Rundskrivet er utarbeidet av Helsedirektoratet 1. januar 2021. 
Det ble sist oppdatert 30. april 2024.

Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i de ulike bestemmelsene i  gitt forskrifter om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.

Bestemmelser om formål og omfang ved stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av og rundskriv til folketrygdloven § 5-1.

Det er som hovedregel et vilkår for stønad etter kapittel 5 at pasienten er medlem av folketrygden, jf. . Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge medlem av folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygdloven kapittel 2. I dette rundskrivet vil medlemmet omtales som «pasienten».

Hvis utgifter til helsetjenester dekkes etter annen lovgiving, gis det ikke stønad etter kapittel 5 i folketrygdloven, jf. § 5-1. Dette kan for eksempel gjelde når pasienter er innlagt i helseinstitusjon i spesialisthelsetjenesten eller når pasienter har opphold i kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner.

Dette rundskrivet er Helsedirektoratets fortolkning av hvordan enkelte bestemmelser i folketrygdloven og tilhørende forskrifter skal forstås og praktiseres. Rundskrivet er ikke en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området, men gir utdypende kommentarer. 

Helfo er Helsedirektoratets ytre etat og forvalter folketrygdloven kapittel 5 om stønad ved helsetjenester.

Folketrygdloven § 5-1 fjerde ledd fastslår at det bare kan gis stønad til helsetjenester etter folketrygdlovens bestemmelser når den som gir behandling eller yter tjenester, har direkte oppgjør etter .

Endringene vil berøre følgende tjenester:

• § 5-4 – legehjelp
• § 5-5 – private laboratorier og røntgeninstitutter
• § 5-6 – tannlegehjelp
• § 5-6 a  – tannpleierhjelp
• § 5-7 – psykologhjelp
• § 5-8 – fysioterapi
• § 5-9 – behandling hos kiropraktor
• § 5-10 – behandling for språk- og taledefekter
• § 5-10 a – behandling hos ortoptist
• § 5-12 – jordmorhjelp
• § 5-14 – viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr m.m.

I tillegg må behandlere/tjenesteytere som yter helsetjenester til personer som har en skade eller sykdom som regnes som yrkesskade etter kapittel 13, ha direkte oppgjør for at pasienten skal få yrkesskadedekning etter . Se mer om yrkesskadedekningen i rundskriv for den enkelte behandlergruppe.

Bidragsordningen i  er ikke omfattet av lovendringen. Det er imidlertid fortsatt mulig å inngå avtale om direkte oppgjør for helsetjenester som kommer inn under bidragsordningen.

• Reglene om direkte oppgjør som forutsetning for trygdeytelser står i fjerde ledd.
• Forskrift om direkte oppgjør er hjemlet i  annet ledd. 
• Forskriftshjemmelen for plikt til å ha direkte oppgjør for leger som har fastlegeavtale med kommunen, fysioterapeuter som har avtale med kommunen om driftstilskott, og lege- og psykologspesialister som har avtale med et regionalt helseforetak, står i .

Oppgjør

Helfo utbetaler oppgjør for helsetjenester som gis etter kapittel 5 i folketrygdloven. Formålet er å gi hel eller delvis kompensasjon for nødvendige utgifter til helsetjenester ved sykdom, skade, lyte, familieplanlegging, svangerskap, fødsel og svangerskapsavbrudd.

Direkte oppgjør med en behandler/tjenesteyter

[Sist endret 01/24]

Den enkelte behandler/tjenesteyter som gir refusjonsberettiget behandling, skal inngå avtale om direkte oppgjør med Helfo, jf. . Avtalen innebærer at behandleren/tjenesteyteren sender digitalt oppgjør til Helfo, som utbetaler stønaden direkte til behandleren/tjenesteyteren.

Utvidelsen av direkte oppgjør som forutsetning for rett til ytelser etter kapittel 5, endrer ikke utgangspunktet om at det er pasienten som er rettighetssubjekt, jf. folketrygdloven kapittel 22. Det kan oppstå tilfeller der pasienten ikke har fått riktig stønad gjennom direkteoppgjørsordningen. Dette kan for eksempel være der yrkesskade er innvilget etter behandlingen fant sted, men for en skade som var omfattet av den utførte behandlingen. Pasienten må da ha mulighet til å få Helfos vurdering av dette kravet.

Forslag om endringer i forskrift om egenandelstak skal sendes på høring tidlig i 2024. Endringene innebærer registrering av egenandel selv om det ikke er inngått avtale om direkte oppgjør.

Dette gjelder for egenandeler for behandling hos leger som har fastlegeavtale med kommunen, fysioterapeuter som har avtale med kommunen om driftstilskott, lege- og psykologspesialister som har avtale med et regionalt helseforetak om driftstilskott, og legevaktsleger.

I påvente av endringene i forskriften skal egenandeler registreres i Egenandelsregisteret på tilsvarende måte som det fremgår av underkapittel «Opptjening til frikort» i .

Avtale om direkte oppgjør er en forutsetning for refusjon, og det kan ikke utbetales refusjon for behandling gitt før dato for inngått direkteoppgjørsavtale. I en avsluttende overgangsperiode frem til 31. mars 2024 kan det likevel utbetales refusjon for behandling som er utført inntil 21 dager før direkteoppgjørsavtale med Helfo er inngått, forutsatt at alle øvrige vilkår er oppfylt.

Opphevelse av avtale om direkte oppgjør

Helfo vil oppheve avtalen om direkte oppgjør hvis behandleren/tjenesteyteren blir fratatt retten til å praktisere for trygdens regning, jf.  og .

Dersom retten til trygderefusjon faller bort eller behandleren/tjenesteyteren mister autorisasjonen, vil også retten til direkte oppgjør oppheves.

Se .

Inntil videre må nye behandlere/tjenesteytere inngå mønsteravtale med Helfo om direkte oppgjør via Altinn.

Behandlere/tjenesteytere som er uten tilknytning til Helsenettet og har inngått avtale om direkte oppgjør med Helfo, kan logge seg på https://internett-portal.helsedirektoratet.no og benytte opplastingstjenesten eller webskjema for å innrapportere kravene.

Leger som er medlem av Den norske legeforening, må også inngå avtale med Helfo, men de kan velge å oppgi kollektivavtalen som grunnlag for avtalen i stedet for mønsteravtalen.