Forside   Myelomatose  
Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av maligne blodsykdommer, 2019
  • Engelsk tittel -
  • Versjon -
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 2806
  • ISBN - ISBN- 978-82-8081-600-9
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 31.01.2019
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 09.07.2012
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør - Jens Hammerstrøm et al
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer

 

Anbefalinger

Cytogenetikk

Standardutredning for diagnostikk, organpåvirkning og prognose:
  • Serumelektroforese med kvantitering av M-komponent
    Serum lette kjeder eller
    Urinelektroforese med kvantitering av M-komponent (døgnsamling anbefales)
    Hb, hvite med diff. telling, trombocytter, kreatinin, estimert GFR, ca++ eller ionisert ca++, albumin, β2 mikroglobulin, LD, IgG, IgA, IgM,
    Pro-BNP, Troponin T
    Urin stix
    Blodutstryk. Benmargsaspirat eller biopsi
    Lavdose CT (totalcolumna, bekken, femora, humerus, caput)
    Cytogenetikk (FISH) benmarg
  • Vedlegg
     

    Laboratorieprøver ved mulig myelomatose

    Mange laboratorier gjør en vurdering av prøvesvarene og supplerer eventuelt med tilleggsanalyser for å klargjøre situasjonen. Kliniske opplysninger i rekvisisjonen kan derfor være nyttig. 

    Proteinelektroforese serum

    En monoklonal komponent (M-komponent) fremstår som et skarpt ekstra bånd, vanligvis i gammasonen men kan også sees i beta-sonen. Komponentens konsentrasjon i g/L bestemmes ved scanning basert på fargeintensitet i det ekstra båndet. Prosedyren for dette kan variere noe og må klareres med laboratoriet. De fleste steder er det tilstrekkelig å rekvirere elektroforese, de aller fleste laboratorier går videre med typing og kvantitering av M-komponenten og gir ut svar på dette. 

    Konsentrasjon av IgG, IgA og IgM

    Det er nyttig å vite om normale immunglobuliner er supprimert (immunoparese) fordi dette kan medvirke til infeksjonstendens. 

    Serum frie lette kappa- og lambda-kjeder (S-FLC)

    Disse kan måles i serum (209). Økning av kappa eller lambda kjeder i serum sees hos ca 80 % av myelomatosepasienter som produserer komplett immunglobuin og hos 100 % av de med lettkjedesykdom. Bestemmelse av lette kjeder i serum kan derfor brukes som alternativ til urinelektroforese (men ikke til serumelektroforese).
    Med isolert økning menes at den ene kjedetype har en verdi på minst 50 mg/L, ofte mye høyere, mens den andre har normal eller lav verdi. Dersom ratio kappa/lambda er >4.0 eller <0.05 tyder dette på en sterkt økt produksjon av den ene lettkjedetypen forenlig med en monoklonal gammopati. Produsenten oppgir snevrere grenseverdier, men erfaringen er at dette gir for mange falske positive.
    Økning av begge lettkjedetyper er typisk for polyklonal immunrespons og sees nesten alltid ved nyresykdom på grunn av redusert utskillelse. Funnet skal ikke tas til inntekt for myelomatose. 

    Immunfiksering

    Immunfiksering etter serumproteinelektroforese brukes for å identifisere type tung og lett kjede i en påvist M-komponent, og når det er høy grad av mistanke om myelomatose eller andre M-komponentsykdommer, og man ikke har noen direkte synlig M-komponent ved vanlig elektroforese. Analysen er sensitiv og kan påvise eller utelukke at det foreligger en lavkonsentrert M-komponent (under ca 0.5–1.0 g/L) eller en M-komponent på samme sted som et normalt serumprotein som f eks transferrin. Immunfiksering brukes også for å bekrefte at det foreligger komplett remisjon når elektroforesen ikke viser noen M-komponent.

    Proteinelektroforese urin

    Immunfiksering for påvisning og typing og scanning for kvantitering brukes på samme måte i urin som i serum. Sensitivitet for immunfiksering er ca 10 mg/L. Dersom det foreligger både lette kjeder og komplett monoklonalt immunglobulin skal minimum M-komponenten inneholdende lette kjeder kvantiteres. Alternativt kan begge M-komponenter kvantiteres, og det utgis estimat for hver av de to. Urinelektroforese er relativt arbeidskrevende og kan utelates hvis pasienten har en serum M-komponent eller frie lette kjeder i serum som kan følges. Urinelektroforese med døgnsamling er standardundersøkelse i alle myelomatosestudier. Frie lette kjeder i serum bør brukes fremfor elektroforese i morgenurinprøve.

    Bildediagnostikk ved myelomatose

    Lavdose CT

    Lavdose CT inngår nå i kriteriene utarbeidet av IMWG og er standardutredning av skjelett ved myelomatose i Norge fra 2014. Det er god dokumentasjon på at CT oppdager 20–25 % flere skjelettlesjoner enn røntgen (144). Lavdose CT gir en stråledose på ca 4.1 mSv.

    MR

    MR fremstiller skjelettets bløtvev dvs. beinmargen og annet bløtvev og vil oftest gi mer informasjon enn CT, spesielt gjelder dette intraspinale forhold og spørsmål om truende tversnittskade. MR har høy sensitivitet, men er dårligere til å avgjøre grad av beindestruksjon og frakturfare. I fortolkning av MR er det viktig å skille mellom bløtvev og skjelett som kan blandes sammen i beskrivelsen. God kommunikasjon med radiologene er nødvendig. MR gir ingen strålebelastning. Kartlegging før strålebehandling bør gjøres ved MR da det ofte er snakk om bløtdelsforandringer. 

    Konvensjonell røntgen

    Funn ved røntgenundersøkelse har samme betydning for vurderingen og må ikke gjentas med CT. Røntgen kan også være aktuelt i situasjoner med mer avgrensete problemstillinger ved lokale symptomer. Røntgen er like sensitiv som CT i lange rørknokler.
    Ved respons/progresjonsevaluering bør man sammenligne med samme modalitet, dvs rtg-rtg eller CT-CT og heller gi avkall på økt sensitivitet.

    Skjelettscintigrafi

    Skjelettscintigrafi kan ikke brukes fordi den er avhengig av osteoblastaktiviteten som er sterkt redusert ved myelomatose. Dette er forskjellig fra andre skjelettmetastaser.

    PET-CT

    PET-CT har ikke plass i rutineutredningen av myelomatose i dag.

    Cytogenetikk

    Cytogenetiske forandringer ved myelomatose er svært hyppige. Forandringer som innbefatter immunglobulingenet på kromosom 14 regnes som primære og kan ha patogenetisk betydning selv om det er ukjent hvilke funksjonelle forandringer som oppstår i cellen på grunn av disse. MGUS og myelomatose har de samme cytogenetiske forandringene, men andelen pasienter som har slike forandringer er større ved myelomatose. Cytogenetikk kan ikke brukes diagnostisk, men har prognostisk betydning (145).

    Hypodiploiditet, t(4;14), t(14;16), del 13 og/eller del 17 ved diagnosetidspunkt indikerer dårlig prognose, mens hyperdiploiditet gir god prognose. Den beste prognostiske indeksen får man ved å kombinere FISH med LD og ISS, og dette er gjort i R-ISS (revidert ISS-score). Forekomsten av cytogenetiske avvik fordeler seg omtrent slik hos pasienter i Norge: t(4;14): 15 %, del 13: 50 %, del 17: 15 %, t(11;14): 15 % (146).

    Kan vi bedre prognosen ved å endre behandling til subgrupper av pasienter? Det er flere retrospektive studier som viser at behandling med bortezomib delvis endrer den dårlige prognosen ved t(4;14), men det er fortsatt få pasienter som er rapportert. Karakteristisk for disse pasientene er at de responderer godt på behandling, men får raskt tilbakefall. De kan ikke gjenkjennes på andre kliniske eller laboratoriemessige karakteristika. I praksis vil cytogenetikksvaret foreligge etter at behandling er startet. Denne situasjonen gir støtte for å bruke bortezomib i førstelinjebehandlingen. Hvis pasientene har startet med annen behandling anbefaler vi å fortsette den påbegynte behandlingen og bruke bortezomib-basert behandling ved første tilbakefall (147). Ved de andre avvikene er det ikke grunnlag for å velge spesiell behandling.

    Metode for cytogenetisk undersøkelse

    Fluoriserende in situ hybridisering (FISH) er standardmetode. Det er ikke nødvendig å gjøre karyotyping. Ved FISH må man på forhånd velge hvilke forandringer som er interessante å oppdage. Det utføres et standardoppsett og det er ikke nødvendig å rekvirere undersøkelse på bestemte translokasjoner eller delesjoner. Vi anbefaler at FISH gjøres som ledd i rutineutredningen av myelomatose.

    Biobank og FISH

    Biobank for benmargsceller ved myelomatose er opparbeidet i Trondheim. Ved å sende prøver dit får man svar tilbake på FISH for del17 og t(4;14) som er de viktigste endringene av prognostisk betydning. Det anbefales at det sendes prøver til biobank/FISH til adresse:

    Lab for prøvetaking og spesiell hematologi
    Gastrosenteret, 1. etasje øst
    Prinsesse Kristinas gate 1
    St. Olavs Hospital, 7030 Trondheim
    Telefon: 72 82 51 05

    Skjema og supplerende informasjon ligger på hjemmesiden til Legeforeningen/Norsk selskap for hematologi - Studier.
    Det sendes 20 ml heparin-benmarg og 3 ml heparin-plasma, serum og EDTA-blod i isoporboks i romtemperatur sammen med rekvisisjon, skjema med kliniske opplysninger og samtykkeerklæring.

    Cytogenetikk (FISH) benmarg

    Mistanke om amyloidose: fettvevsbiopsi ev. biopsi relevant organ
    Mistanke om plasmacytom eller medullaaffeksjon: MR columna/bekken. Biopsi hvis diagnosen ikke fås på annen måte

    Benmargsbiopsi ved uklar diagnose
    Flowcytometri av benmarg har liten plass i rutinediagnostikken i Norge, men gjøres i studier som har MRD som endepunkt .

    Utredning ved lav grad av sannsynlighet for myelomatose
    Serumelektroforese
    Urinelektroforese eller serum lette kjeder
    Disse analysene vil oppdage 98 % av de som har myelomatose (serumelektroforese alene oppdager 80 %).

    Utredning ved tilbakefall
    Begrenset utredning er ofte tilstrekkelig.  Billedfremstilling på klinisk indikasjon. Cytogenetikk ikke nødvendig.
    Bemerk at myelomatose kan konvertere til lettkjede eller til non-sekretorisk, og diagnostikken må ta hensyn til dette.