Forside  Behandling av lokalisert sykdom   Medikamentell behandling  
Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato
Utgiver(e) Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av sarkom
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 3
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 2697
  • ISBN - 978-82-8081-518-7
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 10.04.2018
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato -
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør -
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
Anbefalinger
  • På grunn av høy toksisitet skal cytostaticabehandling ved bensarkom gis bare ved de regionale sarkomsentrene
 

Osteosarkom

Behandlingen av osteosarkom er multimodal, og som første del av behandlingen gis oftest cytos­tatika. Ved neoadjuvant kjemoterapi, dvs. preoperativ cytostatikabehandling, oppnås en lokal effekt på tumor som fremmer ekstremitetsbevarende kirurgi, og i tillegg får en mulighet til eva­luering av cytostatika-effekten ved histologisk undersøkelse av operasjonspreparatet. Den post­operative kjemoterapien kan derfor justeres/intensiveres for pasienter med dårlig morfo­logisk respons (lite nekrose) som har dårligere prognose enn pasienter med god respons. Dette behand­lingsprinsipp har vært gjeldende i osteosarkombehandling de siste 30 år (184) (Evidensgrad A).

Fire medikamenter, doxorubicin, metotrexat, ifosfamid og cisplatin har dokumentert effekt ved osteosarkom, og forskjellige kombinasjoner har vært brukt av ulike grupper internasjonalt (Evidensgrad A) (185). Nytten av modifisering/intensivering av postoperativ kjemoterapi for pasienter med dårlig histologisk respons har blitt testet ut i den internasjonale Euramos-1 studien (www.ssg-org.net) (186), ved at pasienter med dårlig respons ble randomisert til tillegg av ifosfamid og etoposid til standardregimet med metotrexat, doxorubicin og cisplatin. Tillegg av ifosfamid og etoposid gav ingen overlevelsesgevinst (187). Pasienter med god histologisk respons ble randomisert til vedlikeholdsbehandling med interferon-alfa etter avsluttet kjemoterapi. Dette baserer seg på studier utført ved Karolinska sjukhuset i Stockholm, hvor effekt av interferon-alfa som adjuvans til kirurgi ble demonstrert (188;189). I Euramos 1-studien ble det ikke påvist bedre resultater i interferon armen (190). Basert på resultatene fra Euramos 1-studien benyttes nå samme type kjemoterapiopplegg ved både god og dårlig histologisk respons, nemlig den «korte» behandlingsarmen i Euramos 1.

Immunmodulatoren muramyl tripeptid er godkjent (EMEA) i Europa til bruk adjuvant hos pasienter med osteosarkom, men anbefales ikke som standard av de ledende osteosarkom­gruppene. Muramyl tripeptid er vist i en randomisert studie i USA å ha effekt på total overlevelse (Evidensgrad B). (187;191).

Andre høygradig maligne spolcellede bensvulster/pasienter over 40 år

Udifferensiert pleomorft sarkom, fibrosarkom, leiomyosarkom og angiosarkom oppstått i ben har mange likhetstrekk med osteosarkom og behandles etter de samme retningslinjer. Pasienter < 40 år behandles etter standardarmen i Euramos 1. Disse undergruppene rammer oftest en noe eldre pasientgruppe enn osteosarkom, og individuelle modifikasjoner av kjemoterapien er derfor oftest nødvendig. Pasienter over 40 år (inkludert osteosarkom) behandles etter standardarmen i Euroboss I protokollen (europeisk studie, www.ssg-org.net) mens vi venter på publiseringen av resultatene fra studien. Protokollen er stengt for inklusjon av nye pasienter (192).

Chondrosarkom

Chondrosarkom utgår fra bruskdifferensierte celler, og overlevelsen er generelt sett god med kirurgisk behandling alene. Kjemoterapi blir ikke benyttet rutinemessig, verken adjuvant eller ved metastatisk sykdom. Unntaket er ved dedifferensiert chondrosarkom (svært sjelden variant), der eventuell kjemoterapi blir bestemt av den histologisk dedifferensierte sub-komponenten (oftest osteosarkom).

Ewing sarkom

Ewing sarkom er sjeldne svulster, (5–10/år). I 2013-versjonen av WHO-klassifiseringen er perifere nevroektodermale svulster (PNET) og Askin-svulster (lokalisert til brystvegg) tatt ut Disse svulstene metastaserer raskt til lunger og skjelett, og moderne multimodal behandling har økt overlevelsen fra under 5 % til over 60 % for pasienter med primært lokalisert sykdom. Behandlingen er sentralisert til regionsykehusnivå i Norge.

Ewing sarkom er generelt cytostatika-følsomme, og behandlingen innledes med neoadjuvant kjemoterapi med samme begrunnelse som ved osteosarkom Ved lokalisert sykdom får alle pasientene en kombinasjon av fire-seks av de følgende medikamenter; doxorubicin, ifosfamid, vincristin, actinomycin D, etoposid og cyklofosfamid. Det gis fire kombinasjonskurer neoadju­vant, og deretter seks til 10 kurer etter lokal behandling. Kombinasjon med minst en alkylerende substans (ifosfamid eller cyclofosfamid) i tillegg til doxorubucin er dokumentert til å være mest effektiv (Evidensgrad A) (193). Den totale behandlingstid er 30 eller 40 uker avhengig av post­operativ behandlingsarm. Ved dårlig histologisk eller radiologisk respons intensiveres den post­operative behandlingen med HMAS (melfalan/myleran), som Skandinavisk sarkomgruppe har besluttet skal være standardbehandling for denne gruppen. Dette baserer seg på resultatene av en fase 2 studie (ISG/SSG III) (183) utført av den skandinaviske og italienske sarkomgruppen (194) (Evidensgrad B). Der ble det vist at pasienter med dårlig histologisk respons som fikk HMAS har like god prognose som pasienter med god respons (5 års metastasefri overlevelse: 70. %). Nytten av HMAS ved dårlig histologisk respons er nylig vist i den randomiserte studien Euro-Ewing 99-R2loc (Evidensgrad A) (195).

Pasienter med primært metastatisk sykdom får maksimal doseintensitet av konvensjonell behandling, og i tillegg HMAS som Skandinavisk sarkomgruppe har besluttet skal være standard­behandling. Ved lungemetastaser konsolideres eventuell metastasekirurgi med total lungebestråling helt avslutningsvis i behandlingsopplegget. Behandlingen baserer seg på resultatene av en fase 2 studie (ISG/SSG IV), utført av den skandinaviske og italienske sarkom­gruppen. Der ble det vist at 50 % av pasientene var i live etter 5 år (196) (Evidensgrad B).

Toksisitet

Common Terminology Criteria for Adverse Events v 4.0 (CTCAE) bør brukes for å klassifisere grad av bivirkninger (http://ctep.cancer.gov).

Behandlingsprotokollene for bensarkom er svært intensive og komplekse, har høy toksisitet og risiko for utvikling av senskader i flere organer og krever nøye monitorering. Behandlingen skal derfor kun gis ved de regionale sarkomsentrene.

Leukopeni og trombocytopeni opptrer regelmessig mellom kurene, og måling av hemoglobin, hvite blodlegemer og trombocytter utføres rutinemessig to ganger ukentlig. Ved febril neutropeni bør en unngå bruk av nyretoksiske antibiotika (f.eks. aminoglykosider) p.g.a. faren for additiv nyretoksisitet i kombinasjon med cisplatin og høydose ifosfamid, og dette gjelder i opptil ett år etter avsluttet behandling. Transfusjon av trombocytter kan bli nødvendig, spesielt avslutningsvis i behandlingen.

Nyretoksisitet kan opptre både i form av tubulær og glomerulær skade. Tubulær skade synes i stor grad reversibel, mens varigheten av en eventuell reduksjon av glomerulær funksjon er mer usikker. Administrasjon av høydose-metotrexat (MTX) krever spesiell overvåkning og kompetanse. Virkningen av MTX blokkeres etter 24 timer ved bruk av folinat kombinert med forsert alkalisk diurese, og utskillelsen av MTX via nyrene monitoreres nøye. Ekstra prosedyrer ved forsinket utskillelse og nyresvikt er nøye beskrevet i behandlingsprotokollen.

CNS-toksisitet kan opptre som følge av høydose-ifosfamid, og kan gi somnolens, forvirring, mareritt, forstyrrelser av synsinntrykk – og i sin mest uttalte form – kramper. Tilstanden er reversibel etter avbrudd av ifosfamid-infusjonen, og et spesifikt antidot (metylen-blått) benyttes både som behandling og profylakse.