Forside   Myelomatose  
Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av maligne blodsykdommer, 2020
  • Engelsk tittel -
  • Versjon -
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 2930
  • ISBN - ISBN- 978-82-8081-619-1
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 15.06.2020
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 09.07.2012
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør - Jens Hammerstrøm et al
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
Vedlegg
 

Klonale undersøkelser og immunglobuliner

Proteinelektroforese serum. En monoklonal komponent (M-komponent) fremstår som et skarpt ekstra bånd, vanligvis i gammasonen men kan også sees i beta-sonen. Komponentens konsentrasjon i g/L bestemmes ved scanning basert på fargeintensitet i det ekstra båndet. Prosedyren for dette kan variere noe og må klareres med laboratoriet. Det er tilstrekkelig å rekvirere elektroforese, de aller fleste laboratorier går videre med typing og kvantitering av M komponenten og gir ut svar på dette.

Konsentrasjon av IgG, IgA og IgM. Det er nyttig å vite om normale immunglobuliner er supprimert (immunoparese) fordi dette kan medvirke til infeksjonstendens.

Serum frie lette kappa- og lambda-kjeder (S-FLC). Disse kan måles i serum. Økning av kappa eller lambda kjeder i serum sees hos ca 80 % av myelomatosepasienter som produserer komplett immunglobulin og hos 100 % av de med lettkjedesykdom. Bestemmelse av lette kjeder i serum brukes ofte som alternativ til urinelektroforese, men det gir ikke alltid tilsvarende svar.

Med isolert økning menes at den ene kjedetype har en verdi på minst 50 mg/L, ofte mye høyere, mens den andre har normal eller lav verdi. Dersom ratio kappa/lambda er >4.0 eller <0.05 tyder dette på en sterkt økt produksjon av den ene lettkjedetypen forenlig med en monoklonal gammopati. Produsenten oppgir snevrere grenseverdier, men erfaringen er at dette gir for mange falske positive.

Økning av begge lettkjedetyper er ikke typisk for myelomatose, men skyldes oftest nyresvikt med redusert utskillelse eller en polyklonal immunrespons. Alle kriterier som baserer seg på lette kjeder (responser, definisjon av ulmende myelomatose, behandlingstrengende myelomatose, progresjon) er basert på Binding Site-metoden. Andre metoder gir forskjellige svar. Vi anbefaler da at denne metoden brukes, inntil man har funnet en felles standard.

Immunfiksering etter serumproteinelektroforese brukes for å identifisere type tung og lett kjede i en påvist M komponent, og når det er høy grad av mistanke om myelomatose eller andre M-komponentsykdommer, og man ikke har noen direkte synlig M-komponent ved vanlig elektroforese. Analysen er sensitiv og kan påvise eller utelukke at det foreligger en lavkonsentrert M-komponent (under ca 0.5–1.0 g/L) eller en M-komponent på samme sted som et normalt serumprotein som f.eks. transferrin. Immunfiksering brukes også for å bekrefte at det foreligger komplett remisjon når elektroforesen ikke viser noen M-komponent.

Immunfiksasjon/elektroforese urin. Immunfiksering for påvisning og typing og scanning for kvantitering brukes på samme måte i urin som i serum. Sensitivitet for immunfiksering er ca 10 mg/L. Urinelektroforese er relativt arbeidskrevende og kan i rutinepraksis utelates hvis pasienten har serum M-komponent eller frie lette kjeder i serum som kan følges. Urinelektroforese med døgnsamling er standardundersøkelse i alle myelomatosestudier. Spot- eller morgenurin har bare betydning ved påvisning av komplett respons, og kan ikke brukes til annen responsvurdering.

Bildediagnostikk ved myelomatose

Lavdose CT. Lavdose CT inngår nå i kriteriene utarbeidet av IMWG og er standardutredning av skjelett ved myelomatose i Norge fra 2014 (214). Lavdose CT gir en stråledose på ca 4.1 mSv, og krever ingen kontrast. Man bør gjøre lavdose CT ved oppstart av hver behandling, hvis det ikke er tatt innenfor de siste 6 månedene.

MR fremstiller skjelettets bløtvev på en bedre måte enn CT, og vil gi bedre informasjon om intraspinale forhold og spørsmål om truende tversnittskade. MR har høy sensitivitet, men er dårligere til å avgjøre grad av beindestruksjon og frakturfare. I fortolkning av MR er det viktig å skille mellom bløtvev og skjelett som kan blandes sammen i beskrivelsen. God kommunikasjon med radiologene er nødvendig. MR gir ingen strålebelastning. Kartlegging før strålebehandling bør gjøres ved MR da det ofte er snakk om bløtdelsforandringer. MR-lesjoner er et av kriteriene som kan definere behandlingskrevende myelomatose.

Konvensjonell røntgen. Osteolytiske lesjoner ved røntgenundersøkelse har samme betydning for vurderingen som funn på CT. Røntgen kan også være aktuelt i situasjoner med mer avgrensete problemstillinger ved lokale symptomer. Røntgen er like sensitiv som CT i lange rørknokler.

Skjelettscintigrafi brukes ikke.

PET-CT har ingen obligat plass i rutineutredningen av myelomatose i dag.

Cytogenetikk

Cytogenetiske forandringer ved myelomatose er svært hyppige. Forandringer som innbefatter immunglobulingenet på kromosom 14 regnes som primære og har i de fleste tilfeller patogenetisk betydning. MGUS og myelomatose har de samme cytogenetiske forandringene, men andelen pasienter som har slike forandringer er større ved myelomatose. Cytogenetikk kan ikke brukes diagnostisk, men har prognostisk og dels terapeutisk betydning.

Hypodiploiditet, t(4;14), t(14;16), t(14;20), gain 1q, del 1p, del 13 og/eller del 17 ved diagnosetidspunkt indikerer dårlig prognose, mens hyperdiploiditet gir god prognose. Den beste prognostiske indeksen får man ved å kombinere FISH med LD og ISS, og dette er gjort i R-ISS (revidert ISS-score). Forekomsten av cytogenetiske avvik fordeler seg omtrent slik hos pasienter i Norge: t(4;14): 15 %, del 13: 50 %, del 17: 15 %, t(11;14): 15 %.

Metode for cytogenetisk undersøkelse

Fluoriserende in situ hybridisering (FISH) er standardmetode. Det er ikke nødvendig å gjøre karyotyping. Ved FISH må man på forhånd velge hvilke forandringer som er interessante å oppdage. Det utføres et standardoppsett og det er ikke nødvendig å rekvirere undersøkelse på bestemte avvik. De tre avvikene som inngår i R-ISS [t(4;14), t(14;16) og del 17p] utgjør sammen med t(11;14) et minimum. Helst bør også kromosom-1-endringer og t(14;20) gjøres.

Biobank og FISH

Biobank for benmargsceller ved myelomatose er opparbeidet i Trondheim. Ved å sende prøver dit får man svar tilbake på FISH for del17, t(4;14) og t(14;16) som er de viktigste endringene av prognostisk betydning. Det anbefales at det sendes prøver til biobank/FISH til adresse:

Lab for prøvetaking og spesiell hematologi
Gastrosenteret, 1. etasje øst
Prinsesse Kristinas gate 1
St. Olavs Hospital, 7030 Trondheim
Telefon: 72 82 51 05

Skjema og supplerende informasjon ligger på hjemmesiden til Legeforeningen/Norsk selskap for hematologi – Studier.

Anbefalinger for utredning

Standardutredning blod og urin

Serumelektroforese med kvantitering av M-komponent. Frie lette kjeder.

Hb, hvite med diff. telling, trombocytter, kreatinin, estimert GFR, Calcium eller ionisert Calcium, albumin,

β2mikroglobulin, LD, IgG, IgA, IgM,

Pro-BNP, Troponin T, ALP, og Urin-albumin. Blodutstryk. PTH-måling bør vurderes ved hypercalcemi for å utelukke primær hyperparathyreoidisme.


Nivåer og rekkefølge på utredning

Lavrisikoutredning (MGUS mer sannsynlig diagnose)

Hvilke pasienter:

  • Normal lettkjederatio, IgG m-komponent < 15 g/l, ingen symptomer.

Hva skal gjøres:

  • Blod- og urinprøver (se "Standardutredning blod og urin" i avsnitt "Anbefalinger for utredning" over.)
  • Anamnese på symptomer fra myelomatose og/eller amyloidose
  • Ikke benmarg eller radiologisk undersøkelse

Høyrisikoutredning

Hvilke pasienter.

  • Abnormal lettkjederatio eller
  • IgG m-komponent > 15 g/l eller
  • IgA m-komponent eller
  • Plasmacytom eller
  • Mistenkt relaterte symptomer

Hva skal gjøres:

  • Blod- og urinprøver (se "Standardutredning blod og urin" i avsnitt "Anbefalinger for utredning" over.)
  • CT myelomatose
  • Benmargsutstryk og benmargsbiopsi
  • MR helkropp gjøres (ev. columna og bekken hvis ikke tilgjengelig) hos pasienter med > 10 % plasmaceller i biopsi, men som ikke fyller kriterier for behandlingskrevende myelomatose.

Fullutredning

Hvilke pasienter:

  • Pasienter som har påvist behandlingskrevende myelomatose
  • Nyhenviste pasienter med «sikker» behandlingskrevende myelomatose
  • Pasienter med påviste plasmacytomer med klonal sykdom i benmargen
  • Pasienter med ulmende myelomatose

Hva skal gjøres:

  • Utredning som under «høyrisikoutredning»
  • FISH av benmarg
  • Biobanking om mulig

Andre undersøkelser:

  • Flowcytometri: Fordi minimal restsykdom (MRD)-vurdering ved flowcytometri har blitt mer vanlig, er det ønsket fra flowcytometrimiljøet at det tas en baseline flowcytometri av pasienter i førstelinje. Hvorvidt dette kan gjøres må avklares lokalt.
  • PET ved diagnose, og hvordan dette endrer seg etter behandling, gir prognostisk informasjon, og kan være aktuelt på enkelte sykehus.

Oppfølging av MGUS, ulmende myelomatose og plasmacytomer

MGUS

Hos fastlege etter 6 måneder og deretter årlig. Følgende prøver bør følges: Hb, kreatinin, calcium, pro-BNP, ALP, S elektroforese, frie lette kjeder, U-albumin.

Lav terskel for radiologiske undersøkelser, og tilbakehenvisning ved dynamikk i prøvene. Husk symptomer og funn tydende på AL-amyloidose, viktigst er albuminuri og forhøyet NT-pro-BNP.

Plasmacytomer etter behandling og ulmende myelomatose

Følges ved hematologisk poliklinikk hver 3. måned med standard blod- og urinprøver.