Forside  Symptomer og tilstander  Smerte  

Symptomer og tilstander

Smerte

Utredning

Velg data du ønsker med i utskriften
Tittel Versjon Status
IS-nr ISBN
Revisjonsdato Publiseringsdato
Utgiver(e) Publikasjonstype
  • Norsk tittel - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen
  • Engelsk tittel -
  • Versjon - 5
  • Status - Publisert
  • IS-nr - 2285
  • ISBN - 978-82-8081-368-8
  • DOI -
  • Revisjonsdato - 26.03.2015
  • Neste revisjon -
  • Publikasjonsdato - 22.04.2010
  • Utløpsdato -
  • Utgiver(e) - Helsedirektoratet
  • Redaktør -
  • Publikasjonstype - Nasjonale retningslinjer

Systematisk, standardisert og nøyaktig kartlegging er en forutsetning for å stille en korrekt smertediagnose og grunnlaget for god smertebehandling. Kartleggingen inkluderer anamnese, klinisk undersøkelse, bruk av standardiserte kartleggingsverktøy, billeddiagnostikk og andre supplerende undersøkelser. Andre årsaker til smerten enn pasientens kreftsykdom må også vurderes. Gjentatt kartlegging for å evaluere behandlingseffekt er avgjørende. Pasientens egenvurdering er å foretrekke. Anbefalte kartleggingsverktøy (skjema) er beskrevet i et eget avsnitt.

Anamnese

Forhold som har betydning for å velge optimal behandling for den aktuelle tilstanden, vektlegges:

  • Tumortype og -utbredelse 
  • Tidligere og evt. pågående tumorrettet behandling, behandlingsrespons
  • Tidsaspekt (varighet av sykdom, sykdomsprognose, varighet av symptomer, inkludert smerte)
  • Komorbiditet
  • Smerteintensitet
  • Smertemønster (hvilesmerte, utløsende/lindrende faktorer, døgnvariasjon )
  • Gjennombruddssmerte
  • Smertekvalitet, inkludert nevropatisk smerte
  • Lokalisasjon(er) av smerte
  • Ledsagende symptomer (bl.a. pareser, sensibilitetsutfall, problemer med vannlating og/eller avføring)
  • Pasientens generelle situasjon
    • Forekomst av andre subjektive symptomer, særlig depresjon og/eller angst (bruk ESAS)
    • Søvn
    • Psykososiale og eksistensielle aspekter
    • Fysisk og kognitiv funksjon
    • Tidligere og aktuell smertebehandling inkl. respons på behandlingen
    • Tidligere og nåværende misbruk av alkohol og/eller andre rusmidler

Faktorer av spesiell betydning for kartlegging og behandling av smerte

Bruk av standardiserte kartleggingsverktøy bidrar til å sikre et mest mulig komplett bilde av pasientens smerte. Det er imidlertid flere utfordringer med å bruke slike verktøy i klinisk praksis. De fleste verktøy er utviklet til bruk i kliniske studier og er ganske tidkrevende og til dels vanskelig å benytte for svekkede pasienter. Mange verktøy er dessuten utviklet til bruk i andre pasientpopulasjoner, og vil bare ha delvis relevans for palliative kreftpasienter.

Det arbeides både nasjonalt og internasjonalt med å forenkle og tilpasse relevant kartleggingsverktøy til bruk hos den palliative pasientpopulasjonen (10) og målet er at dette kan implementeres i pasientens elektroniske journal. Inntil dette er på plass, må man bruke eksisterende verktøy. Mange av disse har kortversjoner som er enklere i bruk i klinisk praksis.

Følgende aspekter ved smerten må spesielt kartlegges:

  • Smerteintensitet

Spørsmålet «Hvor sterk har smerten vært i gjennomsnitt siste 24 timer og/eller siste uke?» med standardiserte svar på en 11-punkts numerisk smerteskala (NRS-11) med ankerordene «ingen smerte» og «verst tenkelig smerte» anbefales brukt (10).

  • Lokalisasjon

Kroppskart hvor pasienten selv markerer hvor smerten er lokalisert, bør brukes.

  • Gjennombruddssmerte

En vanlig brukt definisjon er: «Forbigående økning av smerte som oppstår på bakgrunn av en ellers stabil smerte som er adekvat behandlet med langtidsvirkende opioider», men det finnes mange definisjoner (12). Arbeid pågår for å oppnå enighet om begrepsbruk og relevant kartlegging til bruk i klinisk praksis og forskning.

Basisutredning av gjennombruddssmerte

Følgende spørsmål er grunnleggende for å avdekke mulig forekomst av gjennombruddssmerte: Har pasienten kortvarige forverringer av smerte, enten en forverring av en vanlig, konstant smerte eller en smerte som er forskjellig fra den konstante smerten? (13).

Dersom pasienten ut fra dette spørsmålet har gjennombruddssmerte, anbefales utvidet kartlegging av følgende faktorer:

  • Er konstant smerte adekvat behandlet? (definert som ≤ 3 på NRS 11 > 12 timer per dag siste uke)
  • Intensitet av gjennombruddssmerten (NRS-11)
  • Lokalisasjon av gjennombruddssmerten (kroppskart)
  • Utløsende og lindrende faktorer for gjennombruddssmerten (inkl. effekt av analgetika)
  • Hvor ofte har pasienten gjennombruddssmerte i løpet av et døgn?
  • Hvor lang tid varer et anfall av gjennombruddssmerte?

Kartleggingen kan også suppleres med pasientens selvrapportering av symptomer. Det finnes flere spørreskjema for selvrapportering av gjennombruddssmerte (12), men disse er per i dag for omfattende til bruk i daglig klinisk arbeid.

  • Nevropatisk smerte 

International Association for the Study of Pain (IASP) definerer nevropatisk smerte som «smerte som oppstår som en direkte konsekvens av en lesjon eller sykdom som påvirker det somatosensoriske systemet» (14).

IASP Neuropathic Pain Special Interest Group anbefaler bruk av fire kriterier for å kartlegge forekomst av nevropatisk smerte (14). Disse er utviklet for ikke-malign smerte og er her tilpasset for bruk hos kreftpasienter. Kriteriene anbefales brukt inntil oppdaterte retningslinjer foreligger for kreftrelatert smerte.

  1. Smerten har en nevroanatomisk plausibel utbredelse
  2. Anamnestisk sannsynlig affeksjon av perifert eller sentralt nervevev
  3. Klinisk undersøkelse (sensorisk testing) påviser distinkt nevroanatomisk utbredelse av smerten (for eksempel allodyni)
  4. Supplerende undersøkelse bekrefter tumorvev som kan forklare nevropatisk smerte (for eksempel MR)

Mulig nevropatisk smerte: Kriterium 1. og 2. er oppfylt.
Sannsynlig nevropatisk smerte: Kriterium 3. eller 4. er oppfylt,
Definitivt nevropatisk smerte: Alle fire kriterier er oppfylt.

 Smerte

 

Figur 1: Flytskjema for å kartlegge forekomst av nevropatisk smerte

Klinisk undersøkelse er avgjørende for å klassifisere smerte som nevropatisk (15). Sensorisk testing er viktigst i denne sammenheng, og inkluderer undersøkelse av følsomhet for berøring, vibrasjon, stikk (”pinprick”) og kulde/varme. I spesielle tilfeller kan det være aktuelt å bruke elektronevromyografi.

Selvrapportering av smerte med mulig nevropatisk komponent er også en mulig kartleggingsmåte. Det finnes en rekke spørreskjema for dette. For tiden pågår det arbeid for å oppnå internasjonal enighet om hvilket kartleggingsverktøy som skal anbefales for klinisk praksis.

  • Depresjon og psykiske symptomer

Kreftpasienter som har smerte, opplever relativt ofte psykisk stress, men spørsmålet om kausalitet er fremdeles uavklart (16). Når kreftsmerte skal behandles, er det viktig å kartlegge om pasienten har symptomer relatert til depresjon og/eller angst. Numerisk skala fra 0 til 10 (NRS-11) er anbefalt som screeningverktøy.

Utvidet kartlegging av psykiske symptomer

Ved mistanke om depresjon anbefales strukturert klinisk intervju samt bruk av et relevant spørreskjema, for eksempel. «Patient Health Questionnaire» (PHQ) eller Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) (17).

Klinisk undersøkelse

Grundig generell klinisk undersøkelse inkludert nevrologisk undersøkelse anbefales. Kartlegg spesielt sensibilitetsforstyrrelser med tanke på nevropatisk smerte (se over).

Supplerende undersøkelser

Valg av supplerende undersøkelser baseres på anamnese, symptomer og funn ved klinisk undersøkelse:

  • Blodprøver med infeksjonsstatus, serum-Ca (evt. ionisert Ca) og ALP
  • Radiologisk diagnostikk (f.eks. skjelettrøntgen, CT thorax/abdomen, MR caput/total-columna, UL pleura/pericard/galleveier/urinveier)
  • Nukleærmedisinsk diagnostikk eller nevrofysiologisk undersøkelse vurderes i særskilte tilfeller

Gjentakelse av undersøkelser må alltid vurderes når smertemønsteret endrer seg.