Forside   Diagnostisering  
Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato
Utgiver(e) Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av sarkom
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 3
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 2697
  • ISBN - 978-82-8081-518-7
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 10.04.2018
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato -
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør -
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
Anbefalinger
  • MR er den foretrukne metoden til påvisning og utredning av bløtvevs­svulster, og er vesent­lig i preoperativ utredning av bløtvevssarkom. Ved kontraindikasjon mot MR gjøres CT
  • CT, røntgen, ultralyd og angiografi kan være aktuelle som supplement til MR etter individuell vurdering
  • Ultralyd kan påvise tumor og være veileder for biopsi, men er utilstrekkelig som eneste preoperative bildefremstilling av bløtvevssarkom
  • Generell metastaseutredning ved bløtvevssarkom består av CT thorax. Andre undersøkelser er aktuelle i tillegg, avhengig av tumors histologi og spredningsmønster               
  • Røntgen er den primære undersøkelsen til påvisning og utredning av bensvuls­ter i ekstremitet. Bensvulster i trunkus krever oftest CT i stedet for røntgen
  • MR er aktuelt som supplement i mange tilfeller, og er nødvendig i preoperativ utredning av bensarkom. Hele margrommet skal dekkes ved mistenkt osteosarkom og Ewing sarkom, for påvisning av skip-metastaser. Ved kontraindikasjon mot MR gjøres CT
  • Generell metastaseutredning ved bensarkom består av CT thorax og skjelettscintigrafi
  • For både bensarkom og bløtvevssarkom som behandles i henhold til internasjonale protokoller er krav til bildeutredning og kontroll spesifisert i protokollteksten
  • FDG PET/CT anbefales som tilleggsundersøkelse i initial utredning av middels til høy gradig ben- og bløtvevssarkomer for å avdekke først og fremst fjernmetastaser (M staging) (C)
  • Dersom FDG PET/CT skal brukes under oppfølging er det nødvendig med baseline PET/CT til sammenlikning
  • FDG PET/CT kan være nyttig ved responsevaluering etter behandling (cytostatika, stråle­behandling). Dersom FDGPET/CT skal brukes til dette formålet er det nødvendig med baseline undersøkelse til sammenlikning (C)
  • FDG PET/CT kan være nyttig ved responsevaluering etter behandling (cytostatika, stråle­behandling). Dersom FDGPET/CT skal brukes til dette formålet er det nødvendig med baseline undersøkelse til sammenlikning (C)
  • Skjelettscintigrafi holder fortsatt sin historiske plass under primær utredning og oppfølging av bensarkomer. Undersøkelsen bør suppleres med SPECT/CT der det er indisert. NaF PET/CT er langt mer sensitiv og noe mer spesifikk enn vanlig skjelettscintigrafi supplert med SPECT/CT. Undersøkelsen er begrenset tilgjengelig i Norge (foreløpig kun OUS), men bør fortrekkes dersom tilgjengelig
 

Radiologisk utredning av bløtvevssvulster i ekstremitet og trunkus

Det mangler eksakte radiologiske kriterier for å skille mellom maligne og benigne bløtvevssvulster, (45;47;57–59) bortsett fra benigne subkutane lipomer som kan identifiseres ved adekvat utført MR. Med erfaring kan radiologen i mange tilfeller gi en godt begrunnet og ganske sikker tentativ diagnose, men patologen har det siste ordet. Ideelt sett skal alle bløtvevssvulster som ikke er sikre lipomer, verifiseres ved punksjon til cytologi, eventuelt histologi, før kirurgi. Uavhengig av tentativ diagnose, skal dype og store svulster alltid henvises videre i henhold til kriteriene beskrevet under Henvisningsrutiner for bløtvevssvulster i trunkus og ekstremiteter.

MR er den overlegne metoden i utredning av bløtvevssvulster (44;45;60). Andre metoder er aktuelle som supplement, eller ved kontraindikasjon mot MR.

Ultralyd: Billig, rask og lett tilgjengelig. Ultralyd er imidlertid uegnet som eneste diagnostiske modalitet ved bløtvevssvulster, mest fordi den ikke er pålitelig til å skille mellom forskjellige vevstyper (61;62). Ultralyd kan være en nyttig problemløser ved usikre MR- eller CT-funn, kan fastslå om det foreligger en reell lesjon ved palpasjonsfunn, og kan vise svulstens relasjon til muskelfascie. Ultralyd er viktig som veileder for nålebiopsi. Generelle retningslinjer for biopsi må følges.

Røntgen: Gir lite informasjon om bløtvev, men kan være aktuelt ved store og dype svulster på ekstremitetene, og for å kartlegge benaffeksjon. Gir pekepinn om spesifikk diagnose i enkelte tilfeller, f.eks. flebolitter ved hemangiom/vaskulær malformasjon, ringformet forbening ved myositis ossificans (44).

Angiografi: Gir sjelden tilleggsinformasjon av betydning for behandlingsvalg. Angiografi er dårligere enn MR for fremstilling av tumors relasjon til kar (viser lumen, ikke ytre del av karveggen), og gir dårlig fremstilling av tumormarginer. Angiografi har ingen plass i rutineutredningen, kun etter individuell vurdering ved konkret problemstilling (for eksempel vurdering av embolisering før operasjon).

CT: Når MR ikke er tilgjengelig, eller ved kontraindikasjon mot MR. Kan gi tilleggsinformasjon i utvalgte tilfeller og i spesielle lokalisasjoner etter individuell vurdering.

MR: Ved bløtvevssvulster er god MR-undersøkelse en nødvendig forutsetning for planlegging av videre behandling (44;45).

Fremstilling av tumors nøyaktige anatomiske lokalisasjon er nøkkelen til tumorfri margin ved kirurgi. MR kan vise utbredelse i forhold til kar/nerver, omgivende bløtdeler, ben og ledd. God bløtdelsfremstilling kan i de fleste tilfeller differensiere mellom viabelt tumorvev, cystiske områder, reaktive forandringer (hyperemi/ødem), nekrose og blødning, og styre biopsi til de områder av tumor hvor det er størst sjanse til å få representativt materiale.

Forutsetningen for å kunne bruke en MR-undersøkelse til tumordiagnostikk er at den er teknisk adekvat og inneholder relevante sekvenser. Det finnes et meget stort spekter av mulige pulssekvenser. Hjørnesteinen er fortsatt de basale konvensjonelle spin ekko T1 og væske­sensitive sekvenser i konvensjonelle anatomiske plan. Undersøkelsen må som et minimum omfatte de basale sekvenser for vevskarakteristikk og anatomisk oversikt.

Erfaringsmessig er svært mange MR-undersøkelser gjort utenfor tumorsenter av utilfreds­stil­lende kvalitet for sarkomdiagnostikk. Det kan dreie seg om for dårlig oppløsning i bildene for vurdering av detaljer, for stort eller for lite synsfelt, eller sekvensvalg som ikke tillater differen­siering mellom fett og vann, cyste og solid tumor. Dette til tross for at det ofte tas svært mange serier.

Som basal tumorprotokoll anbefales T1 og STIR (eller annen vannsensitiv, fettsupprimert serie) oversiktserier med stor FOV i lengdeplan; vanligvis coronal, eventuelt sagittal, hvis det vurderes som bedre egnet ut fra tumors beliggenhet. Spin ekkobasert T1- og T2 uten fettsuppresjon i aksialplan med mindre FOV, men dekkende aktuelle lesjon og de samme snitt T1-vektet med fettsuppresjon og i.v.kontrast (44;45). Disse fem seriene er ofte tilstrekkelig som preoperativ utredning. Funksjonell MR blir stadig mer benyttet i tumorutredning. Dynamiske kontrastserier med perfusjon, MR angiografi og diffusjon erstatter ikke morfologiske serier, men er kun supplerende opptak som eventuelt kan gi verdifull tilleggsinformasjon om vaskularisering og cellularitet, og om behandlingsrespons.

Som konklusjon er god anatomisk fremstilling og vevsdifferensiering det viktigste ved MR av bløtvevssvulster. Prinsipielt stiller MR ingen histologisk diagnose, og i de fleste tilfeller må bildeutredningen kompletteres med nålebiopsi.

Utredning av bløtvevssarkom med henblikk på metastaser

Vanligst er hematogen spredning til lunger og eventuelt skjelett. Enkelte tumortyper har større tendens til lymfeknutemetastaser (synovialt sarkom, rhabdomyosarkom). Metastaseutredning består av CT thorax. Liberal indikasjon for CT abdomen og bekken, spesielt ved tumor på underekstremiteter. For øvrig avhengig av klinikk.

Nukleærmedisinsk utredning omtales separat.

Radiologisk utredning av bensvulster

«State-of-the-art» i utredningen av bensvulster i ekstremiteter er røntgen og MR, som kompletterer hverandre (52;63;64). Ved mange benigne lesjoner er røntgen tilstrekkelig utredning, mens MR alltid skal ledsages av konvensjonelt røntgenbilde. I andre lokalisasjoner enn ekstremiteter er CT ofte nødvendig i stedet for røntgen, se nedenfor.

Røntgen: Viser skjelettets kalkholdige komponent (knokkelstruktur) og annet kalkholdig vev, men ikke bløtvev og benmarg. Røntgen gir viktig informasjon om vekstmønster og reaksjon fra periost og benvev, og gir beste pekepinn om diagnose. Tidlig i forløpet av et bensarkom kan funnene være beskjedne. For å oppdage en tumor i så tidlig stadium som mulig, er det viktig at bildene granskes med denne muligheten for øyet. Av pasienter som får påvist en malign bentumor, har inntil en fjerdedel tatt et røntgenbilde tidlig i forløpet som er beskrevet negativt, men der tumor retrospektivt var til stede (48;49). Bildene må spesifikt granskes med henblikk på uregelmessig knokkelstruktur og avgrensning, periostreaksjon, erosjon eller destruksjon av cortex, bløtdelshevelse med eller uten kalk.

CT: Bedre alternativ enn røntgen for fremstilling av knokler som er vanskelige å vurdere på røntgenbilder (bekken, sakrum, sternum, virvler). Viser kortikalt gjennombrudd og detaljer i knokkelstruktur, samt utseende og eksakt lokalisasjon av forkalkninger og forbeninger. Dette er spesifikk tilleggsinformasjon til MR (65;66). Indikasjon vurderes individuelt.

Når CT er supplement til MR, er det oftest tilstrekkelig med benalgoritme og serie uten intravenøs kontrast. Hvis MR ikke utføres (på grunn av kontraindikasjon eller andre forhold), må CT også gi svar på utbredelse i benmarg, omgivende bløtdelstumor, vaskularisering og relasjon til nerver/kar/muskulatur/fascie. Det krever bilder uten og med kontrast, eventuelt i flere faser, og rekonstruksjon i flere plan.

CT-veiledet biopsi er godt egnet ved benlesjoner. Generelle retningslinjer for biopsering må følges.

MR: MR fremstiller skjelettets bløtdelskomponent og er ved adekvat sekvensvalg alle andre metoder overlegen i bedømmelse av benmarg (63;65). Stor kontrast mellom normal fettholdig benmarg og tumorvev (T1-vektede bilder) gir utmerket fremstilling av tumorutbredelsen i margrommet, uavhengig av om trabekelverket er destruert. Kan påvise skip-metastaser (separat tumormanifestasjon i samme margrom som hovedtumor) og eventuell intraartikulær tumorutbredelse. Coronal- og sagittalplan er best for vurdering av utbredelse og lokalisasjon i knokkelens lengderetning, mens aksialplan er best for å skille anatomisk mellom tumor, ben, bløtvev (muskulatur, subkutis, hud) og kar/nerver.

MR viser prinsipielt ikke knokkelstruktur eller bendestruksjon, bare indirekte, og er lite sensitiv og spesifikk for forkalkninger.

Ved mistanke om osteogent sarkom eller Ewing sarkom skal hele margrommet i lange rørknokler fremstilles, samtidig som det er nødvendig med best mulig detaljfremstilling av tumorområdet.

Samme basisprotokoll anbefales som for utredning av bløtvevssvulster (44): Coronal (evt sagittal) T1 og STIR. Aksial T2, Aksial T1 (uten fettsuppresjon, viktig for å identifisere fettsjikt). Aksial T1 med fettsuppresjon etter kontrast. Ved utredning på sarkomsenter må MR-protokollen tilpasses individuelt. Nøyaktig serievalg vil avhenge av tumors type og beliggenhet, og egenskaper ved MR-maskinen.

Angiografi: Sjelden aktuelt.

Ultralyd: Viktigst som veileder for biopsi. Ved benlesjoner forutsetter ultralydveiledet biopsi at det foreligger bløtdelskomponent eller defekt i cortex inn mot lesjonen. Riktig biopsitilgang vurderes på forhånd i hvert enkelt tilfelle i samråd med ortoped/kirurg.

Utredning av bensarkom med henblikk på metastaser

Som hovedsak hematogen spredning til lunger og eventuelt skjelett. CT thorax gjøres med henblikk på lungemetastaser. Ved Ewing sarkom er det aktuelt med MR av sentral benmarg (columna og bekken). For øvrig avhengig av kliniske funn / symptomer.

Nukleærmedisinsk utredning omtales separat.

Radiologisk utredning av abdominale sarkom

Se Retroperitoneale sarkom og Intraabdominale sarkom

Radiologisk utredning av sarkom hos barn

Se Radiologiske undersøkelser

Radiologisk utredning av gynekologisk sarkom

Se Bildediagnostikk

Nukleærmedisinsk utredning av sarkomer (bløtvev og ben)

Positron emisjonstomografi (PET)

PET i utredning og oppfølging av sarkomer i bløtvev[1] og ben vil her bli diskutert samlet. Modaliteten baseres på molekylær og funksjonell avbildning. Den integrerte CT benyttes til attenueringskorreksjon[2], anatomisk koregistrering og diagnostisk informasjon. CT kan utføres som lavdose CT, og diagnostisk CT med kontrast kan utføres som en integrert del av undersøkelsen der CT i tillegg til PET er indisert.

Det mest brukte radiofarmakon (tracer) er fluor-18 merket deoksyglukose (2-deoksy-2-[18F]-fluoro-D-glukose; FDG). FDG er en glukoseanalog som tas opp av celler med høy glukose­omsetning, noe som karakteriserer de fleste cancerceller. Andre PET-tracere tilgjengelig i Norge aktuelle for sarkomer er [18F]-NaF for påvisning av bentumores og benmargsmetastaser fra bløtvevssarkomer. Andre PET-tracere vil ikke bli omtalt.

Fordeler med PET/CT

  1. Evaluering av hele kroppen med tilleggsinformasjon om evt. fjernmetastaser oppnås enkelt og raskt med mindre strålebelastning (enn diagnostisk fulldose CT). PET/CT utføres som en helkroppsundersøkelse (vertex-lår), med minimal økende strålebelasting kan undersøkelsen utvides for å inkludere under- og overekstremiteter. Dette er en fordel spesielt når det gjelder ben- og bløtvevssarkomer i ekstremitet og trunkus.
  2. Opptak av FDG og avbildningen blir ikke forstyrret av metallimplantater, som ikke sjelden foreligger hos den aktuelle pasientgruppen.
  3. Måling av opptaksintensitet (SUV [3] målinger) kan gi verdifull informasjon om tumor malignitetsgrad, prognose og behandlingsrespons (67–71).

Begrensninger ved PET/CT

  1. Enkelte sarkomer viser ikke høyt tracer opptak (72). En studie med 109 høygradige bløtvevssarkomer (FNLCC grad 2–3) i ekstremitet og trunkus viste at 98 % av primære tumores viste høyt FDG opptak (73).

Infeksjoner, inflammatoriske prosesser og særlig granulomatøse sykdommer, kan også vise til dels høyt opptak av både FDG og andre tracere, og kan gi tolkningsproblem.

Primær utredning av ben- og bløtvevssarkom med PET/CT

Tradisjonelt har FDG PET/CT hatt liten plass i karakterisering av allerede diagnostisert primær­tumor.. FDG PET/CT ble brukt som tilleggsundersøkelse når andre modaliteter (CT, MR) ikke ga tilfredsstillende informasjon.

Imidlertid viser flere nye studier at FDG PET/CT under primær utredning kan ha prediktiv verdi når det gjelder overlevelse, og kan gi viktig informasjon til å identifisere høyrisikopasienter (67–71). Baseline PET danner også grunnlag for responsevaluering (67–71;74;75). FDG PET/CT har høy sensitivitet og spesifitet for påvisning av metastaser fra ben- og bløtvevssarkomer, og anbefales under generell metastaseutredning (75–79). PET/CT kan hjelpe avgjørelsen om kirurgisk behandling hvor påvisning av metastaser kan hindre unødvendig agressiv kirurgi (80). Der det er tilgjengelig bør NaF PET/CT også brukes som tilleggsundersøkelse fremfor skjelettscintigrafi under initial utredning av bensarkomer (81–83).

Flere studier viser at FDG PET/CT er nyttig ved responseevaluering under pågående behandling (interim) og/eller etter avsluttet behandling. Dersom FDG PET skal brukes til responsevaluering etter cytostatika eller strålebehandling, er baseline FDG PET/CT nødvendig for å bekrefte at tumor er FDG avid, og er tilgjengelig for sammenligning under eller etter avsluttet behandling (71;74;84;85).

I fremtiden kan PET/CT (med diagnostisk CT) og PET/MR – eventuelt begge undersøkelser – bli den primære diagnostiske modaliteten i initial utredning av sarkomer alene. Foreløpig er bruken av PET/CT alene ikke anbefalt under initial utredning av sarkomer.

Responsevaluering med PET/CT

Skillet mellom viabelt og ikke-viabelt tumorvev kan være en utfordring ved CT og MR fordi mange lesjoner ikke viser størrelsesreduksjon tidlig under, eller selv etter, vellykket terapi. PET/CT er en verdifull undersøkelse for responsevaluering av terapi som viser endring i tumormetabolismen tidlig under og etter avsluttet terapi (80).

Flere studier viser nytten av FDG PET/CT under pågående (interim) og/eller avsluttet medikamentell behandling både for bløtvevs- og bensarkomer (71;74;80;85–87). Forutsetningen er høyt opptak i primærtumor eller eventuelle metastaser ved baseline PET/CT (86).

Utredning av ben- og bløtvevssarkomer med henblikk på lokalt residiv

Avbilding av økt glukoseomsetning med FDG PET/CT gir en unik mulighet til å avdekke viabelt tumorvev i restlesjon. Avbildningen blir ikke forstyrret av metallimplantater og forandret anatomi (77;80;86).

Det foreligger begrenset evidens til å bruke FDG PET/CT som rutineundersøkelse for oppfølging av ben- og bløtvevssarkomer. FDG PET/CT kommer som tilleggsundersøkelse dersom annen modalitet gir usikre funn (75;86).

Timing: Etter inngrep anbefales å vente en stund, gjerne 3 måneder (80), før PET, slik at lokal inflammasjon etter inngrep går tilbake. Spesielt reaktivt betinget opptak i restlesjoner og regionale lymfeknuter kan være et problem i flere uker (ved bløtvevsarkom) eller måneder (ved bensarkom) etter et inngrep og kan gi tolkningsproblem. Postirradiære forandringer er også et problem med reaktiv betinget opptak i vev. Det anbefales å vente noe lenger før evt. FDG PET/CT i slike tilfeller. Postoperative forandringer i benvevet tar enda lenger tid, og kan vare opptil 1 år eller lenger.

Utredning av ben- og bløtvevssarkomer med henblikk på metastaser under oppfølging

Som en helkroppsundersøkelse er PET/CT en utmerket tilleggsundersøkelse hvis nye symptomer eller annen modalitet gir mistanke om metastaser under oppfølging. En baseline PET/CT er alltid en fordel før oppfølging, da FDG aviditeten dermed bekreftes. Flere studier viser at PET/CT er mer nøyaktig enn CT når det gjelder påvisning av metastaser, unntaket er lungemetastaser under ca. 5 mm (75;80;87;88).

NaF PET/CT (skjelett PET)

Denne PET-undersøkelsen viser osteoblast-aktivitet som skjelettscintigrafi, men er langt mer sensitiv på grunn av høyere bildeoppløselighet, og anbefales når det foreligger mistanke om skjelettmetastaser (82;83;89;90).

Skjelettscintigrafi med SPECT/CT

Undersøkelsen ble brukt til primærutredning av bensvulster i mange år. Utvikling av CT- og MR-teknologien førte til at skjelettscintigrafi (dynamisk og statisk helkropp) ble mindre viktig i sarkomdiagnostikk og oppfølging, mest pga. dårlig bildeoppløselighet og lav sensitivitet ved små lesjoner (under 2 cm). Detaljert strukturell informasjon mangler også ved planar skjelettscintigrafi.

Undersøkelsens sensitiviteten for påvisning av osteoblastdominerte metastaser er høy (lesjoner over 2 cm), mens påvisning av osteoklastdominerte metastaser er lav. Opptaket er ikke avhengig av tumorgrad når det gjelder bensarkomer. Opptak ved skjelettscintigrafi er først og fremst bestemt av grad av osteoblastaktivitet og bennydannelse.

Til tross for utvikling av nye metoder holder skjelettscintigrafi fortsatt sin plass i flere internasjo­nale guidelines som rutine for utredning og oppfølging av bensarkomer og middels- til høygradig maligne bløtvevssarkomer (78;86;91).

Skjelettscintigrafi bør i dag utføres som SPECT/CT. NaF PET/CT som også viser osteoblastaktivitet med langt bedre bildeoppløselighet, er begrenset tilgjengelig i Norge. Metoden er som nevnt over mer sensitiv enn skjelettsintigrafi. Grunnen til at NaF PET/CT ikke har erstattet vanlig skjelettscintigrafi med SPECT/CT er høy kostnad og begrenset kapasitet og tilgjengelighet.

 


[1]      Inkl: ekstremitet og trunkus, GIST, viscerale, gynekologiske og retroperitoneale sarkomer, GCT og malign GCT.

[2]      korrigere for forskjeller i attenuering av fotonene.

[3]      SUV: standardized upptake value. Mål av opptaksintensitet vev. Decaykorrigert.