Forsterking av eksisterende tjenester i kommunen eller etablering av nye tjenester som kan forebygge tvangsinnleggelser, kan for eksempel være

• tiltak som bidrar til at personen kan opprettholde sosial kontakt, utdanning eller arbeid
• tett ambulant oppfølging
• bruk av øyeblikkelig hjelp døgnplass i kommunen
• aktiv bruk av personens kriseplan eller individuelle plan

I tillegg: 

• Involvere fastlegen, hvis mulig, i vurdering av behov for tvangsinnleggelse.
• Sikre legevaktens kompetanse i håndtering av psykiske kriser og selvmordsrisiko, inkludert juridisk grunnlag for innleggelse etter lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern.
• Sikre at legevakten har en oppdatert oversikt over tilgjengeligheten i det kommunale tilbudet.
• Ha kommunale senger for øyeblikkelig hjelp tilgjengelig i tidlig fase av en kriseutvikling
• Sikre kompetanse innen psykisk helse- og rusarbeid i kommunen

Tjenester i samarbeid mellom kommune og spesialisthelsetjeneste

Etablerte samarbeidsavtaler og -rutiner benyttes til felles planlegging og evaluering for å videreutvikle tjenester på begge nivå.

Fastsatte rutiner, som sikrer nødvendig konsultativ bistand og gjensidig veiledning, er nyttig i situasjoner der tvangsinnleggelser vurderes.

Tilgjengelige tjenester som kan drive målrettet oppsøkende virksomhet, inkludert ACT/FACT-team, vil i de fleste tilfeller kunne tilby alternative tiltak i god tid før en eventuell tvangsinnleggelse (Aagard et al., 2017).

I psykisk helsevern for voksne (spesialisthelsetjenesten) kan forsterking av frivillige tilbud være brukerstyrt seng, kriseseng og/eller tettere poliklinisk/ambulant behandling.

Evaluering av tidligere tvangsinnleggelser kan bidra til at det er kjent hvilke tilbud som er relevante, frivillige og forebyggende for den enkelte pasient.

Sammendrag

Lovgrunnlag

Kommunen

• Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-4 (lovdata.no). Kommunens plikt til samhandling og samarbeid
• Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-5 (lovdata). Kommunens ansvar for øyeblikkelig hjelp 
• Helse- og omsorgstjenesteloven § 5-11 (lovdata.no). Veiledningsplikt overfor spesialisthelsetjenesten

Psykisk helsevern (spesialisthelsetjenesten)

• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 (lovdata.no)e. Samhandling og samarbeid
• Spesialisthelsetjenesteloven  § 3-15 (lovdata.no). Plikt til å varsle kommunene om utskrivningsklare pasienter med hjelpebehov
• Spesialisthelsetjenesteloven § 6-3 (lovdata.no) Veiledningsplikt overfor den kommunale helse- og omsorgstjenesten
• Psykisk helsevernloven § 1-1 (lovdata.no). Formål 
• Psykisk helsevernloven § 3-2, punkt 1 (lovdata.no). Vilkår om tvungen observasjon. Frivillig psykisk helsevern har vært forsøkt, uten at dette har ført fram, eller det er åpenbart formålsløst å forsøke dette.
• Psykisk helsevernloven § 3-3, punkt 1 (lovdata.no). Vilkår for vedtak om tvungent psykisk helsevern. Frivillig psykisk helsevern har vært forsøkt, uten at dette har ført fram, eller det er åpenbart formålsløst å forsøke dette.

Forsknings- og erfaringsbasert kunnskap

Informantene i Rådet for psykisk helse (2010) identifiserte en rekke mindre enkelttiltak som kan bidra til redusert behov for tvangsinnleggelser. Det sentrale prinsippet bak disse tiltakene er frivillig hjelp før utvikling av alvorlige symptomer. 

Det finnes få studier av tiltak på systemnivå som kan redusere tvangsinnleggelser (Gooding et al., 2020, Husum et al., 2014).

Nasjonalt senter for erfaringskompetanse innen psykisk helse har utgitt ett hefte "Tvang og frivillighet: hva betyr det at frivillighet skal være forsøkt?" som gir nyttig informasjon.

Aktivt oppsøkende behandlingsteam som ACT- eller FACT-team, eventuelt andre fleksible oppfølgingsteam, har i norsk sammenheng medført reduksjon i oppholdsdøgn på tvang (Landheim et al., 2014, Landheim et al., 2020). 

Bruk av kriseplan kan trolig redusere antall tvangsinnleggelser (Dahm et al., 2017). Forbeholdet begrunnes med moderat kvalitet på eksisterende studier.

I ressursheftet "Alternativer til tvang I" (Bjørgen et al., 2014) illustreres, fra et bruker- og fagperspektiv, nødvendigheten av å ha et bredt systemperspektiv på forebygging av tvangsinnleggelser. Dette understøttes også av de mange tilbudene presentert i Husum og Norvoll (2014).

Referanser

Det er seks kunnskapsbaserte kjernestrategier for forebygging av tvang. Disse er implementert i flere land (Lebel et al., 2014). Kjernestrategiene brukes som utgangspunkt for langsiktig og helhetlig arbeid med fokus på

• ledelse
• innsamling og bruk av data om tvang
• personalets kompetanse
• bruk av forebyggende verktøy
• pasientens rolle
• oppfølgingsmøter med gjennomgang av tvangsbruk

Disse kjernestrategiene er også inkludert i flere andre råd om forebygging av tvang i psykisk helsevern for voksne.

Kvalitetsforbedringsarbeid

• Informasjon fra og involvering av pasienter og pårørende er vesentlig for å lykkes med forbedringsarbeid (Norvoll et al., 2017). Kunnskap om kvaliteten i tilbudet, er også viktig for beslutninger om hvordan oppgaver og ressurser skal fordeles.
• I pasientens fotspor (itryggehender24-7.no) er et ledelsesverktøy der øverste leder sammen med en pasient og/eller pårørende får innsikt i hvordan virksomheten oppfattes. Ved hjelp av dette verktøyet får ledere muligheten til å se virksomheten fra pasientens/pårørendes perspektiv og lytte til deres behov i møte med tjenesten.

Planen for virksomhetens kvalitetsforbedringsarbeid inkluderer mål som er  tydelige, konkrete, tallfestede, målbare og tidsbestemte, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6 bokstav a) (lovdata.no) og >veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Tre tvangsbegrep inngår ved vurdering av tiltak i planen:

• den formelle tvangen gjennom oppmerksomhet rundt omfang av de ulike tvangsformene i psykisk helsevernloven
• den uformelle tvangen gjennom oppmerksomhet rundt hvordan avdelingen kommuniserer, bruker husordensregler og hvordan for eksempel grensesetting praktiseres
• den opplevde tvangen gjennom å spørre pasientene om opplevelsen av tvang og press. Dette kan gjøres ved bruk av Spørreskjema om opplevelse av tvang i helsetjenesten (tvangsforskning.no, PDF). Alle deler av helsetjenesten kan benytte skjemaet.

Planens innhold:

• visjonen og målsettingen om forebygging av tvang
• tiltak for å forebygge bruk av tvang
• sentrale samarbeidspartnere som er nødvendige for å forebygge tvang
• tidsplan for evaluering og revurdering

Bruk av data

Oversikt over omfanget av bruk av tvang innebærer identifikasjon av både utfordringer og områder hvor virksomheten lykkes (Huckshorn, 2014). Det er viktig at data brukes på en ikke-straffende måte i de kliniske miljøene.

Ledelsen må etterspørre disse dataene regelmessig og bruke dem til styring og kvalitetsutvikling, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsutvikling § 6 bokstav g.

Data som allerede finnes i eksisterende systemer (for eksempel pasientdata og avviksmeldinger) benyttes i størst mulig grad for å unngå dobbeltarbeid, og fordi lokal bruk av egne data styrker datakvaliteten.

For å redusere bruk av tvang, vil det eksempelvis være nyttig med kunnskap om

• når i uken/når på døgnet tvang anvendes og omfanget av dette
• sesongvariasjoner
• bemanningssituasjonen
• reinnleggelser

For å redusere antall tvangsinnleggelser, kan opplysninger om innleggelsesrater fra de ulike kommuner/bydeler i opptaksområdet danne grunnlag for en felles vurdering av mulige forbedringsområder. Tilsvarende kan opplysninger om når på døgnet / i uken tvangsinnleggelser skjer, være et godt grunnlag for drøftinger om behov for endringer i akutt-tjenestene på tvers av nivåene. I følge litteraturen (Walker et al., 2019) er en av de viktigste prediktorene for tvangsinnleggelse at man har vært tvangsinnlagt tidligere.

I dialogen mellom kommune og psykisk helsevern danner disse dataene grunnlaget for videre samarbeid om å forebygge tvangsinnleggelser.

Tiltak som bidrar til forebygging av trusler og vold mot ansatte

For å kunne forebygge bruk av tvang, er forebygging av trusler og vold sentralt. Arbeidstilsynet har satt opp følgende krav til arbeidsgiver:

• Forebygg at vold- og trusselsituasjoner oppstår. Gjennomfør risikovurderinger jevnlig og iverksett nødvendige tiltak.
• Gi nødvendig informasjon om mulige farer i arbeidet. 
• Gi de ansatte nødvendig opplæring og sørg for at de får øve jevnlig. Både for å hindre at vold- og trusselsituasjoner oppstår, og for at ansatte skal vite hva de skal gjøre hvis det likevel skjer.
• Ivareta og følg opp de ansatte etter vold- og trusselsituasjoner. Involver bedriftshelsetjenesten ved behov.

Les mer på Arbeidstilsynet sin temaside om vold og trusler. 

Sammendrag

Lovgrunnlag

• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no)
• Ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (veileder)
• Psykisk helsevernloven § 1-1 (lovdata.no) Formål
• Spesialisthelsetjenesteloven § 3-4a (lovdata.no) Kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet

Forsknings- og erfaringsbasert kunnskap 

Putkonen et al. (2013) er en randomisert kontrollert studie som viser reduksjon av bruk av tvang uten at det ble økning i voldsepisoder ved avdelinger som har implementert kjernestrategiene. Annen forskning viser også reduksjon av tvang etter implementering av de seks kjernestrategiene (Huckshorn, 2008 og 2014).

En randomisert kontrollert studie viser at Safewards intervensjoner reduserte konflikter med 15 % og raten for restriksjoner med 24 % (Bowers, 2015).

Betydningen av å måle utviklingen i bruk av tvang i egen virksomhet understøttes av både det amerikanske Six core strategies (Huckshorn 2008) (nasmhpd.org) og det britiske Restraint Reduction Network (RRN) (restraintreductionnetwork.org)

Studier (Akther et al., 2019)  viser at bruk av tvang påvirket pasientenes opplevelse av egenverd i etterkant av tvangsinnleggelsen. De mente at de kunne bli utsatt for framtidig stigmatisering og fordommer både i de psykiske helsetjenestene og i samfunnet for øvrig. Dermed forlenget tvangsinnleggelsen erfaringen av å være marginalisert, noe mange allerede erfarte på grunn av sin psykiske lidelse.

Når pasienter gjentatte ganger mottar relevant, individuelt tilpasset informasjon i et forståelig språk, kan det delvis motvirke de negative konsekvensene av tvang. Pasientenes opplevelse av tvang er også avhengig av hvordan tvangstiltakene gjennomføres og hvordan pasienten møtes i etterkant.

Stensrud (2015) intervjuet pasienter underlagt tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold. Mange opplever at de forblir i en pasientrolle, noe som hindrer dem i å ta i bruk egne ressurser.

Referanser

Pasientenes opplevelse av å bli møtt med respekt, samt god dialog mellom pasient og helsepersonell er av stor betydning for deres opplevelse av tvang (Akther et al., 2019).

I personalets kompetanseutvikling, er følgende områder aktuelle innen opplæring, trening, etisk refleksjon og klinisk veiledning:

Kompetanse i menneskerettigheter, lov og forskrift

Helsedirektoratet har publisert et e-læringskurs om tvang i psykisk helsevern. Kurset er utviklet som opplæringsprogram for kontrollkommisjonene, men er nyttig for alle som arbeider med pasienter underlagt tvungent psykisk helsevern.

Etisk refleksjon

Refleksjon over utfordringene i det daglige arbeidet øker bevisstheten om egen forståelse, egne holdninger og handlinger. Etikkrefleksjon kan også bidra til læring og erfaringsutveksling, slik at man kan utvikle en bedre praksis og lære å samarbeide bedre (Hem et al., 2017). Senter for medisinsk etikk har publisert Systematisk etikkrefleksjon gjør en forskjell (uio.no), et ressurshefte som beskriver hva etikkrefleksjon er og hvordan det gjøres i praksis. Alle helseforetak har en klinisk etikk-komité som kan kontaktes for drøfting av etiske problemstillinger.

Bruk av forebyggende verktøy og forebyggende vurderinger

Forebyggende verktøy og forebyggende vurderinger integreres i virksomheten. Dette omfatter blant annet vurdering av traumehistorie, tidligere selvskading og selvmordsforsøk og identifisering av situasjoner som lett kan medføre konflikt (Azeem et al., 2011).

Helsedirektoratets nasjonale faglige råd voldsrisikoutredning ved alvorlig psykisk sykdom beskriver hvordan helsepersonell i spesialisthelsetjenesten kan gjøre risikoutredninger, og hvilke kliniske verktøy som anbefales for å identifisere risiko og forebygge mulige voldshendelser. Her beskrives også virksomhetens ansvar i kapittel 4.2. Se også nasjonal faglig retningslinje for forebygging av selvmord i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB).

Møte med aggresjonsproblematikk (MAP)

MAP er et helhetlig opplæringsprogram i forståelse, forebygging, håndtering og oppfølging av aggresjons- og voldsproblematikk som det er konsensus om å bruke nasjonalt. 

Opplæringsprogrammet gir grunnleggende kompetanse i klinisk arbeid med voldsforebygging. Først og fremst ved å legge til rette for forståelse og reduksjon av konfliktgrunnlaget, dernest ved å tilføre profesjonell og nødvendig handlingskompetanse når situasjoner oppstår, samt ved å utnytte det lærings- og utviklingsrommet som kan oppstå i etterkant av voldshendelser.

Opplæringsprogrammet består av 10 moduler som er teori og empiriforankret, har et brukerperspektiv og gjenspeiler beste praksis på området. Det er utviklet e-læringskurs, verktøy og annet opplæringsmateriell som er tilgjengelig på sifer.no/map

Kompetanseplan

I rapporten Redusert bruk av tvangsmidler innen psykisk helsevern i Helse Sør-Øst er Dynamisk kompetanseplan ett av vedleggene. Den viser hvordan leder og medarbeider kan gjennomgå  hvordan den enkeltes kompetanse omsettes i praksis (helse-sorost.no, PDF).

Simuleringstrening

Medisinsk simulering er klinisk trening som omhandler alt fra individuell ferdighetstrening til flerfaglig teamtrening i akutte og komplekse situasjoner. Treningen tilpasses slik at deltakerne møter realistiske situasjoner. Målet med treningen er at helsepersonell blir bedre faglig og får et bredere handlingsrepertoar (sykehuset-innlandet.no).

Sammendrag

Lovgrunnlag

• Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 8-1 og 8-2 (lovdata.no)
• Spesialisthelsetjenesteloven § 3-10 (lovdata.no)
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 bokstav f) og 7 bokstav b) (lovdata.no)

Forsknings- og erfaringsbasert kunnskap

I Safeward-modellen (Bowers, 2014 og Bowers et al., 2015) er forhold ved personalet ett av seks områder som er identifisert for å forstå hvordan konflikt og tvangsbruk håndteres i en avdeling. Her pekes blant annet på personalets kompetanse og holdninger som viktige faktorer.

Tilsvarende finner Hammervold et al. (2020) at for å styrke personalets trygghet og kommunikasjonsferdigheter i gjennomføring av evalueringssamtaler er det behov for opplæring, rom for refleksjon og tilstrekkelig trening. 

Medisinsk simulering som metode i psykisk helsevern – en kvalitativ studie av psykisk helsearbeideres erfaringer med simuleringstrening (Svamo et al. 2019) viser at medisinsk simulering erfares nyttig for å forbedre kliniske ferdigheter. Samtidig avhenger læring av at treningssituasjonen oppleves som trygg, og at treningen har faglig kvalitet og kan utfordre deltagerne på deres handlingsmønstre.

Erfaringskompetanse sitt hefte Alternativer til tvang II – sett fra fag- og forskningsperspektiv konkluderer med "faktorer som terapeutiske relasjoner, bedre samarbeid, hyggelige hjemlige omgivelser og mer opplevelse av frihet og trygghet ser ut til å være sentrale for å forebygge bruk av tvang" (Husum et al., 2014).

Referanser

Omgivelsene påvirker oss, og gode fysiske omgivelser kan bidra til gode behandlingsmiljøer. Relativt enkle justeringer av fysiske omgivelser kan bidra positivt til miljøet, til økt pasienttilfredshet og mindre bruk av tvang (Borckardt et al., 2011).

Innhold i en systematisk befaring:

Gjennomgang av alle rom som benyttes av pasienter innlagt under tvungent psykisk helsevern med fokus på

• vedlikeholdsbehov i lokalene
• behov for utskifting av interiør
• lys- og lydforhold
• identifikasjon av festepunkter og interiør som utgjør en risiko for alvorlig pasientskade og selvmord
• renhold

Noen viktige prinsipper med hensyn til fysisk utforming for at både pasienter og ansatte kan oppleve kontroll er

• god plass både i pasientrom og fellesarealer
• god oversiktlighet
• pasientrom med god lydisolering og gode lysforhold

Førsteinntrykket pasientene får når de innlegges under tvungent psykisk helsevern er av stor betydning for muligheten til å oppnå trygghet og tillit (Husum et al., 2014). Et konkret tiltak for å motvirke at helsepersonell slutter å legge merke til negative omgivelser, men heller inntar pasientens og/eller pårørendes perspektiv er bruk av 15 steg inn (nhs.uk, PDF). Dette er et verktøy som kan identifisere forbedringsmuligheter.

Helsepersonell har rett på en arbeidsplass med adekvate sikkerhetstiltak. Arbeidsmiljøloven kapittel 4 (lovdata.no), og spesielt forskriftsbestemmelsene om vold og trusler i forskrift om utførelse av arbeid kapittel 23A (lovdata.no) og forskrift om utforming og innretning av arbeidsplasser og arbeidslokaler § 2-1 (lovdata.no), tydeliggjør at risiko for vold og trusler mot arbeidstakere skal vektlegges i utformingen av arbeidsplassen.

Sammendrag

Lovgrunnlag

• Psykisk helsevernloven 3-5 første ledd (lovdata.no). Hva tvungen observasjon og tvungent psykisk helsevern kan omfatte
• Psykisk helsevernforskriften § 3 (lovdata.no). Materielle krav
• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 (lovdata.no). Plikt til forsvarlighet

Institusjoner som har ansvaret for tvungent psykisk helsevern skal være godkjent av Helsedirektoratet, jf. psykisk helsevernloven § 3-5 og psykisk helsevernforskriften §§ 2 til 5. De materielle kravene beskrives i psykisk helsevernforskriften § 3.

Forsknings- og erfaringsbasert kunnskap

Det er begrenset forskning på sammenhengen mellom fysiske forhold ved institusjonen og bruk av tvang, men både amerikanske og tyske intervensjonsstudier finner stort sett det samme. Bruk av tvang kan reduseres hvis lokalene er romslige, noe som også gjelder pasientrommene (enerom og tilgang til eget bad). Naturlig lys og tilpasset interiør i avdelingen og i pasientrommene, inkludert i skjermingsrom, er viktig.  (Borckardt et al., 2011, van Der Schaaf et al., 2013).

En amerikansk studie (Madan el al., 2014) viste at endringer i fysiske omgivelser (male vegger, fornye møbler og plassere dem slik at de fremmet samhandling mellom pasienter og ansatte) var det tiltaket som viste sterkest sammenheng med reduksjon av tvang når de sammenlignet med blant annet endringer i husordensregler og språkbruk.

Referanser

Formålet med rådet er å tenke gjennom egen praksis og søke andre mulige måter å løse tilsvarende situasjoner i fremtiden på. Situasjoner som ikke medførte bruk av tvang kan også inkluderes. Gjennomgangen er ikke ment for individuell kritikk, men en læringssituasjon for den enkelte fagperson, avdelingen og ledelsen. 

Dette er en del av kvalitetsforbedringsarbeidet ved avdelingen, og skal ikke nedtegnes i pasientens journal.

Forslag til punkter i gjennomgangen:

• vurdering av situasjonen forut for tiltaket
• personalets oppfatning av og refleksjon rundt situasjonen:
  • om tiltaket kunne ha vært gjennomført på en måte som pasienten ville ha opplevd mer skånsomt
  • om pasienten fikk tilpasset informasjon før iverksettelse
  • om det mest hensiktsmessige tiltaket ble valgt
• • om tiltaket ble iverksatt på riktig tidspunkt
• personalets oppfatning av årsaken til bruk av tvang, effekt av tiltaket og hvorvidt det kunne vært unngått
• om personalet endret oppfatning av nødvendigheten av tiltaket etter å ha hørt pasientens mening
• forslag til hvordan lignende situasjoner kan forebygges
• fikk personalet nødvendig oppfølging etter hendelsen?

Sammendrag

Lovgrunnlag

• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten § 8 b) og e) (lovdata.no) Plikten til å evaluere

Forsknings- og erfaringsbasert kunnskap

Ledere på alle nivå har en nøkkelrolle i å motivere og legge til rette for arbeidet med kvalitet og pasientsikkerhet (itryggehender24-7.no) Erfaringer som framheves for en trygg og støttende gjennomgang, er lederinvolvering for å sikre et bredt organisasjonsperspektiv og evne til å skille fakta fra følelser.

I Helse Sør-Østs rapport (helse-sorost.no) om redusert bruk av tvangsmidler innen psykisk helsevern, beskrives gjennomgangen som en kvalitetsutviklende og prosessorientert samtale som ikke må forveksles med debriefing, defusing eller etiske refleksjonsgrupper. Videre beskrives at evalueringssamtaler med pasienten og gjennomgangene med personalet til sammen vil kunne være utgangspunkt for dialog om egen praksis.

Referanser

Et hyggelig og tilrettelagt mottaksrom og erfarne ansatte som tar imot pasienten kan gi et førsteinntrykk som bidrar til trygghet.

Inntakssamtalen:

• Har pasienten behov for mat og drikke?
• Hvordan opplever pasienten situasjonen?
• Hva er viktig for pasienten?
• Hva bidrar til redsel, sinne, usikkerhet og stress hos pasienten?
• Hva er best for pasienten når situasjonen er utrygg?
• Gi kort informasjon om hva som skjer videre.

Hvis mulig, og pasienten ønsker det:

• Vise pasienten rundt i lokalene.
• Sørge for at pasienten får hilse på personalet som er på jobb, eventuelt også medpasienter.
• Gi muntlig og skriftlig informasjon om:
  • avdelingens rutiner, som for eksempel vaktskifte
  • husordensreglene

Avtaler som er gjort med pasienten dokumenteres og videreformidles til andre ansatte i avdelingen, slik at pasienten får entydige beskjeder fra personalet.

Sammendrag

Lovgrunnlag

• Psykisk helsevernloven § 4-2 (lovdata.no). Vern om personlig integritet
• Pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1, 3-2 og 3-5 (lovdata.no). Rett til medvirkning og informasjon
• Psykisk helsevernforskriften § 6 (lovdata.no). Veiledningsplikt

Forskning- og erfaringsbasert kunnskap

I Alternativer til tvang I (Bjørgen et al., 2014) beskrives at pasienter som blir møtt på en god måte, får nødvendig informasjon og rom for å uttrykke sine egne oppfatninger av situasjonen, opplever større trygghet. Deres forslag til tiltak er at pasienter må bli møtt av kompetent personell med tid og myndighet til forhandling og samtaler.

Referanser

Ulike tilnærminger og tiltak

Fysisk utforming

Se Fysiske lokaler og omgivelser. 

Miljøterapi

Hensikten med miljøterapi i psykisk helsevern er blant annet å fremme pasienters tilfriskning, mulighet for læring, mestring og personlig ansvar. Involvering av pasienten er sentralt, og det er viktig med bevissthet rundt samspillet og kommunikasjonen blant de ansatte og mellom ansatte og pasienter (Renberg et al., 2019). Studier viser at pasienter legger vekt på at personalet skal være empatiske, forståelsesfulle og interesserte i den situasjonen de befinner seg i. De er også opptatt av at personalet tar seg god tid og skaper et trygt miljø rundt dem. I tillegg, er det å få ta del i og engasjere seg i behandlingen og aktivitetene på avdelingen viktig for pasientene.

Meningsfull aktivitet

Kartlegging av pasientens interesser kan danne grunnlag for tilrettelegging av meningsfull aktivitet. Fysisk aktivitet, variasjon og innhold i dagene, planlegges sammen med den enkelte pasient. Daglig uteaktivitet inngår i dette.

Risikovurderinger

Ved behandlingsoppstart vurderes risiko for vold, selvskading og selvmord. Dette gir tidlig oversikt over risikofaktorer og -situasjoner. Informasjon fra denne dialogen med pasienten om håndtering av egne følelsesmessige reaksjoner, kan være en viktig kilde til å finne alternativer til bruk av tvang.

Samarbeidsdialog om forebygging av vold, en semistrukturert miljøterapeutisk samtale om aggresjon og voldsbruk, er et verktøy innen Møte med aggresjonsproblematikk (MAP) som kan være nyttig for å forebygge bruk av tvang (sifer.no, PDF).

Se også under "Praktisk" i råd om personalets kompetanse.

Husordensregler

Et godt tilrettelagt behandlingsmiljø har husordensregler som ikke er strengere enn det som er nødvendig for et best mulig fellesskap, det vil si regler som trengs når mange oppholder seg i samme fysiske miljø. (psykisk helsevernloven med kommentarer § 4.2, syvende ledd). System for gjennomgang av reglene inngår i eget kvalitetsforbedringsarbeid.

Sammendrag

Lovgrunnlag

• Psykisk helsevernloven § 4-2 (lovdata.no).Vern om personlig integritet
• Psykisk helsevernloven med kommentarer §4-2, syvende ledd (helsedirektoratet.no) Hjemmel for forskrift om husordensreglement i institusjoner i det psykiske helsevernet
• Psykisk helsevernforskriften § 3 (lovdata.no). Materielle krav til institusjoner

Forsknings- og erfaringsbasert kunnskap

Bruk av tvangsmidler er den tvangsformen som mange pasienter har særlig negative erfaringer med (Akther et al., 2019). Selv om en del pasienter mente det var nødvendig, viser studier at disse tvangsformene også kan medføre krenkelse og maktesløshet. Det kunne minne om tidligere traumatiske opplevelser og overgrep. Følelsen av maktesløshet manifesterte seg ofte i sinne og frustrasjon. Særlig var dette tilfelle når pasienten opplevde at det var brukt unødig mye styrke, eller når pasienten opplevde manglende respekt. Det å være vitne til bruk av tvang, gjorde også medpasienter redde.

Flere studier viser at det er tydelig sammenheng mellom kommunikasjon, konfliktreduserende tiltak, individuell pasientinvolvering og redusert bruk av tvangsmidler (Bowers et al., 2015, Lebel et al., 2014, Husum et al., 2014). 

Studier viser også at opplæring og god kompetanse hos personalet, samt løsningsfokuserte miljøer er avgjørende for å ta i bruk alternativer til tvang (Gooding et al., 2020, Norvoll et al., 2008).

Vurdering av risiko for selvskadende, aggressiv eller voldelig atferd hos innlagte pasienter kan redusere bruk av tvangsmidler. Dersom pasientene gis anledning til aktivitet, kan uro lettere dempes, og situasjoner med frustrasjon reduseres (Fluttert et al., 2010).  Bjørgen et al. (2014) understøtter også betydningen av å kunne skille mellom frustrasjon og aggresjon, og at det bør finnes muligheter for avreagering ved bruk av tilgjengelige pusterom/sanserom, trening og muligheter for å gå tur.

I følge Larsen og Terkelsen (2014), var rigid praktisering av husordensregler noe som provoserte pasientene, og fikk dem til å føle seg mindreverdig. 

Helse Sør-Øst (2018) inneholder en utdyping av hvordan alternativer til tvangsmidler kan utvikles og kapittel 10 i Sivilombudet (2018) beskrives alternativer til skjerming.

Referanser

Behandler er, i samarbeid med pasienten og miljøpersonalet, ansvarlig for å utforme planen.

Eksempler på innhold i en individuelt tilpasset skjermingsplan:

• skjerming på egen avdeling eller eget rom
• tilgang til andre fellesarealer
• dusjing, måltider, hvile
• tilgang til egne eiendeler
• tid for individuell samtale med behandler
• tid sammen med miljøpersonell
• aktiviteter innendørs og utendørs
• tid i friluft
• besøk av hvem og når
• tilgang på mobiltelefon

I utgangspunktet har pasienten rett til å motta besøk, telefon og post, jf. psykisk helsevernloven § 4-5 (lovdata.no). Det kan settes begrensninger "i den utstrekning sterke behandlingsmessige eller sterke velferdsmessige hensyn eller sterke hensyn til nærstående person gjør dette nødvendig."  Det fattes eget vedtak om dette for maksimalt 14 dager av gangen. Etter at vedtak er fattet inngår disse i skjermingsplanen.

Hvis pasienten motsetter seg skjerming eller skjermingen varer ut over 24 timer, fattes eget skjermingsvedtak, jf. psykisk helsevernloven § 4-3 (lovdata).

Sammendrag

Lovgrunnlag

• Psykisk helsevernloven § 4-3 (lovdata.no). Skjerming
• Psykisk helsevernforskriften §§ 16-18 (lovdata.no). Vilkår for og gjennomføring av skjerming
• Pasient- og brukerettighetsloven §§ 3-1 og 3-2 (lovdata.no).. Rett til medvirkning og informasjon
• Pasient- og brukerrettighetsloven § 3-3 (lovdata.no). Pårørendes rett til å medvirke (4. ledd)

Forsknings- og erfaringsbasert kunnskap

Pasienter opplever skjerming ulikt. Skjerming for å redusere inntrykk, kan være godt for noen. Andre opplever skjerming som isolasjon og at det bidrar til å øke problemene (Bjørgen et al., 2014). 

I artikkelen "Skjerming i akuttpsykiatrien" (Norvoll et al., 2015) (tidsskriftet.no) beskrives resultatene av en gjennomgang av studier fra 1930 – 2013. Noen studier viser at skjermingsavsnitt kan gi færre trusler og mindre vold, andre at det å bli lukket inne på et rom kan skape konflikt, aggresjon og utagering.

I følge Sivilombudets rapport (sivilombudet.no) er det avgjørende hvordan skjerming gjennomføres i praksis. Deres gjennomgang viste at skjerming har mange likhetstrekk med isolasjon. Der pasienter gis lav grad av bevegelsesfrihet,  meningsfull menneskelig kontakt og selvbestemmelse, øker risikoen for krenkelse av menneskerettslige krav og standarder. Videre beskriver rapporten at skjermingspraksis og skjermingstiltak som ikke tar utgangspunkt i pasientens individuelle tilstand og behov, ikke er i tråd med menneskerettslige standarder.

Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (UKOM) utga i 2020 rapporten "Dødsfall på en akuttpsykiatrisk avdeling" (ukom.no). I rapporten står det at skjermingspraksis på den enkelte sengepost må diskuteres jevnlig, og at den må knyttes opp til den enkelte pasient. Drøftingene må foregå tverrfaglig, med både behandlere og miljøpersonell til stede. Videre understrekes viktigheten av at alle medarbeidere deltar, slik at det ikke oppstår ulik praksis. UKOM publiserte i 2021 en oppfølgingsrapport "Utforming av skjermingsenheter i det psykiske helsevernet" der de anbefaler at det stilles mer spesifikke krav til den fysiske utformingen av skjermingslokaler (ukom.no).

Referanser

Fleksibilitet i hvordan samtalen gjennomføres, kan bidra til at formålet om å finne ut hvordan pasienten opplevde tvangsbruken, blir oppnådd. Ved at personalet får innsikt i pasientens vurdering av hva som utløste bruk av tvangstiltaket og av selve tvangssituasjonen, vil samtalene gi mulighet for forebygging av senere bruk av tvang, læring og kvalitetsutvikling (Hammervold et al., 2019, Helse Sør-Øst, 2018). 

Eksempelvis har Universitetssykehuset i Nord-Norge utarbeidet en brosjyre som gis til pasientene med tilbud om evalueringssamtale.

Aktuelle deltakere i samtalen(e) i tillegg til pasienten?

• faglig ansvarlig eller behandler/miljøpersonale som ikke deltok i hendelsen leder samtalen
• den pasienten eventuelt ønsker å ha med. Det kan være pårørende, venn, erfaringskonsulent eller andre.
• pasientens behandler og miljøkontakt/primærkontakt
• dersom pasienten ønsker det, ett eller flere personale som var med i hendelsen

Det er viktig at pasientens ønsker om hvem som skal delta, imøtekommes så langt mulig, og at det ikke er flere til stede enn det pasienten er komfortabel med.

Samtalen(e)s innhold: 

• pasientens oppfatning av årsaken til bruk av tvang og om tvangsbruken kunne vært unngått
• pasientens oppfatning ved bruk av tvang og måten dette ble gjennomført på:
  • om tiltaket kunne ha vært gjennomført på en måte som pasienten ville ha opplevd mer skånsomt
  • om pasienten fikk tilpasset informasjon før iverksettelse
  • om det mest hensiktsmessige tiltaket ble valgt
  • om tiltaket ble iverksatt på riktig tidspunkt​​​​​​
• pasientens oppfatning av hendelsesforløpet i tiden før, under og etter bruk av tvang
• pasientens forslag til hvordan lignende situasjoner kan forebygges
• personalets oppfatning av hendelsesforløpet og deres tanker om andre måter å håndtere situasjonen på

Journalføring
Pasientens syn på iverksatte tiltak journalføres. Dokumentasjonen er en del av beslutningsgrunnlaget ved en eventuell ny situasjon der bruk av tvang vurderes.

Sammendrag

Lovgrunnlag

• Psykisk helsevernloven § 4-2 tredje ledd (lovdata.no). Evalueringssamtaler

Forsknings- og erfaringsbasert kunnskap

Kunnskapsgrunnlaget om evalueringssamtaler er svakt, men studier tyder på at evalueringssamtaler kan bidra til en mer profesjonell og etisk praksis innen forebygging og bruk av tvangsmidler (Hammervold et al., 2019). En artikkel fra 2021 om pasientenes erfaringer med evalueringssamtaler, viser at erfaringene spriker fra meningsfull til meningsløs (Hammervold et al., 2021). Anbefalingen fra forskerne er at pasienten gis mulighet til å delta i planleggingen av samtalen og at den ble gjennomført som dialog i en støttende atmosfære. 

Wullschleger et.al. (2020) er en randomisert kontrollert studie som finner at standardiserte samtaler etter bruk av tvang reduserer posttraumatiske symptomer.

Referanser

Kriseplanen sikrer at pasienten er godt forberedt på hva han/hun selv, aktuelle tjenester og eventuelt pårørende kan gjøre hvis det oppstår en ny krise.

Kriseplanen er en hjelp til håndtering av konkrete krisesituasjoner, og er ikke det samme som individuell plan eller behandlingsplan.

Forslag til innhold i kriseplanen er

• indikasjon på forverring 
• hva pasienten kan gjøre selv eller bør unngå å gjøre
• hvem han/hun kan kontakte
• hva de ulike tjenestestedene bør gjøre
• hvordan ev. pårørende kan bidra og hvem de kan kontakte
• hvem skal ivareta eventuelle barn og/eller kjæledyr

Før kriseplanen er ferdig, gjøres de som er involvert, men som ikke har deltatt i utarbeidelsen, kjent med planen (får kopi) og aksepterer rollen og oppgaven de har fått.

Sammendrag

Lovgrunnlag

• Pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1 – 3-3 (lovdata.no). Rett til medvirkning og informasjon.
• Pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1 (lovdata.no). Hovedregel om samtykke
• Pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 (lovdata.no). Rett til å samtykke til helsehjelp.

Forsknings- og erfaringsbasert kunnskap

Bruk av kriseplan (fhi.no) for polikliniske pasienter reduserer trolig antall pasienter som blir tvangsinnlagt. Forbeholdet begrunnes med moderat kvalitet på eksisterende studier.

En studie (Bone et al., 2019) finner også at kriseplan sannsynligvis forebygger tvangsinnleggelser. 

En norsk kvalitativ studie (psykologisk.no) viser at pasienter innen psykisk helsevern kan oppleve fordeler med en kriseplan etter utskrivelse. Studien deler pasientenes opplevelser inn i tre hovedkategorier: økt kontroll i eget liv, økt bevisstgjøring av eget ansvar og hjelpeapparatets ansvar.

En metaanalyse av Molyneux E. et al. (2019) antyder at kriseplanlegging gir en vesentlig reduksjon av risikoen for tvangsinnleggelser blant personer med psykoselidelse eller bipolar lidelse.

Referanser

Formålet med evalueringen er å få kunnskap om hva pasientens oppfatning var, hva i prosessen som fungerte og hvor det er et forbedringspotensial. Åpenhet om ulike synspunkter er sentralt.

Helsepersonells taushetsplikt og pasientens rett til vern mot spredning av personlige opplysninger må overholdes, jf. helsepersonelloven § 21 (lovdata.no) og pasient- og brukerrettighetsloven § 3-6 (lovdata.no).

Pasienten kan samtykke til utveksling av informasjon, herunder til involvering og formidling av opplysninger til nærmeste pårørende. Dersom pasienten ikke har samtykkekompetanse, har nærmeste pårørende rett til å medvirke og til å samtykke til utveksling av informasjon, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 (lovdata.no) og helsepersonelloven § 22 (lovdata.no).

Deltakelse: 

• de mest sentrale aktørene ved innleggelsen
• pasientens valg av deltakere respekteres

Innhold i evalueringen i tillegg til det som er spesifisert i nasjonalt pasientforløp om evaluering, avslutning og videre oppfølging:

• Kunne andre tiltak hindret denne tvangsinnleggelsen?
• Hva kan gjøres for å unngå framtidige tvangsinnleggelser?
• Er det noe spesielt man bør ta hensyn til hvis det blir behov for en ny tvangsinnleggelse?
• Opplevde pasienten at tvangsinnleggelsen har skadevirkninger?

Spørreskjemaet om opplevelse av bruk av tvang i helsetjenesten (Experienced Coercion Scale (ECS)) kan være et nyttig hjelpemiddel.

Pasientens, og eventuelt nærmeste pårørendes, syn inngår i vurderingen som henvisende og mottakende instans foretar ved eventuell senere vurdering av tvangsinnleggelse.

Sammendrag

Lovgrunnlag

• Helsepersonelloven kapittel 5 (lovdata.no). Taushetsplikt og opplysningsrett
• Pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1 - 3-3 (lovdata.no). Rett til medvirkning og informasjon.
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten § 8 (lovdata.no). Plikten til å evaluere.

Forsknings- og erfaringsbasert kunnskap

Nasjonalt senter for erfaringskompetanse innen psykisk helse har gjennomført en undersøkelse om pasienters, pårørendes og ansattes erfaringer med tvang innen psykisk helsevern (Rapport 2021:2). 

I rapporten oppsummeres undersøkelsen slik: "Undersøkelsen gir et inntrykk av en tjeneste som har gjort seg avhengig av bruk av tvang for å fungere innen dagens rammevilkår. Samtidig har denne tvangen til dels svært alvorlige konsekvenser for mange pasienter, og kan noen ganger også være i strid med grunnleggende menneskerettigheter. Det er sannsynlig at bruken av tvang kan reduseres betraktelig. Det er også sannsynlig at bruken av den mest skadelige tvangen kan reduseres eller fjernes, selv i de tilfellene det er nødvendig å bruke noe tvang. Dette krever imidlertid at tjenestene, både kommunene og spesialisthelsetjenesten, får tilstrekkelige rammebetingelser til å arbeide på andre måter, og å utvikle en tjeneste som ikke er avhengig av tvang for å fungere, på den måten dagens tjenester er."

Referanser