Forside  
Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med brystkreft, 15.10.2021
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 15
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 2977
  • ISBN - 978-82-8081-634-4
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 15.10.2021
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 01.03.2011
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør -
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
Anbefalinger

Pasienter med følgende tumorkarakteristika er kandidater for adjuvant systemisk behandling:

  • Lymfeknute-positive pasienter (største metastasefokus > 0.2 mm), ie pN1-3.
  • Lymfeknutenegative pasienter (pN0) med:
    • Tumorstørrelse > 20 mm (pT2)
    • Tumorstørrelse 11–20 mm (pT1c)(de fleste)
    • Tumorstørrelse >1–10 mm (pT1a-b) og samtidig HER2+ og/eller hormonreseptor negativ og/eller høy proliferasjon/høy risikoprofil/Luminal B subtype ved genekspresjonsanalyse.

For spesifiserte anbefalinger se kapittel Oversikt over anbefalt adjuvant behandling

 

For skjematisk oversikt over anbefalt behandling, henvises til tabellarisk oversikt sist i dette kapitlet.

Risikoen for senere metastaser etter kun lokal behandling av brystkreft (kirurgi +/– stråleterapi) øker med økende tumorstørrelse, ved lymfeknutespredning og økende antall affiserte lymfe­knuter (270-272). Men selv pasienter med små tumores uten lymfeknutemetastaser kan utvik­le fjernspredning (273). Histologisk gradering kan benyttes til å bedre skille ut risiko for senere tilbakefall i denne gruppen og benyttes rutinemessig i mange land, i tillegg til tumor­størrelse og lymfeknutestatus, for seleksjon av pasienter til systemisk adjuvant behandling (274-276). Effekt av systemisk adjuvant behandling på overlevelse har vært testet ut i en rekke store rando­miserte studier, – hvor resultatene fra enkeltstudier i tillegg har blitt registrert i Euro­pean Breast Cancer Triallist Collaborative Group’s (EBCTCG) database. Dette har ført til at data har kunnet analyseres fra mer enn 140.000 kvinner i randomiserte studier med klinisk oppfølg­ning over mer enn 15–20 år (277). Resultatene viser at kjemoterapi reduserer 10 års risiko for død av brystkreft med 1/3 (278). Endokrin behandling i form av tamoxifen i 5 år hos østrogen-reseptor positive pasienter fører til ca 30 % relativ mortalitetsreduksjon (279). For hormon­res­eptor positive pasienter som mottar både kjemoterapi og tamoxifen kan den relative morta­litets­reduk­sjo­nen etter 15 år forventes å bli mellom 45 og 57 %. Den absolutte nytte­effekten for den enkelte pasient vil være avhengig av hvor god prognose pasienten har uten systemisk behandling (277).

Det benyttes prediktive faktorer for valg av nivå og type adjuvant systemisk behandling. Østrogenreseptor (ER) status er en viktige prediktiv faktor for effekt av endokrin behandling. HER2 tilhører EGF reseptor familien og har tyrosin kinase aktivitet. HER2 amplifikasjon/​overekspresjon har vært oppfattet som en negativ prognostisk faktor assosiert med mer aggressiv sykdom (280;281). HER2-rettet behandling av pasienter med HER2 positive svulster i form av ett års adjuvant behandling med trastuzumab i tillegg til kjemoterapi har vist betyde­lige effekter både på sykdomsfri overlevelse og totaloverlevelse (kfr kapittel Spesifikk behandling for HER2-positive pasienter) (282-287).

Genprofiltester (Oncotype Dx/Mammaprint/Prosigna/Endopredict) har nå god dokumentasjon for å gi prognostisk informasjon ut over tradisjonelle histopatologiske analyser om prognose og indikasjon for kjemoterapi innenfor selekterte pasientgrupper. Spesielt er testene nyttige som verktøy for å skille risikoprofil hos pasienter med ER+HER2- svulster, uten aksillemetastaser (skiller høy/lav-proliferative; LumA vs LumB), som har betydning for behandlingsvalg (288-298). Resultater fra randomiserte studier viser også at genekspresjonsprofil-tester (Oncotype Dx og Mammaprint) kan identifisere pasienter som ikke eller i meget liten grad drar nytte av kjemoterapi, – som ellers ville vært kandidat for slik behandling (298;299). I tillegg har nylig en stor DBCG studie dokumentert meget lav residivrisiko for postmenopausale lymfeknute nega­tive pasienter som ikke har mottatt kjemoterapi (kun endokrin terapi; grad 2–3 uavhengig av tumorstørrelse, pT2pN0 uavhengig av grad) dersom Prosigna test resultatet viste lav eller inter­mediær ROR score (300). Dog anses fremdeles bruk av genekspresjonsprofil-tester ikke å være godt nok dokumentert som verktøy for å unnlate bruk av kjemoterapi for pN+ pasienter (301;302), men både DBCG studien og Mindact studien gav også informasjon om pN1 pasienter. RX-PONDER studien som ble presentert ved SABCS2020 i desember 2020, rapporterte at postmenopausale HR+HER2- pN1 pasienter med OncotypeDx RS score <25 så langt hadde samme sykdomsfrie overlevelse med eller uten kjemoterapi, mens premenopausale pasienter som fikk kjemoterapi hadde bedre sykdomsfri overlevelse (303). Det er også utført eksplorative subgruppeanalyser i TAILOR-X og MINDACT studiene basert på alder/menopausal status (se under). 

Forhold av betydning for vurdering av grunnlag for bruk av kjemoterapi for pasienter med HR+HER2- brystkreft inkludert bruk av genekspresjonprofiler og i forhold til alder. 

Både TAILOR-X, MINDACT og RX-PONDER viste ingen nytte av kjemoterapi hos postmenopausale >50 år hos pN0 (TAILOR-X, MINDACT) eller pN1 ER+HER2- pasienter (MINDACT, RX-PONDER) med lavere risikoprofil ut fra genekspresjonresultat (TAILOR-X, RX-PONDER: OncotypeDx;  MINDACT: Mammaprint), uavhengig av klinisk risikoprofil (pTpN+Grad) (299;303;304). Men det er rapportert cirka 5% lavere residivrisiko ved kjemoterapi etterfulgt av endokrin behandling hos premenopausale pasienter <50 år med høy klinisk risikoprofil. Samtidig er det ikke kontrollert for den overariesupprimerende effekt av kjemoterapi i armene med kun endokrin behandling. Av de som var i behandlingsarm uten kjemoterapi mottok kun 13-20% av pasientene LH/RH agonist. Resultatene viser at forskjellen i metastasefri overlevelse mellom armene i MINDACT studien først fremkom etter cirka 4 års follow-up og ble tydeligere ved lengre tids follow-up. Dette er i kontrast til resultatene fra EBCTCG overview analysene som viser at effektforskjell ved bruk av kjemoterapi er til stede de første 5 årene etter behandlingen er gitt. Videre indikerte analyser i TailorX studien at kjemoterapi + endokrin terapi ga færre residiv enn endokrin terapi alene hos premenopausale i 40-årene, og at forskjellen ikke var synlig for pasienter under 40 år, postmenopausale i aldersgruppen 45-50 år eller hos pasienter over 50 år (305). I SOFT studien, som testet effekt av å gi goserelin i kombinasjon med tamoxifen sammenlignet med tamoxifen alene, var effekten av goserelin på overlevelse først signifikant ved analyse etter 8 års median observasjonstid (ikke signifikant ved cirka 5 års oppfølgingstid) og med effektforskjeller i samme omfang som de over nevnte studier (306;307). Disse resultatene taler for at hele eller deler av effekten av kjemoterapi hos premenopausale er knyttet til ovariesupprimerende effekt. Vi må avvente resultatet av ytterligere studier, inkludert OPTIMA studien, før vi kan skille ut eventuell tumorrettet kjemoterapi effekt fra effekten på ovariene. Hos premenopausale HR+HER2- pN0 pasienter med høyere klinisk risikoprofil vil det være grunnlag for kjemoterapi etterfulgt av endokrin behandling. Endokrin behandling som inkluderer goserelin kan vurderes som alternativ til kjemoterapi. Genprofilanalyse vil kunne påvirke grunnlaget for bruk av kjemoterapi. Hos premenopausale HR+HER2- pN1 pasienter vil primærvalget i utgangspunktet være kjemoterapi etterfulgt av endokrin behandling. Hvis ikke kjemoterapi benyttes bør endokrin behandling inkludere goserelin. Konferer tabellariske oversikter over adjuvant behandlingsanbefaling i slutten av kapitlet.

Bruk av Ki67 oppfattes som et alternativ for å estimere proliferasjon i tumor, men det er utfordringer knyt­tet til cut-off problematikk og variabilitet mellom laboratorier. St. Gallen konsensus fra 2009 og senere åpnet for bruk av Ki67 til å estimere proliferasjonsgrad og vurdere grunnlag for bruk av kjemoterapi (129;308-310). Genprofiltestene har klart bedre dokumentasjon enn Ki67 som prognostiske verktøy i større kliniske studier (kfr over), inkludert studier som ikke viser prognostisk informasjon av Ki67 i mulitvariatanalyser når genprofiltester er inkludert (289;294). Men det mangler fremdeles større prospektive sammenligninger. Vurdering av mitose­antallet kan også gi informasjon om proliferasjon, men cut-off verdier og variabilitet er ikke testet i stort omfang i internasjonale studier, selv om det finnes noe dokumentasjon (311-314). Histologisk grad gir også informasjon om proliferasjonsgrad.

NBCGs anbefalinger baserer seg på vurdering av dokumentasjon for nytteeffekt av de enkelte adjuvante behandlingsmuligheter, den absolutte risiko for residiv hos pasienten, bivirknings­nivået og gjennomførbarheten av den aktuelle behandling. NBCG vurderer også sine anbefa­linger opp mot internasjonale anbefalinger om indikasjon for adjuvant behandling (222). Dette inkluderer også anbefalinger om bruk av prognostiske og prediktive biomar­kører (301;315). NBCGs anbefalinger for bruk av adjuvant systemisk behandling inkluderer pasienter ned til cirka 5 % risiko for fjernspredning i løpet av 10 år, uten bruk av adjuvant systemisk behandling. Dette er i tråd med internasjonal praksis. Risikovurderinger for den enkelte pasient og absolutte nytteeffekter av en foreslått behandling kan belyses gjennom bruk av dataverktøyet http://www.predict.nhs.uk/predict.html, men inkluderer ikke informasjon om genekspresjonsprofiler eller risiko for sene residiver.

Avhengig av alder, tumor og lymfeknutestatus, hormonreseptorstatus (østrogen- og progesteronreseptorstatus), HER2 status og genprofilstatus/proliferasjonsstatus vil indikasjon for og type systemisk adjuvant behandling være forskjellig og i tråd med følgende hva som er beskrevet i de følgende avsnitt (kapittel Adjuvant hormonbehandling til Neoadjuvant behandling).