Forside  Kirurgisk behandling av lokalisert sykdom/Kurativ behandling   Rekonstruktiv kirurgi  
Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med brystkreft, 2020
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 15
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 2945
  • ISBN - 978-82-8081-628-3
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 14.08.2020
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 01.03.2011
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør -
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
 

Ved primær rekonstruksjon fylles den tomme hudlommen som gjenstår etter fjerning av kjertel­vevet, med en protese, pasientens eget vev eller en kombinasjon av disse i samme operasjon. Det er generelt gode kosmetiske resultater ved primær rekonstruksjon med implantat (139).

Hos alle pasienter med brystkreft/DCIS der MDT møte finner indikasjon for ablatio, skal primær rekonstruksjon vurderes. Det kan også være at indikasjonen først blir klar ved anamnese­opptak og klinisk undersøkelse av pasienten. Det er en fordel om plastikkirurg er til stede ved MDT møter. Primær rekonstruksjon med protese skal tilbys alle kvinner hvor mastektomi planlegges og hvor kontraindikasjoner ikke foreligger (se over) (140;141). Planlagt strålebehandling etter mastektomi er ikke kontraindikasjon for primær rekons­truk­sjon, heller ikke lokalavansert brystkreft ved mastektomi etter preoperativ kjemoterapi dersom det ikke foreligger inflammatorisk brystkreft eller innvekst i hud (142). Det er imidlertid viktig å informere aktuelle pasienter om at det finnes lite data med hensyn på onkologiske langtids­resultater hos pasienter som er strålebehandlet etter primær rekons­truksjon med protese. Nylig publiserte 10-års data fra nesten 400 kvinner behandlet med hudbesparende mastektomi og primær rekonstruksjon med ekspanderprotese før stråle­behandling viste hhv 99 % og 92 % 5 års lokoregionale kontroll og total overlevelse (143).

Pasienten må få en samtale med brystkreftkirurg og plastikkirurg i fellesskap. I en slik konsul­tasjon skal bl.a. egnethet for mastektomi med protese eller eget vev vurderes.

Strålebehandling av proteser gir økt forekomst av senkomplikasjoner som kapselkont­rak­turer, mens strålebehandling av autologt vev øker risiko for fettnekrose og fibrose (144). I en stor prospektiv, men ikke randomisert studie med to års oppfølgning av 622 pasienter med og 1625 pasienter uten postoperativ strålebehandling, var det flere komplikasjoner og en lavere pasient­­rapportert livskvalitet hos pasienter operert med protese i forhold til de som var operert med autolog rekonstruksjon (145). Nær 40 % hadde komplikasjoner etter protese med stråle­behandling, 26 % etter autolog rekonstruksjon med strålebehandling, 22 % ved protese uten strålebehandling og 28 % ved autolog rekonstruksjon uten strålebehandling. Onkologiske behandlingsresultater ble ikke rapportert i studien. En annen stor prospektiv studie har vist at de fleste pasientene hadde et godt til utmerket kosmetisk resultat og hadde bevart rekonstruksjonen 12 år etter proteseoperasjon med påfølgende strålebehandling (146).

Hos pasienter der vi vet at strålebehandling postoperativt vil være aktuelt etter primær rekon­s­truksjon med protese er det en økt risiko for kapselkontraktur og behov for å fjerne/erstatte protesen. Dette er likevel ikke kontraindikasjon for primær rekonstruksjon med protese, men pasienten må informeres nøye om risikoen for komplikasjoner. Kapselkontraktur gir et dårlig kosmetisk resultat og i noen tilfelle må protesen fjernes. En svensk studie med median opp­følg­ning på 43 måneder viste at kapselkontrakturer og tap av protese forekom hos ca. 25 %, men majoriteten av pasientene var fornøyd med inngrepet (147). Primær rekonstruksjon med eget vev kan vurderes der det er planlagt postoperativ strålebehandling.

Amerikanske retningslinjer anbefaler at pasienter som ønsker primær proteseoperasjon og som skal ha postoperativ strålebehandling, først får en ekspanderprotese som så skiftes til en permanent protese senere (148-150). Dette kan gjøres før eller etter strålebehandlingen, men anbefales etter strålebehandling på grunn av mulighet for komplikasjoner relatert til protese­skiftoperasjonen. En eventuell konvertering til rekonstruksjon med eget vev kan evt. gjennom­føres dersom pasienten er egnet, ønsker det eller ved komplikasjoner til planlagt protese­rekon­struksjon. For øvrig gis ingen spesifikk anbefaling om protese eller autolog rekonstruk­sjon, men det er viktig at alle muligheter inkludert kort- og langtidskomplikasjoner diskuteres nøye med pasienten preoperativt.

Ved residiv etter tidligere BCT med strålebehandling, eller tidligere strålebehandling av annen årsak mot brystet, er komplikasjonsraten knyttet til primær rekonstruksjon med implantat høy og anbefales ikke (149). Der det er behov for store proteser (>600 ml) og/eller pasienten er overvektig (BMI >35), vil også komplikasjonsraten være høy.

Primær rekonstruksjon med protese

Et implantat/protese er enten en tom silikonlomme med innebygget ventil (ekspander) eller en silkonlomme ferdig fylt med silikon-gelé (permanent protese). Disse finnes i forskjellige stør­relser. Ekspander brukes der man må utvide tomrommet etter at kjertelen er fjernet og plasseres under eller over brystmuskel for å få plass til ønsket størrelse av permanent protese. Dersom protesen legges utenpå pectoralismuskelen, må man være klar over vanskelighetene med å monitorere thoraxveggen under protesen m.t.p. recidiv. Dette gjør at man bør utvise forsiktighet med å legge prepectorale proteser ved dorsale tumores og man bør vurdere å fjerne protese prepectoralt dersom det påvises tumor-on-ink mot fascie på operasjonshistologi.

Rekonstruksjon i 1 seanse: Når areolamamillekomplekset (AMK) eller areola bevares og brystet ikke er for stort, vil man forsøke å plassere en permanent protese. Grensen for å benytte permanent protese går vanligvis omkring 400–450 cc implantatvolum. Man bruker ofte et nett/membran av kunstig eller biologisk opphav (dermis, perikard, etc.) for å stabilisere leiet av protesen over eller under muskel.

Rekonstruksjon i 2 seanser: Ved underskudd eller overskudd av hud etter fjernelse av bryst­kjertelen er det vanlig å bruke en ekspanderprotese ved primæroperasjonen. Ekspanderen legges under eller over muskel. Denne byttes til permanent protese etter avsluttet adjuvant behandling som skal gis) der man samtidig kan gjøre korreksjoner av det primære resultatet. Det er vanlig å velge dette alternativet der vi vet at pasienten skal ha adjuvant stråle­behandling.

Primær rekonstruksjon med eget vev

Dette innebærer at hele brystkjertelvolumet erstattes med eget vev samtidig med kreft­operasjonen (primær autolog rekonstruksjon). Autologt vev vil som hovedregel tåle stråle­behand­ling bedre, kjennes mer naturlig og øke sannsynlighet for en livsvarig rekonstruksjon sammenlignet med et implantat. Øket fasthet etter stråling er ikke uvanlig. Vanligvis brukes en fri lapp fra mage (DIEP) til denne typen rekonstruksjon, men man kan også bruke latissimus dorsi, LICAP eller fri lapp fra sete eller lår. Det har ikke vært vanlig å tilby denne behandlingen som et reelt alternativ i Norge av flere grunner. Fremfor alt er dette et spørsmål om kapasitet og logistikk, lang operasjonstid og i tillegg er ikke alle pasienter egnet. For utvalgte og motiverte pasienter, kan primær rekonstruksjon med eget vev være et godt alternativ til proteserekonstruksjon.

Faren for komplikasjoner med påfølgende utsettelse av adjuvant behandling kan være noe større ved autolog rekonstruksjon, og er uansett noe man må vurdere ved enhver primær rekonstruksjon (151).

Primære kandidater for denne typen rekonstruksjon vil være pasienter med ung alder, der det er indikasjon for postoperativ strålebehandling samt genmutasjonsbærere med behov for risiko­reduserende kirurgi på kontralateral side og som innehar har et egnet donorsted for eget vev.

Operasjoner med frie lapper gjøres bare på plastikkirurgiske avdelinger med mikrokirurgisk kompetanse.

Forsinket primær rekonstruksjon med eget vev

Dersom man på grunn av strålereaksjon eller annen komplikasjon (infeksjon, hudnekrose e.l.) må fjerne ekspander eller protese kan man hos mange unngå et flatt bryst ved å planlegge en autolog rekonstruksjon samtidig med fjernelse av implantatet. Dette er kirurgisk behandling som gjøres på plastikkirurgisk avdeling. Dersom slik behandling ikke er mulig, henstilles pasienten til fjernelse av implantat og senere sekundær rekonstruksjon.