Folketrygdloven kapittel 5
Rundskriv til folketrygdloven § 5-1
Innledning
Sist faglig oppdatert: 28.05.2024
Utarbeidet av Helsedirektoratet 28. mai 2024.
Erstatter rundskriv til folketrygdloven kapittel 5 – generell del.
definerer formål og omfang ved stønad til helsetjenester etter folketrygdloven kapittel 5. Vilkårene i denne bestemmelsen må være oppfylt for at det skal kunne gis stønad etter hver enkelt bestemmelse i kapittel 5.
Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan folketrygdloven § 5-1 skal forstås og praktiseres. Rundskrivet er ikke en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsen, men gir utdypende kommentarer.
Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter folketrygdloven kapittel 5 at pasienten er medlem i folketrygden, jf. og Helsedirektoratets rundskriv til folketrygdloven § 5-2.
Helsedirektoratets kommentarer til folketrygdloven § 5-1
Folketrygdloven § 5-1 – helsetjenester det gis stønad til
Lovtekst
§ 5-1. Formål m.m.
Helsedirektoratets kommentar
Folketrygdloven kapittel 5 regulerer stønad til helsetjenester ved sykdom, skade, lyte, familieplanlegging, svangerskap, fødsel og svangerskapsavbrudd. Alle
Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem i folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2.
som oppfyller vilkårene for stønad etter dette kapittelet, har rett til stønad. Det er uten betydning om medlemmet har et økonomisk behov for å få ytelsen.Hvilke helsetjenester det gis stønad til, fremgår av den enkelte bestemmelsen i folketrygdloven kapittel 5:
- § 5-3 – utgiftstak for egenandeler
- § 5-4 – legehjelp
- § 5-5 – private laboratorier og røntgeninstitutter
- § 5-6 – tannlegehjelp
- § 5-6 a – tannpleierhjelp
- § 5-7 – psykologhjelp
- § 5-8 – fysioterapi
- § 5-9 – behandling hos kiropraktor
- § 5-10 – behandling hos logoped og audiopedagog
- § 5-10 a – behandling hos ortoptist
- § 5-12 – jordmorhjelp
- § 5-13 – stønad ved fødsel utenfor institusjon
- § 5-14 – viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr m.m.
- § 5-21 – fastlønnstilskudd
- § 5-24 – stønad til helsetjenester i utlandet
- § 5-24 a – stønad til helsetjenester i et annet EØS-land
- § 5-25 – stønad ved yrkesskade
- § 5-26 – stønad ved sykdom som har oppstått i tidsrom uten stønadsrett
Se utdypende vilkår for stønad i hver enkelt bestemmelse i , og i tilhørende forskrifter gitt av Helse- og omsorgsdepartementet og rundskriv gitt av Helsedirektoratet.
Helsedirektoratet har delegert forvaltningsoppgaver etter dette kapittelet til Helfo, som er Helsedirektoratets ytre etat.
Folketrygdloven § 5-22 gir hjemmel for at det kan gis bidrag til dekning av utgifter til nærmere fastsatte helsetjenester som ikke dekkes etter andre bestemmelser i folketrygdloven eller andre lover. Helsedirektoratet fastsetter nærmere retningslinjer for ytelse av bidrag, jf. forskrift om bidrag til visse helsetjenester. Rundskriv til folketrygdloven § 5-22 – bidrag til spesielle formål gir uttømmende retningslinjer.
Folketrygdloven § 5-1 første ledd – hel eller delvis kompensasjon
Lovtekst
§ 5-1. Formål m.m.
Helsedirektoratets kommentar
Folketrygden gir stønad etter faste takster (for eksempel til dekning av utgifter til behandling hos lege og fysioterapeut) eller på grunnlag av faktiske utgifter (for eksempel til dekning av utgifter til legemidler og spesielt medisinsk utstyr).
Hvor mye folketrygden gir i stønad og størrelsen på egenandelene, fremgår av de enkelte forskriftene.
Delvis kompensasjon
«Delvis kompensasjon» innebærer at folketrygden dekker deler av utgiftene til en helsetjeneste, og at
Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem i folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2.
selv må betale deler av det helsetjenesten koster.Det er fastsatt egenandeler på flere av tjenestene som folketrygden gir stønad til. Stortinget fastsetter nivået på egenandelene i statsbudsjettet.
For å skjerme storforbrukere av helsetjenester er det i folketrygdloven § 5-3 en ordning som begrenser medlemmets årlige utgifter til egenandeler. De som i løpet av et kalenderår har betalt godkjente egenandeler inntil det utgiftstaket som hvert år fastsettes av Stortinget, får utstedt frikort. Frikortet gir rett til fritak for egenandeler resten av kalenderåret for de tjenestene som omfattes av ordningen.
Pasientbetaling brukes som en betegnelse på betaling ut over fastsatte egenandeler. Som hovedregel dekkes ikke denne pasientbetalingen av folketrygden.
Det er regulert i de ulike forskriftene hvor mye pasienten skal betale i egenandel og/eller pasientbetaling ved behandling hos lege (folketrygdloven § 5-4), psykolog (folketrygdloven § 5-7) og fysioterapeut (folketrygdloven § 5-8), og ved kjøp av legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept (folketrygdloven § 5-14). Behandleren/tjenesteyteren kan ikke kreve betaling av pasienten ut over dette. Se nærmere omtale i de aktuelle rundskrivene til de ulike tjenestene.
For behandling hos tannlege og tannpleier er det fastsatt hva som er godkjente egenandeler, men det er ikke regulert hva behandleren kan kreve i pasientbetaling fra medlemmet ut over de fastsatte egenandelene. Behandleren fastsetter selv pris på sine tjenester.
Det er regulert i forskrifter hvor mye stønad pasienten kan få fra folketrygden til enkelte helsetjenester som ikke er en del av det helsetilbudet det offentlige er pålagt å tilby. For disse tjenestene er det ikke regulert i forskriftene hvor mye pasienten selv må betale. Behandleren/tjenesteyteren fastsetter selv pris på sine tjenester. Dette gjelder for eksempel ved behandling hos kiropraktor og ortoptist.
Hel kompensasjon
«Hel kompensasjon» innebærer at definerte grupper er fritatt fra å betale godkjente egenandeler, og at disse egenandelene betales av folketrygden. Reglene for fritak for egenandeler varierer mellom stønadsområdene og fremgår av de enkelte forskriftene.
Eksempler på grupper som har fritak fra å betale egenandel på ett eller flere stønadsområder:
- barn under 16 år
- personer som har allmennfarlige smittsomme sykdommer, eller ved mistanke om slik sykdom
- personer med godkjent yrkesskade
- personer med minste pensjonsnivå (minstepensjonister)
«Hel kompensasjon» innebærer ikke at medlemmet er fritatt fra egenbetaling/pasientbetaling. Folketrygden dekker bare egenbetaling/pasientbetaling ved yrkesskade og enkelte tilstander på legeområdet, se , merknad B5.
Folketrygdloven § 5-1 første ledd – nødvendig utgift til helsetjenester
Lovtekst
§ 5-1. Formål m.m.
Helsedirektoratets kommentar
Med «nødvendig utgift» til helsetjenester menes at utredning, type behandling, varighet og omfang av behandlingen skal stå i forhold til
Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem i folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2.
behov for og nytte av behandlingen/helsetjenesten. Behandleren skal foreta en nødvendig og forsvarlig utredning og vurdere behov for henvisning eller videre utredning i spesialisthelsetjenesten. Behandlingen som gis, skal være medisinsk nødvendig og basert på tilgjengelig kunnskap om dokumentert effekt.Folketrygden dekker ikke utgifter til
- alternativ behandling, jf. .
- helsetjenester hvor formålet er vitenskapelige undersøkelser eller forskning
- utprøvende behandling der effekt, risiko og bivirkninger ikke er tilstrekkelig dokumentert til at behandlingen kan inngå i det ordinære behandlingstilbudet
Ved likeverdige behandlingsmetoder skal behandleren som hovedregel velge behandlingen med lavest ressursbruk.
Et eksempel på unødvendig utgift kan være intensiv og langvarig behandling uten at behandleren i samråd med pasienten har vurdert effekten av behandlingen opp mot de plagene og symptomene pasienten oppsøkte behandleren for. Et annet eksempel kan være rekvirering av prøver eller undersøkelser med manglende relevans for pasientens plager og symptomer.
Det er heller ikke ansett å være en nødvendig utgift når nytten av behandlingen er vurdert til ikke å stå i et rimelig forhold til ressursbruken hensyntatt alvorligheten av tilstanden som skal behandles.
Helsepersonell har også etter en plikt til å sørge for at helsehjelpen ikke påfører pasient, helseinstitusjon, trygden eller andre unødvendig tidstap eller utgift. Helsedirektoratet har gitt kommentarer til denne bestemmelsen i «Rundskriv til helsepersonelloven § 6 Ressursbruk». Det er tilsynsmyndighetene som har ansvar for å vurdere reaksjoner etter helsepersonelloven § 6.
Folketrygdloven § 5-1 første ledd – sykdom, skade eller lyte
Lovtekst
§ 5-1. Formål m.m.
Helsedirektoratets kommentar
Nærmere om sykdomsbegrepet
Folketrygdloven og tilhørende forskrifter inneholder ingen definisjon av begrepene «sykdom, skade eller lyte». I folketrygdloven kapittel 12 finner vi likevel en nærmere avgrensning av begrepene: «Når det skal avgjøres om det foreligger sykdom, legges det til grunn et sykdomsbegrep som er vitenskapelig basert og alminnelig anerkjent i medisinsk praksis», jf. folketrygdloven § 12-6 andre ledd første punktum.
Hvorvidt det dreier seg om sykdom, vil derfor være avhengig av hvordan den medisinske vitenskapen til enhver tid utformer sykdomsbegrepet og den praksisen som har utviklet seg på området.
I fremgår det at skade i denne sammenheng betyr ulike former for personskade, og at lyte er medfødte tilstander, som for eksempel psykisk utviklingshemming. Sykdomsbegrepet omfatter både fysiske og psykiske tilstander.
Helse- og omsorgsdepartementet avklarte i 2003 i kongelig resolusjon at risikofaktorer for alvorlig sykdom anses å være en sykelig tilstand, og at slike risikofaktorer omfattes av folketrygdloven § 5-1. Dette medfører at alvorlige risikofaktorer omfattes av blåreseptordningens formål. Legemidler beregnet for forebygging av sykdom og forhindring av tilbakefall (behandling av risikofaktorene) vil derfor kunne opptas i blåreseptordningen.
En slik forståelse av sykdomsbegrepet fremgår i dag i blåreseptordningen (folketrygdloven § 5-14) og tilhørende forskrift.
Forebygging av sykdom
Forebyggende tiltak dekkes i utgangspunktet ikke av ordlyden i folketrygdloven § 5-1 første ledd.
Folketrygden gir som følge av dette ikke stønad til forebygging av sykdom hos friske personer. Det betyr blant annet at
Screening er undersøking av ei gruppe menneske for å påvise tidleg teikn på ein sjukdom eller auka risiko for sjukdom.
Kilde: Store medisinske leksikon
i utgangspunktet faller utenfor folketrygdens dekningsområde, som for eksempel mammografi-screening.Det kan likevel i noen tilfeller gis stønad til forebyggende tiltak for pasientgrupper med en kjent, etablert risikofaktor for sykdom. Det fremgår av de enkelte forskriftene til folketrygdloven kapittel 5 i hvilke tilfeller dette gjelder. Et eksempel er at det gis stønad når en lege tar celleprøve fra livmorhalsen etter innkalling som ledd i et fastsatt screeningprogram, jf. § 1 tredje ledd i . Et annet eksempel er dekning av kolesterolsenkende legemidler og legemidler til behandling av høyt blodtrykk.
Dokumentasjon for sykdom
Vilkåret om sykdom, skade eller lyte innebærer at behandleren som hovedregel må oppgi diagnosekode
- på regninger som sendes til Helfo
- når hen skriver ut resepter, rekvisisjoner og henvisninger
Kodesystemene som benyttes er
- ICPC-2 for de kommunale helsetjenestene
ICD-10 for spesialisthelsetjenester
Folketrygdloven § 5-1 andre ledd – inngrep begrunnet i kosmetiske hensyn
Lovtekst
§ 5-1. Formål m.m.
Helsedirektoratets kommentar
Denne bestemmelsen må sees i lys av vilkåret om «nødvendige utgifter» i forbindelse med «sykdom, skade eller lyte», jf. folketrygdloven § 5-1 første ledd. Utgiften anses ikke nødvendig når helsetjenesten ikke er begrunnet i et medisinsk behov, men for eksempel i et ønske om å korrigere utseendet.
Påregnelige følger etter kosmetisk inngrep kan være komplikasjoner som for eksempel infeksjoner.
Folketrygdloven § 5-1 tredje ledd – stønad etter annen lovgivning
Lovtekst
§ 5-1. Formål m.m.
Helsedirektoratets kommentar
Rett til stønad etter folketrygdloven kapittel 5 er sekundær til annen lovgivning. Det innebærer at rett til stønad etter folketrygdloven kapittel 5 bortfaller hvis utgiftene skal dekkes etter annen lovgivning.
Det er i hovedsak kommunene, staten ved de regionale helseforetakene og fylkeskommunene som er ansvarlig for å tilby og finansiere helsetjenester, mens folketrygden delfinansierer enkelte helsetjenester.
Kommunenes ansvar
Kommunene har ansvar for å tilby og finansiere nødvendige helse- og omsorgstjenester til personer som oppholder seg i kommunen, jf. §§ 3-1, 3-2 og 11-1 i .
I den kommunale helse- og omsorgstjenesten gis det stønad fra folketrygden til undersøkelse og behandling hos blant annet fastlege, legevakt og fysioterapeut som har driftsavtale med kommunen.
Folketrygden gir ikke stønad til primærhelsetjenester, legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell for personer med opphold i sykehjem eller tilsvarende bolig særskilt tilrettelagt for heldøgnstjenester. Ved behandling i spesialisthelsetjenesten kan det gis stønad til de nevnte personene hvis de fyller vilkårene for stønad, for eksempel ved behandling hos avtalespesialist eller avtalepsykolog.
De regionale helseforetakenes ansvar
Staten ved de regionale helseforetakene har ansvar for å tilby og finansiere spesialisthelsetjenester i og utenfor institusjon til personer med fast bopel eller oppholdssted innen helseregionen, jf. §§ 2-1 a og 5-2 i .
I spesialisthelsetjenesten gis det stønad fra folketrygden til undersøkelse og behandling ved private laboratorier og røntgeninstitutt, og hos privatpraktiserende legespesialister og psykologspesialister som har avtale med regionale helseforetak.
Folketrygden gir ikke stønad til utgifter knyttet til behandling av personer som er innlagt i sykehus eller andre institusjoner i den offentlige spesialisthelsetjenesten.
Det gis heller ikke stønad til legemidler, næringsmidler eller medisinsk forbruksmateriell som gis på poliklinikk, eller til pasientadministrerte legemidler som de regionale helseforetakene har finansieringsansvar for.
Fylkeskommunenes ansvar
Fylkeskommunene har ansvar for å tilby og finansiere tannhelsetjenester, inkludert spesialisttjenester for alle som bor eller oppholder seg i fylket, jf. §§ 1-1, 2-1 og 2-2 i .
Innen tannhelse gis det stønad fra folketrygden til tannregulering hos barn og unge, og til dekning av utgifter til tannbehandling til voksne som har særskilte sykdommer eller lidelser.
Folketrygden gir ikke stønad til tannbehandling for gruppene som er omfattet av den offentlige tannhelsetjenesten, jf. tannhelsetjenesteloven § 1-3 første ledd. Unntak gjelder for nødvendige utgifter til kjeveortopedisk behandling.
Særlige tilfeller hvor det kan gis stønad etter folketrygdloven kapittel 5
Enkelte tannhelsetjenester
Folketrygden dekker differansen i de få tilfellene trygdens dekning av utgifter til tannbehandling ville oversteget det som dekkes av fylkeskommunen, jf. . Se nærmere beskrivelse i «Helsedirektoratets kommentarer til § 5 Stønadskravet» i rundskriv til folketrygdloven § 5-6, § 5-6 a og § 5-25.
Behandling hos logoped/audiopedagog
Når utgifter til behandling hos logoped/audiopedagog ikke blir kompensert etter annen lovgivning, gis det stønad etter folketrygdloven § 5-10 når vilkårene for stønad er oppfylt. Se nærmere beskrivelse i «Rammene for stønadsordningen for logoped- og audiopedagogbehandling» i rundskriv til folketrygdloven § 5-10.
Innsatte i fengsler
Kommunene har et særlig ansvar for å ha et tilbud om helse- og omsorgstjenester til innsatte i fengsler, jf. . Kommuner med fengsler mottar et særskilt tilskudd fra staten for å ivareta dette ansvaret. Som hovedregel gis det derfor ikke stønad etter folketrygdloven for helsetjenester som kommunen organiserer til innsatte i fengsler.
Når vilkår for stønad er oppfylt, kan folketrygden likevel gi stønad til legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell på blå resept til innsatte i fengsler etter folketrygdloven § 5-14.
Helsetjenester i hjemmet
Folketrygden gir ikke stønad til materiell som blir brukt i forbindelse med sårbehandling eller behandling av hudlidelser, når det er kommunen som utfører sårstellet.
Når vilkår for stønad er oppfylt, kan folketrygden likevel gi stønad til legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell etter folketrygdloven § 5-14, selv om medlemmet får dette utlevert av kommunen.
Folketrygdloven § 5-1 fjerde ledd – krav til direkte oppgjør
Lovtekst
Helsedirektoratets kommentar
For at
Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem i folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2.
skal få helt eller delvis dekning av utgiftene etter folketrygdloven §§ 5-4 til 5-12, 5-14 og 5-25, må hen motta helsetjenester av en behandler/tjenesteyter som har inngått avtale om direkte oppgjør.For at medlemmet skal kunne ta et informert valg, må hen før oppstart av helsehjelpen få informasjon hvis behandleren/tjenesteyteren ikke har avtale om direkte oppgjør, jf. helsepersonelloven § 6. Medlemmet har samtidig et selvstendig ansvar for å avklare om behandleren/tjenesteyteren hen velger å få behandling hos, har avtale om direkte oppgjør.
Medlemmet må selv dekke kostnadene for helsetjenesten hvis hen velger å få behandling hos en behandler/tjenesteyter uten avtale om direkte oppgjør. Disse kostnadene gir heller ikke grunnlag for opptjening til frikort.
Når en behandler/tjenesteyter har inngått avtale om direkte oppgjør, er det behandleren/tjenesteyteren som vurderer om medlemmet fyller vilkårene for rett til refusjon fra folketrygden. En slik faglig vurdering og beslutning anses ikke omfattet av forvaltningsloven § 2, og medlemmet har derfor ikke forvaltningsrettslig klageadgang.
Medlemmet kan ikke søke Helfo om refusjon
På grunn av plikten til direkte oppgjør for behandlere/tjenesteytere som yter helsetjenester etter folketrygdloven §§ 5-4 til 5-12 og 5-25, har medlemmet ikke lenger mulighet til å søke Helfo om refusjon. Slike krav skal avvises av Helfo. Medlemmet kan klage på avvisningsvedtak ved å sende en klage til Helfo. Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten er klageinstans.
Ved yrkesskade kan medlemmet likevel søke om å få refundert egenandel/egenbetaling som er betalt for behandling mottatt før yrkesskadevedtaket fra Nav foreligger. Medlemmet må sende kravet om refusjon til Helfo innen seks måneder etter at vedtaket om yrkesskade er fattet. Retten til stønad er knyttet til at behandleren/tjenesteyteren har direkte oppgjør.
For legemidler etter folketrygdloven § 5-14 kan medlemmet likevel søke om å få refundert de utgiftene de har hatt, før det foreligger et vedtak.
Noen tilfeller hvor det ikke er plikt til avtale om direkte oppgjør
Leger som ikke er tilknyttet den offentlige helsetjenesten, inngår ikke avtale om direkte oppgjør, men har likevel rett til å rekvirere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept etter folketrygdloven §§ 5-14 og 5-25.
Plikt til avtale om direkte oppgjør gjelder ikke for
- stønad ved fødsel utenfor institusjon, jf. folketrygdloven § 5-13
- bidragsordningen, jf.
- behandlere som gir refusjonsberettiget behandling etter folketrygdloven §§ 5-24 a og 5-24
I disse tilfellene må medlemmet selv fremsette krav overfor Helfo.
Annet relevant regelverk
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i folketrygdloven § 22-2 gitt . Se også rundskriv til forskrift om direkte oppgjør for stønad etter folketrygdloven kapittel 5.
Folketrygdloven § 5-1 – helsetjenester det gis stønad til
Lovtekst
§ 5-1. Formål m.m.
Helsedirektoratets kommentar
Folketrygdloven kapittel 5 regulerer stønad til helsetjenester ved sykdom, skade, lyte, familieplanlegging, svangerskap, fødsel og svangerskapsavbrudd. Alle
Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem i folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2.
som oppfyller vilkårene for stønad etter dette kapittelet, har rett til stønad. Det er uten betydning om medlemmet har et økonomisk behov for å få ytelsen.Hvilke helsetjenester det gis stønad til, fremgår av den enkelte bestemmelsen i folketrygdloven kapittel 5:
- § 5-3 – utgiftstak for egenandeler
- § 5-4 – legehjelp
- § 5-5 – private laboratorier og røntgeninstitutter
- § 5-6 – tannlegehjelp
- § 5-6 a – tannpleierhjelp
- § 5-7 – psykologhjelp
- § 5-8 – fysioterapi
- § 5-9 – behandling hos kiropraktor
- § 5-10 – behandling hos logoped og audiopedagog
- § 5-10 a – behandling hos ortoptist
- § 5-12 – jordmorhjelp
- § 5-13 – stønad ved fødsel utenfor institusjon
- § 5-14 – viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr m.m.
- § 5-21 – fastlønnstilskudd
- § 5-24 – stønad til helsetjenester i utlandet
- § 5-24 a – stønad til helsetjenester i et annet EØS-land
- § 5-25 – stønad ved yrkesskade
- § 5-26 – stønad ved sykdom som har oppstått i tidsrom uten stønadsrett
Se utdypende vilkår for stønad i hver enkelt bestemmelse i , og i tilhørende forskrifter gitt av Helse- og omsorgsdepartementet og rundskriv gitt av Helsedirektoratet.
Helsedirektoratet har delegert forvaltningsoppgaver etter dette kapittelet til Helfo, som er Helsedirektoratets ytre etat.
Folketrygdloven § 5-22 gir hjemmel for at det kan gis bidrag til dekning av utgifter til nærmere fastsatte helsetjenester som ikke dekkes etter andre bestemmelser i folketrygdloven eller andre lover. Helsedirektoratet fastsetter nærmere retningslinjer for ytelse av bidrag, jf. forskrift om bidrag til visse helsetjenester. Rundskriv til folketrygdloven § 5-22 – bidrag til spesielle formål gir uttømmende retningslinjer.
Folketrygdloven § 5-1 første ledd – hel eller delvis kompensasjon
Lovtekst
§ 5-1. Formål m.m.
Helsedirektoratets kommentar
Folketrygden gir stønad etter faste takster (for eksempel til dekning av utgifter til behandling hos lege og fysioterapeut) eller på grunnlag av faktiske utgifter (for eksempel til dekning av utgifter til legemidler og spesielt medisinsk utstyr).
Hvor mye folketrygden gir i stønad og størrelsen på egenandelene, fremgår av de enkelte forskriftene.
Delvis kompensasjon
«Delvis kompensasjon» innebærer at folketrygden dekker deler av utgiftene til en helsetjeneste, og at
Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem i folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2.
selv må betale deler av det helsetjenesten koster.Det er fastsatt egenandeler på flere av tjenestene som folketrygden gir stønad til. Stortinget fastsetter nivået på egenandelene i statsbudsjettet.
For å skjerme storforbrukere av helsetjenester er det i folketrygdloven § 5-3 en ordning som begrenser medlemmets årlige utgifter til egenandeler. De som i løpet av et kalenderår har betalt godkjente egenandeler inntil det utgiftstaket som hvert år fastsettes av Stortinget, får utstedt frikort. Frikortet gir rett til fritak for egenandeler resten av kalenderåret for de tjenestene som omfattes av ordningen.
Pasientbetaling brukes som en betegnelse på betaling ut over fastsatte egenandeler. Som hovedregel dekkes ikke denne pasientbetalingen av folketrygden.
Det er regulert i de ulike forskriftene hvor mye pasienten skal betale i egenandel og/eller pasientbetaling ved behandling hos lege (folketrygdloven § 5-4), psykolog (folketrygdloven § 5-7) og fysioterapeut (folketrygdloven § 5-8), og ved kjøp av legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept (folketrygdloven § 5-14). Behandleren/tjenesteyteren kan ikke kreve betaling av pasienten ut over dette. Se nærmere omtale i de aktuelle rundskrivene til de ulike tjenestene.
For behandling hos tannlege og tannpleier er det fastsatt hva som er godkjente egenandeler, men det er ikke regulert hva behandleren kan kreve i pasientbetaling fra medlemmet ut over de fastsatte egenandelene. Behandleren fastsetter selv pris på sine tjenester.
Det er regulert i forskrifter hvor mye stønad pasienten kan få fra folketrygden til enkelte helsetjenester som ikke er en del av det helsetilbudet det offentlige er pålagt å tilby. For disse tjenestene er det ikke regulert i forskriftene hvor mye pasienten selv må betale. Behandleren/tjenesteyteren fastsetter selv pris på sine tjenester. Dette gjelder for eksempel ved behandling hos kiropraktor og ortoptist.
Hel kompensasjon
«Hel kompensasjon» innebærer at definerte grupper er fritatt fra å betale godkjente egenandeler, og at disse egenandelene betales av folketrygden. Reglene for fritak for egenandeler varierer mellom stønadsområdene og fremgår av de enkelte forskriftene.
Eksempler på grupper som har fritak fra å betale egenandel på ett eller flere stønadsområder:
- barn under 16 år
- personer som har allmennfarlige smittsomme sykdommer, eller ved mistanke om slik sykdom
- personer med godkjent yrkesskade
- personer med minste pensjonsnivå (minstepensjonister)
«Hel kompensasjon» innebærer ikke at medlemmet er fritatt fra egenbetaling/pasientbetaling. Folketrygden dekker bare egenbetaling/pasientbetaling ved yrkesskade og enkelte tilstander på legeområdet, se , merknad B5.
Folketrygdloven § 5-1 første ledd – nødvendig utgift til helsetjenester
Lovtekst
§ 5-1. Formål m.m.
Helsedirektoratets kommentar
Med «nødvendig utgift» til helsetjenester menes at utredning, type behandling, varighet og omfang av behandlingen skal stå i forhold til
Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem i folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2.
behov for og nytte av behandlingen/helsetjenesten. Behandleren skal foreta en nødvendig og forsvarlig utredning og vurdere behov for henvisning eller videre utredning i spesialisthelsetjenesten. Behandlingen som gis, skal være medisinsk nødvendig og basert på tilgjengelig kunnskap om dokumentert effekt.Folketrygden dekker ikke utgifter til
- alternativ behandling, jf. .
- helsetjenester hvor formålet er vitenskapelige undersøkelser eller forskning
- utprøvende behandling der effekt, risiko og bivirkninger ikke er tilstrekkelig dokumentert til at behandlingen kan inngå i det ordinære behandlingstilbudet
Ved likeverdige behandlingsmetoder skal behandleren som hovedregel velge behandlingen med lavest ressursbruk.
Et eksempel på unødvendig utgift kan være intensiv og langvarig behandling uten at behandleren i samråd med pasienten har vurdert effekten av behandlingen opp mot de plagene og symptomene pasienten oppsøkte behandleren for. Et annet eksempel kan være rekvirering av prøver eller undersøkelser med manglende relevans for pasientens plager og symptomer.
Det er heller ikke ansett å være en nødvendig utgift når nytten av behandlingen er vurdert til ikke å stå i et rimelig forhold til ressursbruken hensyntatt alvorligheten av tilstanden som skal behandles.
Helsepersonell har også etter en plikt til å sørge for at helsehjelpen ikke påfører pasient, helseinstitusjon, trygden eller andre unødvendig tidstap eller utgift. Helsedirektoratet har gitt kommentarer til denne bestemmelsen i «Rundskriv til helsepersonelloven § 6 Ressursbruk». Det er tilsynsmyndighetene som har ansvar for å vurdere reaksjoner etter helsepersonelloven § 6.
Folketrygdloven § 5-1 første ledd – sykdom, skade eller lyte
Lovtekst
§ 5-1. Formål m.m.
Helsedirektoratets kommentar
Nærmere om sykdomsbegrepet
Folketrygdloven og tilhørende forskrifter inneholder ingen definisjon av begrepene «sykdom, skade eller lyte». I folketrygdloven kapittel 12 finner vi likevel en nærmere avgrensning av begrepene: «Når det skal avgjøres om det foreligger sykdom, legges det til grunn et sykdomsbegrep som er vitenskapelig basert og alminnelig anerkjent i medisinsk praksis», jf. folketrygdloven § 12-6 andre ledd første punktum.
Hvorvidt det dreier seg om sykdom, vil derfor være avhengig av hvordan den medisinske vitenskapen til enhver tid utformer sykdomsbegrepet og den praksisen som har utviklet seg på området.
I fremgår det at skade i denne sammenheng betyr ulike former for personskade, og at lyte er medfødte tilstander, som for eksempel psykisk utviklingshemming. Sykdomsbegrepet omfatter både fysiske og psykiske tilstander.
Helse- og omsorgsdepartementet avklarte i 2003 i kongelig resolusjon at risikofaktorer for alvorlig sykdom anses å være en sykelig tilstand, og at slike risikofaktorer omfattes av folketrygdloven § 5-1. Dette medfører at alvorlige risikofaktorer omfattes av blåreseptordningens formål. Legemidler beregnet for forebygging av sykdom og forhindring av tilbakefall (behandling av risikofaktorene) vil derfor kunne opptas i blåreseptordningen.
En slik forståelse av sykdomsbegrepet fremgår i dag i blåreseptordningen (folketrygdloven § 5-14) og tilhørende forskrift.
Forebygging av sykdom
Forebyggende tiltak dekkes i utgangspunktet ikke av ordlyden i folketrygdloven § 5-1 første ledd.
Folketrygden gir som følge av dette ikke stønad til forebygging av sykdom hos friske personer. Det betyr blant annet at
Screening er undersøking av ei gruppe menneske for å påvise tidleg teikn på ein sjukdom eller auka risiko for sjukdom.
Kilde: Store medisinske leksikon
i utgangspunktet faller utenfor folketrygdens dekningsområde, som for eksempel mammografi-screening.Det kan likevel i noen tilfeller gis stønad til forebyggende tiltak for pasientgrupper med en kjent, etablert risikofaktor for sykdom. Det fremgår av de enkelte forskriftene til folketrygdloven kapittel 5 i hvilke tilfeller dette gjelder. Et eksempel er at det gis stønad når en lege tar celleprøve fra livmorhalsen etter innkalling som ledd i et fastsatt screeningprogram, jf. § 1 tredje ledd i . Et annet eksempel er dekning av kolesterolsenkende legemidler og legemidler til behandling av høyt blodtrykk.
Dokumentasjon for sykdom
Vilkåret om sykdom, skade eller lyte innebærer at behandleren som hovedregel må oppgi diagnosekode
- på regninger som sendes til Helfo
- når hen skriver ut resepter, rekvisisjoner og henvisninger
Kodesystemene som benyttes er
- ICPC-2 for de kommunale helsetjenestene
ICD-10 for spesialisthelsetjenester
Folketrygdloven § 5-1 andre ledd – inngrep begrunnet i kosmetiske hensyn
Lovtekst
§ 5-1. Formål m.m.
Helsedirektoratets kommentar
Denne bestemmelsen må sees i lys av vilkåret om «nødvendige utgifter» i forbindelse med «sykdom, skade eller lyte», jf. folketrygdloven § 5-1 første ledd. Utgiften anses ikke nødvendig når helsetjenesten ikke er begrunnet i et medisinsk behov, men for eksempel i et ønske om å korrigere utseendet.
Påregnelige følger etter kosmetisk inngrep kan være komplikasjoner som for eksempel infeksjoner.
Folketrygdloven § 5-1 tredje ledd – stønad etter annen lovgivning
Lovtekst
§ 5-1. Formål m.m.
Helsedirektoratets kommentar
Rett til stønad etter folketrygdloven kapittel 5 er sekundær til annen lovgivning. Det innebærer at rett til stønad etter folketrygdloven kapittel 5 bortfaller hvis utgiftene skal dekkes etter annen lovgivning.
Det er i hovedsak kommunene, staten ved de regionale helseforetakene og fylkeskommunene som er ansvarlig for å tilby og finansiere helsetjenester, mens folketrygden delfinansierer enkelte helsetjenester.
Kommunenes ansvar
Kommunene har ansvar for å tilby og finansiere nødvendige helse- og omsorgstjenester til personer som oppholder seg i kommunen, jf. §§ 3-1, 3-2 og 11-1 i .
I den kommunale helse- og omsorgstjenesten gis det stønad fra folketrygden til undersøkelse og behandling hos blant annet fastlege, legevakt og fysioterapeut som har driftsavtale med kommunen.
Folketrygden gir ikke stønad til primærhelsetjenester, legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell for personer med opphold i sykehjem eller tilsvarende bolig særskilt tilrettelagt for heldøgnstjenester. Ved behandling i spesialisthelsetjenesten kan det gis stønad til de nevnte personene hvis de fyller vilkårene for stønad, for eksempel ved behandling hos avtalespesialist eller avtalepsykolog.
De regionale helseforetakenes ansvar
Staten ved de regionale helseforetakene har ansvar for å tilby og finansiere spesialisthelsetjenester i og utenfor institusjon til personer med fast bopel eller oppholdssted innen helseregionen, jf. §§ 2-1 a og 5-2 i .
I spesialisthelsetjenesten gis det stønad fra folketrygden til undersøkelse og behandling ved private laboratorier og røntgeninstitutt, og hos privatpraktiserende legespesialister og psykologspesialister som har avtale med regionale helseforetak.
Folketrygden gir ikke stønad til utgifter knyttet til behandling av personer som er innlagt i sykehus eller andre institusjoner i den offentlige spesialisthelsetjenesten.
Det gis heller ikke stønad til legemidler, næringsmidler eller medisinsk forbruksmateriell som gis på poliklinikk, eller til pasientadministrerte legemidler som de regionale helseforetakene har finansieringsansvar for.
Fylkeskommunenes ansvar
Fylkeskommunene har ansvar for å tilby og finansiere tannhelsetjenester, inkludert spesialisttjenester for alle som bor eller oppholder seg i fylket, jf. §§ 1-1, 2-1 og 2-2 i .
Innen tannhelse gis det stønad fra folketrygden til tannregulering hos barn og unge, og til dekning av utgifter til tannbehandling til voksne som har særskilte sykdommer eller lidelser.
Folketrygden gir ikke stønad til tannbehandling for gruppene som er omfattet av den offentlige tannhelsetjenesten, jf. tannhelsetjenesteloven § 1-3 første ledd. Unntak gjelder for nødvendige utgifter til kjeveortopedisk behandling.
Særlige tilfeller hvor det kan gis stønad etter folketrygdloven kapittel 5
Enkelte tannhelsetjenester
Folketrygden dekker differansen i de få tilfellene trygdens dekning av utgifter til tannbehandling ville oversteget det som dekkes av fylkeskommunen, jf. . Se nærmere beskrivelse i «Helsedirektoratets kommentarer til § 5 Stønadskravet» i rundskriv til folketrygdloven § 5-6, § 5-6 a og § 5-25.
Behandling hos logoped/audiopedagog
Når utgifter til behandling hos logoped/audiopedagog ikke blir kompensert etter annen lovgivning, gis det stønad etter folketrygdloven § 5-10 når vilkårene for stønad er oppfylt. Se nærmere beskrivelse i «Rammene for stønadsordningen for logoped- og audiopedagogbehandling» i rundskriv til folketrygdloven § 5-10.
Innsatte i fengsler
Kommunene har et særlig ansvar for å ha et tilbud om helse- og omsorgstjenester til innsatte i fengsler, jf. . Kommuner med fengsler mottar et særskilt tilskudd fra staten for å ivareta dette ansvaret. Som hovedregel gis det derfor ikke stønad etter folketrygdloven for helsetjenester som kommunen organiserer til innsatte i fengsler.
Når vilkår for stønad er oppfylt, kan folketrygden likevel gi stønad til legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell på blå resept til innsatte i fengsler etter folketrygdloven § 5-14.
Helsetjenester i hjemmet
Folketrygden gir ikke stønad til materiell som blir brukt i forbindelse med sårbehandling eller behandling av hudlidelser, når det er kommunen som utfører sårstellet.
Når vilkår for stønad er oppfylt, kan folketrygden likevel gi stønad til legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell etter folketrygdloven § 5-14, selv om medlemmet får dette utlevert av kommunen.
Folketrygdloven § 5-1 fjerde ledd – krav til direkte oppgjør
Lovtekst
Helsedirektoratets kommentar
For at
Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem i folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2.
skal få helt eller delvis dekning av utgiftene etter folketrygdloven §§ 5-4 til 5-12, 5-14 og 5-25, må hen motta helsetjenester av en behandler/tjenesteyter som har inngått avtale om direkte oppgjør.For at medlemmet skal kunne ta et informert valg, må hen før oppstart av helsehjelpen få informasjon hvis behandleren/tjenesteyteren ikke har avtale om direkte oppgjør, jf. helsepersonelloven § 6. Medlemmet har samtidig et selvstendig ansvar for å avklare om behandleren/tjenesteyteren hen velger å få behandling hos, har avtale om direkte oppgjør.
Medlemmet må selv dekke kostnadene for helsetjenesten hvis hen velger å få behandling hos en behandler/tjenesteyter uten avtale om direkte oppgjør. Disse kostnadene gir heller ikke grunnlag for opptjening til frikort.
Når en behandler/tjenesteyter har inngått avtale om direkte oppgjør, er det behandleren/tjenesteyteren som vurderer om medlemmet fyller vilkårene for rett til refusjon fra folketrygden. En slik faglig vurdering og beslutning anses ikke omfattet av forvaltningsloven § 2, og medlemmet har derfor ikke forvaltningsrettslig klageadgang.
Medlemmet kan ikke søke Helfo om refusjon
På grunn av plikten til direkte oppgjør for behandlere/tjenesteytere som yter helsetjenester etter folketrygdloven §§ 5-4 til 5-12 og 5-25, har medlemmet ikke lenger mulighet til å søke Helfo om refusjon. Slike krav skal avvises av Helfo. Medlemmet kan klage på avvisningsvedtak ved å sende en klage til Helfo. Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten er klageinstans.
Ved yrkesskade kan medlemmet likevel søke om å få refundert egenandel/egenbetaling som er betalt for behandling mottatt før yrkesskadevedtaket fra Nav foreligger. Medlemmet må sende kravet om refusjon til Helfo innen seks måneder etter at vedtaket om yrkesskade er fattet. Retten til stønad er knyttet til at behandleren/tjenesteyteren har direkte oppgjør.
For legemidler etter folketrygdloven § 5-14 kan medlemmet likevel søke om å få refundert de utgiftene de har hatt, før det foreligger et vedtak.
Noen tilfeller hvor det ikke er plikt til avtale om direkte oppgjør
Leger som ikke er tilknyttet den offentlige helsetjenesten, inngår ikke avtale om direkte oppgjør, men har likevel rett til å rekvirere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept etter folketrygdloven §§ 5-14 og 5-25.
Plikt til avtale om direkte oppgjør gjelder ikke for
- stønad ved fødsel utenfor institusjon, jf. folketrygdloven § 5-13
- bidragsordningen, jf.
- behandlere som gir refusjonsberettiget behandling etter folketrygdloven §§ 5-24 a og 5-24
I disse tilfellene må medlemmet selv fremsette krav overfor Helfo.
Annet relevant regelverk
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i folketrygdloven § 22-2 gitt . Se også rundskriv til forskrift om direkte oppgjør for stønad etter folketrygdloven kapittel 5.
Innledning
Sist faglig oppdatert: 28.05.2024
Utarbeidet av Helsedirektoratet 28. mai 2024.
Erstatter rundskriv til folketrygdloven kapittel 5 – generell del.
definerer formål og omfang ved stønad til helsetjenester etter folketrygdloven kapittel 5. Vilkårene i denne bestemmelsen må være oppfylt for at det skal kunne gis stønad etter hver enkelt bestemmelse i kapittel 5.
Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan folketrygdloven § 5-1 skal forstås og praktiseres. Rundskrivet er ikke en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsen, men gir utdypende kommentarer.
Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter folketrygdloven kapittel 5 at pasienten er medlem i folketrygden, jf. og Helsedirektoratets rundskriv til folketrygdloven § 5-2.
Helsedirektoratets kommentarer til folketrygdloven § 5-1
Folketrygdloven § 5-1 – helsetjenester det gis stønad til
Lovtekst
§ 5-1. Formål m.m.
Helsedirektoratets kommentar
Folketrygdloven kapittel 5 regulerer stønad til helsetjenester ved sykdom, skade, lyte, familieplanlegging, svangerskap, fødsel og svangerskapsavbrudd. Alle
Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem i folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2.
som oppfyller vilkårene for stønad etter dette kapittelet, har rett til stønad. Det er uten betydning om medlemmet har et økonomisk behov for å få ytelsen.Hvilke helsetjenester det gis stønad til, fremgår av den enkelte bestemmelsen i folketrygdloven kapittel 5:
- § 5-3 – utgiftstak for egenandeler
- § 5-4 – legehjelp
- § 5-5 – private laboratorier og røntgeninstitutter
- § 5-6 – tannlegehjelp
- § 5-6 a – tannpleierhjelp
- § 5-7 – psykologhjelp
- § 5-8 – fysioterapi
- § 5-9 – behandling hos kiropraktor
- § 5-10 – behandling hos logoped og audiopedagog
- § 5-10 a – behandling hos ortoptist
- § 5-12 – jordmorhjelp
- § 5-13 – stønad ved fødsel utenfor institusjon
- § 5-14 – viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr m.m.
- § 5-21 – fastlønnstilskudd
- § 5-24 – stønad til helsetjenester i utlandet
- § 5-24 a – stønad til helsetjenester i et annet EØS-land
- § 5-25 – stønad ved yrkesskade
- § 5-26 – stønad ved sykdom som har oppstått i tidsrom uten stønadsrett
Se utdypende vilkår for stønad i hver enkelt bestemmelse i , og i tilhørende forskrifter gitt av Helse- og omsorgsdepartementet og rundskriv gitt av Helsedirektoratet.
Helsedirektoratet har delegert forvaltningsoppgaver etter dette kapittelet til Helfo, som er Helsedirektoratets ytre etat.
Folketrygdloven § 5-22 gir hjemmel for at det kan gis bidrag til dekning av utgifter til nærmere fastsatte helsetjenester som ikke dekkes etter andre bestemmelser i folketrygdloven eller andre lover. Helsedirektoratet fastsetter nærmere retningslinjer for ytelse av bidrag, jf. forskrift om bidrag til visse helsetjenester. Rundskriv til folketrygdloven § 5-22 – bidrag til spesielle formål gir uttømmende retningslinjer.
Folketrygdloven § 5-1 første ledd – hel eller delvis kompensasjon
Lovtekst
§ 5-1. Formål m.m.
Helsedirektoratets kommentar
Folketrygden gir stønad etter faste takster (for eksempel til dekning av utgifter til behandling hos lege og fysioterapeut) eller på grunnlag av faktiske utgifter (for eksempel til dekning av utgifter til legemidler og spesielt medisinsk utstyr).
Hvor mye folketrygden gir i stønad og størrelsen på egenandelene, fremgår av de enkelte forskriftene.
Delvis kompensasjon
«Delvis kompensasjon» innebærer at folketrygden dekker deler av utgiftene til en helsetjeneste, og at
Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem i folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2.
selv må betale deler av det helsetjenesten koster.Det er fastsatt egenandeler på flere av tjenestene som folketrygden gir stønad til. Stortinget fastsetter nivået på egenandelene i statsbudsjettet.
For å skjerme storforbrukere av helsetjenester er det i folketrygdloven § 5-3 en ordning som begrenser medlemmets årlige utgifter til egenandeler. De som i løpet av et kalenderår har betalt godkjente egenandeler inntil det utgiftstaket som hvert år fastsettes av Stortinget, får utstedt frikort. Frikortet gir rett til fritak for egenandeler resten av kalenderåret for de tjenestene som omfattes av ordningen.
Pasientbetaling brukes som en betegnelse på betaling ut over fastsatte egenandeler. Som hovedregel dekkes ikke denne pasientbetalingen av folketrygden.
Det er regulert i de ulike forskriftene hvor mye pasienten skal betale i egenandel og/eller pasientbetaling ved behandling hos lege (folketrygdloven § 5-4), psykolog (folketrygdloven § 5-7) og fysioterapeut (folketrygdloven § 5-8), og ved kjøp av legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept (folketrygdloven § 5-14). Behandleren/tjenesteyteren kan ikke kreve betaling av pasienten ut over dette. Se nærmere omtale i de aktuelle rundskrivene til de ulike tjenestene.
For behandling hos tannlege og tannpleier er det fastsatt hva som er godkjente egenandeler, men det er ikke regulert hva behandleren kan kreve i pasientbetaling fra medlemmet ut over de fastsatte egenandelene. Behandleren fastsetter selv pris på sine tjenester.
Det er regulert i forskrifter hvor mye stønad pasienten kan få fra folketrygden til enkelte helsetjenester som ikke er en del av det helsetilbudet det offentlige er pålagt å tilby. For disse tjenestene er det ikke regulert i forskriftene hvor mye pasienten selv må betale. Behandleren/tjenesteyteren fastsetter selv pris på sine tjenester. Dette gjelder for eksempel ved behandling hos kiropraktor og ortoptist.
Hel kompensasjon
«Hel kompensasjon» innebærer at definerte grupper er fritatt fra å betale godkjente egenandeler, og at disse egenandelene betales av folketrygden. Reglene for fritak for egenandeler varierer mellom stønadsområdene og fremgår av de enkelte forskriftene.
Eksempler på grupper som har fritak fra å betale egenandel på ett eller flere stønadsområder:
- barn under 16 år
- personer som har allmennfarlige smittsomme sykdommer, eller ved mistanke om slik sykdom
- personer med godkjent yrkesskade
- personer med minste pensjonsnivå (minstepensjonister)
«Hel kompensasjon» innebærer ikke at medlemmet er fritatt fra egenbetaling/pasientbetaling. Folketrygden dekker bare egenbetaling/pasientbetaling ved yrkesskade og enkelte tilstander på legeområdet, se , merknad B5.
Folketrygdloven § 5-1 første ledd – nødvendig utgift til helsetjenester
Lovtekst
§ 5-1. Formål m.m.
Helsedirektoratets kommentar
Med «nødvendig utgift» til helsetjenester menes at utredning, type behandling, varighet og omfang av behandlingen skal stå i forhold til
Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem i folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2.
behov for og nytte av behandlingen/helsetjenesten. Behandleren skal foreta en nødvendig og forsvarlig utredning og vurdere behov for henvisning eller videre utredning i spesialisthelsetjenesten. Behandlingen som gis, skal være medisinsk nødvendig og basert på tilgjengelig kunnskap om dokumentert effekt.Folketrygden dekker ikke utgifter til
- alternativ behandling, jf. .
- helsetjenester hvor formålet er vitenskapelige undersøkelser eller forskning
- utprøvende behandling der effekt, risiko og bivirkninger ikke er tilstrekkelig dokumentert til at behandlingen kan inngå i det ordinære behandlingstilbudet
Ved likeverdige behandlingsmetoder skal behandleren som hovedregel velge behandlingen med lavest ressursbruk.
Et eksempel på unødvendig utgift kan være intensiv og langvarig behandling uten at behandleren i samråd med pasienten har vurdert effekten av behandlingen opp mot de plagene og symptomene pasienten oppsøkte behandleren for. Et annet eksempel kan være rekvirering av prøver eller undersøkelser med manglende relevans for pasientens plager og symptomer.
Det er heller ikke ansett å være en nødvendig utgift når nytten av behandlingen er vurdert til ikke å stå i et rimelig forhold til ressursbruken hensyntatt alvorligheten av tilstanden som skal behandles.
Helsepersonell har også etter en plikt til å sørge for at helsehjelpen ikke påfører pasient, helseinstitusjon, trygden eller andre unødvendig tidstap eller utgift. Helsedirektoratet har gitt kommentarer til denne bestemmelsen i «Rundskriv til helsepersonelloven § 6 Ressursbruk». Det er tilsynsmyndighetene som har ansvar for å vurdere reaksjoner etter helsepersonelloven § 6.
Folketrygdloven § 5-1 første ledd – sykdom, skade eller lyte
Lovtekst
§ 5-1. Formål m.m.
Helsedirektoratets kommentar
Nærmere om sykdomsbegrepet
Folketrygdloven og tilhørende forskrifter inneholder ingen definisjon av begrepene «sykdom, skade eller lyte». I folketrygdloven kapittel 12 finner vi likevel en nærmere avgrensning av begrepene: «Når det skal avgjøres om det foreligger sykdom, legges det til grunn et sykdomsbegrep som er vitenskapelig basert og alminnelig anerkjent i medisinsk praksis», jf. folketrygdloven § 12-6 andre ledd første punktum.
Hvorvidt det dreier seg om sykdom, vil derfor være avhengig av hvordan den medisinske vitenskapen til enhver tid utformer sykdomsbegrepet og den praksisen som har utviklet seg på området.
I fremgår det at skade i denne sammenheng betyr ulike former for personskade, og at lyte er medfødte tilstander, som for eksempel psykisk utviklingshemming. Sykdomsbegrepet omfatter både fysiske og psykiske tilstander.
Helse- og omsorgsdepartementet avklarte i 2003 i kongelig resolusjon at risikofaktorer for alvorlig sykdom anses å være en sykelig tilstand, og at slike risikofaktorer omfattes av folketrygdloven § 5-1. Dette medfører at alvorlige risikofaktorer omfattes av blåreseptordningens formål. Legemidler beregnet for forebygging av sykdom og forhindring av tilbakefall (behandling av risikofaktorene) vil derfor kunne opptas i blåreseptordningen.
En slik forståelse av sykdomsbegrepet fremgår i dag i blåreseptordningen (folketrygdloven § 5-14) og tilhørende forskrift.
Forebygging av sykdom
Forebyggende tiltak dekkes i utgangspunktet ikke av ordlyden i folketrygdloven § 5-1 første ledd.
Folketrygden gir som følge av dette ikke stønad til forebygging av sykdom hos friske personer. Det betyr blant annet at
Screening er undersøking av ei gruppe menneske for å påvise tidleg teikn på ein sjukdom eller auka risiko for sjukdom.
Kilde: Store medisinske leksikon
i utgangspunktet faller utenfor folketrygdens dekningsområde, som for eksempel mammografi-screening.Det kan likevel i noen tilfeller gis stønad til forebyggende tiltak for pasientgrupper med en kjent, etablert risikofaktor for sykdom. Det fremgår av de enkelte forskriftene til folketrygdloven kapittel 5 i hvilke tilfeller dette gjelder. Et eksempel er at det gis stønad når en lege tar celleprøve fra livmorhalsen etter innkalling som ledd i et fastsatt screeningprogram, jf. § 1 tredje ledd i . Et annet eksempel er dekning av kolesterolsenkende legemidler og legemidler til behandling av høyt blodtrykk.
Dokumentasjon for sykdom
Vilkåret om sykdom, skade eller lyte innebærer at behandleren som hovedregel må oppgi diagnosekode
- på regninger som sendes til Helfo
- når hen skriver ut resepter, rekvisisjoner og henvisninger
Kodesystemene som benyttes er
- ICPC-2 for de kommunale helsetjenestene
ICD-10 for spesialisthelsetjenester
Folketrygdloven § 5-1 andre ledd – inngrep begrunnet i kosmetiske hensyn
Lovtekst
§ 5-1. Formål m.m.
Helsedirektoratets kommentar
Denne bestemmelsen må sees i lys av vilkåret om «nødvendige utgifter» i forbindelse med «sykdom, skade eller lyte», jf. folketrygdloven § 5-1 første ledd. Utgiften anses ikke nødvendig når helsetjenesten ikke er begrunnet i et medisinsk behov, men for eksempel i et ønske om å korrigere utseendet.
Påregnelige følger etter kosmetisk inngrep kan være komplikasjoner som for eksempel infeksjoner.
Folketrygdloven § 5-1 tredje ledd – stønad etter annen lovgivning
Lovtekst
§ 5-1. Formål m.m.
Helsedirektoratets kommentar
Rett til stønad etter folketrygdloven kapittel 5 er sekundær til annen lovgivning. Det innebærer at rett til stønad etter folketrygdloven kapittel 5 bortfaller hvis utgiftene skal dekkes etter annen lovgivning.
Det er i hovedsak kommunene, staten ved de regionale helseforetakene og fylkeskommunene som er ansvarlig for å tilby og finansiere helsetjenester, mens folketrygden delfinansierer enkelte helsetjenester.
Kommunenes ansvar
Kommunene har ansvar for å tilby og finansiere nødvendige helse- og omsorgstjenester til personer som oppholder seg i kommunen, jf. §§ 3-1, 3-2 og 11-1 i .
I den kommunale helse- og omsorgstjenesten gis det stønad fra folketrygden til undersøkelse og behandling hos blant annet fastlege, legevakt og fysioterapeut som har driftsavtale med kommunen.
Folketrygden gir ikke stønad til primærhelsetjenester, legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell for personer med opphold i sykehjem eller tilsvarende bolig særskilt tilrettelagt for heldøgnstjenester. Ved behandling i spesialisthelsetjenesten kan det gis stønad til de nevnte personene hvis de fyller vilkårene for stønad, for eksempel ved behandling hos avtalespesialist eller avtalepsykolog.
De regionale helseforetakenes ansvar
Staten ved de regionale helseforetakene har ansvar for å tilby og finansiere spesialisthelsetjenester i og utenfor institusjon til personer med fast bopel eller oppholdssted innen helseregionen, jf. §§ 2-1 a og 5-2 i .
I spesialisthelsetjenesten gis det stønad fra folketrygden til undersøkelse og behandling ved private laboratorier og røntgeninstitutt, og hos privatpraktiserende legespesialister og psykologspesialister som har avtale med regionale helseforetak.
Folketrygden gir ikke stønad til utgifter knyttet til behandling av personer som er innlagt i sykehus eller andre institusjoner i den offentlige spesialisthelsetjenesten.
Det gis heller ikke stønad til legemidler, næringsmidler eller medisinsk forbruksmateriell som gis på poliklinikk, eller til pasientadministrerte legemidler som de regionale helseforetakene har finansieringsansvar for.
Fylkeskommunenes ansvar
Fylkeskommunene har ansvar for å tilby og finansiere tannhelsetjenester, inkludert spesialisttjenester for alle som bor eller oppholder seg i fylket, jf. §§ 1-1, 2-1 og 2-2 i .
Innen tannhelse gis det stønad fra folketrygden til tannregulering hos barn og unge, og til dekning av utgifter til tannbehandling til voksne som har særskilte sykdommer eller lidelser.
Folketrygden gir ikke stønad til tannbehandling for gruppene som er omfattet av den offentlige tannhelsetjenesten, jf. tannhelsetjenesteloven § 1-3 første ledd. Unntak gjelder for nødvendige utgifter til kjeveortopedisk behandling.
Særlige tilfeller hvor det kan gis stønad etter folketrygdloven kapittel 5
Enkelte tannhelsetjenester
Folketrygden dekker differansen i de få tilfellene trygdens dekning av utgifter til tannbehandling ville oversteget det som dekkes av fylkeskommunen, jf. . Se nærmere beskrivelse i «Helsedirektoratets kommentarer til § 5 Stønadskravet» i rundskriv til folketrygdloven § 5-6, § 5-6 a og § 5-25.
Behandling hos logoped/audiopedagog
Når utgifter til behandling hos logoped/audiopedagog ikke blir kompensert etter annen lovgivning, gis det stønad etter folketrygdloven § 5-10 når vilkårene for stønad er oppfylt. Se nærmere beskrivelse i «Rammene for stønadsordningen for logoped- og audiopedagogbehandling» i rundskriv til folketrygdloven § 5-10.
Innsatte i fengsler
Kommunene har et særlig ansvar for å ha et tilbud om helse- og omsorgstjenester til innsatte i fengsler, jf. . Kommuner med fengsler mottar et særskilt tilskudd fra staten for å ivareta dette ansvaret. Som hovedregel gis det derfor ikke stønad etter folketrygdloven for helsetjenester som kommunen organiserer til innsatte i fengsler.
Når vilkår for stønad er oppfylt, kan folketrygden likevel gi stønad til legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell på blå resept til innsatte i fengsler etter folketrygdloven § 5-14.
Helsetjenester i hjemmet
Folketrygden gir ikke stønad til materiell som blir brukt i forbindelse med sårbehandling eller behandling av hudlidelser, når det er kommunen som utfører sårstellet.
Når vilkår for stønad er oppfylt, kan folketrygden likevel gi stønad til legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell etter folketrygdloven § 5-14, selv om medlemmet får dette utlevert av kommunen.
Folketrygdloven § 5-1 fjerde ledd – krav til direkte oppgjør
Lovtekst
Helsedirektoratets kommentar
For at
Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem i folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2.
skal få helt eller delvis dekning av utgiftene etter folketrygdloven §§ 5-4 til 5-12, 5-14 og 5-25, må hen motta helsetjenester av en behandler/tjenesteyter som har inngått avtale om direkte oppgjør.For at medlemmet skal kunne ta et informert valg, må hen før oppstart av helsehjelpen få informasjon hvis behandleren/tjenesteyteren ikke har avtale om direkte oppgjør, jf. helsepersonelloven § 6. Medlemmet har samtidig et selvstendig ansvar for å avklare om behandleren/tjenesteyteren hen velger å få behandling hos, har avtale om direkte oppgjør.
Medlemmet må selv dekke kostnadene for helsetjenesten hvis hen velger å få behandling hos en behandler/tjenesteyter uten avtale om direkte oppgjør. Disse kostnadene gir heller ikke grunnlag for opptjening til frikort.
Når en behandler/tjenesteyter har inngått avtale om direkte oppgjør, er det behandleren/tjenesteyteren som vurderer om medlemmet fyller vilkårene for rett til refusjon fra folketrygden. En slik faglig vurdering og beslutning anses ikke omfattet av forvaltningsloven § 2, og medlemmet har derfor ikke forvaltningsrettslig klageadgang.
Medlemmet kan ikke søke Helfo om refusjon
På grunn av plikten til direkte oppgjør for behandlere/tjenesteytere som yter helsetjenester etter folketrygdloven §§ 5-4 til 5-12 og 5-25, har medlemmet ikke lenger mulighet til å søke Helfo om refusjon. Slike krav skal avvises av Helfo. Medlemmet kan klage på avvisningsvedtak ved å sende en klage til Helfo. Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten er klageinstans.
Ved yrkesskade kan medlemmet likevel søke om å få refundert egenandel/egenbetaling som er betalt for behandling mottatt før yrkesskadevedtaket fra Nav foreligger. Medlemmet må sende kravet om refusjon til Helfo innen seks måneder etter at vedtaket om yrkesskade er fattet. Retten til stønad er knyttet til at behandleren/tjenesteyteren har direkte oppgjør.
For legemidler etter folketrygdloven § 5-14 kan medlemmet likevel søke om å få refundert de utgiftene de har hatt, før det foreligger et vedtak.
Noen tilfeller hvor det ikke er plikt til avtale om direkte oppgjør
Leger som ikke er tilknyttet den offentlige helsetjenesten, inngår ikke avtale om direkte oppgjør, men har likevel rett til å rekvirere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept etter folketrygdloven §§ 5-14 og 5-25.
Plikt til avtale om direkte oppgjør gjelder ikke for
- stønad ved fødsel utenfor institusjon, jf. folketrygdloven § 5-13
- bidragsordningen, jf.
- behandlere som gir refusjonsberettiget behandling etter folketrygdloven §§ 5-24 a og 5-24
I disse tilfellene må medlemmet selv fremsette krav overfor Helfo.
Annet relevant regelverk
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i folketrygdloven § 22-2 gitt . Se også rundskriv til forskrift om direkte oppgjør for stønad etter folketrygdloven kapittel 5.
Folketrygdloven § 5-1 – helsetjenester det gis stønad til
Lovtekst
§ 5-1. Formål m.m.
Helsedirektoratets kommentar
Folketrygdloven kapittel 5 regulerer stønad til helsetjenester ved sykdom, skade, lyte, familieplanlegging, svangerskap, fødsel og svangerskapsavbrudd. Alle
Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem i folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2.
som oppfyller vilkårene for stønad etter dette kapittelet, har rett til stønad. Det er uten betydning om medlemmet har et økonomisk behov for å få ytelsen.Hvilke helsetjenester det gis stønad til, fremgår av den enkelte bestemmelsen i folketrygdloven kapittel 5:
- § 5-3 – utgiftstak for egenandeler
- § 5-4 – legehjelp
- § 5-5 – private laboratorier og røntgeninstitutter
- § 5-6 – tannlegehjelp
- § 5-6 a – tannpleierhjelp
- § 5-7 – psykologhjelp
- § 5-8 – fysioterapi
- § 5-9 – behandling hos kiropraktor
- § 5-10 – behandling hos logoped og audiopedagog
- § 5-10 a – behandling hos ortoptist
- § 5-12 – jordmorhjelp
- § 5-13 – stønad ved fødsel utenfor institusjon
- § 5-14 – viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr m.m.
- § 5-21 – fastlønnstilskudd
- § 5-24 – stønad til helsetjenester i utlandet
- § 5-24 a – stønad til helsetjenester i et annet EØS-land
- § 5-25 – stønad ved yrkesskade
- § 5-26 – stønad ved sykdom som har oppstått i tidsrom uten stønadsrett
Se utdypende vilkår for stønad i hver enkelt bestemmelse i , og i tilhørende forskrifter gitt av Helse- og omsorgsdepartementet og rundskriv gitt av Helsedirektoratet.
Helsedirektoratet har delegert forvaltningsoppgaver etter dette kapittelet til Helfo, som er Helsedirektoratets ytre etat.
Folketrygdloven § 5-22 gir hjemmel for at det kan gis bidrag til dekning av utgifter til nærmere fastsatte helsetjenester som ikke dekkes etter andre bestemmelser i folketrygdloven eller andre lover. Helsedirektoratet fastsetter nærmere retningslinjer for ytelse av bidrag, jf. forskrift om bidrag til visse helsetjenester. Rundskriv til folketrygdloven § 5-22 – bidrag til spesielle formål gir uttømmende retningslinjer.
Folketrygdloven § 5-1 første ledd – hel eller delvis kompensasjon
Lovtekst
§ 5-1. Formål m.m.
Helsedirektoratets kommentar
Folketrygden gir stønad etter faste takster (for eksempel til dekning av utgifter til behandling hos lege og fysioterapeut) eller på grunnlag av faktiske utgifter (for eksempel til dekning av utgifter til legemidler og spesielt medisinsk utstyr).
Hvor mye folketrygden gir i stønad og størrelsen på egenandelene, fremgår av de enkelte forskriftene.
Delvis kompensasjon
«Delvis kompensasjon» innebærer at folketrygden dekker deler av utgiftene til en helsetjeneste, og at
Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem i folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2.
selv må betale deler av det helsetjenesten koster.Det er fastsatt egenandeler på flere av tjenestene som folketrygden gir stønad til. Stortinget fastsetter nivået på egenandelene i statsbudsjettet.
For å skjerme storforbrukere av helsetjenester er det i folketrygdloven § 5-3 en ordning som begrenser medlemmets årlige utgifter til egenandeler. De som i løpet av et kalenderår har betalt godkjente egenandeler inntil det utgiftstaket som hvert år fastsettes av Stortinget, får utstedt frikort. Frikortet gir rett til fritak for egenandeler resten av kalenderåret for de tjenestene som omfattes av ordningen.
Pasientbetaling brukes som en betegnelse på betaling ut over fastsatte egenandeler. Som hovedregel dekkes ikke denne pasientbetalingen av folketrygden.
Det er regulert i de ulike forskriftene hvor mye pasienten skal betale i egenandel og/eller pasientbetaling ved behandling hos lege (folketrygdloven § 5-4), psykolog (folketrygdloven § 5-7) og fysioterapeut (folketrygdloven § 5-8), og ved kjøp av legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept (folketrygdloven § 5-14). Behandleren/tjenesteyteren kan ikke kreve betaling av pasienten ut over dette. Se nærmere omtale i de aktuelle rundskrivene til de ulike tjenestene.
For behandling hos tannlege og tannpleier er det fastsatt hva som er godkjente egenandeler, men det er ikke regulert hva behandleren kan kreve i pasientbetaling fra medlemmet ut over de fastsatte egenandelene. Behandleren fastsetter selv pris på sine tjenester.
Det er regulert i forskrifter hvor mye stønad pasienten kan få fra folketrygden til enkelte helsetjenester som ikke er en del av det helsetilbudet det offentlige er pålagt å tilby. For disse tjenestene er det ikke regulert i forskriftene hvor mye pasienten selv må betale. Behandleren/tjenesteyteren fastsetter selv pris på sine tjenester. Dette gjelder for eksempel ved behandling hos kiropraktor og ortoptist.
Hel kompensasjon
«Hel kompensasjon» innebærer at definerte grupper er fritatt fra å betale godkjente egenandeler, og at disse egenandelene betales av folketrygden. Reglene for fritak for egenandeler varierer mellom stønadsområdene og fremgår av de enkelte forskriftene.
Eksempler på grupper som har fritak fra å betale egenandel på ett eller flere stønadsområder:
- barn under 16 år
- personer som har allmennfarlige smittsomme sykdommer, eller ved mistanke om slik sykdom
- personer med godkjent yrkesskade
- personer med minste pensjonsnivå (minstepensjonister)
«Hel kompensasjon» innebærer ikke at medlemmet er fritatt fra egenbetaling/pasientbetaling. Folketrygden dekker bare egenbetaling/pasientbetaling ved yrkesskade og enkelte tilstander på legeområdet, se , merknad B5.
Folketrygdloven § 5-1 første ledd – nødvendig utgift til helsetjenester
Lovtekst
§ 5-1. Formål m.m.
Helsedirektoratets kommentar
Med «nødvendig utgift» til helsetjenester menes at utredning, type behandling, varighet og omfang av behandlingen skal stå i forhold til
Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem i folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2.
behov for og nytte av behandlingen/helsetjenesten. Behandleren skal foreta en nødvendig og forsvarlig utredning og vurdere behov for henvisning eller videre utredning i spesialisthelsetjenesten. Behandlingen som gis, skal være medisinsk nødvendig og basert på tilgjengelig kunnskap om dokumentert effekt.Folketrygden dekker ikke utgifter til
- alternativ behandling, jf. .
- helsetjenester hvor formålet er vitenskapelige undersøkelser eller forskning
- utprøvende behandling der effekt, risiko og bivirkninger ikke er tilstrekkelig dokumentert til at behandlingen kan inngå i det ordinære behandlingstilbudet
Ved likeverdige behandlingsmetoder skal behandleren som hovedregel velge behandlingen med lavest ressursbruk.
Et eksempel på unødvendig utgift kan være intensiv og langvarig behandling uten at behandleren i samråd med pasienten har vurdert effekten av behandlingen opp mot de plagene og symptomene pasienten oppsøkte behandleren for. Et annet eksempel kan være rekvirering av prøver eller undersøkelser med manglende relevans for pasientens plager og symptomer.
Det er heller ikke ansett å være en nødvendig utgift når nytten av behandlingen er vurdert til ikke å stå i et rimelig forhold til ressursbruken hensyntatt alvorligheten av tilstanden som skal behandles.
Helsepersonell har også etter en plikt til å sørge for at helsehjelpen ikke påfører pasient, helseinstitusjon, trygden eller andre unødvendig tidstap eller utgift. Helsedirektoratet har gitt kommentarer til denne bestemmelsen i «Rundskriv til helsepersonelloven § 6 Ressursbruk». Det er tilsynsmyndighetene som har ansvar for å vurdere reaksjoner etter helsepersonelloven § 6.
Folketrygdloven § 5-1 første ledd – sykdom, skade eller lyte
Lovtekst
§ 5-1. Formål m.m.
Helsedirektoratets kommentar
Nærmere om sykdomsbegrepet
Folketrygdloven og tilhørende forskrifter inneholder ingen definisjon av begrepene «sykdom, skade eller lyte». I folketrygdloven kapittel 12 finner vi likevel en nærmere avgrensning av begrepene: «Når det skal avgjøres om det foreligger sykdom, legges det til grunn et sykdomsbegrep som er vitenskapelig basert og alminnelig anerkjent i medisinsk praksis», jf. folketrygdloven § 12-6 andre ledd første punktum.
Hvorvidt det dreier seg om sykdom, vil derfor være avhengig av hvordan den medisinske vitenskapen til enhver tid utformer sykdomsbegrepet og den praksisen som har utviklet seg på området.
I fremgår det at skade i denne sammenheng betyr ulike former for personskade, og at lyte er medfødte tilstander, som for eksempel psykisk utviklingshemming. Sykdomsbegrepet omfatter både fysiske og psykiske tilstander.
Helse- og omsorgsdepartementet avklarte i 2003 i kongelig resolusjon at risikofaktorer for alvorlig sykdom anses å være en sykelig tilstand, og at slike risikofaktorer omfattes av folketrygdloven § 5-1. Dette medfører at alvorlige risikofaktorer omfattes av blåreseptordningens formål. Legemidler beregnet for forebygging av sykdom og forhindring av tilbakefall (behandling av risikofaktorene) vil derfor kunne opptas i blåreseptordningen.
En slik forståelse av sykdomsbegrepet fremgår i dag i blåreseptordningen (folketrygdloven § 5-14) og tilhørende forskrift.
Forebygging av sykdom
Forebyggende tiltak dekkes i utgangspunktet ikke av ordlyden i folketrygdloven § 5-1 første ledd.
Folketrygden gir som følge av dette ikke stønad til forebygging av sykdom hos friske personer. Det betyr blant annet at
Screening er undersøking av ei gruppe menneske for å påvise tidleg teikn på ein sjukdom eller auka risiko for sjukdom.
Kilde: Store medisinske leksikon
i utgangspunktet faller utenfor folketrygdens dekningsområde, som for eksempel mammografi-screening.Det kan likevel i noen tilfeller gis stønad til forebyggende tiltak for pasientgrupper med en kjent, etablert risikofaktor for sykdom. Det fremgår av de enkelte forskriftene til folketrygdloven kapittel 5 i hvilke tilfeller dette gjelder. Et eksempel er at det gis stønad når en lege tar celleprøve fra livmorhalsen etter innkalling som ledd i et fastsatt screeningprogram, jf. § 1 tredje ledd i . Et annet eksempel er dekning av kolesterolsenkende legemidler og legemidler til behandling av høyt blodtrykk.
Dokumentasjon for sykdom
Vilkåret om sykdom, skade eller lyte innebærer at behandleren som hovedregel må oppgi diagnosekode
- på regninger som sendes til Helfo
- når hen skriver ut resepter, rekvisisjoner og henvisninger
Kodesystemene som benyttes er
- ICPC-2 for de kommunale helsetjenestene
ICD-10 for spesialisthelsetjenester
Folketrygdloven § 5-1 andre ledd – inngrep begrunnet i kosmetiske hensyn
Lovtekst
§ 5-1. Formål m.m.
Helsedirektoratets kommentar
Denne bestemmelsen må sees i lys av vilkåret om «nødvendige utgifter» i forbindelse med «sykdom, skade eller lyte», jf. folketrygdloven § 5-1 første ledd. Utgiften anses ikke nødvendig når helsetjenesten ikke er begrunnet i et medisinsk behov, men for eksempel i et ønske om å korrigere utseendet.
Påregnelige følger etter kosmetisk inngrep kan være komplikasjoner som for eksempel infeksjoner.
Folketrygdloven § 5-1 tredje ledd – stønad etter annen lovgivning
Lovtekst
§ 5-1. Formål m.m.
Helsedirektoratets kommentar
Rett til stønad etter folketrygdloven kapittel 5 er sekundær til annen lovgivning. Det innebærer at rett til stønad etter folketrygdloven kapittel 5 bortfaller hvis utgiftene skal dekkes etter annen lovgivning.
Det er i hovedsak kommunene, staten ved de regionale helseforetakene og fylkeskommunene som er ansvarlig for å tilby og finansiere helsetjenester, mens folketrygden delfinansierer enkelte helsetjenester.
Kommunenes ansvar
Kommunene har ansvar for å tilby og finansiere nødvendige helse- og omsorgstjenester til personer som oppholder seg i kommunen, jf. §§ 3-1, 3-2 og 11-1 i .
I den kommunale helse- og omsorgstjenesten gis det stønad fra folketrygden til undersøkelse og behandling hos blant annet fastlege, legevakt og fysioterapeut som har driftsavtale med kommunen.
Folketrygden gir ikke stønad til primærhelsetjenester, legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell for personer med opphold i sykehjem eller tilsvarende bolig særskilt tilrettelagt for heldøgnstjenester. Ved behandling i spesialisthelsetjenesten kan det gis stønad til de nevnte personene hvis de fyller vilkårene for stønad, for eksempel ved behandling hos avtalespesialist eller avtalepsykolog.
De regionale helseforetakenes ansvar
Staten ved de regionale helseforetakene har ansvar for å tilby og finansiere spesialisthelsetjenester i og utenfor institusjon til personer med fast bopel eller oppholdssted innen helseregionen, jf. §§ 2-1 a og 5-2 i .
I spesialisthelsetjenesten gis det stønad fra folketrygden til undersøkelse og behandling ved private laboratorier og røntgeninstitutt, og hos privatpraktiserende legespesialister og psykologspesialister som har avtale med regionale helseforetak.
Folketrygden gir ikke stønad til utgifter knyttet til behandling av personer som er innlagt i sykehus eller andre institusjoner i den offentlige spesialisthelsetjenesten.
Det gis heller ikke stønad til legemidler, næringsmidler eller medisinsk forbruksmateriell som gis på poliklinikk, eller til pasientadministrerte legemidler som de regionale helseforetakene har finansieringsansvar for.
Fylkeskommunenes ansvar
Fylkeskommunene har ansvar for å tilby og finansiere tannhelsetjenester, inkludert spesialisttjenester for alle som bor eller oppholder seg i fylket, jf. §§ 1-1, 2-1 og 2-2 i .
Innen tannhelse gis det stønad fra folketrygden til tannregulering hos barn og unge, og til dekning av utgifter til tannbehandling til voksne som har særskilte sykdommer eller lidelser.
Folketrygden gir ikke stønad til tannbehandling for gruppene som er omfattet av den offentlige tannhelsetjenesten, jf. tannhelsetjenesteloven § 1-3 første ledd. Unntak gjelder for nødvendige utgifter til kjeveortopedisk behandling.
Særlige tilfeller hvor det kan gis stønad etter folketrygdloven kapittel 5
Enkelte tannhelsetjenester
Folketrygden dekker differansen i de få tilfellene trygdens dekning av utgifter til tannbehandling ville oversteget det som dekkes av fylkeskommunen, jf. . Se nærmere beskrivelse i «Helsedirektoratets kommentarer til § 5 Stønadskravet» i rundskriv til folketrygdloven § 5-6, § 5-6 a og § 5-25.
Behandling hos logoped/audiopedagog
Når utgifter til behandling hos logoped/audiopedagog ikke blir kompensert etter annen lovgivning, gis det stønad etter folketrygdloven § 5-10 når vilkårene for stønad er oppfylt. Se nærmere beskrivelse i «Rammene for stønadsordningen for logoped- og audiopedagogbehandling» i rundskriv til folketrygdloven § 5-10.
Innsatte i fengsler
Kommunene har et særlig ansvar for å ha et tilbud om helse- og omsorgstjenester til innsatte i fengsler, jf. . Kommuner med fengsler mottar et særskilt tilskudd fra staten for å ivareta dette ansvaret. Som hovedregel gis det derfor ikke stønad etter folketrygdloven for helsetjenester som kommunen organiserer til innsatte i fengsler.
Når vilkår for stønad er oppfylt, kan folketrygden likevel gi stønad til legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell på blå resept til innsatte i fengsler etter folketrygdloven § 5-14.
Helsetjenester i hjemmet
Folketrygden gir ikke stønad til materiell som blir brukt i forbindelse med sårbehandling eller behandling av hudlidelser, når det er kommunen som utfører sårstellet.
Når vilkår for stønad er oppfylt, kan folketrygden likevel gi stønad til legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell etter folketrygdloven § 5-14, selv om medlemmet får dette utlevert av kommunen.
Folketrygdloven § 5-1 fjerde ledd – krav til direkte oppgjør
Lovtekst
Helsedirektoratets kommentar
For at
Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem i folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2.
skal få helt eller delvis dekning av utgiftene etter folketrygdloven §§ 5-4 til 5-12, 5-14 og 5-25, må hen motta helsetjenester av en behandler/tjenesteyter som har inngått avtale om direkte oppgjør.For at medlemmet skal kunne ta et informert valg, må hen før oppstart av helsehjelpen få informasjon hvis behandleren/tjenesteyteren ikke har avtale om direkte oppgjør, jf. helsepersonelloven § 6. Medlemmet har samtidig et selvstendig ansvar for å avklare om behandleren/tjenesteyteren hen velger å få behandling hos, har avtale om direkte oppgjør.
Medlemmet må selv dekke kostnadene for helsetjenesten hvis hen velger å få behandling hos en behandler/tjenesteyter uten avtale om direkte oppgjør. Disse kostnadene gir heller ikke grunnlag for opptjening til frikort.
Når en behandler/tjenesteyter har inngått avtale om direkte oppgjør, er det behandleren/tjenesteyteren som vurderer om medlemmet fyller vilkårene for rett til refusjon fra folketrygden. En slik faglig vurdering og beslutning anses ikke omfattet av forvaltningsloven § 2, og medlemmet har derfor ikke forvaltningsrettslig klageadgang.
Medlemmet kan ikke søke Helfo om refusjon
På grunn av plikten til direkte oppgjør for behandlere/tjenesteytere som yter helsetjenester etter folketrygdloven §§ 5-4 til 5-12 og 5-25, har medlemmet ikke lenger mulighet til å søke Helfo om refusjon. Slike krav skal avvises av Helfo. Medlemmet kan klage på avvisningsvedtak ved å sende en klage til Helfo. Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten er klageinstans.
Ved yrkesskade kan medlemmet likevel søke om å få refundert egenandel/egenbetaling som er betalt for behandling mottatt før yrkesskadevedtaket fra Nav foreligger. Medlemmet må sende kravet om refusjon til Helfo innen seks måneder etter at vedtaket om yrkesskade er fattet. Retten til stønad er knyttet til at behandleren/tjenesteyteren har direkte oppgjør.
For legemidler etter folketrygdloven § 5-14 kan medlemmet likevel søke om å få refundert de utgiftene de har hatt, før det foreligger et vedtak.
Noen tilfeller hvor det ikke er plikt til avtale om direkte oppgjør
Leger som ikke er tilknyttet den offentlige helsetjenesten, inngår ikke avtale om direkte oppgjør, men har likevel rett til å rekvirere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept etter folketrygdloven §§ 5-14 og 5-25.
Plikt til avtale om direkte oppgjør gjelder ikke for
- stønad ved fødsel utenfor institusjon, jf. folketrygdloven § 5-13
- bidragsordningen, jf.
- behandlere som gir refusjonsberettiget behandling etter folketrygdloven §§ 5-24 a og 5-24
I disse tilfellene må medlemmet selv fremsette krav overfor Helfo.
Annet relevant regelverk
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i folketrygdloven § 22-2 gitt . Se også rundskriv til forskrift om direkte oppgjør for stønad etter folketrygdloven kapittel 5.
Rundskriv til folketrygdloven § 5-1 a – forholdet til bestemmelser om internasjonal trygdekoordinering
Innledning
Sist faglig oppdatert: 09.02.2024
Rundskrivet er utarbeidet av Helsedirektoratet 9. februar 2024.
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.
Forholdet mellom lovens kapittel 5 og forholdet til bestemmelser om internasjonal trygdekoordinering fremgår av folketrygdloven § 5-1 a. Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan paragrafen skal forstås og praktiseres.
Helsedirektoratet har ansvaret for forvaltning og fortolkning av folketrygdloven kapittel 5. Helsedirektoratet har delegert forvaltningsoppgaver etter dette kapittelet til Helfo, som er Helsedirektoratets ytre etat.
Helsedirektoratets kommentarer til folketrygdloven § 5-1 a
Sist faglig oppdatert: 09.02.2024
§ 5-1 a. Forholdet til bestemmelser om internasjonal trygdekoordinering
Norge deltar i internasjonalt samarbeid om koordinering av trygderettigheter gjennom EØS-avtalen, EFTA-konvensjonen, nordisk konvensjon om trygd og en rekke bi- og multilaterale avtaler. Hovedformålet med samarbeidet er å legge til rette for mulighetene til å arbeide, drive næringsvirksomhet, studere og oppholde seg i andre avtalestater uten at nasjonal trygdelovgivning står til hinder for dette.
For norske borgere handler dette blant annet om
- tilgang til trygdeordningene i stater som man ønsker å oppholde eller bosette seg i for lengre eller kortere perioder
- muligheten til å kunne returnere til Norge med rettigheter opparbeidet i utlandet uten at utenlandsoppholdet får negative konsekvenser for trygdedekningen her
Tilsvarende gjelder også for andre avtalelands borgere som tar opphold i Norge.
Et fravær av ville i grensekryssende tilfeller kunne medføre risiko for tap av ytelser eller at samme omstendighet ville gitt rett til ytelser fra flere stater på samme tid. Det er derfor nødvendig med trygdekoordineringsinstrumenter for å tilrettelegge for at ytelser blir samordnet og gitt, og for å hindre dobbelt uttelling.
Helsetjenesteområdet blir, i likhet med andre trygdeytelser, koordinert gjennom flere av de bi- og multilaterale trygdeavtalene Norge inngår i. På overordnet nivå regulerer disse avtalene i all hovedsak dette: Hvilket lands lovgivning skal gjelde når en person mottar helsetjenester under opphold eller bosetting i et annet avtaleland?
Det kan være variasjoner mellom avtalene når det gjelder hvem som omfattes av dem (personkrets), og hvilke tjenester som omfattes (for eksempel akutt og/eller planlagt helsehjelp). Selv om det er slike variasjoner, vil avtalene likevel medføre forpliktelser som i enkelte tilfeller overskrider nasjonale vilkår for retten til å motta helsetjenester og dekning av utgifter for slike.
For eksempel fremgår det av folketrygdloven § 5-2 første ledd at det stilles vilkår om medlemskap i folketrygden for rett til stønad etter folketrygdloven kapittel 5. Dette er en bestemmelse som i sin ordlyd bryter med plikten Norge etter avtalene har til å gi personer som ikke er medlemmer av folketrygden, men som er omfattet av avtalen, rett til å få dekket utgifter til helsetjenester.
I tilfeller der nasjonale regler står i konflikt med den enkelte avtalens bestemmelser, skal avtalens bestemmelser gis forrang. Dette fremgår av folketrygdloven § 5-1 a andre punktum.
Folketrygdloven § 5-1 a ble tilføyd ved lov 25. november 2022 og trådte i kraft samme dato, se . Tilføyelsen endret ingen praksis, men innebar en presisering av gjeldende rett. Gjennom langvarig forvaltningspraksis har internasjonale trygdekoordineringsinstrumenter vært gitt forrang i forvaltningens praktisering av folketrygdlovens kapittel 5.
Folketrygdloven § 5-1 a bidrar til å synliggjøre og tydeliggjøre forvaltningens internasjonale forpliktelser. Bestemmelsen angir at forpliktelsene som følger av det internasjonale avtaleverket på trygdeområdet, også slår inn på bestemmelsene i folketrygdlovens kapittel 5.
Innledning
Sist faglig oppdatert: 09.02.2024
Rundskrivet er utarbeidet av Helsedirektoratet 9. februar 2024.
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.
Forholdet mellom lovens kapittel 5 og forholdet til bestemmelser om internasjonal trygdekoordinering fremgår av folketrygdloven § 5-1 a. Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan paragrafen skal forstås og praktiseres.
Helsedirektoratet har ansvaret for forvaltning og fortolkning av folketrygdloven kapittel 5. Helsedirektoratet har delegert forvaltningsoppgaver etter dette kapittelet til Helfo, som er Helsedirektoratets ytre etat.
Helsedirektoratets kommentarer til folketrygdloven § 5-1 a
Sist faglig oppdatert: 09.02.2024
§ 5-1 a. Forholdet til bestemmelser om internasjonal trygdekoordinering
Norge deltar i internasjonalt samarbeid om koordinering av trygderettigheter gjennom EØS-avtalen, EFTA-konvensjonen, nordisk konvensjon om trygd og en rekke bi- og multilaterale avtaler. Hovedformålet med samarbeidet er å legge til rette for mulighetene til å arbeide, drive næringsvirksomhet, studere og oppholde seg i andre avtalestater uten at nasjonal trygdelovgivning står til hinder for dette.
For norske borgere handler dette blant annet om
- tilgang til trygdeordningene i stater som man ønsker å oppholde eller bosette seg i for lengre eller kortere perioder
- muligheten til å kunne returnere til Norge med rettigheter opparbeidet i utlandet uten at utenlandsoppholdet får negative konsekvenser for trygdedekningen her
Tilsvarende gjelder også for andre avtalelands borgere som tar opphold i Norge.
Et fravær av ville i grensekryssende tilfeller kunne medføre risiko for tap av ytelser eller at samme omstendighet ville gitt rett til ytelser fra flere stater på samme tid. Det er derfor nødvendig med trygdekoordineringsinstrumenter for å tilrettelegge for at ytelser blir samordnet og gitt, og for å hindre dobbelt uttelling.
Helsetjenesteområdet blir, i likhet med andre trygdeytelser, koordinert gjennom flere av de bi- og multilaterale trygdeavtalene Norge inngår i. På overordnet nivå regulerer disse avtalene i all hovedsak dette: Hvilket lands lovgivning skal gjelde når en person mottar helsetjenester under opphold eller bosetting i et annet avtaleland?
Det kan være variasjoner mellom avtalene når det gjelder hvem som omfattes av dem (personkrets), og hvilke tjenester som omfattes (for eksempel akutt og/eller planlagt helsehjelp). Selv om det er slike variasjoner, vil avtalene likevel medføre forpliktelser som i enkelte tilfeller overskrider nasjonale vilkår for retten til å motta helsetjenester og dekning av utgifter for slike.
For eksempel fremgår det av folketrygdloven § 5-2 første ledd at det stilles vilkår om medlemskap i folketrygden for rett til stønad etter folketrygdloven kapittel 5. Dette er en bestemmelse som i sin ordlyd bryter med plikten Norge etter avtalene har til å gi personer som ikke er medlemmer av folketrygden, men som er omfattet av avtalen, rett til å få dekket utgifter til helsetjenester.
I tilfeller der nasjonale regler står i konflikt med den enkelte avtalens bestemmelser, skal avtalens bestemmelser gis forrang. Dette fremgår av folketrygdloven § 5-1 a andre punktum.
Folketrygdloven § 5-1 a ble tilføyd ved lov 25. november 2022 og trådte i kraft samme dato, se . Tilføyelsen endret ingen praksis, men innebar en presisering av gjeldende rett. Gjennom langvarig forvaltningspraksis har internasjonale trygdekoordineringsinstrumenter vært gitt forrang i forvaltningens praktisering av folketrygdlovens kapittel 5.
Folketrygdloven § 5-1 a bidrar til å synliggjøre og tydeliggjøre forvaltningens internasjonale forpliktelser. Bestemmelsen angir at forpliktelsene som følger av det internasjonale avtaleverket på trygdeområdet, også slår inn på bestemmelsene i folketrygdlovens kapittel 5.
Rundskriv til folketrygdloven § 5-2 – medlemskap
Innledning
Sist faglig oppdatert: 09.02.2024
Rundskrivet er utarbeidet av Helsedirektoratet 9. februar 2024.
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.
Bestemmelser om hvem som har rett til stønad, fremgår av . Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan paragrafen skal forstås og praktiseres.
Helsedirektoratet har ansvaret for forvaltning og fortolkning av folketrygdloven kapittel 5. Helsedirektoratet har delegert forvaltningsoppgaver etter dette kapittelet til Helfo, som er Helsedirektoratets ytre etat.
Helsedirektoratets kommentarer til folketrygdloven § 5-2
Helsedirektoratets kommentarer til folketrygdloven § 5-2 første ledd
Sist faglig oppdatert: 09.02.2024
Lovtekst
§ 5-2. Medlemskap
Helsedirektoratets kommentar
Reglene om medlemskap reguleres av folketrygden kapittel 2. Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden og har rett til stønad til helsetjenester etter folketrygdlovens kapittel 5.
Enkelte persongrupper som ikke er medlemmer av folketrygden som følge av å være bosatt i Norge, kan likevel ha medlemskap etter andre bestemmelser. De kan da ha rett til stønad til helsetjenester etter kapittel 5. Reglene om medlemskap forvaltes av NAV, og nærmere beskrivelser av relevante bestemmelser om medlemskap fremgår av .
Bestemmelsene i kapittel 5 skal imidlertid fravikes i den grad det er nødvendig av hensyn til relevante bestemmelser i EØS-avtalens hoveddel, trygdeforordningen, gjennomføringsforordningen og bi- og multilaterale trygdeavtaler, jf. folketrygdloven § 5-1 a. Disse avtalene får forrang hvis folketrygdlovens bestemmelser står i strid med avtalenes bestemmelser.
For eksempel vil vilkåret om medlemskap i folketrygdloven § 5-2 i enkelte tilfeller måtte fravikes: Personer som er omfattet av en av avtalene nevnt i forrige avsnitt, kan ha rett til stønad etter kapittel 5 selv om vedkommende ikke er medlem av folketrygden. Hvilke personer dette gjelder, reguleres av den enkelte avtale.
Av gjensidighetsavtalene er det EØS-avtalen og tilhørende trygdeforordninger (rådsforordning 883/2004 og gjennomføringsforordning 883/2009) som i de fleste tilfeller vil få anvendelse. Les mer i .
For nærmere beskrivelser av forholdet til bestemmelser om internasjonal trygdekoordinering, se rundskriv til folketrygdloven § 5-1 a.
Helsedirektoratets kommentarer til folketrygdloven § 5-2 andre ledd
Sist faglig oppdatert: 09.02.2024
Lovtekst
§ 5-2. Medlemskap
Helsedirektoratets kommentar
Et vilkår for stønad etter folketrygdloven kapittel 5 er medlemskap, jf. folketrygdloven kapittel 2. Folketrygdloven § 5-2 andre ledd gir imidlertid rett til stønad for personer som ikke medlem i folketrygden, hvis de er å anse som forsørget ektefelle eller barn til en som er medlem i folketrygden og har rett til helsetjenester. Hvem som er å anse som ektefelle og barn i folketrygdlovens forstand, reguleres av folketrygdloven §§ 1-5 og 1-6.
For avledet rett til forsørget ektefelle og barn som oppholder seg i Norge, på Svalbard, Jan Mayen eller i norske biland, stilles det ikke spesifikke krav til hvilket medlemskap forsørgeren har i folketrygden. For avledet rett til stønad i utlandet stilles det derimot krav om at forsørgeren enten er pliktig medlem, jf. folketrygdloven § 2-5, eller er medlem etter bestemmelsene i folketrygdloven § 2-8 med rett til utvidet stønad etter bestemmelser gitt i medhold av § 5-24 syvende ledd andre punktum.
første ledd angir hvem som gis rett til utvidet stønad ut over pliktige medlemmer etter folketrygdloven § 2-5. Se også Helsedirektoratets rundskriv til folketrygdloven § 5-24.
Helsedirektoratets kommentarer til folketrygdloven § 5-2 første ledd
Sist faglig oppdatert: 09.02.2024
Lovtekst
§ 5-2. Medlemskap
Helsedirektoratets kommentar
Reglene om medlemskap reguleres av folketrygden kapittel 2. Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden og har rett til stønad til helsetjenester etter folketrygdlovens kapittel 5.
Enkelte persongrupper som ikke er medlemmer av folketrygden som følge av å være bosatt i Norge, kan likevel ha medlemskap etter andre bestemmelser. De kan da ha rett til stønad til helsetjenester etter kapittel 5. Reglene om medlemskap forvaltes av NAV, og nærmere beskrivelser av relevante bestemmelser om medlemskap fremgår av .
Bestemmelsene i kapittel 5 skal imidlertid fravikes i den grad det er nødvendig av hensyn til relevante bestemmelser i EØS-avtalens hoveddel, trygdeforordningen, gjennomføringsforordningen og bi- og multilaterale trygdeavtaler, jf. folketrygdloven § 5-1 a. Disse avtalene får forrang hvis folketrygdlovens bestemmelser står i strid med avtalenes bestemmelser.
For eksempel vil vilkåret om medlemskap i folketrygdloven § 5-2 i enkelte tilfeller måtte fravikes: Personer som er omfattet av en av avtalene nevnt i forrige avsnitt, kan ha rett til stønad etter kapittel 5 selv om vedkommende ikke er medlem av folketrygden. Hvilke personer dette gjelder, reguleres av den enkelte avtale.
Av gjensidighetsavtalene er det EØS-avtalen og tilhørende trygdeforordninger (rådsforordning 883/2004 og gjennomføringsforordning 883/2009) som i de fleste tilfeller vil få anvendelse. Les mer i .
For nærmere beskrivelser av forholdet til bestemmelser om internasjonal trygdekoordinering, se rundskriv til folketrygdloven § 5-1 a.
Helsedirektoratets kommentarer til folketrygdloven § 5-2 andre ledd
Sist faglig oppdatert: 09.02.2024
Lovtekst
§ 5-2. Medlemskap
Helsedirektoratets kommentar
Et vilkår for stønad etter folketrygdloven kapittel 5 er medlemskap, jf. folketrygdloven kapittel 2. Folketrygdloven § 5-2 andre ledd gir imidlertid rett til stønad for personer som ikke medlem i folketrygden, hvis de er å anse som forsørget ektefelle eller barn til en som er medlem i folketrygden og har rett til helsetjenester. Hvem som er å anse som ektefelle og barn i folketrygdlovens forstand, reguleres av folketrygdloven §§ 1-5 og 1-6.
For avledet rett til forsørget ektefelle og barn som oppholder seg i Norge, på Svalbard, Jan Mayen eller i norske biland, stilles det ikke spesifikke krav til hvilket medlemskap forsørgeren har i folketrygden. For avledet rett til stønad i utlandet stilles det derimot krav om at forsørgeren enten er pliktig medlem, jf. folketrygdloven § 2-5, eller er medlem etter bestemmelsene i folketrygdloven § 2-8 med rett til utvidet stønad etter bestemmelser gitt i medhold av § 5-24 syvende ledd andre punktum.
første ledd angir hvem som gis rett til utvidet stønad ut over pliktige medlemmer etter folketrygdloven § 2-5. Se også Helsedirektoratets rundskriv til folketrygdloven § 5-24.
Innledning
Sist faglig oppdatert: 09.02.2024
Rundskrivet er utarbeidet av Helsedirektoratet 9. februar 2024.
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.
Bestemmelser om hvem som har rett til stønad, fremgår av . Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan paragrafen skal forstås og praktiseres.
Helsedirektoratet har ansvaret for forvaltning og fortolkning av folketrygdloven kapittel 5. Helsedirektoratet har delegert forvaltningsoppgaver etter dette kapittelet til Helfo, som er Helsedirektoratets ytre etat.
Helsedirektoratets kommentarer til folketrygdloven § 5-2
Helsedirektoratets kommentarer til folketrygdloven § 5-2 første ledd
Sist faglig oppdatert: 09.02.2024
Lovtekst
§ 5-2. Medlemskap
Helsedirektoratets kommentar
Reglene om medlemskap reguleres av folketrygden kapittel 2. Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden og har rett til stønad til helsetjenester etter folketrygdlovens kapittel 5.
Enkelte persongrupper som ikke er medlemmer av folketrygden som følge av å være bosatt i Norge, kan likevel ha medlemskap etter andre bestemmelser. De kan da ha rett til stønad til helsetjenester etter kapittel 5. Reglene om medlemskap forvaltes av NAV, og nærmere beskrivelser av relevante bestemmelser om medlemskap fremgår av .
Bestemmelsene i kapittel 5 skal imidlertid fravikes i den grad det er nødvendig av hensyn til relevante bestemmelser i EØS-avtalens hoveddel, trygdeforordningen, gjennomføringsforordningen og bi- og multilaterale trygdeavtaler, jf. folketrygdloven § 5-1 a. Disse avtalene får forrang hvis folketrygdlovens bestemmelser står i strid med avtalenes bestemmelser.
For eksempel vil vilkåret om medlemskap i folketrygdloven § 5-2 i enkelte tilfeller måtte fravikes: Personer som er omfattet av en av avtalene nevnt i forrige avsnitt, kan ha rett til stønad etter kapittel 5 selv om vedkommende ikke er medlem av folketrygden. Hvilke personer dette gjelder, reguleres av den enkelte avtale.
Av gjensidighetsavtalene er det EØS-avtalen og tilhørende trygdeforordninger (rådsforordning 883/2004 og gjennomføringsforordning 883/2009) som i de fleste tilfeller vil få anvendelse. Les mer i .
For nærmere beskrivelser av forholdet til bestemmelser om internasjonal trygdekoordinering, se rundskriv til folketrygdloven § 5-1 a.
Helsedirektoratets kommentarer til folketrygdloven § 5-2 andre ledd
Sist faglig oppdatert: 09.02.2024
Lovtekst
§ 5-2. Medlemskap
Helsedirektoratets kommentar
Et vilkår for stønad etter folketrygdloven kapittel 5 er medlemskap, jf. folketrygdloven kapittel 2. Folketrygdloven § 5-2 andre ledd gir imidlertid rett til stønad for personer som ikke medlem i folketrygden, hvis de er å anse som forsørget ektefelle eller barn til en som er medlem i folketrygden og har rett til helsetjenester. Hvem som er å anse som ektefelle og barn i folketrygdlovens forstand, reguleres av folketrygdloven §§ 1-5 og 1-6.
For avledet rett til forsørget ektefelle og barn som oppholder seg i Norge, på Svalbard, Jan Mayen eller i norske biland, stilles det ikke spesifikke krav til hvilket medlemskap forsørgeren har i folketrygden. For avledet rett til stønad i utlandet stilles det derimot krav om at forsørgeren enten er pliktig medlem, jf. folketrygdloven § 2-5, eller er medlem etter bestemmelsene i folketrygdloven § 2-8 med rett til utvidet stønad etter bestemmelser gitt i medhold av § 5-24 syvende ledd andre punktum.
første ledd angir hvem som gis rett til utvidet stønad ut over pliktige medlemmer etter folketrygdloven § 2-5. Se også Helsedirektoratets rundskriv til folketrygdloven § 5-24.
Helsedirektoratets kommentarer til folketrygdloven § 5-2 første ledd
Sist faglig oppdatert: 09.02.2024
Lovtekst
§ 5-2. Medlemskap
Helsedirektoratets kommentar
Reglene om medlemskap reguleres av folketrygden kapittel 2. Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden og har rett til stønad til helsetjenester etter folketrygdlovens kapittel 5.
Enkelte persongrupper som ikke er medlemmer av folketrygden som følge av å være bosatt i Norge, kan likevel ha medlemskap etter andre bestemmelser. De kan da ha rett til stønad til helsetjenester etter kapittel 5. Reglene om medlemskap forvaltes av NAV, og nærmere beskrivelser av relevante bestemmelser om medlemskap fremgår av .
Bestemmelsene i kapittel 5 skal imidlertid fravikes i den grad det er nødvendig av hensyn til relevante bestemmelser i EØS-avtalens hoveddel, trygdeforordningen, gjennomføringsforordningen og bi- og multilaterale trygdeavtaler, jf. folketrygdloven § 5-1 a. Disse avtalene får forrang hvis folketrygdlovens bestemmelser står i strid med avtalenes bestemmelser.
For eksempel vil vilkåret om medlemskap i folketrygdloven § 5-2 i enkelte tilfeller måtte fravikes: Personer som er omfattet av en av avtalene nevnt i forrige avsnitt, kan ha rett til stønad etter kapittel 5 selv om vedkommende ikke er medlem av folketrygden. Hvilke personer dette gjelder, reguleres av den enkelte avtale.
Av gjensidighetsavtalene er det EØS-avtalen og tilhørende trygdeforordninger (rådsforordning 883/2004 og gjennomføringsforordning 883/2009) som i de fleste tilfeller vil få anvendelse. Les mer i .
For nærmere beskrivelser av forholdet til bestemmelser om internasjonal trygdekoordinering, se rundskriv til folketrygdloven § 5-1 a.
Helsedirektoratets kommentarer til folketrygdloven § 5-2 andre ledd
Sist faglig oppdatert: 09.02.2024
Lovtekst
§ 5-2. Medlemskap
Helsedirektoratets kommentar
Et vilkår for stønad etter folketrygdloven kapittel 5 er medlemskap, jf. folketrygdloven kapittel 2. Folketrygdloven § 5-2 andre ledd gir imidlertid rett til stønad for personer som ikke medlem i folketrygden, hvis de er å anse som forsørget ektefelle eller barn til en som er medlem i folketrygden og har rett til helsetjenester. Hvem som er å anse som ektefelle og barn i folketrygdlovens forstand, reguleres av folketrygdloven §§ 1-5 og 1-6.
For avledet rett til forsørget ektefelle og barn som oppholder seg i Norge, på Svalbard, Jan Mayen eller i norske biland, stilles det ikke spesifikke krav til hvilket medlemskap forsørgeren har i folketrygden. For avledet rett til stønad i utlandet stilles det derimot krav om at forsørgeren enten er pliktig medlem, jf. folketrygdloven § 2-5, eller er medlem etter bestemmelsene i folketrygdloven § 2-8 med rett til utvidet stønad etter bestemmelser gitt i medhold av § 5-24 syvende ledd andre punktum.
første ledd angir hvem som gis rett til utvidet stønad ut over pliktige medlemmer etter folketrygdloven § 2-5. Se også Helsedirektoratets rundskriv til folketrygdloven § 5-24.
Rundskriv til forskrift om direkte oppgjør for stønad etter folketrygdloven kapittel 5
Innledning
Sist faglig oppdatert: 30.04.2024
Rundskrivet er utarbeidet av Helsedirektoratet 1. januar 2021.
Det ble sist oppdatert 30. april 2024.
De nyeste oppdateringene i hvert kapittel/underkapittel er markert i kursiv. I tillegg vil den nyeste oppdateringen i hvert kapittel fremgå av datoen nederst på hver enkelt side. Nederst på forsiden av rundskrivet ligger lenke til tidligere versjoner av rundskrivet.
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.
Bestemmelser om formål og omfang ved stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av og rundskriv til folketrygdloven § 5-1.
Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter kapittel 5 at pasienten er medlem av folketrygden, jf. . Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2. I dette rundskrivet vil medlemmet omtales som «pasienten».
Hvis utgifter til helsetjenester dekkes etter annen lovgiving, gis det ikke stønad etter kapittel 5 i folketrygdloven, jf. § 5-1. Dette kan for eksempel gjelde når pasienter er innlagt i helseinstitusjon i spesialisthelsetjenesten, eller når pasienter har opphold i kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner.
Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan enkelte bestemmelser i folketrygdloven og tilhørende forskrifter skal forstås og praktiseres. Rundskrivet er ikke en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området, men gir utdypende kommentarer.
Helfo er Helsedirektoratets ytre etat og forvalter folketrygdloven kapittel 5 om stønad ved helsetjenester.
Rammene for direkte oppgjør
Folketrygdloven § 5-1 fjerde ledd fastslår at det bare kan gis stønad til helsetjenester etter folketrygdlovens bestemmelser når den som gir behandling eller yter tjenester, har direkte oppgjør etter .
Endringene vil berøre følgende tjenester:
- § 5-4 – legehjelp
- § 5-5 – private laboratorier og røntgeninstitutter
- § 5-6 – tannlegehjelp
- § 5-6 a – tannpleierhjelp
- § 5-7 – psykologhjelp
- § 5-8 – fysioterapi
- § 5-9 – behandling hos kiropraktor
- § 5-10 – behandling for språk- og taledefekter
- § 5-10 a – behandling hos ortoptist
- § 5-12 – jordmorhjelp
- § 5-14 – viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr m.m.
I tillegg må behandlere/tjenesteytere som yter helsetjenester til personer som har en skade eller sykdom som regnes som yrkesskade etter kapittel 13, ha direkte oppgjør for at pasienten skal få yrkesskadedekning etter . Se mer om yrkesskadedekningen i rundskriv for den enkelte behandlergruppe.
Bidragsordningen i er ikke omfattet av lovendringen. Det er imidlertid fortsatt mulig å inngå avtale om direkte oppgjør for helsetjenester som kommer inn under bidragsordningen.
Relevant regelverk - direkte oppgjør
- Reglene om direkte oppgjør som forutsetning for trygdeytelser står i fjerde ledd.
- Forskrift om direkte oppgjør er hjemlet i annet ledd.
- Forskriftshjemmelen for plikt til å ha direkte oppgjør for leger som har fastlegeavtale med kommunen, fysioterapeuter som har avtale med kommunen om driftstilskott, og lege- og psykologspesialister som har avtale med et regionalt helseforetak, står i .
Helsedirektoratets kommentarer til folketrygdloven § 5-1 fjerde ledd
Sist faglig oppdatert: 31.01.2024
Oppgjør
Helfo utbetaler oppgjør for helsetjenester som gis etter kapittel 5 i folketrygdloven. Formålet er å gi hel eller delvis kompensasjon for nødvendige utgifter til helsetjenester ved sykdom, skade, lyte, familieplanlegging, svangerskap, fødsel og svangerskapsavbrudd.
Direkte oppgjør med en behandler/tjenesteyter
[Sist endret 01/24]
Den enkelte behandler/tjenesteyter som gir refusjonsberettiget behandling, skal inngå avtale om direkte oppgjør med Helfo, jf. . Avtalen innebærer at behandleren/tjenesteyteren sender digitalt oppgjør til Helfo, som utbetaler stønaden direkte til behandleren/tjenesteyteren.
Utvidelsen av direkte oppgjør som forutsetning for rett til ytelser etter kapittel 5, endrer ikke utgangspunktet om at det er pasienten som er rettighetssubjekt, jf. folketrygdloven kapittel 22. Det kan oppstå tilfeller der pasienten ikke har fått riktig stønad gjennom direkteoppgjørsordningen. Dette kan for eksempel være der yrkesskade er innvilget etter behandlingen fant sted, men for en skade som var omfattet av den utførte behandlingen. Pasienten må da ha mulighet til å få Helfos vurdering av dette kravet.
Forslag om endringer i forskrift om egenandelstak skal sendes på høring tidlig i 2024. Endringene innebærer registrering av egenandel selv om det ikke er inngått avtale om direkte oppgjør.
Dette gjelder for egenandeler for behandling hos leger som har fastlegeavtale med kommunen, fysioterapeuter som har avtale med kommunen om driftstilskott, lege- og psykologspesialister som har avtale med et regionalt helseforetak om driftstilskott, og legevaktsleger.
I påvente av endringene i forskriften skal egenandeler registreres i Egenandelsregisteret på tilsvarende måte som det fremgår av underkapittel «Opptjening til frikort» i .
Avtale om direkte oppgjør er en forutsetning for refusjon, og det kan ikke utbetales refusjon for behandling gitt før dato for inngått direkteoppgjørsavtale. I en avsluttende overgangsperiode frem til 31. mars 2024 kan det likevel utbetales refusjon for behandling som er utført inntil 21 dager før direkteoppgjørsavtale med Helfo er inngått, forutsatt at alle øvrige vilkår er oppfylt.
Opphevelse av avtale om direkte oppgjør
Helfo vil oppheve avtalen om direkte oppgjør hvis behandleren/tjenesteyteren blir fratatt retten til å praktisere for trygdens regning, jf. og .
Dersom retten til trygderefusjon faller bort eller behandleren/tjenesteyteren mister autorisasjonen, vil også retten til direkte oppgjør oppheves.
Helsedirektoratets kommentarer til forskrift om direkte oppgjør for stønad etter folketrygdloven kapittel 5
Sist faglig oppdatert: 30.04.2024
Se .
§ 1 Virkeområde
Lovtekst
§ 1. Virkeområde
Helsedirektoratets kommentar
Forskriften gjelder behandling av krav om direkte oppgjør fra behandlere/tjenesteytere i Norge for utgifter til helsetjenester etter kapittel 5 i lov om folketrygd med tilhørende forskrifter.
Forskriften gjelder behandlere/tjenesteytere med avtale om direkte oppgjør etter .
Enkelte behandlere/tjenesteytere kan velge om de vil ha direkte oppgjør og dermed gi behandling som gir rett til refusjon fra folketrygden. Leger som har fastlegeavtale med kommunen, fysioterapeuter som har avtale om driftstilskudd med kommunen, og lege- og psykologspesialister som har avtale om driftstilskudd med regionalt helseforetak, kan ikke velge, men plikter å gi refusjonsberettiget behandling og ha direkte oppgjør.
Regelen om direkte oppgjør gjelder bare behandlere/tjenesteytere som praktiserer i Norge.
§ 2 Digital fremsettelse av oppgjørskrav
Sist faglig oppdatert: 30.04.2024
Lovtekst
§ 2. Digital fremsettelse av oppgjørskrav
Behandlere og tjenesteytere med gjennomsnittlig refusjonsinntekt inntil det beløp som Helsedirektoratet fastsetter. Beløpsgrensen er lik for alle behandlere og tjenesteytere. Behandlere og tjenesteytere som ikke er helsepersonell. Kommuner.
Helsedirektoratets kommentar
Innsending via sikkert nett
Sikkert nett er definert som ende-til-ende-kryptert tilkobling. Helsenettet er et eksempel på sikkert nett i henhold til norm for informasjonssikkerhet og personvern i helse- og omsorgstjenesten. Eventuelle andre leverandører som ønsker å levere sikkert nett, må følge de kravene som følger av norm for informasjonssikkerhet og personvern i helsetjenesten.
Unntak – innsending via opplastingstjenesten
Hvis det er ventetid for å få tilkobling til Helsenettet, kan behandler/tjenesteytere benytte opplastingstjenesten frem til de har fått tilkoblingen på plass.
De som er omfattet av unntakene, kan velge å ikke være tilknyttet et sikkert nett, men må da fremsette sine krav og egenandelsopplysninger gjennom en sikker opplastningstjeneste. Opplastingstjenesten er tilgjengelig som en innlogget tjeneste via https://internett-portal.helsedirektoratet.no.
Opplastingstjenesten består av
- en filopplasting for behandler/tjenesteytere som har EPJ med BKM, men som ikke er på Helsenettet
- et standardisert skjema med manuell registrering for de som hverken har EPJ eller er på Helsenettet
Refusjonsinntekt under 720 000 kroner per kalenderår
[Endret 04/24]
Behandlere/tjenesteytere som har refusjonsinntekt på under 720 000 kroner per kalenderår, vil kunne sende sine oppgjør via opplastningstjenesten.
Beløpsgrensen er felles for alle behandlere/tjenesteytere. Beløpet beregnes etterskuddsvis og refusjonsinntekten beregnes per praksis.
Behandler/tjenesteytere som overstiger beløpsgrensen, vil fra neste kalenderår måtte levere oppgjør over sikkert nett.
Behandlere og tjenesteytere som ikke er helsepersonell
[Endret 11/23]
Logopeder og audiopedagoger er ikke autorisert helsepersonell, men yter refusjonsberettiget behandling, jf. . Disse kan benytte opplastingstjenesten uavhengig av beløpsgrensen.
Oksygenleverandører som leverer oksygen til medlemmer på midlertidig opphold, jf. folketrygdloven § 5-24 andre ledd, kan benytte en sikker opplastningstjeneste uavhengig av beløpsgrensen.
Utbetaling
Helfo utbetaler refusjonskrav og administrerer direkte oppgjør.
§ 3 Formkrav
Sist faglig oppdatert: 26.01.2021
Lovtekst
§ 3. Formkrav
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 01/21]
Behandlere/tjenesteytere som har elektronisk pasientjournal (EPJ), skal bruke gjeldende versjon av . Behandlere/tjenesteytere som ikke har BKM, kan benytte et standardisert skjema som er tilgjengelig for utfylling i portalen.
Apotek og bandasjist skal sende , jf. blåreseptforskriften § 12.
benyttes av helseforetak for poliklinisk behandling og for private laboratorier og røntgeninstitutter. Den kan også benyttes til å innrapportere refusjonskrav som gjelder fritt behandlingsvalg og refusjonskrav fra rehabiliteringsinstitusjoner.
Avviste krav kan fremmes innen foreldelsesfristen på seks måneder etter at kravet oppsto, jf. .
Krav som er avvist på grunn av manglende oppfyllelse av krav i forskriftens § 3, kan fremmes på nytt innenfor direkteoppgjørsordningen innen seks måneder.
§ 4 Ikrafttredelse
Lovtekst
§ 4. Ikrafttredelse
Helsedirektoratets kommentar
Alle krav skal fremmes digitalt via Helsenettet, opplastingstjeneste eller web-skjema. Krav om refusjon for utført behandling til og med 31. desember 2020 kan også fremmes via CD, minnepinne eller papir innenfor gjeldende regelverk.
For behandling som inngår i egenandelsrapportering, gjelder fristen på 14 dager, jf. .
For stønadskrav generelt gjelder reglene om foreldelse 6 måneder etter at kravet oppsto, jf. .
For tannbehandling gjelder egne regler vedrørende påbegynt behandling i et behandlingsforløp, se .
§ 1 Virkeområde
Lovtekst
§ 1. Virkeområde
Helsedirektoratets kommentar
Forskriften gjelder behandling av krav om direkte oppgjør fra behandlere/tjenesteytere i Norge for utgifter til helsetjenester etter kapittel 5 i lov om folketrygd med tilhørende forskrifter.
Forskriften gjelder behandlere/tjenesteytere med avtale om direkte oppgjør etter .
Enkelte behandlere/tjenesteytere kan velge om de vil ha direkte oppgjør og dermed gi behandling som gir rett til refusjon fra folketrygden. Leger som har fastlegeavtale med kommunen, fysioterapeuter som har avtale om driftstilskudd med kommunen, og lege- og psykologspesialister som har avtale om driftstilskudd med regionalt helseforetak, kan ikke velge, men plikter å gi refusjonsberettiget behandling og ha direkte oppgjør.
Regelen om direkte oppgjør gjelder bare behandlere/tjenesteytere som praktiserer i Norge.
§ 2 Digital fremsettelse av oppgjørskrav
Sist faglig oppdatert: 30.04.2024
Lovtekst
§ 2. Digital fremsettelse av oppgjørskrav
Behandlere og tjenesteytere med gjennomsnittlig refusjonsinntekt inntil det beløp som Helsedirektoratet fastsetter. Beløpsgrensen er lik for alle behandlere og tjenesteytere. Behandlere og tjenesteytere som ikke er helsepersonell. Kommuner.
Helsedirektoratets kommentar
Innsending via sikkert nett
Sikkert nett er definert som ende-til-ende-kryptert tilkobling. Helsenettet er et eksempel på sikkert nett i henhold til norm for informasjonssikkerhet og personvern i helse- og omsorgstjenesten. Eventuelle andre leverandører som ønsker å levere sikkert nett, må følge de kravene som følger av norm for informasjonssikkerhet og personvern i helsetjenesten.
Unntak – innsending via opplastingstjenesten
Hvis det er ventetid for å få tilkobling til Helsenettet, kan behandler/tjenesteytere benytte opplastingstjenesten frem til de har fått tilkoblingen på plass.
De som er omfattet av unntakene, kan velge å ikke være tilknyttet et sikkert nett, men må da fremsette sine krav og egenandelsopplysninger gjennom en sikker opplastningstjeneste. Opplastingstjenesten er tilgjengelig som en innlogget tjeneste via https://internett-portal.helsedirektoratet.no.
Opplastingstjenesten består av
- en filopplasting for behandler/tjenesteytere som har EPJ med BKM, men som ikke er på Helsenettet
- et standardisert skjema med manuell registrering for de som hverken har EPJ eller er på Helsenettet
Refusjonsinntekt under 720 000 kroner per kalenderår
[Endret 04/24]
Behandlere/tjenesteytere som har refusjonsinntekt på under 720 000 kroner per kalenderår, vil kunne sende sine oppgjør via opplastningstjenesten.
Beløpsgrensen er felles for alle behandlere/tjenesteytere. Beløpet beregnes etterskuddsvis og refusjonsinntekten beregnes per praksis.
Behandler/tjenesteytere som overstiger beløpsgrensen, vil fra neste kalenderår måtte levere oppgjør over sikkert nett.
Behandlere og tjenesteytere som ikke er helsepersonell
[Endret 11/23]
Logopeder og audiopedagoger er ikke autorisert helsepersonell, men yter refusjonsberettiget behandling, jf. . Disse kan benytte opplastingstjenesten uavhengig av beløpsgrensen.
Oksygenleverandører som leverer oksygen til medlemmer på midlertidig opphold, jf. folketrygdloven § 5-24 andre ledd, kan benytte en sikker opplastningstjeneste uavhengig av beløpsgrensen.
Utbetaling
Helfo utbetaler refusjonskrav og administrerer direkte oppgjør.
§ 3 Formkrav
Sist faglig oppdatert: 26.01.2021
Lovtekst
§ 3. Formkrav
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 01/21]
Behandlere/tjenesteytere som har elektronisk pasientjournal (EPJ), skal bruke gjeldende versjon av . Behandlere/tjenesteytere som ikke har BKM, kan benytte et standardisert skjema som er tilgjengelig for utfylling i portalen.
Apotek og bandasjist skal sende , jf. blåreseptforskriften § 12.
benyttes av helseforetak for poliklinisk behandling og for private laboratorier og røntgeninstitutter. Den kan også benyttes til å innrapportere refusjonskrav som gjelder fritt behandlingsvalg og refusjonskrav fra rehabiliteringsinstitusjoner.
Avviste krav kan fremmes innen foreldelsesfristen på seks måneder etter at kravet oppsto, jf. .
Krav som er avvist på grunn av manglende oppfyllelse av krav i forskriftens § 3, kan fremmes på nytt innenfor direkteoppgjørsordningen innen seks måneder.
§ 4 Ikrafttredelse
Lovtekst
§ 4. Ikrafttredelse
Helsedirektoratets kommentar
Alle krav skal fremmes digitalt via Helsenettet, opplastingstjeneste eller web-skjema. Krav om refusjon for utført behandling til og med 31. desember 2020 kan også fremmes via CD, minnepinne eller papir innenfor gjeldende regelverk.
For behandling som inngår i egenandelsrapportering, gjelder fristen på 14 dager, jf. .
For stønadskrav generelt gjelder reglene om foreldelse 6 måneder etter at kravet oppsto, jf. .
For tannbehandling gjelder egne regler vedrørende påbegynt behandling i et behandlingsforløp, se .
Mønsteravtale - direkte oppgjør
Inntil videre må nye behandlere/tjenesteytere inngå mønsteravtale med Helfo om direkte oppgjør via Altinn.
Behandlere/tjenesteytere som er uten tilknytning til Helsenettet og har inngått avtale om direkte oppgjør med Helfo, kan logge seg på https://internett-portal.helsedirektoratet.no og benytte opplastingstjenesten eller webskjema for å innrapportere kravene.
Leger som er medlem av Den norske legeforening, må også inngå avtale med Helfo, men de kan velge å oppgi kollektivavtalen som grunnlag for avtalen i stedet for mønsteravtalen.
Innledning
Sist faglig oppdatert: 30.04.2024
Rundskrivet er utarbeidet av Helsedirektoratet 1. januar 2021.
Det ble sist oppdatert 30. april 2024.
De nyeste oppdateringene i hvert kapittel/underkapittel er markert i kursiv. I tillegg vil den nyeste oppdateringen i hvert kapittel fremgå av datoen nederst på hver enkelt side. Nederst på forsiden av rundskrivet ligger lenke til tidligere versjoner av rundskrivet.
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.
Bestemmelser om formål og omfang ved stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av og rundskriv til folketrygdloven § 5-1.
Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter kapittel 5 at pasienten er medlem av folketrygden, jf. . Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2. I dette rundskrivet vil medlemmet omtales som «pasienten».
Hvis utgifter til helsetjenester dekkes etter annen lovgiving, gis det ikke stønad etter kapittel 5 i folketrygdloven, jf. § 5-1. Dette kan for eksempel gjelde når pasienter er innlagt i helseinstitusjon i spesialisthelsetjenesten, eller når pasienter har opphold i kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner.
Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan enkelte bestemmelser i folketrygdloven og tilhørende forskrifter skal forstås og praktiseres. Rundskrivet er ikke en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området, men gir utdypende kommentarer.
Helfo er Helsedirektoratets ytre etat og forvalter folketrygdloven kapittel 5 om stønad ved helsetjenester.
Rammene for direkte oppgjør
Folketrygdloven § 5-1 fjerde ledd fastslår at det bare kan gis stønad til helsetjenester etter folketrygdlovens bestemmelser når den som gir behandling eller yter tjenester, har direkte oppgjør etter .
Endringene vil berøre følgende tjenester:
- § 5-4 – legehjelp
- § 5-5 – private laboratorier og røntgeninstitutter
- § 5-6 – tannlegehjelp
- § 5-6 a – tannpleierhjelp
- § 5-7 – psykologhjelp
- § 5-8 – fysioterapi
- § 5-9 – behandling hos kiropraktor
- § 5-10 – behandling for språk- og taledefekter
- § 5-10 a – behandling hos ortoptist
- § 5-12 – jordmorhjelp
- § 5-14 – viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr m.m.
I tillegg må behandlere/tjenesteytere som yter helsetjenester til personer som har en skade eller sykdom som regnes som yrkesskade etter kapittel 13, ha direkte oppgjør for at pasienten skal få yrkesskadedekning etter . Se mer om yrkesskadedekningen i rundskriv for den enkelte behandlergruppe.
Bidragsordningen i er ikke omfattet av lovendringen. Det er imidlertid fortsatt mulig å inngå avtale om direkte oppgjør for helsetjenester som kommer inn under bidragsordningen.
Relevant regelverk - direkte oppgjør
- Reglene om direkte oppgjør som forutsetning for trygdeytelser står i fjerde ledd.
- Forskrift om direkte oppgjør er hjemlet i annet ledd.
- Forskriftshjemmelen for plikt til å ha direkte oppgjør for leger som har fastlegeavtale med kommunen, fysioterapeuter som har avtale med kommunen om driftstilskott, og lege- og psykologspesialister som har avtale med et regionalt helseforetak, står i .
Helsedirektoratets kommentarer til folketrygdloven § 5-1 fjerde ledd
Sist faglig oppdatert: 31.01.2024
Oppgjør
Helfo utbetaler oppgjør for helsetjenester som gis etter kapittel 5 i folketrygdloven. Formålet er å gi hel eller delvis kompensasjon for nødvendige utgifter til helsetjenester ved sykdom, skade, lyte, familieplanlegging, svangerskap, fødsel og svangerskapsavbrudd.
Direkte oppgjør med en behandler/tjenesteyter
[Sist endret 01/24]
Den enkelte behandler/tjenesteyter som gir refusjonsberettiget behandling, skal inngå avtale om direkte oppgjør med Helfo, jf. . Avtalen innebærer at behandleren/tjenesteyteren sender digitalt oppgjør til Helfo, som utbetaler stønaden direkte til behandleren/tjenesteyteren.
Utvidelsen av direkte oppgjør som forutsetning for rett til ytelser etter kapittel 5, endrer ikke utgangspunktet om at det er pasienten som er rettighetssubjekt, jf. folketrygdloven kapittel 22. Det kan oppstå tilfeller der pasienten ikke har fått riktig stønad gjennom direkteoppgjørsordningen. Dette kan for eksempel være der yrkesskade er innvilget etter behandlingen fant sted, men for en skade som var omfattet av den utførte behandlingen. Pasienten må da ha mulighet til å få Helfos vurdering av dette kravet.
Forslag om endringer i forskrift om egenandelstak skal sendes på høring tidlig i 2024. Endringene innebærer registrering av egenandel selv om det ikke er inngått avtale om direkte oppgjør.
Dette gjelder for egenandeler for behandling hos leger som har fastlegeavtale med kommunen, fysioterapeuter som har avtale med kommunen om driftstilskott, lege- og psykologspesialister som har avtale med et regionalt helseforetak om driftstilskott, og legevaktsleger.
I påvente av endringene i forskriften skal egenandeler registreres i Egenandelsregisteret på tilsvarende måte som det fremgår av underkapittel «Opptjening til frikort» i .
Avtale om direkte oppgjør er en forutsetning for refusjon, og det kan ikke utbetales refusjon for behandling gitt før dato for inngått direkteoppgjørsavtale. I en avsluttende overgangsperiode frem til 31. mars 2024 kan det likevel utbetales refusjon for behandling som er utført inntil 21 dager før direkteoppgjørsavtale med Helfo er inngått, forutsatt at alle øvrige vilkår er oppfylt.
Opphevelse av avtale om direkte oppgjør
Helfo vil oppheve avtalen om direkte oppgjør hvis behandleren/tjenesteyteren blir fratatt retten til å praktisere for trygdens regning, jf. og .
Dersom retten til trygderefusjon faller bort eller behandleren/tjenesteyteren mister autorisasjonen, vil også retten til direkte oppgjør oppheves.
Helsedirektoratets kommentarer til forskrift om direkte oppgjør for stønad etter folketrygdloven kapittel 5
Sist faglig oppdatert: 30.04.2024
Se .
§ 1 Virkeområde
Lovtekst
§ 1. Virkeområde
Helsedirektoratets kommentar
Forskriften gjelder behandling av krav om direkte oppgjør fra behandlere/tjenesteytere i Norge for utgifter til helsetjenester etter kapittel 5 i lov om folketrygd med tilhørende forskrifter.
Forskriften gjelder behandlere/tjenesteytere med avtale om direkte oppgjør etter .
Enkelte behandlere/tjenesteytere kan velge om de vil ha direkte oppgjør og dermed gi behandling som gir rett til refusjon fra folketrygden. Leger som har fastlegeavtale med kommunen, fysioterapeuter som har avtale om driftstilskudd med kommunen, og lege- og psykologspesialister som har avtale om driftstilskudd med regionalt helseforetak, kan ikke velge, men plikter å gi refusjonsberettiget behandling og ha direkte oppgjør.
Regelen om direkte oppgjør gjelder bare behandlere/tjenesteytere som praktiserer i Norge.
§ 2 Digital fremsettelse av oppgjørskrav
Sist faglig oppdatert: 30.04.2024
Lovtekst
§ 2. Digital fremsettelse av oppgjørskrav
Behandlere og tjenesteytere med gjennomsnittlig refusjonsinntekt inntil det beløp som Helsedirektoratet fastsetter. Beløpsgrensen er lik for alle behandlere og tjenesteytere. Behandlere og tjenesteytere som ikke er helsepersonell. Kommuner.
Helsedirektoratets kommentar
Innsending via sikkert nett
Sikkert nett er definert som ende-til-ende-kryptert tilkobling. Helsenettet er et eksempel på sikkert nett i henhold til norm for informasjonssikkerhet og personvern i helse- og omsorgstjenesten. Eventuelle andre leverandører som ønsker å levere sikkert nett, må følge de kravene som følger av norm for informasjonssikkerhet og personvern i helsetjenesten.
Unntak – innsending via opplastingstjenesten
Hvis det er ventetid for å få tilkobling til Helsenettet, kan behandler/tjenesteytere benytte opplastingstjenesten frem til de har fått tilkoblingen på plass.
De som er omfattet av unntakene, kan velge å ikke være tilknyttet et sikkert nett, men må da fremsette sine krav og egenandelsopplysninger gjennom en sikker opplastningstjeneste. Opplastingstjenesten er tilgjengelig som en innlogget tjeneste via https://internett-portal.helsedirektoratet.no.
Opplastingstjenesten består av
- en filopplasting for behandler/tjenesteytere som har EPJ med BKM, men som ikke er på Helsenettet
- et standardisert skjema med manuell registrering for de som hverken har EPJ eller er på Helsenettet
Refusjonsinntekt under 720 000 kroner per kalenderår
[Endret 04/24]
Behandlere/tjenesteytere som har refusjonsinntekt på under 720 000 kroner per kalenderår, vil kunne sende sine oppgjør via opplastningstjenesten.
Beløpsgrensen er felles for alle behandlere/tjenesteytere. Beløpet beregnes etterskuddsvis og refusjonsinntekten beregnes per praksis.
Behandler/tjenesteytere som overstiger beløpsgrensen, vil fra neste kalenderår måtte levere oppgjør over sikkert nett.
Behandlere og tjenesteytere som ikke er helsepersonell
[Endret 11/23]
Logopeder og audiopedagoger er ikke autorisert helsepersonell, men yter refusjonsberettiget behandling, jf. . Disse kan benytte opplastingstjenesten uavhengig av beløpsgrensen.
Oksygenleverandører som leverer oksygen til medlemmer på midlertidig opphold, jf. folketrygdloven § 5-24 andre ledd, kan benytte en sikker opplastningstjeneste uavhengig av beløpsgrensen.
Utbetaling
Helfo utbetaler refusjonskrav og administrerer direkte oppgjør.
§ 3 Formkrav
Sist faglig oppdatert: 26.01.2021
Lovtekst
§ 3. Formkrav
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 01/21]
Behandlere/tjenesteytere som har elektronisk pasientjournal (EPJ), skal bruke gjeldende versjon av . Behandlere/tjenesteytere som ikke har BKM, kan benytte et standardisert skjema som er tilgjengelig for utfylling i portalen.
Apotek og bandasjist skal sende , jf. blåreseptforskriften § 12.
benyttes av helseforetak for poliklinisk behandling og for private laboratorier og røntgeninstitutter. Den kan også benyttes til å innrapportere refusjonskrav som gjelder fritt behandlingsvalg og refusjonskrav fra rehabiliteringsinstitusjoner.
Avviste krav kan fremmes innen foreldelsesfristen på seks måneder etter at kravet oppsto, jf. .
Krav som er avvist på grunn av manglende oppfyllelse av krav i forskriftens § 3, kan fremmes på nytt innenfor direkteoppgjørsordningen innen seks måneder.
§ 4 Ikrafttredelse
Lovtekst
§ 4. Ikrafttredelse
Helsedirektoratets kommentar
Alle krav skal fremmes digitalt via Helsenettet, opplastingstjeneste eller web-skjema. Krav om refusjon for utført behandling til og med 31. desember 2020 kan også fremmes via CD, minnepinne eller papir innenfor gjeldende regelverk.
For behandling som inngår i egenandelsrapportering, gjelder fristen på 14 dager, jf. .
For stønadskrav generelt gjelder reglene om foreldelse 6 måneder etter at kravet oppsto, jf. .
For tannbehandling gjelder egne regler vedrørende påbegynt behandling i et behandlingsforløp, se .
§ 1 Virkeområde
Lovtekst
§ 1. Virkeområde
Helsedirektoratets kommentar
Forskriften gjelder behandling av krav om direkte oppgjør fra behandlere/tjenesteytere i Norge for utgifter til helsetjenester etter kapittel 5 i lov om folketrygd med tilhørende forskrifter.
Forskriften gjelder behandlere/tjenesteytere med avtale om direkte oppgjør etter .
Enkelte behandlere/tjenesteytere kan velge om de vil ha direkte oppgjør og dermed gi behandling som gir rett til refusjon fra folketrygden. Leger som har fastlegeavtale med kommunen, fysioterapeuter som har avtale om driftstilskudd med kommunen, og lege- og psykologspesialister som har avtale om driftstilskudd med regionalt helseforetak, kan ikke velge, men plikter å gi refusjonsberettiget behandling og ha direkte oppgjør.
Regelen om direkte oppgjør gjelder bare behandlere/tjenesteytere som praktiserer i Norge.
§ 2 Digital fremsettelse av oppgjørskrav
Sist faglig oppdatert: 30.04.2024
Lovtekst
§ 2. Digital fremsettelse av oppgjørskrav
Behandlere og tjenesteytere med gjennomsnittlig refusjonsinntekt inntil det beløp som Helsedirektoratet fastsetter. Beløpsgrensen er lik for alle behandlere og tjenesteytere. Behandlere og tjenesteytere som ikke er helsepersonell. Kommuner.
Helsedirektoratets kommentar
Innsending via sikkert nett
Sikkert nett er definert som ende-til-ende-kryptert tilkobling. Helsenettet er et eksempel på sikkert nett i henhold til norm for informasjonssikkerhet og personvern i helse- og omsorgstjenesten. Eventuelle andre leverandører som ønsker å levere sikkert nett, må følge de kravene som følger av norm for informasjonssikkerhet og personvern i helsetjenesten.
Unntak – innsending via opplastingstjenesten
Hvis det er ventetid for å få tilkobling til Helsenettet, kan behandler/tjenesteytere benytte opplastingstjenesten frem til de har fått tilkoblingen på plass.
De som er omfattet av unntakene, kan velge å ikke være tilknyttet et sikkert nett, men må da fremsette sine krav og egenandelsopplysninger gjennom en sikker opplastningstjeneste. Opplastingstjenesten er tilgjengelig som en innlogget tjeneste via https://internett-portal.helsedirektoratet.no.
Opplastingstjenesten består av
- en filopplasting for behandler/tjenesteytere som har EPJ med BKM, men som ikke er på Helsenettet
- et standardisert skjema med manuell registrering for de som hverken har EPJ eller er på Helsenettet
Refusjonsinntekt under 720 000 kroner per kalenderår
[Endret 04/24]
Behandlere/tjenesteytere som har refusjonsinntekt på under 720 000 kroner per kalenderår, vil kunne sende sine oppgjør via opplastningstjenesten.
Beløpsgrensen er felles for alle behandlere/tjenesteytere. Beløpet beregnes etterskuddsvis og refusjonsinntekten beregnes per praksis.
Behandler/tjenesteytere som overstiger beløpsgrensen, vil fra neste kalenderår måtte levere oppgjør over sikkert nett.
Behandlere og tjenesteytere som ikke er helsepersonell
[Endret 11/23]
Logopeder og audiopedagoger er ikke autorisert helsepersonell, men yter refusjonsberettiget behandling, jf. . Disse kan benytte opplastingstjenesten uavhengig av beløpsgrensen.
Oksygenleverandører som leverer oksygen til medlemmer på midlertidig opphold, jf. folketrygdloven § 5-24 andre ledd, kan benytte en sikker opplastningstjeneste uavhengig av beløpsgrensen.
Utbetaling
Helfo utbetaler refusjonskrav og administrerer direkte oppgjør.
§ 3 Formkrav
Sist faglig oppdatert: 26.01.2021
Lovtekst
§ 3. Formkrav
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 01/21]
Behandlere/tjenesteytere som har elektronisk pasientjournal (EPJ), skal bruke gjeldende versjon av . Behandlere/tjenesteytere som ikke har BKM, kan benytte et standardisert skjema som er tilgjengelig for utfylling i portalen.
Apotek og bandasjist skal sende , jf. blåreseptforskriften § 12.
benyttes av helseforetak for poliklinisk behandling og for private laboratorier og røntgeninstitutter. Den kan også benyttes til å innrapportere refusjonskrav som gjelder fritt behandlingsvalg og refusjonskrav fra rehabiliteringsinstitusjoner.
Avviste krav kan fremmes innen foreldelsesfristen på seks måneder etter at kravet oppsto, jf. .
Krav som er avvist på grunn av manglende oppfyllelse av krav i forskriftens § 3, kan fremmes på nytt innenfor direkteoppgjørsordningen innen seks måneder.
§ 4 Ikrafttredelse
Lovtekst
§ 4. Ikrafttredelse
Helsedirektoratets kommentar
Alle krav skal fremmes digitalt via Helsenettet, opplastingstjeneste eller web-skjema. Krav om refusjon for utført behandling til og med 31. desember 2020 kan også fremmes via CD, minnepinne eller papir innenfor gjeldende regelverk.
For behandling som inngår i egenandelsrapportering, gjelder fristen på 14 dager, jf. .
For stønadskrav generelt gjelder reglene om foreldelse 6 måneder etter at kravet oppsto, jf. .
For tannbehandling gjelder egne regler vedrørende påbegynt behandling i et behandlingsforløp, se .
Mønsteravtale - direkte oppgjør
Inntil videre må nye behandlere/tjenesteytere inngå mønsteravtale med Helfo om direkte oppgjør via Altinn.
Behandlere/tjenesteytere som er uten tilknytning til Helsenettet og har inngått avtale om direkte oppgjør med Helfo, kan logge seg på https://internett-portal.helsedirektoratet.no og benytte opplastingstjenesten eller webskjema for å innrapportere kravene.
Leger som er medlem av Den norske legeforening, må også inngå avtale med Helfo, men de kan velge å oppgi kollektivavtalen som grunnlag for avtalen i stedet for mønsteravtalen.
Rundskriv til folketrygdloven § 5-3 – egenandelstak
Innledning
Sist faglig oppdatert: 01.02.2025
Rundskrivet er utarbeidet av Helsedirektoratet 1. januar 2021.
Det ble sist oppdatert 1. februar 2025.
De nyeste oppdateringene i hvert kapittel/underkapittel er markert i kursiv. I tillegg vil den nyeste oppdateringen i hvert kapittel fremgå av datoen nederst på hver enkelt side. Nederst på forsiden av rundskrivet ligger lenke til tidligere versjoner av rundskrivet.
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.
Bestemmelser om formål og omfang ved stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av og rundskriv til folketrygdloven § 5-1.
Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter kapittel 5 at pasienten er medlem av folketrygden, jf. . Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2. I dette rundskrivet vil medlemmet omtales som «pasienten».
Hvis utgifter til helsetjenester dekkes etter annen lovgiving, gis det ikke stønad etter kapittel 5 i folketrygdloven, jf. § 5-1. Dette kan for eksempel gjelde når pasienter er innlagt i helseinstitusjon i spesialisthelsetjenesten, eller når pasienter har opphold i kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner.
Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan enkelte bestemmelser i folketrygdloven og tilhørende forskrifter skal forstås og praktiseres. Rundskrivet er ikke en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området, men gir utdypende kommentarer.
Helfo er Helsedirektoratets ytre etat og forvalter folketrygdloven kapittel 5 om stønad ved helsetjenester.
Egenandelstaket og rammene for frikortordningen
Sist faglig oppdatert: 01.01.2025
[Sist endret 01/25]
Fra og med 1. januar 2021 er egenandelstak 1 og egenandelstak 2 slått sammen til ett felles egenandelstak.
Egenandelstaket for 2025 er 3278 kroner.
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i
folketrygdloven § 5-3
tredje ledd gitt . Kommentarene i dette rundskrivet skal være til støtte ved bruk av denne forskriften. Vi omtaler også relevante bestemmelser i . Kommentarene er ikke lagt opp som en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området.Når en person i et kalenderår har betalt maksimumsbeløpet eller mer i godkjente egenandeler, har vedkommende rett til frikort resten av kalenderåret. Det betyr at personen ikke skal betale godkjente egenandeler i denne perioden. Barn under 16 år skal ikke betale egenandel og er derfor ikke en del av frikortordningen.
Informasjon på helsenorge.no
Pasienten kan se sine registrerte egenandeler, finne frikortbevis og se utbetalinger ved å logge inn på selvbetjeningsløsningen "Frikort og egenandeler" på helsenorge.no/frikort.
Formålet med egenandelsordningen
Formålet med egenandelsordningen er å skjerme pasienter mot for høye utgifter til egenandeler på tjenester som omfattes av egenandelstaket. Stortinget fastsetter ved budsjettbehandlingen hvert år et maksimumsbeløp (egenandelstak) for de egenandelene som omfattes av ordningen.
Mer om egenandelsordningen
Sist faglig oppdatert: 06.02.2024
Opptjening til frikort
[Sist endret 02/24]
Behandlere og tjenesteytere som inngår i egenandelsordningen, skal sende inn opplysninger om egenandeler til Egenandelsregisteret. Det blir ikke registrert opplysninger om diagnose, medisiner eller sykdom i Egenandelsregisteret.
Egenandelene skal regnes inn under det kalenderåret helsetjenesten ble gitt.
Betalte egenandeler legges til grunn for opptjeningen til frikort. Hvis egenandelen ikke blir betalt med en gang, men faktureres som en regning, kan den bli innrapportert av behandleren/tjenesteyteren som en ikke-betalt egenandel til Egenandelsregisteret.
Pasienten må betale egenandelen, og behandleren/tjenesteyteren skal innen 14 dager sende en oppdatert melding om betalingen til Egenandelsregisteret. Egenandelen teller først med når betalingen er registrert.
Egenandeler som ikke er betalt, men innrapporteres som betalt av behandleren/tjenesteyteren, teller med i opptjeningen til frikort og må betales.
Hvis det er krevd egenandel fra en pasient og egenandelen er betalt, har det ingen betydning hvem som har betalt egenandelen. Det medfører at også egenandeler som er betalt av andre enn pasienten, for eksempel NAV eller et forsikringsselskap, kan regnes med i opptjeningen til frikort. Tilsvarende vil et overskytende beløp refunderes til kontonummeret pasienten har registrert hos Helfo, uavhengig av hvem som faktisk har betalt egenandelen.
Krav om direkte oppgjør – og unntak fra kravet
Behandleren/tjenesteyteren må fra og med 1. januar 2021 som hovedregel ha avtale om direkte oppgjør for at egenandelen pasienten betaler, skal være godkjent og telle med i opptjeningen til frikort.
Det er foreslått at det skal kunne gjøres unntak fra denne hovedregelen. Unntaket skal tas inn i , og endringsforslaget sendes på høring tidlig i 2024. Endringen innebærer at egenandeler hos enkelte behandlere/tjenesteytere som ikke har inngått avtale om direkte oppgjør, likevel skal være godkjente og telle med i pasientens opptjening til frikort. Dette gjelder for egenandeler for behandling hos
- leger som har fastlegeavtale med kommunen
- fysioterapeuter som har avtale med kommunen om driftstilskott
- lege- og psykologspesialister som har avtale med et regionalt helseforetak om driftstilskott
- legevaktsleger
I påvente av at dette unntaket tas inn i forskriften, skal egenandeler registreres i Egenandelsregisteret.
Kravet til direkte oppgjør gjelder heller ikke ved behandling i utlandet, ved behandlingsreiser til utlandet eller ved opphold i rehabiliteringsinstitusjoner.
Egenandeler og godkjent yrkesskade
Hvis du er fritatt fra å betale egenandel etter folketrygdloven, for eksempel fordi du er under 16 år eller har godkjent yrkesskade, telles ikke disse egenandelene med i opptjeningen for å få frikort. Det er fordi egenandelsfritaket innebærer at behandleren ikke skal kreve egenandel.
Hvis pasienten har betalt for mye – minstebeløp for utbetaling
[Sist endret 12/21]
Fra 1. januar 2022 ble minstegrensen for utbetaling avviklet. Dette betyr at alle beløp automatisk utbetales.
Hvis utbetalingen gjelder frikortår tidligere enn 2022, er det regelverket som var gjeldende på tidspunktet for behandlingen/tjenesten som er avgjørende.
Regler om minstebeløp før 1. januar 2022:
Hvis pasienten har betalt én eller flere godkjente egenandeler som overskrider egenandelstaket med 200 kroner eller mer innenfor ett kalenderår, utbetaler frikortløsningen automatisk dette. Beløpet utbetales til det kontonummeret som vedkommende har registrert hos Helfo.
Beløp som utgjør mindre enn 200 kroner, skal ikke utbetales, jf. folketrygdloven kapittel 5. Vilkårene fremgår av andre ledd. En pasient kan imidlertid kreve at beløp slås sammen innenfor en seksmånedersperiode, også på tvers av kalenderår. Dette gjelder beløp som består av egenandeler for frikort og andre stønadsbeløp etter folketrygdloven kapittel 5, og som utgjør minst 200 kroner.
Utsending av frikort
[Endret 11/21]
Alle som har fått innvilget frikort, kan logge seg inn på helsenorge.no og finne sitt digitale frikortbevis under tjenesten "Frikort og egenandeler" på helsenorge.no/frikort.
Frikortet utstedes automatisk innen tre uker etter at egenandelstaket er nådd, forutsatt at pasienten er omfattet av den automatiske ordningen. Digitale innbyggere mottar automatisk frikortvedtak og frikortbevis digitalt. Innbyggere som har samtykket til bruk av helsenorge.no, vil finne brev og frikortbevis her. Innbyggere som ikke benytter helsenorge.no, men har digital postkasse, vil få frikortvedtaket i den digitale postkassen. Innbyggere som ikke er digitale, får brev og frikortbevis sendt til folkeregistrert adresse.
For at pasienten skal kunne motta frikortet innen tre uker etter at taket er nådd, må behandlerne og tjenesteyterne sende inn sine oppgjør/opplysninger om pasientens egenandeler senest 14 dager etter konsultasjon, behandling eller kjøp.
Personer som ikke automatisk mottar frikort innen tre uker etter at egenandelstaket er nådd, kan ta kontakt med Helfo.
Spørretjenesten – pasientens frikortstatus
Det tilbys en spørretjeneste til behandlere og tjenesteytere. Frikortspørringen svarer på om en person har frikort eller skal betale egenandel. Apotek og bandasjist får i tillegg svar på om personen er fritatt fra å betale egenandel på bakgrunn av minste pensjonsnivå, supplerende stønad eller krigspensjon.
Reservasjon mot frikortløsningen
Pasienten har rett til å reservere seg mot å motta frikort automatisk. Reservasjonsretten innebærer at pasienten kan reservere seg mot at opplysninger om egenandeler automatisk lagres i Egenandelsregisteret. En reservasjon vil i praksis si at pasienten har reservert seg mot frikortspørringen og den automatiske lagringen i registeret.
Hvis pasienten har reservert seg, må pasienten selv ta ansvar for å melde inn egenandeler (i form av spesifiserte kvitteringer) og sette fram krav om frikort når egenandelstaket er nådd. Kravet fra pasienten vil da bli behandlet manuelt av Helfo. Godkjente egenandeler som pasienten selv velger å sende inn, og egenandeler som er knyttet til en utbetaling eller et vedtak, vil bli registrert i Egenandelsregisteret.
Hvis en pasient reserverer seg etter å ha mottatt frikortvedtak og eventuell utbetaling av overskytende egenandel(er), vil opplysningene som dannet grunnlaget for frikort og eventuell utbetaling, bli liggende i Egenandelsregisteret som dokumentasjon.
Egenbetaling som ikke er godkjent egenandel
Behandleren/tjenesteyteren kan i bestemte tilfeller kreve egenbetaling av pasienten for blant annet
- medisinsk forbruksmateriell, som for eksempel bandasjer og bedøvelsesmidler
- uteblivelse fra oppsatt time
- utskrift/kopiering av pasientjournal
- forsendelse av resepter
Slik egenbetaling dekkes ikke av folketrygden og kan ikke legges til grunn for frikort, da dette ikke er godkjente egenandeler. Pasienter med frikort må også betale utgifter som ikke er godkjente egenandeler.
Hvilke tilfeller dette dreier seg om, er bestemt i forskriftene til de ulike behandlerne/tjenesteyterne som inngår i frikortordningen. Se kapittelet " Relevant regelverk for egenandelstak i frikortordningen".
Helsedirektoratets kommentarer til bestemmelsene i forskriften om egenandelstaket
Sist faglig oppdatert: 01.02.2025
Her utdyper vi enkelte bestemmelser i .
§ 1 Hvilke egenandeler forskriften gjelder for
Lovtekst
§ 1. Hvilke egenandeler forskriften gjelder for
legehjelp laboratorieprøver og radiologiske undersøkelser og behandling psykologhjelp legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler reiser helsehjelp som utføres poliklinisk av personell som er nevnt i § 4 i forskrift om betaling frå pasientar for poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetenesta tannlegehjelp ved tilstander som beskrevet i forskrift 16. desember 2014 nr. 1702 § 1 punkt 5 Sykdommer og anomalier i munn og kjeve og punkt 6 Periodontitt, og tannpleierhjelp som beskrevet i forskrift 16. desember 2014 nr. 1702 § 1 andre ledd fysioterapi opphold ved opptreningsinstitusjoner og andre private rehabiliteringsinstitusjoner som har driftsavtale med regionalt helseforetak behandlingsreiser til utlandet (klimareiser), jf. forskrift 16. juni 2017 nr. 749 om behandlingsreiser til utlandet (klimareiser).
Helsedirektoratets kommentar
Helsetjenesten må være utført i Norge for at egenandelen skal kunne omfattes av frikortordningen. Det finnes imidlertid noen unntak:
- Utgifter til helsetjenester som en person har hatt i et annet EØS-land etter reglene i , omfattes av frikortordningen. Godkjente egenandeler etter folketrygdloven § 5-24 a registreres i egenandelsregisteret av Helfo når personen søker om refusjon.
- Behandlingsreiser til utlandet i regi av Oslo universitetssykehus HF omfattes av frikortordningen, jf. . Ledsagers egenandel teller ikke med i opptjeningen til frikort.
§ 2 Utgifter som godtas som egenandeler
Lovtekst
§ 2. Utgifter som godtas som egenandeler
Som egenandel for legehjelp hos privatpraktiserende lege godtas et beløp som svarer til differansen mellom folketrygdens refusjonstakst og den honorartaksten som er fastsatt i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege. (Opphevet) Som egenandel for laboratorieprøver og radiologiske undersøkelser og behandling godtas de beløpene som er fastsatt i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege og i private medisinske laboratorier og røntgeninstitutt. Som egenandel for helsehjelp som utføres poliklinisk i spesialisthelsetjenesten godtas et beløp som er fastsatt i forskrift om betaling frå pasientar for poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetenesta. Som egenandel for psykologhjelp godtas et beløp som svarer til differansen mellom folketrygdens refusjonstakst og den honorartaksten som er fastsatt i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos psykolog. Som egenandel for legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler godtas de beløpene som er fastsatt i forskrift om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler mv. (blåreseptforskriften). Som egenandel for reiser godtas utgifter opptil de beløpene som er fastsatt som egenandeler i forskrift 25. juni 2015 nr. 793 om pasienters, ledsageres og pårørendes rett til dekning av utgifter ved reise til helsetjenester, gitt med hjemmel i lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter § 2-6 femte ledd og lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. § 5-5 nr. 4. Som egenandel for tannlegehjelp og tannpleierhjelp godtas et beløp som svarer til differansen mellom folketrygdens refusjonstakst og den honorartaksten som er fastsatt i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos tannlege og tannpleier for sykdom. Som egenandel for fysioterapi godtas et beløp som svarer til differansen mellom folketrygdens refusjonstakst og den honorartaksten som er fastsatt i forskrift om stønad til dekning av utgifter til fysioterapi m.m. Som egenandel for opphold ved opptreningsinstitusjon mv. godtas et beløp per døgn som er fastsatt av Stortinget. Som egenandel for behandlingsreiser til utlandet (klimareiser) godtas et beløp per døgn som er fastsatt av Stortinget.
Helsedirektoratets kommentar
Helse- og omsorgsdepartementet fastsetter takster som gjelder for de forskjellige egenandelene som kan medregnes for å nå egenandelstaket. Behandleren/tjenesteyteren kan ikke kreve en høyere egenandel enn det som er fastsatt i takstene.
Legehjelp og hjelp fra sykepleier tilknyttet et primærhelseteam
Det kan kreves godkjent egenandel for legehjelp hos fastlege, kommunal legevakt og legespesialist med rett til refusjon, jf. .
For legespesialister som har rett til refusjon, må vilkårene om henvisning som hovedregel være oppfylt for at det skal utløses godkjent egenandel, jf. . Hva som kan kreves i godkjente egenandeler, fremkommer også av denne stønadsforskriften.
Enkelte kommuner har primærhelseteam tilknyttet en fastlegepraksis. En sykepleier tilknyttet et primærhelseteam kan kreve godkjent egenandel, jf. .
Laboratorieanalyser og radiologiske undersøkelser og behandling
Hva som kan kreves i godkjente egenandeler, og i hvilke tilfeller, fremgår av .
For laboratorier som har driftsavtale med regionalt helseforetak, gjelder egenandelsordningen. Det må foreligge rekvisisjon fra lege, tannlege eller jordmor, jf. .
Ved røntgeninstitutter og poliklinikker som har driftsavtale med regionalt helseforetak, gjelder egenandelsordningen. Det må foreligge rekvisisjon fra lege, tannlege, kiropraktor eller manuellterapeut, jf. .
Poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetjenesten
Hva som kan kreves i godkjente egenandeler, og i hvilke tilfeller, fremgår av .
Psykologhjelp
Egenandel for psykologhjelp er fastsatt i . Det er kun godkjente egenandeler som teller med i opptjeningen til frikort.
Ved psykologhjelp gjelder ordningen for egenandeler som betales til privatpraktiserende spesialist i klinisk psykologi med rett til trygderefusjon, jf. .
Det er en forutsetning at psykologen har avtale om driftstilskudd med regionalt helseforetak, og at det som hovedregel foreligger en henvisning fra lege, psykolog eller fra barnevernsadministrasjonens leder, jf. .
Ordningen gjelder også for egenandeler som betales for psykologhjelp på poliklinikk ved sykehus, jf. .
Ordningen for egenandeler gjelder også for psykologer som har rett til å praktisere for trygdens regning, uten avtale om driftstilskudd med regionalt helseforetak.
Legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler
Hva som kan kreves i godkjente egenandeler for legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler, og i hvilke tilfeller, fremgår av .
Enkelte grupper er fritatt fra å betale egenandeler for legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept også når de ikke har opparbeidet seg rett til frikort. Les mer om dette i og i kommentarene til bestemmelsene i kapittelet "Egenandeler" i rundskriv til folketrygdloven § 5-14.
Reiser
Egenandelsordningen gjelder ved reiser som helseforetakene dekker etter og nummer 4.
Hva som kan kreves i godkjente egenandeler, og i hvilke tilfeller, fremgår av .
Når pasienten benytter retten til å velge behandlingssted utenfor egen bostedsregion, skal pasienten betale en egenandel på kr 400 hver vei (kr 800 tur/retur), jf. . Dette er ikke en godkjent egenandel som inngår i opptjeningen til frikort.
Det er Pasientreiser HF som har ansvaret for administreringen av reiseoppgjørene.
Tannlege- og tannpleierhjelp
Egenandel for tannlegehjelp og tannpleierhjelp er fastsatt i . Det er kun godkjente egenandeler som teller med i opptjeningen til frikort.
Tannleger/tannpleiere står fritt til å fastsette priser for behandling. Dette betyr at de kan kreve et høyere beløp fra sine pasienter enn de godkjente egenandelene. Dette beløpet må pasientene betale selv – også dersom pasienten har frikort.
Se takster for tannbehandling her.
Fysioterapi
Det kan kreves godkjent egenandel for fysioterapi hos
- fysioterapeut som har avtale om
Driftstilskudd er et fastsatt beløp som kommunen betaler til fysioterapeuter som har driftsavtale med kommunen.
- fysioterapeut ansatt i kommunens helse- og omsorgstjeneste, jf.
Hva som kan kreves i egenandeler, og i hvilke tilfeller, er fastsatt i
Opphold i rehabiliteringsinstitusjoner
Egenandelsordningen gjelder ved opphold i opptreningsinstitusjon eller annen privat rehabiliteringsinstitusjon som omfattes av driftsavtalen institusjonen har med regionalt helseforetak. Se .
Behandlingsreiser til utlandet
Ved behandlingsreiser til utlandet (klimareiser) gjelder egenandelsordningen de egenandelene som betales til Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet. Ledsagers egenbetaling inngår ikke i egenandelsordningen. Se .
§ 3 Fritak fra å betale egenandeler
Lovtekst
§ 3. Fritak for å betale egenandeler
Helsedirektoratets kommentar
Pasienter som i et kalenderår har betalt godkjente egenandeler opp til det egenandelstaket som er fastsatt av Stortinget, skal være fritatt fra å betale godkjente egenandeler i resten av kalenderåret. Helfo utsteder automatisk et frikort som dokumentasjon for denne rettigheten.
Enkelte pasientgrupper er fritatt fra å betale egenandel for tjenester som inngår i ordningen med egenandelstak. Hvilke pasientgrupper dette gjelder, fremgår av de ulike behandler-/tjenesteyter-/stønadsforskriftene.
§ 4 Kvittering for betalt egenandel
Lovtekst
§ 4. Kvittering for betalt egenandel
Helsedirektoratets kommentar
Apotek, bandasjist, behandlere, helseforetak og andre tjenesteytere og virksomheter som krever inn egenandeler som inngår i egenandelstaket, skal utstede en spesifisert kvittering til pasienten. Kvitteringen må inneholde
- navn
- fødselsdato eller annen sikker identifikasjon av pasienten
- identifikasjon av tjenesteyter
- tjenestedato
- egenandelsbeløp
Selv om det er behandlerne og tjenesteyternes ansvar å rapportere inn egenandelene, bør pasienten fortsatt samle kvitteringer. Pasienten må selv kontrollere og ha oversikt over hvilke egenandeler som er registrert på seg. Hvis en pasient oppdager at en egenandel mangler og vil ha den registrert i grunnlaget for opptjeningen til frikort, vil kvitteringen være nødvendig dokumentasjon.
Pasienten trenger ikke å søke om frikort. Egenandelene registreres automatisk, og Helfo vil utstede frikort når egenandelstaket er nådd.
Pasienten kan se sine registrerte egenandeler, finne frikortbevis og se utbetalinger på selvbetjeningsløsningen "Frikort og egenandeler" på helsenorge.no.
§ 5 Frikort
Sist faglig oppdatert: 01.02.2025
Lovtekst
§ 5. Frikort
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 02/25]
Helfo skal utstede frikort til personer som er omfattet av automatisk frikortordning og har nådd egenandelstaket, jf. .
For at personer med frikort skal slippe å betale egenandel hos en behandler eller tjenesteyter, må behandleren/tjenesteyteren få bekreftet egenandelsfritaket. Bekreftelsen kan fås via den elektroniske spørretjenesten eller ved at pasienten viser frem frikortet sitt. Frikortet kan vises frem ved innlogging på helsenorge.no, ved å vise skjermbilde av frikortbeviset på helsenorge.no, eller ved å vise frem en papirversjon.
Hvis det ikke kan dokumenteres at pasienten har frikort, skal pasienten betale egenandel. Helfo vil refundere egenandelsbeløpet i ettertid hvis pasienten hadde et frikortvedtak da egenandelen ble utløst.
En pasient som har frikort, skal resten av kalenderåret ikke betale egenandeler for helsehjelp som er omfattet av frikortordningen. Helfo dekker da egenandelsbeløpet, som vil bli refundert automatisk til helsepersonell og andre med avtale om direkte oppgjør. Pasienter med frikort må imidlertid betale utgifter som ikke er godkjente egenandeler.
Behandleren/tjenesteyteren må ha direkte oppgjør for at pasienten skal få en godkjent egenandel som teller med i opptjeningen til frikort, jf. fjerde ledd. Kravet til direkte oppgjør gjelder ikke ved behandling i utlandet, ved behandlingsreiser til utlandet eller ved opphold i rehabiliteringsinstitusjoner.
§ 6 Utbetaling av egenandel til helsepersonell o.a.
Lovtekst
§ 6. Utbetaling av egenandel til helsepersonell o.a.
Helsedirektoratets kommentar
Helsepersonell og andre som har avtale med Helfo om direkte oppgjør, har krav på oppgjør for godkjente egenandeler for personer med dokumentert frikort.
Behandleren/tjenesteyteren må sjekke via frikortspørretjenesten om pasienten har frikort, eller kontrollere navn og fødselsnummer/d-nummer når pasienten viser frem frikortbeviset. Behandleren/tjenesteyteren kan ved behov kreve legitimasjon, jf. .
§ 1 Hvilke egenandeler forskriften gjelder for
Lovtekst
§ 1. Hvilke egenandeler forskriften gjelder for
legehjelp laboratorieprøver og radiologiske undersøkelser og behandling psykologhjelp legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler reiser helsehjelp som utføres poliklinisk av personell som er nevnt i § 4 i forskrift om betaling frå pasientar for poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetenesta tannlegehjelp ved tilstander som beskrevet i forskrift 16. desember 2014 nr. 1702 § 1 punkt 5 Sykdommer og anomalier i munn og kjeve og punkt 6 Periodontitt, og tannpleierhjelp som beskrevet i forskrift 16. desember 2014 nr. 1702 § 1 andre ledd fysioterapi opphold ved opptreningsinstitusjoner og andre private rehabiliteringsinstitusjoner som har driftsavtale med regionalt helseforetak behandlingsreiser til utlandet (klimareiser), jf. forskrift 16. juni 2017 nr. 749 om behandlingsreiser til utlandet (klimareiser).
Helsedirektoratets kommentar
Helsetjenesten må være utført i Norge for at egenandelen skal kunne omfattes av frikortordningen. Det finnes imidlertid noen unntak:
- Utgifter til helsetjenester som en person har hatt i et annet EØS-land etter reglene i , omfattes av frikortordningen. Godkjente egenandeler etter folketrygdloven § 5-24 a registreres i egenandelsregisteret av Helfo når personen søker om refusjon.
- Behandlingsreiser til utlandet i regi av Oslo universitetssykehus HF omfattes av frikortordningen, jf. . Ledsagers egenandel teller ikke med i opptjeningen til frikort.
§ 2 Utgifter som godtas som egenandeler
Lovtekst
§ 2. Utgifter som godtas som egenandeler
Som egenandel for legehjelp hos privatpraktiserende lege godtas et beløp som svarer til differansen mellom folketrygdens refusjonstakst og den honorartaksten som er fastsatt i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege. (Opphevet) Som egenandel for laboratorieprøver og radiologiske undersøkelser og behandling godtas de beløpene som er fastsatt i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege og i private medisinske laboratorier og røntgeninstitutt. Som egenandel for helsehjelp som utføres poliklinisk i spesialisthelsetjenesten godtas et beløp som er fastsatt i forskrift om betaling frå pasientar for poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetenesta. Som egenandel for psykologhjelp godtas et beløp som svarer til differansen mellom folketrygdens refusjonstakst og den honorartaksten som er fastsatt i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos psykolog. Som egenandel for legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler godtas de beløpene som er fastsatt i forskrift om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler mv. (blåreseptforskriften). Som egenandel for reiser godtas utgifter opptil de beløpene som er fastsatt som egenandeler i forskrift 25. juni 2015 nr. 793 om pasienters, ledsageres og pårørendes rett til dekning av utgifter ved reise til helsetjenester, gitt med hjemmel i lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter § 2-6 femte ledd og lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. § 5-5 nr. 4. Som egenandel for tannlegehjelp og tannpleierhjelp godtas et beløp som svarer til differansen mellom folketrygdens refusjonstakst og den honorartaksten som er fastsatt i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos tannlege og tannpleier for sykdom. Som egenandel for fysioterapi godtas et beløp som svarer til differansen mellom folketrygdens refusjonstakst og den honorartaksten som er fastsatt i forskrift om stønad til dekning av utgifter til fysioterapi m.m. Som egenandel for opphold ved opptreningsinstitusjon mv. godtas et beløp per døgn som er fastsatt av Stortinget. Som egenandel for behandlingsreiser til utlandet (klimareiser) godtas et beløp per døgn som er fastsatt av Stortinget.
Helsedirektoratets kommentar
Helse- og omsorgsdepartementet fastsetter takster som gjelder for de forskjellige egenandelene som kan medregnes for å nå egenandelstaket. Behandleren/tjenesteyteren kan ikke kreve en høyere egenandel enn det som er fastsatt i takstene.
Legehjelp og hjelp fra sykepleier tilknyttet et primærhelseteam
Det kan kreves godkjent egenandel for legehjelp hos fastlege, kommunal legevakt og legespesialist med rett til refusjon, jf. .
For legespesialister som har rett til refusjon, må vilkårene om henvisning som hovedregel være oppfylt for at det skal utløses godkjent egenandel, jf. . Hva som kan kreves i godkjente egenandeler, fremkommer også av denne stønadsforskriften.
Enkelte kommuner har primærhelseteam tilknyttet en fastlegepraksis. En sykepleier tilknyttet et primærhelseteam kan kreve godkjent egenandel, jf. .
Laboratorieanalyser og radiologiske undersøkelser og behandling
Hva som kan kreves i godkjente egenandeler, og i hvilke tilfeller, fremgår av .
For laboratorier som har driftsavtale med regionalt helseforetak, gjelder egenandelsordningen. Det må foreligge rekvisisjon fra lege, tannlege eller jordmor, jf. .
Ved røntgeninstitutter og poliklinikker som har driftsavtale med regionalt helseforetak, gjelder egenandelsordningen. Det må foreligge rekvisisjon fra lege, tannlege, kiropraktor eller manuellterapeut, jf. .
Poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetjenesten
Hva som kan kreves i godkjente egenandeler, og i hvilke tilfeller, fremgår av .
Psykologhjelp
Egenandel for psykologhjelp er fastsatt i . Det er kun godkjente egenandeler som teller med i opptjeningen til frikort.
Ved psykologhjelp gjelder ordningen for egenandeler som betales til privatpraktiserende spesialist i klinisk psykologi med rett til trygderefusjon, jf. .
Det er en forutsetning at psykologen har avtale om driftstilskudd med regionalt helseforetak, og at det som hovedregel foreligger en henvisning fra lege, psykolog eller fra barnevernsadministrasjonens leder, jf. .
Ordningen gjelder også for egenandeler som betales for psykologhjelp på poliklinikk ved sykehus, jf. .
Ordningen for egenandeler gjelder også for psykologer som har rett til å praktisere for trygdens regning, uten avtale om driftstilskudd med regionalt helseforetak.
Legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler
Hva som kan kreves i godkjente egenandeler for legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler, og i hvilke tilfeller, fremgår av .
Enkelte grupper er fritatt fra å betale egenandeler for legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept også når de ikke har opparbeidet seg rett til frikort. Les mer om dette i og i kommentarene til bestemmelsene i kapittelet "Egenandeler" i rundskriv til folketrygdloven § 5-14.
Reiser
Egenandelsordningen gjelder ved reiser som helseforetakene dekker etter og nummer 4.
Hva som kan kreves i godkjente egenandeler, og i hvilke tilfeller, fremgår av .
Når pasienten benytter retten til å velge behandlingssted utenfor egen bostedsregion, skal pasienten betale en egenandel på kr 400 hver vei (kr 800 tur/retur), jf. . Dette er ikke en godkjent egenandel som inngår i opptjeningen til frikort.
Det er Pasientreiser HF som har ansvaret for administreringen av reiseoppgjørene.
Tannlege- og tannpleierhjelp
Egenandel for tannlegehjelp og tannpleierhjelp er fastsatt i . Det er kun godkjente egenandeler som teller med i opptjeningen til frikort.
Tannleger/tannpleiere står fritt til å fastsette priser for behandling. Dette betyr at de kan kreve et høyere beløp fra sine pasienter enn de godkjente egenandelene. Dette beløpet må pasientene betale selv – også dersom pasienten har frikort.
Se takster for tannbehandling her.
Fysioterapi
Det kan kreves godkjent egenandel for fysioterapi hos
- fysioterapeut som har avtale om
Driftstilskudd er et fastsatt beløp som kommunen betaler til fysioterapeuter som har driftsavtale med kommunen.
- fysioterapeut ansatt i kommunens helse- og omsorgstjeneste, jf.
Hva som kan kreves i egenandeler, og i hvilke tilfeller, er fastsatt i
Opphold i rehabiliteringsinstitusjoner
Egenandelsordningen gjelder ved opphold i opptreningsinstitusjon eller annen privat rehabiliteringsinstitusjon som omfattes av driftsavtalen institusjonen har med regionalt helseforetak. Se .
Behandlingsreiser til utlandet
Ved behandlingsreiser til utlandet (klimareiser) gjelder egenandelsordningen de egenandelene som betales til Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet. Ledsagers egenbetaling inngår ikke i egenandelsordningen. Se .
§ 3 Fritak fra å betale egenandeler
Lovtekst
§ 3. Fritak for å betale egenandeler
Helsedirektoratets kommentar
Pasienter som i et kalenderår har betalt godkjente egenandeler opp til det egenandelstaket som er fastsatt av Stortinget, skal være fritatt fra å betale godkjente egenandeler i resten av kalenderåret. Helfo utsteder automatisk et frikort som dokumentasjon for denne rettigheten.
Enkelte pasientgrupper er fritatt fra å betale egenandel for tjenester som inngår i ordningen med egenandelstak. Hvilke pasientgrupper dette gjelder, fremgår av de ulike behandler-/tjenesteyter-/stønadsforskriftene.
§ 4 Kvittering for betalt egenandel
Lovtekst
§ 4. Kvittering for betalt egenandel
Helsedirektoratets kommentar
Apotek, bandasjist, behandlere, helseforetak og andre tjenesteytere og virksomheter som krever inn egenandeler som inngår i egenandelstaket, skal utstede en spesifisert kvittering til pasienten. Kvitteringen må inneholde
- navn
- fødselsdato eller annen sikker identifikasjon av pasienten
- identifikasjon av tjenesteyter
- tjenestedato
- egenandelsbeløp
Selv om det er behandlerne og tjenesteyternes ansvar å rapportere inn egenandelene, bør pasienten fortsatt samle kvitteringer. Pasienten må selv kontrollere og ha oversikt over hvilke egenandeler som er registrert på seg. Hvis en pasient oppdager at en egenandel mangler og vil ha den registrert i grunnlaget for opptjeningen til frikort, vil kvitteringen være nødvendig dokumentasjon.
Pasienten trenger ikke å søke om frikort. Egenandelene registreres automatisk, og Helfo vil utstede frikort når egenandelstaket er nådd.
Pasienten kan se sine registrerte egenandeler, finne frikortbevis og se utbetalinger på selvbetjeningsløsningen "Frikort og egenandeler" på helsenorge.no.
§ 5 Frikort
Sist faglig oppdatert: 01.02.2025
Lovtekst
§ 5. Frikort
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 02/25]
Helfo skal utstede frikort til personer som er omfattet av automatisk frikortordning og har nådd egenandelstaket, jf. .
For at personer med frikort skal slippe å betale egenandel hos en behandler eller tjenesteyter, må behandleren/tjenesteyteren få bekreftet egenandelsfritaket. Bekreftelsen kan fås via den elektroniske spørretjenesten eller ved at pasienten viser frem frikortet sitt. Frikortet kan vises frem ved innlogging på helsenorge.no, ved å vise skjermbilde av frikortbeviset på helsenorge.no, eller ved å vise frem en papirversjon.
Hvis det ikke kan dokumenteres at pasienten har frikort, skal pasienten betale egenandel. Helfo vil refundere egenandelsbeløpet i ettertid hvis pasienten hadde et frikortvedtak da egenandelen ble utløst.
En pasient som har frikort, skal resten av kalenderåret ikke betale egenandeler for helsehjelp som er omfattet av frikortordningen. Helfo dekker da egenandelsbeløpet, som vil bli refundert automatisk til helsepersonell og andre med avtale om direkte oppgjør. Pasienter med frikort må imidlertid betale utgifter som ikke er godkjente egenandeler.
Behandleren/tjenesteyteren må ha direkte oppgjør for at pasienten skal få en godkjent egenandel som teller med i opptjeningen til frikort, jf. fjerde ledd. Kravet til direkte oppgjør gjelder ikke ved behandling i utlandet, ved behandlingsreiser til utlandet eller ved opphold i rehabiliteringsinstitusjoner.
§ 6 Utbetaling av egenandel til helsepersonell o.a.
Lovtekst
§ 6. Utbetaling av egenandel til helsepersonell o.a.
Helsedirektoratets kommentar
Helsepersonell og andre som har avtale med Helfo om direkte oppgjør, har krav på oppgjør for godkjente egenandeler for personer med dokumentert frikort.
Behandleren/tjenesteyteren må sjekke via frikortspørretjenesten om pasienten har frikort, eller kontrollere navn og fødselsnummer/d-nummer når pasienten viser frem frikortbeviset. Behandleren/tjenesteyteren kan ved behov kreve legitimasjon, jf. .
Generelle kommentarer
Sist faglig oppdatert: 17.10.2022
Tap av frikort
Alle som har fått innvilget frikort, kan logge seg inn på helsenorge.no og finne sitt digitale frikortbevis under tjenesten "Frikort og egenandeler" på helsenorge.no/frikort.
Personer som har behov for å få tilsendt frikortet på nytt digitalt eller på papir, kan henvende seg til Helfo.
Nærmere om krav til innrapportering av fødselsnummer eller d-nummer og legitimasjon
Apotek, bandasjist, behandlere, helseforetak og andre tjenesteytere og virksomheter som kan innkreve egenandeler som inngår i egenandelstaket, plikter å sende inn opplysninger om pasientens 11-sifrede fødselsnummer/d-nummer til Helsedirektoratet, jf. .
Pasienten har plikt til å fremvise pass eller annen gyldig legitimasjon for å bekrefte riktig fødselsnummer/d-nummer. Unntak kan gis, for eksempel i akutte tilfeller, når pasienten har en alvorlig sinnslidelse, eller hvis pasienten ennå ikke har blitt tildelt fødselsnummer/d -nummer.
Generelle kommentarer - Frist for å sette fram krav (frist for å fremsette krav)
Frist for å sette fram krav
[Sist endret 10/22]
Behandleren/tjenesteyteren er ansvarlig for å innrapportere egenandeler til Helfo. Pasienten kan sjekke på helsenorge.no hvilke egenandeler behandleren/tjenesteyteren har innrapportert. Hvis egenandelen ikke er innrapportert til Helfo innen 3 uker, kan pasienten kontakte behandleren. Hvis dette ikke fører fram, bør pasienten kontakte Helfo.
Pasienten må selv kontrollere at alle egenandelene er registrert.
Enkelte egenandeler kan være betalt før vedtaksdato for frikortet uten at de er innrapportert fra behandleren/tjenesteyteren. De vil derfor ikke være medregnet i frikortgrunnlaget. Fristen for å sette frem krav for egenandeler som ikke er medregnet i frikortgrunnlaget, er 6 måneder fra vedtaksdato for frikortet, jf. .
Hvis pasienten ikke får vedtak om frikort fordi behandleren ikke har innrapportert egenandeler, regnes 6-månedersfristen fra det tidspunktet egenandelstaket kunne vært nådd, jf. folketrygdloven § 22-13. Fristen regnes fra det tidspunktet egenandelen som gjorde at man nådde egenandelstaket, fant sted.
Hvis pasienten har reservert seg mot automatisk frikort, kan pasienten selv sette frem kravet overfor Helfo. Fristen utløper 6 måneder etter at egenandelstaket er nådd, jf. folketrygdloven § 22-13. Fristen regnes fra det tidspunktet egenandelen som gjorde at man nådde egenandelstaket, fant sted.
Generelle kommentarer - Frist for å sette fram krav (frist for å fremsette krav)
Frist for å sette fram krav
[Sist endret 10/22]
Behandleren/tjenesteyteren er ansvarlig for å innrapportere egenandeler til Helfo. Pasienten kan sjekke på helsenorge.no hvilke egenandeler behandleren/tjenesteyteren har innrapportert. Hvis egenandelen ikke er innrapportert til Helfo innen 3 uker, kan pasienten kontakte behandleren. Hvis dette ikke fører fram, bør pasienten kontakte Helfo.
Pasienten må selv kontrollere at alle egenandelene er registrert.
Enkelte egenandeler kan være betalt før vedtaksdato for frikortet uten at de er innrapportert fra behandleren/tjenesteyteren. De vil derfor ikke være medregnet i frikortgrunnlaget. Fristen for å sette frem krav for egenandeler som ikke er medregnet i frikortgrunnlaget, er 6 måneder fra vedtaksdato for frikortet, jf. .
Hvis pasienten ikke får vedtak om frikort fordi behandleren ikke har innrapportert egenandeler, regnes 6-månedersfristen fra det tidspunktet egenandelstaket kunne vært nådd, jf. folketrygdloven § 22-13. Fristen regnes fra det tidspunktet egenandelen som gjorde at man nådde egenandelstaket, fant sted.
Hvis pasienten har reservert seg mot automatisk frikort, kan pasienten selv sette frem kravet overfor Helfo. Fristen utløper 6 måneder etter at egenandelstaket er nådd, jf. folketrygdloven § 22-13. Fristen regnes fra det tidspunktet egenandelen som gjorde at man nådde egenandelstaket, fant sted.
Generelle kommentarer - Frist for å sette fram krav (frist for å fremsette krav)
Frist for å sette fram krav
[Sist endret 10/22]
Behandleren/tjenesteyteren er ansvarlig for å innrapportere egenandeler til Helfo. Pasienten kan sjekke på helsenorge.no hvilke egenandeler behandleren/tjenesteyteren har innrapportert. Hvis egenandelen ikke er innrapportert til Helfo innen 3 uker, kan pasienten kontakte behandleren. Hvis dette ikke fører fram, bør pasienten kontakte Helfo.
Pasienten må selv kontrollere at alle egenandelene er registrert.
Enkelte egenandeler kan være betalt før vedtaksdato for frikortet uten at de er innrapportert fra behandleren/tjenesteyteren. De vil derfor ikke være medregnet i frikortgrunnlaget. Fristen for å sette frem krav for egenandeler som ikke er medregnet i frikortgrunnlaget, er 6 måneder fra vedtaksdato for frikortet, jf. .
Hvis pasienten ikke får vedtak om frikort fordi behandleren ikke har innrapportert egenandeler, regnes 6-månedersfristen fra det tidspunktet egenandelstaket kunne vært nådd, jf. folketrygdloven § 22-13. Fristen regnes fra det tidspunktet egenandelen som gjorde at man nådde egenandelstaket, fant sted.
Hvis pasienten har reservert seg mot automatisk frikort, kan pasienten selv sette frem kravet overfor Helfo. Fristen utløper 6 måneder etter at egenandelstaket er nådd, jf. folketrygdloven § 22-13. Fristen regnes fra det tidspunktet egenandelen som gjorde at man nådde egenandelstaket, fant sted.
Generelle kommentarer - Frist for å sette fram krav (frist for å fremsette krav)
Frist for å sette fram krav
[Sist endret 10/22]
Behandleren/tjenesteyteren er ansvarlig for å innrapportere egenandeler til Helfo. Pasienten kan sjekke på helsenorge.no hvilke egenandeler behandleren/tjenesteyteren har innrapportert. Hvis egenandelen ikke er innrapportert til Helfo innen 3 uker, kan pasienten kontakte behandleren. Hvis dette ikke fører fram, bør pasienten kontakte Helfo.
Pasienten må selv kontrollere at alle egenandelene er registrert.
Enkelte egenandeler kan være betalt før vedtaksdato for frikortet uten at de er innrapportert fra behandleren/tjenesteyteren. De vil derfor ikke være medregnet i frikortgrunnlaget. Fristen for å sette frem krav for egenandeler som ikke er medregnet i frikortgrunnlaget, er 6 måneder fra vedtaksdato for frikortet, jf. .
Hvis pasienten ikke får vedtak om frikort fordi behandleren ikke har innrapportert egenandeler, regnes 6-månedersfristen fra det tidspunktet egenandelstaket kunne vært nådd, jf. folketrygdloven § 22-13. Fristen regnes fra det tidspunktet egenandelen som gjorde at man nådde egenandelstaket, fant sted.
Hvis pasienten har reservert seg mot automatisk frikort, kan pasienten selv sette frem kravet overfor Helfo. Fristen utløper 6 måneder etter at egenandelstaket er nådd, jf. folketrygdloven § 22-13. Fristen regnes fra det tidspunktet egenandelen som gjorde at man nådde egenandelstaket, fant sted.
Innledning
Sist faglig oppdatert: 01.02.2025
Rundskrivet er utarbeidet av Helsedirektoratet 1. januar 2021.
Det ble sist oppdatert 1. februar 2025.
De nyeste oppdateringene i hvert kapittel/underkapittel er markert i kursiv. I tillegg vil den nyeste oppdateringen i hvert kapittel fremgå av datoen nederst på hver enkelt side. Nederst på forsiden av rundskrivet ligger lenke til tidligere versjoner av rundskrivet.
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.
Bestemmelser om formål og omfang ved stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av og rundskriv til folketrygdloven § 5-1.
Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter kapittel 5 at pasienten er medlem av folketrygden, jf. . Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2. I dette rundskrivet vil medlemmet omtales som «pasienten».
Hvis utgifter til helsetjenester dekkes etter annen lovgiving, gis det ikke stønad etter kapittel 5 i folketrygdloven, jf. § 5-1. Dette kan for eksempel gjelde når pasienter er innlagt i helseinstitusjon i spesialisthelsetjenesten, eller når pasienter har opphold i kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner.
Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan enkelte bestemmelser i folketrygdloven og tilhørende forskrifter skal forstås og praktiseres. Rundskrivet er ikke en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området, men gir utdypende kommentarer.
Helfo er Helsedirektoratets ytre etat og forvalter folketrygdloven kapittel 5 om stønad ved helsetjenester.
Egenandelstaket og rammene for frikortordningen
Sist faglig oppdatert: 01.01.2025
[Sist endret 01/25]
Fra og med 1. januar 2021 er egenandelstak 1 og egenandelstak 2 slått sammen til ett felles egenandelstak.
Egenandelstaket for 2025 er 3278 kroner.
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i
folketrygdloven § 5-3
tredje ledd gitt . Kommentarene i dette rundskrivet skal være til støtte ved bruk av denne forskriften. Vi omtaler også relevante bestemmelser i . Kommentarene er ikke lagt opp som en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området.Når en person i et kalenderår har betalt maksimumsbeløpet eller mer i godkjente egenandeler, har vedkommende rett til frikort resten av kalenderåret. Det betyr at personen ikke skal betale godkjente egenandeler i denne perioden. Barn under 16 år skal ikke betale egenandel og er derfor ikke en del av frikortordningen.
Informasjon på helsenorge.no
Pasienten kan se sine registrerte egenandeler, finne frikortbevis og se utbetalinger ved å logge inn på selvbetjeningsløsningen "Frikort og egenandeler" på helsenorge.no/frikort.
Formålet med egenandelsordningen
Formålet med egenandelsordningen er å skjerme pasienter mot for høye utgifter til egenandeler på tjenester som omfattes av egenandelstaket. Stortinget fastsetter ved budsjettbehandlingen hvert år et maksimumsbeløp (egenandelstak) for de egenandelene som omfattes av ordningen.
Mer om egenandelsordningen
Sist faglig oppdatert: 06.02.2024
Opptjening til frikort
[Sist endret 02/24]
Behandlere og tjenesteytere som inngår i egenandelsordningen, skal sende inn opplysninger om egenandeler til Egenandelsregisteret. Det blir ikke registrert opplysninger om diagnose, medisiner eller sykdom i Egenandelsregisteret.
Egenandelene skal regnes inn under det kalenderåret helsetjenesten ble gitt.
Betalte egenandeler legges til grunn for opptjeningen til frikort. Hvis egenandelen ikke blir betalt med en gang, men faktureres som en regning, kan den bli innrapportert av behandleren/tjenesteyteren som en ikke-betalt egenandel til Egenandelsregisteret.
Pasienten må betale egenandelen, og behandleren/tjenesteyteren skal innen 14 dager sende en oppdatert melding om betalingen til Egenandelsregisteret. Egenandelen teller først med når betalingen er registrert.
Egenandeler som ikke er betalt, men innrapporteres som betalt av behandleren/tjenesteyteren, teller med i opptjeningen til frikort og må betales.
Hvis det er krevd egenandel fra en pasient og egenandelen er betalt, har det ingen betydning hvem som har betalt egenandelen. Det medfører at også egenandeler som er betalt av andre enn pasienten, for eksempel NAV eller et forsikringsselskap, kan regnes med i opptjeningen til frikort. Tilsvarende vil et overskytende beløp refunderes til kontonummeret pasienten har registrert hos Helfo, uavhengig av hvem som faktisk har betalt egenandelen.
Krav om direkte oppgjør – og unntak fra kravet
Behandleren/tjenesteyteren må fra og med 1. januar 2021 som hovedregel ha avtale om direkte oppgjør for at egenandelen pasienten betaler, skal være godkjent og telle med i opptjeningen til frikort.
Det er foreslått at det skal kunne gjøres unntak fra denne hovedregelen. Unntaket skal tas inn i , og endringsforslaget sendes på høring tidlig i 2024. Endringen innebærer at egenandeler hos enkelte behandlere/tjenesteytere som ikke har inngått avtale om direkte oppgjør, likevel skal være godkjente og telle med i pasientens opptjening til frikort. Dette gjelder for egenandeler for behandling hos
- leger som har fastlegeavtale med kommunen
- fysioterapeuter som har avtale med kommunen om driftstilskott
- lege- og psykologspesialister som har avtale med et regionalt helseforetak om driftstilskott
- legevaktsleger
I påvente av at dette unntaket tas inn i forskriften, skal egenandeler registreres i Egenandelsregisteret.
Kravet til direkte oppgjør gjelder heller ikke ved behandling i utlandet, ved behandlingsreiser til utlandet eller ved opphold i rehabiliteringsinstitusjoner.
Egenandeler og godkjent yrkesskade
Hvis du er fritatt fra å betale egenandel etter folketrygdloven, for eksempel fordi du er under 16 år eller har godkjent yrkesskade, telles ikke disse egenandelene med i opptjeningen for å få frikort. Det er fordi egenandelsfritaket innebærer at behandleren ikke skal kreve egenandel.
Hvis pasienten har betalt for mye – minstebeløp for utbetaling
[Sist endret 12/21]
Fra 1. januar 2022 ble minstegrensen for utbetaling avviklet. Dette betyr at alle beløp automatisk utbetales.
Hvis utbetalingen gjelder frikortår tidligere enn 2022, er det regelverket som var gjeldende på tidspunktet for behandlingen/tjenesten som er avgjørende.
Regler om minstebeløp før 1. januar 2022:
Hvis pasienten har betalt én eller flere godkjente egenandeler som overskrider egenandelstaket med 200 kroner eller mer innenfor ett kalenderår, utbetaler frikortløsningen automatisk dette. Beløpet utbetales til det kontonummeret som vedkommende har registrert hos Helfo.
Beløp som utgjør mindre enn 200 kroner, skal ikke utbetales, jf. folketrygdloven kapittel 5. Vilkårene fremgår av andre ledd. En pasient kan imidlertid kreve at beløp slås sammen innenfor en seksmånedersperiode, også på tvers av kalenderår. Dette gjelder beløp som består av egenandeler for frikort og andre stønadsbeløp etter folketrygdloven kapittel 5, og som utgjør minst 200 kroner.
Utsending av frikort
[Endret 11/21]
Alle som har fått innvilget frikort, kan logge seg inn på helsenorge.no og finne sitt digitale frikortbevis under tjenesten "Frikort og egenandeler" på helsenorge.no/frikort.
Frikortet utstedes automatisk innen tre uker etter at egenandelstaket er nådd, forutsatt at pasienten er omfattet av den automatiske ordningen. Digitale innbyggere mottar automatisk frikortvedtak og frikortbevis digitalt. Innbyggere som har samtykket til bruk av helsenorge.no, vil finne brev og frikortbevis her. Innbyggere som ikke benytter helsenorge.no, men har digital postkasse, vil få frikortvedtaket i den digitale postkassen. Innbyggere som ikke er digitale, får brev og frikortbevis sendt til folkeregistrert adresse.
For at pasienten skal kunne motta frikortet innen tre uker etter at taket er nådd, må behandlerne og tjenesteyterne sende inn sine oppgjør/opplysninger om pasientens egenandeler senest 14 dager etter konsultasjon, behandling eller kjøp.
Personer som ikke automatisk mottar frikort innen tre uker etter at egenandelstaket er nådd, kan ta kontakt med Helfo.
Spørretjenesten – pasientens frikortstatus
Det tilbys en spørretjeneste til behandlere og tjenesteytere. Frikortspørringen svarer på om en person har frikort eller skal betale egenandel. Apotek og bandasjist får i tillegg svar på om personen er fritatt fra å betale egenandel på bakgrunn av minste pensjonsnivå, supplerende stønad eller krigspensjon.
Reservasjon mot frikortløsningen
Pasienten har rett til å reservere seg mot å motta frikort automatisk. Reservasjonsretten innebærer at pasienten kan reservere seg mot at opplysninger om egenandeler automatisk lagres i Egenandelsregisteret. En reservasjon vil i praksis si at pasienten har reservert seg mot frikortspørringen og den automatiske lagringen i registeret.
Hvis pasienten har reservert seg, må pasienten selv ta ansvar for å melde inn egenandeler (i form av spesifiserte kvitteringer) og sette fram krav om frikort når egenandelstaket er nådd. Kravet fra pasienten vil da bli behandlet manuelt av Helfo. Godkjente egenandeler som pasienten selv velger å sende inn, og egenandeler som er knyttet til en utbetaling eller et vedtak, vil bli registrert i Egenandelsregisteret.
Hvis en pasient reserverer seg etter å ha mottatt frikortvedtak og eventuell utbetaling av overskytende egenandel(er), vil opplysningene som dannet grunnlaget for frikort og eventuell utbetaling, bli liggende i Egenandelsregisteret som dokumentasjon.
Egenbetaling som ikke er godkjent egenandel
Behandleren/tjenesteyteren kan i bestemte tilfeller kreve egenbetaling av pasienten for blant annet
- medisinsk forbruksmateriell, som for eksempel bandasjer og bedøvelsesmidler
- uteblivelse fra oppsatt time
- utskrift/kopiering av pasientjournal
- forsendelse av resepter
Slik egenbetaling dekkes ikke av folketrygden og kan ikke legges til grunn for frikort, da dette ikke er godkjente egenandeler. Pasienter med frikort må også betale utgifter som ikke er godkjente egenandeler.
Hvilke tilfeller dette dreier seg om, er bestemt i forskriftene til de ulike behandlerne/tjenesteyterne som inngår i frikortordningen. Se kapittelet " Relevant regelverk for egenandelstak i frikortordningen".
Helsedirektoratets kommentarer til bestemmelsene i forskriften om egenandelstaket
Sist faglig oppdatert: 01.02.2025
Her utdyper vi enkelte bestemmelser i .
§ 1 Hvilke egenandeler forskriften gjelder for
Lovtekst
§ 1. Hvilke egenandeler forskriften gjelder for
legehjelp laboratorieprøver og radiologiske undersøkelser og behandling psykologhjelp legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler reiser helsehjelp som utføres poliklinisk av personell som er nevnt i § 4 i forskrift om betaling frå pasientar for poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetenesta tannlegehjelp ved tilstander som beskrevet i forskrift 16. desember 2014 nr. 1702 § 1 punkt 5 Sykdommer og anomalier i munn og kjeve og punkt 6 Periodontitt, og tannpleierhjelp som beskrevet i forskrift 16. desember 2014 nr. 1702 § 1 andre ledd fysioterapi opphold ved opptreningsinstitusjoner og andre private rehabiliteringsinstitusjoner som har driftsavtale med regionalt helseforetak behandlingsreiser til utlandet (klimareiser), jf. forskrift 16. juni 2017 nr. 749 om behandlingsreiser til utlandet (klimareiser).
Helsedirektoratets kommentar
Helsetjenesten må være utført i Norge for at egenandelen skal kunne omfattes av frikortordningen. Det finnes imidlertid noen unntak:
- Utgifter til helsetjenester som en person har hatt i et annet EØS-land etter reglene i , omfattes av frikortordningen. Godkjente egenandeler etter folketrygdloven § 5-24 a registreres i egenandelsregisteret av Helfo når personen søker om refusjon.
- Behandlingsreiser til utlandet i regi av Oslo universitetssykehus HF omfattes av frikortordningen, jf. . Ledsagers egenandel teller ikke med i opptjeningen til frikort.
§ 2 Utgifter som godtas som egenandeler
Lovtekst
§ 2. Utgifter som godtas som egenandeler
Som egenandel for legehjelp hos privatpraktiserende lege godtas et beløp som svarer til differansen mellom folketrygdens refusjonstakst og den honorartaksten som er fastsatt i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege. (Opphevet) Som egenandel for laboratorieprøver og radiologiske undersøkelser og behandling godtas de beløpene som er fastsatt i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege og i private medisinske laboratorier og røntgeninstitutt. Som egenandel for helsehjelp som utføres poliklinisk i spesialisthelsetjenesten godtas et beløp som er fastsatt i forskrift om betaling frå pasientar for poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetenesta. Som egenandel for psykologhjelp godtas et beløp som svarer til differansen mellom folketrygdens refusjonstakst og den honorartaksten som er fastsatt i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos psykolog. Som egenandel for legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler godtas de beløpene som er fastsatt i forskrift om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler mv. (blåreseptforskriften). Som egenandel for reiser godtas utgifter opptil de beløpene som er fastsatt som egenandeler i forskrift 25. juni 2015 nr. 793 om pasienters, ledsageres og pårørendes rett til dekning av utgifter ved reise til helsetjenester, gitt med hjemmel i lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter § 2-6 femte ledd og lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. § 5-5 nr. 4. Som egenandel for tannlegehjelp og tannpleierhjelp godtas et beløp som svarer til differansen mellom folketrygdens refusjonstakst og den honorartaksten som er fastsatt i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos tannlege og tannpleier for sykdom. Som egenandel for fysioterapi godtas et beløp som svarer til differansen mellom folketrygdens refusjonstakst og den honorartaksten som er fastsatt i forskrift om stønad til dekning av utgifter til fysioterapi m.m. Som egenandel for opphold ved opptreningsinstitusjon mv. godtas et beløp per døgn som er fastsatt av Stortinget. Som egenandel for behandlingsreiser til utlandet (klimareiser) godtas et beløp per døgn som er fastsatt av Stortinget.
Helsedirektoratets kommentar
Helse- og omsorgsdepartementet fastsetter takster som gjelder for de forskjellige egenandelene som kan medregnes for å nå egenandelstaket. Behandleren/tjenesteyteren kan ikke kreve en høyere egenandel enn det som er fastsatt i takstene.
Legehjelp og hjelp fra sykepleier tilknyttet et primærhelseteam
Det kan kreves godkjent egenandel for legehjelp hos fastlege, kommunal legevakt og legespesialist med rett til refusjon, jf. .
For legespesialister som har rett til refusjon, må vilkårene om henvisning som hovedregel være oppfylt for at det skal utløses godkjent egenandel, jf. . Hva som kan kreves i godkjente egenandeler, fremkommer også av denne stønadsforskriften.
Enkelte kommuner har primærhelseteam tilknyttet en fastlegepraksis. En sykepleier tilknyttet et primærhelseteam kan kreve godkjent egenandel, jf. .
Laboratorieanalyser og radiologiske undersøkelser og behandling
Hva som kan kreves i godkjente egenandeler, og i hvilke tilfeller, fremgår av .
For laboratorier som har driftsavtale med regionalt helseforetak, gjelder egenandelsordningen. Det må foreligge rekvisisjon fra lege, tannlege eller jordmor, jf. .
Ved røntgeninstitutter og poliklinikker som har driftsavtale med regionalt helseforetak, gjelder egenandelsordningen. Det må foreligge rekvisisjon fra lege, tannlege, kiropraktor eller manuellterapeut, jf. .
Poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetjenesten
Hva som kan kreves i godkjente egenandeler, og i hvilke tilfeller, fremgår av .
Psykologhjelp
Egenandel for psykologhjelp er fastsatt i . Det er kun godkjente egenandeler som teller med i opptjeningen til frikort.
Ved psykologhjelp gjelder ordningen for egenandeler som betales til privatpraktiserende spesialist i klinisk psykologi med rett til trygderefusjon, jf. .
Det er en forutsetning at psykologen har avtale om driftstilskudd med regionalt helseforetak, og at det som hovedregel foreligger en henvisning fra lege, psykolog eller fra barnevernsadministrasjonens leder, jf. .
Ordningen gjelder også for egenandeler som betales for psykologhjelp på poliklinikk ved sykehus, jf. .
Ordningen for egenandeler gjelder også for psykologer som har rett til å praktisere for trygdens regning, uten avtale om driftstilskudd med regionalt helseforetak.
Legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler
Hva som kan kreves i godkjente egenandeler for legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler, og i hvilke tilfeller, fremgår av .
Enkelte grupper er fritatt fra å betale egenandeler for legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept også når de ikke har opparbeidet seg rett til frikort. Les mer om dette i og i kommentarene til bestemmelsene i kapittelet "Egenandeler" i rundskriv til folketrygdloven § 5-14.
Reiser
Egenandelsordningen gjelder ved reiser som helseforetakene dekker etter og nummer 4.
Hva som kan kreves i godkjente egenandeler, og i hvilke tilfeller, fremgår av .
Når pasienten benytter retten til å velge behandlingssted utenfor egen bostedsregion, skal pasienten betale en egenandel på kr 400 hver vei (kr 800 tur/retur), jf. . Dette er ikke en godkjent egenandel som inngår i opptjeningen til frikort.
Det er Pasientreiser HF som har ansvaret for administreringen av reiseoppgjørene.
Tannlege- og tannpleierhjelp
Egenandel for tannlegehjelp og tannpleierhjelp er fastsatt i . Det er kun godkjente egenandeler som teller med i opptjeningen til frikort.
Tannleger/tannpleiere står fritt til å fastsette priser for behandling. Dette betyr at de kan kreve et høyere beløp fra sine pasienter enn de godkjente egenandelene. Dette beløpet må pasientene betale selv – også dersom pasienten har frikort.
Se takster for tannbehandling her.
Fysioterapi
Det kan kreves godkjent egenandel for fysioterapi hos
- fysioterapeut som har avtale om
Driftstilskudd er et fastsatt beløp som kommunen betaler til fysioterapeuter som har driftsavtale med kommunen.
- fysioterapeut ansatt i kommunens helse- og omsorgstjeneste, jf.
Hva som kan kreves i egenandeler, og i hvilke tilfeller, er fastsatt i
Opphold i rehabiliteringsinstitusjoner
Egenandelsordningen gjelder ved opphold i opptreningsinstitusjon eller annen privat rehabiliteringsinstitusjon som omfattes av driftsavtalen institusjonen har med regionalt helseforetak. Se .
Behandlingsreiser til utlandet
Ved behandlingsreiser til utlandet (klimareiser) gjelder egenandelsordningen de egenandelene som betales til Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet. Ledsagers egenbetaling inngår ikke i egenandelsordningen. Se .
§ 3 Fritak fra å betale egenandeler
Lovtekst
§ 3. Fritak for å betale egenandeler
Helsedirektoratets kommentar
Pasienter som i et kalenderår har betalt godkjente egenandeler opp til det egenandelstaket som er fastsatt av Stortinget, skal være fritatt fra å betale godkjente egenandeler i resten av kalenderåret. Helfo utsteder automatisk et frikort som dokumentasjon for denne rettigheten.
Enkelte pasientgrupper er fritatt fra å betale egenandel for tjenester som inngår i ordningen med egenandelstak. Hvilke pasientgrupper dette gjelder, fremgår av de ulike behandler-/tjenesteyter-/stønadsforskriftene.
§ 4 Kvittering for betalt egenandel
Lovtekst
§ 4. Kvittering for betalt egenandel
Helsedirektoratets kommentar
Apotek, bandasjist, behandlere, helseforetak og andre tjenesteytere og virksomheter som krever inn egenandeler som inngår i egenandelstaket, skal utstede en spesifisert kvittering til pasienten. Kvitteringen må inneholde
- navn
- fødselsdato eller annen sikker identifikasjon av pasienten
- identifikasjon av tjenesteyter
- tjenestedato
- egenandelsbeløp
Selv om det er behandlerne og tjenesteyternes ansvar å rapportere inn egenandelene, bør pasienten fortsatt samle kvitteringer. Pasienten må selv kontrollere og ha oversikt over hvilke egenandeler som er registrert på seg. Hvis en pasient oppdager at en egenandel mangler og vil ha den registrert i grunnlaget for opptjeningen til frikort, vil kvitteringen være nødvendig dokumentasjon.
Pasienten trenger ikke å søke om frikort. Egenandelene registreres automatisk, og Helfo vil utstede frikort når egenandelstaket er nådd.
Pasienten kan se sine registrerte egenandeler, finne frikortbevis og se utbetalinger på selvbetjeningsløsningen "Frikort og egenandeler" på helsenorge.no.
§ 5 Frikort
Sist faglig oppdatert: 01.02.2025
Lovtekst
§ 5. Frikort
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 02/25]
Helfo skal utstede frikort til personer som er omfattet av automatisk frikortordning og har nådd egenandelstaket, jf. .
For at personer med frikort skal slippe å betale egenandel hos en behandler eller tjenesteyter, må behandleren/tjenesteyteren få bekreftet egenandelsfritaket. Bekreftelsen kan fås via den elektroniske spørretjenesten eller ved at pasienten viser frem frikortet sitt. Frikortet kan vises frem ved innlogging på helsenorge.no, ved å vise skjermbilde av frikortbeviset på helsenorge.no, eller ved å vise frem en papirversjon.
Hvis det ikke kan dokumenteres at pasienten har frikort, skal pasienten betale egenandel. Helfo vil refundere egenandelsbeløpet i ettertid hvis pasienten hadde et frikortvedtak da egenandelen ble utløst.
En pasient som har frikort, skal resten av kalenderåret ikke betale egenandeler for helsehjelp som er omfattet av frikortordningen. Helfo dekker da egenandelsbeløpet, som vil bli refundert automatisk til helsepersonell og andre med avtale om direkte oppgjør. Pasienter med frikort må imidlertid betale utgifter som ikke er godkjente egenandeler.
Behandleren/tjenesteyteren må ha direkte oppgjør for at pasienten skal få en godkjent egenandel som teller med i opptjeningen til frikort, jf. fjerde ledd. Kravet til direkte oppgjør gjelder ikke ved behandling i utlandet, ved behandlingsreiser til utlandet eller ved opphold i rehabiliteringsinstitusjoner.
§ 6 Utbetaling av egenandel til helsepersonell o.a.
Lovtekst
§ 6. Utbetaling av egenandel til helsepersonell o.a.
Helsedirektoratets kommentar
Helsepersonell og andre som har avtale med Helfo om direkte oppgjør, har krav på oppgjør for godkjente egenandeler for personer med dokumentert frikort.
Behandleren/tjenesteyteren må sjekke via frikortspørretjenesten om pasienten har frikort, eller kontrollere navn og fødselsnummer/d-nummer når pasienten viser frem frikortbeviset. Behandleren/tjenesteyteren kan ved behov kreve legitimasjon, jf. .
§ 1 Hvilke egenandeler forskriften gjelder for
Lovtekst
§ 1. Hvilke egenandeler forskriften gjelder for
legehjelp laboratorieprøver og radiologiske undersøkelser og behandling psykologhjelp legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler reiser helsehjelp som utføres poliklinisk av personell som er nevnt i § 4 i forskrift om betaling frå pasientar for poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetenesta tannlegehjelp ved tilstander som beskrevet i forskrift 16. desember 2014 nr. 1702 § 1 punkt 5 Sykdommer og anomalier i munn og kjeve og punkt 6 Periodontitt, og tannpleierhjelp som beskrevet i forskrift 16. desember 2014 nr. 1702 § 1 andre ledd fysioterapi opphold ved opptreningsinstitusjoner og andre private rehabiliteringsinstitusjoner som har driftsavtale med regionalt helseforetak behandlingsreiser til utlandet (klimareiser), jf. forskrift 16. juni 2017 nr. 749 om behandlingsreiser til utlandet (klimareiser).
Helsedirektoratets kommentar
Helsetjenesten må være utført i Norge for at egenandelen skal kunne omfattes av frikortordningen. Det finnes imidlertid noen unntak:
- Utgifter til helsetjenester som en person har hatt i et annet EØS-land etter reglene i , omfattes av frikortordningen. Godkjente egenandeler etter folketrygdloven § 5-24 a registreres i egenandelsregisteret av Helfo når personen søker om refusjon.
- Behandlingsreiser til utlandet i regi av Oslo universitetssykehus HF omfattes av frikortordningen, jf. . Ledsagers egenandel teller ikke med i opptjeningen til frikort.
§ 2 Utgifter som godtas som egenandeler
Lovtekst
§ 2. Utgifter som godtas som egenandeler
Som egenandel for legehjelp hos privatpraktiserende lege godtas et beløp som svarer til differansen mellom folketrygdens refusjonstakst og den honorartaksten som er fastsatt i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege. (Opphevet) Som egenandel for laboratorieprøver og radiologiske undersøkelser og behandling godtas de beløpene som er fastsatt i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege og i private medisinske laboratorier og røntgeninstitutt. Som egenandel for helsehjelp som utføres poliklinisk i spesialisthelsetjenesten godtas et beløp som er fastsatt i forskrift om betaling frå pasientar for poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetenesta. Som egenandel for psykologhjelp godtas et beløp som svarer til differansen mellom folketrygdens refusjonstakst og den honorartaksten som er fastsatt i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos psykolog. Som egenandel for legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler godtas de beløpene som er fastsatt i forskrift om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler mv. (blåreseptforskriften). Som egenandel for reiser godtas utgifter opptil de beløpene som er fastsatt som egenandeler i forskrift 25. juni 2015 nr. 793 om pasienters, ledsageres og pårørendes rett til dekning av utgifter ved reise til helsetjenester, gitt med hjemmel i lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter § 2-6 femte ledd og lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. § 5-5 nr. 4. Som egenandel for tannlegehjelp og tannpleierhjelp godtas et beløp som svarer til differansen mellom folketrygdens refusjonstakst og den honorartaksten som er fastsatt i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos tannlege og tannpleier for sykdom. Som egenandel for fysioterapi godtas et beløp som svarer til differansen mellom folketrygdens refusjonstakst og den honorartaksten som er fastsatt i forskrift om stønad til dekning av utgifter til fysioterapi m.m. Som egenandel for opphold ved opptreningsinstitusjon mv. godtas et beløp per døgn som er fastsatt av Stortinget. Som egenandel for behandlingsreiser til utlandet (klimareiser) godtas et beløp per døgn som er fastsatt av Stortinget.
Helsedirektoratets kommentar
Helse- og omsorgsdepartementet fastsetter takster som gjelder for de forskjellige egenandelene som kan medregnes for å nå egenandelstaket. Behandleren/tjenesteyteren kan ikke kreve en høyere egenandel enn det som er fastsatt i takstene.
Legehjelp og hjelp fra sykepleier tilknyttet et primærhelseteam
Det kan kreves godkjent egenandel for legehjelp hos fastlege, kommunal legevakt og legespesialist med rett til refusjon, jf. .
For legespesialister som har rett til refusjon, må vilkårene om henvisning som hovedregel være oppfylt for at det skal utløses godkjent egenandel, jf. . Hva som kan kreves i godkjente egenandeler, fremkommer også av denne stønadsforskriften.
Enkelte kommuner har primærhelseteam tilknyttet en fastlegepraksis. En sykepleier tilknyttet et primærhelseteam kan kreve godkjent egenandel, jf. .
Laboratorieanalyser og radiologiske undersøkelser og behandling
Hva som kan kreves i godkjente egenandeler, og i hvilke tilfeller, fremgår av .
For laboratorier som har driftsavtale med regionalt helseforetak, gjelder egenandelsordningen. Det må foreligge rekvisisjon fra lege, tannlege eller jordmor, jf. .
Ved røntgeninstitutter og poliklinikker som har driftsavtale med regionalt helseforetak, gjelder egenandelsordningen. Det må foreligge rekvisisjon fra lege, tannlege, kiropraktor eller manuellterapeut, jf. .
Poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetjenesten
Hva som kan kreves i godkjente egenandeler, og i hvilke tilfeller, fremgår av .
Psykologhjelp
Egenandel for psykologhjelp er fastsatt i . Det er kun godkjente egenandeler som teller med i opptjeningen til frikort.
Ved psykologhjelp gjelder ordningen for egenandeler som betales til privatpraktiserende spesialist i klinisk psykologi med rett til trygderefusjon, jf. .
Det er en forutsetning at psykologen har avtale om driftstilskudd med regionalt helseforetak, og at det som hovedregel foreligger en henvisning fra lege, psykolog eller fra barnevernsadministrasjonens leder, jf. .
Ordningen gjelder også for egenandeler som betales for psykologhjelp på poliklinikk ved sykehus, jf. .
Ordningen for egenandeler gjelder også for psykologer som har rett til å praktisere for trygdens regning, uten avtale om driftstilskudd med regionalt helseforetak.
Legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler
Hva som kan kreves i godkjente egenandeler for legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler, og i hvilke tilfeller, fremgår av .
Enkelte grupper er fritatt fra å betale egenandeler for legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept også når de ikke har opparbeidet seg rett til frikort. Les mer om dette i og i kommentarene til bestemmelsene i kapittelet "Egenandeler" i rundskriv til folketrygdloven § 5-14.
Reiser
Egenandelsordningen gjelder ved reiser som helseforetakene dekker etter og nummer 4.
Hva som kan kreves i godkjente egenandeler, og i hvilke tilfeller, fremgår av .
Når pasienten benytter retten til å velge behandlingssted utenfor egen bostedsregion, skal pasienten betale en egenandel på kr 400 hver vei (kr 800 tur/retur), jf. . Dette er ikke en godkjent egenandel som inngår i opptjeningen til frikort.
Det er Pasientreiser HF som har ansvaret for administreringen av reiseoppgjørene.
Tannlege- og tannpleierhjelp
Egenandel for tannlegehjelp og tannpleierhjelp er fastsatt i . Det er kun godkjente egenandeler som teller med i opptjeningen til frikort.
Tannleger/tannpleiere står fritt til å fastsette priser for behandling. Dette betyr at de kan kreve et høyere beløp fra sine pasienter enn de godkjente egenandelene. Dette beløpet må pasientene betale selv – også dersom pasienten har frikort.
Se takster for tannbehandling her.
Fysioterapi
Det kan kreves godkjent egenandel for fysioterapi hos
- fysioterapeut som har avtale om
Driftstilskudd er et fastsatt beløp som kommunen betaler til fysioterapeuter som har driftsavtale med kommunen.
- fysioterapeut ansatt i kommunens helse- og omsorgstjeneste, jf.
Hva som kan kreves i egenandeler, og i hvilke tilfeller, er fastsatt i
Opphold i rehabiliteringsinstitusjoner
Egenandelsordningen gjelder ved opphold i opptreningsinstitusjon eller annen privat rehabiliteringsinstitusjon som omfattes av driftsavtalen institusjonen har med regionalt helseforetak. Se .
Behandlingsreiser til utlandet
Ved behandlingsreiser til utlandet (klimareiser) gjelder egenandelsordningen de egenandelene som betales til Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet. Ledsagers egenbetaling inngår ikke i egenandelsordningen. Se .
§ 3 Fritak fra å betale egenandeler
Lovtekst
§ 3. Fritak for å betale egenandeler
Helsedirektoratets kommentar
Pasienter som i et kalenderår har betalt godkjente egenandeler opp til det egenandelstaket som er fastsatt av Stortinget, skal være fritatt fra å betale godkjente egenandeler i resten av kalenderåret. Helfo utsteder automatisk et frikort som dokumentasjon for denne rettigheten.
Enkelte pasientgrupper er fritatt fra å betale egenandel for tjenester som inngår i ordningen med egenandelstak. Hvilke pasientgrupper dette gjelder, fremgår av de ulike behandler-/tjenesteyter-/stønadsforskriftene.
§ 4 Kvittering for betalt egenandel
Lovtekst
§ 4. Kvittering for betalt egenandel
Helsedirektoratets kommentar
Apotek, bandasjist, behandlere, helseforetak og andre tjenesteytere og virksomheter som krever inn egenandeler som inngår i egenandelstaket, skal utstede en spesifisert kvittering til pasienten. Kvitteringen må inneholde
- navn
- fødselsdato eller annen sikker identifikasjon av pasienten
- identifikasjon av tjenesteyter
- tjenestedato
- egenandelsbeløp
Selv om det er behandlerne og tjenesteyternes ansvar å rapportere inn egenandelene, bør pasienten fortsatt samle kvitteringer. Pasienten må selv kontrollere og ha oversikt over hvilke egenandeler som er registrert på seg. Hvis en pasient oppdager at en egenandel mangler og vil ha den registrert i grunnlaget for opptjeningen til frikort, vil kvitteringen være nødvendig dokumentasjon.
Pasienten trenger ikke å søke om frikort. Egenandelene registreres automatisk, og Helfo vil utstede frikort når egenandelstaket er nådd.
Pasienten kan se sine registrerte egenandeler, finne frikortbevis og se utbetalinger på selvbetjeningsløsningen "Frikort og egenandeler" på helsenorge.no.
§ 5 Frikort
Sist faglig oppdatert: 01.02.2025
Lovtekst
§ 5. Frikort
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 02/25]
Helfo skal utstede frikort til personer som er omfattet av automatisk frikortordning og har nådd egenandelstaket, jf. .
For at personer med frikort skal slippe å betale egenandel hos en behandler eller tjenesteyter, må behandleren/tjenesteyteren få bekreftet egenandelsfritaket. Bekreftelsen kan fås via den elektroniske spørretjenesten eller ved at pasienten viser frem frikortet sitt. Frikortet kan vises frem ved innlogging på helsenorge.no, ved å vise skjermbilde av frikortbeviset på helsenorge.no, eller ved å vise frem en papirversjon.
Hvis det ikke kan dokumenteres at pasienten har frikort, skal pasienten betale egenandel. Helfo vil refundere egenandelsbeløpet i ettertid hvis pasienten hadde et frikortvedtak da egenandelen ble utløst.
En pasient som har frikort, skal resten av kalenderåret ikke betale egenandeler for helsehjelp som er omfattet av frikortordningen. Helfo dekker da egenandelsbeløpet, som vil bli refundert automatisk til helsepersonell og andre med avtale om direkte oppgjør. Pasienter med frikort må imidlertid betale utgifter som ikke er godkjente egenandeler.
Behandleren/tjenesteyteren må ha direkte oppgjør for at pasienten skal få en godkjent egenandel som teller med i opptjeningen til frikort, jf. fjerde ledd. Kravet til direkte oppgjør gjelder ikke ved behandling i utlandet, ved behandlingsreiser til utlandet eller ved opphold i rehabiliteringsinstitusjoner.
§ 6 Utbetaling av egenandel til helsepersonell o.a.
Lovtekst
§ 6. Utbetaling av egenandel til helsepersonell o.a.
Helsedirektoratets kommentar
Helsepersonell og andre som har avtale med Helfo om direkte oppgjør, har krav på oppgjør for godkjente egenandeler for personer med dokumentert frikort.
Behandleren/tjenesteyteren må sjekke via frikortspørretjenesten om pasienten har frikort, eller kontrollere navn og fødselsnummer/d-nummer når pasienten viser frem frikortbeviset. Behandleren/tjenesteyteren kan ved behov kreve legitimasjon, jf. .
Generelle kommentarer
Sist faglig oppdatert: 17.10.2022
Tap av frikort
Alle som har fått innvilget frikort, kan logge seg inn på helsenorge.no og finne sitt digitale frikortbevis under tjenesten "Frikort og egenandeler" på helsenorge.no/frikort.
Personer som har behov for å få tilsendt frikortet på nytt digitalt eller på papir, kan henvende seg til Helfo.
Nærmere om krav til innrapportering av fødselsnummer eller d-nummer og legitimasjon
Apotek, bandasjist, behandlere, helseforetak og andre tjenesteytere og virksomheter som kan innkreve egenandeler som inngår i egenandelstaket, plikter å sende inn opplysninger om pasientens 11-sifrede fødselsnummer/d-nummer til Helsedirektoratet, jf. .
Pasienten har plikt til å fremvise pass eller annen gyldig legitimasjon for å bekrefte riktig fødselsnummer/d-nummer. Unntak kan gis, for eksempel i akutte tilfeller, når pasienten har en alvorlig sinnslidelse, eller hvis pasienten ennå ikke har blitt tildelt fødselsnummer/d -nummer.
Generelle kommentarer - Frist for å sette fram krav (frist for å fremsette krav)
Frist for å sette fram krav
[Sist endret 10/22]
Behandleren/tjenesteyteren er ansvarlig for å innrapportere egenandeler til Helfo. Pasienten kan sjekke på helsenorge.no hvilke egenandeler behandleren/tjenesteyteren har innrapportert. Hvis egenandelen ikke er innrapportert til Helfo innen 3 uker, kan pasienten kontakte behandleren. Hvis dette ikke fører fram, bør pasienten kontakte Helfo.
Pasienten må selv kontrollere at alle egenandelene er registrert.
Enkelte egenandeler kan være betalt før vedtaksdato for frikortet uten at de er innrapportert fra behandleren/tjenesteyteren. De vil derfor ikke være medregnet i frikortgrunnlaget. Fristen for å sette frem krav for egenandeler som ikke er medregnet i frikortgrunnlaget, er 6 måneder fra vedtaksdato for frikortet, jf. .
Hvis pasienten ikke får vedtak om frikort fordi behandleren ikke har innrapportert egenandeler, regnes 6-månedersfristen fra det tidspunktet egenandelstaket kunne vært nådd, jf. folketrygdloven § 22-13. Fristen regnes fra det tidspunktet egenandelen som gjorde at man nådde egenandelstaket, fant sted.
Hvis pasienten har reservert seg mot automatisk frikort, kan pasienten selv sette frem kravet overfor Helfo. Fristen utløper 6 måneder etter at egenandelstaket er nådd, jf. folketrygdloven § 22-13. Fristen regnes fra det tidspunktet egenandelen som gjorde at man nådde egenandelstaket, fant sted.
Generelle kommentarer - Frist for å sette fram krav (frist for å fremsette krav)
Frist for å sette fram krav
[Sist endret 10/22]
Behandleren/tjenesteyteren er ansvarlig for å innrapportere egenandeler til Helfo. Pasienten kan sjekke på helsenorge.no hvilke egenandeler behandleren/tjenesteyteren har innrapportert. Hvis egenandelen ikke er innrapportert til Helfo innen 3 uker, kan pasienten kontakte behandleren. Hvis dette ikke fører fram, bør pasienten kontakte Helfo.
Pasienten må selv kontrollere at alle egenandelene er registrert.
Enkelte egenandeler kan være betalt før vedtaksdato for frikortet uten at de er innrapportert fra behandleren/tjenesteyteren. De vil derfor ikke være medregnet i frikortgrunnlaget. Fristen for å sette frem krav for egenandeler som ikke er medregnet i frikortgrunnlaget, er 6 måneder fra vedtaksdato for frikortet, jf. .
Hvis pasienten ikke får vedtak om frikort fordi behandleren ikke har innrapportert egenandeler, regnes 6-månedersfristen fra det tidspunktet egenandelstaket kunne vært nådd, jf. folketrygdloven § 22-13. Fristen regnes fra det tidspunktet egenandelen som gjorde at man nådde egenandelstaket, fant sted.
Hvis pasienten har reservert seg mot automatisk frikort, kan pasienten selv sette frem kravet overfor Helfo. Fristen utløper 6 måneder etter at egenandelstaket er nådd, jf. folketrygdloven § 22-13. Fristen regnes fra det tidspunktet egenandelen som gjorde at man nådde egenandelstaket, fant sted.
Generelle kommentarer - Frist for å sette fram krav (frist for å fremsette krav)
Frist for å sette fram krav
[Sist endret 10/22]
Behandleren/tjenesteyteren er ansvarlig for å innrapportere egenandeler til Helfo. Pasienten kan sjekke på helsenorge.no hvilke egenandeler behandleren/tjenesteyteren har innrapportert. Hvis egenandelen ikke er innrapportert til Helfo innen 3 uker, kan pasienten kontakte behandleren. Hvis dette ikke fører fram, bør pasienten kontakte Helfo.
Pasienten må selv kontrollere at alle egenandelene er registrert.
Enkelte egenandeler kan være betalt før vedtaksdato for frikortet uten at de er innrapportert fra behandleren/tjenesteyteren. De vil derfor ikke være medregnet i frikortgrunnlaget. Fristen for å sette frem krav for egenandeler som ikke er medregnet i frikortgrunnlaget, er 6 måneder fra vedtaksdato for frikortet, jf. .
Hvis pasienten ikke får vedtak om frikort fordi behandleren ikke har innrapportert egenandeler, regnes 6-månedersfristen fra det tidspunktet egenandelstaket kunne vært nådd, jf. folketrygdloven § 22-13. Fristen regnes fra det tidspunktet egenandelen som gjorde at man nådde egenandelstaket, fant sted.
Hvis pasienten har reservert seg mot automatisk frikort, kan pasienten selv sette frem kravet overfor Helfo. Fristen utløper 6 måneder etter at egenandelstaket er nådd, jf. folketrygdloven § 22-13. Fristen regnes fra det tidspunktet egenandelen som gjorde at man nådde egenandelstaket, fant sted.
Generelle kommentarer - Frist for å sette fram krav (frist for å fremsette krav)
Frist for å sette fram krav
[Sist endret 10/22]
Behandleren/tjenesteyteren er ansvarlig for å innrapportere egenandeler til Helfo. Pasienten kan sjekke på helsenorge.no hvilke egenandeler behandleren/tjenesteyteren har innrapportert. Hvis egenandelen ikke er innrapportert til Helfo innen 3 uker, kan pasienten kontakte behandleren. Hvis dette ikke fører fram, bør pasienten kontakte Helfo.
Pasienten må selv kontrollere at alle egenandelene er registrert.
Enkelte egenandeler kan være betalt før vedtaksdato for frikortet uten at de er innrapportert fra behandleren/tjenesteyteren. De vil derfor ikke være medregnet i frikortgrunnlaget. Fristen for å sette frem krav for egenandeler som ikke er medregnet i frikortgrunnlaget, er 6 måneder fra vedtaksdato for frikortet, jf. .
Hvis pasienten ikke får vedtak om frikort fordi behandleren ikke har innrapportert egenandeler, regnes 6-månedersfristen fra det tidspunktet egenandelstaket kunne vært nådd, jf. folketrygdloven § 22-13. Fristen regnes fra det tidspunktet egenandelen som gjorde at man nådde egenandelstaket, fant sted.
Hvis pasienten har reservert seg mot automatisk frikort, kan pasienten selv sette frem kravet overfor Helfo. Fristen utløper 6 måneder etter at egenandelstaket er nådd, jf. folketrygdloven § 22-13. Fristen regnes fra det tidspunktet egenandelen som gjorde at man nådde egenandelstaket, fant sted.
Rundskriv til folketrygdloven § 5-6, § 5-6 a og § 5-25 – undersøkelse og behandling hos tannlege og tannpleier for sykdom og skade
Innledning
Sist faglig oppdatert: 17.03.2025
Rundskrivet er omarbeidet i sin helhet av Helsedirektoratet 1. januar 2023.
Det ble sist oppdatert 17. mars 2025.
De nyeste oppdateringene i hvert kapittel/underkapittel er markert i kursiv. I tillegg vil den nyeste oppdateringen i hvert kapittel fremgå av datoen nederst på hver enkelt side. Nederst på forsiden av rundskrivet ligger lenke til tidligere versjoner av rundskrivet.
Folketrygdloven kapittel 5 inneholder bestemmelsene om folketrygdens stønad ved helsetjenester. Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i kapittel 5 gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.
Helsedirektoratet har ansvaret for forvaltning og fortolkning av folketrygdloven kapittel 5. Helfo er Helsedirektoratets ytre etat og gjennomfører veiledning, saksbehandling, utbetaling og kontroll.
Med hjemmel i folketrygdloven § 5-6 (tannlegehjelp), § 5-6 a (tannpleierhjelp) og § 5-25 (stønad ved yrkesskade) har departementet gitt . I tillegg har departementet fastsatt takster for de undersøkelsene og behandlingene som det gis stønad til etter disse bestemmelsene.
Dette rundskrivet
- forklarer formålet med stønad til tannbehandling fra folketrygden
- gir utfyllende bestemmelser til de ulike paragrafene i forskrift om stønad til dekning av utgifter til tannbehandling, inkludert en nærmere beskrivelse av stønadspunktene (tilstander/tilfeller) og vilkårene for stønad fra folketrygden
Formål og avgrensning
Sist faglig oppdatert: 01.01.2025
[Endret 01/25]
Formålet med og omfanget av stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av og .
Folketrygdloven § 5-1 fjerde ledd fastslår at det bare kan gis stønad til helsetjenester etter folketrygdlovens bestemmelser når den som gir behandling eller yter tjenester, har direkte oppgjør etter .
Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter kapittel 5 at pasienten er medlem av folketrygden, jf. . Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2. I dette rundskrivet vil medlemmet omtales som «pasienten». Når det gjelder stønad til tannbehandling, er hovedregelen at personer over 28 år selv må betale for tannbehandlingen de har behov for. Formålet med bestemmelsene i folketrygdloven §§ 5-6 og 5-6 a er å gi bestemte grupper som ikke har rettigheter etter andre regler eller ordninger, hel eller delvis stønad til undersøkelse og behandling utført av tannlege/tannpleier.
Hvilke tilstander og tilfeller dette gjelder, er listet opp som stønadspunktene 1–15 i .
Stønadspunktene kan i hovedsak deles inn i tre grupper:
- tilfeller der en bakenforliggende sykdom eller medisinsk tilstand eller behandlingen av denne gir store tannhelseproblemer
- tannregulering, hovedsakelig til barn og unge
- tann-/kjevesykdommer som inntreffer uavhengig av andre somatiske eller psykiske sykdommer eller tilstander
Annet regelverk som kan gi rett til offentlig finansiert tannbehandling, er
- og
Det gis ikke stønad etter folketrygdloven kapittel 5 hvis pasienten har rettigheter etter .
Det gis heller ikke stønad etter folketrygdloven kapittel 5 hvis pasienten har rettigheter etter finansierings- og tilskuddsordninger for tilrettelagt tannhelsetilbud (TOO) til tortur- og overgrepsutsatte og personer med sterk angst for tannbehandling (odontofobi). Disse pasientene gis tilbud om tannbehandling fra fylkeskommunene.
Helsedirektoratets utfyllende bestemmelser og retningslinjer til § 1 – stønadsberettiget undersøkelse og behandling
Sist faglig oppdatert: 17.03.2025
[Sist endret 03/25]
Helsedirektoratet er i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos tannlege og tannpleier for sykdom § 1 gitt hjemmel til å fastsette utfyllende bestemmelser og nærmere retningslinjer, jf. forskriftens § 1 nest siste ledd.
Fra og med 1. januar 2025 har de regionale helseforetakene (Helse Sør-Øst RHF og Helse Vest RHF) ansvar for hele behandlingsforløpet for leppe-kjeve-ganespalte og kraniofaciale tilstander, inkludert kjeveortopedi og nødvendig tannbehandling tilknyttet behandlingsforløpet i spesialisthelsetjenesten.
Stønadspunkt 8a endres til bare å omfatte 8a3 (bittavvik som er så alvorlig at pasienten må ha ortognatisk-kirurgisk behandling). Samtidig avvikles stønadspunkt 2 (leppe-kjeve-ganespalte).
Behandling som er utført med hjemmel i stønadspunktene 8a1, 8a2 og 2 før 1. januar 2025, dekkes av folketrygdens gjeldende bestemmelser frem til denne datoen, mens behandling utført etter 1. januar 2025 dekkes av de regionale helseforetakene.
§ 1. Stønadsberettiget undersøkelse og behandling
Sjelden medisinsk tilstand (Opphevet) Svulster i munnhulen, tilgrensende vev eller hoderegionen for øvrig Infeksjonsforebyggende tannbehandling ved særlige medisinske tilstander Sykdommer og anomalier i munn og kjeve Periodontitt Tannutviklingsforstyrrelser Bittanomalier Patologisk tap av tannsubstans ved attrisjon/erosjon Hyposalivasjon Allergiske reaksjoner mot tannrestaureringsmaterialer Tannskade ved godkjent yrkesskade Tannskade ved ulykke, som ikke er yrkesskade Sterkt nedsatt evne til egenomsorg hos personer som har varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne Helt eller delvis tanntap, uten egne tenner i underkjeven.
Helsedirektoratets generelle kommentarer til stønadspunktene og takstene
- Det gis bare stønad til utgifter til nødvendig og forsvarlig tannbehandling.
- Ukomplisert behandling skal benyttes fremfor dyrere og/eller mer kompliserte behandlingsformer der det er mulig.
- Behandlerne skal dokumentere sine vurderinger knyttet til pasientens rett til stønad og behandlingsvalg før kravet sendes inn.
- Pasientjournalen skal inneholde alle opplysningene som er relevante og nødvendige, jf. .
- Utgifter til undersøkelse og prøvetaking/røntgenundersøkelse dekkes bare hvis dette har sammenheng med behandling som faller inn under forskriftens § 1.
- Unntaksvis kan utgifter til undersøkelse og røntgenundersøkelse dekkes hvis behandleren har faglig grunn til å anta at behandling etter stønadspunktene kan bli nødvendig, men behandlingen ikke igangsettes. Behandleren må begrunne hvorfor behandlingen ikke igangsettes.
- Utgifter til prøvetaking og røntgenundersøkelse hos en tannlege dekkes også hvis undersøkelsen foretas etter henvisning fra en lege i forbindelse med behandling for annen sykdom som er stønadsberettiget etter folketrygdlovens bestemmelser. Stønad gis etter refusjonstakstene.
- Stønad til analyser av laboratorieprøver som er tatt i forbindelse med stønadsberettiget tannbehandling, gis etter , jf. folketrygdloven § 5-5.
Folketrygdloven § 5-6 a – tannpleiere
Stønad til nødvendig undersøkelse og behandling hos tannpleiere gis bare ved
- undersøkelse og behandling av marginal periodontitt / periimplantitt ved stønadspunkt 1, 6a og 14 (takstene 1, 4, 6, 501, 704, 801, 802)
- forebyggende behandling (takst 101) ved stønadspunkt 1, 4, 10 og 14
- fjerning av sutur (takst 4) og taking av spyttprøve (takst 801) ved alle aktuelle stønadspunkter
Stønadspunkt 3 Svulster i munnhulen, tilgrensende vev eller i hoderegionen for øvrig
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det gis stønad til tannbehandling som har sammenheng med svulster i munnhulen, tilgrensende vev eller i hoderegionen for øvrig. Dette gjelder krefttilstander og lokalt aggressive tilstander som direkte påvirker munnhulen/kjevene. Som aggressive tilstander regnes for eksempel store kjevecyster over et område som omfatter/tilsvarer mer enn én tann, benigne svulster og osteomyelitt.
Sykdommen eller behandlingen av sykdommen må ha ført til behov for tannbehandling. Dette må dokumenteres.
Apikal periodontitt eller avgrenset cyste rundt tannrot/-krone omfattes ikke av dette punktet.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 3 Svulster i munnhulen, tilgrensende vev eller i hoderegionen for øvrig
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det gis stønad til tannbehandling som har sammenheng med svulster i munnhulen, tilgrensende vev eller i hoderegionen for øvrig. Dette gjelder krefttilstander og lokalt aggressive tilstander som direkte påvirker munnhulen/kjevene. Som aggressive tilstander regnes for eksempel store kjevecyster over et område som omfatter/tilsvarer mer enn én tann, benigne svulster og osteomyelitt.
Sykdommen eller behandlingen av sykdommen må ha ført til behov for tannbehandling. Dette må dokumenteres.
Apikal periodontitt eller avgrenset cyste rundt tannrot/-krone omfattes ikke av dette punktet.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 4 Infeksjonsforebyggende tannbehandling
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til nødvendig infeksjonsforebyggende tannbehandling der infeksjon og/eller infeksjonsspredning fra munn/kjever/tenner kan innebære en alvorlig og livstruende risiko for pasienten. Risikoen må ha sammenheng med pasientens medisinske tilstand og behandling.
Pasientens tilstand og risikovurdering av infeksjonsspredning skal være dokumentert skriftlig ved erklæring fra en lege/sykehusavdeling før den infeksjonsforebyggende behandlingen igangsettes.
Tannlegen/tannpleieren er ansvarlig for at den behandlingen som det gis stønad til, er en behandling som hindrer en alvorlig og livstruende infeksjon og/eller infeksjonsspredning fra munnhulen.
Hvis tenner må fjernes som ledd i den infeksjonsforebyggende behandlingen, kan det gis stønad til nødvendig rehabilitering for å erstatte de tennene som går tapt.
Behandling av marginal periodontitt for pasienter som har rett til stønad etter stønadspunkt 4, dekkes etter vilkårene i stønadspunkt 6a.
Øvrige utgifter dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 4 Infeksjonsforebyggende tannbehandling
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til nødvendig infeksjonsforebyggende tannbehandling der infeksjon og/eller infeksjonsspredning fra munn/kjever/tenner kan innebære en alvorlig og livstruende risiko for pasienten. Risikoen må ha sammenheng med pasientens medisinske tilstand og behandling.
Pasientens tilstand og risikovurdering av infeksjonsspredning skal være dokumentert skriftlig ved erklæring fra en lege/sykehusavdeling før den infeksjonsforebyggende behandlingen igangsettes.
Tannlegen/tannpleieren er ansvarlig for at den behandlingen som det gis stønad til, er en behandling som hindrer en alvorlig og livstruende infeksjon og/eller infeksjonsspredning fra munnhulen.
Hvis tenner må fjernes som ledd i den infeksjonsforebyggende behandlingen, kan det gis stønad til nødvendig rehabilitering for å erstatte de tennene som går tapt.
Behandling av marginal periodontitt for pasienter som har rett til stønad etter stønadspunkt 4, dekkes etter vilkårene i stønadspunkt 6a.
Øvrige utgifter dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 5 Sykdommer og anomalier i munn og kjeve
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannbehandling i forbindelse med sykdommer og anomalier i munn og kjeve. Dette punktet omfatter bare behandling som utføres på kirurgisk og/eller oralmedisinsk indikasjon.
For punkt 5 gjelder følgende:
- Det gis bare stønad etter takstene 403–418 og 420. Takstene i takstgruppe A, H og I kan brukes i tillegg.
- Stønad til behandling ved temporomandibulær dysfunksjon gis etter takst 705 og injeksjon i kjeveledd etter takst 706.
- Det gis ikke stønad til behandling av karies og periodontale sykdommer.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene, og godkjente egenandeler inngår i frikort for helsetjenester.
Stønadspunkt 5 Sykdommer og anomalier i munn og kjeve
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannbehandling i forbindelse med sykdommer og anomalier i munn og kjeve. Dette punktet omfatter bare behandling som utføres på kirurgisk og/eller oralmedisinsk indikasjon.
For punkt 5 gjelder følgende:
- Det gis bare stønad etter takstene 403–418 og 420. Takstene i takstgruppe A, H og I kan brukes i tillegg.
- Stønad til behandling ved temporomandibulær dysfunksjon gis etter takst 705 og injeksjon i kjeveledd etter takst 706.
- Det gis ikke stønad til behandling av karies og periodontale sykdommer.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene, og godkjente egenandeler inngår i frikort for helsetjenester.
Stønadspunkt 6 Periodontitt
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
a) Behandling av marginal periodontitt og periimplantitt
Det gis ikke stønad til forebyggende tiltak som rutinemessig tannrens eller til behandling av gingivitt.
Stønad gis ved systematisk behandling av marginal periodontitt / periimplantitt der formålet er å oppnå infeksjonskontroll. En systematisk behandling må være målrettet, faglig strukturert og fremgå av en journalført behandlingsplan.
Ved behandling av marginal periodontitt / periimplantitt kan takst 1 benyttes én gang per kalenderår per pasient uavhengig av behandler. Ved henvisning fra en allmenntannlege/tannpleier kan i tillegg én spesialist i periodonti benytte takst 2 én gang per kalenderår per pasient.
I hovedsak gjøres behandlingen etter takst 501. Ved bruk av taksten skal følgende elementer inngå i den systematiske behandlingen:
- opplæring til egenomsorg når dette utføres i forbindelse med subgingival depurasjon
- subgingival depurasjon for å fjerne bakterielt plakk og tannstein
- eventuelle tiltak for røykeavvenning når dette utføres i forbindelse med subgingival depurasjon
Takst 501 kan benyttes inntil 14 ganger per kalenderår for samme pasient, uavhengig av hvilken behandler som har sendt krav om refusjon. Antallsbegrensingen gjelder også i de tilfellene taksten benyttes i kombinasjon med takst 502.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene under takstene 501–505. Takster i takstgruppe A, H og I kan brukes i tillegg.
Følgende vilkår må være oppfylt:
- Bruk av takst 501 krever en aktiv behandlingstid på minimum 30 minutter. Ved tidsbruk på 30 til 59 minutter kan taksten brukes én gang. Ved tidsbruk på 60 minutter eller mer i samme behandlingsseanse kan taksten repeteres for hvert 30. minutt behandlingen pågår.
- Takst 503 kan benyttes ved behov for oppbygging med vevsregenererende materiale eller med bentransplantasjon i forbindelse med tap av bensubstans som følge av periodontitt eller periimplantitt.
- Takstene 503 og 504 kan bare brukes av spesialister i henholdsvis periodonti, oral kirurgi og oral medisin og maxillofacial kirurgi.
Godkjente egenandeler inngår i frikort for helsetjenester.
b) Rehabilitering ved tanntap som følge av grav marginal periodontitt
Stønad gis i de tilfellene hvor tann/tenner er tapt som følge av grav marginal periodontitt. Årsaken til tanntapet må dokumenteres.
Før rehabilitering ved tanntap som følge av grav marginal periodontitt kan påbegynnes, skal tannlegen utarbeide både en behandlingsplan og en plan for oppfølging av rehabiliteringen. Planene skal være individuelt tilpasset.
Tannlegen som er ansvarlig for gjennomføring av behandlingen, har ansvaret for å utarbeide planene. Hvis en annen tannlege har ansvar for oppfølgingen, må denne tannlegen utarbeide oppfølgingsplanen.
Planene skal journalføres. Tannlegen skal også beskrive i journalen hvorfor den aktuelle tannen / de aktuelle tennene trekkes og ikke behandles for marginal periodontitt.
I tillegg gjelder følgende:
- Munnhulen må være sanert for oralpatologiske tilstander før rehabiliteringen starter.
- Som hovedregel refunderes ikke utgifter til rehabilitering for tapte tenner bakenfor premolar eller femte tann i tannrekken. Nødvendig unntak skal begrunnes og dokumenteres.
- Det gis stønad til bare én rehabilitering per tapt tann forårsaket av marginal periodontitt. Det kan gjøres unntak hvis protetisk erstatning, herunder implantat, må fjernes eller gjøres om som følge av at flere tenner må trekkes på grunn av marginal periodontitt. I så fall gis det stønad til hel- eller delprotese. Hvis de tapte tennene erstattes med fast protetikk, gis det bare stønad for de tapte tennene som det tidligere ikke er gitt stønad for.
Utgiftene dekkes i hovedsak etter takstene 509–517. Disse takstene omfatter alle kliniske prosedyrer knyttet direkte til den aktuelle behandlingsmetoden, som for eksempel anestesi, røntgenundersøkelse og tanntekniske arbeider. I tillegg gis det stønad til nødvendig undersøkelse og etterkontroll etter takstene 1–5.
Ved bruk av takst 509–511 må tannlegen dokumentere om protesen skal være midlertidig eller permanent. Blir den midlertidige protesen etter takst 509 beholdt permanent, gis det ikke ny stønad etter takst 510 eller 511.
Ved regenerasjonsbehandling kan også takstene 503 og 504 brukes sammen med takst 514 under dette stønadspunktet.
Takstene 809 og 810 kan brukes av spesialist i kjeve- og ansiktsradiolog, som står ansvarlig for billedtaking og tolkning av bilder.
Takst 401 og 402 kan benyttes i forbindelse med takst 514 når hensikten er å erstatte tapte tenner med implantat.
Etter stønadspunkt 6b gis det ikke stønad for kirurgisk behandling etter takstene 421–423.
Stønadspunkt 6 Periodontitt
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
a) Behandling av marginal periodontitt og periimplantitt
Det gis ikke stønad til forebyggende tiltak som rutinemessig tannrens eller til behandling av gingivitt.
Stønad gis ved systematisk behandling av marginal periodontitt / periimplantitt der formålet er å oppnå infeksjonskontroll. En systematisk behandling må være målrettet, faglig strukturert og fremgå av en journalført behandlingsplan.
Ved behandling av marginal periodontitt / periimplantitt kan takst 1 benyttes én gang per kalenderår per pasient uavhengig av behandler. Ved henvisning fra en allmenntannlege/tannpleier kan i tillegg én spesialist i periodonti benytte takst 2 én gang per kalenderår per pasient.
I hovedsak gjøres behandlingen etter takst 501. Ved bruk av taksten skal følgende elementer inngå i den systematiske behandlingen:
- opplæring til egenomsorg når dette utføres i forbindelse med subgingival depurasjon
- subgingival depurasjon for å fjerne bakterielt plakk og tannstein
- eventuelle tiltak for røykeavvenning når dette utføres i forbindelse med subgingival depurasjon
Takst 501 kan benyttes inntil 14 ganger per kalenderår for samme pasient, uavhengig av hvilken behandler som har sendt krav om refusjon. Antallsbegrensingen gjelder også i de tilfellene taksten benyttes i kombinasjon med takst 502.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene under takstene 501–505. Takster i takstgruppe A, H og I kan brukes i tillegg.
Følgende vilkår må være oppfylt:
- Bruk av takst 501 krever en aktiv behandlingstid på minimum 30 minutter. Ved tidsbruk på 30 til 59 minutter kan taksten brukes én gang. Ved tidsbruk på 60 minutter eller mer i samme behandlingsseanse kan taksten repeteres for hvert 30. minutt behandlingen pågår.
- Takst 503 kan benyttes ved behov for oppbygging med vevsregenererende materiale eller med bentransplantasjon i forbindelse med tap av bensubstans som følge av periodontitt eller periimplantitt.
- Takstene 503 og 504 kan bare brukes av spesialister i henholdsvis periodonti, oral kirurgi og oral medisin og maxillofacial kirurgi.
Godkjente egenandeler inngår i frikort for helsetjenester.
b) Rehabilitering ved tanntap som følge av grav marginal periodontitt
Stønad gis i de tilfellene hvor tann/tenner er tapt som følge av grav marginal periodontitt. Årsaken til tanntapet må dokumenteres.
Før rehabilitering ved tanntap som følge av grav marginal periodontitt kan påbegynnes, skal tannlegen utarbeide både en behandlingsplan og en plan for oppfølging av rehabiliteringen. Planene skal være individuelt tilpasset.
Tannlegen som er ansvarlig for gjennomføring av behandlingen, har ansvaret for å utarbeide planene. Hvis en annen tannlege har ansvar for oppfølgingen, må denne tannlegen utarbeide oppfølgingsplanen.
Planene skal journalføres. Tannlegen skal også beskrive i journalen hvorfor den aktuelle tannen / de aktuelle tennene trekkes og ikke behandles for marginal periodontitt.
I tillegg gjelder følgende:
- Munnhulen må være sanert for oralpatologiske tilstander før rehabiliteringen starter.
- Som hovedregel refunderes ikke utgifter til rehabilitering for tapte tenner bakenfor premolar eller femte tann i tannrekken. Nødvendig unntak skal begrunnes og dokumenteres.
- Det gis stønad til bare én rehabilitering per tapt tann forårsaket av marginal periodontitt. Det kan gjøres unntak hvis protetisk erstatning, herunder implantat, må fjernes eller gjøres om som følge av at flere tenner må trekkes på grunn av marginal periodontitt. I så fall gis det stønad til hel- eller delprotese. Hvis de tapte tennene erstattes med fast protetikk, gis det bare stønad for de tapte tennene som det tidligere ikke er gitt stønad for.
Utgiftene dekkes i hovedsak etter takstene 509–517. Disse takstene omfatter alle kliniske prosedyrer knyttet direkte til den aktuelle behandlingsmetoden, som for eksempel anestesi, røntgenundersøkelse og tanntekniske arbeider. I tillegg gis det stønad til nødvendig undersøkelse og etterkontroll etter takstene 1–5.
Ved bruk av takst 509–511 må tannlegen dokumentere om protesen skal være midlertidig eller permanent. Blir den midlertidige protesen etter takst 509 beholdt permanent, gis det ikke ny stønad etter takst 510 eller 511.
Ved regenerasjonsbehandling kan også takstene 503 og 504 brukes sammen med takst 514 under dette stønadspunktet.
Takstene 809 og 810 kan brukes av spesialist i kjeve- og ansiktsradiolog, som står ansvarlig for billedtaking og tolkning av bilder.
Takst 401 og 402 kan benyttes i forbindelse med takst 514 når hensikten er å erstatte tapte tenner med implantat.
Etter stønadspunkt 6b gis det ikke stønad for kirurgisk behandling etter takstene 421–423.
Stønadspunkt 7 Tannutviklingsforstyrrelser
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det gis bare stønad til behandling av tannutviklingsforstyrrelser som er av vesentlig betydning for både funksjon og estetikk. Behandlingsbehovet må ha direkte sammenheng med utviklingsforstyrrelsen.
Det gis stønad til behandling av følgende tannutviklingsforstyrrelser:
a) amelogenesis imperfekta (ufullstendig emaljedannelse)
b) dentinogenesis imperfekta (ufullstendig tannbensdannelse)
c) tannagenesi (medfødt manglende tannanlegg)
d) alvorlig dentindysplasi (meget korte tannrøtter)
e) alvorlig mineraliseringsforstyrrelse og/eller morfologiske utviklingsforstyrrelser
f) tannluker på grunn av retinerte tenner
Til punkt c):
- Ved agenesi av premolarer gis det bare stønad til dekning av utgifter til behandling til personer som har agenesi av 3 eller flere premolarer.
- Ved tannagenesi kan det gis stønad enten til kjeveortopedisk behandling alene eller i kombinasjon med protetisk behandling. Utgifter til den kjeveortopediske delen av behandlingen dekkes med 75 prosent etter honorartakstene.
- Ved behandling av personer med oligodonti (medfødt mangel av 6 eller flere permanente tenner) kan takst 316 benyttes.
Til punkt f):
- Ved retensjon av én eller flere tenner gis det stønad til behandling som har til hensikt å erstatte disse tennene protetisk. Det er en forutsetning at det ikke er mulig å føre tennene frem kjeveortopedisk.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 7 Tannutviklingsforstyrrelser
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det gis bare stønad til behandling av tannutviklingsforstyrrelser som er av vesentlig betydning for både funksjon og estetikk. Behandlingsbehovet må ha direkte sammenheng med utviklingsforstyrrelsen.
Det gis stønad til behandling av følgende tannutviklingsforstyrrelser:
a) amelogenesis imperfekta (ufullstendig emaljedannelse)
b) dentinogenesis imperfekta (ufullstendig tannbensdannelse)
c) tannagenesi (medfødt manglende tannanlegg)
d) alvorlig dentindysplasi (meget korte tannrøtter)
e) alvorlig mineraliseringsforstyrrelse og/eller morfologiske utviklingsforstyrrelser
f) tannluker på grunn av retinerte tenner
Til punkt c):
- Ved agenesi av premolarer gis det bare stønad til dekning av utgifter til behandling til personer som har agenesi av 3 eller flere premolarer.
- Ved tannagenesi kan det gis stønad enten til kjeveortopedisk behandling alene eller i kombinasjon med protetisk behandling. Utgifter til den kjeveortopediske delen av behandlingen dekkes med 75 prosent etter honorartakstene.
- Ved behandling av personer med oligodonti (medfødt mangel av 6 eller flere permanente tenner) kan takst 316 benyttes.
Til punkt f):
- Ved retensjon av én eller flere tenner gis det stønad til behandling som har til hensikt å erstatte disse tennene protetisk. Det er en forutsetning at det ikke er mulig å føre tennene frem kjeveortopedisk.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 8 Bittanomalier
Sist faglig oppdatert: 01.01.2025
[Endret 01/25]
Det kan gis stønad til tannregulering ved bittanomalier. De bittanomaliene som er stønadsberettigede, er delt opp i tre grupper: a, b og c.
Opplistingen i gruppene gir en uttømmende oversikt over de tilfellene der det gis stønad til kjeveortopedisk behandling ved bittanomalier.
I de ulike gruppene gis følgende stønadssats:
- Gruppe a: 100 prosent dekning etter honorartakstene
- Gruppe b: 75 prosent dekning etter honorartakstene
- Gruppe c: 40 prosent dekning etter honorartakstene
Ved tilstander som er nevnt under bokstavene b og c, må behandlingen være påbegynt senest det året pasienten fyller 20 år.
Gruppe a
- 8a3: bittavvik som er så alvorlig at pasienten må ha ortognatisk-kirurgisk behandling
Nødvendig bittrehabilitering for å stabilisere behandlingsresultatet ved ortognatisk kirurgi kan dekkes når tenner mangler, uavhengig av årsaken til tanntapet.
Utgiftene dekkes med 100 prosent etter honorartakstene.
Gruppe b
1) Horisontalt overbitt som er 9 mm eller mer
Horisontalt overbitt måles fra incisalkanten på den mest prominente overkjeveincisiv langs okklusjonsplanet til labialflaten av motsvarende underkjeveincisiv.
2) Enkeltsidig kryss- eller saksebitt som omfatter tre eller flere tannpar, og medfører tvangsføring og/eller asymmetrier
I blandingstannsett kan denne gruppeplasseringen benyttes selv om ikke mange nok permanente tenner er frembrutt til at det kan registreres kryss- eller saksebitt på tre tannpar. Det må være overveiende sannsynlig at tre eller flere permanente tenner vil bryte frem i kryss-/saksebitt uten tidligbehandling. Kravet til tvangsføring opprettholdes.
3) Åpent bitt hvor det bare er okklusjonskontakt på molarene
Hvis premolarene ikke er fullt frembrutt, forutsettes det at disse overveiende sannsynlig ikke vil kunne nå okklusjonskontakt uten behandling. Utgangspunktet er okklusjon bare på de permanente molarene. Hvis det er kontakt mellom melkemolarer, kvalifiserer dette ikke til gruppe b.
4) Retinerte fortenner, hjørnetenner og premolarer hvor det er nødvendig med aktiv fremføring
Dette gjelder tenner som ikke bryter frem til normal frembruddstid, og som trenger aktiv fremføring med feste av kirurgisk sleper.
5) Underbitt som omfatter alle fire incisiver med eller uten tvangsføring
Inverterte sentraler, der en må regne det som sikkert at også lateralene vil bli invertert, anses som likeverdig avvik. Det samme gjelder kant-i-kantbitt av alle fire incisiver.
6) Agenesi eller tanntap i fronten (fortenner og hjørnetenner)
En tann i fronten som ikke kan trekkes frem, anses likeverdig med tanntap i fronten.
7) Dypt bitt med buccal eller palatinal påbiting av slimhinnen med to eller flere tenner
Påbitingen må være palatinal for antagonistens anatomiske kroner (slik at det senere ikke blir kontakt med cingulum). Påbiting av gingiva som dekker cingulum, eller kontakt med papilla incisiva alene, kvalifiserer ikke for gruppering under dette punkt.
Hvis personen ikke har buccal/palatinal påbiting, kan stønad likevel gis ved manglende vertikal støtte i fronten som med stor sannsynlighet senere vil medføre påbiting av slimhinnen. Typisk vil være Angle klasse II, div. 2. Dette gjelder bare pasienter som har startet behandling etter 1. januar 2020.
8) Dobbeltsidig saksebitt som omfatter to eller flere tannpar på hver side
9) Agenesi av to eller flere tenner i samme sidesegment, 3. molarer (visdomstenner) unntatt
10) Agenesi av enkelttenner i sidesegmentene (hvis luker lukkes) og/eller ved hypoplastisk molar
Utgiftene dekkes med 75 prosent etter honorartakstene.
Gruppe c
I gruppe c stilles det krav om at
- tilstanden innfrir de odontologiske vilkårene angitt i gruppe c11, c12, c13, c14 eller c15, samtidig som
- pasienten har funksjonelle avvik og/eller store vansker med psykisk og sosial mestring, og/eller
- pasienten har kombinasjon av tilstand c11 og c12, eller kombinasjon av tilstand c12 og c13
Funksjonelle avvik defineres i dette regelverket som
- økt risiko for traume ved utstående fortenner og/eller manglende leppelukking
- fare for skader ved inverteringer
- trangstillinger med fare for skade på nabotenner
Store vansker med psykisk og sosial mestring defineres i dette regelverket som at pasientens bittavvik er sterkt hemmende for psykisk og sosial mestring.
c11: Horisontalt overbitt 6-9 mm
c11 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c11 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c11 c) Bittavviket er kombinert med c12.
c12: Stor plassmangel i fronten som er 4 mm eller mer, og kontaktbrudd mellom enkelttenner på minst 2 mm
c12 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c12 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c12 c) Bittavviket er kombinert med c11 eller c13.
c13: Inverteringer i fronten (fortenner og hjørnetenner)
c13 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c13 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c13 c) Bittavviket er kombinert med c12.
c14: Diastema mediale som er 3 mm eller større eller markert generelt plassoverskudd i fronten (angis i mm)
Med markert plassoverskudd for stønadsberettiget ytelse menes minst 6 mm.
c14 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c14 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c15: Åpent bitt som omfatter tre eller flere tannpar
c15 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c15 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
Utgiftene dekkes med 40 prosent etter honorartakstene.
Generelle merknader til stønadspunkt 8
Henvisning til kjeveortoped
Det er en forutsetning for stønad at pasienten har en korrekt utfylt henvisning fra en tannlege eller tannpleier. Henvisningen må inneholde alle de opplysningene som er nødvendige for å dokumentere at den henvisende behandleren har gjort en selvstendig vurdering av pasientens tilstand og behandlingsbehov.
Den henvisende behandleren skal bruke det til enhver tid gjeldende skjemaet «Henvisning til kjeveortopedisk behandling 05-06.10» / «Tilvising til kjeveortopedisk behandling 05-06.10».
En henvisning for personer omfattet av gruppene b og c gjelder i 24 måneder fra henvisningsdato. I de tilfellene det er behov for en ny vurdering av behandlingsbehovet, må pasienten få en ny henvisning, jf. forskriftens § 3 andre ledd.
Den behandlende kjeveortopeden skal oppbevare det utfylte henvisningsskjemaet.
Utgifter til rebehandling dekkes bare når det foreligger ny henvisning og tilstanden fortsatt faller inn under vilkårene for stønad i henhold til forskriftens § 1 punkt 8.
Forundersøkelse
Stønad til undersøkelse før oppstart av kjeveortopedisk behandling (inkludert nødvendige laboratorieprøver og røntgenundersøkelser) gis etter honorartakst for gruppe a og etter refusjonstakst for gruppene b og c.
Takst 3 kan ikke brukes ved undersøkelse forut for oppstart av kjeveortopedisk behandling, med unntak av behandling i gruppe a.
Takstbruk ved kjeveortopedisk behandling
For kjeveortopediske tilstander i gruppe a kan takst 703 brukes ved behov. Ved kjeveortopedisk behandling i gruppe b og c kan takst 703 bare benyttes ved oppstart av behandlingen.
Etterkontroller
Det gis bare stønad til etterkontroller for tilstander i gruppe c der selve behandlingen er startet før 1. januar 2020.
Utvidet stønad til utgifter til kjeveortopedisk behandling
Ordningen med utvidet stønad til utgifter til kjeveortopedisk behandling gjelder familier der flere barn enn ett barn har behov for slik behandling. Utvidet stønad gjelder fra det neste barnet (med behov for tannregulering) og de påfølgende søsken. Helsøsken, halvsøsken og fostersøsken defineres som søsken. Stesøsken er ikke definert som søsken i denne sammenhengen.
For at utvidet stønad fra og med det neste barnet skal gjelde, er det et vilkår at det kan dokumenteres at behandlingen av det første barnet har påført familien faktiske utgifter.
Med faktiske utgifter forstås i denne sammenheng differansen mellom honorartakst og det beløpet som tidligere er refundert for stønadsberettiget kjeveortopedisk behandling. Der familien har betalt et mellomlegg i form av differansen mellom honorartakstene og tannlegens pris, regnes ikke denne differansen som en faktisk utgift, jf. forskriftens § 2 siste ledd.
I familier med to eller flere søsken som har behov for kjeveortopedisk behandling av bittavvik under gruppe b eller c, økes stønaden i gruppe b fra 75 prosent til 90 prosent og i gruppe c fra 40 prosent til 60 prosent fra og med det andre barnet.
Påbegynt behandling før 1. januar 2020 – overgangsregler for gruppe c
Ved behandling som er startet før 1. januar 2020, har personer i gruppe c rett til stønad etter tidligere vilkår fram til behandlingen er avsluttet. Følgende tre vilkår må da være oppfylt:
- Nødvendige undersøkelser og prøver skal være gjennomført i 2019 eller tidligere.
- Pasienten skal ha mottatt en behandlingsplan innen 31. desember 2019.
- Kjeveortopeden skal ha fremsatt krav om refusjon for takst 601 (behandlingsplanlegging) innen Helfos frister.
Stønadspunkt 8 Bittanomalier
Sist faglig oppdatert: 01.01.2025
[Endret 01/25]
Det kan gis stønad til tannregulering ved bittanomalier. De bittanomaliene som er stønadsberettigede, er delt opp i tre grupper: a, b og c.
Opplistingen i gruppene gir en uttømmende oversikt over de tilfellene der det gis stønad til kjeveortopedisk behandling ved bittanomalier.
I de ulike gruppene gis følgende stønadssats:
- Gruppe a: 100 prosent dekning etter honorartakstene
- Gruppe b: 75 prosent dekning etter honorartakstene
- Gruppe c: 40 prosent dekning etter honorartakstene
Ved tilstander som er nevnt under bokstavene b og c, må behandlingen være påbegynt senest det året pasienten fyller 20 år.
Gruppe a
- 8a3: bittavvik som er så alvorlig at pasienten må ha ortognatisk-kirurgisk behandling
Nødvendig bittrehabilitering for å stabilisere behandlingsresultatet ved ortognatisk kirurgi kan dekkes når tenner mangler, uavhengig av årsaken til tanntapet.
Utgiftene dekkes med 100 prosent etter honorartakstene.
Gruppe b
1) Horisontalt overbitt som er 9 mm eller mer
Horisontalt overbitt måles fra incisalkanten på den mest prominente overkjeveincisiv langs okklusjonsplanet til labialflaten av motsvarende underkjeveincisiv.
2) Enkeltsidig kryss- eller saksebitt som omfatter tre eller flere tannpar, og medfører tvangsføring og/eller asymmetrier
I blandingstannsett kan denne gruppeplasseringen benyttes selv om ikke mange nok permanente tenner er frembrutt til at det kan registreres kryss- eller saksebitt på tre tannpar. Det må være overveiende sannsynlig at tre eller flere permanente tenner vil bryte frem i kryss-/saksebitt uten tidligbehandling. Kravet til tvangsføring opprettholdes.
3) Åpent bitt hvor det bare er okklusjonskontakt på molarene
Hvis premolarene ikke er fullt frembrutt, forutsettes det at disse overveiende sannsynlig ikke vil kunne nå okklusjonskontakt uten behandling. Utgangspunktet er okklusjon bare på de permanente molarene. Hvis det er kontakt mellom melkemolarer, kvalifiserer dette ikke til gruppe b.
4) Retinerte fortenner, hjørnetenner og premolarer hvor det er nødvendig med aktiv fremføring
Dette gjelder tenner som ikke bryter frem til normal frembruddstid, og som trenger aktiv fremføring med feste av kirurgisk sleper.
5) Underbitt som omfatter alle fire incisiver med eller uten tvangsføring
Inverterte sentraler, der en må regne det som sikkert at også lateralene vil bli invertert, anses som likeverdig avvik. Det samme gjelder kant-i-kantbitt av alle fire incisiver.
6) Agenesi eller tanntap i fronten (fortenner og hjørnetenner)
En tann i fronten som ikke kan trekkes frem, anses likeverdig med tanntap i fronten.
7) Dypt bitt med buccal eller palatinal påbiting av slimhinnen med to eller flere tenner
Påbitingen må være palatinal for antagonistens anatomiske kroner (slik at det senere ikke blir kontakt med cingulum). Påbiting av gingiva som dekker cingulum, eller kontakt med papilla incisiva alene, kvalifiserer ikke for gruppering under dette punkt.
Hvis personen ikke har buccal/palatinal påbiting, kan stønad likevel gis ved manglende vertikal støtte i fronten som med stor sannsynlighet senere vil medføre påbiting av slimhinnen. Typisk vil være Angle klasse II, div. 2. Dette gjelder bare pasienter som har startet behandling etter 1. januar 2020.
8) Dobbeltsidig saksebitt som omfatter to eller flere tannpar på hver side
9) Agenesi av to eller flere tenner i samme sidesegment, 3. molarer (visdomstenner) unntatt
10) Agenesi av enkelttenner i sidesegmentene (hvis luker lukkes) og/eller ved hypoplastisk molar
Utgiftene dekkes med 75 prosent etter honorartakstene.
Gruppe c
I gruppe c stilles det krav om at
- tilstanden innfrir de odontologiske vilkårene angitt i gruppe c11, c12, c13, c14 eller c15, samtidig som
- pasienten har funksjonelle avvik og/eller store vansker med psykisk og sosial mestring, og/eller
- pasienten har kombinasjon av tilstand c11 og c12, eller kombinasjon av tilstand c12 og c13
Funksjonelle avvik defineres i dette regelverket som
- økt risiko for traume ved utstående fortenner og/eller manglende leppelukking
- fare for skader ved inverteringer
- trangstillinger med fare for skade på nabotenner
Store vansker med psykisk og sosial mestring defineres i dette regelverket som at pasientens bittavvik er sterkt hemmende for psykisk og sosial mestring.
c11: Horisontalt overbitt 6-9 mm
c11 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c11 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c11 c) Bittavviket er kombinert med c12.
c12: Stor plassmangel i fronten som er 4 mm eller mer, og kontaktbrudd mellom enkelttenner på minst 2 mm
c12 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c12 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c12 c) Bittavviket er kombinert med c11 eller c13.
c13: Inverteringer i fronten (fortenner og hjørnetenner)
c13 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c13 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c13 c) Bittavviket er kombinert med c12.
c14: Diastema mediale som er 3 mm eller større eller markert generelt plassoverskudd i fronten (angis i mm)
Med markert plassoverskudd for stønadsberettiget ytelse menes minst 6 mm.
c14 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c14 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c15: Åpent bitt som omfatter tre eller flere tannpar
c15 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c15 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
Utgiftene dekkes med 40 prosent etter honorartakstene.
Generelle merknader til stønadspunkt 8
Henvisning til kjeveortoped
Det er en forutsetning for stønad at pasienten har en korrekt utfylt henvisning fra en tannlege eller tannpleier. Henvisningen må inneholde alle de opplysningene som er nødvendige for å dokumentere at den henvisende behandleren har gjort en selvstendig vurdering av pasientens tilstand og behandlingsbehov.
Den henvisende behandleren skal bruke det til enhver tid gjeldende skjemaet «Henvisning til kjeveortopedisk behandling 05-06.10» / «Tilvising til kjeveortopedisk behandling 05-06.10».
En henvisning for personer omfattet av gruppene b og c gjelder i 24 måneder fra henvisningsdato. I de tilfellene det er behov for en ny vurdering av behandlingsbehovet, må pasienten få en ny henvisning, jf. forskriftens § 3 andre ledd.
Den behandlende kjeveortopeden skal oppbevare det utfylte henvisningsskjemaet.
Utgifter til rebehandling dekkes bare når det foreligger ny henvisning og tilstanden fortsatt faller inn under vilkårene for stønad i henhold til forskriftens § 1 punkt 8.
Forundersøkelse
Stønad til undersøkelse før oppstart av kjeveortopedisk behandling (inkludert nødvendige laboratorieprøver og røntgenundersøkelser) gis etter honorartakst for gruppe a og etter refusjonstakst for gruppene b og c.
Takst 3 kan ikke brukes ved undersøkelse forut for oppstart av kjeveortopedisk behandling, med unntak av behandling i gruppe a.
Takstbruk ved kjeveortopedisk behandling
For kjeveortopediske tilstander i gruppe a kan takst 703 brukes ved behov. Ved kjeveortopedisk behandling i gruppe b og c kan takst 703 bare benyttes ved oppstart av behandlingen.
Etterkontroller
Det gis bare stønad til etterkontroller for tilstander i gruppe c der selve behandlingen er startet før 1. januar 2020.
Utvidet stønad til utgifter til kjeveortopedisk behandling
Ordningen med utvidet stønad til utgifter til kjeveortopedisk behandling gjelder familier der flere barn enn ett barn har behov for slik behandling. Utvidet stønad gjelder fra det neste barnet (med behov for tannregulering) og de påfølgende søsken. Helsøsken, halvsøsken og fostersøsken defineres som søsken. Stesøsken er ikke definert som søsken i denne sammenhengen.
For at utvidet stønad fra og med det neste barnet skal gjelde, er det et vilkår at det kan dokumenteres at behandlingen av det første barnet har påført familien faktiske utgifter.
Med faktiske utgifter forstås i denne sammenheng differansen mellom honorartakst og det beløpet som tidligere er refundert for stønadsberettiget kjeveortopedisk behandling. Der familien har betalt et mellomlegg i form av differansen mellom honorartakstene og tannlegens pris, regnes ikke denne differansen som en faktisk utgift, jf. forskriftens § 2 siste ledd.
I familier med to eller flere søsken som har behov for kjeveortopedisk behandling av bittavvik under gruppe b eller c, økes stønaden i gruppe b fra 75 prosent til 90 prosent og i gruppe c fra 40 prosent til 60 prosent fra og med det andre barnet.
Påbegynt behandling før 1. januar 2020 – overgangsregler for gruppe c
Ved behandling som er startet før 1. januar 2020, har personer i gruppe c rett til stønad etter tidligere vilkår fram til behandlingen er avsluttet. Følgende tre vilkår må da være oppfylt:
- Nødvendige undersøkelser og prøver skal være gjennomført i 2019 eller tidligere.
- Pasienten skal ha mottatt en behandlingsplan innen 31. desember 2019.
- Kjeveortopeden skal ha fremsatt krav om refusjon for takst 601 (behandlingsplanlegging) innen Helfos frister.
Stønadspunkt 9 Patologisk tap av tannsubstans ved attrisjon/erosjon
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannbehandling ved alvorlig patologisk tap av tannsubstans ved attrisjon/erosjon. Med alvorlig menes her tilstander som er av vesentlig betydning for både funksjon og estetikk, og som har gitt vesentlig nedsatt tannhelse.
Følgende må dokumenteres i pasientjournalen før behandlingen påbegynnes:
- tilstandens alvorlighetsgrad
- medførte skader vurdert opp mot pasientens alder
Behandlingen skal planlegges ut fra sykdommens aktivitet og langtidsprognose. Behandlingen skal være mest mulig vevsbesparende.
Plastisk materiale er førstevalget.
Hvis behandleren likevel vurderer at kroneterapi er nødvendig, må begrunnelsen for dette journalføres. Behandleren må også journalføre vurderingen av hvorfor kroneterapi vil føre til en vesentlig funksjonsforbedring sammenliknet med annen behandling.
Det kan bare gis stønad til protetisk behandling for tapte tenner i de tilfellene der den tapte tannen er rotfrakturert som følge av attrisjon.
Det kan også gis stønad ved tilsvarende alvorlig patologisk slitasje av protetisk materiale.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
Stønadspunkt 9 Patologisk tap av tannsubstans ved attrisjon/erosjon
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannbehandling ved alvorlig patologisk tap av tannsubstans ved attrisjon/erosjon. Med alvorlig menes her tilstander som er av vesentlig betydning for både funksjon og estetikk, og som har gitt vesentlig nedsatt tannhelse.
Følgende må dokumenteres i pasientjournalen før behandlingen påbegynnes:
- tilstandens alvorlighetsgrad
- medførte skader vurdert opp mot pasientens alder
Behandlingen skal planlegges ut fra sykdommens aktivitet og langtidsprognose. Behandlingen skal være mest mulig vevsbesparende.
Plastisk materiale er førstevalget.
Hvis behandleren likevel vurderer at kroneterapi er nødvendig, må begrunnelsen for dette journalføres. Behandleren må også journalføre vurderingen av hvorfor kroneterapi vil føre til en vesentlig funksjonsforbedring sammenliknet med annen behandling.
Det kan bare gis stønad til protetisk behandling for tapte tenner i de tilfellene der den tapte tannen er rotfrakturert som følge av attrisjon.
Det kan også gis stønad ved tilsvarende alvorlig patologisk slitasje av protetisk materiale.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
Stønadspunkt 10 Hyposalivasjon
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannbehandling i de tilfellene der hyposalivasjon har medført økt kariesaktivitet og den økte kariesaktiviteten har ført til vesentlig nedsatt tannhelse.
Behandleren skal dokumentere følgende i pasientjournalen:
- kliniske funn som underbygger at personen har hyposalivasjon og vesentlig nedsatt tannhelse
- at hyposalivasjonen har medført økt kariesaktivitet
- at hyposalivasjonen har vart over tid, minimum ett år
Det kan gjøres unntak fra observasjonstiden på ett år der det foreligger svært forhøyet kariesaktivitet og hvis verdiene for ustimulert saliva er < 0,10 ml/min og for stimulert saliva er < 0,70 ml/min.
Bruk av legemidler som kan gi munntørrhet, er ikke tilstrekkelig til å få stønad etter denne bestemmelsen. Legemiddelbruken må ha ført til hyposalivasjon og økt kariesaktivitet.
Det gis fortrinnsvis stønad til konserverende tannbehandling. Hvis behandleren likevel vurderer at kroneterapi er nødvendig, må begrunnelsen for dette journalføres. Behandleren må også journalføre vurderingen av hvorfor kroneterapi vil føre til en vesentlig funksjonsforbedring sammenliknet med annen behandling.
Hvis tenner går tapt, kan det gis stønad til protetisk behandling for å erstatte tanntapet.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
Stønadspunkt 10 Hyposalivasjon
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannbehandling i de tilfellene der hyposalivasjon har medført økt kariesaktivitet og den økte kariesaktiviteten har ført til vesentlig nedsatt tannhelse.
Behandleren skal dokumentere følgende i pasientjournalen:
- kliniske funn som underbygger at personen har hyposalivasjon og vesentlig nedsatt tannhelse
- at hyposalivasjonen har medført økt kariesaktivitet
- at hyposalivasjonen har vart over tid, minimum ett år
Det kan gjøres unntak fra observasjonstiden på ett år der det foreligger svært forhøyet kariesaktivitet og hvis verdiene for ustimulert saliva er < 0,10 ml/min og for stimulert saliva er < 0,70 ml/min.
Bruk av legemidler som kan gi munntørrhet, er ikke tilstrekkelig til å få stønad etter denne bestemmelsen. Legemiddelbruken må ha ført til hyposalivasjon og økt kariesaktivitet.
Det gis fortrinnsvis stønad til konserverende tannbehandling. Hvis behandleren likevel vurderer at kroneterapi er nødvendig, må begrunnelsen for dette journalføres. Behandleren må også journalføre vurderingen av hvorfor kroneterapi vil føre til en vesentlig funksjonsforbedring sammenliknet med annen behandling.
Hvis tenner går tapt, kan det gis stønad til protetisk behandling for å erstatte tanntapet.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
Stønadspunkt 11 Allergiske reaksjoner mot tannrestaureringsmaterialer
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det gis ikke stønad til generell utskifting av tannrestaureringer etter denne bestemmelsen.
Tannlegen skal rapportere til Bivirkningsgruppen for odontologiske biomaterialer ved utfylling og innsending av skjema «Rapportering av uønskede reaksjoner/bivirkninger hos brukere i forbindelse med odontologiske materialer» (bivirkningsgruppen.norceresearch.no), jf. takst 10.
Det kan gis stønad til følgende:
a) Utskifting av tannrestaureringer og avtakbare proteser ved kontaktlesjoner i munnslimhinnen
- Det gis ikke stønad på grunn av lesjoner som skyldes mekanisk irritasjon.
- Stønaden begrenses til utskifting av restaureringer/proteser som har direkte kontakt med slimhinnelesjonen.
- Tannlegen må kunne dokumentere at munnslimhinnelesjonen mest sannsynlig ikke opptrer som følge av bakenforliggende sykdom
b) Utskifting av tannrestaureringer og avtakbare proteser ved objektivt allergisk betingede hudlesjoner/slimhinnelesjoner forårsaket av eksisterende tannlegearbeider når lesjonene opptrer utenfor kontaktområdet (fjernreaksjoner)
- Allergi mot det aktuelle materialet skal dokumenteres ved erklæring fra spesialist i hudsykdommer. Den behandlende tannlegen må velge alternativt materiale i samråd med en hudspesialist.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
Stønadspunkt 11 Allergiske reaksjoner mot tannrestaureringsmaterialer
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det gis ikke stønad til generell utskifting av tannrestaureringer etter denne bestemmelsen.
Tannlegen skal rapportere til Bivirkningsgruppen for odontologiske biomaterialer ved utfylling og innsending av skjema «Rapportering av uønskede reaksjoner/bivirkninger hos brukere i forbindelse med odontologiske materialer» (bivirkningsgruppen.norceresearch.no), jf. takst 10.
Det kan gis stønad til følgende:
a) Utskifting av tannrestaureringer og avtakbare proteser ved kontaktlesjoner i munnslimhinnen
- Det gis ikke stønad på grunn av lesjoner som skyldes mekanisk irritasjon.
- Stønaden begrenses til utskifting av restaureringer/proteser som har direkte kontakt med slimhinnelesjonen.
- Tannlegen må kunne dokumentere at munnslimhinnelesjonen mest sannsynlig ikke opptrer som følge av bakenforliggende sykdom
b) Utskifting av tannrestaureringer og avtakbare proteser ved objektivt allergisk betingede hudlesjoner/slimhinnelesjoner forårsaket av eksisterende tannlegearbeider når lesjonene opptrer utenfor kontaktområdet (fjernreaksjoner)
- Allergi mot det aktuelle materialet skal dokumenteres ved erklæring fra spesialist i hudsykdommer. Den behandlende tannlegen må velge alternativt materiale i samråd med en hudspesialist.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
Stønadspunkt 12 Tannskader ved godkjent yrkesskade
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannskader ved godkjent yrkesskade. Tannlegen skal dokumentere at yrkesskaden er godkjent av NAV.
Stønadsberettiget behandling skal gjenopprette tilstanden som den var før ulykken fant sted. Tidligere skader som ikke har sammenheng med yrkesskaden, gir ikke rett til stønad etter denne bestemmelsen.
Det kan gis stønad til kjeveortopedisk behandling når slik behandling alene – eller i kombinasjon med protetisk behandling – gir et tilfredsstillende resultat.
Ifølge folketrygdloven § 5-25 skal det gis full dekning for tannlegehjelp ved yrkesskade/yrkessykdom. Med full dekning menes her stønad etter honorartakster fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet. Siden tannlegene har fri prissetting, kan det innebære at pasienten selv må betale en del av behandlingen.
Stønadspunkt 12 Tannskader ved godkjent yrkesskade
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannskader ved godkjent yrkesskade. Tannlegen skal dokumentere at yrkesskaden er godkjent av NAV.
Stønadsberettiget behandling skal gjenopprette tilstanden som den var før ulykken fant sted. Tidligere skader som ikke har sammenheng med yrkesskaden, gir ikke rett til stønad etter denne bestemmelsen.
Det kan gis stønad til kjeveortopedisk behandling når slik behandling alene – eller i kombinasjon med protetisk behandling – gir et tilfredsstillende resultat.
Ifølge folketrygdloven § 5-25 skal det gis full dekning for tannlegehjelp ved yrkesskade/yrkessykdom. Med full dekning menes her stønad etter honorartakster fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet. Siden tannlegene har fri prissetting, kan det innebære at pasienten selv må betale en del av behandlingen.
Stønadspunkt 13 Tannskade ved ulykke som ikke er yrkesskade
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til behandling av tannskader ved ulykke som ikke er yrkesskade – se punkt a og b.
Stønadsberettiget behandling skal gjenopprette tilstanden som den var før ulykken fant sted. Tidligere skader og defekter som ikke har sammenheng med ulykken, er ikke stønadsberettiget etter dette stønadspunktet.
Det kan gis stønad til kjeveortopedisk behandling når slik behandling alene eller i kombinasjon med protetisk behandling gir et tilfredsstillende resultat.
Stønad kan gis i følgende tilfeller:
a) Omfattende tannskade ved ulykke
Det kan gis stønad til behandling av tannskader som er av vesentlig betydning for funksjon og estetikk.
Det kan gis stønad som en engangsytelse når behandlingen er påbegynt innen ett år etter at ulykken fant sted. Unntak fra ettårsregelen kan gjøres der første gangs behandling ble foretatt innen utløpet av det året pasienten fyller 20 år.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
b) Traumatisk tannskade hos en pasient som lider av sykdom som kan gi fallskader
Bestemmelsen omfatter skader oppstått under anfall og ved rebehandling av tidligere skade. Dette må dokumenteres.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 13 Tannskade ved ulykke som ikke er yrkesskade
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til behandling av tannskader ved ulykke som ikke er yrkesskade – se punkt a og b.
Stønadsberettiget behandling skal gjenopprette tilstanden som den var før ulykken fant sted. Tidligere skader og defekter som ikke har sammenheng med ulykken, er ikke stønadsberettiget etter dette stønadspunktet.
Det kan gis stønad til kjeveortopedisk behandling når slik behandling alene eller i kombinasjon med protetisk behandling gir et tilfredsstillende resultat.
Stønad kan gis i følgende tilfeller:
a) Omfattende tannskade ved ulykke
Det kan gis stønad til behandling av tannskader som er av vesentlig betydning for funksjon og estetikk.
Det kan gis stønad som en engangsytelse når behandlingen er påbegynt innen ett år etter at ulykken fant sted. Unntak fra ettårsregelen kan gjøres der første gangs behandling ble foretatt innen utløpet av det året pasienten fyller 20 år.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
b) Traumatisk tannskade hos en pasient som lider av sykdom som kan gi fallskader
Bestemmelsen omfatter skader oppstått under anfall og ved rebehandling av tidligere skade. Dette må dokumenteres.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 14 Sterkt nedsatt evne til egenomsorg hos personer som har varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til dekning av utgifter til tannbehandling til personer som på undersøkelses- og behandlingstidspunktet hos tannlegen/tannpleieren har sterkt nedsatt evne til egenomsorg på grunn av varig somatisk eller psykisk sykdom, og/eller varig nedsatt funksjonsevne.
Det kan bare gis stønad i de tilfellene der sykdommen eller tilstanden har ført til sterkt nedsatt evne til egenomsorg over tid, minimum ett år.
Det gis ikke stønad hvis pasienten har rettigheter etter annet regelverk eller andre finansierings- og tilskuddsordninger. Dette medfører for eksempel at det ikke gis stønad etter folketrygdloven på grunnlag av odontofobi. Tannlegen/tannpleieren skal sørge for at det foreligger dokumentasjon på at pasienten ikke har rettigheter etter andre ordninger før behandlingen igangsettes.
Før tannbehandlingen igangsettes, skal det foreligge en skriftlig erklæring fra en lege eller psykolog. Legen eller psykologen skal ikke foreta en odontologisk vurdering. Følgende skal dokumenteres i erklæringen:
- at personen har varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne på tidspunktet for tannlegens/tannpleierens undersøkelse og behandling
- hva slags diagnose / nedsatt funksjonsevne erklæringen gjelder
- den forventede varigheten av sykdommen / den nedsatte funksjonsevnen
På bakgrunn av innholdet i erklæringen fra legen/psykologen må tannlegen/tannpleieren dokumentere hvordan konsekvenser av sykdommen / den nedsatte funksjonsevnen, påvirker pasientens tannhelse.
For kariesskader som skyldes sterkt nedsatt evne til egenomsorg ved varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne, gis det fortrinnsvis stønad til konserverende tannbehandling.
Hvis behandleren likevel vurderer at kroneterapi er nødvendig, må begrunnelsen for dette journalføres. Behandleren må også journalføre vurderingen av hvorfor kroneterapi vil føre til en vesentlig funksjonsforbedring sammenliknet med annen behandling. Hvis tenner går tapt, kan også utgifter til protetisk behandling for de tapte tennene dekkes.
Det skal journalføres og dokumenteres hvorfor tenner eventuelt går tapt / ikke kan beholdes. Begrunnet prognose for tenner/tannsett som følge av planlagt behandling, skal journalføres.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 14 Sterkt nedsatt evne til egenomsorg hos personer som har varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til dekning av utgifter til tannbehandling til personer som på undersøkelses- og behandlingstidspunktet hos tannlegen/tannpleieren har sterkt nedsatt evne til egenomsorg på grunn av varig somatisk eller psykisk sykdom, og/eller varig nedsatt funksjonsevne.
Det kan bare gis stønad i de tilfellene der sykdommen eller tilstanden har ført til sterkt nedsatt evne til egenomsorg over tid, minimum ett år.
Det gis ikke stønad hvis pasienten har rettigheter etter annet regelverk eller andre finansierings- og tilskuddsordninger. Dette medfører for eksempel at det ikke gis stønad etter folketrygdloven på grunnlag av odontofobi. Tannlegen/tannpleieren skal sørge for at det foreligger dokumentasjon på at pasienten ikke har rettigheter etter andre ordninger før behandlingen igangsettes.
Før tannbehandlingen igangsettes, skal det foreligge en skriftlig erklæring fra en lege eller psykolog. Legen eller psykologen skal ikke foreta en odontologisk vurdering. Følgende skal dokumenteres i erklæringen:
- at personen har varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne på tidspunktet for tannlegens/tannpleierens undersøkelse og behandling
- hva slags diagnose / nedsatt funksjonsevne erklæringen gjelder
- den forventede varigheten av sykdommen / den nedsatte funksjonsevnen
På bakgrunn av innholdet i erklæringen fra legen/psykologen må tannlegen/tannpleieren dokumentere hvordan konsekvenser av sykdommen / den nedsatte funksjonsevnen, påvirker pasientens tannhelse.
For kariesskader som skyldes sterkt nedsatt evne til egenomsorg ved varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne, gis det fortrinnsvis stønad til konserverende tannbehandling.
Hvis behandleren likevel vurderer at kroneterapi er nødvendig, må begrunnelsen for dette journalføres. Behandleren må også journalføre vurderingen av hvorfor kroneterapi vil føre til en vesentlig funksjonsforbedring sammenliknet med annen behandling. Hvis tenner går tapt, kan også utgifter til protetisk behandling for de tapte tennene dekkes.
Det skal journalføres og dokumenteres hvorfor tenner eventuelt går tapt / ikke kan beholdes. Begrunnet prognose for tenner/tannsett som følge av planlagt behandling, skal journalføres.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 15 Helt eller delvis tanntap, uten egne tenner i underkjeven
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til personer med helt tannløs underkjeve som på grunn av slag, allmennsykdommer, anatomi eller andre forhold, ikke er i stand til å kunne bruke løstsittende protese. Det gis stønad til to implantater og en dekkprotese festet til disse implantatene.
Det er et vilkår for stønad at pasienten ikke har rett til stønad etter andre stønadspunkter. Unntak er bare aktuelt hvis endringer i kjevekammen eller andre forhold gjør at pasienten ikke har nødvendig funksjon, slik at tidligere valgt løsning ikke fungerer. Behandleren skal i så fall dokumentere dette før behandlingen igangsettes.
Stønaden gis etter takstene 424 og 320. Ved behov gis også stønad etter takstene 419 og 423.
Til pasienter som faller inn under ovennevnte stønadsordning til protese i underkjeven, og som i tillegg er tannløs i overkjeven, gis stønad til nødvendig ny protese i overkjeven etter takst 321. Det gis ikke stønad til implantatforankring av protese i overkjeven.
Stønad til protese i overkjeven under dette stønadspunktet gis etter honorartakst.
Stønadspunkt 15 Helt eller delvis tanntap, uten egne tenner i underkjeven
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til personer med helt tannløs underkjeve som på grunn av slag, allmennsykdommer, anatomi eller andre forhold, ikke er i stand til å kunne bruke løstsittende protese. Det gis stønad til to implantater og en dekkprotese festet til disse implantatene.
Det er et vilkår for stønad at pasienten ikke har rett til stønad etter andre stønadspunkter. Unntak er bare aktuelt hvis endringer i kjevekammen eller andre forhold gjør at pasienten ikke har nødvendig funksjon, slik at tidligere valgt løsning ikke fungerer. Behandleren skal i så fall dokumentere dette før behandlingen igangsettes.
Stønaden gis etter takstene 424 og 320. Ved behov gis også stønad etter takstene 419 og 423.
Til pasienter som faller inn under ovennevnte stønadsordning til protese i underkjeven, og som i tillegg er tannløs i overkjeven, gis stønad til nødvendig ny protese i overkjeven etter takst 321. Det gis ikke stønad til implantatforankring av protese i overkjeven.
Stønad til protese i overkjeven under dette stønadspunktet gis etter honorartakst.
Stønadspunkt 3 Svulster i munnhulen, tilgrensende vev eller i hoderegionen for øvrig
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det gis stønad til tannbehandling som har sammenheng med svulster i munnhulen, tilgrensende vev eller i hoderegionen for øvrig. Dette gjelder krefttilstander og lokalt aggressive tilstander som direkte påvirker munnhulen/kjevene. Som aggressive tilstander regnes for eksempel store kjevecyster over et område som omfatter/tilsvarer mer enn én tann, benigne svulster og osteomyelitt.
Sykdommen eller behandlingen av sykdommen må ha ført til behov for tannbehandling. Dette må dokumenteres.
Apikal periodontitt eller avgrenset cyste rundt tannrot/-krone omfattes ikke av dette punktet.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 3 Svulster i munnhulen, tilgrensende vev eller i hoderegionen for øvrig
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det gis stønad til tannbehandling som har sammenheng med svulster i munnhulen, tilgrensende vev eller i hoderegionen for øvrig. Dette gjelder krefttilstander og lokalt aggressive tilstander som direkte påvirker munnhulen/kjevene. Som aggressive tilstander regnes for eksempel store kjevecyster over et område som omfatter/tilsvarer mer enn én tann, benigne svulster og osteomyelitt.
Sykdommen eller behandlingen av sykdommen må ha ført til behov for tannbehandling. Dette må dokumenteres.
Apikal periodontitt eller avgrenset cyste rundt tannrot/-krone omfattes ikke av dette punktet.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 4 Infeksjonsforebyggende tannbehandling
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til nødvendig infeksjonsforebyggende tannbehandling der infeksjon og/eller infeksjonsspredning fra munn/kjever/tenner kan innebære en alvorlig og livstruende risiko for pasienten. Risikoen må ha sammenheng med pasientens medisinske tilstand og behandling.
Pasientens tilstand og risikovurdering av infeksjonsspredning skal være dokumentert skriftlig ved erklæring fra en lege/sykehusavdeling før den infeksjonsforebyggende behandlingen igangsettes.
Tannlegen/tannpleieren er ansvarlig for at den behandlingen som det gis stønad til, er en behandling som hindrer en alvorlig og livstruende infeksjon og/eller infeksjonsspredning fra munnhulen.
Hvis tenner må fjernes som ledd i den infeksjonsforebyggende behandlingen, kan det gis stønad til nødvendig rehabilitering for å erstatte de tennene som går tapt.
Behandling av marginal periodontitt for pasienter som har rett til stønad etter stønadspunkt 4, dekkes etter vilkårene i stønadspunkt 6a.
Øvrige utgifter dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 4 Infeksjonsforebyggende tannbehandling
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til nødvendig infeksjonsforebyggende tannbehandling der infeksjon og/eller infeksjonsspredning fra munn/kjever/tenner kan innebære en alvorlig og livstruende risiko for pasienten. Risikoen må ha sammenheng med pasientens medisinske tilstand og behandling.
Pasientens tilstand og risikovurdering av infeksjonsspredning skal være dokumentert skriftlig ved erklæring fra en lege/sykehusavdeling før den infeksjonsforebyggende behandlingen igangsettes.
Tannlegen/tannpleieren er ansvarlig for at den behandlingen som det gis stønad til, er en behandling som hindrer en alvorlig og livstruende infeksjon og/eller infeksjonsspredning fra munnhulen.
Hvis tenner må fjernes som ledd i den infeksjonsforebyggende behandlingen, kan det gis stønad til nødvendig rehabilitering for å erstatte de tennene som går tapt.
Behandling av marginal periodontitt for pasienter som har rett til stønad etter stønadspunkt 4, dekkes etter vilkårene i stønadspunkt 6a.
Øvrige utgifter dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 5 Sykdommer og anomalier i munn og kjeve
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannbehandling i forbindelse med sykdommer og anomalier i munn og kjeve. Dette punktet omfatter bare behandling som utføres på kirurgisk og/eller oralmedisinsk indikasjon.
For punkt 5 gjelder følgende:
- Det gis bare stønad etter takstene 403–418 og 420. Takstene i takstgruppe A, H og I kan brukes i tillegg.
- Stønad til behandling ved temporomandibulær dysfunksjon gis etter takst 705 og injeksjon i kjeveledd etter takst 706.
- Det gis ikke stønad til behandling av karies og periodontale sykdommer.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene, og godkjente egenandeler inngår i frikort for helsetjenester.
Stønadspunkt 5 Sykdommer og anomalier i munn og kjeve
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannbehandling i forbindelse med sykdommer og anomalier i munn og kjeve. Dette punktet omfatter bare behandling som utføres på kirurgisk og/eller oralmedisinsk indikasjon.
For punkt 5 gjelder følgende:
- Det gis bare stønad etter takstene 403–418 og 420. Takstene i takstgruppe A, H og I kan brukes i tillegg.
- Stønad til behandling ved temporomandibulær dysfunksjon gis etter takst 705 og injeksjon i kjeveledd etter takst 706.
- Det gis ikke stønad til behandling av karies og periodontale sykdommer.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene, og godkjente egenandeler inngår i frikort for helsetjenester.
Stønadspunkt 6 Periodontitt
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
a) Behandling av marginal periodontitt og periimplantitt
Det gis ikke stønad til forebyggende tiltak som rutinemessig tannrens eller til behandling av gingivitt.
Stønad gis ved systematisk behandling av marginal periodontitt / periimplantitt der formålet er å oppnå infeksjonskontroll. En systematisk behandling må være målrettet, faglig strukturert og fremgå av en journalført behandlingsplan.
Ved behandling av marginal periodontitt / periimplantitt kan takst 1 benyttes én gang per kalenderår per pasient uavhengig av behandler. Ved henvisning fra en allmenntannlege/tannpleier kan i tillegg én spesialist i periodonti benytte takst 2 én gang per kalenderår per pasient.
I hovedsak gjøres behandlingen etter takst 501. Ved bruk av taksten skal følgende elementer inngå i den systematiske behandlingen:
- opplæring til egenomsorg når dette utføres i forbindelse med subgingival depurasjon
- subgingival depurasjon for å fjerne bakterielt plakk og tannstein
- eventuelle tiltak for røykeavvenning når dette utføres i forbindelse med subgingival depurasjon
Takst 501 kan benyttes inntil 14 ganger per kalenderår for samme pasient, uavhengig av hvilken behandler som har sendt krav om refusjon. Antallsbegrensingen gjelder også i de tilfellene taksten benyttes i kombinasjon med takst 502.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene under takstene 501–505. Takster i takstgruppe A, H og I kan brukes i tillegg.
Følgende vilkår må være oppfylt:
- Bruk av takst 501 krever en aktiv behandlingstid på minimum 30 minutter. Ved tidsbruk på 30 til 59 minutter kan taksten brukes én gang. Ved tidsbruk på 60 minutter eller mer i samme behandlingsseanse kan taksten repeteres for hvert 30. minutt behandlingen pågår.
- Takst 503 kan benyttes ved behov for oppbygging med vevsregenererende materiale eller med bentransplantasjon i forbindelse med tap av bensubstans som følge av periodontitt eller periimplantitt.
- Takstene 503 og 504 kan bare brukes av spesialister i henholdsvis periodonti, oral kirurgi og oral medisin og maxillofacial kirurgi.
Godkjente egenandeler inngår i frikort for helsetjenester.
b) Rehabilitering ved tanntap som følge av grav marginal periodontitt
Stønad gis i de tilfellene hvor tann/tenner er tapt som følge av grav marginal periodontitt. Årsaken til tanntapet må dokumenteres.
Før rehabilitering ved tanntap som følge av grav marginal periodontitt kan påbegynnes, skal tannlegen utarbeide både en behandlingsplan og en plan for oppfølging av rehabiliteringen. Planene skal være individuelt tilpasset.
Tannlegen som er ansvarlig for gjennomføring av behandlingen, har ansvaret for å utarbeide planene. Hvis en annen tannlege har ansvar for oppfølgingen, må denne tannlegen utarbeide oppfølgingsplanen.
Planene skal journalføres. Tannlegen skal også beskrive i journalen hvorfor den aktuelle tannen / de aktuelle tennene trekkes og ikke behandles for marginal periodontitt.
I tillegg gjelder følgende:
- Munnhulen må være sanert for oralpatologiske tilstander før rehabiliteringen starter.
- Som hovedregel refunderes ikke utgifter til rehabilitering for tapte tenner bakenfor premolar eller femte tann i tannrekken. Nødvendig unntak skal begrunnes og dokumenteres.
- Det gis stønad til bare én rehabilitering per tapt tann forårsaket av marginal periodontitt. Det kan gjøres unntak hvis protetisk erstatning, herunder implantat, må fjernes eller gjøres om som følge av at flere tenner må trekkes på grunn av marginal periodontitt. I så fall gis det stønad til hel- eller delprotese. Hvis de tapte tennene erstattes med fast protetikk, gis det bare stønad for de tapte tennene som det tidligere ikke er gitt stønad for.
Utgiftene dekkes i hovedsak etter takstene 509–517. Disse takstene omfatter alle kliniske prosedyrer knyttet direkte til den aktuelle behandlingsmetoden, som for eksempel anestesi, røntgenundersøkelse og tanntekniske arbeider. I tillegg gis det stønad til nødvendig undersøkelse og etterkontroll etter takstene 1–5.
Ved bruk av takst 509–511 må tannlegen dokumentere om protesen skal være midlertidig eller permanent. Blir den midlertidige protesen etter takst 509 beholdt permanent, gis det ikke ny stønad etter takst 510 eller 511.
Ved regenerasjonsbehandling kan også takstene 503 og 504 brukes sammen med takst 514 under dette stønadspunktet.
Takstene 809 og 810 kan brukes av spesialist i kjeve- og ansiktsradiolog, som står ansvarlig for billedtaking og tolkning av bilder.
Takst 401 og 402 kan benyttes i forbindelse med takst 514 når hensikten er å erstatte tapte tenner med implantat.
Etter stønadspunkt 6b gis det ikke stønad for kirurgisk behandling etter takstene 421–423.
Stønadspunkt 6 Periodontitt
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
a) Behandling av marginal periodontitt og periimplantitt
Det gis ikke stønad til forebyggende tiltak som rutinemessig tannrens eller til behandling av gingivitt.
Stønad gis ved systematisk behandling av marginal periodontitt / periimplantitt der formålet er å oppnå infeksjonskontroll. En systematisk behandling må være målrettet, faglig strukturert og fremgå av en journalført behandlingsplan.
Ved behandling av marginal periodontitt / periimplantitt kan takst 1 benyttes én gang per kalenderår per pasient uavhengig av behandler. Ved henvisning fra en allmenntannlege/tannpleier kan i tillegg én spesialist i periodonti benytte takst 2 én gang per kalenderår per pasient.
I hovedsak gjøres behandlingen etter takst 501. Ved bruk av taksten skal følgende elementer inngå i den systematiske behandlingen:
- opplæring til egenomsorg når dette utføres i forbindelse med subgingival depurasjon
- subgingival depurasjon for å fjerne bakterielt plakk og tannstein
- eventuelle tiltak for røykeavvenning når dette utføres i forbindelse med subgingival depurasjon
Takst 501 kan benyttes inntil 14 ganger per kalenderår for samme pasient, uavhengig av hvilken behandler som har sendt krav om refusjon. Antallsbegrensingen gjelder også i de tilfellene taksten benyttes i kombinasjon med takst 502.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene under takstene 501–505. Takster i takstgruppe A, H og I kan brukes i tillegg.
Følgende vilkår må være oppfylt:
- Bruk av takst 501 krever en aktiv behandlingstid på minimum 30 minutter. Ved tidsbruk på 30 til 59 minutter kan taksten brukes én gang. Ved tidsbruk på 60 minutter eller mer i samme behandlingsseanse kan taksten repeteres for hvert 30. minutt behandlingen pågår.
- Takst 503 kan benyttes ved behov for oppbygging med vevsregenererende materiale eller med bentransplantasjon i forbindelse med tap av bensubstans som følge av periodontitt eller periimplantitt.
- Takstene 503 og 504 kan bare brukes av spesialister i henholdsvis periodonti, oral kirurgi og oral medisin og maxillofacial kirurgi.
Godkjente egenandeler inngår i frikort for helsetjenester.
b) Rehabilitering ved tanntap som følge av grav marginal periodontitt
Stønad gis i de tilfellene hvor tann/tenner er tapt som følge av grav marginal periodontitt. Årsaken til tanntapet må dokumenteres.
Før rehabilitering ved tanntap som følge av grav marginal periodontitt kan påbegynnes, skal tannlegen utarbeide både en behandlingsplan og en plan for oppfølging av rehabiliteringen. Planene skal være individuelt tilpasset.
Tannlegen som er ansvarlig for gjennomføring av behandlingen, har ansvaret for å utarbeide planene. Hvis en annen tannlege har ansvar for oppfølgingen, må denne tannlegen utarbeide oppfølgingsplanen.
Planene skal journalføres. Tannlegen skal også beskrive i journalen hvorfor den aktuelle tannen / de aktuelle tennene trekkes og ikke behandles for marginal periodontitt.
I tillegg gjelder følgende:
- Munnhulen må være sanert for oralpatologiske tilstander før rehabiliteringen starter.
- Som hovedregel refunderes ikke utgifter til rehabilitering for tapte tenner bakenfor premolar eller femte tann i tannrekken. Nødvendig unntak skal begrunnes og dokumenteres.
- Det gis stønad til bare én rehabilitering per tapt tann forårsaket av marginal periodontitt. Det kan gjøres unntak hvis protetisk erstatning, herunder implantat, må fjernes eller gjøres om som følge av at flere tenner må trekkes på grunn av marginal periodontitt. I så fall gis det stønad til hel- eller delprotese. Hvis de tapte tennene erstattes med fast protetikk, gis det bare stønad for de tapte tennene som det tidligere ikke er gitt stønad for.
Utgiftene dekkes i hovedsak etter takstene 509–517. Disse takstene omfatter alle kliniske prosedyrer knyttet direkte til den aktuelle behandlingsmetoden, som for eksempel anestesi, røntgenundersøkelse og tanntekniske arbeider. I tillegg gis det stønad til nødvendig undersøkelse og etterkontroll etter takstene 1–5.
Ved bruk av takst 509–511 må tannlegen dokumentere om protesen skal være midlertidig eller permanent. Blir den midlertidige protesen etter takst 509 beholdt permanent, gis det ikke ny stønad etter takst 510 eller 511.
Ved regenerasjonsbehandling kan også takstene 503 og 504 brukes sammen med takst 514 under dette stønadspunktet.
Takstene 809 og 810 kan brukes av spesialist i kjeve- og ansiktsradiolog, som står ansvarlig for billedtaking og tolkning av bilder.
Takst 401 og 402 kan benyttes i forbindelse med takst 514 når hensikten er å erstatte tapte tenner med implantat.
Etter stønadspunkt 6b gis det ikke stønad for kirurgisk behandling etter takstene 421–423.
Stønadspunkt 7 Tannutviklingsforstyrrelser
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det gis bare stønad til behandling av tannutviklingsforstyrrelser som er av vesentlig betydning for både funksjon og estetikk. Behandlingsbehovet må ha direkte sammenheng med utviklingsforstyrrelsen.
Det gis stønad til behandling av følgende tannutviklingsforstyrrelser:
a) amelogenesis imperfekta (ufullstendig emaljedannelse)
b) dentinogenesis imperfekta (ufullstendig tannbensdannelse)
c) tannagenesi (medfødt manglende tannanlegg)
d) alvorlig dentindysplasi (meget korte tannrøtter)
e) alvorlig mineraliseringsforstyrrelse og/eller morfologiske utviklingsforstyrrelser
f) tannluker på grunn av retinerte tenner
Til punkt c):
- Ved agenesi av premolarer gis det bare stønad til dekning av utgifter til behandling til personer som har agenesi av 3 eller flere premolarer.
- Ved tannagenesi kan det gis stønad enten til kjeveortopedisk behandling alene eller i kombinasjon med protetisk behandling. Utgifter til den kjeveortopediske delen av behandlingen dekkes med 75 prosent etter honorartakstene.
- Ved behandling av personer med oligodonti (medfødt mangel av 6 eller flere permanente tenner) kan takst 316 benyttes.
Til punkt f):
- Ved retensjon av én eller flere tenner gis det stønad til behandling som har til hensikt å erstatte disse tennene protetisk. Det er en forutsetning at det ikke er mulig å føre tennene frem kjeveortopedisk.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 7 Tannutviklingsforstyrrelser
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det gis bare stønad til behandling av tannutviklingsforstyrrelser som er av vesentlig betydning for både funksjon og estetikk. Behandlingsbehovet må ha direkte sammenheng med utviklingsforstyrrelsen.
Det gis stønad til behandling av følgende tannutviklingsforstyrrelser:
a) amelogenesis imperfekta (ufullstendig emaljedannelse)
b) dentinogenesis imperfekta (ufullstendig tannbensdannelse)
c) tannagenesi (medfødt manglende tannanlegg)
d) alvorlig dentindysplasi (meget korte tannrøtter)
e) alvorlig mineraliseringsforstyrrelse og/eller morfologiske utviklingsforstyrrelser
f) tannluker på grunn av retinerte tenner
Til punkt c):
- Ved agenesi av premolarer gis det bare stønad til dekning av utgifter til behandling til personer som har agenesi av 3 eller flere premolarer.
- Ved tannagenesi kan det gis stønad enten til kjeveortopedisk behandling alene eller i kombinasjon med protetisk behandling. Utgifter til den kjeveortopediske delen av behandlingen dekkes med 75 prosent etter honorartakstene.
- Ved behandling av personer med oligodonti (medfødt mangel av 6 eller flere permanente tenner) kan takst 316 benyttes.
Til punkt f):
- Ved retensjon av én eller flere tenner gis det stønad til behandling som har til hensikt å erstatte disse tennene protetisk. Det er en forutsetning at det ikke er mulig å føre tennene frem kjeveortopedisk.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 8 Bittanomalier
Sist faglig oppdatert: 01.01.2025
[Endret 01/25]
Det kan gis stønad til tannregulering ved bittanomalier. De bittanomaliene som er stønadsberettigede, er delt opp i tre grupper: a, b og c.
Opplistingen i gruppene gir en uttømmende oversikt over de tilfellene der det gis stønad til kjeveortopedisk behandling ved bittanomalier.
I de ulike gruppene gis følgende stønadssats:
- Gruppe a: 100 prosent dekning etter honorartakstene
- Gruppe b: 75 prosent dekning etter honorartakstene
- Gruppe c: 40 prosent dekning etter honorartakstene
Ved tilstander som er nevnt under bokstavene b og c, må behandlingen være påbegynt senest det året pasienten fyller 20 år.
Gruppe a
- 8a3: bittavvik som er så alvorlig at pasienten må ha ortognatisk-kirurgisk behandling
Nødvendig bittrehabilitering for å stabilisere behandlingsresultatet ved ortognatisk kirurgi kan dekkes når tenner mangler, uavhengig av årsaken til tanntapet.
Utgiftene dekkes med 100 prosent etter honorartakstene.
Gruppe b
1) Horisontalt overbitt som er 9 mm eller mer
Horisontalt overbitt måles fra incisalkanten på den mest prominente overkjeveincisiv langs okklusjonsplanet til labialflaten av motsvarende underkjeveincisiv.
2) Enkeltsidig kryss- eller saksebitt som omfatter tre eller flere tannpar, og medfører tvangsføring og/eller asymmetrier
I blandingstannsett kan denne gruppeplasseringen benyttes selv om ikke mange nok permanente tenner er frembrutt til at det kan registreres kryss- eller saksebitt på tre tannpar. Det må være overveiende sannsynlig at tre eller flere permanente tenner vil bryte frem i kryss-/saksebitt uten tidligbehandling. Kravet til tvangsføring opprettholdes.
3) Åpent bitt hvor det bare er okklusjonskontakt på molarene
Hvis premolarene ikke er fullt frembrutt, forutsettes det at disse overveiende sannsynlig ikke vil kunne nå okklusjonskontakt uten behandling. Utgangspunktet er okklusjon bare på de permanente molarene. Hvis det er kontakt mellom melkemolarer, kvalifiserer dette ikke til gruppe b.
4) Retinerte fortenner, hjørnetenner og premolarer hvor det er nødvendig med aktiv fremføring
Dette gjelder tenner som ikke bryter frem til normal frembruddstid, og som trenger aktiv fremføring med feste av kirurgisk sleper.
5) Underbitt som omfatter alle fire incisiver med eller uten tvangsføring
Inverterte sentraler, der en må regne det som sikkert at også lateralene vil bli invertert, anses som likeverdig avvik. Det samme gjelder kant-i-kantbitt av alle fire incisiver.
6) Agenesi eller tanntap i fronten (fortenner og hjørnetenner)
En tann i fronten som ikke kan trekkes frem, anses likeverdig med tanntap i fronten.
7) Dypt bitt med buccal eller palatinal påbiting av slimhinnen med to eller flere tenner
Påbitingen må være palatinal for antagonistens anatomiske kroner (slik at det senere ikke blir kontakt med cingulum). Påbiting av gingiva som dekker cingulum, eller kontakt med papilla incisiva alene, kvalifiserer ikke for gruppering under dette punkt.
Hvis personen ikke har buccal/palatinal påbiting, kan stønad likevel gis ved manglende vertikal støtte i fronten som med stor sannsynlighet senere vil medføre påbiting av slimhinnen. Typisk vil være Angle klasse II, div. 2. Dette gjelder bare pasienter som har startet behandling etter 1. januar 2020.
8) Dobbeltsidig saksebitt som omfatter to eller flere tannpar på hver side
9) Agenesi av to eller flere tenner i samme sidesegment, 3. molarer (visdomstenner) unntatt
10) Agenesi av enkelttenner i sidesegmentene (hvis luker lukkes) og/eller ved hypoplastisk molar
Utgiftene dekkes med 75 prosent etter honorartakstene.
Gruppe c
I gruppe c stilles det krav om at
- tilstanden innfrir de odontologiske vilkårene angitt i gruppe c11, c12, c13, c14 eller c15, samtidig som
- pasienten har funksjonelle avvik og/eller store vansker med psykisk og sosial mestring, og/eller
- pasienten har kombinasjon av tilstand c11 og c12, eller kombinasjon av tilstand c12 og c13
Funksjonelle avvik defineres i dette regelverket som
- økt risiko for traume ved utstående fortenner og/eller manglende leppelukking
- fare for skader ved inverteringer
- trangstillinger med fare for skade på nabotenner
Store vansker med psykisk og sosial mestring defineres i dette regelverket som at pasientens bittavvik er sterkt hemmende for psykisk og sosial mestring.
c11: Horisontalt overbitt 6-9 mm
c11 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c11 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c11 c) Bittavviket er kombinert med c12.
c12: Stor plassmangel i fronten som er 4 mm eller mer, og kontaktbrudd mellom enkelttenner på minst 2 mm
c12 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c12 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c12 c) Bittavviket er kombinert med c11 eller c13.
c13: Inverteringer i fronten (fortenner og hjørnetenner)
c13 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c13 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c13 c) Bittavviket er kombinert med c12.
c14: Diastema mediale som er 3 mm eller større eller markert generelt plassoverskudd i fronten (angis i mm)
Med markert plassoverskudd for stønadsberettiget ytelse menes minst 6 mm.
c14 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c14 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c15: Åpent bitt som omfatter tre eller flere tannpar
c15 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c15 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
Utgiftene dekkes med 40 prosent etter honorartakstene.
Generelle merknader til stønadspunkt 8
Henvisning til kjeveortoped
Det er en forutsetning for stønad at pasienten har en korrekt utfylt henvisning fra en tannlege eller tannpleier. Henvisningen må inneholde alle de opplysningene som er nødvendige for å dokumentere at den henvisende behandleren har gjort en selvstendig vurdering av pasientens tilstand og behandlingsbehov.
Den henvisende behandleren skal bruke det til enhver tid gjeldende skjemaet «Henvisning til kjeveortopedisk behandling 05-06.10» / «Tilvising til kjeveortopedisk behandling 05-06.10».
En henvisning for personer omfattet av gruppene b og c gjelder i 24 måneder fra henvisningsdato. I de tilfellene det er behov for en ny vurdering av behandlingsbehovet, må pasienten få en ny henvisning, jf. forskriftens § 3 andre ledd.
Den behandlende kjeveortopeden skal oppbevare det utfylte henvisningsskjemaet.
Utgifter til rebehandling dekkes bare når det foreligger ny henvisning og tilstanden fortsatt faller inn under vilkårene for stønad i henhold til forskriftens § 1 punkt 8.
Forundersøkelse
Stønad til undersøkelse før oppstart av kjeveortopedisk behandling (inkludert nødvendige laboratorieprøver og røntgenundersøkelser) gis etter honorartakst for gruppe a og etter refusjonstakst for gruppene b og c.
Takst 3 kan ikke brukes ved undersøkelse forut for oppstart av kjeveortopedisk behandling, med unntak av behandling i gruppe a.
Takstbruk ved kjeveortopedisk behandling
For kjeveortopediske tilstander i gruppe a kan takst 703 brukes ved behov. Ved kjeveortopedisk behandling i gruppe b og c kan takst 703 bare benyttes ved oppstart av behandlingen.
Etterkontroller
Det gis bare stønad til etterkontroller for tilstander i gruppe c der selve behandlingen er startet før 1. januar 2020.
Utvidet stønad til utgifter til kjeveortopedisk behandling
Ordningen med utvidet stønad til utgifter til kjeveortopedisk behandling gjelder familier der flere barn enn ett barn har behov for slik behandling. Utvidet stønad gjelder fra det neste barnet (med behov for tannregulering) og de påfølgende søsken. Helsøsken, halvsøsken og fostersøsken defineres som søsken. Stesøsken er ikke definert som søsken i denne sammenhengen.
For at utvidet stønad fra og med det neste barnet skal gjelde, er det et vilkår at det kan dokumenteres at behandlingen av det første barnet har påført familien faktiske utgifter.
Med faktiske utgifter forstås i denne sammenheng differansen mellom honorartakst og det beløpet som tidligere er refundert for stønadsberettiget kjeveortopedisk behandling. Der familien har betalt et mellomlegg i form av differansen mellom honorartakstene og tannlegens pris, regnes ikke denne differansen som en faktisk utgift, jf. forskriftens § 2 siste ledd.
I familier med to eller flere søsken som har behov for kjeveortopedisk behandling av bittavvik under gruppe b eller c, økes stønaden i gruppe b fra 75 prosent til 90 prosent og i gruppe c fra 40 prosent til 60 prosent fra og med det andre barnet.
Påbegynt behandling før 1. januar 2020 – overgangsregler for gruppe c
Ved behandling som er startet før 1. januar 2020, har personer i gruppe c rett til stønad etter tidligere vilkår fram til behandlingen er avsluttet. Følgende tre vilkår må da være oppfylt:
- Nødvendige undersøkelser og prøver skal være gjennomført i 2019 eller tidligere.
- Pasienten skal ha mottatt en behandlingsplan innen 31. desember 2019.
- Kjeveortopeden skal ha fremsatt krav om refusjon for takst 601 (behandlingsplanlegging) innen Helfos frister.
Stønadspunkt 8 Bittanomalier
Sist faglig oppdatert: 01.01.2025
[Endret 01/25]
Det kan gis stønad til tannregulering ved bittanomalier. De bittanomaliene som er stønadsberettigede, er delt opp i tre grupper: a, b og c.
Opplistingen i gruppene gir en uttømmende oversikt over de tilfellene der det gis stønad til kjeveortopedisk behandling ved bittanomalier.
I de ulike gruppene gis følgende stønadssats:
- Gruppe a: 100 prosent dekning etter honorartakstene
- Gruppe b: 75 prosent dekning etter honorartakstene
- Gruppe c: 40 prosent dekning etter honorartakstene
Ved tilstander som er nevnt under bokstavene b og c, må behandlingen være påbegynt senest det året pasienten fyller 20 år.
Gruppe a
- 8a3: bittavvik som er så alvorlig at pasienten må ha ortognatisk-kirurgisk behandling
Nødvendig bittrehabilitering for å stabilisere behandlingsresultatet ved ortognatisk kirurgi kan dekkes når tenner mangler, uavhengig av årsaken til tanntapet.
Utgiftene dekkes med 100 prosent etter honorartakstene.
Gruppe b
1) Horisontalt overbitt som er 9 mm eller mer
Horisontalt overbitt måles fra incisalkanten på den mest prominente overkjeveincisiv langs okklusjonsplanet til labialflaten av motsvarende underkjeveincisiv.
2) Enkeltsidig kryss- eller saksebitt som omfatter tre eller flere tannpar, og medfører tvangsføring og/eller asymmetrier
I blandingstannsett kan denne gruppeplasseringen benyttes selv om ikke mange nok permanente tenner er frembrutt til at det kan registreres kryss- eller saksebitt på tre tannpar. Det må være overveiende sannsynlig at tre eller flere permanente tenner vil bryte frem i kryss-/saksebitt uten tidligbehandling. Kravet til tvangsføring opprettholdes.
3) Åpent bitt hvor det bare er okklusjonskontakt på molarene
Hvis premolarene ikke er fullt frembrutt, forutsettes det at disse overveiende sannsynlig ikke vil kunne nå okklusjonskontakt uten behandling. Utgangspunktet er okklusjon bare på de permanente molarene. Hvis det er kontakt mellom melkemolarer, kvalifiserer dette ikke til gruppe b.
4) Retinerte fortenner, hjørnetenner og premolarer hvor det er nødvendig med aktiv fremføring
Dette gjelder tenner som ikke bryter frem til normal frembruddstid, og som trenger aktiv fremføring med feste av kirurgisk sleper.
5) Underbitt som omfatter alle fire incisiver med eller uten tvangsføring
Inverterte sentraler, der en må regne det som sikkert at også lateralene vil bli invertert, anses som likeverdig avvik. Det samme gjelder kant-i-kantbitt av alle fire incisiver.
6) Agenesi eller tanntap i fronten (fortenner og hjørnetenner)
En tann i fronten som ikke kan trekkes frem, anses likeverdig med tanntap i fronten.
7) Dypt bitt med buccal eller palatinal påbiting av slimhinnen med to eller flere tenner
Påbitingen må være palatinal for antagonistens anatomiske kroner (slik at det senere ikke blir kontakt med cingulum). Påbiting av gingiva som dekker cingulum, eller kontakt med papilla incisiva alene, kvalifiserer ikke for gruppering under dette punkt.
Hvis personen ikke har buccal/palatinal påbiting, kan stønad likevel gis ved manglende vertikal støtte i fronten som med stor sannsynlighet senere vil medføre påbiting av slimhinnen. Typisk vil være Angle klasse II, div. 2. Dette gjelder bare pasienter som har startet behandling etter 1. januar 2020.
8) Dobbeltsidig saksebitt som omfatter to eller flere tannpar på hver side
9) Agenesi av to eller flere tenner i samme sidesegment, 3. molarer (visdomstenner) unntatt
10) Agenesi av enkelttenner i sidesegmentene (hvis luker lukkes) og/eller ved hypoplastisk molar
Utgiftene dekkes med 75 prosent etter honorartakstene.
Gruppe c
I gruppe c stilles det krav om at
- tilstanden innfrir de odontologiske vilkårene angitt i gruppe c11, c12, c13, c14 eller c15, samtidig som
- pasienten har funksjonelle avvik og/eller store vansker med psykisk og sosial mestring, og/eller
- pasienten har kombinasjon av tilstand c11 og c12, eller kombinasjon av tilstand c12 og c13
Funksjonelle avvik defineres i dette regelverket som
- økt risiko for traume ved utstående fortenner og/eller manglende leppelukking
- fare for skader ved inverteringer
- trangstillinger med fare for skade på nabotenner
Store vansker med psykisk og sosial mestring defineres i dette regelverket som at pasientens bittavvik er sterkt hemmende for psykisk og sosial mestring.
c11: Horisontalt overbitt 6-9 mm
c11 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c11 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c11 c) Bittavviket er kombinert med c12.
c12: Stor plassmangel i fronten som er 4 mm eller mer, og kontaktbrudd mellom enkelttenner på minst 2 mm
c12 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c12 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c12 c) Bittavviket er kombinert med c11 eller c13.
c13: Inverteringer i fronten (fortenner og hjørnetenner)
c13 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c13 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c13 c) Bittavviket er kombinert med c12.
c14: Diastema mediale som er 3 mm eller større eller markert generelt plassoverskudd i fronten (angis i mm)
Med markert plassoverskudd for stønadsberettiget ytelse menes minst 6 mm.
c14 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c14 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c15: Åpent bitt som omfatter tre eller flere tannpar
c15 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c15 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
Utgiftene dekkes med 40 prosent etter honorartakstene.
Generelle merknader til stønadspunkt 8
Henvisning til kjeveortoped
Det er en forutsetning for stønad at pasienten har en korrekt utfylt henvisning fra en tannlege eller tannpleier. Henvisningen må inneholde alle de opplysningene som er nødvendige for å dokumentere at den henvisende behandleren har gjort en selvstendig vurdering av pasientens tilstand og behandlingsbehov.
Den henvisende behandleren skal bruke det til enhver tid gjeldende skjemaet «Henvisning til kjeveortopedisk behandling 05-06.10» / «Tilvising til kjeveortopedisk behandling 05-06.10».
En henvisning for personer omfattet av gruppene b og c gjelder i 24 måneder fra henvisningsdato. I de tilfellene det er behov for en ny vurdering av behandlingsbehovet, må pasienten få en ny henvisning, jf. forskriftens § 3 andre ledd.
Den behandlende kjeveortopeden skal oppbevare det utfylte henvisningsskjemaet.
Utgifter til rebehandling dekkes bare når det foreligger ny henvisning og tilstanden fortsatt faller inn under vilkårene for stønad i henhold til forskriftens § 1 punkt 8.
Forundersøkelse
Stønad til undersøkelse før oppstart av kjeveortopedisk behandling (inkludert nødvendige laboratorieprøver og røntgenundersøkelser) gis etter honorartakst for gruppe a og etter refusjonstakst for gruppene b og c.
Takst 3 kan ikke brukes ved undersøkelse forut for oppstart av kjeveortopedisk behandling, med unntak av behandling i gruppe a.
Takstbruk ved kjeveortopedisk behandling
For kjeveortopediske tilstander i gruppe a kan takst 703 brukes ved behov. Ved kjeveortopedisk behandling i gruppe b og c kan takst 703 bare benyttes ved oppstart av behandlingen.
Etterkontroller
Det gis bare stønad til etterkontroller for tilstander i gruppe c der selve behandlingen er startet før 1. januar 2020.
Utvidet stønad til utgifter til kjeveortopedisk behandling
Ordningen med utvidet stønad til utgifter til kjeveortopedisk behandling gjelder familier der flere barn enn ett barn har behov for slik behandling. Utvidet stønad gjelder fra det neste barnet (med behov for tannregulering) og de påfølgende søsken. Helsøsken, halvsøsken og fostersøsken defineres som søsken. Stesøsken er ikke definert som søsken i denne sammenhengen.
For at utvidet stønad fra og med det neste barnet skal gjelde, er det et vilkår at det kan dokumenteres at behandlingen av det første barnet har påført familien faktiske utgifter.
Med faktiske utgifter forstås i denne sammenheng differansen mellom honorartakst og det beløpet som tidligere er refundert for stønadsberettiget kjeveortopedisk behandling. Der familien har betalt et mellomlegg i form av differansen mellom honorartakstene og tannlegens pris, regnes ikke denne differansen som en faktisk utgift, jf. forskriftens § 2 siste ledd.
I familier med to eller flere søsken som har behov for kjeveortopedisk behandling av bittavvik under gruppe b eller c, økes stønaden i gruppe b fra 75 prosent til 90 prosent og i gruppe c fra 40 prosent til 60 prosent fra og med det andre barnet.
Påbegynt behandling før 1. januar 2020 – overgangsregler for gruppe c
Ved behandling som er startet før 1. januar 2020, har personer i gruppe c rett til stønad etter tidligere vilkår fram til behandlingen er avsluttet. Følgende tre vilkår må da være oppfylt:
- Nødvendige undersøkelser og prøver skal være gjennomført i 2019 eller tidligere.
- Pasienten skal ha mottatt en behandlingsplan innen 31. desember 2019.
- Kjeveortopeden skal ha fremsatt krav om refusjon for takst 601 (behandlingsplanlegging) innen Helfos frister.
Stønadspunkt 9 Patologisk tap av tannsubstans ved attrisjon/erosjon
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannbehandling ved alvorlig patologisk tap av tannsubstans ved attrisjon/erosjon. Med alvorlig menes her tilstander som er av vesentlig betydning for både funksjon og estetikk, og som har gitt vesentlig nedsatt tannhelse.
Følgende må dokumenteres i pasientjournalen før behandlingen påbegynnes:
- tilstandens alvorlighetsgrad
- medførte skader vurdert opp mot pasientens alder
Behandlingen skal planlegges ut fra sykdommens aktivitet og langtidsprognose. Behandlingen skal være mest mulig vevsbesparende.
Plastisk materiale er førstevalget.
Hvis behandleren likevel vurderer at kroneterapi er nødvendig, må begrunnelsen for dette journalføres. Behandleren må også journalføre vurderingen av hvorfor kroneterapi vil føre til en vesentlig funksjonsforbedring sammenliknet med annen behandling.
Det kan bare gis stønad til protetisk behandling for tapte tenner i de tilfellene der den tapte tannen er rotfrakturert som følge av attrisjon.
Det kan også gis stønad ved tilsvarende alvorlig patologisk slitasje av protetisk materiale.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
Stønadspunkt 9 Patologisk tap av tannsubstans ved attrisjon/erosjon
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannbehandling ved alvorlig patologisk tap av tannsubstans ved attrisjon/erosjon. Med alvorlig menes her tilstander som er av vesentlig betydning for både funksjon og estetikk, og som har gitt vesentlig nedsatt tannhelse.
Følgende må dokumenteres i pasientjournalen før behandlingen påbegynnes:
- tilstandens alvorlighetsgrad
- medførte skader vurdert opp mot pasientens alder
Behandlingen skal planlegges ut fra sykdommens aktivitet og langtidsprognose. Behandlingen skal være mest mulig vevsbesparende.
Plastisk materiale er førstevalget.
Hvis behandleren likevel vurderer at kroneterapi er nødvendig, må begrunnelsen for dette journalføres. Behandleren må også journalføre vurderingen av hvorfor kroneterapi vil føre til en vesentlig funksjonsforbedring sammenliknet med annen behandling.
Det kan bare gis stønad til protetisk behandling for tapte tenner i de tilfellene der den tapte tannen er rotfrakturert som følge av attrisjon.
Det kan også gis stønad ved tilsvarende alvorlig patologisk slitasje av protetisk materiale.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
Stønadspunkt 10 Hyposalivasjon
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannbehandling i de tilfellene der hyposalivasjon har medført økt kariesaktivitet og den økte kariesaktiviteten har ført til vesentlig nedsatt tannhelse.
Behandleren skal dokumentere følgende i pasientjournalen:
- kliniske funn som underbygger at personen har hyposalivasjon og vesentlig nedsatt tannhelse
- at hyposalivasjonen har medført økt kariesaktivitet
- at hyposalivasjonen har vart over tid, minimum ett år
Det kan gjøres unntak fra observasjonstiden på ett år der det foreligger svært forhøyet kariesaktivitet og hvis verdiene for ustimulert saliva er < 0,10 ml/min og for stimulert saliva er < 0,70 ml/min.
Bruk av legemidler som kan gi munntørrhet, er ikke tilstrekkelig til å få stønad etter denne bestemmelsen. Legemiddelbruken må ha ført til hyposalivasjon og økt kariesaktivitet.
Det gis fortrinnsvis stønad til konserverende tannbehandling. Hvis behandleren likevel vurderer at kroneterapi er nødvendig, må begrunnelsen for dette journalføres. Behandleren må også journalføre vurderingen av hvorfor kroneterapi vil føre til en vesentlig funksjonsforbedring sammenliknet med annen behandling.
Hvis tenner går tapt, kan det gis stønad til protetisk behandling for å erstatte tanntapet.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
Stønadspunkt 10 Hyposalivasjon
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannbehandling i de tilfellene der hyposalivasjon har medført økt kariesaktivitet og den økte kariesaktiviteten har ført til vesentlig nedsatt tannhelse.
Behandleren skal dokumentere følgende i pasientjournalen:
- kliniske funn som underbygger at personen har hyposalivasjon og vesentlig nedsatt tannhelse
- at hyposalivasjonen har medført økt kariesaktivitet
- at hyposalivasjonen har vart over tid, minimum ett år
Det kan gjøres unntak fra observasjonstiden på ett år der det foreligger svært forhøyet kariesaktivitet og hvis verdiene for ustimulert saliva er < 0,10 ml/min og for stimulert saliva er < 0,70 ml/min.
Bruk av legemidler som kan gi munntørrhet, er ikke tilstrekkelig til å få stønad etter denne bestemmelsen. Legemiddelbruken må ha ført til hyposalivasjon og økt kariesaktivitet.
Det gis fortrinnsvis stønad til konserverende tannbehandling. Hvis behandleren likevel vurderer at kroneterapi er nødvendig, må begrunnelsen for dette journalføres. Behandleren må også journalføre vurderingen av hvorfor kroneterapi vil føre til en vesentlig funksjonsforbedring sammenliknet med annen behandling.
Hvis tenner går tapt, kan det gis stønad til protetisk behandling for å erstatte tanntapet.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
Stønadspunkt 11 Allergiske reaksjoner mot tannrestaureringsmaterialer
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det gis ikke stønad til generell utskifting av tannrestaureringer etter denne bestemmelsen.
Tannlegen skal rapportere til Bivirkningsgruppen for odontologiske biomaterialer ved utfylling og innsending av skjema «Rapportering av uønskede reaksjoner/bivirkninger hos brukere i forbindelse med odontologiske materialer» (bivirkningsgruppen.norceresearch.no), jf. takst 10.
Det kan gis stønad til følgende:
a) Utskifting av tannrestaureringer og avtakbare proteser ved kontaktlesjoner i munnslimhinnen
- Det gis ikke stønad på grunn av lesjoner som skyldes mekanisk irritasjon.
- Stønaden begrenses til utskifting av restaureringer/proteser som har direkte kontakt med slimhinnelesjonen.
- Tannlegen må kunne dokumentere at munnslimhinnelesjonen mest sannsynlig ikke opptrer som følge av bakenforliggende sykdom
b) Utskifting av tannrestaureringer og avtakbare proteser ved objektivt allergisk betingede hudlesjoner/slimhinnelesjoner forårsaket av eksisterende tannlegearbeider når lesjonene opptrer utenfor kontaktområdet (fjernreaksjoner)
- Allergi mot det aktuelle materialet skal dokumenteres ved erklæring fra spesialist i hudsykdommer. Den behandlende tannlegen må velge alternativt materiale i samråd med en hudspesialist.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
Stønadspunkt 11 Allergiske reaksjoner mot tannrestaureringsmaterialer
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det gis ikke stønad til generell utskifting av tannrestaureringer etter denne bestemmelsen.
Tannlegen skal rapportere til Bivirkningsgruppen for odontologiske biomaterialer ved utfylling og innsending av skjema «Rapportering av uønskede reaksjoner/bivirkninger hos brukere i forbindelse med odontologiske materialer» (bivirkningsgruppen.norceresearch.no), jf. takst 10.
Det kan gis stønad til følgende:
a) Utskifting av tannrestaureringer og avtakbare proteser ved kontaktlesjoner i munnslimhinnen
- Det gis ikke stønad på grunn av lesjoner som skyldes mekanisk irritasjon.
- Stønaden begrenses til utskifting av restaureringer/proteser som har direkte kontakt med slimhinnelesjonen.
- Tannlegen må kunne dokumentere at munnslimhinnelesjonen mest sannsynlig ikke opptrer som følge av bakenforliggende sykdom
b) Utskifting av tannrestaureringer og avtakbare proteser ved objektivt allergisk betingede hudlesjoner/slimhinnelesjoner forårsaket av eksisterende tannlegearbeider når lesjonene opptrer utenfor kontaktområdet (fjernreaksjoner)
- Allergi mot det aktuelle materialet skal dokumenteres ved erklæring fra spesialist i hudsykdommer. Den behandlende tannlegen må velge alternativt materiale i samråd med en hudspesialist.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
Stønadspunkt 12 Tannskader ved godkjent yrkesskade
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannskader ved godkjent yrkesskade. Tannlegen skal dokumentere at yrkesskaden er godkjent av NAV.
Stønadsberettiget behandling skal gjenopprette tilstanden som den var før ulykken fant sted. Tidligere skader som ikke har sammenheng med yrkesskaden, gir ikke rett til stønad etter denne bestemmelsen.
Det kan gis stønad til kjeveortopedisk behandling når slik behandling alene – eller i kombinasjon med protetisk behandling – gir et tilfredsstillende resultat.
Ifølge folketrygdloven § 5-25 skal det gis full dekning for tannlegehjelp ved yrkesskade/yrkessykdom. Med full dekning menes her stønad etter honorartakster fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet. Siden tannlegene har fri prissetting, kan det innebære at pasienten selv må betale en del av behandlingen.
Stønadspunkt 12 Tannskader ved godkjent yrkesskade
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannskader ved godkjent yrkesskade. Tannlegen skal dokumentere at yrkesskaden er godkjent av NAV.
Stønadsberettiget behandling skal gjenopprette tilstanden som den var før ulykken fant sted. Tidligere skader som ikke har sammenheng med yrkesskaden, gir ikke rett til stønad etter denne bestemmelsen.
Det kan gis stønad til kjeveortopedisk behandling når slik behandling alene – eller i kombinasjon med protetisk behandling – gir et tilfredsstillende resultat.
Ifølge folketrygdloven § 5-25 skal det gis full dekning for tannlegehjelp ved yrkesskade/yrkessykdom. Med full dekning menes her stønad etter honorartakster fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet. Siden tannlegene har fri prissetting, kan det innebære at pasienten selv må betale en del av behandlingen.
Stønadspunkt 13 Tannskade ved ulykke som ikke er yrkesskade
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til behandling av tannskader ved ulykke som ikke er yrkesskade – se punkt a og b.
Stønadsberettiget behandling skal gjenopprette tilstanden som den var før ulykken fant sted. Tidligere skader og defekter som ikke har sammenheng med ulykken, er ikke stønadsberettiget etter dette stønadspunktet.
Det kan gis stønad til kjeveortopedisk behandling når slik behandling alene eller i kombinasjon med protetisk behandling gir et tilfredsstillende resultat.
Stønad kan gis i følgende tilfeller:
a) Omfattende tannskade ved ulykke
Det kan gis stønad til behandling av tannskader som er av vesentlig betydning for funksjon og estetikk.
Det kan gis stønad som en engangsytelse når behandlingen er påbegynt innen ett år etter at ulykken fant sted. Unntak fra ettårsregelen kan gjøres der første gangs behandling ble foretatt innen utløpet av det året pasienten fyller 20 år.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
b) Traumatisk tannskade hos en pasient som lider av sykdom som kan gi fallskader
Bestemmelsen omfatter skader oppstått under anfall og ved rebehandling av tidligere skade. Dette må dokumenteres.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 13 Tannskade ved ulykke som ikke er yrkesskade
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til behandling av tannskader ved ulykke som ikke er yrkesskade – se punkt a og b.
Stønadsberettiget behandling skal gjenopprette tilstanden som den var før ulykken fant sted. Tidligere skader og defekter som ikke har sammenheng med ulykken, er ikke stønadsberettiget etter dette stønadspunktet.
Det kan gis stønad til kjeveortopedisk behandling når slik behandling alene eller i kombinasjon med protetisk behandling gir et tilfredsstillende resultat.
Stønad kan gis i følgende tilfeller:
a) Omfattende tannskade ved ulykke
Det kan gis stønad til behandling av tannskader som er av vesentlig betydning for funksjon og estetikk.
Det kan gis stønad som en engangsytelse når behandlingen er påbegynt innen ett år etter at ulykken fant sted. Unntak fra ettårsregelen kan gjøres der første gangs behandling ble foretatt innen utløpet av det året pasienten fyller 20 år.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
b) Traumatisk tannskade hos en pasient som lider av sykdom som kan gi fallskader
Bestemmelsen omfatter skader oppstått under anfall og ved rebehandling av tidligere skade. Dette må dokumenteres.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 14 Sterkt nedsatt evne til egenomsorg hos personer som har varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til dekning av utgifter til tannbehandling til personer som på undersøkelses- og behandlingstidspunktet hos tannlegen/tannpleieren har sterkt nedsatt evne til egenomsorg på grunn av varig somatisk eller psykisk sykdom, og/eller varig nedsatt funksjonsevne.
Det kan bare gis stønad i de tilfellene der sykdommen eller tilstanden har ført til sterkt nedsatt evne til egenomsorg over tid, minimum ett år.
Det gis ikke stønad hvis pasienten har rettigheter etter annet regelverk eller andre finansierings- og tilskuddsordninger. Dette medfører for eksempel at det ikke gis stønad etter folketrygdloven på grunnlag av odontofobi. Tannlegen/tannpleieren skal sørge for at det foreligger dokumentasjon på at pasienten ikke har rettigheter etter andre ordninger før behandlingen igangsettes.
Før tannbehandlingen igangsettes, skal det foreligge en skriftlig erklæring fra en lege eller psykolog. Legen eller psykologen skal ikke foreta en odontologisk vurdering. Følgende skal dokumenteres i erklæringen:
- at personen har varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne på tidspunktet for tannlegens/tannpleierens undersøkelse og behandling
- hva slags diagnose / nedsatt funksjonsevne erklæringen gjelder
- den forventede varigheten av sykdommen / den nedsatte funksjonsevnen
På bakgrunn av innholdet i erklæringen fra legen/psykologen må tannlegen/tannpleieren dokumentere hvordan konsekvenser av sykdommen / den nedsatte funksjonsevnen, påvirker pasientens tannhelse.
For kariesskader som skyldes sterkt nedsatt evne til egenomsorg ved varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne, gis det fortrinnsvis stønad til konserverende tannbehandling.
Hvis behandleren likevel vurderer at kroneterapi er nødvendig, må begrunnelsen for dette journalføres. Behandleren må også journalføre vurderingen av hvorfor kroneterapi vil føre til en vesentlig funksjonsforbedring sammenliknet med annen behandling. Hvis tenner går tapt, kan også utgifter til protetisk behandling for de tapte tennene dekkes.
Det skal journalføres og dokumenteres hvorfor tenner eventuelt går tapt / ikke kan beholdes. Begrunnet prognose for tenner/tannsett som følge av planlagt behandling, skal journalføres.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 14 Sterkt nedsatt evne til egenomsorg hos personer som har varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til dekning av utgifter til tannbehandling til personer som på undersøkelses- og behandlingstidspunktet hos tannlegen/tannpleieren har sterkt nedsatt evne til egenomsorg på grunn av varig somatisk eller psykisk sykdom, og/eller varig nedsatt funksjonsevne.
Det kan bare gis stønad i de tilfellene der sykdommen eller tilstanden har ført til sterkt nedsatt evne til egenomsorg over tid, minimum ett år.
Det gis ikke stønad hvis pasienten har rettigheter etter annet regelverk eller andre finansierings- og tilskuddsordninger. Dette medfører for eksempel at det ikke gis stønad etter folketrygdloven på grunnlag av odontofobi. Tannlegen/tannpleieren skal sørge for at det foreligger dokumentasjon på at pasienten ikke har rettigheter etter andre ordninger før behandlingen igangsettes.
Før tannbehandlingen igangsettes, skal det foreligge en skriftlig erklæring fra en lege eller psykolog. Legen eller psykologen skal ikke foreta en odontologisk vurdering. Følgende skal dokumenteres i erklæringen:
- at personen har varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne på tidspunktet for tannlegens/tannpleierens undersøkelse og behandling
- hva slags diagnose / nedsatt funksjonsevne erklæringen gjelder
- den forventede varigheten av sykdommen / den nedsatte funksjonsevnen
På bakgrunn av innholdet i erklæringen fra legen/psykologen må tannlegen/tannpleieren dokumentere hvordan konsekvenser av sykdommen / den nedsatte funksjonsevnen, påvirker pasientens tannhelse.
For kariesskader som skyldes sterkt nedsatt evne til egenomsorg ved varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne, gis det fortrinnsvis stønad til konserverende tannbehandling.
Hvis behandleren likevel vurderer at kroneterapi er nødvendig, må begrunnelsen for dette journalføres. Behandleren må også journalføre vurderingen av hvorfor kroneterapi vil føre til en vesentlig funksjonsforbedring sammenliknet med annen behandling. Hvis tenner går tapt, kan også utgifter til protetisk behandling for de tapte tennene dekkes.
Det skal journalføres og dokumenteres hvorfor tenner eventuelt går tapt / ikke kan beholdes. Begrunnet prognose for tenner/tannsett som følge av planlagt behandling, skal journalføres.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 15 Helt eller delvis tanntap, uten egne tenner i underkjeven
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til personer med helt tannløs underkjeve som på grunn av slag, allmennsykdommer, anatomi eller andre forhold, ikke er i stand til å kunne bruke løstsittende protese. Det gis stønad til to implantater og en dekkprotese festet til disse implantatene.
Det er et vilkår for stønad at pasienten ikke har rett til stønad etter andre stønadspunkter. Unntak er bare aktuelt hvis endringer i kjevekammen eller andre forhold gjør at pasienten ikke har nødvendig funksjon, slik at tidligere valgt løsning ikke fungerer. Behandleren skal i så fall dokumentere dette før behandlingen igangsettes.
Stønaden gis etter takstene 424 og 320. Ved behov gis også stønad etter takstene 419 og 423.
Til pasienter som faller inn under ovennevnte stønadsordning til protese i underkjeven, og som i tillegg er tannløs i overkjeven, gis stønad til nødvendig ny protese i overkjeven etter takst 321. Det gis ikke stønad til implantatforankring av protese i overkjeven.
Stønad til protese i overkjeven under dette stønadspunktet gis etter honorartakst.
Stønadspunkt 15 Helt eller delvis tanntap, uten egne tenner i underkjeven
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til personer med helt tannløs underkjeve som på grunn av slag, allmennsykdommer, anatomi eller andre forhold, ikke er i stand til å kunne bruke løstsittende protese. Det gis stønad til to implantater og en dekkprotese festet til disse implantatene.
Det er et vilkår for stønad at pasienten ikke har rett til stønad etter andre stønadspunkter. Unntak er bare aktuelt hvis endringer i kjevekammen eller andre forhold gjør at pasienten ikke har nødvendig funksjon, slik at tidligere valgt løsning ikke fungerer. Behandleren skal i så fall dokumentere dette før behandlingen igangsettes.
Stønaden gis etter takstene 424 og 320. Ved behov gis også stønad etter takstene 419 og 423.
Til pasienter som faller inn under ovennevnte stønadsordning til protese i underkjeven, og som i tillegg er tannløs i overkjeven, gis stønad til nødvendig ny protese i overkjeven etter takst 321. Det gis ikke stønad til implantatforankring av protese i overkjeven.
Stønad til protese i overkjeven under dette stønadspunktet gis etter honorartakst.
Helsedirektoratets kommentarer til § 2 Særlige bestemmelser om takster, stønad og egenandel
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
§ 2. Særlige bestemmelser om takster, stønad og egenandel
Helsedirektoratets kommentarer
Godkjente egenandeler betalt ved undersøkelse og behandling omfattet av forskriften § 1 nr. 5 og 6 omfattes av frikort for helsetjenester. Takets størrelse vedtas av Stortinget. Vedtak om frikort for helsetjenester fattes av Helfo.
Utgifter til helsehjelp som utføres poliklinisk ved statlige helseinstitusjoner og ved helseinstitusjoner som mottar driftstilskudd fra regionale helseforetak, godtgjøres etter regler i . Hvis tannbehandlingen er finansiert etter denne forskriften, gis det ikke stønad etter folketrygdloven § 5-6, jf. folketrygdloven § 5-1 tredje ledd.
Stønad til dekning av utgifter til øvrig undersøkelse og behandling for sykdom utført i helseforetak av tannlege og tannpleier, kan dekkes etter bestemmelsene i forskriften til folketrygdloven §§ 5-6 og 5-6 a.
Helsedirektoratets kommentarer til § 3 Tannlegens og tannpleierens kompetanse
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
§ 3. Tannlegens og tannpleierens kompetanse
Helsedirektoratets kommentarer
Tannlegen og tannpleieren må selv dokumentere at de har nødvendig kompetanse.
Kjeveortopedi
Om kravet til henvisning for kjeveortopedi: Se «Generelle merknader til stønadspunkt 8» i kapittel 3 under «Stønadspunkt 8 Bittanomalier».
Det er bare spesialister i kjeveortopedi som kan sende inn stønadskrav for kjeveortopedisk behandling.
En utdanningsinstitusjon som utdanner kjeveortopeder, kan sende stønadskrav for behandling utført av en tannlege under spesialistutdanning i kjeveortopedi. Forutsetningen er at tannlegen er under veiledning av kjeveortoped ved lærestedet, og at behandlingen er et ledd i utdanningen. Spesialisten har det faglige ansvaret og er ansvarlig for at krav om stønad er i samsvar med gjeldende regelverk og takstbestemmelser.
Implantatbasert protetikk
De ansvarlige for gjennomføringen av behandlingen må sikre at pasienten blir gitt nødvendig etterkontroll og oppfølging.
Helsedirektoratets kommentarer til § 5 Stønadskravet
Sist faglig oppdatert: 17.03.2025
§ 5. Stønadskravet
Helsedirektoratets kommentarer
Stønadskravet må inneholde alle opplysninger som er nødvendige for å kunne vurdere kravet.
Krav om stønad fremsettes overfor Helfo i henhold til gjeldende regelverk og avtalen om direkte oppgjør. Se også rundskriv til forskrift om direkte oppgjør for stønad etter folketrygdloven kapittel 5.
I privat tannhelsetjeneste inngås avtalen om direkte oppgjør mellom Helfo og den enkelte behandleren (tannlege eller tannpleier). Det betyr at den enkelte behandleren har det økonomiske ansvaret for sine egne oppgjørskrav. Det er ikke tillatt for en behandler å sende inn krav om oppgjør på vegne av andre enn seg selv. For tannleger med midlertidig lisens i veiledet praksis gjelder en spesiell ordning.
I den offentlige tannhelsetjenesten inngås avtalen om direkte oppgjør mellom fylkeskommune og Helfo. For de odontologiske lærestedene inngås avtalen mellom utdanningsinstitusjonen og Helfo. Krav om stønad fremsettes overfor Helfo av tjenesteyteren/behandleren.
Behandleren skal ha innhentet nødvendig dokumentasjon før stønadsberettiget behandling starter. Der det er nødvendig av kontrollhensyn, vil Helfo be behandleren om å fremlegge nødvendig dokumentasjon på at behandlingen var stønadsberettiget.
Det fremgår av helsepersonelloven at den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger i en journal for den enkelte pasient. Nærmere regler for journalføring fremgår av .
Helfo kan avslå krav om stønad og/eller kreve tilbake utbetalt stønad når stønadsretten ikke er dokumentert.
Stønadskrav for unge voksne 19–28 år
[Sist endret 03/25]
gir nærmere bestemmelser om betaling av vederlag for personer som mottar tannhelsehjelp i den fylkeskommunale tannhelsetjenesten.
Unge voksne skal fra og med året de fyller 19 år, til og med året de fyller 24 år, ikke betale større vederlag enn 25 prosent av departementets fastsatte takster, inkludert eventuelle utgifter til tanntekniske arbeider, jf. forskriftens § 3 første ledd. Det samme gjelder for unge voksne fra året de fyller 25 til og med året de fyller 28 år, når de behandles i den fylkeskommunale tannhelsetjenesten eller i privat tannhelsetjeneste etter avtale med fylkeskommunen.
For personer i alderen 19 til 28 år som fyller vilkårene for stønad etter folketrygdloven §§ 5-6 og 5-6 a eller § 5-25 med tilhørende forskrift og rundskriv, kan fylkeskommunen ta fullt vederlag etter honorartakster fastsatt av departementet, jf. forskriftens § 3 andre ledd.
Fylkeskommunen skal imidlertid sørge for at vederlaget som kreves av unge voksne i alderen 19 til 28 år, uansett ikke utgjør et beløp som er høyere enn 25 prosent av departementets fastsatte takster.
For unge voksne i alderen 19 til 28 år som har rettigheter etter folketrygdloven § 5-6, og som er henvist til behandling hos en annen behandlingsinstans enn den fylkeskommunale tannhelsetjenesten, er det den behandlende instansen som fremsetter kravet om refusjon fra folketrygden til Helfo. Eventuelle mellomlegg blir et oppgjør mellom fylkeskommunen og behandleren.
Eventuelle godkjente egenandeler som teller med i opptjening til frikort, blir registrert med 25 prosent.
Se også Helse- og omsorgsdepartementets rundskriv I-3/2024 om styrket fylkeskommunalt tannhelsetilbud (PDF på regjeringen.no) og rundskriv I-2/2025 om utvidet fylkeskommunalt tannhelsetilbud i 2025 (PDF på regjeringen.no).
Tidligere versjoner av rundskrivet
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Dette rundskrivet ble omarbeidet i sin helhet og publisert 1. januar 2023. Rundskrivet blir oppdatert ved behov, og tidligere versjoner fra og med 2023 finner du i pdf-versjoner på siden «Tidligere versjoner».
Eldre versjoner finner du på siden «Versjoner fra før 2023 av rundskriv til folketrygdloven § 5-6, § 5-6 a og § 5-25 og takster for tannbehandling».
Innledning
Sist faglig oppdatert: 17.03.2025
Rundskrivet er omarbeidet i sin helhet av Helsedirektoratet 1. januar 2023.
Det ble sist oppdatert 17. mars 2025.
De nyeste oppdateringene i hvert kapittel/underkapittel er markert i kursiv. I tillegg vil den nyeste oppdateringen i hvert kapittel fremgå av datoen nederst på hver enkelt side. Nederst på forsiden av rundskrivet ligger lenke til tidligere versjoner av rundskrivet.
Folketrygdloven kapittel 5 inneholder bestemmelsene om folketrygdens stønad ved helsetjenester. Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i kapittel 5 gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.
Helsedirektoratet har ansvaret for forvaltning og fortolkning av folketrygdloven kapittel 5. Helfo er Helsedirektoratets ytre etat og gjennomfører veiledning, saksbehandling, utbetaling og kontroll.
Med hjemmel i folketrygdloven § 5-6 (tannlegehjelp), § 5-6 a (tannpleierhjelp) og § 5-25 (stønad ved yrkesskade) har departementet gitt . I tillegg har departementet fastsatt takster for de undersøkelsene og behandlingene som det gis stønad til etter disse bestemmelsene.
Dette rundskrivet
- forklarer formålet med stønad til tannbehandling fra folketrygden
- gir utfyllende bestemmelser til de ulike paragrafene i forskrift om stønad til dekning av utgifter til tannbehandling, inkludert en nærmere beskrivelse av stønadspunktene (tilstander/tilfeller) og vilkårene for stønad fra folketrygden
Formål og avgrensning
Sist faglig oppdatert: 01.01.2025
[Endret 01/25]
Formålet med og omfanget av stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av og .
Folketrygdloven § 5-1 fjerde ledd fastslår at det bare kan gis stønad til helsetjenester etter folketrygdlovens bestemmelser når den som gir behandling eller yter tjenester, har direkte oppgjør etter .
Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter kapittel 5 at pasienten er medlem av folketrygden, jf. . Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2. I dette rundskrivet vil medlemmet omtales som «pasienten». Når det gjelder stønad til tannbehandling, er hovedregelen at personer over 28 år selv må betale for tannbehandlingen de har behov for. Formålet med bestemmelsene i folketrygdloven §§ 5-6 og 5-6 a er å gi bestemte grupper som ikke har rettigheter etter andre regler eller ordninger, hel eller delvis stønad til undersøkelse og behandling utført av tannlege/tannpleier.
Hvilke tilstander og tilfeller dette gjelder, er listet opp som stønadspunktene 1–15 i .
Stønadspunktene kan i hovedsak deles inn i tre grupper:
- tilfeller der en bakenforliggende sykdom eller medisinsk tilstand eller behandlingen av denne gir store tannhelseproblemer
- tannregulering, hovedsakelig til barn og unge
- tann-/kjevesykdommer som inntreffer uavhengig av andre somatiske eller psykiske sykdommer eller tilstander
Annet regelverk som kan gi rett til offentlig finansiert tannbehandling, er
- og
Det gis ikke stønad etter folketrygdloven kapittel 5 hvis pasienten har rettigheter etter .
Det gis heller ikke stønad etter folketrygdloven kapittel 5 hvis pasienten har rettigheter etter finansierings- og tilskuddsordninger for tilrettelagt tannhelsetilbud (TOO) til tortur- og overgrepsutsatte og personer med sterk angst for tannbehandling (odontofobi). Disse pasientene gis tilbud om tannbehandling fra fylkeskommunene.
Helsedirektoratets utfyllende bestemmelser og retningslinjer til § 1 – stønadsberettiget undersøkelse og behandling
Sist faglig oppdatert: 17.03.2025
[Sist endret 03/25]
Helsedirektoratet er i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos tannlege og tannpleier for sykdom § 1 gitt hjemmel til å fastsette utfyllende bestemmelser og nærmere retningslinjer, jf. forskriftens § 1 nest siste ledd.
Fra og med 1. januar 2025 har de regionale helseforetakene (Helse Sør-Øst RHF og Helse Vest RHF) ansvar for hele behandlingsforløpet for leppe-kjeve-ganespalte og kraniofaciale tilstander, inkludert kjeveortopedi og nødvendig tannbehandling tilknyttet behandlingsforløpet i spesialisthelsetjenesten.
Stønadspunkt 8a endres til bare å omfatte 8a3 (bittavvik som er så alvorlig at pasienten må ha ortognatisk-kirurgisk behandling). Samtidig avvikles stønadspunkt 2 (leppe-kjeve-ganespalte).
Behandling som er utført med hjemmel i stønadspunktene 8a1, 8a2 og 2 før 1. januar 2025, dekkes av folketrygdens gjeldende bestemmelser frem til denne datoen, mens behandling utført etter 1. januar 2025 dekkes av de regionale helseforetakene.
§ 1. Stønadsberettiget undersøkelse og behandling
Sjelden medisinsk tilstand (Opphevet) Svulster i munnhulen, tilgrensende vev eller hoderegionen for øvrig Infeksjonsforebyggende tannbehandling ved særlige medisinske tilstander Sykdommer og anomalier i munn og kjeve Periodontitt Tannutviklingsforstyrrelser Bittanomalier Patologisk tap av tannsubstans ved attrisjon/erosjon Hyposalivasjon Allergiske reaksjoner mot tannrestaureringsmaterialer Tannskade ved godkjent yrkesskade Tannskade ved ulykke, som ikke er yrkesskade Sterkt nedsatt evne til egenomsorg hos personer som har varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne Helt eller delvis tanntap, uten egne tenner i underkjeven.
Helsedirektoratets generelle kommentarer til stønadspunktene og takstene
- Det gis bare stønad til utgifter til nødvendig og forsvarlig tannbehandling.
- Ukomplisert behandling skal benyttes fremfor dyrere og/eller mer kompliserte behandlingsformer der det er mulig.
- Behandlerne skal dokumentere sine vurderinger knyttet til pasientens rett til stønad og behandlingsvalg før kravet sendes inn.
- Pasientjournalen skal inneholde alle opplysningene som er relevante og nødvendige, jf. .
- Utgifter til undersøkelse og prøvetaking/røntgenundersøkelse dekkes bare hvis dette har sammenheng med behandling som faller inn under forskriftens § 1.
- Unntaksvis kan utgifter til undersøkelse og røntgenundersøkelse dekkes hvis behandleren har faglig grunn til å anta at behandling etter stønadspunktene kan bli nødvendig, men behandlingen ikke igangsettes. Behandleren må begrunne hvorfor behandlingen ikke igangsettes.
- Utgifter til prøvetaking og røntgenundersøkelse hos en tannlege dekkes også hvis undersøkelsen foretas etter henvisning fra en lege i forbindelse med behandling for annen sykdom som er stønadsberettiget etter folketrygdlovens bestemmelser. Stønad gis etter refusjonstakstene.
- Stønad til analyser av laboratorieprøver som er tatt i forbindelse med stønadsberettiget tannbehandling, gis etter , jf. folketrygdloven § 5-5.
Folketrygdloven § 5-6 a – tannpleiere
Stønad til nødvendig undersøkelse og behandling hos tannpleiere gis bare ved
- undersøkelse og behandling av marginal periodontitt / periimplantitt ved stønadspunkt 1, 6a og 14 (takstene 1, 4, 6, 501, 704, 801, 802)
- forebyggende behandling (takst 101) ved stønadspunkt 1, 4, 10 og 14
- fjerning av sutur (takst 4) og taking av spyttprøve (takst 801) ved alle aktuelle stønadspunkter
Stønadspunkt 3 Svulster i munnhulen, tilgrensende vev eller i hoderegionen for øvrig
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det gis stønad til tannbehandling som har sammenheng med svulster i munnhulen, tilgrensende vev eller i hoderegionen for øvrig. Dette gjelder krefttilstander og lokalt aggressive tilstander som direkte påvirker munnhulen/kjevene. Som aggressive tilstander regnes for eksempel store kjevecyster over et område som omfatter/tilsvarer mer enn én tann, benigne svulster og osteomyelitt.
Sykdommen eller behandlingen av sykdommen må ha ført til behov for tannbehandling. Dette må dokumenteres.
Apikal periodontitt eller avgrenset cyste rundt tannrot/-krone omfattes ikke av dette punktet.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 3 Svulster i munnhulen, tilgrensende vev eller i hoderegionen for øvrig
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det gis stønad til tannbehandling som har sammenheng med svulster i munnhulen, tilgrensende vev eller i hoderegionen for øvrig. Dette gjelder krefttilstander og lokalt aggressive tilstander som direkte påvirker munnhulen/kjevene. Som aggressive tilstander regnes for eksempel store kjevecyster over et område som omfatter/tilsvarer mer enn én tann, benigne svulster og osteomyelitt.
Sykdommen eller behandlingen av sykdommen må ha ført til behov for tannbehandling. Dette må dokumenteres.
Apikal periodontitt eller avgrenset cyste rundt tannrot/-krone omfattes ikke av dette punktet.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 4 Infeksjonsforebyggende tannbehandling
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til nødvendig infeksjonsforebyggende tannbehandling der infeksjon og/eller infeksjonsspredning fra munn/kjever/tenner kan innebære en alvorlig og livstruende risiko for pasienten. Risikoen må ha sammenheng med pasientens medisinske tilstand og behandling.
Pasientens tilstand og risikovurdering av infeksjonsspredning skal være dokumentert skriftlig ved erklæring fra en lege/sykehusavdeling før den infeksjonsforebyggende behandlingen igangsettes.
Tannlegen/tannpleieren er ansvarlig for at den behandlingen som det gis stønad til, er en behandling som hindrer en alvorlig og livstruende infeksjon og/eller infeksjonsspredning fra munnhulen.
Hvis tenner må fjernes som ledd i den infeksjonsforebyggende behandlingen, kan det gis stønad til nødvendig rehabilitering for å erstatte de tennene som går tapt.
Behandling av marginal periodontitt for pasienter som har rett til stønad etter stønadspunkt 4, dekkes etter vilkårene i stønadspunkt 6a.
Øvrige utgifter dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 4 Infeksjonsforebyggende tannbehandling
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til nødvendig infeksjonsforebyggende tannbehandling der infeksjon og/eller infeksjonsspredning fra munn/kjever/tenner kan innebære en alvorlig og livstruende risiko for pasienten. Risikoen må ha sammenheng med pasientens medisinske tilstand og behandling.
Pasientens tilstand og risikovurdering av infeksjonsspredning skal være dokumentert skriftlig ved erklæring fra en lege/sykehusavdeling før den infeksjonsforebyggende behandlingen igangsettes.
Tannlegen/tannpleieren er ansvarlig for at den behandlingen som det gis stønad til, er en behandling som hindrer en alvorlig og livstruende infeksjon og/eller infeksjonsspredning fra munnhulen.
Hvis tenner må fjernes som ledd i den infeksjonsforebyggende behandlingen, kan det gis stønad til nødvendig rehabilitering for å erstatte de tennene som går tapt.
Behandling av marginal periodontitt for pasienter som har rett til stønad etter stønadspunkt 4, dekkes etter vilkårene i stønadspunkt 6a.
Øvrige utgifter dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 5 Sykdommer og anomalier i munn og kjeve
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannbehandling i forbindelse med sykdommer og anomalier i munn og kjeve. Dette punktet omfatter bare behandling som utføres på kirurgisk og/eller oralmedisinsk indikasjon.
For punkt 5 gjelder følgende:
- Det gis bare stønad etter takstene 403–418 og 420. Takstene i takstgruppe A, H og I kan brukes i tillegg.
- Stønad til behandling ved temporomandibulær dysfunksjon gis etter takst 705 og injeksjon i kjeveledd etter takst 706.
- Det gis ikke stønad til behandling av karies og periodontale sykdommer.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene, og godkjente egenandeler inngår i frikort for helsetjenester.
Stønadspunkt 5 Sykdommer og anomalier i munn og kjeve
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannbehandling i forbindelse med sykdommer og anomalier i munn og kjeve. Dette punktet omfatter bare behandling som utføres på kirurgisk og/eller oralmedisinsk indikasjon.
For punkt 5 gjelder følgende:
- Det gis bare stønad etter takstene 403–418 og 420. Takstene i takstgruppe A, H og I kan brukes i tillegg.
- Stønad til behandling ved temporomandibulær dysfunksjon gis etter takst 705 og injeksjon i kjeveledd etter takst 706.
- Det gis ikke stønad til behandling av karies og periodontale sykdommer.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene, og godkjente egenandeler inngår i frikort for helsetjenester.
Stønadspunkt 6 Periodontitt
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
a) Behandling av marginal periodontitt og periimplantitt
Det gis ikke stønad til forebyggende tiltak som rutinemessig tannrens eller til behandling av gingivitt.
Stønad gis ved systematisk behandling av marginal periodontitt / periimplantitt der formålet er å oppnå infeksjonskontroll. En systematisk behandling må være målrettet, faglig strukturert og fremgå av en journalført behandlingsplan.
Ved behandling av marginal periodontitt / periimplantitt kan takst 1 benyttes én gang per kalenderår per pasient uavhengig av behandler. Ved henvisning fra en allmenntannlege/tannpleier kan i tillegg én spesialist i periodonti benytte takst 2 én gang per kalenderår per pasient.
I hovedsak gjøres behandlingen etter takst 501. Ved bruk av taksten skal følgende elementer inngå i den systematiske behandlingen:
- opplæring til egenomsorg når dette utføres i forbindelse med subgingival depurasjon
- subgingival depurasjon for å fjerne bakterielt plakk og tannstein
- eventuelle tiltak for røykeavvenning når dette utføres i forbindelse med subgingival depurasjon
Takst 501 kan benyttes inntil 14 ganger per kalenderår for samme pasient, uavhengig av hvilken behandler som har sendt krav om refusjon. Antallsbegrensingen gjelder også i de tilfellene taksten benyttes i kombinasjon med takst 502.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene under takstene 501–505. Takster i takstgruppe A, H og I kan brukes i tillegg.
Følgende vilkår må være oppfylt:
- Bruk av takst 501 krever en aktiv behandlingstid på minimum 30 minutter. Ved tidsbruk på 30 til 59 minutter kan taksten brukes én gang. Ved tidsbruk på 60 minutter eller mer i samme behandlingsseanse kan taksten repeteres for hvert 30. minutt behandlingen pågår.
- Takst 503 kan benyttes ved behov for oppbygging med vevsregenererende materiale eller med bentransplantasjon i forbindelse med tap av bensubstans som følge av periodontitt eller periimplantitt.
- Takstene 503 og 504 kan bare brukes av spesialister i henholdsvis periodonti, oral kirurgi og oral medisin og maxillofacial kirurgi.
Godkjente egenandeler inngår i frikort for helsetjenester.
b) Rehabilitering ved tanntap som følge av grav marginal periodontitt
Stønad gis i de tilfellene hvor tann/tenner er tapt som følge av grav marginal periodontitt. Årsaken til tanntapet må dokumenteres.
Før rehabilitering ved tanntap som følge av grav marginal periodontitt kan påbegynnes, skal tannlegen utarbeide både en behandlingsplan og en plan for oppfølging av rehabiliteringen. Planene skal være individuelt tilpasset.
Tannlegen som er ansvarlig for gjennomføring av behandlingen, har ansvaret for å utarbeide planene. Hvis en annen tannlege har ansvar for oppfølgingen, må denne tannlegen utarbeide oppfølgingsplanen.
Planene skal journalføres. Tannlegen skal også beskrive i journalen hvorfor den aktuelle tannen / de aktuelle tennene trekkes og ikke behandles for marginal periodontitt.
I tillegg gjelder følgende:
- Munnhulen må være sanert for oralpatologiske tilstander før rehabiliteringen starter.
- Som hovedregel refunderes ikke utgifter til rehabilitering for tapte tenner bakenfor premolar eller femte tann i tannrekken. Nødvendig unntak skal begrunnes og dokumenteres.
- Det gis stønad til bare én rehabilitering per tapt tann forårsaket av marginal periodontitt. Det kan gjøres unntak hvis protetisk erstatning, herunder implantat, må fjernes eller gjøres om som følge av at flere tenner må trekkes på grunn av marginal periodontitt. I så fall gis det stønad til hel- eller delprotese. Hvis de tapte tennene erstattes med fast protetikk, gis det bare stønad for de tapte tennene som det tidligere ikke er gitt stønad for.
Utgiftene dekkes i hovedsak etter takstene 509–517. Disse takstene omfatter alle kliniske prosedyrer knyttet direkte til den aktuelle behandlingsmetoden, som for eksempel anestesi, røntgenundersøkelse og tanntekniske arbeider. I tillegg gis det stønad til nødvendig undersøkelse og etterkontroll etter takstene 1–5.
Ved bruk av takst 509–511 må tannlegen dokumentere om protesen skal være midlertidig eller permanent. Blir den midlertidige protesen etter takst 509 beholdt permanent, gis det ikke ny stønad etter takst 510 eller 511.
Ved regenerasjonsbehandling kan også takstene 503 og 504 brukes sammen med takst 514 under dette stønadspunktet.
Takstene 809 og 810 kan brukes av spesialist i kjeve- og ansiktsradiolog, som står ansvarlig for billedtaking og tolkning av bilder.
Takst 401 og 402 kan benyttes i forbindelse med takst 514 når hensikten er å erstatte tapte tenner med implantat.
Etter stønadspunkt 6b gis det ikke stønad for kirurgisk behandling etter takstene 421–423.
Stønadspunkt 6 Periodontitt
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
a) Behandling av marginal periodontitt og periimplantitt
Det gis ikke stønad til forebyggende tiltak som rutinemessig tannrens eller til behandling av gingivitt.
Stønad gis ved systematisk behandling av marginal periodontitt / periimplantitt der formålet er å oppnå infeksjonskontroll. En systematisk behandling må være målrettet, faglig strukturert og fremgå av en journalført behandlingsplan.
Ved behandling av marginal periodontitt / periimplantitt kan takst 1 benyttes én gang per kalenderår per pasient uavhengig av behandler. Ved henvisning fra en allmenntannlege/tannpleier kan i tillegg én spesialist i periodonti benytte takst 2 én gang per kalenderår per pasient.
I hovedsak gjøres behandlingen etter takst 501. Ved bruk av taksten skal følgende elementer inngå i den systematiske behandlingen:
- opplæring til egenomsorg når dette utføres i forbindelse med subgingival depurasjon
- subgingival depurasjon for å fjerne bakterielt plakk og tannstein
- eventuelle tiltak for røykeavvenning når dette utføres i forbindelse med subgingival depurasjon
Takst 501 kan benyttes inntil 14 ganger per kalenderår for samme pasient, uavhengig av hvilken behandler som har sendt krav om refusjon. Antallsbegrensingen gjelder også i de tilfellene taksten benyttes i kombinasjon med takst 502.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene under takstene 501–505. Takster i takstgruppe A, H og I kan brukes i tillegg.
Følgende vilkår må være oppfylt:
- Bruk av takst 501 krever en aktiv behandlingstid på minimum 30 minutter. Ved tidsbruk på 30 til 59 minutter kan taksten brukes én gang. Ved tidsbruk på 60 minutter eller mer i samme behandlingsseanse kan taksten repeteres for hvert 30. minutt behandlingen pågår.
- Takst 503 kan benyttes ved behov for oppbygging med vevsregenererende materiale eller med bentransplantasjon i forbindelse med tap av bensubstans som følge av periodontitt eller periimplantitt.
- Takstene 503 og 504 kan bare brukes av spesialister i henholdsvis periodonti, oral kirurgi og oral medisin og maxillofacial kirurgi.
Godkjente egenandeler inngår i frikort for helsetjenester.
b) Rehabilitering ved tanntap som følge av grav marginal periodontitt
Stønad gis i de tilfellene hvor tann/tenner er tapt som følge av grav marginal periodontitt. Årsaken til tanntapet må dokumenteres.
Før rehabilitering ved tanntap som følge av grav marginal periodontitt kan påbegynnes, skal tannlegen utarbeide både en behandlingsplan og en plan for oppfølging av rehabiliteringen. Planene skal være individuelt tilpasset.
Tannlegen som er ansvarlig for gjennomføring av behandlingen, har ansvaret for å utarbeide planene. Hvis en annen tannlege har ansvar for oppfølgingen, må denne tannlegen utarbeide oppfølgingsplanen.
Planene skal journalføres. Tannlegen skal også beskrive i journalen hvorfor den aktuelle tannen / de aktuelle tennene trekkes og ikke behandles for marginal periodontitt.
I tillegg gjelder følgende:
- Munnhulen må være sanert for oralpatologiske tilstander før rehabiliteringen starter.
- Som hovedregel refunderes ikke utgifter til rehabilitering for tapte tenner bakenfor premolar eller femte tann i tannrekken. Nødvendig unntak skal begrunnes og dokumenteres.
- Det gis stønad til bare én rehabilitering per tapt tann forårsaket av marginal periodontitt. Det kan gjøres unntak hvis protetisk erstatning, herunder implantat, må fjernes eller gjøres om som følge av at flere tenner må trekkes på grunn av marginal periodontitt. I så fall gis det stønad til hel- eller delprotese. Hvis de tapte tennene erstattes med fast protetikk, gis det bare stønad for de tapte tennene som det tidligere ikke er gitt stønad for.
Utgiftene dekkes i hovedsak etter takstene 509–517. Disse takstene omfatter alle kliniske prosedyrer knyttet direkte til den aktuelle behandlingsmetoden, som for eksempel anestesi, røntgenundersøkelse og tanntekniske arbeider. I tillegg gis det stønad til nødvendig undersøkelse og etterkontroll etter takstene 1–5.
Ved bruk av takst 509–511 må tannlegen dokumentere om protesen skal være midlertidig eller permanent. Blir den midlertidige protesen etter takst 509 beholdt permanent, gis det ikke ny stønad etter takst 510 eller 511.
Ved regenerasjonsbehandling kan også takstene 503 og 504 brukes sammen med takst 514 under dette stønadspunktet.
Takstene 809 og 810 kan brukes av spesialist i kjeve- og ansiktsradiolog, som står ansvarlig for billedtaking og tolkning av bilder.
Takst 401 og 402 kan benyttes i forbindelse med takst 514 når hensikten er å erstatte tapte tenner med implantat.
Etter stønadspunkt 6b gis det ikke stønad for kirurgisk behandling etter takstene 421–423.
Stønadspunkt 7 Tannutviklingsforstyrrelser
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det gis bare stønad til behandling av tannutviklingsforstyrrelser som er av vesentlig betydning for både funksjon og estetikk. Behandlingsbehovet må ha direkte sammenheng med utviklingsforstyrrelsen.
Det gis stønad til behandling av følgende tannutviklingsforstyrrelser:
a) amelogenesis imperfekta (ufullstendig emaljedannelse)
b) dentinogenesis imperfekta (ufullstendig tannbensdannelse)
c) tannagenesi (medfødt manglende tannanlegg)
d) alvorlig dentindysplasi (meget korte tannrøtter)
e) alvorlig mineraliseringsforstyrrelse og/eller morfologiske utviklingsforstyrrelser
f) tannluker på grunn av retinerte tenner
Til punkt c):
- Ved agenesi av premolarer gis det bare stønad til dekning av utgifter til behandling til personer som har agenesi av 3 eller flere premolarer.
- Ved tannagenesi kan det gis stønad enten til kjeveortopedisk behandling alene eller i kombinasjon med protetisk behandling. Utgifter til den kjeveortopediske delen av behandlingen dekkes med 75 prosent etter honorartakstene.
- Ved behandling av personer med oligodonti (medfødt mangel av 6 eller flere permanente tenner) kan takst 316 benyttes.
Til punkt f):
- Ved retensjon av én eller flere tenner gis det stønad til behandling som har til hensikt å erstatte disse tennene protetisk. Det er en forutsetning at det ikke er mulig å føre tennene frem kjeveortopedisk.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 7 Tannutviklingsforstyrrelser
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det gis bare stønad til behandling av tannutviklingsforstyrrelser som er av vesentlig betydning for både funksjon og estetikk. Behandlingsbehovet må ha direkte sammenheng med utviklingsforstyrrelsen.
Det gis stønad til behandling av følgende tannutviklingsforstyrrelser:
a) amelogenesis imperfekta (ufullstendig emaljedannelse)
b) dentinogenesis imperfekta (ufullstendig tannbensdannelse)
c) tannagenesi (medfødt manglende tannanlegg)
d) alvorlig dentindysplasi (meget korte tannrøtter)
e) alvorlig mineraliseringsforstyrrelse og/eller morfologiske utviklingsforstyrrelser
f) tannluker på grunn av retinerte tenner
Til punkt c):
- Ved agenesi av premolarer gis det bare stønad til dekning av utgifter til behandling til personer som har agenesi av 3 eller flere premolarer.
- Ved tannagenesi kan det gis stønad enten til kjeveortopedisk behandling alene eller i kombinasjon med protetisk behandling. Utgifter til den kjeveortopediske delen av behandlingen dekkes med 75 prosent etter honorartakstene.
- Ved behandling av personer med oligodonti (medfødt mangel av 6 eller flere permanente tenner) kan takst 316 benyttes.
Til punkt f):
- Ved retensjon av én eller flere tenner gis det stønad til behandling som har til hensikt å erstatte disse tennene protetisk. Det er en forutsetning at det ikke er mulig å føre tennene frem kjeveortopedisk.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 8 Bittanomalier
Sist faglig oppdatert: 01.01.2025
[Endret 01/25]
Det kan gis stønad til tannregulering ved bittanomalier. De bittanomaliene som er stønadsberettigede, er delt opp i tre grupper: a, b og c.
Opplistingen i gruppene gir en uttømmende oversikt over de tilfellene der det gis stønad til kjeveortopedisk behandling ved bittanomalier.
I de ulike gruppene gis følgende stønadssats:
- Gruppe a: 100 prosent dekning etter honorartakstene
- Gruppe b: 75 prosent dekning etter honorartakstene
- Gruppe c: 40 prosent dekning etter honorartakstene
Ved tilstander som er nevnt under bokstavene b og c, må behandlingen være påbegynt senest det året pasienten fyller 20 år.
Gruppe a
- 8a3: bittavvik som er så alvorlig at pasienten må ha ortognatisk-kirurgisk behandling
Nødvendig bittrehabilitering for å stabilisere behandlingsresultatet ved ortognatisk kirurgi kan dekkes når tenner mangler, uavhengig av årsaken til tanntapet.
Utgiftene dekkes med 100 prosent etter honorartakstene.
Gruppe b
1) Horisontalt overbitt som er 9 mm eller mer
Horisontalt overbitt måles fra incisalkanten på den mest prominente overkjeveincisiv langs okklusjonsplanet til labialflaten av motsvarende underkjeveincisiv.
2) Enkeltsidig kryss- eller saksebitt som omfatter tre eller flere tannpar, og medfører tvangsføring og/eller asymmetrier
I blandingstannsett kan denne gruppeplasseringen benyttes selv om ikke mange nok permanente tenner er frembrutt til at det kan registreres kryss- eller saksebitt på tre tannpar. Det må være overveiende sannsynlig at tre eller flere permanente tenner vil bryte frem i kryss-/saksebitt uten tidligbehandling. Kravet til tvangsføring opprettholdes.
3) Åpent bitt hvor det bare er okklusjonskontakt på molarene
Hvis premolarene ikke er fullt frembrutt, forutsettes det at disse overveiende sannsynlig ikke vil kunne nå okklusjonskontakt uten behandling. Utgangspunktet er okklusjon bare på de permanente molarene. Hvis det er kontakt mellom melkemolarer, kvalifiserer dette ikke til gruppe b.
4) Retinerte fortenner, hjørnetenner og premolarer hvor det er nødvendig med aktiv fremføring
Dette gjelder tenner som ikke bryter frem til normal frembruddstid, og som trenger aktiv fremføring med feste av kirurgisk sleper.
5) Underbitt som omfatter alle fire incisiver med eller uten tvangsføring
Inverterte sentraler, der en må regne det som sikkert at også lateralene vil bli invertert, anses som likeverdig avvik. Det samme gjelder kant-i-kantbitt av alle fire incisiver.
6) Agenesi eller tanntap i fronten (fortenner og hjørnetenner)
En tann i fronten som ikke kan trekkes frem, anses likeverdig med tanntap i fronten.
7) Dypt bitt med buccal eller palatinal påbiting av slimhinnen med to eller flere tenner
Påbitingen må være palatinal for antagonistens anatomiske kroner (slik at det senere ikke blir kontakt med cingulum). Påbiting av gingiva som dekker cingulum, eller kontakt med papilla incisiva alene, kvalifiserer ikke for gruppering under dette punkt.
Hvis personen ikke har buccal/palatinal påbiting, kan stønad likevel gis ved manglende vertikal støtte i fronten som med stor sannsynlighet senere vil medføre påbiting av slimhinnen. Typisk vil være Angle klasse II, div. 2. Dette gjelder bare pasienter som har startet behandling etter 1. januar 2020.
8) Dobbeltsidig saksebitt som omfatter to eller flere tannpar på hver side
9) Agenesi av to eller flere tenner i samme sidesegment, 3. molarer (visdomstenner) unntatt
10) Agenesi av enkelttenner i sidesegmentene (hvis luker lukkes) og/eller ved hypoplastisk molar
Utgiftene dekkes med 75 prosent etter honorartakstene.
Gruppe c
I gruppe c stilles det krav om at
- tilstanden innfrir de odontologiske vilkårene angitt i gruppe c11, c12, c13, c14 eller c15, samtidig som
- pasienten har funksjonelle avvik og/eller store vansker med psykisk og sosial mestring, og/eller
- pasienten har kombinasjon av tilstand c11 og c12, eller kombinasjon av tilstand c12 og c13
Funksjonelle avvik defineres i dette regelverket som
- økt risiko for traume ved utstående fortenner og/eller manglende leppelukking
- fare for skader ved inverteringer
- trangstillinger med fare for skade på nabotenner
Store vansker med psykisk og sosial mestring defineres i dette regelverket som at pasientens bittavvik er sterkt hemmende for psykisk og sosial mestring.
c11: Horisontalt overbitt 6-9 mm
c11 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c11 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c11 c) Bittavviket er kombinert med c12.
c12: Stor plassmangel i fronten som er 4 mm eller mer, og kontaktbrudd mellom enkelttenner på minst 2 mm
c12 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c12 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c12 c) Bittavviket er kombinert med c11 eller c13.
c13: Inverteringer i fronten (fortenner og hjørnetenner)
c13 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c13 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c13 c) Bittavviket er kombinert med c12.
c14: Diastema mediale som er 3 mm eller større eller markert generelt plassoverskudd i fronten (angis i mm)
Med markert plassoverskudd for stønadsberettiget ytelse menes minst 6 mm.
c14 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c14 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c15: Åpent bitt som omfatter tre eller flere tannpar
c15 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c15 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
Utgiftene dekkes med 40 prosent etter honorartakstene.
Generelle merknader til stønadspunkt 8
Henvisning til kjeveortoped
Det er en forutsetning for stønad at pasienten har en korrekt utfylt henvisning fra en tannlege eller tannpleier. Henvisningen må inneholde alle de opplysningene som er nødvendige for å dokumentere at den henvisende behandleren har gjort en selvstendig vurdering av pasientens tilstand og behandlingsbehov.
Den henvisende behandleren skal bruke det til enhver tid gjeldende skjemaet «Henvisning til kjeveortopedisk behandling 05-06.10» / «Tilvising til kjeveortopedisk behandling 05-06.10».
En henvisning for personer omfattet av gruppene b og c gjelder i 24 måneder fra henvisningsdato. I de tilfellene det er behov for en ny vurdering av behandlingsbehovet, må pasienten få en ny henvisning, jf. forskriftens § 3 andre ledd.
Den behandlende kjeveortopeden skal oppbevare det utfylte henvisningsskjemaet.
Utgifter til rebehandling dekkes bare når det foreligger ny henvisning og tilstanden fortsatt faller inn under vilkårene for stønad i henhold til forskriftens § 1 punkt 8.
Forundersøkelse
Stønad til undersøkelse før oppstart av kjeveortopedisk behandling (inkludert nødvendige laboratorieprøver og røntgenundersøkelser) gis etter honorartakst for gruppe a og etter refusjonstakst for gruppene b og c.
Takst 3 kan ikke brukes ved undersøkelse forut for oppstart av kjeveortopedisk behandling, med unntak av behandling i gruppe a.
Takstbruk ved kjeveortopedisk behandling
For kjeveortopediske tilstander i gruppe a kan takst 703 brukes ved behov. Ved kjeveortopedisk behandling i gruppe b og c kan takst 703 bare benyttes ved oppstart av behandlingen.
Etterkontroller
Det gis bare stønad til etterkontroller for tilstander i gruppe c der selve behandlingen er startet før 1. januar 2020.
Utvidet stønad til utgifter til kjeveortopedisk behandling
Ordningen med utvidet stønad til utgifter til kjeveortopedisk behandling gjelder familier der flere barn enn ett barn har behov for slik behandling. Utvidet stønad gjelder fra det neste barnet (med behov for tannregulering) og de påfølgende søsken. Helsøsken, halvsøsken og fostersøsken defineres som søsken. Stesøsken er ikke definert som søsken i denne sammenhengen.
For at utvidet stønad fra og med det neste barnet skal gjelde, er det et vilkår at det kan dokumenteres at behandlingen av det første barnet har påført familien faktiske utgifter.
Med faktiske utgifter forstås i denne sammenheng differansen mellom honorartakst og det beløpet som tidligere er refundert for stønadsberettiget kjeveortopedisk behandling. Der familien har betalt et mellomlegg i form av differansen mellom honorartakstene og tannlegens pris, regnes ikke denne differansen som en faktisk utgift, jf. forskriftens § 2 siste ledd.
I familier med to eller flere søsken som har behov for kjeveortopedisk behandling av bittavvik under gruppe b eller c, økes stønaden i gruppe b fra 75 prosent til 90 prosent og i gruppe c fra 40 prosent til 60 prosent fra og med det andre barnet.
Påbegynt behandling før 1. januar 2020 – overgangsregler for gruppe c
Ved behandling som er startet før 1. januar 2020, har personer i gruppe c rett til stønad etter tidligere vilkår fram til behandlingen er avsluttet. Følgende tre vilkår må da være oppfylt:
- Nødvendige undersøkelser og prøver skal være gjennomført i 2019 eller tidligere.
- Pasienten skal ha mottatt en behandlingsplan innen 31. desember 2019.
- Kjeveortopeden skal ha fremsatt krav om refusjon for takst 601 (behandlingsplanlegging) innen Helfos frister.
Stønadspunkt 8 Bittanomalier
Sist faglig oppdatert: 01.01.2025
[Endret 01/25]
Det kan gis stønad til tannregulering ved bittanomalier. De bittanomaliene som er stønadsberettigede, er delt opp i tre grupper: a, b og c.
Opplistingen i gruppene gir en uttømmende oversikt over de tilfellene der det gis stønad til kjeveortopedisk behandling ved bittanomalier.
I de ulike gruppene gis følgende stønadssats:
- Gruppe a: 100 prosent dekning etter honorartakstene
- Gruppe b: 75 prosent dekning etter honorartakstene
- Gruppe c: 40 prosent dekning etter honorartakstene
Ved tilstander som er nevnt under bokstavene b og c, må behandlingen være påbegynt senest det året pasienten fyller 20 år.
Gruppe a
- 8a3: bittavvik som er så alvorlig at pasienten må ha ortognatisk-kirurgisk behandling
Nødvendig bittrehabilitering for å stabilisere behandlingsresultatet ved ortognatisk kirurgi kan dekkes når tenner mangler, uavhengig av årsaken til tanntapet.
Utgiftene dekkes med 100 prosent etter honorartakstene.
Gruppe b
1) Horisontalt overbitt som er 9 mm eller mer
Horisontalt overbitt måles fra incisalkanten på den mest prominente overkjeveincisiv langs okklusjonsplanet til labialflaten av motsvarende underkjeveincisiv.
2) Enkeltsidig kryss- eller saksebitt som omfatter tre eller flere tannpar, og medfører tvangsføring og/eller asymmetrier
I blandingstannsett kan denne gruppeplasseringen benyttes selv om ikke mange nok permanente tenner er frembrutt til at det kan registreres kryss- eller saksebitt på tre tannpar. Det må være overveiende sannsynlig at tre eller flere permanente tenner vil bryte frem i kryss-/saksebitt uten tidligbehandling. Kravet til tvangsføring opprettholdes.
3) Åpent bitt hvor det bare er okklusjonskontakt på molarene
Hvis premolarene ikke er fullt frembrutt, forutsettes det at disse overveiende sannsynlig ikke vil kunne nå okklusjonskontakt uten behandling. Utgangspunktet er okklusjon bare på de permanente molarene. Hvis det er kontakt mellom melkemolarer, kvalifiserer dette ikke til gruppe b.
4) Retinerte fortenner, hjørnetenner og premolarer hvor det er nødvendig med aktiv fremføring
Dette gjelder tenner som ikke bryter frem til normal frembruddstid, og som trenger aktiv fremføring med feste av kirurgisk sleper.
5) Underbitt som omfatter alle fire incisiver med eller uten tvangsføring
Inverterte sentraler, der en må regne det som sikkert at også lateralene vil bli invertert, anses som likeverdig avvik. Det samme gjelder kant-i-kantbitt av alle fire incisiver.
6) Agenesi eller tanntap i fronten (fortenner og hjørnetenner)
En tann i fronten som ikke kan trekkes frem, anses likeverdig med tanntap i fronten.
7) Dypt bitt med buccal eller palatinal påbiting av slimhinnen med to eller flere tenner
Påbitingen må være palatinal for antagonistens anatomiske kroner (slik at det senere ikke blir kontakt med cingulum). Påbiting av gingiva som dekker cingulum, eller kontakt med papilla incisiva alene, kvalifiserer ikke for gruppering under dette punkt.
Hvis personen ikke har buccal/palatinal påbiting, kan stønad likevel gis ved manglende vertikal støtte i fronten som med stor sannsynlighet senere vil medføre påbiting av slimhinnen. Typisk vil være Angle klasse II, div. 2. Dette gjelder bare pasienter som har startet behandling etter 1. januar 2020.
8) Dobbeltsidig saksebitt som omfatter to eller flere tannpar på hver side
9) Agenesi av to eller flere tenner i samme sidesegment, 3. molarer (visdomstenner) unntatt
10) Agenesi av enkelttenner i sidesegmentene (hvis luker lukkes) og/eller ved hypoplastisk molar
Utgiftene dekkes med 75 prosent etter honorartakstene.
Gruppe c
I gruppe c stilles det krav om at
- tilstanden innfrir de odontologiske vilkårene angitt i gruppe c11, c12, c13, c14 eller c15, samtidig som
- pasienten har funksjonelle avvik og/eller store vansker med psykisk og sosial mestring, og/eller
- pasienten har kombinasjon av tilstand c11 og c12, eller kombinasjon av tilstand c12 og c13
Funksjonelle avvik defineres i dette regelverket som
- økt risiko for traume ved utstående fortenner og/eller manglende leppelukking
- fare for skader ved inverteringer
- trangstillinger med fare for skade på nabotenner
Store vansker med psykisk og sosial mestring defineres i dette regelverket som at pasientens bittavvik er sterkt hemmende for psykisk og sosial mestring.
c11: Horisontalt overbitt 6-9 mm
c11 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c11 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c11 c) Bittavviket er kombinert med c12.
c12: Stor plassmangel i fronten som er 4 mm eller mer, og kontaktbrudd mellom enkelttenner på minst 2 mm
c12 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c12 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c12 c) Bittavviket er kombinert med c11 eller c13.
c13: Inverteringer i fronten (fortenner og hjørnetenner)
c13 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c13 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c13 c) Bittavviket er kombinert med c12.
c14: Diastema mediale som er 3 mm eller større eller markert generelt plassoverskudd i fronten (angis i mm)
Med markert plassoverskudd for stønadsberettiget ytelse menes minst 6 mm.
c14 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c14 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c15: Åpent bitt som omfatter tre eller flere tannpar
c15 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c15 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
Utgiftene dekkes med 40 prosent etter honorartakstene.
Generelle merknader til stønadspunkt 8
Henvisning til kjeveortoped
Det er en forutsetning for stønad at pasienten har en korrekt utfylt henvisning fra en tannlege eller tannpleier. Henvisningen må inneholde alle de opplysningene som er nødvendige for å dokumentere at den henvisende behandleren har gjort en selvstendig vurdering av pasientens tilstand og behandlingsbehov.
Den henvisende behandleren skal bruke det til enhver tid gjeldende skjemaet «Henvisning til kjeveortopedisk behandling 05-06.10» / «Tilvising til kjeveortopedisk behandling 05-06.10».
En henvisning for personer omfattet av gruppene b og c gjelder i 24 måneder fra henvisningsdato. I de tilfellene det er behov for en ny vurdering av behandlingsbehovet, må pasienten få en ny henvisning, jf. forskriftens § 3 andre ledd.
Den behandlende kjeveortopeden skal oppbevare det utfylte henvisningsskjemaet.
Utgifter til rebehandling dekkes bare når det foreligger ny henvisning og tilstanden fortsatt faller inn under vilkårene for stønad i henhold til forskriftens § 1 punkt 8.
Forundersøkelse
Stønad til undersøkelse før oppstart av kjeveortopedisk behandling (inkludert nødvendige laboratorieprøver og røntgenundersøkelser) gis etter honorartakst for gruppe a og etter refusjonstakst for gruppene b og c.
Takst 3 kan ikke brukes ved undersøkelse forut for oppstart av kjeveortopedisk behandling, med unntak av behandling i gruppe a.
Takstbruk ved kjeveortopedisk behandling
For kjeveortopediske tilstander i gruppe a kan takst 703 brukes ved behov. Ved kjeveortopedisk behandling i gruppe b og c kan takst 703 bare benyttes ved oppstart av behandlingen.
Etterkontroller
Det gis bare stønad til etterkontroller for tilstander i gruppe c der selve behandlingen er startet før 1. januar 2020.
Utvidet stønad til utgifter til kjeveortopedisk behandling
Ordningen med utvidet stønad til utgifter til kjeveortopedisk behandling gjelder familier der flere barn enn ett barn har behov for slik behandling. Utvidet stønad gjelder fra det neste barnet (med behov for tannregulering) og de påfølgende søsken. Helsøsken, halvsøsken og fostersøsken defineres som søsken. Stesøsken er ikke definert som søsken i denne sammenhengen.
For at utvidet stønad fra og med det neste barnet skal gjelde, er det et vilkår at det kan dokumenteres at behandlingen av det første barnet har påført familien faktiske utgifter.
Med faktiske utgifter forstås i denne sammenheng differansen mellom honorartakst og det beløpet som tidligere er refundert for stønadsberettiget kjeveortopedisk behandling. Der familien har betalt et mellomlegg i form av differansen mellom honorartakstene og tannlegens pris, regnes ikke denne differansen som en faktisk utgift, jf. forskriftens § 2 siste ledd.
I familier med to eller flere søsken som har behov for kjeveortopedisk behandling av bittavvik under gruppe b eller c, økes stønaden i gruppe b fra 75 prosent til 90 prosent og i gruppe c fra 40 prosent til 60 prosent fra og med det andre barnet.
Påbegynt behandling før 1. januar 2020 – overgangsregler for gruppe c
Ved behandling som er startet før 1. januar 2020, har personer i gruppe c rett til stønad etter tidligere vilkår fram til behandlingen er avsluttet. Følgende tre vilkår må da være oppfylt:
- Nødvendige undersøkelser og prøver skal være gjennomført i 2019 eller tidligere.
- Pasienten skal ha mottatt en behandlingsplan innen 31. desember 2019.
- Kjeveortopeden skal ha fremsatt krav om refusjon for takst 601 (behandlingsplanlegging) innen Helfos frister.
Stønadspunkt 9 Patologisk tap av tannsubstans ved attrisjon/erosjon
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannbehandling ved alvorlig patologisk tap av tannsubstans ved attrisjon/erosjon. Med alvorlig menes her tilstander som er av vesentlig betydning for både funksjon og estetikk, og som har gitt vesentlig nedsatt tannhelse.
Følgende må dokumenteres i pasientjournalen før behandlingen påbegynnes:
- tilstandens alvorlighetsgrad
- medførte skader vurdert opp mot pasientens alder
Behandlingen skal planlegges ut fra sykdommens aktivitet og langtidsprognose. Behandlingen skal være mest mulig vevsbesparende.
Plastisk materiale er førstevalget.
Hvis behandleren likevel vurderer at kroneterapi er nødvendig, må begrunnelsen for dette journalføres. Behandleren må også journalføre vurderingen av hvorfor kroneterapi vil føre til en vesentlig funksjonsforbedring sammenliknet med annen behandling.
Det kan bare gis stønad til protetisk behandling for tapte tenner i de tilfellene der den tapte tannen er rotfrakturert som følge av attrisjon.
Det kan også gis stønad ved tilsvarende alvorlig patologisk slitasje av protetisk materiale.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
Stønadspunkt 9 Patologisk tap av tannsubstans ved attrisjon/erosjon
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannbehandling ved alvorlig patologisk tap av tannsubstans ved attrisjon/erosjon. Med alvorlig menes her tilstander som er av vesentlig betydning for både funksjon og estetikk, og som har gitt vesentlig nedsatt tannhelse.
Følgende må dokumenteres i pasientjournalen før behandlingen påbegynnes:
- tilstandens alvorlighetsgrad
- medførte skader vurdert opp mot pasientens alder
Behandlingen skal planlegges ut fra sykdommens aktivitet og langtidsprognose. Behandlingen skal være mest mulig vevsbesparende.
Plastisk materiale er førstevalget.
Hvis behandleren likevel vurderer at kroneterapi er nødvendig, må begrunnelsen for dette journalføres. Behandleren må også journalføre vurderingen av hvorfor kroneterapi vil føre til en vesentlig funksjonsforbedring sammenliknet med annen behandling.
Det kan bare gis stønad til protetisk behandling for tapte tenner i de tilfellene der den tapte tannen er rotfrakturert som følge av attrisjon.
Det kan også gis stønad ved tilsvarende alvorlig patologisk slitasje av protetisk materiale.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
Stønadspunkt 10 Hyposalivasjon
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannbehandling i de tilfellene der hyposalivasjon har medført økt kariesaktivitet og den økte kariesaktiviteten har ført til vesentlig nedsatt tannhelse.
Behandleren skal dokumentere følgende i pasientjournalen:
- kliniske funn som underbygger at personen har hyposalivasjon og vesentlig nedsatt tannhelse
- at hyposalivasjonen har medført økt kariesaktivitet
- at hyposalivasjonen har vart over tid, minimum ett år
Det kan gjøres unntak fra observasjonstiden på ett år der det foreligger svært forhøyet kariesaktivitet og hvis verdiene for ustimulert saliva er < 0,10 ml/min og for stimulert saliva er < 0,70 ml/min.
Bruk av legemidler som kan gi munntørrhet, er ikke tilstrekkelig til å få stønad etter denne bestemmelsen. Legemiddelbruken må ha ført til hyposalivasjon og økt kariesaktivitet.
Det gis fortrinnsvis stønad til konserverende tannbehandling. Hvis behandleren likevel vurderer at kroneterapi er nødvendig, må begrunnelsen for dette journalføres. Behandleren må også journalføre vurderingen av hvorfor kroneterapi vil føre til en vesentlig funksjonsforbedring sammenliknet med annen behandling.
Hvis tenner går tapt, kan det gis stønad til protetisk behandling for å erstatte tanntapet.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
Stønadspunkt 10 Hyposalivasjon
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannbehandling i de tilfellene der hyposalivasjon har medført økt kariesaktivitet og den økte kariesaktiviteten har ført til vesentlig nedsatt tannhelse.
Behandleren skal dokumentere følgende i pasientjournalen:
- kliniske funn som underbygger at personen har hyposalivasjon og vesentlig nedsatt tannhelse
- at hyposalivasjonen har medført økt kariesaktivitet
- at hyposalivasjonen har vart over tid, minimum ett år
Det kan gjøres unntak fra observasjonstiden på ett år der det foreligger svært forhøyet kariesaktivitet og hvis verdiene for ustimulert saliva er < 0,10 ml/min og for stimulert saliva er < 0,70 ml/min.
Bruk av legemidler som kan gi munntørrhet, er ikke tilstrekkelig til å få stønad etter denne bestemmelsen. Legemiddelbruken må ha ført til hyposalivasjon og økt kariesaktivitet.
Det gis fortrinnsvis stønad til konserverende tannbehandling. Hvis behandleren likevel vurderer at kroneterapi er nødvendig, må begrunnelsen for dette journalføres. Behandleren må også journalføre vurderingen av hvorfor kroneterapi vil føre til en vesentlig funksjonsforbedring sammenliknet med annen behandling.
Hvis tenner går tapt, kan det gis stønad til protetisk behandling for å erstatte tanntapet.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
Stønadspunkt 11 Allergiske reaksjoner mot tannrestaureringsmaterialer
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det gis ikke stønad til generell utskifting av tannrestaureringer etter denne bestemmelsen.
Tannlegen skal rapportere til Bivirkningsgruppen for odontologiske biomaterialer ved utfylling og innsending av skjema «Rapportering av uønskede reaksjoner/bivirkninger hos brukere i forbindelse med odontologiske materialer» (bivirkningsgruppen.norceresearch.no), jf. takst 10.
Det kan gis stønad til følgende:
a) Utskifting av tannrestaureringer og avtakbare proteser ved kontaktlesjoner i munnslimhinnen
- Det gis ikke stønad på grunn av lesjoner som skyldes mekanisk irritasjon.
- Stønaden begrenses til utskifting av restaureringer/proteser som har direkte kontakt med slimhinnelesjonen.
- Tannlegen må kunne dokumentere at munnslimhinnelesjonen mest sannsynlig ikke opptrer som følge av bakenforliggende sykdom
b) Utskifting av tannrestaureringer og avtakbare proteser ved objektivt allergisk betingede hudlesjoner/slimhinnelesjoner forårsaket av eksisterende tannlegearbeider når lesjonene opptrer utenfor kontaktområdet (fjernreaksjoner)
- Allergi mot det aktuelle materialet skal dokumenteres ved erklæring fra spesialist i hudsykdommer. Den behandlende tannlegen må velge alternativt materiale i samråd med en hudspesialist.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
Stønadspunkt 11 Allergiske reaksjoner mot tannrestaureringsmaterialer
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det gis ikke stønad til generell utskifting av tannrestaureringer etter denne bestemmelsen.
Tannlegen skal rapportere til Bivirkningsgruppen for odontologiske biomaterialer ved utfylling og innsending av skjema «Rapportering av uønskede reaksjoner/bivirkninger hos brukere i forbindelse med odontologiske materialer» (bivirkningsgruppen.norceresearch.no), jf. takst 10.
Det kan gis stønad til følgende:
a) Utskifting av tannrestaureringer og avtakbare proteser ved kontaktlesjoner i munnslimhinnen
- Det gis ikke stønad på grunn av lesjoner som skyldes mekanisk irritasjon.
- Stønaden begrenses til utskifting av restaureringer/proteser som har direkte kontakt med slimhinnelesjonen.
- Tannlegen må kunne dokumentere at munnslimhinnelesjonen mest sannsynlig ikke opptrer som følge av bakenforliggende sykdom
b) Utskifting av tannrestaureringer og avtakbare proteser ved objektivt allergisk betingede hudlesjoner/slimhinnelesjoner forårsaket av eksisterende tannlegearbeider når lesjonene opptrer utenfor kontaktområdet (fjernreaksjoner)
- Allergi mot det aktuelle materialet skal dokumenteres ved erklæring fra spesialist i hudsykdommer. Den behandlende tannlegen må velge alternativt materiale i samråd med en hudspesialist.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
Stønadspunkt 12 Tannskader ved godkjent yrkesskade
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannskader ved godkjent yrkesskade. Tannlegen skal dokumentere at yrkesskaden er godkjent av NAV.
Stønadsberettiget behandling skal gjenopprette tilstanden som den var før ulykken fant sted. Tidligere skader som ikke har sammenheng med yrkesskaden, gir ikke rett til stønad etter denne bestemmelsen.
Det kan gis stønad til kjeveortopedisk behandling når slik behandling alene – eller i kombinasjon med protetisk behandling – gir et tilfredsstillende resultat.
Ifølge folketrygdloven § 5-25 skal det gis full dekning for tannlegehjelp ved yrkesskade/yrkessykdom. Med full dekning menes her stønad etter honorartakster fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet. Siden tannlegene har fri prissetting, kan det innebære at pasienten selv må betale en del av behandlingen.
Stønadspunkt 12 Tannskader ved godkjent yrkesskade
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannskader ved godkjent yrkesskade. Tannlegen skal dokumentere at yrkesskaden er godkjent av NAV.
Stønadsberettiget behandling skal gjenopprette tilstanden som den var før ulykken fant sted. Tidligere skader som ikke har sammenheng med yrkesskaden, gir ikke rett til stønad etter denne bestemmelsen.
Det kan gis stønad til kjeveortopedisk behandling når slik behandling alene – eller i kombinasjon med protetisk behandling – gir et tilfredsstillende resultat.
Ifølge folketrygdloven § 5-25 skal det gis full dekning for tannlegehjelp ved yrkesskade/yrkessykdom. Med full dekning menes her stønad etter honorartakster fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet. Siden tannlegene har fri prissetting, kan det innebære at pasienten selv må betale en del av behandlingen.
Stønadspunkt 13 Tannskade ved ulykke som ikke er yrkesskade
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til behandling av tannskader ved ulykke som ikke er yrkesskade – se punkt a og b.
Stønadsberettiget behandling skal gjenopprette tilstanden som den var før ulykken fant sted. Tidligere skader og defekter som ikke har sammenheng med ulykken, er ikke stønadsberettiget etter dette stønadspunktet.
Det kan gis stønad til kjeveortopedisk behandling når slik behandling alene eller i kombinasjon med protetisk behandling gir et tilfredsstillende resultat.
Stønad kan gis i følgende tilfeller:
a) Omfattende tannskade ved ulykke
Det kan gis stønad til behandling av tannskader som er av vesentlig betydning for funksjon og estetikk.
Det kan gis stønad som en engangsytelse når behandlingen er påbegynt innen ett år etter at ulykken fant sted. Unntak fra ettårsregelen kan gjøres der første gangs behandling ble foretatt innen utløpet av det året pasienten fyller 20 år.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
b) Traumatisk tannskade hos en pasient som lider av sykdom som kan gi fallskader
Bestemmelsen omfatter skader oppstått under anfall og ved rebehandling av tidligere skade. Dette må dokumenteres.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 13 Tannskade ved ulykke som ikke er yrkesskade
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til behandling av tannskader ved ulykke som ikke er yrkesskade – se punkt a og b.
Stønadsberettiget behandling skal gjenopprette tilstanden som den var før ulykken fant sted. Tidligere skader og defekter som ikke har sammenheng med ulykken, er ikke stønadsberettiget etter dette stønadspunktet.
Det kan gis stønad til kjeveortopedisk behandling når slik behandling alene eller i kombinasjon med protetisk behandling gir et tilfredsstillende resultat.
Stønad kan gis i følgende tilfeller:
a) Omfattende tannskade ved ulykke
Det kan gis stønad til behandling av tannskader som er av vesentlig betydning for funksjon og estetikk.
Det kan gis stønad som en engangsytelse når behandlingen er påbegynt innen ett år etter at ulykken fant sted. Unntak fra ettårsregelen kan gjøres der første gangs behandling ble foretatt innen utløpet av det året pasienten fyller 20 år.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
b) Traumatisk tannskade hos en pasient som lider av sykdom som kan gi fallskader
Bestemmelsen omfatter skader oppstått under anfall og ved rebehandling av tidligere skade. Dette må dokumenteres.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 14 Sterkt nedsatt evne til egenomsorg hos personer som har varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til dekning av utgifter til tannbehandling til personer som på undersøkelses- og behandlingstidspunktet hos tannlegen/tannpleieren har sterkt nedsatt evne til egenomsorg på grunn av varig somatisk eller psykisk sykdom, og/eller varig nedsatt funksjonsevne.
Det kan bare gis stønad i de tilfellene der sykdommen eller tilstanden har ført til sterkt nedsatt evne til egenomsorg over tid, minimum ett år.
Det gis ikke stønad hvis pasienten har rettigheter etter annet regelverk eller andre finansierings- og tilskuddsordninger. Dette medfører for eksempel at det ikke gis stønad etter folketrygdloven på grunnlag av odontofobi. Tannlegen/tannpleieren skal sørge for at det foreligger dokumentasjon på at pasienten ikke har rettigheter etter andre ordninger før behandlingen igangsettes.
Før tannbehandlingen igangsettes, skal det foreligge en skriftlig erklæring fra en lege eller psykolog. Legen eller psykologen skal ikke foreta en odontologisk vurdering. Følgende skal dokumenteres i erklæringen:
- at personen har varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne på tidspunktet for tannlegens/tannpleierens undersøkelse og behandling
- hva slags diagnose / nedsatt funksjonsevne erklæringen gjelder
- den forventede varigheten av sykdommen / den nedsatte funksjonsevnen
På bakgrunn av innholdet i erklæringen fra legen/psykologen må tannlegen/tannpleieren dokumentere hvordan konsekvenser av sykdommen / den nedsatte funksjonsevnen, påvirker pasientens tannhelse.
For kariesskader som skyldes sterkt nedsatt evne til egenomsorg ved varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne, gis det fortrinnsvis stønad til konserverende tannbehandling.
Hvis behandleren likevel vurderer at kroneterapi er nødvendig, må begrunnelsen for dette journalføres. Behandleren må også journalføre vurderingen av hvorfor kroneterapi vil føre til en vesentlig funksjonsforbedring sammenliknet med annen behandling. Hvis tenner går tapt, kan også utgifter til protetisk behandling for de tapte tennene dekkes.
Det skal journalføres og dokumenteres hvorfor tenner eventuelt går tapt / ikke kan beholdes. Begrunnet prognose for tenner/tannsett som følge av planlagt behandling, skal journalføres.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 14 Sterkt nedsatt evne til egenomsorg hos personer som har varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til dekning av utgifter til tannbehandling til personer som på undersøkelses- og behandlingstidspunktet hos tannlegen/tannpleieren har sterkt nedsatt evne til egenomsorg på grunn av varig somatisk eller psykisk sykdom, og/eller varig nedsatt funksjonsevne.
Det kan bare gis stønad i de tilfellene der sykdommen eller tilstanden har ført til sterkt nedsatt evne til egenomsorg over tid, minimum ett år.
Det gis ikke stønad hvis pasienten har rettigheter etter annet regelverk eller andre finansierings- og tilskuddsordninger. Dette medfører for eksempel at det ikke gis stønad etter folketrygdloven på grunnlag av odontofobi. Tannlegen/tannpleieren skal sørge for at det foreligger dokumentasjon på at pasienten ikke har rettigheter etter andre ordninger før behandlingen igangsettes.
Før tannbehandlingen igangsettes, skal det foreligge en skriftlig erklæring fra en lege eller psykolog. Legen eller psykologen skal ikke foreta en odontologisk vurdering. Følgende skal dokumenteres i erklæringen:
- at personen har varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne på tidspunktet for tannlegens/tannpleierens undersøkelse og behandling
- hva slags diagnose / nedsatt funksjonsevne erklæringen gjelder
- den forventede varigheten av sykdommen / den nedsatte funksjonsevnen
På bakgrunn av innholdet i erklæringen fra legen/psykologen må tannlegen/tannpleieren dokumentere hvordan konsekvenser av sykdommen / den nedsatte funksjonsevnen, påvirker pasientens tannhelse.
For kariesskader som skyldes sterkt nedsatt evne til egenomsorg ved varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne, gis det fortrinnsvis stønad til konserverende tannbehandling.
Hvis behandleren likevel vurderer at kroneterapi er nødvendig, må begrunnelsen for dette journalføres. Behandleren må også journalføre vurderingen av hvorfor kroneterapi vil føre til en vesentlig funksjonsforbedring sammenliknet med annen behandling. Hvis tenner går tapt, kan også utgifter til protetisk behandling for de tapte tennene dekkes.
Det skal journalføres og dokumenteres hvorfor tenner eventuelt går tapt / ikke kan beholdes. Begrunnet prognose for tenner/tannsett som følge av planlagt behandling, skal journalføres.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 15 Helt eller delvis tanntap, uten egne tenner i underkjeven
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til personer med helt tannløs underkjeve som på grunn av slag, allmennsykdommer, anatomi eller andre forhold, ikke er i stand til å kunne bruke løstsittende protese. Det gis stønad til to implantater og en dekkprotese festet til disse implantatene.
Det er et vilkår for stønad at pasienten ikke har rett til stønad etter andre stønadspunkter. Unntak er bare aktuelt hvis endringer i kjevekammen eller andre forhold gjør at pasienten ikke har nødvendig funksjon, slik at tidligere valgt løsning ikke fungerer. Behandleren skal i så fall dokumentere dette før behandlingen igangsettes.
Stønaden gis etter takstene 424 og 320. Ved behov gis også stønad etter takstene 419 og 423.
Til pasienter som faller inn under ovennevnte stønadsordning til protese i underkjeven, og som i tillegg er tannløs i overkjeven, gis stønad til nødvendig ny protese i overkjeven etter takst 321. Det gis ikke stønad til implantatforankring av protese i overkjeven.
Stønad til protese i overkjeven under dette stønadspunktet gis etter honorartakst.
Stønadspunkt 15 Helt eller delvis tanntap, uten egne tenner i underkjeven
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til personer med helt tannløs underkjeve som på grunn av slag, allmennsykdommer, anatomi eller andre forhold, ikke er i stand til å kunne bruke løstsittende protese. Det gis stønad til to implantater og en dekkprotese festet til disse implantatene.
Det er et vilkår for stønad at pasienten ikke har rett til stønad etter andre stønadspunkter. Unntak er bare aktuelt hvis endringer i kjevekammen eller andre forhold gjør at pasienten ikke har nødvendig funksjon, slik at tidligere valgt løsning ikke fungerer. Behandleren skal i så fall dokumentere dette før behandlingen igangsettes.
Stønaden gis etter takstene 424 og 320. Ved behov gis også stønad etter takstene 419 og 423.
Til pasienter som faller inn under ovennevnte stønadsordning til protese i underkjeven, og som i tillegg er tannløs i overkjeven, gis stønad til nødvendig ny protese i overkjeven etter takst 321. Det gis ikke stønad til implantatforankring av protese i overkjeven.
Stønad til protese i overkjeven under dette stønadspunktet gis etter honorartakst.
Stønadspunkt 3 Svulster i munnhulen, tilgrensende vev eller i hoderegionen for øvrig
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det gis stønad til tannbehandling som har sammenheng med svulster i munnhulen, tilgrensende vev eller i hoderegionen for øvrig. Dette gjelder krefttilstander og lokalt aggressive tilstander som direkte påvirker munnhulen/kjevene. Som aggressive tilstander regnes for eksempel store kjevecyster over et område som omfatter/tilsvarer mer enn én tann, benigne svulster og osteomyelitt.
Sykdommen eller behandlingen av sykdommen må ha ført til behov for tannbehandling. Dette må dokumenteres.
Apikal periodontitt eller avgrenset cyste rundt tannrot/-krone omfattes ikke av dette punktet.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 3 Svulster i munnhulen, tilgrensende vev eller i hoderegionen for øvrig
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det gis stønad til tannbehandling som har sammenheng med svulster i munnhulen, tilgrensende vev eller i hoderegionen for øvrig. Dette gjelder krefttilstander og lokalt aggressive tilstander som direkte påvirker munnhulen/kjevene. Som aggressive tilstander regnes for eksempel store kjevecyster over et område som omfatter/tilsvarer mer enn én tann, benigne svulster og osteomyelitt.
Sykdommen eller behandlingen av sykdommen må ha ført til behov for tannbehandling. Dette må dokumenteres.
Apikal periodontitt eller avgrenset cyste rundt tannrot/-krone omfattes ikke av dette punktet.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 4 Infeksjonsforebyggende tannbehandling
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til nødvendig infeksjonsforebyggende tannbehandling der infeksjon og/eller infeksjonsspredning fra munn/kjever/tenner kan innebære en alvorlig og livstruende risiko for pasienten. Risikoen må ha sammenheng med pasientens medisinske tilstand og behandling.
Pasientens tilstand og risikovurdering av infeksjonsspredning skal være dokumentert skriftlig ved erklæring fra en lege/sykehusavdeling før den infeksjonsforebyggende behandlingen igangsettes.
Tannlegen/tannpleieren er ansvarlig for at den behandlingen som det gis stønad til, er en behandling som hindrer en alvorlig og livstruende infeksjon og/eller infeksjonsspredning fra munnhulen.
Hvis tenner må fjernes som ledd i den infeksjonsforebyggende behandlingen, kan det gis stønad til nødvendig rehabilitering for å erstatte de tennene som går tapt.
Behandling av marginal periodontitt for pasienter som har rett til stønad etter stønadspunkt 4, dekkes etter vilkårene i stønadspunkt 6a.
Øvrige utgifter dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 4 Infeksjonsforebyggende tannbehandling
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til nødvendig infeksjonsforebyggende tannbehandling der infeksjon og/eller infeksjonsspredning fra munn/kjever/tenner kan innebære en alvorlig og livstruende risiko for pasienten. Risikoen må ha sammenheng med pasientens medisinske tilstand og behandling.
Pasientens tilstand og risikovurdering av infeksjonsspredning skal være dokumentert skriftlig ved erklæring fra en lege/sykehusavdeling før den infeksjonsforebyggende behandlingen igangsettes.
Tannlegen/tannpleieren er ansvarlig for at den behandlingen som det gis stønad til, er en behandling som hindrer en alvorlig og livstruende infeksjon og/eller infeksjonsspredning fra munnhulen.
Hvis tenner må fjernes som ledd i den infeksjonsforebyggende behandlingen, kan det gis stønad til nødvendig rehabilitering for å erstatte de tennene som går tapt.
Behandling av marginal periodontitt for pasienter som har rett til stønad etter stønadspunkt 4, dekkes etter vilkårene i stønadspunkt 6a.
Øvrige utgifter dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 5 Sykdommer og anomalier i munn og kjeve
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannbehandling i forbindelse med sykdommer og anomalier i munn og kjeve. Dette punktet omfatter bare behandling som utføres på kirurgisk og/eller oralmedisinsk indikasjon.
For punkt 5 gjelder følgende:
- Det gis bare stønad etter takstene 403–418 og 420. Takstene i takstgruppe A, H og I kan brukes i tillegg.
- Stønad til behandling ved temporomandibulær dysfunksjon gis etter takst 705 og injeksjon i kjeveledd etter takst 706.
- Det gis ikke stønad til behandling av karies og periodontale sykdommer.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene, og godkjente egenandeler inngår i frikort for helsetjenester.
Stønadspunkt 5 Sykdommer og anomalier i munn og kjeve
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannbehandling i forbindelse med sykdommer og anomalier i munn og kjeve. Dette punktet omfatter bare behandling som utføres på kirurgisk og/eller oralmedisinsk indikasjon.
For punkt 5 gjelder følgende:
- Det gis bare stønad etter takstene 403–418 og 420. Takstene i takstgruppe A, H og I kan brukes i tillegg.
- Stønad til behandling ved temporomandibulær dysfunksjon gis etter takst 705 og injeksjon i kjeveledd etter takst 706.
- Det gis ikke stønad til behandling av karies og periodontale sykdommer.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene, og godkjente egenandeler inngår i frikort for helsetjenester.
Stønadspunkt 6 Periodontitt
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
a) Behandling av marginal periodontitt og periimplantitt
Det gis ikke stønad til forebyggende tiltak som rutinemessig tannrens eller til behandling av gingivitt.
Stønad gis ved systematisk behandling av marginal periodontitt / periimplantitt der formålet er å oppnå infeksjonskontroll. En systematisk behandling må være målrettet, faglig strukturert og fremgå av en journalført behandlingsplan.
Ved behandling av marginal periodontitt / periimplantitt kan takst 1 benyttes én gang per kalenderår per pasient uavhengig av behandler. Ved henvisning fra en allmenntannlege/tannpleier kan i tillegg én spesialist i periodonti benytte takst 2 én gang per kalenderår per pasient.
I hovedsak gjøres behandlingen etter takst 501. Ved bruk av taksten skal følgende elementer inngå i den systematiske behandlingen:
- opplæring til egenomsorg når dette utføres i forbindelse med subgingival depurasjon
- subgingival depurasjon for å fjerne bakterielt plakk og tannstein
- eventuelle tiltak for røykeavvenning når dette utføres i forbindelse med subgingival depurasjon
Takst 501 kan benyttes inntil 14 ganger per kalenderår for samme pasient, uavhengig av hvilken behandler som har sendt krav om refusjon. Antallsbegrensingen gjelder også i de tilfellene taksten benyttes i kombinasjon med takst 502.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene under takstene 501–505. Takster i takstgruppe A, H og I kan brukes i tillegg.
Følgende vilkår må være oppfylt:
- Bruk av takst 501 krever en aktiv behandlingstid på minimum 30 minutter. Ved tidsbruk på 30 til 59 minutter kan taksten brukes én gang. Ved tidsbruk på 60 minutter eller mer i samme behandlingsseanse kan taksten repeteres for hvert 30. minutt behandlingen pågår.
- Takst 503 kan benyttes ved behov for oppbygging med vevsregenererende materiale eller med bentransplantasjon i forbindelse med tap av bensubstans som følge av periodontitt eller periimplantitt.
- Takstene 503 og 504 kan bare brukes av spesialister i henholdsvis periodonti, oral kirurgi og oral medisin og maxillofacial kirurgi.
Godkjente egenandeler inngår i frikort for helsetjenester.
b) Rehabilitering ved tanntap som følge av grav marginal periodontitt
Stønad gis i de tilfellene hvor tann/tenner er tapt som følge av grav marginal periodontitt. Årsaken til tanntapet må dokumenteres.
Før rehabilitering ved tanntap som følge av grav marginal periodontitt kan påbegynnes, skal tannlegen utarbeide både en behandlingsplan og en plan for oppfølging av rehabiliteringen. Planene skal være individuelt tilpasset.
Tannlegen som er ansvarlig for gjennomføring av behandlingen, har ansvaret for å utarbeide planene. Hvis en annen tannlege har ansvar for oppfølgingen, må denne tannlegen utarbeide oppfølgingsplanen.
Planene skal journalføres. Tannlegen skal også beskrive i journalen hvorfor den aktuelle tannen / de aktuelle tennene trekkes og ikke behandles for marginal periodontitt.
I tillegg gjelder følgende:
- Munnhulen må være sanert for oralpatologiske tilstander før rehabiliteringen starter.
- Som hovedregel refunderes ikke utgifter til rehabilitering for tapte tenner bakenfor premolar eller femte tann i tannrekken. Nødvendig unntak skal begrunnes og dokumenteres.
- Det gis stønad til bare én rehabilitering per tapt tann forårsaket av marginal periodontitt. Det kan gjøres unntak hvis protetisk erstatning, herunder implantat, må fjernes eller gjøres om som følge av at flere tenner må trekkes på grunn av marginal periodontitt. I så fall gis det stønad til hel- eller delprotese. Hvis de tapte tennene erstattes med fast protetikk, gis det bare stønad for de tapte tennene som det tidligere ikke er gitt stønad for.
Utgiftene dekkes i hovedsak etter takstene 509–517. Disse takstene omfatter alle kliniske prosedyrer knyttet direkte til den aktuelle behandlingsmetoden, som for eksempel anestesi, røntgenundersøkelse og tanntekniske arbeider. I tillegg gis det stønad til nødvendig undersøkelse og etterkontroll etter takstene 1–5.
Ved bruk av takst 509–511 må tannlegen dokumentere om protesen skal være midlertidig eller permanent. Blir den midlertidige protesen etter takst 509 beholdt permanent, gis det ikke ny stønad etter takst 510 eller 511.
Ved regenerasjonsbehandling kan også takstene 503 og 504 brukes sammen med takst 514 under dette stønadspunktet.
Takstene 809 og 810 kan brukes av spesialist i kjeve- og ansiktsradiolog, som står ansvarlig for billedtaking og tolkning av bilder.
Takst 401 og 402 kan benyttes i forbindelse med takst 514 når hensikten er å erstatte tapte tenner med implantat.
Etter stønadspunkt 6b gis det ikke stønad for kirurgisk behandling etter takstene 421–423.
Stønadspunkt 6 Periodontitt
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
a) Behandling av marginal periodontitt og periimplantitt
Det gis ikke stønad til forebyggende tiltak som rutinemessig tannrens eller til behandling av gingivitt.
Stønad gis ved systematisk behandling av marginal periodontitt / periimplantitt der formålet er å oppnå infeksjonskontroll. En systematisk behandling må være målrettet, faglig strukturert og fremgå av en journalført behandlingsplan.
Ved behandling av marginal periodontitt / periimplantitt kan takst 1 benyttes én gang per kalenderår per pasient uavhengig av behandler. Ved henvisning fra en allmenntannlege/tannpleier kan i tillegg én spesialist i periodonti benytte takst 2 én gang per kalenderår per pasient.
I hovedsak gjøres behandlingen etter takst 501. Ved bruk av taksten skal følgende elementer inngå i den systematiske behandlingen:
- opplæring til egenomsorg når dette utføres i forbindelse med subgingival depurasjon
- subgingival depurasjon for å fjerne bakterielt plakk og tannstein
- eventuelle tiltak for røykeavvenning når dette utføres i forbindelse med subgingival depurasjon
Takst 501 kan benyttes inntil 14 ganger per kalenderår for samme pasient, uavhengig av hvilken behandler som har sendt krav om refusjon. Antallsbegrensingen gjelder også i de tilfellene taksten benyttes i kombinasjon med takst 502.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene under takstene 501–505. Takster i takstgruppe A, H og I kan brukes i tillegg.
Følgende vilkår må være oppfylt:
- Bruk av takst 501 krever en aktiv behandlingstid på minimum 30 minutter. Ved tidsbruk på 30 til 59 minutter kan taksten brukes én gang. Ved tidsbruk på 60 minutter eller mer i samme behandlingsseanse kan taksten repeteres for hvert 30. minutt behandlingen pågår.
- Takst 503 kan benyttes ved behov for oppbygging med vevsregenererende materiale eller med bentransplantasjon i forbindelse med tap av bensubstans som følge av periodontitt eller periimplantitt.
- Takstene 503 og 504 kan bare brukes av spesialister i henholdsvis periodonti, oral kirurgi og oral medisin og maxillofacial kirurgi.
Godkjente egenandeler inngår i frikort for helsetjenester.
b) Rehabilitering ved tanntap som følge av grav marginal periodontitt
Stønad gis i de tilfellene hvor tann/tenner er tapt som følge av grav marginal periodontitt. Årsaken til tanntapet må dokumenteres.
Før rehabilitering ved tanntap som følge av grav marginal periodontitt kan påbegynnes, skal tannlegen utarbeide både en behandlingsplan og en plan for oppfølging av rehabiliteringen. Planene skal være individuelt tilpasset.
Tannlegen som er ansvarlig for gjennomføring av behandlingen, har ansvaret for å utarbeide planene. Hvis en annen tannlege har ansvar for oppfølgingen, må denne tannlegen utarbeide oppfølgingsplanen.
Planene skal journalføres. Tannlegen skal også beskrive i journalen hvorfor den aktuelle tannen / de aktuelle tennene trekkes og ikke behandles for marginal periodontitt.
I tillegg gjelder følgende:
- Munnhulen må være sanert for oralpatologiske tilstander før rehabiliteringen starter.
- Som hovedregel refunderes ikke utgifter til rehabilitering for tapte tenner bakenfor premolar eller femte tann i tannrekken. Nødvendig unntak skal begrunnes og dokumenteres.
- Det gis stønad til bare én rehabilitering per tapt tann forårsaket av marginal periodontitt. Det kan gjøres unntak hvis protetisk erstatning, herunder implantat, må fjernes eller gjøres om som følge av at flere tenner må trekkes på grunn av marginal periodontitt. I så fall gis det stønad til hel- eller delprotese. Hvis de tapte tennene erstattes med fast protetikk, gis det bare stønad for de tapte tennene som det tidligere ikke er gitt stønad for.
Utgiftene dekkes i hovedsak etter takstene 509–517. Disse takstene omfatter alle kliniske prosedyrer knyttet direkte til den aktuelle behandlingsmetoden, som for eksempel anestesi, røntgenundersøkelse og tanntekniske arbeider. I tillegg gis det stønad til nødvendig undersøkelse og etterkontroll etter takstene 1–5.
Ved bruk av takst 509–511 må tannlegen dokumentere om protesen skal være midlertidig eller permanent. Blir den midlertidige protesen etter takst 509 beholdt permanent, gis det ikke ny stønad etter takst 510 eller 511.
Ved regenerasjonsbehandling kan også takstene 503 og 504 brukes sammen med takst 514 under dette stønadspunktet.
Takstene 809 og 810 kan brukes av spesialist i kjeve- og ansiktsradiolog, som står ansvarlig for billedtaking og tolkning av bilder.
Takst 401 og 402 kan benyttes i forbindelse med takst 514 når hensikten er å erstatte tapte tenner med implantat.
Etter stønadspunkt 6b gis det ikke stønad for kirurgisk behandling etter takstene 421–423.
Stønadspunkt 7 Tannutviklingsforstyrrelser
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det gis bare stønad til behandling av tannutviklingsforstyrrelser som er av vesentlig betydning for både funksjon og estetikk. Behandlingsbehovet må ha direkte sammenheng med utviklingsforstyrrelsen.
Det gis stønad til behandling av følgende tannutviklingsforstyrrelser:
a) amelogenesis imperfekta (ufullstendig emaljedannelse)
b) dentinogenesis imperfekta (ufullstendig tannbensdannelse)
c) tannagenesi (medfødt manglende tannanlegg)
d) alvorlig dentindysplasi (meget korte tannrøtter)
e) alvorlig mineraliseringsforstyrrelse og/eller morfologiske utviklingsforstyrrelser
f) tannluker på grunn av retinerte tenner
Til punkt c):
- Ved agenesi av premolarer gis det bare stønad til dekning av utgifter til behandling til personer som har agenesi av 3 eller flere premolarer.
- Ved tannagenesi kan det gis stønad enten til kjeveortopedisk behandling alene eller i kombinasjon med protetisk behandling. Utgifter til den kjeveortopediske delen av behandlingen dekkes med 75 prosent etter honorartakstene.
- Ved behandling av personer med oligodonti (medfødt mangel av 6 eller flere permanente tenner) kan takst 316 benyttes.
Til punkt f):
- Ved retensjon av én eller flere tenner gis det stønad til behandling som har til hensikt å erstatte disse tennene protetisk. Det er en forutsetning at det ikke er mulig å føre tennene frem kjeveortopedisk.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 7 Tannutviklingsforstyrrelser
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det gis bare stønad til behandling av tannutviklingsforstyrrelser som er av vesentlig betydning for både funksjon og estetikk. Behandlingsbehovet må ha direkte sammenheng med utviklingsforstyrrelsen.
Det gis stønad til behandling av følgende tannutviklingsforstyrrelser:
a) amelogenesis imperfekta (ufullstendig emaljedannelse)
b) dentinogenesis imperfekta (ufullstendig tannbensdannelse)
c) tannagenesi (medfødt manglende tannanlegg)
d) alvorlig dentindysplasi (meget korte tannrøtter)
e) alvorlig mineraliseringsforstyrrelse og/eller morfologiske utviklingsforstyrrelser
f) tannluker på grunn av retinerte tenner
Til punkt c):
- Ved agenesi av premolarer gis det bare stønad til dekning av utgifter til behandling til personer som har agenesi av 3 eller flere premolarer.
- Ved tannagenesi kan det gis stønad enten til kjeveortopedisk behandling alene eller i kombinasjon med protetisk behandling. Utgifter til den kjeveortopediske delen av behandlingen dekkes med 75 prosent etter honorartakstene.
- Ved behandling av personer med oligodonti (medfødt mangel av 6 eller flere permanente tenner) kan takst 316 benyttes.
Til punkt f):
- Ved retensjon av én eller flere tenner gis det stønad til behandling som har til hensikt å erstatte disse tennene protetisk. Det er en forutsetning at det ikke er mulig å føre tennene frem kjeveortopedisk.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 8 Bittanomalier
Sist faglig oppdatert: 01.01.2025
[Endret 01/25]
Det kan gis stønad til tannregulering ved bittanomalier. De bittanomaliene som er stønadsberettigede, er delt opp i tre grupper: a, b og c.
Opplistingen i gruppene gir en uttømmende oversikt over de tilfellene der det gis stønad til kjeveortopedisk behandling ved bittanomalier.
I de ulike gruppene gis følgende stønadssats:
- Gruppe a: 100 prosent dekning etter honorartakstene
- Gruppe b: 75 prosent dekning etter honorartakstene
- Gruppe c: 40 prosent dekning etter honorartakstene
Ved tilstander som er nevnt under bokstavene b og c, må behandlingen være påbegynt senest det året pasienten fyller 20 år.
Gruppe a
- 8a3: bittavvik som er så alvorlig at pasienten må ha ortognatisk-kirurgisk behandling
Nødvendig bittrehabilitering for å stabilisere behandlingsresultatet ved ortognatisk kirurgi kan dekkes når tenner mangler, uavhengig av årsaken til tanntapet.
Utgiftene dekkes med 100 prosent etter honorartakstene.
Gruppe b
1) Horisontalt overbitt som er 9 mm eller mer
Horisontalt overbitt måles fra incisalkanten på den mest prominente overkjeveincisiv langs okklusjonsplanet til labialflaten av motsvarende underkjeveincisiv.
2) Enkeltsidig kryss- eller saksebitt som omfatter tre eller flere tannpar, og medfører tvangsføring og/eller asymmetrier
I blandingstannsett kan denne gruppeplasseringen benyttes selv om ikke mange nok permanente tenner er frembrutt til at det kan registreres kryss- eller saksebitt på tre tannpar. Det må være overveiende sannsynlig at tre eller flere permanente tenner vil bryte frem i kryss-/saksebitt uten tidligbehandling. Kravet til tvangsføring opprettholdes.
3) Åpent bitt hvor det bare er okklusjonskontakt på molarene
Hvis premolarene ikke er fullt frembrutt, forutsettes det at disse overveiende sannsynlig ikke vil kunne nå okklusjonskontakt uten behandling. Utgangspunktet er okklusjon bare på de permanente molarene. Hvis det er kontakt mellom melkemolarer, kvalifiserer dette ikke til gruppe b.
4) Retinerte fortenner, hjørnetenner og premolarer hvor det er nødvendig med aktiv fremføring
Dette gjelder tenner som ikke bryter frem til normal frembruddstid, og som trenger aktiv fremføring med feste av kirurgisk sleper.
5) Underbitt som omfatter alle fire incisiver med eller uten tvangsføring
Inverterte sentraler, der en må regne det som sikkert at også lateralene vil bli invertert, anses som likeverdig avvik. Det samme gjelder kant-i-kantbitt av alle fire incisiver.
6) Agenesi eller tanntap i fronten (fortenner og hjørnetenner)
En tann i fronten som ikke kan trekkes frem, anses likeverdig med tanntap i fronten.
7) Dypt bitt med buccal eller palatinal påbiting av slimhinnen med to eller flere tenner
Påbitingen må være palatinal for antagonistens anatomiske kroner (slik at det senere ikke blir kontakt med cingulum). Påbiting av gingiva som dekker cingulum, eller kontakt med papilla incisiva alene, kvalifiserer ikke for gruppering under dette punkt.
Hvis personen ikke har buccal/palatinal påbiting, kan stønad likevel gis ved manglende vertikal støtte i fronten som med stor sannsynlighet senere vil medføre påbiting av slimhinnen. Typisk vil være Angle klasse II, div. 2. Dette gjelder bare pasienter som har startet behandling etter 1. januar 2020.
8) Dobbeltsidig saksebitt som omfatter to eller flere tannpar på hver side
9) Agenesi av to eller flere tenner i samme sidesegment, 3. molarer (visdomstenner) unntatt
10) Agenesi av enkelttenner i sidesegmentene (hvis luker lukkes) og/eller ved hypoplastisk molar
Utgiftene dekkes med 75 prosent etter honorartakstene.
Gruppe c
I gruppe c stilles det krav om at
- tilstanden innfrir de odontologiske vilkårene angitt i gruppe c11, c12, c13, c14 eller c15, samtidig som
- pasienten har funksjonelle avvik og/eller store vansker med psykisk og sosial mestring, og/eller
- pasienten har kombinasjon av tilstand c11 og c12, eller kombinasjon av tilstand c12 og c13
Funksjonelle avvik defineres i dette regelverket som
- økt risiko for traume ved utstående fortenner og/eller manglende leppelukking
- fare for skader ved inverteringer
- trangstillinger med fare for skade på nabotenner
Store vansker med psykisk og sosial mestring defineres i dette regelverket som at pasientens bittavvik er sterkt hemmende for psykisk og sosial mestring.
c11: Horisontalt overbitt 6-9 mm
c11 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c11 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c11 c) Bittavviket er kombinert med c12.
c12: Stor plassmangel i fronten som er 4 mm eller mer, og kontaktbrudd mellom enkelttenner på minst 2 mm
c12 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c12 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c12 c) Bittavviket er kombinert med c11 eller c13.
c13: Inverteringer i fronten (fortenner og hjørnetenner)
c13 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c13 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c13 c) Bittavviket er kombinert med c12.
c14: Diastema mediale som er 3 mm eller større eller markert generelt plassoverskudd i fronten (angis i mm)
Med markert plassoverskudd for stønadsberettiget ytelse menes minst 6 mm.
c14 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c14 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c15: Åpent bitt som omfatter tre eller flere tannpar
c15 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c15 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
Utgiftene dekkes med 40 prosent etter honorartakstene.
Generelle merknader til stønadspunkt 8
Henvisning til kjeveortoped
Det er en forutsetning for stønad at pasienten har en korrekt utfylt henvisning fra en tannlege eller tannpleier. Henvisningen må inneholde alle de opplysningene som er nødvendige for å dokumentere at den henvisende behandleren har gjort en selvstendig vurdering av pasientens tilstand og behandlingsbehov.
Den henvisende behandleren skal bruke det til enhver tid gjeldende skjemaet «Henvisning til kjeveortopedisk behandling 05-06.10» / «Tilvising til kjeveortopedisk behandling 05-06.10».
En henvisning for personer omfattet av gruppene b og c gjelder i 24 måneder fra henvisningsdato. I de tilfellene det er behov for en ny vurdering av behandlingsbehovet, må pasienten få en ny henvisning, jf. forskriftens § 3 andre ledd.
Den behandlende kjeveortopeden skal oppbevare det utfylte henvisningsskjemaet.
Utgifter til rebehandling dekkes bare når det foreligger ny henvisning og tilstanden fortsatt faller inn under vilkårene for stønad i henhold til forskriftens § 1 punkt 8.
Forundersøkelse
Stønad til undersøkelse før oppstart av kjeveortopedisk behandling (inkludert nødvendige laboratorieprøver og røntgenundersøkelser) gis etter honorartakst for gruppe a og etter refusjonstakst for gruppene b og c.
Takst 3 kan ikke brukes ved undersøkelse forut for oppstart av kjeveortopedisk behandling, med unntak av behandling i gruppe a.
Takstbruk ved kjeveortopedisk behandling
For kjeveortopediske tilstander i gruppe a kan takst 703 brukes ved behov. Ved kjeveortopedisk behandling i gruppe b og c kan takst 703 bare benyttes ved oppstart av behandlingen.
Etterkontroller
Det gis bare stønad til etterkontroller for tilstander i gruppe c der selve behandlingen er startet før 1. januar 2020.
Utvidet stønad til utgifter til kjeveortopedisk behandling
Ordningen med utvidet stønad til utgifter til kjeveortopedisk behandling gjelder familier der flere barn enn ett barn har behov for slik behandling. Utvidet stønad gjelder fra det neste barnet (med behov for tannregulering) og de påfølgende søsken. Helsøsken, halvsøsken og fostersøsken defineres som søsken. Stesøsken er ikke definert som søsken i denne sammenhengen.
For at utvidet stønad fra og med det neste barnet skal gjelde, er det et vilkår at det kan dokumenteres at behandlingen av det første barnet har påført familien faktiske utgifter.
Med faktiske utgifter forstås i denne sammenheng differansen mellom honorartakst og det beløpet som tidligere er refundert for stønadsberettiget kjeveortopedisk behandling. Der familien har betalt et mellomlegg i form av differansen mellom honorartakstene og tannlegens pris, regnes ikke denne differansen som en faktisk utgift, jf. forskriftens § 2 siste ledd.
I familier med to eller flere søsken som har behov for kjeveortopedisk behandling av bittavvik under gruppe b eller c, økes stønaden i gruppe b fra 75 prosent til 90 prosent og i gruppe c fra 40 prosent til 60 prosent fra og med det andre barnet.
Påbegynt behandling før 1. januar 2020 – overgangsregler for gruppe c
Ved behandling som er startet før 1. januar 2020, har personer i gruppe c rett til stønad etter tidligere vilkår fram til behandlingen er avsluttet. Følgende tre vilkår må da være oppfylt:
- Nødvendige undersøkelser og prøver skal være gjennomført i 2019 eller tidligere.
- Pasienten skal ha mottatt en behandlingsplan innen 31. desember 2019.
- Kjeveortopeden skal ha fremsatt krav om refusjon for takst 601 (behandlingsplanlegging) innen Helfos frister.
Stønadspunkt 8 Bittanomalier
Sist faglig oppdatert: 01.01.2025
[Endret 01/25]
Det kan gis stønad til tannregulering ved bittanomalier. De bittanomaliene som er stønadsberettigede, er delt opp i tre grupper: a, b og c.
Opplistingen i gruppene gir en uttømmende oversikt over de tilfellene der det gis stønad til kjeveortopedisk behandling ved bittanomalier.
I de ulike gruppene gis følgende stønadssats:
- Gruppe a: 100 prosent dekning etter honorartakstene
- Gruppe b: 75 prosent dekning etter honorartakstene
- Gruppe c: 40 prosent dekning etter honorartakstene
Ved tilstander som er nevnt under bokstavene b og c, må behandlingen være påbegynt senest det året pasienten fyller 20 år.
Gruppe a
- 8a3: bittavvik som er så alvorlig at pasienten må ha ortognatisk-kirurgisk behandling
Nødvendig bittrehabilitering for å stabilisere behandlingsresultatet ved ortognatisk kirurgi kan dekkes når tenner mangler, uavhengig av årsaken til tanntapet.
Utgiftene dekkes med 100 prosent etter honorartakstene.
Gruppe b
1) Horisontalt overbitt som er 9 mm eller mer
Horisontalt overbitt måles fra incisalkanten på den mest prominente overkjeveincisiv langs okklusjonsplanet til labialflaten av motsvarende underkjeveincisiv.
2) Enkeltsidig kryss- eller saksebitt som omfatter tre eller flere tannpar, og medfører tvangsføring og/eller asymmetrier
I blandingstannsett kan denne gruppeplasseringen benyttes selv om ikke mange nok permanente tenner er frembrutt til at det kan registreres kryss- eller saksebitt på tre tannpar. Det må være overveiende sannsynlig at tre eller flere permanente tenner vil bryte frem i kryss-/saksebitt uten tidligbehandling. Kravet til tvangsføring opprettholdes.
3) Åpent bitt hvor det bare er okklusjonskontakt på molarene
Hvis premolarene ikke er fullt frembrutt, forutsettes det at disse overveiende sannsynlig ikke vil kunne nå okklusjonskontakt uten behandling. Utgangspunktet er okklusjon bare på de permanente molarene. Hvis det er kontakt mellom melkemolarer, kvalifiserer dette ikke til gruppe b.
4) Retinerte fortenner, hjørnetenner og premolarer hvor det er nødvendig med aktiv fremføring
Dette gjelder tenner som ikke bryter frem til normal frembruddstid, og som trenger aktiv fremføring med feste av kirurgisk sleper.
5) Underbitt som omfatter alle fire incisiver med eller uten tvangsføring
Inverterte sentraler, der en må regne det som sikkert at også lateralene vil bli invertert, anses som likeverdig avvik. Det samme gjelder kant-i-kantbitt av alle fire incisiver.
6) Agenesi eller tanntap i fronten (fortenner og hjørnetenner)
En tann i fronten som ikke kan trekkes frem, anses likeverdig med tanntap i fronten.
7) Dypt bitt med buccal eller palatinal påbiting av slimhinnen med to eller flere tenner
Påbitingen må være palatinal for antagonistens anatomiske kroner (slik at det senere ikke blir kontakt med cingulum). Påbiting av gingiva som dekker cingulum, eller kontakt med papilla incisiva alene, kvalifiserer ikke for gruppering under dette punkt.
Hvis personen ikke har buccal/palatinal påbiting, kan stønad likevel gis ved manglende vertikal støtte i fronten som med stor sannsynlighet senere vil medføre påbiting av slimhinnen. Typisk vil være Angle klasse II, div. 2. Dette gjelder bare pasienter som har startet behandling etter 1. januar 2020.
8) Dobbeltsidig saksebitt som omfatter to eller flere tannpar på hver side
9) Agenesi av to eller flere tenner i samme sidesegment, 3. molarer (visdomstenner) unntatt
10) Agenesi av enkelttenner i sidesegmentene (hvis luker lukkes) og/eller ved hypoplastisk molar
Utgiftene dekkes med 75 prosent etter honorartakstene.
Gruppe c
I gruppe c stilles det krav om at
- tilstanden innfrir de odontologiske vilkårene angitt i gruppe c11, c12, c13, c14 eller c15, samtidig som
- pasienten har funksjonelle avvik og/eller store vansker med psykisk og sosial mestring, og/eller
- pasienten har kombinasjon av tilstand c11 og c12, eller kombinasjon av tilstand c12 og c13
Funksjonelle avvik defineres i dette regelverket som
- økt risiko for traume ved utstående fortenner og/eller manglende leppelukking
- fare for skader ved inverteringer
- trangstillinger med fare for skade på nabotenner
Store vansker med psykisk og sosial mestring defineres i dette regelverket som at pasientens bittavvik er sterkt hemmende for psykisk og sosial mestring.
c11: Horisontalt overbitt 6-9 mm
c11 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c11 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c11 c) Bittavviket er kombinert med c12.
c12: Stor plassmangel i fronten som er 4 mm eller mer, og kontaktbrudd mellom enkelttenner på minst 2 mm
c12 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c12 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c12 c) Bittavviket er kombinert med c11 eller c13.
c13: Inverteringer i fronten (fortenner og hjørnetenner)
c13 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c13 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c13 c) Bittavviket er kombinert med c12.
c14: Diastema mediale som er 3 mm eller større eller markert generelt plassoverskudd i fronten (angis i mm)
Med markert plassoverskudd for stønadsberettiget ytelse menes minst 6 mm.
c14 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c14 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
c15: Åpent bitt som omfatter tre eller flere tannpar
c15 a) Pasienten har dokumenterte funksjonelle avvik.
c15 b) Pasienten har store vansker med psykisk og sosial mestring.
Utgiftene dekkes med 40 prosent etter honorartakstene.
Generelle merknader til stønadspunkt 8
Henvisning til kjeveortoped
Det er en forutsetning for stønad at pasienten har en korrekt utfylt henvisning fra en tannlege eller tannpleier. Henvisningen må inneholde alle de opplysningene som er nødvendige for å dokumentere at den henvisende behandleren har gjort en selvstendig vurdering av pasientens tilstand og behandlingsbehov.
Den henvisende behandleren skal bruke det til enhver tid gjeldende skjemaet «Henvisning til kjeveortopedisk behandling 05-06.10» / «Tilvising til kjeveortopedisk behandling 05-06.10».
En henvisning for personer omfattet av gruppene b og c gjelder i 24 måneder fra henvisningsdato. I de tilfellene det er behov for en ny vurdering av behandlingsbehovet, må pasienten få en ny henvisning, jf. forskriftens § 3 andre ledd.
Den behandlende kjeveortopeden skal oppbevare det utfylte henvisningsskjemaet.
Utgifter til rebehandling dekkes bare når det foreligger ny henvisning og tilstanden fortsatt faller inn under vilkårene for stønad i henhold til forskriftens § 1 punkt 8.
Forundersøkelse
Stønad til undersøkelse før oppstart av kjeveortopedisk behandling (inkludert nødvendige laboratorieprøver og røntgenundersøkelser) gis etter honorartakst for gruppe a og etter refusjonstakst for gruppene b og c.
Takst 3 kan ikke brukes ved undersøkelse forut for oppstart av kjeveortopedisk behandling, med unntak av behandling i gruppe a.
Takstbruk ved kjeveortopedisk behandling
For kjeveortopediske tilstander i gruppe a kan takst 703 brukes ved behov. Ved kjeveortopedisk behandling i gruppe b og c kan takst 703 bare benyttes ved oppstart av behandlingen.
Etterkontroller
Det gis bare stønad til etterkontroller for tilstander i gruppe c der selve behandlingen er startet før 1. januar 2020.
Utvidet stønad til utgifter til kjeveortopedisk behandling
Ordningen med utvidet stønad til utgifter til kjeveortopedisk behandling gjelder familier der flere barn enn ett barn har behov for slik behandling. Utvidet stønad gjelder fra det neste barnet (med behov for tannregulering) og de påfølgende søsken. Helsøsken, halvsøsken og fostersøsken defineres som søsken. Stesøsken er ikke definert som søsken i denne sammenhengen.
For at utvidet stønad fra og med det neste barnet skal gjelde, er det et vilkår at det kan dokumenteres at behandlingen av det første barnet har påført familien faktiske utgifter.
Med faktiske utgifter forstås i denne sammenheng differansen mellom honorartakst og det beløpet som tidligere er refundert for stønadsberettiget kjeveortopedisk behandling. Der familien har betalt et mellomlegg i form av differansen mellom honorartakstene og tannlegens pris, regnes ikke denne differansen som en faktisk utgift, jf. forskriftens § 2 siste ledd.
I familier med to eller flere søsken som har behov for kjeveortopedisk behandling av bittavvik under gruppe b eller c, økes stønaden i gruppe b fra 75 prosent til 90 prosent og i gruppe c fra 40 prosent til 60 prosent fra og med det andre barnet.
Påbegynt behandling før 1. januar 2020 – overgangsregler for gruppe c
Ved behandling som er startet før 1. januar 2020, har personer i gruppe c rett til stønad etter tidligere vilkår fram til behandlingen er avsluttet. Følgende tre vilkår må da være oppfylt:
- Nødvendige undersøkelser og prøver skal være gjennomført i 2019 eller tidligere.
- Pasienten skal ha mottatt en behandlingsplan innen 31. desember 2019.
- Kjeveortopeden skal ha fremsatt krav om refusjon for takst 601 (behandlingsplanlegging) innen Helfos frister.
Stønadspunkt 9 Patologisk tap av tannsubstans ved attrisjon/erosjon
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannbehandling ved alvorlig patologisk tap av tannsubstans ved attrisjon/erosjon. Med alvorlig menes her tilstander som er av vesentlig betydning for både funksjon og estetikk, og som har gitt vesentlig nedsatt tannhelse.
Følgende må dokumenteres i pasientjournalen før behandlingen påbegynnes:
- tilstandens alvorlighetsgrad
- medførte skader vurdert opp mot pasientens alder
Behandlingen skal planlegges ut fra sykdommens aktivitet og langtidsprognose. Behandlingen skal være mest mulig vevsbesparende.
Plastisk materiale er førstevalget.
Hvis behandleren likevel vurderer at kroneterapi er nødvendig, må begrunnelsen for dette journalføres. Behandleren må også journalføre vurderingen av hvorfor kroneterapi vil føre til en vesentlig funksjonsforbedring sammenliknet med annen behandling.
Det kan bare gis stønad til protetisk behandling for tapte tenner i de tilfellene der den tapte tannen er rotfrakturert som følge av attrisjon.
Det kan også gis stønad ved tilsvarende alvorlig patologisk slitasje av protetisk materiale.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
Stønadspunkt 9 Patologisk tap av tannsubstans ved attrisjon/erosjon
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannbehandling ved alvorlig patologisk tap av tannsubstans ved attrisjon/erosjon. Med alvorlig menes her tilstander som er av vesentlig betydning for både funksjon og estetikk, og som har gitt vesentlig nedsatt tannhelse.
Følgende må dokumenteres i pasientjournalen før behandlingen påbegynnes:
- tilstandens alvorlighetsgrad
- medførte skader vurdert opp mot pasientens alder
Behandlingen skal planlegges ut fra sykdommens aktivitet og langtidsprognose. Behandlingen skal være mest mulig vevsbesparende.
Plastisk materiale er førstevalget.
Hvis behandleren likevel vurderer at kroneterapi er nødvendig, må begrunnelsen for dette journalføres. Behandleren må også journalføre vurderingen av hvorfor kroneterapi vil føre til en vesentlig funksjonsforbedring sammenliknet med annen behandling.
Det kan bare gis stønad til protetisk behandling for tapte tenner i de tilfellene der den tapte tannen er rotfrakturert som følge av attrisjon.
Det kan også gis stønad ved tilsvarende alvorlig patologisk slitasje av protetisk materiale.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
Stønadspunkt 10 Hyposalivasjon
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannbehandling i de tilfellene der hyposalivasjon har medført økt kariesaktivitet og den økte kariesaktiviteten har ført til vesentlig nedsatt tannhelse.
Behandleren skal dokumentere følgende i pasientjournalen:
- kliniske funn som underbygger at personen har hyposalivasjon og vesentlig nedsatt tannhelse
- at hyposalivasjonen har medført økt kariesaktivitet
- at hyposalivasjonen har vart over tid, minimum ett år
Det kan gjøres unntak fra observasjonstiden på ett år der det foreligger svært forhøyet kariesaktivitet og hvis verdiene for ustimulert saliva er < 0,10 ml/min og for stimulert saliva er < 0,70 ml/min.
Bruk av legemidler som kan gi munntørrhet, er ikke tilstrekkelig til å få stønad etter denne bestemmelsen. Legemiddelbruken må ha ført til hyposalivasjon og økt kariesaktivitet.
Det gis fortrinnsvis stønad til konserverende tannbehandling. Hvis behandleren likevel vurderer at kroneterapi er nødvendig, må begrunnelsen for dette journalføres. Behandleren må også journalføre vurderingen av hvorfor kroneterapi vil føre til en vesentlig funksjonsforbedring sammenliknet med annen behandling.
Hvis tenner går tapt, kan det gis stønad til protetisk behandling for å erstatte tanntapet.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
Stønadspunkt 10 Hyposalivasjon
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannbehandling i de tilfellene der hyposalivasjon har medført økt kariesaktivitet og den økte kariesaktiviteten har ført til vesentlig nedsatt tannhelse.
Behandleren skal dokumentere følgende i pasientjournalen:
- kliniske funn som underbygger at personen har hyposalivasjon og vesentlig nedsatt tannhelse
- at hyposalivasjonen har medført økt kariesaktivitet
- at hyposalivasjonen har vart over tid, minimum ett år
Det kan gjøres unntak fra observasjonstiden på ett år der det foreligger svært forhøyet kariesaktivitet og hvis verdiene for ustimulert saliva er < 0,10 ml/min og for stimulert saliva er < 0,70 ml/min.
Bruk av legemidler som kan gi munntørrhet, er ikke tilstrekkelig til å få stønad etter denne bestemmelsen. Legemiddelbruken må ha ført til hyposalivasjon og økt kariesaktivitet.
Det gis fortrinnsvis stønad til konserverende tannbehandling. Hvis behandleren likevel vurderer at kroneterapi er nødvendig, må begrunnelsen for dette journalføres. Behandleren må også journalføre vurderingen av hvorfor kroneterapi vil føre til en vesentlig funksjonsforbedring sammenliknet med annen behandling.
Hvis tenner går tapt, kan det gis stønad til protetisk behandling for å erstatte tanntapet.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
Stønadspunkt 11 Allergiske reaksjoner mot tannrestaureringsmaterialer
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det gis ikke stønad til generell utskifting av tannrestaureringer etter denne bestemmelsen.
Tannlegen skal rapportere til Bivirkningsgruppen for odontologiske biomaterialer ved utfylling og innsending av skjema «Rapportering av uønskede reaksjoner/bivirkninger hos brukere i forbindelse med odontologiske materialer» (bivirkningsgruppen.norceresearch.no), jf. takst 10.
Det kan gis stønad til følgende:
a) Utskifting av tannrestaureringer og avtakbare proteser ved kontaktlesjoner i munnslimhinnen
- Det gis ikke stønad på grunn av lesjoner som skyldes mekanisk irritasjon.
- Stønaden begrenses til utskifting av restaureringer/proteser som har direkte kontakt med slimhinnelesjonen.
- Tannlegen må kunne dokumentere at munnslimhinnelesjonen mest sannsynlig ikke opptrer som følge av bakenforliggende sykdom
b) Utskifting av tannrestaureringer og avtakbare proteser ved objektivt allergisk betingede hudlesjoner/slimhinnelesjoner forårsaket av eksisterende tannlegearbeider når lesjonene opptrer utenfor kontaktområdet (fjernreaksjoner)
- Allergi mot det aktuelle materialet skal dokumenteres ved erklæring fra spesialist i hudsykdommer. Den behandlende tannlegen må velge alternativt materiale i samråd med en hudspesialist.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
Stønadspunkt 11 Allergiske reaksjoner mot tannrestaureringsmaterialer
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det gis ikke stønad til generell utskifting av tannrestaureringer etter denne bestemmelsen.
Tannlegen skal rapportere til Bivirkningsgruppen for odontologiske biomaterialer ved utfylling og innsending av skjema «Rapportering av uønskede reaksjoner/bivirkninger hos brukere i forbindelse med odontologiske materialer» (bivirkningsgruppen.norceresearch.no), jf. takst 10.
Det kan gis stønad til følgende:
a) Utskifting av tannrestaureringer og avtakbare proteser ved kontaktlesjoner i munnslimhinnen
- Det gis ikke stønad på grunn av lesjoner som skyldes mekanisk irritasjon.
- Stønaden begrenses til utskifting av restaureringer/proteser som har direkte kontakt med slimhinnelesjonen.
- Tannlegen må kunne dokumentere at munnslimhinnelesjonen mest sannsynlig ikke opptrer som følge av bakenforliggende sykdom
b) Utskifting av tannrestaureringer og avtakbare proteser ved objektivt allergisk betingede hudlesjoner/slimhinnelesjoner forårsaket av eksisterende tannlegearbeider når lesjonene opptrer utenfor kontaktområdet (fjernreaksjoner)
- Allergi mot det aktuelle materialet skal dokumenteres ved erklæring fra spesialist i hudsykdommer. Den behandlende tannlegen må velge alternativt materiale i samråd med en hudspesialist.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
Stønadspunkt 12 Tannskader ved godkjent yrkesskade
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannskader ved godkjent yrkesskade. Tannlegen skal dokumentere at yrkesskaden er godkjent av NAV.
Stønadsberettiget behandling skal gjenopprette tilstanden som den var før ulykken fant sted. Tidligere skader som ikke har sammenheng med yrkesskaden, gir ikke rett til stønad etter denne bestemmelsen.
Det kan gis stønad til kjeveortopedisk behandling når slik behandling alene – eller i kombinasjon med protetisk behandling – gir et tilfredsstillende resultat.
Ifølge folketrygdloven § 5-25 skal det gis full dekning for tannlegehjelp ved yrkesskade/yrkessykdom. Med full dekning menes her stønad etter honorartakster fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet. Siden tannlegene har fri prissetting, kan det innebære at pasienten selv må betale en del av behandlingen.
Stønadspunkt 12 Tannskader ved godkjent yrkesskade
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til tannskader ved godkjent yrkesskade. Tannlegen skal dokumentere at yrkesskaden er godkjent av NAV.
Stønadsberettiget behandling skal gjenopprette tilstanden som den var før ulykken fant sted. Tidligere skader som ikke har sammenheng med yrkesskaden, gir ikke rett til stønad etter denne bestemmelsen.
Det kan gis stønad til kjeveortopedisk behandling når slik behandling alene – eller i kombinasjon med protetisk behandling – gir et tilfredsstillende resultat.
Ifølge folketrygdloven § 5-25 skal det gis full dekning for tannlegehjelp ved yrkesskade/yrkessykdom. Med full dekning menes her stønad etter honorartakster fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet. Siden tannlegene har fri prissetting, kan det innebære at pasienten selv må betale en del av behandlingen.
Stønadspunkt 13 Tannskade ved ulykke som ikke er yrkesskade
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til behandling av tannskader ved ulykke som ikke er yrkesskade – se punkt a og b.
Stønadsberettiget behandling skal gjenopprette tilstanden som den var før ulykken fant sted. Tidligere skader og defekter som ikke har sammenheng med ulykken, er ikke stønadsberettiget etter dette stønadspunktet.
Det kan gis stønad til kjeveortopedisk behandling når slik behandling alene eller i kombinasjon med protetisk behandling gir et tilfredsstillende resultat.
Stønad kan gis i følgende tilfeller:
a) Omfattende tannskade ved ulykke
Det kan gis stønad til behandling av tannskader som er av vesentlig betydning for funksjon og estetikk.
Det kan gis stønad som en engangsytelse når behandlingen er påbegynt innen ett år etter at ulykken fant sted. Unntak fra ettårsregelen kan gjøres der første gangs behandling ble foretatt innen utløpet av det året pasienten fyller 20 år.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
b) Traumatisk tannskade hos en pasient som lider av sykdom som kan gi fallskader
Bestemmelsen omfatter skader oppstått under anfall og ved rebehandling av tidligere skade. Dette må dokumenteres.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 13 Tannskade ved ulykke som ikke er yrkesskade
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til behandling av tannskader ved ulykke som ikke er yrkesskade – se punkt a og b.
Stønadsberettiget behandling skal gjenopprette tilstanden som den var før ulykken fant sted. Tidligere skader og defekter som ikke har sammenheng med ulykken, er ikke stønadsberettiget etter dette stønadspunktet.
Det kan gis stønad til kjeveortopedisk behandling når slik behandling alene eller i kombinasjon med protetisk behandling gir et tilfredsstillende resultat.
Stønad kan gis i følgende tilfeller:
a) Omfattende tannskade ved ulykke
Det kan gis stønad til behandling av tannskader som er av vesentlig betydning for funksjon og estetikk.
Det kan gis stønad som en engangsytelse når behandlingen er påbegynt innen ett år etter at ulykken fant sted. Unntak fra ettårsregelen kan gjøres der første gangs behandling ble foretatt innen utløpet av det året pasienten fyller 20 år.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
b) Traumatisk tannskade hos en pasient som lider av sykdom som kan gi fallskader
Bestemmelsen omfatter skader oppstått under anfall og ved rebehandling av tidligere skade. Dette må dokumenteres.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 14 Sterkt nedsatt evne til egenomsorg hos personer som har varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til dekning av utgifter til tannbehandling til personer som på undersøkelses- og behandlingstidspunktet hos tannlegen/tannpleieren har sterkt nedsatt evne til egenomsorg på grunn av varig somatisk eller psykisk sykdom, og/eller varig nedsatt funksjonsevne.
Det kan bare gis stønad i de tilfellene der sykdommen eller tilstanden har ført til sterkt nedsatt evne til egenomsorg over tid, minimum ett år.
Det gis ikke stønad hvis pasienten har rettigheter etter annet regelverk eller andre finansierings- og tilskuddsordninger. Dette medfører for eksempel at det ikke gis stønad etter folketrygdloven på grunnlag av odontofobi. Tannlegen/tannpleieren skal sørge for at det foreligger dokumentasjon på at pasienten ikke har rettigheter etter andre ordninger før behandlingen igangsettes.
Før tannbehandlingen igangsettes, skal det foreligge en skriftlig erklæring fra en lege eller psykolog. Legen eller psykologen skal ikke foreta en odontologisk vurdering. Følgende skal dokumenteres i erklæringen:
- at personen har varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne på tidspunktet for tannlegens/tannpleierens undersøkelse og behandling
- hva slags diagnose / nedsatt funksjonsevne erklæringen gjelder
- den forventede varigheten av sykdommen / den nedsatte funksjonsevnen
På bakgrunn av innholdet i erklæringen fra legen/psykologen må tannlegen/tannpleieren dokumentere hvordan konsekvenser av sykdommen / den nedsatte funksjonsevnen, påvirker pasientens tannhelse.
For kariesskader som skyldes sterkt nedsatt evne til egenomsorg ved varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne, gis det fortrinnsvis stønad til konserverende tannbehandling.
Hvis behandleren likevel vurderer at kroneterapi er nødvendig, må begrunnelsen for dette journalføres. Behandleren må også journalføre vurderingen av hvorfor kroneterapi vil føre til en vesentlig funksjonsforbedring sammenliknet med annen behandling. Hvis tenner går tapt, kan også utgifter til protetisk behandling for de tapte tennene dekkes.
Det skal journalføres og dokumenteres hvorfor tenner eventuelt går tapt / ikke kan beholdes. Begrunnet prognose for tenner/tannsett som følge av planlagt behandling, skal journalføres.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 14 Sterkt nedsatt evne til egenomsorg hos personer som har varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til dekning av utgifter til tannbehandling til personer som på undersøkelses- og behandlingstidspunktet hos tannlegen/tannpleieren har sterkt nedsatt evne til egenomsorg på grunn av varig somatisk eller psykisk sykdom, og/eller varig nedsatt funksjonsevne.
Det kan bare gis stønad i de tilfellene der sykdommen eller tilstanden har ført til sterkt nedsatt evne til egenomsorg over tid, minimum ett år.
Det gis ikke stønad hvis pasienten har rettigheter etter annet regelverk eller andre finansierings- og tilskuddsordninger. Dette medfører for eksempel at det ikke gis stønad etter folketrygdloven på grunnlag av odontofobi. Tannlegen/tannpleieren skal sørge for at det foreligger dokumentasjon på at pasienten ikke har rettigheter etter andre ordninger før behandlingen igangsettes.
Før tannbehandlingen igangsettes, skal det foreligge en skriftlig erklæring fra en lege eller psykolog. Legen eller psykologen skal ikke foreta en odontologisk vurdering. Følgende skal dokumenteres i erklæringen:
- at personen har varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne på tidspunktet for tannlegens/tannpleierens undersøkelse og behandling
- hva slags diagnose / nedsatt funksjonsevne erklæringen gjelder
- den forventede varigheten av sykdommen / den nedsatte funksjonsevnen
På bakgrunn av innholdet i erklæringen fra legen/psykologen må tannlegen/tannpleieren dokumentere hvordan konsekvenser av sykdommen / den nedsatte funksjonsevnen, påvirker pasientens tannhelse.
For kariesskader som skyldes sterkt nedsatt evne til egenomsorg ved varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne, gis det fortrinnsvis stønad til konserverende tannbehandling.
Hvis behandleren likevel vurderer at kroneterapi er nødvendig, må begrunnelsen for dette journalføres. Behandleren må også journalføre vurderingen av hvorfor kroneterapi vil føre til en vesentlig funksjonsforbedring sammenliknet med annen behandling. Hvis tenner går tapt, kan også utgifter til protetisk behandling for de tapte tennene dekkes.
Det skal journalføres og dokumenteres hvorfor tenner eventuelt går tapt / ikke kan beholdes. Begrunnet prognose for tenner/tannsett som følge av planlagt behandling, skal journalføres.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.
Stønadspunkt 15 Helt eller delvis tanntap, uten egne tenner i underkjeven
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til personer med helt tannløs underkjeve som på grunn av slag, allmennsykdommer, anatomi eller andre forhold, ikke er i stand til å kunne bruke løstsittende protese. Det gis stønad til to implantater og en dekkprotese festet til disse implantatene.
Det er et vilkår for stønad at pasienten ikke har rett til stønad etter andre stønadspunkter. Unntak er bare aktuelt hvis endringer i kjevekammen eller andre forhold gjør at pasienten ikke har nødvendig funksjon, slik at tidligere valgt løsning ikke fungerer. Behandleren skal i så fall dokumentere dette før behandlingen igangsettes.
Stønaden gis etter takstene 424 og 320. Ved behov gis også stønad etter takstene 419 og 423.
Til pasienter som faller inn under ovennevnte stønadsordning til protese i underkjeven, og som i tillegg er tannløs i overkjeven, gis stønad til nødvendig ny protese i overkjeven etter takst 321. Det gis ikke stønad til implantatforankring av protese i overkjeven.
Stønad til protese i overkjeven under dette stønadspunktet gis etter honorartakst.
Stønadspunkt 15 Helt eller delvis tanntap, uten egne tenner i underkjeven
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Det kan gis stønad til personer med helt tannløs underkjeve som på grunn av slag, allmennsykdommer, anatomi eller andre forhold, ikke er i stand til å kunne bruke løstsittende protese. Det gis stønad til to implantater og en dekkprotese festet til disse implantatene.
Det er et vilkår for stønad at pasienten ikke har rett til stønad etter andre stønadspunkter. Unntak er bare aktuelt hvis endringer i kjevekammen eller andre forhold gjør at pasienten ikke har nødvendig funksjon, slik at tidligere valgt løsning ikke fungerer. Behandleren skal i så fall dokumentere dette før behandlingen igangsettes.
Stønaden gis etter takstene 424 og 320. Ved behov gis også stønad etter takstene 419 og 423.
Til pasienter som faller inn under ovennevnte stønadsordning til protese i underkjeven, og som i tillegg er tannløs i overkjeven, gis stønad til nødvendig ny protese i overkjeven etter takst 321. Det gis ikke stønad til implantatforankring av protese i overkjeven.
Stønad til protese i overkjeven under dette stønadspunktet gis etter honorartakst.
Helsedirektoratets kommentarer til § 2 Særlige bestemmelser om takster, stønad og egenandel
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
§ 2. Særlige bestemmelser om takster, stønad og egenandel
Helsedirektoratets kommentarer
Godkjente egenandeler betalt ved undersøkelse og behandling omfattet av forskriften § 1 nr. 5 og 6 omfattes av frikort for helsetjenester. Takets størrelse vedtas av Stortinget. Vedtak om frikort for helsetjenester fattes av Helfo.
Utgifter til helsehjelp som utføres poliklinisk ved statlige helseinstitusjoner og ved helseinstitusjoner som mottar driftstilskudd fra regionale helseforetak, godtgjøres etter regler i . Hvis tannbehandlingen er finansiert etter denne forskriften, gis det ikke stønad etter folketrygdloven § 5-6, jf. folketrygdloven § 5-1 tredje ledd.
Stønad til dekning av utgifter til øvrig undersøkelse og behandling for sykdom utført i helseforetak av tannlege og tannpleier, kan dekkes etter bestemmelsene i forskriften til folketrygdloven §§ 5-6 og 5-6 a.
Helsedirektoratets kommentarer til § 3 Tannlegens og tannpleierens kompetanse
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
§ 3. Tannlegens og tannpleierens kompetanse
Helsedirektoratets kommentarer
Tannlegen og tannpleieren må selv dokumentere at de har nødvendig kompetanse.
Kjeveortopedi
Om kravet til henvisning for kjeveortopedi: Se «Generelle merknader til stønadspunkt 8» i kapittel 3 under «Stønadspunkt 8 Bittanomalier».
Det er bare spesialister i kjeveortopedi som kan sende inn stønadskrav for kjeveortopedisk behandling.
En utdanningsinstitusjon som utdanner kjeveortopeder, kan sende stønadskrav for behandling utført av en tannlege under spesialistutdanning i kjeveortopedi. Forutsetningen er at tannlegen er under veiledning av kjeveortoped ved lærestedet, og at behandlingen er et ledd i utdanningen. Spesialisten har det faglige ansvaret og er ansvarlig for at krav om stønad er i samsvar med gjeldende regelverk og takstbestemmelser.
Implantatbasert protetikk
De ansvarlige for gjennomføringen av behandlingen må sikre at pasienten blir gitt nødvendig etterkontroll og oppfølging.
Helsedirektoratets kommentarer til § 5 Stønadskravet
Sist faglig oppdatert: 17.03.2025
§ 5. Stønadskravet
Helsedirektoratets kommentarer
Stønadskravet må inneholde alle opplysninger som er nødvendige for å kunne vurdere kravet.
Krav om stønad fremsettes overfor Helfo i henhold til gjeldende regelverk og avtalen om direkte oppgjør. Se også rundskriv til forskrift om direkte oppgjør for stønad etter folketrygdloven kapittel 5.
I privat tannhelsetjeneste inngås avtalen om direkte oppgjør mellom Helfo og den enkelte behandleren (tannlege eller tannpleier). Det betyr at den enkelte behandleren har det økonomiske ansvaret for sine egne oppgjørskrav. Det er ikke tillatt for en behandler å sende inn krav om oppgjør på vegne av andre enn seg selv. For tannleger med midlertidig lisens i veiledet praksis gjelder en spesiell ordning.
I den offentlige tannhelsetjenesten inngås avtalen om direkte oppgjør mellom fylkeskommune og Helfo. For de odontologiske lærestedene inngås avtalen mellom utdanningsinstitusjonen og Helfo. Krav om stønad fremsettes overfor Helfo av tjenesteyteren/behandleren.
Behandleren skal ha innhentet nødvendig dokumentasjon før stønadsberettiget behandling starter. Der det er nødvendig av kontrollhensyn, vil Helfo be behandleren om å fremlegge nødvendig dokumentasjon på at behandlingen var stønadsberettiget.
Det fremgår av helsepersonelloven at den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger i en journal for den enkelte pasient. Nærmere regler for journalføring fremgår av .
Helfo kan avslå krav om stønad og/eller kreve tilbake utbetalt stønad når stønadsretten ikke er dokumentert.
Stønadskrav for unge voksne 19–28 år
[Sist endret 03/25]
gir nærmere bestemmelser om betaling av vederlag for personer som mottar tannhelsehjelp i den fylkeskommunale tannhelsetjenesten.
Unge voksne skal fra og med året de fyller 19 år, til og med året de fyller 24 år, ikke betale større vederlag enn 25 prosent av departementets fastsatte takster, inkludert eventuelle utgifter til tanntekniske arbeider, jf. forskriftens § 3 første ledd. Det samme gjelder for unge voksne fra året de fyller 25 til og med året de fyller 28 år, når de behandles i den fylkeskommunale tannhelsetjenesten eller i privat tannhelsetjeneste etter avtale med fylkeskommunen.
For personer i alderen 19 til 28 år som fyller vilkårene for stønad etter folketrygdloven §§ 5-6 og 5-6 a eller § 5-25 med tilhørende forskrift og rundskriv, kan fylkeskommunen ta fullt vederlag etter honorartakster fastsatt av departementet, jf. forskriftens § 3 andre ledd.
Fylkeskommunen skal imidlertid sørge for at vederlaget som kreves av unge voksne i alderen 19 til 28 år, uansett ikke utgjør et beløp som er høyere enn 25 prosent av departementets fastsatte takster.
For unge voksne i alderen 19 til 28 år som har rettigheter etter folketrygdloven § 5-6, og som er henvist til behandling hos en annen behandlingsinstans enn den fylkeskommunale tannhelsetjenesten, er det den behandlende instansen som fremsetter kravet om refusjon fra folketrygden til Helfo. Eventuelle mellomlegg blir et oppgjør mellom fylkeskommunen og behandleren.
Eventuelle godkjente egenandeler som teller med i opptjening til frikort, blir registrert med 25 prosent.
Se også Helse- og omsorgsdepartementets rundskriv I-3/2024 om styrket fylkeskommunalt tannhelsetilbud (PDF på regjeringen.no) og rundskriv I-2/2025 om utvidet fylkeskommunalt tannhelsetilbud i 2025 (PDF på regjeringen.no).
Tidligere versjoner av rundskrivet
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Dette rundskrivet ble omarbeidet i sin helhet og publisert 1. januar 2023. Rundskrivet blir oppdatert ved behov, og tidligere versjoner fra og med 2023 finner du i pdf-versjoner på siden «Tidligere versjoner».
Eldre versjoner finner du på siden «Versjoner fra før 2023 av rundskriv til folketrygdloven § 5-6, § 5-6 a og § 5-25 og takster for tannbehandling».
Rundskriv til folketrygdloven § 5-7 – psykolog
Innledning
Sist faglig oppdatert: 04.02.2025
Rundskrivet er utarbeidet av Helsedirektoratet 1. juli 2021.
Det ble sist oppdatert 4. februar 2025.
De nyeste oppdateringene i hvert kapittel/underkapittel er markert i kursiv. I tillegg vil den nyeste oppdateringen i hvert kapittel fremgå av datoen nederst på hver enkelt side. Nederst på forsiden av rundskrivet ligger lenke til tidligere versjoner av rundskrivet.
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.
Bestemmelser om formål og omfang ved stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av og rundskriv til folketrygdloven § 5-1.
Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter kapittel 5 at pasienten er medlem av folketrygden, jf. . Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2. I dette rundskrivet vil medlemmet omtales som «pasienten».
Hvis utgifter til helsetjenester dekkes etter annen lovgiving, gis det ikke stønad etter kapittel 5 i folketrygdloven, jf. § 5-1. Dette kan for eksempel gjelde når pasienter er innlagt i helseinstitusjon i spesialisthelsetjenesten, eller når pasienter har opphold i kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner.
Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan enkelte bestemmelser i folketrygdloven og tilhørende forskrifter skal forstås og praktiseres. Rundskrivet er ikke en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området, men gir utdypende kommentarer.
Helfo er Helsedirektoratets ytre etat og forvalter folketrygdloven kapittel 5 om stønad ved helsetjenester.
Relevant regelverk for stønad til psykologhjelp
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Hjemmelen for stønad til dekning av utgifter til psykologhjelp er .
Helse- og omsorgsdepartementet har gitt to forskrifter med hjemmel i lovens § 5-7 femte ledd:
- – regulerer vilkår for stønad
- – regulerer blant annet hos hvilke psykologer det gis stønad
Andre relevante forskrifter:
L-takster (honorartakster for legeerklæringer m.m.)
En erklæring fra psykolog kan honoreres etter L-takster, jf. .
Psykologer som omfattes av stønadsordningen
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Stønadsordningen gjelder for godkjente psykologspesialister.
Psykologspesialisten må som hovedregel ha en driftsavtale med et regionalt helseforetak (RHF) for at pasienten skal få
Refusjonsberettiget behandling betyr at behandlingen gir rett til stønad etter folketrygdloven kapittel 5.
. I tillegg må psykologen ha direkte oppgjør med Helfo.Lovens vilkår om driftsavtale er gjentatt i . Forskriften regulerer også rett til refusjon for vikarer,
En utdanningskandidat er i denne sammenheng en psykolog med autorisasjon som er under spesialisering eller videreutdanning.
og lærere ved visse undervisningsinstitusjoner.Drift av selvstendig næringsdrivendes psykologvirksomhet er nærmere regulert i en rammeavtale mellom Norsk psykologforening og RHF-ene.
Rett til refusjon for vikar
Bruk av vikar ved fravær og permisjon er et forhold mellom avtalepsykologen og det regionale helseforetaket. Dette er regulert i en rammeavtale mellom Norsk Psykologforening og RHF-ene om spesialistpraksis i klinisk psykologi.
Regler for refusjon til vikar fremgår av . En avtalepsykolog kan aldri kreve refusjon for behandling utført av sin vikar.
Utbetalingen av refusjon for behandling som er utført av en vikar, er et forhold mellom vikaren og Helfo. Når det regionale helseforetaket har godkjent vikaren, må vikaren inngå avtale med Helfo via tjenesteportalen og legge ved
- arbeidsavtalen eller vikaravtalen med avtalepsykologen
- dokumentasjon fra RHF-et som viser at psykologen er godkjent vikar
Hovedregelen er at vikaren overtar avtalepsykologens rett til refusjon i vikarperioden, og at vikarens praksisomfang må ligge innfor samme ramme som avtalepsykologens praksisomfang.
Avtalepsykologen og vikaren kan ikke utløse refusjon for samme dato og klokkeslett.
Rett til refusjon for utdanningskandidater og lærere
For utdanningskandidater og lærere ved visse undervisningsinstitusjoner har Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) gjort unntak for kravet om å ha en driftsavtale med et regionalt helseforetak, jf. .
Psykologer som er eller lærere ved visse undervisningsinstitusjoner, kan gis rett til å praktisere for trygdens regning i en begrenset periode.
Folketrygdens refusjonsordning for psykologhjelp som er hjemlet i folketrygdloven § 5-7, stiller som vilkår at psykologen er godkjent psykologspesialist. Noen av utdanningskandidatene er under spesialistutdanning og ikke ferdige spesialister. Instituttene praktiserer det slik at disse kandidatene må være under veiledning av en spesialist.
HOD har gitt følgende merknader til forskriftens § 1 nr. 5:
«Etter pkt. 5 vil det bli ytt refusjon til utdanningskandidater og lærere ved visse undervisningsinstitusjoner etter søknad til departementet fra institusjonen. For å kunne fungere som lærer, det vil si som seminarleder, veileder eller for eksempel egenbehandler, forutsettes det at man utøver et visst minimum av behandlervirksomhet. Lærer og kandidat kan imidlertid ikke framsette krav om refusjon for behandlingen av de samme pasientene.»
Formålet med ordningen er
- å skaffe utdanningskandidater et visst minimum av behandlervirksomhet som er nødvendig i forbindelse med gjennomføring av utdanningen
- å skaffe veiledere, seminarledere og lærere et minimum av behandlervirksomhet som er nødvendig for å kvalifisere seg til og vedlikeholde rollen som veileder eller lærer ved det aktuelle instituttet
Utdanningskandidater og lærere må overfor Helfo legge fram dokumentasjon på
- at institusjonen er godkjent av HOD
- at psykologen er utdanningskandidat eller lærer ved den aktuelle institusjonen
- hvilken periode utdanningskandidaten eller læreren deltar i utdanningsprogrammet
- omfanget av praksisen i antall timer per uke
Refusjonsretten er begrenset til det antall timer behandlingsvirksomhet som institusjonen har fastsatt som praksiskrav i forbindelse med utdanningen eller utøvelsen av lærerrollen, og til den perioden psykologen deltar i institusjonens undervisningsprogram.
HOD har gitt godkjenning til følgende undervisningsinstitusjoner:
- Norsk Karakteranalytisk Institutt
- Norsk Psykoanalytisk Institutt
- Institutt for psykoterapi
- Institutt for gruppeanalyse og gruppepsykoterapi
Overgangsordning for psykologer uten driftstilskudd
I en overgangsperiode er det gjort unntak fra krav til driftsavtale for enkelte psykologspesialister, jf. .
Dette medfører at psykologer uten driftsavtale som har hatt rett til trygderefusjon per 1. januar 1993, og som har opprettholdt denne retten fram til i dag, fortsatt kan praktisere for trygdens regning uten å ha driftsavtale med et regionalt helseforetak.
Virksomheten må ifølge forskriftens § 3 være
- meldt til det regionale helseforetaket
- være drevet i egnede lokaler fra et fast kontor med nødvendig utstyr og standard
- representere et åpent og kontinuerlig helsetilbud til befolkningen
Nærmere beskrivelse av punktene fremgår av forskriftens merknad til § 3.
Helfo avgjør om psykologspesialisten fyller vilkårene for rett til refusjon fra folketrygden etter overgangsordningen, jf. forskriftens § 7.
§ 1 punkt 1 – fritak for egenandeler
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Lovtekst
§ 1.
Det ytes stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos psykolog når undersøkelsen og behandlingen skjer i forbindelse med sykdom som trygden ellers er stønadspliktig for. Stønaden ytes etter takstene i kapittel II. Det ytes stønad etter honorartakstene ved behandling av pasienter til og med det kalenderår pasientene fyller 26 år og ved behandling av pasienter med HIV-infeksjon.
Helsedirektoratets kommentar
Pasienter med hiv-infeksjon har rett til fritak for egenandeler. Fritaket ble innført fra 1. januar 1990, da hiv-diagnosen hadde en dødelig utgang og ble ansett som en svært stigmatiserende sykdom.
§ 1 punkt 2 – bortfall av rett til stønad / behandling i en helseinstitusjon
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Lovtekst
§ 1.
Denne forskriften gjelder ikke når en psykolog foretar undersøkelse eller behandling i en helseinstitusjon hvor vedkommende er ansatt.
Helsedirektoratets kommentar
Forskriften gjelder de formene for undersøkelse og behandling som er angitt i forskriftens kapittel II.
Forskriften omfatter behandling av beboere i syke- og aldershjem. Dette er fordi psykologhjelp hos psykologspesialist er å anse som en spesialisthelsetjeneste, og kommunen ikke har ansvar for å tilby spesialisthelsetjenester til beboere i syke- og aldershjem.
Psykologbehandling av innsatte i fengsel dekkes ikke av folketrygden, fordi denne finansieres av kommunen eller av helseforetaket.
§ 2 – vilkår for rett til stønad
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Lovtekst
§ 2.
Helsedirektoratets kommentar
Kompetanse
Det er Norsk Psykologforening som godkjenner psykologspesialister, jf. helsepersonelloven § 53. Godkjenningen må fornyes hvert femte år. For å fornye godkjenningen må psykologen sende inn dokumentasjon på
Norsk psykologforening har oversikt over kriterier for godkjenning og vedlikeholdsaktiviteter.
til Norsk Psykologforening. Psykologens kompetanse som psykologspesialist skal være dokumentert for Helfo.Henvisning
Det er et vilkår for refusjon at pasienten er henvist. Hvilke undersøkelser/behandlinger som skal foretas, er psykologens ansvar.
Psykologen skal oppbevare henvisningene. De skal kunne fremvises ved en eventuell kontroll.
Det er gjort følgende unntak for krav om henvisning:
- Merknad A1: Stønad etter 10-takstene gis uten henvisning for inntil tre utredende undersøkelser eller samtaler.
- Merknad B1: En av undersøkelsestakstene 11–19 kan benyttes én gang ved utredende samtale.
§ 3 – stønad for undersøkelse og behandling for den samme sykdommen
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Lovtekst
§ 3.
Helsedirektoratets kommentar
Unntak fra bestemmelsen om at det bare kan gis stønad til undersøkelse og behandling hos én psykolog i forbindelse med samme sykdom samtidig, kan for eksempel gjelde i følgende tilfeller:
- når det er faglig ønskelig at undersøkelsen foretas av én psykolog og behandlingen av en annen
- når undersøkende/behandlende psykolog ikke har kompetanse til å utføre den relevante behandling/undersøkelse
- når psykologen ikke har anledning til å påta seg eller fullføre behandlingen
- når det er så utilfredsstillende forhold mellom en psykolog og en pasient at behandlingen ikke bør fortsette, men i stedet overlates til en annen psykolog
§ 7 – reiseutgifter og reisetillegg
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Lovtekst
§ 7.
Helsedirektoratets kommentar
Reisetillegget er godtgjørelse for tapt arbeidsinntekt under reise. Det gis i tillegg til skyssutgifter fra et regionalt helseforetak i forbindelse med reise for å foreta undersøkelse eller behandling, jf. .
Reisetillegget beregnes for den tiden psykologen bruker på reise tur/retur til pasienten. Tiden som går med til behandling, skal ikke medregnes.
Vilkåret for å gi reisetillegg er at det er nødvendig å utføre behandlingen, og at pasienten på grunn av sin helsetilstand ikke kan møte frem på behandlingsstedet, eller at behandlingen av faglige grunner bør skje hos pasienten eller et annet sted, for eksempel ved kriseintervensjon.
Det regionale helseforetaket har ikke ansvar for å sørge for helsehjelp eller transport av behandlingspersonell hjem til pasienter i andre regioner.
Psykologer med rett til refusjon etter kan også reise hjem til pasienter og få dekket disse utgiftene, på lik linje med psykologer som har avtale med regionalt helseforetak. Psykologen er forpliktet til å melde sin praksis til helseforetaket i den regionen der de har sin virksomhet. Dette innebærer at det bare er reiser til pasientene i den aktuelle regionen som dekkes.
Godtgjørelse for reisetid er inkludert i takstene 33a og 33b.
§ 1 punkt 1 – fritak for egenandeler
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Lovtekst
§ 1.
Det ytes stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos psykolog når undersøkelsen og behandlingen skjer i forbindelse med sykdom som trygden ellers er stønadspliktig for. Stønaden ytes etter takstene i kapittel II. Det ytes stønad etter honorartakstene ved behandling av pasienter til og med det kalenderår pasientene fyller 26 år og ved behandling av pasienter med HIV-infeksjon.
Helsedirektoratets kommentar
Pasienter med hiv-infeksjon har rett til fritak for egenandeler. Fritaket ble innført fra 1. januar 1990, da hiv-diagnosen hadde en dødelig utgang og ble ansett som en svært stigmatiserende sykdom.
§ 1 punkt 2 – bortfall av rett til stønad / behandling i en helseinstitusjon
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Lovtekst
§ 1.
Denne forskriften gjelder ikke når en psykolog foretar undersøkelse eller behandling i en helseinstitusjon hvor vedkommende er ansatt.
Helsedirektoratets kommentar
Forskriften gjelder de formene for undersøkelse og behandling som er angitt i forskriftens kapittel II.
Forskriften omfatter behandling av beboere i syke- og aldershjem. Dette er fordi psykologhjelp hos psykologspesialist er å anse som en spesialisthelsetjeneste, og kommunen ikke har ansvar for å tilby spesialisthelsetjenester til beboere i syke- og aldershjem.
Psykologbehandling av innsatte i fengsel dekkes ikke av folketrygden, fordi denne finansieres av kommunen eller av helseforetaket.
§ 2 – vilkår for rett til stønad
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Lovtekst
§ 2.
Helsedirektoratets kommentar
Kompetanse
Det er Norsk Psykologforening som godkjenner psykologspesialister, jf. helsepersonelloven § 53. Godkjenningen må fornyes hvert femte år. For å fornye godkjenningen må psykologen sende inn dokumentasjon på
Norsk psykologforening har oversikt over kriterier for godkjenning og vedlikeholdsaktiviteter.
til Norsk Psykologforening. Psykologens kompetanse som psykologspesialist skal være dokumentert for Helfo.Henvisning
Det er et vilkår for refusjon at pasienten er henvist. Hvilke undersøkelser/behandlinger som skal foretas, er psykologens ansvar.
Psykologen skal oppbevare henvisningene. De skal kunne fremvises ved en eventuell kontroll.
Det er gjort følgende unntak for krav om henvisning:
- Merknad A1: Stønad etter 10-takstene gis uten henvisning for inntil tre utredende undersøkelser eller samtaler.
- Merknad B1: En av undersøkelsestakstene 11–19 kan benyttes én gang ved utredende samtale.
§ 3 – stønad for undersøkelse og behandling for den samme sykdommen
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Lovtekst
§ 3.
Helsedirektoratets kommentar
Unntak fra bestemmelsen om at det bare kan gis stønad til undersøkelse og behandling hos én psykolog i forbindelse med samme sykdom samtidig, kan for eksempel gjelde i følgende tilfeller:
- når det er faglig ønskelig at undersøkelsen foretas av én psykolog og behandlingen av en annen
- når undersøkende/behandlende psykolog ikke har kompetanse til å utføre den relevante behandling/undersøkelse
- når psykologen ikke har anledning til å påta seg eller fullføre behandlingen
- når det er så utilfredsstillende forhold mellom en psykolog og en pasient at behandlingen ikke bør fortsette, men i stedet overlates til en annen psykolog
§ 7 – reiseutgifter og reisetillegg
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Lovtekst
§ 7.
Helsedirektoratets kommentar
Reisetillegget er godtgjørelse for tapt arbeidsinntekt under reise. Det gis i tillegg til skyssutgifter fra et regionalt helseforetak i forbindelse med reise for å foreta undersøkelse eller behandling, jf. .
Reisetillegget beregnes for den tiden psykologen bruker på reise tur/retur til pasienten. Tiden som går med til behandling, skal ikke medregnes.
Vilkåret for å gi reisetillegg er at det er nødvendig å utføre behandlingen, og at pasienten på grunn av sin helsetilstand ikke kan møte frem på behandlingsstedet, eller at behandlingen av faglige grunner bør skje hos pasienten eller et annet sted, for eksempel ved kriseintervensjon.
Det regionale helseforetaket har ikke ansvar for å sørge for helsehjelp eller transport av behandlingspersonell hjem til pasienter i andre regioner.
Psykologer med rett til refusjon etter kan også reise hjem til pasienter og få dekket disse utgiftene, på lik linje med psykologer som har avtale med regionalt helseforetak. Psykologen er forpliktet til å melde sin praksis til helseforetaket i den regionen der de har sin virksomhet. Dette innebærer at det bare er reiser til pasientene i den aktuelle regionen som dekkes.
Godtgjørelse for reisetid er inkludert i takstene 33a og 33b.
Helsedirektoratets kommentarer til kapittel II Takster
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Her utdyper vi enkelte bestemmelser i .
Innledning til takstene
Folketrygdens stønad gis i form av takster for utført aktivitet. Takstene er fastsatt i forskriftens kapittel II.
Takstene er inndelt i honorar, egenandel og refusjonsandel:
- Egenandel er det beløpet pasienten skal betale før egenandelstaket er nådd.
- Refusjonsandelen er det beløpet psykologen får refundert av Helfo.
- Honorartakst er summen av egenandelen og refusjonsandelen. Helfo dekker hele honorartaksten hvis pasienten er under 18 år, ved behandling av pasienter med hiv-infeksjon, eller hvis pasienten har frikort.
Honorartakstene fastsettes i forskrift på bakgrunn av forhandlinger mellom staten og de regionale helseforetakene på den ene siden og Norsk psykologforening på den andre siden. Endring i egenandelene fastsettes av Stortinget i statsbudsjettet.
Vilkårene for å utløse den enkelte takst fremgår av takstens ordlyd og av merknader til taksten.
Videre fremgår det av taksttabellen om
- den enkelte takst kan kombineres med andre takster i én og samme konsultasjon
- taksten kan repeteres i én og samme konsultasjon
- det er merknader til taksten i forskriften
På regningen skal psykologen oppgi tidspunktet for når den aktuelle behandlingen ble påbegynt. Takstene inkluderer tid til journalføring og annet nødvendig for- og etterarbeid.
Egenandel
Psykologer skal ikke kreve betaling av pasienten utover den fastsatte egenandelen.
Yrkesskadebestemmelsen i folketrygdloven § 5-25 gjelder ikke for psykologbehandling.
Psykologer kan ikke kreve et gebyr av pasienter for å finansiere administrasjonskostnader.
Innsyn i journal skal være gratis. Det kan kreves «et rimelig gebyr» basert på administrasjonskostnadene hvis pasienten ber om flere kopier, jf. personvernforordningen (GDPR) art 15 nr. 3.
Egenandelstak
Behandling hos psykolog inngår i ordningen med egenandelstak. Pasienten må betale egenandeler inntil egenandelstaket er nådd. Hva som er godkjente egenandeler, følger av de enkelte takstene i forskriftens kapittel II.
Psykologer må innrapportere egenandeler elektronisk over linje til Helfo senest 14 dager etter at behandlingen har funnet sted. Pasienten får frikort automatisk innen tre uker etter at egenandelstaket er nådd. For mer informasjon, se
rundskriv til folketrygdloven § 5-3 – egenandelstak
.Ubenyttet time
Helfo dekker ikke psykologens inntektstap som følge av at en bestilt time ikke benyttes.
Eventuell pasientbetaling ved ubenyttet time er ikke regulert i lov eller forskrift.
Studier, konferering og pasientstøtte
Folketrygden dekker ikke tid som brukes til for eksempel
- studier
- konferering med kolleger ut over det som dekkes av takst 33
- å være pasientstøtte i rettssaker
Hjelpepersonell
Arbeid som er utført av hjelpepersonell alene, utløser ikke refusjon fra folketrygden. Hjelpepersonell kan likevel utføre undersøkelsesprosedyrer, men det er da et vilkår at dataene tolkes av psykologen.
Ved nevropsykologisk utredning er det psykologen som har det overordnede ansvaret for omfanget og gjennomføringen av den undersøkelse som utføres på pasienten. Psykologen har ansvaret for
Anamnese er innenfor medisin det samme som sykehistorie.
Kilde: Store medisinske leksikon
og må i det enkelte tilfelle vurdere hvor mye av undersøkelsen som må utføres av psykologen selv.Helsedirektoratets kommentarer til utvalgte takster
Sist faglig oppdatert: 02.02.2022
Her utdyper vi enkelte bestemmelser i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos psykolog kapittel II Takster (lovdata.no).
A. Utredende samtaler hos psykolog (10-takstene)
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Tidsangivelsen i 10-takstene 10a–10d og 10f omfatter bare den tiden pasienten er til stede.
Takster for utredende samtaler (10-takstene) skiller seg fra behandlingstakstene (20-takstene) ved at innholdet er av utredende og kartleggende karakter, og uten aktive terapeutiske inngrep.
Det kan i et behandlingsforløp være nødvendig å veksle mellom utredende samtaler og behandling. Takster for utredende samtale og behandlingstakstene kan som hovedregel ikke kombineres i samme konsultasjon eller samme dag, selv om psykologen i en konsultasjon ofte kombinerer utredende og behandlende metodikk. Psykologen må derfor velge den taksten som hører til det arbeidet vedkommende har gjort mest av i konsultasjonen, enten en 10-takst eller en 20-takst.
A. Utredende samtaler hos psykolog (10-takstene)
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Tidsangivelsen i 10-takstene 10a–10d og 10f omfatter bare den tiden pasienten er til stede.
Takster for utredende samtaler (10-takstene) skiller seg fra behandlingstakstene (20-takstene) ved at innholdet er av utredende og kartleggende karakter, og uten aktive terapeutiske inngrep.
Det kan i et behandlingsforløp være nødvendig å veksle mellom utredende samtaler og behandling. Takster for utredende samtale og behandlingstakstene kan som hovedregel ikke kombineres i samme konsultasjon eller samme dag, selv om psykologen i en konsultasjon ofte kombinerer utredende og behandlende metodikk. Psykologen må derfor velge den taksten som hører til det arbeidet vedkommende har gjort mest av i konsultasjonen, enten en 10-takst eller en 20-takst.
B. Undersøkelse hos psykolog (takstene 11–19)
Sist faglig oppdatert: 04.02.2025
[Endret 02/25]
Undersøkelsestakstene 11–19 inkluderer tid for direkte pasientkontakt og tiden psykologen bruker til å tolke data. Psykologen skal sette av egen tid til direkte pasientkontakt for å hente inn informasjon.
Takstene kan ikke utløses ved bare å benytte informasjon som er innhentet ved bruk av tester som inngår i andre undersøkelser.
B. Undersøkelse hos psykolog (takstene 11–19)
Sist faglig oppdatert: 04.02.2025
[Endret 02/25]
Undersøkelsestakstene 11–19 inkluderer tid for direkte pasientkontakt og tiden psykologen bruker til å tolke data. Psykologen skal sette av egen tid til direkte pasientkontakt for å hente inn informasjon.
Takstene kan ikke utløses ved bare å benytte informasjon som er innhentet ved bruk av tester som inngår i andre undersøkelser.
C. Behandling hos psykolog
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Tidsangivelsen for takstene 10, 21–25 og 28 angir bare tid for direkte pasientkontakt, det vil si den tiden pasienten er til stede.
C. Behandling hos psykolog
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Tidsangivelsen for takstene 10, 21–25 og 28 angir bare tid for direkte pasientkontakt, det vil si den tiden pasienten er til stede.
21-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Takst 21a–f omhandler psykoterapi av barn, mens takst 21g–i omhandler psykoterapi av barn hvor bare foresatte er til stede.
Utgangspunktet er at det bare gis stønad for én konsultasjon per dag. Det er imidlertid åpnet for at to konsultasjoner per dag kan godtas ved kombinasjon av individuell behandling og psykoterapi av barn hvor bare foresatte er til stede.
21-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Takst 21a–f omhandler psykoterapi av barn, mens takst 21g–i omhandler psykoterapi av barn hvor bare foresatte er til stede.
Utgangspunktet er at det bare gis stønad for én konsultasjon per dag. Det er imidlertid åpnet for at to konsultasjoner per dag kan godtas ved kombinasjon av individuell behandling og psykoterapi av barn hvor bare foresatte er til stede.
23-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
23-takstene omhandler psykoterapeutisk familiearbeid. Arbeidet må være av terapeutisk art for at taksten skal kunne utløses. Det skal ikke kreves egenandel av andre enn den henviste pasienten.
I tilfeller der det dreier seg om møte med pårørende eller foresatte hvor det utføres psykologfaglig arbeid uten at den pårørende er involvert i selve den terapeutiske behandlingen, skal takst 32 benyttes.
23-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
23-takstene omhandler psykoterapeutisk familiearbeid. Arbeidet må være av terapeutisk art for at taksten skal kunne utløses. Det skal ikke kreves egenandel av andre enn den henviste pasienten.
I tilfeller der det dreier seg om møte med pårørende eller foresatte hvor det utføres psykologfaglig arbeid uten at den pårørende er involvert i selve den terapeutiske behandlingen, skal takst 32 benyttes.
25-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
25-takstene omhandler nevropsykologisk behandling. For å kunne utløse 25-takstene må det foreligge en påvist nevropsykologisk/kortikalt funksjonsavvik og/eller hjerneskade. Det må fremgå av journalen at det er påvist en hjerneskade eller et funksjonsavvik, og hvilken instans/person som har påvist skaden/avviket.
Det stilles ikke krav til at behandleren er spesialist i nevropsykologi, selv om ordlyden i taksten er «nevropsykologisk behandling».
25-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
25-takstene omhandler nevropsykologisk behandling. For å kunne utløse 25-takstene må det foreligge en påvist nevropsykologisk/kortikalt funksjonsavvik og/eller hjerneskade. Det må fremgå av journalen at det er påvist en hjerneskade eller et funksjonsavvik, og hvilken instans/person som har påvist skaden/avviket.
Det stilles ikke krav til at behandleren er spesialist i nevropsykologi, selv om ordlyden i taksten er «nevropsykologisk behandling».
28-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Takst 28a og 28c skal føres én gang på én av deltakerne, uavhengig av hvor mange deltakere som er i gruppen. Takst 28 b og 28d skal i tillegg føres på hver enkelt deltaker.
28-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Takst 28a og 28c skal føres én gang på én av deltakerne, uavhengig av hvor mange deltakere som er i gruppen. Takst 28 b og 28d skal i tillegg føres på hver enkelt deltaker.
D. Øvrige takster
Disse takstene omhandler
- rådgivning overfor de behandlende instansene som behandler pasienten
- nødvendig samtale mellom psykologen og pårørende eller foresatte
- møtegodtgjørelse med reisetid ved deltakelse i tverrfaglige samarbeidsmøter om enkeltpasienter
- tillegg ved nødvendig bruk av tolk
D. Øvrige takster
Disse takstene omhandler
- rådgivning overfor de behandlende instansene som behandler pasienten
- nødvendig samtale mellom psykologen og pårørende eller foresatte
- møtegodtgjørelse med reisetid ved deltakelse i tverrfaglige samarbeidsmøter om enkeltpasienter
- tillegg ved nødvendig bruk av tolk
31-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Takstene 31a–f er takster for rådgiving overfor instansene som behandler pasienten, med tanke på videre behandlingsopplegg.
Takstene utløses for den samlede tiden som blir brukt på hver enkelt instans/person, inkludert forarbeidet før rådgivningen.
Taksten kan bare kreves for rådgivning gitt av psykologen, og ikke av hjelpepersonell.
Takstene kan ikke benyttes
- ved ren gjengivelse av testresultater
- for tiden som går med til å skrive rapporten
- flere ganger hvis samme rapport sendes til flere instanser
31-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Takstene 31a–f er takster for rådgiving overfor instansene som behandler pasienten, med tanke på videre behandlingsopplegg.
Takstene utløses for den samlede tiden som blir brukt på hver enkelt instans/person, inkludert forarbeidet før rådgivningen.
Taksten kan bare kreves for rådgivning gitt av psykologen, og ikke av hjelpepersonell.
Takstene kan ikke benyttes
- ved ren gjengivelse av testresultater
- for tiden som går med til å skrive rapporten
- flere ganger hvis samme rapport sendes til flere instanser
A. Utredende samtaler hos psykolog (10-takstene)
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Tidsangivelsen i 10-takstene 10a–10d og 10f omfatter bare den tiden pasienten er til stede.
Takster for utredende samtaler (10-takstene) skiller seg fra behandlingstakstene (20-takstene) ved at innholdet er av utredende og kartleggende karakter, og uten aktive terapeutiske inngrep.
Det kan i et behandlingsforløp være nødvendig å veksle mellom utredende samtaler og behandling. Takster for utredende samtale og behandlingstakstene kan som hovedregel ikke kombineres i samme konsultasjon eller samme dag, selv om psykologen i en konsultasjon ofte kombinerer utredende og behandlende metodikk. Psykologen må derfor velge den taksten som hører til det arbeidet vedkommende har gjort mest av i konsultasjonen, enten en 10-takst eller en 20-takst.
A. Utredende samtaler hos psykolog (10-takstene)
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Tidsangivelsen i 10-takstene 10a–10d og 10f omfatter bare den tiden pasienten er til stede.
Takster for utredende samtaler (10-takstene) skiller seg fra behandlingstakstene (20-takstene) ved at innholdet er av utredende og kartleggende karakter, og uten aktive terapeutiske inngrep.
Det kan i et behandlingsforløp være nødvendig å veksle mellom utredende samtaler og behandling. Takster for utredende samtale og behandlingstakstene kan som hovedregel ikke kombineres i samme konsultasjon eller samme dag, selv om psykologen i en konsultasjon ofte kombinerer utredende og behandlende metodikk. Psykologen må derfor velge den taksten som hører til det arbeidet vedkommende har gjort mest av i konsultasjonen, enten en 10-takst eller en 20-takst.
B. Undersøkelse hos psykolog (takstene 11–19)
Sist faglig oppdatert: 04.02.2025
[Endret 02/25]
Undersøkelsestakstene 11–19 inkluderer tid for direkte pasientkontakt og tiden psykologen bruker til å tolke data. Psykologen skal sette av egen tid til direkte pasientkontakt for å hente inn informasjon.
Takstene kan ikke utløses ved bare å benytte informasjon som er innhentet ved bruk av tester som inngår i andre undersøkelser.
B. Undersøkelse hos psykolog (takstene 11–19)
Sist faglig oppdatert: 04.02.2025
[Endret 02/25]
Undersøkelsestakstene 11–19 inkluderer tid for direkte pasientkontakt og tiden psykologen bruker til å tolke data. Psykologen skal sette av egen tid til direkte pasientkontakt for å hente inn informasjon.
Takstene kan ikke utløses ved bare å benytte informasjon som er innhentet ved bruk av tester som inngår i andre undersøkelser.
21-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Takst 21a–f omhandler psykoterapi av barn, mens takst 21g–i omhandler psykoterapi av barn hvor bare foresatte er til stede.
Utgangspunktet er at det bare gis stønad for én konsultasjon per dag. Det er imidlertid åpnet for at to konsultasjoner per dag kan godtas ved kombinasjon av individuell behandling og psykoterapi av barn hvor bare foresatte er til stede.
21-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Takst 21a–f omhandler psykoterapi av barn, mens takst 21g–i omhandler psykoterapi av barn hvor bare foresatte er til stede.
Utgangspunktet er at det bare gis stønad for én konsultasjon per dag. Det er imidlertid åpnet for at to konsultasjoner per dag kan godtas ved kombinasjon av individuell behandling og psykoterapi av barn hvor bare foresatte er til stede.
28-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Takst 28a og 28c skal føres én gang på én av deltakerne, uavhengig av hvor mange deltakere som er i gruppen. Takst 28 b og 28d skal i tillegg føres på hver enkelt deltaker.
28-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Takst 28a og 28c skal føres én gang på én av deltakerne, uavhengig av hvor mange deltakere som er i gruppen. Takst 28 b og 28d skal i tillegg føres på hver enkelt deltaker.
D. Øvrige takster
Disse takstene omhandler
- rådgivning overfor de behandlende instansene som behandler pasienten
- nødvendig samtale mellom psykologen og pårørende eller foresatte
- møtegodtgjørelse med reisetid ved deltakelse i tverrfaglige samarbeidsmøter om enkeltpasienter
- tillegg ved nødvendig bruk av tolk
D. Øvrige takster
Disse takstene omhandler
- rådgivning overfor de behandlende instansene som behandler pasienten
- nødvendig samtale mellom psykologen og pårørende eller foresatte
- møtegodtgjørelse med reisetid ved deltakelse i tverrfaglige samarbeidsmøter om enkeltpasienter
- tillegg ved nødvendig bruk av tolk
31-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Takstene 31a–f er takster for rådgiving overfor instansene som behandler pasienten, med tanke på videre behandlingsopplegg.
Takstene utløses for den samlede tiden som blir brukt på hver enkelt instans/person, inkludert forarbeidet før rådgivningen.
Taksten kan bare kreves for rådgivning gitt av psykologen, og ikke av hjelpepersonell.
Takstene kan ikke benyttes
- ved ren gjengivelse av testresultater
- for tiden som går med til å skrive rapporten
- flere ganger hvis samme rapport sendes til flere instanser
31-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Takstene 31a–f er takster for rådgiving overfor instansene som behandler pasienten, med tanke på videre behandlingsopplegg.
Takstene utløses for den samlede tiden som blir brukt på hver enkelt instans/person, inkludert forarbeidet før rådgivningen.
Taksten kan bare kreves for rådgivning gitt av psykologen, og ikke av hjelpepersonell.
Takstene kan ikke benyttes
- ved ren gjengivelse av testresultater
- for tiden som går med til å skrive rapporten
- flere ganger hvis samme rapport sendes til flere instanser
Innledning
Sist faglig oppdatert: 04.02.2025
Rundskrivet er utarbeidet av Helsedirektoratet 1. juli 2021.
Det ble sist oppdatert 4. februar 2025.
De nyeste oppdateringene i hvert kapittel/underkapittel er markert i kursiv. I tillegg vil den nyeste oppdateringen i hvert kapittel fremgå av datoen nederst på hver enkelt side. Nederst på forsiden av rundskrivet ligger lenke til tidligere versjoner av rundskrivet.
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.
Bestemmelser om formål og omfang ved stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av og rundskriv til folketrygdloven § 5-1.
Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter kapittel 5 at pasienten er medlem av folketrygden, jf. . Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2. I dette rundskrivet vil medlemmet omtales som «pasienten».
Hvis utgifter til helsetjenester dekkes etter annen lovgiving, gis det ikke stønad etter kapittel 5 i folketrygdloven, jf. § 5-1. Dette kan for eksempel gjelde når pasienter er innlagt i helseinstitusjon i spesialisthelsetjenesten, eller når pasienter har opphold i kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner.
Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan enkelte bestemmelser i folketrygdloven og tilhørende forskrifter skal forstås og praktiseres. Rundskrivet er ikke en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området, men gir utdypende kommentarer.
Helfo er Helsedirektoratets ytre etat og forvalter folketrygdloven kapittel 5 om stønad ved helsetjenester.
Relevant regelverk for stønad til psykologhjelp
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Hjemmelen for stønad til dekning av utgifter til psykologhjelp er .
Helse- og omsorgsdepartementet har gitt to forskrifter med hjemmel i lovens § 5-7 femte ledd:
- – regulerer vilkår for stønad
- – regulerer blant annet hos hvilke psykologer det gis stønad
Andre relevante forskrifter:
L-takster (honorartakster for legeerklæringer m.m.)
En erklæring fra psykolog kan honoreres etter L-takster, jf. .
Psykologer som omfattes av stønadsordningen
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Stønadsordningen gjelder for godkjente psykologspesialister.
Psykologspesialisten må som hovedregel ha en driftsavtale med et regionalt helseforetak (RHF) for at pasienten skal få
Refusjonsberettiget behandling betyr at behandlingen gir rett til stønad etter folketrygdloven kapittel 5.
. I tillegg må psykologen ha direkte oppgjør med Helfo.Lovens vilkår om driftsavtale er gjentatt i . Forskriften regulerer også rett til refusjon for vikarer,
En utdanningskandidat er i denne sammenheng en psykolog med autorisasjon som er under spesialisering eller videreutdanning.
og lærere ved visse undervisningsinstitusjoner.Drift av selvstendig næringsdrivendes psykologvirksomhet er nærmere regulert i en rammeavtale mellom Norsk psykologforening og RHF-ene.
Rett til refusjon for vikar
Bruk av vikar ved fravær og permisjon er et forhold mellom avtalepsykologen og det regionale helseforetaket. Dette er regulert i en rammeavtale mellom Norsk Psykologforening og RHF-ene om spesialistpraksis i klinisk psykologi.
Regler for refusjon til vikar fremgår av . En avtalepsykolog kan aldri kreve refusjon for behandling utført av sin vikar.
Utbetalingen av refusjon for behandling som er utført av en vikar, er et forhold mellom vikaren og Helfo. Når det regionale helseforetaket har godkjent vikaren, må vikaren inngå avtale med Helfo via tjenesteportalen og legge ved
- arbeidsavtalen eller vikaravtalen med avtalepsykologen
- dokumentasjon fra RHF-et som viser at psykologen er godkjent vikar
Hovedregelen er at vikaren overtar avtalepsykologens rett til refusjon i vikarperioden, og at vikarens praksisomfang må ligge innfor samme ramme som avtalepsykologens praksisomfang.
Avtalepsykologen og vikaren kan ikke utløse refusjon for samme dato og klokkeslett.
Rett til refusjon for utdanningskandidater og lærere
For utdanningskandidater og lærere ved visse undervisningsinstitusjoner har Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) gjort unntak for kravet om å ha en driftsavtale med et regionalt helseforetak, jf. .
Psykologer som er eller lærere ved visse undervisningsinstitusjoner, kan gis rett til å praktisere for trygdens regning i en begrenset periode.
Folketrygdens refusjonsordning for psykologhjelp som er hjemlet i folketrygdloven § 5-7, stiller som vilkår at psykologen er godkjent psykologspesialist. Noen av utdanningskandidatene er under spesialistutdanning og ikke ferdige spesialister. Instituttene praktiserer det slik at disse kandidatene må være under veiledning av en spesialist.
HOD har gitt følgende merknader til forskriftens § 1 nr. 5:
«Etter pkt. 5 vil det bli ytt refusjon til utdanningskandidater og lærere ved visse undervisningsinstitusjoner etter søknad til departementet fra institusjonen. For å kunne fungere som lærer, det vil si som seminarleder, veileder eller for eksempel egenbehandler, forutsettes det at man utøver et visst minimum av behandlervirksomhet. Lærer og kandidat kan imidlertid ikke framsette krav om refusjon for behandlingen av de samme pasientene.»
Formålet med ordningen er
- å skaffe utdanningskandidater et visst minimum av behandlervirksomhet som er nødvendig i forbindelse med gjennomføring av utdanningen
- å skaffe veiledere, seminarledere og lærere et minimum av behandlervirksomhet som er nødvendig for å kvalifisere seg til og vedlikeholde rollen som veileder eller lærer ved det aktuelle instituttet
Utdanningskandidater og lærere må overfor Helfo legge fram dokumentasjon på
- at institusjonen er godkjent av HOD
- at psykologen er utdanningskandidat eller lærer ved den aktuelle institusjonen
- hvilken periode utdanningskandidaten eller læreren deltar i utdanningsprogrammet
- omfanget av praksisen i antall timer per uke
Refusjonsretten er begrenset til det antall timer behandlingsvirksomhet som institusjonen har fastsatt som praksiskrav i forbindelse med utdanningen eller utøvelsen av lærerrollen, og til den perioden psykologen deltar i institusjonens undervisningsprogram.
HOD har gitt godkjenning til følgende undervisningsinstitusjoner:
- Norsk Karakteranalytisk Institutt
- Norsk Psykoanalytisk Institutt
- Institutt for psykoterapi
- Institutt for gruppeanalyse og gruppepsykoterapi
Overgangsordning for psykologer uten driftstilskudd
I en overgangsperiode er det gjort unntak fra krav til driftsavtale for enkelte psykologspesialister, jf. .
Dette medfører at psykologer uten driftsavtale som har hatt rett til trygderefusjon per 1. januar 1993, og som har opprettholdt denne retten fram til i dag, fortsatt kan praktisere for trygdens regning uten å ha driftsavtale med et regionalt helseforetak.
Virksomheten må ifølge forskriftens § 3 være
- meldt til det regionale helseforetaket
- være drevet i egnede lokaler fra et fast kontor med nødvendig utstyr og standard
- representere et åpent og kontinuerlig helsetilbud til befolkningen
Nærmere beskrivelse av punktene fremgår av forskriftens merknad til § 3.
Helfo avgjør om psykologspesialisten fyller vilkårene for rett til refusjon fra folketrygden etter overgangsordningen, jf. forskriftens § 7.
§ 1 punkt 1 – fritak for egenandeler
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Lovtekst
§ 1.
Det ytes stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos psykolog når undersøkelsen og behandlingen skjer i forbindelse med sykdom som trygden ellers er stønadspliktig for. Stønaden ytes etter takstene i kapittel II. Det ytes stønad etter honorartakstene ved behandling av pasienter til og med det kalenderår pasientene fyller 26 år og ved behandling av pasienter med HIV-infeksjon.
Helsedirektoratets kommentar
Pasienter med hiv-infeksjon har rett til fritak for egenandeler. Fritaket ble innført fra 1. januar 1990, da hiv-diagnosen hadde en dødelig utgang og ble ansett som en svært stigmatiserende sykdom.
§ 1 punkt 2 – bortfall av rett til stønad / behandling i en helseinstitusjon
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Lovtekst
§ 1.
Denne forskriften gjelder ikke når en psykolog foretar undersøkelse eller behandling i en helseinstitusjon hvor vedkommende er ansatt.
Helsedirektoratets kommentar
Forskriften gjelder de formene for undersøkelse og behandling som er angitt i forskriftens kapittel II.
Forskriften omfatter behandling av beboere i syke- og aldershjem. Dette er fordi psykologhjelp hos psykologspesialist er å anse som en spesialisthelsetjeneste, og kommunen ikke har ansvar for å tilby spesialisthelsetjenester til beboere i syke- og aldershjem.
Psykologbehandling av innsatte i fengsel dekkes ikke av folketrygden, fordi denne finansieres av kommunen eller av helseforetaket.
§ 2 – vilkår for rett til stønad
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Lovtekst
§ 2.
Helsedirektoratets kommentar
Kompetanse
Det er Norsk Psykologforening som godkjenner psykologspesialister, jf. helsepersonelloven § 53. Godkjenningen må fornyes hvert femte år. For å fornye godkjenningen må psykologen sende inn dokumentasjon på
Norsk psykologforening har oversikt over kriterier for godkjenning og vedlikeholdsaktiviteter.
til Norsk Psykologforening. Psykologens kompetanse som psykologspesialist skal være dokumentert for Helfo.Henvisning
Det er et vilkår for refusjon at pasienten er henvist. Hvilke undersøkelser/behandlinger som skal foretas, er psykologens ansvar.
Psykologen skal oppbevare henvisningene. De skal kunne fremvises ved en eventuell kontroll.
Det er gjort følgende unntak for krav om henvisning:
- Merknad A1: Stønad etter 10-takstene gis uten henvisning for inntil tre utredende undersøkelser eller samtaler.
- Merknad B1: En av undersøkelsestakstene 11–19 kan benyttes én gang ved utredende samtale.
§ 3 – stønad for undersøkelse og behandling for den samme sykdommen
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Lovtekst
§ 3.
Helsedirektoratets kommentar
Unntak fra bestemmelsen om at det bare kan gis stønad til undersøkelse og behandling hos én psykolog i forbindelse med samme sykdom samtidig, kan for eksempel gjelde i følgende tilfeller:
- når det er faglig ønskelig at undersøkelsen foretas av én psykolog og behandlingen av en annen
- når undersøkende/behandlende psykolog ikke har kompetanse til å utføre den relevante behandling/undersøkelse
- når psykologen ikke har anledning til å påta seg eller fullføre behandlingen
- når det er så utilfredsstillende forhold mellom en psykolog og en pasient at behandlingen ikke bør fortsette, men i stedet overlates til en annen psykolog
§ 7 – reiseutgifter og reisetillegg
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Lovtekst
§ 7.
Helsedirektoratets kommentar
Reisetillegget er godtgjørelse for tapt arbeidsinntekt under reise. Det gis i tillegg til skyssutgifter fra et regionalt helseforetak i forbindelse med reise for å foreta undersøkelse eller behandling, jf. .
Reisetillegget beregnes for den tiden psykologen bruker på reise tur/retur til pasienten. Tiden som går med til behandling, skal ikke medregnes.
Vilkåret for å gi reisetillegg er at det er nødvendig å utføre behandlingen, og at pasienten på grunn av sin helsetilstand ikke kan møte frem på behandlingsstedet, eller at behandlingen av faglige grunner bør skje hos pasienten eller et annet sted, for eksempel ved kriseintervensjon.
Det regionale helseforetaket har ikke ansvar for å sørge for helsehjelp eller transport av behandlingspersonell hjem til pasienter i andre regioner.
Psykologer med rett til refusjon etter kan også reise hjem til pasienter og få dekket disse utgiftene, på lik linje med psykologer som har avtale med regionalt helseforetak. Psykologen er forpliktet til å melde sin praksis til helseforetaket i den regionen der de har sin virksomhet. Dette innebærer at det bare er reiser til pasientene i den aktuelle regionen som dekkes.
Godtgjørelse for reisetid er inkludert i takstene 33a og 33b.
§ 1 punkt 1 – fritak for egenandeler
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Lovtekst
§ 1.
Det ytes stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos psykolog når undersøkelsen og behandlingen skjer i forbindelse med sykdom som trygden ellers er stønadspliktig for. Stønaden ytes etter takstene i kapittel II. Det ytes stønad etter honorartakstene ved behandling av pasienter til og med det kalenderår pasientene fyller 26 år og ved behandling av pasienter med HIV-infeksjon.
Helsedirektoratets kommentar
Pasienter med hiv-infeksjon har rett til fritak for egenandeler. Fritaket ble innført fra 1. januar 1990, da hiv-diagnosen hadde en dødelig utgang og ble ansett som en svært stigmatiserende sykdom.
§ 1 punkt 2 – bortfall av rett til stønad / behandling i en helseinstitusjon
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Lovtekst
§ 1.
Denne forskriften gjelder ikke når en psykolog foretar undersøkelse eller behandling i en helseinstitusjon hvor vedkommende er ansatt.
Helsedirektoratets kommentar
Forskriften gjelder de formene for undersøkelse og behandling som er angitt i forskriftens kapittel II.
Forskriften omfatter behandling av beboere i syke- og aldershjem. Dette er fordi psykologhjelp hos psykologspesialist er å anse som en spesialisthelsetjeneste, og kommunen ikke har ansvar for å tilby spesialisthelsetjenester til beboere i syke- og aldershjem.
Psykologbehandling av innsatte i fengsel dekkes ikke av folketrygden, fordi denne finansieres av kommunen eller av helseforetaket.
§ 2 – vilkår for rett til stønad
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Lovtekst
§ 2.
Helsedirektoratets kommentar
Kompetanse
Det er Norsk Psykologforening som godkjenner psykologspesialister, jf. helsepersonelloven § 53. Godkjenningen må fornyes hvert femte år. For å fornye godkjenningen må psykologen sende inn dokumentasjon på
Norsk psykologforening har oversikt over kriterier for godkjenning og vedlikeholdsaktiviteter.
til Norsk Psykologforening. Psykologens kompetanse som psykologspesialist skal være dokumentert for Helfo.Henvisning
Det er et vilkår for refusjon at pasienten er henvist. Hvilke undersøkelser/behandlinger som skal foretas, er psykologens ansvar.
Psykologen skal oppbevare henvisningene. De skal kunne fremvises ved en eventuell kontroll.
Det er gjort følgende unntak for krav om henvisning:
- Merknad A1: Stønad etter 10-takstene gis uten henvisning for inntil tre utredende undersøkelser eller samtaler.
- Merknad B1: En av undersøkelsestakstene 11–19 kan benyttes én gang ved utredende samtale.
§ 3 – stønad for undersøkelse og behandling for den samme sykdommen
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Lovtekst
§ 3.
Helsedirektoratets kommentar
Unntak fra bestemmelsen om at det bare kan gis stønad til undersøkelse og behandling hos én psykolog i forbindelse med samme sykdom samtidig, kan for eksempel gjelde i følgende tilfeller:
- når det er faglig ønskelig at undersøkelsen foretas av én psykolog og behandlingen av en annen
- når undersøkende/behandlende psykolog ikke har kompetanse til å utføre den relevante behandling/undersøkelse
- når psykologen ikke har anledning til å påta seg eller fullføre behandlingen
- når det er så utilfredsstillende forhold mellom en psykolog og en pasient at behandlingen ikke bør fortsette, men i stedet overlates til en annen psykolog
§ 7 – reiseutgifter og reisetillegg
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Lovtekst
§ 7.
Helsedirektoratets kommentar
Reisetillegget er godtgjørelse for tapt arbeidsinntekt under reise. Det gis i tillegg til skyssutgifter fra et regionalt helseforetak i forbindelse med reise for å foreta undersøkelse eller behandling, jf. .
Reisetillegget beregnes for den tiden psykologen bruker på reise tur/retur til pasienten. Tiden som går med til behandling, skal ikke medregnes.
Vilkåret for å gi reisetillegg er at det er nødvendig å utføre behandlingen, og at pasienten på grunn av sin helsetilstand ikke kan møte frem på behandlingsstedet, eller at behandlingen av faglige grunner bør skje hos pasienten eller et annet sted, for eksempel ved kriseintervensjon.
Det regionale helseforetaket har ikke ansvar for å sørge for helsehjelp eller transport av behandlingspersonell hjem til pasienter i andre regioner.
Psykologer med rett til refusjon etter kan også reise hjem til pasienter og få dekket disse utgiftene, på lik linje med psykologer som har avtale med regionalt helseforetak. Psykologen er forpliktet til å melde sin praksis til helseforetaket i den regionen der de har sin virksomhet. Dette innebærer at det bare er reiser til pasientene i den aktuelle regionen som dekkes.
Godtgjørelse for reisetid er inkludert i takstene 33a og 33b.
Helsedirektoratets kommentarer til kapittel II Takster
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Her utdyper vi enkelte bestemmelser i .
Innledning til takstene
Folketrygdens stønad gis i form av takster for utført aktivitet. Takstene er fastsatt i forskriftens kapittel II.
Takstene er inndelt i honorar, egenandel og refusjonsandel:
- Egenandel er det beløpet pasienten skal betale før egenandelstaket er nådd.
- Refusjonsandelen er det beløpet psykologen får refundert av Helfo.
- Honorartakst er summen av egenandelen og refusjonsandelen. Helfo dekker hele honorartaksten hvis pasienten er under 18 år, ved behandling av pasienter med hiv-infeksjon, eller hvis pasienten har frikort.
Honorartakstene fastsettes i forskrift på bakgrunn av forhandlinger mellom staten og de regionale helseforetakene på den ene siden og Norsk psykologforening på den andre siden. Endring i egenandelene fastsettes av Stortinget i statsbudsjettet.
Vilkårene for å utløse den enkelte takst fremgår av takstens ordlyd og av merknader til taksten.
Videre fremgår det av taksttabellen om
- den enkelte takst kan kombineres med andre takster i én og samme konsultasjon
- taksten kan repeteres i én og samme konsultasjon
- det er merknader til taksten i forskriften
På regningen skal psykologen oppgi tidspunktet for når den aktuelle behandlingen ble påbegynt. Takstene inkluderer tid til journalføring og annet nødvendig for- og etterarbeid.
Egenandel
Psykologer skal ikke kreve betaling av pasienten utover den fastsatte egenandelen.
Yrkesskadebestemmelsen i folketrygdloven § 5-25 gjelder ikke for psykologbehandling.
Psykologer kan ikke kreve et gebyr av pasienter for å finansiere administrasjonskostnader.
Innsyn i journal skal være gratis. Det kan kreves «et rimelig gebyr» basert på administrasjonskostnadene hvis pasienten ber om flere kopier, jf. personvernforordningen (GDPR) art 15 nr. 3.
Egenandelstak
Behandling hos psykolog inngår i ordningen med egenandelstak. Pasienten må betale egenandeler inntil egenandelstaket er nådd. Hva som er godkjente egenandeler, følger av de enkelte takstene i forskriftens kapittel II.
Psykologer må innrapportere egenandeler elektronisk over linje til Helfo senest 14 dager etter at behandlingen har funnet sted. Pasienten får frikort automatisk innen tre uker etter at egenandelstaket er nådd. For mer informasjon, se
rundskriv til folketrygdloven § 5-3 – egenandelstak
.Ubenyttet time
Helfo dekker ikke psykologens inntektstap som følge av at en bestilt time ikke benyttes.
Eventuell pasientbetaling ved ubenyttet time er ikke regulert i lov eller forskrift.
Studier, konferering og pasientstøtte
Folketrygden dekker ikke tid som brukes til for eksempel
- studier
- konferering med kolleger ut over det som dekkes av takst 33
- å være pasientstøtte i rettssaker
Hjelpepersonell
Arbeid som er utført av hjelpepersonell alene, utløser ikke refusjon fra folketrygden. Hjelpepersonell kan likevel utføre undersøkelsesprosedyrer, men det er da et vilkår at dataene tolkes av psykologen.
Ved nevropsykologisk utredning er det psykologen som har det overordnede ansvaret for omfanget og gjennomføringen av den undersøkelse som utføres på pasienten. Psykologen har ansvaret for
Anamnese er innenfor medisin det samme som sykehistorie.
Kilde: Store medisinske leksikon
og må i det enkelte tilfelle vurdere hvor mye av undersøkelsen som må utføres av psykologen selv.Helsedirektoratets kommentarer til utvalgte takster
Sist faglig oppdatert: 02.02.2022
Her utdyper vi enkelte bestemmelser i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos psykolog kapittel II Takster (lovdata.no).
A. Utredende samtaler hos psykolog (10-takstene)
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Tidsangivelsen i 10-takstene 10a–10d og 10f omfatter bare den tiden pasienten er til stede.
Takster for utredende samtaler (10-takstene) skiller seg fra behandlingstakstene (20-takstene) ved at innholdet er av utredende og kartleggende karakter, og uten aktive terapeutiske inngrep.
Det kan i et behandlingsforløp være nødvendig å veksle mellom utredende samtaler og behandling. Takster for utredende samtale og behandlingstakstene kan som hovedregel ikke kombineres i samme konsultasjon eller samme dag, selv om psykologen i en konsultasjon ofte kombinerer utredende og behandlende metodikk. Psykologen må derfor velge den taksten som hører til det arbeidet vedkommende har gjort mest av i konsultasjonen, enten en 10-takst eller en 20-takst.
A. Utredende samtaler hos psykolog (10-takstene)
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Tidsangivelsen i 10-takstene 10a–10d og 10f omfatter bare den tiden pasienten er til stede.
Takster for utredende samtaler (10-takstene) skiller seg fra behandlingstakstene (20-takstene) ved at innholdet er av utredende og kartleggende karakter, og uten aktive terapeutiske inngrep.
Det kan i et behandlingsforløp være nødvendig å veksle mellom utredende samtaler og behandling. Takster for utredende samtale og behandlingstakstene kan som hovedregel ikke kombineres i samme konsultasjon eller samme dag, selv om psykologen i en konsultasjon ofte kombinerer utredende og behandlende metodikk. Psykologen må derfor velge den taksten som hører til det arbeidet vedkommende har gjort mest av i konsultasjonen, enten en 10-takst eller en 20-takst.
B. Undersøkelse hos psykolog (takstene 11–19)
Sist faglig oppdatert: 04.02.2025
[Endret 02/25]
Undersøkelsestakstene 11–19 inkluderer tid for direkte pasientkontakt og tiden psykologen bruker til å tolke data. Psykologen skal sette av egen tid til direkte pasientkontakt for å hente inn informasjon.
Takstene kan ikke utløses ved bare å benytte informasjon som er innhentet ved bruk av tester som inngår i andre undersøkelser.
B. Undersøkelse hos psykolog (takstene 11–19)
Sist faglig oppdatert: 04.02.2025
[Endret 02/25]
Undersøkelsestakstene 11–19 inkluderer tid for direkte pasientkontakt og tiden psykologen bruker til å tolke data. Psykologen skal sette av egen tid til direkte pasientkontakt for å hente inn informasjon.
Takstene kan ikke utløses ved bare å benytte informasjon som er innhentet ved bruk av tester som inngår i andre undersøkelser.
C. Behandling hos psykolog
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Tidsangivelsen for takstene 10, 21–25 og 28 angir bare tid for direkte pasientkontakt, det vil si den tiden pasienten er til stede.
C. Behandling hos psykolog
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Tidsangivelsen for takstene 10, 21–25 og 28 angir bare tid for direkte pasientkontakt, det vil si den tiden pasienten er til stede.
21-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Takst 21a–f omhandler psykoterapi av barn, mens takst 21g–i omhandler psykoterapi av barn hvor bare foresatte er til stede.
Utgangspunktet er at det bare gis stønad for én konsultasjon per dag. Det er imidlertid åpnet for at to konsultasjoner per dag kan godtas ved kombinasjon av individuell behandling og psykoterapi av barn hvor bare foresatte er til stede.
21-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Takst 21a–f omhandler psykoterapi av barn, mens takst 21g–i omhandler psykoterapi av barn hvor bare foresatte er til stede.
Utgangspunktet er at det bare gis stønad for én konsultasjon per dag. Det er imidlertid åpnet for at to konsultasjoner per dag kan godtas ved kombinasjon av individuell behandling og psykoterapi av barn hvor bare foresatte er til stede.
23-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
23-takstene omhandler psykoterapeutisk familiearbeid. Arbeidet må være av terapeutisk art for at taksten skal kunne utløses. Det skal ikke kreves egenandel av andre enn den henviste pasienten.
I tilfeller der det dreier seg om møte med pårørende eller foresatte hvor det utføres psykologfaglig arbeid uten at den pårørende er involvert i selve den terapeutiske behandlingen, skal takst 32 benyttes.
23-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
23-takstene omhandler psykoterapeutisk familiearbeid. Arbeidet må være av terapeutisk art for at taksten skal kunne utløses. Det skal ikke kreves egenandel av andre enn den henviste pasienten.
I tilfeller der det dreier seg om møte med pårørende eller foresatte hvor det utføres psykologfaglig arbeid uten at den pårørende er involvert i selve den terapeutiske behandlingen, skal takst 32 benyttes.
25-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
25-takstene omhandler nevropsykologisk behandling. For å kunne utløse 25-takstene må det foreligge en påvist nevropsykologisk/kortikalt funksjonsavvik og/eller hjerneskade. Det må fremgå av journalen at det er påvist en hjerneskade eller et funksjonsavvik, og hvilken instans/person som har påvist skaden/avviket.
Det stilles ikke krav til at behandleren er spesialist i nevropsykologi, selv om ordlyden i taksten er «nevropsykologisk behandling».
25-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
25-takstene omhandler nevropsykologisk behandling. For å kunne utløse 25-takstene må det foreligge en påvist nevropsykologisk/kortikalt funksjonsavvik og/eller hjerneskade. Det må fremgå av journalen at det er påvist en hjerneskade eller et funksjonsavvik, og hvilken instans/person som har påvist skaden/avviket.
Det stilles ikke krav til at behandleren er spesialist i nevropsykologi, selv om ordlyden i taksten er «nevropsykologisk behandling».
28-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Takst 28a og 28c skal føres én gang på én av deltakerne, uavhengig av hvor mange deltakere som er i gruppen. Takst 28 b og 28d skal i tillegg føres på hver enkelt deltaker.
28-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Takst 28a og 28c skal føres én gang på én av deltakerne, uavhengig av hvor mange deltakere som er i gruppen. Takst 28 b og 28d skal i tillegg føres på hver enkelt deltaker.
D. Øvrige takster
Disse takstene omhandler
- rådgivning overfor de behandlende instansene som behandler pasienten
- nødvendig samtale mellom psykologen og pårørende eller foresatte
- møtegodtgjørelse med reisetid ved deltakelse i tverrfaglige samarbeidsmøter om enkeltpasienter
- tillegg ved nødvendig bruk av tolk
D. Øvrige takster
Disse takstene omhandler
- rådgivning overfor de behandlende instansene som behandler pasienten
- nødvendig samtale mellom psykologen og pårørende eller foresatte
- møtegodtgjørelse med reisetid ved deltakelse i tverrfaglige samarbeidsmøter om enkeltpasienter
- tillegg ved nødvendig bruk av tolk
31-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Takstene 31a–f er takster for rådgiving overfor instansene som behandler pasienten, med tanke på videre behandlingsopplegg.
Takstene utløses for den samlede tiden som blir brukt på hver enkelt instans/person, inkludert forarbeidet før rådgivningen.
Taksten kan bare kreves for rådgivning gitt av psykologen, og ikke av hjelpepersonell.
Takstene kan ikke benyttes
- ved ren gjengivelse av testresultater
- for tiden som går med til å skrive rapporten
- flere ganger hvis samme rapport sendes til flere instanser
31-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Takstene 31a–f er takster for rådgiving overfor instansene som behandler pasienten, med tanke på videre behandlingsopplegg.
Takstene utløses for den samlede tiden som blir brukt på hver enkelt instans/person, inkludert forarbeidet før rådgivningen.
Taksten kan bare kreves for rådgivning gitt av psykologen, og ikke av hjelpepersonell.
Takstene kan ikke benyttes
- ved ren gjengivelse av testresultater
- for tiden som går med til å skrive rapporten
- flere ganger hvis samme rapport sendes til flere instanser
A. Utredende samtaler hos psykolog (10-takstene)
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Tidsangivelsen i 10-takstene 10a–10d og 10f omfatter bare den tiden pasienten er til stede.
Takster for utredende samtaler (10-takstene) skiller seg fra behandlingstakstene (20-takstene) ved at innholdet er av utredende og kartleggende karakter, og uten aktive terapeutiske inngrep.
Det kan i et behandlingsforløp være nødvendig å veksle mellom utredende samtaler og behandling. Takster for utredende samtale og behandlingstakstene kan som hovedregel ikke kombineres i samme konsultasjon eller samme dag, selv om psykologen i en konsultasjon ofte kombinerer utredende og behandlende metodikk. Psykologen må derfor velge den taksten som hører til det arbeidet vedkommende har gjort mest av i konsultasjonen, enten en 10-takst eller en 20-takst.
A. Utredende samtaler hos psykolog (10-takstene)
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Tidsangivelsen i 10-takstene 10a–10d og 10f omfatter bare den tiden pasienten er til stede.
Takster for utredende samtaler (10-takstene) skiller seg fra behandlingstakstene (20-takstene) ved at innholdet er av utredende og kartleggende karakter, og uten aktive terapeutiske inngrep.
Det kan i et behandlingsforløp være nødvendig å veksle mellom utredende samtaler og behandling. Takster for utredende samtale og behandlingstakstene kan som hovedregel ikke kombineres i samme konsultasjon eller samme dag, selv om psykologen i en konsultasjon ofte kombinerer utredende og behandlende metodikk. Psykologen må derfor velge den taksten som hører til det arbeidet vedkommende har gjort mest av i konsultasjonen, enten en 10-takst eller en 20-takst.
B. Undersøkelse hos psykolog (takstene 11–19)
Sist faglig oppdatert: 04.02.2025
[Endret 02/25]
Undersøkelsestakstene 11–19 inkluderer tid for direkte pasientkontakt og tiden psykologen bruker til å tolke data. Psykologen skal sette av egen tid til direkte pasientkontakt for å hente inn informasjon.
Takstene kan ikke utløses ved bare å benytte informasjon som er innhentet ved bruk av tester som inngår i andre undersøkelser.
B. Undersøkelse hos psykolog (takstene 11–19)
Sist faglig oppdatert: 04.02.2025
[Endret 02/25]
Undersøkelsestakstene 11–19 inkluderer tid for direkte pasientkontakt og tiden psykologen bruker til å tolke data. Psykologen skal sette av egen tid til direkte pasientkontakt for å hente inn informasjon.
Takstene kan ikke utløses ved bare å benytte informasjon som er innhentet ved bruk av tester som inngår i andre undersøkelser.
21-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Takst 21a–f omhandler psykoterapi av barn, mens takst 21g–i omhandler psykoterapi av barn hvor bare foresatte er til stede.
Utgangspunktet er at det bare gis stønad for én konsultasjon per dag. Det er imidlertid åpnet for at to konsultasjoner per dag kan godtas ved kombinasjon av individuell behandling og psykoterapi av barn hvor bare foresatte er til stede.
21-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Takst 21a–f omhandler psykoterapi av barn, mens takst 21g–i omhandler psykoterapi av barn hvor bare foresatte er til stede.
Utgangspunktet er at det bare gis stønad for én konsultasjon per dag. Det er imidlertid åpnet for at to konsultasjoner per dag kan godtas ved kombinasjon av individuell behandling og psykoterapi av barn hvor bare foresatte er til stede.
28-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Takst 28a og 28c skal føres én gang på én av deltakerne, uavhengig av hvor mange deltakere som er i gruppen. Takst 28 b og 28d skal i tillegg føres på hver enkelt deltaker.
28-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Takst 28a og 28c skal føres én gang på én av deltakerne, uavhengig av hvor mange deltakere som er i gruppen. Takst 28 b og 28d skal i tillegg føres på hver enkelt deltaker.
D. Øvrige takster
Disse takstene omhandler
- rådgivning overfor de behandlende instansene som behandler pasienten
- nødvendig samtale mellom psykologen og pårørende eller foresatte
- møtegodtgjørelse med reisetid ved deltakelse i tverrfaglige samarbeidsmøter om enkeltpasienter
- tillegg ved nødvendig bruk av tolk
D. Øvrige takster
Disse takstene omhandler
- rådgivning overfor de behandlende instansene som behandler pasienten
- nødvendig samtale mellom psykologen og pårørende eller foresatte
- møtegodtgjørelse med reisetid ved deltakelse i tverrfaglige samarbeidsmøter om enkeltpasienter
- tillegg ved nødvendig bruk av tolk
31-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Takstene 31a–f er takster for rådgiving overfor instansene som behandler pasienten, med tanke på videre behandlingsopplegg.
Takstene utløses for den samlede tiden som blir brukt på hver enkelt instans/person, inkludert forarbeidet før rådgivningen.
Taksten kan bare kreves for rådgivning gitt av psykologen, og ikke av hjelpepersonell.
Takstene kan ikke benyttes
- ved ren gjengivelse av testresultater
- for tiden som går med til å skrive rapporten
- flere ganger hvis samme rapport sendes til flere instanser
31-takstene
Sist faglig oppdatert: 01.07.2021
Takstene 31a–f er takster for rådgiving overfor instansene som behandler pasienten, med tanke på videre behandlingsopplegg.
Takstene utløses for den samlede tiden som blir brukt på hver enkelt instans/person, inkludert forarbeidet før rådgivningen.
Taksten kan bare kreves for rådgivning gitt av psykologen, og ikke av hjelpepersonell.
Takstene kan ikke benyttes
- ved ren gjengivelse av testresultater
- for tiden som går med til å skrive rapporten
- flere ganger hvis samme rapport sendes til flere instanser
Rundskriv til folketrygdloven § 5-8 – fysioterapi
Innledning
Sist faglig oppdatert: 07.01.2025
Rundskrivet er utarbeidet av Helsedirektoratet 1. januar 2021.
Det ble sist oppdatert 7. januar 2025.
De nyeste oppdateringene i hvert kapittel/underkapittel er markert i kursiv. I tillegg vil den nyeste oppdateringen i hvert kapittel fremgå av datoen nederst på hver enkelt side. Nederst på forsiden av rundskrivet ligger lenke til tidligere versjoner av rundskrivet.
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.
Bestemmelser om formål og omfang ved stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av og rundskriv til folketrygdloven § 5-1.
Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter kapittel 5 at pasienten er medlem av folketrygden, jf. . Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2. I dette rundskrivet vil medlemmet omtales som «pasienten».
Hvis utgifter til helsetjenester dekkes etter annen lovgiving, gis det ikke stønad etter kapittel 5 i folketrygdloven, jf. § 5-1. Dette kan for eksempel gjelde når pasienter er innlagt i helseinstitusjon i spesialisthelsetjenesten, eller når pasienter har opphold i kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner.
Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan enkelte bestemmelser i folketrygdloven og tilhørende forskrifter skal forstås og praktiseres. Rundskrivet er ikke en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området, men gir utdypende kommentarer.
Helfo er Helsedirektoratets ytre etat og forvalter folketrygdloven kapittel 5 om stønad ved helsetjenester.
Rammene for stønadsordningen for fysioterapi
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Det er lovpålagt for alle kommuner å knytte til seg fysioterapeutkompetanse for å oppfylle sitt
Kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester. Dette ansvaret er både et ansvar for at nødvendige helse- og omsorgstjenester er tilgjengelige, og et ansvar for planlegging, gjennomføring, kontroll og evaluering av virksomheten, slik at tjenestenes innhold, omfang og kvalitet er i samsvar med de krav som stilles.
Kilde: Rettsdata
Kommuner kan velge om de vil ansette fysioterapeuter på fast lønn (fastlønnsfysioterapi) eller inngå driftsavtale med næringsdrivende fysioterapeut (avtalefysioterapi):
- Fastlønnsfysioterapi finansieres gjennom kommunal egenfinansiering, fastlønnstilskudd fra Helfo og egenandeler fra pasientene.
- Avtalefysioterapi finansieres gjennom kommunenes
Driftstilskudd er et fastsatt beløp som kommunen betaler til fysioterapeuter som har driftsavtale med kommunen.
Helse- og omsorgsdepartementet har fastsatt rammene for avtalefysioterapien i .
Driftstilskudd og takster fastsettes på bakgrunn av årlige forhandlinger mellom staten ved Helse- og omsorgsdepartementet og KS på den ene siden, og Norsk Fysioterapeutforbund, Norsk Manuellterapeutforening og Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund på den andre siden. Størrelse på driftstilskudd og takster framgår av
Drift av selvstendig næringsdrivendes fysioterapivirksomhet som del av den kommunale helsetjenesten, er nærmere regulert i rammeavtale mellom KS på den ene siden, og Norsk Fysioterapeutforbund, Norsk Manuellterapeutforening og Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund på den andre siden. Avtalen kalles ASA 4313.
Relevant regelverk for stønad til fysioterapi
Hjemmelen for stønad til fysioterapi er .
Helse- og omsorgsdepartementet har gitt to forskrifter med hjemmel i lovens § 5‑8 femte ledd:
- – regulerer vilkår for stønad
- – regulerer blant annet hos hvilke fysioterapeuter det gis stønad
Fysioterapeut som er fastlønnet i kommunen, omfattes ikke av folketrygdloven § 5-8, men kommunen kan søke om
Fastlønnstilskudd er et tilskudd som Helfo utbetaler til kommuner som har ansatt fysioterapeuter på fast lønn fremfor å inngå driftsavtale om privat praksis. Tilskuddet gis i stedet for refusjon etter takster.
etter . Det samme gjelder for turnuskandidater som også er fastlønnet i kommunen, jf. .Andre relevante forskrifter:
Formålet med stønadsordningen
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Formålet med stønadsordningen til fysioterapi er å gi hel eller delvis dekning av utgifter til undersøkelse og behandling som er av vesentlig betydning for pasientens sykdom og funksjonsevne.
Fysioterapeuter som omfattes av stønadsordningen
[Endret 01/24]
Det er et vilkår for stønad til fysioterapi at fysioterapeuten har driftsavtale med en kommune, jf. annet ledd.
Lovens vilkår om avtale med kommunen er gjentatt i . Forskriften regulerer også rett til refusjon for vikar, og for
En utdanningskandidat er i denne sammenhengen en fysioterapeut som er under videreutdanning eller masterutdanning ved bestemte undervisningsinstitusjoner.
og lærere ved visse undervisningsinstitusjoner.Rett til refusjon for vikar
[Endret 01/24]
Reglene for refusjon til vikar fremgår av . Vær oppmerksom på at en avtalefysioterapeut aldri kan kreve refusjon for behandling utført av sin vikar.
Utbetaling av refusjon for behandling utført av en vikar er et forhold mellom vikaren og Helfo. Når kommunen har godkjent vikaren, må vikaren inngå avtale med Helfo via tjenesten «Praksisinformasjon» i tjenesteportalen for helseaktører og registrere nødvendig dokumentasjon. Les mer på helfo.no om tjenesten «Praksisinformasjon».
Hovedregelen er at en avtalefysioterapeut som har tatt inn en vikar, ikke kan praktisere for trygdens regning i samme periode. Vikaren overtar avtalefysioterapeutens rett til refusjon i vikarperioden, og at vikarens praksisomfang må ligge innenfor samme ramme som avtalefysioterapeutens praksisomfang. Hvis kommunen godkjenner en vikar i deltidspermisjon, kan både avtalefysioterapeuten og vikaren utløse refusjon, men det er et vilkår at det samlede praksisomfanget ikke utvides. Avtalefysioterapeuten og vikaren vil ikke kunne utløse refusjon for samme dato og klokkeslett.
Om fysioterapeuten kan ta inn en vikar ved fravær og permisjon er et forhold mellom avtalefysioterapeuten og kommunen. Dette er regulert i
forskrift om funksjons- og kvalitetskrav til fysioterapeuter med kommunal driftsavtale § 15
og irammeavtale ASA 4313 kapittel 16
.Driftsavtale med nedtrapping/opptrapping
En fysioterapeut som planlegger å avvikle virksomheten på grunn av alder eller uførhet, har rett til å trappe ned sin virksomhet. Kommunen kunngjør og tildeler da driftsavtalen til en ny fysioterapeut som inngår en driftsavtale med kommunen med opptrapping i tråd med fastsatt nedtrappingsplan. I fremgår det at nedtrapping må gjennomføres slik at det samlede omfanget av virksomheten ikke utvides vesentlig.
I nedtrappings-/opptrappingsperioden er både nedtrappende og opptrappende fysioterapeut knyttet til samme driftsavtale med kommunen, og begge fysioterapeutene har rett til trygderefusjon i kraft av å ha driftsavtale med kommunen. Vikarreglene i skal ikke legges til grunn. Det er kommunens ansvar å følge opp at det samlede omfanget av virksomheten ikke utvides vesentlig.
Rett til refusjon for utdanningskandidater og lærere
Departementet har gjort unntak fra krav til driftsavtale for
En utdanningskandidat er i denne sammenhengen en fysioterapeut som er under videreutdanning eller masterutdanning ved bestemte undervisningsinstitusjoner.
og lærere ved visse undervisningsinstitusjoner, jf. .Fysioterapeuter som er utdanningskandidat eller lærer ved visse undervisningsinstitusjoner, kan gis rett til refusjon i en begrenset periode. De må overfor Helfo legge fram dokumentasjon på
- at institusjonen og utdanningen er godkjent av Helse- og omsorgsdepartementet
- at fysioterapeuten er utdanningskandidat eller lærer ved den aktuelle institusjonen
- omfanget av praksisen i antall timer per uke
Refusjonsretten er begrenset til det antall timer behandlingsvirksomhet som departementet har godkjent ut fra de praksiskrav som institusjonen har fastsatt, og til den perioden fysioterapeuten deltar i institusjonens undervisningsprogram.
Helse- og omsorgsdepartementet har gitt godkjenning til følgende undervisningsinstitusjoner:
- Universitetet i Bergen: klinisk masterstudium i manuellterapi
- Høgskulen på Vestlandet: masterprogram i klinisk fysioterapi
- Oslo Met: videreutdanning i psykomotorisk fysioterapi
- Norges Idrettshøgskole: masterprogram i idrettsfysioterapi
- Universitetet i Tromsø: masterprogram i fysioterapi, studieretning psykomotorisk fysioterapi eller nevrologisk fysioterapi
§ 3
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Lovtekst
§ 3.
har autorisasjon som fysioterapeut etter lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. § 48 har godkjenning etter tidligere regelverk, jf. helsepersonelloven § 76 annet ledd, eller er fysioterapeut fra et annet EØS-land og yter midlertidig tjeneste i Norge, jf. forskrift 8. oktober 2008 nr. 1130 om autorisasjon, lisens og spesialistgodkjenning for helsepersonell med yrkeskvalifikasjoner fra andre EØS-land eller fra Sveits.
Helsedirektoratets kommentar
Autorisasjon som helsepersonell er en godkjenning fra Helsedirektoratet som gir rett til å utøve bestemte yrker i helsevesenet.
som fysioterapeut gis av Helsedirektoratet, jf. . Autorisasjonen registreres i Helsepersonellregisteret, som er myndighetenes register over alt helsepersonell med autorisasjon eller lisens etter helsepersonelloven.Utgifter til fysioterapi kan bare dekkes dersom fysioterapeuten har autorisasjon. Fysioterapistudenter som er i praksis eller har deltidsjobb i studietiden, kan ikke utløse trygderefusjon.
§ 5 første ledd
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Lovtekst
§ 5.
Helsedirektoratets kommentar
Folketrygdens stønad til fysioterapi gis i form av takster. Hver takst har en honorartakst, som er det beløpet fysioterapeuten skal ha i honorar for hver behandling. Honorartaksten består av en refusjonsandel fysioterapeuten får fra Helfo og en
Egenandel er et fastsatt beløp som den enkelte pasienten må betale selv. Resten av honoraret dekkes av folketrygden. For de fleste helsetjenester betaler pasientene egenandeler opp til et bestemt beløp, og når dette beløpet er oppnådd, får pasienten frikort.
pasienten betaler. Når det gis stønad etter honorartakst, fritas pasienten fra å betale egenandel, og fysioterapeuten kan kreve denne fra Helfo.Når pasienter ber om fritak for egenandel på grunn av yrkesskade, må fysioterapeuten be pasienten dokumentere yrkesskaden gjennom et vedtak på godkjent yrkesskade fra NAV, jf. . For tidsbegrensede vedtak vil pasienten kun ha rett til refusjon etter honorartakst i den oppgitte perioden. Den enkelte fysioterapeut må vurdere om det er årsakssammenheng mellom den godkjente yrkesskaden og behandlingsbehovet. Skal pasienten fritas fra egenandel, må behandlingsbehovet i det vesentligste skyldes den godkjente yrkesskaden.
Dersom en fysioterapeut krever egenandeler for behandlingen og pasienten mener at vilkårene for dekning etter honorartakst er oppfylt, kan pasienten søke Helfo om å få refundert egenandelen.
Vernepliktige og korporaler er yrkesskadedekket 24 timer i døgnet og har rett til dekning etter honorartakst for fysioterapi etter forskriftens § 5.
Krigspensjon er en kompensasjon for nedsatt arbeidsevne på grunn av skader som følge av krigen 1939-45.
må betale egenandel hos fysioterapeuten, men kan ha rett til fritak for egenandel etter krigspensjoneringslovene. Mottakere av krigspensjon kan derfor søke NAV lokalt om å få refundert utgiftene i ettertid.§ 5 annet ledd
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Lovtekst
§ 5.
Helsedirektoratets kommentar
All undersøkelse og behandling som det gis stønad til, skal være innenfor rammen av nødvendig og faglig forsvarlig fysioterapi. Behandlingsformene som benyttes må være anerkjente og nødvendige for å gi forsvarlig fysioterapi.
Behandlingsformer som ligger klart innenfor fysioterapifaget i Norge, er for eksempel øvelsesbehandling, manuelle behandlingsteknikker (bløtvevsbehandling, massasje, mobilisering), elektroterapi, traksjonsbehandling, manuell terapi, psykomotorisk fysioterapi, rådgivning og informasjon.
Alternativ behandling er metoder som i all vesentlighet anvendes utenfor helse- og omsorgstjenesten. Behandlingsformer som ligger klart utenfor fysioterapifaget i Norge, er for eksempel osteopati, naprapati, fotsoneterapi, akupunktur, aromaterapi, magnetterapi og medisinsk yoga.
Nåler kan brukes som et hjelpemiddel eller «verktøy» i forbindelse med fysioterapeutisk undersøkelse og behandling, for eksempel i forbindelse med triggerpunktbehandling og elektroterapi.
Fysioterapeuten er ansvarlig for all behandling. Medhjelpere kan ikke på egen hånd utføre behandlingstiltak og utløse refusjon fra trygden.
Hovedregelen er at to fysioterapeuter ikke kan utløse refusjon for å behandle samme pasient samtidig. Hvis pasienten har et så omfattende behandlingsbehov at det er nødvendig at to fysioterapeuter behandler samtidig, kan det gjøres unntak fra hovedregelen. Momenter som vil være av betydning ved vurdering, er blant annet om det vil medføre en vesentlig ulempe for behandlingen og pasienten å utføre to behandlinger etter hverandre.
§ 5 fjerde ledd
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 5.
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 7/22]
Forskriftens § 5 fjerde ledd regulerer avtalefysioterapeutens mulighet for å kreve inn og beholde egenandeler utløst av turnuskandidat.
Turnuskandidater kan gjennomføre deler av turnustjenesten hos avtalefysioterapeut. Behandlingen som turnuskandidaten gir, utløser ikke trygderefusjon, men på samme måte som kommuner kan kreve egenandel for behandling utført av en turnuskandidat, kan avtalefysioterapeuten kreve inn og beholde egenandelene som turnuskandidaten kan kreve av pasientene.
Når avtalefysioterapeuten krever egenandel, må denne egenandelen innrapporteres til Helfo på lik linje med alle egenandeler som inngår i ordningen med egenandelstak.
Det er fra 1. juli 2022 innført egne takstkoder for egenandeler utløst av turnuskandidat hos avtalefysioterapeut, se kapittel II. Takster punkt T.
§ 6
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Lovtekst
§ 6.
Helsedirektoratets kommentar
Hvis pasienten på grunn av sin helsetilstand ikke kan møte opp på behandlingsstedet, dekker kommunen reiseutgifter for fysioterapeuten. Nærmere regler om dette er gitt i . I tillegg utbetaler Helfo reisetillegg etter takstene F21-23 i . Reisetillegget skal kompensere for tapt arbeidsinntekt under reise til og fra pasienten.
§ 9
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Lovtekst
§ 9.
Helsedirektoratets kommentar
Forskriftens § 9 regulerer størrelsen på driftstilskuddet som kommunene skal utbetale til næringsdrivende fysioterapeuter som de har inngått driftsavtale med. Driftstilskuddet utbetales av kommunene etter helse- og omsorgstjenesteloven, og dekkes ikke av Helfo etter folketrygdloven. Bestemmelser om driftstilskuddet er tatt inn i denne forskriften som informasjon om hvilket beløp som er fastsatt i forhandlinger mellom staten, KS og profesjonsforeningene.
§ 3
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Lovtekst
§ 3.
har autorisasjon som fysioterapeut etter lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. § 48 har godkjenning etter tidligere regelverk, jf. helsepersonelloven § 76 annet ledd, eller er fysioterapeut fra et annet EØS-land og yter midlertidig tjeneste i Norge, jf. forskrift 8. oktober 2008 nr. 1130 om autorisasjon, lisens og spesialistgodkjenning for helsepersonell med yrkeskvalifikasjoner fra andre EØS-land eller fra Sveits.
Helsedirektoratets kommentar
Autorisasjon som helsepersonell er en godkjenning fra Helsedirektoratet som gir rett til å utøve bestemte yrker i helsevesenet.
som fysioterapeut gis av Helsedirektoratet, jf. . Autorisasjonen registreres i Helsepersonellregisteret, som er myndighetenes register over alt helsepersonell med autorisasjon eller lisens etter helsepersonelloven.Utgifter til fysioterapi kan bare dekkes dersom fysioterapeuten har autorisasjon. Fysioterapistudenter som er i praksis eller har deltidsjobb i studietiden, kan ikke utløse trygderefusjon.
§ 5 første ledd
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Lovtekst
§ 5.
Helsedirektoratets kommentar
Folketrygdens stønad til fysioterapi gis i form av takster. Hver takst har en honorartakst, som er det beløpet fysioterapeuten skal ha i honorar for hver behandling. Honorartaksten består av en refusjonsandel fysioterapeuten får fra Helfo og en
Egenandel er et fastsatt beløp som den enkelte pasienten må betale selv. Resten av honoraret dekkes av folketrygden. For de fleste helsetjenester betaler pasientene egenandeler opp til et bestemt beløp, og når dette beløpet er oppnådd, får pasienten frikort.
pasienten betaler. Når det gis stønad etter honorartakst, fritas pasienten fra å betale egenandel, og fysioterapeuten kan kreve denne fra Helfo.Når pasienter ber om fritak for egenandel på grunn av yrkesskade, må fysioterapeuten be pasienten dokumentere yrkesskaden gjennom et vedtak på godkjent yrkesskade fra NAV, jf. . For tidsbegrensede vedtak vil pasienten kun ha rett til refusjon etter honorartakst i den oppgitte perioden. Den enkelte fysioterapeut må vurdere om det er årsakssammenheng mellom den godkjente yrkesskaden og behandlingsbehovet. Skal pasienten fritas fra egenandel, må behandlingsbehovet i det vesentligste skyldes den godkjente yrkesskaden.
Dersom en fysioterapeut krever egenandeler for behandlingen og pasienten mener at vilkårene for dekning etter honorartakst er oppfylt, kan pasienten søke Helfo om å få refundert egenandelen.
Vernepliktige og korporaler er yrkesskadedekket 24 timer i døgnet og har rett til dekning etter honorartakst for fysioterapi etter forskriftens § 5.
Krigspensjon er en kompensasjon for nedsatt arbeidsevne på grunn av skader som følge av krigen 1939-45.
må betale egenandel hos fysioterapeuten, men kan ha rett til fritak for egenandel etter krigspensjoneringslovene. Mottakere av krigspensjon kan derfor søke NAV lokalt om å få refundert utgiftene i ettertid.§ 5 annet ledd
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Lovtekst
§ 5.
Helsedirektoratets kommentar
All undersøkelse og behandling som det gis stønad til, skal være innenfor rammen av nødvendig og faglig forsvarlig fysioterapi. Behandlingsformene som benyttes må være anerkjente og nødvendige for å gi forsvarlig fysioterapi.
Behandlingsformer som ligger klart innenfor fysioterapifaget i Norge, er for eksempel øvelsesbehandling, manuelle behandlingsteknikker (bløtvevsbehandling, massasje, mobilisering), elektroterapi, traksjonsbehandling, manuell terapi, psykomotorisk fysioterapi, rådgivning og informasjon.
Alternativ behandling er metoder som i all vesentlighet anvendes utenfor helse- og omsorgstjenesten. Behandlingsformer som ligger klart utenfor fysioterapifaget i Norge, er for eksempel osteopati, naprapati, fotsoneterapi, akupunktur, aromaterapi, magnetterapi og medisinsk yoga.
Nåler kan brukes som et hjelpemiddel eller «verktøy» i forbindelse med fysioterapeutisk undersøkelse og behandling, for eksempel i forbindelse med triggerpunktbehandling og elektroterapi.
Fysioterapeuten er ansvarlig for all behandling. Medhjelpere kan ikke på egen hånd utføre behandlingstiltak og utløse refusjon fra trygden.
Hovedregelen er at to fysioterapeuter ikke kan utløse refusjon for å behandle samme pasient samtidig. Hvis pasienten har et så omfattende behandlingsbehov at det er nødvendig at to fysioterapeuter behandler samtidig, kan det gjøres unntak fra hovedregelen. Momenter som vil være av betydning ved vurdering, er blant annet om det vil medføre en vesentlig ulempe for behandlingen og pasienten å utføre to behandlinger etter hverandre.
§ 5 fjerde ledd
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 5.
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 7/22]
Forskriftens § 5 fjerde ledd regulerer avtalefysioterapeutens mulighet for å kreve inn og beholde egenandeler utløst av turnuskandidat.
Turnuskandidater kan gjennomføre deler av turnustjenesten hos avtalefysioterapeut. Behandlingen som turnuskandidaten gir, utløser ikke trygderefusjon, men på samme måte som kommuner kan kreve egenandel for behandling utført av en turnuskandidat, kan avtalefysioterapeuten kreve inn og beholde egenandelene som turnuskandidaten kan kreve av pasientene.
Når avtalefysioterapeuten krever egenandel, må denne egenandelen innrapporteres til Helfo på lik linje med alle egenandeler som inngår i ordningen med egenandelstak.
Det er fra 1. juli 2022 innført egne takstkoder for egenandeler utløst av turnuskandidat hos avtalefysioterapeut, se kapittel II. Takster punkt T.
§ 6
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Lovtekst
§ 6.
Helsedirektoratets kommentar
Hvis pasienten på grunn av sin helsetilstand ikke kan møte opp på behandlingsstedet, dekker kommunen reiseutgifter for fysioterapeuten. Nærmere regler om dette er gitt i . I tillegg utbetaler Helfo reisetillegg etter takstene F21-23 i . Reisetillegget skal kompensere for tapt arbeidsinntekt under reise til og fra pasienten.
§ 9
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Lovtekst
§ 9.
Helsedirektoratets kommentar
Forskriftens § 9 regulerer størrelsen på driftstilskuddet som kommunene skal utbetale til næringsdrivende fysioterapeuter som de har inngått driftsavtale med. Driftstilskuddet utbetales av kommunene etter helse- og omsorgstjenesteloven, og dekkes ikke av Helfo etter folketrygdloven. Bestemmelser om driftstilskuddet er tatt inn i denne forskriften som informasjon om hvilket beløp som er fastsatt i forhandlinger mellom staten, KS og profesjonsforeningene.
Helsedirektoratets kommentarer til kapittel II Takster
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Her utdyper vi enkelte bestemmelser i .
Egenandelstak
Behandling hos fysioterapeut inngår i ordningen med egenandelstak. Pasienten må betale egenandeler inntil egenandelstaket er nådd. Hva som er godkjente egenandeler, følger av de enkelte takstene i forskriftens kapittel II.
Fysioterapeuter må innrapportere egenandeler
Å sende noe elektronisk over linje innebærer å sende krypterte standardiserte meldinger, som oppgjørskrav og egenandelsopplysninger, over sikkert nett i henhold til norm for informasjonssikkerhet og personvern i helse- og omsorgstjenesten.
til Helfo senest 14 dager etter utført behandling. Pasienten får frikort automatisk innen tre uker etter at egenandelstaket er nådd. For mer informasjon, se rundskriv til folketrygdloven § 5-3 – egenandelstak.Helsedirektoratets merknader til kapittel II Takster (generell takstveiledning)
Folketrygdens stønad gis i form av takster for utført aktivitet. Takstene er fastsatt i forskriftens kapittel II.
Takstene er inndelt i honorar, egenandel og refusjonsandel:
- Egenandel er det beløpet pasienten skal betale før egenandelstaket er nådd.
- Refusjonsandelen er det beløpet fysioterapeuten får refundert av Helfo.
- Honorartakst er summen av egenandelen og refusjonsandelen. Helfo kan dekke hele honorartaksten dersom pasienten er under 16 år, har en godkjent yrkesskade eller har frikort.
- I tillegg til honorartakst kan fysioterapeuten i noen tilfeller kreve pasientbetaling, jf. forskriften kapittel III.
Honorartakstene fastsettes i forskrift på bakgrunn av forhandlinger mellom staten og KS på den ene siden, og Norsk Fysioterapeutforbund, Norsk Manuellterapeutforening og Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund på den andre siden. Endring i egenandelene fastsettes av Stortinget i statsbudsjettet.
Vilkårene for å utløse den enkelte takst fremgår av takstens ordlyd og av merknad til taksten. Videre fremgår det av taksttabellen om
- den enkelte takst kan kombineres med andre takster i én og samme konsultasjon
- taksten kan repeteres i én og samme konsultasjon
- det er merknader til taksten i forskriften
Helsedirektoratets merknader til kapittel II Takster (generell takstveiledning)
Folketrygdens stønad gis i form av takster for utført aktivitet. Takstene er fastsatt i forskriftens kapittel II.
Takstene er inndelt i honorar, egenandel og refusjonsandel:
- Egenandel er det beløpet pasienten skal betale før egenandelstaket er nådd.
- Refusjonsandelen er det beløpet fysioterapeuten får refundert av Helfo.
- Honorartakst er summen av egenandelen og refusjonsandelen. Helfo kan dekke hele honorartaksten dersom pasienten er under 16 år, har en godkjent yrkesskade eller har frikort.
- I tillegg til honorartakst kan fysioterapeuten i noen tilfeller kreve pasientbetaling, jf. forskriften kapittel III.
Honorartakstene fastsettes i forskrift på bakgrunn av forhandlinger mellom staten og KS på den ene siden, og Norsk Fysioterapeutforbund, Norsk Manuellterapeutforening og Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund på den andre siden. Endring i egenandelene fastsettes av Stortinget i statsbudsjettet.
Vilkårene for å utløse den enkelte takst fremgår av takstens ordlyd og av merknad til taksten. Videre fremgår det av taksttabellen om
- den enkelte takst kan kombineres med andre takster i én og samme konsultasjon
- taksten kan repeteres i én og samme konsultasjon
- det er merknader til taksten i forskriften
Punkt T: Egenandeler hos turnuskandidat
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
[Tilføyd 7/22]
Turnuskandidater er fastlønnet i kommunen og skal ikke ha eget oppgjør med Helfo. Fra 1. juli 2022 er det innført egne takster for egenandeler ved undersøkelse og behandling hos turnuskandidat hos avtalefysioterapeut fordi turnuskandidater kan utløse egenandeler, men ikke refusjonsandelen på takstene. Det er avtalefysioterapeuten som krever inn egenandelene og tar disse med i sitt oppgjør til Helfo. Avtalefysioterapeut og turnuskandidat kan behandle hver sine pasienter samtidig.
Takstene A1dt og B0dt er innført ved en inkurie, og det er i utgangspunktet ikke behov for disse takstene hos turnuskandidater. Dette har imidlertid ingen praktisk betydning. Enten turnuskandidaten utløser A1at/B0at eller A1dt/B0dt ved behandling av barn under 16 år, er egenandelen den samme. Barn under 16 år er fritatt for egenandel hos avtalefysioterapeut, og egenandelen vil i slike tilfeller bli betalt av Helfo.
Punkt T: Egenandeler hos turnuskandidat
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
[Tilføyd 7/22]
Turnuskandidater er fastlønnet i kommunen og skal ikke ha eget oppgjør med Helfo. Fra 1. juli 2022 er det innført egne takster for egenandeler ved undersøkelse og behandling hos turnuskandidat hos avtalefysioterapeut fordi turnuskandidater kan utløse egenandeler, men ikke refusjonsandelen på takstene. Det er avtalefysioterapeuten som krever inn egenandelene og tar disse med i sitt oppgjør til Helfo. Avtalefysioterapeut og turnuskandidat kan behandle hver sine pasienter samtidig.
Takstene A1dt og B0dt er innført ved en inkurie, og det er i utgangspunktet ikke behov for disse takstene hos turnuskandidater. Dette har imidlertid ingen praktisk betydning. Enten turnuskandidaten utløser A1at/B0at eller A1dt/B0dt ved behandling av barn under 16 år, er egenandelen den samme. Barn under 16 år er fritatt for egenandel hos avtalefysioterapeut, og egenandelen vil i slike tilfeller bli betalt av Helfo.
Helsedirektoratets merknader til kapittel II Takster (generell takstveiledning)
Folketrygdens stønad gis i form av takster for utført aktivitet. Takstene er fastsatt i forskriftens kapittel II.
Takstene er inndelt i honorar, egenandel og refusjonsandel:
- Egenandel er det beløpet pasienten skal betale før egenandelstaket er nådd.
- Refusjonsandelen er det beløpet fysioterapeuten får refundert av Helfo.
- Honorartakst er summen av egenandelen og refusjonsandelen. Helfo kan dekke hele honorartaksten dersom pasienten er under 16 år, har en godkjent yrkesskade eller har frikort.
- I tillegg til honorartakst kan fysioterapeuten i noen tilfeller kreve pasientbetaling, jf. forskriften kapittel III.
Honorartakstene fastsettes i forskrift på bakgrunn av forhandlinger mellom staten og KS på den ene siden, og Norsk Fysioterapeutforbund, Norsk Manuellterapeutforening og Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund på den andre siden. Endring i egenandelene fastsettes av Stortinget i statsbudsjettet.
Vilkårene for å utløse den enkelte takst fremgår av takstens ordlyd og av merknad til taksten. Videre fremgår det av taksttabellen om
- den enkelte takst kan kombineres med andre takster i én og samme konsultasjon
- taksten kan repeteres i én og samme konsultasjon
- det er merknader til taksten i forskriften
Helsedirektoratets merknader til kapittel II Takster (generell takstveiledning)
Folketrygdens stønad gis i form av takster for utført aktivitet. Takstene er fastsatt i forskriftens kapittel II.
Takstene er inndelt i honorar, egenandel og refusjonsandel:
- Egenandel er det beløpet pasienten skal betale før egenandelstaket er nådd.
- Refusjonsandelen er det beløpet fysioterapeuten får refundert av Helfo.
- Honorartakst er summen av egenandelen og refusjonsandelen. Helfo kan dekke hele honorartaksten dersom pasienten er under 16 år, har en godkjent yrkesskade eller har frikort.
- I tillegg til honorartakst kan fysioterapeuten i noen tilfeller kreve pasientbetaling, jf. forskriften kapittel III.
Honorartakstene fastsettes i forskrift på bakgrunn av forhandlinger mellom staten og KS på den ene siden, og Norsk Fysioterapeutforbund, Norsk Manuellterapeutforening og Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund på den andre siden. Endring i egenandelene fastsettes av Stortinget i statsbudsjettet.
Vilkårene for å utløse den enkelte takst fremgår av takstens ordlyd og av merknad til taksten. Videre fremgår det av taksttabellen om
- den enkelte takst kan kombineres med andre takster i én og samme konsultasjon
- taksten kan repeteres i én og samme konsultasjon
- det er merknader til taksten i forskriften
Punkt T: Egenandeler hos turnuskandidat
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
[Tilføyd 7/22]
Turnuskandidater er fastlønnet i kommunen og skal ikke ha eget oppgjør med Helfo. Fra 1. juli 2022 er det innført egne takster for egenandeler ved undersøkelse og behandling hos turnuskandidat hos avtalefysioterapeut fordi turnuskandidater kan utløse egenandeler, men ikke refusjonsandelen på takstene. Det er avtalefysioterapeuten som krever inn egenandelene og tar disse med i sitt oppgjør til Helfo. Avtalefysioterapeut og turnuskandidat kan behandle hver sine pasienter samtidig.
Takstene A1dt og B0dt er innført ved en inkurie, og det er i utgangspunktet ikke behov for disse takstene hos turnuskandidater. Dette har imidlertid ingen praktisk betydning. Enten turnuskandidaten utløser A1at/B0at eller A1dt/B0dt ved behandling av barn under 16 år, er egenandelen den samme. Barn under 16 år er fritatt for egenandel hos avtalefysioterapeut, og egenandelen vil i slike tilfeller bli betalt av Helfo.
Punkt T: Egenandeler hos turnuskandidat
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
[Tilføyd 7/22]
Turnuskandidater er fastlønnet i kommunen og skal ikke ha eget oppgjør med Helfo. Fra 1. juli 2022 er det innført egne takster for egenandeler ved undersøkelse og behandling hos turnuskandidat hos avtalefysioterapeut fordi turnuskandidater kan utløse egenandeler, men ikke refusjonsandelen på takstene. Det er avtalefysioterapeuten som krever inn egenandelene og tar disse med i sitt oppgjør til Helfo. Avtalefysioterapeut og turnuskandidat kan behandle hver sine pasienter samtidig.
Takstene A1dt og B0dt er innført ved en inkurie, og det er i utgangspunktet ikke behov for disse takstene hos turnuskandidater. Dette har imidlertid ingen praktisk betydning. Enten turnuskandidaten utløser A1at/B0at eller A1dt/B0dt ved behandling av barn under 16 år, er egenandelen den samme. Barn under 16 år er fritatt for egenandel hos avtalefysioterapeut, og egenandelen vil i slike tilfeller bli betalt av Helfo.
Helsedirektoratets kommentarer til kapittel III Egenandeler og pasientbetaling
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Her utdyper vi enkelte bestemmelser i .
Det er presisert i forskriftens kapittel III syvende ledd at fysioterapeuten ikke kan kreve
Egenandel er et fastsatt beløp som den enkelte pasienten må betale selv. Resten av honoraret dekkes av folketrygden. For de fleste helsetjenester betaler pasientene egenandeler opp til et bestemt beløp, og når dette beløpet er oppnådd, får pasienten frikort.
og/ellerPasientbetaling er betaling som behandleren/tjenesteyteren kan kreve av pasienten i tillegg til de fastsatte egenandelene, for eksempel for forbruksmateriell. Pasientbetaling inngår ikke i egenandelsordningen.
ut over det som fremgår av denne forskriften.Det fremgår også av annet ledd at "Fysioterapeuten kan ikke ta høyere egenandel eller pasientbetaling enn det som fremgår av forskrift om stønad til dekning av utgifter til fysioterapi".
Det fremgår av at innsyn i journal skal være gratis. Det fremgår videre at det kan kreves "et rimelig gebyr" basert på administrasjonskostnadene dersom pasienten ber om flere kopier, jf. personvernforordningen (GDPR) art 15 nr. 3.
Ved brudd på bestemmelsene om egenandeler og pasientbetaling skal Helfo rapportere til kommunen.
Kommuner / fastlønte fysioterapeuter kan kreve samme egenandeler som avtalefysioterapeuter. For pasienter med frikort kan kommuner kreve egenandelene fra Helfo.
Helsedirektoratets kommentarer til kapittel IV Tilskott til fellesformål
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Her utdyper vi enkelte bestemmelser i .
I de årlige forhandlingene mellom staten og profesjonsforeningene forhandles det om driftstilskudd, takster og avsetning av midler til fondet til etter- og videreutdanning av fysioterapeuter. Størrelsen på beløpet som skal avsettes til fondet, fremgår av forskriftens kapittel V, og det er Helfo som foretar utbetaling til fondet.
Helsedirektoratets kommentarer til kapittel V Ikrafttredelse
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Her utdyper vi enkelte bestemmelser i
Forskriften revideres forskriften normalt per 1. juli hvert år etter gjennomføring av forhandlinger mellom staten, KS, Norsk Fysioterapeutforbund, Norsk Manuellterapeutforening og Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund.
Innledning
Sist faglig oppdatert: 07.01.2025
Rundskrivet er utarbeidet av Helsedirektoratet 1. januar 2021.
Det ble sist oppdatert 7. januar 2025.
De nyeste oppdateringene i hvert kapittel/underkapittel er markert i kursiv. I tillegg vil den nyeste oppdateringen i hvert kapittel fremgå av datoen nederst på hver enkelt side. Nederst på forsiden av rundskrivet ligger lenke til tidligere versjoner av rundskrivet.
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.
Bestemmelser om formål og omfang ved stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av og rundskriv til folketrygdloven § 5-1.
Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter kapittel 5 at pasienten er medlem av folketrygden, jf. . Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2. I dette rundskrivet vil medlemmet omtales som «pasienten».
Hvis utgifter til helsetjenester dekkes etter annen lovgiving, gis det ikke stønad etter kapittel 5 i folketrygdloven, jf. § 5-1. Dette kan for eksempel gjelde når pasienter er innlagt i helseinstitusjon i spesialisthelsetjenesten, eller når pasienter har opphold i kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner.
Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan enkelte bestemmelser i folketrygdloven og tilhørende forskrifter skal forstås og praktiseres. Rundskrivet er ikke en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området, men gir utdypende kommentarer.
Helfo er Helsedirektoratets ytre etat og forvalter folketrygdloven kapittel 5 om stønad ved helsetjenester.
Rammene for stønadsordningen for fysioterapi
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Det er lovpålagt for alle kommuner å knytte til seg fysioterapeutkompetanse for å oppfylle sitt
Kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester. Dette ansvaret er både et ansvar for at nødvendige helse- og omsorgstjenester er tilgjengelige, og et ansvar for planlegging, gjennomføring, kontroll og evaluering av virksomheten, slik at tjenestenes innhold, omfang og kvalitet er i samsvar med de krav som stilles.
Kilde: Rettsdata
Kommuner kan velge om de vil ansette fysioterapeuter på fast lønn (fastlønnsfysioterapi) eller inngå driftsavtale med næringsdrivende fysioterapeut (avtalefysioterapi):
- Fastlønnsfysioterapi finansieres gjennom kommunal egenfinansiering, fastlønnstilskudd fra Helfo og egenandeler fra pasientene.
- Avtalefysioterapi finansieres gjennom kommunenes
Driftstilskudd er et fastsatt beløp som kommunen betaler til fysioterapeuter som har driftsavtale med kommunen.
Helse- og omsorgsdepartementet har fastsatt rammene for avtalefysioterapien i .
Driftstilskudd og takster fastsettes på bakgrunn av årlige forhandlinger mellom staten ved Helse- og omsorgsdepartementet og KS på den ene siden, og Norsk Fysioterapeutforbund, Norsk Manuellterapeutforening og Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund på den andre siden. Størrelse på driftstilskudd og takster framgår av
Drift av selvstendig næringsdrivendes fysioterapivirksomhet som del av den kommunale helsetjenesten, er nærmere regulert i rammeavtale mellom KS på den ene siden, og Norsk Fysioterapeutforbund, Norsk Manuellterapeutforening og Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund på den andre siden. Avtalen kalles ASA 4313.
Relevant regelverk for stønad til fysioterapi
Hjemmelen for stønad til fysioterapi er .
Helse- og omsorgsdepartementet har gitt to forskrifter med hjemmel i lovens § 5‑8 femte ledd:
- – regulerer vilkår for stønad
- – regulerer blant annet hos hvilke fysioterapeuter det gis stønad
Fysioterapeut som er fastlønnet i kommunen, omfattes ikke av folketrygdloven § 5-8, men kommunen kan søke om
Fastlønnstilskudd er et tilskudd som Helfo utbetaler til kommuner som har ansatt fysioterapeuter på fast lønn fremfor å inngå driftsavtale om privat praksis. Tilskuddet gis i stedet for refusjon etter takster.
etter . Det samme gjelder for turnuskandidater som også er fastlønnet i kommunen, jf. .Andre relevante forskrifter:
Formålet med stønadsordningen
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Formålet med stønadsordningen til fysioterapi er å gi hel eller delvis dekning av utgifter til undersøkelse og behandling som er av vesentlig betydning for pasientens sykdom og funksjonsevne.
Fysioterapeuter som omfattes av stønadsordningen
[Endret 01/24]
Det er et vilkår for stønad til fysioterapi at fysioterapeuten har driftsavtale med en kommune, jf. annet ledd.
Lovens vilkår om avtale med kommunen er gjentatt i . Forskriften regulerer også rett til refusjon for vikar, og for
En utdanningskandidat er i denne sammenhengen en fysioterapeut som er under videreutdanning eller masterutdanning ved bestemte undervisningsinstitusjoner.
og lærere ved visse undervisningsinstitusjoner.Rett til refusjon for vikar
[Endret 01/24]
Reglene for refusjon til vikar fremgår av . Vær oppmerksom på at en avtalefysioterapeut aldri kan kreve refusjon for behandling utført av sin vikar.
Utbetaling av refusjon for behandling utført av en vikar er et forhold mellom vikaren og Helfo. Når kommunen har godkjent vikaren, må vikaren inngå avtale med Helfo via tjenesten «Praksisinformasjon» i tjenesteportalen for helseaktører og registrere nødvendig dokumentasjon. Les mer på helfo.no om tjenesten «Praksisinformasjon».
Hovedregelen er at en avtalefysioterapeut som har tatt inn en vikar, ikke kan praktisere for trygdens regning i samme periode. Vikaren overtar avtalefysioterapeutens rett til refusjon i vikarperioden, og at vikarens praksisomfang må ligge innenfor samme ramme som avtalefysioterapeutens praksisomfang. Hvis kommunen godkjenner en vikar i deltidspermisjon, kan både avtalefysioterapeuten og vikaren utløse refusjon, men det er et vilkår at det samlede praksisomfanget ikke utvides. Avtalefysioterapeuten og vikaren vil ikke kunne utløse refusjon for samme dato og klokkeslett.
Om fysioterapeuten kan ta inn en vikar ved fravær og permisjon er et forhold mellom avtalefysioterapeuten og kommunen. Dette er regulert i
forskrift om funksjons- og kvalitetskrav til fysioterapeuter med kommunal driftsavtale § 15
og irammeavtale ASA 4313 kapittel 16
.Driftsavtale med nedtrapping/opptrapping
En fysioterapeut som planlegger å avvikle virksomheten på grunn av alder eller uførhet, har rett til å trappe ned sin virksomhet. Kommunen kunngjør og tildeler da driftsavtalen til en ny fysioterapeut som inngår en driftsavtale med kommunen med opptrapping i tråd med fastsatt nedtrappingsplan. I fremgår det at nedtrapping må gjennomføres slik at det samlede omfanget av virksomheten ikke utvides vesentlig.
I nedtrappings-/opptrappingsperioden er både nedtrappende og opptrappende fysioterapeut knyttet til samme driftsavtale med kommunen, og begge fysioterapeutene har rett til trygderefusjon i kraft av å ha driftsavtale med kommunen. Vikarreglene i skal ikke legges til grunn. Det er kommunens ansvar å følge opp at det samlede omfanget av virksomheten ikke utvides vesentlig.
Rett til refusjon for utdanningskandidater og lærere
Departementet har gjort unntak fra krav til driftsavtale for
En utdanningskandidat er i denne sammenhengen en fysioterapeut som er under videreutdanning eller masterutdanning ved bestemte undervisningsinstitusjoner.
og lærere ved visse undervisningsinstitusjoner, jf. .Fysioterapeuter som er utdanningskandidat eller lærer ved visse undervisningsinstitusjoner, kan gis rett til refusjon i en begrenset periode. De må overfor Helfo legge fram dokumentasjon på
- at institusjonen og utdanningen er godkjent av Helse- og omsorgsdepartementet
- at fysioterapeuten er utdanningskandidat eller lærer ved den aktuelle institusjonen
- omfanget av praksisen i antall timer per uke
Refusjonsretten er begrenset til det antall timer behandlingsvirksomhet som departementet har godkjent ut fra de praksiskrav som institusjonen har fastsatt, og til den perioden fysioterapeuten deltar i institusjonens undervisningsprogram.
Helse- og omsorgsdepartementet har gitt godkjenning til følgende undervisningsinstitusjoner:
- Universitetet i Bergen: klinisk masterstudium i manuellterapi
- Høgskulen på Vestlandet: masterprogram i klinisk fysioterapi
- Oslo Met: videreutdanning i psykomotorisk fysioterapi
- Norges Idrettshøgskole: masterprogram i idrettsfysioterapi
- Universitetet i Tromsø: masterprogram i fysioterapi, studieretning psykomotorisk fysioterapi eller nevrologisk fysioterapi
§ 3
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Lovtekst
§ 3.
har autorisasjon som fysioterapeut etter lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. § 48 har godkjenning etter tidligere regelverk, jf. helsepersonelloven § 76 annet ledd, eller er fysioterapeut fra et annet EØS-land og yter midlertidig tjeneste i Norge, jf. forskrift 8. oktober 2008 nr. 1130 om autorisasjon, lisens og spesialistgodkjenning for helsepersonell med yrkeskvalifikasjoner fra andre EØS-land eller fra Sveits.
Helsedirektoratets kommentar
Autorisasjon som helsepersonell er en godkjenning fra Helsedirektoratet som gir rett til å utøve bestemte yrker i helsevesenet.
som fysioterapeut gis av Helsedirektoratet, jf. . Autorisasjonen registreres i Helsepersonellregisteret, som er myndighetenes register over alt helsepersonell med autorisasjon eller lisens etter helsepersonelloven.Utgifter til fysioterapi kan bare dekkes dersom fysioterapeuten har autorisasjon. Fysioterapistudenter som er i praksis eller har deltidsjobb i studietiden, kan ikke utløse trygderefusjon.
§ 5 første ledd
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Lovtekst
§ 5.
Helsedirektoratets kommentar
Folketrygdens stønad til fysioterapi gis i form av takster. Hver takst har en honorartakst, som er det beløpet fysioterapeuten skal ha i honorar for hver behandling. Honorartaksten består av en refusjonsandel fysioterapeuten får fra Helfo og en
Egenandel er et fastsatt beløp som den enkelte pasienten må betale selv. Resten av honoraret dekkes av folketrygden. For de fleste helsetjenester betaler pasientene egenandeler opp til et bestemt beløp, og når dette beløpet er oppnådd, får pasienten frikort.
pasienten betaler. Når det gis stønad etter honorartakst, fritas pasienten fra å betale egenandel, og fysioterapeuten kan kreve denne fra Helfo.Når pasienter ber om fritak for egenandel på grunn av yrkesskade, må fysioterapeuten be pasienten dokumentere yrkesskaden gjennom et vedtak på godkjent yrkesskade fra NAV, jf. . For tidsbegrensede vedtak vil pasienten kun ha rett til refusjon etter honorartakst i den oppgitte perioden. Den enkelte fysioterapeut må vurdere om det er årsakssammenheng mellom den godkjente yrkesskaden og behandlingsbehovet. Skal pasienten fritas fra egenandel, må behandlingsbehovet i det vesentligste skyldes den godkjente yrkesskaden.
Dersom en fysioterapeut krever egenandeler for behandlingen og pasienten mener at vilkårene for dekning etter honorartakst er oppfylt, kan pasienten søke Helfo om å få refundert egenandelen.
Vernepliktige og korporaler er yrkesskadedekket 24 timer i døgnet og har rett til dekning etter honorartakst for fysioterapi etter forskriftens § 5.
Krigspensjon er en kompensasjon for nedsatt arbeidsevne på grunn av skader som følge av krigen 1939-45.
må betale egenandel hos fysioterapeuten, men kan ha rett til fritak for egenandel etter krigspensjoneringslovene. Mottakere av krigspensjon kan derfor søke NAV lokalt om å få refundert utgiftene i ettertid.§ 5 annet ledd
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Lovtekst
§ 5.
Helsedirektoratets kommentar
All undersøkelse og behandling som det gis stønad til, skal være innenfor rammen av nødvendig og faglig forsvarlig fysioterapi. Behandlingsformene som benyttes må være anerkjente og nødvendige for å gi forsvarlig fysioterapi.
Behandlingsformer som ligger klart innenfor fysioterapifaget i Norge, er for eksempel øvelsesbehandling, manuelle behandlingsteknikker (bløtvevsbehandling, massasje, mobilisering), elektroterapi, traksjonsbehandling, manuell terapi, psykomotorisk fysioterapi, rådgivning og informasjon.
Alternativ behandling er metoder som i all vesentlighet anvendes utenfor helse- og omsorgstjenesten. Behandlingsformer som ligger klart utenfor fysioterapifaget i Norge, er for eksempel osteopati, naprapati, fotsoneterapi, akupunktur, aromaterapi, magnetterapi og medisinsk yoga.
Nåler kan brukes som et hjelpemiddel eller «verktøy» i forbindelse med fysioterapeutisk undersøkelse og behandling, for eksempel i forbindelse med triggerpunktbehandling og elektroterapi.
Fysioterapeuten er ansvarlig for all behandling. Medhjelpere kan ikke på egen hånd utføre behandlingstiltak og utløse refusjon fra trygden.
Hovedregelen er at to fysioterapeuter ikke kan utløse refusjon for å behandle samme pasient samtidig. Hvis pasienten har et så omfattende behandlingsbehov at det er nødvendig at to fysioterapeuter behandler samtidig, kan det gjøres unntak fra hovedregelen. Momenter som vil være av betydning ved vurdering, er blant annet om det vil medføre en vesentlig ulempe for behandlingen og pasienten å utføre to behandlinger etter hverandre.
§ 5 fjerde ledd
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 5.
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 7/22]
Forskriftens § 5 fjerde ledd regulerer avtalefysioterapeutens mulighet for å kreve inn og beholde egenandeler utløst av turnuskandidat.
Turnuskandidater kan gjennomføre deler av turnustjenesten hos avtalefysioterapeut. Behandlingen som turnuskandidaten gir, utløser ikke trygderefusjon, men på samme måte som kommuner kan kreve egenandel for behandling utført av en turnuskandidat, kan avtalefysioterapeuten kreve inn og beholde egenandelene som turnuskandidaten kan kreve av pasientene.
Når avtalefysioterapeuten krever egenandel, må denne egenandelen innrapporteres til Helfo på lik linje med alle egenandeler som inngår i ordningen med egenandelstak.
Det er fra 1. juli 2022 innført egne takstkoder for egenandeler utløst av turnuskandidat hos avtalefysioterapeut, se kapittel II. Takster punkt T.
§ 6
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Lovtekst
§ 6.
Helsedirektoratets kommentar
Hvis pasienten på grunn av sin helsetilstand ikke kan møte opp på behandlingsstedet, dekker kommunen reiseutgifter for fysioterapeuten. Nærmere regler om dette er gitt i . I tillegg utbetaler Helfo reisetillegg etter takstene F21-23 i . Reisetillegget skal kompensere for tapt arbeidsinntekt under reise til og fra pasienten.
§ 9
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Lovtekst
§ 9.
Helsedirektoratets kommentar
Forskriftens § 9 regulerer størrelsen på driftstilskuddet som kommunene skal utbetale til næringsdrivende fysioterapeuter som de har inngått driftsavtale med. Driftstilskuddet utbetales av kommunene etter helse- og omsorgstjenesteloven, og dekkes ikke av Helfo etter folketrygdloven. Bestemmelser om driftstilskuddet er tatt inn i denne forskriften som informasjon om hvilket beløp som er fastsatt i forhandlinger mellom staten, KS og profesjonsforeningene.
§ 3
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Lovtekst
§ 3.
har autorisasjon som fysioterapeut etter lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. § 48 har godkjenning etter tidligere regelverk, jf. helsepersonelloven § 76 annet ledd, eller er fysioterapeut fra et annet EØS-land og yter midlertidig tjeneste i Norge, jf. forskrift 8. oktober 2008 nr. 1130 om autorisasjon, lisens og spesialistgodkjenning for helsepersonell med yrkeskvalifikasjoner fra andre EØS-land eller fra Sveits.
Helsedirektoratets kommentar
Autorisasjon som helsepersonell er en godkjenning fra Helsedirektoratet som gir rett til å utøve bestemte yrker i helsevesenet.
som fysioterapeut gis av Helsedirektoratet, jf. . Autorisasjonen registreres i Helsepersonellregisteret, som er myndighetenes register over alt helsepersonell med autorisasjon eller lisens etter helsepersonelloven.Utgifter til fysioterapi kan bare dekkes dersom fysioterapeuten har autorisasjon. Fysioterapistudenter som er i praksis eller har deltidsjobb i studietiden, kan ikke utløse trygderefusjon.
§ 5 første ledd
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Lovtekst
§ 5.
Helsedirektoratets kommentar
Folketrygdens stønad til fysioterapi gis i form av takster. Hver takst har en honorartakst, som er det beløpet fysioterapeuten skal ha i honorar for hver behandling. Honorartaksten består av en refusjonsandel fysioterapeuten får fra Helfo og en
Egenandel er et fastsatt beløp som den enkelte pasienten må betale selv. Resten av honoraret dekkes av folketrygden. For de fleste helsetjenester betaler pasientene egenandeler opp til et bestemt beløp, og når dette beløpet er oppnådd, får pasienten frikort.
pasienten betaler. Når det gis stønad etter honorartakst, fritas pasienten fra å betale egenandel, og fysioterapeuten kan kreve denne fra Helfo.Når pasienter ber om fritak for egenandel på grunn av yrkesskade, må fysioterapeuten be pasienten dokumentere yrkesskaden gjennom et vedtak på godkjent yrkesskade fra NAV, jf. . For tidsbegrensede vedtak vil pasienten kun ha rett til refusjon etter honorartakst i den oppgitte perioden. Den enkelte fysioterapeut må vurdere om det er årsakssammenheng mellom den godkjente yrkesskaden og behandlingsbehovet. Skal pasienten fritas fra egenandel, må behandlingsbehovet i det vesentligste skyldes den godkjente yrkesskaden.
Dersom en fysioterapeut krever egenandeler for behandlingen og pasienten mener at vilkårene for dekning etter honorartakst er oppfylt, kan pasienten søke Helfo om å få refundert egenandelen.
Vernepliktige og korporaler er yrkesskadedekket 24 timer i døgnet og har rett til dekning etter honorartakst for fysioterapi etter forskriftens § 5.
Krigspensjon er en kompensasjon for nedsatt arbeidsevne på grunn av skader som følge av krigen 1939-45.
må betale egenandel hos fysioterapeuten, men kan ha rett til fritak for egenandel etter krigspensjoneringslovene. Mottakere av krigspensjon kan derfor søke NAV lokalt om å få refundert utgiftene i ettertid.§ 5 annet ledd
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Lovtekst
§ 5.
Helsedirektoratets kommentar
All undersøkelse og behandling som det gis stønad til, skal være innenfor rammen av nødvendig og faglig forsvarlig fysioterapi. Behandlingsformene som benyttes må være anerkjente og nødvendige for å gi forsvarlig fysioterapi.
Behandlingsformer som ligger klart innenfor fysioterapifaget i Norge, er for eksempel øvelsesbehandling, manuelle behandlingsteknikker (bløtvevsbehandling, massasje, mobilisering), elektroterapi, traksjonsbehandling, manuell terapi, psykomotorisk fysioterapi, rådgivning og informasjon.
Alternativ behandling er metoder som i all vesentlighet anvendes utenfor helse- og omsorgstjenesten. Behandlingsformer som ligger klart utenfor fysioterapifaget i Norge, er for eksempel osteopati, naprapati, fotsoneterapi, akupunktur, aromaterapi, magnetterapi og medisinsk yoga.
Nåler kan brukes som et hjelpemiddel eller «verktøy» i forbindelse med fysioterapeutisk undersøkelse og behandling, for eksempel i forbindelse med triggerpunktbehandling og elektroterapi.
Fysioterapeuten er ansvarlig for all behandling. Medhjelpere kan ikke på egen hånd utføre behandlingstiltak og utløse refusjon fra trygden.
Hovedregelen er at to fysioterapeuter ikke kan utløse refusjon for å behandle samme pasient samtidig. Hvis pasienten har et så omfattende behandlingsbehov at det er nødvendig at to fysioterapeuter behandler samtidig, kan det gjøres unntak fra hovedregelen. Momenter som vil være av betydning ved vurdering, er blant annet om det vil medføre en vesentlig ulempe for behandlingen og pasienten å utføre to behandlinger etter hverandre.
§ 5 fjerde ledd
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 5.
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 7/22]
Forskriftens § 5 fjerde ledd regulerer avtalefysioterapeutens mulighet for å kreve inn og beholde egenandeler utløst av turnuskandidat.
Turnuskandidater kan gjennomføre deler av turnustjenesten hos avtalefysioterapeut. Behandlingen som turnuskandidaten gir, utløser ikke trygderefusjon, men på samme måte som kommuner kan kreve egenandel for behandling utført av en turnuskandidat, kan avtalefysioterapeuten kreve inn og beholde egenandelene som turnuskandidaten kan kreve av pasientene.
Når avtalefysioterapeuten krever egenandel, må denne egenandelen innrapporteres til Helfo på lik linje med alle egenandeler som inngår i ordningen med egenandelstak.
Det er fra 1. juli 2022 innført egne takstkoder for egenandeler utløst av turnuskandidat hos avtalefysioterapeut, se kapittel II. Takster punkt T.
§ 6
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Lovtekst
§ 6.
Helsedirektoratets kommentar
Hvis pasienten på grunn av sin helsetilstand ikke kan møte opp på behandlingsstedet, dekker kommunen reiseutgifter for fysioterapeuten. Nærmere regler om dette er gitt i . I tillegg utbetaler Helfo reisetillegg etter takstene F21-23 i . Reisetillegget skal kompensere for tapt arbeidsinntekt under reise til og fra pasienten.
§ 9
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Lovtekst
§ 9.
Helsedirektoratets kommentar
Forskriftens § 9 regulerer størrelsen på driftstilskuddet som kommunene skal utbetale til næringsdrivende fysioterapeuter som de har inngått driftsavtale med. Driftstilskuddet utbetales av kommunene etter helse- og omsorgstjenesteloven, og dekkes ikke av Helfo etter folketrygdloven. Bestemmelser om driftstilskuddet er tatt inn i denne forskriften som informasjon om hvilket beløp som er fastsatt i forhandlinger mellom staten, KS og profesjonsforeningene.
Helsedirektoratets kommentarer til kapittel II Takster
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Her utdyper vi enkelte bestemmelser i .
Egenandelstak
Behandling hos fysioterapeut inngår i ordningen med egenandelstak. Pasienten må betale egenandeler inntil egenandelstaket er nådd. Hva som er godkjente egenandeler, følger av de enkelte takstene i forskriftens kapittel II.
Fysioterapeuter må innrapportere egenandeler
Å sende noe elektronisk over linje innebærer å sende krypterte standardiserte meldinger, som oppgjørskrav og egenandelsopplysninger, over sikkert nett i henhold til norm for informasjonssikkerhet og personvern i helse- og omsorgstjenesten.
til Helfo senest 14 dager etter utført behandling. Pasienten får frikort automatisk innen tre uker etter at egenandelstaket er nådd. For mer informasjon, se rundskriv til folketrygdloven § 5-3 – egenandelstak.Helsedirektoratets merknader til kapittel II Takster (generell takstveiledning)
Folketrygdens stønad gis i form av takster for utført aktivitet. Takstene er fastsatt i forskriftens kapittel II.
Takstene er inndelt i honorar, egenandel og refusjonsandel:
- Egenandel er det beløpet pasienten skal betale før egenandelstaket er nådd.
- Refusjonsandelen er det beløpet fysioterapeuten får refundert av Helfo.
- Honorartakst er summen av egenandelen og refusjonsandelen. Helfo kan dekke hele honorartaksten dersom pasienten er under 16 år, har en godkjent yrkesskade eller har frikort.
- I tillegg til honorartakst kan fysioterapeuten i noen tilfeller kreve pasientbetaling, jf. forskriften kapittel III.
Honorartakstene fastsettes i forskrift på bakgrunn av forhandlinger mellom staten og KS på den ene siden, og Norsk Fysioterapeutforbund, Norsk Manuellterapeutforening og Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund på den andre siden. Endring i egenandelene fastsettes av Stortinget i statsbudsjettet.
Vilkårene for å utløse den enkelte takst fremgår av takstens ordlyd og av merknad til taksten. Videre fremgår det av taksttabellen om
- den enkelte takst kan kombineres med andre takster i én og samme konsultasjon
- taksten kan repeteres i én og samme konsultasjon
- det er merknader til taksten i forskriften
Helsedirektoratets merknader til kapittel II Takster (generell takstveiledning)
Folketrygdens stønad gis i form av takster for utført aktivitet. Takstene er fastsatt i forskriftens kapittel II.
Takstene er inndelt i honorar, egenandel og refusjonsandel:
- Egenandel er det beløpet pasienten skal betale før egenandelstaket er nådd.
- Refusjonsandelen er det beløpet fysioterapeuten får refundert av Helfo.
- Honorartakst er summen av egenandelen og refusjonsandelen. Helfo kan dekke hele honorartaksten dersom pasienten er under 16 år, har en godkjent yrkesskade eller har frikort.
- I tillegg til honorartakst kan fysioterapeuten i noen tilfeller kreve pasientbetaling, jf. forskriften kapittel III.
Honorartakstene fastsettes i forskrift på bakgrunn av forhandlinger mellom staten og KS på den ene siden, og Norsk Fysioterapeutforbund, Norsk Manuellterapeutforening og Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund på den andre siden. Endring i egenandelene fastsettes av Stortinget i statsbudsjettet.
Vilkårene for å utløse den enkelte takst fremgår av takstens ordlyd og av merknad til taksten. Videre fremgår det av taksttabellen om
- den enkelte takst kan kombineres med andre takster i én og samme konsultasjon
- taksten kan repeteres i én og samme konsultasjon
- det er merknader til taksten i forskriften
Punkt T: Egenandeler hos turnuskandidat
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
[Tilføyd 7/22]
Turnuskandidater er fastlønnet i kommunen og skal ikke ha eget oppgjør med Helfo. Fra 1. juli 2022 er det innført egne takster for egenandeler ved undersøkelse og behandling hos turnuskandidat hos avtalefysioterapeut fordi turnuskandidater kan utløse egenandeler, men ikke refusjonsandelen på takstene. Det er avtalefysioterapeuten som krever inn egenandelene og tar disse med i sitt oppgjør til Helfo. Avtalefysioterapeut og turnuskandidat kan behandle hver sine pasienter samtidig.
Takstene A1dt og B0dt er innført ved en inkurie, og det er i utgangspunktet ikke behov for disse takstene hos turnuskandidater. Dette har imidlertid ingen praktisk betydning. Enten turnuskandidaten utløser A1at/B0at eller A1dt/B0dt ved behandling av barn under 16 år, er egenandelen den samme. Barn under 16 år er fritatt for egenandel hos avtalefysioterapeut, og egenandelen vil i slike tilfeller bli betalt av Helfo.
Punkt T: Egenandeler hos turnuskandidat
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
[Tilføyd 7/22]
Turnuskandidater er fastlønnet i kommunen og skal ikke ha eget oppgjør med Helfo. Fra 1. juli 2022 er det innført egne takster for egenandeler ved undersøkelse og behandling hos turnuskandidat hos avtalefysioterapeut fordi turnuskandidater kan utløse egenandeler, men ikke refusjonsandelen på takstene. Det er avtalefysioterapeuten som krever inn egenandelene og tar disse med i sitt oppgjør til Helfo. Avtalefysioterapeut og turnuskandidat kan behandle hver sine pasienter samtidig.
Takstene A1dt og B0dt er innført ved en inkurie, og det er i utgangspunktet ikke behov for disse takstene hos turnuskandidater. Dette har imidlertid ingen praktisk betydning. Enten turnuskandidaten utløser A1at/B0at eller A1dt/B0dt ved behandling av barn under 16 år, er egenandelen den samme. Barn under 16 år er fritatt for egenandel hos avtalefysioterapeut, og egenandelen vil i slike tilfeller bli betalt av Helfo.
Helsedirektoratets merknader til kapittel II Takster (generell takstveiledning)
Folketrygdens stønad gis i form av takster for utført aktivitet. Takstene er fastsatt i forskriftens kapittel II.
Takstene er inndelt i honorar, egenandel og refusjonsandel:
- Egenandel er det beløpet pasienten skal betale før egenandelstaket er nådd.
- Refusjonsandelen er det beløpet fysioterapeuten får refundert av Helfo.
- Honorartakst er summen av egenandelen og refusjonsandelen. Helfo kan dekke hele honorartaksten dersom pasienten er under 16 år, har en godkjent yrkesskade eller har frikort.
- I tillegg til honorartakst kan fysioterapeuten i noen tilfeller kreve pasientbetaling, jf. forskriften kapittel III.
Honorartakstene fastsettes i forskrift på bakgrunn av forhandlinger mellom staten og KS på den ene siden, og Norsk Fysioterapeutforbund, Norsk Manuellterapeutforening og Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund på den andre siden. Endring i egenandelene fastsettes av Stortinget i statsbudsjettet.
Vilkårene for å utløse den enkelte takst fremgår av takstens ordlyd og av merknad til taksten. Videre fremgår det av taksttabellen om
- den enkelte takst kan kombineres med andre takster i én og samme konsultasjon
- taksten kan repeteres i én og samme konsultasjon
- det er merknader til taksten i forskriften
Helsedirektoratets merknader til kapittel II Takster (generell takstveiledning)
Folketrygdens stønad gis i form av takster for utført aktivitet. Takstene er fastsatt i forskriftens kapittel II.
Takstene er inndelt i honorar, egenandel og refusjonsandel:
- Egenandel er det beløpet pasienten skal betale før egenandelstaket er nådd.
- Refusjonsandelen er det beløpet fysioterapeuten får refundert av Helfo.
- Honorartakst er summen av egenandelen og refusjonsandelen. Helfo kan dekke hele honorartaksten dersom pasienten er under 16 år, har en godkjent yrkesskade eller har frikort.
- I tillegg til honorartakst kan fysioterapeuten i noen tilfeller kreve pasientbetaling, jf. forskriften kapittel III.
Honorartakstene fastsettes i forskrift på bakgrunn av forhandlinger mellom staten og KS på den ene siden, og Norsk Fysioterapeutforbund, Norsk Manuellterapeutforening og Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund på den andre siden. Endring i egenandelene fastsettes av Stortinget i statsbudsjettet.
Vilkårene for å utløse den enkelte takst fremgår av takstens ordlyd og av merknad til taksten. Videre fremgår det av taksttabellen om
- den enkelte takst kan kombineres med andre takster i én og samme konsultasjon
- taksten kan repeteres i én og samme konsultasjon
- det er merknader til taksten i forskriften
Punkt T: Egenandeler hos turnuskandidat
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
[Tilføyd 7/22]
Turnuskandidater er fastlønnet i kommunen og skal ikke ha eget oppgjør med Helfo. Fra 1. juli 2022 er det innført egne takster for egenandeler ved undersøkelse og behandling hos turnuskandidat hos avtalefysioterapeut fordi turnuskandidater kan utløse egenandeler, men ikke refusjonsandelen på takstene. Det er avtalefysioterapeuten som krever inn egenandelene og tar disse med i sitt oppgjør til Helfo. Avtalefysioterapeut og turnuskandidat kan behandle hver sine pasienter samtidig.
Takstene A1dt og B0dt er innført ved en inkurie, og det er i utgangspunktet ikke behov for disse takstene hos turnuskandidater. Dette har imidlertid ingen praktisk betydning. Enten turnuskandidaten utløser A1at/B0at eller A1dt/B0dt ved behandling av barn under 16 år, er egenandelen den samme. Barn under 16 år er fritatt for egenandel hos avtalefysioterapeut, og egenandelen vil i slike tilfeller bli betalt av Helfo.
Punkt T: Egenandeler hos turnuskandidat
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
[Tilføyd 7/22]
Turnuskandidater er fastlønnet i kommunen og skal ikke ha eget oppgjør med Helfo. Fra 1. juli 2022 er det innført egne takster for egenandeler ved undersøkelse og behandling hos turnuskandidat hos avtalefysioterapeut fordi turnuskandidater kan utløse egenandeler, men ikke refusjonsandelen på takstene. Det er avtalefysioterapeuten som krever inn egenandelene og tar disse med i sitt oppgjør til Helfo. Avtalefysioterapeut og turnuskandidat kan behandle hver sine pasienter samtidig.
Takstene A1dt og B0dt er innført ved en inkurie, og det er i utgangspunktet ikke behov for disse takstene hos turnuskandidater. Dette har imidlertid ingen praktisk betydning. Enten turnuskandidaten utløser A1at/B0at eller A1dt/B0dt ved behandling av barn under 16 år, er egenandelen den samme. Barn under 16 år er fritatt for egenandel hos avtalefysioterapeut, og egenandelen vil i slike tilfeller bli betalt av Helfo.
Helsedirektoratets kommentarer til kapittel III Egenandeler og pasientbetaling
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Her utdyper vi enkelte bestemmelser i .
Det er presisert i forskriftens kapittel III syvende ledd at fysioterapeuten ikke kan kreve
Egenandel er et fastsatt beløp som den enkelte pasienten må betale selv. Resten av honoraret dekkes av folketrygden. For de fleste helsetjenester betaler pasientene egenandeler opp til et bestemt beløp, og når dette beløpet er oppnådd, får pasienten frikort.
og/ellerPasientbetaling er betaling som behandleren/tjenesteyteren kan kreve av pasienten i tillegg til de fastsatte egenandelene, for eksempel for forbruksmateriell. Pasientbetaling inngår ikke i egenandelsordningen.
ut over det som fremgår av denne forskriften.Det fremgår også av annet ledd at "Fysioterapeuten kan ikke ta høyere egenandel eller pasientbetaling enn det som fremgår av forskrift om stønad til dekning av utgifter til fysioterapi".
Det fremgår av at innsyn i journal skal være gratis. Det fremgår videre at det kan kreves "et rimelig gebyr" basert på administrasjonskostnadene dersom pasienten ber om flere kopier, jf. personvernforordningen (GDPR) art 15 nr. 3.
Ved brudd på bestemmelsene om egenandeler og pasientbetaling skal Helfo rapportere til kommunen.
Kommuner / fastlønte fysioterapeuter kan kreve samme egenandeler som avtalefysioterapeuter. For pasienter med frikort kan kommuner kreve egenandelene fra Helfo.
Helsedirektoratets kommentarer til kapittel IV Tilskott til fellesformål
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Her utdyper vi enkelte bestemmelser i .
I de årlige forhandlingene mellom staten og profesjonsforeningene forhandles det om driftstilskudd, takster og avsetning av midler til fondet til etter- og videreutdanning av fysioterapeuter. Størrelsen på beløpet som skal avsettes til fondet, fremgår av forskriftens kapittel V, og det er Helfo som foretar utbetaling til fondet.
Helsedirektoratets kommentarer til kapittel V Ikrafttredelse
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Her utdyper vi enkelte bestemmelser i
Forskriften revideres forskriften normalt per 1. juli hvert år etter gjennomføring av forhandlinger mellom staten, KS, Norsk Fysioterapeutforbund, Norsk Manuellterapeutforening og Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund.
Rundskriv til folketrygdloven § 5-9 – kiropraktor
Innledning
Sist faglig oppdatert: 28.09.2021
Rundskrivet er utarbeidet av Helsedirektoratet 26. mars 2021.
Det ble sist oppdatert 28. september 2021.
De nyeste oppdateringene i hvert kapittel/underkapittel er markert i kursiv. I tillegg vil den nyeste oppdateringen i hvert kapittel fremgå av datoen nederst på hver enkelt side. Nederst på forsiden av rundskrivet ligger lenke til tidligere versjoner av rundskrivet.
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.
Bestemmelser om formål og omfang ved stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av og rundskriv til folketrygdloven § 5-1.
Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter kapittel 5 at pasienten er medlem av folketrygden, jf. . Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2. I dette rundskrivet vil medlemmet omtales som «pasienten».
Hvis utgifter til helsetjenester dekkes etter annen lovgiving, gis det ikke stønad etter kapittel 5 i folketrygdloven, jf. § 5-1. Dette kan for eksempel gjelde når pasienter er innlagt i helseinstitusjon i spesialisthelsetjenesten, eller når pasienter har opphold i kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner.
Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan enkelte bestemmelser i folketrygdloven og tilhørende forskrifter skal forstås og praktiseres. Rundskrivet er ikke en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området, men gir utdypende kommentarer.
Helfo er Helsedirektoratets ytre etat og forvalter folketrygdloven kapittel 5 om stønad ved helsetjenester.
Rammene for stønadsordningen for kiropraktorbehandling
En kiropraktor er autorisert helsepersonell og må forholde seg til helsepersonellovens bestemmelser.
Kiropraktorbehandling er ikke en lovpålagt helsetjeneste, og de fleste kiropraktorer arbeider som selvstendig næringsdrivende i private klinikker. Norsk autorisasjon er en forutsetning for å drive som kiropraktor i Norge. Kiropraktorer som har direkte oppgjør med Helfo og norsk autorisasjon eller turnuslisens, kan utløse refusjon fra Helfo.
Folketrygdens stønadsordning dekker bare en andel av utgiftene til behandling hos kiropraktor. Kiropraktorer fastsetter selv pris på sine tjenester, og stønadsordningen går ikke inn under ordningen med egenandelstak.
Det er ingen kiropraktorutdanning i Norge i dag. Personer som har avsluttet en femårig kiropraktorutdanning akkreditert av ECCE (The European Council on Chiropractic Education) i utlandet, må gjennomføre ett års fastlagt praktisk tjeneste (turnustjeneste) for å få norsk autorisasjon som kiropraktor. En turnuskandidat skal være under veiledning hos en autorisert kiropraktor.
Relevant regelverk for stønad til kiropraktorbehandling
Hjemmelen for stønad til kiropraktorbehandling er folketrygdloven § 5-9.
Helse- og omsorgsdepartementet har gitt en forskrift med hjemmel i lovens § 5‑9:
Videre har Helse- og omsorgsdepartementet gitt en forskrift med hjemmel i folketrygdloven § 22-2 om direkte oppgjør:
Andre relevante forskrifter:
Formålet med stønadsordningen
Formålet med stønadsordningen til kiropraktorbehandling er å gi delvis dekning av utgifter til undersøkelse og behandling som er av vesentlig betydning for pasientens funksjonsevne.
Kiropraktorer som omfattes av stønadsordningen
Det er et vilkår for stønad til kiropraktorbehandling at kiropraktoren har autorisasjon som kiropraktor eller lisens som turnuskandidat.
Det er også et vilkår for stønad at kiropraktoren har direkte oppgjør med Helfo, jf. fjerde ledd. Kiropraktorer som ikke vil ha direkte oppgjør med Helfo, må informere sine pasienter om at det ikke utløses refusjon for behandling hos dem.
Kiropraktorer kan henvise sine pasienter til legespesialist og rekvirere radiologiske undersøkelser. Formålet med henvisningen må være undersøkelse eller behandling av sykdom eller skade som har direkte sammenheng med muskel- og skjelettsystemet. Kiropraktoren vurderer hvilken spesialist det skal henvises til.
Helsedirektoratets kommentarer til paragrafene i forskriften
Her utdyper vi enkelte bestemmelser i .
§ 1
Lovtekst
§ 1.
Helsedirektoratets kommentar
Inngangsvilkårene for å få stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av .
Kiropraktoren har ansvar for å vurdere om behandlingen er av vesentlig betydning for pasientens funksjonsevne.
§ 2
Lovtekst
§ 2.
har autorisasjon som kiropraktor etter lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. § 48, har godkjenning etter tidligere regelverk, jf. helsepersonelloven § 76 annet ledd, har turnuslisens som kiropraktor i henhold til forskrift 21. desember 2000 nr. 1382 om praktisk tjeneste (turnustjeneste) for helsepersonell kapittel 1 og 6, eller er kiropraktor fra et annet EØS-land og yter midlertidige tjenester i Norge, jf. forskrift 8. oktober 2008 nr. 1130 om autorisasjon, lisens og spesialistgodkjenning for helsepersonell med yrkeskvalifikasjoner fra andre EØS-land.
Helsedirektoratets kommentar
Autorisasjon eller lisens som kiropraktor gis av Helsedirektoratet, jf. . Autorisasjonen eller lisensen registreres i Helsepersonellregisteret, som er myndighetenes register over alt helsepersonell med autorisasjon eller lisens etter helsepersonelloven.
Utgifter til kiropraktorbehandling kan bare dekkes dersom kiropraktoren har autorisasjon eller turnuslisens. Kiropraktorstudenter som er i praksis eller har deltidsjobb i studietiden, kan ikke utløse trygderefusjon.
Kiropraktorer med tilleggskompetanse i trygdefaglige emner har rett til å sykmelde i inntil 12 uker, henvise til spesialist og rekvirere radiologiske undersøkelser. Tilleggskompetansen sykmeldings-, rekvisisjons- og henvisningsrett må være registrert i Helsepersonellregisteret (HPR).
Det framgår at departementet fastsetter nærmere krav til innhold i og omfang av opplæringen. Helse- og omsorgsdepartementet har overlatt til Helsedirektoratet å fastsette krav til innhold i og omfang av opplæringen. Helsedirektoratet har inngått avtale med Universitetet i Oslo om gjennomføring av kurs i trygdefaglige emner for kiropraktorer og manuellterapeuter, og kravene til innhold i og omfang av opplæringen framgår av avtalen som er inngått.
§ 3
Lovtekst
§ 3.
Helsedirektoratets kommentar
Takstene i forskriftens § 7 er fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet og regulerer hva folketrygden gir i stønad. Kiropraktoren kan selv fastsette honorar innenfor konkurranselovens rammer, jf. . Takstene regulerer ikke hva kiropraktoren kan ta i betaling fra pasientene.
Det gis kun stønad etter de refusjonstakstene som fremgår av forskriftens § 7. Grupper som er fritatt for egenandeler på andre stønadsområder, for eksempel yrkesskade og barn under 16 år, får ikke utvidet dekning ved behandling hos kiropraktor.
Krigspensjonister kan ha rett til gratis medisinsk behandling for skade eller sykdom godkjent som krigsskade. De må betale vanlig honorar hos kiropraktoren og deretter søke om å få utgiftene refundert av NAV lokalt.
Kiropraktoren må vurdere om pasienten fyller vilkårene for stønad etter folketrygdloven § 5-9. Det gis ikke stønad til alternativ behandling, jf. § 2 tredje ledd.
Kiropraktoren må dokumentere refusjonskravet, herunder hvilke undersøkelser som er utført og hvilken behandling som er gitt i det enkelte tilfellet. Pasientjournalen skal inneholde alle opplysninger som er relevante og nødvendige, jf. helsepersonelloven med tilhørende forskrifter.
§ 4
Lovtekst
§ 4.
Helsedirektoratets kommentar
Hvis pasienten på grunn av sin helsetilstand ikke kan møte opp på behandlingsstedet, dekker kommunen reiseutgifter for kiropraktoren. Nærmere regler om dette er gitt i i forbindelse med reise for å foreta undersøkelse eller behandling. Krav om dekning av reiseutgifter skal sendes til pasientens hjemkommune.
Kiropraktorer har ikke takst for reisetillegg og hjemmebehandlingstillegg.
§ 7
Sist faglig oppdatert: 26.03.2021
Se eget kapittel: «Helsedirektoratets merknader til takstene i paragraf 7».
§ 8
Lovtekst
§ 8. Tilskott til fellesformål for kiropraktorer
Helsedirektoratets kommentar
Tilskudd til fellesformål utbetales av Helsedirektoratet ved Helfo. Ved beregning av hva som er et «passende beløp» per kvartal, skal det tas utgangspunkt i det anslaget for året som er gjort i statsbudsjettet (Prop.1S).
Takster for erklæringer (L-takster)
NAV har ansvar for L-takstene. Nærmere retningslinjer for dette er gitt i . Det er gitt utfyllende merknader i .
Kiropraktoren skal fremme krav om L-takster i sitt oppgjør med Helfo, og Helfo utbetaler honorar etter L-takster på vegne av NAV.
§ 1
Lovtekst
§ 1.
Helsedirektoratets kommentar
Inngangsvilkårene for å få stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av .
Kiropraktoren har ansvar for å vurdere om behandlingen er av vesentlig betydning for pasientens funksjonsevne.
§ 2
Lovtekst
§ 2.
har autorisasjon som kiropraktor etter lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. § 48, har godkjenning etter tidligere regelverk, jf. helsepersonelloven § 76 annet ledd, har turnuslisens som kiropraktor i henhold til forskrift 21. desember 2000 nr. 1382 om praktisk tjeneste (turnustjeneste) for helsepersonell kapittel 1 og 6, eller er kiropraktor fra et annet EØS-land og yter midlertidige tjenester i Norge, jf. forskrift 8. oktober 2008 nr. 1130 om autorisasjon, lisens og spesialistgodkjenning for helsepersonell med yrkeskvalifikasjoner fra andre EØS-land.
Helsedirektoratets kommentar
Autorisasjon eller lisens som kiropraktor gis av Helsedirektoratet, jf. . Autorisasjonen eller lisensen registreres i Helsepersonellregisteret, som er myndighetenes register over alt helsepersonell med autorisasjon eller lisens etter helsepersonelloven.
Utgifter til kiropraktorbehandling kan bare dekkes dersom kiropraktoren har autorisasjon eller turnuslisens. Kiropraktorstudenter som er i praksis eller har deltidsjobb i studietiden, kan ikke utløse trygderefusjon.
Kiropraktorer med tilleggskompetanse i trygdefaglige emner har rett til å sykmelde i inntil 12 uker, henvise til spesialist og rekvirere radiologiske undersøkelser. Tilleggskompetansen sykmeldings-, rekvisisjons- og henvisningsrett må være registrert i Helsepersonellregisteret (HPR).
Det framgår at departementet fastsetter nærmere krav til innhold i og omfang av opplæringen. Helse- og omsorgsdepartementet har overlatt til Helsedirektoratet å fastsette krav til innhold i og omfang av opplæringen. Helsedirektoratet har inngått avtale med Universitetet i Oslo om gjennomføring av kurs i trygdefaglige emner for kiropraktorer og manuellterapeuter, og kravene til innhold i og omfang av opplæringen framgår av avtalen som er inngått.
§ 3
Lovtekst
§ 3.
Helsedirektoratets kommentar
Takstene i forskriftens § 7 er fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet og regulerer hva folketrygden gir i stønad. Kiropraktoren kan selv fastsette honorar innenfor konkurranselovens rammer, jf. . Takstene regulerer ikke hva kiropraktoren kan ta i betaling fra pasientene.
Det gis kun stønad etter de refusjonstakstene som fremgår av forskriftens § 7. Grupper som er fritatt for egenandeler på andre stønadsområder, for eksempel yrkesskade og barn under 16 år, får ikke utvidet dekning ved behandling hos kiropraktor.
Krigspensjonister kan ha rett til gratis medisinsk behandling for skade eller sykdom godkjent som krigsskade. De må betale vanlig honorar hos kiropraktoren og deretter søke om å få utgiftene refundert av NAV lokalt.
Kiropraktoren må vurdere om pasienten fyller vilkårene for stønad etter folketrygdloven § 5-9. Det gis ikke stønad til alternativ behandling, jf. § 2 tredje ledd.
Kiropraktoren må dokumentere refusjonskravet, herunder hvilke undersøkelser som er utført og hvilken behandling som er gitt i det enkelte tilfellet. Pasientjournalen skal inneholde alle opplysninger som er relevante og nødvendige, jf. helsepersonelloven med tilhørende forskrifter.
§ 4
Lovtekst
§ 4.
Helsedirektoratets kommentar
Hvis pasienten på grunn av sin helsetilstand ikke kan møte opp på behandlingsstedet, dekker kommunen reiseutgifter for kiropraktoren. Nærmere regler om dette er gitt i i forbindelse med reise for å foreta undersøkelse eller behandling. Krav om dekning av reiseutgifter skal sendes til pasientens hjemkommune.
Kiropraktorer har ikke takst for reisetillegg og hjemmebehandlingstillegg.
§ 7
Sist faglig oppdatert: 26.03.2021
Se eget kapittel: «Helsedirektoratets merknader til takstene i paragraf 7».
§ 8
Lovtekst
§ 8. Tilskott til fellesformål for kiropraktorer
Helsedirektoratets kommentar
Tilskudd til fellesformål utbetales av Helsedirektoratet ved Helfo. Ved beregning av hva som er et «passende beløp» per kvartal, skal det tas utgangspunkt i det anslaget for året som er gjort i statsbudsjettet (Prop.1S).
Takster for erklæringer (L-takster)
NAV har ansvar for L-takstene. Nærmere retningslinjer for dette er gitt i . Det er gitt utfyllende merknader i .
Kiropraktoren skal fremme krav om L-takster i sitt oppgjør med Helfo, og Helfo utbetaler honorar etter L-takster på vegne av NAV.
Helsedirektoratets kommentarer til takstene i § 7
Folketrygdens stønad gis i form av takster for utført aktivitet. Takstene er fastsatt i .
Vilkårene for bruk av takstene fremgår av den enkelte takst og av merknad til taksten (se forskriften). Det kan ikke gis stønad utover de fastsatte takstene.
Endret 28. september 2021:
- Takstene K3a og K3b
- Takst K4 – avsnitt med henvisning til merknad til takst K4 i forskriften er fjernet
- Takst K5 – punktet er fjernet
- Takst K6 – punktet er fjernet
Innledning
Sist faglig oppdatert: 28.09.2021
Rundskrivet er utarbeidet av Helsedirektoratet 26. mars 2021.
Det ble sist oppdatert 28. september 2021.
De nyeste oppdateringene i hvert kapittel/underkapittel er markert i kursiv. I tillegg vil den nyeste oppdateringen i hvert kapittel fremgå av datoen nederst på hver enkelt side. Nederst på forsiden av rundskrivet ligger lenke til tidligere versjoner av rundskrivet.
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.
Bestemmelser om formål og omfang ved stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av og rundskriv til folketrygdloven § 5-1.
Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter kapittel 5 at pasienten er medlem av folketrygden, jf. . Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2. I dette rundskrivet vil medlemmet omtales som «pasienten».
Hvis utgifter til helsetjenester dekkes etter annen lovgiving, gis det ikke stønad etter kapittel 5 i folketrygdloven, jf. § 5-1. Dette kan for eksempel gjelde når pasienter er innlagt i helseinstitusjon i spesialisthelsetjenesten, eller når pasienter har opphold i kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner.
Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan enkelte bestemmelser i folketrygdloven og tilhørende forskrifter skal forstås og praktiseres. Rundskrivet er ikke en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området, men gir utdypende kommentarer.
Helfo er Helsedirektoratets ytre etat og forvalter folketrygdloven kapittel 5 om stønad ved helsetjenester.
Rammene for stønadsordningen for kiropraktorbehandling
En kiropraktor er autorisert helsepersonell og må forholde seg til helsepersonellovens bestemmelser.
Kiropraktorbehandling er ikke en lovpålagt helsetjeneste, og de fleste kiropraktorer arbeider som selvstendig næringsdrivende i private klinikker. Norsk autorisasjon er en forutsetning for å drive som kiropraktor i Norge. Kiropraktorer som har direkte oppgjør med Helfo og norsk autorisasjon eller turnuslisens, kan utløse refusjon fra Helfo.
Folketrygdens stønadsordning dekker bare en andel av utgiftene til behandling hos kiropraktor. Kiropraktorer fastsetter selv pris på sine tjenester, og stønadsordningen går ikke inn under ordningen med egenandelstak.
Det er ingen kiropraktorutdanning i Norge i dag. Personer som har avsluttet en femårig kiropraktorutdanning akkreditert av ECCE (The European Council on Chiropractic Education) i utlandet, må gjennomføre ett års fastlagt praktisk tjeneste (turnustjeneste) for å få norsk autorisasjon som kiropraktor. En turnuskandidat skal være under veiledning hos en autorisert kiropraktor.
Relevant regelverk for stønad til kiropraktorbehandling
Hjemmelen for stønad til kiropraktorbehandling er folketrygdloven § 5-9.
Helse- og omsorgsdepartementet har gitt en forskrift med hjemmel i lovens § 5‑9:
Videre har Helse- og omsorgsdepartementet gitt en forskrift med hjemmel i folketrygdloven § 22-2 om direkte oppgjør:
Andre relevante forskrifter:
Formålet med stønadsordningen
Formålet med stønadsordningen til kiropraktorbehandling er å gi delvis dekning av utgifter til undersøkelse og behandling som er av vesentlig betydning for pasientens funksjonsevne.
Kiropraktorer som omfattes av stønadsordningen
Det er et vilkår for stønad til kiropraktorbehandling at kiropraktoren har autorisasjon som kiropraktor eller lisens som turnuskandidat.
Det er også et vilkår for stønad at kiropraktoren har direkte oppgjør med Helfo, jf. fjerde ledd. Kiropraktorer som ikke vil ha direkte oppgjør med Helfo, må informere sine pasienter om at det ikke utløses refusjon for behandling hos dem.
Kiropraktorer kan henvise sine pasienter til legespesialist og rekvirere radiologiske undersøkelser. Formålet med henvisningen må være undersøkelse eller behandling av sykdom eller skade som har direkte sammenheng med muskel- og skjelettsystemet. Kiropraktoren vurderer hvilken spesialist det skal henvises til.
Helsedirektoratets kommentarer til paragrafene i forskriften
Her utdyper vi enkelte bestemmelser i .
§ 1
Lovtekst
§ 1.
Helsedirektoratets kommentar
Inngangsvilkårene for å få stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av .
Kiropraktoren har ansvar for å vurdere om behandlingen er av vesentlig betydning for pasientens funksjonsevne.
§ 2
Lovtekst
§ 2.
har autorisasjon som kiropraktor etter lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. § 48, har godkjenning etter tidligere regelverk, jf. helsepersonelloven § 76 annet ledd, har turnuslisens som kiropraktor i henhold til forskrift 21. desember 2000 nr. 1382 om praktisk tjeneste (turnustjeneste) for helsepersonell kapittel 1 og 6, eller er kiropraktor fra et annet EØS-land og yter midlertidige tjenester i Norge, jf. forskrift 8. oktober 2008 nr. 1130 om autorisasjon, lisens og spesialistgodkjenning for helsepersonell med yrkeskvalifikasjoner fra andre EØS-land.
Helsedirektoratets kommentar
Autorisasjon eller lisens som kiropraktor gis av Helsedirektoratet, jf. . Autorisasjonen eller lisensen registreres i Helsepersonellregisteret, som er myndighetenes register over alt helsepersonell med autorisasjon eller lisens etter helsepersonelloven.
Utgifter til kiropraktorbehandling kan bare dekkes dersom kiropraktoren har autorisasjon eller turnuslisens. Kiropraktorstudenter som er i praksis eller har deltidsjobb i studietiden, kan ikke utløse trygderefusjon.
Kiropraktorer med tilleggskompetanse i trygdefaglige emner har rett til å sykmelde i inntil 12 uker, henvise til spesialist og rekvirere radiologiske undersøkelser. Tilleggskompetansen sykmeldings-, rekvisisjons- og henvisningsrett må være registrert i Helsepersonellregisteret (HPR).
Det framgår at departementet fastsetter nærmere krav til innhold i og omfang av opplæringen. Helse- og omsorgsdepartementet har overlatt til Helsedirektoratet å fastsette krav til innhold i og omfang av opplæringen. Helsedirektoratet har inngått avtale med Universitetet i Oslo om gjennomføring av kurs i trygdefaglige emner for kiropraktorer og manuellterapeuter, og kravene til innhold i og omfang av opplæringen framgår av avtalen som er inngått.
§ 3
Lovtekst
§ 3.
Helsedirektoratets kommentar
Takstene i forskriftens § 7 er fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet og regulerer hva folketrygden gir i stønad. Kiropraktoren kan selv fastsette honorar innenfor konkurranselovens rammer, jf. . Takstene regulerer ikke hva kiropraktoren kan ta i betaling fra pasientene.
Det gis kun stønad etter de refusjonstakstene som fremgår av forskriftens § 7. Grupper som er fritatt for egenandeler på andre stønadsområder, for eksempel yrkesskade og barn under 16 år, får ikke utvidet dekning ved behandling hos kiropraktor.
Krigspensjonister kan ha rett til gratis medisinsk behandling for skade eller sykdom godkjent som krigsskade. De må betale vanlig honorar hos kiropraktoren og deretter søke om å få utgiftene refundert av NAV lokalt.
Kiropraktoren må vurdere om pasienten fyller vilkårene for stønad etter folketrygdloven § 5-9. Det gis ikke stønad til alternativ behandling, jf. § 2 tredje ledd.
Kiropraktoren må dokumentere refusjonskravet, herunder hvilke undersøkelser som er utført og hvilken behandling som er gitt i det enkelte tilfellet. Pasientjournalen skal inneholde alle opplysninger som er relevante og nødvendige, jf. helsepersonelloven med tilhørende forskrifter.
§ 4
Lovtekst
§ 4.
Helsedirektoratets kommentar
Hvis pasienten på grunn av sin helsetilstand ikke kan møte opp på behandlingsstedet, dekker kommunen reiseutgifter for kiropraktoren. Nærmere regler om dette er gitt i i forbindelse med reise for å foreta undersøkelse eller behandling. Krav om dekning av reiseutgifter skal sendes til pasientens hjemkommune.
Kiropraktorer har ikke takst for reisetillegg og hjemmebehandlingstillegg.
§ 7
Sist faglig oppdatert: 26.03.2021
Se eget kapittel: «Helsedirektoratets merknader til takstene i paragraf 7».
§ 8
Lovtekst
§ 8. Tilskott til fellesformål for kiropraktorer
Helsedirektoratets kommentar
Tilskudd til fellesformål utbetales av Helsedirektoratet ved Helfo. Ved beregning av hva som er et «passende beløp» per kvartal, skal det tas utgangspunkt i det anslaget for året som er gjort i statsbudsjettet (Prop.1S).
Takster for erklæringer (L-takster)
NAV har ansvar for L-takstene. Nærmere retningslinjer for dette er gitt i . Det er gitt utfyllende merknader i .
Kiropraktoren skal fremme krav om L-takster i sitt oppgjør med Helfo, og Helfo utbetaler honorar etter L-takster på vegne av NAV.
§ 1
Lovtekst
§ 1.
Helsedirektoratets kommentar
Inngangsvilkårene for å få stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av .
Kiropraktoren har ansvar for å vurdere om behandlingen er av vesentlig betydning for pasientens funksjonsevne.
§ 2
Lovtekst
§ 2.
har autorisasjon som kiropraktor etter lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. § 48, har godkjenning etter tidligere regelverk, jf. helsepersonelloven § 76 annet ledd, har turnuslisens som kiropraktor i henhold til forskrift 21. desember 2000 nr. 1382 om praktisk tjeneste (turnustjeneste) for helsepersonell kapittel 1 og 6, eller er kiropraktor fra et annet EØS-land og yter midlertidige tjenester i Norge, jf. forskrift 8. oktober 2008 nr. 1130 om autorisasjon, lisens og spesialistgodkjenning for helsepersonell med yrkeskvalifikasjoner fra andre EØS-land.
Helsedirektoratets kommentar
Autorisasjon eller lisens som kiropraktor gis av Helsedirektoratet, jf. . Autorisasjonen eller lisensen registreres i Helsepersonellregisteret, som er myndighetenes register over alt helsepersonell med autorisasjon eller lisens etter helsepersonelloven.
Utgifter til kiropraktorbehandling kan bare dekkes dersom kiropraktoren har autorisasjon eller turnuslisens. Kiropraktorstudenter som er i praksis eller har deltidsjobb i studietiden, kan ikke utløse trygderefusjon.
Kiropraktorer med tilleggskompetanse i trygdefaglige emner har rett til å sykmelde i inntil 12 uker, henvise til spesialist og rekvirere radiologiske undersøkelser. Tilleggskompetansen sykmeldings-, rekvisisjons- og henvisningsrett må være registrert i Helsepersonellregisteret (HPR).
Det framgår at departementet fastsetter nærmere krav til innhold i og omfang av opplæringen. Helse- og omsorgsdepartementet har overlatt til Helsedirektoratet å fastsette krav til innhold i og omfang av opplæringen. Helsedirektoratet har inngått avtale med Universitetet i Oslo om gjennomføring av kurs i trygdefaglige emner for kiropraktorer og manuellterapeuter, og kravene til innhold i og omfang av opplæringen framgår av avtalen som er inngått.
§ 3
Lovtekst
§ 3.
Helsedirektoratets kommentar
Takstene i forskriftens § 7 er fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet og regulerer hva folketrygden gir i stønad. Kiropraktoren kan selv fastsette honorar innenfor konkurranselovens rammer, jf. . Takstene regulerer ikke hva kiropraktoren kan ta i betaling fra pasientene.
Det gis kun stønad etter de refusjonstakstene som fremgår av forskriftens § 7. Grupper som er fritatt for egenandeler på andre stønadsområder, for eksempel yrkesskade og barn under 16 år, får ikke utvidet dekning ved behandling hos kiropraktor.
Krigspensjonister kan ha rett til gratis medisinsk behandling for skade eller sykdom godkjent som krigsskade. De må betale vanlig honorar hos kiropraktoren og deretter søke om å få utgiftene refundert av NAV lokalt.
Kiropraktoren må vurdere om pasienten fyller vilkårene for stønad etter folketrygdloven § 5-9. Det gis ikke stønad til alternativ behandling, jf. § 2 tredje ledd.
Kiropraktoren må dokumentere refusjonskravet, herunder hvilke undersøkelser som er utført og hvilken behandling som er gitt i det enkelte tilfellet. Pasientjournalen skal inneholde alle opplysninger som er relevante og nødvendige, jf. helsepersonelloven med tilhørende forskrifter.
§ 4
Lovtekst
§ 4.
Helsedirektoratets kommentar
Hvis pasienten på grunn av sin helsetilstand ikke kan møte opp på behandlingsstedet, dekker kommunen reiseutgifter for kiropraktoren. Nærmere regler om dette er gitt i i forbindelse med reise for å foreta undersøkelse eller behandling. Krav om dekning av reiseutgifter skal sendes til pasientens hjemkommune.
Kiropraktorer har ikke takst for reisetillegg og hjemmebehandlingstillegg.
§ 7
Sist faglig oppdatert: 26.03.2021
Se eget kapittel: «Helsedirektoratets merknader til takstene i paragraf 7».
§ 8
Lovtekst
§ 8. Tilskott til fellesformål for kiropraktorer
Helsedirektoratets kommentar
Tilskudd til fellesformål utbetales av Helsedirektoratet ved Helfo. Ved beregning av hva som er et «passende beløp» per kvartal, skal det tas utgangspunkt i det anslaget for året som er gjort i statsbudsjettet (Prop.1S).
Takster for erklæringer (L-takster)
NAV har ansvar for L-takstene. Nærmere retningslinjer for dette er gitt i . Det er gitt utfyllende merknader i .
Kiropraktoren skal fremme krav om L-takster i sitt oppgjør med Helfo, og Helfo utbetaler honorar etter L-takster på vegne av NAV.
Helsedirektoratets kommentarer til takstene i § 7
Folketrygdens stønad gis i form av takster for utført aktivitet. Takstene er fastsatt i .
Vilkårene for bruk av takstene fremgår av den enkelte takst og av merknad til taksten (se forskriften). Det kan ikke gis stønad utover de fastsatte takstene.
Endret 28. september 2021:
- Takstene K3a og K3b
- Takst K4 – avsnitt med henvisning til merknad til takst K4 i forskriften er fjernet
- Takst K5 – punktet er fjernet
- Takst K6 – punktet er fjernet
Rundskriv til folketrygdloven § 5-10 – logoped og audiopedagog
Innledning
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Rundskrivet er utarbeidet av Helsedirektoratet 07. mars 2022.
Det ble sist oppdatert 1. juli 2022.
De nyeste oppdateringene i hvert kapittel/underkapittel er markert i kursiv. I tillegg vil den nyeste oppdateringen i hvert kapittel fremgå av datoen nederst på hver enkelt side. Nederst på forsiden av rundskrivet ligger lenke til tidligere versjoner av rundskrivet.
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.
Bestemmelser om formål og omfang ved stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av og rundskriv til folketrygdloven § 5-1.
Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter kapittel 5 at pasienten er medlem av folketrygden, jf. . Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge medlem av folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2. I dette rundskrivet vil medlemmet omtales som «pasienten».
Hvis utgifter til helsetjenester dekkes etter annen lovgiving, gis det ikke stønad etter kapittel 5 i folketrygdloven, jf. § 5-1. Dette kan for eksempel gjelde når pasienter er innlagt i helseinstitusjon i spesialisthelsetjenesten. Se generelt rundskriv til kapittel 5 for utdypende informasjon.
Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan enkelte bestemmelser i folketrygdloven og tilhørende forskrifter skal forstås og praktiseres. Rundskrivet er ikke en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området, men gir utdypende kommentarer.
Helfo er Helsedirektoratets ytre etat og forvalter folketrygdloven kapittel 5 om stønad ved helsetjenester.
Rammene for stønadsordningen for logoped- og audiopedagogbehandling
Sist faglig oppdatert: 07.03.2022
Folketrygdloven § 5-10 gir rammene for når det kan gis stønad til undersøkelse og behandling hos logoped og audiopedagog.
Fra 1. januar 2022 ble det gjort betydelige endringer i folketrygdens stønadsordning. Dette innebærer en modernisering og opprydning i lov- og forskriftsgrunnlaget for ordningen, og en betydelig forenkling av regelverket. Bakgrunn for endringene framgår av høringsnotatet om forslag til endring i lov om folketrygd § 5-10 og ny forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos logoped og audiopedagog.
Lovendringen innebærer at stønadsordningen ikke lenger er avgrenset til undersøkelse og behandling for språk- og taledefekter. Lov og forskrift definerer ikke hvilke diagnoser og vansker som gir rett til stønad, men stiller vilkår til
- behandlers kompetanse
- henvisning fra lege
- at behandlingen er nødvendig på grunn av sykdom, skade, lyte
- at behandlingen er av vesentlig betydning for pasientens sykdom og funksjonsevne
Det fremgår av Prop 4 L (2021-22) at lov- og forskriftsendringene fra 1. januar 2022 er del av en større gjennomgang av refusjonsordningen for selvstendig næringsdrivende logopeder og audiopedagoger.
Pasienters rett til logoped- og audiopedagogtjenester er i hovedsak regulert i , og . Folketrygdloven gir ikke pasienten en rett til logoped- og audiopedagogbehandling, men en rett til å få dekket utgifter til slik behandling når vilkårene for dette er oppfylt.
Folketrygdloven kapittel 5 er sekundær til annen lovgivning. I den utstrekning det offentlige gir stønad etter annen lovgivning, gis det ikke stønad etter folketrygdloven § 5-10, jf. folketrygdloven § 5-1 tredje ledd.
Etter helse- og omsorgstjenesteloven har kommunene ansvar for å sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester til de som oppholder seg i kommunen. For å oppfylle ansvaret skal kommunen etter lovens § 3-2 nr. 4 og 5 tilby utredning, diagnostisering og behandling, og sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering. Logoped- og audiopedagogtjenester kan inngå som nødvendige tjenester i tilbudet om habilitering og rehabilitering.
Etter bestemmelsene i opplæringslova kapittel 4A, 5 og 13, og etter barnehageloven kapittel VII, har kommunen eller fylkeskommunen plikt til å gi spesialundervisning til barn, ungdom og voksne som fyller vilkårene for dette. For voksne gjelder retten ved grunnskoleopplæring og ved utvikling og vedlikehold av grunnleggende ferdigheter. Logopedhjelp kan inngå som en del av det spesialpedagogiske tilbudet, avhengig av hva som følger av enkeltvedtaket om spesialundervisning.
For å få rett til spesialundervisning er det elevens behov som er avgjørende, ikke kommunal økonomi og hvilket personale kommunen har ansatt. Hvis kommunen ikke har egen logopedtjeneste/audiopedagog, plikter kommunen å sørge for at eleven får tilbud om dette på annen måte, enten ved interkommunalt samarbeid eller ved å kjøpe tjenester av næringsdrivende logopeder/audiopedagoger som skal arbeide i tråd med enkeltvedtak og individuell opplæringsplan.
Folketrygdens stønadsordning gjelder ikke for behandling i helseforetak eller i private rehabiliteringsinstitusjoner som har driftsavtale med regionalt helseforetak. Ordningen gjelder heller ikke for behandling som gis av logoped eller audiopedagog hos godkjent fritt behandlingsvalg-leverandør.
Beboere i syke- og aldershjem har rett til stønad etter folketrygdloven § 5-10 hvis de fyller vilkårene for stønad og ikke får et tilbud om behandling gjennom kommunen.
Relevant regelverk for stønad til logoped- og audiopedagogbehandling
Sist faglig oppdatert: 07.03.2022
Hjemmelen for stønad til logoped- og audiopedagogbehandling er .
Helse- og omsorgsdepartementet har gitt en forskrift med hjemmel i lovens § 5-10: . Videre har Helse- og omsorgsdepartementet gitt en forskrift med hjemmel i folketrygdloven 22-2 om direkte oppgjør: .
Helsedirektoratet har utarbeidet et rundskriv til folketrygdloven § 5-1 fjerde ledd og til forskrift om direkte oppgjør for stønad etter folketrygdloven kapittel 5: rundskriv til forskrift om direkte oppgjør for stønad etter folketrygdloven kapittel 5.
Andre relevante forskrifter
Formålet med stønadsordningen
Sist faglig oppdatert: 07.03.2022
Formålet med stønadsordningen til logoped- og audiopedagogbehandling er å gi dekning av utgifter til undersøkelse og behandling som er av vesentlig betydning for pasientens sykdom og funksjonsevne.
Logopeder og audiopedagoger som omfattes av stønadsordningen
Sist faglig oppdatert: 07.03.2022
Det er et vilkår for stønad at logopeden eller audiopedagogen har direkte oppgjør med Helfo, jf. fjerde ledd. Logopeder og audiopedagoger som ikke vil ha direkte oppgjør med Helfo, må informere sine pasienter om at behandling hos dem ikke gir rett til trygderefusjon.
Stønadsordningen gjelder for logopeder og audiopedagoger med godkjent utdanning i logopedi og audiopedagogikk. Fra 2005 er denne utdanningen på mastergradsnivå.
Stønadsordningen gjelder for behandling hos selvstendig næringsdrivende logopeder og audiopedagoger. Ordningen omfatter ikke behandling hos logopeder og audiopedagoger som er ansatt i for eksempel helseforetak, rehabiliteringsinstitusjoner eller kommuner.
Helsedirektoratets kommentarer til paragrafene i forskriften
Sist faglig oppdatert: 07.03.2022
Her utdyper vi enkelte bestemmelser i .
§ 1
Sist faglig oppdatert: 07.03.2022
Lovtekst
§ 1. Stønad til undersøkelse og behandling
Helsedirektoratets kommentar
Det er en forutsetning for stønad at en lege har henvist til logoped eller audiopedagog. Legen må oppgi diagnose i henhold til ICPC-2 eller ICD-10.
Den enkelte logoped og audiopedagog må fortløpende vurdere om behandlingen er av vesentlig betydning for pasientens funksjonsevne, noe som innebærer å vurdere om behandlingen har ønsket eller hensiktsmessig effekt.
Logopedhjelp for dysleksi og dyskalkuli / spesifikke matematikkvansker faller utenfor trygdens stønadsplikt. Det er skolemyndighetenes ansvar å gi spesialundervisning ved lese- og skrivevansker.
§ 2
Sist faglig oppdatert: 07.03.2022
Lovtekst
§ 2. Logopedens og audiopedagogens kompetanse
har bestått eksamen i masterstudium i logopedi eller audiopedagogikk ved norsk utdanningsinstitusjon, eller har godkjent eksamen i logopedi eller audiopedagogikk etter tidligere regelverk (før 2005).
Helsedirektoratets kommentar
I Norge finnes mastergradsstudium i
- logopedi ved Universitetet i Oslo, Universitetet i Bergen, Nord Universitet (Bodø), NTNU i Trondheim og ved UiT Norges arktiske universitet (Tromsø)
- audiopedagogikk ved Universitetet i Oslo og NTNU i Trondheim
Logopeder og audiopedagoger med utdanning fra utlandet må overfor Helfo dokumentere vedtak fra NOKUT om at gjennomført utdanning fra utlandet er på samme nivå som utdanningen i Norge. NOKUT vurderer akademisk nivå og lengde på utdanningen.
§ 3
Sist faglig oppdatert: 07.03.2022
Lovtekst
§ 3. Stønaden
Helsedirektoratets kommentar
§ 3 første ledd fastslår at det gis stønad etter takstene i kapittel 2. Det gis bare stønad etter de refusjonstakstene som fremgår av forskriftens kapittel 2.
§ 3 annet ledd omhandler logopeden og audiopedagogens ansvar for å vurdere om pasienten har rett til stønad, jf. vilkårene i forskriftens § 1. Pasienten må være henvist fra lege i forbindelse med sykdom, skade eller lyte, og behandlingen må være av vesentlig betydning for pasientens sykdom og funksjonsevne.
Om pasienten har rett til stønad avhenger også av om det gis stønad etter andre lover, jf. folketrygdloven § 5-1 tredje ledd. Folketrygdens stønadsordning er sekundær til annen lovgivning og må anses som et supplement til det offentlige tilbudet. Tjenester fra næringsdrivende logopeder og audiopedagoger skal ikke fortrenge kommunale/ fylkeskommunale logoped- og audiopedagogtilbud som er det primære offentlige tilbudet. Næringsdrivende logopeder og audiopedagoger bør derfor ha kunnskap om hvilke rettigheter pasienter har til kommunale/fylkeskommunale tilbud.
Næringsdrivende logopeder og audiopedagoger kan ikke vurdere pasientens rett til logoped- eller audiopedagogtjenester etter opplæringsloven eller barnehageloven. Det er kommunen eller fylkeskommunen som avgjør rett til spesialundervisning basert på en konkret vurdering. Det er ikke et vilkår for stønad etter folketrygdloven at pasienten har søkt kommunen først, og logopeden og audiopedagogen trenger ikke å innhente informasjon fra kommunen eller fylkeskommunen om enkeltpasienters rettigheter.
Hvis en pasient mottar logoped- eller audiopedagogbehandling fra kommunen eller fylkeskommunen, gis det ikke stønad etter folketrygdloven, jf. folketrygdloven § 5-1 tredje ledd. Det kan gjøres unntak i tilfeller der vilkårene for stønad er oppfylt og det er et mangelfullt kommunalt tilbud. Eksempler på dette kan være lang ventetid når det er viktig med rask oppstart av behandling, for eksempel etter hjerneslag. Hvis det oppstår et lengre opphold i det kommunale behandlingstilbudet, for eksempel ved ferieavvikling eller sykdom, vil det kunne gis stønad etter folketrygdloven i denne perioden.
Av hensyn til pasientens behov for kontinuitet i behandlingen kan behandling som er startet opp hos næringsdrivende logoped eller audiopedagog, fortsette selv om det oppstår et kommunalt tilbud underveis i behandlingsperioden.
Nye regler fra 1. januar 2022 krever at pasienten må ha henvisning fra en lege ved oppstart av behandling, men det kreves ikke ny henvisning eller ny vurdering etter 25 behandlinger. Det er logopedens og audiopedagogens ansvar fortløpende å vurdere om behandlingen er nødvendig, og å avslutte behandling som ikke har ønsket eller hensiktsmessig effekt. Pasienten skal ha et definert behov for behandlingen, og type behandling, varighet og omfang av behandlingen må stå i forhold til pasientens behov. Hvis logopeden eller audiopedagogen har behov for mer informasjon om pasientens medisinske tilstand, må fastlegen kontaktes.
§ 3 tredje ledd omhandler kravene til dokumentasjon. Forskriften slår fast at logopeder og audiopedagoger som utløser refusjon fra Helfo, må dokumentere sine refusjonskrav og føre journal om hvilke undersøkelser som er utført, og hvilken behandling som er gitt. Pasientjournalen skal inneholde alle opplysninger som er relevante og nødvendige for å kunne vurdere om vilkårene for å utløse refusjon er oppfylt.
Næringsdrivende logopeder og audiopedagoger er ikke helsepersonell og har ikke plikt til elektronisk journal (EPJ) etter forskrift om pasientjournal. Logopeder og audiopedagoger har imidlertid plikt til å dokumentere refusjonskrav. Pliktene til å dokumentere refusjonskrav og ivareta pasientens personvern ivaretas best gjennom bruk av EPJ. Helsedirektoratet anbefaler at logopeder og audiopedagoger som har oppgjør med Helfo, benytter EPJ-system.
§ 4
Sist faglig oppdatert: 07.03.2022
Lovtekst
§ 4. Reiseutgifter for logopeden og audiopedagogen
Helsedirektoratets kommentar
§ 1
Sist faglig oppdatert: 07.03.2022
Lovtekst
§ 1. Stønad til undersøkelse og behandling
Helsedirektoratets kommentar
Det er en forutsetning for stønad at en lege har henvist til logoped eller audiopedagog. Legen må oppgi diagnose i henhold til ICPC-2 eller ICD-10.
Den enkelte logoped og audiopedagog må fortløpende vurdere om behandlingen er av vesentlig betydning for pasientens funksjonsevne, noe som innebærer å vurdere om behandlingen har ønsket eller hensiktsmessig effekt.
Logopedhjelp for dysleksi og dyskalkuli / spesifikke matematikkvansker faller utenfor trygdens stønadsplikt. Det er skolemyndighetenes ansvar å gi spesialundervisning ved lese- og skrivevansker.
§ 2
Sist faglig oppdatert: 07.03.2022
Lovtekst
§ 2. Logopedens og audiopedagogens kompetanse
har bestått eksamen i masterstudium i logopedi eller audiopedagogikk ved norsk utdanningsinstitusjon, eller har godkjent eksamen i logopedi eller audiopedagogikk etter tidligere regelverk (før 2005).
Helsedirektoratets kommentar
I Norge finnes mastergradsstudium i
- logopedi ved Universitetet i Oslo, Universitetet i Bergen, Nord Universitet (Bodø), NTNU i Trondheim og ved UiT Norges arktiske universitet (Tromsø)
- audiopedagogikk ved Universitetet i Oslo og NTNU i Trondheim
Logopeder og audiopedagoger med utdanning fra utlandet må overfor Helfo dokumentere vedtak fra NOKUT om at gjennomført utdanning fra utlandet er på samme nivå som utdanningen i Norge. NOKUT vurderer akademisk nivå og lengde på utdanningen.
§ 3
Sist faglig oppdatert: 07.03.2022
Lovtekst
§ 3. Stønaden
Helsedirektoratets kommentar
§ 3 første ledd fastslår at det gis stønad etter takstene i kapittel 2. Det gis bare stønad etter de refusjonstakstene som fremgår av forskriftens kapittel 2.
§ 3 annet ledd omhandler logopeden og audiopedagogens ansvar for å vurdere om pasienten har rett til stønad, jf. vilkårene i forskriftens § 1. Pasienten må være henvist fra lege i forbindelse med sykdom, skade eller lyte, og behandlingen må være av vesentlig betydning for pasientens sykdom og funksjonsevne.
Om pasienten har rett til stønad avhenger også av om det gis stønad etter andre lover, jf. folketrygdloven § 5-1 tredje ledd. Folketrygdens stønadsordning er sekundær til annen lovgivning og må anses som et supplement til det offentlige tilbudet. Tjenester fra næringsdrivende logopeder og audiopedagoger skal ikke fortrenge kommunale/ fylkeskommunale logoped- og audiopedagogtilbud som er det primære offentlige tilbudet. Næringsdrivende logopeder og audiopedagoger bør derfor ha kunnskap om hvilke rettigheter pasienter har til kommunale/fylkeskommunale tilbud.
Næringsdrivende logopeder og audiopedagoger kan ikke vurdere pasientens rett til logoped- eller audiopedagogtjenester etter opplæringsloven eller barnehageloven. Det er kommunen eller fylkeskommunen som avgjør rett til spesialundervisning basert på en konkret vurdering. Det er ikke et vilkår for stønad etter folketrygdloven at pasienten har søkt kommunen først, og logopeden og audiopedagogen trenger ikke å innhente informasjon fra kommunen eller fylkeskommunen om enkeltpasienters rettigheter.
Hvis en pasient mottar logoped- eller audiopedagogbehandling fra kommunen eller fylkeskommunen, gis det ikke stønad etter folketrygdloven, jf. folketrygdloven § 5-1 tredje ledd. Det kan gjøres unntak i tilfeller der vilkårene for stønad er oppfylt og det er et mangelfullt kommunalt tilbud. Eksempler på dette kan være lang ventetid når det er viktig med rask oppstart av behandling, for eksempel etter hjerneslag. Hvis det oppstår et lengre opphold i det kommunale behandlingstilbudet, for eksempel ved ferieavvikling eller sykdom, vil det kunne gis stønad etter folketrygdloven i denne perioden.
Av hensyn til pasientens behov for kontinuitet i behandlingen kan behandling som er startet opp hos næringsdrivende logoped eller audiopedagog, fortsette selv om det oppstår et kommunalt tilbud underveis i behandlingsperioden.
Nye regler fra 1. januar 2022 krever at pasienten må ha henvisning fra en lege ved oppstart av behandling, men det kreves ikke ny henvisning eller ny vurdering etter 25 behandlinger. Det er logopedens og audiopedagogens ansvar fortløpende å vurdere om behandlingen er nødvendig, og å avslutte behandling som ikke har ønsket eller hensiktsmessig effekt. Pasienten skal ha et definert behov for behandlingen, og type behandling, varighet og omfang av behandlingen må stå i forhold til pasientens behov. Hvis logopeden eller audiopedagogen har behov for mer informasjon om pasientens medisinske tilstand, må fastlegen kontaktes.
§ 3 tredje ledd omhandler kravene til dokumentasjon. Forskriften slår fast at logopeder og audiopedagoger som utløser refusjon fra Helfo, må dokumentere sine refusjonskrav og føre journal om hvilke undersøkelser som er utført, og hvilken behandling som er gitt. Pasientjournalen skal inneholde alle opplysninger som er relevante og nødvendige for å kunne vurdere om vilkårene for å utløse refusjon er oppfylt.
Næringsdrivende logopeder og audiopedagoger er ikke helsepersonell og har ikke plikt til elektronisk journal (EPJ) etter forskrift om pasientjournal. Logopeder og audiopedagoger har imidlertid plikt til å dokumentere refusjonskrav. Pliktene til å dokumentere refusjonskrav og ivareta pasientens personvern ivaretas best gjennom bruk av EPJ. Helsedirektoratet anbefaler at logopeder og audiopedagoger som har oppgjør med Helfo, benytter EPJ-system.
§ 4
Sist faglig oppdatert: 07.03.2022
Lovtekst
§ 4. Reiseutgifter for logopeden og audiopedagogen
Helsedirektoratets kommentar
Helsedirektoratets kommentarer til takstene i kapittel 2
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
[Endret 7/22]
Her utdyper vi enkelte bestemmelser i .
Folketrygdens stønad gis i form av takster for utført aktivitet. Takstene er fastsatt i forskrift om stønad til dekning av utgifter til behandling hos logoped og audiopedagog.
Vilkårene for bruk av takstene framgår av den enkelte takst og av merknad til taksten (se forskriften). Det kan ikke gis stønad utover de fastsatte takstene.
Det framgår av innledningen til forskriften kapittel 2 at "ugyldig takstkombinasjon betyr at takstene ikke kan kombineres i samme behandling / på samme regning". Det kan i noen tilfeller føres flere regninger på samme pasient samme dag, for eksempel hvis det gis en behandling som følges opp med faglig råd og veiledning av pårørende eller personell som følger opp pasient. Grunnen til at tidsbaserte takster ikke kan kombineres på samme regning, er hensynet til kontroll av tidsbruk og takstkombinasjoner knyttet til de enkelte takstene.
Takstsystemet gir en ramme for hvor lenge den enkelte behandlingstimen kan vare. Hvis en pasient unntaksvis har behov for mer enn én individuell behandling eller gruppebehandling samme dag, må det være et opphold mellom de to behandlingene, og behovet for to behandlinger må dokumenteres i journal.
Helsedirektoratets kommentarer til kapittel 3 Ikrafttredelse
Sist faglig oppdatert: 07.03.2022
Forskriften revideres normalt 1. juli hvert år som følge av takstoppgjøret for sammenlignbare grupper.
Innledning
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Rundskrivet er utarbeidet av Helsedirektoratet 07. mars 2022.
Det ble sist oppdatert 1. juli 2022.
De nyeste oppdateringene i hvert kapittel/underkapittel er markert i kursiv. I tillegg vil den nyeste oppdateringen i hvert kapittel fremgå av datoen nederst på hver enkelt side. Nederst på forsiden av rundskrivet ligger lenke til tidligere versjoner av rundskrivet.
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.
Bestemmelser om formål og omfang ved stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av og rundskriv til folketrygdloven § 5-1.
Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter kapittel 5 at pasienten er medlem av folketrygden, jf. . Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge medlem av folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2. I dette rundskrivet vil medlemmet omtales som «pasienten».
Hvis utgifter til helsetjenester dekkes etter annen lovgiving, gis det ikke stønad etter kapittel 5 i folketrygdloven, jf. § 5-1. Dette kan for eksempel gjelde når pasienter er innlagt i helseinstitusjon i spesialisthelsetjenesten. Se generelt rundskriv til kapittel 5 for utdypende informasjon.
Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan enkelte bestemmelser i folketrygdloven og tilhørende forskrifter skal forstås og praktiseres. Rundskrivet er ikke en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området, men gir utdypende kommentarer.
Helfo er Helsedirektoratets ytre etat og forvalter folketrygdloven kapittel 5 om stønad ved helsetjenester.
Rammene for stønadsordningen for logoped- og audiopedagogbehandling
Sist faglig oppdatert: 07.03.2022
Folketrygdloven § 5-10 gir rammene for når det kan gis stønad til undersøkelse og behandling hos logoped og audiopedagog.
Fra 1. januar 2022 ble det gjort betydelige endringer i folketrygdens stønadsordning. Dette innebærer en modernisering og opprydning i lov- og forskriftsgrunnlaget for ordningen, og en betydelig forenkling av regelverket. Bakgrunn for endringene framgår av høringsnotatet om forslag til endring i lov om folketrygd § 5-10 og ny forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos logoped og audiopedagog.
Lovendringen innebærer at stønadsordningen ikke lenger er avgrenset til undersøkelse og behandling for språk- og taledefekter. Lov og forskrift definerer ikke hvilke diagnoser og vansker som gir rett til stønad, men stiller vilkår til
- behandlers kompetanse
- henvisning fra lege
- at behandlingen er nødvendig på grunn av sykdom, skade, lyte
- at behandlingen er av vesentlig betydning for pasientens sykdom og funksjonsevne
Det fremgår av Prop 4 L (2021-22) at lov- og forskriftsendringene fra 1. januar 2022 er del av en større gjennomgang av refusjonsordningen for selvstendig næringsdrivende logopeder og audiopedagoger.
Pasienters rett til logoped- og audiopedagogtjenester er i hovedsak regulert i , og . Folketrygdloven gir ikke pasienten en rett til logoped- og audiopedagogbehandling, men en rett til å få dekket utgifter til slik behandling når vilkårene for dette er oppfylt.
Folketrygdloven kapittel 5 er sekundær til annen lovgivning. I den utstrekning det offentlige gir stønad etter annen lovgivning, gis det ikke stønad etter folketrygdloven § 5-10, jf. folketrygdloven § 5-1 tredje ledd.
Etter helse- og omsorgstjenesteloven har kommunene ansvar for å sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester til de som oppholder seg i kommunen. For å oppfylle ansvaret skal kommunen etter lovens § 3-2 nr. 4 og 5 tilby utredning, diagnostisering og behandling, og sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering. Logoped- og audiopedagogtjenester kan inngå som nødvendige tjenester i tilbudet om habilitering og rehabilitering.
Etter bestemmelsene i opplæringslova kapittel 4A, 5 og 13, og etter barnehageloven kapittel VII, har kommunen eller fylkeskommunen plikt til å gi spesialundervisning til barn, ungdom og voksne som fyller vilkårene for dette. For voksne gjelder retten ved grunnskoleopplæring og ved utvikling og vedlikehold av grunnleggende ferdigheter. Logopedhjelp kan inngå som en del av det spesialpedagogiske tilbudet, avhengig av hva som følger av enkeltvedtaket om spesialundervisning.
For å få rett til spesialundervisning er det elevens behov som er avgjørende, ikke kommunal økonomi og hvilket personale kommunen har ansatt. Hvis kommunen ikke har egen logopedtjeneste/audiopedagog, plikter kommunen å sørge for at eleven får tilbud om dette på annen måte, enten ved interkommunalt samarbeid eller ved å kjøpe tjenester av næringsdrivende logopeder/audiopedagoger som skal arbeide i tråd med enkeltvedtak og individuell opplæringsplan.
Folketrygdens stønadsordning gjelder ikke for behandling i helseforetak eller i private rehabiliteringsinstitusjoner som har driftsavtale med regionalt helseforetak. Ordningen gjelder heller ikke for behandling som gis av logoped eller audiopedagog hos godkjent fritt behandlingsvalg-leverandør.
Beboere i syke- og aldershjem har rett til stønad etter folketrygdloven § 5-10 hvis de fyller vilkårene for stønad og ikke får et tilbud om behandling gjennom kommunen.
Relevant regelverk for stønad til logoped- og audiopedagogbehandling
Sist faglig oppdatert: 07.03.2022
Hjemmelen for stønad til logoped- og audiopedagogbehandling er .
Helse- og omsorgsdepartementet har gitt en forskrift med hjemmel i lovens § 5-10: . Videre har Helse- og omsorgsdepartementet gitt en forskrift med hjemmel i folketrygdloven 22-2 om direkte oppgjør: .
Helsedirektoratet har utarbeidet et rundskriv til folketrygdloven § 5-1 fjerde ledd og til forskrift om direkte oppgjør for stønad etter folketrygdloven kapittel 5: rundskriv til forskrift om direkte oppgjør for stønad etter folketrygdloven kapittel 5.
Andre relevante forskrifter
Formålet med stønadsordningen
Sist faglig oppdatert: 07.03.2022
Formålet med stønadsordningen til logoped- og audiopedagogbehandling er å gi dekning av utgifter til undersøkelse og behandling som er av vesentlig betydning for pasientens sykdom og funksjonsevne.
Logopeder og audiopedagoger som omfattes av stønadsordningen
Sist faglig oppdatert: 07.03.2022
Det er et vilkår for stønad at logopeden eller audiopedagogen har direkte oppgjør med Helfo, jf. fjerde ledd. Logopeder og audiopedagoger som ikke vil ha direkte oppgjør med Helfo, må informere sine pasienter om at behandling hos dem ikke gir rett til trygderefusjon.
Stønadsordningen gjelder for logopeder og audiopedagoger med godkjent utdanning i logopedi og audiopedagogikk. Fra 2005 er denne utdanningen på mastergradsnivå.
Stønadsordningen gjelder for behandling hos selvstendig næringsdrivende logopeder og audiopedagoger. Ordningen omfatter ikke behandling hos logopeder og audiopedagoger som er ansatt i for eksempel helseforetak, rehabiliteringsinstitusjoner eller kommuner.
Helsedirektoratets kommentarer til paragrafene i forskriften
Sist faglig oppdatert: 07.03.2022
Her utdyper vi enkelte bestemmelser i .
§ 1
Sist faglig oppdatert: 07.03.2022
Lovtekst
§ 1. Stønad til undersøkelse og behandling
Helsedirektoratets kommentar
Det er en forutsetning for stønad at en lege har henvist til logoped eller audiopedagog. Legen må oppgi diagnose i henhold til ICPC-2 eller ICD-10.
Den enkelte logoped og audiopedagog må fortløpende vurdere om behandlingen er av vesentlig betydning for pasientens funksjonsevne, noe som innebærer å vurdere om behandlingen har ønsket eller hensiktsmessig effekt.
Logopedhjelp for dysleksi og dyskalkuli / spesifikke matematikkvansker faller utenfor trygdens stønadsplikt. Det er skolemyndighetenes ansvar å gi spesialundervisning ved lese- og skrivevansker.
§ 2
Sist faglig oppdatert: 07.03.2022
Lovtekst
§ 2. Logopedens og audiopedagogens kompetanse
har bestått eksamen i masterstudium i logopedi eller audiopedagogikk ved norsk utdanningsinstitusjon, eller har godkjent eksamen i logopedi eller audiopedagogikk etter tidligere regelverk (før 2005).
Helsedirektoratets kommentar
I Norge finnes mastergradsstudium i
- logopedi ved Universitetet i Oslo, Universitetet i Bergen, Nord Universitet (Bodø), NTNU i Trondheim og ved UiT Norges arktiske universitet (Tromsø)
- audiopedagogikk ved Universitetet i Oslo og NTNU i Trondheim
Logopeder og audiopedagoger med utdanning fra utlandet må overfor Helfo dokumentere vedtak fra NOKUT om at gjennomført utdanning fra utlandet er på samme nivå som utdanningen i Norge. NOKUT vurderer akademisk nivå og lengde på utdanningen.
§ 3
Sist faglig oppdatert: 07.03.2022
Lovtekst
§ 3. Stønaden
Helsedirektoratets kommentar
§ 3 første ledd fastslår at det gis stønad etter takstene i kapittel 2. Det gis bare stønad etter de refusjonstakstene som fremgår av forskriftens kapittel 2.
§ 3 annet ledd omhandler logopeden og audiopedagogens ansvar for å vurdere om pasienten har rett til stønad, jf. vilkårene i forskriftens § 1. Pasienten må være henvist fra lege i forbindelse med sykdom, skade eller lyte, og behandlingen må være av vesentlig betydning for pasientens sykdom og funksjonsevne.
Om pasienten har rett til stønad avhenger også av om det gis stønad etter andre lover, jf. folketrygdloven § 5-1 tredje ledd. Folketrygdens stønadsordning er sekundær til annen lovgivning og må anses som et supplement til det offentlige tilbudet. Tjenester fra næringsdrivende logopeder og audiopedagoger skal ikke fortrenge kommunale/ fylkeskommunale logoped- og audiopedagogtilbud som er det primære offentlige tilbudet. Næringsdrivende logopeder og audiopedagoger bør derfor ha kunnskap om hvilke rettigheter pasienter har til kommunale/fylkeskommunale tilbud.
Næringsdrivende logopeder og audiopedagoger kan ikke vurdere pasientens rett til logoped- eller audiopedagogtjenester etter opplæringsloven eller barnehageloven. Det er kommunen eller fylkeskommunen som avgjør rett til spesialundervisning basert på en konkret vurdering. Det er ikke et vilkår for stønad etter folketrygdloven at pasienten har søkt kommunen først, og logopeden og audiopedagogen trenger ikke å innhente informasjon fra kommunen eller fylkeskommunen om enkeltpasienters rettigheter.
Hvis en pasient mottar logoped- eller audiopedagogbehandling fra kommunen eller fylkeskommunen, gis det ikke stønad etter folketrygdloven, jf. folketrygdloven § 5-1 tredje ledd. Det kan gjøres unntak i tilfeller der vilkårene for stønad er oppfylt og det er et mangelfullt kommunalt tilbud. Eksempler på dette kan være lang ventetid når det er viktig med rask oppstart av behandling, for eksempel etter hjerneslag. Hvis det oppstår et lengre opphold i det kommunale behandlingstilbudet, for eksempel ved ferieavvikling eller sykdom, vil det kunne gis stønad etter folketrygdloven i denne perioden.
Av hensyn til pasientens behov for kontinuitet i behandlingen kan behandling som er startet opp hos næringsdrivende logoped eller audiopedagog, fortsette selv om det oppstår et kommunalt tilbud underveis i behandlingsperioden.
Nye regler fra 1. januar 2022 krever at pasienten må ha henvisning fra en lege ved oppstart av behandling, men det kreves ikke ny henvisning eller ny vurdering etter 25 behandlinger. Det er logopedens og audiopedagogens ansvar fortløpende å vurdere om behandlingen er nødvendig, og å avslutte behandling som ikke har ønsket eller hensiktsmessig effekt. Pasienten skal ha et definert behov for behandlingen, og type behandling, varighet og omfang av behandlingen må stå i forhold til pasientens behov. Hvis logopeden eller audiopedagogen har behov for mer informasjon om pasientens medisinske tilstand, må fastlegen kontaktes.
§ 3 tredje ledd omhandler kravene til dokumentasjon. Forskriften slår fast at logopeder og audiopedagoger som utløser refusjon fra Helfo, må dokumentere sine refusjonskrav og føre journal om hvilke undersøkelser som er utført, og hvilken behandling som er gitt. Pasientjournalen skal inneholde alle opplysninger som er relevante og nødvendige for å kunne vurdere om vilkårene for å utløse refusjon er oppfylt.
Næringsdrivende logopeder og audiopedagoger er ikke helsepersonell og har ikke plikt til elektronisk journal (EPJ) etter forskrift om pasientjournal. Logopeder og audiopedagoger har imidlertid plikt til å dokumentere refusjonskrav. Pliktene til å dokumentere refusjonskrav og ivareta pasientens personvern ivaretas best gjennom bruk av EPJ. Helsedirektoratet anbefaler at logopeder og audiopedagoger som har oppgjør med Helfo, benytter EPJ-system.
§ 4
Sist faglig oppdatert: 07.03.2022
Lovtekst
§ 4. Reiseutgifter for logopeden og audiopedagogen
Helsedirektoratets kommentar
§ 1
Sist faglig oppdatert: 07.03.2022
Lovtekst
§ 1. Stønad til undersøkelse og behandling
Helsedirektoratets kommentar
Det er en forutsetning for stønad at en lege har henvist til logoped eller audiopedagog. Legen må oppgi diagnose i henhold til ICPC-2 eller ICD-10.
Den enkelte logoped og audiopedagog må fortløpende vurdere om behandlingen er av vesentlig betydning for pasientens funksjonsevne, noe som innebærer å vurdere om behandlingen har ønsket eller hensiktsmessig effekt.
Logopedhjelp for dysleksi og dyskalkuli / spesifikke matematikkvansker faller utenfor trygdens stønadsplikt. Det er skolemyndighetenes ansvar å gi spesialundervisning ved lese- og skrivevansker.
§ 2
Sist faglig oppdatert: 07.03.2022
Lovtekst
§ 2. Logopedens og audiopedagogens kompetanse
har bestått eksamen i masterstudium i logopedi eller audiopedagogikk ved norsk utdanningsinstitusjon, eller har godkjent eksamen i logopedi eller audiopedagogikk etter tidligere regelverk (før 2005).
Helsedirektoratets kommentar
I Norge finnes mastergradsstudium i
- logopedi ved Universitetet i Oslo, Universitetet i Bergen, Nord Universitet (Bodø), NTNU i Trondheim og ved UiT Norges arktiske universitet (Tromsø)
- audiopedagogikk ved Universitetet i Oslo og NTNU i Trondheim
Logopeder og audiopedagoger med utdanning fra utlandet må overfor Helfo dokumentere vedtak fra NOKUT om at gjennomført utdanning fra utlandet er på samme nivå som utdanningen i Norge. NOKUT vurderer akademisk nivå og lengde på utdanningen.
§ 3
Sist faglig oppdatert: 07.03.2022
Lovtekst
§ 3. Stønaden
Helsedirektoratets kommentar
§ 3 første ledd fastslår at det gis stønad etter takstene i kapittel 2. Det gis bare stønad etter de refusjonstakstene som fremgår av forskriftens kapittel 2.
§ 3 annet ledd omhandler logopeden og audiopedagogens ansvar for å vurdere om pasienten har rett til stønad, jf. vilkårene i forskriftens § 1. Pasienten må være henvist fra lege i forbindelse med sykdom, skade eller lyte, og behandlingen må være av vesentlig betydning for pasientens sykdom og funksjonsevne.
Om pasienten har rett til stønad avhenger også av om det gis stønad etter andre lover, jf. folketrygdloven § 5-1 tredje ledd. Folketrygdens stønadsordning er sekundær til annen lovgivning og må anses som et supplement til det offentlige tilbudet. Tjenester fra næringsdrivende logopeder og audiopedagoger skal ikke fortrenge kommunale/ fylkeskommunale logoped- og audiopedagogtilbud som er det primære offentlige tilbudet. Næringsdrivende logopeder og audiopedagoger bør derfor ha kunnskap om hvilke rettigheter pasienter har til kommunale/fylkeskommunale tilbud.
Næringsdrivende logopeder og audiopedagoger kan ikke vurdere pasientens rett til logoped- eller audiopedagogtjenester etter opplæringsloven eller barnehageloven. Det er kommunen eller fylkeskommunen som avgjør rett til spesialundervisning basert på en konkret vurdering. Det er ikke et vilkår for stønad etter folketrygdloven at pasienten har søkt kommunen først, og logopeden og audiopedagogen trenger ikke å innhente informasjon fra kommunen eller fylkeskommunen om enkeltpasienters rettigheter.
Hvis en pasient mottar logoped- eller audiopedagogbehandling fra kommunen eller fylkeskommunen, gis det ikke stønad etter folketrygdloven, jf. folketrygdloven § 5-1 tredje ledd. Det kan gjøres unntak i tilfeller der vilkårene for stønad er oppfylt og det er et mangelfullt kommunalt tilbud. Eksempler på dette kan være lang ventetid når det er viktig med rask oppstart av behandling, for eksempel etter hjerneslag. Hvis det oppstår et lengre opphold i det kommunale behandlingstilbudet, for eksempel ved ferieavvikling eller sykdom, vil det kunne gis stønad etter folketrygdloven i denne perioden.
Av hensyn til pasientens behov for kontinuitet i behandlingen kan behandling som er startet opp hos næringsdrivende logoped eller audiopedagog, fortsette selv om det oppstår et kommunalt tilbud underveis i behandlingsperioden.
Nye regler fra 1. januar 2022 krever at pasienten må ha henvisning fra en lege ved oppstart av behandling, men det kreves ikke ny henvisning eller ny vurdering etter 25 behandlinger. Det er logopedens og audiopedagogens ansvar fortløpende å vurdere om behandlingen er nødvendig, og å avslutte behandling som ikke har ønsket eller hensiktsmessig effekt. Pasienten skal ha et definert behov for behandlingen, og type behandling, varighet og omfang av behandlingen må stå i forhold til pasientens behov. Hvis logopeden eller audiopedagogen har behov for mer informasjon om pasientens medisinske tilstand, må fastlegen kontaktes.
§ 3 tredje ledd omhandler kravene til dokumentasjon. Forskriften slår fast at logopeder og audiopedagoger som utløser refusjon fra Helfo, må dokumentere sine refusjonskrav og føre journal om hvilke undersøkelser som er utført, og hvilken behandling som er gitt. Pasientjournalen skal inneholde alle opplysninger som er relevante og nødvendige for å kunne vurdere om vilkårene for å utløse refusjon er oppfylt.
Næringsdrivende logopeder og audiopedagoger er ikke helsepersonell og har ikke plikt til elektronisk journal (EPJ) etter forskrift om pasientjournal. Logopeder og audiopedagoger har imidlertid plikt til å dokumentere refusjonskrav. Pliktene til å dokumentere refusjonskrav og ivareta pasientens personvern ivaretas best gjennom bruk av EPJ. Helsedirektoratet anbefaler at logopeder og audiopedagoger som har oppgjør med Helfo, benytter EPJ-system.
§ 4
Sist faglig oppdatert: 07.03.2022
Lovtekst
§ 4. Reiseutgifter for logopeden og audiopedagogen
Helsedirektoratets kommentar
Helsedirektoratets kommentarer til takstene i kapittel 2
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
[Endret 7/22]
Her utdyper vi enkelte bestemmelser i .
Folketrygdens stønad gis i form av takster for utført aktivitet. Takstene er fastsatt i forskrift om stønad til dekning av utgifter til behandling hos logoped og audiopedagog.
Vilkårene for bruk av takstene framgår av den enkelte takst og av merknad til taksten (se forskriften). Det kan ikke gis stønad utover de fastsatte takstene.
Det framgår av innledningen til forskriften kapittel 2 at "ugyldig takstkombinasjon betyr at takstene ikke kan kombineres i samme behandling / på samme regning". Det kan i noen tilfeller føres flere regninger på samme pasient samme dag, for eksempel hvis det gis en behandling som følges opp med faglig råd og veiledning av pårørende eller personell som følger opp pasient. Grunnen til at tidsbaserte takster ikke kan kombineres på samme regning, er hensynet til kontroll av tidsbruk og takstkombinasjoner knyttet til de enkelte takstene.
Takstsystemet gir en ramme for hvor lenge den enkelte behandlingstimen kan vare. Hvis en pasient unntaksvis har behov for mer enn én individuell behandling eller gruppebehandling samme dag, må det være et opphold mellom de to behandlingene, og behovet for to behandlinger må dokumenteres i journal.
Helsedirektoratets kommentarer til kapittel 3 Ikrafttredelse
Sist faglig oppdatert: 07.03.2022
Forskriften revideres normalt 1. juli hvert år som følge av takstoppgjøret for sammenlignbare grupper.
Rundskriv til folketrygdloven § 5-10 a – ortoptist
Innledning
Sist faglig oppdatert: 18.10.2023
Rundskrivet er utarbeidet av Helsedirektoratet 18. oktober 2023.
De nyeste oppdateringene i hvert kapittel/underkapittel er markert i kursiv. I tillegg vil den nyeste oppdateringen i hvert kapittel fremgå av datoen nederst på hver enkelt side. Nederst på forsiden av rundskrivet ligger lenke til tidligere versjoner av rundskrivet.
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.
Bestemmelser om formål og omfang ved stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av og rundskriv til folketrygdloven § 5-1.
Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter kapittel 5 at pasienten er medlem av folketrygden, jf. . Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2. I dette rundskrivet vil medlemmet omtales som «pasienten».
Hvis utgifter til helsetjenester dekkes etter annen lovgiving, gis det ikke stønad etter kapittel 5 i folketrygdloven, jf. § 5-1. Dette kan for eksempel gjelde når pasienter er innlagt i helseinstitusjon i spesialisthelsetjenesten, eller når pasienter har opphold i kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner.
Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan enkelte bestemmelser i folketrygdloven og tilhørende forskrifter skal forstås og praktiseres. Rundskrivet er ikke en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området, men gir utdypende kommentarer.
Helfo er Helsedirektoratets ytre etat og forvalter folketrygdloven kapittel 5 om stønad ved helsetjenester.
Rammene for stønadsordningen for ortoptisk behandling
Sist faglig oppdatert: 18.10.2023
Folketrygdens stønadsordning ble innført fra 1. juli 2001 og dekker en andel av utgiftene til behandling hos næringsdrivende ortoptister.
Norsk autorisasjon er en forutsetning for å drive som ortoptist i Norge, jf. . En ortoptist er autorisert helsepersonell og må forholde seg til helsepersonellovens bestemmelser.
Ortoptisters kompetanse kan være nødvendig i forbindelse med utredning og behandling for ulike synsvansker.
Næringsdrivende ortoptister som har direkte oppgjør med Helfo og norsk autorisasjon, kan utløse refusjon fra Helfo, forutsatt at pasienten er henvist fra en lege som er spesialist i øyesykdommer. Ortoptisten fastsetter selv pris på sine tjenester, og stønadsordningen går ikke inn under ordningen med egenandelstak. Næringsdrivende ortoptister arbeider ofte i samarbeid med øyespesialister.
Folketrygdens stønadsordning gjelder ikke for ortoptister som arbeider i spesialisthelsetjenesten. Ortoptister ansatt i sykehus/spesialisthelsetjenesten kan være utførende personell, og polikliniske kontakter utført av ortoptister inngår i beregningsgrunnlaget for Innsatsstyrt finansiering (ISF). Egenandeler betalt for poliklinisk helsehjelp hos ortoptist i spesialisthelsetjenesten inngår i ordningen med egenandelstak, jf. § 4 i .
Det tilbys ikke ortoptistutdanning i Norge, og de fleste norske ortoptister er utdannet i Sverige, Storbritannia og Tyskland. Det tilbys også utdanning i flere andre land, som Nederland, Australia og Canada. De fleste utdanningene er 3- eller 4-årige bachelorutdanninger.
Relevant regelverk for stønad til ortoptisk behandling
Sist faglig oppdatert: 18.10.2023
Hjemmelen for stønad til ortoptisk behandling er folketrygdloven § 5-10 a.
Formålet med stønadsordningen
Sist faglig oppdatert: 18.10.2023
Formålet med stønadsordningen til ortoptisk behandling er å gi delvis dekning av utgifter til undersøkelse og behandling som er av vesentlig betydning for pasientens funksjonsevne.
Ortoptister som omfattes av stønadsordningen
Sist faglig oppdatert: 18.10.2023
Det er et vilkår for stønad til ortoptisk behandling at ortoptisten har autorisasjon som ortoptist.
Det er også et vilkår for stønad at ortoptisten har direkte oppgjør med Helfo, jf. fjerde ledd. Ortoptister som ikke vil ha direkte oppgjør med Helfo, må informere sine pasienter om at det ikke utløses refusjon for behandling hos dem.
Ortoptister inngår avtale om direkte oppgjør med Helfo gjennom tjenesten Praksisinformasjon (helfo.no) i Tjenesteportal for helseaktører.
Ortoptister som er ansatt i helseforetak, kan ikke utløse refusjon etter folketrygdloven § 5-10 a.
§ 1
Sist faglig oppdatert: 18.10.2023
Lovtekst
§ 1.
Helsedirektoratets kommentar
Det framgår av § 1 at det gis stønad til ortoptisk behandling «ved sykdom, skade eller lyte som gir medlemmet rett til stønad etter folketrygdloven kapittel 5». Vilkår for å få stønad etter folketrygdloven kapittel 5 framgår av folketrygdloven § 5-1.
Ortoptisten har ansvar for å vurdere om behandlingen er av vesentlig betydning for pasientens funksjonsevne.
§ 2
Sist faglig oppdatert: 18.10.2023
Lovtekst
§ 2.
Helsedirektoratets kommentar
Det gis bare refusjon når det foreligger en henvisning fra en lege som er spesialist i øyesykdommer. Henvisning fra fastlege, helsestasjon eller andre legespesialister enn spesialist i øyesykdommer godtas ikke.
§ 3
Sist faglig oppdatert: 18.10.2023
Lovtekst
§ 3.
autorisert ortoptist, jf. lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. § 48 eller ortoptist fra et annet EØS-land og som yter midlertidige tjenester i Norge, jf. forskrift 8. oktober 2008 nr. 1130 om autorisasjon, lisens og spesialistgodkjenning for helsepersonell med yrkeskvalifikasjoner fra andre EØS-land.
Helsedirektoratets kommentar
Autorisasjon som ortoptist gis av Helsedirektoratet, jf. . Autorisasjonen registreres i Helsepersonellregisteret, som er myndighetenes register over alt helsepersonell med autorisasjon eller lisens etter helsepersonelloven.
Utgifter til ortoptisk behandling kan bare dekkes hvis ortoptisten har autorisasjon. Ortoptiststudenter som er i praksis eller har deltidsjobb i studietiden, kan ikke utløse trygderefusjon.
§ 4
Sist faglig oppdatert: 18.10.2023
Lovtekst
§ 4.
Ugyldig takstkombinasjon betyr at takstene ikke kan kombineres i samme behandling / på samme regning.
0 – betyr at taksten ikke kan repeteres i samme behandling, det vil si at en prosedyre/undersøkelse/behandling bare refunderes én gang selv om den gjentas. Rep. – betyr at taksten kan repeteres flere ganger i samme behandling. Står det i stedet et tall, kan taksten repeteres dette antallet ganger.
Takst | Tekst | Refusjon | Merknad | Repetisjon |
---|---|---|---|---|
A1 | Ortoptisk behandling av voksne og barn over 12 år Ugyldig takstkombinasjon: Alle | 277 | 0 | |
A2 | Ortoptisk behandling av barn under 12 år Ugyldig takstkombinasjon: Alle | 469 | 0 |
Helsedirektoratets kommentar
Takst A1 benyttes ved behandling av voksne og barn som er 12 år og eldre, mens takst A2 benyttes ved ortoptisk behandling av barn under 12 år.
Det kan utløses én takst per behandling uavhengig av hvor mye tid som benyttes i den enkelte behandlingen.
Takstene A1 og A2 kan ikke repeteres for samme pasient samme dag.
§ 5
Sist faglig oppdatert: 18.10.2023
Lovtekst
§ 5.
Helsedirektoratets kommentar
§ 1
Sist faglig oppdatert: 18.10.2023
Lovtekst
§ 1.
Helsedirektoratets kommentar
Det framgår av § 1 at det gis stønad til ortoptisk behandling «ved sykdom, skade eller lyte som gir medlemmet rett til stønad etter folketrygdloven kapittel 5». Vilkår for å få stønad etter folketrygdloven kapittel 5 framgår av folketrygdloven § 5-1.
Ortoptisten har ansvar for å vurdere om behandlingen er av vesentlig betydning for pasientens funksjonsevne.
§ 2
Sist faglig oppdatert: 18.10.2023
Lovtekst
§ 2.
Helsedirektoratets kommentar
Det gis bare refusjon når det foreligger en henvisning fra en lege som er spesialist i øyesykdommer. Henvisning fra fastlege, helsestasjon eller andre legespesialister enn spesialist i øyesykdommer godtas ikke.
§ 3
Sist faglig oppdatert: 18.10.2023
Lovtekst
§ 3.
autorisert ortoptist, jf. lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. § 48 eller ortoptist fra et annet EØS-land og som yter midlertidige tjenester i Norge, jf. forskrift 8. oktober 2008 nr. 1130 om autorisasjon, lisens og spesialistgodkjenning for helsepersonell med yrkeskvalifikasjoner fra andre EØS-land.
Helsedirektoratets kommentar
Autorisasjon som ortoptist gis av Helsedirektoratet, jf. . Autorisasjonen registreres i Helsepersonellregisteret, som er myndighetenes register over alt helsepersonell med autorisasjon eller lisens etter helsepersonelloven.
Utgifter til ortoptisk behandling kan bare dekkes hvis ortoptisten har autorisasjon. Ortoptiststudenter som er i praksis eller har deltidsjobb i studietiden, kan ikke utløse trygderefusjon.
§ 4
Sist faglig oppdatert: 18.10.2023
Lovtekst
§ 4.
Ugyldig takstkombinasjon betyr at takstene ikke kan kombineres i samme behandling / på samme regning.
0 – betyr at taksten ikke kan repeteres i samme behandling, det vil si at en prosedyre/undersøkelse/behandling bare refunderes én gang selv om den gjentas. Rep. – betyr at taksten kan repeteres flere ganger i samme behandling. Står det i stedet et tall, kan taksten repeteres dette antallet ganger.
Takst | Tekst | Refusjon | Merknad | Repetisjon |
---|---|---|---|---|
A1 | Ortoptisk behandling av voksne og barn over 12 år Ugyldig takstkombinasjon: Alle | 277 | 0 | |
A2 | Ortoptisk behandling av barn under 12 år Ugyldig takstkombinasjon: Alle | 469 | 0 |
Helsedirektoratets kommentar
Takst A1 benyttes ved behandling av voksne og barn som er 12 år og eldre, mens takst A2 benyttes ved ortoptisk behandling av barn under 12 år.
Det kan utløses én takst per behandling uavhengig av hvor mye tid som benyttes i den enkelte behandlingen.
Takstene A1 og A2 kan ikke repeteres for samme pasient samme dag.
§ 5
Sist faglig oppdatert: 18.10.2023
Lovtekst
§ 5.
Helsedirektoratets kommentar
Innledning
Sist faglig oppdatert: 18.10.2023
Rundskrivet er utarbeidet av Helsedirektoratet 18. oktober 2023.
De nyeste oppdateringene i hvert kapittel/underkapittel er markert i kursiv. I tillegg vil den nyeste oppdateringen i hvert kapittel fremgå av datoen nederst på hver enkelt side. Nederst på forsiden av rundskrivet ligger lenke til tidligere versjoner av rundskrivet.
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.
Bestemmelser om formål og omfang ved stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av og rundskriv til folketrygdloven § 5-1.
Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter kapittel 5 at pasienten er medlem av folketrygden, jf. . Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2. I dette rundskrivet vil medlemmet omtales som «pasienten».
Hvis utgifter til helsetjenester dekkes etter annen lovgiving, gis det ikke stønad etter kapittel 5 i folketrygdloven, jf. § 5-1. Dette kan for eksempel gjelde når pasienter er innlagt i helseinstitusjon i spesialisthelsetjenesten, eller når pasienter har opphold i kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner.
Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan enkelte bestemmelser i folketrygdloven og tilhørende forskrifter skal forstås og praktiseres. Rundskrivet er ikke en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området, men gir utdypende kommentarer.
Helfo er Helsedirektoratets ytre etat og forvalter folketrygdloven kapittel 5 om stønad ved helsetjenester.
Rammene for stønadsordningen for ortoptisk behandling
Sist faglig oppdatert: 18.10.2023
Folketrygdens stønadsordning ble innført fra 1. juli 2001 og dekker en andel av utgiftene til behandling hos næringsdrivende ortoptister.
Norsk autorisasjon er en forutsetning for å drive som ortoptist i Norge, jf. . En ortoptist er autorisert helsepersonell og må forholde seg til helsepersonellovens bestemmelser.
Ortoptisters kompetanse kan være nødvendig i forbindelse med utredning og behandling for ulike synsvansker.
Næringsdrivende ortoptister som har direkte oppgjør med Helfo og norsk autorisasjon, kan utløse refusjon fra Helfo, forutsatt at pasienten er henvist fra en lege som er spesialist i øyesykdommer. Ortoptisten fastsetter selv pris på sine tjenester, og stønadsordningen går ikke inn under ordningen med egenandelstak. Næringsdrivende ortoptister arbeider ofte i samarbeid med øyespesialister.
Folketrygdens stønadsordning gjelder ikke for ortoptister som arbeider i spesialisthelsetjenesten. Ortoptister ansatt i sykehus/spesialisthelsetjenesten kan være utførende personell, og polikliniske kontakter utført av ortoptister inngår i beregningsgrunnlaget for Innsatsstyrt finansiering (ISF). Egenandeler betalt for poliklinisk helsehjelp hos ortoptist i spesialisthelsetjenesten inngår i ordningen med egenandelstak, jf. § 4 i .
Det tilbys ikke ortoptistutdanning i Norge, og de fleste norske ortoptister er utdannet i Sverige, Storbritannia og Tyskland. Det tilbys også utdanning i flere andre land, som Nederland, Australia og Canada. De fleste utdanningene er 3- eller 4-årige bachelorutdanninger.
Relevant regelverk for stønad til ortoptisk behandling
Sist faglig oppdatert: 18.10.2023
Hjemmelen for stønad til ortoptisk behandling er folketrygdloven § 5-10 a.
Formålet med stønadsordningen
Sist faglig oppdatert: 18.10.2023
Formålet med stønadsordningen til ortoptisk behandling er å gi delvis dekning av utgifter til undersøkelse og behandling som er av vesentlig betydning for pasientens funksjonsevne.
Ortoptister som omfattes av stønadsordningen
Sist faglig oppdatert: 18.10.2023
Det er et vilkår for stønad til ortoptisk behandling at ortoptisten har autorisasjon som ortoptist.
Det er også et vilkår for stønad at ortoptisten har direkte oppgjør med Helfo, jf. fjerde ledd. Ortoptister som ikke vil ha direkte oppgjør med Helfo, må informere sine pasienter om at det ikke utløses refusjon for behandling hos dem.
Ortoptister inngår avtale om direkte oppgjør med Helfo gjennom tjenesten Praksisinformasjon (helfo.no) i Tjenesteportal for helseaktører.
Ortoptister som er ansatt i helseforetak, kan ikke utløse refusjon etter folketrygdloven § 5-10 a.
§ 1
Sist faglig oppdatert: 18.10.2023
Lovtekst
§ 1.
Helsedirektoratets kommentar
Det framgår av § 1 at det gis stønad til ortoptisk behandling «ved sykdom, skade eller lyte som gir medlemmet rett til stønad etter folketrygdloven kapittel 5». Vilkår for å få stønad etter folketrygdloven kapittel 5 framgår av folketrygdloven § 5-1.
Ortoptisten har ansvar for å vurdere om behandlingen er av vesentlig betydning for pasientens funksjonsevne.
§ 2
Sist faglig oppdatert: 18.10.2023
Lovtekst
§ 2.
Helsedirektoratets kommentar
Det gis bare refusjon når det foreligger en henvisning fra en lege som er spesialist i øyesykdommer. Henvisning fra fastlege, helsestasjon eller andre legespesialister enn spesialist i øyesykdommer godtas ikke.
§ 3
Sist faglig oppdatert: 18.10.2023
Lovtekst
§ 3.
autorisert ortoptist, jf. lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. § 48 eller ortoptist fra et annet EØS-land og som yter midlertidige tjenester i Norge, jf. forskrift 8. oktober 2008 nr. 1130 om autorisasjon, lisens og spesialistgodkjenning for helsepersonell med yrkeskvalifikasjoner fra andre EØS-land.
Helsedirektoratets kommentar
Autorisasjon som ortoptist gis av Helsedirektoratet, jf. . Autorisasjonen registreres i Helsepersonellregisteret, som er myndighetenes register over alt helsepersonell med autorisasjon eller lisens etter helsepersonelloven.
Utgifter til ortoptisk behandling kan bare dekkes hvis ortoptisten har autorisasjon. Ortoptiststudenter som er i praksis eller har deltidsjobb i studietiden, kan ikke utløse trygderefusjon.
§ 4
Sist faglig oppdatert: 18.10.2023
Lovtekst
§ 4.
Ugyldig takstkombinasjon betyr at takstene ikke kan kombineres i samme behandling / på samme regning.
0 – betyr at taksten ikke kan repeteres i samme behandling, det vil si at en prosedyre/undersøkelse/behandling bare refunderes én gang selv om den gjentas. Rep. – betyr at taksten kan repeteres flere ganger i samme behandling. Står det i stedet et tall, kan taksten repeteres dette antallet ganger.
Takst | Tekst | Refusjon | Merknad | Repetisjon |
---|---|---|---|---|
A1 | Ortoptisk behandling av voksne og barn over 12 år Ugyldig takstkombinasjon: Alle | 277 | 0 | |
A2 | Ortoptisk behandling av barn under 12 år Ugyldig takstkombinasjon: Alle | 469 | 0 |
Helsedirektoratets kommentar
Takst A1 benyttes ved behandling av voksne og barn som er 12 år og eldre, mens takst A2 benyttes ved ortoptisk behandling av barn under 12 år.
Det kan utløses én takst per behandling uavhengig av hvor mye tid som benyttes i den enkelte behandlingen.
Takstene A1 og A2 kan ikke repeteres for samme pasient samme dag.
§ 5
Sist faglig oppdatert: 18.10.2023
Lovtekst
§ 5.
Helsedirektoratets kommentar
§ 1
Sist faglig oppdatert: 18.10.2023
Lovtekst
§ 1.
Helsedirektoratets kommentar
Det framgår av § 1 at det gis stønad til ortoptisk behandling «ved sykdom, skade eller lyte som gir medlemmet rett til stønad etter folketrygdloven kapittel 5». Vilkår for å få stønad etter folketrygdloven kapittel 5 framgår av folketrygdloven § 5-1.
Ortoptisten har ansvar for å vurdere om behandlingen er av vesentlig betydning for pasientens funksjonsevne.
§ 2
Sist faglig oppdatert: 18.10.2023
Lovtekst
§ 2.
Helsedirektoratets kommentar
Det gis bare refusjon når det foreligger en henvisning fra en lege som er spesialist i øyesykdommer. Henvisning fra fastlege, helsestasjon eller andre legespesialister enn spesialist i øyesykdommer godtas ikke.
§ 3
Sist faglig oppdatert: 18.10.2023
Lovtekst
§ 3.
autorisert ortoptist, jf. lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. § 48 eller ortoptist fra et annet EØS-land og som yter midlertidige tjenester i Norge, jf. forskrift 8. oktober 2008 nr. 1130 om autorisasjon, lisens og spesialistgodkjenning for helsepersonell med yrkeskvalifikasjoner fra andre EØS-land.
Helsedirektoratets kommentar
Autorisasjon som ortoptist gis av Helsedirektoratet, jf. . Autorisasjonen registreres i Helsepersonellregisteret, som er myndighetenes register over alt helsepersonell med autorisasjon eller lisens etter helsepersonelloven.
Utgifter til ortoptisk behandling kan bare dekkes hvis ortoptisten har autorisasjon. Ortoptiststudenter som er i praksis eller har deltidsjobb i studietiden, kan ikke utløse trygderefusjon.
§ 4
Sist faglig oppdatert: 18.10.2023
Lovtekst
§ 4.
Ugyldig takstkombinasjon betyr at takstene ikke kan kombineres i samme behandling / på samme regning.
0 – betyr at taksten ikke kan repeteres i samme behandling, det vil si at en prosedyre/undersøkelse/behandling bare refunderes én gang selv om den gjentas. Rep. – betyr at taksten kan repeteres flere ganger i samme behandling. Står det i stedet et tall, kan taksten repeteres dette antallet ganger.
Takst | Tekst | Refusjon | Merknad | Repetisjon |
---|---|---|---|---|
A1 | Ortoptisk behandling av voksne og barn over 12 år Ugyldig takstkombinasjon: Alle | 277 | 0 | |
A2 | Ortoptisk behandling av barn under 12 år Ugyldig takstkombinasjon: Alle | 469 | 0 |
Helsedirektoratets kommentar
Takst A1 benyttes ved behandling av voksne og barn som er 12 år og eldre, mens takst A2 benyttes ved ortoptisk behandling av barn under 12 år.
Det kan utløses én takst per behandling uavhengig av hvor mye tid som benyttes i den enkelte behandlingen.
Takstene A1 og A2 kan ikke repeteres for samme pasient samme dag.
§ 5
Sist faglig oppdatert: 18.10.2023
Lovtekst
§ 5.
Helsedirektoratets kommentar
Rundskriv til folketrygdloven § 5-12 – jordmor
Innledning
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Rundskrivet er utarbeidet av Helsedirektoratet 29. juni 2022.
Det erstatter rundskriv sist endret av Helsedirektoratet 18. desember 2020.
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.
Bestemmelser om formål og omfang ved stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av og rundskriv til folketrygdloven § 5-1.
Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter kapittel 5 at pasienten er medlem av folketrygden, jf. . Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2. I dette rundskrivet vil medlemmet omtales som «pasienten».
Hvis utgifter til helsetjenester dekkes etter annen lovgiving, gis det ikke stønad etter kapittel 5 i folketrygdloven, jf. § 5-1. Dette kan for eksempel gjelde når pasienter er innlagt i helseinstitusjon i spesialisthelsetjenesten, eller når pasienter har opphold i kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner.
Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan enkelte bestemmelser i folketrygdloven og tilhørende forskrifter skal forstås og praktiseres. Rundskrivet er ikke en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området, men gir utdypende kommentarer.
Helfo er Helsedirektoratets ytre etat og forvalter folketrygdloven kapittel 5 om stønad ved helsetjenester.
Rammene for stønadsordningen for jordmorhjelp
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Folketrygdens refusjonsordning omfatter svangerskapsomsorg ved jordmor og jordmorhjelp ved fødsel utenfor institusjon.
Stønadsordningen omfatter ikke barselbesøk, ammeveiledning og rekvirering av cervixcytologi. Stønadsordningen omfatter heller ikke deltakelse i kurs som for eksempel fødselsforberedende kurs eller ammekurs.
Svangerskapskonsultasjoner og veiledning i familieplanlegging kan utføres av en jordmor ansatt i kommunal stilling/helsestasjon eller av en privatpraktiserende jordmor med kommunal driftsavtale. Folketrygden gir refusjon også når kommunen kjøper jordmortjenester fra regionale helseforetak som har arbeidsgiveransvar for jordmoren.
I tillegg omfattes jordmorhjelp ved fødsel utenfor institusjon av folketrygdens refusjonsordning. Refusjon gis bare etter takstene i forskriftens kapittel II og III. Ordningen omfatter ikke svangerskapskonsultasjon utført av jordmor ansatt hos lege. Hvis en jordmor er ansatt hos en lege med rett til refusjon, kan legen fremme krav om godtgjørelse etter , fastsatt med hjemmel i folketrygdloven § 5-4 fjerde ledd.
Relevant regelverk for stønad til jordmorhjelp
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Hjemmelen for stønad til jordmorhjelp er folketrygdloven § 5-12.
Helse- og omsorgsdepartementet har gitt en forskrift med hjemmel i lovens § 5‑12:
Videre har Helse- og omsorgsdepartementet gitt en forskrift med hjemmel i folketrygdloven § 22-2 om direkte oppgjør
Andre relevante forskrifter:
Formålet med stønadsordningen
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Formålet med stønadsordningen er å gi dekning av utgifter til jordmorhjelp ved svangerskapskonsultasjoner, veiledning i familieplanlegging og ved fødsel utenfor institusjon.
Jordmødre som omfattes av stønadsordningen
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Det er et vilkår for stønad til jordmorhjelp at jordmoren har autorisasjon, jf. § 2 i .
Det er også et vilkår for stønad at jordmoren har direkte oppgjør med Helfo, jf. fjerde ledd.
Stønadsordningen omfatter jordmødre
- som er ansatt i helsestasjon
- med kommunal driftsavtale
- som bistår ved hjemmefødsel eller fødsel utenfor institusjon
Helsedirektoratets kommentarer til paragrafene i forskriften
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Her utdyper vi enkelte bestemmelser i .
Forskriften inneholder
- kapittel I Regler
- kapittel II Takster for svangerskapskonsultasjoner og individuell prevensjonsveiledning
- kapittel III Takster for jordmorhjelp ved fødsel utenfor institusjon
Folketrygdens stønad gis i form av takster for utført aktivitet.
Vilkårene for å utløse den enkelte takst fremgår av takstens ordlyd og av merknad til taksten. Videre fremgår det av taksttabellen om
- den enkelte takst kan kombineres med andre takster i én og samme konsultasjon
- taksten kan repeteres i én og samme konsultasjon
- det er merknader til taksten i forskriften
Helsedirektoratets kommentarer til kapittel I. Regler
§ 1
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Lovtekst
§ 1.
Helsedirektoratets kommentar
Det er opp til den enkelte kommune å avgjøre om det skal gis driftstilskudd til privatpraktiserende jordmødre som en del av det totale tilbudet om svangerskapsomsorg. Folketrygden gir stønad uavhengig av om svangerskapskonsultasjoner og veiledning i familieplanlegging utføres av en jordmor ansatt i kommunen eller av en privatpraktiserende jordmor med driftsavtale.
Det kan ikke gis driftsavtale som tilsvarer mindre enn 1/5 arbeidstid. Det er ikke et tilsvarende minimumskrav for jordmor i kommunal stilling. Det vil si at kommunen kan utløse refusjon for svangerskapsomsorg ved jordmor uavhengig av jordmorens stillingsstørrelse.
Det er ikke et vilkår for rett til stønad ved fødsel utenfor institusjon at fødselshjelpen gis av en jordmor med driftsavtale eller av en jordmor i kommunal stilling. Disse tjenestene omfattes ikke av kommunens ansvar i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven.
§ 2
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Lovtekst
§ 2.
Helsedirektoratets kommentar
Autorisasjon som jordmor gis av Helsedirektoratet, jf. . Autorisasjonen registreres i Helsepersonellregisteret, som er myndighetenes register over alt helsepersonell med autorisasjon eller lisens etter helsepersonelloven.
§ 3
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Lovtekst
§ 3.
Helsedirektoratets kommentar
Svangerskapskonsultasjoner hos en jordmor med driftsavtale eller en jordmor i kommunal stilling/helsestasjon, samt jordmorhjelp ved fødsel utenfor institusjon, skal være gratis for den gravide. Jordmoren/helsestasjonen har derfor ikke lov til å kreve honorar ut over de fastsatte takstene.
En privatpraktiserende jordmor som gir tilbud om individuell prevensjonsveiledning til andre enn gravide, kan kreve betaling etter takst 2. Dette er en pasientbetaling, og ikke en egenandel som gir rett til opptjening av frikort.
Ved fødselshjelp utenfor institusjon framgår det av merknad B2 at takstene 4a og 4b inkluderer nødvendig for- og etterarbeid i forbindelse med fødselen, men at hjemmebesøk før og etter fødselen og vaktberedskap ikke dekkes av trygden. Bestemmelsen i § 3 om at det ikke er anledning til å kreve honorar ut over de fastsatte takstene, er ikke til hinder for at en jordmor som bistår ved planlagt hjemmefødsel etter avtale med kvinnen, kan kreve betaling for utgifter som ikke dekkes av trygden, det vil si for hjemmebesøk før og etter fødsel og for vaktberedskap.
§ 4
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Lovtekst
§ 4.
Helsedirektoratets kommentar
Regning for eventuelle reiseutgifter sendes kommunen, se .
Det fremgår av forskriftens § 4 at hvis medlemmet på grunn av sin helsetilstand ikke kan møte fram på behandlingsstedet til svangerskapskonsultasjon, dekker kommunen reiseutgiftene for jordmor. Ved hjemmefødsel er pasientens hjem å regne som ordinært «behandlingssted» og jordmødre har derfor ikke rett til skyssgodtgjørelse ved fødselshjelp/vendereis.
§ 6
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Lovtekst
§ 6.
Helsedirektoratets kommentar
Når en jordmor er ansatt i en helsestasjon, skal Helfo ha avtale om direkte oppgjør med helsestasjonen/kommunen. Denne avtalen kan også omfatte utgifter til svangerskapsomsorg gitt av en lege ved helsestasjonen.
§ 1
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Lovtekst
§ 1.
Helsedirektoratets kommentar
Det er opp til den enkelte kommune å avgjøre om det skal gis driftstilskudd til privatpraktiserende jordmødre som en del av det totale tilbudet om svangerskapsomsorg. Folketrygden gir stønad uavhengig av om svangerskapskonsultasjoner og veiledning i familieplanlegging utføres av en jordmor ansatt i kommunen eller av en privatpraktiserende jordmor med driftsavtale.
Det kan ikke gis driftsavtale som tilsvarer mindre enn 1/5 arbeidstid. Det er ikke et tilsvarende minimumskrav for jordmor i kommunal stilling. Det vil si at kommunen kan utløse refusjon for svangerskapsomsorg ved jordmor uavhengig av jordmorens stillingsstørrelse.
Det er ikke et vilkår for rett til stønad ved fødsel utenfor institusjon at fødselshjelpen gis av en jordmor med driftsavtale eller av en jordmor i kommunal stilling. Disse tjenestene omfattes ikke av kommunens ansvar i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven.
§ 2
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Lovtekst
§ 2.
Helsedirektoratets kommentar
Autorisasjon som jordmor gis av Helsedirektoratet, jf. . Autorisasjonen registreres i Helsepersonellregisteret, som er myndighetenes register over alt helsepersonell med autorisasjon eller lisens etter helsepersonelloven.
§ 3
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Lovtekst
§ 3.
Helsedirektoratets kommentar
Svangerskapskonsultasjoner hos en jordmor med driftsavtale eller en jordmor i kommunal stilling/helsestasjon, samt jordmorhjelp ved fødsel utenfor institusjon, skal være gratis for den gravide. Jordmoren/helsestasjonen har derfor ikke lov til å kreve honorar ut over de fastsatte takstene.
En privatpraktiserende jordmor som gir tilbud om individuell prevensjonsveiledning til andre enn gravide, kan kreve betaling etter takst 2. Dette er en pasientbetaling, og ikke en egenandel som gir rett til opptjening av frikort.
Ved fødselshjelp utenfor institusjon framgår det av merknad B2 at takstene 4a og 4b inkluderer nødvendig for- og etterarbeid i forbindelse med fødselen, men at hjemmebesøk før og etter fødselen og vaktberedskap ikke dekkes av trygden. Bestemmelsen i § 3 om at det ikke er anledning til å kreve honorar ut over de fastsatte takstene, er ikke til hinder for at en jordmor som bistår ved planlagt hjemmefødsel etter avtale med kvinnen, kan kreve betaling for utgifter som ikke dekkes av trygden, det vil si for hjemmebesøk før og etter fødsel og for vaktberedskap.
§ 4
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Lovtekst
§ 4.
Helsedirektoratets kommentar
Regning for eventuelle reiseutgifter sendes kommunen, se .
Det fremgår av forskriftens § 4 at hvis medlemmet på grunn av sin helsetilstand ikke kan møte fram på behandlingsstedet til svangerskapskonsultasjon, dekker kommunen reiseutgiftene for jordmor. Ved hjemmefødsel er pasientens hjem å regne som ordinært «behandlingssted» og jordmødre har derfor ikke rett til skyssgodtgjørelse ved fødselshjelp/vendereis.
§ 6
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Lovtekst
§ 6.
Helsedirektoratets kommentar
Når en jordmor er ansatt i en helsestasjon, skal Helfo ha avtale om direkte oppgjør med helsestasjonen/kommunen. Denne avtalen kan også omfatte utgifter til svangerskapsomsorg gitt av en lege ved helsestasjonen.
Helsedirektoratets kommentarer til kapittel III. Takster for jordmorhjelp ved fødsel utenfor institusjon
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Det er ikke krav til driftsavtale eller kommunal stilling for å utløse takster etter kapittel III.
For utgifter som dekkes av trygden, er det ikke anledning til å kreve honorar ut over de fastsatte takstene, jf. forskriftens § 3. Jordmoren kan ta betaling for hjemmebesøk før og etter fødsel, samt vaktberedskap, siden dette ikke omfattes av forskriften. Jordmoren må informere kvinnen om disse utgiftene på forhånd.
Svangerskapskonsultasjon før planlagt hjemmefødsel dekkes av takstene 3a og 3b, og jordmoren kan ikke kreve betaling for dette.
Når fødselshjelpen blir utført i arbeidstiden av en jordmor som er ansatt i kommunal stilling/helsestasjon, skal kommunen fremsette krav om refusjon. Det samme gjelder fødselshjelp som strekker seg utover arbeidstiden/vakttiden hvis fødselshjelpen startet i arbeidstiden/vakttiden.
Når en jordmor gir fødselshjelp utenom arbeidstid eller vaktordning i kommunen, anses hen som privatpraktiserende jordmor. Krav fra jordmoren fremmes direkte overfor Helfo, herunder jordmorhjelp som starter i fritiden og som strekker seg ut i arbeidstiden/vakttiden.
Innledning
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Rundskrivet er utarbeidet av Helsedirektoratet 29. juni 2022.
Det erstatter rundskriv sist endret av Helsedirektoratet 18. desember 2020.
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.
Bestemmelser om formål og omfang ved stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av og rundskriv til folketrygdloven § 5-1.
Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter kapittel 5 at pasienten er medlem av folketrygden, jf. . Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2. I dette rundskrivet vil medlemmet omtales som «pasienten».
Hvis utgifter til helsetjenester dekkes etter annen lovgiving, gis det ikke stønad etter kapittel 5 i folketrygdloven, jf. § 5-1. Dette kan for eksempel gjelde når pasienter er innlagt i helseinstitusjon i spesialisthelsetjenesten, eller når pasienter har opphold i kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner.
Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan enkelte bestemmelser i folketrygdloven og tilhørende forskrifter skal forstås og praktiseres. Rundskrivet er ikke en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området, men gir utdypende kommentarer.
Helfo er Helsedirektoratets ytre etat og forvalter folketrygdloven kapittel 5 om stønad ved helsetjenester.
Rammene for stønadsordningen for jordmorhjelp
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Folketrygdens refusjonsordning omfatter svangerskapsomsorg ved jordmor og jordmorhjelp ved fødsel utenfor institusjon.
Stønadsordningen omfatter ikke barselbesøk, ammeveiledning og rekvirering av cervixcytologi. Stønadsordningen omfatter heller ikke deltakelse i kurs som for eksempel fødselsforberedende kurs eller ammekurs.
Svangerskapskonsultasjoner og veiledning i familieplanlegging kan utføres av en jordmor ansatt i kommunal stilling/helsestasjon eller av en privatpraktiserende jordmor med kommunal driftsavtale. Folketrygden gir refusjon også når kommunen kjøper jordmortjenester fra regionale helseforetak som har arbeidsgiveransvar for jordmoren.
I tillegg omfattes jordmorhjelp ved fødsel utenfor institusjon av folketrygdens refusjonsordning. Refusjon gis bare etter takstene i forskriftens kapittel II og III. Ordningen omfatter ikke svangerskapskonsultasjon utført av jordmor ansatt hos lege. Hvis en jordmor er ansatt hos en lege med rett til refusjon, kan legen fremme krav om godtgjørelse etter , fastsatt med hjemmel i folketrygdloven § 5-4 fjerde ledd.
Relevant regelverk for stønad til jordmorhjelp
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Hjemmelen for stønad til jordmorhjelp er folketrygdloven § 5-12.
Helse- og omsorgsdepartementet har gitt en forskrift med hjemmel i lovens § 5‑12:
Videre har Helse- og omsorgsdepartementet gitt en forskrift med hjemmel i folketrygdloven § 22-2 om direkte oppgjør
Andre relevante forskrifter:
Formålet med stønadsordningen
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Formålet med stønadsordningen er å gi dekning av utgifter til jordmorhjelp ved svangerskapskonsultasjoner, veiledning i familieplanlegging og ved fødsel utenfor institusjon.
Jordmødre som omfattes av stønadsordningen
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Det er et vilkår for stønad til jordmorhjelp at jordmoren har autorisasjon, jf. § 2 i .
Det er også et vilkår for stønad at jordmoren har direkte oppgjør med Helfo, jf. fjerde ledd.
Stønadsordningen omfatter jordmødre
- som er ansatt i helsestasjon
- med kommunal driftsavtale
- som bistår ved hjemmefødsel eller fødsel utenfor institusjon
Helsedirektoratets kommentarer til paragrafene i forskriften
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Her utdyper vi enkelte bestemmelser i .
Forskriften inneholder
- kapittel I Regler
- kapittel II Takster for svangerskapskonsultasjoner og individuell prevensjonsveiledning
- kapittel III Takster for jordmorhjelp ved fødsel utenfor institusjon
Folketrygdens stønad gis i form av takster for utført aktivitet.
Vilkårene for å utløse den enkelte takst fremgår av takstens ordlyd og av merknad til taksten. Videre fremgår det av taksttabellen om
- den enkelte takst kan kombineres med andre takster i én og samme konsultasjon
- taksten kan repeteres i én og samme konsultasjon
- det er merknader til taksten i forskriften
Helsedirektoratets kommentarer til kapittel I. Regler
§ 1
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Lovtekst
§ 1.
Helsedirektoratets kommentar
Det er opp til den enkelte kommune å avgjøre om det skal gis driftstilskudd til privatpraktiserende jordmødre som en del av det totale tilbudet om svangerskapsomsorg. Folketrygden gir stønad uavhengig av om svangerskapskonsultasjoner og veiledning i familieplanlegging utføres av en jordmor ansatt i kommunen eller av en privatpraktiserende jordmor med driftsavtale.
Det kan ikke gis driftsavtale som tilsvarer mindre enn 1/5 arbeidstid. Det er ikke et tilsvarende minimumskrav for jordmor i kommunal stilling. Det vil si at kommunen kan utløse refusjon for svangerskapsomsorg ved jordmor uavhengig av jordmorens stillingsstørrelse.
Det er ikke et vilkår for rett til stønad ved fødsel utenfor institusjon at fødselshjelpen gis av en jordmor med driftsavtale eller av en jordmor i kommunal stilling. Disse tjenestene omfattes ikke av kommunens ansvar i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven.
§ 2
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Lovtekst
§ 2.
Helsedirektoratets kommentar
Autorisasjon som jordmor gis av Helsedirektoratet, jf. . Autorisasjonen registreres i Helsepersonellregisteret, som er myndighetenes register over alt helsepersonell med autorisasjon eller lisens etter helsepersonelloven.
§ 3
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Lovtekst
§ 3.
Helsedirektoratets kommentar
Svangerskapskonsultasjoner hos en jordmor med driftsavtale eller en jordmor i kommunal stilling/helsestasjon, samt jordmorhjelp ved fødsel utenfor institusjon, skal være gratis for den gravide. Jordmoren/helsestasjonen har derfor ikke lov til å kreve honorar ut over de fastsatte takstene.
En privatpraktiserende jordmor som gir tilbud om individuell prevensjonsveiledning til andre enn gravide, kan kreve betaling etter takst 2. Dette er en pasientbetaling, og ikke en egenandel som gir rett til opptjening av frikort.
Ved fødselshjelp utenfor institusjon framgår det av merknad B2 at takstene 4a og 4b inkluderer nødvendig for- og etterarbeid i forbindelse med fødselen, men at hjemmebesøk før og etter fødselen og vaktberedskap ikke dekkes av trygden. Bestemmelsen i § 3 om at det ikke er anledning til å kreve honorar ut over de fastsatte takstene, er ikke til hinder for at en jordmor som bistår ved planlagt hjemmefødsel etter avtale med kvinnen, kan kreve betaling for utgifter som ikke dekkes av trygden, det vil si for hjemmebesøk før og etter fødsel og for vaktberedskap.
§ 4
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Lovtekst
§ 4.
Helsedirektoratets kommentar
Regning for eventuelle reiseutgifter sendes kommunen, se .
Det fremgår av forskriftens § 4 at hvis medlemmet på grunn av sin helsetilstand ikke kan møte fram på behandlingsstedet til svangerskapskonsultasjon, dekker kommunen reiseutgiftene for jordmor. Ved hjemmefødsel er pasientens hjem å regne som ordinært «behandlingssted» og jordmødre har derfor ikke rett til skyssgodtgjørelse ved fødselshjelp/vendereis.
§ 6
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Lovtekst
§ 6.
Helsedirektoratets kommentar
Når en jordmor er ansatt i en helsestasjon, skal Helfo ha avtale om direkte oppgjør med helsestasjonen/kommunen. Denne avtalen kan også omfatte utgifter til svangerskapsomsorg gitt av en lege ved helsestasjonen.
§ 1
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Lovtekst
§ 1.
Helsedirektoratets kommentar
Det er opp til den enkelte kommune å avgjøre om det skal gis driftstilskudd til privatpraktiserende jordmødre som en del av det totale tilbudet om svangerskapsomsorg. Folketrygden gir stønad uavhengig av om svangerskapskonsultasjoner og veiledning i familieplanlegging utføres av en jordmor ansatt i kommunen eller av en privatpraktiserende jordmor med driftsavtale.
Det kan ikke gis driftsavtale som tilsvarer mindre enn 1/5 arbeidstid. Det er ikke et tilsvarende minimumskrav for jordmor i kommunal stilling. Det vil si at kommunen kan utløse refusjon for svangerskapsomsorg ved jordmor uavhengig av jordmorens stillingsstørrelse.
Det er ikke et vilkår for rett til stønad ved fødsel utenfor institusjon at fødselshjelpen gis av en jordmor med driftsavtale eller av en jordmor i kommunal stilling. Disse tjenestene omfattes ikke av kommunens ansvar i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven.
§ 2
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Lovtekst
§ 2.
Helsedirektoratets kommentar
Autorisasjon som jordmor gis av Helsedirektoratet, jf. . Autorisasjonen registreres i Helsepersonellregisteret, som er myndighetenes register over alt helsepersonell med autorisasjon eller lisens etter helsepersonelloven.
§ 3
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Lovtekst
§ 3.
Helsedirektoratets kommentar
Svangerskapskonsultasjoner hos en jordmor med driftsavtale eller en jordmor i kommunal stilling/helsestasjon, samt jordmorhjelp ved fødsel utenfor institusjon, skal være gratis for den gravide. Jordmoren/helsestasjonen har derfor ikke lov til å kreve honorar ut over de fastsatte takstene.
En privatpraktiserende jordmor som gir tilbud om individuell prevensjonsveiledning til andre enn gravide, kan kreve betaling etter takst 2. Dette er en pasientbetaling, og ikke en egenandel som gir rett til opptjening av frikort.
Ved fødselshjelp utenfor institusjon framgår det av merknad B2 at takstene 4a og 4b inkluderer nødvendig for- og etterarbeid i forbindelse med fødselen, men at hjemmebesøk før og etter fødselen og vaktberedskap ikke dekkes av trygden. Bestemmelsen i § 3 om at det ikke er anledning til å kreve honorar ut over de fastsatte takstene, er ikke til hinder for at en jordmor som bistår ved planlagt hjemmefødsel etter avtale med kvinnen, kan kreve betaling for utgifter som ikke dekkes av trygden, det vil si for hjemmebesøk før og etter fødsel og for vaktberedskap.
§ 4
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Lovtekst
§ 4.
Helsedirektoratets kommentar
Regning for eventuelle reiseutgifter sendes kommunen, se .
Det fremgår av forskriftens § 4 at hvis medlemmet på grunn av sin helsetilstand ikke kan møte fram på behandlingsstedet til svangerskapskonsultasjon, dekker kommunen reiseutgiftene for jordmor. Ved hjemmefødsel er pasientens hjem å regne som ordinært «behandlingssted» og jordmødre har derfor ikke rett til skyssgodtgjørelse ved fødselshjelp/vendereis.
§ 6
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Lovtekst
§ 6.
Helsedirektoratets kommentar
Når en jordmor er ansatt i en helsestasjon, skal Helfo ha avtale om direkte oppgjør med helsestasjonen/kommunen. Denne avtalen kan også omfatte utgifter til svangerskapsomsorg gitt av en lege ved helsestasjonen.
Helsedirektoratets kommentarer til kapittel III. Takster for jordmorhjelp ved fødsel utenfor institusjon
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Det er ikke krav til driftsavtale eller kommunal stilling for å utløse takster etter kapittel III.
For utgifter som dekkes av trygden, er det ikke anledning til å kreve honorar ut over de fastsatte takstene, jf. forskriftens § 3. Jordmoren kan ta betaling for hjemmebesøk før og etter fødsel, samt vaktberedskap, siden dette ikke omfattes av forskriften. Jordmoren må informere kvinnen om disse utgiftene på forhånd.
Svangerskapskonsultasjon før planlagt hjemmefødsel dekkes av takstene 3a og 3b, og jordmoren kan ikke kreve betaling for dette.
Når fødselshjelpen blir utført i arbeidstiden av en jordmor som er ansatt i kommunal stilling/helsestasjon, skal kommunen fremsette krav om refusjon. Det samme gjelder fødselshjelp som strekker seg utover arbeidstiden/vakttiden hvis fødselshjelpen startet i arbeidstiden/vakttiden.
Når en jordmor gir fødselshjelp utenom arbeidstid eller vaktordning i kommunen, anses hen som privatpraktiserende jordmor. Krav fra jordmoren fremmes direkte overfor Helfo, herunder jordmorhjelp som starter i fritiden og som strekker seg ut i arbeidstiden/vakttiden.
Rundskriv til folketrygdloven § 5-13 – stønad ved fødsel utenfor institusjon
Innledning
Sist faglig oppdatert: 30.12.2024
Rundskrivet er totalrevidert av Helsedirektoratet 1. januar 2021.
Det ble sist oppdatert 30. desember 2024.
De nyeste oppdateringene i hvert kapittel/underkapittel er markert i kursiv. I tillegg vil den nyeste oppdateringen i hvert kapittel fremgå av datoen nederst på hver enkelt side. Nederst på forsiden av rundskrivet ligger lenke til tidligere versjoner av rundskrivet.
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.
Bestemmelser om formål og omfang ved stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av og rundskriv til folketrygdloven § 5-1.
Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter kapittel 5 at pasienten er medlem av folketrygden, jf. . Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2. I dette rundskrivet vil medlemmet omtales som «pasienten».
Hvis utgifter til helsetjenester dekkes etter annen lovgiving, gis det ikke stønad etter kapittel 5 i folketrygdloven, jf. § 5-1. Dette kan for eksempel gjelde når pasienter er innlagt i helseinstitusjon i spesialisthelsetjenesten, eller når pasienter har opphold i kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner.
Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan enkelte bestemmelser i folketrygdloven og tilhørende forskrifter skal forstås og praktiseres. Rundskrivet er ikke en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området, men gir utdypende kommentarer.
Helfo er Helsedirektoratets ytre etat og forvalter folketrygdloven kapittel 5 om stønad ved helsetjenester.
Relevant regelverk for stønad ved fødsel utenfor institusjon
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Det kan gis stønad til utgifter ved fødsel utenfor institusjon etter .
Andre relevante bestemmelser om fødsel utenfor institusjon er annet ledd.
Formålet med stønadsordningen
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Formålet med stønadsordningen ved fødsel utenfor institusjon er å gi delvis dekning av utgifter ved fødsel som skjer utenfor sykehus eller sykestue. Dette kan være ved planlagt hjemmefødsel, eller ved fødsel som uplanlagt skjer i hjemmet eller under transport til sykehus eller fødestue.
Helsedirektoratets kommentarer til folketrygdloven § 5-13
§ 5-13 første ledd – engangsstønad
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Lovtekst
§ 5-13. Stønad ved fødsel utenfor institusjon
Helsedirektoratets kommentar
Ved fødsel utenfor institusjon gis det en engangsstønad. Med institusjon menes i denne sammenhengen en kvinneklinikk eller fødeavdeling ved sykehus, eller en fødestue organisert fra et sykehus. Hvis fødselen skjer i en ambulanse, anses dette for å være i institusjon, og en fødsel i en ambulanse utløser derfor ikke rett til engangsstønad.
Fødsel utenfor institusjon kan være fødsel i hjemmet, eller fødsel i for eksempel en bil eller drosje på vei til et sykehus eller en fødestue.
Det kan gis en engangsstønad selv om kvinnen blir innlagt på sykehus eller fødestue rett etter fødselen og tilbringer barseltiden der.
Det er ikke et vilkår for å få engangsstønad at kvinnen har hatt utgifter forbundet med fødselen.
Ved flerbarnsfødsler gis det én engangsstønad.
§ 5-13 andre ledd – stønadens størrelse
Sist faglig oppdatert: 30.12.2024
Lovtekst
§ 5-13. Stønad ved fødsel utenfor institusjon
Helsedirektoratets kommentar
[Sist endret 12/24]
Stortinget fastsetter stønadens størrelse ved behandlingen av statsbudsjettet (Prop 1 S).
Fra 1. januar 2025 er engangsstønaden 3 450 kroner.
I tabellen vises utviklingen i stønadsbeløp siden 1994. Engangsstønaden er følgende:
1 730 kroner | (fra 1. januar 1994) |
1 765 kroner | (fra 1. januar 1996) |
2 550 kroner | (fra 1. januar 2015) |
2 680 kroner | (fra 1. januar 2018) |
2 750 kroner | (fra 1. januar 2018) |
2 830 kroner | (fra 1. januar 2019) |
2 920 kroner | (fra 1. januar 2020) |
3 013 kroner | (fra 1. januar 2021) |
3 091 kroner | (fra 1. januar 2022) |
3 184 kroner | (fra 1. januar 2023) |
3 260 kroner | (fra 1. juli 2023) |
3 324 kroner | (fra 1. januar 2024) |
3 450 kroner | (fra 1. januar 2025) |
§ 5-13 første ledd – engangsstønad
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Lovtekst
§ 5-13. Stønad ved fødsel utenfor institusjon
Helsedirektoratets kommentar
Ved fødsel utenfor institusjon gis det en engangsstønad. Med institusjon menes i denne sammenhengen en kvinneklinikk eller fødeavdeling ved sykehus, eller en fødestue organisert fra et sykehus. Hvis fødselen skjer i en ambulanse, anses dette for å være i institusjon, og en fødsel i en ambulanse utløser derfor ikke rett til engangsstønad.
Fødsel utenfor institusjon kan være fødsel i hjemmet, eller fødsel i for eksempel en bil eller drosje på vei til et sykehus eller en fødestue.
Det kan gis en engangsstønad selv om kvinnen blir innlagt på sykehus eller fødestue rett etter fødselen og tilbringer barseltiden der.
Det er ikke et vilkår for å få engangsstønad at kvinnen har hatt utgifter forbundet med fødselen.
Ved flerbarnsfødsler gis det én engangsstønad.
§ 5-13 andre ledd – stønadens størrelse
Sist faglig oppdatert: 30.12.2024
Lovtekst
§ 5-13. Stønad ved fødsel utenfor institusjon
Helsedirektoratets kommentar
[Sist endret 12/24]
Stortinget fastsetter stønadens størrelse ved behandlingen av statsbudsjettet (Prop 1 S).
Fra 1. januar 2025 er engangsstønaden 3 450 kroner.
I tabellen vises utviklingen i stønadsbeløp siden 1994. Engangsstønaden er følgende:
1 730 kroner | (fra 1. januar 1994) |
1 765 kroner | (fra 1. januar 1996) |
2 550 kroner | (fra 1. januar 2015) |
2 680 kroner | (fra 1. januar 2018) |
2 750 kroner | (fra 1. januar 2018) |
2 830 kroner | (fra 1. januar 2019) |
2 920 kroner | (fra 1. januar 2020) |
3 013 kroner | (fra 1. januar 2021) |
3 091 kroner | (fra 1. januar 2022) |
3 184 kroner | (fra 1. januar 2023) |
3 260 kroner | (fra 1. juli 2023) |
3 324 kroner | (fra 1. januar 2024) |
3 450 kroner | (fra 1. januar 2025) |
Søknad om stønad
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Søknad om engangsstønad sendes til Helfo digitalt eller på papirblankett – se www.helsenorge.no/betaling-for-helsetjenester/engangsstonad-ved-hjemmefodsel/.
Innledning
Sist faglig oppdatert: 30.12.2024
Rundskrivet er totalrevidert av Helsedirektoratet 1. januar 2021.
Det ble sist oppdatert 30. desember 2024.
De nyeste oppdateringene i hvert kapittel/underkapittel er markert i kursiv. I tillegg vil den nyeste oppdateringen i hvert kapittel fremgå av datoen nederst på hver enkelt side. Nederst på forsiden av rundskrivet ligger lenke til tidligere versjoner av rundskrivet.
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.
Bestemmelser om formål og omfang ved stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av og rundskriv til folketrygdloven § 5-1.
Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter kapittel 5 at pasienten er medlem av folketrygden, jf. . Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2. I dette rundskrivet vil medlemmet omtales som «pasienten».
Hvis utgifter til helsetjenester dekkes etter annen lovgiving, gis det ikke stønad etter kapittel 5 i folketrygdloven, jf. § 5-1. Dette kan for eksempel gjelde når pasienter er innlagt i helseinstitusjon i spesialisthelsetjenesten, eller når pasienter har opphold i kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner.
Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan enkelte bestemmelser i folketrygdloven og tilhørende forskrifter skal forstås og praktiseres. Rundskrivet er ikke en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området, men gir utdypende kommentarer.
Helfo er Helsedirektoratets ytre etat og forvalter folketrygdloven kapittel 5 om stønad ved helsetjenester.
Relevant regelverk for stønad ved fødsel utenfor institusjon
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Det kan gis stønad til utgifter ved fødsel utenfor institusjon etter .
Andre relevante bestemmelser om fødsel utenfor institusjon er annet ledd.
Formålet med stønadsordningen
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Formålet med stønadsordningen ved fødsel utenfor institusjon er å gi delvis dekning av utgifter ved fødsel som skjer utenfor sykehus eller sykestue. Dette kan være ved planlagt hjemmefødsel, eller ved fødsel som uplanlagt skjer i hjemmet eller under transport til sykehus eller fødestue.
Helsedirektoratets kommentarer til folketrygdloven § 5-13
§ 5-13 første ledd – engangsstønad
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Lovtekst
§ 5-13. Stønad ved fødsel utenfor institusjon
Helsedirektoratets kommentar
Ved fødsel utenfor institusjon gis det en engangsstønad. Med institusjon menes i denne sammenhengen en kvinneklinikk eller fødeavdeling ved sykehus, eller en fødestue organisert fra et sykehus. Hvis fødselen skjer i en ambulanse, anses dette for å være i institusjon, og en fødsel i en ambulanse utløser derfor ikke rett til engangsstønad.
Fødsel utenfor institusjon kan være fødsel i hjemmet, eller fødsel i for eksempel en bil eller drosje på vei til et sykehus eller en fødestue.
Det kan gis en engangsstønad selv om kvinnen blir innlagt på sykehus eller fødestue rett etter fødselen og tilbringer barseltiden der.
Det er ikke et vilkår for å få engangsstønad at kvinnen har hatt utgifter forbundet med fødselen.
Ved flerbarnsfødsler gis det én engangsstønad.
§ 5-13 andre ledd – stønadens størrelse
Sist faglig oppdatert: 30.12.2024
Lovtekst
§ 5-13. Stønad ved fødsel utenfor institusjon
Helsedirektoratets kommentar
[Sist endret 12/24]
Stortinget fastsetter stønadens størrelse ved behandlingen av statsbudsjettet (Prop 1 S).
Fra 1. januar 2025 er engangsstønaden 3 450 kroner.
I tabellen vises utviklingen i stønadsbeløp siden 1994. Engangsstønaden er følgende:
1 730 kroner | (fra 1. januar 1994) |
1 765 kroner | (fra 1. januar 1996) |
2 550 kroner | (fra 1. januar 2015) |
2 680 kroner | (fra 1. januar 2018) |
2 750 kroner | (fra 1. januar 2018) |
2 830 kroner | (fra 1. januar 2019) |
2 920 kroner | (fra 1. januar 2020) |
3 013 kroner | (fra 1. januar 2021) |
3 091 kroner | (fra 1. januar 2022) |
3 184 kroner | (fra 1. januar 2023) |
3 260 kroner | (fra 1. juli 2023) |
3 324 kroner | (fra 1. januar 2024) |
3 450 kroner | (fra 1. januar 2025) |
§ 5-13 første ledd – engangsstønad
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Lovtekst
§ 5-13. Stønad ved fødsel utenfor institusjon
Helsedirektoratets kommentar
Ved fødsel utenfor institusjon gis det en engangsstønad. Med institusjon menes i denne sammenhengen en kvinneklinikk eller fødeavdeling ved sykehus, eller en fødestue organisert fra et sykehus. Hvis fødselen skjer i en ambulanse, anses dette for å være i institusjon, og en fødsel i en ambulanse utløser derfor ikke rett til engangsstønad.
Fødsel utenfor institusjon kan være fødsel i hjemmet, eller fødsel i for eksempel en bil eller drosje på vei til et sykehus eller en fødestue.
Det kan gis en engangsstønad selv om kvinnen blir innlagt på sykehus eller fødestue rett etter fødselen og tilbringer barseltiden der.
Det er ikke et vilkår for å få engangsstønad at kvinnen har hatt utgifter forbundet med fødselen.
Ved flerbarnsfødsler gis det én engangsstønad.
§ 5-13 andre ledd – stønadens størrelse
Sist faglig oppdatert: 30.12.2024
Lovtekst
§ 5-13. Stønad ved fødsel utenfor institusjon
Helsedirektoratets kommentar
[Sist endret 12/24]
Stortinget fastsetter stønadens størrelse ved behandlingen av statsbudsjettet (Prop 1 S).
Fra 1. januar 2025 er engangsstønaden 3 450 kroner.
I tabellen vises utviklingen i stønadsbeløp siden 1994. Engangsstønaden er følgende:
1 730 kroner | (fra 1. januar 1994) |
1 765 kroner | (fra 1. januar 1996) |
2 550 kroner | (fra 1. januar 2015) |
2 680 kroner | (fra 1. januar 2018) |
2 750 kroner | (fra 1. januar 2018) |
2 830 kroner | (fra 1. januar 2019) |
2 920 kroner | (fra 1. januar 2020) |
3 013 kroner | (fra 1. januar 2021) |
3 091 kroner | (fra 1. januar 2022) |
3 184 kroner | (fra 1. januar 2023) |
3 260 kroner | (fra 1. juli 2023) |
3 324 kroner | (fra 1. januar 2024) |
3 450 kroner | (fra 1. januar 2025) |
Søknad om stønad
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Søknad om engangsstønad sendes til Helfo digitalt eller på papirblankett – se www.helsenorge.no/betaling-for-helsetjenester/engangsstonad-ved-hjemmefodsel/.
Rundskriv til folketrygdloven § 5-14 – legemidler
Innledning
Sist faglig oppdatert: 25.06.2024
Rundskrivet er omarbeidet i sin helhet av Helsedirektoratet 1. juli 2022.
Det ble sist oppdatert 25. juni 2024.
De nyeste oppdateringene i hvert kapittel/underkapittel er markert i kursiv. I tillegg vil den nyeste oppdateringen i hvert kapittel fremgå av datoen nederst på hver enkelt side. Nederst på forsiden av rundskrivet ligger lenke til tidligere versjoner av rundskrivet.
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.
Bestemmelser om formål og omfang ved stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av og rundskriv til folketrygdloven § 5-1.
Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter kapittel 5 at pasienten er medlem av folketrygden, jf. . Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2. I dette rundskrivet vil medlemmet omtales som «pasienten».
Hvis utgifter til helsetjenester dekkes etter annen lovgiving, gis det ikke stønad etter kapittel 5 i folketrygdloven, jf. § 5-1. Dette kan for eksempel gjelde når pasienter er innlagt i helseinstitusjon i spesialisthelsetjenesten, eller når pasienter har opphold i kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner.
Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan enkelte bestemmelser i folketrygdloven og tilhørende forskrifter skal forstås og praktiseres. Rundskrivet er ikke en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området, men gir utdypende kommentarer.
Helfo er Helsedirektoratets ytre etat og forvalter folketrygdloven kapittel 5 om stønad ved helsetjenester.
Her finner du versjonen av rundskrivet som gjaldt før 1. juli 2022 (PDF).
Relevant regelverk for stønad til legemidler
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Helsedirektoratets kommentarer til blåreseptforskriftens bestemmelser om stønad til legemidler
Sist faglig oppdatert: 23.11.2023
Her utdyper vi bestemmelser i .
§ 1 Formål
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 1. Formål
Helsedirektoratets kommentar
Sykdom
I kongelig resolusjon av 6. juni 2003 er det presisert at forståelsen av sykdom innebærer at det ikke kan gis stønad til forebygging av sykdom hos friske personer.
Dette innebærer blant annet at det ikke kan gis stønad til
- reisevaksiner og forebyggende behandling mot malaria
- legemidler som brukes til å påvise sykdom (diagnostika)
- legemidler til infertilitetsbehandling
- legemidler som skal benyttes som prevensjon
Legemidler til infertilitetsbehandling og legemidler som skal benyttes som prevensjon, kan man få delvis dekket etter bidragsordningen i folketrygdloven § 5-22, se rundskriv til folketrygdloven § 5-22 – bidrag til spesielle formål.
Nødvendige utgifter
Det gis bare stønad til nødvendige utgifter. Det vil si at behandlingen skal gi en dokumentert helsegevinst.
Dette innebærer blant annet at det ikke kan gis stønad til
- homeopatiske og antroposofiske legemidler
- legemidler som benyttes i utprøvende behandling
Kravet om "nødvendig utgift" innebærer også at det ikke skal gis stønad til andre produkter med tilnærmet lik nytte hvis de har en høyere kostnad.
§ 1a Saklig virkeområde
Sist faglig oppdatert: 08.06.2023
Lovtekst
§ 1a. Saklig virkeområde
Helsedirektoratets kommentar
Finansiering etter annen lovgivning
[Endret 06/23]
Hvis det offentlige gir stønad etter annen lovgivning, gis det ikke stønad etter blåreseptforskriften.
Regionale helseforetak har ansvar for å finansiere spesialisthelsetjenester, jf. §§ 2-1 a og 5-2. Det gis derfor ikke stønad etter blåreseptforskriften til
- legemidler brukt i offentlige eller private sykehus (inkludert poliklinisk behandling)
- legemidler som står på listen over legemidler som er finansiert av spesialisthelsetjenesten (RHF-legemiddelliste)
- legemidler som benyttes i legemiddelassistert rehabilitering (LAR)
- legemidler som benyttes i behandling av opioidavhengighet utenfor LAR (substitusjonslegemidler med tilhørende, eller etterfølgende, støttebehandling)
- legemidler til behandling av psykisk lidelse i forbindelse med tvungent psykisk helsevern
- utprøvende behandling med legemidler som tilbys av de regionale helseforetakene
Kommunene har ansvar for å dekke utgiftene for pasienter som oppholder seg i institusjoner, jf. første ledd punkt 6 c og .
Unntak: Innsatte i fengsel og personer som mottar hjemmesykepleie i kommunen, har rett til stønad etter blåreseptforskriften.
§ 1b Stønad til legemidler
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 1b. Stønad til legemidler
initiering, evaluering og avslutning av behandlingen styres av lege i spesialisthelsetjenesten, inntak eller tilførsel av legemidlet krever fysisk overvåkning eller beredskap av spesialisthelsetjenesten eller inntak eller tilførsel av legemidlet krever utstyr som i all hovedsak besittes av spesialisthelsetjenesten.
Helsedirektoratets kommentar
Alvorlig sykdom
Sykdommen som skal behandles, må være alvorlig. Ved behandling av risikofaktorer må det være høy sannsynlighet for at disse medfører eller forverrer en alvorlig sykdom. Se nærmere detaljer om tilstandens alvorlighet i kapittel 3.
Alvorlighetskriteriet innebærer at det som hovedregel ikke kan gis stønad for mer bagatellmessige tilstander, som for eksempel naturlig håravfall, neglesopp, hirsutisme, sikling og melasma.
Behandling over en langvarig periode
Langvarig bruk vil si at det er sannsynliggjort et behov for bruk av ett eller flere legemidler i minst tre måneder i løpet av ett år for samme sykdom. Tremånedersperioden trenger ikke være sammenhengende; flere kortere perioder kan slås sammen. Benyttes flere legemidler for samme sykdom, må den samlede behandlingstiden vare minst tre måneder.
Alvorlig sykdom som gjør det påkrevd å ha et legemiddel i beredskap store deler av året, oppfyller kravet til langvarig behandling.
Vilkårene for alvorlig sykdom og behov for behandling over en langvarig periode gjelder ikke for stønad til legemidler ved smittsomme sykdommer som omfattes av blåreseptforskriften § 4.
Det kan også gis stønad til legemidler ved risiko for gjentatt behandling over en langvarig periode. Det vil si at det kan gis stønad for kortvarig behandling med legemidler som erstatter eller forhindrer annen langvarig legemiddelbehandling og/eller ikke-medikamentell behandling.
Ikke alt dekkes etter blåreseptforskriften
Det kan ikke gis stønad til
- legemidler som hovedsakelig skal benyttes i behandlingen av nikotinavhengighet
- kalk og vitamin D ved forebygging av, eller ved, etablert osteoporose
- lavdose acetylsalisylsyre enterotabletter benyttet som tromboseprofylakse – andre formuleringer enn enterotabletter kan dekkes til barn som ikke kan svelge tabletter og til voksne med alvorlige svelgevansker
- legemidler som brukes i forbindelse med behandling i utlandet, hvor behandling i utlandet ikke dekkes av folketrygden
§ 2 Forhåndsgodkjent refusjon
Sist faglig oppdatert: 25.06.2024
Lovtekst
§ 2. Forhåndsgodkjent refusjon
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 06/24]
Et legemiddel kan tas opp på hvis vilkårene i er oppfylt. Refusjonslisten oppdateres fortløpende av Direktoratet for medisinske produkter (DMP), jf. .
Legemidler på refusjonslisten kan rekvireres direkte på blå resept hvis følgende tre kriterier er oppfylt:
- bruken av legemiddelet står oppført under refusjonsberettiget bruk
- pasientens sykdom omfattes av en refusjonskode
- eventuelle refusjonsvilkår er oppfylt
Når det er et vilkår at legemiddelet skal rekvireres av en spesialist, skal resepten rekvireres av en spesialist innen det aktuelle fagområdet hver gang resepten fornyes.
§ 3 første ledd: legemidler det kan gis stønad til
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 3. Stønad til legemidler etter individuell søknad
Helsedirektoratets kommentar
Det kan gis stønad til legemidler som ikke er omfattet av § 2, etter individuell søknad.
Det kan gis stønad til
- markedsførte legemidler brukt på godkjent bruksområde
- markedsførte legemidler brukt utenfor godkjent bruksområde ("off-label"-bruk)
- legemidler som ikke er markedsført i Norge (uregistrerte legemidler)
Legen må i søknaden oppgi hvilket legemiddel det søkes stønad til, og hva det aktuelle legemiddelet skal behandle. Den sykdommen eller tilstanden som skal behandles med det aktuelle legemiddelet, skal beskrives så spesifikt som mulig i søknaden. Hvis det er symptombehandling, skal symptomet oppgis som diagnose.
§ 3 første ledd: alvorlighet, nytte og ressursbruk
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 3. Stønad til legemidler etter individuell søknad
Helsedirektoratets kommentar
Det kan gis stønad til legemidler etter individuell søknad hvis prioriteringskriteriene er oppfylt. De tre prioriteringskriteriene er
- alvorlighet
- nytte
- ressursbruk
Prioriteringskriteriene skal vurderes samlet og veies mot hverandre. Det vil si at det kan gis stønad der det kan dokumenteres at ressursbruken står i et rimelig forhold til nytten av legemiddelet gitt tilstandens alvorlighet.
Alle relevante helseeffekter og kostnader (for pasienten og i helsesektoren) som enten oppstår eller kan forventes å endres som følge av legemiddelbehandlingen, skal inngå i vurderingen.
Følgende forhold vektlegges ikke:
- produksjonsvirkninger (for eksempel økt yrkesdeltakelse) som følge av legemiddelbehandlingen
- konsekvenser av helsehjelp for pasienters framtidige forbruk av offentlige tjenester og mottak av stønader/pensjoner – dette vil si at ikke-relaterte helsetjenestekostnader og -besparelser ikke skal vektlegges
- kjønn, etnisk tilhørighet, tidligere helseskadelig adferd, livssyn, seksuell orientering og sosial status
Se utfyllende informasjon i «Meld.St.34 (2015-2016) Verdier i pasientens helsetjeneste, Melding om prioritering».
Tilstandens alvorlighet
Alvorlighetskriteriet vurderes ut fra hvor mange gode leveår som forventes tapt ved fravær av behandlingen det søkes om. Utgangspunktet for vurderingen er dagens standardbehandling. Ved forebyggende tiltak skal alvorligheten vurderes ut fra sykdommen pasienten risikerer å få ved fravær av behandling. En tilstands alvorlighet skal derfor vurderes ut fra
- risiko for død eller funksjonstap
- graden av fysisk og psykisk funksjonstap
- smerter, fysisk eller psykisk ubehag
Både nå-situasjonen, varighet og tap av framtidige leveår har betydning for graden av alvorlighet. Graden av alvorlighet øker jo mer det haster å komme i gang med helsehjelp. I særskilte tilfeller kan også andre forhold som gjør pasientens sykdom eller totalsituasjon mer alvorlig, vektlegges. Slike forhold kan for eksempel være tilfeller der tilstanden uten helsehjelp setter pasienten i en uverdig situasjon.
Helsetap knyttet til sykdommen før behandlingsstart skal ikke vektlegges, bare fremtidig helsetap. Gode leveår inneholder to dimensjoner – levetid og livskvalitet.
Komorbiditet og bivirkninger:
Alvorlighetsgraden skal bare påvirkes av
Forekomst av flere ulike sykdommer eller lidelser samtidig hos samme person.
hvis de øvrige sykdommene/plagene kan relateres til tilstanden som en legemiddelbehandling er rettet mot. Dette innebærer for eksempel at fysiske funksjonshemninger hos kreftpasienter ikke har betydning for vurderingen av alvorlighet ved vurderingen av et kreftlegemiddel.For legemiddelbehandling som rettes mot hovedtilstanden, er det den samlede alvorlighetsgraden til hovedtilstanden og plagene som følger av den, som skal inngå i vurderingen.
For legemiddelbehandling som rettes mot plager som følger av hovedtilstanden (og ikke har virkning på hovedtilstanden), er det som hovedregel bare følgeplagene som skal inngå i vurderingen, og ikke hovedtilstanden.
Eksempel: Hvis en sykdom medfører smerte, bør tap av gode leveår knyttet til smerten alene vurderes, slik at alvorlighetsgraden er den samme uavhengig av årsaken til smerten.
Tilsvarende gjelder som hovedregel ved legemiddelbehandling som rettes mot bivirkninger som følger av behandling av en hovedtilstand. Alvorlighetsgraden skal da vurderes ut fra bivirkningene, og ikke hovedtilstanden.
Eksempel: Hvis behandling av en sykdom medfører kvalme, bør tap av gode leveår knyttet til kvalmen alene vurderes, slik at alvorlighetsgraden er den samme uavhengig av årsaken til kvalmen.
For legemiddelbehandling rettet mot plager som ikke er relatert til hovedtilstanden, er det alvorlighetsgraden til plagen, og ikke hovedtilstanden, som skal inngå i vurderingen.
Antall tapte gode leveår vil være høyere for de som taper store deler av sitt framtidige liv grunnet sykdom. Dermed vil det, selv om alder ikke inngår som et direkte kriterium, i mange tilfeller innebære at sykdommer som rammer yngre, vil betraktes som mer alvorlige enn sykdommer som rammer eldre.
Eksempel: Dødelig sykdom: En tilstand rammer 40-åringer og har en prognose på fem gode leveår. Denne pasientgruppen vil da tape (80-40-5) = 35 gode leveår. En annen tilstand rammer 70-åringer, også denne med en prognose på fem gode leveår og forventet antall gode leveår, uten sykdom 80 gode leveår. Denne gruppen vil tape (80-70-5) = 5 gode leveår. Siden 40- åringene vil tape flere gode leveår, vil denne tilstanden dermed bli vurdert til å være mer alvorlig enn tilstanden som rammer 70-åringer, selv om prognosen er lik.
Legemiddelbehandlingens nytte
Prioriteten av en legemiddelbehandling øker i tråd med den forventede nytten av behandlingen. Den forventede nytten av et tiltak vurderes ut fra om kunnskapsbasert praksis tilsier at helsehjelp kan øke pasientens livslengde og/eller livskvalitet gjennom å gi økt sannsynlighet for
- overlevelse eller redusert funksjonstap
- fysisk eller psykisk funksjonsforbedring
- reduksjon av smerter, fysisk eller psykisk ubehag
Det er hensiktsmessig å skille mellom to former for nytte:
- direkte nytte: den direkte helseforbedringen for pasienten
- indirekte nytte: helseforbedringer for pårørende og andre nære relasjoner, samt øvrige gevinster for både pasienten, pårørende og samfunnet
Legemiddeleffekten vurderes som hovedregel ut fra tilgjengelig publisert vitenskapelig dokumentasjon. Den medisinske effekten vurderes ut fra studiens størrelse, og klinisk relevans som dokumentert i studiene.
Studienes kvalitet i form av type studie og studiepopulasjonens størrelse bør også inngå i denne vurderingen. Som utgangspunkt skal vurderingen gjøres opp mot forskjellen mellom dagens standardbehandling og legemiddelbehandlingen det søkes om. I mange tilfeller vil det imidlertid ikke foreligge studier som sammenligner legemiddelbehandlingen det søkes om, med dagens standardbehandling. Hvis alle de andre faktorene er like, skal stor usikkerhet knyttet til effektdokumentasjon gi lavere prioritet.
Indirekte nytte kan telles med i vurdering av nytte. Eksempler på forhold som kan bli vektlagt i prioriteringsvurderinger på klinisk nivå:
- pasienten settes i en uverdig situasjon uten helsehjelp
- forhold knyttet til pasientens pårørende
- behov for pleie og omsorg, der effekt av en legemiddelbehandling ofte ikke kan måles som endringer i pasientens helsetilstand
Ressursbruk
Ressursbruken må stå i et rimelig forhold til nytten av legemiddelet gitt tilstandens alvorlighet. Ved høy alvorlighet aksepteres høyere ressursbruk sett i sammenheng med nytten, enn ved lavere alvorlighet.
Alle relevante helseeffekter og kostnader for pasienten og i helsesektoren som enten oppstår eller kan forventes å endres som følge av legemiddelbehandlingen, skal inngå i vurderingen.
Hensynet til andre berørte kan også bety noe for prioriteringen. Forhold knyttet til pasientens pårørende, først og fremst i tilfeller der pasienten har omsorgsansvar for andre, kan tillegges vekt.
Et tiltaks prioritet øker desto mindre ressurser tiltaket legger beslag på. Med ressursbruk menes det hovedsakelig forbruk av varer og tjenester, tidsbruk og kapitalbruk.
Transportkostnader knyttet til reiser til og fra behandling kan også vektlegges i vurderingen. Hvis det er relevant og godt dokumentert, kan nødvendige transportkostnader til pårørende også inkluderes.
Krav til dokumentasjon av alvorlighet, nytte og ressursbruk
Legen har ansvar for at ressursbruken står i et rimelig forhold til nytten av legemiddelet, tilstandens alvorlighet tatt i betraktning. Det er alvorlighetsgraden av sykdommen/tilstanden for den enkelte pasienten som legen skal oppgi i søknaden, ikke alvorlighetsgraden til sykdommen/tilstanden generelt. Skal legen behandle pasienten for risikofaktorer for alvorlig sykdom og det ikke finnes legemidler som kan rekvireres direkte på blå resept for dette formålet, må årsakssammenhengen mellom risikofaktorer og fremtidig sykdom begrunnes. Det skal også begrunnes at det er høy sannsynlighet for at risikofaktorene vil medføre eller forverre alvorlig sykdom. Slike risikofaktorer oppfattes som en sykelig tilstand som omfattes av blåreseptordningens formål.
I søknaden må legen redegjøre for eventuelle individuelle forhold som skal vektlegges i vurderingen av om prioriteringskriteriene er oppfylt, se § 3 tredje ledd: særskilte forhold ved pasienten.
Helfo vil etterspørre dokumentasjon i de tilfellene legen må redegjøre for dette.
For å vurdere legemiddelbehandlingens nytte og ressursbruk vil Helfo som hovedregel ta utgangspunkt i tilgjengelig publisert vitenskapelig dokumentasjon av effekt og legemiddelkostnaden for behandlingen det søkes om. Se også tilleggsvilkår for dokumentasjon av effekt ved bruk utenfor godkjent indikasjon.
Helfo kan sette nærmere vilkår for definisjonen av alvorlighet for enkelte sykdommer. Helfo vil som hovedregel ta utgangspunkt i sykdommens/tilstandens alvorlighet på gruppenivå. Hvis det finnes legemidler som kan rekvireres direkte på blå resept for den aktuelle sykdommen, er sykdommen eller risikofaktoren for sykdom som hovedregel å anse som alvorlig.
§ 3 første ledd: krav til tidligere behandling og tungtveiende medisinske hensyn
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 3. Stønad til legemidler etter individuell søknad
Helsedirektoratets kommentar
Relevant tidligere behandling
Ved søknad om legemidler etter § 3 er det krav om at relevante forhåndsgodkjente legemidler for sykdommen/tilstanden det søkes om, skal være forsøkt. Det kan bare gis stønad hvis det foreligger tungtveiende medisinske hensyn til at relevante forhåndsgodkjente legemidler ikke kan benyttes.
For bruk av legemidler der det er nødvendig for oppfyllelse av prioriteringskriteriene, kan det bli stilt andre særskilte krav til tidligere behandling.
I vurdering av hva som anses å være relevant behandling for den aktuelle tilstanden skal Helfo vektlegge følgende:
- Hva finnes eventuelt av sammenlignbare forhåndsgodkjente eller markedsførte legemidler med egnet legemiddelformulering? Som hovedregel er et legemiddel først å anse som relevant når det er markedsført.
- Ved søknad om lokalbehandling stilles som hovedregel ikke krav til at legemidler til systemisk bruk har vært benyttet først.
- Legemidler som de regionale helseforetakene har finansieringsansvar for, kan være relevante, selv om de ikke er markedsførte.
- Hva anses for å være gjeldende behandlingspraksis?
- Som hovedregel vektlegges anbefalinger i nasjonale faglige retningslinjer, veiledere og handlingsplaner.
- For terapiområder der dette ikke finnes, kan anbefalinger i faglige retningslinjer fra Legeforeningen (spesialistforeninger) eller internasjonale faglige retningslinjer vektlegges.
I vurderingen av om en behandling anses som relevant for den aktuelle tilstanden, skal Helfo ikke vektlegge om den vil kunne finansieres av det offentlige.
Tungtveiende medisinske hensyn
Med tungtveiende medisinske hensyn menes følgende:
- Relevante legemidler er forsøkt uten tilstrekkelig effekt.
- Relevante legemidler har gitt uakseptable bivirkninger.
- Relevante legemidler kan ikke benyttes på grunn av kontraindikasjoner, tungtveiende forsiktighetsregler eller uakseptabel høy risiko for
En bivirkning anses som alvorlig når den er dødelig, livstruende, krever eller forlenger en sykehusinnleggelse, medfører vedvarende eller betydelig nedsatt funksjonsevne eller arbeidsuførhet, eller gir en medfødt anomali/fødselsdefekt.
for den aktuelle pasienten. Kontraindikasjoner, bivirkningsrisiko og forsiktighetsregler kan også være knyttet til andre sykdommer eller tilstander pasienten har, eller annen behandling som pasienter får. - Relevante legemidler kan ikke benyttes grunnet betydelige problemer med
Compliance betyr oppfølging, føyelighet. I denne sammenhengen brukes ordet særlig i betydningen etterlevelse, i hvilken grad pasienter følger legens råd om legemiddelbruk.
Kilde: Store medisinske leksikon
, herunder liten sykdomsinnsikt eller store konsentrasjonsproblemer grunnet sykdom hos pasienten. Eksempler på dette er psykiatriske pasienter, pasienter med demens, barn og pasienter med ADHD. - Relevante legemidler kan ikke benyttes på grunn av uegnet styrke eller formulering.
Legen må i søknaden opplyse om hvilke forhåndsgodkjente legemidler (ett eller flere) og eventuelt hvilke markedsførte legemidler som er forsøkt, eller vurdert forsøkt, og begrunne hvorfor de ikke kan benyttes.
§ 3 andre ledd: legemidler det kan gis stønad til – krav til metodevurdering
Sist faglig oppdatert: 25.06.2024
Lovtekst
§ 3. Stønad til legemidler etter individuell søknad
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 06/24]
For legemidler med markedsføringstillatelse etter 1. januar 2018 er det krav til
En metodevurdering er en systematisk vurdering av kunnskapsgrunnlaget for effekt og sikkerhet av et tiltak. Et formål med en metodevurdering er å vurdere tilgjengelig dokumentasjon og synliggjøre forskjeller mellom metoder. På denne måten synliggjøres verdien av en metode sammenlignet med en annen metode. Vanligvis sammenligner man med det som er standard behandling i dag. Metodevurderinger brukes som grunnlag for prioriteringer og beslutninger om bruk, innføring og utfasing av metoder.
Kilde: nyemetoder.no
. Det er Direktoratet for medisinske produkter (DMP) som gjennomfører metodevurderinger for vurdering av stønad til enkeltlegemidler etter blåreseptforskriften. Metodevurderingen resulterer i en metodevurderingsrapport (dmp.no).Krav til metodevurdering gjelder der et firma søker om markedsføringstillatelse for
- et nytt legemiddel, som for eksempel inneholder et nytt virkestoff
- en ny indikasjon av et etablert legemiddel
Det gis ikke stønad til legemidler (uansett bruk) omfattet av kravet til metodevurdering før det foreligger en beslutning om refusjon fra DMP eller Helse- og omsorgsdepartementet. Denne beslutningen kommer i etterkant av en metodevurdering. Det gis heller ikke refusjon for utlegg til slike legemidler som er kjøpt før en beslutning foreligger.
Helsedirektoratet kan be DMP om å gjennomføre metodevurderinger for eldre legemidler. Ved gjennomføring av en metodevurdering for slike legemidler skal søknaden vurderes etter gjeldende vilkår inntil en beslutning foreligger.
§ 3 tredje ledd: særskilte forhold ved pasienten
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 3. Stønad til legemidler etter individuell søknad
Helsedirektoratets kommentar
Det kan gis stønad til enkelte pasienter hvis særskilte forhold ved pasienten gjør at nytten av legemiddelbehandlingen, ressursbruken eller tilstandens alvorlighet skiller seg klart fra pasientgruppen i følgende tilfeller:
- når legemidler er metodevurdert, men der prioriteringskriteriene ikke er oppfylt på gruppenivå
- når legemidler er metodevurdert, og der prioriteringskriteriene er oppfylt på gruppenivå, men forhåndsgodkjent refusjon ikke er innvilget fordi fullmaktsgrensen jf. legemiddelforskriften § 14-7 er overskredet
Legen må i disse tilfellene redegjøre for, og dokumentere, at pasienten skiller seg klart fra pasientgruppen for øvrig med hensyn på prioriteringskriteriene i søknaden.
§ 3 fjerde ledd: legemidler uten markedsføringstillatelse
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 3. Stønad til legemidler etter individuell søknad
Helsedirektoratets kommentar
Hvem kan søke?
Søknad om stønad til legemidler uten
Markedsføringstillatelse er i denne sammenhengen en tillatelse som utstedes etter at preparatet er godkjent som farmasøytisk spesialpreparat. Produsenten har lov til å reklamere for sitt produkt i Norge, men det foreligger ikke norske priser og pakninger på produktet, da produsenten ikke trenger å ha markedsført preparatet. Produsenten må selv søke om å få markedsført produktet sitt i Norge.
skal komme fra spesialist i sykdommens fagfelt eller tilgrensende behandlingsområder, eller fra en lege ved et offentlig sykehus.Jf. blåreseptforskriften § 3 sjette ledd gjelder dette også for:
Legemidler som har norsk markedsføringstillatelse og som er meldt omsatt i Norge av markedsføringsinnehaver. Disse legemidlene er oppgitt i Legemiddelsøk på Legemiddelverkets hjemmesider med markedsføringsdato. Markedsføringstillatelsen gjelder for godkjente bruksområder (indikasjoner) for legemidlet.
Som markedsført legemiddel anses også i dette rundskriv følgende:
- Legemiddel som omfattes av Apotekforeningens serviceproduksjonsordning (NAF-preparater). Disse er oppgitt under serviceproduksjon på Apotekforeningens nettside.
- Legemiddel som omsettes av Sykehusapotekene som et SA-preparat.
- ikke-markedsførte legemidler
Krav til dokumentert virkning
Det kan bare gis stønad for legemidler som ikke har markedsføringstillatelse i EØS eller Storbritannia for det aktuelle bruksområdet når legemiddelet har en vitenskapelig godt dokumentert og klinisk relevant virkning for den aktuelle sykdommen på gruppenivå. Legen må i søknaden legge ved dokumentasjon som er publisert i et vitenskapelig tidsskrift eller en database.
Helfo vurderer publisert vitenskapelig dokumentasjon basert på framlagt dokumentasjon og/eller søk i tilgjengelige databaser. Vurderingen skal vektlegge studiedesign, studiestørrelse og resultater/effekter. Som hovedregel kreves det at det foreligger randomiserte og kontrollerte studier av en viss størrelse. Der aktuell studie viser særlig god og klinisk relevant effekt, kan Helfo senke kravet til studiepopulasjonens størrelse.
For mindre pasientpopulasjoner (inntil 400 personer i Norge) kan observasjonsstudier i form av kohort-studier eller kasus-kontroll-studier unntaksvis godtas. Studiene må vise til god og klinisk relevant effekt.
Kravet anses som oppfylt hvis den aktuelle legemiddelbehandlingen er anbefalt i nasjonale faglige retningslinjer utarbeidet eller godkjent av Helsedirektoratet.
Samme effektdokumentasjon kan benyttes for alle styrker og sammenlignbare formuleringer av et virkestoff eller en kombinasjon av virkestoffer. Effektdokumentasjonen for ikke-sammenlignbare formuleringer skal vurderes selvstendig.
Som følge av krav til vitenskapelig godt dokumentert effekt vektlegges ikke
- klinisk erfaring eller opplevd effekt hos den enkelte pasienten
- retningslinjer fra andre land og norske retningslinjer utarbeidet av ulike spesialistmiljøer (unntak barn og gravide)
- sannsynlig effekt ut fra kjemisk struktur eller effekt på beslektede diagnoser/symptomer
For noen pasientgrupper vil store og langvarige kliniske studier av etiske og medisinske årsaker i begrenset grad bli gjennomført. For legemiddelbehandling av barn eller gravide, hvor det heller ikke finnes nasjonale faglige retningslinjer, kan dokumentasjonskravet vurderes som oppfylt hvis den aktuelle bruken av legemiddelet er anbefalt i anerkjente terapianbefalinger for barn eller gravide. I de anerkjente terapianbefalingene må det fremgå tydelig at den aktuelle bruken er anbefalt for tilstanden/sykdommen som skal behandles. Folketrygden dekker ikke utprøvende behandling, selv om den er anbefalt for barn eller gravide i en anerkjent terapianbefaling.
Ved vurdering av effektdokumentasjonskravet for barn er det i tillegg åpnet for å kunne vektlegge vitenskapelig dokumentasjon som viser tilstrekkelig effekt for voksne. Hvis det ikke foreligger dokumentasjon som fører til motsatt konklusjon, er det derfor ikke krav til selvstendig vitenskapelig dokumentasjon for klinisk relevant effekt ved legemiddelbehandling av barn, når dokumentasjonskravet anses oppfylt for behandling av voksne.
Unntaksvis kan effektdokumentasjonskravet for voksne anses som oppfylt hvis dokumentasjonskravet (i form av kliniske studier) anses oppfylt for behandling av barn. Dette forutsetter at det ikke foreligger dokumentasjon som taler for motsatt konklusjon, og at det ikke kan forventes at det vil gjøres kliniske studier av den aktuelle legemiddelbruken hos voksne.
Krav til tidligere behandling og tungtveiende medisinske hensyn
For legemidler uten markedsføringstillatelse stilles det følgende krav:
- Pasienten må i tilstrekkelig grad ha forsøkt relevante legemidler med markedsføringstillatelse i Norge.
- Det må foreligge tungtveiende medisinske hensyn til at relevante legemidler med markedsføringstillatelse ikke kan benyttes. Tungtveiende medisinske hensyn er beskrevet i § 3, første ledd.
§ 3 femte ledd: stønad til legemidler i reseptgruppe A eller B
Sist faglig oppdatert: 25.06.2024
Lovtekst
§ 3. Stønad til legemidler etter individuell søknad
Helsedirektoratets kommentar
[Sist endret 06/24]
Helsedirektoratet har besluttet at det bare kan gis stønad etter § 3 til legemidler i reseptgruppe A og B i følgende tilfeller:
- legemidler i reseptgruppe A og B ved behandling av kroniske, sterke smerter
- anxiolytika (ATC-gruppe N05B) ved psykiske lidelser av alvorlig og langvarig karakter
- legemidler i reseptgruppe A og B ved behandling av alvorlig og kroniske spasmer som følge av sykdom eller skade i sentralnervesystemet (refusjonskode ICD-10: R25.2)
- legemidler i reseptgruppe A og B for behandling av bivirkninger av tuberkulosebehandling (refusjonskode ICD-10: -81)
- legemidler i reseptgruppe A og B ved behandling av restless legs-syndrom (RLS) (refusjonskode ICD-10: G25.8)
- pregabalin (ATC-kode N02BF02)
- legemidler i reseptgruppe A og B for behandling av alvorlig diare
- legemidler i reseptgruppe A og B for behandling av sykdommer/tilstander der legemidler i reseptgruppe A og B er forhåndsgodkjente ved den aktuelle refusjonskoden
- legemidler i reseptgruppe A og B ved bruk som er omfattet av vedlegg 1 til folketrygdloven § 5-14 (legemiddellisten)
- legemidler i reseptgruppe A og B til bruk ved behandling av søvnproblemer kan bare dekkes ved palliativ behandling i livets sluttfase
I disse tilfellene skal det være gjort en nøye, individuell medisinsk vurdering, og det må fremgå av søknaden at følgende vilkår er oppfylt:
- Behandlingen er vurdert å gi bedring av pasientens funksjon og livskvalitet.
- Minste effektive dose benyttes slik at faren for bivirkninger og utvikling av avhengighetssyndrom er redusert.
- Det foreligger en individuell
En behandlingsplan bør utarbeides i samråd med pasienten og inneholde informasjon om
- indikasjon
- beskrivelse av undersøkelser
- hvilken lege som er ansvarlig for legemiddelbehandlingen
- behandlingens forventede varighet (kontroll og seponeringstidspunkt)
- mål for behandlingen
- plan for oppfølging (når og i hvilke tilfeller det skal skje ny vurdering i spesialisthelsetjenesten, tidspunkt for oppfølging og revisjon av planen)
Behandlingsplanen bør tilpasses omfanget av sykdomstilstanden og forventet varighet av rekvirering og behandling.
.
Det er videre et vilkår for stønad at resepten er rekvirert av en fastlege, en annen lege ved fastlegens kontor, en sykehusavdeling eller en tverrfaglig smerteklinikk. Helfo skal oppføre dette i pasientens vedtak. Stønad forutsetter at legen har rett til å rekvirere slike legemidler.
For pasienter som står utenfor fastlegeordningen, eller som av en annen grunn ikke har en fastlege, er det legen pasienten går til, som skal forstås som fastlege.
Lege må i søknader for opioider oppgi total døgndose for all behandling med opioider (ett eller flere), samlet for både fast dose og ved-behovsdose. Total døgndose oppgis som mg orale morfinekvivalenter (OMEQ).
Stønad til opioider til behandling av smerter som ikke skyldes aktiv kreftsykdom eller sykdom i livets sluttfase
Det kan gis stønad til opioider i ATC-gruppe N02A og ATC-kode N01AH01, N07BC02 og R05DA04 til behandling av kroniske sterke smerter som ikke skyldes en aktiv kreftsykdom eller sykdom i livets sluttfase. Det kan bare gis stønad til injeksjonsløsning, infusjonsløsning, nesespray og sublingvaltabletter/resoribletter hvis pasienten ikke kan benytte seg av en annen legemiddelformulering grunnet tungtveiende medisinske hensyn.
Søknaden skal utformes av pasientens fastlege, en annen lege ved fastlegens kontor, eller av en lege ved en
Med tverrfaglig smerteklinikk menes smerteklinikk ved et offentlig sykehus, eller en privat klinikk der minst én anestesiolog/nevrolog og minst én psykiater/psykolog eller en med tilsvarende relevant utdanning (for eksempel psykiatrisk sykepleier eller kognitiv terapeut) utreder smerteproblematikk.
hvis pasienten- har en avklart smertetilstand (eksempelvis artrose, osteoporose, postherpetisk nevralgi og diabetisk nevropati) og
- skal ha en samlet døgndose for alle opioider på inntil 100 mg orale morfinekvivalenter (OMEQ) per døgn og
- skal bruke markedsførte (i Norge) legemidler omfattet av ATC-gruppe N02A eller ATC-kode R05DA04
Søknader som ikke oppfyller vilkårene over, skal være utformet av en lege ved en tverrfaglig smerteklinikk. Søknader om metadon ved behandling av smerter som ikke skyldes kreft eller sykdom i livets sluttfase, skal alltid komme fra en lege ved en tverrfaglig smerteklinikk. Vedtak etter slike søknader vil bare være gyldige for metadon.
Legen må i søknaden oppgi total døgndose for all behandling med opioider (ett eller flere), samlet for både fast dose og ved-behovsdose. Total døgndose oppgis som mg orale morfinekvivalenter (OMEQ).
Legen må også oppgi om smertene er av uavklart eller avklart karakter.
Innvilgede vedtak fattes på antallet mg orale morfinekvivalenter per døgn som er oppgitt som døgndosen i søknaden. Det kan ikke gis stønad til mer enn totalt 300 mg orale morfinekvivalenter per døgn for behandling av kroniske sterke smerter.
For smerteplastre kan det fra og med 22. juni 2023 unntaksvis gis stønad til et høyere antall plaster enn hva som er normalbehovet beregnet ut fra preparatomtalen (SPC). Dette gjelder tilfeller der perorale opioider ikke anses som egnet, og legen kan dokumentere et medisinsk begrunnet behov for regelmessig, hyppigere skifte av plaster enn det som følger av preparatomtalen (SPC), for eksempel fordi plasteret faller av før pasienten har brukt opp hele mengden med virkestoff i plasteret. I slike tilfeller beregnes døgndosen på bakgrunn av hvilken mengde virkestoff som faktisk frigjøres for opptak i kroppen, innenfor en øvre grense på 300 mg orale morfinekvivalenter per døgn. I vedtaket fra Helfo vil det fremgå hvor hyppig plasteret er planlagt byttet, og apoteket kan levere ut det antallet plaster dette tilsvarer. Opplevd tap av effekt over tid regnes ikke som medisinsk begrunnelse i dette tilfellet.
Stønad til opioider til behandling av smerter som skyldes aktiv kreftsykdom
Innvilgede vedtak fattes på antallet mg orale morfinekvivalenter (OMEQ) som er oppgitt som døgndosen i søknaden, uten angivelse av en øvre grense orale morfinekvivalenter per døgn.
Søknaden skal utformes av en spesialist i sykdommens fagfelt eller tilgrensende behandlingsområder, eller av en lege ved et offentlig sykehus.
Hvis søknaden er utformet av pasientens fastlege, gjelder vilkårene som for smerter som ikke skyldes aktiv kreftsykdom eller sykdom i livets sluttfase.
Stønad til opioider til behandling av smerter ved sykdom i livets sluttfase
Innvilgede vedtak fattes på antallet mg orale morfinekvivalenter (OMEQ) som er oppgitt som døgndosen i søknaden, uten angivelse av en øvre grense orale morfinekvivalenter per døgn.
Søknaden skal utformes av en spesialist i sykdommens fagfelt eller tilgrensende behandlingsområder, eller av en lege ved et offentlig sykehus
Stønad til pregabalin (ATC-kode N02BF02) til behandling av trigeminusnevralgi eller annen kronisk, sterk nevropatisk smerte
Ved trigeminusnevralgi eller annen sterk nevropatisk smerte som ikke skyldes aktiv kreftsykdom, skal søknaden utformes av pasientens fastlege, en annen lege ved fastlegens kontor, en spesialist i nevrologi, eller av en lege ved en tverrfaglig smerteklinikk.
Ved sterk nevropatisk smerte som skyldes aktiv kreftsykdom, skal søknaden utformes av en spesialist i sykdommens fagfelt, eller av en lege ved et offentlig sykehus.
Hvis søknaden er utformet av pasientens fastlege, gjelder vilkårene som for smerter som ikke skyldes aktiv kreftsykdom eller sykdom i livets sluttfase.
For behandling med pregabalin ved kroniske sterke smerter kan det ikke gis stønad til mer enn 600 mg per døgn. Helfo fatter alltid vedtak på 600 mg per døgn i disse tilfellene.
§ 3 femte ledd: stønad til reseptfrie legemidler og legemidler unntatt reseptplikt
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 3. Stønad til legemidler etter individuell søknad
Helsedirektoratets kommentar
Som hovedregel kan det ikke gis stønad til
- reseptfrie legemidler
- legemidler i reseptfri pakning
- ikke-markedsførte legemidler som ville vært ansett som reseptfrie eller unntatt reseptplikt i Norge
Helsedirektoratet har besluttet at det kan gis stønad til reseptfrie legemidler i følgende tilfeller:
- systemiske legemidler med innhold av ett vitamin eller mineral – legemidler med innhold av flere vitaminer eller mineraler kan dekkes når legemidler med innhold av ett vitamin eller mineral ikke finnes, eller ved mangelsituasjoner
- legemidler spesifisert som unntak i vedlegg 1 til § 5-14 legemiddellisten
- legemidler med et virkestoff som det gis stønad til ved aktuell sykdom, der det er behov for styrke og/eller formulering som ikke finnes i reseptpliktig pakning – unntaket gjelder for barn til og med 17 år
§ 3 sjette ledd: Hvem kan søke?
Sist faglig oppdatert: 24.01.2023
Lovtekst
§ 3. Stønad til legemidler etter individuell søknad
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 06/23]
Legen skal søke på vegne av pasienten.
Søknaden skal komme fra en lege ved et offentlig sykehus i følgende tilfeller:
- Søknaden gjelder følgende legemidler: Wegovy (semaglutid). Fra 24. januar 2023 gjelder dette også for Saxenda (liraglutid).
Søknaden skal komme fra en spesialist i sykdommens fagfelt eller tilgrensende behandlingsområder, eller fra en lege ved et offentlig sykehus, i følgende tilfeller:
- Legemiddelet er ikke markedsført for den aktuelle bruken i Norge.
- Legemiddelet er i reseptgruppe A og B. Se unntak for opioider og pregabalin i rundskrivet til blåreseptforskriften § 3 femte ledd.
- Søknaden gjelder følgende legemidler: Repatha (evolokumab), Praluent (alirokumab), Leqvio (inklisiran), Aimovig (erenumab), Ajovy (fremanezumab), Emgality (galkanezumab), botulinumtoksinlegemidler og testosteronlegemidler.
- Legemiddelet skal brukes til behandling av sykdom hvor det er tilknyttet spesialistvilkår til refusjonskoden for alle legemidler i refusjonslisten – se tabell:
Nr. | Vilkår | ICD-10 refusjonskode |
125 | Behandlingen skal være instituert i sykehus, i sykehuspoliklinikk eller av spesialist i indremedisin, nevrokirurgi, nevrologi, pediatri eller fødselshjelp og kvinnesykdommer | E28.3, E89.4, Q96 |
153 | Behandlingen skal være instituert av spesialist i øyesykdommer, revmatologi eller sykehusavdeling med tilsvarende spesialitet | -40 |
241 | Behandlingen skal være instituert av spesialist i urologi, indremedisin, nevrokirurgi, nevrologi, pediatri eller av sykehusavdeling eller poliklinikk med tilsvarende spesialitet | E23, E31, E89.3, E89.5, Q55.0, Q98 |
Helsedirektoratet kan gjøre unntak fra krav om søknad fra spesialist i vedlegg 1 til § 5-14 legemiddellisten.
§ 3 sjette ledd: tidsbegrensning av vedtak
Sist faglig oppdatert: 25.06.2024
Lovtekst
§ 3. Stønad til legemidler etter individuell søknad
Helsedirektoratets kommentar
[Sist endret 06/24]
Vedtak skal som hovedregel ikke tidsbegrenses.
Følgende vedtak skal tidsbegrenses:
- Legemidler med semaglutid til bruk ved diabetes mellitus type 2. Vedtak skal tidsbegrenses for 14 måneder.
- Legemidler ved bruk i palliativ behandling i livets sluttfase (-90). Vedtak skal tidsbegrenses for ett år fra søknadsdato.
- Opioider ved alle bruksområder. Vedtak skal tidsbegrenses for ett år fra søknadsdato.
- Øvrige legemidler i reseptgruppe A og B med tilleggsvilkår (se over): Vedtak skal tidsbegrenses for to år fra søknadsdato. Vedtak på pregabalin skal ikke tidsbegrenses. Unntak: Ikke-markedsførte legemidler, der vedtak skal tidsbegrenses for ett år fra søknadsdato.
- Fengselsinnsatt som er uten medlemskap i folketrygden: Vedtak skal tidsbegrenses for ett år fra søknadsdato.
- Asylsøker som har asylsøknaden sin under behandling: Vedtak skal tidsbegrenses for ett år fra søknadsdato. Dette gjelder også for vedtak gitt til personer omfattet av forskrift om trygdedekning for asylsøkere og deres familiemedlemmer § 2 andre ledd siste punktum.
- Palivizumab (Synagis) mot infeksjon med respiratorisk syncytialvirus (RSV) når det ikke benyttes ved immunsvikt: Vedtak skal tidsbegrenses for ett år fra søknadsdato.
- Legemidler spesifisert med tidsbegrensning i vedlegg 1 til § 5-14 legemiddellisten.
- Enkelte legemidler med refusjonskontrakt: Erenumab (Aimovig), Fremanezumab (Ajovy), Galkanezumab (Emgality). Vedtak skal tidsbegrenses for ett år fra søknadsdato.
- Legemidler til behandling av fedme: Vedtak skal tidsbegrenses for ett år fra søknadsdato.
- Teriparatid ved osteoporose: Vedtak skal tidsbegrenses for to år fra søknadsdato. Det foreligger ikke dokumentasjon utover 24 måneders behandling. Forlengelse av vedtaket blir derfor bare gitt når legen dokumenterer at det har vært opphold i behandlingen.
- Antibiotika ved behandling av akne og rosacea: Vedtak skal tidsbegrenses for ett år fra søknadsdato.
- Legemidler som brukes som premedisinering knyttet til sykehusbehandling, når premedisineringen skjer utenfor sykehus: Vedtak skal tidsbegrenses for ett år fra søknadsdato.
- Legemidler som er overført til forhåndsgodkjent refusjon: Vedtak skal tidsbegrenses inntil datoen som forhåndsgodkjent refusjon gjelder fra. Dette gjelder i de tilfeller der vedtak fattes etter at legemiddelet har blitt forhåndsgodkjent ved omsøkt diagnose i løpet av Helfos saksbehandlingstid.
§ 4 punkt 2: stønad til legemidler ved smittsomme sykdommer
Sist faglig oppdatert: 26.06.2023
Lovtekst
§ 4. Legemidler ved smittsomme sykdommer
Det ytes stønad til utgifter til antiinfektive legemidler (ATC-kode J) til behandling av allmennfarlige smittsomme sykdommer. Det ytes stønad til utgifter til antiinfektive og dermatologiske legemidler til behandling av infeksjon og sanering av bærerskap hos pasienter med meticillinresistente gule stafylokokker i henhold til faglige anbefalinger gitt av Folkehelseinstituttet. Det ytes stønad til immunstimulerende legemidler (ATC-kode L03A) til behandling av allmennfarlige smittsomme sykdommer i henhold til retningslinjer gitt av departementet. Det ytes stønad til antiinfektive legemidler til forebygging av allmennfarlige smittsomme sykdommer hos personer som etter en faglig vurdering antas å være i særlig fare for å bli smittet i Norge.
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 06/23]
Folketrygden gir stønad til legemidler ved allmennfarlige smittsomme sykdommer. For å få oversikt over hvilke sykdommer som anses som allmennfarlig smittsomme: Se . Det er ikke krav om at aktuelt legemiddel er markedsført i Norge.
I tillegg til legemiddelgruppene som fremgår av blåreseptforskriften, kan det gis stønad til legemidler med ATC-kode V07AB, B05BA03 eller B05BB01 hvis det er nødvendig for å gjøre behandlende legemidler som gis etter blåreseptforskriften § 4, bruksferdige.
Til behandling og sanering av bærerskap ved MRSA (meticillinresistente gule stafylokokker) er stønad begrenset til legemidler med ATC-kode J01, D06A, D08A, R01AX, R02A, A07AA09 og A01AB. Det er ikke krav om at aktuelt legemiddel er markedsført i Norge.
Legen kan rekvirere oppgitte legemiddelgrupper direkte på blå resept (forhåndsgodkjent refusjon) hvis vilkår for stønad er oppfylt. Refusjonskravet inntrer straks legen skriver en blå resept.
Oppgjør
Helfo foretar oppgjørene, også for vaksiner, immunglobuliner og immunsera som utleveres av apotek eller Folkehelseinstituttet.
§ 7 Rekvirering og utlevering fra apotek og bandasjist
Sist faglig oppdatert: 25.06.2024
Lovtekst
§ 7. Rekvirering og utlevering fra apotek og bandasjist
Helsedirektoratets kommentar
Begrensning for når leger kan rekvirere på blå resept
[Endret 06/24]
Legen kan ikke rekvirere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept til eget bruk, til bruk i egen praksis eller til bruk ved legevakt.
Legen kan rekvirere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept til egne familiemedlemmer.
Utlevering fra apotek/bandasjist ved lengre utenlandsopphold
Hvis pasienten skal på et lengre utenlandsopphold, kan apoteket eller bandasjisten utlevere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler for inntil ett års forbruk om gangen. Det skal betales en egenandel for hvert kvantum svarende til tre måneders forbruk jf. blåreseptforskriften § 8.
Nødekspedisjon
Ved nødekspedisjon i tråd med skal apoteket kreve vanlig egenandel av pasienten, og apoteket kan kreve utgifter refundert av Helfo. Dette forutsetter at siste utlevering på aktuelt legemiddel har vært på blåresept.
Utlevering fra apotek av legemiddelblandinger til parenteral bruk
Når apoteket produserer en legemiddelblanding til
Tilførsel av næring, væske eller medikamenter ved injeksjon eller infusjon.
bruk, kan emballasjen innkalkuleres i prisen. Med emballasje menes glass, infusjonskassetter og tilsvarende. Infusjonssett, pumper og lignende kan ikke regnes som emballasje, og skal ikke dekkes av folketrygden. Hvis behandlingen foregår i regi av spesialisthelsetjenesten, har helseforetakene ansvaret for å dekke utgiftene til nødvendig materiell, selv om pasienten er utskrevet fra sykehuset.Énmånedsregel for utlevering av legemidler og næringsmidler for sondeernæring fra sykehusapotek
Der en sykehuslege har søkt om individuell stønad etter blåreseptforskriften §§ 3 eller 6 på pasientens vegne, og det ikke allerede foreligger et vedtak fra Helfo, kan et sykehusapotek for folketrygdens regning utlevere følgende:
- total parenteral ernæring (TPN)
- magistrelle legemidler (apotekproduserte)
- uregistrerte legemidler til barn
- antiinfektiver til systemisk bruk (ATC-koder: J01 – J06)
- legemidler ved hyponatremi (ATC-koder: C03XA01)
- antiparkinsonmidler (ATC-koder: N04BC07)
- næringsmidler til sondeernæring.
Utleveringen kan gjøres til pasienter som ved utskrivning fra, eller etter konsultasjon i, sykehus, må starte behandlingen umiddelbart, eller ikke kan ha avbrudd i behandlingen.
Sykehusapoteket kan levere ut legemidler og næringsmidler for sondeernæring for inntil én måneds behandling. Hvis sykehusapoteket finner det hensiktsmessig, kan utleveringen deles opp innenfor én måned.
Som nevnt i listen over kan ikke sykehusapoteket utlevere legemidler og næringsmidler til sondeernæring
- ved utprøvende behandling, i forbindelse med klinisk utprøving eller utenfor kliniske studier
- ved bruk av nye legemidler som har fått markedsføringstillatelse eller søkt markedsføringstillatelse etter 1. januar 2018, og som er til metodevurdering hos Direktoratet for medisinske produkter (DMP)
Formkrav
Ved utlevering av legemidler og næringsmidler for sondeernæring fra sykehusapotek ligger det et ansvar både på sykehuslegen og sykehusapoteket.
Sykehuslegen skal
- skrive utskrivningsdatoen eller konsultasjonsdatoen på resepten
- sende søknad om stønad til Helfo
Sykehusapoteket skal
- sjekke om legen har sendt søknad om individuell stønad til Helfo (vedtaksspørring via tjenesten Blåreseptvedtak)
- gjøre pasienten oppmerksom på at vedkommende selv må betale utgiftene ved senere utlevering hvis søknaden ikke blir innvilget eller fortsatt er til behandling
- legge ved kopier av slike resepter i egen bunke når de sender samleregning (gjelder bare papirresept)
Utlevering på vedtak om individuell stønad
For at et vedtak om individuell stønad til legemiddel eller næringsmiddel skal kunne benyttes, må en lege ha skrevet ut legemiddelet eller næringsmiddelet på blå resept.
Et vedtak er gyldig for det virkestoffet og i de formuleringene som er oppført i vedtaket.
Det er unntak for
- legemidler som er omfattet av blåreseptforskriften § 3 andre ledd (legemidler som ikke er metodevurderte, eller der resultatet av en metodevurdering er at prioriteringskriteriene ikke vurderes å være oppfylt)
- legemidler som ikke oppfyller prioriteringskriteriene for den aktuelle tilstanden
- legemidler hvor vedtak er fattet på et bestemt handelsnavn
Ved en søknad om et markedsført legemiddel, er vedtaket begrenset til markedsførte legemidler. Ved en søknad om et ikke-markedsført legemiddel, er vedtaket gyldig både for markedsførte og ikke-markedsførte legemidler.
Helfo kan på bakgrunn av en faglig vurdering fatte vedtak på flere preparater enn det søkes om. I slike tilfeller skal Helfo oppgi hvilke preparater eller ATC-koder som er omfattet av vedtaket.
Ved midlertidige mangelsituasjoner på legemidler oppført i vedtak fra Helfo er vedtaket også gyldig for andre legemidler som DMP spesifikt har godkjent som alternativer. Dette gjelder bare for tidsperioden som DMP har oppgitt i sitt vedtak.
§ 8 Egenandeler
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 8. Egenandel
B90 HIV-sykdom/AIDS (ICPC-2) B99 Immunsvikt INA (ICPC-2) B20 HIV-sykdom med infek.sykd. og parasittsykdommer som følge (ICD-10) B21 HIV-sykdom med ondartede svulster som følge (ICD-10) B22 HIV-sykdom med andre spesifiserte sykdommer som følge (ICD-10) B23 HIV-sykdom med andre tilstander som følge (ICD-10) B24 Uspesifisert humant immunsviktvirussykdom [HIV-sykdom] (ICD-10) Z21 Symptomfri bærer av humant immunsviktvirus [HIV] (ICD-10) D80 Immunsvikt med overveiende antistoffmangel (ICD-10) D81 Kombinert immunsvikt (ICD-10) D82 Immunsvikt forbundet med andre større defekter (ICD-10) D83 Vanlig variabel immunsvikt (ICD-10) D84 Annen immunsvikt (ICD-10) A84 Legemiddelforgiftning (ICPC-2) T50 Forgiftning med andre og ikke spesifiserte legemidler og biologiske substanser (ICD-10) -53 Fordøyelsesplager ved ondartet kreftsykdom -81 Bivirkninger ved tuberkulosebehandling -90 Palliativ behandling i livets sluttfase.
Helsedirektoratets kommentar
Pasienten skal som hovedregel betale en egenandel for legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell.
Nye satser for egenandeler
Nye satser for betaling av egenandel gjelder fra den dagen de nye satsene trer i kraft. Dette gjelder også for resepter som er skrevet ut før denne datoen.
Utskriving av flere resepter samme dag regnes som én resept
Hvis legen har rekvirert flere resepter til pasienten samme dag, anses dette som én resept. Det har ingen betydning om legemidlene, det medisinske forbruksmateriellet og næringsmidlene er rekvirert for én eller flere sykdommer.
Apotekets adgang til å foreslå bytte av legemidler og konsekvenser for betaling av egenandel
Apoteket vil kunne foreslå at pasienten bytter til et rimeligere legemiddel enn det legen har rekvirert. Dette kalles gjerne generisk eller biotilsvarende bytte. Hvis pasienten ikke ønsker et generisk eller biotilsvarende bytte, kan pasienten måtte betale et mellomlegg for å få det legemiddelet legen har rekvirert. Dette er fordi at når det foreligger flere byttbare legemidler, refunderer folketrygden opp til en fastsatt trinnpris (dmp.no). Et eventuelt mellomlegg skal også betales av de som ellers er fritatt fra å betale egenandel på blå resept.
Hvis legen har skrevet på resepten at det er reservert mot generisk eller biotilsvarende bytte, skal pasienten bare betale vanlig egenandel, og apoteket skal utlevere den medisinen som står på resepten.
Beregning av egenandeler for ved lengre utlandsopphold
Apoteket eller bandasjisten skal beregne én egenandel per utlevering av legemidler, næringsmidler eller medisinsk forbruksmateriell som tilsvarer tre måneders forbruk.
Hvis et utlandsopphold strekker seg fra ett kalenderår til et annet, vil et eventuelt frikort bare gjelde for de tre-månedersperiodene som er innenfor det første året. Det vil si at pasienten skal betale egenandel for det forbruket som skal skje neste år.
Eksempel: En pasient drar til utlandet 1. november og er tilbake 1. august året etter. Hvis pasienten ber om å få utlevert legemidler for 9 måneders forbruk i november, gjelder frikortet bare for den første ekspederingen. Pasienten må da betale egenandel på vanlig måte for de to neste ekspederingene. Disse egenandelene skal regnes med i opptjeningen til frikortet neste kalenderår, selv om de faktisk er betalt i inneværende år og er beregnet etter inneværende års regler.
Fritak fra å betale egenandel
Enkelte pasienter er fritatt fra å betale egenandel for legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept. Retten til egenandelsfritak er en personlig rettighet, og den omfatter ikke pasientens barn eller andre nære pårørende. Barn under 16 år og minstepensjonister skal ikke betale egenandel.
Apotek/bandasjist må ha dokumentasjon på at pasienten oppfyller vilkår om fritak fra å betale egenandel i følgende tilfeller:
- Pasientens utgifter har oversteget egenandelstaket. Dette dokumenteres ved oppslag i spørretjenesten eller ved at pasienten viser frikort.
- Pasienten mottar supplerende stønad. Dette dokumenteres ved oppslag i spørretjenesten eller ved at pasienten viser vedtak fra NAV.
- Pasienten er krigspensjonist. Dette dokumenteres ved at pasienten viser vedtak fra NAV om årsakssammenheng eller vedtak fra NAV etter tilleggsloven om krigspensjon av 1968.
Hvis pasienten omfattes av ordningen for alderspensjonister, AFP-pensjonister og uføretrygdede, må apotek/bandasjist dokumentere via spørretjenesten at pasienten ikke skal betale egenandel i følgende tilfeller:
- Alderspensjonister som har fylt 67 år og tar ut hel alderspensjon, er fritatt for å betale egenandel på blå resept hvis de får utbetalt en årlig pensjon som ikke overstiger minste pensjonsnivå.
- Alders- og AFP-pensjonister som mottar særtillegg, er fritatt fra å betale egenandel på blå resept.
- Uføretrygdede med minsteytelse er fritatt fra å betale egenandel på blå resept. Minsteytelse for uføretrygd er 2,28 ganger grunnbeløpet for gifte/samboende, men likevel 2,33 ganger grunnbeløpet når det mottas uføretrygd som er en omregnet uførepensjon. For enslige er minste årlige ytelse 2,48 ganger grunnbeløpet. Dette gjelder også for uføretrygdede der vedkommende før 2015 var minstepensjonist, og det ikke har skjedd andre endringer i ytelsen enn at den fra 2015 er omregnet til uføretrygd.
Hvis pasienten ikke kan dokumentere, eller spørretjenesten ikke bekrefter, retten til egenandelsfritak på apoteket eller hos bandasjisten, må apotek og bandasjist kreve inn egenandelen på vanlig måte.
Personer som omfattes av ordningen for alderspensjonister, AFP-pensjonister og uføretrygdende som nevnt over, vil automatisk få tilbakebetalt egenandelen fra Helfo.
Krav om refusjon av egenandel som er betalt ved krigsskade, må sendes til NAV, jf. og lovene om krigspensjonering.
Egenandel som er betalt ved godkjent yrkesskade og for vernepliktige militærpersoner, refunderes av Helfo, jf. folketrygdloven §§ 5-23 og 5-25.
Blå resept utstedt til EØS-borger under midlertidig opphold i Norge – ekspedering og betaling
En resept som er utstedt av en lege med autorisasjon i Norden eller EØS, kan ekspederes på et norsk apotek, jf. .
EØS-borgere som har rett til helsetjenester under midlertidig opphold, betaler bare egenandel ved ekspedering av blå resept når resepten er rekvirert av en lege med autorisasjon i Norge eller et annet EØS-land. EØS-borgeren må vise frem Europeisk helsetrygdkort som dokumentasjon på at hun eller han har rett til helsetjenester. Statsborgere fra de nordiske landene trenger ikke å vise Europeisk helsetrygdkort.
§ 10 Opplysninger på blå resepter
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 10. Opplysninger på blåresepter
Refusjonskode ved stønad etter § 2, Refusjonspunkt ved stønad etter § 5 og § 6, Legens eventuelle reservasjon mot bytte etter apotekloven § 6-6 andre ledd, Dokumentasjon av refusjonsvilkår som i henhold til refusjonslisten skal fremgå av resepten, Dokumentasjon av refusjonsvilkår som fastsatt med hjemmel i § 5 og § 6 skal fremgå av resepten.
Helsedirektoratets kommentar
Ved resepter etter blåreseptforskriften § 2 skal refusjonskoder som oppgis på resepten, være basert på diagnosekodeverket ICPC-2 eller ICD-10.
Ved noen sykdommer er det et krav at behandlingen skal være instituert (startet) av en spesialavdeling i sykehus eller av en spesialist. Rekvireres legemiddelet senere av en fastlege, er det i noen tilfeller krav om at legen skal skrive på resepten hvilken spesialist som har instituert behandlingen. Dette kontrolleres av apoteket.
§ 10a Krav til søknad etter §§ 3 og 6
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 10a. Krav til søknad etter § 3 og § 6
Helsedirektoratets kommentar
For å søke om individuell stønad til legemidler og næringsmidler etter blåreseptforskriften §§ 3 og 6 skal legen benytte Helsedirektoratets digitale søknadsløsning (Blåreseptsøknad). Dette kan gjøres gjennom
- Elektronisk pasientjournal (EPJ) der dette er implementert
Alle søknader som kommer via e-reseptløsningen (M2-søknad), vil bli automatisk avvist. Søknader som Helfo mottar på papir, vil også bli avvist, med unntak av søknader for personer uten norsk fødselsnummer eller d-nummer. For denne gruppen må det sendes søknad på eget skjema per post til Helfo.
§ 11 Sanksjoner
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 11. Sanksjoner
rekvirerer legemidler i strid med bestemmelsene i eller i medhold av folketrygdloven, ikke etterkommer krav fra Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet bestemmer om å gi nødvendige opplysninger eller gir misvisende opplysninger eller erklæringer som kan føre til misbruk av trygdeytelser.
Helsedirektoratets kommentar
Hvis det er mistanke om at en lege har rekvirert legemidler, medisinsk forbruksmateriell eller næringsmidler i strid med folketrygdloven og/eller tilhørende bestemmelser, skal Helfo undersøke saken. Hvis det blir avdekket slike forhold, skal Helfo bringe saken inn for Helsedirektoratet, jf. folketrygdloven §§ 25-6 og 25-12.
§ 12 Praktisk gjennomføring
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 12. Praktisk gjennomføring
Helsedirektoratets kommentar
Direkte oppgjør med apotek og bandasjist
Oppgjør for utgifter til legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler skjer direkte mellom Helfo og apotek eller bandasjist, se vedlegg 5 og 7 til folketrygdloven § 5-14.
Ved direkte oppgjør for legemidler og næringsmidler etter blåreseptforskriften §§ 3 og 6 må det foreligge et vedtak fra Helfo. Det er gjort unntak når sykehusapotekene ekspederer etter énmånedsregelen og for blåreseptforskriften § 6 punkt 3.
Saksbehandlingsrutiner for søknader om individuell stønad
Helfo har fått fullmakt til å fatte vedtak om individuell stønad etter blåreseptforskriften §§ 3 (legemidler) og 6 (næringsmidler). Det er ikke krav til individuell søknad ved blåreseptforskriften § 6 punkt 3 (fenylketonuri).
Det er utarbeidet særlig retningslinjer for saksbehandlingen av utvalgte legemidler. Disse retningslinjene fremgår av .
Søknad om individuell stønad etter blåreseptforskriften §§ 3 og 6 skal sendes til Helfo
Forvaltningslovens regler i kapittel IV om saksforberedelse ved enkeltvedtak skal følges ved behandling av søknader etter blåreseptforskriften §§ 3 og 6. Helfo skal gjennom interne rutiner og retningslinjer sørge for en faglig forsvarlig saksbehandling.
§ 1 Formål
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 1. Formål
Helsedirektoratets kommentar
Sykdom
I kongelig resolusjon av 6. juni 2003 er det presisert at forståelsen av sykdom innebærer at det ikke kan gis stønad til forebygging av sykdom hos friske personer.
Dette innebærer blant annet at det ikke kan gis stønad til
- reisevaksiner og forebyggende behandling mot malaria
- legemidler som brukes til å påvise sykdom (diagnostika)
- legemidler til infertilitetsbehandling
- legemidler som skal benyttes som prevensjon
Legemidler til infertilitetsbehandling og legemidler som skal benyttes som prevensjon, kan man få delvis dekket etter bidragsordningen i folketrygdloven § 5-22, se rundskriv til folketrygdloven § 5-22 – bidrag til spesielle formål.
Nødvendige utgifter
Det gis bare stønad til nødvendige utgifter. Det vil si at behandlingen skal gi en dokumentert helsegevinst.
Dette innebærer blant annet at det ikke kan gis stønad til
- homeopatiske og antroposofiske legemidler
- legemidler som benyttes i utprøvende behandling
Kravet om "nødvendig utgift" innebærer også at det ikke skal gis stønad til andre produkter med tilnærmet lik nytte hvis de har en høyere kostnad.
§ 1a Saklig virkeområde
Sist faglig oppdatert: 08.06.2023
Lovtekst
§ 1a. Saklig virkeområde
Helsedirektoratets kommentar
Finansiering etter annen lovgivning
[Endret 06/23]
Hvis det offentlige gir stønad etter annen lovgivning, gis det ikke stønad etter blåreseptforskriften.
Regionale helseforetak har ansvar for å finansiere spesialisthelsetjenester, jf. §§ 2-1 a og 5-2. Det gis derfor ikke stønad etter blåreseptforskriften til
- legemidler brukt i offentlige eller private sykehus (inkludert poliklinisk behandling)
- legemidler som står på listen over legemidler som er finansiert av spesialisthelsetjenesten (RHF-legemiddelliste)
- legemidler som benyttes i legemiddelassistert rehabilitering (LAR)
- legemidler som benyttes i behandling av opioidavhengighet utenfor LAR (substitusjonslegemidler med tilhørende, eller etterfølgende, støttebehandling)
- legemidler til behandling av psykisk lidelse i forbindelse med tvungent psykisk helsevern
- utprøvende behandling med legemidler som tilbys av de regionale helseforetakene
Kommunene har ansvar for å dekke utgiftene for pasienter som oppholder seg i institusjoner, jf. første ledd punkt 6 c og .
Unntak: Innsatte i fengsel og personer som mottar hjemmesykepleie i kommunen, har rett til stønad etter blåreseptforskriften.
§ 1b Stønad til legemidler
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 1b. Stønad til legemidler
initiering, evaluering og avslutning av behandlingen styres av lege i spesialisthelsetjenesten, inntak eller tilførsel av legemidlet krever fysisk overvåkning eller beredskap av spesialisthelsetjenesten eller inntak eller tilførsel av legemidlet krever utstyr som i all hovedsak besittes av spesialisthelsetjenesten.
Helsedirektoratets kommentar
Alvorlig sykdom
Sykdommen som skal behandles, må være alvorlig. Ved behandling av risikofaktorer må det være høy sannsynlighet for at disse medfører eller forverrer en alvorlig sykdom. Se nærmere detaljer om tilstandens alvorlighet i kapittel 3.
Alvorlighetskriteriet innebærer at det som hovedregel ikke kan gis stønad for mer bagatellmessige tilstander, som for eksempel naturlig håravfall, neglesopp, hirsutisme, sikling og melasma.
Behandling over en langvarig periode
Langvarig bruk vil si at det er sannsynliggjort et behov for bruk av ett eller flere legemidler i minst tre måneder i løpet av ett år for samme sykdom. Tremånedersperioden trenger ikke være sammenhengende; flere kortere perioder kan slås sammen. Benyttes flere legemidler for samme sykdom, må den samlede behandlingstiden vare minst tre måneder.
Alvorlig sykdom som gjør det påkrevd å ha et legemiddel i beredskap store deler av året, oppfyller kravet til langvarig behandling.
Vilkårene for alvorlig sykdom og behov for behandling over en langvarig periode gjelder ikke for stønad til legemidler ved smittsomme sykdommer som omfattes av blåreseptforskriften § 4.
Det kan også gis stønad til legemidler ved risiko for gjentatt behandling over en langvarig periode. Det vil si at det kan gis stønad for kortvarig behandling med legemidler som erstatter eller forhindrer annen langvarig legemiddelbehandling og/eller ikke-medikamentell behandling.
Ikke alt dekkes etter blåreseptforskriften
Det kan ikke gis stønad til
- legemidler som hovedsakelig skal benyttes i behandlingen av nikotinavhengighet
- kalk og vitamin D ved forebygging av, eller ved, etablert osteoporose
- lavdose acetylsalisylsyre enterotabletter benyttet som tromboseprofylakse – andre formuleringer enn enterotabletter kan dekkes til barn som ikke kan svelge tabletter og til voksne med alvorlige svelgevansker
- legemidler som brukes i forbindelse med behandling i utlandet, hvor behandling i utlandet ikke dekkes av folketrygden
§ 2 Forhåndsgodkjent refusjon
Sist faglig oppdatert: 25.06.2024
Lovtekst
§ 2. Forhåndsgodkjent refusjon
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 06/24]
Et legemiddel kan tas opp på hvis vilkårene i er oppfylt. Refusjonslisten oppdateres fortløpende av Direktoratet for medisinske produkter (DMP), jf. .
Legemidler på refusjonslisten kan rekvireres direkte på blå resept hvis følgende tre kriterier er oppfylt:
- bruken av legemiddelet står oppført under refusjonsberettiget bruk
- pasientens sykdom omfattes av en refusjonskode
- eventuelle refusjonsvilkår er oppfylt
Når det er et vilkår at legemiddelet skal rekvireres av en spesialist, skal resepten rekvireres av en spesialist innen det aktuelle fagområdet hver gang resepten fornyes.
§ 3 første ledd: legemidler det kan gis stønad til
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 3. Stønad til legemidler etter individuell søknad
Helsedirektoratets kommentar
Det kan gis stønad til legemidler som ikke er omfattet av § 2, etter individuell søknad.
Det kan gis stønad til
- markedsførte legemidler brukt på godkjent bruksområde
- markedsførte legemidler brukt utenfor godkjent bruksområde ("off-label"-bruk)
- legemidler som ikke er markedsført i Norge (uregistrerte legemidler)
Legen må i søknaden oppgi hvilket legemiddel det søkes stønad til, og hva det aktuelle legemiddelet skal behandle. Den sykdommen eller tilstanden som skal behandles med det aktuelle legemiddelet, skal beskrives så spesifikt som mulig i søknaden. Hvis det er symptombehandling, skal symptomet oppgis som diagnose.
§ 3 første ledd: alvorlighet, nytte og ressursbruk
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 3. Stønad til legemidler etter individuell søknad
Helsedirektoratets kommentar
Det kan gis stønad til legemidler etter individuell søknad hvis prioriteringskriteriene er oppfylt. De tre prioriteringskriteriene er
- alvorlighet
- nytte
- ressursbruk
Prioriteringskriteriene skal vurderes samlet og veies mot hverandre. Det vil si at det kan gis stønad der det kan dokumenteres at ressursbruken står i et rimelig forhold til nytten av legemiddelet gitt tilstandens alvorlighet.
Alle relevante helseeffekter og kostnader (for pasienten og i helsesektoren) som enten oppstår eller kan forventes å endres som følge av legemiddelbehandlingen, skal inngå i vurderingen.
Følgende forhold vektlegges ikke:
- produksjonsvirkninger (for eksempel økt yrkesdeltakelse) som følge av legemiddelbehandlingen
- konsekvenser av helsehjelp for pasienters framtidige forbruk av offentlige tjenester og mottak av stønader/pensjoner – dette vil si at ikke-relaterte helsetjenestekostnader og -besparelser ikke skal vektlegges
- kjønn, etnisk tilhørighet, tidligere helseskadelig adferd, livssyn, seksuell orientering og sosial status
Se utfyllende informasjon i «Meld.St.34 (2015-2016) Verdier i pasientens helsetjeneste, Melding om prioritering».
Tilstandens alvorlighet
Alvorlighetskriteriet vurderes ut fra hvor mange gode leveår som forventes tapt ved fravær av behandlingen det søkes om. Utgangspunktet for vurderingen er dagens standardbehandling. Ved forebyggende tiltak skal alvorligheten vurderes ut fra sykdommen pasienten risikerer å få ved fravær av behandling. En tilstands alvorlighet skal derfor vurderes ut fra
- risiko for død eller funksjonstap
- graden av fysisk og psykisk funksjonstap
- smerter, fysisk eller psykisk ubehag
Både nå-situasjonen, varighet og tap av framtidige leveår har betydning for graden av alvorlighet. Graden av alvorlighet øker jo mer det haster å komme i gang med helsehjelp. I særskilte tilfeller kan også andre forhold som gjør pasientens sykdom eller totalsituasjon mer alvorlig, vektlegges. Slike forhold kan for eksempel være tilfeller der tilstanden uten helsehjelp setter pasienten i en uverdig situasjon.
Helsetap knyttet til sykdommen før behandlingsstart skal ikke vektlegges, bare fremtidig helsetap. Gode leveår inneholder to dimensjoner – levetid og livskvalitet.
Komorbiditet og bivirkninger:
Alvorlighetsgraden skal bare påvirkes av
Forekomst av flere ulike sykdommer eller lidelser samtidig hos samme person.
hvis de øvrige sykdommene/plagene kan relateres til tilstanden som en legemiddelbehandling er rettet mot. Dette innebærer for eksempel at fysiske funksjonshemninger hos kreftpasienter ikke har betydning for vurderingen av alvorlighet ved vurderingen av et kreftlegemiddel.For legemiddelbehandling som rettes mot hovedtilstanden, er det den samlede alvorlighetsgraden til hovedtilstanden og plagene som følger av den, som skal inngå i vurderingen.
For legemiddelbehandling som rettes mot plager som følger av hovedtilstanden (og ikke har virkning på hovedtilstanden), er det som hovedregel bare følgeplagene som skal inngå i vurderingen, og ikke hovedtilstanden.
Eksempel: Hvis en sykdom medfører smerte, bør tap av gode leveår knyttet til smerten alene vurderes, slik at alvorlighetsgraden er den samme uavhengig av årsaken til smerten.
Tilsvarende gjelder som hovedregel ved legemiddelbehandling som rettes mot bivirkninger som følger av behandling av en hovedtilstand. Alvorlighetsgraden skal da vurderes ut fra bivirkningene, og ikke hovedtilstanden.
Eksempel: Hvis behandling av en sykdom medfører kvalme, bør tap av gode leveår knyttet til kvalmen alene vurderes, slik at alvorlighetsgraden er den samme uavhengig av årsaken til kvalmen.
For legemiddelbehandling rettet mot plager som ikke er relatert til hovedtilstanden, er det alvorlighetsgraden til plagen, og ikke hovedtilstanden, som skal inngå i vurderingen.
Antall tapte gode leveår vil være høyere for de som taper store deler av sitt framtidige liv grunnet sykdom. Dermed vil det, selv om alder ikke inngår som et direkte kriterium, i mange tilfeller innebære at sykdommer som rammer yngre, vil betraktes som mer alvorlige enn sykdommer som rammer eldre.
Eksempel: Dødelig sykdom: En tilstand rammer 40-åringer og har en prognose på fem gode leveår. Denne pasientgruppen vil da tape (80-40-5) = 35 gode leveår. En annen tilstand rammer 70-åringer, også denne med en prognose på fem gode leveår og forventet antall gode leveår, uten sykdom 80 gode leveår. Denne gruppen vil tape (80-70-5) = 5 gode leveår. Siden 40- åringene vil tape flere gode leveår, vil denne tilstanden dermed bli vurdert til å være mer alvorlig enn tilstanden som rammer 70-åringer, selv om prognosen er lik.
Legemiddelbehandlingens nytte
Prioriteten av en legemiddelbehandling øker i tråd med den forventede nytten av behandlingen. Den forventede nytten av et tiltak vurderes ut fra om kunnskapsbasert praksis tilsier at helsehjelp kan øke pasientens livslengde og/eller livskvalitet gjennom å gi økt sannsynlighet for
- overlevelse eller redusert funksjonstap
- fysisk eller psykisk funksjonsforbedring
- reduksjon av smerter, fysisk eller psykisk ubehag
Det er hensiktsmessig å skille mellom to former for nytte:
- direkte nytte: den direkte helseforbedringen for pasienten
- indirekte nytte: helseforbedringer for pårørende og andre nære relasjoner, samt øvrige gevinster for både pasienten, pårørende og samfunnet
Legemiddeleffekten vurderes som hovedregel ut fra tilgjengelig publisert vitenskapelig dokumentasjon. Den medisinske effekten vurderes ut fra studiens størrelse, og klinisk relevans som dokumentert i studiene.
Studienes kvalitet i form av type studie og studiepopulasjonens størrelse bør også inngå i denne vurderingen. Som utgangspunkt skal vurderingen gjøres opp mot forskjellen mellom dagens standardbehandling og legemiddelbehandlingen det søkes om. I mange tilfeller vil det imidlertid ikke foreligge studier som sammenligner legemiddelbehandlingen det søkes om, med dagens standardbehandling. Hvis alle de andre faktorene er like, skal stor usikkerhet knyttet til effektdokumentasjon gi lavere prioritet.
Indirekte nytte kan telles med i vurdering av nytte. Eksempler på forhold som kan bli vektlagt i prioriteringsvurderinger på klinisk nivå:
- pasienten settes i en uverdig situasjon uten helsehjelp
- forhold knyttet til pasientens pårørende
- behov for pleie og omsorg, der effekt av en legemiddelbehandling ofte ikke kan måles som endringer i pasientens helsetilstand
Ressursbruk
Ressursbruken må stå i et rimelig forhold til nytten av legemiddelet gitt tilstandens alvorlighet. Ved høy alvorlighet aksepteres høyere ressursbruk sett i sammenheng med nytten, enn ved lavere alvorlighet.
Alle relevante helseeffekter og kostnader for pasienten og i helsesektoren som enten oppstår eller kan forventes å endres som følge av legemiddelbehandlingen, skal inngå i vurderingen.
Hensynet til andre berørte kan også bety noe for prioriteringen. Forhold knyttet til pasientens pårørende, først og fremst i tilfeller der pasienten har omsorgsansvar for andre, kan tillegges vekt.
Et tiltaks prioritet øker desto mindre ressurser tiltaket legger beslag på. Med ressursbruk menes det hovedsakelig forbruk av varer og tjenester, tidsbruk og kapitalbruk.
Transportkostnader knyttet til reiser til og fra behandling kan også vektlegges i vurderingen. Hvis det er relevant og godt dokumentert, kan nødvendige transportkostnader til pårørende også inkluderes.
Krav til dokumentasjon av alvorlighet, nytte og ressursbruk
Legen har ansvar for at ressursbruken står i et rimelig forhold til nytten av legemiddelet, tilstandens alvorlighet tatt i betraktning. Det er alvorlighetsgraden av sykdommen/tilstanden for den enkelte pasienten som legen skal oppgi i søknaden, ikke alvorlighetsgraden til sykdommen/tilstanden generelt. Skal legen behandle pasienten for risikofaktorer for alvorlig sykdom og det ikke finnes legemidler som kan rekvireres direkte på blå resept for dette formålet, må årsakssammenhengen mellom risikofaktorer og fremtidig sykdom begrunnes. Det skal også begrunnes at det er høy sannsynlighet for at risikofaktorene vil medføre eller forverre alvorlig sykdom. Slike risikofaktorer oppfattes som en sykelig tilstand som omfattes av blåreseptordningens formål.
I søknaden må legen redegjøre for eventuelle individuelle forhold som skal vektlegges i vurderingen av om prioriteringskriteriene er oppfylt, se § 3 tredje ledd: særskilte forhold ved pasienten.
Helfo vil etterspørre dokumentasjon i de tilfellene legen må redegjøre for dette.
For å vurdere legemiddelbehandlingens nytte og ressursbruk vil Helfo som hovedregel ta utgangspunkt i tilgjengelig publisert vitenskapelig dokumentasjon av effekt og legemiddelkostnaden for behandlingen det søkes om. Se også tilleggsvilkår for dokumentasjon av effekt ved bruk utenfor godkjent indikasjon.
Helfo kan sette nærmere vilkår for definisjonen av alvorlighet for enkelte sykdommer. Helfo vil som hovedregel ta utgangspunkt i sykdommens/tilstandens alvorlighet på gruppenivå. Hvis det finnes legemidler som kan rekvireres direkte på blå resept for den aktuelle sykdommen, er sykdommen eller risikofaktoren for sykdom som hovedregel å anse som alvorlig.
§ 3 første ledd: krav til tidligere behandling og tungtveiende medisinske hensyn
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 3. Stønad til legemidler etter individuell søknad
Helsedirektoratets kommentar
Relevant tidligere behandling
Ved søknad om legemidler etter § 3 er det krav om at relevante forhåndsgodkjente legemidler for sykdommen/tilstanden det søkes om, skal være forsøkt. Det kan bare gis stønad hvis det foreligger tungtveiende medisinske hensyn til at relevante forhåndsgodkjente legemidler ikke kan benyttes.
For bruk av legemidler der det er nødvendig for oppfyllelse av prioriteringskriteriene, kan det bli stilt andre særskilte krav til tidligere behandling.
I vurdering av hva som anses å være relevant behandling for den aktuelle tilstanden skal Helfo vektlegge følgende:
- Hva finnes eventuelt av sammenlignbare forhåndsgodkjente eller markedsførte legemidler med egnet legemiddelformulering? Som hovedregel er et legemiddel først å anse som relevant når det er markedsført.
- Ved søknad om lokalbehandling stilles som hovedregel ikke krav til at legemidler til systemisk bruk har vært benyttet først.
- Legemidler som de regionale helseforetakene har finansieringsansvar for, kan være relevante, selv om de ikke er markedsførte.
- Hva anses for å være gjeldende behandlingspraksis?
- Som hovedregel vektlegges anbefalinger i nasjonale faglige retningslinjer, veiledere og handlingsplaner.
- For terapiområder der dette ikke finnes, kan anbefalinger i faglige retningslinjer fra Legeforeningen (spesialistforeninger) eller internasjonale faglige retningslinjer vektlegges.
I vurderingen av om en behandling anses som relevant for den aktuelle tilstanden, skal Helfo ikke vektlegge om den vil kunne finansieres av det offentlige.
Tungtveiende medisinske hensyn
Med tungtveiende medisinske hensyn menes følgende:
- Relevante legemidler er forsøkt uten tilstrekkelig effekt.
- Relevante legemidler har gitt uakseptable bivirkninger.
- Relevante legemidler kan ikke benyttes på grunn av kontraindikasjoner, tungtveiende forsiktighetsregler eller uakseptabel høy risiko for
En bivirkning anses som alvorlig når den er dødelig, livstruende, krever eller forlenger en sykehusinnleggelse, medfører vedvarende eller betydelig nedsatt funksjonsevne eller arbeidsuførhet, eller gir en medfødt anomali/fødselsdefekt.
for den aktuelle pasienten. Kontraindikasjoner, bivirkningsrisiko og forsiktighetsregler kan også være knyttet til andre sykdommer eller tilstander pasienten har, eller annen behandling som pasienter får. - Relevante legemidler kan ikke benyttes grunnet betydelige problemer med
Compliance betyr oppfølging, føyelighet. I denne sammenhengen brukes ordet særlig i betydningen etterlevelse, i hvilken grad pasienter følger legens råd om legemiddelbruk.
Kilde: Store medisinske leksikon
, herunder liten sykdomsinnsikt eller store konsentrasjonsproblemer grunnet sykdom hos pasienten. Eksempler på dette er psykiatriske pasienter, pasienter med demens, barn og pasienter med ADHD. - Relevante legemidler kan ikke benyttes på grunn av uegnet styrke eller formulering.
Legen må i søknaden opplyse om hvilke forhåndsgodkjente legemidler (ett eller flere) og eventuelt hvilke markedsførte legemidler som er forsøkt, eller vurdert forsøkt, og begrunne hvorfor de ikke kan benyttes.
§ 3 andre ledd: legemidler det kan gis stønad til – krav til metodevurdering
Sist faglig oppdatert: 25.06.2024
Lovtekst
§ 3. Stønad til legemidler etter individuell søknad
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 06/24]
For legemidler med markedsføringstillatelse etter 1. januar 2018 er det krav til
En metodevurdering er en systematisk vurdering av kunnskapsgrunnlaget for effekt og sikkerhet av et tiltak. Et formål med en metodevurdering er å vurdere tilgjengelig dokumentasjon og synliggjøre forskjeller mellom metoder. På denne måten synliggjøres verdien av en metode sammenlignet med en annen metode. Vanligvis sammenligner man med det som er standard behandling i dag. Metodevurderinger brukes som grunnlag for prioriteringer og beslutninger om bruk, innføring og utfasing av metoder.
Kilde: nyemetoder.no
. Det er Direktoratet for medisinske produkter (DMP) som gjennomfører metodevurderinger for vurdering av stønad til enkeltlegemidler etter blåreseptforskriften. Metodevurderingen resulterer i en metodevurderingsrapport (dmp.no).Krav til metodevurdering gjelder der et firma søker om markedsføringstillatelse for
- et nytt legemiddel, som for eksempel inneholder et nytt virkestoff
- en ny indikasjon av et etablert legemiddel
Det gis ikke stønad til legemidler (uansett bruk) omfattet av kravet til metodevurdering før det foreligger en beslutning om refusjon fra DMP eller Helse- og omsorgsdepartementet. Denne beslutningen kommer i etterkant av en metodevurdering. Det gis heller ikke refusjon for utlegg til slike legemidler som er kjøpt før en beslutning foreligger.
Helsedirektoratet kan be DMP om å gjennomføre metodevurderinger for eldre legemidler. Ved gjennomføring av en metodevurdering for slike legemidler skal søknaden vurderes etter gjeldende vilkår inntil en beslutning foreligger.
§ 3 tredje ledd: særskilte forhold ved pasienten
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 3. Stønad til legemidler etter individuell søknad
Helsedirektoratets kommentar
Det kan gis stønad til enkelte pasienter hvis særskilte forhold ved pasienten gjør at nytten av legemiddelbehandlingen, ressursbruken eller tilstandens alvorlighet skiller seg klart fra pasientgruppen i følgende tilfeller:
- når legemidler er metodevurdert, men der prioriteringskriteriene ikke er oppfylt på gruppenivå
- når legemidler er metodevurdert, og der prioriteringskriteriene er oppfylt på gruppenivå, men forhåndsgodkjent refusjon ikke er innvilget fordi fullmaktsgrensen jf. legemiddelforskriften § 14-7 er overskredet
Legen må i disse tilfellene redegjøre for, og dokumentere, at pasienten skiller seg klart fra pasientgruppen for øvrig med hensyn på prioriteringskriteriene i søknaden.
§ 3 fjerde ledd: legemidler uten markedsføringstillatelse
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 3. Stønad til legemidler etter individuell søknad
Helsedirektoratets kommentar
Hvem kan søke?
Søknad om stønad til legemidler uten
Markedsføringstillatelse er i denne sammenhengen en tillatelse som utstedes etter at preparatet er godkjent som farmasøytisk spesialpreparat. Produsenten har lov til å reklamere for sitt produkt i Norge, men det foreligger ikke norske priser og pakninger på produktet, da produsenten ikke trenger å ha markedsført preparatet. Produsenten må selv søke om å få markedsført produktet sitt i Norge.
skal komme fra spesialist i sykdommens fagfelt eller tilgrensende behandlingsområder, eller fra en lege ved et offentlig sykehus.Jf. blåreseptforskriften § 3 sjette ledd gjelder dette også for:
Legemidler som har norsk markedsføringstillatelse og som er meldt omsatt i Norge av markedsføringsinnehaver. Disse legemidlene er oppgitt i Legemiddelsøk på Legemiddelverkets hjemmesider med markedsføringsdato. Markedsføringstillatelsen gjelder for godkjente bruksområder (indikasjoner) for legemidlet.
Som markedsført legemiddel anses også i dette rundskriv følgende:
- Legemiddel som omfattes av Apotekforeningens serviceproduksjonsordning (NAF-preparater). Disse er oppgitt under serviceproduksjon på Apotekforeningens nettside.
- Legemiddel som omsettes av Sykehusapotekene som et SA-preparat.
- ikke-markedsførte legemidler
Krav til dokumentert virkning
Det kan bare gis stønad for legemidler som ikke har markedsføringstillatelse i EØS eller Storbritannia for det aktuelle bruksområdet når legemiddelet har en vitenskapelig godt dokumentert og klinisk relevant virkning for den aktuelle sykdommen på gruppenivå. Legen må i søknaden legge ved dokumentasjon som er publisert i et vitenskapelig tidsskrift eller en database.
Helfo vurderer publisert vitenskapelig dokumentasjon basert på framlagt dokumentasjon og/eller søk i tilgjengelige databaser. Vurderingen skal vektlegge studiedesign, studiestørrelse og resultater/effekter. Som hovedregel kreves det at det foreligger randomiserte og kontrollerte studier av en viss størrelse. Der aktuell studie viser særlig god og klinisk relevant effekt, kan Helfo senke kravet til studiepopulasjonens størrelse.
For mindre pasientpopulasjoner (inntil 400 personer i Norge) kan observasjonsstudier i form av kohort-studier eller kasus-kontroll-studier unntaksvis godtas. Studiene må vise til god og klinisk relevant effekt.
Kravet anses som oppfylt hvis den aktuelle legemiddelbehandlingen er anbefalt i nasjonale faglige retningslinjer utarbeidet eller godkjent av Helsedirektoratet.
Samme effektdokumentasjon kan benyttes for alle styrker og sammenlignbare formuleringer av et virkestoff eller en kombinasjon av virkestoffer. Effektdokumentasjonen for ikke-sammenlignbare formuleringer skal vurderes selvstendig.
Som følge av krav til vitenskapelig godt dokumentert effekt vektlegges ikke
- klinisk erfaring eller opplevd effekt hos den enkelte pasienten
- retningslinjer fra andre land og norske retningslinjer utarbeidet av ulike spesialistmiljøer (unntak barn og gravide)
- sannsynlig effekt ut fra kjemisk struktur eller effekt på beslektede diagnoser/symptomer
For noen pasientgrupper vil store og langvarige kliniske studier av etiske og medisinske årsaker i begrenset grad bli gjennomført. For legemiddelbehandling av barn eller gravide, hvor det heller ikke finnes nasjonale faglige retningslinjer, kan dokumentasjonskravet vurderes som oppfylt hvis den aktuelle bruken av legemiddelet er anbefalt i anerkjente terapianbefalinger for barn eller gravide. I de anerkjente terapianbefalingene må det fremgå tydelig at den aktuelle bruken er anbefalt for tilstanden/sykdommen som skal behandles. Folketrygden dekker ikke utprøvende behandling, selv om den er anbefalt for barn eller gravide i en anerkjent terapianbefaling.
Ved vurdering av effektdokumentasjonskravet for barn er det i tillegg åpnet for å kunne vektlegge vitenskapelig dokumentasjon som viser tilstrekkelig effekt for voksne. Hvis det ikke foreligger dokumentasjon som fører til motsatt konklusjon, er det derfor ikke krav til selvstendig vitenskapelig dokumentasjon for klinisk relevant effekt ved legemiddelbehandling av barn, når dokumentasjonskravet anses oppfylt for behandling av voksne.
Unntaksvis kan effektdokumentasjonskravet for voksne anses som oppfylt hvis dokumentasjonskravet (i form av kliniske studier) anses oppfylt for behandling av barn. Dette forutsetter at det ikke foreligger dokumentasjon som taler for motsatt konklusjon, og at det ikke kan forventes at det vil gjøres kliniske studier av den aktuelle legemiddelbruken hos voksne.
Krav til tidligere behandling og tungtveiende medisinske hensyn
For legemidler uten markedsføringstillatelse stilles det følgende krav:
- Pasienten må i tilstrekkelig grad ha forsøkt relevante legemidler med markedsføringstillatelse i Norge.
- Det må foreligge tungtveiende medisinske hensyn til at relevante legemidler med markedsføringstillatelse ikke kan benyttes. Tungtveiende medisinske hensyn er beskrevet i § 3, første ledd.
§ 3 femte ledd: stønad til legemidler i reseptgruppe A eller B
Sist faglig oppdatert: 25.06.2024
Lovtekst
§ 3. Stønad til legemidler etter individuell søknad
Helsedirektoratets kommentar
[Sist endret 06/24]
Helsedirektoratet har besluttet at det bare kan gis stønad etter § 3 til legemidler i reseptgruppe A og B i følgende tilfeller:
- legemidler i reseptgruppe A og B ved behandling av kroniske, sterke smerter
- anxiolytika (ATC-gruppe N05B) ved psykiske lidelser av alvorlig og langvarig karakter
- legemidler i reseptgruppe A og B ved behandling av alvorlig og kroniske spasmer som følge av sykdom eller skade i sentralnervesystemet (refusjonskode ICD-10: R25.2)
- legemidler i reseptgruppe A og B for behandling av bivirkninger av tuberkulosebehandling (refusjonskode ICD-10: -81)
- legemidler i reseptgruppe A og B ved behandling av restless legs-syndrom (RLS) (refusjonskode ICD-10: G25.8)
- pregabalin (ATC-kode N02BF02)
- legemidler i reseptgruppe A og B for behandling av alvorlig diare
- legemidler i reseptgruppe A og B for behandling av sykdommer/tilstander der legemidler i reseptgruppe A og B er forhåndsgodkjente ved den aktuelle refusjonskoden
- legemidler i reseptgruppe A og B ved bruk som er omfattet av vedlegg 1 til folketrygdloven § 5-14 (legemiddellisten)
- legemidler i reseptgruppe A og B til bruk ved behandling av søvnproblemer kan bare dekkes ved palliativ behandling i livets sluttfase
I disse tilfellene skal det være gjort en nøye, individuell medisinsk vurdering, og det må fremgå av søknaden at følgende vilkår er oppfylt:
- Behandlingen er vurdert å gi bedring av pasientens funksjon og livskvalitet.
- Minste effektive dose benyttes slik at faren for bivirkninger og utvikling av avhengighetssyndrom er redusert.
- Det foreligger en individuell
En behandlingsplan bør utarbeides i samråd med pasienten og inneholde informasjon om
- indikasjon
- beskrivelse av undersøkelser
- hvilken lege som er ansvarlig for legemiddelbehandlingen
- behandlingens forventede varighet (kontroll og seponeringstidspunkt)
- mål for behandlingen
- plan for oppfølging (når og i hvilke tilfeller det skal skje ny vurdering i spesialisthelsetjenesten, tidspunkt for oppfølging og revisjon av planen)
Behandlingsplanen bør tilpasses omfanget av sykdomstilstanden og forventet varighet av rekvirering og behandling.
.
Det er videre et vilkår for stønad at resepten er rekvirert av en fastlege, en annen lege ved fastlegens kontor, en sykehusavdeling eller en tverrfaglig smerteklinikk. Helfo skal oppføre dette i pasientens vedtak. Stønad forutsetter at legen har rett til å rekvirere slike legemidler.
For pasienter som står utenfor fastlegeordningen, eller som av en annen grunn ikke har en fastlege, er det legen pasienten går til, som skal forstås som fastlege.
Lege må i søknader for opioider oppgi total døgndose for all behandling med opioider (ett eller flere), samlet for både fast dose og ved-behovsdose. Total døgndose oppgis som mg orale morfinekvivalenter (OMEQ).
Stønad til opioider til behandling av smerter som ikke skyldes aktiv kreftsykdom eller sykdom i livets sluttfase
Det kan gis stønad til opioider i ATC-gruppe N02A og ATC-kode N01AH01, N07BC02 og R05DA04 til behandling av kroniske sterke smerter som ikke skyldes en aktiv kreftsykdom eller sykdom i livets sluttfase. Det kan bare gis stønad til injeksjonsløsning, infusjonsløsning, nesespray og sublingvaltabletter/resoribletter hvis pasienten ikke kan benytte seg av en annen legemiddelformulering grunnet tungtveiende medisinske hensyn.
Søknaden skal utformes av pasientens fastlege, en annen lege ved fastlegens kontor, eller av en lege ved en
Med tverrfaglig smerteklinikk menes smerteklinikk ved et offentlig sykehus, eller en privat klinikk der minst én anestesiolog/nevrolog og minst én psykiater/psykolog eller en med tilsvarende relevant utdanning (for eksempel psykiatrisk sykepleier eller kognitiv terapeut) utreder smerteproblematikk.
hvis pasienten- har en avklart smertetilstand (eksempelvis artrose, osteoporose, postherpetisk nevralgi og diabetisk nevropati) og
- skal ha en samlet døgndose for alle opioider på inntil 100 mg orale morfinekvivalenter (OMEQ) per døgn og
- skal bruke markedsførte (i Norge) legemidler omfattet av ATC-gruppe N02A eller ATC-kode R05DA04
Søknader som ikke oppfyller vilkårene over, skal være utformet av en lege ved en tverrfaglig smerteklinikk. Søknader om metadon ved behandling av smerter som ikke skyldes kreft eller sykdom i livets sluttfase, skal alltid komme fra en lege ved en tverrfaglig smerteklinikk. Vedtak etter slike søknader vil bare være gyldige for metadon.
Legen må i søknaden oppgi total døgndose for all behandling med opioider (ett eller flere), samlet for både fast dose og ved-behovsdose. Total døgndose oppgis som mg orale morfinekvivalenter (OMEQ).
Legen må også oppgi om smertene er av uavklart eller avklart karakter.
Innvilgede vedtak fattes på antallet mg orale morfinekvivalenter per døgn som er oppgitt som døgndosen i søknaden. Det kan ikke gis stønad til mer enn totalt 300 mg orale morfinekvivalenter per døgn for behandling av kroniske sterke smerter.
For smerteplastre kan det fra og med 22. juni 2023 unntaksvis gis stønad til et høyere antall plaster enn hva som er normalbehovet beregnet ut fra preparatomtalen (SPC). Dette gjelder tilfeller der perorale opioider ikke anses som egnet, og legen kan dokumentere et medisinsk begrunnet behov for regelmessig, hyppigere skifte av plaster enn det som følger av preparatomtalen (SPC), for eksempel fordi plasteret faller av før pasienten har brukt opp hele mengden med virkestoff i plasteret. I slike tilfeller beregnes døgndosen på bakgrunn av hvilken mengde virkestoff som faktisk frigjøres for opptak i kroppen, innenfor en øvre grense på 300 mg orale morfinekvivalenter per døgn. I vedtaket fra Helfo vil det fremgå hvor hyppig plasteret er planlagt byttet, og apoteket kan levere ut det antallet plaster dette tilsvarer. Opplevd tap av effekt over tid regnes ikke som medisinsk begrunnelse i dette tilfellet.
Stønad til opioider til behandling av smerter som skyldes aktiv kreftsykdom
Innvilgede vedtak fattes på antallet mg orale morfinekvivalenter (OMEQ) som er oppgitt som døgndosen i søknaden, uten angivelse av en øvre grense orale morfinekvivalenter per døgn.
Søknaden skal utformes av en spesialist i sykdommens fagfelt eller tilgrensende behandlingsområder, eller av en lege ved et offentlig sykehus.
Hvis søknaden er utformet av pasientens fastlege, gjelder vilkårene som for smerter som ikke skyldes aktiv kreftsykdom eller sykdom i livets sluttfase.
Stønad til opioider til behandling av smerter ved sykdom i livets sluttfase
Innvilgede vedtak fattes på antallet mg orale morfinekvivalenter (OMEQ) som er oppgitt som døgndosen i søknaden, uten angivelse av en øvre grense orale morfinekvivalenter per døgn.
Søknaden skal utformes av en spesialist i sykdommens fagfelt eller tilgrensende behandlingsområder, eller av en lege ved et offentlig sykehus
Stønad til pregabalin (ATC-kode N02BF02) til behandling av trigeminusnevralgi eller annen kronisk, sterk nevropatisk smerte
Ved trigeminusnevralgi eller annen sterk nevropatisk smerte som ikke skyldes aktiv kreftsykdom, skal søknaden utformes av pasientens fastlege, en annen lege ved fastlegens kontor, en spesialist i nevrologi, eller av en lege ved en tverrfaglig smerteklinikk.
Ved sterk nevropatisk smerte som skyldes aktiv kreftsykdom, skal søknaden utformes av en spesialist i sykdommens fagfelt, eller av en lege ved et offentlig sykehus.
Hvis søknaden er utformet av pasientens fastlege, gjelder vilkårene som for smerter som ikke skyldes aktiv kreftsykdom eller sykdom i livets sluttfase.
For behandling med pregabalin ved kroniske sterke smerter kan det ikke gis stønad til mer enn 600 mg per døgn. Helfo fatter alltid vedtak på 600 mg per døgn i disse tilfellene.
§ 3 femte ledd: stønad til reseptfrie legemidler og legemidler unntatt reseptplikt
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 3. Stønad til legemidler etter individuell søknad
Helsedirektoratets kommentar
Som hovedregel kan det ikke gis stønad til
- reseptfrie legemidler
- legemidler i reseptfri pakning
- ikke-markedsførte legemidler som ville vært ansett som reseptfrie eller unntatt reseptplikt i Norge
Helsedirektoratet har besluttet at det kan gis stønad til reseptfrie legemidler i følgende tilfeller:
- systemiske legemidler med innhold av ett vitamin eller mineral – legemidler med innhold av flere vitaminer eller mineraler kan dekkes når legemidler med innhold av ett vitamin eller mineral ikke finnes, eller ved mangelsituasjoner
- legemidler spesifisert som unntak i vedlegg 1 til § 5-14 legemiddellisten
- legemidler med et virkestoff som det gis stønad til ved aktuell sykdom, der det er behov for styrke og/eller formulering som ikke finnes i reseptpliktig pakning – unntaket gjelder for barn til og med 17 år
§ 3 sjette ledd: Hvem kan søke?
Sist faglig oppdatert: 24.01.2023
Lovtekst
§ 3. Stønad til legemidler etter individuell søknad
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 06/23]
Legen skal søke på vegne av pasienten.
Søknaden skal komme fra en lege ved et offentlig sykehus i følgende tilfeller:
- Søknaden gjelder følgende legemidler: Wegovy (semaglutid). Fra 24. januar 2023 gjelder dette også for Saxenda (liraglutid).
Søknaden skal komme fra en spesialist i sykdommens fagfelt eller tilgrensende behandlingsområder, eller fra en lege ved et offentlig sykehus, i følgende tilfeller:
- Legemiddelet er ikke markedsført for den aktuelle bruken i Norge.
- Legemiddelet er i reseptgruppe A og B. Se unntak for opioider og pregabalin i rundskrivet til blåreseptforskriften § 3 femte ledd.
- Søknaden gjelder følgende legemidler: Repatha (evolokumab), Praluent (alirokumab), Leqvio (inklisiran), Aimovig (erenumab), Ajovy (fremanezumab), Emgality (galkanezumab), botulinumtoksinlegemidler og testosteronlegemidler.
- Legemiddelet skal brukes til behandling av sykdom hvor det er tilknyttet spesialistvilkår til refusjonskoden for alle legemidler i refusjonslisten – se tabell:
Nr. | Vilkår | ICD-10 refusjonskode |
125 | Behandlingen skal være instituert i sykehus, i sykehuspoliklinikk eller av spesialist i indremedisin, nevrokirurgi, nevrologi, pediatri eller fødselshjelp og kvinnesykdommer | E28.3, E89.4, Q96 |
153 | Behandlingen skal være instituert av spesialist i øyesykdommer, revmatologi eller sykehusavdeling med tilsvarende spesialitet | -40 |
241 | Behandlingen skal være instituert av spesialist i urologi, indremedisin, nevrokirurgi, nevrologi, pediatri eller av sykehusavdeling eller poliklinikk med tilsvarende spesialitet | E23, E31, E89.3, E89.5, Q55.0, Q98 |
Helsedirektoratet kan gjøre unntak fra krav om søknad fra spesialist i vedlegg 1 til § 5-14 legemiddellisten.
§ 3 sjette ledd: tidsbegrensning av vedtak
Sist faglig oppdatert: 25.06.2024
Lovtekst
§ 3. Stønad til legemidler etter individuell søknad
Helsedirektoratets kommentar
[Sist endret 06/24]
Vedtak skal som hovedregel ikke tidsbegrenses.
Følgende vedtak skal tidsbegrenses:
- Legemidler med semaglutid til bruk ved diabetes mellitus type 2. Vedtak skal tidsbegrenses for 14 måneder.
- Legemidler ved bruk i palliativ behandling i livets sluttfase (-90). Vedtak skal tidsbegrenses for ett år fra søknadsdato.
- Opioider ved alle bruksområder. Vedtak skal tidsbegrenses for ett år fra søknadsdato.
- Øvrige legemidler i reseptgruppe A og B med tilleggsvilkår (se over): Vedtak skal tidsbegrenses for to år fra søknadsdato. Vedtak på pregabalin skal ikke tidsbegrenses. Unntak: Ikke-markedsførte legemidler, der vedtak skal tidsbegrenses for ett år fra søknadsdato.
- Fengselsinnsatt som er uten medlemskap i folketrygden: Vedtak skal tidsbegrenses for ett år fra søknadsdato.
- Asylsøker som har asylsøknaden sin under behandling: Vedtak skal tidsbegrenses for ett år fra søknadsdato. Dette gjelder også for vedtak gitt til personer omfattet av forskrift om trygdedekning for asylsøkere og deres familiemedlemmer § 2 andre ledd siste punktum.
- Palivizumab (Synagis) mot infeksjon med respiratorisk syncytialvirus (RSV) når det ikke benyttes ved immunsvikt: Vedtak skal tidsbegrenses for ett år fra søknadsdato.
- Legemidler spesifisert med tidsbegrensning i vedlegg 1 til § 5-14 legemiddellisten.
- Enkelte legemidler med refusjonskontrakt: Erenumab (Aimovig), Fremanezumab (Ajovy), Galkanezumab (Emgality). Vedtak skal tidsbegrenses for ett år fra søknadsdato.
- Legemidler til behandling av fedme: Vedtak skal tidsbegrenses for ett år fra søknadsdato.
- Teriparatid ved osteoporose: Vedtak skal tidsbegrenses for to år fra søknadsdato. Det foreligger ikke dokumentasjon utover 24 måneders behandling. Forlengelse av vedtaket blir derfor bare gitt når legen dokumenterer at det har vært opphold i behandlingen.
- Antibiotika ved behandling av akne og rosacea: Vedtak skal tidsbegrenses for ett år fra søknadsdato.
- Legemidler som brukes som premedisinering knyttet til sykehusbehandling, når premedisineringen skjer utenfor sykehus: Vedtak skal tidsbegrenses for ett år fra søknadsdato.
- Legemidler som er overført til forhåndsgodkjent refusjon: Vedtak skal tidsbegrenses inntil datoen som forhåndsgodkjent refusjon gjelder fra. Dette gjelder i de tilfeller der vedtak fattes etter at legemiddelet har blitt forhåndsgodkjent ved omsøkt diagnose i løpet av Helfos saksbehandlingstid.
§ 4 punkt 2: stønad til legemidler ved smittsomme sykdommer
Sist faglig oppdatert: 26.06.2023
Lovtekst
§ 4. Legemidler ved smittsomme sykdommer
Det ytes stønad til utgifter til antiinfektive legemidler (ATC-kode J) til behandling av allmennfarlige smittsomme sykdommer. Det ytes stønad til utgifter til antiinfektive og dermatologiske legemidler til behandling av infeksjon og sanering av bærerskap hos pasienter med meticillinresistente gule stafylokokker i henhold til faglige anbefalinger gitt av Folkehelseinstituttet. Det ytes stønad til immunstimulerende legemidler (ATC-kode L03A) til behandling av allmennfarlige smittsomme sykdommer i henhold til retningslinjer gitt av departementet. Det ytes stønad til antiinfektive legemidler til forebygging av allmennfarlige smittsomme sykdommer hos personer som etter en faglig vurdering antas å være i særlig fare for å bli smittet i Norge.
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 06/23]
Folketrygden gir stønad til legemidler ved allmennfarlige smittsomme sykdommer. For å få oversikt over hvilke sykdommer som anses som allmennfarlig smittsomme: Se . Det er ikke krav om at aktuelt legemiddel er markedsført i Norge.
I tillegg til legemiddelgruppene som fremgår av blåreseptforskriften, kan det gis stønad til legemidler med ATC-kode V07AB, B05BA03 eller B05BB01 hvis det er nødvendig for å gjøre behandlende legemidler som gis etter blåreseptforskriften § 4, bruksferdige.
Til behandling og sanering av bærerskap ved MRSA (meticillinresistente gule stafylokokker) er stønad begrenset til legemidler med ATC-kode J01, D06A, D08A, R01AX, R02A, A07AA09 og A01AB. Det er ikke krav om at aktuelt legemiddel er markedsført i Norge.
Legen kan rekvirere oppgitte legemiddelgrupper direkte på blå resept (forhåndsgodkjent refusjon) hvis vilkår for stønad er oppfylt. Refusjonskravet inntrer straks legen skriver en blå resept.
Oppgjør
Helfo foretar oppgjørene, også for vaksiner, immunglobuliner og immunsera som utleveres av apotek eller Folkehelseinstituttet.
§ 7 Rekvirering og utlevering fra apotek og bandasjist
Sist faglig oppdatert: 25.06.2024
Lovtekst
§ 7. Rekvirering og utlevering fra apotek og bandasjist
Helsedirektoratets kommentar
Begrensning for når leger kan rekvirere på blå resept
[Endret 06/24]
Legen kan ikke rekvirere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept til eget bruk, til bruk i egen praksis eller til bruk ved legevakt.
Legen kan rekvirere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept til egne familiemedlemmer.
Utlevering fra apotek/bandasjist ved lengre utenlandsopphold
Hvis pasienten skal på et lengre utenlandsopphold, kan apoteket eller bandasjisten utlevere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler for inntil ett års forbruk om gangen. Det skal betales en egenandel for hvert kvantum svarende til tre måneders forbruk jf. blåreseptforskriften § 8.
Nødekspedisjon
Ved nødekspedisjon i tråd med skal apoteket kreve vanlig egenandel av pasienten, og apoteket kan kreve utgifter refundert av Helfo. Dette forutsetter at siste utlevering på aktuelt legemiddel har vært på blåresept.
Utlevering fra apotek av legemiddelblandinger til parenteral bruk
Når apoteket produserer en legemiddelblanding til
Tilførsel av næring, væske eller medikamenter ved injeksjon eller infusjon.
bruk, kan emballasjen innkalkuleres i prisen. Med emballasje menes glass, infusjonskassetter og tilsvarende. Infusjonssett, pumper og lignende kan ikke regnes som emballasje, og skal ikke dekkes av folketrygden. Hvis behandlingen foregår i regi av spesialisthelsetjenesten, har helseforetakene ansvaret for å dekke utgiftene til nødvendig materiell, selv om pasienten er utskrevet fra sykehuset.Énmånedsregel for utlevering av legemidler og næringsmidler for sondeernæring fra sykehusapotek
Der en sykehuslege har søkt om individuell stønad etter blåreseptforskriften §§ 3 eller 6 på pasientens vegne, og det ikke allerede foreligger et vedtak fra Helfo, kan et sykehusapotek for folketrygdens regning utlevere følgende:
- total parenteral ernæring (TPN)
- magistrelle legemidler (apotekproduserte)
- uregistrerte legemidler til barn
- antiinfektiver til systemisk bruk (ATC-koder: J01 – J06)
- legemidler ved hyponatremi (ATC-koder: C03XA01)
- antiparkinsonmidler (ATC-koder: N04BC07)
- næringsmidler til sondeernæring.
Utleveringen kan gjøres til pasienter som ved utskrivning fra, eller etter konsultasjon i, sykehus, må starte behandlingen umiddelbart, eller ikke kan ha avbrudd i behandlingen.
Sykehusapoteket kan levere ut legemidler og næringsmidler for sondeernæring for inntil én måneds behandling. Hvis sykehusapoteket finner det hensiktsmessig, kan utleveringen deles opp innenfor én måned.
Som nevnt i listen over kan ikke sykehusapoteket utlevere legemidler og næringsmidler til sondeernæring
- ved utprøvende behandling, i forbindelse med klinisk utprøving eller utenfor kliniske studier
- ved bruk av nye legemidler som har fått markedsføringstillatelse eller søkt markedsføringstillatelse etter 1. januar 2018, og som er til metodevurdering hos Direktoratet for medisinske produkter (DMP)
Formkrav
Ved utlevering av legemidler og næringsmidler for sondeernæring fra sykehusapotek ligger det et ansvar både på sykehuslegen og sykehusapoteket.
Sykehuslegen skal
- skrive utskrivningsdatoen eller konsultasjonsdatoen på resepten
- sende søknad om stønad til Helfo
Sykehusapoteket skal
- sjekke om legen har sendt søknad om individuell stønad til Helfo (vedtaksspørring via tjenesten Blåreseptvedtak)
- gjøre pasienten oppmerksom på at vedkommende selv må betale utgiftene ved senere utlevering hvis søknaden ikke blir innvilget eller fortsatt er til behandling
- legge ved kopier av slike resepter i egen bunke når de sender samleregning (gjelder bare papirresept)
Utlevering på vedtak om individuell stønad
For at et vedtak om individuell stønad til legemiddel eller næringsmiddel skal kunne benyttes, må en lege ha skrevet ut legemiddelet eller næringsmiddelet på blå resept.
Et vedtak er gyldig for det virkestoffet og i de formuleringene som er oppført i vedtaket.
Det er unntak for
- legemidler som er omfattet av blåreseptforskriften § 3 andre ledd (legemidler som ikke er metodevurderte, eller der resultatet av en metodevurdering er at prioriteringskriteriene ikke vurderes å være oppfylt)
- legemidler som ikke oppfyller prioriteringskriteriene for den aktuelle tilstanden
- legemidler hvor vedtak er fattet på et bestemt handelsnavn
Ved en søknad om et markedsført legemiddel, er vedtaket begrenset til markedsførte legemidler. Ved en søknad om et ikke-markedsført legemiddel, er vedtaket gyldig både for markedsførte og ikke-markedsførte legemidler.
Helfo kan på bakgrunn av en faglig vurdering fatte vedtak på flere preparater enn det søkes om. I slike tilfeller skal Helfo oppgi hvilke preparater eller ATC-koder som er omfattet av vedtaket.
Ved midlertidige mangelsituasjoner på legemidler oppført i vedtak fra Helfo er vedtaket også gyldig for andre legemidler som DMP spesifikt har godkjent som alternativer. Dette gjelder bare for tidsperioden som DMP har oppgitt i sitt vedtak.
§ 8 Egenandeler
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 8. Egenandel
B90 HIV-sykdom/AIDS (ICPC-2) B99 Immunsvikt INA (ICPC-2) B20 HIV-sykdom med infek.sykd. og parasittsykdommer som følge (ICD-10) B21 HIV-sykdom med ondartede svulster som følge (ICD-10) B22 HIV-sykdom med andre spesifiserte sykdommer som følge (ICD-10) B23 HIV-sykdom med andre tilstander som følge (ICD-10) B24 Uspesifisert humant immunsviktvirussykdom [HIV-sykdom] (ICD-10) Z21 Symptomfri bærer av humant immunsviktvirus [HIV] (ICD-10) D80 Immunsvikt med overveiende antistoffmangel (ICD-10) D81 Kombinert immunsvikt (ICD-10) D82 Immunsvikt forbundet med andre større defekter (ICD-10) D83 Vanlig variabel immunsvikt (ICD-10) D84 Annen immunsvikt (ICD-10) A84 Legemiddelforgiftning (ICPC-2) T50 Forgiftning med andre og ikke spesifiserte legemidler og biologiske substanser (ICD-10) -53 Fordøyelsesplager ved ondartet kreftsykdom -81 Bivirkninger ved tuberkulosebehandling -90 Palliativ behandling i livets sluttfase.
Helsedirektoratets kommentar
Pasienten skal som hovedregel betale en egenandel for legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell.
Nye satser for egenandeler
Nye satser for betaling av egenandel gjelder fra den dagen de nye satsene trer i kraft. Dette gjelder også for resepter som er skrevet ut før denne datoen.
Utskriving av flere resepter samme dag regnes som én resept
Hvis legen har rekvirert flere resepter til pasienten samme dag, anses dette som én resept. Det har ingen betydning om legemidlene, det medisinske forbruksmateriellet og næringsmidlene er rekvirert for én eller flere sykdommer.
Apotekets adgang til å foreslå bytte av legemidler og konsekvenser for betaling av egenandel
Apoteket vil kunne foreslå at pasienten bytter til et rimeligere legemiddel enn det legen har rekvirert. Dette kalles gjerne generisk eller biotilsvarende bytte. Hvis pasienten ikke ønsker et generisk eller biotilsvarende bytte, kan pasienten måtte betale et mellomlegg for å få det legemiddelet legen har rekvirert. Dette er fordi at når det foreligger flere byttbare legemidler, refunderer folketrygden opp til en fastsatt trinnpris (dmp.no). Et eventuelt mellomlegg skal også betales av de som ellers er fritatt fra å betale egenandel på blå resept.
Hvis legen har skrevet på resepten at det er reservert mot generisk eller biotilsvarende bytte, skal pasienten bare betale vanlig egenandel, og apoteket skal utlevere den medisinen som står på resepten.
Beregning av egenandeler for ved lengre utlandsopphold
Apoteket eller bandasjisten skal beregne én egenandel per utlevering av legemidler, næringsmidler eller medisinsk forbruksmateriell som tilsvarer tre måneders forbruk.
Hvis et utlandsopphold strekker seg fra ett kalenderår til et annet, vil et eventuelt frikort bare gjelde for de tre-månedersperiodene som er innenfor det første året. Det vil si at pasienten skal betale egenandel for det forbruket som skal skje neste år.
Eksempel: En pasient drar til utlandet 1. november og er tilbake 1. august året etter. Hvis pasienten ber om å få utlevert legemidler for 9 måneders forbruk i november, gjelder frikortet bare for den første ekspederingen. Pasienten må da betale egenandel på vanlig måte for de to neste ekspederingene. Disse egenandelene skal regnes med i opptjeningen til frikortet neste kalenderår, selv om de faktisk er betalt i inneværende år og er beregnet etter inneværende års regler.
Fritak fra å betale egenandel
Enkelte pasienter er fritatt fra å betale egenandel for legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept. Retten til egenandelsfritak er en personlig rettighet, og den omfatter ikke pasientens barn eller andre nære pårørende. Barn under 16 år og minstepensjonister skal ikke betale egenandel.
Apotek/bandasjist må ha dokumentasjon på at pasienten oppfyller vilkår om fritak fra å betale egenandel i følgende tilfeller:
- Pasientens utgifter har oversteget egenandelstaket. Dette dokumenteres ved oppslag i spørretjenesten eller ved at pasienten viser frikort.
- Pasienten mottar supplerende stønad. Dette dokumenteres ved oppslag i spørretjenesten eller ved at pasienten viser vedtak fra NAV.
- Pasienten er krigspensjonist. Dette dokumenteres ved at pasienten viser vedtak fra NAV om årsakssammenheng eller vedtak fra NAV etter tilleggsloven om krigspensjon av 1968.
Hvis pasienten omfattes av ordningen for alderspensjonister, AFP-pensjonister og uføretrygdede, må apotek/bandasjist dokumentere via spørretjenesten at pasienten ikke skal betale egenandel i følgende tilfeller:
- Alderspensjonister som har fylt 67 år og tar ut hel alderspensjon, er fritatt for å betale egenandel på blå resept hvis de får utbetalt en årlig pensjon som ikke overstiger minste pensjonsnivå.
- Alders- og AFP-pensjonister som mottar særtillegg, er fritatt fra å betale egenandel på blå resept.
- Uføretrygdede med minsteytelse er fritatt fra å betale egenandel på blå resept. Minsteytelse for uføretrygd er 2,28 ganger grunnbeløpet for gifte/samboende, men likevel 2,33 ganger grunnbeløpet når det mottas uføretrygd som er en omregnet uførepensjon. For enslige er minste årlige ytelse 2,48 ganger grunnbeløpet. Dette gjelder også for uføretrygdede der vedkommende før 2015 var minstepensjonist, og det ikke har skjedd andre endringer i ytelsen enn at den fra 2015 er omregnet til uføretrygd.
Hvis pasienten ikke kan dokumentere, eller spørretjenesten ikke bekrefter, retten til egenandelsfritak på apoteket eller hos bandasjisten, må apotek og bandasjist kreve inn egenandelen på vanlig måte.
Personer som omfattes av ordningen for alderspensjonister, AFP-pensjonister og uføretrygdende som nevnt over, vil automatisk få tilbakebetalt egenandelen fra Helfo.
Krav om refusjon av egenandel som er betalt ved krigsskade, må sendes til NAV, jf. og lovene om krigspensjonering.
Egenandel som er betalt ved godkjent yrkesskade og for vernepliktige militærpersoner, refunderes av Helfo, jf. folketrygdloven §§ 5-23 og 5-25.
Blå resept utstedt til EØS-borger under midlertidig opphold i Norge – ekspedering og betaling
En resept som er utstedt av en lege med autorisasjon i Norden eller EØS, kan ekspederes på et norsk apotek, jf. .
EØS-borgere som har rett til helsetjenester under midlertidig opphold, betaler bare egenandel ved ekspedering av blå resept når resepten er rekvirert av en lege med autorisasjon i Norge eller et annet EØS-land. EØS-borgeren må vise frem Europeisk helsetrygdkort som dokumentasjon på at hun eller han har rett til helsetjenester. Statsborgere fra de nordiske landene trenger ikke å vise Europeisk helsetrygdkort.
§ 10 Opplysninger på blå resepter
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 10. Opplysninger på blåresepter
Refusjonskode ved stønad etter § 2, Refusjonspunkt ved stønad etter § 5 og § 6, Legens eventuelle reservasjon mot bytte etter apotekloven § 6-6 andre ledd, Dokumentasjon av refusjonsvilkår som i henhold til refusjonslisten skal fremgå av resepten, Dokumentasjon av refusjonsvilkår som fastsatt med hjemmel i § 5 og § 6 skal fremgå av resepten.
Helsedirektoratets kommentar
Ved resepter etter blåreseptforskriften § 2 skal refusjonskoder som oppgis på resepten, være basert på diagnosekodeverket ICPC-2 eller ICD-10.
Ved noen sykdommer er det et krav at behandlingen skal være instituert (startet) av en spesialavdeling i sykehus eller av en spesialist. Rekvireres legemiddelet senere av en fastlege, er det i noen tilfeller krav om at legen skal skrive på resepten hvilken spesialist som har instituert behandlingen. Dette kontrolleres av apoteket.
§ 10a Krav til søknad etter §§ 3 og 6
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 10a. Krav til søknad etter § 3 og § 6
Helsedirektoratets kommentar
For å søke om individuell stønad til legemidler og næringsmidler etter blåreseptforskriften §§ 3 og 6 skal legen benytte Helsedirektoratets digitale søknadsløsning (Blåreseptsøknad). Dette kan gjøres gjennom
- Elektronisk pasientjournal (EPJ) der dette er implementert
Alle søknader som kommer via e-reseptløsningen (M2-søknad), vil bli automatisk avvist. Søknader som Helfo mottar på papir, vil også bli avvist, med unntak av søknader for personer uten norsk fødselsnummer eller d-nummer. For denne gruppen må det sendes søknad på eget skjema per post til Helfo.
§ 11 Sanksjoner
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 11. Sanksjoner
rekvirerer legemidler i strid med bestemmelsene i eller i medhold av folketrygdloven, ikke etterkommer krav fra Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet bestemmer om å gi nødvendige opplysninger eller gir misvisende opplysninger eller erklæringer som kan føre til misbruk av trygdeytelser.
Helsedirektoratets kommentar
Hvis det er mistanke om at en lege har rekvirert legemidler, medisinsk forbruksmateriell eller næringsmidler i strid med folketrygdloven og/eller tilhørende bestemmelser, skal Helfo undersøke saken. Hvis det blir avdekket slike forhold, skal Helfo bringe saken inn for Helsedirektoratet, jf. folketrygdloven §§ 25-6 og 25-12.
§ 12 Praktisk gjennomføring
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 12. Praktisk gjennomføring
Helsedirektoratets kommentar
Direkte oppgjør med apotek og bandasjist
Oppgjør for utgifter til legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler skjer direkte mellom Helfo og apotek eller bandasjist, se vedlegg 5 og 7 til folketrygdloven § 5-14.
Ved direkte oppgjør for legemidler og næringsmidler etter blåreseptforskriften §§ 3 og 6 må det foreligge et vedtak fra Helfo. Det er gjort unntak når sykehusapotekene ekspederer etter énmånedsregelen og for blåreseptforskriften § 6 punkt 3.
Saksbehandlingsrutiner for søknader om individuell stønad
Helfo har fått fullmakt til å fatte vedtak om individuell stønad etter blåreseptforskriften §§ 3 (legemidler) og 6 (næringsmidler). Det er ikke krav til individuell søknad ved blåreseptforskriften § 6 punkt 3 (fenylketonuri).
Det er utarbeidet særlig retningslinjer for saksbehandlingen av utvalgte legemidler. Disse retningslinjene fremgår av .
Søknad om individuell stønad etter blåreseptforskriften §§ 3 og 6 skal sendes til Helfo
Forvaltningslovens regler i kapittel IV om saksforberedelse ved enkeltvedtak skal følges ved behandling av søknader etter blåreseptforskriften §§ 3 og 6. Helfo skal gjennom interne rutiner og retningslinjer sørge for en faglig forsvarlig saksbehandling.
Klage og anke
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Pasienten kan klage på Helfos vedtak om individuell stønad etter blåreseptforskriften til Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten (Helseklage). Helseklages vedtak kan ankes til Trygderetten, jf. folketrygdloven § 21-12 første ledd. Helseklage forbereder ankesaken for Trygderetten, jf. trygderettsloven § 13.
Innledning
Sist faglig oppdatert: 25.06.2024
Rundskrivet er omarbeidet i sin helhet av Helsedirektoratet 1. juli 2022.
Det ble sist oppdatert 25. juni 2024.
De nyeste oppdateringene i hvert kapittel/underkapittel er markert i kursiv. I tillegg vil den nyeste oppdateringen i hvert kapittel fremgå av datoen nederst på hver enkelt side. Nederst på forsiden av rundskrivet ligger lenke til tidligere versjoner av rundskrivet.
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.
Bestemmelser om formål og omfang ved stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av og rundskriv til folketrygdloven § 5-1.
Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter kapittel 5 at pasienten er medlem av folketrygden, jf. . Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2. I dette rundskrivet vil medlemmet omtales som «pasienten».
Hvis utgifter til helsetjenester dekkes etter annen lovgiving, gis det ikke stønad etter kapittel 5 i folketrygdloven, jf. § 5-1. Dette kan for eksempel gjelde når pasienter er innlagt i helseinstitusjon i spesialisthelsetjenesten, eller når pasienter har opphold i kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner.
Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan enkelte bestemmelser i folketrygdloven og tilhørende forskrifter skal forstås og praktiseres. Rundskrivet er ikke en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området, men gir utdypende kommentarer.
Helfo er Helsedirektoratets ytre etat og forvalter folketrygdloven kapittel 5 om stønad ved helsetjenester.
Her finner du versjonen av rundskrivet som gjaldt før 1. juli 2022 (PDF).
Relevant regelverk for stønad til legemidler
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Helsedirektoratets kommentarer til blåreseptforskriftens bestemmelser om stønad til legemidler
Sist faglig oppdatert: 23.11.2023
Her utdyper vi bestemmelser i .
§ 1 Formål
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 1. Formål
Helsedirektoratets kommentar
Sykdom
I kongelig resolusjon av 6. juni 2003 er det presisert at forståelsen av sykdom innebærer at det ikke kan gis stønad til forebygging av sykdom hos friske personer.
Dette innebærer blant annet at det ikke kan gis stønad til
- reisevaksiner og forebyggende behandling mot malaria
- legemidler som brukes til å påvise sykdom (diagnostika)
- legemidler til infertilitetsbehandling
- legemidler som skal benyttes som prevensjon
Legemidler til infertilitetsbehandling og legemidler som skal benyttes som prevensjon, kan man få delvis dekket etter bidragsordningen i folketrygdloven § 5-22, se rundskriv til folketrygdloven § 5-22 – bidrag til spesielle formål.
Nødvendige utgifter
Det gis bare stønad til nødvendige utgifter. Det vil si at behandlingen skal gi en dokumentert helsegevinst.
Dette innebærer blant annet at det ikke kan gis stønad til
- homeopatiske og antroposofiske legemidler
- legemidler som benyttes i utprøvende behandling
Kravet om "nødvendig utgift" innebærer også at det ikke skal gis stønad til andre produkter med tilnærmet lik nytte hvis de har en høyere kostnad.
§ 1a Saklig virkeområde
Sist faglig oppdatert: 08.06.2023
Lovtekst
§ 1a. Saklig virkeområde
Helsedirektoratets kommentar
Finansiering etter annen lovgivning
[Endret 06/23]
Hvis det offentlige gir stønad etter annen lovgivning, gis det ikke stønad etter blåreseptforskriften.
Regionale helseforetak har ansvar for å finansiere spesialisthelsetjenester, jf. §§ 2-1 a og 5-2. Det gis derfor ikke stønad etter blåreseptforskriften til
- legemidler brukt i offentlige eller private sykehus (inkludert poliklinisk behandling)
- legemidler som står på listen over legemidler som er finansiert av spesialisthelsetjenesten (RHF-legemiddelliste)
- legemidler som benyttes i legemiddelassistert rehabilitering (LAR)
- legemidler som benyttes i behandling av opioidavhengighet utenfor LAR (substitusjonslegemidler med tilhørende, eller etterfølgende, støttebehandling)
- legemidler til behandling av psykisk lidelse i forbindelse med tvungent psykisk helsevern
- utprøvende behandling med legemidler som tilbys av de regionale helseforetakene
Kommunene har ansvar for å dekke utgiftene for pasienter som oppholder seg i institusjoner, jf. første ledd punkt 6 c og .
Unntak: Innsatte i fengsel og personer som mottar hjemmesykepleie i kommunen, har rett til stønad etter blåreseptforskriften.
§ 1b Stønad til legemidler
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 1b. Stønad til legemidler
initiering, evaluering og avslutning av behandlingen styres av lege i spesialisthelsetjenesten, inntak eller tilførsel av legemidlet krever fysisk overvåkning eller beredskap av spesialisthelsetjenesten eller inntak eller tilførsel av legemidlet krever utstyr som i all hovedsak besittes av spesialisthelsetjenesten.
Helsedirektoratets kommentar
Alvorlig sykdom
Sykdommen som skal behandles, må være alvorlig. Ved behandling av risikofaktorer må det være høy sannsynlighet for at disse medfører eller forverrer en alvorlig sykdom. Se nærmere detaljer om tilstandens alvorlighet i kapittel 3.
Alvorlighetskriteriet innebærer at det som hovedregel ikke kan gis stønad for mer bagatellmessige tilstander, som for eksempel naturlig håravfall, neglesopp, hirsutisme, sikling og melasma.
Behandling over en langvarig periode
Langvarig bruk vil si at det er sannsynliggjort et behov for bruk av ett eller flere legemidler i minst tre måneder i løpet av ett år for samme sykdom. Tremånedersperioden trenger ikke være sammenhengende; flere kortere perioder kan slås sammen. Benyttes flere legemidler for samme sykdom, må den samlede behandlingstiden vare minst tre måneder.
Alvorlig sykdom som gjør det påkrevd å ha et legemiddel i beredskap store deler av året, oppfyller kravet til langvarig behandling.
Vilkårene for alvorlig sykdom og behov for behandling over en langvarig periode gjelder ikke for stønad til legemidler ved smittsomme sykdommer som omfattes av blåreseptforskriften § 4.
Det kan også gis stønad til legemidler ved risiko for gjentatt behandling over en langvarig periode. Det vil si at det kan gis stønad for kortvarig behandling med legemidler som erstatter eller forhindrer annen langvarig legemiddelbehandling og/eller ikke-medikamentell behandling.
Ikke alt dekkes etter blåreseptforskriften
Det kan ikke gis stønad til
- legemidler som hovedsakelig skal benyttes i behandlingen av nikotinavhengighet
- kalk og vitamin D ved forebygging av, eller ved, etablert osteoporose
- lavdose acetylsalisylsyre enterotabletter benyttet som tromboseprofylakse – andre formuleringer enn enterotabletter kan dekkes til barn som ikke kan svelge tabletter og til voksne med alvorlige svelgevansker
- legemidler som brukes i forbindelse med behandling i utlandet, hvor behandling i utlandet ikke dekkes av folketrygden
§ 2 Forhåndsgodkjent refusjon
Sist faglig oppdatert: 25.06.2024
Lovtekst
§ 2. Forhåndsgodkjent refusjon
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 06/24]
Et legemiddel kan tas opp på hvis vilkårene i er oppfylt. Refusjonslisten oppdateres fortløpende av Direktoratet for medisinske produkter (DMP), jf. .
Legemidler på refusjonslisten kan rekvireres direkte på blå resept hvis følgende tre kriterier er oppfylt:
- bruken av legemiddelet står oppført under refusjonsberettiget bruk
- pasientens sykdom omfattes av en refusjonskode
- eventuelle refusjonsvilkår er oppfylt
Når det er et vilkår at legemiddelet skal rekvireres av en spesialist, skal resepten rekvireres av en spesialist innen det aktuelle fagområdet hver gang resepten fornyes.
§ 3 første ledd: legemidler det kan gis stønad til
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 3. Stønad til legemidler etter individuell søknad
Helsedirektoratets kommentar
Det kan gis stønad til legemidler som ikke er omfattet av § 2, etter individuell søknad.
Det kan gis stønad til
- markedsførte legemidler brukt på godkjent bruksområde
- markedsførte legemidler brukt utenfor godkjent bruksområde ("off-label"-bruk)
- legemidler som ikke er markedsført i Norge (uregistrerte legemidler)
Legen må i søknaden oppgi hvilket legemiddel det søkes stønad til, og hva det aktuelle legemiddelet skal behandle. Den sykdommen eller tilstanden som skal behandles med det aktuelle legemiddelet, skal beskrives så spesifikt som mulig i søknaden. Hvis det er symptombehandling, skal symptomet oppgis som diagnose.
§ 3 første ledd: alvorlighet, nytte og ressursbruk
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 3. Stønad til legemidler etter individuell søknad
Helsedirektoratets kommentar
Det kan gis stønad til legemidler etter individuell søknad hvis prioriteringskriteriene er oppfylt. De tre prioriteringskriteriene er
- alvorlighet
- nytte
- ressursbruk
Prioriteringskriteriene skal vurderes samlet og veies mot hverandre. Det vil si at det kan gis stønad der det kan dokumenteres at ressursbruken står i et rimelig forhold til nytten av legemiddelet gitt tilstandens alvorlighet.
Alle relevante helseeffekter og kostnader (for pasienten og i helsesektoren) som enten oppstår eller kan forventes å endres som følge av legemiddelbehandlingen, skal inngå i vurderingen.
Følgende forhold vektlegges ikke:
- produksjonsvirkninger (for eksempel økt yrkesdeltakelse) som følge av legemiddelbehandlingen
- konsekvenser av helsehjelp for pasienters framtidige forbruk av offentlige tjenester og mottak av stønader/pensjoner – dette vil si at ikke-relaterte helsetjenestekostnader og -besparelser ikke skal vektlegges
- kjønn, etnisk tilhørighet, tidligere helseskadelig adferd, livssyn, seksuell orientering og sosial status
Se utfyllende informasjon i «Meld.St.34 (2015-2016) Verdier i pasientens helsetjeneste, Melding om prioritering».
Tilstandens alvorlighet
Alvorlighetskriteriet vurderes ut fra hvor mange gode leveår som forventes tapt ved fravær av behandlingen det søkes om. Utgangspunktet for vurderingen er dagens standardbehandling. Ved forebyggende tiltak skal alvorligheten vurderes ut fra sykdommen pasienten risikerer å få ved fravær av behandling. En tilstands alvorlighet skal derfor vurderes ut fra
- risiko for død eller funksjonstap
- graden av fysisk og psykisk funksjonstap
- smerter, fysisk eller psykisk ubehag
Både nå-situasjonen, varighet og tap av framtidige leveår har betydning for graden av alvorlighet. Graden av alvorlighet øker jo mer det haster å komme i gang med helsehjelp. I særskilte tilfeller kan også andre forhold som gjør pasientens sykdom eller totalsituasjon mer alvorlig, vektlegges. Slike forhold kan for eksempel være tilfeller der tilstanden uten helsehjelp setter pasienten i en uverdig situasjon.
Helsetap knyttet til sykdommen før behandlingsstart skal ikke vektlegges, bare fremtidig helsetap. Gode leveår inneholder to dimensjoner – levetid og livskvalitet.
Komorbiditet og bivirkninger:
Alvorlighetsgraden skal bare påvirkes av
Forekomst av flere ulike sykdommer eller lidelser samtidig hos samme person.
hvis de øvrige sykdommene/plagene kan relateres til tilstanden som en legemiddelbehandling er rettet mot. Dette innebærer for eksempel at fysiske funksjonshemninger hos kreftpasienter ikke har betydning for vurderingen av alvorlighet ved vurderingen av et kreftlegemiddel.For legemiddelbehandling som rettes mot hovedtilstanden, er det den samlede alvorlighetsgraden til hovedtilstanden og plagene som følger av den, som skal inngå i vurderingen.
For legemiddelbehandling som rettes mot plager som følger av hovedtilstanden (og ikke har virkning på hovedtilstanden), er det som hovedregel bare følgeplagene som skal inngå i vurderingen, og ikke hovedtilstanden.
Eksempel: Hvis en sykdom medfører smerte, bør tap av gode leveår knyttet til smerten alene vurderes, slik at alvorlighetsgraden er den samme uavhengig av årsaken til smerten.
Tilsvarende gjelder som hovedregel ved legemiddelbehandling som rettes mot bivirkninger som følger av behandling av en hovedtilstand. Alvorlighetsgraden skal da vurderes ut fra bivirkningene, og ikke hovedtilstanden.
Eksempel: Hvis behandling av en sykdom medfører kvalme, bør tap av gode leveår knyttet til kvalmen alene vurderes, slik at alvorlighetsgraden er den samme uavhengig av årsaken til kvalmen.
For legemiddelbehandling rettet mot plager som ikke er relatert til hovedtilstanden, er det alvorlighetsgraden til plagen, og ikke hovedtilstanden, som skal inngå i vurderingen.
Antall tapte gode leveår vil være høyere for de som taper store deler av sitt framtidige liv grunnet sykdom. Dermed vil det, selv om alder ikke inngår som et direkte kriterium, i mange tilfeller innebære at sykdommer som rammer yngre, vil betraktes som mer alvorlige enn sykdommer som rammer eldre.
Eksempel: Dødelig sykdom: En tilstand rammer 40-åringer og har en prognose på fem gode leveår. Denne pasientgruppen vil da tape (80-40-5) = 35 gode leveår. En annen tilstand rammer 70-åringer, også denne med en prognose på fem gode leveår og forventet antall gode leveår, uten sykdom 80 gode leveår. Denne gruppen vil tape (80-70-5) = 5 gode leveår. Siden 40- åringene vil tape flere gode leveår, vil denne tilstanden dermed bli vurdert til å være mer alvorlig enn tilstanden som rammer 70-åringer, selv om prognosen er lik.
Legemiddelbehandlingens nytte
Prioriteten av en legemiddelbehandling øker i tråd med den forventede nytten av behandlingen. Den forventede nytten av et tiltak vurderes ut fra om kunnskapsbasert praksis tilsier at helsehjelp kan øke pasientens livslengde og/eller livskvalitet gjennom å gi økt sannsynlighet for
- overlevelse eller redusert funksjonstap
- fysisk eller psykisk funksjonsforbedring
- reduksjon av smerter, fysisk eller psykisk ubehag
Det er hensiktsmessig å skille mellom to former for nytte:
- direkte nytte: den direkte helseforbedringen for pasienten
- indirekte nytte: helseforbedringer for pårørende og andre nære relasjoner, samt øvrige gevinster for både pasienten, pårørende og samfunnet
Legemiddeleffekten vurderes som hovedregel ut fra tilgjengelig publisert vitenskapelig dokumentasjon. Den medisinske effekten vurderes ut fra studiens størrelse, og klinisk relevans som dokumentert i studiene.
Studienes kvalitet i form av type studie og studiepopulasjonens størrelse bør også inngå i denne vurderingen. Som utgangspunkt skal vurderingen gjøres opp mot forskjellen mellom dagens standardbehandling og legemiddelbehandlingen det søkes om. I mange tilfeller vil det imidlertid ikke foreligge studier som sammenligner legemiddelbehandlingen det søkes om, med dagens standardbehandling. Hvis alle de andre faktorene er like, skal stor usikkerhet knyttet til effektdokumentasjon gi lavere prioritet.
Indirekte nytte kan telles med i vurdering av nytte. Eksempler på forhold som kan bli vektlagt i prioriteringsvurderinger på klinisk nivå:
- pasienten settes i en uverdig situasjon uten helsehjelp
- forhold knyttet til pasientens pårørende
- behov for pleie og omsorg, der effekt av en legemiddelbehandling ofte ikke kan måles som endringer i pasientens helsetilstand
Ressursbruk
Ressursbruken må stå i et rimelig forhold til nytten av legemiddelet gitt tilstandens alvorlighet. Ved høy alvorlighet aksepteres høyere ressursbruk sett i sammenheng med nytten, enn ved lavere alvorlighet.
Alle relevante helseeffekter og kostnader for pasienten og i helsesektoren som enten oppstår eller kan forventes å endres som følge av legemiddelbehandlingen, skal inngå i vurderingen.
Hensynet til andre berørte kan også bety noe for prioriteringen. Forhold knyttet til pasientens pårørende, først og fremst i tilfeller der pasienten har omsorgsansvar for andre, kan tillegges vekt.
Et tiltaks prioritet øker desto mindre ressurser tiltaket legger beslag på. Med ressursbruk menes det hovedsakelig forbruk av varer og tjenester, tidsbruk og kapitalbruk.
Transportkostnader knyttet til reiser til og fra behandling kan også vektlegges i vurderingen. Hvis det er relevant og godt dokumentert, kan nødvendige transportkostnader til pårørende også inkluderes.
Krav til dokumentasjon av alvorlighet, nytte og ressursbruk
Legen har ansvar for at ressursbruken står i et rimelig forhold til nytten av legemiddelet, tilstandens alvorlighet tatt i betraktning. Det er alvorlighetsgraden av sykdommen/tilstanden for den enkelte pasienten som legen skal oppgi i søknaden, ikke alvorlighetsgraden til sykdommen/tilstanden generelt. Skal legen behandle pasienten for risikofaktorer for alvorlig sykdom og det ikke finnes legemidler som kan rekvireres direkte på blå resept for dette formålet, må årsakssammenhengen mellom risikofaktorer og fremtidig sykdom begrunnes. Det skal også begrunnes at det er høy sannsynlighet for at risikofaktorene vil medføre eller forverre alvorlig sykdom. Slike risikofaktorer oppfattes som en sykelig tilstand som omfattes av blåreseptordningens formål.
I søknaden må legen redegjøre for eventuelle individuelle forhold som skal vektlegges i vurderingen av om prioriteringskriteriene er oppfylt, se § 3 tredje ledd: særskilte forhold ved pasienten.
Helfo vil etterspørre dokumentasjon i de tilfellene legen må redegjøre for dette.
For å vurdere legemiddelbehandlingens nytte og ressursbruk vil Helfo som hovedregel ta utgangspunkt i tilgjengelig publisert vitenskapelig dokumentasjon av effekt og legemiddelkostnaden for behandlingen det søkes om. Se også tilleggsvilkår for dokumentasjon av effekt ved bruk utenfor godkjent indikasjon.
Helfo kan sette nærmere vilkår for definisjonen av alvorlighet for enkelte sykdommer. Helfo vil som hovedregel ta utgangspunkt i sykdommens/tilstandens alvorlighet på gruppenivå. Hvis det finnes legemidler som kan rekvireres direkte på blå resept for den aktuelle sykdommen, er sykdommen eller risikofaktoren for sykdom som hovedregel å anse som alvorlig.
§ 3 første ledd: krav til tidligere behandling og tungtveiende medisinske hensyn
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 3. Stønad til legemidler etter individuell søknad
Helsedirektoratets kommentar
Relevant tidligere behandling
Ved søknad om legemidler etter § 3 er det krav om at relevante forhåndsgodkjente legemidler for sykdommen/tilstanden det søkes om, skal være forsøkt. Det kan bare gis stønad hvis det foreligger tungtveiende medisinske hensyn til at relevante forhåndsgodkjente legemidler ikke kan benyttes.
For bruk av legemidler der det er nødvendig for oppfyllelse av prioriteringskriteriene, kan det bli stilt andre særskilte krav til tidligere behandling.
I vurdering av hva som anses å være relevant behandling for den aktuelle tilstanden skal Helfo vektlegge følgende:
- Hva finnes eventuelt av sammenlignbare forhåndsgodkjente eller markedsførte legemidler med egnet legemiddelformulering? Som hovedregel er et legemiddel først å anse som relevant når det er markedsført.
- Ved søknad om lokalbehandling stilles som hovedregel ikke krav til at legemidler til systemisk bruk har vært benyttet først.
- Legemidler som de regionale helseforetakene har finansieringsansvar for, kan være relevante, selv om de ikke er markedsførte.
- Hva anses for å være gjeldende behandlingspraksis?
- Som hovedregel vektlegges anbefalinger i nasjonale faglige retningslinjer, veiledere og handlingsplaner.
- For terapiområder der dette ikke finnes, kan anbefalinger i faglige retningslinjer fra Legeforeningen (spesialistforeninger) eller internasjonale faglige retningslinjer vektlegges.
I vurderingen av om en behandling anses som relevant for den aktuelle tilstanden, skal Helfo ikke vektlegge om den vil kunne finansieres av det offentlige.
Tungtveiende medisinske hensyn
Med tungtveiende medisinske hensyn menes følgende:
- Relevante legemidler er forsøkt uten tilstrekkelig effekt.
- Relevante legemidler har gitt uakseptable bivirkninger.
- Relevante legemidler kan ikke benyttes på grunn av kontraindikasjoner, tungtveiende forsiktighetsregler eller uakseptabel høy risiko for
En bivirkning anses som alvorlig når den er dødelig, livstruende, krever eller forlenger en sykehusinnleggelse, medfører vedvarende eller betydelig nedsatt funksjonsevne eller arbeidsuførhet, eller gir en medfødt anomali/fødselsdefekt.
for den aktuelle pasienten. Kontraindikasjoner, bivirkningsrisiko og forsiktighetsregler kan også være knyttet til andre sykdommer eller tilstander pasienten har, eller annen behandling som pasienter får. - Relevante legemidler kan ikke benyttes grunnet betydelige problemer med
Compliance betyr oppfølging, føyelighet. I denne sammenhengen brukes ordet særlig i betydningen etterlevelse, i hvilken grad pasienter følger legens råd om legemiddelbruk.
Kilde: Store medisinske leksikon
, herunder liten sykdomsinnsikt eller store konsentrasjonsproblemer grunnet sykdom hos pasienten. Eksempler på dette er psykiatriske pasienter, pasienter med demens, barn og pasienter med ADHD. - Relevante legemidler kan ikke benyttes på grunn av uegnet styrke eller formulering.
Legen må i søknaden opplyse om hvilke forhåndsgodkjente legemidler (ett eller flere) og eventuelt hvilke markedsførte legemidler som er forsøkt, eller vurdert forsøkt, og begrunne hvorfor de ikke kan benyttes.
§ 3 andre ledd: legemidler det kan gis stønad til – krav til metodevurdering
Sist faglig oppdatert: 25.06.2024
Lovtekst
§ 3. Stønad til legemidler etter individuell søknad
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 06/24]
For legemidler med markedsføringstillatelse etter 1. januar 2018 er det krav til
En metodevurdering er en systematisk vurdering av kunnskapsgrunnlaget for effekt og sikkerhet av et tiltak. Et formål med en metodevurdering er å vurdere tilgjengelig dokumentasjon og synliggjøre forskjeller mellom metoder. På denne måten synliggjøres verdien av en metode sammenlignet med en annen metode. Vanligvis sammenligner man med det som er standard behandling i dag. Metodevurderinger brukes som grunnlag for prioriteringer og beslutninger om bruk, innføring og utfasing av metoder.
Kilde: nyemetoder.no
. Det er Direktoratet for medisinske produkter (DMP) som gjennomfører metodevurderinger for vurdering av stønad til enkeltlegemidler etter blåreseptforskriften. Metodevurderingen resulterer i en metodevurderingsrapport (dmp.no).Krav til metodevurdering gjelder der et firma søker om markedsføringstillatelse for
- et nytt legemiddel, som for eksempel inneholder et nytt virkestoff
- en ny indikasjon av et etablert legemiddel
Det gis ikke stønad til legemidler (uansett bruk) omfattet av kravet til metodevurdering før det foreligger en beslutning om refusjon fra DMP eller Helse- og omsorgsdepartementet. Denne beslutningen kommer i etterkant av en metodevurdering. Det gis heller ikke refusjon for utlegg til slike legemidler som er kjøpt før en beslutning foreligger.
Helsedirektoratet kan be DMP om å gjennomføre metodevurderinger for eldre legemidler. Ved gjennomføring av en metodevurdering for slike legemidler skal søknaden vurderes etter gjeldende vilkår inntil en beslutning foreligger.
§ 3 tredje ledd: særskilte forhold ved pasienten
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 3. Stønad til legemidler etter individuell søknad
Helsedirektoratets kommentar
Det kan gis stønad til enkelte pasienter hvis særskilte forhold ved pasienten gjør at nytten av legemiddelbehandlingen, ressursbruken eller tilstandens alvorlighet skiller seg klart fra pasientgruppen i følgende tilfeller:
- når legemidler er metodevurdert, men der prioriteringskriteriene ikke er oppfylt på gruppenivå
- når legemidler er metodevurdert, og der prioriteringskriteriene er oppfylt på gruppenivå, men forhåndsgodkjent refusjon ikke er innvilget fordi fullmaktsgrensen jf. legemiddelforskriften § 14-7 er overskredet
Legen må i disse tilfellene redegjøre for, og dokumentere, at pasienten skiller seg klart fra pasientgruppen for øvrig med hensyn på prioriteringskriteriene i søknaden.
§ 3 fjerde ledd: legemidler uten markedsføringstillatelse
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 3. Stønad til legemidler etter individuell søknad
Helsedirektoratets kommentar
Hvem kan søke?
Søknad om stønad til legemidler uten
Markedsføringstillatelse er i denne sammenhengen en tillatelse som utstedes etter at preparatet er godkjent som farmasøytisk spesialpreparat. Produsenten har lov til å reklamere for sitt produkt i Norge, men det foreligger ikke norske priser og pakninger på produktet, da produsenten ikke trenger å ha markedsført preparatet. Produsenten må selv søke om å få markedsført produktet sitt i Norge.
skal komme fra spesialist i sykdommens fagfelt eller tilgrensende behandlingsområder, eller fra en lege ved et offentlig sykehus.Jf. blåreseptforskriften § 3 sjette ledd gjelder dette også for:
Legemidler som har norsk markedsføringstillatelse og som er meldt omsatt i Norge av markedsføringsinnehaver. Disse legemidlene er oppgitt i Legemiddelsøk på Legemiddelverkets hjemmesider med markedsføringsdato. Markedsføringstillatelsen gjelder for godkjente bruksområder (indikasjoner) for legemidlet.
Som markedsført legemiddel anses også i dette rundskriv følgende:
- Legemiddel som omfattes av Apotekforeningens serviceproduksjonsordning (NAF-preparater). Disse er oppgitt under serviceproduksjon på Apotekforeningens nettside.
- Legemiddel som omsettes av Sykehusapotekene som et SA-preparat.
- ikke-markedsførte legemidler
Krav til dokumentert virkning
Det kan bare gis stønad for legemidler som ikke har markedsføringstillatelse i EØS eller Storbritannia for det aktuelle bruksområdet når legemiddelet har en vitenskapelig godt dokumentert og klinisk relevant virkning for den aktuelle sykdommen på gruppenivå. Legen må i søknaden legge ved dokumentasjon som er publisert i et vitenskapelig tidsskrift eller en database.
Helfo vurderer publisert vitenskapelig dokumentasjon basert på framlagt dokumentasjon og/eller søk i tilgjengelige databaser. Vurderingen skal vektlegge studiedesign, studiestørrelse og resultater/effekter. Som hovedregel kreves det at det foreligger randomiserte og kontrollerte studier av en viss størrelse. Der aktuell studie viser særlig god og klinisk relevant effekt, kan Helfo senke kravet til studiepopulasjonens størrelse.
For mindre pasientpopulasjoner (inntil 400 personer i Norge) kan observasjonsstudier i form av kohort-studier eller kasus-kontroll-studier unntaksvis godtas. Studiene må vise til god og klinisk relevant effekt.
Kravet anses som oppfylt hvis den aktuelle legemiddelbehandlingen er anbefalt i nasjonale faglige retningslinjer utarbeidet eller godkjent av Helsedirektoratet.
Samme effektdokumentasjon kan benyttes for alle styrker og sammenlignbare formuleringer av et virkestoff eller en kombinasjon av virkestoffer. Effektdokumentasjonen for ikke-sammenlignbare formuleringer skal vurderes selvstendig.
Som følge av krav til vitenskapelig godt dokumentert effekt vektlegges ikke
- klinisk erfaring eller opplevd effekt hos den enkelte pasienten
- retningslinjer fra andre land og norske retningslinjer utarbeidet av ulike spesialistmiljøer (unntak barn og gravide)
- sannsynlig effekt ut fra kjemisk struktur eller effekt på beslektede diagnoser/symptomer
For noen pasientgrupper vil store og langvarige kliniske studier av etiske og medisinske årsaker i begrenset grad bli gjennomført. For legemiddelbehandling av barn eller gravide, hvor det heller ikke finnes nasjonale faglige retningslinjer, kan dokumentasjonskravet vurderes som oppfylt hvis den aktuelle bruken av legemiddelet er anbefalt i anerkjente terapianbefalinger for barn eller gravide. I de anerkjente terapianbefalingene må det fremgå tydelig at den aktuelle bruken er anbefalt for tilstanden/sykdommen som skal behandles. Folketrygden dekker ikke utprøvende behandling, selv om den er anbefalt for barn eller gravide i en anerkjent terapianbefaling.
Ved vurdering av effektdokumentasjonskravet for barn er det i tillegg åpnet for å kunne vektlegge vitenskapelig dokumentasjon som viser tilstrekkelig effekt for voksne. Hvis det ikke foreligger dokumentasjon som fører til motsatt konklusjon, er det derfor ikke krav til selvstendig vitenskapelig dokumentasjon for klinisk relevant effekt ved legemiddelbehandling av barn, når dokumentasjonskravet anses oppfylt for behandling av voksne.
Unntaksvis kan effektdokumentasjonskravet for voksne anses som oppfylt hvis dokumentasjonskravet (i form av kliniske studier) anses oppfylt for behandling av barn. Dette forutsetter at det ikke foreligger dokumentasjon som taler for motsatt konklusjon, og at det ikke kan forventes at det vil gjøres kliniske studier av den aktuelle legemiddelbruken hos voksne.
Krav til tidligere behandling og tungtveiende medisinske hensyn
For legemidler uten markedsføringstillatelse stilles det følgende krav:
- Pasienten må i tilstrekkelig grad ha forsøkt relevante legemidler med markedsføringstillatelse i Norge.
- Det må foreligge tungtveiende medisinske hensyn til at relevante legemidler med markedsføringstillatelse ikke kan benyttes. Tungtveiende medisinske hensyn er beskrevet i § 3, første ledd.
§ 3 femte ledd: stønad til legemidler i reseptgruppe A eller B
Sist faglig oppdatert: 25.06.2024
Lovtekst
§ 3. Stønad til legemidler etter individuell søknad
Helsedirektoratets kommentar
[Sist endret 06/24]
Helsedirektoratet har besluttet at det bare kan gis stønad etter § 3 til legemidler i reseptgruppe A og B i følgende tilfeller:
- legemidler i reseptgruppe A og B ved behandling av kroniske, sterke smerter
- anxiolytika (ATC-gruppe N05B) ved psykiske lidelser av alvorlig og langvarig karakter
- legemidler i reseptgruppe A og B ved behandling av alvorlig og kroniske spasmer som følge av sykdom eller skade i sentralnervesystemet (refusjonskode ICD-10: R25.2)
- legemidler i reseptgruppe A og B for behandling av bivirkninger av tuberkulosebehandling (refusjonskode ICD-10: -81)
- legemidler i reseptgruppe A og B ved behandling av restless legs-syndrom (RLS) (refusjonskode ICD-10: G25.8)
- pregabalin (ATC-kode N02BF02)
- legemidler i reseptgruppe A og B for behandling av alvorlig diare
- legemidler i reseptgruppe A og B for behandling av sykdommer/tilstander der legemidler i reseptgruppe A og B er forhåndsgodkjente ved den aktuelle refusjonskoden
- legemidler i reseptgruppe A og B ved bruk som er omfattet av vedlegg 1 til folketrygdloven § 5-14 (legemiddellisten)
- legemidler i reseptgruppe A og B til bruk ved behandling av søvnproblemer kan bare dekkes ved palliativ behandling i livets sluttfase
I disse tilfellene skal det være gjort en nøye, individuell medisinsk vurdering, og det må fremgå av søknaden at følgende vilkår er oppfylt:
- Behandlingen er vurdert å gi bedring av pasientens funksjon og livskvalitet.
- Minste effektive dose benyttes slik at faren for bivirkninger og utvikling av avhengighetssyndrom er redusert.
- Det foreligger en individuell
En behandlingsplan bør utarbeides i samråd med pasienten og inneholde informasjon om
- indikasjon
- beskrivelse av undersøkelser
- hvilken lege som er ansvarlig for legemiddelbehandlingen
- behandlingens forventede varighet (kontroll og seponeringstidspunkt)
- mål for behandlingen
- plan for oppfølging (når og i hvilke tilfeller det skal skje ny vurdering i spesialisthelsetjenesten, tidspunkt for oppfølging og revisjon av planen)
Behandlingsplanen bør tilpasses omfanget av sykdomstilstanden og forventet varighet av rekvirering og behandling.
.
Det er videre et vilkår for stønad at resepten er rekvirert av en fastlege, en annen lege ved fastlegens kontor, en sykehusavdeling eller en tverrfaglig smerteklinikk. Helfo skal oppføre dette i pasientens vedtak. Stønad forutsetter at legen har rett til å rekvirere slike legemidler.
For pasienter som står utenfor fastlegeordningen, eller som av en annen grunn ikke har en fastlege, er det legen pasienten går til, som skal forstås som fastlege.
Lege må i søknader for opioider oppgi total døgndose for all behandling med opioider (ett eller flere), samlet for både fast dose og ved-behovsdose. Total døgndose oppgis som mg orale morfinekvivalenter (OMEQ).
Stønad til opioider til behandling av smerter som ikke skyldes aktiv kreftsykdom eller sykdom i livets sluttfase
Det kan gis stønad til opioider i ATC-gruppe N02A og ATC-kode N01AH01, N07BC02 og R05DA04 til behandling av kroniske sterke smerter som ikke skyldes en aktiv kreftsykdom eller sykdom i livets sluttfase. Det kan bare gis stønad til injeksjonsløsning, infusjonsløsning, nesespray og sublingvaltabletter/resoribletter hvis pasienten ikke kan benytte seg av en annen legemiddelformulering grunnet tungtveiende medisinske hensyn.
Søknaden skal utformes av pasientens fastlege, en annen lege ved fastlegens kontor, eller av en lege ved en
Med tverrfaglig smerteklinikk menes smerteklinikk ved et offentlig sykehus, eller en privat klinikk der minst én anestesiolog/nevrolog og minst én psykiater/psykolog eller en med tilsvarende relevant utdanning (for eksempel psykiatrisk sykepleier eller kognitiv terapeut) utreder smerteproblematikk.
hvis pasienten- har en avklart smertetilstand (eksempelvis artrose, osteoporose, postherpetisk nevralgi og diabetisk nevropati) og
- skal ha en samlet døgndose for alle opioider på inntil 100 mg orale morfinekvivalenter (OMEQ) per døgn og
- skal bruke markedsførte (i Norge) legemidler omfattet av ATC-gruppe N02A eller ATC-kode R05DA04
Søknader som ikke oppfyller vilkårene over, skal være utformet av en lege ved en tverrfaglig smerteklinikk. Søknader om metadon ved behandling av smerter som ikke skyldes kreft eller sykdom i livets sluttfase, skal alltid komme fra en lege ved en tverrfaglig smerteklinikk. Vedtak etter slike søknader vil bare være gyldige for metadon.
Legen må i søknaden oppgi total døgndose for all behandling med opioider (ett eller flere), samlet for både fast dose og ved-behovsdose. Total døgndose oppgis som mg orale morfinekvivalenter (OMEQ).
Legen må også oppgi om smertene er av uavklart eller avklart karakter.
Innvilgede vedtak fattes på antallet mg orale morfinekvivalenter per døgn som er oppgitt som døgndosen i søknaden. Det kan ikke gis stønad til mer enn totalt 300 mg orale morfinekvivalenter per døgn for behandling av kroniske sterke smerter.
For smerteplastre kan det fra og med 22. juni 2023 unntaksvis gis stønad til et høyere antall plaster enn hva som er normalbehovet beregnet ut fra preparatomtalen (SPC). Dette gjelder tilfeller der perorale opioider ikke anses som egnet, og legen kan dokumentere et medisinsk begrunnet behov for regelmessig, hyppigere skifte av plaster enn det som følger av preparatomtalen (SPC), for eksempel fordi plasteret faller av før pasienten har brukt opp hele mengden med virkestoff i plasteret. I slike tilfeller beregnes døgndosen på bakgrunn av hvilken mengde virkestoff som faktisk frigjøres for opptak i kroppen, innenfor en øvre grense på 300 mg orale morfinekvivalenter per døgn. I vedtaket fra Helfo vil det fremgå hvor hyppig plasteret er planlagt byttet, og apoteket kan levere ut det antallet plaster dette tilsvarer. Opplevd tap av effekt over tid regnes ikke som medisinsk begrunnelse i dette tilfellet.
Stønad til opioider til behandling av smerter som skyldes aktiv kreftsykdom
Innvilgede vedtak fattes på antallet mg orale morfinekvivalenter (OMEQ) som er oppgitt som døgndosen i søknaden, uten angivelse av en øvre grense orale morfinekvivalenter per døgn.
Søknaden skal utformes av en spesialist i sykdommens fagfelt eller tilgrensende behandlingsområder, eller av en lege ved et offentlig sykehus.
Hvis søknaden er utformet av pasientens fastlege, gjelder vilkårene som for smerter som ikke skyldes aktiv kreftsykdom eller sykdom i livets sluttfase.
Stønad til opioider til behandling av smerter ved sykdom i livets sluttfase
Innvilgede vedtak fattes på antallet mg orale morfinekvivalenter (OMEQ) som er oppgitt som døgndosen i søknaden, uten angivelse av en øvre grense orale morfinekvivalenter per døgn.
Søknaden skal utformes av en spesialist i sykdommens fagfelt eller tilgrensende behandlingsområder, eller av en lege ved et offentlig sykehus
Stønad til pregabalin (ATC-kode N02BF02) til behandling av trigeminusnevralgi eller annen kronisk, sterk nevropatisk smerte
Ved trigeminusnevralgi eller annen sterk nevropatisk smerte som ikke skyldes aktiv kreftsykdom, skal søknaden utformes av pasientens fastlege, en annen lege ved fastlegens kontor, en spesialist i nevrologi, eller av en lege ved en tverrfaglig smerteklinikk.
Ved sterk nevropatisk smerte som skyldes aktiv kreftsykdom, skal søknaden utformes av en spesialist i sykdommens fagfelt, eller av en lege ved et offentlig sykehus.
Hvis søknaden er utformet av pasientens fastlege, gjelder vilkårene som for smerter som ikke skyldes aktiv kreftsykdom eller sykdom i livets sluttfase.
For behandling med pregabalin ved kroniske sterke smerter kan det ikke gis stønad til mer enn 600 mg per døgn. Helfo fatter alltid vedtak på 600 mg per døgn i disse tilfellene.
§ 3 femte ledd: stønad til reseptfrie legemidler og legemidler unntatt reseptplikt
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 3. Stønad til legemidler etter individuell søknad
Helsedirektoratets kommentar
Som hovedregel kan det ikke gis stønad til
- reseptfrie legemidler
- legemidler i reseptfri pakning
- ikke-markedsførte legemidler som ville vært ansett som reseptfrie eller unntatt reseptplikt i Norge
Helsedirektoratet har besluttet at det kan gis stønad til reseptfrie legemidler i følgende tilfeller:
- systemiske legemidler med innhold av ett vitamin eller mineral – legemidler med innhold av flere vitaminer eller mineraler kan dekkes når legemidler med innhold av ett vitamin eller mineral ikke finnes, eller ved mangelsituasjoner
- legemidler spesifisert som unntak i vedlegg 1 til § 5-14 legemiddellisten
- legemidler med et virkestoff som det gis stønad til ved aktuell sykdom, der det er behov for styrke og/eller formulering som ikke finnes i reseptpliktig pakning – unntaket gjelder for barn til og med 17 år
§ 3 sjette ledd: Hvem kan søke?
Sist faglig oppdatert: 24.01.2023
Lovtekst
§ 3. Stønad til legemidler etter individuell søknad
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 06/23]
Legen skal søke på vegne av pasienten.
Søknaden skal komme fra en lege ved et offentlig sykehus i følgende tilfeller:
- Søknaden gjelder følgende legemidler: Wegovy (semaglutid). Fra 24. januar 2023 gjelder dette også for Saxenda (liraglutid).
Søknaden skal komme fra en spesialist i sykdommens fagfelt eller tilgrensende behandlingsområder, eller fra en lege ved et offentlig sykehus, i følgende tilfeller:
- Legemiddelet er ikke markedsført for den aktuelle bruken i Norge.
- Legemiddelet er i reseptgruppe A og B. Se unntak for opioider og pregabalin i rundskrivet til blåreseptforskriften § 3 femte ledd.
- Søknaden gjelder følgende legemidler: Repatha (evolokumab), Praluent (alirokumab), Leqvio (inklisiran), Aimovig (erenumab), Ajovy (fremanezumab), Emgality (galkanezumab), botulinumtoksinlegemidler og testosteronlegemidler.
- Legemiddelet skal brukes til behandling av sykdom hvor det er tilknyttet spesialistvilkår til refusjonskoden for alle legemidler i refusjonslisten – se tabell:
Nr. | Vilkår | ICD-10 refusjonskode |
125 | Behandlingen skal være instituert i sykehus, i sykehuspoliklinikk eller av spesialist i indremedisin, nevrokirurgi, nevrologi, pediatri eller fødselshjelp og kvinnesykdommer | E28.3, E89.4, Q96 |
153 | Behandlingen skal være instituert av spesialist i øyesykdommer, revmatologi eller sykehusavdeling med tilsvarende spesialitet | -40 |
241 | Behandlingen skal være instituert av spesialist i urologi, indremedisin, nevrokirurgi, nevrologi, pediatri eller av sykehusavdeling eller poliklinikk med tilsvarende spesialitet | E23, E31, E89.3, E89.5, Q55.0, Q98 |
Helsedirektoratet kan gjøre unntak fra krav om søknad fra spesialist i vedlegg 1 til § 5-14 legemiddellisten.
§ 3 sjette ledd: tidsbegrensning av vedtak
Sist faglig oppdatert: 25.06.2024
Lovtekst
§ 3. Stønad til legemidler etter individuell søknad
Helsedirektoratets kommentar
[Sist endret 06/24]
Vedtak skal som hovedregel ikke tidsbegrenses.
Følgende vedtak skal tidsbegrenses:
- Legemidler med semaglutid til bruk ved diabetes mellitus type 2. Vedtak skal tidsbegrenses for 14 måneder.
- Legemidler ved bruk i palliativ behandling i livets sluttfase (-90). Vedtak skal tidsbegrenses for ett år fra søknadsdato.
- Opioider ved alle bruksområder. Vedtak skal tidsbegrenses for ett år fra søknadsdato.
- Øvrige legemidler i reseptgruppe A og B med tilleggsvilkår (se over): Vedtak skal tidsbegrenses for to år fra søknadsdato. Vedtak på pregabalin skal ikke tidsbegrenses. Unntak: Ikke-markedsførte legemidler, der vedtak skal tidsbegrenses for ett år fra søknadsdato.
- Fengselsinnsatt som er uten medlemskap i folketrygden: Vedtak skal tidsbegrenses for ett år fra søknadsdato.
- Asylsøker som har asylsøknaden sin under behandling: Vedtak skal tidsbegrenses for ett år fra søknadsdato. Dette gjelder også for vedtak gitt til personer omfattet av forskrift om trygdedekning for asylsøkere og deres familiemedlemmer § 2 andre ledd siste punktum.
- Palivizumab (Synagis) mot infeksjon med respiratorisk syncytialvirus (RSV) når det ikke benyttes ved immunsvikt: Vedtak skal tidsbegrenses for ett år fra søknadsdato.
- Legemidler spesifisert med tidsbegrensning i vedlegg 1 til § 5-14 legemiddellisten.
- Enkelte legemidler med refusjonskontrakt: Erenumab (Aimovig), Fremanezumab (Ajovy), Galkanezumab (Emgality). Vedtak skal tidsbegrenses for ett år fra søknadsdato.
- Legemidler til behandling av fedme: Vedtak skal tidsbegrenses for ett år fra søknadsdato.
- Teriparatid ved osteoporose: Vedtak skal tidsbegrenses for to år fra søknadsdato. Det foreligger ikke dokumentasjon utover 24 måneders behandling. Forlengelse av vedtaket blir derfor bare gitt når legen dokumenterer at det har vært opphold i behandlingen.
- Antibiotika ved behandling av akne og rosacea: Vedtak skal tidsbegrenses for ett år fra søknadsdato.
- Legemidler som brukes som premedisinering knyttet til sykehusbehandling, når premedisineringen skjer utenfor sykehus: Vedtak skal tidsbegrenses for ett år fra søknadsdato.
- Legemidler som er overført til forhåndsgodkjent refusjon: Vedtak skal tidsbegrenses inntil datoen som forhåndsgodkjent refusjon gjelder fra. Dette gjelder i de tilfeller der vedtak fattes etter at legemiddelet har blitt forhåndsgodkjent ved omsøkt diagnose i løpet av Helfos saksbehandlingstid.
§ 4 punkt 2: stønad til legemidler ved smittsomme sykdommer
Sist faglig oppdatert: 26.06.2023
Lovtekst
§ 4. Legemidler ved smittsomme sykdommer
Det ytes stønad til utgifter til antiinfektive legemidler (ATC-kode J) til behandling av allmennfarlige smittsomme sykdommer. Det ytes stønad til utgifter til antiinfektive og dermatologiske legemidler til behandling av infeksjon og sanering av bærerskap hos pasienter med meticillinresistente gule stafylokokker i henhold til faglige anbefalinger gitt av Folkehelseinstituttet. Det ytes stønad til immunstimulerende legemidler (ATC-kode L03A) til behandling av allmennfarlige smittsomme sykdommer i henhold til retningslinjer gitt av departementet. Det ytes stønad til antiinfektive legemidler til forebygging av allmennfarlige smittsomme sykdommer hos personer som etter en faglig vurdering antas å være i særlig fare for å bli smittet i Norge.
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 06/23]
Folketrygden gir stønad til legemidler ved allmennfarlige smittsomme sykdommer. For å få oversikt over hvilke sykdommer som anses som allmennfarlig smittsomme: Se . Det er ikke krav om at aktuelt legemiddel er markedsført i Norge.
I tillegg til legemiddelgruppene som fremgår av blåreseptforskriften, kan det gis stønad til legemidler med ATC-kode V07AB, B05BA03 eller B05BB01 hvis det er nødvendig for å gjøre behandlende legemidler som gis etter blåreseptforskriften § 4, bruksferdige.
Til behandling og sanering av bærerskap ved MRSA (meticillinresistente gule stafylokokker) er stønad begrenset til legemidler med ATC-kode J01, D06A, D08A, R01AX, R02A, A07AA09 og A01AB. Det er ikke krav om at aktuelt legemiddel er markedsført i Norge.
Legen kan rekvirere oppgitte legemiddelgrupper direkte på blå resept (forhåndsgodkjent refusjon) hvis vilkår for stønad er oppfylt. Refusjonskravet inntrer straks legen skriver en blå resept.
Oppgjør
Helfo foretar oppgjørene, også for vaksiner, immunglobuliner og immunsera som utleveres av apotek eller Folkehelseinstituttet.
§ 7 Rekvirering og utlevering fra apotek og bandasjist
Sist faglig oppdatert: 25.06.2024
Lovtekst
§ 7. Rekvirering og utlevering fra apotek og bandasjist
Helsedirektoratets kommentar
Begrensning for når leger kan rekvirere på blå resept
[Endret 06/24]
Legen kan ikke rekvirere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept til eget bruk, til bruk i egen praksis eller til bruk ved legevakt.
Legen kan rekvirere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept til egne familiemedlemmer.
Utlevering fra apotek/bandasjist ved lengre utenlandsopphold
Hvis pasienten skal på et lengre utenlandsopphold, kan apoteket eller bandasjisten utlevere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler for inntil ett års forbruk om gangen. Det skal betales en egenandel for hvert kvantum svarende til tre måneders forbruk jf. blåreseptforskriften § 8.
Nødekspedisjon
Ved nødekspedisjon i tråd med skal apoteket kreve vanlig egenandel av pasienten, og apoteket kan kreve utgifter refundert av Helfo. Dette forutsetter at siste utlevering på aktuelt legemiddel har vært på blåresept.
Utlevering fra apotek av legemiddelblandinger til parenteral bruk
Når apoteket produserer en legemiddelblanding til
Tilførsel av næring, væske eller medikamenter ved injeksjon eller infusjon.
bruk, kan emballasjen innkalkuleres i prisen. Med emballasje menes glass, infusjonskassetter og tilsvarende. Infusjonssett, pumper og lignende kan ikke regnes som emballasje, og skal ikke dekkes av folketrygden. Hvis behandlingen foregår i regi av spesialisthelsetjenesten, har helseforetakene ansvaret for å dekke utgiftene til nødvendig materiell, selv om pasienten er utskrevet fra sykehuset.Énmånedsregel for utlevering av legemidler og næringsmidler for sondeernæring fra sykehusapotek
Der en sykehuslege har søkt om individuell stønad etter blåreseptforskriften §§ 3 eller 6 på pasientens vegne, og det ikke allerede foreligger et vedtak fra Helfo, kan et sykehusapotek for folketrygdens regning utlevere følgende:
- total parenteral ernæring (TPN)
- magistrelle legemidler (apotekproduserte)
- uregistrerte legemidler til barn
- antiinfektiver til systemisk bruk (ATC-koder: J01 – J06)
- legemidler ved hyponatremi (ATC-koder: C03XA01)
- antiparkinsonmidler (ATC-koder: N04BC07)
- næringsmidler til sondeernæring.
Utleveringen kan gjøres til pasienter som ved utskrivning fra, eller etter konsultasjon i, sykehus, må starte behandlingen umiddelbart, eller ikke kan ha avbrudd i behandlingen.
Sykehusapoteket kan levere ut legemidler og næringsmidler for sondeernæring for inntil én måneds behandling. Hvis sykehusapoteket finner det hensiktsmessig, kan utleveringen deles opp innenfor én måned.
Som nevnt i listen over kan ikke sykehusapoteket utlevere legemidler og næringsmidler til sondeernæring
- ved utprøvende behandling, i forbindelse med klinisk utprøving eller utenfor kliniske studier
- ved bruk av nye legemidler som har fått markedsføringstillatelse eller søkt markedsføringstillatelse etter 1. januar 2018, og som er til metodevurdering hos Direktoratet for medisinske produkter (DMP)
Formkrav
Ved utlevering av legemidler og næringsmidler for sondeernæring fra sykehusapotek ligger det et ansvar både på sykehuslegen og sykehusapoteket.
Sykehuslegen skal
- skrive utskrivningsdatoen eller konsultasjonsdatoen på resepten
- sende søknad om stønad til Helfo
Sykehusapoteket skal
- sjekke om legen har sendt søknad om individuell stønad til Helfo (vedtaksspørring via tjenesten Blåreseptvedtak)
- gjøre pasienten oppmerksom på at vedkommende selv må betale utgiftene ved senere utlevering hvis søknaden ikke blir innvilget eller fortsatt er til behandling
- legge ved kopier av slike resepter i egen bunke når de sender samleregning (gjelder bare papirresept)
Utlevering på vedtak om individuell stønad
For at et vedtak om individuell stønad til legemiddel eller næringsmiddel skal kunne benyttes, må en lege ha skrevet ut legemiddelet eller næringsmiddelet på blå resept.
Et vedtak er gyldig for det virkestoffet og i de formuleringene som er oppført i vedtaket.
Det er unntak for
- legemidler som er omfattet av blåreseptforskriften § 3 andre ledd (legemidler som ikke er metodevurderte, eller der resultatet av en metodevurdering er at prioriteringskriteriene ikke vurderes å være oppfylt)
- legemidler som ikke oppfyller prioriteringskriteriene for den aktuelle tilstanden
- legemidler hvor vedtak er fattet på et bestemt handelsnavn
Ved en søknad om et markedsført legemiddel, er vedtaket begrenset til markedsførte legemidler. Ved en søknad om et ikke-markedsført legemiddel, er vedtaket gyldig både for markedsførte og ikke-markedsførte legemidler.
Helfo kan på bakgrunn av en faglig vurdering fatte vedtak på flere preparater enn det søkes om. I slike tilfeller skal Helfo oppgi hvilke preparater eller ATC-koder som er omfattet av vedtaket.
Ved midlertidige mangelsituasjoner på legemidler oppført i vedtak fra Helfo er vedtaket også gyldig for andre legemidler som DMP spesifikt har godkjent som alternativer. Dette gjelder bare for tidsperioden som DMP har oppgitt i sitt vedtak.
§ 8 Egenandeler
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 8. Egenandel
B90 HIV-sykdom/AIDS (ICPC-2) B99 Immunsvikt INA (ICPC-2) B20 HIV-sykdom med infek.sykd. og parasittsykdommer som følge (ICD-10) B21 HIV-sykdom med ondartede svulster som følge (ICD-10) B22 HIV-sykdom med andre spesifiserte sykdommer som følge (ICD-10) B23 HIV-sykdom med andre tilstander som følge (ICD-10) B24 Uspesifisert humant immunsviktvirussykdom [HIV-sykdom] (ICD-10) Z21 Symptomfri bærer av humant immunsviktvirus [HIV] (ICD-10) D80 Immunsvikt med overveiende antistoffmangel (ICD-10) D81 Kombinert immunsvikt (ICD-10) D82 Immunsvikt forbundet med andre større defekter (ICD-10) D83 Vanlig variabel immunsvikt (ICD-10) D84 Annen immunsvikt (ICD-10) A84 Legemiddelforgiftning (ICPC-2) T50 Forgiftning med andre og ikke spesifiserte legemidler og biologiske substanser (ICD-10) -53 Fordøyelsesplager ved ondartet kreftsykdom -81 Bivirkninger ved tuberkulosebehandling -90 Palliativ behandling i livets sluttfase.
Helsedirektoratets kommentar
Pasienten skal som hovedregel betale en egenandel for legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell.
Nye satser for egenandeler
Nye satser for betaling av egenandel gjelder fra den dagen de nye satsene trer i kraft. Dette gjelder også for resepter som er skrevet ut før denne datoen.
Utskriving av flere resepter samme dag regnes som én resept
Hvis legen har rekvirert flere resepter til pasienten samme dag, anses dette som én resept. Det har ingen betydning om legemidlene, det medisinske forbruksmateriellet og næringsmidlene er rekvirert for én eller flere sykdommer.
Apotekets adgang til å foreslå bytte av legemidler og konsekvenser for betaling av egenandel
Apoteket vil kunne foreslå at pasienten bytter til et rimeligere legemiddel enn det legen har rekvirert. Dette kalles gjerne generisk eller biotilsvarende bytte. Hvis pasienten ikke ønsker et generisk eller biotilsvarende bytte, kan pasienten måtte betale et mellomlegg for å få det legemiddelet legen har rekvirert. Dette er fordi at når det foreligger flere byttbare legemidler, refunderer folketrygden opp til en fastsatt trinnpris (dmp.no). Et eventuelt mellomlegg skal også betales av de som ellers er fritatt fra å betale egenandel på blå resept.
Hvis legen har skrevet på resepten at det er reservert mot generisk eller biotilsvarende bytte, skal pasienten bare betale vanlig egenandel, og apoteket skal utlevere den medisinen som står på resepten.
Beregning av egenandeler for ved lengre utlandsopphold
Apoteket eller bandasjisten skal beregne én egenandel per utlevering av legemidler, næringsmidler eller medisinsk forbruksmateriell som tilsvarer tre måneders forbruk.
Hvis et utlandsopphold strekker seg fra ett kalenderår til et annet, vil et eventuelt frikort bare gjelde for de tre-månedersperiodene som er innenfor det første året. Det vil si at pasienten skal betale egenandel for det forbruket som skal skje neste år.
Eksempel: En pasient drar til utlandet 1. november og er tilbake 1. august året etter. Hvis pasienten ber om å få utlevert legemidler for 9 måneders forbruk i november, gjelder frikortet bare for den første ekspederingen. Pasienten må da betale egenandel på vanlig måte for de to neste ekspederingene. Disse egenandelene skal regnes med i opptjeningen til frikortet neste kalenderår, selv om de faktisk er betalt i inneværende år og er beregnet etter inneværende års regler.
Fritak fra å betale egenandel
Enkelte pasienter er fritatt fra å betale egenandel for legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept. Retten til egenandelsfritak er en personlig rettighet, og den omfatter ikke pasientens barn eller andre nære pårørende. Barn under 16 år og minstepensjonister skal ikke betale egenandel.
Apotek/bandasjist må ha dokumentasjon på at pasienten oppfyller vilkår om fritak fra å betale egenandel i følgende tilfeller:
- Pasientens utgifter har oversteget egenandelstaket. Dette dokumenteres ved oppslag i spørretjenesten eller ved at pasienten viser frikort.
- Pasienten mottar supplerende stønad. Dette dokumenteres ved oppslag i spørretjenesten eller ved at pasienten viser vedtak fra NAV.
- Pasienten er krigspensjonist. Dette dokumenteres ved at pasienten viser vedtak fra NAV om årsakssammenheng eller vedtak fra NAV etter tilleggsloven om krigspensjon av 1968.
Hvis pasienten omfattes av ordningen for alderspensjonister, AFP-pensjonister og uføretrygdede, må apotek/bandasjist dokumentere via spørretjenesten at pasienten ikke skal betale egenandel i følgende tilfeller:
- Alderspensjonister som har fylt 67 år og tar ut hel alderspensjon, er fritatt for å betale egenandel på blå resept hvis de får utbetalt en årlig pensjon som ikke overstiger minste pensjonsnivå.
- Alders- og AFP-pensjonister som mottar særtillegg, er fritatt fra å betale egenandel på blå resept.
- Uføretrygdede med minsteytelse er fritatt fra å betale egenandel på blå resept. Minsteytelse for uføretrygd er 2,28 ganger grunnbeløpet for gifte/samboende, men likevel 2,33 ganger grunnbeløpet når det mottas uføretrygd som er en omregnet uførepensjon. For enslige er minste årlige ytelse 2,48 ganger grunnbeløpet. Dette gjelder også for uføretrygdede der vedkommende før 2015 var minstepensjonist, og det ikke har skjedd andre endringer i ytelsen enn at den fra 2015 er omregnet til uføretrygd.
Hvis pasienten ikke kan dokumentere, eller spørretjenesten ikke bekrefter, retten til egenandelsfritak på apoteket eller hos bandasjisten, må apotek og bandasjist kreve inn egenandelen på vanlig måte.
Personer som omfattes av ordningen for alderspensjonister, AFP-pensjonister og uføretrygdende som nevnt over, vil automatisk få tilbakebetalt egenandelen fra Helfo.
Krav om refusjon av egenandel som er betalt ved krigsskade, må sendes til NAV, jf. og lovene om krigspensjonering.
Egenandel som er betalt ved godkjent yrkesskade og for vernepliktige militærpersoner, refunderes av Helfo, jf. folketrygdloven §§ 5-23 og 5-25.
Blå resept utstedt til EØS-borger under midlertidig opphold i Norge – ekspedering og betaling
En resept som er utstedt av en lege med autorisasjon i Norden eller EØS, kan ekspederes på et norsk apotek, jf. .
EØS-borgere som har rett til helsetjenester under midlertidig opphold, betaler bare egenandel ved ekspedering av blå resept når resepten er rekvirert av en lege med autorisasjon i Norge eller et annet EØS-land. EØS-borgeren må vise frem Europeisk helsetrygdkort som dokumentasjon på at hun eller han har rett til helsetjenester. Statsborgere fra de nordiske landene trenger ikke å vise Europeisk helsetrygdkort.
§ 10 Opplysninger på blå resepter
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 10. Opplysninger på blåresepter
Refusjonskode ved stønad etter § 2, Refusjonspunkt ved stønad etter § 5 og § 6, Legens eventuelle reservasjon mot bytte etter apotekloven § 6-6 andre ledd, Dokumentasjon av refusjonsvilkår som i henhold til refusjonslisten skal fremgå av resepten, Dokumentasjon av refusjonsvilkår som fastsatt med hjemmel i § 5 og § 6 skal fremgå av resepten.
Helsedirektoratets kommentar
Ved resepter etter blåreseptforskriften § 2 skal refusjonskoder som oppgis på resepten, være basert på diagnosekodeverket ICPC-2 eller ICD-10.
Ved noen sykdommer er det et krav at behandlingen skal være instituert (startet) av en spesialavdeling i sykehus eller av en spesialist. Rekvireres legemiddelet senere av en fastlege, er det i noen tilfeller krav om at legen skal skrive på resepten hvilken spesialist som har instituert behandlingen. Dette kontrolleres av apoteket.
§ 10a Krav til søknad etter §§ 3 og 6
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 10a. Krav til søknad etter § 3 og § 6
Helsedirektoratets kommentar
For å søke om individuell stønad til legemidler og næringsmidler etter blåreseptforskriften §§ 3 og 6 skal legen benytte Helsedirektoratets digitale søknadsløsning (Blåreseptsøknad). Dette kan gjøres gjennom
- Elektronisk pasientjournal (EPJ) der dette er implementert
Alle søknader som kommer via e-reseptløsningen (M2-søknad), vil bli automatisk avvist. Søknader som Helfo mottar på papir, vil også bli avvist, med unntak av søknader for personer uten norsk fødselsnummer eller d-nummer. For denne gruppen må det sendes søknad på eget skjema per post til Helfo.
§ 11 Sanksjoner
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 11. Sanksjoner
rekvirerer legemidler i strid med bestemmelsene i eller i medhold av folketrygdloven, ikke etterkommer krav fra Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet bestemmer om å gi nødvendige opplysninger eller gir misvisende opplysninger eller erklæringer som kan føre til misbruk av trygdeytelser.
Helsedirektoratets kommentar
Hvis det er mistanke om at en lege har rekvirert legemidler, medisinsk forbruksmateriell eller næringsmidler i strid med folketrygdloven og/eller tilhørende bestemmelser, skal Helfo undersøke saken. Hvis det blir avdekket slike forhold, skal Helfo bringe saken inn for Helsedirektoratet, jf. folketrygdloven §§ 25-6 og 25-12.
§ 12 Praktisk gjennomføring
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 12. Praktisk gjennomføring
Helsedirektoratets kommentar
Direkte oppgjør med apotek og bandasjist
Oppgjør for utgifter til legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler skjer direkte mellom Helfo og apotek eller bandasjist, se vedlegg 5 og 7 til folketrygdloven § 5-14.
Ved direkte oppgjør for legemidler og næringsmidler etter blåreseptforskriften §§ 3 og 6 må det foreligge et vedtak fra Helfo. Det er gjort unntak når sykehusapotekene ekspederer etter énmånedsregelen og for blåreseptforskriften § 6 punkt 3.
Saksbehandlingsrutiner for søknader om individuell stønad
Helfo har fått fullmakt til å fatte vedtak om individuell stønad etter blåreseptforskriften §§ 3 (legemidler) og 6 (næringsmidler). Det er ikke krav til individuell søknad ved blåreseptforskriften § 6 punkt 3 (fenylketonuri).
Det er utarbeidet særlig retningslinjer for saksbehandlingen av utvalgte legemidler. Disse retningslinjene fremgår av .
Søknad om individuell stønad etter blåreseptforskriften §§ 3 og 6 skal sendes til Helfo
Forvaltningslovens regler i kapittel IV om saksforberedelse ved enkeltvedtak skal følges ved behandling av søknader etter blåreseptforskriften §§ 3 og 6. Helfo skal gjennom interne rutiner og retningslinjer sørge for en faglig forsvarlig saksbehandling.
§ 1 Formål
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 1. Formål
Helsedirektoratets kommentar
Sykdom
I kongelig resolusjon av 6. juni 2003 er det presisert at forståelsen av sykdom innebærer at det ikke kan gis stønad til forebygging av sykdom hos friske personer.
Dette innebærer blant annet at det ikke kan gis stønad til
- reisevaksiner og forebyggende behandling mot malaria
- legemidler som brukes til å påvise sykdom (diagnostika)
- legemidler til infertilitetsbehandling
- legemidler som skal benyttes som prevensjon
Legemidler til infertilitetsbehandling og legemidler som skal benyttes som prevensjon, kan man få delvis dekket etter bidragsordningen i folketrygdloven § 5-22, se rundskriv til folketrygdloven § 5-22 – bidrag til spesielle formål.
Nødvendige utgifter
Det gis bare stønad til nødvendige utgifter. Det vil si at behandlingen skal gi en dokumentert helsegevinst.
Dette innebærer blant annet at det ikke kan gis stønad til
- homeopatiske og antroposofiske legemidler
- legemidler som benyttes i utprøvende behandling
Kravet om "nødvendig utgift" innebærer også at det ikke skal gis stønad til andre produkter med tilnærmet lik nytte hvis de har en høyere kostnad.
§ 1a Saklig virkeområde
Sist faglig oppdatert: 08.06.2023
Lovtekst
§ 1a. Saklig virkeområde
Helsedirektoratets kommentar
Finansiering etter annen lovgivning
[Endret 06/23]
Hvis det offentlige gir stønad etter annen lovgivning, gis det ikke stønad etter blåreseptforskriften.
Regionale helseforetak har ansvar for å finansiere spesialisthelsetjenester, jf. §§ 2-1 a og 5-2. Det gis derfor ikke stønad etter blåreseptforskriften til
- legemidler brukt i offentlige eller private sykehus (inkludert poliklinisk behandling)
- legemidler som står på listen over legemidler som er finansiert av spesialisthelsetjenesten (RHF-legemiddelliste)
- legemidler som benyttes i legemiddelassistert rehabilitering (LAR)
- legemidler som benyttes i behandling av opioidavhengighet utenfor LAR (substitusjonslegemidler med tilhørende, eller etterfølgende, støttebehandling)
- legemidler til behandling av psykisk lidelse i forbindelse med tvungent psykisk helsevern
- utprøvende behandling med legemidler som tilbys av de regionale helseforetakene
Kommunene har ansvar for å dekke utgiftene for pasienter som oppholder seg i institusjoner, jf. første ledd punkt 6 c og .
Unntak: Innsatte i fengsel og personer som mottar hjemmesykepleie i kommunen, har rett til stønad etter blåreseptforskriften.
§ 1b Stønad til legemidler
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 1b. Stønad til legemidler
initiering, evaluering og avslutning av behandlingen styres av lege i spesialisthelsetjenesten, inntak eller tilførsel av legemidlet krever fysisk overvåkning eller beredskap av spesialisthelsetjenesten eller inntak eller tilførsel av legemidlet krever utstyr som i all hovedsak besittes av spesialisthelsetjenesten.
Helsedirektoratets kommentar
Alvorlig sykdom
Sykdommen som skal behandles, må være alvorlig. Ved behandling av risikofaktorer må det være høy sannsynlighet for at disse medfører eller forverrer en alvorlig sykdom. Se nærmere detaljer om tilstandens alvorlighet i kapittel 3.
Alvorlighetskriteriet innebærer at det som hovedregel ikke kan gis stønad for mer bagatellmessige tilstander, som for eksempel naturlig håravfall, neglesopp, hirsutisme, sikling og melasma.
Behandling over en langvarig periode
Langvarig bruk vil si at det er sannsynliggjort et behov for bruk av ett eller flere legemidler i minst tre måneder i løpet av ett år for samme sykdom. Tremånedersperioden trenger ikke være sammenhengende; flere kortere perioder kan slås sammen. Benyttes flere legemidler for samme sykdom, må den samlede behandlingstiden vare minst tre måneder.
Alvorlig sykdom som gjør det påkrevd å ha et legemiddel i beredskap store deler av året, oppfyller kravet til langvarig behandling.
Vilkårene for alvorlig sykdom og behov for behandling over en langvarig periode gjelder ikke for stønad til legemidler ved smittsomme sykdommer som omfattes av blåreseptforskriften § 4.
Det kan også gis stønad til legemidler ved risiko for gjentatt behandling over en langvarig periode. Det vil si at det kan gis stønad for kortvarig behandling med legemidler som erstatter eller forhindrer annen langvarig legemiddelbehandling og/eller ikke-medikamentell behandling.
Ikke alt dekkes etter blåreseptforskriften
Det kan ikke gis stønad til
- legemidler som hovedsakelig skal benyttes i behandlingen av nikotinavhengighet
- kalk og vitamin D ved forebygging av, eller ved, etablert osteoporose
- lavdose acetylsalisylsyre enterotabletter benyttet som tromboseprofylakse – andre formuleringer enn enterotabletter kan dekkes til barn som ikke kan svelge tabletter og til voksne med alvorlige svelgevansker
- legemidler som brukes i forbindelse med behandling i utlandet, hvor behandling i utlandet ikke dekkes av folketrygden
§ 2 Forhåndsgodkjent refusjon
Sist faglig oppdatert: 25.06.2024
Lovtekst
§ 2. Forhåndsgodkjent refusjon
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 06/24]
Et legemiddel kan tas opp på hvis vilkårene i er oppfylt. Refusjonslisten oppdateres fortløpende av Direktoratet for medisinske produkter (DMP), jf. .
Legemidler på refusjonslisten kan rekvireres direkte på blå resept hvis følgende tre kriterier er oppfylt:
- bruken av legemiddelet står oppført under refusjonsberettiget bruk
- pasientens sykdom omfattes av en refusjonskode
- eventuelle refusjonsvilkår er oppfylt
Når det er et vilkår at legemiddelet skal rekvireres av en spesialist, skal resepten rekvireres av en spesialist innen det aktuelle fagområdet hver gang resepten fornyes.
§ 3 første ledd: legemidler det kan gis stønad til
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 3. Stønad til legemidler etter individuell søknad
Helsedirektoratets kommentar
Det kan gis stønad til legemidler som ikke er omfattet av § 2, etter individuell søknad.
Det kan gis stønad til
- markedsførte legemidler brukt på godkjent bruksområde
- markedsførte legemidler brukt utenfor godkjent bruksområde ("off-label"-bruk)
- legemidler som ikke er markedsført i Norge (uregistrerte legemidler)
Legen må i søknaden oppgi hvilket legemiddel det søkes stønad til, og hva det aktuelle legemiddelet skal behandle. Den sykdommen eller tilstanden som skal behandles med det aktuelle legemiddelet, skal beskrives så spesifikt som mulig i søknaden. Hvis det er symptombehandling, skal symptomet oppgis som diagnose.
§ 3 første ledd: alvorlighet, nytte og ressursbruk
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 3. Stønad til legemidler etter individuell søknad
Helsedirektoratets kommentar
Det kan gis stønad til legemidler etter individuell søknad hvis prioriteringskriteriene er oppfylt. De tre prioriteringskriteriene er
- alvorlighet
- nytte
- ressursbruk
Prioriteringskriteriene skal vurderes samlet og veies mot hverandre. Det vil si at det kan gis stønad der det kan dokumenteres at ressursbruken står i et rimelig forhold til nytten av legemiddelet gitt tilstandens alvorlighet.
Alle relevante helseeffekter og kostnader (for pasienten og i helsesektoren) som enten oppstår eller kan forventes å endres som følge av legemiddelbehandlingen, skal inngå i vurderingen.
Følgende forhold vektlegges ikke:
- produksjonsvirkninger (for eksempel økt yrkesdeltakelse) som følge av legemiddelbehandlingen
- konsekvenser av helsehjelp for pasienters framtidige forbruk av offentlige tjenester og mottak av stønader/pensjoner – dette vil si at ikke-relaterte helsetjenestekostnader og -besparelser ikke skal vektlegges
- kjønn, etnisk tilhørighet, tidligere helseskadelig adferd, livssyn, seksuell orientering og sosial status
Se utfyllende informasjon i «Meld.St.34 (2015-2016) Verdier i pasientens helsetjeneste, Melding om prioritering».
Tilstandens alvorlighet
Alvorlighetskriteriet vurderes ut fra hvor mange gode leveår som forventes tapt ved fravær av behandlingen det søkes om. Utgangspunktet for vurderingen er dagens standardbehandling. Ved forebyggende tiltak skal alvorligheten vurderes ut fra sykdommen pasienten risikerer å få ved fravær av behandling. En tilstands alvorlighet skal derfor vurderes ut fra
- risiko for død eller funksjonstap
- graden av fysisk og psykisk funksjonstap
- smerter, fysisk eller psykisk ubehag
Både nå-situasjonen, varighet og tap av framtidige leveår har betydning for graden av alvorlighet. Graden av alvorlighet øker jo mer det haster å komme i gang med helsehjelp. I særskilte tilfeller kan også andre forhold som gjør pasientens sykdom eller totalsituasjon mer alvorlig, vektlegges. Slike forhold kan for eksempel være tilfeller der tilstanden uten helsehjelp setter pasienten i en uverdig situasjon.
Helsetap knyttet til sykdommen før behandlingsstart skal ikke vektlegges, bare fremtidig helsetap. Gode leveår inneholder to dimensjoner – levetid og livskvalitet.
Komorbiditet og bivirkninger:
Alvorlighetsgraden skal bare påvirkes av
Forekomst av flere ulike sykdommer eller lidelser samtidig hos samme person.
hvis de øvrige sykdommene/plagene kan relateres til tilstanden som en legemiddelbehandling er rettet mot. Dette innebærer for eksempel at fysiske funksjonshemninger hos kreftpasienter ikke har betydning for vurderingen av alvorlighet ved vurderingen av et kreftlegemiddel.For legemiddelbehandling som rettes mot hovedtilstanden, er det den samlede alvorlighetsgraden til hovedtilstanden og plagene som følger av den, som skal inngå i vurderingen.
For legemiddelbehandling som rettes mot plager som følger av hovedtilstanden (og ikke har virkning på hovedtilstanden), er det som hovedregel bare følgeplagene som skal inngå i vurderingen, og ikke hovedtilstanden.
Eksempel: Hvis en sykdom medfører smerte, bør tap av gode leveår knyttet til smerten alene vurderes, slik at alvorlighetsgraden er den samme uavhengig av årsaken til smerten.
Tilsvarende gjelder som hovedregel ved legemiddelbehandling som rettes mot bivirkninger som følger av behandling av en hovedtilstand. Alvorlighetsgraden skal da vurderes ut fra bivirkningene, og ikke hovedtilstanden.
Eksempel: Hvis behandling av en sykdom medfører kvalme, bør tap av gode leveår knyttet til kvalmen alene vurderes, slik at alvorlighetsgraden er den samme uavhengig av årsaken til kvalmen.
For legemiddelbehandling rettet mot plager som ikke er relatert til hovedtilstanden, er det alvorlighetsgraden til plagen, og ikke hovedtilstanden, som skal inngå i vurderingen.
Antall tapte gode leveår vil være høyere for de som taper store deler av sitt framtidige liv grunnet sykdom. Dermed vil det, selv om alder ikke inngår som et direkte kriterium, i mange tilfeller innebære at sykdommer som rammer yngre, vil betraktes som mer alvorlige enn sykdommer som rammer eldre.
Eksempel: Dødelig sykdom: En tilstand rammer 40-åringer og har en prognose på fem gode leveår. Denne pasientgruppen vil da tape (80-40-5) = 35 gode leveår. En annen tilstand rammer 70-åringer, også denne med en prognose på fem gode leveår og forventet antall gode leveår, uten sykdom 80 gode leveår. Denne gruppen vil tape (80-70-5) = 5 gode leveår. Siden 40- åringene vil tape flere gode leveår, vil denne tilstanden dermed bli vurdert til å være mer alvorlig enn tilstanden som rammer 70-åringer, selv om prognosen er lik.
Legemiddelbehandlingens nytte
Prioriteten av en legemiddelbehandling øker i tråd med den forventede nytten av behandlingen. Den forventede nytten av et tiltak vurderes ut fra om kunnskapsbasert praksis tilsier at helsehjelp kan øke pasientens livslengde og/eller livskvalitet gjennom å gi økt sannsynlighet for
- overlevelse eller redusert funksjonstap
- fysisk eller psykisk funksjonsforbedring
- reduksjon av smerter, fysisk eller psykisk ubehag
Det er hensiktsmessig å skille mellom to former for nytte:
- direkte nytte: den direkte helseforbedringen for pasienten
- indirekte nytte: helseforbedringer for pårørende og andre nære relasjoner, samt øvrige gevinster for både pasienten, pårørende og samfunnet
Legemiddeleffekten vurderes som hovedregel ut fra tilgjengelig publisert vitenskapelig dokumentasjon. Den medisinske effekten vurderes ut fra studiens størrelse, og klinisk relevans som dokumentert i studiene.
Studienes kvalitet i form av type studie og studiepopulasjonens størrelse bør også inngå i denne vurderingen. Som utgangspunkt skal vurderingen gjøres opp mot forskjellen mellom dagens standardbehandling og legemiddelbehandlingen det søkes om. I mange tilfeller vil det imidlertid ikke foreligge studier som sammenligner legemiddelbehandlingen det søkes om, med dagens standardbehandling. Hvis alle de andre faktorene er like, skal stor usikkerhet knyttet til effektdokumentasjon gi lavere prioritet.
Indirekte nytte kan telles med i vurdering av nytte. Eksempler på forhold som kan bli vektlagt i prioriteringsvurderinger på klinisk nivå:
- pasienten settes i en uverdig situasjon uten helsehjelp
- forhold knyttet til pasientens pårørende
- behov for pleie og omsorg, der effekt av en legemiddelbehandling ofte ikke kan måles som endringer i pasientens helsetilstand
Ressursbruk
Ressursbruken må stå i et rimelig forhold til nytten av legemiddelet gitt tilstandens alvorlighet. Ved høy alvorlighet aksepteres høyere ressursbruk sett i sammenheng med nytten, enn ved lavere alvorlighet.
Alle relevante helseeffekter og kostnader for pasienten og i helsesektoren som enten oppstår eller kan forventes å endres som følge av legemiddelbehandlingen, skal inngå i vurderingen.
Hensynet til andre berørte kan også bety noe for prioriteringen. Forhold knyttet til pasientens pårørende, først og fremst i tilfeller der pasienten har omsorgsansvar for andre, kan tillegges vekt.
Et tiltaks prioritet øker desto mindre ressurser tiltaket legger beslag på. Med ressursbruk menes det hovedsakelig forbruk av varer og tjenester, tidsbruk og kapitalbruk.
Transportkostnader knyttet til reiser til og fra behandling kan også vektlegges i vurderingen. Hvis det er relevant og godt dokumentert, kan nødvendige transportkostnader til pårørende også inkluderes.
Krav til dokumentasjon av alvorlighet, nytte og ressursbruk
Legen har ansvar for at ressursbruken står i et rimelig forhold til nytten av legemiddelet, tilstandens alvorlighet tatt i betraktning. Det er alvorlighetsgraden av sykdommen/tilstanden for den enkelte pasienten som legen skal oppgi i søknaden, ikke alvorlighetsgraden til sykdommen/tilstanden generelt. Skal legen behandle pasienten for risikofaktorer for alvorlig sykdom og det ikke finnes legemidler som kan rekvireres direkte på blå resept for dette formålet, må årsakssammenhengen mellom risikofaktorer og fremtidig sykdom begrunnes. Det skal også begrunnes at det er høy sannsynlighet for at risikofaktorene vil medføre eller forverre alvorlig sykdom. Slike risikofaktorer oppfattes som en sykelig tilstand som omfattes av blåreseptordningens formål.
I søknaden må legen redegjøre for eventuelle individuelle forhold som skal vektlegges i vurderingen av om prioriteringskriteriene er oppfylt, se § 3 tredje ledd: særskilte forhold ved pasienten.
Helfo vil etterspørre dokumentasjon i de tilfellene legen må redegjøre for dette.
For å vurdere legemiddelbehandlingens nytte og ressursbruk vil Helfo som hovedregel ta utgangspunkt i tilgjengelig publisert vitenskapelig dokumentasjon av effekt og legemiddelkostnaden for behandlingen det søkes om. Se også tilleggsvilkår for dokumentasjon av effekt ved bruk utenfor godkjent indikasjon.
Helfo kan sette nærmere vilkår for definisjonen av alvorlighet for enkelte sykdommer. Helfo vil som hovedregel ta utgangspunkt i sykdommens/tilstandens alvorlighet på gruppenivå. Hvis det finnes legemidler som kan rekvireres direkte på blå resept for den aktuelle sykdommen, er sykdommen eller risikofaktoren for sykdom som hovedregel å anse som alvorlig.
§ 3 første ledd: krav til tidligere behandling og tungtveiende medisinske hensyn
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 3. Stønad til legemidler etter individuell søknad
Helsedirektoratets kommentar
Relevant tidligere behandling
Ved søknad om legemidler etter § 3 er det krav om at relevante forhåndsgodkjente legemidler for sykdommen/tilstanden det søkes om, skal være forsøkt. Det kan bare gis stønad hvis det foreligger tungtveiende medisinske hensyn til at relevante forhåndsgodkjente legemidler ikke kan benyttes.
For bruk av legemidler der det er nødvendig for oppfyllelse av prioriteringskriteriene, kan det bli stilt andre særskilte krav til tidligere behandling.
I vurdering av hva som anses å være relevant behandling for den aktuelle tilstanden skal Helfo vektlegge følgende:
- Hva finnes eventuelt av sammenlignbare forhåndsgodkjente eller markedsførte legemidler med egnet legemiddelformulering? Som hovedregel er et legemiddel først å anse som relevant når det er markedsført.
- Ved søknad om lokalbehandling stilles som hovedregel ikke krav til at legemidler til systemisk bruk har vært benyttet først.
- Legemidler som de regionale helseforetakene har finansieringsansvar for, kan være relevante, selv om de ikke er markedsførte.
- Hva anses for å være gjeldende behandlingspraksis?
- Som hovedregel vektlegges anbefalinger i nasjonale faglige retningslinjer, veiledere og handlingsplaner.
- For terapiområder der dette ikke finnes, kan anbefalinger i faglige retningslinjer fra Legeforeningen (spesialistforeninger) eller internasjonale faglige retningslinjer vektlegges.
I vurderingen av om en behandling anses som relevant for den aktuelle tilstanden, skal Helfo ikke vektlegge om den vil kunne finansieres av det offentlige.
Tungtveiende medisinske hensyn
Med tungtveiende medisinske hensyn menes følgende:
- Relevante legemidler er forsøkt uten tilstrekkelig effekt.
- Relevante legemidler har gitt uakseptable bivirkninger.
- Relevante legemidler kan ikke benyttes på grunn av kontraindikasjoner, tungtveiende forsiktighetsregler eller uakseptabel høy risiko for
En bivirkning anses som alvorlig når den er dødelig, livstruende, krever eller forlenger en sykehusinnleggelse, medfører vedvarende eller betydelig nedsatt funksjonsevne eller arbeidsuførhet, eller gir en medfødt anomali/fødselsdefekt.
for den aktuelle pasienten. Kontraindikasjoner, bivirkningsrisiko og forsiktighetsregler kan også være knyttet til andre sykdommer eller tilstander pasienten har, eller annen behandling som pasienter får. - Relevante legemidler kan ikke benyttes grunnet betydelige problemer med
Compliance betyr oppfølging, føyelighet. I denne sammenhengen brukes ordet særlig i betydningen etterlevelse, i hvilken grad pasienter følger legens råd om legemiddelbruk.
Kilde: Store medisinske leksikon
, herunder liten sykdomsinnsikt eller store konsentrasjonsproblemer grunnet sykdom hos pasienten. Eksempler på dette er psykiatriske pasienter, pasienter med demens, barn og pasienter med ADHD. - Relevante legemidler kan ikke benyttes på grunn av uegnet styrke eller formulering.
Legen må i søknaden opplyse om hvilke forhåndsgodkjente legemidler (ett eller flere) og eventuelt hvilke markedsførte legemidler som er forsøkt, eller vurdert forsøkt, og begrunne hvorfor de ikke kan benyttes.
§ 3 andre ledd: legemidler det kan gis stønad til – krav til metodevurdering
Sist faglig oppdatert: 25.06.2024
Lovtekst
§ 3. Stønad til legemidler etter individuell søknad
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 06/24]
For legemidler med markedsføringstillatelse etter 1. januar 2018 er det krav til
En metodevurdering er en systematisk vurdering av kunnskapsgrunnlaget for effekt og sikkerhet av et tiltak. Et formål med en metodevurdering er å vurdere tilgjengelig dokumentasjon og synliggjøre forskjeller mellom metoder. På denne måten synliggjøres verdien av en metode sammenlignet med en annen metode. Vanligvis sammenligner man med det som er standard behandling i dag. Metodevurderinger brukes som grunnlag for prioriteringer og beslutninger om bruk, innføring og utfasing av metoder.
Kilde: nyemetoder.no
. Det er Direktoratet for medisinske produkter (DMP) som gjennomfører metodevurderinger for vurdering av stønad til enkeltlegemidler etter blåreseptforskriften. Metodevurderingen resulterer i en metodevurderingsrapport (dmp.no).Krav til metodevurdering gjelder der et firma søker om markedsføringstillatelse for
- et nytt legemiddel, som for eksempel inneholder et nytt virkestoff
- en ny indikasjon av et etablert legemiddel
Det gis ikke stønad til legemidler (uansett bruk) omfattet av kravet til metodevurdering før det foreligger en beslutning om refusjon fra DMP eller Helse- og omsorgsdepartementet. Denne beslutningen kommer i etterkant av en metodevurdering. Det gis heller ikke refusjon for utlegg til slike legemidler som er kjøpt før en beslutning foreligger.
Helsedirektoratet kan be DMP om å gjennomføre metodevurderinger for eldre legemidler. Ved gjennomføring av en metodevurdering for slike legemidler skal søknaden vurderes etter gjeldende vilkår inntil en beslutning foreligger.
§ 3 tredje ledd: særskilte forhold ved pasienten
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 3. Stønad til legemidler etter individuell søknad
Helsedirektoratets kommentar
Det kan gis stønad til enkelte pasienter hvis særskilte forhold ved pasienten gjør at nytten av legemiddelbehandlingen, ressursbruken eller tilstandens alvorlighet skiller seg klart fra pasientgruppen i følgende tilfeller:
- når legemidler er metodevurdert, men der prioriteringskriteriene ikke er oppfylt på gruppenivå
- når legemidler er metodevurdert, og der prioriteringskriteriene er oppfylt på gruppenivå, men forhåndsgodkjent refusjon ikke er innvilget fordi fullmaktsgrensen jf. legemiddelforskriften § 14-7 er overskredet
Legen må i disse tilfellene redegjøre for, og dokumentere, at pasienten skiller seg klart fra pasientgruppen for øvrig med hensyn på prioriteringskriteriene i søknaden.
§ 3 fjerde ledd: legemidler uten markedsføringstillatelse
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 3. Stønad til legemidler etter individuell søknad
Helsedirektoratets kommentar
Hvem kan søke?
Søknad om stønad til legemidler uten
Markedsføringstillatelse er i denne sammenhengen en tillatelse som utstedes etter at preparatet er godkjent som farmasøytisk spesialpreparat. Produsenten har lov til å reklamere for sitt produkt i Norge, men det foreligger ikke norske priser og pakninger på produktet, da produsenten ikke trenger å ha markedsført preparatet. Produsenten må selv søke om å få markedsført produktet sitt i Norge.
skal komme fra spesialist i sykdommens fagfelt eller tilgrensende behandlingsområder, eller fra en lege ved et offentlig sykehus.Jf. blåreseptforskriften § 3 sjette ledd gjelder dette også for:
Legemidler som har norsk markedsføringstillatelse og som er meldt omsatt i Norge av markedsføringsinnehaver. Disse legemidlene er oppgitt i Legemiddelsøk på Legemiddelverkets hjemmesider med markedsføringsdato. Markedsføringstillatelsen gjelder for godkjente bruksområder (indikasjoner) for legemidlet.
Som markedsført legemiddel anses også i dette rundskriv følgende:
- Legemiddel som omfattes av Apotekforeningens serviceproduksjonsordning (NAF-preparater). Disse er oppgitt under serviceproduksjon på Apotekforeningens nettside.
- Legemiddel som omsettes av Sykehusapotekene som et SA-preparat.
- ikke-markedsførte legemidler
Krav til dokumentert virkning
Det kan bare gis stønad for legemidler som ikke har markedsføringstillatelse i EØS eller Storbritannia for det aktuelle bruksområdet når legemiddelet har en vitenskapelig godt dokumentert og klinisk relevant virkning for den aktuelle sykdommen på gruppenivå. Legen må i søknaden legge ved dokumentasjon som er publisert i et vitenskapelig tidsskrift eller en database.
Helfo vurderer publisert vitenskapelig dokumentasjon basert på framlagt dokumentasjon og/eller søk i tilgjengelige databaser. Vurderingen skal vektlegge studiedesign, studiestørrelse og resultater/effekter. Som hovedregel kreves det at det foreligger randomiserte og kontrollerte studier av en viss størrelse. Der aktuell studie viser særlig god og klinisk relevant effekt, kan Helfo senke kravet til studiepopulasjonens størrelse.
For mindre pasientpopulasjoner (inntil 400 personer i Norge) kan observasjonsstudier i form av kohort-studier eller kasus-kontroll-studier unntaksvis godtas. Studiene må vise til god og klinisk relevant effekt.
Kravet anses som oppfylt hvis den aktuelle legemiddelbehandlingen er anbefalt i nasjonale faglige retningslinjer utarbeidet eller godkjent av Helsedirektoratet.
Samme effektdokumentasjon kan benyttes for alle styrker og sammenlignbare formuleringer av et virkestoff eller en kombinasjon av virkestoffer. Effektdokumentasjonen for ikke-sammenlignbare formuleringer skal vurderes selvstendig.
Som følge av krav til vitenskapelig godt dokumentert effekt vektlegges ikke
- klinisk erfaring eller opplevd effekt hos den enkelte pasienten
- retningslinjer fra andre land og norske retningslinjer utarbeidet av ulike spesialistmiljøer (unntak barn og gravide)
- sannsynlig effekt ut fra kjemisk struktur eller effekt på beslektede diagnoser/symptomer
For noen pasientgrupper vil store og langvarige kliniske studier av etiske og medisinske årsaker i begrenset grad bli gjennomført. For legemiddelbehandling av barn eller gravide, hvor det heller ikke finnes nasjonale faglige retningslinjer, kan dokumentasjonskravet vurderes som oppfylt hvis den aktuelle bruken av legemiddelet er anbefalt i anerkjente terapianbefalinger for barn eller gravide. I de anerkjente terapianbefalingene må det fremgå tydelig at den aktuelle bruken er anbefalt for tilstanden/sykdommen som skal behandles. Folketrygden dekker ikke utprøvende behandling, selv om den er anbefalt for barn eller gravide i en anerkjent terapianbefaling.
Ved vurdering av effektdokumentasjonskravet for barn er det i tillegg åpnet for å kunne vektlegge vitenskapelig dokumentasjon som viser tilstrekkelig effekt for voksne. Hvis det ikke foreligger dokumentasjon som fører til motsatt konklusjon, er det derfor ikke krav til selvstendig vitenskapelig dokumentasjon for klinisk relevant effekt ved legemiddelbehandling av barn, når dokumentasjonskravet anses oppfylt for behandling av voksne.
Unntaksvis kan effektdokumentasjonskravet for voksne anses som oppfylt hvis dokumentasjonskravet (i form av kliniske studier) anses oppfylt for behandling av barn. Dette forutsetter at det ikke foreligger dokumentasjon som taler for motsatt konklusjon, og at det ikke kan forventes at det vil gjøres kliniske studier av den aktuelle legemiddelbruken hos voksne.
Krav til tidligere behandling og tungtveiende medisinske hensyn
For legemidler uten markedsføringstillatelse stilles det følgende krav:
- Pasienten må i tilstrekkelig grad ha forsøkt relevante legemidler med markedsføringstillatelse i Norge.
- Det må foreligge tungtveiende medisinske hensyn til at relevante legemidler med markedsføringstillatelse ikke kan benyttes. Tungtveiende medisinske hensyn er beskrevet i § 3, første ledd.
§ 3 femte ledd: stønad til legemidler i reseptgruppe A eller B
Sist faglig oppdatert: 25.06.2024
Lovtekst
§ 3. Stønad til legemidler etter individuell søknad
Helsedirektoratets kommentar
[Sist endret 06/24]
Helsedirektoratet har besluttet at det bare kan gis stønad etter § 3 til legemidler i reseptgruppe A og B i følgende tilfeller:
- legemidler i reseptgruppe A og B ved behandling av kroniske, sterke smerter
- anxiolytika (ATC-gruppe N05B) ved psykiske lidelser av alvorlig og langvarig karakter
- legemidler i reseptgruppe A og B ved behandling av alvorlig og kroniske spasmer som følge av sykdom eller skade i sentralnervesystemet (refusjonskode ICD-10: R25.2)
- legemidler i reseptgruppe A og B for behandling av bivirkninger av tuberkulosebehandling (refusjonskode ICD-10: -81)
- legemidler i reseptgruppe A og B ved behandling av restless legs-syndrom (RLS) (refusjonskode ICD-10: G25.8)
- pregabalin (ATC-kode N02BF02)
- legemidler i reseptgruppe A og B for behandling av alvorlig diare
- legemidler i reseptgruppe A og B for behandling av sykdommer/tilstander der legemidler i reseptgruppe A og B er forhåndsgodkjente ved den aktuelle refusjonskoden
- legemidler i reseptgruppe A og B ved bruk som er omfattet av vedlegg 1 til folketrygdloven § 5-14 (legemiddellisten)
- legemidler i reseptgruppe A og B til bruk ved behandling av søvnproblemer kan bare dekkes ved palliativ behandling i livets sluttfase
I disse tilfellene skal det være gjort en nøye, individuell medisinsk vurdering, og det må fremgå av søknaden at følgende vilkår er oppfylt:
- Behandlingen er vurdert å gi bedring av pasientens funksjon og livskvalitet.
- Minste effektive dose benyttes slik at faren for bivirkninger og utvikling av avhengighetssyndrom er redusert.
- Det foreligger en individuell
En behandlingsplan bør utarbeides i samråd med pasienten og inneholde informasjon om
- indikasjon
- beskrivelse av undersøkelser
- hvilken lege som er ansvarlig for legemiddelbehandlingen
- behandlingens forventede varighet (kontroll og seponeringstidspunkt)
- mål for behandlingen
- plan for oppfølging (når og i hvilke tilfeller det skal skje ny vurdering i spesialisthelsetjenesten, tidspunkt for oppfølging og revisjon av planen)
Behandlingsplanen bør tilpasses omfanget av sykdomstilstanden og forventet varighet av rekvirering og behandling.
.
Det er videre et vilkår for stønad at resepten er rekvirert av en fastlege, en annen lege ved fastlegens kontor, en sykehusavdeling eller en tverrfaglig smerteklinikk. Helfo skal oppføre dette i pasientens vedtak. Stønad forutsetter at legen har rett til å rekvirere slike legemidler.
For pasienter som står utenfor fastlegeordningen, eller som av en annen grunn ikke har en fastlege, er det legen pasienten går til, som skal forstås som fastlege.
Lege må i søknader for opioider oppgi total døgndose for all behandling med opioider (ett eller flere), samlet for både fast dose og ved-behovsdose. Total døgndose oppgis som mg orale morfinekvivalenter (OMEQ).
Stønad til opioider til behandling av smerter som ikke skyldes aktiv kreftsykdom eller sykdom i livets sluttfase
Det kan gis stønad til opioider i ATC-gruppe N02A og ATC-kode N01AH01, N07BC02 og R05DA04 til behandling av kroniske sterke smerter som ikke skyldes en aktiv kreftsykdom eller sykdom i livets sluttfase. Det kan bare gis stønad til injeksjonsløsning, infusjonsløsning, nesespray og sublingvaltabletter/resoribletter hvis pasienten ikke kan benytte seg av en annen legemiddelformulering grunnet tungtveiende medisinske hensyn.
Søknaden skal utformes av pasientens fastlege, en annen lege ved fastlegens kontor, eller av en lege ved en
Med tverrfaglig smerteklinikk menes smerteklinikk ved et offentlig sykehus, eller en privat klinikk der minst én anestesiolog/nevrolog og minst én psykiater/psykolog eller en med tilsvarende relevant utdanning (for eksempel psykiatrisk sykepleier eller kognitiv terapeut) utreder smerteproblematikk.
hvis pasienten- har en avklart smertetilstand (eksempelvis artrose, osteoporose, postherpetisk nevralgi og diabetisk nevropati) og
- skal ha en samlet døgndose for alle opioider på inntil 100 mg orale morfinekvivalenter (OMEQ) per døgn og
- skal bruke markedsførte (i Norge) legemidler omfattet av ATC-gruppe N02A eller ATC-kode R05DA04
Søknader som ikke oppfyller vilkårene over, skal være utformet av en lege ved en tverrfaglig smerteklinikk. Søknader om metadon ved behandling av smerter som ikke skyldes kreft eller sykdom i livets sluttfase, skal alltid komme fra en lege ved en tverrfaglig smerteklinikk. Vedtak etter slike søknader vil bare være gyldige for metadon.
Legen må i søknaden oppgi total døgndose for all behandling med opioider (ett eller flere), samlet for både fast dose og ved-behovsdose. Total døgndose oppgis som mg orale morfinekvivalenter (OMEQ).
Legen må også oppgi om smertene er av uavklart eller avklart karakter.
Innvilgede vedtak fattes på antallet mg orale morfinekvivalenter per døgn som er oppgitt som døgndosen i søknaden. Det kan ikke gis stønad til mer enn totalt 300 mg orale morfinekvivalenter per døgn for behandling av kroniske sterke smerter.
For smerteplastre kan det fra og med 22. juni 2023 unntaksvis gis stønad til et høyere antall plaster enn hva som er normalbehovet beregnet ut fra preparatomtalen (SPC). Dette gjelder tilfeller der perorale opioider ikke anses som egnet, og legen kan dokumentere et medisinsk begrunnet behov for regelmessig, hyppigere skifte av plaster enn det som følger av preparatomtalen (SPC), for eksempel fordi plasteret faller av før pasienten har brukt opp hele mengden med virkestoff i plasteret. I slike tilfeller beregnes døgndosen på bakgrunn av hvilken mengde virkestoff som faktisk frigjøres for opptak i kroppen, innenfor en øvre grense på 300 mg orale morfinekvivalenter per døgn. I vedtaket fra Helfo vil det fremgå hvor hyppig plasteret er planlagt byttet, og apoteket kan levere ut det antallet plaster dette tilsvarer. Opplevd tap av effekt over tid regnes ikke som medisinsk begrunnelse i dette tilfellet.
Stønad til opioider til behandling av smerter som skyldes aktiv kreftsykdom
Innvilgede vedtak fattes på antallet mg orale morfinekvivalenter (OMEQ) som er oppgitt som døgndosen i søknaden, uten angivelse av en øvre grense orale morfinekvivalenter per døgn.
Søknaden skal utformes av en spesialist i sykdommens fagfelt eller tilgrensende behandlingsområder, eller av en lege ved et offentlig sykehus.
Hvis søknaden er utformet av pasientens fastlege, gjelder vilkårene som for smerter som ikke skyldes aktiv kreftsykdom eller sykdom i livets sluttfase.
Stønad til opioider til behandling av smerter ved sykdom i livets sluttfase
Innvilgede vedtak fattes på antallet mg orale morfinekvivalenter (OMEQ) som er oppgitt som døgndosen i søknaden, uten angivelse av en øvre grense orale morfinekvivalenter per døgn.
Søknaden skal utformes av en spesialist i sykdommens fagfelt eller tilgrensende behandlingsområder, eller av en lege ved et offentlig sykehus
Stønad til pregabalin (ATC-kode N02BF02) til behandling av trigeminusnevralgi eller annen kronisk, sterk nevropatisk smerte
Ved trigeminusnevralgi eller annen sterk nevropatisk smerte som ikke skyldes aktiv kreftsykdom, skal søknaden utformes av pasientens fastlege, en annen lege ved fastlegens kontor, en spesialist i nevrologi, eller av en lege ved en tverrfaglig smerteklinikk.
Ved sterk nevropatisk smerte som skyldes aktiv kreftsykdom, skal søknaden utformes av en spesialist i sykdommens fagfelt, eller av en lege ved et offentlig sykehus.
Hvis søknaden er utformet av pasientens fastlege, gjelder vilkårene som for smerter som ikke skyldes aktiv kreftsykdom eller sykdom i livets sluttfase.
For behandling med pregabalin ved kroniske sterke smerter kan det ikke gis stønad til mer enn 600 mg per døgn. Helfo fatter alltid vedtak på 600 mg per døgn i disse tilfellene.
§ 3 femte ledd: stønad til reseptfrie legemidler og legemidler unntatt reseptplikt
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 3. Stønad til legemidler etter individuell søknad
Helsedirektoratets kommentar
Som hovedregel kan det ikke gis stønad til
- reseptfrie legemidler
- legemidler i reseptfri pakning
- ikke-markedsførte legemidler som ville vært ansett som reseptfrie eller unntatt reseptplikt i Norge
Helsedirektoratet har besluttet at det kan gis stønad til reseptfrie legemidler i følgende tilfeller:
- systemiske legemidler med innhold av ett vitamin eller mineral – legemidler med innhold av flere vitaminer eller mineraler kan dekkes når legemidler med innhold av ett vitamin eller mineral ikke finnes, eller ved mangelsituasjoner
- legemidler spesifisert som unntak i vedlegg 1 til § 5-14 legemiddellisten
- legemidler med et virkestoff som det gis stønad til ved aktuell sykdom, der det er behov for styrke og/eller formulering som ikke finnes i reseptpliktig pakning – unntaket gjelder for barn til og med 17 år
§ 3 sjette ledd: Hvem kan søke?
Sist faglig oppdatert: 24.01.2023
Lovtekst
§ 3. Stønad til legemidler etter individuell søknad
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 06/23]
Legen skal søke på vegne av pasienten.
Søknaden skal komme fra en lege ved et offentlig sykehus i følgende tilfeller:
- Søknaden gjelder følgende legemidler: Wegovy (semaglutid). Fra 24. januar 2023 gjelder dette også for Saxenda (liraglutid).
Søknaden skal komme fra en spesialist i sykdommens fagfelt eller tilgrensende behandlingsområder, eller fra en lege ved et offentlig sykehus, i følgende tilfeller:
- Legemiddelet er ikke markedsført for den aktuelle bruken i Norge.
- Legemiddelet er i reseptgruppe A og B. Se unntak for opioider og pregabalin i rundskrivet til blåreseptforskriften § 3 femte ledd.
- Søknaden gjelder følgende legemidler: Repatha (evolokumab), Praluent (alirokumab), Leqvio (inklisiran), Aimovig (erenumab), Ajovy (fremanezumab), Emgality (galkanezumab), botulinumtoksinlegemidler og testosteronlegemidler.
- Legemiddelet skal brukes til behandling av sykdom hvor det er tilknyttet spesialistvilkår til refusjonskoden for alle legemidler i refusjonslisten – se tabell:
Nr. | Vilkår | ICD-10 refusjonskode |
125 | Behandlingen skal være instituert i sykehus, i sykehuspoliklinikk eller av spesialist i indremedisin, nevrokirurgi, nevrologi, pediatri eller fødselshjelp og kvinnesykdommer | E28.3, E89.4, Q96 |
153 | Behandlingen skal være instituert av spesialist i øyesykdommer, revmatologi eller sykehusavdeling med tilsvarende spesialitet | -40 |
241 | Behandlingen skal være instituert av spesialist i urologi, indremedisin, nevrokirurgi, nevrologi, pediatri eller av sykehusavdeling eller poliklinikk med tilsvarende spesialitet | E23, E31, E89.3, E89.5, Q55.0, Q98 |
Helsedirektoratet kan gjøre unntak fra krav om søknad fra spesialist i vedlegg 1 til § 5-14 legemiddellisten.
§ 3 sjette ledd: tidsbegrensning av vedtak
Sist faglig oppdatert: 25.06.2024
Lovtekst
§ 3. Stønad til legemidler etter individuell søknad
Helsedirektoratets kommentar
[Sist endret 06/24]
Vedtak skal som hovedregel ikke tidsbegrenses.
Følgende vedtak skal tidsbegrenses:
- Legemidler med semaglutid til bruk ved diabetes mellitus type 2. Vedtak skal tidsbegrenses for 14 måneder.
- Legemidler ved bruk i palliativ behandling i livets sluttfase (-90). Vedtak skal tidsbegrenses for ett år fra søknadsdato.
- Opioider ved alle bruksområder. Vedtak skal tidsbegrenses for ett år fra søknadsdato.
- Øvrige legemidler i reseptgruppe A og B med tilleggsvilkår (se over): Vedtak skal tidsbegrenses for to år fra søknadsdato. Vedtak på pregabalin skal ikke tidsbegrenses. Unntak: Ikke-markedsførte legemidler, der vedtak skal tidsbegrenses for ett år fra søknadsdato.
- Fengselsinnsatt som er uten medlemskap i folketrygden: Vedtak skal tidsbegrenses for ett år fra søknadsdato.
- Asylsøker som har asylsøknaden sin under behandling: Vedtak skal tidsbegrenses for ett år fra søknadsdato. Dette gjelder også for vedtak gitt til personer omfattet av forskrift om trygdedekning for asylsøkere og deres familiemedlemmer § 2 andre ledd siste punktum.
- Palivizumab (Synagis) mot infeksjon med respiratorisk syncytialvirus (RSV) når det ikke benyttes ved immunsvikt: Vedtak skal tidsbegrenses for ett år fra søknadsdato.
- Legemidler spesifisert med tidsbegrensning i vedlegg 1 til § 5-14 legemiddellisten.
- Enkelte legemidler med refusjonskontrakt: Erenumab (Aimovig), Fremanezumab (Ajovy), Galkanezumab (Emgality). Vedtak skal tidsbegrenses for ett år fra søknadsdato.
- Legemidler til behandling av fedme: Vedtak skal tidsbegrenses for ett år fra søknadsdato.
- Teriparatid ved osteoporose: Vedtak skal tidsbegrenses for to år fra søknadsdato. Det foreligger ikke dokumentasjon utover 24 måneders behandling. Forlengelse av vedtaket blir derfor bare gitt når legen dokumenterer at det har vært opphold i behandlingen.
- Antibiotika ved behandling av akne og rosacea: Vedtak skal tidsbegrenses for ett år fra søknadsdato.
- Legemidler som brukes som premedisinering knyttet til sykehusbehandling, når premedisineringen skjer utenfor sykehus: Vedtak skal tidsbegrenses for ett år fra søknadsdato.
- Legemidler som er overført til forhåndsgodkjent refusjon: Vedtak skal tidsbegrenses inntil datoen som forhåndsgodkjent refusjon gjelder fra. Dette gjelder i de tilfeller der vedtak fattes etter at legemiddelet har blitt forhåndsgodkjent ved omsøkt diagnose i løpet av Helfos saksbehandlingstid.
§ 4 punkt 2: stønad til legemidler ved smittsomme sykdommer
Sist faglig oppdatert: 26.06.2023
Lovtekst
§ 4. Legemidler ved smittsomme sykdommer
Det ytes stønad til utgifter til antiinfektive legemidler (ATC-kode J) til behandling av allmennfarlige smittsomme sykdommer. Det ytes stønad til utgifter til antiinfektive og dermatologiske legemidler til behandling av infeksjon og sanering av bærerskap hos pasienter med meticillinresistente gule stafylokokker i henhold til faglige anbefalinger gitt av Folkehelseinstituttet. Det ytes stønad til immunstimulerende legemidler (ATC-kode L03A) til behandling av allmennfarlige smittsomme sykdommer i henhold til retningslinjer gitt av departementet. Det ytes stønad til antiinfektive legemidler til forebygging av allmennfarlige smittsomme sykdommer hos personer som etter en faglig vurdering antas å være i særlig fare for å bli smittet i Norge.
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 06/23]
Folketrygden gir stønad til legemidler ved allmennfarlige smittsomme sykdommer. For å få oversikt over hvilke sykdommer som anses som allmennfarlig smittsomme: Se . Det er ikke krav om at aktuelt legemiddel er markedsført i Norge.
I tillegg til legemiddelgruppene som fremgår av blåreseptforskriften, kan det gis stønad til legemidler med ATC-kode V07AB, B05BA03 eller B05BB01 hvis det er nødvendig for å gjøre behandlende legemidler som gis etter blåreseptforskriften § 4, bruksferdige.
Til behandling og sanering av bærerskap ved MRSA (meticillinresistente gule stafylokokker) er stønad begrenset til legemidler med ATC-kode J01, D06A, D08A, R01AX, R02A, A07AA09 og A01AB. Det er ikke krav om at aktuelt legemiddel er markedsført i Norge.
Legen kan rekvirere oppgitte legemiddelgrupper direkte på blå resept (forhåndsgodkjent refusjon) hvis vilkår for stønad er oppfylt. Refusjonskravet inntrer straks legen skriver en blå resept.
Oppgjør
Helfo foretar oppgjørene, også for vaksiner, immunglobuliner og immunsera som utleveres av apotek eller Folkehelseinstituttet.
§ 7 Rekvirering og utlevering fra apotek og bandasjist
Sist faglig oppdatert: 25.06.2024
Lovtekst
§ 7. Rekvirering og utlevering fra apotek og bandasjist
Helsedirektoratets kommentar
Begrensning for når leger kan rekvirere på blå resept
[Endret 06/24]
Legen kan ikke rekvirere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept til eget bruk, til bruk i egen praksis eller til bruk ved legevakt.
Legen kan rekvirere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept til egne familiemedlemmer.
Utlevering fra apotek/bandasjist ved lengre utenlandsopphold
Hvis pasienten skal på et lengre utenlandsopphold, kan apoteket eller bandasjisten utlevere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler for inntil ett års forbruk om gangen. Det skal betales en egenandel for hvert kvantum svarende til tre måneders forbruk jf. blåreseptforskriften § 8.
Nødekspedisjon
Ved nødekspedisjon i tråd med skal apoteket kreve vanlig egenandel av pasienten, og apoteket kan kreve utgifter refundert av Helfo. Dette forutsetter at siste utlevering på aktuelt legemiddel har vært på blåresept.
Utlevering fra apotek av legemiddelblandinger til parenteral bruk
Når apoteket produserer en legemiddelblanding til
Tilførsel av næring, væske eller medikamenter ved injeksjon eller infusjon.
bruk, kan emballasjen innkalkuleres i prisen. Med emballasje menes glass, infusjonskassetter og tilsvarende. Infusjonssett, pumper og lignende kan ikke regnes som emballasje, og skal ikke dekkes av folketrygden. Hvis behandlingen foregår i regi av spesialisthelsetjenesten, har helseforetakene ansvaret for å dekke utgiftene til nødvendig materiell, selv om pasienten er utskrevet fra sykehuset.Énmånedsregel for utlevering av legemidler og næringsmidler for sondeernæring fra sykehusapotek
Der en sykehuslege har søkt om individuell stønad etter blåreseptforskriften §§ 3 eller 6 på pasientens vegne, og det ikke allerede foreligger et vedtak fra Helfo, kan et sykehusapotek for folketrygdens regning utlevere følgende:
- total parenteral ernæring (TPN)
- magistrelle legemidler (apotekproduserte)
- uregistrerte legemidler til barn
- antiinfektiver til systemisk bruk (ATC-koder: J01 – J06)
- legemidler ved hyponatremi (ATC-koder: C03XA01)
- antiparkinsonmidler (ATC-koder: N04BC07)
- næringsmidler til sondeernæring.
Utleveringen kan gjøres til pasienter som ved utskrivning fra, eller etter konsultasjon i, sykehus, må starte behandlingen umiddelbart, eller ikke kan ha avbrudd i behandlingen.
Sykehusapoteket kan levere ut legemidler og næringsmidler for sondeernæring for inntil én måneds behandling. Hvis sykehusapoteket finner det hensiktsmessig, kan utleveringen deles opp innenfor én måned.
Som nevnt i listen over kan ikke sykehusapoteket utlevere legemidler og næringsmidler til sondeernæring
- ved utprøvende behandling, i forbindelse med klinisk utprøving eller utenfor kliniske studier
- ved bruk av nye legemidler som har fått markedsføringstillatelse eller søkt markedsføringstillatelse etter 1. januar 2018, og som er til metodevurdering hos Direktoratet for medisinske produkter (DMP)
Formkrav
Ved utlevering av legemidler og næringsmidler for sondeernæring fra sykehusapotek ligger det et ansvar både på sykehuslegen og sykehusapoteket.
Sykehuslegen skal
- skrive utskrivningsdatoen eller konsultasjonsdatoen på resepten
- sende søknad om stønad til Helfo
Sykehusapoteket skal
- sjekke om legen har sendt søknad om individuell stønad til Helfo (vedtaksspørring via tjenesten Blåreseptvedtak)
- gjøre pasienten oppmerksom på at vedkommende selv må betale utgiftene ved senere utlevering hvis søknaden ikke blir innvilget eller fortsatt er til behandling
- legge ved kopier av slike resepter i egen bunke når de sender samleregning (gjelder bare papirresept)
Utlevering på vedtak om individuell stønad
For at et vedtak om individuell stønad til legemiddel eller næringsmiddel skal kunne benyttes, må en lege ha skrevet ut legemiddelet eller næringsmiddelet på blå resept.
Et vedtak er gyldig for det virkestoffet og i de formuleringene som er oppført i vedtaket.
Det er unntak for
- legemidler som er omfattet av blåreseptforskriften § 3 andre ledd (legemidler som ikke er metodevurderte, eller der resultatet av en metodevurdering er at prioriteringskriteriene ikke vurderes å være oppfylt)
- legemidler som ikke oppfyller prioriteringskriteriene for den aktuelle tilstanden
- legemidler hvor vedtak er fattet på et bestemt handelsnavn
Ved en søknad om et markedsført legemiddel, er vedtaket begrenset til markedsførte legemidler. Ved en søknad om et ikke-markedsført legemiddel, er vedtaket gyldig både for markedsførte og ikke-markedsførte legemidler.
Helfo kan på bakgrunn av en faglig vurdering fatte vedtak på flere preparater enn det søkes om. I slike tilfeller skal Helfo oppgi hvilke preparater eller ATC-koder som er omfattet av vedtaket.
Ved midlertidige mangelsituasjoner på legemidler oppført i vedtak fra Helfo er vedtaket også gyldig for andre legemidler som DMP spesifikt har godkjent som alternativer. Dette gjelder bare for tidsperioden som DMP har oppgitt i sitt vedtak.
§ 8 Egenandeler
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 8. Egenandel
B90 HIV-sykdom/AIDS (ICPC-2) B99 Immunsvikt INA (ICPC-2) B20 HIV-sykdom med infek.sykd. og parasittsykdommer som følge (ICD-10) B21 HIV-sykdom med ondartede svulster som følge (ICD-10) B22 HIV-sykdom med andre spesifiserte sykdommer som følge (ICD-10) B23 HIV-sykdom med andre tilstander som følge (ICD-10) B24 Uspesifisert humant immunsviktvirussykdom [HIV-sykdom] (ICD-10) Z21 Symptomfri bærer av humant immunsviktvirus [HIV] (ICD-10) D80 Immunsvikt med overveiende antistoffmangel (ICD-10) D81 Kombinert immunsvikt (ICD-10) D82 Immunsvikt forbundet med andre større defekter (ICD-10) D83 Vanlig variabel immunsvikt (ICD-10) D84 Annen immunsvikt (ICD-10) A84 Legemiddelforgiftning (ICPC-2) T50 Forgiftning med andre og ikke spesifiserte legemidler og biologiske substanser (ICD-10) -53 Fordøyelsesplager ved ondartet kreftsykdom -81 Bivirkninger ved tuberkulosebehandling -90 Palliativ behandling i livets sluttfase.
Helsedirektoratets kommentar
Pasienten skal som hovedregel betale en egenandel for legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell.
Nye satser for egenandeler
Nye satser for betaling av egenandel gjelder fra den dagen de nye satsene trer i kraft. Dette gjelder også for resepter som er skrevet ut før denne datoen.
Utskriving av flere resepter samme dag regnes som én resept
Hvis legen har rekvirert flere resepter til pasienten samme dag, anses dette som én resept. Det har ingen betydning om legemidlene, det medisinske forbruksmateriellet og næringsmidlene er rekvirert for én eller flere sykdommer.
Apotekets adgang til å foreslå bytte av legemidler og konsekvenser for betaling av egenandel
Apoteket vil kunne foreslå at pasienten bytter til et rimeligere legemiddel enn det legen har rekvirert. Dette kalles gjerne generisk eller biotilsvarende bytte. Hvis pasienten ikke ønsker et generisk eller biotilsvarende bytte, kan pasienten måtte betale et mellomlegg for å få det legemiddelet legen har rekvirert. Dette er fordi at når det foreligger flere byttbare legemidler, refunderer folketrygden opp til en fastsatt trinnpris (dmp.no). Et eventuelt mellomlegg skal også betales av de som ellers er fritatt fra å betale egenandel på blå resept.
Hvis legen har skrevet på resepten at det er reservert mot generisk eller biotilsvarende bytte, skal pasienten bare betale vanlig egenandel, og apoteket skal utlevere den medisinen som står på resepten.
Beregning av egenandeler for ved lengre utlandsopphold
Apoteket eller bandasjisten skal beregne én egenandel per utlevering av legemidler, næringsmidler eller medisinsk forbruksmateriell som tilsvarer tre måneders forbruk.
Hvis et utlandsopphold strekker seg fra ett kalenderår til et annet, vil et eventuelt frikort bare gjelde for de tre-månedersperiodene som er innenfor det første året. Det vil si at pasienten skal betale egenandel for det forbruket som skal skje neste år.
Eksempel: En pasient drar til utlandet 1. november og er tilbake 1. august året etter. Hvis pasienten ber om å få utlevert legemidler for 9 måneders forbruk i november, gjelder frikortet bare for den første ekspederingen. Pasienten må da betale egenandel på vanlig måte for de to neste ekspederingene. Disse egenandelene skal regnes med i opptjeningen til frikortet neste kalenderår, selv om de faktisk er betalt i inneværende år og er beregnet etter inneværende års regler.
Fritak fra å betale egenandel
Enkelte pasienter er fritatt fra å betale egenandel for legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept. Retten til egenandelsfritak er en personlig rettighet, og den omfatter ikke pasientens barn eller andre nære pårørende. Barn under 16 år og minstepensjonister skal ikke betale egenandel.
Apotek/bandasjist må ha dokumentasjon på at pasienten oppfyller vilkår om fritak fra å betale egenandel i følgende tilfeller:
- Pasientens utgifter har oversteget egenandelstaket. Dette dokumenteres ved oppslag i spørretjenesten eller ved at pasienten viser frikort.
- Pasienten mottar supplerende stønad. Dette dokumenteres ved oppslag i spørretjenesten eller ved at pasienten viser vedtak fra NAV.
- Pasienten er krigspensjonist. Dette dokumenteres ved at pasienten viser vedtak fra NAV om årsakssammenheng eller vedtak fra NAV etter tilleggsloven om krigspensjon av 1968.
Hvis pasienten omfattes av ordningen for alderspensjonister, AFP-pensjonister og uføretrygdede, må apotek/bandasjist dokumentere via spørretjenesten at pasienten ikke skal betale egenandel i følgende tilfeller:
- Alderspensjonister som har fylt 67 år og tar ut hel alderspensjon, er fritatt for å betale egenandel på blå resept hvis de får utbetalt en årlig pensjon som ikke overstiger minste pensjonsnivå.
- Alders- og AFP-pensjonister som mottar særtillegg, er fritatt fra å betale egenandel på blå resept.
- Uføretrygdede med minsteytelse er fritatt fra å betale egenandel på blå resept. Minsteytelse for uføretrygd er 2,28 ganger grunnbeløpet for gifte/samboende, men likevel 2,33 ganger grunnbeløpet når det mottas uføretrygd som er en omregnet uførepensjon. For enslige er minste årlige ytelse 2,48 ganger grunnbeløpet. Dette gjelder også for uføretrygdede der vedkommende før 2015 var minstepensjonist, og det ikke har skjedd andre endringer i ytelsen enn at den fra 2015 er omregnet til uføretrygd.
Hvis pasienten ikke kan dokumentere, eller spørretjenesten ikke bekrefter, retten til egenandelsfritak på apoteket eller hos bandasjisten, må apotek og bandasjist kreve inn egenandelen på vanlig måte.
Personer som omfattes av ordningen for alderspensjonister, AFP-pensjonister og uføretrygdende som nevnt over, vil automatisk få tilbakebetalt egenandelen fra Helfo.
Krav om refusjon av egenandel som er betalt ved krigsskade, må sendes til NAV, jf. og lovene om krigspensjonering.
Egenandel som er betalt ved godkjent yrkesskade og for vernepliktige militærpersoner, refunderes av Helfo, jf. folketrygdloven §§ 5-23 og 5-25.
Blå resept utstedt til EØS-borger under midlertidig opphold i Norge – ekspedering og betaling
En resept som er utstedt av en lege med autorisasjon i Norden eller EØS, kan ekspederes på et norsk apotek, jf. .
EØS-borgere som har rett til helsetjenester under midlertidig opphold, betaler bare egenandel ved ekspedering av blå resept når resepten er rekvirert av en lege med autorisasjon i Norge eller et annet EØS-land. EØS-borgeren må vise frem Europeisk helsetrygdkort som dokumentasjon på at hun eller han har rett til helsetjenester. Statsborgere fra de nordiske landene trenger ikke å vise Europeisk helsetrygdkort.
§ 10 Opplysninger på blå resepter
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 10. Opplysninger på blåresepter
Refusjonskode ved stønad etter § 2, Refusjonspunkt ved stønad etter § 5 og § 6, Legens eventuelle reservasjon mot bytte etter apotekloven § 6-6 andre ledd, Dokumentasjon av refusjonsvilkår som i henhold til refusjonslisten skal fremgå av resepten, Dokumentasjon av refusjonsvilkår som fastsatt med hjemmel i § 5 og § 6 skal fremgå av resepten.
Helsedirektoratets kommentar
Ved resepter etter blåreseptforskriften § 2 skal refusjonskoder som oppgis på resepten, være basert på diagnosekodeverket ICPC-2 eller ICD-10.
Ved noen sykdommer er det et krav at behandlingen skal være instituert (startet) av en spesialavdeling i sykehus eller av en spesialist. Rekvireres legemiddelet senere av en fastlege, er det i noen tilfeller krav om at legen skal skrive på resepten hvilken spesialist som har instituert behandlingen. Dette kontrolleres av apoteket.
§ 10a Krav til søknad etter §§ 3 og 6
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 10a. Krav til søknad etter § 3 og § 6
Helsedirektoratets kommentar
For å søke om individuell stønad til legemidler og næringsmidler etter blåreseptforskriften §§ 3 og 6 skal legen benytte Helsedirektoratets digitale søknadsløsning (Blåreseptsøknad). Dette kan gjøres gjennom
- Elektronisk pasientjournal (EPJ) der dette er implementert
Alle søknader som kommer via e-reseptløsningen (M2-søknad), vil bli automatisk avvist. Søknader som Helfo mottar på papir, vil også bli avvist, med unntak av søknader for personer uten norsk fødselsnummer eller d-nummer. For denne gruppen må det sendes søknad på eget skjema per post til Helfo.
§ 11 Sanksjoner
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 11. Sanksjoner
rekvirerer legemidler i strid med bestemmelsene i eller i medhold av folketrygdloven, ikke etterkommer krav fra Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet bestemmer om å gi nødvendige opplysninger eller gir misvisende opplysninger eller erklæringer som kan føre til misbruk av trygdeytelser.
Helsedirektoratets kommentar
Hvis det er mistanke om at en lege har rekvirert legemidler, medisinsk forbruksmateriell eller næringsmidler i strid med folketrygdloven og/eller tilhørende bestemmelser, skal Helfo undersøke saken. Hvis det blir avdekket slike forhold, skal Helfo bringe saken inn for Helsedirektoratet, jf. folketrygdloven §§ 25-6 og 25-12.
§ 12 Praktisk gjennomføring
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 12. Praktisk gjennomføring
Helsedirektoratets kommentar
Direkte oppgjør med apotek og bandasjist
Oppgjør for utgifter til legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler skjer direkte mellom Helfo og apotek eller bandasjist, se vedlegg 5 og 7 til folketrygdloven § 5-14.
Ved direkte oppgjør for legemidler og næringsmidler etter blåreseptforskriften §§ 3 og 6 må det foreligge et vedtak fra Helfo. Det er gjort unntak når sykehusapotekene ekspederer etter énmånedsregelen og for blåreseptforskriften § 6 punkt 3.
Saksbehandlingsrutiner for søknader om individuell stønad
Helfo har fått fullmakt til å fatte vedtak om individuell stønad etter blåreseptforskriften §§ 3 (legemidler) og 6 (næringsmidler). Det er ikke krav til individuell søknad ved blåreseptforskriften § 6 punkt 3 (fenylketonuri).
Det er utarbeidet særlig retningslinjer for saksbehandlingen av utvalgte legemidler. Disse retningslinjene fremgår av .
Søknad om individuell stønad etter blåreseptforskriften §§ 3 og 6 skal sendes til Helfo
Forvaltningslovens regler i kapittel IV om saksforberedelse ved enkeltvedtak skal følges ved behandling av søknader etter blåreseptforskriften §§ 3 og 6. Helfo skal gjennom interne rutiner og retningslinjer sørge for en faglig forsvarlig saksbehandling.
Klage og anke
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Pasienten kan klage på Helfos vedtak om individuell stønad etter blåreseptforskriften til Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten (Helseklage). Helseklages vedtak kan ankes til Trygderetten, jf. folketrygdloven § 21-12 første ledd. Helseklage forbereder ankesaken for Trygderetten, jf. trygderettsloven § 13.
Rundskriv til folketrygdloven § 5-14 – næringsmidler
Innledning
Sist faglig oppdatert: 09.05.2025
Rundskrivet er omarbeidet i sin helhet av Helsedirektoratet og publisert 1. juli 2022. Det ble sist oppdatert 9. mai 2025.
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.
Bestemmelser om formål og omfang ved stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av og rundskriv til folketrygdloven § 5-1.
Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter kapittel 5 at pasienten er medlem av folketrygden, jf. . Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2. I dette rundskrivet vil medlemmet omtales som «pasienten».
Hvis utgifter til helsetjenester dekkes etter annen lovgiving, gis det ikke stønad etter kapittel 5 i folketrygdloven, jf. § 5-1. Dette kan for eksempel gjelde når pasienter er innlagt i helseinstitusjon i spesialisthelsetjenesten, eller når pasienter har opphold i kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner.
Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan enkelte bestemmelser i folketrygdloven og tilhørende forskrifter skal forstås og praktiseres. Rundskrivet er ikke en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området, men gir utdypende kommentarer.
Helfo er Helsedirektoratets ytre etat og forvalter folketrygdloven kapittel 5 om stønad ved helsetjenester.
Her finner du versjonen av rundskrivet som gjaldt før 1. juli 2022 (PDF).
Relevant regelverk for stønad til næringsmidler
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Hjemmelen for stønad til dekning av utgifter til legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler er .
Helse- og omsorgsdepartementet har gitt følgende forskrift med hjemmel i lovens § 5-14 fjerde ledd:
Andre relevante forskrifter:
•
•
Helsedirektoratets kommentarer til blåreseptforskriftens bestemmelser om stønad til næringsmidler
Sist faglig oppdatert: 09.05.2025
Her utdyper vi bestemmelser i .
§ 1 Formål
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 1. Formål
Helsedirektoratets kommentar
Sykdom
I kongelig resolusjon av 6. juni 2003 er det presisert at forståelsen av sykdom innebærer at det ikke kan gis stønad til forebygging av sykdom hos friske personer.
Nødvendige utgifter
Det gis bare stønad til nødvendige utgifter. Det vil si at behandlingen skal gi en dokumentert helsegevinst.
Kravet om «nødvendig utgift» innebærer også at det ikke skal gis stønad til andre produkter med tilnærmet lik nytte hvis de har en høyere kostnad.
§ 1a Saklig virkeområde
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 1a. Saklig virkeområde
Helsedirektoratets kommentar
Finansiering etter annen lovgivning
Hvis det offentlige gir stønad etter annen lovgivning, gis det ikke stønad etter blåreseptforskriften.
Regionale helseforetak har ansvar for å finansiere spesialisthelsetjenester jf. §§ 2-1 a og 5-2. Det gis derfor ikke stønad etter blåreseptforskriften til næringsmidler brukt i offentlige eller private sykehus (inkludert poliklinisk behandling).
Kommunene har ansvar for å dekke utgiftene for pasienter som oppholder seg i institusjoner, jf. første ledd punkt 6 c og .
Unntak: Innsatte i fengsel og personer som mottar hjemmesykepleie i kommunen, har rett til stønad etter blåreseptforskriften.
§ 1c Stønad til medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 1c. Stønad til medisinsk forbruksmateriell
Helsedirektoratets kommentar
Langvarig fase
Langvarig fase vil si at sykdommen vil vedvare livet ut eller i mer enn to år (kronisk sykdom). Kronisk sykdom kan gi symptomer kontinuerlig eller i perioder.
Langvarig bruk
Langvarig bruk vil si at det er sannsynliggjort et behov for bruk av ett eller flere medisinsk forbruksmateriell i minst tre måneder i løpet av ett år for samme sykdom. Tremånedersperioden trenger ikke være sammenhengende, flere kortere perioder kan slås sammen. Benyttes flere medisinsk forbruksmateriell for samme sykdom, må den samlede behandlingstiden vare minst tre måneder.
Vilkåret om langvarig fase og langvarig bruk gjelder ikke for stønad til medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler ved svangerskapsrelaterte sykdommer.
§ 6 Næringsmidler til spesielle medisinske formål
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Det kan gis stønad til næringsmidler til spesielle medisinske formål, videre omtalt som næringsmidler. I blåreseptforskriften § 6 fremgår det hvilke næringsmidler det kan gis stønad til for hvilke tilstander.
Helfo kan ta et næringsmiddel inn i en produkt- og prisliste hvis vilkårene i blåreseptforskriften §§ 1 a, 1 c og 6 er oppfylt. Helfo oppdaterer produkt- og prislistene minst fire ganger i året.
Pasientens tilstand må være omfattet av ett av forskriftspunktene, og næringsmiddelet må være oppført i tilhørende produkt- og prisliste for å gi rett til stønad.
§ 6 Næringsmidler til spesielle medisinske formål
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Det kan gis stønad til næringsmidler til spesielle medisinske formål, videre omtalt som næringsmidler. I blåreseptforskriften § 6 fremgår det hvilke næringsmidler det kan gis stønad til for hvilke tilstander.
Helfo kan ta et næringsmiddel inn i en produkt- og prisliste hvis vilkårene i blåreseptforskriften §§ 1 a, 1 c og 6 er oppfylt. Helfo oppdaterer produkt- og prislistene minst fire ganger i året.
Pasientens tilstand må være omfattet av ett av forskriftspunktene, og næringsmiddelet må være oppført i tilhørende produkt- og prisliste for å gi rett til stønad.
§ 6 første ledd: tilstander omfattet av blåreseptforskriften § 6
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 6. Næringsmidler
Sykelige prosesser som affiserer munn, svelg og spiserør og som hindrer tilførsel av vanlig mat. Sykelige prosesser som affiserer mage eller tarm, og som hindrer opptak av viktige næringsstoffer. Stoffskiftesykdom (metabolsk sykdom). Behandlingsrefraktær epilepsi (ketogen diett). Laktose-, melkeproteinintoleranse eller -allergi hos barn under 10 år. Fenylketonuri (Føllings sykdom). Behandling av kreft/immunsvikt eller annen sykdom som medfører så sterk svekkelse at næringstilskudd er påkrevd.
Helsedirektoratets kommentar
Det er vurderingen av pasientens ernæringsbehov som skal ligge til grunn for stønad til næringsmidler. Det gis stønad til pasienter som
- har begrenset, nedsatt eller forstyrret evne til å innta, fordøye, oppta, omdanne eller utskille enten vanlige næringsmidler, enkeltnæringsstoffer eller visse stoffskifteprodukter
eller
- har andre medisinsk diagnostiserte ernæringsbehov som ikke kan dekkes ved endring av pasientens normale kosthold
For at det skal gis stønad til næringsmidler på grunn av annen sykdom som gir så sterk svekkelse at næringstilskudd er påkrevd, må svekkelsen være en direkte konsekvens av sykdommen. Manglende matlyst eller kresenhet alene er eksempler på tilstander som ikke gir rett til stønad.
Før det kan gis stønad til næringsmidler, skal kostholdstiltak i tråd med de fire første trinnene i ernæringstrappen være forsøkt uten tilstrekkelig effekt. Dette innebærer behandling av eventuelle underliggende faktorer som påvirker matinntaket, blant annet en vurdering av det totale måltids- og mattilbudet. Ved behov skal kostholdet justeres ved for eksempel beriking, mellommåltider eller mosing av mat. Hvis de fire første trinnene i ernæringstrappen ikke er forsøkt, må det oppgis en medisinsk begrunnelse for hvorfor dette ikke er gjort.
Det er ikke krav om at kostholdstiltak er forsøkt ved følgende tilstander:
- tilstander som er omfattet av blåreseptforskriften § 6 punkt 2
- medfødte metabolske sykdommer
- behandlingsrefraktær epilepsi med behov for ketogen diett
- svangerskapsrelaterte lidelser
- svelgparese og alvorlige svelgvansker
- behov for langvarig sondeernæring
- behandling med cytostatika (cellegift) eller ved strålebehandling
- andre tungtveiende medisinske hensyn som tilsier at kostholdstiltak ikke kan gjennomføres eller er hensiktsmessig
Legen må oppgi en medisinsk begrunnelse for hvorfor pasienten har behov for næringsmidler. Kravet gjelder ikke ved søknad om stønad ved kreft/immunsvikt.
§ 6 første ledd punkt 1 og 4: underernæring og ernæringsmessig risiko
Det kan gis stønad til næringsmidler ved moderat til alvorlig underernæring (ICD-10: E43.00 og E44.0). Minst ett av følgende kriterier skal være oppfylt:
- ufrivillig vekttap > 10 % siste 3-6 måneder eller > 5 % siste 2 måneder
- KMI < 18.5 kg/m2 (> 70 år: KMI < 20)
- KMI < 20,5 kg/m2 (> 70 år: KMI < 22) og samtidig ufrivillig vekttap > 5 % siste 6 måneder
- PG-SGA grad B
Det kan gis stønad til næringsmidler ved ernæringsmessig risiko (ICD-10: E46.00). Minst ett av følgende kriterier skal være oppfylt:
- NRS 2002: skår 3 eller mer
- MUST: skår 2 eller mer
- MNA: Del 1 av fullversjon (long), skår 11 eller mindre
- MNA Kortform (short), skår 11 eller mindre
- PG-SGA Short form (SF): skår 2 eller mer
§ 6 første ledd punkt 1: stoffskiftesykdom (Metabolsk sykdom)
Metabolske sykdommer (stoffskiftesykdom) er en fellesbetegnelse for sykdommer som skyldes opphoping av unormale mengder av kjemiske forbindelser som dannes under stoffskiftet, og de skal i denne sammenheng gis en vid betydning. Tilstandene skal vurderes etter kriteriene for moderat til alvorlig underernæring eller ernæringsmessig risiko.
Medfødte stoffskiftesykdommer er arvelige monogene sykdommer som vanligvis skyldes defekt av enzymer i metabolismen, og som medfører behov for kostbehandling.
Ved medfødt metabolsk sykdom kan det gis stønad til kostbehandling med aminosyrer og proteiner.
§ 6 første ledd punkt 1: behandlingsrefraktær epilepsi (ketogen diett)
Pasienter med behandlingsrefraktær epilepsi (epilepsi der legemiddelbehandling ikke gir tilfredsstillende effekt) kan få stønad til næringsmidler brukt i
Diett med høyt innhold av fett og lavt innhold av karbohydrater som gjør at kroppen produserer ketoner. Dietten virker anfallsdempende.
.Ved medfødt behandlingsrefraktær epilepsi kan det også gis stønad til kostbehandling med aminosyrer og proteiner.
§ 6 første ledd punkt 1 og 4: barn under 18 uten tilfredsstillende vekst og utvikling
Det kan gis stønad til næringsmidler når
- barnet har varig risiko for underernæring på grunn av alvorlig sykdom som påvirker inntak og opptak av ernæring (ICD-10: E44)
- barnet er underernært i en slik grad at dette anses som sykdom (ICD-10: E43, E45)
Den søkende legen må bekrefte at
- kostholdstiltak er forsøkt
- barnet ikke har hatt tilfredsstillende vekst og utvikling over tid (3–6 måneder)
§ 6 første ledd punkt 1 og 4: svangerskapsrelatert sykdom/lidelse
Ved sykdom i svangerskapet har Helse- og omsorgsdepartementet gjort unntak fra kravet til langvarig sykdom og langvarig behandling. Det stilles heller ikke krav til at man må ha gjennomført tiltak i tråd med de første fire trinnene i ernæringstrappen uten tilstrekkelig effekt.
§ 6 første ledd punkt 1 og 4: premature og dysmature barn
Det kan gis stønad hvis barnet har en lidelse eller en sykdom med behov for spesialernæring over lengre tid, for eksempel medfødte misdannelser. Er barnet friskt og trenger ekstra næring de første månedene av livet bare på grunn av lav fødselsvekt, vil ikke det omfattes av regelverket.
Fødselsvekten til barnet skal være under 1500 gram. Hvis fødselsvekten til barnet er over 1500 gram, skal behandlingen begrunnes med andre tungtveiende medisinske hensyn til at kostbehandlingen er nødvendig.
I begrunnelsen skal følgende oppgis:
- svangerskapsalder
- fødselsvekt
- vektnedgang
- sykdom/tilstand hos barnet som påvirker inntak/opptak av næring (for eksempel medfødte misdannelser)
- om barnet har en tilstand som fører til kaloritap (for eksempel oppkast eller diare)
- om barnet har en tilstand som fører til økt energiforbruk (for eksempel infeksjon eller kramper)
§ 6 første ledd punkt 1 og 4: andre tilstander
Stønad kan også vurderes når kostbehandling er nødvendig for å opprettholde eller vedlikeholde fysiologisk funksjon, eller for bedring av pasientens tilstand (for eksempel for tilheling av sår). Det er da viktig at søknaden inneholder opplysninger om pasientens ernærings- og allmenntilstand.
Eksempler på opplysninger som kan være med i søknaden:
- pasientens KMI og/ eller opplysninger om ufrivillig vekttap i prosent eller kilo de siste 3–6 månedene
- tilleggsdiagnoser som påvirker inntak/opptak og behov for næring
- beskrivelse av hvilke tiltak som er forsøkt jf. ernæringstrappen
§ 6 første ledd punkt 2: laktoseintoleranse, melkeproteinallergi/-intoleranse
Det kan gis stønad til næringsmidler ved laktoseintoleranse, melkeproteinallergi eller melkeintoleranse hos barn under 10 år.
Melkeerstatninger basert på hydrolysert melkeprotein skal som hovedregel være førstevalg i behandlingen. Det kan bare gis stønad til melkeerstatninger basert på frie aminosyrer eller andre proteinkilder når en lege har vurdert at dette er nødvendig.
Det stilles som hovedregel krav til at dette skal være påvist med eliminasjons-/provokasjonstest, eller andre relevante tester.
Andre tester kan være gentest som påviser arvelig laktoseintoleranse. Funksjonstester som laktosebelastning eller hydrogen/pusteprøve kan påvise andre former.
Det må foreligge tungtveiende medisinske hensyn til at en slik test ikke kan utføres.
§ 6 første ledd punkt 3: Fenylketonuri
Det kan gis stønad til næringsmidlene som står oppført i produkt- og prislisten når behandlingen og bruken av spesialkosten er under hyppig kontroll av spesialavdeling eller spesialpoliklinikk.
§ 6 andre ledd: forhåndsgodkjent versus individuell stønad
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 6. Næringsmidler
Helsedirektoratets kommentar
For stønad etter blåreseptforskriften § 6 punkt 3 Fenylketonuri (Føllings sykdom) kan næringsmidlene som står oppført i produkt- og prislisten, rekvireres direkte på blå resept.
For stønad etter blåreseptforskriften § 6 første ledd punkt 1, 2 og 4 må det søkes Helfo om individuell stønad for den enkelte pasienten. Legen skal søke på vegne av pasienten.
Vedtak om individuell stønad til næringsmidler skal som hovedregel tidsbegrenses i to år fra søknadsdatoen. For følgende grupper skal vedtaket tidsbegrenses i ett år fra søknadsdatoen:
- pasienter med svangerskapsrelatert sykdommer/lidelser
- pasienter som sitter i fengsel, og som ikke har medlemskap i folketrygden
- asylsøkere som har asylsøknaden sin under behandling – dette gjelder også for vedtak gitt til personer omfattet av § 2 andre ledd siste punktum
Utgifter til næringsmidler dekkes bare når næringsmiddelet er kjøpt etter resept fra en lege. Dette gjelder også i tiden før søknad er fremsatt og vedtak er fattet.
§ 6 fjerde ledd: unntaksvis stønad
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 6. Næringsmidler
Helsedirektoratets kommentar
Det kan unntaksvis gis stønad til næringsmidler, inkludert aminosyrer og proteiner, som ikke står oppført i produkt- og prislisten.
Når et næringsmiddel ikke står oppført i produkt- og prislisten for det aktuelle punktet, skal søknaden komme fra en spesialist i sykdommens fagfelt eller tilgrensende behandlingsområder eller en lege ved en offentlig sykehusavdeling.
Legen må i søknaden opplyse om hvilke næringsmidler fra produkt- og prislisten som er forsøkt, og begrunne hvorfor de ikke / ikke lenger kan benyttes. Det skal spesifikt oppgis hva som er årsaken til at ingen av produktene kan brukes.
§ 7 Rekvirering og utlevering fra apotek og bandasjist
Sist faglig oppdatert: 09.05.2025
Lovtekst
§ 7. Rekvirering og utlevering fra apotek og bandasjist
Helsedirektoratets kommentar
Begrensning for når leger kan rekvirere på blå resept
[Endret 06/24]
Legen kan ikke rekvirere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept til eget bruk, til bruk i egen praksis eller til bruk ved legevakt.
Legen kan rekvirere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept til egne familiemedlemmer.
Utlevering fra apotek/bandasjist ved lengre utenlandsopphold
Hvis pasienten skal på et lengre utenlandsopphold, kan apoteket eller bandasjisten utlevere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler for inntil ett års forbruk om gangen. Det skal betales en egenandel for hvert kvantum svarende til tre måneders forbruk jf. blåreseptforskriften § 8.
Énmånedsregel for utlevering av legemidler og næringsmidler for sondeernæring fra sykehusapotek
Der en sykehuslege har søkt om individuell stønad etter blåreseptforskriften §§ 3 eller 6 på pasientens vegne, og det ikke allerede foreligger et vedtak fra Helfo, kan et sykehusapotek for folketrygdens regning utlevere følgende:
- total parenteral ernæring (TPN)
- magistrelle legemidler (apotekproduserte)
- uregistrerte legemidler til barn
- antiinfektiver til systemisk bruk (ATC-koder: J01 – J06)
- legemidler ved hyponatremi (ATC-koder: C03XA01)
- antiparkinsonmidler (ATC-koder: N04BC07)
- næringsmidler til sondeernæring.
Utleveringen kan gjøres til pasienter som ved utskrivning fra, eller etter konsultasjon i, sykehus, må starte behandlingen umiddelbart, eller ikke kan ha avbrudd i behandlingen.
Sykehusapoteket kan levere ut legemidler og næringsmidler for sondeernæring for inntil én måneds behandling. Hvis sykehusapoteket finner det hensiktsmessig, kan utleveringen deles opp innenfor én måned.
Som nevnt i listen over kan ikke sykehusapoteket utlevere legemidler og næringsmidler til sondeernæring
- ved utprøvende behandling, i forbindelse med klinisk utprøving eller utenfor kliniske studier
- ved bruk av nye legemidler som har fått markedsføringstillatelse eller søkt markedsføringstillatelse etter 1. januar 2018, og som er til metodevurdering hos Direktoratet for medisinske produkter (DMP)
Formkrav
Ved utlevering av legemidler og næringsmidler for sondeernæring fra sykehusapotek ligger det et ansvar både på sykehuslegen og sykehusapoteket.
Sykehuslegen skal
- skrive utskrivningsdatoen eller konsultasjonsdatoen på resepten
- sende søknad om stønad til Helfo
Sykehusapoteket skal
- sjekke om legen har sendt søknad om individuell stønad til Helfo (vedtaksspørring via tjenesten Blåreseptvedtak)
- gjøre pasienten oppmerksom på at vedkommende selv må betale utgiftene ved senere utlevering hvis søknaden ikke blir innvilget eller fortsatt er til behandling
- legge ved kopier av slike resepter i egen bunke når de sender samleregning (gjelder bare papirresept)
Krav til bandasjist for å utlevere næringsmidler på blå resept
For å utlevere næringsmidler til spesielle medisinske formål er det et krav at bandasjisten er tilknyttet en lege, klinisk ernæringsfysiolog, farmasøyt eller sykepleier. Dette kravet må også være oppfylt for at Helfo skal kunne inngå avtale om direkte oppgjør om næringsmidler med en bandasjist.
Utlevering på vedtak om individuell stønad
For at et vedtak om individuell stønad til legemiddel eller næringsmiddel skal kunne benyttes, må en lege ha skrevet ut legemiddelet eller næringsmiddelet på blå resept.
Vedtak på næringsmidler omfatter alle næringsmidler oppført under det angitte hjemmelspunktet i produkt- og prislisten.
§ 8 Egenandeler
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 8. Egenandel
B90 HIV-sykdom/AIDS (ICPC-2) B99 Immunsvikt INA (ICPC-2) B20 HIV-sykdom med infek.sykd. og parasittsykdommer som følge (ICD-10) B21 HIV-sykdom med ondartede svulster som følge (ICD-10) B22 HIV-sykdom med andre spesifiserte sykdommer som følge (ICD-10) B23 HIV-sykdom med andre tilstander som følge (ICD-10) B24 Uspesifisert humant immunsviktvirussykdom [HIV-sykdom] (ICD-10) Z21 Symptomfri bærer av humant immunsviktvirus [HIV] (ICD-10) D80 Immunsvikt med overveiende antistoffmangel (ICD-10) D81 Kombinert immunsvikt (ICD-10) D82 Immunsvikt forbundet med andre større defekter (ICD-10) D83 Vanlig variabel immunsvikt (ICD-10) D84 Annen immunsvikt (ICD-10) A84 Legemiddelforgiftning (ICPC-2) T50 Forgiftning med andre og ikke spesifiserte legemidler og biologiske substanser (ICD-10) -53 Fordøyelsesplager ved ondartet kreftsykdom -81 Bivirkninger ved tuberkulosebehandling -90 Palliativ behandling i livets sluttfase.
Helsedirektoratets kommentar
Pasienten skal som hovedregel betale en egenandel for legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell.
Nye satser for egenandeler
Nye satser for betaling av egenandel gjelder fra den dagen de nye satsene trer i kraft. Dette gjelder også for resepter som er skrevet ut før denne datoen.
Utskriving av flere resepter samme dag regnes som én resept
Hvis legen har rekvirert flere resepter til pasienten samme dag, anses dette som én resept. Det har ingen betydning om legemidlene, det medisinske forbruksmateriellet og næringsmidlene er rekvirert for én eller flere sykdommer.
Beregning av egenandeler for ved lengre utlandsopphold
Apoteket eller bandasjisten skal beregne én egenandel per utlevering av legemidler, næringsmidler eller medisinsk forbruksmateriell som tilsvarer tre måneders forbruk.
Hvis et utlandsopphold strekker seg fra ett kalenderår til et annet, vil et eventuelt frikort bare gjelde for de tre-månedersperiodene som er innenfor det første året. Det vil si at pasienten skal betale egenandel for det forbruket som skal skje neste år.
Eksempel: En pasient drar til utlandet 1. november og er tilbake 1. august året etter. Hvis pasienten ber om å få utlevert legemidler for 9 måneders forbruk i november, gjelder frikortet bare for den første ekspederingen. Pasienten må da betale egenandel på vanlig måte for de to neste ekspederingene. Disse egenandelene skal regnes med i opptjeningen til frikortet neste kalenderår, selv om de faktisk er betalt i inneværende år og er beregnet etter inneværende års regler.
Fritak fra å betale egenandel
Enkelte pasienter er fritatt fra å betale egenandel for legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept. Retten til egenandelsfritak er en personlig rettighet, og den omfatter ikke pasientens barn eller andre nære pårørende. Barn under 16 år og minstepensjonister skal ikke betale egenandel.
Apotek/bandasjist må ha dokumentasjon på at pasienten oppfyller vilkår om fritak fra å betale egenandel i følgende tilfeller:
- Pasientens utgifter har oversteget egenandelstaket. Dette dokumenteres ved oppslag i spørretjenesten eller ved at pasienten viser frikort.
- Pasienten mottar supplerende stønad. Dette dokumenteres ved oppslag i spørretjenesten eller ved at pasienten viser vedtak fra NAV.
- Pasienten er krigspensjonist. Dette dokumenteres ved at pasienten viser vedtak fra NAV om årsakssammenheng eller vedtak fra NAV etter tilleggsloven om krigspensjon av 1968.
Hvis pasienten omfattes av ordningen for alderspensjonister, AFP-pensjonister og uføretrygdede, må apotek/bandasjist dokumentere via spørretjenesten at pasienten ikke skal betale egenandel i følgende tilfeller:
- Alderspensjonister som har fylt 67 år og tar ut hel alderspensjon, er fritatt for å betale egenandel på blå resept hvis de får utbetalt en årlig pensjon som ikke overstiger minste pensjonsnivå.
- Alders- og AFP-pensjonister som mottar særtillegg, er fritatt fra å betale egenandel på blå resept.
- Uføretrygdede med minsteytelse er fritatt fra å betale egenandel på blå resept. Minsteytelse for uføretrygd er 2,28 ganger grunnbeløpet for gifte/samboende, men likevel 2,33 ganger grunnbeløpet når det mottas uføretrygd som er en omregnet uførepensjon. For enslige er minste årlige ytelse 2,48 ganger grunnbeløpet. Dette gjelder også for uføretrygdede der vedkommende før 2015 var minstepensjonist, og det ikke har skjedd andre endringer i ytelsen enn at den fra 2015 er omregnet til uføretrygd.
Hvis pasienten ikke kan dokumentere, eller spørretjenesten ikke bekrefter, retten til egenandelsfritak på apoteket eller hos bandasjisten, må apotek og bandasjist kreve inn egenandelen på vanlig måte.
Personer som omfattes av ordningen for alderspensjonister, AFP-pensjonister og uføretrygdende som nevnt over, vil automatisk få tilbakebetalt egenandelen fra Helfo.
Krav om refusjon av egenandel som er betalt ved krigsskade, må sendes til NAV, jf. og lovene om krigspensjonering.
Egenandel som er betalt ved godkjent yrkesskade og for vernepliktige militærpersoner, refunderes av Helfo, jf. folketrygdloven §§ 5-23 og 5-25.
Blå resept utstedt til EØS-borger under midlertidig opphold i Norge – ekspedering og betaling
En resept som er utstedt av en lege med autorisasjon i Norden eller EØS, kan ekspederes på et norsk apotek, jf. .
EØS-borgere som har rett til helsetjenester under midlertidig opphold, betaler bare egenandel ved ekspedering av blå resept når resepten er rekvirert av en lege med autorisasjon i Norge eller et annet EØS-land. EØS-borgeren må vise frem Europeisk helsetrygdkort som dokumentasjon på at hun eller han har rett til helsetjenester. Statsborgere fra de nordiske landene trenger ikke å vise Europeisk helsetrygdkort.
§ 9 Legers opplysningsplikt
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 9. Legers opplysningsplikt
Helsedirektoratets kommentar
I tillegg til det som fremgår av forskriften, gjelder legenes opplysningsplikt også i forbindelse med kontroll av rekvirering av medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept.
§ 10 a Krav til søknad etter §§ 3 og 6
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 10a. Krav til søknad etter § 3 og § 6
Helsedirektoratets kommentar
For å søke om individuell stønad til legemidler og næringsmidler etter blåreseptforskriften §§ 3 og 6 skal legen benytte Helsedirektoratets digitale søknadsløsning (Blåreseptsøknad). Dette kan gjøres gjennom
- Elektronisk pasientjournal (EPJ) der dette er implementert
Alle søknader som kommer via e-reseptløsningen (M2-søknad), vil bli automatisk avvist. Søknader som Helfo mottar på papir, vil også bli avvist, med unntak av søknader for personer uten norsk fødselsnummer eller d-nummer. For denne gruppen må det sendes søknad på eget skjema per post til Helfo.
§ 11 Sanksjoner
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 11. Sanksjoner
rekvirerer legemidler i strid med bestemmelsene i eller i medhold av folketrygdloven, ikke etterkommer krav fra Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet bestemmer om å gi nødvendige opplysninger eller gir misvisende opplysninger eller erklæringer som kan føre til misbruk av trygdeytelser.
Helsedirektoratets kommentar
Hvis det er mistanke om at en lege har rekvirert legemidler, medisinsk forbruksmateriell eller næringsmidler i strid med folketrygdloven og/eller tilhørende bestemmelser, skal Helfo undersøke saken. Hvis det blir avdekket slike forhold, skal Helfo bringe saken inn for Helsedirektoratet, jf. folketrygdloven §§ 25-6 og 25-12.
§ 12 Praktisk gjennomføring
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 12. Praktisk gjennomføring
Helsedirektoratets kommentar
Direkte oppgjør med apotek og bandasjist
Oppgjør for utgifter til legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler skjer direkte mellom Helfo og apotek eller bandasjist, se vedlegg 5 og 7 til folketrygdloven § 5-14.
Ved direkte oppgjør for legemidler og næringsmidler etter blåreseptforskriften §§ 3 og 6 må det foreligge et vedtak fra Helfo. Det er gjort unntak når sykehusapotekene ekspederer etter énmånedsregelen og for blåreseptforskriften § 6 punkt 3.
Saksbehandlingsrutiner for søknader om individuell stønad
Helfo har fått fullmakt til å fatte vedtak om individuell stønad etter blåreseptforskriften §§ 3 (legemidler) og 6 (næringsmidler). Det er ikke krav til individuell søknad ved blåreseptforskriften § 6 punkt 3 (fenylketonuri).
Det er utarbeidet særlig retningslinjer for saksbehandlingen av utvalgte legemidler. Disse retningslinjene fremgår av .
Søknad om individuell stønad etter blåreseptforskriften §§ 3 og 6 skal sendes til Helfo
Forvaltningslovens regler i kapittel IV om saksforberedelse ved enkeltvedtak skal følges ved behandling av søknader etter blåreseptforskriften §§ 3 og 6. Helfo skal gjennom interne rutiner og retningslinjer sørge for en faglig forsvarlig saksbehandling.
§ 1 Formål
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 1. Formål
Helsedirektoratets kommentar
Sykdom
I kongelig resolusjon av 6. juni 2003 er det presisert at forståelsen av sykdom innebærer at det ikke kan gis stønad til forebygging av sykdom hos friske personer.
Nødvendige utgifter
Det gis bare stønad til nødvendige utgifter. Det vil si at behandlingen skal gi en dokumentert helsegevinst.
Kravet om «nødvendig utgift» innebærer også at det ikke skal gis stønad til andre produkter med tilnærmet lik nytte hvis de har en høyere kostnad.
§ 1a Saklig virkeområde
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 1a. Saklig virkeområde
Helsedirektoratets kommentar
Finansiering etter annen lovgivning
Hvis det offentlige gir stønad etter annen lovgivning, gis det ikke stønad etter blåreseptforskriften.
Regionale helseforetak har ansvar for å finansiere spesialisthelsetjenester jf. §§ 2-1 a og 5-2. Det gis derfor ikke stønad etter blåreseptforskriften til næringsmidler brukt i offentlige eller private sykehus (inkludert poliklinisk behandling).
Kommunene har ansvar for å dekke utgiftene for pasienter som oppholder seg i institusjoner, jf. første ledd punkt 6 c og .
Unntak: Innsatte i fengsel og personer som mottar hjemmesykepleie i kommunen, har rett til stønad etter blåreseptforskriften.
§ 1c Stønad til medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 1c. Stønad til medisinsk forbruksmateriell
Helsedirektoratets kommentar
Langvarig fase
Langvarig fase vil si at sykdommen vil vedvare livet ut eller i mer enn to år (kronisk sykdom). Kronisk sykdom kan gi symptomer kontinuerlig eller i perioder.
Langvarig bruk
Langvarig bruk vil si at det er sannsynliggjort et behov for bruk av ett eller flere medisinsk forbruksmateriell i minst tre måneder i løpet av ett år for samme sykdom. Tremånedersperioden trenger ikke være sammenhengende, flere kortere perioder kan slås sammen. Benyttes flere medisinsk forbruksmateriell for samme sykdom, må den samlede behandlingstiden vare minst tre måneder.
Vilkåret om langvarig fase og langvarig bruk gjelder ikke for stønad til medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler ved svangerskapsrelaterte sykdommer.
§ 6 Næringsmidler til spesielle medisinske formål
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Det kan gis stønad til næringsmidler til spesielle medisinske formål, videre omtalt som næringsmidler. I blåreseptforskriften § 6 fremgår det hvilke næringsmidler det kan gis stønad til for hvilke tilstander.
Helfo kan ta et næringsmiddel inn i en produkt- og prisliste hvis vilkårene i blåreseptforskriften §§ 1 a, 1 c og 6 er oppfylt. Helfo oppdaterer produkt- og prislistene minst fire ganger i året.
Pasientens tilstand må være omfattet av ett av forskriftspunktene, og næringsmiddelet må være oppført i tilhørende produkt- og prisliste for å gi rett til stønad.
§ 6 Næringsmidler til spesielle medisinske formål
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Det kan gis stønad til næringsmidler til spesielle medisinske formål, videre omtalt som næringsmidler. I blåreseptforskriften § 6 fremgår det hvilke næringsmidler det kan gis stønad til for hvilke tilstander.
Helfo kan ta et næringsmiddel inn i en produkt- og prisliste hvis vilkårene i blåreseptforskriften §§ 1 a, 1 c og 6 er oppfylt. Helfo oppdaterer produkt- og prislistene minst fire ganger i året.
Pasientens tilstand må være omfattet av ett av forskriftspunktene, og næringsmiddelet må være oppført i tilhørende produkt- og prisliste for å gi rett til stønad.
§ 6 første ledd: tilstander omfattet av blåreseptforskriften § 6
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 6. Næringsmidler
Sykelige prosesser som affiserer munn, svelg og spiserør og som hindrer tilførsel av vanlig mat. Sykelige prosesser som affiserer mage eller tarm, og som hindrer opptak av viktige næringsstoffer. Stoffskiftesykdom (metabolsk sykdom). Behandlingsrefraktær epilepsi (ketogen diett). Laktose-, melkeproteinintoleranse eller -allergi hos barn under 10 år. Fenylketonuri (Føllings sykdom). Behandling av kreft/immunsvikt eller annen sykdom som medfører så sterk svekkelse at næringstilskudd er påkrevd.
Helsedirektoratets kommentar
Det er vurderingen av pasientens ernæringsbehov som skal ligge til grunn for stønad til næringsmidler. Det gis stønad til pasienter som
- har begrenset, nedsatt eller forstyrret evne til å innta, fordøye, oppta, omdanne eller utskille enten vanlige næringsmidler, enkeltnæringsstoffer eller visse stoffskifteprodukter
eller
- har andre medisinsk diagnostiserte ernæringsbehov som ikke kan dekkes ved endring av pasientens normale kosthold
For at det skal gis stønad til næringsmidler på grunn av annen sykdom som gir så sterk svekkelse at næringstilskudd er påkrevd, må svekkelsen være en direkte konsekvens av sykdommen. Manglende matlyst eller kresenhet alene er eksempler på tilstander som ikke gir rett til stønad.
Før det kan gis stønad til næringsmidler, skal kostholdstiltak i tråd med de fire første trinnene i ernæringstrappen være forsøkt uten tilstrekkelig effekt. Dette innebærer behandling av eventuelle underliggende faktorer som påvirker matinntaket, blant annet en vurdering av det totale måltids- og mattilbudet. Ved behov skal kostholdet justeres ved for eksempel beriking, mellommåltider eller mosing av mat. Hvis de fire første trinnene i ernæringstrappen ikke er forsøkt, må det oppgis en medisinsk begrunnelse for hvorfor dette ikke er gjort.
Det er ikke krav om at kostholdstiltak er forsøkt ved følgende tilstander:
- tilstander som er omfattet av blåreseptforskriften § 6 punkt 2
- medfødte metabolske sykdommer
- behandlingsrefraktær epilepsi med behov for ketogen diett
- svangerskapsrelaterte lidelser
- svelgparese og alvorlige svelgvansker
- behov for langvarig sondeernæring
- behandling med cytostatika (cellegift) eller ved strålebehandling
- andre tungtveiende medisinske hensyn som tilsier at kostholdstiltak ikke kan gjennomføres eller er hensiktsmessig
Legen må oppgi en medisinsk begrunnelse for hvorfor pasienten har behov for næringsmidler. Kravet gjelder ikke ved søknad om stønad ved kreft/immunsvikt.
§ 6 første ledd punkt 1 og 4: underernæring og ernæringsmessig risiko
Det kan gis stønad til næringsmidler ved moderat til alvorlig underernæring (ICD-10: E43.00 og E44.0). Minst ett av følgende kriterier skal være oppfylt:
- ufrivillig vekttap > 10 % siste 3-6 måneder eller > 5 % siste 2 måneder
- KMI < 18.5 kg/m2 (> 70 år: KMI < 20)
- KMI < 20,5 kg/m2 (> 70 år: KMI < 22) og samtidig ufrivillig vekttap > 5 % siste 6 måneder
- PG-SGA grad B
Det kan gis stønad til næringsmidler ved ernæringsmessig risiko (ICD-10: E46.00). Minst ett av følgende kriterier skal være oppfylt:
- NRS 2002: skår 3 eller mer
- MUST: skår 2 eller mer
- MNA: Del 1 av fullversjon (long), skår 11 eller mindre
- MNA Kortform (short), skår 11 eller mindre
- PG-SGA Short form (SF): skår 2 eller mer
§ 6 første ledd punkt 1: stoffskiftesykdom (Metabolsk sykdom)
Metabolske sykdommer (stoffskiftesykdom) er en fellesbetegnelse for sykdommer som skyldes opphoping av unormale mengder av kjemiske forbindelser som dannes under stoffskiftet, og de skal i denne sammenheng gis en vid betydning. Tilstandene skal vurderes etter kriteriene for moderat til alvorlig underernæring eller ernæringsmessig risiko.
Medfødte stoffskiftesykdommer er arvelige monogene sykdommer som vanligvis skyldes defekt av enzymer i metabolismen, og som medfører behov for kostbehandling.
Ved medfødt metabolsk sykdom kan det gis stønad til kostbehandling med aminosyrer og proteiner.
§ 6 første ledd punkt 1: behandlingsrefraktær epilepsi (ketogen diett)
Pasienter med behandlingsrefraktær epilepsi (epilepsi der legemiddelbehandling ikke gir tilfredsstillende effekt) kan få stønad til næringsmidler brukt i
Diett med høyt innhold av fett og lavt innhold av karbohydrater som gjør at kroppen produserer ketoner. Dietten virker anfallsdempende.
.Ved medfødt behandlingsrefraktær epilepsi kan det også gis stønad til kostbehandling med aminosyrer og proteiner.
§ 6 første ledd punkt 1 og 4: barn under 18 uten tilfredsstillende vekst og utvikling
Det kan gis stønad til næringsmidler når
- barnet har varig risiko for underernæring på grunn av alvorlig sykdom som påvirker inntak og opptak av ernæring (ICD-10: E44)
- barnet er underernært i en slik grad at dette anses som sykdom (ICD-10: E43, E45)
Den søkende legen må bekrefte at
- kostholdstiltak er forsøkt
- barnet ikke har hatt tilfredsstillende vekst og utvikling over tid (3–6 måneder)
§ 6 første ledd punkt 1 og 4: svangerskapsrelatert sykdom/lidelse
Ved sykdom i svangerskapet har Helse- og omsorgsdepartementet gjort unntak fra kravet til langvarig sykdom og langvarig behandling. Det stilles heller ikke krav til at man må ha gjennomført tiltak i tråd med de første fire trinnene i ernæringstrappen uten tilstrekkelig effekt.
§ 6 første ledd punkt 1 og 4: premature og dysmature barn
Det kan gis stønad hvis barnet har en lidelse eller en sykdom med behov for spesialernæring over lengre tid, for eksempel medfødte misdannelser. Er barnet friskt og trenger ekstra næring de første månedene av livet bare på grunn av lav fødselsvekt, vil ikke det omfattes av regelverket.
Fødselsvekten til barnet skal være under 1500 gram. Hvis fødselsvekten til barnet er over 1500 gram, skal behandlingen begrunnes med andre tungtveiende medisinske hensyn til at kostbehandlingen er nødvendig.
I begrunnelsen skal følgende oppgis:
- svangerskapsalder
- fødselsvekt
- vektnedgang
- sykdom/tilstand hos barnet som påvirker inntak/opptak av næring (for eksempel medfødte misdannelser)
- om barnet har en tilstand som fører til kaloritap (for eksempel oppkast eller diare)
- om barnet har en tilstand som fører til økt energiforbruk (for eksempel infeksjon eller kramper)
§ 6 første ledd punkt 1 og 4: andre tilstander
Stønad kan også vurderes når kostbehandling er nødvendig for å opprettholde eller vedlikeholde fysiologisk funksjon, eller for bedring av pasientens tilstand (for eksempel for tilheling av sår). Det er da viktig at søknaden inneholder opplysninger om pasientens ernærings- og allmenntilstand.
Eksempler på opplysninger som kan være med i søknaden:
- pasientens KMI og/ eller opplysninger om ufrivillig vekttap i prosent eller kilo de siste 3–6 månedene
- tilleggsdiagnoser som påvirker inntak/opptak og behov for næring
- beskrivelse av hvilke tiltak som er forsøkt jf. ernæringstrappen
§ 6 første ledd punkt 2: laktoseintoleranse, melkeproteinallergi/-intoleranse
Det kan gis stønad til næringsmidler ved laktoseintoleranse, melkeproteinallergi eller melkeintoleranse hos barn under 10 år.
Melkeerstatninger basert på hydrolysert melkeprotein skal som hovedregel være førstevalg i behandlingen. Det kan bare gis stønad til melkeerstatninger basert på frie aminosyrer eller andre proteinkilder når en lege har vurdert at dette er nødvendig.
Det stilles som hovedregel krav til at dette skal være påvist med eliminasjons-/provokasjonstest, eller andre relevante tester.
Andre tester kan være gentest som påviser arvelig laktoseintoleranse. Funksjonstester som laktosebelastning eller hydrogen/pusteprøve kan påvise andre former.
Det må foreligge tungtveiende medisinske hensyn til at en slik test ikke kan utføres.
§ 6 første ledd punkt 3: Fenylketonuri
Det kan gis stønad til næringsmidlene som står oppført i produkt- og prislisten når behandlingen og bruken av spesialkosten er under hyppig kontroll av spesialavdeling eller spesialpoliklinikk.
§ 6 andre ledd: forhåndsgodkjent versus individuell stønad
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 6. Næringsmidler
Helsedirektoratets kommentar
For stønad etter blåreseptforskriften § 6 punkt 3 Fenylketonuri (Føllings sykdom) kan næringsmidlene som står oppført i produkt- og prislisten, rekvireres direkte på blå resept.
For stønad etter blåreseptforskriften § 6 første ledd punkt 1, 2 og 4 må det søkes Helfo om individuell stønad for den enkelte pasienten. Legen skal søke på vegne av pasienten.
Vedtak om individuell stønad til næringsmidler skal som hovedregel tidsbegrenses i to år fra søknadsdatoen. For følgende grupper skal vedtaket tidsbegrenses i ett år fra søknadsdatoen:
- pasienter med svangerskapsrelatert sykdommer/lidelser
- pasienter som sitter i fengsel, og som ikke har medlemskap i folketrygden
- asylsøkere som har asylsøknaden sin under behandling – dette gjelder også for vedtak gitt til personer omfattet av § 2 andre ledd siste punktum
Utgifter til næringsmidler dekkes bare når næringsmiddelet er kjøpt etter resept fra en lege. Dette gjelder også i tiden før søknad er fremsatt og vedtak er fattet.
§ 6 fjerde ledd: unntaksvis stønad
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 6. Næringsmidler
Helsedirektoratets kommentar
Det kan unntaksvis gis stønad til næringsmidler, inkludert aminosyrer og proteiner, som ikke står oppført i produkt- og prislisten.
Når et næringsmiddel ikke står oppført i produkt- og prislisten for det aktuelle punktet, skal søknaden komme fra en spesialist i sykdommens fagfelt eller tilgrensende behandlingsområder eller en lege ved en offentlig sykehusavdeling.
Legen må i søknaden opplyse om hvilke næringsmidler fra produkt- og prislisten som er forsøkt, og begrunne hvorfor de ikke / ikke lenger kan benyttes. Det skal spesifikt oppgis hva som er årsaken til at ingen av produktene kan brukes.
§ 7 Rekvirering og utlevering fra apotek og bandasjist
Sist faglig oppdatert: 09.05.2025
Lovtekst
§ 7. Rekvirering og utlevering fra apotek og bandasjist
Helsedirektoratets kommentar
Begrensning for når leger kan rekvirere på blå resept
[Endret 06/24]
Legen kan ikke rekvirere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept til eget bruk, til bruk i egen praksis eller til bruk ved legevakt.
Legen kan rekvirere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept til egne familiemedlemmer.
Utlevering fra apotek/bandasjist ved lengre utenlandsopphold
Hvis pasienten skal på et lengre utenlandsopphold, kan apoteket eller bandasjisten utlevere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler for inntil ett års forbruk om gangen. Det skal betales en egenandel for hvert kvantum svarende til tre måneders forbruk jf. blåreseptforskriften § 8.
Énmånedsregel for utlevering av legemidler og næringsmidler for sondeernæring fra sykehusapotek
Der en sykehuslege har søkt om individuell stønad etter blåreseptforskriften §§ 3 eller 6 på pasientens vegne, og det ikke allerede foreligger et vedtak fra Helfo, kan et sykehusapotek for folketrygdens regning utlevere følgende:
- total parenteral ernæring (TPN)
- magistrelle legemidler (apotekproduserte)
- uregistrerte legemidler til barn
- antiinfektiver til systemisk bruk (ATC-koder: J01 – J06)
- legemidler ved hyponatremi (ATC-koder: C03XA01)
- antiparkinsonmidler (ATC-koder: N04BC07)
- næringsmidler til sondeernæring.
Utleveringen kan gjøres til pasienter som ved utskrivning fra, eller etter konsultasjon i, sykehus, må starte behandlingen umiddelbart, eller ikke kan ha avbrudd i behandlingen.
Sykehusapoteket kan levere ut legemidler og næringsmidler for sondeernæring for inntil én måneds behandling. Hvis sykehusapoteket finner det hensiktsmessig, kan utleveringen deles opp innenfor én måned.
Som nevnt i listen over kan ikke sykehusapoteket utlevere legemidler og næringsmidler til sondeernæring
- ved utprøvende behandling, i forbindelse med klinisk utprøving eller utenfor kliniske studier
- ved bruk av nye legemidler som har fått markedsføringstillatelse eller søkt markedsføringstillatelse etter 1. januar 2018, og som er til metodevurdering hos Direktoratet for medisinske produkter (DMP)
Formkrav
Ved utlevering av legemidler og næringsmidler for sondeernæring fra sykehusapotek ligger det et ansvar både på sykehuslegen og sykehusapoteket.
Sykehuslegen skal
- skrive utskrivningsdatoen eller konsultasjonsdatoen på resepten
- sende søknad om stønad til Helfo
Sykehusapoteket skal
- sjekke om legen har sendt søknad om individuell stønad til Helfo (vedtaksspørring via tjenesten Blåreseptvedtak)
- gjøre pasienten oppmerksom på at vedkommende selv må betale utgiftene ved senere utlevering hvis søknaden ikke blir innvilget eller fortsatt er til behandling
- legge ved kopier av slike resepter i egen bunke når de sender samleregning (gjelder bare papirresept)
Krav til bandasjist for å utlevere næringsmidler på blå resept
For å utlevere næringsmidler til spesielle medisinske formål er det et krav at bandasjisten er tilknyttet en lege, klinisk ernæringsfysiolog, farmasøyt eller sykepleier. Dette kravet må også være oppfylt for at Helfo skal kunne inngå avtale om direkte oppgjør om næringsmidler med en bandasjist.
Utlevering på vedtak om individuell stønad
For at et vedtak om individuell stønad til legemiddel eller næringsmiddel skal kunne benyttes, må en lege ha skrevet ut legemiddelet eller næringsmiddelet på blå resept.
Vedtak på næringsmidler omfatter alle næringsmidler oppført under det angitte hjemmelspunktet i produkt- og prislisten.
§ 8 Egenandeler
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 8. Egenandel
B90 HIV-sykdom/AIDS (ICPC-2) B99 Immunsvikt INA (ICPC-2) B20 HIV-sykdom med infek.sykd. og parasittsykdommer som følge (ICD-10) B21 HIV-sykdom med ondartede svulster som følge (ICD-10) B22 HIV-sykdom med andre spesifiserte sykdommer som følge (ICD-10) B23 HIV-sykdom med andre tilstander som følge (ICD-10) B24 Uspesifisert humant immunsviktvirussykdom [HIV-sykdom] (ICD-10) Z21 Symptomfri bærer av humant immunsviktvirus [HIV] (ICD-10) D80 Immunsvikt med overveiende antistoffmangel (ICD-10) D81 Kombinert immunsvikt (ICD-10) D82 Immunsvikt forbundet med andre større defekter (ICD-10) D83 Vanlig variabel immunsvikt (ICD-10) D84 Annen immunsvikt (ICD-10) A84 Legemiddelforgiftning (ICPC-2) T50 Forgiftning med andre og ikke spesifiserte legemidler og biologiske substanser (ICD-10) -53 Fordøyelsesplager ved ondartet kreftsykdom -81 Bivirkninger ved tuberkulosebehandling -90 Palliativ behandling i livets sluttfase.
Helsedirektoratets kommentar
Pasienten skal som hovedregel betale en egenandel for legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell.
Nye satser for egenandeler
Nye satser for betaling av egenandel gjelder fra den dagen de nye satsene trer i kraft. Dette gjelder også for resepter som er skrevet ut før denne datoen.
Utskriving av flere resepter samme dag regnes som én resept
Hvis legen har rekvirert flere resepter til pasienten samme dag, anses dette som én resept. Det har ingen betydning om legemidlene, det medisinske forbruksmateriellet og næringsmidlene er rekvirert for én eller flere sykdommer.
Beregning av egenandeler for ved lengre utlandsopphold
Apoteket eller bandasjisten skal beregne én egenandel per utlevering av legemidler, næringsmidler eller medisinsk forbruksmateriell som tilsvarer tre måneders forbruk.
Hvis et utlandsopphold strekker seg fra ett kalenderår til et annet, vil et eventuelt frikort bare gjelde for de tre-månedersperiodene som er innenfor det første året. Det vil si at pasienten skal betale egenandel for det forbruket som skal skje neste år.
Eksempel: En pasient drar til utlandet 1. november og er tilbake 1. august året etter. Hvis pasienten ber om å få utlevert legemidler for 9 måneders forbruk i november, gjelder frikortet bare for den første ekspederingen. Pasienten må da betale egenandel på vanlig måte for de to neste ekspederingene. Disse egenandelene skal regnes med i opptjeningen til frikortet neste kalenderår, selv om de faktisk er betalt i inneværende år og er beregnet etter inneværende års regler.
Fritak fra å betale egenandel
Enkelte pasienter er fritatt fra å betale egenandel for legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept. Retten til egenandelsfritak er en personlig rettighet, og den omfatter ikke pasientens barn eller andre nære pårørende. Barn under 16 år og minstepensjonister skal ikke betale egenandel.
Apotek/bandasjist må ha dokumentasjon på at pasienten oppfyller vilkår om fritak fra å betale egenandel i følgende tilfeller:
- Pasientens utgifter har oversteget egenandelstaket. Dette dokumenteres ved oppslag i spørretjenesten eller ved at pasienten viser frikort.
- Pasienten mottar supplerende stønad. Dette dokumenteres ved oppslag i spørretjenesten eller ved at pasienten viser vedtak fra NAV.
- Pasienten er krigspensjonist. Dette dokumenteres ved at pasienten viser vedtak fra NAV om årsakssammenheng eller vedtak fra NAV etter tilleggsloven om krigspensjon av 1968.
Hvis pasienten omfattes av ordningen for alderspensjonister, AFP-pensjonister og uføretrygdede, må apotek/bandasjist dokumentere via spørretjenesten at pasienten ikke skal betale egenandel i følgende tilfeller:
- Alderspensjonister som har fylt 67 år og tar ut hel alderspensjon, er fritatt for å betale egenandel på blå resept hvis de får utbetalt en årlig pensjon som ikke overstiger minste pensjonsnivå.
- Alders- og AFP-pensjonister som mottar særtillegg, er fritatt fra å betale egenandel på blå resept.
- Uføretrygdede med minsteytelse er fritatt fra å betale egenandel på blå resept. Minsteytelse for uføretrygd er 2,28 ganger grunnbeløpet for gifte/samboende, men likevel 2,33 ganger grunnbeløpet når det mottas uføretrygd som er en omregnet uførepensjon. For enslige er minste årlige ytelse 2,48 ganger grunnbeløpet. Dette gjelder også for uføretrygdede der vedkommende før 2015 var minstepensjonist, og det ikke har skjedd andre endringer i ytelsen enn at den fra 2015 er omregnet til uføretrygd.
Hvis pasienten ikke kan dokumentere, eller spørretjenesten ikke bekrefter, retten til egenandelsfritak på apoteket eller hos bandasjisten, må apotek og bandasjist kreve inn egenandelen på vanlig måte.
Personer som omfattes av ordningen for alderspensjonister, AFP-pensjonister og uføretrygdende som nevnt over, vil automatisk få tilbakebetalt egenandelen fra Helfo.
Krav om refusjon av egenandel som er betalt ved krigsskade, må sendes til NAV, jf. og lovene om krigspensjonering.
Egenandel som er betalt ved godkjent yrkesskade og for vernepliktige militærpersoner, refunderes av Helfo, jf. folketrygdloven §§ 5-23 og 5-25.
Blå resept utstedt til EØS-borger under midlertidig opphold i Norge – ekspedering og betaling
En resept som er utstedt av en lege med autorisasjon i Norden eller EØS, kan ekspederes på et norsk apotek, jf. .
EØS-borgere som har rett til helsetjenester under midlertidig opphold, betaler bare egenandel ved ekspedering av blå resept når resepten er rekvirert av en lege med autorisasjon i Norge eller et annet EØS-land. EØS-borgeren må vise frem Europeisk helsetrygdkort som dokumentasjon på at hun eller han har rett til helsetjenester. Statsborgere fra de nordiske landene trenger ikke å vise Europeisk helsetrygdkort.
§ 9 Legers opplysningsplikt
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 9. Legers opplysningsplikt
Helsedirektoratets kommentar
I tillegg til det som fremgår av forskriften, gjelder legenes opplysningsplikt også i forbindelse med kontroll av rekvirering av medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept.
§ 10 a Krav til søknad etter §§ 3 og 6
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 10a. Krav til søknad etter § 3 og § 6
Helsedirektoratets kommentar
For å søke om individuell stønad til legemidler og næringsmidler etter blåreseptforskriften §§ 3 og 6 skal legen benytte Helsedirektoratets digitale søknadsløsning (Blåreseptsøknad). Dette kan gjøres gjennom
- Elektronisk pasientjournal (EPJ) der dette er implementert
Alle søknader som kommer via e-reseptløsningen (M2-søknad), vil bli automatisk avvist. Søknader som Helfo mottar på papir, vil også bli avvist, med unntak av søknader for personer uten norsk fødselsnummer eller d-nummer. For denne gruppen må det sendes søknad på eget skjema per post til Helfo.
§ 11 Sanksjoner
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 11. Sanksjoner
rekvirerer legemidler i strid med bestemmelsene i eller i medhold av folketrygdloven, ikke etterkommer krav fra Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet bestemmer om å gi nødvendige opplysninger eller gir misvisende opplysninger eller erklæringer som kan føre til misbruk av trygdeytelser.
Helsedirektoratets kommentar
Hvis det er mistanke om at en lege har rekvirert legemidler, medisinsk forbruksmateriell eller næringsmidler i strid med folketrygdloven og/eller tilhørende bestemmelser, skal Helfo undersøke saken. Hvis det blir avdekket slike forhold, skal Helfo bringe saken inn for Helsedirektoratet, jf. folketrygdloven §§ 25-6 og 25-12.
§ 12 Praktisk gjennomføring
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 12. Praktisk gjennomføring
Helsedirektoratets kommentar
Direkte oppgjør med apotek og bandasjist
Oppgjør for utgifter til legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler skjer direkte mellom Helfo og apotek eller bandasjist, se vedlegg 5 og 7 til folketrygdloven § 5-14.
Ved direkte oppgjør for legemidler og næringsmidler etter blåreseptforskriften §§ 3 og 6 må det foreligge et vedtak fra Helfo. Det er gjort unntak når sykehusapotekene ekspederer etter énmånedsregelen og for blåreseptforskriften § 6 punkt 3.
Saksbehandlingsrutiner for søknader om individuell stønad
Helfo har fått fullmakt til å fatte vedtak om individuell stønad etter blåreseptforskriften §§ 3 (legemidler) og 6 (næringsmidler). Det er ikke krav til individuell søknad ved blåreseptforskriften § 6 punkt 3 (fenylketonuri).
Det er utarbeidet særlig retningslinjer for saksbehandlingen av utvalgte legemidler. Disse retningslinjene fremgår av .
Søknad om individuell stønad etter blåreseptforskriften §§ 3 og 6 skal sendes til Helfo
Forvaltningslovens regler i kapittel IV om saksforberedelse ved enkeltvedtak skal følges ved behandling av søknader etter blåreseptforskriften §§ 3 og 6. Helfo skal gjennom interne rutiner og retningslinjer sørge for en faglig forsvarlig saksbehandling.
Klage og anke
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Pasienten kan klage på Helfos vedtak om individuell stønad etter blåreseptforskriften til Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten (Helseklage). Helseklages vedtak kan ankes til Trygderetten, jf. folketrygdloven § 21-12 første ledd. Helseklage forbereder ankesaken for Trygderetten, jf. trygderettsloven § 13.
Leverandører kan klage på Helfos vedtak fattet etter blåreseptforskriften § 5 andre ledd og § 6 tredje ledd til Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten (Helseklage). Helseklages vedtak er endelig, jf. forvaltningsloven § 28. Vedtaket kan bringes inn for de alminnelige domstolene for rettslig overprøving.
Innledning
Sist faglig oppdatert: 09.05.2025
Rundskrivet er omarbeidet i sin helhet av Helsedirektoratet og publisert 1. juli 2022. Det ble sist oppdatert 9. mai 2025.
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.
Bestemmelser om formål og omfang ved stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av og rundskriv til folketrygdloven § 5-1.
Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter kapittel 5 at pasienten er medlem av folketrygden, jf. . Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2. I dette rundskrivet vil medlemmet omtales som «pasienten».
Hvis utgifter til helsetjenester dekkes etter annen lovgiving, gis det ikke stønad etter kapittel 5 i folketrygdloven, jf. § 5-1. Dette kan for eksempel gjelde når pasienter er innlagt i helseinstitusjon i spesialisthelsetjenesten, eller når pasienter har opphold i kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner.
Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan enkelte bestemmelser i folketrygdloven og tilhørende forskrifter skal forstås og praktiseres. Rundskrivet er ikke en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området, men gir utdypende kommentarer.
Helfo er Helsedirektoratets ytre etat og forvalter folketrygdloven kapittel 5 om stønad ved helsetjenester.
Her finner du versjonen av rundskrivet som gjaldt før 1. juli 2022 (PDF).
Relevant regelverk for stønad til næringsmidler
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Hjemmelen for stønad til dekning av utgifter til legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler er .
Helse- og omsorgsdepartementet har gitt følgende forskrift med hjemmel i lovens § 5-14 fjerde ledd:
Andre relevante forskrifter:
•
•
Helsedirektoratets kommentarer til blåreseptforskriftens bestemmelser om stønad til næringsmidler
Sist faglig oppdatert: 09.05.2025
Her utdyper vi bestemmelser i .
§ 1 Formål
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 1. Formål
Helsedirektoratets kommentar
Sykdom
I kongelig resolusjon av 6. juni 2003 er det presisert at forståelsen av sykdom innebærer at det ikke kan gis stønad til forebygging av sykdom hos friske personer.
Nødvendige utgifter
Det gis bare stønad til nødvendige utgifter. Det vil si at behandlingen skal gi en dokumentert helsegevinst.
Kravet om «nødvendig utgift» innebærer også at det ikke skal gis stønad til andre produkter med tilnærmet lik nytte hvis de har en høyere kostnad.
§ 1a Saklig virkeområde
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 1a. Saklig virkeområde
Helsedirektoratets kommentar
Finansiering etter annen lovgivning
Hvis det offentlige gir stønad etter annen lovgivning, gis det ikke stønad etter blåreseptforskriften.
Regionale helseforetak har ansvar for å finansiere spesialisthelsetjenester jf. §§ 2-1 a og 5-2. Det gis derfor ikke stønad etter blåreseptforskriften til næringsmidler brukt i offentlige eller private sykehus (inkludert poliklinisk behandling).
Kommunene har ansvar for å dekke utgiftene for pasienter som oppholder seg i institusjoner, jf. første ledd punkt 6 c og .
Unntak: Innsatte i fengsel og personer som mottar hjemmesykepleie i kommunen, har rett til stønad etter blåreseptforskriften.
§ 1c Stønad til medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 1c. Stønad til medisinsk forbruksmateriell
Helsedirektoratets kommentar
Langvarig fase
Langvarig fase vil si at sykdommen vil vedvare livet ut eller i mer enn to år (kronisk sykdom). Kronisk sykdom kan gi symptomer kontinuerlig eller i perioder.
Langvarig bruk
Langvarig bruk vil si at det er sannsynliggjort et behov for bruk av ett eller flere medisinsk forbruksmateriell i minst tre måneder i løpet av ett år for samme sykdom. Tremånedersperioden trenger ikke være sammenhengende, flere kortere perioder kan slås sammen. Benyttes flere medisinsk forbruksmateriell for samme sykdom, må den samlede behandlingstiden vare minst tre måneder.
Vilkåret om langvarig fase og langvarig bruk gjelder ikke for stønad til medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler ved svangerskapsrelaterte sykdommer.
§ 6 Næringsmidler til spesielle medisinske formål
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Det kan gis stønad til næringsmidler til spesielle medisinske formål, videre omtalt som næringsmidler. I blåreseptforskriften § 6 fremgår det hvilke næringsmidler det kan gis stønad til for hvilke tilstander.
Helfo kan ta et næringsmiddel inn i en produkt- og prisliste hvis vilkårene i blåreseptforskriften §§ 1 a, 1 c og 6 er oppfylt. Helfo oppdaterer produkt- og prislistene minst fire ganger i året.
Pasientens tilstand må være omfattet av ett av forskriftspunktene, og næringsmiddelet må være oppført i tilhørende produkt- og prisliste for å gi rett til stønad.
§ 6 Næringsmidler til spesielle medisinske formål
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Det kan gis stønad til næringsmidler til spesielle medisinske formål, videre omtalt som næringsmidler. I blåreseptforskriften § 6 fremgår det hvilke næringsmidler det kan gis stønad til for hvilke tilstander.
Helfo kan ta et næringsmiddel inn i en produkt- og prisliste hvis vilkårene i blåreseptforskriften §§ 1 a, 1 c og 6 er oppfylt. Helfo oppdaterer produkt- og prislistene minst fire ganger i året.
Pasientens tilstand må være omfattet av ett av forskriftspunktene, og næringsmiddelet må være oppført i tilhørende produkt- og prisliste for å gi rett til stønad.
§ 6 første ledd: tilstander omfattet av blåreseptforskriften § 6
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 6. Næringsmidler
Sykelige prosesser som affiserer munn, svelg og spiserør og som hindrer tilførsel av vanlig mat. Sykelige prosesser som affiserer mage eller tarm, og som hindrer opptak av viktige næringsstoffer. Stoffskiftesykdom (metabolsk sykdom). Behandlingsrefraktær epilepsi (ketogen diett). Laktose-, melkeproteinintoleranse eller -allergi hos barn under 10 år. Fenylketonuri (Føllings sykdom). Behandling av kreft/immunsvikt eller annen sykdom som medfører så sterk svekkelse at næringstilskudd er påkrevd.
Helsedirektoratets kommentar
Det er vurderingen av pasientens ernæringsbehov som skal ligge til grunn for stønad til næringsmidler. Det gis stønad til pasienter som
- har begrenset, nedsatt eller forstyrret evne til å innta, fordøye, oppta, omdanne eller utskille enten vanlige næringsmidler, enkeltnæringsstoffer eller visse stoffskifteprodukter
eller
- har andre medisinsk diagnostiserte ernæringsbehov som ikke kan dekkes ved endring av pasientens normale kosthold
For at det skal gis stønad til næringsmidler på grunn av annen sykdom som gir så sterk svekkelse at næringstilskudd er påkrevd, må svekkelsen være en direkte konsekvens av sykdommen. Manglende matlyst eller kresenhet alene er eksempler på tilstander som ikke gir rett til stønad.
Før det kan gis stønad til næringsmidler, skal kostholdstiltak i tråd med de fire første trinnene i ernæringstrappen være forsøkt uten tilstrekkelig effekt. Dette innebærer behandling av eventuelle underliggende faktorer som påvirker matinntaket, blant annet en vurdering av det totale måltids- og mattilbudet. Ved behov skal kostholdet justeres ved for eksempel beriking, mellommåltider eller mosing av mat. Hvis de fire første trinnene i ernæringstrappen ikke er forsøkt, må det oppgis en medisinsk begrunnelse for hvorfor dette ikke er gjort.
Det er ikke krav om at kostholdstiltak er forsøkt ved følgende tilstander:
- tilstander som er omfattet av blåreseptforskriften § 6 punkt 2
- medfødte metabolske sykdommer
- behandlingsrefraktær epilepsi med behov for ketogen diett
- svangerskapsrelaterte lidelser
- svelgparese og alvorlige svelgvansker
- behov for langvarig sondeernæring
- behandling med cytostatika (cellegift) eller ved strålebehandling
- andre tungtveiende medisinske hensyn som tilsier at kostholdstiltak ikke kan gjennomføres eller er hensiktsmessig
Legen må oppgi en medisinsk begrunnelse for hvorfor pasienten har behov for næringsmidler. Kravet gjelder ikke ved søknad om stønad ved kreft/immunsvikt.
§ 6 første ledd punkt 1 og 4: underernæring og ernæringsmessig risiko
Det kan gis stønad til næringsmidler ved moderat til alvorlig underernæring (ICD-10: E43.00 og E44.0). Minst ett av følgende kriterier skal være oppfylt:
- ufrivillig vekttap > 10 % siste 3-6 måneder eller > 5 % siste 2 måneder
- KMI < 18.5 kg/m2 (> 70 år: KMI < 20)
- KMI < 20,5 kg/m2 (> 70 år: KMI < 22) og samtidig ufrivillig vekttap > 5 % siste 6 måneder
- PG-SGA grad B
Det kan gis stønad til næringsmidler ved ernæringsmessig risiko (ICD-10: E46.00). Minst ett av følgende kriterier skal være oppfylt:
- NRS 2002: skår 3 eller mer
- MUST: skår 2 eller mer
- MNA: Del 1 av fullversjon (long), skår 11 eller mindre
- MNA Kortform (short), skår 11 eller mindre
- PG-SGA Short form (SF): skår 2 eller mer
§ 6 første ledd punkt 1: stoffskiftesykdom (Metabolsk sykdom)
Metabolske sykdommer (stoffskiftesykdom) er en fellesbetegnelse for sykdommer som skyldes opphoping av unormale mengder av kjemiske forbindelser som dannes under stoffskiftet, og de skal i denne sammenheng gis en vid betydning. Tilstandene skal vurderes etter kriteriene for moderat til alvorlig underernæring eller ernæringsmessig risiko.
Medfødte stoffskiftesykdommer er arvelige monogene sykdommer som vanligvis skyldes defekt av enzymer i metabolismen, og som medfører behov for kostbehandling.
Ved medfødt metabolsk sykdom kan det gis stønad til kostbehandling med aminosyrer og proteiner.
§ 6 første ledd punkt 1: behandlingsrefraktær epilepsi (ketogen diett)
Pasienter med behandlingsrefraktær epilepsi (epilepsi der legemiddelbehandling ikke gir tilfredsstillende effekt) kan få stønad til næringsmidler brukt i
Diett med høyt innhold av fett og lavt innhold av karbohydrater som gjør at kroppen produserer ketoner. Dietten virker anfallsdempende.
.Ved medfødt behandlingsrefraktær epilepsi kan det også gis stønad til kostbehandling med aminosyrer og proteiner.
§ 6 første ledd punkt 1 og 4: barn under 18 uten tilfredsstillende vekst og utvikling
Det kan gis stønad til næringsmidler når
- barnet har varig risiko for underernæring på grunn av alvorlig sykdom som påvirker inntak og opptak av ernæring (ICD-10: E44)
- barnet er underernært i en slik grad at dette anses som sykdom (ICD-10: E43, E45)
Den søkende legen må bekrefte at
- kostholdstiltak er forsøkt
- barnet ikke har hatt tilfredsstillende vekst og utvikling over tid (3–6 måneder)
§ 6 første ledd punkt 1 og 4: svangerskapsrelatert sykdom/lidelse
Ved sykdom i svangerskapet har Helse- og omsorgsdepartementet gjort unntak fra kravet til langvarig sykdom og langvarig behandling. Det stilles heller ikke krav til at man må ha gjennomført tiltak i tråd med de første fire trinnene i ernæringstrappen uten tilstrekkelig effekt.
§ 6 første ledd punkt 1 og 4: premature og dysmature barn
Det kan gis stønad hvis barnet har en lidelse eller en sykdom med behov for spesialernæring over lengre tid, for eksempel medfødte misdannelser. Er barnet friskt og trenger ekstra næring de første månedene av livet bare på grunn av lav fødselsvekt, vil ikke det omfattes av regelverket.
Fødselsvekten til barnet skal være under 1500 gram. Hvis fødselsvekten til barnet er over 1500 gram, skal behandlingen begrunnes med andre tungtveiende medisinske hensyn til at kostbehandlingen er nødvendig.
I begrunnelsen skal følgende oppgis:
- svangerskapsalder
- fødselsvekt
- vektnedgang
- sykdom/tilstand hos barnet som påvirker inntak/opptak av næring (for eksempel medfødte misdannelser)
- om barnet har en tilstand som fører til kaloritap (for eksempel oppkast eller diare)
- om barnet har en tilstand som fører til økt energiforbruk (for eksempel infeksjon eller kramper)
§ 6 første ledd punkt 1 og 4: andre tilstander
Stønad kan også vurderes når kostbehandling er nødvendig for å opprettholde eller vedlikeholde fysiologisk funksjon, eller for bedring av pasientens tilstand (for eksempel for tilheling av sår). Det er da viktig at søknaden inneholder opplysninger om pasientens ernærings- og allmenntilstand.
Eksempler på opplysninger som kan være med i søknaden:
- pasientens KMI og/ eller opplysninger om ufrivillig vekttap i prosent eller kilo de siste 3–6 månedene
- tilleggsdiagnoser som påvirker inntak/opptak og behov for næring
- beskrivelse av hvilke tiltak som er forsøkt jf. ernæringstrappen
§ 6 første ledd punkt 2: laktoseintoleranse, melkeproteinallergi/-intoleranse
Det kan gis stønad til næringsmidler ved laktoseintoleranse, melkeproteinallergi eller melkeintoleranse hos barn under 10 år.
Melkeerstatninger basert på hydrolysert melkeprotein skal som hovedregel være førstevalg i behandlingen. Det kan bare gis stønad til melkeerstatninger basert på frie aminosyrer eller andre proteinkilder når en lege har vurdert at dette er nødvendig.
Det stilles som hovedregel krav til at dette skal være påvist med eliminasjons-/provokasjonstest, eller andre relevante tester.
Andre tester kan være gentest som påviser arvelig laktoseintoleranse. Funksjonstester som laktosebelastning eller hydrogen/pusteprøve kan påvise andre former.
Det må foreligge tungtveiende medisinske hensyn til at en slik test ikke kan utføres.
§ 6 første ledd punkt 3: Fenylketonuri
Det kan gis stønad til næringsmidlene som står oppført i produkt- og prislisten når behandlingen og bruken av spesialkosten er under hyppig kontroll av spesialavdeling eller spesialpoliklinikk.
§ 6 andre ledd: forhåndsgodkjent versus individuell stønad
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 6. Næringsmidler
Helsedirektoratets kommentar
For stønad etter blåreseptforskriften § 6 punkt 3 Fenylketonuri (Føllings sykdom) kan næringsmidlene som står oppført i produkt- og prislisten, rekvireres direkte på blå resept.
For stønad etter blåreseptforskriften § 6 første ledd punkt 1, 2 og 4 må det søkes Helfo om individuell stønad for den enkelte pasienten. Legen skal søke på vegne av pasienten.
Vedtak om individuell stønad til næringsmidler skal som hovedregel tidsbegrenses i to år fra søknadsdatoen. For følgende grupper skal vedtaket tidsbegrenses i ett år fra søknadsdatoen:
- pasienter med svangerskapsrelatert sykdommer/lidelser
- pasienter som sitter i fengsel, og som ikke har medlemskap i folketrygden
- asylsøkere som har asylsøknaden sin under behandling – dette gjelder også for vedtak gitt til personer omfattet av § 2 andre ledd siste punktum
Utgifter til næringsmidler dekkes bare når næringsmiddelet er kjøpt etter resept fra en lege. Dette gjelder også i tiden før søknad er fremsatt og vedtak er fattet.
§ 6 fjerde ledd: unntaksvis stønad
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 6. Næringsmidler
Helsedirektoratets kommentar
Det kan unntaksvis gis stønad til næringsmidler, inkludert aminosyrer og proteiner, som ikke står oppført i produkt- og prislisten.
Når et næringsmiddel ikke står oppført i produkt- og prislisten for det aktuelle punktet, skal søknaden komme fra en spesialist i sykdommens fagfelt eller tilgrensende behandlingsområder eller en lege ved en offentlig sykehusavdeling.
Legen må i søknaden opplyse om hvilke næringsmidler fra produkt- og prislisten som er forsøkt, og begrunne hvorfor de ikke / ikke lenger kan benyttes. Det skal spesifikt oppgis hva som er årsaken til at ingen av produktene kan brukes.
§ 7 Rekvirering og utlevering fra apotek og bandasjist
Sist faglig oppdatert: 09.05.2025
Lovtekst
§ 7. Rekvirering og utlevering fra apotek og bandasjist
Helsedirektoratets kommentar
Begrensning for når leger kan rekvirere på blå resept
[Endret 06/24]
Legen kan ikke rekvirere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept til eget bruk, til bruk i egen praksis eller til bruk ved legevakt.
Legen kan rekvirere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept til egne familiemedlemmer.
Utlevering fra apotek/bandasjist ved lengre utenlandsopphold
Hvis pasienten skal på et lengre utenlandsopphold, kan apoteket eller bandasjisten utlevere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler for inntil ett års forbruk om gangen. Det skal betales en egenandel for hvert kvantum svarende til tre måneders forbruk jf. blåreseptforskriften § 8.
Énmånedsregel for utlevering av legemidler og næringsmidler for sondeernæring fra sykehusapotek
Der en sykehuslege har søkt om individuell stønad etter blåreseptforskriften §§ 3 eller 6 på pasientens vegne, og det ikke allerede foreligger et vedtak fra Helfo, kan et sykehusapotek for folketrygdens regning utlevere følgende:
- total parenteral ernæring (TPN)
- magistrelle legemidler (apotekproduserte)
- uregistrerte legemidler til barn
- antiinfektiver til systemisk bruk (ATC-koder: J01 – J06)
- legemidler ved hyponatremi (ATC-koder: C03XA01)
- antiparkinsonmidler (ATC-koder: N04BC07)
- næringsmidler til sondeernæring.
Utleveringen kan gjøres til pasienter som ved utskrivning fra, eller etter konsultasjon i, sykehus, må starte behandlingen umiddelbart, eller ikke kan ha avbrudd i behandlingen.
Sykehusapoteket kan levere ut legemidler og næringsmidler for sondeernæring for inntil én måneds behandling. Hvis sykehusapoteket finner det hensiktsmessig, kan utleveringen deles opp innenfor én måned.
Som nevnt i listen over kan ikke sykehusapoteket utlevere legemidler og næringsmidler til sondeernæring
- ved utprøvende behandling, i forbindelse med klinisk utprøving eller utenfor kliniske studier
- ved bruk av nye legemidler som har fått markedsføringstillatelse eller søkt markedsføringstillatelse etter 1. januar 2018, og som er til metodevurdering hos Direktoratet for medisinske produkter (DMP)
Formkrav
Ved utlevering av legemidler og næringsmidler for sondeernæring fra sykehusapotek ligger det et ansvar både på sykehuslegen og sykehusapoteket.
Sykehuslegen skal
- skrive utskrivningsdatoen eller konsultasjonsdatoen på resepten
- sende søknad om stønad til Helfo
Sykehusapoteket skal
- sjekke om legen har sendt søknad om individuell stønad til Helfo (vedtaksspørring via tjenesten Blåreseptvedtak)
- gjøre pasienten oppmerksom på at vedkommende selv må betale utgiftene ved senere utlevering hvis søknaden ikke blir innvilget eller fortsatt er til behandling
- legge ved kopier av slike resepter i egen bunke når de sender samleregning (gjelder bare papirresept)
Krav til bandasjist for å utlevere næringsmidler på blå resept
For å utlevere næringsmidler til spesielle medisinske formål er det et krav at bandasjisten er tilknyttet en lege, klinisk ernæringsfysiolog, farmasøyt eller sykepleier. Dette kravet må også være oppfylt for at Helfo skal kunne inngå avtale om direkte oppgjør om næringsmidler med en bandasjist.
Utlevering på vedtak om individuell stønad
For at et vedtak om individuell stønad til legemiddel eller næringsmiddel skal kunne benyttes, må en lege ha skrevet ut legemiddelet eller næringsmiddelet på blå resept.
Vedtak på næringsmidler omfatter alle næringsmidler oppført under det angitte hjemmelspunktet i produkt- og prislisten.
§ 8 Egenandeler
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 8. Egenandel
B90 HIV-sykdom/AIDS (ICPC-2) B99 Immunsvikt INA (ICPC-2) B20 HIV-sykdom med infek.sykd. og parasittsykdommer som følge (ICD-10) B21 HIV-sykdom med ondartede svulster som følge (ICD-10) B22 HIV-sykdom med andre spesifiserte sykdommer som følge (ICD-10) B23 HIV-sykdom med andre tilstander som følge (ICD-10) B24 Uspesifisert humant immunsviktvirussykdom [HIV-sykdom] (ICD-10) Z21 Symptomfri bærer av humant immunsviktvirus [HIV] (ICD-10) D80 Immunsvikt med overveiende antistoffmangel (ICD-10) D81 Kombinert immunsvikt (ICD-10) D82 Immunsvikt forbundet med andre større defekter (ICD-10) D83 Vanlig variabel immunsvikt (ICD-10) D84 Annen immunsvikt (ICD-10) A84 Legemiddelforgiftning (ICPC-2) T50 Forgiftning med andre og ikke spesifiserte legemidler og biologiske substanser (ICD-10) -53 Fordøyelsesplager ved ondartet kreftsykdom -81 Bivirkninger ved tuberkulosebehandling -90 Palliativ behandling i livets sluttfase.
Helsedirektoratets kommentar
Pasienten skal som hovedregel betale en egenandel for legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell.
Nye satser for egenandeler
Nye satser for betaling av egenandel gjelder fra den dagen de nye satsene trer i kraft. Dette gjelder også for resepter som er skrevet ut før denne datoen.
Utskriving av flere resepter samme dag regnes som én resept
Hvis legen har rekvirert flere resepter til pasienten samme dag, anses dette som én resept. Det har ingen betydning om legemidlene, det medisinske forbruksmateriellet og næringsmidlene er rekvirert for én eller flere sykdommer.
Beregning av egenandeler for ved lengre utlandsopphold
Apoteket eller bandasjisten skal beregne én egenandel per utlevering av legemidler, næringsmidler eller medisinsk forbruksmateriell som tilsvarer tre måneders forbruk.
Hvis et utlandsopphold strekker seg fra ett kalenderår til et annet, vil et eventuelt frikort bare gjelde for de tre-månedersperiodene som er innenfor det første året. Det vil si at pasienten skal betale egenandel for det forbruket som skal skje neste år.
Eksempel: En pasient drar til utlandet 1. november og er tilbake 1. august året etter. Hvis pasienten ber om å få utlevert legemidler for 9 måneders forbruk i november, gjelder frikortet bare for den første ekspederingen. Pasienten må da betale egenandel på vanlig måte for de to neste ekspederingene. Disse egenandelene skal regnes med i opptjeningen til frikortet neste kalenderår, selv om de faktisk er betalt i inneværende år og er beregnet etter inneværende års regler.
Fritak fra å betale egenandel
Enkelte pasienter er fritatt fra å betale egenandel for legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept. Retten til egenandelsfritak er en personlig rettighet, og den omfatter ikke pasientens barn eller andre nære pårørende. Barn under 16 år og minstepensjonister skal ikke betale egenandel.
Apotek/bandasjist må ha dokumentasjon på at pasienten oppfyller vilkår om fritak fra å betale egenandel i følgende tilfeller:
- Pasientens utgifter har oversteget egenandelstaket. Dette dokumenteres ved oppslag i spørretjenesten eller ved at pasienten viser frikort.
- Pasienten mottar supplerende stønad. Dette dokumenteres ved oppslag i spørretjenesten eller ved at pasienten viser vedtak fra NAV.
- Pasienten er krigspensjonist. Dette dokumenteres ved at pasienten viser vedtak fra NAV om årsakssammenheng eller vedtak fra NAV etter tilleggsloven om krigspensjon av 1968.
Hvis pasienten omfattes av ordningen for alderspensjonister, AFP-pensjonister og uføretrygdede, må apotek/bandasjist dokumentere via spørretjenesten at pasienten ikke skal betale egenandel i følgende tilfeller:
- Alderspensjonister som har fylt 67 år og tar ut hel alderspensjon, er fritatt for å betale egenandel på blå resept hvis de får utbetalt en årlig pensjon som ikke overstiger minste pensjonsnivå.
- Alders- og AFP-pensjonister som mottar særtillegg, er fritatt fra å betale egenandel på blå resept.
- Uføretrygdede med minsteytelse er fritatt fra å betale egenandel på blå resept. Minsteytelse for uføretrygd er 2,28 ganger grunnbeløpet for gifte/samboende, men likevel 2,33 ganger grunnbeløpet når det mottas uføretrygd som er en omregnet uførepensjon. For enslige er minste årlige ytelse 2,48 ganger grunnbeløpet. Dette gjelder også for uføretrygdede der vedkommende før 2015 var minstepensjonist, og det ikke har skjedd andre endringer i ytelsen enn at den fra 2015 er omregnet til uføretrygd.
Hvis pasienten ikke kan dokumentere, eller spørretjenesten ikke bekrefter, retten til egenandelsfritak på apoteket eller hos bandasjisten, må apotek og bandasjist kreve inn egenandelen på vanlig måte.
Personer som omfattes av ordningen for alderspensjonister, AFP-pensjonister og uføretrygdende som nevnt over, vil automatisk få tilbakebetalt egenandelen fra Helfo.
Krav om refusjon av egenandel som er betalt ved krigsskade, må sendes til NAV, jf. og lovene om krigspensjonering.
Egenandel som er betalt ved godkjent yrkesskade og for vernepliktige militærpersoner, refunderes av Helfo, jf. folketrygdloven §§ 5-23 og 5-25.
Blå resept utstedt til EØS-borger under midlertidig opphold i Norge – ekspedering og betaling
En resept som er utstedt av en lege med autorisasjon i Norden eller EØS, kan ekspederes på et norsk apotek, jf. .
EØS-borgere som har rett til helsetjenester under midlertidig opphold, betaler bare egenandel ved ekspedering av blå resept når resepten er rekvirert av en lege med autorisasjon i Norge eller et annet EØS-land. EØS-borgeren må vise frem Europeisk helsetrygdkort som dokumentasjon på at hun eller han har rett til helsetjenester. Statsborgere fra de nordiske landene trenger ikke å vise Europeisk helsetrygdkort.
§ 9 Legers opplysningsplikt
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 9. Legers opplysningsplikt
Helsedirektoratets kommentar
I tillegg til det som fremgår av forskriften, gjelder legenes opplysningsplikt også i forbindelse med kontroll av rekvirering av medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept.
§ 10 a Krav til søknad etter §§ 3 og 6
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 10a. Krav til søknad etter § 3 og § 6
Helsedirektoratets kommentar
For å søke om individuell stønad til legemidler og næringsmidler etter blåreseptforskriften §§ 3 og 6 skal legen benytte Helsedirektoratets digitale søknadsløsning (Blåreseptsøknad). Dette kan gjøres gjennom
- Elektronisk pasientjournal (EPJ) der dette er implementert
Alle søknader som kommer via e-reseptløsningen (M2-søknad), vil bli automatisk avvist. Søknader som Helfo mottar på papir, vil også bli avvist, med unntak av søknader for personer uten norsk fødselsnummer eller d-nummer. For denne gruppen må det sendes søknad på eget skjema per post til Helfo.
§ 11 Sanksjoner
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 11. Sanksjoner
rekvirerer legemidler i strid med bestemmelsene i eller i medhold av folketrygdloven, ikke etterkommer krav fra Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet bestemmer om å gi nødvendige opplysninger eller gir misvisende opplysninger eller erklæringer som kan føre til misbruk av trygdeytelser.
Helsedirektoratets kommentar
Hvis det er mistanke om at en lege har rekvirert legemidler, medisinsk forbruksmateriell eller næringsmidler i strid med folketrygdloven og/eller tilhørende bestemmelser, skal Helfo undersøke saken. Hvis det blir avdekket slike forhold, skal Helfo bringe saken inn for Helsedirektoratet, jf. folketrygdloven §§ 25-6 og 25-12.
§ 12 Praktisk gjennomføring
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 12. Praktisk gjennomføring
Helsedirektoratets kommentar
Direkte oppgjør med apotek og bandasjist
Oppgjør for utgifter til legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler skjer direkte mellom Helfo og apotek eller bandasjist, se vedlegg 5 og 7 til folketrygdloven § 5-14.
Ved direkte oppgjør for legemidler og næringsmidler etter blåreseptforskriften §§ 3 og 6 må det foreligge et vedtak fra Helfo. Det er gjort unntak når sykehusapotekene ekspederer etter énmånedsregelen og for blåreseptforskriften § 6 punkt 3.
Saksbehandlingsrutiner for søknader om individuell stønad
Helfo har fått fullmakt til å fatte vedtak om individuell stønad etter blåreseptforskriften §§ 3 (legemidler) og 6 (næringsmidler). Det er ikke krav til individuell søknad ved blåreseptforskriften § 6 punkt 3 (fenylketonuri).
Det er utarbeidet særlig retningslinjer for saksbehandlingen av utvalgte legemidler. Disse retningslinjene fremgår av .
Søknad om individuell stønad etter blåreseptforskriften §§ 3 og 6 skal sendes til Helfo
Forvaltningslovens regler i kapittel IV om saksforberedelse ved enkeltvedtak skal følges ved behandling av søknader etter blåreseptforskriften §§ 3 og 6. Helfo skal gjennom interne rutiner og retningslinjer sørge for en faglig forsvarlig saksbehandling.
§ 1 Formål
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 1. Formål
Helsedirektoratets kommentar
Sykdom
I kongelig resolusjon av 6. juni 2003 er det presisert at forståelsen av sykdom innebærer at det ikke kan gis stønad til forebygging av sykdom hos friske personer.
Nødvendige utgifter
Det gis bare stønad til nødvendige utgifter. Det vil si at behandlingen skal gi en dokumentert helsegevinst.
Kravet om «nødvendig utgift» innebærer også at det ikke skal gis stønad til andre produkter med tilnærmet lik nytte hvis de har en høyere kostnad.
§ 1a Saklig virkeområde
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 1a. Saklig virkeområde
Helsedirektoratets kommentar
Finansiering etter annen lovgivning
Hvis det offentlige gir stønad etter annen lovgivning, gis det ikke stønad etter blåreseptforskriften.
Regionale helseforetak har ansvar for å finansiere spesialisthelsetjenester jf. §§ 2-1 a og 5-2. Det gis derfor ikke stønad etter blåreseptforskriften til næringsmidler brukt i offentlige eller private sykehus (inkludert poliklinisk behandling).
Kommunene har ansvar for å dekke utgiftene for pasienter som oppholder seg i institusjoner, jf. første ledd punkt 6 c og .
Unntak: Innsatte i fengsel og personer som mottar hjemmesykepleie i kommunen, har rett til stønad etter blåreseptforskriften.
§ 1c Stønad til medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 1c. Stønad til medisinsk forbruksmateriell
Helsedirektoratets kommentar
Langvarig fase
Langvarig fase vil si at sykdommen vil vedvare livet ut eller i mer enn to år (kronisk sykdom). Kronisk sykdom kan gi symptomer kontinuerlig eller i perioder.
Langvarig bruk
Langvarig bruk vil si at det er sannsynliggjort et behov for bruk av ett eller flere medisinsk forbruksmateriell i minst tre måneder i løpet av ett år for samme sykdom. Tremånedersperioden trenger ikke være sammenhengende, flere kortere perioder kan slås sammen. Benyttes flere medisinsk forbruksmateriell for samme sykdom, må den samlede behandlingstiden vare minst tre måneder.
Vilkåret om langvarig fase og langvarig bruk gjelder ikke for stønad til medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler ved svangerskapsrelaterte sykdommer.
§ 6 Næringsmidler til spesielle medisinske formål
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Det kan gis stønad til næringsmidler til spesielle medisinske formål, videre omtalt som næringsmidler. I blåreseptforskriften § 6 fremgår det hvilke næringsmidler det kan gis stønad til for hvilke tilstander.
Helfo kan ta et næringsmiddel inn i en produkt- og prisliste hvis vilkårene i blåreseptforskriften §§ 1 a, 1 c og 6 er oppfylt. Helfo oppdaterer produkt- og prislistene minst fire ganger i året.
Pasientens tilstand må være omfattet av ett av forskriftspunktene, og næringsmiddelet må være oppført i tilhørende produkt- og prisliste for å gi rett til stønad.
§ 6 Næringsmidler til spesielle medisinske formål
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Det kan gis stønad til næringsmidler til spesielle medisinske formål, videre omtalt som næringsmidler. I blåreseptforskriften § 6 fremgår det hvilke næringsmidler det kan gis stønad til for hvilke tilstander.
Helfo kan ta et næringsmiddel inn i en produkt- og prisliste hvis vilkårene i blåreseptforskriften §§ 1 a, 1 c og 6 er oppfylt. Helfo oppdaterer produkt- og prislistene minst fire ganger i året.
Pasientens tilstand må være omfattet av ett av forskriftspunktene, og næringsmiddelet må være oppført i tilhørende produkt- og prisliste for å gi rett til stønad.
§ 6 første ledd: tilstander omfattet av blåreseptforskriften § 6
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 6. Næringsmidler
Sykelige prosesser som affiserer munn, svelg og spiserør og som hindrer tilførsel av vanlig mat. Sykelige prosesser som affiserer mage eller tarm, og som hindrer opptak av viktige næringsstoffer. Stoffskiftesykdom (metabolsk sykdom). Behandlingsrefraktær epilepsi (ketogen diett). Laktose-, melkeproteinintoleranse eller -allergi hos barn under 10 år. Fenylketonuri (Føllings sykdom). Behandling av kreft/immunsvikt eller annen sykdom som medfører så sterk svekkelse at næringstilskudd er påkrevd.
Helsedirektoratets kommentar
Det er vurderingen av pasientens ernæringsbehov som skal ligge til grunn for stønad til næringsmidler. Det gis stønad til pasienter som
- har begrenset, nedsatt eller forstyrret evne til å innta, fordøye, oppta, omdanne eller utskille enten vanlige næringsmidler, enkeltnæringsstoffer eller visse stoffskifteprodukter
eller
- har andre medisinsk diagnostiserte ernæringsbehov som ikke kan dekkes ved endring av pasientens normale kosthold
For at det skal gis stønad til næringsmidler på grunn av annen sykdom som gir så sterk svekkelse at næringstilskudd er påkrevd, må svekkelsen være en direkte konsekvens av sykdommen. Manglende matlyst eller kresenhet alene er eksempler på tilstander som ikke gir rett til stønad.
Før det kan gis stønad til næringsmidler, skal kostholdstiltak i tråd med de fire første trinnene i ernæringstrappen være forsøkt uten tilstrekkelig effekt. Dette innebærer behandling av eventuelle underliggende faktorer som påvirker matinntaket, blant annet en vurdering av det totale måltids- og mattilbudet. Ved behov skal kostholdet justeres ved for eksempel beriking, mellommåltider eller mosing av mat. Hvis de fire første trinnene i ernæringstrappen ikke er forsøkt, må det oppgis en medisinsk begrunnelse for hvorfor dette ikke er gjort.
Det er ikke krav om at kostholdstiltak er forsøkt ved følgende tilstander:
- tilstander som er omfattet av blåreseptforskriften § 6 punkt 2
- medfødte metabolske sykdommer
- behandlingsrefraktær epilepsi med behov for ketogen diett
- svangerskapsrelaterte lidelser
- svelgparese og alvorlige svelgvansker
- behov for langvarig sondeernæring
- behandling med cytostatika (cellegift) eller ved strålebehandling
- andre tungtveiende medisinske hensyn som tilsier at kostholdstiltak ikke kan gjennomføres eller er hensiktsmessig
Legen må oppgi en medisinsk begrunnelse for hvorfor pasienten har behov for næringsmidler. Kravet gjelder ikke ved søknad om stønad ved kreft/immunsvikt.
§ 6 første ledd punkt 1 og 4: underernæring og ernæringsmessig risiko
Det kan gis stønad til næringsmidler ved moderat til alvorlig underernæring (ICD-10: E43.00 og E44.0). Minst ett av følgende kriterier skal være oppfylt:
- ufrivillig vekttap > 10 % siste 3-6 måneder eller > 5 % siste 2 måneder
- KMI < 18.5 kg/m2 (> 70 år: KMI < 20)
- KMI < 20,5 kg/m2 (> 70 år: KMI < 22) og samtidig ufrivillig vekttap > 5 % siste 6 måneder
- PG-SGA grad B
Det kan gis stønad til næringsmidler ved ernæringsmessig risiko (ICD-10: E46.00). Minst ett av følgende kriterier skal være oppfylt:
- NRS 2002: skår 3 eller mer
- MUST: skår 2 eller mer
- MNA: Del 1 av fullversjon (long), skår 11 eller mindre
- MNA Kortform (short), skår 11 eller mindre
- PG-SGA Short form (SF): skår 2 eller mer
§ 6 første ledd punkt 1: stoffskiftesykdom (Metabolsk sykdom)
Metabolske sykdommer (stoffskiftesykdom) er en fellesbetegnelse for sykdommer som skyldes opphoping av unormale mengder av kjemiske forbindelser som dannes under stoffskiftet, og de skal i denne sammenheng gis en vid betydning. Tilstandene skal vurderes etter kriteriene for moderat til alvorlig underernæring eller ernæringsmessig risiko.
Medfødte stoffskiftesykdommer er arvelige monogene sykdommer som vanligvis skyldes defekt av enzymer i metabolismen, og som medfører behov for kostbehandling.
Ved medfødt metabolsk sykdom kan det gis stønad til kostbehandling med aminosyrer og proteiner.
§ 6 første ledd punkt 1: behandlingsrefraktær epilepsi (ketogen diett)
Pasienter med behandlingsrefraktær epilepsi (epilepsi der legemiddelbehandling ikke gir tilfredsstillende effekt) kan få stønad til næringsmidler brukt i
Diett med høyt innhold av fett og lavt innhold av karbohydrater som gjør at kroppen produserer ketoner. Dietten virker anfallsdempende.
.Ved medfødt behandlingsrefraktær epilepsi kan det også gis stønad til kostbehandling med aminosyrer og proteiner.
§ 6 første ledd punkt 1 og 4: barn under 18 uten tilfredsstillende vekst og utvikling
Det kan gis stønad til næringsmidler når
- barnet har varig risiko for underernæring på grunn av alvorlig sykdom som påvirker inntak og opptak av ernæring (ICD-10: E44)
- barnet er underernært i en slik grad at dette anses som sykdom (ICD-10: E43, E45)
Den søkende legen må bekrefte at
- kostholdstiltak er forsøkt
- barnet ikke har hatt tilfredsstillende vekst og utvikling over tid (3–6 måneder)
§ 6 første ledd punkt 1 og 4: svangerskapsrelatert sykdom/lidelse
Ved sykdom i svangerskapet har Helse- og omsorgsdepartementet gjort unntak fra kravet til langvarig sykdom og langvarig behandling. Det stilles heller ikke krav til at man må ha gjennomført tiltak i tråd med de første fire trinnene i ernæringstrappen uten tilstrekkelig effekt.
§ 6 første ledd punkt 1 og 4: premature og dysmature barn
Det kan gis stønad hvis barnet har en lidelse eller en sykdom med behov for spesialernæring over lengre tid, for eksempel medfødte misdannelser. Er barnet friskt og trenger ekstra næring de første månedene av livet bare på grunn av lav fødselsvekt, vil ikke det omfattes av regelverket.
Fødselsvekten til barnet skal være under 1500 gram. Hvis fødselsvekten til barnet er over 1500 gram, skal behandlingen begrunnes med andre tungtveiende medisinske hensyn til at kostbehandlingen er nødvendig.
I begrunnelsen skal følgende oppgis:
- svangerskapsalder
- fødselsvekt
- vektnedgang
- sykdom/tilstand hos barnet som påvirker inntak/opptak av næring (for eksempel medfødte misdannelser)
- om barnet har en tilstand som fører til kaloritap (for eksempel oppkast eller diare)
- om barnet har en tilstand som fører til økt energiforbruk (for eksempel infeksjon eller kramper)
§ 6 første ledd punkt 1 og 4: andre tilstander
Stønad kan også vurderes når kostbehandling er nødvendig for å opprettholde eller vedlikeholde fysiologisk funksjon, eller for bedring av pasientens tilstand (for eksempel for tilheling av sår). Det er da viktig at søknaden inneholder opplysninger om pasientens ernærings- og allmenntilstand.
Eksempler på opplysninger som kan være med i søknaden:
- pasientens KMI og/ eller opplysninger om ufrivillig vekttap i prosent eller kilo de siste 3–6 månedene
- tilleggsdiagnoser som påvirker inntak/opptak og behov for næring
- beskrivelse av hvilke tiltak som er forsøkt jf. ernæringstrappen
§ 6 første ledd punkt 2: laktoseintoleranse, melkeproteinallergi/-intoleranse
Det kan gis stønad til næringsmidler ved laktoseintoleranse, melkeproteinallergi eller melkeintoleranse hos barn under 10 år.
Melkeerstatninger basert på hydrolysert melkeprotein skal som hovedregel være førstevalg i behandlingen. Det kan bare gis stønad til melkeerstatninger basert på frie aminosyrer eller andre proteinkilder når en lege har vurdert at dette er nødvendig.
Det stilles som hovedregel krav til at dette skal være påvist med eliminasjons-/provokasjonstest, eller andre relevante tester.
Andre tester kan være gentest som påviser arvelig laktoseintoleranse. Funksjonstester som laktosebelastning eller hydrogen/pusteprøve kan påvise andre former.
Det må foreligge tungtveiende medisinske hensyn til at en slik test ikke kan utføres.
§ 6 første ledd punkt 3: Fenylketonuri
Det kan gis stønad til næringsmidlene som står oppført i produkt- og prislisten når behandlingen og bruken av spesialkosten er under hyppig kontroll av spesialavdeling eller spesialpoliklinikk.
§ 6 andre ledd: forhåndsgodkjent versus individuell stønad
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 6. Næringsmidler
Helsedirektoratets kommentar
For stønad etter blåreseptforskriften § 6 punkt 3 Fenylketonuri (Føllings sykdom) kan næringsmidlene som står oppført i produkt- og prislisten, rekvireres direkte på blå resept.
For stønad etter blåreseptforskriften § 6 første ledd punkt 1, 2 og 4 må det søkes Helfo om individuell stønad for den enkelte pasienten. Legen skal søke på vegne av pasienten.
Vedtak om individuell stønad til næringsmidler skal som hovedregel tidsbegrenses i to år fra søknadsdatoen. For følgende grupper skal vedtaket tidsbegrenses i ett år fra søknadsdatoen:
- pasienter med svangerskapsrelatert sykdommer/lidelser
- pasienter som sitter i fengsel, og som ikke har medlemskap i folketrygden
- asylsøkere som har asylsøknaden sin under behandling – dette gjelder også for vedtak gitt til personer omfattet av § 2 andre ledd siste punktum
Utgifter til næringsmidler dekkes bare når næringsmiddelet er kjøpt etter resept fra en lege. Dette gjelder også i tiden før søknad er fremsatt og vedtak er fattet.
§ 6 fjerde ledd: unntaksvis stønad
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 6. Næringsmidler
Helsedirektoratets kommentar
Det kan unntaksvis gis stønad til næringsmidler, inkludert aminosyrer og proteiner, som ikke står oppført i produkt- og prislisten.
Når et næringsmiddel ikke står oppført i produkt- og prislisten for det aktuelle punktet, skal søknaden komme fra en spesialist i sykdommens fagfelt eller tilgrensende behandlingsområder eller en lege ved en offentlig sykehusavdeling.
Legen må i søknaden opplyse om hvilke næringsmidler fra produkt- og prislisten som er forsøkt, og begrunne hvorfor de ikke / ikke lenger kan benyttes. Det skal spesifikt oppgis hva som er årsaken til at ingen av produktene kan brukes.
§ 7 Rekvirering og utlevering fra apotek og bandasjist
Sist faglig oppdatert: 09.05.2025
Lovtekst
§ 7. Rekvirering og utlevering fra apotek og bandasjist
Helsedirektoratets kommentar
Begrensning for når leger kan rekvirere på blå resept
[Endret 06/24]
Legen kan ikke rekvirere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept til eget bruk, til bruk i egen praksis eller til bruk ved legevakt.
Legen kan rekvirere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept til egne familiemedlemmer.
Utlevering fra apotek/bandasjist ved lengre utenlandsopphold
Hvis pasienten skal på et lengre utenlandsopphold, kan apoteket eller bandasjisten utlevere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler for inntil ett års forbruk om gangen. Det skal betales en egenandel for hvert kvantum svarende til tre måneders forbruk jf. blåreseptforskriften § 8.
Énmånedsregel for utlevering av legemidler og næringsmidler for sondeernæring fra sykehusapotek
Der en sykehuslege har søkt om individuell stønad etter blåreseptforskriften §§ 3 eller 6 på pasientens vegne, og det ikke allerede foreligger et vedtak fra Helfo, kan et sykehusapotek for folketrygdens regning utlevere følgende:
- total parenteral ernæring (TPN)
- magistrelle legemidler (apotekproduserte)
- uregistrerte legemidler til barn
- antiinfektiver til systemisk bruk (ATC-koder: J01 – J06)
- legemidler ved hyponatremi (ATC-koder: C03XA01)
- antiparkinsonmidler (ATC-koder: N04BC07)
- næringsmidler til sondeernæring.
Utleveringen kan gjøres til pasienter som ved utskrivning fra, eller etter konsultasjon i, sykehus, må starte behandlingen umiddelbart, eller ikke kan ha avbrudd i behandlingen.
Sykehusapoteket kan levere ut legemidler og næringsmidler for sondeernæring for inntil én måneds behandling. Hvis sykehusapoteket finner det hensiktsmessig, kan utleveringen deles opp innenfor én måned.
Som nevnt i listen over kan ikke sykehusapoteket utlevere legemidler og næringsmidler til sondeernæring
- ved utprøvende behandling, i forbindelse med klinisk utprøving eller utenfor kliniske studier
- ved bruk av nye legemidler som har fått markedsføringstillatelse eller søkt markedsføringstillatelse etter 1. januar 2018, og som er til metodevurdering hos Direktoratet for medisinske produkter (DMP)
Formkrav
Ved utlevering av legemidler og næringsmidler for sondeernæring fra sykehusapotek ligger det et ansvar både på sykehuslegen og sykehusapoteket.
Sykehuslegen skal
- skrive utskrivningsdatoen eller konsultasjonsdatoen på resepten
- sende søknad om stønad til Helfo
Sykehusapoteket skal
- sjekke om legen har sendt søknad om individuell stønad til Helfo (vedtaksspørring via tjenesten Blåreseptvedtak)
- gjøre pasienten oppmerksom på at vedkommende selv må betale utgiftene ved senere utlevering hvis søknaden ikke blir innvilget eller fortsatt er til behandling
- legge ved kopier av slike resepter i egen bunke når de sender samleregning (gjelder bare papirresept)
Krav til bandasjist for å utlevere næringsmidler på blå resept
For å utlevere næringsmidler til spesielle medisinske formål er det et krav at bandasjisten er tilknyttet en lege, klinisk ernæringsfysiolog, farmasøyt eller sykepleier. Dette kravet må også være oppfylt for at Helfo skal kunne inngå avtale om direkte oppgjør om næringsmidler med en bandasjist.
Utlevering på vedtak om individuell stønad
For at et vedtak om individuell stønad til legemiddel eller næringsmiddel skal kunne benyttes, må en lege ha skrevet ut legemiddelet eller næringsmiddelet på blå resept.
Vedtak på næringsmidler omfatter alle næringsmidler oppført under det angitte hjemmelspunktet i produkt- og prislisten.
§ 8 Egenandeler
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 8. Egenandel
B90 HIV-sykdom/AIDS (ICPC-2) B99 Immunsvikt INA (ICPC-2) B20 HIV-sykdom med infek.sykd. og parasittsykdommer som følge (ICD-10) B21 HIV-sykdom med ondartede svulster som følge (ICD-10) B22 HIV-sykdom med andre spesifiserte sykdommer som følge (ICD-10) B23 HIV-sykdom med andre tilstander som følge (ICD-10) B24 Uspesifisert humant immunsviktvirussykdom [HIV-sykdom] (ICD-10) Z21 Symptomfri bærer av humant immunsviktvirus [HIV] (ICD-10) D80 Immunsvikt med overveiende antistoffmangel (ICD-10) D81 Kombinert immunsvikt (ICD-10) D82 Immunsvikt forbundet med andre større defekter (ICD-10) D83 Vanlig variabel immunsvikt (ICD-10) D84 Annen immunsvikt (ICD-10) A84 Legemiddelforgiftning (ICPC-2) T50 Forgiftning med andre og ikke spesifiserte legemidler og biologiske substanser (ICD-10) -53 Fordøyelsesplager ved ondartet kreftsykdom -81 Bivirkninger ved tuberkulosebehandling -90 Palliativ behandling i livets sluttfase.
Helsedirektoratets kommentar
Pasienten skal som hovedregel betale en egenandel for legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell.
Nye satser for egenandeler
Nye satser for betaling av egenandel gjelder fra den dagen de nye satsene trer i kraft. Dette gjelder også for resepter som er skrevet ut før denne datoen.
Utskriving av flere resepter samme dag regnes som én resept
Hvis legen har rekvirert flere resepter til pasienten samme dag, anses dette som én resept. Det har ingen betydning om legemidlene, det medisinske forbruksmateriellet og næringsmidlene er rekvirert for én eller flere sykdommer.
Beregning av egenandeler for ved lengre utlandsopphold
Apoteket eller bandasjisten skal beregne én egenandel per utlevering av legemidler, næringsmidler eller medisinsk forbruksmateriell som tilsvarer tre måneders forbruk.
Hvis et utlandsopphold strekker seg fra ett kalenderår til et annet, vil et eventuelt frikort bare gjelde for de tre-månedersperiodene som er innenfor det første året. Det vil si at pasienten skal betale egenandel for det forbruket som skal skje neste år.
Eksempel: En pasient drar til utlandet 1. november og er tilbake 1. august året etter. Hvis pasienten ber om å få utlevert legemidler for 9 måneders forbruk i november, gjelder frikortet bare for den første ekspederingen. Pasienten må da betale egenandel på vanlig måte for de to neste ekspederingene. Disse egenandelene skal regnes med i opptjeningen til frikortet neste kalenderår, selv om de faktisk er betalt i inneværende år og er beregnet etter inneværende års regler.
Fritak fra å betale egenandel
Enkelte pasienter er fritatt fra å betale egenandel for legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept. Retten til egenandelsfritak er en personlig rettighet, og den omfatter ikke pasientens barn eller andre nære pårørende. Barn under 16 år og minstepensjonister skal ikke betale egenandel.
Apotek/bandasjist må ha dokumentasjon på at pasienten oppfyller vilkår om fritak fra å betale egenandel i følgende tilfeller:
- Pasientens utgifter har oversteget egenandelstaket. Dette dokumenteres ved oppslag i spørretjenesten eller ved at pasienten viser frikort.
- Pasienten mottar supplerende stønad. Dette dokumenteres ved oppslag i spørretjenesten eller ved at pasienten viser vedtak fra NAV.
- Pasienten er krigspensjonist. Dette dokumenteres ved at pasienten viser vedtak fra NAV om årsakssammenheng eller vedtak fra NAV etter tilleggsloven om krigspensjon av 1968.
Hvis pasienten omfattes av ordningen for alderspensjonister, AFP-pensjonister og uføretrygdede, må apotek/bandasjist dokumentere via spørretjenesten at pasienten ikke skal betale egenandel i følgende tilfeller:
- Alderspensjonister som har fylt 67 år og tar ut hel alderspensjon, er fritatt for å betale egenandel på blå resept hvis de får utbetalt en årlig pensjon som ikke overstiger minste pensjonsnivå.
- Alders- og AFP-pensjonister som mottar særtillegg, er fritatt fra å betale egenandel på blå resept.
- Uføretrygdede med minsteytelse er fritatt fra å betale egenandel på blå resept. Minsteytelse for uføretrygd er 2,28 ganger grunnbeløpet for gifte/samboende, men likevel 2,33 ganger grunnbeløpet når det mottas uføretrygd som er en omregnet uførepensjon. For enslige er minste årlige ytelse 2,48 ganger grunnbeløpet. Dette gjelder også for uføretrygdede der vedkommende før 2015 var minstepensjonist, og det ikke har skjedd andre endringer i ytelsen enn at den fra 2015 er omregnet til uføretrygd.
Hvis pasienten ikke kan dokumentere, eller spørretjenesten ikke bekrefter, retten til egenandelsfritak på apoteket eller hos bandasjisten, må apotek og bandasjist kreve inn egenandelen på vanlig måte.
Personer som omfattes av ordningen for alderspensjonister, AFP-pensjonister og uføretrygdende som nevnt over, vil automatisk få tilbakebetalt egenandelen fra Helfo.
Krav om refusjon av egenandel som er betalt ved krigsskade, må sendes til NAV, jf. og lovene om krigspensjonering.
Egenandel som er betalt ved godkjent yrkesskade og for vernepliktige militærpersoner, refunderes av Helfo, jf. folketrygdloven §§ 5-23 og 5-25.
Blå resept utstedt til EØS-borger under midlertidig opphold i Norge – ekspedering og betaling
En resept som er utstedt av en lege med autorisasjon i Norden eller EØS, kan ekspederes på et norsk apotek, jf. .
EØS-borgere som har rett til helsetjenester under midlertidig opphold, betaler bare egenandel ved ekspedering av blå resept når resepten er rekvirert av en lege med autorisasjon i Norge eller et annet EØS-land. EØS-borgeren må vise frem Europeisk helsetrygdkort som dokumentasjon på at hun eller han har rett til helsetjenester. Statsborgere fra de nordiske landene trenger ikke å vise Europeisk helsetrygdkort.
§ 9 Legers opplysningsplikt
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 9. Legers opplysningsplikt
Helsedirektoratets kommentar
I tillegg til det som fremgår av forskriften, gjelder legenes opplysningsplikt også i forbindelse med kontroll av rekvirering av medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept.
§ 10 a Krav til søknad etter §§ 3 og 6
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 10a. Krav til søknad etter § 3 og § 6
Helsedirektoratets kommentar
For å søke om individuell stønad til legemidler og næringsmidler etter blåreseptforskriften §§ 3 og 6 skal legen benytte Helsedirektoratets digitale søknadsløsning (Blåreseptsøknad). Dette kan gjøres gjennom
- Elektronisk pasientjournal (EPJ) der dette er implementert
Alle søknader som kommer via e-reseptløsningen (M2-søknad), vil bli automatisk avvist. Søknader som Helfo mottar på papir, vil også bli avvist, med unntak av søknader for personer uten norsk fødselsnummer eller d-nummer. For denne gruppen må det sendes søknad på eget skjema per post til Helfo.
§ 11 Sanksjoner
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 11. Sanksjoner
rekvirerer legemidler i strid med bestemmelsene i eller i medhold av folketrygdloven, ikke etterkommer krav fra Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet bestemmer om å gi nødvendige opplysninger eller gir misvisende opplysninger eller erklæringer som kan føre til misbruk av trygdeytelser.
Helsedirektoratets kommentar
Hvis det er mistanke om at en lege har rekvirert legemidler, medisinsk forbruksmateriell eller næringsmidler i strid med folketrygdloven og/eller tilhørende bestemmelser, skal Helfo undersøke saken. Hvis det blir avdekket slike forhold, skal Helfo bringe saken inn for Helsedirektoratet, jf. folketrygdloven §§ 25-6 og 25-12.
§ 12 Praktisk gjennomføring
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 12. Praktisk gjennomføring
Helsedirektoratets kommentar
Direkte oppgjør med apotek og bandasjist
Oppgjør for utgifter til legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler skjer direkte mellom Helfo og apotek eller bandasjist, se vedlegg 5 og 7 til folketrygdloven § 5-14.
Ved direkte oppgjør for legemidler og næringsmidler etter blåreseptforskriften §§ 3 og 6 må det foreligge et vedtak fra Helfo. Det er gjort unntak når sykehusapotekene ekspederer etter énmånedsregelen og for blåreseptforskriften § 6 punkt 3.
Saksbehandlingsrutiner for søknader om individuell stønad
Helfo har fått fullmakt til å fatte vedtak om individuell stønad etter blåreseptforskriften §§ 3 (legemidler) og 6 (næringsmidler). Det er ikke krav til individuell søknad ved blåreseptforskriften § 6 punkt 3 (fenylketonuri).
Det er utarbeidet særlig retningslinjer for saksbehandlingen av utvalgte legemidler. Disse retningslinjene fremgår av .
Søknad om individuell stønad etter blåreseptforskriften §§ 3 og 6 skal sendes til Helfo
Forvaltningslovens regler i kapittel IV om saksforberedelse ved enkeltvedtak skal følges ved behandling av søknader etter blåreseptforskriften §§ 3 og 6. Helfo skal gjennom interne rutiner og retningslinjer sørge for en faglig forsvarlig saksbehandling.
Klage og anke
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Pasienten kan klage på Helfos vedtak om individuell stønad etter blåreseptforskriften til Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten (Helseklage). Helseklages vedtak kan ankes til Trygderetten, jf. folketrygdloven § 21-12 første ledd. Helseklage forbereder ankesaken for Trygderetten, jf. trygderettsloven § 13.
Leverandører kan klage på Helfos vedtak fattet etter blåreseptforskriften § 5 andre ledd og § 6 tredje ledd til Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten (Helseklage). Helseklages vedtak er endelig, jf. forvaltningsloven § 28. Vedtaket kan bringes inn for de alminnelige domstolene for rettslig overprøving.
Rundskriv til folketrygdloven § 5-14 – medisinsk forbruksmateriell
Innledning
Sist faglig oppdatert: 09.05.2025
Rundskrivet er omarbeidet i sin helhet av Helsedirektoratet og publisert 1. juli 2022.
Det ble sist oppdatert 9. mai 2025.
De nyeste oppdateringene i hvert kapittel/underkapittel er markert i kursiv. I tillegg vil den nyeste oppdateringen i hvert kapittel fremgå av datoen nederst på hver enkelt side. Nederst på forsiden av rundskrivet ligger lenke til tidligere versjoner av rundskrivet.
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.
Bestemmelser om formål og omfang ved stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av og rundskriv til folketrygdloven § 5-1.
Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter kapittel 5 at pasienten er medlem av folketrygden, jf. . Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2. I dette rundskrivet vil medlemmet omtales som «pasienten».
Hvis utgifter til helsetjenester dekkes etter annen lovgiving, gis det ikke stønad etter kapittel 5 i folketrygdloven, jf. § 5-1. Dette kan for eksempel gjelde når pasienter er innlagt i helseinstitusjon i spesialisthelsetjenesten, eller når pasienter har opphold i kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner.
Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan enkelte bestemmelser i folketrygdloven og tilhørende forskrifter skal forstås og praktiseres. Rundskrivet er ikke en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området, men gir utdypende kommentarer.
Helfo er Helsedirektoratets ytre etat og forvalter folketrygdloven kapittel 5 om stønad ved helsetjenester.
Her finner du versjonen av rundskrivet som gjaldt før 1. juli 2022 (PDF).
Relevant regelverk for stønad til medisinsk forbruksmateriell
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Helsedirektoratets kommentarer til blåreseptforskriften bestemmelser om stønad til medisinsk forbruksmateriell
Sist faglig oppdatert: 09.05.2025
Her utdyper vi bestemmelser i .
§ 1 Formål
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 1. Formål
Helsedirektoratets kommentar
Sykdom
I kongelig resolusjon av 6. juni 2003 er det presisert at forståelsen av sykdom innebærer at det ikke kan gis stønad til forebygging av sykdom hos friske personer.
Nødvendige utgifter
Det gis bare stønad til nødvendige utgifter. Det vil si at behandlingen skal gi en dokumentert helsegevinst.
Dette innebærer blant annet at det ikke kan gis stønad til medisinsk forbruksmateriell til rengjøring eller vask av kropp.
Kravet om «nødvendig utgift» innebærer også at det ikke skal gis stønad til andre produkter med tilnærmet lik nytte hvis de har en høyere kostnad.
§ 1a Saklig virkeområde
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 1a. Saklig virkeområde
Helsedirektoratets kommentar
Finansiering etter annen lovgivning
Hvis det offentlige gir stønad etter annen lovgivning, gis det ikke stønad etter blåreseptforskriften.
Regionale helseforetak har ansvar for å finansiere spesialisthelsetjenester jf. §§ 2-1 a og 5-2. Det gis derfor ikke stønad etter blåreseptforskriften til
- medisinsk forbruksmateriell brukt i offentlige eller private sykehus (inkludert poliklinisk behandling)
- medisinsk forbruksmateriell / medisinskteknisk utstyr som Bestillerforum RHF har besluttet at det skal gjøres en
En metodevurdering er en systematisk vurdering av kunnskapsgrunnlaget for effekt og sikkerhet av et tiltak. Et formål med en metodevurdering er å vurdere tilgjengelig dokumentasjon og synliggjøre forskjeller mellom metoder. På denne måten synliggjøres verdien av en metode sammenlignet med en annen metode. Vanligvis sammenligner man med det som er standard behandling i dag. Metodevurderinger brukes som grunnlag for prioriteringer og beslutninger om bruk, innføring og utfasing av metoder.
Kilde: nyemetoder.no
for - behandlingshjelpemidler, se behandlingshjelpemidler.no/utstyr/
Kommunene har ansvar for å dekke utgiftene for pasienter som oppholder seg i institusjoner, jf. første ledd punkt 6 c og .
Unntak: Innsatte i fengsel og personer som mottar hjemmesykepleie i kommunen, har rett til stønad etter blåreseptforskriften.
§ 1c Stønad til medisinsk forbruksmateriell
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 1c. Stønad til medisinsk forbruksmateriell
Helsedirektoratets kommentar
Langvarig fase
Langvarig fase vil si at sykdommen vil vedvare livet ut eller i mer enn to år (kronisk sykdom). Kronisk sykdom kan gi symptomer kontinuerlig eller i perioder.
Langvarig bruk
Langvarig bruk vil si at det er sannsynliggjort et behov for bruk av ett eller flere medisinsk forbruksmateriell i minst tre måneder i løpet av ett år for samme sykdom. Tremånedersperioden trenger ikke være sammenhengende, flere kortere perioder kan slås sammen. Benyttes flere medisinsk forbruksmateriell for samme sykdom, må den samlede behandlingstiden vare minst tre måneder.
Vilkåret om langvarig fase og langvarig bruk gjelder ikke for
- stønad til medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler ved svangerskapsrelaterte sykdommer
- medisinsk forbruksmateriell etter blåreseptforskriften § 5 punkt 5 (stomi) og 12 (tuberkulosebehandling)
§ 5 Medisinsk forbruksmateriell
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
I blåreseptforskriften § 5 fremgår det hvilke medisinske forbruksmateriell det kan gis stønad til for hvilke tilstander.
Helfo kan ta et medisinsk forbruksmateriell inn i en produkt- og prisliste hvis vilkårene i blåreseptforskriften §§ 1a, 1c og 5 er oppfylt. Helfo oppdaterer produkt- og prislistene minst fire ganger i året.
Pasientens tilstand må være omfattet av ett av forskriftspunktene, og produktet må være oppført i tilhørende produkt- og prisliste for å gi rett til stønad. Legen kan rekvirere aktuelle produkter direkte på blå resept (forhåndsgodkjent refusjon) hvis vilkårene for stønad er oppfylt.
Når det er et vilkår at et produkt skal rekvireres av en spesialist, kreves det at resepten skrives ut av en spesialist innen det aktuelle fagområdet hver gang resepten fornyes.
§ 5 Medisinsk forbruksmateriell
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
I blåreseptforskriften § 5 fremgår det hvilke medisinske forbruksmateriell det kan gis stønad til for hvilke tilstander.
Helfo kan ta et medisinsk forbruksmateriell inn i en produkt- og prisliste hvis vilkårene i blåreseptforskriften §§ 1a, 1c og 5 er oppfylt. Helfo oppdaterer produkt- og prislistene minst fire ganger i året.
Pasientens tilstand må være omfattet av ett av forskriftspunktene, og produktet må være oppført i tilhørende produkt- og prisliste for å gi rett til stønad. Legen kan rekvirere aktuelle produkter direkte på blå resept (forhåndsgodkjent refusjon) hvis vilkårene for stønad er oppfylt.
Når det er et vilkår at et produkt skal rekvireres av en spesialist, kreves det at resepten skrives ut av en spesialist innen det aktuelle fagområdet hver gang resepten fornyes.
§ 5 første ledd punkt 1 – inkontinens
Sist faglig oppdatert: 01.04.2025
Lovtekst
§ 5. Medisinsk forbruksmateriell
Bleier og annet materiell som må skiftes med visse mellomrom ved inkontinens som følge av varige forstyrrelser av endetarmens eller urinblærens funksjon.
Helsedirektoratets kommentar
[Sist endret 04/25]
Med inkontinens menes manglende evne til å regulere urinavgang/avføring på grunn av en organisk lidelse, psykisk utviklingshemming eller senil demens. Også personer med stressinkontinens og urgeinkontinens har rett til stønad.
Det kan gis stønad til hudfilm ved irritasjonsdermatitt, men ikke til forebyggende behandling. Det gis ikke stønad til salver, produkter til vask, hansker og lignende.
Det kan gis stønad til fiksering av bleier. For enkelte dyrere bleieholdere kan det gis stønad til inntil 20 bleieholdere per kalenderår.
Det kan gis stønad til inntil seksten analirrigasjonssystemer per kalenderår. Slik stønad gis bare til pasienter der legen vurderer at bruk av analirrigasjonssystem er nødvendig. Det kan gis stønad til inntil 400 kateter tilhørende analirrigasjonssystem per kalenderår.
Hos barn med nattenurese gis det stønad fra barnet fyller åtte år.
Hos barn med daginkontinens for urin og/eller avføring dekkes utgiftene fra barnet fyller fem år. Utgiftene dekkes fra barnet fyller ett år hvis barnet har varig lammelse av urinblæren og/eller endetarmen (spinale misdannelser/skader). Rekvireringen må være instituert av spesialist i pediatri, barnekirurgi, nevrologi, urologi og/eller gastrokirurgi. Det er også et vilkår at adekvat undersøkelse og behandlingsforsøk ikke har gitt tilstrekkelig effekt.
§ 5 første ledd punkt 2 – urinretensjon
Sist faglig oppdatert: 08.11.2023
Lovtekst
§ 5. Medisinsk forbruksmateriell
Kateter og annet materiell som må skiftes med visse mellomrom ved urinretensjon på grunn av varige forstyrrelser av urinblærens funksjon.
Helsedirektoratets kommentar
[Sist endret 11/23]
Det gis stønad til hydrofile tappekatetre med pose der legen vurderer at det er nødvendig med en kateteriseringsløsning som ikke krever forflytning til toalett.
Det gis stønad til kateter fra artikkelgruppen «Kateter ved særskilte kateteriseringsutfordringer» til pasienter med særskilte utfordringer med å få gjennomført kateteriseringen. Andre kateter skal være prøvd ut og være førstevalg i behandlingen. Førstegangsrekvireringen skal gjøres av en relevant spesialist.
Det gis stønad til dekning av utgifter til skyllevæsker til urologisk bruk. Det gis stønad til skyllevæsker fra artikkelgruppen «Skyllevæsker til urologisk bruk ved kateterrelaterte infeksjoner» bare til brukere med gjentatte kateterrelaterte infeksjoner som krever medikamentell behandling, og der kateterskift ikke har forhindret at infeksjon raskt gjenoppstår. Førstegangsrekvireringen for denne typen skyllevæsker skal gjøres av en relevant spesialist.
§ 5 første ledd punkt 3 – strupeopererte
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 5. Medisinsk forbruksmateriell
Bandasjemateriell og kanyler o.l. som nyttes etter operasjoner i strupe og luftveier med langvarige eller varige fistler.
Helsedirektoratets kommentar
Med strupeopererte menes i denne sammenhengen laryngektomerte. Forbruksmateriell ved tracheostomi finansieres av spesialisthelsetjenesten.
§ 5 første ledd punkt 4 – diabetes
Sist faglig oppdatert: 20.12.2022
Lovtekst
§ 5. Medisinsk forbruksmateriell
Ved diabetes ytes det stønad til penner, sprøyter, forbruksmateriell til inhalator, spisser, lansetter, materiell til måling av sukker og ketoner i blod og urin, og inneliggende insulinkanyle/insulinknapp. For personer over 16 år er det et vilkår for rett til stønad til inneliggende insulinkanyle/insulinknapp at vedkommende har vesentlige problemer med injeksjonene.
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 12/22]
Det gis stønad til teststrimler til måling av glukose i blodet. På resepten skal legen oppgi antall teststrimler per døgn tilpasset den enkeltes behov. Det gis ikke stønad til stikkapparat eller apparat til avlesning av blodsukkertest.
Det gis stønad til teststrimler til måling av glukose og ketoner i urin. Det gis stønad til teststrimler til måling av keton i blod bare til pasienter med diabetes type 1 som får stønad til legemidler i gruppen SLGT2-hemmere (ATC-kode A10BK) etter blåreseptforskriften.
§ 5 første ledd punkt 5 – stomi
Sist faglig oppdatert: 08.11.2023
Lovtekst
§ 5. Medisinsk forbruksmateriell
Stomiposer og annet materiell som må skiftes med visse mellomrom pga. stomier fra tarm og urinveier. Når det ytes stønad til stomiposer kan det også ytes stønad til stomitang.
Helsedirektoratets kommentar
[Sist endret 11/23]
Ved stomi kan det gis stønad til
- nødvendig stomiutstyr også for personer med midlertidig utlagt tarm/urinleder
- inntil fire belter til kompresjon per kalenderår bare til pasienter med, eller med risiko for å utvikle, parastomalt brokk – legen skal vurdere om bruk av belte til kompresjon er nødvendig i behandlingen
- utstyr til irrigasjon i stomi bare til pasienter der legen vurderer at irrigasjon er egnet
- hudfilm bare til pasienter der legen vurderer at hudfilm er nødvendig i behandling av sår hud rundt stomien
- plateforlenger bare til pasienter der legen vurderer at større plateområde er nødvendig, for eksempel ved oppspilt buk
- inntil 10 belter til fiksering per kalenderår
- inntil 20 stomibelter per kalenderår
- inntil 1000 lukkeklips og klemmer til tømbare poser per kalenderår
- inneliggende urinkateter med ballong bare til pasienter der legen vurderer at det er nødvendig å legge inn et urinkateter med ballong gjennom en kunstig anlagt åpning til urinblæren
§ 5 første ledd punkt 7 – lungesykdom
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 5. Medisinsk forbruksmateriell
Ved kronisk obstruktiv lungesykdom og asthma bronchiale ytes det stønad til sprøyter, spisser, fysiologisk saltvann, sterilt vann, PEF-målere, inntil 2 inhalasjonskamre med eller uten maske pr. år og transtracheal oksygenkatetere og forlengelsesslanger. Det ytes stønad til inntil 400 sprøyter og spisser pr. år. Til pasienter under 16 år og til pasienter som på grunn av spesielle forhold trenger flere enn 400 sprøyter og spisser pr. år, ytes det stønad til det nødvendige antall etter begrunnet henvisning fra lege. Anskaffelse av PEF-målere bør være tilrådd av spesialist i lungesykdommer, indremedisin eller barnesykdommer.
Helsedirektoratets kommentar
Det kan gis stønad ved diagnosene kols, astma og andre kroniske lungesykdommer med obstruktiv effekt.
§ 5 første ledd punkt 8 – veksthormonforstyrrelse
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 5. Medisinsk forbruksmateriell
Til pasienter som behandles med veksthormoner etter forskrift 12. juni 2015 nr. 646 om helseforetaksfinansierte reseptlegemidler til bruk utenfor sykehus ytes det stønad til penner, sprøyter og spisser til injeksjon av veksthormonpreparater. Det ytes stønad til enten inntil 400 sprøyter og spisser pr. år eller til 3 penner i pasientens behandlingsperiode og inntil 400 spisser pr. år. Til pasienter som på grunn av spesielle forhold trenger flere enn 400 sprøyter og spisser pr. år, ytes det stønad til det nødvendige antall etter begrunnet anvisning fra lege. Refusjon ytes etter resept fra spesialist i barnesykdommer eller endokrinologi, eller tilsvarende spesialavdeling/spesialpoliklinikk i sykehus.
Helsedirektoratets kommentar
Det gis stønad til sprøyter og kanyler til barn med veksthormonforstyrrelse, henholdsvis for liten og for sterk lengdevekst.
§ 5 første ledd punkt 10 – hoftebeskytter
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 5. Medisinsk forbruksmateriell
Hoftebeskytter til personer med osteoporose med tidligere lavenergibrudd og til personer med vesentlig svekket benstruktur som på grunn av medikamentbruk og helseplager har økt risiko for å falle. Hoftebeskytteren må være rekvirert av lege. Det kan ekspederes/utleveres inntil 4 hoftebeskyttere per år.
Helsedirektoratets kommentar
Det kan gis stønad til inntil fire hoftebeskyttere per år.
Bestemmelsen i blåreseptforskriften § 7 om tre måneders forbruk gjelder ikke for hoftebeskyttere. Dette betyr at pasienten kan få utlevert fire hoftebeskyttere i én ekspedisjon.
§ 5 første ledd punkt 13 – epidermolysis bullosa
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 5. Medisinsk forbruksmateriell
Nødvendig bandasjemateriell, salver, kremer, oljer og annet medisinsk forbruksmateriell som benyttes i behandling ved epidermolysis bullosa. Helsedirektoratet, eller det organ Helsedirektoratet bestemmer, gir nærmere retningslinjer for hvilke produktgrupper det ytes stønad til.
Helsedirektoratets kommentar
Det gis stønad til fikseringsplagg (trøyer og bukser) når legen vurderer at det er nødvendig med fiksering av bandasje over store områder av kroppen.
Det kan gis stønad for inntil totalt 2 enheter av fikseringsplagg (hansker, sokker og tube) per år.
§ 5 første ledd punkt 14 – måle- og administrasjonsutstyr
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 5. Medisinsk forbruksmateriell
Det ytes stønad til måle- og administrasjonsutstyr som er nødvendig for å kunne bruke legemidler som refunderes etter denne forskriften.
Helsedirektoratets kommentar
Det kan gis stønad til sprøyter, kanyler og målebeger til administrasjon av legemidler som refunderes etter blåreseptforskriften.
Måle- og administrasjonsutstyr det kan gis stønad til, kan være målebeger og sprøyter som brukes til medisinering gjennom munn, sprøyter og kanyler som brukes til å sette legemidler subkutant eller intramuskulært.
Måle- og administrasjonsutstyr til parenteral ernæring (intravenøs behandling), epidural behandling og subkutan behandling (butterfly og subkutan infusjonskanyle) dekkes ikke etter blåreseptforskriften. Utstyr til enteral ernæring som gis via nasogastrisk sonde, perkutan gastrostomi (PEG), gastrostomiport eller gastrostomisonde, dekkes heller ikke etter blåreseptforskriften.
§ 7 Rekvirering og utlevering fra apotek og bandasjist
Sist faglig oppdatert: 09.05.2025
Lovtekst
§ 7. Rekvirering og utlevering fra apotek og bandasjist
Helsedirektoratets kommentar
Begrensning for når leger kan rekvirere på blå resept
[Endret 06/24]
Legen kan ikke rekvirere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept til eget bruk, til bruk i egen praksis eller til bruk ved legevakt.
Legen kan rekvirere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept til egne familiemedlemmer.
Utlevering fra apotek/bandasjist ved lengre utenlandsopphold
Hvis pasienten skal på et lengre utenlandsopphold, kan apoteket eller bandasjisten utlevere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler for inntil ett års forbruk om gangen. Det skal betales en egenandel for hvert kvantum svarende til tre måneders forbruk jf. blåreseptforskriften § 8.
§ 8 Egenandeler
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 8. Egenandel
B90 HIV-sykdom/AIDS (ICPC-2) B99 Immunsvikt INA (ICPC-2) B20 HIV-sykdom med infek.sykd. og parasittsykdommer som følge (ICD-10) B21 HIV-sykdom med ondartede svulster som følge (ICD-10) B22 HIV-sykdom med andre spesifiserte sykdommer som følge (ICD-10) B23 HIV-sykdom med andre tilstander som følge (ICD-10) B24 Uspesifisert humant immunsviktvirussykdom [HIV-sykdom] (ICD-10) Z21 Symptomfri bærer av humant immunsviktvirus [HIV] (ICD-10) D80 Immunsvikt med overveiende antistoffmangel (ICD-10) D81 Kombinert immunsvikt (ICD-10) D82 Immunsvikt forbundet med andre større defekter (ICD-10) D83 Vanlig variabel immunsvikt (ICD-10) D84 Annen immunsvikt (ICD-10) A84 Legemiddelforgiftning (ICPC-2) T50 Forgiftning med andre og ikke spesifiserte legemidler og biologiske substanser (ICD-10) -53 Fordøyelsesplager ved ondartet kreftsykdom -81 Bivirkninger ved tuberkulosebehandling -90 Palliativ behandling i livets sluttfase.
Helsedirektoratets kommentar
Pasienten skal som hovedregel betale en egenandel for legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell.
Nye satser for egenandeler
Nye satser for betaling av egenandel gjelder fra den dagen de nye satsene trer i kraft. Dette gjelder også for resepter som er skrevet ut før denne datoen.
Utskriving av flere resepter samme dag regnes som én resept
Hvis legen har rekvirert flere resepter til pasienten samme dag, anses dette som én resept. Det har ingen betydning om legemidlene, det medisinske forbruksmateriellet og næringsmidlene er rekvirert for én eller flere sykdommer.
Beregning av egenandeler for ved lengre utlandsopphold
Apoteket eller bandasjisten skal beregne én egenandel per utlevering av legemidler, næringsmidler eller medisinsk forbruksmateriell som tilsvarer tre måneders forbruk.
Hvis et utlandsopphold strekker seg fra ett kalenderår til et annet, vil et eventuelt frikort bare gjelde for de tre-månedersperiodene som er innenfor det første året. Det vil si at pasienten skal betale egenandel for det forbruket som skal skje neste år.
Eksempel: En pasient drar til utlandet 1. november og er tilbake 1. august året etter. Hvis pasienten ber om å få utlevert legemidler for 9 måneders forbruk i november, gjelder frikortet bare for den første ekspederingen. Pasienten må da betale egenandel på vanlig måte for de to neste ekspederingene. Disse egenandelene skal regnes med i opptjeningen til frikortet neste kalenderår, selv om de faktisk er betalt i inneværende år og er beregnet etter inneværende års regler.
Fritak fra å betale egenandel
Enkelte pasienter er fritatt fra å betale egenandel for legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept. Retten til egenandelsfritak er en personlig rettighet, og den omfatter ikke pasientens barn eller andre nære pårørende. Barn under 16 år og minstepensjonister skal ikke betale egenandel.
Apotek/bandasjist må ha dokumentasjon på at pasienten oppfyller vilkår om fritak fra å betale egenandel i følgende tilfeller:
- Pasientens utgifter har oversteget egenandelstaket. Dette dokumenteres ved oppslag i spørretjenesten eller ved at pasienten viser frikort.
- Pasienten mottar supplerende stønad. Dette dokumenteres ved oppslag i spørretjenesten eller ved at pasienten viser vedtak fra NAV.
- Pasienten er krigspensjonist. Dette dokumenteres ved at pasienten viser vedtak fra NAV om årsakssammenheng eller vedtak fra NAV etter tilleggsloven om krigspensjon av 1968.
Hvis pasienten omfattes av ordningen for alderspensjonister, AFP-pensjonister og uføretrygdede, må apotek/bandasjist dokumentere via spørretjenesten at pasienten ikke skal betale egenandel i følgende tilfeller:
- Alderspensjonister som har fylt 67 år og tar ut hel alderspensjon, er fritatt for å betale egenandel på blå resept hvis de får utbetalt en årlig pensjon som ikke overstiger minste pensjonsnivå.
- Alders- og AFP-pensjonister som mottar særtillegg, er fritatt fra å betale egenandel på blå resept.
- Uføretrygdede med minsteytelse er fritatt fra å betale egenandel på blå resept. Minsteytelse for uføretrygd er 2,28 ganger grunnbeløpet for gifte/samboende, men likevel 2,33 ganger grunnbeløpet når det mottas uføretrygd som er en omregnet uførepensjon. For enslige er minste årlige ytelse 2,48 ganger grunnbeløpet. Dette gjelder også for uføretrygdede der vedkommende før 2015 var minstepensjonist, og det ikke har skjedd andre endringer i ytelsen enn at den fra 2015 er omregnet til uføretrygd.
Hvis pasienten ikke kan dokumentere, eller spørretjenesten ikke bekrefter, retten til egenandelsfritak på apoteket eller hos bandasjisten, må apotek og bandasjist kreve inn egenandelen på vanlig måte.
Personer som omfattes av ordningen for alderspensjonister, AFP-pensjonister og uføretrygdende som nevnt over, vil automatisk få tilbakebetalt egenandelen fra Helfo.
Krav om refusjon av egenandel som er betalt ved krigsskade, må sendes til NAV, jf. og lovene om krigspensjonering.
Egenandel som er betalt ved godkjent yrkesskade og for vernepliktige militærpersoner, refunderes av Helfo, jf. folketrygdloven §§ 5-23 og 5-25.
Blå resept utstedt til EØS-borger under midlertidig opphold i Norge – ekspedering og betaling
En resept som er utstedt av en lege med autorisasjon i Norden eller EØS, kan ekspederes på et norsk apotek, jf. .
EØS-borgere som har rett til helsetjenester under midlertidig opphold, betaler bare egenandel ved ekspedering av blå resept når resepten er rekvirert av en lege med autorisasjon i Norge eller et annet EØS-land. EØS-borgeren må vise frem Europeisk helsetrygdkort som dokumentasjon på at hun eller han har rett til helsetjenester. Statsborgere fra de nordiske landene trenger ikke å vise Europeisk helsetrygdkort.
§ 9 Legers opplysningsplikt
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 9. Legers opplysningsplikt
Helsedirektoratets kommentar
I tillegg til det som fremgår av forskriften, gjelder legenes opplysningsplikt også i forbindelse med kontroll av rekvirering av medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept.
§ 11 Sanksjoner
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 11. Sanksjoner
rekvirerer legemidler i strid med bestemmelsene i eller i medhold av folketrygdloven, ikke etterkommer krav fra Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet bestemmer om å gi nødvendige opplysninger eller gir misvisende opplysninger eller erklæringer som kan føre til misbruk av trygdeytelser.
Helsedirektoratets kommentar
Hvis det er mistanke om at en lege har rekvirert legemidler, medisinsk forbruksmateriell eller næringsmidler i strid med folketrygdloven og/eller tilhørende bestemmelser, skal Helfo undersøke saken. Hvis det blir avdekket slike forhold, skal Helfo bringe saken inn for Helsedirektoratet, jf. folketrygdloven §§ 25-6 og 25-12.
§ 12 Praktisk gjennomføring
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 12. Praktisk gjennomføring
Helsedirektoratets kommentar
Direkte oppgjør med apotek og bandasjist
Oppgjør for utgifter til legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler skjer direkte mellom Helfo og apotek eller bandasjist, se vedlegg 5 og 7 til folketrygdloven § 5-14.
§ 1 Formål
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 1. Formål
Helsedirektoratets kommentar
Sykdom
I kongelig resolusjon av 6. juni 2003 er det presisert at forståelsen av sykdom innebærer at det ikke kan gis stønad til forebygging av sykdom hos friske personer.
Nødvendige utgifter
Det gis bare stønad til nødvendige utgifter. Det vil si at behandlingen skal gi en dokumentert helsegevinst.
Dette innebærer blant annet at det ikke kan gis stønad til medisinsk forbruksmateriell til rengjøring eller vask av kropp.
Kravet om «nødvendig utgift» innebærer også at det ikke skal gis stønad til andre produkter med tilnærmet lik nytte hvis de har en høyere kostnad.
§ 1a Saklig virkeområde
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 1a. Saklig virkeområde
Helsedirektoratets kommentar
Finansiering etter annen lovgivning
Hvis det offentlige gir stønad etter annen lovgivning, gis det ikke stønad etter blåreseptforskriften.
Regionale helseforetak har ansvar for å finansiere spesialisthelsetjenester jf. §§ 2-1 a og 5-2. Det gis derfor ikke stønad etter blåreseptforskriften til
- medisinsk forbruksmateriell brukt i offentlige eller private sykehus (inkludert poliklinisk behandling)
- medisinsk forbruksmateriell / medisinskteknisk utstyr som Bestillerforum RHF har besluttet at det skal gjøres en
En metodevurdering er en systematisk vurdering av kunnskapsgrunnlaget for effekt og sikkerhet av et tiltak. Et formål med en metodevurdering er å vurdere tilgjengelig dokumentasjon og synliggjøre forskjeller mellom metoder. På denne måten synliggjøres verdien av en metode sammenlignet med en annen metode. Vanligvis sammenligner man med det som er standard behandling i dag. Metodevurderinger brukes som grunnlag for prioriteringer og beslutninger om bruk, innføring og utfasing av metoder.
Kilde: nyemetoder.no
for - behandlingshjelpemidler, se behandlingshjelpemidler.no/utstyr/
Kommunene har ansvar for å dekke utgiftene for pasienter som oppholder seg i institusjoner, jf. første ledd punkt 6 c og .
Unntak: Innsatte i fengsel og personer som mottar hjemmesykepleie i kommunen, har rett til stønad etter blåreseptforskriften.
§ 1c Stønad til medisinsk forbruksmateriell
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 1c. Stønad til medisinsk forbruksmateriell
Helsedirektoratets kommentar
Langvarig fase
Langvarig fase vil si at sykdommen vil vedvare livet ut eller i mer enn to år (kronisk sykdom). Kronisk sykdom kan gi symptomer kontinuerlig eller i perioder.
Langvarig bruk
Langvarig bruk vil si at det er sannsynliggjort et behov for bruk av ett eller flere medisinsk forbruksmateriell i minst tre måneder i løpet av ett år for samme sykdom. Tremånedersperioden trenger ikke være sammenhengende, flere kortere perioder kan slås sammen. Benyttes flere medisinsk forbruksmateriell for samme sykdom, må den samlede behandlingstiden vare minst tre måneder.
Vilkåret om langvarig fase og langvarig bruk gjelder ikke for
- stønad til medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler ved svangerskapsrelaterte sykdommer
- medisinsk forbruksmateriell etter blåreseptforskriften § 5 punkt 5 (stomi) og 12 (tuberkulosebehandling)
§ 5 Medisinsk forbruksmateriell
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
I blåreseptforskriften § 5 fremgår det hvilke medisinske forbruksmateriell det kan gis stønad til for hvilke tilstander.
Helfo kan ta et medisinsk forbruksmateriell inn i en produkt- og prisliste hvis vilkårene i blåreseptforskriften §§ 1a, 1c og 5 er oppfylt. Helfo oppdaterer produkt- og prislistene minst fire ganger i året.
Pasientens tilstand må være omfattet av ett av forskriftspunktene, og produktet må være oppført i tilhørende produkt- og prisliste for å gi rett til stønad. Legen kan rekvirere aktuelle produkter direkte på blå resept (forhåndsgodkjent refusjon) hvis vilkårene for stønad er oppfylt.
Når det er et vilkår at et produkt skal rekvireres av en spesialist, kreves det at resepten skrives ut av en spesialist innen det aktuelle fagområdet hver gang resepten fornyes.
§ 5 Medisinsk forbruksmateriell
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
I blåreseptforskriften § 5 fremgår det hvilke medisinske forbruksmateriell det kan gis stønad til for hvilke tilstander.
Helfo kan ta et medisinsk forbruksmateriell inn i en produkt- og prisliste hvis vilkårene i blåreseptforskriften §§ 1a, 1c og 5 er oppfylt. Helfo oppdaterer produkt- og prislistene minst fire ganger i året.
Pasientens tilstand må være omfattet av ett av forskriftspunktene, og produktet må være oppført i tilhørende produkt- og prisliste for å gi rett til stønad. Legen kan rekvirere aktuelle produkter direkte på blå resept (forhåndsgodkjent refusjon) hvis vilkårene for stønad er oppfylt.
Når det er et vilkår at et produkt skal rekvireres av en spesialist, kreves det at resepten skrives ut av en spesialist innen det aktuelle fagområdet hver gang resepten fornyes.
§ 5 første ledd punkt 1 – inkontinens
Sist faglig oppdatert: 01.04.2025
Lovtekst
§ 5. Medisinsk forbruksmateriell
Bleier og annet materiell som må skiftes med visse mellomrom ved inkontinens som følge av varige forstyrrelser av endetarmens eller urinblærens funksjon.
Helsedirektoratets kommentar
[Sist endret 04/25]
Med inkontinens menes manglende evne til å regulere urinavgang/avføring på grunn av en organisk lidelse, psykisk utviklingshemming eller senil demens. Også personer med stressinkontinens og urgeinkontinens har rett til stønad.
Det kan gis stønad til hudfilm ved irritasjonsdermatitt, men ikke til forebyggende behandling. Det gis ikke stønad til salver, produkter til vask, hansker og lignende.
Det kan gis stønad til fiksering av bleier. For enkelte dyrere bleieholdere kan det gis stønad til inntil 20 bleieholdere per kalenderår.
Det kan gis stønad til inntil seksten analirrigasjonssystemer per kalenderår. Slik stønad gis bare til pasienter der legen vurderer at bruk av analirrigasjonssystem er nødvendig. Det kan gis stønad til inntil 400 kateter tilhørende analirrigasjonssystem per kalenderår.
Hos barn med nattenurese gis det stønad fra barnet fyller åtte år.
Hos barn med daginkontinens for urin og/eller avføring dekkes utgiftene fra barnet fyller fem år. Utgiftene dekkes fra barnet fyller ett år hvis barnet har varig lammelse av urinblæren og/eller endetarmen (spinale misdannelser/skader). Rekvireringen må være instituert av spesialist i pediatri, barnekirurgi, nevrologi, urologi og/eller gastrokirurgi. Det er også et vilkår at adekvat undersøkelse og behandlingsforsøk ikke har gitt tilstrekkelig effekt.
§ 5 første ledd punkt 2 – urinretensjon
Sist faglig oppdatert: 08.11.2023
Lovtekst
§ 5. Medisinsk forbruksmateriell
Kateter og annet materiell som må skiftes med visse mellomrom ved urinretensjon på grunn av varige forstyrrelser av urinblærens funksjon.
Helsedirektoratets kommentar
[Sist endret 11/23]
Det gis stønad til hydrofile tappekatetre med pose der legen vurderer at det er nødvendig med en kateteriseringsløsning som ikke krever forflytning til toalett.
Det gis stønad til kateter fra artikkelgruppen «Kateter ved særskilte kateteriseringsutfordringer» til pasienter med særskilte utfordringer med å få gjennomført kateteriseringen. Andre kateter skal være prøvd ut og være førstevalg i behandlingen. Førstegangsrekvireringen skal gjøres av en relevant spesialist.
Det gis stønad til dekning av utgifter til skyllevæsker til urologisk bruk. Det gis stønad til skyllevæsker fra artikkelgruppen «Skyllevæsker til urologisk bruk ved kateterrelaterte infeksjoner» bare til brukere med gjentatte kateterrelaterte infeksjoner som krever medikamentell behandling, og der kateterskift ikke har forhindret at infeksjon raskt gjenoppstår. Førstegangsrekvireringen for denne typen skyllevæsker skal gjøres av en relevant spesialist.
§ 5 første ledd punkt 3 – strupeopererte
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 5. Medisinsk forbruksmateriell
Bandasjemateriell og kanyler o.l. som nyttes etter operasjoner i strupe og luftveier med langvarige eller varige fistler.
Helsedirektoratets kommentar
Med strupeopererte menes i denne sammenhengen laryngektomerte. Forbruksmateriell ved tracheostomi finansieres av spesialisthelsetjenesten.
§ 5 første ledd punkt 4 – diabetes
Sist faglig oppdatert: 20.12.2022
Lovtekst
§ 5. Medisinsk forbruksmateriell
Ved diabetes ytes det stønad til penner, sprøyter, forbruksmateriell til inhalator, spisser, lansetter, materiell til måling av sukker og ketoner i blod og urin, og inneliggende insulinkanyle/insulinknapp. For personer over 16 år er det et vilkår for rett til stønad til inneliggende insulinkanyle/insulinknapp at vedkommende har vesentlige problemer med injeksjonene.
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 12/22]
Det gis stønad til teststrimler til måling av glukose i blodet. På resepten skal legen oppgi antall teststrimler per døgn tilpasset den enkeltes behov. Det gis ikke stønad til stikkapparat eller apparat til avlesning av blodsukkertest.
Det gis stønad til teststrimler til måling av glukose og ketoner i urin. Det gis stønad til teststrimler til måling av keton i blod bare til pasienter med diabetes type 1 som får stønad til legemidler i gruppen SLGT2-hemmere (ATC-kode A10BK) etter blåreseptforskriften.
§ 5 første ledd punkt 5 – stomi
Sist faglig oppdatert: 08.11.2023
Lovtekst
§ 5. Medisinsk forbruksmateriell
Stomiposer og annet materiell som må skiftes med visse mellomrom pga. stomier fra tarm og urinveier. Når det ytes stønad til stomiposer kan det også ytes stønad til stomitang.
Helsedirektoratets kommentar
[Sist endret 11/23]
Ved stomi kan det gis stønad til
- nødvendig stomiutstyr også for personer med midlertidig utlagt tarm/urinleder
- inntil fire belter til kompresjon per kalenderår bare til pasienter med, eller med risiko for å utvikle, parastomalt brokk – legen skal vurdere om bruk av belte til kompresjon er nødvendig i behandlingen
- utstyr til irrigasjon i stomi bare til pasienter der legen vurderer at irrigasjon er egnet
- hudfilm bare til pasienter der legen vurderer at hudfilm er nødvendig i behandling av sår hud rundt stomien
- plateforlenger bare til pasienter der legen vurderer at større plateområde er nødvendig, for eksempel ved oppspilt buk
- inntil 10 belter til fiksering per kalenderår
- inntil 20 stomibelter per kalenderår
- inntil 1000 lukkeklips og klemmer til tømbare poser per kalenderår
- inneliggende urinkateter med ballong bare til pasienter der legen vurderer at det er nødvendig å legge inn et urinkateter med ballong gjennom en kunstig anlagt åpning til urinblæren
§ 5 første ledd punkt 7 – lungesykdom
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 5. Medisinsk forbruksmateriell
Ved kronisk obstruktiv lungesykdom og asthma bronchiale ytes det stønad til sprøyter, spisser, fysiologisk saltvann, sterilt vann, PEF-målere, inntil 2 inhalasjonskamre med eller uten maske pr. år og transtracheal oksygenkatetere og forlengelsesslanger. Det ytes stønad til inntil 400 sprøyter og spisser pr. år. Til pasienter under 16 år og til pasienter som på grunn av spesielle forhold trenger flere enn 400 sprøyter og spisser pr. år, ytes det stønad til det nødvendige antall etter begrunnet henvisning fra lege. Anskaffelse av PEF-målere bør være tilrådd av spesialist i lungesykdommer, indremedisin eller barnesykdommer.
Helsedirektoratets kommentar
Det kan gis stønad ved diagnosene kols, astma og andre kroniske lungesykdommer med obstruktiv effekt.
§ 5 første ledd punkt 8 – veksthormonforstyrrelse
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 5. Medisinsk forbruksmateriell
Til pasienter som behandles med veksthormoner etter forskrift 12. juni 2015 nr. 646 om helseforetaksfinansierte reseptlegemidler til bruk utenfor sykehus ytes det stønad til penner, sprøyter og spisser til injeksjon av veksthormonpreparater. Det ytes stønad til enten inntil 400 sprøyter og spisser pr. år eller til 3 penner i pasientens behandlingsperiode og inntil 400 spisser pr. år. Til pasienter som på grunn av spesielle forhold trenger flere enn 400 sprøyter og spisser pr. år, ytes det stønad til det nødvendige antall etter begrunnet anvisning fra lege. Refusjon ytes etter resept fra spesialist i barnesykdommer eller endokrinologi, eller tilsvarende spesialavdeling/spesialpoliklinikk i sykehus.
Helsedirektoratets kommentar
Det gis stønad til sprøyter og kanyler til barn med veksthormonforstyrrelse, henholdsvis for liten og for sterk lengdevekst.
§ 5 første ledd punkt 10 – hoftebeskytter
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 5. Medisinsk forbruksmateriell
Hoftebeskytter til personer med osteoporose med tidligere lavenergibrudd og til personer med vesentlig svekket benstruktur som på grunn av medikamentbruk og helseplager har økt risiko for å falle. Hoftebeskytteren må være rekvirert av lege. Det kan ekspederes/utleveres inntil 4 hoftebeskyttere per år.
Helsedirektoratets kommentar
Det kan gis stønad til inntil fire hoftebeskyttere per år.
Bestemmelsen i blåreseptforskriften § 7 om tre måneders forbruk gjelder ikke for hoftebeskyttere. Dette betyr at pasienten kan få utlevert fire hoftebeskyttere i én ekspedisjon.
§ 5 første ledd punkt 13 – epidermolysis bullosa
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 5. Medisinsk forbruksmateriell
Nødvendig bandasjemateriell, salver, kremer, oljer og annet medisinsk forbruksmateriell som benyttes i behandling ved epidermolysis bullosa. Helsedirektoratet, eller det organ Helsedirektoratet bestemmer, gir nærmere retningslinjer for hvilke produktgrupper det ytes stønad til.
Helsedirektoratets kommentar
Det gis stønad til fikseringsplagg (trøyer og bukser) når legen vurderer at det er nødvendig med fiksering av bandasje over store områder av kroppen.
Det kan gis stønad for inntil totalt 2 enheter av fikseringsplagg (hansker, sokker og tube) per år.
§ 5 første ledd punkt 14 – måle- og administrasjonsutstyr
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 5. Medisinsk forbruksmateriell
Det ytes stønad til måle- og administrasjonsutstyr som er nødvendig for å kunne bruke legemidler som refunderes etter denne forskriften.
Helsedirektoratets kommentar
Det kan gis stønad til sprøyter, kanyler og målebeger til administrasjon av legemidler som refunderes etter blåreseptforskriften.
Måle- og administrasjonsutstyr det kan gis stønad til, kan være målebeger og sprøyter som brukes til medisinering gjennom munn, sprøyter og kanyler som brukes til å sette legemidler subkutant eller intramuskulært.
Måle- og administrasjonsutstyr til parenteral ernæring (intravenøs behandling), epidural behandling og subkutan behandling (butterfly og subkutan infusjonskanyle) dekkes ikke etter blåreseptforskriften. Utstyr til enteral ernæring som gis via nasogastrisk sonde, perkutan gastrostomi (PEG), gastrostomiport eller gastrostomisonde, dekkes heller ikke etter blåreseptforskriften.
§ 7 Rekvirering og utlevering fra apotek og bandasjist
Sist faglig oppdatert: 09.05.2025
Lovtekst
§ 7. Rekvirering og utlevering fra apotek og bandasjist
Helsedirektoratets kommentar
Begrensning for når leger kan rekvirere på blå resept
[Endret 06/24]
Legen kan ikke rekvirere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept til eget bruk, til bruk i egen praksis eller til bruk ved legevakt.
Legen kan rekvirere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept til egne familiemedlemmer.
Utlevering fra apotek/bandasjist ved lengre utenlandsopphold
Hvis pasienten skal på et lengre utenlandsopphold, kan apoteket eller bandasjisten utlevere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler for inntil ett års forbruk om gangen. Det skal betales en egenandel for hvert kvantum svarende til tre måneders forbruk jf. blåreseptforskriften § 8.
§ 8 Egenandeler
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 8. Egenandel
B90 HIV-sykdom/AIDS (ICPC-2) B99 Immunsvikt INA (ICPC-2) B20 HIV-sykdom med infek.sykd. og parasittsykdommer som følge (ICD-10) B21 HIV-sykdom med ondartede svulster som følge (ICD-10) B22 HIV-sykdom med andre spesifiserte sykdommer som følge (ICD-10) B23 HIV-sykdom med andre tilstander som følge (ICD-10) B24 Uspesifisert humant immunsviktvirussykdom [HIV-sykdom] (ICD-10) Z21 Symptomfri bærer av humant immunsviktvirus [HIV] (ICD-10) D80 Immunsvikt med overveiende antistoffmangel (ICD-10) D81 Kombinert immunsvikt (ICD-10) D82 Immunsvikt forbundet med andre større defekter (ICD-10) D83 Vanlig variabel immunsvikt (ICD-10) D84 Annen immunsvikt (ICD-10) A84 Legemiddelforgiftning (ICPC-2) T50 Forgiftning med andre og ikke spesifiserte legemidler og biologiske substanser (ICD-10) -53 Fordøyelsesplager ved ondartet kreftsykdom -81 Bivirkninger ved tuberkulosebehandling -90 Palliativ behandling i livets sluttfase.
Helsedirektoratets kommentar
Pasienten skal som hovedregel betale en egenandel for legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell.
Nye satser for egenandeler
Nye satser for betaling av egenandel gjelder fra den dagen de nye satsene trer i kraft. Dette gjelder også for resepter som er skrevet ut før denne datoen.
Utskriving av flere resepter samme dag regnes som én resept
Hvis legen har rekvirert flere resepter til pasienten samme dag, anses dette som én resept. Det har ingen betydning om legemidlene, det medisinske forbruksmateriellet og næringsmidlene er rekvirert for én eller flere sykdommer.
Beregning av egenandeler for ved lengre utlandsopphold
Apoteket eller bandasjisten skal beregne én egenandel per utlevering av legemidler, næringsmidler eller medisinsk forbruksmateriell som tilsvarer tre måneders forbruk.
Hvis et utlandsopphold strekker seg fra ett kalenderår til et annet, vil et eventuelt frikort bare gjelde for de tre-månedersperiodene som er innenfor det første året. Det vil si at pasienten skal betale egenandel for det forbruket som skal skje neste år.
Eksempel: En pasient drar til utlandet 1. november og er tilbake 1. august året etter. Hvis pasienten ber om å få utlevert legemidler for 9 måneders forbruk i november, gjelder frikortet bare for den første ekspederingen. Pasienten må da betale egenandel på vanlig måte for de to neste ekspederingene. Disse egenandelene skal regnes med i opptjeningen til frikortet neste kalenderår, selv om de faktisk er betalt i inneværende år og er beregnet etter inneværende års regler.
Fritak fra å betale egenandel
Enkelte pasienter er fritatt fra å betale egenandel for legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept. Retten til egenandelsfritak er en personlig rettighet, og den omfatter ikke pasientens barn eller andre nære pårørende. Barn under 16 år og minstepensjonister skal ikke betale egenandel.
Apotek/bandasjist må ha dokumentasjon på at pasienten oppfyller vilkår om fritak fra å betale egenandel i følgende tilfeller:
- Pasientens utgifter har oversteget egenandelstaket. Dette dokumenteres ved oppslag i spørretjenesten eller ved at pasienten viser frikort.
- Pasienten mottar supplerende stønad. Dette dokumenteres ved oppslag i spørretjenesten eller ved at pasienten viser vedtak fra NAV.
- Pasienten er krigspensjonist. Dette dokumenteres ved at pasienten viser vedtak fra NAV om årsakssammenheng eller vedtak fra NAV etter tilleggsloven om krigspensjon av 1968.
Hvis pasienten omfattes av ordningen for alderspensjonister, AFP-pensjonister og uføretrygdede, må apotek/bandasjist dokumentere via spørretjenesten at pasienten ikke skal betale egenandel i følgende tilfeller:
- Alderspensjonister som har fylt 67 år og tar ut hel alderspensjon, er fritatt for å betale egenandel på blå resept hvis de får utbetalt en årlig pensjon som ikke overstiger minste pensjonsnivå.
- Alders- og AFP-pensjonister som mottar særtillegg, er fritatt fra å betale egenandel på blå resept.
- Uføretrygdede med minsteytelse er fritatt fra å betale egenandel på blå resept. Minsteytelse for uføretrygd er 2,28 ganger grunnbeløpet for gifte/samboende, men likevel 2,33 ganger grunnbeløpet når det mottas uføretrygd som er en omregnet uførepensjon. For enslige er minste årlige ytelse 2,48 ganger grunnbeløpet. Dette gjelder også for uføretrygdede der vedkommende før 2015 var minstepensjonist, og det ikke har skjedd andre endringer i ytelsen enn at den fra 2015 er omregnet til uføretrygd.
Hvis pasienten ikke kan dokumentere, eller spørretjenesten ikke bekrefter, retten til egenandelsfritak på apoteket eller hos bandasjisten, må apotek og bandasjist kreve inn egenandelen på vanlig måte.
Personer som omfattes av ordningen for alderspensjonister, AFP-pensjonister og uføretrygdende som nevnt over, vil automatisk få tilbakebetalt egenandelen fra Helfo.
Krav om refusjon av egenandel som er betalt ved krigsskade, må sendes til NAV, jf. og lovene om krigspensjonering.
Egenandel som er betalt ved godkjent yrkesskade og for vernepliktige militærpersoner, refunderes av Helfo, jf. folketrygdloven §§ 5-23 og 5-25.
Blå resept utstedt til EØS-borger under midlertidig opphold i Norge – ekspedering og betaling
En resept som er utstedt av en lege med autorisasjon i Norden eller EØS, kan ekspederes på et norsk apotek, jf. .
EØS-borgere som har rett til helsetjenester under midlertidig opphold, betaler bare egenandel ved ekspedering av blå resept når resepten er rekvirert av en lege med autorisasjon i Norge eller et annet EØS-land. EØS-borgeren må vise frem Europeisk helsetrygdkort som dokumentasjon på at hun eller han har rett til helsetjenester. Statsborgere fra de nordiske landene trenger ikke å vise Europeisk helsetrygdkort.
§ 9 Legers opplysningsplikt
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 9. Legers opplysningsplikt
Helsedirektoratets kommentar
I tillegg til det som fremgår av forskriften, gjelder legenes opplysningsplikt også i forbindelse med kontroll av rekvirering av medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept.
§ 11 Sanksjoner
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 11. Sanksjoner
rekvirerer legemidler i strid med bestemmelsene i eller i medhold av folketrygdloven, ikke etterkommer krav fra Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet bestemmer om å gi nødvendige opplysninger eller gir misvisende opplysninger eller erklæringer som kan føre til misbruk av trygdeytelser.
Helsedirektoratets kommentar
Hvis det er mistanke om at en lege har rekvirert legemidler, medisinsk forbruksmateriell eller næringsmidler i strid med folketrygdloven og/eller tilhørende bestemmelser, skal Helfo undersøke saken. Hvis det blir avdekket slike forhold, skal Helfo bringe saken inn for Helsedirektoratet, jf. folketrygdloven §§ 25-6 og 25-12.
§ 12 Praktisk gjennomføring
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 12. Praktisk gjennomføring
Helsedirektoratets kommentar
Direkte oppgjør med apotek og bandasjist
Oppgjør for utgifter til legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler skjer direkte mellom Helfo og apotek eller bandasjist, se vedlegg 5 og 7 til folketrygdloven § 5-14.
Klage og anke
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Pasienten kan klage på Helfos vedtak om individuell stønad etter blåreseptforskriften til Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten (Helseklage). Helseklages vedtak kan ankes til Trygderetten, jf. folketrygdloven § 21-12 første ledd. Helseklage forbereder ankesaken for Trygderetten, jf. trygderettsloven § 13.
Leverandører kan klage på Helfos vedtak fattet etter blåreseptforskriften § 5 andre ledd og § 6 tredje ledd til Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten (Helseklage). Helseklages vedtak er endelig, jf. forvaltningsloven § 28. Vedtaket kan bringes inn for de alminnelige domstolene for rettslig overprøving.
Innledning
Sist faglig oppdatert: 09.05.2025
Rundskrivet er omarbeidet i sin helhet av Helsedirektoratet og publisert 1. juli 2022.
Det ble sist oppdatert 9. mai 2025.
De nyeste oppdateringene i hvert kapittel/underkapittel er markert i kursiv. I tillegg vil den nyeste oppdateringen i hvert kapittel fremgå av datoen nederst på hver enkelt side. Nederst på forsiden av rundskrivet ligger lenke til tidligere versjoner av rundskrivet.
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.
Bestemmelser om formål og omfang ved stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av og rundskriv til folketrygdloven § 5-1.
Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter kapittel 5 at pasienten er medlem av folketrygden, jf. . Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2. I dette rundskrivet vil medlemmet omtales som «pasienten».
Hvis utgifter til helsetjenester dekkes etter annen lovgiving, gis det ikke stønad etter kapittel 5 i folketrygdloven, jf. § 5-1. Dette kan for eksempel gjelde når pasienter er innlagt i helseinstitusjon i spesialisthelsetjenesten, eller når pasienter har opphold i kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner.
Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan enkelte bestemmelser i folketrygdloven og tilhørende forskrifter skal forstås og praktiseres. Rundskrivet er ikke en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området, men gir utdypende kommentarer.
Helfo er Helsedirektoratets ytre etat og forvalter folketrygdloven kapittel 5 om stønad ved helsetjenester.
Her finner du versjonen av rundskrivet som gjaldt før 1. juli 2022 (PDF).
Relevant regelverk for stønad til medisinsk forbruksmateriell
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Helsedirektoratets kommentarer til blåreseptforskriften bestemmelser om stønad til medisinsk forbruksmateriell
Sist faglig oppdatert: 09.05.2025
Her utdyper vi bestemmelser i .
§ 1 Formål
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 1. Formål
Helsedirektoratets kommentar
Sykdom
I kongelig resolusjon av 6. juni 2003 er det presisert at forståelsen av sykdom innebærer at det ikke kan gis stønad til forebygging av sykdom hos friske personer.
Nødvendige utgifter
Det gis bare stønad til nødvendige utgifter. Det vil si at behandlingen skal gi en dokumentert helsegevinst.
Dette innebærer blant annet at det ikke kan gis stønad til medisinsk forbruksmateriell til rengjøring eller vask av kropp.
Kravet om «nødvendig utgift» innebærer også at det ikke skal gis stønad til andre produkter med tilnærmet lik nytte hvis de har en høyere kostnad.
§ 1a Saklig virkeområde
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 1a. Saklig virkeområde
Helsedirektoratets kommentar
Finansiering etter annen lovgivning
Hvis det offentlige gir stønad etter annen lovgivning, gis det ikke stønad etter blåreseptforskriften.
Regionale helseforetak har ansvar for å finansiere spesialisthelsetjenester jf. §§ 2-1 a og 5-2. Det gis derfor ikke stønad etter blåreseptforskriften til
- medisinsk forbruksmateriell brukt i offentlige eller private sykehus (inkludert poliklinisk behandling)
- medisinsk forbruksmateriell / medisinskteknisk utstyr som Bestillerforum RHF har besluttet at det skal gjøres en
En metodevurdering er en systematisk vurdering av kunnskapsgrunnlaget for effekt og sikkerhet av et tiltak. Et formål med en metodevurdering er å vurdere tilgjengelig dokumentasjon og synliggjøre forskjeller mellom metoder. På denne måten synliggjøres verdien av en metode sammenlignet med en annen metode. Vanligvis sammenligner man med det som er standard behandling i dag. Metodevurderinger brukes som grunnlag for prioriteringer og beslutninger om bruk, innføring og utfasing av metoder.
Kilde: nyemetoder.no
for - behandlingshjelpemidler, se behandlingshjelpemidler.no/utstyr/
Kommunene har ansvar for å dekke utgiftene for pasienter som oppholder seg i institusjoner, jf. første ledd punkt 6 c og .
Unntak: Innsatte i fengsel og personer som mottar hjemmesykepleie i kommunen, har rett til stønad etter blåreseptforskriften.
§ 1c Stønad til medisinsk forbruksmateriell
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 1c. Stønad til medisinsk forbruksmateriell
Helsedirektoratets kommentar
Langvarig fase
Langvarig fase vil si at sykdommen vil vedvare livet ut eller i mer enn to år (kronisk sykdom). Kronisk sykdom kan gi symptomer kontinuerlig eller i perioder.
Langvarig bruk
Langvarig bruk vil si at det er sannsynliggjort et behov for bruk av ett eller flere medisinsk forbruksmateriell i minst tre måneder i løpet av ett år for samme sykdom. Tremånedersperioden trenger ikke være sammenhengende, flere kortere perioder kan slås sammen. Benyttes flere medisinsk forbruksmateriell for samme sykdom, må den samlede behandlingstiden vare minst tre måneder.
Vilkåret om langvarig fase og langvarig bruk gjelder ikke for
- stønad til medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler ved svangerskapsrelaterte sykdommer
- medisinsk forbruksmateriell etter blåreseptforskriften § 5 punkt 5 (stomi) og 12 (tuberkulosebehandling)
§ 5 Medisinsk forbruksmateriell
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
I blåreseptforskriften § 5 fremgår det hvilke medisinske forbruksmateriell det kan gis stønad til for hvilke tilstander.
Helfo kan ta et medisinsk forbruksmateriell inn i en produkt- og prisliste hvis vilkårene i blåreseptforskriften §§ 1a, 1c og 5 er oppfylt. Helfo oppdaterer produkt- og prislistene minst fire ganger i året.
Pasientens tilstand må være omfattet av ett av forskriftspunktene, og produktet må være oppført i tilhørende produkt- og prisliste for å gi rett til stønad. Legen kan rekvirere aktuelle produkter direkte på blå resept (forhåndsgodkjent refusjon) hvis vilkårene for stønad er oppfylt.
Når det er et vilkår at et produkt skal rekvireres av en spesialist, kreves det at resepten skrives ut av en spesialist innen det aktuelle fagområdet hver gang resepten fornyes.
§ 5 Medisinsk forbruksmateriell
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
I blåreseptforskriften § 5 fremgår det hvilke medisinske forbruksmateriell det kan gis stønad til for hvilke tilstander.
Helfo kan ta et medisinsk forbruksmateriell inn i en produkt- og prisliste hvis vilkårene i blåreseptforskriften §§ 1a, 1c og 5 er oppfylt. Helfo oppdaterer produkt- og prislistene minst fire ganger i året.
Pasientens tilstand må være omfattet av ett av forskriftspunktene, og produktet må være oppført i tilhørende produkt- og prisliste for å gi rett til stønad. Legen kan rekvirere aktuelle produkter direkte på blå resept (forhåndsgodkjent refusjon) hvis vilkårene for stønad er oppfylt.
Når det er et vilkår at et produkt skal rekvireres av en spesialist, kreves det at resepten skrives ut av en spesialist innen det aktuelle fagområdet hver gang resepten fornyes.
§ 5 første ledd punkt 1 – inkontinens
Sist faglig oppdatert: 01.04.2025
Lovtekst
§ 5. Medisinsk forbruksmateriell
Bleier og annet materiell som må skiftes med visse mellomrom ved inkontinens som følge av varige forstyrrelser av endetarmens eller urinblærens funksjon.
Helsedirektoratets kommentar
[Sist endret 04/25]
Med inkontinens menes manglende evne til å regulere urinavgang/avføring på grunn av en organisk lidelse, psykisk utviklingshemming eller senil demens. Også personer med stressinkontinens og urgeinkontinens har rett til stønad.
Det kan gis stønad til hudfilm ved irritasjonsdermatitt, men ikke til forebyggende behandling. Det gis ikke stønad til salver, produkter til vask, hansker og lignende.
Det kan gis stønad til fiksering av bleier. For enkelte dyrere bleieholdere kan det gis stønad til inntil 20 bleieholdere per kalenderår.
Det kan gis stønad til inntil seksten analirrigasjonssystemer per kalenderår. Slik stønad gis bare til pasienter der legen vurderer at bruk av analirrigasjonssystem er nødvendig. Det kan gis stønad til inntil 400 kateter tilhørende analirrigasjonssystem per kalenderår.
Hos barn med nattenurese gis det stønad fra barnet fyller åtte år.
Hos barn med daginkontinens for urin og/eller avføring dekkes utgiftene fra barnet fyller fem år. Utgiftene dekkes fra barnet fyller ett år hvis barnet har varig lammelse av urinblæren og/eller endetarmen (spinale misdannelser/skader). Rekvireringen må være instituert av spesialist i pediatri, barnekirurgi, nevrologi, urologi og/eller gastrokirurgi. Det er også et vilkår at adekvat undersøkelse og behandlingsforsøk ikke har gitt tilstrekkelig effekt.
§ 5 første ledd punkt 2 – urinretensjon
Sist faglig oppdatert: 08.11.2023
Lovtekst
§ 5. Medisinsk forbruksmateriell
Kateter og annet materiell som må skiftes med visse mellomrom ved urinretensjon på grunn av varige forstyrrelser av urinblærens funksjon.
Helsedirektoratets kommentar
[Sist endret 11/23]
Det gis stønad til hydrofile tappekatetre med pose der legen vurderer at det er nødvendig med en kateteriseringsløsning som ikke krever forflytning til toalett.
Det gis stønad til kateter fra artikkelgruppen «Kateter ved særskilte kateteriseringsutfordringer» til pasienter med særskilte utfordringer med å få gjennomført kateteriseringen. Andre kateter skal være prøvd ut og være førstevalg i behandlingen. Førstegangsrekvireringen skal gjøres av en relevant spesialist.
Det gis stønad til dekning av utgifter til skyllevæsker til urologisk bruk. Det gis stønad til skyllevæsker fra artikkelgruppen «Skyllevæsker til urologisk bruk ved kateterrelaterte infeksjoner» bare til brukere med gjentatte kateterrelaterte infeksjoner som krever medikamentell behandling, og der kateterskift ikke har forhindret at infeksjon raskt gjenoppstår. Førstegangsrekvireringen for denne typen skyllevæsker skal gjøres av en relevant spesialist.
§ 5 første ledd punkt 3 – strupeopererte
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 5. Medisinsk forbruksmateriell
Bandasjemateriell og kanyler o.l. som nyttes etter operasjoner i strupe og luftveier med langvarige eller varige fistler.
Helsedirektoratets kommentar
Med strupeopererte menes i denne sammenhengen laryngektomerte. Forbruksmateriell ved tracheostomi finansieres av spesialisthelsetjenesten.
§ 5 første ledd punkt 4 – diabetes
Sist faglig oppdatert: 20.12.2022
Lovtekst
§ 5. Medisinsk forbruksmateriell
Ved diabetes ytes det stønad til penner, sprøyter, forbruksmateriell til inhalator, spisser, lansetter, materiell til måling av sukker og ketoner i blod og urin, og inneliggende insulinkanyle/insulinknapp. For personer over 16 år er det et vilkår for rett til stønad til inneliggende insulinkanyle/insulinknapp at vedkommende har vesentlige problemer med injeksjonene.
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 12/22]
Det gis stønad til teststrimler til måling av glukose i blodet. På resepten skal legen oppgi antall teststrimler per døgn tilpasset den enkeltes behov. Det gis ikke stønad til stikkapparat eller apparat til avlesning av blodsukkertest.
Det gis stønad til teststrimler til måling av glukose og ketoner i urin. Det gis stønad til teststrimler til måling av keton i blod bare til pasienter med diabetes type 1 som får stønad til legemidler i gruppen SLGT2-hemmere (ATC-kode A10BK) etter blåreseptforskriften.
§ 5 første ledd punkt 5 – stomi
Sist faglig oppdatert: 08.11.2023
Lovtekst
§ 5. Medisinsk forbruksmateriell
Stomiposer og annet materiell som må skiftes med visse mellomrom pga. stomier fra tarm og urinveier. Når det ytes stønad til stomiposer kan det også ytes stønad til stomitang.
Helsedirektoratets kommentar
[Sist endret 11/23]
Ved stomi kan det gis stønad til
- nødvendig stomiutstyr også for personer med midlertidig utlagt tarm/urinleder
- inntil fire belter til kompresjon per kalenderår bare til pasienter med, eller med risiko for å utvikle, parastomalt brokk – legen skal vurdere om bruk av belte til kompresjon er nødvendig i behandlingen
- utstyr til irrigasjon i stomi bare til pasienter der legen vurderer at irrigasjon er egnet
- hudfilm bare til pasienter der legen vurderer at hudfilm er nødvendig i behandling av sår hud rundt stomien
- plateforlenger bare til pasienter der legen vurderer at større plateområde er nødvendig, for eksempel ved oppspilt buk
- inntil 10 belter til fiksering per kalenderår
- inntil 20 stomibelter per kalenderår
- inntil 1000 lukkeklips og klemmer til tømbare poser per kalenderår
- inneliggende urinkateter med ballong bare til pasienter der legen vurderer at det er nødvendig å legge inn et urinkateter med ballong gjennom en kunstig anlagt åpning til urinblæren
§ 5 første ledd punkt 7 – lungesykdom
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 5. Medisinsk forbruksmateriell
Ved kronisk obstruktiv lungesykdom og asthma bronchiale ytes det stønad til sprøyter, spisser, fysiologisk saltvann, sterilt vann, PEF-målere, inntil 2 inhalasjonskamre med eller uten maske pr. år og transtracheal oksygenkatetere og forlengelsesslanger. Det ytes stønad til inntil 400 sprøyter og spisser pr. år. Til pasienter under 16 år og til pasienter som på grunn av spesielle forhold trenger flere enn 400 sprøyter og spisser pr. år, ytes det stønad til det nødvendige antall etter begrunnet henvisning fra lege. Anskaffelse av PEF-målere bør være tilrådd av spesialist i lungesykdommer, indremedisin eller barnesykdommer.
Helsedirektoratets kommentar
Det kan gis stønad ved diagnosene kols, astma og andre kroniske lungesykdommer med obstruktiv effekt.
§ 5 første ledd punkt 8 – veksthormonforstyrrelse
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 5. Medisinsk forbruksmateriell
Til pasienter som behandles med veksthormoner etter forskrift 12. juni 2015 nr. 646 om helseforetaksfinansierte reseptlegemidler til bruk utenfor sykehus ytes det stønad til penner, sprøyter og spisser til injeksjon av veksthormonpreparater. Det ytes stønad til enten inntil 400 sprøyter og spisser pr. år eller til 3 penner i pasientens behandlingsperiode og inntil 400 spisser pr. år. Til pasienter som på grunn av spesielle forhold trenger flere enn 400 sprøyter og spisser pr. år, ytes det stønad til det nødvendige antall etter begrunnet anvisning fra lege. Refusjon ytes etter resept fra spesialist i barnesykdommer eller endokrinologi, eller tilsvarende spesialavdeling/spesialpoliklinikk i sykehus.
Helsedirektoratets kommentar
Det gis stønad til sprøyter og kanyler til barn med veksthormonforstyrrelse, henholdsvis for liten og for sterk lengdevekst.
§ 5 første ledd punkt 10 – hoftebeskytter
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 5. Medisinsk forbruksmateriell
Hoftebeskytter til personer med osteoporose med tidligere lavenergibrudd og til personer med vesentlig svekket benstruktur som på grunn av medikamentbruk og helseplager har økt risiko for å falle. Hoftebeskytteren må være rekvirert av lege. Det kan ekspederes/utleveres inntil 4 hoftebeskyttere per år.
Helsedirektoratets kommentar
Det kan gis stønad til inntil fire hoftebeskyttere per år.
Bestemmelsen i blåreseptforskriften § 7 om tre måneders forbruk gjelder ikke for hoftebeskyttere. Dette betyr at pasienten kan få utlevert fire hoftebeskyttere i én ekspedisjon.
§ 5 første ledd punkt 13 – epidermolysis bullosa
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 5. Medisinsk forbruksmateriell
Nødvendig bandasjemateriell, salver, kremer, oljer og annet medisinsk forbruksmateriell som benyttes i behandling ved epidermolysis bullosa. Helsedirektoratet, eller det organ Helsedirektoratet bestemmer, gir nærmere retningslinjer for hvilke produktgrupper det ytes stønad til.
Helsedirektoratets kommentar
Det gis stønad til fikseringsplagg (trøyer og bukser) når legen vurderer at det er nødvendig med fiksering av bandasje over store områder av kroppen.
Det kan gis stønad for inntil totalt 2 enheter av fikseringsplagg (hansker, sokker og tube) per år.
§ 5 første ledd punkt 14 – måle- og administrasjonsutstyr
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 5. Medisinsk forbruksmateriell
Det ytes stønad til måle- og administrasjonsutstyr som er nødvendig for å kunne bruke legemidler som refunderes etter denne forskriften.
Helsedirektoratets kommentar
Det kan gis stønad til sprøyter, kanyler og målebeger til administrasjon av legemidler som refunderes etter blåreseptforskriften.
Måle- og administrasjonsutstyr det kan gis stønad til, kan være målebeger og sprøyter som brukes til medisinering gjennom munn, sprøyter og kanyler som brukes til å sette legemidler subkutant eller intramuskulært.
Måle- og administrasjonsutstyr til parenteral ernæring (intravenøs behandling), epidural behandling og subkutan behandling (butterfly og subkutan infusjonskanyle) dekkes ikke etter blåreseptforskriften. Utstyr til enteral ernæring som gis via nasogastrisk sonde, perkutan gastrostomi (PEG), gastrostomiport eller gastrostomisonde, dekkes heller ikke etter blåreseptforskriften.
§ 7 Rekvirering og utlevering fra apotek og bandasjist
Sist faglig oppdatert: 09.05.2025
Lovtekst
§ 7. Rekvirering og utlevering fra apotek og bandasjist
Helsedirektoratets kommentar
Begrensning for når leger kan rekvirere på blå resept
[Endret 06/24]
Legen kan ikke rekvirere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept til eget bruk, til bruk i egen praksis eller til bruk ved legevakt.
Legen kan rekvirere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept til egne familiemedlemmer.
Utlevering fra apotek/bandasjist ved lengre utenlandsopphold
Hvis pasienten skal på et lengre utenlandsopphold, kan apoteket eller bandasjisten utlevere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler for inntil ett års forbruk om gangen. Det skal betales en egenandel for hvert kvantum svarende til tre måneders forbruk jf. blåreseptforskriften § 8.
§ 8 Egenandeler
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 8. Egenandel
B90 HIV-sykdom/AIDS (ICPC-2) B99 Immunsvikt INA (ICPC-2) B20 HIV-sykdom med infek.sykd. og parasittsykdommer som følge (ICD-10) B21 HIV-sykdom med ondartede svulster som følge (ICD-10) B22 HIV-sykdom med andre spesifiserte sykdommer som følge (ICD-10) B23 HIV-sykdom med andre tilstander som følge (ICD-10) B24 Uspesifisert humant immunsviktvirussykdom [HIV-sykdom] (ICD-10) Z21 Symptomfri bærer av humant immunsviktvirus [HIV] (ICD-10) D80 Immunsvikt med overveiende antistoffmangel (ICD-10) D81 Kombinert immunsvikt (ICD-10) D82 Immunsvikt forbundet med andre større defekter (ICD-10) D83 Vanlig variabel immunsvikt (ICD-10) D84 Annen immunsvikt (ICD-10) A84 Legemiddelforgiftning (ICPC-2) T50 Forgiftning med andre og ikke spesifiserte legemidler og biologiske substanser (ICD-10) -53 Fordøyelsesplager ved ondartet kreftsykdom -81 Bivirkninger ved tuberkulosebehandling -90 Palliativ behandling i livets sluttfase.
Helsedirektoratets kommentar
Pasienten skal som hovedregel betale en egenandel for legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell.
Nye satser for egenandeler
Nye satser for betaling av egenandel gjelder fra den dagen de nye satsene trer i kraft. Dette gjelder også for resepter som er skrevet ut før denne datoen.
Utskriving av flere resepter samme dag regnes som én resept
Hvis legen har rekvirert flere resepter til pasienten samme dag, anses dette som én resept. Det har ingen betydning om legemidlene, det medisinske forbruksmateriellet og næringsmidlene er rekvirert for én eller flere sykdommer.
Beregning av egenandeler for ved lengre utlandsopphold
Apoteket eller bandasjisten skal beregne én egenandel per utlevering av legemidler, næringsmidler eller medisinsk forbruksmateriell som tilsvarer tre måneders forbruk.
Hvis et utlandsopphold strekker seg fra ett kalenderår til et annet, vil et eventuelt frikort bare gjelde for de tre-månedersperiodene som er innenfor det første året. Det vil si at pasienten skal betale egenandel for det forbruket som skal skje neste år.
Eksempel: En pasient drar til utlandet 1. november og er tilbake 1. august året etter. Hvis pasienten ber om å få utlevert legemidler for 9 måneders forbruk i november, gjelder frikortet bare for den første ekspederingen. Pasienten må da betale egenandel på vanlig måte for de to neste ekspederingene. Disse egenandelene skal regnes med i opptjeningen til frikortet neste kalenderår, selv om de faktisk er betalt i inneværende år og er beregnet etter inneværende års regler.
Fritak fra å betale egenandel
Enkelte pasienter er fritatt fra å betale egenandel for legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept. Retten til egenandelsfritak er en personlig rettighet, og den omfatter ikke pasientens barn eller andre nære pårørende. Barn under 16 år og minstepensjonister skal ikke betale egenandel.
Apotek/bandasjist må ha dokumentasjon på at pasienten oppfyller vilkår om fritak fra å betale egenandel i følgende tilfeller:
- Pasientens utgifter har oversteget egenandelstaket. Dette dokumenteres ved oppslag i spørretjenesten eller ved at pasienten viser frikort.
- Pasienten mottar supplerende stønad. Dette dokumenteres ved oppslag i spørretjenesten eller ved at pasienten viser vedtak fra NAV.
- Pasienten er krigspensjonist. Dette dokumenteres ved at pasienten viser vedtak fra NAV om årsakssammenheng eller vedtak fra NAV etter tilleggsloven om krigspensjon av 1968.
Hvis pasienten omfattes av ordningen for alderspensjonister, AFP-pensjonister og uføretrygdede, må apotek/bandasjist dokumentere via spørretjenesten at pasienten ikke skal betale egenandel i følgende tilfeller:
- Alderspensjonister som har fylt 67 år og tar ut hel alderspensjon, er fritatt for å betale egenandel på blå resept hvis de får utbetalt en årlig pensjon som ikke overstiger minste pensjonsnivå.
- Alders- og AFP-pensjonister som mottar særtillegg, er fritatt fra å betale egenandel på blå resept.
- Uføretrygdede med minsteytelse er fritatt fra å betale egenandel på blå resept. Minsteytelse for uføretrygd er 2,28 ganger grunnbeløpet for gifte/samboende, men likevel 2,33 ganger grunnbeløpet når det mottas uføretrygd som er en omregnet uførepensjon. For enslige er minste årlige ytelse 2,48 ganger grunnbeløpet. Dette gjelder også for uføretrygdede der vedkommende før 2015 var minstepensjonist, og det ikke har skjedd andre endringer i ytelsen enn at den fra 2015 er omregnet til uføretrygd.
Hvis pasienten ikke kan dokumentere, eller spørretjenesten ikke bekrefter, retten til egenandelsfritak på apoteket eller hos bandasjisten, må apotek og bandasjist kreve inn egenandelen på vanlig måte.
Personer som omfattes av ordningen for alderspensjonister, AFP-pensjonister og uføretrygdende som nevnt over, vil automatisk få tilbakebetalt egenandelen fra Helfo.
Krav om refusjon av egenandel som er betalt ved krigsskade, må sendes til NAV, jf. og lovene om krigspensjonering.
Egenandel som er betalt ved godkjent yrkesskade og for vernepliktige militærpersoner, refunderes av Helfo, jf. folketrygdloven §§ 5-23 og 5-25.
Blå resept utstedt til EØS-borger under midlertidig opphold i Norge – ekspedering og betaling
En resept som er utstedt av en lege med autorisasjon i Norden eller EØS, kan ekspederes på et norsk apotek, jf. .
EØS-borgere som har rett til helsetjenester under midlertidig opphold, betaler bare egenandel ved ekspedering av blå resept når resepten er rekvirert av en lege med autorisasjon i Norge eller et annet EØS-land. EØS-borgeren må vise frem Europeisk helsetrygdkort som dokumentasjon på at hun eller han har rett til helsetjenester. Statsborgere fra de nordiske landene trenger ikke å vise Europeisk helsetrygdkort.
§ 9 Legers opplysningsplikt
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 9. Legers opplysningsplikt
Helsedirektoratets kommentar
I tillegg til det som fremgår av forskriften, gjelder legenes opplysningsplikt også i forbindelse med kontroll av rekvirering av medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept.
§ 11 Sanksjoner
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 11. Sanksjoner
rekvirerer legemidler i strid med bestemmelsene i eller i medhold av folketrygdloven, ikke etterkommer krav fra Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet bestemmer om å gi nødvendige opplysninger eller gir misvisende opplysninger eller erklæringer som kan føre til misbruk av trygdeytelser.
Helsedirektoratets kommentar
Hvis det er mistanke om at en lege har rekvirert legemidler, medisinsk forbruksmateriell eller næringsmidler i strid med folketrygdloven og/eller tilhørende bestemmelser, skal Helfo undersøke saken. Hvis det blir avdekket slike forhold, skal Helfo bringe saken inn for Helsedirektoratet, jf. folketrygdloven §§ 25-6 og 25-12.
§ 12 Praktisk gjennomføring
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 12. Praktisk gjennomføring
Helsedirektoratets kommentar
Direkte oppgjør med apotek og bandasjist
Oppgjør for utgifter til legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler skjer direkte mellom Helfo og apotek eller bandasjist, se vedlegg 5 og 7 til folketrygdloven § 5-14.
§ 1 Formål
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 1. Formål
Helsedirektoratets kommentar
Sykdom
I kongelig resolusjon av 6. juni 2003 er det presisert at forståelsen av sykdom innebærer at det ikke kan gis stønad til forebygging av sykdom hos friske personer.
Nødvendige utgifter
Det gis bare stønad til nødvendige utgifter. Det vil si at behandlingen skal gi en dokumentert helsegevinst.
Dette innebærer blant annet at det ikke kan gis stønad til medisinsk forbruksmateriell til rengjøring eller vask av kropp.
Kravet om «nødvendig utgift» innebærer også at det ikke skal gis stønad til andre produkter med tilnærmet lik nytte hvis de har en høyere kostnad.
§ 1a Saklig virkeområde
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 1a. Saklig virkeområde
Helsedirektoratets kommentar
Finansiering etter annen lovgivning
Hvis det offentlige gir stønad etter annen lovgivning, gis det ikke stønad etter blåreseptforskriften.
Regionale helseforetak har ansvar for å finansiere spesialisthelsetjenester jf. §§ 2-1 a og 5-2. Det gis derfor ikke stønad etter blåreseptforskriften til
- medisinsk forbruksmateriell brukt i offentlige eller private sykehus (inkludert poliklinisk behandling)
- medisinsk forbruksmateriell / medisinskteknisk utstyr som Bestillerforum RHF har besluttet at det skal gjøres en
En metodevurdering er en systematisk vurdering av kunnskapsgrunnlaget for effekt og sikkerhet av et tiltak. Et formål med en metodevurdering er å vurdere tilgjengelig dokumentasjon og synliggjøre forskjeller mellom metoder. På denne måten synliggjøres verdien av en metode sammenlignet med en annen metode. Vanligvis sammenligner man med det som er standard behandling i dag. Metodevurderinger brukes som grunnlag for prioriteringer og beslutninger om bruk, innføring og utfasing av metoder.
Kilde: nyemetoder.no
for - behandlingshjelpemidler, se behandlingshjelpemidler.no/utstyr/
Kommunene har ansvar for å dekke utgiftene for pasienter som oppholder seg i institusjoner, jf. første ledd punkt 6 c og .
Unntak: Innsatte i fengsel og personer som mottar hjemmesykepleie i kommunen, har rett til stønad etter blåreseptforskriften.
§ 1c Stønad til medisinsk forbruksmateriell
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 1c. Stønad til medisinsk forbruksmateriell
Helsedirektoratets kommentar
Langvarig fase
Langvarig fase vil si at sykdommen vil vedvare livet ut eller i mer enn to år (kronisk sykdom). Kronisk sykdom kan gi symptomer kontinuerlig eller i perioder.
Langvarig bruk
Langvarig bruk vil si at det er sannsynliggjort et behov for bruk av ett eller flere medisinsk forbruksmateriell i minst tre måneder i løpet av ett år for samme sykdom. Tremånedersperioden trenger ikke være sammenhengende, flere kortere perioder kan slås sammen. Benyttes flere medisinsk forbruksmateriell for samme sykdom, må den samlede behandlingstiden vare minst tre måneder.
Vilkåret om langvarig fase og langvarig bruk gjelder ikke for
- stønad til medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler ved svangerskapsrelaterte sykdommer
- medisinsk forbruksmateriell etter blåreseptforskriften § 5 punkt 5 (stomi) og 12 (tuberkulosebehandling)
§ 5 Medisinsk forbruksmateriell
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
I blåreseptforskriften § 5 fremgår det hvilke medisinske forbruksmateriell det kan gis stønad til for hvilke tilstander.
Helfo kan ta et medisinsk forbruksmateriell inn i en produkt- og prisliste hvis vilkårene i blåreseptforskriften §§ 1a, 1c og 5 er oppfylt. Helfo oppdaterer produkt- og prislistene minst fire ganger i året.
Pasientens tilstand må være omfattet av ett av forskriftspunktene, og produktet må være oppført i tilhørende produkt- og prisliste for å gi rett til stønad. Legen kan rekvirere aktuelle produkter direkte på blå resept (forhåndsgodkjent refusjon) hvis vilkårene for stønad er oppfylt.
Når det er et vilkår at et produkt skal rekvireres av en spesialist, kreves det at resepten skrives ut av en spesialist innen det aktuelle fagområdet hver gang resepten fornyes.
§ 5 Medisinsk forbruksmateriell
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
I blåreseptforskriften § 5 fremgår det hvilke medisinske forbruksmateriell det kan gis stønad til for hvilke tilstander.
Helfo kan ta et medisinsk forbruksmateriell inn i en produkt- og prisliste hvis vilkårene i blåreseptforskriften §§ 1a, 1c og 5 er oppfylt. Helfo oppdaterer produkt- og prislistene minst fire ganger i året.
Pasientens tilstand må være omfattet av ett av forskriftspunktene, og produktet må være oppført i tilhørende produkt- og prisliste for å gi rett til stønad. Legen kan rekvirere aktuelle produkter direkte på blå resept (forhåndsgodkjent refusjon) hvis vilkårene for stønad er oppfylt.
Når det er et vilkår at et produkt skal rekvireres av en spesialist, kreves det at resepten skrives ut av en spesialist innen det aktuelle fagområdet hver gang resepten fornyes.
§ 5 første ledd punkt 1 – inkontinens
Sist faglig oppdatert: 01.04.2025
Lovtekst
§ 5. Medisinsk forbruksmateriell
Bleier og annet materiell som må skiftes med visse mellomrom ved inkontinens som følge av varige forstyrrelser av endetarmens eller urinblærens funksjon.
Helsedirektoratets kommentar
[Sist endret 04/25]
Med inkontinens menes manglende evne til å regulere urinavgang/avføring på grunn av en organisk lidelse, psykisk utviklingshemming eller senil demens. Også personer med stressinkontinens og urgeinkontinens har rett til stønad.
Det kan gis stønad til hudfilm ved irritasjonsdermatitt, men ikke til forebyggende behandling. Det gis ikke stønad til salver, produkter til vask, hansker og lignende.
Det kan gis stønad til fiksering av bleier. For enkelte dyrere bleieholdere kan det gis stønad til inntil 20 bleieholdere per kalenderår.
Det kan gis stønad til inntil seksten analirrigasjonssystemer per kalenderår. Slik stønad gis bare til pasienter der legen vurderer at bruk av analirrigasjonssystem er nødvendig. Det kan gis stønad til inntil 400 kateter tilhørende analirrigasjonssystem per kalenderår.
Hos barn med nattenurese gis det stønad fra barnet fyller åtte år.
Hos barn med daginkontinens for urin og/eller avføring dekkes utgiftene fra barnet fyller fem år. Utgiftene dekkes fra barnet fyller ett år hvis barnet har varig lammelse av urinblæren og/eller endetarmen (spinale misdannelser/skader). Rekvireringen må være instituert av spesialist i pediatri, barnekirurgi, nevrologi, urologi og/eller gastrokirurgi. Det er også et vilkår at adekvat undersøkelse og behandlingsforsøk ikke har gitt tilstrekkelig effekt.
§ 5 første ledd punkt 2 – urinretensjon
Sist faglig oppdatert: 08.11.2023
Lovtekst
§ 5. Medisinsk forbruksmateriell
Kateter og annet materiell som må skiftes med visse mellomrom ved urinretensjon på grunn av varige forstyrrelser av urinblærens funksjon.
Helsedirektoratets kommentar
[Sist endret 11/23]
Det gis stønad til hydrofile tappekatetre med pose der legen vurderer at det er nødvendig med en kateteriseringsløsning som ikke krever forflytning til toalett.
Det gis stønad til kateter fra artikkelgruppen «Kateter ved særskilte kateteriseringsutfordringer» til pasienter med særskilte utfordringer med å få gjennomført kateteriseringen. Andre kateter skal være prøvd ut og være førstevalg i behandlingen. Førstegangsrekvireringen skal gjøres av en relevant spesialist.
Det gis stønad til dekning av utgifter til skyllevæsker til urologisk bruk. Det gis stønad til skyllevæsker fra artikkelgruppen «Skyllevæsker til urologisk bruk ved kateterrelaterte infeksjoner» bare til brukere med gjentatte kateterrelaterte infeksjoner som krever medikamentell behandling, og der kateterskift ikke har forhindret at infeksjon raskt gjenoppstår. Førstegangsrekvireringen for denne typen skyllevæsker skal gjøres av en relevant spesialist.
§ 5 første ledd punkt 3 – strupeopererte
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 5. Medisinsk forbruksmateriell
Bandasjemateriell og kanyler o.l. som nyttes etter operasjoner i strupe og luftveier med langvarige eller varige fistler.
Helsedirektoratets kommentar
Med strupeopererte menes i denne sammenhengen laryngektomerte. Forbruksmateriell ved tracheostomi finansieres av spesialisthelsetjenesten.
§ 5 første ledd punkt 4 – diabetes
Sist faglig oppdatert: 20.12.2022
Lovtekst
§ 5. Medisinsk forbruksmateriell
Ved diabetes ytes det stønad til penner, sprøyter, forbruksmateriell til inhalator, spisser, lansetter, materiell til måling av sukker og ketoner i blod og urin, og inneliggende insulinkanyle/insulinknapp. For personer over 16 år er det et vilkår for rett til stønad til inneliggende insulinkanyle/insulinknapp at vedkommende har vesentlige problemer med injeksjonene.
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 12/22]
Det gis stønad til teststrimler til måling av glukose i blodet. På resepten skal legen oppgi antall teststrimler per døgn tilpasset den enkeltes behov. Det gis ikke stønad til stikkapparat eller apparat til avlesning av blodsukkertest.
Det gis stønad til teststrimler til måling av glukose og ketoner i urin. Det gis stønad til teststrimler til måling av keton i blod bare til pasienter med diabetes type 1 som får stønad til legemidler i gruppen SLGT2-hemmere (ATC-kode A10BK) etter blåreseptforskriften.
§ 5 første ledd punkt 5 – stomi
Sist faglig oppdatert: 08.11.2023
Lovtekst
§ 5. Medisinsk forbruksmateriell
Stomiposer og annet materiell som må skiftes med visse mellomrom pga. stomier fra tarm og urinveier. Når det ytes stønad til stomiposer kan det også ytes stønad til stomitang.
Helsedirektoratets kommentar
[Sist endret 11/23]
Ved stomi kan det gis stønad til
- nødvendig stomiutstyr også for personer med midlertidig utlagt tarm/urinleder
- inntil fire belter til kompresjon per kalenderår bare til pasienter med, eller med risiko for å utvikle, parastomalt brokk – legen skal vurdere om bruk av belte til kompresjon er nødvendig i behandlingen
- utstyr til irrigasjon i stomi bare til pasienter der legen vurderer at irrigasjon er egnet
- hudfilm bare til pasienter der legen vurderer at hudfilm er nødvendig i behandling av sår hud rundt stomien
- plateforlenger bare til pasienter der legen vurderer at større plateområde er nødvendig, for eksempel ved oppspilt buk
- inntil 10 belter til fiksering per kalenderår
- inntil 20 stomibelter per kalenderår
- inntil 1000 lukkeklips og klemmer til tømbare poser per kalenderår
- inneliggende urinkateter med ballong bare til pasienter der legen vurderer at det er nødvendig å legge inn et urinkateter med ballong gjennom en kunstig anlagt åpning til urinblæren
§ 5 første ledd punkt 7 – lungesykdom
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 5. Medisinsk forbruksmateriell
Ved kronisk obstruktiv lungesykdom og asthma bronchiale ytes det stønad til sprøyter, spisser, fysiologisk saltvann, sterilt vann, PEF-målere, inntil 2 inhalasjonskamre med eller uten maske pr. år og transtracheal oksygenkatetere og forlengelsesslanger. Det ytes stønad til inntil 400 sprøyter og spisser pr. år. Til pasienter under 16 år og til pasienter som på grunn av spesielle forhold trenger flere enn 400 sprøyter og spisser pr. år, ytes det stønad til det nødvendige antall etter begrunnet henvisning fra lege. Anskaffelse av PEF-målere bør være tilrådd av spesialist i lungesykdommer, indremedisin eller barnesykdommer.
Helsedirektoratets kommentar
Det kan gis stønad ved diagnosene kols, astma og andre kroniske lungesykdommer med obstruktiv effekt.
§ 5 første ledd punkt 8 – veksthormonforstyrrelse
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 5. Medisinsk forbruksmateriell
Til pasienter som behandles med veksthormoner etter forskrift 12. juni 2015 nr. 646 om helseforetaksfinansierte reseptlegemidler til bruk utenfor sykehus ytes det stønad til penner, sprøyter og spisser til injeksjon av veksthormonpreparater. Det ytes stønad til enten inntil 400 sprøyter og spisser pr. år eller til 3 penner i pasientens behandlingsperiode og inntil 400 spisser pr. år. Til pasienter som på grunn av spesielle forhold trenger flere enn 400 sprøyter og spisser pr. år, ytes det stønad til det nødvendige antall etter begrunnet anvisning fra lege. Refusjon ytes etter resept fra spesialist i barnesykdommer eller endokrinologi, eller tilsvarende spesialavdeling/spesialpoliklinikk i sykehus.
Helsedirektoratets kommentar
Det gis stønad til sprøyter og kanyler til barn med veksthormonforstyrrelse, henholdsvis for liten og for sterk lengdevekst.
§ 5 første ledd punkt 10 – hoftebeskytter
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 5. Medisinsk forbruksmateriell
Hoftebeskytter til personer med osteoporose med tidligere lavenergibrudd og til personer med vesentlig svekket benstruktur som på grunn av medikamentbruk og helseplager har økt risiko for å falle. Hoftebeskytteren må være rekvirert av lege. Det kan ekspederes/utleveres inntil 4 hoftebeskyttere per år.
Helsedirektoratets kommentar
Det kan gis stønad til inntil fire hoftebeskyttere per år.
Bestemmelsen i blåreseptforskriften § 7 om tre måneders forbruk gjelder ikke for hoftebeskyttere. Dette betyr at pasienten kan få utlevert fire hoftebeskyttere i én ekspedisjon.
§ 5 første ledd punkt 13 – epidermolysis bullosa
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 5. Medisinsk forbruksmateriell
Nødvendig bandasjemateriell, salver, kremer, oljer og annet medisinsk forbruksmateriell som benyttes i behandling ved epidermolysis bullosa. Helsedirektoratet, eller det organ Helsedirektoratet bestemmer, gir nærmere retningslinjer for hvilke produktgrupper det ytes stønad til.
Helsedirektoratets kommentar
Det gis stønad til fikseringsplagg (trøyer og bukser) når legen vurderer at det er nødvendig med fiksering av bandasje over store områder av kroppen.
Det kan gis stønad for inntil totalt 2 enheter av fikseringsplagg (hansker, sokker og tube) per år.
§ 5 første ledd punkt 14 – måle- og administrasjonsutstyr
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 5. Medisinsk forbruksmateriell
Det ytes stønad til måle- og administrasjonsutstyr som er nødvendig for å kunne bruke legemidler som refunderes etter denne forskriften.
Helsedirektoratets kommentar
Det kan gis stønad til sprøyter, kanyler og målebeger til administrasjon av legemidler som refunderes etter blåreseptforskriften.
Måle- og administrasjonsutstyr det kan gis stønad til, kan være målebeger og sprøyter som brukes til medisinering gjennom munn, sprøyter og kanyler som brukes til å sette legemidler subkutant eller intramuskulært.
Måle- og administrasjonsutstyr til parenteral ernæring (intravenøs behandling), epidural behandling og subkutan behandling (butterfly og subkutan infusjonskanyle) dekkes ikke etter blåreseptforskriften. Utstyr til enteral ernæring som gis via nasogastrisk sonde, perkutan gastrostomi (PEG), gastrostomiport eller gastrostomisonde, dekkes heller ikke etter blåreseptforskriften.
§ 7 Rekvirering og utlevering fra apotek og bandasjist
Sist faglig oppdatert: 09.05.2025
Lovtekst
§ 7. Rekvirering og utlevering fra apotek og bandasjist
Helsedirektoratets kommentar
Begrensning for når leger kan rekvirere på blå resept
[Endret 06/24]
Legen kan ikke rekvirere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept til eget bruk, til bruk i egen praksis eller til bruk ved legevakt.
Legen kan rekvirere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept til egne familiemedlemmer.
Utlevering fra apotek/bandasjist ved lengre utenlandsopphold
Hvis pasienten skal på et lengre utenlandsopphold, kan apoteket eller bandasjisten utlevere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler for inntil ett års forbruk om gangen. Det skal betales en egenandel for hvert kvantum svarende til tre måneders forbruk jf. blåreseptforskriften § 8.
§ 8 Egenandeler
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 8. Egenandel
B90 HIV-sykdom/AIDS (ICPC-2) B99 Immunsvikt INA (ICPC-2) B20 HIV-sykdom med infek.sykd. og parasittsykdommer som følge (ICD-10) B21 HIV-sykdom med ondartede svulster som følge (ICD-10) B22 HIV-sykdom med andre spesifiserte sykdommer som følge (ICD-10) B23 HIV-sykdom med andre tilstander som følge (ICD-10) B24 Uspesifisert humant immunsviktvirussykdom [HIV-sykdom] (ICD-10) Z21 Symptomfri bærer av humant immunsviktvirus [HIV] (ICD-10) D80 Immunsvikt med overveiende antistoffmangel (ICD-10) D81 Kombinert immunsvikt (ICD-10) D82 Immunsvikt forbundet med andre større defekter (ICD-10) D83 Vanlig variabel immunsvikt (ICD-10) D84 Annen immunsvikt (ICD-10) A84 Legemiddelforgiftning (ICPC-2) T50 Forgiftning med andre og ikke spesifiserte legemidler og biologiske substanser (ICD-10) -53 Fordøyelsesplager ved ondartet kreftsykdom -81 Bivirkninger ved tuberkulosebehandling -90 Palliativ behandling i livets sluttfase.
Helsedirektoratets kommentar
Pasienten skal som hovedregel betale en egenandel for legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell.
Nye satser for egenandeler
Nye satser for betaling av egenandel gjelder fra den dagen de nye satsene trer i kraft. Dette gjelder også for resepter som er skrevet ut før denne datoen.
Utskriving av flere resepter samme dag regnes som én resept
Hvis legen har rekvirert flere resepter til pasienten samme dag, anses dette som én resept. Det har ingen betydning om legemidlene, det medisinske forbruksmateriellet og næringsmidlene er rekvirert for én eller flere sykdommer.
Beregning av egenandeler for ved lengre utlandsopphold
Apoteket eller bandasjisten skal beregne én egenandel per utlevering av legemidler, næringsmidler eller medisinsk forbruksmateriell som tilsvarer tre måneders forbruk.
Hvis et utlandsopphold strekker seg fra ett kalenderår til et annet, vil et eventuelt frikort bare gjelde for de tre-månedersperiodene som er innenfor det første året. Det vil si at pasienten skal betale egenandel for det forbruket som skal skje neste år.
Eksempel: En pasient drar til utlandet 1. november og er tilbake 1. august året etter. Hvis pasienten ber om å få utlevert legemidler for 9 måneders forbruk i november, gjelder frikortet bare for den første ekspederingen. Pasienten må da betale egenandel på vanlig måte for de to neste ekspederingene. Disse egenandelene skal regnes med i opptjeningen til frikortet neste kalenderår, selv om de faktisk er betalt i inneværende år og er beregnet etter inneværende års regler.
Fritak fra å betale egenandel
Enkelte pasienter er fritatt fra å betale egenandel for legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept. Retten til egenandelsfritak er en personlig rettighet, og den omfatter ikke pasientens barn eller andre nære pårørende. Barn under 16 år og minstepensjonister skal ikke betale egenandel.
Apotek/bandasjist må ha dokumentasjon på at pasienten oppfyller vilkår om fritak fra å betale egenandel i følgende tilfeller:
- Pasientens utgifter har oversteget egenandelstaket. Dette dokumenteres ved oppslag i spørretjenesten eller ved at pasienten viser frikort.
- Pasienten mottar supplerende stønad. Dette dokumenteres ved oppslag i spørretjenesten eller ved at pasienten viser vedtak fra NAV.
- Pasienten er krigspensjonist. Dette dokumenteres ved at pasienten viser vedtak fra NAV om årsakssammenheng eller vedtak fra NAV etter tilleggsloven om krigspensjon av 1968.
Hvis pasienten omfattes av ordningen for alderspensjonister, AFP-pensjonister og uføretrygdede, må apotek/bandasjist dokumentere via spørretjenesten at pasienten ikke skal betale egenandel i følgende tilfeller:
- Alderspensjonister som har fylt 67 år og tar ut hel alderspensjon, er fritatt for å betale egenandel på blå resept hvis de får utbetalt en årlig pensjon som ikke overstiger minste pensjonsnivå.
- Alders- og AFP-pensjonister som mottar særtillegg, er fritatt fra å betale egenandel på blå resept.
- Uføretrygdede med minsteytelse er fritatt fra å betale egenandel på blå resept. Minsteytelse for uføretrygd er 2,28 ganger grunnbeløpet for gifte/samboende, men likevel 2,33 ganger grunnbeløpet når det mottas uføretrygd som er en omregnet uførepensjon. For enslige er minste årlige ytelse 2,48 ganger grunnbeløpet. Dette gjelder også for uføretrygdede der vedkommende før 2015 var minstepensjonist, og det ikke har skjedd andre endringer i ytelsen enn at den fra 2015 er omregnet til uføretrygd.
Hvis pasienten ikke kan dokumentere, eller spørretjenesten ikke bekrefter, retten til egenandelsfritak på apoteket eller hos bandasjisten, må apotek og bandasjist kreve inn egenandelen på vanlig måte.
Personer som omfattes av ordningen for alderspensjonister, AFP-pensjonister og uføretrygdende som nevnt over, vil automatisk få tilbakebetalt egenandelen fra Helfo.
Krav om refusjon av egenandel som er betalt ved krigsskade, må sendes til NAV, jf. og lovene om krigspensjonering.
Egenandel som er betalt ved godkjent yrkesskade og for vernepliktige militærpersoner, refunderes av Helfo, jf. folketrygdloven §§ 5-23 og 5-25.
Blå resept utstedt til EØS-borger under midlertidig opphold i Norge – ekspedering og betaling
En resept som er utstedt av en lege med autorisasjon i Norden eller EØS, kan ekspederes på et norsk apotek, jf. .
EØS-borgere som har rett til helsetjenester under midlertidig opphold, betaler bare egenandel ved ekspedering av blå resept når resepten er rekvirert av en lege med autorisasjon i Norge eller et annet EØS-land. EØS-borgeren må vise frem Europeisk helsetrygdkort som dokumentasjon på at hun eller han har rett til helsetjenester. Statsborgere fra de nordiske landene trenger ikke å vise Europeisk helsetrygdkort.
§ 9 Legers opplysningsplikt
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 9. Legers opplysningsplikt
Helsedirektoratets kommentar
I tillegg til det som fremgår av forskriften, gjelder legenes opplysningsplikt også i forbindelse med kontroll av rekvirering av medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept.
§ 11 Sanksjoner
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 11. Sanksjoner
rekvirerer legemidler i strid med bestemmelsene i eller i medhold av folketrygdloven, ikke etterkommer krav fra Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet bestemmer om å gi nødvendige opplysninger eller gir misvisende opplysninger eller erklæringer som kan føre til misbruk av trygdeytelser.
Helsedirektoratets kommentar
Hvis det er mistanke om at en lege har rekvirert legemidler, medisinsk forbruksmateriell eller næringsmidler i strid med folketrygdloven og/eller tilhørende bestemmelser, skal Helfo undersøke saken. Hvis det blir avdekket slike forhold, skal Helfo bringe saken inn for Helsedirektoratet, jf. folketrygdloven §§ 25-6 og 25-12.
§ 12 Praktisk gjennomføring
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 12. Praktisk gjennomføring
Helsedirektoratets kommentar
Direkte oppgjør med apotek og bandasjist
Oppgjør for utgifter til legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler skjer direkte mellom Helfo og apotek eller bandasjist, se vedlegg 5 og 7 til folketrygdloven § 5-14.
Klage og anke
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Pasienten kan klage på Helfos vedtak om individuell stønad etter blåreseptforskriften til Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten (Helseklage). Helseklages vedtak kan ankes til Trygderetten, jf. folketrygdloven § 21-12 første ledd. Helseklage forbereder ankesaken for Trygderetten, jf. trygderettsloven § 13.
Leverandører kan klage på Helfos vedtak fattet etter blåreseptforskriften § 5 andre ledd og § 6 tredje ledd til Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten (Helseklage). Helseklages vedtak er endelig, jf. forvaltningsloven § 28. Vedtaket kan bringes inn for de alminnelige domstolene for rettslig overprøving.
Rundskriv til folketrygdloven § 5-22 – bidrag til spesielle formål
Innledning
Sist faglig oppdatert: 16.05.2025
Rundskrivet er totalrevidert av Helsedirektoratet 1. desember 2022.
Det ble sist oppdatert 16. mai 2025.
De nyeste oppdateringene i hvert kapittel/underkapittel er markert i kursiv. I tillegg vil den nyeste oppdateringen i hvert kapittel fremgå av datoen nederst på hver enkelt side. Nederst på forsiden av rundskrivet ligger lenke til tidligere versjoner av rundskrivet.
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.
Bestemmelser om formål og omfang ved stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av og rundskriv til folketrygdloven § 5-1.
Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter kapittel 5 at en person er medlem av folketrygden, jf. . Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2. I dette rundskrivet vil medlemmet enten omtales som «brukeren» eller «pasienten».
Hvis utgifter til helsetjenester dekkes etter annen lovgiving, gis det ikke stønad etter kapittel 5 i folketrygdloven, jf. § 5-1. Se rundskriv til folketrygdloven § 5-1 for utdypende informasjon.
Helfo er Helsedirektoratets ytre etat og forvalter folketrygdloven kapittel 5 om stønad ved helsetjenester.
Her finner du versjonen av rundskrivet som gjaldt før 1. desember 2022.
Rammene for bidragsordningen
Sist faglig oppdatert: 01.12.2022
Trygden kan gi bidrag til dekning av utgifter til helsetjenester når utgiftene ikke ellers dekkes etter folketrygdloven eller andre lover, jf. . Helsedirektoratet fastsetter i dette rundskrivet nærmere retningslinjer for bidrag, jf. § 2 .
Det kan ikke gis bidrag etter folketrygdloven § 5-22 til andre formål enn det som er beskrevet i dette rundskrivet. Helsedirektoratets retningslinjer er uttømmende.
For ytelser mottatt i utlandet og som ikke er særskilt nevnt i dette rundskrivet, viser vi til med tilhørende forskrifter og rundskriv.
Generelle vilkår
Sist faglig oppdatert: 30.12.2024
[Sist endret 12/24]
Det kan gis bidrag til formålene som fremgår av dette rundskrivet.
Beregning av bidrag og bidragets størrelse varierer mellom de ulike bidragsformålene. Hvilke regler som gjelder, framgår av det enkelte bidragsformålet.
For noen bidragsformål gis det bidrag til dekning av 90 prosent av utgiftene som overstiger et minstebeløp. I 2025 utgjør dette beløpet 2213 kroner. I noen tilfeller dekkes utgiftene fullt ut, og i andre tilfeller gis det dekning etter fastsatte satser. For enkelte bidragsformål er det satt et tak på bidragets størrelse.
Bidrag skal vanligvis gis til delvis dekning av utgifter brukeren har hatt. Bidraget beregnes etter de retningslinjene som gjaldt på kjøpstidspunktet, eller på tidspunktet behandlingen fant sted.
Som hovedregel må brukeren selv betale utgiftene og deretter søke Helfo om refusjon. Brukeren må sende søknad om bidrag til Helfo innen seks måneder etter utløpet av det kalenderåret utgiftene påløp.
Ved søknad fra brukeren kan Helfo unntaksvis dekke høye utgifter direkte til apoteket/bandasjist etter avtale. Utbetalingen skal ikke inngå i oppgjørsordningen for blå resept mellom Helfo og apotekene.
Det er
Med direkte oppgjør menes at krav om stønad til helsetjenester etter folketrygdloven kapittel 5 fremsettes av og utbetales direkte til behandleren/tjenesteyteren.
for enkelte bidragsformål. Dette gjelder for ridefysioterapi, opphold ved kurssentra, prevensjonsmidler og veiledningstjenester i apotek.Særlige regler når det gis bidrag med 90 prosent over et minstebeløp
Sist faglig oppdatert: 30.12.2024
[Sist endret 12/24]
Det kan gis bidrag med 90 prosent over et minstebeløp til følgende bidragsformål:
- legemidler
- kreft/immunsvikt
- hudlidelser (salver, kremer, gel og oljer)
- kroniske og alvorlige sår og fistler (bandasjemateriell og medisinsk forbruksmateriell)
- hårvekst (elektrolyse- og voksbehandling)
Utgifter til hvert enkelt bidragsformål må overstige 2213 kroner i kalenderåret for at det skal gis bidrag. Utgifter til formålene legemidler, kreft/immunsvikt, hudlidelser og kroniske og alvorlige sår og fistler kan sees under ett.
Ved yrkesskade/yrkessykdom kan det gis full dekning hvis det foreligger årsakssammenheng mellom skaden/sykdommen og behovet for bidragsformålet, jf. .
Sammenslåing av utgifter innen familien
[Sist endret 12/24]
Hvis flere i en familie har utgifter til et bidragsformål, kan familien sette frem krav om å slå sammen utgiftene disse har hatt i kalenderåret. Dette gjelder ektefeller, samboere eller registrerte partnere og/eller barn under 18 år.
Hvert familiemedlems utgifter til det enkelte bidragsformål må ha nådd 2213 kroner (2025) før de kan slås sammen. (Hvis et familiemedlem har utgifter som ikke overstiger 2213 kroner, kan beløpet ikke medregnes.) Ved sammenslåingen kan utgiftene i sin helhet regnes med. Familien betaler da samlet et minstebeløp i kalenderåret på 2213 kroner, og det gis dekning av 90 prosent av utgiftene som overstiger minstebeløpet.
Eksempel: Tre personer i samme familie har utgifter på henholdsvis 3000 kroner, 4000 kroner og 5000 kroner, til sammen 12 000 kroner. Ved utregning av bidragsbeløpet trekkes 2213 kroner fra én gang, og det gis bidrag med 90 prosent av 9787 kroner.
Full dekning ved lav inntekt
Brukeren kan søke Helfo om å få dekket alle utgiftene til et bidragsformål. Brukeren må dokumentere at hen ikke er i stand til å betale egenandelen selv, og at hens inntekt (pensjonsinntekt eller annen inntekt) ikke overstiger grunnpensjon etter lov om folketrygd med særtillegg, forsørgingstillegg og kommunale tillegg.
Helfo skal gjøre en individuell og skjønnsmessig vurdering. Behovet skal vurderes ut fra brukerens nåværende situasjon. Helfo kan ha behov for følgende dokumentasjon:
- ligningsattest/skatteoppgjør
- kontooversikter som viser alle kontoer med saldo
- kontoutskrifter (hvis ikke nødvendig opplysninger kan bli dokumentert på annen måte)
- lønnslipp
- faktura for husleie, lån, strøm, SFO og fritidsaktiviteter
- faste eller høye utgifter til helse og/eller tannbehandling
Egenandeler for behandling som dekkes etter øvrige bestemmelser i folketrygdloven kapittel 5, kan ikke tas med blant de utgiftene som dekkes ved fullt bidrag.
Hvis brukeren er gift eller samboer, skal partenes inntekter/pensjoner ses under ett, jf. .
Hvis søknaden gjelder barn under 18 år som ikke forsørger seg selv, skal foreldrenes inntekter legges til grunn. For skoleelever/studenter over 18 år skal lån og stipend fra Lånekassen likestilles med egen inntekt.
Klage
Sist faglig oppdatert: 06.05.2024
[Endret 5/24]
Vedtak etter folketrygdloven § 5-22 kan påklages til Helfo, som vurderer klagen og eventuelt forbereder den for behandling av Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten.
Vedtak etter folketrygdloven § 5-22 er unntatt rett til å anke til Trygderetten, jf. folketrygdloven § 21-12 fjerde ledd.
Cystisk fibrose – forbruksmateriell
Sist faglig oppdatert: 01.12.2022
Ved cystisk fibrose kan det gis bidrag til full dekning av utgifter til følgende forbruksmateriell:
- Hånddesinfeksjonsvæske: Daglig desinfeksjon krever bruk av hånddesinfeksjonsvæske og overflatedesinfeksjon. Dekning gis bare til væske.
- Engangsslanger: 50 sett slanger per år.
- Papirservietter.
- Spyttekrus: Normalforbruk er 1–3 per dag. Dekning gis for inntil 1000 per år.
Annet spesielt medisinsk utstyr er godkjent på blå resept, jf. folketrygdloven § 5-14, blåreseptforskriften § 5 punkt 7.
Det må foreligge en erklæring om at brukeren har cystisk fibrose og trenger dette materiellet. Erklæringen må komme fra en spesialist i barnesykdommer eller lungesykdommer, eller fra en lege fra tilsvarende avdeling i sykehus.
Hudlidelser – salver, kremer, gel og oljer
Sist faglig oppdatert: 16.05.2025
[Sist endret 5/25]
Det kan gis bidrag til dekning av nødvendige utgifter til følgende produkter som brukes i behandling av betydelige (utbredte) og kroniske hudlidelser med uttørring av huden (herunder brannskader og pustulosis palmoplantaris):
- salver
- kremer
- gel
- oljer
- såpefrie renseprodukter med bruksområde hudlidelser med uttørret og skadet hud
- hydrokolloide sårplater til okklusjonsbehandling
Produktene skal være reseptfrie. Det er et vilkår at behovet for produktene forventes å bli varig (to år eller mer). Hvis produktet er klassifisert som et legemiddel, må det være markedsført eller magistrelt tilberedt i Norge.
Det kan som regel bare gis dekning til produkter som har som hovedformål å behandle tørr hud. Hvis det er behov for produkter som ikke har som hovedformål å behandle tørr hud, må dette begrunnes.
Det kan ikke gis bidrag til dekning av serum, uansett innhold.
Hvis behandlingen er fordelt mellom pasienten/pårørende og kommunens helse- og omsorgstjeneste, kan det gis bidrag til hydrokolloide sårplater som pasienten/pårørende kjøper og benytter i sårbehandlingen. Når kommunens helse- og omsorgstjeneste utfører behandlingen, er de ansvarlig for å dekke utgiftene til hydrokolloide sårplater.
Ved oppstart av behandling skal behandlingsbehovet og aktuelle produkter (spesifisert med produktnavn/type) dokumenteres ved en erklæring fra en spesialist i dermatologi, pediatri eller tilsvarende sykehusavdeling, eller av en lege ved Brannskadeavdelinga ved Helse Bergen (inkludert avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering). En slik erklæring skal inneholde følgende:
- pasientens persondata (navn, adresse, fødselsnummer)
- diagnose, med angivelse av hudlidelsens utbredelse
- fullstendig produktnavn (det er ikke tilstrekkelig at spesialisten bare angir merkenavn)
- ca. totalforbruk av salver, ca. totalforbruk av kremer og ca. totalforbruk av oljer per år (det er ikke tilstrekkelig at spesialisten angir «etter behov» eller lignende)
- bekreftelse på at behovet for produktene forventes å bli varig
- begrunnelse for behovet for søknad om magistrelt tilberedte produkter
Hvert tredje år – eller når pasienten eventuelt må bytte produkt eller mengde – må behovet dokumenteres ved en ny erklæring.
Det kan ikke gis bidrag til beskyttelse av hud. Det kan likevel gis bidrag til produkter med solfaktor hvis
- salvegrunnlaget i produktet er det som er best for å behandle pasientens tørre hud og man ikke har funnet tilsvarende salvegrunnlag i andre produkter uten solfaktor
- solfaktoren i seg selv behandler tørr hud
Det er ikke krav om at produktene skal være kjøpt på et apotek.
Det kan gis bidrag med 90 prosent over et minstebeløp på 2213 kroner (2025).
Kroniske og alvorlige sår og fistler
Sist faglig oppdatert: 13.03.2025
[Sist endret 3/25]
Til bruk i sårbehandling av kroniske og alvorlige sår og fistler, som arterielle sår, venøse sår, kreftsår, trykksår og diabetiske fotsår, kan det gis bidrag til dekning av nødvendige utgifter til
- bandasjemateriell
- medisinsk forbruksmateriell
- reseptfrie legemidler som er markedsført i Norge
- kompresjonsstrømper
- bomullshansker (ved brannskader)
Materiellet må være kjøpt på et apotek eller i en bandasjistforretning, og behovet for materiellet må vare i minst tre måneder i løpet av et år.
Det kan ikke gis bidrag til bandasjemateriell, medisinsk forbruksmateriell og reseptfrie legemidler hvis sårbehandlingen blir utført av kommunens helse- og omsorgstjeneste, jf. helse- og omsorgstjenesteloven.
Hvis sårstellet er fordelt mellom pasienten/pårørende og kommunens helse- og omsorgstjeneste, kan det gis bidrag til materiellet som pasienten/pårørende kjøper og benytter i sårbehandlingen. Når kommunens helse- og omsorgstjeneste utfører sårstellet, er de ansvarlig for å dekke utgiftene til bandasjemateriellet, det medisinske forbruksmateriellet og de reseptfrie legemidlene.
Ved oppstart av behandling, og deretter hvert tredje år, skal behovet godtgjøres av en lege. Legeerklæringen skal inneholde sårdiagnose (etiologisk), sårets tilstand, lokalisering av såret, begrunnelse for varighet av behandlingen og sårprosedyre. Legen skal også informere om hvem som utfører sårstellet.
Det kan gis bidrag med 90 prosent over et minstebeløp på 2213 kroner (2025).
Elektrisk brystpumpe
Sist faglig oppdatert: 30.12.2024
[Sist endret 12/24]
Det kan gis engangsbidrag til dekning av utgifter til elektrisk brystpumpe til foreldre med barn som har med nedsatt sugeevne på grunn av leppe-/kjeve-/ganespalte.
Utgiftene til elektrisk brystpumpe dekkes med inntil 3460 kroner (2025).
Det må foreligge en erklæring fra en relevant legespesialist om at barnet har leppe-/kjeve-/ganespalte, og at moren har behov for elektrisk brystpumpe.
Hårvekst
Sist faglig oppdatert: 30.12.2024
[Sist endret 12/24]
Det kan gis bidrag til
Elektrolysebehandling er en behandlingsform ved hårvekst som innebærer at vev blir ødelagt ved hjelp av elektrisk strøm. Hårfjerningen foregår ved at en strømførende nål stikkes ned i huden mot hver enkelt hårsekk og en svak, kortbølget strøm sendes gjennom vevet. Nedre del av hårsekken må ødelegges for at håret ikke skal komme igjen.
for sterkt sjenerende hårvekst (epilasjon) i ansiktet hos kvinner. Kvinnen må ha patologisk hårvekst (hirsutisme) i ansiktet og være psykisk plaget av hårveksten. Behandlingen må være forskrevet av en relevant legespesialist. Hvis kvinnen bor langt fra spesialist, er det tilstrekkelig med en erklæring fra en allmennlege.Helfo skal ha gitt forhåndstilsagn før behandlingen starter. Det gis ikke bidrag for behandlinger som er foretatt før et forhåndstilsagn er gitt.
Det kan ikke gis bidrag til
Diatermi og elektrolysebehandling har til felles at det dreier seg om behandling ved hjelp av elektrisk strøm, men diatermi er et begrep for behandling med høyfrekvent strøm ved lav spenning som gir dyp varmevirkning. "Diatermi" er derfor et vidt begrep som også omfatter elektrolysebehandling.
,Mikrodynbehandling er en kortbølgebehandling som ikke kan sidestilles med elektrolysebehandling.
og lignende. Gjelder søknaden diatermi, bør Helfo henvende seg til kosmetologen og be om nærmere redegjørelse for behandlingen.Bidrag til elektrolysebehandling beregnes på grunnlag av maksimalt 111 kroner per behandling (2025). En behandling anses å vare i 15 minutter. Antall behandlinger per dag er ikke begrenset. Det kan imidlertid ikke gis bidrag til mer enn 100 behandlinger per kalenderår.
Folketrygden dekker 90 prosent av utgifter som overstiger minstebeløpet. Dette eksempelet viser utregning basert på 40 behandlinger, hvor folketrygden dekker 2004 kroner:
40 behandlinger x 111 kroner | = | 4440 kroner |
(minstebeløp) |
| - 2213 kroner |
| = | 2227 kroner |
90 % av kr 2777 kroner | = | 2004 kroner |
Voksbehandling etter organtransplantasjon
Etter organtransplantasjon kan det gis bidrag til voksbehandling i ansiktet og på andre steder på kroppen når sjenerende hårvekst hos kvinner skyldes bivirkning av medikament med virkestoffet ciklosporin.
Voksbehandling må skje innen 12 måneder etter transplantasjonen for at det skal kunne gis bidrag.
Det kan unntaksvis gis bidrag til voksbehandling når det er nødvendig å bruke relativt høy dose av medikamentet utover 12 måneder etter transplantasjonen. Dette må dokumenteres ved en legeerklæring som angir i hvilket tidsrom det er nødvendig med medikamentbehandling. Det kan da gis bidrag til voksbehandling innenfor det dokumenterte tidsrommet.
Hvis senere bruk av vedlikeholdsdose av ciklosporin også fører til generende hårvekst, kan det bare gis bidrag til elektrolysebehandling i ansiktet.
Utgifter som ikke dekkes
Det kan ikke gis bidrag til kremer eller andre hårfjerningsmetoder som brukes i forbindelse med, eller forsøkes i stedet for, noen av de ovennevnte behandlingsmetodene. Det kan heller ikke gis bidrag til laserbehandling. Helseforetaket vil i enkelte tilfeller ha ansvar for å dekke utgifter til nødvendig hårfjerning med laser.
Ved behov for kjønnsbekreftende tiltak, se Helsedirektoratets retningslinjer ved kjønnsinkongruens.
Kurs/samlinger i utlandet
Sist faglig oppdatert: 30.12.2024
[Endret 12/24]
Det kan etter reglene nedenfor gis bidrag til deltagelse på kurs, samlinger og treningsopphold i utlandet. Dette gjelder
- barn med sjeldne tilstander – kurs og samlinger
- i et annet nordisk land
- utenfor Norden
- barn med behov for behandling/treningsopphold ved
- Doman-instituttet, Philadelphia USA
- ABR (Advanced Bio-Mechanical Rehabilitation), Belgia
- FHC (The Family Hope Center), Philadelphia USA
- Kozijavkin-programmet, Ukraina
Brukeren må søke om forhåndstilsagn fra Helfo for å få bidrag til deltagelse på kurs, samlinger og treningsopphold.
Nedenfor er det fastsatt nærmere retningslinjer for dekning av utgiftene til kurs, samlinger og treningsopphold.
Barn med sjeldne tilstander – kurs/samlinger
Det kan gis bidrag til dekning av nødvendige utgifter til deltagelse på kurs/samlinger i et annet nordisk land for foreldre/pårørende som har barn med medfødte sjeldne diagnoser/tilstander.
Det kan også gis bidrag til dekning av nødvendige utgifter til kurs/samlinger i land utenfor Norden når det ikke finnes kompetansesenter eller fagmiljø med spesiell erfaring for den aktuelle diagnosen/tilstanden i Norge eller Norden. Det må foreligge en uttalelse fra kompetansesenter eller fagmiljø i Norge som dokumenterer dette.
Hovedhensikten er at foreldre/pårørende lærer mer om hvordan barnet med den sjeldne diagnosen/tilstanden skal behandles i dagliglivet, og at familien og barnet får anledning til å treffe andre i samme situasjon.
Følgende vilkår må være oppfylt:
- Det finnes ikke noe kompetansesenter eller fagmiljø med spesiell erfaring for den aktuelle diagnosen/tilstanden i Norge.
- Diagnosen/tilstanden er sjelden.
- Det finnes et faglig program for kurset som gjør det mulig å vurdere nytten av kurset/oppholdet.
Det kan gis bidrag både for foreldrene/pårørende og barnet. Det kan gis bidrag også når personer med medfødte sjeldne diagnoser/tilstander er over 18 år.
Det gis ikke bidrag til samme type kurs/opphold flere år på rad. For at det skal gis bidrag til nytt opphold, må det ha skjedd en endring i livssituasjonen som gjør det viktig for brukeren å få ny kunnskap og å møte andre i samme situasjon. Dette kan for eksempel være overgang fra barn til voksen. Det kan også være aktuelt med bidrag på nytt hvis det har kommet ny forskning eller lignende på området.
Helfo må i hvert enkelt tilfelle vurdere nytten av kurset basert på det faglige innholdet. Hvis Helfo trenger bistand til å vurdere det faglige innholdet, kan Sjeldentelefonen (oslo-universitetssykehus.no) kontaktes.
Barn med behov for behandling/treningsopphold
Det kan gis bidrag til opphold ved enkelte institutter i utlandet som tilbyr intensive og målrettede motoriske treningsaktiviteter til barn med bevegelseshemning. Det er ikke et vilkår at barnet har en sjelden diagnose/tilstand.
For at det skal gis bidrag, må det foreligge to uttalelser i søknaden:
- en uttalelse fra barnets lege om at det intensive treningsopplegget anses som faglig forsvarlig i det aktuelle tilfellet
- en uttalelse fra regionalt helseforetak om at eksisterende habiliteringstilbud i Norge er mangelfullt
Basert på en skjønnsmessig vurdering kan det også være aktuelt å gi bidrag til personer som er over 18 år ved oppstart av intensive treningsopplegg.
Fordi trenings-/behandlingsopplegget kan strekke seg over mange år, kan det gis bidrag til flere reiser og opphold. Det kan over tid være aktuelt å kombinere tilbud fra flere av instituttene.
Det kan gis bidrag til reise og opphold ved følgende steder:
- The Institutes for the Achievement of Human Potential i Philadelphia i USA i forbindelse med behandling/trening etter Doman-metoden. Det kan også gis bidrag til reise og opphold i forbindelse med kurs i Europa når det er Doman-instituttet som arrangerer kurset.
- ABR (Advanced Bio-Mechanical Rehabilitation) i Belgia, eller til kurs etter ABR-programmet som arrangeres i et annet europeisk land enn Belgia.
- The Family Hope Center – An International Center for the Development of Children (FHC) i Philadelphia USA, eller til kurs etter FHC-programmet hvis FHC arrangerer kurs i Europa.
- Kozijavkin-metoden i Ukraina (dette var en prøveordning, som er videreført inntil videre).
Retningslinjer for refusjon av utgifter i begge ordningene
Det kan gis bidrag til nødvendige reise- og oppholdsutgifter, inklusiv eventuell deltageravgift, for foreldrene/pårørende og barnet.
I enkelte tilfeller kan det også gis bidrag til dekning av utgifter for søsken. Dette avhenger av program og tilbud på kursstedet. Det kan ikke gis bidrag til øvrige slektninger, barnepasser eller avlastere.
Ved behov kan det gis bidrag til andre ledsagere enn foreldre/pårørende. Hvis det er behov for mer enn én ledsager, skal det foreligge en uttalelse fra barnets lege. En slik uttalelse må foreligge for hver reise, fordi barnets tilstand kan forandre seg over tid.
Assistenter som deltar i den daglige oppfølgingen av barnet, kan være aktuelle ledsagere forutsatt at assistentens deltagelse er nødvendig for gjennomføringen av kurset/samlingen. Det kan ikke gis bidrag hvis assistenten skal delta bare for å få nødvendig opplæring til å følge opp den daglige treningen etter kursoppholdet.
Utgifter til kost dekkes etter kvittering. Hvis det ikke er mulig å dokumentere kostutgifter ved kvittering, kan det gis godtgjørelse etter et fast beløp tilsvarende sats for kostgodtgjørelse i .
Utgifter til anskaffelse av identifikasjonsbevis (pass/ID-kort) kan ikke dekkes som bidrag.
Folketrygden kan dekke opplæringspenger til foreldre på samme måte som ved kurs/samlinger i Norge, jf. folketrygdloven §§ 9-13, 9-15 og 9-16. Les på nav.no om opplæringspenger.
Opphold på kurssentre
Sist faglig oppdatert: 04.02.2025
Forsvarets veteransenter Bæreia
[Sist endret 02/25]
Personer med krigsenkepensjon og ektefeller av krigspensjonister kan få bidrag til opphold ved Forsvarets veteransenter Bæreia. Den enkelte må selv bestille opphold.
Bidragsordningen omfatter ikke krigspensjonister. Personer som mottar krigspensjon, har rett til opphold ved veteransenteret etter retningslinjer fastsatt av Nav, se punkt 3.10 i .
Det kan gis bidrag til opphold med varighet på inntil fire uker. Det kan i særlige tilfeller gis bidrag for opphold i ytterligere inntil fire uker.
Tidligere opphold ved Forsvarets veteransenter er ikke til hinder for et nytt opphold.
Det er et vilkår for bidrag at brukeren har somatisk eller psykisk sykdom, og at opphold ved veteransenteret av den grunn anses nødvendig. Det må foreligge erklæring fra behandlende lege eller sykehus med relevante opplysninger om tilstanden og om hvorfor det er behov for opphold. Oppholdet må ta sikte på generell fysisk eller psykisk oppbygging av helsen, eller ha til hensikt å gi midlertidig avlastning i en tyngende livssituasjon. Det kreves ikke at oppholdet kan forventes å medføre varig bedring av tilstanden.
Det er ikke krav om at Helfo skal gi forhåndstilsagn til opphold. Forsvarets veteransenter må vurdere om vilkårene for bidrag er oppfylt.
Det kan gis bidrag til oppholdet etter sats fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet. Døgnsatsen er 624 kroner (1. januar 2025).
Det er direkte oppgjør mellom Forsvarets veteransenter og Helfo. Helfo skal derfor ikke utbetale bidrag til den enkelte.
Reiseutgifter til og fra Forsvarets veteransenter dekkes som bidrag. Reisebidrag utbetales direkte til den enkelte etter innsendt søknad. For nærmere informasjon om dekning av bidragsreiser, se kapittelet «Reiseutgifter i forbindelse med bidrag».
Kurssentre for blinde og svaksynte
[Sist endret 02/25]
Det kan gis bidrag til ferie- og aktivt rekreasjonsopphold i inntil 4 uker for blinde og svaksynte ved følgende kurs- og mestringssentre drevet av Norges Blindeforbund:
- Evenes syn- og mestringssenter
- Hurdal syn- og mestringssenter
- Solvik syn- og mestringssenter
Det er direkte oppgjør mellom Blindeforbundets kurssentre og Helfo. Oppgjøret skjer basert på en avtale inngått mellom det enkelte senteret og Helfo.
Fra 1. desember 2022 er det ikke lenger krav om at Helfo skal gi forhåndstilsagn til opphold ved Blindeforbundets kurssentra. Det er heller ikke nødvendig å innhente legeerklæring før oppholdet. Det enkelte senteret må vurdere om vilkårene for bidrag er oppfylt.
Tidligere opphold er ikke til hinder for et nytt opphold.
Det kan gis bidrag til opphold der det også gis voksenopplæringskurs. Dette forutsetter at en innenfor et opphold kan finne rom for både aktiv trening og voksenopplæring. Et slikt opphold kan da finansieres både med bidrag fra folketrygden etter § 5-22 og med voksenopplæringsmidler.
Det kan gis bidrag til opphold for blinde/svaksynte og eventuell nødvendig ledsager etter en døgnsats fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet. For 2025 har Helse- og omsorgsdepartementet fastsatt døgnsatsen til 2060 kroner for kurssentra for blinde og svaksynte som eies av Norges Blindeforbund.
Helse- og omsorgsdepartementet bestemmer hvor mange oppholdsdøgn som kan dekkes av bidragsordningen i løpet at ett år. For 2025 er det satt et tak på totalt 6000 døgn.
Reiseutgifter til og fra et ferie- eller aktivt rekreasjonsopphold ved ett av de nevnte sentra dekkes som bidrag. For nærmere informasjon om dekning av bidragsreiser, se kapittelet «Reiseutgifter i forbindelse med bidrag».
Montebellosenteret
[Sist endret 02/25]
Montebellosenteret er en rehabiliteringsinstitusjon som leverer spesialiserte tjenester for kreftpasienter. Bidrag til opphold skal vurderes etter retningslinjene nedenfor.
Det kan gis bidrag til oppholdet etter døgnsatser fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet. For 2025 har Helse- og omsorgsdepartementet fastsatt døgnsatsen slik:
- 2750 kroner for pasient/pårørende eller person som står pasienten meget nær
- 2750 kroner for barn som pårørende (friske søsken eller barn som pårørende til kreftsyke foreldre)
Det er direkte oppgjør mellom Montebellosenteret og Helfo.
Følgende retningslinjer gjelder:
- Pasienten må være kreftsyk eller ha senfølger av kreftsykdom.
Som hovedregel kan det under pasientens opphold gis bidrag til opphold for én av pasientens nære pårørende. Personen som er sammen med pasienten under oppholdet, må ha behov for den opplæringen som tilbys. Mest nærliggende er det at den som lever sammen med den kreftsyke og tar del i den daglige belastningen som sykdommen representerer, skal få tilbud om opphold ved senteret.
- Det kan gis bidrag til deltagelse i familiekurs. Montebellosenteret arrangerer familiekurs for ulike målgrupper:
- familier til barn med kreftsykdom
- familier der barn av kreftsyke foreldre er en del av målgruppen
- familier der mor eller far er døde av kreft
Ved barns kreftsykdom kan det ved familiekurs gis bidrag til opphold for to foresatte og søsken under 18 år.
Ved familiekurs der barn av kreftsyke foreldre er en del av målgruppen, kan det gis bidrag til opphold for den kreftsyke, en nær pårørende og barn under 18 år.
Ved familiekurs for familier hvor mor eller far er død av kreft, kan det gis bidrag til barn under 18 år og gjenlevende forelder/foresatt.
- Montebellosenteret må få en erklæring fra en lege eller et sykehus om at det er nødvendig med et opphold for pasienten og én nær pårørende.
- Montebellosenteret må vurdere om vilkårene for bidrag er oppfylt. Det er ikke krav om at Helfo skal gi forhåndstilsagn til opphold/deltagelse i kurs ved Montebellosenteret.
Helse- og omsorgsdepartementet har fastsatt egenandeler for opphold ved Montebellosenteret. Dette er egenandeler som ikke inngår i frikortordningen. Egenandeler er fra 1. januar 2025 fastsatt til
- 188 kroner for pasient
- 127 kroner for pårørende/person som står pasienten meget nær
Disse gruppene betaler ingen egenandel:
- kreftsyke personer under 15 år
- foreldre og søsken til kreftsyke barn under 15 år
- personer under 15 år med kreftsyke foreldre
Helse- og omsorgsdepartementet bestemmer hvor mange oppholdsdøgn på Montebellosenteret (inkludert Montebello-Tunet) som kan dekkes av bidragsordningen i løpet av ett år. For 2025 er det satt et tak på totalt 14 000 døgn for pasienter/pårørende. Det er tilsvarende satt et tak på 1200 oppholdsdøgn for friske søsken/barn som er pårørende til kreftsyke foreldre.
Reiseutgifter til og fra Montebellosenteret dekkes som bidrag. Reisebidrag utbetales direkte til den enkelte etter innsendt søknad. For nærmere informasjon om dekning av bidragsreiser, se kapittelet «Reiseutgifter i forbindelse med bidrag».
Legemidler mv
Sist faglig oppdatert: 30.12.2024
Etter bidragsformålet «Legemidler mv» kan det gis bidrag til dekning av utgifter til legemidler som ikke dekkes pliktmessig etter , men fra og med 2018 ble bidragsformålet avviklet for nye pasienter.
Overgangsordning
[Sist endret 12/24]
Det ble etablert en overgangsordning i 2018 som fortsatt gjelder i 2025. Pasienter som har fått bidrag for de samme legemidlene hvert år etter 2017, kan fremdeles få bidrag. Det vil si at det bare kan gis bidrag til legemidler i 2025 hvis det ble gitt bidrag til de samme legemidlene i 2018, 2019, 2020, 2021, 2022, 2023 og 2024. Med «samme legemiddel» menes markedsførte legemidler med samme virkestoff, samme legemiddelform og samme reseptgruppe. Brukeren må selv søke om refusjon på bakgrunn av påløpte utgifter.
Det kan gis bidrag til dekning av 90 prosent av utgifter over 2213 kroner. Utgifter til flere legemidler, hudpleieprodukter og bandasje- og forbruksmateriell som dekkes etter , kan ses under ett. Egne satser for bidrag og egenandel gjelder for legemidler til infertilitetsbehandling.
Legemidler det kan gis bidrag til
Det kan gis bidrag til legemidler som
- er forskrevet av lege (skriftlig eller muntlig resept fra lege) og kjøpt i reseptpliktig pakning
og
- har norsk markedsføringstillatelse og er meldt omsatt i Norge av markedsføringsinnehaver – disse legemidlene er oppgitt med markedsføringsdato i Legemiddelsøk på hjemmesider til Statens legemiddelverk (videre omtalt som Direktoratet for medisinske produkter)
eller
- er omfattet av Apotekforeningens serviceproduksjonsordning (NAF- preparater) – disse er oppgitt i egen preparatliste under serviceproduksjon på Apotekforeningens hjemmeside
Ved midlertidige mangelsituasjoner på legemidler oppført i vedtak fra Helfo, er vedtaket også gyldig for andre legemidler som Direktoratet for medisinske produkter spesifikt har godkjent som alternativer. Dette gjelder bare for tidsperioden som Direktoratet for medisinske produkter har oppgitt i sitt vedtak.
Det gjelder egne regler for bidragsformålet kreft eller immunsvikt.
Krav til dokumentasjon
Pasienten må fremlegge kvittering eller pasientliste fra apotek med følgende opplysninger:
- pasientens navn
- preparatets navn
- pris
- kjøpsdato
- apotekets stempel
- forskrivende leges navn
Det er pasienten selv som søker til Helfo, og det er ikke krav om at søknaden må komme fra lege.
Legemidler det ikke gis bidrag til
Det gis ikke bidrag for utgifter til følgende legemidler:
- Reseptfrie legemidler og handelsvarer. Se unntak under «Kreft og immunsvikt».
- Legemidler i reseptgruppe A og B (vanedannende legemidler).
- Legemidler brukt som antikonsepsjon. Se unntak under «Prevensjonsmidler».
- Legemidler brukt til røykeavvenning.
- Vaksiner
- Perorale legemidler (tabletter) brukt mot erektil dysfunksjon med ATC-kode; G04BE (03, 04, 08, 09, 10)
- Antivirale midler med ATC-kode: J05AH, J05AD, J05AB06 og J05AB14
- Antimykotika med ATC-kode: J02 og D01
- Desinfiserende midler til hud med ATC-kode: D08 og D09
- Østrogener, progestogener og testosteronpreparater med ATC-kode: G03B, G03C, G03D og G03F. Se unntak under Infertilitetsbehandling
- Allergimidler med ATC-kode: R01A, R01B, R03DC03, R06 og V01AA. (ATC-kode V01AA er unntatt dekning fra 1. januar 2009)
- Legemidler til behandling av Alzheimer sykdom med ATC-kode: N06DA tom. N06DX01
- Vitaminer og mineraler med ATC-kode: A11 og A12 (unntak; ATC-kode A12AX og under «Kreft og immunsvikt»
- Legemidler til behandling av smerte med ATC-kode: N02BE01, M01AB, N03AF01, N06AA09, M01AE (01, 02, 03, 17, 52), N03AX12, N05AA, M01AH (01, 04, 05), N03AX16
- Legemidler til behandling av benign prostata hyperplasi med ATC-kode: C02CA04, G04CA, G04CB og G04BE10
- Legemidler mot fedme og overvekt med ATC-kode A08AB01, A10BJ02, og A08AA62
- Kolesterolsenkende legemidler med ATC-kode C10AX13 og ATC-kode C10AX14. Dekning unntatt fra 12. oktober 2015.
- Kolesterolsenkende legemidler med ATC-kode C10AX12. Dekning unntatt fra 22. juni 2016.
- Antidepressive legemidler med ATC-kode N06AX21
- Legemiddel mot hjertesvikt med ATC-kode C09DX04. Dekning er unntatt fra 18. januar 2016.
- Legemidler brukt til behandling av infertilitet. Se unntak under «Infertilitetsbehandling og PGD-behandling».
Helse- og omsorgsdepartementet har besluttet at preparater omfattet av overnevnte ATC-koder er unntatt i sin helhet, selv om preparatet eventuelt benyttes for en annen indikasjon.
Helse- og omsorgsdepartementet kan, når særlige økonomiske eller medisinske grunner foreligger, bestemme at det ikke kan gis bidrag til et nærmere angitt legemiddel. Dette gjelder per dags dato for Botox, Dysport, Vistabel, Xeomin, Miacalcic, Azzalure, NeuroBloc, Forsteo og Resolor.
Bidragsordningen kan ikke benyttes for legemidler som de regionale helseforetakene har fått finansieringsansvaret for
Liste over legemidler som ikke skal finansieres av folketrygden, ligger i vedlegg til forskrift om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler mv. (blåreseptforskriften). Det gis ikke bidrag for disse legemidlene for utgifter påløpt etter dato for iverksettelse av at de regionale helseforetakene fikk finansieringsansvaret.
Legemidler ved infertilitetsbehandling og PGD/PGT-behandling
Sist faglig oppdatert: 30.12.2024
[Endret 05/24]
Infertilitetsbehandling er behandling med legemidler til bare hormonstimulering, hormonstimulering i forbindelse med inseminasjon (
AIH: Artificial insemination by husband (inseminasjon med sæd fra partner)
ogAID: Artificial insemination by donor (inseminasjon med donorsæd)
), eller til hormonstimulering i forbindelse med befruktning utenfor kroppen (IVF: In vitro fertilisering (befruktning utenfor kroppen)
ogICSI: Intracytoplasmatisk spermieinjeksjon (sædcelle plasseres i egget ved hjelp av mikroinjeksjon)
).Det kan gis bidrag til utgifter til legemidler ved infertilitetsbehandling og
PGD: Preimplantation Genetic Diagnosis (genetisk testing av embryoet før innsetting i livmoren)
/PGT: Preimplantation Genetic Testing (genetisk testing av embryoet før innsetting i livmoren)
. Dette gjelder uavhengig av hvor behandlingen gjennomføres. Det er derfor ikke av betydning om forsøkene skjer i et offentlig eller privat sykehus, eller om behandlingen skjer i utlandet.Det er paret som har rett til bidrag, uavhengig av hvem av partene som skal behandles. Den som skal behandles, må ha medlemskap eller avledet rett etter folketrygdloven. Kravene i bioteknologiloven må være oppfylt.
Det kan gis bidrag til
- mann og kvinne som er gift eller samboere i ekteskapslignende forhold
- to kvinner som er gift eller samboere i ekteskapslignende forhold
- en enslig kvinne som bor alene eller sammen med egne barn hun har omsorgen for
Det kan likevel ikke gis bidrag hvis en eller begge er gift med andre enn den man gjennomfører infertilitetsbehandlingen sammen med.
Øvre aldersgrense for kvinner for å motta infertilitetsbehandling er fylte 46 år ved inseminasjon eller innsetting av befruktet egg.
Det kan bare gis bidrag til hormonstimulering av menn når formålet med legemiddelbehandlingen er pågående infertilitetsbehandling. Dette må bekreftes av behandlende lege. Det kan bare gis bidrag til legemiddelbehandling i inntil tre år. En ny bekreftelse fra behandlende lege må legges frem hvert år. For fremtidig barneønske – se underkapittelet «Høsting av sæd av medisinske årsaker».
Det kan gis bidrag til legemidler kjøpt i Norge selv om behandlingen i utlandet ikke dekkes, forutsatt at vilkårene for bidrag er oppfylt og nødvendig dokumentasjon legges frem for Helfo.
Egenbetaling
[Sist endret 12/24]
Det er en egenbetaling på 20 761 kroner i 2025 for legemidler til infertilitetsbehandling. Satsen reguleres årlig. Det påløper ny egenbetaling ved oppstart av ny behandling etter en
Med fødsel menes forløsning i 22. svangerskapsuke eller senere. Dette gjelder også når barnet er dødfødt. Det regnes som fødsel når barnet er levende født før 22. svangerskapsuke. Dette gjelder selv om barnet dør kort tid etter fødselen. Den samme definisjonen brukes av NAV (rundskriv til folketrygdloven § 14-5 og 14-17).
.Egenbetalingen beregnes per par. Ved etablering av nytt parforhold beregnes ny egenbetaling. Det gjelder hvis
- en mann eller kvinne som har fått bidrag i tidligere parforhold, inngår nytt parhold
- en kvinne som har fått bidrag i parforhold, får infertilitetsbehandling som enslig
- en kvinne som har fått bidrag som enslig, får infertilitetsbehandling i parforhold
Det beregnes egen egenandel for PGD/PGT-behandling.
Krav om bidrag må sendes til Helfo innen seks måneder etter at utgiftene oppsto – se nærmere under punktet «fremsettelse av krav for infertilitetsbehandling og PGD/PGT-behandling».
Legemidler det kan gis bidrag til
[Sist endret 05/24]
Det kan gis bidrag til hormonpreparater og preparater som direkte eller indirekte påvirker kjønnshormoner og forplantningsevne. Utgifter til sprøyter og kanyler regnes som en del av legemiddelutgiftene til infertilitetsbehandlingen.
Hvis særlige grunner tilsier at legemidler som ikke er markedsførte i Norge, skal brukes i behandlingen, må en lege søke på vegne av brukeren. En farmasøyt i Helfo skal vurdere om kravet til særlige grunner er oppfylt.
Særlige grunner foreligger
- når markedsførte preparater har vært forsøkt uten at ønsket effekt er oppnådd
- hvis behandlingen har gitt uønskede bivirkninger
- når relevante markedsførte preparater av produksjonsmessige årsaker ikke er tilgjengelig på det norske markedet
For å få refusjon etter folketrygdloven § 5-22 må legemidlene som brukes i infertilitetsbehandlingen, være kjøpt i Norge. Hvis legemidlet er kjøpt i utlandet, må kravet vurderes etter folketrygdloven §§ 5-24 eller 5-24 a (regler for refusjon av utgifter til behandling i utlandet).
Antall forsøk ved befruktning utenfor kroppen
[Endret 05/24]
Ved befruktning utenfor kroppen er bidrag begrenset til inntil de tre første forsøkene per
Med fødsel menes forløsning i 22. svangerskapsuke eller senere. Dette gjelder også når barnet er dødfødt. Det regnes som fødsel når barnet er levende født før 22. svangerskapsuke. Dette gjelder selv om barnet dør kort tid etter fødselen. Den samme definisjonen brukes av NAV (rundskriv til folketrygdloven § 14-5 og 14-17).
.Når paret består av to kvinner, kan kvinnene dele de tre forsøkene mellom seg. Det gis bare refusjon til én av kvinnene hvis de behandles samtidig.
Det kan gis refusjon til tre nye forsøk
- ved etablering av et nytt parforhold
- hvis en kvinne som tidligere har fått bidrag i parforhold, får infertilitetsbehandling som enslig
- for en kvinne som tidligere har fått infertilitetsbehandling som enslig, og som etablerer et parforhold
Hva menes med forsøk?
Med forsøk menes en teknisk fullført behandling med uthenting av egg og tilbakeføring av befruktede egg i kvinnens livmor. Innsetting av lagrede, befruktede egg fra samme egguttak er ikke å anse som ett nytt forsøk.
Ved bruk av Duostim regnes uttak i samme syklus som ett og samme uttak.
Ved eggdonasjon er et forsøk definert som en syklus med befruktning av donoregg og innsetting av befruktet egg til mottaker.
Søskenforsøk
Etter en fødsel kan det gis bidrag til legemidler i forbindelse med tre nye forsøk. Det gjelder etter
- en fødsel som følge av vellykket behandling innenfor de tre første forsøkene det er gitt bidrag til
- en fødsel som følge av vellykket behandling der egenbetalingsbeløpet for legemiddelbehandlingen ikke er nådd
- et egenfinansiert forsøk etter forsøkene som det er gitt bidrag til
- graviditet som følge av ordinær befruktning
Hvis lagrede egg fra et tidligere uttak benyttes til søskenforsøk, regnes ikke dette som et fullstendig forsøk. Det påløper likevel ny egenbetaling ved oppstart av ny behandling etter en fødsel.
Avbrutt forsøk
[Endret 05/24]
Hvis et forsøk avbrytes, kan det bare bli gitt bidrag til legemidlene hvis det er medisinske årsaker til at forsøket ble avbrutt.
Totalfrys
Totalfrys innebærer at alle befruktede egg fra samme uttak eller behandlingsforsøk blir fryst, og at det ikke skjer en innsetting i samme syklus.
Forsøk beregnes på samme måte som beskrevet ovenfor, ved at innsetting av befruktede egg fra samme uttak regnes som samme forsøk. Ved totalfrys kan det gis bidrag til uttak fra inntil tre sykluser/behandlingsforsøk, også før det foretas innsetting.
Hvis fryseforsøk er utført utenfor Norge, gis det bare bidrag til legemidler hvor det ville blitt gjennomført totalfrys i det offentlige helsevesenet i Norge etter en medisinsk vurdering.
PGD/PGT-behandling
[Endret 05/24]
PGD/PGT-behandling gis det bidrag etter samme vilkår som infertilitetsbehandling ved befruktning utenfor kroppen, med unntak av bioteknologilovens krav om befruktningsudyktighet. PGD/PGT-behandling må godkjennes av en virksomhet med godkjennelse som nevnt i .
Uavhengig av om det tidligere er gjennomført IVF eller ICSI-behandling, vil paret eller den enslige kvinnen få bidrag til legemidler for inntil tre forsøk.
Dekning kan gis uavhengig av rekkefølge på behandlingene.
Dokumentasjonskrav ved infertilitetsbehandling
[Endret 07/24]
Når behandlingen foregår i Norge, skal brukeren sende følgende dokumentasjon til Helfo:
- bekreftelse fra behandlende lege om at vilkårene i bioteknologiloven er oppfylt
- bekreftelse fra behandlende lege med opplysninger om
- type behandling (for eksempel IVF, ICSI, inseminasjonsbehandling)
- behandlingen gjelder det første, andre eller tredje forsøket ved IVF og ICSI
- spesifiserte originale kvittinger fra apotek (navn på apotek, pasient og lege, samt preparatnavn og pris)
Den behandlende legen må benytte den nyeste versjonen av Helfos skjema.
Når behandlingen foregår i utlandet, skal brukeren sende følgende dokumentasjon til Helfo:
- en underskrevet egenerklæring fra paret eller den enslige kvinnen på at vilkår i bioteknologiloven er oppfylt
- barneomsorgsattest (politiattest) hvert annet år
- bekreftelse fra behandlende lege i utlandet om at
- bioteknologiloven § 2-3 eller § 2-4 (vilkår for inseminasjon eller vilkår for befruktning utenfor kroppen) er oppfylt
- det er foretatt en helhetsvurdering av paret som beskrevet i bioteknologiloven § 2-6, og at det anbefales at assistert befruktning gjennomføres
- bekreftelse fra behandlende lege med opplysninger om
- type behandling (for eksempel IVF, ICSI, inseminasjonsbehandling)
- om behandlingen gjelder det første, andre eller tredje forsøket ved IVF og ICSI
- at legen har valgt sæddonor hvis donor benyttes
For søknad om stønad til infertilitetsbehandling utført i utlandet:
- Når behandlingen er mottatt i et annet EØS- land, se rundskriv til folketrygdloven § 5-24 a for beskrivelse av vilkårene som legges til grunn for stønad til infertilitetsbehandlingen.
- Når behandlingen er mottatt utenfor EØS, se rundskriv til folketrygdloven § 5-24 for beskrivelse av vilkårene som legges til grunn for stønad til infertilitetsbehandlingen.
Skjemaer for dokumentasjon finnes på helsenorge.no.
Dokumentasjonskrav ved PGD/PGT
[Endret 05/24]
Brukeren skal sende følgende dokumentasjon til Helfo:
- bekreftelse fra behandlende lege om at vilkårene i bioteknologiloven er oppfylt
- bekreftelse fra behandlende lege med opplysninger om
- at det er PGD/PGT-behandling
- at PGD/PGT-behandlingen er godkjent av virksomhet med godkjennelse som nevnt i bioteknologiloven § 2A-5
- behandlingen gjelder det første, andre eller tredje forsøket
- spesifiserte originale kvittinger fra apotek (navn på apotek, pasient og lege, samt preparatnavn og pris)
Uttak av egg av medisinske årsaker
De regionale helseforetakene har finansieringsansvaret for uthenting av egg med tanke på fremtidig barneønske, inkludert legemiddelbehandlingen.
Det kan gis bidrag til legemiddelbehandlingen ved senere innsetting. Det påløper en egenandel som vanlig ved infertilitetsbehandling.
Høsting av sæd av medisinske årsaker
[Sist endret 12/24]
Menn som har behov for legemiddelbehandling i forkant av høsting av sæd i forbindelse med fremtidig barneønske, kan få bidrag til nødvendige legemidler. Retten til bidrag oppnås når egenandelen er betalt. Egenandelen er 20 761 kroner (2025). I bidragsordningen gis det bare stønad til behandling som er knyttet til et fremtidig barneønske, og ikke til annen behandling av sykdom. Slik behandling må eventuelt vurderes etter andre ordninger (for eksempel blåreseptordningen).
Følgende dokumentasjon må legges ved søknaden:
- bekreftelse fra behandlende lege om at vilkårene i bioteknologiloven er oppfylt
- bekreftelse fra behandlende lege med opplysninger om at behandling utføres med tanke på fremtidig barneønske
- spesifiserte originale kvittinger fra apotek (navn på apotek, pasient og lege, samt preparatnavn og pris)
Fremsettelse av krav for infertilitetsbehandling og PGD/PGT-behandling
[Endret 05/24]
Retten til bidrag oppnås når utgiftene overstiger egenbetalingen. Krav om bidrag for utgifter til legemidler sendes Helfo innen seks måneder etter at det enkelte legemidlet ble betalt. Fristen regnes fra kvitteringsdato.
Fristen på seks måneder løper uavhengig av om øvrig dokumentasjon (som for eksempel legeerklæring) foreligger i saken eller ikke. Øvrig dokumentasjon kan eventuelt ettersendes.
Kreft og immunsvikt
Sist faglig oppdatert: 30.12.2024
Etter bidragsformålet «Kreft og immunsvikt» kan det gis bidrag til dekning av utgifter til legemidler som ikke dekkes pliktmessig etter , men fra og med 2018 ble bidragsformålet avviklet for nye pasienter.
Overgangsordning
[Sist endret 12/24]
Det ble etablert en overgangsordning i 2018 som fortsatt gjelder i 2025. Pasienter som har fått bidrag for de samme legemidlene hvert år etter 2017, kan fremdeles få bidrag. Det vil si at det bare kan gis bidrag til legemidler i 2025 hvis det ble gitt bidrag til de samme legemidlene i 2018, 2019, 2020, 2021, 2022, 2023 og 2024. Med «samme legemiddel» menes andre markedsførte legemidler med samme virkestoff, samme legemiddelform og samme reseptgruppe. Pasienten må selv søke om refusjon på bakgrunn av påløpte utgifter.
Det kan gis bidrag til dekning av 90 prosent av utgifter over 2213 kroner. Utgifter til flere legemidler og bandasje- og forbruksmateriell som dekkes etter , kan ses under ett. Etter søknad fra en lege kan det gis bidrag til
- jernpreparater
- kaliumpreparater
- magnesiumpreparater
- vitaminpreparater (bare preparater med innhold av ett virkestoff)
Legen må begrunne hvorfor pasienten skal bruke de nevnte produktene. Legen må søke på nytt etter to år.
Preparatene skal være kjøpt på apotek. Det er ikke krav om at preparatene skal være kjøpt etter resept fra lege.
Også reseptfrie legemidler og handelsvarer kan dekkes.
Prevensjonsmidler
Sist faglig oppdatert: 30.12.2024
[Sist endret 12/24]
Brukere kan til og med måneden før fylte 22 år få dekket utgifter til prevensjonsmidler etter en bidragssats vedtatt av Helse- og omsorgsdepartementet.
I 2025 er bidragssatsen for prevensjonsmidler følgende:
- tre måneders forbruk: 138 kroner
- seks måneders forbruk: 276 kroner
- lenger virketid enn 6 måneder: 552 kroner hvert år frem til brukeren fyller 22 år
Brukere som bruker prevensjonsmidler som er dyrere enn bidragssatsen, må betale mellomlegget selv.
Det kan bare utleveres prevensjonsmidler for inntil seks måneders forbruk av gangen.
Unntak: Ved lengre utenlandsopphold kan det utleveres prevensjonsmidler for inntil ett års forbruk.
Ordningen omfatter
- prevensjonsmidler som er i ATC-gruppene G02B, G03AA, G03AB eller G03AC
- kobberspiral
Disse må rekvireres av lege, helsesykepleier eller jordmor. Helsesykepleiere og jordmødre har begrenset rekvireringsrett, jf. .
Virketid og beskrivelse av langtidsvirkende prevensjon det kan gis bidrag til:
Varenavn | Varenummer | Virketid i måneder | Beskrivelse |
Jaydess | 511932 | 36 | hormonspiral |
Kyleena | 518450 | 60 | hormonspiral |
Levosert | 455861 | 36 | hormonspiral |
Mirena | 471973 | 60 | hormonspiral |
Mirena | 586877 | 60 | hormonspiral |
Nexplanon | 097847 | 36 | p-stav |
Nexplanon | 504408 | 36 | p-stav |
Nova-T 380 | 886358 | 60 | kobberspiral |
Ordningen baseres på direkte oppgjør mellom Helfo og apotek.
For direkte oppgjør av kobberspiraler kreves det varenummer i Farmalogg. Bare kobberspiralene som er angitt i tabellen, kan leveres ut med direkte oppgjør.
Det kan også gis bidrag til Nova T 380 spiral og andre kobberspiraler i etterkant, etter detaljert kvittering fra apotek eller resept og kvittering ved kjøp på et annet utsalgssted.
Madrass- og puteovertrekk
Sist faglig oppdatert: 30.12.2024
[Sist endret 12/24]
Det kan gis et engangsbidrag til dekning av utgifter til madrass- og puteovertrekk til barn og ungdom under 16 år med dokumentert middallergi. Utgiftene kan dekkes ved bidrag med inntil 1731 kroner inkl. mva. for madrassovertrekk og 353 kroner inkl. mva. for puteovertrekk (2025). Overtrekkene skal være av en type som er anbefalt av Norges Astma- og Allergiforbund (naaf.no).
For å få bidrag til madrass- og puteovertrekk må behovet være bekreftet av én av følgende:
- en spesialist i barnesykdommer, lungesykdommer, øre-nese-halssykdommer, indremedisin eller hudsykdommer
- en spesialist i allmennmedisin med godkjenning til å bruke takst for allergologisk utredning
Reiseutgifter i forbindelse med bidrag
Sist faglig oppdatert: 01.12.2022
Det kan gis bidrag til reiseutgifter i forbindelse med ridefysioterapi, opphold i kurssentra eller ved annen behandling det gis bidrag til.
Bidraget til reiseutgifter, og til eventuelle utgifter til ledsager, beregnes etter bestemmelsene i . Det kreves ikke betaling av egenandel ved bidragsreiser.
Ved reiser som er kortere enn 300 kilometer hver vei, dekkes reiseutgiftene med en fast sats per kilometer, jf. pasientreiseforskriften § 21. Reiser pasienten lenger enn 300 kilometer hver vei, dekkes reiseutgiftene med den billigste reisemåten med rutegående transportmiddel.
Hvis det er dokumentert at pasientens helsetilstand gjør det nødvendig, eller at det mangler rutegående transport på strekningen, kan det gis dekning for bruk av drosje, jf. pasientreiseforskriften § 22.
Når pasientens helsetilstand gjør det nødvendig å bruke drosje, kan Helfo, fastlegen eller ridefysioterapeuten gi rekvisisjon for bruk av drosje ved bidragsreiser (helfo.no). Som en forsøksordning kan også kurssentra for blinde og svaksynte gi rekvisisjon for bruk av drosje når pasientens helsetilstand gjør det nødvendig å bruke drosje ved reise til og fra opphold på kurssenteret.
Hvis pasientens helsetilstand gjør det nødvendig å bruke egen bil framfor rutegående transportmiddel, gis det dekning etter samme kilometersats som gjelder for reiser under 300 kilometer. Det kan i tillegg gis dekning til dokumenterte utgifter til bilferge, bomvei, parkering og piggdekkavgift ved bruk av bil.
Det er bare Helfo som kan gi rekvisisjon for bruk av drosje når det mangler rutegående transport på strekningen.
Ved reise til kurssentra for blinde og svaksynte kan utgifter til fellestransporter som organiseres og forskutteres av kurssenteret, inngå i senterets oppgjør med Helfo. Fra 1. desember 2022 kan også reiseutgifter for den enkelte deltaker organiseres og forskutteres av kurssenteret og inngå i den direkte oppgjørsordningen med Helfo. Det er kurssenterets ansvar å fremsette krav i tråd med retningslinjene for beregning av bidrag i dette rundskrivet og etter reglene for dekning av reiseutgifter i pasientreiseforskriften.
Helfo kan utbetale forskudd til dekning av reiseutgifter hvis pasienten/kursdeltageren ikke har betalingsevne ved høye reiseutgifter. I søknaden til Helfo må kursdeltageren dokumentere kostnad for fly-/togbillett.
Tandemsykkel
Sist faglig oppdatert: 30.12.2024
[Sist endret 12/24]
Det kan gis bidrag til brukere over 26 år til dekning av utgifter til anskaffelse av tandemsykler. Målgruppen er blant annet personer med nedsatt bevegelsesfunksjon, synsfunksjon eller kognitiv funksjon.
I en legeerklæring må det fremgå at
- brukeren ikke er i stand til å sykle alene på grunn av nedsatt funksjonsevne
- brukeren vil ha helsemessig utbytte av å sykle
- forholdene for øvrig synes å ligge til rette for bruk av tandemsykkel
Navn og adresse på den/de personene som skal sykle sammen med brukeren, må fremgå av søknaden. En skriftlig erklæring fra medsyklisten/medsyklistene om at hen/de er villig til jevnlig å sykle med brukeren, må legges frem.
Bidrag til tandemsykkel dekkes med et beløp begrenset oppad til 13 840 kroner (2025).
Ridefysioterapi
Sist faglig oppdatert: 01.07.2024
[Endret 07/24]
Det kan gis bidrag til dekning av utgifter til ridefysioterapi hos fysioterapeut, herunder også reise til og fra behandlingen.
Målgruppen for bidragsordningen er personer som har behov for fysioterapi på grunn av én av følgende:
- en medfødt eller ervervet sykdom/funksjonshemming som gir bevegelses-, balanse- eller koordineringsvansker
- en fysisk eller psykisk funksjonshemming som medfører at vanlige aktiviteter ikke fører fram til en rimelig grad av fysisk utfoldelse
Personer som kan ha nytte av ridefysioterapi, kan være personer med cerebral parese, lammelser, hjerneskader etter slag og ulykker, psykisk utviklingshemming, psykisk sykdom, demens, blindhet eller hørselshemming.
Utgifter til ridefysioterapi til en pasient som oppholder seg i en godkjent helseinstitusjon, kan ikke dekkes ved bidrag, men må eventuelt betales av institusjonen.
Vilkår for pasienten
Det er ikke krav om henvisning for å få bidrag til ridefysioterapi. Ved oppstart av behandling må ridefysioterapeuten vurdere om vilkårene for bidrag er oppfylt. Ridefysioterapeuten må deretter kontinuerlig vurdere effekt av behandlingen og pasientens behov for ytterligere ridefysioterapi.
Det gis bidrag etter takst T99, som fra 1. juli 2024 utgjør 378 kroner.
- Bidrag kan gis for maksimalt 30 behandlinger per kalenderår.
- Bidraget gis fra første time.
- Bidraget er begrenset til takst T99, men fysioterapeuten kan selv fastsette honorar innenfor konkurranselovens rammer, jf. .
Ridefysioterapi kan gis individuelt eller i gruppe. Det kan maksimalt være åtte personer i samme gruppe.
Takst T99 kan benyttes ved individuell undersøkelse på et egnet undersøkelsessted ved oppstart av behandling. Hvis pasienten mottar ridefysioterapi over flere år, kan T99 benyttes ved individuell undersøkelse én gang per kalenderår. Undersøkelsen inngår i de 30 behandlingene det kan gis bidrag til per kalenderår.
Det forutsettes at ridefysioterapien blir gitt i minst 30 minutter. Unntaket er hvis pasienten på grunn av sin helsetilstand ikke klarer å sitte på hesten så lenge. Tid til å hjelpe pasienten på og av hesten, og instruere og gi pasienten tid til å bli kjent med dyret, kommer i tillegg. Fysioterapeuten og hjelper(e) må være til stede og veilede pasienten.
Krav til fysioterapeut
Ridefysioterapien må foregå under ledelse av en fysioterapeut. Det er et vilkår for å få bidrag til ridefysioterapi at behandlende fysioterapeut har gjennomgått og bestått Norsk Fysioterapeutforbunds (NFF) kurs i ridefysioterapi, trinn 1 og 2 á 40 timer, eller at vedkommende fysioterapeut kan dokumentere tilsvarende kompetanse. NFF behandler søknader om godkjenning av kompetanse tilsvarende NFFs kurs. Kursene er åpne for alle fysioterapeuter – de er ikke begrenset til medlemmer av NFF.
Ridefysioterapeuter må forholde seg til helsepersonellovens bestemmelser, herunder krav til journalføring.
Det er ikke et vilkår for å utløse bidrag at fysioterapeuten er fastlønnet av kommunen eller har avtale om driftstilskudd fra kommunen.
Krav til virksomheten
Før oppstart av en virksomhet som tilbyr ridefysioterapi, skal fysioterapeuten alltid melde virksomheten til kommunen og legge ved politiattest.
Det følger av helsepersonelloven § 18 at helsepersonell
- som har autorisasjon i privat virksomhet skal gi melding til kommunen når de åpner, overtar eller trer inn i virksomhet som er omfattet av loven
- skal vedlegge politiattest hvis de skal yte tjenester til barn eller personer med utviklingshemming
Fysioterapeuter som tilbyr ridefysioterapi, er ansvarlig for at tilbudet som gis, er faglig forsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4. Det innebærer også at ridestedet må være egnet til å gi et tilbud til brukere med fysiske og psykiske funksjonshemninger.
Det er fysioterapeutens ansvar å sikre
- tilgjengelighet til ridestedet for funksjonshemmede, for eksempel gjennom påstigningsrampe eller trapp
- at nødvendige sikkerhetstiltak og -utstyr er på plass, for eksempel sikkerhetshjelmer
- at medhjelpere får nødvendig opplæring
- at banen er trafikksikker
- at det er etablert nødvendige rutiner for internkontroll av hestens tilstand og utstyr
Direkte oppgjør med Helfo
Det er direkte oppgjør for ridefysioterapi, og det er fastsatt en egen avtale som må inngås mellom ridefysioterapeuten og Helfo, se «Slik inngår eller endrer fysioterapeut avtale for ridefysioterapi» på helfo.no.
Ridefysioterapeuten må levere oppgjør på det formatet Helsedirektoratet bestemmer. Det kan enten være elektronisk over linje eller via en sikker opplastningstjeneste, se «Tjenesteportal for helseaktører» på helfo.no.
Spesialvogn
Sist faglig oppdatert: 06.05.2024
[Endret 05/24]
Det kan gis bidrag til spesialvogn til
- barn med medfødt hoftefeil (hofteluxasjon eller hoftedysplasi) som behandles med gips / Freijkas pute
- små barn med ervervede hoftelidelser som behandles tilsvarende i en kort periode
Barnets situasjon må dokumenteres ved erklæring fra en lege.
Bidrag gis i form av rett til utlån av spesialvogn fra en hjelpemiddelsentral eller et hjelpemiddellager. Det skal ikke betales egenandel eller pant.
Det må fremgå av vedtaket fra Helfo at
- vognen er folketrygdens eiendom og skal leveres tilbake til hjelpemiddelsentralen umiddelbart etter endt bruk
- utlån er betinget av at den som mottar vognen, betaler for den hvis den ikke leveres tilbake
Helfo sender kopi av vedtaket til hjelpemiddelsentralen i det fylket hvor barnet er bosatt.
Hvis hjelpemiddelsentralen ikke har en passende vogn til utlån, kan hjelpemiddelsentralen kjøpe inn en ny vogn. Innkjøpet må begrenses til den rimeligste vognen som fyller formålet. For øvrig skal de samme retningslinjer som gjelder for resirkulering av folketrygdens hjelpemidler fra hjelpemiddelsentral, legges til grunn.
Veiledningstjenester i apotek
Sist faglig oppdatert: 30.12.2024
For å bidra til god etterlevelse av legemiddelbehandling er det, som en prøveordning, etablert to veiledningstjenester i apotek: inhalasjonsveiledning og oppstartsveiledning. De kan være bruker- eller legeinitiert, og veiledningene er uten egenandel for brukeren. Veiledningene utføres av en farmasøyt med godkjent opplæring. Apotekene blir kompensert med direkte oppgjør fra Helfo.
Inhalasjonsveiledning
[Sist endret 12/24]
Inhalasjonsveiledning tilbys brukere av inhalasjonslegemidler mot KOLS eller astma for å bedre og eventuelt korrigere deres inhalasjonsteknikk. Etter gjennomført inhalasjonsveiledning vurderer farmasøyten utfallet av veiledningen. Dette registreres i apoteksystemet som en av tre forhåndsdefinerte kategorier:
- Det ble ikke oppdaget feil, misforståelser eller usikkerhet.
- Feil, misforståelser og usikkerhet ble korrigert.
- Feil, misforståelser eller usikkerhet var av en slik alvorlighetsgrad at oppfølgende tiltak eller intervensjoner var nødvendig etter gjennomført inhalasjonsveiledning.
Veiledningen refunderes med 95 kroner (fra 1. januar 2025).
Oppstartsveiledning
[Sist endret 12/24]
Oppstartsveiledning (Medisinstart) kan gis til pasienter med hjerte- og karsykdommer som skal starte opp behandling med perorale blodfortynnende legemidler, blodtrykksenkende legemidler og/eller kolesterolsenkende legemidler, og som er forventet å ha etterlevelsesutfordringer.
Oppstartsveiledning defineres som helsehjelp, og det føres journal for hver av samtalene. Pasienten skal få med kopi av epikrise etter gjennomført oppstartsveiledning. Apoteket skal sende epikrisen til fastlegen hvis legen har henvist til oppstartsveiledning, og ellers i de tilfellene epikrisen inneholder opplysninger som er relevante for legens oppfølging av behandlingen.
Oppstartsveiledning består av to oppfølgingssamtaler som dekkes med 265 kroner (fra 1. januar 2025) for hver samtale. Forutsetningen er at
- pasienten har gyldig fødsels- eller d-nummer
- virkestoffet og pasientgruppen dekkes av ordningen
- pasienten har en resept på det aktuelle legemiddelet før samtalene avtales
- samtalen blir journalført i Medisinstartmodulen i FarmaPro
- legens eller farmasøytens HPR-nummer er påført oppgjørskravet
Bidragsformål som har bortfalt
Sist faglig oppdatert: 01.12.2022
Som følge av omprioriteringer, flytting av hjemler og finansieringsansvar, har enkelte formål over tid utgått som bidragsformål. Her finner du en oversikt over bidragsformål som har bortfalt.
Aknebehandling hos kosmetolog
Bortfalt som bidragsformål fra 1. mai 1991.
Alarmapparat for sengevætere
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 1987. Kommunalt ansvarsområde.
Apnoemadrass/overvåkingsutstyr for spedbarn
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 1987. Fylkeskommunalt ansvarsområde.
Blodtrykksapparat og stetoskop
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 2003. Fra denne dato overtok helseforetakene vedtaksansvaret og budsjettansvaret.
Briller
Bortfalt som bidragsformål fra 1. juli 2009. Dekkes med hjemmel i folketrygdloven § 10-7.
Brystpumpe
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 1985. Hjemmel for å yte bidrag til elektrisk brystpumpe ved leppe-/kjeve-/ganespalte er innført fra 1. juli 2003.
Båretransport
Hjemsendelse av båre etter dødsfall inntruffet i de nordiske land. Bortfalt som bidragsformål fra 1. mai 1997. Se forskrift av 26.10.2001 Nr. 1220 til § 7-4.
Cystisk fibrose - hjemmebehandling
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 2003. Fra denne dato overtok helseforetakene vedtaksansvaret og budsjettansvaret.
Dialysebehandling under ferieopphold i Spania
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 1986. Dialysebehandling under opphold i EØS-land dekkes etter EØS-avtalens artikkel 22 punkt 1 bokstav a.
Elektrostimulator for behandling av urininkontinens
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 1987. Fra 1. juli 1992 godtgjøres utgifter etter legemiddelforskriftenes § 3 første ledd punkt 9. Fra 1. januar 2003 overtok helseforetakene vedtaksansvaret og budsjettansvaret.
Epidermolysis bullosa
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 2015. Fra denne dato ytes det stønad til medisinsk forbruksmateriell som benyttes i behandling ved epidermolysis bullosa etter blåreseptforskriften § 5 punkt 13 og legemidler etter blåreseptforskriften §§ 2 og 3.
Ergometersykkel og andre former for treningsutstyr
Ergometersykkel til voksne bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 1985 og for barn fra 1. januar 1996, jf. .
Fellesformål
Det kan ikke ytes bidrag til fellesformål, eksempelvis fotpleie, oppvarming av svømmebasseng, transport av funksjonshemmede til svømmebasseng mv. Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 1985.
Forbruksmateriell ved følgende medisinske behandlinger
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 2016. Fra denne dato ytes det stønad til måle- og administrasjonsutstyr som er nødvendig for å kunne bruke legemidler som refunderes etter blåreseptforskriften §§ 2 og 3.
Forbruksmateriell ved medisinsk behandling
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 2003. Fra denne dato overtok helseforetakene vedtaksansvaret og budsjettansvaret.
Fysioterapi i utlandet
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 2011.
Fra 1.1.2011 iverksettes en ny refusjonsordning for pasienters utgifter til helsehjelp under midlertidig opphold i andre EØS-land, jf. folketrygdloven § 5-24a.
Hårvekst
Fjerning av sjenerende hårvekst hos kvinner andre steder enn i ansiktet bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 1986. Hva angår hårvekst som skyldes bivirkning av medikamentet Cyclosporin A, se HÅRVEKST.
Hjemreise
Bortfalt som bidragsformål fra 1. april 1990.
Høreapparat
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 1986. Dekkes etter .
Implanterbare høreapparater
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 1996. Utgifter til implanterbare høreapparater til døvblitte og døvfødte dekkes av sykehusets budsjett.
Insulininjektor (nålefri)
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 2004. Fra denne dato overtok helseforetakene vedtaksansvaret og budsjettansvaret.
Insulinpumpe
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 2004. Fra denne dato overtok helseforetakene vedtaksansvaret og budsjettansvaret.
Irislinse/linse med farget iris
Bortfalt som bidragsformål fra 1. juli 2009. Dekkes med hjemmel i folketrygdloven § 10-7.
Kamuflasjekrem
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 1986.
Kompresjonsplagg ved brannskader
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 2003. Fra denne dato overtok helseforetakene vedtaksansvaret og budsjettansvaret.
Kroniske sterke smerter
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 2008. Hjemmel for stønad til legemidler ved kroniske sterke smerter ble fra samme dato lagt inn i § 5–14.
Lommespirometer
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 2003. Fra denne dato overtok helseforetakene vedtaksansvaret og budsjettansvaret.
Nervestimulator
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 1987. Fylkeskommunalt ansvarsområde.
Næringsmidler
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 2008. Hjemmel med tilsvarende omfang ble fra samme dato lagt inn i § 5–14.
Opptreningsinstitusjoner, helsesportsentra m.m.
Bortfalt som bidragsformål fra og med 1. juli 2001. Fra og med samme dato hjemlet i folketrygdloven § 5-20. Ansvaret overført til de regionale helseforetakene fra 1.1.2006. Fra samme dato ble § 5-20 opphevet.
Ortoptisk behandling
Bortfalt som bidragsformål fra 1. juli 2001. Dekkes etter . Utbedring/behandling i offentlig poliklinikk dekkes etter Forskrifter og takster for offentlige poliklinikker.
Parykk
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 1989. Dekkes etter folketrygdlovens § 10-7 bokstav i.
Pulsator m/mansjett
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 2003. Fra denne dato overtok helseforetakene vedtaksansvaret og budsjettansvaret.
Sprøytepumpe
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 2003. Fra denne dato overtok helseforetakene vedtaksansvaret og budsjettansvaret.
Støttebandasje og brokkbind
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 1987. Støttebandasjer (ortose), herunder støttekorsetter dekkes med hjemmel i bokstav i.
Støttekontakt for funksjonshemmede barn
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 1986. Kommunalt ansvarsområde.
Tandemsykkel
Tandemsykkel til barn under 18 år bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 1996, jf. lovens § 10-7.
Surstoff (oksygen)
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 2003. Fra denne dato overtok helseforetakene vedtaksansvaret og budsjettansvaret.
Sykdom i livets sluttfase
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 2008. Hjemmel for stønad til legemidler ved sykdom i livets sluttfase ble fra samme dato lagt inn i § 5–14.
Sykebehandling i utlandet
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 2004 da de regionale helseforetakene overtok ansvaret for behandling av pasienter som ikke får et tilbud i Norge på grunn av manglende kompetanse. Rikstrygdeverket administrerte ordningen fram til 1. september 2004 da endringer i pasientrettighetsloven trådte i kraft.
Søvnutstyr
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 2003. Fra denne dato overtok helseforetakene vedtaksansvaret og budsjettansvaret.
Tannlegehjelp
Bortfalt som bidragsformål 1. januar 2008. Formålet ble i all hovedsak overført til folketrygdloven § 5-6. Skade oppstått som følge av behandling/undersøkelse i sykehus, bidrag ved mage-/tarmreseksjon og bidrag til like alvorlige bittavvik (som ble listet opp i forskriften) ble ikke videreført.
Tinnitusmaskerer
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 1998. Dekkes etter folketrygdlovens § 10-7.
Telefon til dialysepasienter
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 1986.
Transport av medisin og prøver
Bortfalt som bidragsformål fra 1. juni 1997.
Transport av pasient for pleie utenfor helseinstitusjon
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 1986.
Transportutgifter ved obduksjon
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 1986. Fylkeskommunalt ansvarsområde.
Trykkammerbehandling
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 1996. Utgiftene dekkes av sykehusets budsjett.
Tubigrip og silikongelplater
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 2003. Fra denne dato overtok helseforetakene vedtaksansvaret og budsjettansvaret.
Øyeplaster ved behandling for skjeling
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 1986.
Innledning
Sist faglig oppdatert: 16.05.2025
Rundskrivet er totalrevidert av Helsedirektoratet 1. desember 2022.
Det ble sist oppdatert 16. mai 2025.
De nyeste oppdateringene i hvert kapittel/underkapittel er markert i kursiv. I tillegg vil den nyeste oppdateringen i hvert kapittel fremgå av datoen nederst på hver enkelt side. Nederst på forsiden av rundskrivet ligger lenke til tidligere versjoner av rundskrivet.
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.
Bestemmelser om formål og omfang ved stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av og rundskriv til folketrygdloven § 5-1.
Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter kapittel 5 at en person er medlem av folketrygden, jf. . Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem av folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2. I dette rundskrivet vil medlemmet enten omtales som «brukeren» eller «pasienten».
Hvis utgifter til helsetjenester dekkes etter annen lovgiving, gis det ikke stønad etter kapittel 5 i folketrygdloven, jf. § 5-1. Se rundskriv til folketrygdloven § 5-1 for utdypende informasjon.
Helfo er Helsedirektoratets ytre etat og forvalter folketrygdloven kapittel 5 om stønad ved helsetjenester.
Her finner du versjonen av rundskrivet som gjaldt før 1. desember 2022.
Rammene for bidragsordningen
Sist faglig oppdatert: 01.12.2022
Trygden kan gi bidrag til dekning av utgifter til helsetjenester når utgiftene ikke ellers dekkes etter folketrygdloven eller andre lover, jf. . Helsedirektoratet fastsetter i dette rundskrivet nærmere retningslinjer for bidrag, jf. § 2 .
Det kan ikke gis bidrag etter folketrygdloven § 5-22 til andre formål enn det som er beskrevet i dette rundskrivet. Helsedirektoratets retningslinjer er uttømmende.
For ytelser mottatt i utlandet og som ikke er særskilt nevnt i dette rundskrivet, viser vi til med tilhørende forskrifter og rundskriv.
Generelle vilkår
Sist faglig oppdatert: 30.12.2024
[Sist endret 12/24]
Det kan gis bidrag til formålene som fremgår av dette rundskrivet.
Beregning av bidrag og bidragets størrelse varierer mellom de ulike bidragsformålene. Hvilke regler som gjelder, framgår av det enkelte bidragsformålet.
For noen bidragsformål gis det bidrag til dekning av 90 prosent av utgiftene som overstiger et minstebeløp. I 2025 utgjør dette beløpet 2213 kroner. I noen tilfeller dekkes utgiftene fullt ut, og i andre tilfeller gis det dekning etter fastsatte satser. For enkelte bidragsformål er det satt et tak på bidragets størrelse.
Bidrag skal vanligvis gis til delvis dekning av utgifter brukeren har hatt. Bidraget beregnes etter de retningslinjene som gjaldt på kjøpstidspunktet, eller på tidspunktet behandlingen fant sted.
Som hovedregel må brukeren selv betale utgiftene og deretter søke Helfo om refusjon. Brukeren må sende søknad om bidrag til Helfo innen seks måneder etter utløpet av det kalenderåret utgiftene påløp.
Ved søknad fra brukeren kan Helfo unntaksvis dekke høye utgifter direkte til apoteket/bandasjist etter avtale. Utbetalingen skal ikke inngå i oppgjørsordningen for blå resept mellom Helfo og apotekene.
Det er
Med direkte oppgjør menes at krav om stønad til helsetjenester etter folketrygdloven kapittel 5 fremsettes av og utbetales direkte til behandleren/tjenesteyteren.
for enkelte bidragsformål. Dette gjelder for ridefysioterapi, opphold ved kurssentra, prevensjonsmidler og veiledningstjenester i apotek.Særlige regler når det gis bidrag med 90 prosent over et minstebeløp
Sist faglig oppdatert: 30.12.2024
[Sist endret 12/24]
Det kan gis bidrag med 90 prosent over et minstebeløp til følgende bidragsformål:
- legemidler
- kreft/immunsvikt
- hudlidelser (salver, kremer, gel og oljer)
- kroniske og alvorlige sår og fistler (bandasjemateriell og medisinsk forbruksmateriell)
- hårvekst (elektrolyse- og voksbehandling)
Utgifter til hvert enkelt bidragsformål må overstige 2213 kroner i kalenderåret for at det skal gis bidrag. Utgifter til formålene legemidler, kreft/immunsvikt, hudlidelser og kroniske og alvorlige sår og fistler kan sees under ett.
Ved yrkesskade/yrkessykdom kan det gis full dekning hvis det foreligger årsakssammenheng mellom skaden/sykdommen og behovet for bidragsformålet, jf. .
Sammenslåing av utgifter innen familien
[Sist endret 12/24]
Hvis flere i en familie har utgifter til et bidragsformål, kan familien sette frem krav om å slå sammen utgiftene disse har hatt i kalenderåret. Dette gjelder ektefeller, samboere eller registrerte partnere og/eller barn under 18 år.
Hvert familiemedlems utgifter til det enkelte bidragsformål må ha nådd 2213 kroner (2025) før de kan slås sammen. (Hvis et familiemedlem har utgifter som ikke overstiger 2213 kroner, kan beløpet ikke medregnes.) Ved sammenslåingen kan utgiftene i sin helhet regnes med. Familien betaler da samlet et minstebeløp i kalenderåret på 2213 kroner, og det gis dekning av 90 prosent av utgiftene som overstiger minstebeløpet.
Eksempel: Tre personer i samme familie har utgifter på henholdsvis 3000 kroner, 4000 kroner og 5000 kroner, til sammen 12 000 kroner. Ved utregning av bidragsbeløpet trekkes 2213 kroner fra én gang, og det gis bidrag med 90 prosent av 9787 kroner.
Full dekning ved lav inntekt
Brukeren kan søke Helfo om å få dekket alle utgiftene til et bidragsformål. Brukeren må dokumentere at hen ikke er i stand til å betale egenandelen selv, og at hens inntekt (pensjonsinntekt eller annen inntekt) ikke overstiger grunnpensjon etter lov om folketrygd med særtillegg, forsørgingstillegg og kommunale tillegg.
Helfo skal gjøre en individuell og skjønnsmessig vurdering. Behovet skal vurderes ut fra brukerens nåværende situasjon. Helfo kan ha behov for følgende dokumentasjon:
- ligningsattest/skatteoppgjør
- kontooversikter som viser alle kontoer med saldo
- kontoutskrifter (hvis ikke nødvendig opplysninger kan bli dokumentert på annen måte)
- lønnslipp
- faktura for husleie, lån, strøm, SFO og fritidsaktiviteter
- faste eller høye utgifter til helse og/eller tannbehandling
Egenandeler for behandling som dekkes etter øvrige bestemmelser i folketrygdloven kapittel 5, kan ikke tas med blant de utgiftene som dekkes ved fullt bidrag.
Hvis brukeren er gift eller samboer, skal partenes inntekter/pensjoner ses under ett, jf. .
Hvis søknaden gjelder barn under 18 år som ikke forsørger seg selv, skal foreldrenes inntekter legges til grunn. For skoleelever/studenter over 18 år skal lån og stipend fra Lånekassen likestilles med egen inntekt.
Klage
Sist faglig oppdatert: 06.05.2024
[Endret 5/24]
Vedtak etter folketrygdloven § 5-22 kan påklages til Helfo, som vurderer klagen og eventuelt forbereder den for behandling av Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten.
Vedtak etter folketrygdloven § 5-22 er unntatt rett til å anke til Trygderetten, jf. folketrygdloven § 21-12 fjerde ledd.
Cystisk fibrose – forbruksmateriell
Sist faglig oppdatert: 01.12.2022
Ved cystisk fibrose kan det gis bidrag til full dekning av utgifter til følgende forbruksmateriell:
- Hånddesinfeksjonsvæske: Daglig desinfeksjon krever bruk av hånddesinfeksjonsvæske og overflatedesinfeksjon. Dekning gis bare til væske.
- Engangsslanger: 50 sett slanger per år.
- Papirservietter.
- Spyttekrus: Normalforbruk er 1–3 per dag. Dekning gis for inntil 1000 per år.
Annet spesielt medisinsk utstyr er godkjent på blå resept, jf. folketrygdloven § 5-14, blåreseptforskriften § 5 punkt 7.
Det må foreligge en erklæring om at brukeren har cystisk fibrose og trenger dette materiellet. Erklæringen må komme fra en spesialist i barnesykdommer eller lungesykdommer, eller fra en lege fra tilsvarende avdeling i sykehus.
Hudlidelser – salver, kremer, gel og oljer
Sist faglig oppdatert: 16.05.2025
[Sist endret 5/25]
Det kan gis bidrag til dekning av nødvendige utgifter til følgende produkter som brukes i behandling av betydelige (utbredte) og kroniske hudlidelser med uttørring av huden (herunder brannskader og pustulosis palmoplantaris):
- salver
- kremer
- gel
- oljer
- såpefrie renseprodukter med bruksområde hudlidelser med uttørret og skadet hud
- hydrokolloide sårplater til okklusjonsbehandling
Produktene skal være reseptfrie. Det er et vilkår at behovet for produktene forventes å bli varig (to år eller mer). Hvis produktet er klassifisert som et legemiddel, må det være markedsført eller magistrelt tilberedt i Norge.
Det kan som regel bare gis dekning til produkter som har som hovedformål å behandle tørr hud. Hvis det er behov for produkter som ikke har som hovedformål å behandle tørr hud, må dette begrunnes.
Det kan ikke gis bidrag til dekning av serum, uansett innhold.
Hvis behandlingen er fordelt mellom pasienten/pårørende og kommunens helse- og omsorgstjeneste, kan det gis bidrag til hydrokolloide sårplater som pasienten/pårørende kjøper og benytter i sårbehandlingen. Når kommunens helse- og omsorgstjeneste utfører behandlingen, er de ansvarlig for å dekke utgiftene til hydrokolloide sårplater.
Ved oppstart av behandling skal behandlingsbehovet og aktuelle produkter (spesifisert med produktnavn/type) dokumenteres ved en erklæring fra en spesialist i dermatologi, pediatri eller tilsvarende sykehusavdeling, eller av en lege ved Brannskadeavdelinga ved Helse Bergen (inkludert avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering). En slik erklæring skal inneholde følgende:
- pasientens persondata (navn, adresse, fødselsnummer)
- diagnose, med angivelse av hudlidelsens utbredelse
- fullstendig produktnavn (det er ikke tilstrekkelig at spesialisten bare angir merkenavn)
- ca. totalforbruk av salver, ca. totalforbruk av kremer og ca. totalforbruk av oljer per år (det er ikke tilstrekkelig at spesialisten angir «etter behov» eller lignende)
- bekreftelse på at behovet for produktene forventes å bli varig
- begrunnelse for behovet for søknad om magistrelt tilberedte produkter
Hvert tredje år – eller når pasienten eventuelt må bytte produkt eller mengde – må behovet dokumenteres ved en ny erklæring.
Det kan ikke gis bidrag til beskyttelse av hud. Det kan likevel gis bidrag til produkter med solfaktor hvis
- salvegrunnlaget i produktet er det som er best for å behandle pasientens tørre hud og man ikke har funnet tilsvarende salvegrunnlag i andre produkter uten solfaktor
- solfaktoren i seg selv behandler tørr hud
Det er ikke krav om at produktene skal være kjøpt på et apotek.
Det kan gis bidrag med 90 prosent over et minstebeløp på 2213 kroner (2025).
Kroniske og alvorlige sår og fistler
Sist faglig oppdatert: 13.03.2025
[Sist endret 3/25]
Til bruk i sårbehandling av kroniske og alvorlige sår og fistler, som arterielle sår, venøse sår, kreftsår, trykksår og diabetiske fotsår, kan det gis bidrag til dekning av nødvendige utgifter til
- bandasjemateriell
- medisinsk forbruksmateriell
- reseptfrie legemidler som er markedsført i Norge
- kompresjonsstrømper
- bomullshansker (ved brannskader)
Materiellet må være kjøpt på et apotek eller i en bandasjistforretning, og behovet for materiellet må vare i minst tre måneder i løpet av et år.
Det kan ikke gis bidrag til bandasjemateriell, medisinsk forbruksmateriell og reseptfrie legemidler hvis sårbehandlingen blir utført av kommunens helse- og omsorgstjeneste, jf. helse- og omsorgstjenesteloven.
Hvis sårstellet er fordelt mellom pasienten/pårørende og kommunens helse- og omsorgstjeneste, kan det gis bidrag til materiellet som pasienten/pårørende kjøper og benytter i sårbehandlingen. Når kommunens helse- og omsorgstjeneste utfører sårstellet, er de ansvarlig for å dekke utgiftene til bandasjemateriellet, det medisinske forbruksmateriellet og de reseptfrie legemidlene.
Ved oppstart av behandling, og deretter hvert tredje år, skal behovet godtgjøres av en lege. Legeerklæringen skal inneholde sårdiagnose (etiologisk), sårets tilstand, lokalisering av såret, begrunnelse for varighet av behandlingen og sårprosedyre. Legen skal også informere om hvem som utfører sårstellet.
Det kan gis bidrag med 90 prosent over et minstebeløp på 2213 kroner (2025).
Elektrisk brystpumpe
Sist faglig oppdatert: 30.12.2024
[Sist endret 12/24]
Det kan gis engangsbidrag til dekning av utgifter til elektrisk brystpumpe til foreldre med barn som har med nedsatt sugeevne på grunn av leppe-/kjeve-/ganespalte.
Utgiftene til elektrisk brystpumpe dekkes med inntil 3460 kroner (2025).
Det må foreligge en erklæring fra en relevant legespesialist om at barnet har leppe-/kjeve-/ganespalte, og at moren har behov for elektrisk brystpumpe.
Hårvekst
Sist faglig oppdatert: 30.12.2024
[Sist endret 12/24]
Det kan gis bidrag til
Elektrolysebehandling er en behandlingsform ved hårvekst som innebærer at vev blir ødelagt ved hjelp av elektrisk strøm. Hårfjerningen foregår ved at en strømførende nål stikkes ned i huden mot hver enkelt hårsekk og en svak, kortbølget strøm sendes gjennom vevet. Nedre del av hårsekken må ødelegges for at håret ikke skal komme igjen.
for sterkt sjenerende hårvekst (epilasjon) i ansiktet hos kvinner. Kvinnen må ha patologisk hårvekst (hirsutisme) i ansiktet og være psykisk plaget av hårveksten. Behandlingen må være forskrevet av en relevant legespesialist. Hvis kvinnen bor langt fra spesialist, er det tilstrekkelig med en erklæring fra en allmennlege.Helfo skal ha gitt forhåndstilsagn før behandlingen starter. Det gis ikke bidrag for behandlinger som er foretatt før et forhåndstilsagn er gitt.
Det kan ikke gis bidrag til
Diatermi og elektrolysebehandling har til felles at det dreier seg om behandling ved hjelp av elektrisk strøm, men diatermi er et begrep for behandling med høyfrekvent strøm ved lav spenning som gir dyp varmevirkning. "Diatermi" er derfor et vidt begrep som også omfatter elektrolysebehandling.
,Mikrodynbehandling er en kortbølgebehandling som ikke kan sidestilles med elektrolysebehandling.
og lignende. Gjelder søknaden diatermi, bør Helfo henvende seg til kosmetologen og be om nærmere redegjørelse for behandlingen.Bidrag til elektrolysebehandling beregnes på grunnlag av maksimalt 111 kroner per behandling (2025). En behandling anses å vare i 15 minutter. Antall behandlinger per dag er ikke begrenset. Det kan imidlertid ikke gis bidrag til mer enn 100 behandlinger per kalenderår.
Folketrygden dekker 90 prosent av utgifter som overstiger minstebeløpet. Dette eksempelet viser utregning basert på 40 behandlinger, hvor folketrygden dekker 2004 kroner:
40 behandlinger x 111 kroner | = | 4440 kroner |
(minstebeløp) |
| - 2213 kroner |
| = | 2227 kroner |
90 % av kr 2777 kroner | = | 2004 kroner |
Voksbehandling etter organtransplantasjon
Etter organtransplantasjon kan det gis bidrag til voksbehandling i ansiktet og på andre steder på kroppen når sjenerende hårvekst hos kvinner skyldes bivirkning av medikament med virkestoffet ciklosporin.
Voksbehandling må skje innen 12 måneder etter transplantasjonen for at det skal kunne gis bidrag.
Det kan unntaksvis gis bidrag til voksbehandling når det er nødvendig å bruke relativt høy dose av medikamentet utover 12 måneder etter transplantasjonen. Dette må dokumenteres ved en legeerklæring som angir i hvilket tidsrom det er nødvendig med medikamentbehandling. Det kan da gis bidrag til voksbehandling innenfor det dokumenterte tidsrommet.
Hvis senere bruk av vedlikeholdsdose av ciklosporin også fører til generende hårvekst, kan det bare gis bidrag til elektrolysebehandling i ansiktet.
Utgifter som ikke dekkes
Det kan ikke gis bidrag til kremer eller andre hårfjerningsmetoder som brukes i forbindelse med, eller forsøkes i stedet for, noen av de ovennevnte behandlingsmetodene. Det kan heller ikke gis bidrag til laserbehandling. Helseforetaket vil i enkelte tilfeller ha ansvar for å dekke utgifter til nødvendig hårfjerning med laser.
Ved behov for kjønnsbekreftende tiltak, se Helsedirektoratets retningslinjer ved kjønnsinkongruens.
Kurs/samlinger i utlandet
Sist faglig oppdatert: 30.12.2024
[Endret 12/24]
Det kan etter reglene nedenfor gis bidrag til deltagelse på kurs, samlinger og treningsopphold i utlandet. Dette gjelder
- barn med sjeldne tilstander – kurs og samlinger
- i et annet nordisk land
- utenfor Norden
- barn med behov for behandling/treningsopphold ved
- Doman-instituttet, Philadelphia USA
- ABR (Advanced Bio-Mechanical Rehabilitation), Belgia
- FHC (The Family Hope Center), Philadelphia USA
- Kozijavkin-programmet, Ukraina
Brukeren må søke om forhåndstilsagn fra Helfo for å få bidrag til deltagelse på kurs, samlinger og treningsopphold.
Nedenfor er det fastsatt nærmere retningslinjer for dekning av utgiftene til kurs, samlinger og treningsopphold.
Barn med sjeldne tilstander – kurs/samlinger
Det kan gis bidrag til dekning av nødvendige utgifter til deltagelse på kurs/samlinger i et annet nordisk land for foreldre/pårørende som har barn med medfødte sjeldne diagnoser/tilstander.
Det kan også gis bidrag til dekning av nødvendige utgifter til kurs/samlinger i land utenfor Norden når det ikke finnes kompetansesenter eller fagmiljø med spesiell erfaring for den aktuelle diagnosen/tilstanden i Norge eller Norden. Det må foreligge en uttalelse fra kompetansesenter eller fagmiljø i Norge som dokumenterer dette.
Hovedhensikten er at foreldre/pårørende lærer mer om hvordan barnet med den sjeldne diagnosen/tilstanden skal behandles i dagliglivet, og at familien og barnet får anledning til å treffe andre i samme situasjon.
Følgende vilkår må være oppfylt:
- Det finnes ikke noe kompetansesenter eller fagmiljø med spesiell erfaring for den aktuelle diagnosen/tilstanden i Norge.
- Diagnosen/tilstanden er sjelden.
- Det finnes et faglig program for kurset som gjør det mulig å vurdere nytten av kurset/oppholdet.
Det kan gis bidrag både for foreldrene/pårørende og barnet. Det kan gis bidrag også når personer med medfødte sjeldne diagnoser/tilstander er over 18 år.
Det gis ikke bidrag til samme type kurs/opphold flere år på rad. For at det skal gis bidrag til nytt opphold, må det ha skjedd en endring i livssituasjonen som gjør det viktig for brukeren å få ny kunnskap og å møte andre i samme situasjon. Dette kan for eksempel være overgang fra barn til voksen. Det kan også være aktuelt med bidrag på nytt hvis det har kommet ny forskning eller lignende på området.
Helfo må i hvert enkelt tilfelle vurdere nytten av kurset basert på det faglige innholdet. Hvis Helfo trenger bistand til å vurdere det faglige innholdet, kan Sjeldentelefonen (oslo-universitetssykehus.no) kontaktes.
Barn med behov for behandling/treningsopphold
Det kan gis bidrag til opphold ved enkelte institutter i utlandet som tilbyr intensive og målrettede motoriske treningsaktiviteter til barn med bevegelseshemning. Det er ikke et vilkår at barnet har en sjelden diagnose/tilstand.
For at det skal gis bidrag, må det foreligge to uttalelser i søknaden:
- en uttalelse fra barnets lege om at det intensive treningsopplegget anses som faglig forsvarlig i det aktuelle tilfellet
- en uttalelse fra regionalt helseforetak om at eksisterende habiliteringstilbud i Norge er mangelfullt
Basert på en skjønnsmessig vurdering kan det også være aktuelt å gi bidrag til personer som er over 18 år ved oppstart av intensive treningsopplegg.
Fordi trenings-/behandlingsopplegget kan strekke seg over mange år, kan det gis bidrag til flere reiser og opphold. Det kan over tid være aktuelt å kombinere tilbud fra flere av instituttene.
Det kan gis bidrag til reise og opphold ved følgende steder:
- The Institutes for the Achievement of Human Potential i Philadelphia i USA i forbindelse med behandling/trening etter Doman-metoden. Det kan også gis bidrag til reise og opphold i forbindelse med kurs i Europa når det er Doman-instituttet som arrangerer kurset.
- ABR (Advanced Bio-Mechanical Rehabilitation) i Belgia, eller til kurs etter ABR-programmet som arrangeres i et annet europeisk land enn Belgia.
- The Family Hope Center – An International Center for the Development of Children (FHC) i Philadelphia USA, eller til kurs etter FHC-programmet hvis FHC arrangerer kurs i Europa.
- Kozijavkin-metoden i Ukraina (dette var en prøveordning, som er videreført inntil videre).
Retningslinjer for refusjon av utgifter i begge ordningene
Det kan gis bidrag til nødvendige reise- og oppholdsutgifter, inklusiv eventuell deltageravgift, for foreldrene/pårørende og barnet.
I enkelte tilfeller kan det også gis bidrag til dekning av utgifter for søsken. Dette avhenger av program og tilbud på kursstedet. Det kan ikke gis bidrag til øvrige slektninger, barnepasser eller avlastere.
Ved behov kan det gis bidrag til andre ledsagere enn foreldre/pårørende. Hvis det er behov for mer enn én ledsager, skal det foreligge en uttalelse fra barnets lege. En slik uttalelse må foreligge for hver reise, fordi barnets tilstand kan forandre seg over tid.
Assistenter som deltar i den daglige oppfølgingen av barnet, kan være aktuelle ledsagere forutsatt at assistentens deltagelse er nødvendig for gjennomføringen av kurset/samlingen. Det kan ikke gis bidrag hvis assistenten skal delta bare for å få nødvendig opplæring til å følge opp den daglige treningen etter kursoppholdet.
Utgifter til kost dekkes etter kvittering. Hvis det ikke er mulig å dokumentere kostutgifter ved kvittering, kan det gis godtgjørelse etter et fast beløp tilsvarende sats for kostgodtgjørelse i .
Utgifter til anskaffelse av identifikasjonsbevis (pass/ID-kort) kan ikke dekkes som bidrag.
Folketrygden kan dekke opplæringspenger til foreldre på samme måte som ved kurs/samlinger i Norge, jf. folketrygdloven §§ 9-13, 9-15 og 9-16. Les på nav.no om opplæringspenger.
Opphold på kurssentre
Sist faglig oppdatert: 04.02.2025
Forsvarets veteransenter Bæreia
[Sist endret 02/25]
Personer med krigsenkepensjon og ektefeller av krigspensjonister kan få bidrag til opphold ved Forsvarets veteransenter Bæreia. Den enkelte må selv bestille opphold.
Bidragsordningen omfatter ikke krigspensjonister. Personer som mottar krigspensjon, har rett til opphold ved veteransenteret etter retningslinjer fastsatt av Nav, se punkt 3.10 i .
Det kan gis bidrag til opphold med varighet på inntil fire uker. Det kan i særlige tilfeller gis bidrag for opphold i ytterligere inntil fire uker.
Tidligere opphold ved Forsvarets veteransenter er ikke til hinder for et nytt opphold.
Det er et vilkår for bidrag at brukeren har somatisk eller psykisk sykdom, og at opphold ved veteransenteret av den grunn anses nødvendig. Det må foreligge erklæring fra behandlende lege eller sykehus med relevante opplysninger om tilstanden og om hvorfor det er behov for opphold. Oppholdet må ta sikte på generell fysisk eller psykisk oppbygging av helsen, eller ha til hensikt å gi midlertidig avlastning i en tyngende livssituasjon. Det kreves ikke at oppholdet kan forventes å medføre varig bedring av tilstanden.
Det er ikke krav om at Helfo skal gi forhåndstilsagn til opphold. Forsvarets veteransenter må vurdere om vilkårene for bidrag er oppfylt.
Det kan gis bidrag til oppholdet etter sats fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet. Døgnsatsen er 624 kroner (1. januar 2025).
Det er direkte oppgjør mellom Forsvarets veteransenter og Helfo. Helfo skal derfor ikke utbetale bidrag til den enkelte.
Reiseutgifter til og fra Forsvarets veteransenter dekkes som bidrag. Reisebidrag utbetales direkte til den enkelte etter innsendt søknad. For nærmere informasjon om dekning av bidragsreiser, se kapittelet «Reiseutgifter i forbindelse med bidrag».
Kurssentre for blinde og svaksynte
[Sist endret 02/25]
Det kan gis bidrag til ferie- og aktivt rekreasjonsopphold i inntil 4 uker for blinde og svaksynte ved følgende kurs- og mestringssentre drevet av Norges Blindeforbund:
- Evenes syn- og mestringssenter
- Hurdal syn- og mestringssenter
- Solvik syn- og mestringssenter
Det er direkte oppgjør mellom Blindeforbundets kurssentre og Helfo. Oppgjøret skjer basert på en avtale inngått mellom det enkelte senteret og Helfo.
Fra 1. desember 2022 er det ikke lenger krav om at Helfo skal gi forhåndstilsagn til opphold ved Blindeforbundets kurssentra. Det er heller ikke nødvendig å innhente legeerklæring før oppholdet. Det enkelte senteret må vurdere om vilkårene for bidrag er oppfylt.
Tidligere opphold er ikke til hinder for et nytt opphold.
Det kan gis bidrag til opphold der det også gis voksenopplæringskurs. Dette forutsetter at en innenfor et opphold kan finne rom for både aktiv trening og voksenopplæring. Et slikt opphold kan da finansieres både med bidrag fra folketrygden etter § 5-22 og med voksenopplæringsmidler.
Det kan gis bidrag til opphold for blinde/svaksynte og eventuell nødvendig ledsager etter en døgnsats fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet. For 2025 har Helse- og omsorgsdepartementet fastsatt døgnsatsen til 2060 kroner for kurssentra for blinde og svaksynte som eies av Norges Blindeforbund.
Helse- og omsorgsdepartementet bestemmer hvor mange oppholdsdøgn som kan dekkes av bidragsordningen i løpet at ett år. For 2025 er det satt et tak på totalt 6000 døgn.
Reiseutgifter til og fra et ferie- eller aktivt rekreasjonsopphold ved ett av de nevnte sentra dekkes som bidrag. For nærmere informasjon om dekning av bidragsreiser, se kapittelet «Reiseutgifter i forbindelse med bidrag».
Montebellosenteret
[Sist endret 02/25]
Montebellosenteret er en rehabiliteringsinstitusjon som leverer spesialiserte tjenester for kreftpasienter. Bidrag til opphold skal vurderes etter retningslinjene nedenfor.
Det kan gis bidrag til oppholdet etter døgnsatser fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet. For 2025 har Helse- og omsorgsdepartementet fastsatt døgnsatsen slik:
- 2750 kroner for pasient/pårørende eller person som står pasienten meget nær
- 2750 kroner for barn som pårørende (friske søsken eller barn som pårørende til kreftsyke foreldre)
Det er direkte oppgjør mellom Montebellosenteret og Helfo.
Følgende retningslinjer gjelder:
- Pasienten må være kreftsyk eller ha senfølger av kreftsykdom.
Som hovedregel kan det under pasientens opphold gis bidrag til opphold for én av pasientens nære pårørende. Personen som er sammen med pasienten under oppholdet, må ha behov for den opplæringen som tilbys. Mest nærliggende er det at den som lever sammen med den kreftsyke og tar del i den daglige belastningen som sykdommen representerer, skal få tilbud om opphold ved senteret.
- Det kan gis bidrag til deltagelse i familiekurs. Montebellosenteret arrangerer familiekurs for ulike målgrupper:
- familier til barn med kreftsykdom
- familier der barn av kreftsyke foreldre er en del av målgruppen
- familier der mor eller far er døde av kreft
Ved barns kreftsykdom kan det ved familiekurs gis bidrag til opphold for to foresatte og søsken under 18 år.
Ved familiekurs der barn av kreftsyke foreldre er en del av målgruppen, kan det gis bidrag til opphold for den kreftsyke, en nær pårørende og barn under 18 år.
Ved familiekurs for familier hvor mor eller far er død av kreft, kan det gis bidrag til barn under 18 år og gjenlevende forelder/foresatt.
- Montebellosenteret må få en erklæring fra en lege eller et sykehus om at det er nødvendig med et opphold for pasienten og én nær pårørende.
- Montebellosenteret må vurdere om vilkårene for bidrag er oppfylt. Det er ikke krav om at Helfo skal gi forhåndstilsagn til opphold/deltagelse i kurs ved Montebellosenteret.
Helse- og omsorgsdepartementet har fastsatt egenandeler for opphold ved Montebellosenteret. Dette er egenandeler som ikke inngår i frikortordningen. Egenandeler er fra 1. januar 2025 fastsatt til
- 188 kroner for pasient
- 127 kroner for pårørende/person som står pasienten meget nær
Disse gruppene betaler ingen egenandel:
- kreftsyke personer under 15 år
- foreldre og søsken til kreftsyke barn under 15 år
- personer under 15 år med kreftsyke foreldre
Helse- og omsorgsdepartementet bestemmer hvor mange oppholdsdøgn på Montebellosenteret (inkludert Montebello-Tunet) som kan dekkes av bidragsordningen i løpet av ett år. For 2025 er det satt et tak på totalt 14 000 døgn for pasienter/pårørende. Det er tilsvarende satt et tak på 1200 oppholdsdøgn for friske søsken/barn som er pårørende til kreftsyke foreldre.
Reiseutgifter til og fra Montebellosenteret dekkes som bidrag. Reisebidrag utbetales direkte til den enkelte etter innsendt søknad. For nærmere informasjon om dekning av bidragsreiser, se kapittelet «Reiseutgifter i forbindelse med bidrag».
Legemidler mv
Sist faglig oppdatert: 30.12.2024
Etter bidragsformålet «Legemidler mv» kan det gis bidrag til dekning av utgifter til legemidler som ikke dekkes pliktmessig etter , men fra og med 2018 ble bidragsformålet avviklet for nye pasienter.
Overgangsordning
[Sist endret 12/24]
Det ble etablert en overgangsordning i 2018 som fortsatt gjelder i 2025. Pasienter som har fått bidrag for de samme legemidlene hvert år etter 2017, kan fremdeles få bidrag. Det vil si at det bare kan gis bidrag til legemidler i 2025 hvis det ble gitt bidrag til de samme legemidlene i 2018, 2019, 2020, 2021, 2022, 2023 og 2024. Med «samme legemiddel» menes markedsførte legemidler med samme virkestoff, samme legemiddelform og samme reseptgruppe. Brukeren må selv søke om refusjon på bakgrunn av påløpte utgifter.
Det kan gis bidrag til dekning av 90 prosent av utgifter over 2213 kroner. Utgifter til flere legemidler, hudpleieprodukter og bandasje- og forbruksmateriell som dekkes etter , kan ses under ett. Egne satser for bidrag og egenandel gjelder for legemidler til infertilitetsbehandling.
Legemidler det kan gis bidrag til
Det kan gis bidrag til legemidler som
- er forskrevet av lege (skriftlig eller muntlig resept fra lege) og kjøpt i reseptpliktig pakning
og
- har norsk markedsføringstillatelse og er meldt omsatt i Norge av markedsføringsinnehaver – disse legemidlene er oppgitt med markedsføringsdato i Legemiddelsøk på hjemmesider til Statens legemiddelverk (videre omtalt som Direktoratet for medisinske produkter)
eller
- er omfattet av Apotekforeningens serviceproduksjonsordning (NAF- preparater) – disse er oppgitt i egen preparatliste under serviceproduksjon på Apotekforeningens hjemmeside
Ved midlertidige mangelsituasjoner på legemidler oppført i vedtak fra Helfo, er vedtaket også gyldig for andre legemidler som Direktoratet for medisinske produkter spesifikt har godkjent som alternativer. Dette gjelder bare for tidsperioden som Direktoratet for medisinske produkter har oppgitt i sitt vedtak.
Det gjelder egne regler for bidragsformålet kreft eller immunsvikt.
Krav til dokumentasjon
Pasienten må fremlegge kvittering eller pasientliste fra apotek med følgende opplysninger:
- pasientens navn
- preparatets navn
- pris
- kjøpsdato
- apotekets stempel
- forskrivende leges navn
Det er pasienten selv som søker til Helfo, og det er ikke krav om at søknaden må komme fra lege.
Legemidler det ikke gis bidrag til
Det gis ikke bidrag for utgifter til følgende legemidler:
- Reseptfrie legemidler og handelsvarer. Se unntak under «Kreft og immunsvikt».
- Legemidler i reseptgruppe A og B (vanedannende legemidler).
- Legemidler brukt som antikonsepsjon. Se unntak under «Prevensjonsmidler».
- Legemidler brukt til røykeavvenning.
- Vaksiner
- Perorale legemidler (tabletter) brukt mot erektil dysfunksjon med ATC-kode; G04BE (03, 04, 08, 09, 10)
- Antivirale midler med ATC-kode: J05AH, J05AD, J05AB06 og J05AB14
- Antimykotika med ATC-kode: J02 og D01
- Desinfiserende midler til hud med ATC-kode: D08 og D09
- Østrogener, progestogener og testosteronpreparater med ATC-kode: G03B, G03C, G03D og G03F. Se unntak under Infertilitetsbehandling
- Allergimidler med ATC-kode: R01A, R01B, R03DC03, R06 og V01AA. (ATC-kode V01AA er unntatt dekning fra 1. januar 2009)
- Legemidler til behandling av Alzheimer sykdom med ATC-kode: N06DA tom. N06DX01
- Vitaminer og mineraler med ATC-kode: A11 og A12 (unntak; ATC-kode A12AX og under «Kreft og immunsvikt»
- Legemidler til behandling av smerte med ATC-kode: N02BE01, M01AB, N03AF01, N06AA09, M01AE (01, 02, 03, 17, 52), N03AX12, N05AA, M01AH (01, 04, 05), N03AX16
- Legemidler til behandling av benign prostata hyperplasi med ATC-kode: C02CA04, G04CA, G04CB og G04BE10
- Legemidler mot fedme og overvekt med ATC-kode A08AB01, A10BJ02, og A08AA62
- Kolesterolsenkende legemidler med ATC-kode C10AX13 og ATC-kode C10AX14. Dekning unntatt fra 12. oktober 2015.
- Kolesterolsenkende legemidler med ATC-kode C10AX12. Dekning unntatt fra 22. juni 2016.
- Antidepressive legemidler med ATC-kode N06AX21
- Legemiddel mot hjertesvikt med ATC-kode C09DX04. Dekning er unntatt fra 18. januar 2016.
- Legemidler brukt til behandling av infertilitet. Se unntak under «Infertilitetsbehandling og PGD-behandling».
Helse- og omsorgsdepartementet har besluttet at preparater omfattet av overnevnte ATC-koder er unntatt i sin helhet, selv om preparatet eventuelt benyttes for en annen indikasjon.
Helse- og omsorgsdepartementet kan, når særlige økonomiske eller medisinske grunner foreligger, bestemme at det ikke kan gis bidrag til et nærmere angitt legemiddel. Dette gjelder per dags dato for Botox, Dysport, Vistabel, Xeomin, Miacalcic, Azzalure, NeuroBloc, Forsteo og Resolor.
Bidragsordningen kan ikke benyttes for legemidler som de regionale helseforetakene har fått finansieringsansvaret for
Liste over legemidler som ikke skal finansieres av folketrygden, ligger i vedlegg til forskrift om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler mv. (blåreseptforskriften). Det gis ikke bidrag for disse legemidlene for utgifter påløpt etter dato for iverksettelse av at de regionale helseforetakene fikk finansieringsansvaret.
Legemidler ved infertilitetsbehandling og PGD/PGT-behandling
Sist faglig oppdatert: 30.12.2024
[Endret 05/24]
Infertilitetsbehandling er behandling med legemidler til bare hormonstimulering, hormonstimulering i forbindelse med inseminasjon (
AIH: Artificial insemination by husband (inseminasjon med sæd fra partner)
ogAID: Artificial insemination by donor (inseminasjon med donorsæd)
), eller til hormonstimulering i forbindelse med befruktning utenfor kroppen (IVF: In vitro fertilisering (befruktning utenfor kroppen)
ogICSI: Intracytoplasmatisk spermieinjeksjon (sædcelle plasseres i egget ved hjelp av mikroinjeksjon)
).Det kan gis bidrag til utgifter til legemidler ved infertilitetsbehandling og
PGD: Preimplantation Genetic Diagnosis (genetisk testing av embryoet før innsetting i livmoren)
/PGT: Preimplantation Genetic Testing (genetisk testing av embryoet før innsetting i livmoren)
. Dette gjelder uavhengig av hvor behandlingen gjennomføres. Det er derfor ikke av betydning om forsøkene skjer i et offentlig eller privat sykehus, eller om behandlingen skjer i utlandet.Det er paret som har rett til bidrag, uavhengig av hvem av partene som skal behandles. Den som skal behandles, må ha medlemskap eller avledet rett etter folketrygdloven. Kravene i bioteknologiloven må være oppfylt.
Det kan gis bidrag til
- mann og kvinne som er gift eller samboere i ekteskapslignende forhold
- to kvinner som er gift eller samboere i ekteskapslignende forhold
- en enslig kvinne som bor alene eller sammen med egne barn hun har omsorgen for
Det kan likevel ikke gis bidrag hvis en eller begge er gift med andre enn den man gjennomfører infertilitetsbehandlingen sammen med.
Øvre aldersgrense for kvinner for å motta infertilitetsbehandling er fylte 46 år ved inseminasjon eller innsetting av befruktet egg.
Det kan bare gis bidrag til hormonstimulering av menn når formålet med legemiddelbehandlingen er pågående infertilitetsbehandling. Dette må bekreftes av behandlende lege. Det kan bare gis bidrag til legemiddelbehandling i inntil tre år. En ny bekreftelse fra behandlende lege må legges frem hvert år. For fremtidig barneønske – se underkapittelet «Høsting av sæd av medisinske årsaker».
Det kan gis bidrag til legemidler kjøpt i Norge selv om behandlingen i utlandet ikke dekkes, forutsatt at vilkårene for bidrag er oppfylt og nødvendig dokumentasjon legges frem for Helfo.
Egenbetaling
[Sist endret 12/24]
Det er en egenbetaling på 20 761 kroner i 2025 for legemidler til infertilitetsbehandling. Satsen reguleres årlig. Det påløper ny egenbetaling ved oppstart av ny behandling etter en
Med fødsel menes forløsning i 22. svangerskapsuke eller senere. Dette gjelder også når barnet er dødfødt. Det regnes som fødsel når barnet er levende født før 22. svangerskapsuke. Dette gjelder selv om barnet dør kort tid etter fødselen. Den samme definisjonen brukes av NAV (rundskriv til folketrygdloven § 14-5 og 14-17).
.Egenbetalingen beregnes per par. Ved etablering av nytt parforhold beregnes ny egenbetaling. Det gjelder hvis
- en mann eller kvinne som har fått bidrag i tidligere parforhold, inngår nytt parhold
- en kvinne som har fått bidrag i parforhold, får infertilitetsbehandling som enslig
- en kvinne som har fått bidrag som enslig, får infertilitetsbehandling i parforhold
Det beregnes egen egenandel for PGD/PGT-behandling.
Krav om bidrag må sendes til Helfo innen seks måneder etter at utgiftene oppsto – se nærmere under punktet «fremsettelse av krav for infertilitetsbehandling og PGD/PGT-behandling».
Legemidler det kan gis bidrag til
[Sist endret 05/24]
Det kan gis bidrag til hormonpreparater og preparater som direkte eller indirekte påvirker kjønnshormoner og forplantningsevne. Utgifter til sprøyter og kanyler regnes som en del av legemiddelutgiftene til infertilitetsbehandlingen.
Hvis særlige grunner tilsier at legemidler som ikke er markedsførte i Norge, skal brukes i behandlingen, må en lege søke på vegne av brukeren. En farmasøyt i Helfo skal vurdere om kravet til særlige grunner er oppfylt.
Særlige grunner foreligger
- når markedsførte preparater har vært forsøkt uten at ønsket effekt er oppnådd
- hvis behandlingen har gitt uønskede bivirkninger
- når relevante markedsførte preparater av produksjonsmessige årsaker ikke er tilgjengelig på det norske markedet
For å få refusjon etter folketrygdloven § 5-22 må legemidlene som brukes i infertilitetsbehandlingen, være kjøpt i Norge. Hvis legemidlet er kjøpt i utlandet, må kravet vurderes etter folketrygdloven §§ 5-24 eller 5-24 a (regler for refusjon av utgifter til behandling i utlandet).
Antall forsøk ved befruktning utenfor kroppen
[Endret 05/24]
Ved befruktning utenfor kroppen er bidrag begrenset til inntil de tre første forsøkene per
Med fødsel menes forløsning i 22. svangerskapsuke eller senere. Dette gjelder også når barnet er dødfødt. Det regnes som fødsel når barnet er levende født før 22. svangerskapsuke. Dette gjelder selv om barnet dør kort tid etter fødselen. Den samme definisjonen brukes av NAV (rundskriv til folketrygdloven § 14-5 og 14-17).
.Når paret består av to kvinner, kan kvinnene dele de tre forsøkene mellom seg. Det gis bare refusjon til én av kvinnene hvis de behandles samtidig.
Det kan gis refusjon til tre nye forsøk
- ved etablering av et nytt parforhold
- hvis en kvinne som tidligere har fått bidrag i parforhold, får infertilitetsbehandling som enslig
- for en kvinne som tidligere har fått infertilitetsbehandling som enslig, og som etablerer et parforhold
Hva menes med forsøk?
Med forsøk menes en teknisk fullført behandling med uthenting av egg og tilbakeføring av befruktede egg i kvinnens livmor. Innsetting av lagrede, befruktede egg fra samme egguttak er ikke å anse som ett nytt forsøk.
Ved bruk av Duostim regnes uttak i samme syklus som ett og samme uttak.
Ved eggdonasjon er et forsøk definert som en syklus med befruktning av donoregg og innsetting av befruktet egg til mottaker.
Søskenforsøk
Etter en fødsel kan det gis bidrag til legemidler i forbindelse med tre nye forsøk. Det gjelder etter
- en fødsel som følge av vellykket behandling innenfor de tre første forsøkene det er gitt bidrag til
- en fødsel som følge av vellykket behandling der egenbetalingsbeløpet for legemiddelbehandlingen ikke er nådd
- et egenfinansiert forsøk etter forsøkene som det er gitt bidrag til
- graviditet som følge av ordinær befruktning
Hvis lagrede egg fra et tidligere uttak benyttes til søskenforsøk, regnes ikke dette som et fullstendig forsøk. Det påløper likevel ny egenbetaling ved oppstart av ny behandling etter en fødsel.
Avbrutt forsøk
[Endret 05/24]
Hvis et forsøk avbrytes, kan det bare bli gitt bidrag til legemidlene hvis det er medisinske årsaker til at forsøket ble avbrutt.
Totalfrys
Totalfrys innebærer at alle befruktede egg fra samme uttak eller behandlingsforsøk blir fryst, og at det ikke skjer en innsetting i samme syklus.
Forsøk beregnes på samme måte som beskrevet ovenfor, ved at innsetting av befruktede egg fra samme uttak regnes som samme forsøk. Ved totalfrys kan det gis bidrag til uttak fra inntil tre sykluser/behandlingsforsøk, også før det foretas innsetting.
Hvis fryseforsøk er utført utenfor Norge, gis det bare bidrag til legemidler hvor det ville blitt gjennomført totalfrys i det offentlige helsevesenet i Norge etter en medisinsk vurdering.
PGD/PGT-behandling
[Endret 05/24]
PGD/PGT-behandling gis det bidrag etter samme vilkår som infertilitetsbehandling ved befruktning utenfor kroppen, med unntak av bioteknologilovens krav om befruktningsudyktighet. PGD/PGT-behandling må godkjennes av en virksomhet med godkjennelse som nevnt i .
Uavhengig av om det tidligere er gjennomført IVF eller ICSI-behandling, vil paret eller den enslige kvinnen få bidrag til legemidler for inntil tre forsøk.
Dekning kan gis uavhengig av rekkefølge på behandlingene.
Dokumentasjonskrav ved infertilitetsbehandling
[Endret 07/24]
Når behandlingen foregår i Norge, skal brukeren sende følgende dokumentasjon til Helfo:
- bekreftelse fra behandlende lege om at vilkårene i bioteknologiloven er oppfylt
- bekreftelse fra behandlende lege med opplysninger om
- type behandling (for eksempel IVF, ICSI, inseminasjonsbehandling)
- behandlingen gjelder det første, andre eller tredje forsøket ved IVF og ICSI
- spesifiserte originale kvittinger fra apotek (navn på apotek, pasient og lege, samt preparatnavn og pris)
Den behandlende legen må benytte den nyeste versjonen av Helfos skjema.
Når behandlingen foregår i utlandet, skal brukeren sende følgende dokumentasjon til Helfo:
- en underskrevet egenerklæring fra paret eller den enslige kvinnen på at vilkår i bioteknologiloven er oppfylt
- barneomsorgsattest (politiattest) hvert annet år
- bekreftelse fra behandlende lege i utlandet om at
- bioteknologiloven § 2-3 eller § 2-4 (vilkår for inseminasjon eller vilkår for befruktning utenfor kroppen) er oppfylt
- det er foretatt en helhetsvurdering av paret som beskrevet i bioteknologiloven § 2-6, og at det anbefales at assistert befruktning gjennomføres
- bekreftelse fra behandlende lege med opplysninger om
- type behandling (for eksempel IVF, ICSI, inseminasjonsbehandling)
- om behandlingen gjelder det første, andre eller tredje forsøket ved IVF og ICSI
- at legen har valgt sæddonor hvis donor benyttes
For søknad om stønad til infertilitetsbehandling utført i utlandet:
- Når behandlingen er mottatt i et annet EØS- land, se rundskriv til folketrygdloven § 5-24 a for beskrivelse av vilkårene som legges til grunn for stønad til infertilitetsbehandlingen.
- Når behandlingen er mottatt utenfor EØS, se rundskriv til folketrygdloven § 5-24 for beskrivelse av vilkårene som legges til grunn for stønad til infertilitetsbehandlingen.
Skjemaer for dokumentasjon finnes på helsenorge.no.
Dokumentasjonskrav ved PGD/PGT
[Endret 05/24]
Brukeren skal sende følgende dokumentasjon til Helfo:
- bekreftelse fra behandlende lege om at vilkårene i bioteknologiloven er oppfylt
- bekreftelse fra behandlende lege med opplysninger om
- at det er PGD/PGT-behandling
- at PGD/PGT-behandlingen er godkjent av virksomhet med godkjennelse som nevnt i bioteknologiloven § 2A-5
- behandlingen gjelder det første, andre eller tredje forsøket
- spesifiserte originale kvittinger fra apotek (navn på apotek, pasient og lege, samt preparatnavn og pris)
Uttak av egg av medisinske årsaker
De regionale helseforetakene har finansieringsansvaret for uthenting av egg med tanke på fremtidig barneønske, inkludert legemiddelbehandlingen.
Det kan gis bidrag til legemiddelbehandlingen ved senere innsetting. Det påløper en egenandel som vanlig ved infertilitetsbehandling.
Høsting av sæd av medisinske årsaker
[Sist endret 12/24]
Menn som har behov for legemiddelbehandling i forkant av høsting av sæd i forbindelse med fremtidig barneønske, kan få bidrag til nødvendige legemidler. Retten til bidrag oppnås når egenandelen er betalt. Egenandelen er 20 761 kroner (2025). I bidragsordningen gis det bare stønad til behandling som er knyttet til et fremtidig barneønske, og ikke til annen behandling av sykdom. Slik behandling må eventuelt vurderes etter andre ordninger (for eksempel blåreseptordningen).
Følgende dokumentasjon må legges ved søknaden:
- bekreftelse fra behandlende lege om at vilkårene i bioteknologiloven er oppfylt
- bekreftelse fra behandlende lege med opplysninger om at behandling utføres med tanke på fremtidig barneønske
- spesifiserte originale kvittinger fra apotek (navn på apotek, pasient og lege, samt preparatnavn og pris)
Fremsettelse av krav for infertilitetsbehandling og PGD/PGT-behandling
[Endret 05/24]
Retten til bidrag oppnås når utgiftene overstiger egenbetalingen. Krav om bidrag for utgifter til legemidler sendes Helfo innen seks måneder etter at det enkelte legemidlet ble betalt. Fristen regnes fra kvitteringsdato.
Fristen på seks måneder løper uavhengig av om øvrig dokumentasjon (som for eksempel legeerklæring) foreligger i saken eller ikke. Øvrig dokumentasjon kan eventuelt ettersendes.
Kreft og immunsvikt
Sist faglig oppdatert: 30.12.2024
Etter bidragsformålet «Kreft og immunsvikt» kan det gis bidrag til dekning av utgifter til legemidler som ikke dekkes pliktmessig etter , men fra og med 2018 ble bidragsformålet avviklet for nye pasienter.
Overgangsordning
[Sist endret 12/24]
Det ble etablert en overgangsordning i 2018 som fortsatt gjelder i 2025. Pasienter som har fått bidrag for de samme legemidlene hvert år etter 2017, kan fremdeles få bidrag. Det vil si at det bare kan gis bidrag til legemidler i 2025 hvis det ble gitt bidrag til de samme legemidlene i 2018, 2019, 2020, 2021, 2022, 2023 og 2024. Med «samme legemiddel» menes andre markedsførte legemidler med samme virkestoff, samme legemiddelform og samme reseptgruppe. Pasienten må selv søke om refusjon på bakgrunn av påløpte utgifter.
Det kan gis bidrag til dekning av 90 prosent av utgifter over 2213 kroner. Utgifter til flere legemidler og bandasje- og forbruksmateriell som dekkes etter , kan ses under ett. Etter søknad fra en lege kan det gis bidrag til
- jernpreparater
- kaliumpreparater
- magnesiumpreparater
- vitaminpreparater (bare preparater med innhold av ett virkestoff)
Legen må begrunne hvorfor pasienten skal bruke de nevnte produktene. Legen må søke på nytt etter to år.
Preparatene skal være kjøpt på apotek. Det er ikke krav om at preparatene skal være kjøpt etter resept fra lege.
Også reseptfrie legemidler og handelsvarer kan dekkes.
Prevensjonsmidler
Sist faglig oppdatert: 30.12.2024
[Sist endret 12/24]
Brukere kan til og med måneden før fylte 22 år få dekket utgifter til prevensjonsmidler etter en bidragssats vedtatt av Helse- og omsorgsdepartementet.
I 2025 er bidragssatsen for prevensjonsmidler følgende:
- tre måneders forbruk: 138 kroner
- seks måneders forbruk: 276 kroner
- lenger virketid enn 6 måneder: 552 kroner hvert år frem til brukeren fyller 22 år
Brukere som bruker prevensjonsmidler som er dyrere enn bidragssatsen, må betale mellomlegget selv.
Det kan bare utleveres prevensjonsmidler for inntil seks måneders forbruk av gangen.
Unntak: Ved lengre utenlandsopphold kan det utleveres prevensjonsmidler for inntil ett års forbruk.
Ordningen omfatter
- prevensjonsmidler som er i ATC-gruppene G02B, G03AA, G03AB eller G03AC
- kobberspiral
Disse må rekvireres av lege, helsesykepleier eller jordmor. Helsesykepleiere og jordmødre har begrenset rekvireringsrett, jf. .
Virketid og beskrivelse av langtidsvirkende prevensjon det kan gis bidrag til:
Varenavn | Varenummer | Virketid i måneder | Beskrivelse |
Jaydess | 511932 | 36 | hormonspiral |
Kyleena | 518450 | 60 | hormonspiral |
Levosert | 455861 | 36 | hormonspiral |
Mirena | 471973 | 60 | hormonspiral |
Mirena | 586877 | 60 | hormonspiral |
Nexplanon | 097847 | 36 | p-stav |
Nexplanon | 504408 | 36 | p-stav |
Nova-T 380 | 886358 | 60 | kobberspiral |
Ordningen baseres på direkte oppgjør mellom Helfo og apotek.
For direkte oppgjør av kobberspiraler kreves det varenummer i Farmalogg. Bare kobberspiralene som er angitt i tabellen, kan leveres ut med direkte oppgjør.
Det kan også gis bidrag til Nova T 380 spiral og andre kobberspiraler i etterkant, etter detaljert kvittering fra apotek eller resept og kvittering ved kjøp på et annet utsalgssted.
Madrass- og puteovertrekk
Sist faglig oppdatert: 30.12.2024
[Sist endret 12/24]
Det kan gis et engangsbidrag til dekning av utgifter til madrass- og puteovertrekk til barn og ungdom under 16 år med dokumentert middallergi. Utgiftene kan dekkes ved bidrag med inntil 1731 kroner inkl. mva. for madrassovertrekk og 353 kroner inkl. mva. for puteovertrekk (2025). Overtrekkene skal være av en type som er anbefalt av Norges Astma- og Allergiforbund (naaf.no).
For å få bidrag til madrass- og puteovertrekk må behovet være bekreftet av én av følgende:
- en spesialist i barnesykdommer, lungesykdommer, øre-nese-halssykdommer, indremedisin eller hudsykdommer
- en spesialist i allmennmedisin med godkjenning til å bruke takst for allergologisk utredning
Reiseutgifter i forbindelse med bidrag
Sist faglig oppdatert: 01.12.2022
Det kan gis bidrag til reiseutgifter i forbindelse med ridefysioterapi, opphold i kurssentra eller ved annen behandling det gis bidrag til.
Bidraget til reiseutgifter, og til eventuelle utgifter til ledsager, beregnes etter bestemmelsene i . Det kreves ikke betaling av egenandel ved bidragsreiser.
Ved reiser som er kortere enn 300 kilometer hver vei, dekkes reiseutgiftene med en fast sats per kilometer, jf. pasientreiseforskriften § 21. Reiser pasienten lenger enn 300 kilometer hver vei, dekkes reiseutgiftene med den billigste reisemåten med rutegående transportmiddel.
Hvis det er dokumentert at pasientens helsetilstand gjør det nødvendig, eller at det mangler rutegående transport på strekningen, kan det gis dekning for bruk av drosje, jf. pasientreiseforskriften § 22.
Når pasientens helsetilstand gjør det nødvendig å bruke drosje, kan Helfo, fastlegen eller ridefysioterapeuten gi rekvisisjon for bruk av drosje ved bidragsreiser (helfo.no). Som en forsøksordning kan også kurssentra for blinde og svaksynte gi rekvisisjon for bruk av drosje når pasientens helsetilstand gjør det nødvendig å bruke drosje ved reise til og fra opphold på kurssenteret.
Hvis pasientens helsetilstand gjør det nødvendig å bruke egen bil framfor rutegående transportmiddel, gis det dekning etter samme kilometersats som gjelder for reiser under 300 kilometer. Det kan i tillegg gis dekning til dokumenterte utgifter til bilferge, bomvei, parkering og piggdekkavgift ved bruk av bil.
Det er bare Helfo som kan gi rekvisisjon for bruk av drosje når det mangler rutegående transport på strekningen.
Ved reise til kurssentra for blinde og svaksynte kan utgifter til fellestransporter som organiseres og forskutteres av kurssenteret, inngå i senterets oppgjør med Helfo. Fra 1. desember 2022 kan også reiseutgifter for den enkelte deltaker organiseres og forskutteres av kurssenteret og inngå i den direkte oppgjørsordningen med Helfo. Det er kurssenterets ansvar å fremsette krav i tråd med retningslinjene for beregning av bidrag i dette rundskrivet og etter reglene for dekning av reiseutgifter i pasientreiseforskriften.
Helfo kan utbetale forskudd til dekning av reiseutgifter hvis pasienten/kursdeltageren ikke har betalingsevne ved høye reiseutgifter. I søknaden til Helfo må kursdeltageren dokumentere kostnad for fly-/togbillett.
Tandemsykkel
Sist faglig oppdatert: 30.12.2024
[Sist endret 12/24]
Det kan gis bidrag til brukere over 26 år til dekning av utgifter til anskaffelse av tandemsykler. Målgruppen er blant annet personer med nedsatt bevegelsesfunksjon, synsfunksjon eller kognitiv funksjon.
I en legeerklæring må det fremgå at
- brukeren ikke er i stand til å sykle alene på grunn av nedsatt funksjonsevne
- brukeren vil ha helsemessig utbytte av å sykle
- forholdene for øvrig synes å ligge til rette for bruk av tandemsykkel
Navn og adresse på den/de personene som skal sykle sammen med brukeren, må fremgå av søknaden. En skriftlig erklæring fra medsyklisten/medsyklistene om at hen/de er villig til jevnlig å sykle med brukeren, må legges frem.
Bidrag til tandemsykkel dekkes med et beløp begrenset oppad til 13 840 kroner (2025).
Ridefysioterapi
Sist faglig oppdatert: 01.07.2024
[Endret 07/24]
Det kan gis bidrag til dekning av utgifter til ridefysioterapi hos fysioterapeut, herunder også reise til og fra behandlingen.
Målgruppen for bidragsordningen er personer som har behov for fysioterapi på grunn av én av følgende:
- en medfødt eller ervervet sykdom/funksjonshemming som gir bevegelses-, balanse- eller koordineringsvansker
- en fysisk eller psykisk funksjonshemming som medfører at vanlige aktiviteter ikke fører fram til en rimelig grad av fysisk utfoldelse
Personer som kan ha nytte av ridefysioterapi, kan være personer med cerebral parese, lammelser, hjerneskader etter slag og ulykker, psykisk utviklingshemming, psykisk sykdom, demens, blindhet eller hørselshemming.
Utgifter til ridefysioterapi til en pasient som oppholder seg i en godkjent helseinstitusjon, kan ikke dekkes ved bidrag, men må eventuelt betales av institusjonen.
Vilkår for pasienten
Det er ikke krav om henvisning for å få bidrag til ridefysioterapi. Ved oppstart av behandling må ridefysioterapeuten vurdere om vilkårene for bidrag er oppfylt. Ridefysioterapeuten må deretter kontinuerlig vurdere effekt av behandlingen og pasientens behov for ytterligere ridefysioterapi.
Det gis bidrag etter takst T99, som fra 1. juli 2024 utgjør 378 kroner.
- Bidrag kan gis for maksimalt 30 behandlinger per kalenderår.
- Bidraget gis fra første time.
- Bidraget er begrenset til takst T99, men fysioterapeuten kan selv fastsette honorar innenfor konkurranselovens rammer, jf. .
Ridefysioterapi kan gis individuelt eller i gruppe. Det kan maksimalt være åtte personer i samme gruppe.
Takst T99 kan benyttes ved individuell undersøkelse på et egnet undersøkelsessted ved oppstart av behandling. Hvis pasienten mottar ridefysioterapi over flere år, kan T99 benyttes ved individuell undersøkelse én gang per kalenderår. Undersøkelsen inngår i de 30 behandlingene det kan gis bidrag til per kalenderår.
Det forutsettes at ridefysioterapien blir gitt i minst 30 minutter. Unntaket er hvis pasienten på grunn av sin helsetilstand ikke klarer å sitte på hesten så lenge. Tid til å hjelpe pasienten på og av hesten, og instruere og gi pasienten tid til å bli kjent med dyret, kommer i tillegg. Fysioterapeuten og hjelper(e) må være til stede og veilede pasienten.
Krav til fysioterapeut
Ridefysioterapien må foregå under ledelse av en fysioterapeut. Det er et vilkår for å få bidrag til ridefysioterapi at behandlende fysioterapeut har gjennomgått og bestått Norsk Fysioterapeutforbunds (NFF) kurs i ridefysioterapi, trinn 1 og 2 á 40 timer, eller at vedkommende fysioterapeut kan dokumentere tilsvarende kompetanse. NFF behandler søknader om godkjenning av kompetanse tilsvarende NFFs kurs. Kursene er åpne for alle fysioterapeuter – de er ikke begrenset til medlemmer av NFF.
Ridefysioterapeuter må forholde seg til helsepersonellovens bestemmelser, herunder krav til journalføring.
Det er ikke et vilkår for å utløse bidrag at fysioterapeuten er fastlønnet av kommunen eller har avtale om driftstilskudd fra kommunen.
Krav til virksomheten
Før oppstart av en virksomhet som tilbyr ridefysioterapi, skal fysioterapeuten alltid melde virksomheten til kommunen og legge ved politiattest.
Det følger av helsepersonelloven § 18 at helsepersonell
- som har autorisasjon i privat virksomhet skal gi melding til kommunen når de åpner, overtar eller trer inn i virksomhet som er omfattet av loven
- skal vedlegge politiattest hvis de skal yte tjenester til barn eller personer med utviklingshemming
Fysioterapeuter som tilbyr ridefysioterapi, er ansvarlig for at tilbudet som gis, er faglig forsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4. Det innebærer også at ridestedet må være egnet til å gi et tilbud til brukere med fysiske og psykiske funksjonshemninger.
Det er fysioterapeutens ansvar å sikre
- tilgjengelighet til ridestedet for funksjonshemmede, for eksempel gjennom påstigningsrampe eller trapp
- at nødvendige sikkerhetstiltak og -utstyr er på plass, for eksempel sikkerhetshjelmer
- at medhjelpere får nødvendig opplæring
- at banen er trafikksikker
- at det er etablert nødvendige rutiner for internkontroll av hestens tilstand og utstyr
Direkte oppgjør med Helfo
Det er direkte oppgjør for ridefysioterapi, og det er fastsatt en egen avtale som må inngås mellom ridefysioterapeuten og Helfo, se «Slik inngår eller endrer fysioterapeut avtale for ridefysioterapi» på helfo.no.
Ridefysioterapeuten må levere oppgjør på det formatet Helsedirektoratet bestemmer. Det kan enten være elektronisk over linje eller via en sikker opplastningstjeneste, se «Tjenesteportal for helseaktører» på helfo.no.
Spesialvogn
Sist faglig oppdatert: 06.05.2024
[Endret 05/24]
Det kan gis bidrag til spesialvogn til
- barn med medfødt hoftefeil (hofteluxasjon eller hoftedysplasi) som behandles med gips / Freijkas pute
- små barn med ervervede hoftelidelser som behandles tilsvarende i en kort periode
Barnets situasjon må dokumenteres ved erklæring fra en lege.
Bidrag gis i form av rett til utlån av spesialvogn fra en hjelpemiddelsentral eller et hjelpemiddellager. Det skal ikke betales egenandel eller pant.
Det må fremgå av vedtaket fra Helfo at
- vognen er folketrygdens eiendom og skal leveres tilbake til hjelpemiddelsentralen umiddelbart etter endt bruk
- utlån er betinget av at den som mottar vognen, betaler for den hvis den ikke leveres tilbake
Helfo sender kopi av vedtaket til hjelpemiddelsentralen i det fylket hvor barnet er bosatt.
Hvis hjelpemiddelsentralen ikke har en passende vogn til utlån, kan hjelpemiddelsentralen kjøpe inn en ny vogn. Innkjøpet må begrenses til den rimeligste vognen som fyller formålet. For øvrig skal de samme retningslinjer som gjelder for resirkulering av folketrygdens hjelpemidler fra hjelpemiddelsentral, legges til grunn.
Veiledningstjenester i apotek
Sist faglig oppdatert: 30.12.2024
For å bidra til god etterlevelse av legemiddelbehandling er det, som en prøveordning, etablert to veiledningstjenester i apotek: inhalasjonsveiledning og oppstartsveiledning. De kan være bruker- eller legeinitiert, og veiledningene er uten egenandel for brukeren. Veiledningene utføres av en farmasøyt med godkjent opplæring. Apotekene blir kompensert med direkte oppgjør fra Helfo.
Inhalasjonsveiledning
[Sist endret 12/24]
Inhalasjonsveiledning tilbys brukere av inhalasjonslegemidler mot KOLS eller astma for å bedre og eventuelt korrigere deres inhalasjonsteknikk. Etter gjennomført inhalasjonsveiledning vurderer farmasøyten utfallet av veiledningen. Dette registreres i apoteksystemet som en av tre forhåndsdefinerte kategorier:
- Det ble ikke oppdaget feil, misforståelser eller usikkerhet.
- Feil, misforståelser og usikkerhet ble korrigert.
- Feil, misforståelser eller usikkerhet var av en slik alvorlighetsgrad at oppfølgende tiltak eller intervensjoner var nødvendig etter gjennomført inhalasjonsveiledning.
Veiledningen refunderes med 95 kroner (fra 1. januar 2025).
Oppstartsveiledning
[Sist endret 12/24]
Oppstartsveiledning (Medisinstart) kan gis til pasienter med hjerte- og karsykdommer som skal starte opp behandling med perorale blodfortynnende legemidler, blodtrykksenkende legemidler og/eller kolesterolsenkende legemidler, og som er forventet å ha etterlevelsesutfordringer.
Oppstartsveiledning defineres som helsehjelp, og det føres journal for hver av samtalene. Pasienten skal få med kopi av epikrise etter gjennomført oppstartsveiledning. Apoteket skal sende epikrisen til fastlegen hvis legen har henvist til oppstartsveiledning, og ellers i de tilfellene epikrisen inneholder opplysninger som er relevante for legens oppfølging av behandlingen.
Oppstartsveiledning består av to oppfølgingssamtaler som dekkes med 265 kroner (fra 1. januar 2025) for hver samtale. Forutsetningen er at
- pasienten har gyldig fødsels- eller d-nummer
- virkestoffet og pasientgruppen dekkes av ordningen
- pasienten har en resept på det aktuelle legemiddelet før samtalene avtales
- samtalen blir journalført i Medisinstartmodulen i FarmaPro
- legens eller farmasøytens HPR-nummer er påført oppgjørskravet
Bidragsformål som har bortfalt
Sist faglig oppdatert: 01.12.2022
Som følge av omprioriteringer, flytting av hjemler og finansieringsansvar, har enkelte formål over tid utgått som bidragsformål. Her finner du en oversikt over bidragsformål som har bortfalt.
Aknebehandling hos kosmetolog
Bortfalt som bidragsformål fra 1. mai 1991.
Alarmapparat for sengevætere
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 1987. Kommunalt ansvarsområde.
Apnoemadrass/overvåkingsutstyr for spedbarn
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 1987. Fylkeskommunalt ansvarsområde.
Blodtrykksapparat og stetoskop
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 2003. Fra denne dato overtok helseforetakene vedtaksansvaret og budsjettansvaret.
Briller
Bortfalt som bidragsformål fra 1. juli 2009. Dekkes med hjemmel i folketrygdloven § 10-7.
Brystpumpe
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 1985. Hjemmel for å yte bidrag til elektrisk brystpumpe ved leppe-/kjeve-/ganespalte er innført fra 1. juli 2003.
Båretransport
Hjemsendelse av båre etter dødsfall inntruffet i de nordiske land. Bortfalt som bidragsformål fra 1. mai 1997. Se forskrift av 26.10.2001 Nr. 1220 til § 7-4.
Cystisk fibrose - hjemmebehandling
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 2003. Fra denne dato overtok helseforetakene vedtaksansvaret og budsjettansvaret.
Dialysebehandling under ferieopphold i Spania
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 1986. Dialysebehandling under opphold i EØS-land dekkes etter EØS-avtalens artikkel 22 punkt 1 bokstav a.
Elektrostimulator for behandling av urininkontinens
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 1987. Fra 1. juli 1992 godtgjøres utgifter etter legemiddelforskriftenes § 3 første ledd punkt 9. Fra 1. januar 2003 overtok helseforetakene vedtaksansvaret og budsjettansvaret.
Epidermolysis bullosa
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 2015. Fra denne dato ytes det stønad til medisinsk forbruksmateriell som benyttes i behandling ved epidermolysis bullosa etter blåreseptforskriften § 5 punkt 13 og legemidler etter blåreseptforskriften §§ 2 og 3.
Ergometersykkel og andre former for treningsutstyr
Ergometersykkel til voksne bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 1985 og for barn fra 1. januar 1996, jf. .
Fellesformål
Det kan ikke ytes bidrag til fellesformål, eksempelvis fotpleie, oppvarming av svømmebasseng, transport av funksjonshemmede til svømmebasseng mv. Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 1985.
Forbruksmateriell ved følgende medisinske behandlinger
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 2016. Fra denne dato ytes det stønad til måle- og administrasjonsutstyr som er nødvendig for å kunne bruke legemidler som refunderes etter blåreseptforskriften §§ 2 og 3.
Forbruksmateriell ved medisinsk behandling
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 2003. Fra denne dato overtok helseforetakene vedtaksansvaret og budsjettansvaret.
Fysioterapi i utlandet
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 2011.
Fra 1.1.2011 iverksettes en ny refusjonsordning for pasienters utgifter til helsehjelp under midlertidig opphold i andre EØS-land, jf. folketrygdloven § 5-24a.
Hårvekst
Fjerning av sjenerende hårvekst hos kvinner andre steder enn i ansiktet bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 1986. Hva angår hårvekst som skyldes bivirkning av medikamentet Cyclosporin A, se HÅRVEKST.
Hjemreise
Bortfalt som bidragsformål fra 1. april 1990.
Høreapparat
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 1986. Dekkes etter .
Implanterbare høreapparater
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 1996. Utgifter til implanterbare høreapparater til døvblitte og døvfødte dekkes av sykehusets budsjett.
Insulininjektor (nålefri)
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 2004. Fra denne dato overtok helseforetakene vedtaksansvaret og budsjettansvaret.
Insulinpumpe
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 2004. Fra denne dato overtok helseforetakene vedtaksansvaret og budsjettansvaret.
Irislinse/linse med farget iris
Bortfalt som bidragsformål fra 1. juli 2009. Dekkes med hjemmel i folketrygdloven § 10-7.
Kamuflasjekrem
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 1986.
Kompresjonsplagg ved brannskader
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 2003. Fra denne dato overtok helseforetakene vedtaksansvaret og budsjettansvaret.
Kroniske sterke smerter
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 2008. Hjemmel for stønad til legemidler ved kroniske sterke smerter ble fra samme dato lagt inn i § 5–14.
Lommespirometer
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 2003. Fra denne dato overtok helseforetakene vedtaksansvaret og budsjettansvaret.
Nervestimulator
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 1987. Fylkeskommunalt ansvarsområde.
Næringsmidler
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 2008. Hjemmel med tilsvarende omfang ble fra samme dato lagt inn i § 5–14.
Opptreningsinstitusjoner, helsesportsentra m.m.
Bortfalt som bidragsformål fra og med 1. juli 2001. Fra og med samme dato hjemlet i folketrygdloven § 5-20. Ansvaret overført til de regionale helseforetakene fra 1.1.2006. Fra samme dato ble § 5-20 opphevet.
Ortoptisk behandling
Bortfalt som bidragsformål fra 1. juli 2001. Dekkes etter . Utbedring/behandling i offentlig poliklinikk dekkes etter Forskrifter og takster for offentlige poliklinikker.
Parykk
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 1989. Dekkes etter folketrygdlovens § 10-7 bokstav i.
Pulsator m/mansjett
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 2003. Fra denne dato overtok helseforetakene vedtaksansvaret og budsjettansvaret.
Sprøytepumpe
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 2003. Fra denne dato overtok helseforetakene vedtaksansvaret og budsjettansvaret.
Støttebandasje og brokkbind
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 1987. Støttebandasjer (ortose), herunder støttekorsetter dekkes med hjemmel i bokstav i.
Støttekontakt for funksjonshemmede barn
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 1986. Kommunalt ansvarsområde.
Tandemsykkel
Tandemsykkel til barn under 18 år bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 1996, jf. lovens § 10-7.
Surstoff (oksygen)
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 2003. Fra denne dato overtok helseforetakene vedtaksansvaret og budsjettansvaret.
Sykdom i livets sluttfase
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 2008. Hjemmel for stønad til legemidler ved sykdom i livets sluttfase ble fra samme dato lagt inn i § 5–14.
Sykebehandling i utlandet
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 2004 da de regionale helseforetakene overtok ansvaret for behandling av pasienter som ikke får et tilbud i Norge på grunn av manglende kompetanse. Rikstrygdeverket administrerte ordningen fram til 1. september 2004 da endringer i pasientrettighetsloven trådte i kraft.
Søvnutstyr
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 2003. Fra denne dato overtok helseforetakene vedtaksansvaret og budsjettansvaret.
Tannlegehjelp
Bortfalt som bidragsformål 1. januar 2008. Formålet ble i all hovedsak overført til folketrygdloven § 5-6. Skade oppstått som følge av behandling/undersøkelse i sykehus, bidrag ved mage-/tarmreseksjon og bidrag til like alvorlige bittavvik (som ble listet opp i forskriften) ble ikke videreført.
Tinnitusmaskerer
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 1998. Dekkes etter folketrygdlovens § 10-7.
Telefon til dialysepasienter
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 1986.
Transport av medisin og prøver
Bortfalt som bidragsformål fra 1. juni 1997.
Transport av pasient for pleie utenfor helseinstitusjon
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 1986.
Transportutgifter ved obduksjon
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 1986. Fylkeskommunalt ansvarsområde.
Trykkammerbehandling
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 1996. Utgiftene dekkes av sykehusets budsjett.
Tubigrip og silikongelplater
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 2003. Fra denne dato overtok helseforetakene vedtaksansvaret og budsjettansvaret.
Øyeplaster ved behandling for skjeling
Bortfalt som bidragsformål fra 1. januar 1986.
Rundskriv til folketrygdloven § 5-24 a – stønad til helsetjenester mottatt i et annet EØS-land
Innledning
Sist faglig oppdatert: 30.12.2024
Rundskrivet er utarbeidet av Helsedirektoratet 1. juli 2022.
Det ble sist oppdatert 30. desember 2024.
De nyeste oppdateringene i hvert kapittel/underkapittel er markert i kursiv. I tillegg vil den nyeste oppdateringen i hvert kapittel fremgå av datoen nederst på hver enkelt side. Nederst på forsiden av rundskrivet ligger lenke til tidligere versjoner av rundskrivet.
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.
Bestemmelser om formål og omfang ved stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av og rundskriv til folketrygdloven § 5-1. Formålet med stønaden er å gi hel eller delvis kompensasjon for nødvendige utgifter til helsetjenester ved sykdom.
Hvis utgifter til helsetjenester dekkes etter annen lovgiving, gis det ikke stønad etter kapittel 5 i folketrygdloven, jf. § 5-1.
Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan folketrygdloven og tilhørende forskrifter skal forstås og praktiseres. Rundskrivet er ikke en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området, men gir utdypende kommentarer.
Helfo er Helsedirektoratets ytre etat og forvalter folketrygdloven kapittel 5 om stønad ved helsetjenester.
Her finner du versjonen av rundskrivet som gjaldt før 1. juli 2022 (PDF).
Forholdet til EUs pasientrettighetsdirektiv
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
EU-domstolen har slått fast at EU-traktatens prinsipp om fri bevegelighet av tjenester også omfatter helsetjenester. Dette innebærer at pasienter har visse rettigheter som mottakere av helsetjenester i EU.
Bakgrunn
trådte i kraft for EU-landene i oktober 2013. EU-domstolen hadde på dette tidspunktet avgjort en rekke saker om grensekryssende pasientrettigheter, og direktivet er en
I dette tilfellet betyr kodifisering at bestemmelsene i pasientrettighetsdirektivet ble utformet på bakgrunn av rettspraksis i EU-domstolen.
av denne rettspraksisen.Direktivet ble implementert nasjonalt og gitt virkning fra og med 1. mars 2015, til tross for at det ikke ble EU-rettslig bindende for Norge før 1. august 2015. Direktivet er implementert i norsk rett gjennom , samt ved tilpasninger i , og .
Folketrygdloven § 5-24 a hjemler stønad til dekning av utgifter til helsetjenester mottatt i et annet EØS-land. Folketrygdloven § 5-24 a hjemler også , som har nærmere bestemmelser om refusjonsordningens innhold.
Forskriftens personkrets og virkeområde ble endret 28. november 2019, og med endringen fikk tredjelandsborgere refusjonsrett etter folketrygdloven § 5-24 a. I tillegg kan enkelte persongrupper få refundert utgifter etter folketrygdloven § 5-24 a i forbindelse med behandling mottatt i Norge. Endringene er gitt tilbakevirkende kraft til 1. august 2015 (da direktivet ble EU- rettslig bindende for Norge), og de er nærmere beskrevet i dette rundskrivet.
§ 1 Generelt virkeområde
Sist faglig oppdatert: 28.06.2023
Lovtekst
§ 1. Generelt virkeområde
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 6/23]
Refusjonsordningen i begrenser seg til helsehjelp mottatt i et annet EØS-land. Dette omfatter EU-landene, samt EFTA-landene Island og Liechtenstein. Refusjonsordningen gjelder ikke i forbindelse med helsehjelp mottatt i Sveits. Behandling mottatt i Sveits vurderes etter (heretter kalt trygdeforordningen).
Enkelte grupper vil også ha rett til dekning av utgifter til helsehjelp i Norge etter folketrygdloven § 5-24 a. Hvem dette gjelder, og hvordan dette er regulert, er nærmere omtalt i dette rundskrivets kapittel 4: «Folketrygdloven § 5-24 a i Norge».
Medisinsk forbruksmateriell kjøpt fra nettapotek/nettbutikk i et annet EØS-land er omfattet av stønadsordningen. Som følge av tollrestriksjoner gjelder ikke tilsvarende for kjøp av legemidler og næringsmidler fra nettapotek i utlandet.
Ved telemedisin anses behandlingen utført i det landet hvor behandleren befinner seg. Det gis bare stønad til telemedisin etter folketrygdloven § 5-24 a når telemedisin omfattes av norske stønadsregler.
§ 2 Hovedvilkår
Sist faglig oppdatert: 28.06.2023
Lovtekst
§ 2. Hovedvilkår
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 6/23]
Refusjonsordningen i innebærer bare en økt valgfrihet med hensyn til hvor behandlingen kan mottas, og ikke en utvidelse av hvilke helsetjenester en pasient har rett til å motta og få dekket.
Utgangspunktet er at pasientens rett til å motta og få dekket utgifter til helsetjenester begrenser seg til helsetjenester som tilsvarer tjenestene vedkommende ville fått bekostet av det offentlige i Norge. Hovedregelen for refusjon av utgifter til helsehjelp innenfor EØS er følgende: Pasienten kan få dekket utgifter til helsehjelp som vedkommende også ville fått dekket av det offentlige i Norge.
De samme vilkårene må være oppfylt som om helsehjelpen var mottatt i Norge. Ved krav om refusjon av utgifter etter folketrygdloven § 5-24 a må Helfo derfor vurdere de nasjonale vilkårene som gjelder for den aktuelle helsetjenesten.
Det gjøres unntak fra de nasjonale vilkårene i den grad de er i strid med EØS-rettslige regler. Det innebærer at det kan gis stønad eller bidrag til legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell kjøpt utenfor apotek/bandasjist. Ved kjøp av legemidler må pasienten dokumentere at utsalgsstedet har tillatelse til å selge legemidlet, og at legemidlet er utlevert til pasientens personlige bruk.
Det er ikke et krav for stønad etter folketrygdloven § 5-24 a at behandling en pasient har mottatt i et annet EØS-land enn Norge, er utført av helsepersonell som er tilknyttet den offentlige helsetjenesten i behandlingslandet. Private tjenesteleverandører kan derfor benyttes i forbindelse med helsehjelp i utlandet.
§ 3 Hvilke typer helsehjelp det gis stønad til
Sist faglig oppdatert: 13.08.2024
Lovtekst
§ 3. Hvilke typer helsehjelp det ytes stønad til
det gis stønad til etter folketrygdloven § 5-4 til § 5-12, § 5-14 og § 5-25 det gis bidrag til etter folketrygdloven § 5-22, begrenset til bidragsformålene hormonelle prevensjonsmidler og legemidler i forbindelse med infertilitetsbehandling gis helt eller delvis vederlagsfritt etter tannhelsetjenesteloven § 1-3 første ledd bokstav a til e, jf. § 2-2 ytes helt eller delvis vederlagsfritt etter spesialisthelsetjenesteloven.
Helsedirektoratets kommentar
Det fremgår av forskriftens § 3 at det gis stønad til dekning av «utgifter til helsehjelp som tilsvarer» følgende helsetjenester:
- helsetjenester og varer som det gis stønad til etter folketrygdloven kapittel 5, med visse unntak
- tannhelsetjenester som fylkeskommunen yter gratis eller mot delvis vederlag til lovpålagte prioriterte grupper
- spesialisthelsetjenester som i Norge ytes etter spesialisthelsetjenesteloven
Tilsvarende helsehjelp
Hva som ligger i «tilsvarende helsehjelp», er et vurderingstema for alle helsetjenester som omfattes av refusjonsordningen i . Det er viktig å merke seg at ordet «tilsvarende» gjelder både den typen behandler som benyttes, og den typen helsehjelp som velges for den enkelte pasient.
Flere hensyn er sentrale i vurderingen av hva som er tilsvarende helsehjelp. Refusjonsordningen må sørge for at pasienter har en reell mulighet til å velge helsehjelp i andre EØS-land, selv om tilbudet i utlandet ikke er identisk med det norske helsetilbudet. Samtidig må det ikke åpnes for dekning av utgifter til helsetjenester i utlandet som medfører at det offentlige får finansielt ansvar for tjenester som ikke ville blitt gitt i Norge. Dette grenser til reglene i annet ledd bokstav a, som forvaltes av spesialisthelsetjenesten.
For å være stønadsberettiget etter folketrygdloven § 5-24 a må helsehjelpen som en pasient har mottatt eller fått tilbud om i utlandet, enten være lik eller sammenlignbar med den helsehjelpen pasienten ville fått bekostet i den offentlige helse- og omsorgstjenesten i Norge. For å avgjøre dette ses det hen til nasjonale retningslinjer og veiledere med mer.
Der dette ikke finnes, benyttes ulike momenter for å vurdere hvorvidt helsehjelpen er sammenlignbar med helsehjelpen i Norge:
- Pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen, jf. prioriteringsforskriften § 2 første ledd bokstav a.
- Den forventede ressursbruken står i et rimelig forhold til den forventede nytten av helsehjelpen, jf. prioriteringsforskriften § 2 første ledd bokstav b.
I tillegg vurderes blant annet følgende:
- Hvilken metode og hvilket utstyr er benyttet?
- Er det ulik risiko for komplikasjoner?
Helsehjelpen i utlandet må være vitenskapelig dokumentert eller utført etter akseptert metode i henhold til internasjonal medisin.
Videre forutsettes det at det er medisinsk indikasjon for at helsehjelpen ville blitt gitt til den aktuelle pasienten i Norge. I dette ligger at vurderingene skal gjøres på individnivå og bygge på en klinisk vurdering av den enkelte pasient.
Legemiddelassistert rehabilitering omfattes ikke av refusjonsordningen.
Helsehjelp som ikke er godkjent i Norge, vil ikke være stønadsberettiget etter folketrygdloven § 5-24 a. I dette ligger at helsehjelp som ikke dekkes i Norge fordi det er å anse som forskning, kosmetisk, alternativ eller eksperimentell behandling eller lignende, heller ikke vil dekkes etter folketrygdloven § 5-24 a.
Tjenester og varer etter folketrygdloven kapittel 5
[Endret 6/23]
Etter forskriftens § 3 første ledd bokstav a gis det stønad til dekning av utgifter ved helsehjelp som det gis stønad til etter folketrygdloven §§ 5-4 til 5-12, 5-14 og 5-25 med tilhørende forskrifter og rundskriv. Det er også utarbeidet nasjonale faglige retningslinjer for ulike typer behandling.
Det gis bare stønad til «nødvendige utgifter» for helsehjelp. Nødvendighetskriteriet knytter seg til to forhold:
- Utgiftene som påløper i forbindelse med helsehjelp, må være nødvendige for at de skal dekkes.
- Helsehjelpen må være nødvendig i forbindelse med sykdom, skade, lyte, familieplanlegging, svangerskap, fødsel eller svangerskapsavbrudd.
Helsehjelp som ikke er medisinsk nødvendig, gir dermed ikke rett til stønad.
For behandling i utlandet gis det ikke bidrag etter folketrygdloven § 5-22, med unntak av
- legemidler ved infertilitetsbehandling
- hormonelle prevensjonsmidler
Det gis heller ikke stønad til fødsel utenfor institusjon, som i Norge gis etter folketrygdloven § 5-13.
Tannhelsetjenester etter tannhelsetjenesteloven
[Endret 8/24]
Etter forskriftens § 3 første ledd bokstav c gis det stønad til dekning av utgifter ved helsehjelp som gis helt eller delvis vederlagsfritt etter § 1-3 første ledd bokstav a–d, jf. § 2-2.
For tannbehandling etter tannhelsetjenesteloven omfatter refusjonsordningen bare de lovpålagt prioriterte gruppene i tannhelsetjenesteloven § 1-3 punktene a til e:
- barn og ungdom under 18 år
- psykisk utviklingshemmede i og utenfor institusjon
- eldre langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie
- unge voksne som fyller 19 til og med 24 år i behandlingsåret
- personer som på grunn av rusavhengighet mottar noen av følgende tilbud:
Prioriteringen av gruppen angitt i bokstav e (rusavhengighet), samt unge voksne som fyller 21 til og med 24 år i behandlingsåret, ble endret i forskrift med ikrafttredelse 1. juli 2024. For disse gruppene vil ordningen bare omfatte refusjon for behandling gitt fra og med 1. juli 2024.
Ordningen omfatter ikke andre grupper som fylkeskommunen har vedtatt å prioritere, jf. tannhelsetjenesteloven § 1-3 bokstav f og g, eller pasienter som er selvbetalende i Norge. Dette er også presisert i forskrift om stønad til helsetjenester mottatt i et annet EØS-land § 4 siste ledd.
Det gis bare stønad til tannhelsehjelp som ville blitt gitt i den offentlige tannhelsetjenesten hvis hjelpen var mottatt i Norge. Tannhelsetjenesteloven § 2-1 bestemmer at «Alle nevnt i § 1-3 har rett til nødvendig tannhelsehjelp i den fylkeskommune der de bor eller midlertidig oppholder seg». Det er ikke presisert i lover eller forskrifter hva slags hjelp bestemmelsen konkret gir rett til, men loven blir tolket slik at den gir krav på nødvendig hjelp med en forsvarlig standard, basert på en individuell helsefaglig vurdering av behov. I forarbeidene til tannhelsetjenesteloven er det lagt til grunn at fylkeskommunens plikt må bedømmes konkret etter forholdene i den enkelte fylkeskommune, men at fylkeskommunen plikter å ha en tannhelsetjeneste av odontologisk forsvarlig standard, jf. Ot.prp.nr.49 (1982-1983).
Det gis bare dekning til nødvendig tannhelsehjelp etter tannhelsetjenesteloven, jf. tannhelsetjenesteloven § 2-1 første ledd.
Helsetjenester etter spesialisthelsetjenesteloven
Det gis dekning av utgifter til helsehjelp som tilsvarer helsehjelp som gis etter spesialisthelsetjenesteloven, jf. forskriftens § 3 første ledd bokstav d. Dette gjelder både utredning og behandling.
Spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a beskriver hva som er helseforetakenes ansvar for spesialisthelsetjenester – sørge-for-ansvaret. Bestemmelsen gir de regionale helseforetakene plikt til å sørge for at egen regions pasienter tilbys spesialisthelsetjenester i og utenfor institusjon. Bestemmelsen nevner hovedgruppene av tjenester som dette ansvaret omfatter, men gir ingen detaljert liste over det nærmere innholdet i hva pasienter har krav på av helsehjelp.
Formuleringen «helsehjelp som tilsvarer ...» gir dermed et større rom for skjønnsutøvelse enn det som er tilfelle der lovgivningen er mer detaljert. Det er utarbeidet en rekke nasjonale faglige retningslinjer og veiledere som beskriver nasjonale behandlingsnormer.
Legemidler som i Norge gis med hjemmel i spesialisthelsetjenesteloven
Refusjonsordningen gir rett til å få refundert utgifter til legemidler som inngår i et behandlingsopplegg i et sykehus i et annet EØS-land.
Refusjon for legemidler gis bare hvis pasienten ville fått behandling med legemidlet i Norge, jf. beslutninger tatt av beslutningsforum for de regionale helseforetakene (Nye Metoder). Det er en forutsetning at bruk av legemidlet på den aktuelle pasienten er innenfor indikasjon. Legemidlet må i utgangspunktet ha markedsføringstillatelse i Norge og brukes på den måten det er offisielt godkjent for. Refusjon gis ikke der Beslutningsforum har vedtatt at legemidlet ikke skal tas i bruk.
Det kan gis refusjon for utgifter til legemidler som ikke har markedsføringstillatelse i Norge. I så fall må det aktuelle legemidlet ha samme virkestoff og virkning (generisk legemiddel) som det legemidlet pasienten ville fått behandling med i Norge.
Nasjonale retningslinjer innenfor de ulike diagnoseområdene gir viktige føringer for medikamentelle behandlingsopplegg i sykehus. Dette gjelder særlig ved behandling av ulike kreftformer.
H-reseptordningen omfatter en rekke kostbare helseforetaksfinansierte forskrevet til pasienter til bruk utenfor sykehus. Legemidler til denne pasientgruppen omfattes også av folketrygdloven § 5-24 a. For disse legemidlene er utgangspunktet at resepten må være utstedt av helsepersonell som praktiserer i Norge, jf. forskrift om stønad til helsetjenester mottatt i et annet EØS-land § 5 fjerde ledd. Det er bare sykehusleger og avtalespesialister med tillatelse fra RHF-ene som kan rekvirere legemidler på h-resept.
§ 4 Personkrets
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 4. Personkrets
Helsedirektoratets kommentar
Forskriftens § 4 inneholder nærmere beskrivelser av hvilke persongrupper som gis rett til stønad etter folketrygdlovens § 5-24 a. Det skilles mellom hvem som har rett til stønad for helsehjelp mottatt i andre EØS-land enn Norge, og hvem som har rett til stønad for helsehjelp mottatt i Norge.
Personer med rett til helsehjelp i andre EØS-land enn Norge
Retten til stønad etter folketrygdloven § 5-24 a gjelder medlemmer av folketrygden som har rett til stønad ved helsetjenester, og andre som har Norge som tilknytningsstat etter artikkel 7 i . Medlemmer av folketrygden som har et annet EØS-land som tilknytningsstat, har ikke rett til stønad etter folketrygdloven § 5-24 a.
Tilknytningsstat betyr, ifølge direktivets artikkel 3 bokstav c (i), den staten som har ansvar for å utstede forhåndstillatelse til en person som søker planlagt behandling utenfor bostedsstaten i henhold til forordning 883/2004 (trygdeforordningen).
Reglene som fastsetter hvilken stat som har ansvar for å utstede forhåndstillatelse i forbindelse med planlagt behandling utenfor bostedsstaten, påvirkes blant annet av om personen det gjelder, er arbeidstaker eller pensjonist, og hvilket land vedkommende er bosatt i.
Reglene er imidlertid veldig detaljerte. Det gis derfor ikke en uttømmende gjennomgang av disse reglene i dette rundskrivet. Vi viser til rundskrivet til forordning 883/2004 og forordning 987/2009 for mer detaljerte beskrivelser.
Utgangspunktet er at de fleste medlemmer av folketrygden som er bosatt i Norge, vil kunne motta helsehjelp i andre EØS-land og søke om refusjon etter folketrygdloven § 5-24 a. Forsikringstakere som reiser til en annen stat med formål om å motta naturalytelser, skal kunne søke sin kompetente institusjon om en slik tillatelse, jf. artikkel 20 nr. 1 i forordning 883/2004. For de fleste som bor i Norge og er medlemmer av folketrygden, vil Norge være den kompetente stat, og Norge vil som hovedregel ha ansvar for å utstede forhåndstillatelse for planlagt behandling i andre EØS-land etter forordningen. Norge er i slike tilfeller tilknytningsstat for disse personene, og de vil kunne søke om refusjon etter folketrygdloven § 5-24 a.
Utlandsboende medlemmer av folketrygden vil (i den utstrekning medlemskapet også omfatter retten til stønad etter folketrygdlovens kapittel 5) ofte også ha Norge som tilknytningsstat. De vil kunne søke refusjon av utgifter etter folketrygdloven § 5-24 a i forbindelse med planlagt behandling i et annet EØS-land utenfor bostedslandet. At de har Norge som tilknytningsstat følger av artikkel 20 nr. 1 i forordning 883/2004, som viser til at forsikringstakere som reiser til en annen stat med formål om å motta naturalytelser, skal kunne søke sin kompetente institusjon om en slik tillatelse. Dette vil kunne gjelde selv om personen som søker helsehjelp utenfor tilknytningsstaten sin, er bosatt i et annet EØS-land eller i et annet land utenfor EØS.
Reglene om tilknytningsstat gjelder også for tredjelandsborgere, jf. direktivets artikkel 3 bokstav c (ii).
Eksempler:
- En norsk arbeidstaker som er bosatt i Belgia og har mottatt rettighetsdokument S1 fra Norge, ønsker å få utført behandling i Tyskland. Siden Norge er ansvarlig for å utstede forhåndstillatelse til vedkommende i henhold til forordningen, er Norge å anse som vedkommendes tilknytningsland. Vedkommende kan da søke refusjon etter folketrygdloven § 5-24 a i forbindelse med behandlingen i Tyskland. Forsørgede familiemedlemmer som bor sammen med vedkommende i Belgia, vil ha de samme rettighetene.
- En spansk arbeidstaker som både jobber og bor i Norge og har Norge som tilknytningsstat, faller inn under personkretsen som har rett til stønad etter folketrygdloven § 5-24 a. Vedkommende kan benytte seg av refusjonsordningen i andre EØS-land enn Norge, også i sitt hjemland Spania. Vedkommendes familiemedlemmer som bor i Spania, omfattes imidlertid ikke av refusjonsordningen. Dette er fordi Norge betaler
Rundsum innebærer at bostedslandet får en fast sum fra landet man har flyttet fra, uavhengig av om det oppstår utgifter eller ikke.
til Spania for familiemedlemmene. Familiemedlemmene har fått rettighetsdokument S1 fra Norge, og Spania har ansvaret for å utstede forhåndstillatelse til disse etter forordningen. Spania regnes da som familiemedlemmenes tilknytningsstat. De må derfor søke spanske myndigheter om refusjon etter pasientrettighetsdirektivet hvis de ønsker å motta behandling i et annet EØS-land enn bostedslandet Spania.
- En polsk arbeidstaker som jobber for norsk arbeidsgiver i Norge, men som regnes som bosatt i Polen og har rettighetsdokument S1, har Norge som tilknytningsstat. Dette er fordi Norge etter trygdeforordningen har ansvaret for å utstede forhåndstillatelse for vedkommende. Arbeidstakeren, og eventuelle familiemedlemmer som også er bosatt i Polen, omfattes av refusjonsordningen, og de kan kreve refusjon av utgifter etter folketrygdloven § 5-24 a for helsehjelp i et annet EØS-land enn bostedslandet og Norge.
- En norsk pensjonist som er bosatt i Spania og har rettighetsdokument S1 fra Norge, kan ikke benytte seg av folketrygdloven § 5-24 a for å få dekket utgifter til helsetjenester. (For behandling i Norge etter folketrygdloven § 5-24 a, se kapittel «Stønad til helsehjelp i Norge etter folketrygdloven § 5-24 a».) Dette er fordi Norge betaler rundsum til Spania, slik at Spania er å anse som vedkommendes tilknytningsland. Spania er da ansvarlig for å utstede forhåndstillatelse etter forordningen og er derfor ansvarlig for pensjonistens helseutgifter.
- En norsk pensjonist som er bosatt i Tyskland og har rettighetsdokument S1 fra Norge, er derimot omfattet av refusjonsordningen og kan kreve refusjon etter folketrygdloven § 5-24 a. Dette er fordi Norge
Når helsehjelpen dekkes etter faktiske utgifter, betyr det at tilknytningslandet tilbakebetaler de faktiske utgiftene bostedslandet har hatt til helsehjelp for den aktuelle personen. Dette skiller seg fra rundsum, som innebærer at bostedslandet får en fast sum fra landet man har flyttet fra, uavhengig av om det oppstår utgifter eller ikke.
for denne pensjonisten – Tyskland krever ikke rundsum. Norge er ansvarlig for å utstede forhåndstillatelse til pensjonisten etter forordningen og er derfor pensjonistens tilknytningsstat. - En nederlandsk pensjonist som er bosatt i Norge og har rettighetsdokument S1 fra Nederland, har Norge som tilknytningsstat. Dette er fordi Norge krever rundsum og følgelig har ansvaret for utstedelse av forhåndstillatelse for denne personen etter forordningen. Pensjonisten kan da kreve refusjon etter folketrygdloven § 5-24 a for behandling i andre EØS-land, med unntak av Nederland. For behandling i Nederland legges bestemmelsene i trygdeforordningen til grunn.
Personer bosatt i et annet EØS- land og deres rett til dekning av utgifter til helsehjelp i bostedslandet etter folketrygdloven § 5-24 a
Personer som er omfattet av personkretsen i folketrygdloven § 5-24 a, og som er bosatt i et annet EØS-land, har ikke rett til dekning etter folketrygdloven § 5-24 a for helsehjelp mottatt i bostedslandet hvis de har rett til helsehjelp der på Norges bekostning etter trygdeforordningene. Derimot kan de ha rett til stønad etter folketrygdloven § 5-24 a hvis de mottar helsehjelpen i et annet EØS-land enn bostedslandet.
Hvor en person anses som bosatt, vurderes etter momentene i artikkel 11 i forordning 987/2009.
Eksempel:
- En litauisk arbeidstaker som jobber for norsk arbeidsgiver i Norge, men som regnes som bosatt i Litauen og har rettighetsdokument S1, har Norge som tilknytningsstat. Dette er fordi Norge etter trygdeforordningen har ansvaret for å utstede forhåndstillatelse for vedkommende. Arbeidstakeren, og eventuelle familiemedlemmer som også er bosatt i Litauen, kan ikke kreve refusjon av utgifter etter folketrygdloven § 5-24 a for behandling mottatt i bostedslandet Litauen.
§ 5 Henvisning, resept og rekvisisjon
Sist faglig oppdatert: 28.06.2023
Lovtekst
§ 5. Henvisning, resept og rekvisisjon
Helsedirektoratets kommentar
I utgangspunktet gjelder de samme reglene for henvisning, resept og rekvisisjon ved behandling i utlandet som ved behandling i Norge. Forskriftens § 5 regulerer noen tilpasninger og unntak.
Henvisning
Hvis det er krav til henvisning for å få dekket utgifter til helsehjelp hos en behandler i Norge, er det også et henvisningskrav for å få refundert utgifter til tilsvarende behandling som mottas i utlandet. Reglene om krav om henvisning, eventuelle takster som kan benyttes uten henvisning, samt hvem som kan henvise til aktuell behandling, fremgår av de enkelte bestemmelser i folketrygdloven, tannhelsetjenesteloven og spesialisthelsetjenesteloven.
Henvisningskravet i Norge gjelder blant annet for behandling
- i spesialisthelsetjenesten
- hos ortoptist
- hos logoped og audiopedagog
- hos kjeveortoped
Utgangspunktet er at henvisningen til behandling i et annet EØS-land skal være gitt av helsepersonell som praktiserer i Norge.
Det gjelder imidlertid enkelte unntak når behovet for helsehjelp er oppstått etter avreise fra Norge:
- Vilkåret om henvisning kan oppfylles ved henvisning fra tilsvarende helsepersonell i et annet EØS-land. Henvisningen må da være gitt av helsepersonell som er sammenlignbare med en av de behandlergruppene som har henvisningsrett etter norske regler.
- For land som ikke har henvisningsordning for spesialisert helsehjelp, kan det godtas annen dokumentasjon for at en allmennlege er konsultert på forhånd og har funnet behov for helsehjelpen. Tilsvarende gjelder konsultasjon hos annet helsepersonell som i Norge kan henvise til den aktuelle typen helsehjelp.
I særskilte tilfeller kan vilkåret om henvisning eller tilsvarende dokumentasjon frafalles helt. Dette er en snever unntaksmulighet: «Særskilte tilfelle» er et strengt vilkår. Dette er bare aktuelt når følgende tre forutsetninger er til stede:
- Behovet for helsehjelpen oppsto under opphold i utlandet.
- Det fremstår som urimelig å kreve henvisning fra behandler i Norge eller et annet EØS-land.
- Det fremstår som urimelig at helsehjelpen ikke dekkes på grunn av manglende henvisning eller dokumentasjon på at allmennlege, eller annet helsepersonell med henvisningsrett, er konsultert på forhånd.
Resept og rekvisisjon
[Endret 6/23]
I de tilfellene hvor det stilles krav til resept eller rekvisisjon utstedt av lege eller tilsvarende helsepersonell for å motta den aktuelle helsehjelpen i Norge, vil et tilsvarende krav gjelde hvis helsehjelpen er mottatt i et annet EØS-land.
I Norge er
- rekvisisjon et vilkår for stønad til
- laboratorieprøver
- radiologisk undersøkelse/behandling
- spesielt medisinsk utstyr utenfor institusjon
- resept et vilkår for stønad til legemidler utenfor institusjon
For disse formålene må krav om resept og rekvisisjon være oppfylt for at det skal kunne gis dekning av utgifter etter folketrygdloven § 5-24 a. Kravet kan oppfylles ved at resepten eller rekvisisjonen utstedes av helsepersonell som praktiserer i et annet EØS-land. Resepten eller rekvisisjonen må være utstedt av helsepersonell som er av tilsvarende type eller sammenlignbart med helsepersonell som kan skrive ut resept eller rekvisisjon til dette i Norge. Ved vurderingen av begrepet «tilsvarende helsepersonell» kan gi veiledning.
For rekvisisjoner og resepter er det i utgangspunktet ikke et krav at disse skal være utstedt før avreise av helsepersonell som praktiserer i Norge. Rekvisisjon til prøver og undersøkelser ved medisinske laboratorier, og til radiologiske undersøkelser og behandling, skal likevel være utstedt av helsepersonell som praktiserer i Norge. Dette gjelder med mindre prøven, undersøkelsen eller behandlingen er nødvendig i forbindelse med annen helsehjelp som mottas i et annet EØS-land. I slike tilfeller godtas rekvisisjon fra et annet EØS-land.
Ved stønad til legemidler som dekkes i Norge etter folketrygdloven §§ 5-14 og 5-22, kan det gis refusjon også for legemidler som ikke har markedsføringstillatelse i Norge. Dette gjelder hvis det aktuelle legemidlet har samme virkestoff og virkning som legemidler med markedsføringstillatelse i Norge (generisk legemiddel). I slike tilfeller kreves det ikke særskilt begrunnelse for hvorfor markedsført preparat ikke kan benyttes.
For legemidler som finansieres av regionale helseforetak i Norge etter spesialisthelsetjenesteloven, er utgangspunktet at resepter skal være gitt av helsepersonell som praktiserer i Norge. I tilfeller hvor behov for legemidlet oppsto etter avreise fra Norge, kan en resept likevel utstedes av tilsvarende helsepersonell i et annet EØS-land.
§ 6 Autorisasjon og andre krav til tjenesteyteren
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 6. Autorisasjon og andre krav til tjenesteyteren
Helsedirektoratets kommentar
For at utgifter til helsehjelpen skal kunne refunderes, må tjenesteyteren som hovedregel ha autorisasjon og eventuelt spesialistgodkjenning, på samme måte som om behandlingen hadde vært utført i Norge.
Krav til offentlig autorisasjon
En autorisasjon er en bekreftelse på at noen oppfyller de formelle og faglige kravene til den aktuelle yrkestittelen.
Det fremgår av forskriftens § 6 første ledd at helsehjelpen må være gitt av helsepersonell med offentlig autorisasjon. Autorisasjonen må være gyldig i det landet der helsehjelpen er mottatt. Det kreves ikke norsk autorisasjon.
Spesialistgodkjenning og andre særlige kompetansekrav
Der spesialistgodkjenning er et krav for å få stønad til helsehjelp i Norge, må behandlingen i utlandet være utført av helsepersonell med tilsvarende spesialistgodkjenning. Spesialistgodkjenningen må være gyldig i det landet helsehjelpen er mottatt. Det kreves ikke norsk spesialistgodkjenning.
Spesialistgodkjenning for leger innen EU/EØS er regulert i (direktiv 2005/36/EU). Vedlegg V pkt 5.1.3 (jf. art 25) gir oversikt over harmoniserte legespesialiteter, hvilke land som har tilsluttet seg den enkelte spesialitet, og nærmere kvalifikasjonskrav.
Yrkeskvalifikasjonsdirektivet er implementert i norsk lovgivning gjennom , jf. helsepersonelloven § 52.
Når det stilles særskilte kompetansekrav til tjenesteyteren for rett til stønad etter norske regler, gjelder kompetansekravene også ved behandling i utlandet. Eksempel på dette er krav om tilleggskurs/utdannelse for visse takster for legehjelp, manuellterapi og psykomotorisk fysioterapi, samt psykologhjelp.
Forskriften åpner for å gjøre unntak fra vilkåret om tilsvarende spesialistgodkjenning eller særskilt kompetanse. Skal det gjøres unntak, må begge av følgende unntak være oppfylt:
- Den aktuelle spesialiteten eller tilsvarende formalkompetanse eksisterer ikke i landet der helsehjelpen er mottatt.
- Det må dokumenteres at tjenesteyteren i stedet for tilsvarende spesialistgodkjenning eller særskilt kompetanse faktisk har tilsvarende realkompetanse eller annen legespesialisering som det er nærliggende å sammenligne med den spesialiteten som kreves i Norge.
Det kan ikke gjøres unntak hvis den aktuelle spesialiseringen eksisterer i landet der helsehjelpen er mottatt.
Særlig om spesialistgodkjenning ved implantatbasert protetikk
For refusjon ved implantatbasert protetikk og implantatkirurgi er det satt særskilte kompetansekrav til tannlegen som utfører behandlingen, jf. regelverket for stønad ved tannbehandling etter folketrygdloven § 5-6. For å kunne få stønad til implantatbasert protetikk i Norge må både tannlegen som setter inn implantatene (kirurgen), og tannlegen som utfører det protetiske arbeidet, ha en nærmere angitt spesialistgodkjenning.
Kjeve-/oralkirurgi er omtalt i yrkeskvalifikasjonskravdirektivet vedlegg V. Siden dette er en harmonisert spesialitet, kan det kreves dokumentasjon for at tannlegen som har foretatt den kirurgiske innsettingen av implantater i et annet EØS-land, innehar en av de aktuelle spesialitetene.
I Norge kreves det spesialitet i oral protetikk, eller at tannlegen har nødvendig kompetanse godkjent av Helsedirektoratet, for at det skal gis refusjon for protetisk behandling, jf. § 3 i . Spesialitet i oral protetikk er imidlertid ikke en av spesialitetene i kvalifikasjonsdirektivet, og det er ikke alle EØS-land som har en slik spesialistgodkjenning. Det åpnes likevel for refusjon for den protetiske delen av behandlingen i land hvor spesialitet i oral protetikk ikke eksisterer. I slike tilfeller må det foretas en konkret vurdering av om tjenesteyterens kompetanse kan anses å være til nærmet lik den spesialkompetansen som kreves i Norge.
kan gi noe veiledning ved vurdering av bekreftelse på autorisasjon og lignende fra andre EØS-land. I vedlegget listes opp blant annet navn på vitnemål og utdanningsnivå for ulike grupper av helsepersonell.
Særlig om krav til tjenesteyters autorisasjon og spesialistgodkjenning ved sykehusbehandling
Hvis helsehjelpen er mottatt i forbindelse med et sykehusopphold i et annet EØS-land, legges det til grunn at helsepersonellet som har deltatt i helsehjelpen, har nødvendig autorisasjon og oppfyller eventuelle spesialistkrav for den aktuelle helsehjelpen. Ved søknad om refusjon vil det i særlige tilfeller kunne bli etterspurt dokumentasjon på autorisasjon og spesialistgodkjenning.
Adgang til å praktisere lovlig
Helsepersonellet som gir helsehjelpen, må ha adgang til å praktisere lovlig i det landet der helsehjelpen gis, jf. forskriftens § 6 tredje ledd. I dette ligger noe mer enn at helsepersonellet har gyldig autorisasjon, jf. forskriftens § 6 første ledd. Eksempelvis må vedkommende lovlig kunne drive virksomhet som helsepersonell i landet der helsehjelpen gis.
Ingen krav til offentlig tilknytning
Folketrygdloven § 5-24 a stiller ingen krav om at behandlingen som en pasient har mottatt i utlandet, skal være gitt av en tjenesteyter tilknyttet det offentlige helsevesenet i behandlingslandet, jf. forskriftens § 6 fjerde ledd. Pasienten kan derfor få refundert utgifter til behandling mottatt hos en privat helseaktør i utlandet.
§§ 7 og 8 Beregning av stønad og egenandel
Sist faglig oppdatert: 30.12.2024
Lovtekst
§ 7. Beregning av stønad
§ 8. Egenandel
Helsedirektoratets kommentar
Utgangspunktet for beregning av refusjon er at pasienten aldri skal få dekket mer enn det han eller hun har betalt for den mottatte helsehjelpen. Refusjonen begrenses også oppad til det beløpet som ville blitt refundert hvis tilsvarende helsehjelp var utført i Norge.
Det er stor variasjon i hvor stor andel av en helsetjeneste det offentlige finansierer. Finansieringen skjer etter ulike og til dels komplekse modeller, og det er i noen tilfeller vanskelig å fastslå hva helsehjelpen ville belastet det offentlige med i Norge. Derfor skilles det mellom ulike tjenestetyper ved beregning av refusjon etter denne paragrafen. På denne måten tar man høyde for at enkelte stønadsområder har flere finansieringskilder. Dette er blant annet tilfelle for spesialisthelsetjenester, som kan finansieres av både aktivitetsbaserte tilskudd (innsatsstyrt finansiering, polikliniske refusjoner og folketrygdtakster) og basisbevilgninger til de regionale helseforetakene, eller bare av basisbevilgningene til de regionale helseforetakene
Pasienten må selv dekke samme egenandel som han eller hun ville betalt for tilsvarende helsehjelp i Norge. De ordinære reglene om fritak for betaling av egenandel gjelder også for behandling i utlandet etter folketrygdloven § 5-24 a.
Behandling hos kiropraktor, logoped, audiopedagog, ortoptist og tannlege/tannpleier etter folketrygdloven
[Endret 12/24]
Ved behandling hos kiropraktor, logoped, audiopedagog, ortoptist og tannlege/tannpleier skal det refunderes samme beløp som refusjon for tilsvarende behandling i Norge ville vært, jf. folketrygdloven. Dette er behandling hvor det i Norge bare gis stønad etter takster.
Hvis behandlingen i utlandet er dyrere enn hva refusjonen er for tilsvarende behandling i Norge, vil pasienten måtte dekke det overskytende selv. Hvis pasienten har betalt mindre enn refusjonsbeløpet for tilsvarende behandling i Norge, refunderes beløpet pasienten har betalt, med fratrekk for eventuelle egenandeler.
Det er ikke offentlig fastsatte egenandeler for behandling hos
- kiropraktor (folketrygdloven § 5-9)
- logoped og audiopedagog (folketrygdloven § 5-10)
- ortoptist (folketrygdloven § 5-10 a)
For stønadsberettiget behandling hos tannlege/tannpleier etter folketrygdloven §§ 5-6 og 5-6 a gjelder følgende: Hvis pasienten har betalt mindre enn summen av stønad og offentlig fastsatt egenandel, gjøres det fullt fradrag for egenandel.
Når pasienten benytter seg av folketrygdloven § 5-24 a i forbindelse med behandling hos kiropraktor, logoped, audiopedagog, ortoptist og tannlege eller tannpleier i Norge, skal behandleren fakturere pasienten fullt ut. Helfo skal refundere utgifter etter gjeldende regler og gjøre fratrekk av eventuelle egenandeler og eventuell egenbetaling.
I behandlingen av statsbudsjettet for 2025 har Stortinget vedtatt å avvikle ordningen med dekning av utgifter til kiropraktor etter folketrygdloven § 5-9. Det vil bare gis refusjon for behandling hos kiropraktor mottatt til og med 31. desember 2024.
Behandling hos lege, psykolog, fysioterapeut og jordmor, samt tjenester fra private laboratorier og røntgeninstitutter
Behandling hos lege, psykolog, fysioterapeut og jordmor, samt tjenester fra private laboratorier og røntgeninstitutter, kan i Norge finansieres gjennom folketrygdrefusjon og eventuelt driftstilskudd fra kommunen. Pasienten vil kunne få refundert utgifter opp til det som det offentlige ville blitt belastet med hvis helsehjelpen var mottatt i Norge.
For å beregne hva pasienten ville belastet det offentlige med i Norge, tas det utgangspunkt i de fastsatte takstene og den offentlige finansieringen utover folketrygden – for eksempel hva en fastlege godtgjøres med for å ha en pasient på sin liste og eventuelt driftstilskudd.
Hvis behandlingen i utlandet er dyrere enn de beregnede kostnadene for tilsvarende behandling i Norge, vil pasienten måtte dekke det overskytende selv. Hvis pasienten har betalt mindre enn kostnadene for tilsvarende behandling i Norge, refunderes utgifter med fullt fratrekk for eventuelle egenandeler.
Egenandeler for disse helsetjenestene er fastsatt som kronebeløp. Samme beløp legges til grunn ved beregning av egenandel når helsehjelpen er mottatt innenfor EØS, jf. forskriftens § 8 første ledd.
Når pasienten benytter seg av folketrygdloven § 5-24 a i Norge i forbindelse med behandling hos lege, psykolog, fysioterapeut og jordmor, samt tjenester fra private laboratorier og røntgeninstitutter, skal tjenesteyterne fakturere pasienten fullt ut. Helfo skal refundere utgifter etter gjeldende regler og gjøre fratrekk av eventuelle egenandeler og eventuell egenbetaling.
Spesialisthelsetjenester
[Endret 10/23]
Innenfor spesialisthelsetjenesten gis det helsehjelp som nasjonalt kan ha ulike finansieringskilder. For spesialisthelsetjenester som ikke hel- eller delfinansieres via takstsystemet, benyttes DRG-systemet.
DRG er en forkortelse for diagnoserelaterte grupper, og DRG-systemet brukes til å kategorisere pasientgrupper for å fastsette pris. Ved beregning av DRG tas det utgangspunkt i pasientens medisinske tilstand og hvor store ressurser pasienten legger beslag på i helseforetaket. Fastsettelse av DRG skjer ved hjelp av et dataprogram etter ulike variabler.
I denne sammenhengen brukes beregninger fra DRG-systemet til å fastsette hvilket beløp det offentlige ville blitt belastet med hvis helsehjelpen var mottatt i Norge. Dette gjelder både ved angivelsen av maksimalt refusjonsbeløp ved søknader om forhåndstilsagn, og ved behandling av refusjonskrav.
De sentrale variablene for DRG-klassifisering er
- diagnoser
- prosedyrer (blant annet operasjoner)
- kjønn
- alder
- utskrivingsstatus
For å foreta DRG-basert prisberegning kreves det relevante opplysninger om individuelle medisinske forhold for den enkelte pasient. Det stilles derfor høye krav til innholdet i dokumentasjonen som pasienten sender til Helfo, både ved søknad om forhåndstilsagn og ved søknad om refusjon.
Egenandeler i spesialisthelsetjenesten er fastsatt som kronebeløp. Samme beløp legges til grunn ved beregning av egenandel for helsehjelp innenfor EØS-området, jf. forskriftens § 8 første ledd.
Helsehjelp som i Norge beregnes på bakgrunn av DRG- systemet, vil fra 2. oktober 2023 endres fra å bli refundert med 80 prosent til å refunderes med 100 prosent av beregnet DRG, begrenset opp til faktiske utgifter.
Hvis behandlingen i utlandet er dyrere enn beregnet DRG-pris for tilsvarende behandling i Norge, må pasienten dekke det overskytende selv. Hvis pasienten har betalt mindre enn beregnet DRG-pris for tilsvarende behandling i Norge, refunderes pasientens faktiske utgifter med fratrekk for eventuelle egenandeler.
Når pasienter tilknyttet andre EØS-land anvender pasientrettighetsdirektivet for å motta planlagt behandling i Norge, skal sykehuset tilsvarende fakturere pasienten med 100 prosent av DRG. Dette medfører at det en utenlandsk pasient må betale, tilsvarer det en norsk pasient kan få refundert for samme tjeneste.
Enkelte persongrupper har rett til dekning av utgifter for behandling mottatt i Norge etter , se kapittel «Stønad til helsehjelp i Norge etter folketrygdloven § 5-24 a». Faktura vil refunderes fullt ut med eventuelt fratrekk av egenandeler.
For prisfastsetting av legemidler som gis etter spesialisthelsetjenesteloven, se kapittelet «Legemidler etter spesialisthelsetjenesteloven». DRG-systemet brukes ikke for prisfastsettelse ved psykisk helsevern og rusbehandling. Helfo må kontakte helseforetakene for å få konkrete anslag på kostnadene for slik helsehjelp.
Tannhelsetjenester etter tannhelsetjenesteloven
[Endret 8/24]
Behandling i den offentlige tannhelsetjenesten i Norge beregnes hovedsakelig etter takster. Ved tannbehandling i et annet EØS-land gis det dekning etter norske takster, men aldri mer enn pasientens faktiske utgifter.
Ved behandlingsformer hvor det ikke er fastsatt takst, utgjør stønad de faktiske utgiftene, begrenset til hva det offentlige ville blitt belastet hvis helsehjelpen var mottatt i Norge.
Personene som tilhører gruppe a, b, c og e i § 1-3, har krav på vederlagsfri behandling og betaler ikke egenandel i Norge. Tilsvarende gjelder ved behandling i et annet EØS-land.
I Norge betaler unge voksne fra året de fyller 19 til og med året de fyller 24 år, en egenandel på 25 prosent av fastsatt takst. Egenandelen for behandling i EØS-området beregnes med 25 prosent av faktiske utgifter opp til den fastsatte taksten for tilsvarende behandling i Norge, jf. forskriftens § 8 tredje ledd.
Hvis pasienten benytter seg av folketrygdloven § 5-24 a i forbindelse med tannhelsetjenester etter tannhelsetjenesteloven i Norge, skal behandleren fakturere vedkommende fullt ut. Utgifter vil refunderes med fratrekk av eventuelle egenandeler og eventuell egenbetaling.
Legemidler, medisinsk utstyr og forbruksmateriell
Legemidler etter folketrygdloven § 5-14
[Endret 01/23]
I Norge gis det stønad til legemidler på blå resept etter folketrygdloven § 5-14. Se rundskriv til folketrygdloven § 5-14. Dette gjelder både i de tilfellene hvor preparatet skrives direkte på blå resept av lege, og i de tilfellene hvor det gis refusjon etter vedtak om individuell stønad, jf. .
Hvis legemidlet man søker om å få refundert, har en
Refusjonspris kan være legemidlets maksimalpris eller pris fastsatt etter prisforhandlinger med legemidlets rettighetshaver.
Kilde: Legemiddelforskriften § 14-9.
i Norge, begrenses refusjonen oppad til refusjonsprisen fratrukket egenandelen. I de tilfellene legemidlet ikke har refusjonspris, begrenses refusjonen oppad tilTrinnprisen er den maksimale prisen som folketrygden refunderer eller pasientene må betale for et legemiddel som inngår i prissystem for byttbare. Se https://www.felleskatalogen.no/medisin/priser-legemidler.
eller maksimalprisen som er fastsatt av legemiddelverket, med fratrekk for egenandelen. Pasienten vil aldri få dekket mer enn sine faktiske utgifter til legemidlet.I Norge betales egenandel for legemidler etter en prosentsats. Samme sats legges til grunn ved refusjonsberegning for legemidler kjøpt i et annet EØS-land. Som hovedregel beregnes egenandelen av faktiske utgifter, men i tilfeller der pasienten har betalt mer enn fastsatt refusjonspris, trinnpris,
Direktoratet for medisinske produkter fastsetter maksimalpris for alle reseptpliktige legemidler i Norge. Det er ikke tillatt for apotekene å selge legemidlet til høyere pris enn dette. Det er derimot ikke noe i veien for å selge legemidlet til lavere pris. Maksimalprisen settes som hovedregel lik gjennomsnittet av de tre laveste prisene i et utvalg av europeiske land (Sverige, Finland, Danmark, Tyskland, Storbritannia, Nederland, Østerrike, Belgia, Irland). Se https://www.felleskatalogen.no/medisin/priser-legemidler.
eller maksimumsbeløp, skal pasienten dekke det overskytende fullt ut i tillegg til egenandel, jf. forskriftens § 8 annet ledd.Hvis en pasient benytter seg av folketrygdloven § 5-24 a i Norge for å få refusjon av utgifter til legemidler og/eller medisinsk utstyr som er finansiert av folketrygden, skal pasienten faktureres fullt ut. Utgifter vil refunderes med fratrekk av eventuelle egenandeler og eventuell egenbetaling.
Eksempler:
- Hvis man kjøper et legemiddel som i Norge har en refusjonspris på 120 kroner, blir det beregnet en egenandel på 50 prosent (2023). Det vil si at pasienten må betale 60 kroner i egenandel.
- Hvis tilsvarende legemiddel koster 200 kroner i et annet EØS-land, vil pasienten fortsatt måtte betale 50 prosent av den norske refusjonsprisen, altså 60 kroner i egenandel. Utover dette må pasienten også betale det beløpet som er overskytende den norske refusjonsprisen (80 kroner), men dette regnes ikke som egenandel og kan ikke oppføres i egenandelskortet. Refusjonsbeløpet blir med andre ord 60 kroner.
- Hvis tilsvarende legemiddel koster 100 kroner i et annet EØS-land, må pasienten betale en egenandel på samme prosentsats som i Norge. Det vil si at egenandelen er på 50 prosent av 100 kroner. Pasienten må derfor betale 50 kroner i egenandel og får 50 kroner i refusjon.
Legemidler etter folketrygdloven § 5-25 om yrkesskade
I Norge kan det gis refusjon til legemidler til personer som har en godkjent yrkesskade, jf. folketrygdloven § 5-25.
I Norge betaler ikke pasienter med godkjent yrkesskade egenandel for legemidler som dekkes etter reglene om yrkesskade. Når pasienter med godkjent yrkesskade kjøper et slikt legemiddel i utlandet, vil de få refundert opptil prisen (maksimalprisen/refusjonsprisen) på legemidlet her i Norge, og refusjonen vil ikke bli fratrukket egenandel.
Legemidler etter folketrygdloven § 5-22
[Endret 06/23]
I tillegg til at det kan gis dekning av utgifter til legemidler etter folketrygdloven § 5-14, kan det i Norge gis bidrag for utgifter til enkelte legemidler etter bidragsreglene i folketrygdloven § 5-22. Det eneste det gis bidrag til etter folketrygdloven § 5-24 a, er hormonelle prevensjonsmidler og legemidler som brukes i forbindelse med infertilitetsbehandling, jf. forskriftens § 3.
Hvis prevensjonsmidlet er dyrere enn bidragssatsen, må den som kjøper, dekke det overskytende selv.
For legemidler som brukes spesifikt til behandling av infertilitet, er egenandelen den samme som ved kjøp i Norge.
Legemidler etter spesialisthelsetjenesteloven
I de tilfellene de regionale helseforetakene (RHF-ene) har ansvaret for en pasients behandling, har RHF-ene også ansvaret for legemidlene og finansieringen av disse. Dette betyr at RHF-ene har finansieringsansvar for legemidler ved sykehusbehandling og legemiddelbehandling der det er besluttet at behandlingsansvaret ligger hos RHF-ene (forskriving på h-resept). Det er ingen egenandel ved forskrivning på h-resept.
Ved behandling i et annet EØS-land gis det refusjon til legemidler etter spesialisthelsetjenesteloven. Når refusjonsbeløpet skal beregnes, fastsettes pris ut fra apotekenes utsalgspris til helseforetakene (HF-ene) gjennom LIS-avtalene. Konkrete priser fås gjennom HF-enes LIS-kontakter.
Medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler etter folketrygdloven § 5-14
[Endret 11/22]
I Norge gis det refusjon til medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept etter folketrygdloven § 5-14. Se rundskriv til folketrygdloven § 5-14 – næringsmidler og rundskriv til folketrygdloven § 5-14 – medisinsk forbruksmateriell.
Det gis bare refusjon til medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler som tilsvarer produkter oppført i Helfos produkt- og prislister. Refusjon gis med et beløp opptil maksimumsbeløpet som fremgår av listen.
I Norge betales egenandel for medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler med en prosentsats. Samme sats legges til grunn ved kjøp i et annet EØS-land. Som hovedregel beregnes egenandelen av faktiske utgifter. I tilfeller der prisen overstiger fastsatt refusjonspris, maksimalpris eller maksimumsbeløp, skal pasienten dekke det overskytende fullt ut i tillegg til egenandel.
Medisinsk utstyr og forbruksmateriell etter folketrygdloven § 5-25 om yrkesskade
Det kan gis dekning til medisinsk utstyr og forbruksmateriell etter reglene om yrkesskade i folketrygdloven § 5-25 når behandlingen er mottatt i et annet EØS-land.
Det gis refusjon for de faktiske utgiftene. Refusjonen begrenses til de antatte samlede kostnadene det offentlige ville blitt belastet med hvis utstyret var kjøpt i Norge. For å komme frem til refusjonsbeløpet gjøres en sammenligning med hva tilsvarende utstyr antas å belaste det offentlige med i Norge.
Etter norsk regelverk betales det ikke egenandel for medisinsk utstyr og forbruksmateriell som dekkes etter reglene om yrkesskade.
Beregning av satser og valutakurs (§ 7 sjette ledd)
Satsene som gjaldt på behandlingstidspunktet/kjøpstidspunktet legges til grunn ved beregning av refusjon.
DNBs valutakurser på behandlingstidspunktet/kjøpstidspunktet benyttes ved omregning. Ved seriebehandling, der pasienten betaler ved siste behandling, kan valutakursen på siste behandlingsdato legges til grunn.
Fritak for egenandel og opptjening til frikort
Etter norske regler gjøres det fritak for betaling av egenandel for enkelte grupper. Les mer om egenandeler i
rundskriv til folketrygdloven § 5-3 – egenandelstak
.Etter norske regler er det slik at egenandelsbetaling for helsehjelp som er utført poliklinisk ved en helseinstitusjon, kan avhenge av hva slags helsepersonell som har gitt helsehjelpen. Når det fremsettes krav om dekning av tilsvarende helsehjelp mottatt i et annet EØS-land, må det klart fremgå hva slags helsepersonell som har gitt helsehjelpen.
Hvis det er refundert utgifter til helsehjelp i et annet EØS-land og det er gjort fratrekk i refusjonen for egenandeler, skal egenandelene regnes med i opptjeningen til frikort på lik linje med egenandeler for helsehjelp som er mottatt i Norge.
På samme måte som ved helsehjelp i Norge inngår ikke egenbetaling utover de fastsatte egenandelene i grunnlaget for utstedelse av frikort. Dette betyr at hvis pasienten har betalt mer enn det som blir ansett som refusjonsberettiget ut fra kostnaden ved tilsvarende behandling i Norge, vil dette beløpet ikke regnes med i opptjeningen til frikort.
Ved kjøp av legemidler på blå resept beregnes egenandelen som en prosent av den faktiske prisen. En lavere pris på et legemiddel kjøpt i et EØS-land vil derfor medføre at egenandelsbeløpet blir lavere enn om legemidlet var kjøpt i Norge.
§ 9 Reise- og oppholdsutgifter
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 9. Reise- og oppholdsutgifter
Helsedirektoratets kommentar
En pasient kan få innvilget dekning til deler av reiseutgiftene sine tilsvarende det pasienten ville fått i Norge. Det betyr at uavhengig av hvor pasienten får behandling, vil refusjonsbeløpet tilsvare det pasienten ville fått dekket i Norge ved behandling på nærmeste behandlingssted, jf. forskrift om stønad til helsetjenester mottatt i et annet EØS-land § 9. Se for øvrig kommentarer til forskriftens § 13.
Eksempel:
- En pasient bor på Nesna. Nærmeste behandlingssted i Norge ligger i Mo i Rana. Selv om pasienten velger å motta behandlingen i et annet EØS-land, får pasienten bare dekket utgifter til reisen på strekningen Nesna–Mo i Rana–Nesna.
§ 9 a Forhåndstilsagn
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 9a. Forhåndstilsagn
pasienten har krav på stønad til utgifter for slik helsehjelp som pasienten vurderer å motta i et andre EØS-land, og den høyeste stønad som vil ytes for denne helsehjelpen.
Helsedirektoratets kommentar
For å redusere den økonomiske risikoen for pasienter som ønsker å motta spesialisthelsetjenester i utlandet, er det etablert en ordning hvor pasienten kan søke om forhåndstilsagn.
Søknad om forhåndstilsagn er frivillig, og pasienter som ikke søker om forhåndstilsagn, kan likevel søke om refusjon i etterkant av behandlingen.
Et forhåndstilsagn er et juridisk bindende enkeltvedtak som skal avklare for pasienten om vedkommende har krav på stønad til den helsehjelpen som vedkommende ønsker å motta i et annet EØS-land. I forhåndstilsagnet skal det også fremgå hva som vil være det høyeste beløpet pasienten vil kunne få refundert.
Forutsetningen for å kunne få forhåndstilsagn er at pasienten er vurdert til å ha rett til nødvendige spesialisthelsetjenester etter andre ledd (jf. § 2-2). Personer som ikke er blitt vurdert til å ha en slik rettighet, vil med andre ord ikke kunne få innvilget forhåndstilsagn. Pasienten må videre ha mottatt et konkret tilbud fra behandlingsinstitusjonen i utlandet for at et forhåndstilsagn skal kunne gis.
Et forhåndstilsagn kan gis på ulike stadier i et pasientforløp, det vil si både ved behov for utredning, behandling, etterkontroll og så videre. Hvis pasienten er vurdert til å ha rett til utredning fordi det foreløpig er uavklart hva slags behandling vedkommende trenger, vil selve forhåndstilsagnet måtte begrenses tilsvarende. Når utredningen i utlandet er foretatt, kan pasienten eventuelt søke om et nytt forhåndstilsagn for den aktuelle videre behandlingen for å få avklart om utgiftene til dette vil kunne refunderes.
Det kan være en risiko for at helsehjelpen som faktisk mottas, ikke tilsvarer helsehjelpen som er omfattet av forhåndstilsagnet. I disse tilfellene vil det likevel måtte vurderes om denne helsehjelpen er refusjonsberettiget.
Når det vurderes om det skal innvilges forhåndstilsagn, skal det blant annet tas stilling til følgende:
- Er det dokumentert at pasienten har rett til nødvendige helsetjenester etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b (jf. 2-2)?
- Hva har pasienten rett til i Norge? Det må foretas en vurdering av hvilke elementer en utredning kan bestå av. I vurderingen må det ses hen til eventuelle veiledere, retningslinjer, pakkeforløp for kreft og lignende.
- I hvilken utstrekning tilsvarer helsehjelpstilbudet fra utlandet det som pasienten er vurdert til å ha rett til i Norge? Se i dette rundskrivet under kapittelet «§ 2 Hovedvilkår».
- Hva er maksimal refusjon? Det vil si: Hva ville det kostet den norske helse- og omsorgstjenesten å gi denne helsehjelpen i Norge? Vurderingen skal se hen til eventuelle veiledere, retningslinjer, pakkeforløp for kreft og lignende.
- Hva omfatter tilsagnet (utredning, behandling, kontroll og så videre), basert på vurderinger av hvordan pasientforløpet ville vært i Norge?
- Når må behandlingen være påbegynt (innen 12 måneder fra forhåndstilsagnets vedtaksdato)?
§ 10 Saksbehandlingsregler, fremsetting av krav og klage
Sist faglig oppdatert: 02.10.2022
Lovtekst
§ 10. Saksbehandlingsregler, fremsetting av krav og klage
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 10/23]
Refusjonsordningen i er forankret i folketrygdloven kapittel 5. De generelle reglene som gjelder for behandling av krav etter kapittel 5, kommer til anvendelse også for refusjonsordningen, med mindre det er fastsatt særregler. Slike særregler for saksbehandling finnes i .
Særregler for fremsettelse av krav ble endret i forskrift med ikrafttredelse 2. oktober 2023.
Kravet om stønad må settes frem innen seks måneder etter at helsehjelpen er mottatt. Hvis tjenesteyteren har utstedt
Med faktura menes i denne sammenhengen den første betalingsoppfordringen / det første betalingskravet som er sendt fra behandleren.
etter at helsehjelpen er mottatt, løper fristen fra fakturadato. Dette fordi det i enkelte tilfeller kan ta lang tid før det utstedes faktura. Det kan tenkes situasjoner hvor pasienten ikke har mottatt faktura innen seks måneder etter behandlingen og dermed ikke har tilstrekkelig oppfordring til å fremme krav innen seks måneder fra behandlingsdato.Ved kjøp av legemidler, medisinsk forbruksmateriell eller næringsmidler løper fristen fra kjøpsdato. Frist for å fremsette krav beregnes for øvrig etter reglene i folketrygdloven § 22-13.
Krav som er fremmet etter ikrafttredelse av forskriftsendringen som gjelder stønad for helsehjelp som er mottatt og betalt før 2. oktober 2023, skal vurderes etter fristbestemmelsen som gjaldt på betalingstidspunktet hvis det vil gi gunstigere fristregler for søkeren. Hvis helsehjelpen er mottatt og betalt 2. oktober 2023 eller senere, skal fristen ikke i noe tilfelle utløpe før seks måneder etter 2. oktober 2023.
Krav om refusjon etter denne ordningen settes frem for Helfo. Kravet skal i utgangspunktet sendes på et skjema fastsatt av Helfo – skjemaene er tilgjengelig via helsenorge.no. Dette gjelder både ved krav om forhåndstilsagn og refusjon.
Vedtak etter folketrygdloven § 5-24 a er enkeltvedtak og kan påklages til Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten (Helseklage). Klagefristen er seks uker, jf. folketrygdloven § 21-12. Klagen sendes til Helfo. Hvis Helfo ikke tar klagen til følge, sender Helfo klagen videre til Helseklage.
Vedtak etter folketrygdloven § 5-24 a kan bare ankes inn for Trygderetten hvis det gjelder helsehjelp som nevnt i forskriftens § 3 første ledd bokstav a. Det vil si helsehjelp som det gis stønad til etter folketrygdloven §§ 5-4 til 5-12, § 5-14 og § 5-25. Dette er tilsvarende ankeadgang som i Norge.
Dekning av reise og oppholdsutgifter forutsetter at Helfo først har innvilget stønad til helsehjelp etter folketrygdloven § 5-24 a. Se nedenfor under § 13.
§ 11 Dokumentasjon, skjema og oversettelse
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 11. Dokumentasjon, skjema og oversettelse
Helsedirektoratets kommentar
Generelt
Krav om stønad etter skal fremsettes på fastsatt søknadsskjema – skjemaene er tilgjengelig via helsenorge.no.
Ved søknad om refusjon for tannbehandling skal det benyttes et eget skjema. I tillegg skal pasienten vedlegge et eget skjema som er utfylt og undertegnet av behandleren. Skjemaet som skal fylles ut av behandleren, er tilgjengelig på flere språk.
Kravet må inneholde de opplysningene som er nødvendige for at Helfo skal kunne ta stilling til om det kan gis stønad til helsehjelpen. Utgiftene må dokumenteres med spesifisert faktura fra behandleren. Kravet må også inneholde kvittering eller annen dokumentasjon for betaling.
Hvis dokumentasjonen foreligger på et annet språk enn norsk, engelsk, svensk eller dansk, skal Helfo vurdere behovet for oversettelse. I denne vurderingen skal det legges vekt på kravbeløpets størrelse. Hvis det medfører urimelige kostnader å få kravet oversatt sett i sammenheng med beløpet som kreves refundert, skal Helfo vurdere hvorvidt det faktisk er et behov for oversettelse, eller om dokumentasjonen likevel kan forstås av Helfo. I slike tilfeller kan ikke Helfo kreve at søkeren får dokumentene oversatt. I de tilfellene dokumentene må oversettes, må pasienten selv betale for oversettelsen. Som hovedregel skal en profesjonell oversetter anvendes.
Det er pasientens ansvar å dokumentere at vilkårene er oppfylt. Hvis Helfo har behov ytterligere dokumentasjon for å kunne vurdere søknaden, kan Helfo be pasienten skaffe dette. Dette gjelder for eksempel hvis Helfo ser behov for å få tilsendt original faktura for krav som har blitt fremmet elektronisk. Helfo kan også om nødvendig innhente mer informasjon på eget initiativ.
Dokumentasjon ved stønad etter spesialisthelsetjenesteloven
Dokumentasjonsplikt ved søknad om forhåndstilsagn
Pasienter som søker om forhåndstilsagn, må dokumentere at de er blitt vurdert til å ha behov for «nødvendig helsehjelp» etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b (jf. § 2-2). Det må også dokumenteres hva rettigheten omfatter, herunder hvorvidt det dreier seg om utredning eller behandling. Dokumentasjon på hva rettigheten omfatter, kan komme gjennom kopi av relevant henvisning, svar på henvisning, journal, epikrise eller lignende. Videre må det konkrete helsehjelpstilbudet fra utlandet også legges ved.
Denne dokumentasjonen vil være avgjørende for vurderingen av hvilken helsehjelp som ville ha blitt gitt i den norske helse- og omsorgstjenesten (se delkapittelet «Tilsvarende helsehjelp». Dokumentasjonen vil også være avgjørende for hvordan maksimal refusjon beregnes.
Dokumentasjonsplikt ved søknad om refusjon etter utført behandling
Hvis pasienten er vurdert til å ha rett til nødvendig helsehjelp i Norge, bør dokumentasjon på dette vedlegges. Dokumentasjon på status for behandling i Norge kan for eksempel være kopi av relevant journal, epikrise og/eller henvisning.
Denne dokumentasjonen vil være avgjørende for vurderingen av hvilken helsehjelp som ville ha blitt gitt i den norske helse- og omsorgstjenesten (se delkapittelet «Tilsvarende helsehjelp». Dokumentasjonen vil også være avgjørende for hvordan refusjonen beregnes.
Hvis pasienten ikke er blitt vurdert i det norske helsevesenet, må det foretas en konkret vurdering av hva slags dokumentasjon som er nødvendig for å ta stilling til refusjonssøknaden. Hvis pasienten har fått en henvisning i Norge, vil denne være aktuell. Ved akutte behandlingsbehov som oppstår i utlandet, vil det sjeldnere være relevant med dokumentasjon fra det norske helsevesenet, se merknader til § 5 om henvisning.
For å kunne vurdere om det kan gis stønad til helsehjelpen som er mottatt i utlandet, må dokumentasjonen fra behandlingsstedet være individuelt utformet for den enkelte pasient. Dokumentasjonen må oppgi diagnose, detaljert behandlingsforløp, hvilke metoder som ble anvendt og lignende. Dette er nødvendig for å kunne vurdere hvorvidt den utenlandske helsehjelpen som ble gitt, tilsvarer helsehjelpen som ville ha blitt gitt i den norske helse- og omsorgstjenesten (se delkapittelet «Tilsvarende helsehjelp»).
Tilsvarende dokumentasjonskrav gjelder også for pasienter som har forhåndstilsagn, og som søker refusjon etter utført behandling.
Hvis behandlingen som ble gitt, ikke samsvarer med den behandling som fremkommer av forhåndstilsagnet, vil det foretas en ny vurdering av hvorvidt det kan gis stønad til helsehjelpen som ble mottatt.
§ 12 Utbetaling av stønad og refusjonsoppgjør
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 12. Utbetaling av stønad og refusjonsoppgjør
Helsedirektoratets kommentar
Helfo administrerer refusjonsordningen for utgifter til helsetjenester i et annet EØS-land og skal behandle refusjonskrav og fatte vedtak om refusjon hvis vilkårene er oppfylt. Helfo skal også fastsette hvilket beløp som refunderes. Det er Helfo som utbetaler stønaden.
De regionale helseforetakene, fylkeskommunene og kommunene skal dekke refusjonsutgiftene for helsehjelp som tilsvarer de tjenestetyper de har
Med sørge-for-ansvaret menes ansvaret de regionale helseforetakene, fylkeskommunene og kommunene har for å tilby helsetjenester til befolkningen i eget geografisk område.
for i Norge. Regionale helseforetak, fylkeskommuner og kommuner skal derfor tilbakebetale de utbetalte beløpene til Helfo i samsvar med lovbestemte prinsipper for fordeling av refusjonsutgiftene. Den relevante sørge-for-instansen skal også betale eventuell egenandel pasienten er fritatt fra å betale på grunn av frikort eller annet grunnlag.Utgifter til allmennlegetjenester, fysioterapitjenester og jordmortjenester som er mottatt i et annet EØS-land, skal dekkes av kommunen for «personer bosatt i kommunen», jf. sjette ledd.
Utgifter til behandling etter tannhelsetjenesteloven skal dekkes av fylkeskommunen for «bosatte i fylkeskommunen», jf. fjerde ledd. Det avgjørende for denne vurderingen er hvor pasienten er registrert bosatt på behandlingstidspunktet.
Utgifter til spesialisthelsetjenester skal dekkes av det regionale helseforetaket i «pasientens bostedsregion».
Stønad som utbetales etter , skal dekkes av den kommunen, fylkeskommunen eller helseregionen der pasienten er registrert bosatt på fastlandet. For pasienter som ikke er registrert bosatt på fastlandet på behandlingstidspunktet, skal stønad etter folketrygdloven § 5-24 a dekkes av folketrygden. Dette gjelder for eksempel personer fra andre land som arbeider for norsk arbeidsgiver på Svalbard, uten å ha vært bosatt på fastlandet.
Personer som ikke er bosatt i Norge, vil ikke være tilknyttet en sørge-for-instans, som et helseforetak eller en kommune. Dette innebærer at det er folketrygden som skal dekke utgiftene til behandling i et annet EØS-land for disse personene, hvis de er medlem av folketrygden eller har rett til stønad etter annet grunnlag. Dette samsvarer med regelen i spesialisthelsetjenesteloven § 5-3 annet ledd.
For pasienter som benytter seg av retten til å få refundert utgifter til behandling mottatt i Norge etter folketrygdloven § 5-24 a, skal utgiftene dekkes av folketrygden. Disse pasientene skal selv fremme refusjonskravet for Helfo. Se hvem dette gjelder i kapittelet «Stønad til helsehjelp i Norge etter folketrygdloven § 5-24 a».
Helsetjenester og produkter som i Norge bare finansieres av folketrygden, skal dekkes av folketrygden også når de er kjøpt i et annet EØS-land.
§ 13 Krav om dekning av reise- og oppholdsutgifter
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 13. Krav om dekning av reise- og oppholdsutgifter
Helsedirektoratets kommentar
Pasientreiser skal behandle krav om dekning av reise- og oppholdsutgifter. Pasienten skal likevel sende krav om både helsetjenester og reise- og oppholdsutgifter til Helfo. Pasientreiser har utarbeidet et eget kravskjema for krav om reise- og oppholdsutgifter (), som skal sendes inn sammen med kravet om dekning av utgifter til helsehjelp.
Helfo videresender kravet om dekning av reise- og oppholdsutgifter til Pasientreiser når pasienten eventuelt har fått innvilget krav om helsehjelp. Hvis Helfo avslår kravet om helsehjelp, må de informere pasienten om at kravet om reise- og oppholdsutgifter ikke tas til behandling.
Opplysningene i kravskjemaet skal gi grunnlag for å vurdere kravet om dekning av reise- og oppholdsutgifter. Pasientreiser må ta stilling til om de opplysningene som gis i kravskjemaet, er tilstrekkelige. Pasientreiser må eventuelt innhente ytterligere informasjon hvis det er behov for det.
Klager på vedtak fattet av Pasientreiser skal behandles av Helsetilsynet i fylket. Hvis Helfo mottar klage på vedtak om reise- og oppholdsutgifter etter pasientrettighetsloven § 2-6, skal disse oversendes Pasientreiser for behandling der.
Reiseutgifter knyttet til tannhelsetjenester
Ved tannbehandling som det kan gis stønad til etter tannhelsetjenesteloven, er fylkeskommunen ansvarlig for dekning av utgiftene til selve helsehjelpen. Fylkeskommunen behandler også kravet om reise- og oppholdsutgifter. Kravene skal sendes til fylkeskommunen hvor pasienten var bosatt på behandlingstidspunktet.
§ 14 Forholdet til andre regler om stønad til behandling i utlandet mv.
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 14. Forholdet til andre regler om stønad til behandling i utlandet mv.
Helsedirektoratets kommentar
I visse tilfeller vil de som har rettigheter etter , også ha rettigheter etter andre ordninger. regulerer forholdet mellom folketrygdloven § 5-24 a og andre ordninger for dekning av helsehjelp i utlandet.
Det grunnleggende prinsippet er at pasienter som helt eller delvis har fått dekket behandling i utlandet av det offentlige, ikke i tillegg har krav på refusjon etter folketrygdloven § 5-24 a.
Forholdet mellom folketrygdloven § 5-24 a og rettigheter etter andre lover
Forskriftens § 14 fastholder prinsippet om at dekning etter kapittel 5 i folketrygdloven er subsidiær. Det vil si at hvis det offentlige dekker behandling i utlandet etter andre regler, faller dekning etter folketrygdloven § 5-24 a bort.
Pasienten har ikke krav på refusjon etter folketrygdloven § 5-24 a når vedkommende har fått behandling i utlandet på det offentliges bekostning etter reglene i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-4 a andre ledd bokstav a. Dette er pasienter som ikke har fått nødvendig helsehjelp innenfor en fastsatt frist, eller hvor det regionale helseforetaket ikke finner et adekvat tilbud i Norge.
Pasienten har heller ikke krav på refusjon etter folketrygdloven § 5-24 a når vedkommende har vært i utlandet på en behandlingsreise som ble finansiert gjennom tilskuddsordningen som forvaltes av Oslo universitetssykehus, se nettsiden «Behandlingsreiser» (oslo-universitetssykehus.no).
Forholdet mellom folketrygdloven § 5-24 og § 5-24 a
I enkelte tilfeller vil pasienten ha rett til dekning etter folketrygdloven § 5-24 (med tilhørende forskrifter) i tillegg til å kunne ha rettigheter etter folketrygdloven § 5-24 a. Det er i første rekke medlemmer av folketrygden som er bosatt i andre land, som har rett til helsehjelp etter folketrygdloven § 5-24.
I de tilfellene en person oppfyller vilkårene for refusjon etter både folketrygdloven § 5-24 og § 5-24 a, kan pasienten selv velge hvilken refusjonsordning kravet skal behandles etter. Pasienten kan ikke få refusjon etter begge bestemmelsene selv om en av ordningene ikke skulle gi full refusjon.
Forholdet mellom folketrygdloven § 5-24 a og gjensidighetsavtaler
gir rett til dekning av nødvendig helsehjelp ved midlertidig opphold innenfor EØS-området. Denne rettigheten dokumenteres med Europeisk helsetrygdkort. Når en pasient har fått helsehjelp i et annet EØS-land og brukt helsetrygdkortet, gis det ikke stønad etter folketrygdloven § 5-24 a.
Personer som er bosatt i utlandet og har rett til helsehjelp i bostedslandet på Norges bekostning, kan ikke velge refusjon etter folketrygdloven § 5-24 a for helsehjelp mottatt i bostedslandet.
Eksempler:
- En norsk statsborger bosatt i Norge er på ferietur i Tyskland. Under oppholdet blir vedkommende syk og mottar nødvendig legehjelp. Han viser frem helsetrygdkortet sitt og betaler en egenandel. Tilbake i Norge sender han inn refusjonskrav etter folketrygdloven § 5-24 a. Dette kravet må avslås ettersom han har valgt å benytte en annen refusjonsordning og allerede har fått dekket utlegg etter tyske regler.
- En norsk statsborger er bosatt i Belgia og er pliktig medlem av den norske folketrygden etter folketrygdloven § 2-5. Hun reiser på ferie til Italia, hvor hun blir syk og oppsøker lege. Hun betaler fullt ut for behandlingen og søker deretter refusjon fra folketrygden. Ettersom hun er pliktig medlem av folketrygden etter folketrygdloven § 2-5, kan hun være omfattet av den persongruppen som har rett til helsetjenester etter folketrygdloven § 5-24 for helsetjenester i Italia (som er unntatt fra avskjæring). Hun skal da i utgangspunktet kunne velge hvorvidt hun ønsker refusjon etter reglene i folketrygdloven § 5-24, folketrygdloven § 5-24 a eller trygdeforordningen.
§ 1 Generelt virkeområde
Sist faglig oppdatert: 28.06.2023
Lovtekst
§ 1. Generelt virkeområde
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 6/23]
Refusjonsordningen i begrenser seg til helsehjelp mottatt i et annet EØS-land. Dette omfatter EU-landene, samt EFTA-landene Island og Liechtenstein. Refusjonsordningen gjelder ikke i forbindelse med helsehjelp mottatt i Sveits. Behandling mottatt i Sveits vurderes etter (heretter kalt trygdeforordningen).
Enkelte grupper vil også ha rett til dekning av utgifter til helsehjelp i Norge etter folketrygdloven § 5-24 a. Hvem dette gjelder, og hvordan dette er regulert, er nærmere omtalt i dette rundskrivets kapittel 4: «Folketrygdloven § 5-24 a i Norge».
Medisinsk forbruksmateriell kjøpt fra nettapotek/nettbutikk i et annet EØS-land er omfattet av stønadsordningen. Som følge av tollrestriksjoner gjelder ikke tilsvarende for kjøp av legemidler og næringsmidler fra nettapotek i utlandet.
Ved telemedisin anses behandlingen utført i det landet hvor behandleren befinner seg. Det gis bare stønad til telemedisin etter folketrygdloven § 5-24 a når telemedisin omfattes av norske stønadsregler.
§ 2 Hovedvilkår
Sist faglig oppdatert: 28.06.2023
Lovtekst
§ 2. Hovedvilkår
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 6/23]
Refusjonsordningen i innebærer bare en økt valgfrihet med hensyn til hvor behandlingen kan mottas, og ikke en utvidelse av hvilke helsetjenester en pasient har rett til å motta og få dekket.
Utgangspunktet er at pasientens rett til å motta og få dekket utgifter til helsetjenester begrenser seg til helsetjenester som tilsvarer tjenestene vedkommende ville fått bekostet av det offentlige i Norge. Hovedregelen for refusjon av utgifter til helsehjelp innenfor EØS er følgende: Pasienten kan få dekket utgifter til helsehjelp som vedkommende også ville fått dekket av det offentlige i Norge.
De samme vilkårene må være oppfylt som om helsehjelpen var mottatt i Norge. Ved krav om refusjon av utgifter etter folketrygdloven § 5-24 a må Helfo derfor vurdere de nasjonale vilkårene som gjelder for den aktuelle helsetjenesten.
Det gjøres unntak fra de nasjonale vilkårene i den grad de er i strid med EØS-rettslige regler. Det innebærer at det kan gis stønad eller bidrag til legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell kjøpt utenfor apotek/bandasjist. Ved kjøp av legemidler må pasienten dokumentere at utsalgsstedet har tillatelse til å selge legemidlet, og at legemidlet er utlevert til pasientens personlige bruk.
Det er ikke et krav for stønad etter folketrygdloven § 5-24 a at behandling en pasient har mottatt i et annet EØS-land enn Norge, er utført av helsepersonell som er tilknyttet den offentlige helsetjenesten i behandlingslandet. Private tjenesteleverandører kan derfor benyttes i forbindelse med helsehjelp i utlandet.
§ 3 Hvilke typer helsehjelp det gis stønad til
Sist faglig oppdatert: 13.08.2024
Lovtekst
§ 3. Hvilke typer helsehjelp det ytes stønad til
det gis stønad til etter folketrygdloven § 5-4 til § 5-12, § 5-14 og § 5-25 det gis bidrag til etter folketrygdloven § 5-22, begrenset til bidragsformålene hormonelle prevensjonsmidler og legemidler i forbindelse med infertilitetsbehandling gis helt eller delvis vederlagsfritt etter tannhelsetjenesteloven § 1-3 første ledd bokstav a til e, jf. § 2-2 ytes helt eller delvis vederlagsfritt etter spesialisthelsetjenesteloven.
Helsedirektoratets kommentar
Det fremgår av forskriftens § 3 at det gis stønad til dekning av «utgifter til helsehjelp som tilsvarer» følgende helsetjenester:
- helsetjenester og varer som det gis stønad til etter folketrygdloven kapittel 5, med visse unntak
- tannhelsetjenester som fylkeskommunen yter gratis eller mot delvis vederlag til lovpålagte prioriterte grupper
- spesialisthelsetjenester som i Norge ytes etter spesialisthelsetjenesteloven
Tilsvarende helsehjelp
Hva som ligger i «tilsvarende helsehjelp», er et vurderingstema for alle helsetjenester som omfattes av refusjonsordningen i . Det er viktig å merke seg at ordet «tilsvarende» gjelder både den typen behandler som benyttes, og den typen helsehjelp som velges for den enkelte pasient.
Flere hensyn er sentrale i vurderingen av hva som er tilsvarende helsehjelp. Refusjonsordningen må sørge for at pasienter har en reell mulighet til å velge helsehjelp i andre EØS-land, selv om tilbudet i utlandet ikke er identisk med det norske helsetilbudet. Samtidig må det ikke åpnes for dekning av utgifter til helsetjenester i utlandet som medfører at det offentlige får finansielt ansvar for tjenester som ikke ville blitt gitt i Norge. Dette grenser til reglene i annet ledd bokstav a, som forvaltes av spesialisthelsetjenesten.
For å være stønadsberettiget etter folketrygdloven § 5-24 a må helsehjelpen som en pasient har mottatt eller fått tilbud om i utlandet, enten være lik eller sammenlignbar med den helsehjelpen pasienten ville fått bekostet i den offentlige helse- og omsorgstjenesten i Norge. For å avgjøre dette ses det hen til nasjonale retningslinjer og veiledere med mer.
Der dette ikke finnes, benyttes ulike momenter for å vurdere hvorvidt helsehjelpen er sammenlignbar med helsehjelpen i Norge:
- Pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen, jf. prioriteringsforskriften § 2 første ledd bokstav a.
- Den forventede ressursbruken står i et rimelig forhold til den forventede nytten av helsehjelpen, jf. prioriteringsforskriften § 2 første ledd bokstav b.
I tillegg vurderes blant annet følgende:
- Hvilken metode og hvilket utstyr er benyttet?
- Er det ulik risiko for komplikasjoner?
Helsehjelpen i utlandet må være vitenskapelig dokumentert eller utført etter akseptert metode i henhold til internasjonal medisin.
Videre forutsettes det at det er medisinsk indikasjon for at helsehjelpen ville blitt gitt til den aktuelle pasienten i Norge. I dette ligger at vurderingene skal gjøres på individnivå og bygge på en klinisk vurdering av den enkelte pasient.
Legemiddelassistert rehabilitering omfattes ikke av refusjonsordningen.
Helsehjelp som ikke er godkjent i Norge, vil ikke være stønadsberettiget etter folketrygdloven § 5-24 a. I dette ligger at helsehjelp som ikke dekkes i Norge fordi det er å anse som forskning, kosmetisk, alternativ eller eksperimentell behandling eller lignende, heller ikke vil dekkes etter folketrygdloven § 5-24 a.
Tjenester og varer etter folketrygdloven kapittel 5
[Endret 6/23]
Etter forskriftens § 3 første ledd bokstav a gis det stønad til dekning av utgifter ved helsehjelp som det gis stønad til etter folketrygdloven §§ 5-4 til 5-12, 5-14 og 5-25 med tilhørende forskrifter og rundskriv. Det er også utarbeidet nasjonale faglige retningslinjer for ulike typer behandling.
Det gis bare stønad til «nødvendige utgifter» for helsehjelp. Nødvendighetskriteriet knytter seg til to forhold:
- Utgiftene som påløper i forbindelse med helsehjelp, må være nødvendige for at de skal dekkes.
- Helsehjelpen må være nødvendig i forbindelse med sykdom, skade, lyte, familieplanlegging, svangerskap, fødsel eller svangerskapsavbrudd.
Helsehjelp som ikke er medisinsk nødvendig, gir dermed ikke rett til stønad.
For behandling i utlandet gis det ikke bidrag etter folketrygdloven § 5-22, med unntak av
- legemidler ved infertilitetsbehandling
- hormonelle prevensjonsmidler
Det gis heller ikke stønad til fødsel utenfor institusjon, som i Norge gis etter folketrygdloven § 5-13.
Tannhelsetjenester etter tannhelsetjenesteloven
[Endret 8/24]
Etter forskriftens § 3 første ledd bokstav c gis det stønad til dekning av utgifter ved helsehjelp som gis helt eller delvis vederlagsfritt etter § 1-3 første ledd bokstav a–d, jf. § 2-2.
For tannbehandling etter tannhelsetjenesteloven omfatter refusjonsordningen bare de lovpålagt prioriterte gruppene i tannhelsetjenesteloven § 1-3 punktene a til e:
- barn og ungdom under 18 år
- psykisk utviklingshemmede i og utenfor institusjon
- eldre langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie
- unge voksne som fyller 19 til og med 24 år i behandlingsåret
- personer som på grunn av rusavhengighet mottar noen av følgende tilbud:
Prioriteringen av gruppen angitt i bokstav e (rusavhengighet), samt unge voksne som fyller 21 til og med 24 år i behandlingsåret, ble endret i forskrift med ikrafttredelse 1. juli 2024. For disse gruppene vil ordningen bare omfatte refusjon for behandling gitt fra og med 1. juli 2024.
Ordningen omfatter ikke andre grupper som fylkeskommunen har vedtatt å prioritere, jf. tannhelsetjenesteloven § 1-3 bokstav f og g, eller pasienter som er selvbetalende i Norge. Dette er også presisert i forskrift om stønad til helsetjenester mottatt i et annet EØS-land § 4 siste ledd.
Det gis bare stønad til tannhelsehjelp som ville blitt gitt i den offentlige tannhelsetjenesten hvis hjelpen var mottatt i Norge. Tannhelsetjenesteloven § 2-1 bestemmer at «Alle nevnt i § 1-3 har rett til nødvendig tannhelsehjelp i den fylkeskommune der de bor eller midlertidig oppholder seg». Det er ikke presisert i lover eller forskrifter hva slags hjelp bestemmelsen konkret gir rett til, men loven blir tolket slik at den gir krav på nødvendig hjelp med en forsvarlig standard, basert på en individuell helsefaglig vurdering av behov. I forarbeidene til tannhelsetjenesteloven er det lagt til grunn at fylkeskommunens plikt må bedømmes konkret etter forholdene i den enkelte fylkeskommune, men at fylkeskommunen plikter å ha en tannhelsetjeneste av odontologisk forsvarlig standard, jf. Ot.prp.nr.49 (1982-1983).
Det gis bare dekning til nødvendig tannhelsehjelp etter tannhelsetjenesteloven, jf. tannhelsetjenesteloven § 2-1 første ledd.
Helsetjenester etter spesialisthelsetjenesteloven
Det gis dekning av utgifter til helsehjelp som tilsvarer helsehjelp som gis etter spesialisthelsetjenesteloven, jf. forskriftens § 3 første ledd bokstav d. Dette gjelder både utredning og behandling.
Spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a beskriver hva som er helseforetakenes ansvar for spesialisthelsetjenester – sørge-for-ansvaret. Bestemmelsen gir de regionale helseforetakene plikt til å sørge for at egen regions pasienter tilbys spesialisthelsetjenester i og utenfor institusjon. Bestemmelsen nevner hovedgruppene av tjenester som dette ansvaret omfatter, men gir ingen detaljert liste over det nærmere innholdet i hva pasienter har krav på av helsehjelp.
Formuleringen «helsehjelp som tilsvarer ...» gir dermed et større rom for skjønnsutøvelse enn det som er tilfelle der lovgivningen er mer detaljert. Det er utarbeidet en rekke nasjonale faglige retningslinjer og veiledere som beskriver nasjonale behandlingsnormer.
Legemidler som i Norge gis med hjemmel i spesialisthelsetjenesteloven
Refusjonsordningen gir rett til å få refundert utgifter til legemidler som inngår i et behandlingsopplegg i et sykehus i et annet EØS-land.
Refusjon for legemidler gis bare hvis pasienten ville fått behandling med legemidlet i Norge, jf. beslutninger tatt av beslutningsforum for de regionale helseforetakene (Nye Metoder). Det er en forutsetning at bruk av legemidlet på den aktuelle pasienten er innenfor indikasjon. Legemidlet må i utgangspunktet ha markedsføringstillatelse i Norge og brukes på den måten det er offisielt godkjent for. Refusjon gis ikke der Beslutningsforum har vedtatt at legemidlet ikke skal tas i bruk.
Det kan gis refusjon for utgifter til legemidler som ikke har markedsføringstillatelse i Norge. I så fall må det aktuelle legemidlet ha samme virkestoff og virkning (generisk legemiddel) som det legemidlet pasienten ville fått behandling med i Norge.
Nasjonale retningslinjer innenfor de ulike diagnoseområdene gir viktige føringer for medikamentelle behandlingsopplegg i sykehus. Dette gjelder særlig ved behandling av ulike kreftformer.
H-reseptordningen omfatter en rekke kostbare helseforetaksfinansierte forskrevet til pasienter til bruk utenfor sykehus. Legemidler til denne pasientgruppen omfattes også av folketrygdloven § 5-24 a. For disse legemidlene er utgangspunktet at resepten må være utstedt av helsepersonell som praktiserer i Norge, jf. forskrift om stønad til helsetjenester mottatt i et annet EØS-land § 5 fjerde ledd. Det er bare sykehusleger og avtalespesialister med tillatelse fra RHF-ene som kan rekvirere legemidler på h-resept.
§ 4 Personkrets
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 4. Personkrets
Helsedirektoratets kommentar
Forskriftens § 4 inneholder nærmere beskrivelser av hvilke persongrupper som gis rett til stønad etter folketrygdlovens § 5-24 a. Det skilles mellom hvem som har rett til stønad for helsehjelp mottatt i andre EØS-land enn Norge, og hvem som har rett til stønad for helsehjelp mottatt i Norge.
Personer med rett til helsehjelp i andre EØS-land enn Norge
Retten til stønad etter folketrygdloven § 5-24 a gjelder medlemmer av folketrygden som har rett til stønad ved helsetjenester, og andre som har Norge som tilknytningsstat etter artikkel 7 i . Medlemmer av folketrygden som har et annet EØS-land som tilknytningsstat, har ikke rett til stønad etter folketrygdloven § 5-24 a.
Tilknytningsstat betyr, ifølge direktivets artikkel 3 bokstav c (i), den staten som har ansvar for å utstede forhåndstillatelse til en person som søker planlagt behandling utenfor bostedsstaten i henhold til forordning 883/2004 (trygdeforordningen).
Reglene som fastsetter hvilken stat som har ansvar for å utstede forhåndstillatelse i forbindelse med planlagt behandling utenfor bostedsstaten, påvirkes blant annet av om personen det gjelder, er arbeidstaker eller pensjonist, og hvilket land vedkommende er bosatt i.
Reglene er imidlertid veldig detaljerte. Det gis derfor ikke en uttømmende gjennomgang av disse reglene i dette rundskrivet. Vi viser til rundskrivet til forordning 883/2004 og forordning 987/2009 for mer detaljerte beskrivelser.
Utgangspunktet er at de fleste medlemmer av folketrygden som er bosatt i Norge, vil kunne motta helsehjelp i andre EØS-land og søke om refusjon etter folketrygdloven § 5-24 a. Forsikringstakere som reiser til en annen stat med formål om å motta naturalytelser, skal kunne søke sin kompetente institusjon om en slik tillatelse, jf. artikkel 20 nr. 1 i forordning 883/2004. For de fleste som bor i Norge og er medlemmer av folketrygden, vil Norge være den kompetente stat, og Norge vil som hovedregel ha ansvar for å utstede forhåndstillatelse for planlagt behandling i andre EØS-land etter forordningen. Norge er i slike tilfeller tilknytningsstat for disse personene, og de vil kunne søke om refusjon etter folketrygdloven § 5-24 a.
Utlandsboende medlemmer av folketrygden vil (i den utstrekning medlemskapet også omfatter retten til stønad etter folketrygdlovens kapittel 5) ofte også ha Norge som tilknytningsstat. De vil kunne søke refusjon av utgifter etter folketrygdloven § 5-24 a i forbindelse med planlagt behandling i et annet EØS-land utenfor bostedslandet. At de har Norge som tilknytningsstat følger av artikkel 20 nr. 1 i forordning 883/2004, som viser til at forsikringstakere som reiser til en annen stat med formål om å motta naturalytelser, skal kunne søke sin kompetente institusjon om en slik tillatelse. Dette vil kunne gjelde selv om personen som søker helsehjelp utenfor tilknytningsstaten sin, er bosatt i et annet EØS-land eller i et annet land utenfor EØS.
Reglene om tilknytningsstat gjelder også for tredjelandsborgere, jf. direktivets artikkel 3 bokstav c (ii).
Eksempler:
- En norsk arbeidstaker som er bosatt i Belgia og har mottatt rettighetsdokument S1 fra Norge, ønsker å få utført behandling i Tyskland. Siden Norge er ansvarlig for å utstede forhåndstillatelse til vedkommende i henhold til forordningen, er Norge å anse som vedkommendes tilknytningsland. Vedkommende kan da søke refusjon etter folketrygdloven § 5-24 a i forbindelse med behandlingen i Tyskland. Forsørgede familiemedlemmer som bor sammen med vedkommende i Belgia, vil ha de samme rettighetene.
- En spansk arbeidstaker som både jobber og bor i Norge og har Norge som tilknytningsstat, faller inn under personkretsen som har rett til stønad etter folketrygdloven § 5-24 a. Vedkommende kan benytte seg av refusjonsordningen i andre EØS-land enn Norge, også i sitt hjemland Spania. Vedkommendes familiemedlemmer som bor i Spania, omfattes imidlertid ikke av refusjonsordningen. Dette er fordi Norge betaler
Rundsum innebærer at bostedslandet får en fast sum fra landet man har flyttet fra, uavhengig av om det oppstår utgifter eller ikke.
til Spania for familiemedlemmene. Familiemedlemmene har fått rettighetsdokument S1 fra Norge, og Spania har ansvaret for å utstede forhåndstillatelse til disse etter forordningen. Spania regnes da som familiemedlemmenes tilknytningsstat. De må derfor søke spanske myndigheter om refusjon etter pasientrettighetsdirektivet hvis de ønsker å motta behandling i et annet EØS-land enn bostedslandet Spania.
- En polsk arbeidstaker som jobber for norsk arbeidsgiver i Norge, men som regnes som bosatt i Polen og har rettighetsdokument S1, har Norge som tilknytningsstat. Dette er fordi Norge etter trygdeforordningen har ansvaret for å utstede forhåndstillatelse for vedkommende. Arbeidstakeren, og eventuelle familiemedlemmer som også er bosatt i Polen, omfattes av refusjonsordningen, og de kan kreve refusjon av utgifter etter folketrygdloven § 5-24 a for helsehjelp i et annet EØS-land enn bostedslandet og Norge.
- En norsk pensjonist som er bosatt i Spania og har rettighetsdokument S1 fra Norge, kan ikke benytte seg av folketrygdloven § 5-24 a for å få dekket utgifter til helsetjenester. (For behandling i Norge etter folketrygdloven § 5-24 a, se kapittel «Stønad til helsehjelp i Norge etter folketrygdloven § 5-24 a».) Dette er fordi Norge betaler rundsum til Spania, slik at Spania er å anse som vedkommendes tilknytningsland. Spania er da ansvarlig for å utstede forhåndstillatelse etter forordningen og er derfor ansvarlig for pensjonistens helseutgifter.
- En norsk pensjonist som er bosatt i Tyskland og har rettighetsdokument S1 fra Norge, er derimot omfattet av refusjonsordningen og kan kreve refusjon etter folketrygdloven § 5-24 a. Dette er fordi Norge
Når helsehjelpen dekkes etter faktiske utgifter, betyr det at tilknytningslandet tilbakebetaler de faktiske utgiftene bostedslandet har hatt til helsehjelp for den aktuelle personen. Dette skiller seg fra rundsum, som innebærer at bostedslandet får en fast sum fra landet man har flyttet fra, uavhengig av om det oppstår utgifter eller ikke.
for denne pensjonisten – Tyskland krever ikke rundsum. Norge er ansvarlig for å utstede forhåndstillatelse til pensjonisten etter forordningen og er derfor pensjonistens tilknytningsstat. - En nederlandsk pensjonist som er bosatt i Norge og har rettighetsdokument S1 fra Nederland, har Norge som tilknytningsstat. Dette er fordi Norge krever rundsum og følgelig har ansvaret for utstedelse av forhåndstillatelse for denne personen etter forordningen. Pensjonisten kan da kreve refusjon etter folketrygdloven § 5-24 a for behandling i andre EØS-land, med unntak av Nederland. For behandling i Nederland legges bestemmelsene i trygdeforordningen til grunn.
Personer bosatt i et annet EØS- land og deres rett til dekning av utgifter til helsehjelp i bostedslandet etter folketrygdloven § 5-24 a
Personer som er omfattet av personkretsen i folketrygdloven § 5-24 a, og som er bosatt i et annet EØS-land, har ikke rett til dekning etter folketrygdloven § 5-24 a for helsehjelp mottatt i bostedslandet hvis de har rett til helsehjelp der på Norges bekostning etter trygdeforordningene. Derimot kan de ha rett til stønad etter folketrygdloven § 5-24 a hvis de mottar helsehjelpen i et annet EØS-land enn bostedslandet.
Hvor en person anses som bosatt, vurderes etter momentene i artikkel 11 i forordning 987/2009.
Eksempel:
- En litauisk arbeidstaker som jobber for norsk arbeidsgiver i Norge, men som regnes som bosatt i Litauen og har rettighetsdokument S1, har Norge som tilknytningsstat. Dette er fordi Norge etter trygdeforordningen har ansvaret for å utstede forhåndstillatelse for vedkommende. Arbeidstakeren, og eventuelle familiemedlemmer som også er bosatt i Litauen, kan ikke kreve refusjon av utgifter etter folketrygdloven § 5-24 a for behandling mottatt i bostedslandet Litauen.
§ 5 Henvisning, resept og rekvisisjon
Sist faglig oppdatert: 28.06.2023
Lovtekst
§ 5. Henvisning, resept og rekvisisjon
Helsedirektoratets kommentar
I utgangspunktet gjelder de samme reglene for henvisning, resept og rekvisisjon ved behandling i utlandet som ved behandling i Norge. Forskriftens § 5 regulerer noen tilpasninger og unntak.
Henvisning
Hvis det er krav til henvisning for å få dekket utgifter til helsehjelp hos en behandler i Norge, er det også et henvisningskrav for å få refundert utgifter til tilsvarende behandling som mottas i utlandet. Reglene om krav om henvisning, eventuelle takster som kan benyttes uten henvisning, samt hvem som kan henvise til aktuell behandling, fremgår av de enkelte bestemmelser i folketrygdloven, tannhelsetjenesteloven og spesialisthelsetjenesteloven.
Henvisningskravet i Norge gjelder blant annet for behandling
- i spesialisthelsetjenesten
- hos ortoptist
- hos logoped og audiopedagog
- hos kjeveortoped
Utgangspunktet er at henvisningen til behandling i et annet EØS-land skal være gitt av helsepersonell som praktiserer i Norge.
Det gjelder imidlertid enkelte unntak når behovet for helsehjelp er oppstått etter avreise fra Norge:
- Vilkåret om henvisning kan oppfylles ved henvisning fra tilsvarende helsepersonell i et annet EØS-land. Henvisningen må da være gitt av helsepersonell som er sammenlignbare med en av de behandlergruppene som har henvisningsrett etter norske regler.
- For land som ikke har henvisningsordning for spesialisert helsehjelp, kan det godtas annen dokumentasjon for at en allmennlege er konsultert på forhånd og har funnet behov for helsehjelpen. Tilsvarende gjelder konsultasjon hos annet helsepersonell som i Norge kan henvise til den aktuelle typen helsehjelp.
I særskilte tilfeller kan vilkåret om henvisning eller tilsvarende dokumentasjon frafalles helt. Dette er en snever unntaksmulighet: «Særskilte tilfelle» er et strengt vilkår. Dette er bare aktuelt når følgende tre forutsetninger er til stede:
- Behovet for helsehjelpen oppsto under opphold i utlandet.
- Det fremstår som urimelig å kreve henvisning fra behandler i Norge eller et annet EØS-land.
- Det fremstår som urimelig at helsehjelpen ikke dekkes på grunn av manglende henvisning eller dokumentasjon på at allmennlege, eller annet helsepersonell med henvisningsrett, er konsultert på forhånd.
Resept og rekvisisjon
[Endret 6/23]
I de tilfellene hvor det stilles krav til resept eller rekvisisjon utstedt av lege eller tilsvarende helsepersonell for å motta den aktuelle helsehjelpen i Norge, vil et tilsvarende krav gjelde hvis helsehjelpen er mottatt i et annet EØS-land.
I Norge er
- rekvisisjon et vilkår for stønad til
- laboratorieprøver
- radiologisk undersøkelse/behandling
- spesielt medisinsk utstyr utenfor institusjon
- resept et vilkår for stønad til legemidler utenfor institusjon
For disse formålene må krav om resept og rekvisisjon være oppfylt for at det skal kunne gis dekning av utgifter etter folketrygdloven § 5-24 a. Kravet kan oppfylles ved at resepten eller rekvisisjonen utstedes av helsepersonell som praktiserer i et annet EØS-land. Resepten eller rekvisisjonen må være utstedt av helsepersonell som er av tilsvarende type eller sammenlignbart med helsepersonell som kan skrive ut resept eller rekvisisjon til dette i Norge. Ved vurderingen av begrepet «tilsvarende helsepersonell» kan gi veiledning.
For rekvisisjoner og resepter er det i utgangspunktet ikke et krav at disse skal være utstedt før avreise av helsepersonell som praktiserer i Norge. Rekvisisjon til prøver og undersøkelser ved medisinske laboratorier, og til radiologiske undersøkelser og behandling, skal likevel være utstedt av helsepersonell som praktiserer i Norge. Dette gjelder med mindre prøven, undersøkelsen eller behandlingen er nødvendig i forbindelse med annen helsehjelp som mottas i et annet EØS-land. I slike tilfeller godtas rekvisisjon fra et annet EØS-land.
Ved stønad til legemidler som dekkes i Norge etter folketrygdloven §§ 5-14 og 5-22, kan det gis refusjon også for legemidler som ikke har markedsføringstillatelse i Norge. Dette gjelder hvis det aktuelle legemidlet har samme virkestoff og virkning som legemidler med markedsføringstillatelse i Norge (generisk legemiddel). I slike tilfeller kreves det ikke særskilt begrunnelse for hvorfor markedsført preparat ikke kan benyttes.
For legemidler som finansieres av regionale helseforetak i Norge etter spesialisthelsetjenesteloven, er utgangspunktet at resepter skal være gitt av helsepersonell som praktiserer i Norge. I tilfeller hvor behov for legemidlet oppsto etter avreise fra Norge, kan en resept likevel utstedes av tilsvarende helsepersonell i et annet EØS-land.
§ 6 Autorisasjon og andre krav til tjenesteyteren
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 6. Autorisasjon og andre krav til tjenesteyteren
Helsedirektoratets kommentar
For at utgifter til helsehjelpen skal kunne refunderes, må tjenesteyteren som hovedregel ha autorisasjon og eventuelt spesialistgodkjenning, på samme måte som om behandlingen hadde vært utført i Norge.
Krav til offentlig autorisasjon
En autorisasjon er en bekreftelse på at noen oppfyller de formelle og faglige kravene til den aktuelle yrkestittelen.
Det fremgår av forskriftens § 6 første ledd at helsehjelpen må være gitt av helsepersonell med offentlig autorisasjon. Autorisasjonen må være gyldig i det landet der helsehjelpen er mottatt. Det kreves ikke norsk autorisasjon.
Spesialistgodkjenning og andre særlige kompetansekrav
Der spesialistgodkjenning er et krav for å få stønad til helsehjelp i Norge, må behandlingen i utlandet være utført av helsepersonell med tilsvarende spesialistgodkjenning. Spesialistgodkjenningen må være gyldig i det landet helsehjelpen er mottatt. Det kreves ikke norsk spesialistgodkjenning.
Spesialistgodkjenning for leger innen EU/EØS er regulert i (direktiv 2005/36/EU). Vedlegg V pkt 5.1.3 (jf. art 25) gir oversikt over harmoniserte legespesialiteter, hvilke land som har tilsluttet seg den enkelte spesialitet, og nærmere kvalifikasjonskrav.
Yrkeskvalifikasjonsdirektivet er implementert i norsk lovgivning gjennom , jf. helsepersonelloven § 52.
Når det stilles særskilte kompetansekrav til tjenesteyteren for rett til stønad etter norske regler, gjelder kompetansekravene også ved behandling i utlandet. Eksempel på dette er krav om tilleggskurs/utdannelse for visse takster for legehjelp, manuellterapi og psykomotorisk fysioterapi, samt psykologhjelp.
Forskriften åpner for å gjøre unntak fra vilkåret om tilsvarende spesialistgodkjenning eller særskilt kompetanse. Skal det gjøres unntak, må begge av følgende unntak være oppfylt:
- Den aktuelle spesialiteten eller tilsvarende formalkompetanse eksisterer ikke i landet der helsehjelpen er mottatt.
- Det må dokumenteres at tjenesteyteren i stedet for tilsvarende spesialistgodkjenning eller særskilt kompetanse faktisk har tilsvarende realkompetanse eller annen legespesialisering som det er nærliggende å sammenligne med den spesialiteten som kreves i Norge.
Det kan ikke gjøres unntak hvis den aktuelle spesialiseringen eksisterer i landet der helsehjelpen er mottatt.
Særlig om spesialistgodkjenning ved implantatbasert protetikk
For refusjon ved implantatbasert protetikk og implantatkirurgi er det satt særskilte kompetansekrav til tannlegen som utfører behandlingen, jf. regelverket for stønad ved tannbehandling etter folketrygdloven § 5-6. For å kunne få stønad til implantatbasert protetikk i Norge må både tannlegen som setter inn implantatene (kirurgen), og tannlegen som utfører det protetiske arbeidet, ha en nærmere angitt spesialistgodkjenning.
Kjeve-/oralkirurgi er omtalt i yrkeskvalifikasjonskravdirektivet vedlegg V. Siden dette er en harmonisert spesialitet, kan det kreves dokumentasjon for at tannlegen som har foretatt den kirurgiske innsettingen av implantater i et annet EØS-land, innehar en av de aktuelle spesialitetene.
I Norge kreves det spesialitet i oral protetikk, eller at tannlegen har nødvendig kompetanse godkjent av Helsedirektoratet, for at det skal gis refusjon for protetisk behandling, jf. § 3 i . Spesialitet i oral protetikk er imidlertid ikke en av spesialitetene i kvalifikasjonsdirektivet, og det er ikke alle EØS-land som har en slik spesialistgodkjenning. Det åpnes likevel for refusjon for den protetiske delen av behandlingen i land hvor spesialitet i oral protetikk ikke eksisterer. I slike tilfeller må det foretas en konkret vurdering av om tjenesteyterens kompetanse kan anses å være til nærmet lik den spesialkompetansen som kreves i Norge.
kan gi noe veiledning ved vurdering av bekreftelse på autorisasjon og lignende fra andre EØS-land. I vedlegget listes opp blant annet navn på vitnemål og utdanningsnivå for ulike grupper av helsepersonell.
Særlig om krav til tjenesteyters autorisasjon og spesialistgodkjenning ved sykehusbehandling
Hvis helsehjelpen er mottatt i forbindelse med et sykehusopphold i et annet EØS-land, legges det til grunn at helsepersonellet som har deltatt i helsehjelpen, har nødvendig autorisasjon og oppfyller eventuelle spesialistkrav for den aktuelle helsehjelpen. Ved søknad om refusjon vil det i særlige tilfeller kunne bli etterspurt dokumentasjon på autorisasjon og spesialistgodkjenning.
Adgang til å praktisere lovlig
Helsepersonellet som gir helsehjelpen, må ha adgang til å praktisere lovlig i det landet der helsehjelpen gis, jf. forskriftens § 6 tredje ledd. I dette ligger noe mer enn at helsepersonellet har gyldig autorisasjon, jf. forskriftens § 6 første ledd. Eksempelvis må vedkommende lovlig kunne drive virksomhet som helsepersonell i landet der helsehjelpen gis.
Ingen krav til offentlig tilknytning
Folketrygdloven § 5-24 a stiller ingen krav om at behandlingen som en pasient har mottatt i utlandet, skal være gitt av en tjenesteyter tilknyttet det offentlige helsevesenet i behandlingslandet, jf. forskriftens § 6 fjerde ledd. Pasienten kan derfor få refundert utgifter til behandling mottatt hos en privat helseaktør i utlandet.
§§ 7 og 8 Beregning av stønad og egenandel
Sist faglig oppdatert: 30.12.2024
Lovtekst
§ 7. Beregning av stønad
§ 8. Egenandel
Helsedirektoratets kommentar
Utgangspunktet for beregning av refusjon er at pasienten aldri skal få dekket mer enn det han eller hun har betalt for den mottatte helsehjelpen. Refusjonen begrenses også oppad til det beløpet som ville blitt refundert hvis tilsvarende helsehjelp var utført i Norge.
Det er stor variasjon i hvor stor andel av en helsetjeneste det offentlige finansierer. Finansieringen skjer etter ulike og til dels komplekse modeller, og det er i noen tilfeller vanskelig å fastslå hva helsehjelpen ville belastet det offentlige med i Norge. Derfor skilles det mellom ulike tjenestetyper ved beregning av refusjon etter denne paragrafen. På denne måten tar man høyde for at enkelte stønadsområder har flere finansieringskilder. Dette er blant annet tilfelle for spesialisthelsetjenester, som kan finansieres av både aktivitetsbaserte tilskudd (innsatsstyrt finansiering, polikliniske refusjoner og folketrygdtakster) og basisbevilgninger til de regionale helseforetakene, eller bare av basisbevilgningene til de regionale helseforetakene
Pasienten må selv dekke samme egenandel som han eller hun ville betalt for tilsvarende helsehjelp i Norge. De ordinære reglene om fritak for betaling av egenandel gjelder også for behandling i utlandet etter folketrygdloven § 5-24 a.
Behandling hos kiropraktor, logoped, audiopedagog, ortoptist og tannlege/tannpleier etter folketrygdloven
[Endret 12/24]
Ved behandling hos kiropraktor, logoped, audiopedagog, ortoptist og tannlege/tannpleier skal det refunderes samme beløp som refusjon for tilsvarende behandling i Norge ville vært, jf. folketrygdloven. Dette er behandling hvor det i Norge bare gis stønad etter takster.
Hvis behandlingen i utlandet er dyrere enn hva refusjonen er for tilsvarende behandling i Norge, vil pasienten måtte dekke det overskytende selv. Hvis pasienten har betalt mindre enn refusjonsbeløpet for tilsvarende behandling i Norge, refunderes beløpet pasienten har betalt, med fratrekk for eventuelle egenandeler.
Det er ikke offentlig fastsatte egenandeler for behandling hos
- kiropraktor (folketrygdloven § 5-9)
- logoped og audiopedagog (folketrygdloven § 5-10)
- ortoptist (folketrygdloven § 5-10 a)
For stønadsberettiget behandling hos tannlege/tannpleier etter folketrygdloven §§ 5-6 og 5-6 a gjelder følgende: Hvis pasienten har betalt mindre enn summen av stønad og offentlig fastsatt egenandel, gjøres det fullt fradrag for egenandel.
Når pasienten benytter seg av folketrygdloven § 5-24 a i forbindelse med behandling hos kiropraktor, logoped, audiopedagog, ortoptist og tannlege eller tannpleier i Norge, skal behandleren fakturere pasienten fullt ut. Helfo skal refundere utgifter etter gjeldende regler og gjøre fratrekk av eventuelle egenandeler og eventuell egenbetaling.
I behandlingen av statsbudsjettet for 2025 har Stortinget vedtatt å avvikle ordningen med dekning av utgifter til kiropraktor etter folketrygdloven § 5-9. Det vil bare gis refusjon for behandling hos kiropraktor mottatt til og med 31. desember 2024.
Behandling hos lege, psykolog, fysioterapeut og jordmor, samt tjenester fra private laboratorier og røntgeninstitutter
Behandling hos lege, psykolog, fysioterapeut og jordmor, samt tjenester fra private laboratorier og røntgeninstitutter, kan i Norge finansieres gjennom folketrygdrefusjon og eventuelt driftstilskudd fra kommunen. Pasienten vil kunne få refundert utgifter opp til det som det offentlige ville blitt belastet med hvis helsehjelpen var mottatt i Norge.
For å beregne hva pasienten ville belastet det offentlige med i Norge, tas det utgangspunkt i de fastsatte takstene og den offentlige finansieringen utover folketrygden – for eksempel hva en fastlege godtgjøres med for å ha en pasient på sin liste og eventuelt driftstilskudd.
Hvis behandlingen i utlandet er dyrere enn de beregnede kostnadene for tilsvarende behandling i Norge, vil pasienten måtte dekke det overskytende selv. Hvis pasienten har betalt mindre enn kostnadene for tilsvarende behandling i Norge, refunderes utgifter med fullt fratrekk for eventuelle egenandeler.
Egenandeler for disse helsetjenestene er fastsatt som kronebeløp. Samme beløp legges til grunn ved beregning av egenandel når helsehjelpen er mottatt innenfor EØS, jf. forskriftens § 8 første ledd.
Når pasienten benytter seg av folketrygdloven § 5-24 a i Norge i forbindelse med behandling hos lege, psykolog, fysioterapeut og jordmor, samt tjenester fra private laboratorier og røntgeninstitutter, skal tjenesteyterne fakturere pasienten fullt ut. Helfo skal refundere utgifter etter gjeldende regler og gjøre fratrekk av eventuelle egenandeler og eventuell egenbetaling.
Spesialisthelsetjenester
[Endret 10/23]
Innenfor spesialisthelsetjenesten gis det helsehjelp som nasjonalt kan ha ulike finansieringskilder. For spesialisthelsetjenester som ikke hel- eller delfinansieres via takstsystemet, benyttes DRG-systemet.
DRG er en forkortelse for diagnoserelaterte grupper, og DRG-systemet brukes til å kategorisere pasientgrupper for å fastsette pris. Ved beregning av DRG tas det utgangspunkt i pasientens medisinske tilstand og hvor store ressurser pasienten legger beslag på i helseforetaket. Fastsettelse av DRG skjer ved hjelp av et dataprogram etter ulike variabler.
I denne sammenhengen brukes beregninger fra DRG-systemet til å fastsette hvilket beløp det offentlige ville blitt belastet med hvis helsehjelpen var mottatt i Norge. Dette gjelder både ved angivelsen av maksimalt refusjonsbeløp ved søknader om forhåndstilsagn, og ved behandling av refusjonskrav.
De sentrale variablene for DRG-klassifisering er
- diagnoser
- prosedyrer (blant annet operasjoner)
- kjønn
- alder
- utskrivingsstatus
For å foreta DRG-basert prisberegning kreves det relevante opplysninger om individuelle medisinske forhold for den enkelte pasient. Det stilles derfor høye krav til innholdet i dokumentasjonen som pasienten sender til Helfo, både ved søknad om forhåndstilsagn og ved søknad om refusjon.
Egenandeler i spesialisthelsetjenesten er fastsatt som kronebeløp. Samme beløp legges til grunn ved beregning av egenandel for helsehjelp innenfor EØS-området, jf. forskriftens § 8 første ledd.
Helsehjelp som i Norge beregnes på bakgrunn av DRG- systemet, vil fra 2. oktober 2023 endres fra å bli refundert med 80 prosent til å refunderes med 100 prosent av beregnet DRG, begrenset opp til faktiske utgifter.
Hvis behandlingen i utlandet er dyrere enn beregnet DRG-pris for tilsvarende behandling i Norge, må pasienten dekke det overskytende selv. Hvis pasienten har betalt mindre enn beregnet DRG-pris for tilsvarende behandling i Norge, refunderes pasientens faktiske utgifter med fratrekk for eventuelle egenandeler.
Når pasienter tilknyttet andre EØS-land anvender pasientrettighetsdirektivet for å motta planlagt behandling i Norge, skal sykehuset tilsvarende fakturere pasienten med 100 prosent av DRG. Dette medfører at det en utenlandsk pasient må betale, tilsvarer det en norsk pasient kan få refundert for samme tjeneste.
Enkelte persongrupper har rett til dekning av utgifter for behandling mottatt i Norge etter , se kapittel «Stønad til helsehjelp i Norge etter folketrygdloven § 5-24 a». Faktura vil refunderes fullt ut med eventuelt fratrekk av egenandeler.
For prisfastsetting av legemidler som gis etter spesialisthelsetjenesteloven, se kapittelet «Legemidler etter spesialisthelsetjenesteloven». DRG-systemet brukes ikke for prisfastsettelse ved psykisk helsevern og rusbehandling. Helfo må kontakte helseforetakene for å få konkrete anslag på kostnadene for slik helsehjelp.
Tannhelsetjenester etter tannhelsetjenesteloven
[Endret 8/24]
Behandling i den offentlige tannhelsetjenesten i Norge beregnes hovedsakelig etter takster. Ved tannbehandling i et annet EØS-land gis det dekning etter norske takster, men aldri mer enn pasientens faktiske utgifter.
Ved behandlingsformer hvor det ikke er fastsatt takst, utgjør stønad de faktiske utgiftene, begrenset til hva det offentlige ville blitt belastet hvis helsehjelpen var mottatt i Norge.
Personene som tilhører gruppe a, b, c og e i § 1-3, har krav på vederlagsfri behandling og betaler ikke egenandel i Norge. Tilsvarende gjelder ved behandling i et annet EØS-land.
I Norge betaler unge voksne fra året de fyller 19 til og med året de fyller 24 år, en egenandel på 25 prosent av fastsatt takst. Egenandelen for behandling i EØS-området beregnes med 25 prosent av faktiske utgifter opp til den fastsatte taksten for tilsvarende behandling i Norge, jf. forskriftens § 8 tredje ledd.
Hvis pasienten benytter seg av folketrygdloven § 5-24 a i forbindelse med tannhelsetjenester etter tannhelsetjenesteloven i Norge, skal behandleren fakturere vedkommende fullt ut. Utgifter vil refunderes med fratrekk av eventuelle egenandeler og eventuell egenbetaling.
Legemidler, medisinsk utstyr og forbruksmateriell
Legemidler etter folketrygdloven § 5-14
[Endret 01/23]
I Norge gis det stønad til legemidler på blå resept etter folketrygdloven § 5-14. Se rundskriv til folketrygdloven § 5-14. Dette gjelder både i de tilfellene hvor preparatet skrives direkte på blå resept av lege, og i de tilfellene hvor det gis refusjon etter vedtak om individuell stønad, jf. .
Hvis legemidlet man søker om å få refundert, har en
Refusjonspris kan være legemidlets maksimalpris eller pris fastsatt etter prisforhandlinger med legemidlets rettighetshaver.
Kilde: Legemiddelforskriften § 14-9.
i Norge, begrenses refusjonen oppad til refusjonsprisen fratrukket egenandelen. I de tilfellene legemidlet ikke har refusjonspris, begrenses refusjonen oppad tilTrinnprisen er den maksimale prisen som folketrygden refunderer eller pasientene må betale for et legemiddel som inngår i prissystem for byttbare. Se https://www.felleskatalogen.no/medisin/priser-legemidler.
eller maksimalprisen som er fastsatt av legemiddelverket, med fratrekk for egenandelen. Pasienten vil aldri få dekket mer enn sine faktiske utgifter til legemidlet.I Norge betales egenandel for legemidler etter en prosentsats. Samme sats legges til grunn ved refusjonsberegning for legemidler kjøpt i et annet EØS-land. Som hovedregel beregnes egenandelen av faktiske utgifter, men i tilfeller der pasienten har betalt mer enn fastsatt refusjonspris, trinnpris,
Direktoratet for medisinske produkter fastsetter maksimalpris for alle reseptpliktige legemidler i Norge. Det er ikke tillatt for apotekene å selge legemidlet til høyere pris enn dette. Det er derimot ikke noe i veien for å selge legemidlet til lavere pris. Maksimalprisen settes som hovedregel lik gjennomsnittet av de tre laveste prisene i et utvalg av europeiske land (Sverige, Finland, Danmark, Tyskland, Storbritannia, Nederland, Østerrike, Belgia, Irland). Se https://www.felleskatalogen.no/medisin/priser-legemidler.
eller maksimumsbeløp, skal pasienten dekke det overskytende fullt ut i tillegg til egenandel, jf. forskriftens § 8 annet ledd.Hvis en pasient benytter seg av folketrygdloven § 5-24 a i Norge for å få refusjon av utgifter til legemidler og/eller medisinsk utstyr som er finansiert av folketrygden, skal pasienten faktureres fullt ut. Utgifter vil refunderes med fratrekk av eventuelle egenandeler og eventuell egenbetaling.
Eksempler:
- Hvis man kjøper et legemiddel som i Norge har en refusjonspris på 120 kroner, blir det beregnet en egenandel på 50 prosent (2023). Det vil si at pasienten må betale 60 kroner i egenandel.
- Hvis tilsvarende legemiddel koster 200 kroner i et annet EØS-land, vil pasienten fortsatt måtte betale 50 prosent av den norske refusjonsprisen, altså 60 kroner i egenandel. Utover dette må pasienten også betale det beløpet som er overskytende den norske refusjonsprisen (80 kroner), men dette regnes ikke som egenandel og kan ikke oppføres i egenandelskortet. Refusjonsbeløpet blir med andre ord 60 kroner.
- Hvis tilsvarende legemiddel koster 100 kroner i et annet EØS-land, må pasienten betale en egenandel på samme prosentsats som i Norge. Det vil si at egenandelen er på 50 prosent av 100 kroner. Pasienten må derfor betale 50 kroner i egenandel og får 50 kroner i refusjon.
Legemidler etter folketrygdloven § 5-25 om yrkesskade
I Norge kan det gis refusjon til legemidler til personer som har en godkjent yrkesskade, jf. folketrygdloven § 5-25.
I Norge betaler ikke pasienter med godkjent yrkesskade egenandel for legemidler som dekkes etter reglene om yrkesskade. Når pasienter med godkjent yrkesskade kjøper et slikt legemiddel i utlandet, vil de få refundert opptil prisen (maksimalprisen/refusjonsprisen) på legemidlet her i Norge, og refusjonen vil ikke bli fratrukket egenandel.
Legemidler etter folketrygdloven § 5-22
[Endret 06/23]
I tillegg til at det kan gis dekning av utgifter til legemidler etter folketrygdloven § 5-14, kan det i Norge gis bidrag for utgifter til enkelte legemidler etter bidragsreglene i folketrygdloven § 5-22. Det eneste det gis bidrag til etter folketrygdloven § 5-24 a, er hormonelle prevensjonsmidler og legemidler som brukes i forbindelse med infertilitetsbehandling, jf. forskriftens § 3.
Hvis prevensjonsmidlet er dyrere enn bidragssatsen, må den som kjøper, dekke det overskytende selv.
For legemidler som brukes spesifikt til behandling av infertilitet, er egenandelen den samme som ved kjøp i Norge.
Legemidler etter spesialisthelsetjenesteloven
I de tilfellene de regionale helseforetakene (RHF-ene) har ansvaret for en pasients behandling, har RHF-ene også ansvaret for legemidlene og finansieringen av disse. Dette betyr at RHF-ene har finansieringsansvar for legemidler ved sykehusbehandling og legemiddelbehandling der det er besluttet at behandlingsansvaret ligger hos RHF-ene (forskriving på h-resept). Det er ingen egenandel ved forskrivning på h-resept.
Ved behandling i et annet EØS-land gis det refusjon til legemidler etter spesialisthelsetjenesteloven. Når refusjonsbeløpet skal beregnes, fastsettes pris ut fra apotekenes utsalgspris til helseforetakene (HF-ene) gjennom LIS-avtalene. Konkrete priser fås gjennom HF-enes LIS-kontakter.
Medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler etter folketrygdloven § 5-14
[Endret 11/22]
I Norge gis det refusjon til medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept etter folketrygdloven § 5-14. Se rundskriv til folketrygdloven § 5-14 – næringsmidler og rundskriv til folketrygdloven § 5-14 – medisinsk forbruksmateriell.
Det gis bare refusjon til medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler som tilsvarer produkter oppført i Helfos produkt- og prislister. Refusjon gis med et beløp opptil maksimumsbeløpet som fremgår av listen.
I Norge betales egenandel for medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler med en prosentsats. Samme sats legges til grunn ved kjøp i et annet EØS-land. Som hovedregel beregnes egenandelen av faktiske utgifter. I tilfeller der prisen overstiger fastsatt refusjonspris, maksimalpris eller maksimumsbeløp, skal pasienten dekke det overskytende fullt ut i tillegg til egenandel.
Medisinsk utstyr og forbruksmateriell etter folketrygdloven § 5-25 om yrkesskade
Det kan gis dekning til medisinsk utstyr og forbruksmateriell etter reglene om yrkesskade i folketrygdloven § 5-25 når behandlingen er mottatt i et annet EØS-land.
Det gis refusjon for de faktiske utgiftene. Refusjonen begrenses til de antatte samlede kostnadene det offentlige ville blitt belastet med hvis utstyret var kjøpt i Norge. For å komme frem til refusjonsbeløpet gjøres en sammenligning med hva tilsvarende utstyr antas å belaste det offentlige med i Norge.
Etter norsk regelverk betales det ikke egenandel for medisinsk utstyr og forbruksmateriell som dekkes etter reglene om yrkesskade.
Beregning av satser og valutakurs (§ 7 sjette ledd)
Satsene som gjaldt på behandlingstidspunktet/kjøpstidspunktet legges til grunn ved beregning av refusjon.
DNBs valutakurser på behandlingstidspunktet/kjøpstidspunktet benyttes ved omregning. Ved seriebehandling, der pasienten betaler ved siste behandling, kan valutakursen på siste behandlingsdato legges til grunn.
Fritak for egenandel og opptjening til frikort
Etter norske regler gjøres det fritak for betaling av egenandel for enkelte grupper. Les mer om egenandeler i
rundskriv til folketrygdloven § 5-3 – egenandelstak
.Etter norske regler er det slik at egenandelsbetaling for helsehjelp som er utført poliklinisk ved en helseinstitusjon, kan avhenge av hva slags helsepersonell som har gitt helsehjelpen. Når det fremsettes krav om dekning av tilsvarende helsehjelp mottatt i et annet EØS-land, må det klart fremgå hva slags helsepersonell som har gitt helsehjelpen.
Hvis det er refundert utgifter til helsehjelp i et annet EØS-land og det er gjort fratrekk i refusjonen for egenandeler, skal egenandelene regnes med i opptjeningen til frikort på lik linje med egenandeler for helsehjelp som er mottatt i Norge.
På samme måte som ved helsehjelp i Norge inngår ikke egenbetaling utover de fastsatte egenandelene i grunnlaget for utstedelse av frikort. Dette betyr at hvis pasienten har betalt mer enn det som blir ansett som refusjonsberettiget ut fra kostnaden ved tilsvarende behandling i Norge, vil dette beløpet ikke regnes med i opptjeningen til frikort.
Ved kjøp av legemidler på blå resept beregnes egenandelen som en prosent av den faktiske prisen. En lavere pris på et legemiddel kjøpt i et EØS-land vil derfor medføre at egenandelsbeløpet blir lavere enn om legemidlet var kjøpt i Norge.
§ 9 Reise- og oppholdsutgifter
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 9. Reise- og oppholdsutgifter
Helsedirektoratets kommentar
En pasient kan få innvilget dekning til deler av reiseutgiftene sine tilsvarende det pasienten ville fått i Norge. Det betyr at uavhengig av hvor pasienten får behandling, vil refusjonsbeløpet tilsvare det pasienten ville fått dekket i Norge ved behandling på nærmeste behandlingssted, jf. forskrift om stønad til helsetjenester mottatt i et annet EØS-land § 9. Se for øvrig kommentarer til forskriftens § 13.
Eksempel:
- En pasient bor på Nesna. Nærmeste behandlingssted i Norge ligger i Mo i Rana. Selv om pasienten velger å motta behandlingen i et annet EØS-land, får pasienten bare dekket utgifter til reisen på strekningen Nesna–Mo i Rana–Nesna.
§ 9 a Forhåndstilsagn
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 9a. Forhåndstilsagn
pasienten har krav på stønad til utgifter for slik helsehjelp som pasienten vurderer å motta i et andre EØS-land, og den høyeste stønad som vil ytes for denne helsehjelpen.
Helsedirektoratets kommentar
For å redusere den økonomiske risikoen for pasienter som ønsker å motta spesialisthelsetjenester i utlandet, er det etablert en ordning hvor pasienten kan søke om forhåndstilsagn.
Søknad om forhåndstilsagn er frivillig, og pasienter som ikke søker om forhåndstilsagn, kan likevel søke om refusjon i etterkant av behandlingen.
Et forhåndstilsagn er et juridisk bindende enkeltvedtak som skal avklare for pasienten om vedkommende har krav på stønad til den helsehjelpen som vedkommende ønsker å motta i et annet EØS-land. I forhåndstilsagnet skal det også fremgå hva som vil være det høyeste beløpet pasienten vil kunne få refundert.
Forutsetningen for å kunne få forhåndstilsagn er at pasienten er vurdert til å ha rett til nødvendige spesialisthelsetjenester etter andre ledd (jf. § 2-2). Personer som ikke er blitt vurdert til å ha en slik rettighet, vil med andre ord ikke kunne få innvilget forhåndstilsagn. Pasienten må videre ha mottatt et konkret tilbud fra behandlingsinstitusjonen i utlandet for at et forhåndstilsagn skal kunne gis.
Et forhåndstilsagn kan gis på ulike stadier i et pasientforløp, det vil si både ved behov for utredning, behandling, etterkontroll og så videre. Hvis pasienten er vurdert til å ha rett til utredning fordi det foreløpig er uavklart hva slags behandling vedkommende trenger, vil selve forhåndstilsagnet måtte begrenses tilsvarende. Når utredningen i utlandet er foretatt, kan pasienten eventuelt søke om et nytt forhåndstilsagn for den aktuelle videre behandlingen for å få avklart om utgiftene til dette vil kunne refunderes.
Det kan være en risiko for at helsehjelpen som faktisk mottas, ikke tilsvarer helsehjelpen som er omfattet av forhåndstilsagnet. I disse tilfellene vil det likevel måtte vurderes om denne helsehjelpen er refusjonsberettiget.
Når det vurderes om det skal innvilges forhåndstilsagn, skal det blant annet tas stilling til følgende:
- Er det dokumentert at pasienten har rett til nødvendige helsetjenester etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b (jf. 2-2)?
- Hva har pasienten rett til i Norge? Det må foretas en vurdering av hvilke elementer en utredning kan bestå av. I vurderingen må det ses hen til eventuelle veiledere, retningslinjer, pakkeforløp for kreft og lignende.
- I hvilken utstrekning tilsvarer helsehjelpstilbudet fra utlandet det som pasienten er vurdert til å ha rett til i Norge? Se i dette rundskrivet under kapittelet «§ 2 Hovedvilkår».
- Hva er maksimal refusjon? Det vil si: Hva ville det kostet den norske helse- og omsorgstjenesten å gi denne helsehjelpen i Norge? Vurderingen skal se hen til eventuelle veiledere, retningslinjer, pakkeforløp for kreft og lignende.
- Hva omfatter tilsagnet (utredning, behandling, kontroll og så videre), basert på vurderinger av hvordan pasientforløpet ville vært i Norge?
- Når må behandlingen være påbegynt (innen 12 måneder fra forhåndstilsagnets vedtaksdato)?
§ 10 Saksbehandlingsregler, fremsetting av krav og klage
Sist faglig oppdatert: 02.10.2022
Lovtekst
§ 10. Saksbehandlingsregler, fremsetting av krav og klage
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 10/23]
Refusjonsordningen i er forankret i folketrygdloven kapittel 5. De generelle reglene som gjelder for behandling av krav etter kapittel 5, kommer til anvendelse også for refusjonsordningen, med mindre det er fastsatt særregler. Slike særregler for saksbehandling finnes i .
Særregler for fremsettelse av krav ble endret i forskrift med ikrafttredelse 2. oktober 2023.
Kravet om stønad må settes frem innen seks måneder etter at helsehjelpen er mottatt. Hvis tjenesteyteren har utstedt
Med faktura menes i denne sammenhengen den første betalingsoppfordringen / det første betalingskravet som er sendt fra behandleren.
etter at helsehjelpen er mottatt, løper fristen fra fakturadato. Dette fordi det i enkelte tilfeller kan ta lang tid før det utstedes faktura. Det kan tenkes situasjoner hvor pasienten ikke har mottatt faktura innen seks måneder etter behandlingen og dermed ikke har tilstrekkelig oppfordring til å fremme krav innen seks måneder fra behandlingsdato.Ved kjøp av legemidler, medisinsk forbruksmateriell eller næringsmidler løper fristen fra kjøpsdato. Frist for å fremsette krav beregnes for øvrig etter reglene i folketrygdloven § 22-13.
Krav som er fremmet etter ikrafttredelse av forskriftsendringen som gjelder stønad for helsehjelp som er mottatt og betalt før 2. oktober 2023, skal vurderes etter fristbestemmelsen som gjaldt på betalingstidspunktet hvis det vil gi gunstigere fristregler for søkeren. Hvis helsehjelpen er mottatt og betalt 2. oktober 2023 eller senere, skal fristen ikke i noe tilfelle utløpe før seks måneder etter 2. oktober 2023.
Krav om refusjon etter denne ordningen settes frem for Helfo. Kravet skal i utgangspunktet sendes på et skjema fastsatt av Helfo – skjemaene er tilgjengelig via helsenorge.no. Dette gjelder både ved krav om forhåndstilsagn og refusjon.
Vedtak etter folketrygdloven § 5-24 a er enkeltvedtak og kan påklages til Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten (Helseklage). Klagefristen er seks uker, jf. folketrygdloven § 21-12. Klagen sendes til Helfo. Hvis Helfo ikke tar klagen til følge, sender Helfo klagen videre til Helseklage.
Vedtak etter folketrygdloven § 5-24 a kan bare ankes inn for Trygderetten hvis det gjelder helsehjelp som nevnt i forskriftens § 3 første ledd bokstav a. Det vil si helsehjelp som det gis stønad til etter folketrygdloven §§ 5-4 til 5-12, § 5-14 og § 5-25. Dette er tilsvarende ankeadgang som i Norge.
Dekning av reise og oppholdsutgifter forutsetter at Helfo først har innvilget stønad til helsehjelp etter folketrygdloven § 5-24 a. Se nedenfor under § 13.
§ 11 Dokumentasjon, skjema og oversettelse
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 11. Dokumentasjon, skjema og oversettelse
Helsedirektoratets kommentar
Generelt
Krav om stønad etter skal fremsettes på fastsatt søknadsskjema – skjemaene er tilgjengelig via helsenorge.no.
Ved søknad om refusjon for tannbehandling skal det benyttes et eget skjema. I tillegg skal pasienten vedlegge et eget skjema som er utfylt og undertegnet av behandleren. Skjemaet som skal fylles ut av behandleren, er tilgjengelig på flere språk.
Kravet må inneholde de opplysningene som er nødvendige for at Helfo skal kunne ta stilling til om det kan gis stønad til helsehjelpen. Utgiftene må dokumenteres med spesifisert faktura fra behandleren. Kravet må også inneholde kvittering eller annen dokumentasjon for betaling.
Hvis dokumentasjonen foreligger på et annet språk enn norsk, engelsk, svensk eller dansk, skal Helfo vurdere behovet for oversettelse. I denne vurderingen skal det legges vekt på kravbeløpets størrelse. Hvis det medfører urimelige kostnader å få kravet oversatt sett i sammenheng med beløpet som kreves refundert, skal Helfo vurdere hvorvidt det faktisk er et behov for oversettelse, eller om dokumentasjonen likevel kan forstås av Helfo. I slike tilfeller kan ikke Helfo kreve at søkeren får dokumentene oversatt. I de tilfellene dokumentene må oversettes, må pasienten selv betale for oversettelsen. Som hovedregel skal en profesjonell oversetter anvendes.
Det er pasientens ansvar å dokumentere at vilkårene er oppfylt. Hvis Helfo har behov ytterligere dokumentasjon for å kunne vurdere søknaden, kan Helfo be pasienten skaffe dette. Dette gjelder for eksempel hvis Helfo ser behov for å få tilsendt original faktura for krav som har blitt fremmet elektronisk. Helfo kan også om nødvendig innhente mer informasjon på eget initiativ.
Dokumentasjon ved stønad etter spesialisthelsetjenesteloven
Dokumentasjonsplikt ved søknad om forhåndstilsagn
Pasienter som søker om forhåndstilsagn, må dokumentere at de er blitt vurdert til å ha behov for «nødvendig helsehjelp» etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b (jf. § 2-2). Det må også dokumenteres hva rettigheten omfatter, herunder hvorvidt det dreier seg om utredning eller behandling. Dokumentasjon på hva rettigheten omfatter, kan komme gjennom kopi av relevant henvisning, svar på henvisning, journal, epikrise eller lignende. Videre må det konkrete helsehjelpstilbudet fra utlandet også legges ved.
Denne dokumentasjonen vil være avgjørende for vurderingen av hvilken helsehjelp som ville ha blitt gitt i den norske helse- og omsorgstjenesten (se delkapittelet «Tilsvarende helsehjelp». Dokumentasjonen vil også være avgjørende for hvordan maksimal refusjon beregnes.
Dokumentasjonsplikt ved søknad om refusjon etter utført behandling
Hvis pasienten er vurdert til å ha rett til nødvendig helsehjelp i Norge, bør dokumentasjon på dette vedlegges. Dokumentasjon på status for behandling i Norge kan for eksempel være kopi av relevant journal, epikrise og/eller henvisning.
Denne dokumentasjonen vil være avgjørende for vurderingen av hvilken helsehjelp som ville ha blitt gitt i den norske helse- og omsorgstjenesten (se delkapittelet «Tilsvarende helsehjelp». Dokumentasjonen vil også være avgjørende for hvordan refusjonen beregnes.
Hvis pasienten ikke er blitt vurdert i det norske helsevesenet, må det foretas en konkret vurdering av hva slags dokumentasjon som er nødvendig for å ta stilling til refusjonssøknaden. Hvis pasienten har fått en henvisning i Norge, vil denne være aktuell. Ved akutte behandlingsbehov som oppstår i utlandet, vil det sjeldnere være relevant med dokumentasjon fra det norske helsevesenet, se merknader til § 5 om henvisning.
For å kunne vurdere om det kan gis stønad til helsehjelpen som er mottatt i utlandet, må dokumentasjonen fra behandlingsstedet være individuelt utformet for den enkelte pasient. Dokumentasjonen må oppgi diagnose, detaljert behandlingsforløp, hvilke metoder som ble anvendt og lignende. Dette er nødvendig for å kunne vurdere hvorvidt den utenlandske helsehjelpen som ble gitt, tilsvarer helsehjelpen som ville ha blitt gitt i den norske helse- og omsorgstjenesten (se delkapittelet «Tilsvarende helsehjelp»).
Tilsvarende dokumentasjonskrav gjelder også for pasienter som har forhåndstilsagn, og som søker refusjon etter utført behandling.
Hvis behandlingen som ble gitt, ikke samsvarer med den behandling som fremkommer av forhåndstilsagnet, vil det foretas en ny vurdering av hvorvidt det kan gis stønad til helsehjelpen som ble mottatt.
§ 12 Utbetaling av stønad og refusjonsoppgjør
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 12. Utbetaling av stønad og refusjonsoppgjør
Helsedirektoratets kommentar
Helfo administrerer refusjonsordningen for utgifter til helsetjenester i et annet EØS-land og skal behandle refusjonskrav og fatte vedtak om refusjon hvis vilkårene er oppfylt. Helfo skal også fastsette hvilket beløp som refunderes. Det er Helfo som utbetaler stønaden.
De regionale helseforetakene, fylkeskommunene og kommunene skal dekke refusjonsutgiftene for helsehjelp som tilsvarer de tjenestetyper de har
Med sørge-for-ansvaret menes ansvaret de regionale helseforetakene, fylkeskommunene og kommunene har for å tilby helsetjenester til befolkningen i eget geografisk område.
for i Norge. Regionale helseforetak, fylkeskommuner og kommuner skal derfor tilbakebetale de utbetalte beløpene til Helfo i samsvar med lovbestemte prinsipper for fordeling av refusjonsutgiftene. Den relevante sørge-for-instansen skal også betale eventuell egenandel pasienten er fritatt fra å betale på grunn av frikort eller annet grunnlag.Utgifter til allmennlegetjenester, fysioterapitjenester og jordmortjenester som er mottatt i et annet EØS-land, skal dekkes av kommunen for «personer bosatt i kommunen», jf. sjette ledd.
Utgifter til behandling etter tannhelsetjenesteloven skal dekkes av fylkeskommunen for «bosatte i fylkeskommunen», jf. fjerde ledd. Det avgjørende for denne vurderingen er hvor pasienten er registrert bosatt på behandlingstidspunktet.
Utgifter til spesialisthelsetjenester skal dekkes av det regionale helseforetaket i «pasientens bostedsregion».
Stønad som utbetales etter , skal dekkes av den kommunen, fylkeskommunen eller helseregionen der pasienten er registrert bosatt på fastlandet. For pasienter som ikke er registrert bosatt på fastlandet på behandlingstidspunktet, skal stønad etter folketrygdloven § 5-24 a dekkes av folketrygden. Dette gjelder for eksempel personer fra andre land som arbeider for norsk arbeidsgiver på Svalbard, uten å ha vært bosatt på fastlandet.
Personer som ikke er bosatt i Norge, vil ikke være tilknyttet en sørge-for-instans, som et helseforetak eller en kommune. Dette innebærer at det er folketrygden som skal dekke utgiftene til behandling i et annet EØS-land for disse personene, hvis de er medlem av folketrygden eller har rett til stønad etter annet grunnlag. Dette samsvarer med regelen i spesialisthelsetjenesteloven § 5-3 annet ledd.
For pasienter som benytter seg av retten til å få refundert utgifter til behandling mottatt i Norge etter folketrygdloven § 5-24 a, skal utgiftene dekkes av folketrygden. Disse pasientene skal selv fremme refusjonskravet for Helfo. Se hvem dette gjelder i kapittelet «Stønad til helsehjelp i Norge etter folketrygdloven § 5-24 a».
Helsetjenester og produkter som i Norge bare finansieres av folketrygden, skal dekkes av folketrygden også når de er kjøpt i et annet EØS-land.
§ 13 Krav om dekning av reise- og oppholdsutgifter
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 13. Krav om dekning av reise- og oppholdsutgifter
Helsedirektoratets kommentar
Pasientreiser skal behandle krav om dekning av reise- og oppholdsutgifter. Pasienten skal likevel sende krav om både helsetjenester og reise- og oppholdsutgifter til Helfo. Pasientreiser har utarbeidet et eget kravskjema for krav om reise- og oppholdsutgifter (), som skal sendes inn sammen med kravet om dekning av utgifter til helsehjelp.
Helfo videresender kravet om dekning av reise- og oppholdsutgifter til Pasientreiser når pasienten eventuelt har fått innvilget krav om helsehjelp. Hvis Helfo avslår kravet om helsehjelp, må de informere pasienten om at kravet om reise- og oppholdsutgifter ikke tas til behandling.
Opplysningene i kravskjemaet skal gi grunnlag for å vurdere kravet om dekning av reise- og oppholdsutgifter. Pasientreiser må ta stilling til om de opplysningene som gis i kravskjemaet, er tilstrekkelige. Pasientreiser må eventuelt innhente ytterligere informasjon hvis det er behov for det.
Klager på vedtak fattet av Pasientreiser skal behandles av Helsetilsynet i fylket. Hvis Helfo mottar klage på vedtak om reise- og oppholdsutgifter etter pasientrettighetsloven § 2-6, skal disse oversendes Pasientreiser for behandling der.
Reiseutgifter knyttet til tannhelsetjenester
Ved tannbehandling som det kan gis stønad til etter tannhelsetjenesteloven, er fylkeskommunen ansvarlig for dekning av utgiftene til selve helsehjelpen. Fylkeskommunen behandler også kravet om reise- og oppholdsutgifter. Kravene skal sendes til fylkeskommunen hvor pasienten var bosatt på behandlingstidspunktet.
§ 14 Forholdet til andre regler om stønad til behandling i utlandet mv.
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 14. Forholdet til andre regler om stønad til behandling i utlandet mv.
Helsedirektoratets kommentar
I visse tilfeller vil de som har rettigheter etter , også ha rettigheter etter andre ordninger. regulerer forholdet mellom folketrygdloven § 5-24 a og andre ordninger for dekning av helsehjelp i utlandet.
Det grunnleggende prinsippet er at pasienter som helt eller delvis har fått dekket behandling i utlandet av det offentlige, ikke i tillegg har krav på refusjon etter folketrygdloven § 5-24 a.
Forholdet mellom folketrygdloven § 5-24 a og rettigheter etter andre lover
Forskriftens § 14 fastholder prinsippet om at dekning etter kapittel 5 i folketrygdloven er subsidiær. Det vil si at hvis det offentlige dekker behandling i utlandet etter andre regler, faller dekning etter folketrygdloven § 5-24 a bort.
Pasienten har ikke krav på refusjon etter folketrygdloven § 5-24 a når vedkommende har fått behandling i utlandet på det offentliges bekostning etter reglene i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-4 a andre ledd bokstav a. Dette er pasienter som ikke har fått nødvendig helsehjelp innenfor en fastsatt frist, eller hvor det regionale helseforetaket ikke finner et adekvat tilbud i Norge.
Pasienten har heller ikke krav på refusjon etter folketrygdloven § 5-24 a når vedkommende har vært i utlandet på en behandlingsreise som ble finansiert gjennom tilskuddsordningen som forvaltes av Oslo universitetssykehus, se nettsiden «Behandlingsreiser» (oslo-universitetssykehus.no).
Forholdet mellom folketrygdloven § 5-24 og § 5-24 a
I enkelte tilfeller vil pasienten ha rett til dekning etter folketrygdloven § 5-24 (med tilhørende forskrifter) i tillegg til å kunne ha rettigheter etter folketrygdloven § 5-24 a. Det er i første rekke medlemmer av folketrygden som er bosatt i andre land, som har rett til helsehjelp etter folketrygdloven § 5-24.
I de tilfellene en person oppfyller vilkårene for refusjon etter både folketrygdloven § 5-24 og § 5-24 a, kan pasienten selv velge hvilken refusjonsordning kravet skal behandles etter. Pasienten kan ikke få refusjon etter begge bestemmelsene selv om en av ordningene ikke skulle gi full refusjon.
Forholdet mellom folketrygdloven § 5-24 a og gjensidighetsavtaler
gir rett til dekning av nødvendig helsehjelp ved midlertidig opphold innenfor EØS-området. Denne rettigheten dokumenteres med Europeisk helsetrygdkort. Når en pasient har fått helsehjelp i et annet EØS-land og brukt helsetrygdkortet, gis det ikke stønad etter folketrygdloven § 5-24 a.
Personer som er bosatt i utlandet og har rett til helsehjelp i bostedslandet på Norges bekostning, kan ikke velge refusjon etter folketrygdloven § 5-24 a for helsehjelp mottatt i bostedslandet.
Eksempler:
- En norsk statsborger bosatt i Norge er på ferietur i Tyskland. Under oppholdet blir vedkommende syk og mottar nødvendig legehjelp. Han viser frem helsetrygdkortet sitt og betaler en egenandel. Tilbake i Norge sender han inn refusjonskrav etter folketrygdloven § 5-24 a. Dette kravet må avslås ettersom han har valgt å benytte en annen refusjonsordning og allerede har fått dekket utlegg etter tyske regler.
- En norsk statsborger er bosatt i Belgia og er pliktig medlem av den norske folketrygden etter folketrygdloven § 2-5. Hun reiser på ferie til Italia, hvor hun blir syk og oppsøker lege. Hun betaler fullt ut for behandlingen og søker deretter refusjon fra folketrygden. Ettersom hun er pliktig medlem av folketrygden etter folketrygdloven § 2-5, kan hun være omfattet av den persongruppen som har rett til helsetjenester etter folketrygdloven § 5-24 for helsetjenester i Italia (som er unntatt fra avskjæring). Hun skal da i utgangspunktet kunne velge hvorvidt hun ønsker refusjon etter reglene i folketrygdloven § 5-24, folketrygdloven § 5-24 a eller trygdeforordningen.
Stønad til helsehjelp i Norge etter folketrygdloven § 5-24 a
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Folketrygdloven § 5-24 a regulerer primært når en person har rett til å få refundert utgifter til helsetjenester i et annet EØS-land. Imidlertid vil enkelte personer også ha rett til å få refundert utgifter etter folketrygdloven § 5-24 a når helsetjenesten er mottatt i Norge. Dette fremgår av forskrift om stønad til helsetjenester mottatt i et annet land § 1 første ledd andre punktum, som fastholder følgende:
Forskriften gjelder også for stønad til dekning av utgifter til helsehjelp i Norge etter Europaparlaments- og rådsdirektiv 2011/24/EU artikkel 7 nr. 2 bokstav b.
Rekkevidden av pasientrettighetsdirektivets artikkel 7.2.b) må ses i lys av de ordinære bestemmelsene som regulerer hvilken stat som er ansvarlig for planlagt behandling etter pasientrettighetsdirektivet.
Som hovedregel ligger ansvaret for å dekke utgifter til helsehjelp etter pasientrettighetsdirektivet hos en pasients tilknytningsstat (se rundskrivets innledende merknader). Pasientens tilknytningsstat er den staten som har ansvar for å utstede forhåndstillatelse til vedkommende i henhold til trygdeforordning 883/2004. Imidlertid vil enkelte persongrupper ikke alltid ha rett til å få forhåndstillatelse for planlagt behandling i den staten som er å anse som kompetent i medhold av trygdeforordningens bestemmelser. Dette følger av Vedlegg III og Vedlegg IV til trygdeforordningen.
Vedlegg IV til trygdeforordningen viser hvilke land som gir flere rettigheter til sine pensjonister. Med flere rettigheter menes en pensjonists rett til å vende tilbake til sin kompetente stat for planlagt behandling når pensjonisten er bosatt utenfor sin kompetente stat. For at pensjonisten skal ha rett til planlagt behandling i sin kompetente stat i medhold av trygdeforordningen, må den kompetente staten være oppført i Vedlegg IV. Hvis pensjonistens kompetente stat derimot ikke er oppført i Vedlegg IV, vil pensjonisten følgelig ikke ha rett til å motta planlagt behandling der. En pensjonists kompetente stat som ikke er oppført i vedlegg IV, har med andre ord ikke ansvar for å utstede forhåndstillatelse for planlagt behandling på sitt territorium. Planlagt helsehjelp i kompetent stat vil i disse tilfellene ikke kunne gis i medhold av forordningen. Se eksempel 1 og 2 i underkapittelet «Betydningen av artikkel 7.2.b) for behandling i Norge».
Vedlegg III i trygdeforordningen gir på sin side begrensninger for retten til planlagt helsehjelp i kompetent stat for grensearbeideres familiemedlemmer som er bosatt utenfor den kompetente staten. Hvis familiemedlemmenes kompetente stat står oppført i vedlegget, foreligger ikke retten til å motta planlagt behandling i kompetent stat i medhold av trygdeforordningen. Hvis den kompetente staten derimot ikke er oppført i vedlegget, vil grensearbeidernes familiemedlemmer ha rett til planlagt behandling i den kompetente staten. En stat som står oppført i Vedlegg III, har med andre ord ikke ansvar for å utstede forhåndstillatelse for planlagt behandling på sitt territorium for de grensearbeidernes familiemedlemmene som staten er kompetent for. Planlagt helsehjelp i kompetent stat vil i disse tilfellene ikke kunne gis i medhold av forordningen. Se eksempel 3 i underkapittelet «Betydningen av artikkel 7.2.b) for behandling i Norge».
Pensjonistenes og grensearbeideres familiemedlemmers kompetente stater vil i tilfellene over ikke ha ansvar for å utstede forhåndstillatelse for planlagt behandling på sitt territorium. Etter hovedregelen i pasientrettighetsdirektivet vil disse statene derfor heller ikke kunne anses som disse personenes tilknytningsstat når planlagt behandling søkes i kompetent stat.
Pasientrettighetsdirektivets artikkel 7.2.b) gir imidlertid bestemmelser som skal sikre at disse personene likevel skal kunne motta planlagt behandling i sin kompetente stat.
Pasientrettighetsdirektivets artikkel 7.2.b) lyder som følger:
Hvis helsetjenestene som ytes i samsvar med dette direktiv, ikke er underlagt krav om forhåndstillatelse, ikke tilbys i samsvar med avdeling III kapittel 1 i forordning (EF) nr. 883/2004 og tilbys på den medlemsstats territorium som i samsvar med nevnte forordning og forordning (EF) nr. 987/2009 i siste instans er ansvarlig for å refundere utgiftene, skal denne medlemsstat påta seg utgiftene. Nevnte medlemsstat kan påta seg utgiftene ved helsetjenester i samsvar med de vilkår, kriterier for rett til behandling samt lovgivningsmessige og administrative formaliteter som den har fastsatt, forutsatt at disse er forenlige med TEUV.
Bestemmelsen fastholder at ansvaret for å dekke utgifter til helsetjenester som er mottatt på territoriet til den stat som er ansvarlig for utgifter i henhold til bestemmelsene i trygdeforordningene, men som likevel ikke er levert i overensstemmelse med trygdeforordningen, ligger hos den stat som har ansvar etter forordningens bestemmelser. Bestemmelsen stadfester dermed at personer som er omfattet av forordningen, men som etter forordningen ikke har rett til å motta planlagt helsehjelp i kompetent stat, likevel skal kunne få refundert utgifter til planlagt behandling i kompetent stat, men da i medhold av pasientrettighetsdirektivet.
Betydningen av artikkel 7.2.b) for behandling i Norge
Norge er ikke oppført i forordning 883/2004 vedlegg IV. Norske pensjonister som er bosatt i et annet EØS-land, og som ikke har rett til planlagt behandling i Norge etter forordningen på grunn av den manglende oppføringen i vedlegg IV, har likevel rett til å motta planlagt behandling i Norge for Norges regning i medhold av direktivets artikkel 7.2.b). Forutsetningen er at den aktuelle tjenesten ikke er underlagt forhåndstillatelse i landet pasienten er bosatt i.
Videre er Norge oppført i forordning 883/2004 vedlegg III. Oppføringen i Vedlegg III begrenser retten til naturalytelser for grensearbeideres familiemedlemmer når de oppholder seg i Norge. Denne persongruppen vil, i fravær av retten til å motta planlagte helsetjenester i Norge på Norges bekostning etter forordningen, likevel oppstilles denne retten gjennom direktivet etter samme bestemmelse (artikkel 7.2.b). Forutsetningen er at den aktuelle behandlingen ikke er underlagt forhåndstillatelse i landet pasienten er bosatt i.
De nevnte personene vil derfor kunne motta planlagt behandling i Norge, forutsatt at behandlingen det søkes om, ikke er underlagt en forhåndstillatelse i bostedslandet. Pasienten må legge ut for behandlingsutgiftene selv og vil kunne kreve refusjon fra Helfo i etterkant. I vurderingen av hvorvidt helsehjelpen er stønadsberettiget, legges de samme vilkår som gjelder for den enkelte helsetjeneste i henhold til vår nasjonale lovgivning, til grunn. Dette innebærer blant annet at det vil stilles krav til at tjenesteyteren er tilknyttet den offentlige norske helsetjenesten, og helsehjelp som ytes helprivat, vil følgelig ikke være stønadsberettiget.
Eksempel 1:
- En norsk statsborger med offentlig pensjon fra Norge er bosatt i Frankrike og ønsker å motta planlagt behandling ved et offentlig norsk sykehus. Norge er pensjonistens kompetente stat etter forordning 883/2004, men siden Norge ikke er oppført i forordningens vedlegg IV, vil pensjonisten ikke ha rett til å få dekket utgifter til planlagt behandling i Norge i medhold av forordningen.. Vedkommende kan imidlertid i medhold av pasientrettighetsdirektivets artikkel 7.2.b motta planlagt sykehusbehandling her, og få utgifter refundert etter folketrygdloven § 5-24 a. Pasienten må legge ut selv, og deretter kreve refusjon fra Helfo.
Eksempel 2:
- En norsk statsborger med offentlig pensjon fra Norge er bosatt i Østerrike og ønsker å motta planlagt behandling ved et offentlig norsk sykehus. Norge er pensjonistens kompetente stat etter forordning 883/2004, men siden Norge ikke er oppført i forordningens vedlegg IV, vil pensjonisten ikke ha rett til å få dekket utgifter til planlagt behandling i Norge i medhold av forordningen. Østerrike har imidlertid forhåndstillatelse for den aktuelle behandlingen, og vedkommende kan derfor heller ikke få refundert utgifter som er påløpt i Norge etter folketrygdloven § 5-24 a, jf direktivets artikkel 7.2.b.
Eksempel 3:
- En grensearbeiders familiemedlem som er bosatt i Finland, som Norge etter forordningen er kompetent stat for, ønsker å motta planlagt sykehusbehandling her. Siden Norge er oppført i forordningens Vedlegg III, vil familiemedlemmet ikke ha rett til å få dekket utgifter til planlagt behandling i Norge i medhold av forordningen. Vedkommende kan imidlertid i medhold av pasientrettighetsdirektivets artikkel 7.2.b motta planlagt sykehusbehandling her, og få utgifter refundert etter folketrygdloven § 5-24 a. Pasienten må legge ut selv, og deretter kreve refusjon fra Helfo.
Innledning
Sist faglig oppdatert: 30.12.2024
Rundskrivet er utarbeidet av Helsedirektoratet 1. juli 2022.
Det ble sist oppdatert 30. desember 2024.
De nyeste oppdateringene i hvert kapittel/underkapittel er markert i kursiv. I tillegg vil den nyeste oppdateringen i hvert kapittel fremgå av datoen nederst på hver enkelt side. Nederst på forsiden av rundskrivet ligger lenke til tidligere versjoner av rundskrivet.
Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.
Bestemmelser om formål og omfang ved stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av og rundskriv til folketrygdloven § 5-1. Formålet med stønaden er å gi hel eller delvis kompensasjon for nødvendige utgifter til helsetjenester ved sykdom.
Hvis utgifter til helsetjenester dekkes etter annen lovgiving, gis det ikke stønad etter kapittel 5 i folketrygdloven, jf. § 5-1.
Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan folketrygdloven og tilhørende forskrifter skal forstås og praktiseres. Rundskrivet er ikke en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området, men gir utdypende kommentarer.
Helfo er Helsedirektoratets ytre etat og forvalter folketrygdloven kapittel 5 om stønad ved helsetjenester.
Her finner du versjonen av rundskrivet som gjaldt før 1. juli 2022 (PDF).
Forholdet til EUs pasientrettighetsdirektiv
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
EU-domstolen har slått fast at EU-traktatens prinsipp om fri bevegelighet av tjenester også omfatter helsetjenester. Dette innebærer at pasienter har visse rettigheter som mottakere av helsetjenester i EU.
Bakgrunn
trådte i kraft for EU-landene i oktober 2013. EU-domstolen hadde på dette tidspunktet avgjort en rekke saker om grensekryssende pasientrettigheter, og direktivet er en
I dette tilfellet betyr kodifisering at bestemmelsene i pasientrettighetsdirektivet ble utformet på bakgrunn av rettspraksis i EU-domstolen.
av denne rettspraksisen.Direktivet ble implementert nasjonalt og gitt virkning fra og med 1. mars 2015, til tross for at det ikke ble EU-rettslig bindende for Norge før 1. august 2015. Direktivet er implementert i norsk rett gjennom , samt ved tilpasninger i , og .
Folketrygdloven § 5-24 a hjemler stønad til dekning av utgifter til helsetjenester mottatt i et annet EØS-land. Folketrygdloven § 5-24 a hjemler også , som har nærmere bestemmelser om refusjonsordningens innhold.
Forskriftens personkrets og virkeområde ble endret 28. november 2019, og med endringen fikk tredjelandsborgere refusjonsrett etter folketrygdloven § 5-24 a. I tillegg kan enkelte persongrupper få refundert utgifter etter folketrygdloven § 5-24 a i forbindelse med behandling mottatt i Norge. Endringene er gitt tilbakevirkende kraft til 1. august 2015 (da direktivet ble EU- rettslig bindende for Norge), og de er nærmere beskrevet i dette rundskrivet.
§ 1 Generelt virkeområde
Sist faglig oppdatert: 28.06.2023
Lovtekst
§ 1. Generelt virkeområde
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 6/23]
Refusjonsordningen i begrenser seg til helsehjelp mottatt i et annet EØS-land. Dette omfatter EU-landene, samt EFTA-landene Island og Liechtenstein. Refusjonsordningen gjelder ikke i forbindelse med helsehjelp mottatt i Sveits. Behandling mottatt i Sveits vurderes etter (heretter kalt trygdeforordningen).
Enkelte grupper vil også ha rett til dekning av utgifter til helsehjelp i Norge etter folketrygdloven § 5-24 a. Hvem dette gjelder, og hvordan dette er regulert, er nærmere omtalt i dette rundskrivets kapittel 4: «Folketrygdloven § 5-24 a i Norge».
Medisinsk forbruksmateriell kjøpt fra nettapotek/nettbutikk i et annet EØS-land er omfattet av stønadsordningen. Som følge av tollrestriksjoner gjelder ikke tilsvarende for kjøp av legemidler og næringsmidler fra nettapotek i utlandet.
Ved telemedisin anses behandlingen utført i det landet hvor behandleren befinner seg. Det gis bare stønad til telemedisin etter folketrygdloven § 5-24 a når telemedisin omfattes av norske stønadsregler.
§ 2 Hovedvilkår
Sist faglig oppdatert: 28.06.2023
Lovtekst
§ 2. Hovedvilkår
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 6/23]
Refusjonsordningen i innebærer bare en økt valgfrihet med hensyn til hvor behandlingen kan mottas, og ikke en utvidelse av hvilke helsetjenester en pasient har rett til å motta og få dekket.
Utgangspunktet er at pasientens rett til å motta og få dekket utgifter til helsetjenester begrenser seg til helsetjenester som tilsvarer tjenestene vedkommende ville fått bekostet av det offentlige i Norge. Hovedregelen for refusjon av utgifter til helsehjelp innenfor EØS er følgende: Pasienten kan få dekket utgifter til helsehjelp som vedkommende også ville fått dekket av det offentlige i Norge.
De samme vilkårene må være oppfylt som om helsehjelpen var mottatt i Norge. Ved krav om refusjon av utgifter etter folketrygdloven § 5-24 a må Helfo derfor vurdere de nasjonale vilkårene som gjelder for den aktuelle helsetjenesten.
Det gjøres unntak fra de nasjonale vilkårene i den grad de er i strid med EØS-rettslige regler. Det innebærer at det kan gis stønad eller bidrag til legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell kjøpt utenfor apotek/bandasjist. Ved kjøp av legemidler må pasienten dokumentere at utsalgsstedet har tillatelse til å selge legemidlet, og at legemidlet er utlevert til pasientens personlige bruk.
Det er ikke et krav for stønad etter folketrygdloven § 5-24 a at behandling en pasient har mottatt i et annet EØS-land enn Norge, er utført av helsepersonell som er tilknyttet den offentlige helsetjenesten i behandlingslandet. Private tjenesteleverandører kan derfor benyttes i forbindelse med helsehjelp i utlandet.
§ 3 Hvilke typer helsehjelp det gis stønad til
Sist faglig oppdatert: 13.08.2024
Lovtekst
§ 3. Hvilke typer helsehjelp det ytes stønad til
det gis stønad til etter folketrygdloven § 5-4 til § 5-12, § 5-14 og § 5-25 det gis bidrag til etter folketrygdloven § 5-22, begrenset til bidragsformålene hormonelle prevensjonsmidler og legemidler i forbindelse med infertilitetsbehandling gis helt eller delvis vederlagsfritt etter tannhelsetjenesteloven § 1-3 første ledd bokstav a til e, jf. § 2-2 ytes helt eller delvis vederlagsfritt etter spesialisthelsetjenesteloven.
Helsedirektoratets kommentar
Det fremgår av forskriftens § 3 at det gis stønad til dekning av «utgifter til helsehjelp som tilsvarer» følgende helsetjenester:
- helsetjenester og varer som det gis stønad til etter folketrygdloven kapittel 5, med visse unntak
- tannhelsetjenester som fylkeskommunen yter gratis eller mot delvis vederlag til lovpålagte prioriterte grupper
- spesialisthelsetjenester som i Norge ytes etter spesialisthelsetjenesteloven
Tilsvarende helsehjelp
Hva som ligger i «tilsvarende helsehjelp», er et vurderingstema for alle helsetjenester som omfattes av refusjonsordningen i . Det er viktig å merke seg at ordet «tilsvarende» gjelder både den typen behandler som benyttes, og den typen helsehjelp som velges for den enkelte pasient.
Flere hensyn er sentrale i vurderingen av hva som er tilsvarende helsehjelp. Refusjonsordningen må sørge for at pasienter har en reell mulighet til å velge helsehjelp i andre EØS-land, selv om tilbudet i utlandet ikke er identisk med det norske helsetilbudet. Samtidig må det ikke åpnes for dekning av utgifter til helsetjenester i utlandet som medfører at det offentlige får finansielt ansvar for tjenester som ikke ville blitt gitt i Norge. Dette grenser til reglene i annet ledd bokstav a, som forvaltes av spesialisthelsetjenesten.
For å være stønadsberettiget etter folketrygdloven § 5-24 a må helsehjelpen som en pasient har mottatt eller fått tilbud om i utlandet, enten være lik eller sammenlignbar med den helsehjelpen pasienten ville fått bekostet i den offentlige helse- og omsorgstjenesten i Norge. For å avgjøre dette ses det hen til nasjonale retningslinjer og veiledere med mer.
Der dette ikke finnes, benyttes ulike momenter for å vurdere hvorvidt helsehjelpen er sammenlignbar med helsehjelpen i Norge:
- Pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen, jf. prioriteringsforskriften § 2 første ledd bokstav a.
- Den forventede ressursbruken står i et rimelig forhold til den forventede nytten av helsehjelpen, jf. prioriteringsforskriften § 2 første ledd bokstav b.
I tillegg vurderes blant annet følgende:
- Hvilken metode og hvilket utstyr er benyttet?
- Er det ulik risiko for komplikasjoner?
Helsehjelpen i utlandet må være vitenskapelig dokumentert eller utført etter akseptert metode i henhold til internasjonal medisin.
Videre forutsettes det at det er medisinsk indikasjon for at helsehjelpen ville blitt gitt til den aktuelle pasienten i Norge. I dette ligger at vurderingene skal gjøres på individnivå og bygge på en klinisk vurdering av den enkelte pasient.
Legemiddelassistert rehabilitering omfattes ikke av refusjonsordningen.
Helsehjelp som ikke er godkjent i Norge, vil ikke være stønadsberettiget etter folketrygdloven § 5-24 a. I dette ligger at helsehjelp som ikke dekkes i Norge fordi det er å anse som forskning, kosmetisk, alternativ eller eksperimentell behandling eller lignende, heller ikke vil dekkes etter folketrygdloven § 5-24 a.
Tjenester og varer etter folketrygdloven kapittel 5
[Endret 6/23]
Etter forskriftens § 3 første ledd bokstav a gis det stønad til dekning av utgifter ved helsehjelp som det gis stønad til etter folketrygdloven §§ 5-4 til 5-12, 5-14 og 5-25 med tilhørende forskrifter og rundskriv. Det er også utarbeidet nasjonale faglige retningslinjer for ulike typer behandling.
Det gis bare stønad til «nødvendige utgifter» for helsehjelp. Nødvendighetskriteriet knytter seg til to forhold:
- Utgiftene som påløper i forbindelse med helsehjelp, må være nødvendige for at de skal dekkes.
- Helsehjelpen må være nødvendig i forbindelse med sykdom, skade, lyte, familieplanlegging, svangerskap, fødsel eller svangerskapsavbrudd.
Helsehjelp som ikke er medisinsk nødvendig, gir dermed ikke rett til stønad.
For behandling i utlandet gis det ikke bidrag etter folketrygdloven § 5-22, med unntak av
- legemidler ved infertilitetsbehandling
- hormonelle prevensjonsmidler
Det gis heller ikke stønad til fødsel utenfor institusjon, som i Norge gis etter folketrygdloven § 5-13.
Tannhelsetjenester etter tannhelsetjenesteloven
[Endret 8/24]
Etter forskriftens § 3 første ledd bokstav c gis det stønad til dekning av utgifter ved helsehjelp som gis helt eller delvis vederlagsfritt etter § 1-3 første ledd bokstav a–d, jf. § 2-2.
For tannbehandling etter tannhelsetjenesteloven omfatter refusjonsordningen bare de lovpålagt prioriterte gruppene i tannhelsetjenesteloven § 1-3 punktene a til e:
- barn og ungdom under 18 år
- psykisk utviklingshemmede i og utenfor institusjon
- eldre langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie
- unge voksne som fyller 19 til og med 24 år i behandlingsåret
- personer som på grunn av rusavhengighet mottar noen av følgende tilbud:
Prioriteringen av gruppen angitt i bokstav e (rusavhengighet), samt unge voksne som fyller 21 til og med 24 år i behandlingsåret, ble endret i forskrift med ikrafttredelse 1. juli 2024. For disse gruppene vil ordningen bare omfatte refusjon for behandling gitt fra og med 1. juli 2024.
Ordningen omfatter ikke andre grupper som fylkeskommunen har vedtatt å prioritere, jf. tannhelsetjenesteloven § 1-3 bokstav f og g, eller pasienter som er selvbetalende i Norge. Dette er også presisert i forskrift om stønad til helsetjenester mottatt i et annet EØS-land § 4 siste ledd.
Det gis bare stønad til tannhelsehjelp som ville blitt gitt i den offentlige tannhelsetjenesten hvis hjelpen var mottatt i Norge. Tannhelsetjenesteloven § 2-1 bestemmer at «Alle nevnt i § 1-3 har rett til nødvendig tannhelsehjelp i den fylkeskommune der de bor eller midlertidig oppholder seg». Det er ikke presisert i lover eller forskrifter hva slags hjelp bestemmelsen konkret gir rett til, men loven blir tolket slik at den gir krav på nødvendig hjelp med en forsvarlig standard, basert på en individuell helsefaglig vurdering av behov. I forarbeidene til tannhelsetjenesteloven er det lagt til grunn at fylkeskommunens plikt må bedømmes konkret etter forholdene i den enkelte fylkeskommune, men at fylkeskommunen plikter å ha en tannhelsetjeneste av odontologisk forsvarlig standard, jf. Ot.prp.nr.49 (1982-1983).
Det gis bare dekning til nødvendig tannhelsehjelp etter tannhelsetjenesteloven, jf. tannhelsetjenesteloven § 2-1 første ledd.
Helsetjenester etter spesialisthelsetjenesteloven
Det gis dekning av utgifter til helsehjelp som tilsvarer helsehjelp som gis etter spesialisthelsetjenesteloven, jf. forskriftens § 3 første ledd bokstav d. Dette gjelder både utredning og behandling.
Spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a beskriver hva som er helseforetakenes ansvar for spesialisthelsetjenester – sørge-for-ansvaret. Bestemmelsen gir de regionale helseforetakene plikt til å sørge for at egen regions pasienter tilbys spesialisthelsetjenester i og utenfor institusjon. Bestemmelsen nevner hovedgruppene av tjenester som dette ansvaret omfatter, men gir ingen detaljert liste over det nærmere innholdet i hva pasienter har krav på av helsehjelp.
Formuleringen «helsehjelp som tilsvarer ...» gir dermed et større rom for skjønnsutøvelse enn det som er tilfelle der lovgivningen er mer detaljert. Det er utarbeidet en rekke nasjonale faglige retningslinjer og veiledere som beskriver nasjonale behandlingsnormer.
Legemidler som i Norge gis med hjemmel i spesialisthelsetjenesteloven
Refusjonsordningen gir rett til å få refundert utgifter til legemidler som inngår i et behandlingsopplegg i et sykehus i et annet EØS-land.
Refusjon for legemidler gis bare hvis pasienten ville fått behandling med legemidlet i Norge, jf. beslutninger tatt av beslutningsforum for de regionale helseforetakene (Nye Metoder). Det er en forutsetning at bruk av legemidlet på den aktuelle pasienten er innenfor indikasjon. Legemidlet må i utgangspunktet ha markedsføringstillatelse i Norge og brukes på den måten det er offisielt godkjent for. Refusjon gis ikke der Beslutningsforum har vedtatt at legemidlet ikke skal tas i bruk.
Det kan gis refusjon for utgifter til legemidler som ikke har markedsføringstillatelse i Norge. I så fall må det aktuelle legemidlet ha samme virkestoff og virkning (generisk legemiddel) som det legemidlet pasienten ville fått behandling med i Norge.
Nasjonale retningslinjer innenfor de ulike diagnoseområdene gir viktige føringer for medikamentelle behandlingsopplegg i sykehus. Dette gjelder særlig ved behandling av ulike kreftformer.
H-reseptordningen omfatter en rekke kostbare helseforetaksfinansierte forskrevet til pasienter til bruk utenfor sykehus. Legemidler til denne pasientgruppen omfattes også av folketrygdloven § 5-24 a. For disse legemidlene er utgangspunktet at resepten må være utstedt av helsepersonell som praktiserer i Norge, jf. forskrift om stønad til helsetjenester mottatt i et annet EØS-land § 5 fjerde ledd. Det er bare sykehusleger og avtalespesialister med tillatelse fra RHF-ene som kan rekvirere legemidler på h-resept.
§ 4 Personkrets
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 4. Personkrets
Helsedirektoratets kommentar
Forskriftens § 4 inneholder nærmere beskrivelser av hvilke persongrupper som gis rett til stønad etter folketrygdlovens § 5-24 a. Det skilles mellom hvem som har rett til stønad for helsehjelp mottatt i andre EØS-land enn Norge, og hvem som har rett til stønad for helsehjelp mottatt i Norge.
Personer med rett til helsehjelp i andre EØS-land enn Norge
Retten til stønad etter folketrygdloven § 5-24 a gjelder medlemmer av folketrygden som har rett til stønad ved helsetjenester, og andre som har Norge som tilknytningsstat etter artikkel 7 i . Medlemmer av folketrygden som har et annet EØS-land som tilknytningsstat, har ikke rett til stønad etter folketrygdloven § 5-24 a.
Tilknytningsstat betyr, ifølge direktivets artikkel 3 bokstav c (i), den staten som har ansvar for å utstede forhåndstillatelse til en person som søker planlagt behandling utenfor bostedsstaten i henhold til forordning 883/2004 (trygdeforordningen).
Reglene som fastsetter hvilken stat som har ansvar for å utstede forhåndstillatelse i forbindelse med planlagt behandling utenfor bostedsstaten, påvirkes blant annet av om personen det gjelder, er arbeidstaker eller pensjonist, og hvilket land vedkommende er bosatt i.
Reglene er imidlertid veldig detaljerte. Det gis derfor ikke en uttømmende gjennomgang av disse reglene i dette rundskrivet. Vi viser til rundskrivet til forordning 883/2004 og forordning 987/2009 for mer detaljerte beskrivelser.
Utgangspunktet er at de fleste medlemmer av folketrygden som er bosatt i Norge, vil kunne motta helsehjelp i andre EØS-land og søke om refusjon etter folketrygdloven § 5-24 a. Forsikringstakere som reiser til en annen stat med formål om å motta naturalytelser, skal kunne søke sin kompetente institusjon om en slik tillatelse, jf. artikkel 20 nr. 1 i forordning 883/2004. For de fleste som bor i Norge og er medlemmer av folketrygden, vil Norge være den kompetente stat, og Norge vil som hovedregel ha ansvar for å utstede forhåndstillatelse for planlagt behandling i andre EØS-land etter forordningen. Norge er i slike tilfeller tilknytningsstat for disse personene, og de vil kunne søke om refusjon etter folketrygdloven § 5-24 a.
Utlandsboende medlemmer av folketrygden vil (i den utstrekning medlemskapet også omfatter retten til stønad etter folketrygdlovens kapittel 5) ofte også ha Norge som tilknytningsstat. De vil kunne søke refusjon av utgifter etter folketrygdloven § 5-24 a i forbindelse med planlagt behandling i et annet EØS-land utenfor bostedslandet. At de har Norge som tilknytningsstat følger av artikkel 20 nr. 1 i forordning 883/2004, som viser til at forsikringstakere som reiser til en annen stat med formål om å motta naturalytelser, skal kunne søke sin kompetente institusjon om en slik tillatelse. Dette vil kunne gjelde selv om personen som søker helsehjelp utenfor tilknytningsstaten sin, er bosatt i et annet EØS-land eller i et annet land utenfor EØS.
Reglene om tilknytningsstat gjelder også for tredjelandsborgere, jf. direktivets artikkel 3 bokstav c (ii).
Eksempler:
- En norsk arbeidstaker som er bosatt i Belgia og har mottatt rettighetsdokument S1 fra Norge, ønsker å få utført behandling i Tyskland. Siden Norge er ansvarlig for å utstede forhåndstillatelse til vedkommende i henhold til forordningen, er Norge å anse som vedkommendes tilknytningsland. Vedkommende kan da søke refusjon etter folketrygdloven § 5-24 a i forbindelse med behandlingen i Tyskland. Forsørgede familiemedlemmer som bor sammen med vedkommende i Belgia, vil ha de samme rettighetene.
- En spansk arbeidstaker som både jobber og bor i Norge og har Norge som tilknytningsstat, faller inn under personkretsen som har rett til stønad etter folketrygdloven § 5-24 a. Vedkommende kan benytte seg av refusjonsordningen i andre EØS-land enn Norge, også i sitt hjemland Spania. Vedkommendes familiemedlemmer som bor i Spania, omfattes imidlertid ikke av refusjonsordningen. Dette er fordi Norge betaler
Rundsum innebærer at bostedslandet får en fast sum fra landet man har flyttet fra, uavhengig av om det oppstår utgifter eller ikke.
til Spania for familiemedlemmene. Familiemedlemmene har fått rettighetsdokument S1 fra Norge, og Spania har ansvaret for å utstede forhåndstillatelse til disse etter forordningen. Spania regnes da som familiemedlemmenes tilknytningsstat. De må derfor søke spanske myndigheter om refusjon etter pasientrettighetsdirektivet hvis de ønsker å motta behandling i et annet EØS-land enn bostedslandet Spania.
- En polsk arbeidstaker som jobber for norsk arbeidsgiver i Norge, men som regnes som bosatt i Polen og har rettighetsdokument S1, har Norge som tilknytningsstat. Dette er fordi Norge etter trygdeforordningen har ansvaret for å utstede forhåndstillatelse for vedkommende. Arbeidstakeren, og eventuelle familiemedlemmer som også er bosatt i Polen, omfattes av refusjonsordningen, og de kan kreve refusjon av utgifter etter folketrygdloven § 5-24 a for helsehjelp i et annet EØS-land enn bostedslandet og Norge.
- En norsk pensjonist som er bosatt i Spania og har rettighetsdokument S1 fra Norge, kan ikke benytte seg av folketrygdloven § 5-24 a for å få dekket utgifter til helsetjenester. (For behandling i Norge etter folketrygdloven § 5-24 a, se kapittel «Stønad til helsehjelp i Norge etter folketrygdloven § 5-24 a».) Dette er fordi Norge betaler rundsum til Spania, slik at Spania er å anse som vedkommendes tilknytningsland. Spania er da ansvarlig for å utstede forhåndstillatelse etter forordningen og er derfor ansvarlig for pensjonistens helseutgifter.
- En norsk pensjonist som er bosatt i Tyskland og har rettighetsdokument S1 fra Norge, er derimot omfattet av refusjonsordningen og kan kreve refusjon etter folketrygdloven § 5-24 a. Dette er fordi Norge
Når helsehjelpen dekkes etter faktiske utgifter, betyr det at tilknytningslandet tilbakebetaler de faktiske utgiftene bostedslandet har hatt til helsehjelp for den aktuelle personen. Dette skiller seg fra rundsum, som innebærer at bostedslandet får en fast sum fra landet man har flyttet fra, uavhengig av om det oppstår utgifter eller ikke.
for denne pensjonisten – Tyskland krever ikke rundsum. Norge er ansvarlig for å utstede forhåndstillatelse til pensjonisten etter forordningen og er derfor pensjonistens tilknytningsstat. - En nederlandsk pensjonist som er bosatt i Norge og har rettighetsdokument S1 fra Nederland, har Norge som tilknytningsstat. Dette er fordi Norge krever rundsum og følgelig har ansvaret for utstedelse av forhåndstillatelse for denne personen etter forordningen. Pensjonisten kan da kreve refusjon etter folketrygdloven § 5-24 a for behandling i andre EØS-land, med unntak av Nederland. For behandling i Nederland legges bestemmelsene i trygdeforordningen til grunn.
Personer bosatt i et annet EØS- land og deres rett til dekning av utgifter til helsehjelp i bostedslandet etter folketrygdloven § 5-24 a
Personer som er omfattet av personkretsen i folketrygdloven § 5-24 a, og som er bosatt i et annet EØS-land, har ikke rett til dekning etter folketrygdloven § 5-24 a for helsehjelp mottatt i bostedslandet hvis de har rett til helsehjelp der på Norges bekostning etter trygdeforordningene. Derimot kan de ha rett til stønad etter folketrygdloven § 5-24 a hvis de mottar helsehjelpen i et annet EØS-land enn bostedslandet.
Hvor en person anses som bosatt, vurderes etter momentene i artikkel 11 i forordning 987/2009.
Eksempel:
- En litauisk arbeidstaker som jobber for norsk arbeidsgiver i Norge, men som regnes som bosatt i Litauen og har rettighetsdokument S1, har Norge som tilknytningsstat. Dette er fordi Norge etter trygdeforordningen har ansvaret for å utstede forhåndstillatelse for vedkommende. Arbeidstakeren, og eventuelle familiemedlemmer som også er bosatt i Litauen, kan ikke kreve refusjon av utgifter etter folketrygdloven § 5-24 a for behandling mottatt i bostedslandet Litauen.
§ 5 Henvisning, resept og rekvisisjon
Sist faglig oppdatert: 28.06.2023
Lovtekst
§ 5. Henvisning, resept og rekvisisjon
Helsedirektoratets kommentar
I utgangspunktet gjelder de samme reglene for henvisning, resept og rekvisisjon ved behandling i utlandet som ved behandling i Norge. Forskriftens § 5 regulerer noen tilpasninger og unntak.
Henvisning
Hvis det er krav til henvisning for å få dekket utgifter til helsehjelp hos en behandler i Norge, er det også et henvisningskrav for å få refundert utgifter til tilsvarende behandling som mottas i utlandet. Reglene om krav om henvisning, eventuelle takster som kan benyttes uten henvisning, samt hvem som kan henvise til aktuell behandling, fremgår av de enkelte bestemmelser i folketrygdloven, tannhelsetjenesteloven og spesialisthelsetjenesteloven.
Henvisningskravet i Norge gjelder blant annet for behandling
- i spesialisthelsetjenesten
- hos ortoptist
- hos logoped og audiopedagog
- hos kjeveortoped
Utgangspunktet er at henvisningen til behandling i et annet EØS-land skal være gitt av helsepersonell som praktiserer i Norge.
Det gjelder imidlertid enkelte unntak når behovet for helsehjelp er oppstått etter avreise fra Norge:
- Vilkåret om henvisning kan oppfylles ved henvisning fra tilsvarende helsepersonell i et annet EØS-land. Henvisningen må da være gitt av helsepersonell som er sammenlignbare med en av de behandlergruppene som har henvisningsrett etter norske regler.
- For land som ikke har henvisningsordning for spesialisert helsehjelp, kan det godtas annen dokumentasjon for at en allmennlege er konsultert på forhånd og har funnet behov for helsehjelpen. Tilsvarende gjelder konsultasjon hos annet helsepersonell som i Norge kan henvise til den aktuelle typen helsehjelp.
I særskilte tilfeller kan vilkåret om henvisning eller tilsvarende dokumentasjon frafalles helt. Dette er en snever unntaksmulighet: «Særskilte tilfelle» er et strengt vilkår. Dette er bare aktuelt når følgende tre forutsetninger er til stede:
- Behovet for helsehjelpen oppsto under opphold i utlandet.
- Det fremstår som urimelig å kreve henvisning fra behandler i Norge eller et annet EØS-land.
- Det fremstår som urimelig at helsehjelpen ikke dekkes på grunn av manglende henvisning eller dokumentasjon på at allmennlege, eller annet helsepersonell med henvisningsrett, er konsultert på forhånd.
Resept og rekvisisjon
[Endret 6/23]
I de tilfellene hvor det stilles krav til resept eller rekvisisjon utstedt av lege eller tilsvarende helsepersonell for å motta den aktuelle helsehjelpen i Norge, vil et tilsvarende krav gjelde hvis helsehjelpen er mottatt i et annet EØS-land.
I Norge er
- rekvisisjon et vilkår for stønad til
- laboratorieprøver
- radiologisk undersøkelse/behandling
- spesielt medisinsk utstyr utenfor institusjon
- resept et vilkår for stønad til legemidler utenfor institusjon
For disse formålene må krav om resept og rekvisisjon være oppfylt for at det skal kunne gis dekning av utgifter etter folketrygdloven § 5-24 a. Kravet kan oppfylles ved at resepten eller rekvisisjonen utstedes av helsepersonell som praktiserer i et annet EØS-land. Resepten eller rekvisisjonen må være utstedt av helsepersonell som er av tilsvarende type eller sammenlignbart med helsepersonell som kan skrive ut resept eller rekvisisjon til dette i Norge. Ved vurderingen av begrepet «tilsvarende helsepersonell» kan gi veiledning.
For rekvisisjoner og resepter er det i utgangspunktet ikke et krav at disse skal være utstedt før avreise av helsepersonell som praktiserer i Norge. Rekvisisjon til prøver og undersøkelser ved medisinske laboratorier, og til radiologiske undersøkelser og behandling, skal likevel være utstedt av helsepersonell som praktiserer i Norge. Dette gjelder med mindre prøven, undersøkelsen eller behandlingen er nødvendig i forbindelse med annen helsehjelp som mottas i et annet EØS-land. I slike tilfeller godtas rekvisisjon fra et annet EØS-land.
Ved stønad til legemidler som dekkes i Norge etter folketrygdloven §§ 5-14 og 5-22, kan det gis refusjon også for legemidler som ikke har markedsføringstillatelse i Norge. Dette gjelder hvis det aktuelle legemidlet har samme virkestoff og virkning som legemidler med markedsføringstillatelse i Norge (generisk legemiddel). I slike tilfeller kreves det ikke særskilt begrunnelse for hvorfor markedsført preparat ikke kan benyttes.
For legemidler som finansieres av regionale helseforetak i Norge etter spesialisthelsetjenesteloven, er utgangspunktet at resepter skal være gitt av helsepersonell som praktiserer i Norge. I tilfeller hvor behov for legemidlet oppsto etter avreise fra Norge, kan en resept likevel utstedes av tilsvarende helsepersonell i et annet EØS-land.
§ 6 Autorisasjon og andre krav til tjenesteyteren
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 6. Autorisasjon og andre krav til tjenesteyteren
Helsedirektoratets kommentar
For at utgifter til helsehjelpen skal kunne refunderes, må tjenesteyteren som hovedregel ha autorisasjon og eventuelt spesialistgodkjenning, på samme måte som om behandlingen hadde vært utført i Norge.
Krav til offentlig autorisasjon
En autorisasjon er en bekreftelse på at noen oppfyller de formelle og faglige kravene til den aktuelle yrkestittelen.
Det fremgår av forskriftens § 6 første ledd at helsehjelpen må være gitt av helsepersonell med offentlig autorisasjon. Autorisasjonen må være gyldig i det landet der helsehjelpen er mottatt. Det kreves ikke norsk autorisasjon.
Spesialistgodkjenning og andre særlige kompetansekrav
Der spesialistgodkjenning er et krav for å få stønad til helsehjelp i Norge, må behandlingen i utlandet være utført av helsepersonell med tilsvarende spesialistgodkjenning. Spesialistgodkjenningen må være gyldig i det landet helsehjelpen er mottatt. Det kreves ikke norsk spesialistgodkjenning.
Spesialistgodkjenning for leger innen EU/EØS er regulert i (direktiv 2005/36/EU). Vedlegg V pkt 5.1.3 (jf. art 25) gir oversikt over harmoniserte legespesialiteter, hvilke land som har tilsluttet seg den enkelte spesialitet, og nærmere kvalifikasjonskrav.
Yrkeskvalifikasjonsdirektivet er implementert i norsk lovgivning gjennom , jf. helsepersonelloven § 52.
Når det stilles særskilte kompetansekrav til tjenesteyteren for rett til stønad etter norske regler, gjelder kompetansekravene også ved behandling i utlandet. Eksempel på dette er krav om tilleggskurs/utdannelse for visse takster for legehjelp, manuellterapi og psykomotorisk fysioterapi, samt psykologhjelp.
Forskriften åpner for å gjøre unntak fra vilkåret om tilsvarende spesialistgodkjenning eller særskilt kompetanse. Skal det gjøres unntak, må begge av følgende unntak være oppfylt:
- Den aktuelle spesialiteten eller tilsvarende formalkompetanse eksisterer ikke i landet der helsehjelpen er mottatt.
- Det må dokumenteres at tjenesteyteren i stedet for tilsvarende spesialistgodkjenning eller særskilt kompetanse faktisk har tilsvarende realkompetanse eller annen legespesialisering som det er nærliggende å sammenligne med den spesialiteten som kreves i Norge.
Det kan ikke gjøres unntak hvis den aktuelle spesialiseringen eksisterer i landet der helsehjelpen er mottatt.
Særlig om spesialistgodkjenning ved implantatbasert protetikk
For refusjon ved implantatbasert protetikk og implantatkirurgi er det satt særskilte kompetansekrav til tannlegen som utfører behandlingen, jf. regelverket for stønad ved tannbehandling etter folketrygdloven § 5-6. For å kunne få stønad til implantatbasert protetikk i Norge må både tannlegen som setter inn implantatene (kirurgen), og tannlegen som utfører det protetiske arbeidet, ha en nærmere angitt spesialistgodkjenning.
Kjeve-/oralkirurgi er omtalt i yrkeskvalifikasjonskravdirektivet vedlegg V. Siden dette er en harmonisert spesialitet, kan det kreves dokumentasjon for at tannlegen som har foretatt den kirurgiske innsettingen av implantater i et annet EØS-land, innehar en av de aktuelle spesialitetene.
I Norge kreves det spesialitet i oral protetikk, eller at tannlegen har nødvendig kompetanse godkjent av Helsedirektoratet, for at det skal gis refusjon for protetisk behandling, jf. § 3 i . Spesialitet i oral protetikk er imidlertid ikke en av spesialitetene i kvalifikasjonsdirektivet, og det er ikke alle EØS-land som har en slik spesialistgodkjenning. Det åpnes likevel for refusjon for den protetiske delen av behandlingen i land hvor spesialitet i oral protetikk ikke eksisterer. I slike tilfeller må det foretas en konkret vurdering av om tjenesteyterens kompetanse kan anses å være til nærmet lik den spesialkompetansen som kreves i Norge.
kan gi noe veiledning ved vurdering av bekreftelse på autorisasjon og lignende fra andre EØS-land. I vedlegget listes opp blant annet navn på vitnemål og utdanningsnivå for ulike grupper av helsepersonell.
Særlig om krav til tjenesteyters autorisasjon og spesialistgodkjenning ved sykehusbehandling
Hvis helsehjelpen er mottatt i forbindelse med et sykehusopphold i et annet EØS-land, legges det til grunn at helsepersonellet som har deltatt i helsehjelpen, har nødvendig autorisasjon og oppfyller eventuelle spesialistkrav for den aktuelle helsehjelpen. Ved søknad om refusjon vil det i særlige tilfeller kunne bli etterspurt dokumentasjon på autorisasjon og spesialistgodkjenning.
Adgang til å praktisere lovlig
Helsepersonellet som gir helsehjelpen, må ha adgang til å praktisere lovlig i det landet der helsehjelpen gis, jf. forskriftens § 6 tredje ledd. I dette ligger noe mer enn at helsepersonellet har gyldig autorisasjon, jf. forskriftens § 6 første ledd. Eksempelvis må vedkommende lovlig kunne drive virksomhet som helsepersonell i landet der helsehjelpen gis.
Ingen krav til offentlig tilknytning
Folketrygdloven § 5-24 a stiller ingen krav om at behandlingen som en pasient har mottatt i utlandet, skal være gitt av en tjenesteyter tilknyttet det offentlige helsevesenet i behandlingslandet, jf. forskriftens § 6 fjerde ledd. Pasienten kan derfor få refundert utgifter til behandling mottatt hos en privat helseaktør i utlandet.
§§ 7 og 8 Beregning av stønad og egenandel
Sist faglig oppdatert: 30.12.2024
Lovtekst
§ 7. Beregning av stønad
§ 8. Egenandel
Helsedirektoratets kommentar
Utgangspunktet for beregning av refusjon er at pasienten aldri skal få dekket mer enn det han eller hun har betalt for den mottatte helsehjelpen. Refusjonen begrenses også oppad til det beløpet som ville blitt refundert hvis tilsvarende helsehjelp var utført i Norge.
Det er stor variasjon i hvor stor andel av en helsetjeneste det offentlige finansierer. Finansieringen skjer etter ulike og til dels komplekse modeller, og det er i noen tilfeller vanskelig å fastslå hva helsehjelpen ville belastet det offentlige med i Norge. Derfor skilles det mellom ulike tjenestetyper ved beregning av refusjon etter denne paragrafen. På denne måten tar man høyde for at enkelte stønadsområder har flere finansieringskilder. Dette er blant annet tilfelle for spesialisthelsetjenester, som kan finansieres av både aktivitetsbaserte tilskudd (innsatsstyrt finansiering, polikliniske refusjoner og folketrygdtakster) og basisbevilgninger til de regionale helseforetakene, eller bare av basisbevilgningene til de regionale helseforetakene
Pasienten må selv dekke samme egenandel som han eller hun ville betalt for tilsvarende helsehjelp i Norge. De ordinære reglene om fritak for betaling av egenandel gjelder også for behandling i utlandet etter folketrygdloven § 5-24 a.
Behandling hos kiropraktor, logoped, audiopedagog, ortoptist og tannlege/tannpleier etter folketrygdloven
[Endret 12/24]
Ved behandling hos kiropraktor, logoped, audiopedagog, ortoptist og tannlege/tannpleier skal det refunderes samme beløp som refusjon for tilsvarende behandling i Norge ville vært, jf. folketrygdloven. Dette er behandling hvor det i Norge bare gis stønad etter takster.
Hvis behandlingen i utlandet er dyrere enn hva refusjonen er for tilsvarende behandling i Norge, vil pasienten måtte dekke det overskytende selv. Hvis pasienten har betalt mindre enn refusjonsbeløpet for tilsvarende behandling i Norge, refunderes beløpet pasienten har betalt, med fratrekk for eventuelle egenandeler.
Det er ikke offentlig fastsatte egenandeler for behandling hos
- kiropraktor (folketrygdloven § 5-9)
- logoped og audiopedagog (folketrygdloven § 5-10)
- ortoptist (folketrygdloven § 5-10 a)
For stønadsberettiget behandling hos tannlege/tannpleier etter folketrygdloven §§ 5-6 og 5-6 a gjelder følgende: Hvis pasienten har betalt mindre enn summen av stønad og offentlig fastsatt egenandel, gjøres det fullt fradrag for egenandel.
Når pasienten benytter seg av folketrygdloven § 5-24 a i forbindelse med behandling hos kiropraktor, logoped, audiopedagog, ortoptist og tannlege eller tannpleier i Norge, skal behandleren fakturere pasienten fullt ut. Helfo skal refundere utgifter etter gjeldende regler og gjøre fratrekk av eventuelle egenandeler og eventuell egenbetaling.
I behandlingen av statsbudsjettet for 2025 har Stortinget vedtatt å avvikle ordningen med dekning av utgifter til kiropraktor etter folketrygdloven § 5-9. Det vil bare gis refusjon for behandling hos kiropraktor mottatt til og med 31. desember 2024.
Behandling hos lege, psykolog, fysioterapeut og jordmor, samt tjenester fra private laboratorier og røntgeninstitutter
Behandling hos lege, psykolog, fysioterapeut og jordmor, samt tjenester fra private laboratorier og røntgeninstitutter, kan i Norge finansieres gjennom folketrygdrefusjon og eventuelt driftstilskudd fra kommunen. Pasienten vil kunne få refundert utgifter opp til det som det offentlige ville blitt belastet med hvis helsehjelpen var mottatt i Norge.
For å beregne hva pasienten ville belastet det offentlige med i Norge, tas det utgangspunkt i de fastsatte takstene og den offentlige finansieringen utover folketrygden – for eksempel hva en fastlege godtgjøres med for å ha en pasient på sin liste og eventuelt driftstilskudd.
Hvis behandlingen i utlandet er dyrere enn de beregnede kostnadene for tilsvarende behandling i Norge, vil pasienten måtte dekke det overskytende selv. Hvis pasienten har betalt mindre enn kostnadene for tilsvarende behandling i Norge, refunderes utgifter med fullt fratrekk for eventuelle egenandeler.
Egenandeler for disse helsetjenestene er fastsatt som kronebeløp. Samme beløp legges til grunn ved beregning av egenandel når helsehjelpen er mottatt innenfor EØS, jf. forskriftens § 8 første ledd.
Når pasienten benytter seg av folketrygdloven § 5-24 a i Norge i forbindelse med behandling hos lege, psykolog, fysioterapeut og jordmor, samt tjenester fra private laboratorier og røntgeninstitutter, skal tjenesteyterne fakturere pasienten fullt ut. Helfo skal refundere utgifter etter gjeldende regler og gjøre fratrekk av eventuelle egenandeler og eventuell egenbetaling.
Spesialisthelsetjenester
[Endret 10/23]
Innenfor spesialisthelsetjenesten gis det helsehjelp som nasjonalt kan ha ulike finansieringskilder. For spesialisthelsetjenester som ikke hel- eller delfinansieres via takstsystemet, benyttes DRG-systemet.
DRG er en forkortelse for diagnoserelaterte grupper, og DRG-systemet brukes til å kategorisere pasientgrupper for å fastsette pris. Ved beregning av DRG tas det utgangspunkt i pasientens medisinske tilstand og hvor store ressurser pasienten legger beslag på i helseforetaket. Fastsettelse av DRG skjer ved hjelp av et dataprogram etter ulike variabler.
I denne sammenhengen brukes beregninger fra DRG-systemet til å fastsette hvilket beløp det offentlige ville blitt belastet med hvis helsehjelpen var mottatt i Norge. Dette gjelder både ved angivelsen av maksimalt refusjonsbeløp ved søknader om forhåndstilsagn, og ved behandling av refusjonskrav.
De sentrale variablene for DRG-klassifisering er
- diagnoser
- prosedyrer (blant annet operasjoner)
- kjønn
- alder
- utskrivingsstatus
For å foreta DRG-basert prisberegning kreves det relevante opplysninger om individuelle medisinske forhold for den enkelte pasient. Det stilles derfor høye krav til innholdet i dokumentasjonen som pasienten sender til Helfo, både ved søknad om forhåndstilsagn og ved søknad om refusjon.
Egenandeler i spesialisthelsetjenesten er fastsatt som kronebeløp. Samme beløp legges til grunn ved beregning av egenandel for helsehjelp innenfor EØS-området, jf. forskriftens § 8 første ledd.
Helsehjelp som i Norge beregnes på bakgrunn av DRG- systemet, vil fra 2. oktober 2023 endres fra å bli refundert med 80 prosent til å refunderes med 100 prosent av beregnet DRG, begrenset opp til faktiske utgifter.
Hvis behandlingen i utlandet er dyrere enn beregnet DRG-pris for tilsvarende behandling i Norge, må pasienten dekke det overskytende selv. Hvis pasienten har betalt mindre enn beregnet DRG-pris for tilsvarende behandling i Norge, refunderes pasientens faktiske utgifter med fratrekk for eventuelle egenandeler.
Når pasienter tilknyttet andre EØS-land anvender pasientrettighetsdirektivet for å motta planlagt behandling i Norge, skal sykehuset tilsvarende fakturere pasienten med 100 prosent av DRG. Dette medfører at det en utenlandsk pasient må betale, tilsvarer det en norsk pasient kan få refundert for samme tjeneste.
Enkelte persongrupper har rett til dekning av utgifter for behandling mottatt i Norge etter , se kapittel «Stønad til helsehjelp i Norge etter folketrygdloven § 5-24 a». Faktura vil refunderes fullt ut med eventuelt fratrekk av egenandeler.
For prisfastsetting av legemidler som gis etter spesialisthelsetjenesteloven, se kapittelet «Legemidler etter spesialisthelsetjenesteloven». DRG-systemet brukes ikke for prisfastsettelse ved psykisk helsevern og rusbehandling. Helfo må kontakte helseforetakene for å få konkrete anslag på kostnadene for slik helsehjelp.
Tannhelsetjenester etter tannhelsetjenesteloven
[Endret 8/24]
Behandling i den offentlige tannhelsetjenesten i Norge beregnes hovedsakelig etter takster. Ved tannbehandling i et annet EØS-land gis det dekning etter norske takster, men aldri mer enn pasientens faktiske utgifter.
Ved behandlingsformer hvor det ikke er fastsatt takst, utgjør stønad de faktiske utgiftene, begrenset til hva det offentlige ville blitt belastet hvis helsehjelpen var mottatt i Norge.
Personene som tilhører gruppe a, b, c og e i § 1-3, har krav på vederlagsfri behandling og betaler ikke egenandel i Norge. Tilsvarende gjelder ved behandling i et annet EØS-land.
I Norge betaler unge voksne fra året de fyller 19 til og med året de fyller 24 år, en egenandel på 25 prosent av fastsatt takst. Egenandelen for behandling i EØS-området beregnes med 25 prosent av faktiske utgifter opp til den fastsatte taksten for tilsvarende behandling i Norge, jf. forskriftens § 8 tredje ledd.
Hvis pasienten benytter seg av folketrygdloven § 5-24 a i forbindelse med tannhelsetjenester etter tannhelsetjenesteloven i Norge, skal behandleren fakturere vedkommende fullt ut. Utgifter vil refunderes med fratrekk av eventuelle egenandeler og eventuell egenbetaling.
Legemidler, medisinsk utstyr og forbruksmateriell
Legemidler etter folketrygdloven § 5-14
[Endret 01/23]
I Norge gis det stønad til legemidler på blå resept etter folketrygdloven § 5-14. Se rundskriv til folketrygdloven § 5-14. Dette gjelder både i de tilfellene hvor preparatet skrives direkte på blå resept av lege, og i de tilfellene hvor det gis refusjon etter vedtak om individuell stønad, jf. .
Hvis legemidlet man søker om å få refundert, har en
Refusjonspris kan være legemidlets maksimalpris eller pris fastsatt etter prisforhandlinger med legemidlets rettighetshaver.
Kilde: Legemiddelforskriften § 14-9.
i Norge, begrenses refusjonen oppad til refusjonsprisen fratrukket egenandelen. I de tilfellene legemidlet ikke har refusjonspris, begrenses refusjonen oppad tilTrinnprisen er den maksimale prisen som folketrygden refunderer eller pasientene må betale for et legemiddel som inngår i prissystem for byttbare. Se https://www.felleskatalogen.no/medisin/priser-legemidler.
eller maksimalprisen som er fastsatt av legemiddelverket, med fratrekk for egenandelen. Pasienten vil aldri få dekket mer enn sine faktiske utgifter til legemidlet.I Norge betales egenandel for legemidler etter en prosentsats. Samme sats legges til grunn ved refusjonsberegning for legemidler kjøpt i et annet EØS-land. Som hovedregel beregnes egenandelen av faktiske utgifter, men i tilfeller der pasienten har betalt mer enn fastsatt refusjonspris, trinnpris,
Direktoratet for medisinske produkter fastsetter maksimalpris for alle reseptpliktige legemidler i Norge. Det er ikke tillatt for apotekene å selge legemidlet til høyere pris enn dette. Det er derimot ikke noe i veien for å selge legemidlet til lavere pris. Maksimalprisen settes som hovedregel lik gjennomsnittet av de tre laveste prisene i et utvalg av europeiske land (Sverige, Finland, Danmark, Tyskland, Storbritannia, Nederland, Østerrike, Belgia, Irland). Se https://www.felleskatalogen.no/medisin/priser-legemidler.
eller maksimumsbeløp, skal pasienten dekke det overskytende fullt ut i tillegg til egenandel, jf. forskriftens § 8 annet ledd.Hvis en pasient benytter seg av folketrygdloven § 5-24 a i Norge for å få refusjon av utgifter til legemidler og/eller medisinsk utstyr som er finansiert av folketrygden, skal pasienten faktureres fullt ut. Utgifter vil refunderes med fratrekk av eventuelle egenandeler og eventuell egenbetaling.
Eksempler:
- Hvis man kjøper et legemiddel som i Norge har en refusjonspris på 120 kroner, blir det beregnet en egenandel på 50 prosent (2023). Det vil si at pasienten må betale 60 kroner i egenandel.
- Hvis tilsvarende legemiddel koster 200 kroner i et annet EØS-land, vil pasienten fortsatt måtte betale 50 prosent av den norske refusjonsprisen, altså 60 kroner i egenandel. Utover dette må pasienten også betale det beløpet som er overskytende den norske refusjonsprisen (80 kroner), men dette regnes ikke som egenandel og kan ikke oppføres i egenandelskortet. Refusjonsbeløpet blir med andre ord 60 kroner.
- Hvis tilsvarende legemiddel koster 100 kroner i et annet EØS-land, må pasienten betale en egenandel på samme prosentsats som i Norge. Det vil si at egenandelen er på 50 prosent av 100 kroner. Pasienten må derfor betale 50 kroner i egenandel og får 50 kroner i refusjon.
Legemidler etter folketrygdloven § 5-25 om yrkesskade
I Norge kan det gis refusjon til legemidler til personer som har en godkjent yrkesskade, jf. folketrygdloven § 5-25.
I Norge betaler ikke pasienter med godkjent yrkesskade egenandel for legemidler som dekkes etter reglene om yrkesskade. Når pasienter med godkjent yrkesskade kjøper et slikt legemiddel i utlandet, vil de få refundert opptil prisen (maksimalprisen/refusjonsprisen) på legemidlet her i Norge, og refusjonen vil ikke bli fratrukket egenandel.
Legemidler etter folketrygdloven § 5-22
[Endret 06/23]
I tillegg til at det kan gis dekning av utgifter til legemidler etter folketrygdloven § 5-14, kan det i Norge gis bidrag for utgifter til enkelte legemidler etter bidragsreglene i folketrygdloven § 5-22. Det eneste det gis bidrag til etter folketrygdloven § 5-24 a, er hormonelle prevensjonsmidler og legemidler som brukes i forbindelse med infertilitetsbehandling, jf. forskriftens § 3.
Hvis prevensjonsmidlet er dyrere enn bidragssatsen, må den som kjøper, dekke det overskytende selv.
For legemidler som brukes spesifikt til behandling av infertilitet, er egenandelen den samme som ved kjøp i Norge.
Legemidler etter spesialisthelsetjenesteloven
I de tilfellene de regionale helseforetakene (RHF-ene) har ansvaret for en pasients behandling, har RHF-ene også ansvaret for legemidlene og finansieringen av disse. Dette betyr at RHF-ene har finansieringsansvar for legemidler ved sykehusbehandling og legemiddelbehandling der det er besluttet at behandlingsansvaret ligger hos RHF-ene (forskriving på h-resept). Det er ingen egenandel ved forskrivning på h-resept.
Ved behandling i et annet EØS-land gis det refusjon til legemidler etter spesialisthelsetjenesteloven. Når refusjonsbeløpet skal beregnes, fastsettes pris ut fra apotekenes utsalgspris til helseforetakene (HF-ene) gjennom LIS-avtalene. Konkrete priser fås gjennom HF-enes LIS-kontakter.
Medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler etter folketrygdloven § 5-14
[Endret 11/22]
I Norge gis det refusjon til medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept etter folketrygdloven § 5-14. Se rundskriv til folketrygdloven § 5-14 – næringsmidler og rundskriv til folketrygdloven § 5-14 – medisinsk forbruksmateriell.
Det gis bare refusjon til medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler som tilsvarer produkter oppført i Helfos produkt- og prislister. Refusjon gis med et beløp opptil maksimumsbeløpet som fremgår av listen.
I Norge betales egenandel for medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler med en prosentsats. Samme sats legges til grunn ved kjøp i et annet EØS-land. Som hovedregel beregnes egenandelen av faktiske utgifter. I tilfeller der prisen overstiger fastsatt refusjonspris, maksimalpris eller maksimumsbeløp, skal pasienten dekke det overskytende fullt ut i tillegg til egenandel.
Medisinsk utstyr og forbruksmateriell etter folketrygdloven § 5-25 om yrkesskade
Det kan gis dekning til medisinsk utstyr og forbruksmateriell etter reglene om yrkesskade i folketrygdloven § 5-25 når behandlingen er mottatt i et annet EØS-land.
Det gis refusjon for de faktiske utgiftene. Refusjonen begrenses til de antatte samlede kostnadene det offentlige ville blitt belastet med hvis utstyret var kjøpt i Norge. For å komme frem til refusjonsbeløpet gjøres en sammenligning med hva tilsvarende utstyr antas å belaste det offentlige med i Norge.
Etter norsk regelverk betales det ikke egenandel for medisinsk utstyr og forbruksmateriell som dekkes etter reglene om yrkesskade.
Beregning av satser og valutakurs (§ 7 sjette ledd)
Satsene som gjaldt på behandlingstidspunktet/kjøpstidspunktet legges til grunn ved beregning av refusjon.
DNBs valutakurser på behandlingstidspunktet/kjøpstidspunktet benyttes ved omregning. Ved seriebehandling, der pasienten betaler ved siste behandling, kan valutakursen på siste behandlingsdato legges til grunn.
Fritak for egenandel og opptjening til frikort
Etter norske regler gjøres det fritak for betaling av egenandel for enkelte grupper. Les mer om egenandeler i
rundskriv til folketrygdloven § 5-3 – egenandelstak
.Etter norske regler er det slik at egenandelsbetaling for helsehjelp som er utført poliklinisk ved en helseinstitusjon, kan avhenge av hva slags helsepersonell som har gitt helsehjelpen. Når det fremsettes krav om dekning av tilsvarende helsehjelp mottatt i et annet EØS-land, må det klart fremgå hva slags helsepersonell som har gitt helsehjelpen.
Hvis det er refundert utgifter til helsehjelp i et annet EØS-land og det er gjort fratrekk i refusjonen for egenandeler, skal egenandelene regnes med i opptjeningen til frikort på lik linje med egenandeler for helsehjelp som er mottatt i Norge.
På samme måte som ved helsehjelp i Norge inngår ikke egenbetaling utover de fastsatte egenandelene i grunnlaget for utstedelse av frikort. Dette betyr at hvis pasienten har betalt mer enn det som blir ansett som refusjonsberettiget ut fra kostnaden ved tilsvarende behandling i Norge, vil dette beløpet ikke regnes med i opptjeningen til frikort.
Ved kjøp av legemidler på blå resept beregnes egenandelen som en prosent av den faktiske prisen. En lavere pris på et legemiddel kjøpt i et EØS-land vil derfor medføre at egenandelsbeløpet blir lavere enn om legemidlet var kjøpt i Norge.
§ 9 Reise- og oppholdsutgifter
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 9. Reise- og oppholdsutgifter
Helsedirektoratets kommentar
En pasient kan få innvilget dekning til deler av reiseutgiftene sine tilsvarende det pasienten ville fått i Norge. Det betyr at uavhengig av hvor pasienten får behandling, vil refusjonsbeløpet tilsvare det pasienten ville fått dekket i Norge ved behandling på nærmeste behandlingssted, jf. forskrift om stønad til helsetjenester mottatt i et annet EØS-land § 9. Se for øvrig kommentarer til forskriftens § 13.
Eksempel:
- En pasient bor på Nesna. Nærmeste behandlingssted i Norge ligger i Mo i Rana. Selv om pasienten velger å motta behandlingen i et annet EØS-land, får pasienten bare dekket utgifter til reisen på strekningen Nesna–Mo i Rana–Nesna.
§ 9 a Forhåndstilsagn
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 9a. Forhåndstilsagn
pasienten har krav på stønad til utgifter for slik helsehjelp som pasienten vurderer å motta i et andre EØS-land, og den høyeste stønad som vil ytes for denne helsehjelpen.
Helsedirektoratets kommentar
For å redusere den økonomiske risikoen for pasienter som ønsker å motta spesialisthelsetjenester i utlandet, er det etablert en ordning hvor pasienten kan søke om forhåndstilsagn.
Søknad om forhåndstilsagn er frivillig, og pasienter som ikke søker om forhåndstilsagn, kan likevel søke om refusjon i etterkant av behandlingen.
Et forhåndstilsagn er et juridisk bindende enkeltvedtak som skal avklare for pasienten om vedkommende har krav på stønad til den helsehjelpen som vedkommende ønsker å motta i et annet EØS-land. I forhåndstilsagnet skal det også fremgå hva som vil være det høyeste beløpet pasienten vil kunne få refundert.
Forutsetningen for å kunne få forhåndstilsagn er at pasienten er vurdert til å ha rett til nødvendige spesialisthelsetjenester etter andre ledd (jf. § 2-2). Personer som ikke er blitt vurdert til å ha en slik rettighet, vil med andre ord ikke kunne få innvilget forhåndstilsagn. Pasienten må videre ha mottatt et konkret tilbud fra behandlingsinstitusjonen i utlandet for at et forhåndstilsagn skal kunne gis.
Et forhåndstilsagn kan gis på ulike stadier i et pasientforløp, det vil si både ved behov for utredning, behandling, etterkontroll og så videre. Hvis pasienten er vurdert til å ha rett til utredning fordi det foreløpig er uavklart hva slags behandling vedkommende trenger, vil selve forhåndstilsagnet måtte begrenses tilsvarende. Når utredningen i utlandet er foretatt, kan pasienten eventuelt søke om et nytt forhåndstilsagn for den aktuelle videre behandlingen for å få avklart om utgiftene til dette vil kunne refunderes.
Det kan være en risiko for at helsehjelpen som faktisk mottas, ikke tilsvarer helsehjelpen som er omfattet av forhåndstilsagnet. I disse tilfellene vil det likevel måtte vurderes om denne helsehjelpen er refusjonsberettiget.
Når det vurderes om det skal innvilges forhåndstilsagn, skal det blant annet tas stilling til følgende:
- Er det dokumentert at pasienten har rett til nødvendige helsetjenester etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b (jf. 2-2)?
- Hva har pasienten rett til i Norge? Det må foretas en vurdering av hvilke elementer en utredning kan bestå av. I vurderingen må det ses hen til eventuelle veiledere, retningslinjer, pakkeforløp for kreft og lignende.
- I hvilken utstrekning tilsvarer helsehjelpstilbudet fra utlandet det som pasienten er vurdert til å ha rett til i Norge? Se i dette rundskrivet under kapittelet «§ 2 Hovedvilkår».
- Hva er maksimal refusjon? Det vil si: Hva ville det kostet den norske helse- og omsorgstjenesten å gi denne helsehjelpen i Norge? Vurderingen skal se hen til eventuelle veiledere, retningslinjer, pakkeforløp for kreft og lignende.
- Hva omfatter tilsagnet (utredning, behandling, kontroll og så videre), basert på vurderinger av hvordan pasientforløpet ville vært i Norge?
- Når må behandlingen være påbegynt (innen 12 måneder fra forhåndstilsagnets vedtaksdato)?
§ 10 Saksbehandlingsregler, fremsetting av krav og klage
Sist faglig oppdatert: 02.10.2022
Lovtekst
§ 10. Saksbehandlingsregler, fremsetting av krav og klage
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 10/23]
Refusjonsordningen i er forankret i folketrygdloven kapittel 5. De generelle reglene som gjelder for behandling av krav etter kapittel 5, kommer til anvendelse også for refusjonsordningen, med mindre det er fastsatt særregler. Slike særregler for saksbehandling finnes i .
Særregler for fremsettelse av krav ble endret i forskrift med ikrafttredelse 2. oktober 2023.
Kravet om stønad må settes frem innen seks måneder etter at helsehjelpen er mottatt. Hvis tjenesteyteren har utstedt
Med faktura menes i denne sammenhengen den første betalingsoppfordringen / det første betalingskravet som er sendt fra behandleren.
etter at helsehjelpen er mottatt, løper fristen fra fakturadato. Dette fordi det i enkelte tilfeller kan ta lang tid før det utstedes faktura. Det kan tenkes situasjoner hvor pasienten ikke har mottatt faktura innen seks måneder etter behandlingen og dermed ikke har tilstrekkelig oppfordring til å fremme krav innen seks måneder fra behandlingsdato.Ved kjøp av legemidler, medisinsk forbruksmateriell eller næringsmidler løper fristen fra kjøpsdato. Frist for å fremsette krav beregnes for øvrig etter reglene i folketrygdloven § 22-13.
Krav som er fremmet etter ikrafttredelse av forskriftsendringen som gjelder stønad for helsehjelp som er mottatt og betalt før 2. oktober 2023, skal vurderes etter fristbestemmelsen som gjaldt på betalingstidspunktet hvis det vil gi gunstigere fristregler for søkeren. Hvis helsehjelpen er mottatt og betalt 2. oktober 2023 eller senere, skal fristen ikke i noe tilfelle utløpe før seks måneder etter 2. oktober 2023.
Krav om refusjon etter denne ordningen settes frem for Helfo. Kravet skal i utgangspunktet sendes på et skjema fastsatt av Helfo – skjemaene er tilgjengelig via helsenorge.no. Dette gjelder både ved krav om forhåndstilsagn og refusjon.
Vedtak etter folketrygdloven § 5-24 a er enkeltvedtak og kan påklages til Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten (Helseklage). Klagefristen er seks uker, jf. folketrygdloven § 21-12. Klagen sendes til Helfo. Hvis Helfo ikke tar klagen til følge, sender Helfo klagen videre til Helseklage.
Vedtak etter folketrygdloven § 5-24 a kan bare ankes inn for Trygderetten hvis det gjelder helsehjelp som nevnt i forskriftens § 3 første ledd bokstav a. Det vil si helsehjelp som det gis stønad til etter folketrygdloven §§ 5-4 til 5-12, § 5-14 og § 5-25. Dette er tilsvarende ankeadgang som i Norge.
Dekning av reise og oppholdsutgifter forutsetter at Helfo først har innvilget stønad til helsehjelp etter folketrygdloven § 5-24 a. Se nedenfor under § 13.
§ 11 Dokumentasjon, skjema og oversettelse
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 11. Dokumentasjon, skjema og oversettelse
Helsedirektoratets kommentar
Generelt
Krav om stønad etter skal fremsettes på fastsatt søknadsskjema – skjemaene er tilgjengelig via helsenorge.no.
Ved søknad om refusjon for tannbehandling skal det benyttes et eget skjema. I tillegg skal pasienten vedlegge et eget skjema som er utfylt og undertegnet av behandleren. Skjemaet som skal fylles ut av behandleren, er tilgjengelig på flere språk.
Kravet må inneholde de opplysningene som er nødvendige for at Helfo skal kunne ta stilling til om det kan gis stønad til helsehjelpen. Utgiftene må dokumenteres med spesifisert faktura fra behandleren. Kravet må også inneholde kvittering eller annen dokumentasjon for betaling.
Hvis dokumentasjonen foreligger på et annet språk enn norsk, engelsk, svensk eller dansk, skal Helfo vurdere behovet for oversettelse. I denne vurderingen skal det legges vekt på kravbeløpets størrelse. Hvis det medfører urimelige kostnader å få kravet oversatt sett i sammenheng med beløpet som kreves refundert, skal Helfo vurdere hvorvidt det faktisk er et behov for oversettelse, eller om dokumentasjonen likevel kan forstås av Helfo. I slike tilfeller kan ikke Helfo kreve at søkeren får dokumentene oversatt. I de tilfellene dokumentene må oversettes, må pasienten selv betale for oversettelsen. Som hovedregel skal en profesjonell oversetter anvendes.
Det er pasientens ansvar å dokumentere at vilkårene er oppfylt. Hvis Helfo har behov ytterligere dokumentasjon for å kunne vurdere søknaden, kan Helfo be pasienten skaffe dette. Dette gjelder for eksempel hvis Helfo ser behov for å få tilsendt original faktura for krav som har blitt fremmet elektronisk. Helfo kan også om nødvendig innhente mer informasjon på eget initiativ.
Dokumentasjon ved stønad etter spesialisthelsetjenesteloven
Dokumentasjonsplikt ved søknad om forhåndstilsagn
Pasienter som søker om forhåndstilsagn, må dokumentere at de er blitt vurdert til å ha behov for «nødvendig helsehjelp» etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b (jf. § 2-2). Det må også dokumenteres hva rettigheten omfatter, herunder hvorvidt det dreier seg om utredning eller behandling. Dokumentasjon på hva rettigheten omfatter, kan komme gjennom kopi av relevant henvisning, svar på henvisning, journal, epikrise eller lignende. Videre må det konkrete helsehjelpstilbudet fra utlandet også legges ved.
Denne dokumentasjonen vil være avgjørende for vurderingen av hvilken helsehjelp som ville ha blitt gitt i den norske helse- og omsorgstjenesten (se delkapittelet «Tilsvarende helsehjelp». Dokumentasjonen vil også være avgjørende for hvordan maksimal refusjon beregnes.
Dokumentasjonsplikt ved søknad om refusjon etter utført behandling
Hvis pasienten er vurdert til å ha rett til nødvendig helsehjelp i Norge, bør dokumentasjon på dette vedlegges. Dokumentasjon på status for behandling i Norge kan for eksempel være kopi av relevant journal, epikrise og/eller henvisning.
Denne dokumentasjonen vil være avgjørende for vurderingen av hvilken helsehjelp som ville ha blitt gitt i den norske helse- og omsorgstjenesten (se delkapittelet «Tilsvarende helsehjelp». Dokumentasjonen vil også være avgjørende for hvordan refusjonen beregnes.
Hvis pasienten ikke er blitt vurdert i det norske helsevesenet, må det foretas en konkret vurdering av hva slags dokumentasjon som er nødvendig for å ta stilling til refusjonssøknaden. Hvis pasienten har fått en henvisning i Norge, vil denne være aktuell. Ved akutte behandlingsbehov som oppstår i utlandet, vil det sjeldnere være relevant med dokumentasjon fra det norske helsevesenet, se merknader til § 5 om henvisning.
For å kunne vurdere om det kan gis stønad til helsehjelpen som er mottatt i utlandet, må dokumentasjonen fra behandlingsstedet være individuelt utformet for den enkelte pasient. Dokumentasjonen må oppgi diagnose, detaljert behandlingsforløp, hvilke metoder som ble anvendt og lignende. Dette er nødvendig for å kunne vurdere hvorvidt den utenlandske helsehjelpen som ble gitt, tilsvarer helsehjelpen som ville ha blitt gitt i den norske helse- og omsorgstjenesten (se delkapittelet «Tilsvarende helsehjelp»).
Tilsvarende dokumentasjonskrav gjelder også for pasienter som har forhåndstilsagn, og som søker refusjon etter utført behandling.
Hvis behandlingen som ble gitt, ikke samsvarer med den behandling som fremkommer av forhåndstilsagnet, vil det foretas en ny vurdering av hvorvidt det kan gis stønad til helsehjelpen som ble mottatt.
§ 12 Utbetaling av stønad og refusjonsoppgjør
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 12. Utbetaling av stønad og refusjonsoppgjør
Helsedirektoratets kommentar
Helfo administrerer refusjonsordningen for utgifter til helsetjenester i et annet EØS-land og skal behandle refusjonskrav og fatte vedtak om refusjon hvis vilkårene er oppfylt. Helfo skal også fastsette hvilket beløp som refunderes. Det er Helfo som utbetaler stønaden.
De regionale helseforetakene, fylkeskommunene og kommunene skal dekke refusjonsutgiftene for helsehjelp som tilsvarer de tjenestetyper de har
Med sørge-for-ansvaret menes ansvaret de regionale helseforetakene, fylkeskommunene og kommunene har for å tilby helsetjenester til befolkningen i eget geografisk område.
for i Norge. Regionale helseforetak, fylkeskommuner og kommuner skal derfor tilbakebetale de utbetalte beløpene til Helfo i samsvar med lovbestemte prinsipper for fordeling av refusjonsutgiftene. Den relevante sørge-for-instansen skal også betale eventuell egenandel pasienten er fritatt fra å betale på grunn av frikort eller annet grunnlag.Utgifter til allmennlegetjenester, fysioterapitjenester og jordmortjenester som er mottatt i et annet EØS-land, skal dekkes av kommunen for «personer bosatt i kommunen», jf. sjette ledd.
Utgifter til behandling etter tannhelsetjenesteloven skal dekkes av fylkeskommunen for «bosatte i fylkeskommunen», jf. fjerde ledd. Det avgjørende for denne vurderingen er hvor pasienten er registrert bosatt på behandlingstidspunktet.
Utgifter til spesialisthelsetjenester skal dekkes av det regionale helseforetaket i «pasientens bostedsregion».
Stønad som utbetales etter , skal dekkes av den kommunen, fylkeskommunen eller helseregionen der pasienten er registrert bosatt på fastlandet. For pasienter som ikke er registrert bosatt på fastlandet på behandlingstidspunktet, skal stønad etter folketrygdloven § 5-24 a dekkes av folketrygden. Dette gjelder for eksempel personer fra andre land som arbeider for norsk arbeidsgiver på Svalbard, uten å ha vært bosatt på fastlandet.
Personer som ikke er bosatt i Norge, vil ikke være tilknyttet en sørge-for-instans, som et helseforetak eller en kommune. Dette innebærer at det er folketrygden som skal dekke utgiftene til behandling i et annet EØS-land for disse personene, hvis de er medlem av folketrygden eller har rett til stønad etter annet grunnlag. Dette samsvarer med regelen i spesialisthelsetjenesteloven § 5-3 annet ledd.
For pasienter som benytter seg av retten til å få refundert utgifter til behandling mottatt i Norge etter folketrygdloven § 5-24 a, skal utgiftene dekkes av folketrygden. Disse pasientene skal selv fremme refusjonskravet for Helfo. Se hvem dette gjelder i kapittelet «Stønad til helsehjelp i Norge etter folketrygdloven § 5-24 a».
Helsetjenester og produkter som i Norge bare finansieres av folketrygden, skal dekkes av folketrygden også når de er kjøpt i et annet EØS-land.
§ 13 Krav om dekning av reise- og oppholdsutgifter
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 13. Krav om dekning av reise- og oppholdsutgifter
Helsedirektoratets kommentar
Pasientreiser skal behandle krav om dekning av reise- og oppholdsutgifter. Pasienten skal likevel sende krav om både helsetjenester og reise- og oppholdsutgifter til Helfo. Pasientreiser har utarbeidet et eget kravskjema for krav om reise- og oppholdsutgifter (), som skal sendes inn sammen med kravet om dekning av utgifter til helsehjelp.
Helfo videresender kravet om dekning av reise- og oppholdsutgifter til Pasientreiser når pasienten eventuelt har fått innvilget krav om helsehjelp. Hvis Helfo avslår kravet om helsehjelp, må de informere pasienten om at kravet om reise- og oppholdsutgifter ikke tas til behandling.
Opplysningene i kravskjemaet skal gi grunnlag for å vurdere kravet om dekning av reise- og oppholdsutgifter. Pasientreiser må ta stilling til om de opplysningene som gis i kravskjemaet, er tilstrekkelige. Pasientreiser må eventuelt innhente ytterligere informasjon hvis det er behov for det.
Klager på vedtak fattet av Pasientreiser skal behandles av Helsetilsynet i fylket. Hvis Helfo mottar klage på vedtak om reise- og oppholdsutgifter etter pasientrettighetsloven § 2-6, skal disse oversendes Pasientreiser for behandling der.
Reiseutgifter knyttet til tannhelsetjenester
Ved tannbehandling som det kan gis stønad til etter tannhelsetjenesteloven, er fylkeskommunen ansvarlig for dekning av utgiftene til selve helsehjelpen. Fylkeskommunen behandler også kravet om reise- og oppholdsutgifter. Kravene skal sendes til fylkeskommunen hvor pasienten var bosatt på behandlingstidspunktet.
§ 14 Forholdet til andre regler om stønad til behandling i utlandet mv.
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 14. Forholdet til andre regler om stønad til behandling i utlandet mv.
Helsedirektoratets kommentar
I visse tilfeller vil de som har rettigheter etter , også ha rettigheter etter andre ordninger. regulerer forholdet mellom folketrygdloven § 5-24 a og andre ordninger for dekning av helsehjelp i utlandet.
Det grunnleggende prinsippet er at pasienter som helt eller delvis har fått dekket behandling i utlandet av det offentlige, ikke i tillegg har krav på refusjon etter folketrygdloven § 5-24 a.
Forholdet mellom folketrygdloven § 5-24 a og rettigheter etter andre lover
Forskriftens § 14 fastholder prinsippet om at dekning etter kapittel 5 i folketrygdloven er subsidiær. Det vil si at hvis det offentlige dekker behandling i utlandet etter andre regler, faller dekning etter folketrygdloven § 5-24 a bort.
Pasienten har ikke krav på refusjon etter folketrygdloven § 5-24 a når vedkommende har fått behandling i utlandet på det offentliges bekostning etter reglene i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-4 a andre ledd bokstav a. Dette er pasienter som ikke har fått nødvendig helsehjelp innenfor en fastsatt frist, eller hvor det regionale helseforetaket ikke finner et adekvat tilbud i Norge.
Pasienten har heller ikke krav på refusjon etter folketrygdloven § 5-24 a når vedkommende har vært i utlandet på en behandlingsreise som ble finansiert gjennom tilskuddsordningen som forvaltes av Oslo universitetssykehus, se nettsiden «Behandlingsreiser» (oslo-universitetssykehus.no).
Forholdet mellom folketrygdloven § 5-24 og § 5-24 a
I enkelte tilfeller vil pasienten ha rett til dekning etter folketrygdloven § 5-24 (med tilhørende forskrifter) i tillegg til å kunne ha rettigheter etter folketrygdloven § 5-24 a. Det er i første rekke medlemmer av folketrygden som er bosatt i andre land, som har rett til helsehjelp etter folketrygdloven § 5-24.
I de tilfellene en person oppfyller vilkårene for refusjon etter både folketrygdloven § 5-24 og § 5-24 a, kan pasienten selv velge hvilken refusjonsordning kravet skal behandles etter. Pasienten kan ikke få refusjon etter begge bestemmelsene selv om en av ordningene ikke skulle gi full refusjon.
Forholdet mellom folketrygdloven § 5-24 a og gjensidighetsavtaler
gir rett til dekning av nødvendig helsehjelp ved midlertidig opphold innenfor EØS-området. Denne rettigheten dokumenteres med Europeisk helsetrygdkort. Når en pasient har fått helsehjelp i et annet EØS-land og brukt helsetrygdkortet, gis det ikke stønad etter folketrygdloven § 5-24 a.
Personer som er bosatt i utlandet og har rett til helsehjelp i bostedslandet på Norges bekostning, kan ikke velge refusjon etter folketrygdloven § 5-24 a for helsehjelp mottatt i bostedslandet.
Eksempler:
- En norsk statsborger bosatt i Norge er på ferietur i Tyskland. Under oppholdet blir vedkommende syk og mottar nødvendig legehjelp. Han viser frem helsetrygdkortet sitt og betaler en egenandel. Tilbake i Norge sender han inn refusjonskrav etter folketrygdloven § 5-24 a. Dette kravet må avslås ettersom han har valgt å benytte en annen refusjonsordning og allerede har fått dekket utlegg etter tyske regler.
- En norsk statsborger er bosatt i Belgia og er pliktig medlem av den norske folketrygden etter folketrygdloven § 2-5. Hun reiser på ferie til Italia, hvor hun blir syk og oppsøker lege. Hun betaler fullt ut for behandlingen og søker deretter refusjon fra folketrygden. Ettersom hun er pliktig medlem av folketrygden etter folketrygdloven § 2-5, kan hun være omfattet av den persongruppen som har rett til helsetjenester etter folketrygdloven § 5-24 for helsetjenester i Italia (som er unntatt fra avskjæring). Hun skal da i utgangspunktet kunne velge hvorvidt hun ønsker refusjon etter reglene i folketrygdloven § 5-24, folketrygdloven § 5-24 a eller trygdeforordningen.
§ 1 Generelt virkeområde
Sist faglig oppdatert: 28.06.2023
Lovtekst
§ 1. Generelt virkeområde
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 6/23]
Refusjonsordningen i begrenser seg til helsehjelp mottatt i et annet EØS-land. Dette omfatter EU-landene, samt EFTA-landene Island og Liechtenstein. Refusjonsordningen gjelder ikke i forbindelse med helsehjelp mottatt i Sveits. Behandling mottatt i Sveits vurderes etter (heretter kalt trygdeforordningen).
Enkelte grupper vil også ha rett til dekning av utgifter til helsehjelp i Norge etter folketrygdloven § 5-24 a. Hvem dette gjelder, og hvordan dette er regulert, er nærmere omtalt i dette rundskrivets kapittel 4: «Folketrygdloven § 5-24 a i Norge».
Medisinsk forbruksmateriell kjøpt fra nettapotek/nettbutikk i et annet EØS-land er omfattet av stønadsordningen. Som følge av tollrestriksjoner gjelder ikke tilsvarende for kjøp av legemidler og næringsmidler fra nettapotek i utlandet.
Ved telemedisin anses behandlingen utført i det landet hvor behandleren befinner seg. Det gis bare stønad til telemedisin etter folketrygdloven § 5-24 a når telemedisin omfattes av norske stønadsregler.
§ 2 Hovedvilkår
Sist faglig oppdatert: 28.06.2023
Lovtekst
§ 2. Hovedvilkår
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 6/23]
Refusjonsordningen i innebærer bare en økt valgfrihet med hensyn til hvor behandlingen kan mottas, og ikke en utvidelse av hvilke helsetjenester en pasient har rett til å motta og få dekket.
Utgangspunktet er at pasientens rett til å motta og få dekket utgifter til helsetjenester begrenser seg til helsetjenester som tilsvarer tjenestene vedkommende ville fått bekostet av det offentlige i Norge. Hovedregelen for refusjon av utgifter til helsehjelp innenfor EØS er følgende: Pasienten kan få dekket utgifter til helsehjelp som vedkommende også ville fått dekket av det offentlige i Norge.
De samme vilkårene må være oppfylt som om helsehjelpen var mottatt i Norge. Ved krav om refusjon av utgifter etter folketrygdloven § 5-24 a må Helfo derfor vurdere de nasjonale vilkårene som gjelder for den aktuelle helsetjenesten.
Det gjøres unntak fra de nasjonale vilkårene i den grad de er i strid med EØS-rettslige regler. Det innebærer at det kan gis stønad eller bidrag til legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell kjøpt utenfor apotek/bandasjist. Ved kjøp av legemidler må pasienten dokumentere at utsalgsstedet har tillatelse til å selge legemidlet, og at legemidlet er utlevert til pasientens personlige bruk.
Det er ikke et krav for stønad etter folketrygdloven § 5-24 a at behandling en pasient har mottatt i et annet EØS-land enn Norge, er utført av helsepersonell som er tilknyttet den offentlige helsetjenesten i behandlingslandet. Private tjenesteleverandører kan derfor benyttes i forbindelse med helsehjelp i utlandet.
§ 3 Hvilke typer helsehjelp det gis stønad til
Sist faglig oppdatert: 13.08.2024
Lovtekst
§ 3. Hvilke typer helsehjelp det ytes stønad til
det gis stønad til etter folketrygdloven § 5-4 til § 5-12, § 5-14 og § 5-25 det gis bidrag til etter folketrygdloven § 5-22, begrenset til bidragsformålene hormonelle prevensjonsmidler og legemidler i forbindelse med infertilitetsbehandling gis helt eller delvis vederlagsfritt etter tannhelsetjenesteloven § 1-3 første ledd bokstav a til e, jf. § 2-2 ytes helt eller delvis vederlagsfritt etter spesialisthelsetjenesteloven.
Helsedirektoratets kommentar
Det fremgår av forskriftens § 3 at det gis stønad til dekning av «utgifter til helsehjelp som tilsvarer» følgende helsetjenester:
- helsetjenester og varer som det gis stønad til etter folketrygdloven kapittel 5, med visse unntak
- tannhelsetjenester som fylkeskommunen yter gratis eller mot delvis vederlag til lovpålagte prioriterte grupper
- spesialisthelsetjenester som i Norge ytes etter spesialisthelsetjenesteloven
Tilsvarende helsehjelp
Hva som ligger i «tilsvarende helsehjelp», er et vurderingstema for alle helsetjenester som omfattes av refusjonsordningen i . Det er viktig å merke seg at ordet «tilsvarende» gjelder både den typen behandler som benyttes, og den typen helsehjelp som velges for den enkelte pasient.
Flere hensyn er sentrale i vurderingen av hva som er tilsvarende helsehjelp. Refusjonsordningen må sørge for at pasienter har en reell mulighet til å velge helsehjelp i andre EØS-land, selv om tilbudet i utlandet ikke er identisk med det norske helsetilbudet. Samtidig må det ikke åpnes for dekning av utgifter til helsetjenester i utlandet som medfører at det offentlige får finansielt ansvar for tjenester som ikke ville blitt gitt i Norge. Dette grenser til reglene i annet ledd bokstav a, som forvaltes av spesialisthelsetjenesten.
For å være stønadsberettiget etter folketrygdloven § 5-24 a må helsehjelpen som en pasient har mottatt eller fått tilbud om i utlandet, enten være lik eller sammenlignbar med den helsehjelpen pasienten ville fått bekostet i den offentlige helse- og omsorgstjenesten i Norge. For å avgjøre dette ses det hen til nasjonale retningslinjer og veiledere med mer.
Der dette ikke finnes, benyttes ulike momenter for å vurdere hvorvidt helsehjelpen er sammenlignbar med helsehjelpen i Norge:
- Pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen, jf. prioriteringsforskriften § 2 første ledd bokstav a.
- Den forventede ressursbruken står i et rimelig forhold til den forventede nytten av helsehjelpen, jf. prioriteringsforskriften § 2 første ledd bokstav b.
I tillegg vurderes blant annet følgende:
- Hvilken metode og hvilket utstyr er benyttet?
- Er det ulik risiko for komplikasjoner?
Helsehjelpen i utlandet må være vitenskapelig dokumentert eller utført etter akseptert metode i henhold til internasjonal medisin.
Videre forutsettes det at det er medisinsk indikasjon for at helsehjelpen ville blitt gitt til den aktuelle pasienten i Norge. I dette ligger at vurderingene skal gjøres på individnivå og bygge på en klinisk vurdering av den enkelte pasient.
Legemiddelassistert rehabilitering omfattes ikke av refusjonsordningen.
Helsehjelp som ikke er godkjent i Norge, vil ikke være stønadsberettiget etter folketrygdloven § 5-24 a. I dette ligger at helsehjelp som ikke dekkes i Norge fordi det er å anse som forskning, kosmetisk, alternativ eller eksperimentell behandling eller lignende, heller ikke vil dekkes etter folketrygdloven § 5-24 a.
Tjenester og varer etter folketrygdloven kapittel 5
[Endret 6/23]
Etter forskriftens § 3 første ledd bokstav a gis det stønad til dekning av utgifter ved helsehjelp som det gis stønad til etter folketrygdloven §§ 5-4 til 5-12, 5-14 og 5-25 med tilhørende forskrifter og rundskriv. Det er også utarbeidet nasjonale faglige retningslinjer for ulike typer behandling.
Det gis bare stønad til «nødvendige utgifter» for helsehjelp. Nødvendighetskriteriet knytter seg til to forhold:
- Utgiftene som påløper i forbindelse med helsehjelp, må være nødvendige for at de skal dekkes.
- Helsehjelpen må være nødvendig i forbindelse med sykdom, skade, lyte, familieplanlegging, svangerskap, fødsel eller svangerskapsavbrudd.
Helsehjelp som ikke er medisinsk nødvendig, gir dermed ikke rett til stønad.
For behandling i utlandet gis det ikke bidrag etter folketrygdloven § 5-22, med unntak av
- legemidler ved infertilitetsbehandling
- hormonelle prevensjonsmidler
Det gis heller ikke stønad til fødsel utenfor institusjon, som i Norge gis etter folketrygdloven § 5-13.
Tannhelsetjenester etter tannhelsetjenesteloven
[Endret 8/24]
Etter forskriftens § 3 første ledd bokstav c gis det stønad til dekning av utgifter ved helsehjelp som gis helt eller delvis vederlagsfritt etter § 1-3 første ledd bokstav a–d, jf. § 2-2.
For tannbehandling etter tannhelsetjenesteloven omfatter refusjonsordningen bare de lovpålagt prioriterte gruppene i tannhelsetjenesteloven § 1-3 punktene a til e:
- barn og ungdom under 18 år
- psykisk utviklingshemmede i og utenfor institusjon
- eldre langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie
- unge voksne som fyller 19 til og med 24 år i behandlingsåret
- personer som på grunn av rusavhengighet mottar noen av følgende tilbud:
Prioriteringen av gruppen angitt i bokstav e (rusavhengighet), samt unge voksne som fyller 21 til og med 24 år i behandlingsåret, ble endret i forskrift med ikrafttredelse 1. juli 2024. For disse gruppene vil ordningen bare omfatte refusjon for behandling gitt fra og med 1. juli 2024.
Ordningen omfatter ikke andre grupper som fylkeskommunen har vedtatt å prioritere, jf. tannhelsetjenesteloven § 1-3 bokstav f og g, eller pasienter som er selvbetalende i Norge. Dette er også presisert i forskrift om stønad til helsetjenester mottatt i et annet EØS-land § 4 siste ledd.
Det gis bare stønad til tannhelsehjelp som ville blitt gitt i den offentlige tannhelsetjenesten hvis hjelpen var mottatt i Norge. Tannhelsetjenesteloven § 2-1 bestemmer at «Alle nevnt i § 1-3 har rett til nødvendig tannhelsehjelp i den fylkeskommune der de bor eller midlertidig oppholder seg». Det er ikke presisert i lover eller forskrifter hva slags hjelp bestemmelsen konkret gir rett til, men loven blir tolket slik at den gir krav på nødvendig hjelp med en forsvarlig standard, basert på en individuell helsefaglig vurdering av behov. I forarbeidene til tannhelsetjenesteloven er det lagt til grunn at fylkeskommunens plikt må bedømmes konkret etter forholdene i den enkelte fylkeskommune, men at fylkeskommunen plikter å ha en tannhelsetjeneste av odontologisk forsvarlig standard, jf. Ot.prp.nr.49 (1982-1983).
Det gis bare dekning til nødvendig tannhelsehjelp etter tannhelsetjenesteloven, jf. tannhelsetjenesteloven § 2-1 første ledd.
Helsetjenester etter spesialisthelsetjenesteloven
Det gis dekning av utgifter til helsehjelp som tilsvarer helsehjelp som gis etter spesialisthelsetjenesteloven, jf. forskriftens § 3 første ledd bokstav d. Dette gjelder både utredning og behandling.
Spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a beskriver hva som er helseforetakenes ansvar for spesialisthelsetjenester – sørge-for-ansvaret. Bestemmelsen gir de regionale helseforetakene plikt til å sørge for at egen regions pasienter tilbys spesialisthelsetjenester i og utenfor institusjon. Bestemmelsen nevner hovedgruppene av tjenester som dette ansvaret omfatter, men gir ingen detaljert liste over det nærmere innholdet i hva pasienter har krav på av helsehjelp.
Formuleringen «helsehjelp som tilsvarer ...» gir dermed et større rom for skjønnsutøvelse enn det som er tilfelle der lovgivningen er mer detaljert. Det er utarbeidet en rekke nasjonale faglige retningslinjer og veiledere som beskriver nasjonale behandlingsnormer.
Legemidler som i Norge gis med hjemmel i spesialisthelsetjenesteloven
Refusjonsordningen gir rett til å få refundert utgifter til legemidler som inngår i et behandlingsopplegg i et sykehus i et annet EØS-land.
Refusjon for legemidler gis bare hvis pasienten ville fått behandling med legemidlet i Norge, jf. beslutninger tatt av beslutningsforum for de regionale helseforetakene (Nye Metoder). Det er en forutsetning at bruk av legemidlet på den aktuelle pasienten er innenfor indikasjon. Legemidlet må i utgangspunktet ha markedsføringstillatelse i Norge og brukes på den måten det er offisielt godkjent for. Refusjon gis ikke der Beslutningsforum har vedtatt at legemidlet ikke skal tas i bruk.
Det kan gis refusjon for utgifter til legemidler som ikke har markedsføringstillatelse i Norge. I så fall må det aktuelle legemidlet ha samme virkestoff og virkning (generisk legemiddel) som det legemidlet pasienten ville fått behandling med i Norge.
Nasjonale retningslinjer innenfor de ulike diagnoseområdene gir viktige føringer for medikamentelle behandlingsopplegg i sykehus. Dette gjelder særlig ved behandling av ulike kreftformer.
H-reseptordningen omfatter en rekke kostbare helseforetaksfinansierte forskrevet til pasienter til bruk utenfor sykehus. Legemidler til denne pasientgruppen omfattes også av folketrygdloven § 5-24 a. For disse legemidlene er utgangspunktet at resepten må være utstedt av helsepersonell som praktiserer i Norge, jf. forskrift om stønad til helsetjenester mottatt i et annet EØS-land § 5 fjerde ledd. Det er bare sykehusleger og avtalespesialister med tillatelse fra RHF-ene som kan rekvirere legemidler på h-resept.
§ 4 Personkrets
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 4. Personkrets
Helsedirektoratets kommentar
Forskriftens § 4 inneholder nærmere beskrivelser av hvilke persongrupper som gis rett til stønad etter folketrygdlovens § 5-24 a. Det skilles mellom hvem som har rett til stønad for helsehjelp mottatt i andre EØS-land enn Norge, og hvem som har rett til stønad for helsehjelp mottatt i Norge.
Personer med rett til helsehjelp i andre EØS-land enn Norge
Retten til stønad etter folketrygdloven § 5-24 a gjelder medlemmer av folketrygden som har rett til stønad ved helsetjenester, og andre som har Norge som tilknytningsstat etter artikkel 7 i . Medlemmer av folketrygden som har et annet EØS-land som tilknytningsstat, har ikke rett til stønad etter folketrygdloven § 5-24 a.
Tilknytningsstat betyr, ifølge direktivets artikkel 3 bokstav c (i), den staten som har ansvar for å utstede forhåndstillatelse til en person som søker planlagt behandling utenfor bostedsstaten i henhold til forordning 883/2004 (trygdeforordningen).
Reglene som fastsetter hvilken stat som har ansvar for å utstede forhåndstillatelse i forbindelse med planlagt behandling utenfor bostedsstaten, påvirkes blant annet av om personen det gjelder, er arbeidstaker eller pensjonist, og hvilket land vedkommende er bosatt i.
Reglene er imidlertid veldig detaljerte. Det gis derfor ikke en uttømmende gjennomgang av disse reglene i dette rundskrivet. Vi viser til rundskrivet til forordning 883/2004 og forordning 987/2009 for mer detaljerte beskrivelser.
Utgangspunktet er at de fleste medlemmer av folketrygden som er bosatt i Norge, vil kunne motta helsehjelp i andre EØS-land og søke om refusjon etter folketrygdloven § 5-24 a. Forsikringstakere som reiser til en annen stat med formål om å motta naturalytelser, skal kunne søke sin kompetente institusjon om en slik tillatelse, jf. artikkel 20 nr. 1 i forordning 883/2004. For de fleste som bor i Norge og er medlemmer av folketrygden, vil Norge være den kompetente stat, og Norge vil som hovedregel ha ansvar for å utstede forhåndstillatelse for planlagt behandling i andre EØS-land etter forordningen. Norge er i slike tilfeller tilknytningsstat for disse personene, og de vil kunne søke om refusjon etter folketrygdloven § 5-24 a.
Utlandsboende medlemmer av folketrygden vil (i den utstrekning medlemskapet også omfatter retten til stønad etter folketrygdlovens kapittel 5) ofte også ha Norge som tilknytningsstat. De vil kunne søke refusjon av utgifter etter folketrygdloven § 5-24 a i forbindelse med planlagt behandling i et annet EØS-land utenfor bostedslandet. At de har Norge som tilknytningsstat følger av artikkel 20 nr. 1 i forordning 883/2004, som viser til at forsikringstakere som reiser til en annen stat med formål om å motta naturalytelser, skal kunne søke sin kompetente institusjon om en slik tillatelse. Dette vil kunne gjelde selv om personen som søker helsehjelp utenfor tilknytningsstaten sin, er bosatt i et annet EØS-land eller i et annet land utenfor EØS.
Reglene om tilknytningsstat gjelder også for tredjelandsborgere, jf. direktivets artikkel 3 bokstav c (ii).
Eksempler:
- En norsk arbeidstaker som er bosatt i Belgia og har mottatt rettighetsdokument S1 fra Norge, ønsker å få utført behandling i Tyskland. Siden Norge er ansvarlig for å utstede forhåndstillatelse til vedkommende i henhold til forordningen, er Norge å anse som vedkommendes tilknytningsland. Vedkommende kan da søke refusjon etter folketrygdloven § 5-24 a i forbindelse med behandlingen i Tyskland. Forsørgede familiemedlemmer som bor sammen med vedkommende i Belgia, vil ha de samme rettighetene.
- En spansk arbeidstaker som både jobber og bor i Norge og har Norge som tilknytningsstat, faller inn under personkretsen som har rett til stønad etter folketrygdloven § 5-24 a. Vedkommende kan benytte seg av refusjonsordningen i andre EØS-land enn Norge, også i sitt hjemland Spania. Vedkommendes familiemedlemmer som bor i Spania, omfattes imidlertid ikke av refusjonsordningen. Dette er fordi Norge betaler
Rundsum innebærer at bostedslandet får en fast sum fra landet man har flyttet fra, uavhengig av om det oppstår utgifter eller ikke.
til Spania for familiemedlemmene. Familiemedlemmene har fått rettighetsdokument S1 fra Norge, og Spania har ansvaret for å utstede forhåndstillatelse til disse etter forordningen. Spania regnes da som familiemedlemmenes tilknytningsstat. De må derfor søke spanske myndigheter om refusjon etter pasientrettighetsdirektivet hvis de ønsker å motta behandling i et annet EØS-land enn bostedslandet Spania.
- En polsk arbeidstaker som jobber for norsk arbeidsgiver i Norge, men som regnes som bosatt i Polen og har rettighetsdokument S1, har Norge som tilknytningsstat. Dette er fordi Norge etter trygdeforordningen har ansvaret for å utstede forhåndstillatelse for vedkommende. Arbeidstakeren, og eventuelle familiemedlemmer som også er bosatt i Polen, omfattes av refusjonsordningen, og de kan kreve refusjon av utgifter etter folketrygdloven § 5-24 a for helsehjelp i et annet EØS-land enn bostedslandet og Norge.
- En norsk pensjonist som er bosatt i Spania og har rettighetsdokument S1 fra Norge, kan ikke benytte seg av folketrygdloven § 5-24 a for å få dekket utgifter til helsetjenester. (For behandling i Norge etter folketrygdloven § 5-24 a, se kapittel «Stønad til helsehjelp i Norge etter folketrygdloven § 5-24 a».) Dette er fordi Norge betaler rundsum til Spania, slik at Spania er å anse som vedkommendes tilknytningsland. Spania er da ansvarlig for å utstede forhåndstillatelse etter forordningen og er derfor ansvarlig for pensjonistens helseutgifter.
- En norsk pensjonist som er bosatt i Tyskland og har rettighetsdokument S1 fra Norge, er derimot omfattet av refusjonsordningen og kan kreve refusjon etter folketrygdloven § 5-24 a. Dette er fordi Norge
Når helsehjelpen dekkes etter faktiske utgifter, betyr det at tilknytningslandet tilbakebetaler de faktiske utgiftene bostedslandet har hatt til helsehjelp for den aktuelle personen. Dette skiller seg fra rundsum, som innebærer at bostedslandet får en fast sum fra landet man har flyttet fra, uavhengig av om det oppstår utgifter eller ikke.
for denne pensjonisten – Tyskland krever ikke rundsum. Norge er ansvarlig for å utstede forhåndstillatelse til pensjonisten etter forordningen og er derfor pensjonistens tilknytningsstat. - En nederlandsk pensjonist som er bosatt i Norge og har rettighetsdokument S1 fra Nederland, har Norge som tilknytningsstat. Dette er fordi Norge krever rundsum og følgelig har ansvaret for utstedelse av forhåndstillatelse for denne personen etter forordningen. Pensjonisten kan da kreve refusjon etter folketrygdloven § 5-24 a for behandling i andre EØS-land, med unntak av Nederland. For behandling i Nederland legges bestemmelsene i trygdeforordningen til grunn.
Personer bosatt i et annet EØS- land og deres rett til dekning av utgifter til helsehjelp i bostedslandet etter folketrygdloven § 5-24 a
Personer som er omfattet av personkretsen i folketrygdloven § 5-24 a, og som er bosatt i et annet EØS-land, har ikke rett til dekning etter folketrygdloven § 5-24 a for helsehjelp mottatt i bostedslandet hvis de har rett til helsehjelp der på Norges bekostning etter trygdeforordningene. Derimot kan de ha rett til stønad etter folketrygdloven § 5-24 a hvis de mottar helsehjelpen i et annet EØS-land enn bostedslandet.
Hvor en person anses som bosatt, vurderes etter momentene i artikkel 11 i forordning 987/2009.
Eksempel:
- En litauisk arbeidstaker som jobber for norsk arbeidsgiver i Norge, men som regnes som bosatt i Litauen og har rettighetsdokument S1, har Norge som tilknytningsstat. Dette er fordi Norge etter trygdeforordningen har ansvaret for å utstede forhåndstillatelse for vedkommende. Arbeidstakeren, og eventuelle familiemedlemmer som også er bosatt i Litauen, kan ikke kreve refusjon av utgifter etter folketrygdloven § 5-24 a for behandling mottatt i bostedslandet Litauen.
§ 5 Henvisning, resept og rekvisisjon
Sist faglig oppdatert: 28.06.2023
Lovtekst
§ 5. Henvisning, resept og rekvisisjon
Helsedirektoratets kommentar
I utgangspunktet gjelder de samme reglene for henvisning, resept og rekvisisjon ved behandling i utlandet som ved behandling i Norge. Forskriftens § 5 regulerer noen tilpasninger og unntak.
Henvisning
Hvis det er krav til henvisning for å få dekket utgifter til helsehjelp hos en behandler i Norge, er det også et henvisningskrav for å få refundert utgifter til tilsvarende behandling som mottas i utlandet. Reglene om krav om henvisning, eventuelle takster som kan benyttes uten henvisning, samt hvem som kan henvise til aktuell behandling, fremgår av de enkelte bestemmelser i folketrygdloven, tannhelsetjenesteloven og spesialisthelsetjenesteloven.
Henvisningskravet i Norge gjelder blant annet for behandling
- i spesialisthelsetjenesten
- hos ortoptist
- hos logoped og audiopedagog
- hos kjeveortoped
Utgangspunktet er at henvisningen til behandling i et annet EØS-land skal være gitt av helsepersonell som praktiserer i Norge.
Det gjelder imidlertid enkelte unntak når behovet for helsehjelp er oppstått etter avreise fra Norge:
- Vilkåret om henvisning kan oppfylles ved henvisning fra tilsvarende helsepersonell i et annet EØS-land. Henvisningen må da være gitt av helsepersonell som er sammenlignbare med en av de behandlergruppene som har henvisningsrett etter norske regler.
- For land som ikke har henvisningsordning for spesialisert helsehjelp, kan det godtas annen dokumentasjon for at en allmennlege er konsultert på forhånd og har funnet behov for helsehjelpen. Tilsvarende gjelder konsultasjon hos annet helsepersonell som i Norge kan henvise til den aktuelle typen helsehjelp.
I særskilte tilfeller kan vilkåret om henvisning eller tilsvarende dokumentasjon frafalles helt. Dette er en snever unntaksmulighet: «Særskilte tilfelle» er et strengt vilkår. Dette er bare aktuelt når følgende tre forutsetninger er til stede:
- Behovet for helsehjelpen oppsto under opphold i utlandet.
- Det fremstår som urimelig å kreve henvisning fra behandler i Norge eller et annet EØS-land.
- Det fremstår som urimelig at helsehjelpen ikke dekkes på grunn av manglende henvisning eller dokumentasjon på at allmennlege, eller annet helsepersonell med henvisningsrett, er konsultert på forhånd.
Resept og rekvisisjon
[Endret 6/23]
I de tilfellene hvor det stilles krav til resept eller rekvisisjon utstedt av lege eller tilsvarende helsepersonell for å motta den aktuelle helsehjelpen i Norge, vil et tilsvarende krav gjelde hvis helsehjelpen er mottatt i et annet EØS-land.
I Norge er
- rekvisisjon et vilkår for stønad til
- laboratorieprøver
- radiologisk undersøkelse/behandling
- spesielt medisinsk utstyr utenfor institusjon
- resept et vilkår for stønad til legemidler utenfor institusjon
For disse formålene må krav om resept og rekvisisjon være oppfylt for at det skal kunne gis dekning av utgifter etter folketrygdloven § 5-24 a. Kravet kan oppfylles ved at resepten eller rekvisisjonen utstedes av helsepersonell som praktiserer i et annet EØS-land. Resepten eller rekvisisjonen må være utstedt av helsepersonell som er av tilsvarende type eller sammenlignbart med helsepersonell som kan skrive ut resept eller rekvisisjon til dette i Norge. Ved vurderingen av begrepet «tilsvarende helsepersonell» kan gi veiledning.
For rekvisisjoner og resepter er det i utgangspunktet ikke et krav at disse skal være utstedt før avreise av helsepersonell som praktiserer i Norge. Rekvisisjon til prøver og undersøkelser ved medisinske laboratorier, og til radiologiske undersøkelser og behandling, skal likevel være utstedt av helsepersonell som praktiserer i Norge. Dette gjelder med mindre prøven, undersøkelsen eller behandlingen er nødvendig i forbindelse med annen helsehjelp som mottas i et annet EØS-land. I slike tilfeller godtas rekvisisjon fra et annet EØS-land.
Ved stønad til legemidler som dekkes i Norge etter folketrygdloven §§ 5-14 og 5-22, kan det gis refusjon også for legemidler som ikke har markedsføringstillatelse i Norge. Dette gjelder hvis det aktuelle legemidlet har samme virkestoff og virkning som legemidler med markedsføringstillatelse i Norge (generisk legemiddel). I slike tilfeller kreves det ikke særskilt begrunnelse for hvorfor markedsført preparat ikke kan benyttes.
For legemidler som finansieres av regionale helseforetak i Norge etter spesialisthelsetjenesteloven, er utgangspunktet at resepter skal være gitt av helsepersonell som praktiserer i Norge. I tilfeller hvor behov for legemidlet oppsto etter avreise fra Norge, kan en resept likevel utstedes av tilsvarende helsepersonell i et annet EØS-land.
§ 6 Autorisasjon og andre krav til tjenesteyteren
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 6. Autorisasjon og andre krav til tjenesteyteren
Helsedirektoratets kommentar
For at utgifter til helsehjelpen skal kunne refunderes, må tjenesteyteren som hovedregel ha autorisasjon og eventuelt spesialistgodkjenning, på samme måte som om behandlingen hadde vært utført i Norge.
Krav til offentlig autorisasjon
En autorisasjon er en bekreftelse på at noen oppfyller de formelle og faglige kravene til den aktuelle yrkestittelen.
Det fremgår av forskriftens § 6 første ledd at helsehjelpen må være gitt av helsepersonell med offentlig autorisasjon. Autorisasjonen må være gyldig i det landet der helsehjelpen er mottatt. Det kreves ikke norsk autorisasjon.
Spesialistgodkjenning og andre særlige kompetansekrav
Der spesialistgodkjenning er et krav for å få stønad til helsehjelp i Norge, må behandlingen i utlandet være utført av helsepersonell med tilsvarende spesialistgodkjenning. Spesialistgodkjenningen må være gyldig i det landet helsehjelpen er mottatt. Det kreves ikke norsk spesialistgodkjenning.
Spesialistgodkjenning for leger innen EU/EØS er regulert i (direktiv 2005/36/EU). Vedlegg V pkt 5.1.3 (jf. art 25) gir oversikt over harmoniserte legespesialiteter, hvilke land som har tilsluttet seg den enkelte spesialitet, og nærmere kvalifikasjonskrav.
Yrkeskvalifikasjonsdirektivet er implementert i norsk lovgivning gjennom , jf. helsepersonelloven § 52.
Når det stilles særskilte kompetansekrav til tjenesteyteren for rett til stønad etter norske regler, gjelder kompetansekravene også ved behandling i utlandet. Eksempel på dette er krav om tilleggskurs/utdannelse for visse takster for legehjelp, manuellterapi og psykomotorisk fysioterapi, samt psykologhjelp.
Forskriften åpner for å gjøre unntak fra vilkåret om tilsvarende spesialistgodkjenning eller særskilt kompetanse. Skal det gjøres unntak, må begge av følgende unntak være oppfylt:
- Den aktuelle spesialiteten eller tilsvarende formalkompetanse eksisterer ikke i landet der helsehjelpen er mottatt.
- Det må dokumenteres at tjenesteyteren i stedet for tilsvarende spesialistgodkjenning eller særskilt kompetanse faktisk har tilsvarende realkompetanse eller annen legespesialisering som det er nærliggende å sammenligne med den spesialiteten som kreves i Norge.
Det kan ikke gjøres unntak hvis den aktuelle spesialiseringen eksisterer i landet der helsehjelpen er mottatt.
Særlig om spesialistgodkjenning ved implantatbasert protetikk
For refusjon ved implantatbasert protetikk og implantatkirurgi er det satt særskilte kompetansekrav til tannlegen som utfører behandlingen, jf. regelverket for stønad ved tannbehandling etter folketrygdloven § 5-6. For å kunne få stønad til implantatbasert protetikk i Norge må både tannlegen som setter inn implantatene (kirurgen), og tannlegen som utfører det protetiske arbeidet, ha en nærmere angitt spesialistgodkjenning.
Kjeve-/oralkirurgi er omtalt i yrkeskvalifikasjonskravdirektivet vedlegg V. Siden dette er en harmonisert spesialitet, kan det kreves dokumentasjon for at tannlegen som har foretatt den kirurgiske innsettingen av implantater i et annet EØS-land, innehar en av de aktuelle spesialitetene.
I Norge kreves det spesialitet i oral protetikk, eller at tannlegen har nødvendig kompetanse godkjent av Helsedirektoratet, for at det skal gis refusjon for protetisk behandling, jf. § 3 i . Spesialitet i oral protetikk er imidlertid ikke en av spesialitetene i kvalifikasjonsdirektivet, og det er ikke alle EØS-land som har en slik spesialistgodkjenning. Det åpnes likevel for refusjon for den protetiske delen av behandlingen i land hvor spesialitet i oral protetikk ikke eksisterer. I slike tilfeller må det foretas en konkret vurdering av om tjenesteyterens kompetanse kan anses å være til nærmet lik den spesialkompetansen som kreves i Norge.
kan gi noe veiledning ved vurdering av bekreftelse på autorisasjon og lignende fra andre EØS-land. I vedlegget listes opp blant annet navn på vitnemål og utdanningsnivå for ulike grupper av helsepersonell.
Særlig om krav til tjenesteyters autorisasjon og spesialistgodkjenning ved sykehusbehandling
Hvis helsehjelpen er mottatt i forbindelse med et sykehusopphold i et annet EØS-land, legges det til grunn at helsepersonellet som har deltatt i helsehjelpen, har nødvendig autorisasjon og oppfyller eventuelle spesialistkrav for den aktuelle helsehjelpen. Ved søknad om refusjon vil det i særlige tilfeller kunne bli etterspurt dokumentasjon på autorisasjon og spesialistgodkjenning.
Adgang til å praktisere lovlig
Helsepersonellet som gir helsehjelpen, må ha adgang til å praktisere lovlig i det landet der helsehjelpen gis, jf. forskriftens § 6 tredje ledd. I dette ligger noe mer enn at helsepersonellet har gyldig autorisasjon, jf. forskriftens § 6 første ledd. Eksempelvis må vedkommende lovlig kunne drive virksomhet som helsepersonell i landet der helsehjelpen gis.
Ingen krav til offentlig tilknytning
Folketrygdloven § 5-24 a stiller ingen krav om at behandlingen som en pasient har mottatt i utlandet, skal være gitt av en tjenesteyter tilknyttet det offentlige helsevesenet i behandlingslandet, jf. forskriftens § 6 fjerde ledd. Pasienten kan derfor få refundert utgifter til behandling mottatt hos en privat helseaktør i utlandet.
§§ 7 og 8 Beregning av stønad og egenandel
Sist faglig oppdatert: 30.12.2024
Lovtekst
§ 7. Beregning av stønad
§ 8. Egenandel
Helsedirektoratets kommentar
Utgangspunktet for beregning av refusjon er at pasienten aldri skal få dekket mer enn det han eller hun har betalt for den mottatte helsehjelpen. Refusjonen begrenses også oppad til det beløpet som ville blitt refundert hvis tilsvarende helsehjelp var utført i Norge.
Det er stor variasjon i hvor stor andel av en helsetjeneste det offentlige finansierer. Finansieringen skjer etter ulike og til dels komplekse modeller, og det er i noen tilfeller vanskelig å fastslå hva helsehjelpen ville belastet det offentlige med i Norge. Derfor skilles det mellom ulike tjenestetyper ved beregning av refusjon etter denne paragrafen. På denne måten tar man høyde for at enkelte stønadsområder har flere finansieringskilder. Dette er blant annet tilfelle for spesialisthelsetjenester, som kan finansieres av både aktivitetsbaserte tilskudd (innsatsstyrt finansiering, polikliniske refusjoner og folketrygdtakster) og basisbevilgninger til de regionale helseforetakene, eller bare av basisbevilgningene til de regionale helseforetakene
Pasienten må selv dekke samme egenandel som han eller hun ville betalt for tilsvarende helsehjelp i Norge. De ordinære reglene om fritak for betaling av egenandel gjelder også for behandling i utlandet etter folketrygdloven § 5-24 a.
Behandling hos kiropraktor, logoped, audiopedagog, ortoptist og tannlege/tannpleier etter folketrygdloven
[Endret 12/24]
Ved behandling hos kiropraktor, logoped, audiopedagog, ortoptist og tannlege/tannpleier skal det refunderes samme beløp som refusjon for tilsvarende behandling i Norge ville vært, jf. folketrygdloven. Dette er behandling hvor det i Norge bare gis stønad etter takster.
Hvis behandlingen i utlandet er dyrere enn hva refusjonen er for tilsvarende behandling i Norge, vil pasienten måtte dekke det overskytende selv. Hvis pasienten har betalt mindre enn refusjonsbeløpet for tilsvarende behandling i Norge, refunderes beløpet pasienten har betalt, med fratrekk for eventuelle egenandeler.
Det er ikke offentlig fastsatte egenandeler for behandling hos
- kiropraktor (folketrygdloven § 5-9)
- logoped og audiopedagog (folketrygdloven § 5-10)
- ortoptist (folketrygdloven § 5-10 a)
For stønadsberettiget behandling hos tannlege/tannpleier etter folketrygdloven §§ 5-6 og 5-6 a gjelder følgende: Hvis pasienten har betalt mindre enn summen av stønad og offentlig fastsatt egenandel, gjøres det fullt fradrag for egenandel.
Når pasienten benytter seg av folketrygdloven § 5-24 a i forbindelse med behandling hos kiropraktor, logoped, audiopedagog, ortoptist og tannlege eller tannpleier i Norge, skal behandleren fakturere pasienten fullt ut. Helfo skal refundere utgifter etter gjeldende regler og gjøre fratrekk av eventuelle egenandeler og eventuell egenbetaling.
I behandlingen av statsbudsjettet for 2025 har Stortinget vedtatt å avvikle ordningen med dekning av utgifter til kiropraktor etter folketrygdloven § 5-9. Det vil bare gis refusjon for behandling hos kiropraktor mottatt til og med 31. desember 2024.
Behandling hos lege, psykolog, fysioterapeut og jordmor, samt tjenester fra private laboratorier og røntgeninstitutter
Behandling hos lege, psykolog, fysioterapeut og jordmor, samt tjenester fra private laboratorier og røntgeninstitutter, kan i Norge finansieres gjennom folketrygdrefusjon og eventuelt driftstilskudd fra kommunen. Pasienten vil kunne få refundert utgifter opp til det som det offentlige ville blitt belastet med hvis helsehjelpen var mottatt i Norge.
For å beregne hva pasienten ville belastet det offentlige med i Norge, tas det utgangspunkt i de fastsatte takstene og den offentlige finansieringen utover folketrygden – for eksempel hva en fastlege godtgjøres med for å ha en pasient på sin liste og eventuelt driftstilskudd.
Hvis behandlingen i utlandet er dyrere enn de beregnede kostnadene for tilsvarende behandling i Norge, vil pasienten måtte dekke det overskytende selv. Hvis pasienten har betalt mindre enn kostnadene for tilsvarende behandling i Norge, refunderes utgifter med fullt fratrekk for eventuelle egenandeler.
Egenandeler for disse helsetjenestene er fastsatt som kronebeløp. Samme beløp legges til grunn ved beregning av egenandel når helsehjelpen er mottatt innenfor EØS, jf. forskriftens § 8 første ledd.
Når pasienten benytter seg av folketrygdloven § 5-24 a i Norge i forbindelse med behandling hos lege, psykolog, fysioterapeut og jordmor, samt tjenester fra private laboratorier og røntgeninstitutter, skal tjenesteyterne fakturere pasienten fullt ut. Helfo skal refundere utgifter etter gjeldende regler og gjøre fratrekk av eventuelle egenandeler og eventuell egenbetaling.
Spesialisthelsetjenester
[Endret 10/23]
Innenfor spesialisthelsetjenesten gis det helsehjelp som nasjonalt kan ha ulike finansieringskilder. For spesialisthelsetjenester som ikke hel- eller delfinansieres via takstsystemet, benyttes DRG-systemet.
DRG er en forkortelse for diagnoserelaterte grupper, og DRG-systemet brukes til å kategorisere pasientgrupper for å fastsette pris. Ved beregning av DRG tas det utgangspunkt i pasientens medisinske tilstand og hvor store ressurser pasienten legger beslag på i helseforetaket. Fastsettelse av DRG skjer ved hjelp av et dataprogram etter ulike variabler.
I denne sammenhengen brukes beregninger fra DRG-systemet til å fastsette hvilket beløp det offentlige ville blitt belastet med hvis helsehjelpen var mottatt i Norge. Dette gjelder både ved angivelsen av maksimalt refusjonsbeløp ved søknader om forhåndstilsagn, og ved behandling av refusjonskrav.
De sentrale variablene for DRG-klassifisering er
- diagnoser
- prosedyrer (blant annet operasjoner)
- kjønn
- alder
- utskrivingsstatus
For å foreta DRG-basert prisberegning kreves det relevante opplysninger om individuelle medisinske forhold for den enkelte pasient. Det stilles derfor høye krav til innholdet i dokumentasjonen som pasienten sender til Helfo, både ved søknad om forhåndstilsagn og ved søknad om refusjon.
Egenandeler i spesialisthelsetjenesten er fastsatt som kronebeløp. Samme beløp legges til grunn ved beregning av egenandel for helsehjelp innenfor EØS-området, jf. forskriftens § 8 første ledd.
Helsehjelp som i Norge beregnes på bakgrunn av DRG- systemet, vil fra 2. oktober 2023 endres fra å bli refundert med 80 prosent til å refunderes med 100 prosent av beregnet DRG, begrenset opp til faktiske utgifter.
Hvis behandlingen i utlandet er dyrere enn beregnet DRG-pris for tilsvarende behandling i Norge, må pasienten dekke det overskytende selv. Hvis pasienten har betalt mindre enn beregnet DRG-pris for tilsvarende behandling i Norge, refunderes pasientens faktiske utgifter med fratrekk for eventuelle egenandeler.
Når pasienter tilknyttet andre EØS-land anvender pasientrettighetsdirektivet for å motta planlagt behandling i Norge, skal sykehuset tilsvarende fakturere pasienten med 100 prosent av DRG. Dette medfører at det en utenlandsk pasient må betale, tilsvarer det en norsk pasient kan få refundert for samme tjeneste.
Enkelte persongrupper har rett til dekning av utgifter for behandling mottatt i Norge etter , se kapittel «Stønad til helsehjelp i Norge etter folketrygdloven § 5-24 a». Faktura vil refunderes fullt ut med eventuelt fratrekk av egenandeler.
For prisfastsetting av legemidler som gis etter spesialisthelsetjenesteloven, se kapittelet «Legemidler etter spesialisthelsetjenesteloven». DRG-systemet brukes ikke for prisfastsettelse ved psykisk helsevern og rusbehandling. Helfo må kontakte helseforetakene for å få konkrete anslag på kostnadene for slik helsehjelp.
Tannhelsetjenester etter tannhelsetjenesteloven
[Endret 8/24]
Behandling i den offentlige tannhelsetjenesten i Norge beregnes hovedsakelig etter takster. Ved tannbehandling i et annet EØS-land gis det dekning etter norske takster, men aldri mer enn pasientens faktiske utgifter.
Ved behandlingsformer hvor det ikke er fastsatt takst, utgjør stønad de faktiske utgiftene, begrenset til hva det offentlige ville blitt belastet hvis helsehjelpen var mottatt i Norge.
Personene som tilhører gruppe a, b, c og e i § 1-3, har krav på vederlagsfri behandling og betaler ikke egenandel i Norge. Tilsvarende gjelder ved behandling i et annet EØS-land.
I Norge betaler unge voksne fra året de fyller 19 til og med året de fyller 24 år, en egenandel på 25 prosent av fastsatt takst. Egenandelen for behandling i EØS-området beregnes med 25 prosent av faktiske utgifter opp til den fastsatte taksten for tilsvarende behandling i Norge, jf. forskriftens § 8 tredje ledd.
Hvis pasienten benytter seg av folketrygdloven § 5-24 a i forbindelse med tannhelsetjenester etter tannhelsetjenesteloven i Norge, skal behandleren fakturere vedkommende fullt ut. Utgifter vil refunderes med fratrekk av eventuelle egenandeler og eventuell egenbetaling.
Legemidler, medisinsk utstyr og forbruksmateriell
Legemidler etter folketrygdloven § 5-14
[Endret 01/23]
I Norge gis det stønad til legemidler på blå resept etter folketrygdloven § 5-14. Se rundskriv til folketrygdloven § 5-14. Dette gjelder både i de tilfellene hvor preparatet skrives direkte på blå resept av lege, og i de tilfellene hvor det gis refusjon etter vedtak om individuell stønad, jf. .
Hvis legemidlet man søker om å få refundert, har en
Refusjonspris kan være legemidlets maksimalpris eller pris fastsatt etter prisforhandlinger med legemidlets rettighetshaver.
Kilde: Legemiddelforskriften § 14-9.
i Norge, begrenses refusjonen oppad til refusjonsprisen fratrukket egenandelen. I de tilfellene legemidlet ikke har refusjonspris, begrenses refusjonen oppad tilTrinnprisen er den maksimale prisen som folketrygden refunderer eller pasientene må betale for et legemiddel som inngår i prissystem for byttbare. Se https://www.felleskatalogen.no/medisin/priser-legemidler.
eller maksimalprisen som er fastsatt av legemiddelverket, med fratrekk for egenandelen. Pasienten vil aldri få dekket mer enn sine faktiske utgifter til legemidlet.I Norge betales egenandel for legemidler etter en prosentsats. Samme sats legges til grunn ved refusjonsberegning for legemidler kjøpt i et annet EØS-land. Som hovedregel beregnes egenandelen av faktiske utgifter, men i tilfeller der pasienten har betalt mer enn fastsatt refusjonspris, trinnpris,
Direktoratet for medisinske produkter fastsetter maksimalpris for alle reseptpliktige legemidler i Norge. Det er ikke tillatt for apotekene å selge legemidlet til høyere pris enn dette. Det er derimot ikke noe i veien for å selge legemidlet til lavere pris. Maksimalprisen settes som hovedregel lik gjennomsnittet av de tre laveste prisene i et utvalg av europeiske land (Sverige, Finland, Danmark, Tyskland, Storbritannia, Nederland, Østerrike, Belgia, Irland). Se https://www.felleskatalogen.no/medisin/priser-legemidler.
eller maksimumsbeløp, skal pasienten dekke det overskytende fullt ut i tillegg til egenandel, jf. forskriftens § 8 annet ledd.Hvis en pasient benytter seg av folketrygdloven § 5-24 a i Norge for å få refusjon av utgifter til legemidler og/eller medisinsk utstyr som er finansiert av folketrygden, skal pasienten faktureres fullt ut. Utgifter vil refunderes med fratrekk av eventuelle egenandeler og eventuell egenbetaling.
Eksempler:
- Hvis man kjøper et legemiddel som i Norge har en refusjonspris på 120 kroner, blir det beregnet en egenandel på 50 prosent (2023). Det vil si at pasienten må betale 60 kroner i egenandel.
- Hvis tilsvarende legemiddel koster 200 kroner i et annet EØS-land, vil pasienten fortsatt måtte betale 50 prosent av den norske refusjonsprisen, altså 60 kroner i egenandel. Utover dette må pasienten også betale det beløpet som er overskytende den norske refusjonsprisen (80 kroner), men dette regnes ikke som egenandel og kan ikke oppføres i egenandelskortet. Refusjonsbeløpet blir med andre ord 60 kroner.
- Hvis tilsvarende legemiddel koster 100 kroner i et annet EØS-land, må pasienten betale en egenandel på samme prosentsats som i Norge. Det vil si at egenandelen er på 50 prosent av 100 kroner. Pasienten må derfor betale 50 kroner i egenandel og får 50 kroner i refusjon.
Legemidler etter folketrygdloven § 5-25 om yrkesskade
I Norge kan det gis refusjon til legemidler til personer som har en godkjent yrkesskade, jf. folketrygdloven § 5-25.
I Norge betaler ikke pasienter med godkjent yrkesskade egenandel for legemidler som dekkes etter reglene om yrkesskade. Når pasienter med godkjent yrkesskade kjøper et slikt legemiddel i utlandet, vil de få refundert opptil prisen (maksimalprisen/refusjonsprisen) på legemidlet her i Norge, og refusjonen vil ikke bli fratrukket egenandel.
Legemidler etter folketrygdloven § 5-22
[Endret 06/23]
I tillegg til at det kan gis dekning av utgifter til legemidler etter folketrygdloven § 5-14, kan det i Norge gis bidrag for utgifter til enkelte legemidler etter bidragsreglene i folketrygdloven § 5-22. Det eneste det gis bidrag til etter folketrygdloven § 5-24 a, er hormonelle prevensjonsmidler og legemidler som brukes i forbindelse med infertilitetsbehandling, jf. forskriftens § 3.
Hvis prevensjonsmidlet er dyrere enn bidragssatsen, må den som kjøper, dekke det overskytende selv.
For legemidler som brukes spesifikt til behandling av infertilitet, er egenandelen den samme som ved kjøp i Norge.
Legemidler etter spesialisthelsetjenesteloven
I de tilfellene de regionale helseforetakene (RHF-ene) har ansvaret for en pasients behandling, har RHF-ene også ansvaret for legemidlene og finansieringen av disse. Dette betyr at RHF-ene har finansieringsansvar for legemidler ved sykehusbehandling og legemiddelbehandling der det er besluttet at behandlingsansvaret ligger hos RHF-ene (forskriving på h-resept). Det er ingen egenandel ved forskrivning på h-resept.
Ved behandling i et annet EØS-land gis det refusjon til legemidler etter spesialisthelsetjenesteloven. Når refusjonsbeløpet skal beregnes, fastsettes pris ut fra apotekenes utsalgspris til helseforetakene (HF-ene) gjennom LIS-avtalene. Konkrete priser fås gjennom HF-enes LIS-kontakter.
Medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler etter folketrygdloven § 5-14
[Endret 11/22]
I Norge gis det refusjon til medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept etter folketrygdloven § 5-14. Se rundskriv til folketrygdloven § 5-14 – næringsmidler og rundskriv til folketrygdloven § 5-14 – medisinsk forbruksmateriell.
Det gis bare refusjon til medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler som tilsvarer produkter oppført i Helfos produkt- og prislister. Refusjon gis med et beløp opptil maksimumsbeløpet som fremgår av listen.
I Norge betales egenandel for medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler med en prosentsats. Samme sats legges til grunn ved kjøp i et annet EØS-land. Som hovedregel beregnes egenandelen av faktiske utgifter. I tilfeller der prisen overstiger fastsatt refusjonspris, maksimalpris eller maksimumsbeløp, skal pasienten dekke det overskytende fullt ut i tillegg til egenandel.
Medisinsk utstyr og forbruksmateriell etter folketrygdloven § 5-25 om yrkesskade
Det kan gis dekning til medisinsk utstyr og forbruksmateriell etter reglene om yrkesskade i folketrygdloven § 5-25 når behandlingen er mottatt i et annet EØS-land.
Det gis refusjon for de faktiske utgiftene. Refusjonen begrenses til de antatte samlede kostnadene det offentlige ville blitt belastet med hvis utstyret var kjøpt i Norge. For å komme frem til refusjonsbeløpet gjøres en sammenligning med hva tilsvarende utstyr antas å belaste det offentlige med i Norge.
Etter norsk regelverk betales det ikke egenandel for medisinsk utstyr og forbruksmateriell som dekkes etter reglene om yrkesskade.
Beregning av satser og valutakurs (§ 7 sjette ledd)
Satsene som gjaldt på behandlingstidspunktet/kjøpstidspunktet legges til grunn ved beregning av refusjon.
DNBs valutakurser på behandlingstidspunktet/kjøpstidspunktet benyttes ved omregning. Ved seriebehandling, der pasienten betaler ved siste behandling, kan valutakursen på siste behandlingsdato legges til grunn.
Fritak for egenandel og opptjening til frikort
Etter norske regler gjøres det fritak for betaling av egenandel for enkelte grupper. Les mer om egenandeler i
rundskriv til folketrygdloven § 5-3 – egenandelstak
.Etter norske regler er det slik at egenandelsbetaling for helsehjelp som er utført poliklinisk ved en helseinstitusjon, kan avhenge av hva slags helsepersonell som har gitt helsehjelpen. Når det fremsettes krav om dekning av tilsvarende helsehjelp mottatt i et annet EØS-land, må det klart fremgå hva slags helsepersonell som har gitt helsehjelpen.
Hvis det er refundert utgifter til helsehjelp i et annet EØS-land og det er gjort fratrekk i refusjonen for egenandeler, skal egenandelene regnes med i opptjeningen til frikort på lik linje med egenandeler for helsehjelp som er mottatt i Norge.
På samme måte som ved helsehjelp i Norge inngår ikke egenbetaling utover de fastsatte egenandelene i grunnlaget for utstedelse av frikort. Dette betyr at hvis pasienten har betalt mer enn det som blir ansett som refusjonsberettiget ut fra kostnaden ved tilsvarende behandling i Norge, vil dette beløpet ikke regnes med i opptjeningen til frikort.
Ved kjøp av legemidler på blå resept beregnes egenandelen som en prosent av den faktiske prisen. En lavere pris på et legemiddel kjøpt i et EØS-land vil derfor medføre at egenandelsbeløpet blir lavere enn om legemidlet var kjøpt i Norge.
§ 9 Reise- og oppholdsutgifter
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 9. Reise- og oppholdsutgifter
Helsedirektoratets kommentar
En pasient kan få innvilget dekning til deler av reiseutgiftene sine tilsvarende det pasienten ville fått i Norge. Det betyr at uavhengig av hvor pasienten får behandling, vil refusjonsbeløpet tilsvare det pasienten ville fått dekket i Norge ved behandling på nærmeste behandlingssted, jf. forskrift om stønad til helsetjenester mottatt i et annet EØS-land § 9. Se for øvrig kommentarer til forskriftens § 13.
Eksempel:
- En pasient bor på Nesna. Nærmeste behandlingssted i Norge ligger i Mo i Rana. Selv om pasienten velger å motta behandlingen i et annet EØS-land, får pasienten bare dekket utgifter til reisen på strekningen Nesna–Mo i Rana–Nesna.
§ 9 a Forhåndstilsagn
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 9a. Forhåndstilsagn
pasienten har krav på stønad til utgifter for slik helsehjelp som pasienten vurderer å motta i et andre EØS-land, og den høyeste stønad som vil ytes for denne helsehjelpen.
Helsedirektoratets kommentar
For å redusere den økonomiske risikoen for pasienter som ønsker å motta spesialisthelsetjenester i utlandet, er det etablert en ordning hvor pasienten kan søke om forhåndstilsagn.
Søknad om forhåndstilsagn er frivillig, og pasienter som ikke søker om forhåndstilsagn, kan likevel søke om refusjon i etterkant av behandlingen.
Et forhåndstilsagn er et juridisk bindende enkeltvedtak som skal avklare for pasienten om vedkommende har krav på stønad til den helsehjelpen som vedkommende ønsker å motta i et annet EØS-land. I forhåndstilsagnet skal det også fremgå hva som vil være det høyeste beløpet pasienten vil kunne få refundert.
Forutsetningen for å kunne få forhåndstilsagn er at pasienten er vurdert til å ha rett til nødvendige spesialisthelsetjenester etter andre ledd (jf. § 2-2). Personer som ikke er blitt vurdert til å ha en slik rettighet, vil med andre ord ikke kunne få innvilget forhåndstilsagn. Pasienten må videre ha mottatt et konkret tilbud fra behandlingsinstitusjonen i utlandet for at et forhåndstilsagn skal kunne gis.
Et forhåndstilsagn kan gis på ulike stadier i et pasientforløp, det vil si både ved behov for utredning, behandling, etterkontroll og så videre. Hvis pasienten er vurdert til å ha rett til utredning fordi det foreløpig er uavklart hva slags behandling vedkommende trenger, vil selve forhåndstilsagnet måtte begrenses tilsvarende. Når utredningen i utlandet er foretatt, kan pasienten eventuelt søke om et nytt forhåndstilsagn for den aktuelle videre behandlingen for å få avklart om utgiftene til dette vil kunne refunderes.
Det kan være en risiko for at helsehjelpen som faktisk mottas, ikke tilsvarer helsehjelpen som er omfattet av forhåndstilsagnet. I disse tilfellene vil det likevel måtte vurderes om denne helsehjelpen er refusjonsberettiget.
Når det vurderes om det skal innvilges forhåndstilsagn, skal det blant annet tas stilling til følgende:
- Er det dokumentert at pasienten har rett til nødvendige helsetjenester etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b (jf. 2-2)?
- Hva har pasienten rett til i Norge? Det må foretas en vurdering av hvilke elementer en utredning kan bestå av. I vurderingen må det ses hen til eventuelle veiledere, retningslinjer, pakkeforløp for kreft og lignende.
- I hvilken utstrekning tilsvarer helsehjelpstilbudet fra utlandet det som pasienten er vurdert til å ha rett til i Norge? Se i dette rundskrivet under kapittelet «§ 2 Hovedvilkår».
- Hva er maksimal refusjon? Det vil si: Hva ville det kostet den norske helse- og omsorgstjenesten å gi denne helsehjelpen i Norge? Vurderingen skal se hen til eventuelle veiledere, retningslinjer, pakkeforløp for kreft og lignende.
- Hva omfatter tilsagnet (utredning, behandling, kontroll og så videre), basert på vurderinger av hvordan pasientforløpet ville vært i Norge?
- Når må behandlingen være påbegynt (innen 12 måneder fra forhåndstilsagnets vedtaksdato)?
§ 10 Saksbehandlingsregler, fremsetting av krav og klage
Sist faglig oppdatert: 02.10.2022
Lovtekst
§ 10. Saksbehandlingsregler, fremsetting av krav og klage
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 10/23]
Refusjonsordningen i er forankret i folketrygdloven kapittel 5. De generelle reglene som gjelder for behandling av krav etter kapittel 5, kommer til anvendelse også for refusjonsordningen, med mindre det er fastsatt særregler. Slike særregler for saksbehandling finnes i .
Særregler for fremsettelse av krav ble endret i forskrift med ikrafttredelse 2. oktober 2023.
Kravet om stønad må settes frem innen seks måneder etter at helsehjelpen er mottatt. Hvis tjenesteyteren har utstedt
Med faktura menes i denne sammenhengen den første betalingsoppfordringen / det første betalingskravet som er sendt fra behandleren.
etter at helsehjelpen er mottatt, løper fristen fra fakturadato. Dette fordi det i enkelte tilfeller kan ta lang tid før det utstedes faktura. Det kan tenkes situasjoner hvor pasienten ikke har mottatt faktura innen seks måneder etter behandlingen og dermed ikke har tilstrekkelig oppfordring til å fremme krav innen seks måneder fra behandlingsdato.Ved kjøp av legemidler, medisinsk forbruksmateriell eller næringsmidler løper fristen fra kjøpsdato. Frist for å fremsette krav beregnes for øvrig etter reglene i folketrygdloven § 22-13.
Krav som er fremmet etter ikrafttredelse av forskriftsendringen som gjelder stønad for helsehjelp som er mottatt og betalt før 2. oktober 2023, skal vurderes etter fristbestemmelsen som gjaldt på betalingstidspunktet hvis det vil gi gunstigere fristregler for søkeren. Hvis helsehjelpen er mottatt og betalt 2. oktober 2023 eller senere, skal fristen ikke i noe tilfelle utløpe før seks måneder etter 2. oktober 2023.
Krav om refusjon etter denne ordningen settes frem for Helfo. Kravet skal i utgangspunktet sendes på et skjema fastsatt av Helfo – skjemaene er tilgjengelig via helsenorge.no. Dette gjelder både ved krav om forhåndstilsagn og refusjon.
Vedtak etter folketrygdloven § 5-24 a er enkeltvedtak og kan påklages til Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten (Helseklage). Klagefristen er seks uker, jf. folketrygdloven § 21-12. Klagen sendes til Helfo. Hvis Helfo ikke tar klagen til følge, sender Helfo klagen videre til Helseklage.
Vedtak etter folketrygdloven § 5-24 a kan bare ankes inn for Trygderetten hvis det gjelder helsehjelp som nevnt i forskriftens § 3 første ledd bokstav a. Det vil si helsehjelp som det gis stønad til etter folketrygdloven §§ 5-4 til 5-12, § 5-14 og § 5-25. Dette er tilsvarende ankeadgang som i Norge.
Dekning av reise og oppholdsutgifter forutsetter at Helfo først har innvilget stønad til helsehjelp etter folketrygdloven § 5-24 a. Se nedenfor under § 13.
§ 11 Dokumentasjon, skjema og oversettelse
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 11. Dokumentasjon, skjema og oversettelse
Helsedirektoratets kommentar
Generelt
Krav om stønad etter skal fremsettes på fastsatt søknadsskjema – skjemaene er tilgjengelig via helsenorge.no.
Ved søknad om refusjon for tannbehandling skal det benyttes et eget skjema. I tillegg skal pasienten vedlegge et eget skjema som er utfylt og undertegnet av behandleren. Skjemaet som skal fylles ut av behandleren, er tilgjengelig på flere språk.
Kravet må inneholde de opplysningene som er nødvendige for at Helfo skal kunne ta stilling til om det kan gis stønad til helsehjelpen. Utgiftene må dokumenteres med spesifisert faktura fra behandleren. Kravet må også inneholde kvittering eller annen dokumentasjon for betaling.
Hvis dokumentasjonen foreligger på et annet språk enn norsk, engelsk, svensk eller dansk, skal Helfo vurdere behovet for oversettelse. I denne vurderingen skal det legges vekt på kravbeløpets størrelse. Hvis det medfører urimelige kostnader å få kravet oversatt sett i sammenheng med beløpet som kreves refundert, skal Helfo vurdere hvorvidt det faktisk er et behov for oversettelse, eller om dokumentasjonen likevel kan forstås av Helfo. I slike tilfeller kan ikke Helfo kreve at søkeren får dokumentene oversatt. I de tilfellene dokumentene må oversettes, må pasienten selv betale for oversettelsen. Som hovedregel skal en profesjonell oversetter anvendes.
Det er pasientens ansvar å dokumentere at vilkårene er oppfylt. Hvis Helfo har behov ytterligere dokumentasjon for å kunne vurdere søknaden, kan Helfo be pasienten skaffe dette. Dette gjelder for eksempel hvis Helfo ser behov for å få tilsendt original faktura for krav som har blitt fremmet elektronisk. Helfo kan også om nødvendig innhente mer informasjon på eget initiativ.
Dokumentasjon ved stønad etter spesialisthelsetjenesteloven
Dokumentasjonsplikt ved søknad om forhåndstilsagn
Pasienter som søker om forhåndstilsagn, må dokumentere at de er blitt vurdert til å ha behov for «nødvendig helsehjelp» etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b (jf. § 2-2). Det må også dokumenteres hva rettigheten omfatter, herunder hvorvidt det dreier seg om utredning eller behandling. Dokumentasjon på hva rettigheten omfatter, kan komme gjennom kopi av relevant henvisning, svar på henvisning, journal, epikrise eller lignende. Videre må det konkrete helsehjelpstilbudet fra utlandet også legges ved.
Denne dokumentasjonen vil være avgjørende for vurderingen av hvilken helsehjelp som ville ha blitt gitt i den norske helse- og omsorgstjenesten (se delkapittelet «Tilsvarende helsehjelp». Dokumentasjonen vil også være avgjørende for hvordan maksimal refusjon beregnes.
Dokumentasjonsplikt ved søknad om refusjon etter utført behandling
Hvis pasienten er vurdert til å ha rett til nødvendig helsehjelp i Norge, bør dokumentasjon på dette vedlegges. Dokumentasjon på status for behandling i Norge kan for eksempel være kopi av relevant journal, epikrise og/eller henvisning.
Denne dokumentasjonen vil være avgjørende for vurderingen av hvilken helsehjelp som ville ha blitt gitt i den norske helse- og omsorgstjenesten (se delkapittelet «Tilsvarende helsehjelp». Dokumentasjonen vil også være avgjørende for hvordan refusjonen beregnes.
Hvis pasienten ikke er blitt vurdert i det norske helsevesenet, må det foretas en konkret vurdering av hva slags dokumentasjon som er nødvendig for å ta stilling til refusjonssøknaden. Hvis pasienten har fått en henvisning i Norge, vil denne være aktuell. Ved akutte behandlingsbehov som oppstår i utlandet, vil det sjeldnere være relevant med dokumentasjon fra det norske helsevesenet, se merknader til § 5 om henvisning.
For å kunne vurdere om det kan gis stønad til helsehjelpen som er mottatt i utlandet, må dokumentasjonen fra behandlingsstedet være individuelt utformet for den enkelte pasient. Dokumentasjonen må oppgi diagnose, detaljert behandlingsforløp, hvilke metoder som ble anvendt og lignende. Dette er nødvendig for å kunne vurdere hvorvidt den utenlandske helsehjelpen som ble gitt, tilsvarer helsehjelpen som ville ha blitt gitt i den norske helse- og omsorgstjenesten (se delkapittelet «Tilsvarende helsehjelp»).
Tilsvarende dokumentasjonskrav gjelder også for pasienter som har forhåndstilsagn, og som søker refusjon etter utført behandling.
Hvis behandlingen som ble gitt, ikke samsvarer med den behandling som fremkommer av forhåndstilsagnet, vil det foretas en ny vurdering av hvorvidt det kan gis stønad til helsehjelpen som ble mottatt.
§ 12 Utbetaling av stønad og refusjonsoppgjør
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 12. Utbetaling av stønad og refusjonsoppgjør
Helsedirektoratets kommentar
Helfo administrerer refusjonsordningen for utgifter til helsetjenester i et annet EØS-land og skal behandle refusjonskrav og fatte vedtak om refusjon hvis vilkårene er oppfylt. Helfo skal også fastsette hvilket beløp som refunderes. Det er Helfo som utbetaler stønaden.
De regionale helseforetakene, fylkeskommunene og kommunene skal dekke refusjonsutgiftene for helsehjelp som tilsvarer de tjenestetyper de har
Med sørge-for-ansvaret menes ansvaret de regionale helseforetakene, fylkeskommunene og kommunene har for å tilby helsetjenester til befolkningen i eget geografisk område.
for i Norge. Regionale helseforetak, fylkeskommuner og kommuner skal derfor tilbakebetale de utbetalte beløpene til Helfo i samsvar med lovbestemte prinsipper for fordeling av refusjonsutgiftene. Den relevante sørge-for-instansen skal også betale eventuell egenandel pasienten er fritatt fra å betale på grunn av frikort eller annet grunnlag.Utgifter til allmennlegetjenester, fysioterapitjenester og jordmortjenester som er mottatt i et annet EØS-land, skal dekkes av kommunen for «personer bosatt i kommunen», jf. sjette ledd.
Utgifter til behandling etter tannhelsetjenesteloven skal dekkes av fylkeskommunen for «bosatte i fylkeskommunen», jf. fjerde ledd. Det avgjørende for denne vurderingen er hvor pasienten er registrert bosatt på behandlingstidspunktet.
Utgifter til spesialisthelsetjenester skal dekkes av det regionale helseforetaket i «pasientens bostedsregion».
Stønad som utbetales etter , skal dekkes av den kommunen, fylkeskommunen eller helseregionen der pasienten er registrert bosatt på fastlandet. For pasienter som ikke er registrert bosatt på fastlandet på behandlingstidspunktet, skal stønad etter folketrygdloven § 5-24 a dekkes av folketrygden. Dette gjelder for eksempel personer fra andre land som arbeider for norsk arbeidsgiver på Svalbard, uten å ha vært bosatt på fastlandet.
Personer som ikke er bosatt i Norge, vil ikke være tilknyttet en sørge-for-instans, som et helseforetak eller en kommune. Dette innebærer at det er folketrygden som skal dekke utgiftene til behandling i et annet EØS-land for disse personene, hvis de er medlem av folketrygden eller har rett til stønad etter annet grunnlag. Dette samsvarer med regelen i spesialisthelsetjenesteloven § 5-3 annet ledd.
For pasienter som benytter seg av retten til å få refundert utgifter til behandling mottatt i Norge etter folketrygdloven § 5-24 a, skal utgiftene dekkes av folketrygden. Disse pasientene skal selv fremme refusjonskravet for Helfo. Se hvem dette gjelder i kapittelet «Stønad til helsehjelp i Norge etter folketrygdloven § 5-24 a».
Helsetjenester og produkter som i Norge bare finansieres av folketrygden, skal dekkes av folketrygden også når de er kjøpt i et annet EØS-land.
§ 13 Krav om dekning av reise- og oppholdsutgifter
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 13. Krav om dekning av reise- og oppholdsutgifter
Helsedirektoratets kommentar
Pasientreiser skal behandle krav om dekning av reise- og oppholdsutgifter. Pasienten skal likevel sende krav om både helsetjenester og reise- og oppholdsutgifter til Helfo. Pasientreiser har utarbeidet et eget kravskjema for krav om reise- og oppholdsutgifter (), som skal sendes inn sammen med kravet om dekning av utgifter til helsehjelp.
Helfo videresender kravet om dekning av reise- og oppholdsutgifter til Pasientreiser når pasienten eventuelt har fått innvilget krav om helsehjelp. Hvis Helfo avslår kravet om helsehjelp, må de informere pasienten om at kravet om reise- og oppholdsutgifter ikke tas til behandling.
Opplysningene i kravskjemaet skal gi grunnlag for å vurdere kravet om dekning av reise- og oppholdsutgifter. Pasientreiser må ta stilling til om de opplysningene som gis i kravskjemaet, er tilstrekkelige. Pasientreiser må eventuelt innhente ytterligere informasjon hvis det er behov for det.
Klager på vedtak fattet av Pasientreiser skal behandles av Helsetilsynet i fylket. Hvis Helfo mottar klage på vedtak om reise- og oppholdsutgifter etter pasientrettighetsloven § 2-6, skal disse oversendes Pasientreiser for behandling der.
Reiseutgifter knyttet til tannhelsetjenester
Ved tannbehandling som det kan gis stønad til etter tannhelsetjenesteloven, er fylkeskommunen ansvarlig for dekning av utgiftene til selve helsehjelpen. Fylkeskommunen behandler også kravet om reise- og oppholdsutgifter. Kravene skal sendes til fylkeskommunen hvor pasienten var bosatt på behandlingstidspunktet.
§ 14 Forholdet til andre regler om stønad til behandling i utlandet mv.
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Lovtekst
§ 14. Forholdet til andre regler om stønad til behandling i utlandet mv.
Helsedirektoratets kommentar
I visse tilfeller vil de som har rettigheter etter , også ha rettigheter etter andre ordninger. regulerer forholdet mellom folketrygdloven § 5-24 a og andre ordninger for dekning av helsehjelp i utlandet.
Det grunnleggende prinsippet er at pasienter som helt eller delvis har fått dekket behandling i utlandet av det offentlige, ikke i tillegg har krav på refusjon etter folketrygdloven § 5-24 a.
Forholdet mellom folketrygdloven § 5-24 a og rettigheter etter andre lover
Forskriftens § 14 fastholder prinsippet om at dekning etter kapittel 5 i folketrygdloven er subsidiær. Det vil si at hvis det offentlige dekker behandling i utlandet etter andre regler, faller dekning etter folketrygdloven § 5-24 a bort.
Pasienten har ikke krav på refusjon etter folketrygdloven § 5-24 a når vedkommende har fått behandling i utlandet på det offentliges bekostning etter reglene i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-4 a andre ledd bokstav a. Dette er pasienter som ikke har fått nødvendig helsehjelp innenfor en fastsatt frist, eller hvor det regionale helseforetaket ikke finner et adekvat tilbud i Norge.
Pasienten har heller ikke krav på refusjon etter folketrygdloven § 5-24 a når vedkommende har vært i utlandet på en behandlingsreise som ble finansiert gjennom tilskuddsordningen som forvaltes av Oslo universitetssykehus, se nettsiden «Behandlingsreiser» (oslo-universitetssykehus.no).
Forholdet mellom folketrygdloven § 5-24 og § 5-24 a
I enkelte tilfeller vil pasienten ha rett til dekning etter folketrygdloven § 5-24 (med tilhørende forskrifter) i tillegg til å kunne ha rettigheter etter folketrygdloven § 5-24 a. Det er i første rekke medlemmer av folketrygden som er bosatt i andre land, som har rett til helsehjelp etter folketrygdloven § 5-24.
I de tilfellene en person oppfyller vilkårene for refusjon etter både folketrygdloven § 5-24 og § 5-24 a, kan pasienten selv velge hvilken refusjonsordning kravet skal behandles etter. Pasienten kan ikke få refusjon etter begge bestemmelsene selv om en av ordningene ikke skulle gi full refusjon.
Forholdet mellom folketrygdloven § 5-24 a og gjensidighetsavtaler
gir rett til dekning av nødvendig helsehjelp ved midlertidig opphold innenfor EØS-området. Denne rettigheten dokumenteres med Europeisk helsetrygdkort. Når en pasient har fått helsehjelp i et annet EØS-land og brukt helsetrygdkortet, gis det ikke stønad etter folketrygdloven § 5-24 a.
Personer som er bosatt i utlandet og har rett til helsehjelp i bostedslandet på Norges bekostning, kan ikke velge refusjon etter folketrygdloven § 5-24 a for helsehjelp mottatt i bostedslandet.
Eksempler:
- En norsk statsborger bosatt i Norge er på ferietur i Tyskland. Under oppholdet blir vedkommende syk og mottar nødvendig legehjelp. Han viser frem helsetrygdkortet sitt og betaler en egenandel. Tilbake i Norge sender han inn refusjonskrav etter folketrygdloven § 5-24 a. Dette kravet må avslås ettersom han har valgt å benytte en annen refusjonsordning og allerede har fått dekket utlegg etter tyske regler.
- En norsk statsborger er bosatt i Belgia og er pliktig medlem av den norske folketrygden etter folketrygdloven § 2-5. Hun reiser på ferie til Italia, hvor hun blir syk og oppsøker lege. Hun betaler fullt ut for behandlingen og søker deretter refusjon fra folketrygden. Ettersom hun er pliktig medlem av folketrygden etter folketrygdloven § 2-5, kan hun være omfattet av den persongruppen som har rett til helsetjenester etter folketrygdloven § 5-24 for helsetjenester i Italia (som er unntatt fra avskjæring). Hun skal da i utgangspunktet kunne velge hvorvidt hun ønsker refusjon etter reglene i folketrygdloven § 5-24, folketrygdloven § 5-24 a eller trygdeforordningen.
Stønad til helsehjelp i Norge etter folketrygdloven § 5-24 a
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Folketrygdloven § 5-24 a regulerer primært når en person har rett til å få refundert utgifter til helsetjenester i et annet EØS-land. Imidlertid vil enkelte personer også ha rett til å få refundert utgifter etter folketrygdloven § 5-24 a når helsetjenesten er mottatt i Norge. Dette fremgår av forskrift om stønad til helsetjenester mottatt i et annet land § 1 første ledd andre punktum, som fastholder følgende:
Forskriften gjelder også for stønad til dekning av utgifter til helsehjelp i Norge etter Europaparlaments- og rådsdirektiv 2011/24/EU artikkel 7 nr. 2 bokstav b.
Rekkevidden av pasientrettighetsdirektivets artikkel 7.2.b) må ses i lys av de ordinære bestemmelsene som regulerer hvilken stat som er ansvarlig for planlagt behandling etter pasientrettighetsdirektivet.
Som hovedregel ligger ansvaret for å dekke utgifter til helsehjelp etter pasientrettighetsdirektivet hos en pasients tilknytningsstat (se rundskrivets innledende merknader). Pasientens tilknytningsstat er den staten som har ansvar for å utstede forhåndstillatelse til vedkommende i henhold til trygdeforordning 883/2004. Imidlertid vil enkelte persongrupper ikke alltid ha rett til å få forhåndstillatelse for planlagt behandling i den staten som er å anse som kompetent i medhold av trygdeforordningens bestemmelser. Dette følger av Vedlegg III og Vedlegg IV til trygdeforordningen.
Vedlegg IV til trygdeforordningen viser hvilke land som gir flere rettigheter til sine pensjonister. Med flere rettigheter menes en pensjonists rett til å vende tilbake til sin kompetente stat for planlagt behandling når pensjonisten er bosatt utenfor sin kompetente stat. For at pensjonisten skal ha rett til planlagt behandling i sin kompetente stat i medhold av trygdeforordningen, må den kompetente staten være oppført i Vedlegg IV. Hvis pensjonistens kompetente stat derimot ikke er oppført i Vedlegg IV, vil pensjonisten følgelig ikke ha rett til å motta planlagt behandling der. En pensjonists kompetente stat som ikke er oppført i vedlegg IV, har med andre ord ikke ansvar for å utstede forhåndstillatelse for planlagt behandling på sitt territorium. Planlagt helsehjelp i kompetent stat vil i disse tilfellene ikke kunne gis i medhold av forordningen. Se eksempel 1 og 2 i underkapittelet «Betydningen av artikkel 7.2.b) for behandling i Norge».
Vedlegg III i trygdeforordningen gir på sin side begrensninger for retten til planlagt helsehjelp i kompetent stat for grensearbeideres familiemedlemmer som er bosatt utenfor den kompetente staten. Hvis familiemedlemmenes kompetente stat står oppført i vedlegget, foreligger ikke retten til å motta planlagt behandling i kompetent stat i medhold av trygdeforordningen. Hvis den kompetente staten derimot ikke er oppført i vedlegget, vil grensearbeidernes familiemedlemmer ha rett til planlagt behandling i den kompetente staten. En stat som står oppført i Vedlegg III, har med andre ord ikke ansvar for å utstede forhåndstillatelse for planlagt behandling på sitt territorium for de grensearbeidernes familiemedlemmene som staten er kompetent for. Planlagt helsehjelp i kompetent stat vil i disse tilfellene ikke kunne gis i medhold av forordningen. Se eksempel 3 i underkapittelet «Betydningen av artikkel 7.2.b) for behandling i Norge».
Pensjonistenes og grensearbeideres familiemedlemmers kompetente stater vil i tilfellene over ikke ha ansvar for å utstede forhåndstillatelse for planlagt behandling på sitt territorium. Etter hovedregelen i pasientrettighetsdirektivet vil disse statene derfor heller ikke kunne anses som disse personenes tilknytningsstat når planlagt behandling søkes i kompetent stat.
Pasientrettighetsdirektivets artikkel 7.2.b) gir imidlertid bestemmelser som skal sikre at disse personene likevel skal kunne motta planlagt behandling i sin kompetente stat.
Pasientrettighetsdirektivets artikkel 7.2.b) lyder som følger:
Hvis helsetjenestene som ytes i samsvar med dette direktiv, ikke er underlagt krav om forhåndstillatelse, ikke tilbys i samsvar med avdeling III kapittel 1 i forordning (EF) nr. 883/2004 og tilbys på den medlemsstats territorium som i samsvar med nevnte forordning og forordning (EF) nr. 987/2009 i siste instans er ansvarlig for å refundere utgiftene, skal denne medlemsstat påta seg utgiftene. Nevnte medlemsstat kan påta seg utgiftene ved helsetjenester i samsvar med de vilkår, kriterier for rett til behandling samt lovgivningsmessige og administrative formaliteter som den har fastsatt, forutsatt at disse er forenlige med TEUV.
Bestemmelsen fastholder at ansvaret for å dekke utgifter til helsetjenester som er mottatt på territoriet til den stat som er ansvarlig for utgifter i henhold til bestemmelsene i trygdeforordningene, men som likevel ikke er levert i overensstemmelse med trygdeforordningen, ligger hos den stat som har ansvar etter forordningens bestemmelser. Bestemmelsen stadfester dermed at personer som er omfattet av forordningen, men som etter forordningen ikke har rett til å motta planlagt helsehjelp i kompetent stat, likevel skal kunne få refundert utgifter til planlagt behandling i kompetent stat, men da i medhold av pasientrettighetsdirektivet.
Betydningen av artikkel 7.2.b) for behandling i Norge
Norge er ikke oppført i forordning 883/2004 vedlegg IV. Norske pensjonister som er bosatt i et annet EØS-land, og som ikke har rett til planlagt behandling i Norge etter forordningen på grunn av den manglende oppføringen i vedlegg IV, har likevel rett til å motta planlagt behandling i Norge for Norges regning i medhold av direktivets artikkel 7.2.b). Forutsetningen er at den aktuelle tjenesten ikke er underlagt forhåndstillatelse i landet pasienten er bosatt i.
Videre er Norge oppført i forordning 883/2004 vedlegg III. Oppføringen i Vedlegg III begrenser retten til naturalytelser for grensearbeideres familiemedlemmer når de oppholder seg i Norge. Denne persongruppen vil, i fravær av retten til å motta planlagte helsetjenester i Norge på Norges bekostning etter forordningen, likevel oppstilles denne retten gjennom direktivet etter samme bestemmelse (artikkel 7.2.b). Forutsetningen er at den aktuelle behandlingen ikke er underlagt forhåndstillatelse i landet pasienten er bosatt i.
De nevnte personene vil derfor kunne motta planlagt behandling i Norge, forutsatt at behandlingen det søkes om, ikke er underlagt en forhåndstillatelse i bostedslandet. Pasienten må legge ut for behandlingsutgiftene selv og vil kunne kreve refusjon fra Helfo i etterkant. I vurderingen av hvorvidt helsehjelpen er stønadsberettiget, legges de samme vilkår som gjelder for den enkelte helsetjeneste i henhold til vår nasjonale lovgivning, til grunn. Dette innebærer blant annet at det vil stilles krav til at tjenesteyteren er tilknyttet den offentlige norske helsetjenesten, og helsehjelp som ytes helprivat, vil følgelig ikke være stønadsberettiget.
Eksempel 1:
- En norsk statsborger med offentlig pensjon fra Norge er bosatt i Frankrike og ønsker å motta planlagt behandling ved et offentlig norsk sykehus. Norge er pensjonistens kompetente stat etter forordning 883/2004, men siden Norge ikke er oppført i forordningens vedlegg IV, vil pensjonisten ikke ha rett til å få dekket utgifter til planlagt behandling i Norge i medhold av forordningen.. Vedkommende kan imidlertid i medhold av pasientrettighetsdirektivets artikkel 7.2.b motta planlagt sykehusbehandling her, og få utgifter refundert etter folketrygdloven § 5-24 a. Pasienten må legge ut selv, og deretter kreve refusjon fra Helfo.
Eksempel 2:
- En norsk statsborger med offentlig pensjon fra Norge er bosatt i Østerrike og ønsker å motta planlagt behandling ved et offentlig norsk sykehus. Norge er pensjonistens kompetente stat etter forordning 883/2004, men siden Norge ikke er oppført i forordningens vedlegg IV, vil pensjonisten ikke ha rett til å få dekket utgifter til planlagt behandling i Norge i medhold av forordningen. Østerrike har imidlertid forhåndstillatelse for den aktuelle behandlingen, og vedkommende kan derfor heller ikke få refundert utgifter som er påløpt i Norge etter folketrygdloven § 5-24 a, jf direktivets artikkel 7.2.b.
Eksempel 3:
- En grensearbeiders familiemedlem som er bosatt i Finland, som Norge etter forordningen er kompetent stat for, ønsker å motta planlagt sykehusbehandling her. Siden Norge er oppført i forordningens Vedlegg III, vil familiemedlemmet ikke ha rett til å få dekket utgifter til planlagt behandling i Norge i medhold av forordningen. Vedkommende kan imidlertid i medhold av pasientrettighetsdirektivets artikkel 7.2.b motta planlagt sykehusbehandling her, og få utgifter refundert etter folketrygdloven § 5-24 a. Pasienten må legge ut selv, og deretter kreve refusjon fra Helfo.
Rundskriv til folketrygdloven kapittel 21
Innledning
Sist faglig oppdatert: 27.11.2023
Rundskrivet er utarbeidet av Helsedirektoratet 5. mai 2022.
Det ble sist oppdatert 27. november 2023.
De nyeste oppdateringene i hvert kapittel/underkapittel er markert i kursiv. I tillegg vil den nyeste oppdateringen i hvert kapittel fremgå av datoen nederst på hver enkelt side. Nederst på forsiden av rundskrivet ligger lenke til tidligere versjoner av rundskrivet.
Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan skal forstås og praktiseres. Rundskrivet er veiledende for de områdene Helsedirektoratet har ansvar for, jf. folketrygdloven § 21-11 a. Det er ikke en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området, men det gir utdypende kommentarer.
Helsedirektoratets kommentarer til folketrygdloven kapittel 21
Folketrygdloven § 21-1
Sist faglig oppdatert: 05.05.2022
Lovtekst
§ 21-1. Forholdet til forvaltningsloven
Helsedirektoratets kommentar
Folketrygdloven § 21-11 a viser til at arbeids- og velferdsforvaltningsloven i noen tilfeller gjelder for Helsedirektoratet/Helfo. Se særskilt omtale av denne bestemmelsen i dette rundskrivet.
Reglene i folketrygdloven § 21-2 til § 21-17 går foran forvaltningsloven hvis det er motstrid mellom forvaltningsloven og folketrygdloven.
Folketrygdloven § 21-2 andre ledd
Sist faglig oppdatert: 05.05.2022
Lovtekst
§ 21-2. Hvor kravet skal settes fram
Helsedirektoratets kommentar
Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) fastsetter aktuelle forskrifter etter folketrygdlovens kapittel 5 om stønad til helsetjenester. Utførelsen av forvaltningsoppgavene etter folketrygdloven kapitel 5 er delegert fra Helsedirektoratet til Helfo.
Folketrygdloven § 21-3 første ledd
Sist faglig oppdatert: 05.05.2022
Lovtekst
§ 21-3. Medlemmets opplysningsplikt
Helsedirektoratets kommentar
Opplysningsplikten til
Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem i folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2.
reguleres i folketrygdloven § 21-3. Den som krever en ytelse, har en opplysningsplikt etter folketrygdloven § 21-3 første ledd.Opplysningsplikten må ses i sammenheng med forvaltningsloven § 17, som slår fast at «forvaltningsorganet skal påse at saken er så godt opplyst som mulig før vedtak treffes».
Opplysningsplikten er særlig aktuell ved stønad til helsetjenester i utlandet etter folketrygdloven §§ 5-24 og 5-24 a og bidragssaker etter folketrygdloven § 5-22 som ikke inngår i direkteoppgjørsordninger.
Bestemmelsen må sees i sammenheng med folketrygdloven § 21-7. Helfo må gi en rimelig svarfrist i hvert enkelt tilfelle på bakgrunn av forventet tid til postgang. Helfo bør purre opp opplysningene én gang fra medlemmet før de vurderer å avslå et krav med hjemmel i folketrygdloven § 21-7.
Folketrygdloven § 21-3 andre ledd
Sist faglig oppdatert: 27.11.2023
Lovtekst
§ 21-3. Medlemmets opplysningsplikt
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 11/23]
Helfo kan kreve at
Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem i folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2.
gir nødvendige opplysninger i forbindelse med stønad til helsetjenester, jf. folketrygdloven § 21-3 andre ledd. Hva som menes med «nødvendige opplysninger», er nærmere beskrevet i omtalen av folketrygdloven § 21-4 nedenfor. Hvilke forhold det skal gis opplysninger om, vil som hovedregel fremgå av kravskjemaet, vedtaket eller en generell orientering som vedtaket viser til. Typiske opplysninger som kan kreves, er helseopplysninger, pensjonsstatus, inntektsopplysninger og henvisninger.Når det er aktuelt å innhente informasjon fra helseaktørens pasienter, skal det tas hensyn til tillitsforholdet mellom pasient og helseaktøren. Eksempler på informasjon som kan innhentes fra en pasient, er
- om pasienten var til konsultasjon hos helseaktøren i den perioden som behandleren krever refusjon for
- lengden av behandlingen
- henvisende instans for behandlingen
- hvorvidt behandlingen fant sted med fysisk oppmøte
Folketrygdloven § 21-3 tredje ledd
Sist faglig oppdatert: 05.05.2022
Lovtekst
§ 21-3. Medlemmets opplysningsplikt
Helsedirektoratets kommentar
For mange av folketrygdens ytelser må stønadsmottakeren oppfylle visse medisinske kriterier. Ulike forhold kan føre til at Helfo er i tvil om den medisinske dokumentasjonen i saken. Hvis Helfo finner det nødvendig, har stønadsmottakeren en plikt til å la seg undersøke eller intervjue. I den forbindelse kan det være behov for en erklæring fra en lege eller en annen sakkyndig. Dette er særlig aktuelt i stønadssaker som ikke er en del av direkteoppgjørsordningen.
I utgangspunktet er det Helfo som bestemmer hvilken lege eller annen sakkyndig som skal utføre undersøkelsen / avgi erklæringen, men hvis det er forenlig med kontrollhensyn, skal det tas hensyn til stønadsmottakerens ønske.
Folketrygdloven § 21-4 første ledd
Sist faglig oppdatert: 05.05.2022
Lovtekst
§ 21-4. Innhenting av opplysninger og uttalelser
Helsedirektoratets kommentar
Helfo har bare anledning til å innhente de opplysningene som er nødvendige for å kontrollere om vilkårene for en ytelse er oppfylt, vil kunne være oppfylt eller har vært oppfylt i tilbakelagte perioder, eller for å kontrollere utbetalinger etter en direkteoppgjørsordning.
Helseaktører som har direkte oppgjør, inngår en personlig avtale om det økonomiske oppgjøret med Helfo. En behandler som har inngått avtale om direkte oppgjør, må kunne godtgjøre kravet om refusjon. Helfo kan innhente dokumentasjon på at behandlingen har funnet sted.
Innhenting av opplysninger i forbindelse med en kontroll gjøres først etter at Helfo er ferdig med utplukket og står overfor potensielle kontrollkandidater. Det vil da ofte være nødvendig å innhente opplysninger for å kunne verifisere informasjon fra andre kilder.
Helfo skal foreta en konkret nødvendighetsvurdering i hvert enkelt tilfelle. Det vesentlige er hva Helfo trenger opplysninger om, og ikke hva det er mulig å innhente. Helfo må vurdere behandlingen av personopplysninger opp mot formålet som de søker å oppnå. Det må være en forholdsmessighet mellom tyngden av inngrepet og formålet med innhentingen: Jo mer inngripende informasjonen Helfo ønsker å innhente er, jo høyere er terskelen for hva som kan innhentes. Helfo har ikke adgang til å behandle personopplysninger som ikke er forholdsmessige.
Når Helfo skal avgjøre om det er nødvendig å innhente opplysninger, må hensynet til kontroll og effektivitet veies mot hensynet til personvern. Dette er særlig viktig når de innhentede opplysningene er helseopplysninger som omhandler en tredjeperson.
I hvilken grad det er nødvendig å innhente informasjon, må ses i sammenheng med forvaltningsloven § 17 og folketrygdloven § 21-3. Det fremgår av § 17 i forvaltningsloven at forvaltningsorganet skal påse at saken er så godt opplyst som mulig før vedtak treffes. Dette innebærer at det i utgangspunktet er Helfo som har ansvaret for at saken er tilstrekkelig opplyst. Samtidig pålegger folketrygdloven § 21-3 også privatpersoner å gi Helfo de opplysningene som er nødvendige.
Når det gjelder helseaktøren, utfører Helfo sitt ansvar for å opplyse saken ved å innhente opplysninger med hjemmel i folketrygdloven § 21-4. Helfo er ansvarlig for saksforberedelsen og må sørge for å ha et tilstrekkelig helhetsbilde av fakta i saken. Helfo har plikt til å undersøke forhold og opplysninger til så vel gunst som til skade for parten. De må også kontrollere opplysninger som legges frem av parter eller andre. Bestemmelsen krever ikke at Helfo selv skal innhente alle opplysninger, men de har et selvstendig ansvar for å vurdere kvaliteten og troverdigheten av opplysningene de mottar.
Plikt til å informere medlemmet ved innhenting av opplysninger
I de tilfellene Helfo innhenter informasjon om en helseaktørs pasient, skal pasienten som hovedregel varsles jf. personvernforordningen artikkel 14 nr. 1- 4.
Unntak fra den behandlingsansvarliges informasjonsplikt fremgår av personvernforordningen artikkel 14 nr.5 bokstav a)-d) og artikkel 23, jf. personopplysningsloven § 16.
Helfo kan unnlate å informere pasienten når det er påkrevd å hemmeligholde av hensyn til forebygging, etterforskning, avsløring og rettslig forfølging av straffbare forhold, jf. personopplysningsloven § 16 første ledd bokstav b).
Helfo kan unnlate å informere
En identifiserbar fysisk person som det behandles personopplysninger om.
hvis det vil være i strid med åpenbare og grunnleggende private eller offentlige interesser, jf. personopplysningsloven § 16 første ledd bokstav f).Dette innebærer at unntak i medhold av denne bestemmelsen er strenge.
Unntaksbestemmelsene innebærer at Helfo kan unnta å informere de registrerte i enkelte tilfeller. I denne vurderingen må Helfo se hen til formålet med innhentingen, tipsets karakter og hvordan de planlegger å behandle personopplysningene.
Helfo skal innen en rimelig frist etter at personopplysningene er samlet inn, varsle den registrerte, jf. GDPR art. 14 nummer 3 bokstav a. Varslet må gis senest innen en måned.
Nærmere om hvem opplysningene kan innhentes fra
I folketrygdloven § 21-4 første ledd står en fullstendig oversikt over hvem Helfo kan innhente opplysninger fra.
Det er ikke adgang til å innhente opplysninger fra en instans hvis opplysningen eies av en tredjepart. Med dette menes for eksempel at hvis Helfo anser det nødvendig med opplysninger fra barnevernet, skal dette ikke innhentes hos NAV, men fra barnevernet direkte.
Opplysninger fra arbeidsgiver eller tidligere arbeidsgiver
Helfo kan innhente opplysninger fra stønadsmottakerens tidligere eller nåværende arbeidsgiver. Hvis Helfo skal innhente opplysninger ved kontroll av privatperson, dreier det seg hovedsakelig om opplysninger relatert til stønadsmottakerens arbeidsforhold.
Ved kontroll av en helseaktør kan det være andre forhold Helfo ønsker å innhente opplysninger om. Det kan være aktuelt å innhente opplysninger fra en arbeidsgiver. For fastlønnede leger og fysioterapeuter vil det kunne være aktuelt å innhente opplysninger fra den kommunen de er ansatt i. Enkelte behandlere vil også ha andre arbeidsgivere, som for eksempel en klinikksjef eller lignende.
Opplysninger fra utdanningsinstitusjon
Helfo kan innhente opplysninger fra offentlige og private utdanningsinstitusjoner. Dette kan for eksempel være aktuelt for å
- avgjøre om vedkommende har refusjonsrett
- kontrollere utdanningskandidater med rett til å praktisere for trygdens regning
Opplysninger fra offentlig virksomhet
Instansene som er omfattet av opplysningsplikten, er de samme som er underlagt offentleglova. Se offentleglova § 2 for liste over hvilke instanser loven gjelder for.
Instanser som Helfo kan ha behov å innhente opplysninger fra, vil typisk kunne være
- kommuner
- fylkeskommuner
- Skatteetaten
- NAV kontroll
- statsforvaltere
- Statens Helsetilsyn
- regionale helseforetak
- helseforetak
Det kan særlig være aktuelt å innhente informasjon fra kommunene i forbindelse med avtaleforhold for selvstendig næringsdrivende behandlere, som for eksempel fastleger og fysioterapeuter. Dette kan være aktuelt både ved avtaleinngåelse og ved kontroll. I forbindelse med kontroll kan typiske eksempler på informasjon Helfo ønsker å innhente, være ferielister og oversikt over innmeldte vikarer.
Opplysninger fra pensjonsinnretninger
Pensjonsinnretninger kan være organisert som kommunale, statlige eller private ordninger. Begrepet «pensjonsinnretning» omfatter derfor både offentlige og private ordninger.
Opplysninger fra forsikringsselskaper og andre finansinstitusjoner
Helfo kan innhente opplysninger fra forsikringsselskaper. Ved lovendring i 2009 ble ordet «bank» i opplistingen erstattet med finansinstitusjon, slik at hjemmelen til å innhente opplysninger ble utvidet. Med finansinstitusjon menes et selskap, foretak eller andre institusjoner som driver finansieringsvirksomhet, jf. finansieringsvirksomhetsloven § 1-3 og ligningsloven § 6-4.
Ved innhentingen av opplysninger fra en finansinstitusjon må Helfo spesifisere hvilke opplysninger det er behov for. Innhentingen skal ikke være en rutinemessig del av saksbehandlingen. Eksempel på dette kan være ved kontroll av saker knyttet til behandling i utlandet.
Opplysninger fra regnskapsførere
Regnskapsførere ble tilføyd i oppregningen etter lovendring 19. april 2013. Før lovendringen måtte opplysningene innhentes med hjemmel i lovens § 21-4 a, som blant annet forutsetter mistanke om trygdemisbruk. I forarbeidene er det pekt på at det ofte vil være behov for å kunne verifisere inntekstopplysninger. For arbeidstakere vil slike kontrollopplysninger normalt kunne innhentes fra arbeidsgiver, mens kontrollopplysningene for selvstendig næringsdrivende nå kan innhentes direkte fra regnskapsfører, jf. folketrygdloven § 21-4.
Opplysninger om andre enn stønadsmottakeren
Hvis det er nødvendig for å kontrollere stønadskravet, kan Helfo innhente dokumentasjon om tredjepersoner. Eksempel på dette kan være en stønadsmottaker som har en avledet rettighet. For å avgjøre om stønadskravet er korrekt, må Helfo da innhente opplysninger om den som retten er avledet fra.
Folketrygdloven § 21-4 syvende ledd
Sist faglig oppdatert: 05.05.2022
Lovtekst
§ 21-4. Innhenting av opplysninger og uttalelser
Helsedirektoratets kommentar
Ved innhenting av nødvendige opplysninger ved bevissikring skal den det gjelder, gjøres oppmerksom på at det ikke er en plikt til å gi opplysninger til Helfo.
Folketrygdloven § 21-4 a første ledd
Sist faglig oppdatert: 27.11.2023
Lovtekst
§ 21-4 a. Innhenting av opplysninger fra tredjemann – stedlig kontroll
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 11/23]
Bestemmelsen gir en utvidet hjemmel til å innhente opplysninger fra andre enn de som følger av oversikten i lovens § 21-4.
Utvidet hjemmel til å innhente informasjon ved rimelig grunn til mistanke
Hvis Helfo har behov for informasjon som ikke kan innhentes med hjemmel i folketrygdloven § 21-4, kan Helfo vurdere om det foreligger grunnlag for å innhente opplysninger som er nødvendige for å avdekke eller begrense urettmessige utbetalinger etter lovens § 21-4 a.
For at folketrygdloven § 21-4 a skal kunne legges til grunn, må det foreligge «rimelig grunn til mistanke» om at det har skjedd eller vil skje urettmessige utbetalinger fra trygden. I forarbeidene til folketrygdloven § 21-4 a, Ot.prp.nr. 76 (2007-2008) fremgår det at vilkåret om «rimelig grunn til mistanke» ikke stiller krav om sikkerhet for at det har skjedd eller vil skje urettmessige utbetalinger. Det må imidlertid være forhold i saken som indikerer dette, og som taler for at Helfo ser nærmere på saken. Helfo må vurdere innhenting opp mot hva som er nødvendig i den enkelte sak, og innhentingen må stå i forhold til mistanken om urettmessige utbetalinger fra trygden.
Innhenting etter lovens § 21-4 a er et inngripende virkemiddel. Endringer i praktisering av denne bestemmelsen skal forelegges Helsedirektoratet for vurdering.
Innhenting fra tredjeperson
Helfo må foreta en konkret nødvendighetsvurdering av behovet for å hente inn informasjon fra tredjeperson. Følgende forhold skal inngå i vurderingen:
- Hvilke opplysninger ønskes innhentet og hva er omfanget av dem?
- Er opplysningene egnet til å bidra til en avklaring av saksforholdet (relevanskravet)?
- Hvilken nytte antas opplysningene å gi?
- Hvilke alternative muligheter for å innhente opplysningene finnes, for eksempel hos parten selv, gjennom offentlige registre eller andre offentlige myndigheter?
- Hvorfor er innhenting av opplysninger hos den utpekte tredjepart å anse som den best egnede måten å få relevante opplysninger på?
- Hvilken byrde antas dette å medføre for tredjepersonen (forholdsmessighetsvurderingen)?
Innhenting av opplysninger fra tredjeperson skal gjøres ved skriftlig henvendelse. I innhentingsbrevet skal det ikke opplyses om mer enn hva som er nødvendig for at riktig informasjon utleveres til Helfo.
Innhentingsbrevet må i alle tilfeller opplyse om
- formålet med innhentingen
- hjemmelsgrunnlaget
- klageadgangen, jf. folketrygdloven § 21-4 c tredje og femte ledd
Unnlater parten, etter gjentatte forespørsler, å etterkomme pålegg om å utlevere, må Helfo legge de opprinnelige opplysningene til grunn når de tar stilling til saken.
Folketrygdloven § 21-4 a andre ledd
Sist faglig oppdatert: 05.05.2022
Lovtekst
§ 21-4 a. Innhenting av opplysninger fra tredjemann – stedlig kontroll
Helsedirektoratets kommentar
Helfo har bare hjemmel til å utføre stedlig kontroll i de tilfellene det er hjemlet i særlovgivningen.
Gjennom avtalene som er inngått med fristbruddleverandørene, og med hjemmel i forskrift om private virksomheters spesialisthelsetjenester (FBV-forskriften), kan Helfo gjennomføre stedlig besøk.
I forbindelse med bevissikring kan politiet be om assistanse fra forvaltningen. Se nasjonal instruks om samarbeid med forvaltningsorganer i straffesak: https://www.riksadvokaten.no/document/instruks-om-straffesakssamarbeid-med-forvaltningsorganer/.
Folketrygdloven § 21-4 c første ledd
Sist faglig oppdatert: 05.05.2022
Lovtekst
§ 21-4 c. Nærmere om innhenting av opplysninger
Helsedirektoratets kommentar
Etter en konkret nødvendighetsvurdering kan Helfo kreve spesifiserte og redigerte utdrag av pasientjournaler.
Med spesifisert utdrag av pasientjournal menes et utdrag som gjelder en bestemt periode eller et bestemt tema, og at alt som ikke er relevant ved behandlingen av kravet eller det kontrollen retter seg mot, slettes. Når Helfo innhenter et spesifisert eller redigert utdrag av en pasientjournal, skal Helfo angi helt konkret hvilken periode av journalen som er relevant, og hvilke opplysninger som er nødvendige for å behandle et krav om en ytelse eller for å kontrollere ytelsen.
Utgangspunktet for nødvendighetsvurderingen er hvilke opplysninger som er nødvendige for å vurdere om vilkårene for rett til ytelsen er oppfylt eller ikke. Saksbehandleren i Helfo skal vurdere hva som er nødvendig og tilstrekkelig dokumentasjon til enhver tid ut fra sakstype og forholdene i saken.
I vurderingen skal det legges vekt på den dokumentasjonen Helfo har, og om den gir tilstrekkelig informasjon til å fatte en avgjørelse.
Behovet og nødvendigheten for å innhente journalutdrag skal begrunnes skriftlig, slik at det er mulig å etterprøve vurderingen.
Ved innhenting av utdrag fra pasientjournal bør behandleren gjøres oppmerksom på at sensitive opplysninger i journalutdraget som ikke er relevant når det gjelder vilkårene for rett til den aktuelle ytelsen, skal sladdes før utskriften sendes til Helfo. Dette gjelder for eksempel opplysninger om andre helsemessige forhold hos stønadsmottageren, opplysninger om andre personer og opplysninger om økonomiske forhold.
I nødvendighetsvurderingen må også hva som er forventet utbytte av å innhente disse opplysningene, vurderes opp mot hensynet til personvernet. Dette vil være aktuelt både ved innhenting i forbindelse med et stønadsvedtak og i kontrollsaker etter § 21-11a.
Ved innhenting av opplysninger i kontrollsaker skal det ikke innhentes opplysninger fra pasientjournaler fra andre behandlere enn de som er under kontroll.
Folketrygdloven § 21-4 c andre ledd
Sist faglig oppdatert: 05.05.2022
Lovtekst
§ 21-4 c. Nærmere om innhenting av opplysninger
Helsedirektoratets kommentar
Bestemmelsen om muligheten til å innhente fullstendig og uredigert pasientjournal kom inn i loven i 2009. Endringene ble gjort for å gi trygdens organer klarere hjemler i arbeidet med å forhindre trygdemisbruk, jf. forarbeidene i Ot.prp. 76 (2007–2008).
Bestemmelsen er bare aktuell i forbindelse med etterkontroll av en utbetalt ytelse.
Innhenting av pasientjournal utgjør et betydelig inngrep i pasienters personvern, og Helfo skal derfor vurdere nødvendigheten av innhentingen ut fra forholdsmessighet og proporsjonalitet.
Folketrygdloven § 21-4 c tredje ledd
Lovtekst
§ 21-4 c. Nærmere om innhenting av opplysninger
Helsedirektoratets kommentar
Helfo skal som hovedregel oppgi formålet med innhenting av opplysninger.
Folketrygdloven § 21-4 c tredje ledd tredje punktum gir unntak fra plikten til å opplyse om formålet med innhentingen i de tilfellene dette kan motvirke kontrollhensynet. Unntaket gjelder ved innhenting av fullstendig og uredigert pasientjournal etter bestemmelsens andre ledd. I disse tilfellene kan formålet oppgis etter at opplysningene er utlevert. Unntaket er en kan-regel, og det bør vurderes i hvert enkelt tilfelle om varsel kan gis.
Folketrygdloven § 21-7
Lovtekst
§ 21-7. Uriktige opplysninger m.m. – følger for ytelser fra trygden
mot bedre vitende gir uriktige opplysninger, holder tilbake opplysninger som er viktige for rettigheter eller plikter etter denne loven, eller uten rimelig grunn unnlater å etterkomme pålegg som er gitt med hjemmel i denne loven.
Helsedirektoratets kommentar
Bestemmelsen kommer bare til anvendelse overfor
Dette gjelder pasienten og ikke helseaktøren, som får utbetalt trygderefusjonen etter avtale om direkte oppgjør.
, jf. forarbeidene i Ot.prp. 29 (1995-1996).Bestemmelsen regulere forhold både vedrørende det å gi og det å holde tilbake opplysninger, jf. første ledd a til c.
Ved individuell stønad vil det å ikke etterkomme opplysningsplikten i folketrygdloven § 21-3 kunne medføre et avslag etter folketrygdloven § 21-7. I tråd med god forvaltningsskikk bør Helfo purre på opplysningene én gang fra
Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem i folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2.
før de vurderer å avslå et krav med hjemmel i folketrygdloven § 21-7.Ved søknader om individuell stønad etter folketrygdloven § 5-14 vil det å forsettlig unnlate å etterkomme opplysningsplikten kunne medføre avslag etter § 21-7. I andre tilfeller kan søknader om individuell stønad etter folketrygdloven § 5-14 mangle dokumentasjon fra den søkende legen. Helfo vil da ta kontakt med legen for å etterspørre dokumentasjon der det er nødvendig for å opplyse saken for å avgjøre om vilkårene for stønad er oppfylt. Manglende innsending av opplysninger vil i all hovedsak innebære at Helfo ikke har fått dokumentert at vilkårene er oppfylt, og disse søknadene avslås etter folketrygdloven § 5-14.
Ved søknader om individuell stønad etter folketrygdloven §§ 5-24 og 5-24 a, samt EU-forordning 883/04, vil det å forsettlig unnlate å etterkomme opplysningsplikten kunne medføre avslag etter § 21-7. I andre tilfeller innebærer manglende opplysninger at Helfo ikke har fått dokumentert at vilkårene er oppfylt, og søknaden avslås etter særlovgivningen, henholdsvis folketrygdloven §§ 5-24, 5-24 a og EU-forordningen 883/04.
Det vil også kunne være aktuelt å avslå en søknad med hjemmel i folketrygdloven § 21-7 for enkelte av bidragsformålene som faller inn under folketrygdloven § 5-22.
Ordlyden i folketrygdloven § 21-7 indikerer at det bare kan gis avslag etter denne bestemmelsen i de tilfellene den som har rett til trygderefusjon, gir uriktige eller holder tilbake opplysninger.
Folketrygdloven § 21-11 a første ledd
Sist faglig oppdatert: 05.05.2022
Lovtekst
§ 21-11 a. Saksbehandling m.m. etter kapittel 5 Stønad ved helsetjenester
Helsedirektoratets kommentar
Folketrygdloven § 21-11 a er hjemmelen for Helsedirektoratets ansvar for forvaltningen av folketrygdloven kapittel 5. De øvrige delene av folketrygdloven forvaltes av Arbeids- og velferdsdirektoratet. For nærmere beskrivelse av Helsedirektoratets myndighets- og ansvarsområde se instruks for Helsedirektoratet.
Av bestemmelsen ordlyd fremgår det at forvaltningen består i å sikre rett ytelse og å følge opp og kontrollere tjenester, ytelser og utbetalinger. Bestemmelsen sier imidlertid ikke noe om hvordan de ulike sidene av forvaltningen skal utføres.
Regelen om å sikre rett ytelse til den enkelte innebære et ansvar for at Helsedirektoratet skal gjøre en vurdering i hver enkelt sak. Dette er imidlertid ikke i veien for at det kan brukes automatiske saksbehandlingsløsninger. Forutsetningene er at vurderingene gjøres likt i automatisk og manuell saksbehandling.
Ansvaret for å følge opp tjenester, ytelser og utbetalinger innebærer at Helsedirektoratet er pålagt å sørge for god veiledning og informasjon til alle rettighetshavere.
Folketrygdloven § 21-11 a er også Helsedirektoratets kontrollhjemmel. Kontroll av ytelser gjelder fra det tidspunkt krav om utbetaling er mottatt, altså både før vedtak fattes og etter at utbetalingen har skjedd. Hjemmelen sier ikke hvordan kontroll skal utføres. Virkeområdet for kontrollreglene, og dermed dette rundskrivet, er all kontroll Helfo foretar, herunder
- kontroll før utbetaling
- analyser av dataene
- besluttede tiltak som eventuelt skal settes i verk
Dette innebærer blant annet at Helfo må foreta analyser av de dataene som finnes i systemene, for så å plukke ut grupper som utpeker seg med høy risiko for alt fra feilutbetalinger til trygdemisbruk.
Folketrygdloven § 21-11 a andre ledd: delegasjon av vedtakskompetanse
Sist faglig oppdatert: 21.12.2022
Lovtekst
§ 21-11 a. Saksbehandling m.m. etter kapittel 5 Stønad ved helsetjenester
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 12/22]
Helsedirektoratet har hjemmel til å treffe vedtak om ytelser etter kapittel 5, jf. folketrygdloven § 21-11 a andre ledd. Folketrygdloven § 21-11 a er også hjemmel for at Helsedirektoratet forvalter internasjonale avtaler på den delen av trygdeområdet som gjelder helserefusjoner.
Folketrygdloven § 21-11 a gir også Helsedirektoratet adgang til å delegere
Med vedtakskompetansen menes den som har myndighet til å treffe avgjørelser i saker.
knyttet til folketrygdloven kapittel 5 til underliggende organer. Helsedirektoratet har delegert vedtakskompetansen til Helfo. Helsedirektoratet vil imidlertid ikke kunne delegere det overordnede forvaltningsansvaret for saksområdet.Folketrygdloven § 21-11 a andre ledd: automatisert behandling
Sist faglig oppdatert: 21.12.2022
Lovtekst
§ 21-11 a. Saksbehandling m.m. etter kapittel 5 Stønad ved helsetjenester
Helsedirektoratets kommentar
[Tilføyd 12/22]
Overordnet om bestemmelsen
Hjemmelen til å treffe vedtak om ytelser etter folketrygdloven kapittel 5 som utelukkende er basert på automatisert behandling av helseopplysninger eller andre personopplysninger er folketrygdloven § 21-11 a andre ledd. Adgangen til å fatte helautomatiske vedtak etter denne bestemmelsen er begrenset til
Et vedtak er en avgjørelse som treffes under utøving av offentlig myndighet, og som generelt eller konkret er bestemmende for rettigheter eller plikter til private personer (enkeltpersoner eller andre private rettssubjekter).
Kilde: forvaltningsloven § 2 bokstav a
som er lite inngripende for den enkelte.En hel eller delvis automatisering av avgjørelser gir økt effektivitet og bedre utnyttelse av ressurser. I tillegg kan automatiseringen bidra til å gjøre tjenester enklere og mer brukervennlige.
Ved automatisert behandling skal personvernforordningen ivaretas. Dette gjelder både rettigheter til den registrerte (den som får personopplysningene sine behandlet), og krav til den som er
I personvernforordningen benyttes begrepet «behandlingsansvarlig», som er det samme som «dataansvarlig» i helsesektoren.
(i dette tilfellet Helsedirektoratet).Helse- og omsorgsdepartementet har i Prop. 91 L (2021-2022) punkt 6.4
- lagt til grunn at effektiv saksbehandling omfattes av «viktige allmenne interesser» etter nr. 2 bokstav g
- vurdert at forvaltningslovens regler om den enkeltes adgang til å uttale seg, få en begrunnelse og kunne framsette en klage, ivaretar forordningens krav i tilstrekkelig grad når det gjelder lite inngripende avgjørelser
- vist til at klagebehandlingen ikke i noe tilfelle skal være automatisert
Departementet fant det ikke hensiktsmessig å knytte bruken av automatiserte avgjørelser til nærmere angitte sakstyper, fordi det vil kunne forhindre nødvendig fleksibilitet. Departementet har presisert at automatiserte avgjørelser også kan omfatte særlige kategorier personopplysninger, for eksempel helseopplysninger. Dette fremgår nå eksplisitt av folketrygdloven § 21-11 a andre ledd.
Per i dag omfatter dette rundskrivet om automatisert saksbehandling etter folketrygdloven § 21-11 a annet ledd to områder:
- Blåreseptsøknad: Leger søker om stønad til legemidler og næringsmidler på vegne av pasientene, jf. blåreseptforskriften §§ 3 og 6 og folketrygdloven § 5-25.
- Helserettigheter innenfor EØS-området: Borgere søker om helserettigheter i et annet EØS-land etter EU-forordning 883/2004. Dette inkluderer blant annet Europeisk helsetrygdkort.
Krav til at vedtaket er lite inngripende for den enkelte
Adgangen til å fatte helautomatiserte vedtak etter folketrygdloven § 21-11 a andre ledd er begrenset til
Et vedtak er en avgjørelse som treffes under utøving av offentlig myndighet, og som generelt eller konkret er bestemmende for rettigheter eller plikter til private personer (enkeltpersoner eller andre private rettssubjekter).
Kilde: forvaltningsloven § 2 bokstav a
som er lite inngripende for den enkelte.I Prop 91 L pkt 6.4.2 har departementet lagt til grunn at det med «lite inngripende» menes avgjørelser som har begrensede konsekvenser for den det gjelder. Dette kan for eksempel være avgjørelser som gjelder små beløp. Vurderingene må imidlertid være konkrete. Det vil si at Helsedirektoratet blant annet må vurdere omfanget av personopplysninger som behandles, opplysningenes sensitivitet og hvor korrekte det er grunn til å tro personopplysningene er.
Vilkårene for en avgjørelse må også være så klare og objektive at det er enkelt å fastslå om de er oppfylt eller ikke. Det kan ikke fattes en avgjørelse som utelukkende er basert på automatisert behandling av helseopplysninger eller andre personopplysninger, hvis avgjørelsen bygger på skjønnsmessige vilkår. I de tilfellene der vilkårene skal vurderes skjønnsmessig, vil søknaden bli overført til manuell behandling der en saksbehandler gjør de faglige vurderingene.
Skjønnsmessige vilkår kan bare automatiseres hvis den aktuelle rettsregelen oppstiller faste kriterier som resulterer i at vilkår alltid er oppfylt eller ikke, eller der saksbehandlingspraksis viser at avgjørelsen i praksis beror på faste kriterier som for eksempel fremkommer i rundskriv. I tillegg må disse kriteriene la seg standardisere i algoritmene/programkoden slik at en maskin kan treffe avgjørelser hvor resultatet er entydig.
Helautomatisert saksbehandling benyttes i all hovedsak for å innvilge en rettighet. En søknad kan bare stanses underveis i søknadsprosessen eller automatisk avslås i følgende tilfeller:
- en part ønsker å søke om en ytelse som åpenbart ikke dekkes av folketrygden og dens formål
- absolutte vilkår er ikke oppfylt (det aktuelle vilkåret har ingen grad av skjønnsutøvelse)
I disse tilfellene vil ikke en helautomatisert saksbehandling medføre et annet utfall enn det en manuell behandling av søknaden ville gjort
Folketrygdloven § 21-11 a åttende ledd hjemler muligheten til å gi forskrifter som kan gi adgang til å fatte automatiserte vedtak, selv om vedtaket ikke er lite inngripende overfor den enkelte. Mer kompliserte og inngripende avgjørelser krever mer spesifikke regler og mer «tilpassede» rettssikkerhetsgarantier enn det som allerede finnes i helselovgivningen og forvaltningsloven.
Krav til saksbehandlingen
er i utgangspunktet teknologinøytral. Dette innebærer at reglene som gjelder for enkeltvedtak, også gjelder når enkeltvedtak treffes ved automatisert behandling av personopplysninger.
Forvaltningsloven stiller krav om forsvarlighet i saksbehandlingen. For å kunne vurdere om en automatisert saksbehandling og avgjørelse er forsvarlig, må Helsedirektoratet vurdere om det underliggende regelverket egner seg for automatisering. Hvorvidt det er mulig å utlede rettsregler som lar seg programmere slik at en maskin kan treffe avgjørelser hvor resultatet er entydig, vil bero på en tolkning av regelverket. Rettsregler som gjør at maskinen ikke kan komme frem til forhåndsdefinerte avgjørelser skal ikke automatiseres.
En algoritme som fatter avgjørelser som utelukkende er basert på automatisert behandling av helseopplysninger og andre personopplysninger, må være tilstrekkelig testet og kontrollert før den settes i produksjon. Videre må det være avklart hvordan regelverket i en automatisert prosess vil slå ut for borgerne – både for den enkelte borger og for grupper av borgere. Det må særlig vurderes om en automatisert avgjørelse kan føre til usaklig forskjellsbehandling.
Utrednings- og informasjonsplikten
Utredningsplikten som følger av innebærer at saken må være tilstrekkelig opplyst før den automatiserte saksbehandlingen starter, slik at det automatiserte vedtaket bygger på riktige og oppdaterte helseopplysninger og andre personopplysninger.
Hva som er nødvendig og korrekte personopplysninger, vurderes ut fra hva som er formålet med innhenting og bruk av personopplysningene.
Nødvendige helseopplysninger og eventuelt andre personopplysninger kan hentes til den elektroniske løsningen fra
- borgeren eller helseaktøren, for eksempel via et søknadsskjema eller i en søknadsdialog
- offentlige registre (for eksempel folkeregisteret og Aa-registeret)
- Helsedirektoratets og Helfos egne databaser
Når Helfo fatter et automatisert vedtak, skal det i søknadsprosessen gis relevant og veiledende informasjon før, under og etter at vedtaket treffes, samt en begrunnelse for avgjørelsen. Det skal også opplyses om adgangen til å få avgjørelsen overprøvd. Dette følger av informasjonsplikten etter forvaltningsloven.
Krav til likebehandling
Helsedirektoratet må sikre at den automatiserte behandlingen og avgjørelsen er i tråd med folketrygdlovens bestemmelser og formål.
For at en helautomatisk behandling skal være forsvarlig, må kravet til likebehandling og likhet for loven være ivaretatt. Dette innebærer at saksbehandlingen som foregår i den helautomatiske prosessen, ikke skal være annerledes enn om den hadde blitt gjort manuelt. Det skal ikke legges andre opplysninger til grunn for avgjørelsen, og regelverket skal ikke anvendes på en annen måte.
Det samme faktagrunnlaget skal gi det samme resultatet uavhengig av om behandlingen skjer manuelt eller automatisk. Dette betyr for eksempel at den manuelle behandlingen ikke kan medføre en strengere vilkårsvurdering enn den vurderingen som gjøres maskinelt. Videre skal saksbehandleren i en sak som har kommet til manuell behandling, ikke på nytt vurdere vilkår som i løsningen allerede er vurdert oppfylt. Unntak gjelder når det er helt tydelig at borgeren eller helseaktøren har benyttet feil søknadskjema eller gjort valg underveis i søknadsprosessen som har medført at hen har truffet feil søknadstype eller regelsett.
Effektiv forvaltning
Kravet om effektivitet i forvaltningen innebærer at Helsedirektoratet og Helfo skal legge til rette for at saksbehandlingen kan skje raskt og riktig, og at arbeidsprosesser er minst mulig ressurskrevende. Automatisert saksbehandling bygger i utgangspunktet opp under dette kravet, fordi det flytter oppgaver bort fra saksbehandlere som i dag fatter vedtak manuelt, og dermed frigir ressurser til andre oppgaver.
Kravet kan også dreie seg om at Helsedirektoratet i noen grad kan gjøre avveininger av hva som er godt nok til å oppfylle kravet til forsvarlighet, sett opp mot den tid og de ressurser Helfo har til rådighet for å utføre oppgaven. Eksempelvis vil automatisering forutsette at opplysningene borgeren eller helseaktøren oppgir eller opplysninger i registre/databaser legges til grunn. Bruk av gode veiledningstekster og eventuelt
Et dynamisk søknadsskjema betyr at man stiller relevante spørsmål i brukerdialogen når det søkes om en ytelse. Alt etter hva borgeren eller helseaktøren krysser av for, veiledes vedkommende videre til spørsmål som er aktuelle for det svaret som er gitt.
benyttes for å redusere mulighet for feil.Sentrale personvernbestemmelser
Helautomatisert avgjørelse versus delautomatisert avgjørelse
Personvernforordningen artikkel 22 regulerer et forbud mot helautomatiserte individuelle avgjørelser. Unntak er hvis en helautomatisert avgjørelse er
- nødvendig for å oppfylle en avtale mellom en registrert og en behandlingsansvarlig
- basert på samtykke
- tillatt etter unionsretten eller nasjonal rett
Automatiserte vedtak forutsetter at regelverket tolkes og spesifiseres, og deretter programmeres til algoritmer som uttrykker dette regelverket. For at en avgjørelse skal anses for å være helautomatisert, må avgjørelsen fattes ved at algoritmen anvendes på personopplysninger som er hentet inn i systemløsningen, uten involvering av en saksbehandler.
En avgjørelse er ikke helautomatisert hvis en saksbehandler har vært involvert i saksbehandlingen før avgjørelsen blir truffet, blant annet hvis hen har
- brukt en rettsregel på et konkret saksforhold (subsumsjon)
- gjennomgått og tatt stilling til opplysninger som den automatiserte avgjørelsen ikke har tilgang til eller har kunnet ta stilling til
- gjennomgått og tatt stilling til et forslag til vedtak basert på en
En elektronisk beslutningsstøtte er et IT-verktøy / en regelmotor som kombinerer programmerte rettsregler med konkrete helse- og personopplysninger, og som lager forslag til vedtak som en saksbehandler kan ta stilling til.
Avgjørelsen har rettsvirkninger eller tilsvarende påvirkning for den registrerte
Alle tilfeller hvor Helsedirektoratet eller Helfo fatter et helautomatisert
Et enkeltvedtak er vedtak som gjelder rettigheter eller plikter til én eller flere bestemte personer.
, omfattes av .Den registrertes rettigheter
En automatisering vil kunne berøre grunnleggende rettigheter og friheter, som retten til et privatliv og personvern. Bruk av automatiserte avgjørelser utgjør en form for inngrep som krever særlig varsomhet for å unngå urettmessig bruk av personopplysninger.
Helsedirektoratet kan beslutte at Helfo kan fatte automatiserte avgjørelser hvis det er fastsatt egnede tiltak for å verne den registrertes rettigheter, friheter og berettigede interesser, jf. nr. 2 bokstav b og nr. 2 bokstav g, jf. artikkel 22 nr. 4.
Egnede tiltak skal sikre at den automatiserte behandlingen er rettferdig og åpen, minimere risikoen for feil og hindre diskriminering.
Prinsippet om dataminimering
I forbindelse med den automatiserte avgjørelsen skal man bare behandle personopplysninger som er adekvate (tilstrekkelige), relevante (vesentlige) og nødvendige for formålet. Dette går frem av prinsippet om dataminimering, som blant annet innebærer
- å begrense mengden personopplysninger som hentes inn og behandles, til det som er nødvendig for å oppnå formålet
- at personopplysninger skal slettes når det ikke lengre er nødvendig å lagre dem for formålet de behandles for (Helsedirektoratet og Helfo skal imidlertid etterleve arkivregelverket og økonomiregelverket)
Det må gjøres tilstrekkelige vurderinger av hvilke personopplysninger det er nødvendig å behandle. Dette gjelder i forbindelse med
- analyser, utvikling og test av den automatiserte løsningen før den er satt i produksjon
- den automatiserte avgjørelsen etter at løsningen er satt i produksjon
Informasjon til den registrerte
Hvis helseopplysninger eller andre personopplysninger skal behandles for å treffe automatiserte avgjørelser, skal den registrerte få informasjon om
- at den registrertes personopplysninger blir behandlet i helautomatiserte avgjørelser, jf. nummer 2 bokstav f og nummer 2 bokstav g
- eventuelle saker som vil gå til manuell behandling
- betydningen og de forventede konsekvensene av en slik behandling for den registrerte, jf. personvernforordningen artikkel 13 nr. 2 bokstav f og artikkel 14 nr. 2 bokstav g
- rett til innsyn i egne personopplysninger etter
Denne informasjonen vil fremgå av søknadsløsningen, vedtaket og/eller på relevant nettside.
Videre skal den registrerte kunne finne informasjon om den underliggende logikken i en slik automatisert behandling (for eksempel hvilke rettsregler som er bygget inn i løsningen, og hvordan og når disse vurderes), jf. personvernforordningen artikkel 13 nr. 2 bokstav f og artikkel 14 nr. 2 bokstav g.
Se vedlegg til rundskriv til folketrygdloven kapittel 21 – § 21-11 a andre ledd: automatisert behandling for beskrivelser av løsningene hvor Helsedirektoratet og Helfo i dag benytter automatisert behandling.
Folketrygdloven § 21-11 a tredje ledd
Sist faglig oppdatert: 05.05.2022
Lovtekst
§ 21-11 a. Saksbehandling m.m. etter kapittel 5 Stønad ved helsetjenester
Helsedirektoratets kommentar
Folketrygdloven § 21-11 a tredje ledd angir hvilke særskilte taushetspliktregler som gjelder ved behandling av saker etter folketrygdloven kapittel 5.
Pasienten er beskyttet av en strengere taushetsplikt etter NAV-loven § 7, jf. folketrygdloven § 21-11 a tredje ledd. Når det gjelder innhentede opplysninger om helseaktørers personlige forhold, for eksempel opplysninger fra finansinstitusjon og regnskapsfører, er det forvaltningslovens alminnelige regler om taushetsplikt som kommer til anvendelse.
Folketrygdloven § 21-11 a fjerde ledd
Sist faglig oppdatert: 05.05.2022
Lovtekst
§ 21-11 a. Saksbehandling m.m. etter kapittel 5 Stønad ved helsetjenester
Helsedirektoratets kommentar
Folketrygdloven § 21-11 a pålegger arbeids- og velferdsetaten å gi opplysninger om et medlem er minstepensjonist. Bakgrunnen for at dette er at minstepensjonister ikke skal betale egenandeler etter blåreseptforskriften § 8 første ledd.
Folketrygdloven § 21-11 a syvende ledd
Sist faglig oppdatert: 05.05.2022
Lovtekst
§ 21-11 a. Saksbehandling m.m. etter kapittel 5 Stønad ved helsetjenester
Helsedirektoratets kommentar
Helfo skal arbeide målrettet for å avdekke feilaktige utbetalinger. For å få til dette i tilstrekkelig grad må Helfo ha en helhetlig oversikt over de tjenestene og ytelsene som gis, og over utbetalingene til helseaktører og privatpersoner. Denne oversikten er i de digitale løsningene Helfo benytter, og som Helsedirektoratet har behandlingsansvar og tjeneste- og systemeieransvar for.
Folketrygdloven § 21-11 a åttende ledd: automatisert behandling
Sist faglig oppdatert: 21.12.2022
Lovtekst
§ 21-11 a. Saksbehandling m.m. etter kapittel 5 Stønad ved helsetjenester
Helsedirektoratets kommentar
[Tilføyd 12/22]
Folketrygdloven § 21-11 a åttende ledd gir hjemmel til at Helse- og omsorgsdepartementet i forskrift kan gi nærmere bestemmelser om behandling av opplysningene i saker etter folketrygdloven kapittel 5, blant annet om automatiserte vedtak.
En slik forskrift kan gi adgang til å fatte automatiserte vedtak selv om vedtaket ikke er lite inngripende overfor den enkelte. Foreløpig har departementet ikke benyttet adgangen til å gi en slik forskrift.
Folketrygdloven § 21-12
Sist faglig oppdatert: 05.05.2022
Lovtekst
§ 21-12. Klage og anke i trygdesaker
Helsedirektoratets kommentar
Bestemmelsen omhandler fremgangsmåten ved klager på vedtak etter folketrygdloven kapittel 5 til Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten (Helseklage) og ved anke til Trygderetten.
Et pålegg om å utlevere opplysninger er ikke et enkeltvedtak, men en avgjørelse underveis i saken. Avgjørelsen kan ikke påklages etter de alminnelige klagebestemmelsene. Vedkommende som er pålagt å gi opplysningene, har klageadgang etter den særlige klageregelen i forvaltningsloven § 14.
Bestemmelsen gir ikke klagerett for andre, som for eksempel personer som omhandles i det materialet Helfo krever å få utlevert i forbindelse med en kontrollsak. Dette innebærer for eksempel at en pasient ikke har klagerett på prosessledende avgjørelser i en sak der pasientens behandlere er part, jf. Rt.2011 s.1433.
Folketrygdloven § 21-1
Sist faglig oppdatert: 05.05.2022
Lovtekst
§ 21-1. Forholdet til forvaltningsloven
Helsedirektoratets kommentar
Folketrygdloven § 21-11 a viser til at arbeids- og velferdsforvaltningsloven i noen tilfeller gjelder for Helsedirektoratet/Helfo. Se særskilt omtale av denne bestemmelsen i dette rundskrivet.
Reglene i folketrygdloven § 21-2 til § 21-17 går foran forvaltningsloven hvis det er motstrid mellom forvaltningsloven og folketrygdloven.
Folketrygdloven § 21-2 andre ledd
Sist faglig oppdatert: 05.05.2022
Lovtekst
§ 21-2. Hvor kravet skal settes fram
Helsedirektoratets kommentar
Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) fastsetter aktuelle forskrifter etter folketrygdlovens kapittel 5 om stønad til helsetjenester. Utførelsen av forvaltningsoppgavene etter folketrygdloven kapitel 5 er delegert fra Helsedirektoratet til Helfo.
Folketrygdloven § 21-3 første ledd
Sist faglig oppdatert: 05.05.2022
Lovtekst
§ 21-3. Medlemmets opplysningsplikt
Helsedirektoratets kommentar
Opplysningsplikten til
Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem i folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2.
reguleres i folketrygdloven § 21-3. Den som krever en ytelse, har en opplysningsplikt etter folketrygdloven § 21-3 første ledd.Opplysningsplikten må ses i sammenheng med forvaltningsloven § 17, som slår fast at «forvaltningsorganet skal påse at saken er så godt opplyst som mulig før vedtak treffes».
Opplysningsplikten er særlig aktuell ved stønad til helsetjenester i utlandet etter folketrygdloven §§ 5-24 og 5-24 a og bidragssaker etter folketrygdloven § 5-22 som ikke inngår i direkteoppgjørsordninger.
Bestemmelsen må sees i sammenheng med folketrygdloven § 21-7. Helfo må gi en rimelig svarfrist i hvert enkelt tilfelle på bakgrunn av forventet tid til postgang. Helfo bør purre opp opplysningene én gang fra medlemmet før de vurderer å avslå et krav med hjemmel i folketrygdloven § 21-7.
Folketrygdloven § 21-3 andre ledd
Sist faglig oppdatert: 27.11.2023
Lovtekst
§ 21-3. Medlemmets opplysningsplikt
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 11/23]
Helfo kan kreve at
Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem i folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2.
gir nødvendige opplysninger i forbindelse med stønad til helsetjenester, jf. folketrygdloven § 21-3 andre ledd. Hva som menes med «nødvendige opplysninger», er nærmere beskrevet i omtalen av folketrygdloven § 21-4 nedenfor. Hvilke forhold det skal gis opplysninger om, vil som hovedregel fremgå av kravskjemaet, vedtaket eller en generell orientering som vedtaket viser til. Typiske opplysninger som kan kreves, er helseopplysninger, pensjonsstatus, inntektsopplysninger og henvisninger.Når det er aktuelt å innhente informasjon fra helseaktørens pasienter, skal det tas hensyn til tillitsforholdet mellom pasient og helseaktøren. Eksempler på informasjon som kan innhentes fra en pasient, er
- om pasienten var til konsultasjon hos helseaktøren i den perioden som behandleren krever refusjon for
- lengden av behandlingen
- henvisende instans for behandlingen
- hvorvidt behandlingen fant sted med fysisk oppmøte
Folketrygdloven § 21-3 tredje ledd
Sist faglig oppdatert: 05.05.2022
Lovtekst
§ 21-3. Medlemmets opplysningsplikt
Helsedirektoratets kommentar
For mange av folketrygdens ytelser må stønadsmottakeren oppfylle visse medisinske kriterier. Ulike forhold kan føre til at Helfo er i tvil om den medisinske dokumentasjonen i saken. Hvis Helfo finner det nødvendig, har stønadsmottakeren en plikt til å la seg undersøke eller intervjue. I den forbindelse kan det være behov for en erklæring fra en lege eller en annen sakkyndig. Dette er særlig aktuelt i stønadssaker som ikke er en del av direkteoppgjørsordningen.
I utgangspunktet er det Helfo som bestemmer hvilken lege eller annen sakkyndig som skal utføre undersøkelsen / avgi erklæringen, men hvis det er forenlig med kontrollhensyn, skal det tas hensyn til stønadsmottakerens ønske.
Folketrygdloven § 21-4 første ledd
Sist faglig oppdatert: 05.05.2022
Lovtekst
§ 21-4. Innhenting av opplysninger og uttalelser
Helsedirektoratets kommentar
Helfo har bare anledning til å innhente de opplysningene som er nødvendige for å kontrollere om vilkårene for en ytelse er oppfylt, vil kunne være oppfylt eller har vært oppfylt i tilbakelagte perioder, eller for å kontrollere utbetalinger etter en direkteoppgjørsordning.
Helseaktører som har direkte oppgjør, inngår en personlig avtale om det økonomiske oppgjøret med Helfo. En behandler som har inngått avtale om direkte oppgjør, må kunne godtgjøre kravet om refusjon. Helfo kan innhente dokumentasjon på at behandlingen har funnet sted.
Innhenting av opplysninger i forbindelse med en kontroll gjøres først etter at Helfo er ferdig med utplukket og står overfor potensielle kontrollkandidater. Det vil da ofte være nødvendig å innhente opplysninger for å kunne verifisere informasjon fra andre kilder.
Helfo skal foreta en konkret nødvendighetsvurdering i hvert enkelt tilfelle. Det vesentlige er hva Helfo trenger opplysninger om, og ikke hva det er mulig å innhente. Helfo må vurdere behandlingen av personopplysninger opp mot formålet som de søker å oppnå. Det må være en forholdsmessighet mellom tyngden av inngrepet og formålet med innhentingen: Jo mer inngripende informasjonen Helfo ønsker å innhente er, jo høyere er terskelen for hva som kan innhentes. Helfo har ikke adgang til å behandle personopplysninger som ikke er forholdsmessige.
Når Helfo skal avgjøre om det er nødvendig å innhente opplysninger, må hensynet til kontroll og effektivitet veies mot hensynet til personvern. Dette er særlig viktig når de innhentede opplysningene er helseopplysninger som omhandler en tredjeperson.
I hvilken grad det er nødvendig å innhente informasjon, må ses i sammenheng med forvaltningsloven § 17 og folketrygdloven § 21-3. Det fremgår av § 17 i forvaltningsloven at forvaltningsorganet skal påse at saken er så godt opplyst som mulig før vedtak treffes. Dette innebærer at det i utgangspunktet er Helfo som har ansvaret for at saken er tilstrekkelig opplyst. Samtidig pålegger folketrygdloven § 21-3 også privatpersoner å gi Helfo de opplysningene som er nødvendige.
Når det gjelder helseaktøren, utfører Helfo sitt ansvar for å opplyse saken ved å innhente opplysninger med hjemmel i folketrygdloven § 21-4. Helfo er ansvarlig for saksforberedelsen og må sørge for å ha et tilstrekkelig helhetsbilde av fakta i saken. Helfo har plikt til å undersøke forhold og opplysninger til så vel gunst som til skade for parten. De må også kontrollere opplysninger som legges frem av parter eller andre. Bestemmelsen krever ikke at Helfo selv skal innhente alle opplysninger, men de har et selvstendig ansvar for å vurdere kvaliteten og troverdigheten av opplysningene de mottar.
Plikt til å informere medlemmet ved innhenting av opplysninger
I de tilfellene Helfo innhenter informasjon om en helseaktørs pasient, skal pasienten som hovedregel varsles jf. personvernforordningen artikkel 14 nr. 1- 4.
Unntak fra den behandlingsansvarliges informasjonsplikt fremgår av personvernforordningen artikkel 14 nr.5 bokstav a)-d) og artikkel 23, jf. personopplysningsloven § 16.
Helfo kan unnlate å informere pasienten når det er påkrevd å hemmeligholde av hensyn til forebygging, etterforskning, avsløring og rettslig forfølging av straffbare forhold, jf. personopplysningsloven § 16 første ledd bokstav b).
Helfo kan unnlate å informere
En identifiserbar fysisk person som det behandles personopplysninger om.
hvis det vil være i strid med åpenbare og grunnleggende private eller offentlige interesser, jf. personopplysningsloven § 16 første ledd bokstav f).Dette innebærer at unntak i medhold av denne bestemmelsen er strenge.
Unntaksbestemmelsene innebærer at Helfo kan unnta å informere de registrerte i enkelte tilfeller. I denne vurderingen må Helfo se hen til formålet med innhentingen, tipsets karakter og hvordan de planlegger å behandle personopplysningene.
Helfo skal innen en rimelig frist etter at personopplysningene er samlet inn, varsle den registrerte, jf. GDPR art. 14 nummer 3 bokstav a. Varslet må gis senest innen en måned.
Nærmere om hvem opplysningene kan innhentes fra
I folketrygdloven § 21-4 første ledd står en fullstendig oversikt over hvem Helfo kan innhente opplysninger fra.
Det er ikke adgang til å innhente opplysninger fra en instans hvis opplysningen eies av en tredjepart. Med dette menes for eksempel at hvis Helfo anser det nødvendig med opplysninger fra barnevernet, skal dette ikke innhentes hos NAV, men fra barnevernet direkte.
Opplysninger fra arbeidsgiver eller tidligere arbeidsgiver
Helfo kan innhente opplysninger fra stønadsmottakerens tidligere eller nåværende arbeidsgiver. Hvis Helfo skal innhente opplysninger ved kontroll av privatperson, dreier det seg hovedsakelig om opplysninger relatert til stønadsmottakerens arbeidsforhold.
Ved kontroll av en helseaktør kan det være andre forhold Helfo ønsker å innhente opplysninger om. Det kan være aktuelt å innhente opplysninger fra en arbeidsgiver. For fastlønnede leger og fysioterapeuter vil det kunne være aktuelt å innhente opplysninger fra den kommunen de er ansatt i. Enkelte behandlere vil også ha andre arbeidsgivere, som for eksempel en klinikksjef eller lignende.
Opplysninger fra utdanningsinstitusjon
Helfo kan innhente opplysninger fra offentlige og private utdanningsinstitusjoner. Dette kan for eksempel være aktuelt for å
- avgjøre om vedkommende har refusjonsrett
- kontrollere utdanningskandidater med rett til å praktisere for trygdens regning
Opplysninger fra offentlig virksomhet
Instansene som er omfattet av opplysningsplikten, er de samme som er underlagt offentleglova. Se offentleglova § 2 for liste over hvilke instanser loven gjelder for.
Instanser som Helfo kan ha behov å innhente opplysninger fra, vil typisk kunne være
- kommuner
- fylkeskommuner
- Skatteetaten
- NAV kontroll
- statsforvaltere
- Statens Helsetilsyn
- regionale helseforetak
- helseforetak
Det kan særlig være aktuelt å innhente informasjon fra kommunene i forbindelse med avtaleforhold for selvstendig næringsdrivende behandlere, som for eksempel fastleger og fysioterapeuter. Dette kan være aktuelt både ved avtaleinngåelse og ved kontroll. I forbindelse med kontroll kan typiske eksempler på informasjon Helfo ønsker å innhente, være ferielister og oversikt over innmeldte vikarer.
Opplysninger fra pensjonsinnretninger
Pensjonsinnretninger kan være organisert som kommunale, statlige eller private ordninger. Begrepet «pensjonsinnretning» omfatter derfor både offentlige og private ordninger.
Opplysninger fra forsikringsselskaper og andre finansinstitusjoner
Helfo kan innhente opplysninger fra forsikringsselskaper. Ved lovendring i 2009 ble ordet «bank» i opplistingen erstattet med finansinstitusjon, slik at hjemmelen til å innhente opplysninger ble utvidet. Med finansinstitusjon menes et selskap, foretak eller andre institusjoner som driver finansieringsvirksomhet, jf. finansieringsvirksomhetsloven § 1-3 og ligningsloven § 6-4.
Ved innhentingen av opplysninger fra en finansinstitusjon må Helfo spesifisere hvilke opplysninger det er behov for. Innhentingen skal ikke være en rutinemessig del av saksbehandlingen. Eksempel på dette kan være ved kontroll av saker knyttet til behandling i utlandet.
Opplysninger fra regnskapsførere
Regnskapsførere ble tilføyd i oppregningen etter lovendring 19. april 2013. Før lovendringen måtte opplysningene innhentes med hjemmel i lovens § 21-4 a, som blant annet forutsetter mistanke om trygdemisbruk. I forarbeidene er det pekt på at det ofte vil være behov for å kunne verifisere inntekstopplysninger. For arbeidstakere vil slike kontrollopplysninger normalt kunne innhentes fra arbeidsgiver, mens kontrollopplysningene for selvstendig næringsdrivende nå kan innhentes direkte fra regnskapsfører, jf. folketrygdloven § 21-4.
Opplysninger om andre enn stønadsmottakeren
Hvis det er nødvendig for å kontrollere stønadskravet, kan Helfo innhente dokumentasjon om tredjepersoner. Eksempel på dette kan være en stønadsmottaker som har en avledet rettighet. For å avgjøre om stønadskravet er korrekt, må Helfo da innhente opplysninger om den som retten er avledet fra.
Folketrygdloven § 21-4 syvende ledd
Sist faglig oppdatert: 05.05.2022
Lovtekst
§ 21-4. Innhenting av opplysninger og uttalelser
Helsedirektoratets kommentar
Ved innhenting av nødvendige opplysninger ved bevissikring skal den det gjelder, gjøres oppmerksom på at det ikke er en plikt til å gi opplysninger til Helfo.
Folketrygdloven § 21-4 a første ledd
Sist faglig oppdatert: 27.11.2023
Lovtekst
§ 21-4 a. Innhenting av opplysninger fra tredjemann – stedlig kontroll
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 11/23]
Bestemmelsen gir en utvidet hjemmel til å innhente opplysninger fra andre enn de som følger av oversikten i lovens § 21-4.
Utvidet hjemmel til å innhente informasjon ved rimelig grunn til mistanke
Hvis Helfo har behov for informasjon som ikke kan innhentes med hjemmel i folketrygdloven § 21-4, kan Helfo vurdere om det foreligger grunnlag for å innhente opplysninger som er nødvendige for å avdekke eller begrense urettmessige utbetalinger etter lovens § 21-4 a.
For at folketrygdloven § 21-4 a skal kunne legges til grunn, må det foreligge «rimelig grunn til mistanke» om at det har skjedd eller vil skje urettmessige utbetalinger fra trygden. I forarbeidene til folketrygdloven § 21-4 a, Ot.prp.nr. 76 (2007-2008) fremgår det at vilkåret om «rimelig grunn til mistanke» ikke stiller krav om sikkerhet for at det har skjedd eller vil skje urettmessige utbetalinger. Det må imidlertid være forhold i saken som indikerer dette, og som taler for at Helfo ser nærmere på saken. Helfo må vurdere innhenting opp mot hva som er nødvendig i den enkelte sak, og innhentingen må stå i forhold til mistanken om urettmessige utbetalinger fra trygden.
Innhenting etter lovens § 21-4 a er et inngripende virkemiddel. Endringer i praktisering av denne bestemmelsen skal forelegges Helsedirektoratet for vurdering.
Innhenting fra tredjeperson
Helfo må foreta en konkret nødvendighetsvurdering av behovet for å hente inn informasjon fra tredjeperson. Følgende forhold skal inngå i vurderingen:
- Hvilke opplysninger ønskes innhentet og hva er omfanget av dem?
- Er opplysningene egnet til å bidra til en avklaring av saksforholdet (relevanskravet)?
- Hvilken nytte antas opplysningene å gi?
- Hvilke alternative muligheter for å innhente opplysningene finnes, for eksempel hos parten selv, gjennom offentlige registre eller andre offentlige myndigheter?
- Hvorfor er innhenting av opplysninger hos den utpekte tredjepart å anse som den best egnede måten å få relevante opplysninger på?
- Hvilken byrde antas dette å medføre for tredjepersonen (forholdsmessighetsvurderingen)?
Innhenting av opplysninger fra tredjeperson skal gjøres ved skriftlig henvendelse. I innhentingsbrevet skal det ikke opplyses om mer enn hva som er nødvendig for at riktig informasjon utleveres til Helfo.
Innhentingsbrevet må i alle tilfeller opplyse om
- formålet med innhentingen
- hjemmelsgrunnlaget
- klageadgangen, jf. folketrygdloven § 21-4 c tredje og femte ledd
Unnlater parten, etter gjentatte forespørsler, å etterkomme pålegg om å utlevere, må Helfo legge de opprinnelige opplysningene til grunn når de tar stilling til saken.
Folketrygdloven § 21-4 a andre ledd
Sist faglig oppdatert: 05.05.2022
Lovtekst
§ 21-4 a. Innhenting av opplysninger fra tredjemann – stedlig kontroll
Helsedirektoratets kommentar
Helfo har bare hjemmel til å utføre stedlig kontroll i de tilfellene det er hjemlet i særlovgivningen.
Gjennom avtalene som er inngått med fristbruddleverandørene, og med hjemmel i forskrift om private virksomheters spesialisthelsetjenester (FBV-forskriften), kan Helfo gjennomføre stedlig besøk.
I forbindelse med bevissikring kan politiet be om assistanse fra forvaltningen. Se nasjonal instruks om samarbeid med forvaltningsorganer i straffesak: https://www.riksadvokaten.no/document/instruks-om-straffesakssamarbeid-med-forvaltningsorganer/.
Folketrygdloven § 21-4 c første ledd
Sist faglig oppdatert: 05.05.2022
Lovtekst
§ 21-4 c. Nærmere om innhenting av opplysninger
Helsedirektoratets kommentar
Etter en konkret nødvendighetsvurdering kan Helfo kreve spesifiserte og redigerte utdrag av pasientjournaler.
Med spesifisert utdrag av pasientjournal menes et utdrag som gjelder en bestemt periode eller et bestemt tema, og at alt som ikke er relevant ved behandlingen av kravet eller det kontrollen retter seg mot, slettes. Når Helfo innhenter et spesifisert eller redigert utdrag av en pasientjournal, skal Helfo angi helt konkret hvilken periode av journalen som er relevant, og hvilke opplysninger som er nødvendige for å behandle et krav om en ytelse eller for å kontrollere ytelsen.
Utgangspunktet for nødvendighetsvurderingen er hvilke opplysninger som er nødvendige for å vurdere om vilkårene for rett til ytelsen er oppfylt eller ikke. Saksbehandleren i Helfo skal vurdere hva som er nødvendig og tilstrekkelig dokumentasjon til enhver tid ut fra sakstype og forholdene i saken.
I vurderingen skal det legges vekt på den dokumentasjonen Helfo har, og om den gir tilstrekkelig informasjon til å fatte en avgjørelse.
Behovet og nødvendigheten for å innhente journalutdrag skal begrunnes skriftlig, slik at det er mulig å etterprøve vurderingen.
Ved innhenting av utdrag fra pasientjournal bør behandleren gjøres oppmerksom på at sensitive opplysninger i journalutdraget som ikke er relevant når det gjelder vilkårene for rett til den aktuelle ytelsen, skal sladdes før utskriften sendes til Helfo. Dette gjelder for eksempel opplysninger om andre helsemessige forhold hos stønadsmottageren, opplysninger om andre personer og opplysninger om økonomiske forhold.
I nødvendighetsvurderingen må også hva som er forventet utbytte av å innhente disse opplysningene, vurderes opp mot hensynet til personvernet. Dette vil være aktuelt både ved innhenting i forbindelse med et stønadsvedtak og i kontrollsaker etter § 21-11a.
Ved innhenting av opplysninger i kontrollsaker skal det ikke innhentes opplysninger fra pasientjournaler fra andre behandlere enn de som er under kontroll.
Folketrygdloven § 21-4 c andre ledd
Sist faglig oppdatert: 05.05.2022
Lovtekst
§ 21-4 c. Nærmere om innhenting av opplysninger
Helsedirektoratets kommentar
Bestemmelsen om muligheten til å innhente fullstendig og uredigert pasientjournal kom inn i loven i 2009. Endringene ble gjort for å gi trygdens organer klarere hjemler i arbeidet med å forhindre trygdemisbruk, jf. forarbeidene i Ot.prp. 76 (2007–2008).
Bestemmelsen er bare aktuell i forbindelse med etterkontroll av en utbetalt ytelse.
Innhenting av pasientjournal utgjør et betydelig inngrep i pasienters personvern, og Helfo skal derfor vurdere nødvendigheten av innhentingen ut fra forholdsmessighet og proporsjonalitet.
Folketrygdloven § 21-4 c tredje ledd
Lovtekst
§ 21-4 c. Nærmere om innhenting av opplysninger
Helsedirektoratets kommentar
Helfo skal som hovedregel oppgi formålet med innhenting av opplysninger.
Folketrygdloven § 21-4 c tredje ledd tredje punktum gir unntak fra plikten til å opplyse om formålet med innhentingen i de tilfellene dette kan motvirke kontrollhensynet. Unntaket gjelder ved innhenting av fullstendig og uredigert pasientjournal etter bestemmelsens andre ledd. I disse tilfellene kan formålet oppgis etter at opplysningene er utlevert. Unntaket er en kan-regel, og det bør vurderes i hvert enkelt tilfelle om varsel kan gis.
Folketrygdloven § 21-7
Lovtekst
§ 21-7. Uriktige opplysninger m.m. – følger for ytelser fra trygden
mot bedre vitende gir uriktige opplysninger, holder tilbake opplysninger som er viktige for rettigheter eller plikter etter denne loven, eller uten rimelig grunn unnlater å etterkomme pålegg som er gitt med hjemmel i denne loven.
Helsedirektoratets kommentar
Bestemmelsen kommer bare til anvendelse overfor
Dette gjelder pasienten og ikke helseaktøren, som får utbetalt trygderefusjonen etter avtale om direkte oppgjør.
, jf. forarbeidene i Ot.prp. 29 (1995-1996).Bestemmelsen regulere forhold både vedrørende det å gi og det å holde tilbake opplysninger, jf. første ledd a til c.
Ved individuell stønad vil det å ikke etterkomme opplysningsplikten i folketrygdloven § 21-3 kunne medføre et avslag etter folketrygdloven § 21-7. I tråd med god forvaltningsskikk bør Helfo purre på opplysningene én gang fra
Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem i folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2.
før de vurderer å avslå et krav med hjemmel i folketrygdloven § 21-7.Ved søknader om individuell stønad etter folketrygdloven § 5-14 vil det å forsettlig unnlate å etterkomme opplysningsplikten kunne medføre avslag etter § 21-7. I andre tilfeller kan søknader om individuell stønad etter folketrygdloven § 5-14 mangle dokumentasjon fra den søkende legen. Helfo vil da ta kontakt med legen for å etterspørre dokumentasjon der det er nødvendig for å opplyse saken for å avgjøre om vilkårene for stønad er oppfylt. Manglende innsending av opplysninger vil i all hovedsak innebære at Helfo ikke har fått dokumentert at vilkårene er oppfylt, og disse søknadene avslås etter folketrygdloven § 5-14.
Ved søknader om individuell stønad etter folketrygdloven §§ 5-24 og 5-24 a, samt EU-forordning 883/04, vil det å forsettlig unnlate å etterkomme opplysningsplikten kunne medføre avslag etter § 21-7. I andre tilfeller innebærer manglende opplysninger at Helfo ikke har fått dokumentert at vilkårene er oppfylt, og søknaden avslås etter særlovgivningen, henholdsvis folketrygdloven §§ 5-24, 5-24 a og EU-forordningen 883/04.
Det vil også kunne være aktuelt å avslå en søknad med hjemmel i folketrygdloven § 21-7 for enkelte av bidragsformålene som faller inn under folketrygdloven § 5-22.
Ordlyden i folketrygdloven § 21-7 indikerer at det bare kan gis avslag etter denne bestemmelsen i de tilfellene den som har rett til trygderefusjon, gir uriktige eller holder tilbake opplysninger.
Folketrygdloven § 21-11 a første ledd
Sist faglig oppdatert: 05.05.2022
Lovtekst
§ 21-11 a. Saksbehandling m.m. etter kapittel 5 Stønad ved helsetjenester
Helsedirektoratets kommentar
Folketrygdloven § 21-11 a er hjemmelen for Helsedirektoratets ansvar for forvaltningen av folketrygdloven kapittel 5. De øvrige delene av folketrygdloven forvaltes av Arbeids- og velferdsdirektoratet. For nærmere beskrivelse av Helsedirektoratets myndighets- og ansvarsområde se instruks for Helsedirektoratet.
Av bestemmelsen ordlyd fremgår det at forvaltningen består i å sikre rett ytelse og å følge opp og kontrollere tjenester, ytelser og utbetalinger. Bestemmelsen sier imidlertid ikke noe om hvordan de ulike sidene av forvaltningen skal utføres.
Regelen om å sikre rett ytelse til den enkelte innebære et ansvar for at Helsedirektoratet skal gjøre en vurdering i hver enkelt sak. Dette er imidlertid ikke i veien for at det kan brukes automatiske saksbehandlingsløsninger. Forutsetningene er at vurderingene gjøres likt i automatisk og manuell saksbehandling.
Ansvaret for å følge opp tjenester, ytelser og utbetalinger innebærer at Helsedirektoratet er pålagt å sørge for god veiledning og informasjon til alle rettighetshavere.
Folketrygdloven § 21-11 a er også Helsedirektoratets kontrollhjemmel. Kontroll av ytelser gjelder fra det tidspunkt krav om utbetaling er mottatt, altså både før vedtak fattes og etter at utbetalingen har skjedd. Hjemmelen sier ikke hvordan kontroll skal utføres. Virkeområdet for kontrollreglene, og dermed dette rundskrivet, er all kontroll Helfo foretar, herunder
- kontroll før utbetaling
- analyser av dataene
- besluttede tiltak som eventuelt skal settes i verk
Dette innebærer blant annet at Helfo må foreta analyser av de dataene som finnes i systemene, for så å plukke ut grupper som utpeker seg med høy risiko for alt fra feilutbetalinger til trygdemisbruk.
Folketrygdloven § 21-11 a andre ledd: delegasjon av vedtakskompetanse
Sist faglig oppdatert: 21.12.2022
Lovtekst
§ 21-11 a. Saksbehandling m.m. etter kapittel 5 Stønad ved helsetjenester
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 12/22]
Helsedirektoratet har hjemmel til å treffe vedtak om ytelser etter kapittel 5, jf. folketrygdloven § 21-11 a andre ledd. Folketrygdloven § 21-11 a er også hjemmel for at Helsedirektoratet forvalter internasjonale avtaler på den delen av trygdeområdet som gjelder helserefusjoner.
Folketrygdloven § 21-11 a gir også Helsedirektoratet adgang til å delegere
Med vedtakskompetansen menes den som har myndighet til å treffe avgjørelser i saker.
knyttet til folketrygdloven kapittel 5 til underliggende organer. Helsedirektoratet har delegert vedtakskompetansen til Helfo. Helsedirektoratet vil imidlertid ikke kunne delegere det overordnede forvaltningsansvaret for saksområdet.Folketrygdloven § 21-11 a andre ledd: automatisert behandling
Sist faglig oppdatert: 21.12.2022
Lovtekst
§ 21-11 a. Saksbehandling m.m. etter kapittel 5 Stønad ved helsetjenester
Helsedirektoratets kommentar
[Tilføyd 12/22]
Overordnet om bestemmelsen
Hjemmelen til å treffe vedtak om ytelser etter folketrygdloven kapittel 5 som utelukkende er basert på automatisert behandling av helseopplysninger eller andre personopplysninger er folketrygdloven § 21-11 a andre ledd. Adgangen til å fatte helautomatiske vedtak etter denne bestemmelsen er begrenset til
Et vedtak er en avgjørelse som treffes under utøving av offentlig myndighet, og som generelt eller konkret er bestemmende for rettigheter eller plikter til private personer (enkeltpersoner eller andre private rettssubjekter).
Kilde: forvaltningsloven § 2 bokstav a
som er lite inngripende for den enkelte.En hel eller delvis automatisering av avgjørelser gir økt effektivitet og bedre utnyttelse av ressurser. I tillegg kan automatiseringen bidra til å gjøre tjenester enklere og mer brukervennlige.
Ved automatisert behandling skal personvernforordningen ivaretas. Dette gjelder både rettigheter til den registrerte (den som får personopplysningene sine behandlet), og krav til den som er
I personvernforordningen benyttes begrepet «behandlingsansvarlig», som er det samme som «dataansvarlig» i helsesektoren.
(i dette tilfellet Helsedirektoratet).Helse- og omsorgsdepartementet har i Prop. 91 L (2021-2022) punkt 6.4
- lagt til grunn at effektiv saksbehandling omfattes av «viktige allmenne interesser» etter nr. 2 bokstav g
- vurdert at forvaltningslovens regler om den enkeltes adgang til å uttale seg, få en begrunnelse og kunne framsette en klage, ivaretar forordningens krav i tilstrekkelig grad når det gjelder lite inngripende avgjørelser
- vist til at klagebehandlingen ikke i noe tilfelle skal være automatisert
Departementet fant det ikke hensiktsmessig å knytte bruken av automatiserte avgjørelser til nærmere angitte sakstyper, fordi det vil kunne forhindre nødvendig fleksibilitet. Departementet har presisert at automatiserte avgjørelser også kan omfatte særlige kategorier personopplysninger, for eksempel helseopplysninger. Dette fremgår nå eksplisitt av folketrygdloven § 21-11 a andre ledd.
Per i dag omfatter dette rundskrivet om automatisert saksbehandling etter folketrygdloven § 21-11 a annet ledd to områder:
- Blåreseptsøknad: Leger søker om stønad til legemidler og næringsmidler på vegne av pasientene, jf. blåreseptforskriften §§ 3 og 6 og folketrygdloven § 5-25.
- Helserettigheter innenfor EØS-området: Borgere søker om helserettigheter i et annet EØS-land etter EU-forordning 883/2004. Dette inkluderer blant annet Europeisk helsetrygdkort.
Krav til at vedtaket er lite inngripende for den enkelte
Adgangen til å fatte helautomatiserte vedtak etter folketrygdloven § 21-11 a andre ledd er begrenset til
Et vedtak er en avgjørelse som treffes under utøving av offentlig myndighet, og som generelt eller konkret er bestemmende for rettigheter eller plikter til private personer (enkeltpersoner eller andre private rettssubjekter).
Kilde: forvaltningsloven § 2 bokstav a
som er lite inngripende for den enkelte.I Prop 91 L pkt 6.4.2 har departementet lagt til grunn at det med «lite inngripende» menes avgjørelser som har begrensede konsekvenser for den det gjelder. Dette kan for eksempel være avgjørelser som gjelder små beløp. Vurderingene må imidlertid være konkrete. Det vil si at Helsedirektoratet blant annet må vurdere omfanget av personopplysninger som behandles, opplysningenes sensitivitet og hvor korrekte det er grunn til å tro personopplysningene er.
Vilkårene for en avgjørelse må også være så klare og objektive at det er enkelt å fastslå om de er oppfylt eller ikke. Det kan ikke fattes en avgjørelse som utelukkende er basert på automatisert behandling av helseopplysninger eller andre personopplysninger, hvis avgjørelsen bygger på skjønnsmessige vilkår. I de tilfellene der vilkårene skal vurderes skjønnsmessig, vil søknaden bli overført til manuell behandling der en saksbehandler gjør de faglige vurderingene.
Skjønnsmessige vilkår kan bare automatiseres hvis den aktuelle rettsregelen oppstiller faste kriterier som resulterer i at vilkår alltid er oppfylt eller ikke, eller der saksbehandlingspraksis viser at avgjørelsen i praksis beror på faste kriterier som for eksempel fremkommer i rundskriv. I tillegg må disse kriteriene la seg standardisere i algoritmene/programkoden slik at en maskin kan treffe avgjørelser hvor resultatet er entydig.
Helautomatisert saksbehandling benyttes i all hovedsak for å innvilge en rettighet. En søknad kan bare stanses underveis i søknadsprosessen eller automatisk avslås i følgende tilfeller:
- en part ønsker å søke om en ytelse som åpenbart ikke dekkes av folketrygden og dens formål
- absolutte vilkår er ikke oppfylt (det aktuelle vilkåret har ingen grad av skjønnsutøvelse)
I disse tilfellene vil ikke en helautomatisert saksbehandling medføre et annet utfall enn det en manuell behandling av søknaden ville gjort
Folketrygdloven § 21-11 a åttende ledd hjemler muligheten til å gi forskrifter som kan gi adgang til å fatte automatiserte vedtak, selv om vedtaket ikke er lite inngripende overfor den enkelte. Mer kompliserte og inngripende avgjørelser krever mer spesifikke regler og mer «tilpassede» rettssikkerhetsgarantier enn det som allerede finnes i helselovgivningen og forvaltningsloven.
Krav til saksbehandlingen
er i utgangspunktet teknologinøytral. Dette innebærer at reglene som gjelder for enkeltvedtak, også gjelder når enkeltvedtak treffes ved automatisert behandling av personopplysninger.
Forvaltningsloven stiller krav om forsvarlighet i saksbehandlingen. For å kunne vurdere om en automatisert saksbehandling og avgjørelse er forsvarlig, må Helsedirektoratet vurdere om det underliggende regelverket egner seg for automatisering. Hvorvidt det er mulig å utlede rettsregler som lar seg programmere slik at en maskin kan treffe avgjørelser hvor resultatet er entydig, vil bero på en tolkning av regelverket. Rettsregler som gjør at maskinen ikke kan komme frem til forhåndsdefinerte avgjørelser skal ikke automatiseres.
En algoritme som fatter avgjørelser som utelukkende er basert på automatisert behandling av helseopplysninger og andre personopplysninger, må være tilstrekkelig testet og kontrollert før den settes i produksjon. Videre må det være avklart hvordan regelverket i en automatisert prosess vil slå ut for borgerne – både for den enkelte borger og for grupper av borgere. Det må særlig vurderes om en automatisert avgjørelse kan føre til usaklig forskjellsbehandling.
Utrednings- og informasjonsplikten
Utredningsplikten som følger av innebærer at saken må være tilstrekkelig opplyst før den automatiserte saksbehandlingen starter, slik at det automatiserte vedtaket bygger på riktige og oppdaterte helseopplysninger og andre personopplysninger.
Hva som er nødvendig og korrekte personopplysninger, vurderes ut fra hva som er formålet med innhenting og bruk av personopplysningene.
Nødvendige helseopplysninger og eventuelt andre personopplysninger kan hentes til den elektroniske løsningen fra
- borgeren eller helseaktøren, for eksempel via et søknadsskjema eller i en søknadsdialog
- offentlige registre (for eksempel folkeregisteret og Aa-registeret)
- Helsedirektoratets og Helfos egne databaser
Når Helfo fatter et automatisert vedtak, skal det i søknadsprosessen gis relevant og veiledende informasjon før, under og etter at vedtaket treffes, samt en begrunnelse for avgjørelsen. Det skal også opplyses om adgangen til å få avgjørelsen overprøvd. Dette følger av informasjonsplikten etter forvaltningsloven.
Krav til likebehandling
Helsedirektoratet må sikre at den automatiserte behandlingen og avgjørelsen er i tråd med folketrygdlovens bestemmelser og formål.
For at en helautomatisk behandling skal være forsvarlig, må kravet til likebehandling og likhet for loven være ivaretatt. Dette innebærer at saksbehandlingen som foregår i den helautomatiske prosessen, ikke skal være annerledes enn om den hadde blitt gjort manuelt. Det skal ikke legges andre opplysninger til grunn for avgjørelsen, og regelverket skal ikke anvendes på en annen måte.
Det samme faktagrunnlaget skal gi det samme resultatet uavhengig av om behandlingen skjer manuelt eller automatisk. Dette betyr for eksempel at den manuelle behandlingen ikke kan medføre en strengere vilkårsvurdering enn den vurderingen som gjøres maskinelt. Videre skal saksbehandleren i en sak som har kommet til manuell behandling, ikke på nytt vurdere vilkår som i løsningen allerede er vurdert oppfylt. Unntak gjelder når det er helt tydelig at borgeren eller helseaktøren har benyttet feil søknadskjema eller gjort valg underveis i søknadsprosessen som har medført at hen har truffet feil søknadstype eller regelsett.
Effektiv forvaltning
Kravet om effektivitet i forvaltningen innebærer at Helsedirektoratet og Helfo skal legge til rette for at saksbehandlingen kan skje raskt og riktig, og at arbeidsprosesser er minst mulig ressurskrevende. Automatisert saksbehandling bygger i utgangspunktet opp under dette kravet, fordi det flytter oppgaver bort fra saksbehandlere som i dag fatter vedtak manuelt, og dermed frigir ressurser til andre oppgaver.
Kravet kan også dreie seg om at Helsedirektoratet i noen grad kan gjøre avveininger av hva som er godt nok til å oppfylle kravet til forsvarlighet, sett opp mot den tid og de ressurser Helfo har til rådighet for å utføre oppgaven. Eksempelvis vil automatisering forutsette at opplysningene borgeren eller helseaktøren oppgir eller opplysninger i registre/databaser legges til grunn. Bruk av gode veiledningstekster og eventuelt
Et dynamisk søknadsskjema betyr at man stiller relevante spørsmål i brukerdialogen når det søkes om en ytelse. Alt etter hva borgeren eller helseaktøren krysser av for, veiledes vedkommende videre til spørsmål som er aktuelle for det svaret som er gitt.
benyttes for å redusere mulighet for feil.Sentrale personvernbestemmelser
Helautomatisert avgjørelse versus delautomatisert avgjørelse
Personvernforordningen artikkel 22 regulerer et forbud mot helautomatiserte individuelle avgjørelser. Unntak er hvis en helautomatisert avgjørelse er
- nødvendig for å oppfylle en avtale mellom en registrert og en behandlingsansvarlig
- basert på samtykke
- tillatt etter unionsretten eller nasjonal rett
Automatiserte vedtak forutsetter at regelverket tolkes og spesifiseres, og deretter programmeres til algoritmer som uttrykker dette regelverket. For at en avgjørelse skal anses for å være helautomatisert, må avgjørelsen fattes ved at algoritmen anvendes på personopplysninger som er hentet inn i systemløsningen, uten involvering av en saksbehandler.
En avgjørelse er ikke helautomatisert hvis en saksbehandler har vært involvert i saksbehandlingen før avgjørelsen blir truffet, blant annet hvis hen har
- brukt en rettsregel på et konkret saksforhold (subsumsjon)
- gjennomgått og tatt stilling til opplysninger som den automatiserte avgjørelsen ikke har tilgang til eller har kunnet ta stilling til
- gjennomgått og tatt stilling til et forslag til vedtak basert på en
En elektronisk beslutningsstøtte er et IT-verktøy / en regelmotor som kombinerer programmerte rettsregler med konkrete helse- og personopplysninger, og som lager forslag til vedtak som en saksbehandler kan ta stilling til.
Avgjørelsen har rettsvirkninger eller tilsvarende påvirkning for den registrerte
Alle tilfeller hvor Helsedirektoratet eller Helfo fatter et helautomatisert
Et enkeltvedtak er vedtak som gjelder rettigheter eller plikter til én eller flere bestemte personer.
, omfattes av .Den registrertes rettigheter
En automatisering vil kunne berøre grunnleggende rettigheter og friheter, som retten til et privatliv og personvern. Bruk av automatiserte avgjørelser utgjør en form for inngrep som krever særlig varsomhet for å unngå urettmessig bruk av personopplysninger.
Helsedirektoratet kan beslutte at Helfo kan fatte automatiserte avgjørelser hvis det er fastsatt egnede tiltak for å verne den registrertes rettigheter, friheter og berettigede interesser, jf. nr. 2 bokstav b og nr. 2 bokstav g, jf. artikkel 22 nr. 4.
Egnede tiltak skal sikre at den automatiserte behandlingen er rettferdig og åpen, minimere risikoen for feil og hindre diskriminering.
Prinsippet om dataminimering
I forbindelse med den automatiserte avgjørelsen skal man bare behandle personopplysninger som er adekvate (tilstrekkelige), relevante (vesentlige) og nødvendige for formålet. Dette går frem av prinsippet om dataminimering, som blant annet innebærer
- å begrense mengden personopplysninger som hentes inn og behandles, til det som er nødvendig for å oppnå formålet
- at personopplysninger skal slettes når det ikke lengre er nødvendig å lagre dem for formålet de behandles for (Helsedirektoratet og Helfo skal imidlertid etterleve arkivregelverket og økonomiregelverket)
Det må gjøres tilstrekkelige vurderinger av hvilke personopplysninger det er nødvendig å behandle. Dette gjelder i forbindelse med
- analyser, utvikling og test av den automatiserte løsningen før den er satt i produksjon
- den automatiserte avgjørelsen etter at løsningen er satt i produksjon
Informasjon til den registrerte
Hvis helseopplysninger eller andre personopplysninger skal behandles for å treffe automatiserte avgjørelser, skal den registrerte få informasjon om
- at den registrertes personopplysninger blir behandlet i helautomatiserte avgjørelser, jf. nummer 2 bokstav f og nummer 2 bokstav g
- eventuelle saker som vil gå til manuell behandling
- betydningen og de forventede konsekvensene av en slik behandling for den registrerte, jf. personvernforordningen artikkel 13 nr. 2 bokstav f og artikkel 14 nr. 2 bokstav g
- rett til innsyn i egne personopplysninger etter
Denne informasjonen vil fremgå av søknadsløsningen, vedtaket og/eller på relevant nettside.
Videre skal den registrerte kunne finne informasjon om den underliggende logikken i en slik automatisert behandling (for eksempel hvilke rettsregler som er bygget inn i løsningen, og hvordan og når disse vurderes), jf. personvernforordningen artikkel 13 nr. 2 bokstav f og artikkel 14 nr. 2 bokstav g.
Se vedlegg til rundskriv til folketrygdloven kapittel 21 – § 21-11 a andre ledd: automatisert behandling for beskrivelser av løsningene hvor Helsedirektoratet og Helfo i dag benytter automatisert behandling.
Folketrygdloven § 21-11 a tredje ledd
Sist faglig oppdatert: 05.05.2022
Lovtekst
§ 21-11 a. Saksbehandling m.m. etter kapittel 5 Stønad ved helsetjenester
Helsedirektoratets kommentar
Folketrygdloven § 21-11 a tredje ledd angir hvilke særskilte taushetspliktregler som gjelder ved behandling av saker etter folketrygdloven kapittel 5.
Pasienten er beskyttet av en strengere taushetsplikt etter NAV-loven § 7, jf. folketrygdloven § 21-11 a tredje ledd. Når det gjelder innhentede opplysninger om helseaktørers personlige forhold, for eksempel opplysninger fra finansinstitusjon og regnskapsfører, er det forvaltningslovens alminnelige regler om taushetsplikt som kommer til anvendelse.
Folketrygdloven § 21-11 a fjerde ledd
Sist faglig oppdatert: 05.05.2022
Lovtekst
§ 21-11 a. Saksbehandling m.m. etter kapittel 5 Stønad ved helsetjenester
Helsedirektoratets kommentar
Folketrygdloven § 21-11 a pålegger arbeids- og velferdsetaten å gi opplysninger om et medlem er minstepensjonist. Bakgrunnen for at dette er at minstepensjonister ikke skal betale egenandeler etter blåreseptforskriften § 8 første ledd.
Folketrygdloven § 21-11 a syvende ledd
Sist faglig oppdatert: 05.05.2022
Lovtekst
§ 21-11 a. Saksbehandling m.m. etter kapittel 5 Stønad ved helsetjenester
Helsedirektoratets kommentar
Helfo skal arbeide målrettet for å avdekke feilaktige utbetalinger. For å få til dette i tilstrekkelig grad må Helfo ha en helhetlig oversikt over de tjenestene og ytelsene som gis, og over utbetalingene til helseaktører og privatpersoner. Denne oversikten er i de digitale løsningene Helfo benytter, og som Helsedirektoratet har behandlingsansvar og tjeneste- og systemeieransvar for.
Folketrygdloven § 21-11 a åttende ledd: automatisert behandling
Sist faglig oppdatert: 21.12.2022
Lovtekst
§ 21-11 a. Saksbehandling m.m. etter kapittel 5 Stønad ved helsetjenester
Helsedirektoratets kommentar
[Tilføyd 12/22]
Folketrygdloven § 21-11 a åttende ledd gir hjemmel til at Helse- og omsorgsdepartementet i forskrift kan gi nærmere bestemmelser om behandling av opplysningene i saker etter folketrygdloven kapittel 5, blant annet om automatiserte vedtak.
En slik forskrift kan gi adgang til å fatte automatiserte vedtak selv om vedtaket ikke er lite inngripende overfor den enkelte. Foreløpig har departementet ikke benyttet adgangen til å gi en slik forskrift.
Folketrygdloven § 21-12
Sist faglig oppdatert: 05.05.2022
Lovtekst
§ 21-12. Klage og anke i trygdesaker
Helsedirektoratets kommentar
Bestemmelsen omhandler fremgangsmåten ved klager på vedtak etter folketrygdloven kapittel 5 til Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten (Helseklage) og ved anke til Trygderetten.
Et pålegg om å utlevere opplysninger er ikke et enkeltvedtak, men en avgjørelse underveis i saken. Avgjørelsen kan ikke påklages etter de alminnelige klagebestemmelsene. Vedkommende som er pålagt å gi opplysningene, har klageadgang etter den særlige klageregelen i forvaltningsloven § 14.
Bestemmelsen gir ikke klagerett for andre, som for eksempel personer som omhandles i det materialet Helfo krever å få utlevert i forbindelse med en kontrollsak. Dette innebærer for eksempel at en pasient ikke har klagerett på prosessledende avgjørelser i en sak der pasientens behandlere er part, jf. Rt.2011 s.1433.
Utvalgte saksbehandlingsregler
Sist faglig oppdatert: 05.05.2022
Særlig om innhenting av opplysninger
Det er viktig at Helfo har gode arbeidsrutiner for de ulike fasene i innhentingen av opplysninger.
Ved innhenting av opplysninger skal Helfo blant annet vurdere følgende:
- Hvorfor skal det innhentes opplysninger?
- Hvilke opplysninger skal innhentes?
- Hvem skal stå for innhentingen?
- Hvordan skjer innhentingen?
- Hvordan håndteres de mottatte opplysningene etter mottak?
Helfo tar kontakt
For å sikre god dokumentasjon og notoritet, samt ivareta partens rettssikkerhet, skal Helfo primært innhente opplysninger skriftlig.
Helfo skal ved innhenting være tydelig på hvilke opplysninger helseaktøren må gi, slik at det er enkelt å forstå hvilke opplysninger som skal sendes inn, og slik at helseaktøren kan ivareta sine rettigheter.
I innhentingsbrevet skal det stå følgende:
- hjemmelen for innhentingen
- formålet med innhentingen
- hva som er nødvendig å få besvart/dokumentert i forbindelse med kontrollen
- hvilke dokumenter det bes om innsyn i
- opplysninger om klagerett, jf. forvaltningsloven § 14
- mulige konsekvenser av ikke å etterkomme pålegget om utlevering av opplysninger
- hvordan opplysningene skal gis – for eksempel hvorvidt det skal gis en skriftlig forklaring og/eller en utlevering av den etterspurte dokumentasjonen
- hvordan innsendingen skal skje, særlig med tanke på personsensitive opplysninger
- at opplysningene skal gis uten ugrunnet opphold, jf. folketrygdloven § 21-4 c siste ledd – likevel må behandleren få en rimelig frist slik at han eller hun har tilstrekkelig tid til å finne frem den etterspurte dokumentasjonen
Helseaktøren kan sende inn denne informasjon slik helseaktøren finner det hensiktsmessig i det enkelte tilfellet. Men dokumentasjonen må legges frem på en slik måte at kontroll ikke vanskeliggjøres.
Hvis innhentingsbrevet inneholder sensitive opplysninger, jf. GDPR artikkel 9, som for eksempel helseopplysninger, skal det ikke benyttes usikret elektronisk kommunikasjon.
Helfo kan også unntaksvis innhentes opplysninger gjennom direkte dialog med behandler per telefon. Hvis Helfo tar kontakt per telefon, bør det kun være for å få avklart konkrete spørsmål som helseaktøren enkelt kan besvare muntlig. Ved telefonkontakt skal Helfo skrive et notat til saken. Helfo skal gjøre vedkommende oppmerksom på dette før samtalen avsluttes. Hvis samtalen inneholder annet enn enkle avklaringer, skal notatet sendes til parten slik at parten får mulighet til å imøtegå innholdet. Er parten representert med en prosessfullmektig, skal notatet sendes denne. Årsaken til at det skal nedtegnes et notat etter samtalen, er at den som blir utsatt for det offentliges kontroll, må gis muligheter til å forsvare sine interesser, herunder å sikre at det er en riktig forståelse og gjengivelse av samtalen i notatet.
Parten tar kontakt
Hvis parten selv, eller eventuell prosessfullmektig, ringer til Helfo, bør Helfo oppfordre til at henvendelsen gjøres skriftlig. Dette vil imidlertid ikke alltid være hensiktsmessig, for eksempel ved helt enkle avklaringer om saksbehandlingstid eller lignende.
Helfo skal ikke gi vurderinger knyttet til den enkelte sak over telefon, men kan gi veiledning om saksgang og status. Helfo skal skrive et notat etter enhver kontakt. Hvis samtalen har omhandlet annet enn helt enkle avklaringer, skal Helfo sende notatet til parten for å ivareta hensynene til kontradiksjon og notoritet. Hvis parten er representert ved prosessfullmektig, skal notatet sendes denne.
En part har rett til bistand fra advokat eller en annen fullmektig i alle trinn i saksbehandlingen, jf. forvaltningsloven § 12. Reglene om taushetsplikt setter begrensinger for hva Helfo kan gi opplysninger om hvis det er andre enn prosessfullmektig/advokat som tar kontakt på vegne av parten.
Møte med parten
Helfo kan gjennomføre møter med parten ved behov. Helfo må alltid i forkant av møter orientere om at parten kan ha med seg en prosessfullmektig.
Før Helfo kaller inn til et fysisk møte må det vurderes
- hva som er formålet med et møte
- hva som tilsier at et møte vil opplyse saken på en bedre måte enn skriftlig kommunikasjon
Når Helfo eller parten ber om et møte, må det være tydelig hva som skal være tema, og hva man ønsker å oppnå gjennom et fysisk møte. Parten må bli gitt mulighet til å forberede seg, og det bør utvises forsiktighet med å ta opp andre temaer enn hva parten var forespeilet. Det skal sendes en agenda til parten eller eventuell prosessfullmektig i rimelig tid før møtet.
Parten har en medvirkning- og samarbeidsplikt overfor Helfo når det gjelder å få opplyst saken. Dette innebærer at parten har en forklaringsplikt. I de sakene der Helfo vurderer at det er forhold som bør anmeldes, er det viktig å være bevisst på vernet mot
Selvinkriminering betyr at en som er mistenkt og siktet for en kriminell handling, selv bidrar til sin egen domfellelse ved for eksempel å avgi en forklaring eller gi tilgang til andre bevis som kan være nødvendige for en senere domfellelse
.Enkelte som blir utsatt for kontroll, ønsker selv å møte Helfo for å fremlegge sin sak, og de kan oppleve det som viktig å gjøre dette i et fysisk møte. For å kunne opplyse saken, for eksempel med tanke på spørsmål om skyld, kan det for begge parter være nyttig å gjennomføre et møte. I disse møtene skal Helfo være særlig oppmerksom på å ivareta hensynet til parten og vernet mot selvinkriminering. Av hensynet til parten kan det være hensiktsmessig at parten er representert ved en prosessfullmektig.
Helfo skal alltid skrive et referat fra møtet. Dette skal fremlegges for og underskrives av parten. Hvis det ikke oppnås enighet om innholdet i referatet, vil løsningen kunne bli at parten lager sitt eget referat som også skal legges i saken.
Behandling av overskuddsinformasjon
Innhentet informasjon som Helfo vurderer er overskuddsinformasjon, skal makuleres eller sendes tilbake til avsender i samsvar med Helfos interne rutiner.
Innledning
Sist faglig oppdatert: 27.11.2023
Rundskrivet er utarbeidet av Helsedirektoratet 5. mai 2022.
Det ble sist oppdatert 27. november 2023.
De nyeste oppdateringene i hvert kapittel/underkapittel er markert i kursiv. I tillegg vil den nyeste oppdateringen i hvert kapittel fremgå av datoen nederst på hver enkelt side. Nederst på forsiden av rundskrivet ligger lenke til tidligere versjoner av rundskrivet.
Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan skal forstås og praktiseres. Rundskrivet er veiledende for de områdene Helsedirektoratet har ansvar for, jf. folketrygdloven § 21-11 a. Det er ikke en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området, men det gir utdypende kommentarer.
Helsedirektoratets kommentarer til folketrygdloven kapittel 21
Folketrygdloven § 21-1
Sist faglig oppdatert: 05.05.2022
Lovtekst
§ 21-1. Forholdet til forvaltningsloven
Helsedirektoratets kommentar
Folketrygdloven § 21-11 a viser til at arbeids- og velferdsforvaltningsloven i noen tilfeller gjelder for Helsedirektoratet/Helfo. Se særskilt omtale av denne bestemmelsen i dette rundskrivet.
Reglene i folketrygdloven § 21-2 til § 21-17 går foran forvaltningsloven hvis det er motstrid mellom forvaltningsloven og folketrygdloven.
Folketrygdloven § 21-2 andre ledd
Sist faglig oppdatert: 05.05.2022
Lovtekst
§ 21-2. Hvor kravet skal settes fram
Helsedirektoratets kommentar
Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) fastsetter aktuelle forskrifter etter folketrygdlovens kapittel 5 om stønad til helsetjenester. Utførelsen av forvaltningsoppgavene etter folketrygdloven kapitel 5 er delegert fra Helsedirektoratet til Helfo.
Folketrygdloven § 21-3 første ledd
Sist faglig oppdatert: 05.05.2022
Lovtekst
§ 21-3. Medlemmets opplysningsplikt
Helsedirektoratets kommentar
Opplysningsplikten til
Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem i folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2.
reguleres i folketrygdloven § 21-3. Den som krever en ytelse, har en opplysningsplikt etter folketrygdloven § 21-3 første ledd.Opplysningsplikten må ses i sammenheng med forvaltningsloven § 17, som slår fast at «forvaltningsorganet skal påse at saken er så godt opplyst som mulig før vedtak treffes».
Opplysningsplikten er særlig aktuell ved stønad til helsetjenester i utlandet etter folketrygdloven §§ 5-24 og 5-24 a og bidragssaker etter folketrygdloven § 5-22 som ikke inngår i direkteoppgjørsordninger.
Bestemmelsen må sees i sammenheng med folketrygdloven § 21-7. Helfo må gi en rimelig svarfrist i hvert enkelt tilfelle på bakgrunn av forventet tid til postgang. Helfo bør purre opp opplysningene én gang fra medlemmet før de vurderer å avslå et krav med hjemmel i folketrygdloven § 21-7.
Folketrygdloven § 21-3 andre ledd
Sist faglig oppdatert: 27.11.2023
Lovtekst
§ 21-3. Medlemmets opplysningsplikt
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 11/23]
Helfo kan kreve at
Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem i folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2.
gir nødvendige opplysninger i forbindelse med stønad til helsetjenester, jf. folketrygdloven § 21-3 andre ledd. Hva som menes med «nødvendige opplysninger», er nærmere beskrevet i omtalen av folketrygdloven § 21-4 nedenfor. Hvilke forhold det skal gis opplysninger om, vil som hovedregel fremgå av kravskjemaet, vedtaket eller en generell orientering som vedtaket viser til. Typiske opplysninger som kan kreves, er helseopplysninger, pensjonsstatus, inntektsopplysninger og henvisninger.Når det er aktuelt å innhente informasjon fra helseaktørens pasienter, skal det tas hensyn til tillitsforholdet mellom pasient og helseaktøren. Eksempler på informasjon som kan innhentes fra en pasient, er
- om pasienten var til konsultasjon hos helseaktøren i den perioden som behandleren krever refusjon for
- lengden av behandlingen
- henvisende instans for behandlingen
- hvorvidt behandlingen fant sted med fysisk oppmøte
Folketrygdloven § 21-3 tredje ledd
Sist faglig oppdatert: 05.05.2022
Lovtekst
§ 21-3. Medlemmets opplysningsplikt
Helsedirektoratets kommentar
For mange av folketrygdens ytelser må stønadsmottakeren oppfylle visse medisinske kriterier. Ulike forhold kan føre til at Helfo er i tvil om den medisinske dokumentasjonen i saken. Hvis Helfo finner det nødvendig, har stønadsmottakeren en plikt til å la seg undersøke eller intervjue. I den forbindelse kan det være behov for en erklæring fra en lege eller en annen sakkyndig. Dette er særlig aktuelt i stønadssaker som ikke er en del av direkteoppgjørsordningen.
I utgangspunktet er det Helfo som bestemmer hvilken lege eller annen sakkyndig som skal utføre undersøkelsen / avgi erklæringen, men hvis det er forenlig med kontrollhensyn, skal det tas hensyn til stønadsmottakerens ønske.
Folketrygdloven § 21-4 første ledd
Sist faglig oppdatert: 05.05.2022
Lovtekst
§ 21-4. Innhenting av opplysninger og uttalelser
Helsedirektoratets kommentar
Helfo har bare anledning til å innhente de opplysningene som er nødvendige for å kontrollere om vilkårene for en ytelse er oppfylt, vil kunne være oppfylt eller har vært oppfylt i tilbakelagte perioder, eller for å kontrollere utbetalinger etter en direkteoppgjørsordning.
Helseaktører som har direkte oppgjør, inngår en personlig avtale om det økonomiske oppgjøret med Helfo. En behandler som har inngått avtale om direkte oppgjør, må kunne godtgjøre kravet om refusjon. Helfo kan innhente dokumentasjon på at behandlingen har funnet sted.
Innhenting av opplysninger i forbindelse med en kontroll gjøres først etter at Helfo er ferdig med utplukket og står overfor potensielle kontrollkandidater. Det vil da ofte være nødvendig å innhente opplysninger for å kunne verifisere informasjon fra andre kilder.
Helfo skal foreta en konkret nødvendighetsvurdering i hvert enkelt tilfelle. Det vesentlige er hva Helfo trenger opplysninger om, og ikke hva det er mulig å innhente. Helfo må vurdere behandlingen av personopplysninger opp mot formålet som de søker å oppnå. Det må være en forholdsmessighet mellom tyngden av inngrepet og formålet med innhentingen: Jo mer inngripende informasjonen Helfo ønsker å innhente er, jo høyere er terskelen for hva som kan innhentes. Helfo har ikke adgang til å behandle personopplysninger som ikke er forholdsmessige.
Når Helfo skal avgjøre om det er nødvendig å innhente opplysninger, må hensynet til kontroll og effektivitet veies mot hensynet til personvern. Dette er særlig viktig når de innhentede opplysningene er helseopplysninger som omhandler en tredjeperson.
I hvilken grad det er nødvendig å innhente informasjon, må ses i sammenheng med forvaltningsloven § 17 og folketrygdloven § 21-3. Det fremgår av § 17 i forvaltningsloven at forvaltningsorganet skal påse at saken er så godt opplyst som mulig før vedtak treffes. Dette innebærer at det i utgangspunktet er Helfo som har ansvaret for at saken er tilstrekkelig opplyst. Samtidig pålegger folketrygdloven § 21-3 også privatpersoner å gi Helfo de opplysningene som er nødvendige.
Når det gjelder helseaktøren, utfører Helfo sitt ansvar for å opplyse saken ved å innhente opplysninger med hjemmel i folketrygdloven § 21-4. Helfo er ansvarlig for saksforberedelsen og må sørge for å ha et tilstrekkelig helhetsbilde av fakta i saken. Helfo har plikt til å undersøke forhold og opplysninger til så vel gunst som til skade for parten. De må også kontrollere opplysninger som legges frem av parter eller andre. Bestemmelsen krever ikke at Helfo selv skal innhente alle opplysninger, men de har et selvstendig ansvar for å vurdere kvaliteten og troverdigheten av opplysningene de mottar.
Plikt til å informere medlemmet ved innhenting av opplysninger
I de tilfellene Helfo innhenter informasjon om en helseaktørs pasient, skal pasienten som hovedregel varsles jf. personvernforordningen artikkel 14 nr. 1- 4.
Unntak fra den behandlingsansvarliges informasjonsplikt fremgår av personvernforordningen artikkel 14 nr.5 bokstav a)-d) og artikkel 23, jf. personopplysningsloven § 16.
Helfo kan unnlate å informere pasienten når det er påkrevd å hemmeligholde av hensyn til forebygging, etterforskning, avsløring og rettslig forfølging av straffbare forhold, jf. personopplysningsloven § 16 første ledd bokstav b).
Helfo kan unnlate å informere
En identifiserbar fysisk person som det behandles personopplysninger om.
hvis det vil være i strid med åpenbare og grunnleggende private eller offentlige interesser, jf. personopplysningsloven § 16 første ledd bokstav f).Dette innebærer at unntak i medhold av denne bestemmelsen er strenge.
Unntaksbestemmelsene innebærer at Helfo kan unnta å informere de registrerte i enkelte tilfeller. I denne vurderingen må Helfo se hen til formålet med innhentingen, tipsets karakter og hvordan de planlegger å behandle personopplysningene.
Helfo skal innen en rimelig frist etter at personopplysningene er samlet inn, varsle den registrerte, jf. GDPR art. 14 nummer 3 bokstav a. Varslet må gis senest innen en måned.
Nærmere om hvem opplysningene kan innhentes fra
I folketrygdloven § 21-4 første ledd står en fullstendig oversikt over hvem Helfo kan innhente opplysninger fra.
Det er ikke adgang til å innhente opplysninger fra en instans hvis opplysningen eies av en tredjepart. Med dette menes for eksempel at hvis Helfo anser det nødvendig med opplysninger fra barnevernet, skal dette ikke innhentes hos NAV, men fra barnevernet direkte.
Opplysninger fra arbeidsgiver eller tidligere arbeidsgiver
Helfo kan innhente opplysninger fra stønadsmottakerens tidligere eller nåværende arbeidsgiver. Hvis Helfo skal innhente opplysninger ved kontroll av privatperson, dreier det seg hovedsakelig om opplysninger relatert til stønadsmottakerens arbeidsforhold.
Ved kontroll av en helseaktør kan det være andre forhold Helfo ønsker å innhente opplysninger om. Det kan være aktuelt å innhente opplysninger fra en arbeidsgiver. For fastlønnede leger og fysioterapeuter vil det kunne være aktuelt å innhente opplysninger fra den kommunen de er ansatt i. Enkelte behandlere vil også ha andre arbeidsgivere, som for eksempel en klinikksjef eller lignende.
Opplysninger fra utdanningsinstitusjon
Helfo kan innhente opplysninger fra offentlige og private utdanningsinstitusjoner. Dette kan for eksempel være aktuelt for å
- avgjøre om vedkommende har refusjonsrett
- kontrollere utdanningskandidater med rett til å praktisere for trygdens regning
Opplysninger fra offentlig virksomhet
Instansene som er omfattet av opplysningsplikten, er de samme som er underlagt offentleglova. Se offentleglova § 2 for liste over hvilke instanser loven gjelder for.
Instanser som Helfo kan ha behov å innhente opplysninger fra, vil typisk kunne være
- kommuner
- fylkeskommuner
- Skatteetaten
- NAV kontroll
- statsforvaltere
- Statens Helsetilsyn
- regionale helseforetak
- helseforetak
Det kan særlig være aktuelt å innhente informasjon fra kommunene i forbindelse med avtaleforhold for selvstendig næringsdrivende behandlere, som for eksempel fastleger og fysioterapeuter. Dette kan være aktuelt både ved avtaleinngåelse og ved kontroll. I forbindelse med kontroll kan typiske eksempler på informasjon Helfo ønsker å innhente, være ferielister og oversikt over innmeldte vikarer.
Opplysninger fra pensjonsinnretninger
Pensjonsinnretninger kan være organisert som kommunale, statlige eller private ordninger. Begrepet «pensjonsinnretning» omfatter derfor både offentlige og private ordninger.
Opplysninger fra forsikringsselskaper og andre finansinstitusjoner
Helfo kan innhente opplysninger fra forsikringsselskaper. Ved lovendring i 2009 ble ordet «bank» i opplistingen erstattet med finansinstitusjon, slik at hjemmelen til å innhente opplysninger ble utvidet. Med finansinstitusjon menes et selskap, foretak eller andre institusjoner som driver finansieringsvirksomhet, jf. finansieringsvirksomhetsloven § 1-3 og ligningsloven § 6-4.
Ved innhentingen av opplysninger fra en finansinstitusjon må Helfo spesifisere hvilke opplysninger det er behov for. Innhentingen skal ikke være en rutinemessig del av saksbehandlingen. Eksempel på dette kan være ved kontroll av saker knyttet til behandling i utlandet.
Opplysninger fra regnskapsførere
Regnskapsførere ble tilføyd i oppregningen etter lovendring 19. april 2013. Før lovendringen måtte opplysningene innhentes med hjemmel i lovens § 21-4 a, som blant annet forutsetter mistanke om trygdemisbruk. I forarbeidene er det pekt på at det ofte vil være behov for å kunne verifisere inntekstopplysninger. For arbeidstakere vil slike kontrollopplysninger normalt kunne innhentes fra arbeidsgiver, mens kontrollopplysningene for selvstendig næringsdrivende nå kan innhentes direkte fra regnskapsfører, jf. folketrygdloven § 21-4.
Opplysninger om andre enn stønadsmottakeren
Hvis det er nødvendig for å kontrollere stønadskravet, kan Helfo innhente dokumentasjon om tredjepersoner. Eksempel på dette kan være en stønadsmottaker som har en avledet rettighet. For å avgjøre om stønadskravet er korrekt, må Helfo da innhente opplysninger om den som retten er avledet fra.
Folketrygdloven § 21-4 syvende ledd
Sist faglig oppdatert: 05.05.2022
Lovtekst
§ 21-4. Innhenting av opplysninger og uttalelser
Helsedirektoratets kommentar
Ved innhenting av nødvendige opplysninger ved bevissikring skal den det gjelder, gjøres oppmerksom på at det ikke er en plikt til å gi opplysninger til Helfo.
Folketrygdloven § 21-4 a første ledd
Sist faglig oppdatert: 27.11.2023
Lovtekst
§ 21-4 a. Innhenting av opplysninger fra tredjemann – stedlig kontroll
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 11/23]
Bestemmelsen gir en utvidet hjemmel til å innhente opplysninger fra andre enn de som følger av oversikten i lovens § 21-4.
Utvidet hjemmel til å innhente informasjon ved rimelig grunn til mistanke
Hvis Helfo har behov for informasjon som ikke kan innhentes med hjemmel i folketrygdloven § 21-4, kan Helfo vurdere om det foreligger grunnlag for å innhente opplysninger som er nødvendige for å avdekke eller begrense urettmessige utbetalinger etter lovens § 21-4 a.
For at folketrygdloven § 21-4 a skal kunne legges til grunn, må det foreligge «rimelig grunn til mistanke» om at det har skjedd eller vil skje urettmessige utbetalinger fra trygden. I forarbeidene til folketrygdloven § 21-4 a, Ot.prp.nr. 76 (2007-2008) fremgår det at vilkåret om «rimelig grunn til mistanke» ikke stiller krav om sikkerhet for at det har skjedd eller vil skje urettmessige utbetalinger. Det må imidlertid være forhold i saken som indikerer dette, og som taler for at Helfo ser nærmere på saken. Helfo må vurdere innhenting opp mot hva som er nødvendig i den enkelte sak, og innhentingen må stå i forhold til mistanken om urettmessige utbetalinger fra trygden.
Innhenting etter lovens § 21-4 a er et inngripende virkemiddel. Endringer i praktisering av denne bestemmelsen skal forelegges Helsedirektoratet for vurdering.
Innhenting fra tredjeperson
Helfo må foreta en konkret nødvendighetsvurdering av behovet for å hente inn informasjon fra tredjeperson. Følgende forhold skal inngå i vurderingen:
- Hvilke opplysninger ønskes innhentet og hva er omfanget av dem?
- Er opplysningene egnet til å bidra til en avklaring av saksforholdet (relevanskravet)?
- Hvilken nytte antas opplysningene å gi?
- Hvilke alternative muligheter for å innhente opplysningene finnes, for eksempel hos parten selv, gjennom offentlige registre eller andre offentlige myndigheter?
- Hvorfor er innhenting av opplysninger hos den utpekte tredjepart å anse som den best egnede måten å få relevante opplysninger på?
- Hvilken byrde antas dette å medføre for tredjepersonen (forholdsmessighetsvurderingen)?
Innhenting av opplysninger fra tredjeperson skal gjøres ved skriftlig henvendelse. I innhentingsbrevet skal det ikke opplyses om mer enn hva som er nødvendig for at riktig informasjon utleveres til Helfo.
Innhentingsbrevet må i alle tilfeller opplyse om
- formålet med innhentingen
- hjemmelsgrunnlaget
- klageadgangen, jf. folketrygdloven § 21-4 c tredje og femte ledd
Unnlater parten, etter gjentatte forespørsler, å etterkomme pålegg om å utlevere, må Helfo legge de opprinnelige opplysningene til grunn når de tar stilling til saken.
Folketrygdloven § 21-4 a andre ledd
Sist faglig oppdatert: 05.05.2022
Lovtekst
§ 21-4 a. Innhenting av opplysninger fra tredjemann – stedlig kontroll
Helsedirektoratets kommentar
Helfo har bare hjemmel til å utføre stedlig kontroll i de tilfellene det er hjemlet i særlovgivningen.
Gjennom avtalene som er inngått med fristbruddleverandørene, og med hjemmel i forskrift om private virksomheters spesialisthelsetjenester (FBV-forskriften), kan Helfo gjennomføre stedlig besøk.
I forbindelse med bevissikring kan politiet be om assistanse fra forvaltningen. Se nasjonal instruks om samarbeid med forvaltningsorganer i straffesak: https://www.riksadvokaten.no/document/instruks-om-straffesakssamarbeid-med-forvaltningsorganer/.
Folketrygdloven § 21-4 c første ledd
Sist faglig oppdatert: 05.05.2022
Lovtekst
§ 21-4 c. Nærmere om innhenting av opplysninger
Helsedirektoratets kommentar
Etter en konkret nødvendighetsvurdering kan Helfo kreve spesifiserte og redigerte utdrag av pasientjournaler.
Med spesifisert utdrag av pasientjournal menes et utdrag som gjelder en bestemt periode eller et bestemt tema, og at alt som ikke er relevant ved behandlingen av kravet eller det kontrollen retter seg mot, slettes. Når Helfo innhenter et spesifisert eller redigert utdrag av en pasientjournal, skal Helfo angi helt konkret hvilken periode av journalen som er relevant, og hvilke opplysninger som er nødvendige for å behandle et krav om en ytelse eller for å kontrollere ytelsen.
Utgangspunktet for nødvendighetsvurderingen er hvilke opplysninger som er nødvendige for å vurdere om vilkårene for rett til ytelsen er oppfylt eller ikke. Saksbehandleren i Helfo skal vurdere hva som er nødvendig og tilstrekkelig dokumentasjon til enhver tid ut fra sakstype og forholdene i saken.
I vurderingen skal det legges vekt på den dokumentasjonen Helfo har, og om den gir tilstrekkelig informasjon til å fatte en avgjørelse.
Behovet og nødvendigheten for å innhente journalutdrag skal begrunnes skriftlig, slik at det er mulig å etterprøve vurderingen.
Ved innhenting av utdrag fra pasientjournal bør behandleren gjøres oppmerksom på at sensitive opplysninger i journalutdraget som ikke er relevant når det gjelder vilkårene for rett til den aktuelle ytelsen, skal sladdes før utskriften sendes til Helfo. Dette gjelder for eksempel opplysninger om andre helsemessige forhold hos stønadsmottageren, opplysninger om andre personer og opplysninger om økonomiske forhold.
I nødvendighetsvurderingen må også hva som er forventet utbytte av å innhente disse opplysningene, vurderes opp mot hensynet til personvernet. Dette vil være aktuelt både ved innhenting i forbindelse med et stønadsvedtak og i kontrollsaker etter § 21-11a.
Ved innhenting av opplysninger i kontrollsaker skal det ikke innhentes opplysninger fra pasientjournaler fra andre behandlere enn de som er under kontroll.
Folketrygdloven § 21-4 c andre ledd
Sist faglig oppdatert: 05.05.2022
Lovtekst
§ 21-4 c. Nærmere om innhenting av opplysninger
Helsedirektoratets kommentar
Bestemmelsen om muligheten til å innhente fullstendig og uredigert pasientjournal kom inn i loven i 2009. Endringene ble gjort for å gi trygdens organer klarere hjemler i arbeidet med å forhindre trygdemisbruk, jf. forarbeidene i Ot.prp. 76 (2007–2008).
Bestemmelsen er bare aktuell i forbindelse med etterkontroll av en utbetalt ytelse.
Innhenting av pasientjournal utgjør et betydelig inngrep i pasienters personvern, og Helfo skal derfor vurdere nødvendigheten av innhentingen ut fra forholdsmessighet og proporsjonalitet.
Folketrygdloven § 21-4 c tredje ledd
Lovtekst
§ 21-4 c. Nærmere om innhenting av opplysninger
Helsedirektoratets kommentar
Helfo skal som hovedregel oppgi formålet med innhenting av opplysninger.
Folketrygdloven § 21-4 c tredje ledd tredje punktum gir unntak fra plikten til å opplyse om formålet med innhentingen i de tilfellene dette kan motvirke kontrollhensynet. Unntaket gjelder ved innhenting av fullstendig og uredigert pasientjournal etter bestemmelsens andre ledd. I disse tilfellene kan formålet oppgis etter at opplysningene er utlevert. Unntaket er en kan-regel, og det bør vurderes i hvert enkelt tilfelle om varsel kan gis.
Folketrygdloven § 21-7
Lovtekst
§ 21-7. Uriktige opplysninger m.m. – følger for ytelser fra trygden
mot bedre vitende gir uriktige opplysninger, holder tilbake opplysninger som er viktige for rettigheter eller plikter etter denne loven, eller uten rimelig grunn unnlater å etterkomme pålegg som er gitt med hjemmel i denne loven.
Helsedirektoratets kommentar
Bestemmelsen kommer bare til anvendelse overfor
Dette gjelder pasienten og ikke helseaktøren, som får utbetalt trygderefusjonen etter avtale om direkte oppgjør.
, jf. forarbeidene i Ot.prp. 29 (1995-1996).Bestemmelsen regulere forhold både vedrørende det å gi og det å holde tilbake opplysninger, jf. første ledd a til c.
Ved individuell stønad vil det å ikke etterkomme opplysningsplikten i folketrygdloven § 21-3 kunne medføre et avslag etter folketrygdloven § 21-7. I tråd med god forvaltningsskikk bør Helfo purre på opplysningene én gang fra
Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem i folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2.
før de vurderer å avslå et krav med hjemmel i folketrygdloven § 21-7.Ved søknader om individuell stønad etter folketrygdloven § 5-14 vil det å forsettlig unnlate å etterkomme opplysningsplikten kunne medføre avslag etter § 21-7. I andre tilfeller kan søknader om individuell stønad etter folketrygdloven § 5-14 mangle dokumentasjon fra den søkende legen. Helfo vil da ta kontakt med legen for å etterspørre dokumentasjon der det er nødvendig for å opplyse saken for å avgjøre om vilkårene for stønad er oppfylt. Manglende innsending av opplysninger vil i all hovedsak innebære at Helfo ikke har fått dokumentert at vilkårene er oppfylt, og disse søknadene avslås etter folketrygdloven § 5-14.
Ved søknader om individuell stønad etter folketrygdloven §§ 5-24 og 5-24 a, samt EU-forordning 883/04, vil det å forsettlig unnlate å etterkomme opplysningsplikten kunne medføre avslag etter § 21-7. I andre tilfeller innebærer manglende opplysninger at Helfo ikke har fått dokumentert at vilkårene er oppfylt, og søknaden avslås etter særlovgivningen, henholdsvis folketrygdloven §§ 5-24, 5-24 a og EU-forordningen 883/04.
Det vil også kunne være aktuelt å avslå en søknad med hjemmel i folketrygdloven § 21-7 for enkelte av bidragsformålene som faller inn under folketrygdloven § 5-22.
Ordlyden i folketrygdloven § 21-7 indikerer at det bare kan gis avslag etter denne bestemmelsen i de tilfellene den som har rett til trygderefusjon, gir uriktige eller holder tilbake opplysninger.
Folketrygdloven § 21-11 a første ledd
Sist faglig oppdatert: 05.05.2022
Lovtekst
§ 21-11 a. Saksbehandling m.m. etter kapittel 5 Stønad ved helsetjenester
Helsedirektoratets kommentar
Folketrygdloven § 21-11 a er hjemmelen for Helsedirektoratets ansvar for forvaltningen av folketrygdloven kapittel 5. De øvrige delene av folketrygdloven forvaltes av Arbeids- og velferdsdirektoratet. For nærmere beskrivelse av Helsedirektoratets myndighets- og ansvarsområde se instruks for Helsedirektoratet.
Av bestemmelsen ordlyd fremgår det at forvaltningen består i å sikre rett ytelse og å følge opp og kontrollere tjenester, ytelser og utbetalinger. Bestemmelsen sier imidlertid ikke noe om hvordan de ulike sidene av forvaltningen skal utføres.
Regelen om å sikre rett ytelse til den enkelte innebære et ansvar for at Helsedirektoratet skal gjøre en vurdering i hver enkelt sak. Dette er imidlertid ikke i veien for at det kan brukes automatiske saksbehandlingsløsninger. Forutsetningene er at vurderingene gjøres likt i automatisk og manuell saksbehandling.
Ansvaret for å følge opp tjenester, ytelser og utbetalinger innebærer at Helsedirektoratet er pålagt å sørge for god veiledning og informasjon til alle rettighetshavere.
Folketrygdloven § 21-11 a er også Helsedirektoratets kontrollhjemmel. Kontroll av ytelser gjelder fra det tidspunkt krav om utbetaling er mottatt, altså både før vedtak fattes og etter at utbetalingen har skjedd. Hjemmelen sier ikke hvordan kontroll skal utføres. Virkeområdet for kontrollreglene, og dermed dette rundskrivet, er all kontroll Helfo foretar, herunder
- kontroll før utbetaling
- analyser av dataene
- besluttede tiltak som eventuelt skal settes i verk
Dette innebærer blant annet at Helfo må foreta analyser av de dataene som finnes i systemene, for så å plukke ut grupper som utpeker seg med høy risiko for alt fra feilutbetalinger til trygdemisbruk.
Folketrygdloven § 21-11 a andre ledd: delegasjon av vedtakskompetanse
Sist faglig oppdatert: 21.12.2022
Lovtekst
§ 21-11 a. Saksbehandling m.m. etter kapittel 5 Stønad ved helsetjenester
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 12/22]
Helsedirektoratet har hjemmel til å treffe vedtak om ytelser etter kapittel 5, jf. folketrygdloven § 21-11 a andre ledd. Folketrygdloven § 21-11 a er også hjemmel for at Helsedirektoratet forvalter internasjonale avtaler på den delen av trygdeområdet som gjelder helserefusjoner.
Folketrygdloven § 21-11 a gir også Helsedirektoratet adgang til å delegere
Med vedtakskompetansen menes den som har myndighet til å treffe avgjørelser i saker.
knyttet til folketrygdloven kapittel 5 til underliggende organer. Helsedirektoratet har delegert vedtakskompetansen til Helfo. Helsedirektoratet vil imidlertid ikke kunne delegere det overordnede forvaltningsansvaret for saksområdet.Folketrygdloven § 21-11 a andre ledd: automatisert behandling
Sist faglig oppdatert: 21.12.2022
Lovtekst
§ 21-11 a. Saksbehandling m.m. etter kapittel 5 Stønad ved helsetjenester
Helsedirektoratets kommentar
[Tilføyd 12/22]
Overordnet om bestemmelsen
Hjemmelen til å treffe vedtak om ytelser etter folketrygdloven kapittel 5 som utelukkende er basert på automatisert behandling av helseopplysninger eller andre personopplysninger er folketrygdloven § 21-11 a andre ledd. Adgangen til å fatte helautomatiske vedtak etter denne bestemmelsen er begrenset til
Et vedtak er en avgjørelse som treffes under utøving av offentlig myndighet, og som generelt eller konkret er bestemmende for rettigheter eller plikter til private personer (enkeltpersoner eller andre private rettssubjekter).
Kilde: forvaltningsloven § 2 bokstav a
som er lite inngripende for den enkelte.En hel eller delvis automatisering av avgjørelser gir økt effektivitet og bedre utnyttelse av ressurser. I tillegg kan automatiseringen bidra til å gjøre tjenester enklere og mer brukervennlige.
Ved automatisert behandling skal personvernforordningen ivaretas. Dette gjelder både rettigheter til den registrerte (den som får personopplysningene sine behandlet), og krav til den som er
I personvernforordningen benyttes begrepet «behandlingsansvarlig», som er det samme som «dataansvarlig» i helsesektoren.
(i dette tilfellet Helsedirektoratet).Helse- og omsorgsdepartementet har i Prop. 91 L (2021-2022) punkt 6.4
- lagt til grunn at effektiv saksbehandling omfattes av «viktige allmenne interesser» etter nr. 2 bokstav g
- vurdert at forvaltningslovens regler om den enkeltes adgang til å uttale seg, få en begrunnelse og kunne framsette en klage, ivaretar forordningens krav i tilstrekkelig grad når det gjelder lite inngripende avgjørelser
- vist til at klagebehandlingen ikke i noe tilfelle skal være automatisert
Departementet fant det ikke hensiktsmessig å knytte bruken av automatiserte avgjørelser til nærmere angitte sakstyper, fordi det vil kunne forhindre nødvendig fleksibilitet. Departementet har presisert at automatiserte avgjørelser også kan omfatte særlige kategorier personopplysninger, for eksempel helseopplysninger. Dette fremgår nå eksplisitt av folketrygdloven § 21-11 a andre ledd.
Per i dag omfatter dette rundskrivet om automatisert saksbehandling etter folketrygdloven § 21-11 a annet ledd to områder:
- Blåreseptsøknad: Leger søker om stønad til legemidler og næringsmidler på vegne av pasientene, jf. blåreseptforskriften §§ 3 og 6 og folketrygdloven § 5-25.
- Helserettigheter innenfor EØS-området: Borgere søker om helserettigheter i et annet EØS-land etter EU-forordning 883/2004. Dette inkluderer blant annet Europeisk helsetrygdkort.
Krav til at vedtaket er lite inngripende for den enkelte
Adgangen til å fatte helautomatiserte vedtak etter folketrygdloven § 21-11 a andre ledd er begrenset til
Et vedtak er en avgjørelse som treffes under utøving av offentlig myndighet, og som generelt eller konkret er bestemmende for rettigheter eller plikter til private personer (enkeltpersoner eller andre private rettssubjekter).
Kilde: forvaltningsloven § 2 bokstav a
som er lite inngripende for den enkelte.I Prop 91 L pkt 6.4.2 har departementet lagt til grunn at det med «lite inngripende» menes avgjørelser som har begrensede konsekvenser for den det gjelder. Dette kan for eksempel være avgjørelser som gjelder små beløp. Vurderingene må imidlertid være konkrete. Det vil si at Helsedirektoratet blant annet må vurdere omfanget av personopplysninger som behandles, opplysningenes sensitivitet og hvor korrekte det er grunn til å tro personopplysningene er.
Vilkårene for en avgjørelse må også være så klare og objektive at det er enkelt å fastslå om de er oppfylt eller ikke. Det kan ikke fattes en avgjørelse som utelukkende er basert på automatisert behandling av helseopplysninger eller andre personopplysninger, hvis avgjørelsen bygger på skjønnsmessige vilkår. I de tilfellene der vilkårene skal vurderes skjønnsmessig, vil søknaden bli overført til manuell behandling der en saksbehandler gjør de faglige vurderingene.
Skjønnsmessige vilkår kan bare automatiseres hvis den aktuelle rettsregelen oppstiller faste kriterier som resulterer i at vilkår alltid er oppfylt eller ikke, eller der saksbehandlingspraksis viser at avgjørelsen i praksis beror på faste kriterier som for eksempel fremkommer i rundskriv. I tillegg må disse kriteriene la seg standardisere i algoritmene/programkoden slik at en maskin kan treffe avgjørelser hvor resultatet er entydig.
Helautomatisert saksbehandling benyttes i all hovedsak for å innvilge en rettighet. En søknad kan bare stanses underveis i søknadsprosessen eller automatisk avslås i følgende tilfeller:
- en part ønsker å søke om en ytelse som åpenbart ikke dekkes av folketrygden og dens formål
- absolutte vilkår er ikke oppfylt (det aktuelle vilkåret har ingen grad av skjønnsutøvelse)
I disse tilfellene vil ikke en helautomatisert saksbehandling medføre et annet utfall enn det en manuell behandling av søknaden ville gjort
Folketrygdloven § 21-11 a åttende ledd hjemler muligheten til å gi forskrifter som kan gi adgang til å fatte automatiserte vedtak, selv om vedtaket ikke er lite inngripende overfor den enkelte. Mer kompliserte og inngripende avgjørelser krever mer spesifikke regler og mer «tilpassede» rettssikkerhetsgarantier enn det som allerede finnes i helselovgivningen og forvaltningsloven.
Krav til saksbehandlingen
er i utgangspunktet teknologinøytral. Dette innebærer at reglene som gjelder for enkeltvedtak, også gjelder når enkeltvedtak treffes ved automatisert behandling av personopplysninger.
Forvaltningsloven stiller krav om forsvarlighet i saksbehandlingen. For å kunne vurdere om en automatisert saksbehandling og avgjørelse er forsvarlig, må Helsedirektoratet vurdere om det underliggende regelverket egner seg for automatisering. Hvorvidt det er mulig å utlede rettsregler som lar seg programmere slik at en maskin kan treffe avgjørelser hvor resultatet er entydig, vil bero på en tolkning av regelverket. Rettsregler som gjør at maskinen ikke kan komme frem til forhåndsdefinerte avgjørelser skal ikke automatiseres.
En algoritme som fatter avgjørelser som utelukkende er basert på automatisert behandling av helseopplysninger og andre personopplysninger, må være tilstrekkelig testet og kontrollert før den settes i produksjon. Videre må det være avklart hvordan regelverket i en automatisert prosess vil slå ut for borgerne – både for den enkelte borger og for grupper av borgere. Det må særlig vurderes om en automatisert avgjørelse kan føre til usaklig forskjellsbehandling.
Utrednings- og informasjonsplikten
Utredningsplikten som følger av innebærer at saken må være tilstrekkelig opplyst før den automatiserte saksbehandlingen starter, slik at det automatiserte vedtaket bygger på riktige og oppdaterte helseopplysninger og andre personopplysninger.
Hva som er nødvendig og korrekte personopplysninger, vurderes ut fra hva som er formålet med innhenting og bruk av personopplysningene.
Nødvendige helseopplysninger og eventuelt andre personopplysninger kan hentes til den elektroniske løsningen fra
- borgeren eller helseaktøren, for eksempel via et søknadsskjema eller i en søknadsdialog
- offentlige registre (for eksempel folkeregisteret og Aa-registeret)
- Helsedirektoratets og Helfos egne databaser
Når Helfo fatter et automatisert vedtak, skal det i søknadsprosessen gis relevant og veiledende informasjon før, under og etter at vedtaket treffes, samt en begrunnelse for avgjørelsen. Det skal også opplyses om adgangen til å få avgjørelsen overprøvd. Dette følger av informasjonsplikten etter forvaltningsloven.
Krav til likebehandling
Helsedirektoratet må sikre at den automatiserte behandlingen og avgjørelsen er i tråd med folketrygdlovens bestemmelser og formål.
For at en helautomatisk behandling skal være forsvarlig, må kravet til likebehandling og likhet for loven være ivaretatt. Dette innebærer at saksbehandlingen som foregår i den helautomatiske prosessen, ikke skal være annerledes enn om den hadde blitt gjort manuelt. Det skal ikke legges andre opplysninger til grunn for avgjørelsen, og regelverket skal ikke anvendes på en annen måte.
Det samme faktagrunnlaget skal gi det samme resultatet uavhengig av om behandlingen skjer manuelt eller automatisk. Dette betyr for eksempel at den manuelle behandlingen ikke kan medføre en strengere vilkårsvurdering enn den vurderingen som gjøres maskinelt. Videre skal saksbehandleren i en sak som har kommet til manuell behandling, ikke på nytt vurdere vilkår som i løsningen allerede er vurdert oppfylt. Unntak gjelder når det er helt tydelig at borgeren eller helseaktøren har benyttet feil søknadskjema eller gjort valg underveis i søknadsprosessen som har medført at hen har truffet feil søknadstype eller regelsett.
Effektiv forvaltning
Kravet om effektivitet i forvaltningen innebærer at Helsedirektoratet og Helfo skal legge til rette for at saksbehandlingen kan skje raskt og riktig, og at arbeidsprosesser er minst mulig ressurskrevende. Automatisert saksbehandling bygger i utgangspunktet opp under dette kravet, fordi det flytter oppgaver bort fra saksbehandlere som i dag fatter vedtak manuelt, og dermed frigir ressurser til andre oppgaver.
Kravet kan også dreie seg om at Helsedirektoratet i noen grad kan gjøre avveininger av hva som er godt nok til å oppfylle kravet til forsvarlighet, sett opp mot den tid og de ressurser Helfo har til rådighet for å utføre oppgaven. Eksempelvis vil automatisering forutsette at opplysningene borgeren eller helseaktøren oppgir eller opplysninger i registre/databaser legges til grunn. Bruk av gode veiledningstekster og eventuelt
Et dynamisk søknadsskjema betyr at man stiller relevante spørsmål i brukerdialogen når det søkes om en ytelse. Alt etter hva borgeren eller helseaktøren krysser av for, veiledes vedkommende videre til spørsmål som er aktuelle for det svaret som er gitt.
benyttes for å redusere mulighet for feil.Sentrale personvernbestemmelser
Helautomatisert avgjørelse versus delautomatisert avgjørelse
Personvernforordningen artikkel 22 regulerer et forbud mot helautomatiserte individuelle avgjørelser. Unntak er hvis en helautomatisert avgjørelse er
- nødvendig for å oppfylle en avtale mellom en registrert og en behandlingsansvarlig
- basert på samtykke
- tillatt etter unionsretten eller nasjonal rett
Automatiserte vedtak forutsetter at regelverket tolkes og spesifiseres, og deretter programmeres til algoritmer som uttrykker dette regelverket. For at en avgjørelse skal anses for å være helautomatisert, må avgjørelsen fattes ved at algoritmen anvendes på personopplysninger som er hentet inn i systemløsningen, uten involvering av en saksbehandler.
En avgjørelse er ikke helautomatisert hvis en saksbehandler har vært involvert i saksbehandlingen før avgjørelsen blir truffet, blant annet hvis hen har
- brukt en rettsregel på et konkret saksforhold (subsumsjon)
- gjennomgått og tatt stilling til opplysninger som den automatiserte avgjørelsen ikke har tilgang til eller har kunnet ta stilling til
- gjennomgått og tatt stilling til et forslag til vedtak basert på en
En elektronisk beslutningsstøtte er et IT-verktøy / en regelmotor som kombinerer programmerte rettsregler med konkrete helse- og personopplysninger, og som lager forslag til vedtak som en saksbehandler kan ta stilling til.
Avgjørelsen har rettsvirkninger eller tilsvarende påvirkning for den registrerte
Alle tilfeller hvor Helsedirektoratet eller Helfo fatter et helautomatisert
Et enkeltvedtak er vedtak som gjelder rettigheter eller plikter til én eller flere bestemte personer.
, omfattes av .Den registrertes rettigheter
En automatisering vil kunne berøre grunnleggende rettigheter og friheter, som retten til et privatliv og personvern. Bruk av automatiserte avgjørelser utgjør en form for inngrep som krever særlig varsomhet for å unngå urettmessig bruk av personopplysninger.
Helsedirektoratet kan beslutte at Helfo kan fatte automatiserte avgjørelser hvis det er fastsatt egnede tiltak for å verne den registrertes rettigheter, friheter og berettigede interesser, jf. nr. 2 bokstav b og nr. 2 bokstav g, jf. artikkel 22 nr. 4.
Egnede tiltak skal sikre at den automatiserte behandlingen er rettferdig og åpen, minimere risikoen for feil og hindre diskriminering.
Prinsippet om dataminimering
I forbindelse med den automatiserte avgjørelsen skal man bare behandle personopplysninger som er adekvate (tilstrekkelige), relevante (vesentlige) og nødvendige for formålet. Dette går frem av prinsippet om dataminimering, som blant annet innebærer
- å begrense mengden personopplysninger som hentes inn og behandles, til det som er nødvendig for å oppnå formålet
- at personopplysninger skal slettes når det ikke lengre er nødvendig å lagre dem for formålet de behandles for (Helsedirektoratet og Helfo skal imidlertid etterleve arkivregelverket og økonomiregelverket)
Det må gjøres tilstrekkelige vurderinger av hvilke personopplysninger det er nødvendig å behandle. Dette gjelder i forbindelse med
- analyser, utvikling og test av den automatiserte løsningen før den er satt i produksjon
- den automatiserte avgjørelsen etter at løsningen er satt i produksjon
Informasjon til den registrerte
Hvis helseopplysninger eller andre personopplysninger skal behandles for å treffe automatiserte avgjørelser, skal den registrerte få informasjon om
- at den registrertes personopplysninger blir behandlet i helautomatiserte avgjørelser, jf. nummer 2 bokstav f og nummer 2 bokstav g
- eventuelle saker som vil gå til manuell behandling
- betydningen og de forventede konsekvensene av en slik behandling for den registrerte, jf. personvernforordningen artikkel 13 nr. 2 bokstav f og artikkel 14 nr. 2 bokstav g
- rett til innsyn i egne personopplysninger etter
Denne informasjonen vil fremgå av søknadsløsningen, vedtaket og/eller på relevant nettside.
Videre skal den registrerte kunne finne informasjon om den underliggende logikken i en slik automatisert behandling (for eksempel hvilke rettsregler som er bygget inn i løsningen, og hvordan og når disse vurderes), jf. personvernforordningen artikkel 13 nr. 2 bokstav f og artikkel 14 nr. 2 bokstav g.
Se vedlegg til rundskriv til folketrygdloven kapittel 21 – § 21-11 a andre ledd: automatisert behandling for beskrivelser av løsningene hvor Helsedirektoratet og Helfo i dag benytter automatisert behandling.
Folketrygdloven § 21-11 a tredje ledd
Sist faglig oppdatert: 05.05.2022
Lovtekst
§ 21-11 a. Saksbehandling m.m. etter kapittel 5 Stønad ved helsetjenester
Helsedirektoratets kommentar
Folketrygdloven § 21-11 a tredje ledd angir hvilke særskilte taushetspliktregler som gjelder ved behandling av saker etter folketrygdloven kapittel 5.
Pasienten er beskyttet av en strengere taushetsplikt etter NAV-loven § 7, jf. folketrygdloven § 21-11 a tredje ledd. Når det gjelder innhentede opplysninger om helseaktørers personlige forhold, for eksempel opplysninger fra finansinstitusjon og regnskapsfører, er det forvaltningslovens alminnelige regler om taushetsplikt som kommer til anvendelse.
Folketrygdloven § 21-11 a fjerde ledd
Sist faglig oppdatert: 05.05.2022
Lovtekst
§ 21-11 a. Saksbehandling m.m. etter kapittel 5 Stønad ved helsetjenester
Helsedirektoratets kommentar
Folketrygdloven § 21-11 a pålegger arbeids- og velferdsetaten å gi opplysninger om et medlem er minstepensjonist. Bakgrunnen for at dette er at minstepensjonister ikke skal betale egenandeler etter blåreseptforskriften § 8 første ledd.
Folketrygdloven § 21-11 a syvende ledd
Sist faglig oppdatert: 05.05.2022
Lovtekst
§ 21-11 a. Saksbehandling m.m. etter kapittel 5 Stønad ved helsetjenester
Helsedirektoratets kommentar
Helfo skal arbeide målrettet for å avdekke feilaktige utbetalinger. For å få til dette i tilstrekkelig grad må Helfo ha en helhetlig oversikt over de tjenestene og ytelsene som gis, og over utbetalingene til helseaktører og privatpersoner. Denne oversikten er i de digitale løsningene Helfo benytter, og som Helsedirektoratet har behandlingsansvar og tjeneste- og systemeieransvar for.
Folketrygdloven § 21-11 a åttende ledd: automatisert behandling
Sist faglig oppdatert: 21.12.2022
Lovtekst
§ 21-11 a. Saksbehandling m.m. etter kapittel 5 Stønad ved helsetjenester
Helsedirektoratets kommentar
[Tilføyd 12/22]
Folketrygdloven § 21-11 a åttende ledd gir hjemmel til at Helse- og omsorgsdepartementet i forskrift kan gi nærmere bestemmelser om behandling av opplysningene i saker etter folketrygdloven kapittel 5, blant annet om automatiserte vedtak.
En slik forskrift kan gi adgang til å fatte automatiserte vedtak selv om vedtaket ikke er lite inngripende overfor den enkelte. Foreløpig har departementet ikke benyttet adgangen til å gi en slik forskrift.
Folketrygdloven § 21-12
Sist faglig oppdatert: 05.05.2022
Lovtekst
§ 21-12. Klage og anke i trygdesaker
Helsedirektoratets kommentar
Bestemmelsen omhandler fremgangsmåten ved klager på vedtak etter folketrygdloven kapittel 5 til Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten (Helseklage) og ved anke til Trygderetten.
Et pålegg om å utlevere opplysninger er ikke et enkeltvedtak, men en avgjørelse underveis i saken. Avgjørelsen kan ikke påklages etter de alminnelige klagebestemmelsene. Vedkommende som er pålagt å gi opplysningene, har klageadgang etter den særlige klageregelen i forvaltningsloven § 14.
Bestemmelsen gir ikke klagerett for andre, som for eksempel personer som omhandles i det materialet Helfo krever å få utlevert i forbindelse med en kontrollsak. Dette innebærer for eksempel at en pasient ikke har klagerett på prosessledende avgjørelser i en sak der pasientens behandlere er part, jf. Rt.2011 s.1433.
Folketrygdloven § 21-1
Sist faglig oppdatert: 05.05.2022
Lovtekst
§ 21-1. Forholdet til forvaltningsloven
Helsedirektoratets kommentar
Folketrygdloven § 21-11 a viser til at arbeids- og velferdsforvaltningsloven i noen tilfeller gjelder for Helsedirektoratet/Helfo. Se særskilt omtale av denne bestemmelsen i dette rundskrivet.
Reglene i folketrygdloven § 21-2 til § 21-17 går foran forvaltningsloven hvis det er motstrid mellom forvaltningsloven og folketrygdloven.
Folketrygdloven § 21-2 andre ledd
Sist faglig oppdatert: 05.05.2022
Lovtekst
§ 21-2. Hvor kravet skal settes fram
Helsedirektoratets kommentar
Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) fastsetter aktuelle forskrifter etter folketrygdlovens kapittel 5 om stønad til helsetjenester. Utførelsen av forvaltningsoppgavene etter folketrygdloven kapitel 5 er delegert fra Helsedirektoratet til Helfo.
Folketrygdloven § 21-3 første ledd
Sist faglig oppdatert: 05.05.2022
Lovtekst
§ 21-3. Medlemmets opplysningsplikt
Helsedirektoratets kommentar
Opplysningsplikten til
Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem i folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2.
reguleres i folketrygdloven § 21-3. Den som krever en ytelse, har en opplysningsplikt etter folketrygdloven § 21-3 første ledd.Opplysningsplikten må ses i sammenheng med forvaltningsloven § 17, som slår fast at «forvaltningsorganet skal påse at saken er så godt opplyst som mulig før vedtak treffes».
Opplysningsplikten er særlig aktuell ved stønad til helsetjenester i utlandet etter folketrygdloven §§ 5-24 og 5-24 a og bidragssaker etter folketrygdloven § 5-22 som ikke inngår i direkteoppgjørsordninger.
Bestemmelsen må sees i sammenheng med folketrygdloven § 21-7. Helfo må gi en rimelig svarfrist i hvert enkelt tilfelle på bakgrunn av forventet tid til postgang. Helfo bør purre opp opplysningene én gang fra medlemmet før de vurderer å avslå et krav med hjemmel i folketrygdloven § 21-7.
Folketrygdloven § 21-3 andre ledd
Sist faglig oppdatert: 27.11.2023
Lovtekst
§ 21-3. Medlemmets opplysningsplikt
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 11/23]
Helfo kan kreve at
Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem i folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2.
gir nødvendige opplysninger i forbindelse med stønad til helsetjenester, jf. folketrygdloven § 21-3 andre ledd. Hva som menes med «nødvendige opplysninger», er nærmere beskrevet i omtalen av folketrygdloven § 21-4 nedenfor. Hvilke forhold det skal gis opplysninger om, vil som hovedregel fremgå av kravskjemaet, vedtaket eller en generell orientering som vedtaket viser til. Typiske opplysninger som kan kreves, er helseopplysninger, pensjonsstatus, inntektsopplysninger og henvisninger.Når det er aktuelt å innhente informasjon fra helseaktørens pasienter, skal det tas hensyn til tillitsforholdet mellom pasient og helseaktøren. Eksempler på informasjon som kan innhentes fra en pasient, er
- om pasienten var til konsultasjon hos helseaktøren i den perioden som behandleren krever refusjon for
- lengden av behandlingen
- henvisende instans for behandlingen
- hvorvidt behandlingen fant sted med fysisk oppmøte
Folketrygdloven § 21-3 tredje ledd
Sist faglig oppdatert: 05.05.2022
Lovtekst
§ 21-3. Medlemmets opplysningsplikt
Helsedirektoratets kommentar
For mange av folketrygdens ytelser må stønadsmottakeren oppfylle visse medisinske kriterier. Ulike forhold kan føre til at Helfo er i tvil om den medisinske dokumentasjonen i saken. Hvis Helfo finner det nødvendig, har stønadsmottakeren en plikt til å la seg undersøke eller intervjue. I den forbindelse kan det være behov for en erklæring fra en lege eller en annen sakkyndig. Dette er særlig aktuelt i stønadssaker som ikke er en del av direkteoppgjørsordningen.
I utgangspunktet er det Helfo som bestemmer hvilken lege eller annen sakkyndig som skal utføre undersøkelsen / avgi erklæringen, men hvis det er forenlig med kontrollhensyn, skal det tas hensyn til stønadsmottakerens ønske.
Folketrygdloven § 21-4 første ledd
Sist faglig oppdatert: 05.05.2022
Lovtekst
§ 21-4. Innhenting av opplysninger og uttalelser
Helsedirektoratets kommentar
Helfo har bare anledning til å innhente de opplysningene som er nødvendige for å kontrollere om vilkårene for en ytelse er oppfylt, vil kunne være oppfylt eller har vært oppfylt i tilbakelagte perioder, eller for å kontrollere utbetalinger etter en direkteoppgjørsordning.
Helseaktører som har direkte oppgjør, inngår en personlig avtale om det økonomiske oppgjøret med Helfo. En behandler som har inngått avtale om direkte oppgjør, må kunne godtgjøre kravet om refusjon. Helfo kan innhente dokumentasjon på at behandlingen har funnet sted.
Innhenting av opplysninger i forbindelse med en kontroll gjøres først etter at Helfo er ferdig med utplukket og står overfor potensielle kontrollkandidater. Det vil da ofte være nødvendig å innhente opplysninger for å kunne verifisere informasjon fra andre kilder.
Helfo skal foreta en konkret nødvendighetsvurdering i hvert enkelt tilfelle. Det vesentlige er hva Helfo trenger opplysninger om, og ikke hva det er mulig å innhente. Helfo må vurdere behandlingen av personopplysninger opp mot formålet som de søker å oppnå. Det må være en forholdsmessighet mellom tyngden av inngrepet og formålet med innhentingen: Jo mer inngripende informasjonen Helfo ønsker å innhente er, jo høyere er terskelen for hva som kan innhentes. Helfo har ikke adgang til å behandle personopplysninger som ikke er forholdsmessige.
Når Helfo skal avgjøre om det er nødvendig å innhente opplysninger, må hensynet til kontroll og effektivitet veies mot hensynet til personvern. Dette er særlig viktig når de innhentede opplysningene er helseopplysninger som omhandler en tredjeperson.
I hvilken grad det er nødvendig å innhente informasjon, må ses i sammenheng med forvaltningsloven § 17 og folketrygdloven § 21-3. Det fremgår av § 17 i forvaltningsloven at forvaltningsorganet skal påse at saken er så godt opplyst som mulig før vedtak treffes. Dette innebærer at det i utgangspunktet er Helfo som har ansvaret for at saken er tilstrekkelig opplyst. Samtidig pålegger folketrygdloven § 21-3 også privatpersoner å gi Helfo de opplysningene som er nødvendige.
Når det gjelder helseaktøren, utfører Helfo sitt ansvar for å opplyse saken ved å innhente opplysninger med hjemmel i folketrygdloven § 21-4. Helfo er ansvarlig for saksforberedelsen og må sørge for å ha et tilstrekkelig helhetsbilde av fakta i saken. Helfo har plikt til å undersøke forhold og opplysninger til så vel gunst som til skade for parten. De må også kontrollere opplysninger som legges frem av parter eller andre. Bestemmelsen krever ikke at Helfo selv skal innhente alle opplysninger, men de har et selvstendig ansvar for å vurdere kvaliteten og troverdigheten av opplysningene de mottar.
Plikt til å informere medlemmet ved innhenting av opplysninger
I de tilfellene Helfo innhenter informasjon om en helseaktørs pasient, skal pasienten som hovedregel varsles jf. personvernforordningen artikkel 14 nr. 1- 4.
Unntak fra den behandlingsansvarliges informasjonsplikt fremgår av personvernforordningen artikkel 14 nr.5 bokstav a)-d) og artikkel 23, jf. personopplysningsloven § 16.
Helfo kan unnlate å informere pasienten når det er påkrevd å hemmeligholde av hensyn til forebygging, etterforskning, avsløring og rettslig forfølging av straffbare forhold, jf. personopplysningsloven § 16 første ledd bokstav b).
Helfo kan unnlate å informere
En identifiserbar fysisk person som det behandles personopplysninger om.
hvis det vil være i strid med åpenbare og grunnleggende private eller offentlige interesser, jf. personopplysningsloven § 16 første ledd bokstav f).Dette innebærer at unntak i medhold av denne bestemmelsen er strenge.
Unntaksbestemmelsene innebærer at Helfo kan unnta å informere de registrerte i enkelte tilfeller. I denne vurderingen må Helfo se hen til formålet med innhentingen, tipsets karakter og hvordan de planlegger å behandle personopplysningene.
Helfo skal innen en rimelig frist etter at personopplysningene er samlet inn, varsle den registrerte, jf. GDPR art. 14 nummer 3 bokstav a. Varslet må gis senest innen en måned.
Nærmere om hvem opplysningene kan innhentes fra
I folketrygdloven § 21-4 første ledd står en fullstendig oversikt over hvem Helfo kan innhente opplysninger fra.
Det er ikke adgang til å innhente opplysninger fra en instans hvis opplysningen eies av en tredjepart. Med dette menes for eksempel at hvis Helfo anser det nødvendig med opplysninger fra barnevernet, skal dette ikke innhentes hos NAV, men fra barnevernet direkte.
Opplysninger fra arbeidsgiver eller tidligere arbeidsgiver
Helfo kan innhente opplysninger fra stønadsmottakerens tidligere eller nåværende arbeidsgiver. Hvis Helfo skal innhente opplysninger ved kontroll av privatperson, dreier det seg hovedsakelig om opplysninger relatert til stønadsmottakerens arbeidsforhold.
Ved kontroll av en helseaktør kan det være andre forhold Helfo ønsker å innhente opplysninger om. Det kan være aktuelt å innhente opplysninger fra en arbeidsgiver. For fastlønnede leger og fysioterapeuter vil det kunne være aktuelt å innhente opplysninger fra den kommunen de er ansatt i. Enkelte behandlere vil også ha andre arbeidsgivere, som for eksempel en klinikksjef eller lignende.
Opplysninger fra utdanningsinstitusjon
Helfo kan innhente opplysninger fra offentlige og private utdanningsinstitusjoner. Dette kan for eksempel være aktuelt for å
- avgjøre om vedkommende har refusjonsrett
- kontrollere utdanningskandidater med rett til å praktisere for trygdens regning
Opplysninger fra offentlig virksomhet
Instansene som er omfattet av opplysningsplikten, er de samme som er underlagt offentleglova. Se offentleglova § 2 for liste over hvilke instanser loven gjelder for.
Instanser som Helfo kan ha behov å innhente opplysninger fra, vil typisk kunne være
- kommuner
- fylkeskommuner
- Skatteetaten
- NAV kontroll
- statsforvaltere
- Statens Helsetilsyn
- regionale helseforetak
- helseforetak
Det kan særlig være aktuelt å innhente informasjon fra kommunene i forbindelse med avtaleforhold for selvstendig næringsdrivende behandlere, som for eksempel fastleger og fysioterapeuter. Dette kan være aktuelt både ved avtaleinngåelse og ved kontroll. I forbindelse med kontroll kan typiske eksempler på informasjon Helfo ønsker å innhente, være ferielister og oversikt over innmeldte vikarer.
Opplysninger fra pensjonsinnretninger
Pensjonsinnretninger kan være organisert som kommunale, statlige eller private ordninger. Begrepet «pensjonsinnretning» omfatter derfor både offentlige og private ordninger.
Opplysninger fra forsikringsselskaper og andre finansinstitusjoner
Helfo kan innhente opplysninger fra forsikringsselskaper. Ved lovendring i 2009 ble ordet «bank» i opplistingen erstattet med finansinstitusjon, slik at hjemmelen til å innhente opplysninger ble utvidet. Med finansinstitusjon menes et selskap, foretak eller andre institusjoner som driver finansieringsvirksomhet, jf. finansieringsvirksomhetsloven § 1-3 og ligningsloven § 6-4.
Ved innhentingen av opplysninger fra en finansinstitusjon må Helfo spesifisere hvilke opplysninger det er behov for. Innhentingen skal ikke være en rutinemessig del av saksbehandlingen. Eksempel på dette kan være ved kontroll av saker knyttet til behandling i utlandet.
Opplysninger fra regnskapsførere
Regnskapsførere ble tilføyd i oppregningen etter lovendring 19. april 2013. Før lovendringen måtte opplysningene innhentes med hjemmel i lovens § 21-4 a, som blant annet forutsetter mistanke om trygdemisbruk. I forarbeidene er det pekt på at det ofte vil være behov for å kunne verifisere inntekstopplysninger. For arbeidstakere vil slike kontrollopplysninger normalt kunne innhentes fra arbeidsgiver, mens kontrollopplysningene for selvstendig næringsdrivende nå kan innhentes direkte fra regnskapsfører, jf. folketrygdloven § 21-4.
Opplysninger om andre enn stønadsmottakeren
Hvis det er nødvendig for å kontrollere stønadskravet, kan Helfo innhente dokumentasjon om tredjepersoner. Eksempel på dette kan være en stønadsmottaker som har en avledet rettighet. For å avgjøre om stønadskravet er korrekt, må Helfo da innhente opplysninger om den som retten er avledet fra.
Folketrygdloven § 21-4 syvende ledd
Sist faglig oppdatert: 05.05.2022
Lovtekst
§ 21-4. Innhenting av opplysninger og uttalelser
Helsedirektoratets kommentar
Ved innhenting av nødvendige opplysninger ved bevissikring skal den det gjelder, gjøres oppmerksom på at det ikke er en plikt til å gi opplysninger til Helfo.
Folketrygdloven § 21-4 a første ledd
Sist faglig oppdatert: 27.11.2023
Lovtekst
§ 21-4 a. Innhenting av opplysninger fra tredjemann – stedlig kontroll
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 11/23]
Bestemmelsen gir en utvidet hjemmel til å innhente opplysninger fra andre enn de som følger av oversikten i lovens § 21-4.
Utvidet hjemmel til å innhente informasjon ved rimelig grunn til mistanke
Hvis Helfo har behov for informasjon som ikke kan innhentes med hjemmel i folketrygdloven § 21-4, kan Helfo vurdere om det foreligger grunnlag for å innhente opplysninger som er nødvendige for å avdekke eller begrense urettmessige utbetalinger etter lovens § 21-4 a.
For at folketrygdloven § 21-4 a skal kunne legges til grunn, må det foreligge «rimelig grunn til mistanke» om at det har skjedd eller vil skje urettmessige utbetalinger fra trygden. I forarbeidene til folketrygdloven § 21-4 a, Ot.prp.nr. 76 (2007-2008) fremgår det at vilkåret om «rimelig grunn til mistanke» ikke stiller krav om sikkerhet for at det har skjedd eller vil skje urettmessige utbetalinger. Det må imidlertid være forhold i saken som indikerer dette, og som taler for at Helfo ser nærmere på saken. Helfo må vurdere innhenting opp mot hva som er nødvendig i den enkelte sak, og innhentingen må stå i forhold til mistanken om urettmessige utbetalinger fra trygden.
Innhenting etter lovens § 21-4 a er et inngripende virkemiddel. Endringer i praktisering av denne bestemmelsen skal forelegges Helsedirektoratet for vurdering.
Innhenting fra tredjeperson
Helfo må foreta en konkret nødvendighetsvurdering av behovet for å hente inn informasjon fra tredjeperson. Følgende forhold skal inngå i vurderingen:
- Hvilke opplysninger ønskes innhentet og hva er omfanget av dem?
- Er opplysningene egnet til å bidra til en avklaring av saksforholdet (relevanskravet)?
- Hvilken nytte antas opplysningene å gi?
- Hvilke alternative muligheter for å innhente opplysningene finnes, for eksempel hos parten selv, gjennom offentlige registre eller andre offentlige myndigheter?
- Hvorfor er innhenting av opplysninger hos den utpekte tredjepart å anse som den best egnede måten å få relevante opplysninger på?
- Hvilken byrde antas dette å medføre for tredjepersonen (forholdsmessighetsvurderingen)?
Innhenting av opplysninger fra tredjeperson skal gjøres ved skriftlig henvendelse. I innhentingsbrevet skal det ikke opplyses om mer enn hva som er nødvendig for at riktig informasjon utleveres til Helfo.
Innhentingsbrevet må i alle tilfeller opplyse om
- formålet med innhentingen
- hjemmelsgrunnlaget
- klageadgangen, jf. folketrygdloven § 21-4 c tredje og femte ledd
Unnlater parten, etter gjentatte forespørsler, å etterkomme pålegg om å utlevere, må Helfo legge de opprinnelige opplysningene til grunn når de tar stilling til saken.
Folketrygdloven § 21-4 a andre ledd
Sist faglig oppdatert: 05.05.2022
Lovtekst
§ 21-4 a. Innhenting av opplysninger fra tredjemann – stedlig kontroll
Helsedirektoratets kommentar
Helfo har bare hjemmel til å utføre stedlig kontroll i de tilfellene det er hjemlet i særlovgivningen.
Gjennom avtalene som er inngått med fristbruddleverandørene, og med hjemmel i forskrift om private virksomheters spesialisthelsetjenester (FBV-forskriften), kan Helfo gjennomføre stedlig besøk.
I forbindelse med bevissikring kan politiet be om assistanse fra forvaltningen. Se nasjonal instruks om samarbeid med forvaltningsorganer i straffesak: https://www.riksadvokaten.no/document/instruks-om-straffesakssamarbeid-med-forvaltningsorganer/.
Folketrygdloven § 21-4 c første ledd
Sist faglig oppdatert: 05.05.2022
Lovtekst
§ 21-4 c. Nærmere om innhenting av opplysninger
Helsedirektoratets kommentar
Etter en konkret nødvendighetsvurdering kan Helfo kreve spesifiserte og redigerte utdrag av pasientjournaler.
Med spesifisert utdrag av pasientjournal menes et utdrag som gjelder en bestemt periode eller et bestemt tema, og at alt som ikke er relevant ved behandlingen av kravet eller det kontrollen retter seg mot, slettes. Når Helfo innhenter et spesifisert eller redigert utdrag av en pasientjournal, skal Helfo angi helt konkret hvilken periode av journalen som er relevant, og hvilke opplysninger som er nødvendige for å behandle et krav om en ytelse eller for å kontrollere ytelsen.
Utgangspunktet for nødvendighetsvurderingen er hvilke opplysninger som er nødvendige for å vurdere om vilkårene for rett til ytelsen er oppfylt eller ikke. Saksbehandleren i Helfo skal vurdere hva som er nødvendig og tilstrekkelig dokumentasjon til enhver tid ut fra sakstype og forholdene i saken.
I vurderingen skal det legges vekt på den dokumentasjonen Helfo har, og om den gir tilstrekkelig informasjon til å fatte en avgjørelse.
Behovet og nødvendigheten for å innhente journalutdrag skal begrunnes skriftlig, slik at det er mulig å etterprøve vurderingen.
Ved innhenting av utdrag fra pasientjournal bør behandleren gjøres oppmerksom på at sensitive opplysninger i journalutdraget som ikke er relevant når det gjelder vilkårene for rett til den aktuelle ytelsen, skal sladdes før utskriften sendes til Helfo. Dette gjelder for eksempel opplysninger om andre helsemessige forhold hos stønadsmottageren, opplysninger om andre personer og opplysninger om økonomiske forhold.
I nødvendighetsvurderingen må også hva som er forventet utbytte av å innhente disse opplysningene, vurderes opp mot hensynet til personvernet. Dette vil være aktuelt både ved innhenting i forbindelse med et stønadsvedtak og i kontrollsaker etter § 21-11a.
Ved innhenting av opplysninger i kontrollsaker skal det ikke innhentes opplysninger fra pasientjournaler fra andre behandlere enn de som er under kontroll.
Folketrygdloven § 21-4 c andre ledd
Sist faglig oppdatert: 05.05.2022
Lovtekst
§ 21-4 c. Nærmere om innhenting av opplysninger
Helsedirektoratets kommentar
Bestemmelsen om muligheten til å innhente fullstendig og uredigert pasientjournal kom inn i loven i 2009. Endringene ble gjort for å gi trygdens organer klarere hjemler i arbeidet med å forhindre trygdemisbruk, jf. forarbeidene i Ot.prp. 76 (2007–2008).
Bestemmelsen er bare aktuell i forbindelse med etterkontroll av en utbetalt ytelse.
Innhenting av pasientjournal utgjør et betydelig inngrep i pasienters personvern, og Helfo skal derfor vurdere nødvendigheten av innhentingen ut fra forholdsmessighet og proporsjonalitet.
Folketrygdloven § 21-4 c tredje ledd
Lovtekst
§ 21-4 c. Nærmere om innhenting av opplysninger
Helsedirektoratets kommentar
Helfo skal som hovedregel oppgi formålet med innhenting av opplysninger.
Folketrygdloven § 21-4 c tredje ledd tredje punktum gir unntak fra plikten til å opplyse om formålet med innhentingen i de tilfellene dette kan motvirke kontrollhensynet. Unntaket gjelder ved innhenting av fullstendig og uredigert pasientjournal etter bestemmelsens andre ledd. I disse tilfellene kan formålet oppgis etter at opplysningene er utlevert. Unntaket er en kan-regel, og det bør vurderes i hvert enkelt tilfelle om varsel kan gis.
Folketrygdloven § 21-7
Lovtekst
§ 21-7. Uriktige opplysninger m.m. – følger for ytelser fra trygden
mot bedre vitende gir uriktige opplysninger, holder tilbake opplysninger som er viktige for rettigheter eller plikter etter denne loven, eller uten rimelig grunn unnlater å etterkomme pålegg som er gitt med hjemmel i denne loven.
Helsedirektoratets kommentar
Bestemmelsen kommer bare til anvendelse overfor
Dette gjelder pasienten og ikke helseaktøren, som får utbetalt trygderefusjonen etter avtale om direkte oppgjør.
, jf. forarbeidene i Ot.prp. 29 (1995-1996).Bestemmelsen regulere forhold både vedrørende det å gi og det å holde tilbake opplysninger, jf. første ledd a til c.
Ved individuell stønad vil det å ikke etterkomme opplysningsplikten i folketrygdloven § 21-3 kunne medføre et avslag etter folketrygdloven § 21-7. I tråd med god forvaltningsskikk bør Helfo purre på opplysningene én gang fra
Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge, medlem i folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2.
før de vurderer å avslå et krav med hjemmel i folketrygdloven § 21-7.Ved søknader om individuell stønad etter folketrygdloven § 5-14 vil det å forsettlig unnlate å etterkomme opplysningsplikten kunne medføre avslag etter § 21-7. I andre tilfeller kan søknader om individuell stønad etter folketrygdloven § 5-14 mangle dokumentasjon fra den søkende legen. Helfo vil da ta kontakt med legen for å etterspørre dokumentasjon der det er nødvendig for å opplyse saken for å avgjøre om vilkårene for stønad er oppfylt. Manglende innsending av opplysninger vil i all hovedsak innebære at Helfo ikke har fått dokumentert at vilkårene er oppfylt, og disse søknadene avslås etter folketrygdloven § 5-14.
Ved søknader om individuell stønad etter folketrygdloven §§ 5-24 og 5-24 a, samt EU-forordning 883/04, vil det å forsettlig unnlate å etterkomme opplysningsplikten kunne medføre avslag etter § 21-7. I andre tilfeller innebærer manglende opplysninger at Helfo ikke har fått dokumentert at vilkårene er oppfylt, og søknaden avslås etter særlovgivningen, henholdsvis folketrygdloven §§ 5-24, 5-24 a og EU-forordningen 883/04.
Det vil også kunne være aktuelt å avslå en søknad med hjemmel i folketrygdloven § 21-7 for enkelte av bidragsformålene som faller inn under folketrygdloven § 5-22.
Ordlyden i folketrygdloven § 21-7 indikerer at det bare kan gis avslag etter denne bestemmelsen i de tilfellene den som har rett til trygderefusjon, gir uriktige eller holder tilbake opplysninger.
Folketrygdloven § 21-11 a første ledd
Sist faglig oppdatert: 05.05.2022
Lovtekst
§ 21-11 a. Saksbehandling m.m. etter kapittel 5 Stønad ved helsetjenester
Helsedirektoratets kommentar
Folketrygdloven § 21-11 a er hjemmelen for Helsedirektoratets ansvar for forvaltningen av folketrygdloven kapittel 5. De øvrige delene av folketrygdloven forvaltes av Arbeids- og velferdsdirektoratet. For nærmere beskrivelse av Helsedirektoratets myndighets- og ansvarsområde se instruks for Helsedirektoratet.
Av bestemmelsen ordlyd fremgår det at forvaltningen består i å sikre rett ytelse og å følge opp og kontrollere tjenester, ytelser og utbetalinger. Bestemmelsen sier imidlertid ikke noe om hvordan de ulike sidene av forvaltningen skal utføres.
Regelen om å sikre rett ytelse til den enkelte innebære et ansvar for at Helsedirektoratet skal gjøre en vurdering i hver enkelt sak. Dette er imidlertid ikke i veien for at det kan brukes automatiske saksbehandlingsløsninger. Forutsetningene er at vurderingene gjøres likt i automatisk og manuell saksbehandling.
Ansvaret for å følge opp tjenester, ytelser og utbetalinger innebærer at Helsedirektoratet er pålagt å sørge for god veiledning og informasjon til alle rettighetshavere.
Folketrygdloven § 21-11 a er også Helsedirektoratets kontrollhjemmel. Kontroll av ytelser gjelder fra det tidspunkt krav om utbetaling er mottatt, altså både før vedtak fattes og etter at utbetalingen har skjedd. Hjemmelen sier ikke hvordan kontroll skal utføres. Virkeområdet for kontrollreglene, og dermed dette rundskrivet, er all kontroll Helfo foretar, herunder
- kontroll før utbetaling
- analyser av dataene
- besluttede tiltak som eventuelt skal settes i verk
Dette innebærer blant annet at Helfo må foreta analyser av de dataene som finnes i systemene, for så å plukke ut grupper som utpeker seg med høy risiko for alt fra feilutbetalinger til trygdemisbruk.
Folketrygdloven § 21-11 a andre ledd: delegasjon av vedtakskompetanse
Sist faglig oppdatert: 21.12.2022
Lovtekst
§ 21-11 a. Saksbehandling m.m. etter kapittel 5 Stønad ved helsetjenester
Helsedirektoratets kommentar
[Endret 12/22]
Helsedirektoratet har hjemmel til å treffe vedtak om ytelser etter kapittel 5, jf. folketrygdloven § 21-11 a andre ledd. Folketrygdloven § 21-11 a er også hjemmel for at Helsedirektoratet forvalter internasjonale avtaler på den delen av trygdeområdet som gjelder helserefusjoner.
Folketrygdloven § 21-11 a gir også Helsedirektoratet adgang til å delegere
Med vedtakskompetansen menes den som har myndighet til å treffe avgjørelser i saker.
knyttet til folketrygdloven kapittel 5 til underliggende organer. Helsedirektoratet har delegert vedtakskompetansen til Helfo. Helsedirektoratet vil imidlertid ikke kunne delegere det overordnede forvaltningsansvaret for saksområdet.Folketrygdloven § 21-11 a andre ledd: automatisert behandling
Sist faglig oppdatert: 21.12.2022
Lovtekst
§ 21-11 a. Saksbehandling m.m. etter kapittel 5 Stønad ved helsetjenester
Helsedirektoratets kommentar
[Tilføyd 12/22]
Overordnet om bestemmelsen
Hjemmelen til å treffe vedtak om ytelser etter folketrygdloven kapittel 5 som utelukkende er basert på automatisert behandling av helseopplysninger eller andre personopplysninger er folketrygdloven § 21-11 a andre ledd. Adgangen til å fatte helautomatiske vedtak etter denne bestemmelsen er begrenset til
Et vedtak er en avgjørelse som treffes under utøving av offentlig myndighet, og som generelt eller konkret er bestemmende for rettigheter eller plikter til private personer (enkeltpersoner eller andre private rettssubjekter).
Kilde: forvaltningsloven § 2 bokstav a
som er lite inngripende for den enkelte.En hel eller delvis automatisering av avgjørelser gir økt effektivitet og bedre utnyttelse av ressurser. I tillegg kan automatiseringen bidra til å gjøre tjenester enklere og mer brukervennlige.
Ved automatisert behandling skal personvernforordningen ivaretas. Dette gjelder både rettigheter til den registrerte (den som får personopplysningene sine behandlet), og krav til den som er
I personvernforordningen benyttes begrepet «behandlingsansvarlig», som er det samme som «dataansvarlig» i helsesektoren.
(i dette tilfellet Helsedirektoratet).Helse- og omsorgsdepartementet har i Prop. 91 L (2021-2022) punkt 6.4
- lagt til grunn at effektiv saksbehandling omfattes av «viktige allmenne interesser» etter nr. 2 bokstav g
- vurdert at forvaltningslovens regler om den enkeltes adgang til å uttale seg, få en begrunnelse og kunne framsette en klage, ivaretar forordningens krav i tilstrekkelig grad når det gjelder lite inngripende avgjørelser
- vist til at klagebehandlingen ikke i noe tilfelle skal være automatisert
Departementet fant det ikke hensiktsmessig å knytte bruken av automatiserte avgjørelser til nærmere angitte sakstyper, fordi det vil kunne forhindre nødvendig fleksibilitet. Departementet har presisert at automatiserte avgjørelser også kan omfatte særlige kategorier personopplysninger, for eksempel helseopplysninger. Dette fremgår nå eksplisitt av folketrygdloven § 21-11 a andre ledd.
Per i dag omfatter dette rundskrivet om automatisert saksbehandling etter folketrygdloven § 21-11 a annet ledd to områder:
- Blåreseptsøknad: Leger søker om stønad til legemidler og næringsmidler på vegne av pasientene, jf. blåreseptforskriften §§ 3 og 6 og folketrygdloven § 5-25.
- Helserettigheter innenfor EØS-området: Borgere søker om helserettigheter i et annet EØS-land etter EU-forordning 883/2004. Dette inkluderer blant annet Europeisk helsetrygdkort.
Krav til at vedtaket er lite inngripende for den enkelte
Adgangen til å fatte helautomatiserte vedtak etter folketrygdloven § 21-11 a andre ledd er begrenset til
Et vedtak er en avgjørelse som treffes under utøving av offentlig myndighet, og som generelt eller konkret er bestemmende for rettigheter eller plikter til private personer (enkeltpersoner eller andre private rettssubjekter).
Kilde: forvaltningsloven § 2 bokstav a
som er lite inngripende for den enkelte.I Prop 91 L pkt 6.4.2 har departementet lagt til grunn at det med «lite inngripende» menes avgjørelser som har begrensede konsekvenser for den det gjelder. Dette kan for eksempel være avgjørelser som gjelder små beløp. Vurderingene må imidlertid være konkrete. Det vil si at Helsedirektoratet blant annet må vurdere omfanget av personopplysninger som behandles, opplysningenes sensitivitet og hvor korrekte det er grunn til å tro personopplysningene er.
Vilkårene for en avgjørelse må også være så klare og objektive at det er enkelt å fastslå om de er oppfylt eller ikke. Det kan ikke fattes en avgjørelse som utelukkende er basert på automatisert behandling av helseopplysninger eller andre personopplysninger, hvis avgjørelsen bygger på skjønnsmessige vilkår. I de tilfellene der vilkårene skal vurderes skjønnsmessig, vil søknaden bli overført til manuell behandling der en saksbehandler gjør de faglige vurderingene.
Skjønnsmessige vilkår kan bare automatiseres hvis den aktuelle rettsregelen oppstiller faste kriterier som resulterer i at vilkår alltid er oppfylt eller ikke, eller der saksbehandlingspraksis viser at avgjørelsen i praksis beror på faste kriterier som for eksempel fremkommer i rundskriv. I tillegg må disse kriteriene la seg standardisere i algoritmene/programkoden slik at en maskin kan treffe avgjørelser hvor resultatet er entydig.
Helautomatisert saksbehandling benyttes i all hovedsak for å innvilge en rettighet. En søknad kan bare stanses underveis i søknadsprosessen eller automatisk avslås i følgende tilfeller:
- en part ønsker å søke om en ytelse som åpenbart ikke dekkes av folketrygden og dens formål
- absolutte vilkår er ikke oppfylt (det aktuelle vilkåret har ingen grad av skjønnsutøvelse)
I disse tilfellene vil ikke en helautomatisert saksbehandling medføre et annet utfall enn det en manuell behandling av søknaden ville gjort
Folketrygdloven § 21-11 a åttende ledd hjemler muligheten til å gi forskrifter som kan gi adgang til å fatte automatiserte vedtak, selv om vedtaket ikke er lite inngripende overfor den enkelte. Mer kompliserte og inngripende avgjørelser krever mer spesifikke regler og mer «tilpassede» rettssikkerhetsgarantier enn det som allerede finnes i helselovgivningen og forvaltningsloven.
Krav til saksbehandlingen
er i utgangspunktet teknologinøytral. Dette innebærer at reglene som gjelder for enkeltvedtak, også gjelder når enkeltvedtak treffes ved automatisert behandling av personopplysninger.
Forvaltningsloven stiller krav om forsvarlighet i saksbehandlingen. For å kunne vurdere om en automatisert saksbehandling og avgjørelse er forsvarlig, må Helsedirektoratet vurdere om det underliggende regelverket egner seg for automatisering. Hvorvidt det er mulig å utlede rettsregler som lar seg programmere slik at en maskin kan treffe avgjørelser hvor resultatet er entydig, vil bero på en tolkning av regelverket. Rettsregler som gjør at maskinen ikke kan komme frem til forhåndsdefinerte avgjørelser skal ikke automatiseres.
En algoritme som fatter avgjørelser som utelukkende er basert på automatisert behandling av helseopplysninger og andre personopplysninger, må være tilstrekkelig testet og kontrollert før den settes i produksjon. Videre må det være avklart hvordan regelverket i en automatisert prosess vil slå ut for borgerne – både for den enkelte borger og for grupper av borgere. Det må særlig vurderes om en automatisert avgjørelse kan føre til usaklig forskjellsbehandling.
Utrednings- og informasjonsplikten
Utredningsplikten som følger av innebærer at saken må være tilstrekkelig opplyst før den automatiserte saksbehandlingen starter, slik at det automatiserte vedtaket bygger på riktige og oppdaterte helseopplysninger og andre personopplysninger.
Hva som er nødvendig og korrekte personopplysninger, vurderes ut fra hva som er formålet med innhenting og bruk av personopplysningene.
Nødvendige helseopplysninger og eventuelt andre personopplysninger kan hentes til den elektroniske løsningen fra
- borgeren eller helseaktøren, for eksempel via et søknadsskjema eller i en søknadsdialog
- offentlige registre (for eksempel folkeregisteret og Aa-registeret)
- Helsedirektoratets og Helfos egne databaser
Når Helfo fatter et automatisert vedtak, skal det i søknadsprosessen gis relevant og veiledende informasjon før, under og etter at vedtaket treffes, samt en begrunnelse for avgjørelsen. Det skal også opplyses om adgangen til å få avgjørelsen overprøvd. Dette følger av informasjonsplikten etter forvaltningsloven.
Krav til likebehandling
Helsedirektoratet må sikre at den automatiserte behandlingen og avgjørelsen er i tråd med folketrygdlovens bestemmelser og formål.
For at en helautomatisk behandling skal være forsvarlig, må kravet til likebehandling og likhet for loven være ivaretatt. Dette innebærer at saksbehandlingen som foregår i den helautomatiske prosessen, ikke skal være annerledes enn om den hadde blitt gjort manuelt. Det skal ikke legges andre opplysninger til grunn for avgjørelsen, og regelverket skal ikke anvendes på en annen måte.
Det samme faktagrunnlaget skal gi det samme resultatet uavhengig av om behandlingen skjer manuelt eller automatisk. Dette betyr for eksempel at den manuelle behandlingen ikke kan medføre en strengere vilkårsvurdering enn den vurderingen som gjøres maskinelt. Videre skal saksbehandleren i en sak som har kommet til manuell behandling, ikke på nytt vurdere vilkår som i løsningen allerede er vurdert oppfylt. Unntak gjelder når det er helt tydelig at borgeren eller helseaktøren har benyttet feil søknadskjema eller gjort valg underveis i søknadsprosessen som har medført at hen har truffet feil søknadstype eller regelsett.
Effektiv forvaltning
Kravet om effektivitet i forvaltningen innebærer at Helsedirektoratet og Helfo skal legge til rette for at saksbehandlingen kan skje raskt og riktig, og at arbeidsprosesser er minst mulig ressurskrevende. Automatisert saksbehandling bygger i utgangspunktet opp under dette kravet, fordi det flytter oppgaver bort fra saksbehandlere som i dag fatter vedtak manuelt, og dermed frigir ressurser til andre oppgaver.
Kravet kan også dreie seg om at Helsedirektoratet i noen grad kan gjøre avveininger av hva som er godt nok til å oppfylle kravet til forsvarlighet, sett opp mot den tid og de ressurser Helfo har til rådighet for å utføre oppgaven. Eksempelvis vil automatisering forutsette at opplysningene borgeren eller helseaktøren oppgir eller opplysninger i registre/databaser legges til grunn. Bruk av gode veiledningstekster og eventuelt
Et dynamisk søknadsskjema betyr at man stiller relevante spørsmål i brukerdialogen når det søkes om en ytelse. Alt etter hva borgeren eller helseaktøren krysser av for, veiledes vedkommende videre til spørsmål som er aktuelle for det svaret som er gitt.
benyttes for å redusere mulighet for feil.Sentrale personvernbestemmelser
Helautomatisert avgjørelse versus delautomatisert avgjørelse
Personvernforordningen artikkel 22 regulerer et forbud mot helautomatiserte individuelle avgjørelser. Unntak er hvis en helautomatisert avgjørelse er
- nødvendig for å oppfylle en avtale mellom en registrert og en behandlingsansvarlig
- basert på samtykke
- tillatt etter unionsretten eller nasjonal rett
Automatiserte vedtak forutsetter at regelverket tolkes og spesifiseres, og deretter programmeres til algoritmer som uttrykker dette regelverket. For at en avgjørelse skal anses for å være helautomatisert, må avgjørelsen fattes ved at algoritmen anvendes på personopplysninger som er hentet inn i systemløsningen, uten involvering av en saksbehandler.
En avgjørelse er ikke helautomatisert hvis en saksbehandler har vært involvert i saksbehandlingen før avgjørelsen blir truffet, blant annet hvis hen har
- brukt en rettsregel på et konkret saksforhold (subsumsjon)
- gjennomgått og tatt stilling til opplysninger som den automatiserte avgjørelsen ikke har tilgang til eller har kunnet ta stilling til
- gjennomgått og tatt stilling til et forslag til vedtak basert på en
En elektronisk beslutningsstøtte er et IT-verktøy / en regelmotor som kombinerer programmerte rettsregler med konkrete helse- og personopplysninger, og som lager forslag til vedtak som en saksbehandler kan ta stilling til.
Avgjørelsen har rettsvirkninger eller tilsvarende påvirkning for den registrerte
Alle tilfeller hvor Helsedirektoratet eller Helfo fatter et helautomatisert
Et enkeltvedtak er vedtak som gjelder rettigheter eller plikter til én eller flere bestemte personer.
, omfattes av .Den registrertes rettigheter
En automatisering vil kunne berøre grunnleggende rettigheter og friheter, som retten til et privatliv og personvern. Bruk av automatiserte avgjørelser utgjør en form for inngrep som krever særlig varsomhet for å unngå urettmessig bruk av personopplysninger.
Helsedirektoratet kan beslutte at Helfo kan fatte automatiserte avgjørelser hvis det er fastsatt egnede tiltak for å verne den registrertes rettigheter, friheter og berettigede interesser, jf. nr. 2 bokstav b og nr. 2 bokstav g, jf. artikkel 22 nr. 4.
Egnede tiltak skal sikre at den automatiserte behandlingen er rettferdig og åpen, minimere risikoen for feil og hindre diskriminering.
Prinsippet om dataminimering
I forbindelse med den automatiserte avgjørelsen skal man bare behandle personopplysninger som er adekvate (tilstrekkelige), relevante (vesentlige) og nødvendige for formålet. Dette går frem av prinsippet om dataminimering, som blant annet innebærer
- å begrense mengden personopplysninger som hentes inn og behandles, til det som er nødvendig for å oppnå formålet
- at personopplysninger skal slettes når det ikke lengre er nødvendig å lagre dem for formålet de behandles for (Helsedirektoratet og Helfo skal imidlertid etterleve arkivregelverket og økonomiregelverket)
Det må gjøres tilstrekkelige vurderinger av hvilke personopplysninger det er nødvendig å behandle. Dette gjelder i forbindelse med
- analyser, utvikling og test av den automatiserte løsningen før den er satt i produksjon
- den automatiserte avgjørelsen etter at løsningen er satt i produksjon
Informasjon til den registrerte
Hvis helseopplysninger eller andre personopplysninger skal behandles for å treffe automatiserte avgjørelser, skal den registrerte få informasjon om
- at den registrertes personopplysninger blir behandlet i helautomatiserte avgjørelser, jf. nummer 2 bokstav f og nummer 2 bokstav g
- eventuelle saker som vil gå til manuell behandling
- betydningen og de forventede konsekvensene av en slik behandling for den registrerte, jf. personvernforordningen artikkel 13 nr. 2 bokstav f og artikkel 14 nr. 2 bokstav g
- rett til innsyn i egne personopplysninger etter
Denne informasjonen vil fremgå av søknadsløsningen, vedtaket og/eller på relevant nettside.
Videre skal den registrerte kunne finne informasjon om den underliggende logikken i en slik automatisert behandling (for eksempel hvilke rettsregler som er bygget inn i løsningen, og hvordan og når disse vurderes), jf. personvernforordningen artikkel 13 nr. 2 bokstav f og artikkel 14 nr. 2 bokstav g.
Se vedlegg til rundskriv til folketrygdloven kapittel 21 – § 21-11 a andre ledd: automatisert behandling for beskrivelser av løsningene hvor Helsedirektoratet og Helfo i dag benytter automatisert behandling.
Folketrygdloven § 21-11 a tredje ledd
Sist faglig oppdatert: 05.05.2022
Lovtekst
§ 21-11 a. Saksbehandling m.m. etter kapittel 5 Stønad ved helsetjenester
Helsedirektoratets kommentar
Folketrygdloven § 21-11 a tredje ledd angir hvilke særskilte taushetspliktregler som gjelder ved behandling av saker etter folketrygdloven kapittel 5.
Pasienten er beskyttet av en strengere taushetsplikt etter NAV-loven § 7, jf. folketrygdloven § 21-11 a tredje ledd. Når det gjelder innhentede opplysninger om helseaktørers personlige forhold, for eksempel opplysninger fra finansinstitusjon og regnskapsfører, er det forvaltningslovens alminnelige regler om taushetsplikt som kommer til anvendelse.
Folketrygdloven § 21-11 a fjerde ledd
Sist faglig oppdatert: 05.05.2022
Lovtekst
§ 21-11 a. Saksbehandling m.m. etter kapittel 5 Stønad ved helsetjenester
Helsedirektoratets kommentar
Folketrygdloven § 21-11 a pålegger arbeids- og velferdsetaten å gi opplysninger om et medlem er minstepensjonist. Bakgrunnen for at dette er at minstepensjonister ikke skal betale egenandeler etter blåreseptforskriften § 8 første ledd.
Folketrygdloven § 21-11 a syvende ledd
Sist faglig oppdatert: 05.05.2022
Lovtekst
§ 21-11 a. Saksbehandling m.m. etter kapittel 5 Stønad ved helsetjenester
Helsedirektoratets kommentar
Helfo skal arbeide målrettet for å avdekke feilaktige utbetalinger. For å få til dette i tilstrekkelig grad må Helfo ha en helhetlig oversikt over de tjenestene og ytelsene som gis, og over utbetalingene til helseaktører og privatpersoner. Denne oversikten er i de digitale løsningene Helfo benytter, og som Helsedirektoratet har behandlingsansvar og tjeneste- og systemeieransvar for.
Folketrygdloven § 21-11 a åttende ledd: automatisert behandling
Sist faglig oppdatert: 21.12.2022
Lovtekst
§ 21-11 a. Saksbehandling m.m. etter kapittel 5 Stønad ved helsetjenester
Helsedirektoratets kommentar
[Tilføyd 12/22]
Folketrygdloven § 21-11 a åttende ledd gir hjemmel til at Helse- og omsorgsdepartementet i forskrift kan gi nærmere bestemmelser om behandling av opplysningene i saker etter folketrygdloven kapittel 5, blant annet om automatiserte vedtak.
En slik forskrift kan gi adgang til å fatte automatiserte vedtak selv om vedtaket ikke er lite inngripende overfor den enkelte. Foreløpig har departementet ikke benyttet adgangen til å gi en slik forskrift.
Folketrygdloven § 21-12
Sist faglig oppdatert: 05.05.2022
Lovtekst
§ 21-12. Klage og anke i trygdesaker
Helsedirektoratets kommentar
Bestemmelsen omhandler fremgangsmåten ved klager på vedtak etter folketrygdloven kapittel 5 til Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten (Helseklage) og ved anke til Trygderetten.
Et pålegg om å utlevere opplysninger er ikke et enkeltvedtak, men en avgjørelse underveis i saken. Avgjørelsen kan ikke påklages etter de alminnelige klagebestemmelsene. Vedkommende som er pålagt å gi opplysningene, har klageadgang etter den særlige klageregelen i forvaltningsloven § 14.
Bestemmelsen gir ikke klagerett for andre, som for eksempel personer som omhandles i det materialet Helfo krever å få utlevert i forbindelse med en kontrollsak. Dette innebærer for eksempel at en pasient ikke har klagerett på prosessledende avgjørelser i en sak der pasientens behandlere er part, jf. Rt.2011 s.1433.
Utvalgte saksbehandlingsregler
Sist faglig oppdatert: 05.05.2022
Særlig om innhenting av opplysninger
Det er viktig at Helfo har gode arbeidsrutiner for de ulike fasene i innhentingen av opplysninger.
Ved innhenting av opplysninger skal Helfo blant annet vurdere følgende:
- Hvorfor skal det innhentes opplysninger?
- Hvilke opplysninger skal innhentes?
- Hvem skal stå for innhentingen?
- Hvordan skjer innhentingen?
- Hvordan håndteres de mottatte opplysningene etter mottak?
Helfo tar kontakt
For å sikre god dokumentasjon og notoritet, samt ivareta partens rettssikkerhet, skal Helfo primært innhente opplysninger skriftlig.
Helfo skal ved innhenting være tydelig på hvilke opplysninger helseaktøren må gi, slik at det er enkelt å forstå hvilke opplysninger som skal sendes inn, og slik at helseaktøren kan ivareta sine rettigheter.
I innhentingsbrevet skal det stå følgende:
- hjemmelen for innhentingen
- formålet med innhentingen
- hva som er nødvendig å få besvart/dokumentert i forbindelse med kontrollen
- hvilke dokumenter det bes om innsyn i
- opplysninger om klagerett, jf. forvaltningsloven § 14
- mulige konsekvenser av ikke å etterkomme pålegget om utlevering av opplysninger
- hvordan opplysningene skal gis – for eksempel hvorvidt det skal gis en skriftlig forklaring og/eller en utlevering av den etterspurte dokumentasjonen
- hvordan innsendingen skal skje, særlig med tanke på personsensitive opplysninger
- at opplysningene skal gis uten ugrunnet opphold, jf. folketrygdloven § 21-4 c siste ledd – likevel må behandleren få en rimelig frist slik at han eller hun har tilstrekkelig tid til å finne frem den etterspurte dokumentasjonen
Helseaktøren kan sende inn denne informasjon slik helseaktøren finner det hensiktsmessig i det enkelte tilfellet. Men dokumentasjonen må legges frem på en slik måte at kontroll ikke vanskeliggjøres.
Hvis innhentingsbrevet inneholder sensitive opplysninger, jf. GDPR artikkel 9, som for eksempel helseopplysninger, skal det ikke benyttes usikret elektronisk kommunikasjon.
Helfo kan også unntaksvis innhentes opplysninger gjennom direkte dialog med behandler per telefon. Hvis Helfo tar kontakt per telefon, bør det kun være for å få avklart konkrete spørsmål som helseaktøren enkelt kan besvare muntlig. Ved telefonkontakt skal Helfo skrive et notat til saken. Helfo skal gjøre vedkommende oppmerksom på dette før samtalen avsluttes. Hvis samtalen inneholder annet enn enkle avklaringer, skal notatet sendes til parten slik at parten får mulighet til å imøtegå innholdet. Er parten representert med en prosessfullmektig, skal notatet sendes denne. Årsaken til at det skal nedtegnes et notat etter samtalen, er at den som blir utsatt for det offentliges kontroll, må gis muligheter til å forsvare sine interesser, herunder å sikre at det er en riktig forståelse og gjengivelse av samtalen i notatet.
Parten tar kontakt
Hvis parten selv, eller eventuell prosessfullmektig, ringer til Helfo, bør Helfo oppfordre til at henvendelsen gjøres skriftlig. Dette vil imidlertid ikke alltid være hensiktsmessig, for eksempel ved helt enkle avklaringer om saksbehandlingstid eller lignende.
Helfo skal ikke gi vurderinger knyttet til den enkelte sak over telefon, men kan gi veiledning om saksgang og status. Helfo skal skrive et notat etter enhver kontakt. Hvis samtalen har omhandlet annet enn helt enkle avklaringer, skal Helfo sende notatet til parten for å ivareta hensynene til kontradiksjon og notoritet. Hvis parten er representert ved prosessfullmektig, skal notatet sendes denne.
En part har rett til bistand fra advokat eller en annen fullmektig i alle trinn i saksbehandlingen, jf. forvaltningsloven § 12. Reglene om taushetsplikt setter begrensinger for hva Helfo kan gi opplysninger om hvis det er andre enn prosessfullmektig/advokat som tar kontakt på vegne av parten.
Møte med parten
Helfo kan gjennomføre møter med parten ved behov. Helfo må alltid i forkant av møter orientere om at parten kan ha med seg en prosessfullmektig.
Før Helfo kaller inn til et fysisk møte må det vurderes
- hva som er formålet med et møte
- hva som tilsier at et møte vil opplyse saken på en bedre måte enn skriftlig kommunikasjon
Når Helfo eller parten ber om et møte, må det være tydelig hva som skal være tema, og hva man ønsker å oppnå gjennom et fysisk møte. Parten må bli gitt mulighet til å forberede seg, og det bør utvises forsiktighet med å ta opp andre temaer enn hva parten var forespeilet. Det skal sendes en agenda til parten eller eventuell prosessfullmektig i rimelig tid før møtet.
Parten har en medvirkning- og samarbeidsplikt overfor Helfo når det gjelder å få opplyst saken. Dette innebærer at parten har en forklaringsplikt. I de sakene der Helfo vurderer at det er forhold som bør anmeldes, er det viktig å være bevisst på vernet mot
Selvinkriminering betyr at en som er mistenkt og siktet for en kriminell handling, selv bidrar til sin egen domfellelse ved for eksempel å avgi en forklaring eller gi tilgang til andre bevis som kan være nødvendige for en senere domfellelse
.Enkelte som blir utsatt for kontroll, ønsker selv å møte Helfo for å fremlegge sin sak, og de kan oppleve det som viktig å gjøre dette i et fysisk møte. For å kunne opplyse saken, for eksempel med tanke på spørsmål om skyld, kan det for begge parter være nyttig å gjennomføre et møte. I disse møtene skal Helfo være særlig oppmerksom på å ivareta hensynet til parten og vernet mot selvinkriminering. Av hensynet til parten kan det være hensiktsmessig at parten er representert ved en prosessfullmektig.
Helfo skal alltid skrive et referat fra møtet. Dette skal fremlegges for og underskrives av parten. Hvis det ikke oppnås enighet om innholdet i referatet, vil løsningen kunne bli at parten lager sitt eget referat som også skal legges i saken.
Behandling av overskuddsinformasjon
Innhentet informasjon som Helfo vurderer er overskuddsinformasjon, skal makuleres eller sendes tilbake til avsender i samsvar med Helfos interne rutiner.
Rundskriv til folketrygdloven § 5-1
Sist faglig oppdatert: 28.05.2024
Du finner rundskrivet her: rundskriv til folketrygdloven § 5-1.
Det erstatter rundskriv til folketrygdloven kapittel 5 – generell del.
Rundskriv til folketrygdloven § 5-1 a – forholdet til bestemmelser om internasjonal trygdekoordinering
Sist faglig oppdatert: 09.02.2024
Du finner rundskrivet her: rundskriv til folketrygdloven § 5-1 a – forholdet til bestemmelser om internasjonal trygdekoordinering.
Rundskriv til folketrygdloven § 5-2 – medlemskap
Du finner rundskrivet her: rundskriv til folketrygdloven § 5-2 – medlemskap.
Rundskriv til forskrift om direkte oppgjør for stønad etter folketrygdloven kap. 5
Du finner rundskrivet her: rundskriv til forskrift om direkte oppgjør for stønad etter folketrygdloven kapittel 5.
Rundskriv til folketrygdloven § 5-3 – egenandelstak
Sist faglig oppdatert: 22.01.2019
Vi har utarbeidet et nytt rundskriv på dette området. Det finner du her: rundskriv til folketrygdloven § 5-3 – egenandelstak.
Rundskriv til folketrygdloven § 5-6, § 5-6 a og § 5-25 – Undersøkelse og behandling hos tannlege og tannpleier for sykdom og skade
Sist faglig oppdatert: 01.01.2023
Vi har utarbeidet et nytt rundskriv på dette området. Det finner du her: rundskriv til folketrygdloven § 5-6, § 5-6 a og § 5-25 – undersøkelse og behandling hos tannlege og tannpleier for sykdom og skade.
SMT-listen
Sist faglig oppdatert: 01.02.2025
SMT-listen er utarbeidet og blir oppdatert av Helsedirektoratet. Den ble sist oppdatert 1. februar 2025.
Med sjeldne medisinske tilstander menes i dette regelverket medfødte enkeltdiagnoser som forekommer i antall opp til 1:10 000 individer eller totalt ca. 500 personer i Norge. Det er et krav at den sjeldne medisinske tilstanden er varig. Forslag om å inkludere nye tilstander i SMT-listen vurderes etter disse kriteriene.
Vær oppmerksom på at en diagnose kan ha flere navn – søk på orpha.net/en.
Pasienter som har en diagnose som står på SMT-listen, kan ha rett til stønad til tannbehandling. Selv om pasientens diagnose står på listen, må tannlegen forsikre seg om at pasienten ikke har rettigheter etter andre bestemmelser, for eksempel tannhelsetjenesteloven. Det gis ikke stønad etter folketrygdloven kapittel 5 hvis pasienten har rettigheter etter andre bestemmelser.
For utfyllende informasjon om folketrygdens regelverk for sjeldne medisinske tilstander, se underkapittel «Stønadspunkt 1 Sjeldne medisinske tilstander» i rundskriv til folketrygdloven § 5-6, § 5-6 a og § 5-25 – undersøkelse og behandling hos tannlege og tannpleier for sykdom og skade.
Søk i SMT-listen
Du kan bruke nettleserens søkefunksjon for raskt å finne frem i SMT-listen:
- PC: trykk ctrl+f
- Mac: trykk command+f
ABC
KODE | BESKRIVELSE | FRA DATO | TIL DATO | LISTE |
AAG | Aagenæs syndrom | 01.01.2000 | 31.05.2010 | B |
AAG | Aagenæs syndrom | 01.06.2010 | A | |
AAR | Aarskog syndrom | 01.01.2000 | 31.05.2010 | B |
AAR | Aarskog syndrom | 01.06.2010 | A | |
Alfa-antitrypsinmangel | 01.01.2000 | B | ||
ABE | Abetalipoproteinemi | 01.01.2000 | A | |
ACH | Achalasi | 01.01.2011 | A | |
ACP | Achondroplasi | 01.01.2011 | A | |
ACR | Acromegali | 01.01.2000 | A | |
ADY | Angiodysplastisk syndrom | 01.01.2000 | A | |
AFI | Alvorlig faktor I-mangel | 01.01.2009 | A | |
AFM | Alvorlig faktor VII-mangel | 01.01.2009 | A | |
AFV | Alvorlig faktor V-mangel | 01.01.2009 | A | |
AIC | Aicardi syndrom | 01.01.2011 | A | |
AIP | Akutt intermitterende porfyri | 01.07.2018 | A | |
Akutte porfyrier | 01.01.2011 | 30.06.2018 | A | |
ALA | Alagilles syndrom | 01.01.2000 | A | |
ALP | Alport syndrom | 01.07.2019 | A | |
ALS | Amytrofisk lateral sklerose | 01.01.2000 | A | |
AMC | Arthrogryposis multiplex congenita | 01.06.2010 | A | |
AMY | Amyloidose, primær og sekundær | 01.01.2008 | A | |
ANG | Angelman syndrom | 01.01.2000 | A | |
ANT | Analatresi | 01.01.2023 |
| A |
APE | Apert syndrom | 01.01.2000 | A | |
APL | Aplastisk anemi | 01.01.2000 | B | |
APS
| Autoimmunt polyendokrint syndrome (APS), alle typer | 01.01.2000 | A | |
ART | Arthrogryposis multiplex congenita | 01.01.2000 | 30.06.2014 | A |
ARG | Arvelig gingival fibromatose | 01.07.2019 | A | |
ASK | Andre sjeldne kromosomfeil B-liste | 01.01.2000 | 01.01.2011 | B |
Alvorlig trombocytt funksjonsdefekter | 01.01.2009 | A | ||
ATS | Andersen-Tawil syndrom | 01.01.2022 | A | |
BAR | Bartters Syndrom | 01.01.2012 | A | |
BBI | Blandet bindevevssykdom / MCTD (Mixed connective tissue disease) | 01.01.2000 | A | |
Behçet syndrom | 01.01.2000 | A | ||
BET | Bethlem myopati | 01.01.2018 | A | |
BFL | Børjeson-Forsman-Lehmann syndrom | 01.01.2000 | A | |
BHD | Birt Hogg Dubes syndrom | 01.02.2025 | A | |
BMD | Becker muskeldystrofi | 01.01.2009 | A | |
BNY | Binyrebarksvikt | 01.01.2000 | 01.01.2008 | A |
BOD | Blepharosspasm-oromandibular dystonia syndrom | 01.07.2017 | A | |
BOR | Brankiootorenalt syndrom | 01.01.2011 | A | |
BPE | Blepharofimosis-ptose-epicanthus inversus (BPES) | 01.01.2011 | A | |
BRO | Bronchopulmonal dysplasi | 01.01.2000 | A | |
BUL | Bulløs slimhinne- pemfigoid | 01.01.2012 | 31.12.2018 | B |
BUL | Bulløs slimhinne- pemfigoid | 01.01.2019 | A | |
BWI | Beckwith-Wiedemann syndrom | 01.01.2000 | A | |
CAD | CADASIL (Cerebral Autosomal dominant arteriopati med subkortikal infarsering) | 06.06.2014 | B | |
CAE | Camurati-Engelmann sykdom | 01.01.2021 | A | |
CAM | Camtomelic dysplasi | 01.01.2000 | A | |
CAN | Canvas | 01.01.2023 |
| A |
CAR | Carpenter syndrom | 01.01.2000 | A | |
CAS | Castleman | 01.01.2013 | B | |
CCH | Cri du Chat syndrom | 01.01.2000 | A | |
CDY | Chondrodysplasi | 01.01.2000 | A | |
CEA | Cerebellær ataxi | 01.01.2009 | A | |
CED | Cranioectodermal dysplasi | 01.01.2019 | A | |
CFF | Craniofaciofrontodigital syndrom | 01.02.2025 | A | |
CFI | Cystisk fibrose | 01.01.2000 | A | |
CHA | CHARGE association | 01.01.2000 | A | |
CHE | Cherubisme | 01.01.2000 | A | |
Chorea-acanthocytose | 01.01.2020 | A | ||
CHG | Carbohydratdefekt-glycoproteinsyndrom | 01.01.2000 | A | |
CHO | Choanalatresi | 01.01.2000 | A | |
CIS | Kuldeindusert svettesyndrom | 01.01.2011 | A | |
CLA | Coffin Lowry ayansrom | 01.01.2000 | 30.06.2014 | A |
CLE | Cleidocranial dysplasi | 01.01.2000 | A | |
CLS | Coffin Lowry syndrom | 01.06.2010 | A | |
CMC | Cutis marmorata teleangiectatica congenita (CMTC) | 01.01.2023 |
| A |
CMS | Craniofacial misdannelse, sammensatt | 01.01.2000 | A | |
CMT | Chracot-Marie_Tooth syndrom | 01.01.2000 | A | |
COH | Cohen syndrom | 01.01.2000 | A | |
COL | Cornelia de Lange syndrom | 01.01.2000 | A | |
CON | Congenitt muskeldystrofi | 01.01.2000 | A | |
COW | Cowden syndrom (multiple hamartomer) | 01.01.2010 | A | |
CPS | Komplekst regionalt smertesyndrom | 01.01.2017 | B | |
CRA | Craniosynostose | 01.01.2000 | A | |
CRO | Crouzons syndrom | 01.01.2000 | A | |
CSI | Coffin-Siris syndrom | 01.01.2000 | A | |
CST | Churg-Strauss syndrom | 01.01.2000 | A | |
CUL | Cutis Laxa | 01.01.2022 | A | |
CUR | Currarinos syndrom | 01.01.2000 | A | |
CUS | Cushing syndrom | 01.01.2000 | 01.01.2011 | A |
DEF
DBL | Døvblind | 01.01.2000 | A | |
DCH | Diastrofisk chondrodysplasi | 01.01.2000 | A | |
DEC | Dercums syndrom /Adiposis dolorosa | 01.07.2017 | A | |
DER | Dermatomyositt | 01.01.2000 | A | |
DES | Desanto Shinawi-syndrom (DESSH) | 01.01.2022 | A | |
DIG | DiGeorge syndrom | 01.01.2000 | 30.06.2014 | A |
DMD | Duchenne muskeldystrofi | 01.01.2000 | A | |
DMY | Dystrofia myotonica | 01.01.2000 | A | |
DRA | Dravets syndrom | 01.02.2025 | A | |
DUB | Dubowitz syndrom | 01.01.2000 | A | |
DYC | Dyskeratosis Congenita | 06.06.2014 | A | |
DYS | Dysmeli | 01.01.2000 | B | |
EBD | Epidermolysis bullosa dystrofisk junctional | 01.01.2000 | A | |
EBS | Epidermolysis bullosa simplex | 01.01.2000 | B | |
ECD | Erdheim-Chester disease | 01.03.2012 | A | |
ECR | Ellis van Creveld syndrom | 01.01.2000 | A | |
EDA | Ehlers-Danlos syndrom | 01.01.2000 | A | |
EDM | Emery-Dreifuss muskeldystrofi | 01.01.2013 | A | |
EKT | Ektodermal dysplasi | 01.01.2000 | A | |
ENE | Epidermal nevus | 01.01.2000 | B | |
EPI | Epifyseal dysplasi | 01.01.2000 | A | |
EPO | Erythropoietisk porfyri | 01.01.2000 | 01.07.2018 | A |
EWJ | Ekman-Westborg-Julin | 01.07.2015 | A | |
FAB | Fabry sykdom | 01.01.2010 | A | |
FAC | Facialis parese, medfødt | 01.06.2010 | A | |
FAL | Føtalt alkoholsyndrom | 01.01.2000 | 01.01.2011 | A |
FAM | Familiær Dysautonomi | 01.01.2012 | A | |
FAN | Fanconi Anemi | 01.01.2012 | A | |
FAP | Familiær adenomatøs polypose | 01.01.2015 | A | |
FAT | Friedreich ataxi | 01.01.2000 | A | |
FCD | Fibro-ossøse tilstander | 01.01.2009 |
| A |
FEN | Fenylketonuri (Føllings sykdom) | 01.01.2008 | B | |
FHH | Familiær hypokalsiurisk hyperkalsemi | 01.01.2011 | B | |
FMD | Frontometaphyseal dysplasi | 01.01.2014 | A | |
FOP | Fibrodysplasia ossificans progressiva | 01.01.2000 | A | |
FSH | Freeman Sheldon syndrom | 01.01.2000 | A | |
FSM | Facioscapulohumeral muskeldystrofi | 01.01.2018 | A |
GHI
GAL | Gallegangsatresi | 01.01.2000 | A | |
GAS | Gardner syndrom | 01.01.2011 | A | |
GAT | Galaktosemi | 01.01.2023 |
| A |
GAU | Gauchers sykdom | 01.01.2021 | A | |
GBU | Gjellebuesyndrom | 01.01.2000 | A | |
GCY | Granulocytopeni | 01.01.2000 | A | |
GDY | Generell dystoni | 01.01.2000 | 01.01.2011 | A |
GLY | Glykogenose | 01.01.2010 | A | |
GMS | Gietelmanns syndrom | 01.01.2016 | B | |
GAC | Godartet arvelig chorea | 01.07.2018 | A | |
GOL | Goldenhar syndrom | 01.01.2000 | A | |
GOR | Gorlin syndrom | 01.01.2000 | A | |
Granulomatøs polyangiitt | 01.01.2000 | A | ||
GRO | Grouchy syndrom | 01.01.2000 | A | |
GSY | Glutarsyreuri | 01.01.2000 | A | |
GUI | Guillain-Barre | 01.01.2010 | B | |
HAB | Hemofili A og Hemofili B | 01.01.2000 | A | |
HAF | Hypoalkalisk fosfatemi | 01.01.2000 | 01.01.2011 | A |
HAN | Hereditært angioneurotisk ødem | 01.01.2000 | A | |
HCH | Hypochondroplasi | 01.01.2000 | A | |
HCP | Hereditær koproporfyri | 01.07.2018 | A | |
HCS | Hajdu-Cheney-syndrom | 01.01.2023 |
| A |
HEM | Hemihypertrofi | 01.01.2000 | A | |
HEN | Hennenkam syndrom | 01.01.2000 | A | |
HFF | Hypofosfatemi | 01.01.2000 | A | |
HFR | Hypofosfatemisk rakitt | 01.01.2000 | A | |
HGE | Hyper IgE mangel | 01.01.2000 | A | |
HGG | Hypogammaglobulinemi | 01.01.2000 | A | |
HGM | Hyper IgM syndrom | 01.01.2000 | A | |
HIE | Hyper‐IgE syndrom (autosomal dominant) | 01.01.2022 | A | |
HMI | Hemifacial Microsomi | 01.01.2000 | A | |
HNE | Hereditær nevropati, alle typer | 01.01.2000 | A | |
HOL | Holoprosencephali | 01.01.2000 | A | |
HOM | Homocystinuri | 01.01.2013 | A | |
HOR | Holt Oram syndrom | 01.01.2000 | A | |
HPA | Hypoparathyreoidisme | 01.01.2000 | A | |
HPI | Hypopituitarisme | 01.01.2000 | A | |
HSP | Hallervorden-Spatz syndrom (P-KAN) | 01.07.2015 | A | |
HTE | Hunter syndrom | 01.01.2000 | A | |
HTT | Huntingtons sykdom | 01.01.2000 | A | |
HUR | Hurler syndrom | 01.01.2000 | A | |
HYF | Hydrovacciniforme B-liste | 01.01.2000 | 01.01.2011 | B |
HYP | Hypofosfatasi | 01.06.2010 | A | |
IAG | IgA, IgG mangel (begge samtidig) | 01.01.2000 | A | |
Ichtyose lamellar | 01.01.2018 | 01.07.2018 | A | |
ICV | Ichtyose vulgaris | 01.01.2018 | 01.07.2018 | A |
Ichtyoser, sjeldne medfødte | 01.07.2018 | A | ||
IHS | Idiopatisk hypersomni | 01.01.2016 | B | |
ILF | Idiopatisk lungefibrose | 06.06.2014 | B | |
ILM | Inklusjonslegememyositt | 01.07.2015 | A | |
IMM | Immunsvikt (medfødt) | 01.01.2000 | A | |
INC | Incontinentia pigmenti | 01.01.2000 | A | |
INT | Intestinal lymfangiectasi | 01.03.2009 | A |
JKL
JBL | Johanson-Blizzard syndrom | 01.01.2000 | A | |
JOS | Juvenil osteoporose | 01.01.2000 | A | |
JOU | Joubert syndrom | 01.01.2000 | A | |
KAB | Kabuki syndrom | 01.01.2000 | A | |
KBG | KBG syndrom | 01.01.2022 | A | |
KFE | Klippel-Feil syndrom | 01.07.2010 | B | |
KFE | Klippel-Feil syndrom | 01.01.2000 | 01.07.2010 | A |
KEP | Kongentital erytropoietisk porfyri | 01.07.2018 | A | |
KFP | Kongenitt facialis parese | 01.01.2000 | 30.06.2014 | A |
KJD | Kjevedystoni | 19.06.2013 | A | |
KLS | Kleine Levin syndrom | 01.01.2016 | B | |
KPP | Keratoderma-Palmi-Plantaris | 01.01.2000 | B | |
KRN | Kronisk neutropeni | 01.01.2013 | A | |
KRO | Svært sjeldne kromosomavvik eller genfeil som gir sammensatte vansker | 01.01.2000 | A | |
KTP | Kronisk trombotisk trombocytopenisk purpura | 01.01.2015 | A | |
KTW | Klippel-Trènaunay-Weber syndrom | 01.01.2000 | A | |
LAD | Lacrimo-auriculo-dento-digitalt syndrom | 01.01.2017 | A | |
LAR | Larsen syndrom | 01.01.2021 | A | |
Laings distale myopati | 06.06.2014 | A | ||
LCH | Langerhans celle histiocytose | 01.01.2000 | A | |
LDS | Loeys-Dietz syndrom type | 01.01.2016 | A | |
LCD | Long Chain 3 Hydroxyasyl CoA Dehydrogenasemangel (LCHAD-mangel) | 01.01.2020 | A | |
LDY | Leukodystrofi | 01.01.2000 | A | |
LEM | Lambert-Eaton-Myasthenic syndrom LEMS | 01.01.2017 | A | |
LEO | LEOPARD syndrom | 01.01.2000 | A | |
LEU | Leucocyttadhesjonsdefekt | 01.01.2000 | A | |
LEW | Leri-Weill dyschondrosteose | 01.01.2012 | A | |
LGA | Lennox-Gastaut syndrom | 01.01.2000 | A | |
LGI | Limb Girdle syndrom | 01.01.2000 | A | |
LHO | LHON (Leber Hereditary Optic Neuropathy, Leber Optic Atrophy) | 01.01.2012 | B | |
LID | Lineær IgA Dermatose | 01.01.2014 | A | |
LIP | Lipodystrofi | 01.01.2000 | A | |
LIS | Lissencephalii | 01.01.2011 | A | |
LKS | Landau- Kleffner syndrom | 01.01.2011 | 30.06.2015 | A |
LKS | Landau-Kleffner syndrom | 01.07.2015 | B | |
LMB | Laurence-Moon-Bardet-Biedl syndrom | 01.01.2000 | A | |
LNY | Lesch-Nyhan syndrom | 01.01.2000 | A | |
LOE | Loeys-Dietz syndrom type 2B | 01.01.2010 | 01.01.2017 | A |
LPG | Lichen planus sykdom, generalisert form | 01.01.2000 | B | |
LPI | Lysinurisk proteinintoleranse | 01.01.2008 | B | |
LYM | Lymfangiom | 01.01.2000 | A |
MNO
MAP | Maple syrup urine disease | 01.01.2010 | A | |
MAR | Marfan syndrom | 01.01.2000 | A | |
MBB | Medfødt binyrebarksvikt / Congenital adrenal hyperplasi (CAH) | 01.02.2025 | A | |
MBD | Mb. Darier | 28.08.2008 | A | |
MBI | Møbius sykdom | 01.01.2000 | A | |
MBO | Mb. Osler | 01.01.2000 | A | |
MCA | Mucocutan candidas (kronisk) | 01.01.2000 | A | |
MCC | McCune Albright | 01.01.2000 | A | |
MCH | Morbus Crohn/Ulcerøs colitt med orale manifestasjoner | 01.01.2000 | 30.06.2014 | B |
MCM | Megalencephaly-capillary malformation-polymicrogyria syndrom (MCMTC) | 01.01.2000 | A | |
MCN | Medfødt cyklisk neutropeni | 01.01.2012 | A | |
MCS | Mastocytose | 01.01.2014 | A | |
MCT | Mastcelleaktiveringssyndrom | 01.02.2025 | A | |
MDI | Miller Dieker syndrom | 01.01.2000 | A | |
MED | Multippel Epifysal Dysplasi | 01.01.2023 |
| A |
MEL | MELAS syndrom(mitokondrie-encefalopati) | 01.01.2010 | A | |
MEN | Menke's syndrom | 01.01.2000 | A | |
MER | MERRF Myoklon- epilepsi (ragged-red-fiber) | 01.01.2012 | A | |
MET | Metaphyseal condrodysplasi, McKusik | 01.01.2000 | 01.01.2011 | A |
MFT | Multippel familiær trichoepiteliom | 01.01.2015 | A | |
MFX | Mangel på faktor XIII | 19.06.2013 | A | |
MGR | Myasthenia Gravis | 01.01.2000 | A | |
MHD | Mandibulær hypoplasi, døvhet og progroid syndrom | 01.01.2017 | A | |
MHS | May-Hegglins sykdom | 01.01.2011 | B | |
MRK | Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrom (MRKH-syndrom) – type 2 | 01.01.2019 | A | |
MIA | Multiple idiopatiske apikale rotresorpsjoner | 01.07.2017 | B | |
MIC | Microthia/atresia sekvens | 01.01.2000 | 01.01.2011 | A |
MIG | Migrasjonsforstyrrelse | 01.01.2000 | A | |
MIN | Multiple interne rotresorpsjoner | 01.01.2023 |
| A |
MIR | Multiple idiopatiske cervikale rotresorpsjoner | 01.01.2008 | B | |
MIT | Mitokondriemyopati | 01.01.2000 | A | |
MKN | Medfødt kronisk neutropeni | 01.01.2012 | 01.01.2013 | A |
MND | Maxillo-nasal dysplasi (Binder syndrom) | 01.01.2011 | A | |
MNE | Melnick Needles syndrom | 01.01.2000 | A | |
MOR | Morquio syndrom | 01.01.2000 | A | |
MPA | Mikroskopisk polyangitt | 01.07.2016 | A | |
MPS | Mucopolysaccaridose | 01.01.2000 | A | |
MUC | Mucolipidose | 01.01.2000 | A | |
MUL | Multiple endocrine neoplasia type 1 (MEN-1) | 01.06.2010 | A | |
MUL | Multiple endocrine neoplasia type 1 (MEN-1) | 01.03.2009 | 31.05.2010 | B |
MUN | Multiple endocrine neoplasia type 2B (MEN-2B) | 01.07.2019 | A | |
MUO | Multiple osteokondromer (MO) / Multiple hereditære eksostoser (MHE) | 01.01.2021 | A | |
MUS | Muskeldystrofi | 01.01.2013 | B | |
NAI | Nail-Patella syndrom | 01.01.2010 | A | |
NAR | Narkolepsi | 01.01.2000 | 01.01.2008 | A |
NAR | Narkolepsi | 01.01.2012 | B | |
NBL | Nevroblastom | 01.01.2000 | 30.06.2014 | A |
NCL | Nevronal ceroid lipofuscinose | 01.01.2011 | A | |
NEK | Nekrotiserende vaskulitt | 01.01.2009 | 30.06.2014 | A |
NET | Netherton syndrome | 01.01.2000 | 31.12.2010 | A |
NET | Netherton syndrome | 01.01.2011 | B | |
NEU | Neutropeni | 01.01.2000 | A | |
NEV | Nekrotiserende vaskulitt | 01.06.2010 | A | |
NEV | Nevropati | 01.01.2000 | 01.06.2010 | B |
NF1 | Nevrofibromatose 1 med orale manifestasjoner | 01.01.2008 | B | |
NF2 | Nevrofibromatose 2 | 01.01.2008 | A | |
NHS | Nance Horan syndrom | 01.01.2011 | A | |
NOO | Noonan syndrom | 01.01.2000 | A | |
NPI | Nieman-Pick syndrom | 01.01.2000 | A | |
OAV | Oculo-auriculo-vertebralt spectrum | 01.01.2000 | A | |
OBL | Odho blefarofimose syndrom | 01.01.2000 | A | |
OCR | Oculo-cerebro-renalt syndrom (Lowe syndrom) | 01.01.2011 | A | |
OCF | Oculofaciacardiodentalt syndrom | 01.01.2020 | A | |
OCU | Oculopharyngeal muskeldystrofi | 01.01.2000 | A | |
ODD | Oculodentodigital dysplasi | 01.07.2015 | A | |
ODI | Orofacialt digitalt syndrom | 01.01.2000 | 30.06.2014 | A |
OES | Øsofagusatresi (tidl Oesophagusatresi) | 01.01.2000 | A | |
OFD | Orofacialt digitalt syndrom (OFD) | 01.06.2010 | A | |
OFG | Orofacial granulomatose, inkluderer oral manifestasjoner av tilstandene Crohn, ulcerøs colitt og sarkoidose | 01.01.2011 | A | |
OLI | Olivopontocerebellar atrofi (I-V) | 01.01.2000 | A | |
OLL | Olliers sykdom | 01.02.2025 | A | |
OPD | Oto- pallato-digitalt syndrom | 01.01.2013 | A | |
OPI | Opitz syndrom | 01.01.2000 | A | |
Ormonds sykdom | 01.07.2019 | A | ||
OPT | Osteopetrose | 06.06.2014 | A | |
OSC | Osteopathia striata med cranial stenose | 01.01.2011 | A | |
OST | Osteogenesis imperfecta | 01.01.2000 | A |
PQR
PAC | Pachydermoperiostose | 01.03.2012 | A | |
PAM | Primær amyliodose | 01.01.2000 | 01.01.2008 | A |
PCD | Primær ciliedyskinesi | 01.01.2009 | A | |
PDU | Pseudupseudohypoparathyreoidisme | 01.01.2000 | A | |
PEL | Pseudoxanthoma elasticum | 01.01.2013 | B | |
PEM | Pemphigoid | 01.01.2000 | 01.01.2011 | A |
PFE | Pfeiffer syndrom | 01.06.2010 | A | |
PFE | Pfeiffer syndrom B-liste | 01.01.2000 | 31.05.2010 | B |
PHP | Hyperkalemisk periodisk paralyse / Paramyotonia | 01.01.2017 | A | |
PHY | Pseudohypoparathyreoidisme | 01.01.2000 | A | |
PJS | Peutz-Jeghers syndrom | 01.01.2022 | A | |
PLE | Pappilon-Lefevre syndrom | 01.01.2000 | A | |
PLS | Primær lateral sklerose | 06.06.2014 | A | |
PL1 | Plasminogen mangel type I | 01.01.2010 | A | |
POL | Polymyositt | 01.01.2010 | A | |
PON | Polyarteritis nodosa | 01.01.2013 | B | |
POS | Poland syndrom | 01.07.2016 | A | |
POX | Primær Oxalose | 01.01.2000 | A | |
PPH | Pemphigus (alle varianter) | 01.01.2000 | A | |
PRC | Pure Red Cell Anemia | 06.06.2014 | A | |
PRO | Proteus syndrom | 01.01.2000 | A | |
PRS | Pierre Robin sekvens | 01.06.2010 | A | |
PSE | Pseudoachondrodysplasi | 01.01.2000 | A | |
PTN | PTEN Hamartom tumor syndrom (PTEN-mutasjon) | 01.01.2023 |
| A |
PVA | Porfyria variegata | 01.07.2018 | A | |
PWI | Prader-Willi syndrom | 01.01.2000 | A | |
PYG | Pyoderma gangrenosym | 06.06.2014 | A | |
RES | Residiverende polykondritt | 01.01.2000 | 30.06.2014 | A |
RET | Rett syndrom | 01.01.2000 | A | |
RIE | Rieger syndrom | 01.01.2011 | A | |
ROB | Robin sekvens | 01.01.2000 | A | |
ROM | Romberg syndrom | 01.01.2000 | A | |
RPK | Residiverende polykondritt | 01.01.2011 | B | |
RTA | Rubinstein-Taybi syndrom | 01.01.2000 | A | |
RTM | Riboflavin transporter mangel | 01.02.2025 | A | |
RTS | Rothmund-Thomson syndrom | 01.01.2009 | A |
STU
SAN | Sanfilippo syndrom | 01.01.2000 | A | |
SAPHO syndrom | 01.01.2009 | A | ||
SAR | Sarkoidose, kronisk | 01.01.2008 | 01.01.2011 | A |
SAT | SATB assosiert syndrom | 01.07.2018 | A | |
SCH | Schizencefali | 01.01.2000 | A | |
SCS | Sætre-Chotzen syndrom | 01.01.2011 | A | |
SCT | Spondylocarpotarsal stenosis syndrom | 01.01.2017 | A | |
SCW | Schwannomatose | 01.02.2025 | A | |
SDI | Schwacman-Diamond syndrom | 01.07.2015 | A | |
SEM | Servelle Martorell syndrom | 01.07.2015 | A | |
SEP | Spondyloepifyseal/-metafyseal dysplasi | 01.01.2000 | A | |
SGI | Schinzel-Giedeon syndrom | 01.01.2000 | A | |
SHU | Scapulo-humoral muskeldystrofi | 01.01.2000 | A | |
SIO | Schimke-immuno-ossøs dysplasi | 01.01.2000 | A | |
SJS | Scwarz-Jampel syndom | 01.01.2014 | A | |
SKL | Systemisk sklerose (Sklerodermi) | 01.01.2000 | A | |
SLA | Sjøgren-Larsson syndrom | 01.01.2000 | A | |
SLE | Systemisk Lupus Erythematosus | 01.01.2000 | 01.07.2009 | A |
SMA | Smith-Magenis syndrom | 01.01.2000 | A | |
SMC | Systemisk Mastocystose | 19.06.2013 | 31.12.2013 | A |
SMU | Spinal muskelatrofi | 01.01.2000 | A | |
SOL | Solitary median maxillary sentral incisor syndrome | 01.01.2011 | A | |
SOT | Sotos syndrom / Cerebral gigantisme | 01.01.2000 | A | |
SPA | Kompleks hereditær spastisk paraparese | 01.03.2012 | A | |
SPI | Spielmeyer-Vogt syndrom | 01.01.2010 | 30.06.2014 | A |
SPS | Stiff person syndrom | 01.01.2009 | A | |
SPY | Spyttkjertelaplasi | 01.01.2012 | A | |
SQU | Spastisk quadriplegi | 01.01.2000 | A | |
SRA | Seropositiv juvenil reumatoid artritt | 01.01.2008 | A | |
SRU | Silver Russel syndrom | 01.01.2000 | A | |
STI | Sticklers syndrom | 01.01.2000 | A | |
SWE | Sturge-Webers syndrom | 01.01.2000 | A | |
SWS | Stüve Weidemanns syndrom | 01.01.2017 | A | |
TAB | TAB2 assosiert syndrom | 01.07.2018 | A | |
TAK | Takayasus arteritt | 01.01.2011 | B | |
TAR | TAR-syndrom | 01.02.2025 | A | |
TDO | Tricho-dento-ossøst-syndrom | 01.01.2000 | A | |
THA | Thalassemi | 01.02.2025 | A | |
THO | Thomsens myotoni | 01.01.2000 | A | |
TRE | Treacher Collins syndrom | 01.01.2000 | A | |
TRI | Trigonocephali | 01.01.2000 | A | |
TRP | Tricho-rhino-phalangealt syndrom | 01.01.2000 | A | |
TUB | Tuberøs sklerose | 01.01.2000 | A | |
TUM | Tumoral calcinose | 01.01.2000 | A | |
TVM | Transvers myelitt | 01.07.2016 | A | |
USH | Usher syndrom | 01.01.2011 | A |
VWXYZÆØÅ
VCF | Velocardiofacialt syndrom | 01.06.2010 | A | |
VDW | Van der Woude syndrom | 01.01.2016 | A | |
VHL | Von Hippel Lindau syndrom | 01.01.2000 | A | |
VWI | Von Willebrands syndrom B-liste | 01.01.2000 | B | |
WAD | Weyers acrofaciale dysostose | 01.01.2019 | A | |
WDD | Worster Drought Disease | 01.01.2013 | A | |
WEA | Weaver syndrom | 01.01.2000 | A | |
WES | West syndrom | 01.01.2000 | A | |
WHI | Wolff-Hirschorns syndrom | 01.01.2000 | A | |
WIF | Withkop and Fried syndrom | 01.01.2008 | 01.01.2011 | A |
WIL | Williams syndrom | 01.01.2000 | A | |
WIS | Wiedmann-Steiner syndrom | 01.01.2018 | A | |
WLS | Wilsons sykdom | 06.06.2014 | A |
Merknader til kodene
AAT (Alfa-antitrypsinmangel)
En skrivefeil i diagnosenavnet er rettet 30.11.2020. "Alfra-" er rettet til "Alfa-".
AKP (Akutte porfyrier)
Denne samlediagnosen er fra 1. juli 2018 erstattet med tre nye, spesifikke porfyridiagnoser, men pasientens rettigheter er uendret. Benytt ny diagnosekode AIP, HCP eller PVA (se disse).
ATD (Alvorlig trombocytt funksjonsdefekter)
Eksempel på tilstand som faller inn under dette, er ITP-immunologisk Trombocytopeni/idiopatisk trombocytisk purpura.
BEH (Behçet syndrom)
Har tidligere også vært stavet Bechet syndrom.
CHR (Chorea-acanthocytose)
Synonym: Levine-Critchley syndrome.
ICL (Ichtyose lamellar)
Denne diagnosen er fortsatt en SMT-diagnose, da den fra 01.07.2018 omfattes av Ichtyoser, sjeldne medfødte" - se merknad til ICM nedenfor.
ICM (Ichtyoser, sjeldne medfødte)
Diagnosen «Ichtyose, sjeldne medfødte» omfatter fra 01.07.2018 også diagnosen «Ichtyose lamellær» - se ICL ovenfor. ("Ichtyose vulgaris" omfattes ikke, og er ute av SMT-listen fra samme dato.)
LAS (Laings distale myopati)
Tidligere Laings syndrom.
MBB (Medfødt binyrebarksvikt)
Tidligere kalt Adrenogenitalt syndrom (ADR).
ORM (Ormonds sykdom)
Synonymt med: IgG4-relatert retroperitoneal fibrose.
SAP (SAPHO syndrom)
Herunder CNO/CRMO (kronisk non-bakteriell osteomyelitt/kronisk residiverende multifokal osteomyelitt).
GPA (Granulomatøs polyangiitt)
Tidligere kalt WEG – Wegeners granulomatose.
Rundskriv til folketrygdloven § 5-7 – psykolog
Du finner rundskrivet her: rundskriv til folketrygdloven § 5-7 – psykolog.
Rundskriv til folketrygdloven § 5-8 – fysioterapi
Sist faglig oppdatert: 01.01.2021
Vi har utarbeidet et nytt rundskriv på dette området. Det finner du her: rundskriv til folketrygdloven § 5-8 – fysioterapi.
Rundskriv til folketrygdloven § 5-9 - kiropraktor
Sist faglig oppdatert: 14.03.2017
Vi har utarbeidet et nytt rundskriv på dette området. Det finner du her: rundskriv til folketrygdloven § 5-9 – kiropraktor.
Rundskriv til folketrygdloven § 5-10 - logoped/audiopedagog
Sist faglig oppdatert: 07.03.2022
Vi har utarbeidet et nytt rundskriv på dette området. Det finner du her: rundskriv til folketrygdloven § 5-10 – logoped og audiopedagog.
Rundskriv til folketrygdloven § 5-10 a – ortoptist
Du finner rundskrivet her: rundskriv til folketrygdloven § 5-10 a – ortoptist.
Rundskriv til folketrygdloven § 5-12 - jordmor
Sist faglig oppdatert: 29.06.2022
Vi har utarbeidet et nytt rundskriv på dette området. Det finner du her: rundskriv til folketrygdloven § 5-12 – jordmor.
Rundskriv til folketrygdloven § 5-13 - stønad ved fødsel utenfor institusjon
Vi har utarbeidet et nytt rundskriv på dette området. Det finner du her: rundskriv til folketrygdloven § 5-13 – stønad ved fødsel utenfor institusjon.
Rundskriv til folketrygdloven § 5-14 - legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Vi har utarbeidet nye rundskriv på dette området. Du finner dem her:
Rundskriv til folketrygdloven § 5-22 - bidrag til spesielle formål
Sist faglig oppdatert: 01.12.2022
Vi har utarbeidet et nytt rundskriv på dette området. Det finner du her: rundskriv til folketrygdloven § 5-22 – bidrag til spesielle formål.
Rundskriv til folketrygdloven § 5-24 a – stønad til helsetjenester mottatt i et annet EØS-land (F22.11.2010 nr 1466)
Sist faglig oppdatert: 01.07.2022
Vi har utarbeidet et nytt rundskriv på dette området. Det finner du her: rundskriv til folketrygdloven § 5-24 a – stønad til helsetjenester mottatt i et annet EØS-land.