Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med brystkreft, 2019
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 11
  • Status - Publisert
  • IS-nr - IS-2760
  • ISBN - 978-82-8081-527-9
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 17.01.2019
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 01.03.2011
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør -
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
 

Basert på overstående gjennomgang anbefaler NBCG adjuvant systemisk behandling i tråd med følgende tabellariske oversikter (kfr også spesifikasjoner/kommentarer) delt opp etter om genekspresjonstest er utført eller ikke:

Anbefaling for pasienter med HR+HER2- pT1-2pN0 status dersom Prosignatest er utført

Retningslinjer for adjuvant systemisk behandling av pasienter med HR+HER2- pT1-2pN0 status dersom Prosignatest er utført.

Hovedgruppe

Prosignatest*

Ytterligere subgruppering

Generell terapianbefaling**

Grunnlag for eventuell vurdering av annet terapivalg (eskalering eller
de-eskalering)**

HR+
HER2-

Luminal A ROR low (0-40)

pT1a-b

Ingen behandling

 

pT1c  

Endokrin behandling

Zoledronsyre ved postmenopausal status

Ingen behandling kan vurderes ved histologisk grad 1 og lav absolutt ROR score. ER ekspresjonen vil nesten alltid være høy for LumA subtype.
Dersom denne likevel er lav, vurder behandlingsalgoritme for «LumB ROR Intermediate»

pT2  

Endokrin behandling

Zoledronsyre ved postmenopausal status

  • ER ekspresjonen vil nesten alltid være høy for LumA subtype.
    Dersom denne likevel er lav, vurder behandlingsalgoritme for «LumB ROR Intermediate»

Luminal A**
ROR intermediate (41–60)

pT1a-b

Ingen behandling

 

pT1c

Endokrin behandling

Zoledronsyre ved postmenopausal status

  • ER ekspresjonen vil nesten alltid være høy for LumA subtype.
    Dersom denne likevel er lav, vurder behandlingsalgoritme for «LumB ROR Intermediate»

pT2

Endokrin behandling

Zoledronsyre ved postmenopausal status

  • EC90 x 4 → endokrin behandling kan vurderes ved kombinasjonen av histo­logisk grad 3, høy absolutt ROR score og stor tumorstørrelse innenfor kategorien  

Luminal B**
ROR   intermediate (41–60)

pT1a-b

ER≥50 %: Endokrin behandling
ER<50 %: Vurder EC90 x4 → endokrin behandling

Zoledronsyre ved postmenopausal status

  • Individuell vurdering av grunnlag for systembehandling kan gjøres ved pT1a pN0 tumores

pT1c

ER≥50 %: Endokrin behandling
ER<50 %: EC90 x 4 → endokrin behandling

Zoledronsyre ved postmenopausal status

  • Ved ER<50 %: EC90 x 4 → taxan → endokrin behandling kan vurderes ved kombinasjonen av histologisk grad 3 og høy absolutt ROR score innenfor kategorien eller ved svært lav ER ekspresjon

pT2

ER≥50 %: EC90 x 4 →  endokrin behandling
ER<50 %: EC90 x 4 → taxan → endokrin behandling

Zoledronsyre ved postmenopausal status

  • Ved ER≥50 %: Endokrin behandling kan vurderes ved kombinasjonen av histologisk grad 1–2, lav absolutt ROR score og liten tumorstørrelse innenfor kategorien

ROR high (>60)

pT1a-b

ER≥50 %: Endokrin behandling
ER<50 %: EC90 x 4 → endokrin behandling

Zoledronsyre ved postmenopausal status

  • Ved ER≥50 %: EC90 x 4 →   endokrin behandling kan vurderes ved kombina­sjonen av grad 3, høy absolutt ROR score og stor tumorstørrelse i kategorien
  • Individuell vurdering av grunnlag for systembehandling kan gjøres ved pT1a pN0 tumores

pT1c

EC90 x 4 → taxan → endokrin behandling

Zoledronsyre ved postmenopausal status

 

pT2

EC90 x 4 → taxan →  endokrin behandling

Zoledronsyre ved postmenopausal status

 

* I noen få tilfeller vil molekylær subtype for HR+HER2-svulster være «Basal»- eller «HER2enriched», adjuvant behandling vil da følge ROR score og Luminal B subtype.
** Alder og absolutt ER ekspresjonsnivå kan gi grunnlag for individuell vurdering av behandlingsvalg. Dersom absolutt ROR score er meget nær cut-off verdier for ROR risk klassifiseringen (low/intermediate/high) kan det gi grunnlag for individuell vurdering av behandlingsvalg.

Anbefaling for pasienter hvor det ikke er indikasjon for genekspresjonstest eller det ikke foreligger

Oversikt NBCGs retningslinjer for adjuvant systemisk behandling.
Gjelder fra 01.02.18

Hovedgruppe

Subgruppering ved undersøkelser
av tumor

Ytterligere subgruppering

Generell terapianbefaling

Grunnlag
for annet terapivalg

HR+
HER2-

Lum A-liknende*

* Følgende karakteristika:

Lav proliferasjon, G1‑2, HR>50 %, og HER2-

pT1a-b pN0

Ingen behandling

 

pT1c pN0 grad 1

Ingen behandling

 

pT1c grad 2 pN0
pT2pN0
pT1-2pN1

Endokrin behandling

Zoledronsyre ved postmenopausal status

Tumorstørrelse og omfang av lymfeknutemetastaser kan gi grunnlag for kjemoterapi (EC90 x 4)

pN2-3

EC90 x 4
etterfulgt av endokrin behandling

Zoledronsyre ved postmenopausal status

Spesielt omfattende lymfeknutemetastasering sykdom kan gi grunnlag for å gi EC90 x 4 → taxan

LumB-liknende*

* Følgende   karakteristika:

Høy proliferasjon og G2-3 eller HR<50 %

pT1a-b pN0

Endokrin behandling

Zoledronsyre ved postmenopausal status

Lav HR positivitet eller høyere proliferasjongrad kan gi grunnlag for kjemoterapi (EC90 x 4)

Individuell vurdering av grunnlag for systembehandling kan gjøres ved små pT1apN0 tumores

pT1c-pT2 pN0
pT1-2pN1-3

EC90 x 4
etterfulgt av endokrin behandling

Zoledronsyre ved postmenopausal status

Høyere proliferasjongrad og/eller mange lymfeknutemetastaser kan gi grunnlag for å gi EC90 x 4 → taxan

HR+
HER2+

 

pT1pN0

Taxan/trastuzumab etterfulgt av trastuzumab og endokrin behandling

Zoledronsyre ved postmenopausal status

Individuell vurdering av grunnlag for   systembehandling kan gjøres ved små pT1apN0 tumores

Spesielt høy risikoprofil kan gi grunnlag for EC90 x 4 → taxan/trastuzumab

Alle andre

EC90 x 4 → taxan/trastuzumab etterfulgt av trastuzumab og endokrin behandling

Zoledronsyre ved postmenopausal status

 

HR-
HER2+

 

pT1pN0

Taxan/trastuzumab etterfulgt av trastuzumab

Zoledronsyre ved postmenopausal status

Individuell vurdering av grunnlag for systembehandling kan gjøres ved små pT1apN0 tumores

Spesielt høy risikoprofil kan gi grunnlag for EC90 x 4 → taxan/trastuzumab

Alle andre

EC90 x 4 → taxan/trastuzumab etterfulgt av trastuzumab

Zoledronsyre ved postmenopausal status

 

HR-
HER2-

 

 

EC90 x 4 → taxan

Zoledronsyre ved postmenopausal status

Lav proliferasjongrad og histologisk grad kan gi grunnlag for å utelate taxaner

Individuell vurdering av grunnlag for systembehandling kan gjøres ved små pT1apN0 tumores

Spesifikasjoner og kommentarer til retningslinjene anført i tabellene over

Metastaseutredning: Lymfeknute-positive pasienter som enten er HER2 positive eller trippel negative bør metastasescreenes, dersom dette ikke nevneverdig forsinker tidspunkt for behandlingsstart.

Hormonreseptorstatus: Dersom ER er negativ og PR er positiv, bør reseptorundersøkelsene gjentas for å avdekke med sikkerhet om endokrin behandling er aktuelt. PgR positivitet/ER negativitet er sjelden og oftest uttrykk for falsk positivitet (for PR) eller falsk negativitet (for ER).

Vurdering av proliferasjon og Luminale subtyper: Ki67 proliferasjonsindeks (estimeres som % Ki67 positive celler i hot spot) kan i tillegg til histologisk grad bidra til å skille mellom Luminal A liknende og Luminal B liknende subtyper av brystkreft (ER positive subtyper). Ki67 kan også benyttes for å estimere proliferasjonsgrad ved trippel negativ brystkreft. Ki67 score bør tolkes i lys av lokale laboratorieverdier, hvor median Ki67 verdi ved laboratoriet kan benyt­tes som et utgangspunkt for å definere arbitrære grenser for klart høy eller klart lav prolifera­sjons­grad. I henhold til St Gallen Consensus guidelines vil for eksempel en hormon­reseptor positiv svulst analysert ved et laboratorium som har en median Ki-67 score på 20 %, kunne vurderes som klart høy proliferasjonsgrad ved verdier ≥30 %, mens verdier ≤ 10 % anses klart lav. For verdier av Ki67 mellom klart lav eller klart høy Ki67, bør vurderingen av høy eller lav proliferasjonsgrad og skille mellom Luminal A liknende og Luminal B liknende subtyper vurderes ut i fra helheten av de analyser som er tilgjengelig. Grad 3 og klart forhøyet prolifera­sjons­grad taler for større nytte av intensivert kjemoterapi i form av 4 EC90 kurer etterfulgt av 12 ukers taxanbehandling.

 

Genekspresjonstester anbefales benyttet til å vurdere bruk av kjemoterapi for pasienter med HR+HER2- pT1-2pN0 status da slike tester gir sikrest prognostisk (og prediktiv) informasjon med lav interlaboratorievariabilitet.

Endokrin behandling

Endokrin behandling premenopausale: Tamoxifen (Tam) 20 mg x 1 for en startperiode på 5 år dersom ikke noen av faktorene nevnt nedenfor er til stede*, som tilsier bruk av ovarie­funksjon­suppresjon i kombinasjon med tamoxifen eller aromatasehemmer*. Etter 5 år bør kvinnene motta videre adjuvant behandling basert på menopausal status på følgende måte:

  1. Hvis kvinnen på det tidspunktet er pre- eller perimenopausal eller har ukjent menopausal status eller det ikke kan bestemmes, bør det fortsettes med tamoxifen i ytterligere 5 år dersom tolerabilitet/sannsynlig absolutt nytteverdi underbygger dette.
  2. Hvis kvinnen er sikker postmenopausal, bør kvinnen tilbys skifte til aromatasehemmer i 5 år, subsidiært fortsette med tamoxifen i ytterligere 5 år dersom tolerabilitet/sannsynlig absolutt nytteverdi underbygger dette.
  3. Pasienter som har benyttet tamoxifen i mindre enn 5 år og som er vurdert å være postmenopausale kan skifte til aromatasehemmer i 5 år på et tidligere tidspunkt.

*Ovariefunksjonsuppresjon (OFS) med goserelin anbefales til pasienter under 35 år (ved høy risikoprofil kan det være individuelt grunnlag for å gi goserelin også ved alder over 35 år, men effekten reduseres gradvis med økende alder), og ut i fra risikoprofil hos pasienter over 35 år som etter kjemoterapi fremdeles menstruerer eller gjenvinner menstruasjon i løpet av 8 måneder. Dette skal kombineres med tamoxifen eller aromatasehemmer (AI). Pasienter som er klart overvektige bør få tamoxifen. Dersom AI velges er det viktig å monitorere hormonstatus for eventuelt å oppdage inadekvat OFS (tilsier i så fall bruk av tamoxifen). Obs bivirkninger! Pasientene må få god oppfølgning.

Endokrin behandling ved postmenopausal status: NBCG anbefaler oppstart av aromatase­hemmer som første valg, hvor pasientpreferanse, risikovurdering og toleranse kan påvirke behandlingsvalget eller endringer underveis. Følgende behandlingsmuligheter er anbefalt:

  1. Aromatasehemmer i 5 år. Foreliggende data gir ikke generelt grunnlag for utvidet behandling etter 5 år med aromatasehemmer. Men enkelte pasienter med høy risikoprofil, sterk hormonreseptorpositivitet og god toleranse kan vurderes for videre aromatasehemmerbehandling i 2–5 år.
  2. Aromatasehemmer i 2–3 år etterfulgt av tamoxifen i 2–3 år.
  3. Der det er besluttet å oppstarte tamoxifen primært (av medisinske eller pasientrelaterte årsaker): Tamoxifen i 2–5 år etterfulgt av aromatasehemmer i 5 år hvor grunnlaget for endokrin behandlingstid ut over 5 år vil kunne påvirkes av tolerabilitet/sannsynlig absolutt nytteverdi.
  4. Der det er besluttet å oppstarte tamoxifen primært og aromatasehemmer ikke er ønsket benyttet: tamoxifen i 10 år hvor grunnlaget for endokrin behandlingstid ut over 5 år vil kunne påvirkes av tolerabilitet/sannsynlig absolutt nytteverdi.
  5. Der det er startet opp aromatasehemmer men det på grunn av medisinske eller pasient­relaterte årsaker er skiftet til tamoxifen før 2 års behandling med AI er gjennomført: tamoxifen til totalt 10 års endokrin behandlingstid, hvor grunnlaget for endokrin behand­lings­tid ut over 5 år vil kunne påvirkes av tolerabilitet/sannsynlig absolutt nytteverdi.

Calcium/VitD (1000 mg/800 IE daglig) skal i utgangspunktet gis til alle som står på AI (for eksempel Calcigran forte tyggetabletter).

Bentetthetsundersøkelser ved bruk av AI eller unge kvinner som benytter goserelin: Dersom ikke zoledronsyre benyttes som adjuvant behandling, bør det gjøres bentetthetsmålinger ved oppstart, etter 1 år og deretter hvert 2. år inntil avslutning av AI.

Zoledronsyre: Zoledronsyre gis i.v. i dosering 4 mg hver 6. måned ved avdeling som vanligvis gir kjemoterapi. Behandlingslengde 5 år. Behandlingen er kun aktuell for pasienter med postmenopausal status som skal gjennomføre systemisk adjuvant behandling. Tannstatus bør vurderes før oppstart av behandlingen.

Kjemoterapi og immunterapi

EC90 (epirubicin 90 mg/m2 + cyklofosfamid 600 mg/m2) gis hver 3. uke. Det gis G-CSF som primærprofylakse mot febrile neutropenier.

Ved indikasjon for taxan: Docetaxel 100 mg/m2 hver tredje uke x 4 eller paclitaxel 80mg/m2 hver uke x 12. Ved bruk av docetaxel gis G-CSF som primærprofylakse mot febrile neutropenier.

Ved HER2 positiv status og indikasjon for kjemoterapi: Trastuzumab (Herceptin) infusjon hver 3. uke i 1 år med oppstart ca 3 uker etter avsluttet EC90 og uavhengig av om stråleterapi gjennomføres. Gi trastuzumab parallelt med taxan. Gjør LVEF måling før oppstart av EC90, før oppstart av trastuzumab, deretter hver 3. mnd til avsluttet behandling. Følg egen algoritme for vurdering av LVEF i forhold til trastuzumab-behandlingen.

Alder og bruk av kjemoterapi og/eller zoledronsyre: Ved indikasjon, bør i utgangspunktet den skisserte adjuvante kjemoterapi og/eller zoledronsyrebehandling gis opp til minimum 75 års alder, men det anbefales ikke å benytte høy alder alene som grunn for å utelate bruk av kjemoterapi/​zoledronsyre. Ved alder >70–75 år må behandling vurderes nøye i forhold til komorbiditet og leveutsikter – og individuell tilpasning kan være nødvendig.

Strålebehandling (for pasienter som ikke gjennomgår neoadjvuant behandling): Aktuelt hvis

  1. operert brystbevarende,
  2. ikke fri margin etter ablatio, eller
  3. pN1(>2 mm)-pN3.

Ved indikasjon for kjemoterapi, henvis til stråleterapi ved 1.–2. EC kur hvis 4 EC90 er planlagt, ved skifte til taxan dersom 4 EC90 etterfulgt av taxan er planlagt. Dersom det ikke er indikasjon for kjemoterapi, henvis til stråleterapi umiddelbart.