Forside  Symptomer og tilstander  Smerte  

Symptomer og tilstander

Smerte

Behandling

Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 5
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 2285
  • ISBN - 978-82-8081-368-8
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 26.03.2015
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 22.04.2010
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør -
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer

Generelle behandlingsprinsipper

  • Helhetlig vurdering av pasientens smerteproblem.
  • Medikamentell behandling relateres til smerteintensitet, smerteklassifikasjon og pasientens allmenntilstand.
  • WHOs smertetrapp er det grunnleggende prinsippet for behandling av kreftsmerter.
  • Hovedprinsippet er faste doser peroralt samt behovsmedisinering for gjennombruddssmerter.
  • Pasienter som får opioider, skal ha laksantia profylaktisk.
  • Ved nyoppståtte smerter bør effektiv lindring kunne oppnås innen tre døgn. Dette forutsetter kontinuerlig oppfølging og dosejustering.
  • Ved manglende effekt tross adekvat behandlingsopplegg, skal høyere kompetansenivå konsulteres.
  • Tilstreb et behandlingsopplegg som praktisk lar seg gjennomføre med hensyn til levering og administrering. Dette angår forhold som tilberedning, blandbarhet og holdbarhet av medikamenter/løsninger, og ressurser i f.eks. hjemmesykepleien. Standardmedikamenter bør i hovedsak brukes.
  • Skriftlig behandlingsplan og skriftlig informasjon til pasienten bør foreligge.

Behandlingsstrategi

Årsaksrettet behandling (kirurgi, hormonbehandling, kjemoterapi, målrettet medikamentell behandling og/eller strålebehandling) skal alltid vurderes.
Prinsippene skissert i WHOs smertetrapp følges (se nedenfor).
Tilleggsbehandling med andre smertelindrende medikamenter må alltid vurderes ved utilfredsstillende effekt eller ved mistanke om nevropatisk smerte.
Invasiv smertebehandling (blokader, spinal/epidural applikasjon og nevrolyse) vurderes ved utilstrekkelig lindring.
Nevrolytisk blokade (cøliakus-blokade) bør vurderes tidlig i forløpet ved ca. pancreatis (18)

Medikamentell behandling

Ikke-opioide analgetika (WHO trinn I analgetika)

  • Paracetamol har en gunstig bivirkningsprofil, påvirker ikke mageslimhinnen og har dokumentert effekt mot moderate, akutte smerter (19, 20). Ved svelgproblemer må nytte av effekt vurderes, på grunn av tablettstørrelse og doseringsintervall.
  • Paracetamol kan kombineres med NSAIDs, og har vist additiv virkning ved akutte smerter. Tilsvarende dokumentasjon finnes ikke for kreftrelaterte smerter.
  • NSAIDs demper effektivt smerte ved inflammasjon relatert til tumor og skjelettaffeksjon (20).
  • Det er ikke påvist sikker forskjell i effekt mellom ulike NSAIDs (19, 20).
  • Alvorlige bivirkninger er hyppige ved NSAIDS, og smertelindrende effekt må alltid veies opp mot bivirkninger.

Opioider

Følgende anbefalinger og evidensnivå er basert på European Association for Palliative Care (EAPC) sine evidensbaserte retningslinjer for behandling av kreftsmerter med opioider, publisert i februar 2012 (9). Evidensnivå er angitt som S (strong) = sterk anbefaling og W (weak) = svak anbefaling, ad modum GRADE. Se for øvrig siste del av dette kapittelet for nærmere omtale av litteratursøk og evidensnivå. Anbefalingene er tilpasset de medikamenter som for tiden er tilgjengelig på det norske markedet. Nyere dokumentasjon er lagt til der det er relevant.

WHO trinn II: Opioider ved svak til moderat smerte

Hos pasienter med relativt stabil, svak til moderat smerte som ikke er tilfredsstillende smertelindret med paracetamol eller NSAIDs gitt regelmessig per os, vil tillegg av kodein per os kunne gi god smertelindring uten betydelige bivirkninger.

Alternativt kan lave doser trinn III opioider (morfin < 30 mg/d eller oksykodon < 20 mg/d) brukes i stedet for kodein (W).

Tabell 1: Opioider ved moderat smerte hos opioid-naive pasienter

Kodein

 

Trinn II opioid, kan brukes alene eller i kombinasjon med paracetamol, maxdose < 360 mg/døgn

  

Morfin

Trinn II opioid i lav dose, < 30 mg/døgn

Oksykodon

Trinn II opioid i lav dose, < 20 mg/døgn,

Hydromorfon

Trinn II opioid i lav dose, < 4 mg/døgn

WHO trinn III: Opioider ved sterke smerter 

Det finnes ingen vitenskapelig evidens for forskjeller mellom morfin, oksykodon og hydromorfon gitt peroralt, verken i effekt eller bivirkningsprofil (W).

Morfin er det medikamentet vi har mest erfaring med. Det anbefales som førstevalg ut fra lang klinisk erfaring og fra et økonomisk synspunkt (21). Morfin har et bredt spekter av tilberedningsformer og konsentrasjoner, tilgjengelig både for peroral bruk i form av tabletter (korttidsvirkende og depottabletter), mikstur og depotgranulat til mikstur, som stikkpiller og til injeksjon (im /iv /sc og spinalt). Morfin tolereres godt av de aller fleste. Det gir ikke organskader, selv ved lang tids bruk. Ved peroralt inntak er den biologiske tilgjengeligheten omtrent 1/3 av inntatt mengde, men kan variere inter-individuelt fra 15 til 50 %. Morfin har flere metabolitter, med både analgetiske og ikke analgetiske virkninger, som man må ta hensyn til ved vedvarende høy dosering. Nyresvikt reduserer utskillelsen av morfinmetabolitter (22).

Følgende alternative opioider er alminnelig tilgjengelig:

Oksykodon finnes i tablettform både som korttidsvirkende og depottabletter, samt til injeksjon. Stoffet er ekvipotent med morfin gitt parenteralt, men på grunn av bedre biologisk tilgjengelighet vil 10 mg oksykodon gitt peroralt tilsvare ca. 15 mg peroralt morfin. Ingen analgetisk aktive metabolitter. Samme bivirkningsprofil som morfin.

Hydromorfon er fem til syv ganger så potent som morfin og finnes både som korttidsvirkende kapsler og langtidsvirkende depotkapsler, samt som injeksjonspreparat med ulike konsentrasjoner opp til 50 mg/ml. Dette muliggjør høykonsentrert opioidinfusjon der morfin blir upraktisk på grunn av mengde medikament som må administreres. Metabolittene er ikke analgetisk aktive. Bivirkninger er som ved andre sterke opioider.

Ketobemidon er omtrent ekvipotent med morfin både peroralt og parenteralt. Finnes som stikkpiller, tabletter og til injeksjon. Ingen aktive metabolitter. De markedsførte tablettene har lav styrke (5 mg), og med lav biotilgjengelighet (ca 30 %) er preparatet derfor lite egnet ved kreftrelatert smerte. Det mest brukte injeksjonspreparatet på 20 mg/ml er apotekfremstilt. Leveransen kan derfor være ustabil. Ketobemidon anvendes så å si utelukkende i Skandinavia, og dokumentasjon i forhold til kreftsmerte er mangelfull.

Fentanyl er ca. 100 ganger mer potent enn morfin, og har ingen aktive metabolitter. På grunn av høy fettløselighet kan fentanyl passere intakt hud og slimhinne. Fentanylplaster har ca. tre døgns virketid. Bruk av fentanylplaster forutsetter at smerten er stabil. Fentanyl administrert enten som nesespray, sublingvaltabletter eller buccal film har vesentlig raskere innsettende effekt enn peroral morfin, og bør vurderes brukt ved gjennombruddssmerte (23, 24). Den hurtig innsettende effekten av fentanylpreparatene kan hos enkelte pasienter medføre blant annet svimmelhet og kvalme og dermed begrense nytteverdien. Fentanyl benyttes også i medikamentblandinger til epidurale/intratekale infusjoner sammen med et lokalanestetikum.

Buprenorfin har høy affinitet til opioidreceptorer (spesielt μ-type), men er definert som en partiell agonist, det vil si at buprenorfin ikke gir full opioideffekt selv ved maksimal reseptorbinding, og det er derfor et “tak” for den analgetiske virkningen. I praksis er dette ikke et problem, og i de nye retningslinjene er buprenorfin likestilt med de andre trinn 3 opioidene (25). Buprenorfin har meget lav biotilgjengelighet (< 20%) og markedsføres som langtidsvirkende smerteplaster, sublingvale tabletter og injeksjon. Buprenorfin har ingen aktive metabolitter og kan brukes både ved lever- og nyresvikt. Den markedsførte plasterstyrken i Norge er imidlertid svært lav, og derfor lite anvendelig ved kreftrelaterte smerter.

Metadon omtales i et eget punkt i EAPC retningslinjene. Metadon benyttes lite som første valg, men er det best dokumenterte medikament ved opioidskifte. Metadon har også virkning som NMDA-reseptorantagonist og er derfor velegnet ved nevropatisk smerte. Som enkeltdose parenteralt er medikamentet ekvipotent med morfin, men vesentlig større biologisk tilgjengelighet gjør 10 mg metadon peroralt ekvipotent med 20-30 mg morfin peroralt. Ekvipotensforholdet er avhengig av dosestørrelse og endres ved repeterte doser. På grunn av sammensatt farmakokinetikk med lang halveringstid og stort distribusjonsvolum er metadon velegnet til langtidsbehandling, men samtidig er det en fare for akkumulasjon og overdosering. Behandling med metadon er derfor en spesialistoppgave. Metadon har ingen aktive metabolitter og både nedbrytning og utskillelse er uavhengig av nyrefunksjon (26, 27). 

Titrering av opioider

Den individuelle respons på opioider er svært varierende, og titrering til adekvat dosenivå er derfor avgjørende for tilfredsstillende smertelindring.

Både hurtigvirkende og depotpreparater per os (morfin, oksykodon og hydromorfon) kan benyttes ved dosetitrering (W). Hurtigvirkende preparat må uansett være tilgjengelig som ekstra behovsdoser ved utilstrekkelig smertelindring.

Opioidskifte og relativ potens

Pasienter som behandles med et trinn III opioid og som ikke oppnår tilfredsstillende smertelindring og /eller får plagsomme bivirkninger, kan profittere på skifte til et alternativt opioid (W).

Tabell 2: Ekvianalgetisk potens i forhold til peroral morfin

Medikament

Ekvianalgetisk potens

Evidensgrad

Morfin

1

 

Kodein   (po)

1/10

 

Oksykodon  (po)

1,5

S

Hydromorfon

5

W

TD Fentanyl

100

S

Det er viktig å være oppmerksom på at ekvianalgetisk potens er forskjellig fra ekvianalgetisk dose.

Eks.: 60 mg peroral morfin svarer til 25 mikrogram /t TD fentanyl (ekvivalent til 0,6 mg/døgn).
Metadon: Ekvianalgetisk potens i forhold til peroral morfin varierer, i tillegg gjør lang halveringstid omregning komplisert.

Tabellen gjelder for pasienter som er tilfredsstillende smertelindret av første opioid.
Ved opioidskifte på grunn av utilfredsstillende smertelindring og /eller plagsomme bivirkninger, anbefales lavere startdose enn utregnet fra tabell 2 (klinisk erfaring). Dosetitreringen må følges nøye ut fra klinisk respons.

Subcutan og intravenøs administrasjon av opioider

Subkutan administrasjon av morfin er første valg hvis pasienten ikke kan behandles med peroralt eller transdermalt opioid (S). Intravenøs administrasjon bør vurderes hvis subkutan administrasjon er kontraindisert (S) (perifere ødemer, koagulasjonssykdommer, dårlig perifer sirkulasjon, behov for store volum og doser).
Intravenøs administrasjon bør benyttes for opioidtitrering når rask smertekontroll kreves (S), med overgang til subkutan administrering så snart smertene er under kontroll.
Ved subkutan og intravenøs administrering kan pasientkontrollert analgesi (PCA) benyttes til pasienter som ønsker og er i stand til å benytte bolusdoser som behovsmedikasjon (W).
Ved endring fra oral til subkutan eller intravenøs administrering med morfin, er relativ analgetisk potens 1: 3  (W).
Subkutan injeksjon virker i løpet av ca 15 min., og ved overgang til peroral behovsmedisinering må pasientene informeres om at de ikke kan vente effekt før etter minst 30 min. I de aller fleste situasjoner er dette tilstrekkelig, men dersom hurtigere effekt behøves, kan fentanyl nesespray benyttes, enten alene eller i kombinasjon med et peroralt preparat (se nedenfor). Dette er en bedre løsning enn subkutane injeksjoner, i og med at pasienten kan beholde sin autonomi og styre ekstradosene selv uten å være avhengig av infusjonspumpe.

Oksykodon, hydromorfon og ketobemidon er velprøvde alternativer ved subkutan administrasjon.

Spinal administrasjon av opioider

Spinal (epidural eller intratecal) administrasjon av opioider i kombinasjon med lokalanestetika eller klonidin bør vurderes til pasienter som ikke er tilfredsstillende smertelindret, eller hvor bivirkningene er uakseptable til tross for optimal behandling med perorale og parenterale opioider og ikke-opioide analgetika (W).

Opioider ved gjennombruddssmerter

Gjennombruddssmerter kan behandles med hurtigvirkende, peroralt opioid eller med buccale eller intranasale fentanylpreparater. Sistnevnte preparater kan være å foretrekke på grunn av raskere effekt og kortere virketid, men begrenses av antall doseringer daglig (maks 4). Kombinasjonsløsninger kan være gode alternativer.
Hurtigvirkende opioider med kort halveringstid kan benyttes profylaktisk ved forutsigbare smerter, 20-30 min før smerteprovokasjon (W).

Bruk av opioider til pasienter med nyresvikt

Opioider bør brukes med forsiktighet til pasienter med alvorlig nyresvikt (GFR<30 ml/min) (W).
EAPC retningslinjene anbefaler fentanyl eller buprenorfin som førstevalg (9, 22). Alternativt kan morfin i reduserte doser eller redusert dosefrekvens benyttes i korttidsbehandling.  Dette er spesielt aktuelt hos døende pasienter.
Ketobemidon har ut fra erfaring og tradisjon vært benyttet som førstevalg i Norge ved nyresvikt, men det foreligger ingen god evidens for dette. Det er en begrenset dokumentasjon for at hydromorfon og oksykodon kan være et bedre valg enn morfin (28). Metadon har ingen aktive metabolitter og kan brukes uendret ved nyresvikt.
Ved opioidbehandling til pasienter med leversvikt foreligger det ikke tilstrekkelig kvalitet på data til å kunne gi en terapianbefaling. Som en generell forsiktighetsregel gjelder at pasienter med alvorlig nyre- og/eller leversvikt vil ha både økt og forlenget effekt av alle medikamenter med CNS-påvirkning.

Behandling av opioidrelatert kvalme

For oppdaterte anbefalinger om behandling av opioidrelatert kvalme, se kapittel om kvalme.

Behandling av opioidrelatert obstipasjon

For oppdaterte anbefalinger om behandling av opioidrelatert obstipasjon, se kapittel om obstipasjon.

Behandling av opioid-relaterte CNS symptomer

Dosereduksjon av opioider bør vurderes ved opioidrelaterte bivirkninger som delirium, hallusinasjoner, myoklonus og hyperalgesi (W). Dette er vanligvis tegn på overdosering.
Methylphenidat (Ritalin®) kan brukes for å redusere opioid-indusert sedasjon (W), men det terapeutiske vinduet er smalt. De norske forskrivningsreglene for methylphenidat er meget strenge, og denne behandlingen blir derfor sjelden brukt.

Bruk av paracetamol og NSAIDs i tillegg til trinn III opioider

NSAIDs og paracetamol kan bidra til bedre smertelindring eller redusert opioidbehov (W).
Begrenset bruk av NSAIDs anbefales på grunn av risiko for alvorlige bivirkninger, spesielt til gamle og til pasienter med nyresvikt, hjertesvikt og leversvikt. Paracetamol bør foretrekkes på grunn av bivirkningsprofil (W), men medikamentets effekt er ikke godt dokumentert.

Adjuvante medikamenter ved nevropatisk smerte

Amitriptylin eller gabapentin bør vurderes til pasienter med nevropatisk kreftsmerte som ikke er tilfredsstillende smertelindret med opioider (S). Pregabalin er et alternativ. Kombinasjon med opioider gir ofte mer CNS-bivirkninger, og nøye dosetitrering av begge medikamenttyper er nødvendig.

Ketamin er et anestetikum som utøver sin virkning via blokade av NMDA reseptoren. I små doser på 1-1,5 mg/kg/d er ketamin uten anestetisk effekt, men kan gi en analgetisk tilleggseffekt som kan redusere behovet for opioider, og spesielt gi en forsterket effekt mot nevropatiske smerter. Medikamentet kan også være nyttig ved utvikling av opioidindusert hyperalgesi. Ketamin kan gi psykomimetiske bivirkninger, som kan dempes med benzodiazepiner. Preparatet benyttes ofte i subkutan infusjon («smertepumpe») sammen med morfin. Bruk av ketamin er en spesialistoppgave (29).

Annen, adjuvant medikamentell behandling

  • Ved utilstrekkelig generell smertelindring benyttes ofte tillegg av ett eller flere medikamenter med antatt analgetisk tilleggseffekt.
  • Aktuelle medikamentgrupper er lokalanestetika, NMDA-reseptor-antagonister, og alfa2-agonister. Evidens for effekt av disse medikamentene varierer. Effekten begrenses dessuten ofte av plagsomme bivirkninger.
  • Kortikosteroider har også vært mye benyttet, men en ny, randomisert studie viser ingen sikker smertelindrende effekt ved kreftsmerte (30). Preparatet kan ha effekt ved å redusere ødem.
  • Benzodiazepiner er indisert ved angst, uro og søvnproblemer. Medikamenter med kort halveringstid bør velges, eks. oxazepam 10-25mg inntil x 3-4/døgn (31, 32). Som et parenteralt alternativ anbefales sc. midazolam 1-2 mg/dose inntil 20 mg/d. Dette er spesielt aktuelt hos døende (33).

Spesielle smerteutfordringer

  • Visceral smerte: Cøliakus-blokade bør vurderes tidlig i forløpet hos pasienter med sterke smerter forårsaket av tumor i pankreas.
  • Nevropatisk smerte: Erfaringsmessig er det verdt å forsøke antiepileptika og/eller antidepressiva, ev. kortikosteroider ved nervekompresjon. Blokader kan være effektive.
  • Skjelettsmerte: Strålebehandling bør alltid vurderes.

Smertestillende medikamenter og bilkjøring

Smertestillende medikamenter som inneholder opioider, kan påvirke både oppmerksomhet, våkenhet og reaksjonsevne og dermed redusere kjøreferdighetene på liknende måte som alkohol. Førerkortforskriften har derfor bestemmelser om bilkjøring og bruk av ulike medikamenter som nødvendigvis vil begrense enkeltpersoners mulighet til å kjøre. De norske helsekravene er harmonisert med EUs helsekrav til sjåfører.
Helsepersonell, og spesielt leger som forordner smertestillende medikamenter, har plikt til å gjøre pasienten oppmerksom på disse forhold, med henvisning både til Helsepersonelloven og egne forskrifter.

I følge «Forskrift om helsekrav til bilførere mv, §2  (FOR 1984-07-13, nr 1467)» har lege plikt til å advare innehaver av førerkort dersom legen ved undersøkelse finner det av helsemessige grunner uforsvarlig at personen fortsetter å kjøre motorvogn.
Helsedirektoratet har konkretisert dette gjennom egne retningslinjer som ble oppdatert i mars 2013: «Retningslinjer for fylkesmennene ved behandling av førerkortsaker», IS-2070, der det slås fast at krav til førerkort ikke er oppfylt i to uker etter oppstart av opioider eller ved doseendring, og heller ikke dersom total døgndose overstiger 300 mg morfinekvivalenter per os. Hvis tilstanden er kortvarig, er det tilstrekkelig med informasjon til pasienten. Hvis tilstanden anses varig, skal fylkesmannen ha melding. Hvis legen vurderer at pasientens aktuelle medikamenter gir sedasjon eller annen virkning som er trafikkfarlig, selv om dosene er under maksimalgrensen, inntrer likevel meldeplikten. Hvis legen er i tvil, må fylkesmannen få melding.»

Det skal dokumenteres i pasientens journal at slik informasjon er gitt, og det anbefales at det gis både muntlig og skriftlig informasjon til pasienten.
I følge Helsepersonellovens § 46 skal lege oppfordre pasienten til å levere inn førerkortet når pasienten ikke fyller de helsemessige kravene, og dersom tilstanden anses varig (> 6 mnd), skal lege også gi melding til fylkesmannen.

Annen behandling

Årsaksrettet behandling bør alltid vurderes, også ved avansert sykdom.
Strålebehandling, kirurgi, kjemoterapi, hormonterapi, målrettede medikamenter og benresorpsjonshemmere er aktuelle muligheter.

Palliativ strålebehandling

Strålebehandling lindrer effektivt smerter relatert til skjelettmetastaser. Forventet tid til effekt etter palliativ strålebehandling av skjelettmetastaser er 2-4 uker. I perioden etter strålebehandling er det ofte behov for nedtrapping av opioiddosen. Rebestråling kan gis dersom det skulle være behov for det. Strålebehandling kan også ha smertelindrende effekt ved bløtdelsmetastaser og ved hjernemetastaser. (Mer detaljert omtale av palliativ strålebehandling er under arbeid). 

Kirurgi

Stabiliserende kirurgi ved patologiske frakturer, avlasting ved tarmobstruksjon og ulike typer stenting er eksempler på prosedyrer som gir svært effektiv symptomlindring og som må vurderes, selv langt ut i sykdomsforløpet. Kirurgi bør også vurderes ved tverrsnittslesjoner. Se eget avsnitt om palliativ kirurgi i Kapittel 1.

Systemisk tumorrettet behandling

Hormonbehandling, tradisjonelle cytostatika og målrettede medikamenter (medikamenter med biologisk angrepsvinkel) kan gi god symptomlindring. Spesialist i onkologi er en sentral samarbeidspartner for å vurdere indikasjon for slik behandling.

Benresorpsjonshemmere

Dokumentasjon om smertelindrende effekt av bisfosfonater er begrenset. Bisfosfonater reduserer antall skjelettrelaterte hendelser (SRE - patologiske frakturer, behov for ortopedisk kirurgi, behov for strålebehandling, forekomst av hyperkalsemi) og forlenger tid til slike hendelser hos pasienter med skjelettmetastaser fra en rekke ulike primærtumores, men først etter minst seks måneders behandling. Blant de mest brukte bisfosfonater er zoledronat, bondronat  og pamidronat. Et relativt nytt alternativ er denosumab, et monoklonalt antistoff som gjenkjenner og bindes til RANK-ligand, et viktig signalstoff i benstoffskiftet. En fordel med denosumab er at det kan gis subcutant. I en metaanalyse ble det konkludert med at denosumab gir signifikant større reduksjon i antall SREs og lengre tid til forekomst av SREs enn zoledronat og pamidronat . Når det gjelder smertelindring, ble det ikke funnet noen sikker forskjell i effekt mellom denosumab og bisfosfonater, men data var ikke sterke nok til å konkludere (34). Behandling med bisfosfonater på denne indikasjon bør skje i samarbeid med onkolog.

Andre behandlingstiltak

Smertelindrende fysioterapitiltak bør vurderes fortløpende. Avlastende hjelpemidler kan forebygge og lindre smerter. Ivaretakelse av psykososiale og åndelige/eksistensielle behov er også viktig for pasientens totale smerteopplevelse.

Refusjonsordning for analgetika

Gjeldende refusjonsordninger for medikamenter er omtalt under «Folketrygdens ytelser for ulike helsetjenester» i kapittelet: Sosiale og trygdemessige forhold.