Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Engelsk tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Publiseringsdato
Utgiver(e) Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av analkreft (analcancer)
  • Engelsk tittel - Anal cancer
  • Versjon - Versjon 2
  • Status - Publisert
  • IS-nr - IS-2488
  • ISBN - ISBN- 978-82-8081-443-2
  • DOI -
  • Revisjonsdato -
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 10.12.2019
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør -
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
Anbefalinger Grad
  • Ved vedvarende resttumor eller lokalt residiv, vurderes pasienten for kirurgi etter diskusjon i MDT.
B
  • Radikal abdominoperineal reseksjon for analcancer skal utføres av et erfarent team med kompetanse i multivisceral kirurgi og rekonstruksjon.
C
Vedlegg
 

Utredning før kirurgi

Pasienter med lokal behandlingssvikt skal vurderes for salvage-kirurgi med abdominoperineal eksisjon (rektumamputasjon). En bør sikre seg biopsi av tumor og utrede pasienten med tanke på operabilitet og resektabilitet. MR av bekkenet skal gjøres, og en må utelukke fjernspredning ved CT og FDG-PET/CT. Ved metastaser i lyskene som er operable, er salvage-kirurgi aktuelt. Ved annen fjernmetastasering kan kirurgi i enkelte tilfeller vurderes, men nytten knyttet til overlevelse er ikke klarlagt. I forbindelse med utredningssamtalen ved den preoperative planleggingen bør pasienten forberedes på omfanget av det kommende inngrepet, vanlige komplikasjoner og forventet rehabilitering. En bør diskutere behovet for varig stomi med pasienten, og sørge for kontakt med stomiterapeut for stomimarkering og veiledning i utstyr.

CT er også viktig for å vurdere karanatomi dersom plastikk-kirurgi blir aktuelt – noe det ofte er. En bør derfor sørge for at kar i lysken og sidegrenene til musculus rectus abdominis (arteria epigastrica inferior) er kartlagt for å sikre god sirkulasjon til en musculocutan svinglapp.

Pasienten bør gjennomgå en klinisk bekkenundersøkelse preoperativt i dyp sedasjon ved behandlende kirurgisk senter for å planlegge framtidig inngrep. Pasienter med lokoregionalt residiv som ikke har fjernmetastaser og er medisinsk operable, bør vurderes for salvage-kirurgi i et multidisiplinært team med bred erfaring med denne pasientgruppen (119;120).

Lokal kirurgi

Noen få pasienter kan behandles med lokal reseksjon av residivet, kanskje særlig hvis tumor sitter i bløtvev og er mobil. Dette er imidlertid sjeldent tilfelle. Residiv av små perianale, tidligere lokalt kirurgisk behandlede svulster, kan reeksideres med vide marginer.

Radikal salvage-kirurgi

Radikal eller utvidet rektumamputasjon (APR) er nødvendig hvis sykdommen ikke er begrenset til tarmrøret eller endetarmsåpningen. Tumor har en tendens til å vokse spikulerende ut i omgivende vev slik at marginen mot omgivende organer eller strukturer er truet eller invadert. Det er også fare for innvekst i lokale kar og lymfebaner. Slike utvidede operasjoner må utføres som en bloc-reseksjoner der en må tilstrebe å oppnå gode marginer til alt svulstvev som mis­tenkes på grunnlag av MR-undersøkelsen. En vil tilstrebe å resesere stråleforandret og fibrotisk vev i tillegg. Hos kvinner er det ofte nødvendig å ta med bakre vaginalvegg. Det er også ofte nødvendig med vide reseksjoner i perineum, og eventuelt også av bekkenbunns­muskulatur. Den perineale huden må eksideres vidt. Her skiller kirurgien seg fra tilsvarende kirurgi ved rektumcancer ved at den perineale reseksjonen er mer omfattende. Ved tumorvekst bakover bør reseksjon av os coccygis eller distale sacrum vurderes og må i så fall være en del av en bloc-reseksjonen. Det har vist seg gunstig å stoppe disseksjonen fra abdomen mot bekken­bunnen tidligere, og deretter fortsette i et plan utenfor bekkenbunnen nedenfra. En oppnår da et utvidet, sylindrisk preparat med videre marginer mot den truede perifere grensen. En slik sylindrisk reseksjon bør i alle tilfeller gjøres ved store, lavtsittende svulster (T3/T4). Ved primær lukning av perineum er forsinket tilheling vanlig (40–70 %) (119).

Plastisk-kirurgiskrekonstruksjon

Salvage-kirurgi etterlater en stor defekt i perineum, bekkenbunn og bekkenhule. For å dekke defekten, lette vevstilheling og redusere faren for bekkenabscesser er det ofte nødvendig med plastisk-kirurgisk rekonstruksjon som del av den kirurgiske prosedyren. Bruk av lapper kan redusere sårtilhelingsproblemer til ned mot 15 %. Oment mobilisering til det lille bekken kan være gunstig.

Det er to former for plastikkirurgisk rekonstruksjon som er mest brukt ved salvage-kirurgi:

  1. VRAM-lapp: Vertikal rectus abdominis myokutan lapp. Ved denne teknikken svinges en lapp bestående av rectus abdominis og hud ned i bekkenet. Denne teknikken er spesielt egnet ved større defekter i bekkenet og perianal hud.
  2. Gracilis transposisjonslapp: M. gracilis tunneleres opp fra ett, ev. begge lår til perineum og bekken. Denne lappen gir mindre volum, men foretrekkes for eksempel hos pasienter med to stomier (kolostomi og urostomi).

I spesielle situasjoner kan andre teknikker vurderes. For denne behandlingen er omfattende plastikkirurgisk kompetanse nødvendig.

Lyskeglandeltoalett

Ved samtidig lymfeknutemetastase i lyske gjøres et formelt lymfeknutetoalett samtidig med bekkenkirurgien. Dette gjøres også dersom metastase til lymfeknute i lyske er eneste tumormanifestasjon.

Rehabilitering

Allerede ved utredningssamtalen bør pasienten være informert om forventet liggetid, mobili­sering og mulige komplikasjoner. På sykehuset vil mobilisering, ernæring og stomitrening være viktige emner det fokuseres på allerede fra dag en. Omtrent 1–2 uker etter operasjonen (avhengig av svinglapp) burde pasienten være i stand til å reise hjem. Noen vil være tjent med et rehabiliteringsopphold, andre klarer dette fint i hjemmesituasjon, med støtte fra hjemme­sykepleien og fastlegen, samt fysioterapeut og stomiterapeut i egen kommune eller ved lokalsykehuset. En tilstreber at pasienten skal bli selvhjulpen med stomi i løpet av kort tid. Noen har glede og nytte av å få kontakt med andre pasienter med stomi for å utveksle erfaringer. Slik kontakt med likepersonstjenesten får en gjennom pasientforeningen Norilco (www.norilco.no).

Prognose etter salvage-kirurgi

Salvage-kirurgi gir pasienter med lokal behandlingssvikt en sjanse for helbredelse. Fri resek­sjons­margin er den sterkeste prediktor for overlevelse etter salvage-kirurgi. Det er vanlig å angi en lokal sykdomskontrollrate på 50–60 % og en 5-års overlevelse på 40 % etter gjennomført salvage-kirurgi (121). En studie fra Manchester viste 3- og 5-års overlevelse for de med lokal behandlingssvikt på henholdsvis 46 % og 29 %, mens overlevelsen i gruppen som fikk salvage-kirurgi, var henholdsvis 55 % og 40 % (120).

Sentralisering

Residiv av analcancer er en sjelden tilstand. Dette sammen med de kirurgiske utfordringene knyttet til omfattende kirurgi, behov for utvidede og radikale reseksjoner samt nødvendig samarbeid med andre kirurgiske disipliner (urologi, plastikkirurgi), taler for en sentralisering av salvage-kirurgien ved analcancer i Norge til avdelinger som utfører større kirurgiske bekken­inngrep som bekkeneksenterasjon.