Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med brystkreft, 2020
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 11
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 2926
  • ISBN - 978-82-8081-618-4
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 15.05.2020
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 01.03.2011
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør -
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
 

Brystkjertelvevets vekst og funksjon er avhengig av et komplekst samspill mellom mange hormoner. Denne følsomheten for hormoner vil et tumorvev beholde i varierende grad.

Det har vært kjent i snart 100 år at man oppnår effekter på brystkreftsykdommen ved å påvirke kroppens østrogenbalanse. Ny forskning har bidratt til bedre forutsetninger for endokrin behandling, gjennom både utvikling av nye medikamenter og ved økt kunnskap om østrogen effekter ved hormonpåvirkelig brystkreft. Tilstedeværelse av østrogenreseptor (ER) og progeste­ronreseptor (PR) i tumor indikerer sannsynlighet for respons på hormonell behand­ling. De viktigste medikamentgruppene til bruk i adjuvant behandling er anti-østrogen (tamoxifen (TAM)) og aromatasehemmere (AI). Adjuvant tamoxifen i 5 år har vist betydelige effekter på overlevelse og er det viktigste enkeltmedikamentet ved slik behandling (kfr over)(234). Tamoxifen har i tillegg en rekke østrogene effekter, spesielt hos postmenopausale kvinner. Dette synes å gi positive «bivirkninger» på skjelettet og lipidstoffskiftet. Videre reduserer tamoxifen risikoen for kontralateral brystkreft, men kan gi en liten økning i endometriecancer hos postmenopausale pasienter.

Bruk av AI som monoterapi er kun aktuelt hos postmenopausale kvinner/kvinner med utslukket eggstokk­funksjon. Flere store studier har vist at AI gir høyere sykdomsfri overlevelse enn tamoxifen (266-275). En EBCTCG overview analyse har dokumentert dette ytterligere, og det er også vist bedret totaloverlevelse (276). Å introdusere AI fra start har vist å gi best effekt på overlevelse (enten som AI i 5 år eller AI i 2–3 år etterfulgt av 2–3 år med tamoxifen), men hvor tamoxifen etterfulgt av AI også gir reduksjon i residivhyppighet sammenlignet med tamoxifen i 5 år. BIG 1–98 studien, en fire-armet studie (tamoxifen vs letrozol vs tamoxifen etterfulgt av letrozol vs letrozol etterfulgt av tamoxifen), har belyst disse forhold spesielt (272).

Den absolutte effekt på residivhyppighet i studiene ligger mellom 2.6 % og 6 % i favør av AI armene. Videre reduserer også AI risikoen for kontralateral brystkreft.

Ut i fra data fra de randomiserte studiene av postmenopasuale pasienter er det registrert forskjellig hyppighet av følgende viktige bivirkninger mellom tamoxifen og AI:

Birvirkning

Favør av

Studie som signifikant støtter dette

Tromboembolisk Sykdom

AI

ATAC, IES, ARNO/ABCSG

Endometriecancer

AI

ATAC, BIG1 98

Cerebrovasculære events

AI

ATAC

Hetetokter

AI

ATAC, BIG1 98

Vaginal blødning

AI

ATAC, IES,  BIG1 98, MA171

Artralgi

Tam

BIG1 98, IES, ATAC, MA171

Frakturer

Tam

ATAC, IES, BIG1 98, ARNO/ABCSG

1 For MA17 er kontrollarmen placebo, ikke tamoxifen

Hormonreseptorstatus og Her-2 status og Ki67 ekspresjon skal alltid analyseres. Hormonreseptor negative pasienter har ikke nytte av adjuvant endokrin behandling.

«Extended» adjuvant behandling

Det er publisert resultater fra to store randomiserte studier (ATLAS og aTTom) som har testet adjuvant bruk av tamoxifen i 10 år vs 5 år (277;278). I tillegg er det gjort en metaanalyse av disse studiene (254). Resultatene viser at bruk av tamoxifen i 10 år gir 3–4 % absolutt reduk­sjon i tilbakefall (relativ risiko 0.75 for ATLAS, 0.85 for aTTom), og 2–3 % redusert risiko for brystkreftdød (relativ risiko i metaanalysen 0.75). Totaldødelighet var også redusert i ATLAS studien og i metaanalysen. Det var ingen forskjell i all død uten tilbakefall, men dødelighet av endometriecancer økte fra 0.2 % til 0.4 % ved bruk av tamoxifen i 10 år (ATLAS studien).

I MA17 studien ble pasienter randomisert mellom letrozol og placebo, etter 5 års tamoxifen. I en subgruppeanalyse ble effekten av letrozol sammenlignet for pasienter som var premenopausale på diagnosetidspunktet med  de som var postmenopausale. Det ble funnet bedre nytte av letrozol hos de som var premenopausale på diagnosetidspunktet (MERK: alle pasientene måtte ha postmenopausal status for å kunne bli randomisert mellom placebo og letrozol). Hazard ratio for tilbakefall for premenopausale ved letrozol sammenlignet med placebo var 0.26 (0.13–0.55) (279).

I 2016 ble det presentert resultater fra 4 studier som har testet forskjellige utvidede behand­lings­lengder med AI, fra 6–10 år total behandlingstid (MA17R, IDEAL, DATA, NSABP B-42) (280–283). MA17R studien (ytterligere 5 år letrozol vs placebo etter initialt 0–5 år med tamoxifen (median 5 år), etterfulgt av 5 år letrozol), en forlenget sykdomsfri overlevelse (4 % forbedring) ved forlenget behandling med letrozol. Denne gevinsten var størst hos høyrisikogrupper, men var i all hovedsak betinget i reduksjon i kontralateral cancer. Det var ingen effekt på totalover­levelse så langt (282). Resultater fra EBCTCG overview-analysene presentert på samme møte, viste at det er vedvarende risiko for sene residiv hos hormon­reseptor positive pasienter, og at dette er spesielt viktig for pasienter som vurderes som høyrisikopasienter (284). NSABP B-42 studien viste ikke signifikant høyere sykdomsfri overlevelse (DFS) for pasienter med 5 års utvi­det behandling med AI etter behandling enten med AI eller tam etterfulgt av AI i de første 5 år (HR 0.85, p=0.048) Analyse av metastasefri overlevelse (sekundært endepunkt) viste 1.9 % bed­ret overlevelse 7 år etter random­isering, uten forskjell i totaloverlevelse så langt (283). Ved SABCS2019 viste oppdatert overlevelsesanalyse av samme studie signifikant høyere DFS hos pasienter som fikk utvidet behandling med AI etter median 9.3 års oppfølgingstid (HR 0.84, p=0.011), men fremdeles ingen forskjell i totaloverlevelse (285). DATA studien randomiserte mellom 3 og 6 års behandling med AI etter initialt 2 års tamoxifenbehandling. Studien viste en grense­signifikant bedring i DFS ved 6 års behandlingstid med AI (3 års «adopted DFS» forskjell på 1.8 %; p=0.07). Subgruppeanalyse av DATA studien viste forbedret DFS i favør av 6 år med AI hos pasienter med høyest risk for recidiv (280). IDEAL studien viste ingen forskjell mellom 2.5 års og 5 års utvidet AI behandling, ved primæranalyse i forhold til tid fra randomisering. Det var heller ingen subgrupper med overlevelsesgevinst (281). I ABCSG-16 studien som sam­men­­lignet ytterligere 2 år versus 5 år med AI etter gjennomført 5 års adjuvant endokrin behand­ling, ble det ikke funnet forskjell i sykdomsfri overlevelse (286). Samlet sett så er studie­­design forskjellig ved de forskjellige refererte studiene, noe som vanskeliggjør tolkningen.

I påvente av modne totaloverlevelsesdata vurderes resultatene fra disse studiene slik at utvidet AI behandling ut over 5 år (med AI) ikke bør anbefales generelt, men at det hos enkelte pasienter med høy risiko (stor T, N+ sykdom), høy ER og PR ekspresjon og god tolerabilitet kan vurderes å forlenge AI behandling på individuelt grunnlag.

Det er publisert en såkalt «CTS5 score» som gir informasjon om risiko for metastaser ved residiv­fri status etter 5 år med endokrin adjuvant behandling – i de neste 5 år (287). Dette kan bidra til vurdering av potensiell nytte for bruk av forlenget endokrin adjuvant behandling (>5 år).

Bruk av goserelin (OFS) til premenopausale i kombinasjon med tamoxifen eller AI

Resultater fra SOFT/TEXT studiene av premenopausale pasienter, inkludert oppdaterte resul­tater fra studiene, viste bedret syk­doms­fri overlevelse ved å benytte OFS+exemastane vs OFS+tamoxifen. Begge disse ga klart bedre overlevelse sammenlignet med tamoxifen alene hos pasienter som fikk kjemo­terapi (288–290). Totaloverlevelsen var ikke forskjellig for OFS+exemestane vs OFS + tamoxifen, men det er fremdeles kort observasjonstid (290). Pasienter under 35 år som fikk kjemoterapi hadde en betydelig bedring i 5 års residivfri overlevelse ved å legge til OFS (≥11 %). OFS ble startet opp samtidig med kjemoterapi i TEXT studien, mens i SOFT studien startet man OFS ved premenopausal status innen 8 måneder etter kjemoterapi). Det ble nylig publisert en oppdatering av resultatene fra disse to studiene, som tydeliggjør effektene på sykdomsfri overlevelse av OFS i kombinasjon med exemestane i større grad enn tamoxifen +/- OFS, hvor effekten av kombinasjonen kun er tydelig for pasienter med høy risiko og som typisk også fikk kjemoterapi (291).