Forside   Nese og bihuler  
Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Publiseringsdato
Utgiver(e) Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av hode-/halskreft
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 1
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 2907
  • ISBN - 978-82-8081-615-3
  • DOI -
  • Revisjonsdato -
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 06.05.2020
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør -
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
Anbefalinger
  • Tumores med lite differensiert morfologi i sinonasalt område må utredes med bredt panel av immunhistokjemiske og molekylære markører, inklusivt epiteliale markører for ulike karsinomtyper (AE1AE3, CK, CK5/6, CK7, p63, p40), NUT, INI 1, neuroendokrine markører (Synaptofysin, Chromogranin), melanocyttmarkører (Melan A, HMb45), muskelmarkører (Desmin, Myogenin), lymfoid markør (CD45), evt.  EBV in situ hybridisering for NK-T celle lymfom, og CD99 for Ewing sarkom. (147)
 

Nesekavitet og bihuler er en relativt liten anatomisk region, men svulster som utgår fra denne regionen viser stor heterogenitet. De er enten spesifikke for sinonasal tractus, eller oppstår også andre steder, men med predileksjon for sinonasal region (147;148).

Basert på type vev de utgår fra, skilles de i hovedgrupper: epiteliale, mesenchymale, osseøse og chondroide, lymfoide, neuroektodermale og germinale. I tillegg kan man finne metastaser.

Karsinomer er hyppigste maligne svulster i sinonasal regionen. Plateepitelkarsinom (PEC) er hyppigst. Andre karsinomtyper er sjeldne: adenokarsinom, sinonasalt udifferensiert karsinom, NUT karsinom, neuroendokrint karsinom, og spyttkjertelkarsinomer.

Plateepitelkarsinom (PEC)

Histologisk deler man nasale PEC i to hovedgrupper:

  • Keratiniserende, konvensjonelt PEC kan være høyt, middels eller lite differensiert. Tumor er ikke HPV assosiert. Den uttrykker plateepitelmarkører (CK5/6, p40 og p63).
  • Nonkeratiniserende PEC viser ofte basaloid utseende. Pga. manglende differensiering har denne tumor flere diff. diagnoser både blant epiteliale og andre maligne svulster i hode/halsområdet. Tumor uttrykker samme markører som keratiniserende PEC.

Andre varianter av PEC

  • Spolcellet (sarkomatoid) variant er morfologisk dominert av spolformede og pleomorfe celler, noe som gjør at tumor ligner andre spolcellete svulster (for eksempel sarkom, malignt melanom). For å stille denne diagnosen er det nødvendig med spesialanalyser. Se kapittel Patologi
  • Lymfoepitelialt karsinom: Se kapittel Patologi.

Adenokarsinom

I WHO «Classification of Head and Neck Tumors» 2017 (147) nevnes to typer av sinonasalt adenokarsinom: intestinalt og nonintestinalt. Fordi neseslimhinne har rikelig med små spyttkjertler, finner man også benigne og maligne spyttkjertelsvulster.

  • Sinonasalt intestinalt adenokarsinom er generelt meget sjelden (insidens <1 /1 million per år). Prevalens øker drastisk blant mennesker somhar jobbet i tre- og lærindustri over lengre tid. Tumor viser morfologi som er svært lik intestinalt colorectalt adenokarsinom. Den kan være med eller uten slimdifferensiering.  Intestinalt sinonasalt adenokarsinom uttrykker CK20, CDx-2, MUC2 og Villin.
  • Nonintestinalt adenokarsinom viser verken intestinal eller spyttkjertel differensiering.  Morfologi er som ved uspesifikt adenokarsinom. Denne type karsinom kan vise lav, middels og høy malignitetsgrad. Tumor uttrykker CK7. Intestinale markører er som regel negative, men svak fokal positivitet kan forekomme.
  • Adenokarsinomer av spyttkjerteltype har samme klassifisering som karsinomer utgått fra store spyttkjertler.

Se kapittel Patologi

Sinonasalt udifferensiert karsinom (SNUC)

SNUC er per definisjon en høygradig malign epitelial tumor, morfologisk uten plateepitel- eller kjerteldifferensiering. Ofte foreligger lokal utbredt sykdom på diagnosetidspunkt.

På grunn av manglende differensiering, er spesialanalyser nødvendige for å skille denne tumor fra andre lite differensierte tumorvarianter. SNUC kan uttrykke diverse keratiner (CK7, CK8, CK19). Uspesifikk positivitet for p63 og p16 kan forekomme, men SNUC er generelt negativ for plateepitelmarkører. I sjeldne tilfeller kan tumor vise svak positivitet for endokrine markører Synaptofysin og Chromogranin. Dette kan skape differensialdiagnostiske vansker. Diagnosen SNUC er en eksklusjonsdiagnose.

NUT midtlinjekarsinom (BRD4-NUT rearrangert karsinom)

NUT er sjeldent, høygradig malignt, lite differensiert karsinom som viser til dels plateepiteldifferensiering. Tumor defineres av kromosomal rearrangering av gen som koder for nukleært protein i testis (NUT); (15;19) kromosomal translokasjon, som resulterer i fusjon mellom BRD4 (19p13.1) og NUT (15q13).

Det er ikke påvist assosiasjon med HPV eller EBV. 65 % oppstår i sinonasal regionen, men NUT-karsinom er beskrevet i andre lokalisasjoner i hode/halsområdet, og oppstår ellers i kroppens midtlinje. Tumor rammer yngre pasientgruppe (hyppigst i alder 3-35 år). Ved immunhistokjemisk undersøkelse, er NUT-markør (uttrykkes i kjernen) spesifikk for denne tumor.

Neuroendokrine tumores (NET)

NET er særdeles sjeldne i nesekavitet og bihuler. Her inngår typisk karsinoid, atypisk karsinoid og småcellet neuroendokrint karsinom. NET er typisk positive for keratinmarkører AE1/AE3 og CK, samt neuroendokrine markører (eks. Synaptofysin og Chromogranin). Særlig viktig er å gjenkjenne småcellet neuroendokrint karsinom fordi den har dårlig prognose. Småcellet neuroendokrint karsinom viser høy mitotisk aktivitet, nekroser og høy proliferasjonsmarkør Ki67, ofte >50 %.

Mesenchymale tumores

Mesenchymale tumores som utgår fra sinonasalt område kan være høygradig maligne, borderline- og lavgradig maligne og benigne.

Maligne svulster (sarkomer) utgår fra ulike type mesenchymalt vev, for eksempel muskelvev, kar samt fra brusk og ben.

Klassifisering av mesenchymale svulster krever alltid spesialanalyser. Dersom det foreligger udifferensiert småcellet tumor i sinonasalt område, bør man anvende bredt panel av spesialfarginger (typisk muskelmarkører Desmin og Myogenin for rhabdomyosarkom og CD99 for Ewing sarkom) (147).

Lymfoide tumores (lymfomer)

Hyppigste lymfomer i nese/bihuler er diffust storcellet B-celle lymfom og NK/T-celle lymfom.

  • Diffust storcellet B-celle lymfom viser diffus infiltrasjon av store og mellomstore atypiske lymfoide celler, med eller uten slimhinneulcerasjon. Histologisk bilde er relativt typisk, men endelig diagnose stilles ved hjelp av spesialanalyser.
  • Ekstranodalt NK/T-celle lymfom karakteriseres av diffus infiltrasjon av småcellet lymfoid vev som ofte obstruerer kar, og dermed forårsaker utbredt nekrose. Det kan derfor være svært utfordrende å få representativt biopsimateriale, til tross for gode kirurgiske biopsier. Funn av utbredt nekrotisk småcellet tumor med fravær av annet identifiserbart tumorvev kan i seg selv gi mistanke på NK/T-celle lymfom. Nyttig undersøkelse er EBV-ISH, da denne tumor uttrykker Epstein Barr virus selv i dårlig bevarte tumorceller.

Neuroektodermale svulster

Neuroektodermale svulster er sjeldne. De vanligste er olfaktorisk (esthesio) neuroblastom og mucosalt malignt melanom.

  • Olfaktorisk neuroblastom (ON) er en malign neuroektodermal tumor med neuroblastisk differensiering. Den utgår fra olfaktorisk membran av sinonasal trakt. Tumorceller er lite differensierte.  Grad av atypi, mitotisk aktivitet og forekomst av nekrose varierer. Mellom tumorceller finnes finfibrilær substans kalt neuropil som i enkelte tilfeller kan være diagnostisk for denne tumor.
  • Generelt er ON negativ for epiteliale markører. Synaptofysin er sterkt og diffust positiv, både i tumorceller og i neuropil. S-100 positivitet uttrykkes i cellelag som omfavner reder og flak av lite differensiert tumorkomponent.
  • Basert på mikroskopisk bilde, graderes ON (grad 1-4), hvor av grad 1 er høyest differensiert og grad 4 lavest (gradering etter Hyam, «WHO Classification of Head and Neck Tumours» 2017) (147).
  • Mukosalt malignt melanom utgår fra melanocytter i nasal mukosa. Tumor viser flere morfologiske varianter. Mukosalt MM i likhet med kutant MM uttrykker melanocyttmarkører Hmb45, Melan A og S-100. Epiteliale markører (CK, AE1/AE3) er vanligvis negative, men kan være positive, særlig i metastaser. I senere tid er immunhistokjemisk undersøkelse for SOX 10 tatt i bruk, selv om den ikke er spesifikk for malignt melanom. Ved undersøkelse av operasjonspreparater anvendes som regel spesialanalyser, ikke bare for å kartlegge infiltrativ tumorkomponent, men også mukosal in situ komponent. Denne komponent kan være vanskelig å oppdage i rutinefargete snitt (HE snitt). Påvisning av in situ komponent er viktig med tanke på radikalitet ved operativ behandling og risiko for ev. residiv. Til forskjell fra kutane MM der man finner mutasjon av BRAF onkogenet relativt hyppig, er denne mutasjon sjelden i mukosale MM (<6 %). Derimot finner man noe oftere mutasjon og/eller amplifikasjon i KIT onkogenet (25 %) og NRAS (15 -20 %)

For nyere omtalte tumorentiteter i sinonasalt område, vises det til WHO «Classification of Head and Neck tumors» 2017. (147)­