Forside  Symptomer og tilstander  Kvalme  

Symptomer og tilstander

Kvalme

Behandling

Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 5
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 2285
  • ISBN - 978-82-8081-368-8
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 26.03.2015
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 22.04.2010
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør -
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer

Det finnes egne retningslinjer for behandling av malign tarmobstruksjon, postoperativ-, radioterapi-indusert og kjemoterapi-indusert kvalme/oppkast. Disse temaene vil ikke bli videre omtalt her. Etter å ha kartlagt mulige årsaker til kvalmen, er første tiltak i tillegg til å kontinuere de generelle, forebyggende tiltak (se avsnittet over), å korrigere eventuelle reversible årsaker som obstipasjon, elektrolyttforstyrrelser, infeksjoner etc (se listen over årsaker).
Dersom reversible årsaker ikke kan påvises, må man ty til symptomatisk behandling med antiemetika.  Ved slik behandling gjelder noen generelle prinsipper:

  • Peroral administrering av antiemetika bør unngås til oppkast og et ev. tarmhinder er avhjulpet. Dette gjelder også peroral administrering av annen symptomlindrende behandling. Suppositorier kan brukes der dette finnes, men parenteral (iv eller sc) administrering er som regel et bedre alternativ.
  • Generelt bør en vurdere å gå opp til maksimal tolererbar dose av et medikament før det byttes til et annet. 2/3 av pasientene klarer seg med bare ett antiemetikum (7). Førstevalget gis som fast medikasjon. Et førstevalg som bare er gitt ved behov, regnes ikke som tilstrekkelig utprøvd (15).
  • Dersom førstevalg ikke har noen effekt overhodet, seponeres medikamentet. Nytt medikament bør da velges fra en annen gruppe.
  • Ved partiell effekt beholdes medikamentet samtidig som et fra en prinsipielt annen gruppe legges til (10, 16). Kombinasjon av to medikamenter fra samme gruppe bør unngås, da det gir liten eller ingen tilleggseffekt og øker risiko for bivirkninger. Dette gjelder spesielt dopaminantagonister.

De fleste antiemetiske legemidler er reseptorantagonister. En oversikt over medikamentene er gitt i tabell 2.

Tabell 2: Oversikt over antiemetika

  • Dopaminantagonister:
    Egnet til å behandle kvalme forårsaket av blodbårne, toksiske stimuli som påvirker kjemoreseptortriggersonen. Eksempler på dette er kvalme ved hyperkalsemi, nyresvikt og leversvikt samt medikamentutløst kvalme.
    • Metoklopramid (evidensnivå A). Virker bedre enn placebo i randomiserte studier. Prokinetisk effekt. Skal ikke brukes ved komplett obstruksjon, kolikk, eller magesmerter. Statens legemiddelverk publiserte i februar 2014 en ny anbefaling hvor det fremgår at medikamentet bør brukes i lavere doser og med kortere behandlingstid enn tidligere, grunnet fare for nevrologiske og/eller sirkulasjonsrelaterte bivirkninger. Ny anbefalt maksimaldose er 0,5 mg/kg kroppsvekt pr døgn. Tradisjonelt har metoklopramid innen palliasjon vært forskrevet som 10-20 mg inntil x 3 eller 40-60 mg/døgn iv med 10 mg iv/sc hver 4.-6.time ved behov, inntil maksimalt totalt 120 mg pr døgn. I tråd med Legemiddelverkets anbefaling bør det utvises forsiktighet med forskrivning av høye doser (> 30 mg pr døgn) og lengre tids bruk (> 5 døgn), spesielt hos eldre og hos pasienter med en viss forventet levetid. Effekt av preparatet må veies opp mot risiko på individuell basis.
    • Haloperidol (evidensnivå B) 1-2 mg/døgn po (kan økes til 5 mg/døgn under overvåkning av aktuelle bivirkninger). Kan også gis som 5 mg/24h iv eller sc med 1 mg iv/sc hver 4. time ved behov. Maksimaldose pr døgn er 20 mg. Potent reseptorblokkade.
    • Prochlorperazin (evidensnivå B) 5-25 mg x 3-4.
    • Droperidol. Har postoperativ kvalme som indikasjon, og dens rolle i behandling av kvalme hos palliative pasienter er ikke kartlagt.
  • Antihistaminer:
    Brukes først og fremst ved bevegelsesrelatert eller opioidindusert kvalme samt ved økt intrakranielt trykk. Kan brukes ved GI-obstruksjon.
    • Cyclizin (evidensnivå B) 50 mg x 3 po. Kan også være nyttig ved tarmobstruksjon fordi preparatet er en muskarinantagonist (3). Kan gis som subkutan infusjon (preparat Valoid kan skaffes på registreringsfritak).
    • Meclozin (evidensnivå B) 25-50 mg/døgn.
    • Prometazin (evidensnivå C). 25 mg inntil x 4. Har effekt ved intrakranielle og vestibulære årsaker til kvalme (3).
  • Antikolinergika:
    Brukes ved bevegelsesutløst kvalme og i forbindelse med tarmobstruksjon for å minske sekresjonen (evidensnivå C).
    • Skopolamin. Plaster skiftes hvert 3. døgn. Kan gi 0,2-0,6 mg sc ved behov. Kan tilsettes i subkutan «smertepumpe» 0,8-2,4 mg/døgn.
    • Butylskopolamin. Potent spasmolytikum. Kan gi 20 mg sc ved behov. Kan tilsettes i subkutan «smertepumpe» 20-100 mg/døgn.
  • Serotonin- (5-HT3-) antagonister:
    Brukes mot kjemoterapi- eller stråleindusert kvalme (evidensnivå A). Kan også være mer effektive enn metoklopramid for å kontrollere kvalme/oppkast ved avansert kreftsykdom, uavhengig av genese (evidensnivå B). Brukes med forsiktighet ved leversvikt og ved fare for lang QT-tid.
    • Ondansetron (evidensnivå B) 4-8 mg x 2. Mer enn 80% oppnår bedring etter oppstart av dette medikamentet (2).
    • Tropisetron (evidensnivå B) 5 mg x 1. Mer effektivt kvalmestillende enn metoklopramid og chlorpromazine.
    • Palonosetron 250 mikrogram x 1. Har indikasjon ved kjemoterapi-indusert kvalme, men dens rolle i generell palliativ behandling av kvalme er ikke kartlagt.
    • Granisetron. Har indikasjon for kjemoterapi-indusert kvalme, men dens rolle i generell palliativ behandling av kvalme er ikke kartlagt.
  • Kortikosteroider:
    Brukes i lav dose som tillegg til andre antiemetika (evidensnivå B). Kan brukes som hjelpemiddel for å oppheve malign tarmobstruksjon (høy dose) (evidensnivå A), og brukes som symptomatisk behandling ved hjernemetastaser (høy dose) (evidensnivå C).
    • Metylprednisolon. Ved forhøyet intrakranielt trykk kan gis Medrol 16 mg x 4 som startdose, gradvis nedtrapping.
    • Deksametason. Ved obstruksjon/ileus kan forsøkes 8 mg/døgn iv eller sc på pumpe. Kan eventuelt økes til 16 mg/døgn dersom uttalt ødem i det affiserte området. Ved forhøyet intrakranielt trykk kan gis Deksametason 4 mg x 4 (po el iv) som startdose, gradvis nedtrapping.
    • Prednisolon tabl 5-10 mg/døgn dersom tillegg til andre antiemetika, tabl opptil 20-40 mg/døgn kan vurderes ellers
  • Motorikkstimulerende:
    Forsøkes ved dysmotorikk i øvre del av mage-tarmkanalen (gastroparese) (evidensnivå C). Skal ikke benyttes ved tarmobstruksjon, GI-blødning, perforasjon eller like etter kirurgi.
    • Metoklopramid. Den prokinetiske effekten blokkeres av antiemetika med antimuskarin og antihistamin effekt (3).
    • Mirtazapin er effektivt ved gastroparese som ikke responderer på andre motorikkstimulerende midler (15).
    • Erytromycin. Det finnes ingen studier som understøtter effekten innen palliasjon, men medikamentet er effektivt brukt ved diabetisk gastroparese.
  • Sekresjonshemmende:
    • Oktreotid (evidensnivå B) 50-200 mikrogram sc inntil x 3. Mer effektivt enn skopolamin ved lindring av kvalme forårsaket av tarmobstruksjon.
  • Anxiolytika:
    Kan brukes ved betydelig angstkomponent eller betinget kvalme (evidensnivå C).
    • Diazepam 5 mg inntil x 3
    • Oksazepam 10-25 mg x 2-3
  • Cannabinoider: Virker på CB1 og CB2-reseptorer i CNS og perifert og reduserer dermed kvalme, oppkast og smerter. I noen land er cannabinoider indisert ved kjemoterapi-indusert kvalme, men deres plass i palliasjon er ikke tilstrekkelig studert til å kunne formulere noen anbefaling.
  • Neurokinin-1-receptor antagonister: Effektivt ved kjemoterapi-indusert kvalme, men deres plass i palliasjon er ikke tilstrekkelig studert til å kunne formulere noen anbefaling.
  • Andre:
    • Levomepromazin (evidensnivå B). Initialdose 5 –25 mg sc. Når kvalmen er brutt, kan en minske dosen til 5-10 mg om kvelden i tablettform. Har svært bred reseptoraffinitet (effekt på dopaminerge, kolinerge og histaminerge reseptorer) og kan brukes for å bryte kvalme som ikke har svart på tidligere behandlingsforsøk. Levomepromazin virker sederende.
    • Olanzapin (evidensnivå B) 5-10 mg/døgn po. Kan gi økt appetitt og vektøkning. Finnes som smeltetablett.
    • Chlorprotixen (evidensnivå B). Svært bred reseptoraffinitet og betydelig sedativ virkning. Er et effektivt antiemetikum i doser 10-25 mg inntil x 4 (15). Ved samme indikasjon burde dette foretrekkes fremfor levomepromazin da det gir mindre sedasjon og mindre postural hypotensjon (3).
    • Risperidon (evidensnivå C). Er effektivt ved behandlingsrefraktær, opioidindusert kvalme hos kreftpasienter (15).
    • Mirtazapin (evidensnivå C). Er effektivt kvalmestillende også uten at det foreligger gastroparese (15).
    • Carbamazepin (evidensnivå C). Reduserer kvalme ved meningeal carcinomatose (15).

Det finnes i dag to prinsipielt ulike angrepsmåter for symptomatisk behandling av kvalme. Disse er: 1) den etiologiske/mekanistiske måten og 2) den empiriske måten. Responsraten i studier som har benyttet den etiologiske måten, er 56-93%, mens responsraten i studier som har benyttet den empiriske måten, er 75-93% i ukontrollerte studier og 18-52% i randomiserte studier (7). De to ulike fremgangsmåtene har ikke blitt direkte sammenlignet, og det er derfor fortsatt uvisst hva som er mest hensiktsmessig (17). I tråd med internasjonale retningslinjer anbefales det å forsøke den etiologiske algoritmen for behandling ved kjent årsak eller mekanisme (7, 11).

Medikamentell behandling ved kjent årsak eller mekanisme

Ved den etiologiske tilnærmingen styres valg av medikament etter antatt årsak til kvalmen og av hvilken neurotransmitter som mest sannsynlig er involvert i patogenesen (evidensnivå B) (6-11).

  1. Ventrikkelretensjon/forsinket ventrikkeltømming
    1. Metoklopramid
    2. Haloperidol
    3. Levomepromazin
    4. Serotonin-antagonist
  2. Metabolske forstyrrelser / kjemiske årsaker
    1. Haloperidol
    2. Metoklopramid
    3. Serotonin-antagonist
    4. Levomepromazin
    5. Cyclizin
  3. Viscerale årsaker, inkl partiell malign tarmobstruksjon
    1. Metoklopramid (dersom ikke komplett tarmobstruksjon)
    2. Serotonin-antagonist
    3. Cyclizin
    4. Kortikosteroider (reduserer tumorassosiert inflammasjon)
    5. Levomepromazin
    6. Oktreotid
    7. Butylskopolamin
  4. Intrakranielle årsaker
    1. Deksametason/metylprednisolon
    2. Cyclizin
    3. Levomepromazin
  5. Kortikale årsaker
    1. Diazepam
  6. Vestibulære årsaker
    1. Cyclizin, prometazin
    2. Levomepromazin
    3. Skopolamin

Opioidindusert kvalme oppstår ofte ved oppstart av opioider og ved doseøkninger. Hos noen vil toleranseutviklingen føre til at kvalmen forsvinner innen 3-5 dager, mens andre forblir kvalme. Pasientene bør informeres om kvalme som bivirkning, at den sannsynligvis blir kortvarig, men at de bør ta det med ro og ha mulighet for å hvile mye de første dagene. Patofysiologien bak opioidindusert kvalme er relatert til 4 mekanismer: 1) obstipasjon, 2) gastroparese, 3) stimulering av kjemoreseptortriggersonen og 4) sensitisering av labyrinten og det vestibulære apparat (11). Det er gjort en gjennomgang av effekt av ulike strategier ved kvalme/oppkast blant kreftpasienter som får opioider (12):

  • Bytte opioid: Denne strategien synes å ha effekt (f. eks ved bytte fra morfin til oksykodon eller hydromorfon, og fra transdermal fentanyl til metadon) (evidensnivå B), men det er uvisst hvilke andre opioider enn de nevnte  man kan bytte fra/til. For dose-konversjons-ratioer se kapittel om smertebehandling.
  • Bytte administrasjonsform for opioid: Denne strategien synes å ha effekt
    (f. eks ved bytte fra per oral morfin til subkutan) (evidensnivå B), men det er uvisst hvilke andre ruter det lønner seg å bytte fra/til, og for hvilke opioider dette gjelder.
  • Redusere opioid-dose (f. eks ved bruk av ko-analgetika): Denne strategien er ikke tilstrekkelig utprøvd til at den kan anbefales som aktuell behandling ved opioidindusert kvalme.
  • Effekt av antiemetika: Aktuelle medikamenter som har vist effekt, er metoklopramid, olanzapin, risperidon, haloperidol, skopolamin, tropisetron

Basert på ovennevnte er det ikke mulig å komme med en anbefalt tiltaksrekkefølge ved opioidindusert kvalme (12).

Medikamentell behandling ved ukjent årsak og/eller mekanisme

Ved den empiriske tilnærmingen styres valg av medikament av en forutbestemt rekkefølge av antiemetika som skal forsøkes, uavhengig av underliggende årsak. Denne tilnærmingen kan benyttes under pågående utredning, men kan som nevnt også benyttes som den eneste strategien ved behandling av kvalme uten kjent årsak eller mekanisme. Den beskrevne rekkefølgen nedenfor er basert på retningslinjer utarbeidet ved internasjonale institusjoner (7):

  1. Dopaminantagonist i form av metoklopramid er førstevalg
  2. Haloperidol er andrevalg
  3. Ved utilfredsstillende effekt vurderes serotonin- (5-HT3-) antagonist
  4. Ved utilfredsstillende effekt vurderes metylprednisolon
  5. Ved utilfredsstillende effekt vurderes levomepromazin, olanzapin eller prochlorperazin
  6. Ved utilfredsstillende effekt og pasienten er i livets sluttfase, kan lindrende sedering vurderes

Alternative, ikke-medikamentelle metoder

  • Flere alternative metoder er rapportert forsøkt i behandlingen av kvalme, eksempelvis hypnose, massasje, musikkterapi, adferdsterapi, terapeutisk berøring og urter, f.eks. ingefær. Studiene som foreligger, er få og med lav kvalitet (18). Følgelig kan anbefalinger ikke utformes.
  • Akupunktur har dokumentert effekt ved kjemoterapi- og anestesiindusert kvalme samt ved svangerskapskvalme, men dokumentasjonen ved bruk hos pasienter med avansert kreftsykdom er fortsatt mangelfull (19, 20). Bruk av placebo-bånd og akupressurbånd er like effektivt (21).