Nasjonal faglig retningslinje for tidlig oppdagelse, utredning og behandling av spiseforstyrrelser
Om spiseforstyrrelser
Dette kapittelet omhandler beskrivelse av definisjonen av spiseforstyrrelser, diagnostiske kriterier, vurdering av alvorlighetsgrad, forekomst, samsykelighet, samt generell beskrivelse av behandling av spiseforstyrrelser. Disse beskrivelsene har ikke status som normerende anbefalinger, men inneholder en relevant omtale av temaene.
Disse omtalene er basert på ulike dokumenter og forskningsartikler som arbeidsgruppen vurderte som relevante, samt en diskusjon av temaene i arbeidsgruppen.
Definisjon og diagnostiske kriterier
Sist faglig oppdatert: 25.04.2017
Spiseforstyrrelser er en gruppe psykiske lidelser med symptomer som handler om forholdet til mat, kropp og vekt.
Med spiseforstyrrelser i disse retningslinjene mener vi de tilstandene som fyller de diagnostiske kriteriene slik de er definert i ICD-10: Den internasjonale statistiske klassifikasjonen av sykdommer og beslektede helseproblemer 2015. Etter planen skal det komme ny versjon av ICD (ICD-11) i 2018, og her vil diagnosekriteriene kunne bli noe endret.
Det er viktig å merke seg at det meste av behandlingsforskning er gjort med bakgrunn i kriteriene fra DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) eller DSM-5.
DSM-5 (før 2013: DSM-IV) er et klassifikasjonssystem utarbeidet av APA (American Psychiatric Association), og her er de diagnostiske kriteriene for spiseforstyrrelser noe forskjellig fra de som finnes i ICD-10. Mens ICD-10 omtaler hovedgruppene anorexia nervosa og bulimia nervosa, har DSM-5 også med overspisingslidelser som en egen definert kategori.
I resten av retningslinjen er det gjennomgående valgt å omtale anorexia nervosa og bulimia nervosa som henholdsvis «anoreksi» og «bulimi» med unntak av når det blir vist til definisjon av diagnostiske kriterier.
Diagnostiske kriterier for ulike spiseforstyrrelsesdiagnoser
A) ICD-10
F 50.0 Anorexia nervosa (anoreksi)
Følgende kreves for at en sikker diagnose skal kunne stilles:
a) Kroppsvekten holdes minst 15 % under forventet vekt (enten ved vekttap eller ved manglende vektøkning), eller Quetelets kroppmasseindex¹ er 17,5 eller mindre. Prepubertale pasienter kan vise manglende evne til å nå forventet vektøkning i vekstperioden.
b) Vekttapet er selvfremkalt ved at «fetende mat» unngås. Ett eller flere av følgende kan også være til stede: Selvfremkalte brekninger og bruk av avføringsmidler, overdreven trening og bruk av appetittdempende midler og diuretika.
c) Forstyrret kroppsoppfatning i form av en spesifikk psykopatologi, der frykten for å bli overvektig vedvarer i form av en påtrengende overdreven ide, og individet pålegger seg selv en lav vektgrense.
d) Omfattende endokrin sykdom som omfatter aksen hypothalamus – hypofyse-gonade, er til stede hos kvinner som amenorrè, og hos menn som tap av seksuell interesse og potens. (Et klart unntak er vedvarende vaginale blødninger hos anorektiske kvinner som får hormonerstatningsterapi, vanligvis i form av befruktningshindrende piller). Det kan også være økt mengder av veksthormoner og kortisol, forandringer i den perifere metabolismen av tyreoidhormonet, og unormal insulinsekresjon.
e) Hvis utbruddet er prepubertalt, blir den pubertale utviklingen forsinket (vekststans som hos jenter vises ved at brystene ikke blir utviklet og ved at det foreligger primær amenorrè, og hos gutter ved at genitaliene ikke utvikles normalt). Ved helbredelse blir puberteten ofte fullført normalt, men den første menstruasjonen inntreffer sent.
F 50.1 Atypisk anorexia nervosa (atypisk anoreksi)
Kategorien skal brukes for individer som mangler ett eller flere av de mest sentrale kjennetegnene ved anoreksi som amenorrè, eller betydelig vekttap, men som på en annen måte har et ganske typisk klinisk bilde.
Kategorien skal ikke brukes for spiseforstyrrelser som ligner anoreksi, men som skyldes kjent somatisk lidelse.
F 50.2 Bulimia nervosa (bulimi)
Følgende kreves for at en sikker diagnose skal kunne stilles.
a) Vedvarende opptatthet av spising og uimotståelig trang til mat, pasienten henfaller til episoder med overspising der store matmengder blir konsumert på kort tid.
b) Pasienten forsøker å oppveie den «fetende» virkningen av mat på en eller flere av følgende måter: selvfremkalte brekninger, misbruk av avføringsmidler, vekslende sulteperioder, bruk av appetittdempende midler, tyreoide preparater eller diuretika. Når bulimi rammer diabetiske pasienter, kan de forsømme insulinbehandlingen.
c) Psykopatologien består av en sykelig frykt for overvekt, og pasienten setter en klart definert vektgrense som er langt under den premorbide vekten som etter legens oppfatning representerer en optimal eller sunn vekt.
Det foreligger ofte, men ikke alltid, en sykehistorie med en tidligere episode av anoreksi. Episoden kan ha forekommet måneder eller år tidligere. Den tidligere episoden kan ha manifestert seg gjennom et fullt utviklet sykdomsbilde, eller kan ha vært av en lettere, skjult form med moderat vekttap og en forbigående fase med amenorré.
F50.3 Atypisk bulimia nervosa (atypisk bulimi)
Benevnelsen skal brukes på personer som mangler en eller flere av de nevnte nøkkelegenskapene ved bulimia nervosa (F50.2), men som på annen måte viser et ganske typisk klinisk bilde. Vanligvis gjelder dette mennesker med normal vekt eller en viss overvekt, men med typiske perioder med overspising etterfulgt av oppkast eller avføring.
Overspisingslidelse
ICD-10 mangler diagnostiske kriterier for overspisingslidelse, som i ICD-10 blir kodet som F 50.9 eller F 50.8.
F50.8 Andre spesifiserte spiseforstyrrelser
Inklusive pica av ikke-organisk opphav hos voksne og psykogen appetittløshet.
F50.9 Uspesifisert spiseforstyrrelse
NB: Mange pasienter har en uspesifisert spiseforstyrrelse uten de klare symptomene på enten anoreksi, bulimi eller overspisingslidelse. Disse pasientene har også et betydelig symptomtrykk med behov for behandling.
B) DSM-5
I DSM-5 er følgende kriterier angitt for overspisingslidelse, og vil være rådgivende i forhold til å sette denne diagnosen også i ICD-10.
DSM-5 har følgende diagnostiske kriterier for overspisingslidelse:
A) Gjentatte episoder med overspising. En overspisningsepisode er karakterisert av følgende:
- Spising av en mengde mat som er definitivt større enn hva folk flest ville spise innenfor et avgrenset tidsrom (f. eks i løpet av to timer) under de samme omstendighetene.
- En opplevelse av kontrolltap over spisingen under episoden (kan ikke stoppe å spise eller kontrollere hva eller hvor mye en spiser).
B) Overspisingsepisoden er assosiert med tre eller flere av de følgende kriteriene:
- Spiser raskere enn normalt
- Spiser til en føler seg ukomfortabelt mett
- Spiser store mengder mat uten å kjenne fysisk sult
- Spiser alene fordi en er flau over mengden mat som spises
- Føler seg kvalm, deprimert eller skyldig etterpå
C) Markert ubehag i forhold til overspisingsepisoden.
D) Overspisingsepisode i gjennomsnitt 1 gang per uke i minst 3 md.
E) Overspisingen er ikke forbundet med gjentatt bruk av upassende kompensatorisk adferd som ved bulimi, og skjer ikke bare under en periode med bulimi eller anoreksi.
Alvorlighetsgrad
Sist faglig oppdatert: 25.04.2017
I ICD-10 beskrives det ingen differensiering av alvorlighetsgrad av de ulike typene spiseforstyrrelser. Da både behandlingsnivå og komplikasjoner til en viss grad henger sammen med tilstandens alvorlighetsgrad, presenteres DSM-5's gradering av alvorlighet som hjelp.
Jo lavere kroppsmasseindeks (KMI/BMI) eller hyppigere oppkast eller overspising, jo høyere alvorlighetsgrad. Ved anoreksi er også raskt vekttap over kort tid (for eksempel 30 % vekttap på 3 md. hos voksne) et uttrykk for at tilstanden er alvorlig.
Alvorlighetsgradering DSM-5
1. Anoreksi
Grad av alvorlighet vurderes ut fra KMI.
- Mild: KMI >17
- Moderat: KMI 16 – 16.99
- Alvorlig: KMI 15 – 15,99
- Ekstrem: KMI <15
Grad av alvorlighet kan økes for å reflektere kliniske symptomer, grad av funksjonssvikt og behov for supervisjon. Ved anoreksi er stort vekttap over kort tid (f.eks. 30 % over 3 md.) også noe som kan vurderes i forhold til alvorlighetsgrad.
2. Bulimi
Alvorlighetsgrad vurderes ut fra gjennomsnittlig antall episoder med uhensiktsmessig kompensatorisk adferd.
- Mild: 1-3/episoder/uke
- Moderat: 4- 7 episoder/uke
- Alvorlig: 8-13 episoder/uke
- Ekstrem: mer enn 14 episoder/uke
Alvorlighetsgraden kan økes for å reflektere andre symptomer og grad av funksjonssvikt.
3) Overspisingslidelse
Alvorlighetsgraden vurderes ut fra gjennomsnittlig antall episoder med overspising
- Mild: 1-3 overspisningsepisoder/uke
- Moderat: 4-7 overspisningsepisoder/uke
- Alvorlig: 8-13 overspisningsepisoder/uke
- Ekstrem: 14 eller flere overspisningsepisoder/uke
- Alvorlighetsgraden kan økes for å reflektere andre symptomer og grad av funksjonssvikt.
Forekomst
Sist faglig oppdatert: 25.04.2017
Forekomsten av anoreksi angis til ca. 0,5 %, bulimi 1-2 % og overspisingslidelse til 2-3 %. Tallene varierer mellom de ulike studiene, og forekomsten varierer med valgt diagnosesystem, da DSM-5-kriteriene øker andelen med anoreksi og bulimi (Smink et al., 2012; Smink et al., 2013; Keski-Rahkonen et al., 2016; Hoek, 2016; Rosenvinge et al., 2015).
Antall nye med anoreksi synes å være stabil, mens forekomsten av bulimi kanskje er synkende.
Spiseforstyrrelser debuterer hyppigst i ungdomsalderen, men noen få før pubertet, og noen i voksen alder.
Det er fortsatt mange med spiseforstyrrelser som ikke blir oppdaget og får hjelp for sin spiseforstyrrelse.
Prognosen er god for mange, men det er likevel en gruppe som har langvarig spiseforstyrrelse og betydelige somatiske komplikasjoner.
Samsykelighet
Sist faglig oppdatert: 25.04.2017
Mange pasienter med spiseforstyrrelser fyller også kriteriene for andre psykiatriske tilstander. Dette kan være tilstander som oppstår før spiseforstyrrelsen, men også tilstander som er et resultat av spiseforstyrrelsessymptomer som undervekt, overspising og oppkast. Samsykelighet kan medføre behov for å fravike retningslinjen når det gjelder terapitilnærming, fokus og varighet av behandling. Det er pasienten og ikke enkeltdiagnoser som skal behandles, men ved alvorlig samsykelighet bør det vurderes hvilken tilstand behandlingen skal være rettet mot. Samsykelighet krever at evaluering av behandlingen ikke bare omfatter spiseforstyrrelses-symptomer, men også symptomer på depresjon, angst m.m.
Forekomsten av komorbide lidelser varierer noe med type spiseforstyrrelse og alvorlighetsgrad av sykdommen (Rø et al., 2005; Vrabel et al., 2010; Turner et al., 2016).
Det er få behandlingsstudier som fokuserer både på spiseforstyrrelsen og de komorbide lidelsene, men samtidig viser studier at behandling av spiseforstyrrelser også har effekt på samtidige lidelser (Rø et al., 2005; Turner et al., 2016; Vrabel et al., 2010). Se til relevant nasjonal faglig retningslinje for ytterligere informasjon om utredning og behandling av den aktuelle lidelsen.
Depresjon
Depresjon er den vanligste forekommende tilleggslidelsen ved spiseforstyrrelser, både ved anoreksi, bulimi og ved overspisingslidelser. Det er også noe økt forekomst av bipolare lidelser ved spiseforstyrrelser (Godart et al., 2007; Swanson et al., 2011; Thornton et al., 2016; Lunde et al., 2009; McElroy et al., 2011).
Angstlidelser
Flere angstlidelser opptrer hyppig hos pasienter med spiseforstyrrelser, som sosial fobi, panikklidelse og generalisert angst (Gadalla et al., 2008; Swanson et al., 2011). Tvangslidelse er også hyppig, og har ikke sjelden startet før pasienten utviklet sin spiseforstyrrelse (Micali et al., 2011; Cederlöf et al., 2015). Tvang som bare er knyttet til mat, kropp og vekt er imidlertid en del av spiseforstyrrelsen, og ikke en samtidig tvangslidelse.
Traumer
Mange pasienter med spiseforstyrrelser har en historie med negative livshendelser i barndom/ungdom, og disse kan ha vært en medvirkende årsak til at pasienten utviklet en spiseforstyrrelse. Det kan være snakk om mobbing, relasjonstraumer som tap av nære og viktige omsorgspersoner, men også fysiske og seksuelle overgrep (Vrabel et al., 2010; Backholm et al., 2013; Isomaa et al., 2015).
Hos pasienter med en traumehistorie krever det at denne håndteres som en del av behandlingen for spiseforstyrrelsen som en integrert del av behandlingen. For pasienter med posttraumatisk stresslidelse (PTSD) og lignende symptomer er det spesielt viktig å kartlegge spiseforstyrrelsens funksjon, og forhold knyttet til mat kropp og vekt som trigger traumesymptomer. Det kan være direkte knyttet til måltider, som f.eks. matvarer, konsistens og lukt, situasjon rundt veiing og relasjon til terapeuter.
God spiseforstyrrelsesbehandling vil også være en god stabilisering hos en traumepasient.
Ruslidelser
Bruk og avhengighet av rusmidler, både legale og illegale, forekommer ved alle typer spiseforstyrrelser. Alvorlighetsgraden av rusavhengighet er avgjørende for utfallet av spiseforstyrrelsesbehandling, og rusavhengighet må ofte behandles før pasienten kan nyttiggjøre seg spiseforstyrrelsesbehandling (Gadalla et al., 2007; Root et al., 2010; Welch et al., 2016).
Personlighetsforstyrrelser
Mange pasienter med spiseforstyrrelse har også en personlighetsforstyrrelsesdiagnose, men typen og alvorlighetsgraden varierer noe. Mens pasienter med anoreksi har en overhyppighet av unnvikende og tvangspreget personlighetsforstyrrelse, har pasienter med bulimi og overspisingslidelser oftere emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse (Friborg et al., 2014; Reas et al., 2013; Martinussen et al., 2016).
Bedring av spiseforstyrrelsessymptomer reduser symptomene på personlighetsforstyrrelse, og ved mistanke om personlighetsforstyrrelse er det viktig å sjekke om trekkene også har vært til stede før pasienten utviklet sin spiseforstyrrelse. Mange pasienter fyller ikke lenger kriteriene for en personlighetsforstyrrelse når de ikke lenger har aktive spiseforstyrrelsessymptomer (Vrabel et al., 2010).
Forekomsten av personlighetsforstyrrelser hos pasienter med spiseforstyrrelser varierer mellom ulike populasjoner, med mer alvorlige personlighetsforstyrrelser i døgnenheter enn i poliklinikker (Godt, 2008).
Nevropsykiatriske lidelser
Pasienter med spiseforstyrrelser har høyere forekomst både av ADHD og autismespekterforstyrrelser, som Aspergers syndrom, enn i normalbefolkningen (Huke et al., 2013; Welch et al., 2016; Nazar et al., 2016). Disse tilstandene vil vedvare selv etter bedring av spiseforstyrrelsen, og må tas hensyn til i utformingen av behandlingstilbudet og planlegging av langsiktige tiltak.
Generelt om behandling for spiseforstyrrelser
Sist faglig oppdatert: 25.04.2017
Forutsetninger for god behandling
Utredning og behandling for spiseforstyrrelser forutsetter tilstrekkelig kompetanse på utredning og behandling av spiseforstyrrelser, og rammer og ressurser til å gjennomføre behandlingen. Kompetanse er en kombinasjon av teoretisk kunnskap og klinisk erfaring, og organisering av behandlingstilbudet bør sikre kompetanse og ressurser i poliklinikker som skal utrede og behandle denne pasientgruppen. I dag- og døgnenheter er det også viktig at de fysiske rammene og det miljøterapeutiske tilbudet, inklusive rammer rundt måltider, er tilpasset pasientgruppens alder og med mulighet for å ivareta individuelle behov.
Behandlingsformer
Psykiatrisk behandling av pasienter med spiseforstyrrelser vil alltid måtte være en kombinasjon av konkrete atferdstiltak rettet mot reduksjon av spiseforstyrrelsessymptomene og annet psykoterapeutisk arbeid rettet mot underliggende og vedlikeholdende faktorer.
Behandlingen kan være individuell eller i gruppe, og gis som poliklinisk behandling, dagbehandling eller døgnbehandling.
Gruppebehandling
Mange pasienter vil ha nytte av gruppebasert terapi, det å dele erfaringer, støtte og utfordre hverandre på endring. Gruppene kan være psykoedukative eller prosessorientert, og være en del av et poliklinisk tilbud, som ledd i dagbehandling eller døgnbehandling.
Dagbehandling
Dagbehandling er en intensivert poliklinisk behandling der pasienten har et omfattende tilbud flere dager i uken, et tilbud som også omfatter flere måltider.
Døgnbehandling
Døgnbehandling for spiseforstyrrelser bør skje i enheter som har et spesialisert tilbud til denne pasientgruppen. Dette innebærer en klar målsetting knyttet til spiseforstyrrelsessymptomene som å etablere regelmessige måltider, normalisere spising, stoppe eller redusere kompensatorisk atferd, som f.eks. oppkast eller overtrening. Ved undervekt er det viktig å ha som mål å oppnå normalvekt. Videre må det være fokus på opprettholdende faktorer og et mål om å redusere dette.
Ved døgnbehandling er miljøterapien sentral, og det bør være en kombinasjon av ulike individuelle og gruppebaserte tiltak med fokus på så vel ulike sider ved spiseforstyrrelsen som på pasientens ressurser.
For mer informasjon om hvilken behandling som anbefales for ulike pasientgrupper, se de ulike anbefalingene i denne retningslinjen.
Referanser
Sist faglig oppdatert: 25.04.2017
Backholm, K., Isomaa, R., & Birgegard, A. (2013). The prevalence and impact of trauma history in eating disorder patients. Eur J Psychotraumatol, 4. doi:10.3402/ejpt.v4i0.22482.
Cederlof, M., Thornton, L. M., Baker, J., Lichtenstein, P., Larsson, H., Ruck, C., . . . Mataix-Cols, D. (2015). Etiological overlap between obsessive-compulsive disorder and anorexia nervosa: a longitudinal cohort, multigenerational family and twin study. World Psychiatry, 14(3), 333-338. doi:10.1002/wps.20251.
Friborg, O., Martinussen, M., Kaiser, S., Øvergård, K. T., Martinsen, E. W., Schmierer, P., & Rosenvinge, J. H. (2014). Personality disorders in eating disorder not otherwise specified and binge eating disorder: a meta-analysis of comorbidity studies. The Journal of nervous and mental disease, 202(2), 119-125.
Gadalla, T., & Piran, N. (2007). Co-occurrence of eating disorders and alcohol use disorders in women: a meta analysis. Archives of Women's Mental Health, 10(4), 133-140.
Gadalla, T., & Piran, N. (2008). Psychiatric comorbidity in women with disordered eating behavior: a national study. Women & health, 48(4), 467-484.
Godart, N., Perdereau, F., Rein, Z., Berthoz, S., Wallier, J., Jeammet, P., & Flament, M. (2007). Comorbidity studies of eating disorders and mood disorders. Critical review of the literature. J Affect Disord, 97(1), 37-49.
Godt, K. (2008). Personality disorders in 545 patients with eating disorders. Eur Eat Disord Rev, 16(2), 94-99. doi:10.1002/erv.844.
Hoek, H. W. (2016). Review of the worldwide epidemiology of eating disorders. Curr Opin Psychiatry, 29(6), 336-339. doi:10.1097/yco.0000000000000282.
Huke, V., Turk, J., Saeidi, S., Kent, A., & Morgan, J. (2013). Autism spectrum disorders in eating disorder populations: a systematic review. European Eating Disorders Review, 21(5), 345-351.
Isomaa, R., Backholm, K., & Birgegard, A. (2015). Posttraumatic stress disorder in eating disorder patients: The roles of psychological distress and timing of trauma. Psychiatry Res, 230(2), 506-510. doi:10.1016/j.psychres.2015.09.044.
Keski-Rahkonen, A., & Mustelin, L. (2016). Epidemiology of eating disorders in Europe: prevalence, incidence, comorbidity, course, consequences, and risk factors. Curr Opin Psychiatry, 29(6), 340-345. doi:10.1097/yco.0000000000000278.
Lunde, A. V., Fasmer, O. B., Akiskal, K. K., Akiskal, H. S., & Oedegaard, K. J. (2009). The relationship of bulimia and anorexia nervosa with bipolar disorder and its temperamental foundations. J Affect Disord, 115(3), 309-314.
Martinussen, M., Friborg, O., Schmierer, P., Kaiser, S., Overgard, K. T., Neunhoeffer, A. L., . . . Rosenvinge, J. H. (2016). The comorbidity of personality disorders in eating disorders: a meta-analysis. Eat Weight Disord. doi:10.1007/s40519-016-0345-x.
McElroy, S. L., Frye, M. A., Hellemann, G., Altshuler, L., Leverich, G. S., Suppes, T., . . . Post, R. M. (2011). Prevalence and correlates of eating disorders in 875 patients with bipolar disorder. J Affect Disord, 128(3), 191-198.
Micali, N., Hilton, K., Natatani, E., Heyman, I., Turner, C., & Mataix-Cols, D. (2011). Is childhood OCD a risk factor for eating disorders later in life? A longitudinal study. Psychological medicine, 41(12), 2507-2513.
Nazar, B. P., Bernardes, C., Peachey, G., Sergeant, J., Mattos, P., & Treasure, J. (2016). The risk of eating disorders comorbid with attention-deficit/hyperactivity disorder: A systematic review and meta-analysis. Int J Eat Disord, 49(12), 1045-1057. doi:10.1002/eat.22643.
Reas, D. L., Rø, Ø., Karterud, S., Hummelen, B., & Pedersen, G. (2013). Eating disorders in a large clinical sample of men and women with personality disorders. International Journal of Eating Disorders, 46(8), 801-809.
Root, T. L., Pisetsky, E. M., Thornton, L., Lichtenstein, P., Pedersen, N. L., & Bulik, C. M. (2010). Patterns of co-morbidity of eating disorders and substance use in Swedish females. Psychological medicine, 40(01), 105-115.
Rosenvinge, J. H., & Pettersen, G. (2015). Epidemiology of eating disorders part II: an update with a special reference to the DSM-5. Advances in Eating Disorders: Theory, Research and Practice, 3(2), 198-220.
Rø, Ø., Martinsen, E. W., Hoffart, A., Sexton, H., & Rosenvinge, J. H. (2005). The interaction of personality disorders and eating disorders: A two‐year prospective study of patients with longstanding eating disorders. International Journal of Eating Disorders, 38(2), 106-111.
Smink, F. R., van Hoeken, D., & Hoek, H. W. (2012). Epidemiology of eating disorders: incidence, prevalence and mortality rates. Curr Psychiatry Rep, 14(4), 406-414. doi:10.1007/s11920-012-0282-y.
Smink, F. R., van Hoeken, D., & Hoek, H. W. (2013). Epidemiology, course, and outcome of eating disorders. Curr Opin Psychiatry, 26(6), 543-548. doi:10.1097/YCO.0b013e328365a24f.
Swanson, S. A., Crow, S. J., Le Grange, D., Swendsen, J., & Merikangas, K. R. (2011). Prevalence and correlates of eating disorders in adolescents: Results from the national comorbidity survey replication adolescent supplement. Archives of general psychiatry, 68(7), 714-723.
Turner, H., Marshall, E., Wood, F., Stopa, L., & Waller, G. (2016). CBT for eating disorders: The impact of early changes in eating pathology on later changes in personality pathology, anxiety and depression. Behaviour research and therapy, 77, 1-6.
Vrabel, K. R., Rø, Ø., Martinsen, E. W., Hoffart, A., & Rosenvinge, J. H. (2010). Five‐year prospective study of personality disorders in adults with longstanding eating disorders. International Journal of Eating Disorders, 43(1), 22-28.
Welch, E., Jangmo, A., Thornton, L. M., Norring, C., von Hausswolff-Juhlin, Y., Herman, B. K., . . . Bulik, C. M. (2016). Treatment-seeking patients with binge-eating disorder in the Swedish national registers: clinical course and psychiatric comorbidity. BMC Psychiatry, 16(1), 163.
Risiko- og sårbarhetsfaktorer ved spiseforstyrrelser
Sist faglig oppdatert: 25.04.2017
Kapittel med beskrivelse av et tema
Dette kapittelet består av en beskrivelse av temaet; risiko- og sårbarhetsfaktorer ved spiseforstyrrelser. Denne beskrivelsen har ikke status som normerende anbefalinger, men inneholder en relevant omtale av temaet.
Denne omtalen er basert på ulike forskningsartikler som arbeidsgruppen vurderte som relevante.
Det er mange ulike årsaker til å utvikle en spiseforstyrrelse, og hos den enkelte er det ofte en kombinasjon av ulike risiko- og sårbarhetsfaktorer som bidrar i ulik grad (Rikani et al., 2013; Culbert et al., 2015). Utløsende faktorer er viktige for hvorvidt en person med sårbarhetsfaktorer får en spiseforstyrrelse eller ikke, mens beskyttende faktorer kan redusere risikoen for dette selv om det foreligger mange sårbarhetsfaktorer. Vedlikeholdende faktorer bidrar til å gjøre det vanskeligere å bli frisk når en person har utviklet en spiseforstyrrelse.
Genetisk og biologisk sårbarhet
Genetiske faktorer har betydning for risiko for å utvikle spiseforstyrrelser (Zipfel et al., 2015; Striegel-Moore et al., 2007). Forskning på dette området har hatt fokus på ulike signalsystemer i hjernen (Bakalar et al., 2015). Flere gener, og påvirkning av ulike miljøfaktorer, bidrar til den genetiske sårbarheten (Culbert et al., 2015).
Biologisk sårbarhet kan også være knyttet til nevrobiologiske forhold. Anoreksi ser ut til å vise sammenheng med visse kognitive vansker, og både strukturelle og funksjonelle forandringer i hjernen (Culbert et al., 2015), men det er uklart i hvilken grad dette er uttrykk for sårbarhetsfaktorer eller et resultat av underernæring.
Uregelmessig spisemønster, lavt matinntak og slankekurer medfører nevrofysiologiske endringer som kan påvirke psykologisk og kognitiv fungering og øke risikoen for spiseforstyrrelser (Stice, 2016). Overvekt i barne- og ungdomsår og store svingninger i kroppsvekten, både vektøkning og vekttap, viser også sammenheng med økt risiko for spiseforstyrrelser (Bakalar et al., 2015), mens lav kroppsvekt i ungdomstiden er en risikofaktor for anoreksi (Stice, 2016).
Puberteten er en sårbar periode for utvikling av spiseforstyrrelser, særlig hos jenter. Dette kan ha sammenheng med de store hormonelle endringene i puberteten og medfølgende kroppslige og følelsesmessige endringer. Psykologiske og sosiale faktorer vil ha betydning for hvor sårbar den unge er for at omveltningene knyttet til puberteten fører til psykiske vansker, som depresjon, og problemer knyttet til kroppsbilde og spiseatferd.
Psykologisk sårbarhet
Ulike personlighetstrekk ser ut til å øke risikoen for spiseforstyrrelse (Keel et al., 2013). Både arv og miljøfaktorer har betydning for barn og unges personlighetsutvikling. Lav selvfølelse, perfeksjonisme og rigiditet er personlighetstrekk som er hyppigere hos personer som utvikler spiseforstyrrelser enn hos friske personer (Stice, 2016; Haynos et al., 2016). Overopptatthet av mat, kropp og vekt er også risikofaktorer for å utvikle spiseforstyrrelse (Stice, 2016; Keel et al., 2013).
Tilstedeværelsen av andre psykiske lidelser er en veletablert risikofaktor for spiseforstyrrelser (Bakalar et al., 2015). Mange psykiske lidelser, som depresjon, angstlidelser, tvangslidelse, ADHD, atferdsforstyrrelser, alkohol- og stoffmisbruk, posttraumatisk stressforstyrrelse, autismespekterforstyrrelser og personlighetsforstyrrelser, viser økt forekomst hos personer med spiseforstyrrelser. Mulige årsaker til dette kan både være felles genetiske faktorer for ulike psykiatriske lidelser, at belastningen pga. den psykiske lidelsen fører til økt sårbarhet for spiseforstyrrelse, og at spiseforstyrrelsen forsterker andre psykiske vansker, f.eks. depressive symptomer og tvangssymptomer.
Faktorer i familien
Høy utdanning både hos mødre og fedre har vist en sammenheng med høyere forekomst av spiseforstyrrelser hos jenter, men ikke hos gutter (Ahren et al., 2013). En mulig forklaring på dette kan være at foreldre med høy utdanning kan ha høyere forventninger til barnas prestasjoner, og at dette kan føre til at spesielt jenter setter høye krav til seg selv, og dermed kan oppleve mer stress og selvkritikk. Både spiseforstyrrelser og andre psykiske lidelser hos foreldre viser også sammenheng med økt risiko for spiseforstyrrelser hos barna (Bould et al., 2015a, 2015b). Dette kan både skyldes genetiske faktorer og belastninger i familiesituasjonen pga. foreldrenes psykiske lidelse. Det er videre en sammenheng mellom fokus på kroppsstørrelse og slanking hos foreldre og økt risiko for spiseforstyrrelser hos jenter (Haynos et al., 2016; Bould et al., 2015a; Berge et al., 2013).
Dårlig kommunikasjon i familien, og foreldrefunksjoner preget av lite omsorg og lite følelsesmessig tilgjengelighet, kan bidra til økt risiko for spiseforstyrrelser i ungdomstiden (Bakalar et al., 2015; Haynos et al., 2016) og i ung voksen alder (Cordero et al., 2009). Høyt konfliktnivå i familien kan være særlig knyttet til utvikling av bulimi (Goncalves et al., 2016). Andre påkjenninger og stressfaktorer i familien, som tap av nære og trygge relasjoner, og traumatiske erfaringer, som vold eller psykiske, fysiske eller seksuelle overgrep, kan føre til depresjon og andre psykiske reaksjoner, som igjen gir økt sårbarhet for å utvikle spiseforstyrrelser (Bakalar et al., 2015).
Forhold hos barnet (f.eks. prematuritet), hos omsorgspersonene (f.eks. depresjon) og i familiens livssituasjon kan bidra til vansker i samspillet med spebarnet, som igjen kan føre til utrygghet i barnets tilknytningsforhold til omsorgspersoner. Utrygg tilknytning viser sammenheng med økt risiko for psykiske lidelser, inkludert spiseforstyrrelser (Tasca et al., 2014; Jewell et al., 2016).
Sosiokulturelle faktorer
Overgangsfaser i livet kan gi økt sårbarhet for spiseforstyrrelser, særlig der det allerede foreligger andre risikofaktorer. Dette gjelder særlig puberteten, der de biologiske endringene ofte faller sammen i tid med overgang til ungdomsskole med økte krav til målbare skoleprestasjoner, nye utfordringer i forhold til jevnaldrende og til egen identitet som ungdom (Zipfel et al., 2015). Overgang fra ungdom til voksen, og flytting hjemmefra, er også en fase med økt risiko for debut av spiseforstyrrelser. Andre utfordrende sosiale situasjoner, som bytte av skole/studier, tap av venner eller kjæreste og samlivsbrudd, kan også være utløsende faktorer for spiseforstyrrelser hos personer med økt sårbarhet.
Jevnaldrendemiljøet på skolen og i fritiden har betydning for risiko for å utvikle spiseforstyrrelser (Keel et al., 2013; Bould et al., 2016). Miljøer blant jenter der en er opptatt av kroppsstørrelse, tynnhetsidealer og slanking øker risikoen for spiseforstyrrelser. Personlighetsfaktorer som negativ emosjonalitet og perfeksjonisme kan føre til økt risiko for å internalisere tynnhetsidealer i samfunnet eller for å velge venner med usunt fokus på tynnhet (Keel et al., 2013).
Å ha opplevd mobbing, erting eller negative kommentarer om kropp eller vekt viser sammenheng med økt risiko for spiseforstyrrelser (Bakalar et al., 2015; Haynos et al., 2016). Det er også økt forekomst av spiseforstyrrelser blant unge som deltar i idretter der det er fokus på kroppsstørrelse og/eller utseende (Fay et al., 2013).
Skjønnhetsidealer i samfunnet og kulturen, med stort fokus på slankhet, formidles både direkte og indirekte gjennom familien, jevnaldrende og media, som aviser, TV og internett. Dette kan bidra til internalisering av usunne tynnhetsidealer, kroppsmisnøye og bruk av dietter med lavt kaloriinnhold, særlig blant unge jenter og kvinner, noe som igjen gir økt risiko for spiseforstyrrelser (Keel et al., 2013; Stice et al., 2017).
Beskyttende faktorer
Selv om det er mange og ulike faktorer som kan øke risikoen for å utvikle en spiseforstyrrelse, er det viktig å huske at det også er mange og ulike psykologiske, familiære, sosiale og biologiske faktorer som beskytter mot utvikling av spiseforstyrrelser (Rosenvinge et al., 2015; Liechty et al., 2013). Dette er faktorer som gode relasjoner i familien (Cordero et al., 2009), sosiale nettverk og tilgang på sosial støtte når man trenger det, samt personlighetstrekk og væremåter som gjør det enklere for andre å gi slik sosial støtte.
Foreldre og andre voksne som har kontakt med ungdom, som lærere, idrettsledere og helsesøstre, kan bidra til å redusere risikoen for spiseforstyrrelser (Haynos et al., 2016; Keel et al., 2013), bl.a. ved å understøtte sunne kroppsidealer, godt selvbilde, rutiner for regelmessige måltider, og til å motvirke slanking og vekttap hos unge, både gjennom holdninger og ved å oppdage dette tidlig.
Utløsende faktorer
Underernæring og vekttap, vanligvis pga. restriktivt spisemønster eller dietter, er en viktig utløsende faktor for anoreksi og bulimi hos personer med sårbarhet for spiseforstyrrelser (Stice, 2016). Andre utløsende faktorer kan være utfordrende overgangsfaser, særlig pubertet og flytting hjemmefra, eller belastende hendelser, som sykdom/skader, tap av nære personer, mobbing eller overgrep.
For personer som er i behandling for spiseforstyrrelser, vil diskontinuitet i behandlingsrelasjoner og behandlingsopplegg pga. overføring mellom ulike behandlingssteder, f.eks. fra BUP til DPS, fra spesialist- til primærhelsetjenesten eller ved utskrivning fra døgnbehandling, kunne være spesielt sårbare situasjoner med økt risiko for å avbryte videre behandling og for tilbakefall.
Vedlikeholdende faktorer
Lav vekt og underernæring fører til fysiologiske, psykiske og kognitive forstyrrelser som forsterker spiseforstyrret atferd (Stice, 2016). Kognitive og følelsesmessige faktorer som bidrar til sårbarhet for å utvikle spiseforstyrrelser, kan også forsterkes som følge av selve spiseforstyrrelsen, og bidra til å opprettholde sykdommen (Treasure et al., 2013). Spiseforstyrrelser påvirker samspillet i familien i stor grad, og det kan utvikle seg samspillsmønstre som er lite nyttige eller negative for bedring av spiseforstyrrelsen (Anastasiadou et al., 2014; Salerno et al., 2016). Dette kan motvirkes ved å gi støtte og hjelp til foreldre og andre pårørende slik at de blir tryggere på hvordan de kan hjelpe den som er syk, og dermed bidra til mer hensiktsmessige samspillsmønstre (Hibbs et al., 2015).
Referanser
Ahren, J. C., Chiesa, F., Koupil, I., Magnusson, C., Dalman, C., & Goodman, A. (2013). We are family--parents, siblings, and eating disorders in a prospective total-population study of 250,000 Swedish males and females. Int J Eat Disord, 46(7), 693-700. doi:10.1002/eat.22146.
Anastasiadou, D., Medina-Pradas, C., Sepulveda, A. R., & Treasure, J. (2014). A systematic review of family caregiving in eating disorders. Eat.Behav., 15(3), 464-477.
Bakalar, J. L., Shank, L. M., Vannucci, A., Radin, R. M., & Tanofsky-Kraff, M. (2015). Recent Advances in Developmental and Risk Factor Research on Eating Disorders. Curr Psychiatry Rep, 17(6), 42. doi:10.1007/s11920-015-0585-x.
Berge, J. M., Maclehose, R., Loth, K. A., Eisenberg, M., Bucchianeri, M. M., & Neumark-Sztainer, D. (2013). Parent conversations about healthful eating and weight: associations with adolescent disordered eating behaviors. JAMA Pediatr, 167(8), 746-753. doi:10.1001/jamapediatrics.2013.78.
Bould, H., De Stavola, B., Magnusson, C., Micali, N., Dal, H., Evans, J., . . . Lewis, G. (2016). The influence of school on whether girls develop eating disorders. Int J Epidemiol, 45(2), 480-488. doi:10.1093/ije/dyw037.
Bould, H., Koupil, I., Dalman, C., DeStavola, B., Lewis, G., & Magnusson, C. (2015a). Parental mental illness and eating disorders in offspring. Int J Eat Disord, 48(4), 383-391. doi:10.1002/eat.22325.
Bould, H., Sovio, U., Koupil, I., Dalman, C., Micali, N., Lewis, G., & Magnusson, C. (2015b). Do eating disorders in parents predict eating disorders in children? Evidence from a Swedish cohort. Acta Psychiatr Scand, 132(1), 51-59. doi:10.1111/acps.12389.
Cordero, E. D., & Israel, T. (2009). Parents as protective factors in eating problems of college women. Eat Disord, 17(2), 146-161. doi:10.1080/10640260802714639.
Culbert, K. M., Racine, S. E., & Klump, K. L. (2015). Research Review: What we have learned about the causes of eating disorders - a synthesis of sociocultural, psychological, and biological research. J Child Psychol Psychiatry, 56(11), 1141-1164. doi:10.1111/jcpp.12441.
Fay, K., & Lerner, R. M. (2013). Weighing in on the issue: a longitudinal analysis of the influence of selected individual factors and the sports context on the developmental trajectories of eating pathology among adolescents. J Youth Adolesc, 42(1), 33-51. doi:10.1007/s10964-012-9844-x.
Goncalves, S., Machado, B. C., Martins, C., Hoek, H. W., & Machado, P. P. (2016). Retrospective Correlates for Bulimia Nervosa: A Matched Case-Control Study. Eur Eat Disord Rev, 24(3), 197-205. doi:10.1002/erv.2434.
Haynos, A. F., Watts, A. W., Loth, K. A., Pearson, C. M., & Neumark-Stzainer, D. (2016). Factors Predicting an Escalation of Restrictive Eating During Adolescence. J Adolesc Health, 59(4), 391-396. doi:10.1016/j.jadohealth.2016.03.011.
Hibbs, R., Rhind, C., Leppanen, J., & Treasure, J. (2015). Interventions for caregivers of someone with an eating disorder: a meta-analysis. Int J Eat Disord, 48(4), 349-361. doi:10.1002/eat.22298.
Jewell, T., Collyer, H., Gardner, T., Tchanturia, K., Simic, M., Fonagy, P., & Eisler, I. (2016). Attachment and mentalization and their association with child and adolescent eating pathology: A systematic review. Int J Eat Disord, 49(4), 354-373. doi:10.1002/eat.22473.
Keel, P. K., & Forney, K. J. (2013). Psychosocial risk factors for eating disorders. Int J Eat Disord, 46(5), 433-439. doi:10.1002/eat.22094.
Liechty, J. M., & Lee, M. J. (2013). Longitudinal predictors of dieting and disordered eating among young adults in the U.S. Int J Eat Disord, 46(8), 790-800. doi:10.1002/eat.22174.
Rikani, A. A., Choudhry, Z., Choudhry, A. M., Ikram, H., Asghar, M. W., Kajal, D., . . . Mobassarah, N. J. (2013). A critique of the literature on etiology of eating disorders. Ann Neurosci, 20(4), 157-161. doi:10.5214/ans.0972.7531.200409.
Rosenvinge, J. H., Pettersen, G. (2015). Epidemiology of eating disorders part III: Social epidemiology and case definitions revisited. . Advances in Eating Disorders: Theory, Research and Practice, 3(3), 17. doi:DOI: 10.1080/21662630.2015.1022197.
Salerno, L., Rhind, C., Hibbs, R., Micali, N., Schmidt, U., Gowers, S., . . . Treasure, J. (2016). An examination of the impact of care giving styles (accommodation and skilful communication and support) on the one year outcome of adolescent anorexia nervosa: Testing the assumptions of the cognitive interpersonal model in anorexia nervosa. J Affect Disord, 191, 230-236. doi:10.1016/j.jad.2015.11.016.
Stice, E. (2016). Interactive and Mediational Etiologic Models of Eating Disorder Onset: Evidence from Prospective Studies. Annu Rev Clin Psychol, 12, 359-381. doi:10.1146/annurev-clinpsy-021815-093317.
Stice, E., Gau, J. M., Rohde, P., & Shaw, H. (2017). Risk factors that predict future onset of each DSM-5 eating disorder: Predictive specificity in high-risk adolescent females. J Abnorm Psychol, 126(1), 38-51. doi:10.1037/abn0000219.
Striegel-Moore, R. H., & Bulik, C. M. (2007). Risk factors for eating disorders. Am Psychol, 62(3), 181-198. doi:10.1037/0003-066x.62.3.181.
Tasca, G. A., & Balfour, L. (2014). Attachment and eating disorders: a review of current research. Int.J.Eat.Disord., 47(7), 710-717.
Treasure, J., & Schmidt, U. (2013). The cognitive-interpersonal maintenance model of anorexia nervosa revisited: a summary of the evidence for cognitive, socio-emotional and interpersonal predisposing and perpetuating factors. J Eat Disord, 1, 13. doi:10.1186/2050-2974-1-13.
Zipfel, S., Giel, K. E., Bulik, C. M., Hay, P., & Schmidt, U. (2015). Anorexia nervosa: aetiology, assessment, and treatment. Lancet Psychiatry, 2(12), 1099-1111. doi:10.1016/s2215-0366(15)00356-9.
Identifisering og oppfølging i primærhelsetjenesten
Dette kapittelet består av en beskrivelse av temaet; identifisering og oppfølging i primærhelsetjenestene. Denne beskrivelsen har ikke status som normerende anbefalinger, men inneholder en relevant omtale av temaet.
Denne omtalen er basert på ulike forskningsartikler som arbeidsgruppen vurderte som relevante, samt diskusjon rundt temaet i arbeidsgruppen.
Forebygging
Sist faglig oppdatert: 25.04.2017
Det er viktig at helsearbeidere i primærhelsetjenesten har fokus på tidlig oppdagelse og intervensjon ved mistanke om spiseforstyrrelse. Det å kunne forebygge utvikling av spiseforstyrrelser er viktig, men selv om det er utviklet mange metoder for forebygging av spiseforstyrrelser, er det fortsatt usikkert om dette kan redusere antallet som får en spiseforstyrrelse (Le et al., 2017).
Sekundærforebygging i form av tidlig identifisering, forutsetter grunnleggende kunnskap om tidlige tegn på mulig spiseforstyrrelse uansett pasientens alder, og tidlig intervensjon er viktig for å redusere faren for utvikling av alvorlig sykdom. Se også kapittel: Risiko- og sårbarhetsfaktorer ved spiseforstyrrelser.
Barn og ungdom
Sist faglig oppdatert: 25.04.2017
Spiseforstyrrelser kan ramme i ung alder, og skolehelsetjenesten med helsesøster vil ha en viktig rolle overfor skoleelever. Det er viktig å fange opp de som befinner seg i risikosonen, og at helsesøster åpner for at elever kan komme for en samtale eller få råd uten at de behøver å ha et klart definert problem. Bekymrede medelever, lærere eller foreldre kan også ta kontakt med helsesøster, og sammen kan de finne en strategi slik at den eleven som strever kan få hjelp. Det første møtet med en ungdom som har problemer er viktig, og når en ungdom tar kontakt, er første steg å skape tillit, og å signalisere ro og trygghet. Overgangen fra barn til tenåring til voksen kan oppleves vanskelig for mange, men bare et fåtall utvikler en spiseforstyrrelse.
Ved mistanke om spiseforstyrrelse bør fastlegen involveres for videre utredning og eventuell henvisning til behandling.
Tidlige tegn på mulig spiseforstyrrelse hos barn/unge
Generelle symptomer på nedsatt trivsel og dårlig form, som endringer i aktivitet og skoleprestasjoner, endringer i spisevaner og vektendringer (både opp og ned) kan øke mistanken om en begynnende spiseforstyrrelse. Mange er økende opptatt av vekt, sunn mat og fysisk trening.
Plager som kan være tidlige tegn på spiseforstyrrelse:
- Hodepine
- Konsentrasjonsproblemer
- Reduserte skoleprestasjoner
- Svimmelhet/besvimelse
- Mage- og fordøyelsesproblemer
- Vektendringer (både opp og ned)
- Muskelsmerter
- Menstruasjonsforstyrrelser
- Forsinket pubertetsutvikling
- Redusert høydevekst
Dersom en elev oppsøker helsesøster eller fastlege med slike symptomer, er det viktig at en mulig spiseforstyrrelse vurderes og utredes.
Voksne
Sist faglig oppdatert: 25.04.2017
I primærhelsetjenesten er det oftest fastlegen som møter voksne pasienter med mulig spiseforstyrrelser. Selv om spiseforstyrrelser som anoreksi og bulimi gjerne debuterer i ungdomsår, er det mange som ikke kommer i kontakt med helsetjenesten før de er voksne, og mange blir ikke diagnostisert selv om de har vært i kontakt med helsetjenesten.
Mange voksne oppsøker fastlegen med diffuse symptomer som kan være uttrykk for spiseforstyrrelse. Det er derfor viktig at det stilles konkrete spørsmål om spiseforstyrrelsessymptomer eller- adferd ved utredning av ulike somatiske og psykiske symptomer, selv om de oppsøker helsetjenesten for andre symptomer og plager. Å erkjenne at man har spiseforstyrrelser kan være veldig skamfullt.
Nyttige spørsmål for å avdekke spiseforstyrrelse for barn, unge og voksne
Sist faglig oppdatert: 25.04.2017
- Kaster du opp fordi du føler deg ubehagelig full i magen?
- Er du bekymret fordi du mister kontroll over hvor mye du spiser?
- Har du nylig gått ned med mer enn seks kilo i vekt over en tremånedersperiode?
- Synes du at du er tykk selv om andre sier at du er for tynn?
- Vil du si at mat har en dominerende plass i livet ditt?
Basert på SCOFF, the development of an eating disorder screening questionnaire (Hill et al., 2010).
Momenter for å kartlegge trening og funksjon
Det er ikke bare forholdet til mat og spising som det er viktig å kartlegge, også spørsmål om trening og fysisk aktivitet, samt hvordan hverdagslivet påvirkes, hører med. Påvirkes konsentrasjon og arbeid/skoleprestasjoner, og hvordan påvirkes fritidsaktiviteter og det sosiale nettverket?
Fysisk aktivitet/trening
- Hvordan er balansen mellom aktivitet, hvile og ernæring?
- Er treningen rigid og tvangspreget, eller lystbetont?
- Trening for å unngå uro, dårlig samvittighet, vanskelige følelser
- Trening for å tillate seg å spise og hvile
- Trening for kontroll av vekt, kropp og fasong
Påvirkning av funksjon
- Konsentrasjon
- Arbeidsevne/skoleprestasjoner
- Sosial fungering
- Fritidsaktiviteter
En norsk studie konkluderer med at pasienten og allmennlegen snakker for lite sammen om spiseforstyrrelsessymptomene, spesielt om overspising og overtrening. Det er viktig at legen spør direkte om hvert enkelt spiseforstyrrelsessymptom for å få pasienten til å fortelle om disse (Halvorsen et al., 2014).
Utredning i primærhelsetjenesten for barn, unge og voksne
Sist faglig oppdatert: 25.04.2017
Utredning i primærhelsetjenesten foregår hos fastlegen. Utredningen bør omfatte både somatiske og psykiatriske symptomer. Høyde og vekt bør måles som en del av den somatiske utredningen. For barn og ungdom bør utredningen utføres i nært samarbeid med omsorgspersonene fra familien.
For mer informasjon, se anbefaling om utredning i primærhelsetjenesten.
Behandling i primærhelsetjenesten for barn, unge og voksne
Sist faglig oppdatert: 25.04.2017
Hvilke pasienter som bør henvises til spesialisthelsetjenesten avhenger av sykdommens alvorlighetsgrad og fastlegens kompetanse på sykdommen. Alle barn og unge med mistanke om spiseforstyrrelser bør henvises til spesialisthelsetjenesten. For mer informasjon om når pasienten bør henvises til spesialisthelsetjenesten, se kapittel: Samarbeid mellom tjenester og henvisning til spesialisthelsetjenesten.
Dersom det vurderes at det ikke er behov for henvisning til spesialisthelsetjenesten, kan fastlege og kommunepsykologer behandle pasienter med spiseforstyrrelser, hvis de har relevant kompetanse til dette. Noen pasienter ønsker ikke behandling i spesialisthelsetjenesten. Det kan innhentes råd og veiledning fra spesialisthelsetjenesten i henhold til deres veiledningsplikt, for å ivareta forsvarlighetskravet.
Ved behandling og oppfølging i primærhelsetjenesten bør det være fokus på symptomreduksjon i form av vektøkning ved anoreksi, reduksjon av bulimisk adferd ved bulimi og reduksjon av overspising ved overspising. Målene må være realistiske, og bruk av spiseliste og oppfølging av fysisk aktivitet anbefales. Behandling av andre lidelser som angst og depresjon er også viktig. Ved vedvarende symptomer bør pasienten henvises til spesialisthelsetjenesten.
Se for øvrig de ulike anbefalingene for behandling av pasienter med spiseforstyrrelser i følgende kapitler:
Oppfølging av pasienter som er i spesialisthelsetjenesten
Sist faglig oppdatert: 25.04.2017
Når pasienten er i behandling i spesialisthelsetjenesten vil behandler der ha ansvaret også for at de somatiske symptomene og komplikasjonene ved spiseforstyrrelsen blir fulgt opp. Enkelte poliklinikker vil gjøre dette i samarbeid med fastlege, som gjør undersøkelser og tar prøver og rapporterer tilbake til poliklinisk behandler.
Oppfølging etter behandling i spesialisthelsetjenesten
Sist faglig oppdatert: 25.04.2017
Ved avsluttet behandling av pasienten i spesialisthelsetjenesten, bør fastlege ha et oppfølgingsansvar blant annet med fokus på å forebygge tilbakefall. Veiing og spørsmål om konkrete symptomer er viktig, samt støtte til å håndtere utfordringer uten å ty til spiseforstyrrelsen. Studier viser at faren for tilbakefall er størst umiddelbart etter avsluttet behandling og avtar etter hvert, men faren for tilbakefall er fremdeles høy frem til 1,5 år etter avsluttet behandling (Berends et al., 2016).
Langvarig alvorlig syke (SEED, Serious Enduring Eating Disorders)
Sist faglig oppdatert: 25.04.2017
Dette er en pasientgruppe som ikke har nyttiggjort seg behandling i spesialisthelsetjenesten, og som følges opp i primærhelsetjenesten. Somatisk oppfølging, men også oppfølging av pasientens psykisk og sosiale forhold er viktig, og fortsatt motivasjon til å våge endring.
For noen pasienter vil det være nødvendig med sykehusinnleggelser i perioder for å unngå betydelig forverring av tilstanden.
Referanser
Sist faglig oppdatert: 25.04.2017
Hill, L. S., Reid, F., Morgan, J. F., & Lacey, J. H. (2010). SCOFF, the development of an eating disorder screening questionnaire. Int J Eat Disord, 43(4), 344-351. doi:10.1002/eat.20679.
Halvorsen, T. F., Haavet, O. R., Rydsa, B. J., Skarbo, T., & Rosvold, E. O. (2014). Patients' experience of their general practitioner's follow-up of serious eating disorders. Tidsskr Nor Legeforen, 134(21), 2047-2051. doi:10.4045/tidsskr.13.1222.
Berends, T., van Meijel, B., Nugteren, W., Deen, M., Danner, U. N., Hoek, H. W., & van Elburg, A. A. (2016). Rate, timing and predictors of relapse in patients with anorexia nervosa following a relapse prevention program: a cohort study. BMC Psychiatry, 16(1), 316. doi:10.1186/s12888-016-1019-y.
Samarbeid mellom tjenester og henvisning til spesialisthelsetjenesten
Sist faglig oppdatert: 25.04.2017
Kapittel med beskrivelse av et tema
Dette kapittelet består av en beskrivelse av temaene; samarbeid mellom tjenester og henvisning til spesialisthelsetjenesten. Denne beskrivelsen har ikke status som normerende anbefalinger, men inneholder en relevant omtale av temaene.
Denne omtalen er basert på ulike styringsdokumenter, og andre dokumenter som arbeidsgruppen vurderte som relevante, samt en diskusjon av temaene.
Behov for samarbeid
Alvorlighetsgrad, sykdomsvarighet, omfang av tilleggslidelser og pasientgruppens totale psykososiale situasjon, kan utløse behov for tjenestetilbud over lengre tid både fra kommunehelsetjenesten, somatisk spesialisthelsetjeneste og psykisk helsevern. Dette stiller store krav til samhandling og samarbeid innad og mellom tjenestenivåene. Overganger mellom primær- og spesialisthelsetjenesten og innen spesialisthelsetjenesten er særlig utfordrende, ikke minst fordi pasienten selv ofte ikke ønsker eller syns de trenger behandling, eller ikke ønsker endring. Motivasjonsarbeid i forkant av henvisning vil derfor være avgjørende. Tett fastlegeoppfølging og at fastlegen tydelig viser interesse for pasientens situasjon vil kunne være med å minske den ambivalensen mange pasienter sitter med. Rett tidspunkt (timing) er helt avgjørende for at pasienten skal være motivert for å ta imot behandling. Overganger bør derfor planlegges nøye og sikres av etablerte samarbeidsavtaler.
Samarbeid innen primærhelsetjenesten
Kommunene har et viktig og bredt ansvar for pasienters behandling og rehabilitering, jfr. lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. Relevante aktører i primærhelsetjenesten er fastlege, jordmødre, skolehelsetjeneste med helsesøstre, helsestasjon, tannhelsetjeneste, samt psykisk helsearbeid i kommunen. Hvordan kommuner organiserer sitt arbeid innen helse vil variere fra kommune til kommune.
Skolehelsetjeneste og helsestasjon
I veilederen for psykisk helsearbeid anbefales det at leder for helsestasjon og helsestasjon for ungdom etablerer et nært samarbeid med kommunelegen i form av skriftliggjorte rutiner rundt medisinske utredninger, konsultasjoner og annen oppfølging.
Det er viktig at helsepersonell i skolehelsetjenesten og ved helsestasjon har lav terskel for å ta kontakt med fastlege, og/eller annet helsepersonell med kompetanse på spiseforstyrrelser, for råd/veiledning eller videre henvisning.
Helsesøster bør ha kjennskap til de viktigste tegn på spiseproblemer og spiseforstyrrelser, og vurdere alvorlighetsgrad ut fra kunnskap om barn og unges normalutvikling.
Se også
- kapittelet Risiko- og sårbarhetsfaktorer ved spiseforstyrrelser
- kapittelet Identifisering og oppfølging i primærhelsetjenesten
- Retningslinje for helsestasjons- og skolehelsetjenesten
Jordmor bør ha kjennskap til de viktigste tegn på spiseproblemer og spiseforstyrrelser og vurdere alvorlighetsgrad ut fra kunnskap om normalutvikling under svangerskap. For anbefaling om behandling av spiseforstyrrelser under svangerskap, se anbefaling for graviditet og barselperiode for kvinner med spiseforstyrrelser.
Fastlegens ansvar
Fastlegen er en viktig ressurs i behandling av spiseforstyrrelser for å utrede pasientene og påse at behandling tilbys ut fra alvorlighetsgrad. Fastlegen har også det koordinerende ansvar for pasienten gjennom hele pasientforløpet. For å ivareta hensynet til somatisk oppfølging av pasienter med spiseforstyrrelser, er det naturlig at fastlegen har et særlig ansvar for den medisinske oppfølgingen utenfor spesialisthelsetjenesten. Ved spiseforstyrrelser er det spesielt viktig at alle involverte parter vet hvem som har ansvaret for vektmåling og somatisk oppfølging for den enkelte pasient.
Det er viktig at fastlege har kompetanse til å identifisere spiseforstyrrelser og henvise til spesialisthelsetjenesten ved behov. Det er avgjørende at fastlegen bygger opp et sterkt tillitsforhold til pasienten og alltid gir pasienten ny time før pasienten forlater legekontoret. Dersom det vurderes at det ikke er behov for henvisning til spesialisthelsetjenesten, kan fastlege og psykologer i kommunehelsetjenesten behandle pasienter med spiseforstyrrelser, hvis de har relevant kompetanse.
Se også kapittelet: Identifisering og oppfølging i primærhelsetjenesten og anbefaling for utredning i primærhelsetjenesten.
I noen tilfeller bør det også innhentes råd og veiledning fra spesialisthelsetjenesten i henhold til deres veiledningsplikt, for å ivareta forsvarlighetskravet.
Henvisning til spesialisthelsetjenesten
Når pasienten skal henvises til spesialisthelsetjenesten avhenger av sykdommens alvorlighetsgrad og fastlegens kompetanse på sykdommen.
Alle barn og unge med mistanke om spiseforstyrrelse kan henvises til lokal BUP. Rask oppstart av utredning og behandling i spesialisthelsetjenesten øker sannsynligheten for rask symptomkontroll og bedre prognose.
Som beslutningsstøtte ved vurderinger av henvisning er det utgitt prioriteringsveileder både for barn og unge og voksne, der det for både barn/unge og voksne med anoreksi er angitt en frist for utredning og behandling på 8 uker, for anoreksi med alvorlig forverring er fristen 4 uker, og for bulimi er fristen 12 uker. Dagens prioriteringsveileder angir ikke frist for behandling av overspisingslidelse.
Se også følgende prioriteringsveiledere:
- Prioriteringsveileder - psykisk helsevern for voksne
- Prioriteringsveileder - psykisk helsevern for barn og unge
Voksne med anoreksi og alvorlig bulimi bør henvises til spesialisthelsetjenesten. Dersom fastlege har kompetanse til å starte behandling av bulimi eller overspisingslidelse kan slik behandling igangsettes. Ved manglende bedring eller forverring skal pasienten raskt henvises videre.
For vurdering av alvorlighetsgraden, se kapittel: Om spiseforstyrrelser.
Se også:
- Prioriteringsveileder - psykisk helsevern for voksne
- Prioriteringsveileder - psykisk helsevern for barn og unge
Samarbeid mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten
Samhandling og helhet er spesielt viktig ved spiseforstyrrelser fordi behandling og rehabilitering kan strekke seg over mange år, fordi pasienten er ambivalent til behandling og tilfriskning. Samarbeid er særlig viktig blant annet knyttet til behov for å overvåke vektutvikling, somatisk helse og for å behandle samsykelighet. Videre vil fokus på tilrettelegging eller sykemelding i pasientens arbeid, skolegang være avgjørende for at pasienten faktisk kan nyttiggjøre seg en terapi. Det må sikres god dialog med fastlege under behandling i spesialisthelsetjenesten. Ansvaret for samarbeidsmøte/informasjonsutveksling bør ivaretas av behandler i spesialisthelsetjenesten.
Individuell plan
Pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester har rett til å få utarbeidet individuell plan. Dette er særlig viktig for pasienter med langvarig og alvorlig spiseforstyrrelser der det er nødvendig med et godt samarbeid mellom psykisk helsevern i spesialisthelsetjenesten, somatisk avdeling og primærhelsetjenesten, og andre kommunale hjelpetjenester.
Samarbeid innen spesialisthelsetjenesten
Behandling i spesialisthelsetjenesten varierer i forhold til intensitet og lengde, og hvilke instanser som er involvert ut fra alvorlighetsgrad av lidelsen. Ved poliklinisk behandling er behandlingsansvarlig i spesialisthelsetjenesten ansvarlig for at det er tydelig avklart hvem som følger opp pasienten somatisk, enten det er fastlegen eller lege i spesialisthelsetjenesten.
På flere poliklinikker finnes det spesialiserte team eller enkelt behandlere med særlig kompetanse innen spiseforstyrrelser som bør rådspørres av mindre erfarne behandlere, på tvers av seksjoner innen psykisk helsevern og somatiske avdelinger
I hver helseregion er det spesialiserte regionale enheter for behandling av spiseforstyrrelser for de mest alvorlig syke. Noen steder er det etablert lokale spesialiserte poliklinikker og/eller sengeposter. Det er opp til hvert regionalt helseforetak å finne frem til egnet organisering av spesialisert kompetanse innen arbeid med spiseforstyrrelser for alle aldersgrupper.
Ved manglende bedring over tid bør personal med spesialkompetanse kontaktes for råd og veiledning. Det er viktig at det utarbeides klare samarbeidsrutiner innad i spesialisthelsetjenesten. Dette gjelder særlig de mest alvorlig syke der innleggelse i somatisk avdeling kan være nødvendig.
Aktuelle dokumenter:
- Lov om spesialisthelsetjenester (lovdata.no)
- Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester (lovdata.no)
- Forskrift til lov om spesialisthelsetjenesten (regjeringen.no)
- Revidert forskrift om prioritering og rett til spesialistbehandling (lovdata.no)
- Forskrift om individuell plan (lovdata.no)
- Nasjonale veiledere om samhandling i og mellom tjenestenivåene (regjeringen.no)
- Helsedirektoratets pårørendeveileder
- Nasjonal retningslinje for helsestasjons- og skolehelsetjenesten
- Prioriteringsveileder - psykisk helsevern for voksne
- Prioriteringsveileder - psykisk helsevern for barn og unge
Familiearbeid ved spiseforstyrrelser for barn, unge og voksne i primær- og spesialisthelsetjenesten
Sist faglig oppdatert: 25.04.2017
Dialog og samarbeid med familie og andre pårørende bør vektlegges for personer med spiseforstyrrelser
Dialog og samarbeid med familie og andre pårørende bør vektlegges både i primær- og spesialisthelsetjenesten for barn, unge og voksne med spiseforstyrrelser.
Praktisk – slik kan anbefalingen følges
Generelt
Formålet med familiearbeid kan både være gjensidig informasjonsutveksling, å gi god helsehjelp til den som er syk og å støtte andre familiemedlemmer.
Pårørende er en viktig kunnskapskilde for å forstå pasientens situasjon. De kjenner pasienten og sykdomsutviklingen, og helsepersonell må derfor etterspørre og lytte til deres vurdering og erfaringer. Spiseforstyrrelser er ofte vanskelige å forstå både for pasienten selv, pårørende og helsepersonell. Pårørende har derfor stort behov for informasjon om sykdommen og behandlingen, noe som både gjelder foreldre, partnere, andre støttepersoner, søsken og barn av personer med spiseforstyrrelser, der informasjon må tilpasses barnets alder.
Kunnskap og forståelse av hvordan sykdommen arter seg har betydning for at foreldre og andre støttepersoner kan hjelpe pasienten på en hensiktsmessig måte, og for å redusere konflikter og negative samspillsmønstre som kan utvikle seg som følge av sykdommen. Pårørende blir sterkt berørt når en nær person rammes av spiseforstyrrelser, og overveldes ofte av følelser som usikkerhet, maktesløshet og bekymring. De vil ofte ha behov for en drøftingspartner i helsevesenet både mht. hvordan de best mulig kan bruke sine ressurser og sitt engasjement til å hjelpe den som er syk, og vedrørende sin egen situasjon som pårørende.
Barn og unge
Foreldre til barn og unge under 18 år trenger informasjon og deltagelse i helsehjelpen for å ivareta sitt foreldreansvar. Behandling av barn under 16 er som hovedregel basert på foreldresamtykke, mens unge over 16 år samtykker selv til helsehjelp. Unge over 16 vil som regel samtykke i at foreldre blir inkludert når helsepersonell formidler at dette er nyttig. Helsepersonell kan, uten hinder av taushetsplikten, gi informasjon til foreldre eller andre med foreldreansvar, som er nødvendig for å oppfylle foreldreansvaret (link til lov om pasient- og brukerrettigheter). En bør informere unge om hvilken informasjon som blir delt med foreldrene.
Det må vurderes i hvert enkelt tilfelle om det foreligger spesielle forhold i familien som har betydning for hvordan omsorgspersoner skal inkluderes i helsetilbudet. Et høyt konfliktnivå i familien er en vanlig følge av spiseforstyrrelser og er ikke i seg selv en kontraindikasjon for familiearbeid. Bedring av spiseforstyrrelsen fører til bedring av familiens fungering (Ciao et al., 2015). I familier der kommunikasjonen er preget av et spesielt høyt nivå av kritikk mot den som er syk, og særlig ved uttrykt fiendtlighet, kan separate samtaler med foreldre og den unge være mer hensiktsmessig enn samtaler med familien sammen (Rienecke et al., 2016).
Dersom barnet/den unge har vært utsatt for overgrep fra en nær person, skal ikke den personen som har utsatt pasienten for alvorlige krenkelser inkluderes i familiearbeidet. Hvis den unge ikke har foreldre som kan eller bør inkluderes i den unges helsetilbud, bør en inkludere andre omsorgspersoner fra familien eller barnevernstjenesten som kan støtte barnet/den unge følelsesmessig og med spiseforstyrrelsen. Fosterforeldre, ansatte i barnevernsinstitusjoner eller andre daglige omsorgspersoner vil, i likhet med foreldre, ha behov for støtte og veiledning, og vil være viktige samarbeidspartnere for helsepersonell.
Omsorgen for barn og unge med spiseforstyrrelser kan være svært krevende. En viktig del av oppfølgningen er å avklare hvilken bistand barn og unge trenger fra familie, foreldrefungering og kommunale tjenester. Det kan være aktuelt med bistand for å understøtte bedre foreldrefungering, enten gjennom økonomisk bistand fra NAV eller tiltak fra barneverntjenesten. Foreldre ha ha rett til pleiepenger for å gi omsorg til barn/unge under 18 år under sykehusopphold. Ved svært alvorlig sykdom som krever omfattende pleie og tilsyn fra foreldrene, kan de ha rett til pleiepenger også når behandlingen er poliklinisk (link til pleiepenger). Kommunale instanser vil være viktige både for å gi støtte til pasienten, andre familiemedlemmer (inkludert søsken) og gi avlastning. Barnevernstjenesten bør kontaktes der pasientens behov for oppfølging, på tross av behandling, er større enn det foreldrene kan ivareta. Det kan også være aktuelt å vurdere om det foreligger opplysningsplikt til barneverntjenesten, jf. helsepersonelloven § 33.
Voksne
Pårørende til voksne med spiseforstyrrelser kan være like berørt av sykdommen som når pasienten er mindreårig. Hos voksne skjer informasjon til og samarbeid med pårørende som hovedregel etter samtykke fra pasienten. De fleste pasienter vil samtykke i at pårørende inkluderes i dialog og samarbeid når helsepersonell har tro på at dette vil være nyttig, og de er trygge på at deres ønsker mht. hvordan dette skal skje blir respektert. Foreldrene vil oftest være de viktigste støttepersonene for unge voksne. Deres rolle kan være spesielt vanskelig dersom de ikke får informasjon og dialog med helsetjenesten når det er grunn til alvorlig bekymring for den unges helse.
Avhengig av pasientens alder, livssituasjon og ønsker, kan det være aktuelt både for primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten å invitere foreldre, søsken, partner, nære venner eller andre støttepersoner for å få informasjon om sykdommen og behandlingen, delta i samtaler og annen behandling sammen med pasienten.
Når voksne med spiseforstyrrelser har barn, bør helsepersonell være spesielt oppmerksom på barnets situasjon og behov både i primærhelsetjenesten (fastlege, jordmor, helsestasjon m.m.) og i spesialisthelsetjenesten. Dette gjelder også ved graviditet og barselperiode, se kapittel: Graviditet og barselperiode for kvinner med spiseforstyrrelse. Det vil være viktig å støtte pasientens foreldrefungering, men også å ivareta barns behov gjennom informasjon til, og samarbeid med, andre omsorgspersoner. En bør tilstrebe et normalt dagligliv for barna og at foreldres spiseforstyrrelser ikke preger familiens måltider og forhold til mat. Når barn er pårørende til alvorlig syke foreldre, vil de ha behov for aldersadekvat informasjon og for å kunne uttrykke sine tanker og spørsmål om situasjonen, enten sammen med sine omsorgspersoner, helsepersonell eller andre voksne.
Å opprettholde og fremme gode relasjoner til pårørende og venner, på tross av langvarig sykdom, er viktig for motivasjon for bedring og funksjon i hverdagen. For voksne med langvarige, alvorlige spiseforstyrrelser vil det være viktig at pårørende er trygge på at pasienten får hensiktsmessig, langsiktig oppfølging fra helsetjenesten og eventuelt kommunale tilbud, som bolig, måltidsstøtte m.m., både for at pårørende ikke blir sittende alene med et for stort ansvar, og for å støtte pasientens rolle som voksen på tross av sykdom. Langvarig sykdom virker inn på pårørendes liv og kan ha negative konsekvenser for deres psykiske helse og livskvalitet. De kan derfor ha behov for samtaler om sin egen situasjon som pårørende, f.eks. med fastlege eller psykolog.
Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på
Støtte og hjelp fra familien og andre nære pårørende er viktig for personer med spiseforstyrrelser og kan føre til bedre prognose.
Familiemedlemmer og andre pårørende blir sterkt berørt av spiseforstyrrelser, og kan føle stor grad av bekymring og maktesløshet (Fox et al., 2015). Samarbeid med og hjelp til nære pårørende har betydning både for å gjøre dem bedre i stand til å støtte den som er syk, for å fremme forståelse og samarbeid i familien, og for å redusere stress og psykiske plager hos pårørende (Hibbs et al., 2015).
Anbefalingen er sterk på bakgrunn av konsensus.
Forskningsgrunnlag
Populasjon (P): Barn og unge med spiseforstyrrelser
Tiltak (I): Familiebasert behandling spesifikt for spiseforstyrrelser
Sammenligning (C): NOTSET!
Beskrivelse av inkluderte studier
Referanser
1. The experience of caring for or living with an individual with an eating disorder: a meta-synthesis of qualitative Studies
2. Interventions for caregivers of someone with an eating disorder: a meta-analysis
Sist faglig oppdatert: 25.04.2017