Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato
Utgiver(e) Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av sarkom
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 3
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 2697
  • ISBN - 978-82-8081-518-7
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 10.04.2018
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato -
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør -
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer
Anbefalinger
  • Ved begrenset metastatisk sykdom legges kurativ målsetting på behandlingen, spesielt ved lungemetastaser. Verdien av cytostatikabehandling i palliativ hensikt er usikker. Hos pasienter ved metastatisk bløtvevssarkom er standard behandling antracyklin-basert kjemoterapi (Evidensgrad A). Gemcitabin og docetaxel er et alternativt regime i første linje (Evidensgrad A).
    Kombinasjonskurer gir kun marginal økning i tumorrespons sammenlignet med doxorubin monoterapi, med større risiko for bivirkninger og ingen effekt på levetid.
  • Alternative regimer i andre- og tredjelinje er gemcitabin/docetaxel (dersom det ikke er gitt i første linje), trabectedin og pazopanib (Evidensgrad A, B). (Pazopanib er ikke behandlet i NyeMetoder). Antrycyklinbasert behandling er aktuelt i andre linje dersom det ikke er gitt i første linje (Evidensgrad B). Histologisk sub­type bør tillegges vekt i valg av regime fordi det er ulike responsrater ved enkelte under­grupper. Individuelle hensyn bør legges til grunn ved behandling av metastatisk sykdom
  • Annen palliativ behandling (smertelindrende medikamenter, strålebehandling) er viktig å tilby pasientene i denne sykdomsfasen
  • Det er ingen enighet internasjonalt om hvilke regimer som er mest effektive ved ikke-resektabel sykdom etter gjennomført primærbehandling, og det finnes ingen randomiserte studier. Aktuelle regimer er gemcitabin/docetaxel (Evidensgrad C; (270)), ifosfamidbasert
    behandling dersom dette ikke er gitt (Evidensgrad B; (271)), karboplatin/etoposid (Evidensgrad B; (272)) og pazopanib (Evidensgrad C; (273)). (Pazopanib er ikke behandlet i NyeMetoder)
  • Ved residiv etter gjennomført primærbehandling og ikke-resektabel sykdom er det ingen etablert standard. Vi anbefaler at pasienten vurderes for inklusjon i den pågående rEECur-studien som randomiserer mellom ifosfamid, cyklofosfamid/‌topotekan, gemcitabin/‌docetaxel og irinotekan/temozolomid (193;267).
 

Bløtvevssarkom i ekstremitet og trunkus

Ved begrenset metastatisk sykdom kan man legge kurativ målsetting på behandlingen, spesielt ved lungemetastaser. «Komplett metastasektomi» i en slik situasjon kan etterfølges av langtidsoverlevelse hos 30–40 %. Om kjemoterapi har tilleggseffekt hos metastasektomerte pasienter er ikke avklart. Ved kjemoterapifølsomme svulster (f.eks. synovialt sarkom) og kurativ intensjon, er det i de fleste internasjonale miljøer vanlig å kombinere metastasektomi med kjemoterapi (253).

Ved metastatisk sykdom er kjemoterapi regimer basert på antracykliner første linjes behand­ling (Evidensgrad A). Det er ikke vist at kombinasjonsregimer er overlegent doxorubicin monoterapi hva gjelder levetid, men ved enkelte histologiske undergrupper og ved sympto­matiske, lokalavanserte eller inoperable bløtvevssarkomer som er potensielt resektable hvis respons, vil kombinasjonen doxorubin og ifosfamid være aktuelt (www.ssg-org.net) (254). Kombinasjon doxorubicin/ifosfamid og/eller dakarbazin er vist å gi høyere responsrate enn doxorubicin monoterapi. Kombinasjonsregime med alle tre er ikke sammenlignet med doxorubicin alene, men kombinasjonsregime med alle tre gav bedre tumorkontroll enn kombinasjon doxorubicin/dacarbazin (255). Toksisiteten ved kombinasjonskurene er dog høyere enn ved doxorubicin monoterapi, spesielt kvalme/oppkast og myelosuppresjon.

Man tar i dag mer hensyn til de histologiske undergruppene ved valg av cytostatika i en palliativ situasjon. For liposarkom og leiomyosarkom er doxorubicin som monoterapi første­linjebehandling ved metastatisk sykdom. Ved synovialt sarkom og udifferensiert pleo­morft sarkom(tidligere MFH), vil man oftere velge kombinasjonsbehandling med doxorubicin og ifosfamid (256). Ved angiosarkom er taxaner mulig alternativ, også som andre linjes kjemoterapi (Evidensgrad B) (257).

Trabectedin (Yondelis®) gis som intravenøs behandling og er registrert i Europa/Norge til bruk som andrelinje behandling ved metastatisk eller avansert bløtvevssarkom. EORTC STBSG (European Organization for the Research and Treatment of Cancer Soft Tissue and Bone Sarcoma Group) viste i en fase II studie med 104 pasienter med avansert bløtvevssarkom at trabectedin som andre- eller tredjelinje kjemoterapi ga tumorkontroll i > 6mnd (objektiv respons + stabil sykdom) hos ca. 50 % (258). Publiserte data og erfaringer i Skandinavia har vist at medikamentet har høyest responsrate ved liposarkomer, spesielt de myxoide, og leiomyosarkomer (259).

Medikamentet er lite benmargstoksisk, ikke nyre- eller hjertetoksisk, og gir sjelden hårtap. Hyppigste bivirkninger er forbigående levertransaminasestigning og moderat myelo­suppresjon.

Trabectedin (Yondelis®) kan anvendes som andrelinjes kjemoterapi til myxoid liposarkom. I tillegg kan det gis i spesielle tilfeller, som for eksempel til unge pasienter med liposarkom og synovialt sarkom (Evidensgrad B).

Gemcitabine og docetaxel er vist å ha effekt ved flere histologiske undergrupper, spesielt ved leiomyosarkom, og kombinasjonsbehandling er mer effektivt enn gemcitabin alene (Evidens­grad B) (260). Gemcitabin og docetaxel er nylig sammenlignet med monoterapi doxorubicin i første linje i en randomisert studie som inkluderte de vanligste histologiske subtypene (261). Det var ingen forskjell i progresjonsfri overlevelse eller totaloverlevelse, og heller ingen signifikant forskjell i toksisitet eller rapportert livskvalitet. Basert på tidligere ikke-randomiserte data har man antatt at pasienter med leiomyosarkomer har større nytte av gemcitabinbasert behandling, men det var i denne studien ingen signifikant forskjell mellom de histologiske undergruppene i subgruppeanalyser. Gemcitabin/docetaxel ansees som et alternativt førstelinjes regime (Evidensgrad A), men fordi doxorubicin er enklere å administrere (færre oppmøter og kortere tid), og billigere, vil det naturlige førstevalget fortsatt vanligvis være doxorubicin.

Pazopanib (Votrient®) er en multitarget tyrokinkinasehemmer som er registrert i Europa/‌Norge til behandling av voksne pasienter med spesifikke undergrupper av avansert bløtvevs­sarkom. Grunnlaget er data fra en fase II studie med 142 pasienter (262), og dernest en nylig publisert randomisert fase III-studie med 372 pasienter med metastatisk, ikke-lipogent bløtvevssarkom hvor det ble påvist en signifikant bedret median progresjonsfri overlevelse 4,6 mnd. mot 1,6 mnd. i placebo-armen. Totaloverlevelse var imidlertid ikke signifikant bedre i pazopanib-armen (231). (Evidensgrad A). Medikamentet finnes kun i tablettform, og anbefalt daglig dose er 800 mg, og er aktuelt som 2.–3. linje etter tidligere kjemoterapi. Bivirkningene er vanligvis moderate, men man må være oppmerksom på forekomst av bl.a. høyt blodtrykk og forhøyede leverfunksjonsprøver.

Bruk av nyere medikamenter – som pazopanib eller trabectedin ved bløtvevssarkomer – skal foregå i nært samarbeid med regionalt sarkomsenter.  (Pazopanib er ikke behandlet i NyeMetoder).

Vi har erfaring for at trofosfamid (Ixoten) (ifosfamid som dominerende metabolitt og virkestoff) kan gi respons/stabilisering av metastatisk sykdom hos mange pasienter – opp til 70 % påvist av Kollmannsberger (263). Medikamentet tolereres vanligvis godt.

En randomisert fase II studie har vist at tillegg av PDGFRA-antistoffet olaratumab i kombinasjon med doxorubicin ved metastatisk eller avansert, inoperabelt bløtvevssarkom resulterte i nesten 12 måneder forlenget median totaloverlevelse (264). Olaratumab (Lartruvo) har vært til behandling i NyeMetoder. Beslutningsforum konkluderte 26.02.18 med følgende: "Olaratumab (Lartruvo) i kombinasjon med doxorubicin innføres ikke til behandling av avansert bløtvevssakrom".

En nylig publisert randomisert fase III studie har sammenlignet effekten av tubulinhemmeren eribulin med dakarbazin hos pasienter med leiomyosarkom og liposarkom som tidligere har fått antracyklinbasert kjemoterapi (265;266). Eribulin var assosiert med lenger progresjonsfri overlevelse og totaloverlevelse hos pasienter med liposarkom, men ikke leiomyosarkom. Medikamentet er basert på denne studien godkjent i Norge for pasienter med inoperabelt liposarkom som tidligere har fått antrasyklinholdig behandling. Eribulin er til vurdering i NyeMetoder.

Nytteeffekten man kan forvente å oppnå ved 2. og 3. linjes kjemoterapi er ofte marginal, men kan hos enkelte pasienter gi god symptomlindring. Man skal evaluere effekten av palliativ kjemoterapi etter 2–3 mnd., og deretter hver 3. mnd., og pasienter som ikke opplever effekt skal avslutte behandlingen. All evaluering skal dokumenteres i journalen. Man må nøye vurdere effekten opp mot bivirkningene av behandlingen. Common Terminology Criteria for Adverse Events v 4.0 (CTCAE) bør brukes for å klassifisere grad av bivirkninger (http://ctep.cancer.gov/).

Individuelle hensyn som pasientens almenntilstand, alder, histologisk undergruppe, tidligere organtoksisitet og utbredelsen av metastaser er faktorer som skal legges til grunn. Smerte­lindrende medikamentell behandling, strålebehandling og annen palliativ behandling vil ofte være viktigere å tilby pasientene i denne fasen av sykdommen

Osteosarkom

Ved primær metastatisk sykdom, eller ved tilbakefall, kan det legges kurativ målsetting på behandlingen ved resektabel sykdom (267) (Evidensgrad B). I praksis betyr dette pasienter med begrenset spredning til lungene. Langtidsoverlevelse oppnås hos opp til 40 % av pasientene ved kjemoterapi kombinert med radikal kirurgi (vanligvis lungereseksjoner). Kjemoterapi med perifer stamcellestøtte (HMAS) har vært utprøvd for pasienter med metastaser på diagnosetidspunktet (protokoll ISG/SSG II) (268), men resultatene var ikke bedre enn konvensjonell behandling (269). Betydningen av kjemoterapi ved tilbakefall er ikke avklart, men flere rapporter tyder på en viss effekt og om kurativ siktemål kan legges til grunn anbefales tillegg av høydose ifosfamid for pasienter som tidligere ikke har fått slik behandling (267) (Evidensgrad B).

Ewing sarkom

Pasienter med primært metastatisk sykdom får maksimal doseintensitet av behandling etter ISG/SSGIII protokollen (uten HMAS), eller etter ISG/SSG IV (med HMAS), avhengig av metastaseutbredelse. Ved lungemetastaser konsolideres eventuell metastasekirurgi med total lungebestråling helt avslutningsvis i behandlingsopplegget. Ved tilbakefall legges kurativ målsetting på behandlingen ved resektabel sykdom.