Forside  
Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Redaktør Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av testikkelkreft
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 3
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 2365
  • ISBN - 978-82-8081-408-1
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 03.09.2015
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 06.12.2011
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør - Torgrim Tandstad et al
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer

Bakgrunn

RPLND kan gjøres som et ”staging” inngrep ved klinisk stadium I sykdom eller for ekstirpasjon av restvev etter kjemoterapi for metastatisk sykdom (PC-RPLND). RPLND ved stadium I sykdom er ikke anbefalt i aktuelle retningslinjer (pkt.4.3.4). PC-RPLND kan avdekke gjenværende vitalt tumorvev etter kjemoterapi (10–15 %), teratom (30–40 %) eller nekrose/fibrose (50 %). Funn av vitalt tumorvev indikerer ytterligere kjemoterapi (kap.5), mens øvrige pasienter anses ferdigbehandlet med mindre kirurgi også i andre lokalisasjoner er nødvendig. Ovennevnte forhold gjelder i det alt vesentlige for non-seminom . I noen svært sjeldne tilfelle er RPLND aktuelt ved restsvulster etter kjemoterapi for seminom (kap.6). RPLND er en regionoppgave, og i spesielt vanskelige tilfeller kan det være aktuelt med flerregionalt samarbeide om kirurgien.

Diskusjonen rundt RPLND har vesentlig dreid seg om indikasjonsstilling (når er operasjon nødvendig?) og om disseksjonens anatomiske utbredelse (hvor mye skal fjernes?). Noe av bakgrunnen for disse vurderingene er ønsket om å redusere risiko for retrograd ejakulasjon, som er den viktigste langtidsfølgen av inngrepet, uten at dette skal gå på bekostning av kurasjon. Indikasjonsstilling er diskutert i kapitel 5, mens dette appendix omhandler forhold rundt omfanget av den kirurgiske disseksjonen.

En forutsetning for normal (antegrad) ejakulasjon er kontraksjon av blærehalsens sphincter internus muskulatur. Dette oppnås ved stimulering av lumbale alfa-adrenerge postganglionære nervefibre fra den sympatiske grensestrengen. Grensestrengen er beliggende rett lateralt for aorta på venstre side mens den ligger mer på baksiden av laterale del av vena cava på høyre side (fig.1). De postganglionære nervefibrene passerer gjennom det vanlige området for RPLND og går sammen i plexus hypogastricus kaudalt for arteria mesenterica inferior-nivå før de fortsetter videre nedover i bekkenet. Dette anatomiske forholdet og nervenes forhold til lumbalarterier og -vener fremgår av figur 1–3 (352).

Forløp av lumbale sympatiske nervefibre

Fig.1: Forløp av lumbale sympatiske nervefibre på bakre bukvegg

nervefibre høyre side

Fig.2: Forløp av sympatiske nervefibre høyre side

nervefibre venstre side

Fig.3: Forløp av sympatiske nervefibre venstre side

Studier har vist at antegrad ejakulasjon beholdes hos praktisk talt alle pasientene der man bevarer nervene fra den ene siden under forutsetning av at plexus hypogastricus også bevares. Med økende grad av bilateral nerveskade er det gradvis høyere risiko for at retrograd ejakulasjon kan bli en følgetilstand (fig.4). Kirurgisk radikalitet er viktig, og for ikke å bli for defensiv i disseksjonens omfang for å bevare nervefunksjon, er det viktig å merke seg at selv bevaring av bare èn nerve fra èn side kan være tilstrekkelig for antegrad ejakulasjon.

Forekomst av aspermi

Figur 4. Forekomst av aspermi som indikasjon på forekomst av retrograd ejakulasjon sammenholdt med antall sympatiske nervefibre som er skadet (378).

Prinsipper for disseksjon

Det foreligger ingen entydig internasjonal konsensus for hvor omfattende kirurgien skal være ved de ulike stadier av sykdommen. Likevel har det vært en glidning fra rutinemessig å utføre store bilaterale disseksjoner til mer begrensede disseksjonsfelt, gjerne ensidige, mye fordi diagnosen i dag stilles med mindre metastasevolum og -utbredelse hos pasienten enn for et par tiår siden.
Følgende generelle prinsipp kan likevel hevdes:

Hvis det er indikasjon for RPLND, er det metastasenes utbredelse i retroperitoneum på diagnosetidspunktet som skal bestemme hvor omfattende disseksjonen skal være . Begrunnelsen for dette er at viable tumorceller eller teratom kan forekomme i områder der CT evt. MR etter kjemoterapi beskriver komplett respons (ref 18–20, kap.5).. Et annet prinsipp er at man bør tilstrebe fullstendig disseksjon innenfor de valgte disseksjonsområdene for å redusere residivrisiko i disseksjonsfeltet da ny operasjon for dette kan være utfordrende. I de svært sjeldne tilfelle der seminom skal opereres etter kjemoterapi er det derimot bare området med selve restsvulsten som fjernes.
Alle operasjonspreparater merkes ihht. RETROP-studien til Swenoteca:

RETROP-studien til Swenoteca

Nervesparende operasjon?

Hvis sykdommen ikke er altfor utbredt på bakre bukvegg (”lav-volummetastaser”), kan det være mulig å utføre operasjonen på en slik måte at man i det minste unngår å skade noen av de aktuelle sympaticusnervene. Dette kan oppnås enten ved utdisseksjon og bevaring av de enkelte nervefibrene som går gjennom disseksjonsfeltet, eller ved å begrense disseksjonen til definerte områder (templater), slik at nervene utenfor disse områdene ikke berøres av disseksjonen.

Ved PC-RPLND vil nervesparing ved å anvende ”templatdisseksjon” som oftest være det mest aktuelle da selektiv nervedisseksjon i feltet kan vise seg vanskelig, dels pga selve tumor og dels pga kjemoterapi-indusert fibrose. Nervesparing kan da oppnås ved å begrense disseksjonen til de ovennevnte definerte templater, som er tilpasset sykdommens volum og utbredelse, basert på patologisk anatomiske og kliniske studier (379, 380). Bruk av slike templater vil i det minste bevare noen nerver, som kan være tilstrekkelig for normal ejakulasjon (se fig.4). Best resultater med slik disseksjon vil det være med ensidig lav-volum metastasering (≤ klinisk stadium IIB).

Det er publisert flere varianter av unilaterale templater, men disse skiller seg forholdsvis lite fra hverandre. Eksempler på unilaterale templater for hhv. høyre- og venstresidige lav-volumsvulster er vist i fig. 5 og 6. Felles for templatene er at man sparer plexus hypogastricus (se ovenfor) og èn eller flere nerver fra den sympatiske grensestrengen på motsatt side. Ved et høyresidig templat vil man selv ved full disseksjon interaortocavalt bevare nervene fra venstre side, mens man ved venstresidig disseksjon vil kunne ødelegge nervene fra begge sider hvis man foretar ekstirpasjon av hele interaortocaval-området. Derfor ligger forskjellen mellom høyre- og venstresidig disseksjon i hvor omfattende disseksjonen er i området mellom vena cava og aorta. Tumorekstirpasjon må imidlertid ha prioritet foran nervesparing .

Ved å anvende templatene i figurene kan man regne med å dekke det nødvendige disseksjonsfeltet for de fleste tilfellene av ensidig lav-volum-metastasering på bakre bukvegg. Imidlertid må disseksjonsfeltets utbredelse vurderes individuelt ut fra en grundig vurdering av sykdomsutbredelsen før kjemoterapi sammen med erfaren radiolog. Enkelte ganger må feltet utvides i forhold til templatene, evt gjøres bilateralt. Hos noen pasienter, særlig ved venstresidig tumor, kan det være forsvarlig å unngå interaortocaval disseksjon hvis det aldri har vært tegn til sykdom her.

Utdisseksjon av de enkelt sympatiske nervefibrene for bevaring av disse er mulig i de fleste tilfellene ved RPLND for stadium I, men denne indikasjonen finnes ikke i aktuelle retningslinjer. Ved non-seminom stadium IIA finnes likevel en begrenset indikasjon for operasjon uten forutgående kjemoterapi, der slik nervedisseksjon kan være mulig (se pkt. 5.1.2). Denne disseksjonsteknikken er vanskeligere ved PC-RPLND (se ovenfor), men kan forsøkes for eksempel distalt mellom cava og aorta hvis man ved venstresidig disseksjon må fjerne vev fra hele interaortocaval-området.

Ved større utbredelse av retroperitoneal sykdom, og særlig hvis den er bilateral, kan det være vanskelig å holde seg innenfor aktuelle templater, og man må da ha mer fokus på tumorekstirpasjon enn nervesparing.

RPLND høyre side

Fig.5: Templat for RPLND ved lav-volum sykdom høyre side

RPLND venstre side

Fig.6: Templat for RPLND ved lav-volum sykdom venstre side.

Operasjonstidspunkt og pasientinformasjon

Man bør tilstrebe å utføre PC-RPLND innen 4–6 uker etter siste kjemoterapikur. Da vil benmargen gjerne ha restituert seg i tilstrekkelig grad, samtidig som man innen rimelig tid får avdekket behov for ytterligere kjemoterapi hvis vital tumor foreligger i operasjonspreparatet.

Alle pasienter som skal gjennomgå PC-RPLND, skal informeres av kirurg om begrunnelsen for inngrepet og om mulige komplikasjoner (retrograd ejakulasjon, lymfocele). Pasienten må få forståelse av at inngrepet gjøres fordi man ikke har pålitelige non-invasive metoder for bestemmelse av resttumors natur og at inngrepet kan være bare diagnostisk avklarende (nekrose/fibrose), terapeutisk alene (teratom) eller vise behovet for videre behandling (konsoliderende kjemoterapi ved vital tumor).