Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Engelsk tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Publiseringsdato
Utgiver(e) Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av analkreft (analcancer)
  • Engelsk tittel - Anal cancer
  • Versjon - Versjon 2
  • Status - Publisert
  • IS-nr - IS-2488
  • ISBN - ISBN- 978-82-8081-443-2
  • DOI -
  • Revisjonsdato -
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 10.12.2019
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør -
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
Anbefalinger Grad
  • Strålebehandling bør gis med IMRT- eller VMAT-teknikk.
B
Vedlegg
 

Bakgrunn

Strålebehandling ved analcancer er kompleks på grunn av varierende størrelse og form på målvolum og nærhet til risikoorganer som ofte får en stor stråledose ved konvensjonell radioterapi. Bruk av IMRT og Volumetric Modulated Arc Therapy (VMAT) gir mulighet for høyere doser til tumor samtidig som en kan minimere dose til omgivende normalvev (95). Dosimetristudier viser at IMRT gir like god dekning til PTV som konvensjonell behandling, samtidig som en får signifikant dosereduksjon til friskt vev. Kliniske studier viser at bruk av IMRT kan redusere akutte og seine bivirkninger, spesielt i tynntarm og hud (96), men også i genitalia og blære, samt hematologisk toksisitet (77;97). Større randomiserte studier som sammenligner IMRT og konvensjonell strålebehandling ved analcancer finnes ikke. Imidlertid bruker nå de fleste moderne sentre IMRT/VMAT-teknikk som standard ved strålebehandling av analcancer. Bruk av IMRT/VMAT gir mer konformal dosefordeling og brattere dosegradient som teoretisk kan gi økt risiko for lokoregionalt residiv (pga. geographical miss). Dette setter store krav til presisjon i hele stråleterapikjeden, ikke minst til målvoluminntegning og billedstyring (IGRT).

Så langt ser det ut til at IMRT gir minst like gode resultater mht. overlevelse og lokal kontroll som konvensjonell behandling (98), men dette må følges tett.

Simultan integrert boost (SIB) eller sekvensiell behandling

Tradisjonelt har man først behandlet det større elektive målvolumet, og deretter det mindre boostvolumet. Med bruk av SIB kan man behandle flere målvolum samtidig og gi ulike doser til de ulike målvolumer per fraksjon. En større dose kan gis til tumor og patologiske lymfeknuter og samtidig beholdes en lavere dose til risikovolumer. Med SIB planlegges og behandles boostvolumet i en og samme plan. Dette gir bedre utnytting av IMRT-planen ved at en får optimalisert alle dosebidragene. SIB gir bedre dosefordeling og er mer effektivt mht. tidsbruk både ved planlegging og behandling.

Behandlingsskjema for analcancer

Tabell 4 gir en kort oppsummering av anbefalt kjemoradioterapi av analcancer. Tabellen viser fraksjonering ved sekvensiell behandling og ved simultan integrert boost (SIB).

Tabell 4

Strålebehandling av analcancer

 

Behandlingsskjema A

Behandlingsskjema B

Stadium

T1-T2 N0 M0

T3-T4 N0 M0
T1-T4 N1 M0

Teknikk

Sekvensiell

SIB

Sekvensiell

SIB

Primærtumor D / n (d)

54,0 / 27 (2,0)

54,0 / 27 (2,0)

58,0 / 29 (2,0)

57,5 / 27 (2,13)

Lymfeknuter >2 cm

 

58,0 / 29 (2,0)

57,5 / 27 (2,13)

Lymfeknuter <2 cm

 

54,0 / 27 (2,0)

54,0 / 27 (2,0)

Elektivt felt bekken/lysker

40,0 / 20 (2,0)

41,6 / 27 (1,54)

40,0 / 20 (2,0)

41,6 / 27 (1,54)

Kjemoterapi

MiFu eller MiCap x 1

MiFu eller MiCap x 2 

D = totaldose (Gy), n = antall fraksjoner, d = fraksjonsdose (Gy)

Behandlingspauser

Det er godt dokumentert at total behandlingstid har betydning for lokal kontroll og sykdomsfri overlevelse ved kurativ behandling av plateepitelcarcinomer (f.eks. hode-hals kreft og livmorhalskreft). Man er særlig bekymret for at akselerert repopulasjon kan redusere lokal kontroll ved for lange ukompenserte pauser. Det finnes mindre spesifikk dokumentasjon på dette for analcancer. Men data fra RTOG 8704 og 9811 konkluderte med at behandlingstid var signifikant assosiert med lokal kontroll og sykdomsfri overlevelse også ved anal cancer (99;100).

Dagens dokumentasjon foreligger på bakgrunn av behandling 5 dager per uke. Ved pauser i behandlingen (maskinstans, helligdager o.l.) bør det ved kurativ intensjon vurderes kompensasjons-behandlinger. Selv om ikke det spesifiseres i internasjonale studier, bør sammenhengende behandlingsfrie perioder (>3 dager) unngås (for eksempel påske) og man bør tilstrebe å opprettholde planlagt anbefalt total behandlingstid.

Bese et al. (101) og RCR Guidelines (102) skisserer mulige kompensasjonsløsninger i prioritert rekkefølge:

  1. Opprettholde total behandlingstid, totaldose og dose pr fraksjon ved å:
    • Behandle i helg eller på annen helligdag
    • Gi 2 fraksjoner på samme dag med minst 6 timers mellomrom (fortrinnsvis rett før helgefri)
    • Det skal ikke gis mer enn 6 fraksjoner per 7 påfølgende dager
  2. Opprettholde total behandlingstid med økt dose pr fraksjon
    • Her må det velges om det skal gis ekvivalente doser med tanke på tumoreffekt eller med tanke på sene strålereaksjoner
  3. Akseptere økning av total behandlingstid og gi ekstra fraksjoner
    • Her reduseres gjerne den terapeutiske bredden med følger både for tumorkontroll og forekomst av sene strålereaksjoner

Det må has i mente at en for aggressiv kompensasjon vil gi uker med høy dose som, særlig ved konkomitant kjemoterapi, kan øke forekomst av akutte strålereaksjoner (103).