Trykksår – behandling i sykehjem

Utgitt av:
Fedje kommune

Versjon:
1.0

Siste litteratursøk:
(utgått)

Helsepersonell prosedyren gjelder for:
Helsepersonell i institusjoner.

Pasienter prosedyren gjelder for:
Eldre sykehjemsbeboere med trykksår.

Hensikt og omfang

Trykksår kan føre til betraktelig redusert livskvalitet hos sykehjemsbeboere og medfører ofte smerter og infeksjon som hindrer rehabilitering. Trykksårbehandling krever dessuten mye personelle og økonomiske ressurser (1, 2). Denne fagprosedyren skal bidra til at målgruppen får behandling på den beste tilgjengelige kunnskapen. Prosedyren omfatter bare tiltak innen konservativ behandling, men ikke kirurgiske tiltak.

Målgruppe

Prosedyren er rettet mot helsepersonell som jobber i institusjon. Populasjonen fagprosedyren gjelder for er eldre sykehjemsbeboere med trykksår.

Ansvar

Avdelingsleder/seksjonsleder har ansvar for at prosedyren er kjent, tilgjengelig og blir fulgt. Faglærte helsearbeidere har selvstendig ansvar for å følge prosedyren:

  • Identifisere pasienter med trykksår for å kunne sette inn forebyggende tiltak eller vurdere behandling.
  • Ha kunnskap og kompetanse om behandling av trykksår.
  • Sette opp individuell tilpasset behandlingsplan til personer med trykksår
  • Opplæring av ufaglærte

Fremgangsmåte

 Vurdering av faktorer som påvirker tilheling

  • Pasientens helsetilstand, smertetilstand og ernæringssituasjon (3). Bruk vurderingsskjema, for eksempel Bradenskala.
  • Observasjon av vekt, høyde, spisevaner, måling av optimalt og fullverdig næringsinntak (3).
  • Hvis pasienten ikke får inn adekvat mengde av kalorier, proteiner, vitaminer og mineraler gjennom kosten anbefales det tilførsel som kosttilskudd enteralt eller parenteralt (intravenøst). Kaloriinntak pr døgn skal være 30 kcal/kg, protein 1,5 g/kg pr dag (noen anbefaler høyere proteindose pr dag). Vitamin C og sink kun dersom foreskrevet av lege (4).
  • Observer tegn på smerte hos pasienten som for eksempel uttrykt ved mimikk, gestikulering eller verbale ytringer.  Lokale faktorer som nekrose, infeksjon, ødeleggelse av omliggende hud, feilleiring kan påvirke smerteintensiteten. Bruk av smerteskala (4).
  • Avhengig av såret kan det velges mellom lokal terapi (Lidocaine), kontinuerlig terapi eller smertelindring i forhold til sårstell i ulike former (intravenøs, subkutan, oralt) (4).

Vurdering av såret

  • Stadium 1–4, størrelse, plassering, nekrotisk vev, væskeutskillelse (utseende, mengde), eventuelle granuleringstegn, sårkanter, området rundt trykksåret, lukt, infeksjonstegn, årsaken til trykksåret, eventuelt underliggende vev.
  • Dokumenter status i pasientjournal og ta eventuelt bilde for å ha et sammenlikningsgrunnlag (3, 4).
  • Beskytt hudområdet rundt såret mot forurensning (urin, avføring, sårsekret) og oppretthold naturlig hudbarriere. Rengjør etter behov. Anbefalte produkter: akrylatspray, sinkoksid, barrierekrem, Hydrocolloidplater eller Cavilon (5).

Leiring av pasienten

  • Det anbefales at pasienter skal ha avlastning for å unngå trykk på såret minimum annenhver time (4).
  • Valg av leiringsmateriale avhenger av pasientmobilitet, hudvurdering, plassering av trykksår, pasientvekt og generell almenntilstand (3, 6). Leiringsmateriale kan være madrasser, puter, tepper, håndklær og lignende.
  • Unngå feilleiring (som folder, kanter og ujevnheter) og sørg for en jevn trykkfordeling (3).
  • Skummadrasser: trenger ikke strøm, kan brukes for å posisjonere pasienten på ulikt vis. Overmadrasser: skum-, luft- eller vannfylte overmadrasser er nyttige for å reposisjonere pasienten (4, 5).
  • Dynamiske madrasser krever strøm, er dyre og det finnes ulike modeller som er avhengige av pasientens vekt.  De gjør det vanskeligere å reposisjonere pasienten. Brukes når pasienten ikke kan snu seg selv og/eller ved store eller flere trykksår (3, 4, 5).
  • Lette til moderate øvelser for å bevege kroppen i tillegg til leiring fører til bedret blodsirkulasjon og ny fordeling av trykket (4, 5).

Stadieinndeling og behandling

Trykkstår stadium 1
Stadium 1
  • Intakt hud, rødt område.
  • Behandling: Intensivering av forebygging. 
  • Bandasjeeksempel: Transparent film for beskyttelse, f. eks barrierekrem, sinkoksid, akrylatspray, Hydrokolloid®, Tegaderm® og Cavillon® (5)
Trykksår stadium 2
Stadium 2
  • Huddefekt, enten som blemme på huden eller hudavskrap. Overfladisk sår uten belegg.
  • Behandling: Viktig å opprettholde et lett fuktig miljø i såret. Såret skal ikke tørkes ut. Ta bort overflødig hud. 
  • Bandasjeeksempel: Hydrogel, Hydorcolloid®, semipermeabel film som f. eks Comfeel® eller Alldress®(5)
Trykksår stadium 3
Stadium 3
  • Åpent sår med tap av vev, kan være synlig fett. Muskler, sener og bein er ikke synlig. Ofte belegg i form av væske. Kan være fistelgang (hulrom i overflaten).
  • Behandling: Fjerne nekrotisk vev. Operasjon vurderes individuelt av lege.
  • Bandasjeeksempel: hydrogel, alginat, hydrofiber, skumballer i kombinasjon med absorberende bandasje (5). 
Trykksår stadium 4
Stadium 4
  • Dypt åpent sår ned til bein med belegg. Ofte med fistelgang og noen ganger nekrose.
  • Behandling: Fjerne nekrotisk vev. Operasjon vurderes individuelt av lege. 
  • Bandasjeeksempel: Hydrogel, Hydrocolloid®, semipermeabel film som f. eks Comfeel®, Alldress®. Sårhull skal fylles med plastisk materiale som hydrogel og jod pasta (4). Ikke fyll med kompresser.

(Bildeserien er hentet fra Wikimedia Commons)

Rensing av sår

  • Spyl eller dusj såret med hudtemperert kranvann eller isotont saltvann (5).
  • Kompresser og tupfere skal ikke brukes til å rengjøre såret fordi bakteriene og puss blir ikke fjernet skikkelig (5).
  • Bruk antiseptika ved tegn til infeksjon; klorheksidindiacetat 0,5 g (8).

Behandling av såret

  • Det finnes ikke en fellesstandard for hvor lenge bandasjer skal ligge på, men utfyllende informasjon gir pakningsvedlegget til den enkelte bandasjen (9).
  • Ved gjennomsiving eller løsning/skade av bandasjen må bandasjen byttes (9).
  • Ved forverring revurder den fastsatte prosedyren, evt. kontakt legen (9).
  • I begynnelsen av en behandling med bandasjer kan såret se ut til å forverre seg. Det kan være hensiktsmessig å holde fast med den fastsatte prosedyren i 1–2 uker for å se om behandlingen faktisk har effekt (9).
Væskende sår

Bruk absorberende bandasje for unngå opphopning av væske som kan skade friskt vev. Fordelen med disse absorberende bandasjene er at det opprettholder et fuktig miljø samtidig som de absorberer overflødig væske (4).

Bandasje
  • Kalsiumalginat – absorberer mye, god på veldig væskende sår, danner en gele med væsken (4).
  • Skum – beholder varmen på en viss temperatur, høyt absorberende og opprettholder fuktig miljø. Lett å klippe/forme. Praktisk for nekrotiske sår (4).
  • Hydrofiber – høyt absorberende, anbefales for nekrotiske sår (4)
Uttørkede sår

Mangler sårvæske, som fremmer vevets vekstfaktorer som skal tilrettelegge for reepitelisering. Bandasjen skal opprettholde et fuktig miljø og samtidig holde den intakte huden rundt tørr. Valg for tørre sår; saltvannskompresser, transparente filmer, hydrocolloider og hydrogel (4).

Fjerning av nekrotisk vev (debridement)

  • Fjerning av nekrotisk vev forbedrer sårtilheling (4).
  • Tiltak for fjerning av nekrotisk vev må avsluttes når det ikke er mer nekrotisk vev og det er synlig granulerende vev (4).
Behandling
  • Skarp fjerning – ved hjelp av skalpell, saks eller utskrapingsverktøy (4)
  • Mekanisk ferning – tørke ut såret. Bruk «wet-to-dry» bandasje. OBS! Kan skade friskt vev (4).
  • Enzymatisk fjerning – bruker enzymer for å fjerne nekrotisk vev – påføres overflaten. Dette produserer mye væske og kan gi lokal irritasjon på omliggende hud (4).
  • Autolytisk fjerning – bruker semiocclusive bandasje (transparent film) eller en hydrocolloid, hydrogel for å lukke såret fullstendig. Brukes kun ved minimal væske og ikke ved infeksjoner (4).
  • Biokirurgi, larver – Larvene produserer enzymer for å bryte ned dødt vev uten å ødelegge friskt vev (4).

Kirurgi for lukking av sår

Når direkte lukking av sår ikke er mulig finnes det forskjellige kirurgiske prosedyrer, som for eksempel hudtransplantasjoner med graft eller klaff kirurgi. Valg av kirurgisk fremgangsmåte er avhengig av pasientens allmenntilstand, sårets plassering og kirurgisk ekspertise (4).

Infeksjonsbehandling
  • Se etter systemiske tegn (feber, CRP) og lokale tegn (bløtvev: varmt eller rødt hudområde, ømhet, vond lukt, såret vil ikke gro). Ved tegn til infeksjon tilkall lege (3, 4).
  • Behandling: lokal debridement eller systemisk antibiotikaterapi (kun etter ordinasjon av lege), bruk av sølvbandasjer i kombinasjon med absorberende bandasjer (4).
  • Behandling med antibiotika lokalt frarådes utenom etablerte indikasjoner (10)

Alternativ terapi

Alternative behandlingsformer (Vakuumterapi, hyperbar oksygenterapi, ultralyd, elektroterapi) trenger mer forskning for å gi evidens for at det har noen effekt på tilheling av sår (1).

 

Referanser

  1. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (2005) The management of pressure ulcers in primary  and secondary care. A clinical practice Guideline. Royal College of Nursing.
  2. Bjøro K, Ribu L. Pilotstudie av trykksårprevalens i et norsk sykehus. Sykepleien Forskning 2009 4 (4):298-305
  3. The Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE) A national guideline for the treatment of pressure ulcers.  https://kce.fgov.be/publication/report/a-national-guideline-for-the-treatment-of-pressure-ulcers (Accessed 11. August 2014).
  4. Armstrong DG, Meyr AJ. Pressure ulcer treatment. In: UpToDate, Waltham, MA. http://www.uptodate.com/contents/search?search=pressure+ulcer+%20treatment%20&sp=0&searchType=PLAIN_TEXT&source=USER_INPUT&searchControl=TOP_PULLDOWN&searchOffset= (Accessed 11. August 2014).
  5. Langøen A. Sårbehandling og hudpleie. Oslo: Gyldendal akademisk; 2012.
  6. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Pressure ulcer prevention and treatment protocol. Rockville, MD. http://www.guideline.gov/content.aspx?id=36059&search=pressure+ulcer (Accessed 06. September 2014).
  7. Pictures used in table. https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Schema_stades_escarres.svg?uselang=nb (Accessed 06. September 2014).
  8. Felleskatalogen AS. Felleskatalogen. http://www.felleskatalogen.no/medisin/ (Accessed 06. September 2014).
  9. Erfaringsbasert kunnskap frå trykksårgruppen på Fedje.
  10. Helsedirektoratet. Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten. Oslo, Norway. (Accessed 06. September 2014).

Utarbeidelse

Utgitt av:
Fedje kommune

Godkjent av:Heinz Diehl .

Forfatter(e):
Kristin Aase, Inger Herbst-Nordland, Anne Magnhild Storemark, Nadine Gutte-Preusse, Kjersti Torstensen .

Vilkår for bruk

For at du som helsepersonell skal kunne bruke denne prosedyren, må den være godkjent i helseforetaket ditt. Dokumentene på Fagprosedyrer.no er utarbeidet av helsepersonell i helsetjenesten i Norge i deres arbeidstid. Vanlige regler for kildehenvisninger til dokumentene gjelder.

(https://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/trykksar-behandling-i-sykehjem)