Prosedyre: Nedtrapping fra substitusjonslegemiddel

Jeg modifiserer kapittelvisningen til LAR. Mulig ikke alt funker 100% mens jeg holder på. Thomas :).

Det er ikke identifisert forskning som viser ulik effekt av ulike prosedyrer for nedtrapping fra substitusjonsbehandling. Praksis varier derfor fra land til land.

Prosedyren under er basert på erfaringer utviklet i LAR-sentrene i Norge.

Avvikling av behandlingen gjelder tre grupper; pasienter som selv ønsker å avvikle behandlingen, pasienter som fungerer dårlig og blir borte fra legemiddelhentingen og pasienter som får behandlingen avbrutt mot sin vilje.

All behandlingsavslutning skal skje ved systematisk minskende doser. De første doserreduksjonene kan gå relativt fort fordi de gir lite plager. De største plagene kommer ved slutten av nedtrappingen, og dosereduksjonen bør da gå langsomt.

Symptomlindrende midler kan være nyttig på slutten av avvenningen.

Frivillig avslutning med mål om rusfrihet

Hovedregelen er at individuelt tilpassede og langsomme nedtrappingsregimer skal brukes. Tett oppfølging fra behandler i denne fasen er avgjørende for et vellykket resultat.

Ved nedtrapping fra metadon er vanskene normalt størst når doseringen kommer under 20 mg. Det kan være grunn til å forsøke å sette pasienten over på buprenorfin ved lave doseringer og trappe videre ned som ved buprenorfin, noe som gir litt mindre avvenningsvansker.

Det kan være hensiktsmessig at pasienten er i et skjermet miljø, for eksempel en institusjon, og kan få behandling for abstinensplager.

Ved nedtrapping fra buprenorfin kommer de største vanskene normalt under 2 mg. Det kan da være gunstig å gå over til buprenorfin plaster (Norspan®), som finnes i tre styrker. Det er vanligvis gunstig å bruke én uke med hver plasterstyrke.

Ordinær nedtrappingstid kan settes til 4-6 uker, men individuelt avtales lenger om ønskelig. Dersom pasienten er velfungerende, kan dosen reduseres i tråd med pasientens ønsker, for eksempel langsomt over flere måneder. Pasienten skal løpende ha anledning til å trappe seg opp igjen etter eget valg.

Frivillig avslutning uten mål om rusfrihet

Metadon (veiledende skjema):

Over 60 mg:

Dosen reduseres med 10 mg hver dag

Fra 60 til 40 mg:

Dosen reduseres med 10 mg hver annen dag

Fra 40 mg til 20 mg:

Dosen reduseres med 10 mg hver fjerde dag

Fra 20 mg til 0.

Dosen reduseres med 10 mg hver sjette dag

Buprenorfin

For pasienter som ønsker å trappe seg av buprenorfin, benyttes samme prinsipp. Man kan vanligvis redusere raskt til 8 mg og deretter redusere med 2 mg i det tempoet pasienten makter, for eksempel slik at man kommer ned til 2 mg/dag i løpet av én til tre uker.

Etter hvert som doseringen blir mindre, vil oftest bruken av rusmidler øke. Det må vurderes individuelt hvor lenge behandlingen skal fortsette etter forsvarlighetsprinsippet. Pasienten tilbys opptrapping etter vurdering.

Uteblivelse fra henting av legemiddel

Dersom pasienten blir borte fra legemiddelhentingen, kan det bety at det foreligger hindringer for fremmøte, eller at pasientene har tilbakefall og derfor ikke møter.

Hvis det første er tilfelle, kommer pasienten i en abstinenstilstand som krever behandling. I øvrige fall vil pasienten komme tilbake påvirket i varierende grad. Doseringen må da vurderes i forhold til pasientens tilstand.

Nedenstående skjema er veiledende:

Metadon

Uteblitt 1 dag

(2 døgn uten metadon)  Fortsetter på samme dose 
Uteblitt 2 dager (3 døgn uten metadon) 2/3 av dosen
Uteblitt 3 dager (4 døgn uten metadon)  1/3 av dosen 

Uteblitt 4 dager

(5 døgn uten metadon)  Regnes som nedtrappet 

Buprenorfin

Uteblitt 1 dag

(2 døgn uten buprenorfin)  Fortsetter på samme dose

Uteblitt 2 dager

(3 døgn uten buprenorfin) 1/2 – 1/1 dose
Uteblitt 3 dager (4 døgn uten buprenorfin)  1/2 dose. Full dose neste dag 

Uteblitt 4 dager

(5 døgn uten buprenorfin)  Regnes som nedtrappet 

Dersom pasienten uteblir 4 dager eller mer, regnes altså pasienten som nedtrappet. Legen må da vurdere hvorvidt pasienten skal trappes opp igjen, eller om andre tiltak skal iverksettes. Dersom pasienten får en alvorlig abstinenstilstand, skal vanlig abstinensbehandling iverksettes, eventuelt i egnet institusjon.

Ufrivillig avslutning

Dersom pasienten utskrives mot sin vilje, skal det også tilbys gradvis nedtrapping. I slik situasjon kan pasienten imidlertid ikke selv styre nedtrappingen. Det skal legges en nedtrappingsplan over fire uker med systematisk nedtrapping, som skissert ovenfor. Erfaringsmessig vil pasienten følge nedtrappingsplanen et par uker og avbryte ved 15-20 mg metadon eller 4 mg buprenorfin. Han eller hun gjenopptar da erfaringsmessig sitt bruk av illegale rusmidler. Dette skal ikke medføre at nedtrappingen forlenges.