Godt lokalt psykisk helse- og rusarbeid er tverrfaglig og benytter gjerne bredden av tilbud i kommunens tiltaksapparat for å oppnå helhetlige og målrettede tiltak. Tiltak som bedrer psykososial fungering, somatisk helse, levekår og boligsosiale forhold er ofte like viktige og effektive som tradisjonell behandling.

Hovedmålet for lokale psykisk helse- og rustjenester for voksne er å hjelpe brukere og pasienter til bedre livskvalitet. Det innebærer både behandling av etablerte utfordringer og forebygging av ytterligere funksjonsfall. Hjelpen baseres på prinsippet Hva er viktig for deg (ks.no).

E-læringskurset Recovery og recoverystøtte (napha.no), ment for ansatte og ledere i psykisk helse- og rustjenester, viser hvordan en recoveryorientert tjeneste kan bygges opp og hva recovery og recoverystøtte er.

Fastlegen involveres ved behov i gjennomføring og oppfølging av psykisk helse- og rustjenester, og ved henvisning til utredning og behandling i spesialisthelsetjenesten.

Psykisk helse- og rustjenester spenner fra lavterskeltilbud og tiltak ved mildere problemer til omfattende koordinerte forløp, og kan inkludere

• lavterskel psykisk helse- og rustjenester – for eksempel rask psykisk helsehjelp
• kontakt- og veiledningsstelefoner (helsenorge.no)
• selvhjelpsgrupper (selvhjelp.no)
• mestringskurs for mild eller moderat depresjon, belastningsmestring og hverdagsglede (psykiskhelse.no)
• samtale og rådgivningstilbud – for eksempel henvisningsfri psykolog eller annet kompetent helse -og sosialfaglig personell
• veiledet selvhjelp (veiledetselvhjelp.no)
• digitale kartleggings- og behandlingsverktøy
• psykisk helse- og rustjenester i hjemmet
• arenafleksible oppsøkende tjenester som møter brukere eller pasienter med psykisk helse- eller rusmiddelproblemer der de oppholder seg
• strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam (sintef.no) for brukere eller pasienter med store og sammensatte behov (behov for langvarige og koordinerte tjenester)
• ACT-, FACT- og FACT ung-team
• tilpassede sosiale arenaer
• oppsøkende somatiske helsetjenester
• skadeforebyggende- eller reduserende tiltak

Gjør informasjonen tilgjengelig ved å

• tilrettelegge informasjonen i kommunens informasjonskanaler i henhold til plikten til universell utforming av virksomhetens alminnelige funksjoner (uutilsynet.no)
• tilpasse den kulturelt og språklig og bruke tolk i henhold til veiledende materiell for bruk av tolk i helsetjenesten (helsenorge.no) og øvrig regelverk for utgifter ved bruk av tolk 
• gi oppsøkende informasjon og bruk gjerne veilederen hvordan nå ut med informasjon til personer med innvandrerbakgrunn (imdi.no) og erfaringer fra COVID-19 pandemien med grupper som er vanskelige å nå som er også beskrevet i Koronavirus-fakta, råd og tiltak for  kommunikasjon med minoritets- og innvandrermiljøer, og andre grupper som kan være  vanskelig å nå (fhi.no).
• veilede ansatte i kriminalomsorgen og sørge for tilgang til ikke-digital skriftlig informasjon for utdeling i fengsler
• gjør kontakt også via ikke-digitale informasjonskanaler enn nettsider enkelt tilgjengelig – for eksempel ved tydelig oppføring av telefonnummer og informasjon om mulighet for personlig oppmøte

Psykisk helse- og rusarbeid kan ellers involvere blant annet

• psykisk helse- og rustjenester
• fastlege
• legevakt
• tannhelsetjeneste
• koordinerende enhet i kommunen
• habilitering og rehabiliteringstjeneste
• psykososialt kriseteam
• helsetjeneste i skoler
• helsestasjonstjeneste
• helsetjenester i hjemmet
• plass i institusjon
• barneverntjeneste
• familievernkontor
• NAV
• SLT koordinator – SLT modellen (konfliktraadet.no)
• boligtjeneste
• relevante bruker- og pårørendeorganisasjoner, både frivillige, private og ideelle

Listen er ikke uttømmende – relevante aktører vurderes lokalt.

Kommunens plikt til å sørge for psykisk helse- og rustjenester er en integrert del av kommunens sørge-for-ansvar for personer med psykisk sykdom, skade eller lidelse, rusmiddelproblem, sosiale problemer eller nedsatt funksjonsevne, se helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 og § 3-2 (lovdata.no).

Kommunen avgjør selv hvordan psykisk helse- og rustjenestene best kan organiseres. Forsvarlighetskravet innebærer både at kommunens deltjenester skal være forsvarlige og at kommunens tjenestetilbud som helhet må organiseres og gjennomføres forsvarlig, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 første ledd bokstav a (lovdata.no). Kommunen må også innrette sin virksomhet slik at samarbeidet mellom kommunens helse- og omsorgstjeneste og spesialisthelsetjenesten om å yte helse- og omsorgstjenester til den enkelte bruker er forsvarlig.

Kommunens plikter i helse- og omsorgstjenesteloven er utformet overordnet og profesjonsnøytralt med krav om at tilstrekkelig fagkompetanse sikres i tjenestene, jf. forsvarlighetskravet i helse- og  omsorgstjenesteloven § 4-1 første ledd bokstav d (lovdata.no). Det er innført særskilt krav til psykologkompetanse i kommunen, for å sikre nødvendig kompetanseheving om psykisk helse innen kommunens psykisk helse- og rustjenester og i øvrige deler av kommunens helse- og omsorgstjeneste.

Psykisk helse inkludert rusmiddelproblemer har lenge hatt stort omfang {Mykletun, 2009 #43} og er en omfattende og voksende utfordring. For samfunnet, helse- og omsorgstjenester spesifikt og for enkeltindivider, inkludert pårørende og nettverk rundt den som har psykisk helse- eller rusmiddelproblemer, er det derfor avgjørende å tilby effektive tjenester på riktig nivå.

Rundt halvparten av den voksne befolkningen vil ha hatt en psykisk lidelse i løpet av livet, og omtrent en tredjedel har en psykisk lidelse i løpet av et år (Mykletun et al., 2023). Forekomsten i Norge er på nivå med andre vestlige land, men er for mange grupper ifølge Folkehelserapporten - Helsetilstanden i Norge (fhi.no) økende. Gode effektive tilbud for å lette eller behandle psykiske lidelser er viktig for den enkeltes livskvalitet og er i tillegg et samfunnsøkonomisk spørsmål. Studier viser også at psykiske lidelser utgjør tre av de ti mest kostnadskrevende sykdommene i Norge. Schizofreni, angst og depresjon bruker alene flere titalls milliarder i helsebudsjettet. Samlet koster psykisk lidelse rundt 70 milliarder kun i ren ytelse av alle typer helsetjenester og er den desidert mest kostnadskrevende sykdomsgruppen i befolkningen under 70 år (Kinge et al., 2023).

World Mental Health Report (who.int) fra Verdens helseorganisasjon legger påpeker at behovet på psykisk helsefeltet er stort og oppfordrer relevante aktører i alle land til å øke forpliktelsen for gode tjenester.

Riksrevisjonens undersøkelse av psykiske helsetjenester (Dokument 3:13 (2020–2021) (riksrevisjonen.no) pekte på mangler i helse- og omsorgstjenester til voksne med psykisk helse- eller rusmiddelproblemer i kommunene, og gav på enkelte områder alvorlig kritikk.

Brukererfaringsundersøkelse - Hvordan opplever personer med rusmiddelproblemer de kommunale tjenestene de mottar? (korus.no) tyder gjennom flere år på at det fortsatt er et forbedringspotensial både i tilgjengelighet, informasjon og nytte av kommunale rustjenester

Riksrevisjonens undersøkelse av helse-, opplærings- og velferdstjenester til innsatte i fengsel  Dokument 3:4 (2022–2023) (riksrevisjonen.no) konkluderte med at innsatte med rusmiddelproblemer og psykiske lidelser ikke får fullgod tilgang til helse- og omsorgstjenester. Innsatte i fengsel kan også ha begrensinger som en del av sine soningsforhold som gjør de avhengig av ansatte i kriminalomsorgen for informasjon om- og kontakt med kommunale tjenester.

Struktur og fleksibilitet i oppfølging og koordinering – Sluttrapport i evaluering av pilot for strukturert tverrfagligoppfølgingsteam (sintef.no) viser at oppfølgingsteam som en generisk arbeidsform understøtter brukerrettigheter og kommunens plikt til å gi god og koordinert oppfølging til innbyggere med store og sammensatte behov

Det er kjent gjennom undersøkelser gjort av Norsk institutt for menneskerettigheter (nhri.no) at særlig brukere og pasienter med rusmiddelproblemer er utsatt for stigma og diskriminering.

Rapporten Befolkningens helsekompetanse, del I påpeker at "høy helsekompetanse er knyttet til god fysisk og psykisk helse, og lav helsekompetanse er en samfunns- og helsepolitisk utfordring". Og videre at mange med psykisk helseproblemer oppgir at det er en betydelig utfordring å finne informasjon om hvordan psykiske problemer kan håndteres. Det viser et behov for mer, bedre tilpasset og lettere tilgjengelig informasjon om psykiske utfordringer.

Kompetanse Norges rapport fra 2021 Befolkningens digitale kompetanse og deltakelse (kompetansenorge.no) pekte på at 14 prosent av befolkningen har lav digital kompetanse og kan ha store utfordringer med digitale selvbetjeningsløsninger. Dermed er ulike måter å komme i kontakt med tjenestene på viktig. Ett samlet informasjons og ett kontaktpunkt gjør tjenestene mer tilgjengelig og tilrettelegger for raskt å kunne gi et koordinert tjenestetilbud. Ulike måter for å komme i kontakt med tjenestene sammen med oppsøkende virksomhet der det er behov for det øker tilgjengeligheten.

Statens undersøkelseskommisjon rapport Betalingsvansker - en pasientsikkerhetsrisiko (ukom.no) konkluderer med at egenandeler hindrer enkelte i få nødvendig helsehjelp. Ikke-møtt gebyrer antas å bidra til underbruk av nødvendige tjenester blant de som har størst utfordringer. Og at en slik variasjon utfordrer prinsippet om likebehandling.

Kommunen kan ikke ta egenandel fra pasienter eller brukere for ytelse av psykisk helse- og rustjenester. Egenandeler kan bare kreves når det foreligger hjemmel i lov eller forskrift, og slik hjemmel er ikke gitt for nevnte tjenester. Dette gjelder både individrettede tjenester og gruppebaserte tilbud.

Lov om kommunenes ansvar på det boligsosiale feltet (lovtdata.no) forplikter kommunen til å gi individuelt tilpasset bistand til vanskeligstilte på boligmarkedet, og bistand til å skaffe boliger med særlig tilpasning for dem som trenger det på grunn av alder, funksjonsnedsettelser eller av andre årsaker.

Ansvar og oppgaver behandling og oppfølging er ofte ikke avgrenset til enten spesialisthelsetjeneste eller kommunens helse- og omsorgstjeneste. I helsefellesskapet utvikler og organiserer kommunene og helseforetaket det helhetlige tjenestetilbudet ut fra lokale forutsetninger og behov.

Mange mottar mesteparten av tjenestene fra kommunen, men har samtidig behov for tjenester fra spesialisthelsetjenesten. Noen har allerede ved første kontakt med hjelpeapparatet en sammensatt tilstand som krever samordning av tjenester fra ulike fagområder og sektorer. Noen ganger er behovet for spesialisthelsetjenester avgrenset til tidlig fase. Andre trenger vedvarende tilbud fra begge nivåer. Spesialisthelsetjenestens ansvar for å yte nødvendige spesialisthelsetjenester opphører ikke ved utskrivning.

Lokale prosedyrer som understøtter samarbeidet om helhetlige og sammenhengende pasientforløp for brukere av psykisk helse- og rustjenester, utformes og begrunnes slik kommunen og helseforetaket anser hensiktsmessig ut fra lokale forutsetninger og behov. Bruker- og pårørendemedvirkning skjer på flere nivåer også i dette arbeidet.

Kommuner og helseforetak møtes i et likeverdig partnerskap i faglige samarbeidsutvalg i helsefellesskapet for å utvikle lokale prosedyrer. Benytt eventuelt helsefellesskapenes sekretariatsfunksjon til hjelp for å samordne arbeidet mellom kommuner.

Formålet med lokale prosedyrer:

• brukere og/eller pasienter mottar riktig tilbud på rett tjenestenivå
• bidra til utvikling av et helhetlig tjenestetilbud som oppfyller innbyggernes behov for psykiske helse- rustjenester, og utfylle de lovpålagte samarbeidsavtalene
• å tilrettelegge for dialog og veiledning mellom tjenestenivåene
• fagutvikling og forsvarlig arbeidsdeling
• etablere felles forståelse for lokale behov og forutsetninger

Innholdet i lokale prosedyrer kan for eksempel være

• avklaring av hvilke oppgaver som krever samhandling
• helhetlig og omforent oppgavefordeling for tjenester til brukere og/eller pasienter med psykisk helse- eller rusmiddelproblemer
• lokalt tilpassede rutiner for samarbeid ved innskriving til og utskriving fra spesialisthelsetjenesten, slik at kommunens helse- og omsorgstjeneste kan følge opp og samarbeide rundt pasienter på best mulig måte
• lokalt tilpassede rutiner for samarbeid rundt brukere og/eller pasienter med behov for samtidige tjenester – som strukturerte tverrfaglige oppfølgingsteam for de med behov for langvarig oppfølging og sammensatte tjenester
• bruk av lokale samhandlingsarenaer
• avklaring av oppgave- og ansvarsfordeling ved interkommunalt samarbeid inkludert informasjon om kontaktpersoner og kontakttider

Tvisteløsningsnemnda for helse- og omsorgssektoren kan benyttes for rådgivning og veiledning for å komme til enighet om avtaler og lokale prosedyrer dersom partene ikke selv kommer til enighet i helsefellesskapet.

Helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 6 (lovdata.no) regulerer kommunenes og helseforetakenes lovpålagte samarbeidsavtale. Samarbeidsavtalen skal bidra til at pasienter og brukere mottar et helhetlig tilbud om helse- og omsorgstjenester.  Helse- og omsorgstjenesteloven § 6- 2 første ledd (lovdata.no) angir minimumskravene til hva samarbeidsavtalene skal inneholde, og Veileder til lov og forskrift om samarbeidsavtaler mellom kommuner og helseforetak normerer avtalens form og innhold ytterligere. Enighet om hvilke helse- og omsorgsoppgaver forvaltningsnivåene er pålagt ansvaret for og en felles oppfatning av hvilke tiltak partene til enhver tid skal utføre er blant minimumskravene til hva avtalen skal omfatte.

Veileder til lov og forskrift om samarbeidsavtaler mellom kommuner og helseforetak beskriver krav til inngåelse, organisering og innhold i lovpålagte samarbeidsavtaler mellom kommuner og helseforetak. Den lovpålagte samarbeidsavtalen kan inngås og følges opp i helsefellesskapet.

I Nasjonal veileder – Rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator (kapittel 10) beskrives nærmere juridiske og praktiske rammer for "Avklaring av ansvar og oppgaver mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten innen habilitering og rehabilitering" som også gjelder for psykisk helse- og rustjenester i kommunene.

Helsefellesskap ble først etablert i 2019 i forbindelse med Nasjonal helse- og sykehusplan 2020-2023. Helsefellesskapene er arena for samhandling og felles tjenesteutvikling mellom helseforetak og kommuner i helsefellesskapets opptaksområde. Der møtes helseforetak, kommuner, fastleger og brukere i et likeverdig partnerskap i helsefellesskapets opptaksområde for å planlegge og utvikle tjenestene sammen. Alvorlig psykisk lidelse er et prioritert område for helsefellesskapene. Kommuner har ulike lokale forhold, og felles planlegging av arbeidet mellom kommuner i helsefellesskapet vil gi mer hensiktsmessige lokale prosedyrer.

Avtale mellom regjeringen og KS om innføring av helsefellesskap for å skape en mer sammenhengende helse- og omsorgstjeneste (regjeringen.no) i 2019 og videreført i Avtale mellom regjeringen og KS om videreutvikling av helsefellesskapene for en mer sammenhengende helse- og omsorgstjeneste (regjeringen.no) beskriver at målet for helsefellesskapene er mer sammenhengende og bærekraftige helse- og omsorgstjenester. Dette ønskes oppnådd ved at helsefellesskapene er en felles arena der kommunene og helseforetakene møtes som likeverdige partnere. Særlig prioritet for helsefellesskapene er å skape gode tjenester og trygge overganger, både internt i og mellom tjenestenivåene, for pasienter med store og sammensatte behov som har behov for helhetlige og sammenhengende tjenesteforløp.

Når det avtales samarbeidstiltak, må ansvarsforholdene avklares, herunder må arbeidsgiveransvaret klargjøres for avklare hvordan samarbeidstiltaket skal organiseres og finansieres. Dette vil gjelde både når det avtales lovpålagte minimumskrav til samarbeidstiltak etter helse- og omsorgstjenesteloven § 6-2 første ledd nr.  1-13 (lovdata.no), og når det avtales øvrige samarbeidstiltak, som i lokale prosedyrer.

Utviklingen av lokale prosedyrer bidrar til en dialog med ulike problemstillinger som medvirker til bedre forståelse mellom de ulike aktørene. Utviklingen av lokale prosedyrer som detaljerer og supplerer kravene i den lovpålagte samarbeidsavtalen gir mer helhetlige helse- og omsorgstjenester, til pasienten og brukerens beste. For personer som har en sammensatt tilstand som krever samordning av tjenester fra ulike fagområder og sektorer fungerer det i mange tilfeller ikke optimalt som for eksempel avdekket i UKOM rapporten "Ingen kan hjelpe meg" - Hvorfor ble Malin nødetatenes ansvar? (ukom.no)

Den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten skal, i tillegg til å følge opp pasienter, samarbeide på systemnivå slik at de kan ivareta sine oppgaver etter lov og forskrift, se helse- og omsorgstjenesteloven § 3-4 tredje ledd (lovdata.no) og spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 e andre ledd (lovdata.no)

Kommunens psykisk helse- og rustjenester innrettes slik at de ivaretar kommunens sørge for-ansvar og imøtekommer brukerens ønsker og behov.

Dersom kommunen planlegger psykisk helse- og rustjenester etter modellen med tre hovedforløp, bør det legges opp til fleksibilitet slik at brukere og pasienter raskt kan skifte fra et hovedforløp til et annet når situasjonen endrer seg. Modellen med hovedforløp utelukker ikke at pasienter og brukere får tilgang til tjenester og tiltak som hører til i de andre hovedforløpene, når det er hensiktsmessig.

Kompetansetjenester og kompetansesentre er nyttige ressurser i arbeidet med planlegging av lokale psykisk helse- og rustjenester. Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid – NAPHA (napha.no) og Kompetansesenter for rusfeltet – KORUS (korus.no) har en rekke ressurser på området og kan bidra i planleggingen av lokalt psykisk helse- og rusarbeid.

Kunnskapsbaserte metoder og modeller for evaluering og systematisk forbedringsarbeid:

• Helsebibliotekets ressursside for kvalitetsforbedring (helsebiblioteket.no)
• God kvalitet i den kommunale helse- og omsorgstjenesten (ks.no)
• Kommunesektorens interesseorganisasjon veileder i egenevaluering (ks.no)
• Bedrekommune - et verktøy for å måle opplevd kvalitet gjennom bruker-, innbygger- og medarbeiderundersøkelser (kf.no)

Veileder i egenevaluering fra KS er utarbeidet i forbindelse med Program for folkehelsearbeid i  kommunene. Prinsippene for egenevaluering: målgruppe, kontekst, innsats, prosess og produkt (KIPP-modellen) er nyttig også for evaluering av psykisk helse- og rustjenester.

Ressurser i planleggingen kan være:

• Kommunale planoppgaver (regjeringen.no)
• Veileder til lov og forskrift – Systematisk folkehelsearbeid
• Veileder til lov og forskrift – Ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
• Nasjonal veileder for psykososiale tiltak ved kriser, ulykker og katastrofer
• Nasjonal veileder – Pårørendeveilederen
• Nasjonal veileder for helsetjenester til asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente
• Nasjonale faglige råd – Selvskading og selvmord - veiledende materiell for kommunene om forebygging
• Nasjonale faglige råd – Lokale folkehelsetiltak – veiviser for kommunen
• Nasjonale faglige råd - Bruker- og pårørendemedvirkning i rus- og psykisk helsefeltet
• Nasjonale faglige råd – Psykiske lidelser hos eldre
• Kunnskaps- og beslutningsstøtte for kommunene (helsebiblioteket.no)
• Nasjonale faglige råd - Individuell jobbstøtte (IPS) og HelseIArbeid Individuell jobbstøtte (IPS) (under arbeid 2025)
• Mot et kunnskapsstøttesystem for kommunene» - Beskrivelse og erfaringer med modellutprøvninger (fhi.no)
• Temaside om individuell jobbstøtte (IPS) (napha.no)
• RPH-håndboka (napha.no)
• Psykososial beredskap ved kriser og katastrofer (psykososialberedskap.no)
• Veileder for utvikling av kommunale handlingsplaner mot vold i nære relasjoner (komplan.nkvts.no)
• Kommunebarometeret (kb.kommunal-rapport.no)
• Folkehelseprofiler (fhi.no)
• Kommunalt pasientregister (fhi.no)
• IMDIs oversikt over anmodnings- og vedtakstall for flyktninger og fordrevne med kollektiv  beskyttelse (imdi.no)
• Ungdata (ungdata.no)
• Brukerplan (brukerplan.no)
• Kommunalt psykisk helse- og rusarbeid: Årsverk, kompetanse og innhold i tjenestene (IS-24/8) (sintef.no)
• Kommunetorget (forebygging.no)
• Kompetansebroen – psykisk helse og rus (kompetansebroen.no)
• Slik lager du en veteranplan (forsvaret.no)

Psykisk helse- eller rusmiddelproblemer påvirkes av biologiske, psykologiske, sosiale og kulturelle faktorer (WHO, 2022). Oversikt over psykososiale, miljømessige og tilsvarende faktorer er del av grunnlaget for planlegging, tjenesteutvikling og evaluering av helse- og omsorgstjenester til voksne med psykisk helse- eller rusmiddelproblemer.

Innsiktsarbeidet i forbindelse med revisjonen av veilederen viste at hovedforløp som rammeverk har vært hensiktsmessig for mange kommuner og at det kan bidra til å skape likeverdige tilbud på tvers av kommuner. Hovedforløp som konsept tilpasses individuelt i en kombinasjon av "stepped care" og "mixed care" (se "Definisjoner i "Bakgrunn, metode og prosess").

Riksrevisjonens undersøkelse av psykiske helsetjenester (riksrevisjonen.no) konkluderte med at mange kommuner ikke planlegger godt nok for nødvendige helse- og omsorgstjenester for personer med psykisk helseproblemer.

Revisjonen viste også at kommunale ledere ikke sørger for at tjenestene evalueres og korrigeres slik de skal jf. Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2 (lovdata.no) og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no).

Videre konkluderte revisjonen med at brukermedvirkning og pårørendeinvolvering ikke var tilstrekkelig. I 2025 konkluderte også Riksrevisjonen i rapporten Helse- og velferdstjenester til personer med samtidig rusmiddellidelse og psykisk lidelse (riksrevisjonen.no) med sterk kritikk for at myndighetene har ikke sørget for at personer med psykisk lidelse kombinert med ruslidelse får den hjelpen de trenger.

Helsetilsynet avdekket i to landsomfattende tilsyn i 2017-2018 (helsetilsynet.no) uklarheter i oppgave- og ansvarsfordeling både i kommuner og helseforetak. I kommunene fant tilsynet uklarheter i arbeidsdeling både mellom ulike kommunale etater og innad i helse- og omsorgstjenestene. Særlig for samordnede og/eller integrerte tjenester for pasienter og brukere med komplekse lidelser og utfordringer.

Anbefalinger til videre arbeid med rapportering for psykisk helse og rus i kommunen påpeker mangler i datagrunnlaget for rapporteringspliktige tjenester i psykisk helse- og rustjenester i kommunene. Manglende journalføring, registrering og innrapportering undergraver muligheten til å planlegge, utvikle og evaluere tjenestene.

For å kunne sørge for helse- og omsorgstjenester på en forsvarlig måte må kommunene sette i verk systematiske tiltak som sikrer at virksomhetens aktiviteter planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i samsvar med krav fastsatt i relevant lov og forskrift, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3- 1 (lovdata.no).

Planlegging av psykisk helse- og rustjenester krever at kommunen i økonomi- og planarbeidet vurderer behov, kapasitet, kompetanse og kvalitet for tjenestene, inkludert rekruttering og kvalitetsutvikling, slik at behovet dekkes og gir forsvarlige tjenester som møter innbyggernes behov.

Juridiske rammer for ansvarsforholdet mellom kommunene spesialisthelsetjeneste beskrives i Nasjonal veileder – Rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator.

Kravet til planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av kommunens helse- og omsorgstjenester følger av forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no)

Det er ingen fasit for omfanget og innholdet i en kartlegging av psykisk helse- eller rusmiddelproblemer. For å kunne iverksette riktige kunnskapsbaserte tiltak og utnytte tilgjengelige ressurser raskt og best mulig er kartleggingen med på å gi kunnskap om egne ressurser hos brukeren eller pasienten, symptomer, plager og eventuelle tjenestebehov.

Vurder i samarbeid med brukeren eller pasienten rask iverksettelse av tiltak, gjerne også samtidig med at eventuell videre kartlegging pågår.

En god allianse og relasjon er den viktigste rammen for å stille spørsmål som kan oppleves som personlige, vanskelige eller ubehagelige. Det krever at den som utfører kartleggingssamtalen bruker nødvendig tid til å etablere en god relasjon til brukeren eller pasienten og ved å vise åpenhet og interesse for uttrykte behov.

Tidligere relevante kartlegginger kan være gjort hos fastlege eller i andre deler av helse- og omsorgstjenestene, skole eller PPT, hos tilbydere av private psykiske helse- og rustjenester eller utredninger fra spesialisthelsetjenesten. Spør om brukeren eller pasienten har blitt kartlagt eller utredet for psykisk helse- eller rusmiddelproblemer tidligere, og be om samtykke for tilgang til tidligere kartlegginger eller utredninger.

Kartlegging starter gjerne med innledende spørsmål og svar i en åpen samtale. Ut fra hva som avdekkes, kan det legge grunnlag for kartlegging av mer spesifikke tema som er viktige for å få oversikt over brukerens eller pasientens helhetlige situasjon. Bruk også standardiserte kartleggingsverktøy der det er riktig, for eksempel for å få et inntrykk av symptomtrykk og som del av diagnostisering. Velg også kartleggingsmetoder i dialog med brukeren eller pasienten.

Bruk Nasjonale faglige råd for selvskading og selvmord – veiledende materiell for kommunene om forebygging kapittel 4 og 5 for å kartlegge eventuell selvmordsatferd eller selvskading. Alle tjenester innenfor kommunal helse- og omsorgstjeneste, herunder psykisk helse- og rustjenester, har ansvar for å forebygge, avdekke, avverge, behandle og følge opp selvskading og selvmordsforsøk.

Sørg for at mindreårige barn eller mindreårige søsken ivaretas.

Spør brukere som har somatiske helseplager med uklar årsak og symptombilde, om psykiske helse-, søvnvansker, alkoholvaner og annen rusmiddel- eller legemiddelbruk. Avdekkes psykisk helse- eller rusmiddelproblemer (inkludert legemiddelbruk) hos eldre, følges tilstanden i henhold til Nasjonale faglige råd for psykiske lidelser hos eldre opp som hos andre.

Enkelte relevante ressurser for kartlegging og standardiserte kartleggingsverktøy finnes blant annet her:

• Innledende kartleggingssamtale (napha.no)
• Kartleggingsverktøy: psykisk helse og rus (korus.no)
• Psykisk helse - skåringsverktøy (helsebiblioteket.no)
• Nasjonalt kompetansesenter for rus- og avhengighetslidelser, alvorlige samtidige lidelser og personlighetsforstyrrelser (oslo-universitetssykehus.no)
• Mild kognitiv svikt (mocacognition.com)
• Trinnvis veiledning ved selvskading og selvmordsatferd som ikke tidligere er kartlagt
• Trinnvis veiledning ved selvskading og selvmordsatferd som er kartlagt
• Kartlegging av potensielle traumehendelser (nkvts.no)
• Verktøy og kartlegging (korus.no)
• NKROP er avviklet og rop.no er ikke lenger tilgjengelig, det blir fortløpende oppdatert ettersom det blir klart hva av, hvor og om tilgang på det kartleggingsbiblioteket som var bygget opp på rop.no blir tilgjengelige fremover

Valg av kartleggingsmetode vil også avhenge av hvilken kompetanse og hvilke faglige ressurser som er tilgjengelig. Dersom kartleggingen i kommunale psykisk helse- og rustjenester tilsier at mer informasjon er nødvendig, men kommunen selv ikke har kompetanse til det vurderes henvisning til spesialisthelsetjenesten.

En helhetlig kartlegging kan inkludere brukerens

• problemforståelse, behov, ønsker og prioriteringer
• historikk og tidligere erfaringer med å mestre psykisk helse- eller rusmiddelproblemer
• egne ressurser og interesser
• pårørende og nettverk
• legemiddelbruk og -historikk
• funksjonsnivå, symptomer og samsykelighet
• belastninger i oppvekst og barndom
• erfaringer med vold, overgrep eller andre potensielt traumatiserende hendelser
• kognitive funksjon
• barn, søsken eller andre pårørende med behov for oppfølging
• somatiske helse, inkludert tannhelse, ernæringsstatus/ernæringsutfordringer og seksuell helse
• psykososiale situasjon, livskvalitet og levekår
• økonomi, utdanning, arbeid, nettverk og boligsituasjon
• fysiske aktivitet og søvnvaner
• helsekompetanse, digital kompetanse og tilgang til digitale verktøy
• forhold til pengespill
• selvmordsrisiko, overdoserisiko, selvskading og risiko for voldsutøvelse – vær oppmerksom på tegn på voldutsatthet og selvmordstanker- eller planer. For eksempel utsagn som at hen ikke "orker mer", at det observeres arr eller lignende, eller  andre utsagn som gir slike signaler.

Innholdet i kartleggingen av psykisk helse- eller rusmiddelproblemer vil variere og trenger ikke ha større omfang enn situasjonen tilsier.

Regionale kompetansesentre for rusfeltet har på Korus.no nyttige ressurser for Motiverende samtale/Motiverende intervju (MI) (korus.no) og Overdoseforebyggende samtaler (korus.no) som kan være et nyttig verktøy i kartlegingen.

Når pårørende og nettverk involveres i kartleggingen, innhent informasjon om

• hvordan pårørende og nettverk opplever nå-situasjonen?
• hvordan brukeren eller pasienten er når hen har det bra?
• hva som tidligere har vært til hjelp i dårlige perioder?
• opplysninger fra andre deler av kartleggingen

Se ellers Nasjonal pårørendeveileder.

Det følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr. 4 (lovdata.no) at kommunen har ansvar for å sørge for utredning, diagnostisering og behandling, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3- 1 (lovdata.no).

Utredning, diagnostisering og behandling skal utføres forsvarlig og med tilstrekkelig faglig kompetanse, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 bokstav d. Kommunene må selv sørge for en bemanning som medfører at kommunen kan yte forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Rett til medvirkning og informasjon er grunnleggende pasient- og brukerrettigheter.

Systematisk kartlegging er nødvendig for å kunne gi forsvarlige tjenester tilpasset den enkeltes ønsker og behov, og for at kommunen skal kunne utnytte sine ressurser på best mulig måte. Systematisk kartlegging kan også gi viktig informasjon for tjenesteutvikling.

Studier viser at brukere eller pasienter med psykisk- helseproblemer (psychiatry.org) ofte opplever skam og stigma knyttet til tilstanden. Det samme gjelder mennesker med rusmiddelproblemer og deres pårørende (nhri.no) (Corrigan et al., 2004; Corrigan et al., 2010; Mak et al., 2007). Derfor er det viktig at kartleggingen utføres slik at brukeren eller pasienten ikke opplever den som invaderende og upersonlig. Enten det brukes åpne samtaleformer eller standardiserte verktøy, er en trygg relasjon avgjørende for at sensitive spørsmål og tema tas opp på en måte som ikke oppleves som stigmatiserende.

International test commisions retningslinjer (intestcom.org) er et faglig og etisk rammeverk for kartlegging og testing som gjenspeiles i denne anbefalingen. Retningslinjen utgjør et praktisk rammeverk for god kartleggingspraksis for alle yrkesgrupper som bidrar til å unngå unødig stigmatisering i en kartleggingssituasjon. Tjenesteyteres oppmerksomhet rundt testkvalitet viser seg å være varierende og til dels lav (Ryder, 2021a, 2021b)

Bruk av standardiserte spørreskjema kan noen ganger minske følelsen av skam og stigma, ved at brukeren eller pasienten unngår at det oppfattes som den enkelte er spesielt utvalgt for visse spørsmål. Standardiserte samtale- og kartleggingsverktøy gir også lik praksis på tvers av tjenester og tilbud.

Undersøkelser viser at pårørendeinvolvering kan redusere faren for tilbakefall og føre til færre symptomer særlig hos pasienter med alvorlig psykisk lidelse (Bighelli et al., 2021). Det kan bidra til økt opplevelse av mestring og tilfredshet hos både bruker eller pasient og pårørende (Meis et al., 2013).

Tilpasning ved nedsatt av kognitiv funksjon for psykiske helseplager eller rusmiddelproblemer er viktig for at brukeren eller pasienten kan nyttiggjøre seg av tiltaket eller behandlingen. Særlig mildt nedsatt funksjon forblir ofte uoppdaget om en ikke brukes standardiserte oppgavebaserte verktøy (Bruijnen et al., 2019; Perry et al., 2019).

Dra nytte av brukerens egne ressurser, nettverk og muligheter når tiltak planlegges.

Målet er å fremme livskvalitet og livsmestring, og forebygge forverring av tilstanden eller funksjonsfall, inkludert å forhindre sosiale utfordringer og følgeskader.

I hovedforløp 1 gis hjelp basert på kartlegging, brukerens egne ønsker og eventuelle erfaringer, ressurser og behov. Tilby kunnskapsbaserte tjenester i hovedforløp 1 som antas å føre til bedring av tilstanden tilpasset individuelt etter kartlegging og i samråd med brukeren. Med kunnskapsbasert menes at tjenesten bygger på et samspill av kunnskap fra forskning, klinisk kunnskap og erfaring fra brukere og pårørende. Kunnskapsbasert innebærer også at det kommunale handlingsrommet som tilgjengelig kompetanse og ressurser hensyntas.

Livshendelser og belastninger kan oppleves forskjellig og for noen er det vanskelig å håndtere dem alene, eller med støtte fra familie og venner, og en kan da ha behov for hjelp i hovedforløp 1. Dette kan for eksempel være, samlivsbrudd, oppløsning av andre betydningsfulle relasjoner, fødsel/barsel, vansker i jobb eller studier, vold, seksuelle overgrep eller dødsfall i nær familie.

Sorg som allerede har gitt et betydningsfullt funksjonsfall på viktige områder som arbeid, skole og familieliv, kan uavhengig av varighet vurderes for hovedforløp 2.

Hvis problemene forverres, antas å bli mer langvarige og alvorlige og kommunen vurderer selv å ikke ha ressurser, kompetanse eller nødvendige tilbud, kontaktes spesialisthelsetjenesten for veiledning, samarbeid og eventuelt henvisning.

Kartlegging i hovedforløp 1

I lavterskeltjenester i hovedforløp 1 er det ikke krav til diagnose eller bestemte resultater i en kartlegging for å få hjelp. De psykiske plagene eller rusmiddelbruken som er årsak til hjelpebehovet vurderes både objektivt og subjektivt, av tjenesteytere i tett samråd med brukeren.

Brukere i hovedforløp 1 kartlegges, i henhold til anbefaling om kartlegging, tilstrekkelig for å opplyse situasjonen og å involvere fastlege og andre aktuelle instanser, både sosial- og helsefaglige, for å sikre brukeren et helhetlig og forsvarlig tjenestetilbud.

Relevante spørsmål kan være:

• I hvor stor grad påvirker de psykiske plagene eller rusmiddelbruken livskvalitet og funksjon?
• Har de psykiske plagene eller rusmiddelbruken andre psykososiale eller sosioøkonomiske konsekvenser (som bolig- eller jobbsituasjon, sosiale konsekvenser, ensomhet mm.)?
• Oppleves rusmiddelbruken som problematisk for deg eller andre nær deg?
• Oppleves det samvariasjon mellom rusmiddelbruk og psykiske symptomer?

Er det klar samvariasjon mellom psykiske symptomer og rusmiddelbruken, vil det vanligvis fanges opp i en kartlegging som skadelig bruk av rusmidler. Selv om ikke terskelen for skadelig bruk nås, er enkelte i en gråsone som, sett i sammenheng med andre faktorer, og kan derfor behøve tiltak eller tjenester.

I hovedforløp 1 kommer mange seg ut av vanskene på egen hånd med veiledning, enkle tiltak eller ved støtte fra familie og nettverk. De fleste får dermed tilstrekkelig hjelp i lavterskeltjenester eller andre tilpassede kortvarige tiltak.

Aktuell veiledning, kurs, tjenester, og tiltak for hovedforløp 1 kan for eksempel være:

• Rask psykisk helsehjelp
• Rask psykisk helsehjelp (napha.no)
• digitale selvhjelpsverktøy (helsenorge.no)
• kontakt med selvhjelpsorganisasjoner og grupper (selvhjelp.no)
• hjelpetelefoner og andre digitale samtaletjenester (psykiskhelse.no)
• mestringskurs - depresjonsmestring, belastningsmestring mm. (psykiskhelse.no)
• kompetansepakken Sees i morgen! (nav.no)
• frisklivssentral (helsenorge.no)
• Arbeidslivets kompetansesenter for rus- og avhengighetsproblematikk (akan.no)
• kortvarige samtaleterapeutiske forløp i kommunen
• andre tilbud om fysisk aktivitet og trening, eventuelt med treningskontakt
• Musikkterapi (uib.no) kan bidra til mestring og mening for voksne med psykisk helse- eller rusmiddelproblemer, også i en lavterskelkontekst. Metoden kan bidra til å redusere ensomhet gjennom økt følelse av tilhørighet, og identitet (napha.no) og ha effekt på depresjon.
• aktivitets- eller samtaletilbud organisert av frivillige og ideelle organisasjoner, pårørendesentre og lignende
• opplæringstilbud til familie og andre pårørende, dersom brukeren samtykker til at de involveres
• familievernkontor med tilbud for par og familier som har utfordringer og behov for veiledning
• helsestasjon med tilbud for gravide med milde og kortvarige psykiske problemer

Innholdet i en lavterskel psykisk helse- og rustjeneste for voksne er basert på metodikk som har effekt på målgruppens behov, ressurser og funksjon. For eksempel vil anerkjente og kunnskapsbaserte psykologiske modeller og metoder, slik som Rask psykisk helsehjelp-team eller tilbud gitt av kommunens helse- og sosialfaglige personell med videreutdanning, være kunnskapsbasert. Innholdet tilpasses personer med funksjonsnedsettelser, ulik etnisitet, kjønn og alder.

Lavterskeltilbud tilbyr såkalt "mixed care" for raskt å kunne tilpasse tilbudets intensitet eller innhold etter behov. Dette inkluderer bruk av digitale kartleggings- og behandlingsverktøy, veiledet selvhjelp, kurstilbud og gruppesamtaler, i tillegg til individuell behandling og oppfølging.

Rundt en I følge FHI rammes fjerdedel av befolkningen i løpet av livet en angstlidelse, og rundt 15 prosent innen ethvert år. Depresjon rammer en av fem i løpet av livet og rundt ti prosent innen ethvert år (fhi.no). At lidelsene rammer så mange, har store samfunnsmessige konsekvenser. Behovet for lavterskeltilbud til mennesker med lettere og moderat angst og depresjon ble omtalt allerede i Nasjonal helse- og omsorgsplan (2011–2015) (regjeringen.no) Den viste at det er et behov for kostnadseffektive tiltak kunnskapsbaserte metoder i behandlingen med likeverdig tilgang til befolkningen. Og Opptrappingsplan for psykisk helse (2023–2033) (regjeringen.no), har som et hovedmål at Innbyggere i alle kommuner har tilgang til kunnskapsbaserte lavterskeltilbud innen psykisk helse og rus.

Studier av Rask psykisk helsehjelp tyder på at modellen og metoden har god effekt (Knapstad et al., 2020). I Opptrappingsplanen for psykisk helse (2023–2033) er det et hovedmål at de som har behov for psykisk helsehjelp får god og lett tilgjengelig hjelp. Behovet for kunnskapsbaserte lavterskeltjenester, som RPH, fremheves flere steder.

Kommunene har mange faglige ressurser å spille på i behandling og oppfølging av personer med milde og kortvarige problemer: fastlege, psykolog, helse- og sosialfaglig personell, NAV, psykisk helse- og rustjenester og øvrige helse- og omsorgstjenester som frisklivssentraler m.m. Samarbeid og samhandling mellom instansene i en tverrfaglig og helhetlig tilnærming øker sjansene for at plagene går tilbake eller ikke forverres (WHO, 2021). Særlig for personer med store og sammensatte behov er strukturert oppfølging, tverrfaglig samarbeid og samhandling viktig, men sammenheng og samarbeid er viktig også i hovedforløp 1.

Musikkterapi (napha.no) kan bidra til å redusere ensomhet og utenforskap.

Musikkterapi kan også styrke opplevelsen av identitet (uib.no), virke stressreduserende og ha effekt på depresjon (De Witte et al., 2022; Aalbers et al. 2024). Også personer med rusmiddellidelse kan ha godt utbytte av musikkterapi (Ghetti et al., 2022)

Det finnes få solide studier som bekrefter effekten av selvhjelpsgrupper (Loland, 2006). Kunnskapsoppsummering tyder på at selvhjelp har effekt om det benyttes som supplement til tjenesteytelser i primærhelsetjenesten (Dineen-Griffin et al., 2019).

Det er også få solide studier som konkluderer angående effekten av digitale selvhjelpsverktøy for mestring eller forebygging av psykiske lidelser (Ames et al., 2022). Digitale selvhjelpsverktøy antas likevel å ha best effekt om det benyttes veiledet og kombinert med andre tjenester. Konseptet veiledet selvhjelp, som mange digitale verktøy bygger på har imidlertid påvist effekt som er sammenlignbar med ansikt til ansikt behandling for mindre alvorlige psykiske lidelser (Cuijpers et al., 2010). Forskning antyder også det fortsatte behovet for å utvikle bedre digitale verktøy med og for mennesker med psykiske helseproblemer som er både teori og datadrevet (Bucci et al., 2019).

Velg tiltak i samarbeid med brukeren eller pasienten som fremmer livskvalitet- og mestring, gir symptomlette, bedrer mestring av rusmiddelproblemet, forebygger forverring eller tilbakefall og begrenser skader og sosiale konsekvenser av psykisk helse- eller rusmiddelproblemet.

Brukere eller pasienter i hovedforløp 2 kartlegges for å opplyse saken tilstrekkelig for eventuelt å involvere fastlege eller annet sosial- og helsefaglig for å sikre brukeren et helhetlig og forsvarlig tjenestetilbud.

Også kortvarige alvorlige eller langvarige mildere psykisk helse- eller rusmiddelproblemer i hovedforløp 2 kan være situasjonsbetingede følger av stress, belastninger eller livshendelser som samlivsbrudd, oppløsning av andre betydningsfulle relasjoner, fødsel/barsel, vansker i jobb eller studier, vold, seksuelle overgrep eller dødsfall i nær familie. Det er ikke livshendelsen i seg selv som utløser behov for tjenester, men individuell kartlegging og vurdering av konsekvenser i form av funksjonsfall og påvirkning i den enkeltes liv. Hvordan det oppleves er forskjellig og noen kan ha behov for hjelp i hovedforløp 2.

Forebygging av forverring, tilbakefall og ytterligere funksjonsfall i hovedforløp 2 oppnås med langsiktig støtte og oppfølging:

• lavterskel behandlingstilbud og kontakt med brukerorganisasjoner eller frivillige- og ideelle organisasjoner, likepersoner
• relasjonsbygging
• individuelt tilpassede tiltak målrettet for økt selvstendighet
• støttetiltak som ivaretar- eller gjenoppretter sosial funksjon
• bruk av kommunal akutt døgnplass (KAD/ØHD) ved behov
• støtte og oppfølging i forbindelse med bolig, arbeid og økonomi, herunder hjelp til tilrettelegging av jobb eller studiesituasjon
• veiledning og støtte for å gjenoppta eller forbedre kontakt med familie, nettverk, arbeidsgiver og andre
• andre tiltak som ivaretar sosial fungering
• fokus på sammenhengen mellom psykisk og fysisk helse og motivasjon for relevante livsstilsendringer
• planlegging av hvilke tiltak som er hensiktsmessige og ønskelige ved et eventuelt tilbakefall eller forverring

Tiltak, behandling og samhandling i hovedforløp 2

Mange i hovedforløp 2 har god nytte av kommunale lavterskeltjenester og andre tilbud som er beskrevet under hovedforløp 1. Bruk også veiledning og enkle støttetiltak, gjerne i samarbeid med pårørende og nettverk for å bidra til rask stabilisering og forebygging av funksjonsfall og forverring.

Tilpass systematisk fysisk aktivitet (trening) etter diagnosespesifikke anbefalinger i Aktivitetshåndboken. Bedring i somatisk helse kan også bidra til bedring av psykiske helse- og rusmiddelproblemer.

Somatisk helse følges opp av fastlegen gjerne i samarbeid med andre tiltak i den kommunale helse- og omsorgstjenesten eller spesialisthelsetjenesten.

Andre tiltak som typisk kan være relevante i hovedforløp 2:

• tiltak i hovedforløp 1 som kan sannsynliggjøres å ha effekt i hovedforløp 2.
• legemidler for stabilisering, tilbakefallsforebygging eller behandling
• samtaler med fastlege, psykolog eller annet helse-  og sosialfaglig personell
• individuell jobbstøtte (Individual Placement and Support – IPS) er i Norge utvidet til pasienter med moderate til alvorlige psykiske lidelser eller rusmiddelproblemer og kan leses mer om som Tema: Individuell jobbstøtte (IPS) (napha.no)
• krise- og mestringsplan (oslo-universitetssykehus.no) som også kan være et nyttig verktøy i en kommunal kontekst
• individuell plan
• hjelp til kontakt med NAV, økonomi- og gjeldsrådgivning (nav.no) og hjelp med bolig ved behov
• avtale om brukerstyrt tilgang til kommunal akutt døgnplass (KAD/ØHD)
• relevante tverrfaglige teammodeller (sintef.no)
• oppfølging av somatisk helse og tannhelse
• frisklivssentral (helsenorge.no)
• treningskontakt (rusfeltet.no)
• Musikkterapi (uib.no) kan bidra til mestring og mening. Og kan redusere ensomhet gjennom økt følelse av tilhørighet, og identitet (napha.no), og videre ha effekt på depresjon.

Vurder behov for henvisning til spesialisthelsetjenesten for utredning og behandling:

• Henvisning utformes i tråd med henvisning til nasjonale pasientforløp og Nasjonal veileder for henvisninger til spesialisthelsetjenesten og spesifikt Psykiske lidelser – voksne eller Rusbehandling (TSB) det relevante pasientforløpet det henvises til
• Ta utgangspunkt i brukeren eller pasientens beskrivelse av situasjonen.
• Snakk sammen om bakgrunnen for henvisningen, innholdet og hva som skjer når henvisningen er mottatt i spesialisthelsetjenesten.
• Konferer med fastlegen dersom fastlegen ikke er henviser.

Ved risiko for selvskading eller selvmord søk veiledning i spesialisthelsetjenesten og følg:

• Nasjonale faglig råd om selvskading og selvmord – veiledende materiell for kommunene
• Trinnvis veiledning ved selvskading og selvmordsatferd som ikke tidligere er kartlagt
• Trinnvis veiledning ved selvskading og selvmordsatferd som er kartlagt

Ved tegn til risiko for voldsutøvelse, søk veiledning i spesialisthelsetjenesten.

Samarbeid tverrfaglig og tverrsektoriell med relevante aktører i hovedforløp 2, for eksempel:

• fastlege
• koordinerende enhet
• NAV
• arbeidsgiver
• Kriminalomsorgen
• frivillige og ideelle organisasjoner
• bruker- og pårørendeorganisasjon
• spesialisthelsetjenesten

Langvarige psykiske vansker er blant annet forbundet med økt risiko for å utvikle rusmiddelproblemer, og langvarige rusmiddelproblemer øker risikoen for å utvikle psykiske vansker. Langvarige problemer er også forbundet med flere psykososiale og sosioøkonomiske konsekvenser.

Å søke veiledning fra, uten nødvendigvis å henvise til, spesialisthelsetjenesten er i hovedforløp 2 relevant for å forhindre unødvendig behandling. Det fører også til kunnskaps- og kompetansedeling mellom tjenestenivåene.

Ved kortvarige alvorlige problemer kan det i perioder være behov for et høyere omsorgsnivå med hyppigere kontakt og oppfølging.

Nyere studier tyder på at inntil en av fire med rusutløst psykose (Rognli et al., 2023) etter hvert får en schizofrenidiagnose og at dette antallet øker med antallet rusutløste psykoser (Vassos, 2023).

Levealderen for mennesker med psykisk helse- eller rusmiddelproblemer er lavere for mennesker med psykiske lidelser og ruslidelser sammenlignet med den generelle befolkningen (Plana-Ripoll et al., 2019). Folkehelserapporten (fhi.no) trekker frem tobakksbruk kombinert med rusmidler, usunt kosthold, overvekt og lite fysisk aktivitet som viktige årsaker til redusert levealder.

Legeforeningens arbeidsgruppe for somatisk helse hos personer med alvorlig psykisk lidelse eller rusmiddel- og avhengighetslidelse anbefaler i Bedre helse og lengre liv (legeforeningen.no) anbefalte at leger er mer pågående angpende somatisk helse i forhold til pasientgruppen, igangsette røykesluttprogram på alle nivå i helsetjenesten og tilby fysisk aktivitet, integrere ansvar for somatisk helse i PHV/TSB og fjerne barrierer som hindrer fastlegekontakt.

Musikkterapi viser i oversiktsstudier god effekt på personer med rusmiddellidelse (Ghetti et al., 2022). Musikkterapi kan også virke stressreduserende og ha effekt på depresjon (De Witte et al., 2022; Aalbers et al. 2024). 

Bruk av antipsykotiske legemidler er også en mulig bidragsyter til forkortet levealder (Chang et al., 2021). Men Chang et. al. antar effekten er moderert av underdiagnostisering av somatiske helseproblemer, særlig kardiovaskulær sykdom. En direkte effekt fra antipsykotika trekkes derfor i tvil (Solmi et al., 2021; Vermeulen et al., 2017). FHI konkluderte også at det ikke er tilstrekkelig forskning til å fastslå langvarig bruk av antipsykotika som årsak (Smedslund et al., 2018).

Brukere og pasienter i hovedforløp 3 har som oftest alvorlig funksjonssvikt og nedsatt livskvalitet på grunn av alvorlige, langvarige og sammensatte psykisk helse- eller rusmiddelproblemer. Mange i dette hovedforløpet har også samtidige psykisk helse- og rusmiddelproblemer (ROP) og kan ha nedsatt somatisk helse.

I hovedforløp 3 tilbys derfor en bredde av tjenester og tiltak i samarbeid med fastlegen, spesialisthelsetjenesten og andre sektorer. Oppsøkende tiltak som fremmer livskvalitet og mestring, psykososial fungering, gir symptomlette, bedre rusmestring, samt forebygger forverring eller tilbakefall er sentrale mål også i hovedforløp 3..

Se også Nasjonal veileder om oppfølging av personer med store og sammensatte behov, som vil gjelde mange i hovedforløp 3.

Forebygging og skadereduksjon i hovedforløp 3

Tilby tiltak som fremmer positive psykososiale, somatiske og livsstilsendringer, for å øke selvstendighet i hverdagen og forebygge forverring.

Det kan være:

• avtale om bruk av kommunal akutt døgnplass (KAD/ØHD)
• tett oppfølging og støtte til bedre livs- og rusmestring.
• hjelp til å skaffe eller beholde en egnet bolig
• hjelp med personlig økonomi
• sosial støtte med tilpasset planlagt aktivitet
• medisinsk hjelp til skadereduksjon og forebygging av følgetilstander

Kartlegging og utredning i hovedforløp 3

Ressurser for kartlegging av behov i hovedforløp 3 finnes under anbefalingen Kommunen skal kartlegge hjelpebehovet til voksne som henvender seg med psykisk helse- eller rusmiddelproblemer

Samarbeid med spesialisthelsetjenesten om kartlegging av brukere og pasienter med alvorlige, langvarige problemer og lidelser:

• Kartlegg brukerens egne ressurser, mestring, forståelse og ønsker.
• Ta utgangspunkt i brukeren eller pasientens beskrivelse av situasjonen.
• Be om samtykke til å innhente epikriser og annen informasjon.
• Undersøk og vurder rutinemessig somatisk helse – planlegg tidlig for jevnlig oppfølging av somatisk helse hos fastlege.
• Utredning og diagnostisering skjer i spesialisthelsetjenesten etter henvisning utformet i tråd med henvisning til Nasjonalt pasientforløp Psykiske lidelser – voksne eller Nasjonalt pasientforløp rusbehandling (TSB) og generelle krav i Nasjonal veileder for henvisninger til spesialisthelsetjenesten eller Nasjonalt pasientforløp rusbehandling (TSB) og spesifikke krav til henvisning i nasjonale pasientforløp.
• Ved henvisning, snakk sammen med pasienten om bakgrunnen for henvisningen, innholdet og hva som skjer når henvisningen er mottatt i spesialisthelsetjenesten.
• Plan for videre kartlegging og utredning legges i samråd med spesialisthelsetjenesten og brukeren eller pasienten.

Se ellers anbefalinger i sykdomsspesifikke retningslinjer og andre normerende produkter for mer om kartlegging, utredning og henvisning relevant for hovedforløp 3:

• Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse – ROP-lidelser
• Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og  avhengighet
• Nasjonalt pasientforløp for utredning og behandling i psykisk helsevern, voksne
• Nasjonalt pasientforløp for tverrfaglig spesialisert rusbehandling

Tiltak, behandling, samhandling og rehabilitering i hovedforløp 3:

• ACT- og FACT-team (napha.no) gir oppsøkende, samtidige og helhetlige tjenester til mennesker med alvorlige psykiske lidelser. Modellen gir koordinert, sammenhengende og integrert oppfølging fra både primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten.
• FACT ung-team (napha.no) er på samme måte tverrfaglig sammensatte team som skal gi integrert og langvarig behandling til ungdom opp til 25 år med store og sammensatte behov.
• Oppsøkende team kan også bidra til å vurdere selvmords- selvskadingsrisiko enten den er tidligere kartlagt eller ikke tidligere kartlagt – og utføre samtaler i  forbindelse med voldsrisiko.
• Integrert behandling av ROP-lidelser etter modellen IDDT (oslo-universitetssykehus.no) benyttes gjerne ved behandling av samtidig forekomst av psykiske lidelser og ruslidelser.
• Tilpassede lavterskeltjenester og sosiale møteplasser for å opprettholde eller bedre sosial funksjon og holde kontakt med brukere og pasienter i hovedforløp 3 slik at tidlige tegn på forverring og funksjonsfall avdekkes.
• Housing First (napha.no) er en kunnskapsbasert modell som bygger på prinsippet om at tilgang til bolig er en grunnleggende menneskerett og kan være avgjørende for at øvrige tiltak har effekt.
• Individuell jobbstøtte (IPS) er en kunnskapsbasert modell innen arbeidsrettet rehabilitering.
• Se også gjerne temasiden om IPS (napha.no).
• Musikkterapi (uib.no) muliggjør mestring, mening og identitet. Og kan bidra til tilhørighet og redusert ensomhet (napha.no). Dette gjelder også for brukere og pasienter med liten musikkerfaring eller begrensede språklige ressurser.

For bedre somatisk helse samarbeider psykisk helse- og rustjenester med fastlege, andre kommunale tjenester og spesialisthelsetjenesten for å

• gi veiledning i gode livsstilvalg – bruk frisklivssentralen dersom det er hensiktsmessig
• tilby hjelp til røykeslutt
• årlig kontrollere hjerte og kar
• følge opp behov for tannhelsetjenester
• undersøke ernæringsstatus og gi hjelp til planlegging og tilberedning av mat – involver klinisk ernæringsfysiolog ved komplekse ernæringsutfordringer

Bruk gjerne Håndbok ernæring og rus for frisklivssentralen (korus.no).

Oppfølging i hovedforløp 3 er tverrfaglig og tverrsektoriell og involverer gjerne

• koordinerende enhet
• koordinator i kommunen og/eller i spesialisthelsetjenesten
• NAV
• eventuell arbeidsgiver 
• kriminalomsorgen
• bruker- og pårørendeorganisasjoner
• spesialisthelsetjenesten
• lavterskel- og aktivitetstiltak i regi av frivillige eller ideelle organisasjoner

Krise- og mestringsplan

Brukere eller pasienter i hovedforløp 3 med psykisk helse- eller rusmiddelproblemer har gjerne tilbakevendende perioder der ekstra tiltak og oppfølging blir nødvendig.

Da vil en krise- og mestringsplan utarbeidet i samarbeid med brukeren eller pasienten selv og spesialisthelsetjenesten være et nyttig verktøy for den det gjelder og for tjenestene. Formålet med planen er å konkretisere riktige tiltak for raskt å forbygge ytterligere forverring, konsekvenser av situasjonen og eventuelt forkorte behovet for ekstra tiltak. 

At brukeren eller pasienten bidrar til å utarbeide planen gir bedre forutsetninger for å sette inn tiltak som tidligere har vist seg å være effektive og samtidig ta høyde for pasientens ønsker, behov og integritet, for eksempel ved å beskrive hvilke tiltak som ikke ønskes.

Nasjonale faglige råd for forebygging av tvang i psykisk helsevern for voksne beskriver hva som kan være innholdet i en kriseplan for forebygging av tvang og kommunens ansvar for å forbygge tvang i samarbeid med spesialisthelsetjenesten. Rådene beskriver hva som gjøres ved plutselig forverring eller tilbakefall.

Innholdet i en kriseplan som beskrevet i de faglige rådene, er et godt utgangspunkt for en krise- og mestringsplan.

Beskriv:

• hva er tidlige indikasjoner på forverring?
• hva kan brukeren og pasienten selv gjør, eller unngå å gjøre?
• hvem han/hun kan kontakte ved en krise eller forverring?
• ansvaret for de ulike tjenesteinstansene
• hvordan pårørende eventuelt kan bidra, og hvem de kan kontakte
• hvem skal ivareta eventuelle barn og/eller kjæledyr

Les mer om hvordan en krise- og mestringsplan (eller sikkerhetsplan) gjerne utformes.

Samarbeid med behandlingsansvarlig institusjon i spesialisthelsetjenesten ved tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold. Samarbeidet beskrives i individuell plan (IP) dersom brukeren/pasienten ønsker en slik plan. Brukeren/pasienten har da koordinator og kontaktperson i den ansvarlige institusjonen. Retten til koordinator er uavhengig om personen ønsker en individuell plan (IP) eller ikke. Kommunens plikter i forbindelse med koordinator er grundigere beskrevet i Nasjonal veileder for rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator.

Tverrfaglig og tverrsektorielt samarbeid i kommunen er viktig for å oppnå stabilitet og forebygge tilbakefall og forverring for pasienter og brukere i hovedforløp 3. Det er viktig for helhetlige tjenester med godt samarbeid og samhandling på tvers av tjenestenivåer. De metodene og modellene som er foreslått i hovedforløpet er evaluerte og kunnskapsbaserte.

Tidlig symptomdebut, særlig alvorlige symptomer som psykose, eller skadelig bruk av rusmidler eller rusmiddellidelse, øker sannsynligheten for et mer langvarig og sammensatt forløp. Det samme gjelder samtidig forekomst av alvorlige psykiske problemer og rusmiddellidelse (Andersson 2021a; Andersson 2021b).

Ansvarsavklaring er ikke et «enten eller». Mange i hovedforløp 3 mottar mesteparten av tjenestene fra kommunen med samtidig utredninger, behandlingstiltak og intensive tilbud fra spesialisthelsetjenesten. Ansvarsfordelingen for koordinering av langvarige rehabiliterings eller habiliteringstilbud defineres i Nasjonal veileder for rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator.

Pasienter og brukere i hovedforløp 3 er gjerne under langvarig og tett oppfølging fra både kommune og spesialisthelsetjeneste, med tidligere, pågående eller gjentatte forløp i spesialisthelsetjenesten. Kommunen avtaler med spesialisthelsetjenesten hvem som har for løpende oppfølging av pasienten. Blant annet avhenger det av at kommunen har kapasitet og kompetanse til å gjennomføre planlagt oppfølging på en forsvarlig måte. For eksempel ved gjennomføring av tvangsbehandling med legemiddel utenfor institusjon (TUD) er ikke kommunen forpliktet til å inngå en avtale der de får ansvaret for oppfølgingen.

Behandling og oppfølging gjennom oppsøkende team som ACT-, FACT-, og FACT ung-team skal ha ansatte fra både kommune- og spesialisthelsetjenesten.

Evalueringer av ACT-, FACT-, og FACT ung-team viser at mange med alvorlige og sammensatte lidelser har gode erfaringer med modellene (Evaluering av FACT-team i Norge – sluttrapport (rop.no); Utprøving av ACT-team i Norge – Hva viser resultatene (rop.no))

Internasjonal forskning tyder på at mange med alvorlige psykiske helse- og/eller rusmiddelproblemer har godt utbytte av metoden Integrert behandling av ROP-lidelser (IDDT) (Hunt et al., 2019).

Musikkterapi som ressursorientert arbeidsmåte kan bidra til å redusere ensomhet og utenforskap gjennom fellesskapsopplevelser (napha.no). Mestring og mening muliggjøres også for personer med liten musikkerfaring og/eller med begrensede språklige ressurser. Kunnskapsgrunnlaget tyder også på at en musikkterapi kan styrke opplevelsen av identitet (uib.no).

Tett og oppfølging av somatisk helse er viktig for brukere og pasienter i hovedforløp 3. Gjennomsnittlig levealder for denne gruppen er betydelig kortere enn for resten av befolkningen. Blant annet rapporten Bedre helse og lengre liv (legeforeningen.no) oppsummerer at dårlig somatisk helse i denne gruppen følger stort sett av samme årsaker som for øvrig befolkning. Generelt mer usunn livsstil røyking er antatte årsaker til den nedsatte levealder for personer med alvorlige langvarige problemer eller lidelser. Bruk av antipsykotiske legemidler (Chang et al., 2021) er en mulighet. Effektene er sannsynligvis, moderert av underdiagnostisering av somatiske helseproblemer, særlig kardiovaskulær sykdom er likevel effekten av antipsykotika trukket i tvil (Solmi et al., 2021; Vermeulen et al., 2017). FHI konkluderte også at det ikke er tilstrekkelig forskning til å fastslå langvarig bruk av antipsykotika som årsak (Smedslund et al., 2018).

I følge blant annet Norges institusjon for menneskerettigheters rapport om «Du har ikke noe her å gjøre» En undersøkelse om rusavhengiges opplevelser av diskriminering og stigmatisering (nhri.no), kan opplevelser av å bli avvist av helsetjenesten medvirke til mindre hjelpesøkende atferd og gå negativt ut over den somatiske og psykiske helsetilstanden, enten direkte eller gjennom forverring av eksisterende plager.

Selektiv og indikativ forebygging inkluderer skadeforebygging. Både selektiv og indikativ forebygging kan være en integrert del av behandlingstiltak med fokus på egen mestring og å unngå forverring av psykisk helse- eller rusmiddelproblemer. Skadereduksjon har som mål å bidra til bedre helse og livskvalitet uten hensyn til om tiltakene behandler eller bedrer psykisk helse- eller rusmiddelproblemet i seg selv.

Aktuelle tilbud og tjenester:

• lavterskeltjenester- og tilbud som opprettholder eller forbedrer livskvalitet tross psykisk helse- eller rusmiddelproblemer. Det kan være hjelp og støtte til sosiale aktiviteter og opprette eller opprettholde et sosialt nettverk, for eksempel opprettelse av væresteder, turgrupper, matlagingsgrupper, aktivitetshus, gatefotball, aktiviteter i kommunal eller frivillig regi.
• tilbud som bidrar til å unngå forverring av psykisk og somatisk helse- eller rusmiddelproblemer, for eksempel samtaler, bistand til koordinering og opprettelse av individuell plan og koordinator.
• tilbud som hjelp mot selvskadende eller selvdestruktiv atferd
• samtaler, bistand til koordinering og opprettelse av individuell plan og tett oppfølging i perioder det er særlig viktig
• proaktiv oppfølging av somatisk helse, for eksempel gatenære lavterskel helsetilbud
• brukerrom
• samarbeid med fastlege og spesialisthelsetjeneste for jevnlige undersøkelser av kardiovaskulær helse, tilpasset støtte til røykeslutt, diabetes
• tilby rutinemessige undersøkelser av andre kjente somatiske tilstander med overhyppighet i den gruppen det er snakk om
• ordninger for rusmiddelanalyse av ulovlige rusmidler gir brukere innsikt i rusmiddelets innhold og styrke og særlig farlige rusmidler i omløp kan raskere identifiseres og bekjentgjøres (Brunt, 2017; Maghsoudi et al., 2022)
• matutdeling, tilgang til kondomer, tannbørster og hygieneartikler ofte i samarbeid med frivillig sektor

Sørg for tilrettelagt behandling av somatisk sykdom for mennesker med alvorlig psykisk lidelse eller rusmiddelavhengighet. Tilby oppsøkende skadereduserende helsehjelp til denne gruppen. Det inkluderer å fremme den enkeltes ressurser til å ivareta egen helse. Skadereduserende tiltak kan ofte være et skritt i riktig retning mot mestring, bedre helse, verdighet og økt sosial inkludering.

Skadereduksjon oppstod som begrep i kjølvannet av aids-epidemien på 1980-tallet, som et resultat av at en innså at det er var viktigere å hindre hiv-smitte enn å behandle med rusmiddelfrihet som mål.

Skadereduksjon i dag viser til politikk, behandlingstilbud og tiltak som har til hensikt å redusere helsemessige, sosiale og økonomiske skader og problemer.

Flere dør nå av overdose etter lovlig tilegnede sterke smertestillende legemidler (fhi.no). Fra 2010 til 2018 gikk andelen dødelige heroinoverdoser ned kontra dødelige overdoser med lovlige tilegnede legemidler (henholdsvis 30/70 i 2010 til 60/40 i 2018) (Gjersing et al., 2022). Uten bevisstgjøring kan økningen fortsette. De senere årene har en også blitt oppmerksom på overdoser og helseskader ved bruk av andre legemidler, inkludert reseptfrie. For eksempel har henvendelser til Giftinformasjonen om mulige paracetamolforgiftninger mer enn doblet seg siste ti år (fhi.no).

Forebygging av forverring av psykisk lidelse er skadereduksjon i praksis dersom tjenestemottageren har historikk på å skade seg eller endre atferds- eller bruksmønster for rusmidler. Alvorligheten av psykisk lidelse henger også annet sammen med dårligere somatisk helse og kortere levetid. Forverring øker også sannsynlighet for selvmord og andre uønskede hendelser.

Å sørge for skadeforebyggende tiltak og tjenester inngår i kommunens ansvar for å sørge for øyeblikkelig hjelp og nødvendige helse- og omsorgstjeneste, jf. helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3- 1, 3-2 (lovdata.no). En integrert del av kommunens ansvar for alle tjenester og tiltak er å fremme helse og søke å forebygge sykdom, skade og sosiale problemer, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-3  første ledd (lovdata.no).

Hvilke skadeforebyggende tiltak og tjenester kommunen er pliktig å tilby er ikke detaljert regulert i loven, men vil bero på en konkret vurdering av den enkeltes individuelle behov for skadereduserende tiltak. En forutsetning for at kommunen skal kunne tilby kommunens befolkning nødvendige forebyggende og skadereduserende tiltak og tjenester, er at kommunen løpende skaffer seg opplysninger om innbyggernes helsetilstand og deres behov.

Smittevernloven § 7-1 (lovdata.no) pålegger kommunen å sørge for at kommunens befolkning tilbys nødvendige tjenester og tiltak i forbindelse med smittsomme sykdommer. Smittevernarbeidet må foregå etter en plan og at denne planen må inngå som en del av kommunens samlede plan for helse- og omsorgstjenesten.

Enhver har rett til nødvendig smittevernhjelp.

Smittevern er å anse som en del av retten til nødvendige helse- og omsorgstjenester, jf. pasient-  og brukerrettighetsloven § 2-1 a første og annet ledd og § 2-1 b første og annet ledd (lovdata.no). Den som etter en faglig vurdering anses å være i fare for å bli smittet med en allmennfarlig smittsom sykdom, har rett til nødvendig smittevernhjelp i form av vaksinasjon, informasjon og annen nødvendig forebyggende hjelp. Hepatitt B-virusinfeksjon og Hepatitt-C virusinfeksjon er blant sykdommene som anses som allment farlig smittsom sykdom, jf. Forskrift om allmennfarlige smittsomme sykdommer § 1  (lovdata.no) og smittevernloven § 1-3 første ledd nr. 3 (lovdata.no).

I Helsedirektoratets brev til alle landets kommuner i 2018 (18/9390-1) beskrives skadereduksjonstiltak for å forebygge infeksjoner som hiv, hepatitt B, hepatitt C og andre bakterielle infeksjoner.

Samarbeid med spesialisthelsetjenesten og kontakt regionalt ressurssenter om vold,  traumatisk stress og selvmordsforebygging (rvts.no)for veiledning ved tegn på forhøyet voldsrisiko eller i situasjoner en vet har ekstrabelastninger som kan utløse et underliggende voldspotensial.

For eksempel dersom

• brukeren eller pasienten, pårørende eller andre, er bekymret for voldsrisiko
• det observeres kjente forvarsler på vold
• oppstår særlige livsbelastninger og rusmiddelproblemer, personens samspill med andre
• det brukes trusler
• brukeren eller pasienten løslates fra fengsel der vold var straffegrunnlaget og hen har alvorlige psykiske eller rusmiddellidelser
• brukeren eller pasienten overføres fra tvungent psykisk helsevern på bakgrunn av farekriteriet
• brukeren eller pasienten har kjent voldshistorikk – særlig ved omfattende rusmiddelproblemer i kombinasjon med alvorlig psykisk lidelse

Spesialisthelsetjenesten har ansvaret for voldsrisikoutredning (det vil si: voldsrisikovurdering og voldsrisikohåndtering). Løpende vurdering og håndtering av brukere og pasienter som bor i kommunen med forhøyet risiko for å utøve vold, gjøres likevel også gjerne av kommunens personell. Det er da viktig at disse har riktig kunnskap og kompetanse, og at det foreligger gode lokalt tilpassede rutiner.

Relasjonsbygging og opparbeidelse av en allianse med brukeren eller pasienten er god forebygging og gir forutsetninger for å fange opp tidlige signaler på mulig økt voldsrisiko.

I den løpende vurderingen av pasienter med kjent forhøyet risiko for å utøve vold kan kommunens tjenester benytte seg av flere verktøy og ressurser:

• voldsrisikotriagering for å vurdere situasjonsbetinget voldsrisiko (kurs.helse-midt.no)
• Felles regional rapport: topp 5 risiko – vold og trusler mot medarbeidere (sifer.no) har overføringsverdi kommunale tjenester
• KORUS og RVTS har opplæringsmoduler for kunnskaps - og kompetanseutvikling om rus- og voldsproblematikk for kommuner og spesialisthelsetjenesten rus- og voldsproblematikk behandles samtidig og integrert (rusogvold.no)
• informasjon og andre materielle forutsetninger som gjør tiltakene gjennomførbare
• erfarings-, kunnskaps- og kompetanseoverføring mellom kommunen, politi- og justismyndighet, spesialisthelsetjenesten, barnevernstjenesten og NAV

TryggEst (bufdir.no) brukes for å sikre voldsrisikoutsatte innbyggere og til å forebygge, avdekke og håndtere vold og overgrep, samt organisere arbeidet med å redusere risikoen for å bli utsatt for vold.

Utform voldsrisikohåndteringsplan sammen med spesialisthelsetjenesten, brukeren eller pasienten selv og eventuelt pårørende:

• med konkrete tiltak for å redusere risikoen for voldsutøvelse
• med konkrete tiltak for begrensning av konsekvenser dersom det utøves vold
• tiltakenes omfang vurderes ut fra sannsynligheten for voldsutøvelse sett opp mot skadepotensialet ved eventuell voldsutøvelse
• dess større skadepotensial desto lavere toleranse for usikkerhet for mulig voldsutøvelse

For de brukerne eller pasientene det gjelder vil voldsrisikohåndteringsplan gjerne være en del av krise- og mestringsplan eller behandlingsplan.

Aktuelle tiltak for håndtering av voldsrisiko:

• relasjonsbygging og trygghetsskapende intervensjoner
• hjemmebesøk
• sikre tettere oppfølgning med flere ansatte
• metoder for forebygging og håndtering av vold og trusler er beskrevet i eHåndbok for Oslo universitetssykehus (ehandboken. ous-hf.no) og kan omsettes til en kommunal kontekst
  • • Obs: bruk av teknikker der pasienten plasseres i mageleie, som omtalt i avsnittet om "Nødverge" i eHåndboken frarådes dersom det ikke er absolutt nødvendig. Mageleie benyttes kun dersom personalet har fått opplæring i farene ved bruk av denne teknikken.
    • Mageleie reduserer lungekapasiteten og dermed blodgjennomstrømningen og mengden oksygenrikt blod i kroppen etter kort tid. For å gjenvinne ventilasjon og oksygenopptak i mageleie vil enhver, spesielt etter stor fysisk anstrengelse, forsøke å løfte brystkassen for å redusere oksygenmangel. Dersom hendene da er ufri mister man denne muligheten. Mageleie er særlig ugunstig dersom vedkommende gjør aktiv motstand, er ruset eller angstfylt.
    • Dersom personen i tillegg er overvektig (har stor mage) vil mageleie presse inn magen, som gir økt buktrykk og redusere plassen lungene har til å utvide seg ytterligere.
    • Risikoen for bevisstløshet- og potensielt død ved kvelning er til stede ved uriktig bruk av teknikker som involverer mageleie.
• fysisk tilrettelegging av lokaler (arbeidstilsynet.no) slik at skadepotensialet minskes
• utsette utskriving fra spesialisthelsetjenesten
• ikke gi permisjon dersom vurderinger tyder på forhøyet risiko

Nasjonal veileder for oppfølging av personer med store og sammensatte behov gir ytterligere anbefalinger rettet både mot kommune og spesialisthelsetjenesten.

Ledelse og relevante ansatte, både helsepersonell og andre faggrupper, i psykisk helse- og rustjenestene gjøres kjent med:

• Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykiske lidelser
• Nasjonale faglige råd for forebygging av tvang i psykisk helsevern for voksne
• Nasjonale faglige råd for voldsrisikoutredning ved alvorlig psykisk lidelse
• Oppfølging av personer dømt til tvungent psykisk helsevern
• Rundskriv om helsetjenestens og politiets ansvar for personer med psykisk lidelse - oppgaver og samarbeid

Retten til helse- og omsorgstjenester opphører ikke selv om vedkommende har et mulig forhøyet potensiale for voldsutøvelse. Tvert om kan det øke behovet for helse- og omsorgstjenester. Umiddelbar voldsrisiko kan likevel ha følger for hvilket tilbud det er mulig å tilby i kommunen.

KS fikk i 2023 utarbeidet en rapport – I grenseland. Samfunnsvern og sikkerhetspsykiatri i et kommunalt perspektiv (fafo.no) – som i et kommunalt perspektiv vurderer utfordringene knyttet til ivaretakelse av behovene til personer med alvorlig psykisk lidelse eventuelt med samtidige rusmiddelproblemer, som har en vurdert forhøyet risiko for voldsutøvelse.

Psykisk helsevernforskriften § 22 (lovdata.no) åpner for at den praktiske gjennomføringen av tvangsbehandling med legemidler etter avtale kan overlates til kommunal helse- og omsorgstjeneste. Forutsatt at det foreligger en avtale mellom psykisk helsevern og kommunal helse- og omsorgstjeneste. Videre er det en forutsetning at pasienten ønsker dette, at kommunen har tilstrekkelige og riktige ressurser for å ivareta de avtalte tjenestene og at psykisk helsevern kan utøve tilsyn og veiledning. Ansvaret for behandlingen og samfunnsvernet ligger, uavhengig av avtale, uansett til psykisk helsevern ved faglig ansvarlig.

Helsehjelp, utredning og behandling skal gjennomføres innenfor trygge rammer. Det innebærer at verken tjenestemottageren, andre tjenestemottagere eller tjenesteytere blir utsatt for vold.

Alvorlige psykiske helseproblemer og rusmiddelproblemer kan særlig i kombinasjon bidra til økt voldsrisiko (Guy et al., 2015)?

Personer med alvorlige rusmiddelproblemer kan ha oppholdt seg i miljøer der voldsbruk er vanligere enn ellers, der det kan være aksept for å benytte vold og trusler i konflikthåndtering. Dermed har noen pasienter tidligere utført voldshandlinger, og mange har ikke minst selv vært utsatt for vold. Psykiske helseproblemer sammen med enkelte rusmiddelklasser kan også bidra til økt mistenksomhet, dårligere oppmerksomhet og svekket impulskontroll. I sum bidrar det til en ikke uvesentlig økt risiko (Watt et al., 2018).

I følge blant annet UKOMs rapport om Helsehjelp til personer med alvorlig psykisk lidelse og  voldsrisiko (ukom.no), kan manglende rutiner for informasjonsdeling medvirke til at personer med høy risiko for voldsutøvelse ikke fanges opp og får den hjelpen de trenger i tide. I henhold til Nasjonal  strategi for helsesektorens arbeid med personer som utøver vold eller overgrep, mål 2, skal «Personer som utøver vold eller overgrep, eller står i fare for dette skal kunne oppsøke behandling uten henvisning»