Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med nyrekreft
Forkortelser
Sist faglig oppdatert: 24.04.2023
AKSI: Aksitinib
ALP: Alkalisk fosfatase
AS: Aktiv overvåking
ASA: Klassifiseringssystem ved bruk av anestesi
BMI: Kroppsmasseindex
C64: Ondartet svulst i nyre utenom nyrebekken
CA: Kryoablasjon
CEUS: Kontrastforsterket ultralyd
CI: Konfidensintervall
CN: Cytoreduktiv nefrektomi.
CR: Komplett respons
CRP: C-reaktivt protein
CSS: Kreft spesifikk overlevelse
CT : Computertomografi
CTCAE: Common Terminology Criteria for Adverse Events
CTLA-4: Cytotoksisk T-lymfocytt antigen-4
DVT: Dyp vene trombose
EAU: European Association of Urology
ECOG: Pasientens funksjonsstatus (Eastern Cooperative Oncology Group)
GFR: Glomerulær filtrasjonsrate
EMA: European Medicines Agency. Det europeiske legemiddelbyrået
ESMO: European Society for Medical Oncology
FDA : Amerikansk overvåkingsorgan for medisinske produkter (Food and drug administration)
FDG: Radioaktiv isotop til bruk ved PET (fluoro-2-deoksyglukose)
FISH: Fluorescens In Situ hybridisering
FOV: Field of view
Gy: Gray (måleenhet for stråledose)
Hb: Hemoglobin
HR: Hazard ratio
HU: Hounsfield Units
I.v.: Intravenøst
IMD: Intermediær
IMDC: International Metastatic Renal Cell Carcinoma Disease Consortium
IPI: Ipilimumab
ISUP: International Society of Urological Pathology
ITT: Behandlingsintensjon (Intention to treat)
KABO: Kabozantinib
LENVA: Lenvatinib
LND: Lymfeknutedisseksjon
MDT: Multidisiplinært team/Tverrfaglig møte
MR: Magnetresonansundersøkelse
m-TOR: Proteinkinase som spiller en viktig rolle i forskjellige celleprosesser
MWA: Mikrobølgeablasjon
N: Antall målinger
NA: Kan ikke vurderes (not assessable)
NIVO: Nivolumab
NSF: Nefrogen systemisk fibrose
NUCG: Norsk Urologisk Cancergruppe
ORR: Responsrate (overall response rate)
OS: Total overlevelse (overall survival)
PARP: Poly (ADP-ribose) polymerase
PD-1 hemmer: Medikament som hemmer PD1-reseptor
PDGF-R: Platederivert vekstfaktor reseptor
PD-L1 hemmer: Medikament som hemmer PDL1 reseptor
PEMBRO: Pembrolizumab
PET/ CT: Positronemisjonstomografi/ computertomografi
PFS: Progresjonsfri overlevelse (progression free survival)
PO: Per oralt
QD: Daglig (Latin: quaque die)
Q2W: Hver 2.uke
Q3W: Hver 3.uke
RANK-L: Reseptoraktivator av nukleær faktor kappaB-ligand
RCC: Klarcellet nyrekreft
RFA: Radiofrekvensablasjon
RFS: Tilbakefallsfri overlevelse (recurrence free survival)
SR: Senkningsreaksjon
TA: Termal ablasjon
TKI: Tyrosinkinasehemmer
TNM: Klassifikasjonssystem for maligne svulster
UL: Ultralyd
VEGFR: Reseptorer for vaskulær endotelial vekstfaktor
VHL: von Hippel-Lindau
Innledning
Sist faglig oppdatert: 24.04.2023
Nasjonalt handlingsprogram for nyrekreft ble første gang publisert som nasjonal faglig retningslinje av Helsedirektoratet i 2007. Handlingsprogrammet har ikke vært oppdatert siden 2015, og spesielt innen medikamentell behandling har det vært en rivende utvikling. Fra og med denne utgaven bygger de norske anbefalingene hovedsakelig på EAU (uroweb.org) (European Association of Urology) og ESMO (esmo.org) (European Society for Medical Oncology) sine retningslinjer (Ljungberg et al., 2022a; Powles et al., 2021), men er forkortet og tilpasset norske forhold.
Oppdateringsgruppen har vært bredt sammensatt av alle spesialiteter som til daglig jobber med behandling og oppfølging av nyrekreft.
Representantene er oppnevnt av Helsedirektoratet i dialog med de regionale helseforetakene, etter anbefaling fra Norsk Urologisk Cancer Gruppe. I tillegg har gruppen hatt hjelp fra Kreftregisteret, og kollegaer nasjonalt har fått mulighet til å gi tilbakemeldinger. Vi har lagt vekt på en multidisiplinær tilnærming i utarbeidelsen av handlingsprogrammet, i tråd med kreftstrategien fra 2013 og 2018.
Utvikling i faget er stor, og det kommer kontinuerlig ny kunnskap som kan endre retningslinjene. Handlingsprogramgruppen legger derfor opp til årlige oppdateringer.
Vi håper at 2023-utgaven av handlingsprogrammet blir nyttig for alle som jobber med denne pasientgruppen. Vi er takknemlige for tilbakemeldinger om innhold og eventuelt nye emner som bør dekkes.
Epidemiologi og risikofaktorer
Forekomst
Sist faglig oppdatert: 24.04.2023
930 personer ble rammet av kreft i nyre (utenom nyrebekken) i Norge i 2021 (Larsen, 2022). Dette omfatter alle infiltrerende tilfeller.
Forekomsten av nyrekreft har steget jevnt både for menn og kvinner fram til de siste 10 år. De to siste femårsperiodene (2012–16 og 2017–21) har det vært høyere forekomst av nyrekreft (C64) i Norge for både menn og kvinner enn i alle femårsperioder før det (se også figur 2.1).
Det er lavest forekomst blant menn i Oslo og Innlandet og flest i Møre og Romsdal og Nordland. Blant kvinner er det færrest i Oslo og flest i Nordland (aldersjusterte data fra 2017–21).
De fleste (62 %) blir diagnostisert med lokal sykdom, 13 % med regional og 12 % med fjernmetastaser.
Kjønn og alder
I Norge ble 624 menn diagnostisert med nyrekreft noe som gjør det til den 8. vanligste kreftformen i Norge blant menn. Kvinner blir rammet langt sjeldnere enn menn (M:F ratio 2.3 basert på tall fra 2017–21). 306 kvinner fikk diagnosen i 2021. Dette gjør sykdommen til den 13. vanligste kreftformen hos kvinner. Nyrekreft utgjør 2.0 % av alle krefttilfeller hos menn og 0.9 % hos kvinner.
Median alder ved diagnose var 67 år for pasienter diagnostisert med nyrekreft i 2017–21. De fleste tilfeller oppsto i aldersgruppen 70–74 år.
Mortalitet og overlevelse
Sist faglig oppdatert: 24.04.2023
Mortalitet
I 2021 døde 246 pasienter av nyrekreft (C64) i Norge, noe som utgjør 2.2 % av alle dødsfall forårsaket av kreft i Norge. 166 (67 %) var menn. Mortalitetsratene for nyrekreft har vært avtagende de siste 20 årene for både menn og kvinner.
Overlevelse
Per 31.12.2021 var det 8 789 personer i live med diagnosen nyrekreft. En tredjedel hadde fått diagnosen for mer enn 10 år siden. Siden mange nyrekreftpasienter blir diagnostisert med regional sykdom med god prognose, betyr det at det er mange kreftoverlevere. Det har vært en jevn økning i overlevelsen av nyrekreft i Norge de siste 50 årene. 5-års relativ overlevelse er 78 % for både menn og kvinner diagnostisert i 2012–16 og 92 % ved lokal sykdom.
Risikofaktorer
Sist faglig oppdatert: 24.04.2023
Årsaken til nyrekreft er oftest ikke kjent, men en liten andel er forårsaket av familiære genetiske forandringer (se kapittel Arvelig nyrekreft). Røyking, hypertensjon, overvekt og fedme er de best dokumentere risikofaktorene og mest effektive preventive tiltak er å unngå tobakk og redusere overvekt (Capitanio et al., 2019; Tahbaz et al., 2018). Andre mulige risikofaktorer som diett og yrkeseksponering for carcinogener er diskutert, men litteraturen er ikke konklusiv (Tahbaz et al., 2018).
Fastlegens rolle
Sist faglig oppdatert: 24.04.2023
Fastleger har ikke vært involvert i denne utgaven av handlingsprogrammet. Se mer om fastlegens rolle ved kreft.
Se avsnittene Symptomer, Utredning, Anbefalt oppfølging etter risikostratifisering og Oppfølging av pasienter med metastatisk nyrecellekarsinom for oppfølging av pasienter som er henholdsvis kurativt behandlet og har metastatisk nyrecellekreft.
Pakkeforløp for kreft
Sist faglig oppdatert: 24.04.2023
Fra 1. mai 2015 ble Pakkeforløp for nyrekreft innført i helsetjenesten.
Pakkeforløp for kreft for nyrekreft
Sist faglig oppdatert: 24.04.2023
Pakkeforløp for kreft skal gi forutsigbarhet og trygghet for pasient og pårørende, og er et standard pasientforløp som beskriver organisering av utredning og behandling, kommunikasjon/dialog med pasient og pårørende samt ansvarsplassering og konkrete forløpstider. Pakkeforløpet starter når et helseforetak eller privat ideelt sykehus mottar en henvisning med begrunnet mistanke om kreft, eller når helseforetaket selv starter utredning med begrunnet mistanke om kreft.
Les mer om Pakkeforløp for nyrekreft.
Det er egne Diagnoseveiledere for inngang til pakkeforløp for kreft.
Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft
Sist faglig oppdatert: 24.04.2023
Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft skal bidra til å sikre god struktur og logistikk i helsetjenesten, samt sikre trygghet og forutsigbarhet for personer som lever med kreft eller etter endt kreftbehandling.
Pakkeforløp for kreft for nyrekreft
Sist faglig oppdatert: 24.04.2023
Pakkeforløp for kreft skal gi forutsigbarhet og trygghet for pasient og pårørende, og er et standard pasientforløp som beskriver organisering av utredning og behandling, kommunikasjon/dialog med pasient og pårørende samt ansvarsplassering og konkrete forløpstider. Pakkeforløpet starter når et helseforetak eller privat ideelt sykehus mottar en henvisning med begrunnet mistanke om kreft, eller når helseforetaket selv starter utredning med begrunnet mistanke om kreft.
Les mer om Pakkeforløp for nyrekreft.
Det er egne Diagnoseveiledere for inngang til pakkeforløp for kreft.
Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft
Sist faglig oppdatert: 24.04.2023
Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft skal bidra til å sikre god struktur og logistikk i helsetjenesten, samt sikre trygghet og forutsigbarhet for personer som lever med kreft eller etter endt kreftbehandling.
Arvelig nyrekreft
Sist faglig oppdatert: 24.04.2023
Internasjonalt anslår man at mellom 2 og 8 % av nyrekrefttilfellene har monogenetisk årsak (Lui et al., 2019), og store tvillingstudier tyder også på at arv – både monogen og polygen – spiller en vesentlig rolle i utviklingen av nyrekreft (Mucci et al., 2016). Det er viktig å skille mellom den pasientgruppen som har økt risiko for nyrekreft på grunn av en kjent eller ukjent genetisk forandring, og den generelt økte risikoen som vil gjelde alle med en slektning med nyrekreft (Gudbjartsson et al., 2002).
Mistanke om arvelig betinget nyrekreft
Sist faglig oppdatert: 24.04.2023
Som ved andre arvelige krefttilstander, vil pasienter med genetisk betinget nyrekreft vanligvis diagnostiseres i yngre alder enn det som er vanlig i resten av befolkningen (Shuch et al., 2014), og de har oftere bilaterale eller multifokale svulster (Gudbjartsson et al., 2002; Nguyen et al., 2017). I tillegg finnes noe evidens for at pasienter med arvelig årsak har mer avanserte svulster, særlig hvis histologien er uvanlig og ikke-klarcellet (Carlo et al., 2018). Mange av de genetiske diagnosene som gir økt risiko for nyrekreft vil også gi manifestasjoner i andre organsystem, som skissert i tabell 4.1. I mange tilfeller vil en grundig familieanamnese også kunne gi mistanke om arvelighet, selv om en del pasienter vil ha nyoppståtte – dvs. ikke nedarvede – genfeil.
Følgende bør gi mistanke om genetisk betinget nyrekreft:
- Nyrekreft diagnostisert ved eller før 46 års alder.
- Nyrekreft hos en person som har minst én førstegradsslektning med nyrekreft.
- Bilateral eller multifokal nyrekreft.
- Uvanlig histologi og eller blandingshistologi.
- Nyrekreft hos en person som selv har tilleggstrekk som beskrevet i tabell 4.1, evt. har slektninger med slike trekk.
Pasienter med ett eller flere av trekkene nevnt over bør henvises til utredning ved Avd. for medisinsk genetikk ved Oslo universitetssykehus, Haukeland universitetssykehus, St. Olavs Hospital eller Universitetssykehuset i Nord-Norge.
Genetiske tilstander forbundet med økt risiko for nyrekreft
Sist faglig oppdatert: 24.04.2023
Tilstand | Gen | Histologi ved nyreneoplasier | Andre kliniske manifestasjoner |
---|---|---|---|
Von Hippel-Lindau syndrom (VHL) | VHL | Klarcellet nyrecellekarsinom | Hemangiomer i sentralnervesystemet og retina, nyre- og pankreascyster, nevroendokrine svulster, feokromocytomer, endolymfatic sac tumors, cystadenomer i epidydimis/brede ligament |
Hereditær papilær nyrekreft (HPRC) | MET | Papillært nyrecellekarsinom type 1 | Ingen |
Hereditær leiomyomatose og nyrekreft (HLRCC) | FH | Papillært nyrecellekarsinom type 2, tubulocystisk papillært nyrecellekarsinom og svulster i samlerør | Kutane leiomyomer, uterine fibromer, binyreadenomer |
Birt-Hogg-Dubé syndrom (BHD) | FLCN | Kromofobt nyrecellekarsinom, onkocytom, hybride varianter av kromofobt nyrecellekarsinom/onkocytom, sjeldnere klarcellet og papillært nyrecellekarsinom | Kutane fibrofollikulomer, pneumothorax, onkocytom i parotis |
Hereditært paragangliom/ feokromocytom | SDHB SDHC SDHD | Klarcellet og uklassifisert nyrecellekarsinom | Feokromocytom, paragangliomer i hode-halsområdet, gastrointestinal stromal tumor (GIST) |
PTEN hamartoma tumor syndrom (Cowden syndrom) | PTEN | Klarcellet, papillært og kromofobt nyrecellekarsinom | Kreft i skjoldbruskkjertel, bryst og endometrium, mucokutane lesjoner, makrocefali, Lhermitte-Duclos sykdom, autismespekterlidelser, lærevansker |
BAP1-assosiert kreftsyndrom | BAP1 | Klarcellet nyrecellekarsinom | Uveale og kutane melanom, malignt mesoteliom i pleura |
Tuberøs sklerose | TSC1 TSC2 | Angiomyolipomer, klarcellet, papillært og kromofobt nyrecellekarsinom | Angiofibromer, lymfangioleiomyomastose (LAM), subependymale astrocytomer, lesjoner i munnslimhinnen, shagreen patch, epilepsi, utviklingsforstyrrelser |
Hyperparatyroidisme-kjevetumor syndrom | CDC73 | Alle subtyper, mixed epithelial stromal tumour (MEST), Wilms tumor | Hyperparathyroidisme og kreft i parathyroidea, kjevefibromer, uterine polypper og livmorkreft |
Kromosom 3-translokasjoner | Klarcellet nyrecellekarsinom | Fertilitetsvansker, habituell abort, utviklingsforstyrrelser | |
MITF-assosiert kreftsyndom | MITF | Usikkert, sannsynlig klarcellet og papillært nyrecellekarsinom | Melanom, kreft i bukspyttkjertel, feokromocytom |
CHEK2-assosiert kreftsyndrom | CHEK2 | Alle subtyper | Økt risiko for kreft i bryst, prostata, kolon, muligens også thyroidea, ovarier, testikkel |
Tabell tilpasset fra Liu et al. (Lui et al., 2019)
Se avsnitt Oppfølging av personer med arvelig betinget økt risiko for nyrekreft for oppfølging av pasienter med arvelig betinget økt risiko for nyrekreft.
Mistanke om arvelig betinget nyrekreft
Sist faglig oppdatert: 24.04.2023
Som ved andre arvelige krefttilstander, vil pasienter med genetisk betinget nyrekreft vanligvis diagnostiseres i yngre alder enn det som er vanlig i resten av befolkningen (Shuch et al., 2014), og de har oftere bilaterale eller multifokale svulster (Gudbjartsson et al., 2002; Nguyen et al., 2017). I tillegg finnes noe evidens for at pasienter med arvelig årsak har mer avanserte svulster, særlig hvis histologien er uvanlig og ikke-klarcellet (Carlo et al., 2018). Mange av de genetiske diagnosene som gir økt risiko for nyrekreft vil også gi manifestasjoner i andre organsystem, som skissert i tabell 4.1. I mange tilfeller vil en grundig familieanamnese også kunne gi mistanke om arvelighet, selv om en del pasienter vil ha nyoppståtte – dvs. ikke nedarvede – genfeil.
Følgende bør gi mistanke om genetisk betinget nyrekreft:
- Nyrekreft diagnostisert ved eller før 46 års alder.
- Nyrekreft hos en person som har minst én førstegradsslektning med nyrekreft.
- Bilateral eller multifokal nyrekreft.
- Uvanlig histologi og eller blandingshistologi.
- Nyrekreft hos en person som selv har tilleggstrekk som beskrevet i tabell 4.1, evt. har slektninger med slike trekk.
Pasienter med ett eller flere av trekkene nevnt over bør henvises til utredning ved Avd. for medisinsk genetikk ved Oslo universitetssykehus, Haukeland universitetssykehus, St. Olavs Hospital eller Universitetssykehuset i Nord-Norge.
Genetiske tilstander forbundet med økt risiko for nyrekreft
Sist faglig oppdatert: 24.04.2023
Tilstand | Gen | Histologi ved nyreneoplasier | Andre kliniske manifestasjoner |
---|---|---|---|
Von Hippel-Lindau syndrom (VHL) | VHL | Klarcellet nyrecellekarsinom | Hemangiomer i sentralnervesystemet og retina, nyre- og pankreascyster, nevroendokrine svulster, feokromocytomer, endolymfatic sac tumors, cystadenomer i epidydimis/brede ligament |
Hereditær papilær nyrekreft (HPRC) | MET | Papillært nyrecellekarsinom type 1 | Ingen |
Hereditær leiomyomatose og nyrekreft (HLRCC) | FH | Papillært nyrecellekarsinom type 2, tubulocystisk papillært nyrecellekarsinom og svulster i samlerør | Kutane leiomyomer, uterine fibromer, binyreadenomer |
Birt-Hogg-Dubé syndrom (BHD) | FLCN | Kromofobt nyrecellekarsinom, onkocytom, hybride varianter av kromofobt nyrecellekarsinom/onkocytom, sjeldnere klarcellet og papillært nyrecellekarsinom | Kutane fibrofollikulomer, pneumothorax, onkocytom i parotis |
Hereditært paragangliom/ feokromocytom | SDHB SDHC SDHD | Klarcellet og uklassifisert nyrecellekarsinom | Feokromocytom, paragangliomer i hode-halsområdet, gastrointestinal stromal tumor (GIST) |
PTEN hamartoma tumor syndrom (Cowden syndrom) | PTEN | Klarcellet, papillært og kromofobt nyrecellekarsinom | Kreft i skjoldbruskkjertel, bryst og endometrium, mucokutane lesjoner, makrocefali, Lhermitte-Duclos sykdom, autismespekterlidelser, lærevansker |
BAP1-assosiert kreftsyndrom | BAP1 | Klarcellet nyrecellekarsinom | Uveale og kutane melanom, malignt mesoteliom i pleura |
Tuberøs sklerose | TSC1 TSC2 | Angiomyolipomer, klarcellet, papillært og kromofobt nyrecellekarsinom | Angiofibromer, lymfangioleiomyomastose (LAM), subependymale astrocytomer, lesjoner i munnslimhinnen, shagreen patch, epilepsi, utviklingsforstyrrelser |
Hyperparatyroidisme-kjevetumor syndrom | CDC73 | Alle subtyper, mixed epithelial stromal tumour (MEST), Wilms tumor | Hyperparathyroidisme og kreft i parathyroidea, kjevefibromer, uterine polypper og livmorkreft |
Kromosom 3-translokasjoner | Klarcellet nyrecellekarsinom | Fertilitetsvansker, habituell abort, utviklingsforstyrrelser | |
MITF-assosiert kreftsyndom | MITF | Usikkert, sannsynlig klarcellet og papillært nyrecellekarsinom | Melanom, kreft i bukspyttkjertel, feokromocytom |
CHEK2-assosiert kreftsyndrom | CHEK2 | Alle subtyper | Økt risiko for kreft i bryst, prostata, kolon, muligens også thyroidea, ovarier, testikkel |
Tabell tilpasset fra Liu et al. (Lui et al., 2019)
Se avsnitt Oppfølging av personer med arvelig betinget økt risiko for nyrekreft for oppfølging av pasienter med arvelig betinget økt risiko for nyrekreft.
Diagnostikk og utredning
Symptomer
Sist faglig oppdatert: 24.04.2023
De fleste nyresvulster er asymptomatiske før sykdommen er langtkommet. Den klassiske triaden med flankesmerter, hematuri og palpabel svulst sees kun hos omtrent 5 % av pasientene og er assosiert med aggressiv sykdom. Symptomer ved nyrekreft skyldes oftest lokal vekst, blødninger eller fjernmetastaser (hoste/skjelettsmerter). Omtrent 30 % av pasientene med symptomatisk nyrecellekreft har paraneoplastiske syndromer i form av anemi, forhøyet senkningsreaksjon (SR), hypertensjon, vekttap, polycytemi eller hyperkalsemi.
De vanligste lokalisasjoner for fjernmetastaser er lunger, lymfeknuter, skjelett, lever, binyre, hud og hjerne. Metastatisk sykdom foreligger sjelden ved små nyretumorer (< 4 cm).
Opp mot 70 % av nyrekrefttilfellene oppdages tilfeldig i forbindelse med billeddiagnostikk av annen årsak (Vasudev et al., 2020).
Utredning
Sist faglig oppdatert: 24.04.2023
Det er nødvendig med grundig anamnese og generell klinisk undersøkelse inkludert buk og lymfeknutestatus. Funksjonsstatus og komorbiditet må også kartlegges, da det har betydning for utredning, behandling og prognose. Objektive verktøy er anbefalt, for eksempel ECOG/Karnofsky (Karnofsky score for performance status calculator, 2016; Oken et al., 1982). De fleste svulster er ikke palpable og klinisk undersøkelse gir ofte lite funn. Et hurtig utviklet varicocele kan i noen tilfeller være forårsaket av en retroperitoneal svulst med endret venøs drenasje. Ved mistanke om metastatisk sykdom, tas egnede radiologiske undersøkelser.
Se også Fastlegens rolle ved kreft.
Ved funn av metastatisk sykdom anbefales risikoskåring i henhold til IMDC (mdcalc.com) (International Metastatic RCC Database Consortium) Risk Score for RCC (Heng-kriterier) (Heng et al., [s.a.]; Heng et al., 2014) (Se avsnitt Risikogrupper etter International Metastatic RCC Database Consortium (IMDC)).
Laboratorieundersøkelser
Det finnes ingen spesifikke tumormarkører. Laboratorieprøver tas for å kartlegge nyrefunksjon, hematologiske verdier, samt prøver som kan indikere metastatisk sykdom (SR, CRP, kalsium, ALP). Laboratorieundersøkelser er også nødvendig for risikoklassifisering ved metastatisk sykdom. Analyse av urin, eventuelt med cytologisk vurdering, kan være aktuelt ved mistanke om urotelial etiologi.
Bildediagnostikk
Sist faglig oppdatert: 24.04.2023
Nyretumorer klassifiseres enten som solide eller cystiske basert på bildediagnostiske funn. Denne differensieringen er an av radiologens viktigste roller i utredningen.
Solide tumorer er oftest maligne, men andel benigne svulster øker med mindre tumorstørrelse. Man regner med at så mange som rundt 30 % av små nyretumorer (≤4 cm) er benigne (Johnson et al., 2015). De fleste cystiske lesjoner er også benigne og trenger ikke oppfølging. De resterende skal enten kontrolleres eller behandles. Atypiske cyster skal klassifiseres etter Bosniak.
Computertomografi (CT)
Avhengig av eksisterende bilder, nyretumorstørrelse og pasientgruppe, skreddersyr man utredningen til den enkelte pasient. Som oftest trenger man ikke full utredning i form av prekontrast-, arteriell/ kortikomedullær-, nefrogram- og ekskresjonsfase. Man må vurdere individuelt om utredningen må suppleres ytterligere med videre bildediagnostikk. Ved påvist nyretumor inngår CT thorax i utredningen, men kan utelates hos asymptomatiske pasienter med cT1a og cN0 uten anemi eller trombocytopeni (EAU kapittel 5.2.4 (uroweb.org)).
CT-undersøkelsen vil kunne vise tumoravgrensing, lymfeknutemetastaser eller fjernmetastaser.
CT gir også informasjon om nyrenes anatomi og funksjon. Denne utredningen vil ofte være tilstrekkelig for å ta endelig beslutning om behandling. Man bør velge den modalitet som gir best mulig avklaring og supplere med flere modaliteter ved behov.
CT thorax/ abdomen er førstevalg i oppfølging.
Magnetresonanstomografi (MR)
MR kan supplere CT utredningen ved lokalavansert utbredelse dersom denne er utilstrekkelig fremstilt på CT.
MR kan blant annet anvendes til å påvise innvekst i lever, bakre bukvegg, diafragma og avbilde en tumortrombes utstrekning i sentrale venestrukturer (Wu et al., 2019). CT har imidlertid høyere oppløsning og vil oftest være tilstrekkelig.
MR foretrekkes ved symptomgivende fjernmetastaser i hjerne eller skjelett. MR kan dessuten være indisert for nærmere karakterisering av skjelettmetastaser.
Ved alvorlig nyresvikt kan man utføre MR uten kontrast, eventuelt supplere med UL med kontrast (CEUS). Ved sterk indikasjon kan man vurdere å bruke i.v. MR kontrast også ved alvorlig nyresvikt, da risikoen for nefrogen systemisk fibrose er svært lav ved dagens brukte kontrastmidler. MR foretrekkes hos pasienter med alvorlig CT kontrastallergi og hos gravide (Putra et al., 2009).
MR kan være indisert ved uavklarte lesjoner som fremstår cystiske på CT. MR fremstiller okkult solid vev bedre:
- Ved tilstedeværelse av grove eller nodulære forkalkninger som kan skjule solid vev.
- Ved homogene hyperattenuerende lesjoner >3 cm som tilsynelatende ikke lader kontrast på CT (utelukke tumor med blødning).
- Ved heterogene lesjoner som tilsynelatende ikke lader kontrast på CT (utelukke hypovaskulær tumor).
(CEUS er et alternativ i de siste 2 tilfeller.)
Svulstens karakteristika |
|
Svulstens utbredelse og relasjoner |
|
Anatomi |
|
Funksjon |
|
Metastaser |
|
Ultralyd (UL)
Ultralyd kan supplere utredningen. Kontrastforsterket ultralyd (CEUS) har høyere sensitivitet for deteksjon av sirkulasjon i hypovaskulære lesjoner enn både CT og MR, og kan derfor skille mellom hypovaskulære tumorer og cyster hvis det er godt innsyn.
For diagnostikk av nyrecyster er både MR og CEUS mer kontrastfølsomme enn CT (Pedrosa et al., 2008). Ulemper ved UL og CEUS består i begrenset ‘field of view’ (FOV) samt at pasientens konstitusjon er avgjørende for undersøkelsens kvalitet. UL og CEUS er dessuten operatøravhengige. CEUS er ingen erstatning for CT/MR i primær utredningen, men et godt supplement i utvalgte tilfeller. CEUS i forbindelse med biopsi kan øke det diagnostiske utbyttet (Huang et al., 2017).
Angiografi
Konvensjonell renal angiografi er aktuelt ved behov for preoperativ embolisering av store tumorer, eller som palliativt tiltak for reduksjon av blødning fra nyretumor.
Dedikert CT-angiografi av nyren kan utføres i forbindelse med kartlegging av karstrukturer før embolisering eller som støtte i preoperativ planlegging før avanserte nyrereseksjoner. Hvis preeksisterende bilder inneholder en kortikomedullær fase, erstatter denne CT-angiografi.
Nukleærmedisinske undersøkelser
Renografi og nyrescintigrafi: Ved nedsatt nyrefunksjon eller funn av multiple/bilaterale tumorer, kan funksjonsfordeling måles preoperativt både ved hjelp av isotoprenografi (99mTc‑MAG3) og nyrescintigrafi (99mTc-DMSA). Nyrescintigrafi med DMSA gir mer presis funksjonsfordeling enn renografi, spesielt ved redusert nyrefunksjon, dehydrering eller asymmetrisk funksjonsfordeling (Loft et al., 2011).
SPECT/CT: Tc-99m sestamibi SPECT/CT har potensiale til å kunne skille indolente onkocytære tumorer fra aggressive nyrecellekarsinomer (Gorin et al., 2016). Sestamibiscintigrafi er under utvikling og ytterligere studier er nødvendig før innføring i klinisk praksis. I påvente av slike studier tilrådes parallelle biopsier.
PET (positronemisjonstomografi): Brukes vanligvis ikke i primærutredning (diagnose og initial staging) siden FDG eller andre sporstoff viser varierende eller manglende opptak ved klarcellet nyrecellekarsinom (Ljungberg et al., 2022b; NCCN, 2013). PET utføres heller ikke rutinemessig i Norge ved mistanke om residiv, men kan i enkelte tilfeller ha en verdi.
Skjelettscintigrafi: Anbefales ikke da metastasene oftest er osteolytiske og undersøkelsen dermed blir for lite sensitiv.
Biopsi
Sist faglig oppdatert: 24.04.2023
Biopsi av solide nyretumorer (> 1 cm) utføres med sylinderbiopsi og har høy treffsikkerhet. Ved tilfeldig påvist solid nyrelesjon bør denne være > 15mm i størrelse før biopsering. Dette fordi differensiering mellom papillært adenom og papillært nyrecellekarsinom er basert på størrelse (Moch et al., 2016).
Det foreligger godt samsvar mellom biopsi og kirurgisk preparat. Det kan forekomme vansker med gradering i form av underscoring etter WHO tumorgrad samt vansker i differensieringen mellom onkocytomer og kromofobe nyrecellekarsinomer (Marconi et al., 2016). Biopsi utføres oftest UL- eller CT-veiledet (med eller uten fusjon) vanligvis med en 18G sylinderbiopsinål under lokalanestesi. Det anbefales å sikre minst 2 gode sylindre. CEUS kan under prosedyren differensiere mellom nekrose og viabelt vev og kan øke det diagnostiske utbyttet (Huang et al., 2017). Fusjonsveiledet biopsi kan øke treffsikkerheten.
Det har til nå ikke blitt publisert data på implantasjonsmetastase i stikk-kanalen ved bruk av koaxial teknikk. Også uten koaxial teknikk er dette meget sjeldent (Macklin et al., 2019). Komplikasjoner ved biopsi er sjeldne, der perirenalt hematom er den hyppigste og generelt selvbegrensende. Risiko for klinisk signifikant blødning er 0 –1,4 %; 0,7 % i en samlet analyse (Marconi et al., 2016). Det foreligger størst risiko for blødning ved biopsi av hilære lesjoner.
Biopsi av små tumorer minker risiko for reseksjon av benigne lesjoner. Alle pasienter med en svulst ≤ 4 cm bør vurderes for biopsi når resultatet vil endre behandlingsstrategi. Her må tumorspesifikke funn og pasientens leveutsikter vurderes helhetlig (Finelli et al., 2017).
Biopsi kan være indisert:
- Ved aktiv overvåking initialt eller ved tumorvekst
- Metastatisk nyrecellekarsinom før medikamentell behandling
- Bildediagnostisk tvil om tumor etiologi (nyrecellekarsinom, urotelialt karsinom, lymfom, metastase, inflammatorisk eller infeksiøs prosess
- Tumor i singel nyre
- Ved multiple og/eller bilaterale tumorer
- Eldre og komorbide pasienter der inngrepet i seg selv kan være en større risiko
enn å leve med svulsten - Pasienter som risikerer behandlingskrevende nyresvikt etter kirurgi
- Før ablasjonsbehandling av nyretumorer, i egen separat intervensjon
- Vurderes ved Bosniak IV med større solide komponenter
Biopsi er ikke indisert hos:
- Komorbide og skrøpelige pasienter som skal behandles konservativt uansett biopsisvar
- Utvetydig malign tumor som uansett skal opereres
- Atypiske cyster uten solide elementer
Metastaseutredning
Sist faglig oppdatert: 24.04.2023
Før kirurgi anbefales metastaseutredning med CT thorax/abdomen.
Øvrig metastaseutredning utføres bare ved symptomatologi eller parakliniske funn suspekt på spredning. Ved mistanke om hjernemetastaser er MR førstevalg.
Atypiske cyster
Sist faglig oppdatert: 24.04.2023
Cystiske lesjoner med solid vev < 25 % av størrelsen klassifiseres etter Bosniak, mens lesjoner med > 25 % solid vev defineres som en cystisk tumor (Corica et al., 1999).
Bosniak klassifikasjonen benyttes til å stratifisere risiko for malignitet ved atypiske cyster basert på bildediagnostiske trekk og ikke malignitetsgrad. Maligne cystiske tumorer oppfører seg oftest indolent (lavgradig og tidlig stadium) og er både overdiagnostisert og overbehandlet (Jhaveri et al., 2013; Silverman et al., 2019). Særlig Bosniak III gruppen er overbehandlet, da ca. 50 % er benigne. Sett i lys av dette og at denne gruppe har en meget bra prognose, er aktiv overvåking et godt alternativ til operasjon. Klassifikasjonen har vist seg mer nøyaktig for de øvrige gruppene (Schoots et al., 2017), men kan ikke fullstendig differensiere mellom aggressive og indolente tumorer og inkorporerer verken MR eller UL. Oppdatert Bosniak versjon 2019 inkluderer nå MR og anbefales tatt i bruk (Tse et al., 2020). Bosniak klassifisering skal ikke benyttes ved genetiske tilstander forbundet med økt risiko for nyrecellekarsinom.
Den oppdaterte klassifiseringen:
- Øker spesifisiteten for malignitet.
- Øker andelen av cystiske lesjoner som observeres eller ignoreres.
- Øker samsvar mellom observatører vha. spesifikke definisjoner.
- Inkludere MR, som har høyere sensitivitet og spesifisitet enn CT.
- Standardiserer rapporteringsanbefalinger.
Bosniak kalkulator finnes som app eller på https://bio.tools/bosniak-calculator.
UL med kontrast (CEUS) er foreløpig ikke inkludert i Bosniak 2019-versjonen, selv om den har høyere kontrastoppløsning enn CT (og MR): CEUS gir mer detaljert informasjon om septa, vegger og oppladning som ikke fremstilles på CT. På bakgrunn av den overlegne temporospatiale oppløsningen har det medført en tendens til oppgradering når man brukte de originale Bosniak kriterier for kategorisering. En CEUS adaptert Bosniak-kategorisering som presentert av EFSUMB (European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology), har potensiale til å forbedre karakteristikk av lesjonen (Cantisani et al., 2021). Dette vil ikke eliminere subjektiviteten i tolkningen og bør ansees som komplementært til CT og MR i utvalgte tilfeller. CEUS har et stort strålebesparende potensiale og anvendes trolig for lite dags per dato. Man oppmuntrer de sykehusene som har høy kompetanse på UL med kontrast til å fortsette med CEUS som supplerende modalitet. CEUS vil sannsynligvis bli inkludert i en senere Bosniak oppdatering.
Patologi
Patologiens rolle i den diagnostiske prosessen
Sist faglig oppdatert: 24.04.2023
Histopatologisk undersøkelse av svulstvevet legger grunnlaget for klassifisering av nyresvulsten, fastslår om inngrepet er radikalt eller ikke, og gir grunnlaget for å fastslå patologisk tumorstadium ifølge pTNM-klassifikasjonen (Brierley et al., 2017). Den siste utgaven av TNM-versjonen brukes i dag (Brierley et al., 2017). Fullstendig TNM-stadium bestemmes av resultatene fra klinikk, radiologi og histopatologisk undersøkelse.
Nyresvulstene klassifiseres hovedsakelig etter histopatologisk undersøkelse av rutinefargete hematoxylin-eosin vevssnitt, men en gruppe nyresvulster er definert ut fra molekylære karaktertrekk hvor supplerende undersøkelser med immunhistokjemi, FISH (Fluorescens In Situ Hybridisering) eller andre molekylære undersøkelser er nødvendig for endelig klassifisering. Histopatologisk diagnostikk baserer seg på vevsundersøkelse fra partiell eller radikal nefrektomi, av og til nålebiopsi. Nyresvulstene blir klassifisert etter WHO 2022 som i stor grad bygger på retningslinjer fra ISUP (International Society of Urological Pathology) konsensusmøte i Vancouver, 2012 (Srigley et al., 2013; WHO Classification of Tumours Editorial Board, 2022).
Innsending av kirurgisk preparat til histopatologisk diagnostikk
Sist faglig oppdatert: 24.04.2023
Remissen bør inneholde opplysninger som har relevans for patologisk vurdering. Minimum er: sideangivelse, forskjellige fraksjoner og klinisk TNM-stadium. Beholdere med nyrepreparatet og eventuelle andre preparater skal alle merkes med pasientdata og kobles til remissens opplysninger og fraksjoner.
På patologiavdelinger der det foreligger mulighet for biobanking skal preparatet sendes ferskt uten fiksering, optimalt på is for oppskjæring og biobanking, og deretter fiksering på formalin. Om preparatet sendes ferskt, bør tidspunktet for iskemi angis.
Der biobanking ikke er aktuelt, skal preparatet legges på formalin på operasjonsstuen.
Reseksjonsranden ved vena renalis bør markeres.
Nålebiopsi
Sist faglig oppdatert: 24.04.2023
Nålebiopsi gir en sikrere vurdering av typen nyresvulst sammenliknet med finnålsaspirasjon, og har høy spesifisitet (98–100 %) og sensitivitet (86–100 %) for diagnostisering av malignitet (Marconi et al., 2016). Vurdering av WHO/ISUP grad er utfordrende og anbefales ikke angitt i diagnosen, men kan gjengis i en vurdering.
Se også avsnitt Biopsi.
Frysesnittdiagnostikk
Sist faglig oppdatert: 24.04.2023
Frysesnittdiagnostikk bør begrenses til kasus hvor resultatet har stor betydning for behandling. Bedømmelse av frysesnitt kan være svært problematisk, og det er rapportert høy forekomst av falske negative og falske positive resultater (Algaba et al., 2005).
Makroskopisk undersøkelse av nyrepreparater
Sist faglig oppdatert: 24.04.2023
Det anbefales bruk av fastsatte maler. Alle forhold av betydning for TNM-klassifikasjonen må spesifiseres (Amin et al., 2017). For håndtering av nyrepreparater vises også til Handling and staging of Renal Cell Carcinoma – The International Society of Urological Pathology Consensus (ISUP) conference recommendations (Trpkov et al., 2013).
Resektat
Reseksjonsflater tusjes for best mulig vurdering av disse. Størrelse på preparatet angis i cm. Største tumordiameter angis i cm. Tumors avgrensning og snittflate beskrives. Relasjon mellom tumor og nyrekapsel/perirenalt fettvev og reseksjonsflate beskrives. Det må tas snitt fra ulike områder i tumor, særlig solide partier. Antall snitt er avhengig av tumors størrelse og makroskopisk utseende, men 1 snitt per cm av tumor med et minimum på 3 snitt anbefales å støpes inn. Snitt fra reseksjonsflate og områder som belyser tumors relasjon til kapsel og perirenalt vev, samt snitt fra makroskopisk upåfallende nyrevev må inkluderes.
Nefrektomi
Det anbefales å legge et initialt snitt langs preparatets lengdeakse. Tusjing av marginer, enten selektiv tusjing av reseksjonsflater nær tumor eller hele den ytre overflaten. Preparatet beskrives. Tumors lokalisasjon, antall, utbredelse, avgrensning og snittflate beskrives. Største utbredelse av tumor måles i cm. Ved mål av tumorstørrelse ekskluderes eventuell tumortrombe i nyrevene/vena cava. Ved multiple tumorer anbefales å måle utstrekning på de fem største. Tumors relasjon til kapsel/perirenalt fettvev/gerotas fascie/sinus fettvev/nyrebekken, samt store kar, binyre og eventuelle regionale lymfeknuter angis. Antall snitt til mikroskopisk undersøkelse er avhengig av tumors størrelse og makroskopisk utseende. Et snitt per cm av tumor med et minimum på 3 snitt anbefales å støpes inn, men snittuttak må tilpasses hvert enkelt preparat. Snitt fra områder med forskjellig makroskopisk karakter, inklusive nekrose, må inkluderes. Det må tas snitt for vurdering av eventuell innvekst i nyresinus, perirenalt fettvev, nyrebekken, reseksjonsflate og binyre, karstilk samt snitt fra makroskopisk upåfallende nyrevev.
Ved usikkerhet om innvekst i nyresinus makroskopisk, og/eller ved tumorstørrelse 5 cm eller mer, bør det støpes inn minst 3 blokker herfra. Ved multiple tumorer tas snitt fra de fem største.
Makroskopisk tumortrombe i randen av nyrevenen er ikke uten videre ensbetydende med at reseksjonsranden ikke er fri. Nyrevenen kan ha trukket seg sammen/tilbake etter reseksjonen slik at kirurgisk fri reseksjonsrand ved makroskopisk undersøkelse likevel synes å omslutte tumortromben. Her kan kirurgens vurdering og det preoperative bildet være avgjørende. ISUP konsensus anser marginen som positiv dersom det mikroskopisk er veggfast trombe i snitt fra reseksjonskant (Trpkov et al., 2013).
Histologisk diagnose
Sist faglig oppdatert: 24.04.2023
De tre hyppigst forekommende nyrecellekarsinomene er: Klarcellet nyrecellekarsinom (70–80 %), papillært nyrecellekarsinom (10–15 %), som ikke lenger deles inn i type I og II, og kromofobt nyrecellekarsinom (4–5 %). Videre finnes samlerør/collecting duct-karsinom som utgjør en meget liten gruppe, < 0,5 %, men de er meget aggressive og med en dårlig prognose.
Utover de vanlige subtypene av nyrecellekarsinomer beskrevet i 2022 WHO klassifikasjonen, utgjør andre typer nyresvulster ca. 10 %. Flere av disse er relativt sjeldne, noen sporadiske og andre familiære karsinomer. Andre går inn under «ikke klassifiserbare karsinomer». I noen tilfeller behandles disse annerledes enn de tre hyppigste nyrecellekarsinomene (se kapittel om arvelig nyrekreft og EAU retningslinjer (uroweb.org)). Man bør spesielt tenke på disse hos unge pasienter og morfologi som ikke er helt typisk for de vanlige subtypene.
Det tidligere Fuhrman graderingssystemet er erstattet av det såkalte WHO/ISUP graderingssystemet, som kun vurderer nukleolen, og er implementert og validert for klarcellet og papillært nyrecellekarsinom (Moch et al., 2016).
- Klarcellet nyrecellekarsinom med karakteristisk «tomt» cytoplasma og rikelig med kapillærer.
- Papillært nyrecellekarsinom (tidligere type 1) med papillære strukturer, celler med lite cytoplasma og runde cellekjerner, dvs. liten kjernepleomorfi.
- Papillært nyrecellekarsinom (tidligere type 2) bestående av celler med rikelig cytoplasma og større cellekjerner med stor variasjon i kjernestørrelse dvs. uttalt kjernepleomorfi. Fokalt sees for papillært nyrecellekarsinom karakteristisk intrapapillær ansamling av skumcellemakrofager (*).
- Kromofobt nyrecellekarsinom med klassisk morfologi – store cytoplasmarike celler, planteceller. Disse ligger i direkte tilslutning til blodkarene (pil). Innenfor disse sees mindre celler med eosinofilt cytoplasma (*).
- Sarkomatoid form av klarcellet nyrecellekarsinom. Spolformete, fibroblastliknende celler med uttalt kjernepleomorfi.
- Høyere forstørrelse av E. som viser kjernepleomorfi og mitoser. Sarkomatoid differensiering kan utvikles i alle former av nyrecellekarsinom og graderes alltid til WHO–ISUP 4.
ISUP graderingssystemet for klarcellet og papillært nyrecellekarsinom
- Grad 1: Nukleoli er lite iøynefallende eller fraværende ved 400x forstørrelse.
- Grad 2: Nukleoli er lett synlige ved 400x forstørrelse, men ikke prominente.
- Grad 3: Nukleoli er prominente og lett synlige ved 100x forstørrelse.
- Grad 4: Tilstedeværelse av «Tumor giant cells» og/eller markert kjernepleomorfi.
- Grad 4: Sarkomatoid karsinom.
- Grad 4: Karsinom med rhabdoid differensiering (Delahunt et al., 2013).
Papillært adenom
Papillært adenom er en benign, kortikal svulst med papillær, tubulær eller tubulo-papillær morfologi, uten pseudokapsel og med størrelse under eller lik 15 mm (Moch et al., 2016).
Onkocytom
Onkocytom er en benign svulst som utgjør 3–7 % av solide nyresvulster. Nålebiopsi før eventuell kirurgisk intervensjon er en mulighet. Det er imidlertid vist at diagnosen onkocytom stilt på nålebiopsi, opprettholdes i kun 64,6 % etter kirurgi (Patel et al., 2017). Resten av svulstene viste seg overveiende å være kromofobe nyrecellekarsinomer. Da kromofobe nyrecellekarsinomer ofte er morfologisk heterogene, med områder morfologisk uatskillelige fra onkocytom, anbefales forsiktighet med å avgi diagnosen onkocytom på biopsi. Det anbefales heller å angi «Onkocytær renal neoplasi» med en kommentar om at bildet er forenlig med onkocytom gitt at materialet er representativt for hele lesjonen (EAU sine retningslinjer avsnitt 5.3 (uroweb.org)).
Noen svulster har overlappende morfologiske trekk mellom onkocytom og eosinofil variant av kromofobt nyrecellekarsinom. Det er foreslått å bruke benevnelsen «Onkocytær renal neoplasi av lavt malignitetspotensiale» i slike tilfeller. Varianter av betegnelsen «Hybrid onkocytær tumor» er brukt ulikt i litteraturen og foreslås forbeholdt hereditære svulster med blandet morfologi (mosaikk mønster) (Trpkov et al., 2021).
Prognostiske faktorer
Sist faglig oppdatert: 24.04.2023
Anatomiske, histologiske, kliniske, og molekylære faktorer gir oss prognostisk informasjon.
Anatomiske forhold/parametere gjenspeiles i TNM klassifiseringen; tumorstørrelse, infiltrasjon i nyrebekken/hilært-/perirenalt fettvev/nyrevenen eller dens segmentale forgreninger/binyre, spredning til regionale lymfeknuter og fjernmetastasering.
Histopatologiske prognostiske parametere inkluderer subklassifisering av nyrecellekarsinom, gradering av tumor i henhold til. WHO/ISUP graderingssystemet (Delahunt et al., 2013; Moch et al., 2016), sarkomatoid/rhabdoid differensiering, tumornekrose og kar.
Flere molekylære markører som involverer mutasjonsanalyser, metyleringsstatus og genekspresjonsprofilering, har blitt undersøkt som potensielle markører ved behandlingsvalg for metastatisk nyrecellekarsinom. Disse er ikke endelig validerte.
Stadieinndeling, risikogrupper og gradering av allmenntilstand
Stadieinndeling (TNM)
Sist faglig oppdatert: 24.04.2023
T – Primærtumor | ||||
TX | Tumor kan ikke vurderes |
| ||
T0 | Ingen tumor funnet |
| ||
T1 | T1a | Tumor ≤ 4,0 cm innenfor nyrekapsel |
| |
T1b | Tumor > 4,0 og ≤ 7,0 cm innenfor nyrekapsel |
| ||
T2 | T2a | Tumor > 7,0 cm og ≤ 10,0 cm innenfor nyrekapsel |
| |
T2b | Tumor > 10,0 cm innenfor nyrekapsel |
| ||
T3 | T3a | Tumor vokser inn i nyrevenen eller segmentvener, gjennom nyrekapsel, inn i sinusfett, perirenalt fett eller samlesystem uten å vokse gjennom gerotas. |
| |
T3b | Tumor vokser inn i vena cava inferior nedenfor diafragma |
| ||
T3c | Tumor vokser inn i vena cava inferior ovenfor diafragma eller inn i vena cava veggen |
| ||
T4 | Tumorvekst gjennom gerotas fascie inkludert de som vokser direkte inn i samme sides binyre |
| ||
N – Regionale Lymfeknuter | ||||
NX | Regionale lymfeknuter kan ikke vurderes |
| ||
N0 | Ingen metastaser til regionale lymfeknuter |
| ||
N1 | Metastaser til regionale lymfeknuter |
| ||
Metastaser | ||||
MX | Metastaser kan ikke vurderes |
| ||
M0 | Ingen fjernmetastaser |
| ||
M1 | Fjernmetastaser til stede |
|
Stadium I | T1 N0 M0 |
Stadium II | T2 N0 M0 |
Stadium III | T1-2 N1M0, T3 N0-1 M0 |
Stadium IV | T4 N0-1M0, T1-4 N0-1 M1 |
Risikogrupper etter International Metastatic RCC Database Consortium (IMDC)
Sist faglig oppdatert: 24.04.2023
Risikofaktorer
- Tid fra diagnose til start < 1 år
- Karnofsky < 80 %
- Anemi (< nedre normalområde)
- Hyperkalsemi (> øvre normalområde)
- Neutrofile (> øvre normalområde)
- Trombocytter (> øvre normalområde)
Risikokategori | Antall risikofaktorer |
Lav risiko | Ingen risikofaktorer |
lntermediær risiko | 1–2 risikofaktorer |
Høy risiko | ≥ 3 risikofaktorer |
Vurdering av allmenntilstand (Karnofsky/ECOG)
Sist faglig oppdatert: 24.04.2023
Karnofsky | ECOG | ||
---|---|---|---|
100 | Normal | 0 | Ingen funksjonsbegrensninger |
90 | Klarer normal aktivitet. Lite symptomer | 1 | Kan utføre lettere oppgaver/aktiviteter selv |
80 | Klarer med nød normal aktivitet. En del symptomer | ||
70 | Klarer seg selv, ute av stand til normal aktivitet | 2 | Oppegående og i stand til all egenpleie. Oppe og i bevegelse mer enn 50% av våken tid. |
60 | Trenger noe hjelp, men klarer stort sett å tilfredsstille egne behov | ||
50 | Trenger betydelig hjelp | 3 | I stand til begrenset egenpleie. Sengeliggende eller i stol mer enn 50 % av våken tid på døgnet |
40 | Ufør, trenger spesiell hjelp og omsorg | ||
30 | Helt ufør, men fare for død ikke overhengende | 4 | |
20 | Svært syk, understøttende behandling nødvendig | Sengeliggende avhengig av hjelp | |
10 | Døende | ||
0 | Død | 5 | Død |
Behandling av nyrecellekarsinom uten metastaser
Sist faglig oppdatert: 24.04.2023
Behandling av lokalisert nyrecellekarsinom uten metastaser er i hovedsak kirurgisk.
Dersom nyrebevarende behandling er mulig, bør dette vurderes fremfor radikal nefrektomi. I dag gjennomføres nyrekirurgi som åpne, laparoskopiske eller robotassistert laparoskopiske prosedyrer. I tillegg er bruk av ablative behandlinger økende.
Tverrfaglige møter (MDT)
Sist faglig oppdatert: 24.04.2023
Det er dokumentert nytte av tverrfaglige møter (MDT) (Pillay et al., 2016). Sykehus som utreder og behandler nyrecellekarsinom bør ha formelle tverrfaglige møter, eventuelt mulighet for videooppkobling til kompetente møter ved andre sykehus.
MDT gir behandlingsanbefaling og endelig beslutning tas sammen med pasienten. Urolog, onkolog og radiolog bør være til stede i møtene. Patolog og forløpskoordinator kan være med når det er behov for dette.
Aktiv overvåking (AS)
Sist faglig oppdatert: 24.04.2023
Aktiv overvåking (AS) | Kurativ intensjon Strukturert oppfølging Behandling kan vurderes ved progresjon |
Symptombasert behandling (watchful waiting) | Ingen kurativ intensjon Ingen eller individuell oppfølging |
Tall fra det svenske nyrekreft registeret (2017) viser at 80 % av nyoppdagede svulster er små (≤ 4 cm), og de aller fleste er tilfeldig oppdaget (Regionalt cancercentrum, 2022a, 2022b).
Mange av de små svulstene er benigne (30 %). Av de maligne er få aggressive og/eller lokalavanserte (Finelli et al., 2020; Volpe et al., 2004). Risikoen for metastaser er dessuten liten også etter fem års overvåking (Pierorazio et al., 2015; Smaldone et al., 2012; Whelan et al., 2019). Dette gjør at man må ta stilling til om en tilfeldig oppdaget svulst skal fjernes, følges med aktiv overvåking eller kun tilbys symptombasert behandling. Å fjerne alle små svulster ansees som overbehandling.
Da mange pasienter er eldre og komorbide, kan valg av beste behandling for denne pasientgruppen være utfordrende. Hos alle pasienter, men særlig hos eldre, er det viktig å vurdere om annen sykdom hos pasienten utgjør en større helse- eller mortalitetsrisiko enn selve nyresvulsten. Det er ikke vist bedret total eller kreftspesifikk overlevelse (CSS) ved kirurgi på små nyresvulster i aldersgruppen > 75 år (Kunkle et al., 2008; Lane et al., 2010; Patel et al., 2012). En slik totalvurdering gjør at mange pasienter ikke trenger aktiv behandling.
Forhold som taler for aktiv overvåking av små svulster er høy alder (>75 år), redusert funksjonsklasse (ECOG), høy ASA score, multiple og bilaterale tumorer, singel nyre og alvorlig komorbiditet. Charlson comorbidity index (mdcalc.com) kan brukes for som hjelp til å vurdere levetidsutsikter (Charlson et al., 1994). AS er også aktuelt for pasienter < 75 år.
Aktiv overvåking skal avsluttes når pasienten ikke lenger er kandidater for kurativ behandling. Dette er noen ganger en prosess som kan ta tid for både lege og pasient.
En strukturert oppfølging ved AS inkluderer billedkontroll 6–12 måneder etter diagnose, deretter årlig eller hvert andre år. Dette kan endres til utsatt intervensjon ved progresjon. Ved kontroll av pasienter i AS må legen avklare om strategien videre er AS (ingen eller lav vekst), radikal behandling (høy vekst, pasientønske) eller endres til symptombasert behandling (pga. høy alder, forverret eller tilkommet komorbiditet).
Utsatt behandling/intervensjon er aktuelt dersom tumor vokser til 3–4 cm, har høy veksthastighet, kort doblingstid eller invasivt vekstmønster. Lav tilvekst regnes som ≤ 0,3 cm/år og høy som > 0,3–0,5 cm/år (Finelli et al., 2020). Vekstrate som kan variere, bør helst beregnes med samme bildemodalitet (Uzosike et al., 2018). I en canadisk prospektiv multisenterstudie for nyresvulster ≤ 4 cm, var det ingen eller lav vekst hos ca. 60 % av pasientene (Mason et al., 2011). Både benigne og maligne nyresvulster vokser.
De fleste pasienter vil etter god informasjon akseptere å bli fulgt i et strukturert kontrollprogram (Pierorazio et al., 2013). I noen tilfeller kan imidlertid pasientens livskvalitet forringes på grunn av alvorlig bekymring og frykt for sykdomsutvikling. Dersom det foreligger et sterkt ønske om aktiv behandling bør det tilbys kirurgi eller om mulig ablasjon (samvalg) (Pierorazio et al., 2015).
Symptomstyrt behandling bør benyttes for pasienter med kort forventet levetid og mye komorbiditet, der risikoen ved kirurgi eller anestesi utgjør en større helserisiko enn nyresvulsten alene (også for svulster > 4 cm). Pasienter kan rehenvises ved symptomer som hematuri og smerter.
Biopsi av tumor hos pasienter som inngår i AS kan være nyttig for diagnostikk og risikovurdering (Sebastià et al., 2020). Biopsi kan gjøres primært eller om tumor vokser. Biopsi bør kun gjennomføres om det har behandlingsmessig konsekvens, og er ofte overflødig hos komorbide og skrøpelige pasienter hvor symptomstyrt behandling er mest fornuftig (se også Biopsi).
Ablativ radikal behandling
Sist faglig oppdatert: 24.04.2023
Termal ablasjon (TA) er et skånsomt alternativ til kirurgi for T1a svulster < 3cm. TA er en ikke-kirurgisk nefronsparende teknikk som destruerer tumorvev lokalt ved bruk av enten varme, f.eks. radiofrekvensablasjon (RFA) og mikrobølgeablasjon (MWA), eller kulde i form av kryoablasjon (CA). Før ablasjon er det sterkt anbefalt at malign histologi er verifisert, da histologisk type/ subtype og gradering vil kunne ha betydning for videre oppfølgning. TA utføres overveiende perkutant CT-veiledet på nyre eventuelt supplert med UL i narkose eller sedasjon. TA har færre komplikasjoner, lavere kostnader, kortere behandlings- og liggetid enn kirurgi og bevarer nyrefunksjonen bedre.
I Norge utføres i dag overveiende MWA, men også RFA. CA som er særlig egnet for hilusnære svulster, har nylig blitt gjeninnført. CA og MWA gir tilsvarende behandlingsresultat med litt varierende prosedyretid og bivirkningsprofil.
Det mangler gode studier som sammenligner TA og partiell nefrektomi av T1a svulster vedrørende lokal residivfri overlevelse (local recurrence free survival). Enkelte studier har vist noe høyere risiko for lokalt residiv etter TA, andre studier har ikke bekreftet det (Chan et al., 2022; Pierorazio et al., 2016; Xing et al., 2018; Yanagisawa et al., 2022; Zhou et al., 2018).
Pasienter som tilbys TA må informeres om mulig noe høyere residivfrekvens enn ved kirurgi (Andrews et al., 2019; Campbell et al., 2021a; Campbell et al., 2021b). Ved påvist residiv gjøres som regel reablasjon eller kirurgisk behandling.
I flere internasjonale retningslinjer er TA angitt som et behandlingsvalg for selekterte pasienter med T1a nyretumor <3cm, mens andre likestiller TA med partiell nefrektomi som 1. linje behandling (American Urological Association Guidelines (auanet.org)). I Norge er seleksjonskriterier for TA er blant annet: Alder, komorbiditet, redusert nyrefunksjon, singel nyre, bilaterale tumorer, hereditær nyrecellekarsinom og pasientønske. Disse seleksjonskriteriene er under stadig vurdering.
Man kan utvide indikasjon for enkelte pasienter med tumorstørrelse opp til 4cm (Campbell et al., 2021b; Richard et al., 2022).
Sterotaktisk strålebehandling ved små svulster
Stereotaktisk strålebehandling kan være et alternativ til kirurgi ved små svulster, men det trengs mer data fra randomiserte studier (Correa et al., 2019; Siva et al., 2017).
Kirurgisk radikal behandling
Sist faglig oppdatert: 24.04.2023
Kirurgisk behandling av T1a/T1b svulster (≤ 7 cm)
Ved svulster ≤ 4 cm anbefales nyrereseksjon dersom det er teknisk mulig og samtidig etterlater en funksjonell nyrerest. Nyrereseksjon er onkologisk likeverdig med radikal nefrektomi for T1a svulster. Metoden bør også vurderes ved større svulster (T1b) dersom den anatomiske beliggenheten gjør kirurgi mulig. Dette gjelder særlig hos pasienter med singel nyre, bilaterale svulster eller nyresvikt (MacLennan et al., 2012; Van Poppel et al., 2011). Det er vist at 26 % av de som diagnostiseres med nyrekreft allerede har GFR < 60 mL/ min selv med normal serum kreatinin (Huang et al., 2006).
Nyresparende kirurgi gir bedre totaloverlevelse (OS) enn radikal nefrektomi som følge av lavere forekomst av kronisk nyresvikt og sekundær kardiovaskulær morbiditet (Huang et al., 2020; Huang et al., 2009).
Nyrereseksjon kan gjennomføres laparoskopisk (konvensjonell eller robotassistert), åpent transabdominalt og retroperitonealt se avsnitt "Kirurgiske teknikker ved nyrereseksjon". Åpen nyrereseksjon skal primært prioriteres fremfor laparoskopisk nefrektomi.
Radikal nefrektomi ved T1-tumorer anbefales kun når nefronsparende kirurgi ikke er hensiktsmessig eller trygt. Det kan være ved sentral tumor eller avansert tumorvekst, samt hos pasienter med antatt dårlig toleranse for komplikasjoner ved reseksjon.
Nyresparende kirurgi er forbundet med økte perioperative komplikasjoner sammenlignet med radikal nefrektomi (Van Poppel et al., 2007). Dette gjør at man hos eldre med normal preoperativ nyrefunksjon og frisk kontralateral nyre, bør overveie radikal nefrektomi.
Kirurgisk behandling av T2-T3a svulster
Gullstandard ved T2-T3a nyrecellekarsinom er radikal nefrektomi. Denne kan gjennomføres laparoskopisk (konvensjonelt eller robotassistert) eller åpent da overlevelsesresultatene anses likeverdige. Faktorer som kan påvirke valg av metode er blant annet tumorstørrelse, vekstmønster, utbredelse av lymfeknuter og behov for glandeltoalett, nyrevenetrombe, pasientrelaterte forhold (for eksempel tidligere bukkirurgi eller stomi), kirurgens kompetanse og erfaring samt tilgjengelig utstyr.
Nyere data indikerer at nyrereseksjon også kan overveies hos nøye selekterte pasienter med T2 tumorer (Mir et al., 2017). En nylig publisert metaanalyse indikerer at nyrereseksjon ved T3a-sykdom kan være aktuelt i spesielt utvalgte tilfeller (Liu et al., 2021). Spesielt gjelder dette for pasienter med singel nyre, bilaterale tumorer og kronisk nyresykdom dersom gjenværende parenkym vurderes å kunne gi tilstrekkelig postoperativ nyrefunksjon.
Kirurgisk behandling av T3b, T3c og cT4 svulster
Ved nyrekreft med tumortrombe i vena cava holder 90 % av trombene seg nedenfor diafragma. Av de 10 % som strekker seg over diafragma, går 2/3 inn i høgre atrium. Lymfeknute- eller fjernmetastaser sees hos halvparten av trombepasientene (Blute et al., 2004). Hos pasienter uten metastaser kan mange ha infiltrasjon i perirenalt fett eller i hilus. Pasienter som ikke har metastaser lokalt eller generelt, kan behandles radikalt og har dermed god prognose (Bissada et al., 2003; Lardas et al., 2016; Zisman et al., 2003). Gitt god funksjonsklasse, er anbefalt behandling radikal nefrektomi med trombektomi. Komplikasjonsfrekvensen ved disse operasjonene er høyere enn for lokalisert nyrekreft (Chen et al., 2022; Shuch et al., 2009). Ved planlegging av kirurgi bør man involvere andre nødvendige spesialiteter. Pasienter med høye tromber, tromber inn i levervener, over diafragma og evt. til atriet, må opereres ved avdelinger med nødvendige kompetanse og erfaring med slike inngrep (hjertelungemaskin beredskap) (Blute et al., 2004; Shirodkar et al., 2009). I tilfeller der tumortromben infiltrerer cavaveggen, kan cavareseksjon med evt. graft bli nødvendig. Endret venøs sirkulasjon kan gi en blandet trombe med påleiring av venøs trombe på tumortromben (Blute et al., 2007; Liu et al., 2020).
Noen pasienter med trombe i vena cava og synkrone oligometastaser, kan være kandidater for kirurgi dersom metastaser også kan behandles; se kapittel Behandling av nyrecellekarsinom med metastaser om metastatisk nyrekreft.
Behandling av cT4 svulster
Forekomsten av cT4 svulster er tidligere rapportert til 5–15 %. Ved lokalt invasive svulster strekker tumorveksten seg gjennom gerotas fascie eller inn i naboorgan. Over halvparten av pasientene har lymfe- og fjernmetastaser (Margulis et al., 2007). Det kreves individuell og tverrfaglig vurdering i hvert enkelt tilfelle før behandling tilbys. Invasivitet kan være vanskelig å bedømme peroperativt, men gjennomgått kirurgi med ufri reseksjonsrand gir dårlig prognose (Borregales et al., 2016). Pasienter med makroskopisk resttumor bør diskuteres med onkolog.
Hvis radikal kirurgi ikke kan utføres skal pasienten diskuteres i tverrfaglig møte (MDT) med tanke på medikamentell behandling (Karellas et al., 2009; Margulis et al., 2007). Dersom man oppnår god respons på behandlingen, bør sekundær nefrektomi vurderes.
For både T3b-c- og T4-svulster er forekomsten av komplikasjoner og mortalitet ved kirurgi høyere enn ved lokaliserte nyresvulster. Det er derfor ekstra viktig med god og grundig pasient informasjon.
Kirurgiske teknikker ved nyrereseksjon
Det er ikke funnet forskjell i kreftspesifikk overlevelse mellom åpen, laparoskopisk eller robotassistert laparoskopisk nyrereseksjon (Ljungberg et al., 2022c).
Ved laparoskopisk kirurgi er liggetiden kortere og peroperativ blødning mindre enn ved åpen kirurgi. Imidlertid er gjennomsnittlig operasjonstid lengre enn ved åpen kirurgi (Gratzke et al., 2009).
Robotassistert laparoskopi gir kortere iskemitid enn konvensjonell laparoskopi og bør foretrekkes (Choi et al., 2015). Bruk av intraoperativ ultralyd anbefales, og er obligatorisk ved intrarenale svulster.
Nyrebevarende kirurgi bør utføres ved sentre med høyt volum av aktuell operativ teknikk (Hjelle et al., 2017). Trifekta skal tilstrebes; et inngrep uten komplikasjoner, iskemi tid <25 minutter og negative marginer (Peyronnet et al., 2018). Et døgnkontinuerlig intervensjonsradiologisk tilbud bør eksistere ved sentre som utfører nyrereseksjon. Embolisering vil ofte være førstevalget for håndtering av akutte postoperative blødningskomplikasjoner samt for arteriovenøse malformasjoner og pseudoaneurismer.
I preoperativ planlegging av nyrekirurgi anbefales anatomisk klassifisering av tumor. Scoringssystemer som f. eks «RENAL nephrometry score (mdcalc.com)» og «PADUA score» kan være nyttige for å beregne vanskelighetsgrad og kompleksitet ved nyrereseksjon, og risiko for postoperative komplikasjoner. Ved høy kompleksitet og score bør nefrektomi vurderes (Ficarra et al., 2009; Kutikov et al., 2009).
Kirurgiske teknikker ved radikal nefrektomi
Retrospektive studier som sammenlikner åpen og laparoskopisk radikal nefrektomi viser sammenlignbare onkologiske resultater. Laparoskopisk tilnærming ved T1-T2 svulster er i dag anbefalt kirurgisk teknikk.
Ved laparoskopisk kirurgi beskrives kortere liggetid, mindre blødning, mindre smerter og kortere rekonvalesens. Det er vist at laparoskopisk nefrektomi medfører mindre morbiditet enn åpen nefrektomi (Beisland et al., 2015b; Hemal et al., 2007; Laird et al., 2015; Steinberg et al., 2004).
Retrospektive kohortstudier viser ingen forskjell mellom robotassistert laparoskopisk vs. laparoskopisk nefrektomi, med unntak av lengre operasjonstid og høyere kostnader ved førstnevnte (Jeong et al., 2017).
Laparoskopisk teknikk kan vurderes ved T3 a/b, men slike svulster opereres oftest åpent. Ved preoperativ mistanke om tumortromber bør man vurdere karkirurgisk bistand.
Adrenalektomi
Ipsilateral adrenalektomi er ikke rutinemessig indisert. Det skal vurderes ved mistanke om direkte innvekst, metastase i binyre eller andre intraoperative forhold.
Tumor lokalisert til øvre pol er i seg selv ikke indikasjon for fjerning av samme sides binyre (Lane et al., 2009).
Lymfeknutedisseksjon (LND)
Lymfeknutestatus bedømmes klinisk ved funn på preoperativ CT/MR eller ved intraoperativ palpasjon.
Ved preoperativ T1-T2-sykdom og klinisk N0 viser studier at kun 4 % av pasientene har positive lymfeknuter. I tillegg er mindre enn 20 % av klinisk mistenkte positive glandler histologisk maligne. Det er derfor ikke støtte i litteraturen for rutinemessig LND ved klinisk N0-sykdom (Gershman et al., 2018).
Klinisk patologiske lymfeknuter skal fjernes da dette gir sikrere staging, prognostisk vurdering og kan bidra til bedre oppfølging. Det er derimot ikke vist bedret total overlevelse (Blom et al., 2009; Gershman et al., 2018). Utvidet glandeltoalett er fortsatt kontroversielt.
Embolisering
Preoperativ embolisering av nyrearterien kan benyttes for å redusere peroperativ blødning før radikal nefrektomi ved avanserte svulster med betydelig peritumoral vaskularisering eller kollateralsirkulasjon. Selektiv embolisering kan brukes alene som palliativ prosedyre ved blødning fra tumor hos ikke operabel pasient eller ved blødning etter nyrereseksjon.
Kirurgiske komplikasjoner
De vanligste intraoperative komplikasjonene ved nyrekirurgi er blødninger fra hiluskar og milt. Tarmskade kan også forekomme. Ved nyrereseksjoner er blødning fra reseksjonsområdet den mest alvorlige komplikasjonen. Det bør derfor være påkrevd at sentre som utfører nyrereseksjon har tilgang til selektiv coiling.
Ved mangelfull lukking av samlesystemet kan urinom utvikles mellom samlesystemet og reseksjonsflaten. Slike tilfeller kan ofte behandles med intern eller ekstern drenasje (Breda et al., 2009; Sun et al., 2012).
Postoperativt må bruken av tromboseprofylakse balansers mellom risikoen for alvorlig blødning og forekomsten av dyp venetrombose (DVT).
I EAU sine retningslinjer (uroweb.org) stratifiseres pasienter i lav (ingen risikofaktorer), medium (> 75 år, BMI>35 eller DVT i familien) og høyrisiko (kombinasjon av risikofaktorer eller tidligere DVT). Kompresjonsstrømper anbefales hos alle. Medikamentell behandling anbefales hos alle som opereres åpent samt hos de som gjennomgår laparoskopisk (inkludert robotassistert) nyrekirurgi og er i høyeste risikogruppe. Andre faktorers innvirkning på risiko for DVT må også tas hensyn til (f. eks. operasjonslengde, blodsykdommer, P piller eller immobilitet). (Tikkinen et al., 2022).
Når det gjelder mortalitet etter nyrekreftkirurgi, er norske tall på linje med internasjonale tall; 30 dagers mortalitet 0,89 %, for lokalisert nyrekreft 0,73 % og 2,6 % høyere ved kirurgi ved metastatisk nyrekreft (Hjelle et al., 2017).
Neoadjuvant og adjuvant behandling
Sist faglig oppdatert: 24.04.2023
Neoadjuvant medikamentell behandling for en operabel svulst anbefales ikke utenfor kliniske studier.
Det er ikke evidens for at adjuvant strålebehandling øker overlevelse (Rodríguez-Fernández et al., 2019).
Adjuvant behandling med tyrosinkinasehemmer (TKI) har i studier vist sprikende resultater vedrørende sykdomsfri overlevelse; det er ikke vist bedring i total overlevelse (OS) og anbefales ikke (Haas et al., 2016; Motzer et al., 2017; Ravaud et al., 2016; Sun et al., 2018). For adjuvant behandling med immunterapi har en studie vist økt sykdomsfri overlevelse, men overlevelsesdata er umodne (Choueiri et al., 2021b). Tre andre foreløpig upubliserte studier er negative med tanke på sykdomsfri overlevelse (Allaf et al., 2022; Bex et al., 2022; Motzer et al., 2022b). Upubliserte data på mTOR hemmer adjuvant har vist effekt på tilbakefallsfri overlevelse, men overlevelsesdata er ikke rapportert enda (Everest) (Ryan et al., 2022).
Adjuvant medikamentell behandling anbefales ikke per i dag.
Behandling av nyrecellekarsinom med metastaser
Sist faglig oppdatert: 24.04.2023
I årsrapporten fra kreftregisteret 2021 hadde 12 % av pasientene primærmetastatisk sykdom (Larsen, 2022). Gjennomgang av data fra det svenske nyrekreftregisteret viser at omtrent 20 % vil oppleve tilbakefall eller metastaser de første fem årene (Regionalt cancercentrum, 2022a). Disse tallene er sannsynligvis overførbare til norske forhold. Prognosen er bedre ved solitære enn multiple metastaser, og bedre ved metakrone enn synkrone metastaser.
Alle pasienter med metastatisk nyrecellekarsinom bør diskuteres i MDT-møter. Sykdomsutbredelsen må kartlegges grundig og pasientene må vurderes med tanke på prognose og funksjonsnivå. Konklusjon fra MDT bør oppsummeres i en behandlingsanbefaling.
Kirurgi og strålebehandling
Sist faglig oppdatert: 24.04.2023
Cytoreduktiv nefrektomi samt kirurgi av residiv eller metastaser er aktuelt hos utvalgte pasienter. Dette gjelder også for konvensjonell- og stereotaktisk strålebehandling samt stråleknivbehandling.
Cytoreduktiv nefrektomi
Cytoreduktiv nefrektomi (CN) ved metastatisk sykdom kan i sjeldne tilfeller gi tilbakegang av metastaser. For majoriteten av pasienter vil imidlertid CN være et palliativt inngrep der medikamentell behandling vil bli nødvendig.
Det skilles mellom primær CN som utføres før systembehandling, og sekundær CN som vurderes hos pasienter med respons på medikamentell behandling. Palliativ nefrektomi kan vurderes for pasienter med hematuri, smerter og paraneoplasi. Et mer skånsomt alternativ kan være nyrekarembolisering.
Tidligere ble primær CN anbefalt for pasienter i god funksjonsklasse på bakgrunn av en randomisert studie (2004) som viste bedre overlevelse når primær CN ble kombinert med interferon vs. interferon alene (Flanigan et al., 2004). Senere har de to randomiserte studiene Carmena (2018) og Surtime (2019) sett på effekten av CN etter innføring av målrettet medikamentell behandling (Bex et al., 2019; Méjean et al., 2018). Carmenastudien viste at primær CN ikke lenger bør være standardbehandling for pasienter i intermediær og dårlig prognosegruppe. Studien viste at det ikke var dårligere å gi medikamentell behandling med sunitinib fra start sammenlignet med å gjøre nefrektomi først og deretter gå videre til medikamentell behandling med sunitinib. Surtime antydet bedret overlevelse ved sekundær CN sammenlignet med primær CN. Resultatet må tolkes med forsiktighet på grunn av dårlig rekruttering og prematur avslutning av studien. Flere i gruppen med sekundær CN kunne motta medikamentell behandling.
Pasienter i god prognosegruppe (i henhold til IMDC) samt de i intermediær prognosegruppe med lavt metastasevolum og kun en risikofaktor, skal vurderes for primær CN. Pasientene må være i god allmenntilstand. Primær CN har ingen nytte hos pasienter i dårlig funksjonsklasse, dårlig prognosegruppe, med høyt metastasevolum og liten primærsvulst (Bhindi et al., 2019; Ljungberg et al., 2020).
Dersom både primærsvulst og metastase kan fjernes radikalt, kan noen pasienter være sykdomsfrie en periode og medikamentell tilleggsbehandling utsettes.
Sekundær CN er et alternativ hos pasienter med lokale symptomer eller svært god respons på medikamentell behandling. Data tyder også på at det gir bedret OS for siste gruppe i motsetning til pasienter uten respons på medikamentell behandling (Bex et al., 2019). Tidspunktet for når sekundær CN skal gjennomføres må vurderes i hvert enkelt tilfelle, men pasientene bør diskuteres i MDT 6–9 måneder etter oppstart av medikamentell behandling.
For ikke-klarcellet etiologi er det dårligere kunnskapsgrunnlag, men retrospektive data kan tyde på bedre overlevelse av cytoreduktiv kirurgi enn uten (Graham et al., 2019). Medikamentell behandling bør imidlertid prioriteres på samme måte som ved klarcellet nyrecellekarsinom, da det er metastasene som i størst grad truer pasientene.
Kirurgi ved lokalt tumorresidiv
Lokalt residiv kan oppstå både etter nefrektomi og nyresparende kirurgi. Pasientens prognose er bedre ved sene residiv sammenlignet med de som får residiv det første året etter nefrektomi. Residivets størrelse, utbredelse og pasientens komorbiditet vil påvirke behandlingsvalg. Hos noen vil overvåking være riktig, mens andre kan tilbys ny nyrereseksjon, nefrektomi, lumpektomi eller ablativ behandling. Dersom residivet ikke kan fjernes bør pasienten vurderes av onkolog.
Metastasekirurgi
Kunnskap om lokal metastasebehandling finnes kun som retrospektive, sammenlignende og ikke-randomiserte studier. Studiene er heterogene både for pasientsammensetning, sykdomsutbredelse og tillegg av systembehandling, og må tolkes forsiktig.
En systematisk gjennomgang viser fordeler av komplett kirurgisk metastasefjerning fremfor annen lokal eller ingen behandling både for total- og kreftfri overlevelse (Dabestani et al., 2014).
Metastasene forekommer hyppigst i lunger, ben, lymfeknuter, lever, binyre eller hjerne. Utvalgte pasienter i god funksjonsklasse med gunstige tumor- og metastaseegenskaper, kan være kandidater for metastasekirurgi, strålebehandling eller ablasjon (Dabestani et al., 2016). Lokal metastasebehandling kan utsette behov for medikamentell behandling (Appleman et al., 2019; Procopio et al., 2019).
Tumorreseksjon av lungemetastaser kan gjøres om de er solitære eller samlet i en lungelapp. Alternativ til kirurgi kan være stereotaktisk strålebehandling.
Skjelettmetastaser opptrer typisk i humerus, femur, vertebra eller hofteledd, steder som alle kan gi smerter og dysfunksjon om de ikke behandles. Ved oligometastatisk sykdom kan radikal eksisjon med tumorprotese være aktuelt. Ved utbredt sykdom kan fiksasjon gjøres for å forebygge eller behandle brudd. Pasientene bør vurderes med tanke på postoperativ strålebehandling (Townsend et al., 1995).
Pasienter som ikke er kandidater for kirurgi kan tilbys strålebehandling eventuelt i kombinasjon med medikamentell behandling.
Kirurgisk fjerning av metastaser til lymfeknuter, binyrer og pankreas bør overveies om komplett metastasektomi kan gjennomføres. Levermetastaser kan også vurderes fjernet. Nye svulster i kontralateral nyre bør behandles med nyrereseksjon/ablasjon i stedet for nefrektomi.
Strålebehandling
Strålebehandling ved nyrecellekreft kan gi god symptomlindring og lokal kontroll avhengig av dosen som gis (Khoo et al., 2007; Lee et al., 2005; Reichel et al., 2007). Strålebehandling med høye doser pr fraksjon, har en økende rolle både ved synkrone metastaser, oligoprogresjon og blandet respons ved immunterapi eller målrettet behandling. Publiserte pasientserier viser at stereotaktisk behandling både mot primærsvulst, lokalt tilbakefall og oligometastaser kan gi langvarig kontroll (Beitler et al., 2004; Stenman et al., 2018; Svedman et al., 2006; Wersäll et al., 2005). Studier tyder på bedring i totaloverlevelse, og det er ikke vist økning av medikamentrelaterte bivirkninger (Ingrosso et al., 2021). Det er stor variasjon i valg av fraksjoneringsregime og et standardregime er ikke etablert. Stereotaktisk strålebehandling kan være et alternativ til kirurgisk fjerning av metastaser eller ny primærtumor i gjenstående nyre (Svedman et al., 2008).
Skjelettmetastaser og medullakompresjon
For symptomlindrende strålebehandling av skjelettmetastaser uten bløtvevskomponent, frakturfare eller nervekompresjon, anbefales engangsfraksjon 8 Gy x 1 (Chow et al., 2012; Rich et al., 2018). Ved større bløtdelskomponenter kan fraksjonert behandling overveies. Det er ikke vist forskjell i smertekontroll mellom stereotaktisk behandling og konvensjonell strålebehandling (Hunter et al., 2012).
Ved truende medullakompresjon, eller mistanke om dette, må høydose steroider startes umiddelbart og pasienter i god allmenntilstand bør vurderes med tanke på kirurgi. Kirurgi og postoperativ strålebehandling har vist bedre overlevelse og nevrologisk resultat sammenlignet med strålebehandling alene (Patchell et al., 2005). Dersom kirurgi ikke er aktuelt, bør strålebehandling startes raskest mulig. Det bør vanligvis gis fraksjonert behandling. Engangsbehandling 8 Gy x 1 kan vurderes hos pasienter med kortere forventet levetid (<6 måneder) (Hoskin et al., 2019; Rades et al., 2018).
Hjernemetastaser
Anbefaling om strålebehandling av hjernemetastaser baserer seg på internasjonale retningslinjer, selv om studiene inkluderer alle tumorgrupper (Olson et al., 2019; Soffietti et al., 2017). For pasienter i god allmenntilstand (ECOG 0–2) og singel hjernemetastase, anbefales kirurgi eller stereotaktisk strålebehandling/strålekniv. Det er ikke vist overlevelsesgevinst av stereotaksi/kirurgi ved flere metastaser (2–4), men det bør vurderes på grunn av økte bivirkninger av total hjernebestråling. Det er ikke anbefalt å rutinemessig gi total hjernebestråling etter stereotaksi eller kirurgi, men det kan vurderes i utvalgte tilfeller (Aoyama et al., 2015; Churilla et al., 2017; Soffietti et al., 2013). Total hjernebestråling med hippocampussparing bør vurderes hos pasienter med multiple metastaser og gunstige prognostiske faktorer. Ved dårlig prognose og redusert funksjonsnivå (ECOG 3–4), anbefales beste symptomlindrende behandling (BSC) (Mulvenna et al., 2016).
Medikamentell behandling og prognostiske risikofaktorer
Sist faglig oppdatert: 24.04.2023
Behandling av tidligere ubehandlede pasienter med metastatisk nyrecellekarsinom baseres på en helhetlig vurdering av pasienten. Sykdomsutbredelse (tumorvolum samt lokalisasjon), symptomer, alder, komorbiditet, pasientens ønske og behandlingsmål bør sammen med risikogruppe danne grunnlag for behandlingsstrategi og medikamentvalg. Pasienter bør vurderes for inklusjon i kliniske studier der det er mulig.
Behandling av pasienter med metastatisk nyrecellekarsinom baserer seg på inndeling av pasientene i prognostiske risikogrupper.
IMDC-modellen (mdcalc.com) er den mest brukte. IMDC kriteriene integrerer 6 ulike kliniske og biokjemiske faktorer som deler pasientene inn i god, intermediær og dårlig risikogruppe. Inndelingen ble utviklet i TKI-æraen, men i fravær av immunterapi-spesifikke kriterier er samme inndeling brukt i kliniske studier med immunterapikombinasjoner. De har derfor blitt veiledende for behandlingsvalg.
Risikofaktorer Tid fra diagnose til start av behandling < 1 år Karnofsky < 80 % Anemi (< nedre normalområde) Hyperkalsemi (> øvre normalområde) Neutrofile (> øvre normalområde) rombocytter (> øvre normalområde) | |||
Median OS (måneder) | |||
Risikokategori | Antall risikofaktorer | Første linje | Andre linje |
Lav risiko | Ingen risikofaktorer | 43,2 | 35,3 |
lntermediær risiko | 1–2 risikofaktorer | 22,5 | 16,6 |
Høy risiko | ≥3 risikofaktorer | 7,8 | 5,4 |
Tallene for median OS er basert på behandling med TKI; disse er forbedret etter innføring av nyere behandling (Escudier et al., 2019; Heng et al., 2009; Ko et al., 2015).
Aktiv overvåking
Sist faglig oppdatert: 24.04.2023
Aktiv overvåking kan være et alternativ for pasienter i god prognosegruppe uten symptomer og med begrenset sykdomsbyrde. Pasientene bør følges tett klinisk, biokjemisk og radiologisk (CT for eksempel hver 3. måned). Beslutning om å starte behandling baseres på veksthastighet og/eller tilkomst av nye lesjoner, metastaselokalisasjon (nærhet til vitale organer, lever- eller skjelettmetastaser) og utvikling av symptomer.
Medikamenter
Sist faglig oppdatert: 24.04.2023
Medikamentell behandling ved metastatisk klarcellet nyrecellekarsinom inkluderer medikamenter fra flere legemiddelgrupper. Medikamentene kan brukes i monoterapi eller i kombinasjon avhengig av sykdomsutbredelse, risikogruppe og behandlingslinje.
Immunterapi
Immunterapi aktiverer immunforsvaret ved å hemme ulike sjekkpunkt på T-cellene.
Immunterapi med antistoff rettet mot PD-1/PD-L1 og CTLA-4 har revolusjonert behandlingen av metastatisk nyrecellekarsinom.
Immunterapi spiller en viktig rolle i behandlingen av metastatisk nyrecellekarsinom, både i kombinasjon med TKI i første linje og som monoterapi i senere linjer.
EAU retningslinjer, avsnitt 7.4.3.2. (uroweb.org)
Tyrosinkinasehemmere
Tyrosinkinaser er viktige signalmolekyler i cellene, og er sentrale i reguleringen av mellom annet celledeling, differensiering og apoptose (Olsen, 2019). I kreftceller kan tyrosinkinasene være overaktive fordi reguleringsmekanismene ikke fungerer. Begrepet tyrosinkinasehemmer (TKI) brukes vanligvis om små molekyler som binder seg direkte til tyrosinkinasen og slik hemmer vekstsignalene i kreftcellen. De fleste tyrosinkinasehemmere er multikinasehemmere. De viktigste målmolekylene for disse medikamentene er vaskulært endotel vekstfaktor-reseptor VEGFR 1,2 og 3. Andre viktige målmolekyler er platederivert vekstfaktor-reseptor PDGF-R, c-KIT og c-MET.
De ulike TKI varierer med tanke på bivirkninger og farmakokinetiske egenskaper og dette kan ha betydning ved behandlingsvalg.
TKI kan brukes i alle linjer.
EAU retningslinjer, avsnitt 7.4.2.1. (uroweb.org)
mTOR hemmere
mTOR er en proteinkinase som er essensiell for cellesyklusregulering. I tillegg til hemming av mTOR proteinkinasen, blokkerer mTOR hemmerne VEGF.
mTOR hemmere kan brukes i monoterapi og i kombinasjonsbehandling.
Andre
Kjemoterapi
Kjemoterapi har generelt ingen plass i behandlingen av nyrecancer. Men det kan vurderes for utvalgte pasienter, m.a. for pasienter med medullære nyrecellecarcinomer og samlerørskarsinomer.
Bevacizumab
Bevacizumab er et monoklonalt antistoff mot VEGF. Bevacizumab monoterapi eller kombinasjonsbehandling med interferon alfa anbefales ikke i Norge da det finnes bedre behandlingsalternativer.
Immunterapibasert kombinasjonsbehandling
For detaljert gjennomgang av de aktuelle studiene, vises til tabell 9.2 samt avsnitt 7.4.3 i EAU (uroweb.org)retningslinjer; alle kombinasjonene er aktuelle for førstelinjebehandling. Se detaljer vedrørende risikogruppe.
Dobbel immunterapi
Dokumentasjonen er basert på CheckMate 214-studien hvor tidligere ubehandlede pasienter med avansert/metastatisk klarcellet nyrecellekarsinom i intermediær og dårlig IMDC risikogruppe ble randomisert til kombinasjonsbehandling med ipilimumab/nivolumab eller sunitinib monoterapi (Motzer et al., 2018; Motzer et al., 2021b). Primære endepunkt var PFS, OS og ORR.
Andelen grad 3–4 bivirkninger var lavere for ipilimumab/nivolumab sammenlignet med sunitinib, men det ble registrert flere dødsfall i kombinasjonsarmen (8 (1.5 %) mot 4). Livskvalitetsdata var i favør av kombinasjonen (se avsnitt om bivirkninger av immunterapi).
Kombinert immunterapi og tyrosinkinasehemmer
Tre ulike kombinasjoner av immunterapi og TKI har vist overlevelsesgevinst ved førstelinjebehandling av metastatisk nyrecellekreft:
Pembrolizumab pluss aksitinib
Dokumentasjonen er basert på KeyNote-426-studien der tidligere ubehandlede pasienter med klarcellet nyrecellekarsinom ble randomisert til behandling med pembrolizumab i kombinasjon med aksitinib eller sunitinib (Rini et al., 2019). Primære endepunkt var PFS og OS i ITT-populasjonen.
68 % av pasientene i kombinasjonsarmen og 63 % i sunitinibarmen hadde grad 3–4 bivirkninger. (Se avsnitt om bivirkninger av medikamentell behandling.)
Nivolumab pluss kabozantinib
I CheckMate 9ER-studien ble pasientene randomisert til behandling med nivolumab i kombinasjon med kabozantinib eller sunitinib. Primært endepunkt var PFS i ITT-populasjonen (Choueiri et al., 2021a).
Grad 3–4 bivirkninger var høyere for nivolumab/kabozantinib sammenlignet med sunitinib (61 mot 51 %). (Se avsnitt om bivirkninger av medikamentell behandling.)
Pembrolizumab pluss lenvatinib
CLEAR/KEYNOTE 581-studien var en tre-armet studie hvor pasientene ble randomisert til behandling med pembrolizumab i kombinasjon med lenvatinib eller lenvatinib i kombinasjon med everolimus eller sunitinib alene (Motzer et al., 2021a). Primære endepunkt var PFS i ITT-populasjonen. Studien var ikke designet til å vise forskjellen mellom lenvatinib/pembrolizumab og lenvatinib/everolimus.
Grad ≥3 bivirkninger var høyere for pembrolizumab/lenvatinib sammenlignet med sunitinib (82.4 mot 71.8 %). (Se avsnitt om bivirkninger av medikamentell behandling.)
- | Checkmate 214 N 1096 Median oppfølging 67.7 måneder | KEYNOTE-426 N 886 Median oppfølging 42.8 måneder | CheckMate 9ERN 651
| CLEAR/KEYNOTE 581 N 1069 Median oppfølging 33.7 måneder |
Eksperimentell Arm | Nivolumab (NIVO) 3 mg/kg pluss ipilimumab (IPI) 1 mg/kg IV Q3W 4 doser deretter nivolumab 3 mg/kg IV Q2W vs. sunitinib 50 mg PO QD 4/2 uker | Pembrolizumab (Pembro) 200 mg IV Q3W pluss aksitinib (aksi) 5 mg PO QD vs. sunitinib 50 mg PO QD 4/2 uker | Nivolumab 240 mg IV Q2W pluss kabozantinib (kabo) 40 mg PO QD vs. sunitinib 50 mg PO QD 4/2 uker | Pembrolizumab 200 mg IV Q3W pluss lenvatinib (lenva) 20 mg PO QD vs. sunitinib 50 mg PO QD 4/2 uker |
Primære Endepunkt | PFS, OS og ORR i IMDC IMD/dårlig risiko populasjonen | PFS and OS i ITT-populasjonen | PFS i ITT-populasjonen | PFS i ITT-populasjonen |
IMDC Risikogruppe | God 23 % IMD 61 % Dårlig 17 % | God 31 % MD 56 % Dårlig 13 % | God 23 % IMD 58 % Dårlig 19 % | God 31 % IMD 59 % Dårlig 9 % |
ORR/CR-rate (%) ITT-populasjonen | 39/12 | 69/11.6 | 56/12 | 71/17.2 |
PFS (måneder) ITT-populasjonen Median (95 % CI) HR (95 % CI) | Ipi/nivo 12.3 Sunitinib 12.3 HR 0.86 (0.73–1.01) p=0.0628 | Pembro/aksi 15.7 Sunitinib 11.1 HR 0.68 (0.58–0.80) p<0.0001 | Kabo/nivo 16.6 (12.8–19.8) Sunitinib 8.3 (7.0–9.7) HR 0.56 (0.46–0.68) p<0.0001 | Lenva/pembro 23.3 Sunitinib 9.2 HR 0.47 (0.38–0.57) |
OS (måneder) ITT-populasjonen Median (95 % CI) HR (95 % CI) | Ipi/nivo 55.7 (46.3–64.6) Sunitinib 38.4 (32.0–45.0) HR 0.72 (0.62–0.85) | Pembro/aksi 45.7 (43.6-NR) Sunitinib 40.1 (34.3–44.2) HR 0.73 (0.60–0.88) p<0.001 | Kabo/nivo 37.7 (35.5-NE) Sunitinib 34.3 (29.0-NE) HR 0.70 (0.55–0.90) p=0.0043 | Lenva/pembro NR (33,6-NR) Sunitinib NR (38.4-NR) HR 0.72 (0.55–0.93) |
PFS (måneder) IMDC god Median (95 % CI) HR (95 % CI) | Ipi/nivo 12.4 (9.7–18.0) Sunitinib 28.9 (22.1–38.4) HR 1.60 (1.13–2.26) p=0.0073 | Pembro/aksi 20.7 Sunitinib 17.8 HR 0.76 (0.56–1.03) | Kabo/nivo 21.4 (13.1–24.8) Sunitinib 13.9 (9.6–18.5) HR 0.73 (0.48–1.11) | Lenva/pembro Median OS NA Sunitinib NA HR 0.41 (0.28–0.62) |
PFS (måneder) IMDC IMD/dårlig Median (95 % CI) HR (95 % CI) | Ipi/nivo 11.6 (8.4–16.5) Sunitinib 8.3 (7.0–10.4) HR 0.73 (0.61, 0.87) | Pembro/aksi 13,8 Sunitinib 8,2 HR 0.67 (0.55–0.81) | IMD Kabo/nivo 7.5 (12.3–20.3) Sunitinib 8.51 (7.0–9.8) HR 0.59 (0.46–0.76) Dårlig Kabo/nivo 9.92 (5.91–17.68) Sunitinib 4.21 (2.9–5.6) HR 0.35 (0.23–0.55) | IMD Lenva/pembro NA HR 0.39 (0.29–0.52) Dårlig Lenva/pembro NA Sunitinib NA HR 0.28 (0.13–0.60) |
OS (måneder) IMDC god Median (95 % CI) HR (95 % CI) | Ipi/nivo 74.1 (56.7-NR) Sunitinib 68.4 (56.7-NR) HR 0.94 (0.65–1.37) p=0.7673 | Pembro/aksi NR Sunitinib NR HR 1.17 (0.76–1.80) | NR (37.7-NR) Sunitinib NA HR 1.03 (0.55–1.92) | Lenva/pembro NR Sunitnib NR HR 1.22 (0.66–2.26) |
OS (måneder) IMDC IMD/dårlig Median (95 % CI) HR (95 % CI) | Ipi/nivo 47.0 (35.4–57.4) Sunitinib 26.6 (22.1–33.5) HR 0.68 (0.58–0.81) p<0.0001 | Pembro/aksi NR Sunitinib NR HR 0.64 (0.52–0.80) | IMD Kabo/nivo 37.6 (34.9-NE) Sunitinib 34.3 (35.7-NE) HR 0.74 (0.54–1.01) Dårlig Kabo/nivo 32.5 (20.9–39.4) Sunitinib 10.5 (6.8–20.7) HR 0.49 (0.31–0.79) | IMD Lenva/pembro 43.0 Sunitinib 41.1 HR 0.72 (0.52–1.00) Dårlig Lenva/pembro 36.9 Sunitinib 10.4 HR 0.39 (0.20–0.77) |
OS = total overlevelse.
PFS = progresjonsfri overlevelse.
ORR = objektiv respons rate.
CR = komplett respons.
NR = ikke målbart.
NA = kan ikke vurderes.
HR = hazard ratio.
CI = konfidensintervall.
Kilder: ADDIN EN.CITE.DATA (Albiges et al., 2020; Choueiri et al., 2021a; Motzer et al., 2021a; Motzer et al., 2022a; Porta et al., 2022; Powles et al., 2020; Rini et al., 2019)
Trippelbehandling
Resultater av den første studien med trippel behandling med ipilimumab/nivolumab og kabozantinib eller placebo, COSMIC-313, ble presentert på ESMO 2022 (Choueiri et al., 2022).
Resultatene viser at trippel behandling forlenger progresjonsfri overlevelse (PFS) og reduserer risiko for progresjon med 27 %. Objektive responsrater var 43 % og 36 % for triplett- og dublett kombinasjoner og komplett respons var sett hos 3 % pasienter i begge armer. Effekten ble overraskende kun sett hos pasienter som tilhørte intermediær risikogruppe. Hele 73 % av pasientene hadde grad 3–4 bivirkninger.
Grunnet moderat effekt og betydelig toksisitet anbefales det å vente på OS data før denne behandlingen tas i bruk.
Behandlingsvalg første linje
Sist faglig oppdatert: 24.04.2023
De alternative kombinasjonsregimene er aldri direkte sammenlignet i studier. Selv om alle studiene har kontrollarm med sunitinib, bør direkte sammenligning av effektparametre gjøres med forsiktighet.
Høyest responsrate er vist i studier som kombinerer TKI og immunterapi, og bør tas med i vurdering hos pasienter med aggressiv og symptomgivende sykdom.
For dobbel immunterapi foreligger det dokumentasjon på at pasienter med komplett respons/nær komplett respons, har vedvarende respons etter seponering av behandling. Det er uavklart om dette også gjelder for immunterapi/TKI-kombinasjonen.
Hos pasienter med kontraindikasjoner mot immunterapi, er TKI monoterapi fortsatt et alternativ. Kombinasjonen lenvatinib/everolimus har vist bedre PFS sammenlignet med sunitinib monoterapi ved førstelinje behandling, men OS-data var ikke signifikante. Også for kabozantinib er det vist PFS gevinst for intermediær og dårlig risikogruppe, men ingen OS gevinst. Behandling med kabozantinib er per 2022 ikke godkjent i Beslutningsforum for nye metoder, og er av den grunn ikke inkludert i anbefalingene under.
Med mindre det fins særlige medisinske grunner, vil gjeldende Lis anbud være førende for behandlingsvalg.
Behandlingsvalg senere linjer
Sist faglig oppdatert: 24.04.2023
Behandling i senere linjer er avhengig av det som ble benyttet i første linje.
Behandling etter kombinasjonsbehandling
Dokumentasjonen på andre- og senere linjes behandling er i hovedsak fra ikke-randomiserte studier som inkluderte få pasienter. I lys av rask utvikling av førstelinjebehandling godtas likevel dette datagrunnlaget for anbefaling, og pasientene bør vurderes for behandling.
Tydelig evidens for å anbefale bruk av et bestemt legemiddel eller kombinasjon framfor andre finnes ikke.
Monoterapi
Monoterapi med TKI har klinisk effekt og kan anbefales etter progresjon på kombinasjonsbehandling.
Kabozantinib har vist tydelig PFS og OS gevinst sammenlignet med everolimus hos pasienter som har progrediert på tyrosinkinasehemmer. Denne effekten var også sett hos få pasienter som var inkludert i samme studie og hadde progrediert både på TKI og nivolumab (Choueiri et al., 2015).
Aksitinib og tivozanib forlenger PFS etter progresjon på tyrosinkinasehemmere og kan gi klinisk effekt etter progresjon på immunterapi (Auvray et al., 2019; Ornstein et al., 2019; Rini et al., 2020).
Kryssresistens er ikke vanlig og ved progresjon anbefales det å bytte til TKI som ikke har vært brukt tidligere.
Nyere generasjons TKI med aksitinib, kabozantinib og tivozanib er å foretrekke. Sunitinib, pazopanib og sorafenib kan også brukes i senere linjer, men det finnes begrenset dokumentasjon for bruk etter immunterapibasert behandling.
Flere studier har vist bedre effekt av TKI sammenlignet med everolimus. Everolimus kan likevel være et behandlingsvalg i enkelte tilfeller.
Monoterapi med immunsjekkpunkthemmer anbefales ikke.
Kombinasjonsbehandling senere linjer
Lenvatinib pluss everolimus er godkjent fra EMA og FDA og anbefales fra ESMO sine retningslinjer basert på en prospektiv fase II-studie; det er vist betydelig lengre PFS ved kombinasjonsbehandling sammenlignet med monoterapi med everolimus (Motzer et al., 2015b).
Lenvatinib pluss pembrolizumab har vist klinisk effekt i en prospektiv fase Ib/II-studie der pasientene tidligere var behandlet med nivolumab pluss ipilimumab, tyrosinkinasehemmere og immunterapi enten i kombinasjon eller sekvensielt. Responsraten (ORR) var på ca. 50 % som er betydelig i andre eller tredje behandlingslinje. Studien er nylig publisert og reiser spørsmål om nytten av immunterapikombinasjoner etter tidligere progresjon på immunterapi (Lee et al., 2021).
Foreløpig må det søkes til fagdirektør for disse kombinasjonene.
Behandling etter tyrosinkinasehemmer
To randomiserte fase 3-studier med kabozantinib og nivolumab har vist OS gevinst sammenlignet med everolimus etter tidligere progresjon på monoterapi med sunitinib (Choueiri et al., 2015; Motzer et al., 2020; Motzer et al., 2015a).
Kabozantinib brukes sjeldent som monoterapi i første linje og kun hos pasienter med intermediær og dårlig prognose som ikke kan få immunterapi. Det finnes ikke dokumentasjon for behandlingsvalg etter progresjon, og man kan følge samme anbefalinger som ved bruk av sunitinib.
Ved senere linjer anbefales det å bytte til en TKI som ikke har vært brukt tidligere.
Ikke-klarcellet histologi
Sist faglig oppdatert: 24.04.2023
Omtrent 15 % av pasienter som behandles for metastatisk sykdom har ikke-klarcellet histologi. Flere fase 2-studier har vist effekt av både TKI og immunterapi hos disse pasientene. Både kombinasjonsbehandling og TKI monoterapi brukes i daglig klinisk praksis og erfaring tilsier at de har klinisk effekt. Det er ikke avklart om kombinasjonsbehandling gir bedre resultat enn monoterapi. Forventet responsrate er på 10–70 % avhengig av histologi og behandlingstype. Ytterligere 25–50 % av pasienter kan oppleve stabil sykdom og dermed klinisk nytte av behandlingen.
Papillære, kromofobe og ikke klassifiserbare svulster
Sunitinib gir høyere responsrate og lengre PFS enn everolimus hos pasienter med papillære, ikke-klassifiserbare og translokasjonstumorer. mTOR signalveien kan være overaktivert i kromofobe svulster og derfor har everolimus noe bedre effekt hos disse (Armstrong et al., 2016; Knox et al., 2017; Tannir et al., 2016).
Genetiske forandringer i MET genet kan forekomme ved papillære tumorer. MET inhibitorene kabozantinib og savolitinib har vist bedre responsrate og PFS enn sunitinib hos pasienter med kjent MET drevet tumor. Savolitinib er per i dag ikke godkjent av EMA (Choueiri et al., 2020; Pal et al., 2021).
Monoterapi med pembrolizumab har vist klinisk effekt med ORR på 28–42 % hos pasienter med papillær, ikke klassifiserbar eller sarkomatoid histologi. ORR var på kun 9,5 % ved kromofob histologi (McDermott et al., 2021).
Kombinasjonsbehandling med lenvatinib/everolimus har vist klinisk effekt hos pasienter med papillære, kromofobe og ikke-klassifiserbare svulster. Rapportert ORR var på 25–30 %. Samme effekt med ORR på 47 % var sett ved kombinasjonsbehandling med kabozantinib og nivolumab og lenvatinib og pembrolizumab. Pasienter med papillære, ikke klassifiserbare og translokasjonstumorer hadde bedre effekt med ORR opp til 71 %, mens effekt på kromofobe svulster var mindre med ORR på 15 % (Albiges et al., 2022; Hutson et al., 2021; Lee et al., 2022; McDermott et al., 2021).
Kombinasjonsbehandling med ipilimumab og nivolumab anbefales ikke pga. beskjeden effekt, høy risiko for bivirkninger og høy kostnad (Tachibana et al., 2021).
Sarkomatoid histologi
Post-hoc analyse av Checkmate-025-studien viste bedre effekt av kombinasjonsbehandling med nivolumab og ipilimumab sammenlignet med sunitinib hos pasienter med sarkomatoid histologi. Dette gjelder også ved klarcellet karsinom med delvis sarkomatoid differensiering (Tannir et al., 2021). Hos pasienter med overveiende sarkomatoid differensiering anbefales det kombinasjonsbehandling med nivolumab og ipilimumab.
For pasienter med klarcellet histologi med delvis sarkomatoid differensiering følges retningslinjer for klarcellet histologi.
Samlerørs og medullære nyrecellekarsinomer
Dette er sjeldne og aggressive svulster som oppstår i ung alder. Behandling med TKI gir lite effekt og kjemoterapi med karboplatin/paclitaxel, gemcitabine/platinum eller gemcitabine/platinum/taksan (+/– bevacizumab) anbefales (Shah et al., 2017).
Persontilpasset behandling
Sist faglig oppdatert: 24.04.2023
Omtrent 5–10 % av pasienter med nyrecellekarsinom har arvelig nyrekreft forårsaket av en eller flere genetiske forandringer i kimbaneceller; se kapittel Arvelig nyrekreft for detaljer.
En oversikt over somatiske genforandringer hos pasienter med sporadisk nyrecellekarsinom er vist i tabell 9.3 (Bui et al., 2022; Riazalhosseini et al., 2016; Testa et al., 2020).
De fleste genetiske forandringer er i VHL-HIF signalveien og deretter forandringer i PI3K-AKT-mTOR, samt gener som har en rolle i regulering av epigenetiske prosesser og kromatin remodelering. Overaktiverte signalveier gir grunnlag for bruk av TKI og mTOR hemmere, og det er utviklet cMET hemmer for behandling av cMET muterte papillære svulster. HiF2alpha inhibitorer og PARP-hemmere basert på de hyppigste genetiske forandringene er under utvikling.
For pasienter med klarcellet histologi er det få tilgjengelige målrettede behandlingsmuligheter utenom allerede godkjente medikamenter, og omfattende genomisk sekvensering anbefales derfor ikke per i dag. Hos pasienter med ikke-klarcellet histologi kan genomisk sekvensering avdekke arvelige krefttilstander som er hyppigere i denne pasientgruppen. Det kan også gi nyttig informasjon for behandlingsvalg og øker sannsynligheten for inklusjon i kliniske studier. Det anbefales derfor at disse pasientene henvises til genomisk sekvensering.
Histologisk subtype | Somatiske mutasjoner, prevalens hvis rapportert (95 % CI) | Kopitallsvariasjon og translokasjoner | Terapeutisk implikasjon |
Klarcellet nyrecellekarsinom | VHL 64 % (58–69) PBMR1 36 % (33–38) SETD2 20 % (16–23) BAP1 13 % (11–15) KDM5C 10 % (8–13) MTOR 9 % (6–12) TP53 7 % (5–9) PTEN 7 % (4–9) PIK3CA 3 % (2–5) TSC 1/2 8 % (5–13) TET2, ARID1A, ATM, TCEB1, TERT promotor, BRCA 2, NF1, ROS1 osv. | Tap 3p, 14q, 9p, 6q, 8p og 15q Gain 5q | VGFR hemmere (TKI) < mTOR hemmere (everolimus, temsirolimus) |
7Papillært nyrecellekarsinom type I | MET, NRF2, CUK3 | Gain 3, 7, 16 og 17 | cMET hemmere (kabozantinib, savolitinib) |
Papillært nyrecellekarsinom type II | CDKN2A, CDKN2B, TERT, NF2, FH, MET, SETD2 | Tap 3p, 14q og 22q Gain 7, 16, 17, 5q TFE3 translokasjon | cMET hemmere (kabozantinib, savolitinib) |
Kromofobt nyrecellekarsinom | TP53,PTEN | Tap av 1,2,6,10,13,17,21 | NA |
Bivirkninger av medikamentell behandling
Sist faglig oppdatert: 24.04.2023
Alle pasienter som får medikamentell behandling for metastatisk nyrecellekarsinom må følges med tanke på bivirkninger.
Pasientene bør informeres muntlig og skriftlig før oppstart behandling. Pasientinformasjon om bivirkninger finnes ma. hos på www.kreftforeningen.no. Det anbefales å gradere bivirkninger som oppstår i henhold til Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) | Protocol Development | CTEP (cancer.gov).
Bivirkninger av immunterapi
Pasienter som behandles med immunterapi må følges tett med tanke på bivirkninger. Bivirkningene kan potensielt ramme alle organsystemer, men hud, gastrointesinaltraktus, lever og endokrin toksisitet er vanligst. Generelt er bivirkningene håndterbare, men kan i enkelte tilfeller være fatale. Alle pasienter som skal ha behandling med immunterapi må få nøye muntlig og skriftlig pasientinformasjon. Pasienter med CTCAE grad 3 eller 4 bivirkning bør innlegges på sykehusavdeling med kompetanse på bivirkningshåndtering av immunterapi.
Det finnes flere gode retningslinjer for håndtering av bivirkninger fra immunterapi.
https://ehandboken.ous-hf.no/document/135421
https://www.esmo.org/guidelines/supportive-and-palliative-care/toxicities-from-immunotherapy
Bivirkninger av tyrosinkinasehemmere
Vanlige bivirkninger er utslett, fatigue, diare, mukositt og hånd-fotsyndrom. Pasientene må overvåkes jevnlig med tanke på utvikling av hypertensjon, levertoksisitet og hypotyreose.
For å håndtere bivirkninger kan det være nødvendig med dosejustering eller avbrudd i behandlingen. Behandlingen kan vanligvis gjenopptas når bivirkningene går tilbake, men permanent dosereduksjon kan være nødvendig.
Tyrosinkinasehemmere kan gi redusert sårtilheling og ved større kirurgiske inngrep anbefales opphold i behandlingen.
Bivirkninger av mTOR hemmere
Vanlige bivirkninger ved behandling med mTOR hemmere er diare, hudutslett, fatigue, infeksjon og pneumonitt. Pasientene bør overvåkes med tanke på hematologiske bivirkninger, hyperglykemi og hyperkolesterolemi.
Benresopsjonshemmere ved skjelettmetastaser
Sist faglig oppdatert: 24.04.2023
Hos pasienter med utbredte skjelettmetastaser, har behandling med bisfosfonater i form av zoledronsyre vist å øke tid til første skjelettrelaterte hendelse og redusere antall hendelser (Rosen et al., 2004). Denosumab er et monoklonalt antistoff mot RANK-L og er i en randomisert studie vist å være noninferior til zoledronsyre (Henry et al., 2011).
Behandling med enten zoledronsyre eller denosumab kan vurderes hos pasienter med metastatisk nyrecellekreft og utbredte skjelettmetastaser. Daglig tilskudd av kalk og vitamin D er også anbefalt.
På grunn av risiko for osteonekrose i kjeven, skal pasientene tilses av tannlege før oppstart behandling. Optimal behandlingslengde er ikke kjent, men fordi risiko for kjeveosteonekrose øker over tid har man ofte anbefalt å pause behandlingen etter 2 år.
Zoledronsyre har de siste årene vært førstevalg i Norge etter Lis-anbud, men denosumab kan gis til pasienter med kontraindikasjoner mot zoledronsyre (for eksempel nyresvikt).
Metastatisk nyrecellekarsinom hos eldre
Sist faglig oppdatert: 24.04.2023
Behandling av nyrecellekarsinom hos eldre bør baseres på individuell helsetilstand og ikke på kronologisk alder.
Alle pasienter med funksjonsnivå minst ECOG 2 bør vurderes for tumorrettet behandling uavhengig av kronologisk alder. Få pasienter over 65 år inkluderes i kliniske studier, men alder synes ikke å ha betydning for effekt av behandling. Det er mangelfulle data for toksisitet av medikamentell behandling hos eldre (Osterman et al., 2020; Quivy et al., 2013).
I henhold til «The International Society of Geriatric Oncology» anbefaler vi geriatrisk vurdering av alle over 70 år. Validerte screeningverktøy (som for eksempel G8 (siog.org)) bør brukes for å identifisere skrøpelige pasienter som trenger mer omfattende geriatrisk utredning (Kanesvaran et al., 2018).
Oppfølging
Sist faglig oppdatert: 24.04.2023
Det er ingen internasjonal konsensus vedrørende postoperativ oppfølging.
Det er ikke funnet økt total overlevelse ved å påvise tidlige residiv. Strukturerte kontroller gir imidlertid økt overlevelse sammenlignet med fravær av oppfølging (Beisland et al., 2016; Capitanio et al., 2020; Dabestani et al., 2019).
Litteraturen anbefaler å avslutte kontrollene når risiko for død av annen årsak overstiger risiko for død av nyrecancer (Stewart-Merrill et al., 2015). Eksempelvis har pasienter i lavrisikogruppen med Charlson comorbidity index (mdcalc.com) ≥2, høyere risiko for annen dødsårsak enn residiv av nyrecancer allerede 1 mnd. etter operasjonen uavhengig av alder.
Oppfølging av pasienter som har gjennomgått kirurgisk behandling for nyrecellekarsinom er todelt:
- Første kontroll søker å avdekke tidlige postoperative komplikasjoner. Blodtrykk og nyrefunksjon må også kontrolleres. Spesielt fokus bør rettes mot pasienter med nyresvikt, diabetes, karsykdom og overvekt.
- Senere kontroller rettes mot påvisning av residiv eller metastatisk sykdom. 80 % av metastasene oppstår de første to årene etter kirurgi, og 75–85 % innen fem år. Metastaser etter 10 år er sjeldne, men forekommer (Beisland et al., 2004; Ljungberg et al., 1999; McNichols et al., 1981).
Risikoscoring hos pasienter operert for nyrecellecarcinom
Sist faglig oppdatert: 24.04.2023
Risiko for tilbakefall av sykdom avhenger av flere faktorer, og kontrollopplegg bør individualiseres og differensieres i henhold til slik risikostratifisering. Vanligst i dag er UISS/Leibovich score (link.springer.com) der pasienter deles inn i lav, medium eller høy risiko for residiv eller metastaser (Klatte et al., 2018). Denne gjelder primært ved klarcellet nyrecellekarsinom, men brukes for både papillære og kromofobe svulster (Beisland et al., 2015a; Leibovich et al., 2003; Leibovich et al., 2018).
Primærtumor stadium | pT1a | 0 |
pT1b | 2 | |
pT2 | 3 | |
pT3-4 | 4 | |
Størrelse | < 10 cm | 0 |
>10 cm | 1 | |
Lymfeknutestadium | N0< | 0 |
N1 | 2 | |
Kjernegrad | 1-2 | 0 |
3 | 1 | |
4 | 3 | |
Tumornekrose | Ikke Nekrose | 0 |
Nekrose til stede | 1 |
Risikoscore | UISS/Leibovich |
---|---|
Lav | 0-2 poeng |
Medium | 3-5 poeng |
Høy | 6-11 poeng |
Tabellen er basert på Fuhrman klassifisering, og er fortsatt i klinisk bruk.
Anbefalt oppfølging etter risikostratifisering
Sist faglig oppdatert: 24.04.2023
6 uker | 3 mnd | 6 mnd | 1 år | 1.5 | 2 | 3 | 4 | 5 | 7 | 10 | |
Lav | x | CT | CT | CT | |||||||
Medium | x | CT | CT | CT | CT | CT | CT | CT | CT | ||
Høy | x | CT | CT | CT | CT | CT | CT | CT | CT | CT | CT |
(Ljungberg et al., 2022c)
I tillegg anbefales årlig blodprøver (Hb, kreatinin inkl. eGFR, CRP, SR, ALP, LD og kalsium). Vurder hyppigere kontroller ved nyresvikt.
Ved mye komorbiditet eller hos eldre pasienter anbefales kontrollene avsluttet etter 3 år ved lavrisiko og 5 år i medium risikogruppe. Ved positive marginer eller reseksjon av tumorer > 7 cm anbefales oppfølging tilsvarende en risikogruppe høyere.
Kontroll ved aktiv overvåking
Første kontroll etter 6 – 12 mnd. Deretter kontroller årlig eller hvert annet år. Kontrollene fortsetter til pasienten ikke lenger anses operabel eller har kort forventet levetid.
Se også avsnitt Aktiv overvåking (AS).
Kontroll etter ablativ behandling
Første kontroll etter 6 måneder og deretter årlige kontroller, vanligvis følges de i inntil 5 år. Ved residiv kan reablasjon eller kirurgi vurderes.
Kontroll av Bosniak cyster
Vanligvis kan kontroller avsluttes etter 5 år, men kontrollforløp for cystiske nyrelesjoner vurderes individuelt avhengig av alder og tilleggssykdommer:
Bosniak I | Ingen kontroller |
Bosniak IIF | 1, 3 og 5 år. Hvis klassifikasjonen endres underveis følges pasienten videre i tråd med den nye klassifiseringen |
Bosniak III | Vurderes for aktiv overvåking eller behandling |
Bosniak IV | Vurderes for behandling |
Endring i morfologi over tid har trolig den største prediktive verdien. Økende septa- eller veggtykkelse eller tilkommet nodularitet tolkes som progresjon (Schoots et al., 2017). Cystens størrelse i seg selv er ikke en prognostisk faktor for malignitet. Hvis man ønsker å kontrollere videre med MR, er det fordelaktig å utføre en baseline MR umiddelbart etter den diagnostiske flerfase CT.
Oppfølging av pasienter med metastatisk nyrecellekarsinom
Sist faglig oppdatert: 24.04.2023
Pasienter som får medikamentell behandling for metastatisk nyrecellekarsinom, følges av onkolog og eventuelt kreftsykepleier i samarbeid med pasientens fastlege. Oppfølgingen er individualisert (se fastlegens rolle ved kreft).
Den medikamentelle behandlingen kan gi et stort spekter av bivirkninger fra mange organsystem og krever regelmessige kliniske kontroller og blodprøvekontroller. Oppfølging og behandling av bivirkninger bør skje i samarbeid mellom onkolog, fastlege og eventuelt sykepleier i poliklinikk. Se avsnitt Bivirkninger av medikamentell behandling.
Pasienter som er under aktiv tumorrettet behandling evalueres vanligvis hver 3.-4. måned. Evalueringen bør inkludere vurdering av klinisk respons, bivirkninger samt radiologiske undersøkelser.
Etter avslutning av tumorrettet behandling anbefales ikke rutinemessige bildeundersøkelser, men dette vurderes individuelt på bakgrunn av symptomer. Disse pasientene følges ofte av fastlege i samarbeid med palliativ team og/eller lokalsykehus og henvises til urolog eller onkolog ved behov.
Seneffekter etter behandling for nyrecellekarsinom
Sist faglig oppdatert: 24.04.2023
Les mer i rapporten Seneffekter etter kreftbehandling.
Oppfølging av personer med arvelig betinget økt risiko for nyrekreft
Sist faglig oppdatert: 24.04.2023
Oppfølging av pasienter og familier med økt risiko for nyrekreft bør vurderes av genetiker i forbindelse med utredning og diagnostikk. Genetisk veiledning er også lovpålagt før prediktiv/presymptomatisk gentest av friske familiemedlemmer (jamfør Bioteknologiloven). Innholdet i oppfølgingen vil avhenge av diagnose, alder, sykehistorie og familiehistorie.
Rutinekontroller skal avsluttes når det ikke lenger har behandlingsmessige konsekvenser.
I familier der den genetiske forandring/diagnosen er kjent
For en del genetiske tilstander finnes standardiserte kontrollopplegg utarbeidet av internasjonale faggrupper – f.eks. Birt-Hogg-Dubé syndrom (Menko et al., 2009; PDQ Cancer Genetics Editorial Board, 2002) og tuberøs sklerose (Northrup et al., 2021). Andre tilstander er så sjeldne at det ikke finnes faglig konsensus, og et spesialtilpasset kontrollopplegg må utarbeides gjennom nasjonale og tverrfaglige samarbeid.
I familier uten kjent genetisk diagnose
I enkelte familier vil man se en opphopning av nyrekreft uten at man klarer å påvise en genetisk forklaring, til tross for adekvat utredning. I slike tilfeller stilles gjerne diagnosen «familiær nyrekreft», og radiologisk oppfølging av førstegradsslektninger av de syke i familien kan være indisert. Oppfølging bør tilpasses i den enkelte familie, men tentativt kan MR-undersøkelse av nyrene hvert 3. – 4. år være et fornuftig utgangspunkt.
Primærundersøkelse er fortrinnsvis MR med kontrast. Påfølgende kontroller kan utføres uten kontrast inntil det oppstår lesjon(er); dette fordi man ikke kjenner konsekvensene av kumulativ akkumulasjon av gadolinium i kroppen. Klarcellet nyrekreft kan fremstå cystisk. En må derfor være oppmerksomme på nytilkomne lesjoner med cystisk utseende på MR uten kontrast.
Metode og prosess for utarbeidelse av retningslinjene
Hva er nasjonale retningslinjer?
Sist faglig oppdatert: 24.04.2023
Nasjonal helse- og sykehusplan (2015–2019) (Helse- og omsorgsdepartementet, 2015) klargjør at Helsedirektoratet innenfor rettslige rammer, har en normerende rolle for helsetjenesten på tvers av helseregioner og tjenestenivå. Helsedirektoratet er derved eneste aktør som har mandat til å lage nasjonale retningslinjer for helsetjenesten. Helsedirektoratet har en koordinerende rolle for å utvikle overordnede referanserammer for kreftomsorgen, sammen med de regionale helseforetakene, kommunene og andre relevante myndighetsorganer og tjenester.
Nasjonale retningslinjer fra Helsedirektoratet er å betrakte som anbefalinger og råd, basert på oppdatert faglig kunnskap som er fremskaffet på en systematisk, kunnskapsbasert måte. De nasjonale retningslinjene gir uttrykk for hva som anses som god praksis på utgivelsestidspunktet, og er ment som et hjelpemiddel ved de avveininger tjenesteyterne må gjøre for å oppnå forsvarlighet og god kvalitet i tjenesten.
Nasjonale retningslinjer er ikke rettslig bindende for mottakerne, men skal som faglig normerende langt på vei være styrende for de valg som skal tas. Ved å følge oppdaterte nasjonale retningslinjer vil fagpersonell bidra til å oppfylle kravet om faglig forsvarlighet i lovverket. Dersom en velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra nasjonale faglige retningslinjer, bør en dokumentere dette og være forberedt til å begrunne sitt valg.
Kunnskapsbasert prosess
Sist faglig oppdatert: 24.04.2023
Helsedirektoratet legger til grunn at alle nasjonale retningslinjer skal være utarbeidet etter en metode med vekt på forskningsbasert kunnskap, tydelig og tilgjengelig dokumentasjon, brukermedvirkning, tverrfaglighet, fokus på praksis, implementering og oppdatering.
Det er en omfattende prosess å lage gode retningslinjer som tilfredsstiller krav til prosess, metode og transparens som er det nivå Helsedirektoratet og andre liknende organisasjoner har lagt til grunn for utforming av anbefalinger.
Oppdatering av retningslinjen
Sist faglig oppdatert: 24.04.2023
Utviklingen på kreftområdet går raskt. Innholdet i Nasjonale faglige retningslinjer vurderes derfor årlig, og oppdateres om nødvendig. Revisjonen gjøres av en oppdateringsgruppe.
Helsedirektoratet mottar forslag til representanter i oppdateringsgruppen fra Norsk Urologisk Cancer Gruppe, og sender en forespørsel til alle RHFene om utnevnelse. Gruppen oppnevnes deretter av Helsedirektoratet. Etter behov foretas det utskiftninger av representanter, eller det oppnevnes en ny oppdateringsgruppe.
Bakgrunn og arbeidsprosess
Sist faglig oppdatert: 24.04.2023
Første versjon av handlingsprogrammet (IS-1525 nr 1) 20.12.07–11.06.12
Helsedirektoratet rettet i november 2005 en henvendelse til Norsk Urologisk Cancer Gruppe (NUCG) og ba om forslag til representanter til en arbeidsgruppe som skulle settes sammen av fagekspertise, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten og Helsedirektoratet. Det ble bedt om at alle nødvendige faggrupper skulle være representert og at gruppen skulle bestå av fagfolk fra alle helseregioner.
En arbeidsgruppe ble nedsatt. Denne valgte å starte med prostatakreft, men kunne orientere om at dr. Christian Beisland nettopp hadde disputert på temaet nyrecellekreft. Dr. Christian Beisland ble av arbeidsgruppen og NUCG bedt om han kunne skrive et utkast til nasjonale retningslinjer for nyrecellekreft. Patologidelen av retningslinjene er laget i samarbeid med seksjonsoverlege Leif Bostad, Avdeling for patologi, Gades institutt, Haukeland Universitetssykehus. Professor Olbjørn Klepp, Helse Sunnmøre/NTNU, har bidratt i utarbeidelsen innenfor strålebehandling og systemisk behandling av metastaserende sykdom. Seksjonsleder Inger Norderhaug, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten har bistått Beisland i arbeidet, bl.a. med gradering av kunnskapsgrunnlaget samt redigering og ferdigstillelse av retningslinjene.
RHF-ene har medvirket i arbeidet gjennom representasjon i prosjektets styrings- og referansegruppe, samt ved mulighet til å gi tilbakemelding på arbeidsgruppenes sammensetning. RHF-ene ble også bedt om at fagfolk innenfor rammen av sin arbeidstid ble fristilt til retningslinjearbeidet, jf. Oppdragsdokumentet fra Helse- og omsorgsdepartementet.
Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for utredning, behandling og kontroll av nyrecellekreft ble utgitt første gang 20.12.2007.
Andre versjon av handlingsprogrammet (IS-1525 nr. 2) 12.06.12–02.09.15
Den reviderte utgave ble utarbeidet av samme forfattere som ved første versjon, men i tillegg bidro overlege Daniel Heinrich, Kreftavdelingen, Akershus universitetssykehus særlig innenfor strålebehandling og systemisk behandling av metastaserende sykdom.
Tredje versjon av handlingsprogrammer (IS-2364) 03.09.15
Fra 1. mai 2015 ble Pakkeforløp for nyrekreft innført. De tidligere forløpstidene i handlingsprogram for nyrekreft ble i foreliggende versjon erstattet av de nye tidene i Pakkeforløp for nyrekreft.
Fjerde versjon av handlingsprogrammet 2022
Vi startet arbeidet med å oppdatere handlingsprogrammet i februar 2021. Det har vært tidkrevende både på grunn av pandemi og lang tid siden forrige oppdatering. Det er gjort strukturelle endringer og det er forsøkt å gjøre handlingsprogrammet kort og presis.
Oppdateringsgruppen for fjerde utgave av nasjonalt handlingsprogram for nyrecellekreft:
Tittel/sted | Navn |
---|---|
Leder | Maria Nyre Vigmostad, stipendiat, onkolog, Helse Stavanger |
Helse Nord | Bård Soltun, urolog, Harstad Gunnar Oltmanns, radiolog, Tromsø |
Helse Midt | Liselotte Rian, urolog, St. Olavs hospital Bjørg Aksnessæther, PhD, onkolog, Ålesund Susan Frances Deane, radiolog, St. Olavs hospital |
Helse Vest | Karin Margrethe Hjelle, PhD, urolog, Haukeland Ida Wiig Sørensen, PhD, overlege, medisinsk genetikk, Haukeland |
Helse Sør-Øst | Katarina Puco, onkolog, Lovisenberg diakonale sykehus Anne Helene Køstner, stipendiat, onkolog, Kristiansand Ulrica Axcrona, PhD, patolog, Oslo universitetssykehus |
Referanser
Sist faglig oppdatert: 24.04.2023
Albiges, L., Gurney, H. P., Atduev, V., Suárez, C., Climent Duran, M. A., Pook, D., . . . Lee, C. H. (2022). 1448O Phase II KEYNOTE-B61 study of pembrolizumab (Pembro) + lenvatinib (Lenva) as first-line treatment for non-clear cell renal cell carcinoma (nccRCC). Annals of Oncology, 33, S1204-S1205. https://doi.org/10.1016/j.annonc.2022.07.1551
Albiges, L., Tannir, N. M., Burotto, M., McDermott, D., Plimack, E. R., Barthélémy, P., . . . Motzer, R. J. (2020). Nivolumab plus ipilimumab versus sunitinib for first-line treatment of advanced renal cell carcinoma: extended 4-year follow-up of the phase III CheckMate 214 trial. ESMO Open, 5(6), e001079. https://doi.org/10.1136/esmoopen-2020-001079
Algaba, F., Arce, Y., López-Beltrán, A., Montironi, R., Mikuz, G., & Bono, A. V. (2005). Intraoperative frozen section diagnosis in urological oncology. European Urology, 47(2), 129-136. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2004.08.010
Allaf, M., Kim, S. E., Harshman, L. C., McDermott, D. F., Master, V. A., Signoretti, S., . . . Haas, N. B. (2022). LBA67 Phase III randomized study comparing perioperative nivolumab (nivo) versus observation in patients (Pts) with renal cell carcinoma (RCC) undergoing nephrectomy (PROSPER, ECOG-ACRIN EA8143), a National Clinical Trials Network trial. Annals of Oncology, 33(Supplement 7), S1432-S1433. https://doi.org/10.1016/j.annonc.2022.08.072
Amin, M. B., Edge, S. B., Greene, F. L., Byrd, R. B., Brookland, R. K., Washington, M. K., . . . Meyer, L. R. (red.). (2017). AJCC Cancer Staging Manual (8. utg.). New York: Springer.
Andrews, J. R., Atwell, T., Schmit, G., Lohse, C. M., Kurup, A. N., Weisbrod, A., . . . Thompson, R. H. (2019). Oncologic Outcomes Following Partial Nephrectomy and Percutaneous Ablation for cT1 Renal Masses. European Urology, 76(2), 244-251. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2019.04.026
Aoyama, H., Tago, M., & Shirato, H. (2015). Stereotactic Radiosurgery With or Without Whole-Brain Radiotherapy for Brain Metastases: Secondary Analysis of the JROSG 99-1 Randomized Clinical Trial. JAMA Oncology, 1(4), 457-464. https://doi.org/10.1001/jamaoncol.2015.1145
Appleman, L. J., Puligandla, M., Pal, S. K., Harris, W., Agarwal, N., Costello, B. A., . . . Carducci, M. A. (2019). Randomized, double-blind phase III study of pazopanib versus placebo in patients with metastatic renal cell carcinoma who have no evidence of disease following metastasectomy: A trial of the ECOG-ACRIN cancer research group (E2810). Journal of Clinical Oncology, 37(15_suppl), 4502. https://doi.org/10.1200/JCO.2019.37.15_suppl.4502
Armstrong, A. J., Halabi, S., Eisen, T., Broderick, S., Stadler, W. M., Jones, R. J., . . . George, D. J. (2016). Everolimus versus sunitinib for patients with metastatic non-clear cell renal cell carcinoma (ASPEN): a multicentre, open-label, randomised phase 2 trial. Lancet Oncology, 17(3), 378-388. https://doi.org/10.1016/s1470-2045(15)00515-x
Auvray, M., Auclin, E., Barthelemy, P., Bono, P., Kellokumpu-Lehtinen, P., Gross-Goupil, M., . . . Albiges, L. (2019). Second-line targeted therapies after nivolumab-ipilimumab failure in metastatic renal cell carcinoma. European Journal of Cancer, 108, 33-40. https://doi.org/10.1016/j.ejca.2018.11.031
Beisland, C., Guðbrandsdottir, G., Reisæter, L. A., Bostad, L., & Hjelle, K. M. (2016). A prospective risk-stratified follow-up programme for radically treated renal cell carcinoma patients: evaluation after eight years of clinical use. World Journal of Urology, 34(8), 1087-1099. https://doi.org/10.1007/s00345-016-1796-4
Beisland, C., Gudbrandsdottir, G., Reisæter, L. A., Bostad, L., Wentzel-Larsen, T., & Hjelle, K. M. (2015a). Contemporary external validation of the Leibovich model for prediction of progression after radical surgery for clear cell renal cell carcinoma. Scandinavian Journal of Urology, 49(3), 205-210. https://doi.org/10.3109/21681805.2014.980844
Beisland, C., Medby, P. C., & Beisland, H. O. (2004). Presumed radically treated renal cell carcinoma--recurrence of the disease and prognostic factors for subsequent survival. Scandinavian Journal of Urology and Nephrology, 38(4), 299-305. https://doi.org/10.1080/00365590410028818
Beisland, E., Beisland, C., Hjelle, K. M., Bakke, A., Aarstad, A. K., & Aarstad, H. J. (2015b). Health-related quality of life, personality and choice of coping are related in renal cell carcinoma patients. Scandinavian Journal of Urology, 49(4), 282-289. https://doi.org/10.3109/21681805.2014.990051
Beitler, J. J., Makara, D., Silverman, P., & Lederman, G. (2004). Definitive, high-dose-per-fraction, conformal, stereotactic external radiation for renal cell carcinoma. American Journal of Clinical Oncology, 27(6), 646-648. https://doi.org/10.1097/01.coc.0000145289.57705.07
Bex, A., Mulders, P., Jewett, M., Wagstaff, J., van Thienen, J. V., Blank, C. U., . . . Haanen, J. (2019). Comparison of Immediate vs Deferred Cytoreductive Nephrectomy in Patients With Synchronous Metastatic Renal Cell Carcinoma Receiving Sunitinib: The SURTIME Randomized Clinical Trial. JAMA Oncology, 5(2), 164-170. https://doi.org/10.1001/jamaoncol.2018.5543
Bex, A., Uzzo, R., Karam, J. A., Master, V. A., Donskov, F., Suarez, C., . . . Pal, S. K. (2022). LBA66 IMmotion010: Efficacy and safety from the phase III study of atezolizumab (atezo) vs placebo (pbo) as adjuvant therapy in patients with renal cell carcinoma (RCC) at increased risk of recurrence after resection. Annals of Oncology, 33(Supplement 7), S1431-S1432. https://doi.org/10.1016/j.annonc.2022.08.071
Bhindi, B., Abel, E. J., Albiges, L., Bensalah, K., Boorjian, S. A., Daneshmand, S., . . . Bex, A. (2019). Systematic Review of the Role of Cytoreductive Nephrectomy in the Targeted Therapy Era and Beyond: An Individualized Approach to Metastatic Renal Cell Carcinoma. European Urology, 75(1), 111-128. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2018.09.016
Bissada, N. K., Yakout, H. H., Babanouri, A., Elsalamony, T., Fahmy, W., Gunham, M., . . . Chaudhary, U. B. (2003). Long-term experience with management of renal cell carcinoma involving the inferior vena cava. Urology, 61(1), 89-92. https://doi.org/10.1016/s0090-4295(02)02119-2
Blom, J. H., van Poppel, H., Maréchal, J. M., Jacqmin, D., Schröder, F. H., de Prijck, L., & Sylvester, R. (2009). Radical nephrectomy with and without lymph-node dissection: final results of European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) randomized phase 3 trial 30881. European Urology, 55(1), 28-34. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2008.09.052
Blute, M. L., Boorjian, S. A., Leibovich, B. C., Lohse, C. M., Frank, I., & Karnes, R. J. (2007). Results of inferior vena caval interruption by greenfield filter, ligation or resection during radical nephrectomy and tumor thrombectomy. Journal of Urology, 178(2), 440-445; discussion 444. https://doi.org/10.1016/j.juro.2007.03.121
Blute, M. L., Leibovich, B. C., Lohse, C. M., Cheville, J. C., & Zincke, H. (2004). The Mayo Clinic experience with surgical management, complications and outcome for patients with renal cell carcinoma and venous tumour thrombus. BJU International, 94(1), 33-41. https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2004.04897.x
Borregales, L. D., Kim, D. Y., Staller, A. L., Qiao, W., Thomas, A. Z., Adibi, M., . . . Karam, J. A. (2016). Prognosticators and outcomes of patients with renal cell carcinoma and adjacent organ invasion treated with radical nephrectomy. Urologic Oncology, 34(5), 237.e219-226. https://doi.org/10.1016/j.urolonc.2015.11.020
Breda, A., Finelli, A., Janetschek, G., Porpiglia, F., & Montorsi, F. (2009). Complications of laparoscopic surgery for renal masses: prevention, management, and comparison with the open experience. European Urology, 55(4), 836-850. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2009.01.018
Brierley, J. D., Gospodarowicz, M. K., & Wittekind, C. (red.). (2017). TNM Classification of Malignant Tumours (8. utg.). Oxford, UK og Hoboken, NJ: Wiley-Blackwell.
Bui, T. O., Dao, V. T., Nguyen, V. T., Feugeas, J. P., Pamoukdjian, F., & Bousquet, G. (2022). Genomics of Clear-cell Renal Cell Carcinoma: A Systematic Review and Meta-analysis. European Urology, 81(4), 349-361. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2021.12.010
Campbell, S. C., Clark, P. E., Chang, S. S., Karam, J. A., Souter, L., & Uzzo, R. G. (2021a). Renal Mass and Localized Renal Cancer: Evaluation, Management, and Follow-Up: AUA Guideline: Part I. Journal of Urology, 206(2), 199-208. https://doi.org/10.1097/ju.0000000000001911
Campbell, S. C., Uzzo, R. G., Karam, J. A., Chang, S. S., Clark, P. E., & Souter, L. (2021b). Renal Mass and Localized Renal Cancer: Evaluation, Management, and Follow-up: AUA Guideline: Part II. Journal of Urology, 206(2), 209-218. https://doi.org/10.1097/ju.0000000000001912
Cantisani, V., Bertolotto, M., Clevert, D. A., Correas, J. M., Drudi, F. M., Fischer, T., . . . Sidhu, P. S. (2021). EFSUMB 2020 Proposal for a Contrast-Enhanced Ultrasound-Adapted Bosniak Cyst Categorization - Position Statement. Ultraschall in der Medizin, 42(2), 154-166. https://doi.org/10.1055/a-1300-1727
Capitanio, U., Bensalah, K., Bex, A., Boorjian, S. A., Bray, F., Coleman, J., . . . Russo, P. (2019). Epidemiology of Renal Cell Carcinoma. European Urology, 75(1), 74-84. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2018.08.036
Capitanio, U., Larcher, A., Cianflone, F., Trevisani, F., Nini, A., Mottrie, A., . . . Bertini, R. (2020). Hypertension and Cardiovascular Morbidity Following Surgery for Kidney Cancer. European Urology Oncology, 3(2), 209-215. https://doi.org/10.1016/j.euo.2019.02.006
Carlo, M. I., Mukherjee, S., Mandelker, D., Vijai, J., Kemel, Y., Zhang, L., . . . Offit, K. (2018). Prevalence of Germline Mutations in Cancer Susceptibility Genes in Patients With Advanced Renal Cell Carcinoma. JAMA Oncology, 4(9), 1228-1235. https://doi.org/10.1001/jamaoncol.2018.1986
Chan, V. W., Abul, A., Osman, F. H., Ng, H. H., Wang, K., Yuan, Y., . . . Wah, T. M. (2022). Ablative therapies versus partial nephrectomy for small renal masses - A systematic review and meta-analysis. International Journal of Surgery (London, England), 97, 106194. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2021.106194
Charlson, M., Szatrowski, T. P., Peterson, J., & Gold, J. (1994). Validation of a combined comorbidity index. Journal of Clinical Epidemiology, 47(11), 1245-1251. https://doi.org/10.1016/0895-4356(94)90129-5
Chen, K., Liu, Z., Li, Y., Zhao, X., Zhang, S., Liu, C., . . . Ma, L. (2022). Diagnosis and treatment strategies for intraoperative pulmonary embolism caused by renal tumor thrombus shedding. Journal of Cardiac Surgery, 37(11), 3973-3983. https://doi.org/10.1111/jocs.16874
Choi, J. E., You, J. H., Kim, D. K., Rha, K. H., & Lee, S. H. (2015). Comparison of perioperative outcomes between robotic and laparoscopic partial nephrectomy: a systematic review and meta-analysis. European Urology, 67(5), 891-901. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2014.12.028
Choueiri, T. K., Escudier, B., Powles, T., Mainwaring, P. N., Rini, B. I., Donskov, F., . . . Motzer, R. J. (2015). Cabozantinib versus Everolimus in Advanced Renal-Cell Carcinoma. New England Journal of Medicine, 373(19), 1814-1823. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1510016
Choueiri, T. K., Heng, D. Y. C., Lee, J. L., Cancel, M., Verheijen, R. B., Mellemgaard, A., . . . Albiges, L. (2020). Efficacy of Savolitinib vs Sunitinib in Patients With MET-Driven Papillary Renal Cell Carcinoma: The SAVOIR Phase 3 Randomized Clinical Trial. JAMA Oncology, 6(8), 1247-1255. https://doi.org/10.1001/jamaoncol.2020.2218
Choueiri, T. K., Powles, T., Burotto, M., Escudier, B., Bourlon, M. T., Zurawski, B., . . . Motzer, R. J. (2021a). Nivolumab plus Cabozantinib versus Sunitinib for Advanced Renal-Cell Carcinoma. New England Journal of Medicine, 384(9), 829-841. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2026982
Choueiri, T. K., Powles, T. B., Albiges, L., Burotto, M., Szczylik, C., Zurawski, B., . . . Motzer, R. J. (2022). LBA8 Phase III study of cabozantinib (C) in combination with nivolumab (N) and ipilimumab (I) in previously untreated advanced renal cell carcinoma (aRCC) of IMDC intermediate or poor risk (COSMIC-313). Annals of Oncology, 33, S1430-S1431. https://doi.org/10.1016/j.annonc.2022.08.070
Choueiri, T. K., Tomczak, P., Park, S. H., Venugopal, B., Ferguson, T., Chang, Y. H., . . . Powles, T. (2021b). Adjuvant Pembrolizumab after Nephrectomy in Renal-Cell Carcinoma. New England Journal of Medicine, 385(8), 683-694. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2106391
Chow, E., Zeng, L., Salvo, N., Dennis, K., Tsao, M., & Lutz, S. (2012). Update on the systematic review of palliative radiotherapy trials for bone metastases. Clinical Oncology (Royal College of Radiologists), 24(2), 112-124. https://doi.org/10.1016/j.clon.2011.11.004
Churilla, T. M., Ballman, K. V., Brown, P. D., Twohy, E. L., Jaeckle, K., Farace, E., . . . Asher, A. L. (2017). Stereotactic Radiosurgery With or Without Whole-Brain Radiation Therapy for Limited Brain Metastases: A Secondary Analysis of the North Central Cancer Treatment Group N0574 (Alliance) Randomized Controlled Trial. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics, 99(5), 1173-1178. https://doi.org/10.1016/j.ijrobp.2017.07.045
Corica, F. A., Iczkowski, K. A., Cheng, L., Zincke, H., Blute, M. L., Wendel, A., . . . Bostwick, D. G. (1999). Cystic renal cell carcinoma is cured by resection: a study of 24 cases with long-term followup. Journal of Urology, 161(2), 408-411. https://doi.org/10.1016/s0022-5347(01)61903-7
Correa, R. J. M., Louie, A. V., Zaorsky, N. G., Lehrer, E. J., Ellis, R., Ponsky, L., . . . Siva, S. (2019). The Emerging Role of Stereotactic Ablative Radiotherapy for Primary Renal Cell Carcinoma: A Systematic Review and Meta-Analysis. European Urology Focus, 5(6), 958-969. https://doi.org/10.1016/j.euf.2019.06.002
Dabestani, S., Beisland, C., Stewart, G. D., Bensalah, K., Gudmundsson, E., Lam, T. B., . . . Bex, A. (2019). Increased use of cross-sectional imaging for follow-up does not improve post-recurrence survival of surgically treated initially localized R.C.C.: results from a European multicenter database (R.E.C.U.R.). Scandinavian Journal of Urology, 53(1), 14-20. https://doi.org/10.1080/21681805.2019.1588919
Dabestani, S., Marconi, L., Hofmann, F., Stewart, F., Lam, T. B., Canfield, S. E., . . . Bex, A. (2014). Local treatments for metastases of renal cell carcinoma: a systematic review. Lancet Oncology, 15(12), e549-561. https://doi.org/10.1016/s1470-2045(14)70235-9
Dabestani, S., Thorstenson, A., Lindblad, P., Harmenberg, U., Ljungberg, B., & Lundstam, S. (2016). Renal cell carcinoma recurrences and metastases in primary non-metastatic patients: a population-based study. World Journal of Urology, 34(8), 1081-1086. https://doi.org/10.1007/s00345-016-1773-y
Delahunt, B., Cheville, J. C., Martignoni, G., Humphrey, P. A., Magi-Galluzzi, C., McKenney, J., . . . Srigley, J. R. (2013). The International Society of Urological Pathology (ISUP) grading system for renal cell carcinoma and other prognostic parameters. American Journal of Surgical Pathology, 37(10), 1490-1504. https://doi.org/10.1097/PAS.0b013e318299f0fb
Escudier, B., Porta, C., Schmidinger, M., Rioux-Leclercq, N., Bex, A., Khoo, V., . . . Horwich, A. (2019). Renal cell carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up†. Annals of Oncology, 30(5), 706-720. https://doi.org/10.1093/annonc/mdz056
Ficarra, V., Novara, G., Secco, S., Macchi, V., Porzionato, A., De Caro, R., & Artibani, W. (2009). Preoperative aspects and dimensions used for an anatomical (PADUA) classification of renal tumours in patients who are candidates for nephron-sparing surgery. European Urology, 56(5), 786-793. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2009.07.040
Finelli, A., Cheung, D. C., Al-Matar, A., Evans, A. J., Morash, C. G., Pautler, S. E., . . . Jewett, M. A. S. (2020). Small Renal Mass Surveillance: Histology-specific Growth Rates in a Biopsy-characterized Cohort. European Urology, 78(3), 460-467. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2020.06.053
Finelli, A., Ismaila, N., Bro, B., Durack, J., Eggener, S., Evans, A., . . . Russo, P. (2017). Management of Small Renal Masses: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Oncology, 35(6), 668-680. https://doi.org/10.1200/jco.2016.69.9645
Flanigan, R. C., Mickisch, G., Sylvester, R., Tangen, C., Van Poppel, H., & Crawford, E. D. (2004). Cytoreductive nephrectomy in patients with metastatic renal cancer: a combined analysis. Journal of Urology, 171(3), 1071-1076. https://doi.org/10.1097/01.ju.0000110610.61545.ae
Gershman, B., Thompson, R. H., Boorjian, S. A., Larcher, A., Capitanio, U., Montorsi, F., . . . Leibovich, B. C. (2018). Radical Nephrectomy with or without Lymph Node Dissection for High Risk Nonmetastatic Renal Cell Carcinoma: A Multi-Institutional Analysis. Journal of Urology, 199(5), 1143-1148. https://doi.org/10.1016/j.juro.2017.11.114
Gorin, M. A., Rowe, S. P., Baras, A. S., Solnes, L. B., Ball, M. W., Pierorazio, P. M., . . . Allaf, M. E. (2016). Prospective Evaluation of (99m)Tc-sestamibi SPECT/CT for the Diagnosis of Renal Oncocytomas and Hybrid Oncocytic/Chromophobe Tumors. European Urology, 69(3), 413-416. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2015.08.056
Graham, J., Wells, J. C., Donskov, F., Lee, J. L., Fraccon, A., Pasini, F., . . . Heng, D. Y. C. (2019). Cytoreductive Nephrectomy in Metastatic Papillary Renal Cell Carcinoma: Results from the International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium. European Urology Oncology, 2(6), 643-648. https://doi.org/10.1016/j.euo.2019.03.007
Gratzke, C., Seitz, M., Bayrle, F., Schlenker, B., Bastian, P. J., Haseke, N., . . . Bachmann, A. (2009). Quality of life and perioperative outcomes after retroperitoneoscopic radical nephrectomy (RN), open RN and nephron-sparing surgery in patients with renal cell carcinoma. BJU International, 104(4), 470-475. https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2009.08439.x
Gudbjartsson, T., Jónasdóttir, T. J., Thoroddsen, A., Einarsson, G. V., Jónsdóttir, G. M., Kristjánsson, K., . . . Amundadóttir, L. T. (2002). A population-based familial aggregation analysis indicates genetic contribution in a majority of renal cell carcinomas. International Journal of Cancer, 100(4), 476-479. https://doi.org/10.1002/ijc.10513
Hemal, A. K., Kumar, A., Kumar, R., Wadhwa, P., Seth, A., & Gupta, N. P. (2007). Laparoscopic versus open radical nephrectomy for large renal tumors: a long-term prospective comparison. Journal of Urology, 177(3), 862-866. https://doi.org/10.1016/j.juro.2006.10.053
Heng, D., Choueiri, T., & Xie, W. ([s.a.]). IMDC (International Metastatic RCC Database Consortium) Risk Model for Metastatic Renal Cell Carcinoma. [nettressurs]. [s.l.]: MDCalc. Hentet 06. oktober 2022, fra https://www.mdcalc.com/calc/3008/imdc-international-metastatic-rcc-database-consortium-risk-model-metastatic-renal-cell-carcinoma
Heng, D. Y., Wells, J. C., Rini, B. I., Beuselinck, B., Lee, J. L., Knox, J. J., . . . Choueiri, T. K. (2014). Cytoreductive nephrectomy in patients with synchronous metastases from renal cell carcinoma: results from the International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium. European Urology, 66(4), 704-710. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2014.05.034
Heng, D. Y., Xie, W., Regan, M. M., Warren, M. A., Golshayan, A. R., Sahi, C., . . . Choueiri, T. K. (2009). Prognostic factors for overall survival in patients with metastatic renal cell carcinoma treated with vascular endothelial growth factor-targeted agents: results from a large, multicenter study. Journal of Clinical Oncology, 27(34), 5794-5799. https://doi.org/10.1200/jco.2008.21.4809
Henry, D. H., Costa, L., Goldwasser, F., Hirsh, V., Hungria, V., Prausova, J., . . . Yeh, H. (2011). Randomized, double-blind study of denosumab versus zoledronic acid in the treatment of bone metastases in patients with advanced cancer (excluding breast and prostate cancer) or multiple myeloma. Journal of Clinical Oncology, 29(9), 1125-1132. https://doi.org/10.1200/jco.2010.31.3304
Hjelle, K. M., Johannesen, T. B., & Beisland, C. (2017). Postoperative 30-day Mortality Rates for Kidney Cancer Are Dependent on Hospital Surgical Volume: Results from a Norwegian Population-based Study. European Urology Focus, 3(2-3), 300-307. https://doi.org/10.1016/j.euf.2016.10.001
Hoskin, P. J., Hopkins, K., Misra, V., Holt, T., McMenemin, R., Dubois, D., . . . Lopes, A. (2019). Effect of Single-Fraction vs Multifraction Radiotherapy on Ambulatory Status Among Patients With Spinal Canal Compression From Metastatic Cancer: The SCORAD Randomized Clinical Trial. JAMA, 322(21), 2084-2094. https://doi.org/10.1001/jama.2019.17913
Huang, D. Y., Yusuf, G. T., Daneshi, M., Husainy, M. A., Ramnarine, R., Sellars, M. E., & Sidhu, P. S. (2017). Contrast-enhanced US-guided Interventions: Improving Success Rate and Avoiding Complications Using US Contrast Agents. Radiographics, 37(2), 652-664. https://doi.org/10.1148/rg.2017160123
Huang, W. C., Donin, N. M., Levey, A. S., & Campbell, S. C. (2020). Chronic Kidney Disease and Kidney Cancer Surgery: New Perspectives. Journal of Urology, 203(3), 475-485. https://doi.org/10.1097/ju.0000000000000326
Huang, W. C., Elkin, E. B., Levey, A. S., Jang, T. L., & Russo, P. (2009). Partial nephrectomy versus radical nephrectomy in patients with small renal tumors--is there a difference in mortality and cardiovascular outcomes? Journal of Urology, 181(1), 55-61; discussion 61-52. https://doi.org/10.1016/j.juro.2008.09.017
Huang, W. C., Levey, A. S., Serio, A. M., Snyder, M., Vickers, A. J., Raj, G. V., . . . Russo, P. (2006). Chronic kidney disease after nephrectomy in patients with renal cortical tumours: a retrospective cohort study. Lancet Oncology, 7(9), 735-740. https://doi.org/10.1016/s1470-2045(06)70803-8
Hunter, G. K., Balagamwala, E. H., Koyfman, S. A., Bledsoe, T., Sheplan, L. J., Reddy, C. A., . . . Videtic, G. M. M. (2012). The efficacy of external beam radiotherapy and stereotactic body radiotherapy for painful spinal metastases from renal cell carcinoma. Practical Radiation Oncology, 2(4), e95-e100. https://doi.org/10.1016/j.prro.2012.01.005
Hutson, T. E., Michaelson, M. D., Kuzel, T. M., Agarwal, N., Molina, A. M., Hsieh, J. J., . . . Fishman, M. N. (2021). A Single-arm, Multicenter, Phase 2 Study of Lenvatinib Plus Everolimus in Patients with Advanced Non-Clear Cell Renal Cell Carcinoma. European Urology, 80(2), 162-170. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2021.03.015
Haas, N. B., Manola, J., Uzzo, R. G., Flaherty, K. T., Wood, C. G., Kane, C., . . . DiPaola, R. S. (2016). Adjuvant sunitinib or sorafenib for high-risk, non-metastatic renal-cell carcinoma (ECOG-ACRIN E2805): a double-blind, placebo-controlled, randomised, phase 3 trial. Lancet, 387(10032), 2008-2016. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(16)00559-6
Ingrosso, G., Becherini, C., Francolini, G., Lancia, A., Alì, E., Caini, S., . . . Detti, B. (2021). Stereotactic body radiotherapy (SBRT) in combination with drugs in metastatic kidney cancer: A systematic review. Critical Reviews in Oncology/Hematology, 159, 103242. https://doi.org/10.1016/j.critrevonc.2021.103242
Jeong, I. G., Khandwala, Y. S., Kim, J. H., Han, D. H., Li, S., Wang, Y., . . . Chung, B. I. (2017). Association of Robotic-Assisted vs Laparoscopic Radical Nephrectomy With Perioperative Outcomes and Health Care Costs, 2003 to 2015. JAMA, 318(16), 1561-1568. https://doi.org/10.1001/jama.2017.14586
Jhaveri, K., Gupta, P., Elmi, A., Flor, L., Moshonov, H., Evans, A., & Jewett, M. (2013). Cystic renal cell carcinomas: do they grow, metastasize, or recur? AJR: American Journal of Roentgenology, 201(2), W292-296. https://doi.org/10.2214/ajr.12.9414
Johnson, D. C., Vukina, J., Smith, A. B., Meyer, A. M., Wheeler, S. B., Kuo, T. M., . . . Nielsen, M. E. (2015). Preoperatively misclassified, surgically removed benign renal masses: a systematic review of surgical series and United States population level burden estimate. Journal of Urology, 193(1), 30-35. https://doi.org/10.1016/j.juro.2014.07.102
Kanesvaran, R., Le Saux, O., Motzer, R., Choueiri, T. K., Scotté, F., Bellmunt, J., & Launay-Vacher, V. (2018). Elderly patients with metastatic renal cell carcinoma: position paper from the International Society of Geriatric Oncology. Lancet Oncology, 19(6), e317-e326. https://doi.org/10.1016/s1470-2045(18)30125-6
Karellas, M. E., Jang, T. L., Kagiwada, M. A., Kinnaman, M. D., Jarnagin, W. R., & Russo, P. (2009). Advanced-stage renal cell carcinoma treated by radical nephrectomy and adjacent organ or structure resection. BJU International, 103(2), 160-164. https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2008.08025.x
Karnofsky score for performance status calculator. (24. Januar 2016). [nettressurs]. [s.l.]: Thecalculator.co. Hentet 03. oktober 2022, fra https://www.thecalculator.co/health/Karnofsky-Score-for-Performance-Status-Calculator-961.html
Khoo, V. S., & Pyle, L. (2007). Radiotherapy and supportive care. I: T. Eisen & T. Christmas (red.), Clinical Progress in Renal Cancer (s. 191–201). Oxford: Informa UK Ltd,.
Klatte, T., Rossi, S. H., & Stewart, G. D. (2018). Prognostic factors and prognostic models for renal cell carcinoma: a literature review. World Journal of Urology, 36(12), 1943-1952. https://doi.org/10.1007/s00345-018-2309-4
Knox, J. J., Barrios, C. H., Kim, T. M., Cosgriff, T., Srimuninnimit, V., Pittman, K., . . . Motzer, R. J. (2017). Final overall survival analysis for the phase II RECORD-3 study of first-line everolimus followed by sunitinib versus first-line sunitinib followed by everolimus in metastatic RCC. Annals of Oncology, 28(6), 1339-1345. https://doi.org/10.1093/annonc/mdx075
Ko, J. J., Xie, W., Kroeger, N., Lee, J. L., Rini, B. I., Knox, J. J., . . . Heng, D. Y. (2015). The International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium model as a prognostic tool in patients with metastatic renal cell carcinoma previously treated with first-line targeted therapy: a population-based study. Lancet Oncology, 16(3), 293-300. https://doi.org/10.1016/s1470-2045(14)71222-7
Kunkle, D. A., Egleston, B. L., & Uzzo, R. G. (2008). Excise, ablate or observe: the small renal mass dilemma--a meta-analysis and review. Journal of Urology, 179(4), 1227-1233; discussion 1233-1224. https://doi.org/10.1016/j.juro.2007.11.047
Kutikov, A., & Uzzo, R. G. (2009). The R.E.N.A.L. nephrometry score: a comprehensive standardized system for quantitating renal tumor size, location and depth. Journal of Urology, 182(3), 844-853. https://doi.org/10.1016/j.juro.2009.05.035
Laird, A., Choy, K. C., Delaney, H., Cutress, M. L., O'Connor, K. M., Tolley, D. A., . . . Riddick, A. C. (2015). Matched pair analysis of laparoscopic versus open radical nephrectomy for the treatment of T3 renal cell carcinoma. World Journal of Urology, 33(1), 25-32. https://doi.org/10.1007/s00345-014-1280-y
Lane, B. R., Abouassaly, R., Gao, T., Weight, C. J., Hernandez, A. V., Larson, B. T., . . . Campbell, S. C. (2010). Active treatment of localized renal tumors may not impact overall survival in patients aged 75 years or older. Cancer, 116(13), 3119-3126. https://doi.org/10.1002/cncr.25184
Lane, B. R., Tiong, H. Y., Campbell, S. C., Fergany, A. F., Weight, C. J., Larson, B. T., . . . Flechner, S. M. (2009). Management of the adrenal gland during partial nephrectomy. Journal of Urology, 181(6), 2430-2436; discussion 2436-2437. https://doi.org/10.1016/j.juro.2009.02.027
Lardas, M., Stewart, F., Scrimgeour, D., Hofmann, F., Marconi, L., Dabestani, S., . . . Lam, T. B. (2016). Systematic Review of Surgical Management of Nonmetastatic Renal Cell Carcinoma with Vena Caval Thrombus. European Urology, 70(2), 265-280. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2015.11.034
Larsen, I. K. (red.). (2022). Cancer in Norway 2021 - Cancer incidence, mortality, survival and prevalence in Norway. Oslo: Cancer Registry of Norway. Hentet fra https://www.kreftregisteret.no/globalassets/cancer-in-norway/2021/cin_report.pdf
Lee, C. H., Shah, A. Y., Rasco, D., Rao, A., Taylor, M. H., Di Simone, C., . . . Motzer, R. J. (2021). Lenvatinib plus pembrolizumab in patients with either treatment-naive or previously treated metastatic renal cell carcinoma (Study 111/KEYNOTE-146): a phase 1b/2 study. Lancet Oncology, 22(7), 946-958. https://doi.org/10.1016/s1470-2045(21)00241-2
Lee, C. H., Voss, M. H., Carlo, M. I., Chen, Y. B., Zucker, M., Knezevic, A., . . . Motzer, R. J. (2022). Phase II Trial of Cabozantinib Plus Nivolumab in Patients With Non-Clear-Cell Renal Cell Carcinoma and Genomic Correlates. Journal of Clinical Oncology, 40(21), 2333-2341. https://doi.org/10.1200/jco.21.01944
Lee, J., Hodgson, D., Chow, E., Bezjak, A., Catton, P., Tsuji, D., . . . Gospodarowicz, M. K. (2005). A phase II trial of palliative radiotherapy for metastatic renal cell carcinoma. Cancer, 104(9), 1894-1900. https://doi.org/10.1002/cncr.21410
Leibovich, B. C., Blute, M. L., Cheville, J. C., Lohse, C. M., Frank, I., Kwon, E. D., . . . Zincke, H. (2003). Prediction of progression after radical nephrectomy for patients with clear cell renal cell carcinoma: a stratification tool for prospective clinical trials. Cancer, 97(7), 1663-1671. https://doi.org/10.1002/cncr.11234
Leibovich, B. C., Lohse, C. M., Cheville, J. C., Zaid, H. B., Boorjian, S. A., Frank, I., . . . Parker, W. P. (2018). Predicting Oncologic Outcomes in Renal Cell Carcinoma After Surgery. European Urology, 73(5), 772-780. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2018.01.005
Liu, H., Kong, Q. F., Li, J., Wu, Y. Q., Pan, K. H., Xu, B., . . . Chen, M. (2021). A meta-analysis for comparison of partial nephrectomy vs. radical nephrectomy in patients with pT3a renal cell carcinoma. Translational andrology and urology, 10(3), 1170-1178. https://doi.org/10.21037/tau-20-1262
Liu, Z., Zhang, L., Hong, P., Li, L., Tang, S., Zhao, X., . . . Ma, L. (2020). The influence of venous tumor thrombus combined with bland thrombus on the surgical treatment and prognosis of renal cell carcinoma patients. Cancer medicine, 9(16), 5860-5868. https://doi.org/10.1002/cam4.3264
Ljungberg, B., Alamdari, F. I., Rasmuson, T., & Roos, G. (1999). Follow-up guidelines for nonmetastatic renal cell carcinoma based on the occurrence of metastases after radical nephrectomy. BJU International, 84(4), 405-411. https://doi.org/10.1046/j.1464-410x.1999.00202.x
Ljungberg, B., Albiges, L., Abu-Ghanem, Y., Bedke, J., Capitanio, U., Dabestani, S., . . . Bex, A. (2022a). European Association of Urology Guidelines on Renal Cell Carcinoma: The 2022 Update. European Urology, 82(4), 399-410. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2022.03.006
Ljungberg, B., Albiges, L., Bedke, J., Bex, A., Capitanio, U., Giles, R. H., . . . Volpe, A. (2022b). 5.2.3. Other investigations. I: Renal Cell Carcinoma. Arnhem: EAU. Hentet fra https://uroweb.org/guidelines/renal-cell-carcinoma
Ljungberg, B., Albiges, L., Bedke, J., Bex, A., Capitanio, U., Giles, R. H., . . . Volpe, A. (2022c). Renal Cell Carcinoma. Arnhem: EAU. Hentet fra https://uroweb.org/guidelines/renal-cell-carcinoma
Ljungberg, B., Sundqvist, P., Lindblad, P., Kjellman, A., Thorstenson, A., Hellström, M., . . . Lundstam, S. (2020). Survival advantage of upfront cytoreductive nephrectomy in patients with primary metastatic renal cell carcinoma compared with systemic and palliative treatments in a real-world setting. Scandinavian Journal of Urology, 54(6), 487-492. https://doi.org/10.1080/21681805.2020.1815833
Loft, A., Hesse, B., & Birk Christensen, C. (2011). Klinisk nuklearmedicin (2. utg.). [s.l.]: Dansk selskab for klinisk fysiologi og nuklearmedicin.
Lui, S. T., & Shuch, B. (2019). Genetic Testing in Kidney Cancer Patients: Who, When, and How? European Urology Focus, 5(6), 973-976. https://doi.org/10.1016/j.euf.2019.09.005
Macklin, P. S., Sullivan, M. E., Tapping, C. R., Cranston, D. W., Webster, G. M., Roberts, I. S. D., . . . Browning, L. (2019). Tumour Seeding in the Tract of Percutaneous Renal Tumour Biopsy: A Report on Seven Cases from a UK Tertiary Referral Centre. European Urology, 75(5), 861-867. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2018.12.011
MacLennan, S., Imamura, M., Lapitan, M. C., Omar, M. I., Lam, T. B., Hilvano-Cabungcal, A. M., . . . N'Dow, J. (2012). Systematic review of oncological outcomes following surgical management of localised renal cancer. European Urology, 61(5), 972-993. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2012.02.039
Marconi, L., Dabestani, S., Lam, T. B., Hofmann, F., Stewart, F., Norrie, J., . . . Volpe, A. (2016). Systematic Review and Meta-analysis of Diagnostic Accuracy of Percutaneous Renal Tumour Biopsy. European Urology, 69(4), 660-673. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2015.07.072
Margulis, V., Sánchez-Ortiz, R. F., Tamboli, P., Cohen, D. D., Swanson, D. A., & Wood, C. G. (2007). Renal cell carcinoma clinically involving adjacent organs: experience with aggressive surgical management. Cancer, 109(10), 2025-2030. https://doi.org/10.1002/cncr.22629
Mason, R. J., Abdolell, M., Trottier, G., Pringle, C., Lawen, J. G., Bell, D. G., . . . Rendon, R. A. (2011). Growth kinetics of renal masses: analysis of a prospective cohort of patients undergoing active surveillance. European Urology, 59(5), 863-867. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2011.02.023
McDermott, D. F., Lee, J. L., Ziobro, M., Suarez, C., Langiewicz, P., Matveev, V. B., . . . Atkins, M. B. (2021). Open-Label, Single-Arm, Phase II Study of Pembrolizumab Monotherapy as First-Line Therapy in Patients With Advanced Non-Clear Cell Renal Cell Carcinoma. Journal of Clinical Oncology, 39(9), 1029-1039. https://doi.org/10.1200/jco.20.02365
McNichols, D. W., Segura, J. W., & DeWeerd, J. H. (1981). Renal cell carcinoma: long-term survival and late recurrence. Journal of Urology, 126(1), 17-23. https://doi.org/10.1016/s0022-5347(17)54359-1
Méjean, A., Ravaud, A., Thezenas, S., Colas, S., Beauval, J. B., Bensalah, K., . . . Escudier, B. (2018). Sunitinib Alone or after Nephrectomy in Metastatic Renal-Cell Carcinoma. New England Journal of Medicine, 379(5), 417-427. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1803675
Menko, F. H., van Steensel, M. A., Giraud, S., Friis-Hansen, L., Richard, S., Ungari, S., . . . Maher, E. R. (2009). Birt-Hogg-Dubé syndrome: diagnosis and management. Lancet Oncology, 10(12), 1199-1206. https://doi.org/10.1016/s1470-2045(09)70188-3
Mir, M. C., Derweesh, I., Porpiglia, F., Zargar, H., Mottrie, A., & Autorino, R. (2017). Partial Nephrectomy Versus Radical Nephrectomy for Clinical T1b and T2 Renal Tumors: A Systematic Review and Meta-analysis of Comparative Studies. European Urology, 71(4), 606-617. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2016.08.060
Moch, H., Cubilla, A. L., Humphrey, P. A., Reuter, V. E., & Ulbright, T. M. (2016). The 2016 WHO Classification of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs-Part A: Renal, Penile, and Testicular Tumours. European Urology, 70(1), 93-105. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2016.02.029
Motzer, R., Alekseev, B., Rha, S. Y., Porta, C., Eto, M., Powles, T., . . . Choueiri, T. K. (2021a). Lenvatinib plus Pembrolizumab or Everolimus for Advanced Renal Cell Carcinoma. New England Journal of Medicine, 384(14), 1289-1300. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2035716
Motzer, R. J., Escudier, B., George, S., Hammers, H. J., Srinivas, S., Tykodi, S. S., . . . Tannir, N. M. (2020). Nivolumab versus everolimus in patients with advanced renal cell carcinoma: Updated results with long-term follow-up of the randomized, open-label, phase 3 CheckMate 025 trial. Cancer, 126(18), 4156-4167. https://doi.org/10.1002/cncr.33033
Motzer, R. J., Escudier, B., McDermott, D. F., George, S., Hammers, H. J., Srinivas, S., . . . Sharma, P. (2015a). Nivolumab versus Everolimus in Advanced Renal-Cell Carcinoma. New England Journal of Medicine, 373(19), 1803-1813. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1510665
Motzer, R. J., Hutson, T. E., Glen, H., Michaelson, M. D., Molina, A., Eisen, T., . . . Larkin, J. (2015b). Lenvatinib, everolimus, and the combination in patients with metastatic renal cell carcinoma: a randomised, phase 2, open-label, multicentre trial. Lancet Oncology, 16(15), 1473-1482. https://doi.org/10.1016/s1470-2045(15)00290-9
Motzer, R. J., Haas, N. B., Donskov, F., Gross-Goupil, M., Varlamov, S., Kopyltsov, E., . . . Sternberg, C. N. (2017). Randomized Phase III Trial of Adjuvant Pazopanib Versus Placebo After Nephrectomy in Patients With Localized or Locally Advanced Renal Cell Carcinoma. Journal of Clinical Oncology, 35(35), 3916-3923. https://doi.org/10.1200/jco.2017.73.5324
Motzer, R. J., Powles, T., Burotto, M., Escudier, B., Bourlon, M. T., Shah, A. Y., . . . Choueiri, T. K. (2022a). Nivolumab plus cabozantinib versus sunitinib in first-line treatment for advanced renal cell carcinoma (CheckMate 9ER): long-term follow-up results from an open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet Oncology, 23(7), 888-898. https://doi.org/10.1016/s1470-2045(22)00290-x
Motzer, R. J., Russo, P., Gruenwald, V., Tomita, Y., Zurawski, B., Parikh, O. A., . . . Bex, A. (2022b). LBA4 Adjuvant nivolumab plus ipilimumab (NIVO+IPI) vs placebo (PBO) for localized renal cell carcinoma (RCC) at high risk of relapse after nephrectomy: Results from the randomized, phase III CheckMate 914 trial. Annals of Oncology, 33(Supplement 7), S1430. https://doi.org/10.1016/j.annonc.2022.08.069
Motzer, R. J., Tannir, N. M., McDermott, D. F., Arén Frontera, O., Melichar, B., Choueiri, T. K., . . . Escudier, B. (2018). Nivolumab plus Ipilimumab versus Sunitinib in Advanced Renal-Cell Carcinoma. New England Journal of Medicine, 378(14), 1277-1290. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1712126
Motzer, R. J., Tannir, N. M., McDermott, D. F., Burotto, M., Choueiri, T. K., Hammers, H. J., . . . Escudier, B. (2021b). 661P Conditional survival and 5-year follow-up in CheckMate 214: First-line nivolumab + ipilimumab (N+I) versus sunitinib (S) in advanced renal cell carcinoma (aRCC). Annals of Oncology, 32(Suppl_5), S685-S687. https://doi.org/10.1016/j.annonc.2021.08.057
Mucci, L. A., Hjelmborg, J. B., Harris, J. R., Czene, K., Havelick, D. J., Scheike, T., . . . Collaboration, f. t. N. T. S. o. C. (2016). Familial Risk and Heritability of Cancer Among Twins in Nordic Countries. JAMA, 315(1), 68-76. https://doi.org/10.1001/jama.2015.17703
Mulvenna, P., Nankivell, M., Barton, R., Faivre-Finn, C., Wilson, P., McColl, E., . . . Langley, R. E. (2016). Dexamethasone and supportive care with or without whole brain radiotherapy in treating patients with non-small cell lung cancer with brain metastases unsuitable for resection or stereotactic radiotherapy (QUARTZ): results from a phase 3, non-inferiority, randomised trial. Lancet, 388(10055), 2004-2014. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(16)30825-x
NCCN. (2013). PET PROS: PET professional resourves and outreach score: Part I: NCCN Practice Guidelines Tabular Summary (DD 3/20/13). Plymouth Meeting: NCCN. Hentet fra http://s3.amazonaws.com/rdcms-snmmi/files/production/public/docs/PET_PROS/NCCNPracticeGuidelinesI.pdf
Nguyen, K. A., Syed, J. S., Espenschied, C. R., LaDuca, H., Bhagat, A. M., Suarez-Sarmiento, A., . . . Shuch, B. (2017). Advances in the diagnosis of hereditary kidney cancer: Initial results of a multigene panel test. Cancer, 123(22), 4363-4371. https://doi.org/10.1002/cncr.30893
Northrup, H., Aronow, M. E., Bebin, E. M., Bissler, J., Darling, T. N., de Vries, P. J., . . . Krueger, D. A. (2021). Updated International Tuberous Sclerosis Complex Diagnostic Criteria and Surveillance and Management Recommendations. Pediatric Neurology, 123, 50-66. https://doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2021.07.011
Oken, M. M., Creech, R. H., Tormey, D. C., Horton, J., Davis, T. E., McFadden, E. T., & Carbone, P. P. (1982). Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. American Journal of Clinical Oncology, 5(6), 649-655.
Olsen, T. K. (18. januar 2019). Målrettet kreftbehandling. Store medisinske leksikon [nettdokument]. Oslo: Store norske leksikon. Hentet 06. oktober 2022, fra https://sml.snl.no/m%C3%A5lrettet_kreftbehandling
Olson, J. J., Kalkanis, S. N., & Ryken, T. C. (2019). Congress of Neurological Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guidelines for the Treatment of Adults With Metastatic Brain Tumors: Executive Summary. Neurosurgery, 84(3), 550-552. https://doi.org/10.1093/neuros/nyy540
Ornstein, M. C., Pal, S. K., Wood, L. S., Tomer, J. M., Hobbs, B. P., Jia, X. S., . . . Rini, B. I. (2019). Individualised axitinib regimen for patients with metastatic renal cell carcinoma after treatment with checkpoint inhibitors: a multicentre, single-arm, phase 2 study. Lancet Oncology, 20(10), 1386-1394. https://doi.org/10.1016/s1470-2045(19)30513-3
Osterman, C. K., Deal, A. M., Milowsky, M. I., Bjurlin, M. A., & Rose, T. L. (2020). Trends in Initial Systemic Therapy for Elderly Patients with Metastatic Clear Cell Renal Cell Carcinoma. Kidney Cancer, 4(3), 131-137. https://doi.org/10.3233/kca-200089
Pal, S. K., Tangen, C., Thompson, I. M., Jr., Balzer-Haas, N., George, D. J., Heng, D. Y. C., . . . Lara, P. N., Jr. (2021). A comparison of sunitinib with cabozantinib, crizotinib, and savolitinib for treatment of advanced papillary renal cell carcinoma: a randomised, open-label, phase 2 trial. Lancet, 397(10275), 695-703. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(21)00152-5
Patchell, R. A., Tibbs, P. A., Regine, W. F., Payne, R., Saris, S., Kryscio, R. J., . . . Young, B. (2005). Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: a randomised trial. Lancet, 366(9486), 643-648. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(05)66954-1
Patel, H. D., Druskin, S. C., Rowe, S. P., Pierorazio, P. M., Gorin, M. A., & Allaf, M. E. (2017). Surgical histopathology for suspected oncocytoma on renal mass biopsy: a systematic review and meta-analysis. BJU International, 119(5), 661-666. https://doi.org/10.1111/bju.13763
Patel, N., Cranston, D., Akhtar, M. Z., George, C., Jones, A., Leiblich, A., . . . Sullivan, M. (2012). Active surveillance of small renal masses offers short-term oncological efficacy equivalent to radical and partial nephrectomy. BJU International, 110(9), 1270-1275. https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2012.11130.x
PDQ Cancer Genetics Editorial Board. (2002). Birt-Hogg-Dubé Syndrome (PDQ®): Health Professional Version. I: PDQ Cancer Information Summaries. [nettdokument]. Bethesda (MD): National Cancer Institute (US). Hentet 06. oktober 2022, fra https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK568510/
Pedrosa, I., Sun, M. R., Spencer, M., Genega, E. M., Olumi, A. F., Dewolf, W. C., & Rofsky, N. M. (2008). MR imaging of renal masses: correlation with findings at surgery and pathologic analysis. Radiographics, 28(4), 985-1003. https://doi.org/10.1148/rg.284065018
Peyronnet, B., Tondut, L., Bernhard, J. C., Vaessen, C., Doumerc, N., Sebe, P., . . . Bensalah, K. (2018). Impact of hospital volume and surgeon volume on robot-assisted partial nephrectomy outcomes: a multicentre study. BJU International, 121(6), 916-922. https://doi.org/10.1111/bju.14175
Pierorazio, P., McKiernan, J., & Allaf, M. (2013). 633 Quality of life on active surveillance for small masses versus immediate intervention: interim analysis of the DISSRM (delayed intervention and surveillance for small renal masses) registry. Journal of Urology, 189(4S), e259. https://doi.org/10.1016/j.juro.2013.02.185
Pierorazio, P. M., Johnson, M. H., Ball, M. W., Gorin, M. A., Trock, B. J., Chang, P., . . . Allaf, M. E. (2015). Five-year analysis of a multi-institutional prospective clinical trial of delayed intervention and surveillance for small renal masses: the DISSRM registry. European Urology, 68(3), 408-415. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2015.02.001
Pierorazio, P. M., Johnson, M. H., Patel, H. D., Sozio, S. M., Sharma, R., Iyoha, E., . . . Allaf, M. E. (2016). Management of Renal Masses and Localized Renal Cancer: Comparative Effectiveness Review No. 167 (AHRQ Publication No.: 16-EHC001-EF). Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US). Hentet fra https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK350333/
Pillay, B., Wootten, A. C., Crowe, H., Corcoran, N., Tran, B., Bowden, P., . . . Costello, A. J. (2016). The impact of multidisciplinary team meetings on patient assessment, management and outcomes in oncology settings: A systematic review of the literature. Cancer Treatment Reviews, 42, 56-72. https://doi.org/10.1016/j.ctrv.2015.11.007
Porta, C. G., Eto, M., Motzer, R. J., De Giorgi, U. F. F., Buchler, T., Basappa, N. S., . . . Choueiri, T. K. (2022). 1449MO Updated efficacy of lenvatinib (LEN) + pembrolizumab (PEMBRO) vs sunitinib (SUN) in patients (pts) with advanced renal cell carcinoma (aRCC) in the CLEAR study. Annals of Oncology, 33(Supplement 7), S1205-S1206. https://doi.org/10.1016/j.annonc.2022.07.1552
Powles, T., Albiges, L., Bex, A., Grünwald, V., Porta, C., Procopio, G., . . . de Velasco, G. (2021). ESMO Clinical Practice Guideline update on the use of immunotherapy in early stage and advanced renal cell carcinoma. Annals of Oncology, 32(12), 1511-1519. https://doi.org/10.1016/j.annonc.2021.09.014
Powles, T., Plimack, E. R., Soulières, D., Waddell, T., Stus, V., Gafanov, R., . . . Rini, B. I. (2020). Pembrolizumab plus axitinib versus sunitinib monotherapy as first-line treatment of advanced renal cell carcinoma (KEYNOTE-426): extended follow-up from a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncology, 21(12), 1563-1573. https://doi.org/10.1016/s1470-2045(20)30436-8
Procopio, G., Apollonio, G., Cognetti, F., Miceli, R., Milella, M., Mosca, A., . . . Verzoni, E. (2019). Sorafenib Versus Observation Following Radical Metastasectomy for Clear-cell Renal Cell Carcinoma: Results from the Phase 2 Randomized Open-label RESORT Study. European Urology Oncology, 2(6), 699-707. https://doi.org/10.1016/j.euo.2019.08.011
Putra, L. G., Minor, T. X., Bolton, D. M., Appu, S., Dowling, C. R., & Neerhut, G. J. (2009). Improved assessment of renal lesions in pregnancy with magnetic resonance imaging. Urology, 74(3), 535-539. https://doi.org/10.1016/j.urology.2008.07.050
Quivy, A., Daste, A., Harbaoui, A., Duc, S., Bernhard, J. C., Gross-Goupil, M., & Ravaud, A. (2013). Optimal management of renal cell carcinoma in the elderly: a review. Clinical Interventions in Aging, 8, 433-442. https://doi.org/10.2147/cia.S30765
Rades, D., Conde-Moreno, A. J., Cacicedo, J., Šegedin, B., Stanic, K., Metz, M., . . . Schild, S. E. (2018). Comparison of Two Radiotherapy Regimens for Metastatic Spinal Cord Compression: Subgroup Analyses from a Randomized Trial. Anticancer Research, 38(2), 1009-1015. https://doi.org/10.21873/anticanres.12316
Ravaud, A., Motzer, R. J., Pandha, H. S., George, D. J., Pantuck, A. J., Patel, A., . . . Patard, J. J. (2016). Adjuvant Sunitinib in High-Risk Renal-Cell Carcinoma after Nephrectomy. New England Journal of Medicine, 375(23), 2246-2254. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1611406
Regionalt cancercentrum. (2019). Njurcancer: nationellt vårdprogram (rev. utg.). Stockholm: Regionala cancercentrum i samverkan.
Regionalt cancercentrum. (2022a). Nationella kvalitetsregistret för njurcancer [nettdokument]. Stockholm: Regionala cancercentrum i samverkan. Hentet fra https://cancercentrum.se/samverkan/cancerdiagnoser/njure/kvalitetsregister/
Regionalt cancercentrum. (2022b). Njurcancer: nationellt vårdprogram. (Version: 5.1.). Stockholm: Regionala cancercentrum i samverkan. Hentet fra https://cancercentrum.se/samverkan/cancerdiagnoser/njure/vardprogram/
Reichel, L. M., Pohar, S., Heiner, J., Buzaianu, E. M., & Damron, T. A. (2007). Radiotherapy to bone has utility in multifocal metastatic renal carcinoma. Clinical Orthopaedics and Related Research, 459, 133-138. https://doi.org/10.1097/BLO.0b013e3180616594
Riazalhosseini, Y., & Lathrop, M. (2016). Precision medicine from the renal cancer genome. Nat Rev Nephrol, 12(11), 655-666. https://doi.org/10.1038/nrneph.2016.133
Rich, S. E., Chow, R., Raman, S., Liang Zeng, K., Lutz, S., Lam, H., . . . Chow, E. (2018). Update of the systematic review of palliative radiation therapy fractionation for bone metastases. Radiotherapy and Oncology, 126(3), 547-557. https://doi.org/10.1016/j.radonc.2018.01.003
Richard, P. O., Violette, P. D., Bhindi, B., Breau, R. H., Kassouf, W., Lavallée, L. T., . . . Nayak, J. (2022). Canadian Urological Association guideline: Management of small renal masses - Full-text. Canadian Urological Association journal, 16(2), E61-e75. https://doi.org/10.5489/cuaj.7763
Rini, B. I., Pal, S. K., Escudier, B. J., Atkins, M. B., Hutson, T. E., Porta, C., . . . McDermott, D. F. (2020). Tivozanib versus sorafenib in patients with advanced renal cell carcinoma (TIVO-3): a phase 3, multicentre, randomised, controlled, open-label study. Lancet Oncology, 21(1), 95-104. https://doi.org/10.1016/s1470-2045(19)30735-1
Rini, B. I., Plimack, E. R., Stus, V., Gafanov, R., Hawkins, R., Nosov, D., . . . Powles, T. (2019). Pembrolizumab plus Axitinib versus Sunitinib for Advanced Renal-Cell Carcinoma. New England Journal of Medicine, 380(12), 1116-1127. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1816714
Rodríguez-Fernández, I. A., Rodríguez-Romo, L., Hernandez-Barajas, D., Gonzalez-Conchas, G. A., Verdines-Perez, A., Templeton, A. J., . . . Vera-Badillo, F. E. (2019). Adjuvant Radiation Therapy After Radical Nephrectomy in Patients with Localized Renal Cell Carcinoma: A Systematic Review and Meta-analysis. European Urology Oncology, 2(4), 448-455. https://doi.org/10.1016/j.euo.2018.10.003
Rosen, L. S., Gordon, D., Tchekmedyian, N. S., Yanagihara, R., Hirsh, V., Krzakowski, M., . . . Seaman, J. (2004). Long-term efficacy and safety of zoledronic acid in the treatment of skeletal metastases in patients with nonsmall cell lung carcinoma and other solid tumors: a randomized, Phase III, double-blind, placebo-controlled trial. Cancer, 100(12), 2613-2621. https://doi.org/10.1002/cncr.20308
Ryan, C. W., Tangen, C., Heath, E. I., Stein, M. N., Meng, M., Alva, A. S., . . . Lara, P. L. N. (2022). EVEREST: Everolimus for renal cancer ensuing surgical therapy—A phase III study (SWOG S0931, NCT01120249). Journal of Clinical Oncology, 40(17_suppl), LBA4500. https://doi.org/10.1200/JCO.2022.40.17_suppl.LBA4500
Schoots, I. G., Zaccai, K., Hunink, M. G., & Verhagen, P. (2017). Bosniak Classification for Complex Renal Cysts Reevaluated: A Systematic Review. Journal of Urology, 198(1), 12-21. https://doi.org/10.1016/j.juro.2016.09.160
Sebastià, C., Corominas, D., Musquera, M., Paño, B., Ajami, T., & Nicolau, C. (2020). Active surveillance of small renal masses. Insights Imaging, 11(1), 63. https://doi.org/10.1186/s13244-020-00853-y
Shah, A. Y., Karam, J. A., Malouf, G. G., Rao, P., Lim, Z. D., Jonasch, E., . . . Tannir, N. M. (2017). Management and outcomes of patients with renal medullary carcinoma: a multicentre collaborative study. BJU International, 120(6), 782-792. https://doi.org/10.1111/bju.13705
Shirodkar, S. P., Ciancio, G., & Soloway, M. S. (2009). Words of wisdom. Re: Intraoperative thrombus embolization during nephrectomy and tumor thrombectomy: critical analysis of the University of California-Los Angeles experience. European Urology, 55(6), 1485-1486. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2009.03.036
Shuch, B., Larochelle, J. C., Onyia, T., Vallera, C., Margulis, D., Pantuck, A. J., . . . Belldegrun, A. S. (2009). Intraoperative thrombus embolization during nephrectomy and tumor thrombectomy: critical analysis of the University of California-Los Angeles experience. Journal of Urology, 181(2), 492-498; discussion 498-499. https://doi.org/10.1016/j.juro.2008.10.036
Shuch, B., Vourganti, S., Ricketts, C. J., Middleton, L., Peterson, J., Merino, M. J., . . . Linehan, W. M. (2014). Defining early-onset kidney cancer: implications for germline and somatic mutation testing and clinical management. Journal of Clinical Oncology, 32(5), 431-437. https://doi.org/10.1200/JCO.2013.50.8192
Silverman, S. G., Pedrosa, I., Ellis, J. H., Hindman, N. M., Schieda, N., Smith, A. D., . . . Davenport, M. S. (2019). Bosniak Classification of Cystic Renal Masses, Version 2019: An Update Proposal and Needs Assessment. Radiology, 292(2), 475-488. https://doi.org/10.1148/radiol.2019182646
Siva, S., Pham, D., Kron, T., Bressel, M., Lam, J., Tan, T. H., . . . Foroudi, F. (2017). Stereotactic ablative body radiotherapy for inoperable primary kidney cancer: a prospective clinical trial. BJU International, 120(5), 623-630. https://doi.org/10.1111/bju.13811
Smaldone, M. C., Kutikov, A., Egleston, B. L., Canter, D. J., Viterbo, R., Chen, D. Y., . . . Uzzo, R. G. (2012). Small renal masses progressing to metastases under active surveillance: a systematic review and pooled analysis. Cancer, 118(4), 997-1006. https://doi.org/10.1002/cncr.26369
Soffietti, R., Abacioglu, U., Baumert, B., Combs, S. E., Kinhult, S., Kros, J. M., . . . Weller, M. (2017). Diagnosis and treatment of brain metastases from solid tumors: guidelines from the European Association of Neuro-Oncology (EANO). Neuro-Oncology, 19(2), 162-174. https://doi.org/10.1093/neuonc/now241
Soffietti, R., Kocher, M., Abacioglu, U. M., Villa, S., Fauchon, F., Baumert, B. G., . . . Bottomley, A. (2013). A European Organisation for Research and Treatment of Cancer phase III trial of adjuvant whole-brain radiotherapy versus observation in patients with one to three brain metastases from solid tumors after surgical resection or radiosurgery: quality-of-life results. Journal of Clinical Oncology, 31(1), 65-72. https://doi.org/10.1200/jco.2011.41.0639
Srigley, J. R., Delahunt, B., Eble, J. N., Egevad, L., Epstein, J. I., Grignon, D., . . . Argani, P. (2013). The International Society of Urological Pathology (ISUP) Vancouver Classification of Renal Neoplasia. American Journal of Surgical Pathology, 37(10), 1469-1489. https://doi.org/10.1097/PAS.0b013e318299f2d1
Steinberg, A. P., Finelli, A., Desai, M. M., Abreu, S. C., Ramani, A. P., Spaliviero, M., . . . Gill, I. S. (2004). Laparoscopic radical nephrectomy for large (greater than 7 cm, T2) renal tumors. Journal of Urology, 172(6 Pt 1), 2172-2176. https://doi.org/10.1097/01.ju.0000140961.53335.04
Stenman, M., Sinclair, G., Paavola, P., Wersäll, P., Harmenberg, U., & Lindskog, M. (2018). Overall survival after stereotactic radiotherapy or surgical metastasectomy in oligometastatic renal cell carcinoma patients treated at two Swedish centres 2005-2014. Radiotherapy and Oncology, 127(3), 501-506. https://doi.org/10.1016/j.radonc.2018.04.028
Stenzl, A., Witjes, J. A., Cowan, N. C., De Santis, M., Kuczyk, M., Lebret, T., . . . Sherif, A. (2011). Guidelines on bladder cancer, muscle-invasive and metastatic. Arnhem: European Association of Urology. Hentet fra https://d56bochluxqnz.cloudfront.net/documents/EAU-Guidelines-on-Muscle-invasive-and-Metastatic-Bladder-Cancer-2011.pdf
Stewart-Merrill, S. B., Thompson, R. H., Boorjian, S. A., Psutka, S. P., Lohse, C. M., Cheville, J. C., . . . Frank, I. (2015). Oncologic Surveillance After Surgical Resection for Renal Cell Carcinoma: A Novel Risk-Based Approach. Journal of Clinical Oncology, 33(35), 4151-4157. https://doi.org/10.1200/jco.2015.61.8009
Sun, M., Bianchi, M., Trinh, Q. D., Abdollah, F., Schmitges, J., Jeldres, C., . . . Karakiewicz, P. I. (2012). Hospital volume is a determinant of postoperative complications, blood transfusion and length of stay after radical or partial nephrectomy. Journal of Urology, 187(2), 405-410. https://doi.org/10.1016/j.juro.2011.10.025
Sun, M., Marconi, L., Eisen, T., Escudier, B., Giles, R. H., Haas, N. B., . . . Bex, A. (2018). Adjuvant Vascular Endothelial Growth Factor-targeted Therapy in Renal Cell Carcinoma: A Systematic Review and Pooled Analysis. European Urology, 74(5), 611-620. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2018.05.002
Svedman, C., Karlsson, K., Rutkowska, E., Sandström, P., Blomgren, H., Lax, I., & Wersall, P. (2008). Stereotactic body radiotherapy of primary and metastatic renal lesions for patients with only one functioning kidney. Acta Oncologica, 47(8), 1578-1583. https://doi.org/10.1080/02841860802123196
Svedman, C., Sandstrom, P., Pisa, P., Blomgren, H., Lax, I., Kalkner, K. M., . . . Wersall, P. (2006). A prospective phase II trial of using extracranial stereotactic radiotherapy in primary and metastatic renal cell carcinoma. Acta Oncologica, 45(7), 870-875. https://doi.org/10.1080/02841860600954875
Tachibana, H., Kondo, T., Ishihara, H., Fukuda, H., Yoshida, K., Takagi, T., . . . Tanabe, K. (2021). Modest efficacy of nivolumab plus ipilimumab in patients with papillary renal cell carcinoma. Japanese Journal of Clinical Oncology, 51(4), 646-653. https://doi.org/10.1093/jjco/hyaa229
Tahbaz, R., Schmid, M., & Merseburger, A. S. (2018). Prevention of kidney cancer incidence and recurrence: lifestyle, medication and nutrition. Current opinion in urology, 28(1), 62-79. https://doi.org/10.1097/mou.0000000000000454
Tannir, N. M., Jonasch, E., Albiges, L., Altinmakas, E., Ng, C. S., Matin, S. F., . . . Choueiri, T. K. (2016). Everolimus Versus Sunitinib Prospective Evaluation in Metastatic Non-Clear Cell Renal Cell Carcinoma (ESPN): A Randomized Multicenter Phase 2 Trial. European Urology, 69(5), 866-874. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2015.10.049
Tannir, N. M., Signoretti, S., Choueiri, T. K., McDermott, D. F., Motzer, R. J., Flaifel, A., . . . Rini, B. I. (2021). Efficacy and Safety of Nivolumab Plus Ipilimumab versus Sunitinib in First-line Treatment of Patients with Advanced Sarcomatoid Renal Cell Carcinoma. Clinical Cancer Research, 27(1), 78-86. https://doi.org/10.1158/1078-0432.Ccr-20-2063
Testa, U., Pelosi, E., & Castelli, G. (2020). Genetic Alterations in Renal Cancers: Identification of The Mechanisms Underlying Cancer Initiation and Progression and of Therapeutic Targets. Medicines (Basel), 7(8). https://doi.org/10.3390/medicines7080044
Tikkinen, K. A. O., Cartwright, R., Gould, M. K., Naspro, R., Novara, G., Sandset, P. M., . . . Guyatt, G. H. (2022). Thromboprophylaxis. Arnhem: EAU. Hentet fra https://uroweb.org/guidelines/thromboprophylaxis
Townsend, P. W., Smalley, S. R., Cozad, S. C., Rosenthal, H. G., & Hassanein, R. E. (1995). Role of postoperative radiation therapy after stabilization of fractures caused by metastatic disease. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics, 31(1), 43-49. https://doi.org/10.1016/0360-3016(94)e0310-g
Trpkov, K., Grignon, D. J., Bonsib, S. M., Amin, M. B., Billis, A., Lopez-Beltran, A., . . . Srigley, J. R. (2013). Handling and staging of renal cell carcinoma: the International Society of Urological Pathology Consensus (ISUP) conference recommendations. American Journal of Surgical Pathology, 37(10), 1505-1517. https://doi.org/10.1097/PAS.0b013e31829a85d0
Trpkov, K., Hes, O., Williamson, S. R., Adeniran, A. J., Agaimy, A., Alaghehbandan, R., . . . Gill, A. J. (2021). New developments in existing WHO entities and evolving molecular concepts: The Genitourinary Pathology Society (GUPS) update on renal neoplasia. Modern Pathology, 34(7), 1392-1424. https://doi.org/10.1038/s41379-021-00779-w
Tse, J. R., Shen, J., Yoon, L., & Kamaya, A. (2020). Bosniak Classification Version 2019 of Cystic Renal Masses Assessed With MRI. AJR: American Journal of Roentgenology, 215(2), 413-419. https://doi.org/10.2214/ajr.19.22740
Urinary Bladder. I. (2010). D. H. Sobin, M. K. Gospodarwicz, & C. Wittekind (red.), TNM Classification of Malignant Tumours (7. utg., s. 262-265). Oxford: Wiley-Blackwell.
Uzosike, A. C., Patel, H. D., Alam, R., Schwen, Z. R., Gupta, M., Gorin, M. A., . . . Pierorazio, P. M. (2018). Growth Kinetics of Small Renal Masses on Active Surveillance: Variability and Results from the DISSRM Registry. Journal of Urology, 199(3), 641-648. https://doi.org/10.1016/j.juro.2017.09.087
Van Poppel, H., Da Pozzo, L., Albrecht, W., Matveev, V., Bono, A., Borkowski, A., . . . Sylvester, R. (2011). A prospective, randomised EORTC intergroup phase 3 study comparing the oncologic outcome of elective nephron-sparing surgery and radical nephrectomy for low-stage renal cell carcinoma. European Urology, 59(4), 543-552. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2010.12.013
Van Poppel, H., Da Pozzo, L., Albrecht, W., Matveev, V., Bono, A., Borkowski, A., . . . Sylvester, R. (2007). A prospective randomized EORTC intergroup phase 3 study comparing the complications of elective nephron-sparing surgery and radical nephrectomy for low-stage renal cell carcinoma. European Urology, 51(6), 1606-1615. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2006.11.013
Vasudev, N. S., Wilson, M., Stewart, G. D., Adeyoju, A., Cartledge, J., Kimuli, M., . . . Banks, R. E. (2020). Challenges of early renal cancer detection: symptom patterns and incidental diagnosis rate in a multicentre prospective UK cohort of patients presenting with suspected renal cancer. BMJ Open, 10(5), e035938. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2019-035938
Volpe, A., Panzarella, T., Rendon, R. A., Haider, M. A., Kondylis, F. I., & Jewett, M. A. (2004). The natural history of incidentally detected small renal masses. Cancer, 100(4), 738-745. https://doi.org/10.1002/cncr.20025
Wersäll, P. J., Blomgren, H., Lax, I., Kälkner, K. M., Linder, C., Lundell, G., . . . Svedman, C. (2005). Extracranial stereotactic radiotherapy for primary and metastatic renal cell carcinoma. Radiotherapy and Oncology, 77(1), 88-95. https://doi.org/10.1016/j.radonc.2005.03.022
Whelan, E. A., Mason, R. J., Himmelman, J. G., Matheson, K., & Rendon, R. A. (2019). Extended Duration of Active Surveillance of Small Renal Masses: A Prospective Cohort Study. Journal of Urology, 202(1), 57-61. https://doi.org/10.1097/ju.0000000000000075
WHO Classification of Tumours Editorial Board. (2022). Urinary and Male Genital Tumours (5. utg.). (WHO Classification of Tumours Volume 8). Lyon: IARC.
Wu, J. Y., Mi, Y., Liu, S., Yao, L., Tang, Q., He, Z. S., & Wang, X. Y. (2019). [Evaluating inferior vena cava wall invasion in renal cell carcinoma tumor thrombus with MRI]. Beijing Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban, 51(4), 673-677 [på kinesisk]. https://doi.org/10.19723/j.issn.1671-167X.2019.04.013
Xing, M., Kokabi, N., Zhang, D., Ludwig, J. M., & Kim, H. S. (2018). Comparative Effectiveness of Thermal Ablation, Surgical Resection, and Active Surveillance for T1a Renal Cell Carcinoma: A Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER)-Medicare-linked Population Study. Radiology, 288(1), 81-90. https://doi.org/10.1148/radiol.2018171407
Yanagisawa, T., Mori, K., Kawada, T., Motlagh, R. S., Mostafaei, H., Quhal, F., . . . Shariat, S. F. (2022). Differential efficacy of ablation therapy versus partial nephrectomy between clinical T1a and T1b renal tumors: A systematic review and meta-analysis. Urologic Oncology, 40(7), 315-330. https://doi.org/10.1016/j.urolonc.2022.04.002
Zhou, M., Mills, A., Noda, C., Ramaswamy, R., & Akinwande, O. (2018). SEER study of ablation versus partial nephrectomy in cT1A renal cell carcinoma. Future Oncology (London, England), 14(17), 1711-1719. https://doi.org/10.2217/fon-2017-0678
Zisman, A., Wieder, J. A., Pantuck, A. J., Chao, D. H., Dorey, F., Said, J. W., . . . Belldegrun, A. S. (2003). Renal cell carcinoma with tumor thrombus extension: biology, role of nephrectomy and response to immunotherapy. Journal of Urology, 169(3), 909-916. https://doi.org/10.1097/01.ju.0000045706.35470.1e