3.7 Sammenfattende vurdering

Jeg modifiserer kapittelvisningen til LAR. Mulig ikke alt funker 100% mens jeg holder på. Thomas :).

Kunnskapsbegrepet knyttet til TSB er i begrenset omfang utforsket og debattert. (Se for eksempel Bergmark 2006 (52), Gossop 2002 (53) og Ravndal 2006 (54)). Erfaringene med kunnskapsinnhenting i dette retningslinjeprosjektet understreker behovet for å fortsette en slik diskusjon.

Av de spørsmålene arbeidsgruppa ønsket å få svar på, står mange ubesvart. Med det gitte mandatet bygger de fleste av anbefalingene i retningslinjen på et svakt kunnskapsgrunnlag. De aller fleste anbefalingene er basert på klinisk konsensus i arbeidsgruppa.

  Særlig gjelder dette anbefalinger for den psykososiale oppfølgingen. I oppdraget fra Helse- og omsorgsdepartementet ble det bedt om at retningslinjen legger særlig vekt på psykososial oppfølging i kommunen.

Slik arbeidsgruppa oppfatter det, er retningslinjesystemet bygget på et kunnskapsbegrep i medisinen som refererer til behandling av noenlunde entydige lidelser med ett eller noen få tiltak, vanligvis over kort tid. I et slikt perspektiv er det naturlig å bygge retningslinjer på effektstudier med randomisert design (RCT). Dette er ofte svært vanskelig når man ønsker å vurdere behandling av kroniske lidelser preget av tilbakefall som samtidig ofte er sammensatte, og som krever mange ulike tiltak over tid.

RCT-studier forutsetter ofte forskningsmetoder som betinger forhold som ikke er til stede i behandlingen slik den normalt foregår i samfunnet. Man oppnår intern validitet, men mangler ekstern validitet.

To eksempler.

I Kunnskapssenterets rapport (46) beskrives pasientegenskaper i de inkluderte studiene blant annet slik: ”Personer med alvorlige medisinske eller psykiatriske tilstander … ble stort sett ekskludert”. Vi vet imidlertid at en stor del av pasientpopulasjonen som er aktuell for LAR, nettopp er preget av slike lidelser.  

I rapportens sammendrag står det: ”Resultatene ga ikke solide holdepunkter for at medikamentell behandling reduserer dødelighet”. Dødelighet i substitusjonsbehandling er imidlertid et lavfrekvent fenomen som ikke egner seg til å studeres med RCT-metode, slik rapporten også påpeker, men bør studeres med observasjonelle metoder. Studier med slike metoder er likevel ikke inkludert i rapporten

Disse påpekningene betyr på ingen måte at RCT-studier avvises, men at slike studier oftest bare besvarer enkelte av de spørsmålene man ønsker å kunne gi anbefalinger om, og at enkelte spørsmål ikke egner seg besvart med studier med RCT-design. I tillegg er slik forskning kostbar og avhengig av den konteksten forskningen utføres i.

Målsettinger om rehabilitering i substitusjonsbehandling er dessuten i stor grad et særskandinavisk fenomen. I tillegg er det få langsiktige oppfølgingsstudier i LAR-forskningen, både på individ- og gruppenivå. Dette er en svakhet når man vet at substitusjonsbehandling for de fleste pasienter kan være en livslang behandling.

Arbeidsgruppa ønsker å påpeke at for å utvikle substitusjonsbehandlingen i Norge er det nødvendig å bruke flere forskningsmetoder. Det bør også benyttes prospektive studier og naturalistiske langtidsoppfølginger, kvalitative studier samt studier som belyser effekt av ulike psykososiale rehabiliteringstiltak.