Dokumentasjon og kommunikasjon mellom aktørene

Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 5
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 2285
  • ISBN - 978-82-8081-368-8
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 26.03.2015
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 22.04.2010
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør -
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer

Relevant og oppdatert dokumentasjon må være tilgjengelig på rett sted til rett tid. Dette stiller krav til alle ledd i behandlingskjeden. Utvikling av elektroniske løsninger kan være til god hjelp.

Taushetsplikt og juridiske forhold

Det er viktig at de samarbeidsformer man velger, ikke tilsidesetter kravet om taushet slik det er beskrevet i helsepersonelloven § 25 (Opplysninger til samarbeidende personell) (1). Informert samtykke (skriftlig) er ønskelig, men ikke alltid nødvendig, jf. helsepersonelloven § 25 og § 45 (Utlevering av og tilgang til journal og journalopplysninger) (1). Informert samtykke kreves for å utarbeide individuell plan (jf. Forskrift om individuell plan) (2-3). Dersom pasienten nekter informert samtykke, skal dette journalføres.  

Innholdet i dokumentasjonen

Dokumentasjonen i palliasjon bør legge vekt på følgende aspekter:

  • hvor pasienten er i sykdomsforløpet – utviklingen av sykdomsbildet og pasientens tilstand og behov
  • vurdering av hensiktsmessige tiltak – har pasienten spesielle ønsker eller reservasjoner?
  • hva som skal/bør gjøres dersom det oppstår nye situasjoner eller komplikasjoner
  • hvilken informasjon som er formidlet til pasient og pårørende – hva vet pasienten?

Felles kjernedokumentasjon

Det må arbeides mot en dokumentasjon som kan brukes av alle i nettverket. Denne informasjonen kan være et vedlegg til en eventuell individuell plan.

Minimumskrav til tilgjengelig dokumentasjon for pasienten og alt helsepersonell som kommer til pasienten:

  • liste over kontaktpersoner, inkl. fastlege, ev. koordinator i kommunen, behandlingsansvarlig lege og/eller koordinator på sykehus, telefonnummer til hjemmesykepleien, ev. fysioterapeut/ergoterapeut og andre involverte fagpersoner
  • oppdatert medikamentliste
  • opplysninger fra siste sykehusopphold (utskrivningsnotat, epikrise, sykepleie- rapport, epikrise fra andre faggrupper)
  • ESAS-skjema  (ESAS-r: http://www.helse-bergen.no/omoss/avdelinger/klb/Sider/esas-symptomregistrering.aspx )

Henvisning og innleggelse

En henvisning bør inneholde følgende:

  • aktuell problemstilling
  • medikamentliste
  • definert kontaktperson eller koordinator i hjemmesykepleien (inkl. telefonnummer)
  • fastlege (inkl. telefonnummer)
  • ESAS-registrering av ny dato
  • planlagt oppfølging

Utskrivning

Utskrivning bør varsles i god tid, og utskrivning av pasienter med komplekse problemer rett før helg bør i størst mulig grad unngås. Ved utskrivning skal sykepleierapport og epikrise følge pasienten. Sistnevnte bør inkludere følgende:

  • forløp og status
  • oppdatert medikamentliste
  • ESAS-profil
  • ansvar for og avtalt oppfølging
  • råd/veiledning vedr. forventet utvikling og mulige komplikasjoner
  • informasjon som er gitt pasienten og ev. pårørende

Individuell plan og koordinator

Pasienter som trenger et koordinert tjenestetilbud, skal ha en plan som skal omfatte alle aktuelle tjenesteområder, jf. Forskrift om individuell plan, Helse- og omsorgstjenesteloven og Spesialisthelsetjenesteloven (2-5). Både kommunen og helseforetaket har ansvar for å utarbeide individuell plan til pasienter som har behov for det, men i henhold til nytt lovverk har kommunen ansvaret for å koordinere arbeidet dersom begge nivåer er involvert. Både helseforetaket og kommunen skal også tilby koordinator til pasienter med behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester. Koordinator skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient, samt sikre samordning av tjenestetilbudet og fremdrift i arbeidet med planen.

I palliasjon må utformingen og omfanget av den individuelle planen tilpasses pasientens spesielle situasjon med stadig endring i tilstanden og vekslende behov for oppfølging og tiltak.
Hovedmålet for planen må være at den bidrar til en helhetlig og forutsigbar tjeneste med tydelig oppgavefordeling og tydelige avtaler om tilgjengelighet og oppfølging.
Erfaringen tilsier at en slik plan kan være svært nyttig og burde tilbys flere pasienter.

Individuell plan skal inneholde

  • pasientens skriftlige samtykke
  • en koordinator, f.eks. hjemmesykepleier
  • pasientens mål
  • en ansvarlig tjenesteyter for hvert tjenesteområde
  • kontaktoversikt og ansvarsfordeling, inkl. kveld, natt og helg
  • avtalt oppfølging
  • klare retningslinjer for hvor og hvordan ev. innleggelse skal ordnes. Dersom åpen retur-begrepet brukes, skal dette være klart definert.

Også pasienter som ikke ønsker individuell plan, har rett på koordinator.


Møtesteder og kontakt 

Felleskonsultasjon er en nyttig måte for aktørene å møtes på, særlig ved komplekse problemstillinger og der hjemmeomsorg planlegges. De aktuelle behandlingsnivåer og instanser bør være representert. Initiativet kan komme fra kommunehelse-tjenesten, sykehusavdeling eller palliativt team.

God tilgjengelighet for telefonkontakt er viktig både for hjemmesykepleie, ev. kreftkoordinator, fastlege og sykehusavdeling. Dialog mellom aktørene er spesielt viktig i starten av et samarbeid og når pasientens tilstand er ustabil, ofte mot livets avslutning.

Samhandlingsprosedyrer for behandlingsnettverket

I henhold til nytt lovverk i forbindelse med samhandlingsreformen (6) er det inngått samarbeidsavtaler mellom alle helseforetak og kommunene i foretaksområdet (4). Avtalene omfatter blant annet retningslinjer for samarbeid i tilknytning til innleggelse og utskrivning og om pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester etter utskrivning fra institusjon. I flere foretaksområder er det inngått egne delavtaler om palliativ behandling. Erfaringsmessig krever dette fagområdet så høy grad av samhandling at samarbeidet bør forankres i en egen delavtale, selv om dette ikke er pålagt i lovverket.
Rutiner for individuell plan og rutiner/sjekkliste ved utskrivning bør også være nedfelt i metodebok.

Referanser

  1. Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) http://www.lovdata.no/all/nl-19990702-064.html (28.06.2013) 
  2. Forskrift om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven http://www.lovdata.no/cgi-wift/ldles?doc=/sf/sf/sf-20041223-1837.html (28.06.2013)
  3. Individuell plan 2010. Veileder til Forskrift om individuell plan. Oslo: Helsedirektoratet; 2010. IS – 1253. http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/individuell-plan-veileder-til-forskriften/Sider/default.aspx (28.06.2013)
  4. Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven) http://www.lovdata.no/all/hl-20110624-030.html#6-1 (28.06.2013) 
  5. Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) http://www.lovdata.no/all/hl-19990702-061.html (28.06.2013)
  6. Samhandlingsreformen. Rett behandling - på rett sted - til rett tid. St.meld. nr. 47 (2008-2009). http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/dok/regpubl/stmeld/2008-2009/stmeld-nr-47-2008-2009-.html?id=567201 (28.06.2013)