NSAIDs (ikke-steroide antiinflammatoriske midler) - behandlingsanbefaling ved forgiftning.

Toksisitet

Virkningsmekanisme

NSAIDs hemmer prostaglandinsyntesen ved å bindes reversibelt og kompetitivt til enzymet cyklooksygenase (COX) som finnes i to isoformer, COX-1 og COX-2. COX-1 er konstitutivt uttrykt i de fleste vev og sørger for celle- og organhomeostase, de regulerer platefunksjon, blodtilførsel til nyrene og beskytter gastrointestinal mucosa. COX-2 er induserbart og øker ved inflammasjon og smertetilstander.

De terapeutiske effektene av NSAIDs skyldes hovedsakelig hemming av COX-2, mens bivirkninger og akutt toksisitet antas å skyldes hemming av COX-1. Noen NSAIDs, koksiber, er i terapeutiske doser selektive for COX-2, men ser ut til å ha samme toksisitet som tradisjonelle NSAIDs ved overdoser.

Ved forgiftninger skyldes symptomer og kliniske tegn i hovedsak hemming av prostaglandinsyntesen, samt de sure egenskapene til virkestoffene og deres metabolitter.

Toksiske doser

NSAIDs har generelt vid terapeutisk indeks og lav akutt toksisitet, selv om det er variasjoner mellom virkestoffene. Alvorlige forgiftninger er sjeldne, men forekommer.

For toksiske doser av andre virkestoff enn diklofenak, ibuprofen eller naproksen som følger under, kontakt Giftinformasjonen.

Diklofenak

Barn

• < 300 mg: Vanligvis lette symptomer
• > 300 mg: Små barn bør observeres på sykehus.

Voksne

• 500-1250 mg har ikke gitt symptomer
• 300-7000 mg har gitt lette symptomer
• 11,9 g har gitt alvorlig forgiftning
• Nyrepåvirkning er sett ved inntak av 2,5 g og 2 g sammen med alkohol

Ibuprofen

Toksisk dose for ibuprofen varierer. Høyere doser enn de som er oppgitt her har vært inntatt med ingen eller kun lette symptomer.

Barn

• < 150 mg/kg: Ingen eller lette symptomer
• > 200 mg/kg: Bør observeres på sykehus
• 300-400 mg/kg har gitt moderat til alvorlig forgiftning

Voksne

• < 8 g gir ofte ingen eller lette symptomer
• 8-14 g har i noen tilfeller gitt moderat eller alvorlig forgiftning
• Ved inntak > 8-10 g bør sykehusobservasjon vurderes
• > 20-30 g har gitt alvorlig forgiftning
• Nyrepåvirkning er sett hos risikopasienter ved inntak < 6 g

Naproksen

Toksisk dose for naproksen varierer. Høyere doser enn de som er angitt her har vært inntatt med ingen eller lette symptomer.

Barn

• < 1500 mg: Har gitt lette symptomer
• > 1500 mg: Små barn bør observeres på sykehus

Voksne

• 1-5,5 g har gitt ingen til lette symptomer
• 12,5-42,5 g har gitt moderat forgiftning
• 60-90 g har gitt alvorlig forgiftning
• Nyrepåvirkning er sett ved inntak < 4 g hos pasienter med risikofaktorer
   

Risikofaktorer for nyrepåvirkning

• underliggende nyresykdom
• hjertesvikt
• samtidig bruk av ACE-hemmere, angiotensin II-antagonister eller diuretika
• høy alder
• store alkoholinntak
• kraftige GI-symptomer
• andre underliggende sykdommer: cirrhose, diabetes eller systemisk lupus erytematosus
• kronisk bruk

Symptomer og kliniske tegn

Det er varierende hvor mye som er publisert på forgiftninger med forskjellige NSAIDs. Ut fra kjemisk struktur, virkningsmekanisme og bivirkningsprofil antas det at alle NSAIDs vil kunne gi lignende forgiftningsbilde.

Lette forgiftninger

• kvalme, oppkast, magesmerter er vanlig
• lett CNS-påvirkning med trøtthet, sløvhet, svimmelhet, hodepine, tåkesyn og øresus er vanlig
• takykardi og lett hypotensjon forekommer

Alvorlige forgiftninger

• metabolsk acidose, koma, respirasjonsdepresjon, kramper
• elektrolyttforstyrrelser, sirkulasjonssvikt
• nyre- og leverpåvirkning
• koagulasjonsforstyrrelser

Nyrepåvirkning kan forekomme ved relativt lave doser. Dette kan oppstå selv hos pasienter som har få eller ingen andre symptomer, spesielt hos risikopasienter (se over). 

Tidsforløp

Symptomene debuterer oftest innen 4-6 timer, dersom det ikke er inntatt et depot- eller enteropreparat. Nyrepåvirkning vil vanligvis komme i løpet av et par dager etter inntaket.

Supplerende undersøkelser

Undersøkelser på sykehus

• Blodtrykk, elektrolytter, syre/base-status, nyre- og leverfunksjon, koagulasjon, blodstatus (CBC) og EKG følges hos pasienter med alvorlige symptomer.
• S-kreatinin nullprøve bør tas hos pasienter med økt risiko for nyrepåvirkning.
• Pasienter med nyrepåvirkning i dagene etter et inntak bør følges opp med nyrefunksjonsprøver, uavhengig av eventuelle andre symptomer.
• Serumkonsentrasjonsmålinger av NSAIDs har ingen verdi i behandlingen.

Polikliniske undersøkelser

Kan vurderes etter inntak av toksiske doser hos pasienter med risikofaktorer for nyrepåvirkning (se avsnitt under toksisitet) dersom det ikke finnes noen øvrig indikasjon for sykehusinnleggelse. Aktuelle prøver er kreatinin, urea, natrium og kalium (eventuelt urinstix for hematuri). Prøvene bør tas ca. 2 døgn etter inntaket.

Overvåkning og behandling

Hovedprinsipper

Pasienter bør observeres på sykehus ved kjent stort inntak eller ved symptomer utover magesymptomer og lett CNS-påvirkning.

• Ventrikkelskylling og kull er sjelden aktuelt utover 2 timer etter inntak, unntatt ved depotpreparater.
• Symptomatisk behandling. Væsketilførsel er ofte aktuelt. Ingen antidoter finnes.
• Observer bevissthetsnivå, respirasjon og sirkulasjon.
• EKG-overvåkning av dårlige pasienter og pasienter med kraftige elektrolyttforstyrrelser.
• Dialyse eller andre lignende eliminasjonsmetoder har ingen dokumentert effekt.

Symptomatisk behandling

• Væskebehandling for å opprettholde god diurese.
• Hypotensjon behandles primært med væske, og ved behov kan pressorstoffer vurderes.
• Metabolsk acidose kan gjøre bikarbonattilførsel nødvendig.
• Kramper behandles med diazepam. 
• Antacida, protonpumpehemmere eller H2-antagonister kan gis ved kraftige gastrointestinale symptomer.

Observasjonstid

Dersom pasienten ikke har utviklet forgiftningssymptomer innen 4-6 timer etter eksponering, vurder å avslutte observasjonen. Ved depotpreparater vurder lengre observasjonstid. Eventuell nyrepåvirkning kommer vanligvis i løpet av et par dager etter inntaket; poliklinisk kontroll av nyrefunksjon hos risikopasienter er aktuelt.

Sentrale referanser

1. Smolinske SC, Hall AH, Vanderberg SA et al. Toxic effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in overdose: An overview of recent evidence on clinical effects and dose-response relationships. Drug Safety 1990; 5: 252-74.
2. Graeme KA, Morkunas A. Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs. In: Brent J, Wallace KL, Burkhart KK, Phillips SD, Donovan JW, editors. Critical Care Toxicology. Diagnosis and Management of the Critically Poisoned Patient. Philadelphia: Elsevier Mosby, 2005: 631-40.
3. Donovan JW. Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs. In: Shannon MW, Borron SW, Burns MJ, editors. Haddad and Winchester's Clinical Management of Poisoning and Drug Overdose (4th ed.). Philadelphia: Saunders Elsevier, 2007: 865-875.
4. Holubek WJ. Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs. In: Hoffman RS, Howland MA, Lewin NA, Nelson LS, Goldfrank LR, editors. Goldfrank's Toxicological Emergencies (10th ed.). McGraw-Hill, 2015: 484-491.
5. Hunter LJ, Wood DM, Dargan PI. The patterns of toxicity and management of acute nonsteroidal anti-inflammatory drug (NSAID) overdose. Open Access Emergency Medicine 2011; 3: 39-48.
6. Su M, Nagdev A. Nonsteroidal antiinflammatory drug (NSAID) poisoning. In: UpToDate, Traub SJ (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2018.
7. Vale JA, Meredith TJ. Acute poisoning due to non-steroidal anti-inflammatory drugs. Clinical features and management. Medical Toxicology & Adverse Drug Experience 1986; 1: 12-31.
8. Court H, Volans GN. Poisoning after overdose with non-steroidal anti-inflammatory drugs. Adverse Drug Reactions & Acute Poisoning Reviews 1984; 31: 1-12.
9. Kulling PEJ, Beckman EA, Skagius ASM. Renal impairment after acute diclofenac, naproxen, and sulindac overdoses. Journal of Toxicology - Clinical Toxicology 1995; 33: 173-7.
10. Mandegaran R, Conway C, Elton C. Lower gastrointestinal adverse effects of NSAIDS: an extreme example of a common problem. BMJ Case Reports 2013. Published online: 20 Feb 2013.
11. Volans G, Monaghan J, Colbridge M. Ibuprofen overdose. International Journal of Clinical Practice 2003; Suppl 135: 54-60.
12. Hall AH, Smolinske SC, Stover B et al. Ibuprofen overdose in adults. Journal of Toxicology - Clinical Toxicology 1992; 30: 23-37.

Relevante søkeord: NSAID, ikkesteroide antiinflammatoriske midler, ikke-steroide antiinflammatoriske midler, antirevmatika, antirevmatiske midler, antireumatika, antireumatiske midler, antirheumatika, antirheumatiske midler, diklofenak, diklofenac, Cataflam, Kataflam, Dicuno, Dikuno, Modifenac, Modifenak, Voltaren, Voltarol, ibuprofen, Ibux, Brufen, Ibumetin, Ibumax, Nurofen, naproksen, Napren, Naproxen, Proxan, Proksan, diklofenak, diclofenac, Arthrotec, M01A, M02A, eddiksyrederivater, M01AB, M01A B, M01AB01, M01A B01, M01AB02, M01A B02, M01AB05, M01A B05, M01AB15, M01A B15, oksikamer, piroksikam, piroxicam, piroxikam, Brexidol, meloksikam, meloxicam, meloxikam,  M01AC, M01A C, M01AC01, M01A C01, M01AC06, M01A C06, oxikamer, oxicamer, propionsyrederivater, M01AE, M01A E, M01AE01, M01A E01, M01AE02, M01A E02, M01AE03, M01A E03, M01AE14, M01A E14, M02AA, M02A A, M02AA10, M02A A10, M02AA13, M02A A13, fenamater, M01AG, M01A G, M01AG02, M01A G02, butanoner, M01AX, M01A X, nabumeton, M01AX05, M01A X05, Relifex, koksiber, M01AH01, M01A H01, M01AH05, M01A H05, koxiber, coxiber, ketoralak, ketoralac, toradol, ketoprofen, orudis, deksketoprofen, Ketesse, Orodek, Vimovo, Parekoksib, Dynastat, parekoxib, tolfenamsyre, Migea, selekoxib, selekoksib, celecoxib, Celebrex, Celebra, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon.
 

Dokumenthistorikk
Utarbeidet 2007
Sist revidert 2018