Forside   Metode  
Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med brystkreft, 2019
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 11
  • Status - Publisert
  • IS-nr - IS-2760
  • ISBN - 978-82-8081-527-9
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 17.01.2019
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 01.03.2011
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør -
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
 

Disse nasjonale retningslinjene for diagnostikk, behandling og oppfølging av brystkreft er en del av et nasjonalt handlingsprogram for brystkreft. Handlingsprogrammet vil etter hvert suppleres med veiledere for allmennpraktikere, sykepleiere og andre faggruppers arbeid med kreftpasienter. Målet er å dekke hele pasientforløpet for kreftpasienter.

Utvikling av nasjonale handlingsprogrammene for kreftbehandling er et viktig tiltak under Nasjonal strategi for kreftområdet (2006–2009) (552). Nasjonale handlingsprogrammer for kreftbehandling skal bidra til at det offentlige tilbudet i kreftomsorgen blir av god kvalitet og likeverdig over hele landet.

Nasjonale faggrupper tilsluttet Onkologisk Forum har i en årrekke arbeidet med- og utviklet behandlingsveiledere og handlingsprogram for ulike krefttyper. Helsedirektoratet ønsket i arbeidet med nasjonale handlingsprogrammer som ledd i Nasjonal strategi for kreftområdet å ta utgangspunkt i og bygge på dette arbeidet. Helsedirektoratet (daværende Sosial- og helse­direktorat) rettet derfor i november 2005 en henvendelse til Norsk Bryst Cancer Gruppegruppe (NBCG) og ba om forslag til representanter til en arbeidsgruppe som skulle settes sammen av fagekspertise, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten og Helsedirektoratet. Det ble bedt om at alle nødvendige faggrupper skulle være representert og at gruppen skulle bestå av fagfolk fra alle helseregioner.

RHFene har medvirket i arbeidet gjennom representasjon i prosjektets styrings- og referanse­gruppe, samt ved mulighet til å gi tilbakemelding på arbeidsgruppenes sammensetning. RHFene ble også bedt om at fagfolk innenfor rammen av sin arbeidstid ble fristilt til retnings­linjearbeidet, jf. Bestillerdokumentet fra Helse- og omsorgsdepartementet.

Første utgave av handlingsprogrammet (20.12.2007–23.05.2013) IS‑1524

En arbeidsgruppe med følgende sammensetning startet januar 2006 sitt arbeid.

Erik Wist (leder av NBCG)

Oslo universitetssykehus, Ullevål

Bjørn Naume (sekr. i NBCG)

Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet

Pål Møller

Rikshospitalet-Radiumhospitalet, Seksj. Gen.v.

Hans Fjøsne

St. Olavs hospital. Kir.klinikk.

Per Lønning, prof.

Haukeland universitetssykehus. Onk.avd.

Gun Anker (alt. Til Lønning)

Haukeland universitetssykehus. Onk.avd.

Per Skaane

Ullevål universitetssykehus. Brystdiag.sent.

Hilde Bjørndal (alt. til Skaane)

Rikshospitalet-Radiumhospitalet/​Mammografiscreenings-prosjektet i Akershus

Rolf Kåresen

Ullevål universitetssykehus. Gastrokir.avd.

Ellen Schlichting (alt. til Kåresen)

Ullevål universitetssykehus. Gastrokir.avd.

Steinar Lundgren

St. Olavs hospital. Kreftavd.

Terje Risberg

Universitetssykehuset Nord-Norge. Kreftavd.

Frimann Rosenlund

Universitetssykehuset Nord-Norge. Kir.avd.

Torill Sauer

Ullevål universitetssykehus. Pat.avd.

Elin Mortensen (alt. til Sauer)

Universitetssykehuset Nord-Norge. Pat.avd.

Turid Aas

Haukeland universitetssykehus. Kir.avd.

Nils Høva

Allmennpraktiker

Inger Storvik

Kreftsykepleier

Kari Fismen

Fysioterapeut

Åse Sagen

Fysioterapeut

Kristin H. Svanqvist

Statens legemiddelverk

Inger Natvig Norderhaug

Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten

For å effektivisere arbeidet og forankre arbeidet enda tydeligere i fagmiljøet, ble det høsten 2006 besluttet at NBCGs arbeidsutvalg i samarbeid med Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten og Helsedirektoratet skulle sluttføre arbeidet.

Arbeidsutvalget hadde følgende sammensetning:

  • Professor Erik Wist, Onkologisk avdeling, Ullevål Universitetssykehus HF (leder)
  • Overlege Bjørn Naume, Kreftklinikken, Rikshospitalet-Radiumhospitalet HF (sekr.)
  • Professor Per Eystein Lønning, Onkologisk avdeling, Haukeland Universitetssykehus
  • Overlege Hans Fjøsne, Kirurgisk avdeling, St. Olavs Hospital
  • Overlege Turid Aas, Kirurgisk avdeling, Haukeland Universitetssykehus

Det nasjonale handlingsprogrammet med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med brystkreft ble første gang publisert 20. desember 2007.

Andre utgave av handlingsprogrammet (24.05.2013–20.02.2014) IS‑2063

Retningslinjene ble i 2011/2012 oppdatert av arbeidsutvalget i Norsk Bryst Cancer Gruppe (NBCG) bestående av følgende personer:

  • Professor Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, Oslo Universitetssykehus (leder)
  • Professor Bjørn Naume, Avdeling for kreftbehandling, Oslo Universitetssykehus (sekretær)
  • Professor Steinar Lundgren, Kreftavdelingen, St Olav Hospital
  • Seksjonsoverlege Ellen Schlichting, Seksjon for bryst og endokrin kirurgi, Oslo Universitetssykehus
  • Overlege Turid Aas, Kirurgisk avdeling, Haukeland Universitetssykehus

Arbeidsutvalget i NBCG leverte utkast til oppdatering av retningslinjene februar 2010. Et revidert utkast som også inkluderte nye retningsinjer for rekonstruksjon etter brystkreft ble levert april 2012. Helsedirektoratet ferdigstilte i samarbeid med forfatterne handlings­program­met i april/mai 2013 og handlingsprogrammets 2. versjon ble publisert 24.05.2013.

Tredje utgave av handlingsprogrammet (21.02.2014–19.06.2014) IS‑2169

Ytterligere noen endringer ble inkludert etter NBCGs vedtak i juni og november 2013. Helsedirektoratet ferdigstilte i samarbeid med forfatterne handlingsprogrammet i januar/februar 2014 og handlingsprogrammets 3. versjon ble publisert 21.02.2014.

Retningslinjene ble i 2013 oppdatert av Norsk Bryst Cancer Gruppe (NBCG) med arrbeidsutvalg, hvor arbeidsutvalget bestod av følgende personer:

  • Professor Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, Oslo Universitetssykehus (leder)
  • Professor Bjørn Naume, Avdeling for kreftbehandling, Oslo Universitetssykehus (sekretær/nestleder)
  • Professor Steinar Lundgren, Kreftavdelingen, St Olavs Hospital
  • Seksjonsoverlege Ellen Schlichting, Seksjon for bryst og endokrin kirurgi, Oslo Universitetssykehus
  • Overlege Turid Aas, Kirurgisk avdeling, Haukeland Universitetssykehus

Fjerde utgave av handlingsprogrammet (20.06.2014–13.10.2014) IS‑2201

Handlingsprogrammets 4. utgave ble publisert 20.06.2014 når legemidlene Trastuzumab (Herceptin) til subcutan injeksjon i førstelinje behandling av HER2-postiv metastatisk brystcancer, Eribulin (Halaven) som 2./3. linje kjemoterapi ved metastatisk brystkreft og Pertuzumab (Perjeta) i førstelinje behandling av HER2-postiv metastatisk brystcancer var vurdert i Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten. De regionale helseforetakenes fattet beslutninger vedrørende disse i beslutningsforum den 19.05.2014 og Helsedirektoratet endret nasjonale anbefalinger vedrørende de tre legemidlene.

Femte utgave av handlingsprogrammet (14.10.2014–18.12.2014) IS‑2232

Handlingsprogrammet ble revidert etter vedtak i NBCGs styringsgruppemøte den 12.06.2014. Helsedirektoratet mottok i september 2014 forslag til revidert handlingsprogram og ferdigstilte i samarbeid med forfatterne handlingsprogrammet i september/oktober 2014. Handlingsprogrammets 5. versjon ble publisert 14.10.2014.

Sjette utgave av handlingsprogrammet (19.12.2014–26.03.2015) IS‑2265

Fra 1. januar 2015 innføres Pakkeforløp for brystkreft. De tidligere forløpstidene i handlings­program for brystkreft ble i denne versjonen erstattet av de nye tidene i Pakkeforløp for brystkreft.

Sjuende utgave av handlingsprogrammet (27.03.2015–11.02.2016) IS‑2316

Nytt i denne utgaven:

  1. Bruk av klips anbefales i forbindelse med BCT av kvinner under 50 år for å lette planlegging av strålebehandling (ved indikasjon for boost).
  2. Det er åpning for bruk av BCT etter særskilte kriterier for pasienter med T3 svulster som mottar preoperativ systemisk behandling.
  3. Relatert til arvelig brystkreft: Nye anbefalinger for gentesting/henvisning til genetisk veiledning.
  4. Informasjon om pakkeforløp er inkludert.
  5. Øvrige endringer er presiseringer/harmonisering av tekst uten endringer i anbefalingene.
  6. Pertuzumab (Perjeta) i førstelinje behandling av HER2-positiv metastatisk brystcancer er vurdert i Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten. De regionale helseforetakenes beslutningsforum besluttet den 16.03.2015 følgende vedrørende Pertuzumab (Perjeta): Pertuzumab (Perjeta) kan innføres til behandling av brystkreft med spredning.

Åttende utgave av handlingsprogrammet (12.02.2016) IS‑2440

Det nye Handlingsprogrammet inkluderer endringer i henhold til følgende:

Utredning

  • Det er lagt inn klargjørende tekst for indikasjon for åpen biopsi/merkebiopsi.
  • Grunnlag for MUGA undersøkelse før oppstart av adjuvant behandling er innskrenket til pasienter som skal gjennomføre behandling med trastuzumab, dersom det ikke foreligger annen individuell risiko.

Kirurgi

  • Det er nå åpnet for å utelate aksilledisseksjon etter påvist metastase til sentinel node også når det gjennomføres mastektomi, etter kriterier som fra tidligere beskrevet i forbindelse med brystbevarende kirurgi.
  • Ved preoperativ systemisk behandling kan aksilledisseksjon utelates i forbindelse med det kirurgiske inngrep dersom det ikke er påvist patologi i aksille før oppstart av behandling og sentinel node undersøkelsen etter preoperativ behandling er negativ.

Strålebehandling

  • Hypofraksjonert behandling 2.67 Gy x 15 sidestilles med konvensjonelt fraksjonert strålebehandling 2 Gy x 25 for følgende grupper:
    • For pasienter med infiltrerende brystkreft som gjennomgår BCT med pT1-2pN0 status
    • For pasienter med infiltrerende brystkreft hvor det er indikasjon for strålebehandling av regionale lymfeknuter (uavhengig av om det er gjennomført BCT eller masctectomi)
    • For pasienter med DCIS hvor det er utført BCT med grunnlag for stråleterap
    • For pasienter hvor det er utført mastectomi og det likevel er behov for strålebehandling av kun brystvegg
  • Ny mal for inntegning av målvolum for den lokoregionale strålebehandling er inkludert i Handlingsprogrammet.

Systemisk adjuvant behandling

  • Hormonbehandling ved hormonreseptor positiv brystkreft:
    • Ovariefunksjonsuppresjon (OFS) med goserelin anbefales i tillegg til tamoxifen eller AI til pasienter under 35 år hvor det er indikasjon for kjemoterapi, og ut i fra risikoprofil hos pasienter over 35 år som ikke mister menstruasjonen etter kjemoterapi eller får tilbake menstruasjonen i løpet av 8 måneder etter kjemoterapi.
  • Ikke-hormonell behandling:
    • Anbefalingen knyttet til bruk av antracyklinholdig kjemoterapi er endret fra bruk av FEC60 eller FEC100, til EC90. Dersom det er indikasjon for antracyklinholdig kjemoterapi, anbefales alle pasienter å motta 4 kurer EC90.
    • Pasienter med HER2 positiv brystkreft med klassifikasjon pT1a-bpN0 bør behandles med 12 ukers taxanbehandling i kombinasjon med trastuzumab, etterfulgt av trastuzumab som monoterpi til totalt 1 års total behandlingstid. Bruk av EC90 før taxan anbefales ikke for denne undergruppen av HER2 positive pasienter.
    • Ved preoperativ behandling av pasienter med BRCA mutasjonsbærertilstand anbefales å legge til carboplatin i kjemoterapiopplegget (gis i kombinasjon med ukentlig paclitaxel).

Systemisk behandling ved metastaser

  • EC60 erstatter bruk av FEC 60, dersom en ønsker å benytte kombinasjonsregimer med antracyklinholdig kjemoterapi.
  • Ved BRCA mutasjonsbærertilstand hos HER2 negative anbefales bruk av carboplatin som første linjes behandling.
  • Det bør gjøres DPYD genotyping av pasienter som behandles med 5FU/fluoropyrimidiner (i forhold til Handlingsprogrammet vil dette gjelde primært capecitabine).
  • Ved behandling av skjelettmetastaser og indikasjon for zoledronsyre, anbefales denne behandling nå administrert hver 3. måned fra start.

Systemisk behandling generelt

  • Subcutant trastuzumab er sidestilt behandling med intravenøs trastuzumab (gjelder både i adjuvant og i metastatisk situasjon).

Behandlingsalgoritmer

Følgende nye behandlingsalgoritmer er inkludert:

  • Lokalbehandling ved primært operabel mammacancer
  • Lokalbehandling i sammenheng med preoperativ systemisk behandling
  • Adjuvant systemisk behandling
  • Behandling av lokalavansert brystkreft
  • Ikke-hormonell behandling av metastatisk brystkreft

Det er i tillegg utført noen mindre redaksjonelle endringer.

Niende utgave av handlingsprogrammet (12.06.2017–05.10.2017) IS‑2634

Retningslinjene ble i vinter 2016/2017 oppdatert av arbeidsutvalget i Norsk Bryst Cancer Gruppe (NBCG) bestående av følgende personer:

  • Professor Bjørn Naume, Avdeling for kreftbehandling, Oslo universitetssykehus (leder)
  • Overlege Turid Aas, Avdeling for Bryst og endokrinkirurgi, Haukeland universitetssykehus (sekretær)
  • Professor Steinar Lundgren, Kreftavdelingen, St. Olavs Hospital
  • Seksjonsoverlege Ellen Schlichting, Seksjon for bryst og endokrin kirurgi, Oslo universitetssykehus
  • Overlege Hans Petter Eikesdal, Kreftavdelingen Haukeland universitetssykehus

Arbeidsutvalget i NBCG leverte utkast til oppdatering av retningslinjene mars 2017. Helsedirektoratet ferdigstilte i samarbeid med forfatterne handlingsprogrammet i april/mai 2017 og handlingsprogrammets 9. versjon ble publisert 12.06.2017.

Nytt i niende utgave av handlingsprogrammet

Patologi

I kapittelet om diagnostikk er patologidelen revidert.

Brystkreft hos menn

  • Det foreligger et nytt kapittel om brystkreft hos menn.

Kirurgi

  • Det er vedtatt nye prosedyrer for klipsmerking av tumorseng ved BCT og i tumor før neoadjuvant systemisk behandling BCT.
  • Lipofilling og registering av slik behandling: Det er utarbeidet nye retningslinjer og krav om registrering av lipofilling i NBCR.
  • Presisering vedrørende bilateral ca mamma: Preoperativ behandling for stor tumor på den ene siden, cT1-2 cN0 på kontralateral side: Ved kirurgi kan SN diagnostikk gjøres og tolkes i tråd med Z0011 studien på kontralateral side.
  • Når cT2 ved operasjon viser seg å være pT3: Disse pasientene bør ha systemisk behandling som lokalavansert brystkreft, men hvor all behandling gis adjuvant. Ved primæroperasjon uten preoperativ behandling for cT2 tumor og hvor det postoperativt ble påvist pT3 og mikrometastaser til SN, kan AD utelates.
  • Vanskelige lokoregionale residiv med spørsmål om kirurgisk behandling: pasientene bør henvises til regionalt senter for multidisiplinær vurdering.

Strålebehandling

  • Ut i fra foreliggende dokumentasjon inkludert betydningen av tumor og lymfeknutestadium, og også oversikt over sannsynlig drenasje av lymfe til parasternale lymfeknuter, anbefales bestråling av parasternalområdet ved følgende situasjoner:
    • Ved påvist metastase til axille og samtidig medialt eller sentralt lokalisert tumor med høy residivrisiko (for eksempel stor tumor, utbredte axillære lymfeknutemetastaser eller ugunstige tumorbiologiske karakteristika
    • Positiv sentinel node i mammaria internagebetet.
  • En del pasienter med T3 tumores blir av og til operert primært (ikke erkjent før operasjonen). I så fall gjelder de retningslinjer for postoperativ strålebehandling som ved lokalavansert brystkreft.
  • Det er vedtatt endringer i kirurgi/ståleterapiretningslinjer knyttet til Boostbestråling.

Medikamentell systemisk behandling

  • Variabiliteten gjør at eksakte cut-off for Ki67 som utgangspunkt for valg av adjuvant behandling, forlates. Adjuvant behandlingsskjema er derfor endret. Genprofiltester (Oncotype Dx/Mammaprint/Prosigna) har god dokumentasjon for å gi prognostisk informasjon ut over tradisjonelle histopatologiske analyser. Testene er nyttige som verktøy for å skille risikoprofil hos HER+ HER2- pasienter; LumA versus LumB, som har betydning for behandlingsvalg. Som følge av dette er det vedtatt å inkludere bruk av slike tester.

Metastatisk sykdom

  • Det poengteres at for pasienter med hormonsensitiv metastatisk brystkreft er endokrin behandling «drug of choice» selv ved viscerale metastaser, med noen få unntak.
  • Palbociclib i kombinasjon med AI er inkludert i retningslinjene for endokrin behandling hos undergrupper i første linje, på linje med andre behandlingsvalg. Palbociclib i kombinasjon med fulvestrant er på samme måte inkludert i retningslinjene som behandlingsvalg i andre linje.
  • Konferer nytt behandlingsalgoritme for full oversikt (se under fanen behandlingsskjemaer)

Tiende utgave av handlingsprogrammet (06.10.2017–07.08.2018) IS‑2669

Nytt i tiende utgave av handlingsprogrammet

Behandlingsanbefalinger HER2-positive pasienter

I møte i Beslutningsforum for nye metoder 15.08.2017 ble det besluttet at Trastuzumab emtansin (Kadcyla) kan innføres til behandling for pasienter med HER2-positiv, inoperabel lokalavansert eller metastatisk brystkreft, etter førstelinjebehandling. Dette forutsetter lik eller lavere pris enn dagens prisnivå. Dette ble lagt inn i handlingsprogrammet i kap. 14 på side 136.

Ellevte utgave av handlingsprogrammet (08.07.2018–16.01.2019) IS‑2736

Arbeidsutvalget i NBCG leverte utkast til oppdatering av retningslinjene mars 2018. Helsedirektoratet ferdigstilte handlingsprogrammet i mai/juni 2018 og handlingsprogrammets 11. versjon ble publisert 08.07.2018.

Nytt i ellevte utgave av handlingsprogrammet

Justert staging/ TNM anbefaling

Det foreligger ny staging/TNM anbefalinger fra American Joint Committee of Cancer (AJCC) som er gjeldende fra 2018. Det viktigste her er:

  • Spesifisering av definisjon T4 tumor. Følgende T4 definisjon vil være gjeldende:
    • T4: Tumor uavhengig av størrelse, men med affeksjon av hud eller brystvegg slik som anført under T4a, T4b eller T4d.
      • T4a: Innvekst til brystvegg (ribben, intercostalmuskulatur, serratus anterior)
      • T4b: Med synlig ødem eller ulcerasjon vurdert ved klinisk undersøkelse, inkludert peau d’orange. Tumorinfiltrasjon i hud som synlig (makroskopisk) og/eller palpabel tumorknute må være adskilt fra primærtumor (som satellitt tumorknute) for å klassifiseres som T4b (vil ellers klassifiseres i tråd med tumorstørrelse).
      • T4c: Både T4a og T4b
      • T4d: Inflammatorisk carcinom
  • Spesifisering av hvordan ypT (etter neoadjuvant behandling) defineres: det er den største enkelttumor som bestemmer T.
  • Multifokale klassifiseres som (m), den største tumor gir pT-klassifikasjonen.
  • Immunhistokjemi og genekspresjonsprofiler tas inn som del av staging i AJCC (som prognostisk staging).

Kirurgi

Hudbesparende mastektomi ved DCIS

Det er vist at risiko for lokalt residiv etter mastektomi er større dersom det er gjort hudbesparende inngrep kontra konvensjonell mastektomi. Risikoen synes størst hos unge pasienter og dersom det er knappe marginer ventralt. Det er derfor presisert nødvendigheten av å ta hensyn til dette i kirurgien.

Endring av retningslinjer vedrørende kontraindikasjoner ved brystbevarende kirurgi (BCT) ved to eller flere tumores i ulike kvadranter/sektorer i bryst

Det har tidligere kun vært anbefalt å gjøre BCT dersom to eller flere tumores var beliggende i samme sektor/kvadrant.

Det er nå åpnet for å kunne gjøre BCT selv om det er to eller flere tumores i ulike sektorer av brystet. Dette kan eventuelt kreve to snitt. I praksis vil det oftest dreie seg om to (og ikke flere) tumores.

Kontralateral mastektomi

En setning i kapittelet om rekonstruksjon er endret til «Det er ikke generell indikasjon for profylaktisk fjerning med eller uten rekonstruksjon av kontralateralt bryst ved diagnose brystkreft. Pasienten må informeres om at det ikke bedrer overlevelsen.»

Strålebehandlingsteknikk mot bryst/brystvegg +/- regionale lymfeknuter

Følgende informasjon er inkludert i revidert handlingsprogram:

Strålebehandlingsteknikk besluttes i tråd med den enkelte stråleterapiinstitusjons behand­lings­opplegg. Konvensjonell strålebehandling (3D-CRT) oppfattes som standard per i dag. Tangentiell intensity modulated radiation therapy (t -IMRT) kan være et godt alternativ der en ikke oppnår adekvat dosedekning til CTV. I enkelte tilfeller kan m-IMRT eller volumetric modulated arc therapy (VMAT) vurderes benyttet. Disse teknikker kan være spesielt aktuelle der en ikke får en akseptabel doseplan med konvensjonell teknikk, enten ved inadekvat dose til CTV eller ved for høy dose til risikoorgan. Det understrekes likevel at både m-IMRT og VMAT gir et større volum med lavdosebestråling til kontralateralt bryst og lunge. Det mangler lang­tids­observasjon etter bruk av disse dynamiske teknikkene med tanke på risiko for sekundær­kreft og andre senskader. Valget om å bruke slike teknikker bør derfor gjøres etter en grundig vurdering av risiko/nytte profilen ved strålebehandlingsplanen.

Adjuvant og neoadjuvant systemisk behandling

Neoadjuvant behandling inklusive kirurgi etter neoadjuvant behandling

Det åpnes nå for neoadjuvant behandling av pasienter med brystkreft i stadium 2 spesielt ved HER2+ eller trippel negativ brystkreft. For den nevnte pasientgruppen gjelder dette sykehus som innehar kompetanse, men som ikke tidligere har hatt ansvar for neoadjuvant behandling.

Fordelene med å behandle disse pasientene preoperativt er:

  1. Prospektivt å kunne evaluere behandling og eventuelt endre den.
  2. Å kunne de-eskalere kirurgi, dvs øke andel BCT med små inngrep og å redusere antall axilledisseksjoner.
  3. Deltagelse i kliniske studier oppfattes som viktig ved neoadjuvant behandling.

Man har per i dag ikke evidens for å si at det bedrer prognosen ved å gjennomføre neoadju­vant behandling selv om en mulighet for å kunne monitorere effekt av terapi og ved mang­lende respons evt skifte kan optimalisere behandlingen. Neoadjuvant behandling krever at den faglige kompetansen hos alle i det tverrfaglige temaet er høy (patologidiagnostikk, radiologi, kirurgi, onkologi). Kirurgene trenger å opparbeide seg mer erfaring med BCT og SN etter neo­adjuvant behandling (merkeprosedyrer, indikasjoner osv.). Nye kirurgiske teknikker for merking og lokalisering av tumores i bryst og SN er snart tilgjengelig og bør prøves ut på sykehus med neoadjuvant behandlingserfaring. Det er fremdeles ønskelig at neoadjuvant behandling av T3 tumores gjøres ved de regionale sentra som per i dag gjennomføres slik behandling. Dette er begrunnet i at det fremdeles er behov for erfaring med den radiologiske diagnostikk underveis i behandlingen i forhold til beslutninger om valg av brystbevarende behandling, samt for å få etablert kirurgisk kvalitet og kunnskap knyttet til denne behand­lingen. Denne erfaringen er viktig for å gi oss bedrede fremtidige retningslinjer for alle sykehus. Følgende faktorer bør være på plass for å gjennomføre neoadjuvant behandling: Gode og detaljerte behandlingsforløp med komplett multidisiplinært team er av stor betydning for kvalitet i den neoadjuvante behandling. Multidisiplinær tilnærming som inkluderer tilstede­værende kompetanse i form av BDS med tilstrekkelig MR kapasitet og kompetanse for å vurdere respons på og gjenværende tumorvev etter neoadjuvant behandling, biopsimulighet, logistikk for innleggelse av klips, både kirurgisk og plastikkirurgisk miljø som behersker og har tilstrekkelig erfaring for både vurderinger av BCT mulighet etter neoadjuvant behandling, samt primære rekonstruksjonskompetanse.

Endring av retningslinjene for axillekirurgi etter neoadjuvant behandling hos pasienter som før terapi var cN1 og er blitt ycN0 etter behandlingen

Det ble vedtatt at aksilledisseksjon (AD) kan utelates hos pasienter som før terapi var cN1 og etter terapi blitt ycN0.

Forutsetninger:

  • cT2 eller cT3 (ikke cT4)
  • cN1 (ikke cN2/N3)
  • Det brukes både fargestoff og radioaktivt stoff
  • Det gjøres AD dersom sentinel node (SN) prosedyre mislykkes
  • Det gjøres AD for positiv SN, også mikrometastaser (men ikke ITC)
  • Minst 3 SN fjernes (gir lavere andel falsk negativ SN, 7–9 %); (palpable, makroskopisk unormale lymfeknuter inkludert).

Utdypende kommentar spesielt knyttet til pasienter med cT2 tumores: Stadig flere pasienter i denne gruppen får neoadjuvant behandling (spesielt i studier). Dersom de etter neoadjuvant behandling har mikrometastaser i SN skal det gjennomføres AD, selv om cT2 tumores uten neoadjuvant behandling ikke trenger det ihht Z0011 studien. Årsaken er at hos disse pasientene oppfattes ikke responsen på den neoadjuvante behandling som god nok (fortsatt tilstedeværende mikrometastaser). Vanligvis skal de heller ikke ha strålebehandling mot regionale lymfeknuter, i motsetning til pasienter med cT3 tumores.

Mikroforkalkninger som gjenstår på rtg mammografi etter neoadjuvant behandling bør være med i resektatet/ablasatet.

BCT etter neoadjuvant behandling

Det har tidligere vært skrevet at regress til cirka 3 cm er nødvendig for å kunne gjøre BCT. Man tar nå bort denne størrelsesangivelsen, og vil i stedet presisere at det må ha vært så god respons at man ved inngrepet må forvente å få frie marginer.

Ny retningslinjer for pT1cpN0 HER2 positiv brystkreft

På grunn av den meget gode prognose ved kun bruk av paklitaxel i kombinasjon med trastuzumab hos pN0 pasienter med pT1 tumores (hvor 42 % var pT1c) (Tolanet et al NEJM 2015) og en oppdatert oversikt fra ASCO 2017 (Tolaney et al, #511) som viser en 5 års DFS på 96.3 (95 % CI 94.4–98.2), har NBCG valgt å utvide vår tidligere anbefaling om kun bruk av paklitaxel/trastuzumab (uten EC90) for pT1a-b pN0 til også å gjelde pT1cpN0 pasientene. Dette er også i tråd med anbefalinger fra St. Gallen 2017.

Bruk av zoledronsyre for pasienter under 55 år som er postmenopausale

I tråd med internasjonale anbefalinger oppdaterer vi retningslinjene om bruk av adjuvant zoledronsyre til også å gjelde spontant postmenopausale pasienter under 55 år (i tillegg til de som er indusert postmenopausale som følge av goserelin). Det betyr at medikamentet gis til pasienter som er indusert eller reelt postmenopausale. Man må ha lav terskel for sensitiv hormonanalyse (østradiolanalyse), hvis det foreligger tvil om menopausal status.

Kapitlet om arvelig brystkreft er revidert (konferer handlingsprogrammet).

Tolvte utgave av handlingsprogrammet (17.01.2018) IS-2760

Nytt i tolvte utgave av handlingsprogrammet

Revisjon av kapittel 4, Diagnostikk og utredning
Dette kapittelet er gjennomarbeidet av radiologigruppen og revidert. Det som omhandler patologi ble revidert for kort tid siden og er uendret i denne utgaven.

Revisjon av kapittel 5, Kirurgisk behandling
Dette kapittelet er revidert og utvidet. Det er også åpnet for autolog primær rekons­truk­sjon. Økt komplikasjonsrisiko etter primær rekonstruksjon med påfølgende stråle­behand­ling har blitt omtalt ytterligere, men behandlingen er ikke kontraindisert. Pasien­tene som opplever komplikasjon vil ha samme mulighet for sekundær rekonstruksjon senere. Det er tatt inn et lite avsnitt om sjeldent forekommende lymfomutvikling i forbindelse med proteser.

Arvelig kreft
Det er endret øvre aldersgrense for gentesting for pasienter med brystkreft uten familie­historie. Ny øvre aldersgrense er nå 60 år.