det den behandlende instansen som fremsetter kravet om refusjon fra folketrygden til Helfo. Eventuelle mellomlegg blir et oppgjør mellom fylkeskommunen og behandleren.

Eventuelle godkjente egenandeler som teller med i opptjening til frikort, blir registrert med 25 prosent.

Se også Helse- og omsorgsdepartementets rundskriv I-3/2024 om styrket fylkeskommunalt tannhelsetilbud (PDF på regjeringen.no) og rundskriv I-2/2025 om utvidet fylkeskommunalt tannhelsetilbud i 2025 (PDF på regjeringen.no).

Dette rundskrivet ble omarbeidet i sin helhet og publisert 1. januar 2023. Rundskrivet blir oppdatert ved behov, og tidligere versjoner fra og med 2023 finner du i pdf-versjoner på siden «Tidligere versjoner».

Eldre versjoner finner du på siden «Versjoner fra før 2023 av rundskriv til folketrygdloven § 5-6, § 5-6 a og § 5-25 og takster for tannbehandling».

Rundskrivet er utarbeidet av Helsedirektoratet 1. juli 2021.
Det ble sist oppdatert 4. februar 2025.

De nyeste oppdateringene i hvert kapittel/underkapittel er markert i kursiv. I tillegg vil den nyeste oppdateringen i hvert kapittel fremgå av datoen nederst på hver enkelt side. Nederst på forsiden av rundskrivet ligger lenke til tidligere versjoner av rundskrivet.

Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i  gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.

Bestemmelser om formål og omfang ved stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av og rundskriv til folketrygdloven § 5-1.

Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter kapittel 5 at pasienten er medlem av folketrygden, jf. . Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2. I dette rundskrivet vil medlemmet omtales som «pasienten».

Hvis utgifter til helsetjenester dekkes etter annen lovgiving, gis det ikke stønad etter kapittel 5 i folketrygdloven, jf. § 5-1. Dette kan for eksempel gjelde når pasienter er innlagt i helseinstitusjon i spesialisthelsetjenesten, eller når pasienter har opphold i kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner.

Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan enkelte bestemmelser i folketrygdloven og tilhørende forskrifter skal forstås og praktiseres. Rundskrivet er ikke en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området, men gir utdypende kommentarer. 

Helfo er Helsedirektoratets ytre etat og forvalter folketrygdloven kapittel 5 om stønad ved helsetjenester.

Hjemmelen for stønad til dekning av utgifter til psykologhjelp er .

Helse- og omsorgsdepartementet har gitt to forskrifter med hjemmel i lovens § 5-7 femte ledd:

•  – regulerer vilkår for stønad
•  – regulerer blant annet hos hvilke psykologer det gis stønad

Andre relevante forskrifter:

L-takster (honorartakster for legeerklæringer m.m.)

En erklæring fra psykolog kan honoreres etter L-takster, jf. .

Stønadsordningen gjelder for godkjente psykologspesialister.

Psykologspesialisten må som hovedregel ha en driftsavtale med et regionalt helseforetak (RHF) for  at pasienten skal få

Refusjonsberettiget behandling betyr at behandlingen gir rett til stønad etter folketrygdloven kapittel 5.

Lovens vilkår om driftsavtale er gjentatt i . Forskriften regulerer også rett til refusjon for vikarer, 

En utdanningskandidat er i denne sammenheng en psykolog med autorisasjon som er under spesialisering eller videreutdanning.

Drift av selvstendig næringsdrivendes psykologvirksomhet er nærmere regulert i en rammeavtale mellom Norsk psykologforening og RHF-ene.

Rett til refusjon for vikar

Bruk av vikar ved fravær og permisjon er et forhold mellom avtalepsykologen og det regionale helseforetaket. Dette er regulert i en rammeavtale mellom Norsk Psykologforening og RHF-ene om spesialistpraksis i klinisk psykologi.

Regler for refusjon til vikar fremgår av . En avtalepsykolog kan aldri kreve refusjon for behandling utført av sin vikar.

Utbetalingen av refusjon for behandling som er utført av en vikar, er et forhold mellom vikaren og Helfo. Når det regionale helseforetaket har godkjent vikaren, må vikaren inngå avtale med Helfo via tjenesteportalen  og legge ved

• arbeidsavtalen eller vikaravtalen med avtalepsykologen
• dokumentasjon fra RHF-et som viser at psykologen er godkjent vikar

Hovedregelen er at vikaren overtar avtalepsykologens rett til refusjon i vikarperioden, og at vikarens praksisomfang må ligge innfor samme ramme som avtalepsykologens praksisomfang.

Avtalepsykologen og vikaren kan ikke utløse refusjon for samme dato og klokkeslett.
 

Rett til refusjon for utdanningskandidater og lærere

For utdanningskandidater og lærere ved visse undervisningsinstitusjoner har Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) gjort unntak for kravet om å ha en driftsavtale med et regionalt helseforetak, jf. .

Psykologer som er  eller lærere ved visse undervisningsinstitusjoner, kan gis rett til å praktisere for trygdens regning i en begrenset periode. 

Folketrygdens refusjonsordning for psykologhjelp som er hjemlet i folketrygdloven § 5-7, stiller som vilkår at psykologen er godkjent psykologspesialist. Noen av utdanningskandidatene er under spesialistutdanning og ikke ferdige spesialister. Instituttene praktiserer det slik at disse kandidatene må være under veiledning av en spesialist.

HOD har gitt følgende merknader til forskriftens § 1 nr. 5:

«Etter pkt. 5 vil det bli ytt refusjon til utdanningskandidater og lærere ved visse undervisningsinstitusjoner etter søknad til departementet fra institusjonen. For å kunne fungere som lærer, det vil si som seminarleder, veileder eller for eksempel egenbehandler, forutsettes det at man utøver et visst minimum av behandlervirksomhet. Lærer og kandidat kan imidlertid ikke framsette krav om refusjon for behandlingen av de samme pasientene.»

Formålet med ordningen er

• å skaffe utdanningskandidater et visst minimum av behandlervirksomhet som er nødvendig i forbindelse med gjennomføring av utdanningen
• å skaffe veiledere, seminarledere og lærere et minimum av behandlervirksomhet som er nødvendig for å kvalifisere seg til og vedlikeholde rollen som veileder eller lærer ved det aktuelle instituttet

Utdanningskandidater og lærere må overfor Helfo legge fram dokumentasjon på 

• at institusjonen er godkjent av HOD
• at psykologen er utdanningskandidat eller lærer ved den aktuelle institusjonen
• hvilken periode utdanningskandidaten eller læreren deltar i utdanningsprogrammet
• omfanget av praksisen i antall timer per uke

Refusjonsretten er begrenset til det antall timer behandlingsvirksomhet som institusjonen har fastsatt som praksiskrav i forbindelse med utdanningen eller utøvelsen av lærerrollen, og til den perioden psykologen deltar i institusjonens undervisningsprogram.

HOD har gitt godkjenning til følgende undervisningsinstitusjoner:

• Norsk Karakteranalytisk Institutt
• Norsk Psykoanalytisk Institutt
• Institutt for psykoterapi
• Institutt for gruppeanalyse og gruppepsykoterapi
   

Overgangsordning for psykologer uten driftstilskudd

I en overgangsperiode er det gjort unntak fra krav til driftsavtale for enkelte psykologspesialister, jf. . 

Dette medfører at psykologer uten driftsavtale som har hatt rett til trygderefusjon per 1. januar 1993, og som har opprettholdt denne retten fram til i dag, fortsatt kan praktisere for trygdens regning uten å ha driftsavtale med et regionalt helseforetak.

Virksomheten må ifølge forskriftens § 3 være 

• meldt til det regionale helseforetaket
• være drevet i egnede lokaler fra et fast kontor med nødvendig utstyr og standard
• representere et åpent og kontinuerlig helsetilbud til befolkningen

Nærmere beskrivelse av punktene fremgår av forskriftens merknad til § 3.

Helfo avgjør om psykologspesialisten fyller vilkårene for rett til refusjon fra folketrygden etter overgangsordningen, jf. forskriftens § 7.

Her utdyper vi bestemmelser i kapittel I Regler.

Pasienter med hiv-infeksjon har rett til fritak for egenandeler. Fritaket ble innført fra 1. januar 1990, da hiv-diagnosen hadde en dødelig utgang og ble ansett som en svært stigmatiserende sykdom.

Forskriften gjelder de formene for undersøkelse og behandling som er angitt i forskriftens kapittel II.

Forskriften omfatter behandling av beboere i syke- og aldershjem. Dette er fordi psykologhjelp hos psykologspesialist er å anse som en spesialisthelsetjeneste, og kommunen ikke har ansvar for å tilby spesialisthelsetjenester til beboere i syke- og aldershjem. 

Psykologbehandling av innsatte i fengsel dekkes ikke av folketrygden, fordi denne finansieres av kommunen eller av helseforetaket.

Kompetanse

Det er Norsk Psykologforening som godkjenner psykologspesialister, jf. helsepersonelloven § 53. Godkjenningen må fornyes hvert femte år. For å fornye godkjenningen må psykologen sende inn dokumentasjon på

Norsk psykologforening har oversikt over kriterier for godkjenning og vedlikeholdsaktiviteter.

Henvisning

Det er et vilkår for refusjon at pasienten er henvist. Hvilke undersøkelser/behandlinger som skal foretas, er psykologens ansvar.

Psykologen skal oppbevare henvisningene. De skal kunne fremvises ved en eventuell kontroll.

Det er gjort følgende unntak for krav om henvisning:

• Merknad A1: Stønad etter 10-takstene gis uten henvisning for inntil tre utredende undersøkelser eller samtaler.
• Merknad B1: En av undersøkelsestakstene 11–19 kan benyttes én gang ved utredende samtale.

Unntak fra bestemmelsen om at det bare kan gis stønad til undersøkelse og behandling hos én psykolog i forbindelse med samme sykdom samtidig, kan for eksempel gjelde i følgende tilfeller:

• når det er faglig ønskelig at undersøkelsen foretas av én psykolog og behandlingen av en annen
• når undersøkende/behandlende psykolog ikke har kompetanse til å utføre den relevante behandling/undersøkelse
• når psykologen ikke har anledning til å påta seg eller fullføre behandlingen
• når det er så utilfredsstillende forhold mellom en psykolog og en pasient at behandlingen ikke bør fortsette, men i stedet overlates til en annen psykolog

Reisetillegget er godtgjørelse for tapt arbeidsinntekt under reise. Det gis i tillegg til skyssutgifter fra et regionalt helseforetak i forbindelse med reise for å foreta undersøkelse eller behandling, jf. .

Reisetillegget beregnes for den tiden psykologen bruker på reise tur/retur til pasienten. Tiden som går med til behandling, skal ikke medregnes.

Vilkåret for å gi reisetillegg er at det er nødvendig å utføre behandlingen, og at pasienten på grunn av sin helsetilstand ikke kan møte frem på behandlingsstedet, eller at behandlingen av faglige grunner bør skje hos pasienten eller et annet sted, for eksempel ved kriseintervensjon.

Det regionale helseforetaket har ikke ansvar for å sørge for helsehjelp eller transport av behandlingspersonell hjem til pasienter i andre regioner.

Psykologer med rett til refusjon etter kan også reise hjem til pasienter og få dekket disse utgiftene, på lik linje med psykologer som har avtale med regionalt helseforetak. Psykologen er forpliktet til å melde sin praksis til helseforetaket i den regionen der de har sin virksomhet. Dette innebærer at det bare er reiser til pasientene i den aktuelle regionen som dekkes. 

Godtgjørelse for reisetid er inkludert i takstene 33a og 33b.

Pasienter med hiv-infeksjon har rett til fritak for egenandeler. Fritaket ble innført fra 1. januar 1990, da hiv-diagnosen hadde en dødelig utgang og ble ansett som en svært stigmatiserende sykdom.

Forskriften gjelder de formene for undersøkelse og behandling som er angitt i forskriftens kapittel II.

Forskriften omfatter behandling av beboere i syke- og aldershjem. Dette er fordi psykologhjelp hos psykologspesialist er å anse som en spesialisthelsetjeneste, og kommunen ikke har ansvar for å tilby spesialisthelsetjenester til beboere i syke- og aldershjem. 

Psykologbehandling av innsatte i fengsel dekkes ikke av folketrygden, fordi denne finansieres av kommunen eller av helseforetaket.

Kompetanse

Det er Norsk Psykologforening som godkjenner psykologspesialister, jf. helsepersonelloven § 53. Godkjenningen må fornyes hvert femte år. For å fornye godkjenningen må psykologen sende inn dokumentasjon på

Norsk psykologforening har oversikt over kriterier for godkjenning og vedlikeholdsaktiviteter.

Henvisning

Det er et vilkår for refusjon at pasienten er henvist. Hvilke undersøkelser/behandlinger som skal foretas, er psykologens ansvar.

Psykologen skal oppbevare henvisningene. De skal kunne fremvises ved en eventuell kontroll.

Det er gjort følgende unntak for krav om henvisning:

• Merknad A1: Stønad etter 10-takstene gis uten henvisning for inntil tre utredende undersøkelser eller samtaler.
• Merknad B1: En av undersøkelsestakstene 11–19 kan benyttes én gang ved utredende samtale.

Unntak fra bestemmelsen om at det bare kan gis stønad til undersøkelse og behandling hos én psykolog i forbindelse med samme sykdom samtidig, kan for eksempel gjelde i følgende tilfeller:

• når det er faglig ønskelig at undersøkelsen foretas av én psykolog og behandlingen av en annen
• når undersøkende/behandlende psykolog ikke har kompetanse til å utføre den relevante behandling/undersøkelse
• når psykologen ikke har anledning til å påta seg eller fullføre behandlingen
• når det er så utilfredsstillende forhold mellom en psykolog og en pasient at behandlingen ikke bør fortsette, men i stedet overlates til en annen psykolog

Reisetillegget er godtgjørelse for tapt arbeidsinntekt under reise. Det gis i tillegg til skyssutgifter fra et regionalt helseforetak i forbindelse med reise for å foreta undersøkelse eller behandling, jf. .

Reisetillegget beregnes for den tiden psykologen bruker på reise tur/retur til pasienten. Tiden som går med til behandling, skal ikke medregnes.

Vilkåret for å gi reisetillegg er at det er nødvendig å utføre behandlingen, og at pasienten på grunn av sin helsetilstand ikke kan møte frem på behandlingsstedet, eller at behandlingen av faglige grunner bør skje hos pasienten eller et annet sted, for eksempel ved kriseintervensjon.

Det regionale helseforetaket har ikke ansvar for å sørge for helsehjelp eller transport av behandlingspersonell hjem til pasienter i andre regioner.

Psykologer med rett til refusjon etter kan også reise hjem til pasienter og få dekket disse utgiftene, på lik linje med psykologer som har avtale med regionalt helseforetak. Psykologen er forpliktet til å melde sin praksis til helseforetaket i den regionen der de har sin virksomhet. Dette innebærer at det bare er reiser til pasientene i den aktuelle regionen som dekkes. 

Godtgjørelse for reisetid er inkludert i takstene 33a og 33b.

Her utdyper vi enkelte bestemmelser i .

Innledning til takstene

Folketrygdens stønad gis i form av takster for utført aktivitet. Takstene er fastsatt i forskriftens kapittel II.

Takstene er inndelt i honorar, egenandel og refusjonsandel:

• Egenandel er det beløpet pasienten skal betale før egenandelstaket er nådd.
• Refusjonsandelen er det beløpet psykologen får refundert av Helfo.
• Honorartakst er summen av egenandelen og refusjonsandelen. Helfo dekker hele honorartaksten hvis pasienten er under 18 år, ved behandling av pasienter med hiv-infeksjon, eller hvis pasienten har frikort.

Honorartakstene fastsettes i forskrift på bakgrunn av forhandlinger mellom staten og de regionale helseforetakene på den ene siden og Norsk psykologforening på den andre siden. Endring i egenandelene fastsettes av Stortinget i statsbudsjettet.

Vilkårene for å utløse den enkelte takst fremgår av takstens ordlyd og av merknader til taksten.

Videre fremgår det av taksttabellen om

• den enkelte takst kan kombineres med andre takster i én og samme konsultasjon
• taksten kan repeteres i én og samme konsultasjon
• det er merknader til taksten i forskriften

På regningen skal psykologen oppgi tidspunktet for når den aktuelle behandlingen ble påbegynt. Takstene inkluderer tid til journalføring og annet nødvendig for- og etterarbeid.

Egenandel

Psykologer skal ikke kreve betaling av pasienten utover den fastsatte egenandelen.

Yrkesskadebestemmelsen i folketrygdloven § 5-25 gjelder ikke for psykologbehandling.

Psykologer kan ikke kreve et gebyr av pasienter for å finansiere administrasjonskostnader.

Innsyn i journal skal være gratis. Det kan kreves «et rimelig gebyr» basert på administrasjonskostnadene hvis pasienten ber om flere kopier, jf. personvernforordningen (GDPR) art 15 nr. 3.

Egenandelstak

Behandling hos psykolog inngår i ordningen med egenandelstak. Pasienten må betale egenandeler inntil egenandelstaket er nådd. Hva som er godkjente egenandeler, følger av de enkelte takstene i forskriftens kapittel II.

Psykologer må innrapportere egenandeler elektronisk over linje til Helfo senest 14 dager etter at behandlingen har funnet sted. Pasienten får frikort automatisk innen tre uker etter at egenandelstaket er nådd. For mer informasjon, se 

rundskriv til folketrygdloven § 5-3 – egenandelstak

Ubenyttet time

Helfo dekker ikke psykologens inntektstap som følge av at en bestilt time ikke benyttes.

Eventuell pasientbetaling ved ubenyttet time er ikke regulert i lov eller forskrift.

Studier, konferering og pasientstøtte

Folketrygden dekker ikke tid som brukes til for eksempel

• studier
• konferering med kolleger ut over det som dekkes av takst 33
• å være pasientstøtte i rettssaker

Hjelpepersonell

Arbeid som er utført av hjelpepersonell alene, utløser ikke refusjon fra folketrygden. Hjelpepersonell kan likevel utføre undersøkelsesprosedyrer, men det er da et vilkår at dataene tolkes av psykologen.

Ved nevropsykologisk utredning er det psykologen som har det overordnede ansvaret for omfanget og gjennomføringen av den undersøkelse som utføres på pasienten. Psykologen har ansvaret for

Anamnese er innenfor medisin det samme som sykehistorie.

Kilde: Store medisinske leksikon

Her utdyper vi enkelte bestemmelser i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos psykolog kapittel II Takster (lovdata.no).

Tidsangivelsen i 10-takstene 10a–10d og 10f omfatter bare den tiden pasienten er til stede.

Takster for utredende samtaler (10-takstene) skiller seg fra behandlingstakstene (20-takstene) ved at innholdet er av utredende og kartleggende karakter, og uten aktive terapeutiske inngrep.  

Det kan i et behandlingsforløp være nødvendig å veksle mellom utredende samtaler og behandling. Takster for utredende samtale og behandlingstakstene kan som hovedregel ikke kombineres i samme konsultasjon eller samme dag, selv om psykologen i en konsultasjon ofte kombinerer utredende og behandlende metodikk. Psykologen må derfor velge den taksten som hører til det arbeidet vedkommende har gjort mest av i konsultasjonen, enten en 10-takst eller en 20-takst.

[Endret 02/25]

Undersøkelsestakstene 11–19 inkluderer tid for direkte pasientkontakt og tiden psykologen bruker til å tolke data. Psykologen skal sette av egen tid til direkte pasientkontakt for å hente inn informasjon.

Takstene kan ikke utløses ved bare å benytte informasjon som er innhentet ved bruk av tester som inngår i andre undersøkelser.

Tidsangivelsen for takstene 10, 21–25 og 28 angir bare tid for direkte pasientkontakt, det vil si den tiden pasienten er til stede.

Takst 21a–f omhandler psykoterapi av barn, mens takst 21g–i omhandler psykoterapi av barn hvor bare foresatte er til stede.

Utgangspunktet er at det bare gis stønad for én konsultasjon per dag. Det er imidlertid åpnet for at to konsultasjoner per dag kan godtas ved kombinasjon av individuell behandling og psykoterapi av barn hvor bare foresatte er til stede.

23-takstene omhandler psykoterapeutisk familiearbeid. Arbeidet må være av terapeutisk art for at taksten skal kunne utløses. Det skal ikke kreves egenandel av andre enn den henviste pasienten.

I tilfeller der det dreier seg om møte med pårørende eller foresatte hvor det utføres psykologfaglig arbeid uten at den pårørende er involvert i selve den terapeutiske behandlingen, skal takst 32 benyttes.