Trakeostomi, kirurgisk - innleggelse

Utgitt av:
Oslo universitetssykehus

Versjon:
1.0

Siste litteratursøk:
(utgått)

Helsepersonell prosedyren gjelder for:
Leger som er i utdannelse, både kirurger og anestesi‐ og intensivleger, samt operasjonssykepleiere, intensivsykepleiere og anestesisykepleiere

Pasienter prosedyren gjelder for:
Voksne pasienter som skal vurderes for trakeostomi, og som skal få en trakeostomi

Hensikt og omfang

Hensikten med å lage denne prosedyrebeskrivelsen er å beskrive den anbefalte metoden og de foretrukne teknikkene for kirurgiske trakeostomier (klassisk kirurgisk trakeostomi og nødtrakeotomi) som også har god støtte i litteraturen. For å sikre en mest mulig enkel og ukomplisert gjennomføring av prosedyren har det i flere involverte miljøer vært et ønske om en kortfattet, enkel framstilling av dette.

Klassisk kirurgisk trakeostomi er en veletablert prosedyre som antagelig utføres på lignende måte de fleste steder, men med noe forskjellige teknikker. Ved noen institusjoner gjøres dette på operasjonsstue, mens det på mange andre institusjoner gjerne utføres bedside på intensivavdelinger og mer unntaksvis på operasjonsstue. Det er alminnelig enighet om at kirurgisk trakeostomi bør utføres av en kirurgisk skolert person med adekvat opplæring i dette. Det er i praksis oftest øre‐, nese‐ og halskirurg, maxillofacial kirurg, thoraxkirurg eller annen kirurg. Det er alltid anestesilege eller intensivlege involvert i denne prossedyren. Målgruppen for denne prosedyrebeskrivelsen er særlig de leger som er i utdannelse, både kirurger og anestesi‐ og intensivleger samt operasjonssykepleiere, intensivsykepleiere og anestesisykepleiere.

Nødtrakeotomi er en livreddende prosedyre som bør kunne beherskes av alle leger som er involvert i avansert livreddende behandling. Det gjelder spesielt leger som arbeider i traumemottak eller som mottar og behandler andre pasienter med ufrie luftveier som ikke kan sikres på annen måte.

Ansvar

Indikasjonen for kirurgisk klassisk trakeostomi stilles av enten behandlende lege/kirurg når det gjelder tilstander i ansikt, munn, svelg, øvre luftveier hvor trakeostomi er nødvendig for å sikre fri luftvei eller for å kunne gjennomføre selve behandlingen av den aktuelle tilstanden. Ansvar for utførelsen er i prinsippet den kirurgen som utfører prosedyren sammen med den aktuelle involverte anestesilege.

Indikasjonen hos intensivpasienter stilles av behandlende intensivlege. Ansvaret for gjennomføringen er hos kirurgen og intensiv‐ eller anestesilegen.

For nødtrakeotomi er det den eller de leger som mottar og behandler akuttpasienten, enten det gjelder traumepasienter eller andre pasienter med ufrie luftveier. Både anestesileger og kirurger skal kunne utføre denne prosedyren, men her er det et stort behov for skolering. Den legen som foretar selve gjennomføringen av nødtrakeotomien har ansvar.

Fremgangsmåte

Trakeostomi betyr å legge inn en kanyle i trakea via en åpning på halsen. Trakeostomi benyttes ved skade eller sykdom i øvre luftveier hvor translaryngeal intubasjon ikke kan etableres, eller hvor behandlingen av tilstanden i ansikt og hals krever det. Den hyppigste indikasjonen for trakeostomi er imidlertid mekanisk ventilasjon av intensivpasienter som regel etter en periode med translaryngeal intubasjon. Komplikasjoner er relativt sjeldne, men kan være alvorlige (1, 5, 7, 8).

Kirurgisk trakeostomi kan i prinsippet utføres på alle typer pasienter, men enkelte pasienter krever spesielle løsninger som ikke gjennomgås her. Det gjelder f.eks. små barn (9).

Hensikten med trakeostomi er å etablere fri luftvei.

Det er fire aktuelle metoder for denne prosedyren: Klassisk kirurgisk trakeostomi, nødtrakeotomi (cricothyrotomi), perkutan dilatasjonstrakeostomi og minitrakeostomi.

Kirurgisk trakeostomi er den klassiske åpne operative prosedyren som kan utføres på alle indikasjoner for trakeostomi. Det kan i spesielle tilfeller utføres på våken pasient i lokalanestesi ev. med sedasjon, men utføres vanligvis på intubert pasient i narkose. Klassisk kirurgisk trakeostomi beskrives i denne prosedyren (2, 3, 5).

Nødtrakeotomi er en øyeblikkelig hjelp-prosedyre for å etablere frie luftveier når dette ikke kan sikres på annen måte. Kirurgisk nødtrakeotomi beskrives i denne prosedyren (2, 6).

Perkutan dilatasjonstrakeostomi er i senere år tatt i bruk på mange pasienter i stedet for kirurgisk trakeostomi. Dette utføres på intuberte pasienter i narkose. Denne metoden omtales ikke nærmere i denne prosedyren (4, 7).

Minitrakeostomi er et hjelpemiddel for visse intensivpasienter som er selvpustende, men som trenger tilskudd av oksygenanriket luft og som har behov for assistert trakealt toilette (suging). Metoden er aktuell hos f.eks. visse pasienter etter thoracoabdominale inngrep (9). Omtales ikke nærmere her.

Gjennomføring av kirurgisk trakeostomi

Prosedyren utføres «bedside» på intensivavdeling eller på operasjonsstue. Pasienten får intravenøs anestesi og analgesi. Det gis ofte 100% FiO2. Muskelrelaksantia gis ikke rutinemessig. Anestesilegen suger rent i svelg og aspirerer ventrikkelinnhold. Trakealtuben kan med fordel settes lenger ned i trakea nesten til carina. Dette for å beskytte cuffen ved trakeostomien. Pasienten leires i ryggleie. Hvis mulig legges en rull av håndklær eller annen passende pøll av tøy under skuldrene mellom skulderbladene for å gi strekk på halsen. Det er viktig å ikke gjøre dette på pasienter med ustabil nakkeskade og halskarskader. I så fall benyttes et mer nøytralt leie (2, 3).

Dette er en steril prosedyre. Huden på halsen desinfiseres med klorhexidin som ved annen kirurgi. Steril oppdekning er obligatorisk.

Standard instrumentpakke er en fordel. Alt vanlig forbruksmateriell skal være tilgjengelig når prosedyren starter, inklusive svivel for kobling av trakeostomikanylen til respiratorslangen. Det benyttes sug og diatermi. Lokalanestesi subcutant og pretrakealt med 10‐ 15 ml Xylokain adrenalin 1%.

Trakeostomi illustrasjon 1
Illustrasjon: Overlege dr. med. Oddvar Moen

Kort lett bueformet hudincisjon 3‐5 cm lang vel en fingerbredde ovenfor jugulum. Hos pasienter som er operert forfra i cervikalcolumna benyttes tilgang fra den andre siden av halsen til trakea. Platysma gjennomskjæres gjerne med diatermi. Disseksjonen gjøres i midtlinjen i fettvevet mellom muskelbukene og vanligvis i underkant av isthmus throidea. Eventuelle større vener ligeres hvis nødvendig eller mindre vener diatermeres. Hvis isthmus er stor og ligger i veien deles denne. Dissekerer så inn til trakea og identifiserer ringbrusken (cricoid) og de øverste 4 trakealringene. Man bestemmer så type og størrelse av kanyle, og tester at cuffen er hel uten lekkasje. I noen tilfeller kan det være nyttig å sette en krok i trakea for å løfte denne litt opp i feltet. Hvis det benyttes krok så må trakealtubecuffen deflateres først. Trakeotomien (åpningen av trakea) gjøres oftest ved gjennomskjæring av ring nr. 2 og 3, ev. nr. 3 og 4 i midtlinjen. Ut fra dette orienteres stedet for holdetråder i trakea som settes rundt en bruskring på hver side av planlagt åpning av trakea. Holdetrådene settes så nær midtlinjen som mulig for å ha størst effekt ved behov for å sprike i åpningen. Rett før holdetrådene sutuireres deflaterer anestesilegen cuffen på trakealtuben. Som holdetråder benyttes hudsutur 3.0. (2, 3, 4, 5).

Før trakea åpnes sjekk at alt nødvendig utstyr er umiddelbart tilgjengelig. Dette gjelder spiss kniv og saks, cuffsprøytre til kanylen, svivel, sug og nesespekel. Hemostasen sjekkes og diatermi kan benyttes før trakea åpnes, men i prinsippet ikke etter (hvis 100 % FiO2). Anestesilegen deflaterer cuffen, reduserer trykket på inspirasjonsluften fra respirator, ev. stenger denne. Trakea åpnes ved gjennomskjæring av to ringer i midtlinjen (mellom holdetrådene). Ved forkalkede ringer brukes saks før åpningen. Man ser så trakealtuben som trekkes kontrollert opp akkurat til trakeotomiåpningener fri. Ev. slim i trakea suges ut. Det er av og til sivblødning fra trakealveggen etter at denne er åpnet. Det er vanligvis helt beskjedent og trenger sjelden hemostasetiltak. Diatermi aktuelt kun hvis FiO2 er under 30 %. Trakeostomikanylen med deflatert cuff føres inn ev. etter at nesespekel er satt ned i åpningen. Cuffen på kanylen inflateres og svivelen festes og kobles til respiratorslangen. Cuffen skal ikke inflateres mer enn at det ikke lekker luft forbi. Det etableres ev. trykkmåling i cuffen. Hudincisjonen lukkes på hver side av kanylen med 3.0 hudsutur, og kanylen festes til huden med en eller to suturer på hver side med 2.0 hudsutur. Holdetrådene festes til huden med tape. Split kompress eller egen trakeostomibandasje skal benyttes fordi det er et rent operasjonssår. Halsbånd skal legges på selv om kanylen er suturert fast.

Enkelte kanyler som er i bruk har spesielle låsemekanismer som alt involvert personell må kjenne finessene på og kunne betjene riktig for å hindre dislokasjon av kanylen.

Det er av stor betydning for å unngå komplikasjoner at trakeostomikanylen stelles og håndteres riktig. Det skal f.eks. ikke være drag i kanylen av respiratorslangen (1).

Gjennomføring av nødtrakeotomi

Trakeostomi illustrasjon 2
Illustrasjon: Overlege dr. med. Oddvar Moen

Dette er en øyeblikkelig hjelp-prosedyre hvor fri luftvei ikke kan etableres på annen måte (prosedyren kan også gjøres perkutant, men det gjennomgås ikke i denne beskrivelsen).

Åpningen av trakea gjøres gjennom ligamentum cricothyroideum (menbrana cricothyroidea). (Se illustrasjon)

Nødtrakeotomi er en livreddende prosedyre som må utføres raskt og bestemt. Kirurgis cricithyrotomi gjøres ikke på barn under 8 år. Det anbefales ulike nedre aldersgrenser i litteraturen (5‐12 år). Små barn med tilsvarende behov for øyeblikkelig fri luftvei som ikke kan sikres på annen måte gis heller trakeal tilgang med kanyler (9).

Pasienten legges i ryggleie. Hvis fraktur i cervikalcolumna eller halskarskade ikke kan utelukkes bør man ikke ekstendere nakken.

Larynx trekkes litt opp mot haken. Palper membrana cricothyroidea mellom ringbrusken og skjoldbrusken. Legg en kort hudincisjon (3 cm) vertikalt i midtlinjen.

Med kniv eller saks legger man en horisontal åpning i membranen. Hvis det er svært trange forhold er det en fordel å sette inn en krok under skjoldbrusken i åpningen eller sprike i åpningen med en trakealdilatator (2, 9).

Det er feil å dele ringbrusken, spesielt hos unge pasienter med normal og ikke forkalket brusk (kan gi kollaps av trakea).

Idet membranen er åpnet, føres en kanyle inn eller eventuelt en trakealtube. Det fins spesialkanyler for formålet. En armert kanyle eller tube kan være fordelaktig.

Pasienten ventileres med bag eller på respirator.

Som regel utføres deretter en konvensjonell kirurgisk trakeostomi etter at pasienten er stabilisert.

Referanser

  1. Leyn PD, Bedert L,Delcroix M, et al. Tracheotomy: clinical review and guidelines. Eur J Cardio‐ thorac Surg 2007; 32: 412‐ 21.
  2. Walts PA, Murthy Sc, and DeCamp MM. Techniques of surgical tracheostomy. Clin Chest Med 2003; 24: 413‐ 22.

  3. Taylor CB, and Otto RA. Open Tracheostomy Procedure. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin N Am 2015; 23: 117‐ 24.

  4. Durbin CG. Tracheostomy: Why, When, and How? Repir Care 2010; 55(8): 1056‐ 68.

  5. Cheung NH, and Napolitano LM. Tracheostomy: Epidemiology, Indications, Timing, Technique, and Outcomes. Respir Care 2014; 59(6): 895‐ 919.

  6. Heffner JE. Tracheotomy application and timing. Clin Chest Med 2003; 24: 389‐ 98.

  7. Higgins KM, and Punthakee X. Meta‐ Analysis Comparison of Open Versus Percutaneous Tracheostomy. The Laryngoscope 2007; 117: 447‐ 54.

  8. Freeman BD, and Morris PE. Tracheostomy practice in adults with acute respiratory failure. Crit Care Med 2012; 40 (10): 2890‐ 6.

  9. Walls RM, and Murphy MF. Manual of Emergency Airway Management. 3.ed 2008. Ch 16 Surgical Airway Techniques. P 195‐ 220. Walter Kluver/ Lippincott Williams & Wilkins.

Utarbeidelse

Utgitt av:
Oslo universitetssykehus

Godkjent av:Kjell Magne Tveit, fagdirektør.

Forfatter(e):
Dr. med. overlege Oddvar Moen - Dr. med. overlege Rolf Hanoa .

Vilkår for bruk

For at du som helsepersonell skal kunne bruke denne prosedyren, må den være godkjent i helseforetaket ditt. Dokumentene på Fagprosedyrer.no er utarbeidet av helsepersonell i helsetjenesten i Norge i deres arbeidstid. Vanlige regler for kildehenvisninger til dokumentene gjelder.

(https://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/trakeostomi+-+innleggelse)