Branngasser - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Toksisitet

I brannrøyk kan det potensielt være flere hundre forskjellige toksiner. Sammensetningen avhenger av mange faktorer (for eksempel brannmaterialet, lufttilgang, temperatur), og kan variere både i løpet av brannen og fra sted til sted i brannen.

Nøyaktig hva pasienten har inhalert vet vi altså ikke, men vi vet at brannrøyk inneholder irriterende gasser og eventuelt systemtoksiske gasser (cyanid og karbonmonoksid). I tillegg kommer andre farer som termisk skade (luftveier, hud) og inhalasjon av sot. Behandlingsbehovet vurderes primært ut fra eksponeringen og symptomene.

Mange branngasseksponeringer er beskjedne og ikke behandlingstrengende. Det er vanligvis personer som av ulike grunner blir værende (”fanget”) i røyken over noe tid, som utvikler alvorlige symptomer.

Irriterende gasser

Det vil alltid dannes irriterende gasser i brannrøyk. Ved inhalasjon reagerer gassene med slimhinner i luftveiene og kan gi lokal skade, i verste tilfelle alvorlig respirasjonspåvirkning med lungeødem. I mange tilfeller blir det imidlertid kun lettere irritasjon (svie, hoste) i øvre luftveier, som ikke krever behandling.

Pasienter med vedvarende hoste, kraftige symptomer eller som opplever forverring av symptomene etter avsluttet eksponering bør vanligvis observeres i sykehus. Symptomatisk behandling gis etter behov. Se eventuelt "Irriterende gasser - behandlingsanbefaling ved forgiftning" eller kontakt Giftinformasjonen for mer informasjon.

Systemtoksisitet

Karbonmonoksid (CO) og hydrogencyanid er de viktigste systemtoksiske gassene i brannrøyk. Virkningsmekanismene er komplekse og til dels ufullstendig avklart. Dette gjelder både de to hver for seg samt eventuelle additive og synergistiske effekter.

• Karbonmonoksid (CO)
  Karbonmonoksid har direkte effekter på cellulært nivå og via karboksyhemoglobin (COHb). Karbonmonoksid binder seg til hemoglobin (= COHb) og fortrenger oksygen. Dette fører til redusert transport og avlevering av oksygen til vev.
• Cyanid
  Cyanid hemmer over 40 enzymer, det viktigste ved akutte forgiftninger er cytokrom oksidase i mitokondriene. Hemming av cytokrom oksidase hindrer cellene i å utnytte oksygen, dette fører til acidose og energimangel. De organene som er mest følsomme for energimangel, hjerte og CNS, rammes hardest.
• Hypoksiske skader
  Både karbonmonoksid (CO) og cyanid kan gi hypoksiske skader. I tillegg forbruker brannen oksygenet i lufta og det kan dannes oksygenfortrengende gasser (for eksempel karbondioksid).

I de fleste branner kan det potensielt dannes både CO og hydrogencyanid. Det er symptomer og tegn hos pasienten som er viktig for behandlingsvurderingene (se "Overvåkning og behandling"). Vær oppmerksom på at fostere er mer følsomt for CO-forgiftning enn mor.

Forgiftninger med karbonmonoksid og hydrogencyanid kan gi nevrologisk sekvele.

Se eventuelt behandlingsanbefaling for karbonmonoksid eller cyanid, eller kontakt Giftinformasjonen for mer informasjon.

Symptomer og kliniske tegn

Symptomer og tegn på grunn av varmen (inhalasjon av oppvarmet luft, brannskader) og sot kan være av stor betydning hos disse pasientene, men omtales ikke i denne behandlingsanbefalingen.

Irriterende gasser

Lette symptomer:

• Svie i øyne, munn, svelg og bryst, salivasjon, lett hoste og heshet, ubehagsfølelse i brystet

Moderate til alvorlige symptomer:

• Kraftig hoste, blodig opphostning, dyspné, bronkokonstriksjon/-spasme, ødem i larynx/laryngospasmer med respirasjonshindring, toksisk lungeødem og ARDS ("Adult respiratory distress syndrome"). Lungeødem utvikles ofte etter en relativt symptomfri latensperiode på noen timer til 2(-3) døgn.

Karbonmonoksid og cyanid

Lett forgiftning:

• Kvalme, oppkast, diaré, hodepine, svimmelhet, ustøhet, uro eller tretthet.

Alvorlig forgiftning:

• Koma, kardiovaskulær svikt, kramper, metabolsk acidose, respirasjonssvikt/stans, hjerneødem.

Eventuelt nevrologisk sekvele. Symptomene kan komme i tilknytning til det akutte forløpet eller utvikle seg etter dager/uker i etterkant av forgiftningen. 

Supplerende undersøkelser

• Klinisk undersøkelse (spesielt luftveier, sirkulasjonssystemet og CNS)
• Blodgasser (arteriell og venøs), pulsoksimetri, karboksyhemoglobin
• EKG
• Hjerteenzymer (CKMB, troponin)
• Lungerøntgen
• Hematologi/blodstatus, serum elektrolytter, glukose, kreatinin
• Laktat

Eventuelle tilleggsprøver:

• Spirometri, PEF, bronkoskopi
• Lever- og nyreprøver
• CT, MR
• Neuropsykologisk testing

Overvåkning og behandling

NB! Denne behandlingsanbefalingen dekker karbonmonoksid, cyanid og irriterende gasser i brannrøyk. Behandling av andre skader som kan være like viktige for disse pasientene (for eksempel termisk skade i luftveier, brannskader) er ikke omtalt.

1. Frisk luft/avbryt eksponeringen og hvile

• Pasienter som kun har/har hatt milde symptomer vil vanligvis ikke trenge ytterligere behandling. De skal unngå å belaste luftveiene (trene eller lignende) de nærmeste 24-48 timene. Hvis symptomene vedvarer eller forverres gjøres en ny vurdering, kontakt gjerne Giftinformasjonen. Forverres symptomene bør pasienten(e) vanligvis observeres i sykehus.
• Gravide med symptomer på CO-forgiftning skal følges opp.

2. Vanlig førstehjelp (ABC) etter behov

• Pasienter som trenger førstehjelp på stedet følges vanligvis opp i sykehus.

3. Oksygen

• Oksygen bør gis snarest mulig til alle med tydelig bevissthetspåvirkning eller uttalte respirasjonssymptomer eller hypoksi. Særlig lav terskel for oksygentilførsel til gravide.
• 80-100 % oksygen, helst med tett maske med reservoar (NRB-maske).

4. Overvåkning og symptomatisk behandling etter behov

• Klinisk undersøkelse særlig med hensyn på respirasjonssystemet, CNS- og kardiovaskulær påvirkning.
• Irriterende gasser:
  • Personer som har eller har hatt moderate til alvorlige symptomer bør observeres i sykehus i minst 24 timer. Behandlingen er symptomatisk, først og fremst i form av oksygen, bronkodilaterende midler og glukokortikoider i inhalasjonsform. Ved lungeødem: Overtrykksrespirasjon med CPAP-maske (Continuos Positive Airway Pressure) eller respirator med høy PEEP (Positive End Expiratory Pressure).
  • Se "Irriterende gasser - behandlingsanbefaling ved forgiftning" eller kontakt Giftinformasjonen for mer informasjon.
• Karbonmonoksid:
  • COHb bør måles så snart som mulig. NB! Verdien må sammenholdes med anamnese, eksponeringstid, tidsløp etter eksponering, klinikk, ev. forutgående oksygenbehandling etc.
  • EKG, hjertemarkører, syre/basebalanse, elektrolytter, glukose.
  • Oksygen er antidot. 80-100 % oksygen, helst med tett maske med reservoar (NRB-maske) inntil pasienten behandles med hyperbart oksygen eller behandlingen kan avsluttes. Hyperbar oksygenbehandling vurderes i alvorlige tilfeller, se behandlingsanbefaling for karbonmonoksid og/eller kontakt Giftinformasjonen.
• Cyanid:
  • Pasienter som har eller har hatt moderate eller alvorlige symptomer forenlig med cyanidforgiftning bør følges opp i sykehus. Kontakt gjerne Giftinformasjonen for diskusjon.
  • Overvåkning særlig med tanke på sirkulasjon (EKG og blodtrykk), blodgasser, laktat og kramper.
  • Oksygen (se punkt 3).
  • Ev. cyanidantidot (se punkt 5).
  • Diazepam ved kramper.

5. Cyanidantidot

• Cyanidantidot vurderes hos pasienter med symptomer eller kliniske tegn forenlige med moderat til alvorlig cyanidforgiftning. Kontakt gjerne Giftinformasjonen for diskusjon.
• Hydroksokobalamin (Cyanokit®) er førstevalg.

6. Sekvele

• Både neurologisk sekvele (hypoksi, karbonmonoksid, cyanid) og senskader på luftveiene kan følge behandlingstrengende forgiftninger. Vurder om pasienten skal følges opp med tanke på dette.

Sentrale referanser

1. Alarie Y. Toxicity of fire smoke. Critical Reviews in Toxicology 2002;32(4):259-89.
2. Bingham E, Powell CH, Cohrssen B, red. Patty's toxicology. Fifth ed. John Wiley& sons Inc 2001, Leikauf G, Prows D.: Inorganic compounds of carbon, nitrogen and oxygen. s 607-625.
3. Brent J, Wallace K, Burkhart K, Phillips S, Donovan J, red. Critical Care Toxicology: Diagnosis and Management of the Critically Poisoned Patient. Philadelphia, PA: Elsevier Mosby; 2005.
4. Dart R, red. Medical Toxicology. 3 utg. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. Kapittel: Smoke Inhalation Injury, s 1203-9.
5. Flomenbaum NE, Howland Ma, Goldfrank LR, Hoffman RS, Lewin NA, Nelson LS, red. Goldfrank's Toxicologic Emergencies. 8. utg. New York: McGraw-Hill; 2006, Tomaszewski C.: Carbon Monoxide. s 1689-1704.
6. Flomenbaum NE, Howland MA, Goldfrank LR, Hoffman RS, Lewin NA, Nelson LS, red. Goldfrank's Toxicologic Emergencies. 8. utg. New York: McGraw-Hill; 2006. Kapittel: Smoke Inhalation, s 1749-1757.
7. Giftinformationscentralen i Stockholm (GIC). Gaser, retande. 2009.
8. Kao LW, Nanagas KA. Carbon monoxide poisoning. Med Clin North Am 2005;89(6):1161-1194.
9. Koren G. Maternal-Fetal Toxicology. Third ed. Marcel Dekker 2001, Nulman I, Atanachoric G, Koren G.: Teratogenic Drugs and Chemicals in Humans. s 61.
10. Prockop LD, Chichkova RI. Carbon monoxide intoxication: An updated review. J Neurol Sci 2007;262(1-2):122-130.
11. Shannon MW, Borron SW, Burns MJ, Ed.: Haddad and Winchester's Clinical Management of Poisoning and Drug Overdose. Fourth ed. Saunders Elsevier 2007, Lavonas EJ.: Carbon Monoxide Poisoning. s 1297-1307.
12. Shusterman D, Alexeeff G, Hargis C, Kaplan J, Sato R, Gelb A, et al. Predictors of carbon monoxide and hydrogen cyanide exposure in smoke inhalation patients. Journal of Toxicology - Clinical Toxicology 1996;34(1):61

Relevante søkeord:
Branngass, branngasser, brannrøyk, røyk, brann, karbonmonoksid, CO, cyanid, HCN, hydrogencyanid, irriterende gasser, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon.

Historikk:
Utarbeidet 2010.
Sist vurdert 2020.