Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med brystkreft, 2020
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 11
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 2926
  • ISBN - 978-82-8081-618-4
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 15.05.2020
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 01.03.2011
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør -
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
 

GTV

Ved postoperativ bestråling har man som regel ikke noe GTV.

CTV

Basis for definisjon av CTV bryst/brystvegg/lymfeknuteregioner ved primært operabel brystkreft er presentert i ESTRO consensus guidelines (204;205). For tabellarisk oversikt, se CTV brystvegg (CTVp_thoracic wall). Praktisk tilnærming til bruk av malen i klinisk rutine vil være opp til de enkelte stråleterapiavdelinger.

CTV mamma CTVp_breast

CTVp_breast skal omfatte corpus mammae og processus axillaris.

Grenser:

  • Ventralt – 5 mm under hudoverflaten.
  • Dorsalt – fascien over brystmuskulaturen. Hvis det dreier seg om dyptsittende tumor (ned mot fascie), vurderes å utvide CTV noe lenger dorsdalt.

Som hjelp til inntegning kan man legge metalltråd på operasjonsarret og rundt palpabelt kjertelvev før CT scanningen. Synlig kjertelvev (CT) og eventuelle klips i tumorsengen inkluderes i CTVp_breast.

Det er viktig å huske at det kan være vanskelig å visualisere mammavevet hos eldre kvinner.

Måldose og fraksjonering: 50 Gy fordelt på 25 fraksjoner á 2 Gy eller 2.67 Gy x 15

CTV partielt bryst

CTV partielt bryst er ikke en veldefinert anatomisk struktur, men tilsvarer tilnærmet en kvadrant av brystet. Det defineres ut fra synlig tumorseng som avgrenses av kirurgiske klips, eventuelt serom og arrforandringer, og inntegning må baseres på preoperativ diagnostikk, operasjonsbeskrivelse og histologi. CTV genereres med 15 mm margin til tumorseng, men avgrenses av muskelfascien dorsalt i det CTV partielt bryst ikke skal være større enn CTV ved helbryst-bestråling (CTVp_breast).

Måldose og fraksjonering: 2.67 Gy x 15

CTV boost

Med CT som grunnlag, omfatter dette volumet (ved postoperativ strålebehandling) tumor­sengen definert ut i fra operasjonskavitet og den synlige postoperative reaksjon med cirka 0.5 cm omkringliggende vev som margin. Avgrensningen av CTV boost vil bli lettere å definere dersom tumors lokalisasjon er tydelig beskrevet i preoperativ diagnostikk, operasjons­beskrivelse og/eller operasjonshistologi og klipsing er foretatt i forbindelse med det brystbe­va­rende inngrepet (2 klips i fascien under tumor samt i cranal, caudal, lateral og medial resek­sjon­kant). Hvor dypt (mot brystveggen) målvolumet skal defineres, vil være avhengig av tumor­lokalisasjon. Pasientens angivelse av tumors beliggenhet kan av og til også være til hjelp. Arret er ikke målvolum i seg selv. CTV boost bør alltid være innenfor området for CTVp_breast.

Måldose og fraksjonering: Totalt 16 Gy fordelt på 8 fraksjoner á 2 Gy (dvs. 16 Gy i tillegg til måldose gitt til hele brystet).

CTV parasternal (CTVn_IMN)

Langt de fleste parasternale lymfeknuter (73–96 %) finnes i de tre øverste intercostal­rommene.

CTVn_IMN skal inneholde de ipsilaterale parasternale lymfeknutene i 1–3 intercostalrom. Dette svarer vanligvis til området fra den caudale begrensning av sternoclavikluærleddet til kranielle begrensning av costa IV. Se CTV mamma CTVp_breast for detaljert beskrivelse.

Måldose og fraksjonering: 46–48 Gy fordelt på 23–24 fraksjoner á 2 Gy eller 2.67 Gy x 15

CTV aksille (CTVn_L1-L3)

Beliggenheten av aksillens nivåer er undersøkt med MR og CT (206;207). Nivå I (CTVn_L1) ligger lateralt for m. pectoralis minor, nivå II (CTVn_L2) posteriørt for og nivå III (CTVn_L3; apikale aksillære lymfeknuter/infraclaviculære lymfeknuter) medialt for den samme muskel (laterale begrensning av nivå III er mediale kant av processus coracoideus). 

Måldose og fraksjonering: 46–48 Gy fordelt på 23–24 fraksjoner á 2 Gy eller 2.67 Gy x 15.

CTV supraclavikulærområdet (CTVn_L4)

Lymfeknutene ligger langs de store kar og nervefletninger i supraclavikulærregionen. Vanligvis defineres craniale grense av CTVn_L4 til arteria subclavias craniale begrensning. 

Måldose og fraksjonering: 46–48 Gy fordelt på 23–24 fraksjoner á 2 Gy eller 2.67 Gy x 15

CTV brystvegg (CTVp_thoracic wall)

Omfatter brystveggområdet som lå under brystkjertelen samt operasjonsarret. Etter operasjon for lateralt beliggende tumores kan det ved arr som strekker seg utover mediale begrensning av brystkjertelen, vurderes å utelate den helt mediale del av arret i CTV. De ytterste 5 mm av huden omfattes vanligvis ikke av klinisk målvolum. Dersom avstanden mellom brystvegg/pectoralismuskulatur er knapp defineres CTV ut mot hud i den grad man trenger det for å oppnå et adekvat CTV til videre doseberegning. I disse tilfellene må det benyttes bolus.

Ved postoperativ strålebehandling ved lokalavansert situasjon vil det være grunnlag for å definere CTV ut til hud på brystveggen ved T4 tumores, samt på spesielt store T3 tumores med liten respons på neoadjuvant behandling etter individuell vurdering. Det samme gjelder situasjoner der det er ufri reseksjonsrand mot hud. I dypet går målvolumet ned til musculus pectoralis major eller costas anteriore flate der pectoralismuskelen ikke kan defineres.

Vanligvis påvirker ikke tilstedeværelse av serom inntegningen av CTV. Dette gjør at det ikke er nødvendig å inkludere et seromområde der det ikke er en naturlig del av CTV.

Man definerer mediale grense med utgangspunkt i forholdene i gjenværende mamma. Hvis det ikke er mulig, settes mediale grense til 25 mm lateralt for sternums ipsilaterale laterale grense.

Måldose og fraksjonering: 50 Gy fordelt på 25 fraksjoner á 2 Gy eller 2.67 Gy x 15.

CTV etter rekonstruksjon med protese

Nye ESTRO retningslinjer for inntegning av CTV etter rekonstruksjon med protese er publisert (208). NBCG vil benytte disse retningslinjer som anbefalt utgangspunkt for inntegning av målvolum ved primær rekonstruksjon i Norge. Lenke til ESTRO guidelines vil bli lagt ut på hjemmesiden til NBCG. En må være oppmerksom på om protesen ligger prepectoralt eller bak pectoralis, og at også ved protese bak pectoralis kan deler av protesen lateralt/caudalt ligge uten dekke av m. pectoralis major. Ved slike inngrep er det viktig å ikke fylle ekspanderprotesen for mye (dersom slik benyttes), da det ved stor fylling kan øke stråledosen til hud som følge av at inntegning av CTV kan bli nærmere hud. Kan evt. også bruke permanent protese først i stedet for ekspander for å unngå ventil i strålefeltet.

Tabellarisk oversikt over ESTRO guidelines for CTV-inntegning

ESTRO delineation guidelines for the CTV of lymph node regions, breast and postmastectomy thoracic wall for elective irradiation in breast cancer (see figures).

Borders per region Axilla level 1 CTVn_L1 Axilla level 2 CTVn_L2 Axilla level 3 CTVn_L3 Lymph node level 4 CTVn_L4 Internal mammary chain CTVn_IMN  Interpectoral nodes CTVn_interpectoralis Residual breast CTVp_breast Thoracic wall CTVp_thoracicwall 
Cranical

 Medial: 5mm cranical to the axillary vein

Lateral: max up to 1 cm below the edge of the humeral head, 5mm around the axillary vein

Includes the cranial extent of the axillary artery (i.e. 5 mm cranial of axillary vein) 

 

Includes the cranial extent of the subclavian artery (i.e. 5 mm cranial of subclavian vein) 

 

Includes the cranial extent of the subclavian artery (i.e. 5 mm cranial of subclavian vein)

Caudal limit of CTV_L4 Includes the cranial extent of the axillary artery (i.e. 5 mm cranial of axillary vein) Upper border of palpable/visible breast tissue; maximally up to the caudal edge of the sterno-clavicular joint  Guided by palpable/visible signs; if appropriate guided by the contralateral breast; maximally up to the caudal edge of the sterno-clavicular joint
Caudal To the level of rib 4-5, taking also into account the visible effects of the sentinel lymph node biopsy The caudal border of the minor pectoral muscle

If appropriate: top of surgical ALND

5 mm caudal to the subclavian vein

If appropriate: top of surgical ALND

Includes the subclavian vein with 5 mm margin, thus connecting to the cranial border of CTVn_IMN Cranial side of the 4th rib (in selected cases 5th rib, see text) Level 2´s caudal limit Most caudal CT slice with visible breast  Guided by palable/visible signs; if appropriate guided by the contralat. breast
Ventral Pectoralis major & minor muscles  Minor pectoral muscle Major pectoral muscle Sternocleidomastoid muscle, dorsal edge of the clavicle Ventral limit of the vascular area Major pectoral muscle 5 mm under skin surface 5 mm under skin surface
Dorsal Cranially up to the thoraco-dorsal vessels, and more caudally up to an imaginary line between the anterior edge of the latissimus dorsi muscle and the intercostal muscles Up to 5 mm dorsal of axillary vein or to costae and intercostal muscles Up to 5 mm dorsal of axillary vein or to costae and intercostal muscles Pleura Pleura Minor pectoral muscle Major pectoral muscle or costae and intercostal muscles where no muscle Major pectoral muscle or costae and intercostal muscles where no muscle
Medial Level 2, the interpectoral level and the thoracic wall Medial edge of minor pectoral muscle Junction of subclavian and internal jugular veins - level 4 Including the jugular vein without margin; excluding the thyroid gland and the common carotid artery 5 mm from the internal mammary vein (artery in cranial part down to and including first intercostal space) Medial edge of minor pectoral muscle Lateral to the medial perforating mammarian vessels; maximally to the edge of the sternal bone Guided by palpable/visible signs; if appropriate guided by the contralat. breast
Lateral Cranially up to an imaginary line between the major pectoral and deltoid muscles, and further caudal up to a line between the major pectoral and latissimus dorsi muscles Medial side of the minor pectoral muscle Medial side of the minor pectoral muscle Includes the anterior scalene muscles and connects to the medial border of CTVn_L3 5 mm from the internal mammary artery Lateral edge of minor pectoral muscle Lateral breast fold; anterior to the lateral thoracic artery Guided by palpable/visible signs; if appropriate guided by the contralat. breast. Usually anterior to the mid-axillary line

Legend: ALND = axillery lymph node dissection. 

ITV

ITV settes lik CTV. Man søker å oppnå 95–107 % av måldosen i CTV/ITV.

PTV

Marginer fra ITV til PTV settes til 5–7 mm. Mot hjertet settes denne til 0. Minimumdosen i PTV bør være 90 % av måldosen.