Hepatitt C skal elimineres som folkehelseproblem i Norge. For å redusere epidemien med 90 prosent bør det skje en intensiv diagnostikk og behandling i 2019 og 2020.

Helse- og omsorgsdepartementet utarbeidet i 2016 den første nasjonale strategien mot virale hepatitter. Som en følge av strategien er vaksine mot hepatitt B blitt en del av barnevaksinasjonsprogrammet og alle gravide tilbys nå undersøkelse for hepatitt B. Fra februar 2018 skal alle som er smittet med hepatitt C tilbys behandling. Dette gjorde at departementet reviderte strategien fra 2016 og publiserte Nasjonal strategi mot hepatitter 2018–2023 (PDF, regjeringen.no). Helsedirektoratet fikk i oppdrag å lage en implementeringsplan med vekt på at hepatitt C skal elimineres som folkehelseproblem i Norge. 

Implementeringsplanen er utarbeidet som nasjonale faglige råd. Den omhandler i all hovedsak hepatitt C, men de forebyggende tiltakene som beskrives forebygger blodsmitte generelt. Planen skal hjelpe kommunene og helseforetakene til å gjennomføre sørge-for-ansvaret for å forebygge smitte, diagnostisere og behandle alle med kronisk hepatitt C. 

Målgruppene for implementeringsplanen er kommuner, helseforetak, brukerorganisasjoner, frivillige og andre som listet opp under:

• Landets kommuner 
  • Rådmenn 
  • Kommuneleger med ansvar for smittevern
  • Fastlegene
  • Ruskonsulenter og ansatte i rustiltak i kommunene
  • Ansatte i fengselshelsetjenesten
  • Ansatte i helsetjenesten i flyktningmottak og tiltak for innvandrere
• Regionale helseforetak
  • Ansatte i spesialisthelsetjenesten som arbeider med pasienter som har hepatitt C
  • Ansatte i psykisk helsevern, rusomsorg, LAR, TSB og andre rusbehandlingstiltak
• Kompetansesentrene for rus
• Brukerorganisasjoner og andre frivillige organisasjoner som arbeider med personer med økt risiko for å ha hepatitt C
• Fylkesmennene
• Utlendingsdirektoratet
• Media

Implementeringsplanen er laget i samarbeid med representanter for brukerorganisasjonene, spesialisthelsetjenesten, primærhelsetjenesten, rusomsorgen og Folkehelseinstituttet. Illustrasjonene er laget av overlege ved Hepatitt C-klinikken i Oslo Kjersti Anne Ulstein. Flytskjemaet er utviklet av lege ved gastromedisinsk avdeling Oslo universitetssykehus Håvard Midgard.

Definisjoner

Levercirrhose: Skrumplever. En tilstand der betennelse i lever har dannet en viss mengde arrvev (fibrose) med betydelig økt risiko for leversvikt og utvikling av primær leverkreft (hepatocellulært carcinom). Stadium av leverfibrose diagnostiseres ved leverbiopsi eller, hyppigere i dag, ved elastografi som måler leverstivhet. Den best etablerte metoden for dette er FibroScan. 

Hepatocellulært carcinom (HCC): Den vanligste typen primær leverkreft, forekommer primært hos pasienter med cirrhose. Tilstanden har svært høy dødelighet om den ikke oppdages tidlig. 

HCV: Hepatitt C virus. 

HCV RNA undersøkelse: Undersøkelse om virusets arvemateriale er tilstede i blodbanen. En positiv prøve betyr at pasienten har viremi. 

Anti HCV antistoff undersøkelse: Blodprøve som viser om personen noen gang har vært eller er smittet med hepatitt C-virus. En positiv anti HCV antistoff undersøkelse må følges opp av HCV RNA prøve.   

Kronisk hepatitt C-infeksjon: Av de som smittes av HCV vil mellom 20 og 40 prosent kvitte seg spontant med viruset i løpet av de første månedene. Hos resten utvikles det en kronisk infeksjon der behandling med legemidler må til for å fjerne viruset. Kronisk hepatitt C-infeksjon defineres som at man har vært HCV RNA positiv i mer enn seks måneder.

Insidens av hepatitt C-diagnose: Antall nye tilfeller av hepatitt C-diagnoser per år. 

Insidens av kronisk hepatitt C-infeksjon: Antall nye tilfeller av kronisk hepatitt C-infeksjon per år. 

Prevalens av kronisk hepatitt C-infeksjon: Antall med kronisk hepatitt C på et gitt tidspunkt i befolkningen. 

TSB: Tverrfaglig spesialisert rusbehandling omfatter all rusbehandling i spesialisthelsetjenesten, inkludert LAR, poliklinisk behandling, avrusning og døgnbasert rehabilitering. 

LAR: Legemiddelassistert rehabilitering med substitusjonslegemidler.

APRI-skår (AST to Platelet Ratio Index score): Fibrosemarkør som brukes ved diagnostikk av kroniske hepatitter og angir mengdeforholdet mellom et leverenzymet ASAT og blodplater i en blodprøve.  

Helse- og omsorgsdepartementet har i «Nasjonal strategi mot hepatitter 2018-2023» fastsatt to hovedmål: 

1. Redusere forekomsten av hepatitt C med 90 prosent innen utgangen av 2023
2. Ingen i Norge skal dø eller bli alvorlig syke forårsaket av hepatitt C-virus

Alle kommuner i landet har innbyggere som er smittet med hepatitt C. Kommunene skal forebygge videre smitte. Flertallet av landets kommuner har innbyggere med kronisk hepatitt C-infeksjon. Disse skal få tilbud om behandling. I mange tilfeller er det nødvendig å individuelt tilpasse oppfølgingen av pasientene. 

De regionale helseforetakene skal invitere kommunene i sin region til et felles samarbeid for å sikre at flest mulige personer som kan være smittet med hepatitt C tilbys test. I praksis vil det være de lokale helseforetakene som gjør dette. Det må utarbeides rutiner for forenklet behandlingsforløp for pasienter som har behov for dette. Alle med kronisk hepatitt C skal tilbys behandling.  

For å forebygge at mange blir smittet på nytt etter behandling, må helsetjenesten over hele landet prioritere å diagnostisere og behandle så mange som mulig i 2019 og 2020. 

Praktisk

Hepatitt C smitter gjennom perkutan eksponering for infisert blod. Eliminasjon av hepatitt C som folkehelseproblem innebærer å forebygge smitte samtidig som de med kronisk hepatitt C får behandling:  

• Styrke forebygging av smitte i rusmiljøer med informasjon, omsorg og lavterskel gratis brukerutstyr
• Forebygging ved å redusere antall injeksjoner: 
  • Inkludering i LAR-behandling
  • Skifte inntaksmetode av rusmidler fra injisering til røyking eller andre tryggere inntaksmåter. Se notat om risiko knyttet til ulike inntaksmåter (uio.no). 
• Forebygging med legemiddelbehandling av allerede smittede:
  • Gjøre en ekstra innsats for å finne de udiagnostiserte. Alle som antas å ha vært i risiko for smitte tilbys testing
  • Tilby behandling til alle med kronisk hepatitt C, uavhengig av sykdomsutvikling

Begrunnelse

Helse- og omsorgsdepartementet utgav i 2018 «Nasjonal strategi mot hepatitter 2018-2023» hvor det er satt mål for eliminasjon av hepatitt C som folkehelseproblem. 

Smittevernloven § 6-1 omtaler rett til smittevernhjelp, § 7-1 kommunens oppgaver og § 7-3 det regionale helseforetakets ansvar. 

Mellom 130-150 millioner mennesker i verden er smittet med hepatitt C og ca. 71 millioner av disse har kronisk HCV-infeksjon. I 2016 vedtok Verdens helseorganisasjon «Global Health Sector Strategy (GHSS) on viral hepatitis 2016–2021». I 2017 i Sao Paulo deltok Norge på «World Hepatitis Summit» hvor man vedtok en resolusjon der landene forplikter seg til å eliminere hepatitter som en trussel mot folkehelsen.  

Hepatitt C-infeksjon utgjør et alvorlig helseproblem på grunn av risiko for utvikling av cirrhose (skrumplever), leversvikt og primær leverkreft (hepatocellulært carcinom). Globalt dør omlag 400 000 personer årlig som følge av komplikasjoner til sykdommen.

Det er anslått at 10–12 000 mennesker har kronisk hepatitt C her i landet. Beregninger anslår at ca. 2000 av disse har utviklet cirrhose. Anslagsvis utvikler 30–40 personer leverkreft hvert år og like mange leversvikt. Det foretas mellom 10–20 levertransplantasjoner hos pasienter med hepatitt C hvert år. Ca. 40 mennesker dør årlig av komplikasjoner som følge av sykdommen.

I perioden 1990–2018 er det i Meldingssystem for smittsomme sykdommer meldt 21 105 tilfeller av hepatitt C fra 413 ulike kommuner.

I Norge ble det i 2015 anslått at 3–400 smittes med hepatitt C hvert år. Insidensen antas å være fallende. Mellom 20–40 prosent av de som er smittet med hepatitt C blir spontant virusfri etter smitteeksponering.

Omlag 40 prosent av dem som injiserer rusmidler har kronisk hepatitt C. Det anslås at i overkant av 7000 personer lever med kronisk hepatitt C som følge av injiserende rusmiddelbruk. En stor andel av smitte med hepatitt C skjer blant unge injiserende rusmiddelbrukere. Mange av disse har vanskeligheter med å nyttiggjøre seg det ordinære helsevesenets tilbud. De møter ofte ikke til konsultasjon etter henvisning til spesialisthelsetjenesten og mange har problemer med å gjennomføre legemiddelbehandlingen slik den blir foreskrevet. Det kreves derfor stor grad av samarbeid og nye modeller for diagnostikk og behandling tilpasset gruppenes særlige behov. Resultater fra blant annet Bergen tyder på at integrering av testing, utredning og behandling av hepatitt C sammen med andre helsetjenester ser ut til å være en effektiv måte å nå målgruppen på (foreløpige resultater fra INTRO-HCV-studien). Resultater fra Oslo har vist svært gode resultater av behandling av HCV-infeksjon hos aktive rusmiddelbrukere i en lavterskelklinikk.

Ny legemiddelbehandling for hepatitt C gjør at over 95 prosent av de smittede blir virusfri i løpet av en tablettkur på 8–12 uker. De som ikke blir virusfrie av denne førstelinjebehandlingen vil oppnå god effekt av andrelinjebehandling. Legemiddelbehandlingen er trygg, enkel og har få bivirkninger (SPC se preparatomtale (legemiddelsok.no)).

Observasjonelle data har vist at pasienter som blir virusfri etter behandling har klart bedret overlevelse og opptil 70 prosent redusert risiko for hepatocellulært carsinom sammenliknet med pasienter som ikke blir virusfri. Både i USA og Europa har man observert en klar nedgang i antall levertransplantasjoner pga. hepatitt C etter at den nye legemiddelbehandlingen ble tilgjengelig. Det foreligger også data som indikerer at fibroseutviklingen i leveren til en viss grad kan reverseres etter vellykket behandling.

HCV smitte kan forebygges gjennom god tilgang på rene sprøyter og brukerutstyr, LAR-behandling og ved å administrere HCV behandling som forebygging. En metaanalyse viste 50 prosent reduksjon i risiko for HCV smitte hos pasienter i LAR sammenlignet med pasienter utenfor LAR. Risikoreduksjonen økte til 74 prosent hvis LAR ble kombinert med god tilgang til rene sprøyter.

Matematisk modellering har vist at høyt opptak til HCV-behandling blant rusmiddelbrukere vil redusere smittepresset i miljøet og dermed redusere insidens og prevalens (behandling som forebygging). Dette vil kunne oppnås til tross for betydelig risiko for reinfeksjon etter vellykket behandling og vedvarende rekruttering til injiserende rusmiddelbruk. Empiriske data som støtter denne modellen er på vei fra Island, som nå er i ferd med å oppnå eliminasjon av hepatitt C.

Referanser 

• Meldingssystem for smittsomme sykdommer, Folkehelseinstituttet www.msis.no  
• Helse- og omsorgsdepartementet; Nasjonal strategi mot hepatitter 2018-2023 https://www.regjeringen.no/contentassets/0a7db35f049c46e8b368ad9751f0c870/nasjonal-strategi-mot-hepatitter.pdf 
• World Health Organisation 2009; http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs164/en/  
• World Health Organisation 2016; https://www.who.int/hepatitis/strategy2016-2021/ghss-hep/en/
• World Health Organisation 2019; Consolidated Strategic Information Guidelines for Viral Hepatitis
• Folkehelseinstituttet smittevernveileder;    https://www.fhi.no/nettpub/smittevernveilederen/sykdommer-a-a/hepatitt-c---veileder-for-helsepers/#forekomst-i-norge 
• Polaris Observatory, H. C. V. C. (2017). Global prevalence and genotype distribution of hepatitis C virus infection in 2015: a modelling study. Lancet Gastroenterol Hepatol, 2(3), 161-176. doi:10.1016/S2468-1253(16)30181-9
• Meijerink, H., White, R. A., Lovlie, A., de Blasio, B. F., Dalgard, O., Amundsen, E. J., . . . Klovstad, H. (2017). Modelling the burden of hepatitis C infection among people who inject drugs in Norway, 1973-2030. BMC Infect Dis, 17(1), 541. doi:10.1186/s12879-017-2631-2
• Kileng, H., Bernfort, L., Gutteberg, T., Moen, O. S., Kristiansen, M. G., Paulssen, E. J., . . . Goll, R. (2017). Future complications of chronic hepatitis C in a low-risk area: projections from the hepatitis c study in Northern Norway. BMC Infect Dis, 17(1), 624. doi:10.1186/s12879-017-2722-0 
• Midgard, H (2017). Management of hepatitis C virus infection among people who inject drugs: Treatment uptake, reinfection and risk behaviors. Dissertation for the degree of PhD. University of Oslo.
• Helse- og omsorgsdepartementet: Oppdragsdokument for 2019: «Etablering av lavterskeltilbud for diagnostikk og behandling av Hepatitt C i samarbeid med kommunene». 
• Lov om vern mot smittsomme sykdommer  https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1994-08-05-55?q=smittevernloven 
• Kielland KB, Delaveris GJ, Rogde S, Eide TJ, Amundsen EJ, Dalgard O. Liver fibrosis progression at autopsy in injecting drug users infected by hepatitis C: A longitudinal long-term cohort study. J Hepatol 2014;60:260-266.
• Kielland KB, Skaug K, Amundsen EJ, Dalgard O. All-cause and liver-related mortality in hepatitis C infected drug users followed for 33 years: a controlled study.J Hepatol 2013;58:31-37.
• Gower E, Estes C, Blach S et al., Global epidemiology and genotype distribution of the hepatitis C virus infection. J Hepatol, 2014. 61(1 Suppl): p. S45-57.
• Hajarizadeh B, Grebely J, and Dore GJ, Epidemiology and natural history of HCV infection. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2013. 10(9): p. 553-62.
• Global Burden of Disease Study. Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2015;385:117-171.
• Bruggmann P and Litwin AH, Models of care for the management of hepatitis C virus among people who inject drugs: one size does not fit all. Clin Infect Dis, 2013. 57 Suppl 2: p. S56-61.
• Day E, Hellard M, Treloar C et al., Hepatitis C elimination among people who inject drugs: Challenges and recommendations for action within a health systems framework. Liver Int, 2018.
• Midgard H, Ulstein K, Backe Ø et al., The hepatitis C cascade of care and treatment outcomes among people who inject drugs in a Norwegian low-threshold setting: A real life experience. The International Liver Congress 2019, Vienna, Austria, 2019.
• Gotte M and Feld JJ, Direct-acting antiviral agents for hepatitis C: structural and mechanistic insights. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2016. 13(6): p. 338-51.
• European Association for the Study of the Liver, EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018. J Hepatol, 2018. 69(2): p. 461-511.
• Simmons B, Saleem J, Heath K et al., Long-Term Treatment Outcomes of Patients Infected With Hepatitis C Virus: A Systematic Review and Meta-analysis of the Survival Benefit of Achieving a Sustained Virological Response. Clinical Infectious Diseases, 2015. 61(5): p. 730-740.
• Ioannou GN, Feld JJ.What Are the Benefits of a Sustained Virologic Response to Direct-Acting Antiviral Therapy for Hepatitis C Virus Infection? Gastroenterology. 2019 Jan;156(2):446-460.e2. doi: 10.1053/j.gastro.2018.10.033. Epub 2018 Oct 24. Review
• Ioannou GN, Green PK, Berry K. HCV eradication induced by direct-acting antiviral agents reduces the risk of hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 2017 Sep 5. pii: S0168-8278(17)32273-0. doi: 10.1016/j.jhep.2017.08.030.
• Hajarizadeh B, Cunningham EB, Reid H, Law M, Dore GJ, Grebely J. Direct-acting antiviral treatment for hepatitis C among people who use or inject drugs: a systematic review and meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2018 Nov;3(11):754-767. doi: 10.1016/S2468-1253(18)30304-2. Epub 2018 Sep 21.
• Platt L, Minozzi S, Reed J et al., Needle and syringe programmes and opioid substitution therapy for preventing HCV transmission among people who inject drugs: findings from a Cochrane Review and meta-analysis. Addiction, 2017.
• Martin NK, Vickerman P, Grebely J et al., Hepatitis C virus treatment for prevention among people who inject drugs: Modeling treatment scale-up in the age of direct-acting antivirals. Hepatology, 2013. 58(5): p. 1598-609.
• Fraser H, Martin NK, Brummer-Korvenkontio H et al., Model projections on the impact of HCV treatment in the prevention of HCV transmission among people who inject drugs in Europe. J Hepatol, 2018.
• Scott N, Olafsson S, Gottfreethsson M et al., Modelling the elimination of hepatitis C as a public health threat in Iceland: a goal attainable by 2020. J Hepatol, 2017.

Helsedirektoratet vil i april 2019 informere alle kommuner og helseforetak om implementeringsplanen. Fra mai vil direktoratet gi informasjon til befolkningen. Det er viktig at sentralt og lokalt informasjonsarbeid understøtter og forsterker hverandre. 

Informasjon til helsepersonell

Kommunene bør informere alt helsepersonell, inkludert fastleger, ansatte i kommunale rustiltak, frivillige og andre om at hepatitt C skal elimineres som folkehelseproblem og hvordan det gjøres. 

Helseforetakene bør informere relevante avdelinger om at de må forberede seg på et økt antall pasienter som vil gjennomgå diagnostikk og behandling for hepatitt C og at de må lage rutiner for vurdering og behandling av pasienter utenfor sykehus.  

Informasjon til befolkningen

Kommunene må gi informasjon til alle som oppholder seg i kommunen om hepatitt C smitte, forebygging og hvor man kan gå for å teste seg. Det er viktig å bruke ulike kanaler for å nå fram til det brede spekteret av målgrupper og særlig til personer med pågående injiserende rusbruk.  

Helsedirektoratet har sammen med Folkehelseinstituttet utviklet informasjonsmateriell til befolkningen på bokmål, nynorsk, engelsk, russisk og urdu (komprimert mappe / ZIP). Dette kan redigeres, sette inn egen logo og tilpasses lokale tiltak som informasjon om for eksempel når og hvor pasientene kan henvende seg for diagnostikk:  

• Brosjyrer tilpasset brukere av kommunale og ideelle rustiltak, samt brukere av de åpne rusmiljøene. 
• Informasjonsplakater om hepatitt C til bruk på steder man kan nå personer som har vært utsatt for smitte med hepatitt C.

Helsemyndighetenes budskap til befolkningen vil omfatte: 

• Å ha hepatitt C er potensielt farlig, og kan føre til skrumplever og leverkreft. Ny behandling er effektiv, trygg, har svært få bivirkninger og er gratis. Behandlingen redder liv!
• Jeg bør sjekke meg dersom jeg har vært i risiko for å bli smittet med hepatitt C-infeksjon. Undersøkelsen er gratis, foregår med en blodprøve og man trenger ikke opplyse hvorfor man ønsker å bli undersøkt.
• Dersom jeg kjenner noen som kan ha hepatitt C, så bør jeg fortelle dem om muligheten for sjekk og behandling.

Formen som budskapene presenteres på må tilpasses for at det blir forståelig for de ulike målgruppene at de kan ha vært i risiko for smitte med hepatitt C.

Målgruppene vil være: 

• personer som tidligere (ikke sjelden flere tiår tilbake i tid) har tatt stoff med sprøyte, men som ikke lenger er i rusmiljø og hvor mange ikke definerer seg som tidligere rusmiddelbrukere
• personer som tidligere har vært i fengsel
• personer fra land med høy forekomst av hepatitt C (fhi.no) 

Disse gruppene kan nås gjennom primærhelsetjenesten, sosiale media, generelle informasjonskampanjer eller medieoppslag og kontakt med innvandrermiljøer med oppfordring om å oppsøke fastlege for gratis testing og eventuell henvisning til behandling.

• personer i aktive rusmiljøer 

Denne gruppen kan nås gjennom samarbeid med brukerorganisasjonene, egne nettsider og sosiale medier, rustiltak og lavterskeltilbud som om nødvendig innebærer oppsøking av kommunens helsetjeneste med informasjon og tilbud om undersøkelse.

Relevante arenaer for å spre informasjon om smitte og tilby testing er for eksempel tverrfaglige spesialisert rusbehandling, legemiddelassistert rehabilitering, lavterskeltiltak, fengsler, legevakt, rustiltak, brukerorganisasjoner og helsestasjon for ungdom. 

ProLAR har en nettside med blant annet pasienthistorier på video (hepc.no). Siden inneholder informasjon om smittevern, sykdomsforløp og behandling. ProLAR tilbyr besøk til kommuner og institusjoner og holder kurs for fagansatte og «peer to peer» for brukere.

Kommuner og helseforetak skal aktivt tilby undersøkelse for hepatitt C til grupper med høyere risiko enn andre for å ha blitt smittet. Alle med kronisk hepatitt-C infeksjon skal få tilbud om videre utredning og legemiddelbehandling. Testing er avgjørende for å lykkes med strategien. Tilbudet må gjøres godt kjent, tilbys bredt og utføres liberalt:  

• personer som noen gang har injisert stoff med sprøyte er en høyrisikogruppe
• mottakere av blodprodukter før 1992 i Vest-Europa (inkludert Norge), Nord-Amerika, Japan, Ny- Zealand og Australia og mottakere av blodprodukter uansett tidspunkt i andre enn de nevnte landene
• innvandrere fra land med høy forekomst av hepatitt C (fhi.no)
• personer som kan ha blitt utsatt for urene sprøyter eller kirurgiske instrumenter i helsetjeneste (særlig i utlandet) 
• personer som har vært utsatt for sprøytestikk ved uhell
• menn som har sex med menn, særlig hiv-positive
• pasienter i LAR og annen rusbehandling
• innsatte i fengsel
• pasienter uten opplysninger om annen risiko, men med forhøyet ALAT i over 6 måneder
• de som ber om undersøkelse for hepatitt C, selv om de ikke ønsker å oppgi årsak 

Praktisk

De fleste som har kronisk hepatitt C har få eller ingen symptomer. Det er derfor viktig å kjenne til både epidemiologien og smittemåter.  

Personer i kjent risikogruppe og som er i regelmessig kontakt med primær- eller spesialisthelsetjenesten, får tilbud om hepatitt C-undersøkelse i tilknytning til vanlige konsultasjoner eller kontroller.

Fastlegene spiller en sentral rolle i identifiseringen av de ca. 20 prosent med hepatitt C i Norge som aldri har injisert rusmidler. Det innebærer god anamnese og testing av et relativt stort antall personer.

Kronisk hepatitt C-infeksjon defineres ved at test på HCV RNA er positiv i mer enn seks måneder. For pasienter som har hatt risiko for HCV-infeksjon over noe tid, vil en positiv test på HCV RNA sannsynlig  innebære kronisk infeksjon og det er ikke nødvendig å gjenta testen før behandling gis. 

Pasientens muligheter til å benytte seg av det ordinære behandlingsapparatet bør kartlegges og bør dokumenteres i journal. I de tilfeller en regner med at pasienten vil ha vansker med å følge opp spesialisthelsetjenestens tilbud, må oppfølging og behandling tilpasses. Det må etableres lavterskeltiltak i regi av kommunen eller det lokale helseforetaket eller et samarbeid mellom disse.

For pasienter man regner med vil ha utfordringer med å følge opp nye undersøkelser, bør man ikke vente, men starte behandling etter kun en positiv HCV RNA test. I disse tilfellene bør man velge behandling som er effektiv mot alle genotypene av HCV (pangenotypisk behandling). 

For pasienter som injiserer rusmidler jevnlig, bør man starte behandling med en gang etter kun en positiv HCV RNA test.

For pasienter som man regner med vil kunne følge opp nye undersøkelser og hvor det ikke er kjent om det nylig er utført testing, skal man enten innhente tidligere resultater eller teste på nytt.

Dersom noen motsetter seg undersøkelse eller behandling for hepatitt C, bør det respekteres. Legen bør likevel bruke tid og forsøke å motivere til undersøkelse og eventuell behandling.

Smittemåter

Det er viktig å kjenne smittemåtene for å kunne gjøre gode anamneseopptak. Smitte kan skje:

• ved inokulasjonssmitte gjennom deling av kontaminerte sprøyter
• ved deling av kokekar, skyllevann og filter før injeksjon av rusmidler
• ved stikkuhell (transmisjonsrate 3–5 prosent) og kuttskader
• gjennom kontaminerte blodprodukter
• ved perinatal overføring fra smitteførende mor til barn under svangerskap og fødsel (transmisjonsrate 4–10 prosent). Keisersnitt beskytter ikke mot smitte. Hepatitt C overføres ikke ved amming
• ved invasiv behandling (inkludert tannbehandling) med ikke sterile instrumenter
• ved annen blodkontakt som ved felles bruk av barbersaker, tannbørster og annet
• ved tatovering eller piercing under dårlige hygieniske forhold
• deling av snifferør ved sniffing av pulver (kokain og lignende)
• når seksuell praksis kan medføre slimhinneskader i anus
• blant menn som har sex med menn, spesielt hiv-positive eller de som bruker PrEP 

Hvordan undersøkelsen foregår

Undersøkelse for hepatitt C-infeksjon foregår vanligvis ved at en blodprøve undersøkes for anti-HCV antistoffer. Kronisk infeksjon verifiseres ved påvisning av HCV RNA med PCR metodikk. Hos en person med anti-HCV antistoff vil to negative HCV RNA undersøkelser med minst tre måneders mellomrom tilsi at det ikke foreligger kronisk hepatitt C-infeksjon. 

Etter smitteeksponering kan anti-HCV antistoff vanligvis påvises etter 4–12 uker, mens HCV RNA kan påvises allerede etter 1–2 uker.

Begrunnelse

«Nasjonal strategi mot hepatitter 2018-2023» har satt mål om eliminasjon av hepatitt C som folkehelseproblem i Norge.

Lov om vern mot smittsomme sykdommer §§ 1-2 og 7-1 pålegger kommunen blant annet at alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen er sikret undersøkelse for smittsom sykdom.

Ny legemiddelbehandling for hepatitt C er effektiv, trygg og har få bivirkninger (SPC henvisning). Den forebygger utvikling av cirrhose og hepatocellulært carcinom. For å redde liv og eliminere hepatitt C som folkehelseproblem, må man finne de som er smittet og tilby dem behandling slik at de ikke smitter andre. 

Referanser

• Helse- og omsorgsdepartementet; Nasjonal strategi mot hepatitter 2018-2023 https://www.regjeringen.no/contentassets/0a7db35f049c46e8b368ad9751f0c870/nasjonal-strategi-mot-hepatitter.pdf 
• Helse- og omsorgsdepartementet: Oppdragsdokument for 2019: «Etablering av lavterskeltilbud for diagnostikk og behandling av Hepatitt C i samarbeid med kommunene». 
• Lov om vern mot smittsomme sykdommer  https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1994-08-05-55?q=smittevernloven 
• Indolfi G, Resti M. Perinatal transmission of hepatitis C virus infection.J Med Virol 2009;81:836-843
• Goldmann DA. Blood-borne pathogens and nosocomial infections. J Allergy Clin Immunol 2002;110:21-26
• Hajarizadeh B, Grebely J, Dore GJ. Epidemiology and natural history of HCV infection. Nature reviews Gastroenterology & hepatology 2013;10:553-562.
• Alter MJ. HCV routes of transmission: what goes around comes around. Seminars in liver disease 2011;31:340-346.
• Dalgard O, Egeland A, Ervik R, Vilimas K, Skaug K, Steen TW. [Risk factors for hepatitis C among injecting drug users in Oslo]. Tidsskrift for den Norske laegeforening :tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke 2009;129:101-104.
• Pouget ER, Hagan H, Des Jarlais DC. Meta-analysis of hepatitis C seroconversion in relation to shared syringes and drug preparation equipment. Addiction 2012;107:1057-1065.
• Palmateer NE, Hutchinson SJ, Innes H, Schnier C, Wu O, Goldberg DJ, et al. Review and meta-analysis of the association between self-reported sharing of needles/syringes and hepatitis C virus prevalence and incidence among people who inject drugs in Europe. The International journal on drug policy 2013;24:85-100.
• Corson S, Greenhalgh D, Taylor A, Palmateer N, Goldberg D, Hutchinson S. Modelling the prevalence of HCV amongst people who inject drugs: an investigation into the risks associated with injecting paraphernalia sharing. Drug and alcohol dependence 2013;133:172-179.
• Scheinmann R, Hagan H, Lelutiu-Weinberger C, Stern R, Des Jarlais DC, Flom PL, et al. Non-injection drug use and Hepatitis C Virus: a systematic review. Drug and alcohol dependence 2007;89:1-12.
• Terrault NA, Dodge JL, Murphy EL, Tavis JE, Kiss A, Levin TR, et al. Sexual transmission of hepatitis C virus among monogamous heterosexual couples: the HCV partners study. Hepatology 2013;57:881-889.
• Bradshaw D, Matthews G, Danta M. Sexually transmitted hepatitis C infection: the new epidemic in MSM? Current opinion in infectious diseases 2013;26:66-72.
• Pepin J, Abou Chakra CN, Pepin E, Nault V, Valiquette L. Evolution of the global burden of viral infections from unsafe medical injections, 2000-2010. PloS one 2014;9:e99677.
• Ramiere, C., C. Charre, P. Miailhes, F. Bailly, S. Radenne, A. C. Uhres, C. Brochier, M. Godinot, P. Chiarello, P. Pradat, L. Cotte and G. Lyon Acute Hepatitis Study (2019). "Patterns of HCV transmission in HIV-infected and HIV-negative men having sex with men." Clin Infect Dis.
• Martin, N. K., A. Boerekamps, A. M. Hill and B. J. A. Rijnders (2018). "Is hepatitis C virus elimination possible among people living with HIV and what will it take to achieve it?" J Int AIDS Soc 21 Suppl 2: e25062.

Alle kommuner skal:

• tilby informasjon om smitteforebyggende tiltak, diagnostikk og behandling (eventuelt henvisning til spesialisthelsetjenesten) for hiv og hepatitt B og C.
• ha ordninger som gjør brukerutstyr (sterile sprøyter, kanyler og røykefolie) for injeksjon gratis og enkelt tilgjengelig for alle injiserende stoffmisbrukere som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen. Dette forebygger smitte med alle blodbårne sykdommer.
• tilby injiserende rusmiddelbrukere gratis vaksine mot hepatitt A og B dersom de ikke er smittet.
• i samarbeid med helseforetakene sørge for at alle som diagnostiseres med kronisk hepatitt C får et adekvat behandlingstilbud.

Personer med kronisk hepatitt C som kan nyttiggjøre seg de vanlige helsetjenestene, skal tilbys henvisning til behandling i spesialisthelsetjenesten. De som trenger individuelt tilpassede tiltak for å kunne gjennomføre behandling, skal tilbys lavterskel oppfølging der de er.

Mange av pasientene kan motta all behandling og oppfølging av kommunehelsetjenesten og fastleger med faglig støtte fra helseforetakene.

Pasientene skal ikke betale egenandel ved undersøkelse og behandling for hepatitt C. Det er en allmennfarlig smittsom sykdom og det ytes full refusjon. 

Helsedirektoratet anser smittevernhjelp, som nevnt i avsnittene over, som lovpålagt. I tillegg anbefaler Helsedirektoratet at det deles ut kokekar, filtre, våtservietter med desinfeksjonssprit («swabs»), sterilt vann og askorbinsyre til injiserende rusmiddelbrukere for å forebygge smitte med hepatitt C og bakterielle infeksjoner på innstikkstedet.

Det anbefales at alle tiltak rettet mot rusmiddelbrukere skjer i samarbeid med brukerne og deres organisasjoner så sant mulig.

Helsedirektoratet vurderer at smittevernlovens bestemmelser om tvungen undersøkelse (§ 5-2) og tvungen isolering og eventuell behandling (§5-3) ikke er et hensiktsmessig tiltak i epidemibekjempelsen mot hepatitt C.

Praktisk

Gratis brukerutstyr

Kommunene kan velge å organisere utdelingen av brukerutstyr på ulike måter. I mange byer er det etablert egne lavterskel helsetiltak (som sprøytebuss, feltpleie og varmestuer). Mindre kommuner har organisert utdeling gjennom utekontakt, apotek og legekontorer.  Noen kommuner har avtale med frivillige organisasjoner om utdeling av brukerutstyr. Interkommunale ordninger er også mulig så lenge tilbudet er praktisk og enkelt tilgjengelig for brukerne. Verdens helseorganisasjon anbefaler at det hvert år deles ut minimum 200 sett med brukerutstyr til hver injiserende rusmiddelbruker.

Helsedirektoratet anbefaler kommuner med sprøytebrukere å igangsette lokale tiltak for å bistå brukerne med å endre rusmiddelbruken til mindre skadelige inntaksmåter. Dette kan føre til færre dødsfall og færre helseskader, og dette eliminerer smitterisikoen.   

Diagnostikk og behandling

Alle kommuner skal tilby undersøkelse for hepatitt C. Kommunale rustiltak, inkludert der kommunen deler ut gratis brukerutstyr og andre lavterskel helsetilbud, bør tilby «drop in»-testing. Pasientene trenger ikke oppgi grunn til at de ønsker å teste seg. 

Kommuner bør aktivt oppsøke personer i rusmiljøer som ikke er i kontakt med helsetjenesten for å tilby informasjon, diagnostikk og eventuell behandling.

Personer med kronisk hepatitt C i rusbrukermiljø kan ha vanskeligheter med å følge et vanlig strukturert behandlingsopplegg, inkludert fremmøte på poliklinikker og trenger tilretteleggelse for behandling og oppfølging der de er, for eksempel i rusinstitusjoner, i bolig eller andre steder. Mange av pasientene kan motta all praktisk behandling og oppfølging av kommunehelsetjenesten med faglig støtte fra helseforetakene.

I kommuner med fengsler, skal fengselshelsetjenesten tilby undersøkelse for hepatitt C av alle innsatte (se eget råd «Alle som har vært utsatt for risiko for smitte med hepatitt C skal tilbys undersøkelse»). I  større fengsler med flere innsatte med kronisk hepatitt C, bør de om mulig starte behandling samtidig for å forebygge resmitte. Dette krever i så fall en tett koordinering med helseforetaket ved at spesialisthelsetjenesten kommer til fengselet, undersøker alle pasientene i løpet av noen dager og så starter behandling umiddelbart. Helsetjenesten bør prioritere innsatte med korte dommer, slik at behandlingen så langt som mulig gjennomføres i løpet av soningen. Ved løslatelse under behandling, må fengselshelsetjenesten sikre videre oppfølging fra for eksempel spesialisthelsetjeneste, fastlege eller lavterskel hepatitt C-tiltak.

ProLAR tilbyr et ambulerende testing- og elastografiteam som blant annet oppsøker TSB-institusjoner og fengsler med bussen «Hepatitten-Tei».

Smitteoppsporing

Kommunelegen med ansvar for smittevern bør presisere for rustiltak, kommunens leger og fastlegene viktigheten av å forsøke smitteoppsporing rundt enkeltpasienter med påvist kronisk hepatitt C. En måte å gjøre dette på er å oppfordre smittede injiserende stoffmisbrukere til å ta med seg venner de har delt sprøyte med til undersøkelse.

Smitteoppsporing kan være svært vanskelig når smittetidspunkt ligger langt tilbake i tid og umulig når antallet eller identitetene på smittekontaktene er ukjent.

Begrunnelse

«Nasjonal strategi mot hepatitter 2018-2023» har satt mål om eliminasjon av hepatitt C som folkehelseproblem i Norge. Kommunene skal sørge for enkel tilgang på brukerutstyr og tilby diagnostikk. De skal samarbeide med helseforetakene om å legge til rette for og gjennomføre behandling av de som er smittet.

Rett til diagnostikk og behandling for hepatitt C gjelder alle som oppholder seg i landet, jamfør smittevernloven §§ 1-2 og 6-1. Dersom en person oppholder seg mindre enn tre måneder i Norge, må helsetjenesten vurdere om det er hensiktsmessig å starte behandling.

Analyser viser at man må kombinere intensiverte forebyggende tiltak med diagnostikk og behandling for å nå målet om å redusere forekomsten av hepatitt C med 90 prosent. Kommunene har omfattende ansvar og oppgaver. Direktoratet har bedt fylkesmennene om å følge med på om utdeling av nødvendig sterilt brukerutstyr er en del av planen for kommunens helse- og omsorgstjeneste, jf. smittevernloven § 7-1 tredje ledd og at det er etablert tiltak som gjør at gratis brukerutstyr er enkelt tilgjengelig.

Referanser

• Helse- og omsorgsdepartementet: Nasjonal strategi mot hepatitter 2018-2023 https://www.regjeringen.no/contentassets/0a7db35f049c46e8b368ad9751f0c870/nasjonal-strategi-mot-hepatitter.pdf 
• Lov om vern mot smittsomme sykdommer https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1994-08-05-55?q=smittevernloven

De regionale helseforetakene skal invitere kommunene i sin region til samarbeid for å sikre at flest mulig personer som injiserer rusmidler tilbys test og at de med kronisk hepatitt C tilbys behandling. 

Helseforetakene bør ha et tilstrekkelig antall leger som er enkelt og raskt tilgjengelig for primærhelsetjenesten og fastlegene. Spesialistene skal gi faglige råd, vurdere enkeltpasienter, forskrive H-resepter over telefon eller poliklinisk. 

Helseforetakene bør legge til rette for elastografi som et ambulant tilbud for de pasientene som ikke kan nås på annen måte. 

Helseforetakene bør sørge for at innsatte så langt som mulig kan få gjennomføre behandlingen mens de sitter i fengsel og bør prioritere innsatte med korte dommer.

Pasienter som på grunn av andre sykdommer er i regelmessig kontakt med helseforetakene og som har vært eller kan være i risiko for smitte med hepatitt C, skal tilbys undersøkelse.

Alle som behandles i tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) bør få tilbud om undersøkelse for hepatitt C dersom dette ikke er gjort siste tre måneder dersom resultat av tidligere testing ikke foreligger eller hvis siste prøve ikke viste teng på kronisk hepatitt C.

Pasienter som trenger avrusning i spesialisthelsetjenesten, går til distriktspsykiatriske sentre eller andre tilbud innen psykisk helsevern, kan ha forhøyet risiko for smitte med hepatitt C og bør tilbys test.

Praktisk

Hvordan foregår behandlingen? 

Kronisk hepatitt C behandles nå med direktevirkende antivirale midler (DAA) uavhengig av stadium av leverfibrose. Interferon har derfor falt bort som aktuelt legemiddel mot hepatitt C i Norge. Legeforeningen har revidert sin veileder om behandling av kronisk hepatitt C (legeforeningen.no).

Behandlingen forskrives på H-resept. Det vil si at det er spesialister med tilknytning til helseforetak som må velge legemiddel og skrive resept.

Behandlingen varer i åtte til tolv uker og over 95 prosent av de som fullfører blir virusfri. Behandlingen har få bivirkninger. Den lille gruppen som ikke blir virusfri med den initiale kuren, vil kunne behandles med andre hepatitt C-legemidler.

Det er viktig med kontroll etter avsluttet behandling og 3 måneder senere. Hvis man da er virusfri, anses pasienten som varig virusfri. Blodprøvekontroller underveis i behandlingen har ingen hensikt med mindre det kan bidra til å sikre etterlevelsen. Pasienter med avansert leversykdom krever imidlertid som tettere oppfølging med monitorering av leverfunksjonen underveis i behandlingen. For utvalgte pasienter kan et forenklet kontrollopplegg begrense seg til én blodprøvekontroll ved avsluttet behandling. Pasienten er like utsatt som andre for ny smitte ved fortsatt risikoatferd eller annen eksponering for smitte. Pasienter med pågående risikoatferd bør derfor følges opp med halvårlig kontroll av HCV RNA. Pasienter med levercirrhose skal følges med halvårlige kontroller som ledd i HCC-overvåkning.

Konsekvensen av uregelmessig inntak av direktevirkende antivirale legemidler, slik man kanskje kan frykte hos pasienter i aktiv rus, vil antagelig innebære økt risiko for resistensutvikling uten at det til nå foreligger empiri for dette. Erfaringsmessig blir mange virusfri til tross for uregelmessig inntak av legemidlene. Man bør derfor etterstrebe fullføring av kuren også i disse tilfellene.

Det anbefales at det lokale helseforetaket etablerer egne ordninger med fengselshelsetjenesten med mulighet for reseptforskrivning over telefon og/eller at spesialist eller lavterskel hepatitt C-tiltak kommer til fengselet for å utføre elastografi og konsultasjon.

Mange smittede med hepatitt C vil ha vanskeligheter med å følge et vanlig strukturert behandlingsopplegg, inkludert fremmøte på poliklinikker. Disse bør få behandling og oppfølging der de er, for eksempel i rusinstitusjoner, i bolig eller andre steder. Helseforetakene må sammen med kommunene tilrettelegge for at disse pasientene får et adekvat behandlingstilbud.

Begrunnelse

Helse- og omsorgsdepartementet har i «Nasjonal strategi mot hepatitter 2018-2023» omtalt at helseforetakene skal samarbeide med kommunene for å sikre at flest mulig som injiserer rusmidler får tilbud om undersøkelse og eventuell behandling for hepatitt C.

Smittevernloven § 7-3 omhandler de regionale helseforetakenes ansvar for at befolkningen i helseregionen med hensyn til smittsom sykdom er sikret nødvendig spesialistundersøkelse, laboratorieundersøkelse, poliklinisk behandling og sykehusbehandling.

Rett til diagnostikk og behandling for hepatitt C gjelder alle som oppholder seg i landet, jamfør smittevernloven §§ 1-2 og 6-1. Dersom en person oppholder seg mindre enn tre måneder i Norge, må helsetjenesten vurdere om det er hensiktsmessig å starte behandling.

Ved døgnbehandling i TSB er det institusjonens ansvar å ivareta somatisk helse. Ved poliklinisk behandling har TSB ansvar for å avklare med fastlege/annen spesialisthelsetjeneste hvem som tar ansvar for de ulike delene av pasientens helsebehov, herunder hepatitt C-behandling. Se Somatisk helse og levevaner (pakkeforløp for psykisk helse og rus) for ytterligere informasjon.      

Hvis mange behandles over kort tid, vil prevalensen falle og smittepresset reduseres. Antallet som blir reinfisert og trenger ny behandling, vil da kunne begrenses. 

Referanser

• Helse- og omsorgsdepartementet: Nasjonal strategi mot hepatitter 2018-2023 https://www.regjeringen.no/contentassets/0a7db35f049c46e8b368ad9751f0c870/nasjonal-strategi-mot-hepatitter.pdf 
• Helse- og omsorgsdepartementet: Oppdragsdokument for 2019: «Etablering av lavterskeltilbud for diagnostikk og behandling av Hepatitt C i samarbeid med kommunene».
• Smittevernloven:  https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1994-08-05-55?q=smittevernloven 
• European Association for the Study of the Liver. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018. J Hepatol, 2018. 69(2): p. 461-511.
• Fraser H, Martin NK, Brummer-Korvenkontio H et al., Model projections on the impact of HCV treatment in the prevention of HCV transmission among people who inject drugs in Europe. J Hepatol, 2018.
• Grebely J, Dalgard O, Conway B et al., Sofosbuvir and velpatasvir for hepatitis C virus infection in people with recent injection drug use (SIMPLIFY): an open-label, single-arm, phase 4, multicentre trial. The Lancet Gastroenterology & Hepatology, 2018.

Kommunene og helseforetakene bør lage avtaler om hvordan man sammen skal samarbeide om diagnostikk og behandling. Hvordan foretakene og kommunene velger å organisere dette kan variere utover landet.

Helseforetakene bør poliklinisk kunne ta imot nydiagnostiserte pasienter som kan ha utfordringer med å følge opp avtaler, samme eller neste dag. Disse må sikres nødvendig oppfølging for å kunne gjennomføre behandlingen. Spesialisthelsetjenesten må samarbeide med primærhelsetjenesten og sammen ta stilling til hvem som skal følge opp den enkelte pasienten videre. 

Hepatitt C-infeksjon kan gi alvorlig leverskade med behov for oppfølging i spesialisthelsetjenesten. Selve behandlingen av hepatitt C-infeksjonen er imidlertid forbundet med lite risiko. Dersom det er gjort en forsvarlig identifisering og det sikres at pasienter som har utviklet cirrhose henvises til spesialist, er det trygt å gjennomføre hepatitt C-behandling i førstelinjetjenesten.

Klassiske risikofaktorer for cirrhoseutvikling er varighet av infeksjonen, skadelig alkoholforbruk, diabetes mellitus type 2/metabolsk syndrom, høy alder ved smittetidspunktet, mann, ko-infeksjoner med hepatitt B og ubehandlet HIV, non-alkoholisk steatohepatitt (NASH) og hepatitt C-infeksjon med genotype 3. 

Rett til diagnostikk og behandling for hepatitt C gjelder alle som oppholder seg i landet, jamfør smittevernloven §§ 1-2 og 6-1. Dersom en person oppholder seg mindre enn tre måneder i Norge, må helsetjenesten vurdere om det er hensiktsmessig å starte behandling.

PASIENTER OVER 35 ÅR

Elastografi bør gjøres før oppstart av behandling av alle pasienter som kan ha utviklet cirrhose. Dette gjelder pasienter eldre enn 35 år, pasienter med skadelig alkoholforbruk og pasienter med diabetes mellitus type 2 / metabolsk syndrom.  Vellykket behandling for hepatitt C-infeksjon reduserer risikoen for hepatocellulært carcinom betydelig.  Pasienter med cirrhose har vedvarende forhøyet risiko og skal følges opp på ubestemt tid etter behandling.

PASIENTER UNDER 35 ÅR

Personer under 35 år kan behandles uten å ha blitt tilsett av spesialist, forutsatt at de ikke har diabetes mellitus type 2 / metabolsk syndrom, skadelig alkoholbruk, ko-infeksjon med hiv, eller hepatitt B og at de har tilfredsstillende blodprøver (APRI-skår under 1,0, samt normal INR og bilirubin). Disse er uten reell risiko for å ha utviklet levercirrhose og det er ikke nødvendig å gjennomføre elastografi. Det er tilstrekkelig at spesialist med tilknytning til helseforetak går gjennom skriftlig informasjon med pasientjournal og prøvesvar før vedkommende skriver ut H-resept.

TRADISJONELT BEHANDLINGSFORLØP

Pasienter som kan planlegge og følge opp avtaler, oppfordres til å oppsøke sin fastlege for å ta en blodprøve for hepatitt C. Dersom antistoffprøven er positiv, gjør laboratoriene rutinemessig en undersøkelse for HCV RNA. Dersom HCV RNA påvises, henvises pasienten til spesialisthelsetjenesten for videre oppfølging. Illustrasjonen under viser det tradisjonelle behandlingsforløpet.  

FORENKLET BEHANDLINGSFORLØP 

Mange rusmiddelbrukere har ofte skifter i livssituasjon og ytre rammer. Mange har behov for høy grad av individuelt tilpassede tjenester der man arbeider oppsøkende og nettverksbasert. Stor grad av fleksibilitet gjør at man når de fleste og greier å få dem gjennom et behandlingsforløp. Ved betydelig forenklinger av det tradisjonelle utrednings- og behandlingsforløpet for hepatitt C, kan man med god oppfølging hjelpe de aller fleste til å bli virusfri.

Pasienter som man antar vil ha problemer med å komme til nye undersøkelser, bør få pangenotypisk behandling med en gang uten at det er gjennomført undersøkelse av genotype. Begrunnelsen for valget dokumenteres i journalen.

Spesialister i infeksjons- og gastromedisin i Helse Sør-Øst har utarbeidet et flytskjema for håndtering av kronisk HCV i primærhelsetjeneste/TSB (PDF). Skjemaet er til bruk for helsepersonell uten spesifikk hepatitt C-kompetanse. Spesialisten må gå gjennom skriftlig journalinformasjon og prøvesvar i flytskjemaet. Det gir grunnlag for å vurdere utskrivelse av resept over telefon. Skjemaet er en mal for grunnutredning og en algoritme som identifiserer pasienter i ulike risikogrupper for alvorlig leversykdom:

• Pasienter med lav risiko for cirrhose kan få behandling i primærhelsetjenesten ved å ringe spesialist for resept (personer under 35 år, uten diabetes mellitus, skadelig alkoholbruk, hiv eller kronisk hepatitt B og med tilfredsstillende blodprøver).
• Pasienter med intermediær risiko diskuteres over telefon med spesialist og kan, dersom spesialisten anser det som forsvarlig, få resept over telefon.
• Pasienter med høy risiko skal henvises til spesialist for oppstart og gjennomføring av behandling. 

Praktisk

Det anbefales at alle tiltak rettet mot rusmiddelbrukere skjer i samarbeid med brukerne og deres organisasjoner så sant mulig.

Eksemplene under viser hvordan helsetjenesten i ulike deler av landet arbeider med nye behandlingsmodeller som er tilpasset målgruppene.

Oslo kommune har i sin handlingsplan delt pasienter med rusrelatert hepatitt C-infeksjon inn i grupper ut i fra hvilke instanser de primært har kontakt med og hvilken grad av oppfølging de har behov for. Modellen bygger på erfaring fra eksisterende lavterskel hepatitt C-klinikk hvor man har etablert individuelt tilpassede tjenester. Arbeidet foregår ambulant og nettverksbasert med stor grad av fleksibilitet. 

Oslos plan innebærer systematisk screening og behandling med kombinasjon av «drop in» klinikk og ambulante tjenester for alle som har tilknytning til det kommunale og ideelle hjelpeapparatet. Leger og sykepleiere i tiltakene vil få opplæring i utredning og behandling av hepatitt C. Hepatitt C-testing og behandling integreres i andre tjenester og tilbys der pasienten er. En spesialist fra helseforetaket går gjennom journalopplysninger og prøvesvar og skriver ut all medisin. Spesialisten ser selv pasienter som har økt risiko for komplikasjoner, for eksempel de med cirrhose og de med koinfeksjon med hepatitt B eller HIV.

Nordlandssykehuset HF/Helse-Nord etablerer et lavterskeltilbud mot kommunene hvor alle pasienter tilbys behandling. De arrangerer møter med helsetjenesten i kommunene for å formidle HCV-kunnskap ut til primærhelsetjenesten, finne pasientene og tilrettelegge for en desentralisert, strømlinjeformet HCV-behandling og oppfølging.

I Bergen og Stavanger er prosjektet «Intro HCV» etablert. Dette innebærer et omfattende samarbeid mellom LAR-klinikken, infeksjonspoliklinikken, Bergen, Stavanger og Sandnes kommune, og fengselshelsetjenesten for få gjennomført diagnostikk og behandling av kronisk hepatitt C. De arbeider ut fra en antagelse om at det finns 1500 pasienter med kronisk hepatitt C i deres nedslagsområde, hvorav en av tre av disse er i LAR. Hele utredningen med blodprøver og vurdering med ultralyd av grad av leverskade, skjer ved LAR-klinikken eller ved kommunens MO-sentre (Mottaks- og oppfølgingssenter). Behandlingen skjer i et forskningsprosjekt hvor halvparten av LAR-pasientene som får påvist kronisk hepatitt C behandles ved infeksjonspoliklinikken, og halvparten integrert ved LAR-poliklinikkene eller integrert i kommunens helse- og omsorgstjenester. Leger ved infeksjonspoliklinikken skriver H-resept og gir råd om behandlingsvalg.

For å få til reduksjon av insidens, og derfor epidemikontroll, må en stor behandlingsinnsats dreies mot personer med pågående injiserende rusadferd. I Bergen regner de med at det i denne gruppen finnes om lag 500 med kronisk hepatitt C. Mange av disse oppsøker kommunens lavterskeltilbud hvor to sykepleiere gjennomfører utredning for hepatitt C, inkludert elastografi for vurdering av grad av leverskade. Kommunen, LAR-klinikken og infeksjonspoliklinikken samarbeider for gjennomføring av behandling av de som får påvist kronisk hepatitt C.

Akuttposten/Rusakutten for observasjon av pasienter med akutt rusmiddel-intoksikasjon er samlokalisert med Bergen legevakt. De arbeider for å få til frivillig hepatitt C-testing hos innlagte pasienter før utreise.

Begrunnelse

Det er bred enighet, også internasjonalt, om at nøkkelen til å eliminere hepatitt C-epidemien ligger i å forenkle det tradisjonelle behandlingsforløpet slik det for eksempel er beskrevet over. Det krever samarbeid mellom ulike instanser, profesjoner og gjerne brukerorganisasjoner. Alle med hepatitt C bør få tilbud om konsultasjon hos lege. I de tilfellene det ikke er mulig å få til, kan sykepleier med erfaring fra hepatitt C diagnostikk og behandling stå for oppfølgingen. 

Helse- og omsorgsdepartementets nasjonale strategi omtaler utfordringer med å identifisere alle som er smittet med hepatitt C og å sikre at alle med kronisk infeksjon får tilbud om behandling.

Referanser

• Smittevernloven: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1994-08-05-55?q=smittevernloven 
• Helse- og omsorgsdepartementet: Nasjonal strategi mot hepatitter 2018-2023 https://www.regjeringen.no/contentassets/0a7db35f049c46e8b368ad9751f0c870/nasjonal-strategi-mot-hepatitter.pdf  
• https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03155906
• European Association for the Study of the Liver. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018. J Hepatol, 2018. 69(2): p. 461-511. 
• European Association for the Study of the Liver. Asociacion Latinoamericana para el Estudio del Higado. EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines: Non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis. J Hepatol, 2015.
• Bruggmann P and Litwin AH, Models of care for the management of hepatitis C virus among people who inject drugs: one size does not fit all. Clin Infect Dis, 2013. 57 Suppl 2: p. S56-61.
• Day E, Hellard M, Treloar C et al., Hepatitis C elimination among people who inject drugs: Challenges and recommendations for action within a health systems framework. Liver Int, 2018.
• Midgard H, Ulstein K, Backe Ø et al., The hepatitis C cascade of care and treatment outcomes among people who inject drugs in a Norwegian low-threshold setting: A real life experience. The International Liver Congress 2019, Vienna, Austria, 2019.
• Bajis S, Dore GJ, Hajarizadeh B et al., Interventions to enhance testing, linkage to care and treatment uptake for hepatitis C virus infection among people who inject drugs: A systematic review. Int J Drug Policy, 2017. 47: p. 34-46.

Gjennomgått infeksjon med hepatitt C gir ikke beskyttende immunitet. Pasienter som har vært smittet med hepatitt C og som er blitt virusfrie, enten spontant eller etter behandling, risikerer å bli smittet på nytt hvis de fortsetter med risikoatferd eller på annen måte blir eksponert for smitte. De vil også bli smittsomme for andre. 

Praktisk

Risikoen for reinfeksjon blant injiserende rusmiddelbrukere kan reduseres ved ikke å dele injeksjonsutstyr. Dette lykkes best gjennom skadeforebyggende tiltak som god tilgang til sterilt brukerutstyr, LAR-behandling og god rusbehandling.

Personer som etter behandling fortsetter med risikoatferd, bør anbefales å gå til halvårlig eller årlig kontroll med undersøkelse for HCV-RNA.  Hvis det påvises reinfeksjon bør de tilbys ny behandling så snart som mulig, både av hensyn til egen helse og for å unngå å smitte andre.

Begrunnelse

Personer som fortsetter å injisere rusmidler etter vellykket behandling for hepatitt C har 4–6 prosent risiko for reinfeksjon per år. Pasienter i LAR har noe lavere risiko enn pasienter utenfor LAR. Reinfeksjoner må forventes ved hepatitt C-behandling hos pasienter med risikoatferd og fenomenet bør anerkjennes uten stigma. Nøkkelen til å dempe omfanget av problemet består i rask oppskalering av behandling på populasjonsnivå (for å redusere prevalens og smittepress) i kombinasjon med tiltak på individnivå (god skadereduksjon og effektiv deteksjon og rebehandling av evt. reinfeksjoner). Når prevalensen av hepatitt C blant sprøytebrukere reduseres, vil også risikoen for reinfeksjon synke.

Referanser

• Helse- og omsorgsdepartementet: Nasjonal strategi mot hepatitter 2018-2023 https://www.regjeringen.no/contentassets/0a7db35f049c46e8b368ad9751f0c870/nasjonal-strategi-mot-hepatitter.pdf 
• Midgard H, Bjoro B, Maeland A et al., Hepatitis C reinfection after sustained virological response. J Hepatol, 2016. 64: p. 1020-1026.
• Simmons B, Saleem J, Hill A et al., Risk of Late Relapse or Reinfection With Hepatitis C Virus After Achieving a Sustained Virological Response: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Infect Dis, 2016. 62(6): p. 683-94.
• Midgard H, Weir A, Palmateer N et al., HCV epidemiology in high-risk groups and the risk of reinfection. J Hepatol, 2016. 65(1 Suppl): p. S33-45.
• Hajarizadeh B, Cunningham E, Valerio H, et al. Risk of hepatitis C reinfection following successful therapy among people who inject drugs: A systematic review and meta-analysis. The International Liver Congress 2019, Vienna, Austria, 2019.
• Midgard H, Ulstein K, Backe Ø et al., The hepatitis C cascade of care and treatment outcomes among people who inject drugs in a Norwegian low-threshold setting: A real life experience. The International Liver Congress 2019, Vienna, Austria, 2019

Pasienter som har utviklet cirrhose bør følges med halvårig ultralydundersøkelse og blodprøver (alfa-føtoprotein) for å screene for hepatocellulært carcinom og håndtering av eventuell leversvikt. Oppfølgingen forbedrer overlevelsen i denne pasientgruppen ved at en eventuell tumor oppdages tidlig og dermed blir tilgjengelig for kurativ behandling.

Denne oppfølgingen bør settes automatisk opp hos alle pasienter som følges i spesialisthelsetjenesten.

Hos pasienter med levercirrhose vil hepatocellulært carsinom utvikles hos 5 prosent per år så lenge infeksjonen er ubehandlet. Etter vellykket behandling reduseres risikoen for utvikling av leverkreft betydelig, men er fremdeles om lag 1–2 prosent per år avhengig av individuelle risikofaktorer.  

Høy alder, mann, høy leverstivhet, skadelig alkoholkonsum og diabetes mellitus type 2 er etablerte risikofaktorer for utvikling av hepatocellulært carsinom etter vellykket hepatitt C-behandling hos pasienter med cirrhose.

Praktisk

Den livslange halvårige oppfølgingen er en stor utfordring for pasienter som har vanskelig for å benytte seg av spesialisthelsetjenesten. For de pasientene man ikke finner løsninger som sikrer at de får hjelp til å komme seg til avtaler på sykehus, må følges videre av lavterskeltiltak til halvårige blodprøver, henvisning til halvårig ultralyd og konsultasjon hos lege.

Oppfølgingen er foreløpig på ubestemt tid. Det vil etterhvert trolig komme mer kunnskap om hvilke pasienter som kan avslutte kontrollopplegget.

Begrunnelse

Et av målene i «Nasjonal strategi mot hepatitter 2018-2023» er at ingen skal dø eller bli alvorlig syke på grunn av hepatitt C-virus. Oppfølging hvert halvår av pasienter med cirrhose gjør at en utvikling av hepatocellulært carcinom kan oppdages tidlig og muligheten for helbredelse øker betydelig.

Referanser

• Helse- og omsorgsdepartementet: Nasjonal strategi mot hepatitter 2018-2023 https://www.regjeringen.no/contentassets/0a7db35f049c46e8b368ad9751f0c870/nasjonal-strategi-mot-hepatitter.pdf 
• EASL–EORTC Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol, 2012.
• Terrault NA and Hassanein TI, Management of the patient with SVR. Journal of Hepatology, 2016. 65(1): p. S120-S129.
• Maida M, Malizia G, Affronti A et al., Screening and surveillance for hepatocellular carcinoma: perspective of a new era? Expert Review of Anticancer Therapy, 2016: p. 1-12.
• Ioannou GN, Green PK, and Berry K, HCV eradication induced by direct-acting antiviral agents reduces the risk of hepatocellular carcinoma. J Hepatol, 2017.
• Degasperi E, D'Ambrosio R, Iavarone M et al., Factors Associated With Increased Risk of De Novo or Recurrent Hepatocellular Carcinoma in Patients With Cirrhosis Treated With Direct-Acting Antivirals for HCV Infection. Clin Gastroenterol Hepatol, 2018.
• Ravaioli F, Conti F, Brillanti S et al., Hepatocellular carcinoma risk assessment by the measurement of liver stiffness variations in HCV cirrhotics treated with direct acting antivirals. Dig Liver Dis, 2018. 50(6): p. 573-579.

Folkehelseinstituttet skal styrke kunnskap om forekomst av hepatitt C i befolkningen, og spesielt blant personer som injiserer stoff med sprøyter, og vurdere effekten av de igangsatte tiltakene fram mot 2023.

I oppfølgingen av hepatitt C-strategien er det behov for overvåking og monitorering av:

• Epidemien 
  • Insidens av HCV-infeksjon
  • Prevalens av HCV-infeksjon
• Sykdomsbyrden 
  • Insidens av leverkreft og transplantasjonskrevende leverchirrose blant HCV-smittede
  • Mortalitet blant HCV-smittede
• Helsevesenets innsats
  • Insidens av HCV-diagnose
  • Insidens av behandling

For å kunne følge utviklingen av hepatitter anbefales det å bruke ulike metoder i overvåkningen: insidensovervåkning, regelmessige prevalensundersøkelse, matematisk modellering og registerkoblinger, hver med sine styrker og svakheter. Disse er nærmere beskrevet i tabellen under og påfølgende kommentarer.

Ulike metoder for overvåkning og monitorering hepatitt C:

Ettersom insidensovervåkning av en langvarig asymptomatisk infeksjon er krevende, vil regelmessige prevalensstudier i risikoutsatte grupper og den generelle befolkningen fortsatt være et nødvendig supplement til dagens infeksjonsovervåking, og det målet som enklest gir et bilde av forekomsten av hepatitt C blant personer som tar stoff med sprøyter over tid. Undersøkelsene bør også inneholde informasjon om risikoatferd.

Utfordringer for overvåkningen av hepatitter er blant annet

• Meldingssystemet for smittsomme sykdommer (MSIS) gir ikke et reelt bilde av hepatitt C insidensen i Norge. Den gir et bilde av antall diagnoser i befolkningen per tidsenhet. Meldetidspunkt til MSIS representerer ikke smittetidspunkt – både grunnet infeksjonens asymptomatiske forløp og endringer i meldingskriterier 
• Insidensovervåking gjennom bruk av data fra meldingssystemet for smittsomme sykdommer, framtidig MSIS-labdatabase og oppdatering av matematiske modeller forutsetter blant annet en økt meldedekning blant diagnostiserende leger og en MSIS-labdatabase hvor aggregerte data for antall testet for HCV er på plass. 
• Mangel på en reell insidens av hepatitt C i MSIS fører til at det gjennom registerkoblinger måles insidens av leverkreft, død og hepatitt C relatert levertransplantasjon i befolkningen, men bare antall blant hepatitt C smittede. 
• Det er mangelfulle opplysninger om hepatitt (B-) og C-infeksjon knyttet til tilstand i ulike registre. For eksempel vi mange vil dø av leversykdom som underliggende faktor uten at dette blir meldt til dødsårsaksregisteret 
• Arbeidet med koblinger og analyser er svært ressurskrevende
• Prevalensundersøkelser blant personer som tar stoff med sprøyter er ressurskrevende å gjennomføre

Praktisk

Det er ikke praktisk mulig å lage et system som gir hyppige oppdateringer av alle indikatorene på epidemien, sykdomsbyrden og helseinnsatsen. Det anbefales et system som gir resultater for flere indikatorer sjeldnere, gjennom en statusrapport fra Folkehelseinstituttet for 2-3 årsperioder.

Kommunene skal ifølge smittevernloven §7.2 ha løpende oversikt over de infeksjonsepidemiologiske forholdene i kommunene. Det anbefales at de største kommune med bistand fra Folkehelseinstituttet gjennomfører prevalensstudier blant personer som tar stoff med sprøyter i sine kommuner i strategiperioden. Laboratorieanalyser kan normalt utføres av lokale helseforetak.

Det anbefales at det gjennomføres regelmessige (årlige) HCV prevalensstudier blant personer som har tatt stoff med sprøyter på døgninstitusjoner (TSB) i Norge.