Folketrygdloven kapittel 5
Rundskriv til folketrygdloven § 5-1
Innledning
Sist faglig oppdatert: 28.05.2024
Utarbeidet av Helsedirektoratet 28. mai 2024.
Erstatter rundskriv til folketrygdloven kapittel 5 – generell del.
definerer formål og omfang ved stønad til helsetjenester etter folketrygdloven kapittel 5. Vilkårene i denne bestemmelsen må være oppfylt for at det skal kunne gis stønad etter hver enkelt bestemmelse i kapittel 5.
Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan folketrygdloven § 5-1 skal forstås og praktiseres. Rundskrivet er ikke en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsen, men gir utdypende kommentarer.
Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter folketrygdloven kapittel 5 at pasienten er medlem i folketrygden, jf. og Helsedirektoratets rundskriv til folketrygdloven § 5-2.
Helsedirektoratets kommentarer til folketrygdloven § 5-1
Folketrygdloven § 5-1 – helsetjenester det gis stønad til
Lovtekst
§ 5-1. Formål m.m.
Helsedirektoratets kommentar
Folketrygdloven kapittel 5 regulerer stønad til helsetjenester ved sykdom, skade, lyte, familieplanlegging, svangerskap, fødsel og svangerskapsavbrudd. Alle
Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem i folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2.
som oppfyller vilkårene for stønad etter dette kapittelet, har rett til stønad. Det er uten betydning om medlemmet har et økonomisk behov for å få ytelsen.Hvilke helsetjenester det gis stønad til, fremgår av den enkelte bestemmelsen i folketrygdloven kapittel 5:
- § 5-3 – utgiftstak for egenandeler
- § 5-4 – legehjelp
- § 5-5 – private laboratorier og røntgeninstitutter
- § 5-6 – tannlegehjelp
- § 5-6 a – tannpleierhjelp
- § 5-7 – psykologhjelp
- § 5-8 – fysioterapi
- § 5-9 – behandling hos kiropraktor
- § 5-10 – behandling hos logoped og audiopedagog
- § 5-10 a – behandling hos ortoptist
- § 5-12 – jordmorhjelp
- § 5-13 – stønad ved fødsel utenfor institusjon
- § 5-14 – viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr m.m.
- § 5-21 – fastlønnstilskudd
- § 5-24 – stønad til helsetjenester i utlandet
- § 5-24 a – stønad til helsetjenester i et annet EØS-land
- § 5-25 – stønad ved yrkesskade
- § 5-26 – stønad ved sykdom som har oppstått i tidsrom uten stønadsrett
Se utdypende vilkår for stønad i hver enkelt bestemmelse i , og i tilhørende forskrifter gitt av Helse- og omsorgsdepartementet og rundskriv gitt av Helsedirektoratet.
Helsedirektoratet har delegert forvaltningsoppgaver etter dette kapittelet til Helfo, som er Helsedirektoratets ytre etat.
Folketrygdloven § 5-22 gir hjemmel for at det kan gis bidrag til dekning av utgifter til nærmere fastsatte helsetjenester som ikke dekkes etter andre bestemmelser i folketrygdloven eller andre lover. Helsedirektoratet fastsetter nærmere retningslinjer for ytelse av bidrag, jf. forskrift om bidrag til visse helsetjenester. Rundskriv til folketrygdloven § 5-22 – bidrag til spesielle formål gir uttømmende retningslinjer.
Folketrygdloven § 5-1 første ledd – hel eller delvis kompensasjon
Lovtekst
§ 5-1. Formål m.m.
Helsedirektoratets kommentar
Folketrygden gir stønad etter faste takster (for eksempel til dekning av utgifter til behandling hos lege og fysioterapeut) eller på grunnlag av faktiske utgifter (for eksempel til dekning av utgifter til legemidler og spesielt medisinsk utstyr).
Hvor mye folketrygden gir i stønad og størrelsen på egenandelene, fremgår av de enkelte forskriftene.
Delvis kompensasjon
«Delvis kompensasjon» innebærer at folketrygden dekker deler av utgiftene til en helsetjeneste, og at
Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem i folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2.
selv må betale deler av det helsetjenesten koster.Det er fastsatt egenandeler på flere av tjenestene som folketrygden gir stønad til. Stortinget fastsetter nivået på egenandelene i statsbudsjettet.
For å skjerme storforbrukere av helsetjenester er det i folketrygdloven § 5-3 en ordning som begrenser medlemmets årlige utgifter til egenandeler. De som i løpet av et kalenderår har betalt godkjente egenandeler inntil det utgiftstaket som hvert år fastsettes av Stortinget, får utstedt frikort. Frikortet gir rett til fritak for egenandeler resten av kalenderåret for de tjenestene som omfattes av ordningen.
Pasientbetaling brukes som en betegnelse på betaling ut over fastsatte egenandeler. Som hovedregel dekkes ikke denne pasientbetalingen av folketrygden.
Det er regulert i de ulike forskriftene hvor mye pasienten skal betale i egenandel og/eller pasientbetaling ved behandling hos lege (folketrygdloven § 5-4), psykolog (folketrygdloven § 5-7) og fysioterapeut (folketrygdloven § 5-8), og ved kjøp av legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept (folketrygdloven § 5-14). Behandleren/tjenesteyteren kan ikke kreve betaling av pasienten ut over dette. Se nærmere omtale i de aktuelle rundskrivene til de ulike tjenestene.
For behandling hos tannlege og tannpleier er det fastsatt hva som er godkjente egenandeler, men det er ikke regulert hva behandleren kan kreve i pasientbetaling fra medlemmet ut over de fastsatte egenandelene. Behandleren fastsetter selv pris på sine tjenester.
Det er regulert i forskrifter hvor mye stønad pasienten kan få fra folketrygden til enkelte helsetjenester som ikke er en del av det helsetilbudet det offentlige er pålagt å tilby. For disse tjenestene er det ikke regulert i forskriftene hvor mye pasienten selv må betale. Behandleren/tjenesteyteren fastsetter selv pris på sine tjenester. Dette gjelder for eksempel ved behandling hos kiropraktor og ortoptist.
Hel kompensasjon
«Hel kompensasjon» innebærer at definerte grupper er fritatt fra å betale godkjente egenandeler, og at disse egenandelene betales av folketrygden. Reglene for fritak for egenandeler varierer mellom stønadsområdene og fremgår av de enkelte forskriftene.
Eksempler på grupper som har fritak fra å betale egenandel på ett eller flere stønadsområder:
- barn under 16 år
- personer som har allmennfarlige smittsomme sykdommer, eller ved mistanke om slik sykdom
- personer med godkjent yrkesskade
- personer med minste pensjonsnivå (minstepensjonister)
«Hel kompensasjon» innebærer ikke at medlemmet er fritatt fra egenbetaling/pasientbetaling. Folketrygden dekker bare egenbetaling/pasientbetaling ved yrkesskade og enkelte tilstander på legeområdet, se , merknad B5.
Folketrygdloven § 5-1 første ledd – nødvendig utgift til helsetjenester
Lovtekst
§ 5-1. Formål m.m.
Helsedirektoratets kommentar
Med «nødvendig utgift» til helsetjenester menes at utredning, type behandling, varighet og omfang av behandlingen skal stå i forhold til
Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem i folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2.
behov for og nytte av behandlingen/helsetjenesten. Behandleren skal foreta en nødvendig og forsvarlig utredning og vurdere behov for henvisning eller videre utredning i spesialisthelsetjenesten. Behandlingen som gis, skal være medisinsk nødvendig og basert på tilgjengelig kunnskap om dokumentert effekt.Folketrygden dekker ikke utgifter til
- alternativ behandling, jf. .
- helsetjenester hvor formålet er vitenskapelige undersøkelser eller forskning
- utprøvende behandling der effekt, risiko og bivirkninger ikke er tilstrekkelig dokumentert til at behandlingen kan inngå i det ordinære behandlingstilbudet
Ved likeverdige behandlingsmetoder skal behandleren som hovedregel velge behandlingen med lavest ressursbruk.
Et eksempel på unødvendig utgift kan være intensiv og langvarig behandling uten at behandleren i samråd med pasienten har vurdert effekten av behandlingen opp mot de plagene og symptomene pasienten oppsøkte behandleren for. Et annet eksempel kan være rekvirering av prøver eller undersøkelser med manglende relevans for pasientens plager og symptomer.
Det er heller ikke ansett å være en nødvendig utgift når nytten av behandlingen er vurdert til ikke å stå i et rimelig forhold til ressursbruken hensyntatt alvorligheten av tilstanden som skal behandles.
Helsepersonell har også etter en plikt til å sørge for at helsehjelpen ikke påfører pasient, helseinstitusjon, trygden eller andre unødvendig tidstap eller utgift. Helsedirektoratet har gitt kommentarer til denne bestemmelsen i «Rundskriv til helsepersonelloven § 6 Ressursbruk». Det er tilsynsmyndighetene som har ansvar for å vurdere reaksjoner etter helsepersonelloven § 6.
Folketrygdloven § 5-1 første ledd – sykdom, skade eller lyte
Lovtekst
§ 5-1. Formål m.m.
Helsedirektoratets kommentar
Nærmere om sykdomsbegrepet
Folketrygdloven og tilhørende forskrifter inneholder ingen definisjon av begrepene «sykdom, skade eller lyte». I folketrygdloven kapittel 12 finner vi likevel en nærmere avgrensning av begrepene: «Når det skal avgjøres om det foreligger sykdom, legges det til grunn et sykdomsbegrep som er vitenskapelig basert og alminnelig anerkjent i medisinsk praksis», jf. folketrygdloven § 12-6 andre ledd første punktum.
Hvorvidt det dreier seg om sykdom, vil derfor være avhengig av hvordan den medisinske vitenskapen til enhver tid utformer sykdomsbegrepet og den praksisen som har utviklet seg på området.
I fremgår det at skade i denne sammenheng betyr ulike former for personskade, og at lyte er medfødte tilstander, som for eksempel psykisk utviklingshemming. Sykdomsbegrepet omfatter både fysiske og psykiske tilstander.
Helse- og omsorgsdepartementet avklarte i 2003 i kongelig resolusjon at risikofaktorer for alvorlig sykdom anses å være en sykelig tilstand, og at slike risikofaktorer omfattes av folketrygdloven § 5-1. Dette medfører at alvorlige risikofaktorer omfattes av blåreseptordningens formål. Legemidler beregnet for forebygging av sykdom og forhindring av tilbakefall (behandling av risikofaktorene) vil derfor kunne opptas i blåreseptordningen.
En slik forståelse av sykdomsbegrepet fremgår i dag i blåreseptordningen (folketrygdloven § 5-14) og tilhørende forskrift.
Forebygging av sykdom
Forebyggende tiltak dekkes i utgangspunktet ikke av ordlyden i folketrygdloven § 5-1 første ledd.
Folketrygden gir som følge av dette ikke stønad til forebygging av sykdom hos friske personer. Det betyr blant annet at
Screening er undersøking av ei gruppe menneske for å påvise tidleg teikn på ein sjukdom eller auka risiko for sjukdom.
Kilde: Store medisinske leksikon
i utgangspunktet faller utenfor folketrygdens dekningsområde, som for eksempel mammografi-screening.Det kan likevel i noen tilfeller gis stønad til forebyggende tiltak for pasientgrupper med en kjent, etablert risikofaktor for sykdom. Det fremgår av de enkelte forskriftene til folketrygdloven kapittel 5 i hvilke tilfeller dette gjelder. Et eksempel er at det gis stønad når en lege tar celleprøve fra livmorhalsen etter innkalling som ledd i et fastsatt screeningprogram, jf. § 1 tredje ledd i . Et annet eksempel er dekning av kolesterolsenkende legemidler og legemidler til behandling av høyt blodtrykk.
Dokumentasjon for sykdom
Vilkåret om sykdom, skade eller lyte innebærer at behandleren som hovedregel må oppgi diagnosekode
- på regninger som sendes til Helfo
- når hen skriver ut resepter, rekvisisjoner og henvisninger
Kodesystemene som benyttes er
- ICPC-2 for de kommunale helsetjenestene
ICD-10 for spesialisthelsetjenester
Folketrygdloven § 5-1 andre ledd – inngrep begrunnet i kosmetiske hensyn
Lovtekst
§ 5-1. Formål m.m.
Helsedirektoratets kommentar
Denne bestemmelsen må sees i lys av vilkåret om «nødvendige utgifter» i forbindelse med «sykdom, skade eller lyte», jf. folketrygdloven § 5-1 første ledd. Utgiften anses ikke nødvendig når helsetjenesten ikke er begrunnet i et medisinsk behov, men for eksempel i et ønske om å korrigere utseendet.
Påregnelige følger etter kosmetisk inngrep kan være komplikasjoner som for eksempel infeksjoner.
Folketrygdloven § 5-1 tredje ledd – stønad etter annen lovgivning
Lovtekst
§ 5-1. Formål m.m.
Helsedirektoratets kommentar
Rett til stønad etter folketrygdloven kapittel 5 er sekundær til annen lovgivning. Det innebærer at rett til stønad etter folketrygdloven kapittel 5 bortfaller hvis utgiftene skal dekkes etter annen lovgivning.
Det er i hovedsak kommunene, staten ved de regionale helseforetakene og fylkeskommunene som er ansvarlig for å tilby og finansiere helsetjenester, mens folketrygden delfinansierer enkelte helsetjenester.
Kommunenes ansvar
Kommunene har ansvar for å tilby og finansiere nødvendige helse- og omsorgstjenester til personer som oppholder seg i kommunen, jf. §§ 3-1, 3-2 og 11-1 i .
I den kommunale helse- og omsorgstjenesten gis det stønad fra folketrygden til undersøkelse og behandling hos blant annet fastlege, legevakt og fysioterapeut som har driftsavtale med kommunen.
Folketrygden gir ikke stønad til primærhelsetjenester, legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell for personer med opphold i sykehjem eller tilsvarende bolig særskilt tilrettelagt for heldøgnstjenester. Ved behandling i spesialisthelsetjenesten kan det gis stønad til de nevnte personene hvis de fyller vilkårene for stønad, for eksempel ved behandling hos avtalespesialist eller avtalepsykolog.
De regionale helseforetakenes ansvar
Staten ved de regionale helseforetakene har ansvar for å tilby og finansiere spesialisthelsetjenester i og utenfor institusjon til personer med fast bopel eller oppholdssted innen helseregionen, jf. §§ 2-1 a og 5-2 i .
I spesialisthelsetjenesten gis det stønad fra folketrygden til undersøkelse og behandling ved private laboratorier og røntgeninstitutt, og hos privatpraktiserende legespesialister og psykologspesialister som har avtale med regionale helseforetak.
Folketrygden gir ikke stønad til utgifter knyttet til behandling av personer som er innlagt i sykehus eller andre institusjoner i den offentlige spesialisthelsetjenesten.
Det gis heller ikke stønad til legemidler, næringsmidler eller medisinsk forbruksmateriell som gis på poliklinikk, eller til pasientadministrerte legemidler som de regionale helseforetakene har finansieringsansvar for.
Fylkeskommunenes ansvar
Fylkeskommunene har ansvar for å tilby og finansiere tannhelsetjenester, inkludert spesialisttjenester for alle som bor eller oppholder seg i fylket, jf. §§ 1-1, 2-1 og 2-2 i .
Innen tannhelse gis det stønad fra folketrygden til tannregulering hos barn og unge, og til dekning av utgifter til tannbehandling til voksne som har særskilte sykdommer eller lidelser.
Folketrygden gir ikke stønad til tannbehandling for gruppene som er omfattet av den offentlige tannhelsetjenesten, jf. tannhelsetjenesteloven § 1-3 første ledd. Unntak gjelder for nødvendige utgifter til kjeveortopedisk behandling.
Særlige tilfeller hvor det kan gis stønad etter folketrygdloven kapittel 5
Enkelte tannhelsetjenester
Folketrygden dekker differansen i de få tilfellene trygdens dekning av utgifter til tannbehandling ville oversteget det som dekkes av fylkeskommunen, jf. . Se nærmere beskrivelse i «Helsedirektoratets kommentarer til § 5 Stønadskravet» i rundskriv til folketrygdloven § 5-6, § 5-6 a og § 5-25.
Behandling hos logoped/audiopedagog
Når utgifter til behandling hos logoped/audiopedagog ikke blir kompensert etter annen lovgivning, gis det stønad etter folketrygdloven § 5-10 når vilkårene for stønad er oppfylt. Se nærmere beskrivelse i «Rammene for stønadsordningen for logoped- og audiopedagogbehandling» i rundskriv til folketrygdloven § 5-10.
Innsatte i fengsler
Kommunene har et særlig ansvar for å ha et tilbud om helse- og omsorgstjenester til innsatte i fengsler, jf. . Kommuner med fengsler mottar et særskilt tilskudd fra staten for å ivareta dette ansvaret. Som hovedregel gis det derfor ikke stønad etter folketrygdloven for helsetjenester som kommunen organiserer til innsatte i fengsler.
Når vilkår for stønad er oppfylt, kan folketrygden likevel gi stønad til legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell på blå resept til innsatte i fengsler etter folketrygdloven § 5-14.
Helsetjenester i hjemmet
Folketrygden gir ikke stønad til materiell som blir brukt i forbindelse med sårbehandling eller behandling av hudlidelser, når det er kommunen som utfører sårstellet.
Når vilkår for stønad er oppfylt, kan folketrygden likevel gi stønad til legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell etter folketrygdloven § 5-14, selv om medlemmet får dette utlevert av kommunen.
Folketrygdloven § 5-1 fjerde ledd – krav til direkte oppgjør
Lovtekst
Helsedirektoratets kommentar
For at
Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem i folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2.
skal få helt eller delvis dekning av utgiftene etter folketrygdloven §§ 5-4 til 5-12, 5-14 og 5-25, må hen motta helsetjenester av en behandler/tjenesteyter som har inngått avtale om direkte oppgjør.For at medlemmet skal kunne ta et informert valg, må hen før oppstart av helsehjelpen få informasjon hvis behandleren/tjenesteyteren ikke har avtale om direkte oppgjør, jf. helsepersonelloven § 6. Medlemmet har samtidig et selvstendig ansvar for å avklare om behandleren/tjenesteyteren hen velger å få behandling hos, har avtale om direkte oppgjør.
Medlemmet må selv dekke kostnadene for helsetjenesten hvis hen velger å få behandling hos en behandler/tjenesteyter uten avtale om direkte oppgjør. Disse kostnadene gir heller ikke grunnlag for opptjening til frikort.
Når en behandler/tjenesteyter har inngått avtale om direkte oppgjør, er det behandleren/tjenesteyteren som vurderer om medlemmet fyller vilkårene for rett til refusjon fra folketrygden. En slik faglig vurdering og beslutning anses ikke omfattet av forvaltningsloven § 2, og medlemmet har derfor ikke forvaltningsrettslig klageadgang.
Medlemmet kan ikke søke Helfo om refusjon
På grunn av plikten til direkte oppgjør for behandlere/tjenesteytere som yter helsetjenester etter folketrygdloven §§ 5-4 til 5-12 og 5-25, har medlemmet ikke lenger mulighet til å søke Helfo om refusjon. Slike krav skal avvises av Helfo. Medlemmet kan klage på avvisningsvedtak ved å sende en klage til Helfo. Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten er klageinstans.
Ved yrkesskade kan medlemmet likevel søke om å få refundert egenandel/egenbetaling som er betalt for behandling mottatt før yrkesskadevedtaket fra Nav foreligger. Medlemmet må sende kravet om refusjon til Helfo innen seks måneder etter at vedtaket om yrkesskade er fattet. Retten til stønad er knyttet til at behandleren/tjenesteyteren har direkte oppgjør.
For legemidler etter folketrygdloven § 5-14 kan medlemmet likevel søke om å få refundert de utgiftene de har hatt, før det foreligger et vedtak.
Noen tilfeller hvor det ikke er plikt til avtale om direkte oppgjør
Leger som ikke er tilknyttet den offentlige helsetjenesten, inngår ikke avtale om direkte oppgjør, men har likevel rett til å rekvirere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept etter folketrygdloven §§ 5-14 og 5-25.
Plikt til avtale om direkte oppgjør gjelder ikke for
- stønad ved fødsel utenfor institusjon, jf. folketrygdloven § 5-13
- bidragsordningen, jf.
- behandlere som gir refusjonsberettiget behandling etter folketrygdloven §§ 5-24 a og 5-24
I disse tilfellene må medlemmet selv fremsette krav overfor Helfo.
Annet relevant regelverk
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i folketrygdloven § 22-2 gitt . Se også rundskriv til forskrift om direkte oppgjør for stønad etter folketrygdloven kapittel 5.
Folketrygdloven § 5-1 – helsetjenester det gis stønad til
Lovtekst
§ 5-1. Formål m.m.
Helsedirektoratets kommentar
Folketrygdloven kapittel 5 regulerer stønad til helsetjenester ved sykdom, skade, lyte, familieplanlegging, svangerskap, fødsel og svangerskapsavbrudd. Alle
Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem i folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2.
som oppfyller vilkårene for stønad etter dette kapittelet, har rett til stønad. Det er uten betydning om medlemmet har et økonomisk behov for å få ytelsen.Hvilke helsetjenester det gis stønad til, fremgår av den enkelte bestemmelsen i folketrygdloven kapittel 5:
- § 5-3 – utgiftstak for egenandeler
- § 5-4 – legehjelp
- § 5-5 – private laboratorier og røntgeninstitutter
- § 5-6 – tannlegehjelp
- § 5-6 a – tannpleierhjelp
- § 5-7 – psykologhjelp
- § 5-8 – fysioterapi
- § 5-9 – behandling hos kiropraktor
- § 5-10 – behandling hos logoped og audiopedagog
- § 5-10 a – behandling hos ortoptist
- § 5-12 – jordmorhjelp
- § 5-13 – stønad ved fødsel utenfor institusjon
- § 5-14 – viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr m.m.
- § 5-21 – fastlønnstilskudd
- § 5-24 – stønad til helsetjenester i utlandet
- § 5-24 a – stønad til helsetjenester i et annet EØS-land
- § 5-25 – stønad ved yrkesskade
- § 5-26 – stønad ved sykdom som har oppstått i tidsrom uten stønadsrett
Se utdypende vilkår for stønad i hver enkelt bestemmelse i , og i tilhørende forskrifter gitt av Helse- og omsorgsdepartementet og rundskriv gitt av Helsedirektoratet.
Helsedirektoratet har delegert forvaltningsoppgaver etter dette kapittelet til Helfo, som er Helsedirektoratets ytre etat.
Folketrygdloven § 5-22 gir hjemmel for at det kan gis bidrag til dekning av utgifter til nærmere fastsatte helsetjenester som ikke dekkes etter andre bestemmelser i folketrygdloven eller andre lover. Helsedirektoratet fastsetter nærmere retningslinjer for ytelse av bidrag, jf. forskrift om bidrag til visse helsetjenester. Rundskriv til folketrygdloven § 5-22 – bidrag til spesielle formål gir uttømmende retningslinjer.
Folketrygdloven § 5-1 første ledd – hel eller delvis kompensasjon
Lovtekst
§ 5-1. Formål m.m.
Helsedirektoratets kommentar
Folketrygden gir stønad etter faste takster (for eksempel til dekning av utgifter til behandling hos lege og fysioterapeut) eller på grunnlag av faktiske utgifter (for eksempel til dekning av utgifter til legemidler og spesielt medisinsk utstyr).
Hvor mye folketrygden gir i stønad og størrelsen på egenandelene, fremgår av de enkelte forskriftene.
Delvis kompensasjon
«Delvis kompensasjon» innebærer at folketrygden dekker deler av utgiftene til en helsetjeneste, og at
Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem i folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2.
selv må betale deler av det helsetjenesten koster.Det er fastsatt egenandeler på flere av tjenestene som folketrygden gir stønad til. Stortinget fastsetter nivået på egenandelene i statsbudsjettet.
For å skjerme storforbrukere av helsetjenester er det i folketrygdloven § 5-3 en ordning som begrenser medlemmets årlige utgifter til egenandeler. De som i løpet av et kalenderår har betalt godkjente egenandeler inntil det utgiftstaket som hvert år fastsettes av Stortinget, får utstedt frikort. Frikortet gir rett til fritak for egenandeler resten av kalenderåret for de tjenestene som omfattes av ordningen.
Pasientbetaling brukes som en betegnelse på betaling ut over fastsatte egenandeler. Som hovedregel dekkes ikke denne pasientbetalingen av folketrygden.
Det er regulert i de ulike forskriftene hvor mye pasienten skal betale i egenandel og/eller pasientbetaling ved behandling hos lege (folketrygdloven § 5-4), psykolog (folketrygdloven § 5-7) og fysioterapeut (folketrygdloven § 5-8), og ved kjøp av legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept (folketrygdloven § 5-14). Behandleren/tjenesteyteren kan ikke kreve betaling av pasienten ut over dette. Se nærmere omtale i de aktuelle rundskrivene til de ulike tjenestene.
For behandling hos tannlege og tannpleier er det fastsatt hva som er godkjente egenandeler, men det er ikke regulert hva behandleren kan kreve i pasientbetaling fra medlemmet ut over de fastsatte egenandelene. Behandleren fastsetter selv pris på sine tjenester.
Det er regulert i forskrifter hvor mye stønad pasienten kan få fra folketrygden til enkelte helsetjenester som ikke er en del av det helsetilbudet det offentlige er pålagt å tilby. For disse tjenestene er det ikke regulert i forskriftene hvor mye pasienten selv må betale. Behandleren/tjenesteyteren fastsetter selv pris på sine tjenester. Dette gjelder for eksempel ved behandling hos kiropraktor og ortoptist.
Hel kompensasjon
«Hel kompensasjon» innebærer at definerte grupper er fritatt fra å betale godkjente egenandeler, og at disse egenandelene betales av folketrygden. Reglene for fritak for egenandeler varierer mellom stønadsområdene og fremgår av de enkelte forskriftene.
Eksempler på grupper som har fritak fra å betale egenandel på ett eller flere stønadsområder:
- barn under 16 år
- personer som har allmennfarlige smittsomme sykdommer, eller ved mistanke om slik sykdom
- personer med godkjent yrkesskade
- personer med minste pensjonsnivå (minstepensjonister)
«Hel kompensasjon» innebærer ikke at medlemmet er fritatt fra egenbetaling/pasientbetaling. Folketrygden dekker bare egenbetaling/pasientbetaling ved yrkesskade og enkelte tilstander på legeområdet, se , merknad B5.
Folketrygdloven § 5-1 første ledd – nødvendig utgift til helsetjenester
Lovtekst
§ 5-1. Formål m.m.
Helsedirektoratets kommentar
Med «nødvendig utgift» til helsetjenester menes at utredning, type behandling, varighet og omfang av behandlingen skal stå i forhold til
Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem i folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2.
behov for og nytte av behandlingen/helsetjenesten. Behandleren skal foreta en nødvendig og forsvarlig utredning og vurdere behov for henvisning eller videre utredning i spesialisthelsetjenesten. Behandlingen som gis, skal være medisinsk nødvendig og basert på tilgjengelig kunnskap om dokumentert effekt.Folketrygden dekker ikke utgifter til
- alternativ behandling, jf. .
- helsetjenester hvor formålet er vitenskapelige undersøkelser eller forskning
- utprøvende behandling der effekt, risiko og bivirkninger ikke er tilstrekkelig dokumentert til at behandlingen kan inngå i det ordinære behandlingstilbudet
Ved likeverdige behandlingsmetoder skal behandleren som hovedregel velge behandlingen med lavest ressursbruk.
Et eksempel på unødvendig utgift kan være intensiv og langvarig behandling uten at behandleren i samråd med pasienten har vurdert effekten av behandlingen opp mot de plagene og symptomene pasienten oppsøkte behandleren for. Et annet eksempel kan være rekvirering av prøver eller undersøkelser med manglende relevans for pasientens plager og symptomer.
Det er heller ikke ansett å være en nødvendig utgift når nytten av behandlingen er vurdert til ikke å stå i et rimelig forhold til ressursbruken hensyntatt alvorligheten av tilstanden som skal behandles.
Helsepersonell har også etter en plikt til å sørge for at helsehjelpen ikke påfører pasient, helseinstitusjon, trygden eller andre unødvendig tidstap eller utgift. Helsedirektoratet har gitt kommentarer til denne bestemmelsen i «Rundskriv til helsepersonelloven § 6 Ressursbruk». Det er tilsynsmyndighetene som har ansvar for å vurdere reaksjoner etter helsepersonelloven § 6.
Folketrygdloven § 5-1 første ledd – sykdom, skade eller lyte
Lovtekst
§ 5-1. Formål m.m.
Helsedirektoratets kommentar
Nærmere om sykdomsbegrepet
Folketrygdloven og tilhørende forskrifter inneholder ingen definisjon av begrepene «sykdom, skade eller lyte». I folketrygdloven kapittel 12 finner vi likevel en nærmere avgrensning av begrepene: «Når det skal avgjøres om det foreligger sykdom, legges det til grunn et sykdomsbegrep som er vitenskapelig basert og alminnelig anerkjent i medisinsk praksis», jf. folketrygdloven § 12-6 andre ledd første punktum.
Hvorvidt det dreier seg om sykdom, vil derfor være avhengig av hvordan den medisinske vitenskapen til enhver tid utformer sykdomsbegrepet og den praksisen som har utviklet seg på området.
I fremgår det at skade i denne sammenheng betyr ulike former for personskade, og at lyte er medfødte tilstander, som for eksempel psykisk utviklingshemming. Sykdomsbegrepet omfatter både fysiske og psykiske tilstander.
Helse- og omsorgsdepartementet avklarte i 2003 i kongelig resolusjon at risikofaktorer for alvorlig sykdom anses å være en sykelig tilstand, og at slike risikofaktorer omfattes av folketrygdloven § 5-1. Dette medfører at alvorlige risikofaktorer omfattes av blåreseptordningens formål. Legemidler beregnet for forebygging av sykdom og forhindring av tilbakefall (behandling av risikofaktorene) vil derfor kunne opptas i blåreseptordningen.
En slik forståelse av sykdomsbegrepet fremgår i dag i blåreseptordningen (folketrygdloven § 5-14) og tilhørende forskrift.
Forebygging av sykdom
Forebyggende tiltak dekkes i utgangspunktet ikke av ordlyden i folketrygdloven § 5-1 første ledd.
Folketrygden gir som følge av dette ikke stønad til forebygging av sykdom hos friske personer. Det betyr blant annet at
Screening er undersøking av ei gruppe menneske for å påvise tidleg teikn på ein sjukdom eller auka risiko for sjukdom.
Kilde: Store medisinske leksikon
i utgangspunktet faller utenfor folketrygdens dekningsområde, som for eksempel mammografi-screening.Det kan likevel i noen tilfeller gis stønad til forebyggende tiltak for pasientgrupper med en kjent, etablert risikofaktor for sykdom. Det fremgår av de enkelte forskriftene til folketrygdloven kapittel 5 i hvilke tilfeller dette gjelder. Et eksempel er at det gis stønad når en lege tar celleprøve fra livmorhalsen etter innkalling som ledd i et fastsatt screeningprogram, jf. § 1 tredje ledd i . Et annet eksempel er dekning av kolesterolsenkende legemidler og legemidler til behandling av høyt blodtrykk.
Dokumentasjon for sykdom
Vilkåret om sykdom, skade eller lyte innebærer at behandleren som hovedregel må oppgi diagnosekode
- på regninger som sendes til Helfo
- når hen skriver ut resepter, rekvisisjoner og henvisninger
Kodesystemene som benyttes er
- ICPC-2 for de kommunale helsetjenestene
ICD-10 for spesialisthelsetjenester
Folketrygdloven § 5-1 andre ledd – inngrep begrunnet i kosmetiske hensyn
Lovtekst
§ 5-1. Formål m.m.
Helsedirektoratets kommentar
Denne bestemmelsen må sees i lys av vilkåret om «nødvendige utgifter» i forbindelse med «sykdom, skade eller lyte», jf. folketrygdloven § 5-1 første ledd. Utgiften anses ikke nødvendig når helsetjenesten ikke er begrunnet i et medisinsk behov, men for eksempel i et ønske om å korrigere utseendet.
Påregnelige følger etter kosmetisk inngrep kan være komplikasjoner som for eksempel infeksjoner.
Folketrygdloven § 5-1 tredje ledd – stønad etter annen lovgivning
Lovtekst
§ 5-1. Formål m.m.
Helsedirektoratets kommentar
Rett til stønad etter folketrygdloven kapittel 5 er sekundær til annen lovgivning. Det innebærer at rett til stønad etter folketrygdloven kapittel 5 bortfaller hvis utgiftene skal dekkes etter annen lovgivning.
Det er i hovedsak kommunene, staten ved de regionale helseforetakene og fylkeskommunene som er ansvarlig for å tilby og finansiere helsetjenester, mens folketrygden delfinansierer enkelte helsetjenester.
Kommunenes ansvar
Kommunene har ansvar for å tilby og finansiere nødvendige helse- og omsorgstjenester til personer som oppholder seg i kommunen, jf. §§ 3-1, 3-2 og 11-1 i .
I den kommunale helse- og omsorgstjenesten gis det stønad fra folketrygden til undersøkelse og behandling hos blant annet fastlege, legevakt og fysioterapeut som har driftsavtale med kommunen.
Folketrygden gir ikke stønad til primærhelsetjenester, legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell for personer med opphold i sykehjem eller tilsvarende bolig særskilt tilrettelagt for heldøgnstjenester. Ved behandling i spesialisthelsetjenesten kan det gis stønad til de nevnte personene hvis de fyller vilkårene for stønad, for eksempel ved behandling hos avtalespesialist eller avtalepsykolog.
De regionale helseforetakenes ansvar
Staten ved de regionale helseforetakene har ansvar for å tilby og finansiere spesialisthelsetjenester i og utenfor institusjon til personer med fast bopel eller oppholdssted innen helseregionen, jf. §§ 2-1 a og 5-2 i .
I spesialisthelsetjenesten gis det stønad fra folketrygden til undersøkelse og behandling ved private laboratorier og røntgeninstitutt, og hos privatpraktiserende legespesialister og psykologspesialister som har avtale med regionale helseforetak.
Folketrygden gir ikke stønad til utgifter knyttet til behandling av personer som er innlagt i sykehus eller andre institusjoner i den offentlige spesialisthelsetjenesten.
Det gis heller ikke stønad til legemidler, næringsmidler eller medisinsk forbruksmateriell som gis på poliklinikk, eller til pasientadministrerte legemidler som de regionale helseforetakene har finansieringsansvar for.
Fylkeskommunenes ansvar
Fylkeskommunene har ansvar for å tilby og finansiere tannhelsetjenester, inkludert spesialisttjenester for alle som bor eller oppholder seg i fylket, jf. §§ 1-1, 2-1 og 2-2 i .
Innen tannhelse gis det stønad fra folketrygden til tannregulering hos barn og unge, og til dekning av utgifter til tannbehandling til voksne som har særskilte sykdommer eller lidelser.
Folketrygden gir ikke stønad til tannbehandling for gruppene som er omfattet av den offentlige tannhelsetjenesten, jf. tannhelsetjenesteloven § 1-3 første ledd. Unntak gjelder for nødvendige utgifter til kjeveortopedisk behandling.
Særlige tilfeller hvor det kan gis stønad etter folketrygdloven kapittel 5
Enkelte tannhelsetjenester
Folketrygden dekker differansen i de få tilfellene trygdens dekning av utgifter til tannbehandling ville oversteget det som dekkes av fylkeskommunen, jf. . Se nærmere beskrivelse i «Helsedirektoratets kommentarer til § 5 Stønadskravet» i rundskriv til folketrygdloven § 5-6, § 5-6 a og § 5-25.
Behandling hos logoped/audiopedagog
Når utgifter til behandling hos logoped/audiopedagog ikke blir kompensert etter annen lovgivning, gis det stønad etter folketrygdloven § 5-10 når vilkårene for stønad er oppfylt. Se nærmere beskrivelse i «Rammene for stønadsordningen for logoped- og audiopedagogbehandling» i rundskriv til folketrygdloven § 5-10.
Innsatte i fengsler
Kommunene har et særlig ansvar for å ha et tilbud om helse- og omsorgstjenester til innsatte i fengsler, jf. . Kommuner med fengsler mottar et særskilt tilskudd fra staten for å ivareta dette ansvaret. Som hovedregel gis det derfor ikke stønad etter folketrygdloven for helsetjenester som kommunen organiserer til innsatte i fengsler.
Når vilkår for stønad er oppfylt, kan folketrygden likevel gi stønad til legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell på blå resept til innsatte i fengsler etter folketrygdloven § 5-14.
Helsetjenester i hjemmet
Folketrygden gir ikke stønad til materiell som blir brukt i forbindelse med sårbehandling eller behandling av hudlidelser, når det er kommunen som utfører sårstellet.
Når vilkår for stønad er oppfylt, kan folketrygden likevel gi stønad til legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell etter folketrygdloven § 5-14, selv om medlemmet får dette utlevert av kommunen.
Folketrygdloven § 5-1 fjerde ledd – krav til direkte oppgjør
Lovtekst
Helsedirektoratets kommentar
For at
Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem i folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2.
skal få helt eller delvis dekning av utgiftene etter folketrygdloven §§ 5-4 til 5-12, 5-14 og 5-25, må hen motta helsetjenester av en behandler/tjenesteyter som har inngått avtale om direkte oppgjør.For at medlemmet skal kunne ta et informert valg, må hen før oppstart av helsehjelpen få informasjon hvis behandleren/tjenesteyteren ikke har avtale om direkte oppgjør, jf. helsepersonelloven § 6. Medlemmet har samtidig et selvstendig ansvar for å avklare om behandleren/tjenesteyteren hen velger å få behandling hos, har avtale om direkte oppgjør.
Medlemmet må selv dekke kostnadene for helsetjenesten hvis hen velger å få behandling hos en behandler/tjenesteyter uten avtale om direkte oppgjør. Disse kostnadene gir heller ikke grunnlag for opptjening til frikort.
Når en behandler/tjenesteyter har inngått avtale om direkte oppgjør, er det behandleren/tjenesteyteren som vurderer om medlemmet fyller vilkårene for rett til refusjon fra folketrygden. En slik faglig vurdering og beslutning anses ikke omfattet av forvaltningsloven § 2, og medlemmet har derfor ikke forvaltningsrettslig klageadgang.
Medlemmet kan ikke søke Helfo om refusjon
På grunn av plikten til direkte oppgjør for behandlere/tjenesteytere som yter helsetjenester etter folketrygdloven §§ 5-4 til 5-12 og 5-25, har medlemmet ikke lenger mulighet til å søke Helfo om refusjon. Slike krav skal avvises av Helfo. Medlemmet kan klage på avvisningsvedtak ved å sende en klage til Helfo. Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten er klageinstans.
Ved yrkesskade kan medlemmet likevel søke om å få refundert egenandel/egenbetaling som er betalt for behandling mottatt før yrkesskadevedtaket fra Nav foreligger. Medlemmet må sende kravet om refusjon til Helfo innen seks måneder etter at vedtaket om yrkesskade er fattet. Retten til stønad er knyttet til at behandleren/tjenesteyteren har direkte oppgjør.
For legemidler etter folketrygdloven § 5-14 kan medlemmet likevel søke om å få refundert de utgiftene de har hatt, før det foreligger et vedtak.
Noen tilfeller hvor det ikke er plikt til avtale om direkte oppgjør
Leger som ikke er tilknyttet den offentlige helsetjenesten, inngår ikke avtale om direkte oppgjør, men har likevel rett til å rekvirere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept etter folketrygdloven §§ 5-14 og 5-25.
Plikt til avtale om direkte oppgjør gjelder ikke for
- stønad ved fødsel utenfor institusjon, jf. folketrygdloven § 5-13
- bidragsordningen, jf.
- behandlere som gir refusjonsberettiget behandling etter folketrygdloven §§ 5-24 a og 5-24
I disse tilfellene må medlemmet selv fremsette krav overfor Helfo.
Annet relevant regelverk
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i folketrygdloven § 22-2 gitt . Se også rundskriv til forskrift om direkte oppgjør for stønad etter folketrygdloven kapittel 5.
Innledning
Sist faglig oppdatert: 28.05.2024
Utarbeidet av Helsedirektoratet 28. mai 2024.
Erstatter rundskriv til folketrygdloven kapittel 5 – generell del.
definerer formål og omfang ved stønad til helsetjenester etter folketrygdloven kapittel 5. Vilkårene i denne bestemmelsen må være oppfylt for at det skal kunne gis stønad etter hver enkelt bestemmelse i kapittel 5.
Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan folketrygdloven § 5-1 skal forstås og praktiseres. Rundskrivet er ikke en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsen, men gir utdypende kommentarer.
Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter folketrygdloven kapittel 5 at pasienten er medlem i folketrygden, jf. og Helsedirektoratets rundskriv til folketrygdloven § 5-2.
Helsedirektoratets kommentarer til folketrygdloven § 5-1
Folketrygdloven § 5-1 – helsetjenester det gis stønad til
Lovtekst
§ 5-1. Formål m.m.
Helsedirektoratets kommentar
Folketrygdloven kapittel 5 regulerer stønad til helsetjenester ved sykdom, skade, lyte, familieplanlegging, svangerskap, fødsel og svangerskapsavbrudd. Alle
Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem i folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2.
som oppfyller vilkårene for stønad etter dette kapittelet, har rett til stønad. Det er uten betydning om medlemmet har et økonomisk behov for å få ytelsen.Hvilke helsetjenester det gis stønad til, fremgår av den enkelte bestemmelsen i folketrygdloven kapittel 5:
- § 5-3 – utgiftstak for egenandeler
- § 5-4 – legehjelp
- § 5-5 – private laboratorier og røntgeninstitutter
- § 5-6 – tannlegehjelp
- § 5-6 a – tannpleierhjelp
- § 5-7 – psykologhjelp
- § 5-8 – fysioterapi
- § 5-9 – behandling hos kiropraktor
- § 5-10 – behandling hos logoped og audiopedagog
- § 5-10 a – behandling hos ortoptist
- § 5-12 – jordmorhjelp
- § 5-13 – stønad ved fødsel utenfor institusjon
- § 5-14 – viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr m.m.
- § 5-21 – fastlønnstilskudd
- § 5-24 – stønad til helsetjenester i utlandet
- § 5-24 a – stønad til helsetjenester i et annet EØS-land
- § 5-25 – stønad ved yrkesskade
- § 5-26 – stønad ved sykdom som har oppstått i tidsrom uten stønadsrett
Se utdypende vilkår for stønad i hver enkelt bestemmelse i , og i tilhørende forskrifter gitt av Helse- og omsorgsdepartementet og rundskriv gitt av Helsedirektoratet.
Helsedirektoratet har delegert forvaltningsoppgaver etter dette kapittelet til Helfo, som er Helsedirektoratets ytre etat.
Folketrygdloven § 5-22 gir hjemmel for at det kan gis bidrag til dekning av utgifter til nærmere fastsatte helsetjenester som ikke dekkes etter andre bestemmelser i folketrygdloven eller andre lover. Helsedirektoratet fastsetter nærmere retningslinjer for ytelse av bidrag, jf. forskrift om bidrag til visse helsetjenester. Rundskriv til folketrygdloven § 5-22 – bidrag til spesielle formål gir uttømmende retningslinjer.
Folketrygdloven § 5-1 første ledd – hel eller delvis kompensasjon
Lovtekst
§ 5-1. Formål m.m.
Helsedirektoratets kommentar
Folketrygden gir stønad etter faste takster (for eksempel til dekning av utgifter til behandling hos lege og fysioterapeut) eller på grunnlag av faktiske utgifter (for eksempel til dekning av utgifter til legemidler og spesielt medisinsk utstyr).
Hvor mye folketrygden gir i stønad og størrelsen på egenandelene, fremgår av de enkelte forskriftene.
Delvis kompensasjon
«Delvis kompensasjon» innebærer at folketrygden dekker deler av utgiftene til en helsetjeneste, og at
Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem i folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2.
selv må betale deler av det helsetjenesten koster.Det er fastsatt egenandeler på flere av tjenestene som folketrygden gir stønad til. Stortinget fastsetter nivået på egenandelene i statsbudsjettet.
For å skjerme storforbrukere av helsetjenester er det i folketrygdloven § 5-3 en ordning som begrenser medlemmets årlige utgifter til egenandeler. De som i løpet av et kalenderår har betalt godkjente egenandeler inntil det utgiftstaket som hvert år fastsettes av Stortinget, får utstedt frikort. Frikortet gir rett til fritak for egenandeler resten av kalenderåret for de tjenestene som omfattes av ordningen.
Pasientbetaling brukes som en betegnelse på betaling ut over fastsatte egenandeler. Som hovedregel dekkes ikke denne pasientbetalingen av folketrygden.
Det er regulert i de ulike forskriftene hvor mye pasienten skal betale i egenandel og/eller pasientbetaling ved behandling hos lege (folketrygdloven § 5-4), psykolog (folketrygdloven § 5-7) og fysioterapeut (folketrygdloven § 5-8), og ved kjøp av legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept (folketrygdloven § 5-14). Behandleren/tjenesteyteren kan ikke kreve betaling av pasienten ut over dette. Se nærmere omtale i de aktuelle rundskrivene til de ulike tjenestene.
For behandling hos tannlege og tannpleier er det fastsatt hva som er godkjente egenandeler, men det er ikke regulert hva behandleren kan kreve i pasientbetaling fra medlemmet ut over de fastsatte egenandelene. Behandleren fastsetter selv pris på sine tjenester.
Det er regulert i forskrifter hvor mye stønad pasienten kan få fra folketrygden til enkelte helsetjenester som ikke er en del av det helsetilbudet det offentlige er pålagt å tilby. For disse tjenestene er det ikke regulert i forskriftene hvor mye pasienten selv må betale. Behandleren/tjenesteyteren fastsetter selv pris på sine tjenester. Dette gjelder for eksempel ved behandling hos kiropraktor og ortoptist.
Hel kompensasjon
«Hel kompensasjon» innebærer at definerte grupper er fritatt fra å betale godkjente egenandeler, og at disse egenandelene betales av folketrygden. Reglene for fritak for egenandeler varierer mellom stønadsområdene og fremgår av de enkelte forskriftene.
Eksempler på grupper som har fritak fra å betale egenandel på ett eller flere stønadsområder:
- barn under 16 år
- personer som har allmennfarlige smittsomme sykdommer, eller ved mistanke om slik sykdom
- personer med godkjent yrkesskade
- personer med minste pensjonsnivå (minstepensjonister)
«Hel kompensasjon» innebærer ikke at medlemmet er fritatt fra egenbetaling/pasientbetaling. Folketrygden dekker bare egenbetaling/pasientbetaling ved yrkesskade og enkelte tilstander på legeområdet, se , merknad B5.
Folketrygdloven § 5-1 første ledd – nødvendig utgift til helsetjenester
Lovtekst
§ 5-1. Formål m.m.
Helsedirektoratets kommentar
Med «nødvendig utgift» til helsetjenester menes at utredning, type behandling, varighet og omfang av behandlingen skal stå i forhold til
Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem i folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2.
behov for og nytte av behandlingen/helsetjenesten. Behandleren skal foreta en nødvendig og forsvarlig utredning og vurdere behov for henvisning eller videre utredning i spesialisthelsetjenesten. Behandlingen som gis, skal være medisinsk nødvendig og basert på tilgjengelig kunnskap om dokumentert effekt.Folketrygden dekker ikke utgifter til
- alternativ behandling, jf. .
- helsetjenester hvor formålet er vitenskapelige undersøkelser eller forskning
- utprøvende behandling der effekt, risiko og bivirkninger ikke er tilstrekkelig dokumentert til at behandlingen kan inngå i det ordinære behandlingstilbudet
Ved likeverdige behandlingsmetoder skal behandleren som hovedregel velge behandlingen med lavest ressursbruk.
Et eksempel på unødvendig utgift kan være intensiv og langvarig behandling uten at behandleren i samråd med pasienten har vurdert effekten av behandlingen opp mot de plagene og symptomene pasienten oppsøkte behandleren for. Et annet eksempel kan være rekvirering av prøver eller undersøkelser med manglende relevans for pasientens plager og symptomer.
Det er heller ikke ansett å være en nødvendig utgift når nytten av behandlingen er vurdert til ikke å stå i et rimelig forhold til ressursbruken hensyntatt alvorligheten av tilstanden som skal behandles.
Helsepersonell har også etter en plikt til å sørge for at helsehjelpen ikke påfører pasient, helseinstitusjon, trygden eller andre unødvendig tidstap eller utgift. Helsedirektoratet har gitt kommentarer til denne bestemmelsen i «Rundskriv til helsepersonelloven § 6 Ressursbruk». Det er tilsynsmyndighetene som har ansvar for å vurdere reaksjoner etter helsepersonelloven § 6.
Folketrygdloven § 5-1 første ledd – sykdom, skade eller lyte
Lovtekst
§ 5-1. Formål m.m.
Helsedirektoratets kommentar
Nærmere om sykdomsbegrepet
Folketrygdloven og tilhørende forskrifter inneholder ingen definisjon av begrepene «sykdom, skade eller lyte». I folketrygdloven kapittel 12 finner vi likevel en nærmere avgrensning av begrepene: «Når det skal avgjøres om det foreligger sykdom, legges det til grunn et sykdomsbegrep som er vitenskapelig basert og alminnelig anerkjent i medisinsk praksis», jf. folketrygdloven § 12-6 andre ledd første punktum.
Hvorvidt det dreier seg om sykdom, vil derfor være avhengig av hvordan den medisinske vitenskapen til enhver tid utformer sykdomsbegrepet og den praksisen som har utviklet seg på området.
I fremgår det at skade i denne sammenheng betyr ulike former for personskade, og at lyte er medfødte tilstander, som for eksempel psykisk utviklingshemming. Sykdomsbegrepet omfatter både fysiske og psykiske tilstander.
Helse- og omsorgsdepartementet avklarte i 2003 i kongelig resolusjon at risikofaktorer for alvorlig sykdom anses å være en sykelig tilstand, og at slike risikofaktorer omfattes av folketrygdloven § 5-1. Dette medfører at alvorlige risikofaktorer omfattes av blåreseptordningens formål. Legemidler beregnet for forebygging av sykdom og forhindring av tilbakefall (behandling av risikofaktorene) vil derfor kunne opptas i blåreseptordningen.
En slik forståelse av sykdomsbegrepet fremgår i dag i blåreseptordningen (folketrygdloven § 5-14) og tilhørende forskrift.
Forebygging av sykdom
Forebyggende tiltak dekkes i utgangspunktet ikke av ordlyden i folketrygdloven § 5-1 første ledd.
Folketrygden gir som følge av dette ikke stønad til forebygging av sykdom hos friske personer. Det betyr blant annet at
Screening er undersøking av ei gruppe menneske for å påvise tidleg teikn på ein sjukdom eller auka risiko for sjukdom.
Kilde: Store medisinske leksikon
i utgangspunktet faller utenfor folketrygdens dekningsområde, som for eksempel mammografi-screening.Det kan likevel i noen tilfeller gis stønad til forebyggende tiltak for pasientgrupper med en kjent, etablert risikofaktor for sykdom. Det fremgår av de enkelte forskriftene til folketrygdloven kapittel 5 i hvilke tilfeller dette gjelder. Et eksempel er at det gis stønad når en lege tar celleprøve fra livmorhalsen etter innkalling som ledd i et fastsatt screeningprogram, jf. § 1 tredje ledd i . Et annet eksempel er dekning av kolesterolsenkende legemidler og legemidler til behandling av høyt blodtrykk.
Dokumentasjon for sykdom
Vilkåret om sykdom, skade eller lyte innebærer at behandleren som hovedregel må oppgi diagnosekode
- på regninger som sendes til Helfo
- når hen skriver ut resepter, rekvisisjoner og henvisninger
Kodesystemene som benyttes er
- ICPC-2 for de kommunale helsetjenestene
ICD-10 for spesialisthelsetjenester
Folketrygdloven § 5-1 andre ledd – inngrep begrunnet i kosmetiske hensyn
Lovtekst
§ 5-1. Formål m.m.
Helsedirektoratets kommentar
Denne bestemmelsen må sees i lys av vilkåret om «nødvendige utgifter» i forbindelse med «sykdom, skade eller lyte», jf. folketrygdloven § 5-1 første ledd. Utgiften anses ikke nødvendig når helsetjenesten ikke er begrunnet i et medisinsk behov, men for eksempel i et ønske om å korrigere utseendet.
Påregnelige følger etter kosmetisk inngrep kan være komplikasjoner som for eksempel infeksjoner.
Folketrygdloven § 5-1 tredje ledd – stønad etter annen lovgivning
Lovtekst
§ 5-1. Formål m.m.
Helsedirektoratets kommentar
Rett til stønad etter folketrygdloven kapittel 5 er sekundær til annen lovgivning. Det innebærer at rett til stønad etter folketrygdloven kapittel 5 bortfaller hvis utgiftene skal dekkes etter annen lovgivning.
Det er i hovedsak kommunene, staten ved de regionale helseforetakene og fylkeskommunene som er ansvarlig for å tilby og finansiere helsetjenester, mens folketrygden delfinansierer enkelte helsetjenester.
Kommunenes ansvar
Kommunene har ansvar for å tilby og finansiere nødvendige helse- og omsorgstjenester til personer som oppholder seg i kommunen, jf. §§ 3-1, 3-2 og 11-1 i .
I den kommunale helse- og omsorgstjenesten gis det stønad fra folketrygden til undersøkelse og behandling hos blant annet fastlege, legevakt og fysioterapeut som har driftsavtale med kommunen.
Folketrygden gir ikke stønad til primærhelsetjenester, legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell for personer med opphold i sykehjem eller tilsvarende bolig særskilt tilrettelagt for heldøgnstjenester. Ved behandling i spesialisthelsetjenesten kan det gis stønad til de nevnte personene hvis de fyller vilkårene for stønad, for eksempel ved behandling hos avtalespesialist eller avtalepsykolog.
De regionale helseforetakenes ansvar
Staten ved de regionale helseforetakene har ansvar for å tilby og finansiere spesialisthelsetjenester i og utenfor institusjon til personer med fast bopel eller oppholdssted innen helseregionen, jf. §§ 2-1 a og 5-2 i .
I spesialisthelsetjenesten gis det stønad fra folketrygden til undersøkelse og behandling ved private laboratorier og røntgeninstitutt, og hos privatpraktiserende legespesialister og psykologspesialister som har avtale med regionale helseforetak.
Folketrygden gir ikke stønad til utgifter knyttet til behandling av personer som er innlagt i sykehus eller andre institusjoner i den offentlige spesialisthelsetjenesten.
Det gis heller ikke stønad til legemidler, næringsmidler eller medisinsk forbruksmateriell som gis på poliklinikk, eller til pasientadministrerte legemidler som de regionale helseforetakene har finansieringsansvar for.
Fylkeskommunenes ansvar
Fylkeskommunene har ansvar for å tilby og finansiere tannhelsetjenester, inkludert spesialisttjenester for alle som bor eller oppholder seg i fylket, jf. §§ 1-1, 2-1 og 2-2 i .
Innen tannhelse gis det stønad fra folketrygden til tannregulering hos barn og unge, og til dekning av utgifter til tannbehandling til voksne som har særskilte sykdommer eller lidelser.
Folketrygden gir ikke stønad til tannbehandling for gruppene som er omfattet av den offentlige tannhelsetjenesten, jf. tannhelsetjenesteloven § 1-3 første ledd. Unntak gjelder for nødvendige utgifter til kjeveortopedisk behandling.
Særlige tilfeller hvor det kan gis stønad etter folketrygdloven kapittel 5
Enkelte tannhelsetjenester
Folketrygden dekker differansen i de få tilfellene trygdens dekning av utgifter til tannbehandling ville oversteget det som dekkes av fylkeskommunen, jf. . Se nærmere beskrivelse i «Helsedirektoratets kommentarer til § 5 Stønadskravet» i rundskriv til folketrygdloven § 5-6, § 5-6 a og § 5-25.
Behandling hos logoped/audiopedagog
Når utgifter til behandling hos logoped/audiopedagog ikke blir kompensert etter annen lovgivning, gis det stønad etter folketrygdloven § 5-10 når vilkårene for stønad er oppfylt. Se nærmere beskrivelse i «Rammene for stønadsordningen for logoped- og audiopedagogbehandling» i rundskriv til folketrygdloven § 5-10.
Innsatte i fengsler
Kommunene har et særlig ansvar for å ha et tilbud om helse- og omsorgstjenester til innsatte i fengsler, jf. . Kommuner med fengsler mottar et særskilt tilskudd fra staten for å ivareta dette ansvaret. Som hovedregel gis det derfor ikke stønad etter folketrygdloven for helsetjenester som kommunen organiserer til innsatte i fengsler.
Når vilkår for stønad er oppfylt, kan folketrygden likevel gi stønad til legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell på blå resept til innsatte i fengsler etter folketrygdloven § 5-14.
Helsetjenester i hjemmet
Folketrygden gir ikke stønad til materiell som blir brukt i forbindelse med sårbehandling eller behandling av hudlidelser, når det er kommunen som utfører sårstellet.
Når vilkår for stønad er oppfylt, kan folketrygden likevel gi stønad til legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell etter folketrygdloven § 5-14, selv om medlemmet får dette utlevert av kommunen.
Folketrygdloven § 5-1 fjerde ledd – krav til direkte oppgjør
Lovtekst
Helsedirektoratets kommentar
For at
Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem i folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2.
skal få helt eller delvis dekning av utgiftene etter folketrygdloven §§ 5-4 til 5-12, 5-14 og 5-25, må hen motta helsetjenester av en behandler/tjenesteyter som har inngått avtale om direkte oppgjør.For at medlemmet skal kunne ta et informert valg, må hen før oppstart av helsehjelpen få informasjon hvis behandleren/tjenesteyteren ikke har avtale om direkte oppgjør, jf. helsepersonelloven § 6. Medlemmet har samtidig et selvstendig ansvar for å avklare om behandleren/tjenesteyteren hen velger å få behandling hos, har avtale om direkte oppgjør.
Medlemmet må selv dekke kostnadene for helsetjenesten hvis hen velger å få behandling hos en behandler/tjenesteyter uten avtale om direkte oppgjør. Disse kostnadene gir heller ikke grunnlag for opptjening til frikort.
Når en behandler/tjenesteyter har inngått avtale om direkte oppgjør, er det behandleren/tjenesteyteren som vurderer om medlemmet fyller vilkårene for rett til refusjon fra folketrygden. En slik faglig vurdering og beslutning anses ikke omfattet av forvaltningsloven § 2, og medlemmet har derfor ikke forvaltningsrettslig klageadgang.
Medlemmet kan ikke søke Helfo om refusjon
På grunn av plikten til direkte oppgjør for behandlere/tjenesteytere som yter helsetjenester etter folketrygdloven §§ 5-4 til 5-12 og 5-25, har medlemmet ikke lenger mulighet til å søke Helfo om refusjon. Slike krav skal avvises av Helfo. Medlemmet kan klage på avvisningsvedtak ved å sende en klage til Helfo. Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten er klageinstans.
Ved yrkesskade kan medlemmet likevel søke om å få refundert egenandel/egenbetaling som er betalt for behandling mottatt før yrkesskadevedtaket fra Nav foreligger. Medlemmet må sende kravet om refusjon til Helfo innen seks måneder etter at vedtaket om yrkesskade er fattet. Retten til stønad er knyttet til at behandleren/tjenesteyteren har direkte oppgjør.
For legemidler etter folketrygdloven § 5-14 kan medlemmet likevel søke om å få refundert de utgiftene de har hatt, før det foreligger et vedtak.
Noen tilfeller hvor det ikke er plikt til avtale om direkte oppgjør
Leger som ikke er tilknyttet den offentlige helsetjenesten, inngår ikke avtale om direkte oppgjør, men har likevel rett til å rekvirere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept etter folketrygdloven §§ 5-14 og 5-25.
Plikt til avtale om direkte oppgjør gjelder ikke for
- stønad ved fødsel utenfor institusjon, jf. folketrygdloven § 5-13
- bidragsordningen, jf.
- behandlere som gir refusjonsberettiget behandling etter folketrygdloven §§ 5-24 a og 5-24
I disse tilfellene må medlemmet selv fremsette krav overfor Helfo.
Annet relevant regelverk
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i folketrygdloven § 22-2 gitt . Se også rundskriv til forskrift om direkte oppgjør for stønad etter folketrygdloven kapittel 5.
Folketrygdloven § 5-1 – helsetjenester det gis stønad til
Lovtekst
§ 5-1. Formål m.m.
Helsedirektoratets kommentar
Folketrygdloven kapittel 5 regulerer stønad til helsetjenester ved sykdom, skade, lyte, familieplanlegging, svangerskap, fødsel og svangerskapsavbrudd. Alle
Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem i folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2.
som oppfyller vilkårene for stønad etter dette kapittelet, har rett til stønad. Det er uten betydning om medlemmet har et økonomisk behov for å få ytelsen.Hvilke helsetjenester det gis stønad til, fremgår av den enkelte bestemmelsen i folketrygdloven kapittel 5:
- § 5-3 – utgiftstak for egenandeler
- § 5-4 – legehjelp
- § 5-5 – private laboratorier og røntgeninstitutter
- § 5-6 – tannlegehjelp
- § 5-6 a – tannpleierhjelp
- § 5-7 – psykologhjelp
- § 5-8 – fysioterapi
- § 5-9 – behandling hos kiropraktor
- § 5-10 – behandling hos logoped og audiopedagog
- § 5-10 a – behandling hos ortoptist
- § 5-12 – jordmorhjelp
- § 5-13 – stønad ved fødsel utenfor institusjon
- § 5-14 – viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr m.m.
- § 5-21 – fastlønnstilskudd
- § 5-24 – stønad til helsetjenester i utlandet
- § 5-24 a – stønad til helsetjenester i et annet EØS-land
- § 5-25 – stønad ved yrkesskade
- § 5-26 – stønad ved sykdom som har oppstått i tidsrom uten stønadsrett
Se utdypende vilkår for stønad i hver enkelt bestemmelse i , og i tilhørende forskrifter gitt av Helse- og omsorgsdepartementet og rundskriv gitt av Helsedirektoratet.
Helsedirektoratet har delegert forvaltningsoppgaver etter dette kapittelet til Helfo, som er Helsedirektoratets ytre etat.
Folketrygdloven § 5-22 gir hjemmel for at det kan gis bidrag til dekning av utgifter til nærmere fastsatte helsetjenester som ikke dekkes etter andre bestemmelser i folketrygdloven eller andre lover. Helsedirektoratet fastsetter nærmere retningslinjer for ytelse av bidrag, jf. forskrift om bidrag til visse helsetjenester. Rundskriv til folketrygdloven § 5-22 – bidrag til spesielle formål gir uttømmende retningslinjer.
Folketrygdloven § 5-1 første ledd – hel eller delvis kompensasjon
Lovtekst
§ 5-1. Formål m.m.
Helsedirektoratets kommentar
Folketrygden gir stønad etter faste takster (for eksempel til dekning av utgifter til behandling hos lege og fysioterapeut) eller på grunnlag av faktiske utgifter (for eksempel til dekning av utgifter til legemidler og spesielt medisinsk utstyr).
Hvor mye folketrygden gir i stønad og størrelsen på egenandelene, fremgår av de enkelte forskriftene.
Delvis kompensasjon
«Delvis kompensasjon» innebærer at folketrygden dekker deler av utgiftene til en helsetjeneste, og at
Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem i folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2.
selv må betale deler av det helsetjenesten koster.Det er fastsatt egenandeler på flere av tjenestene som folketrygden gir stønad til. Stortinget fastsetter nivået på egenandelene i statsbudsjettet.
For å skjerme storforbrukere av helsetjenester er det i folketrygdloven § 5-3 en ordning som begrenser medlemmets årlige utgifter til egenandeler. De som i løpet av et kalenderår har betalt godkjente egenandeler inntil det utgiftstaket som hvert år fastsettes av Stortinget, får utstedt frikort. Frikortet gir rett til fritak for egenandeler resten av kalenderåret for de tjenestene som omfattes av ordningen.
Pasientbetaling brukes som en betegnelse på betaling ut over fastsatte egenandeler. Som hovedregel dekkes ikke denne pasientbetalingen av folketrygden.
Det er regulert i de ulike forskriftene hvor mye pasienten skal betale i egenandel og/eller pasientbetaling ved behandling hos lege (folketrygdloven § 5-4), psykolog (folketrygdloven § 5-7) og fysioterapeut (folketrygdloven § 5-8), og ved kjøp av legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept (folketrygdloven § 5-14). Behandleren/tjenesteyteren kan ikke kreve betaling av pasienten ut over dette. Se nærmere omtale i de aktuelle rundskrivene til de ulike tjenestene.
For behandling hos tannlege og tannpleier er det fastsatt hva som er godkjente egenandeler, men det er ikke regulert hva behandleren kan kreve i pasientbetaling fra medlemmet ut over de fastsatte egenandelene. Behandleren fastsetter selv pris på sine tjenester.
Det er regulert i forskrifter hvor mye stønad pasienten kan få fra folketrygden til enkelte helsetjenester som ikke er en del av det helsetilbudet det offentlige er pålagt å tilby. For disse tjenestene er det ikke regulert i forskriftene hvor mye pasienten selv må betale. Behandleren/tjenesteyteren fastsetter selv pris på sine tjenester. Dette gjelder for eksempel ved behandling hos kiropraktor og ortoptist.
Hel kompensasjon
«Hel kompensasjon» innebærer at definerte grupper er fritatt fra å betale godkjente egenandeler, og at disse egenandelene betales av folketrygden. Reglene for fritak for egenandeler varierer mellom stønadsområdene og fremgår av de enkelte forskriftene.
Eksempler på grupper som har fritak fra å betale egenandel på ett eller flere stønadsområder:
- barn under 16 år
- personer som har allmennfarlige smittsomme sykdommer, eller ved mistanke om slik sykdom
- personer med godkjent yrkesskade
- personer med minste pensjonsnivå (minstepensjonister)
«Hel kompensasjon» innebærer ikke at medlemmet er fritatt fra egenbetaling/pasientbetaling. Folketrygden dekker bare egenbetaling/pasientbetaling ved yrkesskade og enkelte tilstander på legeområdet, se , merknad B5.
Folketrygdloven § 5-1 første ledd – nødvendig utgift til helsetjenester
Lovtekst
§ 5-1. Formål m.m.
Helsedirektoratets kommentar
Med «nødvendig utgift» til helsetjenester menes at utredning, type behandling, varighet og omfang av behandlingen skal stå i forhold til
Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem i folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2.
behov for og nytte av behandlingen/helsetjenesten. Behandleren skal foreta en nødvendig og forsvarlig utredning og vurdere behov for henvisning eller videre utredning i spesialisthelsetjenesten. Behandlingen som gis, skal være medisinsk nødvendig og basert på tilgjengelig kunnskap om dokumentert effekt.Folketrygden dekker ikke utgifter til
- alternativ behandling, jf. .
- helsetjenester hvor formålet er vitenskapelige undersøkelser eller forskning
- utprøvende behandling der effekt, risiko og bivirkninger ikke er tilstrekkelig dokumentert til at behandlingen kan inngå i det ordinære behandlingstilbudet
Ved likeverdige behandlingsmetoder skal behandleren som hovedregel velge behandlingen med lavest ressursbruk.
Et eksempel på unødvendig utgift kan være intensiv og langvarig behandling uten at behandleren i samråd med pasienten har vurdert effekten av behandlingen opp mot de plagene og symptomene pasienten oppsøkte behandleren for. Et annet eksempel kan være rekvirering av prøver eller undersøkelser med manglende relevans for pasientens plager og symptomer.
Det er heller ikke ansett å være en nødvendig utgift når nytten av behandlingen er vurdert til ikke å stå i et rimelig forhold til ressursbruken hensyntatt alvorligheten av tilstanden som skal behandles.
Helsepersonell har også etter en plikt til å sørge for at helsehjelpen ikke påfører pasient, helseinstitusjon, trygden eller andre unødvendig tidstap eller utgift. Helsedirektoratet har gitt kommentarer til denne bestemmelsen i «Rundskriv til helsepersonelloven § 6 Ressursbruk». Det er tilsynsmyndighetene som har ansvar for å vurdere reaksjoner etter helsepersonelloven § 6.
Folketrygdloven § 5-1 første ledd – sykdom, skade eller lyte
Lovtekst
§ 5-1. Formål m.m.
Helsedirektoratets kommentar
Nærmere om sykdomsbegrepet
Folketrygdloven og tilhørende forskrifter inneholder ingen definisjon av begrepene «sykdom, skade eller lyte». I folketrygdloven kapittel 12 finner vi likevel en nærmere avgrensning av begrepene: «Når det skal avgjøres om det foreligger sykdom, legges det til grunn et sykdomsbegrep som er vitenskapelig basert og alminnelig anerkjent i medisinsk praksis», jf. folketrygdloven § 12-6 andre ledd første punktum.
Hvorvidt det dreier seg om sykdom, vil derfor være avhengig av hvordan den medisinske vitenskapen til enhver tid utformer sykdomsbegrepet og den praksisen som har utviklet seg på området.
I fremgår det at skade i denne sammenheng betyr ulike former for personskade, og at lyte er medfødte tilstander, som for eksempel psykisk utviklingshemming. Sykdomsbegrepet omfatter både fysiske og psykiske tilstander.
Helse- og omsorgsdepartementet avklarte i 2003 i kongelig resolusjon at risikofaktorer for alvorlig sykdom anses å være en sykelig tilstand, og at slike risikofaktorer omfattes av folketrygdloven § 5-1. Dette medfører at alvorlige risikofaktorer omfattes av blåreseptordningens formål. Legemidler beregnet for forebygging av sykdom og forhindring av tilbakefall (behandling av risikofaktorene) vil derfor kunne opptas i blåreseptordningen.
En slik forståelse av sykdomsbegrepet fremgår i dag i blåreseptordningen (folketrygdloven § 5-14) og tilhørende forskrift.
Forebygging av sykdom
Forebyggende tiltak dekkes i utgangspunktet ikke av ordlyden i folketrygdloven § 5-1 første ledd.
Folketrygden gir som følge av dette ikke stønad til forebygging av sykdom hos friske personer. Det betyr blant annet at
Screening er undersøking av ei gruppe menneske for å påvise tidleg teikn på ein sjukdom eller auka risiko for sjukdom.
Kilde: Store medisinske leksikon
i utgangspunktet faller utenfor folketrygdens dekningsområde, som for eksempel mammografi-screening.Det kan likevel i noen tilfeller gis stønad til forebyggende tiltak for pasientgrupper med en kjent, etablert risikofaktor for sykdom. Det fremgår av de enkelte forskriftene til folketrygdloven kapittel 5 i hvilke tilfeller dette gjelder. Et eksempel er at det gis stønad når en lege tar celleprøve fra livmorhalsen etter innkalling som ledd i et fastsatt screeningprogram, jf. § 1 tredje ledd i . Et annet eksempel er dekning av kolesterolsenkende legemidler og legemidler til behandling av høyt blodtrykk.
Dokumentasjon for sykdom
Vilkåret om sykdom, skade eller lyte innebærer at behandleren som hovedregel må oppgi diagnosekode
- på regninger som sendes til Helfo
- når hen skriver ut resepter, rekvisisjoner og henvisninger
Kodesystemene som benyttes er
- ICPC-2 for de kommunale helsetjenestene
ICD-10 for spesialisthelsetjenester
Folketrygdloven § 5-1 andre ledd – inngrep begrunnet i kosmetiske hensyn
Lovtekst
§ 5-1. Formål m.m.
Helsedirektoratets kommentar
Denne bestemmelsen må sees i lys av vilkåret om «nødvendige utgifter» i forbindelse med «sykdom, skade eller lyte», jf. folketrygdloven § 5-1 første ledd. Utgiften anses ikke nødvendig når helsetjenesten ikke er begrunnet i et medisinsk behov, men for eksempel i et ønske om å korrigere utseendet.
Påregnelige følger etter kosmetisk inngrep kan være komplikasjoner som for eksempel infeksjoner.
Folketrygdloven § 5-1 tredje ledd – stønad etter annen lovgivning
Lovtekst
§ 5-1. Formål m.m.
Helsedirektoratets kommentar
Rett til stønad etter folketrygdloven kapittel 5 er sekundær til annen lovgivning. Det innebærer at rett til stønad etter folketrygdloven kapittel 5 bortfaller hvis utgiftene skal dekkes etter annen lovgivning.
Det er i hovedsak kommunene, staten ved de regionale helseforetakene og fylkeskommunene som er ansvarlig for å tilby og finansiere helsetjenester, mens folketrygden delfinansierer enkelte helsetjenester.
Kommunenes ansvar
Kommunene har ansvar for å tilby og finansiere nødvendige helse- og omsorgstjenester til personer som oppholder seg i kommunen, jf. §§ 3-1, 3-2 og 11-1 i .
I den kommunale helse- og omsorgstjenesten gis det stønad fra folketrygden til undersøkelse og behandling hos blant annet fastlege, legevakt og fysioterapeut som har driftsavtale med kommunen.
Folketrygden gir ikke stønad til primærhelsetjenester, legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell for personer med opphold i sykehjem eller tilsvarende bolig særskilt tilrettelagt for heldøgnstjenester. Ved behandling i spesialisthelsetjenesten kan det gis stønad til de nevnte personene hvis de fyller vilkårene for stønad, for eksempel ved behandling hos avtalespesialist eller avtalepsykolog.
De regionale helseforetakenes ansvar
Staten ved de regionale helseforetakene har ansvar for å tilby og finansiere spesialisthelsetjenester i og utenfor institusjon til personer med fast bopel eller oppholdssted innen helseregionen, jf. §§ 2-1 a og 5-2 i .
I spesialisthelsetjenesten gis det stønad fra folketrygden til undersøkelse og behandling ved private laboratorier og røntgeninstitutt, og hos privatpraktiserende legespesialister og psykologspesialister som har avtale med regionale helseforetak.
Folketrygden gir ikke stønad til utgifter knyttet til behandling av personer som er innlagt i sykehus eller andre institusjoner i den offentlige spesialisthelsetjenesten.
Det gis heller ikke stønad til legemidler, næringsmidler eller medisinsk forbruksmateriell som gis på poliklinikk, eller til pasientadministrerte legemidler som de regionale helseforetakene har finansieringsansvar for.
Fylkeskommunenes ansvar
Fylkeskommunene har ansvar for å tilby og finansiere tannhelsetjenester, inkludert spesialisttjenester for alle som bor eller oppholder seg i fylket, jf. §§ 1-1, 2-1 og 2-2 i .
Innen tannhelse gis det stønad fra folketrygden til tannregulering hos barn og unge, og til dekning av utgifter til tannbehandling til voksne som har særskilte sykdommer eller lidelser.
Folketrygden gir ikke stønad til tannbehandling for gruppene som er omfattet av den offentlige tannhelsetjenesten, jf. tannhelsetjenesteloven § 1-3 første ledd. Unntak gjelder for nødvendige utgifter til kjeveortopedisk behandling.
Særlige tilfeller hvor det kan gis stønad etter folketrygdloven kapittel 5
Enkelte tannhelsetjenester
Folketrygden dekker differansen i de få tilfellene trygdens dekning av utgifter til tannbehandling ville oversteget det som dekkes av fylkeskommunen, jf. . Se nærmere beskrivelse i «Helsedirektoratets kommentarer til § 5 Stønadskravet» i rundskriv til folketrygdloven § 5-6, § 5-6 a og § 5-25.
Behandling hos logoped/audiopedagog
Når utgifter til behandling hos logoped/audiopedagog ikke blir kompensert etter annen lovgivning, gis det stønad etter folketrygdloven § 5-10 når vilkårene for stønad er oppfylt. Se nærmere beskrivelse i «Rammene for stønadsordningen for logoped- og audiopedagogbehandling» i rundskriv til folketrygdloven § 5-10.
Innsatte i fengsler
Kommunene har et særlig ansvar for å ha et tilbud om helse- og omsorgstjenester til innsatte i fengsler, jf. . Kommuner med fengsler mottar et særskilt tilskudd fra staten for å ivareta dette ansvaret. Som hovedregel gis det derfor ikke stønad etter folketrygdloven for helsetjenester som kommunen organiserer til innsatte i fengsler.
Når vilkår for stønad er oppfylt, kan folketrygden likevel gi stønad til legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell på blå resept til innsatte i fengsler etter folketrygdloven § 5-14.
Helsetjenester i hjemmet
Folketrygden gir ikke stønad til materiell som blir brukt i forbindelse med sårbehandling eller behandling av hudlidelser, når det er kommunen som utfører sårstellet.
Når vilkår for stønad er oppfylt, kan folketrygden likevel gi stønad til legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell etter folketrygdloven § 5-14, selv om medlemmet får dette utlevert av kommunen.
Folketrygdloven § 5-1 fjerde ledd – krav til direkte oppgjør
Lovtekst
Helsedirektoratets kommentar
For at
Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem i folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2.
skal få helt eller delvis dekning av utgiftene etter folketrygdloven §§ 5-4 til 5-12, 5-14 og 5-25, må hen motta helsetjenester av en behandler/tjenesteyter som har inngått avtale om direkte oppgjør.For at medlemmet skal kunne ta et informert valg, må hen før oppstart av helsehjelpen få informasjon hvis behandleren/tjenesteyteren ikke har avtale om direkte oppgjør, jf. helsepersonelloven § 6. Medlemmet har samtidig et selvstendig ansvar for å avklare om behandleren/tjenesteyteren hen velger å få behandling hos, har avtale om direkte oppgjør.
Medlemmet må selv dekke kostnadene for helsetjenesten hvis hen velger å få behandling hos en behandler/tjenesteyter uten avtale om direkte oppgjør. Disse kostnadene gir heller ikke grunnlag for opptjening til frikort.
Når en behandler/tjenesteyter har inngått avtale om direkte oppgjør, er det behandleren/tjenesteyteren som vurderer om medlemmet fyller vilkårene for rett til refusjon fra folketrygden. En slik faglig vurdering og beslutning anses ikke omfattet av forvaltningsloven § 2, og medlemmet har derfor ikke forvaltningsrettslig klageadgang.
Medlemmet kan ikke søke Helfo om refusjon
På grunn av plikten til direkte oppgjør for behandlere/tjenesteytere som yter helsetjenester etter folketrygdloven §§ 5-4 til 5-12 og 5-25, har medlemmet ikke lenger mulighet til å søke Helfo om refusjon. Slike krav skal avvises av Helfo. Medlemmet kan klage på avvisningsvedtak ved å sende en klage til Helfo. Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten er klageinstans.
Ved yrkesskade kan medlemmet likevel søke om å få refundert egenandel/egenbetaling som er betalt for behandling mottatt før yrkesskadevedtaket fra Nav foreligger. Medlemmet må sende kravet om refusjon til Helfo innen seks måneder etter at vedtaket om yrkesskade er fattet. Retten til stønad er knyttet til at behandleren/tjenesteyteren har direkte oppgjør.
For legemidler etter folketrygdloven § 5-14 kan medlemmet likevel søke om å få refundert de utgiftene de har hatt, før det foreligger et vedtak.
Noen tilfeller hvor det ikke er plikt til avtale om direkte oppgjør
Leger som ikke er tilknyttet den offentlige helsetjenesten, inngår ikke avtale om direkte oppgjør, men har likevel rett til å rekvirere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept etter folketrygdloven §§ 5-14 og 5-25.
Plikt til avtale om direkte oppgjør gjelder ikke for
- stønad ved fødsel utenfor institusjon, jf. folketrygdloven § 5-13
- bidragsordningen, jf.
- behandlere som gir refusjonsberettiget behandling etter folketrygdloven §§ 5-24 a og 5-24
I disse tilfellene må medlemmet selv fremsette krav overfor Helfo.
Annet relevant regelverk
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i folketrygdloven § 22-2 gitt . Se også rundskriv til forskrift om direkte oppgjør for stønad etter folketrygdloven kapittel 5.
Rundskriv til folketrygdloven § 5-1 a – forholdet til bestemmelser om internasjonal trygdekoordinering
Innledning
Sist faglig oppdatert: 09.02.2024
Rundskrivet er utarbeidet av Helsedirektoratet 9. februar 2024.
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.
Forholdet mellom lovens kapittel 5 og forholdet til bestemmelser om internasjonal trygdekoordinering fremgår av folketrygdloven § 5-1 a. Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan paragrafen skal forstås og praktiseres.
Helsedirektoratet har ansvaret for forvaltning og fortolkning av folketrygdloven kapittel 5. Helsedirektoratet har delegert forvaltningsoppgaver etter dette kapittelet til Helfo, som er Helsedirektoratets ytre etat.
Helsedirektoratets kommentarer til folketrygdloven § 5-1 a
Sist faglig oppdatert: 09.02.2024
§ 5-1 a. Forholdet til bestemmelser om internasjonal trygdekoordinering
Norge deltar i internasjonalt samarbeid om koordinering av trygderettigheter gjennom EØS-avtalen, EFTA-konvensjonen, nordisk konvensjon om trygd og en rekke bi- og multilaterale avtaler. Hovedformålet med samarbeidet er å legge til rette for mulighetene til å arbeide, drive næringsvirksomhet, studere og oppholde seg i andre avtalestater uten at nasjonal trygdelovgivning står til hinder for dette.
For norske borgere handler dette blant annet om
- tilgang til trygdeordningene i stater som man ønsker å oppholde eller bosette seg i for lengre eller kortere perioder
- muligheten til å kunne returnere til Norge med rettigheter opparbeidet i utlandet uten at utenlandsoppholdet får negative konsekvenser for trygdedekningen her
Tilsvarende gjelder også for andre avtalelands borgere som tar opphold i Norge.
Et fravær av ville i grensekryssende tilfeller kunne medføre risiko for tap av ytelser eller at samme omstendighet ville gitt rett til ytelser fra flere stater på samme tid. Det er derfor nødvendig med trygdekoordineringsinstrumenter for å tilrettelegge for at ytelser blir samordnet og gitt, og for å hindre dobbelt uttelling.
Helsetjenesteområdet blir, i likhet med andre trygdeytelser, koordinert gjennom flere av de bi- og multilaterale trygdeavtalene Norge inngår i. På overordnet nivå regulerer disse avtalene i all hovedsak dette: Hvilket lands lovgivning skal gjelde når en person mottar helsetjenester under opphold eller bosetting i et annet avtaleland?
Det kan være variasjoner mellom avtalene når det gjelder hvem som omfattes av dem (personkrets), og hvilke tjenester som omfattes (for eksempel akutt og/eller planlagt helsehjelp). Selv om det er slike variasjoner, vil avtalene likevel medføre forpliktelser som i enkelte tilfeller overskrider nasjonale vilkår for retten til å motta helsetjenester og dekning av utgifter for slike.
For eksempel fremgår det av folketrygdloven § 5-2 første ledd at det stilles vilkår om medlemskap i folketrygden for rett til stønad etter folketrygdloven kapittel 5. Dette er en bestemmelse som i sin ordlyd bryter med plikten Norge etter avtalene har til å gi personer som ikke er medlemmer av folketrygden, men som er omfattet av avtalen, rett til å få dekket utgifter til helsetjenester.
I tilfeller der nasjonale regler står i konflikt med den enkelte avtalens bestemmelser, skal avtalens bestemmelser gis forrang. Dette fremgår av folketrygdloven § 5-1 a andre punktum.
Folketrygdloven § 5-1 a ble tilføyd ved lov 25. november 2022 og trådte i kraft samme dato, se . Tilføyelsen endret ingen praksis, men innebar en presisering av gjeldende rett. Gjennom langvarig forvaltningspraksis har internasjonale trygdekoordineringsinstrumenter vært gitt forrang i forvaltningens praktisering av folketrygdlovens kapittel 5.
Folketrygdloven § 5-1 a bidrar til å synliggjøre og tydeliggjøre forvaltningens internasjonale forpliktelser. Bestemmelsen angir at forpliktelsene som følger av det internasjonale avtaleverket på trygdeområdet, også slår inn på bestemmelsene i folketrygdlovens kapittel 5.
Innledning
Sist faglig oppdatert: 09.02.2024
Rundskrivet er utarbeidet av Helsedirektoratet 9. februar 2024.
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.
Forholdet mellom lovens kapittel 5 og forholdet til bestemmelser om internasjonal trygdekoordinering fremgår av folketrygdloven § 5-1 a. Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan paragrafen skal forstås og praktiseres.
Helsedirektoratet har ansvaret for forvaltning og fortolkning av folketrygdloven kapittel 5. Helsedirektoratet har delegert forvaltningsoppgaver etter dette kapittelet til Helfo, som er Helsedirektoratets ytre etat.
Helsedirektoratets kommentarer til folketrygdloven § 5-1 a
Sist faglig oppdatert: 09.02.2024
§ 5-1 a. Forholdet til bestemmelser om internasjonal trygdekoordinering
Norge deltar i internasjonalt samarbeid om koordinering av trygderettigheter gjennom EØS-avtalen, EFTA-konvensjonen, nordisk konvensjon om trygd og en rekke bi- og multilaterale avtaler. Hovedformålet med samarbeidet er å legge til rette for mulighetene til å arbeide, drive næringsvirksomhet, studere og oppholde seg i andre avtalestater uten at nasjonal trygdelovgivning står til hinder for dette.
For norske borgere handler dette blant annet om
- tilgang til trygdeordningene i stater som man ønsker å oppholde eller bosette seg i for lengre eller kortere perioder
- muligheten til å kunne returnere til Norge med rettigheter opparbeidet i utlandet uten at utenlandsoppholdet får negative konsekvenser for trygdedekningen her
Tilsvarende gjelder også for andre avtalelands borgere som tar opphold i Norge.
Et fravær av ville i grensekryssende tilfeller kunne medføre risiko for tap av ytelser eller at samme omstendighet ville gitt rett til ytelser fra flere stater på samme tid. Det er derfor nødvendig med trygdekoordineringsinstrumenter for å tilrettelegge for at ytelser blir samordnet og gitt, og for å hindre dobbelt uttelling.
Helsetjenesteområdet blir, i likhet med andre trygdeytelser, koordinert gjennom flere av de bi- og multilaterale trygdeavtalene Norge inngår i. På overordnet nivå regulerer disse avtalene i all hovedsak dette: Hvilket lands lovgivning skal gjelde når en person mottar helsetjenester under opphold eller bosetting i et annet avtaleland?
Det kan være variasjoner mellom avtalene når det gjelder hvem som omfattes av dem (personkrets), og hvilke tjenester som omfattes (for eksempel akutt og/eller planlagt helsehjelp). Selv om det er slike variasjoner, vil avtalene likevel medføre forpliktelser som i enkelte tilfeller overskrider nasjonale vilkår for retten til å motta helsetjenester og dekning av utgifter for slike.
For eksempel fremgår det av folketrygdloven § 5-2 første ledd at det stilles vilkår om medlemskap i folketrygden for rett til stønad etter folketrygdloven kapittel 5. Dette er en bestemmelse som i sin ordlyd bryter med plikten Norge etter avtalene har til å gi personer som ikke er medlemmer av folketrygden, men som er omfattet av avtalen, rett til å få dekket utgifter til helsetjenester.
I tilfeller der nasjonale regler står i konflikt med den enkelte avtalens bestemmelser, skal avtalens bestemmelser gis forrang. Dette fremgår av folketrygdloven § 5-1 a andre punktum.
Folketrygdloven § 5-1 a ble tilføyd ved lov 25. november 2022 og trådte i kraft samme dato, se . Tilføyelsen endret ingen praksis, men innebar en presisering av gjeldende rett. Gjennom langvarig forvaltningspraksis har internasjonale trygdekoordineringsinstrumenter vært gitt forrang i forvaltningens praktisering av folketrygdlovens kapittel 5.
Folketrygdloven § 5-1 a bidrar til å synliggjøre og tydeliggjøre forvaltningens internasjonale forpliktelser. Bestemmelsen angir at forpliktelsene som følger av det internasjonale avtaleverket på trygdeområdet, også slår inn på bestemmelsene i folketrygdlovens kapittel 5.
Rundskriv til folketrygdloven § 5-2 – medlemskap
Innledning
Sist faglig oppdatert: 09.02.2024
Rundskrivet er utarbeidet av Helsedirektoratet 9. februar 2024.
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.
Bestemmelser om hvem som har rett til stønad, fremgår av . Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan paragrafen skal forstås og praktiseres.
Helsedirektoratet har ansvaret for forvaltning og fortolkning av folketrygdloven kapittel 5. Helsedirektoratet har delegert forvaltningsoppgaver etter dette kapittelet til Helfo, som er Helsedirektoratets ytre etat.
Helsedirektoratets kommentarer til folketrygdloven § 5-2
Helsedirektoratets kommentarer til folketrygdloven § 5-2 første ledd
Sist faglig oppdatert: 09.02.2024
Lovtekst
§ 5-2. Medlemskap
Helsedirektoratets kommentar
Reglene om medlemskap reguleres av folketrygden kapittel 2. Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden og har rett til stønad til helsetjenester etter folketrygdlovens kapittel 5.
Enkelte persongrupper som ikke er medlemmer av folketrygden som følge av å være bosatt i Norge, kan likevel ha medlemskap etter andre bestemmelser. De kan da ha rett til stønad til helsetjenester etter kapittel 5. Reglene om medlemskap forvaltes av NAV, og nærmere beskrivelser av relevante bestemmelser om medlemskap fremgår av .
Bestemmelsene i kapittel 5 skal imidlertid fravikes i den grad det er nødvendig av hensyn til relevante bestemmelser i EØS-avtalens hoveddel, trygdeforordningen, gjennomføringsforordningen og bi- og multilaterale trygdeavtaler, jf. folketrygdloven § 5-1 a. Disse avtalene får forrang hvis folketrygdlovens bestemmelser står i strid med avtalenes bestemmelser.
For eksempel vil vilkåret om medlemskap i folketrygdloven § 5-2 i enkelte tilfeller måtte fravikes: Personer som er omfattet av en av avtalene nevnt i forrige avsnitt, kan ha rett til stønad etter kapittel 5 selv om vedkommende ikke er medlem av folketrygden. Hvilke personer dette gjelder, reguleres av den enkelte avtale.
Av gjensidighetsavtalene er det EØS-avtalen og tilhørende trygdeforordninger (rådsforordning 883/2004 og gjennomføringsforordning 883/2009) som i de fleste tilfeller vil få anvendelse. Les mer i .
For nærmere beskrivelser av forholdet til bestemmelser om internasjonal trygdekoordinering, se rundskriv til folketrygdloven § 5-1 a.
Helsedirektoratets kommentarer til folketrygdloven § 5-2 andre ledd
Sist faglig oppdatert: 09.02.2024
Lovtekst
§ 5-2. Medlemskap
Helsedirektoratets kommentar
Et vilkår for stønad etter folketrygdloven kapittel 5 er medlemskap, jf. folketrygdloven kapittel 2. Folketrygdloven § 5-2 andre ledd gir imidlertid rett til stønad for personer som ikke medlem i folketrygden, hvis de er å anse som forsørget ektefelle eller barn til en som er medlem i folketrygden og har rett til helsetjenester. Hvem som er å anse som ektefelle og barn i folketrygdlovens forstand, reguleres av folketrygdloven §§ 1-5 og 1-6.
For avledet rett til forsørget ektefelle og barn som oppholder seg i Norge, på Svalbard, Jan Mayen eller i norske biland, stilles det ikke spesifikke krav til hvilket medlemskap forsørgeren har i folketrygden. For avledet rett til stønad i utlandet stilles det derimot krav om at forsørgeren enten er pliktig medlem, jf. folketrygdloven § 2-5, eller er medlem etter bestemmelsene i folketrygdloven § 2-8 med rett til utvidet stønad etter bestemmelser gitt i medhold av § 5-24 syvende ledd andre punktum.
første ledd angir hvem som gis rett til utvidet stønad ut over pliktige medlemmer etter folketrygdloven § 2-5. Se også Helsedirektoratets rundskriv til folketrygdloven § 5-24.
Helsedirektoratets kommentarer til folketrygdloven § 5-2 første ledd
Sist faglig oppdatert: 09.02.2024
Lovtekst
§ 5-2. Medlemskap
Helsedirektoratets kommentar
Reglene om medlemskap reguleres av folketrygden kapittel 2. Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden og har rett til stønad til helsetjenester etter folketrygdlovens kapittel 5.
Enkelte persongrupper som ikke er medlemmer av folketrygden som følge av å være bosatt i Norge, kan likevel ha medlemskap etter andre bestemmelser. De kan da ha rett til stønad til helsetjenester etter kapittel 5. Reglene om medlemskap forvaltes av NAV, og nærmere beskrivelser av relevante bestemmelser om medlemskap fremgår av .
Bestemmelsene i kapittel 5 skal imidlertid fravikes i den grad det er nødvendig av hensyn til relevante bestemmelser i EØS-avtalens hoveddel, trygdeforordningen, gjennomføringsforordningen og bi- og multilaterale trygdeavtaler, jf. folketrygdloven § 5-1 a. Disse avtalene får forrang hvis folketrygdlovens bestemmelser står i strid med avtalenes bestemmelser.
For eksempel vil vilkåret om medlemskap i folketrygdloven § 5-2 i enkelte tilfeller måtte fravikes: Personer som er omfattet av en av avtalene nevnt i forrige avsnitt, kan ha rett til stønad etter kapittel 5 selv om vedkommende ikke er medlem av folketrygden. Hvilke personer dette gjelder, reguleres av den enkelte avtale.
Av gjensidighetsavtalene er det EØS-avtalen og tilhørende trygdeforordninger (rådsforordning 883/2004 og gjennomføringsforordning 883/2009) som i de fleste tilfeller vil få anvendelse. Les mer i .
For nærmere beskrivelser av forholdet til bestemmelser om internasjonal trygdekoordinering, se rundskriv til folketrygdloven § 5-1 a.
Helsedirektoratets kommentarer til folketrygdloven § 5-2 andre ledd
Sist faglig oppdatert: 09.02.2024
Lovtekst
§ 5-2. Medlemskap
Helsedirektoratets kommentar
Et vilkår for stønad etter folketrygdloven kapittel 5 er medlemskap, jf. folketrygdloven kapittel 2. Folketrygdloven § 5-2 andre ledd gir imidlertid rett til stønad for personer som ikke medlem i folketrygden, hvis de er å anse som forsørget ektefelle eller barn til en som er medlem i folketrygden og har rett til helsetjenester. Hvem som er å anse som ektefelle og barn i folketrygdlovens forstand, reguleres av folketrygdloven §§ 1-5 og 1-6.
For avledet rett til forsørget ektefelle og barn som oppholder seg i Norge, på Svalbard, Jan Mayen eller i norske biland, stilles det ikke spesifikke krav til hvilket medlemskap forsørgeren har i folketrygden. For avledet rett til stønad i utlandet stilles det derimot krav om at forsørgeren enten er pliktig medlem, jf. folketrygdloven § 2-5, eller er medlem etter bestemmelsene i folketrygdloven § 2-8 med rett til utvidet stønad etter bestemmelser gitt i medhold av § 5-24 syvende ledd andre punktum.
første ledd angir hvem som gis rett til utvidet stønad ut over pliktige medlemmer etter folketrygdloven § 2-5. Se også Helsedirektoratets rundskriv til folketrygdloven § 5-24.
Innledning
Sist faglig oppdatert: 09.02.2024
Rundskrivet er utarbeidet av Helsedirektoratet 9. februar 2024.
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.
Bestemmelser om hvem som har rett til stønad, fremgår av . Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan paragrafen skal forstås og praktiseres.
Helsedirektoratet har ansvaret for forvaltning og fortolkning av folketrygdloven kapittel 5. Helsedirektoratet har delegert forvaltningsoppgaver etter dette kapittelet til Helfo, som er Helsedirektoratets ytre etat.
Helsedirektoratets kommentarer til folketrygdloven § 5-2
Helsedirektoratets kommentarer til folketrygdloven § 5-2 første ledd
Sist faglig oppdatert: 09.02.2024
Lovtekst
§ 5-2. Medlemskap
Helsedirektoratets kommentar
Reglene om medlemskap reguleres av folketrygden kapittel 2. Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden og har rett til stønad til helsetjenester etter folketrygdlovens kapittel 5.
Enkelte persongrupper som ikke er medlemmer av folketrygden som følge av å være bosatt i Norge, kan likevel ha medlemskap etter andre bestemmelser. De kan da ha rett til stønad til helsetjenester etter kapittel 5. Reglene om medlemskap forvaltes av NAV, og nærmere beskrivelser av relevante bestemmelser om medlemskap fremgår av .
Bestemmelsene i kapittel 5 skal imidlertid fravikes i den grad det er nødvendig av hensyn til relevante bestemmelser i EØS-avtalens hoveddel, trygdeforordningen, gjennomføringsforordningen og bi- og multilaterale trygdeavtaler, jf. folketrygdloven § 5-1 a. Disse avtalene får forrang hvis folketrygdlovens bestemmelser står i strid med avtalenes bestemmelser.
For eksempel vil vilkåret om medlemskap i folketrygdloven § 5-2 i enkelte tilfeller måtte fravikes: Personer som er omfattet av en av avtalene nevnt i forrige avsnitt, kan ha rett til stønad etter kapittel 5 selv om vedkommende ikke er medlem av folketrygden. Hvilke personer dette gjelder, reguleres av den enkelte avtale.
Av gjensidighetsavtalene er det EØS-avtalen og tilhørende trygdeforordninger (rådsforordning 883/2004 og gjennomføringsforordning 883/2009) som i de fleste tilfeller vil få anvendelse. Les mer i .
For nærmere beskrivelser av forholdet til bestemmelser om internasjonal trygdekoordinering, se rundskriv til folketrygdloven § 5-1 a.
Helsedirektoratets kommentarer til folketrygdloven § 5-2 andre ledd
Sist faglig oppdatert: 09.02.2024
Lovtekst
§ 5-2. Medlemskap
Helsedirektoratets kommentar
Et vilkår for stønad etter folketrygdloven kapittel 5 er medlemskap, jf. folketrygdloven kapittel 2. Folketrygdloven § 5-2 andre ledd gir imidlertid rett til stønad for personer som ikke medlem i folketrygden, hvis de er å anse som forsørget ektefelle eller barn til en som er medlem i folketrygden og har rett til helsetjenester. Hvem som er å anse som ektefelle og barn i folketrygdlovens forstand, reguleres av folketrygdloven §§ 1-5 og 1-6.
For avledet rett til forsørget ektefelle og barn som oppholder seg i Norge, på Svalbard, Jan Mayen eller i norske biland, stilles det ikke spesifikke krav til hvilket medlemskap forsørgeren har i folketrygden. For avledet rett til stønad i utlandet stilles det derimot krav om at forsørgeren enten er pliktig medlem, jf. folketrygdloven § 2-5, eller er medlem etter bestemmelsene i folketrygdloven § 2-8 med rett til utvidet stønad etter bestemmelser gitt i medhold av § 5-24 syvende ledd andre punktum.
første ledd angir hvem som gis rett til utvidet stønad ut over pliktige medlemmer etter folketrygdloven § 2-5. Se også Helsedirektoratets rundskriv til folketrygdloven § 5-24.
Helsedirektoratets kommentarer til folketrygdloven § 5-2 første ledd
Sist faglig oppdatert: 09.02.2024
Lovtekst
§ 5-2. Medlemskap
Helsedirektoratets kommentar
Reglene om medlemskap reguleres av folketrygden kapittel 2. Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden og har rett til stønad til helsetjenester etter folketrygdlovens kapittel 5.
Enkelte persongrupper som ikke er medlemmer av folketrygden som følge av å være bosatt i Norge, kan likevel ha medlemskap etter andre bestemmelser. De kan da ha rett til stønad til helsetjenester etter kapittel 5. Reglene om medlemskap forvaltes av NAV, og nærmere beskrivelser av relevante bestemmelser om medlemskap fremgår av .
Bestemmelsene i kapittel 5 skal imidlertid fravikes i den grad det er nødvendig av hensyn til relevante bestemmelser i EØS-avtalens hoveddel, trygdeforordningen, gjennomføringsforordningen og bi- og multilaterale trygdeavtaler, jf. folketrygdloven § 5-1 a. Disse avtalene får forrang hvis folketrygdlovens bestemmelser står i strid med avtalenes bestemmelser.
For eksempel vil vilkåret om medlemskap i folketrygdloven § 5-2 i enkelte tilfeller måtte fravikes: Personer som er omfattet av en av avtalene nevnt i forrige avsnitt, kan ha rett til stønad etter kapittel 5 selv om vedkommende ikke er medlem av folketrygden. Hvilke personer dette gjelder, reguleres av den enkelte avtale.
Av gjensidighetsavtalene er det EØS-avtalen og tilhørende trygdeforordninger (rådsforordning 883/2004 og gjennomføringsforordning 883/2009) som i de fleste tilfeller vil få anvendelse. Les mer i .
For nærmere beskrivelser av forholdet til bestemmelser om internasjonal trygdekoordinering, se rundskriv til folketrygdloven § 5-1 a.
Helsedirektoratets kommentarer til folketrygdloven § 5-2 andre ledd
Sist faglig oppdatert: 09.02.2024
Lovtekst
§ 5-2. Medlemskap
Helsedirektoratets kommentar
Et vilkår for stønad etter folketrygdloven kapittel 5 er medlemskap, jf. folketrygdloven kapittel 2. Folketrygdloven § 5-2 andre ledd gir imidlertid rett til stønad for personer som ikke medlem i folketrygden, hvis de er å anse som forsørget ektefelle eller barn til en som er medlem i folketrygden og har rett til helsetjenester. Hvem som er å anse som ektefelle og barn i folketrygdlovens forstand, reguleres av folketrygdloven §§ 1-5 og 1-6.
For avledet rett til forsørget ektefelle og barn som oppholder seg i Norge, på Svalbard, Jan Mayen eller i norske biland, stilles det ikke spesifikke krav til hvilket medlemskap forsørgeren har i folketrygden. For avledet rett til stønad i utlandet stilles det derimot krav om at forsørgeren enten er pliktig medlem, jf. folketrygdloven § 2-5, eller er medlem etter bestemmelsene i folketrygdloven § 2-8 med rett til utvidet stønad etter bestemmelser gitt i medhold av § 5-24 syvende ledd andre punktum.
første ledd angir hvem som gis rett til utvidet stønad ut over pliktige medlemmer etter folketrygdloven § 2-5. Se også Helsedirektoratets rundskriv til folketrygdloven § 5-24.
Rundskriv til forskrift om direkte oppgjør for stønad etter folketrygdloven kapittel 5
Innledning
Sist faglig oppdatert: 04.06.2025
Rundskrivet er utarbeidet av Helsedirektoratet 1. januar 2021.
Det ble sist oppdatert 4. juni 2025.
De nyeste oppdateringene i hvert kapittel/underkapittel er markert i kursiv. I tillegg vil den nyeste oppdateringen i hvert kapittel fremgå av datoen nederst på hver enkelt side. Nederst på forsiden av rundskrivet ligger lenke til tidligere versjoner av rundskrivet.
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.
Bestemmelser om formål og omfang ved stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av og rundskriv til folketrygdloven § 5-1.
Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter kapittel 5 at pasienten er medlem av folketrygden, jf. . Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2. I dette rundskrivet vil medlemmet omtales som «pasienten».
Hvis utgifter til helsetjenester dekkes etter annen lovgiving, gis det ikke stønad etter kapittel 5 i folketrygdloven, jf. § 5-1. Dette kan for eksempel gjelde når pasienter er innlagt i helseinstitusjon i spesialisthelsetjenesten, eller når pasienter har opphold i kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner.
Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan enkelte bestemmelser i folketrygdloven og tilhørende forskrifter skal forstås og praktiseres. Rundskrivet er ikke en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området, men gir utdypende kommentarer.
Helfo er Helsedirektoratets ytre etat og forvalter folketrygdloven kapittel 5 om stønad ved helsetjenester.
Rammene for direkte oppgjør
Sist faglig oppdatert: 11.11.2024
Folketrygdloven § 5-1 fjerde ledd fastslår at det bare kan gis stønad til helsetjenester etter folketrygdlovens bestemmelser når den som gir behandling eller yter tjenester, har direkte oppgjør etter .
Endringene vil berøre følgende tjenester:
- § 5-4 – legehjelp
- § 5-5 – private laboratorier og røntgeninstitutter
- § 5-6 – tannlegehjelp
- § 5-6 a – tannpleierhjelp
- § 5-7 – psykologhjelp
- § 5-8 – fysioterapi
- § 5-9 – behandling hos kiropraktor
- § 5-10 – behandling for språk- og taledefekter
- § 5-10 a – behandling hos ortoptist
- § 5-12 – jordmorhjelp
- § 5-14 – viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr m.m.
I tillegg må behandlere/tjenesteytere som yter helsetjenester til personer som har en skade eller sykdom som regnes som yrkesskade etter kapittel 13, ha direkte oppgjør for at pasienten skal få yrkesskadedekning etter . Se mer om yrkesskadedekningen i rundskriv for den enkelte behandlergruppe.
Bidragsordningen i er ikke omfattet av lovendringen. Det er imidlertid fortsatt mulig å inngå avtale om direkte oppgjør for helsetjenester som kommer inn under bidragsordningen.
Relevant regelverk - direkte oppgjør
Sist faglig oppdatert: 11.11.2024
- Reglene om direkte oppgjør som forutsetning for trygdeytelser står i fjerde ledd.
- Forskrift om direkte oppgjør er hjemlet i annet ledd.
- Forskriftshjemmelen for plikt til å ha direkte oppgjør for leger som har fastlegeavtale med kommunen, fysioterapeuter som har avtale med kommunen om driftstilskott, og lege- og psykologspesialister som har avtale med et regionalt helseforetak, står i .
Helsedirektoratets kommentarer til folketrygdloven § 5-1 fjerde ledd
Sist faglig oppdatert: 31.01.2024
Oppgjør
Helfo utbetaler oppgjør for helsetjenester som gis etter kapittel 5 i folketrygdloven. Formålet er å gi hel eller delvis kompensasjon for nødvendige utgifter til helsetjenester ved sykdom, skade, lyte, familieplanlegging, svangerskap, fødsel og svangerskapsavbrudd.
Direkte oppgjør med en behandler/tjenesteyter
[Sist endret 01/24]
Den enkelte behandler/tjenesteyter som gir refusjonsberettiget behandling, skal inngå avtale om direkte oppgjør med Helfo, jf. . Avtalen innebærer at behandleren/tjenesteyteren sender digitalt oppgjør til Helfo, som utbetaler stønaden direkte til behandleren/tjenesteyteren.
Utvidelsen av direkte oppgjør som forutsetning for rett til ytelser etter kapittel 5, endrer ikke utgangspunktet om at det er pasienten som er rettighetssubjekt, jf. folketrygdloven kapittel 22. Det kan oppstå tilfeller der pasienten ikke har fått riktig stønad gjennom direkteoppgjørsordningen. Dette kan for eksempel være der yrkesskade er innvilget etter behandlingen fant sted, men for en skade som var omfattet av den utførte behandlingen. Pasienten må da ha mulighet til å få Helfos vurdering av dette kravet.
Forslag om endringer i forskrift om egenandelstak skal sendes på høring tidlig i 2024. Endringene innebærer registrering av egenandel selv om det ikke er inngått avtale om direkte oppgjør.
Dette gjelder for egenandeler for behandling hos leger som har fastlegeavtale med kommunen, fysioterapeuter som har avtale med kommunen om driftstilskott, lege- og psykologspesialister som har avtale med et regionalt helseforetak om driftstilskott, og legevaktsleger.
I påvente av endringene i forskriften skal egenandeler registreres i Egenandelsregisteret på tilsvarende måte som det fremgår av underkapittel «Opptjening til frikort» i .
Avtale om direkte oppgjør er en forutsetning for refusjon, og det kan ikke utbetales refusjon for behandling gitt før dato for inngått direkteoppgjørsavtale. I en avsluttende overgangsperiode frem til 31. mars 2024 kan det likevel utbetales refusjon for behandling som er utført inntil 21 dager før direkteoppgjørsavtale med Helfo er inngått, forutsatt at alle øvrige vilkår er oppfylt.
Opphevelse av avtale om direkte oppgjør
Helfo vil oppheve avtalen om direkte oppgjør hvis behandleren/tjenesteyteren blir fratatt retten til å praktisere for trygdens regning, jf. og .
Dersom retten til trygderefusjon faller bort eller behandleren/tjenesteyteren mister autorisasjonen, vil også retten til direkte oppgjør oppheves.
Helsedirektoratets kommentarer til forskrift om direkte oppgjør for stønad etter folketrygdloven kapittel 5
Sist faglig oppdatert: 30.04.2024
Se .
§ 1 Virkeområde
Lovtekst
§ 1. Virkeområde
Helsedirektoratets kommentar
Forskriften gjelder behandling av krav om direkte oppgjør fra behandlere/tjenesteytere i Norge for utgifter til helsetjenester etter kapittel 5 i lov om folketrygd med tilhørende forskrifter.
Forskriften gjelder behandlere/tjenesteytere med avtale om direkte oppgjør etter .
Enkelte behandlere/tjenesteytere kan velge om de vil ha direkte oppgjør og dermed gi behandling som gir rett til refusjon fra folketrygden. Leger som har fastlegeavtale med kommunen, fysioterapeuter som har avtale om driftstilskudd med kommunen, og lege- og psykologspesialister som har avtale om driftstilskudd med regionalt helseforetak, kan ikke velge, men plikter å gi refusjonsberettiget behandling og ha direkte oppgjør.
Regelen om direkte oppgjør gjelder bare behandlere/tjenesteytere som praktiserer i Norge.
§ 2 Digital fremsettelse av oppgjørskrav
Sist faglig oppdatert: 30.04.2024
Lovtekst
§ 2. Digital fremsettelse av oppgjørskrav
Behandlere og tjenesteytere med gjennomsnittlig refusjonsinntekt inntil det beløp som Helsedirektoratet fastsetter. Beløpsgrensen er lik for alle behandlere og tjenesteytere. Behandlere og tjenesteytere som ikke er helsepersonell. Kommuner.
Helsedirektoratets kommentar
Innsending via sikkert nett
Sikkert nett er definert som ende-til-ende-kryptert tilkobling. Helsenettet er et eksempel på sikkert nett i henhold til norm for informasjonssikkerhet og personvern i helse- og omsorgstjenesten. Eventuelle andre leverandører som ønsker å levere sikkert nett, må følge de kravene som følger av norm for informasjonssikkerhet og personvern i helsetjenesten.
Unntak – innsending via opplastingstjenesten
Hvis det er ventetid for å få tilkobling til Helsenettet, kan behandler/tjenesteytere benytte opplastingstjenesten frem til de har fått tilkoblingen på plass.
De som er omfattet av unntakene, kan velge å ikke være tilknyttet et sikkert nett, men må da fremsette sine krav og egenandelsopplysninger gjennom en sikker opplastningstjeneste. Opplastingstjenesten er tilgjengelig som en innlogget tjeneste via https://internett-portal.helsedirektoratet.no.
Opplastingstjenesten består av
- en filopplasting for behandler/tjenesteytere som har EPJ med BKM, men som ikke er på Helsenettet
- et standardisert skjema med manuell registrering for de som hverken har EPJ eller er på Helsenettet
Refusjonsinntekt under 720 000 kroner per kalenderår
[Endret 04/24]
Behandlere/tjenesteytere som har refusjonsinntekt på under 720 000 kroner per kalenderår, vil kunne sende sine oppgjør via opplastningstjenesten.
Beløpsgrensen er felles for alle behandlere/tjenesteytere. Beløpet beregnes etterskuddsvis og refusjonsinntekten beregnes per praksis.
Behandler/tjenesteytere som overstiger beløpsgrensen, vil fra neste kalenderår måtte levere oppgjør over sikkert nett.
Behandlere og tjenesteytere som ikke er helsepersonell
[Endret 11/23]
Logopeder og audiopedagoger er ikke autorisert helsepersonell, men yter refusjonsberettiget behandling, jf. . Disse kan benytte opplastingstjenesten uavhengig av beløpsgrensen.
Oksygenleverandører som leverer oksygen til medlemmer på midlertidig opphold, jf. folketrygdloven § 5-24 andre ledd, kan benytte en sikker opplastningstjeneste uavhengig av beløpsgrensen.
Utbetaling
Helfo utbetaler refusjonskrav og administrerer direkte oppgjør.
§ 3 Formkrav
Sist faglig oppdatert: 26.01.2021
Lovtekst
§ 3. Formkrav
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 01/21]
Behandlere/tjenesteytere som har elektronisk pasientjournal (EPJ), skal bruke gjeldende versjon av . Behandlere/tjenesteytere som ikke har BKM, kan benytte et standardisert skjema som er tilgjengelig for utfylling i portalen.
Apotek og bandasjist skal sende , jf. blåreseptforskriften § 12.
benyttes av helseforetak for poliklinisk behandling og for private laboratorier og røntgeninstitutter. Den kan også benyttes til å innrapportere refusjonskrav som gjelder fritt behandlingsvalg og refusjonskrav fra rehabiliteringsinstitusjoner.
Avviste krav kan fremmes innen foreldelsesfristen på seks måneder etter at kravet oppsto, jf. .
Krav som er avvist på grunn av manglende oppfyllelse av krav i forskriftens § 3, kan fremmes på nytt innenfor direkteoppgjørsordningen innen seks måneder.
§ 4 Ikrafttredelse
Lovtekst
§ 4. Ikrafttredelse
Helsedirektoratets kommentar
Alle krav skal fremmes digitalt via Helsenettet, opplastingstjeneste eller web-skjema. Krav om refusjon for utført behandling til og med 31. desember 2020 kan også fremmes via CD, minnepinne eller papir innenfor gjeldende regelverk.
For behandling som inngår i egenandelsrapportering, gjelder fristen på 14 dager, jf. .
For stønadskrav generelt gjelder reglene om foreldelse 6 måneder etter at kravet oppsto, jf. .
For tannbehandling gjelder egne regler vedrørende påbegynt behandling i et behandlingsforløp, se .
§ 1 Virkeområde
Lovtekst
§ 1. Virkeområde
Helsedirektoratets kommentar
Forskriften gjelder behandling av krav om direkte oppgjør fra behandlere/tjenesteytere i Norge for utgifter til helsetjenester etter kapittel 5 i lov om folketrygd med tilhørende forskrifter.
Forskriften gjelder behandlere/tjenesteytere med avtale om direkte oppgjør etter .
Enkelte behandlere/tjenesteytere kan velge om de vil ha direkte oppgjør og dermed gi behandling som gir rett til refusjon fra folketrygden. Leger som har fastlegeavtale med kommunen, fysioterapeuter som har avtale om driftstilskudd med kommunen, og lege- og psykologspesialister som har avtale om driftstilskudd med regionalt helseforetak, kan ikke velge, men plikter å gi refusjonsberettiget behandling og ha direkte oppgjør.
Regelen om direkte oppgjør gjelder bare behandlere/tjenesteytere som praktiserer i Norge.
§ 2 Digital fremsettelse av oppgjørskrav
Sist faglig oppdatert: 30.04.2024
Lovtekst
§ 2. Digital fremsettelse av oppgjørskrav
Behandlere og tjenesteytere med gjennomsnittlig refusjonsinntekt inntil det beløp som Helsedirektoratet fastsetter. Beløpsgrensen er lik for alle behandlere og tjenesteytere. Behandlere og tjenesteytere som ikke er helsepersonell. Kommuner.
Helsedirektoratets kommentar
Innsending via sikkert nett
Sikkert nett er definert som ende-til-ende-kryptert tilkobling. Helsenettet er et eksempel på sikkert nett i henhold til norm for informasjonssikkerhet og personvern i helse- og omsorgstjenesten. Eventuelle andre leverandører som ønsker å levere sikkert nett, må følge de kravene som følger av norm for informasjonssikkerhet og personvern i helsetjenesten.
Unntak – innsending via opplastingstjenesten
Hvis det er ventetid for å få tilkobling til Helsenettet, kan behandler/tjenesteytere benytte opplastingstjenesten frem til de har fått tilkoblingen på plass.
De som er omfattet av unntakene, kan velge å ikke være tilknyttet et sikkert nett, men må da fremsette sine krav og egenandelsopplysninger gjennom en sikker opplastningstjeneste. Opplastingstjenesten er tilgjengelig som en innlogget tjeneste via https://internett-portal.helsedirektoratet.no.
Opplastingstjenesten består av
- en filopplasting for behandler/tjenesteytere som har EPJ med BKM, men som ikke er på Helsenettet
- et standardisert skjema med manuell registrering for de som hverken har EPJ eller er på Helsenettet
Refusjonsinntekt under 720 000 kroner per kalenderår
[Endret 04/24]
Behandlere/tjenesteytere som har refusjonsinntekt på under 720 000 kroner per kalenderår, vil kunne sende sine oppgjør via opplastningstjenesten.
Beløpsgrensen er felles for alle behandlere/tjenesteytere. Beløpet beregnes etterskuddsvis og refusjonsinntekten beregnes per praksis.
Behandler/tjenesteytere som overstiger beløpsgrensen, vil fra neste kalenderår måtte levere oppgjør over sikkert nett.
Behandlere og tjenesteytere som ikke er helsepersonell
[Endret 11/23]
Logopeder og audiopedagoger er ikke autorisert helsepersonell, men yter refusjonsberettiget behandling, jf. . Disse kan benytte opplastingstjenesten uavhengig av beløpsgrensen.
Oksygenleverandører som leverer oksygen til medlemmer på midlertidig opphold, jf. folketrygdloven § 5-24 andre ledd, kan benytte en sikker opplastningstjeneste uavhengig av beløpsgrensen.
Utbetaling
Helfo utbetaler refusjonskrav og administrerer direkte oppgjør.
§ 3 Formkrav
Sist faglig oppdatert: 26.01.2021
Lovtekst
§ 3. Formkrav
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 01/21]
Behandlere/tjenesteytere som har elektronisk pasientjournal (EPJ), skal bruke gjeldende versjon av . Behandlere/tjenesteytere som ikke har BKM, kan benytte et standardisert skjema som er tilgjengelig for utfylling i portalen.
Apotek og bandasjist skal sende , jf. blåreseptforskriften § 12.
benyttes av helseforetak for poliklinisk behandling og for private laboratorier og røntgeninstitutter. Den kan også benyttes til å innrapportere refusjonskrav som gjelder fritt behandlingsvalg og refusjonskrav fra rehabiliteringsinstitusjoner.
Avviste krav kan fremmes innen foreldelsesfristen på seks måneder etter at kravet oppsto, jf. .
Krav som er avvist på grunn av manglende oppfyllelse av krav i forskriftens § 3, kan fremmes på nytt innenfor direkteoppgjørsordningen innen seks måneder.
§ 4 Ikrafttredelse
Lovtekst
§ 4. Ikrafttredelse
Helsedirektoratets kommentar
Alle krav skal fremmes digitalt via Helsenettet, opplastingstjeneste eller web-skjema. Krav om refusjon for utført behandling til og med 31. desember 2020 kan også fremmes via CD, minnepinne eller papir innenfor gjeldende regelverk.
For behandling som inngår i egenandelsrapportering, gjelder fristen på 14 dager, jf. .
For stønadskrav generelt gjelder reglene om foreldelse 6 måneder etter at kravet oppsto, jf. .
For tannbehandling gjelder egne regler vedrørende påbegynt behandling i et behandlingsforløp, se .
Avtale om direkte oppgjør
Sist faglig oppdatert: 04.06.2025
[Endret 06/25]
Nye behandlere inngår avtale om direkte oppgjør med Helfo ved å logge seg på tjenesteportalen for helseaktører (se helfo.no) og benytte tjenesten «Praksisinformasjon».
Tjenesteportalen for helseaktører er foreløpig ikke tilgjengelig for virksomheter og leverandører. Disse skal inngå avtale om direkte oppgjør via Altinn – se informasjon til virksomheter og leverandører på helfo.no.
Leger som er medlem av Den norske legeforening, må også inngå avtale med Helfo, men de kan velge å oppgi kollektivavtalen som grunnlag for avtalen i stedet for avtale om direkte oppgjør.
Innledning
Sist faglig oppdatert: 04.06.2025
Rundskrivet er utarbeidet av Helsedirektoratet 1. januar 2021.
Det ble sist oppdatert 4. juni 2025.
De nyeste oppdateringene i hvert kapittel/underkapittel er markert i kursiv. I tillegg vil den nyeste oppdateringen i hvert kapittel fremgå av datoen nederst på hver enkelt side. Nederst på forsiden av rundskrivet ligger lenke til tidligere versjoner av rundskrivet.
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.
Bestemmelser om formål og omfang ved stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av og rundskriv til folketrygdloven § 5-1.
Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter kapittel 5 at pasienten er medlem av folketrygden, jf. . Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2. I dette rundskrivet vil medlemmet omtales som «pasienten».
Hvis utgifter til helsetjenester dekkes etter annen lovgiving, gis det ikke stønad etter kapittel 5 i folketrygdloven, jf. § 5-1. Dette kan for eksempel gjelde når pasienter er innlagt i helseinstitusjon i spesialisthelsetjenesten, eller når pasienter har opphold i kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner.
Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan enkelte bestemmelser i folketrygdloven og tilhørende forskrifter skal forstås og praktiseres. Rundskrivet er ikke en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området, men gir utdypende kommentarer.
Helfo er Helsedirektoratets ytre etat og forvalter folketrygdloven kapittel 5 om stønad ved helsetjenester.
Rammene for direkte oppgjør
Sist faglig oppdatert: 11.11.2024
Folketrygdloven § 5-1 fjerde ledd fastslår at det bare kan gis stønad til helsetjenester etter folketrygdlovens bestemmelser når den som gir behandling eller yter tjenester, har direkte oppgjør etter .
Endringene vil berøre følgende tjenester:
- § 5-4 – legehjelp
- § 5-5 – private laboratorier og røntgeninstitutter
- § 5-6 – tannlegehjelp
- § 5-6 a – tannpleierhjelp
- § 5-7 – psykologhjelp
- § 5-8 – fysioterapi
- § 5-9 – behandling hos kiropraktor
- § 5-10 – behandling for språk- og taledefekter
- § 5-10 a – behandling hos ortoptist
- § 5-12 – jordmorhjelp
- § 5-14 – viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr m.m.
I tillegg må behandlere/tjenesteytere som yter helsetjenester til personer som har en skade eller sykdom som regnes som yrkesskade etter kapittel 13, ha direkte oppgjør for at pasienten skal få yrkesskadedekning etter . Se mer om yrkesskadedekningen i rundskriv for den enkelte behandlergruppe.
Bidragsordningen i er ikke omfattet av lovendringen. Det er imidlertid fortsatt mulig å inngå avtale om direkte oppgjør for helsetjenester som kommer inn under bidragsordningen.
Relevant regelverk - direkte oppgjør
Sist faglig oppdatert: 11.11.2024
- Reglene om direkte oppgjør som forutsetning for trygdeytelser står i fjerde ledd.
- Forskrift om direkte oppgjør er hjemlet i annet ledd.
- Forskriftshjemmelen for plikt til å ha direkte oppgjør for leger som har fastlegeavtale med kommunen, fysioterapeuter som har avtale med kommunen om driftstilskott, og lege- og psykologspesialister som har avtale med et regionalt helseforetak, står i .
Helsedirektoratets kommentarer til folketrygdloven § 5-1 fjerde ledd
Sist faglig oppdatert: 31.01.2024
Oppgjør
Helfo utbetaler oppgjør for helsetjenester som gis etter kapittel 5 i folketrygdloven. Formålet er å gi hel eller delvis kompensasjon for nødvendige utgifter til helsetjenester ved sykdom, skade, lyte, familieplanlegging, svangerskap, fødsel og svangerskapsavbrudd.
Direkte oppgjør med en behandler/tjenesteyter
[Sist endret 01/24]
Den enkelte behandler/tjenesteyter som gir refusjonsberettiget behandling, skal inngå avtale om direkte oppgjør med Helfo, jf. . Avtalen innebærer at behandleren/tjenesteyteren sender digitalt oppgjør til Helfo, som utbetaler stønaden direkte til behandleren/tjenesteyteren.
Utvidelsen av direkte oppgjør som forutsetning for rett til ytelser etter kapittel 5, endrer ikke utgangspunktet om at det er pasienten som er rettighetssubjekt, jf. folketrygdloven kapittel 22. Det kan oppstå tilfeller der pasienten ikke har fått riktig stønad gjennom direkteoppgjørsordningen. Dette kan for eksempel være der yrkesskade er innvilget etter behandlingen fant sted, men for en skade som var omfattet av den utførte behandlingen. Pasienten må da ha mulighet til å få Helfos vurdering av dette kravet.
Forslag om endringer i forskrift om egenandelstak skal sendes på høring tidlig i 2024. Endringene innebærer registrering av egenandel selv om det ikke er inngått avtale om direkte oppgjør.
Dette gjelder for egenandeler for behandling hos leger som har fastlegeavtale med kommunen, fysioterapeuter som har avtale med kommunen om driftstilskott, lege- og psykologspesialister som har avtale med et regionalt helseforetak om driftstilskott, og legevaktsleger.
I påvente av endringene i forskriften skal egenandeler registreres i Egenandelsregisteret på tilsvarende måte som det fremgår av underkapittel «Opptjening til frikort» i .
Avtale om direkte oppgjør er en forutsetning for refusjon, og det kan ikke utbetales refusjon for behandling gitt før dato for inngått direkteoppgjørsavtale. I en avsluttende overgangsperiode frem til 31. mars 2024 kan det likevel utbetales refusjon for behandling som er utført inntil 21 dager før direkteoppgjørsavtale med Helfo er inngått, forutsatt at alle øvrige vilkår er oppfylt.
Opphevelse av avtale om direkte oppgjør
Helfo vil oppheve avtalen om direkte oppgjør hvis behandleren/tjenesteyteren blir fratatt retten til å praktisere for trygdens regning, jf. og .
Dersom retten til trygderefusjon faller bort eller behandleren/tjenesteyteren mister autorisasjonen, vil også retten til direkte oppgjør oppheves.
Helsedirektoratets kommentarer til forskrift om direkte oppgjør for stønad etter folketrygdloven kapittel 5
Sist faglig oppdatert: 30.04.2024
Se .
§ 1 Virkeområde
Lovtekst
§ 1. Virkeområde
Helsedirektoratets kommentar
Forskriften gjelder behandling av krav om direkte oppgjør fra behandlere/tjenesteytere i Norge for utgifter til helsetjenester etter kapittel 5 i lov om folketrygd med tilhørende forskrifter.
Forskriften gjelder behandlere/tjenesteytere med avtale om direkte oppgjør etter .
Enkelte behandlere/tjenesteytere kan velge om de vil ha direkte oppgjør og dermed gi behandling som gir rett til refusjon fra folketrygden. Leger som har fastlegeavtale med kommunen, fysioterapeuter som har avtale om driftstilskudd med kommunen, og lege- og psykologspesialister som har avtale om driftstilskudd med regionalt helseforetak, kan ikke velge, men plikter å gi refusjonsberettiget behandling og ha direkte oppgjør.
Regelen om direkte oppgjør gjelder bare behandlere/tjenesteytere som praktiserer i Norge.
§ 2 Digital fremsettelse av oppgjørskrav
Sist faglig oppdatert: 30.04.2024
Lovtekst
§ 2. Digital fremsettelse av oppgjørskrav
Behandlere og tjenesteytere med gjennomsnittlig refusjonsinntekt inntil det beløp som Helsedirektoratet fastsetter. Beløpsgrensen er lik for alle behandlere og tjenesteytere. Behandlere og tjenesteytere som ikke er helsepersonell. Kommuner.
Helsedirektoratets kommentar
Innsending via sikkert nett
Sikkert nett er definert som ende-til-ende-kryptert tilkobling. Helsenettet er et eksempel på sikkert nett i henhold til norm for informasjonssikkerhet og personvern i helse- og omsorgstjenesten. Eventuelle andre leverandører som ønsker å levere sikkert nett, må følge de kravene som følger av norm for informasjonssikkerhet og personvern i helsetjenesten.
Unntak – innsending via opplastingstjenesten
Hvis det er ventetid for å få tilkobling til Helsenettet, kan behandler/tjenesteytere benytte opplastingstjenesten frem til de har fått tilkoblingen på plass.
De som er omfattet av unntakene, kan velge å ikke være tilknyttet et sikkert nett, men må da fremsette sine krav og egenandelsopplysninger gjennom en sikker opplastningstjeneste. Opplastingstjenesten er tilgjengelig som en innlogget tjeneste via https://internett-portal.helsedirektoratet.no.
Opplastingstjenesten består av
- en filopplasting for behandler/tjenesteytere som har EPJ med BKM, men som ikke er på Helsenettet
- et standardisert skjema med manuell registrering for de som hverken har EPJ eller er på Helsenettet
Refusjonsinntekt under 720 000 kroner per kalenderår
[Endret 04/24]
Behandlere/tjenesteytere som har refusjonsinntekt på under 720 000 kroner per kalenderår, vil kunne sende sine oppgjør via opplastningstjenesten.
Beløpsgrensen er felles for alle behandlere/tjenesteytere. Beløpet beregnes etterskuddsvis og refusjonsinntekten beregnes per praksis.
Behandler/tjenesteytere som overstiger beløpsgrensen, vil fra neste kalenderår måtte levere oppgjør over sikkert nett.
Behandlere og tjenesteytere som ikke er helsepersonell
[Endret 11/23]
Logopeder og audiopedagoger er ikke autorisert helsepersonell, men yter refusjonsberettiget behandling, jf. . Disse kan benytte opplastingstjenesten uavhengig av beløpsgrensen.
Oksygenleverandører som leverer oksygen til medlemmer på midlertidig opphold, jf. folketrygdloven § 5-24 andre ledd, kan benytte en sikker opplastningstjeneste uavhengig av beløpsgrensen.
Utbetaling
Helfo utbetaler refusjonskrav og administrerer direkte oppgjør.
§ 3 Formkrav
Sist faglig oppdatert: 26.01.2021
Lovtekst
§ 3. Formkrav
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 01/21]
Behandlere/tjenesteytere som har elektronisk pasientjournal (EPJ), skal bruke gjeldende versjon av . Behandlere/tjenesteytere som ikke har BKM, kan benytte et standardisert skjema som er tilgjengelig for utfylling i portalen.
Apotek og bandasjist skal sende , jf. blåreseptforskriften § 12.
benyttes av helseforetak for poliklinisk behandling og for private laboratorier og røntgeninstitutter. Den kan også benyttes til å innrapportere refusjonskrav som gjelder fritt behandlingsvalg og refusjonskrav fra rehabiliteringsinstitusjoner.
Avviste krav kan fremmes innen foreldelsesfristen på seks måneder etter at kravet oppsto, jf. .
Krav som er avvist på grunn av manglende oppfyllelse av krav i forskriftens § 3, kan fremmes på nytt innenfor direkteoppgjørsordningen innen seks måneder.
§ 4 Ikrafttredelse
Lovtekst
§ 4. Ikrafttredelse
Helsedirektoratets kommentar
Alle krav skal fremmes digitalt via Helsenettet, opplastingstjeneste eller web-skjema. Krav om refusjon for utført behandling til og med 31. desember 2020 kan også fremmes via CD, minnepinne eller papir innenfor gjeldende regelverk.
For behandling som inngår i egenandelsrapportering, gjelder fristen på 14 dager, jf. .
For stønadskrav generelt gjelder reglene om foreldelse 6 måneder etter at kravet oppsto, jf. .
For tannbehandling gjelder egne regler vedrørende påbegynt behandling i et behandlingsforløp, se .
§ 1 Virkeområde
Lovtekst
§ 1. Virkeområde
Helsedirektoratets kommentar
Forskriften gjelder behandling av krav om direkte oppgjør fra behandlere/tjenesteytere i Norge for utgifter til helsetjenester etter kapittel 5 i lov om folketrygd med tilhørende forskrifter.
Forskriften gjelder behandlere/tjenesteytere med avtale om direkte oppgjør etter .
Enkelte behandlere/tjenesteytere kan velge om de vil ha direkte oppgjør og dermed gi behandling som gir rett til refusjon fra folketrygden. Leger som har fastlegeavtale med kommunen, fysioterapeuter som har avtale om driftstilskudd med kommunen, og lege- og psykologspesialister som har avtale om driftstilskudd med regionalt helseforetak, kan ikke velge, men plikter å gi refusjonsberettiget behandling og ha direkte oppgjør.
Regelen om direkte oppgjør gjelder bare behandlere/tjenesteytere som praktiserer i Norge.
§ 2 Digital fremsettelse av oppgjørskrav
Sist faglig oppdatert: 30.04.2024
Lovtekst
§ 2. Digital fremsettelse av oppgjørskrav
Behandlere og tjenesteytere med gjennomsnittlig refusjonsinntekt inntil det beløp som Helsedirektoratet fastsetter. Beløpsgrensen er lik for alle behandlere og tjenesteytere. Behandlere og tjenesteytere som ikke er helsepersonell. Kommuner.
Helsedirektoratets kommentar
Innsending via sikkert nett
Sikkert nett er definert som ende-til-ende-kryptert tilkobling. Helsenettet er et eksempel på sikkert nett i henhold til norm for informasjonssikkerhet og personvern i helse- og omsorgstjenesten. Eventuelle andre leverandører som ønsker å levere sikkert nett, må følge de kravene som følger av norm for informasjonssikkerhet og personvern i helsetjenesten.
Unntak – innsending via opplastingstjenesten
Hvis det er ventetid for å få tilkobling til Helsenettet, kan behandler/tjenesteytere benytte opplastingstjenesten frem til de har fått tilkoblingen på plass.
De som er omfattet av unntakene, kan velge å ikke være tilknyttet et sikkert nett, men må da fremsette sine krav og egenandelsopplysninger gjennom en sikker opplastningstjeneste. Opplastingstjenesten er tilgjengelig som en innlogget tjeneste via https://internett-portal.helsedirektoratet.no.
Opplastingstjenesten består av
- en filopplasting for behandler/tjenesteytere som har EPJ med BKM, men som ikke er på Helsenettet
- et standardisert skjema med manuell registrering for de som hverken har EPJ eller er på Helsenettet
Refusjonsinntekt under 720 000 kroner per kalenderår
[Endret 04/24]
Behandlere/tjenesteytere som har refusjonsinntekt på under 720 000 kroner per kalenderår, vil kunne sende sine oppgjør via opplastningstjenesten.
Beløpsgrensen er felles for alle behandlere/tjenesteytere. Beløpet beregnes etterskuddsvis og refusjonsinntekten beregnes per praksis.
Behandler/tjenesteytere som overstiger beløpsgrensen, vil fra neste kalenderår måtte levere oppgjør over sikkert nett.
Behandlere og tjenesteytere som ikke er helsepersonell
[Endret 11/23]
Logopeder og audiopedagoger er ikke autorisert helsepersonell, men yter refusjonsberettiget behandling, jf. . Disse kan benytte opplastingstjenesten uavhengig av beløpsgrensen.
Oksygenleverandører som leverer oksygen til medlemmer på midlertidig opphold, jf. folketrygdloven § 5-24 andre ledd, kan benytte en sikker opplastningstjeneste uavhengig av beløpsgrensen.
Utbetaling
Helfo utbetaler refusjonskrav og administrerer direkte oppgjør.
§ 3 Formkrav
Sist faglig oppdatert: 26.01.2021
Lovtekst
§ 3. Formkrav
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 01/21]
Behandlere/tjenesteytere som har elektronisk pasientjournal (EPJ), skal bruke gjeldende versjon av . Behandlere/tjenesteytere som ikke har BKM, kan benytte et standardisert skjema som er tilgjengelig for utfylling i portalen.
Apotek og bandasjist skal sende , jf. blåreseptforskriften § 12.
benyttes av helseforetak for poliklinisk behandling og for private laboratorier og røntgeninstitutter. Den kan også benyttes til å innrapportere refusjonskrav som gjelder fritt behandlingsvalg og refusjonskrav fra rehabiliteringsinstitusjoner.
Avviste krav kan fremmes innen foreldelsesfristen på seks måneder etter at kravet oppsto, jf. .
Krav som er avvist på grunn av manglende oppfyllelse av krav i forskriftens § 3, kan fremmes på nytt innenfor direkteoppgjørsordningen innen seks måneder.
§ 4 Ikrafttredelse
Lovtekst
§ 4. Ikrafttredelse
Helsedirektoratets kommentar
Alle krav skal fremmes digitalt via Helsenettet, opplastingstjeneste eller web-skjema. Krav om refusjon for utført behandling til og med 31. desember 2020 kan også fremmes via CD, minnepinne eller papir innenfor gjeldende regelverk.
For behandling som inngår i egenandelsrapportering, gjelder fristen på 14 dager, jf. .
For stønadskrav generelt gjelder reglene om foreldelse 6 måneder etter at kravet oppsto, jf. .
For tannbehandling gjelder egne regler vedrørende påbegynt behandling i et behandlingsforløp, se .
Avtale om direkte oppgjør
Sist faglig oppdatert: 04.06.2025
[Endret 06/25]
Nye behandlere inngår avtale om direkte oppgjør med Helfo ved å logge seg på tjenesteportalen for helseaktører (se helfo.no) og benytte tjenesten «Praksisinformasjon».
Tjenesteportalen for helseaktører er foreløpig ikke tilgjengelig for virksomheter og leverandører. Disse skal inngå avtale om direkte oppgjør via Altinn – se informasjon til virksomheter og leverandører på helfo.no.
Leger som er medlem av Den norske legeforening, må også inngå avtale med Helfo, men de kan velge å oppgi kollektivavtalen som grunnlag for avtalen i stedet for avtale om direkte oppgjør.
Rundskriv til folketrygdloven § 5-3 – egenandelstak
Innledning
Sist faglig oppdatert: 01.02.2025
Rundskrivet er utarbeidet av Helsedirektoratet 1. januar 2021.
Det ble sist oppdatert 1. februar 2025.
De nyeste oppdateringene i hvert kapittel/underkapittel er markert i kursiv. I tillegg vil den nyeste oppdateringen i hvert kapittel fremgå av datoen nederst på hver enkelt side. Nederst på forsiden av rundskrivet ligger lenke til tidligere versjoner av rundskrivet.
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.
Bestemmelser om formål og omfang ved stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av og rundskriv til folketrygdloven § 5-1.
Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter kapittel 5 at pasienten er medlem av folketrygden, jf. . Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2. I dette rundskrivet vil medlemmet omtales som «pasienten».
Hvis utgifter til helsetjenester dekkes etter annen lovgiving, gis det ikke stønad etter kapittel 5 i folketrygdloven, jf. § 5-1. Dette kan for eksempel gjelde når pasienter er innlagt i helseinstitusjon i spesialisthelsetjenesten, eller når pasienter har opphold i kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner.
Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan enkelte bestemmelser i folketrygdloven og tilhørende forskrifter skal forstås og praktiseres. Rundskrivet er ikke en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området, men gir utdypende kommentarer.
Helfo er Helsedirektoratets ytre etat og forvalter folketrygdloven kapittel 5 om stønad ved helsetjenester.
Egenandelstaket og rammene for frikortordningen
Sist faglig oppdatert: 01.01.2025
[Sist endret 01/25]
Fra og med 1. januar 2021 er egenandelstak 1 og egenandelstak 2 slått sammen til ett felles egenandelstak.
Egenandelstaket for 2025 er 3278 kroner.
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i
folketrygdloven § 5-3
tredje ledd gitt . Kommentarene i dette rundskrivet skal være til støtte ved bruk av denne forskriften. Vi omtaler også relevante bestemmelser i . Kommentarene er ikke lagt opp som en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området.Når en person i et kalenderår har betalt maksimumsbeløpet eller mer i godkjente egenandeler, har vedkommende rett til frikort resten av kalenderåret. Det betyr at personen ikke skal betale godkjente egenandeler i denne perioden. Barn under 16 år skal ikke betale egenandel og er derfor ikke en del av frikortordningen.
Informasjon på helsenorge.no
Pasienten kan se sine registrerte egenandeler, finne frikortbevis og se utbetalinger ved å logge inn på selvbetjeningsløsningen "Frikort og egenandeler" på helsenorge.no/frikort.
Formålet med egenandelsordningen
Formålet med egenandelsordningen er å skjerme pasienter mot for høye utgifter til egenandeler på tjenester som omfattes av egenandelstaket. Stortinget fastsetter ved budsjettbehandlingen hvert år et maksimumsbeløp (egenandelstak) for de egenandelene som omfattes av ordningen.
Mer om egenandelsordningen
Sist faglig oppdatert: 06.02.2024
Opptjening til frikort
[Sist endret 02/24]
Behandlere og tjenesteytere som inngår i egenandelsordningen, skal sende inn opplysninger om egenandeler til Egenandelsregisteret. Det blir ikke registrert opplysninger om diagnose, medisiner eller sykdom i Egenandelsregisteret.
Egenandelene skal regnes inn under det kalenderåret helsetjenesten ble gitt.
Betalte egenandeler legges til grunn for opptjeningen til frikort. Hvis egenandelen ikke blir betalt med en gang, men faktureres som en regning, kan den bli innrapportert av behandleren/tjenesteyteren som en ikke-betalt egenandel til Egenandelsregisteret.
Pasienten må betale egenandelen, og behandleren/tjenesteyteren skal innen 14 dager sende en oppdatert melding om betalingen til Egenandelsregisteret. Egenandelen teller først med når betalingen er registrert.
Egenandeler som ikke er betalt, men innrapporteres som betalt av behandleren/tjenesteyteren, teller med i opptjeningen til frikort og må betales.
Hvis det er krevd egenandel fra en pasient og egenandelen er betalt, har det ingen betydning hvem som har betalt egenandelen. Det medfører at også egenandeler som er betalt av andre enn pasienten, for eksempel NAV eller et forsikringsselskap, kan regnes med i opptjeningen til frikort. Tilsvarende vil et overskytende beløp refunderes til kontonummeret pasienten har registrert hos Helfo, uavhengig av hvem som faktisk har betalt egenandelen.
Krav om direkte oppgjør – og unntak fra kravet
Behandleren/tjenesteyteren må fra og med 1. januar 2021 som hovedregel ha avtale om direkte oppgjør for at egenandelen pasienten betaler, skal være godkjent og telle med i opptjeningen til frikort.
Det er foreslått at det skal kunne gjøres unntak fra denne hovedregelen. Unntaket skal tas inn i , og endringsforslaget sendes på høring tidlig i 2024. Endringen innebærer at egenandeler hos enkelte behandlere/tjenesteytere som ikke har inngått avtale om direkte oppgjør, likevel skal være godkjente og telle med i pasientens opptjening til frikort. Dette gjelder for egenandeler for behandling hos
- leger som har fastlegeavtale med kommunen
- fysioterapeuter som har avtale med kommunen om driftstilskott
- lege- og psykologspesialister som har avtale med et regionalt helseforetak om driftstilskott
- legevaktsleger
I påvente av at dette unntaket tas inn i forskriften, skal egenandeler registreres i Egenandelsregisteret.
Kravet til direkte oppgjør gjelder heller ikke ved behandling i utlandet, ved behandlingsreiser til utlandet eller ved opphold i rehabiliteringsinstitusjoner.
Egenandeler og godkjent yrkesskade
Hvis du er fritatt fra å betale egenandel etter folketrygdloven, for eksempel fordi du er under 16 år eller har godkjent yrkesskade, telles ikke disse egenandelene med i opptjeningen for å få frikort. Det er fordi egenandelsfritaket innebærer at behandleren ikke skal kreve egenandel.
Hvis pasienten har betalt for mye – minstebeløp for utbetaling
[Sist endret 12/21]
Fra 1. januar 2022 ble minstegrensen for utbetaling avviklet. Dette betyr at alle beløp automatisk utbetales.
Hvis utbetalingen gjelder frikortår tidligere enn 2022, er det regelverket som var gjeldende på tidspunktet for behandlingen/tjenesten som er avgjørende.
Regler om minstebeløp før 1. januar 2022:
Hvis pasienten har betalt én eller flere godkjente egenandeler som overskrider egenandelstaket med 200 kroner eller mer innenfor ett kalenderår, utbetaler frikortløsningen automatisk dette. Beløpet utbetales til det kontonummeret som vedkommende har registrert hos Helfo.
Beløp som utgjør mindre enn 200 kroner, skal ikke utbetales, jf. folketrygdloven kapittel 5. Vilkårene fremgår av andre ledd. En pasient kan imidlertid kreve at beløp slås sammen innenfor en seksmånedersperiode, også på tvers av kalenderår. Dette gjelder beløp som består av egenandeler for frikort og andre stønadsbeløp etter folketrygdloven kapittel 5, og som utgjør minst 200 kroner.
Utsending av frikort
[Endret 11/21]
Alle som har fått innvilget frikort, kan logge seg inn på helsenorge.no og finne sitt digitale frikortbevis under tjenesten "Frikort og egenandeler" på helsenorge.no/frikort.
Frikortet utstedes automatisk innen tre uker etter at egenandelstaket er nådd, forutsatt at pasienten er omfattet av den automatiske ordningen. Digitale innbyggere mottar automatisk frikortvedtak og frikortbevis digitalt. Innbyggere som har samtykket til bruk av helsenorge.no, vil finne brev og frikortbevis her. Innbyggere som ikke benytter helsenorge.no, men har digital postkasse, vil få frikortvedtaket i den digitale postkassen. Innbyggere som ikke er digitale, får brev og frikortbevis sendt til folkeregistrert adresse.
For at pasienten skal kunne motta frikortet innen tre uker etter at taket er nådd, må behandlerne og tjenesteyterne sende inn sine oppgjør/opplysninger om pasientens egenandeler senest 14 dager etter konsultasjon, behandling eller kjøp.
Personer som ikke automatisk mottar frikort innen tre uker etter at egenandelstaket er nådd, kan ta kontakt med Helfo.
Spørretjenesten – pasientens frikortstatus
Det tilbys en spørretjeneste til behandlere og tjenesteytere. Frikortspørringen svarer på om en person har frikort eller skal betale egenandel. Apotek og bandasjist får i tillegg svar på om personen er fritatt fra å betale egenandel på bakgrunn av minste pensjonsnivå, supplerende stønad eller krigspensjon.
Reservasjon mot frikortløsningen
Pasienten har rett til å reservere seg mot å motta frikort automatisk. Reservasjonsretten innebærer at pasienten kan reservere seg mot at opplysninger om egenandeler automatisk lagres i Egenandelsregisteret. En reservasjon vil i praksis si at pasienten har reservert seg mot frikortspørringen og den automatiske lagringen i registeret.
Hvis pasienten har reservert seg, må pasienten selv ta ansvar for å melde inn egenandeler (i form av spesifiserte kvitteringer) og sette fram krav om frikort når egenandelstaket er nådd. Kravet fra pasienten vil da bli behandlet manuelt av Helfo. Godkjente egenandeler som pasienten selv velger å sende inn, og egenandeler som er knyttet til en utbetaling eller et vedtak, vil bli registrert i Egenandelsregisteret.
Hvis en pasient reserverer seg etter å ha mottatt frikortvedtak og eventuell utbetaling av overskytende egenandel(er), vil opplysningene som dannet grunnlaget for frikort og eventuell utbetaling, bli liggende i Egenandelsregisteret som dokumentasjon.
Egenbetaling som ikke er godkjent egenandel
Behandleren/tjenesteyteren kan i bestemte tilfeller kreve egenbetaling av pasienten for blant annet
- medisinsk forbruksmateriell, som for eksempel bandasjer og bedøvelsesmidler
- uteblivelse fra oppsatt time
- utskrift/kopiering av pasientjournal
- forsendelse av resepter
Slik egenbetaling dekkes ikke av folketrygden og kan ikke legges til grunn for frikort, da dette ikke er godkjente egenandeler. Pasienter med frikort må også betale utgifter som ikke er godkjente egenandeler.
Hvilke tilfeller dette dreier seg om, er bestemt i forskriftene til de ulike behandlerne/tjenesteyterne som inngår i frikortordningen. Se kapittelet " Relevant regelverk for egenandelstak i frikortordningen".
Helsedirektoratets kommentarer til bestemmelsene i forskriften om egenandelstaket
Sist faglig oppdatert: 01.02.2025
Her utdyper vi enkelte bestemmelser i .
§ 1 Hvilke egenandeler forskriften gjelder for
Lovtekst
§ 1. Hvilke egenandeler forskriften gjelder for
legehjelp laboratorieprøver og radiologiske undersøkelser og behandling psykologhjelp legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler reiser helsehjelp som utføres poliklinisk av personell som er nevnt i § 4 i forskrift om betaling frå pasientar for poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetenesta tannlegehjelp ved tilstander som beskrevet i forskrift 16. desember 2014 nr. 1702 § 1 punkt 5 Sykdommer og anomalier i munn og kjeve og punkt 6 Periodontitt, og tannpleierhjelp som beskrevet i forskrift 16. desember 2014 nr. 1702 § 1 andre ledd fysioterapi opphold ved opptreningsinstitusjoner og andre private rehabiliteringsinstitusjoner som har driftsavtale med regionalt helseforetak behandlingsreiser til utlandet (klimareiser), jf. forskrift 16. juni 2017 nr. 749 om behandlingsreiser til utlandet (klimareiser).
Helsedirektoratets kommentar
Helsetjenesten må være utført i Norge for at egenandelen skal kunne omfattes av frikortordningen. Det finnes imidlertid noen unntak:
- Utgifter til helsetjenester som en person har hatt i et annet EØS-land etter reglene i , omfattes av frikortordningen. Godkjente egenandeler etter folketrygdloven § 5-24 a registreres i egenandelsregisteret av Helfo når personen søker om refusjon.
- Behandlingsreiser til utlandet i regi av Oslo universitetssykehus HF omfattes av frikortordningen, jf. . Ledsagers egenandel teller ikke med i opptjeningen til frikort.
§ 2 Utgifter som godtas som egenandeler
Lovtekst
§ 2. Utgifter som godtas som egenandeler
Som egenandel for legehjelp hos privatpraktiserende lege godtas et beløp som svarer til differansen mellom folketrygdens refusjonstakst og den honorartaksten som er fastsatt i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege. (Opphevet) Som egenandel for laboratorieprøver og radiologiske undersøkelser og behandling godtas de beløpene som er fastsatt i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege og i private medisinske laboratorier og røntgeninstitutt. Som egenandel for helsehjelp som utføres poliklinisk i spesialisthelsetjenesten godtas et beløp som er fastsatt i forskrift om betaling frå pasientar for poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetenesta. Som egenandel for psykologhjelp godtas et beløp som svarer til differansen mellom folketrygdens refusjonstakst og den honorartaksten som er fastsatt i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos psykolog. Som egenandel for legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler godtas de beløpene som er fastsatt i forskrift om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler mv. (blåreseptforskriften). Som egenandel for reiser godtas utgifter opptil de beløpene som er fastsatt som egenandeler i forskrift 25. juni 2015 nr. 793 om pasienters, ledsageres og pårørendes rett til dekning av utgifter ved reise til helsetjenester, gitt med hjemmel i lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter § 2-6 femte ledd og lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. § 5-5 nr. 4. Som egenandel for tannlegehjelp og tannpleierhjelp godtas et beløp som svarer til differansen mellom folketrygdens refusjonstakst og den honorartaksten som er fastsatt i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos tannlege og tannpleier for sykdom. Som egenandel for fysioterapi godtas et beløp som svarer til differansen mellom folketrygdens refusjonstakst og den honorartaksten som er fastsatt i forskrift om stønad til dekning av utgifter til fysioterapi m.m. Som egenandel for opphold ved opptreningsinstitusjon mv. godtas et beløp per døgn som er fastsatt av Stortinget. Som egenandel for behandlingsreiser til utlandet (klimareiser) godtas et beløp per døgn som er fastsatt av Stortinget.
Helsedirektoratets kommentar
Helse- og omsorgsdepartementet fastsetter takster som gjelder for de forskjellige egenandelene som kan medregnes for å nå egenandelstaket. Behandleren/tjenesteyteren kan ikke kreve en høyere egenandel enn det som er fastsatt i takstene.
Legehjelp og hjelp fra sykepleier tilknyttet et primærhelseteam
Det kan kreves godkjent egenandel for legehjelp hos fastlege, kommunal legevakt og legespesialist med rett til refusjon, jf. .
For legespesialister som har rett til refusjon, må vilkårene om henvisning som hovedregel være oppfylt for at det skal utløses godkjent egenandel, jf. . Hva som kan kreves i godkjente egenandeler, fremkommer også av denne stønadsforskriften.
Enkelte kommuner har primærhelseteam tilknyttet en fastlegepraksis. En sykepleier tilknyttet et primærhelseteam kan kreve godkjent egenandel, jf. .
Laboratorieanalyser og radiologiske undersøkelser og behandling
Hva som kan kreves i godkjente egenandeler, og i hvilke tilfeller, fremgår av .
For laboratorier som har driftsavtale med regionalt helseforetak, gjelder egenandelsordningen. Det må foreligge rekvisisjon fra lege, tannlege eller jordmor, jf. .
Ved røntgeninstitutter og poliklinikker som har driftsavtale med regionalt helseforetak, gjelder egenandelsordningen. Det må foreligge rekvisisjon fra lege, tannlege, kiropraktor eller manuellterapeut, jf. .
Poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetjenesten
Hva som kan kreves i godkjente egenandeler, og i hvilke tilfeller, fremgår av .
Psykologhjelp
Egenandel for psykologhjelp er fastsatt i . Det er kun godkjente egenandeler som teller med i opptjeningen til frikort.
Ved psykologhjelp gjelder ordningen for egenandeler som betales til privatpraktiserende spesialist i klinisk psykologi med rett til trygderefusjon, jf. .
Det er en forutsetning at psykologen har avtale om driftstilskudd med regionalt helseforetak, og at det som hovedregel foreligger en henvisning fra lege, psykolog eller fra barnevernsadministrasjonens leder, jf. .
Ordningen gjelder også for egenandeler som betales for psykologhjelp på poliklinikk ved sykehus, jf. .
Ordningen for egenandeler gjelder også for psykologer som har rett til å praktisere for trygdens regning, uten avtale om driftstilskudd med regionalt helseforetak.
Legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler
Hva som kan kreves i godkjente egenandeler for legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler, og i hvilke tilfeller, fremgår av .
Enkelte grupper er fritatt fra å betale egenandeler for legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept også når de ikke har opparbeidet seg rett til frikort. Les mer om dette i og i kommentarene til bestemmelsene i kapittelet "Egenandeler" i rundskriv til folketrygdloven § 5-14.
Reiser
Egenandelsordningen gjelder ved reiser som helseforetakene dekker etter og nummer 4.
Hva som kan kreves i godkjente egenandeler, og i hvilke tilfeller, fremgår av .
Når pasienten benytter retten til å velge behandlingssted utenfor egen bostedsregion, skal pasienten betale en egenandel på kr 400 hver vei (kr 800 tur/retur), jf. . Dette er ikke en godkjent egenandel som inngår i opptjeningen til frikort.
Det er Pasientreiser HF som har ansvaret for administreringen av reiseoppgjørene.
Tannlege- og tannpleierhjelp
Egenandel for tannlegehjelp og tannpleierhjelp er fastsatt i . Det er kun godkjente egenandeler som teller med i opptjeningen til frikort.
Tannleger/tannpleiere står fritt til å fastsette priser for behandling. Dette betyr at de kan kreve et høyere beløp fra sine pasienter enn de godkjente egenandelene. Dette beløpet må pasientene betale selv – også dersom pasienten har frikort.
Se takster for tannbehandling her.
Fysioterapi
Det kan kreves godkjent egenandel for fysioterapi hos
- fysioterapeut som har avtale om
Driftstilskudd er et fastsatt beløp som kommunen betaler til fysioterapeuter som har driftsavtale med kommunen.
- fysioterapeut ansatt i kommunens helse- og omsorgstjeneste, jf.
Hva som kan kreves i egenandeler, og i hvilke tilfeller, er fastsatt i
Opphold i rehabiliteringsinstitusjoner
Egenandelsordningen gjelder ved opphold i opptreningsinstitusjon eller annen privat rehabiliteringsinstitusjon som omfattes av driftsavtalen institusjonen har med regionalt helseforetak. Se .
Behandlingsreiser til utlandet
Ved behandlingsreiser til utlandet (klimareiser) gjelder egenandelsordningen de egenandelene som betales til Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet. Ledsagers egenbetaling inngår ikke i egenandelsordningen. Se .
§ 3 Fritak fra å betale egenandeler
Lovtekst
§ 3. Fritak for å betale egenandeler
Helsedirektoratets kommentar
Pasienter som i et kalenderår har betalt godkjente egenandeler opp til det egenandelstaket som er fastsatt av Stortinget, skal være fritatt fra å betale godkjente egenandeler i resten av kalenderåret. Helfo utsteder automatisk et frikort som dokumentasjon for denne rettigheten.
Enkelte pasientgrupper er fritatt fra å betale egenandel for tjenester som inngår i ordningen med egenandelstak. Hvilke pasientgrupper dette gjelder, fremgår av de ulike behandler-/tjenesteyter-/stønadsforskriftene.
§ 4 Kvittering for betalt egenandel
Lovtekst
§ 4. Kvittering for betalt egenandel
Helsedirektoratets kommentar
Apotek, bandasjist, behandlere, helseforetak og andre tjenesteytere og virksomheter som krever inn egenandeler som inngår i egenandelstaket, skal utstede en spesifisert kvittering til pasienten. Kvitteringen må inneholde
- navn
- fødselsdato eller annen sikker identifikasjon av pasienten
- identifikasjon av tjenesteyter
- tjenestedato
- egenandelsbeløp
Selv om det er behandlerne og tjenesteyternes ansvar å rapportere inn egenandelene, bør pasienten fortsatt samle kvitteringer. Pasienten må selv kontrollere og ha oversikt over hvilke egenandeler som er registrert på seg. Hvis en pasient oppdager at en egenandel mangler og vil ha den registrert i grunnlaget for opptjeningen til frikort, vil kvitteringen være nødvendig dokumentasjon.
Pasienten trenger ikke å søke om frikort. Egenandelene registreres automatisk, og Helfo vil utstede frikort når egenandelstaket er nådd.
Pasienten kan se sine registrerte egenandeler, finne frikortbevis og se utbetalinger på selvbetjeningsløsningen "Frikort og egenandeler" på helsenorge.no.
§ 5 Frikort
Sist faglig oppdatert: 01.02.2025
Lovtekst
§ 5. Frikort
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 02/25]
Helfo skal utstede frikort til personer som er omfattet av automatisk frikortordning og har nådd egenandelstaket, jf. .
For at personer med frikort skal slippe å betale egenandel hos en behandler eller tjenesteyter, må behandleren/tjenesteyteren få bekreftet egenandelsfritaket. Bekreftelsen kan fås via den elektroniske spørretjenesten eller ved at pasienten viser frem frikortet sitt. Frikortet kan vises frem ved innlogging på helsenorge.no, ved å vise skjermbilde av frikortbeviset på helsenorge.no, eller ved å vise frem en papirversjon.
Hvis det ikke kan dokumenteres at pasienten har frikort, skal pasienten betale egenandel. Helfo vil refundere egenandelsbeløpet i ettertid hvis pasienten hadde et frikortvedtak da egenandelen ble utløst.
En pasient som har frikort, skal resten av kalenderåret ikke betale egenandeler for helsehjelp som er omfattet av frikortordningen. Helfo dekker da egenandelsbeløpet, som vil bli refundert automatisk til helsepersonell og andre med avtale om direkte oppgjør. Pasienter med frikort må imidlertid betale utgifter som ikke er godkjente egenandeler.
Behandleren/tjenesteyteren må ha direkte oppgjør for at pasienten skal få en godkjent egenandel som teller med i opptjeningen til frikort, jf. fjerde ledd. Kravet til direkte oppgjør gjelder ikke ved behandling i utlandet, ved behandlingsreiser til utlandet eller ved opphold i rehabiliteringsinstitusjoner.
§ 6 Utbetaling av egenandel til helsepersonell o.a.
Lovtekst
§ 6. Utbetaling av egenandel til helsepersonell o.a.
Helsedirektoratets kommentar
Helsepersonell og andre som har avtale med Helfo om direkte oppgjør, har krav på oppgjør for godkjente egenandeler for personer med dokumentert frikort.
Behandleren/tjenesteyteren må sjekke via frikortspørretjenesten om pasienten har frikort, eller kontrollere navn og fødselsnummer/d-nummer når pasienten viser frem frikortbeviset. Behandleren/tjenesteyteren kan ved behov kreve legitimasjon, jf. .
§ 1 Hvilke egenandeler forskriften gjelder for
Lovtekst
§ 1. Hvilke egenandeler forskriften gjelder for
legehjelp laboratorieprøver og radiologiske undersøkelser og behandling psykologhjelp legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler reiser helsehjelp som utføres poliklinisk av personell som er nevnt i § 4 i forskrift om betaling frå pasientar for poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetenesta tannlegehjelp ved tilstander som beskrevet i forskrift 16. desember 2014 nr. 1702 § 1 punkt 5 Sykdommer og anomalier i munn og kjeve og punkt 6 Periodontitt, og tannpleierhjelp som beskrevet i forskrift 16. desember 2014 nr. 1702 § 1 andre ledd fysioterapi opphold ved opptreningsinstitusjoner og andre private rehabiliteringsinstitusjoner som har driftsavtale med regionalt helseforetak behandlingsreiser til utlandet (klimareiser), jf. forskrift 16. juni 2017 nr. 749 om behandlingsreiser til utlandet (klimareiser).
Helsedirektoratets kommentar
Helsetjenesten må være utført i Norge for at egenandelen skal kunne omfattes av frikortordningen. Det finnes imidlertid noen unntak:
- Utgifter til helsetjenester som en person har hatt i et annet EØS-land etter reglene i , omfattes av frikortordningen. Godkjente egenandeler etter folketrygdloven § 5-24 a registreres i egenandelsregisteret av Helfo når personen søker om refusjon.
- Behandlingsreiser til utlandet i regi av Oslo universitetssykehus HF omfattes av frikortordningen, jf. . Ledsagers egenandel teller ikke med i opptjeningen til frikort.
§ 2 Utgifter som godtas som egenandeler
Lovtekst
§ 2. Utgifter som godtas som egenandeler
Som egenandel for legehjelp hos privatpraktiserende lege godtas et beløp som svarer til differansen mellom folketrygdens refusjonstakst og den honorartaksten som er fastsatt i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege. (Opphevet) Som egenandel for laboratorieprøver og radiologiske undersøkelser og behandling godtas de beløpene som er fastsatt i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege og i private medisinske laboratorier og røntgeninstitutt. Som egenandel for helsehjelp som utføres poliklinisk i spesialisthelsetjenesten godtas et beløp som er fastsatt i forskrift om betaling frå pasientar for poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetenesta. Som egenandel for psykologhjelp godtas et beløp som svarer til differansen mellom folketrygdens refusjonstakst og den honorartaksten som er fastsatt i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos psykolog. Som egenandel for legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler godtas de beløpene som er fastsatt i forskrift om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler mv. (blåreseptforskriften). Som egenandel for reiser godtas utgifter opptil de beløpene som er fastsatt som egenandeler i forskrift 25. juni 2015 nr. 793 om pasienters, ledsageres og pårørendes rett til dekning av utgifter ved reise til helsetjenester, gitt med hjemmel i lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter § 2-6 femte ledd og lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. § 5-5 nr. 4. Som egenandel for tannlegehjelp og tannpleierhjelp godtas et beløp som svarer til differansen mellom folketrygdens refusjonstakst og den honorartaksten som er fastsatt i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos tannlege og tannpleier for sykdom. Som egenandel for fysioterapi godtas et beløp som svarer til differansen mellom folketrygdens refusjonstakst og den honorartaksten som er fastsatt i forskrift om stønad til dekning av utgifter til fysioterapi m.m. Som egenandel for opphold ved opptreningsinstitusjon mv. godtas et beløp per døgn som er fastsatt av Stortinget. Som egenandel for behandlingsreiser til utlandet (klimareiser) godtas et beløp per døgn som er fastsatt av Stortinget.
Helsedirektoratets kommentar
Helse- og omsorgsdepartementet fastsetter takster som gjelder for de forskjellige egenandelene som kan medregnes for å nå egenandelstaket. Behandleren/tjenesteyteren kan ikke kreve en høyere egenandel enn det som er fastsatt i takstene.
Legehjelp og hjelp fra sykepleier tilknyttet et primærhelseteam
Det kan kreves godkjent egenandel for legehjelp hos fastlege, kommunal legevakt og legespesialist med rett til refusjon, jf. .
For legespesialister som har rett til refusjon, må vilkårene om henvisning som hovedregel være oppfylt for at det skal utløses godkjent egenandel, jf. . Hva som kan kreves i godkjente egenandeler, fremkommer også av denne stønadsforskriften.
Enkelte kommuner har primærhelseteam tilknyttet en fastlegepraksis. En sykepleier tilknyttet et primærhelseteam kan kreve godkjent egenandel, jf. .
Laboratorieanalyser og radiologiske undersøkelser og behandling
Hva som kan kreves i godkjente egenandeler, og i hvilke tilfeller, fremgår av .
For laboratorier som har driftsavtale med regionalt helseforetak, gjelder egenandelsordningen. Det må foreligge rekvisisjon fra lege, tannlege eller jordmor, jf. .
Ved røntgeninstitutter og poliklinikker som har driftsavtale med regionalt helseforetak, gjelder egenandelsordningen. Det må foreligge rekvisisjon fra lege, tannlege, kiropraktor eller manuellterapeut, jf. .
Poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetjenesten
Hva som kan kreves i godkjente egenandeler, og i hvilke tilfeller, fremgår av .
Psykologhjelp
Egenandel for psykologhjelp er fastsatt i . Det er kun godkjente egenandeler som teller med i opptjeningen til frikort.
Ved psykologhjelp gjelder ordningen for egenandeler som betales til privatpraktiserende spesialist i klinisk psykologi med rett til trygderefusjon, jf. .
Det er en forutsetning at psykologen har avtale om driftstilskudd med regionalt helseforetak, og at det som hovedregel foreligger en henvisning fra lege, psykolog eller fra barnevernsadministrasjonens leder, jf. .
Ordningen gjelder også for egenandeler som betales for psykologhjelp på poliklinikk ved sykehus, jf. .
Ordningen for egenandeler gjelder også for psykologer som har rett til å praktisere for trygdens regning, uten avtale om driftstilskudd med regionalt helseforetak.
Legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler
Hva som kan kreves i godkjente egenandeler for legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler, og i hvilke tilfeller, fremgår av .
Enkelte grupper er fritatt fra å betale egenandeler for legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept også når de ikke har opparbeidet seg rett til frikort. Les mer om dette i og i kommentarene til bestemmelsene i kapittelet "Egenandeler" i rundskriv til folketrygdloven § 5-14.
Reiser
Egenandelsordningen gjelder ved reiser som helseforetakene dekker etter og nummer 4.
Hva som kan kreves i godkjente egenandeler, og i hvilke tilfeller, fremgår av .
Når pasienten benytter retten til å velge behandlingssted utenfor egen bostedsregion, skal pasienten betale en egenandel på kr 400 hver vei (kr 800 tur/retur), jf. . Dette er ikke en godkjent egenandel som inngår i opptjeningen til frikort.
Det er Pasientreiser HF som har ansvaret for administreringen av reiseoppgjørene.
Tannlege- og tannpleierhjelp
Egenandel for tannlegehjelp og tannpleierhjelp er fastsatt i . Det er kun godkjente egenandeler som teller med i opptjeningen til frikort.
Tannleger/tannpleiere står fritt til å fastsette priser for behandling. Dette betyr at de kan kreve et høyere beløp fra sine pasienter enn de godkjente egenandelene. Dette beløpet må pasientene betale selv – også dersom pasienten har frikort.
Se takster for tannbehandling her.
Fysioterapi
Det kan kreves godkjent egenandel for fysioterapi hos
- fysioterapeut som har avtale om
Driftstilskudd er et fastsatt beløp som kommunen betaler til fysioterapeuter som har driftsavtale med kommunen.
- fysioterapeut ansatt i kommunens helse- og omsorgstjeneste, jf.
Hva som kan kreves i egenandeler, og i hvilke tilfeller, er fastsatt i
Opphold i rehabiliteringsinstitusjoner
Egenandelsordningen gjelder ved opphold i opptreningsinstitusjon eller annen privat rehabiliteringsinstitusjon som omfattes av driftsavtalen institusjonen har med regionalt helseforetak. Se .
Behandlingsreiser til utlandet
Ved behandlingsreiser til utlandet (klimareiser) gjelder egenandelsordningen de egenandelene som betales til Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet. Ledsagers egenbetaling inngår ikke i egenandelsordningen. Se .
§ 3 Fritak fra å betale egenandeler
Lovtekst
§ 3. Fritak for å betale egenandeler
Helsedirektoratets kommentar
Pasienter som i et kalenderår har betalt godkjente egenandeler opp til det egenandelstaket som er fastsatt av Stortinget, skal være fritatt fra å betale godkjente egenandeler i resten av kalenderåret. Helfo utsteder automatisk et frikort som dokumentasjon for denne rettigheten.
Enkelte pasientgrupper er fritatt fra å betale egenandel for tjenester som inngår i ordningen med egenandelstak. Hvilke pasientgrupper dette gjelder, fremgår av de ulike behandler-/tjenesteyter-/stønadsforskriftene.
§ 4 Kvittering for betalt egenandel
Lovtekst
§ 4. Kvittering for betalt egenandel
Helsedirektoratets kommentar
Apotek, bandasjist, behandlere, helseforetak og andre tjenesteytere og virksomheter som krever inn egenandeler som inngår i egenandelstaket, skal utstede en spesifisert kvittering til pasienten. Kvitteringen må inneholde
- navn
- fødselsdato eller annen sikker identifikasjon av pasienten
- identifikasjon av tjenesteyter
- tjenestedato
- egenandelsbeløp
Selv om det er behandlerne og tjenesteyternes ansvar å rapportere inn egenandelene, bør pasienten fortsatt samle kvitteringer. Pasienten må selv kontrollere og ha oversikt over hvilke egenandeler som er registrert på seg. Hvis en pasient oppdager at en egenandel mangler og vil ha den registrert i grunnlaget for opptjeningen til frikort, vil kvitteringen være nødvendig dokumentasjon.
Pasienten trenger ikke å søke om frikort. Egenandelene registreres automatisk, og Helfo vil utstede frikort når egenandelstaket er nådd.
Pasienten kan se sine registrerte egenandeler, finne frikortbevis og se utbetalinger på selvbetjeningsløsningen "Frikort og egenandeler" på helsenorge.no.
§ 5 Frikort
Sist faglig oppdatert: 01.02.2025
Lovtekst
§ 5. Frikort
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 02/25]
Helfo skal utstede frikort til personer som er omfattet av automatisk frikortordning og har nådd egenandelstaket, jf. .
For at personer med frikort skal slippe å betale egenandel hos en behandler eller tjenesteyter, må behandleren/tjenesteyteren få bekreftet egenandelsfritaket. Bekreftelsen kan fås via den elektroniske spørretjenesten eller ved at pasienten viser frem frikortet sitt. Frikortet kan vises frem ved innlogging på helsenorge.no, ved å vise skjermbilde av frikortbeviset på helsenorge.no, eller ved å vise frem en papirversjon.
Hvis det ikke kan dokumenteres at pasienten har frikort, skal pasienten betale egenandel. Helfo vil refundere egenandelsbeløpet i ettertid hvis pasienten hadde et frikortvedtak da egenandelen ble utløst.
En pasient som har frikort, skal resten av kalenderåret ikke betale egenandeler for helsehjelp som er omfattet av frikortordningen. Helfo dekker da egenandelsbeløpet, som vil bli refundert automatisk til helsepersonell og andre med avtale om direkte oppgjør. Pasienter med frikort må imidlertid betale utgifter som ikke er godkjente egenandeler.
Behandleren/tjenesteyteren må ha direkte oppgjør for at pasienten skal få en godkjent egenandel som teller med i opptjeningen til frikort, jf. fjerde ledd. Kravet til direkte oppgjør gjelder ikke ved behandling i utlandet, ved behandlingsreiser til utlandet eller ved opphold i rehabiliteringsinstitusjoner.
§ 6 Utbetaling av egenandel til helsepersonell o.a.
Lovtekst
§ 6. Utbetaling av egenandel til helsepersonell o.a.
Helsedirektoratets kommentar
Helsepersonell og andre som har avtale med Helfo om direkte oppgjør, har krav på oppgjør for godkjente egenandeler for personer med dokumentert frikort.
Behandleren/tjenesteyteren må sjekke via frikortspørretjenesten om pasienten har frikort, eller kontrollere navn og fødselsnummer/d-nummer når pasienten viser frem frikortbeviset. Behandleren/tjenesteyteren kan ved behov kreve legitimasjon, jf. .
Generelle kommentarer
Sist faglig oppdatert: 17.10.2022
Tap av frikort
Alle som har fått innvilget frikort, kan logge seg inn på helsenorge.no og finne sitt digitale frikortbevis under tjenesten "Frikort og egenandeler" på helsenorge.no/frikort.
Personer som har behov for å få tilsendt frikortet på nytt digitalt eller på papir, kan henvende seg til Helfo.
Nærmere om krav til innrapportering av fødselsnummer eller d-nummer og legitimasjon
Apotek, bandasjist, behandlere, helseforetak og andre tjenesteytere og virksomheter som kan innkreve egenandeler som inngår i egenandelstaket, plikter å sende inn opplysninger om pasientens 11-sifrede fødselsnummer/d-nummer til Helsedirektoratet, jf. .
Pasienten har plikt til å fremvise pass eller annen gyldig legitimasjon for å bekrefte riktig fødselsnummer/d-nummer. Unntak kan gis, for eksempel i akutte tilfeller, når pasienten har en alvorlig sinnslidelse, eller hvis pasienten ennå ikke har blitt tildelt fødselsnummer/d -nummer.
Generelle kommentarer - Frist for å sette fram krav (frist for å fremsette krav)
Frist for å sette fram krav
[Sist endret 10/22]
Behandleren/tjenesteyteren er ansvarlig for å innrapportere egenandeler til Helfo. Pasienten kan sjekke på helsenorge.no hvilke egenandeler behandleren/tjenesteyteren har innrapportert. Hvis egenandelen ikke er innrapportert til Helfo innen 3 uker, kan pasienten kontakte behandleren. Hvis dette ikke fører fram, bør pasienten kontakte Helfo.
Pasienten må selv kontrollere at alle egenandelene er registrert.
Enkelte egenandeler kan være betalt før vedtaksdato for frikortet uten at de er innrapportert fra behandleren/tjenesteyteren. De vil derfor ikke være medregnet i frikortgrunnlaget. Fristen for å sette frem krav for egenandeler som ikke er medregnet i frikortgrunnlaget, er 6 måneder fra vedtaksdato for frikortet, jf. .
Hvis pasienten ikke får vedtak om frikort fordi behandleren ikke har innrapportert egenandeler, regnes 6-månedersfristen fra det tidspunktet egenandelstaket kunne vært nådd, jf. folketrygdloven § 22-13. Fristen regnes fra det tidspunktet egenandelen som gjorde at man nådde egenandelstaket, fant sted.
Hvis pasienten har reservert seg mot automatisk frikort, kan pasienten selv sette frem kravet overfor Helfo. Fristen utløper 6 måneder etter at egenandelstaket er nådd, jf. folketrygdloven § 22-13. Fristen regnes fra det tidspunktet egenandelen som gjorde at man nådde egenandelstaket, fant sted.
Generelle kommentarer - Frist for å sette fram krav (frist for å fremsette krav)
Frist for å sette fram krav
[Sist endret 10/22]
Behandleren/tjenesteyteren er ansvarlig for å innrapportere egenandeler til Helfo. Pasienten kan sjekke på helsenorge.no hvilke egenandeler behandleren/tjenesteyteren har innrapportert. Hvis egenandelen ikke er innrapportert til Helfo innen 3 uker, kan pasienten kontakte behandleren. Hvis dette ikke fører fram, bør pasienten kontakte Helfo.
Pasienten må selv kontrollere at alle egenandelene er registrert.
Enkelte egenandeler kan være betalt før vedtaksdato for frikortet uten at de er innrapportert fra behandleren/tjenesteyteren. De vil derfor ikke være medregnet i frikortgrunnlaget. Fristen for å sette frem krav for egenandeler som ikke er medregnet i frikortgrunnlaget, er 6 måneder fra vedtaksdato for frikortet, jf. .
Hvis pasienten ikke får vedtak om frikort fordi behandleren ikke har innrapportert egenandeler, regnes 6-månedersfristen fra det tidspunktet egenandelstaket kunne vært nådd, jf. folketrygdloven § 22-13. Fristen regnes fra det tidspunktet egenandelen som gjorde at man nådde egenandelstaket, fant sted.
Hvis pasienten har reservert seg mot automatisk frikort, kan pasienten selv sette frem kravet overfor Helfo. Fristen utløper 6 måneder etter at egenandelstaket er nådd, jf. folketrygdloven § 22-13. Fristen regnes fra det tidspunktet egenandelen som gjorde at man nådde egenandelstaket, fant sted.
Generelle kommentarer - Frist for å sette fram krav (frist for å fremsette krav)
Frist for å sette fram krav
[Sist endret 10/22]
Behandleren/tjenesteyteren er ansvarlig for å innrapportere egenandeler til Helfo. Pasienten kan sjekke på helsenorge.no hvilke egenandeler behandleren/tjenesteyteren har innrapportert. Hvis egenandelen ikke er innrapportert til Helfo innen 3 uker, kan pasienten kontakte behandleren. Hvis dette ikke fører fram, bør pasienten kontakte Helfo.
Pasienten må selv kontrollere at alle egenandelene er registrert.
Enkelte egenandeler kan være betalt før vedtaksdato for frikortet uten at de er innrapportert fra behandleren/tjenesteyteren. De vil derfor ikke være medregnet i frikortgrunnlaget. Fristen for å sette frem krav for egenandeler som ikke er medregnet i frikortgrunnlaget, er 6 måneder fra vedtaksdato for frikortet, jf. .
Hvis pasienten ikke får vedtak om frikort fordi behandleren ikke har innrapportert egenandeler, regnes 6-månedersfristen fra det tidspunktet egenandelstaket kunne vært nådd, jf. folketrygdloven § 22-13. Fristen regnes fra det tidspunktet egenandelen som gjorde at man nådde egenandelstaket, fant sted.
Hvis pasienten har reservert seg mot automatisk frikort, kan pasienten selv sette frem kravet overfor Helfo. Fristen utløper 6 måneder etter at egenandelstaket er nådd, jf. folketrygdloven § 22-13. Fristen regnes fra det tidspunktet egenandelen som gjorde at man nådde egenandelstaket, fant sted.
Generelle kommentarer - Frist for å sette fram krav (frist for å fremsette krav)
Frist for å sette fram krav
[Sist endret 10/22]
Behandleren/tjenesteyteren er ansvarlig for å innrapportere egenandeler til Helfo. Pasienten kan sjekke på helsenorge.no hvilke egenandeler behandleren/tjenesteyteren har innrapportert. Hvis egenandelen ikke er innrapportert til Helfo innen 3 uker, kan pasienten kontakte behandleren. Hvis dette ikke fører fram, bør pasienten kontakte Helfo.
Pasienten må selv kontrollere at alle egenandelene er registrert.
Enkelte egenandeler kan være betalt før vedtaksdato for frikortet uten at de er innrapportert fra behandleren/tjenesteyteren. De vil derfor ikke være medregnet i frikortgrunnlaget. Fristen for å sette frem krav for egenandeler som ikke er medregnet i frikortgrunnlaget, er 6 måneder fra vedtaksdato for frikortet, jf. .
Hvis pasienten ikke får vedtak om frikort fordi behandleren ikke har innrapportert egenandeler, regnes 6-månedersfristen fra det tidspunktet egenandelstaket kunne vært nådd, jf. folketrygdloven § 22-13. Fristen regnes fra det tidspunktet egenandelen som gjorde at man nådde egenandelstaket, fant sted.
Hvis pasienten har reservert seg mot automatisk frikort, kan pasienten selv sette frem kravet overfor Helfo. Fristen utløper 6 måneder etter at egenandelstaket er nådd, jf. folketrygdloven § 22-13. Fristen regnes fra det tidspunktet egenandelen som gjorde at man nådde egenandelstaket, fant sted.
Innledning
Sist faglig oppdatert: 01.02.2025
Rundskrivet er utarbeidet av Helsedirektoratet 1. januar 2021.
Det ble sist oppdatert 1. februar 2025.
De nyeste oppdateringene i hvert kapittel/underkapittel er markert i kursiv. I tillegg vil den nyeste oppdateringen i hvert kapittel fremgå av datoen nederst på hver enkelt side. Nederst på forsiden av rundskrivet ligger lenke til tidligere versjoner av rundskrivet.
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.
Bestemmelser om formål og omfang ved stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av og rundskriv til folketrygdloven § 5-1.
Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter kapittel 5 at pasienten er medlem av folketrygden, jf. . Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2. I dette rundskrivet vil medlemmet omtales som «pasienten».
Hvis utgifter til helsetjenester dekkes etter annen lovgiving, gis det ikke stønad etter kapittel 5 i folketrygdloven, jf. § 5-1. Dette kan for eksempel gjelde når pasienter er innlagt i helseinstitusjon i spesialisthelsetjenesten, eller når pasienter har opphold i kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner.
Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan enkelte bestemmelser i folketrygdloven og tilhørende forskrifter skal forstås og praktiseres. Rundskrivet er ikke en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området, men gir utdypende kommentarer.
Helfo er Helsedirektoratets ytre etat og forvalter folketrygdloven kapittel 5 om stønad ved helsetjenester.
Egenandelstaket og rammene for frikortordningen
Sist faglig oppdatert: 01.01.2025
[Sist endret 01/25]
Fra og med 1. januar 2021 er egenandelstak 1 og egenandelstak 2 slått sammen til ett felles egenandelstak.
Egenandelstaket for 2025 er 3278 kroner.
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i
folketrygdloven § 5-3
tredje ledd gitt . Kommentarene i dette rundskrivet skal være til støtte ved bruk av denne forskriften. Vi omtaler også relevante bestemmelser i . Kommentarene er ikke lagt opp som en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området.Når en person i et kalenderår har betalt maksimumsbeløpet eller mer i godkjente egenandeler, har vedkommende rett til frikort resten av kalenderåret. Det betyr at personen ikke skal betale godkjente egenandeler i denne perioden. Barn under 16 år skal ikke betale egenandel og er derfor ikke en del av frikortordningen.
Informasjon på helsenorge.no
Pasienten kan se sine registrerte egenandeler, finne frikortbevis og se utbetalinger ved å logge inn på selvbetjeningsløsningen "Frikort og egenandeler" på helsenorge.no/frikort.
Formålet med egenandelsordningen
Formålet med egenandelsordningen er å skjerme pasienter mot for høye utgifter til egenandeler på tjenester som omfattes av egenandelstaket. Stortinget fastsetter ved budsjettbehandlingen hvert år et maksimumsbeløp (egenandelstak) for de egenandelene som omfattes av ordningen.
Mer om egenandelsordningen
Sist faglig oppdatert: 06.02.2024
Opptjening til frikort
[Sist endret 02/24]
Behandlere og tjenesteytere som inngår i egenandelsordningen, skal sende inn opplysninger om egenandeler til Egenandelsregisteret. Det blir ikke registrert opplysninger om diagnose, medisiner eller sykdom i Egenandelsregisteret.
Egenandelene skal regnes inn under det kalenderåret helsetjenesten ble gitt.
Betalte egenandeler legges til grunn for opptjeningen til frikort. Hvis egenandelen ikke blir betalt med en gang, men faktureres som en regning, kan den bli innrapportert av behandleren/tjenesteyteren som en ikke-betalt egenandel til Egenandelsregisteret.
Pasienten må betale egenandelen, og behandleren/tjenesteyteren skal innen 14 dager sende en oppdatert melding om betalingen til Egenandelsregisteret. Egenandelen teller først med når betalingen er registrert.
Egenandeler som ikke er betalt, men innrapporteres som betalt av behandleren/tjenesteyteren, teller med i opptjeningen til frikort og må betales.
Hvis det er krevd egenandel fra en pasient og egenandelen er betalt, har det ingen betydning hvem som har betalt egenandelen. Det medfører at også egenandeler som er betalt av andre enn pasienten, for eksempel NAV eller et forsikringsselskap, kan regnes med i opptjeningen til frikort. Tilsvarende vil et overskytende beløp refunderes til kontonummeret pasienten har registrert hos Helfo, uavhengig av hvem som faktisk har betalt egenandelen.
Krav om direkte oppgjør – og unntak fra kravet
Behandleren/tjenesteyteren må fra og med 1. januar 2021 som hovedregel ha avtale om direkte oppgjør for at egenandelen pasienten betaler, skal være godkjent og telle med i opptjeningen til frikort.
Det er foreslått at det skal kunne gjøres unntak fra denne hovedregelen. Unntaket skal tas inn i , og endringsforslaget sendes på høring tidlig i 2024. Endringen innebærer at egenandeler hos enkelte behandlere/tjenesteytere som ikke har inngått avtale om direkte oppgjør, likevel skal være godkjente og telle med i pasientens opptjening til frikort. Dette gjelder for egenandeler for behandling hos
- leger som har fastlegeavtale med kommunen
- fysioterapeuter som har avtale med kommunen om driftstilskott
- lege- og psykologspesialister som har avtale med et regionalt helseforetak om driftstilskott
- legevaktsleger
I påvente av at dette unntaket tas inn i forskriften, skal egenandeler registreres i Egenandelsregisteret.
Kravet til direkte oppgjør gjelder heller ikke ved behandling i utlandet, ved behandlingsreiser til utlandet eller ved opphold i rehabiliteringsinstitusjoner.
Egenandeler og godkjent yrkesskade
Hvis du er fritatt fra å betale egenandel etter folketrygdloven, for eksempel fordi du er under 16 år eller har godkjent yrkesskade, telles ikke disse egenandelene med i opptjeningen for å få frikort. Det er fordi egenandelsfritaket innebærer at behandleren ikke skal kreve egenandel.
Hvis pasienten har betalt for mye – minstebeløp for utbetaling
[Sist endret 12/21]
Fra 1. januar 2022 ble minstegrensen for utbetaling avviklet. Dette betyr at alle beløp automatisk utbetales.
Hvis utbetalingen gjelder frikortår tidligere enn 2022, er det regelverket som var gjeldende på tidspunktet for behandlingen/tjenesten som er avgjørende.
Regler om minstebeløp før 1. januar 2022:
Hvis pasienten har betalt én eller flere godkjente egenandeler som overskrider egenandelstaket med 200 kroner eller mer innenfor ett kalenderår, utbetaler frikortløsningen automatisk dette. Beløpet utbetales til det kontonummeret som vedkommende har registrert hos Helfo.
Beløp som utgjør mindre enn 200 kroner, skal ikke utbetales, jf. folketrygdloven kapittel 5. Vilkårene fremgår av andre ledd. En pasient kan imidlertid kreve at beløp slås sammen innenfor en seksmånedersperiode, også på tvers av kalenderår. Dette gjelder beløp som består av egenandeler for frikort og andre stønadsbeløp etter folketrygdloven kapittel 5, og som utgjør minst 200 kroner.
Utsending av frikort
[Endret 11/21]
Alle som har fått innvilget frikort, kan logge seg inn på helsenorge.no og finne sitt digitale frikortbevis under tjenesten "Frikort og egenandeler" på helsenorge.no/frikort.
Frikortet utstedes automatisk innen tre uker etter at egenandelstaket er nådd, forutsatt at pasienten er omfattet av den automatiske ordningen. Digitale innbyggere mottar automatisk frikortvedtak og frikortbevis digitalt. Innbyggere som har samtykket til bruk av helsenorge.no, vil finne brev og frikortbevis her. Innbyggere som ikke benytter helsenorge.no, men har digital postkasse, vil få frikortvedtaket i den digitale postkassen. Innbyggere som ikke er digitale, får brev og frikortbevis sendt til folkeregistrert adresse.
For at pasienten skal kunne motta frikortet innen tre uker etter at taket er nådd, må behandlerne og tjenesteyterne sende inn sine oppgjør/opplysninger om pasientens egenandeler senest 14 dager etter konsultasjon, behandling eller kjøp.
Personer som ikke automatisk mottar frikort innen tre uker etter at egenandelstaket er nådd, kan ta kontakt med Helfo.
Spørretjenesten – pasientens frikortstatus
Det tilbys en spørretjeneste til behandlere og tjenesteytere. Frikortspørringen svarer på om en person har frikort eller skal betale egenandel. Apotek og bandasjist får i tillegg svar på om personen er fritatt fra å betale egenandel på bakgrunn av minste pensjonsnivå, supplerende stønad eller krigspensjon.
Reservasjon mot frikortløsningen
Pasienten har rett til å reservere seg mot å motta frikort automatisk. Reservasjonsretten innebærer at pasienten kan reservere seg mot at opplysninger om egenandeler automatisk lagres i Egenandelsregisteret. En reservasjon vil i praksis si at pasienten har reservert seg mot frikortspørringen og den automatiske lagringen i registeret.
Hvis pasienten har reservert seg, må pasienten selv ta ansvar for å melde inn egenandeler (i form av spesifiserte kvitteringer) og sette fram krav om frikort når egenandelstaket er nådd. Kravet fra pasienten vil da bli behandlet manuelt av Helfo. Godkjente egenandeler som pasienten selv velger å sende inn, og egenandeler som er knyttet til en utbetaling eller et vedtak, vil bli registrert i Egenandelsregisteret.
Hvis en pasient reserverer seg etter å ha mottatt frikortvedtak og eventuell utbetaling av overskytende egenandel(er), vil opplysningene som dannet grunnlaget for frikort og eventuell utbetaling, bli liggende i Egenandelsregisteret som dokumentasjon.
Egenbetaling som ikke er godkjent egenandel
Behandleren/tjenesteyteren kan i bestemte tilfeller kreve egenbetaling av pasienten for blant annet
- medisinsk forbruksmateriell, som for eksempel bandasjer og bedøvelsesmidler
- uteblivelse fra oppsatt time
- utskrift/kopiering av pasientjournal
- forsendelse av resepter
Slik egenbetaling dekkes ikke av folketrygden og kan ikke legges til grunn for frikort, da dette ikke er godkjente egenandeler. Pasienter med frikort må også betale utgifter som ikke er godkjente egenandeler.
Hvilke tilfeller dette dreier seg om, er bestemt i forskriftene til de ulike behandlerne/tjenesteyterne som inngår i frikortordningen. Se kapittelet " Relevant regelverk for egenandelstak i frikortordningen".
Helsedirektoratets kommentarer til bestemmelsene i forskriften om egenandelstaket
Sist faglig oppdatert: 01.02.2025
Her utdyper vi enkelte bestemmelser i .
§ 1 Hvilke egenandeler forskriften gjelder for
Lovtekst
§ 1. Hvilke egenandeler forskriften gjelder for
legehjelp laboratorieprøver og radiologiske undersøkelser og behandling psykologhjelp legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler reiser helsehjelp som utføres poliklinisk av personell som er nevnt i § 4 i forskrift om betaling frå pasientar for poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetenesta tannlegehjelp ved tilstander som beskrevet i forskrift 16. desember 2014 nr. 1702 § 1 punkt 5 Sykdommer og anomalier i munn og kjeve og punkt 6 Periodontitt, og tannpleierhjelp som beskrevet i forskrift 16. desember 2014 nr. 1702 § 1 andre ledd fysioterapi opphold ved opptreningsinstitusjoner og andre private rehabiliteringsinstitusjoner som har driftsavtale med regionalt helseforetak behandlingsreiser til utlandet (klimareiser), jf. forskrift 16. juni 2017 nr. 749 om behandlingsreiser til utlandet (klimareiser).
Helsedirektoratets kommentar
Helsetjenesten må være utført i Norge for at egenandelen skal kunne omfattes av frikortordningen. Det finnes imidlertid noen unntak:
- Utgifter til helsetjenester som en person har hatt i et annet EØS-land etter reglene i , omfattes av frikortordningen. Godkjente egenandeler etter folketrygdloven § 5-24 a registreres i egenandelsregisteret av Helfo når personen søker om refusjon.
- Behandlingsreiser til utlandet i regi av Oslo universitetssykehus HF omfattes av frikortordningen, jf. . Ledsagers egenandel teller ikke med i opptjeningen til frikort.
§ 2 Utgifter som godtas som egenandeler
Lovtekst
§ 2. Utgifter som godtas som egenandeler
Som egenandel for legehjelp hos privatpraktiserende lege godtas et beløp som svarer til differansen mellom folketrygdens refusjonstakst og den honorartaksten som er fastsatt i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege. (Opphevet) Som egenandel for laboratorieprøver og radiologiske undersøkelser og behandling godtas de beløpene som er fastsatt i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege og i private medisinske laboratorier og røntgeninstitutt. Som egenandel for helsehjelp som utføres poliklinisk i spesialisthelsetjenesten godtas et beløp som er fastsatt i forskrift om betaling frå pasientar for poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetenesta. Som egenandel for psykologhjelp godtas et beløp som svarer til differansen mellom folketrygdens refusjonstakst og den honorartaksten som er fastsatt i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos psykolog. Som egenandel for legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler godtas de beløpene som er fastsatt i forskrift om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler mv. (blåreseptforskriften). Som egenandel for reiser godtas utgifter opptil de beløpene som er fastsatt som egenandeler i forskrift 25. juni 2015 nr. 793 om pasienters, ledsageres og pårørendes rett til dekning av utgifter ved reise til helsetjenester, gitt med hjemmel i lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter § 2-6 femte ledd og lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. § 5-5 nr. 4. Som egenandel for tannlegehjelp og tannpleierhjelp godtas et beløp som svarer til differansen mellom folketrygdens refusjonstakst og den honorartaksten som er fastsatt i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos tannlege og tannpleier for sykdom. Som egenandel for fysioterapi godtas et beløp som svarer til differansen mellom folketrygdens refusjonstakst og den honorartaksten som er fastsatt i forskrift om stønad til dekning av utgifter til fysioterapi m.m. Som egenandel for opphold ved opptreningsinstitusjon mv. godtas et beløp per døgn som er fastsatt av Stortinget. Som egenandel for behandlingsreiser til utlandet (klimareiser) godtas et beløp per døgn som er fastsatt av Stortinget.
Helsedirektoratets kommentar
Helse- og omsorgsdepartementet fastsetter takster som gjelder for de forskjellige egenandelene som kan medregnes for å nå egenandelstaket. Behandleren/tjenesteyteren kan ikke kreve en høyere egenandel enn det som er fastsatt i takstene.
Legehjelp og hjelp fra sykepleier tilknyttet et primærhelseteam
Det kan kreves godkjent egenandel for legehjelp hos fastlege, kommunal legevakt og legespesialist med rett til refusjon, jf. .
For legespesialister som har rett til refusjon, må vilkårene om henvisning som hovedregel være oppfylt for at det skal utløses godkjent egenandel, jf. . Hva som kan kreves i godkjente egenandeler, fremkommer også av denne stønadsforskriften.
Enkelte kommuner har primærhelseteam tilknyttet en fastlegepraksis. En sykepleier tilknyttet et primærhelseteam kan kreve godkjent egenandel, jf. .
Laboratorieanalyser og radiologiske undersøkelser og behandling
Hva som kan kreves i godkjente egenandeler, og i hvilke tilfeller, fremgår av .
For laboratorier som har driftsavtale med regionalt helseforetak, gjelder egenandelsordningen. Det må foreligge rekvisisjon fra lege, tannlege eller jordmor, jf. .
Ved røntgeninstitutter og poliklinikker som har driftsavtale med regionalt helseforetak, gjelder egenandelsordningen. Det må foreligge rekvisisjon fra lege, tannlege, kiropraktor eller manuellterapeut, jf. .
Poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetjenesten
Hva som kan kreves i godkjente egenandeler, og i hvilke tilfeller, fremgår av .
Psykologhjelp
Egenandel for psykologhjelp er fastsatt i . Det er kun godkjente egenandeler som teller med i opptjeningen til frikort.
Ved psykologhjelp gjelder ordningen for egenandeler som betales til privatpraktiserende spesialist i klinisk psykologi med rett til trygderefusjon, jf. .
Det er en forutsetning at psykologen har avtale om driftstilskudd med regionalt helseforetak, og at det som hovedregel foreligger en henvisning fra lege, psykolog eller fra barnevernsadministrasjonens leder, jf. .
Ordningen gjelder også for egenandeler som betales for psykologhjelp på poliklinikk ved sykehus, jf. .
Ordningen for egenandeler gjelder også for psykologer som har rett til å praktisere for trygdens regning, uten avtale om driftstilskudd med regionalt helseforetak.
Legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler
Hva som kan kreves i godkjente egenandeler for legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler, og i hvilke tilfeller, fremgår av .
Enkelte grupper er fritatt fra å betale egenandeler for legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept også når de ikke har opparbeidet seg rett til frikort. Les mer om dette i og i kommentarene til bestemmelsene i kapittelet "Egenandeler" i rundskriv til folketrygdloven § 5-14.
Reiser
Egenandelsordningen gjelder ved reiser som helseforetakene dekker etter og nummer 4.
Hva som kan kreves i godkjente egenandeler, og i hvilke tilfeller, fremgår av .
Når pasienten benytter retten til å velge behandlingssted utenfor egen bostedsregion, skal pasienten betale en egenandel på kr 400 hver vei (kr 800 tur/retur), jf. . Dette er ikke en godkjent egenandel som inngår i opptjeningen til frikort.
Det er Pasientreiser HF som har ansvaret for administreringen av reiseoppgjørene.
Tannlege- og tannpleierhjelp
Egenandel for tannlegehjelp og tannpleierhjelp er fastsatt i . Det er kun godkjente egenandeler som teller med i opptjeningen til frikort.
Tannleger/tannpleiere står fritt til å fastsette priser for behandling. Dette betyr at de kan kreve et høyere beløp fra sine pasienter enn de godkjente egenandelene. Dette beløpet må pasientene betale selv – også dersom pasienten har frikort.
Se takster for tannbehandling her.
Fysioterapi
Det kan kreves godkjent egenandel for fysioterapi hos
- fysioterapeut som har avtale om
Driftstilskudd er et fastsatt beløp som kommunen betaler til fysioterapeuter som har driftsavtale med kommunen.
- fysioterapeut ansatt i kommunens helse- og omsorgstjeneste, jf.
Hva som kan kreves i egenandeler, og i hvilke tilfeller, er fastsatt i
Opphold i rehabiliteringsinstitusjoner
Egenandelsordningen gjelder ved opphold i opptreningsinstitusjon eller annen privat rehabiliteringsinstitusjon som omfattes av driftsavtalen institusjonen har med regionalt helseforetak. Se .
Behandlingsreiser til utlandet
Ved behandlingsreiser til utlandet (klimareiser) gjelder egenandelsordningen de egenandelene som betales til Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet. Ledsagers egenbetaling inngår ikke i egenandelsordningen. Se .
§ 3 Fritak fra å betale egenandeler
Lovtekst
§ 3. Fritak for å betale egenandeler
Helsedirektoratets kommentar
Pasienter som i et kalenderår har betalt godkjente egenandeler opp til det egenandelstaket som er fastsatt av Stortinget, skal være fritatt fra å betale godkjente egenandeler i resten av kalenderåret. Helfo utsteder automatisk et frikort som dokumentasjon for denne rettigheten.
Enkelte pasientgrupper er fritatt fra å betale egenandel for tjenester som inngår i ordningen med egenandelstak. Hvilke pasientgrupper dette gjelder, fremgår av de ulike behandler-/tjenesteyter-/stønadsforskriftene.
§ 4 Kvittering for betalt egenandel
Lovtekst
§ 4. Kvittering for betalt egenandel
Helsedirektoratets kommentar
Apotek, bandasjist, behandlere, helseforetak og andre tjenesteytere og virksomheter som krever inn egenandeler som inngår i egenandelstaket, skal utstede en spesifisert kvittering til pasienten. Kvitteringen må inneholde
- navn
- fødselsdato eller annen sikker identifikasjon av pasienten
- identifikasjon av tjenesteyter
- tjenestedato
- egenandelsbeløp
Selv om det er behandlerne og tjenesteyternes ansvar å rapportere inn egenandelene, bør pasienten fortsatt samle kvitteringer. Pasienten må selv kontrollere og ha oversikt over hvilke egenandeler som er registrert på seg. Hvis en pasient oppdager at en egenandel mangler og vil ha den registrert i grunnlaget for opptjeningen til frikort, vil kvitteringen være nødvendig dokumentasjon.
Pasienten trenger ikke å søke om frikort. Egenandelene registreres automatisk, og Helfo vil utstede frikort når egenandelstaket er nådd.
Pasienten kan se sine registrerte egenandeler, finne frikortbevis og se utbetalinger på selvbetjeningsløsningen "Frikort og egenandeler" på helsenorge.no.
§ 5 Frikort
Sist faglig oppdatert: 01.02.2025
Lovtekst
§ 5. Frikort
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 02/25]
Helfo skal utstede frikort til personer som er omfattet av automatisk frikortordning og har nådd egenandelstaket, jf. .
For at personer med frikort skal slippe å betale egenandel hos en behandler eller tjenesteyter, må behandleren/tjenesteyteren få bekreftet egenandelsfritaket. Bekreftelsen kan fås via den elektroniske spørretjenesten eller ved at pasienten viser frem frikortet sitt. Frikortet kan vises frem ved innlogging på helsenorge.no, ved å vise skjermbilde av frikortbeviset på helsenorge.no, eller ved å vise frem en papirversjon.
Hvis det ikke kan dokumenteres at pasienten har frikort, skal pasienten betale egenandel. Helfo vil refundere egenandelsbeløpet i ettertid hvis pasienten hadde et frikortvedtak da egenandelen ble utløst.
En pasient som har frikort, skal resten av kalenderåret ikke betale egenandeler for helsehjelp som er omfattet av frikortordningen. Helfo dekker da egenandelsbeløpet, som vil bli refundert automatisk til helsepersonell og andre med avtale om direkte oppgjør. Pasienter med frikort må imidlertid betale utgifter som ikke er godkjente egenandeler.
Behandleren/tjenesteyteren må ha direkte oppgjør for at pasienten skal få en godkjent egenandel som teller med i opptjeningen til frikort, jf. fjerde ledd. Kravet til direkte oppgjør gjelder ikke ved behandling i utlandet, ved behandlingsreiser til utlandet eller ved opphold i rehabiliteringsinstitusjoner.
§ 6 Utbetaling av egenandel til helsepersonell o.a.
Lovtekst
§ 6. Utbetaling av egenandel til helsepersonell o.a.
Helsedirektoratets kommentar
Helsepersonell og andre som har avtale med Helfo om direkte oppgjør, har krav på oppgjør for godkjente egenandeler for personer med dokumentert frikort.
Behandleren/tjenesteyteren må sjekke via frikortspørretjenesten om pasienten har frikort, eller kontrollere navn og fødselsnummer/d-nummer når pasienten viser frem frikortbeviset. Behandleren/tjenesteyteren kan ved behov kreve legitimasjon, jf. .
§ 1 Hvilke egenandeler forskriften gjelder for
Lovtekst
§ 1. Hvilke egenandeler forskriften gjelder for
legehjelp laboratorieprøver og radiologiske undersøkelser og behandling psykologhjelp legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler reiser helsehjelp som utføres poliklinisk av personell som er nevnt i § 4 i forskrift om betaling frå pasientar for poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetenesta tannlegehjelp ved tilstander som beskrevet i forskrift 16. desember 2014 nr. 1702 § 1 punkt 5 Sykdommer og anomalier i munn og kjeve og punkt 6 Periodontitt, og tannpleierhjelp som beskrevet i forskrift 16. desember 2014 nr. 1702 § 1 andre ledd fysioterapi opphold ved opptreningsinstitusjoner og andre private rehabiliteringsinstitusjoner som har driftsavtale med regionalt helseforetak behandlingsreiser til utlandet (klimareiser), jf. forskrift 16. juni 2017 nr. 749 om behandlingsreiser til utlandet (klimareiser).
Helsedirektoratets kommentar
Helsetjenesten må være utført i Norge for at egenandelen skal kunne omfattes av frikortordningen. Det finnes imidlertid noen unntak:
- Utgifter til helsetjenester som en person har hatt i et annet EØS-land etter reglene i , omfattes av frikortordningen. Godkjente egenandeler etter folketrygdloven § 5-24 a registreres i egenandelsregisteret av Helfo når personen søker om refusjon.
- Behandlingsreiser til utlandet i regi av Oslo universitetssykehus HF omfattes av frikortordningen, jf. . Ledsagers egenandel teller ikke med i opptjeningen til frikort.
§ 2 Utgifter som godtas som egenandeler
Lovtekst
§ 2. Utgifter som godtas som egenandeler
Som egenandel for legehjelp hos privatpraktiserende lege godtas et beløp som svarer til differansen mellom folketrygdens refusjonstakst og den honorartaksten som er fastsatt i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege. (Opphevet) Som egenandel for laboratorieprøver og radiologiske undersøkelser og behandling godtas de beløpene som er fastsatt i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege og i private medisinske laboratorier og røntgeninstitutt. Som egenandel for helsehjelp som utføres poliklinisk i spesialisthelsetjenesten godtas et beløp som er fastsatt i forskrift om betaling frå pasientar for poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetenesta. Som egenandel for psykologhjelp godtas et beløp som svarer til differansen mellom folketrygdens refusjonstakst og den honorartaksten som er fastsatt i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos psykolog. Som egenandel for legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler godtas de beløpene som er fastsatt i forskrift om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler mv. (blåreseptforskriften). Som egenandel for reiser godtas utgifter opptil de beløpene som er fastsatt som egenandeler i forskrift 25. juni 2015 nr. 793 om pasienters, ledsageres og pårørendes rett til dekning av utgifter ved reise til helsetjenester, gitt med hjemmel i lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter § 2-6 femte ledd og lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. § 5-5 nr. 4. Som egenandel for tannlegehjelp og tannpleierhjelp godtas et beløp som svarer til differansen mellom folketrygdens refusjonstakst og den honorartaksten som er fastsatt i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos tannlege og tannpleier for sykdom. Som egenandel for fysioterapi godtas et beløp som svarer til differansen mellom folketrygdens refusjonstakst og den honorartaksten som er fastsatt i forskrift om stønad til dekning av utgifter til fysioterapi m.m. Som egenandel for opphold ved opptreningsinstitusjon mv. godtas et beløp per døgn som er fastsatt av Stortinget. Som egenandel for behandlingsreiser til utlandet (klimareiser) godtas et beløp per døgn som er fastsatt av Stortinget.
Helsedirektoratets kommentar
Helse- og omsorgsdepartementet fastsetter takster som gjelder for de forskjellige egenandelene som kan medregnes for å nå egenandelstaket. Behandleren/tjenesteyteren kan ikke kreve en høyere egenandel enn det som er fastsatt i takstene.
Legehjelp og hjelp fra sykepleier tilknyttet et primærhelseteam
Det kan kreves godkjent egenandel for legehjelp hos fastlege, kommunal legevakt og legespesialist med rett til refusjon, jf. .
For legespesialister som har rett til refusjon, må vilkårene om henvisning som hovedregel være oppfylt for at det skal utløses godkjent egenandel, jf. . Hva som kan kreves i godkjente egenandeler, fremkommer også av denne stønadsforskriften.
Enkelte kommuner har primærhelseteam tilknyttet en fastlegepraksis. En sykepleier tilknyttet et primærhelseteam kan kreve godkjent egenandel, jf. .
Laboratorieanalyser og radiologiske undersøkelser og behandling
Hva som kan kreves i godkjente egenandeler, og i hvilke tilfeller, fremgår av .
For laboratorier som har driftsavtale med regionalt helseforetak, gjelder egenandelsordningen. Det må foreligge rekvisisjon fra lege, tannlege eller jordmor, jf. .
Ved røntgeninstitutter og poliklinikker som har driftsavtale med regionalt helseforetak, gjelder egenandelsordningen. Det må foreligge rekvisisjon fra lege, tannlege, kiropraktor eller manuellterapeut, jf. .
Poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetjenesten
Hva som kan kreves i godkjente egenandeler, og i hvilke tilfeller, fremgår av .
Psykologhjelp
Egenandel for psykologhjelp er fastsatt i . Det er kun godkjente egenandeler som teller med i opptjeningen til frikort.
Ved psykologhjelp gjelder ordningen for egenandeler som betales til privatpraktiserende spesialist i klinisk psykologi med rett til trygderefusjon, jf. .
Det er en forutsetning at psykologen har avtale om driftstilskudd med regionalt helseforetak, og at det som hovedregel foreligger en henvisning fra lege, psykolog eller fra barnevernsadministrasjonens leder, jf. .
Ordningen gjelder også for egenandeler som betales for psykologhjelp på poliklinikk ved sykehus, jf. .
Ordningen for egenandeler gjelder også for psykologer som har rett til å praktisere for trygdens regning, uten avtale om driftstilskudd med regionalt helseforetak.
Legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler
Hva som kan kreves i godkjente egenandeler for legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler, og i hvilke tilfeller, fremgår av .
Enkelte grupper er fritatt fra å betale egenandeler for legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept også når de ikke har opparbeidet seg rett til frikort. Les mer om dette i og i kommentarene til bestemmelsene i kapittelet "Egenandeler" i rundskriv til folketrygdloven § 5-14.
Reiser
Egenandelsordningen gjelder ved reiser som helseforetakene dekker etter og nummer 4.
Hva som kan kreves i godkjente egenandeler, og i hvilke tilfeller, fremgår av .
Når pasienten benytter retten til å velge behandlingssted utenfor egen bostedsregion, skal pasienten betale en egenandel på kr 400 hver vei (kr 800 tur/retur), jf. . Dette er ikke en godkjent egenandel som inngår i opptjeningen til frikort.
Det er Pasientreiser HF som har ansvaret for administreringen av reiseoppgjørene.
Tannlege- og tannpleierhjelp
Egenandel for tannlegehjelp og tannpleierhjelp er fastsatt i . Det er kun godkjente egenandeler som teller med i opptjeningen til frikort.
Tannleger/tannpleiere står fritt til å fastsette priser for behandling. Dette betyr at de kan kreve et høyere beløp fra sine pasienter enn de godkjente egenandelene. Dette beløpet må pasientene betale selv – også dersom pasienten har frikort.
Se takster for tannbehandling her.
Fysioterapi
Det kan kreves godkjent egenandel for fysioterapi hos
- fysioterapeut som har avtale om
Driftstilskudd er et fastsatt beløp som kommunen betaler til fysioterapeuter som har driftsavtale med kommunen.
- fysioterapeut ansatt i kommunens helse- og omsorgstjeneste, jf.
Hva som kan kreves i egenandeler, og i hvilke tilfeller, er fastsatt i
Opphold i rehabiliteringsinstitusjoner
Egenandelsordningen gjelder ved opphold i opptreningsinstitusjon eller annen privat rehabiliteringsinstitusjon som omfattes av driftsavtalen institusjonen har med regionalt helseforetak. Se .
Behandlingsreiser til utlandet
Ved behandlingsreiser til utlandet (klimareiser) gjelder egenandelsordningen de egenandelene som betales til Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet. Ledsagers egenbetaling inngår ikke i egenandelsordningen. Se .
§ 3 Fritak fra å betale egenandeler
Lovtekst
§ 3. Fritak for å betale egenandeler
Helsedirektoratets kommentar
Pasienter som i et kalenderår har betalt godkjente egenandeler opp til det egenandelstaket som er fastsatt av Stortinget, skal være fritatt fra å betale godkjente egenandeler i resten av kalenderåret. Helfo utsteder automatisk et frikort som dokumentasjon for denne rettigheten.
Enkelte pasientgrupper er fritatt fra å betale egenandel for tjenester som inngår i ordningen med egenandelstak. Hvilke pasientgrupper dette gjelder, fremgår av de ulike behandler-/tjenesteyter-/stønadsforskriftene.
§ 4 Kvittering for betalt egenandel
Lovtekst
§ 4. Kvittering for betalt egenandel
Helsedirektoratets kommentar
Apotek, bandasjist, behandlere, helseforetak og andre tjenesteytere og virksomheter som krever inn egenandeler som inngår i egenandelstaket, skal utstede en spesifisert kvittering til pasienten. Kvitteringen må inneholde
- navn
- fødselsdato eller annen sikker identifikasjon av pasienten
- identifikasjon av tjenesteyter
- tjenestedato
- egenandelsbeløp
Selv om det er behandlerne og tjenesteyternes ansvar å rapportere inn egenandelene, bør pasienten fortsatt samle kvitteringer. Pasienten må selv kontrollere og ha oversikt over hvilke egenandeler som er registrert på seg. Hvis en pasient oppdager at en egenandel mangler og vil ha den registrert i grunnlaget for opptjeningen til frikort, vil kvitteringen være nødvendig dokumentasjon.
Pasienten trenger ikke å søke om frikort. Egenandelene registreres automatisk, og Helfo vil utstede frikort når egenandelstaket er nådd.
Pasienten kan se sine registrerte egenandeler, finne frikortbevis og se utbetalinger på selvbetjeningsløsningen "Frikort og egenandeler" på helsenorge.no.
§ 5 Frikort
Sist faglig oppdatert: 01.02.2025
Lovtekst
§ 5. Frikort
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 02/25]
Helfo skal utstede frikort til personer som er omfattet av automatisk frikortordning og har nådd egenandelstaket, jf. .
For at personer med frikort skal slippe å betale egenandel hos en behandler eller tjenesteyter, må behandleren/tjenesteyteren få bekreftet egenandelsfritaket. Bekreftelsen kan fås via den elektroniske spørretjenesten eller ved at pasienten viser frem frikortet sitt. Frikortet kan vises frem ved innlogging på helsenorge.no, ved å vise skjermbilde av frikortbeviset på helsenorge.no, eller ved å vise frem en papirversjon.
Hvis det ikke kan dokumenteres at pasienten har frikort, skal pasienten betale egenandel. Helfo vil refundere egenandelsbeløpet i ettertid hvis pasienten hadde et frikortvedtak da egenandelen ble utløst.
En pasient som har frikort, skal resten av kalenderåret ikke betale egenandeler for helsehjelp som er omfattet av frikortordningen. Helfo dekker da egenandelsbeløpet, som vil bli refundert automatisk til helsepersonell og andre med avtale om direkte oppgjør. Pasienter med frikort må imidlertid betale utgifter som ikke er godkjente egenandeler.
Behandleren/tjenesteyteren må ha direkte oppgjør for at pasienten skal få en godkjent egenandel som teller med i opptjeningen til frikort, jf. fjerde ledd. Kravet til direkte oppgjør gjelder ikke ved behandling i utlandet, ved behandlingsreiser til utlandet eller ved opphold i rehabiliteringsinstitusjoner.
§ 6 Utbetaling av egenandel til helsepersonell o.a.
Lovtekst
§ 6. Utbetaling av egenandel til helsepersonell o.a.
Helsedirektoratets kommentar
Helsepersonell og andre som har avtale med Helfo om direkte oppgjør, har krav på oppgjør for godkjente egenandeler for personer med dokumentert frikort.
Behandleren/tjenesteyteren må sjekke via frikortspørretjenesten om pasienten har frikort, eller kontrollere navn og fødselsnummer/d-nummer når pasienten viser frem frikortbeviset. Behandleren/tjenesteyteren kan ved behov kreve legitimasjon, jf. .
Generelle kommentarer
Sist faglig oppdatert: 17.10.2022
Tap av frikort
Alle som har fått innvilget frikort, kan logge seg inn på helsenorge.no og finne sitt digitale frikortbevis under tjenesten "Frikort og egenandeler" på helsenorge.no/frikort.
Personer som har behov for å få tilsendt frikortet på nytt digitalt eller på papir, kan henvende seg til Helfo.
Nærmere om krav til innrapportering av fødselsnummer eller d-nummer og legitimasjon
Apotek, bandasjist, behandlere, helseforetak og andre tjenesteytere og virksomheter som kan innkreve egenandeler som inngår i egenandelstaket, plikter å sende inn opplysninger om pasientens 11-sifrede fødselsnummer/d-nummer til Helsedirektoratet, jf. .
Pasienten har plikt til å fremvise pass eller annen gyldig legitimasjon for å bekrefte riktig fødselsnummer/d-nummer. Unntak kan gis, for eksempel i akutte tilfeller, når pasienten har en alvorlig sinnslidelse, eller hvis pasienten ennå ikke har blitt tildelt fødselsnummer/d -nummer.
Generelle kommentarer - Frist for å sette fram krav (frist for å fremsette krav)
Frist for å sette fram krav
[Sist endret 10/22]
Behandleren/tjenesteyteren er ansvarlig for å innrapportere egenandeler til Helfo. Pasienten kan sjekke på helsenorge.no hvilke egenandeler behandleren/tjenesteyteren har innrapportert. Hvis egenandelen ikke er innrapportert til Helfo innen 3 uker, kan pasienten kontakte behandleren. Hvis dette ikke fører fram, bør pasienten kontakte Helfo.
Pasienten må selv kontrollere at alle egenandelene er registrert.
Enkelte egenandeler kan være betalt før vedtaksdato for frikortet uten at de er innrapportert fra behandleren/tjenesteyteren. De vil derfor ikke være medregnet i frikortgrunnlaget. Fristen for å sette frem krav for egenandeler som ikke er medregnet i frikortgrunnlaget, er 6 måneder fra vedtaksdato for frikortet, jf. .
Hvis pasienten ikke får vedtak om frikort fordi behandleren ikke har innrapportert egenandeler, regnes 6-månedersfristen fra det tidspunktet egenandelstaket kunne vært nådd, jf. folketrygdloven § 22-13. Fristen regnes fra det tidspunktet egenandelen som gjorde at man nådde egenandelstaket, fant sted.
Hvis pasienten har reservert seg mot automatisk frikort, kan pasienten selv sette frem kravet overfor Helfo. Fristen utløper 6 måneder etter at egenandelstaket er nådd, jf. folketrygdloven § 22-13. Fristen regnes fra det tidspunktet egenandelen som gjorde at man nådde egenandelstaket, fant sted.
Generelle kommentarer - Frist for å sette fram krav (frist for å fremsette krav)
Frist for å sette fram krav
[Sist endret 10/22]
Behandleren/tjenesteyteren er ansvarlig for å innrapportere egenandeler til Helfo. Pasienten kan sjekke på helsenorge.no hvilke egenandeler behandleren/tjenesteyteren har innrapportert. Hvis egenandelen ikke er innrapportert til Helfo innen 3 uker, kan pasienten kontakte behandleren. Hvis dette ikke fører fram, bør pasienten kontakte Helfo.
Pasienten må selv kontrollere at alle egenandelene er registrert.
Enkelte egenandeler kan være betalt før vedtaksdato for frikortet uten at de er innrapportert fra behandleren/tjenesteyteren. De vil derfor ikke være medregnet i frikortgrunnlaget. Fristen for å sette frem krav for egenandeler som ikke er medregnet i frikortgrunnlaget, er 6 måneder fra vedtaksdato for frikortet, jf. .
Hvis pasienten ikke får vedtak om frikort fordi behandleren ikke har innrapportert egenandeler, regnes 6-månedersfristen fra det tidspunktet egenandelstaket kunne vært nådd, jf. folketrygdloven § 22-13. Fristen regnes fra det tidspunktet egenandelen som gjorde at man nådde egenandelstaket, fant sted.
Hvis pasienten har reservert seg mot automatisk frikort, kan pasienten selv sette frem kravet overfor Helfo. Fristen utløper 6 måneder etter at egenandelstaket er nådd, jf. folketrygdloven § 22-13. Fristen regnes fra det tidspunktet egenandelen som gjorde at man nådde egenandelstaket, fant sted.
Generelle kommentarer - Frist for å sette fram krav (frist for å fremsette krav)
Frist for å sette fram krav
[Sist endret 10/22]
Behandleren/tjenesteyteren er ansvarlig for å innrapportere egenandeler til Helfo. Pasienten kan sjekke på helsenorge.no hvilke egenandeler behandleren/tjenesteyteren har innrapportert. Hvis egenandelen ikke er innrapportert til Helfo innen 3 uker, kan pasienten kontakte behandleren. Hvis dette ikke fører fram, bør pasienten kontakte Helfo.
Pasienten må selv kontrollere at alle egenandelene er registrert.
Enkelte egenandeler kan være betalt før vedtaksdato for frikortet uten at de er innrapportert fra behandleren/tjenesteyteren. De vil derfor ikke være medregnet i frikortgrunnlaget. Fristen for å sette frem krav for egenandeler som ikke er medregnet i frikortgrunnlaget, er 6 måneder fra vedtaksdato for frikortet, jf. .
Hvis pasienten ikke får vedtak om frikort fordi behandleren ikke har innrapportert egenandeler, regnes 6-månedersfristen fra det tidspunktet egenandelstaket kunne vært nådd, jf. folketrygdloven § 22-13. Fristen regnes fra det tidspunktet egenandelen som gjorde at man nådde egenandelstaket, fant sted.
Hvis pasienten har reservert seg mot automatisk frikort, kan pasienten selv sette frem kravet overfor Helfo. Fristen utløper 6 måneder etter at egenandelstaket er nådd, jf. folketrygdloven § 22-13. Fristen regnes fra det tidspunktet egenandelen som gjorde at man nådde egenandelstaket, fant sted.
Generelle kommentarer - Frist for å sette fram krav (frist for å fremsette krav)
Frist for å sette fram krav
[Sist endret 10/22]
Behandleren/tjenesteyteren er ansvarlig for å innrapportere egenandeler til Helfo. Pasienten kan sjekke på helsenorge.no hvilke egenandeler behandleren/tjenesteyteren har innrapportert. Hvis egenandelen ikke er innrapportert til Helfo innen 3 uker, kan pasienten kontakte behandleren. Hvis dette ikke fører fram, bør pasienten kontakte Helfo.
Pasienten må selv kontrollere at alle egenandelene er registrert.
Enkelte egenandeler kan være betalt før vedtaksdato for frikortet uten at de er innrapportert fra behandleren/tjenesteyteren. De vil derfor ikke være medregnet i frikortgrunnlaget. Fristen for å sette frem krav for egenandeler som ikke er medregnet i frikortgrunnlaget, er 6 måneder fra vedtaksdato for frikortet, jf. .
Hvis pasienten ikke får vedtak om frikort fordi behandleren ikke har innrapportert egenandeler, regnes 6-månedersfristen fra det tidspunktet egenandelstaket kunne vært nådd, jf. folketrygdloven § 22-13. Fristen regnes fra det tidspunktet egenandelen som gjorde at man nådde egenandelstaket, fant sted.
Hvis pasienten har reservert seg mot automatisk frikort, kan pasienten selv sette frem kravet overfor Helfo. Fristen utløper 6 måneder etter at egenandelstaket er nådd, jf. folketrygdloven § 22-13. Fristen regnes fra det tidspunktet egenandelen som gjorde at man nådde egenandelstaket, fant sted.
Rundskriv til folketrygdloven § 5-6, § 5-6 a og § 5-25 – undersøkelse og behandling hos tannlege og tannpleier for sykdom og skade
Innledning
Sist faglig oppdatert: 02.06.2025
Rundskrivet er omarbeidet i sin helhet av Helsedirektoratet 1. januar 2023.
Det ble sist oppdatert 2. juni 2025.
De nyeste oppdateringene i hvert kapittel/underkapittel er markert i kursiv. I tillegg vil den nyeste oppdateringen i hvert kapittel fremgå av datoen nederst på hver enkelt side. Nederst på forsiden av rundskrivet ligger lenke til tidligere versjoner av rundskrivet.
Folketrygdloven kapittel 5 inneholder bestemmelsene om folketrygdens stønad ved helsetjenester. Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i kapittel 5 gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.
Helsedirektoratet har ansvaret for forvaltning og fortolkning av folketrygdloven kapittel 5. Helfo er Helsedirektoratets ytre etat og gjennomfører veiledning, saksbehandling, utbetaling og kontroll.
Med hjemmel i folketrygdloven § 5-6 (tannlegehjelp), § 5-6 a (tannpleierhjelp) og § 5-25 (stønad ved yrkesskade) har departementet gitt . I tillegg har departementet fastsatt takster for de undersøkelsene og behandlingene som det gis stønad til etter disse bestemmelsene.
Dette rundskrivet
- forklarer formålet med stønad til tannbehandling fra folketrygden
- gir utfyllende bestemmelser til de ulike paragrafene i forskrift om stønad til dekning av utgifter til tannbehandling, inkludert en nærmere beskrivelse av stønadspunktene (tilstander/tilfeller) og vilkårene for stønad fra folketrygden
Formål og avgrensning
Sist faglig oppdatert: 01.01.2025
[Endret 01/25]
Formålet med og omfanget av stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av og .
Folketrygdloven § 5-1 fjerde ledd fastslår at det bare kan gis stønad til helsetjenester etter folketrygdlovens bestemmelser når den som gir behandling eller yter tjenester, har direkte oppgjør etter .
Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter kapittel 5 at pasienten er medlem av folketrygden, jf. . Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2. I dette rundskrivet vil medlemmet omtales som «pasienten». Når det gjelder stønad til tannbehandling, er hovedregelen at personer over 28 år selv må betale for tannbehandlingen de har behov for. Formålet med bestemmelsene i folketrygdloven §§ 5-6 og 5-6 a er å gi bestemte grupper som ikke har rettigheter etter andre regler eller ordninger, hel eller delvis stønad til undersøkelse og behandling utført av tannlege/tannpleier.
Hvilke tilstander og tilfeller dette gjelder, er listet opp som stønadspunktene 1–15 i .
Stønadspunktene kan i hovedsak deles inn i tre grupper:
- tilfeller der en bakenforliggende sykdom eller medisinsk tilstand eller behandlingen av denne gir store tannhelseproblemer
- tannregulering, hovedsakelig til barn og unge
- tann-/kjevesykdommer som inntreffer uavhengig av andre somatiske eller psykiske sykdommer eller tilstander
Annet regelverk som kan gi rett til offentlig finansiert tannbehandling, er
- og
Det gis ikke stønad etter folketrygdloven kapittel 5 hvis pasienten har rettigheter etter .
Det gis heller ikke stønad etter folketrygdloven kapittel 5 hvis pasienten har rettigheter etter finansierings- og tilskuddsordninger for tilrettelagt tannhelsetilbud (TOO) til tortur- og overgrepsutsatte og personer med sterk angst for tannbehandling (odontofobi). Disse pasientene gis tilbud om tannbehandling fra fylkeskommunene.
Helsedirektoratets utfyllende bestemmelser og retningslinjer til § 1 – stønadsberettiget undersøkelse og behandling
Sist faglig oppdatert: 02.06.2025
[Sist endret 06/25]
Helsedirektoratet er i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos tannlege og tannpleier for sykdom § 1 gitt hjemmel til å fastsette utfyllende bestemmelser og nærmere retningslinjer, jf. forskriftens § 1 nest siste ledd.
Fra og med 1. januar 2025 har de regionale helseforetakene ansvar for hele behandlingsforløpet for leppe-kjeve-ganespalte og kraniofaciale tilstander, inkludert kjeveortopedi og nødvendig tannbehandling tilknyttet behandlingsforløpet i spesialisthelsetjenesten.
Stønadspunkt 8a endres til bare å omfatte 8a3 (bittavvik som er så alvorlig at pasienten må ha ortognatisk-kirurgisk behandling). Samtidig avvikles stønadspunkt 2 (leppe-kjeve-ganespalte).
Behandling som er utført med hjemmel i stønadspunktene 8a1, 8a2 og 2 før 1. januar 2025, dekkes av folketrygdens gjeldende bestemmelser frem til denne datoen, mens behandling utført etter 1. januar 2025 dekkes av de regionale helseforetakene.
§ 1. Stønadsberettiget undersøkelse og behandling
Sjelden medisinsk tilstand (Opphevet) Svulster i munnhulen, tilgrensende vev eller hoderegionen for øvrig Infeksjonsforebyggende tannbehandling ved særlige medisinske tilstander Sykdommer og anomalier i munn og kjeve Periodontitt Tannutviklingsforstyrrelser Bittanomalier Patologisk tap av tannsubstans ved attrisjon/erosjon Hyposalivasjon Allergiske reaksjoner mot tannrestaureringsmaterialer Tannskade ved godkjent yrkesskade Tannskade ved ulykke, som ikke er yrkesskade Sterkt nedsatt evne til egenomsorg hos personer som har varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne Helt eller delvis tanntap, uten egne tenner i underkjeven.
Helsedirektoratets generelle kommentarer til stønadspunktene og takstene
- Det gis bare stønad til utgifter til nødvendig og forsvarlig tannbehandling.
- Ukomplisert behandling skal benyttes fremfor dyrere og/eller mer kompliserte behandlingsformer der det er mulig.
- Behandlerne skal dokumentere sine vurderinger knyttet til pasientens rett til stønad og behandlingsvalg før kravet sendes inn.
- Pasientjournalen skal inneholde alle opplysningene som er relevante og nødvendige, jf. .
- Utgifter til undersøkelse og prøvetaking/røntgenundersøkelse dekkes bare hvis dette har sammenheng med behandling som faller inn under forskriftens § 1.
- Unntaksvis kan utgifter til undersøkelse og røntgenundersøkelse dekkes hvis behandleren har faglig grunn til å anta at behandling etter stønadspunktene kan bli nødvendig, men behandlingen ikke igangsettes. Behandleren må begrunne hvorfor behandlingen ikke igangsettes.
- Utgifter til prøvetaking og røntgenundersøkelse hos en tannlege dekkes også hvis undersøkelsen foretas etter henvisning fra en lege i forbindelse med behandling for annen sykdom som er stønadsberettiget etter folketrygdlovens bestemmelser. Stønad gis etter refusjonstakstene.
- Stønad til analyser av laboratorieprøver som er tatt i forbindelse med stønadsberettiget tannbehandling, gis etter , jf. folketrygdloven § 5-5.
Folketrygdloven § 5-6 a – tannpleiere
Stønad til nødvendig undersøkelse og behandling hos tannpleiere gis bare ved
- undersøkelse og behandling av marginal periodontitt / periimplantitt ved stønadspunkt 1, 6a og 14 (takstene 1, 4, 6, 501, 704, 801, 802)
- forebyggende behandling (takst 101) ved stønadspunkt 1, 4, 10 og 14
- fjerning av sutur (takst 4) og taking av spyttprøve (takst 801) ved alle aktuelle stønadspunkter
Stønadspunkt 3 Svulster i munnhulen, tilgrensende vev eller i hoderegionen for øvrig
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det gis stønad til tannbehandling som har sammenheng med svulster i munnhulen, tilgrensende vev eller i hoderegionen for øvrig. Dette gjelder krefttilstander og lokalt aggressive tilstander som direkte påvirker munnhulen/kjevene. Som aggressive tilstander regnes for eksempel store kjevecyster over et område som omfatter/tilsvarer mer enn én tann, benigne svulster og osteomyelitt.
Sykdommen eller behandlingen av sykdommen må ha ført til behov for tannbehandling. Dette må dokumenteres.
Apikal periodontitt eller avgrenset cyste rundt tannrot/-krone omfattes ikke av dette punktet.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 3 Svulster i munnhulen, tilgrensende vev eller i hoderegionen for øvrig
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det gis stønad til tannbehandling som har sammenheng med svulster i munnhulen, tilgrensende vev eller i hoderegionen for øvrig. Dette gjelder krefttilstander og lokalt aggressive tilstander som direkte påvirker munnhulen/kjevene. Som aggressive tilstander regnes for eksempel store kjevecyster over et område som omfatter/tilsvarer mer enn én tann, benigne svulster og osteomyelitt.
Sykdommen eller behandlingen av sykdommen må ha ført til behov for tannbehandling. Dette må dokumenteres.
Apikal periodontitt eller avgrenset cyste rundt tannrot/-krone omfattes ikke av dette punktet.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 4 Infeksjonsforebyggende tannbehandling
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til nødvendig infeksjonsforebyggende tannbehandling der infeksjon og/eller infeksjonsspredning fra munn/kjever/tenner kan innebære en alvorlig og livstruende risiko for pasienten. Risikoen må ha sammenheng med pasientens medisinske tilstand og behandling.
Pasientens tilstand og risikovurdering av infeksjonsspredning skal være dokumentert skriftlig ved erklæring fra en lege/sykehusavdeling før den infeksjonsforebyggende behandlingen igangsettes.
Tannlegen/tannpleieren er ansvarlig for at den behandlingen som det gis stønad til, er en behandling som hindrer en alvorlig og livstruende infeksjon og/eller infeksjonsspredning fra munnhulen.
Hvis tenner må fjernes som ledd i den infeksjonsforebyggende behandlingen, kan det gis stønad til nødvendig rehabilitering for å erstatte de tennene som går tapt.
Behandling av marginal periodontitt for pasienter som har rett til stønad etter stønadspunkt 4, dekkes etter vilkårene i stønadspunkt 6a.
Øvrige utgifter dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 4 Infeksjonsforebyggende tannbehandling
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til nødvendig infeksjonsforebyggende tannbehandling der infeksjon og/eller infeksjonsspredning fra munn/kjever/tenner kan innebære en alvorlig og livstruende risiko for pasienten. Risikoen må ha sammenheng med pasientens medisinske tilstand og behandling.
Pasientens tilstand og risikovurdering av infeksjonsspredning skal være dokumentert skriftlig ved erklæring fra en lege/sykehusavdeling før den infeksjonsforebyggende behandlingen igangsettes.
Tannlegen/tannpleieren er ansvarlig for at den behandlingen som det gis stønad til, er en behandling som hindrer en alvorlig og livstruende infeksjon og/eller infeksjonsspredning fra munnhulen.
Hvis tenner må fjernes som ledd i den infeksjonsforebyggende behandlingen, kan det gis stønad til nødvendig rehabilitering for å erstatte de tennene som går tapt.
Behandling av marginal periodontitt for pasienter som har rett til stønad etter stønadspunkt 4, dekkes etter vilkårene i stønadspunkt 6a.
Øvrige utgifter dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 5 Sykdommer og anomalier i munn og kjeve
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannbehandling i forbindelse med sykdommer og anomalier i munn og kjeve. Dette punktet omfatter bare behandling som utføres på kirurgisk og/eller oralmedisinsk indikasjon.
For punkt 5 gjelder følgende:
- Det gis bare stønad etter takstene 403–418 og 420. Takstene i takstgruppe A, H og I kan brukes i tillegg.
- Stønad til behandling ved temporomandibulær dysfunksjon gis etter takst 705 og injeksjon i kjeveledd etter takst 706.
- Det gis ikke stønad til behandling av karies og periodontale sykdommer.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene, og godkjente egenandeler inngår i frikort for helsetjenester.
Stønadspunkt 5 Sykdommer og anomalier i munn og kjeve
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannbehandling i forbindelse med sykdommer og anomalier i munn og kjeve. Dette punktet omfatter bare behandling som utføres på kirurgisk og/eller oralmedisinsk indikasjon.
For punkt 5 gjelder følgende:
- Det gis bare stønad etter takstene 403–418 og 420. Takstene i takstgruppe A, H og I kan brukes i tillegg.
- Stønad til behandling ved temporomandibulær dysfunksjon gis etter takst 705 og injeksjon i kjeveledd etter takst 706.
- Det gis ikke stønad til behandling av karies og periodontale sykdommer.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene, og godkjente egenandeler inngår i frikort for helsetjenester.
Stønadspunkt 6 Periodontitt
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
a) Behandling av marginal periodontitt og periimplantitt
Det gis ikke stønad til forebyggende tiltak som rutinemessig tannrens eller til behandling av gingivitt.
Stønad gis ved systematisk behandling av marginal periodontitt / periimplantitt der formålet er å oppnå infeksjonskontroll. En systematisk behandling må være målrettet, faglig strukturert og fremgå av en journalført behandlingsplan.
Ved behandling av marginal periodontitt / periimplantitt kan takst 1 benyttes én gang per kalenderår per pasient uavhengig av behandler. Ved henvisning fra en allmenntannlege/tannpleier kan i tillegg én spesialist i periodonti benytte takst 2 én gang per kalenderår per pasient.
I hovedsak gjøres behandlingen etter takst 501. Ved bruk av taksten skal følgende elementer inngå i den systematiske behandlingen:
- opplæring til egenomsorg når dette utføres i forbindelse med subgingival depurasjon
- subgingival depurasjon for å fjerne bakterielt plakk og tannstein
- eventuelle tiltak for røykeavvenning når dette utføres i forbindelse med subgingival depurasjon
Takst 501 kan benyttes inntil 14 ganger per kalenderår for samme pasient, uavhengig av hvilken behandler som har sendt krav om refusjon. Antallsbegrensingen gjelder også i de tilfellene taksten benyttes i kombinasjon med takst 502.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene under takstene 501–505. Takster i takstgruppe A, H og I kan brukes i tillegg.
Følgende vilkår må være oppfylt:
- Bruk av takst 501 krever en aktiv behandlingstid på minimum 30 minutter. Ved tidsbruk på 30 til 59 minutter kan taksten brukes én gang. Ved tidsbruk på 60 minutter eller mer i samme behandlingsseanse kan taksten repeteres for hvert 30. minutt behandlingen pågår.
- Takst 503 kan benyttes ved behov for oppbygging med vevsregenererende materiale eller med bentransplantasjon i forbindelse med tap av bensubstans som følge av periodontitt eller periimplantitt.
- Takstene 503 og 504 kan bare brukes av spesialister i henholdsvis periodonti, oral kirurgi og oral medisin og maxillofacial kirurgi.
Godkjente egenandeler inngår i frikort for helsetjenester.
b) Rehabilitering ved tanntap som følge av grav marginal periodontitt
Stønad gis i de tilfellene hvor tann/tenner er tapt som følge av grav marginal periodontitt. Årsaken til tanntapet må dokumenteres.
Før rehabilitering ved tanntap som følge av grav marginal periodontitt kan påbegynnes, skal tannlegen utarbeide både en behandlingsplan og en plan for oppfølging av rehabiliteringen. Planene skal være individuelt tilpasset.
Tannlegen som er ansvarlig for gjennomføring av behandlingen, har ansvaret for å utarbeide planene. Hvis en annen tannlege har ansvar for oppfølgingen, må denne tannlegen utarbeide oppfølgingsplanen.
Planene skal journalføres. Tannlegen skal også beskrive i journalen hvorfor den aktuelle tannen / de aktuelle tennene trekkes og ikke behandles for marginal periodontitt.
I tillegg gjelder følgende:
- Munnhulen må være sanert for oralpatologiske tilstander før rehabiliteringen starter.
- Som hovedregel refunderes ikke utgifter til rehabilitering for tapte tenner bakenfor premolar eller femte tann i tannrekken. Nødvendig unntak skal begrunnes og dokumenteres.
- Det gis stønad til bare én rehabilitering per tapt tann forårsaket av marginal periodontitt. Det kan gjøres unntak hvis protetisk erstatning, herunder implantat, må fjernes eller gjøres om som følge av at flere tenner må trekkes på grunn av marginal periodontitt. I så fall gis det stønad til hel- eller delprotese. Hvis de tapte tennene erstattes med fast protetikk, gis det bare stønad for de tapte tennene som det tidligere ikke er gitt stønad for.
Utgiftene dekkes i hovedsak etter takstene 509–517. Disse takstene omfatter alle kliniske prosedyrer knyttet direkte til den aktuelle behandlingsmetoden, som for eksempel anestesi, røntgenundersøkelse og tanntekniske arbeider. I tillegg gis det stønad til nødvendig undersøkelse og etterkontroll etter takstene 1–5.
Ved bruk av takst 509–511 må tannlegen dokumentere om protesen skal være midlertidig eller permanent. Blir den midlertidige protesen etter takst 509 beholdt permanent, gis det ikke ny stønad etter takst 510 eller 511.
Ved regenerasjonsbehandling kan også takstene 503 og 504 brukes sammen med takst 514 under dette stønadspunktet.
Takstene 809 og 810 kan brukes av spesialist i kjeve- og ansiktsradiolog, som står ansvarlig for billedtaking og tolkning av bilder.
Takst 401 og 402 kan benyttes i forbindelse med takst 514 når hensikten er å erstatte tapte tenner med implantat.
Etter stønadspunkt 6b gis det ikke stønad for kirurgisk behandling etter takstene 421–423.
Stønadspunkt 6 Periodontitt
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
a) Behandling av marginal periodontitt og periimplantitt
Det gis ikke stønad til forebyggende tiltak som rutinemessig tannrens eller til behandling av gingivitt.
Stønad gis ved systematisk behandling av marginal periodontitt / periimplantitt der formålet er å oppnå infeksjonskontroll. En systematisk behandling må være målrettet, faglig strukturert og fremgå av en journalført behandlingsplan.
Ved behandling av marginal periodontitt / periimplantitt kan takst 1 benyttes én gang per kalenderår per pasient uavhengig av behandler. Ved henvisning fra en allmenntannlege/tannpleier kan i tillegg én spesialist i periodonti benytte takst 2 én gang per kalenderår per pasient.
I hovedsak gjøres behandlingen etter takst 501. Ved bruk av taksten skal følgende elementer inngå i den systematiske behandlingen:
- opplæring til egenomsorg når dette utføres i forbindelse med subgingival depurasjon
- subgingival depurasjon for å fjerne bakterielt plakk og tannstein
- eventuelle tiltak for røykeavvenning når dette utføres i forbindelse med subgingival depurasjon
Takst 501 kan benyttes inntil 14 ganger per kalenderår for samme pasient, uavhengig av hvilken behandler som har sendt krav om refusjon. Antallsbegrensingen gjelder også i de tilfellene taksten benyttes i kombinasjon med takst 502.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene under takstene 501–505. Takster i takstgruppe A, H og I kan brukes i tillegg.
Følgende vilkår må være oppfylt:
- Bruk av takst 501 krever en aktiv behandlingstid på minimum 30 minutter. Ved tidsbruk på 30 til 59 minutter kan taksten brukes én gang. Ved tidsbruk på 60 minutter eller mer i samme behandlingsseanse kan taksten repeteres for hvert 30. minutt behandlingen pågår.
- Takst 503 kan benyttes ved behov for oppbygging med vevsregenererende materiale eller med bentransplantasjon i forbindelse med tap av bensubstans som følge av periodontitt eller periimplantitt.
- Takstene 503 og 504 kan bare brukes av spesialister i henholdsvis periodonti, oral kirurgi og oral medisin og maxillofacial kirurgi.
Godkjente egenandeler inngår i frikort for helsetjenester.
b) Rehabilitering ved tanntap som følge av grav marginal periodontitt
Stønad gis i de tilfellene hvor tann/tenner er tapt som følge av grav marginal periodontitt. Årsaken til tanntapet må dokumenteres.
Før rehabilitering ved tanntap som følge av grav marginal periodontitt kan påbegynnes, skal tannlegen utarbeide både en behandlingsplan og en plan for oppfølging av rehabiliteringen. Planene skal være individuelt tilpasset.
Tannlegen som er ansvarlig for gjennomføring av behandlingen, har ansvaret for å utarbeide planene. Hvis en annen tannlege har ansvar for oppfølgingen, må denne tannlegen utarbeide oppfølgingsplanen.
Planene skal journalføres. Tannlegen skal også beskrive i journalen hvorfor den aktuelle tannen / de aktuelle tennene trekkes og ikke behandles for marginal periodontitt.
I tillegg gjelder følgende:
- Munnhulen må være sanert for oralpatologiske tilstander før rehabiliteringen starter.
- Som hovedregel refunderes ikke utgifter til rehabilitering for tapte tenner bakenfor premolar eller femte tann i tannrekken. Nødvendig unntak skal begrunnes og dokumenteres.
- Det gis stønad til bare én rehabilitering per tapt tann forårsaket av marginal periodontitt. Det kan gjøres unntak hvis protetisk erstatning, herunder implantat, må fjernes eller gjøres om som følge av at flere tenner må trekkes på grunn av marginal periodontitt. I så fall gis det stønad til hel- eller delprotese. Hvis de tapte tennene erstattes med fast protetikk, gis det bare stønad for de tapte tennene som det tidligere ikke er gitt stønad for.
Utgiftene dekkes i hovedsak etter takstene 509–517. Disse takstene omfatter alle kliniske prosedyrer knyttet direkte til den aktuelle behandlingsmetoden, som for eksempel anestesi, røntgenundersøkelse og tanntekniske arbeider. I tillegg gis det stønad til nødvendig undersøkelse og etterkontroll etter takstene 1–5.
Ved bruk av takst 509–511 må tannlegen dokumentere om protesen skal være midlertidig eller permanent. Blir den midlertidige protesen etter takst 509 beholdt permanent, gis det ikke ny stønad etter takst 510 eller 511.
Ved regenerasjonsbehandling kan også takstene 503 og 504 brukes sammen med takst 514 under dette stønadspunktet.
Takstene 809 og 810 kan brukes av spesialist i kjeve- og ansiktsradiolog, som står ansvarlig for billedtaking og tolkning av bilder.
Takst 401 og 402 kan benyttes i forbindelse med takst 514 når hensikten er å erstatte tapte tenner med implantat.
Etter stønadspunkt 6b gis det ikke stønad for kirurgisk behandling etter takstene 421–423.
Stønadspunkt 7 Tannutviklingsforstyrrelser
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det gis bare stønad til behandling av tannutviklingsforstyrrelser som er av vesentlig betydning for både funksjon og estetikk. Behandlingsbehovet må ha direkte sammenheng med utviklingsforstyrrelsen.
Det gis stønad til behandling av følgende tannutviklingsforstyrrelser:
a) amelogenesis imperfekta (ufullstendig emaljedannelse)
b) dentinogenesis imperfekta (ufullstendig tannbensdannelse)
c) tannagenesi (medfødt manglende tannanlegg)
d) alvorlig dentindysplasi (meget korte tannrøtter)
e) alvorlig mineraliseringsforstyrrelse og/eller morfologiske utviklingsforstyrrelser
f) tannluker på grunn av retinerte tenner
Til punkt c):
- Ved agenesi av premolarer gis det bare stønad til dekning av utgifter til behandling til personer som har agenesi av 3 eller flere premolarer.
- Ved tannagenesi kan det gis stønad enten til kjeveortopedisk behandling alene eller i kombinasjon med protetisk behandling. Utgifter til den kjeveortopediske delen av behandlingen dekkes med 75 prosent etter honorartakstene.
- Ved behandling av personer med oligodonti (medfødt mangel av 6 eller flere permanente tenner) kan takst 316 benyttes.
Til punkt f):
- Ved retensjon av én eller flere tenner gis det stønad til behandling som har til hensikt å erstatte disse tennene protetisk. Det er en forutsetning at det ikke er mulig å føre tennene frem kjeveortopedisk.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 7 Tannutviklingsforstyrrelser
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det gis bare stønad til behandling av tannutviklingsforstyrrelser som er av vesentlig betydning for både funksjon og estetikk. Behandlingsbehovet må ha direkte sammenheng med utviklingsforstyrrelsen.
Det gis stønad til behandling av følgende tannutviklingsforstyrrelser:
a) amelogenesis imperfekta (ufullstendig emaljedannelse)
b) dentinogenesis imperfekta (ufullstendig tannbensdannelse)
c) tannagenesi (medfødt manglende tannanlegg)
d) alvorlig dentindysplasi (meget korte tannrøtter)
e) alvorlig mineraliseringsforstyrrelse og/eller morfologiske utviklingsforstyrrelser
f) tannluker på grunn av retinerte tenner
Til punkt c):
- Ved agenesi av premolarer gis det bare stønad til dekning av utgifter til behandling til personer som har agenesi av 3 eller flere premolarer.
- Ved tannagenesi kan det gis stønad enten til kjeveortopedisk behandling alene eller i kombinasjon med protetisk behandling. Utgifter til den kjeveortopediske delen av behandlingen dekkes med 75 prosent etter honorartakstene.
- Ved behandling av personer med oligodonti (medfødt mangel av 6 eller flere permanente tenner) kan takst 316 benyttes.
Til punkt f):
- Ved retensjon av én eller flere tenner gis det stønad til behandling som har til hensikt å erstatte disse tennene protetisk. Det er en forutsetning at det ikke er mulig å føre tennene frem kjeveortopedisk.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 8 Bittanomalier
Sist faglig oppdatert: 01.01.2025
[Endret 01/25]
Det kan gis stønad til tannregulering ved bittanomalier. De bittanomaliene som er stønadsberettigede, er delt opp i tre grupper: a, b og c.
Opplistingen i gruppene gir en uttømmende oversikt over de tilfellene der det gis stønad til kjeveortopedisk behandling ved bittanomalier.
I de ulike gruppene gis følgende stønadssats:
- Gruppe a: 100 prosent dekning etter honorartakstene
- Gruppe b: 75 prosent dekning etter honorartakstene
- Gruppe c: 40 prosent dekning etter honorartakstene
Ved tilstander som er nevnt under bokstavene b og c, må behandlingen være påbegynt senest det året pasienten fyller 20 år.
Gruppe a
- 8a3: bittavvik som er så alvorlig at pasienten må ha ortognatisk-kirurgisk behandling
Nødvendig bittrehabilitering for å stabilisere behandlingsresultatet ved ortognatisk kirurgi kan dekkes når tenner mangler, uavhengig av årsaken til tanntapet.
Utgiftene dekkes med 100 prosent etter honorartakstene.
Gruppe b
1) Horisontalt overbitt som er 9 mm eller mer
Horisontalt overbitt måles fra incisalkanten på den mest prominente overkjeveincisiv langs okklusjonsplanet til labialflaten av motsvarende underkjeveincisiv.
2) Enkeltsidig kryss- eller saksebitt som omfatter tre eller flere tannpar, og medfører tvangsføring og/eller asymmetrier
I blandingstannsett kan denne gruppeplasseringen benyttes selv om ikke mange nok permanente tenner er frembrutt til at det kan registreres kryss- eller saksebitt på tre tannpar. Det må være overveiende sannsynlig at tre eller flere permanente tenner vil bryte frem i kryss-/saksebitt uten tidligbehandling. Kravet til tvangsføring opprettholdes.
3) Åpent bitt hvor det bare er okklusjonskontakt på molarene
Hvis premolarene ikke er fullt frembrutt, forutsettes det at disse overveiende sannsynlig ikke vil kunne nå okklusjonskontakt uten behandling. Utgangspunktet er okklusjon bare på de permanente molarene. Hvis det er kontakt mellom melkemolarer, kvalifiserer dette ikke til gruppe b.
4) Retinerte fortenner, hjørnetenner og premolarer hvor det er nødvendig med aktiv fremføring
Dette gjelder tenner som ikke bryter frem til normal frembruddstid, og som trenger aktiv fremføring med feste av kirurgisk sleper.
5) Underbitt som omfatter alle fire incisiver med eller uten tvangsføring
Inverterte sentraler, der en må regne det som sikkert at også lateralene vil bli invertert, anses som likeverdig avvik. Det samme gjelder kant-i-kantbitt av alle fire incisiver.
6) Agenesi eller tanntap i fronten (fortenner og hjørnetenner)
En tann i fronten som ikke kan trekkes frem, anses likeverdig med tanntap i fronten.
7) Dypt bitt med buccal eller palatinal påbiting av slimhinnen med to eller flere tenner
Påbitingen må være palatinal for antagonistens anatomiske kroner (slik at det senere ikke blir kontakt med cingulum). Påbiting av gingiva som dekker cingulum, eller kontakt med papilla incisiva alene, kvalifiserer ikke for gruppering under dette punkt.
Hvis personen ikke har buccal/palatinal påbiting, kan stønad likevel gis ved manglende vertikal støtte i fronten som med stor sannsynlighet senere vil medføre påbiting av slimhinnen. Typisk vil være Angle klasse II, div. 2. Dette gjelder bare pasienter som har startet behandling etter 1. januar 2020.
8) Dobbeltsidig saksebitt som omfatter to eller flere tannpar på hver side
9) Agenesi av to eller flere tenner i samme sidesegment, 3. molarer (visdomstenner) unntatt
10) Agenesi av enkelttenner i sidesegmentene (hvis luker lukkes) og/eller ved hypoplastisk molar
Utgiftene dekkes med 75 prosent etter honorartakstene.
Gruppe c
I gruppe c stilles det krav om at
- tilstanden innfrir de odontologiske vilkårene angitt i gruppe c11, c12, c13, c14 eller c15, samtidig som
- pasienten har funksjonelle avvik og/eller store vansker med psykisk og sosial mestring, og/eller
- pasienten har kombinasjon av tilstand c11 og c12, eller kombinasjon av tilstand c12 og c13
Funksjonelle avvik defineres i dette regelverket som
- økt risiko for traume ved utstående fortenner og/eller manglende leppelukking
- fare for skader ved inverteringer
- trangstillinger med fare for skade på nabotenner
Store vansker med psykisk og sosial mestring defineres i dette regelverket som at pasientens bittavvik er sterkt hemmende for psykisk og sosial mestring.
c11: Horisontalt overbitt 6-9 mm
c11 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c11 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c11 c) Bittavviket er kombinert med c12.
c12: Stor plassmangel i fronten som er 4 mm eller mer, og kontaktbrudd mellom enkelttenner på minst 2 mm
c12 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c12 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c12 c) Bittavviket er kombinert med c11 eller c13.
c13: Inverteringer i fronten (fortenner og hjørnetenner)
c13 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c13 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c13 c) Bittavviket er kombinert med c12.
c14: Diastema mediale som er 3 mm eller større eller markert generelt plassoverskudd i fronten (angis i mm)
Med markert plassoverskudd for stønadsberettiget ytelse menes minst 6 mm.
c14 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c14 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c15: Åpent bitt som omfatter tre eller flere tannpar
c15 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c15 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
Utgiftene dekkes med 40 prosent etter honorartakstene.
Generelle merknader til stønadspunkt 8
Henvisning til kjeveortoped
Det er en forutsetning for stønad at pasienten har en korrekt utfylt henvisning fra en tannlege eller tannpleier. Henvisningen må inneholde alle de opplysningene som er nødvendige for å dokumentere at den henvisende behandleren har gjort en selvstendig vurdering av pasientens tilstand og behandlingsbehov.
Den henvisende behandleren skal bruke det til enhver tid gjeldende skjemaet «Henvisning til kjeveortopedisk behandling 05-06.10» / «Tilvising til kjeveortopedisk behandling 05-06.10».
En henvisning for personer omfattet av gruppene b og c gjelder i 24 måneder fra henvisningsdato. I de tilfellene det er behov for en ny vurdering av behandlingsbehovet, må pasienten få en ny henvisning, jf. forskriftens § 3 andre ledd.
Den behandlende kjeveortopeden skal oppbevare det utfylte henvisningsskjemaet.
Utgifter til rebehandling dekkes bare når det foreligger ny henvisning og tilstanden fortsatt faller inn under vilkårene for stønad i henhold til forskriftens § 1 punkt 8.
Forundersøkelse
Stønad til undersøkelse før oppstart av kjeveortopedisk behandling (inkludert nødvendige laboratorieprøver og røntgenundersøkelser) gis etter honorartakst for gruppe a og etter refusjonstakst for gruppene b og c.
Takst 3 kan ikke brukes ved undersøkelse forut for oppstart av kjeveortopedisk behandling, med unntak av behandling i gruppe a.
Takstbruk ved kjeveortopedisk behandling
For kjeveortopediske tilstander i gruppe a kan takst 703 brukes ved behov. Ved kjeveortopedisk behandling i gruppe b og c kan takst 703 bare benyttes ved oppstart av behandlingen.
Etterkontroller
Det gis bare stønad til etterkontroller for tilstander i gruppe c der selve behandlingen er startet før 1. januar 2020.
Utvidet stønad til utgifter til kjeveortopedisk behandling
Ordningen med utvidet stønad til utgifter til kjeveortopedisk behandling gjelder familier der flere barn enn ett barn har behov for slik behandling. Utvidet stønad gjelder fra det neste barnet (med behov for tannregulering) og de påfølgende søsken. Helsøsken, halvsøsken og fostersøsken defineres som søsken. Stesøsken er ikke definert som søsken i denne sammenhengen.
For at utvidet stønad fra og med det neste barnet skal gjelde, er det et vilkår at det kan dokumenteres at behandlingen av det første barnet har påført familien faktiske utgifter.
Med faktiske utgifter forstås i denne sammenheng differansen mellom honorartakst og det beløpet som tidligere er refundert for stønadsberettiget kjeveortopedisk behandling. Der familien har betalt et mellomlegg i form av differansen mellom honorartakstene og tannlegens pris, regnes ikke denne differansen som en faktisk utgift, jf. forskriftens § 2 siste ledd.
I familier med to eller flere søsken som har behov for kjeveortopedisk behandling av bittavvik under gruppe b eller c, økes stønaden i gruppe b fra 75 prosent til 90 prosent og i gruppe c fra 40 prosent til 60 prosent fra og med det andre barnet.
Påbegynt behandling før 1. januar 2020 – overgangsregler for gruppe c
Ved behandling som er startet før 1. januar 2020, har personer i gruppe c rett til stønad etter tidligere vilkår fram til behandlingen er avsluttet. Følgende tre vilkår må da være oppfylt:
- Nødvendige undersøkelser og prøver skal være gjennomført i 2019 eller tidligere.
- Pasienten skal ha mottatt en behandlingsplan innen 31. desember 2019.
- Kjeveortopeden skal ha fremsatt krav om refusjon for takst 601 (behandlingsplanlegging) innen Helfos frister.
Stønadspunkt 8 Bittanomalier
Sist faglig oppdatert: 01.01.2025
[Endret 01/25]
Det kan gis stønad til tannregulering ved bittanomalier. De bittanomaliene som er stønadsberettigede, er delt opp i tre grupper: a, b og c.
Opplistingen i gruppene gir en uttømmende oversikt over de tilfellene der det gis stønad til kjeveortopedisk behandling ved bittanomalier.
I de ulike gruppene gis følgende stønadssats:
- Gruppe a: 100 prosent dekning etter honorartakstene
- Gruppe b: 75 prosent dekning etter honorartakstene
- Gruppe c: 40 prosent dekning etter honorartakstene
Ved tilstander som er nevnt under bokstavene b og c, må behandlingen være påbegynt senest det året pasienten fyller 20 år.
Gruppe a
- 8a3: bittavvik som er så alvorlig at pasienten må ha ortognatisk-kirurgisk behandling
Nødvendig bittrehabilitering for å stabilisere behandlingsresultatet ved ortognatisk kirurgi kan dekkes når tenner mangler, uavhengig av årsaken til tanntapet.
Utgiftene dekkes med 100 prosent etter honorartakstene.
Gruppe b
1) Horisontalt overbitt som er 9 mm eller mer
Horisontalt overbitt måles fra incisalkanten på den mest prominente overkjeveincisiv langs okklusjonsplanet til labialflaten av motsvarende underkjeveincisiv.
2) Enkeltsidig kryss- eller saksebitt som omfatter tre eller flere tannpar, og medfører tvangsføring og/eller asymmetrier
I blandingstannsett kan denne gruppeplasseringen benyttes selv om ikke mange nok permanente tenner er frembrutt til at det kan registreres kryss- eller saksebitt på tre tannpar. Det må være overveiende sannsynlig at tre eller flere permanente tenner vil bryte frem i kryss-/saksebitt uten tidligbehandling. Kravet til tvangsføring opprettholdes.
3) Åpent bitt hvor det bare er okklusjonskontakt på molarene
Hvis premolarene ikke er fullt frembrutt, forutsettes det at disse overveiende sannsynlig ikke vil kunne nå okklusjonskontakt uten behandling. Utgangspunktet er okklusjon bare på de permanente molarene. Hvis det er kontakt mellom melkemolarer, kvalifiserer dette ikke til gruppe b.
4) Retinerte fortenner, hjørnetenner og premolarer hvor det er nødvendig med aktiv fremføring
Dette gjelder tenner som ikke bryter frem til normal frembruddstid, og som trenger aktiv fremføring med feste av kirurgisk sleper.
5) Underbitt som omfatter alle fire incisiver med eller uten tvangsføring
Inverterte sentraler, der en må regne det som sikkert at også lateralene vil bli invertert, anses som likeverdig avvik. Det samme gjelder kant-i-kantbitt av alle fire incisiver.
6) Agenesi eller tanntap i fronten (fortenner og hjørnetenner)
En tann i fronten som ikke kan trekkes frem, anses likeverdig med tanntap i fronten.
7) Dypt bitt med buccal eller palatinal påbiting av slimhinnen med to eller flere tenner
Påbitingen må være palatinal for antagonistens anatomiske kroner (slik at det senere ikke blir kontakt med cingulum). Påbiting av gingiva som dekker cingulum, eller kontakt med papilla incisiva alene, kvalifiserer ikke for gruppering under dette punkt.
Hvis personen ikke har buccal/palatinal påbiting, kan stønad likevel gis ved manglende vertikal støtte i fronten som med stor sannsynlighet senere vil medføre påbiting av slimhinnen. Typisk vil være Angle klasse II, div. 2. Dette gjelder bare pasienter som har startet behandling etter 1. januar 2020.
8) Dobbeltsidig saksebitt som omfatter to eller flere tannpar på hver side
9) Agenesi av to eller flere tenner i samme sidesegment, 3. molarer (visdomstenner) unntatt
10) Agenesi av enkelttenner i sidesegmentene (hvis luker lukkes) og/eller ved hypoplastisk molar
Utgiftene dekkes med 75 prosent etter honorartakstene.
Gruppe c
I gruppe c stilles det krav om at
- tilstanden innfrir de odontologiske vilkårene angitt i gruppe c11, c12, c13, c14 eller c15, samtidig som
- pasienten har funksjonelle avvik og/eller store vansker med psykisk og sosial mestring, og/eller
- pasienten har kombinasjon av tilstand c11 og c12, eller kombinasjon av tilstand c12 og c13
Funksjonelle avvik defineres i dette regelverket som
- økt risiko for traume ved utstående fortenner og/eller manglende leppelukking
- fare for skader ved inverteringer
- trangstillinger med fare for skade på nabotenner
Store vansker med psykisk og sosial mestring defineres i dette regelverket som at pasientens bittavvik er sterkt hemmende for psykisk og sosial mestring.
c11: Horisontalt overbitt 6-9 mm
c11 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c11 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c11 c) Bittavviket er kombinert med c12.
c12: Stor plassmangel i fronten som er 4 mm eller mer, og kontaktbrudd mellom enkelttenner på minst 2 mm
c12 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c12 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c12 c) Bittavviket er kombinert med c11 eller c13.
c13: Inverteringer i fronten (fortenner og hjørnetenner)
c13 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c13 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c13 c) Bittavviket er kombinert med c12.
c14: Diastema mediale som er 3 mm eller større eller markert generelt plassoverskudd i fronten (angis i mm)
Med markert plassoverskudd for stønadsberettiget ytelse menes minst 6 mm.
c14 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c14 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c15: Åpent bitt som omfatter tre eller flere tannpar
c15 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c15 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
Utgiftene dekkes med 40 prosent etter honorartakstene.
Generelle merknader til stønadspunkt 8
Henvisning til kjeveortoped
Det er en forutsetning for stønad at pasienten har en korrekt utfylt henvisning fra en tannlege eller tannpleier. Henvisningen må inneholde alle de opplysningene som er nødvendige for å dokumentere at den henvisende behandleren har gjort en selvstendig vurdering av pasientens tilstand og behandlingsbehov.
Den henvisende behandleren skal bruke det til enhver tid gjeldende skjemaet «Henvisning til kjeveortopedisk behandling 05-06.10» / «Tilvising til kjeveortopedisk behandling 05-06.10».
En henvisning for personer omfattet av gruppene b og c gjelder i 24 måneder fra henvisningsdato. I de tilfellene det er behov for en ny vurdering av behandlingsbehovet, må pasienten få en ny henvisning, jf. forskriftens § 3 andre ledd.
Den behandlende kjeveortopeden skal oppbevare det utfylte henvisningsskjemaet.
Utgifter til rebehandling dekkes bare når det foreligger ny henvisning og tilstanden fortsatt faller inn under vilkårene for stønad i henhold til forskriftens § 1 punkt 8.
Forundersøkelse
Stønad til undersøkelse før oppstart av kjeveortopedisk behandling (inkludert nødvendige laboratorieprøver og røntgenundersøkelser) gis etter honorartakst for gruppe a og etter refusjonstakst for gruppene b og c.
Takst 3 kan ikke brukes ved undersøkelse forut for oppstart av kjeveortopedisk behandling, med unntak av behandling i gruppe a.
Takstbruk ved kjeveortopedisk behandling
For kjeveortopediske tilstander i gruppe a kan takst 703 brukes ved behov. Ved kjeveortopedisk behandling i gruppe b og c kan takst 703 bare benyttes ved oppstart av behandlingen.
Etterkontroller
Det gis bare stønad til etterkontroller for tilstander i gruppe c der selve behandlingen er startet før 1. januar 2020.
Utvidet stønad til utgifter til kjeveortopedisk behandling
Ordningen med utvidet stønad til utgifter til kjeveortopedisk behandling gjelder familier der flere barn enn ett barn har behov for slik behandling. Utvidet stønad gjelder fra det neste barnet (med behov for tannregulering) og de påfølgende søsken. Helsøsken, halvsøsken og fostersøsken defineres som søsken. Stesøsken er ikke definert som søsken i denne sammenhengen.
For at utvidet stønad fra og med det neste barnet skal gjelde, er det et vilkår at det kan dokumenteres at behandlingen av det første barnet har påført familien faktiske utgifter.
Med faktiske utgifter forstås i denne sammenheng differansen mellom honorartakst og det beløpet som tidligere er refundert for stønadsberettiget kjeveortopedisk behandling. Der familien har betalt et mellomlegg i form av differansen mellom honorartakstene og tannlegens pris, regnes ikke denne differansen som en faktisk utgift, jf. forskriftens § 2 siste ledd.
I familier med to eller flere søsken som har behov for kjeveortopedisk behandling av bittavvik under gruppe b eller c, økes stønaden i gruppe b fra 75 prosent til 90 prosent og i gruppe c fra 40 prosent til 60 prosent fra og med det andre barnet.
Påbegynt behandling før 1. januar 2020 – overgangsregler for gruppe c
Ved behandling som er startet før 1. januar 2020, har personer i gruppe c rett til stønad etter tidligere vilkår fram til behandlingen er avsluttet. Følgende tre vilkår må da være oppfylt:
- Nødvendige undersøkelser og prøver skal være gjennomført i 2019 eller tidligere.
- Pasienten skal ha mottatt en behandlingsplan innen 31. desember 2019.
- Kjeveortopeden skal ha fremsatt krav om refusjon for takst 601 (behandlingsplanlegging) innen Helfos frister.
Stønadspunkt 9 Patologisk tap av tannsubstans ved attrisjon/erosjon
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannbehandling ved alvorlig patologisk tap av tannsubstans ved attrisjon/erosjon. Med alvorlig menes her tilstander som er av vesentlig betydning for både funksjon og estetikk, og som har gitt vesentlig nedsatt tannhelse.
Følgende må dokumenteres i pasientjournalen før behandlingen påbegynnes:
- tilstandens alvorlighetsgrad
- medførte skader vurdert opp mot pasientens alder
Behandlingen skal planlegges ut fra sykdommens aktivitet og langtidsprognose. Behandlingen skal være mest mulig vevsbesparende.
Plastisk materiale er førstevalget.
Hvis behandleren likevel vurderer at kroneterapi er nødvendig, må begrunnelsen for dette journalføres. Behandleren må også journalføre vurderingen av hvorfor kroneterapi vil føre til en vesentlig funksjonsforbedring sammenliknet med annen behandling.
Det kan bare gis stønad til protetisk behandling for tapte tenner i de tilfellene der den tapte tannen er rotfrakturert som følge av attrisjon.
Det kan også gis stønad ved tilsvarende alvorlig patologisk slitasje av protetisk materiale.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
Stønadspunkt 9 Patologisk tap av tannsubstans ved attrisjon/erosjon
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannbehandling ved alvorlig patologisk tap av tannsubstans ved attrisjon/erosjon. Med alvorlig menes her tilstander som er av vesentlig betydning for både funksjon og estetikk, og som har gitt vesentlig nedsatt tannhelse.
Følgende må dokumenteres i pasientjournalen før behandlingen påbegynnes:
- tilstandens alvorlighetsgrad
- medførte skader vurdert opp mot pasientens alder
Behandlingen skal planlegges ut fra sykdommens aktivitet og langtidsprognose. Behandlingen skal være mest mulig vevsbesparende.
Plastisk materiale er førstevalget.
Hvis behandleren likevel vurderer at kroneterapi er nødvendig, må begrunnelsen for dette journalføres. Behandleren må også journalføre vurderingen av hvorfor kroneterapi vil føre til en vesentlig funksjonsforbedring sammenliknet med annen behandling.
Det kan bare gis stønad til protetisk behandling for tapte tenner i de tilfellene der den tapte tannen er rotfrakturert som følge av attrisjon.
Det kan også gis stønad ved tilsvarende alvorlig patologisk slitasje av protetisk materiale.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
Stønadspunkt 10 Hyposalivasjon
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannbehandling i de tilfellene der hyposalivasjon har medført økt kariesaktivitet og den økte kariesaktiviteten har ført til vesentlig nedsatt tannhelse.
Behandleren skal dokumentere følgende i pasientjournalen:
- kliniske funn som underbygger at personen har hyposalivasjon og vesentlig nedsatt tannhelse
- at hyposalivasjonen har medført økt kariesaktivitet
- at hyposalivasjonen har vart over tid, minimum ett år
Det kan gjøres unntak fra observasjonstiden på ett år der det foreligger svært forhøyet kariesaktivitet og hvis verdiene for ustimulert saliva er < 0,10 ml/min og for stimulert saliva er < 0,70 ml/min.
Bruk av legemidler som kan gi munntørrhet, er ikke tilstrekkelig til å få stønad etter denne bestemmelsen. Legemiddelbruken må ha ført til hyposalivasjon og økt kariesaktivitet.
Det gis fortrinnsvis stønad til konserverende tannbehandling. Hvis behandleren likevel vurderer at kroneterapi er nødvendig, må begrunnelsen for dette journalføres. Behandleren må også journalføre vurderingen av hvorfor kroneterapi vil føre til en vesentlig funksjonsforbedring sammenliknet med annen behandling.
Hvis tenner går tapt, kan det gis stønad til protetisk behandling for å erstatte tanntapet.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
Stønadspunkt 10 Hyposalivasjon
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannbehandling i de tilfellene der hyposalivasjon har medført økt kariesaktivitet og den økte kariesaktiviteten har ført til vesentlig nedsatt tannhelse.
Behandleren skal dokumentere følgende i pasientjournalen:
- kliniske funn som underbygger at personen har hyposalivasjon og vesentlig nedsatt tannhelse
- at hyposalivasjonen har medført økt kariesaktivitet
- at hyposalivasjonen har vart over tid, minimum ett år
Det kan gjøres unntak fra observasjonstiden på ett år der det foreligger svært forhøyet kariesaktivitet og hvis verdiene for ustimulert saliva er < 0,10 ml/min og for stimulert saliva er < 0,70 ml/min.
Bruk av legemidler som kan gi munntørrhet, er ikke tilstrekkelig til å få stønad etter denne bestemmelsen. Legemiddelbruken må ha ført til hyposalivasjon og økt kariesaktivitet.
Det gis fortrinnsvis stønad til konserverende tannbehandling. Hvis behandleren likevel vurderer at kroneterapi er nødvendig, må begrunnelsen for dette journalføres. Behandleren må også journalføre vurderingen av hvorfor kroneterapi vil føre til en vesentlig funksjonsforbedring sammenliknet med annen behandling.
Hvis tenner går tapt, kan det gis stønad til protetisk behandling for å erstatte tanntapet.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
Stønadspunkt 11 Allergiske reaksjoner mot tannrestaureringsmaterialer
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det gis ikke stønad til generell utskifting av tannrestaureringer etter denne bestemmelsen.
Tannlegen skal rapportere til Bivirkningsgruppen for odontologiske biomaterialer ved utfylling og innsending av skjema «Rapportering av uønskede reaksjoner/bivirkninger hos brukere i forbindelse med odontologiske materialer» (bivirkningsgruppen.norceresearch.no), jf. takst 10.
Det kan gis stønad til følgende:
a) Utskifting av tannrestaureringer og avtakbare proteser ved kontaktlesjoner i munnslimhinnen
- Det gis ikke stønad på grunn av lesjoner som skyldes mekanisk irritasjon.
- Stønaden begrenses til utskifting av restaureringer/proteser som har direkte kontakt med slimhinnelesjonen.
- Tannlegen må kunne dokumentere at munnslimhinnelesjonen mest sannsynlig ikke opptrer som følge av bakenforliggende sykdom
b) Utskifting av tannrestaureringer og avtakbare proteser ved objektivt allergisk betingede hudlesjoner/slimhinnelesjoner forårsaket av eksisterende tannlegearbeider når lesjonene opptrer utenfor kontaktområdet (fjernreaksjoner)
- Allergi mot det aktuelle materialet skal dokumenteres ved erklæring fra spesialist i hudsykdommer. Den behandlende tannlegen må velge alternativt materiale i samråd med en hudspesialist.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
Stønadspunkt 11 Allergiske reaksjoner mot tannrestaureringsmaterialer
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det gis ikke stønad til generell utskifting av tannrestaureringer etter denne bestemmelsen.
Tannlegen skal rapportere til Bivirkningsgruppen for odontologiske biomaterialer ved utfylling og innsending av skjema «Rapportering av uønskede reaksjoner/bivirkninger hos brukere i forbindelse med odontologiske materialer» (bivirkningsgruppen.norceresearch.no), jf. takst 10.
Det kan gis stønad til følgende:
a) Utskifting av tannrestaureringer og avtakbare proteser ved kontaktlesjoner i munnslimhinnen
- Det gis ikke stønad på grunn av lesjoner som skyldes mekanisk irritasjon.
- Stønaden begrenses til utskifting av restaureringer/proteser som har direkte kontakt med slimhinnelesjonen.
- Tannlegen må kunne dokumentere at munnslimhinnelesjonen mest sannsynlig ikke opptrer som følge av bakenforliggende sykdom
b) Utskifting av tannrestaureringer og avtakbare proteser ved objektivt allergisk betingede hudlesjoner/slimhinnelesjoner forårsaket av eksisterende tannlegearbeider når lesjonene opptrer utenfor kontaktområdet (fjernreaksjoner)
- Allergi mot det aktuelle materialet skal dokumenteres ved erklæring fra spesialist i hudsykdommer. Den behandlende tannlegen må velge alternativt materiale i samråd med en hudspesialist.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
Stønadspunkt 12 Tannskader ved godkjent yrkesskade
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannskader ved godkjent yrkesskade. Tannlegen skal dokumentere at yrkesskaden er godkjent av NAV.
Stønadsberettiget behandling skal gjenopprette tilstanden som den var før ulykken fant sted. Tidligere skader som ikke har sammenheng med yrkesskaden, gir ikke rett til stønad etter denne bestemmelsen.
Det kan gis stønad til kjeveortopedisk behandling når slik behandling alene – eller i kombinasjon med protetisk behandling – gir et tilfredsstillende resultat.
Ifølge folketrygdloven § 5-25 skal det gis full dekning for tannlegehjelp ved yrkesskade/yrkessykdom. Med full dekning menes her stønad etter honorartakster fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet. Siden tannlegene har fri prissetting, kan det innebære at pasienten selv må betale en del av behandlingen.
Stønadspunkt 12 Tannskader ved godkjent yrkesskade
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannskader ved godkjent yrkesskade. Tannlegen skal dokumentere at yrkesskaden er godkjent av NAV.
Stønadsberettiget behandling skal gjenopprette tilstanden som den var før ulykken fant sted. Tidligere skader som ikke har sammenheng med yrkesskaden, gir ikke rett til stønad etter denne bestemmelsen.
Det kan gis stønad til kjeveortopedisk behandling når slik behandling alene – eller i kombinasjon med protetisk behandling – gir et tilfredsstillende resultat.
Ifølge folketrygdloven § 5-25 skal det gis full dekning for tannlegehjelp ved yrkesskade/yrkessykdom. Med full dekning menes her stønad etter honorartakster fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet. Siden tannlegene har fri prissetting, kan det innebære at pasienten selv må betale en del av behandlingen.
Stønadspunkt 13 Tannskade ved ulykke som ikke er yrkesskade
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til behandling av tannskader ved ulykke som ikke er yrkesskade – se punkt a og b.
Stønadsberettiget behandling skal gjenopprette tilstanden som den var før ulykken fant sted. Tidligere skader og defekter som ikke har sammenheng med ulykken, er ikke stønadsberettiget etter dette stønadspunktet.
Det kan gis stønad til kjeveortopedisk behandling når slik behandling alene eller i kombinasjon med protetisk behandling gir et tilfredsstillende resultat.
Stønad kan gis i følgende tilfeller:
a) Omfattende tannskade ved ulykke
Det kan gis stønad til behandling av tannskader som er av vesentlig betydning for funksjon og estetikk.
Det kan gis stønad som en engangsytelse når behandlingen er påbegynt innen ett år etter at ulykken fant sted. Unntak fra ettårsregelen kan gjøres der første gangs behandling ble foretatt innen utløpet av det året pasienten fyller 20 år.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
b) Traumatisk tannskade hos en pasient som lider av sykdom som kan gi fallskader
Bestemmelsen omfatter skader oppstått under anfall og ved rebehandling av tidligere skade. Dette må dokumenteres.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 13 Tannskade ved ulykke som ikke er yrkesskade
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til behandling av tannskader ved ulykke som ikke er yrkesskade – se punkt a og b.
Stønadsberettiget behandling skal gjenopprette tilstanden som den var før ulykken fant sted. Tidligere skader og defekter som ikke har sammenheng med ulykken, er ikke stønadsberettiget etter dette stønadspunktet.
Det kan gis stønad til kjeveortopedisk behandling når slik behandling alene eller i kombinasjon med protetisk behandling gir et tilfredsstillende resultat.
Stønad kan gis i følgende tilfeller:
a) Omfattende tannskade ved ulykke
Det kan gis stønad til behandling av tannskader som er av vesentlig betydning for funksjon og estetikk.
Det kan gis stønad som en engangsytelse når behandlingen er påbegynt innen ett år etter at ulykken fant sted. Unntak fra ettårsregelen kan gjøres der første gangs behandling ble foretatt innen utløpet av det året pasienten fyller 20 år.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
b) Traumatisk tannskade hos en pasient som lider av sykdom som kan gi fallskader
Bestemmelsen omfatter skader oppstått under anfall og ved rebehandling av tidligere skade. Dette må dokumenteres.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 14 Sterkt nedsatt evne til egenomsorg hos personer som har varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til dekning av utgifter til tannbehandling til personer som på undersøkelses- og behandlingstidspunktet hos tannlegen/tannpleieren har sterkt nedsatt evne til egenomsorg på grunn av varig somatisk eller psykisk sykdom, og/eller varig nedsatt funksjonsevne.
Det kan bare gis stønad i de tilfellene der sykdommen eller tilstanden har ført til sterkt nedsatt evne til egenomsorg over tid, minimum ett år.
Det gis ikke stønad hvis pasienten har rettigheter etter annet regelverk eller andre finansierings- og tilskuddsordninger. Dette medfører for eksempel at det ikke gis stønad etter folketrygdloven på grunnlag av odontofobi. Tannlegen/tannpleieren skal sørge for at det foreligger dokumentasjon på at pasienten ikke har rettigheter etter andre ordninger før behandlingen igangsettes.
Før tannbehandlingen igangsettes, skal det foreligge en skriftlig erklæring fra en lege eller psykolog. Legen eller psykologen skal ikke foreta en odontologisk vurdering. Følgende skal dokumenteres i erklæringen:
- at personen har varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne på tidspunktet for tannlegens/tannpleierens undersøkelse og behandling
- hva slags diagnose / nedsatt funksjonsevne erklæringen gjelder
- den forventede varigheten av sykdommen / den nedsatte funksjonsevnen
På bakgrunn av innholdet i erklæringen fra legen/psykologen må tannlegen/tannpleieren dokumentere hvordan konsekvenser av sykdommen / den nedsatte funksjonsevnen, påvirker pasientens tannhelse.
For kariesskader som skyldes sterkt nedsatt evne til egenomsorg ved varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne, gis det fortrinnsvis stønad til konserverende tannbehandling.
Hvis behandleren likevel vurderer at kroneterapi er nødvendig, må begrunnelsen for dette journalføres. Behandleren må også journalføre vurderingen av hvorfor kroneterapi vil føre til en vesentlig funksjonsforbedring sammenliknet med annen behandling. Hvis tenner går tapt, kan også utgifter til protetisk behandling for de tapte tennene dekkes.
Det skal journalføres og dokumenteres hvorfor tenner eventuelt går tapt / ikke kan beholdes. Begrunnet prognose for tenner/tannsett som følge av planlagt behandling, skal journalføres.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 14 Sterkt nedsatt evne til egenomsorg hos personer som har varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til dekning av utgifter til tannbehandling til personer som på undersøkelses- og behandlingstidspunktet hos tannlegen/tannpleieren har sterkt nedsatt evne til egenomsorg på grunn av varig somatisk eller psykisk sykdom, og/eller varig nedsatt funksjonsevne.
Det kan bare gis stønad i de tilfellene der sykdommen eller tilstanden har ført til sterkt nedsatt evne til egenomsorg over tid, minimum ett år.
Det gis ikke stønad hvis pasienten har rettigheter etter annet regelverk eller andre finansierings- og tilskuddsordninger. Dette medfører for eksempel at det ikke gis stønad etter folketrygdloven på grunnlag av odontofobi. Tannlegen/tannpleieren skal sørge for at det foreligger dokumentasjon på at pasienten ikke har rettigheter etter andre ordninger før behandlingen igangsettes.
Før tannbehandlingen igangsettes, skal det foreligge en skriftlig erklæring fra en lege eller psykolog. Legen eller psykologen skal ikke foreta en odontologisk vurdering. Følgende skal dokumenteres i erklæringen:
- at personen har varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne på tidspunktet for tannlegens/tannpleierens undersøkelse og behandling
- hva slags diagnose / nedsatt funksjonsevne erklæringen gjelder
- den forventede varigheten av sykdommen / den nedsatte funksjonsevnen
På bakgrunn av innholdet i erklæringen fra legen/psykologen må tannlegen/tannpleieren dokumentere hvordan konsekvenser av sykdommen / den nedsatte funksjonsevnen, påvirker pasientens tannhelse.
For kariesskader som skyldes sterkt nedsatt evne til egenomsorg ved varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne, gis det fortrinnsvis stønad til konserverende tannbehandling.
Hvis behandleren likevel vurderer at kroneterapi er nødvendig, må begrunnelsen for dette journalføres. Behandleren må også journalføre vurderingen av hvorfor kroneterapi vil føre til en vesentlig funksjonsforbedring sammenliknet med annen behandling. Hvis tenner går tapt, kan også utgifter til protetisk behandling for de tapte tennene dekkes.
Det skal journalføres og dokumenteres hvorfor tenner eventuelt går tapt / ikke kan beholdes. Begrunnet prognose for tenner/tannsett som følge av planlagt behandling, skal journalføres.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 15 Helt eller delvis tanntap, uten egne tenner i underkjeven
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til personer med helt tannløs underkjeve som på grunn av slag, allmennsykdommer, anatomi eller andre forhold, ikke er i stand til å kunne bruke løstsittende protese. Det gis stønad til to implantater og en dekkprotese festet til disse implantatene.
Det er et vilkår for stønad at pasienten ikke har rett til stønad etter andre stønadspunkter. Unntak er bare aktuelt hvis endringer i kjevekammen eller andre forhold gjør at pasienten ikke har nødvendig funksjon, slik at tidligere valgt løsning ikke fungerer. Behandleren skal i så fall dokumentere dette før behandlingen igangsettes.
Stønaden gis etter takstene 424 og 320. Ved behov gis også stønad etter takstene 419 og 423.
Til pasienter som faller inn under ovennevnte stønadsordning til protese i underkjeven, og som i tillegg er tannløs i overkjeven, gis stønad til nødvendig ny protese i overkjeven etter takst 321. Det gis ikke stønad til implantatforankring av protese i overkjeven.
Stønad til protese i overkjeven under dette stønadspunktet gis etter honorartakst.
Stønadspunkt 15 Helt eller delvis tanntap, uten egne tenner i underkjeven
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til personer med helt tannløs underkjeve som på grunn av slag, allmennsykdommer, anatomi eller andre forhold, ikke er i stand til å kunne bruke løstsittende protese. Det gis stønad til to implantater og en dekkprotese festet til disse implantatene.
Det er et vilkår for stønad at pasienten ikke har rett til stønad etter andre stønadspunkter. Unntak er bare aktuelt hvis endringer i kjevekammen eller andre forhold gjør at pasienten ikke har nødvendig funksjon, slik at tidligere valgt løsning ikke fungerer. Behandleren skal i så fall dokumentere dette før behandlingen igangsettes.
Stønaden gis etter takstene 424 og 320. Ved behov gis også stønad etter takstene 419 og 423.
Til pasienter som faller inn under ovennevnte stønadsordning til protese i underkjeven, og som i tillegg er tannløs i overkjeven, gis stønad til nødvendig ny protese i overkjeven etter takst 321. Det gis ikke stønad til implantatforankring av protese i overkjeven.
Stønad til protese i overkjeven under dette stønadspunktet gis etter honorartakst.
Stønadspunkt 3 Svulster i munnhulen, tilgrensende vev eller i hoderegionen for øvrig
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det gis stønad til tannbehandling som har sammenheng med svulster i munnhulen, tilgrensende vev eller i hoderegionen for øvrig. Dette gjelder krefttilstander og lokalt aggressive tilstander som direkte påvirker munnhulen/kjevene. Som aggressive tilstander regnes for eksempel store kjevecyster over et område som omfatter/tilsvarer mer enn én tann, benigne svulster og osteomyelitt.
Sykdommen eller behandlingen av sykdommen må ha ført til behov for tannbehandling. Dette må dokumenteres.
Apikal periodontitt eller avgrenset cyste rundt tannrot/-krone omfattes ikke av dette punktet.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 3 Svulster i munnhulen, tilgrensende vev eller i hoderegionen for øvrig
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det gis stønad til tannbehandling som har sammenheng med svulster i munnhulen, tilgrensende vev eller i hoderegionen for øvrig. Dette gjelder krefttilstander og lokalt aggressive tilstander som direkte påvirker munnhulen/kjevene. Som aggressive tilstander regnes for eksempel store kjevecyster over et område som omfatter/tilsvarer mer enn én tann, benigne svulster og osteomyelitt.
Sykdommen eller behandlingen av sykdommen må ha ført til behov for tannbehandling. Dette må dokumenteres.
Apikal periodontitt eller avgrenset cyste rundt tannrot/-krone omfattes ikke av dette punktet.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 4 Infeksjonsforebyggende tannbehandling
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til nødvendig infeksjonsforebyggende tannbehandling der infeksjon og/eller infeksjonsspredning fra munn/kjever/tenner kan innebære en alvorlig og livstruende risiko for pasienten. Risikoen må ha sammenheng med pasientens medisinske tilstand og behandling.
Pasientens tilstand og risikovurdering av infeksjonsspredning skal være dokumentert skriftlig ved erklæring fra en lege/sykehusavdeling før den infeksjonsforebyggende behandlingen igangsettes.
Tannlegen/tannpleieren er ansvarlig for at den behandlingen som det gis stønad til, er en behandling som hindrer en alvorlig og livstruende infeksjon og/eller infeksjonsspredning fra munnhulen.
Hvis tenner må fjernes som ledd i den infeksjonsforebyggende behandlingen, kan det gis stønad til nødvendig rehabilitering for å erstatte de tennene som går tapt.
Behandling av marginal periodontitt for pasienter som har rett til stønad etter stønadspunkt 4, dekkes etter vilkårene i stønadspunkt 6a.
Øvrige utgifter dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 4 Infeksjonsforebyggende tannbehandling
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til nødvendig infeksjonsforebyggende tannbehandling der infeksjon og/eller infeksjonsspredning fra munn/kjever/tenner kan innebære en alvorlig og livstruende risiko for pasienten. Risikoen må ha sammenheng med pasientens medisinske tilstand og behandling.
Pasientens tilstand og risikovurdering av infeksjonsspredning skal være dokumentert skriftlig ved erklæring fra en lege/sykehusavdeling før den infeksjonsforebyggende behandlingen igangsettes.
Tannlegen/tannpleieren er ansvarlig for at den behandlingen som det gis stønad til, er en behandling som hindrer en alvorlig og livstruende infeksjon og/eller infeksjonsspredning fra munnhulen.
Hvis tenner må fjernes som ledd i den infeksjonsforebyggende behandlingen, kan det gis stønad til nødvendig rehabilitering for å erstatte de tennene som går tapt.
Behandling av marginal periodontitt for pasienter som har rett til stønad etter stønadspunkt 4, dekkes etter vilkårene i stønadspunkt 6a.
Øvrige utgifter dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 5 Sykdommer og anomalier i munn og kjeve
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannbehandling i forbindelse med sykdommer og anomalier i munn og kjeve. Dette punktet omfatter bare behandling som utføres på kirurgisk og/eller oralmedisinsk indikasjon.
For punkt 5 gjelder følgende:
- Det gis bare stønad etter takstene 403–418 og 420. Takstene i takstgruppe A, H og I kan brukes i tillegg.
- Stønad til behandling ved temporomandibulær dysfunksjon gis etter takst 705 og injeksjon i kjeveledd etter takst 706.
- Det gis ikke stønad til behandling av karies og periodontale sykdommer.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene, og godkjente egenandeler inngår i frikort for helsetjenester.
Stønadspunkt 5 Sykdommer og anomalier i munn og kjeve
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannbehandling i forbindelse med sykdommer og anomalier i munn og kjeve. Dette punktet omfatter bare behandling som utføres på kirurgisk og/eller oralmedisinsk indikasjon.
For punkt 5 gjelder følgende:
- Det gis bare stønad etter takstene 403–418 og 420. Takstene i takstgruppe A, H og I kan brukes i tillegg.
- Stønad til behandling ved temporomandibulær dysfunksjon gis etter takst 705 og injeksjon i kjeveledd etter takst 706.
- Det gis ikke stønad til behandling av karies og periodontale sykdommer.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene, og godkjente egenandeler inngår i frikort for helsetjenester.
Stønadspunkt 6 Periodontitt
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
a) Behandling av marginal periodontitt og periimplantitt
Det gis ikke stønad til forebyggende tiltak som rutinemessig tannrens eller til behandling av gingivitt.
Stønad gis ved systematisk behandling av marginal periodontitt / periimplantitt der formålet er å oppnå infeksjonskontroll. En systematisk behandling må være målrettet, faglig strukturert og fremgå av en journalført behandlingsplan.
Ved behandling av marginal periodontitt / periimplantitt kan takst 1 benyttes én gang per kalenderår per pasient uavhengig av behandler. Ved henvisning fra en allmenntannlege/tannpleier kan i tillegg én spesialist i periodonti benytte takst 2 én gang per kalenderår per pasient.
I hovedsak gjøres behandlingen etter takst 501. Ved bruk av taksten skal følgende elementer inngå i den systematiske behandlingen:
- opplæring til egenomsorg når dette utføres i forbindelse med subgingival depurasjon
- subgingival depurasjon for å fjerne bakterielt plakk og tannstein
- eventuelle tiltak for røykeavvenning når dette utføres i forbindelse med subgingival depurasjon
Takst 501 kan benyttes inntil 14 ganger per kalenderår for samme pasient, uavhengig av hvilken behandler som har sendt krav om refusjon. Antallsbegrensingen gjelder også i de tilfellene taksten benyttes i kombinasjon med takst 502.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene under takstene 501–505. Takster i takstgruppe A, H og I kan brukes i tillegg.
Følgende vilkår må være oppfylt:
- Bruk av takst 501 krever en aktiv behandlingstid på minimum 30 minutter. Ved tidsbruk på 30 til 59 minutter kan taksten brukes én gang. Ved tidsbruk på 60 minutter eller mer i samme behandlingsseanse kan taksten repeteres for hvert 30. minutt behandlingen pågår.
- Takst 503 kan benyttes ved behov for oppbygging med vevsregenererende materiale eller med bentransplantasjon i forbindelse med tap av bensubstans som følge av periodontitt eller periimplantitt.
- Takstene 503 og 504 kan bare brukes av spesialister i henholdsvis periodonti, oral kirurgi og oral medisin og maxillofacial kirurgi.
Godkjente egenandeler inngår i frikort for helsetjenester.
b) Rehabilitering ved tanntap som følge av grav marginal periodontitt
Stønad gis i de tilfellene hvor tann/tenner er tapt som følge av grav marginal periodontitt. Årsaken til tanntapet må dokumenteres.
Før rehabilitering ved tanntap som følge av grav marginal periodontitt kan påbegynnes, skal tannlegen utarbeide både en behandlingsplan og en plan for oppfølging av rehabiliteringen. Planene skal være individuelt tilpasset.
Tannlegen som er ansvarlig for gjennomføring av behandlingen, har ansvaret for å utarbeide planene. Hvis en annen tannlege har ansvar for oppfølgingen, må denne tannlegen utarbeide oppfølgingsplanen.
Planene skal journalføres. Tannlegen skal også beskrive i journalen hvorfor den aktuelle tannen / de aktuelle tennene trekkes og ikke behandles for marginal periodontitt.
I tillegg gjelder følgende:
- Munnhulen må være sanert for oralpatologiske tilstander før rehabiliteringen starter.
- Som hovedregel refunderes ikke utgifter til rehabilitering for tapte tenner bakenfor premolar eller femte tann i tannrekken. Nødvendig unntak skal begrunnes og dokumenteres.
- Det gis stønad til bare én rehabilitering per tapt tann forårsaket av marginal periodontitt. Det kan gjøres unntak hvis protetisk erstatning, herunder implantat, må fjernes eller gjøres om som følge av at flere tenner må trekkes på grunn av marginal periodontitt. I så fall gis det stønad til hel- eller delprotese. Hvis de tapte tennene erstattes med fast protetikk, gis det bare stønad for de tapte tennene som det tidligere ikke er gitt stønad for.
Utgiftene dekkes i hovedsak etter takstene 509–517. Disse takstene omfatter alle kliniske prosedyrer knyttet direkte til den aktuelle behandlingsmetoden, som for eksempel anestesi, røntgenundersøkelse og tanntekniske arbeider. I tillegg gis det stønad til nødvendig undersøkelse og etterkontroll etter takstene 1–5.
Ved bruk av takst 509–511 må tannlegen dokumentere om protesen skal være midlertidig eller permanent. Blir den midlertidige protesen etter takst 509 beholdt permanent, gis det ikke ny stønad etter takst 510 eller 511.
Ved regenerasjonsbehandling kan også takstene 503 og 504 brukes sammen med takst 514 under dette stønadspunktet.
Takstene 809 og 810 kan brukes av spesialist i kjeve- og ansiktsradiolog, som står ansvarlig for billedtaking og tolkning av bilder.
Takst 401 og 402 kan benyttes i forbindelse med takst 514 når hensikten er å erstatte tapte tenner med implantat.
Etter stønadspunkt 6b gis det ikke stønad for kirurgisk behandling etter takstene 421–423.
Stønadspunkt 6 Periodontitt
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
a) Behandling av marginal periodontitt og periimplantitt
Det gis ikke stønad til forebyggende tiltak som rutinemessig tannrens eller til behandling av gingivitt.
Stønad gis ved systematisk behandling av marginal periodontitt / periimplantitt der formålet er å oppnå infeksjonskontroll. En systematisk behandling må være målrettet, faglig strukturert og fremgå av en journalført behandlingsplan.
Ved behandling av marginal periodontitt / periimplantitt kan takst 1 benyttes én gang per kalenderår per pasient uavhengig av behandler. Ved henvisning fra en allmenntannlege/tannpleier kan i tillegg én spesialist i periodonti benytte takst 2 én gang per kalenderår per pasient.
I hovedsak gjøres behandlingen etter takst 501. Ved bruk av taksten skal følgende elementer inngå i den systematiske behandlingen:
- opplæring til egenomsorg når dette utføres i forbindelse med subgingival depurasjon
- subgingival depurasjon for å fjerne bakterielt plakk og tannstein
- eventuelle tiltak for røykeavvenning når dette utføres i forbindelse med subgingival depurasjon
Takst 501 kan benyttes inntil 14 ganger per kalenderår for samme pasient, uavhengig av hvilken behandler som har sendt krav om refusjon. Antallsbegrensingen gjelder også i de tilfellene taksten benyttes i kombinasjon med takst 502.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene under takstene 501–505. Takster i takstgruppe A, H og I kan brukes i tillegg.
Følgende vilkår må være oppfylt:
- Bruk av takst 501 krever en aktiv behandlingstid på minimum 30 minutter. Ved tidsbruk på 30 til 59 minutter kan taksten brukes én gang. Ved tidsbruk på 60 minutter eller mer i samme behandlingsseanse kan taksten repeteres for hvert 30. minutt behandlingen pågår.
- Takst 503 kan benyttes ved behov for oppbygging med vevsregenererende materiale eller med bentransplantasjon i forbindelse med tap av bensubstans som følge av periodontitt eller periimplantitt.
- Takstene 503 og 504 kan bare brukes av spesialister i henholdsvis periodonti, oral kirurgi og oral medisin og maxillofacial kirurgi.
Godkjente egenandeler inngår i frikort for helsetjenester.
b) Rehabilitering ved tanntap som følge av grav marginal periodontitt
Stønad gis i de tilfellene hvor tann/tenner er tapt som følge av grav marginal periodontitt. Årsaken til tanntapet må dokumenteres.
Før rehabilitering ved tanntap som følge av grav marginal periodontitt kan påbegynnes, skal tannlegen utarbeide både en behandlingsplan og en plan for oppfølging av rehabiliteringen. Planene skal være individuelt tilpasset.
Tannlegen som er ansvarlig for gjennomføring av behandlingen, har ansvaret for å utarbeide planene. Hvis en annen tannlege har ansvar for oppfølgingen, må denne tannlegen utarbeide oppfølgingsplanen.
Planene skal journalføres. Tannlegen skal også beskrive i journalen hvorfor den aktuelle tannen / de aktuelle tennene trekkes og ikke behandles for marginal periodontitt.
I tillegg gjelder følgende:
- Munnhulen må være sanert for oralpatologiske tilstander før rehabiliteringen starter.
- Som hovedregel refunderes ikke utgifter til rehabilitering for tapte tenner bakenfor premolar eller femte tann i tannrekken. Nødvendig unntak skal begrunnes og dokumenteres.
- Det gis stønad til bare én rehabilitering per tapt tann forårsaket av marginal periodontitt. Det kan gjøres unntak hvis protetisk erstatning, herunder implantat, må fjernes eller gjøres om som følge av at flere tenner må trekkes på grunn av marginal periodontitt. I så fall gis det stønad til hel- eller delprotese. Hvis de tapte tennene erstattes med fast protetikk, gis det bare stønad for de tapte tennene som det tidligere ikke er gitt stønad for.
Utgiftene dekkes i hovedsak etter takstene 509–517. Disse takstene omfatter alle kliniske prosedyrer knyttet direkte til den aktuelle behandlingsmetoden, som for eksempel anestesi, røntgenundersøkelse og tanntekniske arbeider. I tillegg gis det stønad til nødvendig undersøkelse og etterkontroll etter takstene 1–5.
Ved bruk av takst 509–511 må tannlegen dokumentere om protesen skal være midlertidig eller permanent. Blir den midlertidige protesen etter takst 509 beholdt permanent, gis det ikke ny stønad etter takst 510 eller 511.
Ved regenerasjonsbehandling kan også takstene 503 og 504 brukes sammen med takst 514 under dette stønadspunktet.
Takstene 809 og 810 kan brukes av spesialist i kjeve- og ansiktsradiolog, som står ansvarlig for billedtaking og tolkning av bilder.
Takst 401 og 402 kan benyttes i forbindelse med takst 514 når hensikten er å erstatte tapte tenner med implantat.
Etter stønadspunkt 6b gis det ikke stønad for kirurgisk behandling etter takstene 421–423.
Stønadspunkt 7 Tannutviklingsforstyrrelser
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det gis bare stønad til behandling av tannutviklingsforstyrrelser som er av vesentlig betydning for både funksjon og estetikk. Behandlingsbehovet må ha direkte sammenheng med utviklingsforstyrrelsen.
Det gis stønad til behandling av følgende tannutviklingsforstyrrelser:
a) amelogenesis imperfekta (ufullstendig emaljedannelse)
b) dentinogenesis imperfekta (ufullstendig tannbensdannelse)
c) tannagenesi (medfødt manglende tannanlegg)
d) alvorlig dentindysplasi (meget korte tannrøtter)
e) alvorlig mineraliseringsforstyrrelse og/eller morfologiske utviklingsforstyrrelser
f) tannluker på grunn av retinerte tenner
Til punkt c):
- Ved agenesi av premolarer gis det bare stønad til dekning av utgifter til behandling til personer som har agenesi av 3 eller flere premolarer.
- Ved tannagenesi kan det gis stønad enten til kjeveortopedisk behandling alene eller i kombinasjon med protetisk behandling. Utgifter til den kjeveortopediske delen av behandlingen dekkes med 75 prosent etter honorartakstene.
- Ved behandling av personer med oligodonti (medfødt mangel av 6 eller flere permanente tenner) kan takst 316 benyttes.
Til punkt f):
- Ved retensjon av én eller flere tenner gis det stønad til behandling som har til hensikt å erstatte disse tennene protetisk. Det er en forutsetning at det ikke er mulig å føre tennene frem kjeveortopedisk.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 7 Tannutviklingsforstyrrelser
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det gis bare stønad til behandling av tannutviklingsforstyrrelser som er av vesentlig betydning for både funksjon og estetikk. Behandlingsbehovet må ha direkte sammenheng med utviklingsforstyrrelsen.
Det gis stønad til behandling av følgende tannutviklingsforstyrrelser:
a) amelogenesis imperfekta (ufullstendig emaljedannelse)
b) dentinogenesis imperfekta (ufullstendig tannbensdannelse)
c) tannagenesi (medfødt manglende tannanlegg)
d) alvorlig dentindysplasi (meget korte tannrøtter)
e) alvorlig mineraliseringsforstyrrelse og/eller morfologiske utviklingsforstyrrelser
f) tannluker på grunn av retinerte tenner
Til punkt c):
- Ved agenesi av premolarer gis det bare stønad til dekning av utgifter til behandling til personer som har agenesi av 3 eller flere premolarer.
- Ved tannagenesi kan det gis stønad enten til kjeveortopedisk behandling alene eller i kombinasjon med protetisk behandling. Utgifter til den kjeveortopediske delen av behandlingen dekkes med 75 prosent etter honorartakstene.
- Ved behandling av personer med oligodonti (medfødt mangel av 6 eller flere permanente tenner) kan takst 316 benyttes.
Til punkt f):
- Ved retensjon av én eller flere tenner gis det stønad til behandling som har til hensikt å erstatte disse tennene protetisk. Det er en forutsetning at det ikke er mulig å føre tennene frem kjeveortopedisk.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 8 Bittanomalier
Sist faglig oppdatert: 01.01.2025
[Endret 01/25]
Det kan gis stønad til tannregulering ved bittanomalier. De bittanomaliene som er stønadsberettigede, er delt opp i tre grupper: a, b og c.
Opplistingen i gruppene gir en uttømmende oversikt over de tilfellene der det gis stønad til kjeveortopedisk behandling ved bittanomalier.
I de ulike gruppene gis følgende stønadssats:
- Gruppe a: 100 prosent dekning etter honorartakstene
- Gruppe b: 75 prosent dekning etter honorartakstene
- Gruppe c: 40 prosent dekning etter honorartakstene
Ved tilstander som er nevnt under bokstavene b og c, må behandlingen være påbegynt senest det året pasienten fyller 20 år.
Gruppe a
- 8a3: bittavvik som er så alvorlig at pasienten må ha ortognatisk-kirurgisk behandling
Nødvendig bittrehabilitering for å stabilisere behandlingsresultatet ved ortognatisk kirurgi kan dekkes når tenner mangler, uavhengig av årsaken til tanntapet.
Utgiftene dekkes med 100 prosent etter honorartakstene.
Gruppe b
1) Horisontalt overbitt som er 9 mm eller mer
Horisontalt overbitt måles fra incisalkanten på den mest prominente overkjeveincisiv langs okklusjonsplanet til labialflaten av motsvarende underkjeveincisiv.
2) Enkeltsidig kryss- eller saksebitt som omfatter tre eller flere tannpar, og medfører tvangsføring og/eller asymmetrier
I blandingstannsett kan denne gruppeplasseringen benyttes selv om ikke mange nok permanente tenner er frembrutt til at det kan registreres kryss- eller saksebitt på tre tannpar. Det må være overveiende sannsynlig at tre eller flere permanente tenner vil bryte frem i kryss-/saksebitt uten tidligbehandling. Kravet til tvangsføring opprettholdes.
3) Åpent bitt hvor det bare er okklusjonskontakt på molarene
Hvis premolarene ikke er fullt frembrutt, forutsettes det at disse overveiende sannsynlig ikke vil kunne nå okklusjonskontakt uten behandling. Utgangspunktet er okklusjon bare på de permanente molarene. Hvis det er kontakt mellom melkemolarer, kvalifiserer dette ikke til gruppe b.
4) Retinerte fortenner, hjørnetenner og premolarer hvor det er nødvendig med aktiv fremføring
Dette gjelder tenner som ikke bryter frem til normal frembruddstid, og som trenger aktiv fremføring med feste av kirurgisk sleper.
5) Underbitt som omfatter alle fire incisiver med eller uten tvangsføring
Inverterte sentraler, der en må regne det som sikkert at også lateralene vil bli invertert, anses som likeverdig avvik. Det samme gjelder kant-i-kantbitt av alle fire incisiver.
6) Agenesi eller tanntap i fronten (fortenner og hjørnetenner)
En tann i fronten som ikke kan trekkes frem, anses likeverdig med tanntap i fronten.
7) Dypt bitt med buccal eller palatinal påbiting av slimhinnen med to eller flere tenner
Påbitingen må være palatinal for antagonistens anatomiske kroner (slik at det senere ikke blir kontakt med cingulum). Påbiting av gingiva som dekker cingulum, eller kontakt med papilla incisiva alene, kvalifiserer ikke for gruppering under dette punkt.
Hvis personen ikke har buccal/palatinal påbiting, kan stønad likevel gis ved manglende vertikal støtte i fronten som med stor sannsynlighet senere vil medføre påbiting av slimhinnen. Typisk vil være Angle klasse II, div. 2. Dette gjelder bare pasienter som har startet behandling etter 1. januar 2020.
8) Dobbeltsidig saksebitt som omfatter to eller flere tannpar på hver side
9) Agenesi av to eller flere tenner i samme sidesegment, 3. molarer (visdomstenner) unntatt
10) Agenesi av enkelttenner i sidesegmentene (hvis luker lukkes) og/eller ved hypoplastisk molar
Utgiftene dekkes med 75 prosent etter honorartakstene.
Gruppe c
I gruppe c stilles det krav om at
- tilstanden innfrir de odontologiske vilkårene angitt i gruppe c11, c12, c13, c14 eller c15, samtidig som
- pasienten har funksjonelle avvik og/eller store vansker med psykisk og sosial mestring, og/eller
- pasienten har kombinasjon av tilstand c11 og c12, eller kombinasjon av tilstand c12 og c13
Funksjonelle avvik defineres i dette regelverket som
- økt risiko for traume ved utstående fortenner og/eller manglende leppelukking
- fare for skader ved inverteringer
- trangstillinger med fare for skade på nabotenner
Store vansker med psykisk og sosial mestring defineres i dette regelverket som at pasientens bittavvik er sterkt hemmende for psykisk og sosial mestring.
c11: Horisontalt overbitt 6-9 mm
c11 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c11 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c11 c) Bittavviket er kombinert med c12.
c12: Stor plassmangel i fronten som er 4 mm eller mer, og kontaktbrudd mellom enkelttenner på minst 2 mm
c12 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c12 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c12 c) Bittavviket er kombinert med c11 eller c13.
c13: Inverteringer i fronten (fortenner og hjørnetenner)
c13 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c13 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c13 c) Bittavviket er kombinert med c12.
c14: Diastema mediale som er 3 mm eller større eller markert generelt plassoverskudd i fronten (angis i mm)
Med markert plassoverskudd for stønadsberettiget ytelse menes minst 6 mm.
c14 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c14 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c15: Åpent bitt som omfatter tre eller flere tannpar
c15 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c15 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
Utgiftene dekkes med 40 prosent etter honorartakstene.
Generelle merknader til stønadspunkt 8
Henvisning til kjeveortoped
Det er en forutsetning for stønad at pasienten har en korrekt utfylt henvisning fra en tannlege eller tannpleier. Henvisningen må inneholde alle de opplysningene som er nødvendige for å dokumentere at den henvisende behandleren har gjort en selvstendig vurdering av pasientens tilstand og behandlingsbehov.
Den henvisende behandleren skal bruke det til enhver tid gjeldende skjemaet «Henvisning til kjeveortopedisk behandling 05-06.10» / «Tilvising til kjeveortopedisk behandling 05-06.10».
En henvisning for personer omfattet av gruppene b og c gjelder i 24 måneder fra henvisningsdato. I de tilfellene det er behov for en ny vurdering av behandlingsbehovet, må pasienten få en ny henvisning, jf. forskriftens § 3 andre ledd.
Den behandlende kjeveortopeden skal oppbevare det utfylte henvisningsskjemaet.
Utgifter til rebehandling dekkes bare når det foreligger ny henvisning og tilstanden fortsatt faller inn under vilkårene for stønad i henhold til forskriftens § 1 punkt 8.
Forundersøkelse
Stønad til undersøkelse før oppstart av kjeveortopedisk behandling (inkludert nødvendige laboratorieprøver og røntgenundersøkelser) gis etter honorartakst for gruppe a og etter refusjonstakst for gruppene b og c.
Takst 3 kan ikke brukes ved undersøkelse forut for oppstart av kjeveortopedisk behandling, med unntak av behandling i gruppe a.
Takstbruk ved kjeveortopedisk behandling
For kjeveortopediske tilstander i gruppe a kan takst 703 brukes ved behov. Ved kjeveortopedisk behandling i gruppe b og c kan takst 703 bare benyttes ved oppstart av behandlingen.
Etterkontroller
Det gis bare stønad til etterkontroller for tilstander i gruppe c der selve behandlingen er startet før 1. januar 2020.
Utvidet stønad til utgifter til kjeveortopedisk behandling
Ordningen med utvidet stønad til utgifter til kjeveortopedisk behandling gjelder familier der flere barn enn ett barn har behov for slik behandling. Utvidet stønad gjelder fra det neste barnet (med behov for tannregulering) og de påfølgende søsken. Helsøsken, halvsøsken og fostersøsken defineres som søsken. Stesøsken er ikke definert som søsken i denne sammenhengen.
For at utvidet stønad fra og med det neste barnet skal gjelde, er det et vilkår at det kan dokumenteres at behandlingen av det første barnet har påført familien faktiske utgifter.
Med faktiske utgifter forstås i denne sammenheng differansen mellom honorartakst og det beløpet som tidligere er refundert for stønadsberettiget kjeveortopedisk behandling. Der familien har betalt et mellomlegg i form av differansen mellom honorartakstene og tannlegens pris, regnes ikke denne differansen som en faktisk utgift, jf. forskriftens § 2 siste ledd.
I familier med to eller flere søsken som har behov for kjeveortopedisk behandling av bittavvik under gruppe b eller c, økes stønaden i gruppe b fra 75 prosent til 90 prosent og i gruppe c fra 40 prosent til 60 prosent fra og med det andre barnet.
Påbegynt behandling før 1. januar 2020 – overgangsregler for gruppe c
Ved behandling som er startet før 1. januar 2020, har personer i gruppe c rett til stønad etter tidligere vilkår fram til behandlingen er avsluttet. Følgende tre vilkår må da være oppfylt:
- Nødvendige undersøkelser og prøver skal være gjennomført i 2019 eller tidligere.
- Pasienten skal ha mottatt en behandlingsplan innen 31. desember 2019.
- Kjeveortopeden skal ha fremsatt krav om refusjon for takst 601 (behandlingsplanlegging) innen Helfos frister.
Stønadspunkt 8 Bittanomalier
Sist faglig oppdatert: 01.01.2025
[Endret 01/25]
Det kan gis stønad til tannregulering ved bittanomalier. De bittanomaliene som er stønadsberettigede, er delt opp i tre grupper: a, b og c.
Opplistingen i gruppene gir en uttømmende oversikt over de tilfellene der det gis stønad til kjeveortopedisk behandling ved bittanomalier.
I de ulike gruppene gis følgende stønadssats:
- Gruppe a: 100 prosent dekning etter honorartakstene
- Gruppe b: 75 prosent dekning etter honorartakstene
- Gruppe c: 40 prosent dekning etter honorartakstene
Ved tilstander som er nevnt under bokstavene b og c, må behandlingen være påbegynt senest det året pasienten fyller 20 år.
Gruppe a
- 8a3: bittavvik som er så alvorlig at pasienten må ha ortognatisk-kirurgisk behandling
Nødvendig bittrehabilitering for å stabilisere behandlingsresultatet ved ortognatisk kirurgi kan dekkes når tenner mangler, uavhengig av årsaken til tanntapet.
Utgiftene dekkes med 100 prosent etter honorartakstene.
Gruppe b
1) Horisontalt overbitt som er 9 mm eller mer
Horisontalt overbitt måles fra incisalkanten på den mest prominente overkjeveincisiv langs okklusjonsplanet til labialflaten av motsvarende underkjeveincisiv.
2) Enkeltsidig kryss- eller saksebitt som omfatter tre eller flere tannpar, og medfører tvangsføring og/eller asymmetrier
I blandingstannsett kan denne gruppeplasseringen benyttes selv om ikke mange nok permanente tenner er frembrutt til at det kan registreres kryss- eller saksebitt på tre tannpar. Det må være overveiende sannsynlig at tre eller flere permanente tenner vil bryte frem i kryss-/saksebitt uten tidligbehandling. Kravet til tvangsføring opprettholdes.
3) Åpent bitt hvor det bare er okklusjonskontakt på molarene
Hvis premolarene ikke er fullt frembrutt, forutsettes det at disse overveiende sannsynlig ikke vil kunne nå okklusjonskontakt uten behandling. Utgangspunktet er okklusjon bare på de permanente molarene. Hvis det er kontakt mellom melkemolarer, kvalifiserer dette ikke til gruppe b.
4) Retinerte fortenner, hjørnetenner og premolarer hvor det er nødvendig med aktiv fremføring
Dette gjelder tenner som ikke bryter frem til normal frembruddstid, og som trenger aktiv fremføring med feste av kirurgisk sleper.
5) Underbitt som omfatter alle fire incisiver med eller uten tvangsføring
Inverterte sentraler, der en må regne det som sikkert at også lateralene vil bli invertert, anses som likeverdig avvik. Det samme gjelder kant-i-kantbitt av alle fire incisiver.
6) Agenesi eller tanntap i fronten (fortenner og hjørnetenner)
En tann i fronten som ikke kan trekkes frem, anses likeverdig med tanntap i fronten.
7) Dypt bitt med buccal eller palatinal påbiting av slimhinnen med to eller flere tenner
Påbitingen må være palatinal for antagonistens anatomiske kroner (slik at det senere ikke blir kontakt med cingulum). Påbiting av gingiva som dekker cingulum, eller kontakt med papilla incisiva alene, kvalifiserer ikke for gruppering under dette punkt.
Hvis personen ikke har buccal/palatinal påbiting, kan stønad likevel gis ved manglende vertikal støtte i fronten som med stor sannsynlighet senere vil medføre påbiting av slimhinnen. Typisk vil være Angle klasse II, div. 2. Dette gjelder bare pasienter som har startet behandling etter 1. januar 2020.
8) Dobbeltsidig saksebitt som omfatter to eller flere tannpar på hver side
9) Agenesi av to eller flere tenner i samme sidesegment, 3. molarer (visdomstenner) unntatt
10) Agenesi av enkelttenner i sidesegmentene (hvis luker lukkes) og/eller ved hypoplastisk molar
Utgiftene dekkes med 75 prosent etter honorartakstene.
Gruppe c
I gruppe c stilles det krav om at
- tilstanden innfrir de odontologiske vilkårene angitt i gruppe c11, c12, c13, c14 eller c15, samtidig som
- pasienten har funksjonelle avvik og/eller store vansker med psykisk og sosial mestring, og/eller
- pasienten har kombinasjon av tilstand c11 og c12, eller kombinasjon av tilstand c12 og c13
Funksjonelle avvik defineres i dette regelverket som
- økt risiko for traume ved utstående fortenner og/eller manglende leppelukking
- fare for skader ved inverteringer
- trangstillinger med fare for skade på nabotenner
Store vansker med psykisk og sosial mestring defineres i dette regelverket som at pasientens bittavvik er sterkt hemmende for psykisk og sosial mestring.
c11: Horisontalt overbitt 6-9 mm
c11 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c11 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c11 c) Bittavviket er kombinert med c12.
c12: Stor plassmangel i fronten som er 4 mm eller mer, og kontaktbrudd mellom enkelttenner på minst 2 mm
c12 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c12 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c12 c) Bittavviket er kombinert med c11 eller c13.
c13: Inverteringer i fronten (fortenner og hjørnetenner)
c13 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c13 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c13 c) Bittavviket er kombinert med c12.
c14: Diastema mediale som er 3 mm eller større eller markert generelt plassoverskudd i fronten (angis i mm)
Med markert plassoverskudd for stønadsberettiget ytelse menes minst 6 mm.
c14 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c14 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c15: Åpent bitt som omfatter tre eller flere tannpar
c15 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c15 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
Utgiftene dekkes med 40 prosent etter honorartakstene.
Generelle merknader til stønadspunkt 8
Henvisning til kjeveortoped
Det er en forutsetning for stønad at pasienten har en korrekt utfylt henvisning fra en tannlege eller tannpleier. Henvisningen må inneholde alle de opplysningene som er nødvendige for å dokumentere at den henvisende behandleren har gjort en selvstendig vurdering av pasientens tilstand og behandlingsbehov.
Den henvisende behandleren skal bruke det til enhver tid gjeldende skjemaet «Henvisning til kjeveortopedisk behandling 05-06.10» / «Tilvising til kjeveortopedisk behandling 05-06.10».
En henvisning for personer omfattet av gruppene b og c gjelder i 24 måneder fra henvisningsdato. I de tilfellene det er behov for en ny vurdering av behandlingsbehovet, må pasienten få en ny henvisning, jf. forskriftens § 3 andre ledd.
Den behandlende kjeveortopeden skal oppbevare det utfylte henvisningsskjemaet.
Utgifter til rebehandling dekkes bare når det foreligger ny henvisning og tilstanden fortsatt faller inn under vilkårene for stønad i henhold til forskriftens § 1 punkt 8.
Forundersøkelse
Stønad til undersøkelse før oppstart av kjeveortopedisk behandling (inkludert nødvendige laboratorieprøver og røntgenundersøkelser) gis etter honorartakst for gruppe a og etter refusjonstakst for gruppene b og c.
Takst 3 kan ikke brukes ved undersøkelse forut for oppstart av kjeveortopedisk behandling, med unntak av behandling i gruppe a.
Takstbruk ved kjeveortopedisk behandling
For kjeveortopediske tilstander i gruppe a kan takst 703 brukes ved behov. Ved kjeveortopedisk behandling i gruppe b og c kan takst 703 bare benyttes ved oppstart av behandlingen.
Etterkontroller
Det gis bare stønad til etterkontroller for tilstander i gruppe c der selve behandlingen er startet før 1. januar 2020.
Utvidet stønad til utgifter til kjeveortopedisk behandling
Ordningen med utvidet stønad til utgifter til kjeveortopedisk behandling gjelder familier der flere barn enn ett barn har behov for slik behandling. Utvidet stønad gjelder fra det neste barnet (med behov for tannregulering) og de påfølgende søsken. Helsøsken, halvsøsken og fostersøsken defineres som søsken. Stesøsken er ikke definert som søsken i denne sammenhengen.
For at utvidet stønad fra og med det neste barnet skal gjelde, er det et vilkår at det kan dokumenteres at behandlingen av det første barnet har påført familien faktiske utgifter.
Med faktiske utgifter forstås i denne sammenheng differansen mellom honorartakst og det beløpet som tidligere er refundert for stønadsberettiget kjeveortopedisk behandling. Der familien har betalt et mellomlegg i form av differansen mellom honorartakstene og tannlegens pris, regnes ikke denne differansen som en faktisk utgift, jf. forskriftens § 2 siste ledd.
I familier med to eller flere søsken som har behov for kjeveortopedisk behandling av bittavvik under gruppe b eller c, økes stønaden i gruppe b fra 75 prosent til 90 prosent og i gruppe c fra 40 prosent til 60 prosent fra og med det andre barnet.
Påbegynt behandling før 1. januar 2020 – overgangsregler for gruppe c
Ved behandling som er startet før 1. januar 2020, har personer i gruppe c rett til stønad etter tidligere vilkår fram til behandlingen er avsluttet. Følgende tre vilkår må da være oppfylt:
- Nødvendige undersøkelser og prøver skal være gjennomført i 2019 eller tidligere.
- Pasienten skal ha mottatt en behandlingsplan innen 31. desember 2019.
- Kjeveortopeden skal ha fremsatt krav om refusjon for takst 601 (behandlingsplanlegging) innen Helfos frister.
Stønadspunkt 9 Patologisk tap av tannsubstans ved attrisjon/erosjon
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannbehandling ved alvorlig patologisk tap av tannsubstans ved attrisjon/erosjon. Med alvorlig menes her tilstander som er av vesentlig betydning for både funksjon og estetikk, og som har gitt vesentlig nedsatt tannhelse.
Følgende må dokumenteres i pasientjournalen før behandlingen påbegynnes:
- tilstandens alvorlighetsgrad
- medførte skader vurdert opp mot pasientens alder
Behandlingen skal planlegges ut fra sykdommens aktivitet og langtidsprognose. Behandlingen skal være mest mulig vevsbesparende.
Plastisk materiale er førstevalget.
Hvis behandleren likevel vurderer at kroneterapi er nødvendig, må begrunnelsen for dette journalføres. Behandleren må også journalføre vurderingen av hvorfor kroneterapi vil føre til en vesentlig funksjonsforbedring sammenliknet med annen behandling.
Det kan bare gis stønad til protetisk behandling for tapte tenner i de tilfellene der den tapte tannen er rotfrakturert som følge av attrisjon.
Det kan også gis stønad ved tilsvarende alvorlig patologisk slitasje av protetisk materiale.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
Stønadspunkt 9 Patologisk tap av tannsubstans ved attrisjon/erosjon
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannbehandling ved alvorlig patologisk tap av tannsubstans ved attrisjon/erosjon. Med alvorlig menes her tilstander som er av vesentlig betydning for både funksjon og estetikk, og som har gitt vesentlig nedsatt tannhelse.
Følgende må dokumenteres i pasientjournalen før behandlingen påbegynnes:
- tilstandens alvorlighetsgrad
- medførte skader vurdert opp mot pasientens alder
Behandlingen skal planlegges ut fra sykdommens aktivitet og langtidsprognose. Behandlingen skal være mest mulig vevsbesparende.
Plastisk materiale er førstevalget.
Hvis behandleren likevel vurderer at kroneterapi er nødvendig, må begrunnelsen for dette journalføres. Behandleren må også journalføre vurderingen av hvorfor kroneterapi vil føre til en vesentlig funksjonsforbedring sammenliknet med annen behandling.
Det kan bare gis stønad til protetisk behandling for tapte tenner i de tilfellene der den tapte tannen er rotfrakturert som følge av attrisjon.
Det kan også gis stønad ved tilsvarende alvorlig patologisk slitasje av protetisk materiale.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
Stønadspunkt 10 Hyposalivasjon
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannbehandling i de tilfellene der hyposalivasjon har medført økt kariesaktivitet og den økte kariesaktiviteten har ført til vesentlig nedsatt tannhelse.
Behandleren skal dokumentere følgende i pasientjournalen:
- kliniske funn som underbygger at personen har hyposalivasjon og vesentlig nedsatt tannhelse
- at hyposalivasjonen har medført økt kariesaktivitet
- at hyposalivasjonen har vart over tid, minimum ett år
Det kan gjøres unntak fra observasjonstiden på ett år der det foreligger svært forhøyet kariesaktivitet og hvis verdiene for ustimulert saliva er < 0,10 ml/min og for stimulert saliva er < 0,70 ml/min.
Bruk av legemidler som kan gi munntørrhet, er ikke tilstrekkelig til å få stønad etter denne bestemmelsen. Legemiddelbruken må ha ført til hyposalivasjon og økt kariesaktivitet.
Det gis fortrinnsvis stønad til konserverende tannbehandling. Hvis behandleren likevel vurderer at kroneterapi er nødvendig, må begrunnelsen for dette journalføres. Behandleren må også journalføre vurderingen av hvorfor kroneterapi vil føre til en vesentlig funksjonsforbedring sammenliknet med annen behandling.
Hvis tenner går tapt, kan det gis stønad til protetisk behandling for å erstatte tanntapet.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
Stønadspunkt 10 Hyposalivasjon
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannbehandling i de tilfellene der hyposalivasjon har medført økt kariesaktivitet og den økte kariesaktiviteten har ført til vesentlig nedsatt tannhelse.
Behandleren skal dokumentere følgende i pasientjournalen:
- kliniske funn som underbygger at personen har hyposalivasjon og vesentlig nedsatt tannhelse
- at hyposalivasjonen har medført økt kariesaktivitet
- at hyposalivasjonen har vart over tid, minimum ett år
Det kan gjøres unntak fra observasjonstiden på ett år der det foreligger svært forhøyet kariesaktivitet og hvis verdiene for ustimulert saliva er < 0,10 ml/min og for stimulert saliva er < 0,70 ml/min.
Bruk av legemidler som kan gi munntørrhet, er ikke tilstrekkelig til å få stønad etter denne bestemmelsen. Legemiddelbruken må ha ført til hyposalivasjon og økt kariesaktivitet.
Det gis fortrinnsvis stønad til konserverende tannbehandling. Hvis behandleren likevel vurderer at kroneterapi er nødvendig, må begrunnelsen for dette journalføres. Behandleren må også journalføre vurderingen av hvorfor kroneterapi vil føre til en vesentlig funksjonsforbedring sammenliknet med annen behandling.
Hvis tenner går tapt, kan det gis stønad til protetisk behandling for å erstatte tanntapet.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
Stønadspunkt 11 Allergiske reaksjoner mot tannrestaureringsmaterialer
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det gis ikke stønad til generell utskifting av tannrestaureringer etter denne bestemmelsen.
Tannlegen skal rapportere til Bivirkningsgruppen for odontologiske biomaterialer ved utfylling og innsending av skjema «Rapportering av uønskede reaksjoner/bivirkninger hos brukere i forbindelse med odontologiske materialer» (bivirkningsgruppen.norceresearch.no), jf. takst 10.
Det kan gis stønad til følgende:
a) Utskifting av tannrestaureringer og avtakbare proteser ved kontaktlesjoner i munnslimhinnen
- Det gis ikke stønad på grunn av lesjoner som skyldes mekanisk irritasjon.
- Stønaden begrenses til utskifting av restaureringer/proteser som har direkte kontakt med slimhinnelesjonen.
- Tannlegen må kunne dokumentere at munnslimhinnelesjonen mest sannsynlig ikke opptrer som følge av bakenforliggende sykdom
b) Utskifting av tannrestaureringer og avtakbare proteser ved objektivt allergisk betingede hudlesjoner/slimhinnelesjoner forårsaket av eksisterende tannlegearbeider når lesjonene opptrer utenfor kontaktområdet (fjernreaksjoner)
- Allergi mot det aktuelle materialet skal dokumenteres ved erklæring fra spesialist i hudsykdommer. Den behandlende tannlegen må velge alternativt materiale i samråd med en hudspesialist.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
Stønadspunkt 11 Allergiske reaksjoner mot tannrestaureringsmaterialer
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det gis ikke stønad til generell utskifting av tannrestaureringer etter denne bestemmelsen.
Tannlegen skal rapportere til Bivirkningsgruppen for odontologiske biomaterialer ved utfylling og innsending av skjema «Rapportering av uønskede reaksjoner/bivirkninger hos brukere i forbindelse med odontologiske materialer» (bivirkningsgruppen.norceresearch.no), jf. takst 10.
Det kan gis stønad til følgende:
a) Utskifting av tannrestaureringer og avtakbare proteser ved kontaktlesjoner i munnslimhinnen
- Det gis ikke stønad på grunn av lesjoner som skyldes mekanisk irritasjon.
- Stønaden begrenses til utskifting av restaureringer/proteser som har direkte kontakt med slimhinnelesjonen.
- Tannlegen må kunne dokumentere at munnslimhinnelesjonen mest sannsynlig ikke opptrer som følge av bakenforliggende sykdom
b) Utskifting av tannrestaureringer og avtakbare proteser ved objektivt allergisk betingede hudlesjoner/slimhinnelesjoner forårsaket av eksisterende tannlegearbeider når lesjonene opptrer utenfor kontaktområdet (fjernreaksjoner)
- Allergi mot det aktuelle materialet skal dokumenteres ved erklæring fra spesialist i hudsykdommer. Den behandlende tannlegen må velge alternativt materiale i samråd med en hudspesialist.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
Stønadspunkt 12 Tannskader ved godkjent yrkesskade
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannskader ved godkjent yrkesskade. Tannlegen skal dokumentere at yrkesskaden er godkjent av NAV.
Stønadsberettiget behandling skal gjenopprette tilstanden som den var før ulykken fant sted. Tidligere skader som ikke har sammenheng med yrkesskaden, gir ikke rett til stønad etter denne bestemmelsen.
Det kan gis stønad til kjeveortopedisk behandling når slik behandling alene – eller i kombinasjon med protetisk behandling – gir et tilfredsstillende resultat.
Ifølge folketrygdloven § 5-25 skal det gis full dekning for tannlegehjelp ved yrkesskade/yrkessykdom. Med full dekning menes her stønad etter honorartakster fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet. Siden tannlegene har fri prissetting, kan det innebære at pasienten selv må betale en del av behandlingen.
Stønadspunkt 12 Tannskader ved godkjent yrkesskade
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannskader ved godkjent yrkesskade. Tannlegen skal dokumentere at yrkesskaden er godkjent av NAV.
Stønadsberettiget behandling skal gjenopprette tilstanden som den var før ulykken fant sted. Tidligere skader som ikke har sammenheng med yrkesskaden, gir ikke rett til stønad etter denne bestemmelsen.
Det kan gis stønad til kjeveortopedisk behandling når slik behandling alene – eller i kombinasjon med protetisk behandling – gir et tilfredsstillende resultat.
Ifølge folketrygdloven § 5-25 skal det gis full dekning for tannlegehjelp ved yrkesskade/yrkessykdom. Med full dekning menes her stønad etter honorartakster fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet. Siden tannlegene har fri prissetting, kan det innebære at pasienten selv må betale en del av behandlingen.
Stønadspunkt 13 Tannskade ved ulykke som ikke er yrkesskade
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til behandling av tannskader ved ulykke som ikke er yrkesskade – se punkt a og b.
Stønadsberettiget behandling skal gjenopprette tilstanden som den var før ulykken fant sted. Tidligere skader og defekter som ikke har sammenheng med ulykken, er ikke stønadsberettiget etter dette stønadspunktet.
Det kan gis stønad til kjeveortopedisk behandling når slik behandling alene eller i kombinasjon med protetisk behandling gir et tilfredsstillende resultat.
Stønad kan gis i følgende tilfeller:
a) Omfattende tannskade ved ulykke
Det kan gis stønad til behandling av tannskader som er av vesentlig betydning for funksjon og estetikk.
Det kan gis stønad som en engangsytelse når behandlingen er påbegynt innen ett år etter at ulykken fant sted. Unntak fra ettårsregelen kan gjøres der første gangs behandling ble foretatt innen utløpet av det året pasienten fyller 20 år.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
b) Traumatisk tannskade hos en pasient som lider av sykdom som kan gi fallskader
Bestemmelsen omfatter skader oppstått under anfall og ved rebehandling av tidligere skade. Dette må dokumenteres.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 13 Tannskade ved ulykke som ikke er yrkesskade
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til behandling av tannskader ved ulykke som ikke er yrkesskade – se punkt a og b.
Stønadsberettiget behandling skal gjenopprette tilstanden som den var før ulykken fant sted. Tidligere skader og defekter som ikke har sammenheng med ulykken, er ikke stønadsberettiget etter dette stønadspunktet.
Det kan gis stønad til kjeveortopedisk behandling når slik behandling alene eller i kombinasjon med protetisk behandling gir et tilfredsstillende resultat.
Stønad kan gis i følgende tilfeller:
a) Omfattende tannskade ved ulykke
Det kan gis stønad til behandling av tannskader som er av vesentlig betydning for funksjon og estetikk.
Det kan gis stønad som en engangsytelse når behandlingen er påbegynt innen ett år etter at ulykken fant sted. Unntak fra ettårsregelen kan gjøres der første gangs behandling ble foretatt innen utløpet av det året pasienten fyller 20 år.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
b) Traumatisk tannskade hos en pasient som lider av sykdom som kan gi fallskader
Bestemmelsen omfatter skader oppstått under anfall og ved rebehandling av tidligere skade. Dette må dokumenteres.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 14 Sterkt nedsatt evne til egenomsorg hos personer som har varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til dekning av utgifter til tannbehandling til personer som på undersøkelses- og behandlingstidspunktet hos tannlegen/tannpleieren har sterkt nedsatt evne til egenomsorg på grunn av varig somatisk eller psykisk sykdom, og/eller varig nedsatt funksjonsevne.
Det kan bare gis stønad i de tilfellene der sykdommen eller tilstanden har ført til sterkt nedsatt evne til egenomsorg over tid, minimum ett år.
Det gis ikke stønad hvis pasienten har rettigheter etter annet regelverk eller andre finansierings- og tilskuddsordninger. Dette medfører for eksempel at det ikke gis stønad etter folketrygdloven på grunnlag av odontofobi. Tannlegen/tannpleieren skal sørge for at det foreligger dokumentasjon på at pasienten ikke har rettigheter etter andre ordninger før behandlingen igangsettes.
Før tannbehandlingen igangsettes, skal det foreligge en skriftlig erklæring fra en lege eller psykolog. Legen eller psykologen skal ikke foreta en odontologisk vurdering. Følgende skal dokumenteres i erklæringen:
- at personen har varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne på tidspunktet for tannlegens/tannpleierens undersøkelse og behandling
- hva slags diagnose / nedsatt funksjonsevne erklæringen gjelder
- den forventede varigheten av sykdommen / den nedsatte funksjonsevnen
På bakgrunn av innholdet i erklæringen fra legen/psykologen må tannlegen/tannpleieren dokumentere hvordan konsekvenser av sykdommen / den nedsatte funksjonsevnen, påvirker pasientens tannhelse.
For kariesskader som skyldes sterkt nedsatt evne til egenomsorg ved varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne, gis det fortrinnsvis stønad til konserverende tannbehandling.
Hvis behandleren likevel vurderer at kroneterapi er nødvendig, må begrunnelsen for dette journalføres. Behandleren må også journalføre vurderingen av hvorfor kroneterapi vil føre til en vesentlig funksjonsforbedring sammenliknet med annen behandling. Hvis tenner går tapt, kan også utgifter til protetisk behandling for de tapte tennene dekkes.
Det skal journalføres og dokumenteres hvorfor tenner eventuelt går tapt / ikke kan beholdes. Begrunnet prognose for tenner/tannsett som følge av planlagt behandling, skal journalføres.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 14 Sterkt nedsatt evne til egenomsorg hos personer som har varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til dekning av utgifter til tannbehandling til personer som på undersøkelses- og behandlingstidspunktet hos tannlegen/tannpleieren har sterkt nedsatt evne til egenomsorg på grunn av varig somatisk eller psykisk sykdom, og/eller varig nedsatt funksjonsevne.
Det kan bare gis stønad i de tilfellene der sykdommen eller tilstanden har ført til sterkt nedsatt evne til egenomsorg over tid, minimum ett år.
Det gis ikke stønad hvis pasienten har rettigheter etter annet regelverk eller andre finansierings- og tilskuddsordninger. Dette medfører for eksempel at det ikke gis stønad etter folketrygdloven på grunnlag av odontofobi. Tannlegen/tannpleieren skal sørge for at det foreligger dokumentasjon på at pasienten ikke har rettigheter etter andre ordninger før behandlingen igangsettes.
Før tannbehandlingen igangsettes, skal det foreligge en skriftlig erklæring fra en lege eller psykolog. Legen eller psykologen skal ikke foreta en odontologisk vurdering. Følgende skal dokumenteres i erklæringen:
- at personen har varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne på tidspunktet for tannlegens/tannpleierens undersøkelse og behandling
- hva slags diagnose / nedsatt funksjonsevne erklæringen gjelder
- den forventede varigheten av sykdommen / den nedsatte funksjonsevnen
På bakgrunn av innholdet i erklæringen fra legen/psykologen må tannlegen/tannpleieren dokumentere hvordan konsekvenser av sykdommen / den nedsatte funksjonsevnen, påvirker pasientens tannhelse.
For kariesskader som skyldes sterkt nedsatt evne til egenomsorg ved varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne, gis det fortrinnsvis stønad til konserverende tannbehandling.
Hvis behandleren likevel vurderer at kroneterapi er nødvendig, må begrunnelsen for dette journalføres. Behandleren må også journalføre vurderingen av hvorfor kroneterapi vil føre til en vesentlig funksjonsforbedring sammenliknet med annen behandling. Hvis tenner går tapt, kan også utgifter til protetisk behandling for de tapte tennene dekkes.
Det skal journalføres og dokumenteres hvorfor tenner eventuelt går tapt / ikke kan beholdes. Begrunnet prognose for tenner/tannsett som følge av planlagt behandling, skal journalføres.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 15 Helt eller delvis tanntap, uten egne tenner i underkjeven
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til personer med helt tannløs underkjeve som på grunn av slag, allmennsykdommer, anatomi eller andre forhold, ikke er i stand til å kunne bruke løstsittende protese. Det gis stønad til to implantater og en dekkprotese festet til disse implantatene.
Det er et vilkår for stønad at pasienten ikke har rett til stønad etter andre stønadspunkter. Unntak er bare aktuelt hvis endringer i kjevekammen eller andre forhold gjør at pasienten ikke har nødvendig funksjon, slik at tidligere valgt løsning ikke fungerer. Behandleren skal i så fall dokumentere dette før behandlingen igangsettes.
Stønaden gis etter takstene 424 og 320. Ved behov gis også stønad etter takstene 419 og 423.
Til pasienter som faller inn under ovennevnte stønadsordning til protese i underkjeven, og som i tillegg er tannløs i overkjeven, gis stønad til nødvendig ny protese i overkjeven etter takst 321. Det gis ikke stønad til implantatforankring av protese i overkjeven.
Stønad til protese i overkjeven under dette stønadspunktet gis etter honorartakst.
Stønadspunkt 15 Helt eller delvis tanntap, uten egne tenner i underkjeven
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til personer med helt tannløs underkjeve som på grunn av slag, allmennsykdommer, anatomi eller andre forhold, ikke er i stand til å kunne bruke løstsittende protese. Det gis stønad til to implantater og en dekkprotese festet til disse implantatene.
Det er et vilkår for stønad at pasienten ikke har rett til stønad etter andre stønadspunkter. Unntak er bare aktuelt hvis endringer i kjevekammen eller andre forhold gjør at pasienten ikke har nødvendig funksjon, slik at tidligere valgt løsning ikke fungerer. Behandleren skal i så fall dokumentere dette før behandlingen igangsettes.
Stønaden gis etter takstene 424 og 320. Ved behov gis også stønad etter takstene 419 og 423.
Til pasienter som faller inn under ovennevnte stønadsordning til protese i underkjeven, og som i tillegg er tannløs i overkjeven, gis stønad til nødvendig ny protese i overkjeven etter takst 321. Det gis ikke stønad til implantatforankring av protese i overkjeven.
Stønad til protese i overkjeven under dette stønadspunktet gis etter honorartakst.
Helsedirektoratets kommentarer til § 2 Særlige bestemmelser om takster, stønad og egenandel
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
§ 2. Særlige bestemmelser om takster, stønad og egenandel
Helsedirektoratets kommentarer
Godkjente egenandeler betalt ved undersøkelse og behandling omfattet av forskriften § 1 nr. 5 og 6 omfattes av frikort for helsetjenester. Takets størrelse vedtas av Stortinget. Vedtak om frikort for helsetjenester fattes av Helfo.
Utgifter til helsehjelp som utføres poliklinisk ved statlige helseinstitusjoner og ved helseinstitusjoner som mottar driftstilskudd fra regionale helseforetak, godtgjøres etter regler i . Hvis tannbehandlingen er finansiert etter denne forskriften, gis det ikke stønad etter folketrygdloven § 5-6, jf. folketrygdloven § 5-1 tredje ledd.
Stønad til dekning av utgifter til øvrig undersøkelse og behandling for sykdom utført i helseforetak av tannlege og tannpleier, kan dekkes etter bestemmelsene i forskriften til folketrygdloven §§ 5-6 og 5-6 a.
Helsedirektoratets kommentarer til § 3 Tannlegens og tannpleierens kompetanse
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
§ 3. Tannlegens og tannpleierens kompetanse
Helsedirektoratets kommentarer
Tannlegen og tannpleieren må selv dokumentere at de har nødvendig kompetanse.
Kjeveortopedi
Om kravet til henvisning for kjeveortopedi: Se «Generelle merknader til stønadspunkt 8» i kapittel 3 under «Stønadspunkt 8 Bittanomalier».
Det er bare spesialister i kjeveortopedi som kan sende inn stønadskrav for kjeveortopedisk behandling.
En utdanningsinstitusjon som utdanner kjeveortopeder, kan sende stønadskrav for behandling utført av en tannlege under spesialistutdanning i kjeveortopedi. Forutsetningen er at tannlegen er under veiledning av kjeveortoped ved lærestedet, og at behandlingen er et ledd i utdanningen. Spesialisten har det faglige ansvaret og er ansvarlig for at krav om stønad er i samsvar med gjeldende regelverk og takstbestemmelser.
Implantatbasert protetikk
De ansvarlige for gjennomføringen av behandlingen må sikre at pasienten blir gitt nødvendig etterkontroll og oppfølging.
Helsedirektoratets kommentarer til § 5 Stønadskravet
Sist faglig oppdatert: 17.03.2025
§ 5. Stønadskravet
Helsedirektoratets kommentarer
Stønadskravet må inneholde alle opplysninger som er nødvendige for å kunne vurdere kravet.
Krav om stønad fremsettes overfor Helfo i henhold til gjeldende regelverk og avtalen om direkte oppgjør. Se også rundskriv til forskrift om direkte oppgjør for stønad etter folketrygdloven kapittel 5.
I privat tannhelsetjeneste inngås avtalen om direkte oppgjør mellom Helfo og den enkelte behandleren (tannlege eller tannpleier). Det betyr at den enkelte behandleren har det økonomiske ansvaret for sine egne oppgjørskrav. Det er ikke tillatt for en behandler å sende inn krav om oppgjør på vegne av andre enn seg selv. For tannleger med midlertidig lisens i veiledet praksis gjelder en spesiell ordning.
I den offentlige tannhelsetjenesten inngås avtalen om direkte oppgjør mellom fylkeskommune og Helfo. For de odontologiske lærestedene inngås avtalen mellom utdanningsinstitusjonen og Helfo. Krav om stønad fremsettes overfor Helfo av tjenesteyteren/behandleren.
Behandleren skal ha innhentet nødvendig dokumentasjon før stønadsberettiget behandling starter. Der det er nødvendig av kontrollhensyn, vil Helfo be behandleren om å fremlegge nødvendig dokumentasjon på at behandlingen var stønadsberettiget.
Det fremgår av helsepersonelloven at den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger i en journal for den enkelte pasient. Nærmere regler for journalføring fremgår av .
Helfo kan avslå krav om stønad og/eller kreve tilbake utbetalt stønad når stønadsretten ikke er dokumentert.
Stønadskrav for unge voksne 19–28 år
[Sist endret 03/25]
gir nærmere bestemmelser om betaling av vederlag for personer som mottar tannhelsehjelp i den fylkeskommunale tannhelsetjenesten.
Unge voksne skal fra og med året de fyller 19 år, til og med året de fyller 24 år, ikke betale større vederlag enn 25 prosent av departementets fastsatte takster, inkludert eventuelle utgifter til tanntekniske arbeider, jf. forskriftens § 3 første ledd. Det samme gjelder for unge voksne fra året de fyller 25 til og med året de fyller 28 år, når de behandles i den fylkeskommunale tannhelsetjenesten eller i privat tannhelsetjeneste etter avtale med fylkeskommunen.
For personer i alderen 19 til 28 år som fyller vilkårene for stønad etter folketrygdloven §§ 5-6 og 5-6 a eller § 5-25 med tilhørende forskrift og rundskriv, kan fylkeskommunen ta fullt vederlag etter honorartakster fastsatt av departementet, jf. forskriftens § 3 andre ledd.
Fylkeskommunen skal imidlertid sørge for at vederlaget som kreves av unge voksne i alderen 19 til 28 år, uansett ikke utgjør et beløp som er høyere enn 25 prosent av departementets fastsatte takster.
For unge voksne i alderen 19 til 28 år som har rettigheter etter folketrygdloven § 5-6, og som er henvist til behandling hos en annen behandlingsinstans enn den fylkeskommunale tannhelsetjenesten, er det den behandlende instansen som fremsetter kravet om refusjon fra folketrygden til Helfo. Eventuelle mellomlegg blir et oppgjør mellom fylkeskommunen og behandleren.
Eventuelle godkjente egenandeler som teller med i opptjening til frikort, blir registrert med 25 prosent.
Se også Helse- og omsorgsdepartementets rundskriv I-3/2024 om styrket fylkeskommunalt tannhelsetilbud (PDF på regjeringen.no) og rundskriv I-2/2025 om utvidet fylkeskommunalt tannhelsetilbud i 2025 (PDF på regjeringen.no).
Tidligere versjoner av rundskrivet
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Dette rundskrivet ble omarbeidet i sin helhet og publisert 1. januar 2023. Rundskrivet blir oppdatert ved behov, og tidligere versjoner fra og med 2023 finner du i pdf-versjoner på siden «Tidligere versjoner».
Eldre versjoner finner du på siden «Versjoner fra før 2023 av rundskriv til folketrygdloven § 5-6, § 5-6 a og § 5-25 og takster for tannbehandling».
Innledning
Sist faglig oppdatert: 02.06.2025
Rundskrivet er omarbeidet i sin helhet av Helsedirektoratet 1. januar 2023.
Det ble sist oppdatert 2. juni 2025.
De nyeste oppdateringene i hvert kapittel/underkapittel er markert i kursiv. I tillegg vil den nyeste oppdateringen i hvert kapittel fremgå av datoen nederst på hver enkelt side. Nederst på forsiden av rundskrivet ligger lenke til tidligere versjoner av rundskrivet.
Folketrygdloven kapittel 5 inneholder bestemmelsene om folketrygdens stønad ved helsetjenester. Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i kapittel 5 gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.
Helsedirektoratet har ansvaret for forvaltning og fortolkning av folketrygdloven kapittel 5. Helfo er Helsedirektoratets ytre etat og gjennomfører veiledning, saksbehandling, utbetaling og kontroll.
Med hjemmel i folketrygdloven § 5-6 (tannlegehjelp), § 5-6 a (tannpleierhjelp) og § 5-25 (stønad ved yrkesskade) har departementet gitt . I tillegg har departementet fastsatt takster for de undersøkelsene og behandlingene som det gis stønad til etter disse bestemmelsene.
Dette rundskrivet
- forklarer formålet med stønad til tannbehandling fra folketrygden
- gir utfyllende bestemmelser til de ulike paragrafene i forskrift om stønad til dekning av utgifter til tannbehandling, inkludert en nærmere beskrivelse av stønadspunktene (tilstander/tilfeller) og vilkårene for stønad fra folketrygden
Formål og avgrensning
Sist faglig oppdatert: 01.01.2025
[Endret 01/25]
Formålet med og omfanget av stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av og .
Folketrygdloven § 5-1 fjerde ledd fastslår at det bare kan gis stønad til helsetjenester etter folketrygdlovens bestemmelser når den som gir behandling eller yter tjenester, har direkte oppgjør etter .
Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter kapittel 5 at pasienten er medlem av folketrygden, jf. . Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2. I dette rundskrivet vil medlemmet omtales som «pasienten». Når det gjelder stønad til tannbehandling, er hovedregelen at personer over 28 år selv må betale for tannbehandlingen de har behov for. Formålet med bestemmelsene i folketrygdloven §§ 5-6 og 5-6 a er å gi bestemte grupper som ikke har rettigheter etter andre regler eller ordninger, hel eller delvis stønad til undersøkelse og behandling utført av tannlege/tannpleier.
Hvilke tilstander og tilfeller dette gjelder, er listet opp som stønadspunktene 1–15 i .
Stønadspunktene kan i hovedsak deles inn i tre grupper:
- tilfeller der en bakenforliggende sykdom eller medisinsk tilstand eller behandlingen av denne gir store tannhelseproblemer
- tannregulering, hovedsakelig til barn og unge
- tann-/kjevesykdommer som inntreffer uavhengig av andre somatiske eller psykiske sykdommer eller tilstander
Annet regelverk som kan gi rett til offentlig finansiert tannbehandling, er
- og
Det gis ikke stønad etter folketrygdloven kapittel 5 hvis pasienten har rettigheter etter .
Det gis heller ikke stønad etter folketrygdloven kapittel 5 hvis pasienten har rettigheter etter finansierings- og tilskuddsordninger for tilrettelagt tannhelsetilbud (TOO) til tortur- og overgrepsutsatte og personer med sterk angst for tannbehandling (odontofobi). Disse pasientene gis tilbud om tannbehandling fra fylkeskommunene.
Helsedirektoratets utfyllende bestemmelser og retningslinjer til § 1 – stønadsberettiget undersøkelse og behandling
Sist faglig oppdatert: 02.06.2025
[Sist endret 06/25]
Helsedirektoratet er i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos tannlege og tannpleier for sykdom § 1 gitt hjemmel til å fastsette utfyllende bestemmelser og nærmere retningslinjer, jf. forskriftens § 1 nest siste ledd.
Fra og med 1. januar 2025 har de regionale helseforetakene ansvar for hele behandlingsforløpet for leppe-kjeve-ganespalte og kraniofaciale tilstander, inkludert kjeveortopedi og nødvendig tannbehandling tilknyttet behandlingsforløpet i spesialisthelsetjenesten.
Stønadspunkt 8a endres til bare å omfatte 8a3 (bittavvik som er så alvorlig at pasienten må ha ortognatisk-kirurgisk behandling). Samtidig avvikles stønadspunkt 2 (leppe-kjeve-ganespalte).
Behandling som er utført med hjemmel i stønadspunktene 8a1, 8a2 og 2 før 1. januar 2025, dekkes av folketrygdens gjeldende bestemmelser frem til denne datoen, mens behandling utført etter 1. januar 2025 dekkes av de regionale helseforetakene.
§ 1. Stønadsberettiget undersøkelse og behandling
Sjelden medisinsk tilstand (Opphevet) Svulster i munnhulen, tilgrensende vev eller hoderegionen for øvrig Infeksjonsforebyggende tannbehandling ved særlige medisinske tilstander Sykdommer og anomalier i munn og kjeve Periodontitt Tannutviklingsforstyrrelser Bittanomalier Patologisk tap av tannsubstans ved attrisjon/erosjon Hyposalivasjon Allergiske reaksjoner mot tannrestaureringsmaterialer Tannskade ved godkjent yrkesskade Tannskade ved ulykke, som ikke er yrkesskade Sterkt nedsatt evne til egenomsorg hos personer som har varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne Helt eller delvis tanntap, uten egne tenner i underkjeven.
Helsedirektoratets generelle kommentarer til stønadspunktene og takstene
- Det gis bare stønad til utgifter til nødvendig og forsvarlig tannbehandling.
- Ukomplisert behandling skal benyttes fremfor dyrere og/eller mer kompliserte behandlingsformer der det er mulig.
- Behandlerne skal dokumentere sine vurderinger knyttet til pasientens rett til stønad og behandlingsvalg før kravet sendes inn.
- Pasientjournalen skal inneholde alle opplysningene som er relevante og nødvendige, jf. .
- Utgifter til undersøkelse og prøvetaking/røntgenundersøkelse dekkes bare hvis dette har sammenheng med behandling som faller inn under forskriftens § 1.
- Unntaksvis kan utgifter til undersøkelse og røntgenundersøkelse dekkes hvis behandleren har faglig grunn til å anta at behandling etter stønadspunktene kan bli nødvendig, men behandlingen ikke igangsettes. Behandleren må begrunne hvorfor behandlingen ikke igangsettes.
- Utgifter til prøvetaking og røntgenundersøkelse hos en tannlege dekkes også hvis undersøkelsen foretas etter henvisning fra en lege i forbindelse med behandling for annen sykdom som er stønadsberettiget etter folketrygdlovens bestemmelser. Stønad gis etter refusjonstakstene.
- Stønad til analyser av laboratorieprøver som er tatt i forbindelse med stønadsberettiget tannbehandling, gis etter , jf. folketrygdloven § 5-5.
Folketrygdloven § 5-6 a – tannpleiere
Stønad til nødvendig undersøkelse og behandling hos tannpleiere gis bare ved
- undersøkelse og behandling av marginal periodontitt / periimplantitt ved stønadspunkt 1, 6a og 14 (takstene 1, 4, 6, 501, 704, 801, 802)
- forebyggende behandling (takst 101) ved stønadspunkt 1, 4, 10 og 14
- fjerning av sutur (takst 4) og taking av spyttprøve (takst 801) ved alle aktuelle stønadspunkter
Stønadspunkt 3 Svulster i munnhulen, tilgrensende vev eller i hoderegionen for øvrig
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det gis stønad til tannbehandling som har sammenheng med svulster i munnhulen, tilgrensende vev eller i hoderegionen for øvrig. Dette gjelder krefttilstander og lokalt aggressive tilstander som direkte påvirker munnhulen/kjevene. Som aggressive tilstander regnes for eksempel store kjevecyster over et område som omfatter/tilsvarer mer enn én tann, benigne svulster og osteomyelitt.
Sykdommen eller behandlingen av sykdommen må ha ført til behov for tannbehandling. Dette må dokumenteres.
Apikal periodontitt eller avgrenset cyste rundt tannrot/-krone omfattes ikke av dette punktet.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 3 Svulster i munnhulen, tilgrensende vev eller i hoderegionen for øvrig
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det gis stønad til tannbehandling som har sammenheng med svulster i munnhulen, tilgrensende vev eller i hoderegionen for øvrig. Dette gjelder krefttilstander og lokalt aggressive tilstander som direkte påvirker munnhulen/kjevene. Som aggressive tilstander regnes for eksempel store kjevecyster over et område som omfatter/tilsvarer mer enn én tann, benigne svulster og osteomyelitt.
Sykdommen eller behandlingen av sykdommen må ha ført til behov for tannbehandling. Dette må dokumenteres.
Apikal periodontitt eller avgrenset cyste rundt tannrot/-krone omfattes ikke av dette punktet.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 4 Infeksjonsforebyggende tannbehandling
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til nødvendig infeksjonsforebyggende tannbehandling der infeksjon og/eller infeksjonsspredning fra munn/kjever/tenner kan innebære en alvorlig og livstruende risiko for pasienten. Risikoen må ha sammenheng med pasientens medisinske tilstand og behandling.
Pasientens tilstand og risikovurdering av infeksjonsspredning skal være dokumentert skriftlig ved erklæring fra en lege/sykehusavdeling før den infeksjonsforebyggende behandlingen igangsettes.
Tannlegen/tannpleieren er ansvarlig for at den behandlingen som det gis stønad til, er en behandling som hindrer en alvorlig og livstruende infeksjon og/eller infeksjonsspredning fra munnhulen.
Hvis tenner må fjernes som ledd i den infeksjonsforebyggende behandlingen, kan det gis stønad til nødvendig rehabilitering for å erstatte de tennene som går tapt.
Behandling av marginal periodontitt for pasienter som har rett til stønad etter stønadspunkt 4, dekkes etter vilkårene i stønadspunkt 6a.
Øvrige utgifter dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 4 Infeksjonsforebyggende tannbehandling
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til nødvendig infeksjonsforebyggende tannbehandling der infeksjon og/eller infeksjonsspredning fra munn/kjever/tenner kan innebære en alvorlig og livstruende risiko for pasienten. Risikoen må ha sammenheng med pasientens medisinske tilstand og behandling.
Pasientens tilstand og risikovurdering av infeksjonsspredning skal være dokumentert skriftlig ved erklæring fra en lege/sykehusavdeling før den infeksjonsforebyggende behandlingen igangsettes.
Tannlegen/tannpleieren er ansvarlig for at den behandlingen som det gis stønad til, er en behandling som hindrer en alvorlig og livstruende infeksjon og/eller infeksjonsspredning fra munnhulen.
Hvis tenner må fjernes som ledd i den infeksjonsforebyggende behandlingen, kan det gis stønad til nødvendig rehabilitering for å erstatte de tennene som går tapt.
Behandling av marginal periodontitt for pasienter som har rett til stønad etter stønadspunkt 4, dekkes etter vilkårene i stønadspunkt 6a.
Øvrige utgifter dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 5 Sykdommer og anomalier i munn og kjeve
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannbehandling i forbindelse med sykdommer og anomalier i munn og kjeve. Dette punktet omfatter bare behandling som utføres på kirurgisk og/eller oralmedisinsk indikasjon.
For punkt 5 gjelder følgende:
- Det gis bare stønad etter takstene 403–418 og 420. Takstene i takstgruppe A, H og I kan brukes i tillegg.
- Stønad til behandling ved temporomandibulær dysfunksjon gis etter takst 705 og injeksjon i kjeveledd etter takst 706.
- Det gis ikke stønad til behandling av karies og periodontale sykdommer.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene, og godkjente egenandeler inngår i frikort for helsetjenester.
Stønadspunkt 5 Sykdommer og anomalier i munn og kjeve
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannbehandling i forbindelse med sykdommer og anomalier i munn og kjeve. Dette punktet omfatter bare behandling som utføres på kirurgisk og/eller oralmedisinsk indikasjon.
For punkt 5 gjelder følgende:
- Det gis bare stønad etter takstene 403–418 og 420. Takstene i takstgruppe A, H og I kan brukes i tillegg.
- Stønad til behandling ved temporomandibulær dysfunksjon gis etter takst 705 og injeksjon i kjeveledd etter takst 706.
- Det gis ikke stønad til behandling av karies og periodontale sykdommer.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene, og godkjente egenandeler inngår i frikort for helsetjenester.
Stønadspunkt 6 Periodontitt
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
a) Behandling av marginal periodontitt og periimplantitt
Det gis ikke stønad til forebyggende tiltak som rutinemessig tannrens eller til behandling av gingivitt.
Stønad gis ved systematisk behandling av marginal periodontitt / periimplantitt der formålet er å oppnå infeksjonskontroll. En systematisk behandling må være målrettet, faglig strukturert og fremgå av en journalført behandlingsplan.
Ved behandling av marginal periodontitt / periimplantitt kan takst 1 benyttes én gang per kalenderår per pasient uavhengig av behandler. Ved henvisning fra en allmenntannlege/tannpleier kan i tillegg én spesialist i periodonti benytte takst 2 én gang per kalenderår per pasient.
I hovedsak gjøres behandlingen etter takst 501. Ved bruk av taksten skal følgende elementer inngå i den systematiske behandlingen:
- opplæring til egenomsorg når dette utføres i forbindelse med subgingival depurasjon
- subgingival depurasjon for å fjerne bakterielt plakk og tannstein
- eventuelle tiltak for røykeavvenning når dette utføres i forbindelse med subgingival depurasjon
Takst 501 kan benyttes inntil 14 ganger per kalenderår for samme pasient, uavhengig av hvilken behandler som har sendt krav om refusjon. Antallsbegrensingen gjelder også i de tilfellene taksten benyttes i kombinasjon med takst 502.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene under takstene 501–505. Takster i takstgruppe A, H og I kan brukes i tillegg.
Følgende vilkår må være oppfylt:
- Bruk av takst 501 krever en aktiv behandlingstid på minimum 30 minutter. Ved tidsbruk på 30 til 59 minutter kan taksten brukes én gang. Ved tidsbruk på 60 minutter eller mer i samme behandlingsseanse kan taksten repeteres for hvert 30. minutt behandlingen pågår.
- Takst 503 kan benyttes ved behov for oppbygging med vevsregenererende materiale eller med bentransplantasjon i forbindelse med tap av bensubstans som følge av periodontitt eller periimplantitt.
- Takstene 503 og 504 kan bare brukes av spesialister i henholdsvis periodonti, oral kirurgi og oral medisin og maxillofacial kirurgi.
Godkjente egenandeler inngår i frikort for helsetjenester.
b) Rehabilitering ved tanntap som følge av grav marginal periodontitt
Stønad gis i de tilfellene hvor tann/tenner er tapt som følge av grav marginal periodontitt. Årsaken til tanntapet må dokumenteres.
Før rehabilitering ved tanntap som følge av grav marginal periodontitt kan påbegynnes, skal tannlegen utarbeide både en behandlingsplan og en plan for oppfølging av rehabiliteringen. Planene skal være individuelt tilpasset.
Tannlegen som er ansvarlig for gjennomføring av behandlingen, har ansvaret for å utarbeide planene. Hvis en annen tannlege har ansvar for oppfølgingen, må denne tannlegen utarbeide oppfølgingsplanen.
Planene skal journalføres. Tannlegen skal også beskrive i journalen hvorfor den aktuelle tannen / de aktuelle tennene trekkes og ikke behandles for marginal periodontitt.
I tillegg gjelder følgende:
- Munnhulen må være sanert for oralpatologiske tilstander før rehabiliteringen starter.
- Som hovedregel refunderes ikke utgifter til rehabilitering for tapte tenner bakenfor premolar eller femte tann i tannrekken. Nødvendig unntak skal begrunnes og dokumenteres.
- Det gis stønad til bare én rehabilitering per tapt tann forårsaket av marginal periodontitt. Det kan gjøres unntak hvis protetisk erstatning, herunder implantat, må fjernes eller gjøres om som følge av at flere tenner må trekkes på grunn av marginal periodontitt. I så fall gis det stønad til hel- eller delprotese. Hvis de tapte tennene erstattes med fast protetikk, gis det bare stønad for de tapte tennene som det tidligere ikke er gitt stønad for.
Utgiftene dekkes i hovedsak etter takstene 509–517. Disse takstene omfatter alle kliniske prosedyrer knyttet direkte til den aktuelle behandlingsmetoden, som for eksempel anestesi, røntgenundersøkelse og tanntekniske arbeider. I tillegg gis det stønad til nødvendig undersøkelse og etterkontroll etter takstene 1–5.
Ved bruk av takst 509–511 må tannlegen dokumentere om protesen skal være midlertidig eller permanent. Blir den midlertidige protesen etter takst 509 beholdt permanent, gis det ikke ny stønad etter takst 510 eller 511.
Ved regenerasjonsbehandling kan også takstene 503 og 504 brukes sammen med takst 514 under dette stønadspunktet.
Takstene 809 og 810 kan brukes av spesialist i kjeve- og ansiktsradiolog, som står ansvarlig for billedtaking og tolkning av bilder.
Takst 401 og 402 kan benyttes i forbindelse med takst 514 når hensikten er å erstatte tapte tenner med implantat.
Etter stønadspunkt 6b gis det ikke stønad for kirurgisk behandling etter takstene 421–423.
Stønadspunkt 6 Periodontitt
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
a) Behandling av marginal periodontitt og periimplantitt
Det gis ikke stønad til forebyggende tiltak som rutinemessig tannrens eller til behandling av gingivitt.
Stønad gis ved systematisk behandling av marginal periodontitt / periimplantitt der formålet er å oppnå infeksjonskontroll. En systematisk behandling må være målrettet, faglig strukturert og fremgå av en journalført behandlingsplan.
Ved behandling av marginal periodontitt / periimplantitt kan takst 1 benyttes én gang per kalenderår per pasient uavhengig av behandler. Ved henvisning fra en allmenntannlege/tannpleier kan i tillegg én spesialist i periodonti benytte takst 2 én gang per kalenderår per pasient.
I hovedsak gjøres behandlingen etter takst 501. Ved bruk av taksten skal følgende elementer inngå i den systematiske behandlingen:
- opplæring til egenomsorg når dette utføres i forbindelse med subgingival depurasjon
- subgingival depurasjon for å fjerne bakterielt plakk og tannstein
- eventuelle tiltak for røykeavvenning når dette utføres i forbindelse med subgingival depurasjon
Takst 501 kan benyttes inntil 14 ganger per kalenderår for samme pasient, uavhengig av hvilken behandler som har sendt krav om refusjon. Antallsbegrensingen gjelder også i de tilfellene taksten benyttes i kombinasjon med takst 502.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene under takstene 501–505. Takster i takstgruppe A, H og I kan brukes i tillegg.
Følgende vilkår må være oppfylt:
- Bruk av takst 501 krever en aktiv behandlingstid på minimum 30 minutter. Ved tidsbruk på 30 til 59 minutter kan taksten brukes én gang. Ved tidsbruk på 60 minutter eller mer i samme behandlingsseanse kan taksten repeteres for hvert 30. minutt behandlingen pågår.
- Takst 503 kan benyttes ved behov for oppbygging med vevsregenererende materiale eller med bentransplantasjon i forbindelse med tap av bensubstans som følge av periodontitt eller periimplantitt.
- Takstene 503 og 504 kan bare brukes av spesialister i henholdsvis periodonti, oral kirurgi og oral medisin og maxillofacial kirurgi.
Godkjente egenandeler inngår i frikort for helsetjenester.
b) Rehabilitering ved tanntap som følge av grav marginal periodontitt
Stønad gis i de tilfellene hvor tann/tenner er tapt som følge av grav marginal periodontitt. Årsaken til tanntapet må dokumenteres.
Før rehabilitering ved tanntap som følge av grav marginal periodontitt kan påbegynnes, skal tannlegen utarbeide både en behandlingsplan og en plan for oppfølging av rehabiliteringen. Planene skal være individuelt tilpasset.
Tannlegen som er ansvarlig for gjennomføring av behandlingen, har ansvaret for å utarbeide planene. Hvis en annen tannlege har ansvar for oppfølgingen, må denne tannlegen utarbeide oppfølgingsplanen.
Planene skal journalføres. Tannlegen skal også beskrive i journalen hvorfor den aktuelle tannen / de aktuelle tennene trekkes og ikke behandles for marginal periodontitt.
I tillegg gjelder følgende:
- Munnhulen må være sanert for oralpatologiske tilstander før rehabiliteringen starter.
- Som hovedregel refunderes ikke utgifter til rehabilitering for tapte tenner bakenfor premolar eller femte tann i tannrekken. Nødvendig unntak skal begrunnes og dokumenteres.
- Det gis stønad til bare én rehabilitering per tapt tann forårsaket av marginal periodontitt. Det kan gjøres unntak hvis protetisk erstatning, herunder implantat, må fjernes eller gjøres om som følge av at flere tenner må trekkes på grunn av marginal periodontitt. I så fall gis det stønad til hel- eller delprotese. Hvis de tapte tennene erstattes med fast protetikk, gis det bare stønad for de tapte tennene som det tidligere ikke er gitt stønad for.
Utgiftene dekkes i hovedsak etter takstene 509–517. Disse takstene omfatter alle kliniske prosedyrer knyttet direkte til den aktuelle behandlingsmetoden, som for eksempel anestesi, røntgenundersøkelse og tanntekniske arbeider. I tillegg gis det stønad til nødvendig undersøkelse og etterkontroll etter takstene 1–5.
Ved bruk av takst 509–511 må tannlegen dokumentere om protesen skal være midlertidig eller permanent. Blir den midlertidige protesen etter takst 509 beholdt permanent, gis det ikke ny stønad etter takst 510 eller 511.
Ved regenerasjonsbehandling kan også takstene 503 og 504 brukes sammen med takst 514 under dette stønadspunktet.
Takstene 809 og 810 kan brukes av spesialist i kjeve- og ansiktsradiolog, som står ansvarlig for billedtaking og tolkning av bilder.
Takst 401 og 402 kan benyttes i forbindelse med takst 514 når hensikten er å erstatte tapte tenner med implantat.
Etter stønadspunkt 6b gis det ikke stønad for kirurgisk behandling etter takstene 421–423.
Stønadspunkt 7 Tannutviklingsforstyrrelser
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det gis bare stønad til behandling av tannutviklingsforstyrrelser som er av vesentlig betydning for både funksjon og estetikk. Behandlingsbehovet må ha direkte sammenheng med utviklingsforstyrrelsen.
Det gis stønad til behandling av følgende tannutviklingsforstyrrelser:
a) amelogenesis imperfekta (ufullstendig emaljedannelse)
b) dentinogenesis imperfekta (ufullstendig tannbensdannelse)
c) tannagenesi (medfødt manglende tannanlegg)
d) alvorlig dentindysplasi (meget korte tannrøtter)
e) alvorlig mineraliseringsforstyrrelse og/eller morfologiske utviklingsforstyrrelser
f) tannluker på grunn av retinerte tenner
Til punkt c):
- Ved agenesi av premolarer gis det bare stønad til dekning av utgifter til behandling til personer som har agenesi av 3 eller flere premolarer.
- Ved tannagenesi kan det gis stønad enten til kjeveortopedisk behandling alene eller i kombinasjon med protetisk behandling. Utgifter til den kjeveortopediske delen av behandlingen dekkes med 75 prosent etter honorartakstene.
- Ved behandling av personer med oligodonti (medfødt mangel av 6 eller flere permanente tenner) kan takst 316 benyttes.
Til punkt f):
- Ved retensjon av én eller flere tenner gis det stønad til behandling som har til hensikt å erstatte disse tennene protetisk. Det er en forutsetning at det ikke er mulig å føre tennene frem kjeveortopedisk.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 7 Tannutviklingsforstyrrelser
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det gis bare stønad til behandling av tannutviklingsforstyrrelser som er av vesentlig betydning for både funksjon og estetikk. Behandlingsbehovet må ha direkte sammenheng med utviklingsforstyrrelsen.
Det gis stønad til behandling av følgende tannutviklingsforstyrrelser:
a) amelogenesis imperfekta (ufullstendig emaljedannelse)
b) dentinogenesis imperfekta (ufullstendig tannbensdannelse)
c) tannagenesi (medfødt manglende tannanlegg)
d) alvorlig dentindysplasi (meget korte tannrøtter)
e) alvorlig mineraliseringsforstyrrelse og/eller morfologiske utviklingsforstyrrelser
f) tannluker på grunn av retinerte tenner
Til punkt c):
- Ved agenesi av premolarer gis det bare stønad til dekning av utgifter til behandling til personer som har agenesi av 3 eller flere premolarer.
- Ved tannagenesi kan det gis stønad enten til kjeveortopedisk behandling alene eller i kombinasjon med protetisk behandling. Utgifter til den kjeveortopediske delen av behandlingen dekkes med 75 prosent etter honorartakstene.
- Ved behandling av personer med oligodonti (medfødt mangel av 6 eller flere permanente tenner) kan takst 316 benyttes.
Til punkt f):
- Ved retensjon av én eller flere tenner gis det stønad til behandling som har til hensikt å erstatte disse tennene protetisk. Det er en forutsetning at det ikke er mulig å føre tennene frem kjeveortopedisk.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 8 Bittanomalier
Sist faglig oppdatert: 01.01.2025
[Endret 01/25]
Det kan gis stønad til tannregulering ved bittanomalier. De bittanomaliene som er stønadsberettigede, er delt opp i tre grupper: a, b og c.
Opplistingen i gruppene gir en uttømmende oversikt over de tilfellene der det gis stønad til kjeveortopedisk behandling ved bittanomalier.
I de ulike gruppene gis følgende stønadssats:
- Gruppe a: 100 prosent dekning etter honorartakstene
- Gruppe b: 75 prosent dekning etter honorartakstene
- Gruppe c: 40 prosent dekning etter honorartakstene
Ved tilstander som er nevnt under bokstavene b og c, må behandlingen være påbegynt senest det året pasienten fyller 20 år.
Gruppe a
- 8a3: bittavvik som er så alvorlig at pasienten må ha ortognatisk-kirurgisk behandling
Nødvendig bittrehabilitering for å stabilisere behandlingsresultatet ved ortognatisk kirurgi kan dekkes når tenner mangler, uavhengig av årsaken til tanntapet.
Utgiftene dekkes med 100 prosent etter honorartakstene.
Gruppe b
1) Horisontalt overbitt som er 9 mm eller mer
Horisontalt overbitt måles fra incisalkanten på den mest prominente overkjeveincisiv langs okklusjonsplanet til labialflaten av motsvarende underkjeveincisiv.
2) Enkeltsidig kryss- eller saksebitt som omfatter tre eller flere tannpar, og medfører tvangsføring og/eller asymmetrier
I blandingstannsett kan denne gruppeplasseringen benyttes selv om ikke mange nok permanente tenner er frembrutt til at det kan registreres kryss- eller saksebitt på tre tannpar. Det må være overveiende sannsynlig at tre eller flere permanente tenner vil bryte frem i kryss-/saksebitt uten tidligbehandling. Kravet til tvangsføring opprettholdes.
3) Åpent bitt hvor det bare er okklusjonskontakt på molarene
Hvis premolarene ikke er fullt frembrutt, forutsettes det at disse overveiende sannsynlig ikke vil kunne nå okklusjonskontakt uten behandling. Utgangspunktet er okklusjon bare på de permanente molarene. Hvis det er kontakt mellom melkemolarer, kvalifiserer dette ikke til gruppe b.
4) Retinerte fortenner, hjørnetenner og premolarer hvor det er nødvendig med aktiv fremføring
Dette gjelder tenner som ikke bryter frem til normal frembruddstid, og som trenger aktiv fremføring med feste av kirurgisk sleper.
5) Underbitt som omfatter alle fire incisiver med eller uten tvangsføring
Inverterte sentraler, der en må regne det som sikkert at også lateralene vil bli invertert, anses som likeverdig avvik. Det samme gjelder kant-i-kantbitt av alle fire incisiver.
6) Agenesi eller tanntap i fronten (fortenner og hjørnetenner)
En tann i fronten som ikke kan trekkes frem, anses likeverdig med tanntap i fronten.
7) Dypt bitt med buccal eller palatinal påbiting av slimhinnen med to eller flere tenner
Påbitingen må være palatinal for antagonistens anatomiske kroner (slik at det senere ikke blir kontakt med cingulum). Påbiting av gingiva som dekker cingulum, eller kontakt med papilla incisiva alene, kvalifiserer ikke for gruppering under dette punkt.
Hvis personen ikke har buccal/palatinal påbiting, kan stønad likevel gis ved manglende vertikal støtte i fronten som med stor sannsynlighet senere vil medføre påbiting av slimhinnen. Typisk vil være Angle klasse II, div. 2. Dette gjelder bare pasienter som har startet behandling etter 1. januar 2020.
8) Dobbeltsidig saksebitt som omfatter to eller flere tannpar på hver side
9) Agenesi av to eller flere tenner i samme sidesegment, 3. molarer (visdomstenner) unntatt
10) Agenesi av enkelttenner i sidesegmentene (hvis luker lukkes) og/eller ved hypoplastisk molar
Utgiftene dekkes med 75 prosent etter honorartakstene.
Gruppe c
I gruppe c stilles det krav om at
- tilstanden innfrir de odontologiske vilkårene angitt i gruppe c11, c12, c13, c14 eller c15, samtidig som
- pasienten har funksjonelle avvik og/eller store vansker med psykisk og sosial mestring, og/eller
- pasienten har kombinasjon av tilstand c11 og c12, eller kombinasjon av tilstand c12 og c13
Funksjonelle avvik defineres i dette regelverket som
- økt risiko for traume ved utstående fortenner og/eller manglende leppelukking
- fare for skader ved inverteringer
- trangstillinger med fare for skade på nabotenner
Store vansker med psykisk og sosial mestring defineres i dette regelverket som at pasientens bittavvik er sterkt hemmende for psykisk og sosial mestring.
c11: Horisontalt overbitt 6-9 mm
c11 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c11 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c11 c) Bittavviket er kombinert med c12.
c12: Stor plassmangel i fronten som er 4 mm eller mer, og kontaktbrudd mellom enkelttenner på minst 2 mm
c12 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c12 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c12 c) Bittavviket er kombinert med c11 eller c13.
c13: Inverteringer i fronten (fortenner og hjørnetenner)
c13 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c13 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c13 c) Bittavviket er kombinert med c12.
c14: Diastema mediale som er 3 mm eller større eller markert generelt plassoverskudd i fronten (angis i mm)
Med markert plassoverskudd for stønadsberettiget ytelse menes minst 6 mm.
c14 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c14 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c15: Åpent bitt som omfatter tre eller flere tannpar
c15 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c15 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
Utgiftene dekkes med 40 prosent etter honorartakstene.
Generelle merknader til stønadspunkt 8
Henvisning til kjeveortoped
Det er en forutsetning for stønad at pasienten har en korrekt utfylt henvisning fra en tannlege eller tannpleier. Henvisningen må inneholde alle de opplysningene som er nødvendige for å dokumentere at den henvisende behandleren har gjort en selvstendig vurdering av pasientens tilstand og behandlingsbehov.
Den henvisende behandleren skal bruke det til enhver tid gjeldende skjemaet «Henvisning til kjeveortopedisk behandling 05-06.10» / «Tilvising til kjeveortopedisk behandling 05-06.10».
En henvisning for personer omfattet av gruppene b og c gjelder i 24 måneder fra henvisningsdato. I de tilfellene det er behov for en ny vurdering av behandlingsbehovet, må pasienten få en ny henvisning, jf. forskriftens § 3 andre ledd.
Den behandlende kjeveortopeden skal oppbevare det utfylte henvisningsskjemaet.
Utgifter til rebehandling dekkes bare når det foreligger ny henvisning og tilstanden fortsatt faller inn under vilkårene for stønad i henhold til forskriftens § 1 punkt 8.
Forundersøkelse
Stønad til undersøkelse før oppstart av kjeveortopedisk behandling (inkludert nødvendige laboratorieprøver og røntgenundersøkelser) gis etter honorartakst for gruppe a og etter refusjonstakst for gruppene b og c.
Takst 3 kan ikke brukes ved undersøkelse forut for oppstart av kjeveortopedisk behandling, med unntak av behandling i gruppe a.
Takstbruk ved kjeveortopedisk behandling
For kjeveortopediske tilstander i gruppe a kan takst 703 brukes ved behov. Ved kjeveortopedisk behandling i gruppe b og c kan takst 703 bare benyttes ved oppstart av behandlingen.
Etterkontroller
Det gis bare stønad til etterkontroller for tilstander i gruppe c der selve behandlingen er startet før 1. januar 2020.
Utvidet stønad til utgifter til kjeveortopedisk behandling
Ordningen med utvidet stønad til utgifter til kjeveortopedisk behandling gjelder familier der flere barn enn ett barn har behov for slik behandling. Utvidet stønad gjelder fra det neste barnet (med behov for tannregulering) og de påfølgende søsken. Helsøsken, halvsøsken og fostersøsken defineres som søsken. Stesøsken er ikke definert som søsken i denne sammenhengen.
For at utvidet stønad fra og med det neste barnet skal gjelde, er det et vilkår at det kan dokumenteres at behandlingen av det første barnet har påført familien faktiske utgifter.
Med faktiske utgifter forstås i denne sammenheng differansen mellom honorartakst og det beløpet som tidligere er refundert for stønadsberettiget kjeveortopedisk behandling. Der familien har betalt et mellomlegg i form av differansen mellom honorartakstene og tannlegens pris, regnes ikke denne differansen som en faktisk utgift, jf. forskriftens § 2 siste ledd.
I familier med to eller flere søsken som har behov for kjeveortopedisk behandling av bittavvik under gruppe b eller c, økes stønaden i gruppe b fra 75 prosent til 90 prosent og i gruppe c fra 40 prosent til 60 prosent fra og med det andre barnet.
Påbegynt behandling før 1. januar 2020 – overgangsregler for gruppe c
Ved behandling som er startet før 1. januar 2020, har personer i gruppe c rett til stønad etter tidligere vilkår fram til behandlingen er avsluttet. Følgende tre vilkår må da være oppfylt:
- Nødvendige undersøkelser og prøver skal være gjennomført i 2019 eller tidligere.
- Pasienten skal ha mottatt en behandlingsplan innen 31. desember 2019.
- Kjeveortopeden skal ha fremsatt krav om refusjon for takst 601 (behandlingsplanlegging) innen Helfos frister.
Stønadspunkt 8 Bittanomalier
Sist faglig oppdatert: 01.01.2025
[Endret 01/25]
Det kan gis stønad til tannregulering ved bittanomalier. De bittanomaliene som er stønadsberettigede, er delt opp i tre grupper: a, b og c.
Opplistingen i gruppene gir en uttømmende oversikt over de tilfellene der det gis stønad til kjeveortopedisk behandling ved bittanomalier.
I de ulike gruppene gis følgende stønadssats:
- Gruppe a: 100 prosent dekning etter honorartakstene
- Gruppe b: 75 prosent dekning etter honorartakstene
- Gruppe c: 40 prosent dekning etter honorartakstene
Ved tilstander som er nevnt under bokstavene b og c, må behandlingen være påbegynt senest det året pasienten fyller 20 år.
Gruppe a
- 8a3: bittavvik som er så alvorlig at pasienten må ha ortognatisk-kirurgisk behandling
Nødvendig bittrehabilitering for å stabilisere behandlingsresultatet ved ortognatisk kirurgi kan dekkes når tenner mangler, uavhengig av årsaken til tanntapet.
Utgiftene dekkes med 100 prosent etter honorartakstene.
Gruppe b
1) Horisontalt overbitt som er 9 mm eller mer
Horisontalt overbitt måles fra incisalkanten på den mest prominente overkjeveincisiv langs okklusjonsplanet til labialflaten av motsvarende underkjeveincisiv.
2) Enkeltsidig kryss- eller saksebitt som omfatter tre eller flere tannpar, og medfører tvangsføring og/eller asymmetrier
I blandingstannsett kan denne gruppeplasseringen benyttes selv om ikke mange nok permanente tenner er frembrutt til at det kan registreres kryss- eller saksebitt på tre tannpar. Det må være overveiende sannsynlig at tre eller flere permanente tenner vil bryte frem i kryss-/saksebitt uten tidligbehandling. Kravet til tvangsføring opprettholdes.
3) Åpent bitt hvor det bare er okklusjonskontakt på molarene
Hvis premolarene ikke er fullt frembrutt, forutsettes det at disse overveiende sannsynlig ikke vil kunne nå okklusjonskontakt uten behandling. Utgangspunktet er okklusjon bare på de permanente molarene. Hvis det er kontakt mellom melkemolarer, kvalifiserer dette ikke til gruppe b.
4) Retinerte fortenner, hjørnetenner og premolarer hvor det er nødvendig med aktiv fremføring
Dette gjelder tenner som ikke bryter frem til normal frembruddstid, og som trenger aktiv fremføring med feste av kirurgisk sleper.
5) Underbitt som omfatter alle fire incisiver med eller uten tvangsføring
Inverterte sentraler, der en må regne det som sikkert at også lateralene vil bli invertert, anses som likeverdig avvik. Det samme gjelder kant-i-kantbitt av alle fire incisiver.
6) Agenesi eller tanntap i fronten (fortenner og hjørnetenner)
En tann i fronten som ikke kan trekkes frem, anses likeverdig med tanntap i fronten.
7) Dypt bitt med buccal eller palatinal påbiting av slimhinnen med to eller flere tenner
Påbitingen må være palatinal for antagonistens anatomiske kroner (slik at det senere ikke blir kontakt med cingulum). Påbiting av gingiva som dekker cingulum, eller kontakt med papilla incisiva alene, kvalifiserer ikke for gruppering under dette punkt.
Hvis personen ikke har buccal/palatinal påbiting, kan stønad likevel gis ved manglende vertikal støtte i fronten som med stor sannsynlighet senere vil medføre påbiting av slimhinnen. Typisk vil være Angle klasse II, div. 2. Dette gjelder bare pasienter som har startet behandling etter 1. januar 2020.
8) Dobbeltsidig saksebitt som omfatter to eller flere tannpar på hver side
9) Agenesi av to eller flere tenner i samme sidesegment, 3. molarer (visdomstenner) unntatt
10) Agenesi av enkelttenner i sidesegmentene (hvis luker lukkes) og/eller ved hypoplastisk molar
Utgiftene dekkes med 75 prosent etter honorartakstene.
Gruppe c
I gruppe c stilles det krav om at
- tilstanden innfrir de odontologiske vilkårene angitt i gruppe c11, c12, c13, c14 eller c15, samtidig som
- pasienten har funksjonelle avvik og/eller store vansker med psykisk og sosial mestring, og/eller
- pasienten har kombinasjon av tilstand c11 og c12, eller kombinasjon av tilstand c12 og c13
Funksjonelle avvik defineres i dette regelverket som
- økt risiko for traume ved utstående fortenner og/eller manglende leppelukking
- fare for skader ved inverteringer
- trangstillinger med fare for skade på nabotenner
Store vansker med psykisk og sosial mestring defineres i dette regelverket som at pasientens bittavvik er sterkt hemmende for psykisk og sosial mestring.
c11: Horisontalt overbitt 6-9 mm
c11 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c11 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c11 c) Bittavviket er kombinert med c12.
c12: Stor plassmangel i fronten som er 4 mm eller mer, og kontaktbrudd mellom enkelttenner på minst 2 mm
c12 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c12 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c12 c) Bittavviket er kombinert med c11 eller c13.
c13: Inverteringer i fronten (fortenner og hjørnetenner)
c13 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c13 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c13 c) Bittavviket er kombinert med c12.
c14: Diastema mediale som er 3 mm eller større eller markert generelt plassoverskudd i fronten (angis i mm)
Med markert plassoverskudd for stønadsberettiget ytelse menes minst 6 mm.
c14 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c14 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c15: Åpent bitt som omfatter tre eller flere tannpar
c15 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c15 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
Utgiftene dekkes med 40 prosent etter honorartakstene.
Generelle merknader til stønadspunkt 8
Henvisning til kjeveortoped
Det er en forutsetning for stønad at pasienten har en korrekt utfylt henvisning fra en tannlege eller tannpleier. Henvisningen må inneholde alle de opplysningene som er nødvendige for å dokumentere at den henvisende behandleren har gjort en selvstendig vurdering av pasientens tilstand og behandlingsbehov.
Den henvisende behandleren skal bruke det til enhver tid gjeldende skjemaet «Henvisning til kjeveortopedisk behandling 05-06.10» / «Tilvising til kjeveortopedisk behandling 05-06.10».
En henvisning for personer omfattet av gruppene b og c gjelder i 24 måneder fra henvisningsdato. I de tilfellene det er behov for en ny vurdering av behandlingsbehovet, må pasienten få en ny henvisning, jf. forskriftens § 3 andre ledd.
Den behandlende kjeveortopeden skal oppbevare det utfylte henvisningsskjemaet.
Utgifter til rebehandling dekkes bare når det foreligger ny henvisning og tilstanden fortsatt faller inn under vilkårene for stønad i henhold til forskriftens § 1 punkt 8.
Forundersøkelse
Stønad til undersøkelse før oppstart av kjeveortopedisk behandling (inkludert nødvendige laboratorieprøver og røntgenundersøkelser) gis etter honorartakst for gruppe a og etter refusjonstakst for gruppene b og c.
Takst 3 kan ikke brukes ved undersøkelse forut for oppstart av kjeveortopedisk behandling, med unntak av behandling i gruppe a.
Takstbruk ved kjeveortopedisk behandling
For kjeveortopediske tilstander i gruppe a kan takst 703 brukes ved behov. Ved kjeveortopedisk behandling i gruppe b og c kan takst 703 bare benyttes ved oppstart av behandlingen.
Etterkontroller
Det gis bare stønad til etterkontroller for tilstander i gruppe c der selve behandlingen er startet før 1. januar 2020.
Utvidet stønad til utgifter til kjeveortopedisk behandling
Ordningen med utvidet stønad til utgifter til kjeveortopedisk behandling gjelder familier der flere barn enn ett barn har behov for slik behandling. Utvidet stønad gjelder fra det neste barnet (med behov for tannregulering) og de påfølgende søsken. Helsøsken, halvsøsken og fostersøsken defineres som søsken. Stesøsken er ikke definert som søsken i denne sammenhengen.
For at utvidet stønad fra og med det neste barnet skal gjelde, er det et vilkår at det kan dokumenteres at behandlingen av det første barnet har påført familien faktiske utgifter.
Med faktiske utgifter forstås i denne sammenheng differansen mellom honorartakst og det beløpet som tidligere er refundert for stønadsberettiget kjeveortopedisk behandling. Der familien har betalt et mellomlegg i form av differansen mellom honorartakstene og tannlegens pris, regnes ikke denne differansen som en faktisk utgift, jf. forskriftens § 2 siste ledd.
I familier med to eller flere søsken som har behov for kjeveortopedisk behandling av bittavvik under gruppe b eller c, økes stønaden i gruppe b fra 75 prosent til 90 prosent og i gruppe c fra 40 prosent til 60 prosent fra og med det andre barnet.
Påbegynt behandling før 1. januar 2020 – overgangsregler for gruppe c
Ved behandling som er startet før 1. januar 2020, har personer i gruppe c rett til stønad etter tidligere vilkår fram til behandlingen er avsluttet. Følgende tre vilkår må da være oppfylt:
- Nødvendige undersøkelser og prøver skal være gjennomført i 2019 eller tidligere.
- Pasienten skal ha mottatt en behandlingsplan innen 31. desember 2019.
- Kjeveortopeden skal ha fremsatt krav om refusjon for takst 601 (behandlingsplanlegging) innen Helfos frister.
Stønadspunkt 9 Patologisk tap av tannsubstans ved attrisjon/erosjon
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannbehandling ved alvorlig patologisk tap av tannsubstans ved attrisjon/erosjon. Med alvorlig menes her tilstander som er av vesentlig betydning for både funksjon og estetikk, og som har gitt vesentlig nedsatt tannhelse.
Følgende må dokumenteres i pasientjournalen før behandlingen påbegynnes:
- tilstandens alvorlighetsgrad
- medførte skader vurdert opp mot pasientens alder
Behandlingen skal planlegges ut fra sykdommens aktivitet og langtidsprognose. Behandlingen skal være mest mulig vevsbesparende.
Plastisk materiale er førstevalget.
Hvis behandleren likevel vurderer at kroneterapi er nødvendig, må begrunnelsen for dette journalføres. Behandleren må også journalføre vurderingen av hvorfor kroneterapi vil føre til en vesentlig funksjonsforbedring sammenliknet med annen behandling.
Det kan bare gis stønad til protetisk behandling for tapte tenner i de tilfellene der den tapte tannen er rotfrakturert som følge av attrisjon.
Det kan også gis stønad ved tilsvarende alvorlig patologisk slitasje av protetisk materiale.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
Stønadspunkt 9 Patologisk tap av tannsubstans ved attrisjon/erosjon
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannbehandling ved alvorlig patologisk tap av tannsubstans ved attrisjon/erosjon. Med alvorlig menes her tilstander som er av vesentlig betydning for både funksjon og estetikk, og som har gitt vesentlig nedsatt tannhelse.
Følgende må dokumenteres i pasientjournalen før behandlingen påbegynnes:
- tilstandens alvorlighetsgrad
- medførte skader vurdert opp mot pasientens alder
Behandlingen skal planlegges ut fra sykdommens aktivitet og langtidsprognose. Behandlingen skal være mest mulig vevsbesparende.
Plastisk materiale er førstevalget.
Hvis behandleren likevel vurderer at kroneterapi er nødvendig, må begrunnelsen for dette journalføres. Behandleren må også journalføre vurderingen av hvorfor kroneterapi vil føre til en vesentlig funksjonsforbedring sammenliknet med annen behandling.
Det kan bare gis stønad til protetisk behandling for tapte tenner i de tilfellene der den tapte tannen er rotfrakturert som følge av attrisjon.
Det kan også gis stønad ved tilsvarende alvorlig patologisk slitasje av protetisk materiale.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
Stønadspunkt 10 Hyposalivasjon
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannbehandling i de tilfellene der hyposalivasjon har medført økt kariesaktivitet og den økte kariesaktiviteten har ført til vesentlig nedsatt tannhelse.
Behandleren skal dokumentere følgende i pasientjournalen:
- kliniske funn som underbygger at personen har hyposalivasjon og vesentlig nedsatt tannhelse
- at hyposalivasjonen har medført økt kariesaktivitet
- at hyposalivasjonen har vart over tid, minimum ett år
Det kan gjøres unntak fra observasjonstiden på ett år der det foreligger svært forhøyet kariesaktivitet og hvis verdiene for ustimulert saliva er < 0,10 ml/min og for stimulert saliva er < 0,70 ml/min.
Bruk av legemidler som kan gi munntørrhet, er ikke tilstrekkelig til å få stønad etter denne bestemmelsen. Legemiddelbruken må ha ført til hyposalivasjon og økt kariesaktivitet.
Det gis fortrinnsvis stønad til konserverende tannbehandling. Hvis behandleren likevel vurderer at kroneterapi er nødvendig, må begrunnelsen for dette journalføres. Behandleren må også journalføre vurderingen av hvorfor kroneterapi vil føre til en vesentlig funksjonsforbedring sammenliknet med annen behandling.
Hvis tenner går tapt, kan det gis stønad til protetisk behandling for å erstatte tanntapet.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
Stønadspunkt 10 Hyposalivasjon
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannbehandling i de tilfellene der hyposalivasjon har medført økt kariesaktivitet og den økte kariesaktiviteten har ført til vesentlig nedsatt tannhelse.
Behandleren skal dokumentere følgende i pasientjournalen:
- kliniske funn som underbygger at personen har hyposalivasjon og vesentlig nedsatt tannhelse
- at hyposalivasjonen har medført økt kariesaktivitet
- at hyposalivasjonen har vart over tid, minimum ett år
Det kan gjøres unntak fra observasjonstiden på ett år der det foreligger svært forhøyet kariesaktivitet og hvis verdiene for ustimulert saliva er < 0,10 ml/min og for stimulert saliva er < 0,70 ml/min.
Bruk av legemidler som kan gi munntørrhet, er ikke tilstrekkelig til å få stønad etter denne bestemmelsen. Legemiddelbruken må ha ført til hyposalivasjon og økt kariesaktivitet.
Det gis fortrinnsvis stønad til konserverende tannbehandling. Hvis behandleren likevel vurderer at kroneterapi er nødvendig, må begrunnelsen for dette journalføres. Behandleren må også journalføre vurderingen av hvorfor kroneterapi vil føre til en vesentlig funksjonsforbedring sammenliknet med annen behandling.
Hvis tenner går tapt, kan det gis stønad til protetisk behandling for å erstatte tanntapet.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
Stønadspunkt 11 Allergiske reaksjoner mot tannrestaureringsmaterialer
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det gis ikke stønad til generell utskifting av tannrestaureringer etter denne bestemmelsen.
Tannlegen skal rapportere til Bivirkningsgruppen for odontologiske biomaterialer ved utfylling og innsending av skjema «Rapportering av uønskede reaksjoner/bivirkninger hos brukere i forbindelse med odontologiske materialer» (bivirkningsgruppen.norceresearch.no), jf. takst 10.
Det kan gis stønad til følgende:
a) Utskifting av tannrestaureringer og avtakbare proteser ved kontaktlesjoner i munnslimhinnen
- Det gis ikke stønad på grunn av lesjoner som skyldes mekanisk irritasjon.
- Stønaden begrenses til utskifting av restaureringer/proteser som har direkte kontakt med slimhinnelesjonen.
- Tannlegen må kunne dokumentere at munnslimhinnelesjonen mest sannsynlig ikke opptrer som følge av bakenforliggende sykdom
b) Utskifting av tannrestaureringer og avtakbare proteser ved objektivt allergisk betingede hudlesjoner/slimhinnelesjoner forårsaket av eksisterende tannlegearbeider når lesjonene opptrer utenfor kontaktområdet (fjernreaksjoner)
- Allergi mot det aktuelle materialet skal dokumenteres ved erklæring fra spesialist i hudsykdommer. Den behandlende tannlegen må velge alternativt materiale i samråd med en hudspesialist.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
Stønadspunkt 11 Allergiske reaksjoner mot tannrestaureringsmaterialer
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det gis ikke stønad til generell utskifting av tannrestaureringer etter denne bestemmelsen.
Tannlegen skal rapportere til Bivirkningsgruppen for odontologiske biomaterialer ved utfylling og innsending av skjema «Rapportering av uønskede reaksjoner/bivirkninger hos brukere i forbindelse med odontologiske materialer» (bivirkningsgruppen.norceresearch.no), jf. takst 10.
Det kan gis stønad til følgende:
a) Utskifting av tannrestaureringer og avtakbare proteser ved kontaktlesjoner i munnslimhinnen
- Det gis ikke stønad på grunn av lesjoner som skyldes mekanisk irritasjon.
- Stønaden begrenses til utskifting av restaureringer/proteser som har direkte kontakt med slimhinnelesjonen.
- Tannlegen må kunne dokumentere at munnslimhinnelesjonen mest sannsynlig ikke opptrer som følge av bakenforliggende sykdom
b) Utskifting av tannrestaureringer og avtakbare proteser ved objektivt allergisk betingede hudlesjoner/slimhinnelesjoner forårsaket av eksisterende tannlegearbeider når lesjonene opptrer utenfor kontaktområdet (fjernreaksjoner)
- Allergi mot det aktuelle materialet skal dokumenteres ved erklæring fra spesialist i hudsykdommer. Den behandlende tannlegen må velge alternativt materiale i samråd med en hudspesialist.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
Stønadspunkt 12 Tannskader ved godkjent yrkesskade
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannskader ved godkjent yrkesskade. Tannlegen skal dokumentere at yrkesskaden er godkjent av NAV.
Stønadsberettiget behandling skal gjenopprette tilstanden som den var før ulykken fant sted. Tidligere skader som ikke har sammenheng med yrkesskaden, gir ikke rett til stønad etter denne bestemmelsen.
Det kan gis stønad til kjeveortopedisk behandling når slik behandling alene – eller i kombinasjon med protetisk behandling – gir et tilfredsstillende resultat.
Ifølge folketrygdloven § 5-25 skal det gis full dekning for tannlegehjelp ved yrkesskade/yrkessykdom. Med full dekning menes her stønad etter honorartakster fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet. Siden tannlegene har fri prissetting, kan det innebære at pasienten selv må betale en del av behandlingen.
Stønadspunkt 12 Tannskader ved godkjent yrkesskade
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannskader ved godkjent yrkesskade. Tannlegen skal dokumentere at yrkesskaden er godkjent av NAV.
Stønadsberettiget behandling skal gjenopprette tilstanden som den var før ulykken fant sted. Tidligere skader som ikke har sammenheng med yrkesskaden, gir ikke rett til stønad etter denne bestemmelsen.
Det kan gis stønad til kjeveortopedisk behandling når slik behandling alene – eller i kombinasjon med protetisk behandling – gir et tilfredsstillende resultat.
Ifølge folketrygdloven § 5-25 skal det gis full dekning for tannlegehjelp ved yrkesskade/yrkessykdom. Med full dekning menes her stønad etter honorartakster fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet. Siden tannlegene har fri prissetting, kan det innebære at pasienten selv må betale en del av behandlingen.
Stønadspunkt 13 Tannskade ved ulykke som ikke er yrkesskade
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til behandling av tannskader ved ulykke som ikke er yrkesskade – se punkt a og b.
Stønadsberettiget behandling skal gjenopprette tilstanden som den var før ulykken fant sted. Tidligere skader og defekter som ikke har sammenheng med ulykken, er ikke stønadsberettiget etter dette stønadspunktet.
Det kan gis stønad til kjeveortopedisk behandling når slik behandling alene eller i kombinasjon med protetisk behandling gir et tilfredsstillende resultat.
Stønad kan gis i følgende tilfeller:
a) Omfattende tannskade ved ulykke
Det kan gis stønad til behandling av tannskader som er av vesentlig betydning for funksjon og estetikk.
Det kan gis stønad som en engangsytelse når behandlingen er påbegynt innen ett år etter at ulykken fant sted. Unntak fra ettårsregelen kan gjøres der første gangs behandling ble foretatt innen utløpet av det året pasienten fyller 20 år.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
b) Traumatisk tannskade hos en pasient som lider av sykdom som kan gi fallskader
Bestemmelsen omfatter skader oppstått under anfall og ved rebehandling av tidligere skade. Dette må dokumenteres.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 13 Tannskade ved ulykke som ikke er yrkesskade
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til behandling av tannskader ved ulykke som ikke er yrkesskade – se punkt a og b.
Stønadsberettiget behandling skal gjenopprette tilstanden som den var før ulykken fant sted. Tidligere skader og defekter som ikke har sammenheng med ulykken, er ikke stønadsberettiget etter dette stønadspunktet.
Det kan gis stønad til kjeveortopedisk behandling når slik behandling alene eller i kombinasjon med protetisk behandling gir et tilfredsstillende resultat.
Stønad kan gis i følgende tilfeller:
a) Omfattende tannskade ved ulykke
Det kan gis stønad til behandling av tannskader som er av vesentlig betydning for funksjon og estetikk.
Det kan gis stønad som en engangsytelse når behandlingen er påbegynt innen ett år etter at ulykken fant sted. Unntak fra ettårsregelen kan gjøres der første gangs behandling ble foretatt innen utløpet av det året pasienten fyller 20 år.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
b) Traumatisk tannskade hos en pasient som lider av sykdom som kan gi fallskader
Bestemmelsen omfatter skader oppstått under anfall og ved rebehandling av tidligere skade. Dette må dokumenteres.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 14 Sterkt nedsatt evne til egenomsorg hos personer som har varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til dekning av utgifter til tannbehandling til personer som på undersøkelses- og behandlingstidspunktet hos tannlegen/tannpleieren har sterkt nedsatt evne til egenomsorg på grunn av varig somatisk eller psykisk sykdom, og/eller varig nedsatt funksjonsevne.
Det kan bare gis stønad i de tilfellene der sykdommen eller tilstanden har ført til sterkt nedsatt evne til egenomsorg over tid, minimum ett år.
Det gis ikke stønad hvis pasienten har rettigheter etter annet regelverk eller andre finansierings- og tilskuddsordninger. Dette medfører for eksempel at det ikke gis stønad etter folketrygdloven på grunnlag av odontofobi. Tannlegen/tannpleieren skal sørge for at det foreligger dokumentasjon på at pasienten ikke har rettigheter etter andre ordninger før behandlingen igangsettes.
Før tannbehandlingen igangsettes, skal det foreligge en skriftlig erklæring fra en lege eller psykolog. Legen eller psykologen skal ikke foreta en odontologisk vurdering. Følgende skal dokumenteres i erklæringen:
- at personen har varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne på tidspunktet for tannlegens/tannpleierens undersøkelse og behandling
- hva slags diagnose / nedsatt funksjonsevne erklæringen gjelder
- den forventede varigheten av sykdommen / den nedsatte funksjonsevnen
På bakgrunn av innholdet i erklæringen fra legen/psykologen må tannlegen/tannpleieren dokumentere hvordan konsekvenser av sykdommen / den nedsatte funksjonsevnen, påvirker pasientens tannhelse.
For kariesskader som skyldes sterkt nedsatt evne til egenomsorg ved varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne, gis det fortrinnsvis stønad til konserverende tannbehandling.
Hvis behandleren likevel vurderer at kroneterapi er nødvendig, må begrunnelsen for dette journalføres. Behandleren må også journalføre vurderingen av hvorfor kroneterapi vil føre til en vesentlig funksjonsforbedring sammenliknet med annen behandling. Hvis tenner går tapt, kan også utgifter til protetisk behandling for de tapte tennene dekkes.
Det skal journalføres og dokumenteres hvorfor tenner eventuelt går tapt / ikke kan beholdes. Begrunnet prognose for tenner/tannsett som følge av planlagt behandling, skal journalføres.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 14 Sterkt nedsatt evne til egenomsorg hos personer som har varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til dekning av utgifter til tannbehandling til personer som på undersøkelses- og behandlingstidspunktet hos tannlegen/tannpleieren har sterkt nedsatt evne til egenomsorg på grunn av varig somatisk eller psykisk sykdom, og/eller varig nedsatt funksjonsevne.
Det kan bare gis stønad i de tilfellene der sykdommen eller tilstanden har ført til sterkt nedsatt evne til egenomsorg over tid, minimum ett år.
Det gis ikke stønad hvis pasienten har rettigheter etter annet regelverk eller andre finansierings- og tilskuddsordninger. Dette medfører for eksempel at det ikke gis stønad etter folketrygdloven på grunnlag av odontofobi. Tannlegen/tannpleieren skal sørge for at det foreligger dokumentasjon på at pasienten ikke har rettigheter etter andre ordninger før behandlingen igangsettes.
Før tannbehandlingen igangsettes, skal det foreligge en skriftlig erklæring fra en lege eller psykolog. Legen eller psykologen skal ikke foreta en odontologisk vurdering. Følgende skal dokumenteres i erklæringen:
- at personen har varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne på tidspunktet for tannlegens/tannpleierens undersøkelse og behandling
- hva slags diagnose / nedsatt funksjonsevne erklæringen gjelder
- den forventede varigheten av sykdommen / den nedsatte funksjonsevnen
På bakgrunn av innholdet i erklæringen fra legen/psykologen må tannlegen/tannpleieren dokumentere hvordan konsekvenser av sykdommen / den nedsatte funksjonsevnen, påvirker pasientens tannhelse.
For kariesskader som skyldes sterkt nedsatt evne til egenomsorg ved varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne, gis det fortrinnsvis stønad til konserverende tannbehandling.
Hvis behandleren likevel vurderer at kroneterapi er nødvendig, må begrunnelsen for dette journalføres. Behandleren må også journalføre vurderingen av hvorfor kroneterapi vil føre til en vesentlig funksjonsforbedring sammenliknet med annen behandling. Hvis tenner går tapt, kan også utgifter til protetisk behandling for de tapte tennene dekkes.
Det skal journalføres og dokumenteres hvorfor tenner eventuelt går tapt / ikke kan beholdes. Begrunnet prognose for tenner/tannsett som følge av planlagt behandling, skal journalføres.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 15 Helt eller delvis tanntap, uten egne tenner i underkjeven
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til personer med helt tannløs underkjeve som på grunn av slag, allmennsykdommer, anatomi eller andre forhold, ikke er i stand til å kunne bruke løstsittende protese. Det gis stønad til to implantater og en dekkprotese festet til disse implantatene.
Det er et vilkår for stønad at pasienten ikke har rett til stønad etter andre stønadspunkter. Unntak er bare aktuelt hvis endringer i kjevekammen eller andre forhold gjør at pasienten ikke har nødvendig funksjon, slik at tidligere valgt løsning ikke fungerer. Behandleren skal i så fall dokumentere dette før behandlingen igangsettes.
Stønaden gis etter takstene 424 og 320. Ved behov gis også stønad etter takstene 419 og 423.
Til pasienter som faller inn under ovennevnte stønadsordning til protese i underkjeven, og som i tillegg er tannløs i overkjeven, gis stønad til nødvendig ny protese i overkjeven etter takst 321. Det gis ikke stønad til implantatforankring av protese i overkjeven.
Stønad til protese i overkjeven under dette stønadspunktet gis etter honorartakst.
Stønadspunkt 15 Helt eller delvis tanntap, uten egne tenner i underkjeven
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til personer med helt tannløs underkjeve som på grunn av slag, allmennsykdommer, anatomi eller andre forhold, ikke er i stand til å kunne bruke løstsittende protese. Det gis stønad til to implantater og en dekkprotese festet til disse implantatene.
Det er et vilkår for stønad at pasienten ikke har rett til stønad etter andre stønadspunkter. Unntak er bare aktuelt hvis endringer i kjevekammen eller andre forhold gjør at pasienten ikke har nødvendig funksjon, slik at tidligere valgt løsning ikke fungerer. Behandleren skal i så fall dokumentere dette før behandlingen igangsettes.
Stønaden gis etter takstene 424 og 320. Ved behov gis også stønad etter takstene 419 og 423.
Til pasienter som faller inn under ovennevnte stønadsordning til protese i underkjeven, og som i tillegg er tannløs i overkjeven, gis stønad til nødvendig ny protese i overkjeven etter takst 321. Det gis ikke stønad til implantatforankring av protese i overkjeven.
Stønad til protese i overkjeven under dette stønadspunktet gis etter honorartakst.
Stønadspunkt 3 Svulster i munnhulen, tilgrensende vev eller i hoderegionen for øvrig
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det gis stønad til tannbehandling som har sammenheng med svulster i munnhulen, tilgrensende vev eller i hoderegionen for øvrig. Dette gjelder krefttilstander og lokalt aggressive tilstander som direkte påvirker munnhulen/kjevene. Som aggressive tilstander regnes for eksempel store kjevecyster over et område som omfatter/tilsvarer mer enn én tann, benigne svulster og osteomyelitt.
Sykdommen eller behandlingen av sykdommen må ha ført til behov for tannbehandling. Dette må dokumenteres.
Apikal periodontitt eller avgrenset cyste rundt tannrot/-krone omfattes ikke av dette punktet.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 3 Svulster i munnhulen, tilgrensende vev eller i hoderegionen for øvrig
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det gis stønad til tannbehandling som har sammenheng med svulster i munnhulen, tilgrensende vev eller i hoderegionen for øvrig. Dette gjelder krefttilstander og lokalt aggressive tilstander som direkte påvirker munnhulen/kjevene. Som aggressive tilstander regnes for eksempel store kjevecyster over et område som omfatter/tilsvarer mer enn én tann, benigne svulster og osteomyelitt.
Sykdommen eller behandlingen av sykdommen må ha ført til behov for tannbehandling. Dette må dokumenteres.
Apikal periodontitt eller avgrenset cyste rundt tannrot/-krone omfattes ikke av dette punktet.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 4 Infeksjonsforebyggende tannbehandling
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til nødvendig infeksjonsforebyggende tannbehandling der infeksjon og/eller infeksjonsspredning fra munn/kjever/tenner kan innebære en alvorlig og livstruende risiko for pasienten. Risikoen må ha sammenheng med pasientens medisinske tilstand og behandling.
Pasientens tilstand og risikovurdering av infeksjonsspredning skal være dokumentert skriftlig ved erklæring fra en lege/sykehusavdeling før den infeksjonsforebyggende behandlingen igangsettes.
Tannlegen/tannpleieren er ansvarlig for at den behandlingen som det gis stønad til, er en behandling som hindrer en alvorlig og livstruende infeksjon og/eller infeksjonsspredning fra munnhulen.
Hvis tenner må fjernes som ledd i den infeksjonsforebyggende behandlingen, kan det gis stønad til nødvendig rehabilitering for å erstatte de tennene som går tapt.
Behandling av marginal periodontitt for pasienter som har rett til stønad etter stønadspunkt 4, dekkes etter vilkårene i stønadspunkt 6a.
Øvrige utgifter dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 4 Infeksjonsforebyggende tannbehandling
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til nødvendig infeksjonsforebyggende tannbehandling der infeksjon og/eller infeksjonsspredning fra munn/kjever/tenner kan innebære en alvorlig og livstruende risiko for pasienten. Risikoen må ha sammenheng med pasientens medisinske tilstand og behandling.
Pasientens tilstand og risikovurdering av infeksjonsspredning skal være dokumentert skriftlig ved erklæring fra en lege/sykehusavdeling før den infeksjonsforebyggende behandlingen igangsettes.
Tannlegen/tannpleieren er ansvarlig for at den behandlingen som det gis stønad til, er en behandling som hindrer en alvorlig og livstruende infeksjon og/eller infeksjonsspredning fra munnhulen.
Hvis tenner må fjernes som ledd i den infeksjonsforebyggende behandlingen, kan det gis stønad til nødvendig rehabilitering for å erstatte de tennene som går tapt.
Behandling av marginal periodontitt for pasienter som har rett til stønad etter stønadspunkt 4, dekkes etter vilkårene i stønadspunkt 6a.
Øvrige utgifter dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 5 Sykdommer og anomalier i munn og kjeve
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannbehandling i forbindelse med sykdommer og anomalier i munn og kjeve. Dette punktet omfatter bare behandling som utføres på kirurgisk og/eller oralmedisinsk indikasjon.
For punkt 5 gjelder følgende:
- Det gis bare stønad etter takstene 403–418 og 420. Takstene i takstgruppe A, H og I kan brukes i tillegg.
- Stønad til behandling ved temporomandibulær dysfunksjon gis etter takst 705 og injeksjon i kjeveledd etter takst 706.
- Det gis ikke stønad til behandling av karies og periodontale sykdommer.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene, og godkjente egenandeler inngår i frikort for helsetjenester.
Stønadspunkt 5 Sykdommer og anomalier i munn og kjeve
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannbehandling i forbindelse med sykdommer og anomalier i munn og kjeve. Dette punktet omfatter bare behandling som utføres på kirurgisk og/eller oralmedisinsk indikasjon.
For punkt 5 gjelder følgende:
- Det gis bare stønad etter takstene 403–418 og 420. Takstene i takstgruppe A, H og I kan brukes i tillegg.
- Stønad til behandling ved temporomandibulær dysfunksjon gis etter takst 705 og injeksjon i kjeveledd etter takst 706.
- Det gis ikke stønad til behandling av karies og periodontale sykdommer.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene, og godkjente egenandeler inngår i frikort for helsetjenester.
Stønadspunkt 6 Periodontitt
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
a) Behandling av marginal periodontitt og periimplantitt
Det gis ikke stønad til forebyggende tiltak som rutinemessig tannrens eller til behandling av gingivitt.
Stønad gis ved systematisk behandling av marginal periodontitt / periimplantitt der formålet er å oppnå infeksjonskontroll. En systematisk behandling må være målrettet, faglig strukturert og fremgå av en journalført behandlingsplan.
Ved behandling av marginal periodontitt / periimplantitt kan takst 1 benyttes én gang per kalenderår per pasient uavhengig av behandler. Ved henvisning fra en allmenntannlege/tannpleier kan i tillegg én spesialist i periodonti benytte takst 2 én gang per kalenderår per pasient.
I hovedsak gjøres behandlingen etter takst 501. Ved bruk av taksten skal følgende elementer inngå i den systematiske behandlingen:
- opplæring til egenomsorg når dette utføres i forbindelse med subgingival depurasjon
- subgingival depurasjon for å fjerne bakterielt plakk og tannstein
- eventuelle tiltak for røykeavvenning når dette utføres i forbindelse med subgingival depurasjon
Takst 501 kan benyttes inntil 14 ganger per kalenderår for samme pasient, uavhengig av hvilken behandler som har sendt krav om refusjon. Antallsbegrensingen gjelder også i de tilfellene taksten benyttes i kombinasjon med takst 502.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene under takstene 501–505. Takster i takstgruppe A, H og I kan brukes i tillegg.
Følgende vilkår må være oppfylt:
- Bruk av takst 501 krever en aktiv behandlingstid på minimum 30 minutter. Ved tidsbruk på 30 til 59 minutter kan taksten brukes én gang. Ved tidsbruk på 60 minutter eller mer i samme behandlingsseanse kan taksten repeteres for hvert 30. minutt behandlingen pågår.
- Takst 503 kan benyttes ved behov for oppbygging med vevsregenererende materiale eller med bentransplantasjon i forbindelse med tap av bensubstans som følge av periodontitt eller periimplantitt.
- Takstene 503 og 504 kan bare brukes av spesialister i henholdsvis periodonti, oral kirurgi og oral medisin og maxillofacial kirurgi.
Godkjente egenandeler inngår i frikort for helsetjenester.
b) Rehabilitering ved tanntap som følge av grav marginal periodontitt
Stønad gis i de tilfellene hvor tann/tenner er tapt som følge av grav marginal periodontitt. Årsaken til tanntapet må dokumenteres.
Før rehabilitering ved tanntap som følge av grav marginal periodontitt kan påbegynnes, skal tannlegen utarbeide både en behandlingsplan og en plan for oppfølging av rehabiliteringen. Planene skal være individuelt tilpasset.
Tannlegen som er ansvarlig for gjennomføring av behandlingen, har ansvaret for å utarbeide planene. Hvis en annen tannlege har ansvar for oppfølgingen, må denne tannlegen utarbeide oppfølgingsplanen.
Planene skal journalføres. Tannlegen skal også beskrive i journalen hvorfor den aktuelle tannen / de aktuelle tennene trekkes og ikke behandles for marginal periodontitt.
I tillegg gjelder følgende:
- Munnhulen må være sanert for oralpatologiske tilstander før rehabiliteringen starter.
- Som hovedregel refunderes ikke utgifter til rehabilitering for tapte tenner bakenfor premolar eller femte tann i tannrekken. Nødvendig unntak skal begrunnes og dokumenteres.
- Det gis stønad til bare én rehabilitering per tapt tann forårsaket av marginal periodontitt. Det kan gjøres unntak hvis protetisk erstatning, herunder implantat, må fjernes eller gjøres om som følge av at flere tenner må trekkes på grunn av marginal periodontitt. I så fall gis det stønad til hel- eller delprotese. Hvis de tapte tennene erstattes med fast protetikk, gis det bare stønad for de tapte tennene som det tidligere ikke er gitt stønad for.
Utgiftene dekkes i hovedsak etter takstene 509–517. Disse takstene omfatter alle kliniske prosedyrer knyttet direkte til den aktuelle behandlingsmetoden, som for eksempel anestesi, røntgenundersøkelse og tanntekniske arbeider. I tillegg gis det stønad til nødvendig undersøkelse og etterkontroll etter takstene 1–5.
Ved bruk av takst 509–511 må tannlegen dokumentere om protesen skal være midlertidig eller permanent. Blir den midlertidige protesen etter takst 509 beholdt permanent, gis det ikke ny stønad etter takst 510 eller 511.
Ved regenerasjonsbehandling kan også takstene 503 og 504 brukes sammen med takst 514 under dette stønadspunktet.
Takstene 809 og 810 kan brukes av spesialist i kjeve- og ansiktsradiolog, som står ansvarlig for billedtaking og tolkning av bilder.
Takst 401 og 402 kan benyttes i forbindelse med takst 514 når hensikten er å erstatte tapte tenner med implantat.
Etter stønadspunkt 6b gis det ikke stønad for kirurgisk behandling etter takstene 421–423.
Stønadspunkt 6 Periodontitt
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
a) Behandling av marginal periodontitt og periimplantitt
Det gis ikke stønad til forebyggende tiltak som rutinemessig tannrens eller til behandling av gingivitt.
Stønad gis ved systematisk behandling av marginal periodontitt / periimplantitt der formålet er å oppnå infeksjonskontroll. En systematisk behandling må være målrettet, faglig strukturert og fremgå av en journalført behandlingsplan.
Ved behandling av marginal periodontitt / periimplantitt kan takst 1 benyttes én gang per kalenderår per pasient uavhengig av behandler. Ved henvisning fra en allmenntannlege/tannpleier kan i tillegg én spesialist i periodonti benytte takst 2 én gang per kalenderår per pasient.
I hovedsak gjøres behandlingen etter takst 501. Ved bruk av taksten skal følgende elementer inngå i den systematiske behandlingen:
- opplæring til egenomsorg når dette utføres i forbindelse med subgingival depurasjon
- subgingival depurasjon for å fjerne bakterielt plakk og tannstein
- eventuelle tiltak for røykeavvenning når dette utføres i forbindelse med subgingival depurasjon
Takst 501 kan benyttes inntil 14 ganger per kalenderår for samme pasient, uavhengig av hvilken behandler som har sendt krav om refusjon. Antallsbegrensingen gjelder også i de tilfellene taksten benyttes i kombinasjon med takst 502.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene under takstene 501–505. Takster i takstgruppe A, H og I kan brukes i tillegg.
Følgende vilkår må være oppfylt:
- Bruk av takst 501 krever en aktiv behandlingstid på minimum 30 minutter. Ved tidsbruk på 30 til 59 minutter kan taksten brukes én gang. Ved tidsbruk på 60 minutter eller mer i samme behandlingsseanse kan taksten repeteres for hvert 30. minutt behandlingen pågår.
- Takst 503 kan benyttes ved behov for oppbygging med vevsregenererende materiale eller med bentransplantasjon i forbindelse med tap av bensubstans som følge av periodontitt eller periimplantitt.
- Takstene 503 og 504 kan bare brukes av spesialister i henholdsvis periodonti, oral kirurgi og oral medisin og maxillofacial kirurgi.
Godkjente egenandeler inngår i frikort for helsetjenester.
b) Rehabilitering ved tanntap som følge av grav marginal periodontitt
Stønad gis i de tilfellene hvor tann/tenner er tapt som følge av grav marginal periodontitt. Årsaken til tanntapet må dokumenteres.
Før rehabilitering ved tanntap som følge av grav marginal periodontitt kan påbegynnes, skal tannlegen utarbeide både en behandlingsplan og en plan for oppfølging av rehabiliteringen. Planene skal være individuelt tilpasset.
Tannlegen som er ansvarlig for gjennomføring av behandlingen, har ansvaret for å utarbeide planene. Hvis en annen tannlege har ansvar for oppfølgingen, må denne tannlegen utarbeide oppfølgingsplanen.
Planene skal journalføres. Tannlegen skal også beskrive i journalen hvorfor den aktuelle tannen / de aktuelle tennene trekkes og ikke behandles for marginal periodontitt.
I tillegg gjelder følgende:
- Munnhulen må være sanert for oralpatologiske tilstander før rehabiliteringen starter.
- Som hovedregel refunderes ikke utgifter til rehabilitering for tapte tenner bakenfor premolar eller femte tann i tannrekken. Nødvendig unntak skal begrunnes og dokumenteres.
- Det gis stønad til bare én rehabilitering per tapt tann forårsaket av marginal periodontitt. Det kan gjøres unntak hvis protetisk erstatning, herunder implantat, må fjernes eller gjøres om som følge av at flere tenner må trekkes på grunn av marginal periodontitt. I så fall gis det stønad til hel- eller delprotese. Hvis de tapte tennene erstattes med fast protetikk, gis det bare stønad for de tapte tennene som det tidligere ikke er gitt stønad for.
Utgiftene dekkes i hovedsak etter takstene 509–517. Disse takstene omfatter alle kliniske prosedyrer knyttet direkte til den aktuelle behandlingsmetoden, som for eksempel anestesi, røntgenundersøkelse og tanntekniske arbeider. I tillegg gis det stønad til nødvendig undersøkelse og etterkontroll etter takstene 1–5.
Ved bruk av takst 509–511 må tannlegen dokumentere om protesen skal være midlertidig eller permanent. Blir den midlertidige protesen etter takst 509 beholdt permanent, gis det ikke ny stønad etter takst 510 eller 511.
Ved regenerasjonsbehandling kan også takstene 503 og 504 brukes sammen med takst 514 under dette stønadspunktet.
Takstene 809 og 810 kan brukes av spesialist i kjeve- og ansiktsradiolog, som står ansvarlig for billedtaking og tolkning av bilder.
Takst 401 og 402 kan benyttes i forbindelse med takst 514 når hensikten er å erstatte tapte tenner med implantat.
Etter stønadspunkt 6b gis det ikke stønad for kirurgisk behandling etter takstene 421–423.
Stønadspunkt 7 Tannutviklingsforstyrrelser
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det gis bare stønad til behandling av tannutviklingsforstyrrelser som er av vesentlig betydning for både funksjon og estetikk. Behandlingsbehovet må ha direkte sammenheng med utviklingsforstyrrelsen.
Det gis stønad til behandling av følgende tannutviklingsforstyrrelser:
a) amelogenesis imperfekta (ufullstendig emaljedannelse)
b) dentinogenesis imperfekta (ufullstendig tannbensdannelse)
c) tannagenesi (medfødt manglende tannanlegg)
d) alvorlig dentindysplasi (meget korte tannrøtter)
e) alvorlig mineraliseringsforstyrrelse og/eller morfologiske utviklingsforstyrrelser
f) tannluker på grunn av retinerte tenner
Til punkt c):
- Ved agenesi av premolarer gis det bare stønad til dekning av utgifter til behandling til personer som har agenesi av 3 eller flere premolarer.
- Ved tannagenesi kan det gis stønad enten til kjeveortopedisk behandling alene eller i kombinasjon med protetisk behandling. Utgifter til den kjeveortopediske delen av behandlingen dekkes med 75 prosent etter honorartakstene.
- Ved behandling av personer med oligodonti (medfødt mangel av 6 eller flere permanente tenner) kan takst 316 benyttes.
Til punkt f):
- Ved retensjon av én eller flere tenner gis det stønad til behandling som har til hensikt å erstatte disse tennene protetisk. Det er en forutsetning at det ikke er mulig å føre tennene frem kjeveortopedisk.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 7 Tannutviklingsforstyrrelser
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det gis bare stønad til behandling av tannutviklingsforstyrrelser som er av vesentlig betydning for både funksjon og estetikk. Behandlingsbehovet må ha direkte sammenheng med utviklingsforstyrrelsen.
Det gis stønad til behandling av følgende tannutviklingsforstyrrelser:
a) amelogenesis imperfekta (ufullstendig emaljedannelse)
b) dentinogenesis imperfekta (ufullstendig tannbensdannelse)
c) tannagenesi (medfødt manglende tannanlegg)
d) alvorlig dentindysplasi (meget korte tannrøtter)
e) alvorlig mineraliseringsforstyrrelse og/eller morfologiske utviklingsforstyrrelser
f) tannluker på grunn av retinerte tenner
Til punkt c):
- Ved agenesi av premolarer gis det bare stønad til dekning av utgifter til behandling til personer som har agenesi av 3 eller flere premolarer.
- Ved tannagenesi kan det gis stønad enten til kjeveortopedisk behandling alene eller i kombinasjon med protetisk behandling. Utgifter til den kjeveortopediske delen av behandlingen dekkes med 75 prosent etter honorartakstene.
- Ved behandling av personer med oligodonti (medfødt mangel av 6 eller flere permanente tenner) kan takst 316 benyttes.
Til punkt f):
- Ved retensjon av én eller flere tenner gis det stønad til behandling som har til hensikt å erstatte disse tennene protetisk. Det er en forutsetning at det ikke er mulig å føre tennene frem kjeveortopedisk.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 8 Bittanomalier
Sist faglig oppdatert: 01.01.2025
[Endret 01/25]
Det kan gis stønad til tannregulering ved bittanomalier. De bittanomaliene som er stønadsberettigede, er delt opp i tre grupper: a, b og c.
Opplistingen i gruppene gir en uttømmende oversikt over de tilfellene der det gis stønad til kjeveortopedisk behandling ved bittanomalier.
I de ulike gruppene gis følgende stønadssats:
- Gruppe a: 100 prosent dekning etter honorartakstene
- Gruppe b: 75 prosent dekning etter honorartakstene
- Gruppe c: 40 prosent dekning etter honorartakstene
Ved tilstander som er nevnt under bokstavene b og c, må behandlingen være påbegynt senest det året pasienten fyller 20 år.
Gruppe a
- 8a3: bittavvik som er så alvorlig at pasienten må ha ortognatisk-kirurgisk behandling
Nødvendig bittrehabilitering for å stabilisere behandlingsresultatet ved ortognatisk kirurgi kan dekkes når tenner mangler, uavhengig av årsaken til tanntapet.
Utgiftene dekkes med 100 prosent etter honorartakstene.
Gruppe b
1) Horisontalt overbitt som er 9 mm eller mer
Horisontalt overbitt måles fra incisalkanten på den mest prominente overkjeveincisiv langs okklusjonsplanet til labialflaten av motsvarende underkjeveincisiv.
2) Enkeltsidig kryss- eller saksebitt som omfatter tre eller flere tannpar, og medfører tvangsføring og/eller asymmetrier
I blandingstannsett kan denne gruppeplasseringen benyttes selv om ikke mange nok permanente tenner er frembrutt til at det kan registreres kryss- eller saksebitt på tre tannpar. Det må være overveiende sannsynlig at tre eller flere permanente tenner vil bryte frem i kryss-/saksebitt uten tidligbehandling. Kravet til tvangsføring opprettholdes.
3) Åpent bitt hvor det bare er okklusjonskontakt på molarene
Hvis premolarene ikke er fullt frembrutt, forutsettes det at disse overveiende sannsynlig ikke vil kunne nå okklusjonskontakt uten behandling. Utgangspunktet er okklusjon bare på de permanente molarene. Hvis det er kontakt mellom melkemolarer, kvalifiserer dette ikke til gruppe b.
4) Retinerte fortenner, hjørnetenner og premolarer hvor det er nødvendig med aktiv fremføring
Dette gjelder tenner som ikke bryter frem til normal frembruddstid, og som trenger aktiv fremføring med feste av kirurgisk sleper.
5) Underbitt som omfatter alle fire incisiver med eller uten tvangsføring
Inverterte sentraler, der en må regne det som sikkert at også lateralene vil bli invertert, anses som likeverdig avvik. Det samme gjelder kant-i-kantbitt av alle fire incisiver.
6) Agenesi eller tanntap i fronten (fortenner og hjørnetenner)
En tann i fronten som ikke kan trekkes frem, anses likeverdig med tanntap i fronten.
7) Dypt bitt med buccal eller palatinal påbiting av slimhinnen med to eller flere tenner
Påbitingen må være palatinal for antagonistens anatomiske kroner (slik at det senere ikke blir kontakt med cingulum). Påbiting av gingiva som dekker cingulum, eller kontakt med papilla incisiva alene, kvalifiserer ikke for gruppering under dette punkt.
Hvis personen ikke har buccal/palatinal påbiting, kan stønad likevel gis ved manglende vertikal støtte i fronten som med stor sannsynlighet senere vil medføre påbiting av slimhinnen. Typisk vil være Angle klasse II, div. 2. Dette gjelder bare pasienter som har startet behandling etter 1. januar 2020.
8) Dobbeltsidig saksebitt som omfatter to eller flere tannpar på hver side
9) Agenesi av to eller flere tenner i samme sidesegment, 3. molarer (visdomstenner) unntatt
10) Agenesi av enkelttenner i sidesegmentene (hvis luker lukkes) og/eller ved hypoplastisk molar
Utgiftene dekkes med 75 prosent etter honorartakstene.
Gruppe c
I gruppe c stilles det krav om at
- tilstanden innfrir de odontologiske vilkårene angitt i gruppe c11, c12, c13, c14 eller c15, samtidig som
- pasienten har funksjonelle avvik og/eller store vansker med psykisk og sosial mestring, og/eller
- pasienten har kombinasjon av tilstand c11 og c12, eller kombinasjon av tilstand c12 og c13
Funksjonelle avvik defineres i dette regelverket som
- økt risiko for traume ved utstående fortenner og/eller manglende leppelukking
- fare for skader ved inverteringer
- trangstillinger med fare for skade på nabotenner
Store vansker med psykisk og sosial mestring defineres i dette regelverket som at pasientens bittavvik er sterkt hemmende for psykisk og sosial mestring.
c11: Horisontalt overbitt 6-9 mm
c11 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c11 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c11 c) Bittavviket er kombinert med c12.
c12: Stor plassmangel i fronten som er 4 mm eller mer, og kontaktbrudd mellom enkelttenner på minst 2 mm
c12 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c12 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c12 c) Bittavviket er kombinert med c11 eller c13.
c13: Inverteringer i fronten (fortenner og hjørnetenner)
c13 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c13 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c13 c) Bittavviket er kombinert med c12.
c14: Diastema mediale som er 3 mm eller større eller markert generelt plassoverskudd i fronten (angis i mm)
Med markert plassoverskudd for stønadsberettiget ytelse menes minst 6 mm.
c14 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c14 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c15: Åpent bitt som omfatter tre eller flere tannpar
c15 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c15 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
Utgiftene dekkes med 40 prosent etter honorartakstene.
Generelle merknader til stønadspunkt 8
Henvisning til kjeveortoped
Det er en forutsetning for stønad at pasienten har en korrekt utfylt henvisning fra en tannlege eller tannpleier. Henvisningen må inneholde alle de opplysningene som er nødvendige for å dokumentere at den henvisende behandleren har gjort en selvstendig vurdering av pasientens tilstand og behandlingsbehov.
Den henvisende behandleren skal bruke det til enhver tid gjeldende skjemaet «Henvisning til kjeveortopedisk behandling 05-06.10» / «Tilvising til kjeveortopedisk behandling 05-06.10».
En henvisning for personer omfattet av gruppene b og c gjelder i 24 måneder fra henvisningsdato. I de tilfellene det er behov for en ny vurdering av behandlingsbehovet, må pasienten få en ny henvisning, jf. forskriftens § 3 andre ledd.
Den behandlende kjeveortopeden skal oppbevare det utfylte henvisningsskjemaet.
Utgifter til rebehandling dekkes bare når det foreligger ny henvisning og tilstanden fortsatt faller inn under vilkårene for stønad i henhold til forskriftens § 1 punkt 8.
Forundersøkelse
Stønad til undersøkelse før oppstart av kjeveortopedisk behandling (inkludert nødvendige laboratorieprøver og røntgenundersøkelser) gis etter honorartakst for gruppe a og etter refusjonstakst for gruppene b og c.
Takst 3 kan ikke brukes ved undersøkelse forut for oppstart av kjeveortopedisk behandling, med unntak av behandling i gruppe a.
Takstbruk ved kjeveortopedisk behandling
For kjeveortopediske tilstander i gruppe a kan takst 703 brukes ved behov. Ved kjeveortopedisk behandling i gruppe b og c kan takst 703 bare benyttes ved oppstart av behandlingen.
Etterkontroller
Det gis bare stønad til etterkontroller for tilstander i gruppe c der selve behandlingen er startet før 1. januar 2020.
Utvidet stønad til utgifter til kjeveortopedisk behandling
Ordningen med utvidet stønad til utgifter til kjeveortopedisk behandling gjelder familier der flere barn enn ett barn har behov for slik behandling. Utvidet stønad gjelder fra det neste barnet (med behov for tannregulering) og de påfølgende søsken. Helsøsken, halvsøsken og fostersøsken defineres som søsken. Stesøsken er ikke definert som søsken i denne sammenhengen.
For at utvidet stønad fra og med det neste barnet skal gjelde, er det et vilkår at det kan dokumenteres at behandlingen av det første barnet har påført familien faktiske utgifter.
Med faktiske utgifter forstås i denne sammenheng differansen mellom honorartakst og det beløpet som tidligere er refundert for stønadsberettiget kjeveortopedisk behandling. Der familien har betalt et mellomlegg i form av differansen mellom honorartakstene og tannlegens pris, regnes ikke denne differansen som en faktisk utgift, jf. forskriftens § 2 siste ledd.
I familier med to eller flere søsken som har behov for kjeveortopedisk behandling av bittavvik under gruppe b eller c, økes stønaden i gruppe b fra 75 prosent til 90 prosent og i gruppe c fra 40 prosent til 60 prosent fra og med det andre barnet.
Påbegynt behandling før 1. januar 2020 – overgangsregler for gruppe c
Ved behandling som er startet før 1. januar 2020, har personer i gruppe c rett til stønad etter tidligere vilkår fram til behandlingen er avsluttet. Følgende tre vilkår må da være oppfylt:
- Nødvendige undersøkelser og prøver skal være gjennomført i 2019 eller tidligere.
- Pasienten skal ha mottatt en behandlingsplan innen 31. desember 2019.
- Kjeveortopeden skal ha fremsatt krav om refusjon for takst 601 (behandlingsplanlegging) innen Helfos frister.
Stønadspunkt 8 Bittanomalier
Sist faglig oppdatert: 01.01.2025
[Endret 01/25]
Det kan gis stønad til tannregulering ved bittanomalier. De bittanomaliene som er stønadsberettigede, er delt opp i tre grupper: a, b og c.
Opplistingen i gruppene gir en uttømmende oversikt over de tilfellene der det gis stønad til kjeveortopedisk behandling ved bittanomalier.
I de ulike gruppene gis følgende stønadssats:
- Gruppe a: 100 prosent dekning etter honorartakstene
- Gruppe b: 75 prosent dekning etter honorartakstene
- Gruppe c: 40 prosent dekning etter honorartakstene
Ved tilstander som er nevnt under bokstavene b og c, må behandlingen være påbegynt senest det året pasienten fyller 20 år.
Gruppe a
- 8a3: bittavvik som er så alvorlig at pasienten må ha ortognatisk-kirurgisk behandling
Nødvendig bittrehabilitering for å stabilisere behandlingsresultatet ved ortognatisk kirurgi kan dekkes når tenner mangler, uavhengig av årsaken til tanntapet.
Utgiftene dekkes med 100 prosent etter honorartakstene.
Gruppe b
1) Horisontalt overbitt som er 9 mm eller mer
Horisontalt overbitt måles fra incisalkanten på den mest prominente overkjeveincisiv langs okklusjonsplanet til labialflaten av motsvarende underkjeveincisiv.
2) Enkeltsidig kryss- eller saksebitt som omfatter tre eller flere tannpar, og medfører tvangsføring og/eller asymmetrier
I blandingstannsett kan denne gruppeplasseringen benyttes selv om ikke mange nok permanente tenner er frembrutt til at det kan registreres kryss- eller saksebitt på tre tannpar. Det må være overveiende sannsynlig at tre eller flere permanente tenner vil bryte frem i kryss-/saksebitt uten tidligbehandling. Kravet til tvangsføring opprettholdes.
3) Åpent bitt hvor det bare er okklusjonskontakt på molarene
Hvis premolarene ikke er fullt frembrutt, forutsettes det at disse overveiende sannsynlig ikke vil kunne nå okklusjonskontakt uten behandling. Utgangspunktet er okklusjon bare på de permanente molarene. Hvis det er kontakt mellom melkemolarer, kvalifiserer dette ikke til gruppe b.
4) Retinerte fortenner, hjørnetenner og premolarer hvor det er nødvendig med aktiv fremføring
Dette gjelder tenner som ikke bryter frem til normal frembruddstid, og som trenger aktiv fremføring med feste av kirurgisk sleper.
5) Underbitt som omfatter alle fire incisiver med eller uten tvangsføring
Inverterte sentraler, der en må regne det som sikkert at også lateralene vil bli invertert, anses som likeverdig avvik. Det samme gjelder kant-i-kantbitt av alle fire incisiver.
6) Agenesi eller tanntap i fronten (fortenner og hjørnetenner)
En tann i fronten som ikke kan trekkes frem, anses likeverdig med tanntap i fronten.
7) Dypt bitt med buccal eller palatinal påbiting av slimhinnen med to eller flere tenner
Påbitingen må være palatinal for antagonistens anatomiske kroner (slik at det senere ikke blir kontakt med cingulum). Påbiting av gingiva som dekker cingulum, eller kontakt med papilla incisiva alene, kvalifiserer ikke for gruppering under dette punkt.
Hvis personen ikke har buccal/palatinal påbiting, kan stønad likevel gis ved manglende vertikal støtte i fronten som med stor sannsynlighet senere vil medføre påbiting av slimhinnen. Typisk vil være Angle klasse II, div. 2. Dette gjelder bare pasienter som har startet behandling etter 1. januar 2020.
8) Dobbeltsidig saksebitt som omfatter to eller flere tannpar på hver side
9) Agenesi av to eller flere tenner i samme sidesegment, 3. molarer (visdomstenner) unntatt
10) Agenesi av enkelttenner i sidesegmentene (hvis luker lukkes) og/eller ved hypoplastisk molar
Utgiftene dekkes med 75 prosent etter honorartakstene.
Gruppe c
I gruppe c stilles det krav om at
- tilstanden innfrir de odontologiske vilkårene angitt i gruppe c11, c12, c13, c14 eller c15, samtidig som
- pasienten har funksjonelle avvik og/eller store vansker med psykisk og sosial mestring, og/eller
- pasienten har kombinasjon av tilstand c11 og c12, eller kombinasjon av tilstand c12 og c13
Funksjonelle avvik defineres i dette regelverket som
- økt risiko for traume ved utstående fortenner og/eller manglende leppelukking
- fare for skader ved inverteringer
- trangstillinger med fare for skade på nabotenner
Store vansker med psykisk og sosial mestring defineres i dette regelverket som at pasientens bittavvik er sterkt hemmende for psykisk og sosial mestring.
c11: Horisontalt overbitt 6-9 mm
c11 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c11 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c11 c) Bittavviket er kombinert med c12.
c12: Stor plassmangel i fronten som er 4 mm eller mer, og kontaktbrudd mellom enkelttenner på minst 2 mm
c12 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c12 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c12 c) Bittavviket er kombinert med c11 eller c13.
c13: Inverteringer i fronten (fortenner og hjørnetenner)
c13 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c13 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c13 c) Bittavviket er kombinert med c12.
c14: Diastema mediale som er 3 mm eller større eller markert generelt plassoverskudd i fronten (angis i mm)
Med markert plassoverskudd for stønadsberettiget ytelse menes minst 6 mm.
c14 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c14 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c15: Åpent bitt som omfatter tre eller flere tannpar
c15 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c15 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
Utgiftene dekkes med 40 prosent etter honorartakstene.
Generelle merknader til stønadspunkt 8
Henvisning til kjeveortoped
Det er en forutsetning for stønad at pasienten har en korrekt utfylt henvisning fra en tannlege eller tannpleier. Henvisningen må inneholde alle de opplysningene som er nødvendige for å dokumentere at den henvisende behandleren har gjort en selvstendig vurdering av pasientens tilstand og behandlingsbehov.
Den henvisende behandleren skal bruke det til enhver tid gjeldende skjemaet «Henvisning til kjeveortopedisk behandling 05-06.10» / «Tilvising til kjeveortopedisk behandling 05-06.10».
En henvisning for personer omfattet av gruppene b og c gjelder i 24 måneder fra henvisningsdato. I de tilfellene det er behov for en ny vurdering av behandlingsbehovet, må pasienten få en ny henvisning, jf. forskriftens § 3 andre ledd.
Den behandlende kjeveortopeden skal oppbevare det utfylte henvisningsskjemaet.
Utgifter til rebehandling dekkes bare når det foreligger ny henvisning og tilstanden fortsatt faller inn under vilkårene for stønad i henhold til forskriftens § 1 punkt 8.
Forundersøkelse
Stønad til undersøkelse før oppstart av kjeveortopedisk behandling (inkludert nødvendige laboratorieprøver og røntgenundersøkelser) gis etter honorartakst for gruppe a og etter refusjonstakst for gruppene b og c.
Takst 3 kan ikke brukes ved undersøkelse forut for oppstart av kjeveortopedisk behandling, med unntak av behandling i gruppe a.
Takstbruk ved kjeveortopedisk behandling
For kjeveortopediske tilstander i gruppe a kan takst 703 brukes ved behov. Ved kjeveortopedisk behandling i gruppe b og c kan takst 703 bare benyttes ved oppstart av behandlingen.
Etterkontroller
Det gis bare stønad til etterkontroller for tilstander i gruppe c der selve behandlingen er startet før 1. januar 2020.
Utvidet stønad til utgifter til kjeveortopedisk behandling
Ordningen med utvidet stønad til utgifter til kjeveortopedisk behandling gjelder familier der flere barn enn ett barn har behov for slik behandling. Utvidet stønad gjelder fra det neste barnet (med behov for tannregulering) og de påfølgende søsken. Helsøsken, halvsøsken og fostersøsken defineres som søsken. Stesøsken er ikke definert som søsken i denne sammenhengen.
For at utvidet stønad fra og med det neste barnet skal gjelde, er det et vilkår at det kan dokumenteres at behandlingen av det første barnet har påført familien faktiske utgifter.
Med faktiske utgifter forstås i denne sammenheng differansen mellom honorartakst og det beløpet som tidligere er refundert for stønadsberettiget kjeveortopedisk behandling. Der familien har betalt et mellomlegg i form av differansen mellom honorartakstene og tannlegens pris, regnes ikke denne differansen som en faktisk utgift, jf. forskriftens § 2 siste ledd.
I familier med to eller flere søsken som har behov for kjeveortopedisk behandling av bittavvik under gruppe b eller c, økes stønaden i gruppe b fra 75 prosent til 90 prosent og i gruppe c fra 40 prosent til 60 prosent fra og med det andre barnet.
Påbegynt behandling før 1. januar 2020 – overgangsregler for gruppe c
Ved behandling som er startet før 1. januar 2020, har personer i gruppe c rett til stønad etter tidligere vilkår fram til behandlingen er avsluttet. Følgende tre vilkår må da være oppfylt:
- Nødvendige undersøkelser og prøver skal være gjennomført i 2019 eller tidligere.
- Pasienten skal ha mottatt en behandlingsplan innen 31. desember 2019.
- Kjeveortopeden skal ha fremsatt krav om refusjon for takst 601 (behandlingsplanlegging) innen Helfos frister.
Stønadspunkt 9 Patologisk tap av tannsubstans ved attrisjon/erosjon
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannbehandling ved alvorlig patologisk tap av tannsubstans ved attrisjon/erosjon. Med alvorlig menes her tilstander som er av vesentlig betydning for både funksjon og estetikk, og som har gitt vesentlig nedsatt tannhelse.
Følgende må dokumenteres i pasientjournalen før behandlingen påbegynnes:
- tilstandens alvorlighetsgrad
- medførte skader vurdert opp mot pasientens alder
Behandlingen skal planlegges ut fra sykdommens aktivitet og langtidsprognose. Behandlingen skal være mest mulig vevsbesparende.
Plastisk materiale er førstevalget.
Hvis behandleren likevel vurderer at kroneterapi er nødvendig, må begrunnelsen for dette journalføres. Behandleren må også journalføre vurderingen av hvorfor kroneterapi vil føre til en vesentlig funksjonsforbedring sammenliknet med annen behandling.
Det kan bare gis stønad til protetisk behandling for tapte tenner i de tilfellene der den tapte tannen er rotfrakturert som følge av attrisjon.
Det kan også gis stønad ved tilsvarende alvorlig patologisk slitasje av protetisk materiale.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
Stønadspunkt 9 Patologisk tap av tannsubstans ved attrisjon/erosjon
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannbehandling ved alvorlig patologisk tap av tannsubstans ved attrisjon/erosjon. Med alvorlig menes her tilstander som er av vesentlig betydning for både funksjon og estetikk, og som har gitt vesentlig nedsatt tannhelse.
Følgende må dokumenteres i pasientjournalen før behandlingen påbegynnes:
- tilstandens alvorlighetsgrad
- medførte skader vurdert opp mot pasientens alder
Behandlingen skal planlegges ut fra sykdommens aktivitet og langtidsprognose. Behandlingen skal være mest mulig vevsbesparende.
Plastisk materiale er førstevalget.
Hvis behandleren likevel vurderer at kroneterapi er nødvendig, må begrunnelsen for dette journalføres. Behandleren må også journalføre vurderingen av hvorfor kroneterapi vil føre til en vesentlig funksjonsforbedring sammenliknet med annen behandling.
Det kan bare gis stønad til protetisk behandling for tapte tenner i de tilfellene der den tapte tannen er rotfrakturert som følge av attrisjon.
Det kan også gis stønad ved tilsvarende alvorlig patologisk slitasje av protetisk materiale.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
Stønadspunkt 10 Hyposalivasjon
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannbehandling i de tilfellene der hyposalivasjon har medført økt kariesaktivitet og den økte kariesaktiviteten har ført til vesentlig nedsatt tannhelse.
Behandleren skal dokumentere følgende i pasientjournalen:
- kliniske funn som underbygger at personen har hyposalivasjon og vesentlig nedsatt tannhelse
- at hyposalivasjonen har medført økt kariesaktivitet
- at hyposalivasjonen har vart over tid, minimum ett år
Det kan gjøres unntak fra observasjonstiden på ett år der det foreligger svært forhøyet kariesaktivitet og hvis verdiene for ustimulert saliva er < 0,10 ml/min og for stimulert saliva er < 0,70 ml/min.
Bruk av legemidler som kan gi munntørrhet, er ikke tilstrekkelig til å få stønad etter denne bestemmelsen. Legemiddelbruken må ha ført til hyposalivasjon og økt kariesaktivitet.
Det gis fortrinnsvis stønad til konserverende tannbehandling. Hvis behandleren likevel vurderer at kroneterapi er nødvendig, må begrunnelsen for dette journalføres. Behandleren må også journalføre vurderingen av hvorfor kroneterapi vil føre til en vesentlig funksjonsforbedring sammenliknet med annen behandling.
Hvis tenner går tapt, kan det gis stønad til protetisk behandling for å erstatte tanntapet.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
Stønadspunkt 10 Hyposalivasjon
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannbehandling i de tilfellene der hyposalivasjon har medført økt kariesaktivitet og den økte kariesaktiviteten har ført til vesentlig nedsatt tannhelse.
Behandleren skal dokumentere følgende i pasientjournalen:
- kliniske funn som underbygger at personen har hyposalivasjon og vesentlig nedsatt tannhelse
- at hyposalivasjonen har medført økt kariesaktivitet
- at hyposalivasjonen har vart over tid, minimum ett år
Det kan gjøres unntak fra observasjonstiden på ett år der det foreligger svært forhøyet kariesaktivitet og hvis verdiene for ustimulert saliva er < 0,10 ml/min og for stimulert saliva er < 0,70 ml/min.
Bruk av legemidler som kan gi munntørrhet, er ikke tilstrekkelig til å få stønad etter denne bestemmelsen. Legemiddelbruken må ha ført til hyposalivasjon og økt kariesaktivitet.
Det gis fortrinnsvis stønad til konserverende tannbehandling. Hvis behandleren likevel vurderer at kroneterapi er nødvendig, må begrunnelsen for dette journalføres. Behandleren må også journalføre vurderingen av hvorfor kroneterapi vil føre til en vesentlig funksjonsforbedring sammenliknet med annen behandling.
Hvis tenner går tapt, kan det gis stønad til protetisk behandling for å erstatte tanntapet.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
Stønadspunkt 11 Allergiske reaksjoner mot tannrestaureringsmaterialer
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det gis ikke stønad til generell utskifting av tannrestaureringer etter denne bestemmelsen.
Tannlegen skal rapportere til Bivirkningsgruppen for odontologiske biomaterialer ved utfylling og innsending av skjema «Rapportering av uønskede reaksjoner/bivirkninger hos brukere i forbindelse med odontologiske materialer» (bivirkningsgruppen.norceresearch.no), jf. takst 10.
Det kan gis stønad til følgende:
a) Utskifting av tannrestaureringer og avtakbare proteser ved kontaktlesjoner i munnslimhinnen
- Det gis ikke stønad på grunn av lesjoner som skyldes mekanisk irritasjon.
- Stønaden begrenses til utskifting av restaureringer/proteser som har direkte kontakt med slimhinnelesjonen.
- Tannlegen må kunne dokumentere at munnslimhinnelesjonen mest sannsynlig ikke opptrer som følge av bakenforliggende sykdom
b) Utskifting av tannrestaureringer og avtakbare proteser ved objektivt allergisk betingede hudlesjoner/slimhinnelesjoner forårsaket av eksisterende tannlegearbeider når lesjonene opptrer utenfor kontaktområdet (fjernreaksjoner)
- Allergi mot det aktuelle materialet skal dokumenteres ved erklæring fra spesialist i hudsykdommer. Den behandlende tannlegen må velge alternativt materiale i samråd med en hudspesialist.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
Stønadspunkt 11 Allergiske reaksjoner mot tannrestaureringsmaterialer
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det gis ikke stønad til generell utskifting av tannrestaureringer etter denne bestemmelsen.
Tannlegen skal rapportere til Bivirkningsgruppen for odontologiske biomaterialer ved utfylling og innsending av skjema «Rapportering av uønskede reaksjoner/bivirkninger hos brukere i forbindelse med odontologiske materialer» (bivirkningsgruppen.norceresearch.no), jf. takst 10.
Det kan gis stønad til følgende:
a) Utskifting av tannrestaureringer og avtakbare proteser ved kontaktlesjoner i munnslimhinnen
- Det gis ikke stønad på grunn av lesjoner som skyldes mekanisk irritasjon.
- Stønaden begrenses til utskifting av restaureringer/proteser som har direkte kontakt med slimhinnelesjonen.
- Tannlegen må kunne dokumentere at munnslimhinnelesjonen mest sannsynlig ikke opptrer som følge av bakenforliggende sykdom
b) Utskifting av tannrestaureringer og avtakbare proteser ved objektivt allergisk betingede hudlesjoner/slimhinnelesjoner forårsaket av eksisterende tannlegearbeider når lesjonene opptrer utenfor kontaktområdet (fjernreaksjoner)
- Allergi mot det aktuelle materialet skal dokumenteres ved erklæring fra spesialist i hudsykdommer. Den behandlende tannlegen må velge alternativt materiale i samråd med en hudspesialist.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
Stønadspunkt 12 Tannskader ved godkjent yrkesskade
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannskader ved godkjent yrkesskade. Tannlegen skal dokumentere at yrkesskaden er godkjent av NAV.
Stønadsberettiget behandling skal gjenopprette tilstanden som den var før ulykken fant sted. Tidligere skader som ikke har sammenheng med yrkesskaden, gir ikke rett til stønad etter denne bestemmelsen.
Det kan gis stønad til kjeveortopedisk behandling når slik behandling alene – eller i kombinasjon med protetisk behandling – gir et tilfredsstillende resultat.
Ifølge folketrygdloven § 5-25 skal det gis full dekning for tannlegehjelp ved yrkesskade/yrkessykdom. Med full dekning menes her stønad etter honorartakster fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet. Siden tannlegene har fri prissetting, kan det innebære at pasienten selv må betale en del av behandlingen.
Stønadspunkt 12 Tannskader ved godkjent yrkesskade
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannskader ved godkjent yrkesskade. Tannlegen skal dokumentere at yrkesskaden er godkjent av NAV.
Stønadsberettiget behandling skal gjenopprette tilstanden som den var før ulykken fant sted. Tidligere skader som ikke har sammenheng med yrkesskaden, gir ikke rett til stønad etter denne bestemmelsen.
Det kan gis stønad til kjeveortopedisk behandling når slik behandling alene – eller i kombinasjon med protetisk behandling – gir et tilfredsstillende resultat.
Ifølge folketrygdloven § 5-25 skal det gis full dekning for tannlegehjelp ved yrkesskade/yrkessykdom. Med full dekning menes her stønad etter honorartakster fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet. Siden tannlegene har fri prissetting, kan det innebære at pasienten selv må betale en del av behandlingen.
Stønadspunkt 13 Tannskade ved ulykke som ikke er yrkesskade
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til behandling av tannskader ved ulykke som ikke er yrkesskade – se punkt a og b.
Stønadsberettiget behandling skal gjenopprette tilstanden som den var før ulykken fant sted. Tidligere skader og defekter som ikke har sammenheng med ulykken, er ikke stønadsberettiget etter dette stønadspunktet.
Det kan gis stønad til kjeveortopedisk behandling når slik behandling alene eller i kombinasjon med protetisk behandling gir et tilfredsstillende resultat.
Stønad kan gis i følgende tilfeller:
a) Omfattende tannskade ved ulykke
Det kan gis stønad til behandling av tannskader som er av vesentlig betydning for funksjon og estetikk.
Det kan gis stønad som en engangsytelse når behandlingen er påbegynt innen ett år etter at ulykken fant sted. Unntak fra ettårsregelen kan gjøres der første gangs behandling ble foretatt innen utløpet av det året pasienten fyller 20 år.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
b) Traumatisk tannskade hos en pasient som lider av sykdom som kan gi fallskader
Bestemmelsen omfatter skader oppstått under anfall og ved rebehandling av tidligere skade. Dette må dokumenteres.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 13 Tannskade ved ulykke som ikke er yrkesskade
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til behandling av tannskader ved ulykke som ikke er yrkesskade – se punkt a og b.
Stønadsberettiget behandling skal gjenopprette tilstanden som den var før ulykken fant sted. Tidligere skader og defekter som ikke har sammenheng med ulykken, er ikke stønadsberettiget etter dette stønadspunktet.
Det kan gis stønad til kjeveortopedisk behandling når slik behandling alene eller i kombinasjon med protetisk behandling gir et tilfredsstillende resultat.
Stønad kan gis i følgende tilfeller:
a) Omfattende tannskade ved ulykke
Det kan gis stønad til behandling av tannskader som er av vesentlig betydning for funksjon og estetikk.
Det kan gis stønad som en engangsytelse når behandlingen er påbegynt innen ett år etter at ulykken fant sted. Unntak fra ettårsregelen kan gjøres der første gangs behandling ble foretatt innen utløpet av det året pasienten fyller 20 år.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
b) Traumatisk tannskade hos en pasient som lider av sykdom som kan gi fallskader
Bestemmelsen omfatter skader oppstått under anfall og ved rebehandling av tidligere skade. Dette må dokumenteres.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 14 Sterkt nedsatt evne til egenomsorg hos personer som har varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til dekning av utgifter til tannbehandling til personer som på undersøkelses- og behandlingstidspunktet hos tannlegen/tannpleieren har sterkt nedsatt evne til egenomsorg på grunn av varig somatisk eller psykisk sykdom, og/eller varig nedsatt funksjonsevne.
Det kan bare gis stønad i de tilfellene der sykdommen eller tilstanden har ført til sterkt nedsatt evne til egenomsorg over tid, minimum ett år.
Det gis ikke stønad hvis pasienten har rettigheter etter annet regelverk eller andre finansierings- og tilskuddsordninger. Dette medfører for eksempel at det ikke gis stønad etter folketrygdloven på grunnlag av odontofobi. Tannlegen/tannpleieren skal sørge for at det foreligger dokumentasjon på at pasienten ikke har rettigheter etter andre ordninger før behandlingen igangsettes.
Før tannbehandlingen igangsettes, skal det foreligge en skriftlig erklæring fra en lege eller psykolog. Legen eller psykologen skal ikke foreta en odontologisk vurdering. Følgende skal dokumenteres i erklæringen:
- at personen har varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne på tidspunktet for tannlegens/tannpleierens undersøkelse og behandling
- hva slags diagnose / nedsatt funksjonsevne erklæringen gjelder
- den forventede varigheten av sykdommen / den nedsatte funksjonsevnen
På bakgrunn av innholdet i erklæringen fra legen/psykologen må tannlegen/tannpleieren dokumentere hvordan konsekvenser av sykdommen / den nedsatte funksjonsevnen, påvirker pasientens tannhelse.
For kariesskader som skyldes sterkt nedsatt evne til egenomsorg ved varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne, gis det fortrinnsvis stønad til konserverende tannbehandling.
Hvis behandleren likevel vurderer at kroneterapi er nødvendig, må begrunnelsen for dette journalføres. Behandleren må også journalføre vurderingen av hvorfor kroneterapi vil føre til en vesentlig funksjonsforbedring sammenliknet med annen behandling. Hvis tenner går tapt, kan også utgifter til protetisk behandling for de tapte tennene dekkes.
Det skal journalføres og dokumenteres hvorfor tenner eventuelt går tapt / ikke kan beholdes. Begrunnet prognose for tenner/tannsett som følge av planlagt behandling, skal journalføres.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 14 Sterkt nedsatt evne til egenomsorg hos personer som har varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til dekning av utgifter til tannbehandling til personer som på undersøkelses- og behandlingstidspunktet hos tannlegen/tannpleieren har sterkt nedsatt evne til egenomsorg på grunn av varig somatisk eller psykisk sykdom, og/eller varig nedsatt funksjonsevne.
Det kan bare gis stønad i de tilfellene der sykdommen eller tilstanden har ført til sterkt nedsatt evne til egenomsorg over tid, minimum ett år.
Det gis ikke stønad hvis pasienten har rettigheter etter annet regelverk eller andre finansierings- og tilskuddsordninger. Dette medfører for eksempel at det ikke gis stønad etter folketrygdloven på grunnlag av odontofobi. Tannlegen/tannpleieren skal sørge for at det foreligger dokumentasjon på at pasienten ikke har rettigheter etter andre ordninger før behandlingen igangsettes.
Før tannbehandlingen igangsettes, skal det foreligge en skriftlig erklæring fra en lege eller psykolog. Legen eller psykologen skal ikke foreta en odontologisk vurdering. Følgende skal dokumenteres i erklæringen:
- at personen har varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne på tidspunktet for tannlegens/tannpleierens undersøkelse og behandling
- hva slags diagnose / nedsatt funksjonsevne erklæringen gjelder
- den forventede varigheten av sykdommen / den nedsatte funksjonsevnen
På bakgrunn av innholdet i erklæringen fra legen/psykologen må tannlegen/tannpleieren dokumentere hvordan konsekvenser av sykdommen / den nedsatte funksjonsevnen, påvirker pasientens tannhelse.
For kariesskader som skyldes sterkt nedsatt evne til egenomsorg ved varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne, gis det fortrinnsvis stønad til konserverende tannbehandling.
Hvis behandleren likevel vurderer at kroneterapi er nødvendig, må begrunnelsen for dette journalføres. Behandleren må også journalføre vurderingen av hvorfor kroneterapi vil føre til en vesentlig funksjonsforbedring sammenliknet med annen behandling. Hvis tenner går tapt, kan også utgifter til protetisk behandling for de tapte tennene dekkes.
Det skal journalføres og dokumenteres hvorfor tenner eventuelt går tapt / ikke kan beholdes. Begrunnet prognose for tenner/tannsett som følge av planlagt behandling, skal journalføres.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 15 Helt eller delvis tanntap, uten egne tenner i underkjeven
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til personer med helt tannløs underkjeve som på grunn av slag, allmennsykdommer, anatomi eller andre forhold, ikke er i stand til å kunne bruke løstsittende protese. Det gis stønad til to implantater og en dekkprotese festet til disse implantatene.
Det er et vilkår for stønad at pasienten ikke har rett til stønad etter andre stønadspunkter. Unntak er bare aktuelt hvis endringer i kjevekammen eller andre forhold gjør at pasienten ikke har nødvendig funksjon, slik at tidligere valgt løsning ikke fungerer. Behandleren skal i så fall dokumentere dette før behandlingen igangsettes.
Stønaden gis etter takstene 424 og 320. Ved behov gis også stønad etter takstene 419 og 423.
Til pasienter som faller inn under ovennevnte stønadsordning til protese i underkjeven, og som i tillegg er tannløs i overkjeven, gis stønad til nødvendig ny protese i overkjeven etter takst 321. Det gis ikke stønad til implantatforankring av protese i overkjeven.
Stønad til protese i overkjeven under dette stønadspunktet gis etter honorartakst.
Stønadspunkt 15 Helt eller delvis tanntap, uten egne tenner i underkjeven
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til personer med helt tannløs underkjeve som på grunn av slag, allmennsykdommer, anatomi eller andre forhold, ikke er i stand til å kunne bruke løstsittende protese. Det gis stønad til to implantater og en dekkprotese festet til disse implantatene.
Det er et vilkår for stønad at pasienten ikke har rett til stønad etter andre stønadspunkter. Unntak er bare aktuelt hvis endringer i kjevekammen eller andre forhold gjør at pasienten ikke har nødvendig funksjon, slik at tidligere valgt løsning ikke fungerer. Behandleren skal i så fall dokumentere dette før behandlingen igangsettes.
Stønaden gis etter takstene 424 og 320. Ved behov gis også stønad etter takstene 419 og 423.
Til pasienter som faller inn under ovennevnte stønadsordning til protese i underkjeven, og som i tillegg er tannløs i overkjeven, gis stønad til nødvendig ny protese i overkjeven etter takst 321. Det gis ikke stønad til implantatforankring av protese i overkjeven.
Stønad til protese i overkjeven under dette stønadspunktet gis etter honorartakst.
Helsedirektoratets kommentarer til § 2 Særlige bestemmelser om takster, stønad og egenandel
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
§ 2. Særlige bestemmelser om takster, stønad og egenandel
Helsedirektoratets kommentarer
Godkjente egenandeler betalt ved undersøkelse og behandling omfattet av forskriften § 1 nr. 5 og 6 omfattes av frikort for helsetjenester. Takets størrelse vedtas av Stortinget. Vedtak om frikort for helsetjenester fattes av Helfo.
Utgifter til helsehjelp som utføres poliklinisk ved statlige helseinstitusjoner og ved helseinstitusjoner som mottar driftstilskudd fra regionale helseforetak, godtgjøres etter regler i . Hvis tannbehandlingen er finansiert etter denne forskriften, gis det ikke stønad etter folketrygdloven § 5-6, jf. folketrygdloven § 5-1 tredje ledd.
Stønad til dekning av utgifter til øvrig undersøkelse og behandling for sykdom utført i helseforetak av tannlege og tannpleier, kan dekkes etter bestemmelsene i forskriften til folketrygdloven §§ 5-6 og 5-6 a.
Helsedirektoratets kommentarer til § 3 Tannlegens og tannpleierens kompetanse
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
§ 3. Tannlegens og tannpleierens kompetanse
Helsedirektoratets kommentarer
Tannlegen og tannpleieren må selv dokumentere at de har nødvendig kompetanse.
Kjeveortopedi
Om kravet til henvisning for kjeveortopedi: Se «Generelle merknader til stønadspunkt 8» i kapittel 3 under «Stønadspunkt 8 Bittanomalier».
Det er bare spesialister i kjeveortopedi som kan sende inn stønadskrav for kjeveortopedisk behandling.
En utdanningsinstitusjon som utdanner kjeveortopeder, kan sende stønadskrav for behandling utført av en tannlege under spesialistutdanning i kjeveortopedi. Forutsetningen er at tannlegen er under veiledning av kjeveortoped ved lærestedet, og at behandlingen er et ledd i utdanningen. Spesialisten har det faglige ansvaret og er ansvarlig for at krav om stønad er i samsvar med gjeldende regelverk og takstbestemmelser.
Implantatbasert protetikk
De ansvarlige for gjennomføringen av behandlingen må sikre at pasienten blir gitt nødvendig etterkontroll og oppfølging.
Helsedirektoratets kommentarer til § 5 Stønadskravet
Sist faglig oppdatert: 17.03.2025
§ 5. Stønadskravet
Helsedirektoratets kommentarer
Stønadskravet må inneholde alle opplysninger som er nødvendige for å kunne vurdere kravet.
Krav om stønad fremsettes overfor Helfo i henhold til gjeldende regelverk og avtalen om direkte oppgjør. Se også rundskriv til forskrift om direkte oppgjør for stønad etter folketrygdloven kapittel 5.
I privat tannhelsetjeneste inngås avtalen om direkte oppgjør mellom Helfo og den enkelte behandleren (tannlege eller tannpleier). Det betyr at den enkelte behandleren har det økonomiske ansvaret for sine egne oppgjørskrav. Det er ikke tillatt for en behandler å sende inn krav om oppgjør på vegne av andre enn seg selv. For tannleger med midlertidig lisens i veiledet praksis gjelder en spesiell ordning.
I den offentlige tannhelsetjenesten inngås avtalen om direkte oppgjør mellom fylkeskommune og Helfo. For de odontologiske lærestedene inngås avtalen mellom utdanningsinstitusjonen og Helfo. Krav om stønad fremsettes overfor Helfo av tjenesteyteren/behandleren.
Behandleren skal ha innhentet nødvendig dokumentasjon før stønadsberettiget behandling starter. Der det er nødvendig av kontrollhensyn, vil Helfo be behandleren om å fremlegge nødvendig dokumentasjon på at behandlingen var stønadsberettiget.
Det fremgår av helsepersonelloven at den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger i en journal for den enkelte pasient. Nærmere regler for journalføring fremgår av .
Helfo kan avslå krav om stønad og/eller kreve tilbake utbetalt stønad når stønadsretten ikke er dokumentert.
Stønadskrav for unge voksne 19–28 år
[Sist endret 03/25]
gir nærmere bestemmelser om betaling av vederlag for personer som mottar tannhelsehjelp i den fylkeskommunale tannhelsetjenesten.
Unge voksne skal fra og med året de fyller 19 år, til og med året de fyller 24 år, ikke betale større vederlag enn 25 prosent av departementets fastsatte takster, inkludert eventuelle utgifter til tanntekniske arbeider, jf. forskriftens § 3 første ledd. Det samme gjelder for unge voksne fra året de fyller 25 til og med året de fyller 28 år, når de behandles i den fylkeskommunale tannhelsetjenesten eller i privat tannhelsetjeneste etter avtale med fylkeskommunen.
For personer i alderen 19 til 28 år som fyller vilkårene for stønad etter folketrygdloven §§ 5-6 og 5-6 a eller § 5-25 med tilhørende forskrift og rundskriv, kan fylkeskommunen ta fullt vederlag etter honorartakster fastsatt av departementet, jf. forskriftens § 3 andre ledd.
Fylkeskommunen skal imidlertid sørge for at vederlaget som kreves av unge voksne i alderen 19 til 28 år, uansett ikke utgjør et beløp som er høyere enn 25 prosent av departementets fastsatte takster.
For unge voksne i alderen 19 til 28 år som har rettigheter etter folketrygdloven § 5-6, og som er henvist til behandling hos en annen behandlingsinstans enn den fylkeskommunale tannhelsetjenesten, er det den behandlende instansen som fremsetter kravet om refusjon fra folketrygden til Helfo. Eventuelle mellomlegg blir et oppgjør mellom fylkeskommunen og behandleren.
Eventuelle godkjente egenandeler som teller med i opptjening til frikort, blir registrert med 25 prosent.
Se også Helse- og omsorgsdepartementets rundskriv I-3/2024 om styrket fylkeskommunalt tannhelsetilbud (PDF på regjeringen.no) og rundskriv I-2/2025 om utvidet fylkeskommunalt tannhelsetilbud i 2025 (PDF på regjeringen.no).
Tidligere versjoner av rundskrivet
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Dette rundskrivet ble omarbeidet i sin helhet og publisert 1. januar 2023. Rundskrivet blir oppdatert ved behov, og tidligere versjoner fra og med 2023 finner du i pdf-versjoner på siden «Tidligere versjoner».
Eldre versjoner finner du på siden «Versjoner fra før 2023 av rundskriv til folketrygdloven § 5-6, § 5-6 a og § 5-25 og takster for tannbehandling».
Rundskriv til folketrygdloven § 5-7 – psykolog
Innledning
Sist faglig oppdatert: 04.02.2025
Rundskrivet er utarbeidet av Helsedirektoratet 1. juli 2021.
Det ble sist oppdatert 4. februar 2025.
De nyeste oppdateringene i hvert kapittel/underkapittel er markert i kursiv. I tillegg vil den nyeste oppdateringen i hvert kapittel fremgå av datoen nederst på hver enkelt side. Nederst på forsiden av rundskrivet ligger lenke til tidligere versjoner av rundskrivet.
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.
Bestemmelser om formål og omfang ved stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av og rundskriv til folketrygdloven § 5-1.
Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter kapittel 5 at pasienten er medlem av folketrygden, jf. . Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2. I dette rundskrivet vil medlemmet omtales som «pasienten».
Hvis utgifter til helsetjenester dekkes etter annen lovgiving, gis det ikke stønad etter kapittel 5 i folketrygdloven, jf. § 5-1. Dette kan for eksempel gjelde når pasienter er innlagt i helseinstitusjon i spesialisthelsetjenesten, eller når pasienter har opphold i kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner.
Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan enkelte bestemmelser i folketrygdloven og tilhørende forskrifter skal forstås og praktiseres. Rundskrivet er ikke en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området, men gir utdypende kommentarer.
Helfo er Helsedirektoratets ytre etat og forvalter folketrygdloven kapittel 5 om stønad ved helsetjenester.
Relevant regelverk for stønad til psykologhjelp
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Hjemmelen for stønad til dekning av utgifter til psykologhjelp er .
Helse- og omsorgsdepartementet har gitt to forskrifter med hjemmel i lovens § 5-7 femte ledd:
- – regulerer vilkår for stønad
- – regulerer blant annet hos hvilke psykologer det gis stønad
Andre relevante forskrifter:
L-takster (honorartakster for legeerklæringer m.m.)
En erklæring fra psykolog kan honoreres etter L-takster, jf. .
Psykologer som omfattes av stønadsordningen
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Stønadsordningen gjelder for godkjente psykologspesialister.
Psykologspesialisten må som hovedregel ha en driftsavtale med et regionalt helseforetak (RHF) for at pasienten skal få
Refusjonsberettiget behandling betyr at behandlingen gir rett til stønad etter folketrygdloven kapittel 5.
. I tillegg må psykologen ha direkte oppgjør med Helfo.Lovens vilkår om driftsavtale er gjentatt i . Forskriften regulerer også rett til refusjon for vikarer,
En utdanningskandidat er i denne sammenheng en psykolog med autorisasjon som er under spesialisering eller videreutdanning.
og lærere ved visse undervisningsinstitusjoner.Drift av selvstendig næringsdrivendes psykologvirksomhet er nærmere regulert i en rammeavtale mellom Norsk psykologforening og RHF-ene.
Rett til refusjon for vikar
Bruk av vikar ved fravær og permisjon er et forhold mellom avtalepsykologen og det regionale helseforetaket. Dette er regulert i en rammeavtale mellom Norsk Psykologforening og RHF-ene om spesialistpraksis i klinisk psykologi.
Regler for refusjon til vikar fremgår av . En avtalepsykolog kan aldri kreve refusjon for behandling utført av sin vikar.
Utbetalingen av refusjon for behandling som er utført av en vikar, er et forhold mellom vikaren og Helfo. Når det regionale helseforetaket har godkjent vikaren, må vikaren inngå avtale med Helfo via tjenesteportalen og legge ved
- arbeidsavtalen eller vikaravtalen med avtalepsykologen
- dokumentasjon fra RHF-et som viser at psykologen er godkjent vikar
Hovedregelen er at vikaren overtar avtalepsykologens rett til refusjon i vikarperioden, og at vikarens praksisomfang må ligge innfor samme ramme som avtalepsykologens praksisomfang.
Avtalepsykologen og vikaren kan ikke utløse refusjon for samme dato og klokkeslett.
Rett til refusjon for utdanningskandidater og lærere
For utdanningskandidater og lærere ved visse undervisningsinstitusjoner har Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) gjort unntak for kravet om å ha en driftsavtale med et regionalt helseforetak, jf. .
Psykologer som er eller lærere ved visse undervisningsinstitusjoner, kan gis rett til å praktisere for trygdens regning i en begrenset periode.
Folketrygdens refusjonsordning for psykologhjelp som er hjemlet i folketrygdloven § 5-7, stiller som vilkår at psykologen er godkjent psykologspesialist. Noen av utdanningskandidatene er under spesialistutdanning og ikke ferdige spesialister. Instituttene praktiserer det slik at disse kandidatene må være under veiledning av en spesialist.
HOD har gitt følgende merknader til forskriftens § 1 nr. 5:
«Etter pkt. 5 vil det bli ytt refusjon til utdanningskandidater og lærere ved visse undervisningsinstitusjoner etter søknad til departementet fra institusjonen. For å kunne fungere som lærer, det vil si som seminarleder, veileder eller for eksempel egenbehandler, forutsettes det at man utøver et visst minimum av behandlervirksomhet. Lærer og kandidat kan imidlertid ikke framsette krav om refusjon for behandlingen av de samme pasientene.»
Formålet med ordningen er
- å skaffe utdanningskandidater et visst minimum av behandlervirksomhet som er nødvendig i forbindelse med gjennomføring av utdanningen
- å skaffe veiledere, seminarledere og lærere et minimum av behandlervirksomhet som er nødvendig for å kvalifisere seg til og vedlikeholde rollen som veileder eller lærer ved det aktuelle instituttet
Utdanningskandidater og lærere må overfor Helfo legge fram dokumentasjon på
- at institusjonen er godkjent av HOD
- at psykologen er utdanningskandidat eller lærer ved den aktuelle institusjonen
- hvilken periode utdanningskandidaten eller læreren deltar i utdanningsprogrammet
- omfanget av praksisen i antall timer per uke
Refusjonsretten er begrenset til det antall timer behandlingsvirksomhet som institusjonen har fastsatt som praksiskrav i forbindelse med utdanningen eller utøvelsen av lærerrollen, og til den perioden psykologen deltar i institusjonens undervisningsprogram.
HOD har gitt godkjenning til følgende undervisningsinstitusjoner:
- Norsk Karakteranalytisk Institutt
- Norsk Psykoanalytisk Institutt
- Institutt for psykoterapi
- Institutt for gruppeanalyse og gruppepsykoterapi
Overgangsordning for psykologer uten driftstilskudd
I en overgangsperiode er det gjort unntak fra krav til driftsavtale for enkelte psykologspesialister, jf. .
Dette medfører at psykologer uten driftsavtale som har hatt rett til trygderefusjon per 1. januar 1993, og som har opprettholdt denne retten fram til i dag, fortsatt kan praktisere for trygdens regning uten å ha driftsavtale med et regionalt helseforetak.
Virksomheten må ifølge forskriftens § 3 være
- meldt til det regionale helseforetaket
- være drevet i egnede lokaler fra et fast kontor med nødvendig utstyr og standard
- representere et åpent og kontinuerlig helsetilbud til befolkningen
Nærmere beskrivelse av punktene fremgår av forskriftens merknad til § 3.
Helfo avgjør om psykologspesialisten fyller vilkårene for rett til refusjon fra folketrygden etter overgangsordningen, jf. forskriftens § 7.
§ 1 punkt 1 – fritak for egenandeler
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Lovtekst
§ 1.
Det ytes stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos psykolog når undersøkelsen og behandlingen skjer i forbindelse med sykdom som trygden ellers er stønadspliktig for. Stønaden ytes etter takstene i kapittel II. Det ytes stønad etter honorartakstene ved behandling av pasienter til og med det kalenderår pasientene fyller 26 år og ved behandling av pasienter med HIV-infeksjon.
Helsedirektoratets kommentar
Pasienter med hiv-infeksjon har rett til fritak for egenandeler. Fritaket ble innført fra 1. januar 1990, da hiv-diagnosen hadde en dødelig utgang og ble ansett som en svært stigmatiserende sykdom.
§ 1 punkt 2 – bortfall av rett til stønad / behandling i en helseinstitusjon
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Lovtekst
§ 1.
Denne forskriften gjelder ikke når en psykolog foretar undersøkelse eller behandling i en helseinstitusjon hvor vedkommende er ansatt.
Helsedirektoratets kommentar
Forskriften gjelder de formene for undersøkelse og behandling som er angitt i forskriftens kapittel II.
Forskriften omfatter behandling av beboere i syke- og aldershjem. Dette er fordi psykologhjelp hos psykologspesialist er å anse som en spesialisthelsetjeneste, og kommunen ikke har ansvar for å tilby spesialisthelsetjenester til beboere i syke- og aldershjem.
Psykologbehandling av innsatte i fengsel dekkes ikke av folketrygden, fordi denne finansieres av kommunen eller av helseforetaket.
§ 2 – vilkår for rett til stønad
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Lovtekst
§ 2.
Helsedirektoratets kommentar
Kompetanse
Det er Norsk Psykologforening som godkjenner psykologspesialister, jf. helsepersonelloven § 53. Godkjenningen må fornyes hvert femte år. For å fornye godkjenningen må psykologen sende inn dokumentasjon på
Norsk psykologforening har oversikt over kriterier for godkjenning og vedlikeholdsaktiviteter.
til Norsk Psykologforening. Psykologens kompetanse som psykologspesialist skal være dokumentert for Helfo.Henvisning
Det er et vilkår for refusjon at pasienten er henvist. Hvilke undersøkelser/behandlinger som skal foretas, er psykologens ansvar.
Psykologen skal oppbevare henvisningene. De skal kunne fremvises ved en eventuell kontroll.
Det er gjort følgende unntak for krav om henvisning:
- Merknad A1: Stønad etter 10-takstene gis uten henvisning for inntil tre utredende undersøkelser eller samtaler.
- Merknad B1: En av undersøkelsestakstene 11–19 kan benyttes én gang ved utredende samtale.
§ 3 – stønad for undersøkelse og behandling for den samme sykdommen
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Lovtekst
§ 3.
Helsedirektoratets kommentar
Unntak fra bestemmelsen om at det bare kan gis stønad til undersøkelse og behandling hos én psykolog i forbindelse med samme sykdom samtidig, kan for eksempel gjelde i følgende tilfeller:
- når det er faglig ønskelig at undersøkelsen foretas av én psykolog og behandlingen av en annen
- når undersøkende/behandlende psykolog ikke har kompetanse til å utføre den relevante behandling/undersøkelse
- når psykologen ikke har anledning til å påta seg eller fullføre behandlingen
- når det er så utilfredsstillende forhold mellom en psykolog og en pasient at behandlingen ikke bør fortsette, men i stedet overlates til en annen psykolog
§ 7 – reiseutgifter og reisetillegg
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Lovtekst
§ 7.
Helsedirektoratets kommentar
Reisetillegget er godtgjørelse for tapt arbeidsinntekt under reise. Det gis i tillegg til skyssutgifter fra et regionalt helseforetak i forbindelse med reise for å foreta undersøkelse eller behandling, jf. .
Reisetillegget beregnes for den tiden psykologen bruker på reise tur/retur til pasienten. Tiden som går med til behandling, skal ikke medregnes.
Vilkåret for å gi reisetillegg er at det er nødvendig å utføre behandlingen, og at pasienten på grunn av sin helsetilstand ikke kan møte frem på behandlingsstedet, eller at behandlingen av faglige grunner bør skje hos pasienten eller et annet sted, for eksempel ved kriseintervensjon.
Det regionale helseforetaket har ikke ansvar for å sørge for helsehjelp eller transport av behandlingspersonell hjem til pasienter i andre regioner.
Psykologer med rett til refusjon etter kan også reise hjem til pasienter og få dekket disse utgiftene, på lik linje med psykologer som har avtale med regionalt helseforetak. Psykologen er forpliktet til å melde sin praksis til helseforetaket i den regionen der de har sin virksomhet. Dette innebærer at det bare er reiser til pasientene i den aktuelle regionen som dekkes.
Godtgjørelse for reisetid er inkludert i takstene 33a og 33b.
§ 1 punkt 1 – fritak for egenandeler
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Lovtekst
§ 1.
Det ytes stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos psykolog når undersøkelsen og behandlingen skjer i forbindelse med sykdom som trygden ellers er stønadspliktig for. Stønaden ytes etter takstene i kapittel II. Det ytes stønad etter honorartakstene ved behandling av pasienter til og med det kalenderår pasientene fyller 26 år og ved behandling av pasienter med HIV-infeksjon.
Helsedirektoratets kommentar
Pasienter med hiv-infeksjon har rett til fritak for egenandeler. Fritaket ble innført fra 1. januar 1990, da hiv-diagnosen hadde en dødelig utgang og ble ansett som en svært stigmatiserende sykdom.
§ 1 punkt 2 – bortfall av rett til stønad / behandling i en helseinstitusjon
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Lovtekst
§ 1.
Denne forskriften gjelder ikke når en psykolog foretar undersøkelse eller behandling i en helseinstitusjon hvor vedkommende er ansatt.
Helsedirektoratets kommentar
Forskriften gjelder de formene for undersøkelse og behandling som er angitt i forskriftens kapittel II.
Forskriften omfatter behandling av beboere i syke- og aldershjem. Dette er fordi psykologhjelp hos psykologspesialist er å anse som en spesialisthelsetjeneste, og kommunen ikke har ansvar for å tilby spesialisthelsetjenester til beboere i syke- og aldershjem.
Psykologbehandling av innsatte i fengsel dekkes ikke av folketrygden, fordi denne finansieres av kommunen eller av helseforetaket.
§ 2 – vilkår for rett til stønad
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Lovtekst
§ 2.
Helsedirektoratets kommentar
Kompetanse
Det er Norsk Psykologforening som godkjenner psykologspesialister, jf. helsepersonelloven § 53. Godkjenningen må fornyes hvert femte år. For å fornye godkjenningen må psykologen sende inn dokumentasjon på
Norsk psykologforening har oversikt over kriterier for godkjenning og vedlikeholdsaktiviteter.
til Norsk Psykologforening. Psykologens kompetanse som psykologspesialist skal være dokumentert for Helfo.Henvisning
Det er et vilkår for refusjon at pasienten er henvist. Hvilke undersøkelser/behandlinger som skal foretas, er psykologens ansvar.
Psykologen skal oppbevare henvisningene. De skal kunne fremvises ved en eventuell kontroll.
Det er gjort følgende unntak for krav om henvisning:
- Merknad A1: Stønad etter 10-takstene gis uten henvisning for inntil tre utredende undersøkelser eller samtaler.
- Merknad B1: En av undersøkelsestakstene 11–19 kan benyttes én gang ved utredende samtale.
§ 3 – stønad for undersøkelse og behandling for den samme sykdommen
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Lovtekst
§ 3.
Helsedirektoratets kommentar
Unntak fra bestemmelsen om at det bare kan gis stønad til undersøkelse og behandling hos én psykolog i forbindelse med samme sykdom samtidig, kan for eksempel gjelde i følgende tilfeller:
- når det er faglig ønskelig at undersøkelsen foretas av én psykolog og behandlingen av en annen
- når undersøkende/behandlende psykolog ikke har kompetanse til å utføre den relevante behandling/undersøkelse
- når psykologen ikke har anledning til å påta seg eller fullføre behandlingen
- når det er så utilfredsstillende forhold mellom en psykolog og en pasient at behandlingen ikke bør fortsette, men i stedet overlates til en annen psykolog
§ 7 – reiseutgifter og reisetillegg
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Lovtekst
§ 7.
Helsedirektoratets kommentar
Reisetillegget er godtgjørelse for tapt arbeidsinntekt under reise. Det gis i tillegg til skyssutgifter fra et regionalt helseforetak i forbindelse med reise for å foreta undersøkelse eller behandling, jf. .
Reisetillegget beregnes for den tiden psykologen bruker på reise tur/retur til pasienten. Tiden som går med til behandling, skal ikke medregnes.
Vilkåret for å gi reisetillegg er at det er nødvendig å utføre behandlingen, og at pasienten på grunn av sin helsetilstand ikke kan møte frem på behandlingsstedet, eller at behandlingen av faglige grunner bør skje hos pasienten eller et annet sted, for eksempel ved kriseintervensjon.
Det regionale helseforetaket har ikke ansvar for å sørge for helsehjelp eller transport av behandlingspersonell hjem til pasienter i andre regioner.
Psykologer med rett til refusjon etter kan også reise hjem til pasienter og få dekket disse utgiftene, på lik linje med psykologer som har avtale med regionalt helseforetak. Psykologen er forpliktet til å melde sin praksis til helseforetaket i den regionen der de har sin virksomhet. Dette innebærer at det bare er reiser til pasientene i den aktuelle regionen som dekkes.
Godtgjørelse for reisetid er inkludert i takstene 33a og 33b.
Helsedirektoratets kommentarer til kapittel II Takster
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Her utdyper vi enkelte bestemmelser i .
Innledning til takstene
Folketrygdens stønad gis i form av takster for utført aktivitet. Takstene er fastsatt i forskriftens kapittel II.
Takstene er inndelt i honorar, egenandel og refusjonsandel:
- Egenandel er det beløpet pasienten skal betale før egenandelstaket er nådd.
- Refusjonsandelen er det beløpet psykologen får refundert av Helfo.
- Honorartakst er summen av egenandelen og refusjonsandelen. Helfo dekker hele honorartaksten hvis pasienten er under 18 år, ved behandling av pasienter med hiv-infeksjon, eller hvis pasienten har frikort.
Honorartakstene fastsettes i forskrift på bakgrunn av forhandlinger mellom staten og de regionale helseforetakene på den ene siden og Norsk psykologforening på den andre siden. Endring i egenandelene fastsettes av Stortinget i statsbudsjettet.
Vilkårene for å utløse den enkelte takst fremgår av takstens ordlyd og av merknader til taksten.
Videre fremgår det av taksttabellen om
- den enkelte takst kan kombineres med andre takster i én og samme konsultasjon
- taksten kan repeteres i én og samme konsultasjon
- det er merknader til taksten i forskriften
På regningen skal psykologen oppgi tidspunktet for når den aktuelle behandlingen ble påbegynt. Takstene inkluderer tid til journalføring og annet nødvendig for- og etterarbeid.
Egenandel
Psykologer skal ikke kreve betaling av pasienten utover den fastsatte egenandelen.
Yrkesskadebestemmelsen i folketrygdloven § 5-25 gjelder ikke for psykologbehandling.
Psykologer kan ikke kreve et gebyr av pasienter for å finansiere administrasjonskostnader.
Innsyn i journal skal være gratis. Det kan kreves «et rimelig gebyr» basert på administrasjonskostnadene hvis pasienten ber om flere kopier, jf. personvernforordningen (GDPR) art 15 nr. 3.
Egenandelstak
Behandling hos psykolog inngår i ordningen med egenandelstak. Pasienten må betale egenandeler inntil egenandelstaket er nådd. Hva som er godkjente egenandeler, følger av de enkelte takstene i forskriftens kapittel II.
Psykologer må innrapportere egenandeler elektronisk over linje til Helfo senest 14 dager etter at behandlingen har funnet sted. Pasienten får frikort automatisk innen tre uker etter at egenandelstaket er nådd. For mer informasjon, se
rundskriv til folketrygdloven § 5-3 – egenandelstak
.Ubenyttet time
Helfo dekker ikke psykologens inntektstap som følge av at en bestilt time ikke benyttes.
Eventuell pasientbetaling ved ubenyttet time er ikke regulert i lov eller forskrift.
Studier, konferering og pasientstøtte
Folketrygden dekker ikke tid som brukes til for eksempel
- studier
- konferering med kolleger ut over det som dekkes av takst 33
- å være pasientstøtte i rettssaker
Hjelpepersonell
Arbeid som er utført av hjelpepersonell alene, utløser ikke refusjon fra folketrygden. Hjelpepersonell kan likevel utføre undersøkelsesprosedyrer, men det er da et vilkår at dataene tolkes av psykologen.
Ved nevropsykologisk utredning er det psykologen som har det overordnede ansvaret for omfanget og gjennomføringen av den undersøkelse som utføres på pasienten. Psykologen har ansvaret for
Anamnese er innenfor medisin det samme som sykehistorie.
Kilde: Store medisinske leksikon
og må i det enkelte tilfelle vurdere hvor mye av undersøkelsen som må utføres av psykologen selv.Helsedirektoratets kommentarer til utvalgte takster
Sist faglig oppdatert: 02.02.2022
Her utdyper vi enkelte bestemmelser i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos psykolog kapittel II Takster (lovdata.no).
A. Utredende samtaler hos psykolog (10-takstene)
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Tidsangivelsen i 10-takstene 10a–10d og 10f omfatter bare den tiden pasienten er til stede.
Takster for utredende samtaler (10-takstene) skiller seg fra behandlingstakstene (20-takstene) ved at innholdet er av utredende og kartleggende karakter, og uten aktive terapeutiske inngrep.
Det kan i et behandlingsforløp være nødvendig å veksle mellom utredende samtaler og behandling. Takster for utredende samtale og behandlingstakstene kan som hovedregel ikke kombineres i samme konsultasjon eller samme dag, selv om psykologen i en konsultasjon ofte kombinerer utredende og behandlende metodikk. Psykologen må derfor velge den taksten som hører til det arbeidet vedkommende har gjort mest av i konsultasjonen, enten en 10-takst eller en 20-takst.
A. Utredende samtaler hos psykolog (10-takstene)
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Tidsangivelsen i 10-takstene 10a–10d og 10f omfatter bare den tiden pasienten er til stede.
Takster for utredende samtaler (10-takstene) skiller seg fra behandlingstakstene (20-takstene) ved at innholdet er av utredende og kartleggende karakter, og uten aktive terapeutiske inngrep.
Det kan i et behandlingsforløp være nødvendig å veksle mellom utredende samtaler og behandling. Takster for utredende samtale og behandlingstakstene kan som hovedregel ikke kombineres i samme konsultasjon eller samme dag, selv om psykologen i en konsultasjon ofte kombinerer utredende og behandlende metodikk. Psykologen må derfor velge den taksten som hører til det arbeidet vedkommende har gjort mest av i konsultasjonen, enten en 10-takst eller en 20-takst.
B. Undersøkelse hos psykolog (takstene 11–19)
Sist faglig oppdatert: 04.02.2025
[Endret 02/25]
Undersøkelsestakstene 11–19 inkluderer tid for direkte pasientkontakt og tiden psykologen bruker til å tolke data. Psykologen skal sette av egen tid til direkte pasientkontakt for å hente inn informasjon.
Takstene kan ikke utløses ved bare å benytte informasjon som er innhentet ved bruk av tester som inngår i andre undersøkelser.
B. Undersøkelse hos psykolog (takstene 11–19)
Sist faglig oppdatert: 04.02.2025
[Endret 02/25]
Undersøkelsestakstene 11–19 inkluderer tid for direkte pasientkontakt og tiden psykologen bruker til å tolke data. Psykologen skal sette av egen tid til direkte pasientkontakt for å hente inn informasjon.
Takstene kan ikke utløses ved bare å benytte informasjon som er innhentet ved bruk av tester som inngår i andre undersøkelser.
C. Behandling hos psykolog
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Tidsangivelsen for takstene 10, 21–25 og 28 angir bare tid for direkte pasientkontakt, det vil si den tiden pasienten er til stede.
C. Behandling hos psykolog
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Tidsangivelsen for takstene 10, 21–25 og 28 angir bare tid for direkte pasientkontakt, det vil si den tiden pasienten er til stede.
21-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Takst 21a–f omhandler psykoterapi av barn, mens takst 21g–i omhandler psykoterapi av barn hvor bare foresatte er til stede.
Utgangspunktet er at det bare gis stønad for én konsultasjon per dag. Det er imidlertid åpnet for at to konsultasjoner per dag kan godtas ved kombinasjon av individuell behandling og psykoterapi av barn hvor bare foresatte er til stede.
21-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Takst 21a–f omhandler psykoterapi av barn, mens takst 21g–i omhandler psykoterapi av barn hvor bare foresatte er til stede.
Utgangspunktet er at det bare gis stønad for én konsultasjon per dag. Det er imidlertid åpnet for at to konsultasjoner per dag kan godtas ved kombinasjon av individuell behandling og psykoterapi av barn hvor bare foresatte er til stede.
23-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
23-takstene omhandler psykoterapeutisk familiearbeid. Arbeidet må være av terapeutisk art for at taksten skal kunne utløses. Det skal ikke kreves egenandel av andre enn den henviste pasienten.
I tilfeller der det dreier seg om møte med pårørende eller foresatte hvor det utføres psykologfaglig arbeid uten at den pårørende er involvert i selve den terapeutiske behandlingen, skal takst 32 benyttes.
23-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
23-takstene omhandler psykoterapeutisk familiearbeid. Arbeidet må være av terapeutisk art for at taksten skal kunne utløses. Det skal ikke kreves egenandel av andre enn den henviste pasienten.
I tilfeller der det dreier seg om møte med pårørende eller foresatte hvor det utføres psykologfaglig arbeid uten at den pårørende er involvert i selve den terapeutiske behandlingen, skal takst 32 benyttes.
25-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
25-takstene omhandler nevropsykologisk behandling. For å kunne utløse 25-takstene må det foreligge en påvist nevropsykologisk/kortikalt funksjonsavvik og/eller hjerneskade. Det må fremgå av journalen at det er påvist en hjerneskade eller et funksjonsavvik, og hvilken instans/person som har påvist skaden/avviket.
Det stilles ikke krav til at behandleren er spesialist i nevropsykologi, selv om ordlyden i taksten er «nevropsykologisk behandling».
25-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
25-takstene omhandler nevropsykologisk behandling. For å kunne utløse 25-takstene må det foreligge en påvist nevropsykologisk/kortikalt funksjonsavvik og/eller hjerneskade. Det må fremgå av journalen at det er påvist en hjerneskade eller et funksjonsavvik, og hvilken instans/person som har påvist skaden/avviket.
Det stilles ikke krav til at behandleren er spesialist i nevropsykologi, selv om ordlyden i taksten er «nevropsykologisk behandling».
28-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Takst 28a og 28c skal føres én gang på én av deltakerne, uavhengig av hvor mange deltakere som er i gruppen. Takst 28 b og 28d skal i tillegg føres på hver enkelt deltaker.
28-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Takst 28a og 28c skal føres én gang på én av deltakerne, uavhengig av hvor mange deltakere som er i gruppen. Takst 28 b og 28d skal i tillegg føres på hver enkelt deltaker.
D. Øvrige takster
Disse takstene omhandler
- rådgivning overfor de behandlende instansene som behandler pasienten
- nødvendig samtale mellom psykologen og pårørende eller foresatte
- møtegodtgjørelse med reisetid ved deltakelse i tverrfaglige samarbeidsmøter om enkeltpasienter
- tillegg ved nødvendig bruk av tolk
D. Øvrige takster
Disse takstene omhandler
- rådgivning overfor de behandlende instansene som behandler pasienten
- nødvendig samtale mellom psykologen og pårørende eller foresatte
- møtegodtgjørelse med reisetid ved deltakelse i tverrfaglige samarbeidsmøter om enkeltpasienter
- tillegg ved nødvendig bruk av tolk
31-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Takstene 31a–f er takster for rådgiving overfor instansene som behandler pasienten, med tanke på videre behandlingsopplegg.
Takstene utløses for den samlede tiden som blir brukt på hver enkelt instans/person, inkludert forarbeidet før rådgivningen.
Taksten kan bare kreves for rådgivning gitt av psykologen, og ikke av hjelpepersonell.
Takstene kan ikke benyttes
- ved ren gjengivelse av testresultater
- for tiden som går med til å skrive rapporten
- flere ganger hvis samme rapport sendes til flere instanser
31-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Takstene 31a–f er takster for rådgiving overfor instansene som behandler pasienten, med tanke på videre behandlingsopplegg.
Takstene utløses for den samlede tiden som blir brukt på hver enkelt instans/person, inkludert forarbeidet før rådgivningen.
Taksten kan bare kreves for rådgivning gitt av psykologen, og ikke av hjelpepersonell.
Takstene kan ikke benyttes
- ved ren gjengivelse av testresultater
- for tiden som går med til å skrive rapporten
- flere ganger hvis samme rapport sendes til flere instanser
A. Utredende samtaler hos psykolog (10-takstene)
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Tidsangivelsen i 10-takstene 10a–10d og 10f omfatter bare den tiden pasienten er til stede.
Takster for utredende samtaler (10-takstene) skiller seg fra behandlingstakstene (20-takstene) ved at innholdet er av utredende og kartleggende karakter, og uten aktive terapeutiske inngrep.
Det kan i et behandlingsforløp være nødvendig å veksle mellom utredende samtaler og behandling. Takster for utredende samtale og behandlingstakstene kan som hovedregel ikke kombineres i samme konsultasjon eller samme dag, selv om psykologen i en konsultasjon ofte kombinerer utredende og behandlende metodikk. Psykologen må derfor velge den taksten som hører til det arbeidet vedkommende har gjort mest av i konsultasjonen, enten en 10-takst eller en 20-takst.
A. Utredende samtaler hos psykolog (10-takstene)
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Tidsangivelsen i 10-takstene 10a–10d og 10f omfatter bare den tiden pasienten er til stede.
Takster for utredende samtaler (10-takstene) skiller seg fra behandlingstakstene (20-takstene) ved at innholdet er av utredende og kartleggende karakter, og uten aktive terapeutiske inngrep.
Det kan i et behandlingsforløp være nødvendig å veksle mellom utredende samtaler og behandling. Takster for utredende samtale og behandlingstakstene kan som hovedregel ikke kombineres i samme konsultasjon eller samme dag, selv om psykologen i en konsultasjon ofte kombinerer utredende og behandlende metodikk. Psykologen må derfor velge den taksten som hører til det arbeidet vedkommende har gjort mest av i konsultasjonen, enten en 10-takst eller en 20-takst.
B. Undersøkelse hos psykolog (takstene 11–19)
Sist faglig oppdatert: 04.02.2025
[Endret 02/25]
Undersøkelsestakstene 11–19 inkluderer tid for direkte pasientkontakt og tiden psykologen bruker til å tolke data. Psykologen skal sette av egen tid til direkte pasientkontakt for å hente inn informasjon.
Takstene kan ikke utløses ved bare å benytte informasjon som er innhentet ved bruk av tester som inngår i andre undersøkelser.
B. Undersøkelse hos psykolog (takstene 11–19)
Sist faglig oppdatert: 04.02.2025
[Endret 02/25]
Undersøkelsestakstene 11–19 inkluderer tid for direkte pasientkontakt og tiden psykologen bruker til å tolke data. Psykologen skal sette av egen tid til direkte pasientkontakt for å hente inn informasjon.
Takstene kan ikke utløses ved bare å benytte informasjon som er innhentet ved bruk av tester som inngår i andre undersøkelser.
21-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Takst 21a–f omhandler psykoterapi av barn, mens takst 21g–i omhandler psykoterapi av barn hvor bare foresatte er til stede.
Utgangspunktet er at det bare gis stønad for én konsultasjon per dag. Det er imidlertid åpnet for at to konsultasjoner per dag kan godtas ved kombinasjon av individuell behandling og psykoterapi av barn hvor bare foresatte er til stede.
21-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Takst 21a–f omhandler psykoterapi av barn, mens takst 21g–i omhandler psykoterapi av barn hvor bare foresatte er til stede.
Utgangspunktet er at det bare gis stønad for én konsultasjon per dag. Det er imidlertid åpnet for at to konsultasjoner per dag kan godtas ved kombinasjon av individuell behandling og psykoterapi av barn hvor bare foresatte er til stede.
28-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Takst 28a og 28c skal føres én gang på én av deltakerne, uavhengig av hvor mange deltakere som er i gruppen. Takst 28 b og 28d skal i tillegg føres på hver enkelt deltaker.
28-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Takst 28a og 28c skal føres én gang på én av deltakerne, uavhengig av hvor mange deltakere som er i gruppen. Takst 28 b og 28d skal i tillegg føres på hver enkelt deltaker.
D. Øvrige takster
Disse takstene omhandler
- rådgivning overfor de behandlende instansene som behandler pasienten
- nødvendig samtale mellom psykologen og pårørende eller foresatte
- møtegodtgjørelse med reisetid ved deltakelse i tverrfaglige samarbeidsmøter om enkeltpasienter
- tillegg ved nødvendig bruk av tolk
D. Øvrige takster
Disse takstene omhandler
- rådgivning overfor de behandlende instansene som behandler pasienten
- nødvendig samtale mellom psykologen og pårørende eller foresatte
- møtegodtgjørelse med reisetid ved deltakelse i tverrfaglige samarbeidsmøter om enkeltpasienter
- tillegg ved nødvendig bruk av tolk
31-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Takstene 31a–f er takster for rådgiving overfor instansene som behandler pasienten, med tanke på videre behandlingsopplegg.
Takstene utløses for den samlede tiden som blir brukt på hver enkelt instans/person, inkludert forarbeidet før rådgivningen.
Taksten kan bare kreves for rådgivning gitt av psykologen, og ikke av hjelpepersonell.
Takstene kan ikke benyttes
- ved ren gjengivelse av testresultater
- for tiden som går med til å skrive rapporten
- flere ganger hvis samme rapport sendes til flere instanser
31-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Takstene 31a–f er takster for rådgiving overfor instansene som behandler pasienten, med tanke på videre behandlingsopplegg.
Takstene utløses for den samlede tiden som blir brukt på hver enkelt instans/person, inkludert forarbeidet før rådgivningen.
Taksten kan bare kreves for rådgivning gitt av psykologen, og ikke av hjelpepersonell.
Takstene kan ikke benyttes
- ved ren gjengivelse av testresultater
- for tiden som går med til å skrive rapporten
- flere ganger hvis samme rapport sendes til flere instanser
Innledning
Sist faglig oppdatert: 04.02.2025
Rundskrivet er utarbeidet av Helsedirektoratet 1. juli 2021.
Det ble sist oppdatert 4. februar 2025.
De nyeste oppdateringene i hvert kapittel/underkapittel er markert i kursiv. I tillegg vil den nyeste oppdateringen i hvert kapittel fremgå av datoen nederst på hver enkelt side. Nederst på forsiden av rundskrivet ligger lenke til tidligere versjoner av rundskrivet.
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.
Bestemmelser om formål og omfang ved stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av og rundskriv til folketrygdloven § 5-1.
Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter kapittel 5 at pasienten er medlem av folketrygden, jf. . Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2. I dette rundskrivet vil medlemmet omtales som «pasienten».
Hvis utgifter til helsetjenester dekkes etter annen lovgiving, gis det ikke stønad etter kapittel 5 i folketrygdloven, jf. § 5-1. Dette kan for eksempel gjelde når pasienter er innlagt i helseinstitusjon i spesialisthelsetjenesten, eller når pasienter har opphold i kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner.
Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan enkelte bestemmelser i folketrygdloven og tilhørende forskrifter skal forstås og praktiseres. Rundskrivet er ikke en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området, men gir utdypende kommentarer.
Helfo er Helsedirektoratets ytre etat og forvalter folketrygdloven kapittel 5 om stønad ved helsetjenester.
Relevant regelverk for stønad til psykologhjelp
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Hjemmelen for stønad til dekning av utgifter til psykologhjelp er .
Helse- og omsorgsdepartementet har gitt to forskrifter med hjemmel i lovens § 5-7 femte ledd:
- – regulerer vilkår for stønad
- – regulerer blant annet hos hvilke psykologer det gis stønad
Andre relevante forskrifter:
L-takster (honorartakster for legeerklæringer m.m.)
En erklæring fra psykolog kan honoreres etter L-takster, jf. .
Psykologer som omfattes av stønadsordningen
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Stønadsordningen gjelder for godkjente psykologspesialister.
Psykologspesialisten må som hovedregel ha en driftsavtale med et regionalt helseforetak (RHF) for at pasienten skal få
Refusjonsberettiget behandling betyr at behandlingen gir rett til stønad etter folketrygdloven kapittel 5.
. I tillegg må psykologen ha direkte oppgjør med Helfo.Lovens vilkår om driftsavtale er gjentatt i . Forskriften regulerer også rett til refusjon for vikarer,
En utdanningskandidat er i denne sammenheng en psykolog med autorisasjon som er under spesialisering eller videreutdanning.
og lærere ved visse undervisningsinstitusjoner.Drift av selvstendig næringsdrivendes psykologvirksomhet er nærmere regulert i en rammeavtale mellom Norsk psykologforening og RHF-ene.
Rett til refusjon for vikar
Bruk av vikar ved fravær og permisjon er et forhold mellom avtalepsykologen og det regionale helseforetaket. Dette er regulert i en rammeavtale mellom Norsk Psykologforening og RHF-ene om spesialistpraksis i klinisk psykologi.
Regler for refusjon til vikar fremgår av . En avtalepsykolog kan aldri kreve refusjon for behandling utført av sin vikar.
Utbetalingen av refusjon for behandling som er utført av en vikar, er et forhold mellom vikaren og Helfo. Når det regionale helseforetaket har godkjent vikaren, må vikaren inngå avtale med Helfo via tjenesteportalen og legge ved
- arbeidsavtalen eller vikaravtalen med avtalepsykologen
- dokumentasjon fra RHF-et som viser at psykologen er godkjent vikar
Hovedregelen er at vikaren overtar avtalepsykologens rett til refusjon i vikarperioden, og at vikarens praksisomfang må ligge innfor samme ramme som avtalepsykologens praksisomfang.
Avtalepsykologen og vikaren kan ikke utløse refusjon for samme dato og klokkeslett.
Rett til refusjon for utdanningskandidater og lærere
For utdanningskandidater og lærere ved visse undervisningsinstitusjoner har Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) gjort unntak for kravet om å ha en driftsavtale med et regionalt helseforetak, jf. .
Psykologer som er eller lærere ved visse undervisningsinstitusjoner, kan gis rett til å praktisere for trygdens regning i en begrenset periode.
Folketrygdens refusjonsordning for psykologhjelp som er hjemlet i folketrygdloven § 5-7, stiller som vilkår at psykologen er godkjent psykologspesialist. Noen av utdanningskandidatene er under spesialistutdanning og ikke ferdige spesialister. Instituttene praktiserer det slik at disse kandidatene må være under veiledning av en spesialist.
HOD har gitt følgende merknader til forskriftens § 1 nr. 5:
«Etter pkt. 5 vil det bli ytt refusjon til utdanningskandidater og lærere ved visse undervisningsinstitusjoner etter søknad til departementet fra institusjonen. For å kunne fungere som lærer, det vil si som seminarleder, veileder eller for eksempel egenbehandler, forutsettes det at man utøver et visst minimum av behandlervirksomhet. Lærer og kandidat kan imidlertid ikke framsette krav om refusjon for behandlingen av de samme pasientene.»
Formålet med ordningen er
- å skaffe utdanningskandidater et visst minimum av behandlervirksomhet som er nødvendig i forbindelse med gjennomføring av utdanningen
- å skaffe veiledere, seminarledere og lærere et minimum av behandlervirksomhet som er nødvendig for å kvalifisere seg til og vedlikeholde rollen som veileder eller lærer ved det aktuelle instituttet
Utdanningskandidater og lærere må overfor Helfo legge fram dokumentasjon på
- at institusjonen er godkjent av HOD
- at psykologen er utdanningskandidat eller lærer ved den aktuelle institusjonen
- hvilken periode utdanningskandidaten eller læreren deltar i utdanningsprogrammet
- omfanget av praksisen i antall timer per uke
Refusjonsretten er begrenset til det antall timer behandlingsvirksomhet som institusjonen har fastsatt som praksiskrav i forbindelse med utdanningen eller utøvelsen av lærerrollen, og til den perioden psykologen deltar i institusjonens undervisningsprogram.
HOD har gitt godkjenning til følgende undervisningsinstitusjoner:
- Norsk Karakteranalytisk Institutt
- Norsk Psykoanalytisk Institutt
- Institutt for psykoterapi
- Institutt for gruppeanalyse og gruppepsykoterapi
Overgangsordning for psykologer uten driftstilskudd
I en overgangsperiode er det gjort unntak fra krav til driftsavtale for enkelte psykologspesialister, jf. .
Dette medfører at psykologer uten driftsavtale som har hatt rett til trygderefusjon per 1. januar 1993, og som har opprettholdt denne retten fram til i dag, fortsatt kan praktisere for trygdens regning uten å ha driftsavtale med et regionalt helseforetak.
Virksomheten må ifølge forskriftens § 3 være
- meldt til det regionale helseforetaket
- være drevet i egnede lokaler fra et fast kontor med nødvendig utstyr og standard
- representere et åpent og kontinuerlig helsetilbud til befolkningen
Nærmere beskrivelse av punktene fremgår av forskriftens merknad til § 3.
Helfo avgjør om psykologspesialisten fyller vilkårene for rett til refusjon fra folketrygden etter overgangsordningen, jf. forskriftens § 7.
§ 1 punkt 1 – fritak for egenandeler
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Lovtekst
§ 1.
Det ytes stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos psykolog når undersøkelsen og behandlingen skjer i forbindelse med sykdom som trygden ellers er stønadspliktig for. Stønaden ytes etter takstene i kapittel II. Det ytes stønad etter honorartakstene ved behandling av pasienter til og med det kalenderår pasientene fyller 26 år og ved behandling av pasienter med HIV-infeksjon.
Helsedirektoratets kommentar
Pasienter med hiv-infeksjon har rett til fritak for egenandeler. Fritaket ble innført fra 1. januar 1990, da hiv-diagnosen hadde en dødelig utgang og ble ansett som en svært stigmatiserende sykdom.
§ 1 punkt 2 – bortfall av rett til stønad / behandling i en helseinstitusjon
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Lovtekst
§ 1.
Denne forskriften gjelder ikke når en psykolog foretar undersøkelse eller behandling i en helseinstitusjon hvor vedkommende er ansatt.
Helsedirektoratets kommentar
Forskriften gjelder de formene for undersøkelse og behandling som er angitt i forskriftens kapittel II.
Forskriften omfatter behandling av beboere i syke- og aldershjem. Dette er fordi psykologhjelp hos psykologspesialist er å anse som en spesialisthelsetjeneste, og kommunen ikke har ansvar for å tilby spesialisthelsetjenester til beboere i syke- og aldershjem.
Psykologbehandling av innsatte i fengsel dekkes ikke av folketrygden, fordi denne finansieres av kommunen eller av helseforetaket.
§ 2 – vilkår for rett til stønad
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Lovtekst
§ 2.
Helsedirektoratets kommentar
Kompetanse
Det er Norsk Psykologforening som godkjenner psykologspesialister, jf. helsepersonelloven § 53. Godkjenningen må fornyes hvert femte år. For å fornye godkjenningen må psykologen sende inn dokumentasjon på
Norsk psykologforening har oversikt over kriterier for godkjenning og vedlikeholdsaktiviteter.
til Norsk Psykologforening. Psykologens kompetanse som psykologspesialist skal være dokumentert for Helfo.Henvisning
Det er et vilkår for refusjon at pasienten er henvist. Hvilke undersøkelser/behandlinger som skal foretas, er psykologens ansvar.
Psykologen skal oppbevare henvisningene. De skal kunne fremvises ved en eventuell kontroll.
Det er gjort følgende unntak for krav om henvisning:
- Merknad A1: Stønad etter 10-takstene gis uten henvisning for inntil tre utredende undersøkelser eller samtaler.
- Merknad B1: En av undersøkelsestakstene 11–19 kan benyttes én gang ved utredende samtale.
§ 3 – stønad for undersøkelse og behandling for den samme sykdommen
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Lovtekst
§ 3.
Helsedirektoratets kommentar
Unntak fra bestemmelsen om at det bare kan gis stønad til undersøkelse og behandling hos én psykolog i forbindelse med samme sykdom samtidig, kan for eksempel gjelde i følgende tilfeller:
- når det er faglig ønskelig at undersøkelsen foretas av én psykolog og behandlingen av en annen
- når undersøkende/behandlende psykolog ikke har kompetanse til å utføre den relevante behandling/undersøkelse
- når psykologen ikke har anledning til å påta seg eller fullføre behandlingen
- når det er så utilfredsstillende forhold mellom en psykolog og en pasient at behandlingen ikke bør fortsette, men i stedet overlates til en annen psykolog
§ 7 – reiseutgifter og reisetillegg
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Lovtekst
§ 7.
Helsedirektoratets kommentar
Reisetillegget er godtgjørelse for tapt arbeidsinntekt under reise. Det gis i tillegg til skyssutgifter fra et regionalt helseforetak i forbindelse med reise for å foreta undersøkelse eller behandling, jf. .
Reisetillegget beregnes for den tiden psykologen bruker på reise tur/retur til pasienten. Tiden som går med til behandling, skal ikke medregnes.
Vilkåret for å gi reisetillegg er at det er nødvendig å utføre behandlingen, og at pasienten på grunn av sin helsetilstand ikke kan møte frem på behandlingsstedet, eller at behandlingen av faglige grunner bør skje hos pasienten eller et annet sted, for eksempel ved kriseintervensjon.
Det regionale helseforetaket har ikke ansvar for å sørge for helsehjelp eller transport av behandlingspersonell hjem til pasienter i andre regioner.
Psykologer med rett til refusjon etter kan også reise hjem til pasienter og få dekket disse utgiftene, på lik linje med psykologer som har avtale med regionalt helseforetak. Psykologen er forpliktet til å melde sin praksis til helseforetaket i den regionen der de har sin virksomhet. Dette innebærer at det bare er reiser til pasientene i den aktuelle regionen som dekkes.
Godtgjørelse for reisetid er inkludert i takstene 33a og 33b.
§ 1 punkt 1 – fritak for egenandeler
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Lovtekst
§ 1.
Det ytes stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos psykolog når undersøkelsen og behandlingen skjer i forbindelse med sykdom som trygden ellers er stønadspliktig for. Stønaden ytes etter takstene i kapittel II. Det ytes stønad etter honorartakstene ved behandling av pasienter til og med det kalenderår pasientene fyller 26 år og ved behandling av pasienter med HIV-infeksjon.
Helsedirektoratets kommentar
Pasienter med hiv-infeksjon har rett til fritak for egenandeler. Fritaket ble innført fra 1. januar 1990, da hiv-diagnosen hadde en dødelig utgang og ble ansett som en svært stigmatiserende sykdom.
§ 1 punkt 2 – bortfall av rett til stønad / behandling i en helseinstitusjon
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Lovtekst
§ 1.
Denne forskriften gjelder ikke når en psykolog foretar undersøkelse eller behandling i en helseinstitusjon hvor vedkommende er ansatt.
Helsedirektoratets kommentar
Forskriften gjelder de formene for undersøkelse og behandling som er angitt i forskriftens kapittel II.
Forskriften omfatter behandling av beboere i syke- og aldershjem. Dette er fordi psykologhjelp hos psykologspesialist er å anse som en spesialisthelsetjeneste, og kommunen ikke har ansvar for å tilby spesialisthelsetjenester til beboere i syke- og aldershjem.
Psykologbehandling av innsatte i fengsel dekkes ikke av folketrygden, fordi denne finansieres av kommunen eller av helseforetaket.
§ 2 – vilkår for rett til stønad
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Lovtekst
§ 2.
Helsedirektoratets kommentar
Kompetanse
Det er Norsk Psykologforening som godkjenner psykologspesialister, jf. helsepersonelloven § 53. Godkjenningen må fornyes hvert femte år. For å fornye godkjenningen må psykologen sende inn dokumentasjon på
Norsk psykologforening har oversikt over kriterier for godkjenning og vedlikeholdsaktiviteter.
til Norsk Psykologforening. Psykologens kompetanse som psykologspesialist skal være dokumentert for Helfo.Henvisning
Det er et vilkår for refusjon at pasienten er henvist. Hvilke undersøkelser/behandlinger som skal foretas, er psykologens ansvar.
Psykologen skal oppbevare henvisningene. De skal kunne fremvises ved en eventuell kontroll.
Det er gjort følgende unntak for krav om henvisning:
- Merknad A1: Stønad etter 10-takstene gis uten henvisning for inntil tre utredende undersøkelser eller samtaler.
- Merknad B1: En av undersøkelsestakstene 11–19 kan benyttes én gang ved utredende samtale.
§ 3 – stønad for undersøkelse og behandling for den samme sykdommen
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Lovtekst
§ 3.
Helsedirektoratets kommentar
Unntak fra bestemmelsen om at det bare kan gis stønad til undersøkelse og behandling hos én psykolog i forbindelse med samme sykdom samtidig, kan for eksempel gjelde i følgende tilfeller:
- når det er faglig ønskelig at undersøkelsen foretas av én psykolog og behandlingen av en annen
- når undersøkende/behandlende psykolog ikke har kompetanse til å utføre den relevante behandling/undersøkelse
- når psykologen ikke har anledning til å påta seg eller fullføre behandlingen
- når det er så utilfredsstillende forhold mellom en psykolog og en pasient at behandlingen ikke bør fortsette, men i stedet overlates til en annen psykolog
§ 7 – reiseutgifter og reisetillegg
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Lovtekst
§ 7.
Helsedirektoratets kommentar
Reisetillegget er godtgjørelse for tapt arbeidsinntekt under reise. Det gis i tillegg til skyssutgifter fra et regionalt helseforetak i forbindelse med reise for å foreta undersøkelse eller behandling, jf. .
Reisetillegget beregnes for den tiden psykologen bruker på reise tur/retur til pasienten. Tiden som går med til behandling, skal ikke medregnes.
Vilkåret for å gi reisetillegg er at det er nødvendig å utføre behandlingen, og at pasienten på grunn av sin helsetilstand ikke kan møte frem på behandlingsstedet, eller at behandlingen av faglige grunner bør skje hos pasienten eller et annet sted, for eksempel ved kriseintervensjon.
Det regionale helseforetaket har ikke ansvar for å sørge for helsehjelp eller transport av behandlingspersonell hjem til pasienter i andre regioner.
Psykologer med rett til refusjon etter kan også reise hjem til pasienter og få dekket disse utgiftene, på lik linje med psykologer som har avtale med regionalt helseforetak. Psykologen er forpliktet til å melde sin praksis til helseforetaket i den regionen der de har sin virksomhet. Dette innebærer at det bare er reiser til pasientene i den aktuelle regionen som dekkes.
Godtgjørelse for reisetid er inkludert i takstene 33a og 33b.
Helsedirektoratets kommentarer til kapittel II Takster
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Her utdyper vi enkelte bestemmelser i .
Innledning til takstene
Folketrygdens stønad gis i form av takster for utført aktivitet. Takstene er fastsatt i forskriftens kapittel II.
Takstene er inndelt i honorar, egenandel og refusjonsandel:
- Egenandel er det beløpet pasienten skal betale før egenandelstaket er nådd.
- Refusjonsandelen er det beløpet psykologen får refundert av Helfo.
- Honorartakst er summen av egenandelen og refusjonsandelen. Helfo dekker hele honorartaksten hvis pasienten er under 18 år, ved behandling av pasienter med hiv-infeksjon, eller hvis pasienten har frikort.
Honorartakstene fastsettes i forskrift på bakgrunn av forhandlinger mellom staten og de regionale helseforetakene på den ene siden og Norsk psykologforening på den andre siden. Endring i egenandelene fastsettes av Stortinget i statsbudsjettet.
Vilkårene for å utløse den enkelte takst fremgår av takstens ordlyd og av merknader til taksten.
Videre fremgår det av taksttabellen om
- den enkelte takst kan kombineres med andre takster i én og samme konsultasjon
- taksten kan repeteres i én og samme konsultasjon
- det er merknader til taksten i forskriften
På regningen skal psykologen oppgi tidspunktet for når den aktuelle behandlingen ble påbegynt. Takstene inkluderer tid til journalføring og annet nødvendig for- og etterarbeid.
Egenandel
Psykologer skal ikke kreve betaling av pasienten utover den fastsatte egenandelen.
Yrkesskadebestemmelsen i folketrygdloven § 5-25 gjelder ikke for psykologbehandling.
Psykologer kan ikke kreve et gebyr av pasienter for å finansiere administrasjonskostnader.
Innsyn i journal skal være gratis. Det kan kreves «et rimelig gebyr» basert på administrasjonskostnadene hvis pasienten ber om flere kopier, jf. personvernforordningen (GDPR) art 15 nr. 3.
Egenandelstak
Behandling hos psykolog inngår i ordningen med egenandelstak. Pasienten må betale egenandeler inntil egenandelstaket er nådd. Hva som er godkjente egenandeler, følger av de enkelte takstene i forskriftens kapittel II.
Psykologer må innrapportere egenandeler elektronisk over linje til Helfo senest 14 dager etter at behandlingen har funnet sted. Pasienten får frikort automatisk innen tre uker etter at egenandelstaket er nådd. For mer informasjon, se
rundskriv til folketrygdloven § 5-3 – egenandelstak
.Ubenyttet time
Helfo dekker ikke psykologens inntektstap som følge av at en bestilt time ikke benyttes.
Eventuell pasientbetaling ved ubenyttet time er ikke regulert i lov eller forskrift.
Studier, konferering og pasientstøtte
Folketrygden dekker ikke tid som brukes til for eksempel
- studier
- konferering med kolleger ut over det som dekkes av takst 33
- å være pasientstøtte i rettssaker
Hjelpepersonell
Arbeid som er utført av hjelpepersonell alene, utløser ikke refusjon fra folketrygden. Hjelpepersonell kan likevel utføre undersøkelsesprosedyrer, men det er da et vilkår at dataene tolkes av psykologen.
Ved nevropsykologisk utredning er det psykologen som har det overordnede ansvaret for omfanget og gjennomføringen av den undersøkelse som utføres på pasienten. Psykologen har ansvaret for
Anamnese er innenfor medisin det samme som sykehistorie.
Kilde: Store medisinske leksikon
og må i det enkelte tilfelle vurdere hvor mye av undersøkelsen som må utføres av psykologen selv.Helsedirektoratets kommentarer til utvalgte takster
Sist faglig oppdatert: 02.02.2022
Her utdyper vi enkelte bestemmelser i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos psykolog kapittel II Takster (lovdata.no).
A. Utredende samtaler hos psykolog (10-takstene)
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Tidsangivelsen i 10-takstene 10a–10d og 10f omfatter bare den tiden pasienten er til stede.
Takster for utredende samtaler (10-takstene) skiller seg fra behandlingstakstene (20-takstene) ved at innholdet er av utredende og kartleggende karakter, og uten aktive terapeutiske inngrep.
Det kan i et behandlingsforløp være nødvendig å veksle mellom utredende samtaler og behandling. Takster for utredende samtale og behandlingstakstene kan som hovedregel ikke kombineres i samme konsultasjon eller samme dag, selv om psykologen i en konsultasjon ofte kombinerer utredende og behandlende metodikk. Psykologen må derfor velge den taksten som hører til det arbeidet vedkommende har gjort mest av i konsultasjonen, enten en 10-takst eller en 20-takst.
A. Utredende samtaler hos psykolog (10-takstene)
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Tidsangivelsen i 10-takstene 10a–10d og 10f omfatter bare den tiden pasienten er til stede.
Takster for utredende samtaler (10-takstene) skiller seg fra behandlingstakstene (20-takstene) ved at innholdet er av utredende og kartleggende karakter, og uten aktive terapeutiske inngrep.
Det kan i et behandlingsforløp være nødvendig å veksle mellom utredende samtaler og behandling. Takster for utredende samtale og behandlingstakstene kan som hovedregel ikke kombineres i samme konsultasjon eller samme dag, selv om psykologen i en konsultasjon ofte kombinerer utredende og behandlende metodikk. Psykologen må derfor velge den taksten som hører til det arbeidet vedkommende har gjort mest av i konsultasjonen, enten en 10-takst eller en 20-takst.
B. Undersøkelse hos psykolog (takstene 11–19)
Sist faglig oppdatert: 04.02.2025
[Endret 02/25]
Undersøkelsestakstene 11–19 inkluderer tid for direkte pasientkontakt og tiden psykologen bruker til å tolke data. Psykologen skal sette av egen tid til direkte pasientkontakt for å hente inn informasjon.
Takstene kan ikke utløses ved bare å benytte informasjon som er innhentet ved bruk av tester som inngår i andre undersøkelser.
B. Undersøkelse hos psykolog (takstene 11–19)
Sist faglig oppdatert: 04.02.2025
[Endret 02/25]
Undersøkelsestakstene 11–19 inkluderer tid for direkte pasientkontakt og tiden psykologen bruker til å tolke data. Psykologen skal sette av egen tid til direkte pasientkontakt for å hente inn informasjon.
Takstene kan ikke utløses ved bare å benytte informasjon som er innhentet ved bruk av tester som inngår i andre undersøkelser.
C. Behandling hos psykolog
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Tidsangivelsen for takstene 10, 21–25 og 28 angir bare tid for direkte pasientkontakt, det vil si den tiden pasienten er til stede.
C. Behandling hos psykolog
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Tidsangivelsen for takstene 10, 21–25 og 28 angir bare tid for direkte pasientkontakt, det vil si den tiden pasienten er til stede.
21-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Takst 21a–f omhandler psykoterapi av barn, mens takst 21g–i omhandler psykoterapi av barn hvor bare foresatte er til stede.
Utgangspunktet er at det bare gis stønad for én konsultasjon per dag. Det er imidlertid åpnet for at to konsultasjoner per dag kan godtas ved kombinasjon av individuell behandling og psykoterapi av barn hvor bare foresatte er til stede.
21-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Takst 21a–f omhandler psykoterapi av barn, mens takst 21g–i omhandler psykoterapi av barn hvor bare foresatte er til stede.
Utgangspunktet er at det bare gis stønad for én konsultasjon per dag. Det er imidlertid åpnet for at to konsultasjoner per dag kan godtas ved kombinasjon av individuell behandling og psykoterapi av barn hvor bare foresatte er til stede.
23-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
23-takstene omhandler psykoterapeutisk familiearbeid. Arbeidet må være av terapeutisk art for at taksten skal kunne utløses. Det skal ikke kreves egenandel av andre enn den henviste pasienten.
I tilfeller der det dreier seg om møte med pårørende eller foresatte hvor det utføres psykologfaglig arbeid uten at den pårørende er involvert i selve den terapeutiske behandlingen, skal takst 32 benyttes.
23-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
23-takstene omhandler psykoterapeutisk familiearbeid. Arbeidet må være av terapeutisk art for at taksten skal kunne utløses. Det skal ikke kreves egenandel av andre enn den henviste pasienten.
I tilfeller der det dreier seg om møte med pårørende eller foresatte hvor det utføres psykologfaglig arbeid uten at den pårørende er involvert i selve den terapeutiske behandlingen, skal takst 32 benyttes.
25-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
25-takstene omhandler nevropsykologisk behandling. For å kunne utløse 25-takstene må det foreligge en påvist nevropsykologisk/kortikalt funksjonsavvik og/eller hjerneskade. Det må fremgå av journalen at det er påvist en hjerneskade eller et funksjonsavvik, og hvilken instans/person som har påvist skaden/avviket.
Det stilles ikke krav til at behandleren er spesialist i nevropsykologi, selv om ordlyden i taksten er «nevropsykologisk behandling».
25-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
25-takstene omhandler nevropsykologisk behandling. For å kunne utløse 25-takstene må det foreligge en påvist nevropsykologisk/kortikalt funksjonsavvik og/eller hjerneskade. Det må fremgå av journalen at det er påvist en hjerneskade eller et funksjonsavvik, og hvilken instans/person som har påvist skaden/avviket.
Det stilles ikke krav til at behandleren er spesialist i nevropsykologi, selv om ordlyden i taksten er «nevropsykologisk behandling».
28-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Takst 28a og 28c skal føres én gang på én av deltakerne, uavhengig av hvor mange deltakere som er i gruppen. Takst 28 b og 28d skal i tillegg føres på hver enkelt deltaker.
28-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Takst 28a og 28c skal føres én gang på én av deltakerne, uavhengig av hvor mange deltakere som er i gruppen. Takst 28 b og 28d skal i tillegg føres på hver enkelt deltaker.
D. Øvrige takster
Disse takstene omhandler
- rådgivning overfor de behandlende instansene som behandler pasienten
- nødvendig samtale mellom psykologen og pårørende eller foresatte
- møtegodtgjørelse med reisetid ved deltakelse i tverrfaglige samarbeidsmøter om enkeltpasienter
- tillegg ved nødvendig bruk av tolk
D. Øvrige takster
Disse takstene omhandler
- rådgivning overfor de behandlende instansene som behandler pasienten
- nødvendig samtale mellom psykologen og pårørende eller foresatte
- møtegodtgjørelse med reisetid ved deltakelse i tverrfaglige samarbeidsmøter om enkeltpasienter
- tillegg ved nødvendig bruk av tolk
31-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Takstene 31a–f er takster for rådgiving overfor instansene som behandler pasienten, med tanke på videre behandlingsopplegg.
Takstene utløses for den samlede tiden som blir brukt på hver enkelt instans/person, inkludert forarbeidet før rådgivningen.
Taksten kan bare kreves for rådgivning gitt av psykologen, og ikke av hjelpepersonell.
Takstene kan ikke benyttes
- ved ren gjengivelse av testresultater
- for tiden som går med til å skrive rapporten
- flere ganger hvis samme rapport sendes til flere instanser
31-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Takstene 31a–f er takster for rådgiving overfor instansene som behandler pasienten, med tanke på videre behandlingsopplegg.
Takstene utløses for den samlede tiden som blir brukt på hver enkelt instans/person, inkludert forarbeidet før rådgivningen.
Taksten kan bare kreves for rådgivning gitt av psykologen, og ikke av hjelpepersonell.
Takstene kan ikke benyttes
- ved ren gjengivelse av testresultater
- for tiden som går med til å skrive rapporten
- flere ganger hvis samme rapport sendes til flere instanser
A. Utredende samtaler hos psykolog (10-takstene)
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Tidsangivelsen i 10-takstene 10a–10d og 10f omfatter bare den tiden pasienten er til stede.
Takster for utredende samtaler (10-takstene) skiller seg fra behandlingstakstene (20-takstene) ved at innholdet er av utredende og kartleggende karakter, og uten aktive terapeutiske inngrep.
Det kan i et behandlingsforløp være nødvendig å veksle mellom utredende samtaler og behandling. Takster for utredende samtale og behandlingstakstene kan som hovedregel ikke kombineres i samme konsultasjon eller samme dag, selv om psykologen i en konsultasjon ofte kombinerer utredende og behandlende metodikk. Psykologen må derfor velge den taksten som hører til det arbeidet vedkommende har gjort mest av i konsultasjonen, enten en 10-takst eller en 20-takst.
A. Utredende samtaler hos psykolog (10-takstene)
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Tidsangivelsen i 10-takstene 10a–10d og 10f omfatter bare den tiden pasienten er til stede.
Takster for utredende samtaler (10-takstene) skiller seg fra behandlingstakstene (20-takstene) ved at innholdet er av utredende og kartleggende karakter, og uten aktive terapeutiske inngrep.
Det kan i et behandlingsforløp være nødvendig å veksle mellom utredende samtaler og behandling. Takster for utredende samtale og behandlingstakstene kan som hovedregel ikke kombineres i samme konsultasjon eller samme dag, selv om psykologen i en konsultasjon ofte kombinerer utredende og behandlende metodikk. Psykologen må derfor velge den taksten som hører til det arbeidet vedkommende har gjort mest av i konsultasjonen, enten en 10-takst eller en 20-takst.
B. Undersøkelse hos psykolog (takstene 11–19)
Sist faglig oppdatert: 04.02.2025
[Endret 02/25]
Undersøkelsestakstene 11–19 inkluderer tid for direkte pasientkontakt og tiden psykologen bruker til å tolke data. Psykologen skal sette av egen tid til direkte pasientkontakt for å hente inn informasjon.
Takstene kan ikke utløses ved bare å benytte informasjon som er innhentet ved bruk av tester som inngår i andre undersøkelser.
B. Undersøkelse hos psykolog (takstene 11–19)
Sist faglig oppdatert: 04.02.2025
[Endret 02/25]
Undersøkelsestakstene 11–19 inkluderer tid for direkte pasientkontakt og tiden psykologen bruker til å tolke data. Psykologen skal sette av egen tid til direkte pasientkontakt for å hente inn informasjon.
Takstene kan ikke utløses ved bare å benytte informasjon som er innhentet ved bruk av tester som inngår i andre undersøkelser.
21-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Takst 21a–f omhandler psykoterapi av barn, mens takst 21g–i omhandler psykoterapi av barn hvor bare foresatte er til stede.
Utgangspunktet er at det bare gis stønad for én konsultasjon per dag. Det er imidlertid åpnet for at to konsultasjoner per dag kan godtas ved kombinasjon av individuell behandling og psykoterapi av barn hvor bare foresatte er til stede.
21-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Takst 21a–f omhandler psykoterapi av barn, mens takst 21g–i omhandler psykoterapi av barn hvor bare foresatte er til stede.
Utgangspunktet er at det bare gis stønad for én konsultasjon per dag. Det er imidlertid åpnet for at to konsultasjoner per dag kan godtas ved kombinasjon av individuell behandling og psykoterapi av barn hvor bare foresatte er til stede.
28-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Takst 28a og 28c skal føres én gang på én av deltakerne, uavhengig av hvor mange deltakere som er i gruppen. Takst 28 b og 28d skal i tillegg føres på hver enkelt deltaker.
28-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Takst 28a og 28c skal føres én gang på én av deltakerne, uavhengig av hvor mange deltakere som er i gruppen. Takst 28 b og 28d skal i tillegg føres på hver enkelt deltaker.
D. Øvrige takster
Disse takstene omhandler
- rådgivning overfor de behandlende instansene som behandler pasienten
- nødvendig samtale mellom psykologen og pårørende eller foresatte
- møtegodtgjørelse med reisetid ved deltakelse i tverrfaglige samarbeidsmøter om enkeltpasienter
- tillegg ved nødvendig bruk av tolk
D. Øvrige takster
Disse takstene omhandler
- rådgivning overfor de behandlende instansene som behandler pasienten
- nødvendig samtale mellom psykologen og pårørende eller foresatte
- møtegodtgjørelse med reisetid ved deltakelse i tverrfaglige samarbeidsmøter om enkeltpasienter
- tillegg ved nødvendig bruk av tolk
31-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Takstene 31a–f er takster for rådgiving overfor instansene som behandler pasienten, med tanke på videre behandlingsopplegg.
Takstene utløses for den samlede tiden som blir brukt på hver enkelt instans/person, inkludert forarbeidet før rådgivningen.
Taksten kan bare kreves for rådgivning gitt av psykologen, og ikke av hjelpepersonell.
Takstene kan ikke benyttes
- ved ren gjengivelse av testresultater
- for tiden som går med til å skrive rapporten
- flere ganger hvis samme rapport sendes til flere instanser
31-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Takstene 31a–f er takster for rådgiving overfor instansene som behandler pasienten, med tanke på videre behandlingsopplegg.
Takstene utløses for den samlede tiden som blir brukt på hver enkelt instans/person, inkludert forarbeidet før rådgivningen.
Taksten kan bare kreves for rådgivning gitt av psykologen, og ikke av hjelpepersonell.
Takstene kan ikke benyttes
- ved ren gjengivelse av testresultater
- for tiden som går med til å skrive rapporten
- flere ganger hvis samme rapport sendes til flere instanser
Rundskriv til folketrygdloven § 5-8 – fysioterapi
Innledning
Sist faglig oppdatert: 07.01.2025
Rundskrivet er utarbeidet av Helsedirektoratet 1. januar 2021.
Det ble sist oppdatert 7. januar 2025.
De nyeste oppdateringene i hvert kapittel/underkapittel er markert i kursiv. I tillegg vil den nyeste oppdateringen i hvert kapittel fremgå av datoen nederst på hver enkelt side. Nederst på forsiden av rundskrivet ligger lenke til tidligere versjoner av rundskrivet.
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.
Bestemmelser om formål og omfang ved stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av og rundskriv til folketrygdloven § 5-1.
Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter kapittel 5 at pasienten er medlem av folketrygden, jf. . Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2. I dette rundskrivet vil medlemmet omtales som «pasienten».
Hvis utgifter til helsetjenester dekkes etter annen lovgiving, gis det ikke stønad etter kapittel 5 i folketrygdloven, jf. § 5-1. Dette kan for eksempel gjelde når pasienter er innlagt i helseinstitusjon i spesialisthelsetjenesten, eller når pasienter har opphold i kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner.
Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan enkelte bestemmelser i folketrygdloven og tilhørende forskrifter skal forstås og praktiseres. Rundskrivet er ikke en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området, men gir utdypende kommentarer.
Helfo er Helsedirektoratets ytre etat og forvalter folketrygdloven kapittel 5 om stønad ved helsetjenester.
Rammene for stønadsordningen for fysioterapi
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Det er lovpålagt for alle kommuner å knytte til seg fysioterapeutkompetanse for å oppfylle sitt
Kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester. Dette ansvaret er både et ansvar for at nødvendige helse- og omsorgstjenester er tilgjengelige, og et ansvar for planlegging, gjennomføring, kontroll og evaluering av virksomheten, slik at tjenestenes innhold, omfang og kvalitet er i samsvar med de krav som stilles.
Kilde: Rettsdata
Kommuner kan velge om de vil ansette fysioterapeuter på fast lønn (fastlønnsfysioterapi) eller inngå driftsavtale med næringsdrivende fysioterapeut (avtalefysioterapi):
- Fastlønnsfysioterapi finansieres gjennom kommunal egenfinansiering, fastlønnstilskudd fra Helfo og egenandeler fra pasientene.
- Avtalefysioterapi finansieres gjennom kommunenes
Driftstilskudd er et fastsatt beløp som kommunen betaler til fysioterapeuter som har driftsavtale med kommunen.
Helse- og omsorgsdepartementet har fastsatt rammene for avtalefysioterapien i .
Driftstilskudd og takster fastsettes på bakgrunn av årlige forhandlinger mellom staten ved Helse- og omsorgsdepartementet og KS på den ene siden, og Norsk Fysioterapeutforbund, Norsk Manuellterapeutforening og Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund på den andre siden. Størrelse på driftstilskudd og takster framgår av
Drift av selvstendig næringsdrivendes fysioterapivirksomhet som del av den kommunale helsetjenesten, er nærmere regulert i rammeavtale mellom KS på den ene siden, og Norsk Fysioterapeutforbund, Norsk Manuellterapeutforening og Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund på den andre siden. Avtalen kalles ASA 4313.
Relevant regelverk for stønad til fysioterapi
Hjemmelen for stønad til fysioterapi er .
Helse- og omsorgsdepartementet har gitt to forskrifter med hjemmel i lovens § 5‑8 femte ledd:
- – regulerer vilkår for stønad
- – regulerer blant annet hos hvilke fysioterapeuter det gis stønad
Fysioterapeut som er fastlønnet i kommunen, omfattes ikke av folketrygdloven § 5-8, men kommunen kan søke om
Fastlønnstilskudd er et tilskudd som Helfo utbetaler til kommuner som har ansatt fysioterapeuter på fast lønn fremfor å inngå driftsavtale om privat praksis. Tilskuddet gis i stedet for refusjon etter takster.
etter . Det samme gjelder for turnuskandidater som også er fastlønnet i kommunen, jf. .Andre relevante forskrifter:
Formålet med stønadsordningen
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Formålet med stønadsordningen til fysioterapi er å gi hel eller delvis dekning av utgifter til undersøkelse og behandling som er av vesentlig betydning for pasientens sykdom og funksjonsevne.
Fysioterapeuter som omfattes av stønadsordningen
[Endret 01/24]
Det er et vilkår for stønad til fysioterapi at fysioterapeuten har driftsavtale med en kommune, jf. annet ledd.
Lovens vilkår om avtale med kommunen er gjentatt i . Forskriften regulerer også rett til refusjon for vikar, og for
En utdanningskandidat er i denne sammenhengen en fysioterapeut som er under videreutdanning eller masterutdanning ved bestemte undervisningsinstitusjoner.
og lærere ved visse undervisningsinstitusjoner.Rett til refusjon for vikar
[Endret 01/24]
Reglene for refusjon til vikar fremgår av . Vær oppmerksom på at en avtalefysioterapeut aldri kan kreve refusjon for behandling utført av sin vikar.
Utbetaling av refusjon for behandling utført av en vikar er et forhold mellom vikaren og Helfo. Når kommunen har godkjent vikaren, må vikaren inngå avtale med Helfo via tjenesten «Praksisinformasjon» i tjenesteportalen for helseaktører og registrere nødvendig dokumentasjon. Les mer på helfo.no om tjenesten «Praksisinformasjon».
Hovedregelen er at en avtalefysioterapeut som har tatt inn en vikar, ikke kan praktisere for trygdens regning i samme periode. Vikaren overtar avtalefysioterapeutens rett til refusjon i vikarperioden, og at vikarens praksisomfang må ligge innenfor samme ramme som avtalefysioterapeutens praksisomfang. Hvis kommunen godkjenner en vikar i deltidspermisjon, kan både avtalefysioterapeuten og vikaren utløse refusjon, men det er et vilkår at det samlede praksisomfanget ikke utvides. Avtalefysioterapeuten og vikaren vil ikke kunne utløse refusjon for samme dato og klokkeslett.
Om fysioterapeuten kan ta inn en vikar ved fravær og permisjon er et forhold mellom avtalefysioterapeuten og kommunen. Dette er regulert i
forskrift om funksjons- og kvalitetskrav til fysioterapeuter med kommunal driftsavtale § 15
og irammeavtale ASA 4313 kapittel 16
.Driftsavtale med nedtrapping/opptrapping
En fysioterapeut som planlegger å avvikle virksomheten på grunn av alder eller uførhet, har rett til å trappe ned sin virksomhet. Kommunen kunngjør og tildeler da driftsavtalen til en ny fysioterapeut som inngår en driftsavtale med kommunen med opptrapping i tråd med fastsatt nedtrappingsplan. I fremgår det at nedtrapping må gjennomføres slik at det samlede omfanget av virksomheten ikke utvides vesentlig.
I nedtrappings-/opptrappingsperioden er både nedtrappende og opptrappende fysioterapeut knyttet til samme driftsavtale med kommunen, og begge fysioterapeutene har rett til trygderefusjon i kraft av å ha driftsavtale med kommunen. Vikarreglene i skal ikke legges til grunn. Det er kommunens ansvar å følge opp at det samlede omfanget av virksomheten ikke utvides vesentlig.
Rett til refusjon for utdanningskandidater og lærere
Departementet har gjort unntak fra krav til driftsavtale for
En utdanningskandidat er i denne sammenhengen en fysioterapeut som er under videreutdanning eller masterutdanning ved bestemte undervisningsinstitusjoner.
og lærere ved visse undervisningsinstitusjoner, jf. .Fysioterapeuter som er utdanningskandidat eller lærer ved visse undervisningsinstitusjoner, kan gis rett til refusjon i en begrenset periode. De må overfor Helfo legge fram dokumentasjon på
- at institusjonen og utdanningen er godkjent av Helse- og omsorgsdepartementet
- at fysioterapeuten er utdanningskandidat eller lærer ved den aktuelle institusjonen
- omfanget av praksisen i antall timer per uke
Refusjonsretten er begrenset til det antall timer behandlingsvirksomhet som departementet har godkjent ut fra de praksiskrav som institusjonen har fastsatt, og til den perioden fysioterapeuten deltar i institusjonens undervisningsprogram.
Helse- og omsorgsdepartementet har gitt godkjenning til følgende undervisningsinstitusjoner:
- Universitetet i Bergen: klinisk masterstudium i manuellterapi
- Høgskulen på Vestlandet: masterprogram i klinisk fysioterapi
- Oslo Met: videreutdanning i psykomotorisk fysioterapi
- Norges Idrettshøgskole: masterprogram i idrettsfysioterapi
- Universitetet i Tromsø: masterprogram i fysioterapi, studieretning psykomotorisk fysioterapi eller nevrologisk fysioterapi
§ 3
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Lovtekst
§ 3.
har autorisasjon som fysioterapeut etter lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. § 48 har godkjenning etter tidligere regelverk, jf. helsepersonelloven § 76 annet ledd, eller er fysioterapeut fra et annet EØS-land og yter midlertidig tjeneste i Norge, jf. forskrift 8. oktober 2008 nr. 1130 om autorisasjon, lisens og spesialistgodkjenning for helsepersonell med yrkeskvalifikasjoner fra andre EØS-land eller fra Sveits.
Helsedirektoratets kommentar
Autorisasjon som helsepersonell er en godkjenning fra Helsedirektoratet som gir rett til å utøve bestemte yrker i helsevesenet.
som fysioterapeut gis av Helsedirektoratet, jf. . Autorisasjonen registreres i Helsepersonellregisteret, som er myndighetenes register over alt helsepersonell med autorisasjon eller lisens etter helsepersonelloven.Utgifter til fysioterapi kan bare dekkes dersom fysioterapeuten har autorisasjon. Fysioterapistudenter som er i praksis eller har deltidsjobb i studietiden, kan ikke utløse trygderefusjon.
§ 5 første ledd
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Lovtekst
§ 5.
Helsedirektoratets kommentar
Folketrygdens stønad til fysioterapi gis i form av takster. Hver takst har en honorartakst, som er det beløpet fysioterapeuten skal ha i honorar for hver behandling. Honorartaksten består av en refusjonsandel fysioterapeuten får fra Helfo og en
Egenandel er et fastsatt beløp som den enkelte pasienten må betale selv. Resten av honoraret dekkes av folketrygden. For de fleste helsetjenester betaler pasientene egenandeler opp til et bestemt beløp, og når dette beløpet er oppnådd, får pasienten frikort.
pasienten betaler. Når det gis stønad etter honorartakst, fritas pasienten fra å betale egenandel, og fysioterapeuten kan kreve denne fra Helfo.Når pasienter ber om fritak for egenandel på grunn av yrkesskade, må fysioterapeuten be pasienten dokumentere yrkesskaden gjennom et vedtak på godkjent yrkesskade fra NAV, jf. . For tidsbegrensede vedtak vil pasienten kun ha rett til refusjon etter honorartakst i den oppgitte perioden. Den enkelte fysioterapeut må vurdere om det er årsakssammenheng mellom den godkjente yrkesskaden og behandlingsbehovet. Skal pasienten fritas fra egenandel, må behandlingsbehovet i det vesentligste skyldes den godkjente yrkesskaden.
Dersom en fysioterapeut krever egenandeler for behandlingen og pasienten mener at vilkårene for dekning etter honorartakst er oppfylt, kan pasienten søke Helfo om å få refundert egenandelen.
Vernepliktige og korporaler er yrkesskadedekket 24 timer i døgnet og har rett til dekning etter honorartakst for fysioterapi etter forskriftens § 5.
Krigspensjon er en kompensasjon for nedsatt arbeidsevne på grunn av skader som følge av krigen 1939-45.
må betale egenandel hos fysioterapeuten, men kan ha rett til fritak for egenandel etter krigspensjoneringslovene. Mottakere av krigspensjon kan derfor søke NAV lokalt om å få refundert utgiftene i ettertid.§ 5 annet ledd
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Lovtekst
§ 5.
Helsedirektoratets kommentar
All undersøkelse og behandling som det gis stønad til, skal være innenfor rammen av nødvendig og faglig forsvarlig fysioterapi. Behandlingsformene som benyttes må være anerkjente og nødvendige for å gi forsvarlig fysioterapi.
Behandlingsformer som ligger klart innenfor fysioterapifaget i Norge, er for eksempel øvelsesbehandling, manuelle behandlingsteknikker (bløtvevsbehandling, massasje, mobilisering), elektroterapi, traksjonsbehandling, manuell terapi, psykomotorisk fysioterapi, rådgivning og informasjon.
Alternativ behandling er metoder som i all vesentlighet anvendes utenfor helse- og omsorgstjenesten. Behandlingsformer som ligger klart utenfor fysioterapifaget i Norge, er for eksempel osteopati, naprapati, fotsoneterapi, akupunktur, aromaterapi, magnetterapi og medisinsk yoga.
Nåler kan brukes som et hjelpemiddel eller «verktøy» i forbindelse med fysioterapeutisk undersøkelse og behandling, for eksempel i forbindelse med triggerpunktbehandling og elektroterapi.
Fysioterapeuten er ansvarlig for all behandling. Medhjelpere kan ikke på egen hånd utføre behandlingstiltak og utløse refusjon fra trygden.
Hovedregelen er at to fysioterapeuter ikke kan utløse refusjon for å behandle samme pasient samtidig. Hvis pasienten har et så omfattende behandlingsbehov at det er nødvendig at to fysioterapeuter behandler samtidig, kan det gjøres unntak fra hovedregelen. Momenter som vil være av betydning ved vurdering, er blant annet om det vil medføre en vesentlig ulempe for behandlingen og pasienten å utføre to behandlinger etter hverandre.
§ 5 fjerde ledd
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 5.
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 7/22]
Forskriftens § 5 fjerde ledd regulerer avtalefysioterapeutens mulighet for å kreve inn og beholde egenandeler utløst av turnuskandidat.
Turnuskandidater kan gjennomføre deler av turnustjenesten hos avtalefysioterapeut. Behandlingen som turnuskandidaten gir, utløser ikke trygderefusjon, men på samme måte som kommuner kan kreve egenandel for behandling utført av en turnuskandidat, kan avtalefysioterapeuten kreve inn og beholde egenandelene som turnuskandidaten kan kreve av pasientene.
Når avtalefysioterapeuten krever egenandel, må denne egenandelen innrapporteres til Helfo på lik linje med alle egenandeler som inngår i ordningen med egenandelstak.
Det er fra 1. juli 2022 innført egne takstkoder for egenandeler utløst av turnuskandidat hos avtalefysioterapeut, se kapittel II. Takster punkt T.
§ 6
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Lovtekst
§ 6.
Helsedirektoratets kommentar
Hvis pasienten på grunn av sin helsetilstand ikke kan møte opp på behandlingsstedet, dekker kommunen reiseutgifter for fysioterapeuten. Nærmere regler om dette er gitt i . I tillegg utbetaler Helfo reisetillegg etter takstene F21-23 i . Reisetillegget skal kompensere for tapt arbeidsinntekt under reise til og fra pasienten.
§ 9
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Lovtekst
§ 9.
Helsedirektoratets kommentar
Forskriftens § 9 regulerer størrelsen på driftstilskuddet som kommunene skal utbetale til næringsdrivende fysioterapeuter som de har inngått driftsavtale med. Driftstilskuddet utbetales av kommunene etter helse- og omsorgstjenesteloven, og dekkes ikke av Helfo etter folketrygdloven. Bestemmelser om driftstilskuddet er tatt inn i denne forskriften som informasjon om hvilket beløp som er fastsatt i forhandlinger mellom staten, KS og profesjonsforeningene.
§ 3
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Lovtekst
§ 3.
har autorisasjon som fysioterapeut etter lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. § 48 har godkjenning etter tidligere regelverk, jf. helsepersonelloven § 76 annet ledd, eller er fysioterapeut fra et annet EØS-land og yter midlertidig tjeneste i Norge, jf. forskrift 8. oktober 2008 nr. 1130 om autorisasjon, lisens og spesialistgodkjenning for helsepersonell med yrkeskvalifikasjoner fra andre EØS-land eller fra Sveits.
Helsedirektoratets kommentar
Autorisasjon som helsepersonell er en godkjenning fra Helsedirektoratet som gir rett til å utøve bestemte yrker i helsevesenet.
som fysioterapeut gis av Helsedirektoratet, jf. . Autorisasjonen registreres i Helsepersonellregisteret, som er myndighetenes register over alt helsepersonell med autorisasjon eller lisens etter helsepersonelloven.Utgifter til fysioterapi kan bare dekkes dersom fysioterapeuten har autorisasjon. Fysioterapistudenter som er i praksis eller har deltidsjobb i studietiden, kan ikke utløse trygderefusjon.
§ 5 første ledd
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Lovtekst
§ 5.
Helsedirektoratets kommentar
Folketrygdens stønad til fysioterapi gis i form av takster. Hver takst har en honorartakst, som er det beløpet fysioterapeuten skal ha i honorar for hver behandling. Honorartaksten består av en refusjonsandel fysioterapeuten får fra Helfo og en
Egenandel er et fastsatt beløp som den enkelte pasienten må betale selv. Resten av honoraret dekkes av folketrygden. For de fleste helsetjenester betaler pasientene egenandeler opp til et bestemt beløp, og når dette beløpet er oppnådd, får pasienten frikort.
pasienten betaler. Når det gis stønad etter honorartakst, fritas pasienten fra å betale egenandel, og fysioterapeuten kan kreve denne fra Helfo.Når pasienter ber om fritak for egenandel på grunn av yrkesskade, må fysioterapeuten be pasienten dokumentere yrkesskaden gjennom et vedtak på godkjent yrkesskade fra NAV, jf. . For tidsbegrensede vedtak vil pasienten kun ha rett til refusjon etter honorartakst i den oppgitte perioden. Den enkelte fysioterapeut må vurdere om det er årsakssammenheng mellom den godkjente yrkesskaden og behandlingsbehovet. Skal pasienten fritas fra egenandel, må behandlingsbehovet i det vesentligste skyldes den godkjente yrkesskaden.
Dersom en fysioterapeut krever egenandeler for behandlingen og pasienten mener at vilkårene for dekning etter honorartakst er oppfylt, kan pasienten søke Helfo om å få refundert egenandelen.
Vernepliktige og korporaler er yrkesskadedekket 24 timer i døgnet og har rett til dekning etter honorartakst for fysioterapi etter forskriftens § 5.
Krigspensjon er en kompensasjon for nedsatt arbeidsevne på grunn av skader som følge av krigen 1939-45.
må betale egenandel hos fysioterapeuten, men kan ha rett til fritak for egenandel etter krigspensjoneringslovene. Mottakere av krigspensjon kan derfor søke NAV lokalt om å få refundert utgiftene i ettertid.§ 5 annet ledd
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Lovtekst
§ 5.
Helsedirektoratets kommentar
All undersøkelse og behandling som det gis stønad til, skal være innenfor rammen av nødvendig og faglig forsvarlig fysioterapi. Behandlingsformene som benyttes må være anerkjente og nødvendige for å gi forsvarlig fysioterapi.
Behandlingsformer som ligger klart innenfor fysioterapifaget i Norge, er for eksempel øvelsesbehandling, manuelle behandlingsteknikker (bløtvevsbehandling, massasje, mobilisering), elektroterapi, traksjonsbehandling, manuell terapi, psykomotorisk fysioterapi, rådgivning og informasjon.
Alternativ behandling er metoder som i all vesentlighet anvendes utenfor helse- og omsorgstjenesten. Behandlingsformer som ligger klart utenfor fysioterapifaget i Norge, er for eksempel osteopati, naprapati, fotsoneterapi, akupunktur, aromaterapi, magnetterapi og medisinsk yoga.
Nåler kan brukes som et hjelpemiddel eller «verktøy» i forbindelse med fysioterapeutisk undersøkelse og behandling, for eksempel i forbindelse med triggerpunktbehandling og elektroterapi.
Fysioterapeuten er ansvarlig for all behandling. Medhjelpere kan ikke på egen hånd utføre behandlingstiltak og utløse refusjon fra trygden.
Hovedregelen er at to fysioterapeuter ikke kan utløse refusjon for å behandle samme pasient samtidig. Hvis pasienten har et så omfattende behandlingsbehov at det er nødvendig at to fysioterapeuter behandler samtidig, kan det gjøres unntak fra hovedregelen. Momenter som vil være av betydning ved vurdering, er blant annet om det vil medføre en vesentlig ulempe for behandlingen og pasienten å utføre to behandlinger etter hverandre.
§ 5 fjerde ledd
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 5.
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 7/22]
Forskriftens § 5 fjerde ledd regulerer avtalefysioterapeutens mulighet for å kreve inn og beholde egenandeler utløst av turnuskandidat.
Turnuskandidater kan gjennomføre deler av turnustjenesten hos avtalefysioterapeut. Behandlingen som turnuskandidaten gir, utløser ikke trygderefusjon, men på samme måte som kommuner kan kreve egenandel for behandling utført av en turnuskandidat, kan avtalefysioterapeuten kreve inn og beholde egenandelene som turnuskandidaten kan kreve av pasientene.
Når avtalefysioterapeuten krever egenandel, må denne egenandelen innrapporteres til Helfo på lik linje med alle egenandeler som inngår i ordningen med egenandelstak.
Det er fra 1. juli 2022 innført egne takstkoder for egenandeler utløst av turnuskandidat hos avtalefysioterapeut, se kapittel II. Takster punkt T.
§ 6
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Lovtekst
§ 6.
Helsedirektoratets kommentar
Hvis pasienten på grunn av sin helsetilstand ikke kan møte opp på behandlingsstedet, dekker kommunen reiseutgifter for fysioterapeuten. Nærmere regler om dette er gitt i . I tillegg utbetaler Helfo reisetillegg etter takstene F21-23 i . Reisetillegget skal kompensere for tapt arbeidsinntekt under reise til og fra pasienten.
§ 9
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Lovtekst
§ 9.
Helsedirektoratets kommentar
Forskriftens § 9 regulerer størrelsen på driftstilskuddet som kommunene skal utbetale til næringsdrivende fysioterapeuter som de har inngått driftsavtale med. Driftstilskuddet utbetales av kommunene etter helse- og omsorgstjenesteloven, og dekkes ikke av Helfo etter folketrygdloven. Bestemmelser om driftstilskuddet er tatt inn i denne forskriften som informasjon om hvilket beløp som er fastsatt i forhandlinger mellom staten, KS og profesjonsforeningene.
Helsedirektoratets kommentarer til kapittel II Takster
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Her utdyper vi enkelte bestemmelser i .
Egenandelstak
Behandling hos fysioterapeut inngår i ordningen med egenandelstak. Pasienten må betale egenandeler inntil egenandelstaket er nådd. Hva som er godkjente egenandeler, følger av de enkelte takstene i forskriftens kapittel II.
Fysioterapeuter må innrapportere egenandeler
Å sende noe elektronisk over linje innebærer å sende krypterte standardiserte meldinger, som oppgjørskrav og egenandelsopplysninger, over sikkert nett i henhold til norm for informasjonssikkerhet og personvern i helse- og omsorgstjenesten.
til Helfo senest 14 dager etter utført behandling. Pasienten får frikort automatisk innen tre uker etter at egenandelstaket er nådd. For mer informasjon, se rundskriv til folketrygdloven § 5-3 – egenandelstak.Helsedirektoratets merknader til kapittel II Takster (generell takstveiledning)
Folketrygdens stønad gis i form av takster for utført aktivitet. Takstene er fastsatt i forskriftens kapittel II.
Takstene er inndelt i honorar, egenandel og refusjonsandel:
- Egenandel er det beløpet pasienten skal betale før egenandelstaket er nådd.
- Refusjonsandelen er det beløpet fysioterapeuten får refundert av Helfo.
- Honorartakst er summen av egenandelen og refusjonsandelen. Helfo kan dekke hele honorartaksten dersom pasienten er under 16 år, har en godkjent yrkesskade eller har frikort.
- I tillegg til honorartakst kan fysioterapeuten i noen tilfeller kreve pasientbetaling, jf. forskriften kapittel III.
Honorartakstene fastsettes i forskrift på bakgrunn av forhandlinger mellom staten og KS på den ene siden, og Norsk Fysioterapeutforbund, Norsk Manuellterapeutforening og Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund på den andre siden. Endring i egenandelene fastsettes av Stortinget i statsbudsjettet.
Vilkårene for å utløse den enkelte takst fremgår av takstens ordlyd og av merknad til taksten. Videre fremgår det av taksttabellen om
- den enkelte takst kan kombineres med andre takster i én og samme konsultasjon
- taksten kan repeteres i én og samme konsultasjon
- det er merknader til taksten i forskriften
Helsedirektoratets merknader til kapittel II Takster (generell takstveiledning)
Folketrygdens stønad gis i form av takster for utført aktivitet. Takstene er fastsatt i forskriftens kapittel II.
Takstene er inndelt i honorar, egenandel og refusjonsandel:
- Egenandel er det beløpet pasienten skal betale før egenandelstaket er nådd.
- Refusjonsandelen er det beløpet fysioterapeuten får refundert av Helfo.
- Honorartakst er summen av egenandelen og refusjonsandelen. Helfo kan dekke hele honorartaksten dersom pasienten er under 16 år, har en godkjent yrkesskade eller har frikort.
- I tillegg til honorartakst kan fysioterapeuten i noen tilfeller kreve pasientbetaling, jf. forskriften kapittel III.
Honorartakstene fastsettes i forskrift på bakgrunn av forhandlinger mellom staten og KS på den ene siden, og Norsk Fysioterapeutforbund, Norsk Manuellterapeutforening og Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund på den andre siden. Endring i egenandelene fastsettes av Stortinget i statsbudsjettet.
Vilkårene for å utløse den enkelte takst fremgår av takstens ordlyd og av merknad til taksten. Videre fremgår det av taksttabellen om
- den enkelte takst kan kombineres med andre takster i én og samme konsultasjon
- taksten kan repeteres i én og samme konsultasjon
- det er merknader til taksten i forskriften
Punkt T: Egenandeler hos turnuskandidat
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
[Tilføyd 7/22]
Turnuskandidater er fastlønnet i kommunen og skal ikke ha eget oppgjør med Helfo. Fra 1. juli 2022 er det innført egne takster for egenandeler ved undersøkelse og behandling hos turnuskandidat hos avtalefysioterapeut fordi turnuskandidater kan utløse egenandeler, men ikke refusjonsandelen på takstene. Det er avtalefysioterapeuten som krever inn egenandelene og tar disse med i sitt oppgjør til Helfo. Avtalefysioterapeut og turnuskandidat kan behandle hver sine pasienter samtidig.
Takstene A1dt og B0dt er innført ved en inkurie, og det er i utgangspunktet ikke behov for disse takstene hos turnuskandidater. Dette har imidlertid ingen praktisk betydning. Enten turnuskandidaten utløser A1at/B0at eller A1dt/B0dt ved behandling av barn under 16 år, er egenandelen den samme. Barn under 16 år er fritatt for egenandel hos avtalefysioterapeut, og egenandelen vil i slike tilfeller bli betalt av Helfo.
Punkt T: Egenandeler hos turnuskandidat
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
[Tilføyd 7/22]
Turnuskandidater er fastlønnet i kommunen og skal ikke ha eget oppgjør med Helfo. Fra 1. juli 2022 er det innført egne takster for egenandeler ved undersøkelse og behandling hos turnuskandidat hos avtalefysioterapeut fordi turnuskandidater kan utløse egenandeler, men ikke refusjonsandelen på takstene. Det er avtalefysioterapeuten som krever inn egenandelene og tar disse med i sitt oppgjør til Helfo. Avtalefysioterapeut og turnuskandidat kan behandle hver sine pasienter samtidig.
Takstene A1dt og B0dt er innført ved en inkurie, og det er i utgangspunktet ikke behov for disse takstene hos turnuskandidater. Dette har imidlertid ingen praktisk betydning. Enten turnuskandidaten utløser A1at/B0at eller A1dt/B0dt ved behandling av barn under 16 år, er egenandelen den samme. Barn under 16 år er fritatt for egenandel hos avtalefysioterapeut, og egenandelen vil i slike tilfeller bli betalt av Helfo.
Helsedirektoratets merknader til kapittel II Takster (generell takstveiledning)
Folketrygdens stønad gis i form av takster for utført aktivitet. Takstene er fastsatt i forskriftens kapittel II.
Takstene er inndelt i honorar, egenandel og refusjonsandel:
- Egenandel er det beløpet pasienten skal betale før egenandelstaket er nådd.
- Refusjonsandelen er det beløpet fysioterapeuten får refundert av Helfo.
- Honorartakst er summen av egenandelen og refusjonsandelen. Helfo kan dekke hele honorartaksten dersom pasienten er under 16 år, har en godkjent yrkesskade eller har frikort.
- I tillegg til honorartakst kan fysioterapeuten i noen tilfeller kreve pasientbetaling, jf. forskriften kapittel III.
Honorartakstene fastsettes i forskrift på bakgrunn av forhandlinger mellom staten og KS på den ene siden, og Norsk Fysioterapeutforbund, Norsk Manuellterapeutforening og Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund på den andre siden. Endring i egenandelene fastsettes av Stortinget i statsbudsjettet.
Vilkårene for å utløse den enkelte takst fremgår av takstens ordlyd og av merknad til taksten. Videre fremgår det av taksttabellen om
- den enkelte takst kan kombineres med andre takster i én og samme konsultasjon
- taksten kan repeteres i én og samme konsultasjon
- det er merknader til taksten i forskriften
Helsedirektoratets merknader til kapittel II Takster (generell takstveiledning)
Folketrygdens stønad gis i form av takster for utført aktivitet. Takstene er fastsatt i forskriftens kapittel II.
Takstene er inndelt i honorar, egenandel og refusjonsandel:
- Egenandel er det beløpet pasienten skal betale før egenandelstaket er nådd.
- Refusjonsandelen er det beløpet fysioterapeuten får refundert av Helfo.
- Honorartakst er summen av egenandelen og refusjonsandelen. Helfo kan dekke hele honorartaksten dersom pasienten er under 16 år, har en godkjent yrkesskade eller har frikort.
- I tillegg til honorartakst kan fysioterapeuten i noen tilfeller kreve pasientbetaling, jf. forskriften kapittel III.
Honorartakstene fastsettes i forskrift på bakgrunn av forhandlinger mellom staten og KS på den ene siden, og Norsk Fysioterapeutforbund, Norsk Manuellterapeutforening og Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund på den andre siden. Endring i egenandelene fastsettes av Stortinget i statsbudsjettet.
Vilkårene for å utløse den enkelte takst fremgår av takstens ordlyd og av merknad til taksten. Videre fremgår det av taksttabellen om
- den enkelte takst kan kombineres med andre takster i én og samme konsultasjon
- taksten kan repeteres i én og samme konsultasjon
- det er merknader til taksten i forskriften
Punkt T: Egenandeler hos turnuskandidat
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
[Tilføyd 7/22]
Turnuskandidater er fastlønnet i kommunen og skal ikke ha eget oppgjør med Helfo. Fra 1. juli 2022 er det innført egne takster for egenandeler ved undersøkelse og behandling hos turnuskandidat hos avtalefysioterapeut fordi turnuskandidater kan utløse egenandeler, men ikke refusjonsandelen på takstene. Det er avtalefysioterapeuten som krever inn egenandelene og tar disse med i sitt oppgjør til Helfo. Avtalefysioterapeut og turnuskandidat kan behandle hver sine pasienter samtidig.
Takstene A1dt og B0dt er innført ved en inkurie, og det er i utgangspunktet ikke behov for disse takstene hos turnuskandidater. Dette har imidlertid ingen praktisk betydning. Enten turnuskandidaten utløser A1at/B0at eller A1dt/B0dt ved behandling av barn under 16 år, er egenandelen den samme. Barn under 16 år er fritatt for egenandel hos avtalefysioterapeut, og egenandelen vil i slike tilfeller bli betalt av Helfo.
Punkt T: Egenandeler hos turnuskandidat
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
[Tilføyd 7/22]
Turnuskandidater er fastlønnet i kommunen og skal ikke ha eget oppgjør med Helfo. Fra 1. juli 2022 er det innført egne takster for egenandeler ved undersøkelse og behandling hos turnuskandidat hos avtalefysioterapeut fordi turnuskandidater kan utløse egenandeler, men ikke refusjonsandelen på takstene. Det er avtalefysioterapeuten som krever inn egenandelene og tar disse med i sitt oppgjør til Helfo. Avtalefysioterapeut og turnuskandidat kan behandle hver sine pasienter samtidig.
Takstene A1dt og B0dt er innført ved en inkurie, og det er i utgangspunktet ikke behov for disse takstene hos turnuskandidater. Dette har imidlertid ingen praktisk betydning. Enten turnuskandidaten utløser A1at/B0at eller A1dt/B0dt ved behandling av barn under 16 år, er egenandelen den samme. Barn under 16 år er fritatt for egenandel hos avtalefysioterapeut, og egenandelen vil i slike tilfeller bli betalt av Helfo.
Helsedirektoratets kommentarer til kapittel III Egenandeler og pasientbetaling
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Her utdyper vi enkelte bestemmelser i .
Det er presisert i forskriftens kapittel III syvende ledd at fysioterapeuten ikke kan kreve
Egenandel er et fastsatt beløp som den enkelte pasienten må betale selv. Resten av honoraret dekkes av folketrygden. For de fleste helsetjenester betaler pasientene egenandeler opp til et bestemt beløp, og når dette beløpet er oppnådd, får pasienten frikort.
og/ellerPasientbetaling er betaling som behandleren/tjenesteyteren kan kreve av pasienten i tillegg til de fastsatte egenandelene, for eksempel for forbruksmateriell. Pasientbetaling inngår ikke i egenandelsordningen.
ut over det som fremgår av denne forskriften.Det fremgår også av annet ledd at "Fysioterapeuten kan ikke ta høyere egenandel eller pasientbetaling enn det som fremgår av forskrift om stønad til dekning av utgifter til fysioterapi".
Det fremgår av at innsyn i journal skal være gratis. Det fremgår videre at det kan kreves "et rimelig gebyr" basert på administrasjonskostnadene dersom pasienten ber om flere kopier, jf. personvernforordningen (GDPR) art 15 nr. 3.
Ved brudd på bestemmelsene om egenandeler og pasientbetaling skal Helfo rapportere til kommunen.
Kommuner / fastlønte fysioterapeuter kan kreve samme egenandeler som avtalefysioterapeuter. For pasienter med frikort kan kommuner kreve egenandelene fra Helfo.
Helsedirektoratets kommentarer til kapittel IV Tilskott til fellesformål
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Her utdyper vi enkelte bestemmelser i .
I de årlige forhandlingene mellom staten og profesjonsforeningene forhandles det om driftstilskudd, takster og avsetning av midler til fondet til etter- og videreutdanning av fysioterapeuter. Størrelsen på beløpet som skal avsettes til fondet, fremgår av forskriftens kapittel V, og det er Helfo som foretar utbetaling til fondet.
Helsedirektoratets kommentarer til kapittel V Ikrafttredelse
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Her utdyper vi enkelte bestemmelser i
Forskriften revideres forskriften normalt per 1. juli hvert år etter gjennomføring av forhandlinger mellom staten, KS, Norsk Fysioterapeutforbund, Norsk Manuellterapeutforening og Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund.
Innledning
Sist faglig oppdatert: 07.01.2025
Rundskrivet er utarbeidet av Helsedirektoratet 1. januar 2021.
Det ble sist oppdatert 7. januar 2025.
De nyeste oppdateringene i hvert kapittel/underkapittel er markert i kursiv. I tillegg vil den nyeste oppdateringen i hvert kapittel fremgå av datoen nederst på hver enkelt side. Nederst på forsiden av rundskrivet ligger lenke til tidligere versjoner av rundskrivet.
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.
Bestemmelser om formål og omfang ved stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av og rundskriv til folketrygdloven § 5-1.
Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter kapittel 5 at pasienten er medlem av folketrygden, jf. . Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2. I dette rundskrivet vil medlemmet omtales som «pasienten».
Hvis utgifter til helsetjenester dekkes etter annen lovgiving, gis det ikke stønad etter kapittel 5 i folketrygdloven, jf. § 5-1. Dette kan for eksempel gjelde når pasienter er innlagt i helseinstitusjon i spesialisthelsetjenesten, eller når pasienter har opphold i kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner.
Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan enkelte bestemmelser i folketrygdloven og tilhørende forskrifter skal forstås og praktiseres. Rundskrivet er ikke en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området, men gir utdypende kommentarer.
Helfo er Helsedirektoratets ytre etat og forvalter folketrygdloven kapittel 5 om stønad ved helsetjenester.
Rammene for stønadsordningen for fysioterapi
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Det er lovpålagt for alle kommuner å knytte til seg fysioterapeutkompetanse for å oppfylle sitt
Kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester. Dette ansvaret er både et ansvar for at nødvendige helse- og omsorgstjenester er tilgjengelige, og et ansvar for planlegging, gjennomføring, kontroll og evaluering av virksomheten, slik at tjenestenes innhold, omfang og kvalitet er i samsvar med de krav som stilles.
Kilde: Rettsdata
Kommuner kan velge om de vil ansette fysioterapeuter på fast lønn (fastlønnsfysioterapi) eller inngå driftsavtale med næringsdrivende fysioterapeut (avtalefysioterapi):
- Fastlønnsfysioterapi finansieres gjennom kommunal egenfinansiering, fastlønnstilskudd fra Helfo og egenandeler fra pasientene.
- Avtalefysioterapi finansieres gjennom kommunenes
Driftstilskudd er et fastsatt beløp som kommunen betaler til fysioterapeuter som har driftsavtale med kommunen.
Helse- og omsorgsdepartementet har fastsatt rammene for avtalefysioterapien i .
Driftstilskudd og takster fastsettes på bakgrunn av årlige forhandlinger mellom staten ved Helse- og omsorgsdepartementet og KS på den ene siden, og Norsk Fysioterapeutforbund, Norsk Manuellterapeutforening og Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund på den andre siden. Størrelse på driftstilskudd og takster framgår av
Drift av selvstendig næringsdrivendes fysioterapivirksomhet som del av den kommunale helsetjenesten, er nærmere regulert i rammeavtale mellom KS på den ene siden, og Norsk Fysioterapeutforbund, Norsk Manuellterapeutforening og Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund på den andre siden. Avtalen kalles ASA 4313.
Relevant regelverk for stønad til fysioterapi
Hjemmelen for stønad til fysioterapi er .
Helse- og omsorgsdepartementet har gitt to forskrifter med hjemmel i lovens § 5‑8 femte ledd:
- – regulerer vilkår for stønad
- – regulerer blant annet hos hvilke fysioterapeuter det gis stønad
Fysioterapeut som er fastlønnet i kommunen, omfattes ikke av folketrygdloven § 5-8, men kommunen kan søke om
Fastlønnstilskudd er et tilskudd som Helfo utbetaler til kommuner som har ansatt fysioterapeuter på fast lønn fremfor å inngå driftsavtale om privat praksis. Tilskuddet gis i stedet for refusjon etter takster.
etter . Det samme gjelder for turnuskandidater som også er fastlønnet i kommunen, jf. .Andre relevante forskrifter:
Formålet med stønadsordningen
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Formålet med stønadsordningen til fysioterapi er å gi hel eller delvis dekning av utgifter til undersøkelse og behandling som er av vesentlig betydning for pasientens sykdom og funksjonsevne.
Fysioterapeuter som omfattes av stønadsordningen
[Endret 01/24]
Det er et vilkår for stønad til fysioterapi at fysioterapeuten har driftsavtale med en kommune, jf. annet ledd.
Lovens vilkår om avtale med kommunen er gjentatt i . Forskriften regulerer også rett til refusjon for vikar, og for
En utdanningskandidat er i denne sammenhengen en fysioterapeut som er under videreutdanning eller masterutdanning ved bestemte undervisningsinstitusjoner.
og lærere ved visse undervisningsinstitusjoner.Rett til refusjon for vikar
[Endret 01/24]
Reglene for refusjon til vikar fremgår av . Vær oppmerksom på at en avtalefysioterapeut aldri kan kreve refusjon for behandling utført av sin vikar.
Utbetaling av refusjon for behandling utført av en vikar er et forhold mellom vikaren og Helfo. Når kommunen har godkjent vikaren, må vikaren inngå avtale med Helfo via tjenesten «Praksisinformasjon» i tjenesteportalen for helseaktører og registrere nødvendig dokumentasjon. Les mer på helfo.no om tjenesten «Praksisinformasjon».
Hovedregelen er at en avtalefysioterapeut som har tatt inn en vikar, ikke kan praktisere for trygdens regning i samme periode. Vikaren overtar avtalefysioterapeutens rett til refusjon i vikarperioden, og at vikarens praksisomfang må ligge innenfor samme ramme som avtalefysioterapeutens praksisomfang. Hvis kommunen godkjenner en vikar i deltidspermisjon, kan både avtalefysioterapeuten og vikaren utløse refusjon, men det er et vilkår at det samlede praksisomfanget ikke utvides. Avtalefysioterapeuten og vikaren vil ikke kunne utløse refusjon for samme dato og klokkeslett.
Om fysioterapeuten kan ta inn en vikar ved fravær og permisjon er et forhold mellom avtalefysioterapeuten og kommunen. Dette er regulert i
forskrift om funksjons- og kvalitetskrav til fysioterapeuter med kommunal driftsavtale § 15
og irammeavtale ASA 4313 kapittel 16
.Driftsavtale med nedtrapping/opptrapping
En fysioterapeut som planlegger å avvikle virksomheten på grunn av alder eller uførhet, har rett til å trappe ned sin virksomhet. Kommunen kunngjør og tildeler da driftsavtalen til en ny fysioterapeut som inngår en driftsavtale med kommunen med opptrapping i tråd med fastsatt nedtrappingsplan. I fremgår det at nedtrapping må gjennomføres slik at det samlede omfanget av virksomheten ikke utvides vesentlig.
I nedtrappings-/opptrappingsperioden er både nedtrappende og opptrappende fysioterapeut knyttet til samme driftsavtale med kommunen, og begge fysioterapeutene har rett til trygderefusjon i kraft av å ha driftsavtale med kommunen. Vikarreglene i skal ikke legges til grunn. Det er kommunens ansvar å følge opp at det samlede omfanget av virksomheten ikke utvides vesentlig.
Rett til refusjon for utdanningskandidater og lærere
Departementet har gjort unntak fra krav til driftsavtale for
En utdanningskandidat er i denne sammenhengen en fysioterapeut som er under videreutdanning eller masterutdanning ved bestemte undervisningsinstitusjoner.
og lærere ved visse undervisningsinstitusjoner, jf. .Fysioterapeuter som er utdanningskandidat eller lærer ved visse undervisningsinstitusjoner, kan gis rett til refusjon i en begrenset periode. De må overfor Helfo legge fram dokumentasjon på
- at institusjonen og utdanningen er godkjent av Helse- og omsorgsdepartementet
- at fysioterapeuten er utdanningskandidat eller lærer ved den aktuelle institusjonen
- omfanget av praksisen i antall timer per uke
Refusjonsretten er begrenset til det antall timer behandlingsvirksomhet som departementet har godkjent ut fra de praksiskrav som institusjonen har fastsatt, og til den perioden fysioterapeuten deltar i institusjonens undervisningsprogram.
Helse- og omsorgsdepartementet har gitt godkjenning til følgende undervisningsinstitusjoner:
- Universitetet i Bergen: klinisk masterstudium i manuellterapi
- Høgskulen på Vestlandet: masterprogram i klinisk fysioterapi
- Oslo Met: videreutdanning i psykomotorisk fysioterapi
- Norges Idrettshøgskole: masterprogram i idrettsfysioterapi
- Universitetet i Tromsø: masterprogram i fysioterapi, studieretning psykomotorisk fysioterapi eller nevrologisk fysioterapi
§ 3
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Lovtekst
§ 3.
har autorisasjon som fysioterapeut etter lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. § 48 har godkjenning etter tidligere regelverk, jf. helsepersonelloven § 76 annet ledd, eller er fysioterapeut fra et annet EØS-land og yter midlertidig tjeneste i Norge, jf. forskrift 8. oktober 2008 nr. 1130 om autorisasjon, lisens og spesialistgodkjenning for helsepersonell med yrkeskvalifikasjoner fra andre EØS-land eller fra Sveits.
Helsedirektoratets kommentar
Autorisasjon som helsepersonell er en godkjenning fra Helsedirektoratet som gir rett til å utøve bestemte yrker i helsevesenet.
som fysioterapeut gis av Helsedirektoratet, jf. . Autorisasjonen registreres i Helsepersonellregisteret, som er myndighetenes register over alt helsepersonell med autorisasjon eller lisens etter helsepersonelloven.Utgifter til fysioterapi kan bare dekkes dersom fysioterapeuten har autorisasjon. Fysioterapistudenter som er i praksis eller har deltidsjobb i studietiden, kan ikke utløse trygderefusjon.
§ 5 første ledd
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Lovtekst
§ 5.
Helsedirektoratets kommentar
Folketrygdens stønad til fysioterapi gis i form av takster. Hver takst har en honorartakst, som er det beløpet fysioterapeuten skal ha i honorar for hver behandling. Honorartaksten består av en refusjonsandel fysioterapeuten får fra Helfo og en
Egenandel er et fastsatt beløp som den enkelte pasienten må betale selv. Resten av honoraret dekkes av folketrygden. For de fleste helsetjenester betaler pasientene egenandeler opp til et bestemt beløp, og når dette beløpet er oppnådd, får pasienten frikort.
pasienten betaler. Når det gis stønad etter honorartakst, fritas pasienten fra å betale egenandel, og fysioterapeuten kan kreve denne fra Helfo.Når pasienter ber om fritak for egenandel på grunn av yrkesskade, må fysioterapeuten be pasienten dokumentere yrkesskaden gjennom et vedtak på godkjent yrkesskade fra NAV, jf. . For tidsbegrensede vedtak vil pasienten kun ha rett til refusjon etter honorartakst i den oppgitte perioden. Den enkelte fysioterapeut må vurdere om det er årsakssammenheng mellom den godkjente yrkesskaden og behandlingsbehovet. Skal pasienten fritas fra egenandel, må behandlingsbehovet i det vesentligste skyldes den godkjente yrkesskaden.
Dersom en fysioterapeut krever egenandeler for behandlingen og pasienten mener at vilkårene for dekning etter honorartakst er oppfylt, kan pasienten søke Helfo om å få refundert egenandelen.
Vernepliktige og korporaler er yrkesskadedekket 24 timer i døgnet og har rett til dekning etter honorartakst for fysioterapi etter forskriftens § 5.
Krigspensjon er en kompensasjon for nedsatt arbeidsevne på grunn av skader som følge av krigen 1939-45.
må betale egenandel hos fysioterapeuten, men kan ha rett til fritak for egenandel etter krigspensjoneringslovene. Mottakere av krigspensjon kan derfor søke NAV lokalt om å få refundert utgiftene i ettertid.§ 5 annet ledd
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Lovtekst
§ 5.
Helsedirektoratets kommentar
All undersøkelse og behandling som det gis stønad til, skal være innenfor rammen av nødvendig og faglig forsvarlig fysioterapi. Behandlingsformene som benyttes må være anerkjente og nødvendige for å gi forsvarlig fysioterapi.
Behandlingsformer som ligger klart innenfor fysioterapifaget i Norge, er for eksempel øvelsesbehandling, manuelle behandlingsteknikker (bløtvevsbehandling, massasje, mobilisering), elektroterapi, traksjonsbehandling, manuell terapi, psykomotorisk fysioterapi, rådgivning og informasjon.
Alternativ behandling er metoder som i all vesentlighet anvendes utenfor helse- og omsorgstjenesten. Behandlingsformer som ligger klart utenfor fysioterapifaget i Norge, er for eksempel osteopati, naprapati, fotsoneterapi, akupunktur, aromaterapi, magnetterapi og medisinsk yoga.
Nåler kan brukes som et hjelpemiddel eller «verktøy» i forbindelse med fysioterapeutisk undersøkelse og behandling, for eksempel i forbindelse med triggerpunktbehandling og elektroterapi.
Fysioterapeuten er ansvarlig for all behandling. Medhjelpere kan ikke på egen hånd utføre behandlingstiltak og utløse refusjon fra trygden.
Hovedregelen er at to fysioterapeuter ikke kan utløse refusjon for å behandle samme pasient samtidig. Hvis pasienten har et så omfattende behandlingsbehov at det er nødvendig at to fysioterapeuter behandler samtidig, kan det gjøres unntak fra hovedregelen. Momenter som vil være av betydning ved vurdering, er blant annet om det vil medføre en vesentlig ulempe for behandlingen og pasienten å utføre to behandlinger etter hverandre.
§ 5 fjerde ledd
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 5.
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 7/22]
Forskriftens § 5 fjerde ledd regulerer avtalefysioterapeutens mulighet for å kreve inn og beholde egenandeler utløst av turnuskandidat.
Turnuskandidater kan gjennomføre deler av turnustjenesten hos avtalefysioterapeut. Behandlingen som turnuskandidaten gir, utløser ikke trygderefusjon, men på samme måte som kommuner kan kreve egenandel for behandling utført av en turnuskandidat, kan avtalefysioterapeuten kreve inn og beholde egenandelene som turnuskandidaten kan kreve av pasientene.
Når avtalefysioterapeuten krever egenandel, må denne egenandelen innrapporteres til Helfo på lik linje med alle egenandeler som inngår i ordningen med egenandelstak.
Det er fra 1. juli 2022 innført egne takstkoder for egenandeler utløst av turnuskandidat hos avtalefysioterapeut, se kapittel II. Takster punkt T.
§ 6
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Lovtekst
§ 6.
Helsedirektoratets kommentar
Hvis pasienten på grunn av sin helsetilstand ikke kan møte opp på behandlingsstedet, dekker kommunen reiseutgifter for fysioterapeuten. Nærmere regler om dette er gitt i . I tillegg utbetaler Helfo reisetillegg etter takstene F21-23 i . Reisetillegget skal kompensere for tapt arbeidsinntekt under reise til og fra pasienten.
§ 9
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Lovtekst
§ 9.
Helsedirektoratets kommentar
Forskriftens § 9 regulerer størrelsen på driftstilskuddet som kommunene skal utbetale til næringsdrivende fysioterapeuter som de har inngått driftsavtale med. Driftstilskuddet utbetales av kommunene etter helse- og omsorgstjenesteloven, og dekkes ikke av Helfo etter folketrygdloven. Bestemmelser om driftstilskuddet er tatt inn i denne forskriften som informasjon om hvilket beløp som er fastsatt i forhandlinger mellom staten, KS og profesjonsforeningene.
§ 3
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Lovtekst
§ 3.
har autorisasjon som fysioterapeut etter lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. § 48 har godkjenning etter tidligere regelverk, jf. helsepersonelloven § 76 annet ledd, eller er fysioterapeut fra et annet EØS-land og yter midlertidig tjeneste i Norge, jf. forskrift 8. oktober 2008 nr. 1130 om autorisasjon, lisens og spesialistgodkjenning for helsepersonell med yrkeskvalifikasjoner fra andre EØS-land eller fra Sveits.
Helsedirektoratets kommentar
Autorisasjon som helsepersonell er en godkjenning fra Helsedirektoratet som gir rett til å utøve bestemte yrker i helsevesenet.
som fysioterapeut gis av Helsedirektoratet, jf. . Autorisasjonen registreres i Helsepersonellregisteret, som er myndighetenes register over alt helsepersonell med autorisasjon eller lisens etter helsepersonelloven.Utgifter til fysioterapi kan bare dekkes dersom fysioterapeuten har autorisasjon. Fysioterapistudenter som er i praksis eller har deltidsjobb i studietiden, kan ikke utløse trygderefusjon.
§ 5 første ledd
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Lovtekst
§ 5.
Helsedirektoratets kommentar
Folketrygdens stønad til fysioterapi gis i form av takster. Hver takst har en honorartakst, som er det beløpet fysioterapeuten skal ha i honorar for hver behandling. Honorartaksten består av en refusjonsandel fysioterapeuten får fra Helfo og en
Egenandel er et fastsatt beløp som den enkelte pasienten må betale selv. Resten av honoraret dekkes av folketrygden. For de fleste helsetjenester betaler pasientene egenandeler opp til et bestemt beløp, og når dette beløpet er oppnådd, får pasienten frikort.
pasienten betaler. Når det gis stønad etter honorartakst, fritas pasienten fra å betale egenandel, og fysioterapeuten kan kreve denne fra Helfo.Når pasienter ber om fritak for egenandel på grunn av yrkesskade, må fysioterapeuten be pasienten dokumentere yrkesskaden gjennom et vedtak på godkjent yrkesskade fra NAV, jf. . For tidsbegrensede vedtak vil pasienten kun ha rett til refusjon etter honorartakst i den oppgitte perioden. Den enkelte fysioterapeut må vurdere om det er årsakssammenheng mellom den godkjente yrkesskaden og behandlingsbehovet. Skal pasienten fritas fra egenandel, må behandlingsbehovet i det vesentligste skyldes den godkjente yrkesskaden.
Dersom en fysioterapeut krever egenandeler for behandlingen og pasienten mener at vilkårene for dekning etter honorartakst er oppfylt, kan pasienten søke Helfo om å få refundert egenandelen.
Vernepliktige og korporaler er yrkesskadedekket 24 timer i døgnet og har rett til dekning etter honorartakst for fysioterapi etter forskriftens § 5.
Krigspensjon er en kompensasjon for nedsatt arbeidsevne på grunn av skader som følge av krigen 1939-45.
må betale egenandel hos fysioterapeuten, men kan ha rett til fritak for egenandel etter krigspensjoneringslovene. Mottakere av krigspensjon kan derfor søke NAV lokalt om å få refundert utgiftene i ettertid.§ 5 annet ledd
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Lovtekst
§ 5.
Helsedirektoratets kommentar
All undersøkelse og behandling som det gis stønad til, skal være innenfor rammen av nødvendig og faglig forsvarlig fysioterapi. Behandlingsformene som benyttes må være anerkjente og nødvendige for å gi forsvarlig fysioterapi.
Behandlingsformer som ligger klart innenfor fysioterapifaget i Norge, er for eksempel øvelsesbehandling, manuelle behandlingsteknikker (bløtvevsbehandling, massasje, mobilisering), elektroterapi, traksjonsbehandling, manuell terapi, psykomotorisk fysioterapi, rådgivning og informasjon.
Alternativ behandling er metoder som i all vesentlighet anvendes utenfor helse- og omsorgstjenesten. Behandlingsformer som ligger klart utenfor fysioterapifaget i Norge, er for eksempel osteopati, naprapati, fotsoneterapi, akupunktur, aromaterapi, magnetterapi og medisinsk yoga.
Nåler kan brukes som et hjelpemiddel eller «verktøy» i forbindelse med fysioterapeutisk undersøkelse og behandling, for eksempel i forbindelse med triggerpunktbehandling og elektroterapi.
Fysioterapeuten er ansvarlig for all behandling. Medhjelpere kan ikke på egen hånd utføre behandlingstiltak og utløse refusjon fra trygden.
Hovedregelen er at to fysioterapeuter ikke kan utløse refusjon for å behandle samme pasient samtidig. Hvis pasienten har et så omfattende behandlingsbehov at det er nødvendig at to fysioterapeuter behandler samtidig, kan det gjøres unntak fra hovedregelen. Momenter som vil være av betydning ved vurdering, er blant annet om det vil medføre en vesentlig ulempe for behandlingen og pasienten å utføre to behandlinger etter hverandre.
§ 5 fjerde ledd
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 5.
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 7/22]
Forskriftens § 5 fjerde ledd regulerer avtalefysioterapeutens mulighet for å kreve inn og beholde egenandeler utløst av turnuskandidat.
Turnuskandidater kan gjennomføre deler av turnustjenesten hos avtalefysioterapeut. Behandlingen som turnuskandidaten gir, utløser ikke trygderefusjon, men på samme måte som kommuner kan kreve egenandel for behandling utført av en turnuskandidat, kan avtalefysioterapeuten kreve inn og beholde egenandelene som turnuskandidaten kan kreve av pasientene.
Når avtalefysioterapeuten krever egenandel, må denne egenandelen innrapporteres til Helfo på lik linje med alle egenandeler som inngår i ordningen med egenandelstak.
Det er fra 1. juli 2022 innført egne takstkoder for egenandeler utløst av turnuskandidat hos avtalefysioterapeut, se kapittel II. Takster punkt T.
§ 6
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Lovtekst
§ 6.
Helsedirektoratets kommentar
Hvis pasienten på grunn av sin helsetilstand ikke kan møte opp på behandlingsstedet, dekker kommunen reiseutgifter for fysioterapeuten. Nærmere regler om dette er gitt i . I tillegg utbetaler Helfo reisetillegg etter takstene F21-23 i . Reisetillegget skal kompensere for tapt arbeidsinntekt under reise til og fra pasienten.
§ 9
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Lovtekst
§ 9.
Helsedirektoratets kommentar
Forskriftens § 9 regulerer størrelsen på driftstilskuddet som kommunene skal utbetale til næringsdrivende fysioterapeuter som de har inngått driftsavtale med. Driftstilskuddet utbetales av kommunene etter helse- og omsorgstjenesteloven, og dekkes ikke av Helfo etter folketrygdloven. Bestemmelser om driftstilskuddet er tatt inn i denne forskriften som informasjon om hvilket beløp som er fastsatt i forhandlinger mellom staten, KS og profesjonsforeningene.
Helsedirektoratets kommentarer til kapittel II Takster
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Her utdyper vi enkelte bestemmelser i .
Egenandelstak
Behandling hos fysioterapeut inngår i ordningen med egenandelstak. Pasienten må betale egenandeler inntil egenandelstaket er nådd. Hva som er godkjente egenandeler, følger av de enkelte takstene i forskriftens kapittel II.
Fysioterapeuter må innrapportere egenandeler
Å sende noe elektronisk over linje innebærer å sende krypterte standardiserte meldinger, som oppgjørskrav og egenandelsopplysninger, over sikkert nett i henhold til norm for informasjonssikkerhet og personvern i helse- og omsorgstjenesten.
til Helfo senest 14 dager etter utført behandling. Pasienten får frikort automatisk innen tre uker etter at egenandelstaket er nådd. For mer informasjon, se rundskriv til folketrygdloven § 5-3 – egenandelstak.Helsedirektoratets merknader til kapittel II Takster (generell takstveiledning)
Folketrygdens stønad gis i form av takster for utført aktivitet. Takstene er fastsatt i forskriftens kapittel II.
Takstene er inndelt i honorar, egenandel og refusjonsandel:
- Egenandel er det beløpet pasienten skal betale før egenandelstaket er nådd.
- Refusjonsandelen er det beløpet fysioterapeuten får refundert av Helfo.
- Honorartakst er summen av egenandelen og refusjonsandelen. Helfo kan dekke hele honorartaksten dersom pasienten er under 16 år, har en godkjent yrkesskade eller har frikort.
- I tillegg til honorartakst kan fysioterapeuten i noen tilfeller kreve pasientbetaling, jf. forskriften kapittel III.
Honorartakstene fastsettes i forskrift på bakgrunn av forhandlinger mellom staten og KS på den ene siden, og Norsk Fysioterapeutforbund, Norsk Manuellterapeutforening og Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund på den andre siden. Endring i egenandelene fastsettes av Stortinget i statsbudsjettet.
Vilkårene for å utløse den enkelte takst fremgår av takstens ordlyd og av merknad til taksten. Videre fremgår det av taksttabellen om
- den enkelte takst kan kombineres med andre takster i én og samme konsultasjon
- taksten kan repeteres i én og samme konsultasjon
- det er merknader til taksten i forskriften
Helsedirektoratets merknader til kapittel II Takster (generell takstveiledning)
Folketrygdens stønad gis i form av takster for utført aktivitet. Takstene er fastsatt i forskriftens kapittel II.
Takstene er inndelt i honorar, egenandel og refusjonsandel:
- Egenandel er det beløpet pasienten skal betale før egenandelstaket er nådd.
- Refusjonsandelen er det beløpet fysioterapeuten får refundert av Helfo.
- Honorartakst er summen av egenandelen og refusjonsandelen. Helfo kan dekke hele honorartaksten dersom pasienten er under 16 år, har en godkjent yrkesskade eller har frikort.
- I tillegg til honorartakst kan fysioterapeuten i noen tilfeller kreve pasientbetaling, jf. forskriften kapittel III.
Honorartakstene fastsettes i forskrift på bakgrunn av forhandlinger mellom staten og KS på den ene siden, og Norsk Fysioterapeutforbund, Norsk Manuellterapeutforening og Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund på den andre siden. Endring i egenandelene fastsettes av Stortinget i statsbudsjettet.
Vilkårene for å utløse den enkelte takst fremgår av takstens ordlyd og av merknad til taksten. Videre fremgår det av taksttabellen om
- den enkelte takst kan kombineres med andre takster i én og samme konsultasjon
- taksten kan repeteres i én og samme konsultasjon
- det er merknader til taksten i forskriften
Punkt T: Egenandeler hos turnuskandidat
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
[Tilføyd 7/22]
Turnuskandidater er fastlønnet i kommunen og skal ikke ha eget oppgjør med Helfo. Fra 1. juli 2022 er det innført egne takster for egenandeler ved undersøkelse og behandling hos turnuskandidat hos avtalefysioterapeut fordi turnuskandidater kan utløse egenandeler, men ikke refusjonsandelen på takstene. Det er avtalefysioterapeuten som krever inn egenandelene og tar disse med i sitt oppgjør til Helfo. Avtalefysioterapeut og turnuskandidat kan behandle hver sine pasienter samtidig.
Takstene A1dt og B0dt er innført ved en inkurie, og det er i utgangspunktet ikke behov for disse takstene hos turnuskandidater. Dette har imidlertid ingen praktisk betydning. Enten turnuskandidaten utløser A1at/B0at eller A1dt/B0dt ved behandling av barn under 16 år, er egenandelen den samme. Barn under 16 år er fritatt for egenandel hos avtalefysioterapeut, og egenandelen vil i slike tilfeller bli betalt av Helfo.
Punkt T: Egenandeler hos turnuskandidat
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
[Tilføyd 7/22]
Turnuskandidater er fastlønnet i kommunen og skal ikke ha eget oppgjør med Helfo. Fra 1. juli 2022 er det innført egne takster for egenandeler ved undersøkelse og behandling hos turnuskandidat hos avtalefysioterapeut fordi turnuskandidater kan utløse egenandeler, men ikke refusjonsandelen på takstene. Det er avtalefysioterapeuten som krever inn egenandelene og tar disse med i sitt oppgjør til Helfo. Avtalefysioterapeut og turnuskandidat kan behandle hver sine pasienter samtidig.
Takstene A1dt og B0dt er innført ved en inkurie, og det er i utgangspunktet ikke behov for disse takstene hos turnuskandidater. Dette har imidlertid ingen praktisk betydning. Enten turnuskandidaten utløser A1at/B0at eller A1dt/B0dt ved behandling av barn under 16 år, er egenandelen den samme. Barn under 16 år er fritatt for egenandel hos avtalefysioterapeut, og egenandelen vil i slike tilfeller bli betalt av Helfo.
Helsedirektoratets merknader til kapittel II Takster (generell takstveiledning)
Folketrygdens stønad gis i form av takster for utført aktivitet. Takstene er fastsatt i forskriftens kapittel II.
Takstene er inndelt i honorar, egenandel og refusjonsandel:
- Egenandel er det beløpet pasienten skal betale før egenandelstaket er nådd.
- Refusjonsandelen er det beløpet fysioterapeuten får refundert av Helfo.
- Honorartakst er summen av egenandelen og refusjonsandelen. Helfo kan dekke hele honorartaksten dersom pasienten er under 16 år, har en godkjent yrkesskade eller har frikort.
- I tillegg til honorartakst kan fysioterapeuten i noen tilfeller kreve pasientbetaling, jf. forskriften kapittel III.
Honorartakstene fastsettes i forskrift på bakgrunn av forhandlinger mellom staten og KS på den ene siden, og Norsk Fysioterapeutforbund, Norsk Manuellterapeutforening og Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund på den andre siden. Endring i egenandelene fastsettes av Stortinget i statsbudsjettet.
Vilkårene for å utløse den enkelte takst fremgår av takstens ordlyd og av merknad til taksten. Videre fremgår det av taksttabellen om
- den enkelte takst kan kombineres med andre takster i én og samme konsultasjon
- taksten kan repeteres i én og samme konsultasjon
- det er merknader til taksten i forskriften
Helsedirektoratets merknader til kapittel II Takster (generell takstveiledning)
Folketrygdens stønad gis i form av takster for utført aktivitet. Takstene er fastsatt i forskriftens kapittel II.
Takstene er inndelt i honorar, egenandel og refusjonsandel:
- Egenandel er det beløpet pasienten skal betale før egenandelstaket er nådd.
- Refusjonsandelen er det beløpet fysioterapeuten får refundert av Helfo.
- Honorartakst er summen av egenandelen og refusjonsandelen. Helfo kan dekke hele honorartaksten dersom pasienten er under 16 år, har en godkjent yrkesskade eller har frikort.
- I tillegg til honorartakst kan fysioterapeuten i noen tilfeller kreve pasientbetaling, jf. forskriften kapittel III.
Honorartakstene fastsettes i forskrift på bakgrunn av forhandlinger mellom staten og KS på den ene siden, og Norsk Fysioterapeutforbund, Norsk Manuellterapeutforening og Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund på den andre siden. Endring i egenandelene fastsettes av Stortinget i statsbudsjettet.
Vilkårene for å utløse den enkelte takst fremgår av takstens ordlyd og av merknad til taksten. Videre fremgår det av taksttabellen om
- den enkelte takst kan kombineres med andre takster i én og samme konsultasjon
- taksten kan repeteres i én og samme konsultasjon
- det er merknader til taksten i forskriften
Punkt T: Egenandeler hos turnuskandidat
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
[Tilføyd 7/22]
Turnuskandidater er fastlønnet i kommunen og skal ikke ha eget oppgjør med Helfo. Fra 1. juli 2022 er det innført egne takster for egenandeler ved undersøkelse og behandling hos turnuskandidat hos avtalefysioterapeut fordi turnuskandidater kan utløse egenandeler, men ikke refusjonsandelen på takstene. Det er avtalefysioterapeuten som krever inn egenandelene og tar disse med i sitt oppgjør til Helfo. Avtalefysioterapeut og turnuskandidat kan behandle hver sine pasienter samtidig.
Takstene A1dt og B0dt er innført ved en inkurie, og det er i utgangspunktet ikke behov for disse takstene hos turnuskandidater. Dette har imidlertid ingen praktisk betydning. Enten turnuskandidaten utløser A1at/B0at eller A1dt/B0dt ved behandling av barn under 16 år, er egenandelen den samme. Barn under 16 år er fritatt for egenandel hos avtalefysioterapeut, og egenandelen vil i slike tilfeller bli betalt av Helfo.
Punkt T: Egenandeler hos turnuskandidat
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
[Tilføyd 7/22]
Turnuskandidater er fastlønnet i kommunen og skal ikke ha eget oppgjør med Helfo. Fra 1. juli 2022 er det innført egne takster for egenandeler ved undersøkelse og behandling hos turnuskandidat hos avtalefysioterapeut fordi turnuskandidater kan utløse egenandeler, men ikke refusjonsandelen på takstene. Det er avtalefysioterapeuten som krever inn egenandelene og tar disse med i sitt oppgjør til Helfo. Avtalefysioterapeut og turnuskandidat kan behandle hver sine pasienter samtidig.
Takstene A1dt og B0dt er innført ved en inkurie, og det er i utgangspunktet ikke behov for disse takstene hos turnuskandidater. Dette har imidlertid ingen praktisk betydning. Enten turnuskandidaten utløser A1at/B0at eller A1dt/B0dt ved behandling av barn under 16 år, er egenandelen den samme. Barn under 16 år er fritatt for egenandel hos avtalefysioterapeut, og egenandelen vil i slike tilfeller bli betalt av Helfo.
Helsedirektoratets kommentarer til kapittel III Egenandeler og pasientbetaling
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Her utdyper vi enkelte bestemmelser i .
Det er presisert i forskriftens kapittel III syvende ledd at fysioterapeuten ikke kan kreve
Egenandel er et fastsatt beløp som den enkelte pasienten må betale selv. Resten av honoraret dekkes av folketrygden. For de fleste helsetjenester betaler pasientene egenandeler opp til et bestemt beløp, og når dette beløpet er oppnådd, får pasienten frikort.
og/ellerPasientbetaling er betaling som behandleren/tjenesteyteren kan kreve av pasienten i tillegg til de fastsatte egenandelene, for eksempel for forbruksmateriell. Pasientbetaling inngår ikke i egenandelsordningen.
ut over det som fremgår av denne forskriften.Det fremgår også av annet ledd at "Fysioterapeuten kan ikke ta høyere egenandel eller pasientbetaling enn det som fremgår av forskrift om stønad til dekning av utgifter til fysioterapi".
Det fremgår av at innsyn i journal skal være gratis. Det fremgår videre at det kan kreves "et rimelig gebyr" basert på administrasjonskostnadene dersom pasienten ber om flere kopier, jf. personvernforordningen (GDPR) art 15 nr. 3.
Ved brudd på bestemmelsene om egenandeler og pasientbetaling skal Helfo rapportere til kommunen.
Kommuner / fastlønte fysioterapeuter kan kreve samme egenandeler som avtalefysioterapeuter. For pasienter med frikort kan kommuner kreve egenandelene fra Helfo.
Helsedirektoratets kommentarer til kapittel IV Tilskott til fellesformål
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Her utdyper vi enkelte bestemmelser i .
I de årlige forhandlingene mellom staten og profesjonsforeningene forhandles det om driftstilskudd, takster og avsetning av midler til fondet til etter- og videreutdanning av fysioterapeuter. Størrelsen på beløpet som skal avsettes til fondet, fremgår av forskriftens kapittel V, og det er Helfo som foretar utbetaling til fondet.
Helsedirektoratets kommentarer til kapittel V Ikrafttredelse
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Her utdyper vi enkelte bestemmelser i
Forskriften revideres forskriften normalt per 1. juli hvert år etter gjennomføring av forhandlinger mellom staten, KS, Norsk Fysioterapeutforbund, Norsk Manuellterapeutforening og Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund.
Rundskriv til folketrygdloven § 5-9 – kiropraktor
Innledning
Sist faglig oppdatert: 28.09.2021
Rundskrivet er utarbeidet av Helsedirektoratet 26. mars 2021.
Det ble sist oppdatert 28. september 2021.
De nyeste oppdateringene i hvert kapittel/underkapittel er markert i kursiv. I tillegg vil den nyeste oppdateringen i hvert kapittel fremgå av datoen nederst på hver enkelt side. Nederst på forsiden av rundskrivet ligger lenke til tidligere versjoner av rundskrivet.
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.
Bestemmelser om formål og omfang ved stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av og rundskriv til folketrygdloven § 5-1.
Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter kapittel 5 at pasienten er medlem av folketrygden, jf. . Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2. I dette rundskrivet vil medlemmet omtales som «pasienten».
Hvis utgifter til helsetjenester dekkes etter annen lovgiving, gis det ikke stønad etter kapittel 5 i folketrygdloven, jf. § 5-1. Dette kan for eksempel gjelde når pasienter er innlagt i helseinstitusjon i spesialisthelsetjenesten, eller når pasienter har opphold i kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner.
Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan enkelte bestemmelser i folketrygdloven og tilhørende forskrifter skal forstås og praktiseres. Rundskrivet er ikke en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området, men gir utdypende kommentarer.
Helfo er Helsedirektoratets ytre etat og forvalter folketrygdloven kapittel 5 om stønad ved helsetjenester.
Rammene for stønadsordningen for kiropraktorbehandling
En kiropraktor er autorisert helsepersonell og må forholde seg til helsepersonellovens bestemmelser.
Kiropraktorbehandling er ikke en lovpålagt helsetjeneste, og de fleste kiropraktorer arbeider som selvstendig næringsdrivende i private klinikker. Norsk autorisasjon er en forutsetning for å drive som kiropraktor i Norge. Kiropraktorer som har direkte oppgjør med Helfo og norsk autorisasjon eller turnuslisens, kan utløse refusjon fra Helfo.
Folketrygdens stønadsordning dekker bare en andel av utgiftene til behandling hos kiropraktor. Kiropraktorer fastsetter selv pris på sine tjenester, og stønadsordningen går ikke inn under ordningen med egenandelstak.
Det er ingen kiropraktorutdanning i Norge i dag. Personer som har avsluttet en femårig kiropraktorutdanning akkreditert av ECCE (The European Council on Chiropractic Education) i utlandet, må gjennomføre ett års fastlagt praktisk tjeneste (turnustjeneste) for å få norsk autorisasjon som kiropraktor. En turnuskandidat skal være under veiledning hos en autorisert kiropraktor.
Relevant regelverk for stønad til kiropraktorbehandling
Hjemmelen for stønad til kiropraktorbehandling er folketrygdloven § 5-9.
Helse- og omsorgsdepartementet har gitt en forskrift med hjemmel i lovens § 5‑9:
Videre har Helse- og omsorgsdepartementet gitt en forskrift med hjemmel i folketrygdloven § 22-2 om direkte oppgjør:
Andre relevante forskrifter:
Formålet med stønadsordningen
Formålet med stønadsordningen til kiropraktorbehandling er å gi delvis dekning av utgifter til undersøkelse og behandling som er av vesentlig betydning for pasientens funksjonsevne.
Kiropraktorer som omfattes av stønadsordningen
Det er et vilkår for stønad til kiropraktorbehandling at kiropraktoren har autorisasjon som kiropraktor eller lisens som turnuskandidat.
Det er også et vilkår for stønad at kiropraktoren har direkte oppgjør med Helfo, jf. fjerde ledd. Kiropraktorer som ikke vil ha direkte oppgjør med Helfo, må informere sine pasienter om at det ikke utløses refusjon for behandling hos dem.
Kiropraktorer kan henvise sine pasienter til legespesialist og rekvirere radiologiske undersøkelser. Formålet med henvisningen må være undersøkelse eller behandling av sykdom eller skade som har direkte sammenheng med muskel- og skjelettsystemet. Kiropraktoren vurderer hvilken spesialist det skal henvises til.
Helsedirektoratets kommentarer til paragrafene i forskriften
Her utdyper vi enkelte bestemmelser i .
§ 1
Lovtekst
§ 1.
Helsedirektoratets kommentar
Inngangsvilkårene for å få stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av .
Kiropraktoren har ansvar for å vurdere om behandlingen er av vesentlig betydning for pasientens funksjonsevne.
§ 2
Lovtekst
§ 2.
har autorisasjon som kiropraktor etter lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. § 48, har godkjenning etter tidligere regelverk, jf. helsepersonelloven § 76 annet ledd, har turnuslisens som kiropraktor i henhold til forskrift 21. desember 2000 nr. 1382 om praktisk tjeneste (turnustjeneste) for helsepersonell kapittel 1 og 6, eller er kiropraktor fra et annet EØS-land og yter midlertidige tjenester i Norge, jf. forskrift 8. oktober 2008 nr. 1130 om autorisasjon, lisens og spesialistgodkjenning for helsepersonell med yrkeskvalifikasjoner fra andre EØS-land.
Helsedirektoratets kommentar
Autorisasjon eller lisens som kiropraktor gis av Helsedirektoratet, jf. . Autorisasjonen eller lisensen registreres i Helsepersonellregisteret, som er myndighetenes register over alt helsepersonell med autorisasjon eller lisens etter helsepersonelloven.
Utgifter til kiropraktorbehandling kan bare dekkes dersom kiropraktoren har autorisasjon eller turnuslisens. Kiropraktorstudenter som er i praksis eller har deltidsjobb i studietiden, kan ikke utløse trygderefusjon.
Kiropraktorer med tilleggskompetanse i trygdefaglige emner har rett til å sykmelde i inntil 12 uker, henvise til spesialist og rekvirere radiologiske undersøkelser. Tilleggskompetansen sykmeldings-, rekvisisjons- og henvisningsrett må være registrert i Helsepersonellregisteret (HPR).
Det framgår at departementet fastsetter nærmere krav til innhold i og omfang av opplæringen. Helse- og omsorgsdepartementet har overlatt til Helsedirektoratet å fastsette krav til innhold i og omfang av opplæringen. Helsedirektoratet har inngått avtale med Universitetet i Oslo om gjennomføring av kurs i trygdefaglige emner for kiropraktorer og manuellterapeuter, og kravene til innhold i og omfang av opplæringen framgår av avtalen som er inngått.
§ 3
Lovtekst
§ 3.
Helsedirektoratets kommentar
Takstene i forskriftens § 7 er fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet og regulerer hva folketrygden gir i stønad. Kiropraktoren kan selv fastsette honorar innenfor konkurranselovens rammer, jf. . Takstene regulerer ikke hva kiropraktoren kan ta i betaling fra pasientene.
Det gis kun stønad etter de refusjonstakstene som fremgår av forskriftens § 7. Grupper som er fritatt for egenandeler på andre stønadsområder, for eksempel yrkesskade og barn under 16 år, får ikke utvidet dekning ved behandling hos kiropraktor.
Krigspensjonister kan ha rett til gratis medisinsk behandling for skade eller sykdom godkjent som krigsskade. De må betale vanlig honorar hos kiropraktoren og deretter søke om å få utgiftene refundert av NAV lokalt.
Kiropraktoren må vurdere om pasienten fyller vilkårene for stønad etter folketrygdloven § 5-9. Det gis ikke stønad til alternativ behandling, jf. § 2 tredje ledd.
Kiropraktoren må dokumentere refusjonskravet, herunder hvilke undersøkelser som er utført og hvilken behandling som er gitt i det enkelte tilfellet. Pasientjournalen skal inneholde alle opplysninger som er relevante og nødvendige, jf. helsepersonelloven med tilhørende forskrifter.
§ 4
Lovtekst
§ 4.
Helsedirektoratets kommentar
Hvis pasienten på grunn av sin helsetilstand ikke kan møte opp på behandlingsstedet, dekker kommunen reiseutgifter for kiropraktoren. Nærmere regler om dette er gitt i i forbindelse med reise for å foreta undersøkelse eller behandling. Krav om dekning av reiseutgifter skal sendes til pasientens hjemkommune.
Kiropraktorer har ikke takst for reisetillegg og hjemmebehandlingstillegg.
§ 7
Sist faglig oppdatert: 26.03.2021
Se eget kapittel: «Helsedirektoratets merknader til takstene i paragraf 7».
§ 8
Lovtekst
§ 8. Tilskott til fellesformål for kiropraktorer
Helsedirektoratets kommentar
Tilskudd til fellesformål utbetales av Helsedirektoratet ved Helfo. Ved beregning av hva som er et «passende beløp» per kvartal, skal det tas utgangspunkt i det anslaget for året som er gjort i statsbudsjettet (Prop.1S).
Takster for erklæringer (L-takster)
NAV har ansvar for L-takstene. Nærmere retningslinjer for dette er gitt i . Det er gitt utfyllende merknader i .
Kiropraktoren skal fremme krav om L-takster i sitt oppgjør med Helfo, og Helfo utbetaler honorar etter L-takster på vegne av NAV.
§ 1
Lovtekst
§ 1.
Helsedirektoratets kommentar
Inngangsvilkårene for å få stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av .
Kiropraktoren har ansvar for å vurdere om behandlingen er av vesentlig betydning for pasientens funksjonsevne.
§ 2
Lovtekst
§ 2.
har autorisasjon som kiropraktor etter lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. § 48, har godkjenning etter tidligere regelverk, jf. helsepersonelloven § 76 annet ledd, har turnuslisens som kiropraktor i henhold til forskrift 21. desember 2000 nr. 1382 om praktisk tjeneste (turnustjeneste) for helsepersonell kapittel 1 og 6, eller er kiropraktor fra et annet EØS-land og yter midlertidige tjenester i Norge, jf. forskrift 8. oktober 2008 nr. 1130 om autorisasjon, lisens og spesialistgodkjenning for helsepersonell med yrkeskvalifikasjoner fra andre EØS-land.
Helsedirektoratets kommentar
Autorisasjon eller lisens som kiropraktor gis av Helsedirektoratet, jf. . Autorisasjonen eller lisensen registreres i Helsepersonellregisteret, som er myndighetenes register over alt helsepersonell med autorisasjon eller lisens etter helsepersonelloven.
Utgifter til kiropraktorbehandling kan bare dekkes dersom kiropraktoren har autorisasjon eller turnuslisens. Kiropraktorstudenter som er i praksis eller har deltidsjobb i studietiden, kan ikke utløse trygderefusjon.
Kiropraktorer med tilleggskompetanse i trygdefaglige emner har rett til å sykmelde i inntil 12 uker, henvise til spesialist og rekvirere radiologiske undersøkelser. Tilleggskompetansen sykmeldings-, rekvisisjons- og henvisningsrett må være registrert i Helsepersonellregisteret (HPR).
Det framgår at departementet fastsetter nærmere krav til innhold i og omfang av opplæringen. Helse- og omsorgsdepartementet har overlatt til Helsedirektoratet å fastsette krav til innhold i og omfang av opplæringen. Helsedirektoratet har inngått avtale med Universitetet i Oslo om gjennomføring av kurs i trygdefaglige emner for kiropraktorer og manuellterapeuter, og kravene til innhold i og omfang av opplæringen framgår av avtalen som er inngått.
§ 3
Lovtekst
§ 3.
Helsedirektoratets kommentar
Takstene i forskriftens § 7 er fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet og regulerer hva folketrygden gir i stønad. Kiropraktoren kan selv fastsette honorar innenfor konkurranselovens rammer, jf. . Takstene regulerer ikke hva kiropraktoren kan ta i betaling fra pasientene.
Det gis kun stønad etter de refusjonstakstene som fremgår av forskriftens § 7. Grupper som er fritatt for egenandeler på andre stønadsområder, for eksempel yrkesskade og barn under 16 år, får ikke utvidet dekning ved behandling hos kiropraktor.
Krigspensjonister kan ha rett til gratis medisinsk behandling for skade eller sykdom godkjent som krigsskade. De må betale vanlig honorar hos kiropraktoren og deretter søke om å få utgiftene refundert av NAV lokalt.
Kiropraktoren må vurdere om pasienten fyller vilkårene for stønad etter folketrygdloven § 5-9. Det gis ikke stønad til alternativ behandling, jf. § 2 tredje ledd.
Kiropraktoren må dokumentere refusjonskravet, herunder hvilke undersøkelser som er utført og hvilken behandling som er gitt i det enkelte tilfellet. Pasientjournalen skal inneholde alle opplysninger som er relevante og nødvendige, jf. helsepersonelloven med tilhørende forskrifter.
§ 4
Lovtekst
§ 4.
Helsedirektoratets kommentar
Hvis pasienten på grunn av sin helsetilstand ikke kan møte opp på behandlingsstedet, dekker kommunen reiseutgifter for kiropraktoren. Nærmere regler om dette er gitt i i forbindelse med reise for å foreta undersøkelse eller behandling. Krav om dekning av reiseutgifter skal sendes til pasientens hjemkommune.
Kiropraktorer har ikke takst for reisetillegg og hjemmebehandlingstillegg.
§ 7
Sist faglig oppdatert: 26.03.2021
Se eget kapittel: «Helsedirektoratets merknader til takstene i paragraf 7».
§ 8
Lovtekst
§ 8. Tilskott til fellesformål for kiropraktorer
Helsedirektoratets kommentar
Tilskudd til fellesformål utbetales av Helsedirektoratet ved Helfo. Ved beregning av hva som er et «passende beløp» per kvartal, skal det tas utgangspunkt i det anslaget for året som er gjort i statsbudsjettet (Prop.1S).
Takster for erklæringer (L-takster)
NAV har ansvar for L-takstene. Nærmere retningslinjer for dette er gitt i . Det er gitt utfyllende merknader i .
Kiropraktoren skal fremme krav om L-takster i sitt oppgjør med Helfo, og Helfo utbetaler honorar etter L-takster på vegne av NAV.
Helsedirektoratets kommentarer til takstene i § 7
Folketrygdens stønad gis i form av takster for utført aktivitet. Takstene er fastsatt i .
Vilkårene for bruk av takstene fremgår av den enkelte takst og av merknad til taksten (se forskriften). Det kan ikke gis stønad utover de fastsatte takstene.
Endret 28. september 2021:
- Takstene K3a og K3b
- Takst K4 – avsnitt med henvisning til merknad til takst K4 i forskriften er fjernet
- Takst K5 – punktet er fjernet
- Takst K6 – punktet er fjernet
Innledning
Sist faglig oppdatert: 28.09.2021
Rundskrivet er utarbeidet av Helsedirektoratet 26. mars 2021.
Det ble sist oppdatert 28. september 2021.
De nyeste oppdateringene i hvert kapittel/underkapittel er markert i kursiv. I tillegg vil den nyeste oppdateringen i hvert kapittel fremgå av datoen nederst på hver enkelt side. Nederst på forsiden av rundskrivet ligger lenke til tidligere versjoner av rundskrivet.
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.
Bestemmelser om formål og omfang ved stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av og rundskriv til folketrygdloven § 5-1.
Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter kapittel 5 at pasienten er medlem av folketrygden, jf. . Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2. I dette rundskrivet vil medlemmet omtales som «pasienten».
Hvis utgifter til helsetjenester dekkes etter annen lovgiving, gis det ikke stønad etter kapittel 5 i folketrygdloven, jf. § 5-1. Dette kan for eksempel gjelde når pasienter er innlagt i helseinstitusjon i spesialisthelsetjenesten, eller når pasienter har opphold i kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner.
Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan enkelte bestemmelser i folketrygdloven og tilhørende forskrifter skal forstås og praktiseres. Rundskrivet er ikke en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området, men gir utdypende kommentarer.
Helfo er Helsedirektoratets ytre etat og forvalter folketrygdloven kapittel 5 om stønad ved helsetjenester.
Rammene for stønadsordningen for kiropraktorbehandling
En kiropraktor er autorisert helsepersonell og må forholde seg til helsepersonellovens bestemmelser.
Kiropraktorbehandling er ikke en lovpålagt helsetjeneste, og de fleste kiropraktorer arbeider som selvstendig næringsdrivende i private klinikker. Norsk autorisasjon er en forutsetning for å drive som kiropraktor i Norge. Kiropraktorer som har direkte oppgjør med Helfo og norsk autorisasjon eller turnuslisens, kan utløse refusjon fra Helfo.
Folketrygdens stønadsordning dekker bare en andel av utgiftene til behandling hos kiropraktor. Kiropraktorer fastsetter selv pris på sine tjenester, og stønadsordningen går ikke inn under ordningen med egenandelstak.
Det er ingen kiropraktorutdanning i Norge i dag. Personer som har avsluttet en femårig kiropraktorutdanning akkreditert av ECCE (The European Council on Chiropractic Education) i utlandet, må gjennomføre ett års fastlagt praktisk tjeneste (turnustjeneste) for å få norsk autorisasjon som kiropraktor. En turnuskandidat skal være under veiledning hos en autorisert kiropraktor.
Relevant regelverk for stønad til kiropraktorbehandling
Hjemmelen for stønad til kiropraktorbehandling er folketrygdloven § 5-9.
Helse- og omsorgsdepartementet har gitt en forskrift med hjemmel i lovens § 5‑9:
Videre har Helse- og omsorgsdepartementet gitt en forskrift med hjemmel i folketrygdloven § 22-2 om direkte oppgjør:
Andre relevante forskrifter:
Formålet med stønadsordningen
Formålet med stønadsordningen til kiropraktorbehandling er å gi delvis dekning av utgifter til undersøkelse og behandling som er av vesentlig betydning for pasientens funksjonsevne.
Kiropraktorer som omfattes av stønadsordningen
Det er et vilkår for stønad til kiropraktorbehandling at kiropraktoren har autorisasjon som kiropraktor eller lisens som turnuskandidat.
Det er også et vilkår for stønad at kiropraktoren har direkte oppgjør med Helfo, jf. fjerde ledd. Kiropraktorer som ikke vil ha direkte oppgjør med Helfo, må informere sine pasienter om at det ikke utløses refusjon for behandling hos dem.
Kiropraktorer kan henvise sine pasienter til legespesialist og rekvirere radiologiske undersøkelser. Formålet med henvisningen må være undersøkelse eller behandling av sykdom eller skade som har direkte sammenheng med muskel- og skjelettsystemet. Kiropraktoren vurderer hvilken spesialist det skal henvises til.
Helsedirektoratets kommentarer til paragrafene i forskriften
Her utdyper vi enkelte bestemmelser i .
§ 1
Lovtekst
§ 1.
Helsedirektoratets kommentar
Inngangsvilkårene for å få stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av .
Kiropraktoren har ansvar for å vurdere om behandlingen er av vesentlig betydning for pasientens funksjonsevne.
§ 2
Lovtekst
§ 2.
har autorisasjon som kiropraktor etter lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. § 48, har godkjenning etter tidligere regelverk, jf. helsepersonelloven § 76 annet ledd, har turnuslisens som kiropraktor i henhold til forskrift 21. desember 2000 nr. 1382 om praktisk tjeneste (turnustjeneste) for helsepersonell kapittel 1 og 6, eller er kiropraktor fra et annet EØS-land og yter midlertidige tjenester i Norge, jf. forskrift 8. oktober 2008 nr. 1130 om autorisasjon, lisens og spesialistgodkjenning for helsepersonell med yrkeskvalifikasjoner fra andre EØS-land.
Helsedirektoratets kommentar
Autorisasjon eller lisens som kiropraktor gis av Helsedirektoratet, jf. . Autorisasjonen eller lisensen registreres i Helsepersonellregisteret, som er myndighetenes register over alt helsepersonell med autorisasjon eller lisens etter helsepersonelloven.
Utgifter til kiropraktorbehandling kan bare dekkes dersom kiropraktoren har autorisasjon eller turnuslisens. Kiropraktorstudenter som er i praksis eller har deltidsjobb i studietiden, kan ikke utløse trygderefusjon.
Kiropraktorer med tilleggskompetanse i trygdefaglige emner har rett til å sykmelde i inntil 12 uker, henvise til spesialist og rekvirere radiologiske undersøkelser. Tilleggskompetansen sykmeldings-, rekvisisjons- og henvisningsrett må være registrert i Helsepersonellregisteret (HPR).
Det framgår at departementet fastsetter nærmere krav til innhold i og omfang av opplæringen. Helse- og omsorgsdepartementet har overlatt til Helsedirektoratet å fastsette krav til innhold i og omfang av opplæringen. Helsedirektoratet har inngått avtale med Universitetet i Oslo om gjennomføring av kurs i trygdefaglige emner for kiropraktorer og manuellterapeuter, og kravene til innhold i og omfang av opplæringen framgår av avtalen som er inngått.
§ 3
Lovtekst
§ 3.
Helsedirektoratets kommentar
Takstene i forskriftens § 7 er fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet og regulerer hva folketrygden gir i stønad. Kiropraktoren kan selv fastsette honorar innenfor konkurranselovens rammer, jf. . Takstene regulerer ikke hva kiropraktoren kan ta i betaling fra pasientene.
Det gis kun stønad etter de refusjonstakstene som fremgår av forskriftens § 7. Grupper som er fritatt for egenandeler på andre stønadsområder, for eksempel yrkesskade og barn under 16 år, får ikke utvidet dekning ved behandling hos kiropraktor.
Krigspensjonister kan ha rett til gratis medisinsk behandling for skade eller sykdom godkjent som krigsskade. De må betale vanlig honorar hos kiropraktoren og deretter søke om å få utgiftene refundert av NAV lokalt.
Kiropraktoren må vurdere om pasienten fyller vilkårene for stønad etter folketrygdloven § 5-9. Det gis ikke stønad til alternativ behandling, jf. § 2 tredje ledd.
Kiropraktoren må dokumentere refusjonskravet, herunder hvilke undersøkelser som er utført og hvilken behandling som er gitt i det enkelte tilfellet. Pasientjournalen skal inneholde alle opplysninger som er relevante og nødvendige, jf. helsepersonelloven med tilhørende forskrifter.
§ 4
Lovtekst
§ 4.
Helsedirektoratets kommentar
Hvis pasienten på grunn av sin helsetilstand ikke kan møte opp på behandlingsstedet, dekker kommunen reiseutgifter for kiropraktoren. Nærmere regler om dette er gitt i i forbindelse med reise for å foreta undersøkelse eller behandling. Krav om dekning av reiseutgifter skal sendes til pasientens hjemkommune.
Kiropraktorer har ikke takst for reisetillegg og hjemmebehandlingstillegg.
§ 7
Sist faglig oppdatert: 26.03.2021
Se eget kapittel: «Helsedirektoratets merknader til takstene i paragraf 7».
§ 8
Lovtekst
§ 8. Tilskott til fellesformål for kiropraktorer
Helsedirektoratets kommentar
Tilskudd til fellesformål utbetales av Helsedirektoratet ved Helfo. Ved beregning av hva som er et «passende beløp» per kvartal, skal det tas utgangspunkt i det anslaget for året som er gjort i statsbudsjettet (Prop.1S).
Takster for erklæringer (L-takster)
NAV har ansvar for L-takstene. Nærmere retningslinjer for dette er gitt i . Det er gitt utfyllende merknader i .
Kiropraktoren skal fremme krav om L-takster i sitt oppgjør med Helfo, og Helfo utbetaler honorar etter L-takster på vegne av NAV.
§ 1
Lovtekst
§ 1.
Helsedirektoratets kommentar
Inngangsvilkårene for å få stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av .
Kiropraktoren har ansvar for å vurdere om behandlingen er av vesentlig betydning for pasientens funksjonsevne.
§ 2
Lovtekst
§ 2.
har autorisasjon som kiropraktor etter lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. § 48, har godkjenning etter tidligere regelverk, jf. helsepersonelloven § 76 annet ledd, har turnuslisens som kiropraktor i henhold til forskrift 21. desember 2000 nr. 1382 om praktisk tjeneste (turnustjeneste) for helsepersonell kapittel 1 og 6, eller er kiropraktor fra et annet EØS-land og yter midlertidige tjenester i Norge, jf. forskrift 8. oktober 2008 nr. 1130 om autorisasjon, lisens og spesialistgodkjenning for helsepersonell med yrkeskvalifikasjoner fra andre EØS-land.
Helsedirektoratets kommentar
Autorisasjon eller lisens som kiropraktor gis av Helsedirektoratet, jf. . Autorisasjonen eller lisensen registreres i Helsepersonellregisteret, som er myndighetenes register over alt helsepersonell med autorisasjon eller lisens etter helsepersonelloven.
Utgifter til kiropraktorbehandling kan bare dekkes dersom kiropraktoren har autorisasjon eller turnuslisens. Kiropraktorstudenter som er i praksis eller har deltidsjobb i studietiden, kan ikke utløse trygderefusjon.
Kiropraktorer med tilleggskompetanse i trygdefaglige emner har rett til å sykmelde i inntil 12 uker, henvise til spesialist og rekvirere radiologiske undersøkelser. Tilleggskompetansen sykmeldings-, rekvisisjons- og henvisningsrett må være registrert i Helsepersonellregisteret (HPR).
Det framgår at departementet fastsetter nærmere krav til innhold i og omfang av opplæringen. Helse- og omsorgsdepartementet har overlatt til Helsedirektoratet å fastsette krav til innhold i og omfang av opplæringen. Helsedirektoratet har inngått avtale med Universitetet i Oslo om gjennomføring av kurs i trygdefaglige emner for kiropraktorer og manuellterapeuter, og kravene til innhold i og omfang av opplæringen framgår av avtalen som er inngått.
§ 3
Lovtekst
§ 3.
Helsedirektoratets kommentar
Takstene i forskriftens § 7 er fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet og regulerer hva folketrygden gir i stønad. Kiropraktoren kan selv fastsette honorar innenfor konkurranselovens rammer, jf. . Takstene regulerer ikke hva kiropraktoren kan ta i betaling fra pasientene.
Det gis kun stønad etter de refusjonstakstene som fremgår av forskriftens § 7. Grupper som er fritatt for egenandeler på andre stønadsområder, for eksempel yrkesskade og barn under 16 år, får ikke utvidet dekning ved behandling hos kiropraktor.
Krigspensjonister kan ha rett til gratis medisinsk behandling for skade eller sykdom godkjent som krigsskade. De må betale vanlig honorar hos kiropraktoren og deretter søke om å få utgiftene refundert av NAV lokalt.
Kiropraktoren må vurdere om pasienten fyller vilkårene for stønad etter folketrygdloven § 5-9. Det gis ikke stønad til alternativ behandling, jf. § 2 tredje ledd.
Kiropraktoren må dokumentere refusjonskravet, herunder hvilke undersøkelser som er utført og hvilken behandling som er gitt i det enkelte tilfellet. Pasientjournalen skal inneholde alle opplysninger som er relevante og nødvendige, jf. helsepersonelloven med tilhørende forskrifter.
§ 4
Lovtekst
§ 4.
Helsedirektoratets kommentar
Hvis pasienten på grunn av sin helsetilstand ikke kan møte opp på behandlingsstedet, dekker kommunen reiseutgifter for kiropraktoren. Nærmere regler om dette er gitt i i forbindelse med reise for å foreta undersøkelse eller behandling. Krav om dekning av reiseutgifter skal sendes til pasientens hjemkommune.
Kiropraktorer har ikke takst for reisetillegg og hjemmebehandlingstillegg.
§ 7
Sist faglig oppdatert: 26.03.2021
Se eget kapittel: «Helsedirektoratets merknader til takstene i paragraf 7».
§ 8
Lovtekst
§ 8. Tilskott til fellesformål for kiropraktorer
Helsedirektoratets kommentar
Tilskudd til fellesformål utbetales av Helsedirektoratet ved Helfo. Ved beregning av hva som er et «passende beløp» per kvartal, skal det tas utgangspunkt i det anslaget for året som er gjort i statsbudsjettet (Prop.1S).
Takster for erklæringer (L-takster)
NAV har ansvar for L-takstene. Nærmere retningslinjer for dette er gitt i . Det er gitt utfyllende merknader i .
Kiropraktoren skal fremme krav om L-takster i sitt oppgjør med Helfo, og Helfo utbetaler honorar etter L-takster på vegne av NAV.
Helsedirektoratets kommentarer til takstene i § 7
Folketrygdens stønad gis i form av takster for utført aktivitet. Takstene er fastsatt i .
Vilkårene for bruk av takstene fremgår av den enkelte takst og av merknad til taksten (se forskriften). Det kan ikke gis stønad utover de fastsatte takstene.
Endret 28. september 2021:
- Takstene K3a og K3b
- Takst K4 – avsnitt med henvisning til merknad til takst K4 i forskriften er fjernet
- Takst K5 – punktet er fjernet
- Takst K6 – punktet er fjernet
Rundskriv til folketrygdloven § 5-10 – logoped og audiopedagog
Innledning
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Rundskrivet er utarbeidet av Helsedirektoratet 07. mars 2022.
Det ble sist oppdatert 1. juli 2022.
De nyeste oppdateringene i hvert kapittel/underkapittel er markert i kursiv. I tillegg vil den nyeste oppdateringen i hvert kapittel fremgå av datoen nederst på hver enkelt side. Nederst på forsiden av rundskrivet ligger lenke til tidligere versjoner av rundskrivet.
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.
Bestemmelser om formål og omfang ved stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av og rundskriv til folketrygdloven § 5-1.
Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter kapittel 5 at pasienten er medlem av folketrygden, jf. . Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge medlem av folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2. I dette rundskrivet vil medlemmet omtales som «pasienten».
Hvis utgifter til helsetjenester dekkes etter annen lovgiving, gis det ikke stønad etter kapittel 5 i folketrygdloven, jf. § 5-1. Dette kan for eksempel gjelde når pasienter er innlagt i helseinstitusjon i spesialisthelsetjenesten. Se generelt rundskriv til kapittel 5 for utdypende informasjon.
Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan enkelte bestemmelser i folketrygdloven og tilhørende forskrifter skal forstås og praktiseres. Rundskrivet er ikke en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området, men gir utdypende kommentarer.
Helfo er Helsedirektoratets ytre etat og forvalter folketrygdloven kapittel 5 om stønad ved helsetjenester.
Rammene for stønadsordningen for logoped- og audiopedagogbehandling
Sist faglig oppdatert: 07.03.2022
Folketrygdloven § 5-10 gir rammene for når det kan gis stønad til undersøkelse og behandling hos logoped og audiopedagog.
Fra 1. januar 2022 ble det gjort betydelige endringer i folketrygdens stønadsordning. Dette innebærer en modernisering og opprydning i lov- og forskriftsgrunnlaget for ordningen, og en betydelig forenkling av regelverket. Bakgrunn for endringene framgår av høringsnotatet om forslag til endring i lov om folketrygd § 5-10 og ny forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos logoped og audiopedagog.
Lovendringen innebærer at stønadsordningen ikke lenger er avgrenset til undersøkelse og behandling for språk- og taledefekter. Lov og forskrift definerer ikke hvilke diagnoser og vansker som gir rett til stønad, men stiller vilkår til
- behandlers kompetanse
- henvisning fra lege
- at behandlingen er nødvendig på grunn av sykdom, skade, lyte
- at behandlingen er av vesentlig betydning for pasientens sykdom og funksjonsevne
Det fremgår av Prop 4 L (2021-22) at lov- og forskriftsendringene fra 1. januar 2022 er del av en større gjennomgang av refusjonsordningen for selvstendig næringsdrivende logopeder og audiopedagoger.
Pasienters rett til logoped- og audiopedagogtjenester er i hovedsak regulert i , og . Folketrygdloven gir ikke pasienten en rett til logoped- og audiopedagogbehandling, men en rett til å få dekket utgifter til slik behandling når vilkårene for dette er oppfylt.
Folketrygdloven kapittel 5 er sekundær til annen lovgivning. I den utstrekning det offentlige gir stønad etter annen lovgivning, gis det ikke stønad etter folketrygdloven § 5-10, jf. folketrygdloven § 5-1 tredje ledd.
Etter helse- og omsorgstjenesteloven har kommunene ansvar for å sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester til de som oppholder seg i kommunen. For å oppfylle ansvaret skal kommunen etter lovens § 3-2 nr. 4 og 5 tilby utredning, diagnostisering og behandling, og sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering. Logoped- og audiopedagogtjenester kan inngå som nødvendige tjenester i tilbudet om habilitering og rehabilitering.
Etter bestemmelsene i opplæringslova kapittel 4A, 5 og 13, og etter barnehageloven kapittel VII, har kommunen eller fylkeskommunen plikt til å gi spesialundervisning til barn, ungdom og voksne som fyller vilkårene for dette. For voksne gjelder retten ved grunnskoleopplæring og ved utvikling og vedlikehold av grunnleggende ferdigheter. Logopedhjelp kan inngå som en del av det spesialpedagogiske tilbudet, avhengig av hva som følger av enkeltvedtaket om spesialundervisning.
For å få rett til spesialundervisning er det elevens behov som er avgjørende, ikke kommunal økonomi og hvilket personale kommunen har ansatt. Hvis kommunen ikke har egen logopedtjeneste/audiopedagog, plikter kommunen å sørge for at eleven får tilbud om dette på annen måte, enten ved interkommunalt samarbeid eller ved å kjøpe tjenester av næringsdrivende logopeder/audiopedagoger som skal arbeide i tråd med enkeltvedtak og individuell opplæringsplan.
Folketrygdens stønadsordning gjelder ikke for behandling i helseforetak eller i private rehabiliteringsinstitusjoner som har driftsavtale med regionalt helseforetak. Ordningen gjelder heller ikke for behandling som gis av logoped eller audiopedagog hos godkjent fritt behandlingsvalg-leverandør.
Beboere i syke- og aldershjem har rett til stønad etter folketrygdloven § 5-10 hvis de fyller vilkårene for stønad og ikke får et tilbud om behandling gjennom kommunen.
Relevant regelverk for stønad til logoped- og audiopedagogbehandling
Sist faglig oppdatert: 07.03.2022
Hjemmelen for stønad til logoped- og audiopedagogbehandling er .
Helse- og omsorgsdepartementet har gitt en forskrift med hjemmel i lovens § 5-10: . Videre har Helse- og omsorgsdepartementet gitt en forskrift med hjemmel i folketrygdloven 22-2 om direkte oppgjør: .
Helsedirektoratet har utarbeidet et rundskriv til folketrygdloven § 5-1 fjerde ledd og til forskrift om direkte oppgjør for stønad etter folketrygdloven kapittel 5: rundskriv til forskrift om direkte oppgjør for stønad etter folketrygdloven kapittel 5.
Andre relevante forskrifter
Formålet med stønadsordningen
Sist faglig oppdatert: 07.03.2022
Formålet med stønadsordningen til logoped- og audiopedagogbehandling er å gi dekning av utgifter til undersøkelse og behandling som er av vesentlig betydning for pasientens sykdom og funksjonsevne.
Logopeder og audiopedagoger som omfattes av stønadsordningen
Sist faglig oppdatert: 07.03.2022
Det er et vilkår for stønad at logopeden eller audiopedagogen har direkte oppgjør med Helfo, jf. fjerde ledd. Logopeder og audiopedagoger som ikke vil ha direkte oppgjør med Helfo, må informere sine pasienter om at behandling hos dem ikke gir rett til trygderefusjon.
Stønadsordningen gjelder for logopeder og audiopedagoger med godkjent utdanning i logopedi og audiopedagogikk. Fra 2005 er denne utdanningen på mastergradsnivå.
Stønadsordningen gjelder for behandling hos selvstendig næringsdrivende logopeder og audiopedagoger. Ordningen omfatter ikke behandling hos logopeder og audiopedagoger som er ansatt i for eksempel helseforetak, rehabiliteringsinstitusjoner eller kommuner.
Helsedirektoratets kommentarer til paragrafene i forskriften
Sist faglig oppdatert: 07.03.2022
Her utdyper vi enkelte bestemmelser i .
§ 1
Sist faglig oppdatert: 07.03.2022
Lovtekst
§ 1. Stønad til undersøkelse og behandling
Helsedirektoratets kommentar
Det er en forutsetning for stønad at en lege har henvist til logoped eller audiopedagog. Legen må oppgi diagnose i henhold til ICPC-2 eller ICD-10.
Den enkelte logoped og audiopedagog må fortløpende vurdere om behandlingen er av vesentlig betydning for pasientens funksjonsevne, noe som innebærer å vurdere om behandlingen har ønsket eller hensiktsmessig effekt.
Logopedhjelp for dysleksi og dyskalkuli / spesifikke matematikkvansker faller utenfor trygdens stønadsplikt. Det er skolemyndighetenes ansvar å gi spesialundervisning ved lese- og skrivevansker.
§ 2
Sist faglig oppdatert: 07.03.2022
Lovtekst
§ 2. Logopedens og audiopedagogens kompetanse
har bestått eksamen i masterstudium i logopedi eller audiopedagogikk ved norsk utdanningsinstitusjon, eller har godkjent eksamen i logopedi eller audiopedagogikk etter tidligere regelverk (før 2005).
Helsedirektoratets kommentar
I Norge finnes mastergradsstudium i
- logopedi ved Universitetet i Oslo, Universitetet i Bergen, Nord Universitet (Bodø), NTNU i Trondheim og ved UiT Norges arktiske universitet (Tromsø)
- audiopedagogikk ved Universitetet i Oslo og NTNU i Trondheim
Logopeder og audiopedagoger med utdanning fra utlandet må overfor Helfo dokumentere vedtak fra NOKUT om at gjennomført utdanning fra utlandet er på samme nivå som utdanningen i Norge. NOKUT vurderer akademisk nivå og lengde på utdanningen.
§ 3
Sist faglig oppdatert: 07.03.2022
Lovtekst
§ 3. Stønaden
Helsedirektoratets kommentar
§ 3 første ledd fastslår at det gis stønad etter takstene i kapittel 2. Det gis bare stønad etter de refusjonstakstene som fremgår av forskriftens kapittel 2.
§ 3 annet ledd omhandler logopeden og audiopedagogens ansvar for å vurdere om pasienten har rett til stønad, jf. vilkårene i forskriftens § 1. Pasienten må være henvist fra lege i forbindelse med sykdom, skade eller lyte, og behandlingen må være av vesentlig betydning for pasientens sykdom og funksjonsevne.
Om pasienten har rett til stønad avhenger også av om det gis stønad etter andre lover, jf. folketrygdloven § 5-1 tredje ledd. Folketrygdens stønadsordning er sekundær til annen lovgivning og må anses som et supplement til det offentlige tilbudet. Tjenester fra næringsdrivende logopeder og audiopedagoger skal ikke fortrenge kommunale/ fylkeskommunale logoped- og audiopedagogtilbud som er det primære offentlige tilbudet. Næringsdrivende logopeder og audiopedagoger bør derfor ha kunnskap om hvilke rettigheter pasienter har til kommunale/fylkeskommunale tilbud.
Næringsdrivende logopeder og audiopedagoger kan ikke vurdere pasientens rett til logoped- eller audiopedagogtjenester etter opplæringsloven eller barnehageloven. Det er kommunen eller fylkeskommunen som avgjør rett til spesialundervisning basert på en konkret vurdering. Det er ikke et vilkår for stønad etter folketrygdloven at pasienten har søkt kommunen først, og logopeden og audiopedagogen trenger ikke å innhente informasjon fra kommunen eller fylkeskommunen om enkeltpasienters rettigheter.
Hvis en pasient mottar logoped- eller audiopedagogbehandling fra kommunen eller fylkeskommunen, gis det ikke stønad etter folketrygdloven, jf. folketrygdloven § 5-1 tredje ledd. Det kan gjøres unntak i tilfeller der vilkårene for stønad er oppfylt og det er et mangelfullt kommunalt tilbud. Eksempler på dette kan være lang ventetid når det er viktig med rask oppstart av behandling, for eksempel etter hjerneslag. Hvis det oppstår et lengre opphold i det kommunale behandlingstilbudet, for eksempel ved ferieavvikling eller sykdom, vil det kunne gis stønad etter folketrygdloven i denne perioden.
Av hensyn til pasientens behov for kontinuitet i behandlingen kan behandling som er startet opp hos næringsdrivende logoped eller audiopedagog, fortsette selv om det oppstår et kommunalt tilbud underveis i behandlingsperioden.
Nye regler fra 1. januar 2022 krever at pasienten må ha henvisning fra en lege ved oppstart av behandling, men det kreves ikke ny henvisning eller ny vurdering etter 25 behandlinger. Det er logopedens og audiopedagogens ansvar fortløpende å vurdere om behandlingen er nødvendig, og å avslutte behandling som ikke har ønsket eller hensiktsmessig effekt. Pasienten skal ha et definert behov for behandlingen, og type behandling, varighet og omfang av behandlingen må stå i forhold til pasientens behov. Hvis logopeden eller audiopedagogen har behov for mer informasjon om pasientens medisinske tilstand, må fastlegen kontaktes.
§ 3 tredje ledd omhandler kravene til dokumentasjon. Forskriften slår fast at logopeder og audiopedagoger som utløser refusjon fra Helfo, må dokumentere sine refusjonskrav og føre journal om hvilke undersøkelser som er utført, og hvilken behandling som er gitt. Pasientjournalen skal inneholde alle opplysninger som er relevante og nødvendige for å kunne vurdere om vilkårene for å utløse refusjon er oppfylt.
Næringsdrivende logopeder og audiopedagoger er ikke helsepersonell og har ikke plikt til elektronisk journal (EPJ) etter forskrift om pasientjournal. Logopeder og audiopedagoger har imidlertid plikt til å dokumentere refusjonskrav. Pliktene til å dokumentere refusjonskrav og ivareta pasientens personvern ivaretas best gjennom bruk av EPJ. Helsedirektoratet anbefaler at logopeder og audiopedagoger som har oppgjør med Helfo, benytter EPJ-system.
§ 4
Sist faglig oppdatert: 07.03.2022
Lovtekst
§ 4. Reiseutgifter for logopeden og audiopedagogen
Helsedirektoratets kommentar
§ 1
Sist faglig oppdatert: 07.03.2022
Lovtekst
§ 1. Stønad til undersøkelse og behandling
Helsedirektoratets kommentar
Det er en forutsetning for stønad at en lege har henvist til logoped eller audiopedagog. Legen må oppgi diagnose i henhold til ICPC-2 eller ICD-10.
Den enkelte logoped og audiopedagog må fortløpende vurdere om behandlingen er av vesentlig betydning for pasientens funksjonsevne, noe som innebærer å vurdere om behandlingen har ønsket eller hensiktsmessig effekt.
Logopedhjelp for dysleksi og dyskalkuli / spesifikke matematikkvansker faller utenfor trygdens stønadsplikt. Det er skolemyndighetenes ansvar å gi spesialundervisning ved lese- og skrivevansker.
§ 2
Sist faglig oppdatert: 07.03.2022
Lovtekst
§ 2. Logopedens og audiopedagogens kompetanse
har bestått eksamen i masterstudium i logopedi eller audiopedagogikk ved norsk utdanningsinstitusjon, eller har godkjent eksamen i logopedi eller audiopedagogikk etter tidligere regelverk (før 2005).
Helsedirektoratets kommentar
I Norge finnes mastergradsstudium i
- logopedi ved Universitetet i Oslo, Universitetet i Bergen, Nord Universitet (Bodø), NTNU i Trondheim og ved UiT Norges arktiske universitet (Tromsø)
- audiopedagogikk ved Universitetet i Oslo og NTNU i Trondheim
Logopeder og audiopedagoger med utdanning fra utlandet må overfor Helfo dokumentere vedtak fra NOKUT om at gjennomført utdanning fra utlandet er på samme nivå som utdanningen i Norge. NOKUT vurderer akademisk nivå og lengde på utdanningen.
§ 3
Sist faglig oppdatert: 07.03.2022
Lovtekst
§ 3. Stønaden
Helsedirektoratets kommentar
§ 3 første ledd fastslår at det gis stønad etter takstene i kapittel 2. Det gis bare stønad etter de refusjonstakstene som fremgår av forskriftens kapittel 2.
§ 3 annet ledd omhandler logopeden og audiopedagogens ansvar for å vurdere om pasienten har rett til stønad, jf. vilkårene i forskriftens § 1. Pasienten må være henvist fra lege i forbindelse med sykdom, skade eller lyte, og behandlingen må være av vesentlig betydning for pasientens sykdom og funksjonsevne.
Om pasienten har rett til stønad avhenger også av om det gis stønad etter andre lover, jf. folketrygdloven § 5-1 tredje ledd. Folketrygdens stønadsordning er sekundær til annen lovgivning og må anses som et supplement til det offentlige tilbudet. Tjenester fra næringsdrivende logopeder og audiopedagoger skal ikke fortrenge kommunale/ fylkeskommunale logoped- og audiopedagogtilbud som er det primære offentlige tilbudet. Næringsdrivende logopeder og audiopedagoger bør derfor ha kunnskap om hvilke rettigheter pasienter har til kommunale/fylkeskommunale tilbud.
Næringsdrivende logopeder og audiopedagoger kan ikke vurdere pasientens rett til logoped- eller audiopedagogtjenester etter opplæringsloven eller barnehageloven. Det er kommunen eller fylkeskommunen som avgjør rett til spesialundervisning basert på en konkret vurdering. Det er ikke et vilkår for stønad etter folketrygdloven at pasienten har søkt kommunen først, og logopeden og audiopedagogen trenger ikke å innhente informasjon fra kommunen eller fylkeskommunen om enkeltpasienters rettigheter.
Hvis en pasient mottar logoped- eller audiopedagogbehandling fra kommunen eller fylkeskommunen, gis det ikke stønad etter folketrygdloven, jf. folketrygdloven § 5-1 tredje ledd. Det kan gjøres unntak i tilfeller der vilkårene for stønad er oppfylt og det er et mangelfullt kommunalt tilbud. Eksempler på dette kan være lang ventetid når det er viktig med rask oppstart av behandling, for eksempel etter hjerneslag. Hvis det oppstår et lengre opphold i det kommunale behandlingstilbudet, for eksempel ved ferieavvikling eller sykdom, vil det kunne gis stønad etter folketrygdloven i denne perioden.
Av hensyn til pasientens behov for kontinuitet i behandlingen kan behandling som er startet opp hos næringsdrivende logoped eller audiopedagog, fortsette selv om det oppstår et kommunalt tilbud underveis i behandlingsperioden.
Nye regler fra 1. januar 2022 krever at pasienten må ha henvisning fra en lege ved oppstart av behandling, men det kreves ikke ny henvisning eller ny vurdering etter 25 behandlinger. Det er logopedens og audiopedagogens ansvar fortløpende å vurdere om behandlingen er nødvendig, og å avslutte behandling som ikke har ønsket eller hensiktsmessig effekt. Pasienten skal ha et definert behov for behandlingen, og type behandling, varighet og omfang av behandlingen må stå i forhold til pasientens behov. Hvis logopeden eller audiopedagogen har behov for mer informasjon om pasientens medisinske tilstand, må fastlegen kontaktes.
§ 3 tredje ledd omhandler kravene til dokumentasjon. Forskriften slår fast at logopeder og audiopedagoger som utløser refusjon fra Helfo, må dokumentere sine refusjonskrav og føre journal om hvilke undersøkelser som er utført, og hvilken behandling som er gitt. Pasientjournalen skal inneholde alle opplysninger som er relevante og nødvendige for å kunne vurdere om vilkårene for å utløse refusjon er oppfylt.
Næringsdrivende logopeder og audiopedagoger er ikke helsepersonell og har ikke plikt til elektronisk journal (EPJ) etter forskrift om pasientjournal. Logopeder og audiopedagoger har imidlertid plikt til å dokumentere refusjonskrav. Pliktene til å dokumentere refusjonskrav og ivareta pasientens personvern ivaretas best gjennom bruk av EPJ. Helsedirektoratet anbefaler at logopeder og audiopedagoger som har oppgjør med Helfo, benytter EPJ-system.
§ 4
Sist faglig oppdatert: 07.03.2022
Lovtekst
§ 4. Reiseutgifter for logopeden og audiopedagogen
Helsedirektoratets kommentar
Helsedirektoratets kommentarer til takstene i kapittel 2
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
[Endret 7/22]
Her utdyper vi enkelte bestemmelser i .
Folketrygdens stønad gis i form av takster for utført aktivitet. Takstene er fastsatt i forskrift om stønad til dekning av utgifter til behandling hos logoped og audiopedagog.
Vilkårene for bruk av takstene framgår av den enkelte takst og av merknad til taksten (se forskriften). Det kan ikke gis stønad utover de fastsatte takstene.
Det framgår av innledningen til forskriften kapittel 2 at "ugyldig takstkombinasjon betyr at takstene ikke kan kombineres i samme behandling / på samme regning". Det kan i noen tilfeller føres flere regninger på samme pasient samme dag, for eksempel hvis det gis en behandling som følges opp med faglig råd og veiledning av pårørende eller personell som følger opp pasient. Grunnen til at tidsbaserte takster ikke kan kombineres på samme regning, er hensynet til kontroll av tidsbruk og takstkombinasjoner knyttet til de enkelte takstene.
Takstsystemet gir en ramme for hvor lenge den enkelte behandlingstimen kan vare. Hvis en pasient unntaksvis har behov for mer enn én individuell behandling eller gruppebehandling samme dag, må det være et opphold mellom de to behandlingene, og behovet for to behandlinger må dokumenteres i journal.
Helsedirektoratets kommentarer til kapittel 3 Ikrafttredelse
Sist faglig oppdatert: 07.03.2022
Forskriften revideres normalt 1. juli hvert år som følge av takstoppgjøret for sammenlignbare grupper.
Innledning
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Rundskrivet er utarbeidet av Helsedirektoratet 07. mars 2022.
Det ble sist oppdatert 1. juli 2022.
De nyeste oppdateringene i hvert kapittel/underkapittel er markert i kursiv. I tillegg vil den nyeste oppdateringen i hvert kapittel fremgå av datoen nederst på hver enkelt side. Nederst på forsiden av rundskrivet ligger lenke til tidligere versjoner av rundskrivet.
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.
Bestemmelser om formål og omfang ved stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av og rundskriv til folketrygdloven § 5-1.
Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter kapittel 5 at pasienten er medlem av folketrygden, jf. . Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge medlem av folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2. I dette rundskrivet vil medlemmet omtales som «pasienten».
Hvis utgifter til helsetjenester dekkes etter annen lovgiving, gis det ikke stønad etter kapittel 5 i folketrygdloven, jf. § 5-1. Dette kan for eksempel gjelde når pasienter er innlagt i helseinstitusjon i spesialisthelsetjenesten. Se generelt rundskriv til kapittel 5 for utdypende informasjon.
Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan enkelte bestemmelser i folketrygdloven og tilhørende forskrifter skal forstås og praktiseres. Rundskrivet er ikke en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området, men gir utdypende kommentarer.
Helfo er Helsedirektoratets ytre etat og forvalter folketrygdloven kapittel 5 om stønad ved helsetjenester.
Rammene for stønadsordningen for logoped- og audiopedagogbehandling
Sist faglig oppdatert: 07.03.2022
Folketrygdloven § 5-10 gir rammene for når det kan gis stønad til undersøkelse og behandling hos logoped og audiopedagog.
Fra 1. januar 2022 ble det gjort betydelige endringer i folketrygdens stønadsordning. Dette innebærer en modernisering og opprydning i lov- og forskriftsgrunnlaget for ordningen, og en betydelig forenkling av regelverket. Bakgrunn for endringene framgår av høringsnotatet om forslag til endring i lov om folketrygd § 5-10 og ny forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos logoped og audiopedagog.
Lovendringen innebærer at stønadsordningen ikke lenger er avgrenset til undersøkelse og behandling for språk- og taledefekter. Lov og forskrift definerer ikke hvilke diagnoser og vansker som gir rett til stønad, men stiller vilkår til
- behandlers kompetanse
- henvisning fra lege
- at behandlingen er nødvendig på grunn av sykdom, skade, lyte
- at behandlingen er av vesentlig betydning for pasientens sykdom og funksjonsevne
Det fremgår av Prop 4 L (2021-22) at lov- og forskriftsendringene fra 1. januar 2022 er del av en større gjennomgang av refusjonsordningen for selvstendig næringsdrivende logopeder og audiopedagoger.
Pasienters rett til logoped- og audiopedagogtjenester er i hovedsak regulert i , og . Folketrygdloven gir ikke pasienten en rett til logoped- og audiopedagogbehandling, men en rett til å få dekket utgifter til slik behandling når vilkårene for dette er oppfylt.
Folketrygdloven kapittel 5 er sekundær til annen lovgivning. I den utstrekning det offentlige gir stønad etter annen lovgivning, gis det ikke stønad etter folketrygdloven § 5-10, jf. folketrygdloven § 5-1 tredje ledd.
Etter helse- og omsorgstjenesteloven har kommunene ansvar for å sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester til de som oppholder seg i kommunen. For å oppfylle ansvaret skal kommunen etter lovens § 3-2 nr. 4 og 5 tilby utredning, diagnostisering og behandling, og sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering. Logoped- og audiopedagogtjenester kan inngå som nødvendige tjenester i tilbudet om habilitering og rehabilitering.
Etter bestemmelsene i opplæringslova kapittel 4A, 5 og 13, og etter barnehageloven kapittel VII, har kommunen eller fylkeskommunen plikt til å gi spesialundervisning til barn, ungdom og voksne som fyller vilkårene for dette. For voksne gjelder retten ved grunnskoleopplæring og ved utvikling og vedlikehold av grunnleggende ferdigheter. Logopedhjelp kan inngå som en del av det spesialpedagogiske tilbudet, avhengig av hva som følger av enkeltvedtaket om spesialundervisning.
For å få rett til spesialundervisning er det elevens behov som er avgjørende, ikke kommunal økonomi og hvilket personale kommunen har ansatt. Hvis kommunen ikke har egen logopedtjeneste/audiopedagog, plikter kommunen å sørge for at eleven får tilbud om dette på annen måte, enten ved interkommunalt samarbeid eller ved å kjøpe tjenester av næringsdrivende logopeder/audiopedagoger som skal arbeide i tråd med enkeltvedtak og individuell opplæringsplan.
Folketrygdens stønadsordning gjelder ikke for behandling i helseforetak eller i private rehabiliteringsinstitusjoner som har driftsavtale med regionalt helseforetak. Ordningen gjelder heller ikke for behandling som gis av logoped eller audiopedagog hos godkjent fritt behandlingsvalg-leverandør.
Beboere i syke- og aldershjem har rett til stønad etter folketrygdloven § 5-10 hvis de fyller vilkårene for stønad og ikke får et tilbud om behandling gjennom kommunen.
Relevant regelverk for stønad til logoped- og audiopedagogbehandling
Sist faglig oppdatert: 07.03.2022
Hjemmelen for stønad til logoped- og audiopedagogbehandling er .
Helse- og omsorgsdepartementet har gitt en forskrift med hjemmel i lovens § 5-10: . Videre har Helse- og omsorgsdepartementet gitt en forskrift med hjemmel i folketrygdloven 22-2 om direkte oppgjør: .
Helsedirektoratet har utarbeidet et rundskriv til folketrygdloven § 5-1 fjerde ledd og til forskrift om direkte oppgjør for stønad etter folketrygdloven kapittel 5: rundskriv til forskrift om direkte oppgjør for stønad etter folketrygdloven kapittel 5.
Andre relevante forskrifter
Formålet med stønadsordningen
Sist faglig oppdatert: 07.03.2022
Formålet med stønadsordningen til logoped- og audiopedagogbehandling er å gi dekning av utgifter til undersøkelse og behandling som er av vesentlig betydning for pasientens sykdom og funksjonsevne.
Logopeder og audiopedagoger som omfattes av stønadsordningen
Sist faglig oppdatert: 07.03.2022
Det er et vilkår for stønad at logopeden eller audiopedagogen har direkte oppgjør med Helfo, jf. fjerde ledd. Logopeder og audiopedagoger som ikke vil ha direkte oppgjør med Helfo, må informere sine pasienter om at behandling hos dem ikke gir rett til trygderefusjon.
Stønadsordningen gjelder for logopeder og audiopedagoger med godkjent utdanning i logopedi og audiopedagogikk. Fra 2005 er denne utdanningen på mastergradsnivå.
Stønadsordningen gjelder for behandling hos selvstendig næringsdrivende logopeder og audiopedagoger. Ordningen omfatter ikke behandling hos logopeder og audiopedagoger som er ansatt i for eksempel helseforetak, rehabiliteringsinstitusjoner eller kommuner.
Helsedirektoratets kommentarer til paragrafene i forskriften
Sist faglig oppdatert: 07.03.2022
Her utdyper vi enkelte bestemmelser i .
§ 1
Sist faglig oppdatert: 07.03.2022
Lovtekst
§ 1. Stønad til undersøkelse og behandling
Helsedirektoratets kommentar
Det er en forutsetning for stønad at en lege har henvist til logoped eller audiopedagog. Legen må oppgi diagnose i henhold til ICPC-2 eller ICD-10.
Den enkelte logoped og audiopedagog må fortløpende vurdere om behandlingen er av vesentlig betydning for pasientens funksjonsevne, noe som innebærer å vurdere om behandlingen har ønsket eller hensiktsmessig effekt.
Logopedhjelp for dysleksi og dyskalkuli / spesifikke matematikkvansker faller utenfor trygdens stønadsplikt. Det er skolemyndighetenes ansvar å gi spesialundervisning ved lese- og skrivevansker.
§ 2
Sist faglig oppdatert: 07.03.2022
Lovtekst
§ 2. Logopedens og audiopedagogens kompetanse
har bestått eksamen i masterstudium i logopedi eller audiopedagogikk ved norsk utdanningsinstitusjon, eller har godkjent eksamen i logopedi eller audiopedagogikk etter tidligere regelverk (før 2005).
Helsedirektoratets kommentar
I Norge finnes mastergradsstudium i
- logopedi ved Universitetet i Oslo, Universitetet i Bergen, Nord Universitet (Bodø), NTNU i Trondheim og ved UiT Norges arktiske universitet (Tromsø)
- audiopedagogikk ved Universitetet i Oslo og NTNU i Trondheim
Logopeder og audiopedagoger med utdanning fra utlandet må overfor Helfo dokumentere vedtak fra NOKUT om at gjennomført utdanning fra utlandet er på samme nivå som utdanningen i Norge. NOKUT vurderer akademisk nivå og lengde på utdanningen.
§ 3
Sist faglig oppdatert: 07.03.2022
Lovtekst
§ 3. Stønaden
Helsedirektoratets kommentar
§ 3 første ledd fastslår at det gis stønad etter takstene i kapittel 2. Det gis bare stønad etter de refusjonstakstene som fremgår av forskriftens kapittel 2.
§ 3 annet ledd omhandler logopeden og audiopedagogens ansvar for å vurdere om pasienten har rett til stønad, jf. vilkårene i forskriftens § 1. Pasienten må være henvist fra lege i forbindelse med sykdom, skade eller lyte, og behandlingen må være av vesentlig betydning for pasientens sykdom og funksjonsevne.
Om pasienten har rett til stønad avhenger også av om det gis stønad etter andre lover, jf. folketrygdloven § 5-1 tredje ledd. Folketrygdens stønadsordning er sekundær til annen lovgivning og må anses som et supplement til det offentlige tilbudet. Tjenester fra næringsdrivende logopeder og audiopedagoger skal ikke fortrenge kommunale/ fylkeskommunale logoped- og audiopedagogtilbud som er det primære offentlige tilbudet. Næringsdrivende logopeder og audiopedagoger bør derfor ha kunnskap om hvilke rettigheter pasienter har til kommunale/fylkeskommunale tilbud.
Næringsdrivende logopeder og audiopedagoger kan ikke vurdere pasientens rett til logoped- eller audiopedagogtjenester etter opplæringsloven eller barnehageloven. Det er kommunen eller fylkeskommunen som avgjør rett til spesialundervisning basert på en konkret vurdering. Det er ikke et vilkår for stønad etter folketrygdloven at pasienten har søkt kommunen først, og logopeden og audiopedagogen trenger ikke å innhente informasjon fra kommunen eller fylkeskommunen om enkeltpasienters rettigheter.
Hvis en pasient mottar logoped- eller audiopedagogbehandling fra kommunen eller fylkeskommunen, gis det ikke stønad etter folketrygdloven, jf. folketrygdloven § 5-1 tredje ledd. Det kan gjøres unntak i tilfeller der vilkårene for stønad er oppfylt og det er et mangelfullt kommunalt tilbud. Eksempler på dette kan være lang ventetid når det er viktig med rask oppstart av behandling, for eksempel etter hjerneslag. Hvis det oppstår et lengre opphold i det kommunale behandlingstilbudet, for eksempel ved ferieavvikling eller sykdom, vil det kunne gis stønad etter folketrygdloven i denne perioden.
Av hensyn til pasientens behov for kontinuitet i behandlingen kan behandling som er startet opp hos næringsdrivende logoped eller audiopedagog, fortsette selv om det oppstår et kommunalt tilbud underveis i behandlingsperioden.
Nye regler fra 1. januar 2022 krever at pasienten må ha henvisning fra en lege ved oppstart av behandling, men det kreves ikke ny henvisning eller ny vurdering etter 25 behandlinger. Det er logopedens og audiopedagogens ansvar fortløpende å vurdere om behandlingen er nødvendig, og å avslutte behandling som ikke har ønsket eller hensiktsmessig effekt. Pasienten skal ha et definert behov for behandlingen, og type behandling, varighet og omfang av behandlingen må stå i forhold til pasientens behov. Hvis logopeden eller audiopedagogen har behov for mer informasjon om pasientens medisinske tilstand, må fastlegen kontaktes.
§ 3 tredje ledd omhandler kravene til dokumentasjon. Forskriften slår fast at logopeder og audiopedagoger som utløser refusjon fra Helfo, må dokumentere sine refusjonskrav og føre journal om hvilke undersøkelser som er utført, og hvilken behandling som er gitt. Pasientjournalen skal inneholde alle opplysninger som er relevante og nødvendige for å kunne vurdere om vilkårene for å utløse refusjon er oppfylt.
Næringsdrivende logopeder og audiopedagoger er ikke helsepersonell og har ikke plikt til elektronisk journal (EPJ) etter forskrift om pasientjournal. Logopeder og audiopedagoger har imidlertid plikt til å dokumentere refusjonskrav. Pliktene til å dokumentere refusjonskrav og ivareta pasientens personvern ivaretas best gjennom bruk av EPJ. Helsedirektoratet anbefaler at logopeder og audiopedagoger som har oppgjør med Helfo, benytter EPJ-system.
§ 4
Sist faglig oppdatert: 07.03.2022
Lovtekst
§ 4. Reiseutgifter for logopeden og audiopedagogen
Helsedirektoratets kommentar
§ 1
Sist faglig oppdatert: 07.03.2022
Lovtekst
§ 1. Stønad til undersøkelse og behandling
Helsedirektoratets kommentar
Det er en forutsetning for stønad at en lege har henvist til logoped eller audiopedagog. Legen må oppgi diagnose i henhold til ICPC-2 eller ICD-10.
Den enkelte logoped og audiopedagog må fortløpende vurdere om behandlingen er av vesentlig betydning for pasientens funksjonsevne, noe som innebærer å vurdere om behandlingen har ønsket eller hensiktsmessig effekt.
Logopedhjelp for dysleksi og dyskalkuli / spesifikke matematikkvansker faller utenfor trygdens stønadsplikt. Det er skolemyndighetenes ansvar å gi spesialundervisning ved lese- og skrivevansker.
§ 2
Sist faglig oppdatert: 07.03.2022
Lovtekst
§ 2. Logopedens og audiopedagogens kompetanse
har bestått eksamen i masterstudium i logopedi eller audiopedagogikk ved norsk utdanningsinstitusjon, eller har godkjent eksamen i logopedi eller audiopedagogikk etter tidligere regelverk (før 2005).
Helsedirektoratets kommentar
I Norge finnes mastergradsstudium i
- logopedi ved Universitetet i Oslo, Universitetet i Bergen, Nord Universitet (Bodø), NTNU i Trondheim og ved UiT Norges arktiske universitet (Tromsø)
- audiopedagogikk ved Universitetet i Oslo og NTNU i Trondheim
Logopeder og audiopedagoger med utdanning fra utlandet må overfor Helfo dokumentere vedtak fra NOKUT om at gjennomført utdanning fra utlandet er på samme nivå som utdanningen i Norge. NOKUT vurderer akademisk nivå og lengde på utdanningen.
§ 3
Sist faglig oppdatert: 07.03.2022
Lovtekst
§ 3. Stønaden
Helsedirektoratets kommentar
§ 3 første ledd fastslår at det gis stønad etter takstene i kapittel 2. Det gis bare stønad etter de refusjonstakstene som fremgår av forskriftens kapittel 2.
§ 3 annet ledd omhandler logopeden og audiopedagogens ansvar for å vurdere om pasienten har rett til stønad, jf. vilkårene i forskriftens § 1. Pasienten må være henvist fra lege i forbindelse med sykdom, skade eller lyte, og behandlingen må være av vesentlig betydning for pasientens sykdom og funksjonsevne.
Om pasienten har rett til stønad avhenger også av om det gis stønad etter andre lover, jf. folketrygdloven § 5-1 tredje ledd. Folketrygdens stønadsordning er sekundær til annen lovgivning og må anses som et supplement til det offentlige tilbudet. Tjenester fra næringsdrivende logopeder og audiopedagoger skal ikke fortrenge kommunale/ fylkeskommunale logoped- og audiopedagogtilbud som er det primære offentlige tilbudet. Næringsdrivende logopeder og audiopedagoger bør derfor ha kunnskap om hvilke rettigheter pasienter har til kommunale/fylkeskommunale tilbud.
Næringsdrivende logopeder og audiopedagoger kan ikke vurdere pasientens rett til logoped- eller audiopedagogtjenester etter opplæringsloven eller barnehageloven. Det er kommunen eller fylkeskommunen som avgjør rett til spesialundervisning basert på en konkret vurdering. Det er ikke et vilkår for stønad etter folketrygdloven at pasienten har søkt kommunen først, og logopeden og audiopedagogen trenger ikke å innhente informasjon fra kommunen eller fylkeskommunen om enkeltpasienters rettigheter.
Hvis en pasient mottar logoped- eller audiopedagogbehandling fra kommunen eller fylkeskommunen, gis det ikke stønad etter folketrygdloven, jf. folketrygdloven § 5-1 tredje ledd. Det kan gjøres unntak i tilfeller der vilkårene for stønad er oppfylt og det er et mangelfullt kommunalt tilbud. Eksempler på dette kan være lang ventetid når det er viktig med rask oppstart av behandling, for eksempel etter hjerneslag. Hvis det oppstår et lengre opphold i det kommunale behandlingstilbudet, for eksempel ved ferieavvikling eller sykdom, vil det kunne gis stønad etter folketrygdloven i denne perioden.
Av hensyn til pasientens behov for kontinuitet i behandlingen kan behandling som er startet opp hos næringsdrivende logoped eller audiopedagog, fortsette selv om det oppstår et kommunalt tilbud underveis i behandlingsperioden.
Nye regler fra 1. januar 2022 krever at pasienten må ha henvisning fra en lege ved oppstart av behandling, men det kreves ikke ny henvisning eller ny vurdering etter 25 behandlinger. Det er logopedens og audiopedagogens ansvar fortløpende å vurdere om behandlingen er nødvendig, og å avslutte behandling som ikke har ønsket eller hensiktsmessig effekt. Pasienten skal ha et definert behov for behandlingen, og type behandling, varighet og omfang av behandlingen må stå i forhold til pasientens behov. Hvis logopeden eller audiopedagogen har behov for mer informasjon om pasientens medisinske tilstand, må fastlegen kontaktes.
§ 3 tredje ledd omhandler kravene til dokumentasjon. Forskriften slår fast at logopeder og audiopedagoger som utløser refusjon fra Helfo, må dokumentere sine refusjonskrav og føre journal om hvilke undersøkelser som er utført, og hvilken behandling som er gitt. Pasientjournalen skal inneholde alle opplysninger som er relevante og nødvendige for å kunne vurdere om vilkårene for å utløse refusjon er oppfylt.
Næringsdrivende logopeder og audiopedagoger er ikke helsepersonell og har ikke plikt til elektronisk journal (EPJ) etter forskrift om pasientjournal. Logopeder og audiopedagoger har imidlertid plikt til å dokumentere refusjonskrav. Pliktene til å dokumentere refusjonskrav og ivareta pasientens personvern ivaretas best gjennom bruk av EPJ. Helsedirektoratet anbefaler at logopeder og audiopedagoger som har oppgjør med Helfo, benytter EPJ-system.
§ 4
Sist faglig oppdatert: 07.03.2022
Lovtekst
§ 4. Reiseutgifter for logopeden og audiopedagogen
Helsedirektoratets kommentar
Helsedirektoratets kommentarer til takstene i kapittel 2
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
[Endret 7/22]
Her utdyper vi enkelte bestemmelser i .
Folketrygdens stønad gis i form av takster for utført aktivitet. Takstene er fastsatt i forskrift om stønad til dekning av utgifter til behandling hos logoped og audiopedagog.
Vilkårene for bruk av takstene framgår av den enkelte takst og av merknad til taksten (se forskriften). Det kan ikke gis stønad utover de fastsatte takstene.
Det framgår av innledningen til forskriften kapittel 2 at "ugyldig takstkombinasjon betyr at takstene ikke kan kombineres i samme behandling / på samme regning". Det kan i noen tilfeller føres flere regninger på samme pasient samme dag, for eksempel hvis det gis en behandling som følges opp med faglig råd og veiledning av pårørende eller personell som følger opp pasient. Grunnen til at tidsbaserte takster ikke kan kombineres på samme regning, er hensynet til kontroll av tidsbruk og takstkombinasjoner knyttet til de enkelte takstene.
Takstsystemet gir en ramme for hvor lenge den enkelte behandlingstimen kan vare. Hvis en pasient unntaksvis har behov for mer enn én individuell behandling eller gruppebehandling samme dag, må det være et opphold mellom de to behandlingene, og behovet for to behandlinger må dokumenteres i journal.
Helsedirektoratets kommentarer til kapittel 3 Ikrafttredelse
Sist faglig oppdatert: 07.03.2022
Forskriften revideres normalt 1. juli hvert år som følge av takstoppgjøret for sammenlignbare grupper.
Rundskriv til folketrygdloven § 5-10 a – ortoptist
Innledning
Sist faglig oppdatert: 18.10.2023
Rundskrivet er utarbeidet av Helsedirektoratet 18. oktober 2023.
De nyeste oppdateringene i hvert kapittel/underkapittel er markert i kursiv. I tillegg vil den nyeste oppdateringen i hvert kapittel fremgå av datoen nederst på hver enkelt side. Nederst på forsiden av rundskrivet ligger lenke til tidligere versjoner av rundskrivet.
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.
Bestemmelser om formål og omfang ved stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av og rundskriv til folketrygdloven § 5-1.
Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter kapittel 5 at pasienten er medlem av folketrygden, jf. . Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2. I dette rundskrivet vil medlemmet omtales som «pasienten».
Hvis utgifter til helsetjenester dekkes etter annen lovgiving, gis det ikke stønad etter kapittel 5 i folketrygdloven, jf. § 5-1. Dette kan for eksempel gjelde når pasienter er innlagt i helseinstitusjon i spesialisthelsetjenesten, eller når pasienter har opphold i kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner.
Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan enkelte bestemmelser i folketrygdloven og tilhørende forskrifter skal forstås og praktiseres. Rundskrivet er ikke en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området, men gir utdypende kommentarer.
Helfo er Helsedirektoratets ytre etat og forvalter folketrygdloven kapittel 5 om stønad ved helsetjenester.
Rammene for stønadsordningen for ortoptisk behandling
Sist faglig oppdatert: 18.10.2023
Folketrygdens stønadsordning ble innført fra 1. juli 2001 og dekker en andel av utgiftene til behandling hos næringsdrivende ortoptister.
Norsk autorisasjon er en forutsetning for å drive som ortoptist i Norge, jf. . En ortoptist er autorisert helsepersonell og må forholde seg til helsepersonellovens bestemmelser.
Ortoptisters kompetanse kan være nødvendig i forbindelse med utredning og behandling for ulike synsvansker.
Næringsdrivende ortoptister som har direkte oppgjør med Helfo og norsk autorisasjon, kan utløse refusjon fra Helfo, forutsatt at pasienten er henvist fra en lege som er spesialist i øyesykdommer. Ortoptisten fastsetter selv pris på sine tjenester, og stønadsordningen går ikke inn under ordningen med egenandelstak. Næringsdrivende ortoptister arbeider ofte i samarbeid med øyespesialister.
Folketrygdens stønadsordning gjelder ikke for ortoptister som arbeider i spesialisthelsetjenesten. Ortoptister ansatt i sykehus/spesialisthelsetjenesten kan være utførende personell, og polikliniske kontakter utført av ortoptister inngår i beregningsgrunnlaget for Innsatsstyrt finansiering (ISF). Egenandeler betalt for poliklinisk helsehjelp hos ortoptist i spesialisthelsetjenesten inngår i ordningen med egenandelstak, jf. § 4 i .
Det tilbys ikke ortoptistutdanning i Norge, og de fleste norske ortoptister er utdannet i Sverige, Storbritannia og Tyskland. Det tilbys også utdanning i flere andre land, som Nederland, Australia og Canada. De fleste utdanningene er 3- eller 4-årige bachelorutdanninger.
Relevant regelverk for stønad til ortoptisk behandling
Sist faglig oppdatert: 18.10.2023
Hjemmelen for stønad til ortoptisk behandling er folketrygdloven § 5-10 a.
Formålet med stønadsordningen
Sist faglig oppdatert: 18.10.2023
Formålet med stønadsordningen til ortoptisk behandling er å gi delvis dekning av utgifter til undersøkelse og behandling som er av vesentlig betydning for pasientens funksjonsevne.
Ortoptister som omfattes av stønadsordningen
Sist faglig oppdatert: 18.10.2023
Det er et vilkår for stønad til ortoptisk behandling at ortoptisten har autorisasjon som ortoptist.
Det er også et vilkår for stønad at ortoptisten har direkte oppgjør med Helfo, jf. fjerde ledd. Ortoptister som ikke vil ha direkte oppgjør med Helfo, må informere sine pasienter om at det ikke utløses refusjon for behandling hos dem.
Ortoptister inngår avtale om direkte oppgjør med Helfo gjennom tjenesten Praksisinformasjon (helfo.no) i Tjenesteportal for helseaktører.
Ortoptister som er ansatt i helseforetak, kan ikke utløse refusjon etter folketrygdloven § 5-10 a.
§ 1
Sist faglig oppdatert: 18.10.2023
Lovtekst
§ 1.
Helsedirektoratets kommentar
Det framgår av § 1 at det gis stønad til ortoptisk behandling «ved sykdom, skade eller lyte som gir medlemmet rett til stønad etter folketrygdloven kapittel 5». Vilkår for å få stønad etter folketrygdloven kapittel 5 framgår av folketrygdloven § 5-1.
Ortoptisten har ansvar for å vurdere om behandlingen er av vesentlig betydning for pasientens funksjonsevne.
§ 2
Sist faglig oppdatert: 18.10.2023
Lovtekst
§ 2.
Helsedirektoratets kommentar
Det gis bare refusjon når det foreligger en henvisning fra en lege som er spesialist i øyesykdommer. Henvisning fra fastlege, helsestasjon eller andre legespesialister enn spesialist i øyesykdommer godtas ikke.
§ 3
Sist faglig oppdatert: 18.10.2023
Lovtekst
§ 3.
autorisert ortoptist, jf. lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. § 48 eller ortoptist fra et annet EØS-land og som yter midlertidige tjenester i Norge, jf. forskrift 8. oktober 2008 nr. 1130 om autorisasjon, lisens og spesialistgodkjenning for helsepersonell med yrkeskvalifikasjoner fra andre EØS-land.
Helsedirektoratets kommentar
Autorisasjon som ortoptist gis av Helsedirektoratet, jf. . Autorisasjonen registreres i Helsepersonellregisteret, som er myndighetenes register over alt helsepersonell med autorisasjon eller lisens etter helsepersonelloven.
Utgifter til ortoptisk behandling kan bare dekkes hvis ortoptisten har autorisasjon. Ortoptiststudenter som er i praksis eller har deltidsjobb i studietiden, kan ikke utløse trygderefusjon.
§ 4
Sist faglig oppdatert: 18.10.2023
Lovtekst
§ 4.
Ugyldig takstkombinasjon betyr at takstene ikke kan kombineres i samme behandling / på samme regning.
0 – betyr at taksten ikke kan repeteres i samme behandling, det vil si at en prosedyre/undersøkelse/behandling bare refunderes én gang selv om den gjentas. Rep. – betyr at taksten kan repeteres flere ganger i samme behandling. Står det i stedet et tall, kan taksten repeteres dette antallet ganger.
Takst | Tekst | Refusjon | Merknad | Repetisjon |
---|---|---|---|---|
A1 | Ortoptisk behandling av voksne og barn over 12 år Ugyldig takstkombinasjon: Alle | 277 | 0 | |
A2 | Ortoptisk behandling av barn under 12 år Ugyldig takstkombinasjon: Alle | 469 | 0 |
Helsedirektoratets kommentar
Takst A1 benyttes ved behandling av voksne og barn som er 12 år og eldre, mens takst A2 benyttes ved ortoptisk behandling av barn under 12 år.
Det kan utløses én takst per behandling uavhengig av hvor mye tid som benyttes i den enkelte behandlingen.
Takstene A1 og A2 kan ikke repeteres for samme pasient samme dag.
§ 5
Sist faglig oppdatert: 18.10.2023
Lovtekst
§ 5.
Helsedirektoratets kommentar
§ 1
Sist faglig oppdatert: 18.10.2023
Lovtekst
§ 1.
Helsedirektoratets kommentar
Det framgår av § 1 at det gis stønad til ortoptisk behandling «ved sykdom, skade eller lyte som gir medlemmet rett til stønad etter folketrygdloven kapittel 5». Vilkår for å få stønad etter folketrygdloven kapittel 5 framgår av folketrygdloven § 5-1.
Ortoptisten har ansvar for å vurdere om behandlingen er av vesentlig betydning for pasientens funksjonsevne.
§ 2
Sist faglig oppdatert: 18.10.2023
Lovtekst
§ 2.
Helsedirektoratets kommentar
Det gis bare refusjon når det foreligger en henvisning fra en lege som er spesialist i øyesykdommer. Henvisning fra fastlege, helsestasjon eller andre legespesialister enn spesialist i øyesykdommer godtas ikke.
§ 3
Sist faglig oppdatert: 18.10.2023
Lovtekst
§ 3.
autorisert ortoptist, jf. lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. § 48 eller ortoptist fra et annet EØS-land og som yter midlertidige tjenester i Norge, jf. forskrift 8. oktober 2008 nr. 1130 om autorisasjon, lisens og spesialistgodkjenning for helsepersonell med yrkeskvalifikasjoner fra andre EØS-land.
Helsedirektoratets kommentar
Autorisasjon som ortoptist gis av Helsedirektoratet, jf. . Autorisasjonen registreres i Helsepersonellregisteret, som er myndighetenes register over alt helsepersonell med autorisasjon eller lisens etter helsepersonelloven.
Utgifter til ortoptisk behandling kan bare dekkes hvis ortoptisten har autorisasjon. Ortoptiststudenter som er i praksis eller har deltidsjobb i studietiden, kan ikke utløse trygderefusjon.
§ 4
Sist faglig oppdatert: 18.10.2023
Lovtekst
§ 4.
Ugyldig takstkombinasjon betyr at takstene ikke kan kombineres i samme behandling / på samme regning.
0 – betyr at taksten ikke kan repeteres i samme behandling, det vil si at en prosedyre/undersøkelse/behandling bare refunderes én gang selv om den gjentas. Rep. – betyr at taksten kan repeteres flere ganger i samme behandling. Står det i stedet et tall, kan taksten repeteres dette antallet ganger.
Takst | Tekst | Refusjon | Merknad | Repetisjon |
---|---|---|---|---|
A1 | Ortoptisk behandling av voksne og barn over 12 år Ugyldig takstkombinasjon: Alle | 277 | 0 | |
A2 | Ortoptisk behandling av barn under 12 år Ugyldig takstkombinasjon: Alle | 469 | 0 |
Helsedirektoratets kommentar
Takst A1 benyttes ved behandling av voksne og barn som er 12 år og eldre, mens takst A2 benyttes ved ortoptisk behandling av barn under 12 år.
Det kan utløses én takst per behandling uavhengig av hvor mye tid som benyttes i den enkelte behandlingen.
Takstene A1 og A2 kan ikke repeteres for samme pasient samme dag.
§ 5
Sist faglig oppdatert: 18.10.2023
Lovtekst
§ 5.
Helsedirektoratets kommentar
Innledning
Sist faglig oppdatert: 18.10.2023
Rundskrivet er utarbeidet av Helsedirektoratet 18. oktober 2023.
De nyeste oppdateringene i hvert kapittel/underkapittel er markert i kursiv. I tillegg vil den nyeste oppdateringen i hvert kapittel fremgå av datoen nederst på hver enkelt side. Nederst på forsiden av rundskrivet ligger lenke til tidligere versjoner av rundskrivet.
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.
Bestemmelser om formål og omfang ved stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av og rundskriv til folketrygdloven § 5-1.
Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter kapittel 5 at pasienten er medlem av folketrygden, jf. . Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2. I dette rundskrivet vil medlemmet omtales som «pasienten».
Hvis utgifter til helsetjenester dekkes etter annen lovgiving, gis det ikke stønad etter kapittel 5 i folketrygdloven, jf. § 5-1. Dette kan for eksempel gjelde når pasienter er innlagt i helseinstitusjon i spesialisthelsetjenesten, eller når pasienter har opphold i kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner.
Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan enkelte bestemmelser i folketrygdloven og tilhørende forskrifter skal forstås og praktiseres. Rundskrivet er ikke en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området, men gir utdypende kommentarer.
Helfo er Helsedirektoratets ytre etat og forvalter folketrygdloven kapittel 5 om stønad ved helsetjenester.
Rammene for stønadsordningen for ortoptisk behandling
Sist faglig oppdatert: 18.10.2023
Folketrygdens stønadsordning ble innført fra 1. juli 2001 og dekker en andel av utgiftene til behandling hos næringsdrivende ortoptister.
Norsk autorisasjon er en forutsetning for å drive som ortoptist i Norge, jf. . En ortoptist er autorisert helsepersonell og må forholde seg til helsepersonellovens bestemmelser.
Ortoptisters kompetanse kan være nødvendig i forbindelse med utredning og behandling for ulike synsvansker.
Næringsdrivende ortoptister som har direkte oppgjør med Helfo og norsk autorisasjon, kan utløse refusjon fra Helfo, forutsatt at pasienten er henvist fra en lege som er spesialist i øyesykdommer. Ortoptisten fastsetter selv pris på sine tjenester, og stønadsordningen går ikke inn under ordningen med egenandelstak. Næringsdrivende ortoptister arbeider ofte i samarbeid med øyespesialister.
Folketrygdens stønadsordning gjelder ikke for ortoptister som arbeider i spesialisthelsetjenesten. Ortoptister ansatt i sykehus/spesialisthelsetjenesten kan være utførende personell, og polikliniske kontakter utført av ortoptister inngår i beregningsgrunnlaget for Innsatsstyrt finansiering (ISF). Egenandeler betalt for poliklinisk helsehjelp hos ortoptist i spesialisthelsetjenesten inngår i ordningen med egenandelstak, jf. § 4 i .
Det tilbys ikke ortoptistutdanning i Norge, og de fleste norske ortoptister er utdannet i Sverige, Storbritannia og Tyskland. Det tilbys også utdanning i flere andre land, som Nederland, Australia og Canada. De fleste utdanningene er 3- eller 4-årige bachelorutdanninger.
Relevant regelverk for stønad til ortoptisk behandling
Sist faglig oppdatert: 18.10.2023
Hjemmelen for stønad til ortoptisk behandling er folketrygdloven § 5-10 a.
Formålet med stønadsordningen
Sist faglig oppdatert: 18.10.2023
Formålet med stønadsordningen til ortoptisk behandling er å gi delvis dekning av utgifter til undersøkelse og behandling som er av vesentlig betydning for pasientens funksjonsevne.
Ortoptister som omfattes av stønadsordningen
Sist faglig oppdatert: 18.10.2023
Det er et vilkår for stønad til ortoptisk behandling at ortoptisten har autorisasjon som ortoptist.
Det er også et vilkår for stønad at ortoptisten har direkte oppgjør med Helfo, jf. fjerde ledd. Ortoptister som ikke vil ha direkte oppgjør med Helfo, må informere sine pasienter om at det ikke utløses refusjon for behandling hos dem.
Ortoptister inngår avtale om direkte oppgjør med Helfo gjennom tjenesten Praksisinformasjon (helfo.no) i Tjenesteportal for helseaktører.
Ortoptister som er ansatt i helseforetak, kan ikke utløse refusjon etter folketrygdloven § 5-10 a.
§ 1
Sist faglig oppdatert: 18.10.2023
Lovtekst
§ 1.
Helsedirektoratets kommentar
Det framgår av § 1 at det gis stønad til ortoptisk behandling «ved sykdom, skade eller lyte som gir medlemmet rett til stønad etter folketrygdloven kapittel 5». Vilkår for å få stønad etter folketrygdloven kapittel 5 framgår av folketrygdloven § 5-1.
Ortoptisten har ansvar for å vurdere om behandlingen er av vesentlig betydning for pasientens funksjonsevne.
§ 2
Sist faglig oppdatert: 18.10.2023
Lovtekst
§ 2.
Helsedirektoratets kommentar
Det gis bare refusjon når det foreligger en henvisning fra en lege som er spesialist i øyesykdommer. Henvisning fra fastlege, helsestasjon eller andre legespesialister enn spesialist i øyesykdommer godtas ikke.
§ 3
Sist faglig oppdatert: 18.10.2023
Lovtekst
§ 3.
autorisert ortoptist, jf. lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. § 48 eller ortoptist fra et annet EØS-land og som yter midlertidige tjenester i Norge, jf. forskrift 8. oktober 2008 nr. 1130 om autorisasjon, lisens og spesialistgodkjenning for helsepersonell med yrkeskvalifikasjoner fra andre EØS-land.
Helsedirektoratets kommentar
Autorisasjon som ortoptist gis av Helsedirektoratet, jf. . Autorisasjonen registreres i Helsepersonellregisteret, som er myndighetenes register over alt helsepersonell med autorisasjon eller lisens etter helsepersonelloven.
Utgifter til ortoptisk behandling kan bare dekkes hvis ortoptisten har autorisasjon. Ortoptiststudenter som er i praksis eller har deltidsjobb i studietiden, kan ikke utløse trygderefusjon.
§ 4
Sist faglig oppdatert: 18.10.2023
Lovtekst
§ 4.
Ugyldig takstkombinasjon betyr at takstene ikke kan kombineres i samme behandling / på samme regning.
0 – betyr at taksten ikke kan repeteres i samme behandling, det vil si at en prosedyre/undersøkelse/behandling bare refunderes én gang selv om den gjentas. Rep. – betyr at taksten kan repeteres flere ganger i samme behandling. Står det i stedet et tall, kan taksten repeteres dette antallet ganger.
Takst | Tekst | Refusjon | Merknad | Repetisjon |
---|---|---|---|---|
A1 | Ortoptisk behandling av voksne og barn over 12 år Ugyldig takstkombinasjon: Alle | 277 | 0 | |
A2 | Ortoptisk behandling av barn under 12 år Ugyldig takstkombinasjon: Alle | 469 | 0 |
Helsedirektoratets kommentar
Takst A1 benyttes ved behandling av voksne og barn som er 12 år og eldre, mens takst A2 benyttes ved ortoptisk behandling av barn under 12 år.
Det kan utløses én takst per behandling uavhengig av hvor mye tid som benyttes i den enkelte behandlingen.
Takstene A1 og A2 kan ikke repeteres for samme pasient samme dag.
§ 5
Sist faglig oppdatert: 18.10.2023
Lovtekst
§ 5.
Helsedirektoratets kommentar
§ 1
Sist faglig oppdatert: 18.10.2023
Lovtekst
§ 1.
Helsedirektoratets kommentar
Det framgår av § 1 at det gis stønad til ortoptisk behandling «ved sykdom, skade eller lyte som gir medlemmet rett til stønad etter folketrygdloven kapittel 5». Vilkår for å få stønad etter folketrygdloven kapittel 5 framgår av folketrygdloven § 5-1.
Ortoptisten har ansvar for å vurdere om behandlingen er av vesentlig betydning for pasientens funksjonsevne.
§ 2
Sist faglig oppdatert: 18.10.2023
Lovtekst
§ 2.
Helsedirektoratets kommentar
Det gis bare refusjon når det foreligger en henvisning fra en lege som er spesialist i øyesykdommer. Henvisning fra fastlege, helsestasjon eller andre legespesialister enn spesialist i øyesykdommer godtas ikke.
§ 3
Sist faglig oppdatert: 18.10.2023
Lovtekst
§ 3.
autorisert ortoptist, jf. lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. § 48 eller ortoptist fra et annet EØS-land og som yter midlertidige tjenester i Norge, jf. forskrift 8. oktober 2008 nr. 1130 om autorisasjon, lisens og spesialistgodkjenning for helsepersonell med yrkeskvalifikasjoner fra andre EØS-land.
Helsedirektoratets kommentar
Autorisasjon som ortoptist gis av Helsedirektoratet, jf. . Autorisasjonen registreres i Helsepersonellregisteret, som er myndighetenes register over alt helsepersonell med autorisasjon eller lisens etter helsepersonelloven.
Utgifter til ortoptisk behandling kan bare dekkes hvis ortoptisten har autorisasjon. Ortoptiststudenter som er i praksis eller har deltidsjobb i studietiden, kan ikke utløse trygderefusjon.
§ 4
Sist faglig oppdatert: 18.10.2023
Lovtekst
§ 4.
Ugyldig takstkombinasjon betyr at takstene ikke kan kombineres i samme behandling / på samme regning.
0 – betyr at taksten ikke kan repeteres i samme behandling, det vil si at en prosedyre/undersøkelse/behandling bare refunderes én gang selv om den gjentas. Rep. – betyr at taksten kan repeteres flere ganger i samme behandling. Står det i stedet et tall, kan taksten repeteres dette antallet ganger.
Takst | Tekst | Refusjon | Merknad | Repetisjon |
---|---|---|---|---|
A1 | Ortoptisk behandling av voksne og barn over 12 år Ugyldig takstkombinasjon: Alle | 277 | 0 | |
A2 | Ortoptisk behandling av barn under 12 år Ugyldig takstkombinasjon: Alle | 469 | 0 |
Helsedirektoratets kommentar
Takst A1 benyttes ved behandling av voksne og barn som er 12 år og eldre, mens takst A2 benyttes ved ortoptisk behandling av barn under 12 år.
Det kan utløses én takst per behandling uavhengig av hvor mye tid som benyttes i den enkelte behandlingen.
Takstene A1 og A2 kan ikke repeteres for samme pasient samme dag.
§ 5
Sist faglig oppdatert: 18.10.2023
Lovtekst
§ 5.
Helsedirektoratets kommentar
Rundskriv til folketrygdloven § 5-12 – jordmor
Innledning
Sist faglig oppdatert: 26.06.2025
Rundskrivet er utarbeidet av Helsedirektoratet 29. juni 2022. Det erstatter rundskriv sist endret av Helsedirektoratet 18. desember 2020
Rundskrivet ble sist oppdatert 26. juni 2025.
De nyeste oppdateringene i hvert kapittel/underkapittel er markert i kursiv. I tillegg vil den nyeste oppdateringen i hvert kapittel fremgå av datoen nederst på hver enkelt side. Nederst på forsiden av rundskrivet ligger lenke til tidligere versjoner av rundskrivet.
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.
Bestemmelser om formål og omfang ved stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av og rundskriv til folketrygdloven § 5-1.
Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter kapittel 5 at pasienten er medlem av folketrygden, jf. . Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2. I dette rundskrivet vil medlemmet omtales som «pasienten».
Hvis utgifter til helsetjenester dekkes etter annen lovgiving, gis det ikke stønad etter kapittel 5 i folketrygdloven, jf. § 5-1. Dette kan for eksempel gjelde når pasienter er innlagt i helseinstitusjon i spesialisthelsetjenesten, eller når pasienter har opphold i kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner.
Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan enkelte bestemmelser i folketrygdloven og tilhørende forskrifter skal forstås og praktiseres. Rundskrivet er ikke en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området, men gir utdypende kommentarer.
Helfo er Helsedirektoratets ytre etat og forvalter folketrygdloven kapittel 5 om stønad ved helsetjenester.
Rammene for stønadsordningen for jordmorhjelp
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Folketrygdens refusjonsordning omfatter svangerskapsomsorg ved jordmor og jordmorhjelp ved fødsel utenfor institusjon.
Stønadsordningen omfatter ikke barselbesøk, ammeveiledning og rekvirering av cervixcytologi. Stønadsordningen omfatter heller ikke deltakelse i kurs som for eksempel fødselsforberedende kurs eller ammekurs.
Svangerskapskonsultasjoner og veiledning i familieplanlegging kan utføres av en jordmor ansatt i kommunal stilling/helsestasjon eller av en privatpraktiserende jordmor med kommunal driftsavtale. Folketrygden gir refusjon også når kommunen kjøper jordmortjenester fra regionale helseforetak som har arbeidsgiveransvar for jordmoren.
I tillegg omfattes jordmorhjelp ved fødsel utenfor institusjon av folketrygdens refusjonsordning. Refusjon gis bare etter takstene i forskriftens kapittel II og III. Ordningen omfatter ikke svangerskapskonsultasjon utført av jordmor ansatt hos lege. Hvis en jordmor er ansatt hos en lege med rett til refusjon, kan legen fremme krav om godtgjørelse etter , fastsatt med hjemmel i folketrygdloven § 5-4 fjerde ledd.
Relevant regelverk for stønad til jordmorhjelp
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Hjemmelen for stønad til jordmorhjelp er folketrygdloven § 5-12.
Helse- og omsorgsdepartementet har gitt en forskrift med hjemmel i lovens § 5‑12:
Videre har Helse- og omsorgsdepartementet gitt en forskrift med hjemmel i folketrygdloven § 22-2 om direkte oppgjør
Andre relevante forskrifter:
Formålet med stønadsordningen
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Formålet med stønadsordningen er å gi dekning av utgifter til jordmorhjelp ved svangerskapskonsultasjoner, veiledning i familieplanlegging og ved fødsel utenfor institusjon.
Jordmødre som omfattes av stønadsordningen
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Det er et vilkår for stønad til jordmorhjelp at jordmoren har autorisasjon, jf. § 2 i .
Det er også et vilkår for stønad at jordmoren har direkte oppgjør med Helfo, jf. fjerde ledd.
Stønadsordningen omfatter jordmødre
- som er ansatt i helsestasjon
- med kommunal driftsavtale
- som bistår ved hjemmefødsel eller fødsel utenfor institusjon
Helsedirektoratets kommentarer til paragrafene i forskriften
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Her utdyper vi enkelte bestemmelser i .
Forskriften inneholder
- kapittel I Regler
- kapittel II Takster for svangerskapskonsultasjoner og individuell prevensjonsveiledning
- kapittel III Takster for jordmorhjelp ved fødsel utenfor institusjon
Folketrygdens stønad gis i form av takster for utført aktivitet.
Vilkårene for å utløse den enkelte takst fremgår av takstens ordlyd og av merknad til taksten. Videre fremgår det av taksttabellen om
- den enkelte takst kan kombineres med andre takster i én og samme konsultasjon
- taksten kan repeteres i én og samme konsultasjon
- det er merknader til taksten i forskriften
Helsedirektoratets kommentarer til kapittel I. Regler
§ 1
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Lovtekst
§ 1.
Helsedirektoratets kommentar
Det er opp til den enkelte kommune å avgjøre om det skal gis driftstilskudd til privatpraktiserende jordmødre som en del av det totale tilbudet om svangerskapsomsorg. Folketrygden gir stønad uavhengig av om svangerskapskonsultasjoner og veiledning i familieplanlegging utføres av en jordmor ansatt i kommunen eller av en privatpraktiserende jordmor med driftsavtale.
Det kan ikke gis driftsavtale som tilsvarer mindre enn 1/5 arbeidstid. Det er ikke et tilsvarende minimumskrav for jordmor i kommunal stilling. Det vil si at kommunen kan utløse refusjon for svangerskapsomsorg ved jordmor uavhengig av jordmorens stillingsstørrelse.
Det er ikke et vilkår for rett til stønad ved fødsel utenfor institusjon at fødselshjelpen gis av en jordmor med driftsavtale eller av en jordmor i kommunal stilling. Disse tjenestene omfattes ikke av kommunens ansvar i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven.
§ 2
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Lovtekst
§ 2.
Helsedirektoratets kommentar
Autorisasjon som jordmor gis av Helsedirektoratet, jf. . Autorisasjonen registreres i Helsepersonellregisteret, som er myndighetenes register over alt helsepersonell med autorisasjon eller lisens etter helsepersonelloven.
§ 3
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Lovtekst
§ 3.
Helsedirektoratets kommentar
Svangerskapskonsultasjoner hos en jordmor med driftsavtale eller en jordmor i kommunal stilling/helsestasjon, samt jordmorhjelp ved fødsel utenfor institusjon, skal være gratis for den gravide. Jordmoren/helsestasjonen har derfor ikke lov til å kreve honorar ut over de fastsatte takstene.
En privatpraktiserende jordmor som gir tilbud om individuell prevensjonsveiledning til andre enn gravide, kan kreve betaling etter takst 2. Dette er en pasientbetaling, og ikke en egenandel som gir rett til opptjening av frikort.
Ved fødselshjelp utenfor institusjon framgår det av merknad B2 at takstene 4a og 4b inkluderer nødvendig for- og etterarbeid i forbindelse med fødselen, men at hjemmebesøk før og etter fødselen og vaktberedskap ikke dekkes av trygden. Bestemmelsen i § 3 om at det ikke er anledning til å kreve honorar ut over de fastsatte takstene, er ikke til hinder for at en jordmor som bistår ved planlagt hjemmefødsel etter avtale med kvinnen, kan kreve betaling for utgifter som ikke dekkes av trygden, det vil si for hjemmebesøk før og etter fødsel og for vaktberedskap.
§ 4
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Lovtekst
§ 4.
Helsedirektoratets kommentar
Regning for eventuelle reiseutgifter sendes kommunen, se .
Det fremgår av forskriftens § 4 at hvis medlemmet på grunn av sin helsetilstand ikke kan møte fram på behandlingsstedet til svangerskapskonsultasjon, dekker kommunen reiseutgiftene for jordmor. Ved hjemmefødsel er pasientens hjem å regne som ordinært «behandlingssted» og jordmødre har derfor ikke rett til skyssgodtgjørelse ved fødselshjelp/vendereis.
§ 6
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Lovtekst
§ 6.
Helsedirektoratets kommentar
Når en jordmor er ansatt i en helsestasjon, skal Helfo ha avtale om direkte oppgjør med helsestasjonen/kommunen. Denne avtalen kan også omfatte utgifter til svangerskapsomsorg gitt av en lege ved helsestasjonen.
§ 1
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Lovtekst
§ 1.
Helsedirektoratets kommentar
Det er opp til den enkelte kommune å avgjøre om det skal gis driftstilskudd til privatpraktiserende jordmødre som en del av det totale tilbudet om svangerskapsomsorg. Folketrygden gir stønad uavhengig av om svangerskapskonsultasjoner og veiledning i familieplanlegging utføres av en jordmor ansatt i kommunen eller av en privatpraktiserende jordmor med driftsavtale.
Det kan ikke gis driftsavtale som tilsvarer mindre enn 1/5 arbeidstid. Det er ikke et tilsvarende minimumskrav for jordmor i kommunal stilling. Det vil si at kommunen kan utløse refusjon for svangerskapsomsorg ved jordmor uavhengig av jordmorens stillingsstørrelse.
Det er ikke et vilkår for rett til stønad ved fødsel utenfor institusjon at fødselshjelpen gis av en jordmor med driftsavtale eller av en jordmor i kommunal stilling. Disse tjenestene omfattes ikke av kommunens ansvar i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven.
§ 2
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Lovtekst
§ 2.
Helsedirektoratets kommentar
Autorisasjon som jordmor gis av Helsedirektoratet, jf. . Autorisasjonen registreres i Helsepersonellregisteret, som er myndighetenes register over alt helsepersonell med autorisasjon eller lisens etter helsepersonelloven.
§ 3
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Lovtekst
§ 3.
Helsedirektoratets kommentar
Svangerskapskonsultasjoner hos en jordmor med driftsavtale eller en jordmor i kommunal stilling/helsestasjon, samt jordmorhjelp ved fødsel utenfor institusjon, skal være gratis for den gravide. Jordmoren/helsestasjonen har derfor ikke lov til å kreve honorar ut over de fastsatte takstene.
En privatpraktiserende jordmor som gir tilbud om individuell prevensjonsveiledning til andre enn gravide, kan kreve betaling etter takst 2. Dette er en pasientbetaling, og ikke en egenandel som gir rett til opptjening av frikort.
Ved fødselshjelp utenfor institusjon framgår det av merknad B2 at takstene 4a og 4b inkluderer nødvendig for- og etterarbeid i forbindelse med fødselen, men at hjemmebesøk før og etter fødselen og vaktberedskap ikke dekkes av trygden. Bestemmelsen i § 3 om at det ikke er anledning til å kreve honorar ut over de fastsatte takstene, er ikke til hinder for at en jordmor som bistår ved planlagt hjemmefødsel etter avtale med kvinnen, kan kreve betaling for utgifter som ikke dekkes av trygden, det vil si for hjemmebesøk før og etter fødsel og for vaktberedskap.
§ 4
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Lovtekst
§ 4.
Helsedirektoratets kommentar
Regning for eventuelle reiseutgifter sendes kommunen, se .
Det fremgår av forskriftens § 4 at hvis medlemmet på grunn av sin helsetilstand ikke kan møte fram på behandlingsstedet til svangerskapskonsultasjon, dekker kommunen reiseutgiftene for jordmor. Ved hjemmefødsel er pasientens hjem å regne som ordinært «behandlingssted» og jordmødre har derfor ikke rett til skyssgodtgjørelse ved fødselshjelp/vendereis.
§ 6
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Lovtekst
§ 6.
Helsedirektoratets kommentar
Når en jordmor er ansatt i en helsestasjon, skal Helfo ha avtale om direkte oppgjør med helsestasjonen/kommunen. Denne avtalen kan også omfatte utgifter til svangerskapsomsorg gitt av en lege ved helsestasjonen.
Helsedirektoratets kommentarer til kapittel III. Takster for jordmorhjelp ved fødsel utenfor institusjon
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Det er ikke krav til driftsavtale eller kommunal stilling for å utløse takster etter kapittel III.
For utgifter som dekkes av trygden, er det ikke anledning til å kreve honorar ut over de fastsatte takstene, jf. forskriftens § 3. Jordmoren kan ta betaling for hjemmebesøk før og etter fødsel, samt vaktberedskap, siden dette ikke omfattes av forskriften. Jordmoren må informere kvinnen om disse utgiftene på forhånd.
Svangerskapskonsultasjon før planlagt hjemmefødsel dekkes av takstene 3a og 3b, og jordmoren kan ikke kreve betaling for dette.
Når fødselshjelpen blir utført i arbeidstiden av en jordmor som er ansatt i kommunal stilling/helsestasjon, skal kommunen fremsette krav om refusjon. Det samme gjelder fødselshjelp som strekker seg utover arbeidstiden/vakttiden hvis fødselshjelpen startet i arbeidstiden/vakttiden.
Når en jordmor gir fødselshjelp utenom arbeidstid eller vaktordning i kommunen, anses hen som privatpraktiserende jordmor. Krav fra jordmoren fremmes direkte overfor Helfo, herunder jordmorhjelp som starter i fritiden og som strekker seg ut i arbeidstiden/vakttiden.
Innledning
Sist faglig oppdatert: 26.06.2025
Rundskrivet er utarbeidet av Helsedirektoratet 29. juni 2022. Det erstatter rundskriv sist endret av Helsedirektoratet 18. desember 2020
Rundskrivet ble sist oppdatert 26. juni 2025.
De nyeste oppdateringene i hvert kapittel/underkapittel er markert i kursiv. I tillegg vil den nyeste oppdateringen i hvert kapittel fremgå av datoen nederst på hver enkelt side. Nederst på forsiden av rundskrivet ligger lenke til tidligere versjoner av rundskrivet.
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.
Bestemmelser om formål og omfang ved stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av og rundskriv til folketrygdloven § 5-1.
Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter kapittel 5 at pasienten er medlem av folketrygden, jf. . Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2. I dette rundskrivet vil medlemmet omtales som «pasienten».
Hvis utgifter til helsetjenester dekkes etter annen lovgiving, gis det ikke stønad etter kapittel 5 i folketrygdloven, jf. § 5-1. Dette kan for eksempel gjelde når pasienter er innlagt i helseinstitusjon i spesialisthelsetjenesten, eller når pasienter har opphold i kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner.
Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan enkelte bestemmelser i folketrygdloven og tilhørende forskrifter skal forstås og praktiseres. Rundskrivet er ikke en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området, men gir utdypende kommentarer.
Helfo er Helsedirektoratets ytre etat og forvalter folketrygdloven kapittel 5 om stønad ved helsetjenester.
Rammene for stønadsordningen for jordmorhjelp
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Folketrygdens refusjonsordning omfatter svangerskapsomsorg ved jordmor og jordmorhjelp ved fødsel utenfor institusjon.
Stønadsordningen omfatter ikke barselbesøk, ammeveiledning og rekvirering av cervixcytologi. Stønadsordningen omfatter heller ikke deltakelse i kurs som for eksempel fødselsforberedende kurs eller ammekurs.
Svangerskapskonsultasjoner og veiledning i familieplanlegging kan utføres av en jordmor ansatt i kommunal stilling/helsestasjon eller av en privatpraktiserende jordmor med kommunal driftsavtale. Folketrygden gir refusjon også når kommunen kjøper jordmortjenester fra regionale helseforetak som har arbeidsgiveransvar for jordmoren.
I tillegg omfattes jordmorhjelp ved fødsel utenfor institusjon av folketrygdens refusjonsordning. Refusjon gis bare etter takstene i forskriftens kapittel II og III. Ordningen omfatter ikke svangerskapskonsultasjon utført av jordmor ansatt hos lege. Hvis en jordmor er ansatt hos en lege med rett til refusjon, kan legen fremme krav om godtgjørelse etter , fastsatt med hjemmel i folketrygdloven § 5-4 fjerde ledd.
Relevant regelverk for stønad til jordmorhjelp
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Hjemmelen for stønad til jordmorhjelp er folketrygdloven § 5-12.
Helse- og omsorgsdepartementet har gitt en forskrift med hjemmel i lovens § 5‑12:
Videre har Helse- og omsorgsdepartementet gitt en forskrift med hjemmel i folketrygdloven § 22-2 om direkte oppgjør
Andre relevante forskrifter:
Formålet med stønadsordningen
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Formålet med stønadsordningen er å gi dekning av utgifter til jordmorhjelp ved svangerskapskonsultasjoner, veiledning i familieplanlegging og ved fødsel utenfor institusjon.
Jordmødre som omfattes av stønadsordningen
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Det er et vilkår for stønad til jordmorhjelp at jordmoren har autorisasjon, jf. § 2 i .
Det er også et vilkår for stønad at jordmoren har direkte oppgjør med Helfo, jf. fjerde ledd.
Stønadsordningen omfatter jordmødre
- som er ansatt i helsestasjon
- med kommunal driftsavtale
- som bistår ved hjemmefødsel eller fødsel utenfor institusjon
Helsedirektoratets kommentarer til paragrafene i forskriften
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Her utdyper vi enkelte bestemmelser i .
Forskriften inneholder
- kapittel I Regler
- kapittel II Takster for svangerskapskonsultasjoner og individuell prevensjonsveiledning
- kapittel III Takster for jordmorhjelp ved fødsel utenfor institusjon
Folketrygdens stønad gis i form av takster for utført aktivitet.
Vilkårene for å utløse den enkelte takst fremgår av takstens ordlyd og av merknad til taksten. Videre fremgår det av taksttabellen om
- den enkelte takst kan kombineres med andre takster i én og samme konsultasjon
- taksten kan repeteres i én og samme konsultasjon
- det er merknader til taksten i forskriften
Helsedirektoratets kommentarer til kapittel I. Regler
§ 1
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Lovtekst
§ 1.
Helsedirektoratets kommentar
Det er opp til den enkelte kommune å avgjøre om det skal gis driftstilskudd til privatpraktiserende jordmødre som en del av det totale tilbudet om svangerskapsomsorg. Folketrygden gir stønad uavhengig av om svangerskapskonsultasjoner og veiledning i familieplanlegging utføres av en jordmor ansatt i kommunen eller av en privatpraktiserende jordmor med driftsavtale.
Det kan ikke gis driftsavtale som tilsvarer mindre enn 1/5 arbeidstid. Det er ikke et tilsvarende minimumskrav for jordmor i kommunal stilling. Det vil si at kommunen kan utløse refusjon for svangerskapsomsorg ved jordmor uavhengig av jordmorens stillingsstørrelse.
Det er ikke et vilkår for rett til stønad ved fødsel utenfor institusjon at fødselshjelpen gis av en jordmor med driftsavtale eller av en jordmor i kommunal stilling. Disse tjenestene omfattes ikke av kommunens ansvar i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven.
§ 2
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Lovtekst
§ 2.
Helsedirektoratets kommentar
Autorisasjon som jordmor gis av Helsedirektoratet, jf. . Autorisasjonen registreres i Helsepersonellregisteret, som er myndighetenes register over alt helsepersonell med autorisasjon eller lisens etter helsepersonelloven.
§ 3
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Lovtekst
§ 3.
Helsedirektoratets kommentar
Svangerskapskonsultasjoner hos en jordmor med driftsavtale eller en jordmor i kommunal stilling/helsestasjon, samt jordmorhjelp ved fødsel utenfor institusjon, skal være gratis for den gravide. Jordmoren/helsestasjonen har derfor ikke lov til å kreve honorar ut over de fastsatte takstene.
En privatpraktiserende jordmor som gir tilbud om individuell prevensjonsveiledning til andre enn gravide, kan kreve betaling etter takst 2. Dette er en pasientbetaling, og ikke en egenandel som gir rett til opptjening av frikort.
Ved fødselshjelp utenfor institusjon framgår det av merknad B2 at takstene 4a og 4b inkluderer nødvendig for- og etterarbeid i forbindelse med fødselen, men at hjemmebesøk før og etter fødselen og vaktberedskap ikke dekkes av trygden. Bestemmelsen i § 3 om at det ikke er anledning til å kreve honorar ut over de fastsatte takstene, er ikke til hinder for at en jordmor som bistår ved planlagt hjemmefødsel etter avtale med kvinnen, kan kreve betaling for utgifter som ikke dekkes av trygden, det vil si for hjemmebesøk før og etter fødsel og for vaktberedskap.
§ 4
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Lovtekst
§ 4.
Helsedirektoratets kommentar
Regning for eventuelle reiseutgifter sendes kommunen, se .
Det fremgår av forskriftens § 4 at hvis medlemmet på grunn av sin helsetilstand ikke kan møte fram på behandlingsstedet til svangerskapskonsultasjon, dekker kommunen reiseutgiftene for jordmor. Ved hjemmefødsel er pasientens hjem å regne som ordinært «behandlingssted» og jordmødre har derfor ikke rett til skyssgodtgjørelse ved fødselshjelp/vendereis.
§ 6
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Lovtekst
§ 6.
Helsedirektoratets kommentar
Når en jordmor er ansatt i en helsestasjon, skal Helfo ha avtale om direkte oppgjør med helsestasjonen/kommunen. Denne avtalen kan også omfatte utgifter til svangerskapsomsorg gitt av en lege ved helsestasjonen.
§ 1
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Lovtekst
§ 1.
Helsedirektoratets kommentar
Det er opp til den enkelte kommune å avgjøre om det skal gis driftstilskudd til privatpraktiserende jordmødre som en del av det totale tilbudet om svangerskapsomsorg. Folketrygden gir stønad uavhengig av om svangerskapskonsultasjoner og veiledning i familieplanlegging utføres av en jordmor ansatt i kommunen eller av en privatpraktiserende jordmor med driftsavtale.
Det kan ikke gis driftsavtale som tilsvarer mindre enn 1/5 arbeidstid. Det er ikke et tilsvarende minimumskrav for jordmor i kommunal stilling. Det vil si at kommunen kan utløse refusjon for svangerskapsomsorg ved jordmor uavhengig av jordmorens stillingsstørrelse.
Det er ikke et vilkår for rett til stønad ved fødsel utenfor institusjon at fødselshjelpen gis av en jordmor med driftsavtale eller av en jordmor i kommunal stilling. Disse tjenestene omfattes ikke av kommunens ansvar i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven.
§ 2
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Lovtekst
§ 2.
Helsedirektoratets kommentar
Autorisasjon som jordmor gis av Helsedirektoratet, jf. . Autorisasjonen registreres i Helsepersonellregisteret, som er myndighetenes register over alt helsepersonell med autorisasjon eller lisens etter helsepersonelloven.
§ 3
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Lovtekst
§ 3.
Helsedirektoratets kommentar
Svangerskapskonsultasjoner hos en jordmor med driftsavtale eller en jordmor i kommunal stilling/helsestasjon, samt jordmorhjelp ved fødsel utenfor institusjon, skal være gratis for den gravide. Jordmoren/helsestasjonen har derfor ikke lov til å kreve honorar ut over de fastsatte takstene.
En privatpraktiserende jordmor som gir tilbud om individuell prevensjonsveiledning til andre enn gravide, kan kreve betaling etter takst 2. Dette er en pasientbetaling, og ikke en egenandel som gir rett til opptjening av frikort.
Ved fødselshjelp utenfor institusjon framgår det av merknad B2 at takstene 4a og 4b inkluderer nødvendig for- og etterarbeid i forbindelse med fødselen, men at hjemmebesøk før og etter fødselen og vaktberedskap ikke dekkes av trygden. Bestemmelsen i § 3 om at det ikke er anledning til å kreve honorar ut over de fastsatte takstene, er ikke til hinder for at en jordmor som bistår ved planlagt hjemmefødsel etter avtale med kvinnen, kan kreve betaling for utgifter som ikke dekkes av trygden, det vil si for hjemmebesøk før og etter fødsel og for vaktberedskap.
§ 4
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Lovtekst
§ 4.
Helsedirektoratets kommentar
Regning for eventuelle reiseutgifter sendes kommunen, se .
Det fremgår av forskriftens § 4 at hvis medlemmet på grunn av sin helsetilstand ikke kan møte fram på behandlingsstedet til svangerskapskonsultasjon, dekker kommunen reiseutgiftene for jordmor. Ved hjemmefødsel er pasientens hjem å regne som ordinært «behandlingssted» og jordmødre har derfor ikke rett til skyssgodtgjørelse ved fødselshjelp/vendereis.
§ 6
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Lovtekst
§ 6.
Helsedirektoratets kommentar
Når en jordmor er ansatt i en helsestasjon, skal Helfo ha avtale om direkte oppgjør med helsestasjonen/kommunen. Denne avtalen kan også omfatte utgifter til svangerskapsomsorg gitt av en lege ved helsestasjonen.
Helsedirektoratets kommentarer til kapittel III. Takster for jordmorhjelp ved fødsel utenfor institusjon
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Det er ikke krav til driftsavtale eller kommunal stilling for å utløse takster etter kapittel III.
For utgifter som dekkes av trygden, er det ikke anledning til å kreve honorar ut over de fastsatte takstene, jf. forskriftens § 3. Jordmoren kan ta betaling for hjemmebesøk før og etter fødsel, samt vaktberedskap, siden dette ikke omfattes av forskriften. Jordmoren må informere kvinnen om disse utgiftene på forhånd.
Svangerskapskonsultasjon før planlagt hjemmefødsel dekkes av takstene 3a og 3b, og jordmoren kan ikke kreve betaling for dette.
Når fødselshjelpen blir utført i arbeidstiden av en jordmor som er ansatt i kommunal stilling/helsestasjon, skal kommunen fremsette krav om refusjon. Det samme gjelder fødselshjelp som strekker seg utover arbeidstiden/vakttiden hvis fødselshjelpen startet i arbeidstiden/vakttiden.
Når en jordmor gir fødselshjelp utenom arbeidstid eller vaktordning i kommunen, anses hen som privatpraktiserende jordmor. Krav fra jordmoren fremmes direkte overfor Helfo, herunder jordmorhjelp som starter i fritiden og som strekker seg ut i arbeidstiden/vakttiden.
Rundskriv til folketrygdloven § 5-13 – stønad ved fødsel utenfor institusjon
Innledning
Sist faglig oppdatert: 30.12.2024
Rundskrivet er totalrevidert av Helsedirektoratet 1. januar 2021.
Det ble sist oppdatert 30. desember 2024.
De nyeste oppdateringene i hvert kapittel/underkapittel er markert i kursiv. I tillegg vil den nyeste oppdateringen i hvert kapittel fremgå av datoen nederst på hver enkelt side. Nederst på forsiden av rundskrivet ligger lenke til tidligere versjoner av rundskrivet.
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.
Bestemmelser om formål og omfang ved stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av og rundskriv til folketrygdloven § 5-1.
Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter kapittel 5 at pasienten er medlem av folketrygden, jf. . Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2. I dette rundskrivet vil medlemmet omtales som «pasienten».
Hvis utgifter til helsetjenester dekkes etter annen lovgiving, gis det ikke stønad etter kapittel 5 i folketrygdloven, jf. § 5-1. Dette kan for eksempel gjelde når pasienter er innlagt i helseinstitusjon i spesialisthelsetjenesten, eller når pasienter har opphold i kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner.
Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan enkelte bestemmelser i folketrygdloven og tilhørende forskrifter skal forstås og praktiseres. Rundskrivet er ikke en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området, men gir utdypende kommentarer.
Helfo er Helsedirektoratets ytre etat og forvalter folketrygdloven kapittel 5 om stønad ved helsetjenester.
Relevant regelverk for stønad ved fødsel utenfor institusjon
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Det kan gis stønad til utgifter ved fødsel utenfor institusjon etter .
Andre relevante bestemmelser om fødsel utenfor institusjon er annet ledd.
Formålet med stønadsordningen
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Formålet med stønadsordningen ved fødsel utenfor institusjon er å gi delvis dekning av utgifter ved fødsel som skjer utenfor sykehus eller sykestue. Dette kan være ved planlagt hjemmefødsel, eller ved fødsel som uplanlagt skjer i hjemmet eller under transport til sykehus eller fødestue.
Helsedirektoratets kommentarer til folketrygdloven § 5-13
§ 5-13 første ledd – engangsstønad
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Lovtekst
§ 5-13. Stønad ved fødsel utenfor institusjon
Helsedirektoratets kommentar
Ved fødsel utenfor institusjon gis det en engangsstønad. Med institusjon menes i denne sammenhengen en kvinneklinikk eller fødeavdeling ved sykehus, eller en fødestue organisert fra et sykehus. Hvis fødselen skjer i en ambulanse, anses dette for å være i institusjon, og en fødsel i en ambulanse utløser derfor ikke rett til engangsstønad.
Fødsel utenfor institusjon kan være fødsel i hjemmet, eller fødsel i for eksempel en bil eller drosje på vei til et sykehus eller en fødestue.
Det kan gis en engangsstønad selv om kvinnen blir innlagt på sykehus eller fødestue rett etter fødselen og tilbringer barseltiden der.
Det er ikke et vilkår for å få engangsstønad at kvinnen har hatt utgifter forbundet med fødselen.
Ved flerbarnsfødsler gis det én engangsstønad.
§ 5-13 andre ledd – stønadens størrelse
Sist faglig oppdatert: 30.12.2024
Lovtekst
§ 5-13. Stønad ved fødsel utenfor institusjon
Helsedirektoratets kommentar
[Sist endret 12/24]
Stortinget fastsetter stønadens størrelse ved behandlingen av statsbudsjettet (Prop 1 S).
Fra 1. januar 2025 er engangsstønaden 3 450 kroner.
I tabellen vises utviklingen i stønadsbeløp siden 1994. Engangsstønaden er følgende:
1 730 kroner | (fra 1. januar 1994) |
1 765 kroner | (fra 1. januar 1996) |
2 550 kroner | (fra 1. januar 2015) |
2 680 kroner | (fra 1. januar 2018) |
2 750 kroner | (fra 1. januar 2018) |
2 830 kroner | (fra 1. januar 2019) |
2 920 kroner | (fra 1. januar 2020) |
3 013 kroner | (fra 1. januar 2021) |
3 091 kroner | (fra 1. januar 2022) |
3 184 kroner | (fra 1. januar 2023) |
3 260 kroner | (fra 1. juli 2023) |
3 324 kroner | (fra 1. januar 2024) |
3 450 kroner | (fra 1. januar 2025) |
§ 5-13 første ledd – engangsstønad
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Lovtekst
§ 5-13. Stønad ved fødsel utenfor institusjon
Helsedirektoratets kommentar
Ved fødsel utenfor institusjon gis det en engangsstønad. Med institusjon menes i denne sammenhengen en kvinneklinikk eller fødeavdeling ved sykehus, eller en fødestue organisert fra et sykehus. Hvis fødselen skjer i en ambulanse, anses dette for å være i institusjon, og en fødsel i en ambulanse utløser derfor ikke rett til engangsstønad.
Fødsel utenfor institusjon kan være fødsel i hjemmet, eller fødsel i for eksempel en bil eller drosje på vei til et sykehus eller en fødestue.
Det kan gis en engangsstønad selv om kvinnen blir innlagt på sykehus eller fødestue rett etter fødselen og tilbringer barseltiden der.
Det er ikke et vilkår for å få engangsstønad at kvinnen har hatt utgifter forbundet med fødselen.
Ved flerbarnsfødsler gis det én engangsstønad.
§ 5-13 andre ledd – stønadens størrelse
Sist faglig oppdatert: 30.12.2024
Lovtekst
§ 5-13. Stønad ved fødsel utenfor institusjon
Helsedirektoratets kommentar
[Sist endret 12/24]
Stortinget fastsetter stønadens størrelse ved behandlingen av statsbudsjettet (Prop 1 S).
Fra 1. januar 2025 er engangsstønaden 3 450 kroner.
I tabellen vises utviklingen i stønadsbeløp siden 1994. Engangsstønaden er følgende:
1 730 kroner | (fra 1. januar 1994) |
1 765 kroner | (fra 1. januar 1996) |
2 550 kroner | (fra 1. januar 2015) |
2 680 kroner | (fra 1. januar 2018) |
2 750 kroner | (fra 1. januar 2018) |
2 830 kroner | (fra 1. januar 2019) |
2 920 kroner | (fra 1. januar 2020) |
3 013 kroner | (fra 1. januar 2021) |
3 091 kroner | (fra 1. januar 2022) |
3 184 kroner | (fra 1. januar 2023) |
3 260 kroner | (fra 1. juli 2023) |
3 324 kroner | (fra 1. januar 2024) |
3 450 kroner | (fra 1. januar 2025) |
Søknad om stønad
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Søknad om engangsstønad sendes til Helfo digitalt eller på papirblankett – se www.helsenorge.no/betaling-for-helsetjenester/engangsstonad-ved-hjemmefodsel/.
Innledning
Sist faglig oppdatert: 30.12.2024
Rundskrivet er totalrevidert av Helsedirektoratet 1. januar 2021.
Det ble sist oppdatert 30. desember 2024.
De nyeste oppdateringene i hvert kapittel/underkapittel er markert i kursiv. I tillegg vil den nyeste oppdateringen i hvert kapittel fremgå av datoen nederst på hver enkelt side. Nederst på forsiden av rundskrivet ligger lenke til tidligere versjoner av rundskrivet.
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.
Bestemmelser om formål og omfang ved stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av og rundskriv til folketrygdloven § 5-1.
Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter kapittel 5 at pasienten er medlem av folketrygden, jf. . Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2. I dette rundskrivet vil medlemmet omtales som «pasienten».
Hvis utgifter til helsetjenester dekkes etter annen lovgiving, gis det ikke stønad etter kapittel 5 i folketrygdloven, jf. § 5-1. Dette kan for eksempel gjelde når pasienter er innlagt i helseinstitusjon i spesialisthelsetjenesten, eller når pasienter har opphold i kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner.
Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan enkelte bestemmelser i folketrygdloven og tilhørende forskrifter skal forstås og praktiseres. Rundskrivet er ikke en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området, men gir utdypende kommentarer.
Helfo er Helsedirektoratets ytre etat og forvalter folketrygdloven kapittel 5 om stønad ved helsetjenester.
Relevant regelverk for stønad ved fødsel utenfor institusjon
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Det kan gis stønad til utgifter ved fødsel utenfor institusjon etter .
Andre relevante bestemmelser om fødsel utenfor institusjon er annet ledd.
Formålet med stønadsordningen
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Formålet med stønadsordningen ved fødsel utenfor institusjon er å gi delvis dekning av utgifter ved fødsel som skjer utenfor sykehus eller sykestue. Dette kan være ved planlagt hjemmefødsel, eller ved fødsel som uplanlagt skjer i hjemmet eller under transport til sykehus eller fødestue.
Helsedirektoratets kommentarer til folketrygdloven § 5-13
§ 5-13 første ledd – engangsstønad
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Lovtekst
§ 5-13. Stønad ved fødsel utenfor institusjon
Helsedirektoratets kommentar
Ved fødsel utenfor institusjon gis det en engangsstønad. Med institusjon menes i denne sammenhengen en kvinneklinikk eller fødeavdeling ved sykehus, eller en fødestue organisert fra et sykehus. Hvis fødselen skjer i en ambulanse, anses dette for å være i institusjon, og en fødsel i en ambulanse utløser derfor ikke rett til engangsstønad.
Fødsel utenfor institusjon kan være fødsel i hjemmet, eller fødsel i for eksempel en bil eller drosje på vei til et sykehus eller en fødestue.
Det kan gis en engangsstønad selv om kvinnen blir innlagt på sykehus eller fødestue rett etter fødselen og tilbringer barseltiden der.
Det er ikke et vilkår for å få engangsstønad at kvinnen har hatt utgifter forbundet med fødselen.
Ved flerbarnsfødsler gis det én engangsstønad.
§ 5-13 andre ledd – stønadens størrelse
Sist faglig oppdatert: 30.12.2024
Lovtekst
§ 5-13. Stønad ved fødsel utenfor institusjon
Helsedirektoratets kommentar
[Sist endret 12/24]
Stortinget fastsetter stønadens størrelse ved behandlingen av statsbudsjettet (Prop 1 S).
Fra 1. januar 2025 er engangsstønaden 3 450 kroner.
I tabellen vises utviklingen i stønadsbeløp siden 1994. Engangsstønaden er følgende:
1 730 kroner | (fra 1. januar 1994) |
1 765 kroner | (fra 1. januar 1996) |
2 550 kroner | (fra 1. januar 2015) |
2 680 kroner | (fra 1. januar 2018) |
2 750 kroner | (fra 1. januar 2018) |
2 830 kroner | (fra 1. januar 2019) |
2 920 kroner | (fra 1. januar 2020) |
3 013 kroner | (fra 1. januar 2021) |
3 091 kroner | (fra 1. januar 2022) |
3 184 kroner | (fra 1. januar 2023) |
3 260 kroner | (fra 1. juli 2023) |
3 324 kroner | (fra 1. januar 2024) |
3 450 kroner | (fra 1. januar 2025) |
§ 5-13 første ledd – engangsstønad
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Lovtekst
§ 5-13. Stønad ved fødsel utenfor institusjon
Helsedirektoratets kommentar
Ved fødsel utenfor institusjon gis det en engangsstønad. Med institusjon menes i denne sammenhengen en kvinneklinikk eller fødeavdeling ved sykehus, eller en fødestue organisert fra et sykehus. Hvis fødselen skjer i en ambulanse, anses dette for å være i institusjon, og en fødsel i en ambulanse utløser derfor ikke rett til engangsstønad.
Fødsel utenfor institusjon kan være fødsel i hjemmet, eller fødsel i for eksempel en bil eller drosje på vei til et sykehus eller en fødestue.
Det kan gis en engangsstønad selv om kvinnen blir innlagt på sykehus eller fødestue rett etter fødselen og tilbringer barseltiden der.
Det er ikke et vilkår for å få engangsstønad at kvinnen har hatt utgifter forbundet med fødselen.
Ved flerbarnsfødsler gis det én engangsstønad.
§ 5-13 andre ledd – stønadens størrelse
Sist faglig oppdatert: 30.12.2024
Lovtekst
§ 5-13. Stønad ved fødsel utenfor institusjon
Helsedirektoratets kommentar
[Sist endret 12/24]
Stortinget fastsetter stønadens størrelse ved behandlingen av statsbudsjettet (Prop 1 S).
Fra 1. januar 2025 er engangsstønaden 3 450 kroner.
I tabellen vises utviklingen i stønadsbeløp siden 1994. Engangsstønaden er følgende:
1 730 kroner | (fra 1. januar 1994) |
1 765 kroner | (fra 1. januar 1996) |
2 550 kroner | (fra 1. januar 2015) |
2 680 kroner | (fra 1. januar 2018) |
2 750 kroner | (fra 1. januar 2018) |
2 830 kroner | (fra 1. januar 2019) |
2 920 kroner | (fra 1. januar 2020) |
3 013 kroner | (fra 1. januar 2021) |
3 091 kroner | (fra 1. januar 2022) |
3 184 kroner | (fra 1. januar 2023) |
3 260 kroner | (fra 1. juli 2023) |
3 324 kroner | (fra 1. januar 2024) |
3 450 kroner | (fra 1. januar 2025) |
Søknad om stønad
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Søknad om engangsstønad sendes til Helfo digitalt eller på papirblankett – se www.helsenorge.no/betaling-for-helsetjenester/engangsstonad-ved-hjemmefodsel/.
Rundskriv til folketrygdloven § 5-14 – legemidler
Innledning
Sist faglig oppdatert: 17.06.2025
Rundskrivet er omarbeidet i sin helhet av Helsedirektoratet 1. juli 2022.
Det ble sist oppdatert 17. juni 2025.
De nyeste oppdateringene i hvert kapittel/underkapittel er markert i kursiv. I tillegg vil den nyeste oppdateringen i hvert kapittel fremgå av datoen nederst på hver enkelt side. Nederst på forsiden av rundskrivet ligger lenke til tidligere versjoner av rundskrivet.
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.
Bestemmelser om formål og omfang ved stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av og rundskriv til folketrygdloven § 5-1.
Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter kapittel 5 at pasienten er medlem av folketrygden, jf. . Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2. I dette rundskrivet vil medlemmet omtales som «pasienten».
Hvis utgifter til helsetjenester dekkes etter annen lovgiving, gis det ikke stønad etter kapittel 5 i folketrygdloven, jf. § 5-1. Dette kan for eksempel gjelde når pasienter er innlagt i helseinstitusjon i spesialisthelsetjenesten, eller når pasienter har opphold i kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner.
Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan enkelte bestemmelser i folketrygdloven og tilhørende forskrifter skal forstås og praktiseres. Rundskrivet er ikke en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området, men gir utdypende kommentarer.
Helfo er Helsedirektoratets ytre etat og forvalter folketrygdloven kapittel 5 om stønad ved helsetjenester.
Her finner du versjonen av rundskrivet som gjaldt før 1. juli 2022 (PDF).
Relevant regelverk for stønad til legemidler
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Helsedirektoratets kommentarer til blåreseptforskriftens bestemmelser om stønad til legemidler
Sist faglig oppdatert: 23.11.2023
Her utdyper vi bestemmelser i .
§ 1 Formål
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 1. Formål
Helsedirektoratets kommentar
Sykdom
I kongelig resolusjon av 6. juni 2003 er det presisert at forståelsen av sykdom innebærer at det ikke kan gis stønad til forebygging av sykdom hos friske personer.
Dette innebærer blant annet at det ikke kan gis stønad til
- reisevaksiner og forebyggende behandling mot malaria
- legemidler som brukes til å påvise sykdom (diagnostika)
- legemidler til infertilitetsbehandling
- legemidler som skal benyttes som prevensjon
Legemidler til infertilitetsbehandling og legemidler som skal benyttes som prevensjon, kan man få delvis dekket etter bidragsordningen i folketrygdloven § 5-22, se rundskriv til folketrygdloven § 5-22 – bidrag til spesielle formål.
Nødvendige utgifter
Det gis bare stønad til nødvendige utgifter. Det vil si at behandlingen skal gi en dokumentert helsegevinst.
Dette innebærer blant annet at det ikke kan gis stønad til
- homeopatiske og antroposofiske legemidler
- legemidler som benyttes i utprøvende behandling
Kravet om "nødvendig utgift" innebærer også at det ikke skal gis stønad til andre produkter med tilnærmet lik nytte hvis de har en høyere kostnad.
§ 1a Saklig virkeområde
Sist faglig oppdatert: 17.06.2025
Lovtekst
§ 1a. Saklig virkeområde
Helsedirektoratets kommentar
Finansiering etter annen lovgivning
[Endret 06/25]
Hvis det offentlige gir stønad etter annen lovgivning, gis det ikke stønad etter blåreseptforskriften.
Regionale helseforetak har ansvar for å finansiere spesialisthelsetjenester, jf. §§ 2-1 a og 5-2. Det gis derfor ikke stønad etter blåreseptforskriften til
- legemidler brukt i offentlige eller private sykehus (inkludert poliklinisk behandling)
- legemidler som står på listen over legemidler som er finansiert av spesialisthelsetjenesten (RHF-legemiddelliste)
- legemidler som benyttes i legemiddelassistert rehabilitering (LAR)
- annen behandling av opioidavhengighet med substitusjonslegemidler
- legemidler til behandling av psykisk lidelse i forbindelse med tvungent psykisk helsevern
- utprøvende behandling med legemidler som tilbys av de regionale helseforetakene
Kommunene har ansvar for å dekke utgiftene for pasienter som oppholder seg i institusjoner, jf. første ledd punkt 6 c og .
Unntak: Innsatte i fengsel og personer som mottar hjemmesykepleie i kommunen, har rett til stønad etter blåreseptforskriften.
§ 1b Stønad til legemidler
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 1b. Stønad til legemidler
initiering, evaluering og avslutning av behandlingen styres av lege i spesialisthelsetjenesten, inntak eller tilførsel av legemidlet krever fysisk overvåkning eller beredskap av spesialisthelsetjenesten eller inntak eller tilførsel av legemidlet krever utstyr som i all hovedsak besittes av spesialisthelsetjenesten.
Helsedirektoratets kommentar
Alvorlig sykdom
Sykdommen som skal behandles, må være alvorlig. Ved behandling av risikofaktorer må det være høy sannsynlighet for at disse medfører eller forverrer en alvorlig sykdom. Se nærmere detaljer om tilstandens alvorlighet i kapittel 3.
Alvorlighetskriteriet innebærer at det som hovedregel ikke kan gis stønad for mer bagatellmessige tilstander, som for eksempel naturlig håravfall, neglesopp, hirsutisme, sikling og melasma.
Behandling over en langvarig periode
Langvarig bruk vil si at det er sannsynliggjort et behov for bruk av ett eller flere legemidler i minst tre måneder i løpet av ett år for samme sykdom. Tremånedersperioden trenger ikke være sammenhengende; flere kortere perioder kan slås sammen. Benyttes flere legemidler for samme sykdom, må den samlede behandlingstiden vare minst tre måneder.
Alvorlig sykdom som gjør det påkrevd å ha et legemiddel i beredskap store deler av året, oppfyller kravet til langvarig behandling.
Vilkårene for alvorlig sykdom og behov for behandling over en langvarig periode gjelder ikke for stønad til legemidler ved smittsomme sykdommer som omfattes av blåreseptforskriften § 4.
Det kan også gis stønad til legemidler ved risiko for gjentatt behandling over en langvarig periode. Det vil si at det kan gis stønad for kortvarig behandling med legemidler som erstatter eller forhindrer annen langvarig legemiddelbehandling og/eller ikke-medikamentell behandling.
Ikke alt dekkes etter blåreseptforskriften
Det kan ikke gis stønad til
- legemidler som hovedsakelig skal benyttes i behandlingen av nikotinavhengighet
- kalk og vitamin D ved forebygging av, eller ved, etablert osteoporose
- lavdose acetylsalisylsyre enterotabletter benyttet som tromboseprofylakse – andre formuleringer enn enterotabletter kan dekkes til barn som ikke kan svelge tabletter og til voksne med alvorlige svelgevansker
- legemidler som brukes i forbindelse med behandling i utlandet, hvor behandling i utlandet ikke dekkes av folketrygden
§ 2 Forhåndsgodkjent refusjon
Sist faglig oppdatert: 25.06.2024
Lovtekst
§ 2. Forhåndsgodkjent refusjon
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 06/24]
Et legemiddel kan tas opp på hvis vilkårene i er oppfylt. Refusjonslisten oppdateres fortløpende av Direktoratet for medisinske produkter (DMP), jf. .
Legemidler på refusjonslisten kan rekvireres direkte på blå resept hvis følgende tre kriterier er oppfylt:
- bruken av legemiddelet står oppført under refusjonsberettiget bruk
- pasientens sykdom omfattes av en refusjonskode
- eventuelle refusjonsvilkår er oppfylt
Når det er et vilkår at legemiddelet skal rekvireres av en spesialist, skal resepten rekvireres av en spesialist innen det aktuelle fagområdet hver gang resepten fornyes.
§ 3 første ledd: legemidler det kan gis stønad til
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 3. Stønad til legemidler etter individuell søknad
Helsedirektoratets kommentar
Det kan gis stønad til legemidler som ikke er omfattet av § 2, etter individuell søknad.
Det kan gis stønad til
- markedsførte legemidler brukt på godkjent bruksområde
- markedsførte legemidler brukt utenfor godkjent bruksområde ("off-label"-bruk)
- legemidler som ikke er markedsført i Norge (uregistrerte legemidler)
Legen må i søknaden oppgi hvilket legemiddel det søkes stønad til, og hva det aktuelle legemiddelet skal behandle. Den sykdommen eller tilstanden som skal behandles med det aktuelle legemiddelet, skal beskrives så spesifikt som mulig i søknaden. Hvis det er symptombehandling, skal symptomet oppgis som diagnose.
§ 3 første ledd: alvorlighet, nytte og ressursbruk
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 3. Stønad til legemidler etter individuell søknad
Helsedirektoratets kommentar
Det kan gis stønad til legemidler etter individuell søknad hvis prioriteringskriteriene er oppfylt. De tre prioriteringskriteriene er
- alvorlighet
- nytte
- ressursbruk
Prioriteringskriteriene skal vurderes samlet og veies mot hverandre. Det vil si at det kan gis stønad der det kan dokumenteres at ressursbruken står i et rimelig forhold til nytten av legemiddelet gitt tilstandens alvorlighet.
Alle relevante helseeffekter og kostnader (for pasienten og i helsesektoren) som enten oppstår eller kan forventes å endres som følge av legemiddelbehandlingen, skal inngå i vurderingen.
Følgende forhold vektlegges ikke:
- produksjonsvirkninger (for eksempel økt yrkesdeltakelse) som følge av legemiddelbehandlingen
- konsekvenser av helsehjelp for pasienters framtidige forbruk av offentlige tjenester og mottak av stønader/pensjoner – dette vil si at ikke-relaterte helsetjenestekostnader og -besparelser ikke skal vektlegges
- kjønn, etnisk tilhørighet, tidligere helseskadelig adferd, livssyn, seksuell orientering og sosial status
Se utfyllende informasjon i «Meld.St.34 (2015-2016) Verdier i pasientens helsetjeneste, Melding om prioritering».
Tilstandens alvorlighet
Alvorlighetskriteriet vurderes ut fra hvor mange gode leveår som forventes tapt ved fravær av behandlingen det søkes om. Utgangspunktet for vurderingen er dagens standardbehandling. Ved forebyggende tiltak skal alvorligheten vurderes ut fra sykdommen pasienten risikerer å få ved fravær av behandling. En tilstands alvorlighet skal derfor vurderes ut fra
- risiko for død eller funksjonstap
- graden av fysisk og psykisk funksjonstap
- smerter, fysisk eller psykisk ubehag
Både nå-situasjonen, varighet og tap av framtidige leveår har betydning for graden av alvorlighet. Graden av alvorlighet øker jo mer det haster å komme i gang med helsehjelp. I særskilte tilfeller kan også andre forhold som gjør pasientens sykdom eller totalsituasjon mer alvorlig, vektlegges. Slike forhold kan for eksempel være tilfeller der tilstanden uten helsehjelp setter pasienten i en uverdig situasjon.
Helsetap knyttet til sykdommen før behandlingsstart skal ikke vektlegges, bare fremtidig helsetap. Gode leveår inneholder to dimensjoner – levetid og livskvalitet.
Komorbiditet og bivirkninger:
Alvorlighetsgraden skal bare påvirkes av
Forekomst av flere ulike sykdommer eller lidelser samtidig hos samme person.
hvis de øvrige sykdommene/plagene kan relateres til tilstanden som en legemiddelbehandling er rettet mot. Dette innebærer for eksempel at fysiske funksjonshemninger hos kreftpasienter ikke har betydning for vurderingen av alvorlighet ved vurderingen av et kreftlegemiddel.For legemiddelbehandling som rettes mot hovedtilstanden, er det den samlede alvorlighetsgraden til hovedtilstanden og plagene som følger av den, som skal inngå i vurderingen.
For legemiddelbehandling som rettes mot plager som følger av hovedtilstanden (og ikke har virkning på hovedtilstanden), er det som hovedregel bare følgeplagene som skal inngå i vurderingen, og ikke hovedtilstanden.
Eksempel: Hvis en sykdom medfører smerte, bør tap av gode leveår knyttet til smerten alene vurderes, slik at alvorlighetsgraden er den samme uavhengig av årsaken til smerten.
Tilsvarende gjelder som hovedregel ved legemiddelbehandling som rettes mot bivirkninger som følger av behandling av en hovedtilstand. Alvorlighetsgraden skal da vurderes ut fra bivirkningene, og ikke hovedtilstanden.
Eksempel: Hvis behandling av en sykdom medfører kvalme, bør tap av gode leveår knyttet til kvalmen alene vurderes, slik at alvorlighetsgraden er den samme uavhengig av årsaken til kvalmen.
For legemiddelbehandling rettet mot plager som ikke er relatert til hovedtilstanden, er det alvorlighetsgraden til plagen, og ikke hovedtilstanden, som skal inngå i vurderingen.
Antall tapte gode leveår vil være høyere for de som taper store deler av sitt framtidige liv grunnet sykdom. Dermed vil det, selv om alder ikke inngår som et direkte kriterium, i mange tilfeller innebære at sykdommer som rammer yngre, vil betraktes som mer alvorlige enn sykdommer som rammer eldre.
Eksempel: Dødelig sykdom: En tilstand rammer 40-åringer og har en prognose på fem gode leveår. Denne pasientgruppen vil da tape (80-40-5) = 35 gode leveår. En annen tilstand rammer 70-åringer, også denne med en prognose på fem gode leveår og forventet antall gode leveår, uten sykdom 80 gode leveår. Denne gruppen vil tape (80-70-5) = 5 gode leveår. Siden 40- åringene vil tape flere gode leveår, vil denne tilstanden dermed bli vurdert til å være mer alvorlig enn tilstanden som rammer 70-åringer, selv om prognosen er lik.
Legemiddelbehandlingens nytte
Prioriteten av en legemiddelbehandling øker i tråd med den forventede nytten av behandlingen. Den forventede nytten av et tiltak vurderes ut fra om kunnskapsbasert praksis tilsier at helsehjelp kan øke pasientens livslengde og/eller livskvalitet gjennom å gi økt sannsynlighet for
- overlevelse eller redusert funksjonstap
- fysisk eller psykisk funksjonsforbedring
- reduksjon av smerter, fysisk eller psykisk ubehag
Det er hensiktsmessig å skille mellom to former for nytte:
- direkte nytte: den direkte helseforbedringen for pasienten
- indirekte nytte: helseforbedringer for pårørende og andre nære relasjoner, samt øvrige gevinster for både pasienten, pårørende og samfunnet
Legemiddeleffekten vurderes som hovedregel ut fra tilgjengelig publisert vitenskapelig dokumentasjon. Den medisinske effekten vurderes ut fra studiens størrelse, og klinisk relevans som dokumentert i studiene.
Studienes kvalitet i form av type studie og studiepopulasjonens størrelse bør også inngå i denne vurderingen. Som utgangspunkt skal vurderingen gjøres opp mot forskjellen mellom dagens standardbehandling og legemiddelbehandlingen det søkes om. I mange tilfeller vil det imidlertid ikke foreligge studier som sammenligner legemiddelbehandlingen det søkes om, med dagens standardbehandling. Hvis alle de andre faktorene er like, skal stor usikkerhet knyttet til effektdokumentasjon gi lavere prioritet.
Indirekte nytte kan telles med i vurdering av nytte. Eksempler på forhold som kan bli vektlagt i prioriteringsvurderinger på klinisk nivå:
- pasienten settes i en uverdig situasjon uten helsehjelp
- forhold knyttet til pasientens pårørende
- behov for pleie og omsorg, der effekt av en legemiddelbehandling ofte ikke kan måles som endringer i pasientens helsetilstand
Ressursbruk
Ressursbruken må stå i et rimelig forhold til nytten av legemiddelet gitt tilstandens alvorlighet. Ved høy alvorlighet aksepteres høyere ressursbruk sett i sammenheng med nytten, enn ved lavere alvorlighet.
Alle relevante helseeffekter og kostnader for pasienten og i helsesektoren som enten oppstår eller kan forventes å endres som følge av legemiddelbehandlingen, skal inngå i vurderingen.
Hensynet til andre berørte kan også bety noe for prioriteringen. Forhold knyttet til pasientens pårørende, først og fremst i tilfeller der pasienten har omsorgsansvar for andre, kan tillegges vekt.
Et tiltaks prioritet øker desto mindre ressurser tiltaket legger beslag på. Med ressursbruk menes det hovedsakelig forbruk av varer og tjenester, tidsbruk og kapitalbruk.
Transportkostnader knyttet til reiser til og fra behandling kan også vektlegges i vurderingen. Hvis det er relevant og godt dokumentert, kan nødvendige transportkostnader til pårørende også inkluderes.
Krav til dokumentasjon av alvorlighet, nytte og ressursbruk
Legen har ansvar for at ressursbruken står i et rimelig forhold til nytten av legemiddelet, tilstandens alvorlighet tatt i betraktning. Det er alvorlighetsgraden av sykdommen/tilstanden for den enkelte pasienten som legen skal oppgi i søknaden, ikke alvorlighetsgraden til sykdommen/tilstanden generelt. Skal legen behandle pasienten for risikofaktorer for alvorlig sykdom og det ikke finnes legemidler som kan rekvireres direkte på blå resept for dette formålet, må årsakssammenhengen mellom risikofaktorer og fremtidig sykdom begrunnes. Det skal også begrunnes at det er høy sannsynlighet for at risikofaktorene vil medføre eller forverre alvorlig sykdom. Slike risikofaktorer oppfattes som en sykelig tilstand som omfattes av blåreseptordningens formål.
I søknaden må legen redegjøre for eventuelle individuelle forhold som skal vektlegges i vurderingen av om prioriteringskriteriene er oppfylt, se § 3 tredje ledd: særskilte forhold ved pasienten.
Helfo vil etterspørre dokumentasjon i de tilfellene legen må redegjøre for dette.
For å vurdere legemiddelbehandlingens nytte og ressursbruk vil Helfo som hovedregel ta utgangspunkt i tilgjengelig publisert vitenskapelig dokumentasjon av effekt og legemiddelkostnaden for behandlingen det søkes om. Se også tilleggsvilkår for dokumentasjon av effekt ved bruk utenfor godkjent indikasjon.
Helfo kan sette nærmere vilkår for definisjonen av alvorlighet for enkelte sykdommer. Helfo vil som hovedregel ta utgangspunkt i sykdommens/tilstandens alvorlighet på gruppenivå. Hvis det finnes legemidler som kan rekvireres direkte på blå resept for den aktuelle sykdommen, er sykdommen eller risikofaktoren for sykdom som hovedregel å anse som alvorlig.
§ 3 første ledd: krav til tidligere behandling og tungtveiende medisinske hensyn
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 3. Stønad til legemidler etter individuell søknad
Helsedirektoratets kommentar
Relevant tidligere behandling
Ved søknad om legemidler etter § 3 er det krav om at relevante forhåndsgodkjente legemidler for sykdommen/tilstanden det søkes om, skal være forsøkt. Det kan bare gis stønad hvis det foreligger tungtveiende medisinske hensyn til at relevante forhåndsgodkjente legemidler ikke kan benyttes.
For bruk av legemidler der det er nødvendig for oppfyllelse av prioriteringskriteriene, kan det bli stilt andre særskilte krav til tidligere behandling.
I vurdering av hva som anses å være relevant behandling for den aktuelle tilstanden skal Helfo vektlegge følgende:
- Hva finnes eventuelt av sammenlignbare forhåndsgodkjente eller markedsførte legemidler med egnet legemiddelformulering? Som hovedregel er et legemiddel først å anse som relevant når det er markedsført.
- Ved søknad om lokalbehandling stilles som hovedregel ikke krav til at legemidler til systemisk bruk har vært benyttet først.
- Legemidler som de regionale helseforetakene har finansieringsansvar for, kan være relevante, selv om de ikke er markedsførte.
- Hva anses for å være gjeldende behandlingspraksis?
- Som hovedregel vektlegges anbefalinger i nasjonale faglige retningslinjer, veiledere og handlingsplaner.
- For terapiområder der dette ikke finnes, kan anbefalinger i faglige retningslinjer fra Legeforeningen (spesialistforeninger) eller internasjonale faglige retningslinjer vektlegges.
I vurderingen av om en behandling anses som relevant for den aktuelle tilstanden, skal Helfo ikke vektlegge om den vil kunne finansieres av det offentlige.
Tungtveiende medisinske hensyn
Med tungtveiende medisinske hensyn menes følgende:
- Relevante legemidler er forsøkt uten tilstrekkelig effekt.
- Relevante legemidler har gitt uakseptable bivirkninger.
- Relevante legemidler kan ikke benyttes på grunn av kontraindikasjoner, tungtveiende forsiktighetsregler eller uakseptabel høy risiko for
En bivirkning anses som alvorlig når den er dødelig, livstruende, krever eller forlenger en sykehusinnleggelse, medfører vedvarende eller betydelig nedsatt funksjonsevne eller arbeidsuførhet, eller gir en medfødt anomali/fødselsdefekt.
for den aktuelle pasienten. Kontraindikasjoner, bivirkningsrisiko og forsiktighetsregler kan også være knyttet til andre sykdommer eller tilstander pasienten har, eller annen behandling som pasienter får. - Relevante legemidler kan ikke benyttes grunnet betydelige problemer med
Compliance betyr oppfølging, føyelighet. I denne sammenhengen brukes ordet særlig i betydningen etterlevelse, i hvilken grad pasienter følger legens råd om legemiddelbruk.
Kilde: Store medisinske leksikon
, herunder liten sykdomsinnsikt eller store konsentrasjonsproblemer grunnet sykdom hos pasienten. Eksempler på dette er psykiatriske pasienter, pasienter med demens, barn og pasienter med ADHD. - Relevante legemidler kan ikke benyttes på grunn av uegnet styrke eller formulering.
Legen må i søknaden opplyse om hvilke forhåndsgodkjente legemidler (ett eller flere) og eventuelt hvilke markedsførte legemidler som er forsøkt, eller vurdert forsøkt, og begrunne hvorfor de ikke kan benyttes.
§ 3 andre ledd: legemidler det kan gis stønad til – krav til metodevurdering
Sist faglig oppdatert: 25.06.2024
Lovtekst
§ 3. Stønad til legemidler etter individuell søknad
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 06/24]
For legemidler med markedsføringstillatelse etter 1. januar 2018 er det krav til
En metodevurdering er en systematisk vurdering av kunnskapsgrunnlaget for effekt og sikkerhet av et tiltak. Et formål med en metodevurdering er å vurdere tilgjengelig dokumentasjon og synliggjøre forskjeller mellom metoder. På denne måten synliggjøres verdien av en metode sammenlignet med en annen metode. Vanligvis sammenligner man med det som er standard behandling i dag. Metodevurderinger brukes som grunnlag for prioriteringer og beslutninger om bruk, innføring og utfasing av metoder.
Kilde: nyemetoder.no
. Det er Direktoratet for medisinske produkter (DMP) som gjennomfører metodevurderinger for vurdering av stønad til enkeltlegemidler etter blåreseptforskriften. Metodevurderingen resulterer i en metodevurderingsrapport (dmp.no).Krav til metodevurdering gjelder der et firma søker om markedsføringstillatelse for
- et nytt legemiddel, som for eksempel inneholder et nytt virkestoff
- en ny indikasjon av et etablert legemiddel
Det gis ikke stønad til legemidler (uansett bruk) omfattet av kravet til metodevurdering før det foreligger en beslutning om refusjon fra DMP eller Helse- og omsorgsdepartementet. Denne beslutningen kommer i etterkant av en metodevurdering. Det gis heller ikke refusjon for utlegg til slike legemidler som er kjøpt før en beslutning foreligger.
Helsedirektoratet kan be DMP om å gjennomføre metodevurderinger for eldre legemidler. Ved gjennomføring av en metodevurdering for slike legemidler skal søknaden vurderes etter gjeldende vilkår inntil en beslutning foreligger.
§ 3 tredje ledd: særskilte forhold ved pasienten
Sist faglig oppdatert: 17.06.2025
Lovtekst
§ 3. Stønad til legemidler etter individuell søknad
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 06/25]
Det kan gis stønad til enkelte pasienter hvis særskilte forhold ved pasienten gjør at nytten av legemiddelbehandlingen, ressursbruken eller tilstandens alvorlighet skiller seg klart fra pasientgruppen i følgende tilfeller:
- når legemidler er metodevurdert, men der prioriteringskriteriene ikke er oppfylt på gruppenivå
- når legemidler er metodevurdert, og der prioriteringskriteriene er oppfylt på gruppenivå, men forhåndsgodkjent refusjon ikke er innvilget fordi fullmaktsgrensen jf. legemiddelforskriften § 14-7 er overskredet
Legen må i disse tilfellene redegjøre for, og dokumentere, at pasienten skiller seg klart fra pasientgruppen for øvrig med hensyn på prioriteringskriteriene i søknaden.
Det er et vilkår at prioriteringskriteriene er oppfylt for den enkelte pasient, jf. blåreseptforskriften § 3 første ledd. Ved vurdering av saker etter blåreseptforskriften § 3 tredje ledd skal Helfo følge prinsippene for prioritering etter § 3 første ledd. Disse prinsippene for prioritering må alltid ligge til grunn i vurderingen, jf. høring om endringer i legemiddelforskriften og blåreseptforskriften mv. av 21.04.2017 s. 35 (pdf) (regjeringen.no).
Prioriteringskriteriene skal vurderes samlet og veies mot hverandre. Det betyr at det kan gis stønad der det kan dokumenteres at ressursbruken står i et rimelig forhold til nytten av legemiddelet, gitt tilstandens alvorlighet. For nærmere beskrivelse av prioriteringskriteriene se underkapittelet «§ 3 første ledd: alvorlighet, nytte og ressursbruk» i dette rundskrivet.
§ 3 fjerde ledd: legemidler uten markedsføringstillatelse
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 3. Stønad til legemidler etter individuell søknad
Helsedirektoratets kommentar
Hvem kan søke?
Søknad om stønad til legemidler uten
Markedsføringstillatelse er i denne sammenhengen en tillatelse som utstedes etter at preparatet er godkjent som farmasøytisk spesialpreparat. Produsenten har lov til å reklamere for sitt produkt i Norge, men det foreligger ikke norske priser og pakninger på produktet, da produsenten ikke trenger å ha markedsført preparatet. Produsenten må selv søke om å få markedsført produktet sitt i Norge.
skal komme fra spesialist i sykdommens fagfelt eller tilgrensende behandlingsområder, eller fra en lege ved et offentlig sykehus.Jf. blåreseptforskriften § 3 sjette ledd gjelder dette også for:
Legemidler som har norsk markedsføringstillatelse og som er meldt omsatt i Norge av markedsføringsinnehaver. Disse legemidlene er oppgitt i Legemiddelsøk på Legemiddelverkets hjemmesider med markedsføringsdato. Markedsføringstillatelsen gjelder for godkjente bruksområder (indikasjoner) for legemidlet.
Som markedsført legemiddel anses også i dette rundskriv følgende:
- Legemiddel som omfattes av Apotekforeningens serviceproduksjonsordning (NAF-preparater). Disse er oppgitt under serviceproduksjon på Apotekforeningens nettside.
- Legemiddel som omsettes av Sykehusapotekene som et SA-preparat.
- ikke-markedsførte legemidler
Krav til dokumentert virkning
Det kan bare gis stønad for legemidler som ikke har markedsføringstillatelse i EØS eller Storbritannia for det aktuelle bruksområdet når legemiddelet har en vitenskapelig godt dokumentert og klinisk relevant virkning for den aktuelle sykdommen på gruppenivå. Legen må i søknaden legge ved dokumentasjon som er publisert i et vitenskapelig tidsskrift eller en database.
Helfo vurderer publisert vitenskapelig dokumentasjon basert på framlagt dokumentasjon og/eller søk i tilgjengelige databaser. Vurderingen skal vektlegge studiedesign, studiestørrelse og resultater/effekter. Som hovedregel kreves det at det foreligger randomiserte og kontrollerte studier av en viss størrelse. Der aktuell studie viser særlig god og klinisk relevant effekt, kan Helfo senke kravet til studiepopulasjonens størrelse.
For mindre pasientpopulasjoner (inntil 400 personer i Norge) kan observasjonsstudier i form av kohort-studier eller kasus-kontroll-studier unntaksvis godtas. Studiene må vise til god og klinisk relevant effekt.
Kravet anses som oppfylt hvis den aktuelle legemiddelbehandlingen er anbefalt i nasjonale faglige retningslinjer utarbeidet eller godkjent av Helsedirektoratet.
Samme effektdokumentasjon kan benyttes for alle styrker og sammenlignbare formuleringer av et virkestoff eller en kombinasjon av virkestoffer. Effektdokumentasjonen for ikke-sammenlignbare formuleringer skal vurderes selvstendig.
Som følge av krav til vitenskapelig godt dokumentert effekt vektlegges ikke
- klinisk erfaring eller opplevd effekt hos den enkelte pasienten
- retningslinjer fra andre land og norske retningslinjer utarbeidet av ulike spesialistmiljøer (unntak barn og gravide)
- sannsynlig effekt ut fra kjemisk struktur eller effekt på beslektede diagnoser/symptomer
For noen pasientgrupper vil store og langvarige kliniske studier av etiske og medisinske årsaker i begrenset grad bli gjennomført. For legemiddelbehandling av barn eller gravide, hvor det heller ikke finnes nasjonale faglige retningslinjer, kan dokumentasjonskravet vurderes som oppfylt hvis den aktuelle bruken av legemiddelet er anbefalt i anerkjente terapianbefalinger for barn eller gravide. I de anerkjente terapianbefalingene må det fremgå tydelig at den aktuelle bruken er anbefalt for tilstanden/sykdommen som skal behandles. Folketrygden dekker ikke utprøvende behandling, selv om den er anbefalt for barn eller gravide i en anerkjent terapianbefaling.
Ved vurdering av effektdokumentasjonskravet for barn er det i tillegg åpnet for å kunne vektlegge vitenskapelig dokumentasjon som viser tilstrekkelig effekt for voksne. Hvis det ikke foreligger dokumentasjon som fører til motsatt konklusjon, er det derfor ikke krav til selvstendig vitenskapelig dokumentasjon for klinisk relevant effekt ved legemiddelbehandling av barn, når dokumentasjonskravet anses oppfylt for behandling av voksne.
Unntaksvis kan effektdokumentasjonskravet for voksne anses som oppfylt hvis dokumentasjonskravet (i form av kliniske studier) anses oppfylt for behandling av barn. Dette forutsetter at det ikke foreligger dokumentasjon som taler for motsatt konklusjon, og at det ikke kan forventes at det vil gjøres kliniske studier av den aktuelle legemiddelbruken hos voksne.
Krav til tidligere behandling og tungtveiende medisinske hensyn
For legemidler uten markedsføringstillatelse stilles det følgende krav:
- Pasienten må i tilstrekkelig grad ha forsøkt relevante legemidler med markedsføringstillatelse i Norge.
- Det må foreligge tungtveiende medisinske hensyn til at relevante legemidler med markedsføringstillatelse ikke kan benyttes. Tungtveiende medisinske hensyn er beskrevet i § 3, første ledd.
§ 3 femte ledd: stønad til legemidler i reseptgruppe A eller B
Sist faglig oppdatert: 17.06.2025
Lovtekst
§ 3. Stønad til legemidler etter individuell søknad
Helsedirektoratets kommentar
[Sist endret 06/25]
Helsedirektoratet har besluttet at det bare kan gis stønad etter § 3 til legemidler i reseptgruppe A og B i følgende tilfeller:
- legemidler i reseptgruppe A og B ved behandling av kroniske, sterke smerter
- anxiolytika (ATC-gruppe N05B) ved psykiske lidelser av alvorlig og langvarig karakter
- legemidler i reseptgruppe A og B ved behandling av alvorlig og kroniske spasmer som følge av sykdom eller skade i sentralnervesystemet (refusjonskode ICD-10: R25.2)
- legemidler i reseptgruppe A og B for behandling av bivirkninger av tuberkulosebehandling (refusjonskode ICD-10: -81)
- legemidler i reseptgruppe A og B ved behandling av restless legs-syndrom (RLS) (refusjonskode ICD-10: G25.8)
- pregabalin (ATC-kode N02BF02)
- legemidler i reseptgruppe A og B for behandling av alvorlig diare
- legemidler i reseptgruppe A og B for behandling av sykdommer/tilstander der legemidler i reseptgruppe A og B er forhåndsgodkjente ved den aktuelle refusjonskoden
- legemidler i reseptgruppe A og B ved bruk som er omfattet av vedlegg 1 til folketrygdloven § 5-14 (legemiddellisten)
- legemidler i reseptgruppe A og B til bruk ved behandling av søvnproblemer kan bare dekkes ved palliativ behandling i livets sluttfase
I disse tilfellene skal det være gjort en nøye, individuell medisinsk vurdering, og det må fremgå av søknaden at følgende vilkår er oppfylt:
- Behandlingen er vurdert å gi bedring av pasientens funksjon og livskvalitet.
- Minste effektive dose benyttes slik at faren for bivirkninger og utvikling av avhengighetssyndrom er redusert.
- Det foreligger en individuell
En behandlingsplan bør utarbeides i samråd med pasienten og inneholde informasjon om
- indikasjon
- beskrivelse av undersøkelser
- hvilken lege som er ansvarlig for legemiddelbehandlingen
- behandlingens forventede varighet (kontroll og seponeringstidspunkt)
- mål for behandlingen
- plan for oppfølging (når og i hvilke tilfeller det skal skje ny vurdering i spesialisthelsetjenesten, tidspunkt for oppfølging og revisjon av planen)
Behandlingsplanen bør tilpasses omfanget av sykdomstilstanden og forventet varighet av rekvirering og behandling.
.
Legen må i søknader for opioider oppgi total døgndose for all behandling med opioider (ett eller flere), samlet for både fast dose og ved-behovsdose. Total døgndose oppgis som mg orale morfinekvivalenter (OMEQ).
Stønad til opioider til behandling av smerter som ikke skyldes aktiv kreftsykdom eller sykdom i livets sluttfase
Det kan gis stønad til opioider i ATC-gruppe N02A og ATC-kode N01AH01, N07BC02 og R05DA04 til behandling av kroniske sterke smerter som ikke skyldes en aktiv kreftsykdom eller sykdom i livets sluttfase. Det kan bare gis stønad til injeksjonsløsning, infusjonsløsning, nesespray og sublingvaltabletter/resoribletter hvis pasienten ikke kan benytte seg av en annen legemiddelformulering grunnet tungtveiende medisinske hensyn.
Søknaden skal utformes av pasientens fastlege, en annen lege ved fastlegens kontor, eller av en lege ved en
Med tverrfaglig smerteklinikk menes smerteklinikk ved et offentlig sykehus, eller en privat klinikk der minst én anestesiolog/nevrolog og minst én psykiater/psykolog eller en med tilsvarende relevant utdanning (for eksempel psykiatrisk sykepleier eller kognitiv terapeut) utreder smerteproblematikk.
hvis pasienten- har en avklart smertetilstand (eksempelvis artrose, osteoporose, postherpetisk nevralgi og diabetisk nevropati) og
- skal ha en samlet døgndose for alle opioider på inntil 100 mg orale morfinekvivalenter (OMEQ) per døgn og
- skal bruke markedsførte (i Norge) legemidler omfattet av ATC-gruppe N02A eller ATC-kode R05DA04
Søknader som ikke oppfyller vilkårene over, skal være utformet av en lege ved en tverrfaglig smerteklinikk. Søknader om metadon ved behandling av smerter som ikke skyldes kreft eller sykdom i livets sluttfase, skal alltid komme fra en lege ved en tverrfaglig smerteklinikk. Vedtak etter slike søknader vil bare være gyldige for metadon.
Legen må i søknaden oppgi total døgndose for all behandling med opioider (ett eller flere), samlet for både fast dose og ved-behovsdose. Total døgndose oppgis som mg orale morfinekvivalenter (OMEQ).
Legen må også oppgi om smertene er av uavklart eller avklart karakter.
Innvilgede vedtak fattes på antallet mg orale morfinekvivalenter per døgn som er oppgitt som døgndosen i søknaden. Det kan ikke gis stønad til mer enn totalt 300 mg orale morfinekvivalenter per døgn for behandling av kroniske sterke smerter.
Det er videre et vilkår for stønad at resepten er rekvirert av en fastlege, en annen lege ved fastlegens kontor, en sykehusavdeling eller en tverrfaglig smerteklinikk. Helfo skal oppføre dette i pasientens vedtak. Stønad forutsetter at legen har rett til å rekvirere slike legemidler.
For pasienter som står utenfor fastlegeordningen, eller som av en annen grunn ikke har en fastlege, er det legen pasienten går til, som skal forstås som fastlege.
For smerteplastre kan det fra og med 22. juni 2023 unntaksvis gis stønad til et høyere antall plaster enn hva som er normalbehovet beregnet ut fra preparatomtalen (SPC). Dette gjelder tilfeller der perorale opioider ikke anses som egnet, og legen kan dokumentere et medisinsk begrunnet behov for regelmessig, hyppigere skifte av plaster enn det som følger av preparatomtalen (SPC), for eksempel fordi plasteret faller av. I slike tilfeller beregnes døgndosen på bakgrunn av hvilken mengde virkestoff som faktisk frigjøres for opptak i kroppen, innenfor en øvre grense på 300 mg orale morfinekvivalenter per døgn. I vedtaket fra Helfo vil det fremgå hvor hyppig plasteret er planlagt byttet, og apoteket kan levere ut det antallet plaster dette tilsvarer. Opplevd tap av effekt over tid regnes ikke som medisinsk begrunnelse i dette tilfellet.
Stønad til opioider til behandling av smerter som skyldes aktiv kreftsykdom
Innvilgede vedtak fattes på antallet mg orale morfinekvivalenter (OMEQ) som er oppgitt som døgndosen i søknaden, uten angivelse av en øvre grense orale morfinekvivalenter per døgn.
Søknaden skal utformes av en spesialist i sykdommens fagfelt eller tilgrensende behandlingsområder, eller av en lege ved et offentlig sykehus.
Hvis søknaden er utformet av pasientens fastlege, gjelder vilkårene som for smerter som ikke skyldes aktiv kreftsykdom eller sykdom i livets sluttfase.
Stønad til opioider til behandling av smerter ved sykdom i livets sluttfase
Innvilgede vedtak fattes på antallet mg orale morfinekvivalenter (OMEQ) som er oppgitt som døgndosen i søknaden, uten angivelse av en øvre grense orale morfinekvivalenter per døgn.
Søknaden skal utformes av en spesialist i sykdommens fagfelt eller tilgrensende behandlingsområder, eller av en lege ved et offentlig sykehus
Stønad til pregabalin (ATC-kode N02BF02) til behandling av trigeminusnevralgi eller annen kronisk, sterk nevropatisk smerte
Ved trigeminusnevralgi eller annen sterk nevropatisk smerte som ikke skyldes aktiv kreftsykdom, skal søknaden utformes av pasientens fastlege, en annen lege ved fastlegens kontor, en spesialist i nevrologi, eller av en lege ved en tverrfaglig smerteklinikk.
Ved sterk nevropatisk smerte som skyldes aktiv kreftsykdom, skal søknaden utformes av en spesialist i sykdommens fagfelt, eller av en lege ved et offentlig sykehus.
Hvis søknaden er utformet av pasientens fastlege, gjelder vilkårene som for smerter som ikke skyldes aktiv kreftsykdom eller sykdom i livets sluttfase.
For behandling med pregabalin ved kroniske sterke smerter kan det ikke gis stønad til mer enn 600 mg per døgn. Helfo fatter alltid vedtak på 600 mg per døgn i disse tilfellene.
§ 3 femte ledd: stønad til reseptfrie legemidler og legemidler unntatt reseptplikt
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 3. Stønad til legemidler etter individuell søknad
Helsedirektoratets kommentar
Som hovedregel kan det ikke gis stønad til
- reseptfrie legemidler
- legemidler i reseptfri pakning
- ikke-markedsførte legemidler som ville vært ansett som reseptfrie eller unntatt reseptplikt i Norge
Helsedirektoratet har besluttet at det kan gis stønad til reseptfrie legemidler i følgende tilfeller:
- systemiske legemidler med innhold av ett vitamin eller mineral – legemidler med innhold av flere vitaminer eller mineraler kan dekkes når legemidler med innhold av ett vitamin eller mineral ikke finnes, eller ved mangelsituasjoner
- legemidler spesifisert som unntak i vedlegg 1 til § 5-14 legemiddellisten
- legemidler med et virkestoff som det gis stønad til ved aktuell sykdom, der det er behov for styrke og/eller formulering som ikke finnes i reseptpliktig pakning – unntaket gjelder for barn til og med 17 år
§ 3 sjette ledd: Hvem kan søke?
Sist faglig oppdatert: 17.06.2025
Lovtekst
§ 3. Stønad til legemidler etter individuell søknad
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 06/25]
Legen skal søke på vegne av pasienten.
Søknaden skal komme fra en lege ved et offentlig sykehus i følgende tilfeller:
- Søknaden gjelder følgende legemidler: Wegovy (semaglutid). Fra 24. januar 2023 gjelder dette også for Saxenda (liraglutid).
Søknaden skal komme fra en spesialist i sykdommens fagfelt eller tilgrensende behandlingsområder, eller fra en lege ved et offentlig sykehus, i følgende tilfeller:
- Legemiddelet er ikke markedsført for den aktuelle bruken i Norge. Det kan i spesifikke tilfeller gjøres unntak. Unntak vil fremkomme i vedlegg 1 til folketrygdloven § 5-14 (legemiddellisten) (helsedirektoratet.no).
- Legemiddelet er i reseptgruppe A og B. Se unntak for opioider og pregabalin i rundskrivet til blåreseptforskriften § 3 femte ledd.
- Søknaden gjelder følgende legemidler: Leqvio (inklisiran), Aimovig (erenumab), Ajovy (fremanezumab), Emgality (galkanezumab), Aquipta (atogepant), botulinumtoksinlegemidler og testosteronlegemidler.
- Legemiddelet skal brukes til behandling av sykdom hvor det er tilknyttet spesialistvilkår til refusjonskoden for alle legemidler i refusjonslisten – se tabell:
Nr. | Vilkår | ICD-10 refusjonskode |
125 | Behandlingen skal være instituert i sykehus, i sykehuspoliklinikk eller av spesialist i indremedisin, nevrokirurgi, nevrologi, pediatri eller fødselshjelp og kvinnesykdommer | E28.3, E89.4, Q96 |
153 | Behandlingen skal være instituert av spesialist i øyesykdommer, revmatologi eller sykehusavdeling med tilsvarende spesialitet | -40 |
241 | Behandlingen skal være instituert av spesialist i urologi, indremedisin, nevrokirurgi, nevrologi, pediatri eller av sykehusavdeling eller poliklinikk med tilsvarende spesialitet | E23, E31, E89.3, E89.5, Q55.0, Q98 |
Helsedirektoratet kan gjøre unntak fra krav om søknad fra spesialist i vedlegg 1 til § 5-14 legemiddellisten.
§ 3 sjette ledd: tidsbegrensning av vedtak
Sist faglig oppdatert: 17.06.2025
Lovtekst
§ 3. Stønad til legemidler etter individuell søknad
Helsedirektoratets kommentar
[Sist endret 06/25]
Vedtak skal som hovedregel tidsbegrenses i 24 måneder.
Unntak:
- Legemidler med semaglutid (Ozempic og Rybelsus): Vedtak skal tidsbegrenses for ett år fra søknadsdato.
- Legemidler ved bruk i palliativ behandling i livets sluttfase (-90). Vedtak skal tidsbegrenses for ett år fra søknadsdato.
- Opioider ved alle bruksområder. Vedtak skal tidsbegrenses for ett år fra søknadsdato.
- Ikke-markedsførte legemidler i Norge: Vedtak skal tidsbegrenses for ett år fra søknadsdato (unntak: legemiddelblandinger).
- Enkelte legemidler med refusjonskontrakt: erenumab (Aimovig), fremanezumab (Ajovy), galkanezumab (Emgality) og atogepant (Aquipta). Vedtak skal tidsbegrenses for ett år fra søknadsdato.
- Legemidler til behandling av fedme: Vedtak skal tidsbegrenses for ett år fra søknadsdato.
- Romosozumab (Evenity): Vedtak skal tidsbegrenses for ett år fra søknadsdato.
- Legemidler der retten til stønad kan gis inntil en bestemt alder: Vedtak skal tidsbegrenses etter de generelle kriteriene, eller til den aktuelle alderen er oppnådd – avhengig av hva som inntreffer først.
§ 4 punkt 2: stønad til legemidler ved smittsomme sykdommer
Sist faglig oppdatert: 26.06.2023
Lovtekst
§ 4. Legemidler ved smittsomme sykdommer
Det ytes stønad til utgifter til antiinfektive legemidler (ATC-kode J) til behandling av allmennfarlige smittsomme sykdommer. Det ytes stønad til utgifter til antiinfektive og dermatologiske legemidler til behandling av infeksjon og sanering av bærerskap hos pasienter med meticillinresistente gule stafylokokker i henhold til faglige anbefalinger gitt av Folkehelseinstituttet. Det ytes stønad til immunstimulerende legemidler (ATC-kode L03A) til behandling av allmennfarlige smittsomme sykdommer i henhold til retningslinjer gitt av departementet. Det ytes stønad til antiinfektive legemidler til forebygging av allmennfarlige smittsomme sykdommer hos personer som etter en faglig vurdering antas å være i særlig fare for å bli smittet i Norge.
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 06/23]
Folketrygden gir stønad til legemidler ved allmennfarlige smittsomme sykdommer. For å få oversikt over hvilke sykdommer som anses som allmennfarlig smittsomme: Se . Det er ikke krav om at aktuelt legemiddel er markedsført i Norge.
I tillegg til legemiddelgruppene som fremgår av blåreseptforskriften, kan det gis stønad til legemidler med ATC-kode V07AB, B05BA03 eller B05BB01 hvis det er nødvendig for å gjøre behandlende legemidler som gis etter blåreseptforskriften § 4, bruksferdige.
Til behandling og sanering av bærerskap ved MRSA (meticillinresistente gule stafylokokker) er stønad begrenset til legemidler med ATC-kode J01, D06A, D08A, R01AX, R02A, A07AA09 og A01AB. Det er ikke krav om at aktuelt legemiddel er markedsført i Norge.
Legen kan rekvirere oppgitte legemiddelgrupper direkte på blå resept (forhåndsgodkjent refusjon) hvis vilkår for stønad er oppfylt. Refusjonskravet inntrer straks legen skriver en blå resept.
Oppgjør
Helfo foretar oppgjørene, også for vaksiner, immunglobuliner og immunsera som utleveres av apotek eller Folkehelseinstituttet.
§ 7 Rekvirering og utlevering fra apotek og bandasjist
Sist faglig oppdatert: 17.06.2025
Lovtekst
§ 7. Rekvirering og utlevering fra apotek og bandasjist
Helsedirektoratets kommentar
Begrensning for når leger kan rekvirere på blå resept
[Endret 06/24]
Legen kan ikke rekvirere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept til eget bruk, til bruk i egen praksis eller til bruk ved legevakt.
Legen kan rekvirere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept til egne familiemedlemmer.
Utlevering fra apotek/bandasjist ved lengre utenlandsopphold
Hvis pasienten skal på et lengre utenlandsopphold, kan apoteket eller bandasjisten utlevere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler for inntil ett års forbruk om gangen. Det skal betales en egenandel for hvert kvantum svarende til tre måneders forbruk jf. blåreseptforskriften § 8.
Nødekspedisjon
Ved nødekspedisjon i tråd med skal apoteket kreve vanlig egenandel av pasienten, og apoteket kan kreve utgifter refundert av Helfo. Dette forutsetter at siste utlevering på aktuelt legemiddel har vært på blåresept.
Utlevering fra apotek av legemiddelblandinger til parenteral bruk
Når apoteket produserer en legemiddelblanding til
Tilførsel av næring, væske eller medikamenter ved injeksjon eller infusjon.
bruk, kan emballasjen innkalkuleres i prisen. Med emballasje menes glass, infusjonskassetter og tilsvarende. Infusjonssett, pumper og lignende kan ikke regnes som emballasje, og skal ikke dekkes av folketrygden. Hvis behandlingen foregår i regi av spesialisthelsetjenesten, har helseforetakene ansvaret for å dekke utgiftene til nødvendig materiell, selv om pasienten er utskrevet fra sykehuset.Énmånedsregel for utlevering av legemidler og næringsmidler for sondeernæring fra sykehusapotek
[Endret 06/25]
Der en sykehuslege har søkt om individuell stønad etter blåreseptforskriften §§ 3 eller 6 på pasientens vegne, og det ikke allerede foreligger et vedtak fra Helfo, kan et sykehusapotek for folketrygdens regning utlevere følgende:
- magistrelle legemidler (apotekproduserte)
- uregistrerte legemidler til barn
- næringsmidler til sondeernæring
Utleveringen kan gjøres til pasienter som ved utskrivning fra, eller etter konsultasjon i, sykehus, må starte behandlingen umiddelbart, eller ikke kan ha avbrudd i behandlingen.
Sykehusapoteket kan levere ut legemidler og næringsmidler for sondeernæring for inntil én måneds behandling. Hvis sykehusapoteket finner det hensiktsmessig, kan utleveringen deles opp innenfor én måned.
Som nevnt i listen over kan ikke sykehusapoteket utlevere legemidler og næringsmidler til sondeernæring
- ved utprøvende behandling, i forbindelse med klinisk utprøving eller utenfor kliniske studier
- ved bruk av nye legemidler som har fått markedsføringstillatelse eller søkt markedsføringstillatelse etter 1. januar 2018, og som er til metodevurdering hos Direktoratet for medisinske produkter (DMP)
Formkrav
Ved utlevering av legemidler og næringsmidler for sondeernæring fra sykehusapotek ligger det et ansvar både på sykehuslegen og sykehusapoteket.
Sykehuslegen skal
- skrive utskrivningsdatoen eller konsultasjonsdatoen på resepten
- sende søknad om stønad til Helfo
Sykehusapoteket skal
- sjekke om legen har sendt søknad om individuell stønad til Helfo (vedtaksspørring via tjenesten Blåreseptvedtak)
- gjøre pasienten oppmerksom på at vedkommende selv må betale utgiftene ved senere utlevering hvis søknaden ikke blir innvilget eller fortsatt er til behandling
- legge ved kopier av slike resepter i egen bunke når de sender samleregning (gjelder bare papirresept)
Utlevering på vedtak om individuell stønad
For at et vedtak om individuell stønad til legemiddel eller næringsmiddel skal kunne benyttes, må en lege ha skrevet ut legemiddelet eller næringsmiddelet på blå resept.
Et vedtak er gyldig for det virkestoffet og i de formuleringene som er oppført i vedtaket.
Det er unntak for
- legemidler som er omfattet av blåreseptforskriften § 3 andre ledd (legemidler som ikke er metodevurderte, eller der resultatet av en metodevurdering er at prioriteringskriteriene ikke vurderes å være oppfylt)
- legemidler som ikke oppfyller prioriteringskriteriene for den aktuelle tilstanden
- legemidler hvor vedtak er fattet på et bestemt handelsnavn
Ved en søknad om et markedsført legemiddel, er vedtaket begrenset til markedsførte legemidler. Ved en søknad om et ikke-markedsført legemiddel, er vedtaket gyldig både for markedsførte og ikke-markedsførte legemidler.
Helfo kan på bakgrunn av en faglig vurdering fatte vedtak på flere preparater enn det søkes om. I slike tilfeller skal Helfo oppgi hvilke preparater eller ATC-koder som er omfattet av vedtaket.
Ved midlertidige mangelsituasjoner på legemidler oppført i vedtak fra Helfo er vedtaket også gyldig for andre legemidler som DMP spesifikt har godkjent som alternativer. Dette gjelder bare for tidsperioden som DMP har oppgitt i sitt vedtak.
§ 8 Egenandeler
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 8. Egenandel
B90 HIV-sykdom/AIDS (ICPC-2) B99 Immunsvikt INA (ICPC-2) B20 HIV-sykdom med infek.sykd. og parasittsykdommer som følge (ICD-10) B21 HIV-sykdom med ondartede svulster som følge (ICD-10) B22 HIV-sykdom med andre spesifiserte sykdommer som følge (ICD-10) B23 HIV-sykdom med andre tilstander som følge (ICD-10) B24 Uspesifisert humant immunsviktvirussykdom [HIV-sykdom] (ICD-10) Z21 Symptomfri bærer av humant immunsviktvirus [HIV] (ICD-10) D80 Immunsvikt med overveiende antistoffmangel (ICD-10) D81 Kombinert immunsvikt (ICD-10) D82 Immunsvikt forbundet med andre større defekter (ICD-10) D83 Vanlig variabel immunsvikt (ICD-10) D84 Annen immunsvikt (ICD-10) A84 Legemiddelforgiftning (ICPC-2) T50 Forgiftning med andre og ikke spesifiserte legemidler og biologiske substanser (ICD-10) -53 Fordøyelsesplager ved ondartet kreftsykdom -81 Bivirkninger ved tuberkulosebehandling -90 Palliativ behandling i livets sluttfase.
Helsedirektoratets kommentar
Pasienten skal som hovedregel betale en egenandel for legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell.
Nye satser for egenandeler
Nye satser for betaling av egenandel gjelder fra den dagen de nye satsene trer i kraft. Dette gjelder også for resepter som er skrevet ut før denne datoen.
Utskriving av flere resepter samme dag regnes som én resept
Hvis legen har rekvirert flere resepter til pasienten samme dag, anses dette som én resept. Det har ingen betydning om legemidlene, det medisinske forbruksmateriellet og næringsmidlene er rekvirert for én eller flere sykdommer.
Apotekets adgang til å foreslå bytte av legemidler og konsekvenser for betaling av egenandel
Apoteket vil kunne foreslå at pasienten bytter til et rimeligere legemiddel enn det legen har rekvirert. Dette kalles gjerne generisk eller biotilsvarende bytte. Hvis pasienten ikke ønsker et generisk eller biotilsvarende bytte, kan pasienten måtte betale et mellomlegg for å få det legemiddelet legen har rekvirert. Dette er fordi at når det foreligger flere byttbare legemidler, refunderer folketrygden opp til en fastsatt trinnpris (dmp.no). Et eventuelt mellomlegg skal også betales av de som ellers er fritatt fra å betale egenandel på blå resept.
Hvis legen har skrevet på resepten at det er reservert mot generisk eller biotilsvarende bytte, skal pasienten bare betale vanlig egenandel, og apoteket skal utlevere den medisinen som står på resepten.
Beregning av egenandeler for ved lengre utlandsopphold
Apoteket eller bandasjisten skal beregne én egenandel per utlevering av legemidler, næringsmidler eller medisinsk forbruksmateriell som tilsvarer tre måneders forbruk.
Hvis et utlandsopphold strekker seg fra ett kalenderår til et annet, vil et eventuelt frikort bare gjelde for de tre-månedersperiodene som er innenfor det første året. Det vil si at pasienten skal betale egenandel for det forbruket som skal skje neste år.
Eksempel: En pasient drar til utlandet 1. november og er tilbake 1. august året etter. Hvis pasienten ber om å få utlevert legemidler for 9 måneders forbruk i november, gjelder frikortet bare for den første ekspederingen. Pasienten må da betale egenandel på vanlig måte for de to neste ekspederingene. Disse egenandelene skal regnes med i opptjeningen til frikortet neste kalenderår, selv om de faktisk er betalt i inneværende år og er beregnet etter inneværende års regler.
Fritak fra å betale egenandel
Enkelte pasienter er fritatt fra å betale egenandel for legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept. Retten til egenandelsfritak er en personlig rettighet, og den omfatter ikke pasientens barn eller andre nære pårørende. Barn under 16 år og minstepensjonister skal ikke betale egenandel.
Apotek/bandasjist må ha dokumentasjon på at pasienten oppfyller vilkår om fritak fra å betale egenandel i følgende tilfeller:
- Pasientens utgifter har oversteget egenandelstaket. Dette dokumenteres ved oppslag i spørretjenesten eller ved at pasienten viser frikort.
- Pasienten mottar supplerende stønad. Dette dokumenteres ved oppslag i spørretjenesten eller ved at pasienten viser vedtak fra NAV.
- Pasienten er krigspensjonist. Dette dokumenteres ved at pasienten viser vedtak fra NAV om årsakssammenheng eller vedtak fra NAV etter tilleggsloven om krigspensjon av 1968.
Hvis pasienten omfattes av ordningen for alderspensjonister, AFP-pensjonister og uføretrygdede, må apotek/bandasjist dokumentere via spørretjenesten at pasienten ikke skal betale egenandel i følgende tilfeller:
- Alderspensjonister som har fylt 67 år og tar ut hel alderspensjon, er fritatt for å betale egenandel på blå resept hvis de får utbetalt en årlig pensjon som ikke overstiger minste pensjonsnivå.
- Alders- og AFP-pensjonister som mottar særtillegg, er fritatt fra å betale egenandel på blå resept.
- Uføretrygdede med minsteytelse er fritatt fra å betale egenandel på blå resept. Minsteytelse for uføretrygd er 2,28 ganger grunnbeløpet for gifte/samboende, men likevel 2,33 ganger grunnbeløpet når det mottas uføretrygd som er en omregnet uførepensjon. For enslige er minste årlige ytelse 2,48 ganger grunnbeløpet. Dette gjelder også for uføretrygdede der vedkommende før 2015 var minstepensjonist, og det ikke har skjedd andre endringer i ytelsen enn at den fra 2015 er omregnet til uføretrygd.
Hvis pasienten ikke kan dokumentere, eller spørretjenesten ikke bekrefter, retten til egenandelsfritak på apoteket eller hos bandasjisten, må apotek og bandasjist kreve inn egenandelen på vanlig måte.
Personer som omfattes av ordningen for alderspensjonister, AFP-pensjonister og uføretrygdende som nevnt over, vil automatisk få tilbakebetalt egenandelen fra Helfo.
Krav om refusjon av egenandel som er betalt ved krigsskade, må sendes til NAV, jf. og lovene om krigspensjonering.
Egenandel som er betalt ved godkjent yrkesskade og for vernepliktige militærpersoner, refunderes av Helfo, jf. folketrygdloven §§ 5-23 og 5-25.
Blå resept utstedt til EØS-borger under midlertidig opphold i Norge – ekspedering og betaling
En resept som er utstedt av en lege med autorisasjon i Norden eller EØS, kan ekspederes på et norsk apotek, jf. .
EØS-borgere som har rett til helsetjenester under midlertidig opphold, betaler bare egenandel ved ekspedering av blå resept når resepten er rekvirert av en lege med autorisasjon i Norge eller et annet EØS-land. EØS-borgeren må vise frem Europeisk helsetrygdkort som dokumentasjon på at hun eller han har rett til helsetjenester. Statsborgere fra de nordiske landene trenger ikke å vise Europeisk helsetrygdkort.
§ 10 Opplysninger på blå resepter
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 10. Opplysninger på blåresepter
Refusjonskode ved stønad etter § 2, Refusjonspunkt ved stønad etter § 5 og § 6, Legens eventuelle reservasjon mot bytte etter apotekloven § 6-6 andre ledd, Dokumentasjon av refusjonsvilkår som i henhold til refusjonslisten skal fremgå av resepten, Dokumentasjon av refusjonsvilkår som fastsatt med hjemmel i § 5 og § 6 skal fremgå av resepten.
Helsedirektoratets kommentar
Ved resepter etter blåreseptforskriften § 2 skal refusjonskoder som oppgis på resepten, være basert på diagnosekodeverket ICPC-2 eller ICD-10.
Ved noen sykdommer er det et krav at behandlingen skal være instituert (startet) av en spesialavdeling i sykehus eller av en spesialist. Rekvireres legemiddelet senere av en fastlege, er det i noen tilfeller krav om at legen skal skrive på resepten hvilken spesialist som har instituert behandlingen. Dette kontrolleres av apoteket.
§ 10a Krav til søknad etter §§ 3 og 6
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 10a. Krav til søknad etter § 3 og § 6
Helsedirektoratets kommentar
For å søke om individuell stønad til legemidler og næringsmidler etter blåreseptforskriften §§ 3 og 6 skal legen benytte Helsedirektoratets digitale søknadsløsning (Blåreseptsøknad). Dette kan gjøres gjennom
- Elektronisk pasientjournal (EPJ) der dette er implementert
Alle søknader som kommer via e-reseptløsningen (M2-søknad), vil bli automatisk avvist. Søknader som Helfo mottar på papir, vil også bli avvist, med unntak av søknader for personer uten norsk fødselsnummer eller d-nummer. For denne gruppen må det sendes søknad på eget skjema per post til Helfo.
§ 11 Sanksjoner
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 11. Sanksjoner
rekvirerer legemidler i strid med bestemmelsene i eller i medhold av folketrygdloven, ikke etterkommer krav fra Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet bestemmer om å gi nødvendige opplysninger eller gir misvisende opplysninger eller erklæringer som kan føre til misbruk av trygdeytelser.
Helsedirektoratets kommentar
Hvis det er mistanke om at en lege har rekvirert legemidler, medisinsk forbruksmateriell eller næringsmidler i strid med folketrygdloven og/eller tilhørende bestemmelser, skal Helfo undersøke saken. Hvis det blir avdekket slike forhold, skal Helfo bringe saken inn for Helsedirektoratet, jf. folketrygdloven §§ 25-6 og 25-12.
§ 12 Praktisk gjennomføring
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 12. Praktisk gjennomføring
Helsedirektoratets kommentar
Direkte oppgjør med apotek og bandasjist
Oppgjør for utgifter til legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler skjer direkte mellom Helfo og apotek eller bandasjist, se vedlegg 5 og 7 til folketrygdloven § 5-14.
Ved direkte oppgjør for legemidler og næringsmidler etter blåreseptforskriften §§ 3 og 6 må det foreligge et vedtak fra Helfo. Det er gjort unntak når sykehusapotekene ekspederer etter énmånedsregelen og for blåreseptforskriften § 6 punkt 3.
Saksbehandlingsrutiner for søknader om individuell stønad
Helfo har fått fullmakt til å fatte vedtak om individuell stønad etter blåreseptforskriften §§ 3 (legemidler) og 6 (næringsmidler). Det er ikke krav til individuell søknad ved blåreseptforskriften § 6 punkt 3 (fenylketonuri).
Det er utarbeidet særlig retningslinjer for saksbehandlingen av utvalgte legemidler. Disse retningslinjene fremgår av .
Søknad om individuell stønad etter blåreseptforskriften §§ 3 og 6 skal sendes til Helfo
Forvaltningslovens regler i kapittel IV om saksforberedelse ved enkeltvedtak skal følges ved behandling av søknader etter blåreseptforskriften §§ 3 og 6. Helfo skal gjennom interne rutiner og retningslinjer sørge for en faglig forsvarlig saksbehandling.
§ 1 Formål
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 1. Formål
Helsedirektoratets kommentar
Sykdom
I kongelig resolusjon av 6. juni 2003 er det presisert at forståelsen av sykdom innebærer at det ikke kan gis stønad til forebygging av sykdom hos friske personer.
Dette innebærer blant annet at det ikke kan gis stønad til
- reisevaksiner og forebyggende behandling mot malaria
- legemidler som brukes til å påvise sykdom (diagnostika)
- legemidler til infertilitetsbehandling
- legemidler som skal benyttes som prevensjon
Legemidler til infertilitetsbehandling og legemidler som skal benyttes som prevensjon, kan man få delvis dekket etter bidragsordningen i folketrygdloven § 5-22, se rundskriv til folketrygdloven § 5-22 – bidrag til spesielle formål.
Nødvendige utgifter
Det gis bare stønad til nødvendige utgifter. Det vil si at behandlingen skal gi en dokumentert helsegevinst.
Dette innebærer blant annet at det ikke kan gis stønad til
- homeopatiske og antroposofiske legemidler
- legemidler som benyttes i utprøvende behandling
Kravet om "nødvendig utgift" innebærer også at det ikke skal gis stønad til andre produkter med tilnærmet lik nytte hvis de har en høyere kostnad.
§ 1a Saklig virkeområde
Sist faglig oppdatert: 17.06.2025
Lovtekst
§ 1a. Saklig virkeområde
Helsedirektoratets kommentar
Finansiering etter annen lovgivning
[Endret 06/25]
Hvis det offentlige gir stønad etter annen lovgivning, gis det ikke stønad etter blåreseptforskriften.
Regionale helseforetak har ansvar for å finansiere spesialisthelsetjenester, jf. §§ 2-1 a og 5-2. Det gis derfor ikke stønad etter blåreseptforskriften til
- legemidler brukt i offentlige eller private sykehus (inkludert poliklinisk behandling)
- legemidler som står på listen over legemidler som er finansiert av spesialisthelsetjenesten (RHF-legemiddelliste)
- legemidler som benyttes i legemiddelassistert rehabilitering (LAR)
- annen behandling av opioidavhengighet med substitusjonslegemidler
- legemidler til behandling av psykisk lidelse i forbindelse med tvungent psykisk helsevern
- utprøvende behandling med legemidler som tilbys av de regionale helseforetakene
Kommunene har ansvar for å dekke utgiftene for pasienter som oppholder seg i institusjoner, jf. første ledd punkt 6 c og .
Unntak: Innsatte i fengsel og personer som mottar hjemmesykepleie i kommunen, har rett til stønad etter blåreseptforskriften.
§ 1b Stønad til legemidler
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 1b. Stønad til legemidler
initiering, evaluering og avslutning av behandlingen styres av lege i spesialisthelsetjenesten, inntak eller tilførsel av legemidlet krever fysisk overvåkning eller beredskap av spesialisthelsetjenesten eller inntak eller tilførsel av legemidlet krever utstyr som i all hovedsak besittes av spesialisthelsetjenesten.
Helsedirektoratets kommentar
Alvorlig sykdom
Sykdommen som skal behandles, må være alvorlig. Ved behandling av risikofaktorer må det være høy sannsynlighet for at disse medfører eller forverrer en alvorlig sykdom. Se nærmere detaljer om tilstandens alvorlighet i kapittel 3.
Alvorlighetskriteriet innebærer at det som hovedregel ikke kan gis stønad for mer bagatellmessige tilstander, som for eksempel naturlig håravfall, neglesopp, hirsutisme, sikling og melasma.
Behandling over en langvarig periode
Langvarig bruk vil si at det er sannsynliggjort et behov for bruk av ett eller flere legemidler i minst tre måneder i løpet av ett år for samme sykdom. Tremånedersperioden trenger ikke være sammenhengende; flere kortere perioder kan slås sammen. Benyttes flere legemidler for samme sykdom, må den samlede behandlingstiden vare minst tre måneder.
Alvorlig sykdom som gjør det påkrevd å ha et legemiddel i beredskap store deler av året, oppfyller kravet til langvarig behandling.
Vilkårene for alvorlig sykdom og behov for behandling over en langvarig periode gjelder ikke for stønad til legemidler ved smittsomme sykdommer som omfattes av blåreseptforskriften § 4.
Det kan også gis stønad til legemidler ved risiko for gjentatt behandling over en langvarig periode. Det vil si at det kan gis stønad for kortvarig behandling med legemidler som erstatter eller forhindrer annen langvarig legemiddelbehandling og/eller ikke-medikamentell behandling.
Ikke alt dekkes etter blåreseptforskriften
Det kan ikke gis stønad til
- legemidler som hovedsakelig skal benyttes i behandlingen av nikotinavhengighet
- kalk og vitamin D ved forebygging av, eller ved, etablert osteoporose
- lavdose acetylsalisylsyre enterotabletter benyttet som tromboseprofylakse – andre formuleringer enn enterotabletter kan dekkes til barn som ikke kan svelge tabletter og til voksne med alvorlige svelgevansker
- legemidler som brukes i forbindelse med behandling i utlandet, hvor behandling i utlandet ikke dekkes av folketrygden
§ 2 Forhåndsgodkjent refusjon
Sist faglig oppdatert: 25.06.2024
Lovtekst
§ 2. Forhåndsgodkjent refusjon
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 06/24]
Et legemiddel kan tas opp på hvis vilkårene i er oppfylt. Refusjonslisten oppdateres fortløpende av Direktoratet for medisinske produkter (DMP), jf. .
Legemidler på refusjonslisten kan rekvireres direkte på blå resept hvis følgende tre kriterier er oppfylt:
- bruken av legemiddelet står oppført under refusjonsberettiget bruk
- pasientens sykdom omfattes av en refusjonskode
- eventuelle refusjonsvilkår er oppfylt
Når det er et vilkår at legemiddelet skal rekvireres av en spesialist, skal resepten rekvireres av en spesialist innen det aktuelle fagområdet hver gang resepten fornyes.