Avnavling av nyfødte

Utgitt av:
Helse Møre og Romsdal

Versjon:
1.0

Siste litteratursøk:
(utgått)

Helsepersonell prosedyren gjelder for:
Leger, jordmødre, barnepleiere og sykepleiere

Pasienter prosedyren gjelder for:
Nyfødte

Hensikt og omfang

  • Sikre nyfødte en optimal start på livet utenfor livmoren gjennom transfusjon av fullblod og stamceller via navlesnoren (1–10).
  • Unngå uheldige intervensjoner og komplikasjoner i fødselens etterbyrdsfase (1–10,15–24).

Gjelder for alle leger, jordmødre, barnepleiere, sykepleiere som jobber ved Kvinneklinikken, Helse Møre og Romsdal HF, samt involvert personell ved premature fødsler og sectio.

Ansvar

  • Seksjonsoverlegene ved KK og KBU har det overordnede, medisinske ansvaret for at prosedyren er kunnskapsbasert og forsvarlig.
  • Seksjonslederne har ansvar for å tilrettelegge for nødvendig opplæring av personell.
  • Den ansatte har ansvar for å tilegne seg kunnskap og praktiske ferdigheter, samt holde seg oppdatert om eventuelle endringer.

Fremgangsmåte

Utstyr

  • 2 sterile arteriepinsetter
  • Navlestrikk
  • Steril saks
  • Sterile hansker
  • Evt sterile kompresser v/behov

Anbefalinger

  • Sen avnavling (1–3 minutter) er anbefalt i alle fødsler (inkludert sectio og premature) samtidig som man ivaretar barnets essensielle behov (1–10)
  • Tidlig avnavling (< 1 minutt) er ikke anbefalt med mindre barnet må flyttes for intensiv resuscitering. Ved behov for overtrykksventilasjon, kan dette startes før avnavling, forutsatt at der er personell og utstyr tilgjengelig ved barnet (1,2,15–19)
  • Avnavling bør gjøres som en aseptisk prosedyre for å unngå infeksjon. Navlesnoren stenges av med to arteriepinsetter, kuttes 2–3 cm fra huden, og det settes på strikk eller klemme (3)

Handling

  • Oxytocin gis til mor etter vanlig prosedyre, før avnavling (3).
  • Tørk av barnet, forebygg varmetap og gjør en første bedømming av vitalitet (3,19).
  • Ev. blodprøvetaking til blodgassanalyse på pulserende navlesnor innen 30 sek (11,20,21).
  • Barnet legges på mors bryst etter prøvetaking, eller direkte (transfusjonen tar lenger tid) (3,14).
  • Avnavling etter 1–3 minutter eller når pulsasjon er opphørt og navlesnoren er hvit/slapp (1–14).
Sectio
  • Operatør holder barnet lavt første 30 sekunder, jordmor tar blodprøver og overtar barnet (8,10,11,13,14).
Vannfødsel
  • Pass på at barnet ikke løftes for høyt over placentanivå, tapp heller ut litt vann (8,10,14).

 

Unntak

Unntak fra sen avnavling

Følgende tilstander innebærer høy risiko for alvorlig hyperbilirubinemi og/eller polycytemi:

  • Mottaker i TTTS
  • Barn av diabetiske mødre
  • SGA-barn
  • Barn av mødre med kjent antistoffutvikling

(3,8–10)

Avnavling så fort som mulig, evt. blodprøve til blodgassanalyse tas på dobbelklampet navlesnor.

Spesielle forhold

Premature barn

  • Hold barnet lavt de første 30 sekundene, forebygg varmetap (1–3,6).
  • Planlegg å sette av en stump på minimum 30 cm ved avnavling (6,12).
  • 32–36 uker
    • Barnet kan være hos mor hvis tilstanden tillater det (6).
  • Under 32 uker
    • Hold kroppen godt samlet (6).
    • Vurder behov for ventileringsstøtte med maske og bag, eller NEO-puff etter 30 sekunder (19).
    • Avnavles etter minimum 1 minutt eller i samråd med barnelege (1,19).
    • Flyttes til asfyksibord for videre behandling (1,19).
  • Under 28 uker
    • Pakk kroppen inn i plastikkpose for å unngå unødig varmetap.
    • Avnavling i samråd med barnelege (19).
    • Sectio: Tilstreb forløsning i hele hinner.
    • Etter hinnerivning holdes placenta opp over barnet på asfyksibordet (6,19).

Truende asfyksi/mulig behov for resuscitering

  • Avvent avnavling, plasser barnet lavere enn placenta om mulig, gi Oxytocin til mor (1–3,10,15–19).
  • Tørk og stimuler barnet kraftig på ryggen (1).
  • Følg videre Norsk Resusciteringsråds algoritme for resuscitering av nyfødte (sjekk hjertefrekvens, respirasjon, tonus) (1,19).
  • Ved hjerteaksjon < 100 og gisping/apne, start ventilering med maske/bag og vanlig romluft så fort som
    mulig (1,19). Dette kan gjøres med intakt navlesnor dersom utstyr og kvalifisert personell er tilgjengelig
    ved fødesengen (18).

Ved knapp tid/ikke mulig å starte ventilering : Melk navlesnoren langsomt 3 ganger mot barnet med en
hastighet på 10 cm i sekundet (6,12).

Manglende respons/helt livløst barn : Avnavle barnet (minimum 30 cm fra navlen) og flytt til  asfyksibordet for HLR (2 personer ivaretar HLR, 1 person melker navlestump) (1,6,12,19).

Ved navlesnor stramt rundt halsen

Sectio i narkose (katastrofesectio)

  • Vurder barnets tilstand, ved behov for resuscitering, se ovenfor (1–3,10,15–19).
  • Dersom barnet har det bra, avnavling etter minimum 1 minutt (1–7).
  • Ha beredskap klar til å behandle barnet for eventuelle bivirkninger av narkosemidler, konferer med anestesilege/barnelege.

Blodprøvetaking til blodgassanalyse

  • For å lette gjennomføring av prøvetakingen er det hensiktsmessig at assisterende personell (jordmor/barnepleier) utfører prøvetakingen (11).
  • Ta prøver med hepariniserte sprøyter før det er gått 30 sekunder etter barnets fødsel (11,20,21).
  • Ta prøver av både navlearterie og -vene (11).
  • Prøvene analyseres innen 15 minutter (11).
  • Sectio: operasjonspersonell leverer prøvene videre til laboratoriepersonell for ø-hjelp analyse.

Stamcellesanking

Foreldre som ønsker privat stamcellelagring, må selv stille med utstyr og personell.

De skal informeres om at sen avnavling er anbefalt prosedyre, og at stamcelletapping ikke er forenlig med dette (8,9,22–26).

Bakgrunn - Fordeler og ulemper

Forskning og internasjonale anbefalinger fra de siste 5–10 år viser at det er en fordel for nyfødte barn at det ventes med avnavling, uavhengig av forløsningsmetode ( 1–8 ). Dette tilfører barnet opptil 30 % ekstra blod fra navlesnor og placenta, tilsvarende ca. 30–35 ml/kg kroppsvekt, samt opptil 60 % mer røde blodceller som kan transportere oksygen Dette fremmer neonatal tilpasning gjennom økt BT, bedre oksygenering, økt Hb, ferritin og hematokrit. Det tilføres også flere stamceller som kan ha reparative og beskyttende funksjoner, både i nyfødtperioden og senere i livet ( 4–11 ). Melking av navlesnoren for å fremskynde transfusjon er et trygt alternativ til sen avnavling både for premature og fullbårne når tiden er knapp ( 6,12 ).

Fordeler – fullbårne barn

  • Bedre kardio-pulmonal tilpasning ( 1–10 ).
  • Lavere forekomst av jernmangelanemi i nyfødtperioden, og ved 4-6 måneders alder. Jern er essensielt for normal hjerneutvikling ( 1–10 ).

Fordeler – premature barn

  • Lavere forekomst av intraventrikulær hjerneblødning og infeksjoner, samt mindre behov for blodtransfusjoner ( 1–3,6 ).

Eventuelle ulemper

Hos nyfødte med på forhånd økt risiko for polycytemi (Small for Gestational Age (SGA)-barn, barn av diabetiske mødre, mottakertvilling i Tvilling-Tvilling-Transfusjonsyndrom (TTTS) eller hyperbilirubinemi (barn av mødre med påvist antistoffutvikling i svangerskapet) bør ulempene (mulig økning av risikoen for alvorlige behandlingstrengende tilstander) vurderes opp mot kortsiktige og langsiktige fordeler (bedre kardiopulmonal tilpasning, flere stamceller, forebygging av anemi/jernmangel). Det finnes ingen prospektive studier på effekten av sen avnavling for disse tilstandene, men det finnes heller ingen studier som viser at tidlig avnavling forebygger ( 3,8–10 ). Klinisk erfaring tilsier tidlig avnavling.

Fordeler – mor

  • Ingen forskjell i postpartumblødning ( 1–7 )
  • Mindre forekomst av fastsittende placenta og mindre sjanse for føto-maternell transfusjon ( 3,13 ).

Eventuelle ulemper

  • Ingen holdepunkter i forskning for at sen avnavling øker sjansen for HIV smitte fra mor til barn ( 2,3 ).

Andre forhold

Transfusjonen er påvirkelig av gravitasjon og etterrier, og følgelig av barnets posisjon i forhold til placenta. Dersom barnet legges på mors bryst, tar transfusjonen normalt lenger tid enn når barnet ligger i nivå med placenta ( 3,14 ). Syntocinon gitt etter barnets fødsel fremskynder også transfusjonen, og kan gis før avnavling ( 3 ).

Sen avnavling kan komme i konflikt med den nyfødte barnets behov for hjelp/resuscitering ( 1–3,15–19 ). Tidlig avnavling gir samtidig et dårligere utgangspunkt for resuscitering pga. hypovolemi, vedvarende hypoksi, dårlig perfusjon av organer. ( 3,15,16 ) WHO´s nye retningslinjer for forebygging av postpartumblødning og for resuscitering av nyfødte påpeker at tidlig avnavling bør gjøres bare dersom barnet må flyttes for å starte resuscitering/overtrykksventilasjon ( 1,2 ). Det er utviklet utstyr til resuscitering med navlesnoren intakt ( 9,18 ). Dette taler for at dersom resuscitering kan startes med intakt navlesnor, kan avnavling avventes i 60 sekunder ( 1–3,8–9,17 ).

Ved behov for å ta blodprøver til blodgassanalyse, kan disse tas på pulserende navlesnor, innen 30 sekunder, for korrekt resultat ( 11,20,21 ).

Stamcelletapping for lagring i offentlig eller privat stamcellebank er vanligvis ikke forenlig med sen avnavling, pga. mengden blod som kreves for lagring ( 8,9,22,23,24,26 ).

Definisjoner

  • Tidlig avnavling: < 1 minutt etter fødselen.
  • Sen avnavling: 1–3 minutter etter fødselen, eller når pulsasjonen i navlesnoren har opphørt og navlesnoren
    er hvit/slapp ( 1–5 ).
  • KK: Kvinneklinikken, Helse Møre og Romsdal HF
  • KBU: Klinikk for Barn og Unge, Helse Møre og Romsdal HF
  • TTTS: Tvilling-til-tvilling-transfusjonssyndrom
  • SGA: Small for Gestational Age
  • Asfyksi: oksygenmangel
  • Hypovolemi: for lavt/minsket blodvolum

Referanser

  1. WHO: Guidelines on basic newborn resuscitation. Geneva: WHO-MCA; 2012. Hentet 03.11.12 fra http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75157/1/9789241503693_eng.pdf
  2. WHO: Recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. Geneva: WHO-Department of reproductive health and research; 2013. Hentet 01.12.12.
  3. PAHO: Beyond survival: Integrated delivery care practices for long-term maternal and infant nutrition, health and development.. Washington: PAHO / WHO; 2007.
  4. McDonald SJ, Middleton P, Dowswell T, Morris PS. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7. Art. No.: CD004074. DOI:
    10.1002/14651858.CD004074.pub3. Hentet 01.10.13 fra http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004074.pub3/abstract
  5. WHO: Optimal timing of cord clamping for the prevention og iron deficiency anaemia in infants. Geneva: WHO-MCA, 2012. Hentet 01.12.12 fra http://www.who.int/elena/titles/cord_clamping/en/
  6. Rabe H, Diaz-Rossello JL, Duley L, Dowswell T. Effect of timing of umbilical cord clamping and other strategies to influence placental transfusion at preterm birth on maternal and infant outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue
  7. Art. No.: CD003248. DOI: 10.1002/14651858.CD003248.pub3. Hentet 01.10.13 fra http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003248.pub3/abstract
  8. Hutton, Eileen, Hassan Eman. Late vs Early Clamping of the Umbilical Cord in Full-term Neonates JAMA. 2007;297(11):1241-1252. doi:10.1001/jama.297.11.1241.
  9. Mercer J, Skovgaard R. Neonatal Transitional Physiology: A New Paradigm. J Perinat Neonat Nurs 2002;15(4):56-75.
  10. Hutchon DJR. Immediate or early cord clamping vs delayed cord clamping J Obstet Gynaecol. 2012 Nov;32(8):724-9. doi: 10.3109/01443615.2012.721030.
  11. Mercer J, Erickson-Owens.Rethinking Placental Transfusion and Cord Clamping Issues. J Perinat Neonat Nurs 2012(26);3;202-217.
  12. Wicklund, I Nordström L Norman M: Vårdprogram för avnavling av nyfödda barn. Läkartidningen 2008 Nov5-11; 105(45): 3208-10.
  13. Upadhyay A, Gothwal S, Parihar R, Garg A, Gupta A, Chawla D, Gulati IK. Effect of umbilical cord milking in term and near term infants: randomized control trial. Am J Obstet Gynecol. 2013 Feb;208(2):120.e1-6. doi: 10.1016/j.ajog.2012.10.884. Epub 2012 Oct 31.
  14. Andersson O, Hellström-Westås L, Andersson, D, Clausen J, Domellöf M. Effects of delayed compared with early cord clamping on maternal postpartum hemorrhage and cord blood gas sampling: a randomized trial. Acta Obstet Gynecol Scand 2013 May;92(5):567-74.
  15. Palethorpe RJ, Farrar D, Duley L. Alternative positions for the baby at birth before clamping the umbilical cord. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 10. Art. No.: CD007555. DOI: 10.1002/14651858.CD007555.pub2 Hentet 01.10.13 fra http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD007555.pub2/abstract
  16. Niermeyer S, Velaphi S. Promoting physiologic transition at birth: Re-examining resuscitation and the timing of cord clamping. Semin Fetal Neonatal Med. 2013 Sep19. pii: S1744-165X(13)00071-1. doi: 10.1016/j.siny.2013.08.008.
  17. Bhatt S, Alison BJ, Wallace EM, Crossley KJ, Gill AW, Kluckow M, te Pas AB, Morley CJ, Polglase GR, Hooper SB. Delaying cord clamping until ventilation onset improves cardiovascular function at birth in preterm lambs. J Physiol. 2013 Apr 15;591(Pt 8):2113-26. doi: 10.1113/jphysiol.2012.250084. Epub 2013 Feb 11.
  18. Brooks G, McKenzie S, Salem M: Delayed cord clamping: A review of its introduction within a medium-sized UK consultant-led maternity unit. Poster presentert under International Conference on Transitional care, Birmingham, 19.04.13.
  19. Inditherm Medical: Neonatal Resuscitation Unit (LifeStart). Inditherm Medical Brochure Downloads. LifeStart Brochure. Hentet 08.01.14.
  20. Resuscitation Council (UK) Newborn Life Support - Resuscitation at Birth (3rd edition). RC-NLS 2011. Hentet 01.10.13 fra http://www.resus.org.uk/pages/pub_NLS.htm
  21. Wiberg N, Källén K, Olofsson P. Delayed umbilical cord clamping at birth has effects on arterial and venous blood gases and lactate concentrations.BJOG. 2008 May;115(6):697-703. doi: 10.1111/j.1471-0528.2008.01708.x.
  22. RCOG Womens Health Guidelines. Delayed cord clamping and acid-base assessment - query bank
  23. Tolosa JN, Park DH, Eve DJ, Klasko SK, Borlongan CV, Sanberg PR. Mankind's first natural stem cell transplant. J Cell Mol Med. 2010 Mar;14(3):488-95. doi: 10.1111/j.1582-4934.2010.01029.x. Epub 2010 Feb 5.
  24. Sanberg P, Park DH, Borlongan C. Stem Cell Transplants at Childbirth. Stem Cell Rev and Rep 2010:6:27-30. ACOG. Committee Opinion Number 399 Umbilical cord Blood Banking. February 2008, reaafirmed 2012.
  25. Mercer, Judith S. et al. Nuchal Cord Management and Nurse-Midwifery Practice. J Midwifery Womens Health. 2005;50:373–379.
  26. Lubin, Bertram H. et al. Collection and storage of umbilical cord blood for hematopoietic cell transplantation. Up ToDate. 2014: Topic 3531 Version 12.0. Hentet 08.01.2013 fra  http://www.uptodate.com/contents/collection-and-storage-of-umbilical-cord-blood-for-hematopoietic-cell-transplantation 
Vilkår for bruk

For at du som helsepersonell skal kunne bruke denne prosedyren, må den være godkjent i helseforetaket ditt. Dokumentene på Fagprosedyrer.no er utarbeidet av helsepersonell i helsetjenesten i Norge i deres arbeidstid. Vanlige regler for kildehenvisninger til dokumentene gjelder.

(https://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/avnavling-av-nyfodte)