NSAIDs (ikke-steroide antiinflammatoriske midler) - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Toksisitet

Virkningsmekanisme

NSAIDs hemmer enzymet syklooksygenase (COX). Det finnes to isoformer av COX, med ulike funksjoner: COX-1 bidrar til celle- og organhomeostase samt regulering av trombocyttfunksjon, blodtilførsel til nyrene, og beskyttelse av GI-slimhinnen. Ved smerte- og inflammasjonstilstander øker produksjonen av COX-2.

Akutt toksisitet antas å skyldes hemmingen av COX-1. Enkelte undergrupper av NSAIDs, som koksiber, vil i terapeutiske doser selektivt hemme COX-2. Ved høye doser ser det ut til at selektiviteten bortfaller, og klinikk og behandling av COX-2-hemmere er lik som for tradisjonelle NSAIDs .

Forgiftningsklinikk skyldes hemming av prostaglandinsyntesen, i tillegg til de sure egenskapene til de enkelte virkestoffene og deres metabolitter.

Toksiske doser

NSAIDs har generelt vid terapeutisk indeks og lav akutt toksisitet, selv om det er variasjoner mellom virkestoffene. Alvorlige forgiftninger er sjeldne, men kan forekomme ved massive inntak.

Toksiske doser for NSAIDs varierer og er individuelle. Mengdene angitt nedenfor er av den grunn ikke toksiske doser, men forslåtte grenser for oppfølging, basert på tilgjengelig kunnskap og erfaring.

Ibuprofen

Barn

• ≤ 200 mg/kg: Observasjon hjemme, til lege/sykehus ved uttalte symptomer/tegn.
• > 200 mg/kg: Til sykehus.

Voksne

• <6 g: Observasjon hjemme, til lege/sykehus ved uttalte symptomer/tegn.
• > 6 g: Til lege/legevakt, nyrefunksjon bør følges opp. Dersom ingen øvrig indikasjon for sykehusinnleggelse kan dette gjøres poliklinisk.
• > 8-10 g: Til sykehus.

Naproksen

Barn

• ≤ 1500 mg: Observasjon hjemme, til lege/sykehus ved uttalte symptomer/tegn.
• >1500 mg: Til sykehus.

Voksne

• < 3 g: Observeres hjemme, til lege/sykehus ved uttalte symptomer/tegn.
• 3-5 g: Til lege/legevakt for en klinisk vurdering.
• >5 g: Til sykehus.

Diklofenak

Barn

• ≤ 200 mg: Observasjon hjemme, til lege/sykehus ved uttalte symptomer/tegn.
• > 200 mg: Til sykehus.

Voksne

• < 1 g: Observeres hjemme, til lege/sykehus ved uttalte symptomer/tegn.
• 1-2,5 g: Til lege/legevakt for en klinisk vurdering.
• >2,5 g: Til sykehus.

Risikofaktorer for nyrepåvirkning

Nyrepåvirkning etter overdose er blitt sett hos pasienter med risikofaktorer ved lavere doser enn de oppgitt over. Vurder helheten.

Økt risiko for nyrepåvirkning:

• Underliggende nyresykdom
• Hjertesvikt
• Samtidig bruk av ACE-hemmere, angiotensin II-antagonister og/eller diuretika
• Eldre og skrøpelige
• Kronisk alkoholoverforbruk/ massive alkoholinntak
• Kraftig GI-klinikk
• Andre underliggende sykdommer: SLE (systemisk lupus erythematosus), levercirrhose og diabetes
• Kronisk bruk av NSAIDs
• Hypovolemi/dehydrering 

Symptomer og kliniske tegn

Mye av litteratur på NSAIDs omhandler forgiftninger med ibuprofen, og erfaringen med forgiftninger med andre NSAIDs er begrenset. Ut fra kjemisk struktur, virkningsmekanisme og etablerte bivirkningsprofiler antas det at alle NSAIDs gir lignende forgiftningsklinikk.

Lett forgiftning

• Gastrointestinale plager (kvalme, magesmerter, oppkast).
• CNS påvirkning i form av lett somnolens, sløvhet, svimmelhet, hodepine, tåkesyn, diplopi (dobbeltsyn) og øresus.
• Lett takykardi og hypotensjon er ikke uvanlig.

Alvorlig forgiftning

• Kraftige og vedvarende CNS-symptomer (for eksempel koma, kramper).
• Respirasjonsdepresjon.
• Metabolsk acidose (renalt tap av bikarbonat), elektrolyttforstyrrelser.
• Sirkulasjonssvikt.
• Nyre og leverpåvirkning.

Nyrepåvirkning kan forekomme ved relativt lave doser, selv hos pasienter med få eller ingen andre symptomer. Pasienter med risikofaktorer er spesielt utsatt, se Risikofaktorer for nyrepåvirkning.

Tidsforløp

• Med unntak av depot- eller enteropreparater, vil symptomer/tegn vanligvis manifesteres innen 4 timer etter inntak.
• Risiko for alvorlig forgiftning er liten hvis pasienten er symptomfri 4-6 timer etter inntak.
• Nyrepåvirkning kan imidlertid ikke utelukkes initialt og kan komme i løpet av noen dager etter inntaket.

Supplerende undersøkelser

Undersøkelser på sykehus

• Blodtrykk, glukose, elektrolytter, syre/base-status, nyre- og leverfunksjonsprøver, koagulasjon, blodstatus (CBC) og EKG følges opp hos pasienter med alvorlig klinikk.
• S-kreatinin nullprøve for pasienter med økt risiko for nyrepåvirkning.
• Pasienter med nyrepåvirkning i dagene etter inntak bør følges opp med nyrefunksjonsprøver.
• Serumkonsentrasjonsmåling av NSAIDs har ingen verdi i forgiftningsbehandlingen.

Polikliniske undersøkelser

For pasienter med risiko for nyresvikt, uten øvrig indikasjon for sykehusinnleggelse:

• Kan vurderes klinisk av lege, i tillegg til at det gjøres en undersøkelse av nyrefunksjon ca. 2 døgn etter inntak. Aktuelle prøver: kreatinin, urea, natrium og kalium (ev. uristix for hematuri).

For pasienter uten risikofaktorer, og uten øvrig indikasjon for sykehusinnleggelse:

• Informer om å ta kontakt med lege dersom det skulle være tegn på nyrepåvirkning (mage/lendesmerter, unormal urinproduksjon, og/eller vektøkning/hevelse/ødem i ekstremiteter).

Overvåkning og behandling

Hovedprinsipper

Pasienter bør observeres på sykehus ved kjent stort inntak eller klinikk utover lette GI- og CNS-påvirkning.

• Behandlingen er symptomatisk. Det finnes ingen antidot.
• Ventrikkelskylling er sjelden indisert, da forgiftning med NSAIDs oftest har et godartet forløp ved god støttebehandling. Hvis det vurderes, merk at depot-og enterotabletter kan være for store til å få opp via ventrikkelskyllesonde. 
• Bruk av medisinsk kull er omdiskutert. Det vil binde til NSAIDs, men alvorlig forgiftning gir ofte brekninger, med fare for aspirasjon av kull til lungene. Gastroskopi for å vurdere slimhinneskade kan være vanskelig med kull i ventrikkelen.
• Observer bevissthetsnivå, respirasjon og sirkulasjon.
• EKG-overvåkning av dårlige pasienter og pasienter med uttalte elektrolyttforstyrrelser.

Symptomatisk behandling

• Væskebehandling for å opprettholde god diurese.
• Hypotensjon behandles primært med væske. Ved behov kan vasopressor vurderes.
• Korriger eventuell metabolsk acidose eller elektrolyttforstyrrelser.
• Hemodialyse vurderes ved nyresvikt, behandlingsresistent acidose eller elektrolyttforstyrrelser, men har ingen dokumentert effekt på eliminasjon av NSAIDs i seg selv.
• Kramper behandles med diazepam.
• Antacida, protonpumpe-hemmere eller H2-antagonister kan gis ved uttalt gastrointestinal klinikk.

Observasjonstid

Pasienter som har inntatt behandlingstrengende doser bør observeres i minst 4-6 timer. Om det ikke har oppstått symptomer/tegn innen 4-6 timer er risiko for alvorlig forgiftning liten. NB! Symptomene kan komme senere dersom det er inntatt depotpreparater.

Sentrale referanser

1. Graeme KA, Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs. In: Brent J, senior editor, Burkhart K, Dargan P, Hatten B, Megarbane B, Palmer R, White J, editors. Critical Care Toxicology. Diagnosis and Management of the Critically Poisoned Patient. Springer International Publishing, 2017, ISBN 978-3-319-17899-8, p. 1219-1234.
2. Holubek WJ, Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs. In: Nelson LS, Howland MA, Lewin NA, Smith SW, Goldfrank LR, Hoffman RS, Flomenbaum NE, editors. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 11^th edt. McGraw-Hill Education, New York, 2019, ISBN 978-1-259-85961-8, p. 511-518.  
3. Smollin CG, Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs. In: Olson KR, Smollin CG, editors. Poisoning and Drug Overdose, 8^th edt. McGraw-Hill, 2022, ISBN 978-1-264-25908-3, p. 342-344
4. Su MK, Nagdev A, Nonsteroidal anti-inflammatory drug (NSAID) poisoning. In: UpToDate, Hendrickson RG, Ganetsky M, editors, Wolters Kluwer. (Accessed on March 24, 2025)
5. Hunter LJ, Wood DM, Dargan PI. The patterns of toxicity and management of acute nonsteroidal anti-inflammatory drug (NSAID) overdose. Open Access Emerg Med. 2011 Jul 6;3:39-48. doi: 10.2147/OAEM.S22795. PMID: 27147851; PMCID: PMC4753966.
6. Donovan JW. Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs. In: Shannon MW, Borron SW, Burns MJ, editors. Haddad and Winchester's Clinical Management of Poisoning and Drug Overdose (4th ed.). Philadelphia: Saunders Elsevier, 2007: 865-875. 
7. Smolinske SC, Hall AH, Vandenberg SA, Spoerke DG, McBride PV. Toxic effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in overdose. An overview of recent evidence on clinical effects and dose-response relationships. Drug Saf. 1990 Jul-Aug;5(4):252-74. doi: 10.2165/00002018-199005040-00003. PMID: 2198051.
8. Vale JA, Meredith TJ. Acute poisoning due to non-steroidal anti-inflammatory drugs. Clinical features and management. Medical Toxicology & Adverse Drug Experience 1986; 1: 12-31. 
9. Court H, Volans GN. Poisoning after overdose with non-steroidal anti-inflammatory drugs. Adverse Drug Reactions & Acute Poisoning Reviews 1984; 31: 1-12. 
10. Kulling PEJ, Beckman EA, Skagius ASM. Renal impairment after acute diclofenac, naproxen, and sulindac overdoses. Journal of Toxicology - Clinical Toxicology 1995; 33: 173-7. 
11. Mandegaran R, Conway C, Elton C. Lower gastrointestinal adverse effects of NSAIDS: an extreme example of a common problem. BMJ Case Reports 2013. Published online: 20 Feb 2013. 
12. Volans G, Monaghan J, Colbridge M. Ibuprofen overdose. International Journal of Clinical Practice 2003; Suppl 135: 54-60. 
13. Hall AH, Smolinske SC, Stover B et al. Ibuprofen overdose in adults. Journal of Toxicology - Clinical Toxicology 1992; 30: 23-37. 

Relevante søkeord: NSAID, ikkesteroide antiinflammatoriske midler, ikke-steroide antiinflammatoriske midler, antirevmatika, antirevmatiske midler, antireumatika, antireumatiske midler, antirheumatika, antirheumatiske midler, diklofenak, diklofenac, Cataflam, Kataflam, Dicuno, Dikuno, Modifenac, Modifenak, Voltaren, Voltarol, ibuprofen, Ibux, Brufen, Ibumetin, Ibumax, Nurofen, naproksen, Napren, Naproxen, Proxan, Proksan, diklofenak, diclofenac, Arthrotec, M01A, M02A, eddiksyrederivater, M01AB, M01A B, M01AB01, M01A B01, M01AB02, M01A B02, M01AB05, M01A B05, M01AB15, M01A B15, oksikamer, piroksikam, piroxicam, piroxikam, Brexidol, meloksikam, meloxicam, meloxikam,  M01AC, M01A C, M01AC01, M01A C01, M01AC06, M01A C06, oxikamer, oxicamer, propionsyrederivater, M01AE, M01A E, M01AE01, M01A E01, M01AE02, M01A E02, M01AE03, M01A E03, M01AE14, M01A E14, M02AA, M02A A, M02AA10, M02A A10, M02AA13, M02A A13, fenamater, M01AG, M01A G, M01AG02, M01A G02, butanoner, M01AX, M01A X, nabumeton, M01AX05, M01A X05, Relifex, koksiber, M01AH01, M01A H01, M01AH05, M01A H05, koxiber, coxiber, ketoralak, ketoralac, toradol, ketoprofen, orudis, deksketoprofen, Ketesse, Orodek, Vimovo, Parekoksib, Dynastat, parekoxib, tolfenamsyre, Migea, selekoxib, selekoksib, celecoxib, Celebrex, Celebra, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon. 

Dokumenthistorikk
Utarbeidet 2007
Revidert 2018
Sist revidert 2025