Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Utgiver(e) Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for gynekologisk kreft
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 1
  • Status - Publisert
  • IS-nr - IS-2462
  • ISBN - 978-82-8081-434-0
  • DOI -
  • Revisjonsdato -
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato -
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør -
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
 

Symptomer

Få eller ingen tidlige symptomer.

Uregelmessige blødninger (postkoital blødning, intermenstruell blødning, postmenopausal blødning, blodig utflod, blødning under graviditet).

Underlivssmerter og allmennsymptomer gir mistanke om avansert sykdom.

Utredning

Klinisk undersøkelse

Gynekologisk undersøkelse med inspeksjon, palpasjon av cervix og parametrier og eventuelt vaginal ultralyd.

Ved cytologisk mistanke om kreft uten synlig tumor:

  • Kolposkopisk rettede biopsier og cervical abrasio.

Diagnostisk konisering:

  • Gjøres når biopsier har vist tegn på mikroinvasiv cancer og det ikke er opplagt makroskopisk cancer. Infiltrasjondybde, horisontale utbredelse og avstand til reseksjonsrender avgjør videre behandling.

Ved makroskopisk tumor:

  • Ta biopsi og evt cervical abrasio. Angi tumors størrelse og utbredelse.

Utredning av primær sykdom

  • Gynekologisk undersøkelse, eventuelt i narkose gir opplysninger om tumors lokale vekst.
  • MR bekken med lymfeknutestatus gir informasjon om tumors lokale vekst i cervix, parametrieinfiltrasjon, lymfeknutestatus, avløpsforhold i urinveiene, og metastaser til bekkenskjelett og lumbalcolumna (185).
  • CT thorax, abdomen, bekken gir informasjon om avløpsforhold i urinveiene, lymfeknutestatus samt perifere metastaser (185).
  • Cystoskopi hvis MR gir mistanke om affeksjon av blæren.
  • Rektoskopi ved mistanke om infiltrasjon i rektum.

Histologisk undersøkelse

Svulstene i cervix klassifiseres i henhold til WHO klassifikasjon 2014 (186).

Plateepitelkarsinomene utgjør ca 80 % av karsinomene i cervix og er assosiert med HPV. Histologisk gradering har ikke vist å ha prognostisk betydning (C) (187). Det foreligger ulike typer av plateepitelkarsinomer (keratiniserende, ikke keratiniserende, basaloid, kondylomatøs (warthy), papillær og verrukøs type).

Adenokarsinomene utgjør ca 20 % (Kreftregisteret Norge, personlig meddelelse) og de fleste er assosiert med HPV (188). Epidemiologiske studier har vist en økende insidens av adenokarsinomer. Dette kan skyldes at den cytologiske screening er bedre til å detektere forstadier av plateepitelkarsinom (189) (C). Adenocarcinomene skal graderes. Det foreligger ulike subtyper av adenokarsinomer i cervix (endocervikal, mucinøs, endometroid og villoglandulær) som ikke har prognostisk betydning og reproduserbarheten er lav (190;191) (C) Noen mer sjeldne og svært aggressive subtyper av adenokarsinomer skal graderes (klarcellete og serøse adenokarsinomer, samt adenokarsinomer med neuroendokrin differensiering) (188).

Adenoskvamøs karsinom i cervix er sjelden; der er begge komponenter maligne. Adenokarsinom komponenten bør graderes.

Ren neuroendokrin svulst inndeles i lavgradig malign (carcinoid og atypisk carcinoid) og høygradig malign (småcellet og storcellet neuroendokrint karsinom) basert på cellulær atypi og mitoseindeks. De lavgradig maligne er vanligvis metastaser fra GI tractus og er sjeldne på cervix. De høygradig maligne er sannsynlig også assosiert med HPV og likner biologisk på neuroendokrin småcellet lungecancer.

Høygradig malign neuroendokrint karsinom behandles på en annen måte enn øvrige karsinom i livmorhalsen. Immunhistokjemisk undersøkelse er ofte nødvendig.

Minimal Deviation Adenocarcinoma (MDA) også kallet adenoma malignum og mesonefrisk adenokarsinom er sjeldne epiteliale svulster, som kan være vanskelig å diagnostisere i overflatiske biopsier. Det er ikke dokumentert at de er assosiert med HPV.

Karsinosarkom, sarkom og lymfom i cervix er sjeldne maligne svulster. Spredning fra andre lokalisasjoner må utelukkes. Av sarkomer er leiomyosarkom hyppigst, men rhabdomyosarkom, alveolært bløtdel sarkom, angiosarkom og malign perifer nerveskjedetumor kan forekomme primært i cervix.

Histologiske undersøkelser:

  • Preoperative biopsier (kolposkopisk rettede portiobiopsier og cervicalt uskrap):
    • Tas fra transformasjonssonen i cervix, både plateepitelet og kjertelepitelet bør vurderes.
    • Angir type cancer, histologisk grad (for adenokarsinomer), karinvasjon.
  • Ved cervixkon og trachelectomipreparat med infiltrerende kreft angis:
    • Tumor type
    • Histologisk grad (bare for adenokarsinom)
    • Tumors utstrekning i mm langs cervikalkanalen
    • Invasjonsdybde i mm, i trachelektomi preparat angis også invasjonsdybde i tredjedeler av cervixveggen
    • Om øvre, nedre og laterale reseksjonsrand er fri og avstanden i mm fra tumor til nærmeste reseksjonsrand
  • Ved radikal hysterektomi med blokk-disseksjon av lymfeknuter i bekkenet angis:
    • Tumor type
    • Histologisk grad (bare for adenokarsinom)
    • Tumors utstrekning i mm langs cervikalkanalen
    • Invasjonsdybde i mm samt i tredjedeler av cervixveggen
    • Infiltrasjon i corpus uteri, parametrier og vagina
    • Karinfiltrasjon
    • Reseksjonsrender i vagina og parametriene
    • Antall lymfeknuter med og uten metastaser fra hver lokalisasjon

Utredning ved mistanke om residiv (185)

Symptomer:

Oftest ukarakteristiske, gradvis utvikling; smerter, vaginal blødning og fluor, ødem i underekstremitetene, uremi, luftveissymptomer, redusert almenntilstand.

  • Klinisk undersøkelse kan avdekke forstørrede lymfeknuter (supraclavikulært, axillært, lysker).
  • Gynekologisk undersøkelse kan avdekke tumorsuspekte forandringer og eventuelle sårdannelser.
  • Mistenkelige funn bør verifiseres ved histologisk eller cytologisk prøve.
  • CT thorax, abdomen, bekken for kartlegging av eventuelle metastaser (185).
  • MR tas for å vurdere mistenkelige funn i bekkenet, i skjelett og ved hjernemetastaser (185).
  • PET-CT tas for å avklare usikre fjerne metastaser (185).

Differensialdiagnoser

Benigne tilstander:

  • Infeksjoner
  • Polypper
  • Iatrogene blødninger (p-piller, HRT, IUD)

Premalign tilstand:

  • CIN/AIS

Maligne tilstander:

  • Endometriecancer med nedvekst i cervix
  • Annen malignitet i cervix (sarkom, lymfom, metastase)
  • Innvekst i cervix fra cancer i nærliggende organ
    • Blærecancer
    • Rektumcancer

Stadieinndeling

Formål

Å kartlegge sykdomsutbredelsen før behandlingens start

  • Internasjonal stadieinndeling for cervix cancer ble innført i 1929, FIGO (The International Federation of Gynecology and Obstetrics)
  • Det er i prinsippet ikke forskjell på reglene for stadieinndeling for opererte og ikke opererte.
  • Klinisk stadieinndeling er basert på følgende metoder: Inspeksjon, kolposkopi, palpasjon i narkose, biopsier, fraksjonert abrasio, histologisk vurdering av operasjonspreparat (konus/uterus), cystoskopi, rektoskopi, rtg. thorax, rtg. skjelett og urografi
  • Utredningen før behandlingen skal avklare: tumors størrelse, graden av innvekst i cervix stroma og parametrier, affeksjon av tilstøtende organer (vagina/blære/rektum), affeksjon av urinveier/hydronefrose, metastaser til lymfeknuter i og uten for bekkenet samt, metastaser til lungene eller andre organer.
  • Ved tvil om hvilket stadium som foreligger, skal det laveste alternativet velges.
  • FIGO stadium anvendes til sammenliknende statistikk internasjonalt, men avgør ikke behandlingsform.
  • Funn ved MRI og CT påvirker valg av terapiform, men endrer ikke stadium.
  • Ved cervix cancer skal den primære stadieinndelingen ikke endres selv om man finner metastaser ved operasjon.
  • Ved mikroinvasiv kreft baseres stadiebestemmelsen på det histologiske funn (cervixkon eller hysterektomi).
  • I tilfeller hvor det er gjort hysterektomi uten at livmorhalskreft var påvist preoperativt, skal sykdommen klassifiseres som livmorhalskreft uten stadieinndeling.

Stadieinndeling, FIGO 2014

Stadieinndelingen er klinisk og baserer seg på funn ved gynekologisk undersøkelse, cystoskopi, rektoskopi, urografi samt røntgen thorax.

Tilleggsfunn på CT, MR og/eller PET tas ikke med i stadiebestemmelsen, men vektlegges ved valg av behandling.

Stadium 0: carcinoma in situ (CINIII, adenocarcinoma in situ)

Stadium I: Tumor begrenset til cervix (utbredelse til livmor ignoreres)

  • Stadium Ia: Tumor kun mikroskopisk påvisbar, dypeste invasjon ≤ 5 mm og største utbredelse ≤ 7 mm*
    • Stadium Ia1: Infiltrasjonsdybde ≤ 3 mm, horisontal utbredelse ≤ 7 mm*
    • Stadium Ia2: Infiltrasjonsdybde > 3 mm, men ikke > 5 mm, horisontal utbredelse ikke > 7 mm
  • Stadium Ib: Tumor makroskopisk synlig påvisbar eller preklinisk cancer > Ia**
    • Stadium Ib1: Makroskopisk synlig lesjon. Største tumordiameter ≤ 4 cm
    • Stadium Ib2: Makroskopisk synlig lesjon. Største tumordiameter > 4 cm

*   Invasjonsdybden skal ikke være > 5 mm beregnet fra basalmembranen under overflateepitelet eller en krypt. Involvering av vaskulære eller lymfatiske kar får ikke endre stadieinndelingen.
** Makroskopisk synlige lesjoner, selv de med overfladisk invasjon, tilhører stadium Ib.

Stadium II: Tumor utenfor cervix, men når ikke bekkenvegg eller ytre 1/3 av vagina

5.4 Bilde1

Ill. onkolex.no

 

  • Stadium IIa: Uten parametrieinfiltrasjon
    • Stadium IIa1: Klinisk synlig lesjon ≤ 4 cm i største diameter
    • Stadium IIa2: Klinisk synlig lesjon > 4 cm i største diameter
  • Stadium IIb: Tydelig parametrieinfiltrasjon

Stadium III: Tumorutbredelse til bekkenveggen og/eller involverer ytre 1/3 av vagina og/eller forårsaker hydronefrose eller ikke-fungerende nyre***

5.4 Bilde2

Ill. onkolex.no

 

  • Stadium IIIa: Tumor involverer ytre tredjedel av vagina, men ingen utbredelse til bekkenveggen
  • Stadium IIIb: Utbredelse til bekkenveggen og/eller hydronefrose eller ikke-fungerende nyre

*** Ved rektal palpasjon er det ikke et tumorfritt rom mellom tumor og bekkenveggen. Alle tilfeller med hydronefrose eller ikke-fungerende nyre inkluderes hvis ikke annen årsak til hydronefrosen.

Stadium IV: Tumorutbredelse utenfor det lille bekkenet, eller tumor involverer (histologiverifisert) endetarm og blæreslimhinner. Et bulløst ødem tillater ikke at tilfellet blir klassifisert som stadium IV

  • Stadium IVa: Tumor har spredt seg til naboorganer
  • Stadium IVb: Fjernmetastaser