8.3 Avrusning før LAR

Jeg modifiserer kapittelvisningen til LAR. Mulig ikke alt funker 100% mens jeg holder på. Thomas :).
Anbefalinger i dette kapitlet Grad
Pasienten bør være avruset fra alkohol og benzodiazepiner ved oppstart. D
Pasienter som ikke makter en poliklinisk avrusning, bør få tilbud om avrusning i institusjon. D
Ved oppstart med buprenorfin bør pasienten avstå fra all heroinbruk minst åtte timer før oppstart og starte opp ved tegn på abstinens. D

Pasienter som tilbys substitusjonsbehandling, har ofte omfattende bruk av flere typer rusmidler. Noen er innlagt i behandlingsinstitusjoner eller innsatt i fengsler og kan ha lengre perioder uten bruk av rusmidler, men de fleste har aktiv bruk helt til behandlingen starter.

LAR i Norge har vært bygget opp med krav om full avrusning før oppstart. Dette har delvis vært begrunnet med en vurdering av hva som er medisinsk forsvarlig og delvis i en tenkning om at avrusning gir best grunnlag for psykososial rehabilitering.

Dersom det ikke lykkes å gjennomføre dette poliklinisk, har det vært vanlig å forutsette at det gjennomføres ved innleggelse. Dette svarer til modellen for  vedlikeholdsbehandling med metadon slik denne opprinnelig ble utviklet i USA (100;101).

Evalueringen av LAR i 2004 (5) viser at praksis delvis er endret og til dels ulik mellom LAR-sentrene.

Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten har sett på effekter av avvenning fra opiater og andre stoffer før behandlingsstart. Det ble funnet tre studier, en svensk og to norske, som nevnte stoffavvenning før behandlingsstart (102-104). Negative urinprøver for alle stoffer, bortsett fra cannabis, var påkrevd i Kristensen-studien (104), mens de to andre studiene forutsatte at pasientene ikke hadde inntatt opiater de siste åtte timene før første buprenorfindose. Kunnskapssenterets søk fant ingen forskning som kunne belyse effekt av avvenning før oppstart av LAR (46).

Ved bruk av metadon er det rapportert overdødelighet de første to ukene, særlig de første tre dagene (105-108). Dødsfall relatert til bruk av metadon i LAR er enten knyttet til utilstrekkelig kontroll av samtidig bruk av andre opioider, bruk av benzodiazepiner/alkohol eller til salg/videreformidling til andre (108-114).  Oppstart med buprenorfin uten forutgående avrusning kan skje uten medisinsk risiko (102).

Samtidig behandling av all rusbruk fra dag én antas å gi bedre prognose for rusfrihet og rehabilitering enn bare avrusning fra andre rusmidler enn opioider etter oppstart. Dessuten påpekes bedre sikkerhet for pasienten ved oppstart etter avrusning fra benzodiazepiner.

Det er ulike meninger om behovet for avrusning fra cannabis før og under LAR. Påvisning av cannabisbruk anses ikke som kontraindikasjon for oppstart. Ut fra en samlet vurdering anses det imidlertid som ønskelig at pasienten avruses fra alle andre rusmidler før oppstart med opioider. Dette gjelder særlig alkohol og benzodiazepiner. Retten til behandling for opioidavhengighet må likevel ikke svekkes av manglende oppnådd rusfrihet.

Grunnlaget for krav om avvenning fra bruk av heroin og andre opioider er funnet for svakt til at dette skal være engenerell forskningsbasert anbefaling. Det er imidlertid viktig å sikre at bruken av opioider er på et nivå som ikke skaper fare eller komplikasjoner ved begynnende bruk av substitusjonslegemiddel.

Pasienten bør være avruset fra alkohol og benzodiazepiner ved oppstart.

Pasienter som ikke makter en poliklinisk avrusning, bør få tilbud om avrusning i institusjon.

Dersom pasienten nylig har brukt heroin, vil buprenorfin fortrenge heroinmolekylene fra reseptorene og forårsake abstinensreaksjoner.

Ved oppstart med buprenorfin bør pasienten avstå fra all heroinbruk minst åtte timer før oppstart og starte opp ved tegn på abstinens. (D)