Utarbeidet av Rikstrygdeverket, Helsetjenestekontoret, 01.10.2004

Endret av Helfo i sin helhet 11.10.2012

Sist endret 01.02.2018, se overskrifter med endringsmerking: [Endret 2/18]

Kapittel 5 i folketrygdloven omfatter stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.

Formålet med stønaden er å gi hel eller delvis kompensasjon for medlemmers nødvendige utgifter til helsetjenester ved sykdom, skade, lyte, familieplanlegging, svangerskap, fødsel og svangerskapsavbrudd.

Det er i hovedsak stat og kommune som er ansvarlig for å tilby og finansiere helsetjenester, mens folketrygden delfinansierer enkelte helsetjenester. Det er viktig å kjenne til hvordan helsetjenestene er organisert og finansiert for å kunne trekke grenser for hvor langt folketrygdens ansvar går.

[Endret 2/18]

Folketrygden gir stønad etter dette kapitlet ved sykdom, skade, lyte, familieplanlegging, svangerskap, fødsel og svangerskapsavbrudd.

Det gis bare stønad til nødvendige utgifter. Det er i første rekke behandleren som avgjør hvilke undersøkelser og behandlinger som er nødvendige.

Det ytes ikke stønad til inngrep som vesentlig er begrunnet i kosmetiske hensyn og heller ikke til behandling av påregnelige følger av slike inngrep, se folketrygdloven § 5-1 annet ledd.

Ytelsene etter kapittel 5 er i stor grad regelstyrte. Det medfører lite rom for å utøve skjønn. Det avgjørende er om medlemmet fyller vilkårene for å få stønad. Hensynet til lik forvaltningspraksis gjør det nødvendig med detaljerte regler.

Folketrygden yter ikke stønad til forebyggende tiltak, vitenskapelige undersøkelser eller forskning.

Folketrygdens stønadsordninger er basert på tradisjonell norsk medisin. Alternativ medisin (naturmedisin, akupunktur, homøopati o.l.) dekkes ikke.

Stønadsformene i kapittel 5 krever ofte medvirkning fra lege. Det må foreligge henvisning fra lege for å få stønad til psykologhjelp, logopedhjelp og ortoptisk behandling. Videre må legen skrive ut resept for at legemidler og medisinsk forbruksmateriell skal kunne dekkes.

Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter kapittel 5 at vedkommende er medlem av folketrygden. Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge medlem av folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygden kapittel 2. I henhold til kapittel 2 er noen persongrupper medlemmer, selv om de ikke er bosatt i Norge. Reglene om medlemskap forvaltes av NAV. Det betyr at det er NAV som fatter vedtak i spørsmål om medlemskap i folketrygdloven.

Det ytes som hovedregel bare stønad for behandling som utføres i Norge. Medlemmer som er bosatt i Norge, har ikke rett til stønad etter kapittel 5 under midlertidig utenlandsopphold utenfor EØS-området. Det er også mulighet for refusjon for visse helsetjenester mottatt innen EØS-området. Dersom Norge har inngått gjensidighetsavtale med det aktuelle landet, vil vedkommende imidlertid kunne ha rett til helsetjenester på lik linje med landets egne innbyggere. Innenfor EØS-området/ Sveits har medlemmer i norsk folketrygd, med statsborgerskap fra et EØS-land, rett til nødvendig helsehjelp etter reglene som gjelder i oppholdslandet.

Noen persongrupper er pliktige medlemmer av folketrygden, selv om de oppholder seg i utlandet. Disse kan få stønad til helsetjenester i utlandet etter § 5-24 og § 5-24 a.

Personer som ikke er medlem i norsk folketrygd, kan under opphold i Norge likevel ha rett til stønad etter kapittel 5 i henhold til avtale om trygd (gjensidighetsavtale).

Personer fra land som Norge ikke har inngått avtale om trygd med, har ikke rett til stønad til helsetjenester under opphold i Norge.

Se for øvrig INTERNASJONALE AVTALER. 

Stønadsområder

Kapitlet inneholder bestemmelser om stønadsordninger på en rekke områder. Det er fastsatt forskrifter på de fleste områdene. Vi vil her gi en alfabetisk oversikt over stønadsområdene. 

• bidrag til nærmere fastsatte formål
• egenandelstak 1 og 2
• fastlønnstilskudd for fysioterapeuter
• fysioterapi
• helsetjenester i utlandet
• jordmor
• kiropraktor
• lege
• legemidler, næringsmidler til spesielle medisinske formål og medisinsk forbruksmateriell
• logoped/audiopedagog
• ortoptistbehandling
• private laboratorier og røntgeninstitutt
• psykolog
• tannlege
• yrkesskade/yrkessykdom (utvidet dekning)

Dekningsprinsipp

[Endret 2/18]

Ytelsene etter kapittel 5 kan deles i to kategorier:

• pliktmessige ytelser
• bidrag

En pliktmessig ytelse utløses når medlemmet fyller vilkårene som er gitt i lov og forskrifter. Da har vedkommende rett til stønad. Folketrygdens stønad til utgifter ved helsetjenester omfatter hovedsakelig pliktmessige ytelser.

Lovens § 5-22 gir hjemmel for å yte bidrag til dekning av utgifter til nærmere fastsatte helsetjenester. Bidrag kan bare ytes til formål som ikke dekkes pliktmessig etter folketrygdloven eller etter annen lovgivning. Helsedirektoratets retningslinjer er uttømmende. Dette innebærer at det ikke kan gis bidrag til andre formål enn de som framgår av Helsedirektoratets retningslinjer.

Folketrygden yter stønad etter faste takster (f.eks. til dekning av utgifter til behandling hos privatpraktiserende lege, fysioterapeut mv.) eller på grunnlag av faktiske utgifter (f.eks. til dekning av utgifter til legemidler og spesielt medisinsk utstyr).

Det er faste rammer for hvilke utgifter som kan dekkes. Takstene for legehjelp, fysioterapi og psykologbehandling fastsettes på bakgrunn av årlige forhandlinger mellom staten og de respektive fagorganisasjonene (Den norske legeforening, Norsk Fysioterapeutforbund, Norsk Manuellterapeutforening/Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund og Norsk psykologforening). Takstene for kiropraktorbehandling, tannbehandling, logopedhjelp og ortoptisk behandling fastsettes ensidig av Helse- og omsorgsdepartementet.

For kommunalt ansatte fysioterapeuter yter folketrygden fastlønnstilskudd i stedet for stykkprisrefusjon.

På de områdene hvor folketrygden yter godtgjørelse på grunnlag av faktiske utgifter, er det i fellesskapets interesse å begrense utgiftene så mye som mulig. Som storkunde hos de aktuelle leverandørene kan Helfo forhandle på pris. Det gjennomføres prisforhandlinger på spesielt medisinsk utstyr og dietetiske næringsmidler.

Egenandeler og skjermingsordninger

[Endret 2/18]

De som bruker helsetjenester er med på å finansiere disse tjenestene gjennom betaling av egenandel. Det er egenandeler på de fleste tjenestene som faller inn under kapittel 5 i folketrygdloven. Det er regulert hvor mye pasienten skal betale i egenandel. Dette gjelder bl.a. behandling hos lege, psykolog, fysioterapeut, ved opphold i opptreningsinstitusjon og ved kjøp av legemidler og medisinsk utstyr på blå resept.

Noen grupper er fritatt fra å betale egenandel, for eksempel barn under 16 år. Reglene varierer for øvrig fra område til område. Det framgår av de aktuelle forskriftene hvem som er fritatt. Fritak gis normalt for grupper der hensynet til andre enn pasienten fordrer behandling, for eksempel ved allmennfarlige smittsomme sykdommer, eller der det anses samfunnsøkonomisk viktig at pasienten søker nødvendig behandling. Spesielt for legemiddelområdet er at minstepensjonister er fritatt for egenandeler på grunnlag av lav inntekt. 

For å skjerme storforbrukere av helsetjenester, er det innført ordninger som begrenser medlemmets årlige utgifter til egenandeler. Det er to ordninger med egenandelstak som omfatter ulike tjenester. Den som i løpet av et kalenderår har hatt utgifter inntil det utgiftstaket som hvert år fastsettes av Stortinget, får utstedt frikort som gir rett til fritak for egenandeler for de tjenestene som omfattes av ordningen resten av året. For personer med rett til utvidet stønad i utlandet etter ftrl § 5-24 er det etablert et eget egenandelstak. Egenandeler betalt i utlandet og i Norge samordnes ikke.

Egenandelstak 1 gjelder godkjente egenandeler ved behandling hos lege og psykolog, ved laboratorieprøver og røntgenundersøkelser, ved kjøp av legemidler på blå resept og ved reiser i forbindelse med undersøkelse og behandling.

Egenandelstak 2 gjelder godkjente egenandeler ved fysioterapi, opphold i opptreningsinstitusjon, visse former for tannbehandling og behandlingsreiser til utlandet i regi av Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet.

Frist

Krav om stønad etter kapittel 5 må settes fram innen 6 måneder regnet fra det tidspunkt kravet kunne ha vært satt fram, se folketrygdloven § 22-13 med tilhørende forskrift og rundskriv. Dette betyr at fristen begynner å løpe den datoen den enkelte behandling finner sted, eller fra det tidspunktet utgiftene påløp.

Foreldelse

En fordring som behandler, forhandler eller andre har mot trygden på grunnlag av direkte oppgjør, foreldes 6 måneder etter at fordringen oppstod, se folketrygdloven § 22-14. For individuell stønad etter folketrygdloven, foreldes pengekravet etter tre år regnet fra det tidspunktet da det endelige vedtaket ble fattet.

Oppgjør

[Endret 2/18]

Det er to typer oppgjør for helsetjenester som gis etter kapittel 5 i folketrygdloven.

• Oppgjør med det enkelte medlem. Dette er særlig aktuelt i forhold til legemidler som ikke gis på blå  resept,  ortoptisk behandling og bidrag. Stønaden utbetales av Helfo
• Direkte oppgjør med behandler/tjenesteyter/leverandør. Stønaden utbetales av Helfo. Avtale om direkte oppgjør gjelder leger, fysioterapeuter, psykologer, logopeder, jordmødre, kiropraktorer, apotek, bandasjister og tannleger.

Hovedregelen er at medlemmet skal betale for tjenesten og deretter få utgiftene refundert av HELFO. Retten til stønad oppstår først når medlemmet har hatt utgifter. Den enkelte behandler/tjenesteyter/leverandør kan i stedet inngå avtale om direkte oppgjør med Helfo, se folketrygdloven § 22-2. Helfo vil i slike tilfeller utbetale stønaden direkte til behandleren. På denne måten slipper medlemmet å betale folketrygdens andel av honoraret for så å måtte kreve pengene refundert fra Helfo.

Direkte oppgjør er basert på tillit mellom avtalepartene. Helfo har utarbeidet mønsteravtaler som skal legges til grunn når det inngås avtaler om direkte oppgjør med den enkelte behandler/tjenesteyter/leverandør. Mønsteravtalene regulerer ulike forhold knyttet til oppgjør mellom Helfo og de ulike behandlere/tjenesteytere/leverandør, se for øvrig vedlegg 1 til kapittel 5.

Avtale om direkte oppgjør innebærer at den enkelte behandler/tjenesteyter sender en samleregning med underbilag til Helfo. Dersom det blir oppdaget feil eller misligheter, skal saken følges opp. Helfo kan i slike tilfeller reagere på forskjellige måter avhengig av hvor alvorlig forseelsen er. For meget utbetalt beløp skal alltid kreves tilbake, dersom vilkårene for tilbakekreving er oppfylt. Andre mulige reaksjoner kan være oppsigelse av avtale om direkte oppgjør eller tap av retten til å praktisere for trygdens regning (se folketrygdloven § 25-6). Dersom det foreligger mistanke om bedrageri, skal politianmeldelse vurderes.

Yrkesskade/yrkessykdom

[Endret 2/18]

Folketrygdloven § 5-25 inneholder særlige regler om helsetjenester ved yrkesskade/-sykdom. Det fremgår av kapittel 13 hvilke vilkår som må være oppfylt for at en sykdom/skade kan godkjennes som yrkesskade. Dersom en skade eller sykdom blir godkjent som yrkesskade etter kapittel 13, har den yrkesskadde rett til utvidet stønad med hjemmel i § 5-25, jf. også forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos tannlege for sykdom § 4. Hva som ligger i utvidet stønad er beskrevet nærmere i retningslinjene til de aktuelle stønadsparagrafene, bortsett fra at dekningen til legemidler og medisinsk forbruksmateriell etter § 5-25 ikke er begrenset av vilkårene i §§ 5-14 og § 5-22, jf. Høyesteretts dom HR-2007-00813-A. Det er NAV som forvalter yrkesskadekapittelet i folketrygdloven kapittel 13. Det betyr at det er NAV som fatter vedtak i spørsmål om det foreligger godkjent yrkesskade eller yrkessykdom.

Det fremgår av folketrygdloven § 5-1 at det ikke ytes stønad etter kapittel 5 i den utstrekning slik stønad ytes etter annen lovgivning. Kapittel 5 har flere berøringspunkter mot annen lovgivning.

Folketrygdloven regulerer medlemmets rettigheter i forhold til dekning av utgifter til enkelte helsetjenester. Mange helsetjenester finansieres imidlertid helt eller delvis etter lov om helsetjenesten i kommunene og lov om spesialisthelsetjenesten. Det medfører at folketrygden for eksempel ikke gir stønad til primærhelsetjenester for beboere i alders- og sykehjem. Folketrygden gir heller ikke stønad til helsetjenester for personer som er innlagt i helseinstitusjon. Institusjonen er ansvarlig for alle utgifter knyttet til behandling av innlagte pasienter.

Når det gjelder tannlegehjelp er fylkeskommunen etter lov av 3. juni 1983 om tannhelsetjeneste forpliktet til å gi tilbud om tannbehandling til følgende grupper:

• Barn og ungdom fra fødsel til og med det året de fyller 18 år
• Ungdom som fyller 19 eller 20 år i behandlingsåret (behandling til reduserte priser)
• Psykisk utviklingshemmede i og utenfor institusjon
• Grupper av eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie
• Andre grupper som det er fattet vedtak om i godkjent tannhelseplan

Dette medfører at folketrygden ikke har plikt til å dekke utgifter til tannbehandling for disse gruppene. Unntak gjelder for nødvendige utgifter til kjeveortopedisk behandling som dekkes av trygden etter fastsatte takster.

Etter skolelovgivningen har henholdsvis kommunen og fylkeskommunen plikt til å gi logopedhjelp til alle aldersgrupper. Dette er regulert i lov av 17. juli 1998 om grunnskolen og den vidaregående opplæringa (opplæringslova). Folketrygden kommer først inn med dekning dersom medlemmet fyller vilkårene for stønad etter folketrygdloven § 5-10, og ikke kan få et tilbud gjennom kommunen/fylkeskommunen.

Etter lover av 13. desember 1946 om krigspensjonering for henholdsvis hjemmestyrkepersonell og sivilpersoner, samt for militærpersoner, med tilleggslov av 22. mars 1968, har krigspensjonister krav på fri sykebehandling for godkjent krigsskade. Ved krigspensjon etter hovedlovene av 1946 dekkes utgifter til behandling av de lidelser som er godkjent som krigsskade. Ved krigspensjon etter tilleggsloven av 1968 godtas de aller fleste lidelser som krigsskade med mindre det er helt utelukket at det kan være sammenheng med krigspåkjenningene.

Krigspensjoneringslovene har en videre dekningsadgang enn folketrygdlovens kapittel 5, da krigspensjonister med enkelte unntak skal ha full godtgjørelse. Krigspensjonister må på vanlig måte betale egenandel og deretter søke om å få utgiftene refundert av NAV lokalt.

Internasjonale avtaler

Norge har med hjemmel i folketrygdloven § 1-3 inngått avtaler om trygd (konvensjoner) med en rekke land. Det fremgår av den enkelte avtale hvorvidt stønad til helsetjenester er omfattet av avtalen og hvilken dekning som eventuelt gis. Dersom avtalen omfatter stønad til helsetjenester, har et medlem av det ene landets trygdeordning, eller den personkrets som etter avtalen er gitt rettigheter, rett til stønad til helsetjenester etter det andre landets regler ved behandling mv. under opphold der.

Medlemmer som har rett til stønad i henhold til avtale om trygd med annet land, har vanligvis ikke rett til stønad etter § 5-24 for behandling m.v. utført i et land Norge har inngått slik avtale med. Dette framgår av § 2 i forskrift om bortfall av rett til dekning av utgifter til helsetjenester m.v. på grunn av gjensidighetsavtale med annet land. Det finnes ulike bestemmelser som gjør at man kan unntas fra bestemmelser om avskjæring, jf. § 2 i nevnte forskrift.

EØS-avtalen

[Endret 2/18]

EØS-avtalen skal på folketrygdens område blant annet sikre at persongruppen som omfattes av avtalen har rett til helsetjenester ved opphold i de andre EØS-landene. Dette reguleres av forordning 883/2004. 

Hovedprinsippet er at personer som er medlem av trygdeordninger og statsborger i et EØS-land, skal ha rett til helsetjenester etter oppholdslandets lovgivning ved opphold i andre EØS-land. Ytelsene vil variere noe fra land til land. Målet er likebehandling med borgerne i det land vedkommende oppholder seg, bosetter seg eller arbeider, og ikke likebehandling i forhold til stønadsnivået i hjemlandet.

For å motta helsetjenester i andre EØS-land, må man kunne dokumentere sine rettigheter. Det er innført et europeisk helsetrygdkort som må framvises ved behov for helsetjenester. Kortet ble innført i Norge og 13 andre EØS-land fra 1.6.2004, og ble den 1.1.2006 tatt i bruk i alle EØS-landene.

Se for øvrig rundskriv 45-5 til EØS-avtalens trygdedel. 

Den nordiske konvensjonen

EØS-avtalen gjelder også mellom de nordiske land. Den nordiske konvensjonen må betraktes som et supplement til EØS-avtalen. Den gjelder en videre personkrets enn EØS-avtalen og tar dermed hensyn til persongrupper som ikke omfattes av EØS-regelverket. Den nordiske konvensjonen omfatter alle som er bosatt i Norden.

Konvensjonen inneholder enkelte særbestemmelser som får virkning også for de persongrupper som omfattes av EØS-reglene. Det er fastsatt én slik særbestemmelse når det gjelder stønad ved helsetjenester, nemlig dekning av nødvendige merutgifter til hjemreise ved sykdom under midlertidig opphold i et annet nordisk land.

Utarbeidet og oppdatert av Helsedirektoratet, gjeldende fra 1. januar 2023.

Du kan bruke nettleserens søkefunksjon:

• PC: trykk ctrl+f
• Mac: trykk command+f

ABC

DEF

GHI

JKL

MNO

PQR

STU

VWXYZÆØÅ

Merknader til kodene

AAT (Alfa-antitrypsinmangel)

En skrivefeil i diagnosenavnet er rettet 30.11.2020. "Alfra-" er rettet til "Alfa-".

AKP (Akutte porfyrier)

Denne samlediagnosen er fra 1. juli 2018 erstattet med tre nye, spesifikke porfyridiagnoser, men pasientens rettigheter er uendret. Benytt ny diagnosekode AIP, HCP eller PVA (se disse).

ATD (Alvorlig trombocytt funksjonsdefekter)

Eksempel på tilstand som faller inn under dette, er ITP-immunologisk Trombocytopeni/idiopatisk trombocytisk purpura.

BEH (Behçet syndrom)

Har tidligere også vært stavet Bechet syndrom.

CHR (Chorea-acanthocytose)

Synonym: Levine-Critchley syndrome.

ICL (Ichtyose lamellar)

Denne diagnosen er fortsatt en SMT-diagnose, da den fra 01.07.2018 omfattes av Ichtyoser, sjeldne medfødte" - se merknad til ICM nedenfor.

ICM (Ichtyoser, sjeldne medfødte)

Diagnosen «Ichtyose, sjeldne medfødte» omfatter fra 01.07.2018 også diagnosen «Ichtyose lamellær» - se ICL ovenfor. ("Ichtyose vulgaris" omfattes ikke, og er ute av SMT-listen fra samme dato.)

LAS (Laings distale myopati)

Tidligere Laings syndrom.

ORM (Ormonds sykdom)

Synonymt med: IgG4-relatert retroperitoneal fibrose.

SAP (SAPHO syndrom)

Herunder CNO/CRMO (kronisk non-bakteriell osteomyelitt/kronisk residiverende multifokal osteomyelitt).

GPA (Granulomatøs polyangiitt)

Tidligere kalt WEG – Wegeners granulomatose.

[Endret 1/18]

Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i folketrygdloven § 5-21 gitt forskrift om fastlønnstilskudd til delvis dekning av kommunenes utgifter til fysioterapitjenesten.

Kommunene har i henhold til helse og omsorgstjenesteloven § 3-2 ansvar for å tilby fysioterapitjenester til sine innbyggere. Formålet med ordningen med fastlønnstilskudd er å gi kommunene valgfrihet i forhold til om de vil gi driftstilskudd til privat praksis eller ansette fysioterapeuter på fast lønn. Enkelte oppgaver må imidlertid ivaretas av fysioterapeuter på fast lønn. Dette gjelder for eksempel administrative gjøremål, behandling i syke- og aldershjem, helsestasjon og skolehelsetjeneste. Folketrygdens refusjonsordning for privatpraktiserende fysioterapeuter omfatter ikke disse tjenestene.

Helsedirektoratets kommentarer skal være til støtte ved anvendelsen av forskriften. Rundskrivet er ikke lagt opp som en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området, og det forutsettes derfor god kjennskap til forskriften. Kommentarene er ordnet etter paragrafene i forskriften.

[Endret 1/18, 8/22]

Det er en forutsetning for fastlønnstilskudd at fysioterapeuten har autorisasjon, eventuelt turnuslisens dersom vedkommende er turnuskandidat. Kommunen skal på forespørsel kunne dokumentere dette overfor Helfo

Kommunen kan ved kurativ behandling kreve ordinær egenandel av pasientene i henhold til forskrift om stønad til dekning av utgifter til fysioterapi. Kommunen kan imidlertid ikke kreve egenandel av personer som har rett til dekning etter honorartakst, og kommunen kan heller ikke kreve disse egenandelene av Helfo. Honorar for pasienter med rett til honorartakst er inkludert i fastlønnstilskuddet.

Pasienter med frikort for helsetjenester skal ikke betale egenandel, og kommunen kan i slike tilfeller kreve egenandelen refundert fra Helfo.

[Endret 1/18]

Stillingens omfang

For at det skal tildeles fastlønnstilskudd, er det et vilkår at stillingen utgjør mer enn 1/3 av full stilling. Formålet med denne begrensningen er å forhindre unødig oppsplitting av stillinger. Det gjelder en tilsvarende begrensning når det gjelder tildeling av driftstilskudd. Disse kan ikke utgjøre mindre enn 1/5 av fullt driftstilskudd.

Et fullt fastlønnstilskudd skal beregnes på grunnlag av 1620 timer per år (36 timer per uke x 45 uker). For tilsatte over 60 år, skal fastlønnstilskuddet beregnes på grunnlag av 1584 timer (36 timer per uke x 44 uker).

Stillingens innhold

Det kan ikke gis fastlønnstilskudd dersom administrative, kommunale gjøremål utgjør mer enn halvparten av stillingens omfang.

Det kan heller ikke gis fastlønnstilskudd dersom stillingen ikke er tillagt kurative oppgaver utenfor institusjon. Med institusjon menes skolehelsetjeneste, helsestasjon, alders- og sykehjem. Disse fysioterapitjenestene har kommunen selv ansvar for å finansiere, og det blir ikke gitt refusjon etter takster når fysioterapeuter med driftstilskudd gir behandling disse stedene.

Forskriften stiller ikke klare krav til omfanget av de kurative oppgavene utenfor institusjon, men det er et klart vilkår at stillingen skal være tillagt denne type oppgaver. Det kan derfor ikke tildeles fastlønnstilskudd til stillinger som utelukkende er knyttet til for eksempel syke- og aldershjem eller helsestasjon. Omfanget av kurativt arbeid utenfor institusjon bør være på minimum 5 timer per uke. Intensjonen med fastlønnstilskuddet er at dette skal gis i stedet for refusjon etter takster. Refusjon etter takster gis kun ved kurative oppgaver utenfor institusjon. Likevel godkjenner man etter langvarig praksis å tildele fastlønnstilskudd på grunnlag av stillinger med kun et fåtall timer kurativt arbeid utenfor institusjon per uke.

Ledighet i stilling/permisjoner

Hvis det har vært ledighet i stillingen på to måneder eller mindre i løpet av oppgjørsperioden (halvåret), skal det ikke foretas reduksjoner i fastlønnstilskuddet. Har stillingen vært ubesatt i mer enn to måneder, skal fastlønnstilskuddet reduseres tilsvarende. Har for eksempel stillingen vært ubesatt i 3 av 6 måneder, skal det kun utbetales 50 prosent fastlønnstilskudd.

Stillingen anses ikke som ledig dersom fysioterapeuten er sykmeldt, og kommunen har tatt inn vikar.

Ved lengre permisjoner skal fastlønnstilskuddet reduseres som om det var ledighet i stillingen. Dette gjelder likevel ikke dersom det er tilsatt vikar. Også ved deltidspermisjoner skal fastlønnstilskuddet reduseres. Dersom en fysioterapeut har 20 % permisjon fra en 100 % stilling, skal tilskuddet beregnes til 80 % av fullt tilskudd med mindre det tas inn vikar i 20% stilling.

Kombinasjon av fastlønnsstilling og driftstilskudd

Det kan ikke tildeles fastlønnstilskudd dersom fysioterapeuten har deltidsstilling på fast lønn kombinert med delvis driftstilskudd i samme kommune . Denne avgrensningen er gjort for å forhindre en sammenblanding av fastlønnspraksis og privat praksis.

Fra 1.1.2018 er det gjort unntak fra dette vilkåret for kommuner med mindre enn 2000 innbyggere ved inngangen av året det kreves tilskudd for. Hensikten er å gjøre fysioterapitjenester mer fleksible for små kommuner, og å gjøre det lettere for disse kommunene å beholde kvalifisert personell. Kommuner som krever fastlønnstilskudd for fysioterapeut som også mottar driftstilskudd i samme kommune, skal informere Helfo om dette og dokumentere avtalt arbeidstid i hver av stillingene overfor Helfo. Volumet i driftsavtalen og fastlønnsstillingen kan ikke overstige 100 prosent til sammen.

Dersom fysioterapeuten har driftstilskudd fra en annen kommune enn den som vedkommende mottar lønn fra, er dette ikke til hinder for å tildele fastlønnstilskudd til kommunen. Det er heller ikke noe til hinder for at en fysioterapeut kan vikariere både i en fastlønnsstilling og i en driftstilskuddspraksis. I slike tilfeller vil vikariatet i driftstilskuddspraksisen ikke påvirke tildelingen av fastlønnstilskudd.

[Endret 1/18]

Krav om fastlønnstilskudd fremsettes via Altinn og det skal fylles ut et Excel-skjema som er utarbeidet til dette formålet, se helfo.no.

Kravet settes fram for hvert halvår og utbetales etterskuddsvis.

Fristen for å sette fram krav er 6 måneder regnet fra det tidspunkt kravet tidligst kunne vært satt fram, dvs. fra utgangen av hvert halvår, henholdsvis 31.12 og 30.6. Dette følger av folketrygdloven § 22-13. 

Krav som fremsettes innen seks måneder regnes som rettidig fremsatt selv om kravet ikke er tilstrekkelig dokumentert. Kommunen må imidlertid fremlegge nødvendig dokumentasjon innen utløpet av den ordinære foreldelsesfristen på tre år, jf. foreldelsesloven § 2.

Helfo skal foreta utbetaling senest en måned etter at kravet er mottatt.

Utarbeidet av Rikstrygdeverket v/ Helsetjenestekontoret 12. oktober 2004.

Revidert i sin helhet av Helsedirektoratet 15. mars 2017. Sist oppdatert 1. februar 2024.

Kort om folketrygdloven § 5-24

Folketrygdloven § 5-24 med tilhørende forskrifter gir hjemmel til å dekke medlemmers nødvendige utgifter til helsetjenester i utlandet. For å vurdere stønad etter § 5-24, skal det i hovedsak ses hen til de nasjonale vilkårene som gjelder for den aktuelle helsetjenesten (legemidler, tannbehandling, legehjelp osv.). Utgangspunktet er at vurderingen skal skje som om helsehjelpen var mottatt i Norge.

Bestemmelsen gir rett til stønad til helsetjenester i utlandet. Bestemmelsen gjelder derfor helsetjenester som mottas på en annen stats territorium.

Det er gitt nærmere bestemmelser i følgende forskrifter:

• forskrift om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester i utlandet (forskrift om ordinær stønad), av 30. april 1997 nr. 390
• forskrift om utvidet stønad til helsetjenester under opphold i utlandet (forskrift om utvidet stønad), av 30. april 1997 nr. 391
• forskrift om bortfall av rett til dekning av utgifter til helsetjenester mv. på grunn av gjensidighetsavtale med annet land (avskjæringsforskriften), av 15. april 1997 nr. 316 
• forskrift om unntak fra forskrift om bortfall av rett til dekning av utgifter til helsetjenester mv. på grunn av gjensidighetsavtale med annet land (forskrift om unntak fra avskjæring), av 8. juni 2007 nr. 587 

I tillegg er det viktig å ha kjennskap til de ulike trygdeavtalene som Norge har inngått med andre land, se punkt 3.2.

1.1 Krav om medlemskap i folketrygden

Det er et vilkår for stønad at personen er medlem av folketrygden. Dette følger av folketrygdloven § 5-24 første ledd, jf. § 5-2. NAV forvalter reglene om medlemskap, og dersom Helfo er i tvil om kravet til medlemskap er oppfylt, må NAV kontaktes.

1.2 Avledet rett til stønad for forsørget ektefelle og barn

1.2.1 Vilkår for avledet rett til stønad

Forsørget ektefelle og barn av medlemmet, kan også ha rett til stønad uten selv å være medlem i folketrygden, jf. § 5-2 andre ledd. Hvem som er å anse som et familiemedlem, er regulert i folketrygdloven §§ 1-5 og 1-6. Se disse bestemmelsene og rundskriv for nærmere om dette.

Forsørgeren må være medlem etter bestemmelsene i folketrygdloven §§ 2-5 eller 2-8 og ha rett til utvidet stønad. Med mindre noe annet uttrykkelig er nevnt, omfatter betegnelsen «medlem» i dette rundskrivet heretter også de som har rett til å få dekket utgifter til helsetjenester som forsørget ektefelle og barn. Uttrykket «hovedmedlem» brukes om forsørgeren.

Som barn regnes også adoptivbarn. Den forsørgede ektefellens særkullsbarn, kan også ha rettigheter gjennom § 5-2. Fosterbarn faller imidlertid utenfor definisjonen av barn, og vil ikke kunne avlede rettigheter fra sine fosterforeldre.

Det er et vilkår for avledede rettigheter at forsørget ektefelle og barn oppholder seg sammen med hovedmedlemmet i utlandet, se mer om dette i rundskrivet til ftrl. § 2-5. Det kan i særlige tilfeller gjøres unntak fra dette når den forsørgede anses som bosatt sammen med hovedmedlemmet, men oppholder seg i et tredjeland. Et eksempel er hvor barn bor i utlandet sammen med én av foreldrene og går på skole i et tredjeland.

Ektefelle eller barn kan selv oppfylle vilkårene for medlemskap. Selv om ektefelle eller barn forsørges av hovedmedlemmet, kan de være pliktig medlem etter § 2-5 annet ledd eller frivillig medlem etter § 2-8 andre eller fjerde ledd. Les mer om dette i rundskrivet til § 2-5 og § 2-8.

Dersom ektefellen eller barnet ikke er pliktig eller frivillig medlem i folketrygden etter de nevnte bestemmelsene, må Helfo ta stilling til om vilkårene for avledet rett er oppfylt, jf. § 5-2.

Eksempelvis vil noen ektefeller som følger med en norsk student til utlandet, ha rett til frivillig medlemskap etter § 2-8. Disse bør da søke NAV om frivillig medlemskap. Hvis medfølgende ektefelle har fått avslag på sin søknad om frivillig medlemskap, kan Helfo vurdere om vilkårene for avledet rett etter § 5-2 er oppfylt.

Forsørgede ektefeller og barn av arbeidstakere som er medlem etter folketrygdloven § 2-2, og som ikke selv er medlemmer av folketrygden, har ikke avledet rett til helsetjenester i utlandet, jf. folketrygdloven § 5-24 fjerde ledd andre punktum.

1.2.2 Særlig om kravet til forsørgelse

Som et utgangspunkt antas ektefelle eller barn å forsørge seg selv dersom de har en inntekt som tilsvarer 1 ½ ganger grunnbeløpet( jf. folketrygdloven § 1-4). Det gjøres imidlertid en konkret helhetsvurdering, hvor det blant annet tas hensyn til levekostnader i det aktuelle landet og forsørgerens inntekt. Man ser også på begge ektefellenes samlede inntekt. Har begge ektefeller lav inntekt, kan man ikke si at én av ektefellene forsørger den andre. Når det gjelder forsørgelse av barn, har ektefellene en felles forsørgelsesplikt. Barn regnes som forsørget uavhengig av den andres ektefellens inntektsforhold.

Studenter regnes i utgangspunktet ikke som forsørgere, da støtten de mottar fra Lånekassen er beregnet til å forsørge kun én person. Dersom studenten har annen inntekt utover støtten fra Lånekassen eller lignende, kan imidlertid dette vurderes nærmere. Det kan også legges vekt på om paret har små barn, slik at ektefellen er forhindret fra å forsørge seg selv. Her er det for øvrig viktig å være oppmerksom på at studentens medlemskap i folketrygden kan opphøre dersom han eller hun tar arbeid i utlandet. Det er NAV som tar stilling til selve medlemskapsspørsmålet, jf. pkt. 1.1.

1.3 Vilkårene for dekning av utgifter til helsetjenester i Norge må være oppfylt

For å ha rett til stønad etter § 5-24 må som hovedregel de samme vilkårene som gjelder for tilsvarende helsetjeneste etter folketrygdloven kapittel 5 være oppfylt. Det er fastsatt flere vilkår i forskrifter og i rundskriv vedrørende stønad etter folketrygdloven kapittel 5, i tillegg til vilkårene som følger av lovbestemmelsene. Det er også utarbeidet nasjonale faglige retningslinjer for ulike typer behandlinger.   

I utgangspunktet ytes det ikke stønad til helsehjelp som ikke er godkjent i Norge. Det betyr at helsehjelp som ikke dekkes i Norge fordi det er å anse som forskning, kosmetisk, alternativ eller eksperimentell behandling eller lignende, heller ikke vil dekkes etter § 5-24. Ved behandling i utlandet, blir ikke nødvendigvis de samme behandlingsmetodene som i Norge benyttet. Det vil likevel kunne ytes stønad til nødvendige utgifter til slik behandling, så fremt behandlingen ikke er å anse som forskning, kosmetisk, alternativ eller eksperimentell.  

1.3.1 Særlig om kravet til henvisning, resept og rekvisisjon

I Norge er det et krav til henvisning blant annet for å få behandling innenfor spesialisthelsetjenesten og ved behandling hos fysioterapeut, ortoptist, logoped, audiopedagog, og kjeveortoped. Det er videre et krav om resept og rekvisisjon for stønad til legemidler og medisinsk utstyr, samt laboratorieprøver og radiologiske undersøkelser/behandlinger.

Som hovedregel gjelder krav om henvisning, resept og rekvisisjon også for helsetjenester mottatt i utlandet. I mange land er det imidlertid praksis for at henvisninger, resepter og rekvisisjoner ikke skjer skriftlig eller går direkte fra lege til annen behandler, eller lignende. Pasienten vil da ikke kunne fremlegge slik dokumentasjon. I disse tilfellene kan Helfo, etter en konkret vurdering, avstå fra å kreve dokumentasjon på henvisning, resept eller rekvisisjon. Nærmere om krav til henvisning, resept og rekvisisjon fremgår av vilkår i lov, forskrift eller rundskriv for den enkelte helsetjenesten i Norge.

2.1 Innledning

Personer som er bosatt i Norge har begrensede rettigheter til stønad til helsetjenester under midlertidig opphold i utlandet, jf. § 5-24 andre ledd.

Som midlertidig opphold regnes utenlandsopphold som varer i inntil ett år, eller der hensikten er at oppholdet skal vare i inntil ett år. Dette kan være turistopphold, behandlingsreiser og lengre opphold som en pensjonist har i utlandet.

Personer som har midlertidige opphold i utlandet som varer over seks måneder i to eller flere påfølgende år regnes ikke som bosatt i Norge, og vil ikke lenger være pliktig medlem i folketrygden, jf. § 2-1 fjerde ledd andre punktum.

Stønadsretten kan også bortfalle som følge av en gjensidighetsavtale med et annet land, se pkt. 3.

2.2 Rettigheter under midlertidig opphold i utlandet

Personer som er medlem etter folketrygdloven § 2-1 (bosatt i Norge) og § 2-3 (Svalbard, Jan Mayen og norske biland) har begrensede rettigheter når det gjelder stønad til helsetjenester under midlertidig opphold i utlandet. Disse persongruppene har kun rett til å få dekket utgifter til fødsel og oksygen- og dialysebehandling, se punkt 2.3 og 2.4.

Enkelte personer som er medlem etter folketrygdloven §§ 2-1 eller 2-3, har likevel rett til utvidet stønad under midlertidige utlandsopphold. Dette gjelder personer som oppholder seg i utlandet på grunn av arbeid eller studier, se Ot. prp. nr. 5 (2002-2003) punkt 2.3.

Personer som er medlem etter andre bestemmelser enn §§ 2-1 og 2-3, har rett til stønad etter § 5-24 ved midlertidig utenlandsopphold. Dette gjelder først og fremst pliktige medlemmer utenfor Norge etter § 2-5 og frivillige medlemmer utenfor Norge etter § 2-8. Medlemmer som er bosatt i utlandet har med andre ord rett til stønad etter § 5-24 ved midlertidige opphold i andre land enn bostedslandet og Norge. Dette gjelder både for behandling som blir nødvendig under oppholdet i tredjelandet og planlagt behandling.

2.3 Oksygen- og dialysebehandling under midlertidig opphold

Personer som er medlem etter §§ 2-1 og 2-3 har, som nevnt, begrensede rettigheter under midlertidig opphold i utlandet. Disse medlemmene har likevel rett til å få dekket oksygen- og dialysebehandling under midlertidige opphold, se folketrygdloven § 5-24 andre ledd andre punktum.

Det er et vilkår at personen har et vedvarende og regelmessig behov for oksygen- eller dialysebehandling. I slike tilfeller dekkes nødvendige utgifter til behandlingen i utlandet. Det samme gjelder oksygenbehandling som pasienten får under selve reisen i forbindelse med utenlandsoppholdet. Bestemmelsen sikrer at personer med slike behandlingsbehov får den samme muligheten som andre til opphold i utlandet. Det er ikke et krav at behovet for behandlingen har oppstått under utenlandsoppholdet.

Personer som trenger oksygen- eller dialysebehandling i utlandet, bør på forhånd sørge for å avklare det praktiske ved behandlingen med lege eller sykehus i utlandet.

Også ved oksygen- og dialysebehandling i utlandet vil reglene om avskjæring komme til anvendelse, se punkt 3. En person som er medlem i folketrygden etter § 2-1 og som mottar oksygenbehandling i et annet EØS-land, vil ikke ha rett til stønad etter § 5-24 andre ledd annet punktum, med mindre behandlingen mottas i et land som er unntatt fra avskjæring, se pkt. 3.3.3. De som ikke har rett til stønad etter § 5-24, må benytte seg av Europeisk helsetrygdkort eller søke refusjon etter folketrygdloven § 5-24a.

Ved flyreiser til og fra utlandet regnes oksygenbehandling under flyreisen som en del av utlandsoppholdet, selv om utgiftene betales i Norge før reisen. Utgiftene dekkes med hjemmel i folketrygdloven § 5-24. Dette gjelder også hvis flyselskapet krever at medlemmet som trenger tilgang til oksygen skal benytte oksygen og utstyr som er fremskaffet av flyselskapet.

Dersom en pasient har rett til stønad til oksygenbehandling både under flyreise og under opphold i et avskjæringsland, vil hele kravet vurderes etter reglene i folketrygdloven § 5‑24.

Eksempel: En pasient reiser til Spania, og har behov for oksygen under oppholdet i Spania og under flyreisen til Spania. Selv om Spania er et avskjæringsland, vil stønad til oksygen under oppholdet behandles etter folketrygdloven § 5-24, ettersom stønad til oksygen under flyreisen behandles etter § 5-24. Se nærmere om beregning av stønad i punkt 5.12.

2.4 Fødsel under midlertidig opphold

Medlemmer i folketrygden som er bosatt i Norge og som føder i utlandet, kan få dekket nødvendige utgifter til fødselen. Dette gjelder også for planlagte fødsler i utlandet. Utgifter som er direkte knyttet til selve fødselen kan dekkes, som for eksempel barselopphold på sykehus. Utgifter til svangerskapskontroller, etterfølgende kontroller og lignende dekkes imidlertid ikke. Dersom det oppstår situasjoner under fødselen som medfører at barnet har behov for videre oppfølging, dekkes ikke den videre behandlingen.

Også for fødsler i utlandet vil reglene om avskjæring komme til anvendelse, se punkt 3. En person som er medlem i folketrygden etter § 2-1 og som føder i et annet EØS-land, vil ikke ha rett til stønad etter § 5-24 annet ledd annet punktum, med mindre hun føder i et land som er unntatt fra avskjæring, se pkt. 3.3.3. De som ikke har rett til stønad etter § 5-24 må benytte seg av Europeisk helsetrygdkort, eller søke refusjon etter folketrygdloven § 5‑24a. Se nærmere om beregning av stønad i punkt 5.12.

2.5 Avtaler med andre land kan gi trygderettigheter ved midlertidige opphold i utlandet

Personer som er medlem i folketrygden etter §§ 2-1 eller 2-3 vil ikke ha rett til stønad under midlertidige opphold i utlandet etter § 5-24, unntatt ved fødsel eller ved oksygen- eller dialysebehandling. Medlemmer etter §§ 2-1 og 2-3 kan imidlertid ha rettigheter i utlandet som følge av de trygdeavtalene som Norge har inngått med andre land, herunder EØS-avtalen og forordning 883/04. Personer som er omfattet av slike avtaler, vil fortsatt ha de rettighetene som den enkelte avtale gir uten hinder av § 5-24 andre ledd. 

3.1 Innledning

Retten til stønad etter § 5-24 kan bortfalle som en direkte følge av at Norge har inngått avtale om trygderettigheter med andre land, jf. avskjæringsforskriften § 2 første ledd første punktum. Dette kan gjelde avtale inngått mellom Norge og enkeltland (bilaterale avtaler) eller mellom Norge og flere land (multilaterale avtaler). EØS-avtalen er den gjensidighetsavtalen som har det største omfanget. I slike tilfeller skal utgiftene dekkes etter reglene i gjensidighetsavtalen. Det er gjort unntak fra avskjæring, slik at det likevel kan gis stønad etter § 5-24, se punkt 3.3.

Avskjæring gjelder også for egenandeler og ekstrautgifter, slik at § 5-24 heller ikke får anvendelse for eventuelle egenandeler betalt i behandlingslandet. Dersom enkelte typer helsehjelp ikke dekkes gjennom gjensidighetsavtalen, for eksempel fordi det ikke gis stønad til slik helsehjelp i avtalelandet, vil man heller ikke få disse utgiftene dekket etter § 5-24.

3.2 Gjensidighetsavtaler om helsetjenester

EØS-avtalen

Den mest omfattende avtalen som omfatter helsetjenester er avtale med EØS-landene (EU-landene og EFTA/EØS-landene Island, Liechtenstein og Norge) samt EFTA-landet Sveits. Se EØS-avtalens vedlegg VI nr. 1, forordning (EF) 883/2004 og nr. 2, forordning (EF) 987/2009.

Innenfor EØS-området

I tillegg har Norge inngått avtaler innenfor EØS-området, som gjør tilpasninger til forordningenes regler. Viktigst her er avtale mellom de nordiske landene (Danmark, Finland, Island, Norge og Sverige), se Nordisk konvensjon om trygd.

Utenfor EØS-området

[Endret 02/24]

Utenfor EØS-området har Norge inngått bilaterale avtaler med:

• Australia, se avtale av 28. mars 2003, artikkel 3. Avtalen gjelder ikke for studenter og diplomater.
• Bosnia og Hercegovina, se avtale av 20. august 2008, artikkel 8.
• Chile, se avtale av 3. april 1997, artikkel 9.
• Montenegro, se avtale av 31. oktober 2011, artikkel 8.
• Quebec, se avtale av 29. oktober 1987, artikkel 25-29.
• Serbia, se avtale av 29. mai 2003, artikkel 8.
• Tyrkia, se avtale av 20. juli 1978, artikkel 7.
• Storbritannia og Nord-Irland, se avtale av 30.juni 2023, kapittel 3

Personer som skal oppholde seg i et annet land som har gjensidighetsavtale med Norge, bør undersøke hvilke rettigheter de har der.

3.3 Unntak fra avskjæring

3.3.1 Innledning

Det er gjort unntak fra avskjæring i avskjæringsforskriften og i forskrift om unntak fra avskjæring. I de tilfellene der det er gjort unntak fra avskjæring, vil et medlem likevel kunne ha rett til stønad etter folketrygdloven § 5-24.

3.3.2 Særlig akutte situasjoner

Regelen om avskjæring gjelder ikke dersom ”helsetilstanden til det enkelte medlem av trygden er til hinder for at vedkommende selv kan velge å motta slik sykehjelp som omfattes av avtalen, og utgiftene ikke dekkes etter det andre landets lovgivning”, jf. avskjæringsforskriften § 2 andre ledd første punktum. I disse tilfellene kan medlemmet få stønad etter folketrygdloven § 5-24. Dette er aktuelt for eksempel ved akutte sykdomstilfeller eller ulykker hvor medlemmet ikke kan gjøre rede for seg. I situasjoner der medlemmet er bevisstløs og blir fraktet til et privat sykehus som oppholdslandet ikke refunderer utgiftene til, kan vedkommende få stønad etter § 5-24. Øvrige vilkår for stønad må i tillegg være oppfylt. Medlemmet må være i en slik tilstand at vedkommende ikke kan påvirke valget av behandlingssted. Bestemmelsen kommer også til anvendelse i de tilfeller der det ikke er mulig å skaffe slik hjelp som avtalen omfatter, uten at det medfører fare for liv. Reglen skal praktiseres strengt av Helfo.

For personer som bor i Norge og som ferierer i et annet EØS-land, får unntaket kun praktisk betydning der medlemmet mottar oksygen- eller dialysebehandling eller ved fødsel. Disse personene kan også ha rett til stønad etter folketrygdloven § 5-24a og etter forordning 883/04.

3.3.3 Avtaleland hvor det offentlige helsevesenet ikke er tilfredsstillende

Forskrift om unntak fra avskjæring § 1 fastsetter at avskjæringsforskriften ikke skal gjelde for helsetjenester gitt i følgende land:

• Bulgaria
• Den tsjekkiske republikk
• Estland
• Hellas
• Italia
• Kypros
• Latvia
• Litauen
• Malta
• Polen
• Romania
• Slovakia
• Slovenia
• Ungarn

Det offentlige helsevesenet i disse landene anses ikke å være tilfredsstillende med hensyn til kvalitet, hygiene, egenandeler og tilgjengelighet for norske pasienter, jf. Ot. prp. nr. 7 (1988-89) side 5.  Et medlem som har mottatt helsehjelp i et av disse landene har derfor rett til stønad etter § 5-24, og kan på den måten få dekket helsehjelp mottatt av en privat helsetilbyder.

Unntaket fra avskjæring innebærer at et medlem som har mottatt helsehjelp i et av de nevnte landene, kan ha rett til stønad etter § 5-24 selv om vedkommende også har en tilsvarende rett etter en gjensidighetsavtale. I den grad et medlem har rett til dekning av utgifter til helsetjenester etter både § 5-24 og etter gjensidighetsavtalen, vil medlemmet kunne velge refusjonsordning. Medlemmet kan imidlertid ikke få stønad etter to ordninger for den samme helsehjelpen.

Retten til stønad etter § 5-24 i disse landene vil gjelde alle som er medlem av folketrygden uavhengig av hvilket land de er bosatt i. Personer som er medlem etter §§ 2-1 (bosatt i Norge) eller 2-3 har imidlertid begrensede rettigheter under opphold i utlandet, se punkt 3.3.4. En person som er bosatt i for eksempel USA eller Tyskland og som er medlem av folketrygden etter § 2-5, vil ha rett til stønad etter § 5-24 hvis han mottar helsehjelp under et midlertidig opphold i Hellas. Det er ikke et vilkår at medlemmet er bosatt i et av landene som er nevnt i forskrift om unntak fra avskjæring § 1. Det avgjørende er i hvilket land helsehjelpen mottas.

3.3.4 Avskjæringsreglenes betydning for medlemmer etter §§ 2-1 eller 2-3

Ettersom personer som bor i Norge har begrensede rettigheter ved midlertidig opphold i utlandet, vil ikke reglene om avskjæring få stor betydning når disse er på midlertidig opphold i utlandet. Reglene vil imidlertid komme til anvendelse der et medlem etter §§ 2-1 eller 2-3 føder eller mottar oksygen- eller dialysebehandling i utlandet. Avskjæringsreglene innebærer da at fødsel eller oksygen- og dialysebehandling ikke dekkes etter § 5-24 i land som Norge har gjensidighetsavtale med. Unntakene for avskjæring kan imidlertid komme til anvendelse også ved midlertidige opphold. En person som mottar oksygen- eller dialysebehandling eller som føder i et av landene som er nevnt i punkt 3.3.3, vil derfor kunne velge mellom å søke stønad etter § 5-24 og de øvrige ordningene.

3.3.5 Kompetanse til å fastsette særskilte unntak fra avskjæring

Helse- og omsorgsdepartementet kan bestemme at forskriften ikke skal gjelde ”for den enkelte avtale eller for enkelte grupper som omfattes av vedkommende avtale”, jf. avskjæringsforskriften § 3. Slike bestemmelser er ikke gitt.

4.1 Innledning

Stønadsnivået etter § 5-24 avhenger av hvilket medlemskap man har og hvilken aktivitet (jobb, studier, pensjonist osv.) man utøver ved opphold i utlandet. Det gis ordinær eller utvidet stønad, og Helfo skal vurdere hvilken stønadsform medlemmet har krav på dekning etter.

I vurderingen av stønadsform har det betydning hvilken bestemmelse som ligger til grunn for medlemskapet, med andre ord hvorvidt medlemmet har pliktig eller frivillig medlemskap. Arbeidstakere og studenter med støtte fra Lånekassen som er pliktige medlemmer etter § 2-5 vil for eksempel alltid ha rett til utvidet stønad, mens pensjonister som er frivillige medlemmer etter § 2-8 vanligvis vil ha rett til ordinær stønad.

Hvis det ikke allerede er dokumentert at personen er pliktig medlem, må Helfo be om dokumentasjon på medlemskap fra NAV. Helfo kan be personen om å sende inn denne dokumentasjonen.

4.3 Utvidet stønad

Hvilke persongrupper som har til utvidet stønad, følger av § 5-24 tredje og fjerde ledd, samt forskrift om utvidet stønad. Et medlem med rett til utvidet stønad får som hovedregel dekket en større andel av sine utgifter, sammenlignet med personer med rett til ordinær stønad. Blant annet får de dekket utgifter til opphold og behandling i sykehus fullt ut. Hvorvidt en person har rett til utvidet stønad, får også betydning for egenandeler og egenandelstak, se punkt 6.

4.3.1 Pliktige medlemmer etter § 2-5

Pliktige medlemmer etter folketrygdloven § 2-5 har rett til utvidet stønad. Dette omfatter blant annet norske tjenestemenn som arbeider i utlandet, norske sjøfolk og norske statsborgere som studerer i utlandet med støtte fra Lånekassen.

Statsborgere i andre EØS-land har de samme rettigheter og plikter etter folketrygdloven som norske statsborgere dersom de øvrige vilkår for medlemskap er oppfylt. For ytterligere informasjon, se rundskrivet til folketrygdloven   § 2-5.

4.3.2 Arbeidstaker etter § 2-2

Utvidet stønad til helsetjenester gis også til en person som er medlem som arbeidstaker etter § 2-2. Dette omfatter personer som er bosatt i utlandet, men som er medlemmer av folketrygden som arbeidstakere i Norge eller på den norske kontinentalsokkelen.

Familiemedlemmer har ikke avledet rett til helsetjenester i disse tilfellene.

For ytterligere informasjon, se rundskriv til folketrygdloven § 2-2.

4.3.3 Andre som har rett til utvidet stønad

Det gis også utvidet stønad til andre persongrupper enn de som er nevnt i folketrygdloven § 5-24 tredje ledd, jf. forskrift om utvidet stønad § 2 første ledd bokstavene a-e. Vilkår om medlemskap eller avledet rett etter folketrygdloven § 5-2 må være oppfylt for disse persongruppene. For eksempel vil praktikanter som oppfyller vilkår for medlemskap kunne omfattes av bokstav a) arbeidstaker eller frilanser på heltid, eller etter bokstav d) student på heltid ved et utenlandsk lærested.

4.3.4 Rett til utvidet stønad etter en rimelighetsvurdering

Det gis utvidet stønad til andre medlemmer enn de som er uttrykkelig nevnt i forskrift om utvidet stønad § 2 første ledd, dersom ”særlige grunner gjør det rimelig”, jf. forskriften § 2 andre ledd.

Den vide personkretsen i første ledd tilsier at man skal være restriktiv med å bruke denne bestemmelsen. Den skal som utgangspunkt kun anvendes på persongrupper som kan sammenlignes med gruppene som er nevnt i første ledd, men som ikke faller inn under ordlyden.

4.3.5 Familiemedlemmer med rett til utvidet stønad

En medfølgende ektefelle med pliktig medlemskap etter § 2-5 annet ledd vil ha en selvstendig rett til utvidet stønad. En medfølgende ektefelle med frivillig medlemskap etter § 2-8 fjerde ledd, vil ha samme trygdedekning som forsørgeren. I sistnevnte tilfelle må saksbehandleren derfor vurdere om forsørgeren fyller vilkårene for utvidet stønad, jf. forskrift om utvidet stønad § 2.

Dersom et medfølgende familiemedlem ikke kan dokumentere medlemskap, må Helfo vurdere om vilkårene for avledet rett er oppfylt, jf. § 5-2. Se også punkt 1.2 i dette rundskrivet. Et medfølgende familiemedlem som fyller vilkårene for avledet rett, vil ha rett til samme stønadsdekning som hovedmedlemmet. Det vil si at dersom hovedmedlemmet har rett til utvidet stønad, vil også den forsørgede ha rett til utvidet stønad.

Eksempel: En student med pliktig medlemskap i folketrygden etter § 2-5 har rett til utvidet stønad ved opphold i utlandet. Medfølgende ektefelle vil dermed ha rett til utvidet stønad på lik linje med studenten.

For familiemedlemmer som selv har fått innvilget frivillig medlemskap etter § 2-8 annet ledd («særlige grunner»), må man se hen til grunnlaget for personens medlemskap. Frivillig medlemskap etter § 2-8 annet ledd kan være innvilget både på bakgrunn av familierelasjoner, og av andre årsaker. Dersom frivillig medlemskap ikke er innvilget på bakgrunn av vedkommendes familierelasjoner, vil de ikke avlede rett til utvidet stønad.

4.3.6 Opphør av rett til utvidet stønad

Det er gitt egne bestemmelser for opphør av rett til utvidet stønad for personer som har pliktig medlemskap etter folketrygdloven § 2-5, jf. forskrift om utvidet stønad § 6. Det gis utvidet stønad for sykdom eller fødsel som inntreffer før kl. 24 den første søndagen i den første måneden etter at arbeidsforholdet eller studiet opphørte. Det avgjørende er om helsehjelpen mottas før dette tidspunktet.

Hvis retten til utvidet stønad er opphørt, vil medlemmet ha rett til ordinær stønad ut medlemsperioden, som kan vare i opptil tre måneder etter at tjenesten eller studiene er slutt, jf. folketrygdloven § 2‑14.Det gis med andre ord ordinær stønad i tidsperioden fra retten til utvidet stønad er opphørt og frem til medlemskapet opphører.

Uavhengig av det som er nevnt over gis det utvidet stønad så lenge vedkommende mottar sykepenger eller fødselspenger, eller er under kurativ behandling i sykehus. Kurativ behandling innebærer at behandlingen skal gjøre medlemmet frisk. Ved kronisk sykdom vil behandlingsmålet være en vesentlig reduksjon av sykdomsaktiviteten. Her må det gjøres en vurdering i hvert enkelt tilfelle.

Personer med frivillig medlemskap, som har rett til utvidet stønad, har rett til dekning av helsetjenester frem til det tidspunkt frivillig medlemskap er gitt.

4.2 Ordinær stønad

Ordinær stønad gis til medlemmer som ikke er omfattet av reglene om utvidet stønad, jf. forskrift om ordinær stønad. Personer som er frivillig medlem etter folketrygdloven § 2-8, har rett til ordinær stønad, med mindre de omfattes av forskrift om utvidet stønad. En pensjonist som bosetter seg i utlandet uten å ha vært medlem i folketrygden med rett til utvidet stønad tidligere, vil ha rett til å få dekket helsetjenester etter forskrift om ordinær stønad.

Reglene for beregning av stønadsbeløp vil bli nærmere behandlet i forbindelse med den enkelte helsetjeneste, se punkt. 5.

5.1 Innledning

[Endret 02/24]

Helfo yter stønad til nødvendige utgifter til helsetjenester i utlandet, jf. § 5-24 første ledd. 

Vilkårene i § 5-1 om dekning av utgifter til helsetjenester i Norge, må være oppfylt for å ha rett til stønad etter § 5-24. Dette innebærer blant annet at utgiftene må være nødvendige og at helsetjenesten må være gitt ved sykdom, skade, lyte, familieplanlegging, svangerskap, fødsel eller svangerskapsavbrudd. Dersom en del av utgiftene som pasienten får i forbindelse med behandlingen ikke anses å være nødvendige, kan Helfo avkorte refusjonsbeløpet

I den utstrekning det offentlige (kommune, fylkeskommune eller stat) yter stønad til undersøkelse, behandling og reise etter annen lovgivning, ytes det ikke stønad etter folketrygdloven kapittel 5, herunder § 5-24.

For å vurdere om et medlem har rett til stønad, skal det som hovedregel ses hen til de nasjonale vilkårene som gjelder for den aktuelle helsetjenesten (legemidler, tannbehandling, legehjelp osv.).

Utgangspunktet for beregning av refusjon er at pasienten aldri skal få dekket mer enn det hen har betalt for den mottatte helsehjelpen. Refusjonsbeløpet som utbetales for helsehjelp mottatt under utenlandsopphold skal beregnes etter særskilte regler i § 5-24 med tilhørende forskrifter. Dersom det ikke er gitt særskilte regler, dekkes utgiftene etter de takster og satser som er fastsatt for tilsvarende helsetjeneste i Norge.

5.2 Ambulansetransport

Utgiftene til ambulansetransport dekkes fullt ut, jf. § 5-24 første ledd bokstav b. Dette gjelder både for personer med rett til ordinær stønad og for personer med rett til utvidet stønad. Bestemmelsen gjelder både for bil-, båt- og luftambulanse, og alle utgifter forbundet med ambulansetransporten regnes som en del av denne. Kostnader til medfølgende helsepersonell skal dekkes som ambulanseutgift, uten hensyn til om faktureringen skjer fra ambulanseselskapet eller direkte fra den enkelte legen, sykepleieren eller annet helsepersonell. Utgifter til legemidler eller bandasje- og forbruksmateriell som benyttes under eller i forbindelse med ambulansetransporten, skal også dekkes som en del av ambulansetransporten.

5.3 Sykehusopphold

I Norge er det de regionale helseforetakene som har finansieringsansvaret for sykehusopphold. Stønad til sykehusopphold i utlandet dekkes imidlertid etter § 5-24.

Vurderingen av om medlemmet anses for å ha hatt et opphold på sykehus, eller mottatt poliklinisk behandling eller undersøkelse, har betydning for beregningen av stønaden. I de fleste tilfeller går skillet ved om pasienten har overnattet i institusjonen eller ikke, da overnatting indikerer at det var en innleggelse. Etter fast praksis anses en poliklinisk undersøkelse som direkte fører til et opphold i sykehus, som en del av sykehusoppholdet.

I Norge betaler kommunene for sykehjemsdrift. Dersom medlemmet har hatt et lengre opphold på sykehus, må det vurderes om medlemmet ville fått den tilsvarende behandlingen i Norge på sykehus eller i sykehjem. Dersom medlemmet ville fått den tilsvarende behandlingen i sykehjem i Norge, gis det ikke dekning av utgifter til behandlingen i utlandet etter § 5-24.

For personer som har rett til ordinær stønad dekkes utgifter til sykehusopphold i utlandet med opptil et beløp som fastsettes av Stortinget, jf. § 5-24 første ledd bokstav c. Satsen fastsettes i forbindelse med behandlingen av statsbudsjettet, se vedlegg 1 til folketrygdloven § 5-24. Satsen skal dekke alle kostnader som oppstår ved innleggelsen, også legemidler, medisinsk forbruksmateriell og øvrige helsehjelp. Det innebærer at det ikke gis stønad til slike kostnader i tillegg til den faste satsen. Det følger av Stortingets beslutninger at satsen utbetales per påbegynte døgn. Stønaden begrenses oppad til faktiske utgifter samlet for hele oppholdet, og ikke dag for dag.

For personer som har rett til utvidet stønad dekkes nødvendige utgifter til opphold og behandling i sykehus fullt ut, jf. forskrift om utvidet stønad § 3 andre ledd. Ved innleggelse på sykehus medregnes alle kostnader til legemidler, medisinsk forbruksmateriell og øvrig helsehjelp som en del av kostnadene ved innleggelsen. Det skal derfor ikke beregnes egenandeler av de enkelte delene av behandlingen.

Legemidler som utleveres på sykehuset til bruk etter utskrivelsen, skal imidlertid vurderes etter reglene for stønad til legemidler, se nedenfor i punkt 5.4.

5.4 Legemidler

Vilkårene for dekning av utgifter til legemidler og beregningen av stønad fremgår av folketrygdloven §§ 5-14 og 5-22. Dette gjelder både for personer med rett til ordinær stønad og for personer med rett til utvidet stønad.

I tillegg dekkes legemidler som er identisk med og har samme styrke og kvalitet som preparater som omfattes av §§ 5-14 eller 5-22. Med «identisk» menes legemidler som har samme virkestoff. Dette kan medlemmet dokumentere ved å sende inn pakningen til legemiddelet.

Hvis et legemiddel ikke er tilgjengelig i oppholdslandet, kan Helfo dekke nødvendige utgifter til forsendelse av legemiddelet til oppholdslandet.

5.5 Medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler

Vilkårene for dekning av utgifter til medisinsk forbruksmateriell og beregningen av stønad fremgår av folketrygdloven §§ 5-14 og 5-22. Vilkårene for dekning av utgifter til næringsmidler fremgår kun av folketrygdloven § 5-14. Dette gjelder både for personer med rett til ordinær stønad og for personer med rett til utvidet stønad.

5.6 Legehjelp

Vilkårene for dekning av utgifter til legehjelp fremgår av folketrygdloven § 5-4.

For personer med rett til ordinær stønad er det fastsatt egne takster for legehjelp i forskrift om ordinær stønad § 3. Det er gitt egne takster for konsultasjon og sykebesøk, og det skilles mellom legespesialist og allmennlege. Utgifter til annen legehjelp enn konsultasjon og sykebesøk, dekkes etter takstene i forskriften til folketrygdloven § 5‑4.

For personer med rett til utvidet stønad dekkes 75 prosent av nødvendige utgifter ved legehjelp utenfor institusjon. I de tilfeller der folketrygden dekker behandling mottatt i Norge fullt ut, dekkes utgiftene også fullt ut ved tilsvarende behandling i utlandet.

5.7 Radiologisk undersøkelse og behandling

Vilkårene for dekning av utgifter til radiologisk undersøkelse og behandling fremgår av folketrygdloven § 5-5.

For personer med rett til ordinær stønad dekkes utgifter til radiologisk undersøkelse og behandling med det samme beløpet som i Norge, jf. forskrift om ordinær stønad § 3.

For personer med rett til utvidet stønad dekkes 75 prosent av nødvendige utgifter. I de tilfeller der utgiftene dekkes fullt ut for slike undersøkelser og behandlinger i Norge, dekkes utgiftene også fullt ut ved tilsvarende behandling i utlandet.

5.8 Prøver og undersøkelse ved medisinske laboratorier

Prøver og undersøkelser ved medisinske laboratorier dekkes etter de samme regler som for radiologiske undersøkelser og behandlinger som beskrevet ovenfor. Dette gjelder både ved ordinær og utvidet stønad.

5.9 Tannlege- og tannpleierhjelp

Vilkårene for dekning av utgifter til tannbehandling fremgår av folketrygdloven §§ 5-6 og 5-6a.

For personer med rett til ordinær stønad dekkes utgifter til tannlegehjelp med samme beløp som i Norge, jf. forskrift om ordinær stønad § 2.

For personer med rett til utvidet stønad dekkes nødvendige utgifter til godkjent tannlegehjelp med 75 prosent. I de tilfeller der utgiftene til tannlegehjelp i Norge dekkes fullt ut, dekkes utgiftene også fullt ut ved tilsvarende behandling i utlandet. Utgifter til kjeveortopedisk behandling dekkes imidlertid etter de samme takster og satser som i Norge. Dette fordi det ikke er gitt egne bestemmelser om utgifter til kjeveortopedisk behandling i forskrift om utvidet stønad, jf. forskriften § 3 første ledd.  

5.10 Psykologhjelp og psykiater

Vilkårene for dekning av utgifter til psykolog fremgår av folketrygdloven § 5-7.

Vilkårene for dekning av utgifter til psykiater fremgår av folketrygdloven § 5-4.

For personer med rett til ordinær stønad dekkes utgifter til psykolog med det samme beløpet som i Norge, jf. forskrift om ordinær stønad § 2. Videre er det for denne gruppen fastsatt egne takster for legespesialist (psykiater) i forskrift om ordinær stønad § 3. Det er gitt egne takster for konsultasjon og sykebesøk. Utgifter til annen legehjelp enn konsultasjon og sykebesøk, dekkes etter takstene i forskriften til folketrygdloven § 5‑4.

For personer med rett til utvidet stønad dekkes 75 prosent av nødvendige utgifter til behandling hos psykolog og psykiater. I de tilfeller der folketrygden dekker behandling mottatt i Norge fullt ut, dekkes utgiftene også fullt ut ved tilsvarende behandling i utlandet.

5.11 Fysioterapi

Vilkårene for dekning av utgifter til fysioterapi fremgår av folketrygdloven § 5-8.

Behandlingen må være av vesentlig betydning for medlemmets sykdom og funksjonsevne, jf. § 5-8. Helfo kan gjøre en selvstendig vurdering av om behandlingen som gis er av vesentlig betydning for sykdom og funksjonsevne, ettersom behandlere i utlandet ikke kan forutsettes å ha kjennskap til det norske regelverket. Se Trygderettens kjennelser TRR-2015-1484, TRR-2015-1501, TRR-2015-1521 og TRR-2015-1522.

For personer med rett til ordinær stønad gis det stønad til fysioterapi etter honorartakstene, jf. forskrift om stønad § 4. Dette innebærer at personer som ville fått stønad etter refusjonstakst i Norge, har rett etter honorartakst når behandlingen er mottatt i utlandet. Honorartakstene fremgår i forskrift til bestemmelsen om fysioterapi, jf. folketrygdloven § 5-8.

For personer med rett til utvidet stønad dekkes 75 prosent av nødvendige utgifter. I de tilfeller der folketrygden gir refusjon etter honorartakstene for behandling i Norge, dekkes tilsvarende tilfeller fullt ut ved behandling i utlandet.

5.12 Reiseutgifter

Medlemmet har rett til å få dekket reiseutgifter ved undersøkelse og behandling i utlandet. Det er en forutsetning for dekning at undersøkelsen eller behandlingen dekkes etter § 5-24. Kravet skal vurderes etter de samme regler som gjelder for rett til reiseutgifter i Norge, jf. § 5-24. Dette gjelder både ved ordinær og utvidet stønad.

Vilkårene for refusjon fremgår av forskrift om pasienters, ledsageres og pårørendes rett til dekning av utgifter ved reise til helsetjenester (pasientreiseforskriften) av 25. juni 2015 nr. 793.

Det gis dekning av utgifter ved reise til det nærmeste stedet der helsetjenesten kan gis. Hvor nærmeste sted er, må vurderes konkret i hvert enkelt tilfelle. Dette vil avhenge av pasientens diagnose, samt av hvilke behandlingssteder som kan tilby nødvendig og forsvarlig behandling for det aktuelle sykdomstilfellet. Det er det behandlingsstedet som ligger geografisk nærmest medlemmets bosted, som er å anse som nærmeste sted.

Pasienter som reiser fra utlandet til Norge for å motta helsetjenester her, kan få dekket reisen til Norge, dersom behandlingsstedet i Norge er å anse som «nærmeste sted». Dette gjelder selv om behandlingen i Norge ikke dekkes etter folketrygdloven § 5-24, men dekkes av det offentlige etter annet lovverk. Dersom behandlingsstedet i Norge ikke er å anse som «nærmeste sted», dekkes ikke utgiftene til reisen hit.

De nærmere regler for beregningen av reiseutgiftene og øvrige vilkår for refusjon, fremgår av pasientreiseforskriften.

5.13 Kost- og overnattingsutgifter

For å få dekket utgifter til kost og overnatting, er det en forutsetning at undersøkelsen eller behandlingen dekkes etter § 5-24. Det er også en forutsetning for dekning at det gis stønad til reiseutgifter, jf. pasientreiseforskriften § 12.

Utgifter til kost dekkes dersom pasienten må være borte fra hjemmet mer enn 12 timer. Videre dekkes utgifter til nødvendig overnatting under reisen, jf. pasientreiseforskriften § 12.

For personer med rett til ordinær stønad dekkes utgiftene til kost og overnatting etter samme regler som gjelder for slike utgifter i Norge, jf. forskrift om ordinær stønad § 2. For personer med rett til utvidet stønad dekkes nødvendige utgifter til forsvarlig opphold, jf. forskrift om utvidet stønad § 5. Dette betyr at beregningen av refusjon ved ordinær og utvidet stønad skal gjøres etter pasientreiseforskriften § 12.

Pasienter som reiser fra utlandet til Norge for å motta helsetjenester her, kan få dekket kost- og overnattingsutgifter i Norge, dersom behandlingsstedet i Norge er å anse som «nærmeste sted». Dette gjelder selv om behandlingen i Norge ikke dekkes etter folketrygdloven § 5-24, men dekkes av det offentlige etter annet lovverk. Dersom behandlingsstedet i Norge ikke er å anse som «nærmeste sted», dekkes ikke utgiftene til kost og overnatting i Norge.

5.14 Yrkesskade

Dersom medlemmet har en godkjent yrkesskade, ytes det full dekning for nødvendige utgifter til legehjelp, tannlegehjelp, fysikalsk behandling og legemidler, spesielt medisinsk utstyr og forbruksmateriell, og hensiktsmessige hjelpemidler som kan bøte på følgene av skaden. Dette følger av folketrygdloven § 5-25. Med «full dekning» menes fritak for egenandel.

Personer med rett til utvidet stønad får derfor dekket fullt ut sine nødvendige utgifter til legehjelp, fysikalsk behandling og tannbehandling, dersom behandlingen kan bøte på følgene av yrkesskaden. Ved kjøp av legemidler, medisinsk utstyr og forbruksmateriell trekkes ikke egenandelene som følger av § 5-14.

Personer med rett til ordinær stønad vil få dekket legehjelp etter takstene i forskrift om ordinær stønad. Ved tannlegehjelp og fysikalsk behandling dekkes utgiftene for behandling av yrkesskade etter honorartakst (refusjonstakst + egenandel), slik det følger av de enkelte bestemmelsene i folketrygdloven kapittel 5. Ved kjøp av legemidler, medisinsk utstyr og forbruksmateriell trekkes ikke egenandelene som følger av § 5-14.Behandling hos psykolog, kiropraktor og logoped er ikke omfattet av § 5-25.

Det må være årsakssammenheng mellom yrkesskaden og behovet for helsetjenesten. Medlemmet må ha fått et vedtak om godkjent yrkesskade/yrkessykdom fra NAV.

6.1 Innledning

Reglene om egenandeler som er betalt i forbindelse med helsetjenester følger av folketrygdloven § 5-3 og forskrift om egenandelstak av 18. desember 2020 nr. 2990. Forskriften gjelder imidlertid ikke for egenandeler som er betalt i utlandet, jf. forskriftens § 1 andre ledd.

Bestemmelser om egenandeler og egenandelstak kan også gis i forskrift med hjemmel i § 5-24 syvende ledd. Det er fastsatt slike bestemmelser i forskrift om utvidet stønad § 4. Tilsvarende regler er ikke fastsatt for personer med rett til ordinær stønad. Det betyr at det for personer med rett til ordinær stønad er det ikke fastsatt noe egenandelstak for egenandeler som er betalt for helsetjenester mottatt i utlandet.

6.2 Utgiftstak for egenandeler for personer med rett til utvidet stønad

For personer med rett til utvidet stønad er utgiftstaket for egenandeler etter folketrygdloven § 5-24 fastsatt til 75 prosent av egenandelstaket i Norge, jf. forskrift om utvidet stønad § 4 første ledd. Når et medlem i et kalenderår har betalt godkjente egenandeler etter § 5-24 opp til dette egenandelstaket, dekker Helfo utgiftene til godkjente egenandeler i utlandet for resten av kalenderåret, jf. forskriften § 4 fjerde ledd.

Egenandeler som er godkjente etter forskrift om utvidet stønad, gir ikke rett til frikort som følger av egenandelsordningen etter folketrygdloven § 5‑3. Frikortordningen gjelder bare for egenandeler i forbindelse med helsetjenester i Norge, samt ved helsehjelp mottatt i et annet EØS-land som det ytes stønad til etter folketrygdloven § 5-24a. Det er med andre ord ingen samordning av egenandeler som inngår i frikortordningen og egenandeler etter § 5-24. En pasient kan følgelig komme til å måtte betale opp til egenandelstaket både etter § 5-24 og etter § 5-3 dersom vedkommende mottar helsetjenester i Norge (eller EØS-området) og i samme kalenderår mottar stønad etter § 5-24.

6.3 Utgifter som godtas som egenandeler for personer med rett til utvidet stønad

Av utgifter til legehjelp, psykologhjelp, prøver og undersøkelser i medisinske laboratorier og til radiologiske undersøkelser og behandling, godtas 25 prosent av de nødvendige utgiftene som egenandel, jf. forskrift om utvidet stønad § 4 andre ledd.

For legemidler, medisinsk forbruksmateriell og reiser følger egenandelens størrelse av de reglene som gjelder i Norge, jf. forskriften § 4 tredje ledd. For reglene som gjelder i Norge, se forskrift om egenandelstak.

Utgifter til tannlegehjelp og fysikalsk behandling godtas ikke som egenandeler, jf. forskrift om utvidet stønad § 4.

6.4 Barns rett til dekning av utgifter

Barn har rett til «full dekning» for utgifter til helsetjenester i den grad det følger av de enkelte bestemmelsene i kapittel 5. Det er ulike aldersgrenser for hvem som regnes som barn med rett til «full dekning» ved de ulike helsetjenestene. For eksempel går aldersgrensen ved 18 år for psykologhjelp, og ved 12 år for fysioterapi.

Barn med rett til utvidet stønad får dekket fullt ut sine nødvendige utgifter til legehjelp, radiologisk undersøkelse og behandling, prøver og undersøkelser ved medisinske laboratorier, psykologhjelp, fysikalsk behandling og tannbehandling med unntak av kjeveortopedisk behandling. Ved kjøp av legemidler, medisinsk utstyr og forbruksmateriell trekkes ikke egenandelene som følger av § 5-14. Ved øvrig helsehjelp dekkes stønaden etter satsene  som følger av de enkelte bestemmelsene i kapittel 5.

Barn med rett til ordinær stønad vil få dekket legehjelp etter takstene i forskrift om ordinær stønad. Ved fysikalsk behandling dekkes stønad etter honorartakster, jf. forskrift om ordinær stønad § 4. Ved øvrig helsehjelp dekkes utgiftene slik det følger av de enkelte bestemmelsene i folketrygdloven kapittel 5, uten fratrekk av eventuelle egenandeler. Ved kjøp av legemidler, medisinsk utstyr og forbruksmateriell trekkes ikke egenandelene som følger av § 5-14.

Arbeidsgivere plikter å forskuttere stønaden til medlemmer som arbeider i utlandet og som har rett til stønad etter § 5-24. Forskutteringsplikten gjelder ikke for arbeidstakerens medfølgende ektefelle og barn.

Den forskutterte stønaden skal refunderes av folketrygden, jf. § 5-24 femte ledd. Se punkt 8.3.2 om krav fremsatt av arbeidsgiver.

8.1 Saksgangen og ansvaret for saksbehandlingen

Krav om stønad etter folketrygdloven § 5-24 skal behandles ved Helfo saksbehandling og utbetaling, avdeling utland, som førsteinstans.

Helfo må oppfylle sin plikt til å utrede saken, jf. forvaltningsloven § 17.

8.2 Klage

Helseklage fatter vedtak i klagesak etter folketrygdloven § 5-24. Medlemmet kan anke vedtaket til Trygderetten, jf. folketrygdloven § 21-12 første ledd. Vedtak om bidrag etter § 5-22 for utgifter påløpt i utlandet kan ikke ankes til Trygderetten. Klageinstansen forbereder saken for Trygderetten, jf. trygderettsloven § 13.

8.3 Hvordan sette frem krav overfor Helfo

[Endret 11/23]

Krav om stønad etter folketrygdloven § 5-24 må sendes til Helfo. Originale kvitteringer og annen relevant dokumentasjon legges ved. Dokumentasjonen må foreligge på et språk som er forståelig for forvaltningen. Det finnes egne skjemaer for krav om stønad etter § 5-24, se Helfos skjemaer på helsenorge.no.

Fristen for å sette frem krav er seks måneder etter at utgiften oppstod, jf. folketrygdloven § 22-13. Kravet må settes frem av den som har rett til ytelsen, jf. bestemmelsens første ledd. Medlemmet kan velge å la seg bistå av advokat eller annen prosessfullmektig, jf. forvaltningsloven § 12. Fullmektig som ikke er advokat, skal i så fall legge frem skriftlig fullmakt i saken, jf. forvaltningsloven § 12 siste ledd. Kravet til skriftlig fullmakt gjelder også for et medlem som setter frem krav for sin ektefelle.

Oksygenleverandører som leverer oksygen til medlemmer på midlertidig utenlandsopphold, jf. folketrygdloven § 5-24 andre ledd, og som har inngått avtale om direkte oppgjør med Helfo, skal benytte en sikker opplastningstjeneste ved fremsettelse av krav. Kravet om refusjon foreldes seks måneder etter at fordringen oppsto, jf. folketrygdloven § 22-14. Fristen skal beregnes fra utgangen av den måneden fordring oppsto. Når fordringen har oppstått, henviser i dette tilfellet til det tidspunktet når behovet for oksygen i forbindelse med den konkrete utenlandsreiser ikke lengre er til stede.

8.3.1 Krav fremsatt av et forsikringsselskap

Ved sykdomstilfeller i utlandet kan utgiftene til sykehusopphold, legehjelp og annen helsehjelp i utlandet være dekket gjennom individuelle reise- og sykeforsikringer. Forsikringsselskapene kan sette frem refusjonskrav for å få tilbakebetalt den delen av utgiftene som dekkes etter § 5-24. Selskapet trer da inn i medlemmets krav overfor Helfo.

For at Helfo skal kunne ta stilling til et slikt krav, må det fremlegges en fullmakt fra forsikringstaker der det fremgår at han har overdratt kravet sitt til forsikringsselskapet. Fullmakten må inneholde en bekreftelse av hvilken behandling som er mottatt. I fullmakten må forsikringstakeren godkjenne at det utveksles personsensitive opplysninger. Helfo har utarbeidet et eget fullmaktsskjema som er tilgjengelig på helsenorge.no.

Originale kvitteringer og annen relevant dokumentasjon skal også vedlegges kravet.

8.3.2 Krav fremsatt av en arbeidsgiver

Arbeidsgivere har plikt til å utbetale stønaden til medlemmer som arbeider i utlandet og som har rett til stønad etter § 5-24. Utbetalingen skal refunderes av folketrygden, jf. § 5-24 femte ledd. Arbeidsgiverens plikt gjelder ikke for medlemmets ektefelle og barn.

Arbeidsgiver trer da inn i medlemmets krav overfor Helfo. Originale kvitteringer og annen relevant dokumentasjon skal vedlegges kravet. Det er ikke krav til fullmakt for at arbeidsgiver skal kunne sette frem krav. For utlevering av personsensitive opplysninger som arbeidsgiver ikke allerede har kjennskap til, kan Helfo kreve at arbeidsgiver legger frem fullmakt fra medlemmet.

Utarbeidet av Rikstrygdeverket, Helsetjenestedivisjonen

Rundskrivet ble sist oppdatert 2. oktober 2023. Endringer i kapittel "§ 5-25 – Stønad ved yrkesskade" under overskrift "Første ledd".

Formål

Formålet med bestemmelsen i folketrygdloven § 5-25 er å gi særlige regler ved dekning av utgifter til helsetjenester ved yrkesskade. I de tilfeller som omfattes av bestemmelsen dekkes nødvendige utgifter utover folketrygdens ordinære stønadssystem, jf. folketrygdloven § 13-1 og folketrygdloven § 5‑1.

§ 5-25 omfatter ikke psykologhjelp, behandling hos kiropraktor eller behandling for språk- og taledefekter. I disse tilfeller ytes stønad ved yrkesskade etter folketrygdens ordinære stønadsregler.

Omfang

Folketrygdloven § 5-25 omfatter alle som har en godkjent yrkesskade, se folketrygdloven § § 13-3 og 13‑4.

[Endret 9/06]

Inntil Arbeids- og velferdsdirektoratets utarbeider et helhetlig rundskriv til folketrygdloven § 5-25, gir dette rundskriv en oversikt over relevante steder i forskrift og rundskriv til folketrygdloven kapittel 5 hvor særlige regler som gjelder ved yrkesskade er omtalt.

05-00 Generell del - Stønad ved helsetjenester

Yrkesskade er generelt omtalt under “Forholdet til andre bestemmelser”.

§ 5-1 – Formål m.m.

Det fremgår av folketrygdloven § 5-1 at formålet med stønad etter kapittel 5 er å gi hel eller delvis kompensasjon for medlemmers nødvendige utgifter til helsetjenester. Dette innebærer at folketrygden, hvis ikke annet er nevnt i regelverket, også ved yrkesskade kun dekker utgifter til behandling eller hjelpemidler som er omfattet av kapittel 5.

§ 5-4 – Legehjelp

Se § 3 nr. 2 i forskrift Nr. 1 til folketrygdloven § 5‑4.

Se innledningen til bokstav “E. Særskilte takster” under kapittel II (takster for privatpraktiserende lege) i forskrift Nr. 1 til § 5‑4.

Se “§ 3 Dekning etter honorartakstene” i rundskriv § 5‑4 Lege I.

Se “Fastlønnet lege i kommunen” i vedlegg 1 til rundskriv § 5‑4 Lege I.

§ 5-6 – Tannlegehjelp

[Endret 1/08, 1/09]

Se § 2 fjerde ledd, jf § 1 første ledd i forskrift til folketrygdloven § 5-6.

Se merknader til ”§ 2 Særlige bestemmelser om takster, stønad og egenandel” i rundskriv § 5‑6 Tannbehandling.

§ 5-7 – Psykologhjelp

Se punkt om yrkesskade under “Kapittel II - takster” i rundskriv § 5‑7 Psykolog.

§ 5-8 – Fysioterapi

[Endret 9/04]

Se § 3 andre ledd i forskrift til § 5‑8.

Se punkt om yrkesskade under “§ 3 Godtgjørelse etter honorartakst” i rundskriv § 5‑8 Fysioterapeut.

§ 5-9 – Behandling hos kiropraktor

Se under “§ 5 Antall behandlinger m.m.” i rundskriv § 5-9 Kiropraktor.

§ 5-14 – Viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr

[Endret 2/05, 7/07]

Stønad for legemidler som brukes til behandling av en godkjent yrkesskade vurderes etter § 5-25 jf Høyesterettsdom HR-2007-831-A. Se dette rundskrivets kapittel § 5-25 overskrift ”Nødvendige legemidler”

Viagra og andre perorale legemidler ved erektil dysfunksjon

[Tilføyd 2/05, Utgår 7/07]

Forsendelse

[Tilføyd 8/03]

Medlem som får tilsendt legemiddel skal ikke dekke frakt, porto og eventuelt oppkravsgebyr når apoteket kan kreve utgiftene refundert etter regler fastsatt av Statens helsetilsyn.

Ordningen omfatter imidlertid ikke utgifter som dekkes av andre refusjonsordninger. Dvs. at i de tilfeller forsendelsen gjelder legemiddel til et medlem på grunn av yrkesskade som går inn under kapittel 13 i lov om folketrygd, dekkes utgiftene i medhold av bestemmelsene i folketrygdlovens § 5‑25.

§ 5-16 – Utgår fra og med 01.01.2004

Reiseutgifter for medlemmet

[Endret 5/04]

Folketrygdloven § 5-16 til § 5-18 er opphevet fra og med 01.01.2004.

Se om syketransport under forskrift til pasientrettighetsloven § 2‑6 og spesialisthelsetjenesteloven § 5‑5 (forskrift om dekning av utgifter ved reise for undersøkelse eller behandling) med tilhørende rundskriv (Hovednummer 71).

Under Hovednummer 71 finnes følgende omtalt, som relaterer seg til yrkesskade:

For ”Skoleskyss”, se avsnitt om yrkesskade under §1”Generelle bestemmelser,”

For “Egenandel”, se avsnitt om yrkesskade under § 6 ”Egenandeler

For ”tapt arbeidsinntekt”, se avsnitt om yrkesskade under § 10 ”Tapt arbeidsinntekt ved yrkesskade”

§ 5-22 – Bidrag til spesielle formål

[Endret 2/05]

Se punktet ovenfor om § 5-14 Viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr i dette rundskrivet .

Se punkt om yrkesskade under “Generelle vilkår” i rundskriv § 5-22 Bidrag.

Se § 8 i retningslinjer Nr. 1 til § 5-22 Opptreningsinstitusjon.

§ 5-25 – Stønad ved yrkesskade

Første ledd

[Sist endret 10/23]

Det ytes i hovedsak ikke stønad til andre helsetjenester enn ellers ved yrkesskade, jf. folketrygdloven § 5‑1 .

Det ytes derfor ikke stønad til annen behandling enn det som er omfattet av kapittel 5.

Likeledes ytes det i hovedsak ikke stønad til andre hjelpemidler enn det som er omfattet av kapittel 5, se folketrygdloven §§ 5‑14 og 5‑15.

Briller står i denne sammenheng i en særstilling. Etter langvarig praksis er briller å anse som omfattet av begrepet “hensiktsmessige hjelpemidler” i folketrygdloven § 5-25 selv om briller for øvrig ikke er omfattet av kapittel 5. Nødvendige utgifter til briller ved yrkesskade kan derfor dekkes etter § 5 - 25.

Det er et vilkår at synssvekkelsen har direkte sammenheng med yrkesskaden og nødvendiggjør behov for brille.

Ved førstegangsbehandling av søknad om dekning av utgifter til briller, må det fremlegges dokumentasjon fra en øyelege på at synssvekkelsen har en direkte sammenheng med yrkesskaden og nødvendiggjør behovet for brillen. Hvert tredje år må eventuelle etterfølgende søknader vedlegges erklæring fra en øyelege eller en optiker, som bekrefter at ovennevnte vilkår fortsatt er oppfylt.

For brukere som har fått operert inn linse ved øyeskade, er det tilstrekkelig med dokumentasjon fra en øyelege ved førstegangssøknad. På grunn av varig skade er det ikke krav om dokumentasjon ved etterfølgende søknader.

Folketrygden dekker nødvendige utgifter. Dette innebærer at det i tillegg til utgifter til nødvendig brilleglass, kan ytes stønad til nøktern innfatning. Utgifter til innfatning under 1.500 kroner ansees som nøkternt.

Folketrygden yter ikke stønad til dekning av merutgifter (utgifter utover hva briller ville ha kostet) som følge av et ønske om også å kunne benytte kontaktlinser på grunn av at synssvekkelsen skyldes yrkesskade. Slike merutgifter må medlemmet selv betale. Det samme gjelder ønske om solbriller, farget glass o.l. dersom dette ikke er begrunnet i selve yrkesskaden.

Det ytes ikke stønad til tekniske hjelpemidler, f.eks. bil eller rullestol, med hjemmel i § 5-25 selv om hjelpemidlet er nødvendig på grunn av yrkesskade. Stønad til tekniske hjelpemidler ytes etter kapittel 10.

Nødvendige legemidler

[Endret 7/07, 10/15, 5/16, 7/16, 12/16]

Etter folketrygdlovens § 5-25 yter folketrygden full dekning for nødvendige utgifter til legemidler ved skade eller sykdom som regnes som yrkesskade etter folketrygdlovens kapittel 13 . Utgifter til prevensjonsmidler (antikonseptiva) er unntatt dekning etter reglene om yrkesskade. Dette gjelder også annen behandling med disse legemidlene enn som prevensjon.

Det kan ikke ytes stønad til legemidler som de regionale helseforetakene har finansieringsansvaret for.

Etter § 5-25 dekkes ikke:

• legemidler som er omfattet av Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten. Et legemiddel er å anse som omfattet av Nasjonalt system for nye metoder i spesialisthelsetjenesten fra det tidspunktet Bestillerforum RHF har besluttet at det skal gjøres en metodevurdering. Legemidlene dette gjelder finnes på nyemetoder.no. Unntaket gjelder uavhengig av utfallet av en metodevurdering. For virkestoff som inngår i flere legemidler, gjelder begrensningen kun for legemidlet som er navngitt på nyemetoder.no. Begrensningen gjelder for alle bruksområder, formuleringer og styrker av det aktuelle legemidlet
• legemidler til behandling av våt makuladegenerasjon: Lucentis og Eylea
• legemidler til behandling av hyperlipidemi: Praluent
• legemidler som er omfattet av liste i § 3 i forskrift om helseforetaksfinansierte legemidler til bruk utenfor sykehus av 6.desember 2015 nr. 646.

Dekningen til legemidler og medisinsk forbruksmateriell etter § 5-25 er ikke begrenset av vilkårene i §§ 5-14 og § 5-22, jf. Høyesterettsdom HR-2007-00813-A.

Tilleggsvilkår for stønad til markedsførte og ikke-markedsførte legemidler brukt utenfor godkjent bruksområde

[Tilføyd 12/20]

For legemidler uten markedsføringstillatelse for aktuelt bruksområde i EØS/Storbritannia kan det kun ytes stønad dersom legemidlet har en vitenskapelig godt dokumentert og klinisk relevant virkning for den aktuelle sykdommen på gruppenivå. Dokumentasjonen skal være publisert i vitenskapelig tidsskrift eller database. Søker må fremlegge dokumentasjon for effekt ved den aktuelle sykdommen/tilstanden.

Kravet anses oppfylt hvis den aktuelle legemiddelbehandlingen er anbefalt i nasjonale faglige retningslinjer utarbeidet eller godkjent av offentlig myndighet i Norge for den aktuelle sykdommen. Som offentlig myndighet regnes Helsedirektoratet og Folkehelseinstituttet. I slike tilfeller trenger ikke søker å fremlegge dokumentasjon. Dokumentasjonskravet kan vurderes som oppfylt for bruk hos barn eller gravide dersom den aktuelle bruken av legemidlet er anbefalt i anerkjente terapianbefalinger for barn eller gravide.

Helfo vurderer publisert vitenskapelig dokumentasjon basert på framlagt dokumentasjon og/eller søk i tilgjengelige databaser. Vurderingen skal vektlegge studiedesign, studiestørrelse og resultater/effekter. Som hovedregel kreves det at det foreligger randomiserte og kontrollerte studier av en viss størrelse. Der aktuell studie viser særlig god og klinisk relevant effekt, kan Helfo senke kravet til studiepopulasjonens størrelse.

For mindre pasientpopulasjoner (inntil 400 personer i Norge) kan observasjonsstudier i form av kohort-studier eller kasus-kontroll-studier unntaksvis godtas. Studiene må vise til god og klinisk relevant effekt.

Samme effektdokumentasjon kan benyttes for alle styrker og sammenlignbare formuleringer av et virkestoff eller en kombinasjon av virkestoffer. Effektdokumentasjonen for ikke-sammenlignbare formuleringer skal vurderes selvstendig.

Dersom det ikke foreligger dokumentasjon som fører til motsatt konklusjon, er det ikke krav til selvstendig vitenskapelig dokumentasjon for klinisk relevant effekt ved legemiddelbehandling av barn, når dokumentasjonskravet anses oppfylt for behandling av voksne. Søkende leges vurdering av nytte/risiko-forholdet er avgjørende.

Dersom det ikke foreligger dokumentasjon som fører til motsatt konklusjon, er det tilsvarende heller ikke krav til selvstendig vitenskapelig dokumentasjon for behandling av voksne, dersom dokumentasjonskravet (i form av kliniske studier) anses oppfylt for behandling av barn.

Som følge av krav til vitenskapelig godt dokumentert effekt vektlegges ikke

• klinisk erfaring
• retningslinjer fra andre land og norske retningslinjer utarbeidet av ulike spesialistmiljøer (unntak barn og gravide),
• sannsynlig effekt ut fra kjemisk struktur
• dokumentasjon for effekt på beslektede diagnoser eller diagnoser med sammenfallende symptomer
• opplevd effekt hos den enkelte pasient

Hvem kan søke

[Tilføyd 12/20, 05/21]

Lege skal søke på vegne av medlemmet.

For medlemmer som står utenfor fastlegeordningen, er det medlemmets faste lege som skal forstås som fastlege.

Stønad til legemidler i reseptgruppe A og B ved kroniske, sterke smerter

[Ny 12/16]

Ved søknad om stønad til opioider i ATC-gruppe N02A eller ATC-kode N07BC02 med følgende legemiddelformuleringer: Injeksjons- og infusjonsløsning, nesespray og sublingvaltablett/resoriblett, gjelder vedtaket for det omsøkte preparatet, samt andre preparater med samme virkestoff og formulering.

Ved søknad om stønad til andre markedsførte opioider i ATC-gruppe N02A er vedtaket gyldig for alle legemidler i ATC-gruppe N02A som er markedsført i Norge, unntatt følgende legemiddelformuleringer: Injeksjons- og infusjonsløsning, nesespray og sublingvaltablett/resoriblett. Ved søknad fra tverrfaglig smerteklinikk er også ATC-kode N07BC02 omfattet av vedtaket.

Hvem kan søke om stønad til opioider i ATC-gruppe N02A og ATC-kode N07BC02 og R05DA04 til behandling for ikke-kreftrelaterte smerter

[Tilføyd 12/20]

Ved kroniske sterke smerter som ikke skyldes en aktiv kreftsykdom (ikke-kreftrelaterte smerter) skal søknaden utformes av medlemmets fastlege, en annen lege ved fastlegens kontor eller av en lege ved en tverrfaglig smerteklinikk dersom medlemmet

• har en avklart smertetilstand (eksempelvis artrose, osteoporose, postherpetisk nevralgi og diabetisk nevropati) og
• behandlingsdosen er inntil 100 mg orale morfinekvivalenter per døgn og
• skal bruke legemidler omfattet av ATC-gruppe N02A, eller ATC-kode R05DA04 og med markedsføringstillatelse i Norge for bruk ved kroniske sterke smerter

Søknader som ikke oppfyller vilkårene over skal være utformet av en lege ved en tverrfaglig smerteklinikk.

Søknader om metadon ved ikke-kreftrelaterte smerter skal alltid komme fra lege ved en tverrfaglig smerteklinikk. Vedtak etter slike søknader vil kun være gyldige for metadon.

For medlemmer som står utenfor fastlegeordningen, er det medlemmets faste lege som skal forstås som fastlege.

Hvem kan søke om stønad til pregabalin i ATC-kode N03AX16 til behandling for kronisk, sterk nevropatisk smerte eller trigeminusnevralgi

[Tilføyd 12/20]

Ved sterk nevropatisk smerte eller trigeminusnevralgi skal søknaden utformes av medlemmets fastlege, en annen lege ved fastlegens kontor spesialist i nevrologi, eller av en lege ved en tverrfaglig smerteklinikk.

Fremgangsmåte

[Tilføyd 2/05, endret 11/05, 7/07, 4/09, 12/09, 05/10, 12/20]

Saksbehandler i Helfo må påse at det foreligger et vedtak om godkjent yrkesskade/yrkessykdom i saken. Vi gjør oppmerksom på at følgeskader til en godkjent yrkesskade (såkalt avledet eller sekundær skadefølge) også kan godkjennes som yrkesskade.

I henhold til § 5-25 er det et krav at det skal foreligge sammenheng mellom den godkjente yrkesskaden og behovet for bruk av legemidlet. Den godkjente yrkesskaden må være den mest sannsynlige årsak til dagens behandlingsbehov. Dersom det er tvil om det foreligger årsakssammenheng mellom yrkesskaden og behovet for legemidlet skal saken forelegges rådgivende lege for uttalelse.

Videre skal Helfo vurdere om legemiddelet er nødvendig for å behandle yrkesskaden. I dette ligger det at markedsført preparat skal forsøkes før ikke-markedsført preparat, og der det er aktuelt, skal det forskrives foretrukket legemiddel. Ved vanedannende legemidler gis det dekning inntil den doseringen legen angir i erklæringen.

Ved behandling med opioider til kroniske sterke smerter som ikke skyldes en aktiv kreftsykdom kan det ikke gis stønad til mer enn totalt 300 mg orale morfinekvivalenter per døgn. For all annen behandling med opioider i reseptgruppe A og B med tilleggsvilkår fattes innvilgede vedtak på døgndosen som er oppgitt i søknaden.

For behandling med pregabalin kan det ikke gis stønad til mer enn 600 mg per døgn.

For all annen behandling med vanedannende legemidler fattes det vedtak uten en begrensning av døgndose.

Pasienter skal ikke betale egenandel for legemidler som er nødvendig til behandling av godkjent yrkesskade. Vedtak om innvilget dekning av legemidler med hjemmel i § 5-25 må fremvises på apotek.

Vedtaket kan gis gyldighet for inntil ett år. Helfo kan fatte vedtak som er gyldig mer enn ett år dersom lidelsen er av varig karakter. Dersom det er tvil om lidelsen er av varig karakter skal saken forelegges rådgivende lege for uttalelse. Vedtaket kan ikke gis gyldighet for mer enn tre år.

Apotekets adgang til å foreslå bytte av legemidler og konsekvenser for betaling av egenandel

[Tilføyd 5/21]

Apoteket vil kunne foreslå at pasienten bytter til et rimeligere alternativ enn det legen har forskrevet. Folketrygden refunderer opptil trinnprisen for de legemidlene som omfattes av ordningen. Eventuelt mellomlegg skal også betales av dem som ellers er fritatt for å betale egenandel på blå resept.

Hvis legen har skrevet på resepten at han eller hun reserverer seg mot at pasienten skal bytte medisin, skal imidlertid pasienten bare betale vanlig egenandel, og apoteket skal utlevere den medisinen som står på resepten.

Vernepliktig

[Endret 9/10, 10/15, 3/17]

Legemiddel forskrevet av lege for behandling av skade/sykdom som er oppstått eller påført vernepliktig som tjenestegjør i Forsvaret, Heimevernet eller Sivilforsvaret - i tidsrommet fra vedkommende møter til tjeneste til vedkommende blir dimittert (tjenestetiden) - kan utleveres av apotek for folketrygdens regning. Det er et vilkår at legemidlet ikke er tilgjengelig fra Forsvaret.

Etter folketrygdloven § 13-8 har personer som avtjener verneplikt yrkesskadedekning fra det tidspunkt de møter til tjeneste, til de er dimmitert. Dette gjelder også når de er i permisjon.

Vilkåret er at legemidlet er nødvendig for å behandle sykdommen eller skaden. Dermed er det de generelle retningslinjene for yrkesskade som gjelder, jf § 5-25 og tilhørende rundskriv. Utgangspunktet er da at det kan forskrives det legemiddel eller medisinsk forbruksmateriell som legen mener er nødvendig for å bøte på sykdom eller skade. Prevensjonsmidler (antikonseptiva) omfattes ikke av ordningen, jf. ovenfor om "Nødvendige legemidler".

Dersom sykdommen er diagnostisert eller har gitt symptomer før tjenesten, vil som hovedregel bare den midlertidige eller varige forverrelse som er oppstått under tjenestegjøringen godkjennes som yrkesskade.

Dersom den vernepliktige skal kunne oppnå de fordeler som folketrygden gir til personer med godkjent yrkesskade, må det dokumenteres at skaden/sykdommen eller forverrelsen har oppstått under avtjening av verneplikt.

Legemidlet kan forskrives på blankett Helfo 05-14.15 (blå resept). Resepten skal merkes "Vernepliktig". Dersom resepten er reiterert skal det ved ny ekspedering på ny bekreftes at vedkommende fortsatt avtjener verneplikt.

Når resept er utstedt av militærlege (eller tilsynslege ved militær avdeling) og er merket "Vernepliktig", anses det godtgjort at vedkommende avtjener verneplikt, og at legemidlet ikke er tilgjengelig i Forsvaret. Når resept er utstedt av annen lege, anses det godtgjort at legemidlet ikke er tilgjengelig fra Forsvaret, men det må dokumenteres, for eksempel ved vernepliktskort, at vedkommende avtjener verneplikt/siviltjeneste.

Utlevert kvantum, hvor egenandel belastes folketrygden, skal begrenses til vedkommendes behov under avtjening av verneplikt/siviltjeneste, og kan ikke overstige tre måneders forbruk om gangen.

Andre ledd

Med “hjemtransport” forstås transport til vedkommendes hjemsted. Som hjemsted anses fast eller midlertidig bosted eller fast eller midlertidig oppholdssted. Ved vurderingen av reisens nødvendighet må det tas rimelig hensyn til skadens art, alvorlighetsgrad og omfang.

Utgiftene godtgjøres fullt ut etter billigste forsvarlige reisemåte, herunder nødvendige utgifter til kost og losji under reisen. (Se forskrift om syketransport nevnt under.)

Transport fra ulykkessted til behandlingssted, samt reise fra behandling, omfattes av forskrift til pasientrettighetsloven § 2-6 og spesialisthelsetjenesteloven §5-5 (forskrift om dekning av utgifter ved reise for undersøkelse eller behandling) med tilhørende rundskriv (Hovednummer 71). For skoleskade, se under ”Skoleskyss” se avsnitt om yrkesskade under §1”Generelle bestemmelser.”

71-11 - Offentlige poliklinikker

Se § 3 nr. 2 i forskrifter for godtgjørelse av utgifter til legehjelp som utføres poliklinisk ved helseinstitusjoner på fylkeskommunal helseplan og ved statlige helseinstitusjoner (rundskriv 71-11).

§ 10-7 bokstav i - Ortopediske hjelpemidler m.m.

[Endret 5/04]

Se under Yrkesskade” i rundskriv §10—7 bokstav i - Ortopediske hjelpemidler (lovdata.no).

Utarbeidet av Rikstrygdeverket Sykebehandlingskontoret 01.05.97

Endret 11.2007 av Arbeids- og velferdsdirektoratet, jf overskriftene:

• Retningslinjer for dispensasjon 
• Tilknytning til Norge 
• Personer som under opphold i utlandet har valgt annen forsikring enn folketrygden 
• Sykdommens art

Hensikten med bestemmelsen i folketrygdloven § 5-26 er å forhindre en urimelig utnyttelse av folketrygdlovens stønadstilbud i kapittel 5 av personer som ikke har deltatt i finansieringen av trygden eller gjennom bosetting vært knyttet til trygdeordningen.

Begrensningen i stønadsplikten gjelder bare for sykdom. Graviditet regnes ikke som sykdom i lovens forstand.

Se punkt 4 for unntak ifølge avtaler med andre land.

[Endret 11/07]

Bestemmelsen i folketrygdloven § 5-26 første punktum kan i enkelte tilfeller føre til urimelige resultater. I slike tilfeller bør unntaksbestemmelsen i annet punktum benyttes.

Hvis forhold taler mot å gi dispensasjon umiddelbart etter ankomst til Norge, kan det ved alvorlige/kroniske sykdommer vurderes å gi dispensasjon fra et senere tidspunkt.

For å avgjøre om det kan gjøres unntak, må det i hvert enkelt tilfelle foretas en samlet vurdering av de foreliggende opplysninger og omstendighetene for øvrig.

Nedenfor har vi omtalt noen momenter som vanligvis vil ha betydning ved vurdering av saken. Oppregningen er ikke uttømmende.

Hensikten med oppholdet

Det bør legges vekt på om vedkommende har til hensikt å bosette seg i Norge for godt. Ved løsere tilknytning til Norge, f.eks. ved studieopphold, vil ikke de samme hensyn tilsi dispensasjon.

Dersom en person antas å ha kommet til Norge bare for - eller vesentlig i den hensikt - å få behandling for en sykdom, bør det ikke gis unntak.

Forholdene i den enkelte sak kan unntaksvis være av en slik art at rimelighetshensyn likevel tilsier å gi dispensasjon.

Se for øvrig punkt 2.3.

Tilknytning til Norge

[Endret 11/07]

Medlemmets tilknytning til Norge vil i de fleste tilfeller være av betydning for vurdering av om det bør gis unntak.

Når det gjelder norske statsborgere som bare har vært bosatt i utlandet for en kortere tid, f.eks. for å ta midlertidig arbeid,kan det være rimelig å gi dispensasjon, i sær hvis det dreier seg om ungdom med lav inntekt, personer som har utført humanitært arbeid og lignende. Når det gjelder arbeidstakere som kunne opprettholdt medlemskap i folketrygden, men valgte privat forsikring, se nedenfor.

Dersom en norsk statsborger derimot har oppholdt seg så lenge i utlandet at tilknytningen til Norge bare består i et formelt statsborgerskap, kan dette bare tillegges liten vekt. Årsaken til at vedkommende har vært så lenge i utlandet bør imidlertid tas i betraktning. Det samme gjelder tidligere trygdeforhold og tilknytning til Norge under utenlandsoppholdet.

Jo lengre oppholdet i utlandet har vært, jo svakere vil tilknytningen til Norge vanligvis være.

Også når det gjelder utenlandske statsborgere må det tas hensyn til hvilken tilknytning vedkommende har eller vil få til Norge. Det vil f.eks. være rimelig å dispensere dersom en utenlandsk statsborger er gift eller kommer til å gifte seg med en person som er bosatt i Norge. Det vil også kunne tillegges en viss vekt om vedkommende f.eks. har slektninger i Norge eller tidligere har hatt tilknytning til norsk næringsliv eller det norske samfunn.

Personer som under opphold i utlandet har valgt annen forsikring enn folketrygden

[Tilføyd 11/07]

Som nevnt innledningsvis, er hensikten med § 5-26 å forhindre en urimelig utnyttelse av folketrygden. Personer som arbeider i utlandet for norsk arbeidsgiver eller med annen tilknytning til Norge, samt deres familiemedlemmer, kan vanligvis opprettholde medlemskapet i folketrygden. Mange arbeidstakere/arbeidsgivere velger annen forsikring, dvs, private forsikringsordninger. Dette taler mot å gi dispensasjon. Ved alvorlige/kroniske sykdommer kan det være aktuelt å vurdere saken på nytt etter at vedkommende har bodd en periode i Norge.

Fra hvilket tidspunkt det eventuelt kan gis dispensasjon, bør ses i sammenheng med varigheten av oppholdet i utlandet. Hvis en person har arbeidet i utlandet over ett år, bør det vanligvis ikke gis dispensasjon før ett år etter hjemkomst.

Sykdommens art

[Endret 11/07]

Sykdommens art vil kunne ha betydning for avgjørelsen. Dersom søkeren lider av en kronisk sykdom som krever langvarig og muligens livsvarig kostbar behandling, må de hensyn som taler for og i mot dispensasjon avveies spesielt nøye.

Ikke sjelden vil en slik sykdom være årsaken til at en norsk statsborger som har vært bosatt i utlandet, vender hjem til Norge. En alvorlig sykdom vil sammen med andre forhold kunne tale for dispensasjon.

Når det gjelder utenlandske statsborgere som lider av kronisk sykdom, må det spesielt tas hensyn til årsaken til at vedkommende flytter til Norge.

For begge grupper (dvs. både norske og utenlandske statsborgere) bør det undersøkes om søkeren har trygdedekning for sykdommen i sitt tidligere oppholdsland/hjemland eller har privat sykeforsikring som bør/kan dekke utgiftene. Ved kroniske eller alvorlige sykdommer kan det likevel være aktuelt å gi dispensasjon fra et senere tidspunkt hvis det ikke lengre er mulig å opprettholde den andre forsikringen.

Økonomiske forhold

Vanligvis vil søkerens sosiale og økonomiske situasjon ikke kunne tillegges avgjørende vekt for vurderingen av om det skal gis dispensasjon.

Sammen med andre forhold kan det likevel tas hensyn til dårlig økonomi, spesielt dersom sykdommens art betinger langvarig og kostbar behandling.

Flyktninger

For asylsøkere, flyktninger og andre med flyktningliknende status (personer med midlertidig beskyttelse eller opphold på humanitært grunnlag) kan unntak etter folketrygdloven § 5-26 anses gitt.

Så lenge det fortsatt er uvisst om vedkommende får bli i landet, omfatter ikke unntaket fra bestemmelsen i § 5-26 innledning av langvarig behandling, når utsettelse av behandlingen ikke antas å ha vesentlig betydning for vedkommendes helsetilstand.

Adoptivbarn

Det kan gis dispensasjon uten nærmere vurdering for barn fra utlandet som adopteres av personer bosatt i Norge.

EØS-avtalen

For EØS-borgere likestilles trygdetid i et annet EØS-land med norsk trygdetid ved vurdering av rett til stønad til helsetjenester. Dette fremgår av forordning 1408/71 artikkel 18. Folketrygdloven § 5-26 kommer derfor ikke til anvendelse ved sykdom som har oppstått i tidsrom hvor vedkommende var underlagt trygdelovgivningen i et annet EØS-land.

Den nordiske konvensjonen

For Nordens del reguleres spørsmålet delvis av EØS-regler og delvis av trygdeavtale. Den nordiske konvensjonen henviser til sykehjelpsreglene i forordning 1408/71. Det betyr at folketrygdloven § 5-26 ikke kommer til anvendelse i forhold til sykdom som har oppstått i tidsrom hvor vedkommende var underlagt trygdelovgivningen i et annet nordisk land. Bestemmelsen har bare betydning for personer som ikke har tilsvarende rettigheter etter EØS-reglene.

Avtale med Storbritannia

Avtalen med Storbritannia gir et generelt unntak fra folketrygdloven § 5-26 for norske og britiske statsborgere som går inn under gjensidighetsavtale med disse land, se artikkel 4 i Sykehjelpsprotokollen til avtalen med Storbritannia. Bestemmelsen har bare betydning for personer som ikke har tilsvarende rettigheter etter EØS-reglene.

Andre trygdeavtaler

Tilsvarende bestemmelser som nevnt ovenfor i forhold til Nordisk konvensjon og trygdeavtalen med Storbritannia, finner en også i avtaler med følgende land:

• Portugal, se artikkel 12
• Østerrike, se artikkel 10
• Quebec, se artikkel 26
• Nederland, se artikkel 15 nr. 1
• Luxembourg, se artikkel 15 nr. 1
• Ungarn, se artikkel 2 nr. 2