Nasjonale faglige råd for psykiske lidelser hos eldre

Sist faglig oppdatert: 02. mai 2019

Psykiske lidelser hos eldre er vanlig

Ved mistanke om en psykisk lidelse hos en eldre person, skal tilstanden følges opp aktivt, og ikke bare oppfattes som en del av aldringen i seg selv.

Sist faglig oppdatert: 02201902.05.2019

Helsepersonell bør ta hensyn til både somatisk og psykisk helse, kognitiv fungering, sosial situasjon og bruk av legemidler når diagnostikk og utredning av psykisk lidelse hos eldre iverksettes. Ved mistanke om en psykisk lidelse hos en eldre person, skal tilstanden følges opp aktivt, og ikke bare oppfattes som en del av aldringen i seg selv.

Praktisk – slik kan rådet følges

Generell og kvalitetssikret informasjon om psykisk helse hos eldre og demens finnes på Nasjonal kompetansetjeneste for aldring og helse (aldringoghelse.no) og helsebiblioteket.no

Begrunnelse – dette er rådet basert på

Sammendrag

Forekomst av psykiske lidelser øker med alderen og er ulik i ulike grupper av eldre (Rosenvinge and Rosenvinge, 2003, Skoog, 2011). Forekomsten av depresjon, demens og psykose er høyere hos beboere på sykehjem enn hos hjemmeboende (Selbæk et al., 2013). Forekomst av depresjon øker mest hos de over 75 år, særlig personer med somatiske sykdommer eller blant innlagte i institusjon (Dening and Thomas, 2013). 100.000 eldre i Norge har en klinisk depresjon, hvorav 30-40 000 har en alvorlig depresjon. Anslagsvis 78 000 personer i Norge har demens (Alzheimer Europe, 2013). Mange med demens har atferdsmessige symptomer og opplever psykologiske symptomer som depresjon, apati og angst. Psykotiske symptomer og agitasjon er også vanlige (Steinberg et al., 2008).

Noen psykiske lidelser kan være spesielt vanlige og karakteristiske for denne aldersgruppen, som følger av ulike demenssykdommer og psykiske lidelser som oppstår sekundært til underliggende årsaker.

Flere forhold gjør at det er andre krav til utredning og behandling hos eldre med psykisk lidelser enn hos yngre:

samspill mellom psykiske symptomer og somatiske sykdommer
bruk av flere legemidler samtidig, samt mer sårbarhet for bivirkninger og skadelig samspill mellom legemidlene
eksistensielle problemer knyttet til funksjonstap, tap av sosialt nettverk og ensomhet
kognitiv svikt og skader i sentralnervesystemet

Psykisk lidelse hos eldre kan være vanskelig å fange opp, enten fordi symptomene presenterer seg på uvanlige måter eller fordi pasienten, pårørende eller helsepersonell kan oppfatte den psykiske lidelsen som del av aldringsprosessen i seg selv.

Referanser

ALZHEIMER EUROPE 2013. Dementia in Europe Yearbook 2013. [s.l.]: Alzheimer Europe.

DENING, T. & THOMAS, A. 2013. Oxford Textbook of Old Age Psychiatry, Oxford, Oxford University Press.

ROSENVINGE, B. H. & ROSENVINGE, J. H. 2003. Forekomst av depresjon hos eldre--systematisk oversikt over 55 prevalensstudier fra 1990-2001. Tidsskr Nor Legeforen, 123, 928-929.

SELBÆK, G., ENGEDAL, K. & BERGH, S. 2013. The prevalence and course of neuropsychiatric symptoms in nursing home patients with dementia: a systematic review. J Am Med Dir Assoc, 14, 161-9.

SKOOG, I. 2011. Psychiatric disorders in the elderly. Can J Psychiatry, 56, 387-97.

STEINBERG, M., SHAO, H., ZANDI, P., LYKETSOS, C. G., WELSH-BOHMER, K. A., NORTON, M. C., BREITNER, J. C., STEFFENS, D. C. & TSCHANZ, J. T. 2008. Point and 5-year period prevalence of neuropsychiatric symptoms in dementia: the Cache County Study. Int J Geriatr Psychiatry, 23, 170-177.

Depresjon hos eldre

Ved mistanke om depresjon hos eldre bør utredning og behandling iverksettes

Sist faglig oppdatert: 02201902.05.2019

Eldre med depresjon bør utredes for samtidige eller underliggende sammenhenger, som annen psykisk lidelse eller somatisk sykdom.

Praktisk – slik kan rådet følges

Forekomst av tidligere depresjoner eller andre psykiske lidelser, funksjonstap, somatisk sykdom, bruk av rusmidler, sosialt nettverk og fysisk aktivitet bør også kartlegges. En samtale som involverer pårørende kan være nyttig i utredningen av depresjon.

Kartleggingsskjemaer kan være et godt supplement til diagnostiske kriterier og er spesielt egnet som hjelpemiddel for å følge behandlingsrespons.

Kartlegging av kognitive funksjoner kan være aktuelt. Kognitive funksjoner påvirkes av depresjon og bedres vanligvis når symptomene på depresjonen avtar,. Likevel er kognitiv svikt ved depresjon hos eldre et funn som bør følges opp i primærhelsetjenesten, fordi det kan være en økt risiko for demensutvikling i årene etter den depressive episoden (Alexopoulos, Barnett, Young, Mattis, & Kakuma, 1993).

Symptomene på depresjon kan likne symptomer på demens av Alzheimer type, og det kan være klinisk vanskelig å skille diagnostisk mellom de to sykdomstilstandene (Bystad, Pettersen, & Gronli, 2014). Begge tilstander kan også forekomme samtidig. God og grundig differensialdiagnostikk er viktig for riktig behandling.

Kurs og opplæring

Depresjon hos eldre: Nettbasert ressurs med informasjon og e-læringskurs for helsepersonell

«Takk, bare bra…»: Kurs i forebygging og mestring av depresjon for mennesker over 60 år.

Pasientintervju

Montgomery and Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) (rop.no)

Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS): Ingen nettside

Geriatrisk depresjonsskala (GDS)

Komparent-/pårørendeintervju

Cornell Skala for depresjon ved demens (CSDD)

Norsk oversettelse av Montgomery and Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) og Cornell Scale for Depression in Dementia (CSDD) er validert for eldre (Engedal et al., 2012; Barca, Engedal, & Selbaek, 2010)

Begrunnelse – dette er rådet basert på

Sammendrag

Eldre med depresjon bør utredes for samtidige eller underliggende sammenhenger, som annen psykisk lidelse eller somatisk sykdom.

Depresjon rammer alle aldersgrupper, men eldre synes å være mer utsatt for å få depresjon. Jo eldre personen er, og jo flere samtidige sykdommer personen har, jo større risiko er det for at personen får depresjon. Depresjon er ikke en naturlig del av alderdommen. Ubehandlet depresjon kan redusere livskvalitet og livslengde. Depresjon kan opptre som en enkelt episode eller komme tilbake flere ganger (tilbakevendende depresjon).

Depresjon deles ofte inn i milde, moderate og alvorlige depresjoner avhengig av antall symptomer og symptomintensitet, og kan forekomme med eller uten psykose (WHO & e-helse, 2017). Omfanget av og intensiteten i tiltak for å behandle en persons depresjon vil også avhenge av alvorlighetsgraden.

En vanlig måte å kartlegge om depresjon foreligger er å stille to spørsmål:

Har du i den siste måneden følt deg nedfor, deprimert eller at alt er håpløst?
Har du i den siste måneden hatt mindre interesse eller glede av å gjøre ting?

Hvis personen svarer ja på ett eller begge spørsmålene bør videre utredning gjennomføres. Svarer personen nei på begge spørsmålene, er risiko for depresjon veldig lav, men ikke utelukket (Whooley, Avins, Miranda, & Browner, 1997).

Pasientens livssituasjon og opplevelser og hendelser som kan bidra til å øke risiko for depresjon må også vurderes. Disse faktorene er beskrevet under praktisk informasjon.

Depresjon kjennetegnes av flere symptomer. Det er vanlig å skille mellom nøkkelsymptomer og relaterte symptomer (WHO, 1992).

Nøkkelsymptomer (som vanligvis forekommer uansett alvorlighetsgrad):

vedvarende tristhet eller nedstemthet
tap av evnen til å føle glede eller interesse for noe
redusert energi som leder til tretthet og redusert aktivitet.

Dersom minst ett av disse symptomene er til stede de fleste dager, mesteparten av tiden, i minst to uker, bør det spørres om relaterte symptomer.

Relaterte symptomer:

søvnforstyrrelser
dårlig konsentrasjon
initiativløshet og ubesluttsomhet
lav selvtillit, skyldfølelse, selvbebreidelser og pessimisme
dårlig eller økt appetitt
selvmordstanker eller selvmordshandlinger
uro eller psykomotorisk retardasjon

Vanligvis vil flere symptomer indikere mer alvorlig depresjonen. En vanlig måte å dele inn depresjonens alvorlighetsgrad, med utgangspunkt i ovenstående kriterier, er:

Mild depresjon: Minst to nøkkelsymptomer og relaterte symptomer slik at totalt antall symptomer er minst fire.
Moderat depresjon Minst to nøkkelsymptomer og relaterte symptomer slik at totalt antall symptomer er minst seks.
Alvorlig depresjon: Alle tre nøkkelsymptomer og relaterte symptomer slik at totalt antall symptomer er minst åtte.

Referanser

Alexopoulos, G. S., Barnett, S. M., Young, R. C., Mattis, S., & Kakuma, T. (1993). The course of geriatric depression with "reversible dementia": a controlled study. American Journal of Psychiatry, 150, 1693-1699. doi:doi:10.1176/ajp.150.11.1693

Bystad, M., Pettersen, K., & Gronli, O. K. (2014). Depresjon eller demens av Alzheimers type? Tidsskr Nor Legeforen, 134(5), 525-528. doi:10.4045/tidsskr.13.0364

WHO. (1992). The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders : clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: World Health Organization.

WHO, & e-helse, D. f. (2017). FinnKode. 6.0.2. Retrieved from https://finnkode.ehelse.no/#icd10/0/0/0/-1

Whooley, M. A., Avins, A. L., Miranda, J., & Browner, W. S. (1997). Case-finding instruments for depression. Two questions are as good as many. J Gen Intern Med, 12(7), 439-445.

Eldre pasienter med depresjon bør få tilbud om tiltak som bryter ensomheten, bedrer fysisk aktivitet og psykoterapi på linje med yngre voksne ved moderat til alvorlig depresjon.

Sist faglig oppdatert: 02201902.05.2019

Depresjonssymptomer hos eldre bør utredes og behandles og ikke sees på som en del av aldringsprosessen.

Selvhjelpstiltak, fysisk aktivitet og bedring av sosial aktivitet er førstevalg ved mild depresjon.

Eldre pasienter med depresjon bør få tilbud om tiltak som bryter ensomheten, bedrer fysisk aktivitet og psykoterapi på linje med yngre voksne ved moderat til alvorlig depresjon. Legemidler mot depresjon er aktuelt ved mer alvorlige former for depresjon.

Praktisk – slik kan rådet følges

Systematisk kartlegging av depresjonens forløp når pasienten har startet behandling kan være fornuftig, slik at effekt av tiltak kan vurderes. Hvis pasienten ikke har merkbar/målbar bedring av sine depresjonssymptomer i løpet av 4-6 uker, bør det vurderes 1. om diagnosen er riktig, 2. om pasienten har nytte av samtalebehandling, hvis dette er startet, 3. om pasienten tar legemidlet som forskrevet hvis et legemiddel er forskrevet, 4. om det skal tas serum-konsentrasjon av legemidlet (og ved uventet verdi vurdere om dette skyldes manglende etterlevelse i form av å ta for mye eller for lite, individuell variasjon i Cytokrom P450-systemet eller om pasientens andre legemidler påvirker kroppens omsetning av antidepressivet) og 5 om en skal skifte antidepressiv eller kombinere antidepressiv og samtalebehandling hvis dette ikke allerede er gjort. Hvis usikkerhet om diagnosen bør en vurdere å seponere legemidlet og/eller konsultere spesialisthelsetjenesten.

Se mer om skisserte forløp med foreslått ansvar og arbeidsfordeling mellom kommune og spesialist i Sammen om mestring – Veileder i lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne

«Depresjon hos eldre»: Nettbasert informasjon og e-læringskurs for helsepersonell

Begrunnelse – dette er rådet basert på

Sammendrag

Depresjon kan opptre som en enkelt episode eller komme tilbake flere ganger (tilbakevendende depresjon. Sannsynlighet for remisjon av depresjon svekkes når en pasient utvikler en tilbakevendende depressiv lidelse (Borza, Engedal, Bergh, Benth, & Selbæk, 2015). Depresjon kan opptre som del av en bipolar lidelse, enten nyoppstått i alderdommen eller som del av en kronisk lidelse (Helsedirektoratet, 2012).

Det er ofte fastlegen og hjemmebaserte tjenester som utreder og behandler depresjon hos eldre. Ofte involveres en eller flere i pasientens familie.

Selvmord hos eldre

Selvmordsraten for eldre menn (75-84 år) er like høy som for menn i andre aldersgrupper, og betydelig høyere enn for kvinner i samme aldersgruppe (Reneflot, Aarø, Reichborn-Kjennerud, Tambs, & Øverland, 2018). Kvinner bruker ofte mindre voldsomme metoder ved selvmord enn menn, noe som kan medføre at mørketallene er større hos kvinner, spesielt i de eldste aldersgruppene. Tapsopplevelser (partner, helse, sosiale relasjoner mm.), somatisk sykdom, rusmiddelproblemer, avhengighet og depresjon er forhold som øker risikoen.

Behandling

Valg av behandling avhenger av pasientens ønsker og eventuelt tidligere erfaringer.

Mild depresjon (MADRS-skåre 10–19): Selvhjelpstiltak, fysisk aktivitet og bedring av sosial aktivitet er førstevalg. Støttesamtaler bør tilbys. Problemløsningsterapi har vist seg effektivt ved depresjon, også overfor eldre (Kirkham, Seitz, & Choi, 2015). Vanligvis er det ikke grunnlag for å starte legemiddelbehandling ved milde depresjoner. Hvis pasienten har hatt depresjon før og da har hatt effekt av antidepressiver eller strukturert samtalebehandling, kan det være aktuelt å starte med mer intensiv behandling.

Moderat depresjon (MADRS-skåre 20–34): Ved mer alvorlige former kan høy-intensive tiltak som strukturert psykologisk behandling (psykoterapi) og/eller legemiddelbehandling være nødvendig. Eldre med depresjon kan ha like stort utbytte av psykoterapi som yngre voksne (Cuijpers, van Straten, Smit, & Andersson, 2009; Hovland & Nordhus, 2017). Selv om høy-intensitetstiltak iverksettes, er det viktig å fortsette og legge vekt på de enklere tiltakene som støtte, bedring av sosial aktivitet og fysisk aktivitet. Problemløsningsterapi kan tilbys pasienter med moderat depresjon dersom det ikke er aktuelt med strukturert psykologisk behandling eller i påvente av slik behandling.

Alvorlig depresjon (MADRS 35 eller høyere): Tilby strukturert psykologisk behandling og legemiddelbehandling med antidepressiver. Psykose som skyldes depresjon opptrer vanligvis først ved alvorlig depresjon. Ved tegn på psykose, som vrangforestillinger, kan det være aktuelt å legge til et antipsykotikum. Eldre pasienter med alvorlige depresjoner som ikke responderer på vanlige behandlingstiltak kan ha nytte av elektrokonvulsiv behandling (ECT) (Helsedirektoratet, 2017). Eldre med tilbakevendende depresjoner eller bipolar lidelse kan ha nytte av å bruke stemningsstabiliserende legemidler(litium, enkelte antiepileptika) for å motvirke tilbakefall av depresjon eller utvikling av mani (Helsedirektoratet, 2012). Slik behandling bør startes i spesialisthelsetjenesten, etter en differensialdiagnostisk vurdering.

Henvisning til spesialisthelsetjenesten

Deprimerte eldre personer som ikke har hatt tilstrekkelig effekt av vanlige tiltak, der depresjonen fremstår på en uvanlig måte eller der det er en alvorlighetsgrad som tilsier oppfølging i spesialisthelsetjenesten (alvorlige depresjoner med eller uten psykose, svær uro, sviktende nærings- og væskeinntak, nedsatt egenomsorg, påtrengende selvmordstanker eller selvmordsplaner) bør henvises spesialisthelsetjenesten. Når pasienten har sammensatte behov som krever bistand fra flere deler av helsevesenet, kan det også være aktuelt å opprette Individuell Plan der flere aktører er involvert.

Referanser

Borza, T., Engedal, K., Bergh, S., Benth, J. S., & Selbæk, G. (2015). The course of depression in late life as measured by the Montgomery and Asberg Depression Rating Scale in an observational study of hospitalized patients. BMC Psychiatry, 15, 191. doi:10.1186/s12888-015-0577-8

Cuijpers, P., van Straten, A., Smit, F., & Andersson, G. (2009). Is psychotherapy for depression equally effective in younger and older adults? A meta-regression analysis. Int. Psychogeriatr., 21(1), 16-24. doi:10.1017/S1041610208008089

Helsedirektoratet. (2012). Nasjonal fagleg retningslinje for utgreiing og behandling av bipolare lidingar. In.

Helsedirektoratet (Ed.) (2017). Elektrokonvulsiv behandling (ECT): Nasjonal faglig retningslinje om bruk av elektrokonvulsiv behandling - ECT. Oslo: Helsedirektoratet.

Hovland, A., & Nordhus, I. H. (2017). Behandling av psykiske lidelser hos eldre. Tidsskrift for Norsk psykologforening, 54(1), 92-99.

Kirkham, J., Seitz, D., & Choi, N. G. (2015). Meta-analysis of problem solving therapy for the treatment of depression in older adults. American Journal of Geriatric Psychiatry, 23(3), S129-S130.

Reneflot, A., Aarø, L. E., Reichborn-Kjennerud, T., Tambs, K., & Øverland, S. (2018). Psykisk helse i Norge. Retrieved from Oslo: https://www.fhi.no/publ/2018/psykisk-helse-i-norge/

Angst hos eldre

Eldre personer med nylig oppstått angst bør utredes for underliggende psykiske lidelser, som depresjon, kognitiv svikt, og somatisk sykdom.

Sist faglig oppdatert: 02201902.05.2019

Eldre personer med nylig oppstått angst bør utredes for underliggende psykiske lidelser, som depresjon, kognitiv svikt, og somatisk sykdom.

Praktisk – slik kan rådet følges

Skjema for utredning av kognitiv svikt, depresjon, alkoholbruk og annen rusmiddelbruk er nevnt under de tilhørende rådene. Noen aktuelle verktøy for utredning av angst hos eldre kan være:

Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) er to-dimensjonal, og måler både angst og depresjonssymptomer. I en forskningsoversikt fra Folkehelseinstituttet ble HADS vurdert å ha gode psykometriske egenskaper, men tydelige grenseverdier for symptom mangler, og usikkerheten er ekstra høy for eldre (Leiknes, Dalsbø, & Siqveland, 2016).
Rating Anxiety in Dementia, norsk versjon, (RAID-N) er validert for sykehjemsbeboere med demens. (Goyal, Bergh, Engedal, Kirkevold, & Kirkevold, 2017).
Geriatric-Anxiety Inventory (GAI) finnes i norsk oversettelse. Selv om GAI er validert på flere språk, er oversettelsen til norsk foreløpig ikke validert (Gould et al., 2014; Molde et al., 2017).

Begrunnelse – dette er rådet basert på

Sammendrag

Angst er blant de vanligste psykiske symptomene man møter hos eldre. Imidlertid er det relativt sjelden at rene angstdiagnoser stilles. Det er fordi angstsymptomer er så vanlig ved andre psykiske lidelser hos eldre, som depresjon, demens, psykose og delirium. Spesielt hyppig kan man se angstsymptomer dominere ved depresjon og demens. Derfor vil også behandling av angstsymptomer kunne variere avhengig av hva som kan være underliggende årsak.

Angst hos eldre kan også oppstå i forbindelse med somatiske sykdommer, enten som del av den somatiske lidelsen (for eksempel hypoksi ved hjerte- eller lungelidelser, stoffskiftesykdommer, akutte eller kroniske smerter) eller som en bivirkning av behandling (som for eksempel legemidler ved astma- og hjerte- og stoffskiftelidelser).

Primærutredning av nyoppstått angstsymptom gjøres i primærhelsetjenesten, fortrinnsvis hos fastlegen og eventuelt i samarbeid med omsorgstjenestene eller psykisk helsetjeneste i kommunen. Videre bør pasienten undersøkes somatisk med nødvendige blodprøver og legemiddelgjennomgang, spesielt med tanke på endringer i legemidler og legemiddelinteraksjoner (www.interaksjoner.no).

Nyoppstått angst bør utredes med tanke på samtidig eller underliggende

depresjon
kognitiv svikt
somatisk sykdom
bivirkning av legemiddelbehandling
alkohol og annen rusmiddelbruk
psykososiale vanskeligheter, som vold eller familiære konflikter eller endring i livssituasjon

Referanser

Gould, C. E., Segal, D. L., Yochim, B. P., Pachana, N. A., Byrne, G. J., & Beaudreau, S. A. (2014). Measuring anxiety in late life: A psychometric examination of the Geriatric Anxiety Inventory and Geriatric Anxiety Scale. J Anxiety Disord, 28(8), 804-811. doi:10.1016/j.janxdis.2014.08.001

Goyal, A. R., Bergh, S., Engedal, K., Kirkevold, M., & Kirkevold, O. (2017). Norwegian version of the rating anxiety in dementia scale (RAID-N): a validity and reliability study. Aging Ment Health, 21(12), 1256-1261. doi:10.1080/13607863.2016.1220921

Leiknes, K. A., Dalsbø, T. K., & Siqveland, J. (2016). Måleegenskaper ved den norske versjonen av Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). Fra https://www.fhi.no/publ/2016/maleegenskaper-ved-den-norske-versj/

Molde, H., Hynninen, K. M., Torsheim, T., Bendixen, A. B., Engedal, K., Pachana, N. A., & Nordhus, I. H. (2017). A Bifactor and item response analysis of the geriatric anxiety inventory. International Psychogeriatrics, 29(10), 1647-1656. doi:10.1017/S1041610217001004

Eldre pasienter med angstlidelser bør få tilbud om tiltak som bryter ensomheten, bedrer fysisk aktivitet og psykoterapi på linje med yngre voksne.

Sist faglig oppdatert: 02201902.05.2019

Eldre pasienter med angstlidelser bør få tilbud om tiltak som bryter ensomheten og bedrer fysisk aktivitet. Psykoterapi, gjerne som kognitiv terapi, og/eller legemiddelbehandling av angst kan være aktuelt dersom psykososiale tiltak ikke er virksomme. Slik behandling forutsetter at differensialdiagnostiske vurderinger er gjort, siden behandling vil avhenge av hva som utløser angsten.

Praktisk – slik kan rådet følges

Dersom tilbudet om strukturert psykologisk behandling ikke er aktuelt eller i påvente av slik behandling, kan problemløsningsterapi være et nyttig alternativ for personer som har angst, selv om dokumentasjonen fortsatt er begrenset for eldre (Kiosses & Alexopoulos, 2014; van't Veer-Tazelaar et al., 2009)

«Depresjon hos eldre»: Nettbasert informasjon og e-læringskurs for helsepersonell

Begrunnelse – dette er rådet basert på

Sammendrag

Behandling av angstsymptomer vil blant annet bestemmes av om det er underliggende tilstander som utløser eller vedlikeholder symptomene. Riktig behandling av slike tilstander (som depresjon, demens og somatiske lidelser) kan i seg selv være tilstrekkelig for å redusere angstsymptomer. Mye tyder på at eldre, på samme måte som yngre, kan ha nytte av psykoterapeutisk og/eller legemiddelbehandling av angst (Blay & Marinho, 2012; Goncalves & Byrne, 2012). Det er ofte fastlegen eller hjemmebaserte tjenester som utreder og behandler angst hos eldre personer. Stadig flere kommuner ansetter psykologer i kommunene og bygger opp tilbud som «Rask psykisk helsehjelp» for å øke tilgang på psykiske helsetjenester for angstlidelser, søvnproblemer og mild og moderat depresjon.

Målet med angstbehandlingen er at pasienten blir symptomfri, ikke bare av angstsymptomene, men også av ledsagende fobier og unnvikelsesatferd. Sentralt i behandlingen står arbeidet med å redusere risikoen for tilbakefall. Ved lettere tilstander av generalisert angstlidelse kan selvhjelpstiltak, som bruk av selvhjelpslitteratur være nyttig (Cuijpers & Schuurmans, 2007).

Psykologisk behandling er i regelen førstevalg i behandling av angst.

Kognitiv- og kognitiv atferdsterapi er best dokumentert. Med noe ulikt utgangspunkt i de forskjellige angstlidelsene og tilpasset den enkelte pasient, legger behandlingen vekt på psykoedukasjon, og kartlegging av angstsymptomer for å finne sammenhenger mellom angstreaksjoner og stimuli som utløser symptomene. Ved teknikker som kognitiv restrukturering og eksponeringsøvelser vil sammenhengene utfordres og mer adaptive måter å mestre angstutløsende stimuli kan innlæres.

Effektene av kognitive terapi, evt. i kombinasjon med legemiddelbehandling, er gode.

Det finnes flere behandlinger for ulike angsttilstander, men det finnes ingen hurtigbehandling utprøvd på eldre personer.

Referanser

Blay, S. L., & Marinho, V. (2012). Anxiety disorders in old age. Curr Opin Psychiatry, 25(6), 462-467. doi:10.1097/YCO.0b013e3283578cdd

Cuijpers, P., & Schuurmans, J. (2007). Self-help interventions for anxiety disorders: an overview. Curr Psychiatry Rep, 9(4), 284-290.

Goncalves, D. C., & Byrne, G. J. (2012). Interventions for generalized anxiety disorder in older adults: systematic review and meta-analysis. J Anxiety Disord, 26(1), 1-11. doi:10.1016/j.janxdis.2011.08.010

Kiosses, D. N., & Alexopoulos, G. S. (2014). Problem-Solving Therapy in the Elderly. Curr Treat Options Psychiatry, 1(1), 15-26. doi:10.1007/s40501-013-0003-0

van't Veer-Tazelaar, P. J., van Marwijk, H. W., van Oppen, P., van Hout, H. P., van der Horst, H. E., Cuijpers, P., . . . Beekman, A. T. (2009). Stepped-care prevention of anxiety and depression in late life: a randomized controlled trial. Arch Gen Psychiatry, 66(3), 297-304. doi:10.1001/archgenpsychiatry.2008.555

Ved generalisert angstlidelse bør antidepressiver (fortrinnsvis SSRI eller SNRI) være førstevalg. Unngå benzodiazepiner ved angstsymptomer som varer over flere uker.

Sist faglig oppdatert: 02201902.05.2019

Ved generalisert angstlidelse bør antidepressiver (fortrinnsvis SSRI eller SNRI) være førstevalg dersom langvarig legemiddelbehandling skal vurderes. Unngå benzodiazepiner ved angstsymptomer som varer over flere uker.

Begrunnelse – dette er rådet basert på

Sammendrag

Ved generalisert angstlidelse vil antidepressiver (fortrinnsvis SSRI eller SNRI) være førstevalg dersom langvarig legemiddelbehandling skal vurderes (BMJ BestPractice, 2018). Disse legemidlene har dokumentert effekt ved generalisert angstlidelse, og har ikke toleranseutvikling og avhengighetsproblematikk slik pregabalin og benzodiazepinene har. Det er ikke grunnlag for å anbefale ett legemiddel foran andre. Pregabalin er godkjent for indikasjonen generalisert angst. Likevel har vi valgt å ikke anbefale legemidlet som førstevalg for eldre med generalisert angst fordi Statens legemiddelverk flyttet legemiddelet til reseptgruppe B i 2018 på grunn av legemidlets tendens til toleranseutvikling, samt at legemidlet kan ha potensiell skadelig effekt på nyrene når kombinert med enkelte antihypertensiver og antibiotika (BMJ BestPractice, 2018). Selv om benzodiazepiner kan ha kortvarig god effekt på akutt angst, har denne legemiddelgruppen ikke noen plass i behandling av langvarige angstsymptomer. Buspiron er en serotoninagonist som er godkjent for behandling av angst. Legemiddelet er ofte nevnt som et behandlingsalternativ til benzodiazepiner ved angstlidelse (BestPractice, 2018). Buspiron antas å ha dårligere effekt hvis pasienten har brukt et benzodiazepin i forkant av at buspiron startes, men data er usikre på grunn av få inkluderte og kort oppfølging (Chessick et al., 2006). Selv om flere førstegenerasjonsantipsykotika har oppført indikasjonen langvarig angst i Felleskatalogen, er det ikke grunnlag for å anbefale disse legemidlene for eldre; disse kan ha uttalte antikolinerge bivirkninger, noe som kan medføre økt risiko for hjerterytmeforstyrrelser, blodtrykksfall, fall, kognitiv svikt og delirium.

NICE anfører at det er dokumentasjon av moderat kvalitet for at kvetiapin har bedre effekt mot angst enn placebo, men ikke bedre enn antidepressiver og at kombinasjon kvetiapin og antidepressiver ikke ga noen tilleggseffekt (NICE, 2013)

Dersom forverring av angst skal behandles kortvarig med benzodiazepiner, anbefales fortrinnsvis benzodiazepiner med kort halveringstid (f.eks oksazepam).

Referanser

BestPractice. (2018). Generalised anxiety disorder. Retrieved from http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/120/treatment.html

Chessick, C. A., Allen, M. H., Thase, M. E., Batista Miralha da Cunha, A. A. B. C., Kapczinski, F., Silva de Lima, M., & dos Santos Souza, J. J. S. S. (2006). Azapirones for generalized anxiety disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews(3). doi:10.1002/14651858.CD006115

NICE. (2013). Generalised anxiety disorder: quetiapine. Evidence summary. Retrieved from https://www.nice.org.uk/advice/esuom12/chapter/Key-points-from-the-evidence

Demens og kognitiv svikt

Utredning av demens skal tilbys alle personer med kognitiv svikt hvor det foreligger grunnlag for mistanke om demens.

Sist faglig oppdatert: 02201902.05.2019

Personer med kognitiv svikt og mistanke om demens skal gis tilbud om demensutredning.

Basal utredning ved mistanke om demens bør utføres av pasientens fastlege, alternativt av sykehjemslegen hvis pasienten bor på sykehjem. Ved behov kan kommunale tverrfaglige team eller kommunal koordinator involveres i utredningen. Er legen i tvil bør legen søke veiledning, eller i samråd med pasienten og/eller pårørende, henvise pasienten videre til spesialisthelsetjenesten. Tilfeller der fastlege bør henvise videre til spesialisthelsetjenesten kan være:

personer med kompliserte/atypiske tilfeller av kognitiv svikt
yngre personer, se kapittel "Grupper som kan ha særlige behov"
personer med utviklingshemning, se kapittel "Grupper som kan ha særlige behov"
personer med minoritetsbakgrunn der språk, utdanningsnivå og/eller kultur er en barriere i utredningen, se kapittel "Grupper som kan ha særlige behov"
personer med samisk kulturbakgrunn der språk, utdanningsnivå og/eller kultur er en barriere i utredningen, se kapittel "Grupper som kan ha særlige behov"
personer med alvorlige atferdsforstyrrelser og psykiske symptomer ved demens
andre særlig kompliserte tilfeller (for eksempel ved kompliserte komorbide somatiske og/eller psykiske lidelser og/eller nettverksproblemer samt juridiske og/eller etiske konflikter)

Begrunnelse – dette er rådet basert på

Sammendrag

Se Nasjonal faglig retningslinje om demens for mer utfyllende informasjon om demens.

Demens er ikke en enkeltsykdom, men et syndrom som er et resultat av ulike sykdommer eller skader i hjernen. Symptomene må ha oppstått på grunn av en spesifikk hjernesykdom eller hjerneskade og de må være kroniske. I de fleste tilfeller er de progredierende, det vil si at symptomene blir mer og mer uttalte med tiden (Helsedirektoratet, 2017).

Forekomsten av demens stiger med høyere alder. I aldersgruppen 65-69 år er forekomsten estimert til 2.6%, mens tilsvarende tall i aldersgruppen 90 år og eldre er 43.1 % (Prince et al., 2013). Demografiske endringer med flere eldre gjør at antallet personer med demens vil øke betydelig selv om nye undersøkelser viser at økningen kanskje ikke blir så stor som tidligere antatt (Matthews et al., 2013). Den vanligste typen demens av Alzheimers type (DAT), som utgjør omkring 60 % av tilfellene. Andre, relativt vanlige demenstyper, er vaskulær demens, demens med lewylegemer, demens ved Parkinsons sykdom, frontotemporal demens og alkoholrelatert demens.

Referanser

Helsedirektoratet. (2017). Demens. In Nasjonal faglig retningslinje om demens. Retrieved from https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/nasjonal-faglig-retningslinje-om-demens

Matthews, F. E., Arthur, A., Barnes, L. E., Bond, J., Jagger, C., Robinson, L., . . . Ageing, C. (2013). A two-decade comparison of prevalence of dementia in individuals aged 65 years and older from three geographical areas of England: results of the Cognitive Function and Ageing Study I and II. Lancet, 382(9902), 1405-1412. doi:10.1016/S0140-6736(13)61570-6

Prince, M., Bryce, R., Albanese, E., Wimo, A., Ribeiro, W., & Ferri, C. P. (2013). The global prevalence of dementia: a systematic review and metaanalysis. Alzheimers Dement, 9(1), 63-75.

Psykososiale tiltak skal forsøkes før legemiddelbehandling når nevropsykiatriske komplikasjoner som agitasjon, aggresjon og psykose, oppstår hos personer med demens, med unntak av krisesituasjoner.

Virksomheten skal tilby miljømessige og psykososiale tiltak basert på personsentrert omsorg og behandling som førstevalg ved forekomst av atferdsmessige og psykologiske symptomer ved demens (APSD).

Praktisk – slik kan rådet følges

Nasjonal faglige retningslinje om demens

Begrunnelse – dette er rådet basert på

Sammendrag

For anbefalinger om legemiddelbehandling av demenssykdommer, se Nasjonal faglige retningslinje om demens.

Dette avsnittet omtaler behandling av atferdsmessige og psykologiske symptomer (APSD) som depresjon, angst, agitasjon og aggresjon som kan oppstå hos personer med demens.

Psykososiale tiltak bør forsøkes før legemiddel behandling når nevropsykiatriske komplikasjoner oppstår hos personer med demens. Miljøtiltak skal alltid være prøvd før legemiddelbehandling for atferdsmessige og psykologiske symptomer ved demens. Helse- og omsorgspersonell skal legge til rette for at personen med demens sine individuelle rettigheter, preferanser og behov, ivaretas gjennom personsentrert omsorg og behandling. I tillegg skal pasienten så langt det er mulig være undersøkt somatisk, innbefattet en legemiddelgjennomgang for å utelukke delirium og somatiske årsaker til symptomene.

For legemiddelbehandling av APSD ved demens gir retningslinjen kun noen få råd. I klinisk praksis er det et betydelig antall ulike legemiddelgrupper som brukes (antidepressiver, antipsykotika, benzodiazepiner, antiepileptika, kolinesterasehemmere) selv om dokumentasjon for effekt eller indikasjon ofte er svært svak eller fraværende. Det er en klar risiko for at bruk av flere legemidler samtidig gir økt sårbarhet for bivirkninger og skadelig samspill mellom legemidlene i perioder der personer med demens og APSD utgjør en omsorgsmessig utfordring i hjemmet eller sykehjemmet. Dette øker risiko for komplikasjoner og skade i form av forverring av kognitiv svikt og de nevropsykiatriske symptomene, samt risiko for fall.

Legemiddelbehandling av APSD bør først iverksettes når psykososiale tiltak har vært tilstrekkelig forsøkt. I demensretningslinjen nevnes Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved demens (TID) som et eksempel på en modell som kan anvendes før en vurderer bruk av psykofarmaka ved APSD i sykehjem (Lichtwarck et al., 2018; Lichtwarck, Tverå, & Røen, 2015).

Ved psykose, agitasjon eller aggresjon hos pasienter med moderat til alvorlig demens av Alzheimer eller vaskulær type eller blandet Alzheimer og vaskulær demens, der psykososiale tiltak ikke har ført fram, kan risperidon forsøkes når symptombelastningen er alvorlig. For pasienter med Lewy-legeme eller Parkinson-demens foreslås klozapin fordi pasienter med disse to demensformene kan være særskilt følsomme for bivirkninger av antipsykotika, (Helsedirektoratet, 2017a). Ved behandling med antipsykotika bør legemiddelet prøveseponeres etter 6-12 uker.

Behandling med antipsykotika hos pasienter med demens er assosiert med økt risiko for cerebrovaskulære hendelser og død, og bør så langt som mulig unngås (Ballard & Howard, 2006; Helsedirektoratet, 2013, 2017a).

Personer med demens og samtidig depresjon kan tilbys antidepressiver sammen med psykososiale tiltak. Dokumentasjonen for effekt av antidepressiver ved demens og depresjon er svak og sprikende (Nelson, Delucchi, & Schneider, 2008; Nelson & Devanand, 2011; Sepehry, Lee, Hsiung, Beattie, & Jacova, 2012). Ved alvorlig depresjon hos pasienter med demens, der andre tiltak ikke har ført fram, kan elektrokonvulsiv behandling vurderes (Helsedirektoratet, 2017b).

Legemiddelbehandling som startes for et symptom bør seponeres etter en viss tid, for eksempel to til tre måneder, dersom tiltaket ikke har gitt ønsket effekt. Drøfting med, eller innleggelse i, spesialisthelsetjenesten kan være nødvendig. Ved sterk aggresjon og uro risikerer pasienten å bli «svingdørspasient» i psykisk helsevern. Dette vil kunne innebære en ytterlig risiko for at bruk av flere legemidler samtidig gir økt sårbarhet for bivirkninger og skadelig samspill mellom legemidlene. Opprettelse av Individuell Plan med flere aktører som vil utgjøre et sikkerhetsnett for pasienten.

Referanser

Ballard, C., & Howard, R. (2006). Neuroleptic drugs in dementia: benefits and harm. Nat Rev Neurosci, 7(6), 492-500.

Helsedirektoratet. (2013). Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser. In Nasjonale faglige retningslinjer / Helsedirektoratet.

Helsedirektoratet. (2017a). Demens. In Nasjonal faglig retningslinje om demens. Retrieved from https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/demens

Helsedirektoratet (Ed.) (2017b). Elektrokonvulsiv behandling (ECT): Nasjonal faglig retningslinje om bruk av elektrokonvulsiv behandling - ECT. Oslo: Helsedirektoratet.

Lichtwarck, B., Selbaek, G., Kirkevold, Ø., Rokstad, A. M., Benth, J. S., Lindstrøm, J. C., & Bergh, S. (2018). Targeted Interdisciplinary Model for Evaluation and Treatment of Neuropsychiatric Symptoms: A Cluster Randomized Controlled Trial. The American Journal of Geriatric Psychiatry, 26(1), 25-38. doi:https://doi.org/10.1016/j.jagp.2017.05.015

Lichtwarck, B., Tverå, A.-M., & Røen, I. (2015). TID Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens - Manual 2.utgave. Retrieved from www.tidmodell.no

Nelson, J. C., Delucchi, K., & Schneider, L. S. (2008). Efficacy of second generation antidepressants in late-life depression: a meta-analysis of the evidence. Am J Geriatr Psychiatry, 16(7), 558-567. doi:10.1097/JGP.0b013e3181693288

Nelson, J. C., & Devanand, D. P. (2011). A systematic review and meta-analysis of placebo-controlled antidepressant studies in people with depression and dementia. J Am Geriatr Soc, 59(4), 577-585. doi:10.1111/j.1532-5415.2011.03355.x

Sepehry, A. A., Lee, P. E., Hsiung, G. Y., Beattie, B. L., & Jacova, C. (2012). Effect of selective serotonin reuptake inhibitors in Alzheimer's disease with comorbid depression: a meta-analysis of depression and cognitive outcomes. Drugs Aging, 29(10), 793-806. doi:10.1007/s40266-012-0012-5

Kommunens helse- og omsorgstjenester skal være helhetlige og koordinerte, dette gjelder også for personer med demens.

Lege har et hovedansvar for å sikre utredning og medisinsk oppfølging. I tillegg kan kommunen organisere deler av tjenestene som tverrfaglig team / koordinator som bistår lege i utredning og legger til rette for at oppfølging i hjemmet tilbys etter demensdiagnose er satt.

Praktisk – slik kan rådet følges

Nasjonal faglig retningslinje om demens

Verktøy for demensutredning, Nasjonal kompetansetjenester for aldring og helse

Begrunnelse – dette er rådet basert på

Sammendrag

Kommunen skal tilby koordinator til personer med demens med behov for langvarige koordinerte tjenester. Kommuner kan ha egne tverrfaglige team eller demenskoordinator som del av sitt tilbud til personer med demens og deres pårørende. Kommunens virksomheter skal motivere og legge til rette for fysisk aktivitet og legge til rette for psykososiale aktiviteter som tar utgangspunkt i personen med demens sine egne interesser, preferanser og funksjonsnivå (Helsedirektoratet, 2017).

Referanser

Helsedirektoratet. (2017). Demens. In Nasjonal faglig retningslinje om demens. Retrieved from https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/demens

Psykoser hos eldre

Nyoppstått psykose hos en eldre pasient bør lede til utredning for å avdekke en mulig underliggende årsak

Sist faglig oppdatert: 02201902.05.2019

Nyoppstått psykose hos en eldre pasient bør lede til utredning for å avdekke underliggende årsak for å iverksette adekvat behandling, da psykose i denne aldersgruppen ofte er symptom på underliggende effekt av somatisk sykdom, kognitiv svikt eller legemidler.

Praktisk – slik kan rådet følges

I utredningen inngår

grundig sykehistorie med vekt på detaljert beskrivelse av symptomene, innhold i vrangforestillinger og hallusinasjoner, funksjonsnivå, og hvordan utviklingen har vært over tid.
klinisk somatisk undersøkelse med orienterende blodprøver og nevrologisk, psykiatrisk og kognitiv status.
gjennomgang av pasientens legemidler, med spesielt fokus på nystartet legemiddelbehandling eller der det er gjort doseendringer. Typisk eksempel er bruk av tradisjonelle høydose-antipsykotika ved smerter eller søvnplager.
Bildediagnostiske undersøkelser, f.eks. CT eller MR av hodet eller EEG.

Kartleggingsskjemaer for utredning av psykose hos voksne (f.eks. Positive and Negative Symptoms Scale, PANNS) kan også brukes for eldre, men det foreligger ingen norske valideringsstudier for denne aldersgruppen (Helsedirektoratet, 2013).

Nevropsykiatrisk intervjuguide (NPI) har 12 ulike punkter som måler hyppighet og intensitet av ulike atferdsmessige og psykologiske symptomer. To av disse (hallusinasjoner, vrangforestillinger) måler direkte psykotiske symptomer. (Cummings et al., 1994)

Ved mistanke om delirium, kan Confusion Assessment method (CAM) eller 4AT brukes (Bellelli et al., 2014; Evensen et al., 2016).

Ved mistanke om depresjon, se kapittel om depresjon for anbefalte utredningsverktøy.

Begrunnelse – dette er rådet basert på

Sammendrag

Psykoser er fellesbetegnelsen på en sammensatt gruppe psykiske lidelser med det felles kjennetegnet at personen med den psykiske lidelsen har nedsatt eller manglende realitetstestende evne (vansker med å skille mellom ytre og indre faktorer) (Helsedirektoratet 2013) (Sadock et al., 2005). Psykotiske symptomer kan deles i to hovedklasser: 1. Hallusinasjoner og 2. Vrangforestillinger.

De vanligste årsakene psykose hos eldre er demens (40 %), depresjon og andre affektive lidelser (38 %, hvorav bipolare lidelser utgjør 5 %), delirium 10 %, legemidler, alkohol etcetera. (10 %), somatisk sykdom (10 %) og vrangforestillingslidelser og schizofreni (3 %) (Reinhardt & Cohen, 2015).

Referanser

Bellelli, G., Morandi, A., Davis, D. H., Mazzola, P., Turco, R., Gentile, S., . . . MacLullich, A. M. (2014). Validation of the 4AT, a new instrument for rapid delirium screening: a study in 234 hospitalised older people. Age Ageing, 43(4), 496-502. doi:10.1093/ageing/afu021

Cummings, J. L., Mega, M., Gray, K., Rosenberg-Thompson, S., Carusi, D. A., & Gornbein, J. (1994). The Neuropsychiatric Inventory: comprehensive assessment of psychopathology in dementia. Neurology, 44(12), 2308-2314.

Evensen, S., Forr, T., Al-Fattal, A., deGroot, C., Lønne, G., Gjevjon, E. R., . . . Bergh, S. (2016). Nytt verktøy for å oppdage delirium og kognitiv svikt. Tidsskr Nor Legeforen, 136, 299-300. doi:10.4045/tidsskr.15.1334

Helsedirektoratet. (2013). Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser. In Nasjonale faglige retningslinjer / Helsedirektoratet.

Reinhardt, M. M., & Cohen, C. I. (2015). Late-life psychosis: diagnosis and treatment. Curr Psychiatry Rep, 17(2), 1. doi:10.1007/s11920-014-0542-0

Helsepersonell bør sørge for trygghet og forutsigbarhet hos pasienter med psykose. Ved behandling av psykose hos eldre bør tiltak som bryter ensomhet og bedrer fysisk aktivitet inngå i behandlingsplanen.

Sist faglig oppdatert: 02201902.05.2019

Helsepersonell bør sørge for trygghet og forutsigbarhet hos pasienter med psykose. Ved behandling av psykose hos eldre bør tiltak som bryter ensomhet og bedrer fysisk aktivitet inngå i behandlingsplanen.

Terskelen for behandling med antipsykotiske legemidler hos eldre bør være høy. Ved forskrivning av et antipsykotikum hos en eldre pasient med nyoppstått psykose, bør det benyttes et andregenerasjons antipsykotikum, som har mindre somatiske og kognitive bivirkninger.

Helsepersonell bør vurdere å redusere eller seponere antipsykotika etter en tids bruk, for eksempel tre måneder, på grunn av risiko for varige skader ved langvarig bruk.

Praktisk – slik kan rådet følges

Se også kapittel 14.1.6 om behandling med legemidler hos eldre med psykoselidelser i Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser.

For behandling av psykose hos pasienter med demens, se kapittel 14.1.4 om Organiske psykoser hos eldre med psykoselidelser i Nasjonal faglig retningslinje om utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser og avsnittet om «Demens og kognitiv svikt».

Begrunnelse – dette er rådet basert på

Sammendrag

Tiltak ved psykose hos eldre vil i stor grad styres av resultatene fra utredningen, og er derfor også beskrevet i de ulike kapitlene som omtaler tilstander som kan gi opphav til psykose (demens, depresjon, delirium).

Det er ikke funnet studier som har undersøkt effekten av psykososiale tiltak, som gruppeaktiviteter, fysisk aktivitet etc. hos pasienter med psykose uten demens. På et generelt klinisk grunnlag er det likevel rimelig å anbefale at helsepersonell bør prøve å bedre sosial situasjon og integrasjon samt stimulere til aktivitet for pasienter med psykose og som er ensomme eller isolerte.

I noen tilfeller vil dosereduksjon eller seponering av legemidler som pasienten allerede bruker være det første tiltaket ut av psykosen. Optimalisering av sanseapparat (syn, hørsel) er også viktig, da psykosesymptomer ofte opptrer fra det sanseorganet som er svekket.

Hos eldre pasienter med psykose som ikke har nytte av psykososiale tiltak kan antipsykotika forsøkes. Siden tradisjonelle antipsykotika har større tendens til å gi alvorlige bivirkninger, som forvirring, ekstrapyramidale symptomer samt effekter på hjerte og blodtrykk, bør andregenerasjons antipsykotika, som risperidon, olanzapin, kvetiapin eller aripiprazol foretrekkes. Det er holdepunkter for at eldre utvikler symptomer på ekstrapyramidale bivirkninger av antipsykotika på lavere doser og etter kortere behandlingstid enn hos yngre voksne. Dette gjelder alle antipsykotika. Helsepersonell bør derfor vurdere å redusere eller seponere antipsykotika etter en tids bruk, for eksempel tre måneder.

Eldre, rus og rusmidler

Helsepersonell bør spørre eldre pasienter om alkoholbruk, bruk av andre rusmidler og vanedannende legemidler og iverksette tiltak ved mistanke om et problematisk eller helseskadelig bruk.

Sist faglig oppdatert: 02201902.05.2019

Helsepersonell bør spørre eldre pasienter om alkoholbruk, bruk av andre rusmidler og legemidler (spesielt vanedannende) og iverksette tiltak ved mistanke om et problematisk eller helseskadelig bruk.

Eldre pasienter med rusproblemer bør få tilbud om rusmiddelbehandling i primær- og spesialisthelsetjenesten på lik linje med yngre voksne

Ved mistanke om underliggende psykisk lidelse bør helsepersonell hjelpe personen til å redusere eller avslutte bruken av rusmiddelet for en bedre utredning av den mistenkte psykiske lidelsen. Ofte må den psykiske lidelsen og rusmiddelproblemet behandles parallelt.

Ved mistanke om underliggende kognitiv svikt som ikke skyldes alkoholen i seg selv, bør man tilstrebe en avholdsperiode på seks uker før utredning finner sted.

Praktisk – slik kan rådet følges

Fagpersoner bør spørre pasientene om deres alkoholforbruk, for eksempel ved hjelp av spørreskjemaene AUDIT og DUDIT, for å være i stand til å avdekke skadelig rusmiddelbruk og slik redusere helseplager (Helsedirektoratet, 2017).

Utredning av annen psykisk lidelse, f.eks. angst eller depresjon, eller mistenkt kognitiv svikt bør først gjøres etter en avholdsperiode for å unngå å måle den direkte effekten av alkohol. For utredning av mistenkt underliggende demens (som demens ved Alzheimers sykdom) hos en person med høyt alkoholinntak, bør klinisk utredning først finne sted seks uker eller senere etter at alkoholbruken opphører (Walvoort, Wester, & Egger, 2013).

Ofte bedres depresjons- og angstsymptomer også når alkoholbruken opphører. Dersom det er tvil om depresjonssymptomene er en direkte følge av alkoholbruken, anbefales det en avholdsperiode før endelig diagnostisering ved mistanke om slike psykiske lidelser. Dersom helsepersonell mener at depresjonssymptomer bør behandles trass i usikkerhet om symptomene skyldes en depressiv lidelse i seg selv eller er utløst av alkoholbruken, bør behandling iverksettes.

Begrunnelse – dette er rådet basert på

Sammendrag

Bruk av alkohol blant eldre har økt de siste tiårene, særlig blant de yngste eldre (<75 år) (Støver, Bratberg, Nordfjærn, & Krokstad, 2012; Tevik et al., 2017). Selv om alkoholbruk er størst hos menn, er nedgangen i avholdende eldre størst blant kvinner (Bye & Østhus, 2012) Det er lite kunnskap om rusrelaterte lidelser hos eldre, men internasjonal forskning viser at det blant eldre er en sammenheng mellom høyt bruk av alkohol og depresjon, angst, kognitiv svikt og selvmordsfare (Caputo et al., 2012). Alkoholbruk hos eldre kan utløses av underliggende psykisk lidelse, som angst, depresjon og kognitiv svikt. På den andre siden kan lengre tids bruk av alkohol også vedlikeholde eller forverre disse lidelsene eller skape tilleggssymptomer som kan likne på depresjon, angst og kognitiv svikt. Utredning av mistenkt underliggende psykisk sykdom eller demens bør derfor helst utføres i en avholdsperiode.

Multimorbiditet, bruk av flere legemidler samtidig som gir økt sårbarhet for bivirkninger og skadelig samspill mellom legemidlene, og samtidig bruk av benzodiazepiner er forhold som kan svekke toleransen for alkohol ytterligere (Crome, Dar, Janikiewicz, Rao, & Tarbuck, 2011). En norsk studie har vist at nesten en tredjedel av pasienter som bruker vanedannende legemidler (benzodiazepiner, z-hypnotika eller opioider) også bruker alkohol regelmessig (Tevik et al., 2017).

Ettersom alkohol og alkoholholdige drikker er energirike, kan dette i noen tilfeller føre til redusert matinntak med fare for mangeltilstander og feilernæring.

Både fastlegen og den kommunale helse- og omsorgstjenesten har mye kontakt med eldre med hjelpebehov, men de har hatt liten tradisjon for å se alkoholbruk som en del av helseplager hos eldre (Lunde, 2013).

Det er få studier som har sett spesifikt på rusbehandling hos eldre. Det er likevel grunn til å tro at eldre rusmiddelbrukere profitterer på rusbehandling på lik linje med yngre voksne (Barry & Blow, 2016; Helsedirektoratet, 2017)

Referanser

Barry, K., & Blow, F. (2016). Drinking Across the Lifespan: Focus on Older Adults. Alcohol Research, 38(1), E1.

Bye, E. K., & Østhus, S. (2012). Alkoholkonsum blant eldre : hovedfunn fra spørreundersøkelser 1985-2008. In.

Caputo, F., Vignoli, T., Leggio, L., Addolorato, G., Zoli, G., & Bernardi, M. (2012). Alcohol use disorders in the elderly: a brief overview from epidemiology to treatment options. Exp Gerontol, 47(6), 411-416. doi:10.1016/j.exger.2012.03.019

Crome, I., Dar, K., Janikiewicz, S., Rao, T., & Tarbuck, A. (2011). Our invisible addicts: First Report of the Older Persons’ Substance Misuse Working Group of the Royal College of Psychiatrists. Retrieved from London:

Helsedirektoratet. (2017). Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet. In. Helsedirektoratet (Series Ed.), Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet. Oslo: Helsedirektoratet. Retrieved from https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/behandling-og-rehabilitering-av-rusmiddelproblemer-og-avhengighet

Lunde, L. H. (2013). Rusproblemer hos eldre. Tidsskr Nor Legeforen, 133(3), 318-319. doi:10.4045/tidsskr.12.1189

Støver, M., Bratberg, G., Nordfjærn, T., & Krokstad, S. (2012). Bruk av alkohol og medikamenter blant eldre (60+) i Norge: helseundersøkelsen Nord-Trøndelag : rapport. Levanger: HUNT forskningssenter.

Tevik, K., Selbaek, G., Engedal, K., Seim, A., Krokstad, S., & Helvik, A. S. (2017). Use of alcohol and drugs with addiction potential among older women and men in a population-based study. The Nord-Trondelag Health Study 2006-2008 (HUNT3). PLoS One, 12(9), e0184428. doi:10.1371/journal.pone.0184428

Walvoort, S. J., Wester, A. J., & Egger, J. I. (2013). [The neuropsychology of cognitive functions in alcohol abstinence]. Tijdschr Psychiatr, 55(2), 101-111.

Delirium

Ved symptomer på delirium skal underliggende årsaker utredes og behandling iverksettes

Sist faglig oppdatert: 02201902.05.2019

Ved mistanke om delirium, skal underliggende årsaker utredes og behandling iverksettes fordi tilstanden som oftest er utløst av en underliggende årsak.

Dersom helsepersonell i kommunen ikke finner underliggende årsaker, bør pasienten drøftes med og eventuelt legges inn i somatisk sykehusavdeling for videre utredning.

Praktisk – slik kan rådet følges

Utredning og diagnostikk har til hensikt å kartlegge utløsende årsak. Somatisk undersøkelse som inkluderer legemiddelgjennomgang, blodprøver og eventuelt bildediagnostiske undersøkelser bør gjennomføres. Utredning starter vanligvis i primærhelsetjenesten, men ved tilstander som er vanskelige å utrede, der vanlig utredning ikke gir svar, eller der det er store atferdsmessige utfordringer, blir ofte spesialisthelsetjenesten involvert, enten som rådgivere eller i form av innleggelse. Kompetanse om de psykiske symptomene ved delirium inkluderes i utredning og behandling.

Det finnes flere utredningsskjemaer for kartlegging av delirium. De har ofte høy sensitivitet for å fange opp delirium, men også lav spesifisitet for å skille delirium fra demens når demens er tilstede (De & Wand, 2015). Siden denne pasientgruppen er mest utsatt for å utvikle delirium, innebærer dette at ved bruk av slike skjemaer er det en risiko for at helsepersonell fanger opp en pasient som deliriøs uten at vedkommende er det.

Confusion Assessment Method (CAM) er et godt etablert skjema for kartlegging av delirium (S.K. Inouye et al., 1990).
4AT er et nytt kartleggingsverktøy som også har vist seg valid når det gjelder å fange opp delirium (Bellelli et al., 2014).

Begrunnelse – dette er rådet basert på

Sammendrag

Teksten under omhandler ikke alkoholisk delirium. Utredning og behandling av alkoholisk delirium er omtalt i Nasjonal faglig retningslinje for avrusning fra rusmidler og vanedannende legemidler.

Delirium er en forstyrrelse i hjernens funksjon som kjennetegnes ved forstyrret bevissthet (oppmerksomhet og våkenhetsgrad) og kognitiv svikt, og som utvikler seg raskt (timer-dager) og kan fluktuere (dvs. at bevissthetsnivå og kognitive funksjoner kan svinge) over tid. Psykiske symptomer som hallusinasjoner, vrangforestillinger, stemningssvingninger, angst og agitasjon er vanlig. Dersom årsaken(e) til delirium ikke blir behandlet, har pasienten en dårlig prognose både med tanke på sykdom, funksjonsnivå og død (Neerland, Watne, & Wyller, 2013).

Eldre personer er sårbare for å utvikle delirium, især gjelder dette personer med demens. Ofte er det en sammenheng mellom omfanget av den akutte påvirkningen og pasientens sårbarhet; jo større sårbarhet, jo mindre påvirkning er nødvendig for å utløse et delirium.

Noen pasienter er særlig sårbare for å utvikle delirium. Det dreier seg spesielt om pasienter med alvorlig demens, alvorlig kronisk sykdom eller alvorlig kombinert sansesvikt. Jo høyere sårbarheten er, jo mindre akutt belastning trengs for at delirium kan utvikle seg (Neerland, Watne, & Wyller, 2013; Sharon K. Inouye, 1999). Delirium utløses ofte av akutt somatisk sykdom som infeksjoner, kirurgiske operasjoner, bivirkning av legemidler, redusert syn eller hørsel, dehydrering og/eller abstinensreaksjon (Pisani, 2018).

Delirium i sykehjem er svært vanlig (Siddiqi, Clegg, & Young, 2009). Det finnes lite forskning om forebygging eller behandling av delirium i sykehjem (Clegg, Siddiqi, Heaven, Young, & Holt, 2014). Utredning og behandling kan være komplisert, og sykehjemmene kan trenge tilgang til nødvendig geriatrisk og psykiatrisk kompetanse for å gi god oppfølging av delirium.

Referanser

Clegg, A., Siddiqi, N., Heaven, A., Young, J., & Holt, R. (2014). Interventions for preventing delirium in older people in institutional long-term care. Cochrane Database Syst Rev(1), CD009537. doi:10.1002/14651858.CD009537.pub2

De, J., & Wand, A. P. F. (2015). Delirium Screening: A Systematic Review of Delirium Screening Tools in Hospitalized Patients. The Gerontologist, 55(6), 1079-1099. doi:10.1093/geront/gnv100

Inouye, S. K. (1999). Predisposing and Precipitating Factors for Delirium in Hospitalized Older Patients. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 10(5), 393-400. doi:10.1159/000017177

Inouye, S. K., van Dyck, C. H., Alessi, C. A., Balkin, S., Siegal, A. P., & Horwitz, R. I. (1990). Clarifying confusion: the confusion assessment method. A new method for detection of delirium. Ann Intern Med, 113(12), 941-948.

Neerland, B. E., Watne, L. O., & Wyller, T. B. (2013). Delirium hos eldre pasienter. Tidsskr Nor Legeforen, 133(15), 1596-1500.

Pisani, M. (2018, 06.2018). Assessment of delirium. BMJ Best Practice. Retrieved from https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/241

Siddiqi, N., Clegg, A., & Young, J. (2009). Delirium in care homes. Reviews in Clinical Gerontology, 19(04), 309-316. doi:doi:10.1017/S0959259809990396

Forebygg delirium hos særlig sårbare pasienter. Ved symptomer på delirium skal underliggende årsak utredes og behandling iverksettes.

Sist faglig oppdatert: 02201902.05.2019

Hos sårbare pasienter bør forebyggende tiltak iverksettes for å motvirke delirium.

Ved delirium bør tiltak som ikke innebærer legemidler alltid inngå i behandlingen.

Ved stor uro kan et antipsykotikum med lite antikolinerge egenskaper forsøkes.

Begrunnelse – dette er rådet basert på

Sammendrag

Teksten under omhandler ikke alkoholisk delirium. Utredning og behandling av alkoholisk delirium er omtalt i Nasjonal faglig retningslinje for avrusning fra rusmidler og vanedannende legemidler.

Forebygging av delirium hos pasienter med særlig sårbarhet har vist seg å være effektivt. Det dreier seg om tidlig mobilisering, hyppig reorientering og aktivisering, forebygging av dehydrering, korreksjon av væsketap, hypoksi, anemi og elektrolyttforstyrrelser, optimalisering av komorbide tilstander, smertelindring, redusert bruk av psykoaktive stoffer, forebygge søvndeprivasjon, obstipasjon og sansedeprivasjon (Neerland, Watne, & Wyller, 2013; Oh, Fong, Hshieh, & Inouye, 2017). Dehydrering og elektrolyttforstyrrelser kan være symptomer på underernæring. Forebygging og behandling av underernæring er derfor viktige tiltak for å forebygge delirium.

Behandling av delirium har som målsetting å korrigere utløsende årsak. I tillegg bør tiltak som å skjerme pasienten fra urolige omgivelser, å sikre god belysning, unngå unødige endringer i omgivelser, hyppig reorientering, tilby klokke og kalender, tilstedeværelse av pårørende, god øyekontakt, hyppig berøring og tydelig verbal kommunikasjon, redusere ubehagelig utstyr (som veneflon, kateter) hvis mulig, forebygge liggesår, aspirasjonspneumoni og dyp venetrombose iverksettes (Neerland et al., 2013)

Legemiddelbehandling av delirium dreier seg om en grundig legemiddelgjennomgang, seponering av samtlige ikke strengt nødvendige legemidler og intensivere legemiddelbehandling av tilstander som kan bidra til å opprettholde deliriet. Ved stor uro, som ikke blir tilstrekkelig regulert av ikke-medikamentelle tiltak, kan et antipsykotikum med lite antikolinerge effekter forsøkes (eks haloperidol) kortvarig. Antipsykotika har ikke effekt på delirium i seg selv, men kan bidra til at pasientens symptomer dempes, slik at utredning og behandling kan gjennomføres. Benzodiazepiner bør ikke brukes i behandling av delirium siden det sederer og kan forverre forvirring og øker fallrisiko (Francis, 2014).

Referanser

Francis, J. (2014). Delirium and acute confusional states: Prevention, treatment, and prognosis. Retrieved from https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/contributors

Neerland, B. E., Watne, L. O., & Wyller, T. B. (2013). Delirium hos eldre pasienter. Tidsskr Nor Legeforen, 133(15), 1596-1500.

Oh, E. S., Fong, T. G., Hshieh, T. T., & Inouye, S. K. (2017). Delirium in Older Persons: Advances in Diagnosis and Treatment. JAMA, 318(12), 1161-1174. doi:10.1001/jama.2017.12067

Vold mot eldre

Helsepersonell som møter pasienter med psykiske problemer/lidelser eller uklare skader, plager eller symptomer, bør også kartlegge om pasienten opplever vold.

Sist faglig oppdatert: 02201902.05.2019

Vold mot eldre er underrapportert. Helsepersonell som møter pasienter med psykiske lidelser eller uklare skader, plager og symptomer bør også kartlegge om pasienten opplever vold.

Vold i nære relasjoner - Veileder for helse- og omsorgstjenestens arbeid (nkvts.no)

Praktisk – slik kan rådet følges

E-læringskurs om overgrep mot eldre (vernforeldre.no). Det gis også veiledning på telefon.

Prosjektet TryggEst (bufdir.no) er et tiltak i Opptrappingsplan mot vold og overgrep (2017-2021). Formålet er å utvikle en modell for bruk i kommunen til å forebygge, avdekke, håndtere og ivareta sårbare voksne som er i risiko for å bli utsatt for vold og overgrep, samtidig som de i liten eller ingen grad er i stand til å beskytte seg selv.

Kommunale handlingsplaner mot vold i nære relasjoner skal sikre at kommunen har utarbeidet rutiner for hvordan helse- og omsorgspersonell skal utrede og håndtere vold i nære relasjoner.

De regionale ressurssentrene om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging (RVTSene) kan bistå kommunene i utvikling og implementering av kommunale og interkommunale handlingsplaner. Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS) understøtter RVTSene i deres arbeid.

Begrunnelse – dette er rådet basert på

Sammendrag

Å bli utsatt for vold, overgrep eller omsorgssvikt kan medføre alvorlige og langvarige fysiske og psykiske plager.

Det kan være flere årsaker til at forhold knyttet til vold og overgrep ikke avdekkes. Det kan være avhengighetsforhold og/ eller manglende evne til å si ifra og at omgivelsene ikke fanger opp signaler, eller kanskje skam og skyld hos den som er rammet. Eldre personer kan utsettes for overgrep fra partner, voksne barn eller barnebarn og i institusjoner fra andre pasienter eller helsepersonell. Det er vanskelig for eldre foreldre å innrømme vold fra sine nærmeste. Det kan gjøre det enda vanskeligere å gi uttrykk for at de har en vanskelig livssituasjon.

Risikofaktorer kan være lite eller dårlig fungerende nettverk, rus, psykisk sykdom eller omsorgsbelastning hos nære personer, manglende kunnskap hos ansatte og fravær av rutiner og ledelseskultur for håndtering av overgrep mot eldre.

Personer med demenssykdom har risiko både for å bli utsatt for vold av omsorgspersoner og andre, og for selv å bli utøvere av vold. De vil kunne ha problemer med å melde ifra om hva de utsettes for eller ha vansker for å bli trodd. Forsøk på å si ifra, skader, symptomer og tegn kan lett overses av helse- og omsorgspersonell fordi dette tilskrives sykdommen, at det må være sammenblanding av tidligere hendelser eller at skadene (blåmerker, brudd etc.) skyldes generelle aldersforandringer og ikke vold.

Søvn og søvnvansker

Søvnplager hos eldre bør kartlegges, vurderes og følges opp, og ikke bare oppfattes som en naturlig del av aldring.

Sist faglig oppdatert: 02201902.05.2019

I utredning av søvnplager hos eldre bør tilstedeværelse av psykiske lidelser som angst og depresjon, somatiske faktorer og legemidlers effekt på søvn vurderes.

Eldre personer med søvnplager bør følge råd for søvnhygiene.

Kognitiv atferdsterapi for insomni kan tilbys pasienter med søvnvansker fremfor legemiddelbehandling.

Praktisk – slik kan rådet følges

Søvnproblemer – hvordan skal de behandles? (brosjyre, helse-bergen.no)

Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdommer (SOVno)

Begrunnelse – dette er rådet basert på

Sammendrag

Insomni er definert som vansker med å initiere eller å opprettholde søvn, for tidlig morgenoppvåkning eller ikke-restituerende søvn. Diagnosen krever også at pasienten har nedsatt funksjon i sine daglige aktiviteter. Om lag halvparten av personer over 65 år rapporterer om insomni. Slike plager er knyttet til nedsatt livskvalitet, psykiske plager og begrensninger med hensyn til å utføre daglige gjøremål (Nordhus, 2010).

Søvnplager er et vanlig symptom ved alvorlig depresjon og generalisert angstlidelse (GAD). Det anbefales at søvnplagene behandles sammen med den psykiske lidelsen. Flere studier har vist at ubehandlet insomni er en risiko for å utvikle depresjon og for tilbakevendende depresjon (Nordhus, 2010).

Mange eldre med søvnplager tilbys ikke behandling for dette. Det kan henge sammen med at både den eldre selv og helsepersonell oppfatter at søvnplagene er en del av eldres tendens til å forskyve døgnrytmen i retning av å våkne tidligere om morgenen og bli tidligere trett på kveldstid. Selv om man kan se at søvnen blir mer oppstykket og mindre dyp med økende alder er det imidlertid godt dokumentert at søvnplager hos eldre i mindre grad er en funksjon av naturlige endringer i døgnrytme over livsløpet, men snarere relatert til somatiske eller psykiske lidelser, i tillegg til bivirkninger ved bruk av legemidler. (Nordhus, 2010).

Dette innebærer mer avbrutt søvn og totalt sett lengre våkenhetsperioder (Blytt, 2018). Kognitiv atferdsterapi ved søvnforstyrrelser har vist seg mer effektive enn legemiddelbehandling, og effekten er mer langvarig (Bjorvatn, 2018)

Økende alder innebærer økt risiko for den vanligste søvnrelaterte respirasjonsforstyrrelsen som er obstruktiv søvnapné (OSA). Videre er aldersfysiologisk muskelsvinn hos eldre en sentral risikofaktor. CPAP er den foretrukne behandlingen ved OSA også hos eldre (Blytt, 2018).

Søvnforstyrrelser er vanlig hos mennesker med demens. Søvnforstyrrelsene blir mer uttalte jo mer alvorlig grad av demens pasienten har. Ubehandlede søvnforstyrrelser i denne gruppen kan medføre forverring av kognitiv svikt, og redusere livskvaliteten til den det gjelder, samt vedkommendes eventuelle samboer/partner. Det er ikke sikker dokumentasjon for effekt av tiltak mot søvnproblemer ved demens, hverken tiltak med legemidler eller andre tiltak (Kinnunen, Vikhanova, & Livingston, 2017).

Referanser

Bjorvatn, B. (2018). Insomni. Retrieved from https://helse-bergen.no/nasjonal-kompetansetjeneste-for-sovnsykdommer-sovno/insomni

Blytt, K. M. (2018). Søvn hos eldre Retrieved from https://helse-bergen.no/nasjonal-kompetansetjeneste-for-sovnsykdommer-sovno/sovn-hos-eldre

Kinnunen, K. M., Vikhanova, A., & Livingston, G. (2017). The management of sleep disorders in dementia: an update. Curr Opin Psychiatry, 30(6), 491-497. doi:10.1097/yco.0000000000000370

Nordhus, I. H. (2010). Søvnplager og psykiske lidelser i eldre år – ser vi den eldre pasienten? Søvn, 2(4), 12-13.

Forebygging av psykiske lidelser hos eldre

Kommunene bør tilrettelegge tiltak for å redusere risiko for psykisk lidelse hos eldre.

Sist faglig oppdatert: 02201902.05.2019

Kommunene bør tilrettelegge tiltak for å redusere risiko for psykisk lidelse hos eldre. Dette kan være tiltak som fysisk aktivitet, sosiale og kulturelle aktiviteter for å forebygge sosial isolasjon og inaktivitet i form av lavterskeltilbud med frivillige organisasjoner, private aktører og kommunale tjenester.

Det bør gjøres en vurdering av om det er behov for å:

opprette frisklivssentraler
opprette avlastningstilbud
utvikle samarbeidet med frivillige organisasjoner
opprette tilpassede dagtilbud
opprette pårørendeskoler og samtalegrupper
ta i bruk ny velferdsteknologi

Fastlegen og annet helsepersonell bør spørre den eldre pasienten om fysisk og sosial aktivitet og gi råd om økt aktivitet hvis pasienten ikke er fysisk og/eller sosialt aktiv.

Praktisk – slik kan rådet følges

Helsedirektoratets anbefalinger for 30 minutters aktivitet hver dag - Kan kommuner som ikke har egne tilbud for fysisk aktivitet hos eldre inngå avtaler med private aktører eller ideelle organisasjoner som kan ta ansvar for et slikt tilbud?
Veileder for kommunale frisklivssentraler
Gode pasientforløp (fhi.no)
Takk bare bra, et tilpasset kurs for forebygging og mestring av depresjon blant eldre (aldringoghelse.no)
Informasjon om selvhjelpsgrupper (aldringoghelse.no)
Lyst på livet, et lavterskeltilbud for eldre (fhi.no)
Velferdsteknologi

Begrunnelse – dette er rådet basert på

Fysisk aktivitet

Fysisk aktivitet kan forebygge psykiske lidelser hos eldre (N. T. Lautenschlager, Almeida, Flicker, & Janca, 2004; N.T. Lautenschlager et al., 2008; Telenius, Engedal, & Bergland, 2015). Tilbudet kan tilpasses i uteområder, i eksisterende treningssentre, på eldresentre og i sykehjem Fysisk aktivitet i organiserte grupper kan ha bedre effekt enn når den gjennomføres individuelt.

Ernæring

Kommunenes tjenesteapparat og deres leverandører kan implementere og følge eksisterende retningslinjer og veiledere, herunder vurderer risiko, kartlegger og følger opp eldres ernæringsstatus, utarbeider ernæringsplaner for brukere av tjenesteapparatet på institusjon og i hjemmet.

Sosial og kulturell aktivitet

Sosial isolasjon, ensomhet og tap av nære relasjoner er risikofaktorer for depresjon hos eldre (Cole & Dendukuri, 2003; Djernes, 2006). Økt sosial aktivitet er viktig for å forebygge og bedre en depresjon (Forsman, Nordmyr, & Wahlbeck, 2011; Mead, Lester, Chew-Graham, Gask, & Bower, 2010) Kommuner bør ha tiltak som fremmer sosial deltagelse blant eldre og må være lett tilgjengelige. Det er viktig at tiltak tilpasses behov og ønsker hos den enkelte personen.

Frisklivssentraler

En frisklivssentral er en helsefremmende og forebyggende kommunal helsetjeneste som er etablert i flere kommuner og bydeler. Frisklivssentralene gir støtte til fysisk aktivitet, kosthold og snus- og røykeslutt. Utover dette basistilbudet har noen frisklivssentraler også tilbud om hjelp til mestring av depresjon og belastninger, søvnvansker og risikofylt alkoholbruk.

«Forebyggende hjemmebesøk» - en modell

Forebyggende hjemmebesøk kan være en arena for å identifisere eldre med risiko for å utvikle eller med etablert psykisk lidelse, samt avdekke vold og overgrep, men dokumentasjon av effekt mangler. Se Veiledende materiell om forebyggende hjemmebesøk i kommunen for mer informasjon.

«Hverdagsrehabilitering» - en modell

Hverdagsrehabilitering er forebygging og rehabilitering for hjemmeboende og tar utgangspunkt i pasientens egne ønsker og mestringsevne (Høverstad & Fürst, 2014). Innsatsen er tverrfaglig. Ergoterapeuter, fysioterapeuter og sykepleiere med rehabiliteringskompetanse er faglige pådrivere og står for opplæring av de øvrige ansatte i hjemmetjenesten. Personer med psykiske lidelser inklusiv demens bør inkluderes i dette tilbudet. Det er fortsatt usikker dokumentasjon for effekt av tiltaket.

Gode pasientforløp – «Hva er viktig for deg?»

Det er etablert læringsnettverk som arbeider for å utvikle gode pasientforløp for henholdsvis eldre og kronisk syke og voksne med psykiske – og/eller rusrelaterte lidelser. Satsingen er en oppfølging av kvalitetsavtalen mellom KS og Helse- og omsorgsdepartementet ("Pasientforløp," 2015). Eldre med psykiske lidelser inngår i begge målgruppene. Planlegging og samarbeid som sikrer gode forløp er viktig for eldre da deres sosiale nettverk ofte er begrenset.

Avlastning

Et tilbud om avlastning i sykehjem vil kunne være forebyggende. Det bør være gode rutiner for kontakt mellom pasient, pårørende og omsorgsapparatet slik at tilbud om avlastning kan planlegges godt. I flere kommuner har demensteam faste rutiner for oppfølging av pårørende til pasienter med demens, men det er mangel på tilsvarende tilbud til eldre med psykiske lidelser.

Tilpasset dagtilbud

Tilpasset dagaktivitetstilbud for personer med demens har vært et sentralt satsingsområde de siste årene. Dagtilbud for eldre med andre psykiske lidelser enn demens er imidlertid en sjeldenhet (Nåvik & Fossberg, 2011). Dagaktivitetstilbud for personer med demens er ikke egnet for eldre med psykiske lidelser som ikke også har en demens. Vanlig dagsenter, som finnes i de fleste kommuner, bør kunne inkludere eldre med psykiske lidelser.

Pårørendeskoler og samtalegrupper

Det er etablert pårørendeskoler og samtalegrupper for pårørende til personer med demens i det meste av landet. Erfaring tyrer på at slike tiltak kan redusere belastningen på pårørende og kanskje også kan utsette behovet for institusjonsplass for personer med demens. En evaluering konkluderte med at kurset hadde god effekt på depresjon, emosjonelt stress, livskvalitet og sosial støtte, men at effekten var redusert tre måneder etter kursavslutning (Bøen & Kaasa, 2014).

Frivillige

Frivillige organisasjoner er en viktig ressurs som blant annet kan bidra med personer til å være sammen med og aktivisere eldre med psykiske lidelser. Frivillige tilbyr ulike aktiviteter og tilbud rettet mot eldre som bor hjemme eller på institusjon, for eksempel ledsagertjenester og besøkstjenester. Besøkstjeneste for eldre som bor hjemme eller i omsorgsboliger kan være et viktig tiltak for å forebygge ensomhet og isolasjon og være et supplerende tiltak ved forebygging og behandling av psykiske lidelser hos eldre.

Bruk av velferdsteknologi

Trygghetsskapende teknologi kan muliggjøre at mennesker kan føle trygghet og ha mulighet til å bo lengre hjemme.

Mestringsteknologi kan muliggjøre at mennesker bedre kan mestre egen helse. I dette inngår teknologiske løsninger til personer med kronisk sykdom/lidelser, personer med behov for rehabilitering/opptrening og vedlikehold av mobilitet mv.

Referanser

Bøen, H., & Kaasa, A. (2014). Evaluering av "Takk bare bra..." : et kurs for eldre i forebygging og mestring av depresjon. In Rapport (Diakonhjemmet høgskole. Avdeling for forskning og utvikling : online), Vol. 2014/4.

Cole, M. G., & Dendukuri, N. (2003). Risk factors for depression among elderly community subjects: a systematic review and meta-analysis. Am J Psychiatry, 160(6), 1147-1156.

Djernes, J. K. (2006). Prevalence and predictors of depression in populations of elderly: a review. Acta Psychiatr Scand., 113(5), 372-387.

Forsman, A. K., Nordmyr, J., & Wahlbeck, K. (2011). Psychosocial interventions for the promotion of mental health and the prevention of depression among older adults. Health Promot Int, 26 Suppl 1, i85-107. doi:10.1093/heapro/dar074

Helsedirektoratet. (2013). Veileder for kommunale frisklivssentraler: etablering og organisering. Retrieved from Oslo: https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/53/IS-1896-Frisklivsveileder.pdf

Høverstad, L., & Fürst, R. (2014). Fra passiv mottaker til aktiv deltaker: hverdagsrehabilitering i norske kommuner. Retrieved from Oslo: http://www.ks.no/globalassets/vedlegg-til-hvert-fagomrader/helse-og-velferd/helse-og-omsorg/ks---hverdagsrehabilitering---sluttrapport-endelig.pdf

Lautenschlager, N. T., Almeida, O. P., Flicker, L., & Janca, A. (2004). Can physical activity improve the mental health of older adults? Ann Gen Hosp Psychiatry, 3(1), 12. doi:10.1186/1475-2832-3-12

Lautenschlager, N. T., Cox, K. L., Flicker, L., Foster, J. K., van Bockxmeer, F. M., Xiao, J., . . . Almeida, O. P. (2008). Effect of physical activity on cognitive function in older adults at risk for Alzheimer disease: a randomized trial. JAMA, 300(9), 1027-1037.

Mead, N., Lester, H., Chew-Graham, C., Gask, L., & Bower, P. (2010). Effects of befriending on depressive symptoms and distress: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry, 196, 96-101. doi:10.1192/bjp.bp.109.064089

Nåvik, M., & Fossberg, M. (2011). Ikke glemsk, men glemt? Demens & Alderspsykiatri, 15(1), 3.

Pasientforløp. (2015, 2015). Retrieved from http://www.kunnskapssenteret.no/kvalitet-og-pasientsikkerhet/kvalitetsforbedring/pasientforlop

Telenius, E. W., Engedal, K., & Bergland, A. (2015). Effect of a high-intensity exercise program on physical function and mental health in nursing home residents with dementia: an assessor blinded randomized controlled trial. PLoS One, 10(5), e0126102. doi:10.1371/journal.pone.0126102

Samhandling og oppgavefordeling

Eldre med psykiske lidelser bør tilbys utredning og behandling i alle ledd av spesialisthelsetjenesten på lik linje med yngre voksne.

Sist faglig oppdatert: 02201902.05.2019

Psykisk helsearbeid i kommunen, distriktspsykiatriske sentre og privatpraktiserende spesialister i psykiatri og klinisk psykologi bør tilby utredning og behandling av eldre med psykisk sykdom på lik linje med yngre voksne.

Dersom fastlegen er i tvil om det foreligger en psykisk lidelse hos en eldre pasient, eller fastlegen har iverksatt tiltak som ikke har bedret tilstanden, bør fastlegen drøfte med, og eventuelt henvise pasienten til distriktspsykiatrisk senter eller alderspsykiatri.

Praktisk – slik kan rådet følges

Veileder i lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne «Sammen om mestring» gjelder for alle voksne, også eldre (Helsedirektoratet, 2014). Veilederen omtaler tre ulike hovedforløp hvor samarbeid og et felles ansvar skisseres for å tilby helhetlige tjenester avhengig av lidelsens alvorlighetsgrad.

Begrunnelse – dette er rådet basert på

Sammendrag

Eldre personer med psykiske lidelser blir for det meste fulgt opp av sin fastlege og øvrige kommunale helsetjenester, uten at spesialisthelsetjenesten blir involvert. Likevel er det ofte slik at kommunal helsetjeneste vil måtte samarbeide med spesialisthelsetjenesten om behandling av noen av pasientene.

Følgende arbeidsfordeling mellom helsetjenestenivåene kan være hensiktsmessig:

Primærhelsetjenestens oppgaver: Primærhelsetjenesten skal som hovedregel utrede og behandle eldre med psykiske lidelser. Alderspsykiatrien har ansvar for å bistå primærhelsetjenesten i denne oppgave. Psykisk helsearbeid i kommunen bør tilby utredning og behandling av eldre med psykisk sykdom på lik linje med yngre voksne.
Psykisk helseverns oppgaver: Psykisk helsevern skal utrede og behandle eldre på lik linje med yngre voksne. Pasienter med en kronisk alvorlig sinnslidelse som blir eldre, bør fortsatt følges opp ved det DPS som har hatt oppfølgingen over tid. Dersom en slik pasient utvikler en ny psykisk lidelse i eldre år, kan alderspsykiatrien enten bistå psykisk helsevern i utredning eller overta behandlingsansvaret.
Alderspsykiatriens oppgaver: Følgende pasientgrupper hører inn under alderspsykiatriens arbeidsoppgaver:
- Pasienter med alvorlig psykisk lidelse som debuterer etter fylte 65 år.
- Pasienter med demens og betydelige atferdsproblemer og/eller betydelige psykiske symptomer. Alder er av mindre betydning.
- Pasienter med en uavklart demenssykdom eller demens med atferdsmessige og psykologiske symptomer.
- Pasienter over 65 år med en alvorlig psykisk lidelse fra tidligere, men ingen etablert kontakt i psykisk helsevern, eller når samtidige sykdommer og/eller høy alder gjør alderspsykiatrien hensiktsmessig. (Norsk psykiatrisk forening, 2010).

I følge Prioriteringsveileder for psykisk helsevern for voksne, vil henvisninger til spesialisthelsetjenesten bli prioritert der en forventer at helsetjenesten vil være nyttig og kostnadseffektiv (Nygaard & Kårikstad, 2008).

Prioriteringsveilederen nevner spesifikt at alder kan være en faktor som kan påvirke forventningen om nytte: «Behandling og tiltak som kan bedre livskvalitet, symptom- og funksjonsnivå til de eldste, skal ikke begrenses på grunn av høy alder per se». Det er variasjon blant DPS i hvor stor grad eldre tilbys utredning og behandling. Som hovedregel, er eldre underrepresentert i DPS og behandlingsvarigheten er kortere enn for yngre voksne, og forskjellene øker jo eldre pasienten er. I den siste oversikten fra Samdata der DPS-enes kontakt med befolkningen er kartlagt for perioden 2013-2017 viser tallene at eldre gjennomgående er underrepresentert i kontakt med psykisk helsevern. (Helsedirektoratet, 2018; Helsedirektoratet & Pedersen, 2017).

Referanser

Helsedirektoratet. (2014). Sammen om mestring : veileder i lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne: et verktøy for kommuner og spesialisthelsetjenesten. In Veileder / Helsedirektoratet.

Helsedirektoratet. (2018). SAMDATA spesialisthelsetjenesten: Bruk av tjenester i det psykiske helsevernet for voksne 2013-2017. Retrieved from https://helsedirektoratet.no/Documents/Statistikk%20og%20analyse/Samdata/2018-06%20Pasienter%20og%20behandlingsaktivitet%20VOP%202013-2017.pdf

Helsedirektoratet, & Pedersen, P. B. (2017, 30.10.2017). [Personlig kommunikasjon: Andelsvis behandling av voksne i ulike aldersgrupper i DPS poliklinikk og døgn 2016].

Norsk psykiatrisk forening. (2010). Plandokument for norsk alderspsykiatri 2011-2020 (2, ed.). Oslo: Norsk psykiatrisk forening.

Nygaard, E., & Kårikstad, V. (2008). Psykisk helsevern for voksne : prioriteringsveileder. In Veileder / Helsedirektoratet.

Metode og prosess

Sist faglig oppdatert: 02201902.05.2019

Arbeidsgruppe

Eivind Aakhus, Sykehuset Innlandet
Bjørn Lichtwarck, Norsk forening for allmennmedisin
Geir Selbæk, Nasjonal kompetansetjeneste for aldring og helse
Birger Lillesveen, Nasjonal kompetansetjeneste for aldring og helse
Jin Marte Øvreeide, Helsedirektoratet

Metode

Det er gjort litteratursøk med relevant søketerminologi i databaser som Medline, Embase, PsycInfo, CINAHLl og Epistemonikos i tillegg til ressurser for systematiske oversikter og kunnskapsbaserte oppsummeringer (Cochrane Database for Systematic Reviews, BMJ Best Practice og UpToDate) samt i Helsedirektoratets egne retningslinjer og veiledere. Det er videre inkludert forskningslitteratur som forfatterne er kjent med, og som har relevans for innholdet. Siste litteratursøk 1. januar 2018. Et begrenset litteratursøk og oppdatering av relevante referanser er avsluttet 1. desember 2018.

Dokumentet har blitt utviklet for å være et klinisk nyttig dokument for leseren. I disse faglige rådene er klinisk erfaring tillagt større vekt enn i vanlige retningslinjer og veiledere.

Bidragsytere

Arbeidsgruppen vil takke bidragsytere som har jobbet med tidligere versjoner av disse faglige rådene:

Allan Øvereng, Helse Stavanger HF
Anne Lindalen, Nittedal kommune
Astrid Liv Mina Bergem, AHUS
Bjørg Gammersvik, Helsedirektoratet
Hans Olav Tungesvik, Pensjonistforbundet
Håkon Holvik Torgunrud, Sørlandets sykehus HF
Karin Galgerud, Vestre Viken HF
Kennet Ledang, Helse Nord-Trøndelag HF
Knut Engedal, Nasjonal kompetansetjeneste for aldring og helse
Liv Overaae, KS
Margit Måsø, Universitetssykehuset i Nordland HF
Marit Kristine Børgesen Helse Fonna HF
Martin Sjøly, Helsedirektoratet
Nils Arne Skagøy, Helse Møre og Romsdal
Ole-Bjørn Kolbjørnsrud, Notodden/Seljord DPS
Randi Maarud, St.Olavs Hospital HF
Regina Steinberger, Helse Sunnmøre HF
Siv Tove Engebråten, Norsk psykologforening
Sverre Bergh, Sykehuset Innlandet
Torfrid Johansen, Norsk sykepleierforbund