Forside  Behandling av lokalisert sykdom  
Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato
Utgiver(e) Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av sarkom
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 3
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 2697
  • ISBN - 978-82-8081-518-7
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 10.04.2018
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato -
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør -
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
 

Epidemiologi

Insidens: 1.7 nye tilfeller per 100 000 kvinner per år i Norge (225;226).

Uterine sarkomer utgjør bare 3–4 % av nye tilfeller av kreft i livmoren i Norge (225;226), tilsvarende ca. 25 nye tilfeller årlig.

Etiologien er ukjent. Tidligere strålebehandling utgjør en risikofaktor.

Symptomer og funn

Blødningsforstyrrelser forekommer hos en del pasienter (225;227)

  • Menoragi (10 %)
  • Meno/metroragi (20 %)
  • Postmenopausal blødning (40 %)
  • Abdominalsmerter
  • Utspilt abdomen
  • Urinveissymptomer

Symptomene er uspesifikke og vanskelige å skille fra symptomene ved benigne tilstander.

Ved leiomyosarkom stilles diagnosen vanligvis ved postoperativ histologisk undersøkelse.

Ved endometriestroma sarkom og adenosarkom kan diagnosen stilles preoperativt, ved abrasio, men i praksis blir diagnosen først stilt postoperativt hos en del pasienter (226;227).

Sarkomutvikling i myomatøs uterus skal mistenkes ved:

  • Vekst av «myomer» hos postmenopausale kvinner
  • Hurtig vekst, selv om «hurtigvoksende myom» ikke er typisk for sarkom og bare ble funnet hos 1 av 371 pasienter (0,27 %) med slik tilstand (228).
  • Tumor i uterusveggen med uskarp avgrensning og/eller innvekst i parametrium bedømt ved ultralyd/CT/MR

Bildediagnostikk

Ved mistenkt eller påvist gynekologisk sarkom foretas:

  • MR-bekken
  • CT thorax og abdomen

Biopsi

Fraksjonert abrasio og palpasjon i narkose.

Ultralydveiledet biopty-cut biopsi fra tumor transvaginalt om teknisk mulig. Stikkanalen skal legges slik at denne kan eksideres ved etterfølgende operasjon.

Man bør unngå å gå gjennom fri bukhule da dette gir risiko for kontaminasjon av bukhulen med tumorceller.

Patologi

De hyppigste histologiske typer er:

Type

Frekvens

Leiomyosarcomer LMS

63%

Endometrie stroma sarcomer ESS

21%

Adenosarcomer AS

  6%

Udifferensierte endometrie/uterine sarcomer UUS

  5%

Andre typer

  5%

Den vanlige leiomyosarkom (LMS) er en neoplasme med atypiske kjerner, høyt mitose tall, nekrose og karinvasjon i opp til 25% av tilfellene. De viktigste faktorer er mitose tallet, koagulative nekroser og graden av atypi. Minst 2 av disse faktorene bør være tilstede for at klassifisere en leiomyomatøs tumor som malign. Det fins ingen akseptert enighet omkring gradering av LMS.

Endometrie stromal sarkom (ESS) er sammensatt av stromale celler som likner på cellene i det prolifererende endometrium. Tallrike små og tynnveggete kar av arteriole type er karakteristisk til stede. Tumorcellene infiltrerer diffust i myometriet og inn i parametriet. Det er derfor viktig å ta snitt fra parametriene for å avdekke ekstrauterin vekst.

Endometrie stroma sarkom ble tidligere inndelt i lavgradig og høygradig maligne svulster. I dag er ESS definert som et lavgradig sarkom og de tidligere høy gradige ESS klassifiseres nå som udifferensierte uterine sarcomer (UUS) som er en svært aggressiv tumor form.

Adenosarkomer (AS) er en bifasisk neoplasme som inneholder en benign epitelial komponent og en sarcomatøs mesenchymal komponent. Denne tumortypen kan inneholde heterologe elementer så som tverrstripet muskulatur, brusk, fett og andre komponenter.

Adenosarkom vokser typisk eksofytiske i uterin kaviteten ofte i form av en polypp. De fleste av disse tumorer invaderer ikke myometriet.

Karsinosarkom (CS) var tidligere klassifisert som sarkom, men er nå klassifisert som høygradig maligne endometriekarsinomer og omtales derfor ikke her.

Kirurgisk behandling

Korrekt utført kirurgi er viktigste behandling og innebærer ofte samarbeid mellom gynekolog og kirurg med kompetanse i abdominal sarkomkirurgi.
Total hysterektomi er viktig ved mistanke om sarkom.

Ved endometrie stroma sarkom foretrekkes radikal hysterektomi der noe av parametriet tas med. Dette fordi disse tumorer har betydelig tendens til innvekst i parametriet, evt bare som intravaskulær invasjon, hvilket er vanskelig å vurdere preroperativt.

Frie reseksjonsrender er av avgjørende største betydning.

Det må ikke skjæres i tumor, og det er svært viktig å unngå intraabdominal tumorlekkasje.

Ved sarkom som involverer endometriet/uterinkaviteten foretas radikal hysterektomi med frilegging av øverste del av vagina. Det påsettes TEA for avsetting av en stapler rekke som lukker vagina i nivået under cervix. Deretter skylles vagina med sterilt vann. Det settes en ny staplerrad med påfølgende deling av vagina mellom de 2 radene. Dette for å forhindre intraabdominal spredning av tumorceller i vagina/uterus.

Ved gjennomvekst av uterus må all tumor fjernes ”en bloc” uten å forårsake ekstra søl.
Ved enhver mistanke om sarkom må laparoskopisk fjernelse absolutt unngås da dette vil medføre utsæd av tumorceller i bekken/bukhule og risiko for implantasjonsmetastaser.

Behandlingen av pasienter med gynekologiske sarkomer diskuteres i tverrfaglig gruppe (sarkomgruppe) før behandling iverksettes.

Det foretas ikke diagnostisk glandelstaging ved operasjon for sarkom. Sarkomer metastaserer uhyre sjeldent til lymfeknuter i tidlig stadium. Ved operasjon for sarkom i avansert stadium fjernes bare lymfeknuter med sykdom.

Det foreligger ingen dokumentasjon på noen negativ effekt på overlevelsen av å bevare ovariene hos premenopausale kvinner med LMS. ESS og AS er hormonsensitive tumorer og ved ESS er det observasjoner som tyder på en negativ effekt på overlevelsen hos kvinner med bevarte ovarier. Vi anbefaler derfor fjernelse av begge adneks hos disse kvinner.

Ved residiv må mulighet for radikal kirurgisk behandling vurderes.
Preoperativ kjemoterapi kan være aktuelt for å redusere tumorvolum.
Palliativ kirurgi kan være indisert dersom tumor medfører passasjehinder fra tarm eller urinveier, smerter m.m.

Kjemoterapi

Det foreligger ingen studier som til nå har vist bedring av overlevelsen med adjuvant kjemoterapi ved gynekologiske sarkomer.

Ved avanserte og residiverende gynekologiske sarkomer kan kjemoterapi anvendes med palliativ hensikt.Behandling som ved bløtvevssarkomer med annen lokalisasjon. Doksorubicin og ifosfamid er tradisjonelle stoffer med aktivitet. De anvendes ofte i kombinasjon, men kombinasjonsbehandling gir kun marginal økning i tumorrespons sammenlignet med monoterapi og ikke signifikant økt overlevelse. Bivirkningene er også større. Et annet behandlingsalternativ er kombinasjon av gemcitabin og docetaxel især ved LMS. Videre kan bruk av Trabectedin (Yondelis®) eller pazopanib (Votrient®) vurderes. Forventet responsrate er imidlertid lav. (229–231). (Pazopanib er ikke behandlet i NyeMetoder).

Strålebehandling

Det foreligger ingen studier som har vist bedring av overlevelsen ved adjuvant stråleterapi ved gynekologiske sarkomer.

Stråleterapi kan overveies ved lokalisert tumor som ikke egner seg for kirurgisk fjernelse og har en lokalisasjon som er egnet for strålebehandling.

Hormonbehandling

ESS er en hormon sensitiv tumor. Det foreligger flere observasjonsstudier som viser effekt av antiøstrogen behandling og av gestagen behandling (232;233). Ved Radiumhospitalet anvendes  antiøstrogen behandling i form av aromatase inhibitorer ved residiv av ESS.

Kontroll og oppfølging etter behandling

Halvårlig kontroll i 5 år, deretter årlig kontroll de neste 5 årene. Man må være oppmerksom på at residiver av ESS kan komme sent.
Forut for hver kontroll tas CT abdomen/bekken og rtg thorax.
Kontrollen omfatter klinisk undersøkelse med GU og vaginal ultralydundersøkelse.
Ved mistanke om residiv i bekkenet tas MR bekken.

Senfølger etter behandling

Ettersom behandlingen vesentligst består i kirurgi med fjernelse av uterus og evt ovarier hos kvinner som oftest har passert menopausen er senfølger beskjedne.
Premenopausale kvinner vil kunne gå i tidlig menopause.
Operasjon av svulster i ytre genitalia kan medføre endret anatomi, hvilket kan oppleves traumatiserende og ha negativ effekt på den seksuelle utfoldelse.