Forside  Behandling av lokalisert sykdom   Strålebehandling  
Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato
Utgiver(e) Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av sarkom
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 3
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 2697
  • ISBN - 978-82-8081-518-7
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 10.04.2018
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato -
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør -
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
 

Det vises til Skandinavisk Sarkomgruppes retningslinjer for strålebehandling ved bein- og bløtvevssarkom (SSG XXIV – desember 2015), publisert på http://www.ssg-org.net/, utarbeidet av en tverrfaglig skandinavisk arbeidsgruppe. Norske sarkommiljøer er en del av SSG og har bidratt aktivt til protokollen, slik at det er naturlig å følge disse anbefalingene.

Indikasjoner:. Strålebehandling kan være indisert som pre- eller postoperativ adjuvant behandling (103-107), (Evidensgrad A), som definitiv behandling med kurativ intensjon (Kepka), eller som palliativ behandling, både ved ben- og bløtvevssarkom.

Teknikker: Det er oftest indisert med fraksjonert behandling med foton- eller elektronstråling, eventuelt kombinasjoner av disse. I spesielle tilfeller, for eksempel hos barn, der tumor har nær relasjon til kritiske sentralnervøse strukturer, kan protonstråling gi mer presis dosefordeling samt bedre skjerming av normalvev. Med bakgrunn i stor biodiversitet mhp. histotype, organlokalisasjon og pasientens situasjon, er det oftest nødvendig med individualiserte behandlingsplaner basert på 3-dimensjonal bildebasert teknikk for å oppnå optimal balanse mellom effekt og bivirkninger. Det er lite kliniske studier som sammenligner ulike behandlingsteknikker. Her nevnes noen prinsipper som anses som god behandlingspraksis, Evidensgrad D.

Fiksering og behandlingsposisjon

Siden optimal fiksering og strålebehandlingsposisjon er vanskelig å standardisere (ryggleie, bukleie, sideleie, fleksjon eller ekstensjon i ulike ledd), er det nødvendig med nært samarbeid om den enkelte pasient mellom ansvarlig onkolog, fysiker og stråleterapeut med erfaring med strålebehandling ved ben- og bløtvevssarkom.

CT-matrise og bruk av kontrastmidler og bolusmateriale

Det er ønskelig med finmasket CT-matrise som dekker planlagt behandlingsvolum med tilstrekkelig margin i kraniell og kaudal retning. Intravenøs kontrast kan brukes når framstilling av karstrukturer anses viktig for definisjon av målvolum og kritiske organer. CT-matrisen må dekke hele sirkumferensen av involverte organområde, f.eks om nødvendig begge ekstremiteter, selv om disse forsøkes separert mest mulig for å skjerme den friske siden. Ved CT-opptaket kan det lages egen reformatert matrise med mindre ”field of view” over et mindre område for å øke kvaliteten i CT-matrisen der en gjør volumdefinisjonene. Blystreng på arr kan lette fremstillingen på CT-matrisen dersom arrområdet skal inngå i målvolumdefinisjonene.

Når utvendig bolusmateriale er nødvendig for å oppnå optimal dosefordeling, kan det være hensiktsmessig å legge på individualisert bolus allerede ved CT-opptaket, spesielt hvis arret kommer i direkte kontakt med fiksasjonsutstyr. Bolus  for å sikre dekning av arr med f.eks 2 cm margin i CTV er indisert ved intralesjonell margin. Bolus anbefales også etter marginal margin i tilfeller hvor tumor diffust infiltrerer hud eller underhud som ikke er fjernet enbloc med tumor, og kan vurderes etter primær reseksjon eller insisjonsbiopsi utført utenfor sarkomsenter.

Volumdefinisjoner og marginer

Dersom pasienten er inkludert i aktuell protokoll med spesifisert tilråding om strålebehandlingsteknikk er det generelt rimelig å følge slike anbefalinger.

Det er ønskelig å definere klinisk målvolum (Clinical Target Volume, CTV) og doseplanleggingsvolum (Planning Target Volume, PTV) for hver pasient.  Ved preoperativ strålebehandling og definitiv strålebehandling taes utgangspunkt i makroskopisk tumorvolum (Gross Tumour Volume, GTV) . Dersom tumorvolumet er vanskelig å avgrense ved CT, kan en fusjonere diagnostiske bildesekvenser, for eksempel CT, MR og event. PET/CT etter behov i CT-matrisen for sikrere å avgrense makroskopisk tumor (108). Ved inkomplett anatomisk sammenfall mellom bildemodalitetene kan det være hensiktsmessig med summasjon av GTV definert ved forskjellige bildemodaliteter med Boolean teknikk (109). Ved postoperativ strålebehandling kan det være vanskelig å definere operasjonsvolumet (”sårsengen”) som utgangspunkt for å bestemme marginer til CTV. Dette kan lettes ved bruk av fusjonering av preoperativ radiologisk diagnostikk i CT-matrisen for strålebehandling, samt ved koregistering av postoperative MR-sekvenser som viser økt vannholdighet/ødem, f.eks STIR-sekvenser. Opprinnelig tumorutbredelse kan da gjenskapes som et GTV. Ved postoperativ strålebehandling er det nødvendig med nært samarbeid med opererende kirurg for definisjon av målvolum.

Fra GTV til CTV er det i en nylig publisert review-artikkel anbefalt en margin på 4 cm i longitudinell retning, og 1.5 cm radialt (110). CTV kan formes med knappere marginer mot anatomiske barrierer som f.eks. periost og muskelfascier som ikke radiologisk er engasjert av tumor, eller mot kritiske organer. CTV tilpasses for øvrig utbredelsen av operasjonsområdet, drenskanal, samt postoperative forandringer som serom/lymfocele/hematom. Marginene fra CTV til PTV må individualiseres avhengig av anatomisk lokalisasjon og institusjonens egen erfaring ved aktuelle organlokalisasjon. En isotropisk margin på 1.0 cm i alle retninger fra CTV kan være veiledende, med eventuelle justeringer relatert til immobilisering, reproduserbarhet og tilgjengelig billeddiagnostikk for feltkontroller (110). Ved behandling av ekstremiteter er det ofte nødvendig med større marginer enn i f.eks. hode hals-området. Ved regelmessig bruk av radiologisk avbilding på strålebehandlings-bordet, enten med kilovoltteknikk (”on board imaging”) eller ”cone beam CT” kan reproduserbarheten mellom behandlingsfraksjonene økes og marginene mellom CTV og PTV reduseres.

Kritiske organer og dosering

Definisjon av kritiske organer er avhengig av involvert anatomisk område og planlagt dosenivå, og er vanskelig å standardisere. Det er rimelig å tilrå liberal definisjon av mulige kritiske organer, hvilket også gjør rapportering av dose volum-parametre til nærliggende organer lettere.

Ved tilleggsdose til høyrisikovolum ved intralesjonell margin og ved definitiv strålebehandling kan det oppstå dosebegrensende toksisitet i kritiske organer. Ved valg av dose til PTV må en ta hensyn til estimert risiko for organtoksisitet basert på publiserte empiriske data (111-113).  Evidensgrad B.

Valg av strålebehandlingsplan

Ved valg av behandlingsplan taes det hensyn til grad av konformalitet av dosefordeling i PTV og dose til kritiske organer. En kan bruke den strålebehandlingsplanen som gir mest optimal dosefordeling, enten konformal teknikk, intensitetsmodulert strålebehandling (IMRT) (114) eller partikkelstråling.

Forskriving, lagring av data og rapportering av strålebehandling

Dette følger retningslinjene fra International Commission on Radiation Units and Measurements (ICRU 50, 62 og 85a etc). Statens strålevern: www.nrpa.no – har i Strålevernrapport 2012:9 ”Volum og doser i ekstern stråleterapi”, beskrevet definisjoner for volum- og doseparametre, samt anbefalinger for bruk, dokumentasjon og rapportering av strålebehandling (115).